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Prefacio
Prefacio
La universidad debe constituirse en la conciencia crtica de la sociedad y en esa calidad,
debe ser el principal instrumento para promover las transformaciones necesarias. En ese
contexto, debemos considerar especialmente la propuesta de formar recursos humanos
orientados hacia la atencin de las necesidades reales de salud, que demandan las personas
dentro de su propio contexto social, especialmente la familia: ya que sta es la fuente principal
de las creencias y las pautas de comportamiento relacionadas con la salud. Dado su carcter
inte!rador y humanstico, el "nico enfoque que lo!ra una relacin mdico paciente ideal es el
paradi!ma biopsico#social.
La asi!natura Medicina Familiar, que la $acultad de %edicina de la &'( incorpor a la
carrera, pretende lo!rar dicha transformacin, porque su propuesta es lo!rar que el paciente, la
familia y el profesional sean corresponsables de los procesos asistenciales, sustituyendo el
enfoque )didctico* +profesional#individuo,, por el )trian!ular* +profesional#individuo#familia,.
En mi carcter de -itular de la .tedra de %edicina $amiliar &D/ 0irovano, con la
colaboracin de 1efes de -raba2os 0rcticos, (yudantes 0rofesionales /onorarios de 0rimera,
como tambin (yudantes /onorarios de 3e!unda, hemos elaborado un texto, que expresa los
contenidos y los temas centrales de la asi!natura, con el ob2etivo final que los futuros mdicos
puedan entender al paciente como persona que tiene una entidad biol!ica#emocional y un
contexto familiar que lo condiciona y lo contiene.
0or lo tanto, a!rade4co a los alumnos que eli!ieron nuestra .tedra, como tambin los
aportes de mis colaboradores, que hicieron posible esta presentacin.
Dr. Juan Carlos Gimnez
Docente (sociado de %edicina $amiliar. &D/ 0irovano.
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Introduccin a la medicina familiar
Introduccin a la medicina familiar
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El mdico normal trata el problema.
El mdico bueno trata la persona.
El mdico me2or trata la comunidad.
0roverbio chino.
En la historia de la medicina vemos que muchos cambios polticos, culturales, sociales ocurridos en la humanidad
influyeron en su desarrollo, aunque no siempre en forma positiva. En ocasiones se han dado situaciones contradictorias:
- Las guerras, con toda su carga de muerte y desolacin, permitieron desarrollos mdicos y cientficos importantes, tales
como la introduccin de nuevas tcnicas quirrgicas, la aplicacin de nuevos frmacos, o la necesidad de crear sistemas de
atencin especializados impensados para la poca de paz, pero que luego demostraron su utilidad.
- La religin, con posturas dogmticas y persecutorias, releg en distintas oportunidades el conocimiento cientfico
a cuestiones de fe, enlenteciendo su desarrollo; tal como ocurri durante la Edad Media, donde lo mgico o
milagroso impregn el conocimiento; como el poder Real, slo devena de Dios y por lo tanto slo perteneca a
unos pocos elegidos, dependiendo adems del azar (o la voluntad divina).
- La energa atmica, terrible arma de destruccin, es al mismo tiempo herramienta fundamental de diagnstico y
tratamiento.
La profesin mdica sigue evolucionando:
- Desde el concepto hipocrtico de la interpretacin del mecanismo de produccin de las enfermedades, basado en la
teora de los cuatro humores orgnicos (sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra), cuyo equilibrio o desequilibrio explicaba la
presencia o ausencia de salud, a las actuales escuelas de medicina, con la aplicacin de la fisiopatologa, la gentica, la
inmunologa, la informtica y otras disciplinas concurrentes en la explicacin del proceso salud-enfermedad.
- Desde los barberos y sangradores como "clase inferior del quehacer mdico hasta la incorporacin de la ciruga
como especialidad mdica. Hasta 1800, el quehacer mdico estaba sostenido por tres profesiones: los mdicos, de formacin
universitaria y encargados de los trastornos internos, los cirujanos barberos, artesanos ms que doctores, de formacin
emprica y que se ocupaban de las prcticas
manuales, y los boticarios, que producan y
vendan drogas.
- Desde el concepto de Osler del
especialista, quien en su trabajo Remarks on
specialism destac la necesidad de que en la
Universidad por l dirigida junto a William H.
Welch (Universidad Johns Hopkins) todos los
maestros a cargo de la enseanza fueran
especialistas, concepto luego ampliado por el
informe Flexner que en 1910 describi lo
deficitario de la formacin mdica en la mayora
de la facultades de medicina de EEUU, y que
motiv el auge de los hospitales universitarios
junto con el estmulo por la especializacin en
detrimento de la medicina general, hasta el
resurgimiento de la medicina familiar como
oposicin natural a la creciente fragmentacin
del individuo provocada por esa misma
especializacin.
Estos cambios no han sido lineales, se han
visto marchas y contramarchas, conceptos o interpretaciones aplicadas en diferentes contextos sociales, econmicos o
culturales.
Cmo surge el planteo de medicina familiar?
La medicina familiar no surge de manera espontnea, si no como respuesta a una necesidad social. Naisbitt expresa
que su aparicin define una megatendencia de la sociedad, la necesidad de ms contacto humano como reaccin al mundo
tecnolgico que lo envuelve (Naisbitt J. Megatrends, 1983).
Siguiendo a Galpern, podemos afirmar que las disciplinas mdicas surgen, histricamente, de distintas formas:
1. Derivadas de antiguos oficios: ciruga u obstetricia.
2. Derivadas de la aplicacin de nuevas tcnicas: otorrinolaringologa o anestesiologa.
3. Derivadas de discriminar al paciente por grupos etarios: pediatra o geriatra.
4. Derivadas de discriminar al paciente por sexo: ginecologa o androloga.
5. Derivadas de subdividir especialidades madres: neurologa o gastroenterologa.
6. Derivadas de subdividir subespecialidades: neurooftalmologa o psiconeuroinmunoendocrinologa.
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ndividuo
!amilia
"omunidad
ndividuo
!amilia
"omunidad
Figura 1-1. Contexto familia-comunidad en medicina familiar.
La medicina familiar basa su campo de accin en un modelo que entiende que los problemas de salud no se limitan a un
rgano, aparato o sistema sino a la persona en su totalidad, entendiendo su contexto (familia-comunidad) con continuidad y
responsabilidad. Surge de un cambio cultural profundo avanzados los '60 y cuyo resumen y claro enunciado se da en los '70,
ms precisamente con la clsica definicin de atencin primaria de la salud (APS) de Alma-Ata en 1978, que plantea un
cambio de paradigmas en la atencin mdica.
Luego de la segunda posguerra se produjo un intenso desarrollo de los sistemas de salud, comenzando en el Reino Unido
con la creacin del Servicio Nacional de Salud y en EEUU con la aparicin de grandes centros mdicos basados en la
concentracin de especialistas y subespecialistas, dotados de una tecnologa cada vez mas compleja. En los pases en vas de
desarrollo, el modelo vira hacia el norteamericano, lo que hace que an en pases con bajos recursos los sistemas de salud se
desarrollen siguiendo este modelo de especializacin hospitalocntrico. Sin embargo la experiencia demuestra que ms
mdicos y ms hospitales no significan ms salud y que ms complejidad no es igual a calidad.
En las ltimas dcadas del siglo veinte, y
enfrentndonos a lo que viene, estamos
presenciando un profundo cambio paradigmtico
que supone poner acento en la organizacin de
servicios de atenci#n primaria de alta calidad en
los cuales juega un papel preponderante un nuevo
tipo de recurso humano: el mdico de atencin
primaria, del cual el mdico de familia (un
generalista altamente eficiente) es el representante
caracterstico.
La ecologa del cuidado mdico
Uno de los documentos "fundacionales en
la historia de la epidemiologa fue el Reporte
Dawson, (figura 1-2) publicado en nglaterra en
1920. Dawson crea en el cuidado de la salud
basado en centros de atenci#n primaria como
instituciones equipadas con servicios de medicina
preventiva y curativa, conducidos por mdicos
generalistas de la regin. En 1961 es publicado un
artculo escrito por Kerr White: (The ecology o
medical care, NEJM) describiendo el estudio
poblacional con resultados sorprendentes, cuyo
resumen qued plasmado en el famoso "cubo de
ecologa sanitaria (figura 1-3).
Este artculo nos dice que de mil personas
encuestadas acerca de si tuvieron algn problema de
salud en el ltimo mes, 750 respondieron
afirmativamente, de stas, 250 consultaron con algn
sistema formal de salud. Las 500 restantes lo
resolvieron espontneamente repitiendo recetas
teraputicas indicadas en el pasado ante un problema
similar, no consideraron necesaria la consulta o
consultaron informalmente a un amigo o pariente que
haba tenido el mismo problema. De las 250 que
consultaron slo 9 requirieron consulta institucional, 5
fueron derivadas a algn especialista o a un hospital de
mayor complejidad y slo una persona de la poblacin
original de 1000 requiri ser internada en un hospital
universitario.
Una aplicacin prctica del cubo de Kerr White sera la
evaluacin del uso de servicios de salud en una
comunidad de 1000 habitantes a lo largo de un ao
(figura 1-4).
La estructura de nuestro aprendizae mdico!
ngresamos a la facultad viendo ciencias bsicas,
fragmentarias, en ocasiones integradas con dificultad. Cuando
podemos aplicar estos conceptos en el contacto con el paciente
iniciamos la UDH, creada en nuestro pas en la dcada del '60. Es
decir, vamos de una parte (anatoma, fisiologa, patologa) a
5
Figura 1-2. The Dawson Report of 1920.
Diagrama de Dawson de un sistema de atencin ideal.
Uno de los documentos
fundacionales en la histo-
ria de la epidemiologa fue
el Reporte Dawson publi-
cado en nglaterra en
1920. Lord Dawson consi-
deraba que la atencin
sanitaria en una determi-
nada regin deba estar
basada en centros de a!
tencin primaria de la sa!
lud a los que l defina
como instituciones equi!
padas para prestar servi!
cios de medicina curativa
y preventiva dirigidos por
mdicos generalistas de
dicha regin ... Los casos
difciles que requiriesen
tratamientos especiales
seran referidos a centros
de atencin secundaria.
Adicionalmente los servi!
cios de atencin secunda!
ria deberan estar equipa-
dos para el cuidado de
enfermedades infecciosas
y padecimientos crnicos.
Los hospitales escuela de-
pendientes de facultades
de medicina se encargar-
an del tratamiento de las
enfermedades ms com-
plicadas y del entrena-
miento de los mdicos.
Figura 1-3. The ecolog of medical care.
$
%
"
&
'
&: 1000 personas encuestadas
': 750 refiriendo algn problema de salud
": 250 consultando a algn mdico
%: 9 derivadas al hospital o internadas en un servicio
$: 5 derivadas a alguna especialidad
!: 1 derivada a un hospital universitario
!
&: Poblacin total en riesgo, 1000
': Personas que recibieron atencin primaria, 720
": Personas admitidas en un hospital general, 100
%: Personas derivadas a un hospital universitario, 10
enfrentarnos con un todo: el paciente. En general se trata de personas internadas por patologas agudas, graves o
crnicamente enfermos y descompensados.
Si observamos a nuestro alrededor, nos damos cuenta que la mayor parte de la poblacin hospitalaria es ambulatoria,
y si salimos a la calle, vemos mucha ms gente que en el hospital, que tambin puede requerir o requerir nuestra atencin.
Sin embargo, salvo en algunas cursadas en donde se pueden ver personas no internadas (por ejemplo consultorios de
pediatra o ginecologa), hacemos nuestra experiencia de pregrado en salas de internacin. En lneas generales, nuestro
aprendizaje y evaluacin no se realizan en el medio donde desarrollaremos nuestra actividad, existiendo una clara distorsin
en nuestra formacin mdica, dada la "escasa representatividad de la muestra objeto de nuestro estudio. Este aprendizaje se
basa en el 1/1000, o como mucho, el 10/1000 de las personas.
Al recibirnos, y salvo que desarrollemos una especialidad eminentemente internista, no sabremos cmo relacionarnos
con personas con problemas, ya que no se trata solamente de una
"neumona, o un "lupus, o un "ACV. El Dr. Gerardo Bar, en su libro "l
desa#o de la medicina am$ulatoria, trata esta problemtica. Comenta la
habilidad no cultivada en las escuelas de medicina: el trato cordial, el don de
escuchar, el inters centrado en la persona, el concepto de problema, etc.
Tambin habla del paciente que "circunnavega entre cardilogos, gastroenterlogos, endocrinlogos, hematlogos y otros
logos que se extenderan an ms si se agregasen las subespecialidades.
En resumen: Las metas de las facultades de medicina establecen como propsito la formacin de profesionales con
nfasis en la prevenci#n, la comprensi#n integral de la salud, el enfo(ue comunitario de la asistencia mdica, pero
fracasan estrepitosamente en lograrlo con los planes de estudio vigentes que enfatizan en la enfermedad y su tratamiento
ms que en la prevencin; las actividades de aprendizaje son eminentemente hospitalarias y ni hablar de la oportunidad de
tener algn contacto con la comunidad.
"acia un cam#io de paradigmas
Para conseguir este objetivo es necesario plantear un nuevo enfoque de la atencin mdica, basado en la APS que no
reemplaza al anterior sino que lo complementa y enriquece tratando de modificar el concepto reparador tradicional por un
modelo de prevenci#n ) promoci#n de la salud (tabla 1.1).
"aracter*sticas
+iejo paradigma
,odelo biomdico
-uevo paradigma
,odelo bio.psico.social
$nfo(ue Preferentemente curativo Preferentemente preventivo
/bjetivo Diagnstico y tratamiento de enfermedades Mantener la salud
0ipo de atenci#n Ocasional, cuando el paciente concurre enfermo. El cuidado es
espordico
Continua, tanto en salud como en enfermedad
,dico tratante La atencin la sostiene el especialista, sea por grupos etarios,
determinados aparatos y sistemas, o por conjunto de enfermedades
La atencin la sostiene el generalista, que atiende
al grupo familiar en un contexto comunitario
nterdisciplina No, la prctica es individual y se realiza en forma aislada Si, se estimula el trabajo en equipo
1esponsabilidad Es excluyente del sector sanitario Es compartida, se estimula la participacin de la
comunidad
&ctitud del paciente Los pacientes son receptores pasivos del cuidado Se fomenta la autorresponsabilidad
Tabla 1-1. Caracter!sticas de los paradigmas de atencin en salud.
El modelo de Stewart y col. (The patient centred medicine. Transorming the clinical method, 1994), tiene los siguientes
componentes:
Cuando comenz la segunda mitad del siglo pasado, en Canad se intent instalar un nuevo paradigma de la atencin
mdica, que privilegiaba la comprensin de las expectativas, los sentimientos y los temores de cada paciente, basndose en el
mtodo clnico centrado en el paciente. En la actualidad, la mitad de los mdicos que trabajan en se pas son mdicos de
familia, y los indicadores de salud que registra, se encuentran entre los mejores del mundo (bajo ndice de mortalidad infantil,
alta expectativa de vida al nacer, etc).
No siempre el mdico de familia atiende a todos los integrantes de la misma. Es comn que comparta el cuidado con
otros representantes de la APS, pero en su enfoque de los problemas tiene en cuenta el conjunto de la realidad familiar que es
lo que lo caracteriza. El mdico de familia basa su accionar en ciertos principios, su desempeo tiene ciertas caractersticas
que le son propias y, al mismo tiempo, debe tener habilidades para el adecuado desempeo de su funcin. Hablemos un poco
de esto:
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1. Explorar la enfermedad (la patologa) y el padecimiento (la experiencia del
paciente).
2. Comprender al paciente como una persona total con una historia de vida nica.
3. Encontrar una base comn con el paciente para explicar y tratar la enfermedad.
4. ncorporar la prevencin y la educacin de la salud.
5. Reforzar la relacin mdico-paciente.
6. Ser realista acerca del tiempo y los recursos.
Figura 1-4. The ecolog of health pro"lems.
#$aluacin del uso de ser$icios de salud en una comunidad de
1000 ha"itantes.
El mdico de familia debe ser diferente del viejo mdico general. En lugar de ser el indiferenciado de la profesin,
caracterizado por la falta de entrenamiento especial y de
calificaciones, ahora tiene un papel bien determinado y un
definido conjunto de conocimientos y destrezas:
"a#ilidades del mdico de familia
1. Utilizar el mtodo clnico centrado en el paciente,
explo-rando la enfermedad (la patologa) y el padecimiento
(la experiencia del paciente) esto es, diferenciando (o
comple-mentando) la dolencia y la enfermedad.
2. Priorizar la prevencin y la educacin de la salud.
3. Realizar el diagnstico precoz de la patologa.
4. De acuerdo al mbito en el que acta, ser experto en:
- Patologa prevalente.
- Epidemiologa clnica.
- Farmacologa clnica.
5. Seleccionar informacin y profundizar el conocimiento
en la relacin mdico-paciente-familia, para poder utilizarla
como herramienta teraputica.
6. Manejar y detectar problemas indiferenciados.
2. Ser capaz de utilizar la tecnologa apropiada, tanto en diagnstico como en tratamiento, siendo realista tanto acerca
del tiempo como de los recursos disponibles, siendo gestor de los mismos.
3. Aplicar los mismos principios a todos los grupos sociales y en todos los niveles de atencin.
4. Orientar la historia clnica al problema.
$mportancia de la continuidad
La continuidad posee cuatro dimensiones:
1. "ronol#gica5 que se aplica a la historia natural de la enfermedad y es el modo en que el mdico de familia se
relaciona con el paciente, mediante visitas repetidas a lo largo del tiempo como herramienta diagnstica y teraputica.
2. 6eogrfica5 que se aplica al lugar en donde se desarrolla la atenci#n: el consultorio, la casa, el hospital.
3. nterdisciplinaria5 es la atencin que atraviesa los sistemas orgnico tradicionales o disciplinas clnicas determinadas
por las especialidades.
4. nterpersonal5 que incluye la relacin mdico-paciente-familia y las relaciones interprofesionales.
En 1993 se public el resultado de una encuesta en la cual se interrogaba a una comunidad acerca de cules caractersticas
del mdico de cabecera fortalecan las relaciones a largo plazo con sus pacientes. Entre otras, se remarc la facilidad de
comunicar-se con el mdico y el desarrollo de una amistad (sentimiento de cercana como resultado del conocimiento mutuo
por un largo perodo), siendo lo ms importante la confianza en el mdico, la satisfaccin por la atencin proporcionada y la
familiaridad del mdico y el paciente.
Como vemos, muchos de estos enunciados tiene sus races profundamente arraigadas en los conceptos de la APS.
%a medicina amiliar no separa la enermedad de la persona, ni sta del medio am$iente, reconoce que la salud
y la enermedad est&n uertemente conectadas con la personalidad, la orma de vida, el medio am$iente #sico y
las relaciones humanas' Reconoce que la amilia es undamental para el desarrollo de la persona. an R.
McWhinney.
%rincipios del mdico de familia
1. El mdico de familia est comprometido ms con la persona (ue con un cuerpo particular de conocimientos7
grupo de enfermedades o tcnicas especiales.
El objeto de estudio es el paciente y su familia. No existen limitantes dados por edad, sexo o tipo de rgano afectado. Los
mdicos de familia nunca dirn: "Lo siento, pero su problema no est en mi campo, tendr que ver a otro mdico, lo que no
implica una sensacin de omnipotencia sino de compromiso con el paciente an para derivar e interconsultar oportunamente sin
desprenderse del paciente, acompandolo a travs de sus vicisitudes. Este compromiso, por lo tanto, se da en dos sentidos:
no est limitado por el tipo de problema de salud, y no tiene un punto final definido, ya que no termina con la curacin de la
enfermedad, la terminacin del tratamiento o la incurabilidad del padecimiento.
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Caractersticas de la medicina familiar
1. Continuada y permanente. Continuidad y
responsa-bilidad de atencin. Conocimiento
acumulativo del paciente y su familia.
2. Accesible.
3. nterdisciplinaria.
4. Programable
5. Evaluable.
6. ntegral, considerando al paciente desde una
pers-pectiva biopsicosocial.
2. ntegrada, lo que implica elementos de
promocin, prevencin, teraputica y rehabilitacin.
3. Activa, fundamentalmente proactiva y no
meramen-te reactiva.
4. Docente e investigadora.
18. Comunitaria y participativa.
2. El mdico de familia intenta comprender el contexto de la enfermedad.
Al tratar a individuos en su totalidad bio-psico-social es imprescindible conocer sus necesidades, sus preferencias y
experiencias previas. La familia puede influir positiva o negativamente en el proceso de salud. (ara comprender una cosa
correctamente, necesitamos verla tanto uera de su am$iente como dentro de l y conocer la gama completa de sus
variaciones.
3. El mdico de familia considera cada contacto con sus pacientes como una ocasi#n ideal para aplicar medidas
de prevenci#n o educaci#n sanitaria.
Si consideramos el nuevo paradigma como una declaracin de principios, la prevencin y promocin de la salud deben darse
como un elemento natural en la relacin. El mdico de familia atiende a cada uno de sus pacientes un promedio de cuatro
veces al ao, ello constituye una fuente inapreciable de oportunidades para poner en prctica esto. No existe APS si no existe el
pensamiento cotidiano de prevenir y esto debera ser una conviccin.
4. El mdico de familia considera al conjunto de sus pacientes como una poblaci#n en riesgo.
El concepto de riesgo se relaciona tanto con el concepto de prevencin que uno pareciera referirnos casi automticamente al
otro. No debemos olvidar la clasificacin de Leavel y Clark de prevencin primaria, secundaria y terciaria. Al realizar un abordaje
poblacional (comunitario) del riesgo debemos pensar en:
- La epidemiologa como herramienta de control.
- La planificacin de actividades preventivas.
- La optimizacin de los recursos comunitarios a travs de la creacin de redes de atencin.
- El perfeccionamiento mdico en patologas prevalentes.
5. El mdico de familia es parte de la red comunitaria de apo)o ) atenci#n sanitaria.
La palabra red sugiere un sistema coordinado, lo cual no siempre se da. Sin embargo, todas las comunidades poseen algn
sistema de apoyo social, oficial o no oficial, formal o informal.
6. Desde un punto de vista ideal, el mdico de familia debe compartir el mismo hbitat (ue sus pacientes.
Ya que hablamos del contexto, de las preferencias y necesidades de la poblacin, no debemos olvidar que stas varan social,
cultural, poltica y an geogrficamente. Si nos entrenamos para atender poblaciones urbanas, tendremos diicultades para
entendernos con integrantes de comunidades rurales. Si nos educamos en la Capital, no comprenderemos con claridad el
significado de ciertas prcticas folklricas regionales en el mbito de la salud.
2. El mdico de familia atiende a sus pacientes en el consultorio7 en sus domicilios ) en el hospital, o al menos
debe establecer un seguimiento de ellos cuando son atendidos por otros especialistas o cuando estn internados.
Dado el carcter continuo del cuidado y el conocimiento acumulativo de la persona el mdico de familia puede servir de
referente en la comunicacin familiar y funcionar como elemento de contencin.
3. El mdico de familia concede importancia a los aspectos subjetivos de la medicina.
Partamos de la base de que muchos problemas son indeterminados, indiferenciados y percibidos particularmente por el
individuo. Es nuestro deber compatibili9ar nuestros juicios ) valores con los del paciente y su familia. Para lograr esto, es
importante la comprensin profunda de las relaciones con los dems, que implica un conocimiento de las emociones, tanto las
ajenas como las propias.
4. El mdico de familia es el primer gerente del sistema sanitario, por lo que debe saber manejar los recurso con
racionalidad y eficiencia. Al ser el mdico de primer contacto, el mdico de familia, tiene el manejo de amplios recursos y es capaz,
dentro de ciertos lmites, de controlar el ingreso hospitalario, el uso de investigaciones, la prescripcin teraputica y la derivacin oportuna
al especialista. En pases de habla inglesa se utiliza la figura del gate!keeper (portero).
&pndices
&. %'ginas (e# de inters
- http://www.semfyc.es/
- http://www.medicinafamiliar.cl/
- http://www.familymed.com.ar/
- http://www.ctfphc.org/
- http://www.ahcpr.gov/clinic/uspstfix.htm
- http://hsc.virginia.edu/hs-library/historical/kerr-white/home.html
- http://www.klwi.org/
). &uto e*aluacin
1. Cmo surge la medicina familiar?
2. Por qu se crea en el cuidado de la salud basado en centros de atencin primaria?
3. Como explicara "El reporte Dawson?
3
4. Por que es necesario un cambio de paradigmas?
5. Comparando los dos paradigmas (modelo biomdico y modelo biopsicosocial) cite dos de los cambios ms significativos. Justifique su respuesta.
6. Cul es el beneficio del paciente con este cambio de paradigmas?
7. Enuncie al menos cinco conceptos de los principios del mdico de familia.
8. En un consultorio (an no siendo de medicina familiar) Cmo podra un mdico aplicar las habilidades del medico de familia?. De ejemplos de cada
una.
9. Dentro de las caractersticas de la medicina familiar. Defina: Accesible, integral, integrada, comunitaria y participativa.
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Proceso salud-enfermedad
Proceso salud-enfermedad
La enfermedad es universal en la experiencia humana, y es
particular a cada cultura. Es decir, todas las culturas
desarrollan actividades tericas +modelos mdicos,,
tcnicas +materia mdica, y roles +a!entes, para enfrentar y
tratar de solucionar los problemas relacionados con la
enfermedad y la recuperacin de la salud.
0edersen, .itarella et al.
$ntroduccin
Salud y cultura se implican mutuamente. Los conceptos de salud y enfermedad nos remiten a la cultura y sta, nos
remite a los conceptos de salud y enfermedad. Por lo tanto lo que se percibe como salud y enfermedad (causas, tratamiento,
prevencin y quin las trata) est determinado por cada cultura particular. Para ciertas culturas, existe un todo conformado por
el hombre, el medio ambiente y un conjunto de seres y fuerzas con poder, que ejercen su influencia sobre los dos primeros.
"l modelo mdico se deriva de esta orma hol#stica de conce$ir el mundo) y as# la enermedad presenta un do$le aspecto*
o$+etivo y moral' %as etiolog#as se $uscan no slo en trminos ticos o morales, puesto que con seguridad la enermedad es el
producto de un desequili$rio o trasgresin, la que no es slo del individuo enermo, sino del grupo amiliar y, en ,ltima instancia
de la comunidad. bacache, anco y Oyarce.
Desde un enfoque antropolgico, puede afirmarse que la salud ) la enfermedad son fen#menos biol#gicos
esenciales, en los que el mdico procura establecer las aproximaciones entre lo viviente y lo clnico. La salud es percibida
como el estado de normalidad, caracterizado por: (a) el silencio, puesto que las reacciones bioqumicas somticas pasan
desapercibidas, y (b) el adecuado control de las funciones normales. En cambio, durante la enermedad, el cuerpo deja de ser
silencioso para volverse demandante, hacindose sentir por un desequilibrio biolgico, que limita la capacidad psicofsica, y lo
que es ms importante, puede provocar la prdida de la salud y la vida.
En el mundo contemporneo, a travs del desarrollo de las ciencias que estudian al hombre, podemos afirmar que el
anlisis de temas, como la vida, la salud, la enfermedad y la muerte, no son patrimonio de las ciencias mdicas, sino tambin
de otras ciencias, como la antropologa, la sociologa, la psicologa, etc. La ltima conclusin a la que arribaron los
profesionales que representaban los sistemas de salud de los pases, convocados por la OMS (-onerencia de .lma!.ta de
/012), fue que la salud es un completo estado de bienestar f*sico7 ps*(uico ) social transitorio, y no slo la ausencia de
enfermedad, como se afirmaba anteriormente. De todos modos sta afirmacin es utpica, porque agrega el adjetivo completo
a la afirmacin estado de bienestar. Bastara con calificarla simplemente como estado de $ienestar.
+nfo,ue #iopsicosocial
Los aportes que fueron apareciendo en las ltimas dcadas provenientes de las diferentes disciplinas que estudian al
ser humano, posibilitaron la integracin actual de un nuevo paradigma en la atencin sanitaria. Este paradigma corresponde al
enfo(ue biopsicosocial, que supera al enfo(ue biomdico que lo precedi y era insuficiente para entender a la persona
como un todo.
Al decir que el ser humano es un ser biopsicosocial, se desea expresar que no slo est condicionado por su carga
gentica, sino tambin por los vnculos que establece con otros seres (familia y sociedad). El hombre tiene un soporte
biol#gico, su cuerpo, que est sometido a un programa gentico y a la funcin de un aparato inmunitario que condiciona el
proceso de salud-enfermedad (predisposicin a contraer determinadas enfermedades). El programa gentico proviene de sus
progenitores y de sus ancestros, y es responsable de caractersticas constitucionales, tanto fsicas como psquicas. Estas
ltimas, generarn los patrones de conducta que durante los dos primeros aos de vida, sern responsables de las reacciones
de ese nuevo ser ante los estmulos naturales de su medio: los referidos a la alimentacin, al aprendizaje de roles que hacen a
la supervivencia, como comer y aprender a controlar los esfnteres.
Con el bagaje gentico que incluye su disposicin para aprender, el nuevo ser comienza a interactuar con su familia y
el mundo, fuertemente condicionado por su indeensin, que lo coloca en situacin de extrema dependencia de su familia )
otras personas de su entorno, siendo los padres la ms importante fuente de informacin y manifestacin de poder, por lo
que tender a idealizarlos. Esta interaccin individuo y amilia, condicionara los slidos soportes necesarios para estructurar y
consolidar una adecuada salud mental.
En lo que respecta a la conservacin del estado de salud biolgica o somtica, no slo son significativos los factores
endgenos, representados por los llamados heredo-familiares (diabetes, gota, hemofilia, etc) y la fortaleza del aparato
inmunitario del individuo (capacidad de responder eficientemente ante un patgeno), sino tambin los factores exgenos, sean
stos biolgicos (agentes infecciosos), medioambientales (contaminacin, txicos) o sociales (accidentes).
18
Condicionantes de la salud
Comencemos por reconocer que el cuidado de la salud es un derecho y como tal, deber*a ser garanti9ado por el
estado, aunque ste no puede asegurar que la persona no enferme. La salud del hombre est relacionada con condicionantes
generales, llamados as, porque no tienen que ver con su actitud (figuras 2-1, 2-2).
1. "ondicionantes generales5 A estos los podemos agrupar en:
- &. "ondicionantes socio.pol*ticos5 como el pas donde naci, el sistema poltico en el que se sustenta, el tipo de
economa de la cual depende el presupuesto destinado a salud y lo que es ms importante, un sistema de salud donde el
estado sea su principal garante. Existen importantes determinantes que deben buscarse en reas del desarrollo social
general, que son la consecuencia del tipo de asociacin entre el sistema econmico y de ordenacin socio-poltica de un
pas y el sistema bsico de atencin mdica, cualquiera sea la forma que se adopte en cada uno de los pases. Para que
esto ocurra, tiene que existir un plan nacional de salud, con polticas de salud integradas a programas de salud
regionales, donde todos los individuos tengan acceso a la atencin mdica con equidad, sin importar su condicin social.
- '. "ondicionantes medio.ambientales5 que estn determinados no slo por el pas donde se vive, sino tambin por
la regin geogrfica, ya que sta puede ser rural o urbana, con existencia de redes cloacales y agua potable o no.
Tambin la vivienda puede ser vecina a complejos industriales que eliminan desechos txicos en la atmsfera o en los
suelos, o por el contrario hallarse en zonas arboladas, sin contaminacin atmosfrica y con suelos saneados.
- ". "ondicionantes relacionados con la seguridad social5 todo lo que se relaciona con trabajo, vivienda, educacin,
alimentacin y cobertura mdica; variables stas, que tambin se relacionan con polticas sociales.
Todos los condicionantes referidos son inherentes al estado, de tal manera que ste se convierte en el elemento ms
importante en la preservacin de la salud de una comunidad.
11
"ondicionantes de la salud
6enerales : $stado; ndividuales
1elacionados con la
seguridad social
,edio.
ambientales
<eredo.
familiares
"ongenitos =erinatales
1elacionados con conductas
) hbitos individuales
>ocio.
pol*ticos
Figura 2-1. Cur$a de la salud. #n la ordenada se representa el porcenta%e de salud en la a"scisa la edad.
Figura 2-2. Condicionantes de la salud.
188 ?
de salud
-,adre
-=ediatra
--utrici#n
-+acunaci#n
-=arto eut#cico
-!amilia
funcional
17 27 3
1. $stado
->istema de salud
-=ol*ticas de salud :medidas de salud p@blica;
-$fectores de salud : recursos humanos7
recursos edilicios ) tcnicos7 recursos
financieros;
2. $xamen peri#dico de salud : $=>;
3. ,edidas preventivas
-%esnutrici#n
-$nfermedades infecciosas
-&ccidentes
-,altrato.abandono
-+iolencia
- nformaci#n
-$scuela
-+acunaci#n
17 27 3
-!amilia
-$scuela
-&=>
-&ctividad f*sica
-$ducaci#n para la
salud
-+acunaci#n
17 27 3
-"onductas de riesgo : accidentes;
-<bitos ) adicciones
-$nfermedades de transmisi#n sexual : > %&7
<epatitis ';
-+iolencia
- nformaci#n
-&ctividad f*sica
-&limentaci#n adecuada
-0ratamiento oportuno
-+acunaci#n
17 27 3
-&parici#n de factores de riesgo heredo. familiares
: diabetes;
-<bitos : alimentaci#n7 sedentarismo7 taba(uismo;
-&parici#n de factores de riesgo personales
: hipertenci#n arterial7 elevaci#n del colesterol7 estrs;
- nfarto agudo de miocardio
-!actores psicosociales : desocupaci#n7 violencia;
&Aos de vida 38 6 13 24 35 68
1ra infancia 2da infancia &dolescencia Buventud &dulte9 3ra edad
-acimiento
-!amilia
-"ontenci#n
-+acunaci#n
->eguridad social
-&sistencia mdica
17 27 3
-!actores psico. sociales
-%iscriminaci#n social
-&islamiento familiar
->oledad
-&ccidente cerebro. vascular
-$nfermedades discapacitantes
$nfermedades peri natales7 anomal*as congnitas7
s*ndrome de muerte s@bita infantil7 desnutrici#n7
enfermedades infecciosas7 accidentes : vehiculares
) no vehiculares;
&ccidentes7 homicidio7 suicidio -eoplasias malignas7
enfermedades cardiovasculares7
accidentes7 < +. > %&
-eumon*a7 gripe7 neoplasias malignas7
suicidio7 enfermedades cardiovasculares7
enfermedad pulmonar obstructiva
cr#nica7 accidentes
2. "ondicionantes individuales5 La salud del hombre est tambin condicionada por otros determinantes que son
inherentes a l y a su familia (ver figura 2-1), los que tambin dividiremos en grupos:
- &. "ondicionantes heredo.familiares5 >on todos los factores existentes desde que el vulo es fecundado por el
espermatozoide. El azar determinar la dominancia o no de determinados grupos de genes que podrn predisponer la
aparicin de enermedades hereditarias (por ejemplo, diabetes, gota, hemofilia, etc).
- '. "ondicionantes congnitos5 Son los que surgen en el perodo de embriognesis
1
(con la aparicin de
malformaciones por factores diversos como la accin de frmacos, radiaciones, etc), como tambin en el perodo prenatal,
cercano al parto (accidentes, traumatismos, etc).
- ". "ondicionantes perinatales5 Son inherentes al parto. ste puede ser eutcico (normal), o distcico (parto de
pelvis, placenta previa, ligadura del cordn, etc), con la posibilidad de surimiento etal. Esto puede condicionar la salud del
individuo desde el primer da de su nacimiento.
- %. "ondicionantes relacionados con conductas ) hbitos individuales5 Desde de sus tempranas etapas
evolutivas, el hombre va adquiriendo su fenotipo, el cul tiene ntima relacin con el medio psicosocial que lo contiene y
que determinar cuales sern sus conductas, hbitos e inhibiciones. Estos a su vez determinarn la protecci#n o despro.
tecci#n de su propia salud (autoresponsabilidad), independientemente de los condicionantes generales ya mencionados.
La vida de todo ser humano transcurre en etapas que, con mayor o menor claridad, determinan su ubicacin psicosocial y
la construccin de la personalidad. Por lo tanto el concepto de salud y la existencia de factores de riesgo difieren en funcin de
la edad y las vivencias de cada uno. El modo como transite cada etapa est fuertemente condicionado por la experiencia de la
anterior, y esto se observa en las dos primeras: infancia y adolescencia. Observemos la caracterstica de cada una:
%rimera - segunda infancia
Proteccin y autonoma son los conceptos que han de caracterizar este perodo evolutivo, especialmente en el terreno
familiar, establecindose un equili$rio, difcil de mantener, pero que es bsico para el futuro desarrollo psicosocial. En los
primeros aos de vida, el individuo es totalmente dependiente de su entorno. Adquiere gran importancia la madre, bien
asesorada por el pediatra, tanto en lo que concierne a los cuidados (alimentacin, prevencin de accidentes, preservacin de
la salud) como tambin en el desarrollo psicoafectivo.
Otro determinante importante lo representa la familia. El predominio del afecto y la autonoma favorecen la autoestima
del nio, predisponindolo para un desarrollo psicosocial ptimo. Si prevalecen por el contrario, la hostilidad y el control,
causaran una distorsin en el desarrollo normal, constituyndose en actores acumulativos de riesgo. Existen familias
funcionales como disfuncionales. Esta diferencia determina que en s mismas, unas u otras, puedan ser condicionantes de la
salud o la enfermedad del nio. En este perodo pueden ocurrir episodios de maltrato, abuso, abandono, accidentes fatales,
intoxicaciones y padecimientos de enfermedades infectocontagiosas graves.
Finalmente, hay que mencionar la escuela, que constituye la primera institucionalizacin formal en esta etapa,
producindose a una edad cada vez ms temprana (guardera, jardn de infantes). Es all donde los nios, desde la primera
infancia reciben informacin referida al autocuidado de la salud. En el perodo que abarca desde el nacimiento hasta la
adolescencia, es fundamental la buena nutricin, el cumplimiento del plan de inmunizaciones y la prevencin de accidentes.
La adolescencia
Es un perodo de transicin, no determinado solo por la edad, sino por la dependencia econmica, social y familiar,
que retrasa el logro de la autonoma. En la actualidad el tiempo de esta dependencia se alarga cada vez ms y los hijos
adolescentes presentan crisis de autonoma e independencia, ante las cuales los padres suelen responder con actitud
autoritaria o bien permisiva. En esta etapa son frecuentes las crisis de identidad, que generan expectativas, comportamientos y
respuestas a menudo contradictorias, tanto de ellos como su entorno adulto. Por todo ello, la adolescencia constituye una
etapa de alto riesgo en salud, ya que la conducta de riesgo de los adolescentes, con respecto a los accidentes de trnsito, al
contagio de enfermedades de trasmisin sexual (sida, hepatitis B, etc), a las adicciones que se pueden adquirir, como a los
hechos de violencia en que se ven comprometidos, pueden determinar que se pierda tanto la salud como la vida misma (en la
adolescencia la primera causa de muerte son los accidentes de trnsito).
La edad adulta
En este perodo, al formar una familia, la persona participa como miembro de la pareja conyugal y adems como
padre-madre con el advenimiento de los hijos. La interaccin entre los diversos componentes del grupo familiar (como en todo
grupo humano) posibilita el desarrollo de crisis, que pueden incidir en el estado de salud. Luego de los 40 aos, es frecuente
que se manifiesten enfermedades hereditarias (diabetes), como as tambin aquellas que se pueden adquirir por predisposicin
familiar (hipertensin arterial). Se acentan adems las consecuencias de los hbitos, conductas y adicciones, muchas de las
cuales se adquirieron en la adolescencia (como sedentarismo, alimentacin inadecuada, tabaquismo, etc) que posibilitan la
aparicin de los factores de riesgo cardiovascular (hipercolesterolemia, hipertensin arterial, diabetes, etc).
En esta etapa de la vida, tambin influyen los factores psicosociales negativos (desempleo, stress, inseguridad,
violencia, etc). Si consideramos una sola variable, como la del desempleo, se puede comprobar su relacin directa con
1
De no existir los condicionantes relacionados a la gentica y a la embriognesis, o aquellos relacionados con el parto, el individuo tendra que nacer manifestando
un estado de salud completo (ciento por ciento).
12
perturbaciones psicosomticas, aumento de adicciones (tabaquismo, alcoholismo, psicofrmacos), aumento de los conflictos
familiares que a veces concluyen en episodios de violencia familiar, etc.
