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Prefacio
Prefacio
La universidad debe constituirse en la conciencia crtica de la sociedad y en esa calidad,
debe ser el principal instrumento para promover las transformaciones necesarias. En ese
contexto, debemos considerar especialmente la propuesta de formar recursos humanos
orientados hacia la atencin de las necesidades reales de salud, que demandan las personas
dentro de su propio contexto social, especialmente la familia: ya que sta es la fuente principal
de las creencias y las pautas de comportamiento relacionadas con la salud. Dado su carcter
inte!rador y humanstico, el "nico enfoque que lo!ra una relacin mdico paciente ideal es el
paradi!ma biopsico#social.
La asi!natura Medicina Familiar, que la $acultad de %edicina de la &'( incorpor a la
carrera, pretende lo!rar dicha transformacin, porque su propuesta es lo!rar que el paciente, la
familia y el profesional sean corresponsables de los procesos asistenciales, sustituyendo el
enfoque )didctico* +profesional#individuo,, por el )trian!ular* +profesional#individuo#familia,.
En mi carcter de -itular de la .tedra de %edicina $amiliar &D/ 0irovano, con la
colaboracin de 1efes de -raba2os 0rcticos, (yudantes 0rofesionales /onorarios de 0rimera,
como tambin (yudantes /onorarios de 3e!unda, hemos elaborado un texto, que expresa los
contenidos y los temas centrales de la asi!natura, con el ob2etivo final que los futuros mdicos
puedan entender al paciente como persona que tiene una entidad biol!ica#emocional y un
contexto familiar que lo condiciona y lo contiene.
0or lo tanto, a!rade4co a los alumnos que eli!ieron nuestra .tedra, como tambin los
aportes de mis colaboradores, que hicieron posible esta presentacin.
Dr. Juan Carlos Gimnez
Docente (sociado de %edicina $amiliar. &D/ 0irovano.
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Introduccin a la medicina familiar
Introduccin a la medicina familiar
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El mdico normal trata el problema.
El mdico bueno trata la persona.
El mdico me2or trata la comunidad.
0roverbio chino.
En la historia de la medicina vemos que muchos cambios polticos, culturales, sociales ocurridos en la humanidad
influyeron en su desarrollo, aunque no siempre en forma positiva. En ocasiones se han dado situaciones contradictorias:
- Las guerras, con toda su carga de muerte y desolacin, permitieron desarrollos mdicos y cientficos importantes, tales
como la introduccin de nuevas tcnicas quirrgicas, la aplicacin de nuevos frmacos, o la necesidad de crear sistemas de
atencin especializados impensados para la poca de paz, pero que luego demostraron su utilidad.
- La religin, con posturas dogmticas y persecutorias, releg en distintas oportunidades el conocimiento cientfico
a cuestiones de fe, enlenteciendo su desarrollo; tal como ocurri durante la Edad Media, donde lo mgico o
milagroso impregn el conocimiento; como el poder Real, slo devena de Dios y por lo tanto slo perteneca a
unos pocos elegidos, dependiendo adems del azar (o la voluntad divina).
- La energa atmica, terrible arma de destruccin, es al mismo tiempo herramienta fundamental de diagnstico y
tratamiento.
La profesin mdica sigue evolucionando:
- Desde el concepto hipocrtico de la interpretacin del mecanismo de produccin de las enfermedades, basado en la
teora de los cuatro humores orgnicos (sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra), cuyo equilibrio o desequilibrio explicaba la
presencia o ausencia de salud, a las actuales escuelas de medicina, con la aplicacin de la fisiopatologa, la gentica, la
inmunologa, la informtica y otras disciplinas concurrentes en la explicacin del proceso salud-enfermedad.
- Desde los barberos y sangradores como "clase inferior del quehacer mdico hasta la incorporacin de la ciruga
como especialidad mdica. Hasta 1800, el quehacer mdico estaba sostenido por tres profesiones: los mdicos, de formacin
universitaria y encargados de los trastornos internos, los cirujanos barberos, artesanos ms que doctores, de formacin
emprica y que se ocupaban de las prcticas
manuales, y los boticarios, que producan y
vendan drogas.
- Desde el concepto de Osler del
especialista, quien en su trabajo Remarks on
specialism destac la necesidad de que en la
Universidad por l dirigida junto a William H.
Welch (Universidad Johns Hopkins) todos los
maestros a cargo de la enseanza fueran
especialistas, concepto luego ampliado por el
informe Flexner que en 1910 describi lo
deficitario de la formacin mdica en la mayora
de la facultades de medicina de EEUU, y que
motiv el auge de los hospitales universitarios
junto con el estmulo por la especializacin en
detrimento de la medicina general, hasta el
resurgimiento de la medicina familiar como
oposicin natural a la creciente fragmentacin
del individuo provocada por esa misma
especializacin.
Estos cambios no han sido lineales, se han
visto marchas y contramarchas, conceptos o interpretaciones aplicadas en diferentes contextos sociales, econmicos o
culturales.
Cmo surge el planteo de medicina familiar?
La medicina familiar no surge de manera espontnea, si no como respuesta a una necesidad social. Naisbitt expresa
que su aparicin define una megatendencia de la sociedad, la necesidad de ms contacto humano como reaccin al mundo
tecnolgico que lo envuelve (Naisbitt J. Megatrends, 1983).
Siguiendo a Galpern, podemos afirmar que las disciplinas mdicas surgen, histricamente, de distintas formas:
1. Derivadas de antiguos oficios: ciruga u obstetricia.
2. Derivadas de la aplicacin de nuevas tcnicas: otorrinolaringologa o anestesiologa.
3. Derivadas de discriminar al paciente por grupos etarios: pediatra o geriatra.
4. Derivadas de discriminar al paciente por sexo: ginecologa o androloga.
5. Derivadas de subdividir especialidades madres: neurologa o gastroenterologa.
6. Derivadas de subdividir subespecialidades: neurooftalmologa o psiconeuroinmunoendocrinologa.
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ndividuo
!amilia
"omunidad
ndividuo
!amilia
"omunidad
Figura 1-1. Contexto familia-comunidad en medicina familiar.
La medicina familiar basa su campo de accin en un modelo que entiende que los problemas de salud no se limitan a un
rgano, aparato o sistema sino a la persona en su totalidad, entendiendo su contexto (familia-comunidad) con continuidad y
responsabilidad. Surge de un cambio cultural profundo avanzados los '60 y cuyo resumen y claro enunciado se da en los '70,
ms precisamente con la clsica definicin de atencin primaria de la salud (APS) de Alma-Ata en 1978, que plantea un
cambio de paradigmas en la atencin mdica.
Luego de la segunda posguerra se produjo un intenso desarrollo de los sistemas de salud, comenzando en el Reino Unido
con la creacin del Servicio Nacional de Salud y en EEUU con la aparicin de grandes centros mdicos basados en la
concentracin de especialistas y subespecialistas, dotados de una tecnologa cada vez mas compleja. En los pases en vas de
desarrollo, el modelo vira hacia el norteamericano, lo que hace que an en pases con bajos recursos los sistemas de salud se
desarrollen siguiendo este modelo de especializacin hospitalocntrico. Sin embargo la experiencia demuestra que ms
mdicos y ms hospitales no significan ms salud y que ms complejidad no es igual a calidad.
En las ltimas dcadas del siglo veinte, y
enfrentndonos a lo que viene, estamos
presenciando un profundo cambio paradigmtico
que supone poner acento en la organizacin de
servicios de atenci#n primaria de alta calidad en
los cuales juega un papel preponderante un nuevo
tipo de recurso humano: el mdico de atencin
primaria, del cual el mdico de familia (un
generalista altamente eficiente) es el representante
caracterstico.
La ecologa del cuidado mdico
Uno de los documentos "fundacionales en
la historia de la epidemiologa fue el Reporte
Dawson, (figura 1-2) publicado en nglaterra en
1920. Dawson crea en el cuidado de la salud
basado en centros de atenci#n primaria como
instituciones equipadas con servicios de medicina
preventiva y curativa, conducidos por mdicos
generalistas de la regin. En 1961 es publicado un
artculo escrito por Kerr White: (The ecology o
medical care, NEJM) describiendo el estudio
poblacional con resultados sorprendentes, cuyo
resumen qued plasmado en el famoso "cubo de
ecologa sanitaria (figura 1-3).
Este artculo nos dice que de mil personas
encuestadas acerca de si tuvieron algn problema de
salud en el ltimo mes, 750 respondieron
afirmativamente, de stas, 250 consultaron con algn
sistema formal de salud. Las 500 restantes lo
resolvieron espontneamente repitiendo recetas
teraputicas indicadas en el pasado ante un problema
similar, no consideraron necesaria la consulta o
consultaron informalmente a un amigo o pariente que
haba tenido el mismo problema. De las 250 que
consultaron slo 9 requirieron consulta institucional, 5
fueron derivadas a algn especialista o a un hospital de
mayor complejidad y slo una persona de la poblacin
original de 1000 requiri ser internada en un hospital
universitario.
Una aplicacin prctica del cubo de Kerr White sera la
evaluacin del uso de servicios de salud en una
comunidad de 1000 habitantes a lo largo de un ao
(figura 1-4).
La estructura de nuestro aprendizae mdico!
ngresamos a la facultad viendo ciencias bsicas,
fragmentarias, en ocasiones integradas con dificultad. Cuando
podemos aplicar estos conceptos en el contacto con el paciente
iniciamos la UDH, creada en nuestro pas en la dcada del '60. Es
decir, vamos de una parte (anatoma, fisiologa, patologa) a
5
Figura 1-2. The Dawson Report of 1920.
Diagrama de Dawson de un sistema de atencin ideal.

Uno de los documentos
fundacionales en la histo-
ria de la epidemiologa fue
el Reporte Dawson publi-
cado en nglaterra en
1920. Lord Dawson consi-
deraba que la atencin
sanitaria en una determi-
nada regin deba estar
basada en centros de a!
tencin primaria de la sa!
lud a los que l defina
como instituciones equi!
padas para prestar servi!
cios de medicina curativa
y preventiva dirigidos por
mdicos generalistas de
dicha regin ... Los casos
difciles que requiriesen
tratamientos especiales
seran referidos a centros
de atencin secundaria.
Adicionalmente los servi!
cios de atencin secunda!
ria deberan estar equipa-
dos para el cuidado de
enfermedades infecciosas
y padecimientos crnicos.
Los hospitales escuela de-
pendientes de facultades
de medicina se encargar-
an del tratamiento de las
enfermedades ms com-
plicadas y del entrena-
miento de los mdicos.
Figura 1-3. The ecolog of medical care.
$
%
"
&
'
&: 1000 personas encuestadas
': 750 refiriendo algn problema de salud
": 250 consultando a algn mdico
%: 9 derivadas al hospital o internadas en un servicio
$: 5 derivadas a alguna especialidad
!: 1 derivada a un hospital universitario
!

