Algoritmo integral del melanoma Prof. Dr. M. Marini, Dr. M. Marini y Prof. Dr. M.

Allevato Act Terap Dermatol 2006; 29: 198

ALGORITMOS

Algoritmo integral del melanoma - 2006

Prof. Dr. Mario A. Marini*, Dr. Mariano G. Marini**, Prof. Dr. Miguel A. Allevato***
* **

PROF. TITULAR DE DERMATOLOGA, UBA. JEFE DEL SERVICIO DE DERMATOLOGA DEL HOSPITAL BRITNICO DE BUENOS AIRES. MDICO DE LA CARRERA DE MDICOS ESPECIALISTAS EN DERMATOLOGA, UBA (SEDE HOSPITAL BRITNICO DE BUENOS AIRES),

*** PROF. ADJUNTO DE DERMATOLOGA. JEFE DIVISIN DERMATOLOGA. HOSPITAL DE CLNICAS "JOS DE SAN MARTN". UBA.

El manejo del melanoma est consensuado internacionalmente y no puede desconocerse. Hemos diseado un algoritmo integral de melanoma (cuadro I) que iremos describiendo. 1 La dermatoscopa mejora el diagnstico de sospecha clnica de muchas variedades de melanomas primarios. No es tan til en el nodular ni en el amelantico, como as tampoco en lesiones muy extensas. Se requiere entrenamiento para su buena utilizacin y no reemplaza al estudio histopatolgico. 2 Lo ideal es que la biopsia incluya a la totalidad de la lesin (escisional), con un margen de 2 mm. Los mrgenes mayores (en caso de tratarse de un melanoma), pueden dificultar el posterior mapeo linftico intraoperatorio y la deteccin del ganglio centinela, modificando los resultados del estudio histopatolgico del mismo (dar falsos negativos). 3 Si el melanoma primario es de gran tamao o est localizado en reas de importancia esttica o funcional, se podrn realizar biopsias parciales de tipo incisional (1 o 2 tomas con punch), sobre las lesiones clnicamente ms sospechosas de invasin (sobreelevadas, ms oscuras). No deben practicarse tc-

nicas de biopsias por afeitado en lesiones sospechosas de melanoma. 4 Las lneas discontinuas (- - - - -) corresponden a temas controvertidos. 5 Los estudios bsicos de bajo costo, no son tiles para diagnosticar tempranamente metstasis subclnicas, pero son indispensables para futuras comparaciones. 6 Las solicitudes de mtodos de diagnstico por imgenes (alto costo), se intensificarn de acuerdo con el espesor de Breslow del melanoma primario (a mayor espesor, mayor riesgo de metstasis); la presencia clnica o histopatolgica de ulceracin; la localizacin del tumor primario; la signosintomatologa acompaante; la observacin de determinadas caractersticas histopatolgicas (fenmeno de regresin, desmoplsiconeurotropo), etc. Estos estudios podrn permitir detectar en forma precoz la presencia de metstasis subclnicas, reestadificarlos y ofrecerles a los enfermos alguna alternativa teraputica. En paciente con metstasis confirmadas, estos procedimientos sern tiles para investigar el grado de diseminacin y evitar tratamientos quirrgicos agresivos. No se justifica la solicitud de estudios costosos en pacientes asintomticos con

melanoma fino (<1mm de Breslow). Marini M.A. y col. Dermatol Argentina 2006; 12: 18-32. 7 El mapeo linftico y la deteccin y estudio del ganglio centinela es de capital importancia, ya que no slo permite estadificar, sino que adems identifica grupos de poblaciones especiales. Estos procedimientos deben solicitarse en pacientes cuyos melanomas estn comprendidos entre 1 y 4 mm de espesor de Breslow. Excepciones: a) casos con menos de 1 mm, cuando el Clark es IV V o el melanoma primario es ulcerado o es de 0,75 a 1 mm en una persona joven; b) Cuando el Breslow es mayor de 4 mm se considera que las metstasis ya se desarrollaron, sin embargo en pacientes asintomticos tiene utilidad junto con los diagnsticos por imgenes de alta resolucin; c) Otra indicacin del estudio del ganglio centinela estara dada por melanomas finos con marcado fenmeno de regresin histopatolgico o en melanoma desmoplsico-neurotropo. 8 Es indispensable integrar equipos mdicos multidisciplinarios. Confirmada la presencia de metstasis, estos equipos debe ser conducidos por el onclogo.

* Presentado en las XV Jornadas de Actualizaciones Teraputicas Dermatolgicas y estticas (Buenos Aires, abril 2006)
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SOSPECHA CLNICA DE ENFERMEDAD PRIMARIA

DERMATOSCOPA
Mejora el diagnstico

Algoritmo integral del melanoma

Cuadro I 3

2 BIOPSIA ESCISIONAL
(preferible) 2 mm de margen

BIOPSIA(s) ESCISIONAL(es)
>2 cm - desfigurante... no afeitado

ESTUDIO HISTOPATOLGICO FINOS

regresin, desmoplsico neurotropo

GRUESOS

MM in situ

1 mm espesor

1 mm Clarck IV Ulcerado Joven (>0.75-1)

1,0 4,0 mm

>4,0 mm

ESTUDIOS BSICOS IMGENES - TAC 6 - RM - Centellografa estadifica evita cirugas agresivas

0,5 cm margen

1,0 cm margen

1,0 cm margen

2,0 cm margen 4

2,0 cm margen

ESTUDIOS BSICOS
Sangre (LDH-FAL) Orina Rx trax Ecografa

CONTROLES

MAPEO LINFTICO BIOPSIA GANGLIO CENTINELA

estadifica identifica poblaciones

(micrometstasis)

TRATAMIENTO ADYUVANTE INF alfa2b Protocolos

VACIAMIENTO GANGLIONAR REESTADIFICACIN (exmenes) 6

ASPIRACIN AGUJA FINA Biopsia quirrgica

SOSPECHA ENFERMEDAD GANGLIONAR CONTROLES

CONTROLES SOSPECHA METSTASIS VISCERAL

Nuevos estudios: - PET 6 - TAC guiada - Confirmacin HP

+
METSTASIS

Clnico 6 Laboratorio: LDH - FAL Diagnstico por imgenes: - Pulmn TAC-PET - Hgado TAC-RM (Ecog-PET) - SNC RM (TAC) - Ganglios Ecog (PET) - Huesos Cent. -RM (TAC-FAL) - Tej. bland. abd. PET (TAC) - Gang. cerv. y axil. TAC trax - Gang. inguinales TAC pelvis - Diseminacin PET (LDH) MTS DISEMINADA

MTS LIMITADA O SOLITARIA

TRATAMIENTO Quirrgico Radioterapia Aislamiento. Perfusin con hipertermia Sistmicos Protocolos

TRAT. SISTMICO Inmunoquimioterapia Radioterapia Protocolos

CONTROLES CONTROLES
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