La prevalencia de cardiopata isqumica es mayor, especialmente en adultos jvenes de sexo masculino, en muchos
de los cuales ocasiona la muerte (especialmente en los que fueron grandes fumadores). Tambin es importante destacar que
en ste perodo aparece la menopausia en las mujeres, a partir de la cual, stas comienzan a carecer de la proteccin brindada
por los estrgenos (aumenta el riesgo de osteoporosis y enfermedad cardiovascular).
Es importante mencionar que un mdico de familia no debe obviar el proceso llamado "nido vaco, que es aqul que
sufren los matrimonios, aunque ms las madres, cuando los hijos dejan el hogar familiar para establecer el propio. Este evento
muchas veces se asocia a otra crisis vital como la menopausia y tanto sta como el sndrome del nido vaco pueden crear
cuadros, de depresin o malestares inespecficos, que no deben ser atribuidos a una patologa orgnica.
La tercera edad
Luego de los 65 aos, la personalidad del individuo se pondr a prueba, ya que aparecen cambios corporales sufridos
por envejecimiento biolgico, como tambin la disminucin natural de su psicodinamismo. Esto exige un proceso de adaptacin
positiva a la prdida del rol productivo en la sociedad, a la fragmentacin familiar, y a la disminucin del estado de salud,
mediante la autorreflexin sobre su realidad. En este perodo, se pueden acentuar an ms los factores de riesgo, que
mencionamos anteriormente. Pero hay que considerar adems, el aumento de riesgo de los accidentes domsticos, por cada
(fractura de cadera), la aparicin de enfermedades psicolgicas (depresin endgena), el aumento de riesgo de padecer
cncer, como tambin padecer de accidentes cerebrovasculares (trombosis cerebral, hemorragia subaracnoidea, etc), muchos
de ellos dejando incapacidades definitivas (hemiplejias), que incluso llegan a ocasionar el deceso.
Es importante destacar, no obstante, que el individuo a partir del conocimiento que adquiere desde sus primeros aos hasta
que se convierte en adulto, acerca de la preservacin de su salud, deber asignarle prioritaria importancia a:
- >u conducta: Realizando actividad fsica suficiente, manteniendo una alimentacin adecuada, evitando las adicciones
y accidentes y previniendo el contagio de enfermedades de transmisin sexual.
- Cos controles mdicos peri#dicos o examen peri#dico de salud: Realizados con el objetivo de conservar la salud
y prevenir enfermedades, lo cual posibilitara que una enfermedad asintomtica (como la hipertensin arterial incipiente),
pueda detectarse precozmente y por consiguiente, recibir un tratamiento oportuno (prevencin secundaria).
Para ello, las personas deberan tener una visin global, integrada y contextualizada de todos los factores de riesgo, ya sean
generales como individuales que inciden en el proceso salud-enfermedad.
%roceso salud.enfermedad en la antig/edad
Hace ms de 4000 aos, los asirios crean que la enfermedad era una impureza moral que los dioses imponan a los
seres humanos que transgredan las leyes divinas. La enfermedad era sinnimo de impureza moral. La culpa (del latn culpa:
falta, pecado) se buscaba en la historia del enfermo. Para los griegos la enfermedad tambin era de origen divino, pero la
impureza ya no era moral sino #sica, en consecuencia era posible su tratamiento con $a3os puriicadores.
Esto constituy una evolucin notable en el concepto, ya que si la enfermedad era causada por los dioses y
significaba una impureza del alma, el hombre no tena acceso a su atencin pues incumba a los dioses. El enfermo no poda
ser curado por otros hombres, si no slo por el perdn divino. En cambio, si la impureza estaba en lo fsico, un hombre que
conociera las leyes de las naturaleza (physis), poda curar a otros.
Los griegos pensaban que la naturaleza, se guiaba por leyes, que tena un orden, una armona (idea pitagrica). As,
cuando un hombre enfermaba, otro hombre que conociera las leyes propias de la naturaleza del organismo (fisiologa), poda
ayudarlo, acompaarlo en el proceso de restitucin de la armona (la salud) y cuidarlo, en otras palabras, hacer medicina (del
griego medien, cuidar a).
La atencin de la salud en los dos 0ltimos siglos
Para tener una imagen de los principales hechos relacionados con la atencin de la salud, durante el siglo que
termin, es necesario recordar que el auge de la medicina moderna occidental se sita en el siglo XX, poca en la que se
realizaron grandes descubrimientos en biologa, acompaados del desarrollo en la tecnologa mdica. Se crearon nuevos
instrumentos diagnsticos, como el estetoscopio y el esfingomanmetro (tensimetro). Tambin por esa poca la tecnologa
quirrgica alcanz notables progresos. Se iniciaba tambin la tendencia a la especializacin de la medicina, que alcanzara un
mximo desarrollo en el siglo XX.
Uno de los adelantos ms significativos de dicho siglo, lo constituye el descubrimiento de vacunas y antibiticos para
combatir las enfermedades infectocontagiosas causadas por bacterias (tuberculosis, fiebre tifoidea, difteria, etc), que
constituan una de las principales causas de muerte. Posteriormente se agregaron vacunas que resultaron eficaces para el
tratamiento de las enfermedades causadas por virus (poliomielitis, sarampin, etc). En esos tiempos, el descubrimiento de la
penicilina anunciaba el comienzo de la era antibitica. En el campo de la endocrinologa, el hallazgo de la insulina, posibilit el
control de una enfermedad mortal hasta entonces, como lo era la diabetes.
Lo mismo ocurri con los salicilatos (aspirina) y la cortisona (corticoide), que constituyeron la base del tratamiento en
las enfermedades reumticas y alrgicas, respectivamente. El descubrimiento de grupos sanguneo y el factor Rh, posibilit el
tratamiento de enfermedades anemizantes, como tambin de hemorragias agudas, por medio de la transfusin de sangre o
13
plasma. Hacia el final del siglo, se avanz aceleradamente en la tcnica de reemplazo de tejidos y rganos, tanto en la
medicacin para evitar el rechazo, como la aparicin de tecnologa avanzada, como lser, computacin, robtica, etc. En el
campo de la ciruga, hay que destacar el aporte de la endoscopa en el diagnstico de enfermedades y la tcnica laparoscpica
en el tratamiento de las mismas. Tambin se avanz en el descubrimiento de medicamentos oncolgicos, que posibilitaron
muchas veces el control de ciertos tipos de tumores malignos, como as tambin el aumento de la expectativa de vida de los
enfermos.
Tambin es importante destacar el avance tecnolgico en lo que respecta al diagnstico de enfermedades. La
radiologa inici sus progresos a principios del siglo y en los ltimos aos se desarroll la tomografa axial computada y la
resonancia nuclear magntica. Cabe mencionar el aporte de la ecografa, la ultrasonografa y el doppler, y actualmente la
conclusin del proyecto del genoma humano, que seguramente modificar favorablemente el destino de la salud de los seres
humanos
A la vez que ocurrieron estos hechos, la medicina durante el ltimo siglo sufri cambios, como consecuencia del
desarrollo tecnolgico referido anteriormente y la aplicacin del mtodo cientfico, que analizaba el todo a travs del
conocimiento de las partes, apareceindo con vigor el reduccionismo cientfico. La respuesta directa a dichas influencias fue la
creacin de nuevas disciplinas, que aparecieron con el transcurso de los aos: las especialidades mdicas, tanto relacionadas
con la clnica, como con la ciruga. El avance tecnolgico fue de tal magnitud que la enseanza mdica alent ms al
aprendizaje de las nuevas disciplinas, en detrimento de la clnica tradicional. La consecuencia fue un reconocimiento
acadmico, acompaado por un prestigio social, los cuales ponderaban las nuevas habilidades tcnicas que acompaan a las
especialidades. A esta realidad, hay que sumar el advenimiento de las subespecialidades, que motiv una reduccin marcada
del nmero de mdicos generalistas. La fragmentacin de la profesin mdica, provoc la fragmentaci#n del individuo
enfermo en persona-paciente. La crisis en la relacin mdico-paciente, demand de la misma sociedad una respuesta del
sistema de salud, capaz de satisfacer su asistencia integral y humanizada.
1eora de la enfermedad
El tr*pode del concepto de enfermedad deriva de tres ideas bsicas (figura 2-3):
1. $nd#gena5 La enfermedad sera generada por un dese(uilibrio interno del individuo. Esta teora proviene de la
escuela pitagrica, que afirmaba que la salud era el equilibrio de las fuerzas: el calor y el fro, la luz y la oscuridad, etc. La
preponderancia de una de esas potencias determinaba la aparicin de la enfermedad. Se enfocaba la enfermedad en un
desequilibrio, un verdadero desorden interno de las personas. Esta manera de explicar la enfermedad es la que adoptan
las mayoras de las concepciones mdicas: exceso o dficit de sustancias bioqumicas, alteraciones orgnicas o
funcionales, que a su vez determinan la aparicin de otras. En conclusin, este modelo afirma que todos pueden
enfermar a consecuencia de un dese(uilibrio interno.
2. $x#gena5 La enfermedad sera generada fuera del individuo y ste la incorpora. Este modelo tiene su origen en las
posturas mgico-religiosas, donde uer4as o inluencias e5ternas inciden sobre el hombre y lo enerman. No seguir los
preceptos religiosos, generaba el castigo de los dioses por medio de la enfermedad ejemplificadora al trasgresor. Este
concepto se encuentra en algn punto del inconsciente colectivo, generando en muchos individuos, la creencia que ciertos
objetos, personas, animales o circunstancias pueden influir en una persona, hasta llegar a producirle una enfermedad.
Esta idea ancestral, est profundamente arraigada en la humanidad a tal punto, que lo aprendido racionalmente entra en
crisis, emergiendo intactos estos conceptos arcaicos (racionalistas que acuden a curanderos como ltimo recurso ante una
enfermedad terminal). Concluyendo, este modelo se sustenta en la certeza de que todos podemos enfermar si estamos
sometidos a ciertas influencias o circunstancias.
3. ,ixta5 El individuo presenta una predisposici#n que lo sensibiliza a ciertos agentes externos. Claudio Galeno (130-
200 DC) menciona que la enfermedad es consecuencia de una predisposicin del cuerpo. El factor previo es un desorden
en la naturaleza del individuo (factor end#geno), a ste, se suma la presencia de una causa externa nociva, como
veneno, fro, etc (factor ex#geno). Esta accin del factor externo sobre un individuo sensible (o predispuesto) produce la
enfermedad. En resumen, la concepcin mixta afirma que no todos enferman ante determinadas circunstancias7 solo
los predispuestos. En la actualidad, se acepta aquel viejo axioma que dice: "No se enferma de ,lcera g&strica quien
quiere, sino quien puede.
Sobre este trpode conceptual se asientan las mltiples combinaciones sobre la teora de la enfermedad. Sin embargo,
un anlisis ms profundo nos demuestra que ninguno de los modelos por s mismo, consigue llegar a abarcar la complejidad
terica que requiere el tema. Simplemente son tiles para comprender parcialmente algunas patologas. H. Rmke expres
sobre el tema lo siguiente: 6o creo e5agerar si airmo que estamos ro4ando el pro$lema central, del que depende la solucin
de todos los pro$lemas' 7e hace necesario conocer las leyes de la salud, las $ases en que ella se unda y las uer4as que las
rigen' "stas uer4as y esas $ases nos son desconocidas' 6o sa$emos qu es en su esencia la salud'
14
2ntomas3 enfermedad
- atencin mdica
7entirse mal es algo concreto para el enfermo. Lo que percibe como malestar, y agotadas todas las acciones para
neutrali4arlo segn su conocimiento determina que consulte con una persona, nico referente de la salud confiable, para
solucionar el problema (mdico, paramdico, curandero, brujo, sacerdote, etc). Es muy importante comprender que el sntoma
va acompaado de otra sensacin, que genera la incertidumbre, como lo es la angustia y el temor. El grado de atencin que
demanda el paciente est ntimamente relacionado al grado de percepcin de la enfermedad. Esta percepcin ser ms
intensa, cuanto ms acentuado sea el grado de angustia.
El profesional mdico tambin tiene su propia "percepcin de la enfermedad. Generalmente, para el profesional la
"enfermedad es algo que tiene "el otro. No se da en el plano de su sentir, sino en el plano de la lgica: la enfermedad es un
conjunto de sntomas y signos que responden muchas veces a un patrn, cuya clasificacin nosolgica, fue asimilada durante
la formacin profesional. La percepcin de la enfermedad es una funcin intelectual asociativa, en la que los sntomas
(concretos para el paciente y subjetivos para el mdico) y los signos (concretos para el mdico, a veces no conocidos por el
paciente) producen un ascenso en el nivel de abstraccin, que permiten al profesional rotularlos como una enfermedad.
El profesional, generalmente hace de la enfermedad algo concreto, la personaliza, la extrae de la persona y la
convierte en un ente viviente. sta, es la razn de que las enfermedades tengan nombre propio: "el cncer, "la tuberculosis,
"el infarto, etc. Este proceso hace ms operativo el anlisis de las enfermedades, pero termina convirtindose con el uso, en
una distorsin conceptual: separar la enfermedad del paciente. En los hospitales pblicos, los estudiantes de medicina son
testigos de esta realidad, ya que frecuentemente escuchan de los profesionales expresiones como "en la cama 18 de la sala de
clnica mdica se intern una neumona, o tambin, "practiquen el examen semiolgico del hgado, con la cirrosis que se
intern en la cama 25, etc.
Este alejamiento de la persona del paciente, optimiz el conocimiento sobre la patologa especfica que presentaban
los pacientes, ya que lograba concentrar la atencin en campos cada vez ms limitados (clnica mdica, infectologa,
endocrinologa, etc), esto a su vez permita profundizar en el conocimiento sobre cada campo en detrimento de otros, pudiendo
concluir en la consecuencia ms importante: la prdida de vista de la persona. El ejercicio reduccionista caracterstico del
modelo biomdico no debe permitir perder la perspectiva de lo que est ocurriendo con la persona. Por tal motivo las ciencias
humansticas, como la psicologa, la sociologa y la antropologa, ofrecen al profesional de la salud los conocimientos tcnicos
necesarios para que su trabajo no est motorizado solamente por un simple voluntarismo de humanizar su relacin con el
paciente, sino tambin sustentado por habilidades y soluciones cientficamente vlidas.
El abordaje biopsicosocial de la atenci#n mdica se enmarca en una nueva cultura sanitaria. El moderno
paradigma en que se sustenta el ejercicio de la medicina familiar trata de evitar que el paciente quede escindido entre una
etiqueta diagnstica y su realidad personal, para brindarle una asistencia integral y humanizada.
15
$nfermedad
$nd#gena ,ixta $x#gena
"onsecuencia de una
prediposici#n a la (ue se agrega
una circunstancia externa
"onsecuencia de una
circunstancia externa
"onsecuencia de un
dese(uilibrio interno
Figura 2-3. Tr!pode del concepto de enfermedad.
&pndices
A. Discurso de Graduacin de Sir Sydney Smith en la Universidad de Edimburgo (195!
El concepto de rgano enfermo aislado es inverosmil. No existen enfermedades que tratar, si las hay personas enfermas. No
olvidis que vais a encontraros ante el hombre como un todo, no slo ante su cuerpo, si no ante el hombre mismo. Tened muy
presente no solamente la alteracin fsica que puede presentar, hay que considerar adems su entorno general, incluidos el
trabajo que realiza, sus problemas domsticos, en la medida que todos ellos estn relacionados con su estado fsico y mental.
Nunca debeis olvidar que muchos pacientes acudirn a vosotros por afecciones corporales a las que acompaan mentes
traumatizadas, conciencias laceradas y profunda angustia. Ejemplos as no los habis visto en vuestros museos, a pesar de
que son bastante reales, y gran parte de nuestros xitos como mdicos de familia dependern del inters y comprensin con que tratis
estas cosas.
". Salud mental# desarrollo humano y $sicogerontolog%a (Dra. Martha Mndez)
&portes de la psicogerontolog*a5
El campo de conocimiento sobre la vejez se ampli y afirm con nfasis a partir de la 2da. mitad del siglo XX como producto
del interjuego de factores socio-demogrficos, econmicos, cientficos, tecnolgicos, profesionales y acadmicos que han
contribuido asimismo a la expansin del inters acerca del envejecer y la vejez. La prolongacin de la expectativa de vida,
debida a los progresos mdicos y tecnolgicos, ha producido y producir an ms, importantsimas modificaciones en el
contexto sociocultural que engloban a todos aquellos que inevitablemente estamos atravesados por estos sucesos como
actores sociales que somos. Todos los actores sociales estamos enmarcados por lo que se ha dado en llamar "Terremoto
demogrfico
2
, en referencia al incremento de la poblacin mayor de 65 aos dada por el aumento de la expectativa de vida y
las cada vez ms bajas tasas de natalidad a nivel mundial.
0erremoto demogrfico5
- Se espera que la proporcin de personas mayores de 60 aos en el mundo, se duplique del 10% al 22% entre los
aos 2000 y 2050.
- Para esa fecha la poblacin mayor ser igual a la de los nios menores de 14 aos.
- En las regiones desarrolladas el nmero de personas mayores excede al de nios.
- En algunos pases desarrollados, para el 2050 la proporcin de ancianos ser el doble que la de nios.
- En los pases en vas de desarrollo, se calcula que para el 2050 el porcentaje de personas mayores se eleve del 8%
actual al 21% y el de nios descienda del 33% al 20%.
- Tres cuartas partes de la poblacin mayor del mundo, vivir en pases en vas de desarrollo antes de las prximas tres
dcadas.
- En cuanto a nuestro pas, tenemos un 13% de adultos mayores. En talia es del 25%, Alemania y Japn del 24%,
Espaa del 22%, EEUU del 16%. Se estima que para los aos 2000-2005, la Ciudad Autnoma de Buenos Aires y la
Provincia de Buenos Aires contarn con un 27% del total del pas (ONU-NDEC).
- Desde el punto de vista cientfico hemos asistido en el siglo XX a la irrupcin de teoras que intentan dar cuenta del
fenmeno enfatizando distintos paradigmas.
0eor*as contemporneas5
Surge en 1961, en Estados Unidos, la denominada 0eor*a de la desvinculaci#n (Disengagement theory) como producto
principalmente de una investigacin que fuera llevada a cabo en Kansas City desde 1955. Elaine Cumming y Willian Henry
postulan entonces que "si al anciano se le garantiza seguridad, ayuda y suficientes servicios, lo determinante sera el deseo de
desvinculacin, surgira pues en los ancianos que se han desprendido de los contactos sociales un mayor bienestar, en
comparacin con aquellos otros que an permanecen firmemente ligados a la estructura social. Este sera un proceso
dependiente del sujeto "la causa del aisla-miento estara as en el anciano mismo. Cumming y Henry basados adems en
estudios anteriores encuentran que se establece un patrn de apartamiento social natural en la ancianidad, hallado tambin en
una muestra de 1.200 casos en una investigacin realizada durante 1949. Afirmndose en estudios tan amplios, esta-blecen
que el apartamiento es una cualidad a conseguir en la vejez; una vez logrado "el anciano se siente feliz y satisfecho. El nfasis
estara dado en la desvinculacin como un proceso natural evolutivo en la ancianidad, a tal punto que autores como Lipman
sostienen que el intentar integrar a los ancianos obedece ms a un presupuesto ideolgico falso "motivado por expectativas
humanas, ms que por la experiencia.
Otro tipo de respuesta sera la que Dan Havighurst y Col. (1964) al hablar de un proceso de desvinculaci#n.vinculaci#n
selectiva por el que el sujeto compensa la prdida de determinados roles por otros que los reemplazan eficazmente. El cmo
asumir esas prdidas dependera entonces del interjuego dinmico de historia de vida, elementos estructurales, el medio, etc.
Este estudio se realiz sobre 88 personas.
En 1973, surge la 0eor*a de la actividad que enfatiza que "slo es feliz y se siente satisfecha la persona que es activa, que
produce un rendimiento y que es til a otras personas. Aquella persona que ya no desempea funcin alguna en la sociedad
"se muestra desgraciada. El acento est puesto en esta perspectiva en la importancia de la prdida de roles, del desempeo
de roles, en la prdida del contacto con la familia (por ejemplo, debido al fenmeno de urbanizacin que se est produciendo
mundialmente, que determina a veces que el anciano quede alejado espacialmente de su familia y de sus roles). Tartler acepta
una situacin de cam-bio en la vejez para la que deberan hallarse nuevas formas de adaptacin.
2
"Preparativos para la Asamblea Mundial del Envejecimiento. ONU, diciembre 2001 Asamblea mundial. Madrid, abril 2002.
16
Es entonces imprescindible la reflexin y la concientizacin acerca de los distintos modelos tericos, visiones del mundo o
paradigmas que se producen como conse-cuencia de ciertas investigaciones y an ms, que motorizan desde el vamos el afn
de conocimiento del hombre acerca del hombre. En ste momento histrico en el que transcurre nuestro propio devenir
construimos nuestro conocimiento desde variados paradigmas que condicionan tanto las teoras como los mtodos en el es-
tudio del desarrollo humano, as el mismo o$+eto de estudio se presenta con modificaciones segn las representaciones
sociales imaginarias que coadyuvan a con-formarlo. Ms adelante analizaremos ste concepto que pensamos como
fundamental para pensarnos a nosotros mismos y a la vez que como estudiosos del en!meno ve+e4. En la actualidad los
modelos tericos que enfatizaban el deterioro y la discapacidad han sido sustituidos por el ,odelo de desarrollo personal.
Este enfoque puntualiza que los cambios en la salud, la prdida de seres queridos, la reduccin misma de ciertas funciones
pueden ocurrir a cualquier edad y no tienen lugar inevitablemente con la vejez. Estos cambios producen efectos que pueden
nominarse decrementales e interjuegan con variables personales y con las construcciones que cada sujeto realiza a lo largo de
su historia. El concepto de tiempo de la historia personal se entrecruza con el de tiempo histrico en que nos ha tocado en
suerte para desarrollar nuestra existencia. Considerar la incidencia de los cambios en el tiempo histrico de cada sujeto y en
los valores de los ideales colectivos de la comunidad como construcciones diferenciadas nos ayuda a considerar en forma ms
abierta y plstica los fenmenos del envejecimiento mirado como un proceso normal y de la vejez como parte inescindible del
mismo. El enfoque interdisciplinario es un priori a tener en cuenta y una meta a lograr dadas las diversas variables que
atraviesan y modelan nuestro objeto de estudio. Pensamos que el reto contemporneo sera poder afianzar una teora que
contemple integre los mltiples fenmenos que la vejez engloba.
"risis ) duelos. $nvejecimiento ) veje95
Nos esforzamos desde la psicogerontologa por entender y comprender al adulto ma)or como un sujeto con un bagaje
hereditario y con un estilo de vida pro-pios que fue construyendo a lo largo de experiencias, de crisis y de duelos. Su modo
de ser lo caracteriza y da cuenta de los atravesamientos socioculturales que se dialectizan, porque cada sujeto es un sistema
abierto, pasible de cambios, construcciones y reconstrucciones. La psicogerontologa -trmino que hemos propuesto desde la
creacin de la Red de Psicogerontologa (Dpto. de Salud Mental, Gobierno de la Ciudad de Bs. As., 1988)- hoy tiene una
mirada interdisciplinaria abarcativa tanto desde el campo de la psicopatologa, como de la salud mental, de la prctica de la
clnica y de la prevencin. El desarrollo enfrenta al hombre con situaciones crticas, con cambios y con duelos. En la mediana
edad el sujeto de nuestros das sufre acuciado por imperativos socioeconmicos y culturales, la posmodernidad provoca
adems modificaciones de ideales y de valores que lo desubican y le quitan referentes. Apremiado por diferentes
circunstancias, el adulto medio no puede constituirse como puente entre generaciones, ser referente identificatorio para los
ms jvenes, ni ser sostn de la generacin mayor. Los adultos mayores por su parte sufren variados embates. El fenmeno
del nido vac#o producido por el alejamiento de hijos adolescentes adultos jvenes, la viudez, las modificaciones del sistema
familiar, la jubilacin compulsiva cuya retribucin muchas veces atenta contra la dignidad humana, el desempleo, la prdida de
roles con marginacin social, son factores socioeconmicos y culturales que pueden acentuar sentimientos de invalidez,
exclusin o aislamiento.
Si el envejecimiento es slo una herida narcisista, sumerge al sujeto en una cada profunda y le imprime al fenmeno el
carcter de indesea$le. Por esta va queda poca posibilidad de anidar alguna ve+e4 normal. La sociedad imprime formas de
relacin social y tambin de significaciones imaginarias que establecen lo bello y lo feo, lo que debe valorarse y lo que debe
relegarse. En la propia autoimagen y en la heteroimagen inciden las representaciones sociales que circunscriben al sujeto
haciendo que los individuos se siten desde cierto contexto cultural, se comuniquen de formas predeterminadas, comprendan
los nuevos conocimientos desde un marco especfico y se identifiquen con un cdigo de valores e ideologas que incidir
ampliamente sobre el sujeto y su posicin en la sociedad. As, es probable que sea necesaria una gran fuerza psquica para no
resultar empujado a ubicarse en el lugar que asigna el prototipo creado a partir de la representacin social (desinte-resado,
poco participativo, recluido en su propio mundo), en fin, alguien que gradualmente pierde su vitalidad a la par que su riqueza y
su vivacidad psquica (A. Monchietti). Desde lo social la percepcin de s mismo se da dentro de un sistema de referencia fijado
socialmente, adems el autoconcepto de un su+eto depende de los heteroesterotipios (Newcomb, 1959; Thomae, 1968; Lehr,
1972). Es por esto, que la psicogerontologa enfatiza hoy la consideracin del concepto de repre-sentacin social. Estimamos
que su incidencia debe ser considerada para el propio sujeto y tambin en los propios profesionales que nos enfrentamos con
esta tarea. Dice S. Sternbach y Ma. C. Rojas "Para el hombre medieval el sentido de la vida estaba en el ms all, en tanto
para el individuo de la modernidad se hallaba en la vida misma, dotada de un sentido prospectivo, basado en la realizacin del
maana. El hombre postmoderno en cambio, descree del porvenir y del sentido proyectual. El presente nos confronta con una
sociedad que exige de sus mayores hiperactividad, sociabilidad, determinacin, independencia y disponibilidad, al tiempo que
paradjicamente es marginado desde la intolerancia. El reconocimiento de estas caractersticas y fenmenos sociales, nos
lleva a pensar en la fugacidad de los vnculos y la consiguiente prdida de calidad vincular (M. Capponi, M. Mungua).
Desde nuestro trabajo preventivo como psicogerontlogos, colaboramos con el sujeto ofreciendo espacios de reflexin donde
es posible realizar un trabajo elabora-tivo de los acontecimientos del propio proceso de envejecimiento. Reflexionar sobre los
modelos idiosincrticos de crisis y duelos, desplegados a lo largo de la vida y sobre las tramas identificatorias que la fueron
modelando y que sustentan la identidad actual. Podemos considerar la resistencia al cambio como un factor de riesgo psquico
que puede llevar al endurecimiento psquico sin permitir la plasticidad suficiente como para buscar y hallar respuestas nuevas
dejando al sujeto entrampado en una oposicin dilemtica y sin progreso. Resignificar roles y posiciones, revisar ideales,
confrontar identificaciones y permitirse atravesarlas para poder sustituir desde la salud las opciones que hagan a su proyecto
de futuro. Estos trabajos elaborativos constituyen objetivos de la prevencin, estimulando el autocuidado y apuntando a que
cada sujeto pueda hacerse consciente de s mismo. Pensamos que el trabajo grupal estimula esta tarea, en espacios de
estimulacin que se transforman en espacios de pertenencia y de sentido para cada sujeto. El poder superar los modelos y
teoras decrementales dando paso al modelo de desarrollo personal es un desafo que nos incumbe a todos los actores
sociales en el momento actual.
12
Ca memoria (ue no envejece5
La declinacin de las funciones mnsico-cognitivas, acompaadas de olvidos es una queja frecuente en el adulto mayor, que
suele generar temores, preocupaciones y angustia, el fantasma de las demencias seniles o de tipo Alzheimer o de un
envejecimiento patolgico acosa en ste escenario al sujeto que se ve perturbado por los pro$lemas de la memoria. Kral
(1962) consider un sndrome, que denomin olvidos benignos de la senescencia y Crook y colaboradores (1986) como de.
fectos de la memoria asociados a la edad. Han propuesto los siguientes criterios a usar para su diagnstico: (1) Edad no
menor a 50 aos; (2) nicio gradual de fallas de memoria en actividades cotidianas (recordar nombres, ubicacin de objetos,
dnde dej las llaves, los anteojos, etc? me olvid de algo?, prend el gas? etc); (3) Queja subjetiva, apoyada por pruebas
neuropsicolgicas de defectos de memoria con una desviacin por debajo del promedio del adulto normal; (4) funciones
intelectuales intactas; (5) ausencia de signos de demencia. Discapacidad, envejecimiento patolgico o enfermedad, no se
enmarcan en el envejecer normal que suele ser un proceso que si bien se acompaa de cambios funcionales, estos no
necesariamente marcan una patologa. Pero el fenmeno se complejiza porque junto a la lentificacin de las funciones
cognitivas, declinan, tanto la capacidad de abstraccin, como la velocidad de respuestas, y la del procesamiento de la infor-
macin. Conjuntamente, desde lo socio cultural, el sujeto actual que envejece se enfrenta a dispositivos con el ritmo
excesivamente veloz que imprime la posmodernidad que no da su tiempo al viejo, tiempo para procesar y elaborar las
modificaciones.
La memoria puede ser vista como una interrelacin de estructuras y procesos cognitivos, un sistema con distintos subsistemas,
en el que se da un proceso, con distintos pasos: Registro, codificacin, consolidacin, almacenamiento y restitucin de los
distintos tipos de datos. Dicho de otro modo, como capacidad de conservacin y evocacin de informacin adquirida por la
experiencia. La memoria no puede ser entendida como independiente de las otras funciones cerebrales, y debe ser estudiada
en el conjunto de las llamadas actividades mentales superiores. La memoria es pues un sistema complejo que a su vez integra
otras funciones, (lenguaje, sensopercepcin, motricidad, etc). Es inescindible pensar en el sujeto atravesado por sta
problemtica con una historia de vida peculiar individual. Marcamos pues la necesidad de considerar la experiencia de vida y
la modalidad de construccin de estructuras cognoscitivas idiosincrticas a cada sujeto, es imprescindible un enfoque
interdisciplinario e integrado, donde lo biopsicosocial interacta y modela cada fenmeno de la vejez (no hay vejez, sino
vejeces). Vivir y construir en forma dialctica son las maneras que toman las actividades de cada subjetividad.
Dna modalidad de abordaje de estimulaci#n global5
Proponemos una modalidad de abordaje en forma de 0alleres de estimulaci#n, que implementa estrategias enfocadas a la
estimulacin sensoperceptiva y cognitiva, as como a lo vincular y a lo comunicacional, apuntando al sostn y mantenimiento
de stas funciones. Estos talleres fundamentan su existencia en la conceptualizacin de plasticidad neuronal basada en la
posibilidad neuronal de bsqueda de trayectos de redes en caso de circunstancias que afecten el desempeo de trayectos
anteriormente constituidos. De no mediar circunstancias patolgicas agravadas, las neuronas pueden compensar prdidas
funcionales, y la estimulacin y entrenamiento son los dispositivos a implementarse para revertir los dficits de memoria
asociados a la edad. Si bien la base terica se basa en el construccionismo y en el procesamiento de informacin, por nuestra
formacin profesional consideramos, junto con Lilianne srael que "no hay memoria sin afectividad. En stos talleres
enfatizamos pues la narrativa y el lenguaje como vehculo de expresin de s mismo y de la historia de vida, as como el trabajo
grupal con lo vincular y los modos de comunicacin del sujeto con los otros. La puesta en marcha del deseo, donde la mirada
del otro promueve y estimula, y donde se produce un cambio de posicin como sujeto capaz de construir. La palabra es
vehculo y va de acceso a la capacidad de simbolizacin y consideramos que su estimulacin permite un reencuentro con la
propia identidad. Cuando aparece la funcin psicolgica de la reminiscencia, la tomamos tambin como herramienta de la
memoria, a diferencia de la nostalgia, que implica un padecer psquico y un anclarse en el pasado. El abordaje es
inexorablemente grupal por la funcin de estimulador que le otorgamos al otro, promover la bsqueda libidinal del otro
compromete al deseo y motoriza el despliegue de diversas funciones psquicas y cognitivas. De hecho se obtienen excelentes
beneficios para los Adultos Mayores que participan en estos talleres, tanto en su funcionamiento cognitivo, como en lo socio-
afectivo y en la vivencia subjetiva de salud. La validez psicolgica de stos talleres es incuestionable. Entre los objetivos
especficos destacamos: estimulacin de funciones mnsico-cognitivas (entendiendo que no se presentan aisladas sino que
interjuegan con las funciones mentales superiores), favorecer y mantener las capacidades potenciales y remanentes, favorecer
la construccin e implementacin de estrategias compensatorias, trabajo y reflexin sobre los vnculos y trabajo con lo
comunicacional. La posibilidad de brindar estrategias para conocer acerca de los procesos de la propia memoria es una
cualidad diferente de sta metamemoria. Esta permite un trabajo por el cual el sujeto se puede posicionar en un lugar de
conocimiento y de actividad.
$valuaci#n5
1. Desde lo clnico-neurolgico: evaluacin mdico clnica de deterioro y/o declinacin cognitiva funcional con historia
clnica completa (su objetivo es diagnosticar enfermedades relacionadas con trastornos cognitivos, traumatismos,
enfermedades vasculares, hipo o hiper tiroidismo, etc). Evaluacin neurolgica.
2. Neuro-psicolgico: la administracin de test para detectar fallas en las funciones cognitivas (Minimental, test de
Folstein, o su versin ampliada que evala pensamiento abstracto) que permitir por una parte hablar de olvidos, amnesia
o deterioro (en este caso se har la derivacin correspondiente) y por otra, evaluar aquellos trastornos atencionales,
sensoriales, etc (afsicos, gnxicos agnsicos) que puedan por s alterar las pruebas de memoria.
3. Desde lo psicolgico, entrevistas psicolgicas con toma de pruebas diagnsticas, diagnstico diferencial en cuadros
de depresin, de ansiedad, etc. Hemos hallado, por ejemplo, una alta correlacin entre quejas mnsicas y cuadros de
depresin leve, de modalidad reactiva.
A travs de un equipo interdisciplinario poder ofrecer dispositivos de estimulacin con el objetivo de prevenir, detectar,
mantener y reactivar funciones mnsicas-cognitivas no demenciales y a su vez, estimular la bsqueda conjunta de estrategias
e instrumentos necesarios para que cada sujeto pueda compensar las modificaciones que conlleva lo que debera ser un
envejecimiento normal.
13
&. Dolencia# su'rimiento y curacin. ((ic. )usto *. A+c,rate!
"l enermo no es anormal por alta de norma
sino por incapacidad para ser normativo'
8eorges -anguilhem'
ntroducci#n.
Es mi intencin reubicar en el campo de la salud el modelo Dolencia, Sufrimiento y Curacin (DSC), que se ha
constituido primordial en la prctica de clnica mdica, y queda salpicado por una realidad cuya tendencia es la complejidad y la
diversidad.
Esta ecuacin es sostenida desde una visin reparadora de la salud, cuyo objetivo es recuperar, rehabilitar o disminuir
el dao o el dolor, y como tal es vlida en los casos donde aparece la dolencia de manera manifiesta.
Seduce por los resultados teraputicos que produce, es una mirada que abreva en la universalidad de la biologa y es
desde all que define sus criterios de salud segn el equilibrio de funciones, reduciendo la enfermedad a la salud, el disturbio a
la armona, y si es imposible, asla.
Hoy la prctica de la clnica mdica se ve exigida a dar nuevas respuestas, y los hechos demuestran que se producen
nuevas maneras de padecer y enfermar segn las condiciones de posibilidad e implicancia que encuentra un sujeto en relacin
con los condicionantes sociales que en su tiempo histrico le determina.
Abrir el tema implica una posibilidad distinta, renovadora, siempre enriquecedora donde el intercambio de saberes
produce una nueva mirada, un darse cuenta que permita, tal vez, transitar por otros caminos. Arribar a otros lugares y hacerse
nuevas preguntas.
Pensarse en estos otros lugares implica una nueva actitud, y conlleva una nueva manera de hacer el saber y al mismo
tiempo el saber hacer. El mdico al pensar y decir desde nuevos lugares y roles, se recupera porque tambin el sujeto que
habla en cada mdico es excluido y privado de su palabra por el discurso de la ciencia (11, pg. 14)
Si pensamos que la medicina existe como arte de la vida (1, pg.92), estamos creyendo que es creativa y tiene
importantes novedades por decir, en particular en la lucha contra las enfermedades. La alertamos en cuanto a su aislamiento,
como efecto de una visin unvoca de la DSC, que hoy proponemos revisar, y alentamos que su esfuerzo y compromiso tico,
produzcan efectos y cambios significativos en trminos de salud pblica, tarea de construccin que requiere de los aportes de
otras disciplinas que tambin se ocupan del hombre y de sus modos de organizar y vivir la vida satisfactoriamente.
$l problema.
Tomar la secuencia DSC en el sentido dado, conlleva dos efectos, uno inmediato y necesario que es cuando se
despliega con sus saberes y haceres, es decir en su prctica y el otro mediato donde la medicina se acalla, cuando del
sufrimiento se trata.
DSC puede tomarse como un momento singular en el continuo de la vida de un individuo; alguna vez todos hemos
sufrido un dolor, posiblemente sea ineludible esta experiencia en la vida de todos nosotros, y se registra segn unas
dimensiones valorativas del bienestar y su opuesto el sufrimiento, y de las que derivan el estado de salud y enfermedad.
La conciencia moderna, al distinguir entre normal y patolgico se alz el poder de delimitar: lo irregular, lo desviado, lo
poco razonable, lo ilcito y tambin lo criminal. Lo extrao se excluye cuando se juzga y se incluye cuando se trata de explicar
(19, pg. 13) Los discursos religiosos y jurdico sancionaron lo que era salud, la conciencia legitim. La medicina como prctica
social ha generado su propio discurso pero como otros est atravesado por los recin mencionados, su conceptualizacin y
prctica parte de la restitucin de un estado ideal perdido. La enfermedad es entonces el extravo, la torsin de un estado
natural de bondad, de bienestar y entonces la estrategia curativa tiende a volver a restituir el curso de aquello que se ha
extraviado, o al re encauzamiento del desviado. Curar es sanar, recobrar la salud. Aplicar al enfermo los remedios
convenientes para que recobre la salud. Sanar la dolencia o pasiones del alma. Remediar un mal. (20)
Esto no invalida que el mdico y su clnica prometan a sus enfermos un retorno al estado de satisfaccin vital, del cual
la enfermedad nos ha hecho caer. (1, pg. 206)
La salud es para el hombre un sentimiento de aseguramiento con respecto a la vida, "estar bien (del latn yatere y
que da origen a valor) Es una manera de abordar la existencia sintindose no solo poseedor o portador, sino tambin si es
necesario creador de valor, instaurador de normas vitales. (1, pg. 154)
El hecho de que un ser vivo reaccione con una enfermedad frente a una infeccin o anarqua funcional, traduce el
hecho fundamental de que la vida no es indiferente a las condiciones en que ella es posible. (1, pg. 92)
Entonces la enfermedad puede pensarse como una experiencia de innovacin positiva del ser vivo y no slo un hecho
de disminucin de la salud, no es una variacin en la dimensin de la salud, es una nueva dimensin de la vida. (1, pg. 141)
De esta manera, en toda interpretacin de sntomas patolgicos es necesario tener en cuenta el aspecto negativo y el
aspecto positivo. La enfermedad es al mismo tiempo privacin y remodelacin. (1, pg 141). El estar enfermo es vivir diferente.
Curar a pesar de los dficit es una accin siempre acompaada por prdidas esenciales para el organismo y al mismo tiempo
por la reaparicin de un orden. (1, pg.148)
El organismo sano trata menos de mantenerse en su estado y medio ambiente presentes que de realizar su
naturaleza. El hombre sano enfrenta los problemas que le plantean las conmociones a veces sutiles de sus hbitos, midiendo
su salud por su capacidad para superar las crisis orgnicas (psquicas y sociales*) con el fin de instaurar un nuevo orden
(siempre cambiante*) (1, pg. 152)
14
Este modo de pensar en salud, implica reconocer la posibilidad de un sufrimiento previo, como conflicto, y concibe un
sujeto protagnico de su vida, en relacin con los otros semejantes, y en un contexto socio-cultural determinados por el
espacio y el tiempo.