&: Poblacin total en riesgo, 1000
': Personas que recibieron atencin primaria, 720
": Personas admitidas en un hospital general, 100
%: Personas derivadas a un hospital universitario, 10
enfrentarnos con un todo: el paciente. En general se trata de personas internadas por patologas agudas, graves o
crnicamente enfermos y descompensados.
Si observamos a nuestro alrededor, nos damos cuenta que la mayor parte de la poblacin hospitalaria es ambulatoria,
y si salimos a la calle, vemos mucha ms gente que en el hospital, que tambin puede requerir o requerir nuestra atencin.
Sin embargo, salvo en algunas cursadas en donde se pueden ver personas no internadas (por ejemplo consultorios de
pediatra o ginecologa), hacemos nuestra experiencia de pregrado en salas de internacin. En lneas generales, nuestro
aprendizaje y evaluacin no se realizan en el medio donde desarrollaremos nuestra actividad, existiendo una clara distorsin
en nuestra formacin mdica, dada la "escasa representatividad de la muestra objeto de nuestro estudio. Este aprendizaje se
basa en el 1/1000, o como mucho, el 10/1000 de las personas.
Al recibirnos, y salvo que desarrollemos una especialidad eminentemente internista, no sabremos cmo relacionarnos
con personas con problemas, ya que no se trata solamente de una
"neumona, o un "lupus, o un "ACV. El Dr. Gerardo Bar, en su libro "l
desa#o de la medicina am$ulatoria, trata esta problemtica. Comenta la
habilidad no cultivada en las escuelas de medicina: el trato cordial, el don de
escuchar, el inters centrado en la persona, el concepto de problema, etc.
Tambin habla del paciente que "circunnavega entre cardilogos, gastroenterlogos, endocrinlogos, hematlogos y otros
logos que se extenderan an ms si se agregasen las subespecialidades.
En resumen: Las metas de las facultades de medicina establecen como propsito la formacin de profesionales con
nfasis en la prevenci#n, la comprensi#n integral de la salud, el enfo(ue comunitario de la asistencia mdica, pero
fracasan estrepitosamente en lograrlo con los planes de estudio vigentes que enfatizan en la enfermedad y su tratamiento
ms que en la prevencin; las actividades de aprendizaje son eminentemente hospitalarias y ni hablar de la oportunidad de
tener algn contacto con la comunidad.
"acia un cam#io de paradigmas
Para conseguir este objetivo es necesario plantear un nuevo enfoque de la atencin mdica, basado en la APS que no
reemplaza al anterior sino que lo complementa y enriquece tratando de modificar el concepto reparador tradicional por un
modelo de prevenci#n ) promoci#n de la salud (tabla 1.1).
"aracter*sticas
+iejo paradigma
,odelo biomdico
-uevo paradigma
,odelo bio.psico.social
$nfo(ue Preferentemente curativo Preferentemente preventivo
/bjetivo Diagnstico y tratamiento de enfermedades Mantener la salud
0ipo de atenci#n Ocasional, cuando el paciente concurre enfermo. El cuidado es
espordico
Continua, tanto en salud como en enfermedad
,dico tratante La atencin la sostiene el especialista, sea por grupos etarios,
determinados aparatos y sistemas, o por conjunto de enfermedades
La atencin la sostiene el generalista, que atiende
al grupo familiar en un contexto comunitario
nterdisciplina No, la prctica es individual y se realiza en forma aislada Si, se estimula el trabajo en equipo
1esponsabilidad Es excluyente del sector sanitario Es compartida, se estimula la participacin de la
comunidad
&ctitud del paciente Los pacientes son receptores pasivos del cuidado Se fomenta la autorresponsabilidad
Tabla 1-1. Caracter!sticas de los paradigmas de atencin en salud.
El modelo de Stewart y col. (The patient centred medicine. Transorming the clinical method, 1994), tiene los siguientes
componentes:
Cuando comenz la segunda mitad del siglo pasado, en Canad se intent instalar un nuevo paradigma de la atencin
mdica, que privilegiaba la comprensin de las expectativas, los sentimientos y los temores de cada paciente, basndose en el
mtodo clnico centrado en el paciente. En la actualidad, la mitad de los mdicos que trabajan en se pas son mdicos de
familia, y los indicadores de salud que registra, se encuentran entre los mejores del mundo (bajo ndice de mortalidad infantil,
alta expectativa de vida al nacer, etc).
No siempre el mdico de familia atiende a todos los integrantes de la misma. Es comn que comparta el cuidado con
otros representantes de la APS, pero en su enfoque de los problemas tiene en cuenta el conjunto de la realidad familiar que es
lo que lo caracteriza. El mdico de familia basa su accionar en ciertos principios, su desempeo tiene ciertas caractersticas
que le son propias y, al mismo tiempo, debe tener habilidades para el adecuado desempeo de su funcin. Hablemos un poco
de esto:
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1. Explorar la enfermedad (la patologa) y el padecimiento (la experiencia del
paciente).
2. Comprender al paciente como una persona total con una historia de vida nica.
3. Encontrar una base comn con el paciente para explicar y tratar la enfermedad.
4. ncorporar la prevencin y la educacin de la salud.
5. Reforzar la relacin mdico-paciente.
6. Ser realista acerca del tiempo y los recursos.
Figura 1-4. The ecolog of health pro"lems.
#$aluacin del uso de ser$icios de salud en una comunidad de
1000 ha"itantes.
El mdico de familia debe ser diferente del viejo mdico general. En lugar de ser el indiferenciado de la profesin,
caracterizado por la falta de entrenamiento especial y de
calificaciones, ahora tiene un papel bien determinado y un
definido conjunto de conocimientos y destrezas:
"a#ilidades del mdico de familia
1. Utilizar el mtodo clnico centrado en el paciente,
explo-rando la enfermedad (la patologa) y el padecimiento
(la experiencia del paciente) esto es, diferenciando (o
comple-mentando) la dolencia y la enfermedad.
2. Priorizar la prevencin y la educacin de la salud.
3. Realizar el diagnstico precoz de la patologa.
4. De acuerdo al mbito en el que acta, ser experto en:
- Patologa prevalente.
- Epidemiologa clnica.
- Farmacologa clnica.
5. Seleccionar informacin y profundizar el conocimiento
en la relacin mdico-paciente-familia, para poder utilizarla
como herramienta teraputica.
6. Manejar y detectar problemas indiferenciados.
2. Ser capaz de utilizar la tecnologa apropiada, tanto en diagnstico como en tratamiento, siendo realista tanto acerca
del tiempo como de los recursos disponibles, siendo gestor de los mismos.
3. Aplicar los mismos principios a todos los grupos sociales y en todos los niveles de atencin.
4. Orientar la historia clnica al problema.
$mportancia de la continuidad
La continuidad posee cuatro dimensiones:
1. "ronol#gica5 que se aplica a la historia natural de la enfermedad y es el modo en que el mdico de familia se
relaciona con el paciente, mediante visitas repetidas a lo largo del tiempo como herramienta diagnstica y teraputica.
2. 6eogrfica5 que se aplica al lugar en donde se desarrolla la atenci#n: el consultorio, la casa, el hospital.
3. nterdisciplinaria5 es la atencin que atraviesa los sistemas orgnico tradicionales o disciplinas clnicas determinadas
por las especialidades.
4. nterpersonal5 que incluye la relacin mdico-paciente-familia y las relaciones interprofesionales.
En 1993 se public el resultado de una encuesta en la cual se interrogaba a una comunidad acerca de cules caractersticas
del mdico de cabecera fortalecan las relaciones a largo plazo con sus pacientes. Entre otras, se remarc la facilidad de
comunicar-se con el mdico y el desarrollo de una amistad (sentimiento de cercana como resultado del conocimiento mutuo
por un largo perodo), siendo lo ms importante la confianza en el mdico, la satisfaccin por la atencin proporcionada y la
familiaridad del mdico y el paciente.
Como vemos, muchos de estos enunciados tiene sus races profundamente arraigadas en los conceptos de la APS.
%a medicina amiliar no separa la enermedad de la persona, ni sta del medio am$iente, reconoce que la salud
y la enermedad est&n uertemente conectadas con la personalidad, la orma de vida, el medio am$iente #sico y
las relaciones humanas' Reconoce que la amilia es undamental para el desarrollo de la persona. an R.
McWhinney.
%rincipios del mdico de familia
1. El mdico de familia est comprometido ms con la persona (ue con un cuerpo particular de conocimientos7
grupo de enfermedades o tcnicas especiales.
El objeto de estudio es el paciente y su familia. No existen limitantes dados por edad, sexo o tipo de rgano afectado. Los
mdicos de familia nunca dirn: "Lo siento, pero su problema no est en mi campo, tendr que ver a otro mdico, lo que no
implica una sensacin de omnipotencia sino de compromiso con el paciente an para derivar e interconsultar oportunamente sin
desprenderse del paciente, acompandolo a travs de sus vicisitudes. Este compromiso, por lo tanto, se da en dos sentidos:
no est limitado por el tipo de problema de salud, y no tiene un punto final definido, ya que no termina con la curacin de la
enfermedad, la terminacin del tratamiento o la incurabilidad del padecimiento.
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Caractersticas de la medicina familiar
1. Continuada y permanente. Continuidad y
responsa-bilidad de atencin. Conocimiento
acumulativo del paciente y su familia.
2. Accesible.
3. nterdisciplinaria.
4. Programable
5. Evaluable.
6. ntegral, considerando al paciente desde una
pers-pectiva biopsicosocial.
2. ntegrada, lo que implica elementos de
promocin, prevencin, teraputica y rehabilitacin.
3. Activa, fundamentalmente proactiva y no
meramen-te reactiva.
4. Docente e investigadora.
18. Comunitaria y participativa.
2. El mdico de familia intenta comprender el contexto de la enfermedad.
Al tratar a individuos en su totalidad bio-psico-social es imprescindible conocer sus necesidades, sus preferencias y
experiencias previas. La familia puede influir positiva o negativamente en el proceso de salud. (ara comprender una cosa
correctamente, necesitamos verla tanto uera de su am$iente como dentro de l y conocer la gama completa de sus
variaciones.
3. El mdico de familia considera cada contacto con sus pacientes como una ocasi#n ideal para aplicar medidas
de prevenci#n o educaci#n sanitaria.
Si consideramos el nuevo paradigma como una declaracin de principios, la prevencin y promocin de la salud deben darse
como un elemento natural en la relacin. El mdico de familia atiende a cada uno de sus pacientes un promedio de cuatro
veces al ao, ello constituye una fuente inapreciable de oportunidades para poner en prctica esto. No existe APS si no existe el
pensamiento cotidiano de prevenir y esto debera ser una conviccin.
4. El mdico de familia considera al conjunto de sus pacientes como una poblaci#n en riesgo.
El concepto de riesgo se relaciona tanto con el concepto de prevencin que uno pareciera referirnos casi automticamente al
otro. No debemos olvidar la clasificacin de Leavel y Clark de prevencin primaria, secundaria y terciaria. Al realizar un abordaje
poblacional (comunitario) del riesgo debemos pensar en:
- La epidemiologa como herramienta de control.
- La planificacin de actividades preventivas.
- La optimizacin de los recursos comunitarios a travs de la creacin de redes de atencin.
- El perfeccionamiento mdico en patologas prevalentes.
5. El mdico de familia es parte de la red comunitaria de apo)o ) atenci#n sanitaria.
La palabra red sugiere un sistema coordinado, lo cual no siempre se da. Sin embargo, todas las comunidades poseen algn
sistema de apoyo social, oficial o no oficial, formal o informal.
6. Desde un punto de vista ideal, el mdico de familia debe compartir el mismo hbitat (ue sus pacientes.
Ya que hablamos del contexto, de las preferencias y necesidades de la poblacin, no debemos olvidar que stas varan social,
cultural, poltica y an geogrficamente. Si nos entrenamos para atender poblaciones urbanas, tendremos diicultades para
entendernos con integrantes de comunidades rurales. Si nos educamos en la Capital, no comprenderemos con claridad el
significado de ciertas prcticas folklricas regionales en el mbito de la salud.
2. El mdico de familia atiende a sus pacientes en el consultorio7 en sus domicilios ) en el hospital, o al menos
debe establecer un seguimiento de ellos cuando son atendidos por otros especialistas o cuando estn internados.
Dado el carcter continuo del cuidado y el conocimiento acumulativo de la persona el mdico de familia puede servir de
referente en la comunicacin familiar y funcionar como elemento de contencin.
3. El mdico de familia concede importancia a los aspectos subjetivos de la medicina.
Partamos de la base de que muchos problemas son indeterminados, indiferenciados y percibidos particularmente por el
individuo. Es nuestro deber compatibili9ar nuestros juicios ) valores con los del paciente y su familia. Para lograr esto, es
importante la comprensin profunda de las relaciones con los dems, que implica un conocimiento de las emociones, tanto las
ajenas como las propias.
4. El mdico de familia es el primer gerente del sistema sanitario, por lo que debe saber manejar los recurso con
racionalidad y eficiencia. Al ser el mdico de primer contacto, el mdico de familia, tiene el manejo de amplios recursos y es capaz,
dentro de ciertos lmites, de controlar el ingreso hospitalario, el uso de investigaciones, la prescripcin teraputica y la derivacin oportuna
al especialista. En pases de habla inglesa se utiliza la figura del gate!keeper (portero).
&pndices
&. %'ginas (e# de inters
- http://www.semfyc.es/
- http://www.medicinafamiliar.cl/
- http://www.familymed.com.ar/
- http://www.ctfphc.org/
- http://www.ahcpr.gov/clinic/uspstfix.htm
- http://hsc.virginia.edu/hs-library/historical/kerr-white/home.html
- http://www.klwi.org/
). &uto e*aluacin
1. Cmo surge la medicina familiar?
2. Por qu se crea en el cuidado de la salud basado en centros de atencin primaria?
3. Como explicara "El reporte Dawson?
3
4. Por que es necesario un cambio de paradigmas?
5. Comparando los dos paradigmas (modelo biomdico y modelo biopsicosocial) cite dos de los cambios ms significativos. Justifique su respuesta.
6. Cul es el beneficio del paciente con este cambio de paradigmas?
7. Enuncie al menos cinco conceptos de los principios del mdico de familia.
8. En un consultorio (an no siendo de medicina familiar) Cmo podra un mdico aplicar las habilidades del medico de familia?. De ejemplos de cada
una.
9. Dentro de las caractersticas de la medicina familiar. Defina: Accesible, integral, integrada, comunitaria y participativa.
4
Proceso salud-enfermedad
Proceso salud-enfermedad
La enfermedad es universal en la experiencia humana, y es
particular a cada cultura. Es decir, todas las culturas
desarrollan actividades tericas +modelos mdicos,,
tcnicas +materia mdica, y roles +a!entes, para enfrentar y
tratar de solucionar los problemas relacionados con la
enfermedad y la recuperacin de la salud.
0edersen, .itarella et al.
$ntroduccin
Salud y cultura se implican mutuamente. Los conceptos de salud y enfermedad nos remiten a la cultura y sta, nos
remite a los conceptos de salud y enfermedad. Por lo tanto lo que se percibe como salud y enfermedad (causas, tratamiento,
prevencin y quin las trata) est determinado por cada cultura particular. Para ciertas culturas, existe un todo conformado por
el hombre, el medio ambiente y un conjunto de seres y fuerzas con poder, que ejercen su influencia sobre los dos primeros.
"l modelo mdico se deriva de esta orma hol#stica de conce$ir el mundo) y as# la enermedad presenta un do$le aspecto*
o$+etivo y moral' %as etiolog#as se $uscan no slo en trminos ticos o morales, puesto que con seguridad la enermedad es el
producto de un desequili$rio o trasgresin, la que no es slo del individuo enermo, sino del grupo amiliar y, en ,ltima instancia
de la comunidad. bacache, anco y Oyarce.
Desde un enfoque antropolgico, puede afirmarse que la salud ) la enfermedad son fen#menos biol#gicos
esenciales, en los que el mdico procura establecer las aproximaciones entre lo viviente y lo clnico. La salud es percibida
como el estado de normalidad, caracterizado por: (a) el silencio, puesto que las reacciones bioqumicas somticas pasan
desapercibidas, y (b) el adecuado control de las funciones normales. En cambio, durante la enermedad, el cuerpo deja de ser
silencioso para volverse demandante, hacindose sentir por un desequilibrio biolgico, que limita la capacidad psicofsica, y lo
que es ms importante, puede provocar la prdida de la salud y la vida.
En el mundo contemporneo, a travs del desarrollo de las ciencias que estudian al hombre, podemos afirmar que el
anlisis de temas, como la vida, la salud, la enfermedad y la muerte, no son patrimonio de las ciencias mdicas, sino tambin
de otras ciencias, como la antropologa, la sociologa, la psicologa, etc. La ltima conclusin a la que arribaron los
profesionales que representaban los sistemas de salud de los pases, convocados por la OMS (-onerencia de .lma!.ta de
/012), fue que la salud es un completo estado de bienestar f*sico7 ps*(uico ) social transitorio, y no slo la ausencia de
enfermedad, como se afirmaba anteriormente. De todos modos sta afirmacin es utpica, porque agrega el adjetivo completo
a la afirmacin estado de bienestar. Bastara con calificarla simplemente como estado de $ienestar.
+nfo,ue #iopsicosocial
Los aportes que fueron apareciendo en las ltimas dcadas provenientes de las diferentes disciplinas que estudian al
ser humano, posibilitaron la integracin actual de un nuevo paradigma en la atencin sanitaria. Este paradigma corresponde al
enfo(ue biopsicosocial, que supera al enfo(ue biomdico que lo precedi y era insuficiente para entender a la persona
como un todo.
Al decir que el ser humano es un ser biopsicosocial, se desea expresar que no slo est condicionado por su carga
gentica, sino tambin por los vnculos que establece con otros seres (familia y sociedad). El hombre tiene un soporte
biol#gico, su cuerpo, que est sometido a un programa gentico y a la funcin de un aparato inmunitario que condiciona el
proceso de salud-enfermedad (predisposicin a contraer determinadas enfermedades). El programa gentico proviene de sus
progenitores y de sus ancestros, y es responsable de caractersticas constitucionales, tanto fsicas como psquicas. Estas
ltimas, generarn los patrones de conducta que durante los dos primeros aos de vida, sern responsables de las reacciones
de ese nuevo ser ante los estmulos naturales de su medio: los referidos a la alimentacin, al aprendizaje de roles que hacen a
la supervivencia, como comer y aprender a controlar los esfnteres.
Con el bagaje gentico que incluye su disposicin para aprender, el nuevo ser comienza a interactuar con su familia y
el mundo, fuertemente condicionado por su indeensin, que lo coloca en situacin de extrema dependencia de su familia )
otras personas de su entorno, siendo los padres la ms importante fuente de informacin y manifestacin de poder, por lo
que tender a idealizarlos. Esta interaccin individuo y amilia, condicionara los slidos soportes necesarios para estructurar y
consolidar una adecuada salud mental.
En lo que respecta a la conservacin del estado de salud biolgica o somtica, no slo son significativos los factores
endgenos, representados por los llamados heredo-familiares (diabetes, gota, hemofilia, etc) y la fortaleza del aparato
inmunitario del individuo (capacidad de responder eficientemente ante un patgeno), sino tambin los factores exgenos, sean
stos biolgicos (agentes infecciosos), medioambientales (contaminacin, txicos) o sociales (accidentes).
18
Condicionantes de la salud
Comencemos por reconocer que el cuidado de la salud es un derecho y como tal, deber*a ser garanti9ado por el
estado, aunque ste no puede asegurar que la persona no enferme. La salud del hombre est relacionada con condicionantes
generales, llamados as, porque no tienen que ver con su actitud (figuras 2-1, 2-2).
1. "ondicionantes generales5 A estos los podemos agrupar en:
- &. "ondicionantes socio.pol*ticos5 como el pas donde naci, el sistema poltico en el que se sustenta, el tipo de
economa de la cual depende el presupuesto destinado a salud y lo que es ms importante, un sistema de salud donde el
estado sea su principal garante. Existen importantes determinantes que deben buscarse en reas del desarrollo social
general, que son la consecuencia del tipo de asociacin entre el sistema econmico y de ordenacin socio-poltica de un
pas y el sistema bsico de atencin mdica, cualquiera sea la forma que se adopte en cada uno de los pases. Para que
esto ocurra, tiene que existir un plan nacional de salud, con polticas de salud integradas a programas de salud
regionales, donde todos los individuos tengan acceso a la atencin mdica con equidad, sin importar su condicin social.
- '. "ondicionantes medio.ambientales5 que estn determinados no slo por el pas donde se vive, sino tambin por
la regin geogrfica, ya que sta puede ser rural o urbana, con existencia de redes cloacales y agua potable o no.
Tambin la vivienda puede ser vecina a complejos industriales que eliminan desechos txicos en la atmsfera o en los
suelos, o por el contrario hallarse en zonas arboladas, sin contaminacin atmosfrica y con suelos saneados.
- ". "ondicionantes relacionados con la seguridad social5 todo lo que se relaciona con trabajo, vivienda, educacin,
alimentacin y cobertura mdica; variables stas, que tambin se relacionan con polticas sociales.
Todos los condicionantes referidos son inherentes al estado, de tal manera que ste se convierte en el elemento ms
importante en la preservacin de la salud de una comunidad.
11
"ondicionantes de la salud
6enerales : $stado; ndividuales
1elacionados con la
seguridad social
,edio.
ambientales
<eredo.
familiares
"ongenitos =erinatales
1elacionados con conductas
) hbitos individuales
>ocio.
pol*ticos
Figura 2-1. Cur$a de la salud. #n la ordenada se representa el porcenta%e de salud en la a"scisa la edad.
Figura 2-2. Condicionantes de la salud.
188 ?
de salud
-,adre
-=ediatra
--utrici#n
-+acunaci#n
-=arto eut#cico
-!amilia
funcional
17 27 3
1. $stado
->istema de salud
-=ol*ticas de salud :medidas de salud p@blica;
-$fectores de salud : recursos humanos7
recursos edilicios ) tcnicos7 recursos
financieros;
2. $xamen peri#dico de salud : $=>;
3. ,edidas preventivas
-%esnutrici#n
-$nfermedades infecciosas
-&ccidentes
-,altrato.abandono
-+iolencia
- nformaci#n
-$scuela
-+acunaci#n
17 27 3
-!amilia
-$scuela
-&=>
-&ctividad f*sica
-$ducaci#n para la
salud
-+acunaci#n
17 27 3
-"onductas de riesgo : accidentes;
-<bitos ) adicciones
-$nfermedades de transmisi#n sexual : > %&7
<epatitis ';
-+iolencia
- nformaci#n
-&ctividad f*sica
-&limentaci#n adecuada
-0ratamiento oportuno
-+acunaci#n
17 27 3
-&parici#n de factores de riesgo heredo. familiares
: diabetes;
-<bitos : alimentaci#n7 sedentarismo7 taba(uismo;
-&parici#n de factores de riesgo personales
: hipertenci#n arterial7 elevaci#n del colesterol7 estrs;
- nfarto agudo de miocardio
-!actores psicosociales : desocupaci#n7 violencia;
&Aos de vida 38 6 13 24 35 68
1ra infancia 2da infancia &dolescencia Buventud &dulte9 3ra edad
-acimiento
-!amilia
-"ontenci#n
-+acunaci#n
->eguridad social
-&sistencia mdica
17 27 3
-!actores psico. sociales
-%iscriminaci#n social
-&islamiento familiar
->oledad
-&ccidente cerebro. vascular
-$nfermedades discapacitantes
$nfermedades peri natales7 anomal*as congnitas7
s*ndrome de muerte s@bita infantil7 desnutrici#n7
enfermedades infecciosas7 accidentes : vehiculares
) no vehiculares;
&ccidentes7 homicidio7 suicidio -eoplasias malignas7
enfermedades cardiovasculares7
accidentes7 < +. > %&
-eumon*a7 gripe7 neoplasias malignas7
suicidio7 enfermedades cardiovasculares7
enfermedad pulmonar obstructiva
cr#nica7 accidentes
2. "ondicionantes individuales5 La salud del hombre est tambin condicionada por otros determinantes que son
inherentes a l y a su familia (ver figura 2-1), los que tambin dividiremos en grupos:
- &. "ondicionantes heredo.familiares5 >on todos los factores existentes desde que el vulo es fecundado por el
espermatozoide. El azar determinar la dominancia o no de determinados grupos de genes que podrn predisponer la
aparicin de enermedades hereditarias (por ejemplo, diabetes, gota, hemofilia, etc).
- '. "ondicionantes congnitos5 Son los que surgen en el perodo de embriognesis
1
(con la aparicin de
malformaciones por factores diversos como la accin de frmacos, radiaciones, etc), como tambin en el perodo prenatal,
cercano al parto (accidentes, traumatismos, etc).
- ". "ondicionantes perinatales5 Son inherentes al parto. ste puede ser eutcico (normal), o distcico (parto de
pelvis, placenta previa, ligadura del cordn, etc), con la posibilidad de surimiento etal. Esto puede condicionar la salud del
individuo desde el primer da de su nacimiento.
- %. "ondicionantes relacionados con conductas ) hbitos individuales5 Desde de sus tempranas etapas
evolutivas, el hombre va adquiriendo su fenotipo, el cul tiene ntima relacin con el medio psicosocial que lo contiene y
que determinar cuales sern sus conductas, hbitos e inhibiciones. Estos a su vez determinarn la protecci#n o despro.
tecci#n de su propia salud (autoresponsabilidad), independientemente de los condicionantes generales ya mencionados.
La vida de todo ser humano transcurre en etapas que, con mayor o menor claridad, determinan su ubicacin psicosocial y
la construccin de la personalidad. Por lo tanto el concepto de salud y la existencia de factores de riesgo difieren en funcin de
la edad y las vivencias de cada uno. El modo como transite cada etapa est fuertemente condicionado por la experiencia de la
anterior, y esto se observa en las dos primeras: infancia y adolescencia. Observemos la caracterstica de cada una:
%rimera - segunda infancia
Proteccin y autonoma son los conceptos que han de caracterizar este perodo evolutivo, especialmente en el terreno
familiar, establecindose un equili$rio, difcil de mantener, pero que es bsico para el futuro desarrollo psicosocial. En los
primeros aos de vida, el individuo es totalmente dependiente de su entorno. Adquiere gran importancia la madre, bien
asesorada por el pediatra, tanto en lo que concierne a los cuidados (alimentacin, prevencin de accidentes, preservacin de
la salud) como tambin en el desarrollo psicoafectivo.
Otro determinante importante lo representa la familia. El predominio del afecto y la autonoma favorecen la autoestima
del nio, predisponindolo para un desarrollo psicosocial ptimo. Si prevalecen por el contrario, la hostilidad y el control,
causaran una distorsin en el desarrollo normal, constituyndose en actores acumulativos de riesgo. Existen familias
funcionales como disfuncionales. Esta diferencia determina que en s mismas, unas u otras, puedan ser condicionantes de la
salud o la enfermedad del nio. En este perodo pueden ocurrir episodios de maltrato, abuso, abandono, accidentes fatales,
intoxicaciones y padecimientos de enfermedades infectocontagiosas graves.
Finalmente, hay que mencionar la escuela, que constituye la primera institucionalizacin formal en esta etapa,
producindose a una edad cada vez ms temprana (guardera, jardn de infantes). Es all donde los nios, desde la primera
infancia reciben informacin referida al autocuidado de la salud. En el perodo que abarca desde el nacimiento hasta la
adolescencia, es fundamental la buena nutricin, el cumplimiento del plan de inmunizaciones y la prevencin de accidentes.
La adolescencia
Es un perodo de transicin, no determinado solo por la edad, sino por la dependencia econmica, social y familiar,
que retrasa el logro de la autonoma. En la actualidad el tiempo de esta dependencia se alarga cada vez ms y los hijos
adolescentes presentan crisis de autonoma e independencia, ante las cuales los padres suelen responder con actitud
autoritaria o bien permisiva. En esta etapa son frecuentes las crisis de identidad, que generan expectativas, comportamientos y
respuestas a menudo contradictorias, tanto de ellos como su entorno adulto. Por todo ello, la adolescencia constituye una
etapa de alto riesgo en salud, ya que la conducta de riesgo de los adolescentes, con respecto a los accidentes de trnsito, al
contagio de enfermedades de trasmisin sexual (sida, hepatitis B, etc), a las adicciones que se pueden adquirir, como a los
hechos de violencia en que se ven comprometidos, pueden determinar que se pierda tanto la salud como la vida misma (en la
adolescencia la primera causa de muerte son los accidentes de trnsito).
La edad adulta
En este perodo, al formar una familia, la persona participa como miembro de la pareja conyugal y adems como
padre-madre con el advenimiento de los hijos. La interaccin entre los diversos componentes del grupo familiar (como en todo
grupo humano) posibilita el desarrollo de crisis, que pueden incidir en el estado de salud. Luego de los 40 aos, es frecuente
que se manifiesten enfermedades hereditarias (diabetes), como as tambin aquellas que se pueden adquirir por predisposicin
familiar (hipertensin arterial). Se acentan adems las consecuencias de los hbitos, conductas y adicciones, muchas de las
cuales se adquirieron en la adolescencia (como sedentarismo, alimentacin inadecuada, tabaquismo, etc) que posibilitan la
aparicin de los factores de riesgo cardiovascular (hipercolesterolemia, hipertensin arterial, diabetes, etc).
En esta etapa de la vida, tambin influyen los factores psicosociales negativos (desempleo, stress, inseguridad,
violencia, etc). Si consideramos una sola variable, como la del desempleo, se puede comprobar su relacin directa con
1
De no existir los condicionantes relacionados a la gentica y a la embriognesis, o aquellos relacionados con el parto, el individuo tendra que nacer manifestando
un estado de salud completo (ciento por ciento).
12
perturbaciones psicosomticas, aumento de adicciones (tabaquismo, alcoholismo, psicofrmacos), aumento de los conflictos
familiares que a veces concluyen en episodios de violencia familiar, etc.
La prevalencia de cardiopata isqumica es mayor, especialmente en adultos jvenes de sexo masculino, en muchos
de los cuales ocasiona la muerte (especialmente en los que fueron grandes fumadores). Tambin es importante destacar que
en ste perodo aparece la menopausia en las mujeres, a partir de la cual, stas comienzan a carecer de la proteccin brindada
por los estrgenos (aumenta el riesgo de osteoporosis y enfermedad cardiovascular).
Es importante mencionar que un mdico de familia no debe obviar el proceso llamado "nido vaco, que es aqul que
sufren los matrimonios, aunque ms las madres, cuando los hijos dejan el hogar familiar para establecer el propio. Este evento
muchas veces se asocia a otra crisis vital como la menopausia y tanto sta como el sndrome del nido vaco pueden crear
cuadros, de depresin o malestares inespecficos, que no deben ser atribuidos a una patologa orgnica.
La tercera edad
Luego de los 65 aos, la personalidad del individuo se pondr a prueba, ya que aparecen cambios corporales sufridos
por envejecimiento biolgico, como tambin la disminucin natural de su psicodinamismo. Esto exige un proceso de adaptacin
positiva a la prdida del rol productivo en la sociedad, a la fragmentacin familiar, y a la disminucin del estado de salud,
mediante la autorreflexin sobre su realidad. En este perodo, se pueden acentuar an ms los factores de riesgo, que
mencionamos anteriormente. Pero hay que considerar adems, el aumento de riesgo de los accidentes domsticos, por cada
(fractura de cadera), la aparicin de enfermedades psicolgicas (depresin endgena), el aumento de riesgo de padecer
cncer, como tambin padecer de accidentes cerebrovasculares (trombosis cerebral, hemorragia subaracnoidea, etc), muchos
de ellos dejando incapacidades definitivas (hemiplejias), que incluso llegan a ocasionar el deceso.
Es importante destacar, no obstante, que el individuo a partir del conocimiento que adquiere desde sus primeros aos hasta
que se convierte en adulto, acerca de la preservacin de su salud, deber asignarle prioritaria importancia a:
- >u conducta: Realizando actividad fsica suficiente, manteniendo una alimentacin adecuada, evitando las adicciones
y accidentes y previniendo el contagio de enfermedades de transmisin sexual.
- Cos controles mdicos peri#dicos o examen peri#dico de salud: Realizados con el objetivo de conservar la salud
y prevenir enfermedades, lo cual posibilitara que una enfermedad asintomtica (como la hipertensin arterial incipiente),
pueda detectarse precozmente y por consiguiente, recibir un tratamiento oportuno (prevencin secundaria).
Para ello, las personas deberan tener una visin global, integrada y contextualizada de todos los factores de riesgo, ya sean
generales como individuales que inciden en el proceso salud-enfermedad.
%roceso salud.enfermedad en la antig/edad
Hace ms de 4000 aos, los asirios crean que la enfermedad era una impureza moral que los dioses imponan a los
seres humanos que transgredan las leyes divinas. La enfermedad era sinnimo de impureza moral. La culpa (del latn culpa:
falta, pecado) se buscaba en la historia del enfermo. Para los griegos la enfermedad tambin era de origen divino, pero la
impureza ya no era moral sino #sica, en consecuencia era posible su tratamiento con $a3os puriicadores.
Esto constituy una evolucin notable en el concepto, ya que si la enfermedad era causada por los dioses y
significaba una impureza del alma, el hombre no tena acceso a su atencin pues incumba a los dioses. El enfermo no poda
ser curado por otros hombres, si no slo por el perdn divino. En cambio, si la impureza estaba en lo fsico, un hombre que
conociera las leyes de las naturaleza (physis), poda curar a otros.
Los griegos pensaban que la naturaleza, se guiaba por leyes, que tena un orden, una armona (idea pitagrica). As,
cuando un hombre enfermaba, otro hombre que conociera las leyes propias de la naturaleza del organismo (fisiologa), poda
ayudarlo, acompaarlo en el proceso de restitucin de la armona (la salud) y cuidarlo, en otras palabras, hacer medicina (del
griego medien, cuidar a).
La atencin de la salud en los dos 0ltimos siglos
Para tener una imagen de los principales hechos relacionados con la atencin de la salud, durante el siglo que
termin, es necesario recordar que el auge de la medicina moderna occidental se sita en el siglo XX, poca en la que se
realizaron grandes descubrimientos en biologa, acompaados del desarrollo en la tecnologa mdica. Se crearon nuevos
instrumentos diagnsticos, como el estetoscopio y el esfingomanmetro (tensimetro). Tambin por esa poca la tecnologa
quirrgica alcanz notables progresos. Se iniciaba tambin la tendencia a la especializacin de la medicina, que alcanzara un
mximo desarrollo en el siglo XX.
Uno de los adelantos ms significativos de dicho siglo, lo constituye el descubrimiento de vacunas y antibiticos para
combatir las enfermedades infectocontagiosas causadas por bacterias (tuberculosis, fiebre tifoidea, difteria, etc), que
constituan una de las principales causas de muerte. Posteriormente se agregaron vacunas que resultaron eficaces para el
tratamiento de las enfermedades causadas por virus (poliomielitis, sarampin, etc). En esos tiempos, el descubrimiento de la
penicilina anunciaba el comienzo de la era antibitica. En el campo de la endocrinologa, el hallazgo de la insulina, posibilit el
control de una enfermedad mortal hasta entonces, como lo era la diabetes.
Lo mismo ocurri con los salicilatos (aspirina) y la cortisona (corticoide), que constituyeron la base del tratamiento en
las enfermedades reumticas y alrgicas, respectivamente. El descubrimiento de grupos sanguneo y el factor Rh, posibilit el
tratamiento de enfermedades anemizantes, como tambin de hemorragias agudas, por medio de la transfusin de sangre o
13
plasma. Hacia el final del siglo, se avanz aceleradamente en la tcnica de reemplazo de tejidos y rganos, tanto en la
medicacin para evitar el rechazo, como la aparicin de tecnologa avanzada, como lser, computacin, robtica, etc. En el
campo de la ciruga, hay que destacar el aporte de la endoscopa en el diagnstico de enfermedades y la tcnica laparoscpica
en el tratamiento de las mismas. Tambin se avanz en el descubrimiento de medicamentos oncolgicos, que posibilitaron
muchas veces el control de ciertos tipos de tumores malignos, como as tambin el aumento de la expectativa de vida de los
enfermos.
Tambin es importante destacar el avance tecnolgico en lo que respecta al diagnstico de enfermedades. La
radiologa inici sus progresos a principios del siglo y en los ltimos aos se desarroll la tomografa axial computada y la
resonancia nuclear magntica. Cabe mencionar el aporte de la ecografa, la ultrasonografa y el doppler, y actualmente la
conclusin del proyecto del genoma humano, que seguramente modificar favorablemente el destino de la salud de los seres
humanos
A la vez que ocurrieron estos hechos, la medicina durante el ltimo siglo sufri cambios, como consecuencia del
desarrollo tecnolgico referido anteriormente y la aplicacin del mtodo cientfico, que analizaba el todo a travs del
conocimiento de las partes, apareceindo con vigor el reduccionismo cientfico. La respuesta directa a dichas influencias fue la
creacin de nuevas disciplinas, que aparecieron con el transcurso de los aos: las especialidades mdicas, tanto relacionadas
con la clnica, como con la ciruga. El avance tecnolgico fue de tal magnitud que la enseanza mdica alent ms al
aprendizaje de las nuevas disciplinas, en detrimento de la clnica tradicional. La consecuencia fue un reconocimiento
acadmico, acompaado por un prestigio social, los cuales ponderaban las nuevas habilidades tcnicas que acompaan a las
especialidades. A esta realidad, hay que sumar el advenimiento de las subespecialidades, que motiv una reduccin marcada
del nmero de mdicos generalistas. La fragmentacin de la profesin mdica, provoc la fragmentaci#n del individuo
enfermo en persona-paciente. La crisis en la relacin mdico-paciente, demand de la misma sociedad una respuesta del
sistema de salud, capaz de satisfacer su asistencia integral y humanizada.
1eora de la enfermedad
El tr*pode del concepto de enfermedad deriva de tres ideas bsicas (figura 2-3):
1. $nd#gena5 La enfermedad sera generada por un dese(uilibrio interno del individuo. Esta teora proviene de la
escuela pitagrica, que afirmaba que la salud era el equilibrio de las fuerzas: el calor y el fro, la luz y la oscuridad, etc. La
preponderancia de una de esas potencias determinaba la aparicin de la enfermedad. Se enfocaba la enfermedad en un
desequilibrio, un verdadero desorden interno de las personas. Esta manera de explicar la enfermedad es la que adoptan
las mayoras de las concepciones mdicas: exceso o dficit de sustancias bioqumicas, alteraciones orgnicas o
funcionales, que a su vez determinan la aparicin de otras. En conclusin, este modelo afirma que todos pueden
enfermar a consecuencia de un dese(uilibrio interno.
2. $x#gena5 La enfermedad sera generada fuera del individuo y ste la incorpora. Este modelo tiene su origen en las
posturas mgico-religiosas, donde uer4as o inluencias e5ternas inciden sobre el hombre y lo enerman. No seguir los
preceptos religiosos, generaba el castigo de los dioses por medio de la enfermedad ejemplificadora al trasgresor. Este
concepto se encuentra en algn punto del inconsciente colectivo, generando en muchos individuos, la creencia que ciertos
objetos, personas, animales o circunstancias pueden influir en una persona, hasta llegar a producirle una enfermedad.
Esta idea ancestral, est profundamente arraigada en la humanidad a tal punto, que lo aprendido racionalmente entra en
crisis, emergiendo intactos estos conceptos arcaicos (racionalistas que acuden a curanderos como ltimo recurso ante una
enfermedad terminal). Concluyendo, este modelo se sustenta en la certeza de que todos podemos enfermar si estamos
sometidos a ciertas influencias o circunstancias.
3. ,ixta5 El individuo presenta una predisposici#n que lo sensibiliza a ciertos agentes externos. Claudio Galeno (130-
200 DC) menciona que la enfermedad es consecuencia de una predisposicin del cuerpo. El factor previo es un desorden
en la naturaleza del individuo (factor end#geno), a ste, se suma la presencia de una causa externa nociva, como
veneno, fro, etc (factor ex#geno). Esta accin del factor externo sobre un individuo sensible (o predispuesto) produce la
enfermedad. En resumen, la concepcin mixta afirma que no todos enferman ante determinadas circunstancias7 solo
los predispuestos. En la actualidad, se acepta aquel viejo axioma que dice: "No se enferma de ,lcera g&strica quien
quiere, sino quien puede.
Sobre este trpode conceptual se asientan las mltiples combinaciones sobre la teora de la enfermedad. Sin embargo,
un anlisis ms profundo nos demuestra que ninguno de los modelos por s mismo, consigue llegar a abarcar la complejidad
terica que requiere el tema. Simplemente son tiles para comprender parcialmente algunas patologas. H. Rmke expres
sobre el tema lo siguiente: 6o creo e5agerar si airmo que estamos ro4ando el pro$lema central, del que depende la solucin
de todos los pro$lemas' 7e hace necesario conocer las leyes de la salud, las $ases en que ella se unda y las uer4as que las
rigen' "stas uer4as y esas $ases nos son desconocidas' 6o sa$emos qu es en su esencia la salud'
14
2ntomas3 enfermedad
- atencin mdica
7entirse mal es algo concreto para el enfermo. Lo que percibe como malestar, y agotadas todas las acciones para
neutrali4arlo segn su conocimiento determina que consulte con una persona, nico referente de la salud confiable, para
solucionar el problema (mdico, paramdico, curandero, brujo, sacerdote, etc). Es muy importante comprender que el sntoma
va acompaado de otra sensacin, que genera la incertidumbre, como lo es la angustia y el temor. El grado de atencin que
demanda el paciente est ntimamente relacionado al grado de percepcin de la enfermedad. Esta percepcin ser ms
intensa, cuanto ms acentuado sea el grado de angustia.
El profesional mdico tambin tiene su propia "percepcin de la enfermedad. Generalmente, para el profesional la
"enfermedad es algo que tiene "el otro. No se da en el plano de su sentir, sino en el plano de la lgica: la enfermedad es un
conjunto de sntomas y signos que responden muchas veces a un patrn, cuya clasificacin nosolgica, fue asimilada durante
la formacin profesional. La percepcin de la enfermedad es una funcin intelectual asociativa, en la que los sntomas
(concretos para el paciente y subjetivos para el mdico) y los signos (concretos para el mdico, a veces no conocidos por el
paciente) producen un ascenso en el nivel de abstraccin, que permiten al profesional rotularlos como una enfermedad.
El profesional, generalmente hace de la enfermedad algo concreto, la personaliza, la extrae de la persona y la
convierte en un ente viviente. sta, es la razn de que las enfermedades tengan nombre propio: "el cncer, "la tuberculosis,
"el infarto, etc. Este proceso hace ms operativo el anlisis de las enfermedades, pero termina convirtindose con el uso, en
una distorsin conceptual: separar la enfermedad del paciente. En los hospitales pblicos, los estudiantes de medicina son
testigos de esta realidad, ya que frecuentemente escuchan de los profesionales expresiones como "en la cama 18 de la sala de
clnica mdica se intern una neumona, o tambin, "practiquen el examen semiolgico del hgado, con la cirrosis que se
intern en la cama 25, etc.
Este alejamiento de la persona del paciente, optimiz el conocimiento sobre la patologa especfica que presentaban
los pacientes, ya que lograba concentrar la atencin en campos cada vez ms limitados (clnica mdica, infectologa,
endocrinologa, etc), esto a su vez permita profundizar en el conocimiento sobre cada campo en detrimento de otros, pudiendo
concluir en la consecuencia ms importante: la prdida de vista de la persona. El ejercicio reduccionista caracterstico del
modelo biomdico no debe permitir perder la perspectiva de lo que est ocurriendo con la persona. Por tal motivo las ciencias
humansticas, como la psicologa, la sociologa y la antropologa, ofrecen al profesional de la salud los conocimientos tcnicos
necesarios para que su trabajo no est motorizado solamente por un simple voluntarismo de humanizar su relacin con el
paciente, sino tambin sustentado por habilidades y soluciones cientficamente vlidas.
El abordaje biopsicosocial de la atenci#n mdica se enmarca en una nueva cultura sanitaria. El moderno
paradigma en que se sustenta el ejercicio de la medicina familiar trata de evitar que el paciente quede escindido entre una
etiqueta diagnstica y su realidad personal, para brindarle una asistencia integral y humanizada.
15
$nfermedad
$nd#gena ,ixta $x#gena
"onsecuencia de una
prediposici#n a la (ue se agrega
una circunstancia externa
"onsecuencia de una
circunstancia externa
"onsecuencia de un
dese(uilibrio interno
Figura 2-3. Tr!pode del concepto de enfermedad.
&pndices
A. Discurso de Graduacin de Sir Sydney Smith en la Universidad de Edimburgo (195!
El concepto de rgano enfermo aislado es inverosmil. No existen enfermedades que tratar, si las hay personas enfermas. No
olvidis que vais a encontraros ante el hombre como un todo, no slo ante su cuerpo, si no ante el hombre mismo. Tened muy
presente no solamente la alteracin fsica que puede presentar, hay que considerar adems su entorno general, incluidos el
trabajo que realiza, sus problemas domsticos, en la medida que todos ellos estn relacionados con su estado fsico y mental.
Nunca debeis olvidar que muchos pacientes acudirn a vosotros por afecciones corporales a las que acompaan mentes
traumatizadas, conciencias laceradas y profunda angustia. Ejemplos as no los habis visto en vuestros museos, a pesar de
que son bastante reales, y gran parte de nuestros xitos como mdicos de familia dependern del inters y comprensin con que tratis
estas cosas.
". Salud mental# desarrollo humano y $sicogerontolog%a (Dra. Martha Mndez)
&portes de la psicogerontolog*a5
El campo de conocimiento sobre la vejez se ampli y afirm con nfasis a partir de la 2da. mitad del siglo XX como producto
del interjuego de factores socio-demogrficos, econmicos, cientficos, tecnolgicos, profesionales y acadmicos que han
contribuido asimismo a la expansin del inters acerca del envejecer y la vejez. La prolongacin de la expectativa de vida,
debida a los progresos mdicos y tecnolgicos, ha producido y producir an ms, importantsimas modificaciones en el
contexto sociocultural que engloban a todos aquellos que inevitablemente estamos atravesados por estos sucesos como
actores sociales que somos. Todos los actores sociales estamos enmarcados por lo que se ha dado en llamar "Terremoto
demogrfico
2
, en referencia al incremento de la poblacin mayor de 65 aos dada por el aumento de la expectativa de vida y
las cada vez ms bajas tasas de natalidad a nivel mundial.
0erremoto demogrfico5
- Se espera que la proporcin de personas mayores de 60 aos en el mundo, se duplique del 10% al 22% entre los
aos 2000 y 2050.
- Para esa fecha la poblacin mayor ser igual a la de los nios menores de 14 aos.
- En las regiones desarrolladas el nmero de personas mayores excede al de nios.
- En algunos pases desarrollados, para el 2050 la proporcin de ancianos ser el doble que la de nios.
- En los pases en vas de desarrollo, se calcula que para el 2050 el porcentaje de personas mayores se eleve del 8%
actual al 21% y el de nios descienda del 33% al 20%.
- Tres cuartas partes de la poblacin mayor del mundo, vivir en pases en vas de desarrollo antes de las prximas tres
dcadas.
- En cuanto a nuestro pas, tenemos un 13% de adultos mayores. En talia es del 25%, Alemania y Japn del 24%,
Espaa del 22%, EEUU del 16%. Se estima que para los aos 2000-2005, la Ciudad Autnoma de Buenos Aires y la
Provincia de Buenos Aires contarn con un 27% del total del pas (ONU-NDEC).
- Desde el punto de vista cientfico hemos asistido en el siglo XX a la irrupcin de teoras que intentan dar cuenta del
fenmeno enfatizando distintos paradigmas.
0eor*as contemporneas5
Surge en 1961, en Estados Unidos, la denominada 0eor*a de la desvinculaci#n (Disengagement theory) como producto
principalmente de una investigacin que fuera llevada a cabo en Kansas City desde 1955. Elaine Cumming y Willian Henry
postulan entonces que "si al anciano se le garantiza seguridad, ayuda y suficientes servicios, lo determinante sera el deseo de
desvinculacin, surgira pues en los ancianos que se han desprendido de los contactos sociales un mayor bienestar, en
comparacin con aquellos otros que an permanecen firmemente ligados a la estructura social. Este sera un proceso
dependiente del sujeto "la causa del aisla-miento estara as en el anciano mismo. Cumming y Henry basados adems en
estudios anteriores encuentran que se establece un patrn de apartamiento social natural en la ancianidad, hallado tambin en
una muestra de 1.200 casos en una investigacin realizada durante 1949. Afirmndose en estudios tan amplios, esta-blecen
que el apartamiento es una cualidad a conseguir en la vejez; una vez logrado "el anciano se siente feliz y satisfecho. El nfasis
estara dado en la desvinculacin como un proceso natural evolutivo en la ancianidad, a tal punto que autores como Lipman
sostienen que el intentar integrar a los ancianos obedece ms a un presupuesto ideolgico falso "motivado por expectativas
humanas, ms que por la experiencia.
Otro tipo de respuesta sera la que Dan Havighurst y Col. (1964) al hablar de un proceso de desvinculaci#n.vinculaci#n
selectiva por el que el sujeto compensa la prdida de determinados roles por otros que los reemplazan eficazmente. El cmo
asumir esas prdidas dependera entonces del interjuego dinmico de historia de vida, elementos estructurales, el medio, etc.
Este estudio se realiz sobre 88 personas.
En 1973, surge la 0eor*a de la actividad que enfatiza que "slo es feliz y se siente satisfecha la persona que es activa, que
produce un rendimiento y que es til a otras personas. Aquella persona que ya no desempea funcin alguna en la sociedad
"se muestra desgraciada. El acento est puesto en esta perspectiva en la importancia de la prdida de roles, del desempeo
de roles, en la prdida del contacto con la familia (por ejemplo, debido al fenmeno de urbanizacin que se est produciendo
mundialmente, que determina a veces que el anciano quede alejado espacialmente de su familia y de sus roles). Tartler acepta
una situacin de cam-bio en la vejez para la que deberan hallarse nuevas formas de adaptacin.
2
"Preparativos para la Asamblea Mundial del Envejecimiento. ONU, diciembre 2001 Asamblea mundial. Madrid, abril 2002.
16
Es entonces imprescindible la reflexin y la concientizacin acerca de los distintos modelos tericos, visiones del mundo o
paradigmas que se producen como conse-cuencia de ciertas investigaciones y an ms, que motorizan desde el vamos el afn
de conocimiento del hombre acerca del hombre. En ste momento histrico en el que transcurre nuestro propio devenir
construimos nuestro conocimiento desde variados paradigmas que condicionan tanto las teoras como los mtodos en el es-
tudio del desarrollo humano, as el mismo o$+eto de estudio se presenta con modificaciones segn las representaciones
sociales imaginarias que coadyuvan a con-formarlo. Ms adelante analizaremos ste concepto que pensamos como
fundamental para pensarnos a nosotros mismos y a la vez que como estudiosos del en!meno ve+e4. En la actualidad los
modelos tericos que enfatizaban el deterioro y la discapacidad han sido sustituidos por el ,odelo de desarrollo personal.
Este enfoque puntualiza que los cambios en la salud, la prdida de seres queridos, la reduccin misma de ciertas funciones
pueden ocurrir a cualquier edad y no tienen lugar inevitablemente con la vejez. Estos cambios producen efectos que pueden
nominarse decrementales e interjuegan con variables personales y con las construcciones que cada sujeto realiza a lo largo de
su historia. El concepto de tiempo de la historia personal se entrecruza con el de tiempo histrico en que nos ha tocado en
suerte para desarrollar nuestra existencia. Considerar la incidencia de los cambios en el tiempo histrico de cada sujeto y en
los valores de los ideales colectivos de la comunidad como construcciones diferenciadas nos ayuda a considerar en forma ms
abierta y plstica los fenmenos del envejecimiento mirado como un proceso normal y de la vejez como parte inescindible del
mismo. El enfoque interdisciplinario es un priori a tener en cuenta y una meta a lograr dadas las diversas variables que
atraviesan y modelan nuestro objeto de estudio. Pensamos que el reto contemporneo sera poder afianzar una teora que
contemple integre los mltiples fenmenos que la vejez engloba.
"risis ) duelos. $nvejecimiento ) veje95
Nos esforzamos desde la psicogerontologa por entender y comprender al adulto ma)or como un sujeto con un bagaje
hereditario y con un estilo de vida pro-pios que fue construyendo a lo largo de experiencias, de crisis y de duelos. Su modo
de ser lo caracteriza y da cuenta de los atravesamientos socioculturales que se dialectizan, porque cada sujeto es un sistema
abierto, pasible de cambios, construcciones y reconstrucciones. La psicogerontologa -trmino que hemos propuesto desde la
creacin de la Red de Psicogerontologa (Dpto. de Salud Mental, Gobierno de la Ciudad de Bs. As., 1988)- hoy tiene una
mirada interdisciplinaria abarcativa tanto desde el campo de la psicopatologa, como de la salud mental, de la prctica de la
clnica y de la prevencin. El desarrollo enfrenta al hombre con situaciones crticas, con cambios y con duelos. En la mediana
edad el sujeto de nuestros das sufre acuciado por imperativos socioeconmicos y culturales, la posmodernidad provoca
adems modificaciones de ideales y de valores que lo desubican y le quitan referentes. Apremiado por diferentes
circunstancias, el adulto medio no puede constituirse como puente entre generaciones, ser referente identificatorio para los
ms jvenes, ni ser sostn de la generacin mayor. Los adultos mayores por su parte sufren variados embates. El fenmeno
del nido vac#o producido por el alejamiento de hijos adolescentes adultos jvenes, la viudez, las modificaciones del sistema
familiar, la jubilacin compulsiva cuya retribucin muchas veces atenta contra la dignidad humana, el desempleo, la prdida de
roles con marginacin social, son factores socioeconmicos y culturales que pueden acentuar sentimientos de invalidez,
exclusin o aislamiento.
Si el envejecimiento es slo una herida narcisista, sumerge al sujeto en una cada profunda y le imprime al fenmeno el
carcter de indesea$le. Por esta va queda poca posibilidad de anidar alguna ve+e4 normal. La sociedad imprime formas de
relacin social y tambin de significaciones imaginarias que establecen lo bello y lo feo, lo que debe valorarse y lo que debe
relegarse. En la propia autoimagen y en la heteroimagen inciden las representaciones sociales que circunscriben al sujeto
haciendo que los individuos se siten desde cierto contexto cultural, se comuniquen de formas predeterminadas, comprendan
los nuevos conocimientos desde un marco especfico y se identifiquen con un cdigo de valores e ideologas que incidir
ampliamente sobre el sujeto y su posicin en la sociedad. As, es probable que sea necesaria una gran fuerza psquica para no
resultar empujado a ubicarse en el lugar que asigna el prototipo creado a partir de la representacin social (desinte-resado,
poco participativo, recluido en su propio mundo), en fin, alguien que gradualmente pierde su vitalidad a la par que su riqueza y
su vivacidad psquica (A. Monchietti). Desde lo social la percepcin de s mismo se da dentro de un sistema de referencia fijado
socialmente, adems el autoconcepto de un su+eto depende de los heteroesterotipios (Newcomb, 1959; Thomae, 1968; Lehr,
1972). Es por esto, que la psicogerontologa enfatiza hoy la consideracin del concepto de repre-sentacin social. Estimamos
que su incidencia debe ser considerada para el propio sujeto y tambin en los propios profesionales que nos enfrentamos con
esta tarea. Dice S. Sternbach y Ma. C. Rojas "Para el hombre medieval el sentido de la vida estaba en el ms all, en tanto
para el individuo de la modernidad se hallaba en la vida misma, dotada de un sentido prospectivo, basado en la realizacin del
maana. El hombre postmoderno en cambio, descree del porvenir y del sentido proyectual. El presente nos confronta con una
sociedad que exige de sus mayores hiperactividad, sociabilidad, determinacin, independencia y disponibilidad, al tiempo que
paradjicamente es marginado desde la intolerancia. El reconocimiento de estas caractersticas y fenmenos sociales, nos
lleva a pensar en la fugacidad de los vnculos y la consiguiente prdida de calidad vincular (M. Capponi, M. Mungua).
Desde nuestro trabajo preventivo como psicogerontlogos, colaboramos con el sujeto ofreciendo espacios de reflexin donde
es posible realizar un trabajo elabora-tivo de los acontecimientos del propio proceso de envejecimiento. Reflexionar sobre los
modelos idiosincrticos de crisis y duelos, desplegados a lo largo de la vida y sobre las tramas identificatorias que la fueron
modelando y que sustentan la identidad actual. Podemos considerar la resistencia al cambio como un factor de riesgo psquico
que puede llevar al endurecimiento psquico sin permitir la plasticidad suficiente como para buscar y hallar respuestas nuevas
dejando al sujeto entrampado en una oposicin dilemtica y sin progreso. Resignificar roles y posiciones, revisar ideales,
confrontar identificaciones y permitirse atravesarlas para poder sustituir desde la salud las opciones que hagan a su proyecto
de futuro. Estos trabajos elaborativos constituyen objetivos de la prevencin, estimulando el autocuidado y apuntando a que
cada sujeto pueda hacerse consciente de s mismo. Pensamos que el trabajo grupal estimula esta tarea, en espacios de
estimulacin que se transforman en espacios de pertenencia y de sentido para cada sujeto. El poder superar los modelos y
teoras decrementales dando paso al modelo de desarrollo personal es un desafo que nos incumbe a todos los actores
sociales en el momento actual.
12
Ca memoria (ue no envejece5
La declinacin de las funciones mnsico-cognitivas, acompaadas de olvidos es una queja frecuente en el adulto mayor, que
suele generar temores, preocupaciones y angustia, el fantasma de las demencias seniles o de tipo Alzheimer o de un
envejecimiento patolgico acosa en ste escenario al sujeto que se ve perturbado por los pro$lemas de la memoria. Kral
(1962) consider un sndrome, que denomin olvidos benignos de la senescencia y Crook y colaboradores (1986) como de.
fectos de la memoria asociados a la edad. Han propuesto los siguientes criterios a usar para su diagnstico: (1) Edad no
menor a 50 aos; (2) nicio gradual de fallas de memoria en actividades cotidianas (recordar nombres, ubicacin de objetos,
dnde dej las llaves, los anteojos, etc? me olvid de algo?, prend el gas? etc); (3) Queja subjetiva, apoyada por pruebas
neuropsicolgicas de defectos de memoria con una desviacin por debajo del promedio del adulto normal; (4) funciones
intelectuales intactas; (5) ausencia de signos de demencia. Discapacidad, envejecimiento patolgico o enfermedad, no se
enmarcan en el envejecer normal que suele ser un proceso que si bien se acompaa de cambios funcionales, estos no
necesariamente marcan una patologa. Pero el fenmeno se complejiza porque junto a la lentificacin de las funciones
cognitivas, declinan, tanto la capacidad de abstraccin, como la velocidad de respuestas, y la del procesamiento de la infor-
macin. Conjuntamente, desde lo socio cultural, el sujeto actual que envejece se enfrenta a dispositivos con el ritmo
excesivamente veloz que imprime la posmodernidad que no da su tiempo al viejo, tiempo para procesar y elaborar las
modificaciones.
La memoria puede ser vista como una interrelacin de estructuras y procesos cognitivos, un sistema con distintos subsistemas,
en el que se da un proceso, con distintos pasos: Registro, codificacin, consolidacin, almacenamiento y restitucin de los
distintos tipos de datos. Dicho de otro modo, como capacidad de conservacin y evocacin de informacin adquirida por la
experiencia. La memoria no puede ser entendida como independiente de las otras funciones cerebrales, y debe ser estudiada
en el conjunto de las llamadas actividades mentales superiores. La memoria es pues un sistema complejo que a su vez integra
otras funciones, (lenguaje, sensopercepcin, motricidad, etc). Es inescindible pensar en el sujeto atravesado por sta
problemtica con una historia de vida peculiar individual. Marcamos pues la necesidad de considerar la experiencia de vida y
la modalidad de construccin de estructuras cognoscitivas idiosincrticas a cada sujeto, es imprescindible un enfoque
interdisciplinario e integrado, donde lo biopsicosocial interacta y modela cada fenmeno de la vejez (no hay vejez, sino
vejeces). Vivir y construir en forma dialctica son las maneras que toman las actividades de cada subjetividad.
Dna modalidad de abordaje de estimulaci#n global5
Proponemos una modalidad de abordaje en forma de 0alleres de estimulaci#n, que implementa estrategias enfocadas a la
estimulacin sensoperceptiva y cognitiva, as como a lo vincular y a lo comunicacional, apuntando al sostn y mantenimiento
de stas funciones. Estos talleres fundamentan su existencia en la conceptualizacin de plasticidad neuronal basada en la
posibilidad neuronal de bsqueda de trayectos de redes en caso de circunstancias que afecten el desempeo de trayectos
anteriormente constituidos. De no mediar circunstancias patolgicas agravadas, las neuronas pueden compensar prdidas
funcionales, y la estimulacin y entrenamiento son los dispositivos a implementarse para revertir los dficits de memoria
asociados a la edad. Si bien la base terica se basa en el construccionismo y en el procesamiento de informacin, por nuestra
formacin profesional consideramos, junto con Lilianne srael que "no hay memoria sin afectividad. En stos talleres
enfatizamos pues la narrativa y el lenguaje como vehculo de expresin de s mismo y de la historia de vida, as como el trabajo
grupal con lo vincular y los modos de comunicacin del sujeto con los otros. La puesta en marcha del deseo, donde la mirada
del otro promueve y estimula, y donde se produce un cambio de posicin como sujeto capaz de construir. La palabra es
vehculo y va de acceso a la capacidad de simbolizacin y consideramos que su estimulacin permite un reencuentro con la
propia identidad. Cuando aparece la funcin psicolgica de la reminiscencia, la tomamos tambin como herramienta de la
memoria, a diferencia de la nostalgia, que implica un padecer psquico y un anclarse en el pasado. El abordaje es
inexorablemente grupal por la funcin de estimulador que le otorgamos al otro, promover la bsqueda libidinal del otro
compromete al deseo y motoriza el despliegue de diversas funciones psquicas y cognitivas. De hecho se obtienen excelentes
beneficios para los Adultos Mayores que participan en estos talleres, tanto en su funcionamiento cognitivo, como en lo socio-
afectivo y en la vivencia subjetiva de salud. La validez psicolgica de stos talleres es incuestionable. Entre los objetivos
especficos destacamos: estimulacin de funciones mnsico-cognitivas (entendiendo que no se presentan aisladas sino que
interjuegan con las funciones mentales superiores), favorecer y mantener las capacidades potenciales y remanentes, favorecer
la construccin e implementacin de estrategias compensatorias, trabajo y reflexin sobre los vnculos y trabajo con lo
comunicacional. La posibilidad de brindar estrategias para conocer acerca de los procesos de la propia memoria es una
cualidad diferente de sta metamemoria. Esta permite un trabajo por el cual el sujeto se puede posicionar en un lugar de
conocimiento y de actividad.
$valuaci#n5
1. Desde lo clnico-neurolgico: evaluacin mdico clnica de deterioro y/o declinacin cognitiva funcional con historia
clnica completa (su objetivo es diagnosticar enfermedades relacionadas con trastornos cognitivos, traumatismos,
enfermedades vasculares, hipo o hiper tiroidismo, etc). Evaluacin neurolgica.
2. Neuro-psicolgico: la administracin de test para detectar fallas en las funciones cognitivas (Minimental, test de
Folstein, o su versin ampliada que evala pensamiento abstracto) que permitir por una parte hablar de olvidos, amnesia
o deterioro (en este caso se har la derivacin correspondiente) y por otra, evaluar aquellos trastornos atencionales,
sensoriales, etc (afsicos, gnxicos agnsicos) que puedan por s alterar las pruebas de memoria.
3. Desde lo psicolgico, entrevistas psicolgicas con toma de pruebas diagnsticas, diagnstico diferencial en cuadros
de depresin, de ansiedad, etc. Hemos hallado, por ejemplo, una alta correlacin entre quejas mnsicas y cuadros de
depresin leve, de modalidad reactiva.
A travs de un equipo interdisciplinario poder ofrecer dispositivos de estimulacin con el objetivo de prevenir, detectar,
mantener y reactivar funciones mnsicas-cognitivas no demenciales y a su vez, estimular la bsqueda conjunta de estrategias
e instrumentos necesarios para que cada sujeto pueda compensar las modificaciones que conlleva lo que debera ser un
envejecimiento normal.
13
&. Dolencia# su'rimiento y curacin. ((ic. )usto *. A+c,rate!
"l enermo no es anormal por alta de norma
sino por incapacidad para ser normativo'
8eorges -anguilhem'
ntroducci#n.
Es mi intencin reubicar en el campo de la salud el modelo Dolencia, Sufrimiento y Curacin (DSC), que se ha
constituido primordial en la prctica de clnica mdica, y queda salpicado por una realidad cuya tendencia es la complejidad y la
diversidad.
Esta ecuacin es sostenida desde una visin reparadora de la salud, cuyo objetivo es recuperar, rehabilitar o disminuir
el dao o el dolor, y como tal es vlida en los casos donde aparece la dolencia de manera manifiesta.
Seduce por los resultados teraputicos que produce, es una mirada que abreva en la universalidad de la biologa y es
desde all que define sus criterios de salud segn el equilibrio de funciones, reduciendo la enfermedad a la salud, el disturbio a
la armona, y si es imposible, asla.
Hoy la prctica de la clnica mdica se ve exigida a dar nuevas respuestas, y los hechos demuestran que se producen
nuevas maneras de padecer y enfermar segn las condiciones de posibilidad e implicancia que encuentra un sujeto en relacin
con los condicionantes sociales que en su tiempo histrico le determina.
Abrir el tema implica una posibilidad distinta, renovadora, siempre enriquecedora donde el intercambio de saberes
produce una nueva mirada, un darse cuenta que permita, tal vez, transitar por otros caminos. Arribar a otros lugares y hacerse
nuevas preguntas.
Pensarse en estos otros lugares implica una nueva actitud, y conlleva una nueva manera de hacer el saber y al mismo
tiempo el saber hacer. El mdico al pensar y decir desde nuevos lugares y roles, se recupera porque tambin el sujeto que
habla en cada mdico es excluido y privado de su palabra por el discurso de la ciencia (11, pg. 14)
Si pensamos que la medicina existe como arte de la vida (1, pg.92), estamos creyendo que es creativa y tiene
importantes novedades por decir, en particular en la lucha contra las enfermedades. La alertamos en cuanto a su aislamiento,
como efecto de una visin unvoca de la DSC, que hoy proponemos revisar, y alentamos que su esfuerzo y compromiso tico,
produzcan efectos y cambios significativos en trminos de salud pblica, tarea de construccin que requiere de los aportes de
otras disciplinas que tambin se ocupan del hombre y de sus modos de organizar y vivir la vida satisfactoriamente.
$l problema.
Tomar la secuencia DSC en el sentido dado, conlleva dos efectos, uno inmediato y necesario que es cuando se
despliega con sus saberes y haceres, es decir en su prctica y el otro mediato donde la medicina se acalla, cuando del
sufrimiento se trata.
DSC puede tomarse como un momento singular en el continuo de la vida de un individuo; alguna vez todos hemos
sufrido un dolor, posiblemente sea ineludible esta experiencia en la vida de todos nosotros, y se registra segn unas
dimensiones valorativas del bienestar y su opuesto el sufrimiento, y de las que derivan el estado de salud y enfermedad.
La conciencia moderna, al distinguir entre normal y patolgico se alz el poder de delimitar: lo irregular, lo desviado, lo
poco razonable, lo ilcito y tambin lo criminal. Lo extrao se excluye cuando se juzga y se incluye cuando se trata de explicar
(19, pg. 13) Los discursos religiosos y jurdico sancionaron lo que era salud, la conciencia legitim. La medicina como prctica
social ha generado su propio discurso pero como otros est atravesado por los recin mencionados, su conceptualizacin y
prctica parte de la restitucin de un estado ideal perdido. La enfermedad es entonces el extravo, la torsin de un estado
natural de bondad, de bienestar y entonces la estrategia curativa tiende a volver a restituir el curso de aquello que se ha
extraviado, o al re encauzamiento del desviado. Curar es sanar, recobrar la salud. Aplicar al enfermo los remedios
convenientes para que recobre la salud. Sanar la dolencia o pasiones del alma. Remediar un mal. (20)
Esto no invalida que el mdico y su clnica prometan a sus enfermos un retorno al estado de satisfaccin vital, del cual
la enfermedad nos ha hecho caer. (1, pg. 206)
La salud es para el hombre un sentimiento de aseguramiento con respecto a la vida, "estar bien (del latn yatere y
que da origen a valor) Es una manera de abordar la existencia sintindose no solo poseedor o portador, sino tambin si es
necesario creador de valor, instaurador de normas vitales. (1, pg. 154)
El hecho de que un ser vivo reaccione con una enfermedad frente a una infeccin o anarqua funcional, traduce el
hecho fundamental de que la vida no es indiferente a las condiciones en que ella es posible. (1, pg. 92)
Entonces la enfermedad puede pensarse como una experiencia de innovacin positiva del ser vivo y no slo un hecho
de disminucin de la salud, no es una variacin en la dimensin de la salud, es una nueva dimensin de la vida. (1, pg. 141)
De esta manera, en toda interpretacin de sntomas patolgicos es necesario tener en cuenta el aspecto negativo y el
aspecto positivo. La enfermedad es al mismo tiempo privacin y remodelacin. (1, pg 141). El estar enfermo es vivir diferente.
Curar a pesar de los dficit es una accin siempre acompaada por prdidas esenciales para el organismo y al mismo tiempo
por la reaparicin de un orden. (1, pg.148)
El organismo sano trata menos de mantenerse en su estado y medio ambiente presentes que de realizar su
naturaleza. El hombre sano enfrenta los problemas que le plantean las conmociones a veces sutiles de sus hbitos, midiendo
su salud por su capacidad para superar las crisis orgnicas (psquicas y sociales*) con el fin de instaurar un nuevo orden
(siempre cambiante*) (1, pg. 152)
14
Este modo de pensar en salud, implica reconocer la posibilidad de un sufrimiento previo, como conflicto, y concibe un
sujeto protagnico de su vida, en relacin con los otros semejantes, y en un contexto socio-cultural determinados por el
espacio y el tiempo.
Podemos pensar a la enfermedad como adaptativa porque es un intento restitutivo de un equilibrio quebrado. La cura
es reconstructiva porque sostiene el desequilibrio creativo, y redimensiona un nuevo estado.
Esta perspectiva abre el campo de la salud como producido por lo socio cultural, donde queda integrado un organismo
funcional biolgico, un psiquismo que crea y recrea las maneras de vinculacin, amando y trabajando, y las prcticas sociales
que instituyen unas condiciones de posibilidad para la vida y el bienestar colectivo.
La medicina puede recuperar esa palabra acallada si puede pensar otra secuencia donde el sufrimiento tiene otro
estatus, y unos orgenes anteriores a la dolencia, donde el modelo biopsicosocial posibilita subjetivar la dolencia e implica
involucrarse en el padecimiento, cmo, porqu, cmo se lo transita, y qu posibilidades de un nuevo orden vital puede permitir,
y en qu nuevas condiciones, cmo favorecerlo, desde lo social y el medio ambiente.
<echos ) discursos de la ciencia.
9acon' Deca que hay que obligar a hablar a la naturaleza. La idea de l es ir a interrogar a la naturaleza, salir al encuentro,
hacerla comparecer. Para lo cual es necesario ir con ciertas preguntas ya como ideas o como hiptesis. El acercamiento no es
neutro, se hace desde un lugar, con una actitud y con una serie de preguntas. Pretenda encontrar leyes universales.
8alileo' Deca que la naturaleza habla en caracteres matemticos. Queda claro que l va a hacer hablar en caracteres
matemticos.
Descartes' Elige un mtodo que le permita encontrar una certeza para fundar el conocimiento. Aplica la duda y encuentra la
certeza del cogito. Es decir busca discriminar conciencia de todo lo que no es, de este modo depura la razn, res!cogitans y
res!e5tensa. Duda de todo menos de que piensa y porque piensa funda el ser.
Estas ideas, hacen marca en la historia del pensamiento por los efectos que an producen. Me interesa traerlas
porque nos sitan en cmo queda ubicado el sujeto en esta posibilidad de conocimiento. Un sujeto, que con cierta actitud
desentraadora, con ciertas preguntas, con cierta formacin, con cierta historia y con cierto mtodo, se enfrenta con algo del
orden de lo real, se produce un encuentro en el que surge un hecho, algo de la realidad queda recortado como un hecho, y por
eso lo real en bruto queda perdido.
Algo queda capturado, entonces modificado, diferenciado, como un recorte, un "microcosmos de verdad hasta que se
produzca un nuevo acercamiento, un nuevo enfoque. (7) Las condiciones de posibilidad de un primer acercamiento y los
posteriores estn vinculadas a los condicionantes histricos para que se pueda decir algo del objeto, lo que quiere decir que no
se puede hablar en cualquier poca de cualquier cosa. Adems este objeto slo existe cuando un complejo de relaciones,
establecidas entre instituciones, procesos econmicos y sociales, formas de comportamiento, sistema de normas, tcnicas,
tipos de clasificacin, modos de caracterizacin, le permiten aparecer, situarse en relacin a otros objetos, definir su diferencia,
su irreductibilidad. (21, pgs. 73,75)
Estas cuestiones estn presentes tambin en el encuentro del mdico con el paciente, en particular a nivel del
discurso, el paciente tambin habla un discurso y desde l, tratar de significar el sufrimiento, indaga acerca de su dolencia, el
mdico va desde el discurso de la fisiologa, traduce lo que trae el paciente en un saber mdico, interpreta, evala la dolencia,
diagnostica, medica, indica, elabora un estrategia teraputica, y cura.
Objetiva la dolencia, el mdico clnico est ms dispuesto a adoptar el punto de vista del fisilogo que el del paciente,
esto es as por causa de ese hecho masivo de la experiencia mdica que consisten que los sntomas mrbidos "subjetivos y
los sntomas "objetivos raramente se superponen, (1,pg. 61) y por su formacin profesional, preparado para leer en el enfermo
hechos orgnicos, lo que lleva a no tomar en cuenta los hechos humanos.
Vemos que siempre est comprometida la subjetividad, relacionamos y clasificamos segn haya coincidencia o no,
desde nuestro propio dispositivo de racionalidad. Adems la subjetividad del paciente que muchas veces padece "dolores del
alma.
Siendo, entonces, la objetividad un ideal del pensamiento epistemolgico positivista y no es ms que un consenso de
fantasmas compartidos en la comunidad cientfica.
Gregorio Klimovsky seala "que en la construccin del conocimiento cientfica intervienen: la actividad del sujeto, los
propios objetos y las estructuras reconocibles por el primero. Es probable, por tanto, que haya elementos ineliminables que no
provienen de los objetos. El conocimiento cientfico no es por tanto objetivo en un sentido ingenuo, sino que deriva de una
conjuncin de actividades que corresponden al sujeto con otras que la realidad impone. Dice ms adelante "que la objetividad
de la ciencia se pone de manifiesto en la capacidad eliminatoria del mtodo cientfico (8, pg. 400), relacionando objetividad
con la eliminacin de conceptos y teoras que se muestran inadecuados.
Ca cultura ) sus sujetos.
Leyes y normas que dinamizan, posibilita, prohben, regularizan, estigmatizan, van instituyendo y estableciendo
relaciones de produccin, de saber, de cooperacin, de intercambios, productora de valores, de smbolos y modelos, abren el
juego de lo cultural generando identidad, diferencia, pertenencia e inclusin. De esta manera el sujeto queda capturado en una
trama, que a su vez produce y reproduce modos de aprehensin de la realidad, donde el lenguaje, lo inconsciente y las
ideologas, con sus propias leyes crean y recrean espacios de la vida social y la hacen posible (14, pg.320)
El sujeto es producto de esa cultura a la vez que produce nuevas significaciones, dirige su accionar, portando e
instituyendo modos de vida (15, pg 78)Y lo hace desde su existencia, que es revestida con sus penas y sus alegras, es decir
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desde su manera de gozar y de sufrir, que tiene races en su propia historia. Desde all se produce el encuentro con el otro
semejante.
S. Freud en "El malestar de la cultura establece como condicin estructural "el malestar, como montante de
insatisfaccin producto del antagonismo entre las exigencias pulsionales del sujeto y las condiciones que la cultura impone.(17,
pg.83) Siendo el malestar inherente a la cultura, es necesario pensar que cada tiempo, cada poca produce su propio malestar
constituyndose en expresin de la realidad simblica-imaginaria de la misma.
Prigogine se refiere a "un malestar y una angustia, como producto de unos flujos que no han encontrado su insercin
social en forma de estructuras adecuadas y no han podido ser procesados, dice que este flujo alterna y lo relanza la sociedad,
y estn contenidos en el proceso de humanizacin de la naturaleza (18, pgs.55, 58)
En otras palabras se refiere a un dficit del orden simblico que mutando a travs de la historia, y su funcin de
establecer redes de sentido, no logra articularse convenientemente, como sistema de produccin significante, con los modos
de produccin, los ordenamientos polticos y los arreglos familiares.
Las encrucijadas donde se plantean situaciones de riesgo para la salud individual y pblica, son las condiciones de
vulnerabilidad, all donde la dolencia no es todava inminente pero hay ya un sufrimiento a causa de las problemticas por
resolver, que se potencia por incertidumbres y dificultades propias, en el vnculo con otros o con el medio.
Estas exigencias pueden promover una reestructuracin satisfactoria con crecimiento, y conlleva un cambio en la
perspectiva y posibilita un nuevo estado, de otra manera hay un compromiso corporal patolgico que conduce a enfermedades
agudas, crnicas y an la muerte.
Problemticas que se plantean a la significacin y elaboracin son: crisis vinculares, vulnerabilidad en la niez,
adolescencia y en la vejez, desercin escolar, subocupacin, desocupacin, pobreza, hacinamiento familiar, inseguridad,
consumo de drogas, violencia familiar, mortalidad infantil, sexualidad responsable, prdidas de oportunidades y de proteccin
social, estilo de vida y hbitos de comportamiento, desajustes y problemas de alimentacin, sedentarismo, tabaquismo,
alcoholismo, accidentes viales, contaminacin del aire, suelo y agua, condiciones sanitarias no higinicas, entre muchas otras.
$l paciente7 la familia ) el mdico.
La familia es una institucin histrica, social, poltica, biolgica, econmica, capaz de aportar el sostn psicolgico que
necesitan los recin nacidos para realizar su desarrollo e insertarse en el mundo social. Tambin es la encargada de transmitir
su filosofa de vida, sus convicciones religiosas y morales, ya que un sujeto humano reclama esas dimensiones para su
crecimiento como ser solidario y convivencial.
Todo sujeto tiene su lugar de filiacin ligada a lazos de parentesco producto de una alianza, asentado en un orden de
legalidad que define cmo se han de constituir dichos lazos, una ley que marca lo permitido y lo prohibido. Que ordena e
instaura el deseo y que en dialctica con la demanda del otro constituyen los pilares de la subjetividad.
Su relacin con estas leyes asume una significacin singular, no solo en su desarrollo, sino en el tipo de relacin que
establecer luego con el prjimo. (9, pgs. 42, 43)
En este sentido como dice Mannoni, el ser humano se constituye a travs de rebeldas, ilusiones perdidas,
aspiraciones desesperadas. Se ubica en un sistema que existe antes de su nacimiento. Choca en la vida con los engranajes
polticos, con las exigencias del trabajo, con las reglas jurdicas y sociales (9, pg. 43)
La funcin que la familia cumple es fundamental como lugar de produccin de subjetividad. Que esta subjetividad
puede anudarse a un nombre propio, un posicionamiento en relacin a una identidad sexual, que se reconozca en una historia,
que se afirme como diferencia, hacen a la autonoma y creatividad de un sujeto, protagonista de su historia.
La familia ha sufrido grandes transformaciones a travs del tiempo, de aquella que tuvo como principios ordenadores
la convivencia, la sexualidad y la reproduccin y que prioriz los lazos de sangre, la privacidad de lo familiar, lo incuestionable
de los discursos transmitidos, la autoridad de los antepasados y sus mandatos, segn el modelo de la clula biolgica, unidad
bsica del tejido social.
Esas formas han quedado en cuestin a partir de las transformaciones sociales, que nos ubican en un universo de
objetos, de imgenes, de informacin, que afectan la esfera privada de las creencias, los valores, los roles y costumbres,
diversificacin de los modos de vida, multiplicacin de elecciones, opciones y combinaciones a medida, producto de un modelo
que regula la economa en base al consumo.
En el medio ha quedado la familia transformada, el modelo patriarcal se torna lbil frente a la autonoma de los
adolescentes y las mujeres de la familia, que jaquea el ordenamiento tradicional de sexo, edad y parentesco que sostena la
obediencia a ultranza de nios y mujeres. En otras los adolescentes se sitan con una mayor dependencia o permanencia con
la familia de origen. La desimplicancia de la sexualidad-reproduccin. La sexualidad ya no implica concepcin, se pone del
lado del placer, y los mtodos anticonceptivos permiten a la mujer disponer de su cuerpo. Las tcnicas reproductivas ofrecen la
posibilidad de concebir a quienes no lo haban logrado, produciendo nuevos modelos familiares porque introducen genes de
donantes desconocidos y porque las parejas conciben sin recurrir al coito, o nuevos tipos de familia que tienen nacimientos
mltiples.
Familias que construyen los divorciados que vuelven a casarse. Parejas de homosexuales que adoptan. Hombres y
mujeres que viven sin pareja y que adoptan una criatura. Prcticas que redefinen lo que debemos entender por padre y por
madre, que queda por fuera de lo biolgico, y que entendemos como padres a quienes se ocupan de la crianza.
La cada de creencias y modelos tradicionales nos ubica en una dimensin muy diversa de familia, y de complejidad
indita, como situar lo gentico, lo hereditario, lo vincular, que intercambios promueve intra y extra familiar. Todava son stas
las familias por venir, pero ya son muchas las que estn cambiando la historia.
21
"omentarios finales.
Como dije, la secuencia DSC nos ubica en la cura como efecto inevitable de la prctica en un nico camino y en un
sentido, desde la enfermedad. nvirtiendo uno de los trminos quedara SDC, y se delimita un nuevo campo, donde la salud se
construye, y la prctica cobra impulso desde cmo comprendemos el sufrimiento (pobreza, falta de higiene mima, hambre y
desocupacin etc.) porque es all donde se relacionan las condiciones de emergencia y la enfermedad, y tambin las
condiciones para prevenirla y curarla.
La adopcin del modelo biopsicosocial implica la incorporacin a la discusin, de otros saberes. Creo que es
necesario adems posicionarse en un lugar diferente, desde el cual entender la salud. Lugar determinado por una tica, que se
despliega como actitud, y concepcin de la vida, que integre los condicionantes sociales, las relaciones institucionales, las
polticas, los factores econmicos, y producir y reproducir bienestar y calidad de vida, y tome al paciente como ser humano,
con sus derechos y su historia, con su identidad cultural y social, sea sujeto de su propio tratamiento.
El paciente debe trabajar activamente para sanarse y no someterse a los cuidados.
Notas.
* Este agregado me corresponde.
)i#liografa especfica de D2C. )i#liografa especfica de D2C.
1. Canguilhem, Georges! %o normal y lo patolgico- Siglo XX edit.- 7ma edic.- set 1986- Mxico.
2. Foucalt, Michel- :istoria de la locura en la poca cl&sica, Vol - Fondo de cultura econmoca- 4ta reimp- abr 1986- Mxico.
3. Buber, Martn- ;<u es el hom$re=- 6ta reimp- may 1970- Mxico.
4. Canguilhem, Georges- Conferencia: ;<u es la psicolog#a=- ficha.
5. Foucalt, Michel! "nermedad mental y personalidad- Edic Paidos- 1ra edic 1984- Barcelona.
6. Masotta, Oscar! %eccin de introduccin al psicoan&lisis- ficha.
2. S,. Strasser.- Miseria y grande4a del hecho- ficha.
3. Klimovsky, Gregorio-%as desventuras del conocimiento cient#ico!A-Z Edit- 2da edic jul 1995- Bs. As. "Cap. 9 El mtodo hipottico
deductivo en versin simple y " Eplogo.
4. Mannoni, Maud- La primera entrevista con el psicoanalista- Gedisa Edit- 4ta reim may 1987- Bs. As.
18. Obiols, Gullermo A. -urso de lgica y iloso#a! Kapelusz Edit- feb 1985- Bs. As.
11. Cirianni, Maluca y Percia, Marcelo (compiladores)- 7alud y 7u$+etividad- Lugar Edit- abr 1998- Bs. Ar.
12. Garca Reinoso, Gilou- 6otas preliminares para un estudio de la institucin de la salud >"l espacio institucional ?!Lugar Edit 1991- Bs.
Ar-
13. Morris, David- %a cultura del dolor! Edit Andrs Bello- 2da edic set 1994- Santiago de Chile.
14. Levi-Strauss, Claude- .ntropolog#a "structural! Edit Universit de Bs. As.- 9na edic jul 1984- Bs. As.
15. Filloux, Jean Claude- %a personalidad! Edit Universit de Bs. As.- 22 edic may 1986- Bs. As.
16. Freud, Sigmund- "l mtodo psicoanal#tico de @reud A/0BC /0BDE! Obras Completas T. V- Amorrotu Edit- ago 1978- Bs. As.
12. Freud, Sigmund- "l malestar de la cultura A/0DB /0F0E! Obras Completas T. XX Amorrotu Edit may 1979 Bs. As.
13. Prigogine, lya- ;Tan solo una ilusin=! Tusquets Edit- 2da edic. dic 1988- Barcelona.
14. Foucault, Michel- %a vida de los hom$res inames! Edit Altamira- abr 1996- La Plata, Bs. As.
28. Enciclopedia Universal Multimedia- Edic Micronet 1996- Madrid. Foucault, Michel- %a arqueolog#a del sa$er! S XX Edit- 11 edic oct
1985- Mxico.
22
Modelo biopsicosocial. Teora general de los sistemas
Modelo biopsicosocial. Teora general de los sistemas
23
%aradigmas
El objetivo de este captulo es introducirnos en los aspectos epistemolgicos del modelo biopsicosocial en el cual se
fundamenta la medicina familiar. Para esto partiremos de la nocin de paradigma. Este concepto expuesto por Thomas Kuhn
en el libro %a "structura de las revoluciones -ient#icas (1967), busca explicar la evolucin de las ciencias. Segn Kuhn el
desarrollo de las ciencias se produce en tres etapas o fases. La primera est caracterizada por la recoleccin de datos sin
ningn mtodo. Los hechos son observados y los datos recabados sin establecer conexiones entre ellos. Esta es la fase de
pre.paradigma.
En un segundo momento se comienzan a vincular los datos entre s estableciendo relaciones que explican su
existencia. Estas explicaciones van conformando modelos, y entre ellos el que mejor explique, o sea el que ms relaciones
entre las observaciones establezca se tornar en el paradigma imperante.
Para que se llegue a este punto debe haber consenso entre la comunidad cientfica. Como vemos un paradigma es un
acuerdo entre miembros de una comunidad acerca de cules son los principios explicativos
3
que van a servir de base para la
construcci#n de la ciencia normal para ese momento dado. Un ejemplo de esto es el modelo newtoniano en fsica. Newton
consideraba al universo como un mecanismo de relojera, formado por partes elementales, los tomos y espacio vaco. Estas
se comportaban dinmicamente como bolas de billar y existan en un tiempo considerado como lineal, fluyendo entre el
pasado, presente y futuro. As se podan predecir los sucesos y hasta deducir cmo haban sucedido en el pasado conociendo
la masa, la velocidad y direccin, en el marco de un tiempo reversible. Era un universo predecible, mecnico y determinista.
Este modelo influy la ciencia durante trescientos aos, incluso la medicina.
Definiremos entonces como paradigma al conjunto de creencias aceptadas en una ciencia. Decimos que son
creencias porque estas relaciones, que son modelos transitorios, ya estn inscriptas de tal manera en el conocimiento y el
pensamiento de los cientficos, que pasan a ser inamovibles, incuestionables y en algn punto preconscientes (es decir, que no
son revisadas conscientemente cada vez que se las utiliza). Estas creencias
son la base para la construccin de la realidad y por lo tanto de la ciencia que
la estudia.
Mientras estas creencias den respuestas, el paradigma sigue
vigente. Sucede que, con el tiempo, a travs del desarrollo tecnolgico y
terico se logran observaciones ms precisas, o deducciones que llevan por
otros caminos que exceden el paradigma imperante, de manera que ste ya
no puede explicar esos nuevos datos. Esta es la llamada fase de anomal*as
del paradigma. Cuando estas anomalas llegan a cierto punto el paradigma entra en crisis, y comienza una nueva fase
preparadigma, repitindose el ciclo (figura 3-1).
Siguiendo con el ejemplo de la fsica, el modelo
ideado por Newton entr en crisis cuando, dado el desarrollo
tecnolgico (telescopios ms potentes y precisos,
aceleradores de partculas, etc) se observo que su modelo
poda explicar hechos dentro de determinadas dimensiones,
pero para dimensiones de espacio y tiempo infinitesimales o
mucho ms amplias, los resultados ya eran alterados. La ley
de la gravedad sirve para explicar cmo cae una manzana,
pero no explica el choque de partculas o los fenmenos
celestes.
Descartes - el antiguo paradigma cientfico
El pensamiento de Descartes
4
influy a la evolucin de la ciencia desde el siglo XV hasta mediados del siglo XX, y
fue la filosofa ms trascendental hasta Kant. Desarroll su pensamiento en un momento en que tras el paso del Renacimiento,
el hombre haba perdido sus convicciones y todas las verdades haban sido puestas en duda.
Francesc LL. Cardona, en su introduccin a la edicin a "l discurso del mtodo (Descartes, 1637, p. 14), sintetiza de
la siguiente manera su pensamiento:
7i hay que construir una nueva iloso#a, una nueva orma de ilosoar hay que sustentarla en lo ,nico que tiene,
su propia duda, pero dudando de todo A'''E, ni tan slo hom$re corporal, sino ,nicamente ra4n' "l mundo, el
cuerpo, todo se escapa, slo e-iste la certe+a del su.eto $ensante, es decir de la ra+n' "n ella se undar&
toda la nueva iloso#a'
&
Un principio explicativo es una afirmacin incuestionable, una especie de acuerdo entre los cient#icos para no pasar m&s all& de cierto punto en su intento de
e5plicar las cosas (Bateson, 1972; p. 66). Por ejemplo, la ley de gravedad.
'
Ren Descartes, filsofo y matemtico francs, fue una de las personalidades ms destacadas de su tiempo. Fue el primero en plantear un pensamiento filosfico
apartado del teolgico, para lo cual introdujo en su sistema lo que l llam duda metdica.
24
=aradigma5 Es el conjunto de creencias
aceptadas en una ciencia. Es un acuerdo
entre miembros de una comunidad acerca de
cules son los principios explicativos que van a
servir de base para la construcci#n de la
ciencia normal para ese momento dado.
=aradigma
&nomal*a =re. paradigma
=aradigma
&nomal*a =re. paradigma
Figura 3-1. (ases del paradigma.
No slo la duda caracteriza su mtodo, sino que toma ciertas caractersticas de las matemticas: por un lado propone
la institucin de verdades mu) simples (axiomas, definiciones, principios, etc, estos principios explicativos de los cuales
hablamos), y la deducci#n de verdades nuevas con nexos evidentes con las verdades primarias.
As la evidencia es para Descartes el principio de
verdad, y es lo que puede hacer que un conocimiento sea
claro y distinto, en la creencia de que as la realidad es
aprehendida por la mente en forma inmediata. Descartes
complementa esta regla con otras tres que seran tambin el
fundamento del mtodo de las ciencias en los ltimos siglos.
Estas son: el anlisis del hecho hasta sus aspectos ms
simples, la s*ntesis o reconstruccin de los conocimientos
recabados, y la enumeraci#n completa de las partes
simples obtenidas en el anlisis (figura 3-2). En su aspecto
antropolgico, la doctrina de Descartes plantea que el
hombre est compuesto por dos sustancias: una corporal y
otra espiritual que conviven gracias al concurso divino. Estas
dos sustancias se intersectaran en un nico punto del
cerebro: la glndula pineal, en donde reside el alma que
influye al cuerpo a travs de un fluido, que son los espritus animales.
En cuanto a la dinmica de los cuerpos para Descartes,
Cardona (op. cit. p. 19) dice: ""n la #sica y en la antropolog#a'
Descartes ha restaurado el mecanicismo, doctrina que dice que
los cuerpos son inanimados y su movimiento es originado desde
uera' "l movimiento se produce por el choque, cuyas leyes ha
estudiado con gran detalle' Toda variacin en la naturale4a queda
reducida a un simple cam$io en la e5tensin' %os enmenos
#sicos son meros movimientos' %os seres vivos ineriores al
hom$re carecen de alma y se reducen a puros mecanismos' "l
alma humana es tan solo esp#ritu, pero no principio activo del
cuerpo que inorme sus actividades vitales' %os animales son
m&quinas) tam$in el cuerpo humano lo es, y sus operaciones se
reducen a meros procesos mec&nicos, e5plica$les por las solas
uer4as de la materia.
Caractersticas del modelo #iomdico
1. Los pacientes sufren enfermedades categori9ables.
2. Es posible considerar la enfermedad independientemente la persona que la sufre y el contexto social.
3. Se pueden considerar por separado las enfermedades f*sicas y las ps*(uicas.
4. Cada enfermedad tiene un agente causal espec*fico, y el principal objetivo es descubrirlo.
5. La enfermedad puede explicarse por la exposici#n a un agente pat#geno en un husped con poca resistencia.
6. La tarea principal de un mdico es diagnosticar la enfermedad y prescribir un remedio especfico, para eliminar la
causa o aliviar el sntoma.
2. El mdico es un observador indiferente.
3. El paciente se comporta como receptor pasivo en este proceso.
+l antiguo paradigma en medicina - el modelo #iomdico
La consecuencia del paradigma cartesiano en la medicina se vio reflejada en el modelo biomdico que hasta
nuestros das modela una gran parte del pensamiento cientfico mdico. Este paradigma -al igual que el modelo newtoniano
para la fsica- explica bastante bien ciertas enfermedades que eran las ms comunes en la prctica en el siglo XX, como el
clera, la fiebre amarilla, etc, pero presenta anomal*as para explicar ciertas enfermedades y ciertos procesos mrbidos que el
mdico de familia detecta hoy en da.
&nomalas del modelo #iomdico
Mc Whinney precisa cuatro anomalas (figura 3-3) de las cuales el antiguo modelo no
puede dar cuenta. stas, son:
1. Ca anomal*a dolencia.enfermedad5 Diversos estudios realizados demuestran que
gran parte de las consultas de pacientes a un profesional mdico no pueden ser
adjudicadas a alguna categora nosolgica basada en alteraciones anatmicas o
fisiolgicas. El resultado es que pacientes que refieren determinada sintomatologa no
25
Caractersticas del antiguo paradigma
en la ciencia
1. %eterminista: dadas ciertas condiciones iniciales
es de esperar que se produzcan ciertos hechos y no
otros.
2. "ausal: todo suceso puede ser atribuido a una
causa que lo provoca.
3. ,ecanicista: todo cambio a un cuerpo es
producido desde afuera.
4. 0axon#mico: todo conocimiento debe ordenarse
de la mejor manera posible.
5. 1educcionista: todo debe reducirse a la mnima
expresin (anlisis) para ser conocido.
6. 1acionalista: la razn impera ms all de otras
formas de conocimiento posible.
2. =ositivista: la razn debe adaptarse a las
evidencias. Todo lo que no se puede registrar
evidentemente, medir, cuantificar, no existe (para la
ciencia).
$videncia
&nlisis $numeraci#n
>*ntesis
Figura 3-2. )odelo del desarrollo de la ciencia seg*n Descartes.