Podemos pensar a la enfermedad como adaptativa porque es un intento restitutivo de un equilibrio quebrado. La cura
es reconstructiva porque sostiene el desequilibrio creativo, y redimensiona un nuevo estado.
Esta perspectiva abre el campo de la salud como producido por lo socio cultural, donde queda integrado un organismo
funcional biolgico, un psiquismo que crea y recrea las maneras de vinculacin, amando y trabajando, y las prcticas sociales
que instituyen unas condiciones de posibilidad para la vida y el bienestar colectivo.
La medicina puede recuperar esa palabra acallada si puede pensar otra secuencia donde el sufrimiento tiene otro
estatus, y unos orgenes anteriores a la dolencia, donde el modelo biopsicosocial posibilita subjetivar la dolencia e implica
involucrarse en el padecimiento, cmo, porqu, cmo se lo transita, y qu posibilidades de un nuevo orden vital puede permitir,
y en qu nuevas condiciones, cmo favorecerlo, desde lo social y el medio ambiente.
<echos ) discursos de la ciencia.
9acon' Deca que hay que obligar a hablar a la naturaleza. La idea de l es ir a interrogar a la naturaleza, salir al encuentro,
hacerla comparecer. Para lo cual es necesario ir con ciertas preguntas ya como ideas o como hiptesis. El acercamiento no es
neutro, se hace desde un lugar, con una actitud y con una serie de preguntas. Pretenda encontrar leyes universales.
8alileo' Deca que la naturaleza habla en caracteres matemticos. Queda claro que l va a hacer hablar en caracteres
matemticos.
Descartes' Elige un mtodo que le permita encontrar una certeza para fundar el conocimiento. Aplica la duda y encuentra la
certeza del cogito. Es decir busca discriminar conciencia de todo lo que no es, de este modo depura la razn, res!cogitans y
res!e5tensa. Duda de todo menos de que piensa y porque piensa funda el ser.
Estas ideas, hacen marca en la historia del pensamiento por los efectos que an producen. Me interesa traerlas
porque nos sitan en cmo queda ubicado el sujeto en esta posibilidad de conocimiento. Un sujeto, que con cierta actitud
desentraadora, con ciertas preguntas, con cierta formacin, con cierta historia y con cierto mtodo, se enfrenta con algo del
orden de lo real, se produce un encuentro en el que surge un hecho, algo de la realidad queda recortado como un hecho, y por
eso lo real en bruto queda perdido.
Algo queda capturado, entonces modificado, diferenciado, como un recorte, un "microcosmos de verdad hasta que se
produzca un nuevo acercamiento, un nuevo enfoque. (7) Las condiciones de posibilidad de un primer acercamiento y los
posteriores estn vinculadas a los condicionantes histricos para que se pueda decir algo del objeto, lo que quiere decir que no
se puede hablar en cualquier poca de cualquier cosa. Adems este objeto slo existe cuando un complejo de relaciones,
establecidas entre instituciones, procesos econmicos y sociales, formas de comportamiento, sistema de normas, tcnicas,
tipos de clasificacin, modos de caracterizacin, le permiten aparecer, situarse en relacin a otros objetos, definir su diferencia,
su irreductibilidad. (21, pgs. 73,75)
Estas cuestiones estn presentes tambin en el encuentro del mdico con el paciente, en particular a nivel del
discurso, el paciente tambin habla un discurso y desde l, tratar de significar el sufrimiento, indaga acerca de su dolencia, el
mdico va desde el discurso de la fisiologa, traduce lo que trae el paciente en un saber mdico, interpreta, evala la dolencia,
diagnostica, medica, indica, elabora un estrategia teraputica, y cura.
Objetiva la dolencia, el mdico clnico est ms dispuesto a adoptar el punto de vista del fisilogo que el del paciente,
esto es as por causa de ese hecho masivo de la experiencia mdica que consisten que los sntomas mrbidos "subjetivos y
los sntomas "objetivos raramente se superponen, (1,pg. 61) y por su formacin profesional, preparado para leer en el enfermo
hechos orgnicos, lo que lleva a no tomar en cuenta los hechos humanos.
Vemos que siempre est comprometida la subjetividad, relacionamos y clasificamos segn haya coincidencia o no,
desde nuestro propio dispositivo de racionalidad. Adems la subjetividad del paciente que muchas veces padece "dolores del
alma.
Siendo, entonces, la objetividad un ideal del pensamiento epistemolgico positivista y no es ms que un consenso de
fantasmas compartidos en la comunidad cientfica.
Gregorio Klimovsky seala "que en la construccin del conocimiento cientfica intervienen: la actividad del sujeto, los
propios objetos y las estructuras reconocibles por el primero. Es probable, por tanto, que haya elementos ineliminables que no
provienen de los objetos. El conocimiento cientfico no es por tanto objetivo en un sentido ingenuo, sino que deriva de una
conjuncin de actividades que corresponden al sujeto con otras que la realidad impone. Dice ms adelante "que la objetividad
de la ciencia se pone de manifiesto en la capacidad eliminatoria del mtodo cientfico (8, pg. 400), relacionando objetividad
con la eliminacin de conceptos y teoras que se muestran inadecuados.
Ca cultura ) sus sujetos.
Leyes y normas que dinamizan, posibilita, prohben, regularizan, estigmatizan, van instituyendo y estableciendo
relaciones de produccin, de saber, de cooperacin, de intercambios, productora de valores, de smbolos y modelos, abren el
juego de lo cultural generando identidad, diferencia, pertenencia e inclusin. De esta manera el sujeto queda capturado en una
trama, que a su vez produce y reproduce modos de aprehensin de la realidad, donde el lenguaje, lo inconsciente y las
ideologas, con sus propias leyes crean y recrean espacios de la vida social y la hacen posible (14, pg.320)
El sujeto es producto de esa cultura a la vez que produce nuevas significaciones, dirige su accionar, portando e
instituyendo modos de vida (15, pg 78)Y lo hace desde su existencia, que es revestida con sus penas y sus alegras, es decir
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desde su manera de gozar y de sufrir, que tiene races en su propia historia. Desde all se produce el encuentro con el otro
semejante.
S. Freud en "El malestar de la cultura establece como condicin estructural "el malestar, como montante de
insatisfaccin producto del antagonismo entre las exigencias pulsionales del sujeto y las condiciones que la cultura impone.(17,
pg.83) Siendo el malestar inherente a la cultura, es necesario pensar que cada tiempo, cada poca produce su propio malestar
constituyndose en expresin de la realidad simblica-imaginaria de la misma.
Prigogine se refiere a "un malestar y una angustia, como producto de unos flujos que no han encontrado su insercin
social en forma de estructuras adecuadas y no han podido ser procesados, dice que este flujo alterna y lo relanza la sociedad,
y estn contenidos en el proceso de humanizacin de la naturaleza (18, pgs.55, 58)
En otras palabras se refiere a un dficit del orden simblico que mutando a travs de la historia, y su funcin de
establecer redes de sentido, no logra articularse convenientemente, como sistema de produccin significante, con los modos
de produccin, los ordenamientos polticos y los arreglos familiares.
Las encrucijadas donde se plantean situaciones de riesgo para la salud individual y pblica, son las condiciones de
vulnerabilidad, all donde la dolencia no es todava inminente pero hay ya un sufrimiento a causa de las problemticas por
resolver, que se potencia por incertidumbres y dificultades propias, en el vnculo con otros o con el medio.
Estas exigencias pueden promover una reestructuracin satisfactoria con crecimiento, y conlleva un cambio en la
perspectiva y posibilita un nuevo estado, de otra manera hay un compromiso corporal patolgico que conduce a enfermedades
agudas, crnicas y an la muerte.
Problemticas que se plantean a la significacin y elaboracin son: crisis vinculares, vulnerabilidad en la niez,
adolescencia y en la vejez, desercin escolar, subocupacin, desocupacin, pobreza, hacinamiento familiar, inseguridad,
consumo de drogas, violencia familiar, mortalidad infantil, sexualidad responsable, prdidas de oportunidades y de proteccin
social, estilo de vida y hbitos de comportamiento, desajustes y problemas de alimentacin, sedentarismo, tabaquismo,
alcoholismo, accidentes viales, contaminacin del aire, suelo y agua, condiciones sanitarias no higinicas, entre muchas otras.
$l paciente7 la familia ) el mdico.
La familia es una institucin histrica, social, poltica, biolgica, econmica, capaz de aportar el sostn psicolgico que
necesitan los recin nacidos para realizar su desarrollo e insertarse en el mundo social. Tambin es la encargada de transmitir
su filosofa de vida, sus convicciones religiosas y morales, ya que un sujeto humano reclama esas dimensiones para su
crecimiento como ser solidario y convivencial.
Todo sujeto tiene su lugar de filiacin ligada a lazos de parentesco producto de una alianza, asentado en un orden de
legalidad que define cmo se han de constituir dichos lazos, una ley que marca lo permitido y lo prohibido. Que ordena e
instaura el deseo y que en dialctica con la demanda del otro constituyen los pilares de la subjetividad.
Su relacin con estas leyes asume una significacin singular, no solo en su desarrollo, sino en el tipo de relacin que
establecer luego con el prjimo. (9, pgs. 42, 43)
En este sentido como dice Mannoni, el ser humano se constituye a travs de rebeldas, ilusiones perdidas,
aspiraciones desesperadas. Se ubica en un sistema que existe antes de su nacimiento. Choca en la vida con los engranajes
polticos, con las exigencias del trabajo, con las reglas jurdicas y sociales (9, pg. 43)
La funcin que la familia cumple es fundamental como lugar de produccin de subjetividad. Que esta subjetividad
puede anudarse a un nombre propio, un posicionamiento en relacin a una identidad sexual, que se reconozca en una historia,
que se afirme como diferencia, hacen a la autonoma y creatividad de un sujeto, protagonista de su historia.
La familia ha sufrido grandes transformaciones a travs del tiempo, de aquella que tuvo como principios ordenadores
la convivencia, la sexualidad y la reproduccin y que prioriz los lazos de sangre, la privacidad de lo familiar, lo incuestionable
de los discursos transmitidos, la autoridad de los antepasados y sus mandatos, segn el modelo de la clula biolgica, unidad
bsica del tejido social.
Esas formas han quedado en cuestin a partir de las transformaciones sociales, que nos ubican en un universo de
objetos, de imgenes, de informacin, que afectan la esfera privada de las creencias, los valores, los roles y costumbres,
diversificacin de los modos de vida, multiplicacin de elecciones, opciones y combinaciones a medida, producto de un modelo
que regula la economa en base al consumo.
En el medio ha quedado la familia transformada, el modelo patriarcal se torna lbil frente a la autonoma de los
adolescentes y las mujeres de la familia, que jaquea el ordenamiento tradicional de sexo, edad y parentesco que sostena la
obediencia a ultranza de nios y mujeres. En otras los adolescentes se sitan con una mayor dependencia o permanencia con
la familia de origen. La desimplicancia de la sexualidad-reproduccin. La sexualidad ya no implica concepcin, se pone del
lado del placer, y los mtodos anticonceptivos permiten a la mujer disponer de su cuerpo. Las tcnicas reproductivas ofrecen la
posibilidad de concebir a quienes no lo haban logrado, produciendo nuevos modelos familiares porque introducen genes de
donantes desconocidos y porque las parejas conciben sin recurrir al coito, o nuevos tipos de familia que tienen nacimientos
mltiples.
Familias que construyen los divorciados que vuelven a casarse. Parejas de homosexuales que adoptan. Hombres y
mujeres que viven sin pareja y que adoptan una criatura. Prcticas que redefinen lo que debemos entender por padre y por
madre, que queda por fuera de lo biolgico, y que entendemos como padres a quienes se ocupan de la crianza.
La cada de creencias y modelos tradicionales nos ubica en una dimensin muy diversa de familia, y de complejidad
indita, como situar lo gentico, lo hereditario, lo vincular, que intercambios promueve intra y extra familiar. Todava son stas
las familias por venir, pero ya son muchas las que estn cambiando la historia.
21
"omentarios finales.
Como dije, la secuencia DSC nos ubica en la cura como efecto inevitable de la prctica en un nico camino y en un
sentido, desde la enfermedad. nvirtiendo uno de los trminos quedara SDC, y se delimita un nuevo campo, donde la salud se
construye, y la prctica cobra impulso desde cmo comprendemos el sufrimiento (pobreza, falta de higiene mima, hambre y
desocupacin etc.) porque es all donde se relacionan las condiciones de emergencia y la enfermedad, y tambin las
condiciones para prevenirla y curarla.
La adopcin del modelo biopsicosocial implica la incorporacin a la discusin, de otros saberes. Creo que es
necesario adems posicionarse en un lugar diferente, desde el cual entender la salud. Lugar determinado por una tica, que se
despliega como actitud, y concepcin de la vida, que integre los condicionantes sociales, las relaciones institucionales, las
polticas, los factores econmicos, y producir y reproducir bienestar y calidad de vida, y tome al paciente como ser humano,
con sus derechos y su historia, con su identidad cultural y social, sea sujeto de su propio tratamiento.
El paciente debe trabajar activamente para sanarse y no someterse a los cuidados.
Notas.
* Este agregado me corresponde.
)i#liografa especfica de D2C. )i#liografa especfica de D2C.
1. Canguilhem, Georges! %o normal y lo patolgico- Siglo XX edit.- 7ma edic.- set 1986- Mxico.
2. Foucalt, Michel- :istoria de la locura en la poca cl&sica, Vol - Fondo de cultura econmoca- 4ta reimp- abr 1986- Mxico.
3. Buber, Martn- ;<u es el hom$re=- 6ta reimp- may 1970- Mxico.
4. Canguilhem, Georges- Conferencia: ;<u es la psicolog#a=- ficha.
5. Foucalt, Michel! "nermedad mental y personalidad- Edic Paidos- 1ra edic 1984- Barcelona.
6. Masotta, Oscar! %eccin de introduccin al psicoan&lisis- ficha.
2. S,. Strasser.- Miseria y grande4a del hecho- ficha.
3. Klimovsky, Gregorio-%as desventuras del conocimiento cient#ico!A-Z Edit- 2da edic jul 1995- Bs. As. "Cap. 9 El mtodo hipottico
deductivo en versin simple y " Eplogo.
4. Mannoni, Maud- La primera entrevista con el psicoanalista- Gedisa Edit- 4ta reim may 1987- Bs. As.
18. Obiols, Gullermo A. -urso de lgica y iloso#a! Kapelusz Edit- feb 1985- Bs. As.
11. Cirianni, Maluca y Percia, Marcelo (compiladores)- 7alud y 7u$+etividad- Lugar Edit- abr 1998- Bs. Ar.
12. Garca Reinoso, Gilou- 6otas preliminares para un estudio de la institucin de la salud >"l espacio institucional ?!Lugar Edit 1991- Bs.
Ar-
13. Morris, David- %a cultura del dolor! Edit Andrs Bello- 2da edic set 1994- Santiago de Chile.
14. Levi-Strauss, Claude- .ntropolog#a "structural! Edit Universit de Bs. As.- 9na edic jul 1984- Bs. As.
15. Filloux, Jean Claude- %a personalidad! Edit Universit de Bs. As.- 22 edic may 1986- Bs. As.
16. Freud, Sigmund- "l mtodo psicoanal#tico de @reud A/0BC /0BDE! Obras Completas T. V- Amorrotu Edit- ago 1978- Bs. As.
12. Freud, Sigmund- "l malestar de la cultura A/0DB /0F0E! Obras Completas T. XX Amorrotu Edit may 1979 Bs. As.
13. Prigogine, lya- ;Tan solo una ilusin=! Tusquets Edit- 2da edic. dic 1988- Barcelona.
14. Foucault, Michel- %a vida de los hom$res inames! Edit Altamira- abr 1996- La Plata, Bs. As.
28. Enciclopedia Universal Multimedia- Edic Micronet 1996- Madrid. Foucault, Michel- %a arqueolog#a del sa$er! S XX Edit- 11 edic oct
1985- Mxico.
22
Modelo biopsicosocial. Teora general de los sistemas
Modelo biopsicosocial. Teora general de los sistemas
23
%aradigmas
El objetivo de este captulo es introducirnos en los aspectos epistemolgicos del modelo biopsicosocial en el cual se
fundamenta la medicina familiar. Para esto partiremos de la nocin de paradigma. Este concepto expuesto por Thomas Kuhn
en el libro %a "structura de las revoluciones -ient#icas (1967), busca explicar la evolucin de las ciencias. Segn Kuhn el
desarrollo de las ciencias se produce en tres etapas o fases. La primera est caracterizada por la recoleccin de datos sin
ningn mtodo. Los hechos son observados y los datos recabados sin establecer conexiones entre ellos. Esta es la fase de
pre.paradigma.
En un segundo momento se comienzan a vincular los datos entre s estableciendo relaciones que explican su
existencia. Estas explicaciones van conformando modelos, y entre ellos el que mejor explique, o sea el que ms relaciones
entre las observaciones establezca se tornar en el paradigma imperante.
Para que se llegue a este punto debe haber consenso entre la comunidad cientfica. Como vemos un paradigma es un
acuerdo entre miembros de una comunidad acerca de cules son los principios explicativos
3
que van a servir de base para la
construcci#n de la ciencia normal para ese momento dado. Un ejemplo de esto es el modelo newtoniano en fsica. Newton
consideraba al universo como un mecanismo de relojera, formado por partes elementales, los tomos y espacio vaco. Estas
se comportaban dinmicamente como bolas de billar y existan en un tiempo considerado como lineal, fluyendo entre el
pasado, presente y futuro. As se podan predecir los sucesos y hasta deducir cmo haban sucedido en el pasado conociendo
la masa, la velocidad y direccin, en el marco de un tiempo reversible. Era un universo predecible, mecnico y determinista.
Este modelo influy la ciencia durante trescientos aos, incluso la medicina.
Definiremos entonces como paradigma al conjunto de creencias aceptadas en una ciencia. Decimos que son
creencias porque estas relaciones, que son modelos transitorios, ya estn inscriptas de tal manera en el conocimiento y el
pensamiento de los cientficos, que pasan a ser inamovibles, incuestionables y en algn punto preconscientes (es decir, que no
son revisadas conscientemente cada vez que se las utiliza). Estas creencias
son la base para la construccin de la realidad y por lo tanto de la ciencia que
la estudia.
Mientras estas creencias den respuestas, el paradigma sigue
vigente. Sucede que, con el tiempo, a travs del desarrollo tecnolgico y
terico se logran observaciones ms precisas, o deducciones que llevan por
otros caminos que exceden el paradigma imperante, de manera que ste ya
no puede explicar esos nuevos datos. Esta es la llamada fase de anomal*as
del paradigma. Cuando estas anomalas llegan a cierto punto el paradigma entra en crisis, y comienza una nueva fase
preparadigma, repitindose el ciclo (figura 3-1).
Siguiendo con el ejemplo de la fsica, el modelo
ideado por Newton entr en crisis cuando, dado el desarrollo
tecnolgico (telescopios ms potentes y precisos,
aceleradores de partculas, etc) se observo que su modelo
poda explicar hechos dentro de determinadas dimensiones,
pero para dimensiones de espacio y tiempo infinitesimales o
mucho ms amplias, los resultados ya eran alterados. La ley
de la gravedad sirve para explicar cmo cae una manzana,
pero no explica el choque de partculas o los fenmenos
celestes.
Descartes - el antiguo paradigma cientfico
El pensamiento de Descartes
4
influy a la evolucin de la ciencia desde el siglo XV hasta mediados del siglo XX, y
fue la filosofa ms trascendental hasta Kant. Desarroll su pensamiento en un momento en que tras el paso del Renacimiento,
el hombre haba perdido sus convicciones y todas las verdades haban sido puestas en duda.
Francesc LL. Cardona, en su introduccin a la edicin a "l discurso del mtodo (Descartes, 1637, p. 14), sintetiza de
la siguiente manera su pensamiento:
7i hay que construir una nueva iloso#a, una nueva orma de ilosoar hay que sustentarla en lo ,nico que tiene,
su propia duda, pero dudando de todo A'''E, ni tan slo hom$re corporal, sino ,nicamente ra4n' "l mundo, el
cuerpo, todo se escapa, slo e-iste la certe+a del su.eto $ensante, es decir de la ra+n' "n ella se undar&
toda la nueva iloso#a'
&
Un principio explicativo es una afirmacin incuestionable, una especie de acuerdo entre los cient#icos para no pasar m&s all& de cierto punto en su intento de
e5plicar las cosas (Bateson, 1972; p. 66). Por ejemplo, la ley de gravedad.
'
Ren Descartes, filsofo y matemtico francs, fue una de las personalidades ms destacadas de su tiempo. Fue el primero en plantear un pensamiento filosfico
apartado del teolgico, para lo cual introdujo en su sistema lo que l llam duda metdica.
24
=aradigma5 Es el conjunto de creencias
aceptadas en una ciencia. Es un acuerdo
entre miembros de una comunidad acerca de
cules son los principios explicativos que van a
servir de base para la construcci#n de la
ciencia normal para ese momento dado.
=aradigma
&nomal*a =re. paradigma
=aradigma
&nomal*a =re. paradigma
Figura 3-1. (ases del paradigma.
No slo la duda caracteriza su mtodo, sino que toma ciertas caractersticas de las matemticas: por un lado propone
la institucin de verdades mu) simples (axiomas, definiciones, principios, etc, estos principios explicativos de los cuales
hablamos), y la deducci#n de verdades nuevas con nexos evidentes con las verdades primarias.
As la evidencia es para Descartes el principio de
verdad, y es lo que puede hacer que un conocimiento sea
claro y distinto, en la creencia de que as la realidad es
aprehendida por la mente en forma inmediata. Descartes
complementa esta regla con otras tres que seran tambin el
fundamento del mtodo de las ciencias en los ltimos siglos.
Estas son: el anlisis del hecho hasta sus aspectos ms
simples, la s*ntesis o reconstruccin de los conocimientos
recabados, y la enumeraci#n completa de las partes
simples obtenidas en el anlisis (figura 3-2). En su aspecto
antropolgico, la doctrina de Descartes plantea que el
hombre est compuesto por dos sustancias: una corporal y
otra espiritual que conviven gracias al concurso divino. Estas
dos sustancias se intersectaran en un nico punto del
cerebro: la glndula pineal, en donde reside el alma que
influye al cuerpo a travs de un fluido, que son los espritus animales.
En cuanto a la dinmica de los cuerpos para Descartes,
Cardona (op. cit. p. 19) dice: ""n la #sica y en la antropolog#a'
Descartes ha restaurado el mecanicismo, doctrina que dice que
los cuerpos son inanimados y su movimiento es originado desde
uera' "l movimiento se produce por el choque, cuyas leyes ha
estudiado con gran detalle' Toda variacin en la naturale4a queda
reducida a un simple cam$io en la e5tensin' %os enmenos
#sicos son meros movimientos' %os seres vivos ineriores al
hom$re carecen de alma y se reducen a puros mecanismos' "l
alma humana es tan solo esp#ritu, pero no principio activo del
cuerpo que inorme sus actividades vitales' %os animales son
m&quinas) tam$in el cuerpo humano lo es, y sus operaciones se
reducen a meros procesos mec&nicos, e5plica$les por las solas
uer4as de la materia.
Caractersticas del modelo #iomdico
1. Los pacientes sufren enfermedades categori9ables.
2. Es posible considerar la enfermedad independientemente la persona que la sufre y el contexto social.
3. Se pueden considerar por separado las enfermedades f*sicas y las ps*(uicas.
4. Cada enfermedad tiene un agente causal espec*fico, y el principal objetivo es descubrirlo.
5. La enfermedad puede explicarse por la exposici#n a un agente pat#geno en un husped con poca resistencia.
6. La tarea principal de un mdico es diagnosticar la enfermedad y prescribir un remedio especfico, para eliminar la
causa o aliviar el sntoma.
2. El mdico es un observador indiferente.
3. El paciente se comporta como receptor pasivo en este proceso.
+l antiguo paradigma en medicina - el modelo #iomdico
La consecuencia del paradigma cartesiano en la medicina se vio reflejada en el modelo biomdico que hasta
nuestros das modela una gran parte del pensamiento cientfico mdico. Este paradigma -al igual que el modelo newtoniano
para la fsica- explica bastante bien ciertas enfermedades que eran las ms comunes en la prctica en el siglo XX, como el
clera, la fiebre amarilla, etc, pero presenta anomal*as para explicar ciertas enfermedades y ciertos procesos mrbidos que el
mdico de familia detecta hoy en da.
&nomalas del modelo #iomdico
Mc Whinney precisa cuatro anomalas (figura 3-3) de las cuales el antiguo modelo no
puede dar cuenta. stas, son:
1. Ca anomal*a dolencia.enfermedad5 Diversos estudios realizados demuestran que
gran parte de las consultas de pacientes a un profesional mdico no pueden ser
adjudicadas a alguna categora nosolgica basada en alteraciones anatmicas o
fisiolgicas. El resultado es que pacientes que refieren determinada sintomatologa no
25
Caractersticas del antiguo paradigma
en la ciencia
1. %eterminista: dadas ciertas condiciones iniciales
es de esperar que se produzcan ciertos hechos y no
otros.
2. "ausal: todo suceso puede ser atribuido a una
causa que lo provoca.
3. ,ecanicista: todo cambio a un cuerpo es
producido desde afuera.
4. 0axon#mico: todo conocimiento debe ordenarse
de la mejor manera posible.
5. 1educcionista: todo debe reducirse a la mnima
expresin (anlisis) para ser conocido.
6. 1acionalista: la razn impera ms all de otras
formas de conocimiento posible.
2. =ositivista: la razn debe adaptarse a las
evidencias. Todo lo que no se puede registrar
evidentemente, medir, cuantificar, no existe (para la
ciencia).
$videncia
&nlisis $numeraci#n
>*ntesis
Figura 3-2. )odelo del desarrollo de la ciencia seg*n Descartes.
%olencia
. enfermedad
$tiolog*a espec*fica
,ente . cuerpo
$fecto placebo
pueden ser diagnosticadas. Hoy en da existe un padecimiento muy de moda llamado ataque de p&nico cuyos sntomas
simulan muchas veces un ataque cardaco -taquicardia, mareo, sudoracin, vrtigo, opresin torcica- pero que no tiene
nada que ver con ste. La primera reaccin de las personas que sufren algn ataque de pnico, sobre todo la primera vez,
es recurrir a un mdico quien, cuando no encuentra ninguna alteracin fsica, habitualmente deriva a una consulta
psicolgica con la indicacin de "usted no tiene nada, vaya a ver a un psiclogo.
2. Ca anomal*a de la etiolog*a espec*fica5 Si la hiptesis de la etiologa especfica fuera cierta y la presencia de
enfermedades dependiera nicamente de la exposicin a determinados agentes patgenos, en una poblacin homognea
donde los pobladores comparten las mismas condiciones las enfermedades deberan tener una distribucin homognea.
Pero esto no es as. Si bien una poblacin puede tener condiciones similares, para que un agente patgeno pueda
producir una enfermedad el portador debe presentar cierta susceptibilidad, debe abrir ciertas puertas para que el agente
patgeno haga lo suyo. Quin no se ha engripado despus de una situacin de estrs, duelo, etc?
3. &nomal*a mente.cuerpo5 Al referirnos a Descartes destacbamos su perspectiva
dualista segn la cual el cuerpo y la psique son de naturaleza distinta y apenas
vinculadas. El modelo biomdico adscribi a este enfoque -influenciado tambin por la
doctrina de la etiologa especfica- ignorando la unidad e interdependencia mente-cuerpo,
salvo en ciertas enfermedades que an en la actualidad se las denomina psicosomticas, denunciando en su propio
nombre la mirada dual. Estos conceptos son insostenibles en la actualidad. Cada vez se percibe ms claramente cmo
factores psicolgicos y sociales influyen en la morbilidad y en la salud de las personas. De hecho una especialidad mdica
actual, la psiconeuro-inmunoendocrinologa es una disciplina que ha demostrado cmo distintos sistemas fisiolgicos y
anmicos son interdependientes de manera que cambios en un sistema influyen inevitablemente en el resto.
4. Ca anomal*a del efecto placebo5 El efecto placebo se refiere a que un paciente siendo objeto de una intervencin en
un contexto teraputico, pueda cambiar de condicin sin ser atribuible ese cambio a ninguna propiedad farmacolgica o
fisiolgica introducida en la intervencin. Este cambio puede ser beneficioso o nocivo. Este efecto qued muy expuesto a
partir de que se estandarizaran las pruebas a doble ciego en las investigaciones. El efecto placebo no slo se presenta en
fenmenos subjetivos como el dolor, sino tambin en otros procesos fcilmente mensurables y objetivables.
Evidentemente esto muestra una capacidad autocurativa, que si se toma en cuenta en el marco de la relacin teraputica
mdico-paciente, puede potenciar la curacin.
En los aos ochenta, el Dr. Carl Simonton, y Dra. Stephanie Matt Hews-Simonton, mdico onclogo el primero y psicloga
ella, se dieron cuenta que haba pacientes que tenan mucho ms xito en sus tratamientos -al punto de presenciar remisiones
casi milagrosas- mientras que otros parecan no mejorar con tratamiento alguno y sufran un rpido y drstico deterioro.
Puestos a entender estas diferencias se dieron cuenta que los pacientes que mejor evolucionaban eran los que podan
enfrentar positivamente la enfermedad, los que ms crean en su tratamiento, los que encaraban el mal trance con
esperanza, los menos resentidos, los que tenan ms apoyo familiar y otras variables ms. As fue que idearon un tratamiento
que adems del oncolgico tradicional, inclua psicoterapia, grupos de autoayuda, meditacin, visualizaciones, reuniones
familiares, y otros recursos que potenciaban la posibilidad de xito.
+l cam#io de paradigma
Para crear una medicina que pudiera incorporar estas anomalas fue necesario romper con las antiguas tradiciones
cientficas y generar un nuevo modelo ms amplio. Para eso fueron revisados ciertos conceptos bsicos de los cuales ya
estuvimos hablando en el segundo y tercer prrafos.
Uno de los fundamentos filosficos ms antiguos lo encontramos en Kant quien, en su -r#tica de la ra4n pura,
propone una reflexin sobre la razn misma, aquella razn que en todo el perodo de la filosofa moderna se haba tornado en
certeza, sirviendo de base para la idea de que es posible conocer objetivamente. La conviccin de Kant es que la ra4n es un
con+unto din&mico de ormas a priori, que no rele+a las cosas en s# mismas, sino sus enmenos A'''E' Grdena un caos de datos
emp#ricos, torn&ndolos en o$+etos de representacin necesaria. De esta manera al cuestionar la razn, cuestiona el pretendido
valor absoluto de la ciencia. Al caracterizar a la razn como una representacin humana de las cosas, el conocimiento
cientfico tambin va a ser una representacin, un modelo de la realidad. As la ciencia s#lo puede aspirar a generar
modelos (ue expli(uen lo mejor posible los fen#menos.
Las "frreas leyes de la naturaleza, inspiradas en los desarrollos de Newton, en las que se apoy el desarrollo
cientfico desde el siglo XV comenzaron a entrar en crisis a fines del siglo XX. Algunas de las anomalas fueron: la puesta en
duda de la existencia del ter -concepto que hasta el momento se haba utilizado para explicar el transporte de energa en la
naturaleza- a travs del experimento de Michelson-Morley; el descubrimiento del electrn en 1896 por J. J. Thompson que
ech por tierra la idea del tomo como partcula irreductible; la constante de Planck elaborada por Max Planck en 1900, a
travs de la cual demostraba que la energa fluye en la naturaleza no en forma contnua sino en paquetes que denomin
"quanta. Con la publicacin de la teora de la relatividad restringida en 1905, Albert Einstein le propin el tiro de gracia a la
visin del mundo como predecible, seguro, determinista, pasible de ser conocido de manera objetiva.
As, la fsica moderna dio por tierra con la perspectiva clsica de que el mundo era objetivo, estaba all afuera.
Heisenberg demostr con su principio de indeterminacin, que era imposible conocer al mismo tiempo la velocidad y posicin
de una partcula, sino que haba que decidir a priori lo que se quera saber. La teora cuntica concluy que la fsica moderna
no poda determinar con exactitud fenmenos subatmicos individuales, sino que se poda obtener cierta exactitud observando
acontecimientos en grandes nmeros. As la visin determinista y causalista dio paso a una concepcin estadstica y
probabilstica.
La teora de la relatividad de Einstein afirmaba que slo la velocidad de la luz -y no el espacio y el tiempo como
afirmaba Newton- era absoluta para cualquier observador situado en cualquier lugar del universo con independencia de su
26
Figura 3-3. +nomal!as del modelo
"iom,dico.
propia velocidad de desplazamiento. Hoy en da esto comienza a ser cuestionado ya que se han probado velocidades
superiores a la de la luz. As, conceptos como causalidad, objetividad, tiempo y espacio lineales, partculas irreductibles, dieron
paso a conceptos como subjetividad, criterios estadsticos, relatividad, espacio curvo y tiempo relativo.
+l nue*o paradigma
A partir de este nuevo paradigma ya no es posible pensar de un modo que se proponga como absoluto y objetivo.
0odo conocimiento se produce en un sujeto, por lo tanto ese conocimiento va a estar relacionado con la subjetividad del
sujeto, lo que conoce, sus creencias personales, sus conocimientos previos, la capacidad de creatividad y representacin, el
desarrollo de la ciencia en ese momento histrico, el contexto familiar y social, etc, etc.... Todo esto va a influir en la forma de
construir la propia representacin del mundo, que no ser ms que un trozo, un recorte de la realidad desde determinado punto
de vista.
Alfred Korzybsky, con su frase el mapa no es el territorio, sintetiz algunas de las ideas de su sem&ntica general. Por
ejemplo, si deseramos realizar un mapa acerca de una regin sera necesario decidir de antemano qu es lo que queremos
representar. As si nuestro inters fuera la orografa, dibujaramos un mapa que estableciera las distintas alturas y
caractersticas de las tierras; si deseramos uno poltico, dibujaramos la divisin en provincias, partidos, municipios, etc, y as,
si deseramos representar la poblacin, la distribucin econmica, la hidrografa, y de esta forma todos los mapas posibles.
Pero de ninguna manera se podra realizar un solo mapa que abarcara la totalidad de los mapas posibles ya que ste sera
imposible de elaborar por las infinitas caractersticas que debera incluir.
De manera que s#lo podemos tomar recortes de la realidad ) elaborar modelos. Estos modelos van a estar
influenciados por aspectos culturales, conocimientos adquiridos y, sobre todo, por los propios intereses del observador. De esta
manera podemos afirmar que estos modelos no son absolutos, sino que son desde el punto de vista de tal o cual persona o
grupo encargado de elaborarlo. Sucede que, por lo general, al no tener en cuenta que cada modelo representa una parte, se
producen luchas de poder para tratar de probar qu modelo es el que representa mejor la realidad. Esta suele ser la base de
los conflictos interpersonales: cada uno ve una parte distinta del asunto y quiere imponer su visin como "la verdadera.
"Pars pro toto (tomar la parte por el todo) suele ser el peligro del anlisis y la especializacin. Tambin lo es del
pensamiento causal. En ambos casos se corre el peligro de reducir a una parte la totalidad del fen#meno, ya sea a un
hecho, a una causa. Todos los fenmenos son complejos, en especial los que estudiamos los profesionales de la salud
-procesos biolgicos, psicolgicos, vinculares, sociales- y como tales inabarcables. Es importante darse cuenta cul es el
recorte que realizamos al estudiar o describir un hecho, y tratar de observarlo ya no como el efecto de una causa externa que
impacta en el sujeto -al modo newtoniano-, sino como una totalidad en constante proceso de cambio, siendo influenciado
por mltiples sucesos tanto internos como externos. Para ampliar esto hablaremos acerca de la teor#a de los sistemas
generales, que la medicina familiar adopta como mtodo.
1eora de los sistemas generales
El modelo mdico clsico basado en los mtodos mecanicista y reduccionista no proporciona un modelo que permita
abarcar los procesos orgnicos como una totalidad. Ver al ser humano como una serie de causas y efectos unidireccionales
entre partes aisladas que producen o reciben estmulos, y que se espera respondan siempre de la misma manera
independientemente de la situacin y el contexto en que sucede, resulta estrecha al momento de hacer una descripcin que
pueda resultar significativa.
La teora de los sistemas generales, creada por L. Von Bertallanfy, intenta dar cuenta de la complejidad de los
procesos de los sistemas orgnicos, ofreciendo herramientas para comprender las interacciones inherentes a dichos sistemas.
Von Bertallanfy define un sistema como un orden dinmico de partes ) procesos (ue mantienen mutuas interacciones.
Con orden dinmico se refiere a que un sistema tiene siempre una regularidad, una recurrencia de los hechos que fluctan
dentro de determinados parmetros propios del sistema. Cas partes del sistema son los elementos (ue lo componen, sean
estas clulas, personas, comunidades, etc. Estos elementos estn en mutua interacci#n, la existencia de cada uno dentro del
sistema y sus propias caractersticas, desarrollo y evolucin, determinarn el grado y forma de interdependencia entre dichas
partes.
Es importante recalcar la nocin de proceso, ya que se contrapone con la nocin de hecho afn al antiguo paradigma.
Los hechos se refieren a sucesos (ue se producen en un tiempo ) un espacio ) (ue se explican estudiando las fuer9as
(sea esta fuerza la gravedad, una bacteria o el odio entre hinchadas opuestos) presentes en ese momento. Los procesos, en
cambio, no se pueden explicar a travs de un corte sincrnico, sino que son diacrnicos, tienen historia y refieren a la
sucesi#n de interacciones necesarias para (ue el sistema se desarrolle ) evolucione.
Los sistemas vivos son llamados sistemas a$iertos, ya que
necesitan del intercambio con el medio ambiente para vivir. Este
intercambio es muy amplio y abarca desde el oxgeno hasta los afectos
pasando por la alimentacin, el calor, etc. Segn Humberto Maturana
5
los
sistemas tienen una estructura y una organizacin. La estructura se refiere
a los elementos que forman parte del sistema y la relacin formal entre
ellos, por ejemplo en una familia se refiere a cuales son los miembros,
quin el padre, la madre, los hijos, etc. La organizacin se refiere a la
relacin funcional entre los elementos, en la misma familia se referira a los roles que desempea cada uno. Muchas veces hay
-
Humberto Maturana, bilogo y epistemlogo chileno, creador de la teora de los sistemas autopoyticos junto a Francisco Varela. Los conceptos que siguen estn
extractados de la conferencia 9iolog#a de los procesos sociales realizada en el ao 1982 en el Seminario Rabnico de Buenos Aires.
22
>istema5 Orden dinmico de partes y procesos que
mantienen mutuas interacciones.
<echos5 Sucesos que se producen en un tiempo y
un espacio y que se explican estudiando las fuerzas.
=rocesos5 Sucesin de interacciones necesarias
para que el sistema se desarrolle y evolucione.
familias en las que los roles estn cambiados y la madre juega un rol paternal, o un hijo un rol paternal sobre sus hermanos o
sobre sus propios padres.
La naturaleza est ordenada en una jerarqua de sistemas que va desde una
partcula subatmica hasta lo ms amplio del universo. Como podemos observar a la
izquierda cada nivel superior es ms abarcativo que el anterior, lo integra y supera en un
grado mayor de complejidad en su organizacin. Si tomamos un sistema a determinado
nivel, por ejemplo una persona, el nivel inferior representa un subsistema con respecto al
anterior, y el nivel superior es un metasistema (figura 3-4). Toda esta cadena de sistemas y
subsistemas se influencian mutuamente, siendo de ms fuerte influencia los ms cercanos
al sistema de nuestro inters. Seguramente un cambio en una molcula de mi organismo
no impactar tanto como un cambio en el funcionamiento de mi rin.
Considerando este mtodo, vemos cmo y por qu podemos afirmar que cuerpo y
mente forman parte de un mismo sistema, as como que la persona no est aislada del
contexto en el cual vive y se desarrolla. As los estados no se producen por una sola
causa, sino por la presencia de mltiples condiciones que actan sobre el sistema y que
dependen de la interaccin de los distintos sistemas y subsistemas.
%ropiedades de los sistemas a#iertos
Las propiedades ms importantes de los sistemas son las siguientes:
1. 0otalidad5 Cada una de las partes de un sistema est relacionada de tal modo con las
otras que un cambio en ella provoca un cambio en todas las dems. El sistema no
puede entenderse como una sumatoria de partes, y no hay relaciones unilaterales
entre ellas. $l todo es ms (ue las sumas de las partes.
2. 1etroalimentaci#n5 Es la relaci#n circular de intercambio de informaci#n. Puede
ser positiva cuando permite el cambio en el sistema, o negativa cuando minimi-za el
cambio (figura 3-5). Por ejemplo si de la escuela de su hijo convocan a un matri-monio
para informarles de algn problema
acerca de l, esta retroalimentacin sera
positiva si los padres aceptan lo que les
dicen y tratan de hacer las modificaciones
necesarias para que suceda un cambio.
Sera negativa si le negaran al
representante escolar las dificultades y
trataran de mantener intacto el sistema.
3. <omeostasis5 Es la constancia frente al
cambio (externo). Tendencia a mantener
cierta estabilidad o equilibrio a pesar de
las distintas condiciones que se puedan
presentar.
4. $(uifinalidad5 En un sistema, los resultados (alteraciones del estado al cabo de un
perodo) no estn determinados tanto por las condiciones iniciales como por la naturaleza del proceso o los parmetros del
sistema. Lo decisivo es la organizacin. Watzlawick (1967) presenta un claro ejemplo sobre esta propiedad. Si yo le doy
una patada a una piedra (sistema pie-piedra) puedo fcilmente predecir el cmo va a reaccionar la piedra, a qu distancia
llegar dependiendo de ciertos parmetros como peso de la piedra, direccin y fuerza del puntapi. Ahora si yo con el
mismo pi pateo un perro (sistema pi-perro), dada la mayor complejidad del sistema ya no me ser tan fcil predecir la
reaccin del perro. Este podra morderme, huir, gritar, etc, etc.
Consideraciones finales
Francisco Varela enunci que el pivote de la transicin de la vie+a a la nueva $iolog#a, consiste en sustituir al o$+eto
de la $iolog#a tradicional caracteri4ado por unidades heternomas vinculadas entre s# por la lgica de la correspondencia, por
un nuevo o$+eto consistente en unidades autnomas que operan de acuerdo a una lgica de la coherencia. As tambin la
medicina como las ciencias de la salud en general necesitan llevar a cabo este cambio que posibilite ya no la bsqueda de
causas externas, sino que encuentre la coherencia entre lo que le sucede el paciente y lo que l mismo est viviendo,
considerar que los contextos familiares y sociales son tan importantes como los procesos internos y ambos forman parte de la
vida de la persona. Esto es considerar la "persona en relacin, y no una persona aislada.
Es en este contexto que el vnculo que el profesional pueda establecer con el paciente va a ser determinante del xito
o del fracaso de la intervencin teraputica. Ea no podemos considerar al mdico como un observador indiferente ni
pretender la pasividad del paciente. Quizs eso permita desacralizar el acto mdico y considerarlo simplemente -con toda la
complejidad e importancia inherente- como un aporte desde un punto de vista distinto que posibilite echar luz a un problema,
para que el paciente pueda reestablecer su normal desarrollo, en el contexto de un vnculo con historia y confianza.
&pndices
23
&
1etro
alimentaci#n
: ;
: ;
' &
1etro
alimentaci#n
: ;
: ;
'
J+4&4567& D+ 2$21+M&2
89i*eles de organizacin:
'i#sfera
>ociedad.-aci#n
"ultura.>ubcultura
"omunidad
!amilia
%os personas
=ersona
>istema nervioso
FrganoG >istemas orgnicos
0ejidos
"lulas
/rganelas
Htomos
=art*culas subat#micas
J+4&4567& D+ 2$21+M&2
89i*eles de organizacin:
'i#sfera
>ociedad.-aci#n
"ultura.>ubcultura
"omunidad
!amilia
%os personas
=ersona
>istema nervioso
FrganoG >istemas orgnicos
0ejidos
"lulas
/rganelas
Htomos
=art*culas subat#micas
Figura 3-4. Teor!a general de los
sistemas.
Figura 3-5. Retroalimentacin.
6n rompeca#ezas de #ordes agrietados (Rafael Julio Delgado Espinoza)
Todos nosotros durante la niez hemos jugado alguna vez con un rompecabezas; ms o menos complejo, pero finalmente un juego en el que debamos elegir entre
diversas piezas para empalmarlas correctamente entre s. Al empezar a jugar nos enfrentbamos con la decisin de por dnde empezar?. Las posibilidades no
eran muchas: de adentro hacia afuera o de afuera hacia adentro, siendo sta ltima la opcin ms factible. Sin grandes esfuerzos, en poco tiempo habramos
construido el marco de nuestro juego. Marco o borde y periferia; continente y contenido. Con una visin clara de la meta -sabiendo cunto nos faltaba- podramos
avanzar con el armado en direccin centrpeta. A su vez, cada pieza incorporada pasaba a formar parte de un marco que iba engrosndose.
De manera similar, el progreso de la ciencia requiere de postulados previos aceptados. No es slo un mero apilar de ladrillos, ya que cada concepto propuesto
de$er#a enca+ar inamente con aquellos que ya han enca+ado inamente con aquellos que ya ha$#an enca+ado inamente.
Podramos estudiar cmo la aparicin de una teora nueva en la ciencia depende de una construccin de ste tipo. Tomemos como ejemplo la propuesta de
Watson y Crick de que el material gentico pudiese estar formado por una doble hlice de nucletidos. Para poder aceptarla como verosmil fueron necesarios aos
de trabajo en la qumica estudiando los tamaos de los tomos, las distancias posibles entre las molculas y sus impedimentos estricos; pero tambin haber
considerado vlidas las observaciones aisladas de Chargaff (cantidades iguales de adenina y timina, y de guanina y citosina). Adems, tuvieron que echar mano de
tcnicas estandarizadas, como la cristalografa por rayos x, que sustentaran sus hiptesis. Ahora bien, para utilizar tcnicas v&lidas como sta, se requiri un arduo
trabajo en la fsica para comprender y manipular las radiaciones. La nueva teora se fortalece en la medida en que se respalda en amigos importantes -piezas
ubicadas- de los que ya no dudamos. Podramos seguir retrotrayndonos en los orgenes de la ciencia para demostrarlo, pero nos detendremos aqu.
El avance de la ciencia dista mucho de ser lineal. Por el contrario, y volviendo a nuestro juego imaginario, la porcin cohesiva de cada pieza incorporada debe
corresponderse perfectamente con las anteriores ya ubicadas, de lo contrario la descartaramos. Sin embargo, sus porciones libres tienden a la distorsin. Y tan
distorsivas son que empiezan a resquebrajar nuestro rompecabezas. Nuevas teoras, mayor distorsin, se abren las grietas. Sera impensable el desarrollo de la
ingeniera gentica con todas sus tcnicas, si en su momento, la comunidad cientfica hubiese rechazado los postulados de la doble hlice. Pero, as como Zeus
destron a su padre Cronos, la ingeniera gentica fue descubriendo los puntos dbiles de su madre la doble hlice obligndola a modificarlos.
En algn momento la ruptura de nuestro rompecabezas -ciencia- se volver inevitable y tendremos que rellenar grietas, eliminar piezas - preparadigma- en la
reconstruccin de nuestro marco -paradigma, continente y contenido- para poder sostener el desarrollo del conocimiento, hasta que las contradicciones internas
-anomal#as- vuelvan a impedir su crecimiento. Como comunidad cientfica deberemos repetir este ciclo sin fin reconstruyendo marcos conceptuales en nuestro afn
de entender los mecanismos subyacentes del mundo en que vivimos y de aquellos que vayamos descubriendo.
Introduccin a la epidemiologa
Introduccin a la epidemiologa
... En tu consultorio nos arrancan los harapos y tu aplicas el
odo a nuestros cuerpos desnudos. &na mirada a los
harapos te informara me2or sobre la causa de nuestra
enfermedad. La misma des!asta nuestros cuerpos y nuestras
ropas. Dices que el dolor en el hombro proviene de la
humedad, de la que tambin proviene la mancha que hay en
la pared de nuestra casa. Dinos entonces: 5de dnde
proviene la humedad6 ...
'ertolt 'recht, 0alabras de un obrero a un mdico.
$ntroduccin
Cuando un mdico de familia se enfrenta a un paciente, se realiza una o varias de estas preguntas:
24
- Est este paciente sano o enfermo?
- Cules son las anormalidades que estn asociadas con la enfermedad?
- Cun exactas son las pruebas o estrategias diagnsticas que se utilizan para identificar la enfermedad?
- Cun frecuente es la enfermedad?
- Qu factores de riesgo estn asociados con un aumento en la frecuencia de la enfermedad?
- Cules son las consecuencias de la enfermedad? Cul es su pronstico?
- Cmo cambia el pronstico de la enfermedad con el tratamiento?
- Hay intervenciones en personas sanas que previenen el inicio de la enfermedad?
- Mejora el curso de la enfermedad su diagnstico y tratamiento precoz?
- Cules son los factores que causan la enfermedad?
- Cules son los mecanismos patognicos de la enfermedad?
La epidemiologa clnica ayuda a contestar estas preguntas. Otras ramas cientficas que son relevantes junto con ella para
la toma de decisiones clnicas son: la bioestadstica, la economa y la psicologa, que forman parte de las ciencias de las
decisiones.
La epidemiologa (ciencia o doctrina de las epidemias) se inicia con Hipcrates cuando ste comienza a buscar
explicaciones racionales al origen de las enfermedades. Es la aplicacin del mtodo cientfico experimental al estudio de la
aparici#n de la enfermedad aguda o crnica en grupos de personas, los factores que estn relacionados con su aparicin
(ya sea esta de origen gentico, infeccioso, degenerativo o cualquier otro) y las situaciones en las que la enfermedad es poco
frecuente o esta ausente. El mtodo epidemiolgico cubre tres aspectos fundamentales en la prctica clnica: la prevencin de
las complicaciones en el curso de una enfermedad, la determinacin del pronstico de un paciente y la evaluacin de la
efectividad de una terapia.
La OMS en 1990, toma la definicin de Nakajima: "Estudio de la distribucin y los factores determinantes de estados y
eventos afines a la salud en la poblacin y aplicacin de este estudio al control de los problemas de la salud (figura 4-1). A tal
fin puede ser:
- %escriptiva: distribucin y frecuencia de la enfermedad.
- &nal*tica: ampliacin o revisin de lo observado. Estudios
longitudinales o transversales.
- $xperimental: modificacin voluntaria de las condiciones de la
observacin.
El mtodo epidemiolgico estudia las creencias o teoras sobre la salud o la
enfermedad (para lo cual debe observar la realidad) y procede a verificarlas
experimentalmente. Con el propsito de deducir qu elementos son claves para
conservar la salud o explicar la aparicin o el desarrollo de la enfermedad, compara
la aparicin del problema en subgrupos de la poblacin que se diferencian en alguna caracterstica. Organiza los hallazgos
obtenidos en categoras que a su vez servirn para orientar nuevas observaciones. As logra identificar los factores que estn
relacionados con la probabilidad de que un individuo presente una enfermedad (factor de riesgo) o un determinado curso
clnico (factor pronstico). Si el factor de riesgo aumenta la probabilidad de presentar la enfermedad, se referir como factor de
riesgo en sentido estricto, mientras que si la disminuye se tratara de un factor de riesgo negativo o factor de proteccin. De
esta manera el mtodo epidemiolgico ha permitido ampliar nuestra comprensin de la enfermedad y proponer acciones
concretas para mejorar el estado de salud, tanto individual como de la comunidad (tabla 4-1).
=roblema emergente &ctividades del cl*nico &ctividades del epidemi#logo
&parici#n Pregunta signos y sntomas Busca signos y sntomas en la poblacin
"ategori9aci#n Categoriza la informacin y establece un diagnstico Elabora un diagnstico de situacin
>oluci#n propuesta Prescribe un tratamiento Recomienda medidas de control
Tabla 4-1. +plicacin de los estudios epidemiolgicos a la pr.ctica cotidiana.
Funciones del mtodo epidemiolgico
1. $stablecer el diagn#stico de la situaci#n de salud en una comunidad o regin, determinando la clase y magnitud
de los problemas.
Por ejemplo: Cul es la causa de morbilidad ms frecuente en la poblacin que asiste al centro de salud?, cules son las
causas de mortalidad ms frecuentes en los menores de 1 ao de la provincia 5?, qu riesgo presentan los argentinos
mayores de 50 aos de padecer un infarto de miocardio?, en qu edad se producen la mayor cantidad de muertes por suicidio
a nivel mundial?, etc.
2. ,edir el efecto de ciertas medidas teraputicas, evaluando el efecto de nuevas drogas, o el impacto de nuevos
procedimientos utilizando los ensayos clnicos controlados (grupo de estudio y grupo control asignados al azar). Estos
debern poseer protocolos previamente elaborados por equipos de trabajo que en forma clara y precisa fijen los objetivo
perseguidos, y as evitar interpretaciones diversas y hasta divergentes.
38
Figura 4-1. Tr!ada ecolgica.
&mbiente &gente
!amilia . husped
Por ejemplo: El PAP permite reducir la mortalidad por cncer de cuello uterino?, la radiografa de trax permite aumentar la
sobrevida de los pacientes con cncer de pulmn asintomticos?, la toma de presin arterial permite disminuir el dao de
rgano blanco debido a la hipertensin arterial?, etc.
3. $studiar las causas de enfermedad7 para completar su cuadro cl*nico7 historia natural ) social, eliminando
sesgos y distorsiones. De esta manera se pueden elaborar pronsticos cercanos a aquello que ocurrira en la realidad.
Como en el estudio de Snow sobre la epidemia de clera en Londres
6
, de Chagas y Mazza sobre la enfermedad que lleva sus
nombres, el de Framingham sobre actores de riesgo coronario o la observacin de Semmelweiss en el siglo XX sobre la
relacin entre la falta de lavado de manos de los mdicos asistentes a las parturientas y la aparicin de la ie$re puerperal.
4. Efectuar la evaluaci#n de los servicios de salud y medicin del impacto de medidas administrativas, incorporando
los conceptos de:
- $ficacia: cumplimiento de la meta prevista.
- $ficiencia: relacin entre la eficacia y el costo de las
acciones realizadas.
- $fectividad: utilidad final del programa desarrollado.
Por ejemplo: En el plan de vacunacin antisarampionosa que se
desarroll hasta el mes pasado:
1. Se vacunaron TODOS los nios previstos en la meta?: $ficacia.
2. El costo de implementacin del mismo fue bajo (adecuado)?:
$ficiencia.
3. Se disminuy, en consecuencia, la incidencia de la enfermedad?:
$fectividad.
5. "apacitaci#n para lectura cr*tica de la literatura mdica y as
poder aceptar o rechazar las conclusiones de un trabajo sobre la base
de una evaluacin metodolgica.
Por ejemplo: La constante revisin de las guidelines basadas en
metanlisis de costo-beneficio para la prevencin de enfermedades.
1ipos de dise;os de estudios
Los diferentes tipos de diseos nos permiten obtener datos vlidos,
analizables e interpretables. Los diseos de estudios pueden ser
observacionales o experimentales (ensayos clnicos).
1. %iseAos de estudios observacionales5 El investigador se
limita a observar cmo se comportan dos (o ms) grupos de la
poblacin que se diferencian en algn factor relevante (como
puede ser la exposicin a un determinado factor de riesgo). Un
estudio observacional se puede realizar mediante tres tipos de
diseos de estudios: el transversal, el de casos controles y el
de cohorte.
- $studio de prevalencia o transversal (figura 4-
2): Se selec-ciona a algunos individuos de la poblacin y se
observa cules de ellos estn expuestos y cules no, y cules
presentan la enfermedad y cules no.
- $studio de casos ) controles (figura 4-3): Se escoge a un grupo con la enfermedad y a un grupo sin la
enfermedad y se comparan los antecedentes de exposicin de cada grupo.
- $studio de cohortes (figuras 4-4, 4-5): Se selecciona a un grupo de individuos expuestos a un factor de
riesgo y un grupo de no expuestos y se observa la aparicin de enfermedad en ambos grupos.
/
Recomendamos leer %a ciudadela de J. A. Cronin.
31
"erramientas de la epidemiologa
La epidemiologa usa tres herramientas bsicas:
- Varios tipos de diseAos de
estudios.
- ,edidas de frecuencia
(cantidad de veces que ocurre algo).
- ,todos anal*ticos.
Para todas ellas se necesita de fuentes de infor.
maci#n que nos aporten datos:
- Denuncias obligatorias:
notificaciones.
- Encuestas (los alumnos de
Medicina Familiar son EXPERTOS!!!).
- Historias clnicas.
- Estadsticas hospitalarias.
- Certificados (de defuncin, de
nacimiento, etc).
- Accidentes.
- nformes escolares,
industriales.
Figura 4-2. #studio de pre$alencia o trans$ersal.
>ujetos
seleccionados
para el estudio
0iempo
"on
resultado
>in
resultado
$studio
-=regunta5 IJu est pasandoK
- nvestigaci#n sin direcci#n
Resumiendo, en un estu-dio transversal se selec-ciona la poblacin sin te-ner en cuenta su estado respecto a la enferme-dad o
exposicin, en el de casos y controles se selecciona a la poblacin en funcin de su estado respecto a la enferme-dad y en un
estudio de cohortes el criterio de seleccin es la exposici-n a un factor de riesgo.
2. %iseAos de estudios experimentales5 Constituyen una forma de
estudio de cohorte en la que un grupo es sometido a una manipulacin
o procedimiento, en forma anloga a experimentos en otros campos
del saber. El diseo bsico de estudios experimentales es el ensa)o
cl*nico. En ste, el investigador selecciona un grupo de individuos
similares y recurre al azar para determinar cules de ellos sern
expuestos (tratados) y cules no. Si los dos grupos son comparables
respecto a todas las variables que pueden influir en la aparicin del
efecto esperado, y el mtodo de asignacin del tratamiento est libre
de sesgos, el investigador concluir que las diferencias en la
aparici#n del efecto podr*an deberse a la intervenci#n. Al ser el
investigador el que decide el tipo de exposicin y quien la recibe, la
realizacin de ensayos clnicos slo est ticamente justificada en el
caso de que la exposicin sea beneficiosa para el individuo; en el caso
contrario, si se trata de un factor de riesgo, slo podrn aplicarse
diseos observacionales.
El buen diseo experimental implica la posibilidad de comparar completamente el grupo tratado con el grupo testigo no
sometido a manipulacin o procedimiento, y para asegurar esto se debe proceder a la asignacin aleatoria. Adems, ni los
participantes del estudio ni los investigadores que estn en relacin con ellos deben conocer qu tipo de tratamiento recibe
cada individuo, llamndose a esto do$le ciego. El mtodo utilizado debe ser reproducible y estar documentado a fin de poder
ser revisado por los autores o por otros investigadores.
Medidas de frecuencia
Las medidas de frecuencia nos permiten cuantificar la aparicin de
la enfermedad (o de la exposicin) en diferentes grupos poblacionales.
Se utilizan dos tipos bsicos de medidas de frecuencia: las de
enfermedad y las de exposici#n.
1. ,edidas de frecuencia de enfermedad5 Evalan la prevalencia
y la incidencia.
- =revalencia: Se refiere a los casos de enfermedad que
existen en un momento dado en una poblacin. Un caso prevalente es
el de todo a(uel (ue est enfermo en un momento dado. La
prevalencia se estima dividiendo el nmero de casos prevalentes (enfermos) por el
tamao de la poblacin (enfermos y no enfermos) estudiada. En los estudios
transversales, la medida de frecuencia de la enfermedad utilizada es la
prevalencia.
- ncidencia: Hace referencia a la aparicin de nuevos casos de enfermedad. Por tanto, y un caso incidente es
aquel que acaba de contraer la enfermedad. La tasa de incidencia es el n@mero de nuevos casos de enfermedad, por
persona y por unidad de tiempo, que ocurren en una poblaci#n ) en un per*odo determinado, informndonos sobre la
rapidez con que aparece una enfermedad determinada en una poblacin.
Cuando se afirma que una
tasa de inciden-cia es de
0,01 personas/ao significa
que, en promedio, aparecen
32
Datos usuales para calcular
medidas de frecuencia
1. !recuencia de casos: Nmero de
casos.
2. 0asa de incidencia: Nmero de casos
nuevos/poblacin.
3. 0asa de prevalencia: Nmero de casos
existentes/poblacin.
4. 0asa de mortalidad:
Fallecidos/poblacin.
5. 0asa de letalidad: Fallecidos/enfermos.
=revalencia L 0otal de enfermos
=oblaci#n total
0asa de incidencia L "antidad de nuevos enfermos en el periodo -
=oblaci#n total
Figura 4-4. #studio de cohortes.
Figura 4-5. #studio de cohorte histrico.
"asos
0iempo
$xpuestos
$studio
-=regunta5 IJu pas#K
-Ca investigaci#n se dirige al pasado
-o
$xpuestos
$xpuestos
-o
$xpuestos
"ontroles
Figura 4-3. #studio de casos controles.
0iempo
"omien9o del estudio
-=regunta5 IJu pasarK
-Ca investigaci#n se dirige al futuro
"ohorte
seleccionado
$xpuestos
o casos
-o expuestos
o controles
"on
resultado
>in
resultado
"on
resultado
>in
resultado
0iempo
-=regunta5 I"#mo se produjoK
-Ca investigaci#n se dirige del pasado al futuro
"omien9o
del estudio
"ohorte
seleccionado
$xpuestos
o casos
-o expuestos
o controles
"on
resultado
>in
resultado
"on
resultado
>in
resultado
0,01 casos de enfer-medad por cada persona de la poblacin libre de enfermedad seguida durante un a-o. Generalmente las
tasas se expresan mediante una cifra que por lo menos tenga un nmero entero. Para ello se multiplica por el mltiplo de 10
que requiera en funcin de los decimales que sea necesario eliminar. En el caso que tuviera que multiplicarse por 1000, la tasa
entonces indicara el nmero de casos de enfermedad por cada 1000 habitantes de la poblacin libres de enfermedad durante
un ao.
Los datos para estimar incidencias provienen fundamentalmente de dos fuentes: (1) estudios que siguen poblaciones a
gran escala, (2) estudios que siguen un grupo de individuos seleccionados (cohorte) en los que se obtienen datos a escala
individual sobre el tiempo de seguimiento y sobre la presencia o no del evento de inters al final del seguimiento.
2. ,edidas de frecuencia de exposici#n5 Se encargan de evaluar el riesgo como probabilidad de ocurrencia de un
evento en una poblacin definida a lo largo de un perodo determinado
7
. A tal fin disponemos de los siguientes
indicadores:
- 1iesgo absoluto
:1&;: Es la incidencia (casos
nuevos detec-tados) del evento
de inters en cada grupo.
- 1iesgo relativo :11;: Responde a la
pregunta cuntas veces es ms probable (o menos
probable en estudios de tratamiento efectivo) que el
evento se presente en los expuestos al factor en
estudio, en comparacin con el grupo control?.
- 1educci#n del riesgo absoluto :11&;: Se obtiene de la diferencia de los riesgos absolutos de dos
poblaciones que se comparan. Responde a la pregunta cul es,
en trminos absolutos, la reduccin del riesgo de sufrir un evento
que se le atribuye al tratamiento?, o el aumento en caso de tratarse
de un factor nocivo.
- 1educci#n del riesgo relativo :111;: Comunica el porcentaje de reduccin
relativa del evento en el grupo tratado respecto del grupo basal. Es muy comn su uso en la
informacin de resultados de estudios teraputicos
8
. Se mide el porcentaje de reduccin.
- -@mero necesario para tratar :--0;: Es la cantidad de personas que deben ser
sometidas a un tratamiento determinado para lograr evitar un evento. Es la inversa de la reduccin
de riesgo absoluto y puede tambin permitirnos calcular a cuntos pacientes hay que exponer a un
tratamiento para producir un efecto adverso.
Veamos un ejemplo para utilizar todas estas frmulas:
1iesgo de muerte en estudiantes de medicina estresados7 con tratamiento o sin l7 luego de una cursada de ,edicina
!amiliar. Dso de la 0ran(uilina (tabla 4-2).
0ratamiento ,uerte -o muerte 0otal
0ran(uilina 4 96 100
=lacebo 15 85 100
Tabla 4-2. #%emplo de la tran0uilina.
- 1iesgo absoluto :1&; en los estudiantes tratados = 4/100 = 0,04.
- 1iesgo absoluto :1&; en estudiantes no tratados = 15/100 = 0,15.
Por lo tanto, el 4% de los estudiantes tratados murieron contra un 15% de los no tratados.
- 1iesgo relativo :11; = 0,04 / 0,15 = 0,26.
Por lo tanto, al ser el valor menor de 1 significa que el tratamiento fue efectivo. Esto se podra leer as: "Por cada 100
estudiantes muertos en el grupo control, murieron 26 en el grupo tratado.
- 1educci#n del riesgo relativo :11&; = 0,15 - 0,04 = 0,11 (igual al 11%).
Por lo tanto, el beneficio atribuible al tratamiento es del 11%.
- 1educci#n del riesgo relativo :111; = (1 - 0,26) x 100 = 74%.
Por lo tanto, si durante la cursada de Medicina Familiar (en nuestra ctedra), los estudiantes de medicina estresados tomasen
tranquilina, reduciran su riesgo de muerte en un 74%!!!
- -@mero necesario de tratamientos :--0; = 1 / 0,11 = 9.
Por lo tanto, debemos tratar 9 estudiantes para evitar 1 evento mortal.
Mtodos analticos
1
Por ejemplo, el riesgo anual de accidente cerebrovascular en hipertensos leves no tratados.
2
La reduccin del riesgo relativo de padecer la enfermedad por la intervencin realizada, justificara la generalizacin del procedimiento a una poblacin mayor.
33
1& L -@mero de individuos (ue tienen un evento nuevo en un lapso determinado
-@mero total de individuos (ue podr*an tenerlo en el mismo lapso
11 L 1iesgo absoluto del evento en los pacientes expuestos
1iesgo absoluto en los no expuestos :grupo control;
11& L 1& en no expuestos . 1& en expuestos
111 L :1 . 11; x 188
--0 L 1 G 11&
Los mtodos analticos epidemiolgicos permiten contrastar hiptesis especficas respecto a la asociaci#n entre
exposici#n ) enfermedad, haciendo estratificacin de la poblacin estudiada y anlisis de regresin. La estad*stica es el
instrumento utilizado para incorporar el error debido a la variabilidad biolgica, o azar, y evaluar si existen diferencias
entre los dos grupos que se comparan.
Los mtodos estadsticos utilizados resumen los datos obtenidos a travs de los estimadores que miden la frecuencia
relativa de la enfermedad entre expuestos y no expuestos. Entre ellos, el anlisis multivariante permite determinar el efecto
simultneo de varios factores de riesgo o exposiciones que tpicamente determinan la aparicin de la enfermedad en la
poblacin de riesgo.
&lgunas acciones epidemiolgicas
- Analizar las causas de la escasa demanda en un servicio
perifrico de salud.
- Efectuar el estudio de una comunidad, para la
implementacin de un programa de atencin primaria.
- Estudiar coberturas de vacunacin en una
comunidad.
- Estudiar la distribucin de morbimortalidad en
una poblacin.
- Analizar la relacin entre la presencia de un
factor de riesgo y la presencia de casos de enfermedad. Por
ejemplo: la posible relacin entre la presencia de una fbrica
de cemento y la apa-ricin de silicosis en una comunidad.
Para lograr esto, debemos evaluar sus sesgos y validez:
Un sesgo es un error sistemtico en un estudio de
investigaci#n. Los tipos principales de sesgo son sesgo de
seleccin (cualquier error que surge en el proceso de identificacin
de la poblacin en estudio y que no siempre se refiere a los
pacientes incluidos en un estudio, sino que tambin puede
referirse a la seleccin de artculos para realizar un metanlisis
9
) y
sesgo de observacin o informacin (error sistemtico en la
medicin de informacin acerca de la exposicin o resultados).
A su vez la valide9 se puede dividir en valide9 externa e
inter.na. La validez externa o generalizabilidad consiste en la
capacidad que tienen los resultados del estudio para extrapolarse
a otras po-blaciones (en este caso la nuestra). La validez interna
se refiere a la estructura interna del estudio; el diseo, los
resultados y su interpretacin deben ser coherentes con los
mtodos utilizados y adecuados para responder a la(s) pregunta(s)
formulada(s). Un estudio tendr validez interna si est bien
diseado y est libre de sesgos o errores sistemticos.
<alidez de los tests diagnsticos
- =robabilidad pre.test: Es la probabilidad de enfermedad que tiene el paciente antes de la realizacin del
test. Se puede homologar a la prevalencia de la enfermedad en esa poblacin.
- >ensibilidad: Proporcin de pacientes enfermos que tienen el test positivo. Un test sensible es de suma
utilidad para detectar patolog*as prevalentes, ya que su positividad casi nos asegura que no estamos en presencia de un
falso positivo, y por el mismo motivo, su negatividad nos confirma la ausencia de la enfermedad buscada.
- $specificidad: Proporcin de pacientes sin enfermedad que tienen el test negativo. Un test especfico es de
suma utilidad cuando la patolog*a es poco frecuente (o prevalente), ya que su negatividad prcticamente nos asegura
que no se trata de un falso negativo, y por el mismo motivo su positividad nos confirma la existencia de la entidad y no que
estamos en presencia de un falso positivo.
4egla mnemotcnica 8de los alumnos de 2ac=ett:! 2e9+> - +s%$n
- >e-$x L >$nsibilidad -egativa $xcluye.
- $s=n L $>pecificidad =ositiva ncluye.
9
Por ejemplo, considerar slo aquellos de habla inglesa, omitiendo otros por estar redactados en otro idioma.
34
<alores estadsticos usados en epidemiologa
1. ,edidas de tendencia central5
- ,edia: Es el promedio aritmtico de la
observacin. Para obtenerlo se suman las
observaciones y se dividen por el nmero de
observaciones (como el promedio de las calificaciones
de la carrera). No deben usarse datos ordinales. Es
sensible a valores extremos. Se usa para distribuciones
simtricas (gaussianas).
- ,ediana: Es la observacin central, de
tal forma que la mitad de las observaciones son
menores y la mitad son mayores. Es menos sensible a
los valores en los extremos de la curva de Gauss, pero
permite usar datos ordinales.
- ,odo: Es el valor de las observaciones
que se presenta con mayor frecuencia. Es til con
nmeros grandes de observaciones o en distribuciones
bimodales.
2. ,edidas de dispersi#n5
- 1ango: Es la diferencia entre la
observacin mayor y menor.
- %esv*o estndar: Es una medida de
dispersin de da-tos alrededor de la media. Para
describir una poblacin normal alrededor de la media
(5) habitualmente se toma 5 mas menos 2 desvos
estndar (5 2 SD).
- =ercentilo: Es la cifra que indica el
porcentaje de una distribucin que es igual o menor a
esa cifra. Como el percentilo 75 para el peso de un nio
de 10 aos es 36 kg, el 75% de los nios de esa edad
pesan eso o menos y slo el 25% pesa ms que esa
cifra.
Esto es muy esquemtico. En realidad la sensibilidad y especificidad de un test dependen de varios elementos y no necesariamente de la
prevalencia de la enfermedad, sino de otros factores como el punto de corte, gold standard elegido (mtodo patrn para llegar a un
diagnstico), etc, pero igualmente como ejemplo sirve el siguiente:
1. Si quisiera diagnosticar diabetes (DBT), enfermedad prevalente, elegira un test sensible con un punto de corte bajo como mtodo
de rastreo para asegurarnos los verdaderos positivos, an a costa de "enganchar a algn falso positivo.
2. Si quisiera diagnosticar una enfermedad de Wilson, mu) poco prevalente, buscara un test lo suficientemente espec*fico como
para no cometer el error de diagnosticar como enfermo a un sano (tabla 4-3).
En el primer caso elegira hacer un test de glucemia utilizando el valor de 126 mg/dl como punto de corte. Si utilizo los 110 mg/dl de lmite
normal, esto es, pongo un punto de corte menor, tendr ms certeza del SENEX si el resultado da por debajo del valor acordado pero puedo
tener algn falso positivo entre 110 y 126 y tratarse de un intolerante a los hidratos de carbono y no de un DBT.
En el segundo caso, si mi eleccin de test diagnstico es un hepatograma, puedo equivocarme ya que muchas otras entidades ms comunes y
prevalentes que el Wilson tambin tienen hepatograma alterado, as que mi eleccin recaera en el dosaje de ceruloplasmina o la bsqueda del
anillo de Kaiser-Flescher, que de dar positivos me confimaran el diagnstico sospechado ESPN pero que en caso de ser negativos me
permitiran descartar casi con seguridad la patologa.
Tratando de integrar ambas situaciones: la VDRL es una prueba no treponmica con buena sensibilidad para hacer rastreo de sfilis ya que un
negativo es raro que padezca la enfermedad (SENEX) pero puede tener falsos positivos y negativos y, por lo tanto, para reasegurar el
diagnstico buscar una prueba especfica como la FTA. absorbida treponmica que de ser positiva me confirma el diagnstico (ESPN).
$studio !recuencia de la patolog*a 1esultado positivo 1esultado negativo
>e-$x Muy frecuente No es un falso positivo Confirma la ausencia
$s=n Poco frecuente Confirma la existencia No es un falso negativo
Tabla 4-3. 3e4#x #s56n7 diferencias.
&pndices
&. %'ginas (e# de inters
- http://www.epidemiologos.org/
- http://www.sap.org.ar/profesionales/percentilos/index.htm
- http://library.thinkquest.org/11170/
- http://www.epibiostat.ucsf.edu/epidem/epidem.html
- http://hiru.mcmaster.ca/ebm.htm
35
). &uto e*aluacin
1. Definicin de epidemiologa segn la OMS.
2. Con respecto a las caractersticas de la epidemiologa, complete: .........., distribucin y frecuencia de la enfermedad; .........., ampliacin o revisin de lo
observado; .........., modificacin voluntaria de las condiciones de la observacin.
3. Qu compara y qu organiza el mtodo epidemiolgico?
4. Qu es un factor de riesgo?, Qu es un factor pronstico?
5. Con respecto a las funciones del mtodo epidemiolgico, son: Establecer ........................................; medir ........................................; evaluar ..........
(cumplimiento de la meta prevista), .......... (relacin entre la eficacia y el costo), .......... (utilidad final del programa desarrollado); y
capacitacin .................. ......................
6. Con respecto a los tipos estudio, complete los siguientes grficos:
2.
Con respecto a los tipos de diseos: En ........................................ el investigador se
limita a ........................................;
en ........................................ el investigador selecciona un grupo y
recurre ........................................, y concluir que
las ........................................ en
las ........................................ podran deberse a la intervencin.
8. Con respecto a las medidas de frecuencia de enfermedad: ........................................ = Total de enfermos / Poblacin total; y ........................................ =
Cantidad de nuevos enfermos en el periodo x / Poblacin total.
9. Con respecto a las medidas de frecuencia de exposicin: Se evala el ........................................ de ocurrencia de un evento en una
poblacin ........................................ a lo largo de un periodo ........................................
10. Con respecto a los mtodos analticos: Qu permiten? Enumere algunas acciones epidemiolgicas. Qu es un sesgo? En qu consiste la valides
externa? Y la interna? Complete la siguiente tabla:
=roblema emergente &ctividades del cl*nico &ctividades del epidemi#logo
&parici#n
Categorizacin
Solucin propuesta
11. Con respecto a la validez de los test diagnsticos: Definir, probabilidad pretest, sensibilidad y especificidad. De ejemplos.
36
>uj etos
seleccionados
para el estudio
0iempo
"on
resultado
>in
resultado
$studio
-=regunt a5 MMMMMMMMMM
- nvest igaci#n sin direcci#n
I0ipo de estudioK MMMMMMMMMM...
I0ipo de estudioK MMMMMMMMMM...
"asos
0iempo
$xpuestos
$studio
-=regunt a5 MMMMMMMMMM...
-Ca investigaci#n se dirige al pasado
-o
$xpuestos
$xpuestos
-o
$xpuestos
"ontroles
I0ipo de estudioK MMMMMMMMMM...
0iempo
"omien9o del est udio
-=regunta5 MMMMMMMMMM...
-Ca investigaci#n se dirige al futuro
"ohorte
seleccionado
$xpuest os
o casos
-o expuestos
o controles
"on
result ado
>in
result ado
"on
result ado
>in
result ado
Ciclo vital familiar
32
0or la i!norancia nos equivocamos
7 por las equivocaciones aprendemos
Roger y Curtis definen a la longitudinalidad como el
mantenimiento de una actitud responsable ante la salud de un individuo a
lo largo de los distintos periodos de su vida, sin que sta tenga que
relacionarse estrictamente con enfermedad, centrndose sobre la familia
en forma continua, con el fin de resolver los problemas que se generan y
adoptar conductas de prevencin y promocin de la salud, utilizando para
este fin tanto los recursos de la medicina como aquellos que incumben a
la dinmica familiar y social.
Las etapas secuenciales evolutivas por las que atraviesa una familia desde su inicio hasta su fin, en funcin del
crecimiento y desarrollo de sus miembros, conforman el &iclo /ital 0amiliar (&/0!. La familia es una de las clulas sociales
ms antiguas y fuertes, siendo la principal fuente de soporte emocional de sus integrantes. Debido a la continua interaccin
existente entre los mismos, el "problema de uno de ellos tomar repercusin, en mayor o menor grado, en el resto de los
miembros de la familia, causando un desajuste psicolgico capaz de alterar la salud del grupo familiar, sumergindolo en una
crisis. Estamos entonces en condiciones de decir que la salud de la familia como tal es la suma de la salud de todos sus
integrantes, y que la promocin de la salud dentro del ncleo familiar desembocara en la promocin de la salud de la
comunidad a la que pertenece.
Cada una de las etapas del "+! origina un dese(uilibrio dentro del ncleo de la familia, que lleva a un estado de
desorganizacin psquica, un estado de angustia, inseguridad, desconfianza, dolor y malestar psicolgico, que durara hasta
(ue se logre volver al e(uilibrio. A medida que las etapas se van superando, la familia incorpora nuevos mecanismos de
defensa, adquiriendo experiencia y madurez para encarar en el futuro nuevas situaciones adversas. En el caso que la
familia quede estancada sin poder superar alguna de las etapas del ciclo, se pueden desencadenar fuertes problemas en el
sistema como confusin de roles, que de no resolverse en forma satisfactoria llevaran a una crisis en el grupo familiar.
+l C<F - el mdico de familia!
Es importante que el medico de familia tenga la capacidad de descubrir la etapa por la que esta transitando la
familia, para tener una mejor comprensin de los diferentes acontecimientos emocionales y estructurales que puedan
suceder, como as tambin poder prever7 anticipar ) prevenir los riesgos mas frecuentes de esa etapa. Se debe prevenir a
la familia sobre los posibles problemas a los cuales puede enfrentarse en el futuro cercano y poder relacionar cada fase
del ciclo vital familiar con las diferentes medidas de prevencin de acuerdo a la edad y sexo de cada uno de los miembros de
dicha familia.
El mdico de familia puede actuar de las siguientes formas:
=reventiva5 hay patologas que se acentan en algunos perodos del CVF, lo que permite prever, anticipar
y prevenir crisis y riesgos. De esta manera, la accin de gua por parte del mdico puede ayudar a una
intervencin normalizadora en las diferentes etapas.
%iagnostico temprano de riesgo psico.sociales5 a veces, diversos acontecimientos vitales no suceden
en la forma que deberan, alterando el ritmo y la secuenciacin del CVF, con la caracterstica propia de ser
mucho ms traumticos. Ejemplos: matrimonio en momento no deseado, muerte temprana de una de los
padres.
%iseAo de programas para la atenci#n de la salud de la familia con el fin de poder facilitarles las
diferentes tareas y necesidades evolutivas que solicitarn para solventar cada una de las fases. A veces las
variables culturales del CVF hacen que los abuelos participen de la crianza de los nietos, que no exista
adolescencia o "nido vaco, y el mdico de familia debe estar preparado para estas situaciones
1ipos de crisis!
* Las evolutivas o normativas, son crisis que se producen
durante el desarrollo normal de las familias, son previsibles y
33
4esolucin de las crisis 4esolucin de las crisis
Las crisis pueden tener dos tipos de
resoluciones: resolucin $ositiva, donde se logra una
mayor madurez y se adquieren nuevas habilidades para
hacer frente a las complicaciones futuras, o una
resolucin negativa, que deja como resultado una
limitacin en la capacidad de respuesta frente a
diversas situaciones adversas, determinando un estado
de vulnerabilidad psicolgica.
Recordemos que un $roblema es toda
situacin, perci$ida por el paciente, su
amilia o el integrante del equipo de
salud que re1uiere o $uede re1uerir
alguna conducta o accin con el 'in
de resolverlo'
se encuentran dentro del es(uema de etapas del "+!. Estos cambios demandan una reformulacin de las normas de
convivencia, de las funciones de los miembros, resignacin de los afectos, marcando el crecimiento de cada integrante de la
familia.
Algunos ejemplos: nacimiento de un hijo, enfermedad crnica de un familiar anciano, alejamiento de los hijos de la casa de
la familia de origen, fallecimiento de los padres.