%olencia
. enfermedad
$tiolog*a espec*fica
,ente . cuerpo
$fecto placebo
pueden ser diagnosticadas. Hoy en da existe un padecimiento muy de moda llamado ataque de p&nico cuyos sntomas
simulan muchas veces un ataque cardaco -taquicardia, mareo, sudoracin, vrtigo, opresin torcica- pero que no tiene
nada que ver con ste. La primera reaccin de las personas que sufren algn ataque de pnico, sobre todo la primera vez,
es recurrir a un mdico quien, cuando no encuentra ninguna alteracin fsica, habitualmente deriva a una consulta
psicolgica con la indicacin de "usted no tiene nada, vaya a ver a un psiclogo.
2. Ca anomal*a de la etiolog*a espec*fica5 Si la hiptesis de la etiologa especfica fuera cierta y la presencia de
enfermedades dependiera nicamente de la exposicin a determinados agentes patgenos, en una poblacin homognea
donde los pobladores comparten las mismas condiciones las enfermedades deberan tener una distribucin homognea.
Pero esto no es as. Si bien una poblacin puede tener condiciones similares, para que un agente patgeno pueda
producir una enfermedad el portador debe presentar cierta susceptibilidad, debe abrir ciertas puertas para que el agente
patgeno haga lo suyo. Quin no se ha engripado despus de una situacin de estrs, duelo, etc?
3. &nomal*a mente.cuerpo5 Al referirnos a Descartes destacbamos su perspectiva
dualista segn la cual el cuerpo y la psique son de naturaleza distinta y apenas
vinculadas. El modelo biomdico adscribi a este enfoque -influenciado tambin por la
doctrina de la etiologa especfica- ignorando la unidad e interdependencia mente-cuerpo,
salvo en ciertas enfermedades que an en la actualidad se las denomina psicosomticas, denunciando en su propio
nombre la mirada dual. Estos conceptos son insostenibles en la actualidad. Cada vez se percibe ms claramente cmo
factores psicolgicos y sociales influyen en la morbilidad y en la salud de las personas. De hecho una especialidad mdica
actual, la psiconeuro-inmunoendocrinologa es una disciplina que ha demostrado cmo distintos sistemas fisiolgicos y
anmicos son interdependientes de manera que cambios en un sistema influyen inevitablemente en el resto.
4. Ca anomal*a del efecto placebo5 El efecto placebo se refiere a que un paciente siendo objeto de una intervencin en
un contexto teraputico, pueda cambiar de condicin sin ser atribuible ese cambio a ninguna propiedad farmacolgica o
fisiolgica introducida en la intervencin. Este cambio puede ser beneficioso o nocivo. Este efecto qued muy expuesto a
partir de que se estandarizaran las pruebas a doble ciego en las investigaciones. El efecto placebo no slo se presenta en
fenmenos subjetivos como el dolor, sino tambin en otros procesos fcilmente mensurables y objetivables.
Evidentemente esto muestra una capacidad autocurativa, que si se toma en cuenta en el marco de la relacin teraputica
mdico-paciente, puede potenciar la curacin.
En los aos ochenta, el Dr. Carl Simonton, y Dra. Stephanie Matt Hews-Simonton, mdico onclogo el primero y psicloga
ella, se dieron cuenta que haba pacientes que tenan mucho ms xito en sus tratamientos -al punto de presenciar remisiones
casi milagrosas- mientras que otros parecan no mejorar con tratamiento alguno y sufran un rpido y drstico deterioro.
Puestos a entender estas diferencias se dieron cuenta que los pacientes que mejor evolucionaban eran los que podan
enfrentar positivamente la enfermedad, los que ms crean en su tratamiento, los que encaraban el mal trance con
esperanza, los menos resentidos, los que tenan ms apoyo familiar y otras variables ms. As fue que idearon un tratamiento
que adems del oncolgico tradicional, inclua psicoterapia, grupos de autoayuda, meditacin, visualizaciones, reuniones
familiares, y otros recursos que potenciaban la posibilidad de xito.
+l cam#io de paradigma
Para crear una medicina que pudiera incorporar estas anomalas fue necesario romper con las antiguas tradiciones
cientficas y generar un nuevo modelo ms amplio. Para eso fueron revisados ciertos conceptos bsicos de los cuales ya
estuvimos hablando en el segundo y tercer prrafos.
Uno de los fundamentos filosficos ms antiguos lo encontramos en Kant quien, en su -r#tica de la ra4n pura,
propone una reflexin sobre la razn misma, aquella razn que en todo el perodo de la filosofa moderna se haba tornado en
certeza, sirviendo de base para la idea de que es posible conocer objetivamente. La conviccin de Kant es que la ra4n es un
con+unto din&mico de ormas a priori, que no rele+a las cosas en s# mismas, sino sus enmenos A'''E' Grdena un caos de datos
emp#ricos, torn&ndolos en o$+etos de representacin necesaria. De esta manera al cuestionar la razn, cuestiona el pretendido
valor absoluto de la ciencia. Al caracterizar a la razn como una representacin humana de las cosas, el conocimiento
cientfico tambin va a ser una representacin, un modelo de la realidad. As la ciencia s#lo puede aspirar a generar
modelos (ue expli(uen lo mejor posible los fen#menos.
Las "frreas leyes de la naturaleza, inspiradas en los desarrollos de Newton, en las que se apoy el desarrollo
cientfico desde el siglo XV comenzaron a entrar en crisis a fines del siglo XX. Algunas de las anomalas fueron: la puesta en
duda de la existencia del ter -concepto que hasta el momento se haba utilizado para explicar el transporte de energa en la
naturaleza- a travs del experimento de Michelson-Morley; el descubrimiento del electrn en 1896 por J. J. Thompson que
ech por tierra la idea del tomo como partcula irreductible; la constante de Planck elaborada por Max Planck en 1900, a
travs de la cual demostraba que la energa fluye en la naturaleza no en forma contnua sino en paquetes que denomin
"quanta. Con la publicacin de la teora de la relatividad restringida en 1905, Albert Einstein le propin el tiro de gracia a la
visin del mundo como predecible, seguro, determinista, pasible de ser conocido de manera objetiva.
As, la fsica moderna dio por tierra con la perspectiva clsica de que el mundo era objetivo, estaba all afuera.
Heisenberg demostr con su principio de indeterminacin, que era imposible conocer al mismo tiempo la velocidad y posicin
de una partcula, sino que haba que decidir a priori lo que se quera saber. La teora cuntica concluy que la fsica moderna
no poda determinar con exactitud fenmenos subatmicos individuales, sino que se poda obtener cierta exactitud observando
acontecimientos en grandes nmeros. As la visin determinista y causalista dio paso a una concepcin estadstica y
probabilstica.
La teora de la relatividad de Einstein afirmaba que slo la velocidad de la luz -y no el espacio y el tiempo como
afirmaba Newton- era absoluta para cualquier observador situado en cualquier lugar del universo con independencia de su
26
Figura 3-3. +nomal!as del modelo
"iom,dico.
propia velocidad de desplazamiento. Hoy en da esto comienza a ser cuestionado ya que se han probado velocidades
superiores a la de la luz. As, conceptos como causalidad, objetividad, tiempo y espacio lineales, partculas irreductibles, dieron
paso a conceptos como subjetividad, criterios estadsticos, relatividad, espacio curvo y tiempo relativo.
+l nue*o paradigma
A partir de este nuevo paradigma ya no es posible pensar de un modo que se proponga como absoluto y objetivo.
0odo conocimiento se produce en un sujeto, por lo tanto ese conocimiento va a estar relacionado con la subjetividad del
sujeto, lo que conoce, sus creencias personales, sus conocimientos previos, la capacidad de creatividad y representacin, el
desarrollo de la ciencia en ese momento histrico, el contexto familiar y social, etc, etc.... Todo esto va a influir en la forma de
construir la propia representacin del mundo, que no ser ms que un trozo, un recorte de la realidad desde determinado punto
de vista.
Alfred Korzybsky, con su frase el mapa no es el territorio, sintetiz algunas de las ideas de su sem&ntica general. Por
ejemplo, si deseramos realizar un mapa acerca de una regin sera necesario decidir de antemano qu es lo que queremos
representar. As si nuestro inters fuera la orografa, dibujaramos un mapa que estableciera las distintas alturas y
caractersticas de las tierras; si deseramos uno poltico, dibujaramos la divisin en provincias, partidos, municipios, etc, y as,
si deseramos representar la poblacin, la distribucin econmica, la hidrografa, y de esta forma todos los mapas posibles.
Pero de ninguna manera se podra realizar un solo mapa que abarcara la totalidad de los mapas posibles ya que ste sera
imposible de elaborar por las infinitas caractersticas que debera incluir.
De manera que s#lo podemos tomar recortes de la realidad ) elaborar modelos. Estos modelos van a estar
influenciados por aspectos culturales, conocimientos adquiridos y, sobre todo, por los propios intereses del observador. De esta
manera podemos afirmar que estos modelos no son absolutos, sino que son desde el punto de vista de tal o cual persona o
grupo encargado de elaborarlo. Sucede que, por lo general, al no tener en cuenta que cada modelo representa una parte, se
producen luchas de poder para tratar de probar qu modelo es el que representa mejor la realidad. Esta suele ser la base de
los conflictos interpersonales: cada uno ve una parte distinta del asunto y quiere imponer su visin como "la verdadera.
"Pars pro toto (tomar la parte por el todo) suele ser el peligro del anlisis y la especializacin. Tambin lo es del
pensamiento causal. En ambos casos se corre el peligro de reducir a una parte la totalidad del fen#meno, ya sea a un
hecho, a una causa. Todos los fenmenos son complejos, en especial los que estudiamos los profesionales de la salud
-procesos biolgicos, psicolgicos, vinculares, sociales- y como tales inabarcables. Es importante darse cuenta cul es el
recorte que realizamos al estudiar o describir un hecho, y tratar de observarlo ya no como el efecto de una causa externa que
impacta en el sujeto -al modo newtoniano-, sino como una totalidad en constante proceso de cambio, siendo influenciado
por mltiples sucesos tanto internos como externos. Para ampliar esto hablaremos acerca de la teor#a de los sistemas
generales, que la medicina familiar adopta como mtodo.
1eora de los sistemas generales
El modelo mdico clsico basado en los mtodos mecanicista y reduccionista no proporciona un modelo que permita
abarcar los procesos orgnicos como una totalidad. Ver al ser humano como una serie de causas y efectos unidireccionales
entre partes aisladas que producen o reciben estmulos, y que se espera respondan siempre de la misma manera
independientemente de la situacin y el contexto en que sucede, resulta estrecha al momento de hacer una descripcin que
pueda resultar significativa.
La teora de los sistemas generales, creada por L. Von Bertallanfy, intenta dar cuenta de la complejidad de los
procesos de los sistemas orgnicos, ofreciendo herramientas para comprender las interacciones inherentes a dichos sistemas.
Von Bertallanfy define un sistema como un orden dinmico de partes ) procesos (ue mantienen mutuas interacciones.
Con orden dinmico se refiere a que un sistema tiene siempre una regularidad, una recurrencia de los hechos que fluctan
dentro de determinados parmetros propios del sistema. Cas partes del sistema son los elementos (ue lo componen, sean
estas clulas, personas, comunidades, etc. Estos elementos estn en mutua interacci#n, la existencia de cada uno dentro del
sistema y sus propias caractersticas, desarrollo y evolucin, determinarn el grado y forma de interdependencia entre dichas
partes.
Es importante recalcar la nocin de proceso, ya que se contrapone con la nocin de hecho afn al antiguo paradigma.
Los hechos se refieren a sucesos (ue se producen en un tiempo ) un espacio ) (ue se explican estudiando las fuer9as
(sea esta fuerza la gravedad, una bacteria o el odio entre hinchadas opuestos) presentes en ese momento. Los procesos, en
cambio, no se pueden explicar a travs de un corte sincrnico, sino que son diacrnicos, tienen historia y refieren a la
sucesi#n de interacciones necesarias para (ue el sistema se desarrolle ) evolucione.
Los sistemas vivos son llamados sistemas a$iertos, ya que
necesitan del intercambio con el medio ambiente para vivir. Este
intercambio es muy amplio y abarca desde el oxgeno hasta los afectos
pasando por la alimentacin, el calor, etc. Segn Humberto Maturana
5
los
sistemas tienen una estructura y una organizacin. La estructura se refiere
a los elementos que forman parte del sistema y la relacin formal entre
ellos, por ejemplo en una familia se refiere a cuales son los miembros,
quin el padre, la madre, los hijos, etc. La organizacin se refiere a la
relacin funcional entre los elementos, en la misma familia se referira a los roles que desempea cada uno. Muchas veces hay
-
Humberto Maturana, bilogo y epistemlogo chileno, creador de la teora de los sistemas autopoyticos junto a Francisco Varela. Los conceptos que siguen estn
extractados de la conferencia 9iolog#a de los procesos sociales realizada en el ao 1982 en el Seminario Rabnico de Buenos Aires.
22
>istema5 Orden dinmico de partes y procesos que
mantienen mutuas interacciones.
<echos5 Sucesos que se producen en un tiempo y
un espacio y que se explican estudiando las fuerzas.
=rocesos5 Sucesin de interacciones necesarias
para que el sistema se desarrolle y evolucione.
familias en las que los roles estn cambiados y la madre juega un rol paternal, o un hijo un rol paternal sobre sus hermanos o
sobre sus propios padres.
La naturaleza est ordenada en una jerarqua de sistemas que va desde una
partcula subatmica hasta lo ms amplio del universo. Como podemos observar a la
izquierda cada nivel superior es ms abarcativo que el anterior, lo integra y supera en un
grado mayor de complejidad en su organizacin. Si tomamos un sistema a determinado
nivel, por ejemplo una persona, el nivel inferior representa un subsistema con respecto al
anterior, y el nivel superior es un metasistema (figura 3-4). Toda esta cadena de sistemas y
subsistemas se influencian mutuamente, siendo de ms fuerte influencia los ms cercanos
al sistema de nuestro inters. Seguramente un cambio en una molcula de mi organismo
no impactar tanto como un cambio en el funcionamiento de mi rin.
Considerando este mtodo, vemos cmo y por qu podemos afirmar que cuerpo y
mente forman parte de un mismo sistema, as como que la persona no est aislada del
contexto en el cual vive y se desarrolla. As los estados no se producen por una sola
causa, sino por la presencia de mltiples condiciones que actan sobre el sistema y que
dependen de la interaccin de los distintos sistemas y subsistemas.
%ropiedades de los sistemas a#iertos
Las propiedades ms importantes de los sistemas son las siguientes:
1. 0otalidad5 Cada una de las partes de un sistema est relacionada de tal modo con las
otras que un cambio en ella provoca un cambio en todas las dems. El sistema no
puede entenderse como una sumatoria de partes, y no hay relaciones unilaterales
entre ellas. $l todo es ms (ue las sumas de las partes.
2. 1etroalimentaci#n5 Es la relaci#n circular de intercambio de informaci#n. Puede
ser positiva cuando permite el cambio en el sistema, o negativa cuando minimi-za el
cambio (figura 3-5). Por ejemplo si de la escuela de su hijo convocan a un matri-monio
para informarles de algn problema
acerca de l, esta retroalimentacin sera
positiva si los padres aceptan lo que les
dicen y tratan de hacer las modificaciones
necesarias para que suceda un cambio.
Sera negativa si le negaran al
representante escolar las dificultades y
trataran de mantener intacto el sistema.
3. <omeostasis5 Es la constancia frente al
cambio (externo). Tendencia a mantener
cierta estabilidad o equilibrio a pesar de
las distintas condiciones que se puedan
presentar.
4. $(uifinalidad5 En un sistema, los resultados (alteraciones del estado al cabo de un
perodo) no estn determinados tanto por las condiciones iniciales como por la naturaleza del proceso o los parmetros del
sistema. Lo decisivo es la organizacin. Watzlawick (1967) presenta un claro ejemplo sobre esta propiedad. Si yo le doy
una patada a una piedra (sistema pie-piedra) puedo fcilmente predecir el cmo va a reaccionar la piedra, a qu distancia
llegar dependiendo de ciertos parmetros como peso de la piedra, direccin y fuerza del puntapi. Ahora si yo con el
mismo pi pateo un perro (sistema pi-perro), dada la mayor complejidad del sistema ya no me ser tan fcil predecir la
reaccin del perro. Este podra morderme, huir, gritar, etc, etc.
Consideraciones finales
Francisco Varela enunci que el pivote de la transicin de la vie+a a la nueva $iolog#a, consiste en sustituir al o$+eto
de la $iolog#a tradicional caracteri4ado por unidades heternomas vinculadas entre s# por la lgica de la correspondencia, por
un nuevo o$+eto consistente en unidades autnomas que operan de acuerdo a una lgica de la coherencia. As tambin la
medicina como las ciencias de la salud en general necesitan llevar a cabo este cambio que posibilite ya no la bsqueda de
causas externas, sino que encuentre la coherencia entre lo que le sucede el paciente y lo que l mismo est viviendo,
considerar que los contextos familiares y sociales son tan importantes como los procesos internos y ambos forman parte de la
vida de la persona. Esto es considerar la "persona en relacin, y no una persona aislada.
Es en este contexto que el vnculo que el profesional pueda establecer con el paciente va a ser determinante del xito
o del fracaso de la intervencin teraputica. Ea no podemos considerar al mdico como un observador indiferente ni
pretender la pasividad del paciente. Quizs eso permita desacralizar el acto mdico y considerarlo simplemente -con toda la
complejidad e importancia inherente- como un aporte desde un punto de vista distinto que posibilite echar luz a un problema,
para que el paciente pueda reestablecer su normal desarrollo, en el contexto de un vnculo con historia y confianza.
&pndices
23
&
1etro
alimentaci#n
: ;
: ;
' &
1etro
alimentaci#n
: ;
: ;
'
J+4&4567& D+ 2$21+M&2
89i*eles de organizacin:
'i#sfera
>ociedad.-aci#n
"ultura.>ubcultura
"omunidad
!amilia
%os personas
=ersona
>istema nervioso
FrganoG >istemas orgnicos
0ejidos
"lulas
/rganelas
Htomos
=art*culas subat#micas
J+4&4567& D+ 2$21+M&2
89i*eles de organizacin:
'i#sfera
>ociedad.-aci#n
"ultura.>ubcultura
"omunidad
!amilia
%os personas
=ersona
>istema nervioso
FrganoG >istemas orgnicos
0ejidos
"lulas
/rganelas
Htomos
=art*culas subat#micas
Figura 3-4. Teor!a general de los
sistemas.
Figura 3-5. Retroalimentacin.
6n rompeca#ezas de #ordes agrietados (Rafael Julio Delgado Espinoza)
Todos nosotros durante la niez hemos jugado alguna vez con un rompecabezas; ms o menos complejo, pero finalmente un juego en el que debamos elegir entre
diversas piezas para empalmarlas correctamente entre s. Al empezar a jugar nos enfrentbamos con la decisin de por dnde empezar?. Las posibilidades no
eran muchas: de adentro hacia afuera o de afuera hacia adentro, siendo sta ltima la opcin ms factible. Sin grandes esfuerzos, en poco tiempo habramos
construido el marco de nuestro juego. Marco o borde y periferia; continente y contenido. Con una visin clara de la meta -sabiendo cunto nos faltaba- podramos
avanzar con el armado en direccin centrpeta. A su vez, cada pieza incorporada pasaba a formar parte de un marco que iba engrosndose.
De manera similar, el progreso de la ciencia requiere de postulados previos aceptados. No es slo un mero apilar de ladrillos, ya que cada concepto propuesto
de$er#a enca+ar inamente con aquellos que ya han enca+ado inamente con aquellos que ya ha$#an enca+ado inamente.
Podramos estudiar cmo la aparicin de una teora nueva en la ciencia depende de una construccin de ste tipo. Tomemos como ejemplo la propuesta de
Watson y Crick de que el material gentico pudiese estar formado por una doble hlice de nucletidos. Para poder aceptarla como verosmil fueron necesarios aos
de trabajo en la qumica estudiando los tamaos de los tomos, las distancias posibles entre las molculas y sus impedimentos estricos; pero tambin haber
considerado vlidas las observaciones aisladas de Chargaff (cantidades iguales de adenina y timina, y de guanina y citosina). Adems, tuvieron que echar mano de
tcnicas estandarizadas, como la cristalografa por rayos x, que sustentaran sus hiptesis. Ahora bien, para utilizar tcnicas v&lidas como sta, se requiri un arduo
trabajo en la fsica para comprender y manipular las radiaciones. La nueva teora se fortalece en la medida en que se respalda en amigos importantes -piezas
ubicadas- de los que ya no dudamos. Podramos seguir retrotrayndonos en los orgenes de la ciencia para demostrarlo, pero nos detendremos aqu.
El avance de la ciencia dista mucho de ser lineal. Por el contrario, y volviendo a nuestro juego imaginario, la porcin cohesiva de cada pieza incorporada debe
corresponderse perfectamente con las anteriores ya ubicadas, de lo contrario la descartaramos. Sin embargo, sus porciones libres tienden a la distorsin. Y tan
distorsivas son que empiezan a resquebrajar nuestro rompecabezas. Nuevas teoras, mayor distorsin, se abren las grietas. Sera impensable el desarrollo de la
ingeniera gentica con todas sus tcnicas, si en su momento, la comunidad cientfica hubiese rechazado los postulados de la doble hlice. Pero, as como Zeus
destron a su padre Cronos, la ingeniera gentica fue descubriendo los puntos dbiles de su madre la doble hlice obligndola a modificarlos.
En algn momento la ruptura de nuestro rompecabezas -ciencia- se volver inevitable y tendremos que rellenar grietas, eliminar piezas - preparadigma- en la
reconstruccin de nuestro marco -paradigma, continente y contenido- para poder sostener el desarrollo del conocimiento, hasta que las contradicciones internas
-anomal#as- vuelvan a impedir su crecimiento. Como comunidad cientfica deberemos repetir este ciclo sin fin reconstruyendo marcos conceptuales en nuestro afn
de entender los mecanismos subyacentes del mundo en que vivimos y de aquellos que vayamos descubriendo.
Introduccin a la epidemiologa
Introduccin a la epidemiologa
... En tu consultorio nos arrancan los harapos y tu aplicas el
odo a nuestros cuerpos desnudos. &na mirada a los
harapos te informara me2or sobre la causa de nuestra
enfermedad. La misma des!asta nuestros cuerpos y nuestras
ropas. Dices que el dolor en el hombro proviene de la
humedad, de la que tambin proviene la mancha que hay en
la pared de nuestra casa. Dinos entonces: 5de dnde
proviene la humedad6 ...
'ertolt 'recht, 0alabras de un obrero a un mdico.
$ntroduccin
Cuando un mdico de familia se enfrenta a un paciente, se realiza una o varias de estas preguntas:
24
- Est este paciente sano o enfermo?
- Cules son las anormalidades que estn asociadas con la enfermedad?
- Cun exactas son las pruebas o estrategias diagnsticas que se utilizan para identificar la enfermedad?
- Cun frecuente es la enfermedad?
- Qu factores de riesgo estn asociados con un aumento en la frecuencia de la enfermedad?
- Cules son las consecuencias de la enfermedad? Cul es su pronstico?
- Cmo cambia el pronstico de la enfermedad con el tratamiento?
- Hay intervenciones en personas sanas que previenen el inicio de la enfermedad?
- Mejora el curso de la enfermedad su diagnstico y tratamiento precoz?
- Cules son los factores que causan la enfermedad?
- Cules son los mecanismos patognicos de la enfermedad?
La epidemiologa clnica ayuda a contestar estas preguntas. Otras ramas cientficas que son relevantes junto con ella para
la toma de decisiones clnicas son: la bioestadstica, la economa y la psicologa, que forman parte de las ciencias de las
decisiones.
La epidemiologa (ciencia o doctrina de las epidemias) se inicia con Hipcrates cuando ste comienza a buscar
explicaciones racionales al origen de las enfermedades. Es la aplicacin del mtodo cientfico experimental al estudio de la
aparici#n de la enfermedad aguda o crnica en grupos de personas, los factores que estn relacionados con su aparicin
(ya sea esta de origen gentico, infeccioso, degenerativo o cualquier otro) y las situaciones en las que la enfermedad es poco
frecuente o esta ausente. El mtodo epidemiolgico cubre tres aspectos fundamentales en la prctica clnica: la prevencin de
las complicaciones en el curso de una enfermedad, la determinacin del pronstico de un paciente y la evaluacin de la
efectividad de una terapia.
La OMS en 1990, toma la definicin de Nakajima: "Estudio de la distribucin y los factores determinantes de estados y
eventos afines a la salud en la poblacin y aplicacin de este estudio al control de los problemas de la salud (figura 4-1). A tal
fin puede ser:
- %escriptiva: distribucin y frecuencia de la enfermedad.
- &nal*tica: ampliacin o revisin de lo observado. Estudios
longitudinales o transversales.
- $xperimental: modificacin voluntaria de las condiciones de la
observacin.
El mtodo epidemiolgico estudia las creencias o teoras sobre la salud o la
enfermedad (para lo cual debe observar la realidad) y procede a verificarlas
experimentalmente. Con el propsito de deducir qu elementos son claves para
conservar la salud o explicar la aparicin o el desarrollo de la enfermedad, compara
la aparicin del problema en subgrupos de la poblacin que se diferencian en alguna caracterstica. Organiza los hallazgos
obtenidos en categoras que a su vez servirn para orientar nuevas observaciones. As logra identificar los factores que estn
relacionados con la probabilidad de que un individuo presente una enfermedad (factor de riesgo) o un determinado curso
clnico (factor pronstico). Si el factor de riesgo aumenta la probabilidad de presentar la enfermedad, se referir como factor de
riesgo en sentido estricto, mientras que si la disminuye se tratara de un factor de riesgo negativo o factor de proteccin. De
esta manera el mtodo epidemiolgico ha permitido ampliar nuestra comprensin de la enfermedad y proponer acciones
concretas para mejorar el estado de salud, tanto individual como de la comunidad (tabla 4-1).
=roblema emergente &ctividades del cl*nico &ctividades del epidemi#logo
&parici#n Pregunta signos y sntomas Busca signos y sntomas en la poblacin
"ategori9aci#n Categoriza la informacin y establece un diagnstico Elabora un diagnstico de situacin
>oluci#n propuesta Prescribe un tratamiento Recomienda medidas de control
Tabla 4-1. +plicacin de los estudios epidemiolgicos a la pr.ctica cotidiana.
Funciones del mtodo epidemiolgico
1. $stablecer el diagn#stico de la situaci#n de salud en una comunidad o regin, determinando la clase y magnitud
de los problemas.
Por ejemplo: Cul es la causa de morbilidad ms frecuente en la poblacin que asiste al centro de salud?, cules son las
causas de mortalidad ms frecuentes en los menores de 1 ao de la provincia 5?, qu riesgo presentan los argentinos
mayores de 50 aos de padecer un infarto de miocardio?, en qu edad se producen la mayor cantidad de muertes por suicidio
a nivel mundial?, etc.
2. ,edir el efecto de ciertas medidas teraputicas, evaluando el efecto de nuevas drogas, o el impacto de nuevos
procedimientos utilizando los ensayos clnicos controlados (grupo de estudio y grupo control asignados al azar). Estos
debern poseer protocolos previamente elaborados por equipos de trabajo que en forma clara y precisa fijen los objetivo
perseguidos, y as evitar interpretaciones diversas y hasta divergentes.
38
Figura 4-1. Tr!ada ecolgica.
&mbiente &gente
!amilia . husped
Por ejemplo: El PAP permite reducir la mortalidad por cncer de cuello uterino?, la radiografa de trax permite aumentar la
sobrevida de los pacientes con cncer de pulmn asintomticos?, la toma de presin arterial permite disminuir el dao de
rgano blanco debido a la hipertensin arterial?, etc.
3. $studiar las causas de enfermedad7 para completar su cuadro cl*nico7 historia natural ) social, eliminando
sesgos y distorsiones. De esta manera se pueden elaborar pronsticos cercanos a aquello que ocurrira en la realidad.
Como en el estudio de Snow sobre la epidemia de clera en Londres
6
, de Chagas y Mazza sobre la enfermedad que lleva sus
nombres, el de Framingham sobre actores de riesgo coronario o la observacin de Semmelweiss en el siglo XX sobre la
relacin entre la falta de lavado de manos de los mdicos asistentes a las parturientas y la aparicin de la ie$re puerperal.
4. Efectuar la evaluaci#n de los servicios de salud y medicin del impacto de medidas administrativas, incorporando
los conceptos de:
- $ficacia: cumplimiento de la meta prevista.
- $ficiencia: relacin entre la eficacia y el costo de las
acciones realizadas.
- $fectividad: utilidad final del programa desarrollado.
Por ejemplo: En el plan de vacunacin antisarampionosa que se
desarroll hasta el mes pasado:
1. Se vacunaron TODOS los nios previstos en la meta?: $ficacia.
2. El costo de implementacin del mismo fue bajo (adecuado)?:
$ficiencia.
3. Se disminuy, en consecuencia, la incidencia de la enfermedad?:
$fectividad.
5. "apacitaci#n para lectura cr*tica de la literatura mdica y as
poder aceptar o rechazar las conclusiones de un trabajo sobre la base
de una evaluacin metodolgica.
Por ejemplo: La constante revisin de las guidelines basadas en
metanlisis de costo-beneficio para la prevencin de enfermedades.
1ipos de dise;os de estudios
Los diferentes tipos de diseos nos permiten obtener datos vlidos,
analizables e interpretables. Los diseos de estudios pueden ser
observacionales o experimentales (ensayos clnicos).
1. %iseAos de estudios observacionales5 El investigador se
limita a observar cmo se comportan dos (o ms) grupos de la
poblacin que se diferencian en algn factor relevante (como
puede ser la exposicin a un determinado factor de riesgo). Un
estudio observacional se puede realizar mediante tres tipos de
diseos de estudios: el transversal, el de casos controles y el
de cohorte.
- $studio de prevalencia o transversal (figura 4-
2): Se selec-ciona a algunos individuos de la poblacin y se
observa cules de ellos estn expuestos y cules no, y cules
presentan la enfermedad y cules no.
- $studio de casos ) controles (figura 4-3): Se escoge a un grupo con la enfermedad y a un grupo sin la
enfermedad y se comparan los antecedentes de exposicin de cada grupo.
- $studio de cohortes (figuras 4-4, 4-5): Se selecciona a un grupo de individuos expuestos a un factor de
riesgo y un grupo de no expuestos y se observa la aparicin de enfermedad en ambos grupos.
/
Recomendamos leer %a ciudadela de J. A. Cronin.
31
"erramientas de la epidemiologa
La epidemiologa usa tres herramientas bsicas:
- Varios tipos de diseAos de
estudios.
- ,edidas de frecuencia
(cantidad de veces que ocurre algo).
- ,todos anal*ticos.
Para todas ellas se necesita de fuentes de infor.
maci#n que nos aporten datos:
- Denuncias obligatorias:
notificaciones.
- Encuestas (los alumnos de
Medicina Familiar son EXPERTOS!!!).
- Historias clnicas.
- Estadsticas hospitalarias.
- Certificados (de defuncin, de
nacimiento, etc).
- Accidentes.
- nformes escolares,
industriales.
Figura 4-2. #studio de pre$alencia o trans$ersal.
>ujetos
seleccionados
para el estudio
0iempo
"on
resultado
>in
resultado
$studio
-=regunta5 IJu est pasandoK
- nvestigaci#n sin direcci#n
Resumiendo, en un estu-dio transversal se selec-ciona la poblacin sin te-ner en cuenta su estado respecto a la enferme-dad o
exposicin, en el de casos y controles se selecciona a la poblacin en funcin de su estado respecto a la enferme-dad y en un
estudio de cohortes el criterio de seleccin es la exposici-n a un factor de riesgo.
2. %iseAos de estudios experimentales5 Constituyen una forma de
estudio de cohorte en la que un grupo es sometido a una manipulacin
o procedimiento, en forma anloga a experimentos en otros campos
del saber. El diseo bsico de estudios experimentales es el ensa)o
cl*nico. En ste, el investigador selecciona un grupo de individuos
similares y recurre al azar para determinar cules de ellos sern
expuestos (tratados) y cules no. Si los dos grupos son comparables
respecto a todas las variables que pueden influir en la aparicin del
efecto esperado, y el mtodo de asignacin del tratamiento est libre
de sesgos, el investigador concluir que las diferencias en la
aparici#n del efecto podr*an deberse a la intervenci#n. Al ser el
investigador el que decide el tipo de exposicin y quien la recibe, la
realizacin de ensayos clnicos slo est ticamente justificada en el
caso de que la exposicin sea beneficiosa para el individuo; en el caso
contrario, si se trata de un factor de riesgo, slo podrn aplicarse
diseos observacionales.
El buen diseo experimental implica la posibilidad de comparar completamente el grupo tratado con el grupo testigo no
sometido a manipulacin o procedimiento, y para asegurar esto se debe proceder a la asignacin aleatoria. Adems, ni los
participantes del estudio ni los investigadores que estn en relacin con ellos deben conocer qu tipo de tratamiento recibe
cada individuo, llamndose a esto do$le ciego. El mtodo utilizado debe ser reproducible y estar documentado a fin de poder
ser revisado por los autores o por otros investigadores.
Medidas de frecuencia
Las medidas de frecuencia nos permiten cuantificar la aparicin de
la enfermedad (o de la exposicin) en diferentes grupos poblacionales.
Se utilizan dos tipos bsicos de medidas de frecuencia: las de
enfermedad y las de exposici#n.
1. ,edidas de frecuencia de enfermedad5 Evalan la prevalencia
y la incidencia.
- =revalencia: Se refiere a los casos de enfermedad que
existen en un momento dado en una poblacin. Un caso prevalente es
el de todo a(uel (ue est enfermo en un momento dado. La
prevalencia se estima dividiendo el nmero de casos prevalentes (enfermos) por el
tamao de la poblacin (enfermos y no enfermos) estudiada. En los estudios
transversales, la medida de frecuencia de la enfermedad utilizada es la
prevalencia.
- ncidencia: Hace referencia a la aparicin de nuevos casos de enfermedad. Por tanto, y un caso incidente es
aquel que acaba de contraer la enfermedad. La tasa de incidencia es el n@mero de nuevos casos de enfermedad, por
persona y por unidad de tiempo, que ocurren en una poblaci#n ) en un per*odo determinado, informndonos sobre la
rapidez con que aparece una enfermedad determinada en una poblacin.
Cuando se afirma que una
tasa de inciden-cia es de
0,01 personas/ao significa
que, en promedio, aparecen
32
Datos usuales para calcular
medidas de frecuencia
1. !recuencia de casos: Nmero de
casos.
2. 0asa de incidencia: Nmero de casos
nuevos/poblacin.
3. 0asa de prevalencia: Nmero de casos
existentes/poblacin.
4. 0asa de mortalidad:
Fallecidos/poblacin.
5. 0asa de letalidad: Fallecidos/enfermos.
=revalencia L 0otal de enfermos
=oblaci#n total
0asa de incidencia L "antidad de nuevos enfermos en el periodo -
=oblaci#n total
Figura 4-4. #studio de cohortes.
Figura 4-5. #studio de cohorte histrico.
"asos
0iempo
$xpuestos
$studio
-=regunta5 IJu pas#K
-Ca investigaci#n se dirige al pasado
-o
$xpuestos
$xpuestos
-o
$xpuestos
"ontroles
Figura 4-3. #studio de casos controles.
0iempo
"omien9o del estudio
-=regunta5 IJu pasarK
-Ca investigaci#n se dirige al futuro
"ohorte
seleccionado
$xpuestos
o casos
-o expuestos
o controles
"on
resultado
>in
resultado
"on
resultado
>in
resultado
0iempo
-=regunta5 I"#mo se produjoK
-Ca investigaci#n se dirige del pasado al futuro
"omien9o
del estudio
"ohorte
seleccionado
$xpuestos
o casos
-o expuestos
o controles
"on
resultado
>in
resultado
"on
resultado
>in
resultado
0,01 casos de enfer-medad por cada persona de la poblacin libre de enfermedad seguida durante un a-o. Generalmente las
tasas se expresan mediante una cifra que por lo menos tenga un nmero entero. Para ello se multiplica por el mltiplo de 10
que requiera en funcin de los decimales que sea necesario eliminar. En el caso que tuviera que multiplicarse por 1000, la tasa
entonces indicara el nmero de casos de enfermedad por cada 1000 habitantes de la poblacin libres de enfermedad durante
un ao.
Los datos para estimar incidencias provienen fundamentalmente de dos fuentes: (1) estudios que siguen poblaciones a
gran escala, (2) estudios que siguen un grupo de individuos seleccionados (cohorte) en los que se obtienen datos a escala
individual sobre el tiempo de seguimiento y sobre la presencia o no del evento de inters al final del seguimiento.
2. ,edidas de frecuencia de exposici#n5 Se encargan de evaluar el riesgo como probabilidad de ocurrencia de un
evento en una poblacin definida a lo largo de un perodo determinado
7
. A tal fin disponemos de los siguientes
indicadores:
- 1iesgo absoluto
:1&;: Es la incidencia (casos
nuevos detec-tados) del evento
de inters en cada grupo.
- 1iesgo relativo :11;: Responde a la
pregunta cuntas veces es ms probable (o menos
probable en estudios de tratamiento efectivo) que el
evento se presente en los expuestos al factor en
estudio, en comparacin con el grupo control?.
- 1educci#n del riesgo absoluto :11&;: Se obtiene de la diferencia de los riesgos absolutos de dos
poblaciones que se comparan. Responde a la pregunta cul es,
en trminos absolutos, la reduccin del riesgo de sufrir un evento
que se le atribuye al tratamiento?, o el aumento en caso de tratarse
de un factor nocivo.
- 1educci#n del riesgo relativo :111;: Comunica el porcentaje de reduccin
relativa del evento en el grupo tratado respecto del grupo basal. Es muy comn su uso en la
informacin de resultados de estudios teraputicos
8
. Se mide el porcentaje de reduccin.
- -@mero necesario para tratar :--0;: Es la cantidad de personas que deben ser
sometidas a un tratamiento determinado para lograr evitar un evento. Es la inversa de la reduccin
de riesgo absoluto y puede tambin permitirnos calcular a cuntos pacientes hay que exponer a un
tratamiento para producir un efecto adverso.
Veamos un ejemplo para utilizar todas estas frmulas:
1iesgo de muerte en estudiantes de medicina estresados7 con tratamiento o sin l7 luego de una cursada de ,edicina
!amiliar. Dso de la 0ran(uilina (tabla 4-2).
0ratamiento ,uerte -o muerte 0otal
0ran(uilina 4 96 100
=lacebo 15 85 100
Tabla 4-2. #%emplo de la tran0uilina.
- 1iesgo absoluto :1&; en los estudiantes tratados = 4/100 = 0,04.
- 1iesgo absoluto :1&; en estudiantes no tratados = 15/100 = 0,15.
Por lo tanto, el 4% de los estudiantes tratados murieron contra un 15% de los no tratados.
- 1iesgo relativo :11; = 0,04 / 0,15 = 0,26.
Por lo tanto, al ser el valor menor de 1 significa que el tratamiento fue efectivo. Esto se podra leer as: "Por cada 100
estudiantes muertos en el grupo control, murieron 26 en el grupo tratado.
- 1educci#n del riesgo relativo :11&; = 0,15 - 0,04 = 0,11 (igual al 11%).
Por lo tanto, el beneficio atribuible al tratamiento es del 11%.
- 1educci#n del riesgo relativo :111; = (1 - 0,26) x 100 = 74%.
Por lo tanto, si durante la cursada de Medicina Familiar (en nuestra ctedra), los estudiantes de medicina estresados tomasen
tranquilina, reduciran su riesgo de muerte en un 74%!!!
- -@mero necesario de tratamientos :--0; = 1 / 0,11 = 9.
Por lo tanto, debemos tratar 9 estudiantes para evitar 1 evento mortal.
Mtodos analticos
1
Por ejemplo, el riesgo anual de accidente cerebrovascular en hipertensos leves no tratados.
2
La reduccin del riesgo relativo de padecer la enfermedad por la intervencin realizada, justificara la generalizacin del procedimiento a una poblacin mayor.
33
1& L -@mero de individuos (ue tienen un evento nuevo en un lapso determinado
-@mero total de individuos (ue podr*an tenerlo en el mismo lapso
11 L 1iesgo absoluto del evento en los pacientes expuestos
1iesgo absoluto en los no expuestos :grupo control;
11& L 1& en no expuestos . 1& en expuestos
111 L :1 . 11; x 188
--0 L 1 G 11&
Los mtodos analticos epidemiolgicos permiten contrastar hiptesis especficas respecto a la asociaci#n entre
exposici#n ) enfermedad, haciendo estratificacin de la poblacin estudiada y anlisis de regresin. La estad*stica es el
instrumento utilizado para incorporar el error debido a la variabilidad biolgica, o azar, y evaluar si existen diferencias
entre los dos grupos que se comparan.
Los mtodos estadsticos utilizados resumen los datos obtenidos a travs de los estimadores que miden la frecuencia
relativa de la enfermedad entre expuestos y no expuestos. Entre ellos, el anlisis multivariante permite determinar el efecto
simultneo de varios factores de riesgo o exposiciones que tpicamente determinan la aparicin de la enfermedad en la
poblacin de riesgo.
&lgunas acciones epidemiolgicas
- Analizar las causas de la escasa demanda en un servicio
perifrico de salud.
- Efectuar el estudio de una comunidad, para la
implementacin de un programa de atencin primaria.
- Estudiar coberturas de vacunacin en una
comunidad.
- Estudiar la distribucin de morbimortalidad en
una poblacin.
- Analizar la relacin entre la presencia de un
factor de riesgo y la presencia de casos de enfermedad. Por
ejemplo: la posible relacin entre la presencia de una fbrica
de cemento y la apa-ricin de silicosis en una comunidad.
Para lograr esto, debemos evaluar sus sesgos y validez:
Un sesgo es un error sistemtico en un estudio de
investigaci#n. Los tipos principales de sesgo son sesgo de
seleccin (cualquier error que surge en el proceso de identificacin
de la poblacin en estudio y que no siempre se refiere a los
pacientes incluidos en un estudio, sino que tambin puede
referirse a la seleccin de artculos para realizar un metanlisis
9
) y
sesgo de observacin o informacin (error sistemtico en la
medicin de informacin acerca de la exposicin o resultados).
A su vez la valide9 se puede dividir en valide9 externa e
inter.na. La validez externa o generalizabilidad consiste en la
capacidad que tienen los resultados del estudio para extrapolarse
a otras po-blaciones (en este caso la nuestra). La validez interna
se refiere a la estructura interna del estudio; el diseo, los
resultados y su interpretacin deben ser coherentes con los
mtodos utilizados y adecuados para responder a la(s) pregunta(s)
formulada(s). Un estudio tendr validez interna si est bien
diseado y est libre de sesgos o errores sistemticos.
<alidez de los tests diagnsticos
- =robabilidad pre.test: Es la probabilidad de enfermedad que tiene el paciente antes de la realizacin del
test. Se puede homologar a la prevalencia de la enfermedad en esa poblacin.
- >ensibilidad: Proporcin de pacientes enfermos que tienen el test positivo. Un test sensible es de suma
utilidad para detectar patolog*as prevalentes, ya que su positividad casi nos asegura que no estamos en presencia de un
falso positivo, y por el mismo motivo, su negatividad nos confirma la ausencia de la enfermedad buscada.
- $specificidad: Proporcin de pacientes sin enfermedad que tienen el test negativo. Un test especfico es de
suma utilidad cuando la patolog*a es poco frecuente (o prevalente), ya que su negatividad prcticamente nos asegura
que no se trata de un falso negativo, y por el mismo motivo su positividad nos confirma la existencia de la entidad y no que
estamos en presencia de un falso positivo.
4egla mnemotcnica 8de los alumnos de 2ac=ett:! 2e9+> - +s%$n
- >e-$x L >$nsibilidad -egativa $xcluye.
- $s=n L $>pecificidad =ositiva ncluye.
9
Por ejemplo, considerar slo aquellos de habla inglesa, omitiendo otros por estar redactados en otro idioma.
34
<alores estadsticos usados en epidemiologa
1. ,edidas de tendencia central5
- ,edia: Es el promedio aritmtico de la
observacin. Para obtenerlo se suman las
observaciones y se dividen por el nmero de
observaciones (como el promedio de las calificaciones
de la carrera). No deben usarse datos ordinales. Es
sensible a valores extremos. Se usa para distribuciones
simtricas (gaussianas).
- ,ediana: Es la observacin central, de
tal forma que la mitad de las observaciones son
menores y la mitad son mayores. Es menos sensible a
los valores en los extremos de la curva de Gauss, pero
permite usar datos ordinales.
- ,odo: Es el valor de las observaciones
que se presenta con mayor frecuencia. Es til con
nmeros grandes de observaciones o en distribuciones
bimodales.
2. ,edidas de dispersi#n5
- 1ango: Es la diferencia entre la
observacin mayor y menor.
- %esv*o estndar: Es una medida de
dispersin de da-tos alrededor de la media. Para
describir una poblacin normal alrededor de la media
(5) habitualmente se toma 5 mas menos 2 desvos
estndar (5 2 SD).
- =ercentilo: Es la cifra que indica el
porcentaje de una distribucin que es igual o menor a
esa cifra. Como el percentilo 75 para el peso de un nio
de 10 aos es 36 kg, el 75% de los nios de esa edad
pesan eso o menos y slo el 25% pesa ms que esa
cifra.
Esto es muy esquemtico. En realidad la sensibilidad y especificidad de un test dependen de varios elementos y no necesariamente de la
prevalencia de la enfermedad, sino de otros factores como el punto de corte, gold standard elegido (mtodo patrn para llegar a un
diagnstico), etc, pero igualmente como ejemplo sirve el siguiente:
1. Si quisiera diagnosticar diabetes (DBT), enfermedad prevalente, elegira un test sensible con un punto de corte bajo como mtodo
de rastreo para asegurarnos los verdaderos positivos, an a costa de "enganchar a algn falso positivo.
2. Si quisiera diagnosticar una enfermedad de Wilson, mu) poco prevalente, buscara un test lo suficientemente espec*fico como
para no cometer el error de diagnosticar como enfermo a un sano (tabla 4-3).
En el primer caso elegira hacer un test de glucemia utilizando el valor de 126 mg/dl como punto de corte. Si utilizo los 110 mg/dl de lmite
normal, esto es, pongo un punto de corte menor, tendr ms certeza del SENEX si el resultado da por debajo del valor acordado pero puedo
tener algn falso positivo entre 110 y 126 y tratarse de un intolerante a los hidratos de carbono y no de un DBT.
En el segundo caso, si mi eleccin de test diagnstico es un hepatograma, puedo equivocarme ya que muchas otras entidades ms comunes y
prevalentes que el Wilson tambin tienen hepatograma alterado, as que mi eleccin recaera en el dosaje de ceruloplasmina o la bsqueda del
anillo de Kaiser-Flescher, que de dar positivos me confimaran el diagnstico sospechado ESPN pero que en caso de ser negativos me
permitiran descartar casi con seguridad la patologa.
Tratando de integrar ambas situaciones: la VDRL es una prueba no treponmica con buena sensibilidad para hacer rastreo de sfilis ya que un
negativo es raro que padezca la enfermedad (SENEX) pero puede tener falsos positivos y negativos y, por lo tanto, para reasegurar el
diagnstico buscar una prueba especfica como la FTA. absorbida treponmica que de ser positiva me confirma el diagnstico (ESPN).
$studio !recuencia de la patolog*a 1esultado positivo 1esultado negativo
>e-$x Muy frecuente No es un falso positivo Confirma la ausencia
$s=n Poco frecuente Confirma la existencia No es un falso negativo
Tabla 4-3. 3e4#x #s56n7 diferencias.
&pndices
&. %'ginas (e# de inters
- http://www.epidemiologos.org/
- http://www.sap.org.ar/profesionales/percentilos/index.htm
- http://library.thinkquest.org/11170/
- http://www.epibiostat.ucsf.edu/epidem/epidem.html
- http://hiru.mcmaster.ca/ebm.htm
35
). &uto e*aluacin
1. Definicin de epidemiologa segn la OMS.
2. Con respecto a las caractersticas de la epidemiologa, complete: .........., distribucin y frecuencia de la enfermedad; .........., ampliacin o revisin de lo
observado; .........., modificacin voluntaria de las condiciones de la observacin.
3. Qu compara y qu organiza el mtodo epidemiolgico?
4. Qu es un factor de riesgo?, Qu es un factor pronstico?
5. Con respecto a las funciones del mtodo epidemiolgico, son: Establecer ........................................; medir ........................................; evaluar ..........
(cumplimiento de la meta prevista), .......... (relacin entre la eficacia y el costo), .......... (utilidad final del programa desarrollado); y
capacitacin .................. ......................
6. Con respecto a los tipos estudio, complete los siguientes grficos:
2.
Con respecto a los tipos de diseos: En ........................................ el investigador se
limita a ........................................;
en ........................................ el investigador selecciona un grupo y
recurre ........................................, y concluir que
las ........................................ en
las ........................................ podran deberse a la intervencin.
8. Con respecto a las medidas de frecuencia de enfermedad: ........................................ = Total de enfermos / Poblacin total; y ........................................ =
Cantidad de nuevos enfermos en el periodo x / Poblacin total.
9. Con respecto a las medidas de frecuencia de exposicin: Se evala el ........................................ de ocurrencia de un evento en una
poblacin ........................................ a lo largo de un periodo ........................................
10. Con respecto a los mtodos analticos: Qu permiten? Enumere algunas acciones epidemiolgicas. Qu es un sesgo? En qu consiste la valides
externa? Y la interna? Complete la siguiente tabla:
=roblema emergente &ctividades del cl*nico &ctividades del epidemi#logo
&parici#n
Categorizacin
Solucin propuesta
11. Con respecto a la validez de los test diagnsticos: Definir, probabilidad pretest, sensibilidad y especificidad. De ejemplos.
36
>uj etos
seleccionados
para el estudio
0iempo
"on
resultado
>in
resultado
$studio
-=regunt a5 MMMMMMMMMM
- nvest igaci#n sin direcci#n
I0ipo de estudioK MMMMMMMMMM...
I0ipo de estudioK MMMMMMMMMM...
"asos
0iempo
$xpuestos
$studio
-=regunt a5 MMMMMMMMMM...
-Ca investigaci#n se dirige al pasado
-o
$xpuestos
$xpuestos
-o
$xpuestos
"ontroles
I0ipo de estudioK MMMMMMMMMM...
0iempo
"omien9o del est udio
-=regunta5 MMMMMMMMMM...
-Ca investigaci#n se dirige al futuro
"ohorte
seleccionado
$xpuest os
o casos
-o expuestos
o controles
"on
result ado
>in
result ado
"on
result ado
>in
result ado
Ciclo vital familiar
32
0or la i!norancia nos equivocamos
7 por las equivocaciones aprendemos
Roger y Curtis definen a la longitudinalidad como el
mantenimiento de una actitud responsable ante la salud de un individuo a
lo largo de los distintos periodos de su vida, sin que sta tenga que
relacionarse estrictamente con enfermedad, centrndose sobre la familia
en forma continua, con el fin de resolver los problemas que se generan y
adoptar conductas de prevencin y promocin de la salud, utilizando para
este fin tanto los recursos de la medicina como aquellos que incumben a
la dinmica familiar y social.
Las etapas secuenciales evolutivas por las que atraviesa una familia desde su inicio hasta su fin, en funcin del
crecimiento y desarrollo de sus miembros, conforman el &iclo /ital 0amiliar (&/0!. La familia es una de las clulas sociales
ms antiguas y fuertes, siendo la principal fuente de soporte emocional de sus integrantes. Debido a la continua interaccin
existente entre los mismos, el "problema de uno de ellos tomar repercusin, en mayor o menor grado, en el resto de los
miembros de la familia, causando un desajuste psicolgico capaz de alterar la salud del grupo familiar, sumergindolo en una
crisis. Estamos entonces en condiciones de decir que la salud de la familia como tal es la suma de la salud de todos sus
integrantes, y que la promocin de la salud dentro del ncleo familiar desembocara en la promocin de la salud de la
comunidad a la que pertenece.
Cada una de las etapas del "+! origina un dese(uilibrio dentro del ncleo de la familia, que lleva a un estado de
desorganizacin psquica, un estado de angustia, inseguridad, desconfianza, dolor y malestar psicolgico, que durara hasta
(ue se logre volver al e(uilibrio. A medida que las etapas se van superando, la familia incorpora nuevos mecanismos de
defensa, adquiriendo experiencia y madurez para encarar en el futuro nuevas situaciones adversas. En el caso que la
familia quede estancada sin poder superar alguna de las etapas del ciclo, se pueden desencadenar fuertes problemas en el
sistema como confusin de roles, que de no resolverse en forma satisfactoria llevaran a una crisis en el grupo familiar.
+l C<F - el mdico de familia!
Es importante que el medico de familia tenga la capacidad de descubrir la etapa por la que esta transitando la
familia, para tener una mejor comprensin de los diferentes acontecimientos emocionales y estructurales que puedan
suceder, como as tambin poder prever7 anticipar ) prevenir los riesgos mas frecuentes de esa etapa. Se debe prevenir a
la familia sobre los posibles problemas a los cuales puede enfrentarse en el futuro cercano y poder relacionar cada fase
del ciclo vital familiar con las diferentes medidas de prevencin de acuerdo a la edad y sexo de cada uno de los miembros de
dicha familia.
El mdico de familia puede actuar de las siguientes formas:
=reventiva5 hay patologas que se acentan en algunos perodos del CVF, lo que permite prever, anticipar
y prevenir crisis y riesgos. De esta manera, la accin de gua por parte del mdico puede ayudar a una
intervencin normalizadora en las diferentes etapas.
%iagnostico temprano de riesgo psico.sociales5 a veces, diversos acontecimientos vitales no suceden
en la forma que deberan, alterando el ritmo y la secuenciacin del CVF, con la caracterstica propia de ser
mucho ms traumticos. Ejemplos: matrimonio en momento no deseado, muerte temprana de una de los
padres.
%iseAo de programas para la atenci#n de la salud de la familia con el fin de poder facilitarles las
diferentes tareas y necesidades evolutivas que solicitarn para solventar cada una de las fases. A veces las
variables culturales del CVF hacen que los abuelos participen de la crianza de los nietos, que no exista
adolescencia o "nido vaco, y el mdico de familia debe estar preparado para estas situaciones
1ipos de crisis!
* Las evolutivas o normativas, son crisis que se producen
durante el desarrollo normal de las familias, son previsibles y
33
4esolucin de las crisis 4esolucin de las crisis
Las crisis pueden tener dos tipos de
resoluciones: resolucin $ositiva, donde se logra una
mayor madurez y se adquieren nuevas habilidades para
hacer frente a las complicaciones futuras, o una
resolucin negativa, que deja como resultado una
limitacin en la capacidad de respuesta frente a
diversas situaciones adversas, determinando un estado
de vulnerabilidad psicolgica.
Recordemos que un $roblema es toda
situacin, perci$ida por el paciente, su
amilia o el integrante del equipo de
salud que re1uiere o $uede re1uerir
alguna conducta o accin con el 'in
de resolverlo'
se encuentran dentro del es(uema de etapas del "+!. Estos cambios demandan una reformulacin de las normas de
convivencia, de las funciones de los miembros, resignacin de los afectos, marcando el crecimiento de cada integrante de la
familia.
Algunos ejemplos: nacimiento de un hijo, enfermedad crnica de un familiar anciano, alejamiento de los hijos de la casa de
la familia de origen, fallecimiento de los padres.
* Las ines$eradas o no normativas, son aquellas crisis que sobrevienen en una forma brusca y repentina, que no siguen la
lnea evolutiva del CVF. nterrumpen el desarrollo previsible de la familia, implicando una reacomodacin del organismo,
dejando como resultado una serie de sntomas y enfermedades si no poseen una resolucin positiva.
Algunos ejemplos: aborto, muerte de un hijo, separacin, divorcio, enfermedad o incapacidad de un familiar joven, muerte
prematura, migraciones.
Adems de estos 2 tipos de crisis, Holmes y Rahe denominaron Acontecimientos vitales estresantes (A/E! a toda
situacin externa (extra-familiar) que provoque, en menor o mayor medida una situacin de stress.
Algunos ejemplos: prisin, juicios, problemas legales, despido del trabajo, rebaja de sueldo, paro laboral, mudanza,
cambio de colegio.
+tapas del Ciclo *ital familiar 8C<F:!
La familia, como cualquier organismo en constante evolucin y crecimiento, atraviesa crisis evolutivas e
inesperadas. El llamado ciclo vital familiar es un modelo evolutivo de la familia ideado por el terapeuta norteamericano Milton
Erickson, que muestra las distintas etapas que sta atraviesa en su desarrollo. Es, de hecho, un importante instrumento para
abordar familias que ayuda al mdico de familia a reconocer y comprender las complejas relaciones familiares.
El ciclo vital familiar describe las
distintas etapas de la evolucin de una
familia, haciendo hincapi en las tareas
que cada uno de sus miembros debe
desarrollar y los cambios que deben
implementar en cada momento evolutivo.
La capacidad de la familia para
atravesar las distintas fases de su
evolucin va a estar influida por la
34
1. Perodo de galanteo
Etapas del .8$:
2. Constitucin de la pareja - Matrimonio
3. Nacimiento de los hijos
4. nfancia de los hijos
5. Perodo intermedio-Adolescencia de los hijos
6. Destete de los padres-Salida de los hijos
7. Retiro de la vida activa y vejez
prehistoria familiar y por la propia
historia de la familia en cuestin. La
prehistoria se refiere a los mitos y
creencias heredados por ambos
progenitores de generaciones anteriores
que van a otorgar un significado particular
a las distintas situaciones, pudiendo
resultar estos significados facilitadores
o inhibidores del crecimiento de la
familia y sus miembros. La historia se
refiere a la experiencia adoptada desde la
constitucin de la familia, a las
caractersticas tanto personales como de
los vnculos que entre ellos desarrollan.
Una pareja que desde sus inicios puede
aprender a resolver sus conflictos, es la
base para un desarrollo familiar
potencialmente saludable.
1. =er*odo de galanteo5
Es una etapa en la cual el individuo debe dejar de lado su mundo adolescente para empezar a incursionar en el
mundo de la adultez. Es una etapa de transici#n donde comienza a desarrollar sus conductas sexuales mediante vnculos de
pareja hasta lograr una pareja consolidada y con proyectos a futuro. Este hecho marca en la persona el comienzo de un
camino hacia la diferenciacin de la prole de origen, concluyendo en la salida del mismo del grupo familiar para formar su
propia familia.
Durante este perodo la persona comienza a procesar su propia estructura discriminando los valores familiares. En
base a sus experiencias vividas comienza a elegir con cuales quedarse y aquellos que va a desechar, para lograr una
diferenciacin buscando su propia identidad.
Comienza a tener sus primera experiencias laborales, lo que le brinda cierta independencia econmica con relacin
a sus padres, limitada por el hecho que todava sigue conviviendo bajo el mismo techo con sus progenitores, teniendo que
cumplir con las reglas de las casa.
N =rop#sitos5 . "onseguir su propia identidad
- Buscar una pareja.
- Lograr la independencia de sus padres.
- Primera experiencias laborales.
N "risis5 - Superar la "barrera del otro sexo.
- Experimentar el mundo del adulto.
- Definir sus valores
N =atolog*as5 - Enfermedades de transmisin sexual.
- Consumo o abuso de sustancias prohibidas.
2. "onstituci#n de la pareja . ,atrimonio5
Esta es una etapa donde la familia recin formada debe desvincularse sentimentalmente de sus padres para lograr la
auto diferenciacin de la familia de origen, adems de su independencia econmica (tener un trabajo propio para satisfacer sus
propias necesidades, autoabastecerse). A su vez, la familia de origen debe aceptar el alejamiento de sus hijos sin invadir su
intimidad. Es importante que puedan establecer una frontera que les permita tener autonoma y mantener vnculos afectivos
con sus familias. Esta autonoma es la que les va a permitir elegir sus proyectos, dndole un carcter particular a los vnculos
entre ellos y con el medio que va a identificarlos como pareja.
Comienza la bsqueda de identidad como pareja, asumiendo cada uno de los integrantes sus roles con)ugales.
Esto implica empezar a pensar como una pareja y no en forma individual, teniendo que dejar de lado ciertas creencias y
comportamientos propios (estilo de vida, que hacer en el tiempo libre, hbitos, etc.), en busca de promover acciones
48
%erodo de galanteo
compartidas. Es muy importante el dialogo y la capacidad como pareja para solventar las diversas situaciones adversas que se
puedan presentar, sin que esto signifique olvidarse del crecimiento individual en busca del desarrollo personal de cada uno.
Tambin van a ser determinante del desarrollo de esta pareja las motivaciones que los llevaron a la decisin de
casarse. Lo esperable es que esto sea una decisin que represente la madurez de dicha pareja tanto afectiva como de sus
proyectos -, aunque a veces la decisin responde a otras necesidades. Hay parejas que se arman con el nico fin de salir de
la casa de los padres mientras que hay otras que se casan "de apuro frente a un embarazo no buscado en ese momento.
Cuando la motivacin se aleja de las necesidades madurativas del vnculo y del amor, sucede que una vez finalizado el motivo,
la pareja pierde sentido.
Segn Oerts9 (1975), hay una serie de v*nculos que deben consolidarse durante el transcurso de esta etapa:
comunicacin y colaboracin entre la pareja, relaciones sexuales mutuamente satisfactorias, diversin, proteccin y respeto
mutuo, entre otros.
N =rop#sitos5 . "ompromiso con un sistema nuevo.
- Auto diferenciarse de la familia de origen (sentimental y econmicamente).
- Lograr una identidad como pareja solucionando las diferencias individuales.
- Desarrollar habilidad como pareja para superar situaciones adversas como tal.
- Establecer relaciones satisfactorias para ambos acordando roles y metas.