* Las ines$eradas o no normativas, son aquellas crisis que sobrevienen en una forma brusca y repentina, que no siguen la
lnea evolutiva del CVF. nterrumpen el desarrollo previsible de la familia, implicando una reacomodacin del organismo,
dejando como resultado una serie de sntomas y enfermedades si no poseen una resolucin positiva.
Algunos ejemplos: aborto, muerte de un hijo, separacin, divorcio, enfermedad o incapacidad de un familiar joven, muerte
prematura, migraciones.
Adems de estos 2 tipos de crisis, Holmes y Rahe denominaron Acontecimientos vitales estresantes (A/E! a toda
situacin externa (extra-familiar) que provoque, en menor o mayor medida una situacin de stress.
Algunos ejemplos: prisin, juicios, problemas legales, despido del trabajo, rebaja de sueldo, paro laboral, mudanza,
cambio de colegio.
+tapas del Ciclo *ital familiar 8C<F:!
La familia, como cualquier organismo en constante evolucin y crecimiento, atraviesa crisis evolutivas e
inesperadas. El llamado ciclo vital familiar es un modelo evolutivo de la familia ideado por el terapeuta norteamericano Milton
Erickson, que muestra las distintas etapas que sta atraviesa en su desarrollo. Es, de hecho, un importante instrumento para
abordar familias que ayuda al mdico de familia a reconocer y comprender las complejas relaciones familiares.
El ciclo vital familiar describe las
distintas etapas de la evolucin de una
familia, haciendo hincapi en las tareas
que cada uno de sus miembros debe
desarrollar y los cambios que deben
implementar en cada momento evolutivo.
La capacidad de la familia para
atravesar las distintas fases de su
evolucin va a estar influida por la
34
1. Perodo de galanteo
Etapas del .8$:
2. Constitucin de la pareja - Matrimonio
3. Nacimiento de los hijos
4. nfancia de los hijos
5. Perodo intermedio-Adolescencia de los hijos
6. Destete de los padres-Salida de los hijos
7. Retiro de la vida activa y vejez
prehistoria familiar y por la propia
historia de la familia en cuestin. La
prehistoria se refiere a los mitos y
creencias heredados por ambos
progenitores de generaciones anteriores
que van a otorgar un significado particular
a las distintas situaciones, pudiendo
resultar estos significados facilitadores
o inhibidores del crecimiento de la
familia y sus miembros. La historia se
refiere a la experiencia adoptada desde la
constitucin de la familia, a las
caractersticas tanto personales como de
los vnculos que entre ellos desarrollan.
Una pareja que desde sus inicios puede
aprender a resolver sus conflictos, es la
base para un desarrollo familiar
potencialmente saludable.
1. =er*odo de galanteo5
Es una etapa en la cual el individuo debe dejar de lado su mundo adolescente para empezar a incursionar en el
mundo de la adultez. Es una etapa de transici#n donde comienza a desarrollar sus conductas sexuales mediante vnculos de
pareja hasta lograr una pareja consolidada y con proyectos a futuro. Este hecho marca en la persona el comienzo de un
camino hacia la diferenciacin de la prole de origen, concluyendo en la salida del mismo del grupo familiar para formar su
propia familia.
Durante este perodo la persona comienza a procesar su propia estructura discriminando los valores familiares. En
base a sus experiencias vividas comienza a elegir con cuales quedarse y aquellos que va a desechar, para lograr una
diferenciacin buscando su propia identidad.
Comienza a tener sus primera experiencias laborales, lo que le brinda cierta independencia econmica con relacin
a sus padres, limitada por el hecho que todava sigue conviviendo bajo el mismo techo con sus progenitores, teniendo que
cumplir con las reglas de las casa.
N =rop#sitos5 . "onseguir su propia identidad
- Buscar una pareja.
- Lograr la independencia de sus padres.
- Primera experiencias laborales.
N "risis5 - Superar la "barrera del otro sexo.
- Experimentar el mundo del adulto.
- Definir sus valores
N =atolog*as5 - Enfermedades de transmisin sexual.
- Consumo o abuso de sustancias prohibidas.
2. "onstituci#n de la pareja . ,atrimonio5
Esta es una etapa donde la familia recin formada debe desvincularse sentimentalmente de sus padres para lograr la
auto diferenciacin de la familia de origen, adems de su independencia econmica (tener un trabajo propio para satisfacer sus
propias necesidades, autoabastecerse). A su vez, la familia de origen debe aceptar el alejamiento de sus hijos sin invadir su
intimidad. Es importante que puedan establecer una frontera que les permita tener autonoma y mantener vnculos afectivos
con sus familias. Esta autonoma es la que les va a permitir elegir sus proyectos, dndole un carcter particular a los vnculos
entre ellos y con el medio que va a identificarlos como pareja.
Comienza la bsqueda de identidad como pareja, asumiendo cada uno de los integrantes sus roles con)ugales.
Esto implica empezar a pensar como una pareja y no en forma individual, teniendo que dejar de lado ciertas creencias y
comportamientos propios (estilo de vida, que hacer en el tiempo libre, hbitos, etc.), en busca de promover acciones
48
%erodo de galanteo
compartidas. Es muy importante el dialogo y la capacidad como pareja para solventar las diversas situaciones adversas que se
puedan presentar, sin que esto signifique olvidarse del crecimiento individual en busca del desarrollo personal de cada uno.
Tambin van a ser determinante del desarrollo de esta pareja las motivaciones que los llevaron a la decisin de
casarse. Lo esperable es que esto sea una decisin que represente la madurez de dicha pareja tanto afectiva como de sus
proyectos -, aunque a veces la decisin responde a otras necesidades. Hay parejas que se arman con el nico fin de salir de
la casa de los padres mientras que hay otras que se casan "de apuro frente a un embarazo no buscado en ese momento.
Cuando la motivacin se aleja de las necesidades madurativas del vnculo y del amor, sucede que una vez finalizado el motivo,
la pareja pierde sentido.
Segn Oerts9 (1975), hay una serie de v*nculos que deben consolidarse durante el transcurso de esta etapa:
comunicacin y colaboracin entre la pareja, relaciones sexuales mutuamente satisfactorias, diversin, proteccin y respeto
mutuo, entre otros.
N =rop#sitos5 . "ompromiso con un sistema nuevo.
- Auto diferenciarse de la familia de origen (sentimental y econmicamente).
- Lograr una identidad como pareja solucionando las diferencias individuales.
- Desarrollar habilidad como pareja para superar situaciones adversas como tal.
- Establecer relaciones satisfactorias para ambos acordando roles y metas.
N "risis5 - Formacin del hogar (eleccin de una forma de vida)
- Asignacin y ocupacin de roles
- Planificacin de futuros eventos (embarazo, etc.)
N =atolog*as5 - Problemas de fertilidad
- Disfunciones sexuales
- Sntomas inespecficos (Cefalea, lumbalgia, cansancio, etc.)
3. -acimiento de los hijos5
La llegada del primer hijo produce la expansin de la familia, con la consiguiente adopcin por parte de la pareja de
los roles y funciones paternales (nutricia y normativa principalmente). Queda conformada de esta manera la trada padre-
madre-hijo.
La incorporacin de un nuevo miembro en la familia provoca en la pareja cierta prdida de la intimidad y satisfaccin
marital debido a la gran atencin que ste requiere y demanda, postergando a un segundo plano la relacin entre los padres.
Este hecho es realmente contraproducente para la pareja, ya que no permite que se establezca la conyugalidad, lo que puede
derivar en la infidelidad por parte de alguno de ellos.
Adems, el nio requiere de una atencin permanente durante las 24 horas del da. Esto puede traer como
consecuencia, tanto en el padre como en la madre, trastornos del sueo y de la alimentacin, cansancio, intolerancia, cambios
de humor, problemas en el trabajo. La madre particularmente, puede verse en la necesidad de aplazar sus estudios o
proyectos personales y variar sus relaciones extra familiares.
Las familias de origen deben aceptar y adoptar el nuevo rol de abuelos, sin involucrarse en el rol de los padres. El
nacimiento de un hijo produce un reagrupamiento de la familia (tos, abuelos y otros familiares lejanos alrededor del nio), lo
que demuestra que en esta etapa la familia adopta un funcionamiento centrpeto (de afuera hacia adentro).
Es necesario que la pareja le haga un lugar a este hijo, pero si ese lugar est teido de una expectativa de salvacin o
solucin de dificultades, lo que seguramente har el nacimiento ser empeorar los desacuerdos entre ellos. Es importante
indagar cmo fue concebido (y para qu) ya que esto aporta una valiosa informacin acerca de su lugar en la familia, que si es
inadecuado seguramente resultar en alguna patologa.
En esta etapa el mdico de familia toma un lugar importante en el seno familiar debido a los miedos y preocupaciones
que originan en la familia los diversos procesos patolgicos que puedan afectar al lactante.
N =rop#sitos5 . ntegrar a un nuevo miembro.
- Consolidar la crianza del nio sin descuidar la intimidad de la pareja.
41
Constitucin de al parea . Matrimonio
9acimiento de los ?ios
- Crear un hogar estructurado.
- Aceptar y asumir los roles de padres.
- Negociar roles parentales (esposa vs. madre y esposo vs. padre)
N "risis5 - Nacimiento del hijo
- Conflictos con la familia de origen
- Perdida de la intimidad, infidelidad
- Llanto del nio
- Temores, incertidumbre, dudas
N =atolog*as5 - Enfermedades peri natales, procesos infantiles agudas
- Accidentes infantiles
- Problemas de alimentacin
- Tensin marital.
4. nfancia de los hijos5
La infancia es el perodo de la vida en la cual se realizan los primeros aprendi9ajes para la supervivencia, desde
aprender a mamar hasta su socializacin. En este proceso de socializacin se va formando la estructura de carcter que va a
signar la forma de ser en el mundo de ese nio. La funci#n de los padres es bsicamente de contenci#n ) afecto, cuidado
) alimentaci#n. Cuando el hijo queda expuesto a las diferencias y ambivalencias de los padres, suelen producirse
disfunciones que terminan expresndose en el nio como trastornos fsicos o psicolgicos.
Los hijos empiezan a tener contacto con el exterior. La escuela se comporta para la familia como un sistema
organizado externo, un lugar fuera de la casa donde los padres empiezan a perder la figura omnipotente sobre sus hijos, y
stos comienzan a hacer una comparacin entre las normas impuestas por los padres y las impuestas por el colegio. Es el
lugar donde el hijo es presentado a la sociedad, representando en s mismo al resto de la familia.
En la clnica de nios se ve habitualmente cmo hijos se hacen cargo de las diferencias de los padres, enfermndose
en forma recurrente con el fin de mantener a los padres distrados de sus conflictos y preocupados por la dolencia del nio.
Esto demuestra una disfuncin en el cual el hijo toma un rol activo de cuidado sobre los padres, trastocando el orden natural
que implica que el cuidado debe ser de los padres hacia el hijo.
A diferencia de la etapa anterior, la familia a partir de ahora adoptar un progresivo funcionamiento centrfugo (de
adentro hacia afuera), que lleva a la modificacin de sus fronteras hacindolas ms permeables. Los hijos empiezan a madurar
su identidad sexual a medida que van ganando autonoma.
N =rop#sitos5 . "rian9a
- Progresiva permeabilizacin de las fronteras
- Estimular el crecimiento del nio y su educacin
N "risis5 - nicio del jardn de infantes
- Nacimiento de otro hijo
- Falta de consolidacin de la pareja
- Cambios fsicos (prdida de la juventud)
N =atolog*as5 - Retraso escolar
- Embarazos no deseados
- Enfermedades infantiles agudas
- Enuresis y encopresis
- Abuso infantil
5. =er*odo intermedio P &dolescencia de los hijos5
Es una etapa de grandes discusiones entre los padres y los hijos, debido al reclamo por parte de stos ltimos a sus
progenitores de mayor libertad por la necesidad de experimentar nuevos comportamientos. La insercin en grupos extra-
familiares va a permitir el contacto con otras idiosincrasias, otros estilos y valores que pueden resultar diferentes y hasta
42
$nfancia de los ?ios
opuestos a los familiares y que resultan en conflictos que tienen que resolver. Es importante que la familia permita la inclusin y
aceptacin de algunos de esos valores que diferencian al hijo, requiriendo por parte de los padres una mayor tolerancia y
flexibilidad progresiva de los lmites, con el fin de permitir que el adolescente se mueva con mayor autonoma fuera y dentro del
mbito familiar.
El cambio generacional se hace bastante ms evidente y notorio entre padres e hijos. Los problemas del adolescente
pueden desencadenar en problemas y desencuentros en la pareja si los lazos de la misma no fueron reforzados durante las
etapas anteriores.
Por otro lado, no hay que dejar de prestarle atencin a la familia original, porque es en este momento cuando
comienzan a aparecer las mayores complicaciones. En las familias que tienen mas de un hijo, se llega a la extensin completa
de la familia.
N =rop#sitos5 . <erar la flexibilidad de los l*mites
- Permitir el desarrollo de la identidad propia del hijo
- Afianzar los lazos de la pareja
- Desarrollar una mayor tolerancia por parte de los padres hacia el adolescente.
N "risis5 - Problemas en la pareja
- Muerte o enfermedad de algn miembro de algn pariente ancianos
- Salidas nocturnas y huidas del hogar
- Rechazo a la escuela y ausencias sin permiso
- Violencia familiar
- Trastornos en la alimentacin (Bulimia Anorexia)
- Delincuencia
- Consumo o abuso de sustancias prohibidas
N =atolog*as5 - Suicidios
- Depresin
- Enfermedades degenerativas
6. %estete de los padres P >alida de los hijos del hogar5
Comienza con la partida del primer hijo (adulto joven) y termina con la partida del ltimo, lo que ocasiona que la familia
vuelva a un estar constituida por dos personas. En la madre especialmente, la partida de los hijos puede ocasionar una
sensacin de prdida, tristeza y angustia denominada "nido vaco. Los padres deben aceptar la salida de los hijos como la
llegada de nuevos familiares (miembros polticos).
Se produce una contracci#n familiar, es decir, se achica el numero de integrantes de la familia. Suele haber un
replanteo en el enfoque marital: tomar una decisin en la forma de encarar la vida de ahora en adelante. Es una etapa de
reencuentro para la pareja, que vuelve a encontrarse sola despus de muchos aos. Es muy importante que la pareja se haya
consolidado como tal a lo largo del tiempo, para no vivir esta etapa de soledad en forma no satisfactoria. A su vez, la pareja
puede tomarse el tiempo necesario para desarrollar actividades que antes no poda debido a sus ocupaciones, tanto laborales
como de crianza de sus hijos (viajar, estudiar, salir con amigos, etc.). Esta mayor disponibilidad de tiempo libre puede llegar a
ser contraproducente si no se encuentra una manera de ocuparlo, dando lugar a la aparicin de depresiones, sentimientos de
inutilidad, o de angustia. Es muy comn que las parejas que no han quedado consolidadas como tal se rompan en este
perodo, ya que los hijos eran el nico nexo entre ambos cnyuges, es decir, lo que los mantena unidos como pareja.
Tambin en esta etapa puede ocurrir la muerte de algn miembro anciano de la familia, como abuelos o tos.
N =rop#sitos5 . rse ) dejar ir
- Replanteo en el enfoque marital (reorganizacin)
- Construir nuevos objetivos
- Aceptar la salida de los hijos
43
%eriodo intermedio @ &dolescencia de los ?ios
Destete de los padres @ 2alida de los ?ios
N "risis5 - Partida de los hijos ("nido vaco)
- Muerte o enfermedad de algn miembro de la familia de origen
- Falta de consolidacin de lazos entre la pareja (desacuerdo marital)
- Divorcio
N =atolog*as5 - Menopausia
- Enfermedades degenerativas
- Obesidad
- Tumores
- Diabetes
2. 1etiro de la vida activa ) veje95
La pareja se encuentra frente a la jubilacin, la enfermedad y el sentimiento de muerte, que cada vez se siente ms
cercano. Muchas veces, la jubilacin desarrolla en estas personas un fuerte sentimiento de inutilidad, adems de
proporcionarle una necesidad de adecuarse a la disminucin de ingresos con el consiguiente cambio de status social. El miedo
a la enfermedad se hace presente y genera una sensacin de fragilidad de la salud, desconfianza y desesperanza provocando
una excesiva demanda de atencin y cuidados.
Por otro lado, deben estar preparados para asumir el rol de abuelos ante la inminente llegada de los nietos y es de
vital importancia que puedan generar e insertarse en una nueva red social. Este hecho facilitar a los abuelos a tener una
"vida fuera de la casa, y no centralizarla solamente en la familia.
Otro punto a tener en cuenta es que la pareja que sienta haber cumplido los objetivos planteados durante su vida
disfrutara de esta etapa de retiro al sentirse realizados.
Llega el momento en que alguno de los cnyuges muere, muchas veces despus de cierto tiempo de enfermedad en
el que el cnyuge sobreviviente dedic su tiempo al cuidado del muriente. El sobreviviente que queda sin la compaa de
cuarenta cincuenta aos, puede mostrar signos de desconcierto o confusin.
A su vez, la relacin con los hijos no termina, pero es mas distendida, sin tantas responsabilidades.
N =rop#sitos5 . &ceptar el cambio generacional de roles
- Desarrollo de una nueva red social
- Disfrutar de lo realizado
- Adoptar y asumir el rol de abuelos
N "risis5 - Jubilacin
- Muerte del cnyuge
- mpresin de no serle til a la sociedad
- Sensacin de no haber cumplido con los objetivos
- Miedo a la enfermedad y a la muerte
- Falta de adherencia a prescripciones mdicas
N =atolog*as5 - Canceres
- Enfermedades cardiovasculares
- Sordera
- Ceguera
- Fracturas
- Demencia
44
4etiro de la *ida acti*a . <eez
45
Genograma
Genograma
El que nada duda, nada sabe
El familigrama o genograma es una forma de representar grficamente una familia mediante smbolos
predeterminados. Nos brinda informacin sobre el paciente, los miembros de su familia (hasta tres generaciones) y las
relaciones entre ellos.
2m#olos!
La mujer se grafica con un crculo y el hombre con un cuadrado. El paciente debe diferenciarse del resto de los
integrantes de la familia, y para ello se lo puede marcar con una flecha en el grfico o dibujarlo con una doble lnea.
Veamos los ejemplos:
Mujer Hombre
Diferentes formas de identificar al paciente
Tambin se puede agregar informacin adicional en el familigrama como la edad del paciente y familiares (en
nmeros dentro del smbolo ya sea un crculo mujer o un cuadrado hombre) o en su defecto la fecha de nacimiento,
nombres, trabajo. Hay que tener en cuenta que solo son los datos relevantes aquellos que se vuelcan en el diagrama con el fin
de no "saturarlo demasiado.
Muertes!
En el caso que alguno de sus familiares se encuentre muerto, se lo diagrama con su correspondiente smbolo segn
su sexo cruzado por dos lneas en forma de X.
Como datos complementarios se pueden agregar la fecha de defuncin, la edad que tenia el familiar del paciente al
morir (dentro del smbolo) y la razn de su muerte (arriba o a un costado)
46
"ios!
Los hijos se simbolizan de la misma manera que sus progenitores, pero por debajo de ellos y en orden decreciente de
edad de izquierda a derecha, en el caso que la familia tenga ms de un hijo (el primognito es el primero es graficarse y el ms
chico el ltimo).
Hija Hijo
El embarazo, los abortos (espontneos o inducidos) y las muertes producidas al nacimiento tienen un smbolo propio.
Aborto Aborto Embarazo Hijos muertos al nacer
Espontneo nducido
Tambin tienen su propio grfico los hijos adoptados y en el caso de embarazos mltiples se debe diferenciar entre
gemelos y mellizos.
Hijo adoptado Mellizos Gemelos
%areas o matrimonios!
La pareja o los padres de una familia pueden estar casados, separados, divorciados, o pueden vivir juntos pero nunca
haber contrado una relacin legal. Veamos cada caso en particular.
Las parejas casadas se grafican unidas con una lnea continua, estableciendo como norma que el hombre se grafica
del lado izquierdo y la mujer del lado derecho. Como dato complementario se puede colocar una letra M seguida del ao de
casamiento (Ejemplo: m.89 o m.1989)
Cuando la pareja se encuentra separada pero o divorciada, es decir, los miembros de la pareja contrajeron
matrimonio, siguen casados legalmente pero viven en diferentes lugares, la lnea que los une se encuentra interrumpida por
una diagonal en el medio. Una letra S seguida de una fecha indica el momento de la separacin.
42
Si la pareja en cambio se encuentra divorciada, se dibujan dos diagonales paralelas en lugar de una como en el
grfico anterior. Una letra D seguida de una fecha seala el momento del divorcio.
En el caso que la pareja no haya contrado matrimonio, la lnea se dibuja en forma discontinua o segmentada. La letra
C seguida de una fecha marca el momento en que la pareja se conoci o comenz a convivir.
Es importante tener en cuenta el siguiente detalle: si una pareja se encuentra separada o divorciada, los hijos deben
colocarse del lado del progenitor con el que conviven. En el ejemplo dado a continuacin, la pareja se encuentra divorciada y
los dos gemelos viven con la madre mientras que la primognita (recordemos que los hijos se "ordenan de mayor a menor)
vive con su padre y la pareja del mismo.
4elaciones familiares!
La relacin entre los distintos miembros juega un rol importante en el entorno familiar: los hijos pueden llevarse mejor
con alguno de sus padres, puede haber una mala relacin entre los hermanos o entre los padres y los suegros. Esto, adems
de afectar a los individuos implicados, repercute en forma negativa sobre el resto de la familia. Veamos la forma de graficar
estas relaciones interpersonales.
Muy estrecha Muy estrecha Conflictiva
pero conflictiva
Cercana Apartados o separados Distante
Si es posible, la informacin para diagramar el familigrama debe ser obtenida de la entrevista de varios miembros de
la misma familia, ya que a veces cada uno puede tener una perspectiva diferente en cuanto a las relaciones entre ellos.
Tomemos el ejemplo anterior, de la familia divorciada. Agreguemos entonces que la hija tiene una mala relacin con la
pareja de su padre y se encuentra distanciada de su madre, y uno de los gemelos tiene una relacin muy estrecha con su
madre.
43
4elaciones de con*i*encia 8residenciales:!
A veces las familias conviven en una misma casa, otras veces, puede haber miembros que vivan en otro lugar. Esto
tambin debe graficarse en el familigrama. Una lnea alrededor de los integrantes significa que stos comparten la vivienda. A
su vez, dependiendo del tipo de frontera que enmarque a esa familia, la lnea ser doble, continua o segmentada.
Una lnea doble alrededor de una familia significa que sta tiene fronteras rgidas, poco permeables. En cambio una
lnea segmentada indica fronteras difusas, dbiles. Una lnea continua nos marca que la familia posee fronteras normales.
Volvamos al ejemplo. Si tenemos en
cuenta que la hija vive con el padre y la pareja del
mismo constituyendo una familia de fronteras flexibles debemos dibujar una lnea segmentada que envuelva a la familia.
+emplo de familigrama!
Jorge se cas en el ao 1993 con Adriana. Son una pareja con vnculos muy cerrados y llevan adelante una relacin
muy unida. El padre de Jorge muri a los 89 aos debido a un accidente cerebro-vascular y su madre falleci a los 75 producto
de un infarto agudo de miocardio. Antes de conocer a su actual pareja, Jorge contrajo matrimonio con Victoria en el ao 1978,
para divorciarse en el ao 1989. En ese perodo adoptaron un hijo, Carlos, y Victoria perdi un embarazo producto de un
aborto espontneo. La relacin con su ex-esposa es distante y con su hijo adoptado no se habla hace casi mas de 5 aos por
diversos problemas entre ellos. Victoria a su vez se cas con Joaqun, de quien esta esperando un hijo. A su vez, tiene un
dialogo muy ameno con Carlos, quien se caso con Celeste.
44
!ronteras
normales
!ronteras
r*gidas
!ronteras
difusas
Atencin primaria de la salud
$ntroduccin
La Conferencia de Alma-Ata expres que la atencin primaria de la salud (APS) es la estrategia mediante la cual debe
lograrse la cobertura universal deservicios de salud. Es importante destacar que el trmino "primario puede ser interpretado de
diferentes maneras: mientras que para algunos se refiere a un orden subordinado a niveles secundarios o terciarios, para otros
representa la atencin de primer contacto. Sin embargo, tanto en ingls (primary care) como en espaol tiene la connotacin
de algo principal, fundamental, y as debe ser interpretado el sentido de la APS.
Pese a esto, cuando imaginamos los grficos de los niveles de atencin en donde el nivel primario se ubica en la base de
la pirmide, y su vrtice se ve ocupado por los sectores de salud de mayor complejidad tecnolgica, no podemos escapar a
ciertos estereotipos interpretando esta estructura como un organigrama jerrquico para el cual lo inerior esta ocupado por un
elemento de menor importancia que lo superior. Por extensin, la complejidad creciente de estructuras sanitarias ofrecera
mayor calidad de asistencia, siendo por todos conocido que calidad y complejidad en medicina, no son necesariamente
trminos sinnimos.
Por ltimo, si bien el concepto de APS es claro en su definicin, la realidad de los pases subdesarrollados obliga a
satisfacer, en primer trmino, las necesidades bsicas de los sectores pobres o excludos, generndose entonces la idea
equivocada de que se trata de medicina para los menos pudientes.
Los numerosos adelantos tecnolgicos y cientficos del ltimo cuarto del siglo XX hicieron esperar una mejora que no se
observ en los niveles de salud de las diferentes comunidades. La razn de este marcado desequilibrio entre el progreso
tcnico-cientfico y la salud de la poblacin se deba al enfoque tradicional de la medicina que vea a la enfermedad como su
nico objetivo. Todos los esfuerzos sanitarios estaban dirigidos hacia la elaboracin de un diagnstico y un tratamiento
correctos, ya que segn el paradigma biomdico la salud se tomaba como un concepto individual, al que se deba llegar luego
del proceso de enfermedad. Como este paradigma no poda satisfacer los requerimientos sanitarios de las diferentes
comunidades se comenz a pensar en un concepto de salud colectiva y se fueron presentando cambios que dirigieron los
esfuerzos y estrategias hacia el mantenimiento de la salud, intentando que el individuo no enfermase, se mantuviese sano,
asegurando su derecho a la salud e interpretan-do a la enfermedad como un fracaso del sistema de salud.
58
&lgunos ?itos!
1890: Osler. "Remarks on Specialism
1910: nforme Flexner: Hospitales Universitarios y creacin de Residencias.
1920: nforme Dawson. "The Dawson Report
1940: Lord Beveridge. Servicio Nacional de Salud. Reino Unido.
1961: "The Ecology of Medical Care Kerr White y col.
1970: Programa de Proteccin y Promocin de la Salud de la poblacin del rea. P.P.A. Hospital General de Agudos
Ramos Meja.
1977: "Salud para todos en el 2000. Convocatoria para 1978.
1978: ALMA-ATA.
1986: Carta de Ottawa. Promocin de la Salud.
Prerrequisitos:
Paz
Adecuados recursos econmicos y alimentarios.
Vivienda digna.
Ecosistema estable
Uso sostenido de recursos
Estrategias:
Poltica pblica saludable
Entornos que apoyen la salud
Accin comunitaria
Habilidades personales
Reorientacin de Servicios Sanitarios
1994: OMS-WONCA. "Hacer que la prctica mdica y la educacin mdica sean ms adecuadas a las necesidades
de la gente. La contribucin del mdico de familia
1996: Declaracin de Buenos Aires. Acta de Montevideo.
1997: Declaracin de Yakarta.
Prioridades: Promover la responsabilidad social para la salud.
ncrementar las inversiones para el desarrollo dela salud.
Expandir la colaboracin para la promocin de la salud.
ncrementar la capacidad de la comunidad y el empoderamiento (empowerment) de los
individuos.
Garantizar una infraestructura para la promocin de la salud.
2003: Foro nternacional en defensa de la salud de los pueblos. Porto Alegre.
Una propuesta: Salud para todos en el 2000.
Una realidad: Salud para todos en el menor tiempo posible.
Un sueo: Salud para todas y todos YA.
La Conferencia de &lma.&ta 8e> 6422 . ABCD:
La conferencia de Alma-Ata que se llev a cabo en el mes de septiembre de 1978 puso un lmite al tipo de pensamiento
sanitario tradicional. En esta conferencia se determin que la salud (completo estado de bienestar fsico, psquico y social
transitorio, econmicamente productivo y satisfactorio, y no slo la ausencia de enfermedad, segn la OMS) es un derecho que
todo individuo posee y que el estado debe garantizar. Se propusieron metas Asalud para todos en el a3o FBBBE y se hizo
hincapi en la modificacin de las estrategias polticas para alcanzar dichas metas. Uno de los aportes fundamentales de la
conferencia fue la definicin de atencin primaria de la salud (APS), y el pleno convencimiento de que esta era la nica forma
para mejorar las condiciones sanitarias de toda la poblacin mundial. El acuerdo fue firmado por representantes de 140 pases,
los que se comprometieron a modificar sus sistemas sanitarios en funcin de este nuevo modelo, aunque muy pocos han
hecho los esfuerzos necesarios para jerarquizar la APS. En algunos pases se ha cometido el error de confundir la APS como
una poltica sanitaria dirigida a poblaciones subdesarrolladas, sin percatarse que todas las comunidades tienen tpicos para
51
corregir, mejorar o trabajar en ellos. Otro error ha sido considerar la APS como una medicina barata y de baja calidad con
profesionales de segunda. Muchas polticas sanitarias recortan gastos en estas reas sin tomar en cuenta que para todo este
trabajo se necesitan tantos o mas recursos que en los centros hospitalarios, y no comprenden que el presupuesto no debe ser
menor sino mejor distribuido y aprovechado.
La definicin de APS propuesta en Alma-Ata es la siguiente* Es la asistencia esencial# basada en m2todos y
tecnolog%a $r,cticas# cient%'icamente 'undadas y socialmente ace$tables# $uesto al alcance de todos los individuos y
'amilias de la comunidad# mediante su $lena $artici$acin y a un coste 1ue la comunidad y el $a%s $uedan so$ortar#
en todas y cada una de las eta$as de su desarrollo con un es$%ritu de autodeterminacin. (a A3S 'orma $arte
integrante tanto del Sistema 4acional de Salud
15
# del 1ue constituye la 'uncin central y el n6cleo $rinci$al# como del
desarrollo social y econmico global de la comunidad. *e$resenta el $rimer nivel de contacto de los individuos de las
'amilias y la comunidad con el Sistema 4acional de Salud# llevando lo mas cerca $osible la atencin de la salud al
lugar donde residen y traba.an las $ersonas y constituye el $rimer elemento de un $roceso $ermanente de asistencia
sanitaria
11
.
+l cam#io en los sistemas sanitarios
Los sistemas sanitarios y la prctica mdica asistencial han cambiado su enfoque a travs de los ltimos aos.
Anteriormente el objetivo fundamental era elaborar un correcto diagnstico e instaurar el tratamiento adecuado para la
patologa establecida. Actualmente tiene una mayor relevancia mantener sano al individuo y una vez resuelta su patologa
evitar (ue enferme nuevamente fomentando las estrategias de promoci#n ) prevenci#n de la salud. En sntesis, el
objetivo actual es asegurar el derecho del individuo a la salud y considerar a la enfermedad como un fracaso de las polticas
sanitarias.
Aunque estos conceptos fueron esbozados y planteados con mayor organizacin en la Declaracin de Alma-Ata, desde
aos anteriores ya se evidenciaba la necesidad del cambio del enfoque sanitario haciendo hincapi en el trabajo de los
mdicos de &=>: modificando el objetivo de salud individual por el de salud colectiva, trabajando con un equipo
multidisciplinario en centros de salud perifrico y en el desarrollo de actividades de promocin y prevencin, y sumndole a
esto una tarea de educacin, investigacin y docencia. El personal de enfermer*a, otro pilar fundamental en este cambio,
tambin ha debido modificar su funcin de simple ejecutor de las ordenes mdicas para empezar a involucrarse en la decisin
y planificacin de las actividades asistenciales, docentes y de investigacin. Se ha requerido aumentar y mejorar su
capacitacin tcnica permanentemente para lograr que desempeen un
papel fundamental en la APS. A su vez, la comunidad debi involucrarse o
ser involucrada en la planificacin, porque un plan sanitario en el que
quedasen afuera los intereses de la comunidad nunca podra funcionar con
xito.
As tambin ha surgido el agente de salud (profesional no mdico
tambin llamado trabajador bsico de la salud) que se incorpora al equipo
de cuidado de la salud y cobra una especial importancia en comunidades
rurales apartadas y dispersas o poblaciones urbano marginales a las cuales
se dificulta la llegada de personal mdico. El agente de salud es una
persona procedente de la comunidad misma, elegida a travs de algn
procedimiento establecido y entrenada para desarrollar ciertas actividades
especficas, generalmente de un nivel bajo de complejidad tcnica, y que
usualmente no poseen un rango funcionario dentro del aparato institucional
de la salud, an cuando a veces reciben salario u otro tipo de
compensacin econmica.
$nterpretaciones de la &%2
1. "omo un conjunto de actividades5
- Educacin sanitaria.
- Salubridad del agua.
- Saneamiento bsico.
- Prevencin y control de las enf. endmicas.
- nmunizaciones.
- Tratamientos bsicos
- Abastecimientos de medicamentos esenciales.
- Nutricin adecuada y provisin de alimentos.
- Cuidados materno-infantiles.
- Planificacin familiar.
10
>istemas de salud5 Es el conjunto de elementos propios de los servicios de atencin a la salud y de otros sectores relacionados en interaccin dinmica con
una comunidad definida, integrada activamente, de cuya relacin se espera obtener salud.
11
Si le interesa leer la conferencia completa, la puede encontrar en los apndices al final del captulo.
52
Caractersticas del tra#aador #'sico de
la salud
1. Viven en las comunidades a las
que sirven.
2. Proporcionan cuidados esenciales
preventivos y curativos.
3. Utilizan tecnolog*as simplificadas.
4. Reciben adiestramiento
relativamente corto (con supervisin
continua) orientado a tareas especficas
y bien definidas.
Funciones del tra#aador #'sico de la
salud
1. $ducaci#n para la salud5
ntentando promover cambios tiles
en la conducta y en el medio ambiente
de las personas.
2. &tenci#n materno.infantil5
Desde el cuidado prenatal hasta el
control regular del crecimiento y
desarrollo del nio. ncluye inmunizacin
de la madre y del nio, nutricin
adecuada, higiene general y
planificacin familiar.
3. >ervicios curativos esenciales5
Empleando tcnicas simples y
apropiadas para las enfermedades
comunes (depende de la situacin
epidemiolgica de la comunidad).
4. &limentar los sistemas de infor.
maci#n5
Elevando informes con datos
demogrficos, estadsticas vitales y de
salud, vigilancia epidemiolgica de
enfermedades transmisibles, etc.
5. 1eferir casos5
Buscando soluciones a los
problemas mediante un nexo
permanente con los niveles ms
complejos de atencin.
6. =romover la organi9aci#n de la
comunidad5
ncentivando la participacin activa
en el propio desarrollo.
tems como salubridad del agua, saneamiento bsico, nutricin y la fabricacin de frmacos semejantes, hacen ver
claramente que la APS no slo esta dirigida a pases subdesarrollados, ya que en los pases ms industrializados podemos
encontrar tanto contaminacin ambiental y de las aguas como trastornos de hipercolesterolemia y de obesidad.
2. "omo un nivel de asistencia5 La APS debe ser el primer contacto entre un individuo o una comunidad ) el
sistema de salud en ambas direcciones, potenciando actividades de autocuidado. No se limita a los enfermos, ya que estimula
el cuidado de los sanos. Es en este punto donde tambin se debe afirmar y pulir la relacin del centro de salud con el hospital,
ya que ambas instituciones tienen un papel protagnico en la APS. Ambas instituciones deben perfeccionar la referencia y
contrarreferencia de informacin para integrar el resto de los niveles.
3. "omo una estrategia5
- Debe ser dirigida a toda la poblacin.
- Debe ser accesible a todos.
- Debe ser integral.
- Debe distribuir los recursos (horarios, materiales, funciones, etc) adecuadamente.
4. "omo una filosof*a5 Asumir el derecho a la salud con igualdad para todos.
Caractersticas de la &%2
Observen que son las mismas caractersticas comentadas como propias de la medicina familiar, no es casual:
1. ntegral5 Considera al individuo en un todo relacionando lo biolgico, lo social y lo psquico.
2. ntegrada5 Relaciona la promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin con la reinsercin social. A su vez se
relaciona con otras estructuras sanitarias.
3. "ontinua ) permanente5 Atiende a la persona a lo largo de su vida, en diferentes espacios y situaciones.
4. &ctiva5 Planifica, educa, programa, etc.
5. &ccesible5 Se orienta a todos los niveles sociales, regiones geogrficas y razas, ubicndose prxima al lugar de
residencia o de trabajo.
6. 0rabajo en e(uipo5 Se compone de profesionales sanitarios y no sanitarios relacionados con la salud de la
comunidad.
2. "omunitaria ) participativa5 nvolucra a la comunidad en la planificacin. Un plan sanitario en el que queden afuera
los intereses de la comunidad nunca podr funcionar con xito.
3. =rogramada ) evaluable5 Elabora programas de salud y sus mecanismo de evaluacin.
4. %ocente e investigadora5 Trata de interpretar la realidad objetivamente, liberndola de apreciaciones subjetivas que
pudiesen distorsionarla.
-on dierentes enoques podemos agregar algunos conceptos que ampl#an estas deiniciones*
&tenci#n ntegrada: - Responde a cualquier problema de salud en cualquier instancia de la vida de la persona( integralidad)
- Asegura la provisin de diferentes servicios de salud y su articulacin con otros niveles y recursos
sanitarios (coordinacin)
- Atencin a lo largo del tiempo por el mdico o equipo de salud con capacidad de comunicacin
efectiva y oportuna (continuidad)
&tenci#n accesible: no slo por facilitacin de la consulta sino por eliminacin de barreras geogrficas, econmicas
administrativas, culturales y lingsticas.
>ervicios de >alud: Proporcionados o dirigidos por profesionales de la salud, con el objeto de promover, mantener o restaurar
la salud.
=rofesional: aqul con conocimientos cientficos y con autoridad para ofrecer cuidado sanitarios.
53
1esponsabilidad de la atencin para la mayora de los problemas que traen los pacientes, sin limitacin por tipo de problema
o aparato/sistema involucrado.
"ontexto familiar ) comunitario: conocimiento de las condiciones de vida del paciente, la dinmica familiar y el trasfondo
cultural, con especial referencia a la comunidad en que vive.
(Donaldson et. al., 1996)
+,uipo de salud
La formacin de un equipo multidisciplinario es uno de los puntos de partida para el desarrollo de la APS. Los
profesionales encargados deben ser aquellos entrenados en esta disciplina y tal vez sta, sea la etapa mas compleja, ya que
no siempre todos los integrantes del equipo trabajan en la misma direccin. En algunas oportunidades hay opiniones dispares
o acciones superpuestas o encontradas. Para un buen funcionamiento se requiere de un grupo de profesionales que apoye al
resto y sean los encargados de elaborar los informes (epidemiolgicos, estadsticos, administrativos, etc), que sustenten el
trabajo de campo de los otros. Los integrantes del equipo pueden variar segn las caractersticas de la comunidad pero
difcilmente faltarn los mdicos generalistas, pediatras, enfermeras, trabajadores sociales y trabajadores bsicos de la salud.
Como ya se mencion, en algunas comunidades se recurre a profesionales no mdicos o agentes de salud
12
de la
comunidad, ya que por su cercan*a a la comunidad estos personajes son mejor vistos que los mdicos del equipo; estos
agentes de salud son capaces de resolver situaciones de diferente complejidad con la supervisin mdica.
Todo debe ser coordinado y no jerarquizado por los diferentes integrantes, con un trabajo programado y participativo del
equipo de salud y la comunidad. El coordinador del trabajo generalmente es un mdico y no debera ser ajeno al equipo.
&cti*idades de la &%2
Debe tenerse en cuenta a la comunidad a la que se va a atender, y cmo cada comunidad tiene sus propias
caractersticas no existe una estructura fija repetible. Los factores a considerar en primera instancia son la situaci#n pol*tica,
econ#mica y de infraestructura sanitaria. Cobra tambin importancia el hecho de que la comunidad sea rural o urbana, y
dentro de cada una de ellas sus caractersticas particulares y personales. Un pas subdesarrollado puede basar sus
necesidades en el saneamiento bsico, suministro de agua y alimentos as como un pas desarrollado se concentrar en
corregir la contaminacin ambiental y las desviaciones alimenticias. Es as posible hablar y trabajar en APS a un nivel de mayor
o menor desarrollo.
La
&%2 como estrategia para preser*ar la salud
7alud para todos significa que la salud debe ser puesta al alcance de todos los individuos de un pa*s por que sta, le
permite a las personas llevar una vida social,
econmicamente productiva y satisfactoria. Para
lograr esto se deben corregir diferentes problemas de
ndole mdico y no mdico: malnutricin, falta de
educacin, falta de saneamiento, viviendas
inadecuadas o insuficientes, falta de profesionales de
la salud idneos, inadecuada distribucin de las
camas, altos costos en diagnstico y tratamiento, etc.
Como estrategia para todo esto aparece la APS y se
entender por que tanto las actividades como los
contenidos de la APS no son obligatoriamente
del campo sanitario. Podemos encarar este tema
desde diferente puntos de vista o criterios.
12
En nuestro caso, varios de los programas sostenidos por la ctedra se llevan a cabo con el apoyo de los ayudantes de medicina familiar, que cumpliran la
funcin de agentes de la salud.
54
&cti*idades de la &%2
1. %iagn#stico de situaci#n ) problemas de salud5 Evaluando las necesidades de la comunidad y
considerando los problemas de salud prevalentes.
2. &ctividades relacionadas con la promoci#n de la salud5 Por personal mdico y no mdico.
3. &ctividades de prevenci#n5 Por personal mdico y no mdico.
4. &ctividad asistencial5 Programada, espontnea y urgente.
5. &ctividad de rehabilitaci#n5 Patologa aguda y crnica con reinsercin social.
6. &ctividades de docencia e investigaci#n5 Por personal mdico y no mdico.
Figura 6-1. 6nterrelacin multisectorial en +53.
!actores ambientales
!actores sociales
!actores econ#micos
"ambios sanitarios > & C D %
1. $nfo(ue multisectorial5 Se puede observar que cambios fuera del sector de la salud pueden producir cambios de
mayor impacto sanitario (figura 61). Los factores que favorecen el enfoque multisectorial son:
- Polticas claras de salud.
- Mecanismos de coordinacin a nivel: nacional, provincial y municipal.
- Reconocer la importancia de la APS y su relacin con lo socioeconmico.
- Apoyo a la participacin comunitaria.
- Extender este factor a la planificacin.
2. =articipaci#n comunitaria5 La salud no es un bien que se da sino que se genera desde adentro. El cuidado de la
salud debe ser una respuesta de la comunidad a los problemas de sus miembros. Si no hay autorresponsabilidad de la
comunidad, de las familias y de los individuos no se lograr un buen nivel de salud. La comunidad debe comprometerse
con actividades que no siempre sern de naturaleza mdica pero tendern a mejorar la calidad de vida y por lo tanto la
salud. Todo esto se debe generar en el lugar donde vive el individuo y donde trabaja. $l cuidado de la salud debe
efectuarse en funci#n de la persona, )a (ue es el individuo (uien nos importa cuidar.
3. 0ecnolog*a apropiada5 La estrategia de la APS permite detener el uso desmedido de los mtodos de estudio, de las
maquinarias en la medicina actual. Muchas veces la tecnologa en uso no fue evaluada en su eficacia ni en su
costo/beneficio. Esto no significa que la APS sea una medicina barata desactualizada en tecnologa para pueblos
subdesarrollados. La APS est dirigida a solucionar los problemas de cada comunidad sin ser excluyente en lo que
respecta a su nivel social, cultural o econmico; para cada comunidad deber emplear y utilizar aquellos elementos que le
sean tiles
Conocimientos del mdico de &%2
1. $pidemiolog*a cl*nica. Estudio de las variaciones de enfermedades o padecimientos prevalentes y de las causas de
estas variaciones. Anlisis clnico de la toma de decisiones.
2. ,anejo de la relaci#n medico.paciente.familia. Satisfaccin de las expectativas de los pacientes mediante
comunicacin y dinmica familiar (satisfaccin general, continuidad, acceso, humanismo, calidad tcnica). Educacin del
paciente y su familia.
3. !armacolog*a cl*nica. Manejo de variables farmacocinticas y farmacodinmicas de las drogas. Deteccin de los
efectos adversos. Conocimiento de las razones por las que los frmacos no responden adecuadamente (falta de
adherencia, dosis insuficiente, antagonismos, ausencia de efecto). Evaluacin de los patrones prescriptivos de los
mdicos.
4. %ocumentaci#n del cuidado. Confeccin de una historia clnica orientada a problemas, confeccin de un programa
preventivo por sexo, edad y riesgo. Registro y codificacin de los problemas.
5. "oordinaci#n de la atenci#n. Efectuar acciones que promuevan el uso apropiado de servicios (de consulta a
especialidades, diagnsticos, teraputicos, de rehabilitacin). Asegurar que el paciente comprenda la razn por la que el
servicio es recomendado. Obtener la informacin sobre los servicios utilizados por los pacientes cuando no hayan sido
recomendados por el mdico de atencin primaria. Si no se logra coordinar la atencin se produce una sobrecarga en la
utilizacin de los servicios de salud (ver el box con las causas ms frecuentes de sobreutilizacin de servicios en la pgina
siguiente).
6. "riterios de prevenci#n. Recordar que es el mdico y no el paciente quien inicia los cuidados preventivos
(conocimiento de la relacin riesgo/beneficio). Tipo de intervenciones (ver niveles de prevencin). Evaluacin de medidas
preventivas en la prctica ambulatoria (es la enfermedad o condicin a prevenir importante?, existen evidencias de
estudios de investigacin que avalen la intervencin?).
9i*eles de pre*encin
Uno de los puntos ms importantes a tener en cuenta dentro de la APS, es la prevenci#n. Prevenir, es el acto de evitar
(ue algo suceda. Ante esta definicin la tarea del mdico es evitar la aparicin de la enfermedad. Los niveles de prevencin
son 4 (figura 6-2, tabla 6-1):
1. =revenci#n primordial5 Corresponde a todo aquello a lo que la poblacin debera acceder, como una adecuada
calidad de vida, cultural, social y econmica.
2. =revenci#n primaria5 Es la promoci#n ) protecci#n de la salud. Son ejemplos muy claros de esto, la vacunacin,
educacin para la salud, cambio de hbitos, fluoracin de las aguas, etc. Las mismas se indican para proteger la salud
antes de que la noxa ataque. Este nivel intenta evitar la enfermedad.
3. =revenci#n secundaria5 nvolucran al diagn#stico ) tratamiento, lo ms temprano posibles. Son ejemplos, la
mamografa y papanicolau (PAP), ambas maniobras detectan la enfermedad (cncer) antes de que sta sea clnicamente
evidente y el tratamiento precoz disminuye la morbimortalidad. Dichas maniobras no evitan la aparicin de la enfermedad,
55
ya que cuando se trabaja en prevencin secundaria la enfermedad se encuentra establecida. La maniobra de diagnstico
se realiza aunque la enfermedad sea asintomtica, el objetivo de la misma es aplicar un tratamiento lo antes posible, para
modificar la evoluci#n natural de la enfermedad.
4. =revenci#n terciaria5 Corresponde a la rehabilitaci#n. Debe comenzar junto con el tratamiento, ya que de lo
contrario lo encarecera y le quitara eficacia. La misma se inicia una vez establecida la enfermedad.
Tabla 6-1. Diferencias de los distintos ni$eles de pre$encin.
Para definir los niveles de prevencin es importante tener en claro el sentido que le damos a la prevencin del problema.
Por ejemplo, si definimos a la hipertensin arterial como un factor de riesgo cardiovascular, la toma de la presin arterial y
su control, seran medidas de prevenci#n primaria. En este caso se intenta evitar la aparicin de enfermedades cardio-
cerebro-reno-vasculares. Pero si la HTA es definida como una enfermedad, la toma de presin arterial se convertira en una
medida de prevenci#n secundaria, debido a que se detecta en pacientes que se creen sanos, y su tratamiento temprano
disminuira la morbimortalidad.QQQ-o confundir niveles de atenci#n con niveles de prevenci#nRRR
%rogramacin
Los programas son el conjunto de actividades dirigidas a alcanzar unos objetivos concretos y destinados a una poblacin
determinada para luego alcanzar la meta del programa. Los programas estn condicionados por dos criterios:
1. -ecesidades de la poblaci#n.
2. 1ecursos.
Los programas deben ser multifactoriales y estar entrelazados para abarcar al mayor numero de la poblacin. Los
programas tienen por objetivos: identificacin de problemas y necesidades, determinacin de prioridades, definir la meta y los
objetivos, actividades y estrategias, recursos tanto humanos como materiales, ejecucin, evaluacin de las actividades y de los
recursos.
(os cuatro elementos estructurales en la $rogramacin de la atencin $rimaria son7
N &ccesibilidad5 valora la cercana de las instalaciones, horas y das de apertura, grado de tolerancia a consultas no
programadas, aceptabilidad por parte de la poblacin del sistema.
N +ariedad de servicios: tanto ofrecidos como percibidos como necesarios para y por la poblacin
N %efinici#n de la poblaci#n a cargo5 a los fines de organizar servicios tiles para la comunidad conociendo su composicin y
las necesidades de la misma.
N "ontinuidad5 entendiendo la atencin como una sucesin indefinida de eventos.
-iveles de
prevenci#n
"aracter*sticas
/bjetivo =oblaci#n
=rimordial Evitar el surgimiento y la consolidacin de patrones de vida
social (hbitos), econmica y cultural (condiciones de vida)
que se sabe, contribuyen a elevar el riesgo del problema.
Toda la poblacin.
=rimaria Limitar la incidencia de la enfermedad mediante el control de
sus causas y de los factores de riesgo.
&. Estrategia poblacional (toda la poblacin):
Para reducir el riesgo medio.
'. Estrategia de grupo de riesgo (individual):
En aquellas personas cuyo riesgo de la
enfermedad es alto debido a exposiciones
particulares.
>ecundaria Curacin de los pacientes y reduccin de las consecuencias
ms graves de la enfermedad, mediante el diagnstico y
tratamiento precoces. Para esto requiere que la enfermedad
a prevenir posea mtodos seguro y esxactos de deteccin
(de preferencia en estado preclnico) y que existan mtodos
de tratamiento eficaces.
&. Poblacin sana, pero en riesgo de presentar
la enfermedad.
'. Poblacin enferma, en estados
presintomtico y sintomtico.
0erciaria Reducir el progreso de las complicaciones de la enfermedad
ya establecida con medidas encaminadas a reducir las
secuelas y discapacidades, minimizando el sufrimiento y
facilitando la adaptacin.
Poblacin enferma.
56
>alud $ - ! $ 1 , $ % & %
1esultado
&sintomtico >intomtico "omplicaciones
=rev. 1ria =rev. 2ria =rev. 3ria
,uerte
"uraci#n
0otal "on secuelas
Figura 6-2. 4i$eles de pre$encin.
<erramientas para llevarla a cabo5
Al decir de Portillo: " La atencin mdica ms simple (atencin de primer nivel) es la parte sustantiva de una estrategia
poltica que usa la tecnologa ms apropiada a cada realidad, buscando la coordinacin intersectorial e intersituacional, para
lograr la equidad y la universalidad." "La APS en Pediatra". Portillo, J. 1997.
Por lo tanto, estamos hablando de:
-ivel cl*nico epidemiol#gico5 Patologa prevalente.
Tecnologa adecuada.
Racionalidad mdica.
Resorte exclusivamente
mdico-tcnico.
-ivel econ#mico5 Maximizacin de recursos disponibles
Uso de lo necesario, sin dilapidar.
Racionalidad econmica.
Resorte econmico.
-ivel tico5 Universalidad del sistema.
Equidad.
Racionalidad poltica.
Resorte poltico-filosfico.
Abordaje estratgico de la APS. (Baranchuk, 1985).
52
+rrores ,ue generan la
so#reutilizacin de ser*icios
(tomado de Rubinstein)
- Ms es siempre mejor.
- Ser completo, no dejar librada ninguna
informacin.
- Preocupacin por el paciente.
- No saber manejar la incertidumbre.
- Demanda del paciente.
- Presin de los pares.
- Consideraciones mdico legales.
- ncentivo financiero.
- gnorancia por falta de experiencia.
&tencin primaria de la salud &tencin primaria de la salud
La aplicacin de estos conceptos en el rea de Medicina Preventiva y la integracin de los contenidos de Medicina
Familiar y APS han motivado el desarrollo de diversos programas por nuestra ctedra, a saber:
1. =rograma de libretas sanitarias5 Da a da pasan por el hospital numerosas personas con el nico fin de obtener una
libreta sanitaria exigida en diferentes mbitos laborales para acceder a empleos o mantener su condicin de
trabajadores. Si bien el control de la misma implica un examen de salud, el acto mdico es percibido por el paciente como
un mero trmite administrativo cuya finalidad es la de conseguir un "apto laboral. Sosteniendo el concepto de riesgo y
sabedores de que parte de esas personas no concurrirn tal vez en los prximos meses a un nuevo examen de salud (las
libretas tiene una validez e dos aos) se realiza un control que implica no slo el solicitado por las normas sino que se
extiende a:
- ncorporacin del paciente a una base informtica en donde se registran datos personales, laborales,
antecedentes patolgicos de importancia tanto personales como familiares, hbitos higinico-dietticos,
periodicidad de controles.
- Se recomiendan actividades preventivas como inmunizacin en adultos, situaciones de rastreo,
recomendaciones de vida sana.
- De detectarse patologa o antecedentes que as lo requieran, se ofrece deteccin y seguimiento de las
mismas.
2. =rograma de factores de riesgo cardiovascular5 Es una extensin del anterior. Se ofrece informacin, educacin
sobre cambio de hbitos higinico-dietticos, supervisin de tratamiento y control peridico. Se programan charla
comunitarias extramuros, sostenidas por miembros del equipo y con plena participacin de los mismos pacientes-actores
del cambio. Esto permite reforzar el concepto de riesgo, cuantificacin del mismo, aprender estrategias de diagnstico y
tratamiento en el primer nivel de atencin, generar cambios conductuales que amplan el crculo de prevencin.
3. =rograma de actividad f*sica5 Surgido al observar la cantidad de pacientes sedentarios y obesos que concurren al
servicio. Se habilit un espacio en el que se dictan charlas de alimentacin, asesoramiento nutricional, programacin de
grupos de actividad fsica y talleres quincenales donde los participantes comentan los logros obtenidos y las dificultades
surgidas.
4. =rograma de factores de riesgo cerebrovascular 5 Conceptualmente las mismas entidades que generan el riesgo
cardiovascular tiene participacin en el dao cerebrovascular. Tal vez la diferencia se encuentre en el grupo etario receptor
del cuidado, ya que es en la tercera edad en donde se manifiesta con mayor intensidad. A esto se suma el temor por el
deterioro cognitivo, mas all del representado por el envejecimiento fisiolgico. Esto implica que, manteniendo las
premisas de los programas anteriores, pero por tratarse de un grupo en otra etapa del ciclo vital, se trabaja en la
contencin de los temores referidos.
4egionalizacin sanitaria
53
&.=.>.
$nfo(ue de riesgo.
Madres.
Nios .
Trabajadores.
Ancianos.
&ctividades bsicas.
Educacin para la salud.
Alimentacin y nutricin.
Agua y cloacas.
Salud materno infantil.
nmunizaciones.
Enfermedades endmicas.
Patologas frecuentes.
Medicamentos bsicos.
$strategias de ntervenci#n.
Participacin comunitaria y
resolucin intersectorial local.
0ecnolog*a aprobada.
Programa ampliado de
inmunizaciones.
Terapia de rehidratacin
oral.
Enfermedades
respiratorias agudas.
Lactancia materna.
Crecimiento y desarrollo.
Es un mecanismo de descentralizacin de la administracin tcnica y de servicios y debe tener como resultado inmediato
el aumento de la cobertura, con ello el impacto en los problemas de salud necesitando de una red de servicios: hospitales,
centros de salud, unidades equivalentes, formas de atencin ambulatorias, programas. Los sistemas estn escalonados y es
en el primer escal#n donde la atenci#n ser mas efica9. Aqu el sistema debe llamar al enfermo y as alcanzara la totalidad
de la poblacin. Es necesario que la APS y los sistemas de salud funcionen relacionados y evolucionen acorde a las nuevas
polticas, que no lo hagan en paralelo y terminen siendo solamente una medicina pobre. La APS es la atencin primordial y no
primitiva y se espera que ella reoriente los sistemas de salud de cada pas.
En Noviembre de 1997 se constituye la Red de nstituciones Bioticas del Sudeste de la Provincia de Buenos Aires,
formada por 11 instituciones de Mar del Plata, Tandil y Baha Blanca.
El 18 y 19 de Febrero de 2003 se publica un documento "Bases ticas para la construccin de un sistema de salud ms
justo", del cual extractamos los siguiente prrafos: (fuente: Diario La Capital, Mar del Plata, Argentina, 18 y 19 de Febrero de
2003.)
" Si es verdad que toda crisis implica un reposicionamiento que permite la posibilidad de una mejora respecto del
estado previo de la misma, la pregunta para todos los argentinos es qu estamos haciendo ante la crisis?"
"No se puede dar a todos, todo lo que la medicina actual puede ofrecer. Es decir que, de un modo u otro, hay que
racionar, o dicho de manera ms suave, hacer un uso racional de los recursos.(en principio, hay dos formas de
hacerlo: racionamiento encubierto, el que habitualmente se realiza, o el explcito, construido socialmente, ms justo)
" Si no se racionara, en unos aos no alcanzaran los recursos ni aunque toda la gente aportara a sistema todos sus
ingresos."
"Dos seran las caractersticas para conseguir esto:
1. Universalidad del sistema: todas las instituciones de salud existentes (estatales, gremiales, comunitarias,
privadas, ONGs, etc. ) al servicio de un nico sistema de salud para todos los que viven en el pas, nica forma de
garantizar que la accesibilidad y calidad de los servicios que cada uno reciba no dependa de su capacidad ( o
incapacidad) de pago.
2. Equidad: Cada uno debe aportar al sistema de acuerdo a su posibilidad, recibiendo de acuerdo a su necesidad,
integrando un fondo nico ya que los que necesitan son pocos entre todos los que aportan."
"Pareciera que para dar prestaciones adecuadas a todos los que lo necesiten, no hara falta siquiera aumentar el
gasto nacional actual (el gasto actual es de unos $20.000 millones anuales, lo que significa unos $ 550 disponibles por
persona por ao, unos $180 por familia tipo por mes, lo cual se aproxima a lo que cuesta para una familia as la cuota
de una prepaga no muy cara y de buena calidad.)"
"Cmo se puede lograr esto?. Todos sabemos que es mejor prevenir que curar. Tambin es mucho ms barato. La
promocin de la salud, la prevencin de la enfermedad, que es de lo que en realidad ms se ocupa la APS, de la cual
la Medicina de Atencin Primaria es slo un aspecto, deben maximizarse."
"Cistado m*nimo de acciones5
1. Promocin de una vida sana a travs de la Educacin Sanitaria, en cuanto a la dieta y actividad fsica
2. Vivienda higinica y saneamiento ambiental
3. Programas de vacunacin
4. Salud dental, laboral, sexual y reproductiva
5. Salud mental en general y reduccin del stress urbano en particular
6. Control de plagas
2. Prevencin y rehabilitacin de las adicciones
3. Profilaxis de las enfermedades de transmisin hdrica y sexual
4. Prevencin de accidentes
18. Prevencin de las radiaciones U.V. etc.
H"sto dar& como resultado muchos menos enermos HaveriadosH que atender con alta comple+idad, que es lo que so$ra
en el pa#s Acomple+idad, no calidad, que es muy despare+a'E* so$ran mdicos Aaltan enermeras y agentes de salud !de
promocin de la salud!E, so$ran instituciones y aparatos de alta comple+idad'H
54
+n resumen
1. !uerte posicionamiento frente a la corrupci#n
2. $ficiencia administrativa
3. =roceso p@blico
4. Busticia en la asignaci#n de los recursos
5. Dniversalidad
6. $(uidad
7. =riori9aci#n de la &tenci#n =rimaria de la >alud. :/,>./=>;
8. =rocedimiento democrtico :transparencia ) participaci#n;
nteresante, verdad?
Una adecuada interpretacin de la APS implica un "proceso orientado a producir cambios sustantivos en las diferentes
instancias y funciones del sector con el propsito de aumentar la equidad en sus prestaciones, la eficiencia de su gestin y la
efectividad de sus actuaciones y con ello lograr la satisfaccin de las necesidades de salud de la poblacin."(Jorge D. Lemus.)
Para terminar este captulo, insertamos en forma de cuadro los objetivos perseguidos por el PROAPS tanto para el
grado o pregrado universitarios como el nuevo nivel de responsabilidad esperado en el egresado (en la pgina siguiente).
0endr (ue demostrar su capacidad de lidera9go en5
Ca promoci#n de la salud ) la prevenci#n de las enfermedades.
Dn desarrollo de la comunidad encaminado a la prevenci#n de enfermedades ) a la promoci#n de modos de vida
sanos.
Ca educaci#n de los pacientes7 de la sociedad en general7 de los futuros mdicos ) de otros prestadores de
atenci#n sanitaria.
68
1. Capacitar sobre los determinantes del estado de salud y de su alteracin.
2. Estructura, funcin y utilizacin del sistema de salud, as como de los aspectos que determinan su utilizacin.
3. Concepto de magnitud de un problema de salud y de anlisis de los programas que se establecen ante ellos
4. Enfermedad, prevencin y fomento de la salud
5. Riesgo y conclusiones del anlisis del estudio de poblaciones
6. Eficiente uso de tests diagnsticos y teraputicas, con fundamentos cientficos objetivos
7. ntroducir niveles de organizacin
8. Transformar informacin en conocimiento aplicable
9. Establecer la educacin profesional en centros de atencin de niveles primario, secundario y terciario
10. Epidemiologa, medicina basada en evidencias, uso racional de tecnologas, identificacin de los contextos sociales,
capacidad de medir la calidad de las intervenciones y/o de la informacin
11. Aprendizaje de salud comunitaria basado en experiencia directa, no como una rama, sino que permita adquirir
conocimiento por la experiencia
12. Desarrollo de mtodos de educacin autodirigidos que incluyan la evaluacin crtica y el uso eficiente de
informacin para resolver problemas de salud
13. Establecer un compromiso de los estudiantes y las unidades docentes con la educacin continua
14. Dispensar atencin sanitaria a todos los pacientes, con independencia de su edad, sexo, situacin socioeconmica
y estado de salud
15. Tratar la enfermedad, adoptar medidas preventivas y promover modos de vida sanos en los individuos y en las
comunidades
16. Atender a los pacientes en los contextos familiar y comunitario
17. Dispensar asistencia sanitaria integral y continua, teniendo en cuenta los factores culturales sociales, psicolgicos y
econmicos que influyen en la salud y la enfermedad
18. Prestar atencin de la salud, ya sea directamente o a travs de otros miembros del equipo, segn las necesidades
del paciente y los recursos de la comunidad
19. Estar mejor preparados para prevenir la enfermedad y potenciar al mximo la salud; su enfoque, ms amplio, es
fundamental para lograr una atencin primaria eficiente
20. Poner empeo en desarrollar las tcnicas de trabajo en equipo, liderazgo y solucin de problemas, as como la
capacidad para establecer buenas relaciones con los pacientes con miras a crear un clima de confianza estable
entre el individuo y la colectividad y a establecer lazos de colaboracin para la salud
21. Poseer formacin en ciencias del comportamiento, economa sanitaria, epidemiologa y salud pblica
22. Tener como objetivo un tratamiento holstico de los pacientes, teniendo en cuenta factores fsicos mentales y
sociales
23. Tendr que tomar decisiones no slo sanitarias sino tambin econmicas y sociales en relacin con la atencin de
la salud
2$.LE.2.! 82istemas Locales de 2alud:
ntroducci#n5
Entre el 20 y el 22 de Enero de 2003, se realiz en Porto Alegre, Brasil, el Foro nternacional en Defensa de la
Salud de los Pueblos.
En la declaracin emitida, entre otros aspectos, se puntualiz:
"La salud es un derecho en s mismo, y no un medio para promover el mal llamado capital humano. Tampoco puede verse
como una mercanca, sino como un bien pblico."
"Los trabajadores de salud juegan un papel fundamental en la concrecin de este derecho por lo que es importante que
cuenten con condiciones laborales dignas y adecuadas."
"Denunciamos el profundo y sostenido deterioro de las condiciones de vida, de salud y de trabajo de la mayora de los
pases y pueblos. Esto se da sobre todo en pases pobres, pero tambin en algunos con estados sociales se est
perdiendo el derecho a la salud. Este deterioro tiene su origen en la concepcin de que la salud y la vida son mercancas y
fuentes de lucro y especulacin, y en el modelo de atencin imperante que es sumamente costoso y promueve la
dependencia."
61
E#eti*os perseguidos por el %4E&%2
"Este fenmeno es usado para justificar y legitimizar la privatizacin de servicios sumando al argumento de la ineficiencia
de la administracin pblica, las limitaciones de los recursos pblicos y las imperfecciones de los propios sistemas, entre
otras."
Respaldamos la descentralizacin como una forma de profundizar y desarrollar la democracia, pero reconocemos que por
s sola es insuficiente. Tiene que darse en el marco de sistemas pblicos nacionales, estaduales y locales, porque estos
sistemas locales no pueden suplir la responsabilidad de los gobiernos nacionales. La descentralizacin incompleta genera
barreras de acceso y provoca ms iniquidad."
"Por todo lo anterior, consideramos imprescindible desarrollar un proceso de construccin de propuestas e intercambio
que parta desde las comunidades y organizaciones de base, pase por el nivel municipal, estadual, nacional e internacional
y concluya en la Asamblea y el Foro Mundiales de Salud de los Pueblos en Julio del 2004."
IJu significan los >istemas Cocales de >aludK
Los servicios de salud, entendidos como sistemas dinmicos estructurados para brindar prestaciones de salud, interactan
permanentemente con personas y medio ambiente.
Combinan recursos y tecnologas cuyo fin ltimo es satisfacer necesidades de prevencin, recuperacin y rehabilitacin de
la salud as como la promocin de una mejor calidad de vida.
Como ya se coment en otro sector del texto, esta finalidad se cumple si existen las condiciones de:
- &ccesibilidad
- "ontinuidad
- ntegridad
Los servicios de salud se articulan en distintos niveles de atencin, de acuerdo al tipo de necesidades y el grado de
complejidad de las prestaciones, recursos y costos.
=rimer nivel de atenci#n5 Conjunto de acciones poco complejas pero efectivas que se ponen al alcance del individuo, la
familia y la comunidad, en el punto de contacto e interrelacin entre el equipo local de salud y los beneficiarios. Debe
contar con el eficaz funcionamiento de un sistema de referencia y contrarreferencia para quienes consultan.
>egundo nivel de atenci#n5 De capacidad intermedia, cuenta con servicios de mayor complejidad, incluyendo
internacin. Requiere interconexin con otros sistemas de mayor o menor infraestructura para cumplir su cometido.
0ercer nivel de atenci#n5 Hospitales de especialidades y universitarios. Deberan actuar con enfermos derivados de los
otros sectores para as aprovechar mejor los recursos con que cuentan.
Nivel secundario
de atencin
-ivel primario de atenci#n
Nivel terciario
de atencin
La estrategia de APS considera indispensable no slo el fortalecimiento de los servicios regionalizados de primer nivel
sino tambin la articulacin dinmica con sus componentes fundamentales en el contexto del desarrollo local: la accin
intersectorial, la participacin de la comunidad, el uso de tecnologas apropiadas y la incorporacin del saber popular en salud.
Esto incluye actividades de educacin, investigacin y accin social tendientes al rescate y revalorizacin cultural de
principios y prcticas sociales horizontales, solidarias y participativas.
62
&.=.>
%esarrollo local
Accin intersectorial.
Participacin
comunitaria.
Tecnologa apropiada al
desarrollo local.
ncorporacin de
aportes del saber
popular en salud.
Dna propuesta5 Dna propuesta5 8 Salud $ara todos en el 9555.8 8 Salud $ara todos en el 9555.8
Dna realidad5 S Dna realidad5 S Salud $ara todos en el menor Salud $ara todos en el menor
tiem$o $osible.8 tiem$o $osible.8
Dn sueAo5 Dn sueAo5 8Salud $ara :;DAS y :;D;S <A.8 8Salud $ara :;DAS y :;D;S <A.8
Para ello es necesario impulsar y desarrollar los procesos de regionalizacin, descentralizacin y fortalecimiento de
los sistemas locales de salud, como base para el rediseo y reorganizacin del sistema de servicios de salud en todos los
niveles de atencin.
El sistema social, conformado por la sociedad y su cultura, incluye particulares formas de organizacin y relaciones
sociales, y un conjunto de valores, creencias y pautas de comportamiento.
El enfoque sistmico considera a una comunidad como un sistema social a escala reducida, que ocupa un
determinado espacio geogrfico y comparte algunos valores culturales.
La definicin de comunidad es, por lo tanto, 8sistema social local# 1ue tiene $oblacin de'inida# 1ue interact6a
con di'erentes subsistemas locales tales como los de atencin de salud# educacin# econom%a# $ol%tica# cultura y
otros8.
"squema de un sistema social a nivel local AcomunidadE' @uente* G(7' 7erie Desarrollo de 7ervicios 6I DJ' /022 Aadapatado'E
En los niveles locales confluyen diversos actores locales que residen, estudian y trabajan en territorios definidos, por
lo tanto, y dada la heterogeneidad de los integrantes del sistema, se requieren respuestas pluralistas, creativas y participativas.
El reconocimiento de la realidad debe incluir el punto de vista de la gente, en su comportamiento y su cultura, as como el
anlisis de la epidemiologa local. La participacin de la comunidad es un proceso que crea en las personas un sentido de
responsabilidad en cuanto a su bienestar y el de los suyos, junto con la capacidad de actuar consciente y constructivamente en
el desarrollo personal y social (tener parte en una cosa; tocarle a uno algo de ella.)
,atri9 para evaluar el perfil de participaci#n de la comunidad en la salud a nivel local.
Aadaptado de* (edersen, Duncan* 8u#a para la evaluacin de la participacin de la comunidad en los servicios de salud' Kashington D'-',
/022'E
63
Subsistema Subsistema
educativo econmico
local local
FAMLA GRUPOS
PRMAROS
=/'C&"F-
GRUPOS SOCALES GRUPOS
TNCOS
Subsistema Subsistema
poltico cultural
local local
Subsistema de atencin
de la salud local
Sistema
educativ
o
Sistema
econmic
o
Sistem
a
poltico
Sistema
cultural
Sistema de Atencin
de Salud
=erfil de
participaci#n.
0oma de decisiones. $jecuci#n. $valuaci#n.
Nula
Comunidad desinformada.
Aislada.
Sin acceso a decisiones.
Nunca participa en las acciones
de salud ni en la organizacin.
Sin oportunidad para expresar sus puntos
de vista sobre el desarrollo de programas.
Potencial
Recibe informacin general.
Se solicita su opinin sin
que influya en las
decisiones.
Participa con dinero, especies, o
mano de obra en los servicios.
Se le consulta para programar
algunas actividades.
Se le consulta sobre su grado de
satisfaccin, sin influir sus opiniones.
Escasa
Recibe informacin sobre
las decisiones que se van a
tomar.
Se escuchan sus puntos de
vista.
Colabora ocasionalmente con
voluntarios en alguna actividad
(ej. Campaas de vacunacin.)
Puede participar en la
programacin.
Se invita a evaluar algunas actividades.
Se escuchan sus opiniones.
No influye en la asignacin de recursos.
Moderada
Recibe informacin antes de
la toma de decisiones.
Participa en el diagnstico y
programa parcial.
Participa en la ejecucin de
programas.
Puede influir en la asignacin de
algunos recursos.
No participa en administracin
de servicios (coordinacin.)
Participa en reuniones de evaluacin
sobre el desarrollo de programas y sus
resultados. Se aplican sus
recomendaciones.
Significativa
Existe modalidad de
consulta peridica para
diagnstico y programacin.
La comunidad puede
participar en decisiones
sujetas a la aprobacin de
autoridades de programas.
Participa en la coordinacin y
puede influir en la asignacin de
recursos.
No participa en manejo y control
de recursos.
Realiza junto con el servicio, evaluacin
de actividades, resultados e impacto.
Sus consideraciones son tomadas en
cuenta para efectuar cambios.
Extensiva
Existen mecanismos de
deliberacin y concertacin
permanente para tomar
decisiones.
Ejerce vigilancia sobre el
programa.
Tiene roles y funciones bien
definidas para la cogestin
administrativa, incluyendo
recursos.
Participa por lo tanto en la
coordinacin y administracin de
programas.
Evala y puede introducir cambios en el
servicio.
Decide conjuntamente sobre actividades a
seguir.
Puede introducir modificaciones de fondo
y decidir sobre la continuacin o
suspensin de programas.
Para enfrentar la compleja problemtica de cumplir con las metas de ALMA-ATA, se han intentado diferentes formas
de abordar la organizacin de los sistemas de salud. Como ejemplo, en los 70, se pone en marcha el ==& (Programa de
Proteccin y Promocin de la Salud de la Poblacin del Area) en lo que correspondera al rea programtica del Hospital
General de Agudos "J. M. Ramos Meja.
En 1986 la /,> da su apoyo a los 8distritos de salud8, definidos como: 8una $arte del Sistema 4acional de
Salud m,s o menos autosu'iciente. &om$rende $rimero y $rinci$almente una $oblacin 1ue vive en un ,rea
geogr,'ica y administrativa claramente de'inida# ya sea urbana o rural. =ncluye todas las instituciones e individuos 1ue
$roveen atencin de la salud en el distrito y consiste# $or lo tanto# en una gran cantidad de elementos
interrelacionados# 1ue contribuyen a la salud en los hogares# escuelas# lugares de traba.o y comunidades# a trav2s del
sector salud y otros sectores relacionados.8
En 1987, la OPS presenta una propuesta al desarrollo y fortalecimiento de S.LO.S, como parte del proceso de
descentralizacin poltica, tcnica y administrativa del sector.
Definimos >.C/.> como formas de organizacin con caractersticas diferentes que, sin embargo, deben poseer
ciertos contenidos bsicos comunes, a saber:
1. Tender a la articulacin de todos los recursos de salud de una regin, con responsabilidades compartidas e integradas.
2. Tratar de lograr la autosuficiencia mdico - tecnolgica orientada por objetivos y normas de calidad
64
3. Ser responsables de la solucin de todos los problemas y acciones de salud en el mbito de su propia jurisdiccin,
includas las acciones sobre las personas y el medio ambiente, proponiendo y obrando como articulador de aquellos que
surjan de las demandas intersectoriales y que contribuyan a mejorar la salud en su ms amplia acepcin
4. Generar y liderar la conduccin efectiva de las acciones de salud con capacidades resolutivas.
dealmente los >.C/.> son mecanismos adecuados para5
Facilitar la prestacin de servicios a la comunidad a travs de la integracin de los recursos.
Constituir una exigencia para la descentralizacin de los sistemas nacionales de salud.
Promover la participacin social en salud.
Proporcionar mbitos ms idneos para la programacin en los niveles locales.
Definir responsabilidades para las coberturas equitativas de poblaciones a cargo bien definidas
Mejorar la eficiencia administrativa, agilizando y optimizando los procesos de gestin.
Apoyar el desarrollo de diseos locales de redes de servicios.
Plantear definiciones claras, coherentes y sostenidas de polticas nacionales de salud.
Servir, a travs de su eficiencia demostrada o el potencial representado, de retroalimentacin para el gobierno central.
Para conseguir estos objetivos ser imprescindible contar con informacin oportuna y confiable que permita ordenar y
priorizar los problemas de salud propios del sector.
Entendemos por nivel local cualquier unidad que produce directamente servicios, independientemente de su
complejidad, de su carcter formal o informal o de su dependencia. Estos constituyen formas operativas de carcter local, que
ponen nfasis en la participacin social y en la concertacin, como apoyo para la transformacin e los sistemas nacionales de
salud en el contexto de la APS. Vistos as se diferencian de las reas programticas en que al estar constitudos por
instituciones y organizaciones diversas preocupadas y dedicadas a trabajar por la salud, el nivel de conduccin es difcil de
precisar, ya que estas cuestiones reclaman continuamente tomas de decisiones por parte de los actores del proceso, las que
sern resultado de las configuraciones que vayan adquiriendo las relaciones de fuerza entre los actores y, por lo tanto, no
pueden ser determinadas a priori. Por lo tanto, el carcter que distingue a los S.LO.S en el rea de conduccin es la
elasticidad para determinar el nivel de formalizacin de responsabilidades en el proceso de gerencia y programacin.
Para que estos conceptos tengan valor debe reafirmarse un requisito comn a cualquier estrategia de salud: la
descentralizacin. La experiencia universal seala que la excesiva centralizacin y la falta de coordinacin entre los distintos
niveles son las causas principales para el inadecuado funcionamiento de los servicios de salud y de la ineficiencia de los
sistemas vigentes.
La regionalizacin permite la descentralizacin de los recursos para simplificar los trmites burocrticos y la
consolidacin presupuestaria a nivel regional, con el objeto de permitir que se realicen programas locales de salud. Un criterio
lgico para regionalizar se basa en la delimitacin de la regin. Se partir de la unidad poltico jurisdiccional "provincia" y a
partir de ella se definirn unidades administrativas de menor envergadura pero que mantengan un mximo de homogeneidad.
65
. El tamao, territorio geogrfico y nivel de complejidad de los S.LO.S
puede variar significativamente de una realidad a otra entre los pases y an
dentro de ellos.
. En general se acuerda que el territorio jurisdiccional de los S.LO.S se
ajuste a la divisin poltico administrativa del pas, estado o provincia.
. La descentralizacin resultante deber darse tanto en el nivel nacional
como al interior de cada S.LO.S para evitar caer en "centralismos -
descentralizados".
1. Recoger (al menos) el mnimo indispensable de datos conducentes a la toma de decisiones oportunas
e informadas
2. Organizar una base de datos que permita la rpida identificacin del problema a fin de facilitar un
gerenciamiento eficiente
3. La identificacin del problema permitir promover y ejecutar acciones eficaces
4. Utilizar los criterio de enfoques de riesgos
5. Medir el impacto de las acciones dirigidas a resolver problemas
6. Cuantificar los costos y la eficiencia en el uso de los recursos
El desarrollo de los S=.(;.S es# $or lo tanto# una $lani'icacin estrat2gica en salud en el nivel local
2istema de informacin de 2$LE2
Toda delimitacin debe realizarse considerando la extensin del rea y el tamao de la poblacin, caractersticas poltico
administrativas e institucionales. Tambin se tendrn en cuenta las caractersticas jurdicas y de financiamiento.
Las reas programticas, tal vez los ejemplos ms cercanos a S.LO.S en el mbito de la ciudad, constituyen el
proceso final de descentralizacin.
La cobertura en salud de la poblacin a cargo requiere la existencia de un programa que defina el rea geogrfica
sobre la cual se extender la responsabilidad institucional. Para ello, deben coincidir las reas geogrficas con las
correspondientes divisiones jurdico administrativas. Los S.LO.S en cambio, pueden tender a lo mismo pero no
obligatoriamente.
Ambos sistemas regionales no dejan de presentar situaciones de resistencia al cambio por parte de un concepto
hospitalocntrico muy arraigado, ms acorde con el paradigma flexneriano de atencin mdica. Se reproducen algunos de
estos problemas, generados por los sentimientos encontrados cuando se compara la actividad hospitalaria con la actuacin de
personal proveniente de dicho sistema y que es introducido directamente en la comunidad.
%escripci#n. $valuaci#n. 1ecomendaciones.
Se producen resistencias tanto
en el nivel del personal de
atencin mdica como el
personal de apoyo.
Se trata de las naturales dificultades de
adaptacin a una tarea nueva. Rechazo
por considerar esta actividad como algo
elitista.
Controlar toda apariencia de elitismo en el grupo
motor de cambio concientizando a los miembros
sobre este peligro.
Los mdicos son resistentes a
las innovaciones,
probablemente debido a su
formacin eminentemente
reactiva.
Se agrava la situacin por falta de
formacin interdisciplinaria.
Tener presente la gran cantidad de
insatisfacciones y descontentos provenientes de
distintas situaciones hospitalarias y el momento
vivido por la profesin mdica en nuestro pas.
Diversos centros de poder y
prestigio del Hospital se
manifiestan abiertamente en
contra con programas de
regionalizacin local.
Es una de las principales barreras que
enfrentan los proyectos de
descentralizacin.
En el corto plazo, comprometer a estos centros.