N "risis5 - Formacin del hogar (eleccin de una forma de vida)
- Asignacin y ocupacin de roles
- Planificacin de futuros eventos (embarazo, etc.)
N =atolog*as5 - Problemas de fertilidad
- Disfunciones sexuales
- Sntomas inespecficos (Cefalea, lumbalgia, cansancio, etc.)
3. -acimiento de los hijos5
La llegada del primer hijo produce la expansin de la familia, con la consiguiente adopcin por parte de la pareja de
los roles y funciones paternales (nutricia y normativa principalmente). Queda conformada de esta manera la trada padre-
madre-hijo.
La incorporacin de un nuevo miembro en la familia provoca en la pareja cierta prdida de la intimidad y satisfaccin
marital debido a la gran atencin que ste requiere y demanda, postergando a un segundo plano la relacin entre los padres.
Este hecho es realmente contraproducente para la pareja, ya que no permite que se establezca la conyugalidad, lo que puede
derivar en la infidelidad por parte de alguno de ellos.
Adems, el nio requiere de una atencin permanente durante las 24 horas del da. Esto puede traer como
consecuencia, tanto en el padre como en la madre, trastornos del sueo y de la alimentacin, cansancio, intolerancia, cambios
de humor, problemas en el trabajo. La madre particularmente, puede verse en la necesidad de aplazar sus estudios o
proyectos personales y variar sus relaciones extra familiares.
Las familias de origen deben aceptar y adoptar el nuevo rol de abuelos, sin involucrarse en el rol de los padres. El
nacimiento de un hijo produce un reagrupamiento de la familia (tos, abuelos y otros familiares lejanos alrededor del nio), lo
que demuestra que en esta etapa la familia adopta un funcionamiento centrpeto (de afuera hacia adentro).
Es necesario que la pareja le haga un lugar a este hijo, pero si ese lugar est teido de una expectativa de salvacin o
solucin de dificultades, lo que seguramente har el nacimiento ser empeorar los desacuerdos entre ellos. Es importante
indagar cmo fue concebido (y para qu) ya que esto aporta una valiosa informacin acerca de su lugar en la familia, que si es
inadecuado seguramente resultar en alguna patologa.
En esta etapa el mdico de familia toma un lugar importante en el seno familiar debido a los miedos y preocupaciones
que originan en la familia los diversos procesos patolgicos que puedan afectar al lactante.
N =rop#sitos5 . ntegrar a un nuevo miembro.
- Consolidar la crianza del nio sin descuidar la intimidad de la pareja.
41
Constitucin de al parea . Matrimonio
9acimiento de los ?ios
- Crear un hogar estructurado.
- Aceptar y asumir los roles de padres.
- Negociar roles parentales (esposa vs. madre y esposo vs. padre)
N "risis5 - Nacimiento del hijo
- Conflictos con la familia de origen
- Perdida de la intimidad, infidelidad
- Llanto del nio
- Temores, incertidumbre, dudas
N =atolog*as5 - Enfermedades peri natales, procesos infantiles agudas
- Accidentes infantiles
- Problemas de alimentacin
- Tensin marital.
4. nfancia de los hijos5
La infancia es el perodo de la vida en la cual se realizan los primeros aprendi9ajes para la supervivencia, desde
aprender a mamar hasta su socializacin. En este proceso de socializacin se va formando la estructura de carcter que va a
signar la forma de ser en el mundo de ese nio. La funci#n de los padres es bsicamente de contenci#n ) afecto, cuidado
) alimentaci#n. Cuando el hijo queda expuesto a las diferencias y ambivalencias de los padres, suelen producirse
disfunciones que terminan expresndose en el nio como trastornos fsicos o psicolgicos.
Los hijos empiezan a tener contacto con el exterior. La escuela se comporta para la familia como un sistema
organizado externo, un lugar fuera de la casa donde los padres empiezan a perder la figura omnipotente sobre sus hijos, y
stos comienzan a hacer una comparacin entre las normas impuestas por los padres y las impuestas por el colegio. Es el
lugar donde el hijo es presentado a la sociedad, representando en s mismo al resto de la familia.
En la clnica de nios se ve habitualmente cmo hijos se hacen cargo de las diferencias de los padres, enfermndose
en forma recurrente con el fin de mantener a los padres distrados de sus conflictos y preocupados por la dolencia del nio.
Esto demuestra una disfuncin en el cual el hijo toma un rol activo de cuidado sobre los padres, trastocando el orden natural
que implica que el cuidado debe ser de los padres hacia el hijo.
A diferencia de la etapa anterior, la familia a partir de ahora adoptar un progresivo funcionamiento centrfugo (de
adentro hacia afuera), que lleva a la modificacin de sus fronteras hacindolas ms permeables. Los hijos empiezan a madurar
su identidad sexual a medida que van ganando autonoma.
N =rop#sitos5 . "rian9a
- Progresiva permeabilizacin de las fronteras
- Estimular el crecimiento del nio y su educacin