La adhesin de los detentadores del poder real
permitir que quienes se identifican con ellos
como modelo profesional acepten el cambio por
esta nueva concepcin de la medicina.
Los mdicos se resisten a
cambiar la actitud respecto de
la relacin tradicional mdico -
paciente.
Los mdicos perciben las nuevas
exigencias como un cambio de
identidad, como si salir a la calle e
interactuar con la comunidad les quitara
poder. Si implica alterar las relaciones
de poder.
En cierto sentido se trata de la redistribucin del
poder, pero muchas veces en situaciones de
cambio la percepcin de las exigencias es mayor
que las verdaderas condiciones del cambio.
El cambio se percibe muchas
veces como una tarea
adicional, como una
sobrecarga a las tareas diarias.
Se rechaza la innovacin y no la
sobrecarga, utilizndola como excusa
consciente e inconscientemente.
Es necesario explicitarlo a quienes as lo sienten
o expresan.
"ste cuadro, tan vigente en su contenido, ue ela$orado como evaluacin de la primera e5periencia de un &rea program&tica
en la -iudad de 9uenos .ires, :ospital Ramos Me+#a, hace apro5imadamente DB a3os'
;<ueda camino por recorrer, verdad=
&pndices
Hrea. $spacio.poblaci#n diferenciable.
Urbana. Area programtica hospitalaria. Barrios.
Semiurbana Partidos del conurbano. Villas de emergencia.
Rural. Concentracin-dispersin y accesibilidad.
66
&. Declaracin de &lma &ta . 2eptiem#re de ABCD! (http://www.semfyc.es/publica/ape1.htm)
>alud para 0odos5 La Conferencia internacional de atencin primaria de salud, reunida en Alma-Ata el da 12 de septiembre de 1978, expresando la necesidad de
una accin urgente por parte de todos los gobiernos, de todos los profesionales sanitarios y los implicados en el desarrollo, y por parte de la comunidad mundial,
para proteger y promover la salud para todas las personas del mundo, establece la siguiente Declaracin:
. La Conferencia reafirma con decisin, que la salud, que es un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no slo la ausencia de enfermedad; es un
derecho humano fundamental y que la consecucin del nivel de salud ms alto posible es un objetivo social prioritario en todo el mundo, cuya realizacin requiere la
accin de muchos otros sectores sociales y econmicos, adems del sector sanitario.
. La existente desigualdad en el estado de salud de las personas, particularmente entre los pases desarrollados y los pases en vas de desarrollo, as como entre
los diversos pases, es inaceptable poltica, social y econmicamente y, por tanto, implica de manera comn a todos los pases.
. El desarrollo econmico y social, basado en un nuevo orden econmico internacional, es de una importancia bsica para poder conseguir de manera completa
la salud para todos, y para reducir la diferencia en el estado de salud existente entre los pases desarrollados y los pases en vas de desarrollo. La promocin y
proteccin de la salud de la poblacin son esenciales para mantener el desarrollo econmico y social, y contribuyen a una mejor calidad de vida y a la paz en el
mundo.
+. Las personas tienen el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificacin e implementacin de su atencin sanitaria.
+. Los gobiernos tienen la responsabilidad de la salud de sus poblaciones, que puede ser conseguida slo mediante la provisin de unas medidas sanitarias y
sociales adecuadas. Un objetivo social principal de los gobiernos, organizaciones internacionales y el total de la comunidad mundial para las prximas dcadas,
debera ser la promocin, para todos los habitantes del mundo, en el ao 2000, de un nivel de salud que les permitiera llevar a cabo una vida productiva social y
econmicamente. La atencin primaria de salud es la clave para conseguir este objetivo como parte del espritu de justicia social del desarrollo.
+. La atencin primaria de salud es atencin sanitaria esencial, basada en la prctica, en la evidencia cientfica y en la metodologa y la tecnologa socialmente
aceptables, accesible universalmente a los individuos y las familias en la comunidad a travs de su completa participacin, y a un coste que la comunidad y el pas
lo pueden soportar, a fin de mantener cada nivel de su desarrollo, un espritu de autodependencia y autodeterminacin. Forma una parte integral tanto del sistema
sanitario del pas ( del que es el eje central y el foco principal) como del total del desarrollo social y econmico de la comunidad. Es el primer nivel de contacto de
los individuos, las familias y las comunidades con el sistema nacional de salud, acercando la atencin sanitaria al mximo posible al lugar donde las personas viven
y trabajan, constituyendo el primer elemento del proceso de atencin sanitaria continuada.
+. La atencin primaria sanitaria:
A. Refleja las condiciones econmicas y socioculturales, as como las caractersticas polticas del pas y de sus comunidades, desarrollndose
a partir de ellas, y est basada en la aplicacin de los resultados apropiados de la investigacin social, biomdica y de servicios sanitarios, as como en la
experiencia sobre salud pblica.
B. Se dirige hacia los principales problemas sanitarios de la comunidad, y para ello, proporciona y promueve servicios preventivos, curativos y
rehabilitadores.
C. ncluye como mnimo: educacin sobre los problemas sanitarios ms prevalentes y los mtodos para prevenirlos y controlarlos; promocin
sobre el suministro de alimentacin y de correcta nutricin; adecuado suministro de agua potable y saneamiento bsico; asistencia maternal e infantil,
incluyendo la planificacin familiar; inmunizacin contra las principales enfermedades infecciosas; prevencin y control de las enfermedades endmicas
locales; apropiando tratamiento de las enfermedades comunes y los traumatismos, y provisin de los medicamentos esenciales.
D. mplica, adems del sector sanitario, a todos los sectores relacionados y a diferentes aspectos del desarrollo nacional y comunitario, en
particular, la agricultura, los animales de labranza, la industria alimentaria, la educacin, la vivienda, los servicios pblicos, las comunicaciones y otros
sectores, y solicita los esfuerzos coordinados de todos estos sectores, y solicita los esfuerzos coordinados de todos estos sectores.
E. Requiere y promociona un autodesarrollo comunitario e individual al mximo posible, con participacin en la planificacin, organizacin,
desarrollo y control de la atencin primaria sanitaria, haciendo un uso ms completo de los recursos locales y nacionales y de otros recursos disponibles; y
para finalizar, desarrolla, a travs de una formacin apropiada, la habilidad de las comunidades para participar.
F. Debera mantenerse por sistemas de interconsulta integrados, funcionales y mutuamente apoyados, con vistas a una mejora progresiva e
integrada de la atencin sanitaria para todos, y dando prioridad a los ms necesitados.
G. Se desarrolla a niveles locales y a niveles de apoyo, mediante los profesionales sanitarios, incluyendo a los mdicos, enfermeras,
comadronas, auxiliares y asistentes sociales, en lo que corresponda, as como los tradicionales y necesarios mdicos de cabecera, correctamente formados
social y tcnicamente para ejercer como un equipo sanitario a fin de responder a las necesidades sanitarias expresadas por la comunidad.
+. Todos lo gobiernos deberan formular polticas nacionales, estrategias y planes de accin para establecer y mantener la atencin primaria sanitaria como parte
de un sistema nacional de salud integrado y en coordinacin con otros sectores. Para este fin, ser necesario ejercitar voluntades polticas, a fin de movilizar los
recursos del pas y utilizar racionalmente los recursos externos disponibles.
T. Todos los pases deberan cooperar con un espritu de fraternidad y de servicio para asegurar la atencin primaria sanitaria a toda la poblacin, ya que la
consecucin de la salud, por parte de la poblacin de un pas, directamente afecta y beneficia a cualquier otro pas. En este contexto, el informe conjunto OMS/
UNCEF sobre atencin primaria constituye una base slida para el futuro desarrollo y establecimiento de la atencin primaria sanitaria en todo el mundo.
T. Puede conseguirse un nivel aceptable de salud para todo el mundo en el ao 2000, mediante una utilizacin mejor y ms completa de los recursos mundiales,
una considerable parte de los cuales se gastan hoy da en armamento y conflictos militares. Una poltica genuina de independencia, paz y desarmamento podran
ser bien empleados en objetivos pacficos y, en particular, en la aceleracin del desarrollo social y econmico, entre los que la atencin primaria sanitaria, como
parte esencial, debera recibir su parte proporcional adecuada.
La Conferencia internacional sobre atencin primaria de salud realiza un llamamiento urgente y efectivo para una accin nacional e internacional a fin de desarrollar
e implementar la atencin primaria sanitaria en todo el mundo y, particularmente, en los pases en vas de desarrollo, con un espritu de cooperacin tcnica y en
consonancia con el nuevo orden econmico internacional. Urge, por parte de los gobiernos, de la OMS, de la UNCEF y de otras organizaciones internacionales,
as como por parte de agencias multilaterales o bilaterales, organizaciones no gubernamentales, agencias de financiacin, todos los profesionales sanitarios y el
total de la comunidad mundial, mantener la obligacin nacional e internacional hacia la atencin primaria sanitaria y canalizar un soporte tcnico y financiero cada
vez mayor, particularmente en los pases en vas de desarrollo. La Conferencia hace un llamamiento a todos los foros mencionados para colaborar en introducir,
desarrollar y mantener la atencin primaria sanitaria, de acuerdo con el espritu y contenido de esta Declaracin.
). Conferencia Conunta Erganizacin Mundial de la 2alud 8F"E: - Erganizacin Mundial de Mdicos de Familia 8FE9C&: .
9o*iem#re ABBG! (http://www.semfyc.es/publica/indic.htm - Conferencia Completa)
>umario $jecutivo5
ntroducci#n5 Desde el 6 al 8 de noviembre de 1994, la WONCA y la OMS se reunieron en London, Ontario. Se trataba de un forum de accin estratgica que
convoc a 60 representantes oficiales de la salud, responsables de todo el mundo. Actu de anfitrin de la reunin el departamento de Medicina de Familia de la
Universidad del Oeste de Ontario. El objetivo de la reunin era identificar acciones especficas para lograr que la atencin sanitaria, la prctica mdica y la
formacin mdica fueran ms adecuadas a las necesidades de los individuos y contribuir as a los objetivos de "Salud para todos.
El propsito previo de este informe es examinar el papel de los mdicos y, especialmente, el de los mdicos de familia en los sistemas sanitarios. Aunque la OMS y
la WONCA reconocen la importante contribucin de otros profesionales de la salud, especialmente enfermeras y asistentes sociales, este informe est enfocado a
las contribuciones de los mdicos en el sistema sanitario. De hecho, para que los mdicos de familia tengan xito a la hora de satisfacer las necesidades de sus
pacientes y de las comunidades en las que viven, deben trabajar, de forma eficaz, en equipo con otros profesionales de la salud. A travs de sesiones plenarias y
otras, en pequeos grupos de trabajo, los participantes analizaron los principales retos en la atencin sanitaria, la prctica mdica y la formacin mdica,
necesarias para que las naciones obtengan, de acuerdo con sus inversiones, la mayor mejora posible. Segn este anlisis, los participantes desarrollaron sus
puntos de vista sobre la atencin sanitaria, la prctica mdica y la formacin mdica que respondan a las necesidades de los individuos y las comunidades. Ms
tarde, establecieron un plan de accin estratgico para ayudar a los gobiernos, a los responsables de la formacin mdica, a los mdicos de familia y a los
ciudadanos en general, para alcanzar estos objetivos.
62
Los habitantes de todo el mundo pueden alcanzar un nivel ms alto de salud, de acuerdo con sus inversiones, si se dirigen a sus objetivos segn la clave
desarrollada en los captulos 1-3. En estos captulos se hace referencia a las barreras que interfieren con el desarrollo de los sistemas sanitarios ptimos, el
ejercicio mdico y la formacin mdica. Es fundamental para este sistema ptimo la afirmacin de que cada uno, en su pas o nacin, tiene una necesidad
individual de atencin personal. Las comunidades y naciones tienen tambin una exigencia hacia sus ciudadanos de disponer de un sistema sanitario que agrupe
las necesidades de la poblacin como un todo. La consecucin de un estndar aceptable de salud para los individuos y las poblaciones est dificultado por el
acceso desigual a la atencion mdica y a los servicios preventivos, por los sistemas sanitarios insuficientes, por el incremento de los costes, especialmente en los
hospitales terciarios y por el rpido crecimiento de la clase mdica, su mala distribucin y la inadecuada relacin que existe entre mdico general/ mdico
especialista.
La formacin pregraduada de mdicos, principalmente en los servicios hospitalarios donde predomina la orientacin hacia las enfermedades y se concede muy
poco nfasis al hecho de enfermar, origina licenciados no familiarizados con la atencin personal y basada en la comunidad. Esto se agrava con la falta de
formacin posgraduada para los profesionales de la atencin primaria en varios pases. Suele suceder que, los fondos destinados a la investigacin son, a menudo,
dirigidos hacia la investigacin biomdica, mientras que muy pocos recursos van destinados hacia la investigacin de los servicios sanitarios, la investigacin en la
atencin primaria y la investigacin sobre la poblacin.
%escripci#n de la atenci#n sanitaria7 el ejercicio mdico ) la formaci#n mdica #ptimos5 Los objetivos centrales de "Salud para todos son afirmaciones
fundamentales que todas las naciones deberan perseguir para mejorar la duracin de la vida productiva de la poblacin y reducir las disparidades en los status
sanitarios de los diferentes subgrupos de la poblacin. Muchas variables, que incluyen la renta per cpita, la vivienda y la educacin, influyen en el estado de salud.
Sin embargo, la manera en que se invierte el presupuesto sanitario tambin origina diferencias significativas. Este informe est basado en una premisa destacada:
la atencin sanitaria, el ejercicio mdico y la formacin sanitaria deben ser de hoy da ms adecuados a las necesidades de la poblacin. Deben establecerse
prioridades para la atencin sanitaria, el ejercicio de la medicina y la formacin mdica, guiadas por una utilizacin prudente de los recursos financieros, humanos y
tcnicos, con el fin de mejorar la salud. Los datos presentados, en los tres primeros captulos de este informe, proporcionan evidencias para el protagonismo de los
mdicos de familia a la hora de alcanzar estos objetivos.
&tenci#n sanitaria #ptima5
1. "oste.eficacia de la salud p@blica ) los servicios personali9ados necesarios5 los pases pueden obtener el mejor resultado para sus gastos sanitarios y
responder a las necesidades de la poblacin si tienen un sistema sanitario que garantice que todos los ciudadanos reciban un paquete mnimo de servicios pblicos
personalizados y probados en cuanto a su coste-eficacia.
2. !inanciaci#n de pol*ticas de promoci#n de la salud5 las polticas efectivas de financiacin deben recompensar a los sistemas y a los profesionales sanitarios
que mejoren la salud del individuo y de la comunidad, otorgando premios que estn basados en el coste-eficacia de la atencin sanitaria. Los sectores pblicos y
privados, encargados de la asistencia personal, deberan recompensar la atencin preventiva, el tratamiento eficaz de las enfermedades agudas y la atencin de
las enfermedades crnicas, de manera que mantengan un nivel de actividad y de independencia ptimos para la persona. La financiacin debera enfatizar
elementos como calidad, continuidad y coordinacin de la atencin sanitaria as como la accesibilidad, la aceptabilidad y la satisfaccin del usuario.
3. &tenci#n primaria predominante5 todo el mundo debera tener acceso a una atencin primaria de calidad. Debera existir, de manera generalizada, una
infraestructura adecuada que incluyera facilidades clnicas, de equipamiento mdico, de registro y de personal sanitario.
4. Dtili9aci#n apropiada de los servicios sanitarios secundarios ) terciarios5 los individuos que buscan atencin de un especialista, deberan tener un contacto
inicial con un mdico general. Ambos, el mdico y el paciente, en relacin a la eventual interconsulta, deberan tener una informacin adecuada que incluyera la
calidad de la atencin, los resultados probables y el coste de la interconsulta, para determinar si son necesarios los servicios de consulta a un especialista.
5. =rofesionales sanitarios adecuadamente formados ) distribuidos5 los profesionales sanitarios deberan estar correctamente preparados y distribuidos para
proporcionar servicios esenciales sanitarios pblicos e individuales, de forma aceptable para la poblacin atendida y consiguiendo una adecuada cobertura
geogrfica.
6. %atos adecuados sobre planificaci#n de los profesionales mdicos5 debera realizarse una planificacin sobre los requerimientos del sistema sanitario en
relacin a la proporcin de mdicos generales/mdicos especialistas, as como un anlisis de los requerimientos de los otros profesionales sanitarios. El destino de
los recursos financieros pblicos, para la formacin de los mdicos, debera ser guiado por un anlisis detallado de los requerimientos del sistema sanitario y por un
inventario detallado de la composicin de la clase mdica en cuanto a su tamao real, composicin demogrfica, diferentes especialistas y distribucin geogrfica.
Este inventario debera ser recopilado de una manera uniforme que permitiera comparaciones entre los diferentes pases.
2. Cos recursos p@blicos forman ms mdicos de familia5 los pases deberan virar en sus planteamientos hacia un sistema en el que la mayora de los mdicos
fueran mdicos de familia para, de esta forma, ayudar a las necesidades de la poblacin mediante servicios sanitarios de atencin primaria de calidad. Para
conseguir este objetivo, los recursos pblicos deberan focalizarse hacia la formacin de ms mdicos de familia y otros profesionales sanitarios pblicos orientados
hacia la comunidad y formar menos mdicos especialistas de otras clases.
$jercicio mdico #ptimo5
3. $l ejercicio mdico es sensible a los individuos ) a las comunidades5 el ejercicio mdico, de una forma ptima, debera estar centrado en la persona,
orientado hacia la salud y basado en la comunidad. Los sistemas de ejercicio de la medicina, y de la salud pblica, deberan estar ligados estrechamente hacia una
promocin de la salud ms efectiva en los individuos y en las comunidades en las que viven. dealmente, los mdicos de familia deberan combinar muchos
aspectos de ambas funciones. El ejercicio mdico precisa de mdicos que sean competentes como profesionales de salud, como establecedores de decisiones,
como comunicadores, como gestores y como miembros del equipo sanitario.
4. "ada persona deber*a conocer a su mdico de familia :o proveer de salud de atenci#n primaria; ) a su ve9 ser reconocido personalmente por lG ella5
el profesional de atencin primaria debera conocer a las personas y entender sus situaciones actuales, familiares y comunitarias. La mayor parte de los problemas
de salud individuales pueden ser resueltos por el profesional, quien tambin coordinar la atencin sanitaria proporcionada por los otros miembros del equipo
sanitario. La persona, con frecuencia, establece una relacin basada en la confianza con el profesional que la atiende.
18. Cos mdicos de familia bien formados proporcionan una atenci#n primaria de calidad5 un mdico de familia bien formado puede responder
apropiadamente a casi todos los problemas de salud que casi siempre refiere la mayora de las personas. Todos los mdicos de familia estn preparados para
cuidar a las personas enfermas, excluir enfermedades graves y proporcionar atencin a las enfermedades crnicas. Estn preparados para tener en cuenta las
interacciones de los sistemas biolgico, familiar, social y del entorno. Estas habilidades deberan derivarse de las necesidades particulares de los individuos y
comunidades de cada pas. Todos aquellos que ejercen como mdico de familia deberan recibir formacin adecuada y poner en prctica toda su capacidad y
conocimientos del sistema sanitario, antes de derivar el caso, adems deberan recibir un status profesional apropiado y una remuneracin adecuada a sus
servicios.
!ormaci#n mdica #ptima5
11. Ca formaci#n mdica es sensible a las necesidades de la poblaci#n5 el sistema de formacin mdica debera ser sensible a las necesidades prioritarias de
los individuos y de las comunidades a un nivel nacional y regional. Debera formarse un nmero suficiente de mdicos, adecuadamente organizados que
adquirieran las competencias necesarias para proporcionar una atencin mdica de calidad y con mejor coste-eficacia. La formacin mdica, por s misma, no
debera determinar o predecir el futuro ejercicio profesional mdico. Sin embargo, los cambios en el ejercicio de la medicina, deberan condicionar cambios en la
formacin mdica.
12. Ca formaci#n mdica en el pregrado ) el ejercicio mdico estn *ntimamente relacionados5 las facultades de medicina deberan redefinir su misin, plan
estratgico, poltica de ingresos, composicin del claustro de profesores, currculum necesario y lugares de formacin en el pregrado, as como tomar iniciativas
ante la eventual influencia del futuro ambiente laboral del licenciado, a fin de conocer los requerimientos del sistema sanitario y poder servir a la comunidad. A los
estudiantes se les debera exponer la cantidad de problemas de salud de los individuos en relacin con la comunidad. Cada facultad de medicina debera realizar la
enseanza longitudinal de la atencin primaria como una parte integral del currculum en el pregado. Los mdicos de familia pueden proporcionar formacin bsica
en medicina de familia, una dimensin general hacia la enseanza de las otras especialidades, y proporcionar a los estudiantes unos modelos del desempeo
profesional, para una eleccin informada de la futura carrera profesional.
13. Cos mdicos de familia estn preparados para un amplio espectro de habilidades5 cada facultad de medicina debera hacer de la enseaza de la atencin
primaria una parte integral del curriculum del pregrado y proporcionar unos incentivos mayores a los nuevos licenciados que escogieran una carrera profesional
como medicina de familia. Las facultades de medicina y otras instituciones deberan establecer y mantener importantes programas de posgrado en medicina de
familia. A los mdicos de familia en ejercicio, sin una formacin especfica de posgrado, y a otros mdicos que pretendan satisfacer las amplias necesidades de
salud de la poblacin a la que atienden, se les debera proporcionar una formacin adicional sobre los principios y el ejercicio de la medicina de familia.
14. Cas facultades de medicina enfati9an la atenci#n primaria7 los servicios de salud ) la investigaci#n sanitaria de la poblaci#n5 las facultades de
medicina, en colaboracin con las autoridades locales, asociaciones profesionales y comunidades, deberan comprometerse de una forma activa a la formacin,
investigacin y otras actividades para mejorar el futuro sistema de salud, de manera que sean ms sensibles a los valores sociales y mejoren la salud de la
63
poblacin. Para atender las necesidades de la poblacin, las facultades de medicina deberan hacer ms hincapi en los servicios sanitarios de atencin primaria y
en la investigacin basada en la poblacin.
1ecomendaciones $spec*ficas5 Los pases deberan demostrar la mayor sensibilidad posible ante las necesidades de la poblacin y conseguir el mayor valor
para sus gastos sanitarios, asegurando que todos los ciudadanos reciban un paquete mnimo de servicios sanitarios pblicos con un coste-eficacia adecuado y
asegurando, tambin, unos servicio mdicos proporcionados por unos servicios sanitarios correctamente formados y adecuadamente distribuidos desde el punto de
vista geogrfico. Para alcanzar este objetivo, la mayora de los pases tendrn que realizar cambios importantes y redistribuir los recursos sanitarios, el ejercicio
mdico y la formacin mdica. Estos cambios son necesarios si la atencin sanitaria, el ejercicio de la medicina y la formacin mdica van encaminados a dar
respuestas a las necesidades de la poblacin.
15 &ceptar (ue la atenci#n sanitaria debe cambiar. Los sistemas sanitarios deben experimentar cambios sustanciales que mejoren su coste-eficacia, aumenten
la equidad y sean ms acordes con las necesidades de la poblacin. El mdico de familia debera tener un papel central en la consecucin de estos objetivos,
siendo altamente competente y proporcionando una asistencia bsica individual de calidad, e integrando el cuidado individual y el comunitario.
25 1elacionar las pol*ticas financieras con las necesidades definidas. Deberan desarrollarse herramientas y utilizarlas como individuos o como miembros
pertenecientes a diversas comunidades. la financiacin del sistema sanitario debera estar relacionada con las necesidades. En particular, las necesidades
definidas deberan influir en la proporcin de recursos disponibles para ser empleados en la atencin primaria, secundaria y terciaria de los servicios sanitarios
pblicos.
35 1ecompensar la atenci#n primaria ) la salud p@blica efectivas. Los servicios de salud pblica de calidad y la atencin individual deberan estar disponibles
para todos los ciudadanos como un asunto de poltica nacional. Deberan existir incentivos para financiar a los sistemas y a los profesionales sanitarios que
proporcionasen unos servicios de salud pblica y una atencin individual con mejor coste-eficacia, y con una mejora demostrada sobre la salud. Deberan
asegurarse unos niveles apropiados de inversin para que los estndares de infraestructura en la atencin primaria fueran equivalentes a los hospitalarios.
45 =roporcionar una reforma de los profesionales sanitarios. De manera habitual, la mayora de los mdicos deberan ser mdicos de familia. Si fuera
necesario, deberan adoptarse polticas nacionales para este objetivo lo antes posible.
55 %efinir la posici#n ) el papel de los mdicos de familia. El prestigio de la atencin primaria debera ser potenciado, y el papel, dentro de ella, de los mdicos
de familia especialmente formados, debera estar claramente definido. Debera haber una representacin mdica equilibrada entre mdicos generales y mdicos
especialistas a lo largo de todo el sistema sanitario.
65 Dtili9ar los servicios especiali9ados ms adecuadamente. La utilizacin apropiada de los servicios especializados debera ser posterior al contacto inicial con
el profesional de atencin primaria. ste debera estar capacitado para dar un consejo mdico independiente y correctamente informado tanto en lo que hace
referencia a la necesidad de interconsulta como en la eleccin de las opciones, teniendo siempre presentes la calidad y los gastos de dichas interconsultas.
25 =robar los nuevos modelos de atenci#n sanitaria integrada. Diversos proyectos en el campo experimental deberan estar encaminados a probar diferentes
modelos de atencin sanitaria que integren las funciones de la atencin primaria y la salud pblica. Las experiencias realizadas deberan proporcionar un esquema
sobre el ejercicio de la medicina que enfatizara la calidad y proporcionara una asistencia personalizada, coordinada y longitudinal, teniendo en cuenta las
necesidades sanitarios tanto de los individuos como de las comunidades e integrando la atencin sanitaria de otros profesionales.
35 Dtili9ar los anlisis de las necesidades de la poblaci#n7 basados en la comunidad ) en el ejercicio mdico7 para proveeer de estndares adecuados en
la consulta. El ejercicio de la medicina debera ir encaminado hacia las necesidades de la poblacin. Los datos nacionales y comunitarios deberan equilibrarse en
la consulta, basndose en el anlisis de las necesidades individuales y familiares, para as proporcionar unos estndares adecuados en la consulta.
45 $mplear a mdicos de familia bien formados para proporcionar una asistencia sanitaria de ma)or calidad ) con mejor coste.eficacia. Los servicios
fundamentales de atencin sanitaria individual deberan estar al alcance de toda la poblacin, a travs del profesional de atencin primaria. Un mdico de familia
especficamente preparado puede responder, la mayora de las veces, adecuadamente a la mayor parte de las demandas de la poblacin. Siempre que fuera
posible, para el primer contacto asistencial deberan emplearse mdicos de familia. No solamente porque son los profesionales ms cualificados para este trabajo,
sino tambin porque representan el medio ms efectivo para controlar los servicios especializados innecesarios e inoportunos.
185 &lentar a todos los pacientes para (ue se identifi(uen con un mdico de familia de manera individual. Cada persona debera conocer el nombre de su
profesional de atencin primaria: cada persona debera ser conocida por su nombre por su profesional de atencin primaria. La identificacin con un mdico de
familia de una manera individual debera ser promovida como un asunto de responsabilidad personal y profesional, pero ayudada por unos crecientes incentivos
financieros y requerimientos contractuales.
115 $stablecer colegios :asociaciones; profesionalesG academias de mdicos de familia en todos los pa*ses. Deberan establecerse, en todos los pases,
colegios profesionales, academias y otras asociaciones profesionales de mdicos de familia. Debera ser un objetivo de stos, el contar como miembros a todos los
mdicos de familia. Debera ser un objetivo de stos, el contar como miembros a todos los mdicos que trabajan en el primer nivel asistencial. Estos colegios
profesionales y academias, deberan comunicar a la poblacin que los mdicos de familia son los responsables de satisfacer las necesidades sanitarias de la
comunidad y tambin deberan mantener altos niveles de competencia sanitaria entre sus miembros.
125 Cos mdicos de familia deber*an demostrar continuamente su competencia7 utili9ando mtodos validados ) fiables de autoevaluaci#n. Los mdicos
de familia deberan idear un status para todos los aspectos del ejercicio de la medicina de familia basados, si fuera posible, en evidencias cientficas probadas que
incluyan los aspectos cuantitativos y cualitativos. Los mdicos de familia deberan incorporar estas condiciones a su propio trabajo a travs de mtodos de
evaluacin probados por su veracidad y validez. Dichos sistemas permitiran demostrar a los mdicos su competencia continuada, por ejemplo, con finalidad de
recertificacin.
135 &segurar (ue los sistemas de remuneraci#n de los mdicos no deformen las prioridades sanitarias basadas en necesidades. Los sistemas de
financiacin y la remuneracin de los mdicos deberan ayudar a mantener un ejercicio de la medicina de caractersticas ptimas, como se revisa en este informe.
Se debera realizar un anlisis profundo de los sistemas existentes y las posibles alternativas.
145 Bu9gar la formaci#n mdica por su sensibilidad hacia las necesidades de la poblaci#n ) su aplicabilidad en el ejercicio de la medicina. Los sistemas
de formacin mdica deberan ser capaces de demostrar explcitamente la forma de responder a las necesidades de las personas tanto a nivel individual como de
la comunidad y de la nacin. La formacin mdica debera responder a aquellas necesidades, formando mdicos que, en nmero suficiente, fueran capaces de
proporcionar una atencin sanitaria adecuada, de calidad, equitativa y ptimo coste-eficacia. Las facultades de medicina deberan contribuir desempeando su
papel en un sistema sanitario socialmente responsable. Se deberan desarrollar estndares de calidad a nivel nacional para la formacin mdica e idear mtodos
veraces de accesibilidad a ella. La responsabilidad social de las facultades de medicina como instituciones es de especial importancia.
155 1econocer la medicina de familia como una disciplina especial. El reconocimiento final de la medicina de familia como una disciplina especial dentro de la
medicina, ya aceptado en muchos pases, debera llegar a ser ya universal.
165 Ca formaci#n mdica bsica :pregraduada; deber*a proporcionar unas bases suficientes para la posterior formaci#n espec*fica :especiali9ada;. Las
facultades de medicina deberan redefinir continuamente su misin, planes estratgicos, currculum impartido y materias de examen y de enseanza, de forma que
los licenciados pudieran servir a las necesidades de la poblacin y ejercer la medicina en la comunidad. El objetivo de la formacin mdica en el pregrado debera
ser el preparar licenciados capaces de llevar a cabo una posterior formacin especfica (especializada) en cualquiera de las disciplinas elegidas, incluida la
medicina de familia. La formacin mdica nicamente en la licenciatura es insuficiente para formar mdicos de familia. La medicina de familia competente requiere
una formacin de posgrado.
125 Ca disciplina de medicina de familia deber*a ser enseAada en todas las facultades de medicina ) proporcionar un e(uilibrio mdico generalG mdico
especialista. Todas las facultades de medicina deberan tener un departamento de medicina de familia. Todas las especialidades enseadas deberan incluir una
dimensin general que abarcara: momento de la interconsulta, atencin compartida, alta del especialista y
seguimiento. Adems, se debera realizar un nfasis equivalente en la enseanza de la atencin primaria desde la
consulta del mdico de familia. Todos los estudiantes deberan experimentar la continuidad de la salud individual y la
enfermedad en el contexto de la comunidad. La implicacin de un nmero apropiado de mdicos de familia, como
profesores universitarios y como modelo de ejercicio profesional, permitira a los estudiantes una eleccin informada en
cuanto a la carrera profesional a seguir.
135 "ada pa*s deber*a proporcionar una formaci#n posgraduada espec*fica en medicina de familia. Cada pas
debera establecer como objetivo programas de formacin especfica en medicina de familia que deberan seguir a la
formacin mdica bsica de pregrado y que deberan esforzarse para satisfacer las necesidades, manteniendo un
equilibrio entre las distintas especialidades.
145 Ca formaci#n mdica continuada deber*a focali9arse hacia la mejora del ejercicio profesional. La formacin
mdica continuada (conocida internacionalmente por CME Continuing Medical Education) debera estar centrada en el
ejercicio de los mdicos a la hora de satisfacer las necesidades de la poblacin. Como parte de su tarea profesional,
todos los mdicos deberan participar de una forma activa con sus colegas en una puesta al da continuada en su
propio ejercicio profesional, a la luz de los estudios publicados, los protocolos existentes y la investigacin. La CME debera incluir, si fuera necesario, una
64
C. %'ginas (e# de inters
- http://www.foroaps.org/
hitalba-home-evidencia.php
- http://www.fisterra.com/
material/
- http://www.foroaps.org/
- http://www.semfyc.es/
obligatoriedad para ausentarse de la consulta a fin de prepararse para dar respuesta a las necesidades de los individuos y las comunidades. Cada disciplina,
incluida la medicina de familia, debera aceptar la responsabilidad de planificar y proporcionar sus propios programas de CME.
285 Ca investigaci#n basada en los servicios sanitarios7 en la poblaci#n ) en la atenci#n primaria7 deber*a tenerse ms en cuenta. La investigacin
financiada pblicamente debera otorgar una mayor prioridad a la investigacin sobre los servicios sanitarios, la atencin primaria, la prevencin y la investigacin,
basada en la poblacin, que afectan directamente a los resultados sanitarios. Las facultades de medicina deberan iniciar esta investigacin en colaboracin con las
autoridades sanitarias, las asociaciones profesionales, las comunidades y los propios mdicos de familia, individualmente. Los datos obtenidos de la investigacin
deberan ser aplicados racionalmente de acuerdo con la poltica sanitaria.
215 %eber*a recopilarse ) difundirse informaci#n ) ejemplos sobre el correcto ejercicio mdico. Debera intercambiarse informacin entre los gobiernos, los
mdicos de familia, las asociaciones profesionales y otros estamentos implicados, para compartir soluciones creativas en relacin a los problemas de los sistemas
sanitarios, el ejercicio de la medicina y la formacin mdica.
D. &uto e*aluacin
1. Definicin de APS.
2. Completar las caractersticas de la APS.
3. Explicar las 6 actividades (bsicas) de la APS.
4. Qu es la prevencin?
5. Cules son los tipos de prevencin? Defina cada uno.
6. A continuacin se enumera una lista con distintas situaciones que se pueden dar en la prctica profesional, clasifquelas segn el tipo de prevencin.
- Recetar a un paciente vacuna contra la hepatitis B.
- Realizar un papanicolau, a una mujer de 23 aos.
- Toma de presin arterial, a un paciente de 40 aos, para diagnosticar HTA.
- Toma de la presin para prevenir un AM o un ACV.
- Recomendar cido flico a una mujer que desea quedar embarazada.
- Rehabilitacin cardiolgica de un paciente que ha sufrido un AM.
- Dieta, como hbito de alimentacin sano, en un paciente con niveles de colesterol elevado.
- Ensearle a un nio de 10 aos como debe cepillarse los dientes.
- Realizar charlas de educacin sexual.
- Realizar una mamografa, como parte del control ginecolgico a una mujer de 50 aos.
2. Realiza un diagnstico de situacin (modesto) de los problemas de salud prevalentes en tu barrio.
3. Tomando como referencia los datos anteriores elabora un pequeo programa de promocin y prevencin de la salud.
4. Qu tipo de actividades asistenciales priorizaras en el centro de salud de tu barrio?
18. Qu tipo de investigaciones llevaras a acabo en tu barrio? Considera que la funcin de esto es aclarar las dudas de "tu equipo para mejorar el
programa que diseaste en el punto 8.
11. Menciona las 5 causas de sobre utilizacin de servicios de salud que consideres ms importantes.
12. Explicar los conocimientos del mdico de APS.
13. Completar el cuadro con las diferentes caractersticas de la asistencia mdica primaria y la APS.
"aracter*sticas &sistencia ,dica =rimaria &tenci#n =rimaria de la >alud
/bjetivos $nfermedad Curacin >alud Prevencin y cura
"ontenidos Tratamiento
Atencin ocasional
Problemas especficos
/rgani9aci#n Mdicos generales
Mdico de familia
Grupos de personas relacionadas con la salud
Trabajo en equipo (interdisciplinario)
1esponsabilidad Sector sanitario
Dominio profesional
Recepcin pasiva
Dbicaci#n Sala de primeros auxilios
Guardia
28
Relacin mdico-paciente
Relacin mdico-paciente
El mayor error en el tratamiento de la enfermedad es que
hay mdicos del cuerpo y mdicos del alma y sin embar!o,
los dos son uno e indivisible.
0latn.
9ntroduccin 9ntroduccin
El objetivo de este capitulo es introducirnos en los mltiples factores que hacen a la relacin mdico paciente un El objetivo de este capitulo es introducirnos en los mltiples factores que hacen a la relacin mdico paciente un
vinculo ,nico y particular vinculo ,nico y particular. Entre estos aspectos se encuentran: el tiempo dedicado a la entrevista, la comunicacin que . Entre estos aspectos se encuentran: el tiempo dedicado a la entrevista, la comunicacin que
establece, el entorno psicosocial de cada uno y todo aquello que nos permita aprender a ver al paciente como un todo. establece, el entorno psicosocial de cada uno y todo aquello que nos permita aprender a ver al paciente como un todo.
21
La Entrevista La Entrevista
A continuacin debe obtenerse el espectro completo de los motivos que lleven al paciente a la consulta. El mdico
debe comenzar con una Upregunta abiertaV, es decir, una pregunta que le permita al paciente hablar acerca de lo que le
sucede y que no admita un si o un no como posibles respuestas. Una vez que el paciente finaliz su relato se utilizan las
Upreguntas cerradasV que ayudan a delimitar y obtener ms informacin. Estas preguntas son orientadas y admiten
respuestas cortas del tipo si o no, adems de proporcionar datos acerca de cundo, cmo, dnde, etc. De esta forma el
paciente puede exponer todo lo que le pasa, ya que la mayora de las veces no existe un nico problema sino varios, y a la
vez es un modo de evitar consultas de ltimo momento. Estas consultas `by the way o del tipo "ya que est pueden evitarse
tambin si el mdico al final del relato del paciente hace una ltima pregunta: "existe alguna otra razn que lo haya trado
hasta ac? por citar un ejemplo.
Para finalizar con la fase exploratoria de la entrevista podemos decir que no son nicamente los datos subjetivos los
que se obtienen en este momento sino que tambin se incluyen los objetivos, obtenidos mediante la exploracin fsica u otros
procedimientos tcnicos.
En la fase resolutiva se determinan los problemas, objetivos y plan a seguir en forma conjunta. Consta de dos
etapas: una informativa y otra negociadora.
En la etapa informativa el mdico le cuenta al paciente sus hallazgos, por supuesto la informacin que se da no debe
ser un simple monlogo mdico, es bidireccional, ya que parte de lo que al paciente le inquieta, sabe y desea saber, adems
el mdico debe cerciorarse de que el paciente entienda lo que le est diciendo ya que en la medida en que ste comprenda
van a poder tomarse decisiones conjuntas, a su vez esto responsabiliza al paciente por su salud y se obtienen mejores
resultados.
La etapa negociadora a su vez consta de dos partes: la fase de dilogo y la de acuerdo. Aqu se charla acerca de los
problemas y sus posibles soluciones, estableciendo prioridades sobre los temas a tratar en la actual entrevista y aquellos que
deban abordarse en las siguientes.
Entrevista clnica
etapas objetivos
Fase exploratoria Obtener informacin para poder delimitar
los motivos de consulta
Fase resolutiva
nformativa
Negociadora: dilogo y acuerdo
brindar informacin al paciente
establecer en forma conjunta los problemas,
objetivos, estrategias diagnsticas, tratamiento y
plan de seguimiento
El clima de la entrevista El clima de la entrevista
Es la atmsfera en la que se desenvuelve la entrevista. ncluye el tipo de comunicacin que all se establece: si
permite el flujo multidireccional de informacin, si posibilita el desarrollo de confianza y la identificacin y expresin de
diferencias o barreras. El clima de la entrevista es el proceso que facilita (o a veces dificulta) el contexto de un modelo
cola$orativo (se ver ms adelante) con el objeto de reconocer diferencias o barreras y la necesidad de resolverlas a travs de
la negociacin.
Por otro lado, el desarrollo de ciertas conductas mdicas actan en forma favorable sobre el clima de la entrevista. La
mayora de ellas estn dirigidas a estimular la expresin de las necesidades del paciente generando un compromiso con su
tratamiento en un ambiente de inters y respeto.
22
Conductas que estimulan la expresin de necesidades y deseos de los pacientes:
Mostrar entusiasmo por el relato.
Exhibir inters a travs del lenguaje no verbal.
Desarrollar la entrevista en un ambiente fsico favorable.