N "risis5 - nicio del jardn de infantes
- Nacimiento de otro hijo
- Falta de consolidacin de la pareja
- Cambios fsicos (prdida de la juventud)
N =atolog*as5 - Retraso escolar
- Embarazos no deseados
- Enfermedades infantiles agudas
- Enuresis y encopresis
- Abuso infantil
5. =er*odo intermedio P &dolescencia de los hijos5
Es una etapa de grandes discusiones entre los padres y los hijos, debido al reclamo por parte de stos ltimos a sus
progenitores de mayor libertad por la necesidad de experimentar nuevos comportamientos. La insercin en grupos extra-
familiares va a permitir el contacto con otras idiosincrasias, otros estilos y valores que pueden resultar diferentes y hasta
42
$nfancia de los ?ios
opuestos a los familiares y que resultan en conflictos que tienen que resolver. Es importante que la familia permita la inclusin y
aceptacin de algunos de esos valores que diferencian al hijo, requiriendo por parte de los padres una mayor tolerancia y
flexibilidad progresiva de los lmites, con el fin de permitir que el adolescente se mueva con mayor autonoma fuera y dentro del
mbito familiar.
El cambio generacional se hace bastante ms evidente y notorio entre padres e hijos. Los problemas del adolescente
pueden desencadenar en problemas y desencuentros en la pareja si los lazos de la misma no fueron reforzados durante las
etapas anteriores.
Por otro lado, no hay que dejar de prestarle atencin a la familia original, porque es en este momento cuando
comienzan a aparecer las mayores complicaciones. En las familias que tienen mas de un hijo, se llega a la extensin completa
de la familia.
N =rop#sitos5 . &lterar la flexibilidad de los l*mites
- Permitir el desarrollo de la identidad propia del hijo
- Afianzar los lazos de la pareja
- Desarrollar una mayor tolerancia por parte de los padres hacia el adolescente.

N "risis5 - Problemas en la pareja
- Muerte o enfermedad de algn miembro de algn pariente ancianos
- Salidas nocturnas y huidas del hogar
- Rechazo a la escuela y ausencias sin permiso
- Violencia familiar
- Trastornos en la alimentacin (Bulimia Anorexia)
- Delincuencia
- Consumo o abuso de sustancias prohibidas
N =atolog*as5 - Suicidios
- Depresin
- Enfermedades degenerativas
6. %estete de los padres P >alida de los hijos del hogar5
Comienza con la partida del primer hijo (adulto joven) y termina con la partida del ltimo, lo que ocasiona que la familia
vuelva a un estar constituida por dos personas. En la madre especialmente, la partida de los hijos puede ocasionar una
sensacin de prdida, tristeza y angustia denominada "nido vaco. Los padres deben aceptar la salida de los hijos como la
llegada de nuevos familiares (miembros polticos).
Se produce una contracci#n familiar, es decir, se achica el numero de integrantes de la familia. Suele haber un
replanteo en el enfoque marital: tomar una decisin en la forma de encarar la vida de ahora en adelante. Es una etapa de
reencuentro para la pareja, que vuelve a encontrarse sola despus de muchos aos. Es muy importante que la pareja se haya
consolidado como tal a lo largo del tiempo, para no vivir esta etapa de soledad en forma no satisfactoria. A su vez, la pareja
puede tomarse el tiempo necesario para desarrollar actividades que antes no poda debido a sus ocupaciones, tanto laborales
como de crianza de sus hijos (viajar, estudiar, salir con amigos, etc.). Esta mayor disponibilidad de tiempo libre puede llegar a
ser contraproducente si no se encuentra una manera de ocuparlo, dando lugar a la aparicin de depresiones, sentimientos de
inutilidad, o de angustia. Es muy comn que las parejas que no han quedado consolidadas como tal se rompan en este
perodo, ya que los hijos eran el nico nexo entre ambos cnyuges, es decir, lo que los mantena unidos como pareja.
Tambin en esta etapa puede ocurrir la muerte de algn miembro anciano de la familia, como abuelos o tos.
N =rop#sitos5 . rse ) dejar ir
- Replanteo en el enfoque marital (reorganizacin)
- Construir nuevos objetivos
- Aceptar la salida de los hijos
43
%eriodo intermedio @ &dolescencia de los ?ios
Destete de los padres @ 2alida de los ?ios

N "risis5 - Partida de los hijos ("nido vaco)
- Muerte o enfermedad de algn miembro de la familia de origen
- Falta de consolidacin de lazos entre la pareja (desacuerdo marital)
- Divorcio
N =atolog*as5 - Menopausia
- Enfermedades degenerativas
- Obesidad
- Tumores
- Diabetes
2. 1etiro de la vida activa ) veje95
La pareja se encuentra frente a la jubilacin, la enfermedad y el sentimiento de muerte, que cada vez se siente ms
cercano. Muchas veces, la jubilacin desarrolla en estas personas un fuerte sentimiento de inutilidad, adems de
proporcionarle una necesidad de adecuarse a la disminucin de ingresos con el consiguiente cambio de status social. El miedo
a la enfermedad se hace presente y genera una sensacin de fragilidad de la salud, desconfianza y desesperanza provocando
una excesiva demanda de atencin y cuidados.
Por otro lado, deben estar preparados para asumir el rol de abuelos ante la inminente llegada de los nietos y es de
vital importancia que puedan generar e insertarse en una nueva red social. Este hecho facilitar a los abuelos a tener una
"vida fuera de la casa, y no centralizarla solamente en la familia.
Otro punto a tener en cuenta es que la pareja que sienta haber cumplido los objetivos planteados durante su vida
disfrutara de esta etapa de retiro al sentirse realizados.
Llega el momento en que alguno de los cnyuges muere, muchas veces despus de cierto tiempo de enfermedad en
el que el cnyuge sobreviviente dedic su tiempo al cuidado del muriente. El sobreviviente que queda sin la compaa de
cuarenta cincuenta aos, puede mostrar signos de desconcierto o confusin.
A su vez, la relacin con los hijos no termina, pero es mas distendida, sin tantas responsabilidades.
N =rop#sitos5 . &ceptar el cambio generacional de roles
- Desarrollo de una nueva red social
- Disfrutar de lo realizado
- Adoptar y asumir el rol de abuelos
N "risis5 - Jubilacin
- Muerte del cnyuge
- mpresin de no serle til a la sociedad
- Sensacin de no haber cumplido con los objetivos
- Miedo a la enfermedad y a la muerte
- Falta de adherencia a prescripciones mdicas
N =atolog*as5 - Canceres
- Enfermedades cardiovasculares
- Sordera
- Ceguera
- Fracturas
- Demencia
44
4etiro de la *ida acti*a . <eez
45
Genograma
Genograma
El que nada duda, nada sabe
El familigrama o genograma es una forma de representar grficamente una familia mediante smbolos
predeterminados. Nos brinda informacin sobre el paciente, los miembros de su familia (hasta tres generaciones) y las
relaciones entre ellos.
2m#olos!
La mujer se grafica con un crculo y el hombre con un cuadrado. El paciente debe diferenciarse del resto de los
integrantes de la familia, y para ello se lo puede marcar con una flecha en el grfico o dibujarlo con una doble lnea.
Veamos los ejemplos:

Mujer Hombre
Diferentes formas de identificar al paciente
Tambin se puede agregar informacin adicional en el familigrama como la edad del paciente y familiares (en
nmeros dentro del smbolo ya sea un crculo mujer o un cuadrado hombre) o en su defecto la fecha de nacimiento,
nombres, trabajo. Hay que tener en cuenta que solo son los datos relevantes aquellos que se vuelcan en el diagrama con el fin
de no "saturarlo demasiado.
Muertes!
En el caso que alguno de sus familiares se encuentre muerto, se lo diagrama con su correspondiente smbolo segn
su sexo cruzado por dos lneas en forma de X.
Como datos complementarios se pueden agregar la fecha de defuncin, la edad que tenia el familiar del paciente al
morir (dentro del smbolo) y la razn de su muerte (arriba o a un costado)
46
"ios!
Los hijos se simbolizan de la misma manera que sus progenitores, pero por debajo de ellos y en orden decreciente de
edad de izquierda a derecha, en el caso que la familia tenga ms de un hijo (el primognito es el primero es graficarse y el ms
chico el ltimo).
Hija Hijo
El embarazo, los abortos (espontneos o inducidos) y las muertes producidas al nacimiento tienen un smbolo propio.

Aborto Aborto Embarazo Hijos muertos al nacer
Espontneo nducido
Tambin tienen su propio grfico los hijos adoptados y en el caso de embarazos mltiples se debe diferenciar entre
gemelos y mellizos.
Hijo adoptado Mellizos Gemelos
%areas o matrimonios!
La pareja o los padres de una familia pueden estar casados, separados, divorciados, o pueden vivir juntos pero nunca
haber contrado una relacin legal. Veamos cada caso en particular.
Las parejas casadas se grafican unidas con una lnea continua, estableciendo como norma que el hombre se grafica
del lado izquierdo y la mujer del lado derecho. Como dato complementario se puede colocar una letra M seguida del ao de
casamiento (Ejemplo: m.89 o m.1989)

Cuando la pareja se encuentra separada pero o divorciada, es decir, los miembros de la pareja contrajeron
matrimonio, siguen casados legalmente pero viven en diferentes lugares, la lnea que los une se encuentra interrumpida por
una diagonal en el medio. Una letra S seguida de una fecha indica el momento de la separacin.
42
Si la pareja en cambio se encuentra divorciada, se dibujan dos diagonales paralelas en lugar de una como en el
grfico anterior. Una letra D seguida de una fecha seala el momento del divorcio.
En el caso que la pareja no haya contrado matrimonio, la lnea se dibuja en forma discontinua o segmentada. La letra
C seguida de una fecha marca el momento en que la pareja se conoci o comenz a convivir.
Es importante tener en cuenta el siguiente detalle: si una pareja se encuentra separada o divorciada, los hijos deben
colocarse del lado del progenitor con el que conviven. En el ejemplo dado a continuacin, la pareja se encuentra divorciada y
los dos gemelos viven con la madre mientras que la primognita (recordemos que los hijos se "ordenan de mayor a menor)
vive con su padre y la pareja del mismo.
4elaciones familiares!
La relacin entre los distintos miembros juega un rol importante en el entorno familiar: los hijos pueden llevarse mejor
con alguno de sus padres, puede haber una mala relacin entre los hermanos o entre los padres y los suegros. Esto, adems
de afectar a los individuos implicados, repercute en forma negativa sobre el resto de la familia. Veamos la forma de graficar
estas relaciones interpersonales.

Muy estrecha Muy estrecha Conflictiva
pero conflictiva

Cercana Apartados o separados Distante
Si es posible, la informacin para diagramar el familigrama debe ser obtenida de la entrevista de varios miembros de
la misma familia, ya que a veces cada uno puede tener una perspectiva diferente en cuanto a las relaciones entre ellos.
Tomemos el ejemplo anterior, de la familia divorciada. Agreguemos entonces que la hija tiene una mala relacin con la
pareja de su padre y se encuentra distanciada de su madre, y uno de los gemelos tiene una relacin muy estrecha con su
madre.
43
4elaciones de con*i*encia 8residenciales:!
A veces las familias conviven en una misma casa, otras veces, puede haber miembros que vivan en otro lugar. Esto
tambin debe graficarse en el familigrama. Una lnea alrededor de los integrantes significa que stos comparten la vivienda. A
su vez, dependiendo del tipo de frontera que enmarque a esa familia, la lnea ser doble, continua o segmentada.
Una lnea doble alrededor de una familia significa que sta tiene fronteras rgidas, poco permeables. En cambio una
lnea segmentada indica fronteras difusas, dbiles. Una lnea continua nos marca que la familia posee fronteras normales.
Volvamos al ejemplo. Si tenemos en
cuenta que la hija vive con el padre y la pareja del
mismo constituyendo una familia de fronteras flexibles debemos dibujar una lnea segmentada que envuelva a la familia.

+emplo de familigrama!
Jorge se cas en el ao 1993 con Adriana. Son una pareja con vnculos muy cerrados y llevan adelante una relacin
muy unida. El padre de Jorge muri a los 89 aos debido a un accidente cerebro-vascular y su madre falleci a los 75 producto
de un infarto agudo de miocardio. Antes de conocer a su actual pareja, Jorge contrajo matrimonio con Victoria en el ao 1978,
para divorciarse en el ao 1989. En ese perodo adoptaron un hijo, Carlos, y Victoria perdi un embarazo producto de un
aborto espontneo. La relacin con su ex-esposa es distante y con su hijo adoptado no se habla hace casi mas de 5 aos por
diversos problemas entre ellos. Victoria a su vez se cas con Joaqun, de quien esta esperando un hijo. A su vez, tiene un
dialogo muy ameno con Carlos, quien se caso con Celeste.
44
!ronteras
normales
!ronteras
r*gidas
!ronteras
difusas

Atencin primaria de la salud
$ntroduccin
La Conferencia de Alma-Ata expres que la atencin primaria de la salud (APS) es la estrategia mediante la cual debe
lograrse la cobertura universal deservicios de salud. Es importante destacar que el trmino "primario puede ser interpretado de
diferentes maneras: mientras que para algunos se refiere a un orden subordinado a niveles secundarios o terciarios, para otros
representa la atencin de primer contacto. Sin embargo, tanto en ingls (primary care) como en espaol tiene la connotacin
de algo principal, fundamental, y as debe ser interpretado el sentido de la APS.
Pese a esto, cuando imaginamos los grficos de los niveles de atencin en donde el nivel primario se ubica en la base de
la pirmide, y su vrtice se ve ocupado por los sectores de salud de mayor complejidad tecnolgica, no podemos escapar a
ciertos estereotipos interpretando esta estructura como un organigrama jerrquico para el cual lo inerior esta ocupado por un
elemento de menor importancia que lo superior. Por extensin, la complejidad creciente de estructuras sanitarias ofrecera
mayor calidad de asistencia, siendo por todos conocido que calidad y complejidad en medicina, no son necesariamente
trminos sinnimos.
Por ltimo, si bien el concepto de APS es claro en su definicin, la realidad de los pases subdesarrollados obliga a
satisfacer, en primer trmino, las necesidades bsicas de los sectores pobres o excludos, generndose entonces la idea
equivocada de que se trata de medicina para los menos pudientes.
Los numerosos adelantos tecnolgicos y cientficos del ltimo cuarto del siglo XX hicieron esperar una mejora que no se
observ en los niveles de salud de las diferentes comunidades. La razn de este marcado desequilibrio entre el progreso
tcnico-cientfico y la salud de la poblacin se deba al enfoque tradicional de la medicina que vea a la enfermedad como su
nico objetivo. Todos los esfuerzos sanitarios estaban dirigidos hacia la elaboracin de un diagnstico y un tratamiento
correctos, ya que segn el paradigma biomdico la salud se tomaba como un concepto individual, al que se deba llegar luego
del proceso de enfermedad. Como este paradigma no poda satisfacer los requerimientos sanitarios de las diferentes
comunidades se comenz a pensar en un concepto de salud colectiva y se fueron presentando cambios que dirigieron los
esfuerzos y estrategias hacia el mantenimiento de la salud, intentando que el individuo no enfermase, se mantuviese sano,
asegurando su derecho a la salud e interpretan-do a la enfermedad como un fracaso del sistema de salud.
58
&lgunos ?itos!
1890: Osler. "Remarks on Specialism
1910: nforme Flexner: Hospitales Universitarios y creacin de Residencias.
1920: nforme Dawson. "The Dawson Report
1940: Lord Beveridge. Servicio Nacional de Salud. Reino Unido.
1961: "The Ecology of Medical Care Kerr White y col.
1970: Programa de Proteccin y Promocin de la Salud de la poblacin del rea. P.P.A. Hospital General de Agudos
Ramos Meja.
1977: "Salud para todos en el 2000. Convocatoria para 1978.
1978: ALMA-ATA.
1986: Carta de Ottawa. Promocin de la Salud.
Prerrequisitos:
Paz
Adecuados recursos econmicos y alimentarios.
Vivienda digna.
Ecosistema estable
Uso sostenido de recursos

Estrategias:
Poltica pblica saludable
Entornos que apoyen la salud
Accin comunitaria
Habilidades personales
Reorientacin de Servicios Sanitarios
1994: OMS-WONCA. "Hacer que la prctica mdica y la educacin mdica sean ms adecuadas a las necesidades
de la gente. La contribucin del mdico de familia
1996: Declaracin de Buenos Aires. Acta de Montevideo.
1997: Declaracin de Yakarta.
Prioridades: Promover la responsabilidad social para la salud.
ncrementar las inversiones para el desarrollo dela salud.
Expandir la colaboracin para la promocin de la salud.
ncrementar la capacidad de la comunidad y el empoderamiento (empowerment) de los
individuos.
Garantizar una infraestructura para la promocin de la salud.
2003: Foro nternacional en defensa de la salud de los pueblos. Porto Alegre.
Una propuesta: Salud para todos en el 2000.
Una realidad: Salud para todos en el menor tiempo posible.
Un sueo: Salud para todas y todos YA.
La Conferencia de &lma.&ta 8e> 6422 . ABCD:
La conferencia de Alma-Ata que se llev a cabo en el mes de septiembre de 1978 puso un lmite al tipo de pensamiento
sanitario tradicional. En esta conferencia se determin que la salud (completo estado de bienestar fsico, psquico y social
transitorio, econmicamente productivo y satisfactorio, y no slo la ausencia de enfermedad, segn la OMS) es un derecho que
todo individuo posee y que el estado debe garantizar. Se propusieron metas Asalud para todos en el a3o FBBBE y se hizo
hincapi en la modificacin de las estrategias polticas para alcanzar dichas metas. Uno de los aportes fundamentales de la
conferencia fue la definicin de atencin primaria de la salud (APS), y el pleno convencimiento de que esta era la nica forma
para mejorar las condiciones sanitarias de toda la poblacin mundial. El acuerdo fue firmado por representantes de 140 pases,
los que se comprometieron a modificar sus sistemas sanitarios en funcin de este nuevo modelo, aunque muy pocos han
hecho los esfuerzos necesarios para jerarquizar la APS. En algunos pases se ha cometido el error de confundir la APS como
una poltica sanitaria dirigida a poblaciones subdesarrolladas, sin percatarse que todas las comunidades tienen tpicos para
51
corregir, mejorar o trabajar en ellos. Otro error ha sido considerar la APS como una medicina barata y de baja calidad con
profesionales de segunda. Muchas polticas sanitarias recortan gastos en estas reas sin tomar en cuenta que para todo este
trabajo se necesitan tantos o mas recursos que en los centros hospitalarios, y no comprenden que el presupuesto no debe ser
menor sino mejor distribuido y aprovechado.
La definicin de APS propuesta en Alma-Ata es la siguiente* Es la asistencia esencial# basada en m2todos y
tecnolog%a $r,cticas# cient%'icamente 'undadas y socialmente ace$tables# $uesto al alcance de todos los individuos y
'amilias de la comunidad# mediante su $lena $artici$acin y a un coste 1ue la comunidad y el $a%s $uedan so$ortar#
en todas y cada una de las eta$as de su desarrollo con un es$%ritu de autodeterminacin. (a A3S 'orma $arte
integrante tanto del Sistema 4acional de Salud
15
# del 1ue constituye la 'uncin central y el n6cleo $rinci$al# como del
desarrollo social y econmico global de la comunidad. *e$resenta el $rimer nivel de contacto de los individuos de las
'amilias y la comunidad con el Sistema 4acional de Salud# llevando lo mas cerca $osible la atencin de la salud al
lugar donde residen y traba.an las $ersonas y constituye el $rimer elemento de un $roceso $ermanente de asistencia
sanitaria
11
.
+l cam#io en los sistemas sanitarios
Los sistemas sanitarios y la prctica mdica asistencial han cambiado su enfoque a travs de los ltimos aos.
Anteriormente el objetivo fundamental era elaborar un correcto diagnstico e instaurar el tratamiento adecuado para la
patologa establecida. Actualmente tiene una mayor relevancia mantener sano al individuo y una vez resuelta su patologa
evitar (ue enferme nuevamente fomentando las estrategias de promoci#n ) prevenci#n de la salud. En sntesis, el
objetivo actual es asegurar el derecho del individuo a la salud y considerar a la enfermedad como un fracaso de las polticas
sanitarias.
Aunque estos conceptos fueron esbozados y planteados con mayor organizacin en la Declaracin de Alma-Ata, desde
aos anteriores ya se evidenciaba la necesidad del cambio del enfoque sanitario haciendo hincapi en el trabajo de los
mdicos de &=>: modificando el objetivo de salud individual por el de salud colectiva, trabajando con un equipo
multidisciplinario en centros de salud perifrico y en el desarrollo de actividades de promocin y prevencin, y sumndole a
esto una tarea de educacin, investigacin y docencia. El personal de enfermer*a, otro pilar fundamental en este cambio,
tambin ha debido modificar su funcin de simple ejecutor de las ordenes mdicas para empezar a involucrarse en la decisin
y planificacin de las actividades asistenciales, docentes y de investigacin. Se ha requerido aumentar y mejorar su
capacitacin tcnica permanentemente para lograr que desempeen un
papel fundamental en la APS. A su vez, la comunidad debi involucrarse o
ser involucrada en la planificacin, porque un plan sanitario en el que
quedasen afuera los intereses de la comunidad nunca podra funcionar con
xito.
As tambin ha surgido el agente de salud (profesional no mdico
tambin llamado trabajador bsico de la salud) que se incorpora al equipo
de cuidado de la salud y cobra una especial importancia en comunidades
rurales apartadas y dispersas o poblaciones urbano marginales a las cuales
se dificulta la llegada de personal mdico. El agente de salud es una
persona procedente de la comunidad misma, elegida a travs de algn
procedimiento establecido y entrenada para desarrollar ciertas actividades
especficas, generalmente de un nivel bajo de complejidad tcnica, y que
usualmente no poseen un rango funcionario dentro del aparato institucional
de la salud, an cuando a veces reciben salario u otro tipo de
compensacin econmica.
$nterpretaciones de la &%2
1. "omo un conjunto de actividades5
- Educacin sanitaria.
- Salubridad del agua.
- Saneamiento bsico.
- Prevencin y control de las enf. endmicas.
- nmunizaciones.
- Tratamientos bsicos
- Abastecimientos de medicamentos esenciales.
- Nutricin adecuada y provisin de alimentos.
- Cuidados materno-infantiles.
- Planificacin familiar.
10
>istemas de salud5 Es el conjunto de elementos propios de los servicios de atencin a la salud y de otros sectores relacionados en interaccin dinmica con
una comunidad definida, integrada activamente, de cuya relacin se espera obtener salud.
11
Si le interesa leer la conferencia completa, la puede encontrar en los apndices al final del captulo.
52
Caractersticas del tra#aador #'sico de
la salud
1. Viven en las comunidades a las
que sirven.
2. Proporcionan cuidados esenciales
preventivos y curativos.
3. Utilizan tecnolog*as simplificadas.
4. Reciben adiestramiento
relativamente corto (con supervisin
continua) orientado a tareas especficas
y bien definidas.
Funciones del tra#aador #'sico de la
salud
1. $ducaci#n para la salud5
ntentando promover cambios tiles
en la conducta y en el medio ambiente
de las personas.
2. &tenci#n materno.infantil5
Desde el cuidado prenatal hasta el
control regular del crecimiento y
desarrollo del nio. ncluye inmunizacin
de la madre y del nio, nutricin
adecuada, higiene general y
planificacin familiar.
3. >ervicios curativos esenciales5
Empleando tcnicas simples y
apropiadas para las enfermedades
comunes (depende de la situacin
epidemiolgica de la comunidad).
4. &limentar los sistemas de infor.
maci#n5
Elevando informes con datos
demogrficos, estadsticas vitales y de
salud, vigilancia epidemiolgica de
enfermedades transmisibles, etc.
5. 1eferir casos5
Buscando soluciones a los
problemas mediante un nexo
permanente con los niveles ms
complejos de atencin.
6. =romover la organi9aci#n de la
comunidad5
ncentivando la participacin activa
en el propio desarrollo.
tems como salubridad del agua, saneamiento bsico, nutricin y la fabricacin de frmacos semejantes, hacen ver
claramente que la APS no slo esta dirigida a pases subdesarrollados, ya que en los pases ms industrializados podemos
encontrar tanto contaminacin ambiental y de las aguas como trastornos de hipercolesterolemia y de obesidad.
2. "omo un nivel de asistencia5 La APS debe ser el primer contacto entre un individuo o una comunidad ) el
sistema de salud en ambas direcciones, potenciando actividades de autocuidado. No se limita a los enfermos, ya que estimula
el cuidado de los sanos. Es en este punto donde tambin se debe afirmar y pulir la relacin del centro de salud con el hospital,
ya que ambas instituciones tienen un papel protagnico en la APS. Ambas instituciones deben perfeccionar la referencia y
contrarreferencia de informacin para integrar el resto de los niveles.
3. "omo una estrategia5
- Debe ser dirigida a toda la poblacin.
- Debe ser accesible a todos.
- Debe ser integral.
- Debe distribuir los recursos (horarios, materiales, funciones, etc) adecuadamente.
4. "omo una filosof*a5 Asumir el derecho a la salud con igualdad para todos.
Caractersticas de la &%2
Observen que son las mismas caractersticas comentadas como propias de la medicina familiar, no es casual:
1. ntegral5 Considera al individuo en un todo relacionando lo biolgico, lo social y lo psquico.
2. ntegrada5 Relaciona la promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin con la reinsercin social. A su vez se
relaciona con otras estructuras sanitarias.
3. "ontinua ) permanente5 Atiende a la persona a lo largo de su vida, en diferentes espacios y situaciones.
4. &ctiva5 Planifica, educa, programa, etc.
5. &ccesible5 Se orienta a todos los niveles sociales, regiones geogrficas y razas, ubicndose prxima al lugar de
residencia o de trabajo.
6. 0rabajo en e(uipo5 Se compone de profesionales sanitarios y no sanitarios relacionados con la salud de la
comunidad.
2. "omunitaria ) participativa5 nvolucra a la comunidad en la planificacin. Un plan sanitario en el que queden afuera
los intereses de la comunidad nunca podr funcionar con xito.
3. =rogramada ) evaluable5 Elabora programas de salud y sus mecanismo de evaluacin.
4. %ocente e investigadora5 Trata de interpretar la realidad objetivamente, liberndola de apreciaciones subjetivas que
pudiesen distorsionarla.
-on dierentes enoques podemos agregar algunos conceptos que ampl#an estas deiniciones*
&tenci#n ntegrada: - Responde a cualquier problema de salud en cualquier instancia de la vida de la persona( integralidad)
- Asegura la provisin de diferentes servicios de salud y su articulacin con otros niveles y recursos
sanitarios (coordinacin)
- Atencin a lo largo del tiempo por el mdico o equipo de salud con capacidad de comunicacin
efectiva y oportuna (continuidad)
&tenci#n accesible: no slo por facilitacin de la consulta sino por eliminacin de barreras geogrficas, econmicas
administrativas, culturales y lingsticas.
>ervicios de >alud: Proporcionados o dirigidos por profesionales de la salud, con el objeto de promover, mantener o restaurar
la salud.
=rofesional: aqul con conocimientos cientficos y con autoridad para ofrecer cuidado sanitarios.
53
1esponsabilidad de la atencin para la mayora de los problemas que traen los pacientes, sin limitacin por tipo de problema
o aparato/sistema involucrado.
"ontexto familiar ) comunitario: conocimiento de las condiciones de vida del paciente, la dinmica familiar y el trasfondo
cultural, con especial referencia a la comunidad en que vive.
(Donaldson et. al., 1996)
+,uipo de salud
La formacin de un equipo multidisciplinario es uno de los puntos de partida para el desarrollo de la APS. Los
profesionales encargados deben ser aquellos entrenados en esta disciplina y tal vez sta, sea la etapa mas compleja, ya que
no siempre todos los integrantes del equipo trabajan en la misma direccin. En algunas oportunidades hay opiniones dispares
o acciones superpuestas o encontradas. Para un buen funcionamiento se requiere de un grupo de profesionales que apoye al
resto y sean los encargados de elaborar los informes (epidemiolgicos, estadsticos, administrativos, etc), que sustenten el
trabajo de campo de los otros. Los integrantes del equipo pueden variar segn las caractersticas de la comunidad pero
difcilmente faltarn los mdicos generalistas, pediatras, enfermeras, trabajadores sociales y trabajadores bsicos de la salud.
Como ya se mencion, en algunas comunidades se recurre a profesionales no mdicos o agentes de salud
12
de la
comunidad, ya que por su cercan*a a la comunidad estos personajes son mejor vistos que los mdicos del equipo; estos
agentes de salud son capaces de resolver situaciones de diferente complejidad con la supervisin mdica.
Todo debe ser coordinado y no jerarquizado por los diferentes integrantes, con un trabajo programado y participativo del
equipo de salud y la comunidad. El coordinador del trabajo generalmente es un mdico y no debera ser ajeno al equipo.
&cti*idades de la &%2
Debe tenerse en cuenta a la comunidad a la que se va a atender, y cmo cada comunidad tiene sus propias
caractersticas no existe una estructura fija repetible. Los factores a considerar en primera instancia son la situaci#n pol*tica,
econ#mica y de infraestructura sanitaria. Cobra tambin importancia el hecho de que la comunidad sea rural o urbana, y
dentro de cada una de ellas sus caractersticas particulares y personales. Un pas subdesarrollado puede basar sus
necesidades en el saneamiento bsico, suministro de agua y alimentos as como un pas desarrollado se concentrar en
corregir la contaminacin ambiental y las desviaciones alimenticias. Es as posible hablar y trabajar en APS a un nivel de mayor
o menor desarrollo.
La
&%2 como estrategia para preser*ar la salud
7alud para todos significa que la salud debe ser puesta al alcance de todos los individuos de un pa*s por que sta, le
permite a las personas llevar una vida social,
econmicamente productiva y satisfactoria. Para
lograr esto se deben corregir diferentes problemas de
ndole mdico y no mdico: malnutricin, falta de
educacin, falta de saneamiento, viviendas
inadecuadas o insuficientes, falta de profesionales de
la salud idneos, inadecuada distribucin de las
camas, altos costos en diagnstico y tratamiento, etc.
Como estrategia para todo esto aparece la APS y se
entender por que tanto las actividades como los
contenidos de la APS no son obligatoriamente
del campo sanitario. Podemos encarar este tema
desde diferente puntos de vista o criterios.
12
En nuestro caso, varios de los programas sostenidos por la ctedra se llevan a cabo con el apoyo de los ayudantes de medicina familiar, que cumpliran la
funcin de agentes de la salud.
54
&cti*idades de la &%2
1. %iagn#stico de situaci#n ) problemas de salud5 Evaluando las necesidades de la comunidad y
considerando los problemas de salud prevalentes.
2. &ctividades relacionadas con la promoci#n de la salud5 Por personal mdico y no mdico.
3. &ctividades de prevenci#n5 Por personal mdico y no mdico.
4. &ctividad asistencial5 Programada, espontnea y urgente.
5. &ctividad de rehabilitaci#n5 Patologa aguda y crnica con reinsercin social.
6. &ctividades de docencia e investigaci#n5 Por personal mdico y no mdico.
Figura 6-1. 6nterrelacin multisectorial en +53.
!actores ambientales
!actores sociales
!actores econ#micos
"ambios sanitarios > & C D %
1. $nfo(ue multisectorial5 Se puede observar que cambios fuera del sector de la salud pueden producir cambios de
mayor impacto sanitario (figura 61). Los factores que favorecen el enfoque multisectorial son:
- Polticas claras de salud.
- Mecanismos de coordinacin a nivel: nacional, provincial y municipal.
- Reconocer la importancia de la APS y su relacin con lo socioeconmico.
- Apoyo a la participacin comunitaria.
- Extender este factor a la planificacin.
2. =articipaci#n comunitaria5 La salud no es un bien que se da sino que se genera desde adentro. El cuidado de la
salud debe ser una respuesta de la comunidad a los problemas de sus miembros. Si no hay autorresponsabilidad de la
comunidad, de las familias y de los individuos no se lograr un buen nivel de salud. La comunidad debe comprometerse
con actividades que no siempre sern de naturaleza mdica pero tendern a mejorar la calidad de vida y por lo tanto la
salud. Todo esto se debe generar en el lugar donde vive el individuo y donde trabaja. $l cuidado de la salud debe
efectuarse en funci#n de la persona, )a (ue es el individuo (uien nos importa cuidar.
3. 0ecnolog*a apropiada5 La estrategia de la APS permite detener el uso desmedido de los mtodos de estudio, de las
maquinarias en la medicina actual. Muchas veces la tecnologa en uso no fue evaluada en su eficacia ni en su
costo/beneficio. Esto no significa que la APS sea una medicina barata desactualizada en tecnologa para pueblos
subdesarrollados. La APS est dirigida a solucionar los problemas de cada comunidad sin ser excluyente en lo que
respecta a su nivel social, cultural o econmico; para cada comunidad deber emplear y utilizar aquellos elementos que le
sean tiles
Conocimientos del mdico de &%2
1. $pidemiolog*a cl*nica. Estudio de las variaciones de enfermedades o padecimientos prevalentes y de las causas de
estas variaciones. Anlisis clnico de la toma de decisiones.
2. ,anejo de la relaci#n medico.paciente.familia. Satisfaccin de las expectativas de los pacientes mediante
comunicacin y dinmica familiar (satisfaccin general, continuidad, acceso, humanismo, calidad tcnica). Educacin del
paciente y su familia.
3. !armacolog*a cl*nica. Manejo de variables farmacocinticas y farmacodinmicas de las drogas. Deteccin de los
efectos adversos. Conocimiento de las razones por las que los frmacos no responden adecuadamente (falta de
adherencia, dosis insuficiente, antagonismos, ausencia de efecto). Evaluacin de los patrones prescriptivos de los
mdicos.
4. %ocumentaci#n del cuidado. Confeccin de una historia clnica orientada a problemas, confeccin de un programa
preventivo por sexo, edad y riesgo. Registro y codificacin de los problemas.
5. "oordinaci#n de la atenci#n. Efectuar acciones que promuevan el uso apropiado de servicios (de consulta a
especialidades, diagnsticos, teraputicos, de rehabilitacin). Asegurar que el paciente comprenda la razn por la que el
servicio es recomendado. Obtener la informacin sobre los servicios utilizados por los pacientes cuando no hayan sido
recomendados por el mdico de atencin primaria. Si no se logra coordinar la atencin se produce una sobrecarga en la
utilizacin de los servicios de salud (ver el box con las causas ms frecuentes de sobreutilizacin de servicios en la pgina
siguiente).
6. "riterios de prevenci#n. Recordar que es el mdico y no el paciente quien inicia los cuidados preventivos
(conocimiento de la relacin riesgo/beneficio). Tipo de intervenciones (ver niveles de prevencin). Evaluacin de medidas
preventivas en la prctica ambulatoria (es la enfermedad o condicin a prevenir importante?, existen evidencias de
estudios de investigacin que avalen la intervencin?).
9i*eles de pre*encin
Uno de los puntos ms importantes a tener en cuenta dentro de la APS, es la prevenci#n. Prevenir, es el acto de evitar
(ue algo suceda. Ante esta definicin la tarea del mdico es evitar la aparicin de la enfermedad. Los niveles de prevencin
son 4 (figura 6-2, tabla 6-1):
1. =revenci#n primordial5 Corresponde a todo aquello a lo que la poblacin debera acceder, como una adecuada
calidad de vida, cultural, social y econmica.
2. =revenci#n primaria5 Es la promoci#n ) protecci#n de la salud. Son ejemplos muy claros de esto, la vacunacin,
educacin para la salud, cambio de hbitos, fluoracin de las aguas, etc. Las mismas se indican para proteger la salud
antes de que la noxa ataque. Este nivel intenta evitar la enfermedad.
3. =revenci#n secundaria5 nvolucran al diagn#stico ) tratamiento, lo ms temprano posibles. Son ejemplos, la
mamografa y papanicolau (PAP), ambas maniobras detectan la enfermedad (cncer) antes de que sta sea clnicamente
evidente y el tratamiento precoz disminuye la morbimortalidad. Dichas maniobras no evitan la aparicin de la enfermedad,
55
ya que cuando se trabaja en prevencin secundaria la enfermedad se encuentra establecida. La maniobra de diagnstico
se realiza aunque la enfermedad sea asintomtica, el objetivo de la misma es aplicar un tratamiento lo antes posible, para
modificar la evoluci#n natural de la enfermedad.
4. =revenci#n terciaria5 Corresponde a la rehabilitaci#n. Debe comenzar junto con el tratamiento, ya que de lo
contrario lo encarecera y le quitara eficacia. La misma se inicia una vez establecida la enfermedad.
Tabla 6-1. Diferencias de los distintos ni$eles de pre$encin.
Para definir los niveles de prevencin es importante tener en claro el sentido que le damos a la prevencin del problema.
Por ejemplo, si definimos a la hipertensin arterial como un factor de riesgo cardiovascular, la toma de la presin arterial y
su control, seran medidas de prevenci#n primaria. En este caso se intenta evitar la aparicin de enfermedades cardio-
cerebro-reno-vasculares. Pero si la HTA es definida como una enfermedad, la toma de presin arterial se convertira en una
medida de prevenci#n secundaria, debido a que se detecta en pacientes que se creen sanos, y su tratamiento temprano
disminuira la morbimortalidad.QQQ-o confundir niveles de atenci#n con niveles de prevenci#nRRR
%rogramacin
Los programas son el conjunto de actividades dirigidas a alcanzar unos objetivos concretos y destinados a una poblacin
determinada para luego alcanzar la meta del programa. Los programas estn condicionados por dos criterios:
1. -ecesidades de la poblaci#n.
2. 1ecursos.
Los programas deben ser multifactoriales y estar entrelazados para abarcar al mayor numero de la poblacin. Los
programas tienen por objetivos: identificacin de problemas y necesidades, determinacin de prioridades, definir la meta y los
objetivos, actividades y estrategias, recursos tanto humanos como materiales, ejecucin, evaluacin de las actividades y de los
recursos.
(os cuatro elementos estructurales en la $rogramacin de la atencin $rimaria son7
N &ccesibilidad5 valora la cercana de las instalaciones, horas y das de apertura, grado de tolerancia a consultas no
programadas, aceptabilidad por parte de la poblacin del sistema.
N +ariedad de servicios: tanto ofrecidos como percibidos como necesarios para y por la poblacin
N %efinici#n de la poblaci#n a cargo5 a los fines de organizar servicios tiles para la comunidad conociendo su composicin y
las necesidades de la misma.
N "ontinuidad5 entendiendo la atencin como una sucesin indefinida de eventos.
-iveles de
prevenci#n
"aracter*sticas
/bjetivo =oblaci#n
=rimordial Evitar el surgimiento y la consolidacin de patrones de vida
social (hbitos), econmica y cultural (condiciones de vida)
que se sabe, contribuyen a elevar el riesgo del problema.
Toda la poblacin.
=rimaria Limitar la incidencia de la enfermedad mediante el control de
sus causas y de los factores de riesgo.
&. Estrategia poblacional (toda la poblacin):
Para reducir el riesgo medio.
'. Estrategia de grupo de riesgo (individual):
En aquellas personas cuyo riesgo de la
enfermedad es alto debido a exposiciones
particulares.
>ecundaria Curacin de los pacientes y reduccin de las consecuencias
ms graves de la enfermedad, mediante el diagnstico y
tratamiento precoces. Para esto requiere que la enfermedad
a prevenir posea mtodos seguro y esxactos de deteccin
(de preferencia en estado preclnico) y que existan mtodos
de tratamiento eficaces.
&. Poblacin sana, pero en riesgo de presentar
la enfermedad.
'. Poblacin enferma, en estados
presintomtico y sintomtico.
0erciaria Reducir el progreso de las complicaciones de la enfermedad
ya establecida con medidas encaminadas a reducir las
secuelas y discapacidades, minimizando el sufrimiento y
facilitando la adaptacin.
Poblacin enferma.
56
>alud $ - ! $ 1 , $ % & %
1esultado
&sintomtico >intomtico "omplicaciones
=rev. 1ria =rev. 2ria =rev. 3ria
,uerte
"uraci#n
0otal "on secuelas
Figura 6-2. 4i$eles de pre$encin.
<erramientas para llevarla a cabo5
Al decir de Portillo: " La atencin mdica ms simple (atencin de primer nivel) es la parte sustantiva de una estrategia
poltica que usa la tecnologa ms apropiada a cada realidad, buscando la coordinacin intersectorial e intersituacional, para
lograr la equidad y la universalidad." "La APS en Pediatra". Portillo, J. 1997.
Por lo tanto, estamos hablando de:
-ivel cl*nico epidemiol#gico5 Patologa prevalente.
Tecnologa adecuada.
Racionalidad mdica.
Resorte exclusivamente
mdico-tcnico.
-ivel econ#mico5 Maximizacin de recursos disponibles
Uso de lo necesario, sin dilapidar.
Racionalidad econmica.
Resorte econmico.
-ivel tico5 Universalidad del sistema.
Equidad.
Racionalidad poltica.
Resorte poltico-filosfico.
Abordaje estratgico de la APS. (Baranchuk, 1985).
52
+rrores ,ue generan la
so#reutilizacin de ser*icios
(tomado de Rubinstein)
- Ms es siempre mejor.
- Ser completo, no dejar librada ninguna
informacin.
- Preocupacin por el paciente.
- No saber manejar la incertidumbre.
- Demanda del paciente.
- Presin de los pares.
- Consideraciones mdico legales.
- ncentivo financiero.
- gnorancia por falta de experiencia.
&tencin primaria de la salud &tencin primaria de la salud
La aplicacin de estos conceptos en el rea de Medicina Preventiva y la integracin de los contenidos de Medicina
Familiar y APS han motivado el desarrollo de diversos programas por nuestra ctedra, a saber:
1. =rograma de libretas sanitarias5 Da a da pasan por el hospital numerosas personas con el nico fin de obtener una
libreta sanitaria exigida en diferentes mbitos laborales para acceder a empleos o mantener su condicin de
trabajadores. Si bien el control de la misma implica un examen de salud, el acto mdico es percibido por el paciente como
un mero trmite administrativo cuya finalidad es la de conseguir un "apto laboral. Sosteniendo el concepto de riesgo y
sabedores de que parte de esas personas no concurrirn tal vez en los prximos meses a un nuevo examen de salud (las
libretas tiene una validez e dos aos) se realiza un control que implica no slo el solicitado por las normas sino que se
extiende a:
- ncorporacin del paciente a una base informtica en donde se registran datos personales, laborales,
antecedentes patolgicos de importancia tanto personales como familiares, hbitos higinico-dietticos,
periodicidad de controles.
- Se recomiendan actividades preventivas como inmunizacin en adultos, situaciones de rastreo,
recomendaciones de vida sana.
- De detectarse patologa o antecedentes que as lo requieran, se ofrece deteccin y seguimiento de las
mismas.
2. =rograma de factores de riesgo cardiovascular5 Es una extensin del anterior. Se ofrece informacin, educacin
sobre cambio de hbitos higinico-dietticos, supervisin de tratamiento y control peridico. Se programan charla
comunitarias extramuros, sostenidas por miembros del equipo y con plena participacin de los mismos pacientes-actores
del cambio. Esto permite reforzar el concepto de riesgo, cuantificacin del mismo, aprender estrategias de diagnstico y
tratamiento en el primer nivel de atencin, generar cambios conductuales que amplan el crculo de prevencin.
3. =rograma de actividad f*sica5 Surgido al observar la cantidad de pacientes sedentarios y obesos que concurren al
servicio. Se habilit un espacio en el que se dictan charlas de alimentacin, asesoramiento nutricional, programacin de
grupos de actividad fsica y talleres quincenales donde los participantes comentan los logros obtenidos y las dificultades
surgidas.
4. =rograma de factores de riesgo cerebrovascular 5 Conceptualmente las mismas entidades que generan el riesgo
cardiovascular tiene participacin en el dao cerebrovascular. Tal vez la diferencia se encuentre en el grupo etario receptor
del cuidado, ya que es en la tercera edad en donde se manifiesta con mayor intensidad. A esto se suma el temor por el
deterioro cognitivo, mas all del representado por el envejecimiento fisiolgico. Esto implica que, manteniendo las
premisas de los programas anteriores, pero por tratarse de un grupo en otra etapa del ciclo vital, se trabaja en la
contencin de los temores referidos.
4egionalizacin sanitaria
53
&.=.>.
$nfo(ue de riesgo.
Madres.
Nios .
Trabajadores.
Ancianos.
&ctividades bsicas.
Educacin para la salud.
Alimentacin y nutricin.
Agua y cloacas.
Salud materno infantil.
nmunizaciones.
Enfermedades endmicas.
Patologas frecuentes.
Medicamentos bsicos.
$strategias de ntervenci#n.
Participacin comunitaria y
resolucin intersectorial local.
0ecnolog*a aprobada.
Programa ampliado de
inmunizaciones.
Terapia de rehidratacin
oral.
Enfermedades
respiratorias agudas.
Lactancia materna.
Crecimiento y desarrollo.
Es un mecanismo de descentralizacin de la administracin tcnica y de servicios y debe tener como resultado inmediato
el aumento de la cobertura, con ello el impacto en los problemas de salud necesitando de una red de servicios: hospitales,
centros de salud, unidades equivalentes, formas de atencin ambulatorias, programas. Los sistemas estn escalonados y es
en el primer escal#n donde la atenci#n ser mas efica9. Aqu el sistema debe llamar al enfermo y as alcanzara la totalidad
de la poblacin. Es necesario que la APS y los sistemas de salud funcionen relacionados y evolucionen acorde a las nuevas
polticas, que no lo hagan en paralelo y terminen siendo solamente una medicina pobre. La APS es la atencin primordial y no
primitiva y se espera que ella reoriente los sistemas de salud de cada pas.
En Noviembre de 1997 se constituye la Red de nstituciones Bioticas del Sudeste de la Provincia de Buenos Aires,
formada por 11 instituciones de Mar del Plata, Tandil y Baha Blanca.
El 18 y 19 de Febrero de 2003 se publica un documento "Bases ticas para la construccin de un sistema de salud ms
justo", del cual extractamos los siguiente prrafos: (fuente: Diario La Capital, Mar del Plata, Argentina, 18 y 19 de Febrero de
2003.)
" Si es verdad que toda crisis implica un reposicionamiento que permite la posibilidad de una mejora respecto del
estado previo de la misma, la pregunta para todos los argentinos es qu estamos haciendo ante la crisis?"
"No se puede dar a todos, todo lo que la medicina actual puede ofrecer. Es decir que, de un modo u otro, hay que
racionar, o dicho de manera ms suave, hacer un uso racional de los recursos.(en principio, hay dos formas de
hacerlo: racionamiento encubierto, el que habitualmente se realiza, o el explcito, construido socialmente, ms justo)
" Si no se racionara, en unos aos no alcanzaran los recursos ni aunque toda la gente aportara a sistema todos sus
ingresos."
"Dos seran las caractersticas para conseguir esto:
1. Universalidad del sistema: todas las instituciones de salud existentes (estatales, gremiales, comunitarias,
privadas, ONGs, etc. ) al servicio de un nico sistema de salud para todos los que viven en el pas, nica forma de
garantizar que la accesibilidad y calidad de los servicios que cada uno reciba no dependa de su capacidad ( o
incapacidad) de pago.
2. Equidad: Cada uno debe aportar al sistema de acuerdo a su posibilidad, recibiendo de acuerdo a su necesidad,
integrando un fondo nico ya que los que necesitan son pocos entre todos los que aportan."
"Pareciera que para dar prestaciones adecuadas a todos los que lo necesiten, no hara falta siquiera aumentar el
gasto nacional actual (el gasto actual es de unos $20.000 millones anuales, lo que significa unos $ 550 disponibles por
persona por ao, unos $180 por familia tipo por mes, lo cual se aproxima a lo que cuesta para una familia as la cuota
de una prepaga no muy cara y de buena calidad.)"
"Cmo se puede lograr esto?. Todos sabemos que es mejor prevenir que curar. Tambin es mucho ms barato. La
promocin de la salud, la prevencin de la enfermedad, que es de lo que en realidad ms se ocupa la APS, de la cual
la Medicina de Atencin Primaria es slo un aspecto, deben maximizarse."
"Cistado m*nimo de acciones5
1. Promocin de una vida sana a travs de la Educacin Sanitaria, en cuanto a la dieta y actividad fsica
2. Vivienda higinica y saneamiento ambiental
3. Programas de vacunacin
4. Salud dental, laboral, sexual y reproductiva
5. Salud mental en general y reduccin del stress urbano en particular
6. Control de plagas
2. Prevencin y rehabilitacin de las adicciones
3. Profilaxis de las enfermedades de transmisin hdrica y sexual
4. Prevencin de accidentes
18. Prevencin de las radiaciones U.V. etc.
H"sto dar& como resultado muchos menos enermos HaveriadosH que atender con alta comple+idad, que es lo que so$ra
en el pa#s Acomple+idad, no calidad, que es muy despare+a'E* so$ran mdicos Aaltan enermeras y agentes de salud !de
promocin de la salud!E, so$ran instituciones y aparatos de alta comple+idad'H
54
+n resumen
1. !uerte posicionamiento frente a la corrupci#n
2. $ficiencia administrativa
3. =roceso p@blico
4. Busticia en la asignaci#n de los recursos
5. Dniversalidad
6. $(uidad
7. =riori9aci#n de la &tenci#n =rimaria de la >alud. :/,>./=>;
8. =rocedimiento democrtico :transparencia ) participaci#n;
nteresante, verdad?
Una adecuada interpretacin de la APS implica un "proceso orientado a producir cambios sustantivos en las diferentes
instancias y funciones del sector con el propsito de aumentar la equidad en sus prestaciones, la eficiencia de su gestin y la
efectividad de sus actuaciones y con ello lograr la satisfaccin de las necesidades de salud de la poblacin."(Jorge D. Lemus.)
Para terminar este captulo, insertamos en forma de cuadro los objetivos perseguidos por el PROAPS tanto para el
grado o pregrado universitarios como el nuevo nivel de responsabilidad esperado en el egresado (en la pgina siguiente).
0endr (ue demostrar su capacidad de lidera9go en5
Ca promoci#n de la salud ) la prevenci#n de las enfermedades.
Dn desarrollo de la comunidad encaminado a la prevenci#n de enfermedades ) a la promoci#n de modos de vida
sanos.
Ca educaci#n de los pacientes7 de la sociedad en general7 de los futuros mdicos ) de otros prestadores de
atenci#n sanitaria.
68
1. Capacitar sobre los determinantes del estado de salud y de su alteracin.
2. Estructura, funcin y utilizacin del sistema de salud, as como de los aspectos que determinan su utilizacin.
3. Concepto de magnitud de un problema de salud y de anlisis de los programas que se establecen ante ellos
4. Enfermedad, prevencin y fomento de la salud
5. Riesgo y conclusiones del anlisis del estudio de poblaciones
6. Eficiente uso de tests diagnsticos y teraputicas, con fundamentos cientficos objetivos
7. ntroducir niveles de organizacin
8. Transformar informacin en conocimiento aplicable
9. Establecer la educacin profesional en centros de atencin de niveles primario, secundario y terciario
10. Epidemiologa, medicina basada en evidencias, uso racional de tecnologas, identificacin de los contextos sociales,
capacidad de medir la calidad de las intervenciones y/o de la informacin
11. Aprendizaje de salud comunitaria basado en experiencia directa, no como una rama, sino que permita adquirir
conocimiento por la experiencia
12. Desarrollo de mtodos de educacin autodirigidos que incluyan la evaluacin crtica y el uso eficiente de
informacin para resolver problemas de salud
13. Establecer un compromiso de los estudiantes y las unidades docentes con la educacin continua
14. Dispensar atencin sanitaria a todos los pacientes, con independencia de su edad, sexo, situacin socioeconmica
y estado de salud
15. Tratar la enfermedad, adoptar medidas preventivas y promover modos de vida sanos en los individuos y en las
comunidades
16. Atender a los pacientes en los contextos familiar y comunitario
17. Dispensar asistencia sanitaria integral y continua, teniendo en cuenta los factores culturales sociales, psicolgicos y
econmicos que influyen en la salud y la enfermedad
18. Prestar atencin de la salud, ya sea directamente o a travs de otros miembros del equipo, segn las necesidades
del paciente y los recursos de la comunidad
19. Estar mejor preparados para prevenir la enfermedad y potenciar al mximo la salud; su enfoque, ms amplio, es
fundamental para lograr una atencin primaria eficiente
20. Poner empeo en desarrollar las tcnicas de trabajo en equipo, liderazgo y solucin de problemas, as como la
capacidad para establecer buenas relaciones con los pacientes con miras a crear un clima de confianza estable
entre el individuo y la colectividad y a establecer lazos de colaboracin para la salud
21. Poseer formacin en ciencias del comportamiento, economa sanitaria, epidemiologa y salud pblica
22. Tener como objetivo un tratamiento holstico de los pacientes, teniendo en cuenta factores fsicos mentales y
sociales
23. Tendr que tomar decisiones no slo sanitarias sino tambin econmicas y sociales en relacin con la atencin de
la salud
2$.LE.2.! 82istemas Locales de 2alud:
ntroducci#n5
Entre el 20 y el 22 de Enero de 2003, se realiz en Porto Alegre, Brasil, el Foro nternacional en Defensa de la
Salud de los Pueblos.
En la declaracin emitida, entre otros aspectos, se puntualiz:
"La salud es un derecho en s mismo, y no un medio para promover el mal llamado capital humano. Tampoco puede verse
como una mercanca, sino como un bien pblico."
"Los trabajadores de salud juegan un papel fundamental en la concrecin de este derecho por lo que es importante que
cuenten con condiciones laborales dignas y adecuadas."
"Denunciamos el profundo y sostenido deterioro de las condiciones de vida, de salud y de trabajo de la mayora de los
pases y pueblos. Esto se da sobre todo en pases pobres, pero tambin en algunos con estados sociales se est
perdiendo el derecho a la salud. Este deterioro tiene su origen en la concepcin de que la salud y la vida son mercancas y
fuentes de lucro y especulacin, y en el modelo de atencin imperante que es sumamente costoso y promueve la
dependencia."
61
E#eti*os perseguidos por el %4E&%2
"Este fenmeno es usado para justificar y legitimizar la privatizacin de servicios sumando al argumento de la ineficiencia
de la administracin pblica, las limitaciones de los recursos pblicos y las imperfecciones de los propios sistemas, entre
otras."
Respaldamos la descentralizacin como una forma de profundizar y desarrollar la democracia, pero reconocemos que por
s sola es insuficiente. Tiene que darse en el marco de sistemas pblicos nacionales, estaduales y locales, porque estos
sistemas locales no pueden suplir la responsabilidad de los gobiernos nacionales. La descentralizacin incompleta genera
barreras de acceso y provoca ms iniquidad."
"Por todo lo anterior, consideramos imprescindible desarrollar un proceso de construccin de propuestas e intercambio
que parta desde las comunidades y organizaciones de base, pase por el nivel municipal, estadual, nacional e internacional
y concluya en la Asamblea y el Foro Mundiales de Salud de los Pueblos en Julio del 2004."
IJu significan los >istemas Cocales de >aludK
Los servicios de salud, entendidos como sistemas dinmicos estructurados para brindar prestaciones de salud, interactan
permanentemente con personas y medio ambiente.
Combinan recursos y tecnologas cuyo fin ltimo es satisfacer necesidades de prevencin, recuperacin y rehabilitacin de
la salud as como la promocin de una mejor calidad de vida.
Como ya se coment en otro sector del texto, esta finalidad se cumple si existen las condiciones de:
- &ccesibilidad
- "ontinuidad
- ntegridad
Los servicios de salud se articulan en distintos niveles de atencin, de acuerdo al tipo de necesidades y el grado de
complejidad de las prestaciones, recursos y costos.
=rimer nivel de atenci#n5 Conjunto de acciones poco complejas pero efectivas que se ponen al alcance del individuo, la
familia y la comunidad, en el punto de contacto e interrelacin entre el equipo local de salud y los beneficiarios. Debe
contar con el eficaz funcionamiento de un sistema de referencia y contrarreferencia para quienes consultan.
>egundo nivel de atenci#n5 De capacidad intermedia, cuenta con servicios de mayor complejidad, incluyendo
internacin. Requiere interconexin con otros sistemas de mayor o menor infraestructura para cumplir su cometido.
0ercer nivel de atenci#n5 Hospitales de especialidades y universitarios. Deberan actuar con enfermos derivados de los
otros sectores para as aprovechar mejor los recursos con que cuentan.
Nivel secundario
de atencin
-ivel primario de atenci#n
Nivel terciario
de atencin
La estrategia de APS considera indispensable no slo el fortalecimiento de los servicios regionalizados de primer nivel
sino tambin la articulacin dinmica con sus componentes fundamentales en el contexto del desarrollo local: la accin
intersectorial, la participacin de la comunidad, el uso de tecnologas apropiadas y la incorporacin del saber popular en salud.
Esto incluye actividades de educacin, investigacin y accin social tendientes al rescate y revalorizacin cultural de
principios y prcticas sociales horizontales, solidarias y participativas.
62
&.=.>
%esarrollo local
Accin intersectorial.
Participacin
comunitaria.
Tecnologa apropiada al
desarrollo local.
ncorporacin de
aportes del saber
popular en salud.
Dna propuesta5 Dna propuesta5 8 Salud $ara todos en el 9555.8 8 Salud $ara todos en el 9555.8
Dna realidad5 S Dna realidad5 S Salud $ara todos en el menor Salud $ara todos en el menor
tiem$o $osible.8 tiem$o $osible.8
Dn sueAo5 Dn sueAo5 8Salud $ara :;DAS y :;D;S <A.8 8Salud $ara :;DAS y :;D;S <A.8
Para ello es necesario impulsar y desarrollar los procesos de regionalizacin, descentralizacin y fortalecimiento de
los sistemas locales de salud, como base para el rediseo y reorganizacin del sistema de servicios de salud en todos los
niveles de atencin.
El sistema social, conformado por la sociedad y su cultura, incluye particulares formas de organizacin y relaciones
sociales, y un conjunto de valores, creencias y pautas de comportamiento.
El enfoque sistmico considera a una comunidad como un sistema social a escala reducida, que ocupa un
determinado espacio geogrfico y comparte algunos valores culturales.
La definicin de comunidad es, por lo tanto, 8sistema social local# 1ue tiene $oblacin de'inida# 1ue interact6a
con di'erentes subsistemas locales tales como los de atencin de salud# educacin# econom%a# $ol%tica# cultura y
otros8.
"squema de un sistema social a nivel local AcomunidadE' @uente* G(7' 7erie Desarrollo de 7ervicios 6I DJ' /022 Aadapatado'E
En los niveles locales confluyen diversos actores locales que residen, estudian y trabajan en territorios definidos, por
lo tanto, y dada la heterogeneidad de los integrantes del sistema, se requieren respuestas pluralistas, creativas y participativas.
El reconocimiento de la realidad debe incluir el punto de vista de la gente, en su comportamiento y su cultura, as como el
anlisis de la epidemiologa local. La participacin de la comunidad es un proceso que crea en las personas un sentido de
responsabilidad en cuanto a su bienestar y el de los suyos, junto con la capacidad de actuar consciente y constructivamente en
el desarrollo personal y social (tener parte en una cosa; tocarle a uno algo de ella.)
,atri9 para evaluar el perfil de participaci#n de la comunidad en la salud a nivel local.
Aadaptado de* (edersen, Duncan* 8u#a para la evaluacin de la participacin de la comunidad en los servicios de salud' Kashington D'-',
/022'E
63
Subsistema Subsistema
educativo econmico
local local
FAMLA GRUPOS
PRMAROS
=/'C&"F-
GRUPOS SOCALES GRUPOS
TNCOS
Subsistema Subsistema
poltico cultural
local local
Subsistema de atencin
de la salud local
Sistema
educativ
o
Sistema
econmic
o
Sistem
a
poltico
Sistema
cultural
Sistema de Atencin
de Salud
=erfil de
participaci#n.
0oma de decisiones. $jecuci#n. $valuaci#n.
Nula
Comunidad desinformada.
Aislada.
Sin acceso a decisiones.
Nunca participa en las acciones
de salud ni en la organizacin.
Sin oportunidad para expresar sus puntos
de vista sobre el desarrollo de programas.
Potencial
Recibe informacin general.
Se solicita su opinin sin
que influya en las
decisiones.
Participa con dinero, especies, o
mano de obra en los servicios.
Se le consulta para programar
algunas actividades.
Se le consulta sobre su grado de
satisfaccin, sin influir sus opiniones.
Escasa
Recibe informacin sobre
las decisiones que se van a
tomar.
Se escuchan sus puntos de
vista.
Colabora ocasionalmente con
voluntarios en alguna actividad
(ej. Campaas de vacunacin.)
Puede participar en la
programacin.
Se invita a evaluar algunas actividades.
Se escuchan sus opiniones.
No influye en la asignacin de recursos.
Moderada
Recibe informacin antes de
la toma de decisiones.
Participa en el diagnstico y
programa parcial.
Participa en la ejecucin de
programas.
Puede influir en la asignacin de
algunos recursos.
No participa en administracin
de servicios (coordinacin.)
Participa en reuniones de evaluacin
sobre el desarrollo de programas y sus
resultados. Se aplican sus
recomendaciones.
Significativa
Existe modalidad de
consulta peridica para
diagnstico y programacin.
La comunidad puede
participar en decisiones
sujetas a la aprobacin de
autoridades de programas.
Participa en la coordinacin y
puede influir en la asignacin de
recursos.
No participa en manejo y control
de recursos.
Realiza junto con el servicio, evaluacin
de actividades, resultados e impacto.
Sus consideraciones son tomadas en
cuenta para efectuar cambios.
Extensiva
Existen mecanismos de
deliberacin y concertacin
permanente para tomar
decisiones.
Ejerce vigilancia sobre el
programa.
Tiene roles y funciones bien
definidas para la cogestin
administrativa, incluyendo
recursos.
Participa por lo tanto en la
coordinacin y administracin de
programas.
Evala y puede introducir cambios en el
servicio.
Decide conjuntamente sobre actividades a
seguir.
Puede introducir modificaciones de fondo
y decidir sobre la continuacin o
suspensin de programas.
Para enfrentar la compleja problemtica de cumplir con las metas de ALMA-ATA, se han intentado diferentes formas
de abordar la organizacin de los sistemas de salud. Como ejemplo, en los 70, se pone en marcha el ==& (Programa de
Proteccin y Promocin de la Salud de la Poblacin del Area) en lo que correspondera al rea programtica del Hospital
General de Agudos "J. M. Ramos Meja.
En 1986 la /,> da su apoyo a los 8distritos de salud8, definidos como: 8una $arte del Sistema 4acional de
Salud m,s o menos autosu'iciente. &om$rende $rimero y $rinci$almente una $oblacin 1ue vive en un ,rea
geogr,'ica y administrativa claramente de'inida# ya sea urbana o rural. =ncluye todas las instituciones e individuos 1ue
$roveen atencin de la salud en el distrito y consiste# $or lo tanto# en una gran cantidad de elementos
interrelacionados# 1ue contribuyen a la salud en los hogares# escuelas# lugares de traba.o y comunidades# a trav2s del
sector salud y otros sectores relacionados.8
En 1987, la OPS presenta una propuesta al desarrollo y fortalecimiento de S.LO.S, como parte del proceso de
descentralizacin poltica, tcnica y administrativa del sector.
Definimos >.C/.> como formas de organizacin con caractersticas diferentes que, sin embargo, deben poseer
ciertos contenidos bsicos comunes, a saber:
1. Tender a la articulacin de todos los recursos de salud de una regin, con responsabilidades compartidas e integradas.
2. Tratar de lograr la autosuficiencia mdico - tecnolgica orientada por objetivos y normas de calidad
64
3. Ser responsables de la solucin de todos los problemas y acciones de salud en el mbito de su propia jurisdiccin,
includas las acciones sobre las personas y el medio ambiente, proponiendo y obrando como articulador de aquellos que
surjan de las demandas intersectoriales y que contribuyan a mejorar la salud en su ms amplia acepcin
4. Generar y liderar la conduccin efectiva de las acciones de salud con capacidades resolutivas.
dealmente los >.C/.> son mecanismos adecuados para5
Facilitar la prestacin de servicios a la comunidad a travs de la integracin de los recursos.
Constituir una exigencia para la descentralizacin de los sistemas nacionales de salud.
Promover la participacin social en salud.
Proporcionar mbitos ms idneos para la programacin en los niveles locales.
Definir responsabilidades para las coberturas equitativas de poblaciones a cargo bien definidas
Mejorar la eficiencia administrativa, agilizando y optimizando los procesos de gestin.
Apoyar el desarrollo de diseos locales de redes de servicios.
Plantear definiciones claras, coherentes y sostenidas de polticas nacionales de salud.
Servir, a travs de su eficiencia demostrada o el potencial representado, de retroalimentacin para el gobierno central.
Para conseguir estos objetivos ser imprescindible contar con informacin oportuna y confiable que permita ordenar y
priorizar los problemas de salud propios del sector.
Entendemos por nivel local cualquier unidad que produce directamente servicios, independientemente de su
complejidad, de su carcter formal o informal o de su dependencia. Estos constituyen formas operativas de carcter local, que
ponen nfasis en la participacin social y en la concertacin, como apoyo para la transformacin e los sistemas nacionales de
salud en el contexto de la APS. Vistos as se diferencian de las reas programticas en que al estar constitudos por
instituciones y organizaciones diversas preocupadas y dedicadas a trabajar por la salud, el nivel de conduccin es difcil de
precisar, ya que estas cuestiones reclaman continuamente tomas de decisiones por parte de los actores del proceso, las que
sern resultado de las configuraciones que vayan adquiriendo las relaciones de fuerza entre los actores y, por lo tanto, no
pueden ser determinadas a priori. Por lo tanto, el carcter que distingue a los S.LO.S en el rea de conduccin es la
elasticidad para determinar el nivel de formalizacin de responsabilidades en el proceso de gerencia y programacin.
Para que estos conceptos tengan valor debe reafirmarse un requisito comn a cualquier estrategia de salud: la
descentralizacin. La experiencia universal seala que la excesiva centralizacin y la falta de coordinacin entre los distintos
niveles son las causas principales para el inadecuado funcionamiento de los servicios de salud y de la ineficiencia de los
sistemas vigentes.
La regionalizacin permite la descentralizacin de los recursos para simplificar los trmites burocrticos y la
consolidacin presupuestaria a nivel regional, con el objeto de permitir que se realicen programas locales de salud. Un criterio
lgico para regionalizar se basa en la delimitacin de la regin. Se partir de la unidad poltico jurisdiccional "provincia" y a
partir de ella se definirn unidades administrativas de menor envergadura pero que mantengan un mximo de homogeneidad.
65
. El tamao, territorio geogrfico y nivel de complejidad de los S.LO.S
puede variar significativamente de una realidad a otra entre los pases y an
dentro de ellos.
. En general se acuerda que el territorio jurisdiccional de los S.LO.S se
ajuste a la divisin poltico administrativa del pas, estado o provincia.
. La descentralizacin resultante deber darse tanto en el nivel nacional
como al interior de cada S.LO.S para evitar caer en "centralismos -
descentralizados".
1. Recoger (al menos) el mnimo indispensable de datos conducentes a la toma de decisiones oportunas
e informadas
2. Organizar una base de datos que permita la rpida identificacin del problema a fin de facilitar un
gerenciamiento eficiente
3. La identificacin del problema permitir promover y ejecutar acciones eficaces
4. Utilizar los criterio de enfoques de riesgos
5. Medir el impacto de las acciones dirigidas a resolver problemas
6. Cuantificar los costos y la eficiencia en el uso de los recursos
El desarrollo de los S=.(;.S es# $or lo tanto# una $lani'icacin estrat2gica en salud en el nivel local
2istema de informacin de 2$LE2
Toda delimitacin debe realizarse considerando la extensin del rea y el tamao de la poblacin, caractersticas poltico
administrativas e institucionales. Tambin se tendrn en cuenta las caractersticas jurdicas y de financiamiento.
Las reas programticas, tal vez los ejemplos ms cercanos a S.LO.S en el mbito de la ciudad, constituyen el
proceso final de descentralizacin.
La cobertura en salud de la poblacin a cargo requiere la existencia de un programa que defina el rea geogrfica
sobre la cual se extender la responsabilidad institucional. Para ello, deben coincidir las reas geogrficas con las
correspondientes divisiones jurdico administrativas. Los S.LO.S en cambio, pueden tender a lo mismo pero no
obligatoriamente.
Ambos sistemas regionales no dejan de presentar situaciones de resistencia al cambio por parte de un concepto
hospitalocntrico muy arraigado, ms acorde con el paradigma flexneriano de atencin mdica. Se reproducen algunos de
estos problemas, generados por los sentimientos encontrados cuando se compara la actividad hospitalaria con la actuacin de
personal proveniente de dicho sistema y que es introducido directamente en la comunidad.
%escripci#n. $valuaci#n. 1ecomendaciones.
Se producen resistencias tanto
en el nivel del personal de
atencin mdica como el
personal de apoyo.
Se trata de las naturales dificultades de
adaptacin a una tarea nueva. Rechazo
por considerar esta actividad como algo
elitista.
Controlar toda apariencia de elitismo en el grupo
motor de cambio concientizando a los miembros
sobre este peligro.
Los mdicos son resistentes a
las innovaciones,
probablemente debido a su
formacin eminentemente
reactiva.
Se agrava la situacin por falta de
formacin interdisciplinaria.
Tener presente la gran cantidad de
insatisfacciones y descontentos provenientes de
distintas situaciones hospitalarias y el momento
vivido por la profesin mdica en nuestro pas.
Diversos centros de poder y
prestigio del Hospital se
manifiestan abiertamente en
contra con programas de
regionalizacin local.
Es una de las principales barreras que
enfrentan los proyectos de
descentralizacin.
En el corto plazo, comprometer a estos centros.
La adhesin de los detentadores del poder real
permitir que quienes se identifican con ellos
como modelo profesional acepten el cambio por
esta nueva concepcin de la medicina.
Los mdicos se resisten a
cambiar la actitud respecto de
la relacin tradicional mdico -
paciente.
Los mdicos perciben las nuevas
exigencias como un cambio de
identidad, como si salir a la calle e
interactuar con la comunidad les quitara
poder. Si implica alterar las relaciones
de poder.
En cierto sentido se trata de la redistribucin del
poder, pero muchas veces en situaciones de
cambio la percepcin de las exigencias es mayor
que las verdaderas condiciones del cambio.
El cambio se percibe muchas
veces como una tarea
adicional, como una
sobrecarga a las tareas diarias.
Se rechaza la innovacin y no la
sobrecarga, utilizndola como excusa
consciente e inconscientemente.
Es necesario explicitarlo a quienes as lo sienten
o expresan.
"ste cuadro, tan vigente en su contenido, ue ela$orado como evaluacin de la primera e5periencia de un &rea program&tica
en la -iudad de 9uenos .ires, :ospital Ramos Me+#a, hace apro5imadamente DB a3os'
;<ueda camino por recorrer, verdad=
&pndices
Hrea. $spacio.poblaci#n diferenciable.
Urbana. Area programtica hospitalaria. Barrios.
Semiurbana Partidos del conurbano. Villas de emergencia.
Rural. Concentracin-dispersin y accesibilidad.
66
&. Declaracin de &lma &ta . 2eptiem#re de ABCD! (http://www.semfyc.es/publica/ape1.htm)
>alud para 0odos5 La Conferencia internacional de atencin primaria de salud, reunida en Alma-Ata el da 12 de septiembre de 1978, expresando la necesidad de
una accin urgente por parte de todos los gobiernos, de todos los profesionales sanitarios y los implicados en el desarrollo, y por parte de la comunidad mundial,
para proteger y promover la salud para todas las personas del mundo, establece la siguiente Declaracin:
. La Conferencia reafirma con decisin, que la salud, que es un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no slo la ausencia de enfermedad; es un
derecho humano fundamental y que la consecucin del nivel de salud ms alto posible es un objetivo social prioritario en todo el mundo, cuya realizacin requiere la
accin de muchos otros sectores sociales y econmicos, adems del sector sanitario.
. La existente desigualdad en el estado de salud de las personas, particularmente entre los pases desarrollados y los pases en vas de desarrollo, as como entre
los diversos pases, es inaceptable poltica, social y econmicamente y, por tanto, implica de manera comn a todos los pases.
. El desarrollo econmico y social, basado en un nuevo orden econmico internacional, es de una importancia bsica para poder conseguir de manera completa
la salud para todos, y para reducir la diferencia en el estado de salud existente entre los pases desarrollados y los pases en vas de desarrollo. La promocin y
proteccin de la salud de la poblacin son esenciales para mantener el desarrollo econmico y social, y contribuyen a una mejor calidad de vida y a la paz en el
mundo.
+. Las personas tienen el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificacin e implementacin de su atencin sanitaria.
+. Los gobiernos tienen la responsabilidad de la salud de sus poblaciones, que puede ser conseguida slo mediante la provisin de unas medidas sanitarias y
sociales adecuadas. Un objetivo social principal de los gobiernos, organizaciones internacionales y el total de la comunidad mundial para las prximas dcadas,
debera ser la promocin, para todos los habitantes del mundo, en el ao 2000, de un nivel de salud que les permitiera llevar a cabo una vida productiva social y
econmicamente. La atencin primaria de salud es la clave para conseguir este objetivo como parte del espritu de justicia social del desarrollo.
+. La atencin primaria de salud es atencin sanitaria esencial, basada en la prctica, en la evidencia cientfica y en la metodologa y la tecnologa socialmente
aceptables, accesible universalmente a los individuos y las familias en la comunidad a travs de su completa participacin, y a un coste que la comunidad y el pas
lo pueden soportar, a fin de mantener cada nivel de su desarrollo, un espritu de autodependencia y autodeterminacin. Forma una parte integral tanto del sistema
sanitario del pas ( del que es el eje central y el foco principal) como del total del desarrollo social y econmico de la comunidad. Es el primer nivel de contacto de
los individuos, las familias y las comunidades con el sistema nacional de salud, acercando la atencin sanitaria al mximo posible al lugar donde las personas viven
y trabajan, constituyendo el primer elemento del proceso de atencin sanitaria continuada.
+. La atencin primaria sanitaria:
A. Refleja las condiciones econmicas y socioculturales, as como las caractersticas polticas del pas y de sus comunidades, desarrollndose
a partir de ellas, y est basada en la aplicacin de los resultados apropiados de la investigacin social, biomdica y de servicios sanitarios, as como en la
experiencia sobre salud pblica.
B. Se dirige hacia los principales problemas sanitarios de la comunidad, y para ello, proporciona y promueve servicios preventivos, curativos y
rehabilitadores.
C. ncluye como mnimo: educacin sobre los problemas sanitarios ms prevalentes y los mtodos para prevenirlos y controlarlos; promocin
sobre el suministro de alimentacin y de correcta nutricin; adecuado suministro de agua potable y saneamiento bsico; asistencia maternal e infantil,
incluyendo la planificacin familiar; inmunizacin contra las principales enfermedades infecciosas; prevencin y control de las enfermedades endmicas
locales; apropiando tratamiento de las enfermedades comunes y los traumatismos, y provisin de los medicamentos esenciales.
D. mplica, adems del sector sanitario, a todos los sectores relacionados y a diferentes aspectos del desarrollo nacional y comunitario, en
particular, la agricultura, los animales de labranza, la industria alimentaria, la educacin, la vivienda, los servicios pblicos, las comunicaciones y otros
sectores, y solicita los esfuerzos coordinados de todos estos sectores, y solicita los esfuerzos coordinados de todos estos sectores.
E. Requiere y promociona un autodesarrollo comunitario e individual al mximo posible, con participacin en la planificacin, organizacin,
desarrollo y control de la atencin primaria sanitaria, haciendo un uso ms completo de los recursos locales y nacionales y de otros recursos disponibles; y
para finalizar, desarrolla, a travs de una formacin apropiada, la habilidad de las comunidades para participar.
F. Debera mantenerse por sistemas de interconsulta integrados, funcionales y mutuamente apoyados, con vistas a una mejora progresiva e
integrada de la atencin sanitaria para todos, y dando prioridad a los ms necesitados.
G. Se desarrolla a niveles locales y a niveles de apoyo, mediante los profesionales sanitarios, incluyendo a los mdicos, enfermeras,
comadronas, auxiliares y asistentes sociales, en lo que corresponda, as como los tradicionales y necesarios mdicos de cabecera, correctamente formados
social y tcnicamente para ejercer como un equipo sanitario a fin de responder a las necesidades sanitarias expresadas por la comunidad.
+. Todos lo gobiernos deberan formular polticas nacionales, estrategias y planes de accin para establecer y mantener la atencin primaria sanitaria como parte
de un sistema nacional de salud integrado y en coordinacin con otros sectores. Para este fin, ser necesario ejercitar voluntades polticas, a fin de movilizar los
recursos del pas y utilizar racionalmente los recursos externos disponibles.
T. Todos los pases deberan cooperar con un espritu de fraternidad y de servicio para asegurar la atencin primaria sanitaria a toda la poblacin, ya que la
consecucin de la salud, por parte de la poblacin de un pas, directamente afecta y beneficia a cualquier otro pas. En este contexto, el informe conjunto OMS/
UNCEF sobre atencin primaria constituye una base slida para el futuro desarrollo y establecimiento de la atencin primaria sanitaria en todo el mundo.
T. Puede conseguirse un nivel aceptable de salud para todo el mundo en el ao 2000, mediante una utilizacin mejor y ms completa de los recursos mundiales,
una considerable parte de los cuales se gastan hoy da en armamento y conflictos militares. Una poltica genuina de independencia, paz y desarmamento podran
ser bien empleados en objetivos pacficos y, en particular, en la aceleracin del desarrollo social y econmico, entre los que la atencin primaria sanitaria, como
parte esencial, debera recibir su parte proporcional adecuada.
La Conferencia internacional sobre atencin primaria de salud realiza un llamamiento urgente y efectivo para una accin nacional e internacional a fin de desarrollar
e implementar la atencin primaria sanitaria en todo el mundo y, particularmente, en los pases en vas de desarrollo, con un espritu de cooperacin tcnica y en
consonancia con el nuevo orden econmico internacional. Urge, por parte de los gobiernos, de la OMS, de la UNCEF y de otras organizaciones internacionales,
as como por parte de agencias multilaterales o bilaterales, organizaciones no gubernamentales, agencias de financiacin, todos los profesionales sanitarios y el
total de la comunidad mundial, mantener la obligacin nacional e internacional hacia la atencin primaria sanitaria y canalizar un soporte tcnico y financiero cada
vez mayor, particularmente en los pases en vas de desarrollo. La Conferencia hace un llamamiento a todos los foros mencionados para colaborar en introducir,
desarrollar y mantener la atencin primaria sanitaria, de acuerdo con el espritu y contenido de esta Declaracin.
). Conferencia Conunta Erganizacin Mundial de la 2alud 8F"E: - Erganizacin Mundial de Mdicos de Familia 8FE9C&: .
9o*iem#re ABBG! (http://www.semfyc.es/publica/indic.htm - Conferencia Completa)
>umario $jecutivo5
ntroducci#n5 Desde el 6 al 8 de noviembre de 1994, la WONCA y la OMS se reunieron en London, Ontario. Se trataba de un forum de accin estratgica que
convoc a 60 representantes oficiales de la salud, responsables de todo el mundo. Actu de anfitrin de la reunin el departamento de Medicina de Familia de la
Universidad del Oeste de Ontario. El objetivo de la reunin era identificar acciones especficas para lograr que la atencin sanitaria, la prctica mdica y la
formacin mdica fueran ms adecuadas a las necesidades de los individuos y contribuir as a los objetivos de "Salud para todos.
El propsito previo de este informe es examinar el papel de los mdicos y, especialmente, el de los mdicos de familia en los sistemas sanitarios. Aunque la OMS y
la WONCA reconocen la importante contribucin de otros profesionales de la salud, especialmente enfermeras y asistentes sociales, este informe est enfocado a
las contribuciones de los mdicos en el sistema sanitario. De hecho, para que los mdicos de familia tengan xito a la hora de satisfacer las necesidades de sus
pacientes y de las comunidades en las que viven, deben trabajar, de forma eficaz, en equipo con otros profesionales de la salud. A travs de sesiones plenarias y
otras, en pequeos grupos de trabajo, los participantes analizaron los principales retos en la atencin sanitaria, la prctica mdica y la formacin mdica,
necesarias para que las naciones obtengan, de acuerdo con sus inversiones, la mayor mejora posible. Segn este anlisis, los participantes desarrollaron sus
puntos de vista sobre la atencin sanitaria, la prctica mdica y la formacin mdica que respondan a las necesidades de los individuos y las comunidades. Ms
tarde, establecieron un plan de accin estratgico para ayudar a los gobiernos, a los responsables de la formacin mdica, a los mdicos de familia y a los
ciudadanos en general, para alcanzar estos objetivos.
62
Los habitantes de todo el mundo pueden alcanzar un nivel ms alto de salud, de acuerdo con sus inversiones, si se dirigen a sus objetivos segn la clave
desarrollada en los captulos 1-3. En estos captulos se hace referencia a las barreras que interfieren con el desarrollo de los sistemas sanitarios ptimos, el
ejercicio mdico y la formacin mdica. Es fundamental para este sistema ptimo la afirmacin de que cada uno, en su pas o nacin, tiene una necesidad
individual de atencin personal. Las comunidades y naciones tienen tambin una exigencia hacia sus ciudadanos de disponer de un sistema sanitario que agrupe
las necesidades de la poblacin como un todo. La consecucin de un estndar aceptable de salud para los individuos y las poblaciones est dificultado por el
acceso desigual a la atencion mdica y a los servicios preventivos, por los sistemas sanitarios insuficientes, por el incremento de los costes, especialmente en los
hospitales terciarios y por el rpido crecimiento de la clase mdica, su mala distribucin y la inadecuada relacin que existe entre mdico general/ mdico
especialista.
La formacin pregraduada de mdicos, principalmente en los servicios hospitalarios donde predomina la orientacin hacia las enfermedades y se concede muy
poco nfasis al hecho de enfermar, origina licenciados no familiarizados con la atencin personal y basada en la comunidad. Esto se agrava con la falta de
formacin posgraduada para los profesionales de la atencin primaria en varios pases. Suele suceder que, los fondos destinados a la investigacin son, a menudo,
dirigidos hacia la investigacin biomdica, mientras que muy pocos recursos van destinados hacia la investigacin de los servicios sanitarios, la investigacin en la
atencin primaria y la investigacin sobre la poblacin.
%escripci#n de la atenci#n sanitaria7 el ejercicio mdico ) la formaci#n mdica #ptimos5 Los objetivos centrales de "Salud para todos son afirmaciones
fundamentales que todas las naciones deberan perseguir para mejorar la duracin de la vida productiva de la poblacin y reducir las disparidades en los status
sanitarios de los diferentes subgrupos de la poblacin. Muchas variables, que incluyen la renta per cpita, la vivienda y la educacin, influyen en el estado de salud.
Sin embargo, la manera en que se invierte el presupuesto sanitario tambin origina diferencias significativas. Este informe est basado en una premisa destacada:
la atencin sanitaria, el ejercicio mdico y la formacin sanitaria deben ser de hoy da ms adecuados a las necesidades de la poblacin. Deben establecerse
prioridades para la atencin sanitaria, el ejercicio de la medicina y la formacin mdica, guiadas por una utilizacin prudente de los recursos financieros, humanos y
tcnicos, con el fin de mejorar la salud. Los datos presentados, en los tres primeros captulos de este informe, proporcionan evidencias para el protagonismo de los
mdicos de familia a la hora de alcanzar estos objetivos.
&tenci#n sanitaria #ptima5
1. "oste.eficacia de la salud p@blica ) los servicios personali9ados necesarios5 los pases pueden obtener el mejor resultado para sus gastos sanitarios y
responder a las necesidades de la poblacin si tienen un sistema sanitario que garantice que todos los ciudadanos reciban un paquete mnimo de servicios pblicos
personalizados y probados en cuanto a su coste-eficacia.
2. !inanciaci#n de pol*ticas de promoci#n de la salud5 las polticas efectivas de financiacin deben recompensar a los sistemas y a los profesionales sanitarios
que mejoren la salud del individuo y de la comunidad, otorgando premios que estn basados en el coste-eficacia de la atencin sanitaria. Los sectores pblicos y
privados, encargados de la asistencia personal, deberan recompensar la atencin preventiva, el tratamiento eficaz de las enfermedades agudas y la atencin de
las enfermedades crnicas, de manera que mantengan un nivel de actividad y de independencia ptimos para la persona. La financiacin debera enfatizar
elementos como calidad, continuidad y coordinacin de la atencin sanitaria as como la accesibilidad, la aceptabilidad y la satisfaccin del usuario.
3. &tenci#n primaria predominante5 todo el mundo debera tener acceso a una atencin primaria de calidad. Debera existir, de manera generalizada, una
infraestructura adecuada que incluyera facilidades clnicas, de equipamiento mdico, de registro y de personal sanitario.
4. Dtili9aci#n apropiada de los servicios sanitarios secundarios ) terciarios5 los individuos que buscan atencin de un especialista, deberan tener un contacto
inicial con un mdico general. Ambos, el mdico y el paciente, en relacin a la eventual interconsulta, deberan tener una informacin adecuada que incluyera la
calidad de la atencin, los resultados probables y el coste de la interconsulta, para determinar si son necesarios los servicios de consulta a un especialista.
5. =rofesionales sanitarios adecuadamente formados ) distribuidos5 los profesionales sanitarios deberan estar correctamente preparados y distribuidos para
proporcionar servicios esenciales sanitarios pblicos e individuales, de forma aceptable para la poblacin atendida y consiguiendo una adecuada cobertura
geogrfica.
6. %atos adecuados sobre planificaci#n de los profesionales mdicos5 debera realizarse una planificacin sobre los requerimientos del sistema sanitario en
relacin a la proporcin de mdicos generales/mdicos especialistas, as como un anlisis de los requerimientos de los otros profesionales sanitarios. El destino de
los recursos financieros pblicos, para la formacin de los mdicos, debera ser guiado por un anlisis detallado de los requerimientos del sistema sanitario y por un
inventario detallado de la composicin de la clase mdica en cuanto a su tamao real, composicin demogrfica, diferentes especialistas y distribucin geogrfica.
Este inventario debera ser recopilado de una manera uniforme que permitiera comparaciones entre los diferentes pases.
2. Cos recursos p@blicos forman ms mdicos de familia5 los pases deberan virar en sus planteamientos hacia un sistema en el que la mayora de los mdicos
fueran mdicos de familia para, de esta forma, ayudar a las necesidades de la poblacin mediante servicios sanitarios de atencin primaria de calidad. Para
conseguir este objetivo, los recursos pblicos deberan focalizarse hacia la formacin de ms mdicos de familia y otros profesionales sanitarios pblicos orientados
hacia la comunidad y formar menos mdicos especialistas de otras clases.
$jercicio mdico #ptimo5
3. $l ejercicio mdico es sensible a los individuos ) a las comunidades5 el ejercicio mdico, de una forma ptima, debera estar centrado en la persona,
orientado hacia la salud y basado en la comunidad. Los sistemas de ejercicio de la medicina, y de la salud pblica, deberan estar ligados estrechamente hacia una
promocin de la salud ms efectiva en los individuos y en las comunidades en las que viven. dealmente, los mdicos de familia deberan combinar muchos
aspectos de ambas funciones. El ejercicio mdico precisa de mdicos que sean competentes como profesionales de salud, como establecedores de decisiones,
como comunicadores, como gestores y como miembros del equipo sanitario.
4. "ada persona deber*a conocer a su mdico de familia :o proveer de salud de atenci#n primaria; ) a su ve9 ser reconocido personalmente por lG ella5
el profesional de atencin primaria debera conocer a las personas y entender sus situaciones actuales, familiares y comunitarias. La mayor parte de los problemas
de salud individuales pueden ser resueltos por el profesional, quien tambin coordinar la atencin sanitaria proporcionada por los otros miembros del equipo
sanitario. La persona, con frecuencia, establece una relacin basada en la confianza con el profesional que la atiende.
18. Cos mdicos de familia bien formados proporcionan una atenci#n primaria de calidad5 un mdico de familia bien formado puede responder
apropiadamente a casi todos los problemas de salud que casi siempre refiere la mayora de las personas. Todos los mdicos de familia estn preparados para
cuidar a las personas enfermas, excluir enfermedades graves y proporcionar atencin a las enfermedades crnicas. Estn preparados para tener en cuenta las
interacciones de los sistemas biolgico, familiar, social y del entorno. Estas habilidades deberan derivarse de las necesidades particulares de los individuos y
comunidades de cada pas. Todos aquellos que ejercen como mdico de familia deberan recibir formacin adecuada y poner en prctica toda su capacidad y
conocimientos del sistema sanitario, antes de derivar el caso, adems deberan recibir un status profesional apropiado y una remuneracin adecuada a sus
servicios.
!ormaci#n mdica #ptima5
11. Ca formaci#n mdica es sensible a las necesidades de la poblaci#n5 el sistema de formacin mdica debera ser sensible a las necesidades prioritarias de
los individuos y de las comunidades a un nivel nacional y regional. Debera formarse un nmero suficiente de mdicos, adecuadamente organizados que
adquirieran las competencias necesarias para proporcionar una atencin mdica de calidad y con mejor coste-eficacia. La formacin mdica, por s misma, no
debera determinar o predecir el futuro ejercicio profesional mdico. Sin embargo, los cambios en el ejercicio de la medicina, deberan condicionar cambios en la
formacin mdica.
12. Ca formaci#n mdica en el pregrado ) el ejercicio mdico estn *ntimamente relacionados5 las facultades de medicina deberan redefinir su misin, plan
estratgico, poltica de ingresos, composicin del claustro de profesores, currculum necesario y lugares de formacin en el pregrado, as como tomar iniciativas
ante la eventual influencia del futuro ambiente laboral del licenciado, a fin de conocer los requerimientos del sistema sanitario y poder servir a la comunidad. A los
estudiantes se les debera exponer la cantidad de problemas de salud de los individuos en relacin con la comunidad. Cada facultad de medicina debera realizar la
enseanza longitudinal de la atencin primaria como una parte integral del currculum en el pregado. Los mdicos de familia pueden proporcionar formacin bsica
en medicina de familia, una dimensin general hacia la enseanza de las otras especialidades, y proporcionar a los estudiantes unos modelos del desempeo
profesional, para una eleccin informada de la futura carrera profesional.
13. Cos mdicos de familia estn preparados para un amplio espectro de habilidades5 cada facultad de medicina debera hacer de la enseaza de la atencin
primaria una parte integral del curriculum del pregrado y proporcionar unos incentivos mayores a los nuevos licenciados que escogieran una carrera profesional
como medicina de familia. Las facultades de medicina y otras instituciones deberan establecer y mantener importantes programas de posgrado en medicina de
familia. A los mdicos de familia en ejercicio, sin una formacin especfica de posgrado, y a otros mdicos que pretendan satisfacer las amplias necesidades de
salud de la poblacin a la que atienden, se les debera proporcionar una formacin adicional sobre los principios y el ejercicio de la medicina de familia.
14. Cas facultades de medicina enfati9an la atenci#n primaria7 los servicios de salud ) la investigaci#n sanitaria de la poblaci#n5 las facultades de
medicina, en colaboracin con las autoridades locales, asociaciones profesionales y comunidades, deberan comprometerse de una forma activa a la formacin,
investigacin y otras actividades para mejorar el futuro sistema de salud, de manera que sean ms sensibles a los valores sociales y mejoren la salud de la
63
poblacin. Para atender las necesidades de la poblacin, las facultades de medicina deberan hacer ms hincapi en los servicios sanitarios de atencin primaria y
en la investigacin basada en la poblacin.
1ecomendaciones $spec*ficas5 Los pases deberan demostrar la mayor sensibilidad posible ante las necesidades de la poblacin y conseguir el mayor valor
para sus gastos sanitarios, asegurando que todos los ciudadanos reciban un paquete mnimo de servicios sanitarios pblicos con un coste-eficacia adecuado y
asegurando, tambin, unos servicio mdicos proporcionados por unos servicios sanitarios correctamente formados y adecuadamente distribuidos desde el punto de
vista geogrfico. Para alcanzar este objetivo, la mayora de los pases tendrn que realizar cambios importantes y redistribuir los recursos sanitarios, el ejercicio
mdico y la formacin mdica. Estos cambios son necesarios si la atencin sanitaria, el ejercicio de la medicina y la formacin mdica van encaminados a dar
respuestas a las necesidades de la poblacin.
15 &ceptar (ue la atenci#n sanitaria debe cambiar. Los sistemas sanitarios deben experimentar cambios sustanciales que mejoren su coste-eficacia, aumenten
la equidad y sean ms acordes con las necesidades de la poblacin. El mdico de familia debera tener un papel central en la consecucin de estos objetivos,
siendo altamente competente y proporcionando una asistencia bsica individual de calidad, e integrando el cuidado individual y el comunitario.
25 1elacionar las pol*ticas financieras con las necesidades definidas. Deberan desarrollarse herramientas y utilizarlas como individuos o como miembros
pertenecientes a diversas comunidades. la financiacin del sistema sanitario debera estar relacionada con las necesidades. En particular, las necesidades
definidas deberan influir en la proporcin de recursos disponibles para ser empleados en la atencin primaria, secundaria y terciaria de los servicios sanitarios
pblicos.
35 1ecompensar la atenci#n primaria ) la salud p@blica efectivas. Los servicios de salud pblica de calidad y la atencin individual deberan estar disponibles
para todos los ciudadanos como un asunto de poltica nacional. Deberan existir incentivos para financiar a los sistemas y a los profesionales sanitarios que
proporcionasen unos servicios de salud pblica y una atencin individual con mejor coste-eficacia, y con una mejora demostrada sobre la salud. Deberan
asegurarse unos niveles apropiados de inversin para que los estndares de infraestructura en la atencin primaria fueran equivalentes a los hospitalarios.
45 =roporcionar una reforma de los profesionales sanitarios. De manera habitual, la mayora de los mdicos deberan ser mdicos de familia. Si fuera
necesario, deberan adoptarse polticas nacionales para este objetivo lo antes posible.
55 %efinir la posici#n ) el papel de los mdicos de familia. El prestigio de la atencin primaria debera ser potenciado, y el papel, dentro de ella, de los mdicos
de familia especialmente formados, debera estar claramente definido. Debera haber una representacin mdica equilibrada entre mdicos generales y mdicos
especialistas a lo largo de todo el sistema sanitario.
65 Dtili9ar los servicios especiali9ados ms adecuadamente. La utilizacin apropiada de los servicios especializados debera ser posterior al contacto inicial con
el profesional de atencin primaria. ste debera estar capacitado para dar un consejo mdico independiente y correctamente informado tanto en lo que hace
referencia a la necesidad de interconsulta como en la eleccin de las opciones, teniendo siempre presentes la calidad y los gastos de dichas interconsultas.
25 =robar los nuevos modelos de atenci#n sanitaria integrada. Diversos proyectos en el campo experimental deberan estar encaminados a probar diferentes
modelos de atencin sanitaria que integren las funciones de la atencin primaria y la salud pblica. Las experiencias realizadas deberan proporcionar un esquema
sobre el ejercicio de la medicina que enfatizara la calidad y proporcionara una asistencia personalizada, coordinada y longitudinal, teniendo en cuenta las
necesidades sanitarios tanto de los individuos como de las comunidades e integrando la atencin sanitaria de otros profesionales.
35 Dtili9ar los anlisis de las necesidades de la poblaci#n7 basados en la comunidad ) en el ejercicio mdico7 para proveeer de estndares adecuados en
la consulta. El ejercicio de la medicina debera ir encaminado hacia las necesidades de la poblacin. Los datos nacionales y comunitarios deberan equilibrarse en
la consulta, basndose en el anlisis de las necesidades individuales y familiares, para as proporcionar unos estndares adecuados en la consulta.
45 $mplear a mdicos de familia bien formados para proporcionar una asistencia sanitaria de ma)or calidad ) con mejor coste.eficacia. Los servicios
fundamentales de atencin sanitaria individual deberan estar al alcance de toda la poblacin, a travs del profesional de atencin primaria. Un mdico de familia
especficamente preparado puede responder, la mayora de las veces, adecuadamente a la mayor parte de las demandas de la poblacin. Siempre que fuera
posible, para el primer contacto asistencial deberan emplearse mdicos de familia. No solamente porque son los profesionales ms cualificados para este trabajo,
sino tambin porque representan el medio ms efectivo para controlar los servicios especializados innecesarios e inoportunos.
185 &lentar a todos los pacientes para (ue se identifi(uen con un mdico de familia de manera individual. Cada persona debera conocer el nombre de su
profesional de atencin primaria: cada persona debera ser conocida por su nombre por su profesional de atencin primaria. La identificacin con un mdico de
familia de una manera individual debera ser promovida como un asunto de responsabilidad personal y profesional, pero ayudada por unos crecientes incentivos
financieros y requerimientos contractuales.
115 $stablecer colegios :asociaciones; profesionalesG academias de mdicos de familia en todos los pa*ses. Deberan establecerse, en todos los pases,
colegios profesionales, academias y otras asociaciones profesionales de mdicos de familia. Debera ser un objetivo de stos, el contar como miembros a todos los
mdicos de familia. Debera ser un objetivo de stos, el contar como miembros a todos los mdicos que trabajan en el primer nivel asistencial. Estos colegios
profesionales y academias, deberan comunicar a la poblacin que los mdicos de familia son los responsables de satisfacer las necesidades sanitarias de la
comunidad y tambin deberan mantener altos niveles de competencia sanitaria entre sus miembros.
125 Cos mdicos de familia deber*an demostrar continuamente su competencia7 utili9ando mtodos validados ) fiables de autoevaluaci#n. Los mdicos
de familia deberan idear un status para todos los aspectos del ejercicio de la medicina de familia basados, si fuera posible, en evidencias cientficas probadas que
incluyan los aspectos cuantitativos y cualitativos. Los mdicos de familia deberan incorporar estas condiciones a su propio trabajo a travs de mtodos de
evaluacin probados por su veracidad y validez. Dichos sistemas permitiran demostrar a los mdicos su competencia continuada, por ejemplo, con finalidad de
recertificacin.
135 &segurar (ue los sistemas de remuneraci#n de los mdicos no deformen las prioridades sanitarias basadas en necesidades. Los sistemas de
financiacin y la remuneracin de los mdicos deberan ayudar a mantener un ejercicio de la medicina de caractersticas ptimas, como se revisa en este informe.
Se debera realizar un anlisis profundo de los sistemas existentes y las posibles alternativas.
145 Bu9gar la formaci#n mdica por su sensibilidad hacia las necesidades de la poblaci#n ) su aplicabilidad en el ejercicio de la medicina. Los sistemas
de formacin mdica deberan ser capaces de demostrar explcitamente la forma de responder a las necesidades de las personas tanto a nivel individual como de
la comunidad y de la nacin. La formacin mdica debera responder a aquellas necesidades, formando mdicos que, en nmero suficiente, fueran capaces de
proporcionar una atencin sanitaria adecuada, de calidad, equitativa y ptimo coste-eficacia. Las facultades de medicina deberan contribuir desempeando su
papel en un sistema sanitario socialmente responsable. Se deberan desarrollar estndares de calidad a nivel nacional para la formacin mdica e idear mtodos
veraces de accesibilidad a ella. La responsabilidad social de las facultades de medicina como instituciones es de especial importancia.
155 1econocer la medicina de familia como una disciplina especial. El reconocimiento final de la medicina de familia como una disciplina especial dentro de la
medicina, ya aceptado en muchos pases, debera llegar a ser ya universal.
165 Ca formaci#n mdica bsica :pregraduada; deber*a proporcionar unas bases suficientes para la posterior formaci#n espec*fica :especiali9ada;. Las
facultades de medicina deberan redefinir continuamente su misin, planes estratgicos, currculum impartido y materias de examen y de enseanza, de forma que
los licenciados pudieran servir a las necesidades de la poblacin y ejercer la medicina en la comunidad. El objetivo de la formacin mdica en el pregrado debera
ser el preparar licenciados capaces de llevar a cabo una posterior formacin especfica (especializada) en cualquiera de las disciplinas elegidas, incluida la
medicina de familia. La formacin mdica nicamente en la licenciatura es insuficiente para formar mdicos de familia. La medicina de familia competente requiere
una formacin de posgrado.
125 Ca disciplina de medicina de familia deber*a ser enseAada en todas las facultades de medicina ) proporcionar un e(uilibrio mdico generalG mdico
especialista. Todas las facultades de medicina deberan tener un departamento de medicina de familia. Todas las especialidades enseadas deberan incluir una
dimensin general que abarcara: momento de la interconsulta, atencin compartida, alta del especialista y
seguimiento. Adems, se debera realizar un nfasis equivalente en la enseanza de la atencin primaria desde la
consulta del mdico de familia. Todos los estudiantes deberan experimentar la continuidad de la salud individual y la
enfermedad en el contexto de la comunidad. La implicacin de un nmero apropiado de mdicos de familia, como
profesores universitarios y como modelo de ejercicio profesional, permitira a los estudiantes una eleccin informada en
cuanto a la carrera profesional a seguir.
135 "ada pa*s deber*a proporcionar una formaci#n posgraduada espec*fica en medicina de familia. Cada pas
debera establecer como objetivo programas de formacin especfica en medicina de familia que deberan seguir a la
formacin mdica bsica de pregrado y que deberan esforzarse para satisfacer las necesidades, manteniendo un
equilibrio entre las distintas especialidades.
145 Ca formaci#n mdica continuada deber*a focali9arse hacia la mejora del ejercicio profesional. La formacin
mdica continuada (conocida internacionalmente por CME Continuing Medical Education) debera estar centrada en el
ejercicio de los mdicos a la hora de satisfacer las necesidades de la poblacin. Como parte de su tarea profesional,
todos los mdicos deberan participar de una forma activa con sus colegas en una puesta al da continuada en su
propio ejercicio profesional, a la luz de los estudios publicados, los protocolos existentes y la investigacin. La CME debera incluir, si fuera necesario, una
64
C. %'ginas (e# de inters
- http://www.foroaps.org/
hitalba-home-evidencia.php
- http://www.fisterra.com/
material/
- http://www.foroaps.org/
- http://www.semfyc.es/
obligatoriedad para ausentarse de la consulta a fin de prepararse para dar respuesta a las necesidades de los individuos y las comunidades. Cada disciplina,
incluida la medicina de familia, debera aceptar la responsabilidad de planificar y proporcionar sus propios programas de CME.
285 Ca investigaci#n basada en los servicios sanitarios7 en la poblaci#n ) en la atenci#n primaria7 deber*a tenerse ms en cuenta. La investigacin
financiada pblicamente debera otorgar una mayor prioridad a la investigacin sobre los servicios sanitarios, la atencin primaria, la prevencin y la investigacin,
basada en la poblacin, que afectan directamente a los resultados sanitarios. Las facultades de medicina deberan iniciar esta investigacin en colaboracin con las
autoridades sanitarias, las asociaciones profesionales, las comunidades y los propios mdicos de familia, individualmente. Los datos obtenidos de la investigacin
deberan ser aplicados racionalmente de acuerdo con la poltica sanitaria.
215 %eber*a recopilarse ) difundirse informaci#n ) ejemplos sobre el correcto ejercicio mdico. Debera intercambiarse informacin entre los gobiernos, los
mdicos de familia, las asociaciones profesionales y otros estamentos implicados, para compartir soluciones creativas en relacin a los problemas de los sistemas
sanitarios, el ejercicio de la medicina y la formacin mdica.
D. &uto e*aluacin
1. Definicin de APS.
2. Completar las caractersticas de la APS.
3. Explicar las 6 actividades (bsicas) de la APS.
4. Qu es la prevencin?
5. Cules son los tipos de prevencin? Defina cada uno.
6. A continuacin se enumera una lista con distintas situaciones que se pueden dar en la prctica profesional, clasifquelas segn el tipo de prevencin.
- Recetar a un paciente vacuna contra la hepatitis B.
- Realizar un papanicolau, a una mujer de 23 aos.
- Toma de presin arterial, a un paciente de 40 aos, para diagnosticar HTA.
- Toma de la presin para prevenir un AM o un ACV.
- Recomendar cido flico a una mujer que desea quedar embarazada.
- Rehabilitacin cardiolgica de un paciente que ha sufrido un AM.
- Dieta, como hbito de alimentacin sano, en un paciente con niveles de colesterol elevado.
- Ensearle a un nio de 10 aos como debe cepillarse los dientes.
- Realizar charlas de educacin sexual.
- Realizar una mamografa, como parte del control ginecolgico a una mujer de 50 aos.
2. Realiza un diagnstico de situacin (modesto) de los problemas de salud prevalentes en tu barrio.
3. Tomando como referencia los datos anteriores elabora un pequeo programa de promocin y prevencin de la salud.
4. Qu tipo de actividades asistenciales priorizaras en el centro de salud de tu barrio?
18. Qu tipo de investigaciones llevaras a acabo en tu barrio? Considera que la funcin de esto es aclarar las dudas de "tu equipo para mejorar el
programa que diseaste en el punto 8.
11. Menciona las 5 causas de sobre utilizacin de servicios de salud que consideres ms importantes.
12. Explicar los conocimientos del mdico de APS.
13. Completar el cuadro con las diferentes caractersticas de la asistencia mdica primaria y la APS.
"aracter*sticas &sistencia ,dica =rimaria &tenci#n =rimaria de la >alud
/bjetivos $nfermedad Curacin >alud Prevencin y cura
"ontenidos Tratamiento
Atencin ocasional
Problemas especficos
/rgani9aci#n Mdicos generales
Mdico de familia
Grupos de personas relacionadas con la salud
Trabajo en equipo (interdisciplinario)
1esponsabilidad Sector sanitario
Dominio profesional
Recepcin pasiva
Dbicaci#n Sala de primeros auxilios
Guardia
28