Utilizar una aproximacin que permita registrar los juicios de valor propios del mdico y de los pacientes.
Conductas que producen compromiso en el paciente (implican la capacidad del mdico de ceder el
protagonismo):
Mirar, escuchar y estimular la participacin de los pacientes y sus familiares.
Evitar monopolizar la discusin.
Demostrar respeto por las opiniones divergentes.
Evitar ser dogmtico (es decir, intentar imponer la opinin propia como la nica y la mejor).
Comunicar seriedad profesional (a travs de la forma de vestirse, los modales, el conocimiento de la historia
previa del paciente, la calidad y relevancia de los comentarios, etc.).
Conductas que demuestran inters y respeto:
Denominar al paciente por su nombre.
Evitar el uso de lenguaje tcnico y difcil de comprender.
Realizar el examen fsico (cuando corresponde).
Evitar las esperas prolongadas.
nvitar a los pacientes a dar sus opiniones.
Evitar ridiculizarlo, intimidarlo o interrumpirlo.
Cuidar la privacidad y la intimidad de los pacientes.
Proveer un espacio fsico y administrativo adecuado para la atencin.
Adecuar el tuteo segn el paciente.
El :iem$o
Actualmente se dispone de un tiempo muy limitado para el desarrollo de las entrevistas clnicas pero esto no
necesariamente es un limitante para hacer las cosas bien.
La sensacin de que el tiempo dedicado es suficiente tiene que ver ms con la calidad de atencin que se brinda que
con el tiempo real transcurrido. De todas formas no hay que perder de vista que un tiempo demasiado corto no permite
recaudar la informacin necesaria para un correcto diagnstico, ni el desarrollo de confianza, por citar slo algunos ejemplos;
por el contrario, dedicar tiempo excesivo desvirta la relacin perdindose de vista lo que es realmente importante dentro del
marco de la consulta.
"l tiempo #ptimo es dependiente de cada
entrevista'
23
#n s!ntesis7 la capacidad
del mdico en demostrar
inters y respeto por los
pacientes y sus opiniones,
en estimular a que
expresen sus dudas y
preocupaciones y en
!enerar compromiso en el
paciente, permiten que el
clima de la entrevista sea
ms colaborativo.
La mejor administracin del tiempo puede lograrse mediante la organizacin de la entrevista y esto tiene mucho que
ver con los recursos de comunicacin que se empleen. Construir una buena comunicacin tal vez demande ms tiempo en un
comienzo pero puede verse como una inversin a futuro ya que se relaciona con mejores resultados de salud (mayor
satisfaccin tanto del mdico como del paciente, mayor participacin del paciente en la toma de decisiones, adherencia al
tratamiento, cumplimiento de las expectativas, etc.) y esto a su vez se traduce en una menor demanda de consultas.
Otra herramienta que ayuda a administrar mejor el tiempo es el poder discernir entre los casos en donde hay
meramente una presentacin somtica (ej.: catarro sin complicaciones) que requieren menos tiempo, de aquellos en los que se
mezclan factores psquicos, sociales, econmicos, etc. (ej.: registros de presin elevados en una persona que acaba de perder
su empleo).
Entonces, una buena gestin del tiempo que se dispone no slo tiene que ver con el desarrollo de las habilidades de
comunicacin por parte del mdico, sino tambin con el poder flexibilizar la atencin que se brinda segn los casos que se
presenten.
(a &omunicacin
La comunicacin es una herramienta primordial para el desarrollo de este vnculo que es la RMP, su objetivo es
justamente, la creacin de una Urelaci#n curativaV o bien, de una Ualian9a teraputicaV.
Como mencionamos anteriormente, del tipo de comunicacin que se establezca dependern los resultados que se
obtengan: el conocimiento del paciente y su contexto (es muy importante tener en cuenta tanto el contexto familiar como el
cultural), la comprensin de los sntomas, la obtencin de un diagnstico correcto, la negociacin de estrategias teraputicas,
la adhesin al tratamiento e incluso el xito o fracaso de las medidas adoptadas, el cambio de conductas y la satisfaccin en el
nivel de las expectativas tanto del mdico como del paciente. Entendemos por esto que el sistema teraputico debera estar
orientado a la colaboracin.
Tanto los pacientes como las familias y los profesionales deben desarrollar habilidades y actitudes relacionadas con la
cooperacin. Pensando de esta forma, Susan McDaniel plantea la aplicacin del llamado >odelo colaborativo que implica el
desarrollo de algunas de las siguientes habilidades:
Promover el acceso universal de la salud.
Colaborar en el mejoramiento de la salud de las comunidades a travs del intercambio social.
Discutir, monitorear y manejar asuntos relacionados con el poder compartido entre profesionales, y entre profesionales,
pacientes y familias.
Aprender a cumplir funciones no slo de lder sino de seguidor.
Fortalecer, educar y aprender de las familias
Comprometer al paciente y a su familia como "socios responsables en el cuidado de la "salud.
Valorar la interdependencia de los participantes.
Crear espacios para que cada uno tenga un lugar en el discurso.
Desarrollar la actitud y la habilidad de hablar de las diferencias.
Destacar las capacidades y no los dficit.
Aprender a estimular el desarrollo de competencias y habilidades en los otros.
Ensear a cada profesional y a cada individuo a conocer y aceptar sus limitaciones.
Aprender a "contratar cmo y cunto comunicar acerca de los pacientes a otros profesionales.
Estar atento a las cuestiones del desarrollo del psiquismo mdico.
Por lo tanto podemos observar que tras poder comunicarnos de forma eficiente, creando un espacio de confianza, el
manejo del tiempo y la organizacin del trabajo en equipo es posible lograr un buen resultado de este modelo.
. continuacin mencionaremos algunas caracter#sticas y estrategias para lograr una $uena comunicacin'
El (engua.e
Se puede hablar de lenguaje a tres niveles:
verbal: es el lenguaje de las palabras, todo aquello que se verbaliza;
paraverbal: consiste en la entonacin y el nfasis dado a las palabras;
no verbal: es el lenguaje de los gestos, los movimientos, la postura, son todas las "expresiones visibles.
24
Mediante el lenguaje (en sus tres niveles) se puede obtener toda la informacin que el mdico necesita para ayudar
a su paciente. No slo tiene importancia lo que se dice, sino tambin lo que no es puesto en palabras, ya que muchas veces
los pacientes callan aquello que ms les preocupa. El uso de tcnicas comunicacionales por parte del profesional puede
lograr que el paciente verbalice lo que en un principio no pudo y la observacin minuciosa permite la captacin de vivencias,
creencias, conceptos que el paciente tiene acerca de lo que le pasa y que son fuentes de informacin fundamentales.
(a Escucha
Tiene varias caractersticas: debe ser atenta, sin interrupciones, carente de prejuicios (sin preconceptos ni
preferencias), solidaria, respetuosa, emptica y activa.
La escucha activa tiene por objetivo hacer que el paciente se sienta escuchado, animado a expresar sus problemas,
estimulado a dialogar, reflexionar y participar, responsabilizndolo de esta forma de sus propios cuidados. Para esto se
utilizan las tcnicas de apoyo narrativo o estrategias comunicacionales que veremos a continuacin.
Tcnicas de apoyo narrativo 5
Facilitan la verbalizacin y libre expresin del paciente
'aja reactividad: se evitan las interrupciones;
>ilencio funcional: tiempo que permite reflexionar , concentrarse e incluso funciona como catalizador de reacciones
emocionales;
!acilitaci#n: verbal o no verbal a proseguir el relato (ej.: gestos con la cabeza estimulando a continuar la narracin);
!rases por repetici#n: repetir una cita del paciente centra su atencin en lo que acaba de decir;
>eAalamiento o confrontaci#n: se ponen de manifiesto conductas o emociones (ej.: "lo pone mal hablar de este
tema?);
1esumir: destaca lo que se cree ms importante en el relato del paciente;
"larificaciones: preguntas del mdico para aclarar conceptos o expresiones del paciente que no comprende;
Exploracin del sntoma/ motivo de consulta/ problema, mediante preguntas abiertas )Go cerradas (ver anteriormente);
$mpat*a: es una conducta verbal o no verbal que expresa solidaridad emocional con el paciente para que se sienta
comprendido y respetado en su forma de pensar y sentir aunque no necesariamente se apruebe o se comparta su modo
de ver las cosas.
Ms all de todas estas tcnicas que pueden aplicarse, es importante tener en cuenta que dentro de la comunicacin
que se establezca la conducta del mdico siempre influenciar el modo de actuar del paciente y viceversa, por ejemplo: una
respuesta est condicionada al tipo de pregunta que se haga; el surgimiento de determinada emocin puede ser el resultado
de una confrontacin, etc. Estos conceptos hacen referencia a la 0eor*a de circularidad.
Otro punto de vital importancia es, que el mdico ajuste su vocabulario a un nivel que pueda ser comprendido por el
paciente. El vocabulario mdico forma parte del espectro de las barreras comunicacionales como lo son otras diferencias
socioculturales. Es bien sabido que muchas de las demandas hechas a los mdicos se deben ms a una mala comunicacin
que a una mala praxis.
Por ltimo, podemos agregar que una buena comunicacin tambin depende de la flexibilidad profesional, dicho en
otras palabras, depende de que el mdico pueda buscar y utilizar los distintos estilos de comunicacin para cada tipo de
paciente.
*elacin inter$ersonal *elacin inter$ersonal
,omentos
La relacin interpersonal cuenta con 5 momentos detalladamente clasificados, pero que no siempre se encuentran en una
misma entrevista, y mucho menos tienen un orden particular, pero si aportan una amplia visin acerca de puntos a tener en
cuenta al momento de la consulta:
1. !undamento de la relaci#n5 es la vinculacin inicial. Es el prestar
ayuda a la necesidad del otro. Recordar
que el hombre necesita de:
Aportes fsico-materiales (Ser biolgico)
La relacin con otras personas (Ser personal)
Convicciones personales del fin ultimo existencial (Ser espiritual)
25
Asistir al paciente, es un detenerse junto
a l, para reconocer dichas necesidades
2. $xploratorio5 Es el diagnostico medico, una operacin intelectual,
una aplicacin concreta a los saberes tcnicos, que
sern necesarios, pero no suficientes para llegar al
padecimiento que porta el paciente.
3. /perativo5 Es el tratamiento, hacia donde debe dirigirse siempre el
diagnstico.
"l primer acto del tratamiento es el acto de dar la mano (Ernst Von Leyden).
"l medico es el primero de los medicamentos que prescri$e (M. Balint).
4. &fectivo5 Philia (griego: amistad). El termino tiene correlatos
semejantes, pero no idnticos con el concepto de
transferencia y contratransferencia y con el de empata.
Entendemos por transferencia la actualizacin de emociones, actitudes y conductas inconscientes que corresponden
a pautas establecidas en el curso del desarrollo. La definicin enfatiza la relacin afectiva o emocional que tiene races en el
pasado y que distorsionan las situaciones del presente. En la transferencia se repiten vnculos tempranos, por ejemplo con los
padres, pero no tal como fueron realmente con el nio, sino como el nio los vivi, los imagin, inclusive con las caractersticas
que les atribuy. Es un fenmeno universal presente en todos los vnculos humanos, pero en especial en aquellos que generan
condiciones de intimidad. Se observa con ms intensidad en momentos emocionalmente significativos (ejemplo situaciones de
enfermedad)
A diferencia de la situacin psicoanaltica donde la transferencia es interpretada, el mdico requiere tenerla en cuenta,
contenerla, esto es tratar de no actuar en complicidad ni dejarse manipular en las expectativas del paciente.
La contratransferencia comprende todas aquellas respuestas emocionales del mdico a las manifestaciones del
paciente, el efecto que tiene sobre l; sentimientos que aporta desde su pasado y que pueden perturbar la compresin de su
paciente e interferir en la relacin con l.
El paciente tambin manifiesta respuestas contratransferenciales pero de una forma ms espontnea o bien, menos
conscientes o elaboradas por lo tanto podemos decir que la contratranserencia es un instrumento valioso si el mdico puede
conectarse con las emociones que surgen de la relacin con su paciente, comprenderlas e instrumentarlas en su tra$a+o'
5. Wtico5 Los actos humanos son constitutivamente morales, en l
sentido del bien o el mal.
La libertad humana se estructura en un "para que de los
actos que se realizan.
Esto conlleva la idea de que no vivimos para estar sanos,
sino que estamos y queremos estar sanos para poder vivir y
obrar.
,odelos bsicos
Existen 3 tipos:
Relacin Activa / Pasiva: Hace referencia al estilo paternalista, se la puede comparar con la relacin entre un padre y
su bebe. En este modelo es el medico quien toma las decisiones e indica al paciente la conducta que debe adoptar.
Relacin Gua / Cooperacin: Se la equipara a la relacin padre nio. En este estilo de relacin el paciente sigue las
indicaciones dadas por el medico. Si bien este modelo no es tan autoritario como el anterior, sigue siendo el medico el
que toma las decisiones por el paciente.
26
Relacin de participacin Mutua: Equiparable a la relacin adulto-adulto. Las decisiones se toman en forma conjunta.
El rol del mdico es supervisar los actos del paciente. Por lo tanto el xito del tratamiento depende de ambas partes.
Estos 3 estilos de relacin no son estticos, ninguno es necesariamente mejor que el otro, es decir, la relacin medico paciente
flucta, segn la personalidad y situaciones particulares en las que se produce el encuentro. El medico debe aprender a
flexibilizar sus intervenciones adecuando el modelo de relacin segn lo requieran las circunstancias.
1elaci#n medico.paciente.familia
La familia cumple un papel fundamental en todo momento, ya que forma parte del entorno psicosocial del paciente y
puede ser considerada tanto como un factor de apoyo para recuperar la salud o bien como un factor que potencie la
enfermedad. Por lo cual, es importante, considerando que es uno de los objetivos de la medicina familiar, conocer en lo
posible, con la mayor profundidad, cmo esta conformado ese entorno familiar, de que manera influye la familia en nuestro
paciente, tanto positiva como negativamente e intentar lograr que sea nuestra "aliada y no una barrera para la comunicacin
con el paciente y as poder guiar al paciente y/o al grupo hacia el equilibrio y la armona necesarios para conservar la salud o el
bienestar de cada uno de sus integrantes. (or e+emplo, cuando un mdico le indica a un paciente hipertenso realizar una dieta
hiposdica, est dando una indicacin sistmica: para que el paciente pueda comer sin sal es necesario que se produzcan
cambios en las costumbres de la familia y no slo en las del paciente. Las opciones son varias: todos los miembros de la
familia pueden modificar su dieta y comer sin sal, seguir con sus hbitos alimentarios porque no estn de acuerdo con la
indicacin mdica, decidir preparar dos comidas diferentes (una con sal y otra sin sal),etc. Es por esto que la dieta hiposdica
tiene baja adherencia: el mdico puede pensar que se trata de una cuestin de toma de conciencia del paciente, pero en
realidad est dando una indicacin que tiene un impacto estructural e implica cambiar hbitos de funcionamiento individual y
familiar.
"n el consultorio siempre hay tres sitios* el del mdico, el del paciente y el de la amilia A#sicamente presente o noE. Es
un buen ejercicio acostumbrarse a pensar qu reaccin tendra la familia ante las opiniones mdicas si "esa silla estuviera
ocupada.
La familia, as como el paciente, va pasando por diferentes fases ante el impacto emocional que provoca una
enfermedad, expresando lentamente sus propias necesidades, miedos e inseguridades respecto a la evolucin del paciente,
cuidados, etc. Si logramos aliviarlos estamos apoyando indirectamente al paciente, lo cual se vera reflejado en un tratamiento
favorable o bien, en una mejor manera de tratar el problema presente.
La aplicacin de ciertas actitudes en la relacin mdico paciente familia ha demostrado mejorar la calidad
de atencin. Algunas de ellas son:
Estimular a los $acientes $ara 1ue e-$resen sus $rinci$ales $reocu$aciones7 la evidencia cientfica
mostr que los pacientes o familiares que pudieron discutir, hablar o expresar sus preocupaciones sobre el
problema que presentaban, tenan un mejor control y evolucin de la patologa y sentan una mayor
satisfaccin.
Alentar a los $acientes $ara 1ue e-$resen sus derechos y necesidades7 estudios realizados en servicios
de psiquiatra y de medicina familiar han demostrado que el hecho de alentar a los pacientes a comentar sus
anhelos y necesidades se asoci a un aumento de su satisfaccin.
Animar a los $acientes a 1ue e-$resen sus $ro$ias e-$licaciones y dudas sobre la en'ermedad7 esta
actitud favorece la adherencia al tratamiento.
0acilitar la e-$resin de los sentimientos7 se ha demostrado que la expresin de las emociones aument la
probabilidad de mejora de los pacientes (principalmente en aquellos que padecen una enfermedad crnica).
=n'ormar al $aciente7 la explicacin acerca de la enfermedad, el tratamiento o la ciruga no slo aument la
satisfaccin sino que redujo el uso de analgsicos.
&om$rometer a los $acientes y sus
'amilias en el $lan de tratamiento7
esta actitud demostr favorecer
la adherencia de los pacientes a
los controles mdicos.
22
#n conclusin7 podemos decir 0ue la calidad y eficacia
en la atencin mdica incluye mucho ms que el
conocimiento de los aspectos tcnicos del mane2o de
una enfermedad +cundo y cmo tratar, cundo hacer el
rastreo, etc.,. Es decir, una relacin mdico : paciente
: familia fr!il o desfavorable no puede ser reparada o
me2orada por todos los dems componentes del sistema
+confort, secretarias, renombre de la institucin, tipo de
instalaciones, etc., y la calidad de atencin ser
deficitaria.
La inclusin de la familia en esta relacin cobra mayor importancia ante las siguientes situaciones:
Pacientes Crnicos, sometidos a tediosas indicaciones de por vida.
Pacientes de Cuidados ntensivos, en donde luego de su restablecimiento debe ser rehabilitado.
Pacientes Terminales, en la toma de decisiones.
$n diferentes situaciones
(as es$ecialidades'
Si bien la especializacin en medicina es necesaria , todas deberan tener la capacidad de enfocar los problemas del individuo
ms frecuentes, ms bsicos, los que requieren mayor demanda de las comunidades, con un criterio preventivo y social, tal
como es el enfoque de la Medicina Familiar.
Clnica mdica: En esta especialidad la relacin medico paciente es importantsima, no solo por producir una buena
alianza teraputica, sino que tambin le permite al medico tener un mejor conocimiento del paciente y su entorno. De
esta manera puede anticiparse a la aparicin del problema.
Ciruga: En esta especialidad es importante establecer una buena relacin medico paciente en los periodos pre y post
operatorios ya que permiten enfrentar mejor los resultados, sean esperables o no.
Ginecologa y obstetricia: En esta especialidad el medico esta muy ligado a los aspectos biopsicosociales de las
mujeres en distintas edades.
Pediatra: En esta especialidad no solo es importante la relacin medico paciente con el nio, sino que tambin con
sus padres, lo cual es fundamental para un buen desarrollo del paciente.
Geriatra: En esta especialidad la relacin mdico paciente no solo es importante con el anciano sino tambin con su
entorno, el cual debe entender a travs del medico la involucin orgnica del paciente.
"ontexto psicosocial
Uno de los puntos fundamentales en la RMP es encontrar una armona para que el mdico pueda relacionar el abordaje clnico
tradicional con los aspectos psicosociales del paciente (depresin, ansiedad, duelo, cambios de conducta, etc.)
Por qu es importante integrar los aspectos psicosociales a la practica medica?
Por que el paciente que consulta es un Ser humano, con una unidad psicosomtica que, aunque se manifieste
aparentemente en un solo aspecto, el resto existe en forma de otros registros o esta oculto.
Por que los pacientes buscan una asistencia integral y de mejor calidad.
Por que los problemas sociales y emocionales afectan el cuerpo fsico.
Por que el cuerpo afectado influye sobre lo psquico y sobre lo social, o viceversa.
Por que el paciente no solo necesita que lo curen, sino que le enseen a cuidarse y lo cuiden mientras aprende.
Por que muchos mdicos encuentran mas efectivo practicar una medicina holstica e integral.
Esto tiene como objetivo mejorar la calidad de asistencia medica, reflexionar sobre estos aspectos y sobre la postura personal
frente a ellos, observar en que grado influye el aspecto psicosocial del paciente sobre su enfermedad y fundamentalmente ver
al paciente como un todo y de esta manera evitar la fragmentacin del problema.
23
Como resultado el mdico percibir a su paciente como algo ms que la suma de sus rganos y sus enfermedades.
$nfermedades terminales
En estas situaciones es mas que importante el vinculo creado, ya que el mdico debe comunicar y contener al paciente en una
situacin en donde la patologa no tiene cura.
En los casos en que la vida del paciente no volver a ser la de antes, este puede reaccionar de diversas maneras. Es aqu
donde el mdico debe tener la habilidad de identificar, manejar y acompaar las reacciones emocionales del paciente
"onclusi#n.
Una entrevista, ya sea periodstica, laboral o medica, tienen en comn el hecho de que hay intercambio de
informacin, donde alguien que conoce o que puede referir lo que esta pasando, trasmite esa informacin a quien tiene un
saber organizado y va a dar una ayuda y se transforma en un referente.
El tiem$o dedicado a una entrevista es uno de los factores fundamentales en el camino que trascurre hacia la
formacin de una alian4a teraputica, la cual es alcanzada cuando se logra que el paciente confi en el vinculo establecido y
en las capacidades tcnico humanas del profesional y este, teniendo en cuenta los registros de la personalidad del paciente,
logre un adecuado diagnostico y tratamiento de su problema. El tiempo demasiado corto no permite el pleno desarrollo en esta
relacin (dar unos minutos mas lleva a econom#a de tiempo); si es excesivo, se pierde el inters y la concentracin sobre
aquellos puntos esenciales de la entrevista y hasta podra despertar dudas acerca de la efectividad del diagnostico y
tratamiento. Es ideal encontrar para cada interrelacin el tiempo justo y necesario.
La Medicina Familiar, a diferencia de otras especialidades, enfatiza lo que se han definido como valores nucleares (
core values) de la atencin primaria, definindose a si misma mas en funcin de las relaciones inter$ersonales que de
ciertas enfermedades o tecnologas. El verdadero objeto de cuidado tiene que ver con la persona y su entorno y no
exclusivamente con la persona con alguna enfermedad.
El rol clave del generalista es responder a la presentacin inicial del padecimiento dando cuenta del sufrimiento que
trae el paciente a la consulta, a la vez que efecta una evaluacin clnica. La cualidad intrnseca de esta relacin permite que
dos personas, inicialmente desconocidas, puedan sentirse cmodas y llegar a un grado importante de intimidad. Con el tiempo,
este vinculo puede permitir una discusin segura y constructiva de asuntos personales.
Lo que ocurre en el momento inicial es de importancia excepcional y a veces, ejerce accin irreversible sobre la
personalidad del paciente.
"ibliogra'%a
9erretori' Ma44arella' (ar#s' (ereyra' (siquiatr#a ?' "d' Dunken'
%asala, @ernando 8' (RG.M?, (rograma de .ctuali4acin en Medicina ?nterna' "d' (anamericana, /000'
(RG@.M' -urso de Medicina @amiliar' :ospital ?taliano'
Revista 6avarra' Lol' FC' 7uplemento / M F, FBBC'
Revista "videncia'
Revista .M@8* .rchivos de Medicina @amiliar y 8eneral' Lol'/, FBBC'
Roa, Ru$n' Morosini, Mar#a %idia' 7iede, Nulio' Medicina @amiliar hacia un nuevo modelo de atencin de la
salud' Tomo /' .cadia' 9s' .s', /001'
24
Medicina basada en la evidencia.
Medicina basada en la evidencia.
38
%is alumnos se sienten desanimados, acon!o2ados,
espantados, cuando les di!o que la mitad de lo que han
aprendido como estudiantes de medicina se demostrar que
estaba equivocado en los prximos ; a<os. 7 el problema es
que nin!uno de sus profesores sabe cul mitad.
Dr. 3ydney 'ur=ell.
Decano de la /arvard %edical 3chool.
Definicin de M)+
La medicina basada en la evidencia (MBE) es la integracin de la mejor evidencia de investigaci#n con la
experiencia cl*nica y los valores del paciente (figura 8-1).
Por mejor evidencia de investigaci#n entendemos la investigacin clnicamente relevante, frecuentemente obtenida
de las ciencias mdicas bsicas pero especialmente de la investigacin clnica centrada en el paciente, basada en tests
diagnsticos seguros y precisos (incluido el examen fsico), el poder de
marcadores pronsticos y la eficacia y seguridad de regmenes teraputicos, de
rehabilitacin y de prevencin. La nueva evidencia que surge de la investigacin
clnica puede invalidar mtodos diagnsticos y teraputicos previamente
aceptados y reemplazarlos por otros mas poderosos, certeros, eficaces y seguros.
Por experiencia cl*nica entendemos la capacidad de usar nuestra
habilidad clnica y experiencia anterior para encuadrar rpidamente a "ese
paciente en un marco diagnstico de salud-enfermedad, su riesgo individual y los
beneficios que surjan de una intervencin determinada, teniendo en cuenta sus
valores y expectativas.
Por valores del paciente entendemos las preferencias individuales, las
inquietudes y expectativas que cada paciente trae a la consulta y que deben ser
integradas a la decisin clnica, si sirven para ayudarlo.
Cuando estos tres elementos se integran, mdicos y pacientes
conforman una alianza diagnstica y teraputica que optimi9a los pron#sticos cl*nicos ) la calidad de vida.
Cmo surge la medicina #asada en la e*idencia?
Este concepto, aparentemente una moda de pocas dcadas que surge de la mano de la medicina familiar, tiene una
historia algo ms larga. En el Pars post revolucionario (ese de la proclama de "Libertad, gualdad y Fraternidad que nos
ensean en el colegio) ciertos clnicos rechazaban las decisiones basadas en un puro concepto de autoridad y preferan
reemplazarlas por la observacin sistemtica de los pacientes. En una comunicacin de 1998, Woodhouse refiere que en
textos chinos del reinado del emperador Qianlong se describe el kao4heng o practicing evidential research.
Sin embargo es en la dcada del '90 que este concepto se desarrolla sistemticamente. En 1992 fue publicado un
artculo en donde el trmino $', (,'$) se introduca por primera vez (Gordon Guyat et all. Mc Master University) llegando a
ms de 1000 publicaciones en 1998.
+l r'pido desarrollo de la medicina #asada en la e*idencia se #asa en G conceptos
1. Nuestra diaria necesidad de informaci#n acerca de diagnstico, pronstico, tratamiento y prevencin (calculada en
alrededor de 5 preguntas o inquietudes por cada paciente internado y ms de 2 por cada tres pacientes ambulatorios).
2. Lo inadecuado de las tradicionales fuentes de informaci#n, ya sea por estar desactualizadas (textos) y
frecuentemente equivocadas "opiniones expertas, ser inefectivas (educacin mdica continua), enormes en volumen o
variables en su aplicabilidad prctica (revistas mdicas).
3. La disparidad entre nuestra habilidad diagn#stica ) juicio cl*nicos, que se incrementan con la experiencia, y la
actualizacin diaria del conocimiento y nuestra performance clnica, que declinan.
4. Nuestra incapacidad para dedicar ms (ue unos pocos segundos por paciente para hallar y asimilar esta
evidencia o el disponer de algo ms de media hora por semana para la lectura general ) estudio, teniendo en cuenta
que s e ha calculado que para estar completamente al tanto de todo lo publicado acerca de una determinada especialidad,
el mdico debera leer algo as como 13 horas por d*a los 365 d*as del aAo.
31
+alores del
paciente
,edicina basada
en la evidencia
$xperiencia
cl*nica
,ej or evidencia
de investigaci#n
Figura 8-1. #lementos 0ue integran la )8#.
De a poco, estos problemas van teniendo
solucin:
- Se desarrollan estrategias para
la bsqueda adecuada de evidencia, tanto en
su validez como en su relevancia.
- Se crean revisiones sistemticas
y resmenes concisos sobre los efectos del
cuidado de la salud.
- Se crean revistas de evidencia
que publican no ms del 2% de los artculos
clnicos vlidos y relevantes y, por lo tanto, de
uso inmediato.
- Se crean sistemas informticos
que permiten la obtencin de lo anteriormente
comentado en cuestin de segundos.
- Se identifican y aplican
estrategias de apren-dizaje para toda nuestra
vida y para mejorar nuestra performance.
Por lo tanto, la MBE debe ser entendida como un
proceso continuo de toda la vida, que requiere el cumplimiento de cinco "escalones (figura 8-2):
&plicacin
La medicina basada en la evidencia jams deber o podr reemplazar la capacidad propia e inalienable que tiene todo
clnico en la toma de sus decisiones.
Tanto como fuese posible, las decisiones clnicas deberan sustentarse en evidencias, sin embargo nicamente el 20% de la
prctica mdica se haya basada en hechos de rigurosa efectividad.
"Sabemos que la mitad de lo que les hemos enseado hasta hoy, no va a ser cierto en cinco aos...
desafortunadamente no sabemos cul mitad.
Planteado el concepto, aclaremos algunos trminos. Si recordamos el captulo introductorio, el antiguo paradigma
reparador debe ser reemplazado por el actual paradigma de prevencin. Se nos entrena en ver enfermos, manejar signos,
sntomas y sndromes, intentando hacer un diagnstico con nom$re y apellido. Nos acostumbramos a ver y encontrar
neumonas, insuficiencias cardacas, hemorragias de todo tipo, cuadros quirrgicos, etc. Tal vez nos aproximamos al paciente
sano cuando hacemos pediatra o asistimos a algn consultorio externo en ginecologa.
Sin embargo, es raro que un paciente arribe al consultorio de atencin primaria hablando en estos trminos: "Dr/a:
Hace 48 horas que comenc con deposiciones negras y malolientes, alquitranadas, de caractersticas melnicas. Como
padezco un sndrome cido sensitivo por consumo de ANEs creo estar cursando una hemorragia digestiva alta, o este otro:
"Dr/a: En las ltimas doce horas presento cefaleas gravativas, que se exacerban con esfuerzos y valsalva. Dada mi edad creo
estar fisurando un aneurisma cerebral, y deseo realizar una angioresonancia para confirmarlo.
No!!, en general el paciente nos refiere: "Hice caca negra, "Tengo el peor dolor de cabeza de mi vida, o lo que es
mas comn, nos comenta lo siguiente (figura 8-3):
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H escalones para optimizar la pr'ctica mdica
#asada en e*idencia
1. "onvertir la necesidad de informacin o el problema
(acerca de prevencin, diagnstico, pronstico, tratamiento,
causalidad, etc) en una pregunta que pueda ser respondida.
2. 'uscar la mejor evidencia que pueda responder esa
pregunta.
3. Aproximarse crticamente a la evidencia considerando su
valide9 (cun cerca est de la verdad), impacto (tamao del
efecto), y aplicabilidad (utilidad para nuestra prctica clnica).
4. ntegrar esta informaci#n con nuestra experiencia clnica y
con las circunstancias, valores y biologa "nicas de nuestro
paciente.
5. &plicar las respuestas obtenidas y evaluar nuestra efecti.
vidad ) eficiencia en la ejecucin de los escalones 1 a 4 bus-
cando maneras de mejorarlos a travs del tiempo.
0ransformaci#n del
problema en una pregunta
'@s(ueda de informaci#n
$valuaci#n de la
valide9 ) la relevancia
de la informaci#n
ntegraci#n de la
informaci#n con la realidad
&plicaci#n de las
respuestas ) evaluaci#n de
los resultados
=roceso continuo
=roceso continuo
Figura 8-2. 9os cinco escalones de la )8#.
Una vez ledo esto, nos preguntamos: por dnde empiezo?, cul es el sndrome?, cul la patologa?.
Comencemos por el primer paso: convertir el problema en una pregunta.
Concepto de pro#lema
Un problema es toda situacin, percibida por el paciente, su familia o el integrante del equipo de salud que re(uiere o
puede re(uerir alguna conducta o acci#n con el fin de resolverlo. Segn Zurro: A'''E Toda enermedad, trastorno o
anomal#a dentro del campo $iopsicosocial de la salud del paciente que de$a ser o$+eto de atencin por parte del equipo de
salud.
Segn sus caractersticas temporales, podemos clasificar a los
problemas en:
1. "r#nicos activos5 Siempre requerirn de un control
peridico, ya que no tienen solucin o cura.
2. "r#nicos pasivos5 Pueden dejar secuela o rastro pero no
requerirn de un control peridico ni actualizacin constante.
3. &gudos transitorios5 Corresponden a las consultas de
guardia o de consulta espontnea.
Es decir, cuando nos enfrentamos a un paciente-persona, nos
encontramos con alguien que tiene un problema, o varios, percibido por l,
por nosotros o su familia, y no siempre es una enfermedad o entidad
nosol#gica. Desgraciadamente, no siempre el problema referido por el
paciente es el mismo intuido por nosotros o insinuado por la familia. Y lo que
es peor, no siempre todos los integrantes de esta relacin jerarquizamos de
igual manera un mismo problema.
Por ejemplo: El diagnstico de hipertensin arterial en un paciente
asintomtico puede ser visto por el mdico de familia como una
invalorable oportunidad de practicar prevencin, mientras que para el
paciente pude significar el verse sometido a dietas que no desea o a
medicamentos que le generan efectos adversos y para la familia el
compartir espacios con un nuevo enermo.
Y hay ms: muchos problemas son eminentemente inespec*ficos )
subjetivos.
Construccin de la pregunta
Una vez categorizado el problema, lo transformamos en una pregunta que pueda ser respondida. Cuanto mejor sea la
construccin de la pregunta, mejor y ms eficiente ser nuestra bsqueda de informacin. En nuestra prctica diaria, es casi
constante la necesidad de obtener datos, conocimientos, informacin nueva o reforzar lo ya aprendido acerca de diagnsticos,
pronsticos o manejo teraputico.
En ocasiones, sabremos cmo y dnde buscar. Pero en otras, la informacin deber ser buscada a fin de obtener la
respuesta a la pregunta planteada. Poseer informacin no necesariamente significa que sta sea til, verdadera, y mucho
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Los 0lt imos C a;os de mi *ida fueron nefast os.
+n pos de un >it o personal - profesional a#andon
t odo cuidado.
De deport es3 cam#i
el da por la noc?e3 *ida desordenada3 empec
a fumar a lo loco3 t ra#ao
sedent ario3 morfi mal
simo3 st ress 8no *acaciones3 nunca:3 un ?io3 const ruir una casa
3 odio por
el la#uro.
................................................................
..............................................
Colest erol
prdida de memoria
'cido 0rico
se>o
Cont ract uras
desgano I ago#io
dolor pec?o 8ocasional:
no mt odo
dolor art iculaciones 8dedos 3 t o#illo 3 mu
;ecas:
*olunt ad *encida
caspa I dermat olog. I *errugas
me agit o de nada
duermo mal 8me despiert o mal:
CE4&JK9.?
#razos piernas dormidos.
214+22.?
CL9C+4.?
+emplos de pro#lemas
- El diagnstico de una
enfermedad.
- Un sntoma.
- Un signo.
- Un sndrome.
- Una deficiencia o
discapacidad.
- Un resultado
complementario anormal.
- Un antecedente familiar.
- Una lesin.
- Un efecto adverso de una
medicacin.
- Un factor de riesgo.
- Una intervencin quirrgica.
- Un trastorno psicolgico o
psiquitrico.
- Una alteracin familiar,
social o laboral.
Figura 8-3. #%emplo de un paciente de &2 a:os 0ue desea"a un che0ueo ;"ien completito<. 9a ho%a original fue realmente tra!da a la consulta.
menos es sinnimo de conocimiento. "uanto ms correcta sea la forma de formular una pregunta, ms eficiente ser la
b@s(ueda, ms correcta ser la informaci#n (una vez evaluada) y esto se traducir en un conocimiento aplicable.
"aciendo preguntas
Siguiendo a Sackett, definiremos dos tipos de preguntas (figura 8-
4):
&. 'acXground (uestions7 preguntas bsicas o de
fondo5 En general se dirigen hacia una enfermedad o patologa
determinada. Tienen 2 componentes:
- &15 Las palabras quin, qu, dnde, cmo, cu&ndo,
porqu, seguida de un ver$o.
- &25 Una patologa, enfermedad, pro$lema o algn
aspecto particular de stos.
Qu organismo est ms comnmente implicado en la
neumona de la comunidad?, o Por qu se produce la
cetoacidosis diabtica?.
'. !oreground (uestions7 preguntas de aplicaci#n o
pron#sti.cas5 Se dirigen a aspectos particulares del manejo de
pacientes con determinadas condiciones. Tienen 3 o 4
componentes:
- '15 Paciente y/o problema.
- '25 ntervencin.
- '35 Comparacin entre distintas conductas (si es
relevante).
- '45 Evolucin clnica y pronstico.
Por ejemplo: En pacientes con dislipemia sin evidencia de enfermedad coronaria, la administracin de estatinas disminuye la
morbimortalidad por dicha causa?
En el ejercicio clnico, ambas preguntas son necesarias. A ma)or experiencia en un tema tendremos la necesidad de
efectuarnos preguntas de tipo ', mientras que si conocemos poco o nada del tema en cuestin, ms preguntas tipo &
surgirn.
Hasta dnde hemos llegado?
1. dentificamos un problema.
2. Lo transformamos en una pregunta que pueda ser respondida.
3. 'uscamos la informaci#n.
Fuentes de informacin
Todo sirve. Es tan importante compartir inquietudes, dudas, y
tambin certezas con nuestros colegas, asistir a cursos, congresos y
seminarios, como leer libros y apuntes. Tal vez hacer bsquedas
bibliogrficas sea el punto el ms completo, ya que prescinde del principio de "autoritarismo que puede surgir en una charla
con pares ("esto es as porque yo lo digo o "en mi experiencia...), o evita la intencionalidad comercial o propagandstica de
muchas informaciones, o al ser una actividad de bsqueda continua evita la desactualizacin que puede ocurrir con los textos
impresos.
Si bien no estamos de acuerdo con Sackett en que hay que quemar los textos tradicionales, sigamos adelante con la
bsqueda. Digamos que conseguimos unas 50 citas (abstracts) relacionadas con la pregunta en cuestin. Qu hacemos?
Buscamos los 50 artculos completos? Es ms: Los leemos todos?. Recuerden: Para mantenerse actualizado en una
especialidad, si un mdico decidiera leer todo lo que se publica sobre ella debera leer un promedio de 18 horas diarias los 365
das del ao, mucho, no?. Entonces decidamos cul de estas citas vale la pena leer en profundidad. Para esto, debemos
evaluar la validez y relevancia de un artculo.
+*aluacin de la *alidez - rele*ancia de la informacin
1. +alide9 interna5 Se refiere a la metodologa del estudio: si fue adecuadamente realizado, sin sesgos ni errores, por lo
cual la conclusin a la que se arriba es verdadera.
2. +alide9 externa5 Es la posibilidad de generalizar las conclusiones del estudio o en otro aspecto, la aplicabilidad del
resultado a la poblacin en cuestin.
3. 1elevancia5 Si las conclusiones son vlidas y aplicables, nos servirn de algo?, sern tiles para nuestra
conducta?, permitirn introducir cambios en nuestra actividad o reforzar conductas previas?.
Finalmente pudimos seleccionar estudios vlidos y relevantes, por lo que podemos basarnos en ellos, teniendo en cuenta
el grado de evidencia que aportan y la recomendacin que generan para la toma de decisiones acertadas. Una vez hecho esto,
deberemos evaluar los resultados obtenidos que nos permitan continuar en la senda correcta o reformular nuestras conductas
futuras.
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'
a
c
X
g
r
o
u
n
d
!
o
r
e
g
r
o
u
n
d
+ida del mdico
,enor experiencia ,a)or experiencia
=regunt as tipo &
=reguntas tipo '
Figura 8-4. Tipos de preguntas 0ue se reali=a un m,dico.
&lgunas acti*idades posi#les para
acercarnos a fuentes de informacin
- Buscar la opinin de colegas.
- Asistir a simposios o
conferencias.
- Leer informacin de textos
actualizados.
- Hacer bsquedas bibliogrficas.
Grados de e*idencia
En 1996 se public un tomo con las recomendaciones preventivas de la @uer4a de Tareas (reventivas de O7.
(USPSTF), basadas en evidencia. A partir del 2001 se comenz a publicar en forma de actualizaciones peridicas una reforma
tanto de los grados de evidencia (tabla 8-1) como de la fuerza de las recomendaciones. Hasta que esto se complete,
convivirn ambas clasificaciones. Aqu estn ambas:
6rado de evidencia /btenci#n
Obtenida de ensayos correctamente aleatorizados y controlados (doble ciego randomizados)