Relacin mdico-paciente
Relacin mdico-paciente
El mayor error en el tratamiento de la enfermedad es que
hay mdicos del cuerpo y mdicos del alma y sin embar!o,
los dos son uno e indivisible.
0latn.
9ntroduccin 9ntroduccin
El objetivo de este capitulo es introducirnos en los mltiples factores que hacen a la relacin mdico paciente un El objetivo de este capitulo es introducirnos en los mltiples factores que hacen a la relacin mdico paciente un
vinculo ,nico y particular vinculo ,nico y particular. Entre estos aspectos se encuentran: el tiempo dedicado a la entrevista, la comunicacin que . Entre estos aspectos se encuentran: el tiempo dedicado a la entrevista, la comunicacin que
establece, el entorno psicosocial de cada uno y todo aquello que nos permita aprender a ver al paciente como un todo. establece, el entorno psicosocial de cada uno y todo aquello que nos permita aprender a ver al paciente como un todo.
21
La Entrevista La Entrevista
A continuacin debe obtenerse el espectro completo de los motivos que lleven al paciente a la consulta. El mdico
debe comenzar con una Upregunta abiertaV, es decir, una pregunta que le permita al paciente hablar acerca de lo que le
sucede y que no admita un si o un no como posibles respuestas. Una vez que el paciente finaliz su relato se utilizan las
Upreguntas cerradasV que ayudan a delimitar y obtener ms informacin. Estas preguntas son orientadas y admiten
respuestas cortas del tipo si o no, adems de proporcionar datos acerca de cundo, cmo, dnde, etc. De esta forma el
paciente puede exponer todo lo que le pasa, ya que la mayora de las veces no existe un nico problema sino varios, y a la
vez es un modo de evitar consultas de ltimo momento. Estas consultas `by the way o del tipo "ya que est pueden evitarse
tambin si el mdico al final del relato del paciente hace una ltima pregunta: "existe alguna otra razn que lo haya trado
hasta ac? por citar un ejemplo.
Para finalizar con la fase exploratoria de la entrevista podemos decir que no son nicamente los datos subjetivos los
que se obtienen en este momento sino que tambin se incluyen los objetivos, obtenidos mediante la exploracin fsica u otros
procedimientos tcnicos.
En la fase resolutiva se determinan los problemas, objetivos y plan a seguir en forma conjunta. Consta de dos
etapas: una informativa y otra negociadora.
En la etapa informativa el mdico le cuenta al paciente sus hallazgos, por supuesto la informacin que se da no debe
ser un simple monlogo mdico, es bidireccional, ya que parte de lo que al paciente le inquieta, sabe y desea saber, adems
el mdico debe cerciorarse de que el paciente entienda lo que le est diciendo ya que en la medida en que ste comprenda
van a poder tomarse decisiones conjuntas, a su vez esto responsabiliza al paciente por su salud y se obtienen mejores
resultados.
La etapa negociadora a su vez consta de dos partes: la fase de dilogo y la de acuerdo. Aqu se charla acerca de los
problemas y sus posibles soluciones, estableciendo prioridades sobre los temas a tratar en la actual entrevista y aquellos que
deban abordarse en las siguientes.
Entrevista clnica
etapas objetivos
Fase exploratoria Obtener informacin para poder delimitar
los motivos de consulta
Fase resolutiva
nformativa
Negociadora: dilogo y acuerdo
brindar informacin al paciente
establecer en forma conjunta los problemas,
objetivos, estrategias diagnsticas, tratamiento y
plan de seguimiento
El clima de la entrevista El clima de la entrevista
Es la atmsfera en la que se desenvuelve la entrevista. ncluye el tipo de comunicacin que all se establece: si
permite el flujo multidireccional de informacin, si posibilita el desarrollo de confianza y la identificacin y expresin de
diferencias o barreras. El clima de la entrevista es el proceso que facilita (o a veces dificulta) el contexto de un modelo
cola$orativo (se ver ms adelante) con el objeto de reconocer diferencias o barreras y la necesidad de resolverlas a travs de
la negociacin.
Por otro lado, el desarrollo de ciertas conductas mdicas actan en forma favorable sobre el clima de la entrevista. La
mayora de ellas estn dirigidas a estimular la expresin de las necesidades del paciente generando un compromiso con su
tratamiento en un ambiente de inters y respeto.
22
Conductas que estimulan la expresin de necesidades y deseos de los pacientes:
Mostrar entusiasmo por el relato.
Exhibir inters a travs del lenguaje no verbal.
Desarrollar la entrevista en un ambiente fsico favorable.
Utilizar una aproximacin que permita registrar los juicios de valor propios del mdico y de los pacientes.
Conductas que producen compromiso en el paciente (implican la capacidad del mdico de ceder el
protagonismo):
Mirar, escuchar y estimular la participacin de los pacientes y sus familiares.
Evitar monopolizar la discusin.
Demostrar respeto por las opiniones divergentes.
Evitar ser dogmtico (es decir, intentar imponer la opinin propia como la nica y la mejor).
Comunicar seriedad profesional (a travs de la forma de vestirse, los modales, el conocimiento de la historia
previa del paciente, la calidad y relevancia de los comentarios, etc.).
Conductas que demuestran inters y respeto:
Denominar al paciente por su nombre.
Evitar el uso de lenguaje tcnico y difcil de comprender.
Realizar el examen fsico (cuando corresponde).
Evitar las esperas prolongadas.
nvitar a los pacientes a dar sus opiniones.
Evitar ridiculizarlo, intimidarlo o interrumpirlo.
Cuidar la privacidad y la intimidad de los pacientes.
Proveer un espacio fsico y administrativo adecuado para la atencin.
Adecuar el tuteo segn el paciente.
El :iem$o
Actualmente se dispone de un tiempo muy limitado para el desarrollo de las entrevistas clnicas pero esto no
necesariamente es un limitante para hacer las cosas bien.
La sensacin de que el tiempo dedicado es suficiente tiene que ver ms con la calidad de atencin que se brinda que
con el tiempo real transcurrido. De todas formas no hay que perder de vista que un tiempo demasiado corto no permite
recaudar la informacin necesaria para un correcto diagnstico, ni el desarrollo de confianza, por citar slo algunos ejemplos;
por el contrario, dedicar tiempo excesivo desvirta la relacin perdindose de vista lo que es realmente importante dentro del
marco de la consulta.
"l tiempo #ptimo es dependiente de cada
entrevista'
23
#n s!ntesis7 la capacidad
del mdico en demostrar
inters y respeto por los
pacientes y sus opiniones,
en estimular a que
expresen sus dudas y
preocupaciones y en
!enerar compromiso en el
paciente, permiten que el
clima de la entrevista sea
ms colaborativo.
La mejor administracin del tiempo puede lograrse mediante la organizacin de la entrevista y esto tiene mucho que
ver con los recursos de comunicacin que se empleen. Construir una buena comunicacin tal vez demande ms tiempo en un
comienzo pero puede verse como una inversin a futuro ya que se relaciona con mejores resultados de salud (mayor
satisfaccin tanto del mdico como del paciente, mayor participacin del paciente en la toma de decisiones, adherencia al
tratamiento, cumplimiento de las expectativas, etc.) y esto a su vez se traduce en una menor demanda de consultas.
Otra herramienta que ayuda a administrar mejor el tiempo es el poder discernir entre los casos en donde hay
meramente una presentacin somtica (ej.: catarro sin complicaciones) que requieren menos tiempo, de aquellos en los que se
mezclan factores psquicos, sociales, econmicos, etc. (ej.: registros de presin elevados en una persona que acaba de perder
su empleo).
Entonces, una buena gestin del tiempo que se dispone no slo tiene que ver con el desarrollo de las habilidades de
comunicacin por parte del mdico, sino tambin con el poder flexibilizar la atencin que se brinda segn los casos que se
presenten.
(a &omunicacin
La comunicacin es una herramienta primordial para el desarrollo de este vnculo que es la RMP, su objetivo es
justamente, la creacin de una Urelaci#n curativaV o bien, de una Ualian9a teraputicaV.
Como mencionamos anteriormente, del tipo de comunicacin que se establezca dependern los resultados que se
obtengan: el conocimiento del paciente y su contexto (es muy importante tener en cuenta tanto el contexto familiar como el
cultural), la comprensin de los sntomas, la obtencin de un diagnstico correcto, la negociacin de estrategias teraputicas,
la adhesin al tratamiento e incluso el xito o fracaso de las medidas adoptadas, el cambio de conductas y la satisfaccin en el
nivel de las expectativas tanto del mdico como del paciente. Entendemos por esto que el sistema teraputico debera estar
orientado a la colaboracin.
Tanto los pacientes como las familias y los profesionales deben desarrollar habilidades y actitudes relacionadas con la
cooperacin. Pensando de esta forma, Susan McDaniel plantea la aplicacin del llamado >odelo colaborativo que implica el
desarrollo de algunas de las siguientes habilidades:
Promover el acceso universal de la salud.
Colaborar en el mejoramiento de la salud de las comunidades a travs del intercambio social.
Discutir, monitorear y manejar asuntos relacionados con el poder compartido entre profesionales, y entre profesionales,
pacientes y familias.
Aprender a cumplir funciones no slo de lder sino de seguidor.
Fortalecer, educar y aprender de las familias
Comprometer al paciente y a su familia como "socios responsables en el cuidado de la "salud.
Valorar la interdependencia de los participantes.
Crear espacios para que cada uno tenga un lugar en el discurso.
Desarrollar la actitud y la habilidad de hablar de las diferencias.
Destacar las capacidades y no los dficit.
Aprender a estimular el desarrollo de competencias y habilidades en los otros.
Ensear a cada profesional y a cada individuo a conocer y aceptar sus limitaciones.
Aprender a "contratar cmo y cunto comunicar acerca de los pacientes a otros profesionales.
Estar atento a las cuestiones del desarrollo del psiquismo mdico.
Por lo tanto podemos observar que tras poder comunicarnos de forma eficiente, creando un espacio de confianza, el
manejo del tiempo y la organizacin del trabajo en equipo es posible lograr un buen resultado de este modelo.
. continuacin mencionaremos algunas caracter#sticas y estrategias para lograr una $uena comunicacin'
El (engua.e
Se puede hablar de lenguaje a tres niveles:
verbal: es el lenguaje de las palabras, todo aquello que se verbaliza;
paraverbal: consiste en la entonacin y el nfasis dado a las palabras;
no verbal: es el lenguaje de los gestos, los movimientos, la postura, son todas las "expresiones visibles.
24
Mediante el lenguaje (en sus tres niveles) se puede obtener toda la informacin que el mdico necesita para ayudar
a su paciente. No slo tiene importancia lo que se dice, sino tambin lo que no es puesto en palabras, ya que muchas veces
los pacientes callan aquello que ms les preocupa. El uso de tcnicas comunicacionales por parte del profesional puede
lograr que el paciente verbalice lo que en un principio no pudo y la observacin minuciosa permite la captacin de vivencias,
creencias, conceptos que el paciente tiene acerca de lo que le pasa y que son fuentes de informacin fundamentales.
(a Escucha
Tiene varias caractersticas: debe ser atenta, sin interrupciones, carente de prejuicios (sin preconceptos ni
preferencias), solidaria, respetuosa, emptica y activa.
La escucha activa tiene por objetivo hacer que el paciente se sienta escuchado, animado a expresar sus problemas,
estimulado a dialogar, reflexionar y participar, responsabilizndolo de esta forma de sus propios cuidados. Para esto se
utilizan las tcnicas de apoyo narrativo o estrategias comunicacionales que veremos a continuacin.
Tcnicas de apoyo narrativo 5
Facilitan la verbalizacin y libre expresin del paciente
'aja reactividad: se evitan las interrupciones;
>ilencio funcional: tiempo que permite reflexionar , concentrarse e incluso funciona como catalizador de reacciones
emocionales;
!acilitaci#n: verbal o no verbal a proseguir el relato (ej.: gestos con la cabeza estimulando a continuar la narracin);
!rases por repetici#n: repetir una cita del paciente centra su atencin en lo que acaba de decir;
>eAalamiento o confrontaci#n: se ponen de manifiesto conductas o emociones (ej.: "lo pone mal hablar de este
tema?);
1esumir: destaca lo que se cree ms importante en el relato del paciente;
"larificaciones: preguntas del mdico para aclarar conceptos o expresiones del paciente que no comprende;
Exploracin del sntoma/ motivo de consulta/ problema, mediante preguntas abiertas )Go cerradas (ver anteriormente);
$mpat*a: es una conducta verbal o no verbal que expresa solidaridad emocional con el paciente para que se sienta
comprendido y respetado en su forma de pensar y sentir aunque no necesariamente se apruebe o se comparta su modo
de ver las cosas.
Ms all de todas estas tcnicas que pueden aplicarse, es importante tener en cuenta que dentro de la comunicacin
que se establezca la conducta del mdico siempre influenciar el modo de actuar del paciente y viceversa, por ejemplo: una
respuesta est condicionada al tipo de pregunta que se haga; el surgimiento de determinada emocin puede ser el resultado
de una confrontacin, etc. Estos conceptos hacen referencia a la 0eor*a de circularidad.
Otro punto de vital importancia es, que el mdico ajuste su vocabulario a un nivel que pueda ser comprendido por el
paciente. El vocabulario mdico forma parte del espectro de las barreras comunicacionales como lo son otras diferencias
socioculturales. Es bien sabido que muchas de las demandas hechas a los mdicos se deben ms a una mala comunicacin
que a una mala praxis.
Por ltimo, podemos agregar que una buena comunicacin tambin depende de la flexibilidad profesional, dicho en
otras palabras, depende de que el mdico pueda buscar y utilizar los distintos estilos de comunicacin para cada tipo de
paciente.
*elacin inter$ersonal *elacin inter$ersonal
,omentos
La relacin interpersonal cuenta con 5 momentos detalladamente clasificados, pero que no siempre se encuentran en una
misma entrevista, y mucho menos tienen un orden particular, pero si aportan una amplia visin acerca de puntos a tener en
cuenta al momento de la consulta:
1. !undamento de la relaci#n5 es la vinculacin inicial. Es el prestar
ayuda a la necesidad del otro. Recordar
que el hombre necesita de:
Aportes fsico-materiales (Ser biolgico)
La relacin con otras personas (Ser personal)
Convicciones personales del fin ultimo existencial (Ser espiritual)
25
Asistir al paciente, es un detenerse junto
a l, para reconocer dichas necesidades
2. $xploratorio5 Es el diagnostico medico, una operacin intelectual,
una aplicacin concreta a los saberes tcnicos, que
sern necesarios, pero no suficientes para llegar al
padecimiento que porta el paciente.
3. /perativo5 Es el tratamiento, hacia donde debe dirigirse siempre el
diagnstico.
"l primer acto del tratamiento es el acto de dar la mano (Ernst Von Leyden).
"l medico es el primero de los medicamentos que prescri$e (M. Balint).
4. &fectivo5 Philia (griego: amistad). El termino tiene correlatos
semejantes, pero no idnticos con el concepto de
transferencia y contratransferencia y con el de empata.
Entendemos por transferencia la actualizacin de emociones, actitudes y conductas inconscientes que corresponden
a pautas establecidas en el curso del desarrollo. La definicin enfatiza la relacin afectiva o emocional que tiene races en el
pasado y que distorsionan las situaciones del presente. En la transferencia se repiten vnculos tempranos, por ejemplo con los
padres, pero no tal como fueron realmente con el nio, sino como el nio los vivi, los imagin, inclusive con las caractersticas
que les atribuy. Es un fenmeno universal presente en todos los vnculos humanos, pero en especial en aquellos que generan
condiciones de intimidad. Se observa con ms intensidad en momentos emocionalmente significativos (ejemplo situaciones de
enfermedad)
A diferencia de la situacin psicoanaltica donde la transferencia es interpretada, el mdico requiere tenerla en cuenta,
contenerla, esto es tratar de no actuar en complicidad ni dejarse manipular en las expectativas del paciente.
La contratransferencia comprende todas aquellas respuestas emocionales del mdico a las manifestaciones del
paciente, el efecto que tiene sobre l; sentimientos que aporta desde su pasado y que pueden perturbar la compresin de su
paciente e interferir en la relacin con l.
El paciente tambin manifiesta respuestas contratransferenciales pero de una forma ms espontnea o bien, menos
conscientes o elaboradas por lo tanto podemos decir que la contratranserencia es un instrumento valioso si el mdico puede
conectarse con las emociones que surgen de la relacin con su paciente, comprenderlas e instrumentarlas en su tra$a+o'
5. Wtico5 Los actos humanos son constitutivamente morales, en l
sentido del bien o el mal.
La libertad humana se estructura en un "para que de los
actos que se realizan.
Esto conlleva la idea de que no vivimos para estar sanos,
sino que estamos y queremos estar sanos para poder vivir y
obrar.
,odelos bsicos
Existen 3 tipos:
Relacin Activa / Pasiva: Hace referencia al estilo paternalista, se la puede comparar con la relacin entre un padre y
su bebe. En este modelo es el medico quien toma las decisiones e indica al paciente la conducta que debe adoptar.
Relacin Gua / Cooperacin: Se la equipara a la relacin padre nio. En este estilo de relacin el paciente sigue las
indicaciones dadas por el medico. Si bien este modelo no es tan autoritario como el anterior, sigue siendo el medico el
que toma las decisiones por el paciente.
26
Relacin de participacin Mutua: Equiparable a la relacin adulto-adulto. Las decisiones se toman en forma conjunta.
El rol del mdico es supervisar los actos del paciente. Por lo tanto el xito del tratamiento depende de ambas partes.
Estos 3 estilos de relacin no son estticos, ninguno es necesariamente mejor que el otro, es decir, la relacin medico paciente
flucta, segn la personalidad y situaciones particulares en las que se produce el encuentro. El medico debe aprender a
flexibilizar sus intervenciones adecuando el modelo de relacin segn lo requieran las circunstancias.
1elaci#n medico.paciente.familia
La familia cumple un papel fundamental en todo momento, ya que forma parte del entorno psicosocial del paciente y
puede ser considerada tanto como un factor de apoyo para recuperar la salud o bien como un factor que potencie la
enfermedad. Por lo cual, es importante, considerando que es uno de los objetivos de la medicina familiar, conocer en lo
posible, con la mayor profundidad, cmo esta conformado ese entorno familiar, de que manera influye la familia en nuestro
paciente, tanto positiva como negativamente e intentar lograr que sea nuestra "aliada y no una barrera para la comunicacin
con el paciente y as poder guiar al paciente y/o al grupo hacia el equilibrio y la armona necesarios para conservar la salud o el
bienestar de cada uno de sus integrantes. (or e+emplo, cuando un mdico le indica a un paciente hipertenso realizar una dieta
hiposdica, est dando una indicacin sistmica: para que el paciente pueda comer sin sal es necesario que se produzcan
cambios en las costumbres de la familia y no slo en las del paciente. Las opciones son varias: todos los miembros de la
familia pueden modificar su dieta y comer sin sal, seguir con sus hbitos alimentarios porque no estn de acuerdo con la
indicacin mdica, decidir preparar dos comidas diferentes (una con sal y otra sin sal),etc. Es por esto que la dieta hiposdica
tiene baja adherencia: el mdico puede pensar que se trata de una cuestin de toma de conciencia del paciente, pero en
realidad est dando una indicacin que tiene un impacto estructural e implica cambiar hbitos de funcionamiento individual y
familiar.
"n el consultorio siempre hay tres sitios* el del mdico, el del paciente y el de la amilia A#sicamente presente o noE. Es
un buen ejercicio acostumbrarse a pensar qu reaccin tendra la familia ante las opiniones mdicas si "esa silla estuviera
ocupada.
La familia, as como el paciente, va pasando por diferentes fases ante el impacto emocional que provoca una
enfermedad, expresando lentamente sus propias necesidades, miedos e inseguridades respecto a la evolucin del paciente,
cuidados, etc. Si logramos aliviarlos estamos apoyando indirectamente al paciente, lo cual se vera reflejado en un tratamiento
favorable o bien, en una mejor manera de tratar el problema presente.
La aplicacin de ciertas actitudes en la relacin mdico paciente familia ha demostrado mejorar la calidad
de atencin. Algunas de ellas son:
Estimular a los $acientes $ara 1ue e-$resen sus $rinci$ales $reocu$aciones7 la evidencia cientfica
mostr que los pacientes o familiares que pudieron discutir, hablar o expresar sus preocupaciones sobre el
problema que presentaban, tenan un mejor control y evolucin de la patologa y sentan una mayor
satisfaccin.
Alentar a los $acientes $ara 1ue e-$resen sus derechos y necesidades7 estudios realizados en servicios
de psiquiatra y de medicina familiar han demostrado que el hecho de alentar a los pacientes a comentar sus
anhelos y necesidades se asoci a un aumento de su satisfaccin.
Animar a los $acientes a 1ue e-$resen sus $ro$ias e-$licaciones y dudas sobre la en'ermedad7 esta
actitud favorece la adherencia al tratamiento.
0acilitar la e-$resin de los sentimientos7 se ha demostrado que la expresin de las emociones aument la
probabilidad de mejora de los pacientes (principalmente en aquellos que padecen una enfermedad crnica).
=n'ormar al $aciente7 la explicacin acerca de la enfermedad, el tratamiento o la ciruga no slo aument la
satisfaccin sino que redujo el uso de analgsicos.
&om$rometer a los $acientes y sus
'amilias en el $lan de tratamiento7
esta actitud demostr favorecer
la adherencia de los pacientes a
los controles mdicos.
22
#n conclusin7 podemos decir 0ue la calidad y eficacia
en la atencin mdica incluye mucho ms que el
conocimiento de los aspectos tcnicos del mane2o de
una enfermedad +cundo y cmo tratar, cundo hacer el
rastreo, etc.,. Es decir, una relacin mdico : paciente
: familia fr!il o desfavorable no puede ser reparada o
me2orada por todos los dems componentes del sistema
+confort, secretarias, renombre de la institucin, tipo de
instalaciones, etc., y la calidad de atencin ser
deficitaria.
La inclusin de la familia en esta relacin cobra mayor importancia ante las siguientes situaciones:
Pacientes Crnicos, sometidos a tediosas indicaciones de por vida.
Pacientes de Cuidados ntensivos, en donde luego de su restablecimiento debe ser rehabilitado.
Pacientes Terminales, en la toma de decisiones.
$n diferentes situaciones
(as es$ecialidades'
Si bien la especializacin en medicina es necesaria , todas deberan tener la capacidad de enfocar los problemas del individuo
ms frecuentes, ms bsicos, los que requieren mayor demanda de las comunidades, con un criterio preventivo y social, tal
como es el enfoque de la Medicina Familiar.
Clnica mdica: En esta especialidad la relacin medico paciente es importantsima, no solo por producir una buena
alianza teraputica, sino que tambin le permite al medico tener un mejor conocimiento del paciente y su entorno. De
esta manera puede anticiparse a la aparicin del problema.
Ciruga: En esta especialidad es importante establecer una buena relacin medico paciente en los periodos pre y post
operatorios ya que permiten enfrentar mejor los resultados, sean esperables o no.
Ginecologa y obstetricia: En esta especialidad el medico esta muy ligado a los aspectos biopsicosociales de las
mujeres en distintas edades.
Pediatra: En esta especialidad no solo es importante la relacin medico paciente con el nio, sino que tambin con
sus padres, lo cual es fundamental para un buen desarrollo del paciente.
Geriatra: En esta especialidad la relacin mdico paciente no solo es importante con el anciano sino tambin con su
entorno, el cual debe entender a travs del medico la involucin orgnica del paciente.
"ontexto psicosocial
Uno de los puntos fundamentales en la RMP es encontrar una armona para que el mdico pueda relacionar el abordaje clnico
tradicional con los aspectos psicosociales del paciente (depresin, ansiedad, duelo, cambios de conducta, etc.)
Por qu es importante integrar los aspectos psicosociales a la practica medica?
Por que el paciente que consulta es un Ser humano, con una unidad psicosomtica que, aunque se manifieste
aparentemente en un solo aspecto, el resto existe en forma de otros registros o esta oculto.
Por que los pacientes buscan una asistencia integral y de mejor calidad.
Por que los problemas sociales y emocionales afectan el cuerpo fsico.
Por que el cuerpo afectado influye sobre lo psquico y sobre lo social, o viceversa.
Por que el paciente no solo necesita que lo curen, sino que le enseen a cuidarse y lo cuiden mientras aprende.
Por que muchos mdicos encuentran mas efectivo practicar una medicina holstica e integral.
Esto tiene como objetivo mejorar la calidad de asistencia medica, reflexionar sobre estos aspectos y sobre la postura personal
frente a ellos, observar en que grado influye el aspecto psicosocial del paciente sobre su enfermedad y fundamentalmente ver
al paciente como un todo y de esta manera evitar la fragmentacin del problema.
23
Como resultado el mdico percibir a su paciente como algo ms que la suma de sus rganos y sus enfermedades.
$nfermedades terminales
En estas situaciones es mas que importante el vinculo creado, ya que el mdico debe comunicar y contener al paciente en una
situacin en donde la patologa no tiene cura.
En los casos en que la vida del paciente no volver a ser la de antes, este puede reaccionar de diversas maneras. Es aqu
donde el mdico debe tener la habilidad de identificar, manejar y acompaar las reacciones emocionales del paciente
"onclusi#n.
Una entrevista, ya sea periodstica, laboral o medica, tienen en comn el hecho de que hay intercambio de
informacin, donde alguien que conoce o que puede referir lo que esta pasando, trasmite esa informacin a quien tiene un
saber organizado y va a dar una ayuda y se transforma en un referente.
El tiem$o dedicado a una entrevista es uno de los factores fundamentales en el camino que trascurre hacia la
formacin de una alian4a teraputica, la cual es alcanzada cuando se logra que el paciente confi en el vinculo establecido y
en las capacidades tcnico humanas del profesional y este, teniendo en cuenta los registros de la personalidad del paciente,
logre un adecuado diagnostico y tratamiento de su problema. El tiempo demasiado corto no permite el pleno desarrollo en esta
relacin (dar unos minutos mas lleva a econom#a de tiempo); si es excesivo, se pierde el inters y la concentracin sobre
aquellos puntos esenciales de la entrevista y hasta podra despertar dudas acerca de la efectividad del diagnostico y
tratamiento. Es ideal encontrar para cada interrelacin el tiempo justo y necesario.
La Medicina Familiar, a diferencia de otras especialidades, enfatiza lo que se han definido como valores nucleares (
core values) de la atencin primaria, definindose a si misma mas en funcin de las relaciones inter$ersonales que de
ciertas enfermedades o tecnologas. El verdadero objeto de cuidado tiene que ver con la persona y su entorno y no
exclusivamente con la persona con alguna enfermedad.
El rol clave del generalista es responder a la presentacin inicial del padecimiento dando cuenta del sufrimiento que
trae el paciente a la consulta, a la vez que efecta una evaluacin clnica. La cualidad intrnseca de esta relacin permite que
dos personas, inicialmente desconocidas, puedan sentirse cmodas y llegar a un grado importante de intimidad. Con el tiempo,
este vinculo puede permitir una discusin segura y constructiva de asuntos personales.
Lo que ocurre en el momento inicial es de importancia excepcional y a veces, ejerce accin irreversible sobre la
personalidad del paciente.
"ibliogra'%a
9erretori' Ma44arella' (ar#s' (ereyra' (siquiatr#a ?' "d' Dunken'
%asala, @ernando 8' (RG.M?, (rograma de .ctuali4acin en Medicina ?nterna' "d' (anamericana, /000'
(RG@.M' -urso de Medicina @amiliar' :ospital ?taliano'
Revista 6avarra' Lol' FC' 7uplemento / M F, FBBC'
Revista "videncia'
Revista .M@8* .rchivos de Medicina @amiliar y 8eneral' Lol'/, FBBC'
Roa, Ru$n' Morosini, Mar#a %idia' 7iede, Nulio' Medicina @amiliar hacia un nuevo modelo de atencin de la
salud' Tomo /' .cadia' 9s' .s', /001'
24

Medicina basada en la evidencia.
Medicina basada en la evidencia.
38
%is alumnos se sienten desanimados, acon!o2ados,
espantados, cuando les di!o que la mitad de lo que han
aprendido como estudiantes de medicina se demostrar que
estaba equivocado en los prximos ; a<os. 7 el problema es
que nin!uno de sus profesores sabe cul mitad.
Dr. 3ydney 'ur=ell.
Decano de la /arvard %edical 3chool.
Definicin de M)+
La medicina basada en la evidencia (MBE) es la integracin de la mejor evidencia de investigaci#n con la
experiencia cl*nica y los valores del paciente (figura 8-1).
Por mejor evidencia de investigaci#n entendemos la investigacin clnicamente relevante, frecuentemente obtenida
de las ciencias mdicas bsicas pero especialmente de la investigacin clnica centrada en el paciente, basada en tests
diagnsticos seguros y precisos (incluido el examen fsico), el poder de
marcadores pronsticos y la eficacia y seguridad de regmenes teraputicos, de
rehabilitacin y de prevencin. La nueva evidencia que surge de la investigacin
clnica puede invalidar mtodos diagnsticos y teraputicos previamente
aceptados y reemplazarlos por otros mas poderosos, certeros, eficaces y seguros.
Por experiencia cl*nica entendemos la capacidad de usar nuestra
habilidad clnica y experiencia anterior para encuadrar rpidamente a "ese
paciente en un marco diagnstico de salud-enfermedad, su riesgo individual y los
beneficios que surjan de una intervencin determinada, teniendo en cuenta sus
valores y expectativas.
Por valores del paciente entendemos las preferencias individuales, las
inquietudes y expectativas que cada paciente trae a la consulta y que deben ser
integradas a la decisin clnica, si sirven para ayudarlo.
Cuando estos tres elementos se integran, mdicos y pacientes
conforman una alianza diagnstica y teraputica que optimi9a los pron#sticos cl*nicos ) la calidad de vida.
Cmo surge la medicina #asada en la e*idencia?
Este concepto, aparentemente una moda de pocas dcadas que surge de la mano de la medicina familiar, tiene una
historia algo ms larga. En el Pars post revolucionario (ese de la proclama de "Libertad, gualdad y Fraternidad que nos
ensean en el colegio) ciertos clnicos rechazaban las decisiones basadas en un puro concepto de autoridad y preferan
reemplazarlas por la observacin sistemtica de los pacientes. En una comunicacin de 1998, Woodhouse refiere que en
textos chinos del reinado del emperador Qianlong se describe el kao4heng o practicing evidential research.
Sin embargo es en la dcada del '90 que este concepto se desarrolla sistemticamente. En 1992 fue publicado un
artculo en donde el trmino $', (,'$) se introduca por primera vez (Gordon Guyat et all. Mc Master University) llegando a
ms de 1000 publicaciones en 1998.
+l r'pido desarrollo de la medicina #asada en la e*idencia se #asa en G conceptos
1. Nuestra diaria necesidad de informaci#n acerca de diagnstico, pronstico, tratamiento y prevencin (calculada en
alrededor de 5 preguntas o inquietudes por cada paciente internado y ms de 2 por cada tres pacientes ambulatorios).
2. Lo inadecuado de las tradicionales fuentes de informaci#n, ya sea por estar desactualizadas (textos) y
frecuentemente equivocadas "opiniones expertas, ser inefectivas (educacin mdica continua), enormes en volumen o
variables en su aplicabilidad prctica (revistas mdicas).
3. La disparidad entre nuestra habilidad diagn#stica ) juicio cl*nicos, que se incrementan con la experiencia, y la
actualizacin diaria del conocimiento y nuestra performance clnica, que declinan.
4. Nuestra incapacidad para dedicar ms (ue unos pocos segundos por paciente para hallar y asimilar esta
evidencia o el disponer de algo ms de media hora por semana para la lectura general ) estudio, teniendo en cuenta
que s e ha calculado que para estar completamente al tanto de todo lo publicado acerca de una determinada especialidad,
el mdico debera leer algo as como 13 horas por d*a los 365 d*as del aAo.
31
+alores del
paciente
,edicina basada
en la evidencia
$xperiencia
cl*nica
,ej or evidencia
de investigaci#n
Figura 8-1. #lementos 0ue integran la )8#.
De a poco, estos problemas van teniendo
solucin:
- Se desarrollan estrategias para
la bsqueda adecuada de evidencia, tanto en
su validez como en su relevancia.
- Se crean revisiones sistemticas
y resmenes concisos sobre los efectos del
cuidado de la salud.
- Se crean revistas de evidencia
que publican no ms del 2% de los artculos
clnicos vlidos y relevantes y, por lo tanto, de
uso inmediato.
- Se crean sistemas informticos
que permiten la obtencin de lo anteriormente
comentado en cuestin de segundos.
- Se identifican y aplican
estrategias de apren-dizaje para toda nuestra
vida y para mejorar nuestra performance.
Por lo tanto, la MBE debe ser entendida como un
proceso continuo de toda la vida, que requiere el cumplimiento de cinco "escalones (figura 8-2):
&plicacin
La medicina basada en la evidencia jams deber o podr reemplazar la capacidad propia e inalienable que tiene todo
clnico en la toma de sus decisiones.
Tanto como fuese posible, las decisiones clnicas deberan sustentarse en evidencias, sin embargo nicamente el 20% de la
prctica mdica se haya basada en hechos de rigurosa efectividad.
"Sabemos que la mitad de lo que les hemos enseado hasta hoy, no va a ser cierto en cinco aos...
desafortunadamente no sabemos cul mitad.
Planteado el concepto, aclaremos algunos trminos. Si recordamos el captulo introductorio, el antiguo paradigma
reparador debe ser reemplazado por el actual paradigma de prevencin. Se nos entrena en ver enfermos, manejar signos,
sntomas y sndromes, intentando hacer un diagnstico con nom$re y apellido. Nos acostumbramos a ver y encontrar
neumonas, insuficiencias cardacas, hemorragias de todo tipo, cuadros quirrgicos, etc. Tal vez nos aproximamos al paciente
sano cuando hacemos pediatra o asistimos a algn consultorio externo en ginecologa.
Sin embargo, es raro que un paciente arribe al consultorio de atencin primaria hablando en estos trminos: "Dr/a:
Hace 48 horas que comenc con deposiciones negras y malolientes, alquitranadas, de caractersticas melnicas. Como
padezco un sndrome cido sensitivo por consumo de ANEs creo estar cursando una hemorragia digestiva alta, o este otro:
"Dr/a: En las ltimas doce horas presento cefaleas gravativas, que se exacerban con esfuerzos y valsalva. Dada mi edad creo
estar fisurando un aneurisma cerebral, y deseo realizar una angioresonancia para confirmarlo.
No!!, en general el paciente nos refiere: "Hice caca negra, "Tengo el peor dolor de cabeza de mi vida, o lo que es
mas comn, nos comenta lo siguiente (figura 8-3):
32
H escalones para optimizar la pr'ctica mdica
#asada en e*idencia
1. "onvertir la necesidad de informacin o el problema
(acerca de prevencin, diagnstico, pronstico, tratamiento,
causalidad, etc) en una pregunta que pueda ser respondida.
2. 'uscar la mejor evidencia que pueda responder esa
pregunta.
3. Aproximarse crticamente a la evidencia considerando su
valide9 (cun cerca est de la verdad), impacto (tamao del
efecto), y aplicabilidad (utilidad para nuestra prctica clnica).
4. ntegrar esta informaci#n con nuestra experiencia clnica y
con las circunstancias, valores y biologa "nicas de nuestro
paciente.
5. &plicar las respuestas obtenidas y evaluar nuestra efecti.
vidad ) eficiencia en la ejecucin de los escalones 1 a 4 bus-
cando maneras de mejorarlos a travs del tiempo.
0ransformaci#n del
problema en una pregunta
'@s(ueda de informaci#n
$valuaci#n de la
valide9 ) la relevancia
de la informaci#n
ntegraci#n de la
informaci#n con la realidad
&plicaci#n de las
respuestas ) evaluaci#n de
los resultados
=roceso continuo
=roceso continuo
Figura 8-2. 9os cinco escalones de la )8#.
Una vez ledo esto, nos preguntamos: por dnde empiezo?, cul es el sndrome?, cul la patologa?.
Comencemos por el primer paso: convertir el problema en una pregunta.
Concepto de pro#lema
Un problema es toda situacin, percibida por el paciente, su familia o el integrante del equipo de salud que re(uiere o
puede re(uerir alguna conducta o acci#n con el fin de resolverlo. Segn Zurro: A'''E Toda enermedad, trastorno o
anomal#a dentro del campo $iopsicosocial de la salud del paciente que de$a ser o$+eto de atencin por parte del equipo de
salud.
Segn sus caractersticas temporales, podemos clasificar a los
problemas en:
1. "r#nicos activos5 Siempre requerirn de un control
peridico, ya que no tienen solucin o cura.
2. "r#nicos pasivos5 Pueden dejar secuela o rastro pero no
requerirn de un control peridico ni actualizacin constante.
3. &gudos transitorios5 Corresponden a las consultas de
guardia o de consulta espontnea.
Es decir, cuando nos enfrentamos a un paciente-persona, nos
encontramos con alguien que tiene un problema, o varios, percibido por l,
por nosotros o su familia, y no siempre es una enfermedad o entidad
nosol#gica. Desgraciadamente, no siempre el problema referido por el
paciente es el mismo intuido por nosotros o insinuado por la familia. Y lo que
es peor, no siempre todos los integrantes de esta relacin jerarquizamos de
igual manera un mismo problema.
Por ejemplo: El diagnstico de hipertensin arterial en un paciente
asintomtico puede ser visto por el mdico de familia como una
invalorable oportunidad de practicar prevencin, mientras que para el
paciente pude significar el verse sometido a dietas que no desea o a
medicamentos que le generan efectos adversos y para la familia el
compartir espacios con un nuevo enermo.
Y hay ms: muchos problemas son eminentemente inespec*ficos )
subjetivos.
Construccin de la pregunta
Una vez categorizado el problema, lo transformamos en una pregunta que pueda ser respondida. Cuanto mejor sea la
construccin de la pregunta, mejor y ms eficiente ser nuestra bsqueda de informacin. En nuestra prctica diaria, es casi
constante la necesidad de obtener datos, conocimientos, informacin nueva o reforzar lo ya aprendido acerca de diagnsticos,
pronsticos o manejo teraputico.
En ocasiones, sabremos cmo y dnde buscar. Pero en otras, la informacin deber ser buscada a fin de obtener la
respuesta a la pregunta planteada. Poseer informacin no necesariamente significa que sta sea til, verdadera, y mucho
33
Los 0lt imos C a;os de mi *ida fueron nefast os.
+n pos de un >it o personal - profesional a#andon
t odo cuidado.
De deport es3 cam#i
el da por la noc?e3 *ida desordenada3 empec
a fumar a lo loco3 t ra#ao
sedent ario3 morfi mal
simo3 st ress 8no *acaciones3 nunca:3 un ?io3 const ruir una casa
3 odio por
el la#uro.
................................................................
..............................................
Colest erol
prdida de memoria
'cido 0rico
se>o
Cont ract uras
desgano I ago#io
dolor pec?o 8ocasional:
no mt odo
dolor art iculaciones 8dedos 3 t o#illo 3 mu
;ecas:
*olunt ad *encida
caspa I dermat olog. I *errugas
me agit o de nada
duermo mal 8me despiert o mal:
CE4&JK9.?
#razos piernas dormidos.
214+22.?
CL9C+4.?
+emplos de pro#lemas

- El diagnstico de una
enfermedad.
- Un sntoma.
- Un signo.
- Un sndrome.
- Una deficiencia o
discapacidad.
- Un resultado
complementario anormal.
- Un antecedente familiar.
- Una lesin.
- Un efecto adverso de una
medicacin.
- Un factor de riesgo.
- Una intervencin quirrgica.
- Un trastorno psicolgico o
psiquitrico.
- Una alteracin familiar,
social o laboral.
Figura 8-3. #%emplo de un paciente de &2 a:os 0ue desea"a un che0ueo ;"ien completito<. 9a ho%a original fue realmente tra!da a la consulta.
menos es sinnimo de conocimiento. "uanto ms correcta sea la forma de formular una pregunta, ms eficiente ser la
b@s(ueda, ms correcta ser la informaci#n (una vez evaluada) y esto se traducir en un conocimiento aplicable.
"aciendo preguntas
Siguiendo a Sackett, definiremos dos tipos de preguntas (figura 8-
4):
&. 'acXground (uestions7 preguntas bsicas o de
fondo5 En general se dirigen hacia una enfermedad o patologa
determinada. Tienen 2 componentes:
- &15 Las palabras quin, qu, dnde, cmo, cu&ndo,
porqu, seguida de un ver$o.
- &25 Una patologa, enfermedad, pro$lema o algn
aspecto particular de stos.
Qu organismo est ms comnmente implicado en la
neumona de la comunidad?, o Por qu se produce la
cetoacidosis diabtica?.
'. !oreground (uestions7 preguntas de aplicaci#n o
pron#sti.cas5 Se dirigen a aspectos particulares del manejo de
pacientes con determinadas condiciones. Tienen 3 o 4
componentes:
- '15 Paciente y/o problema.
- '25 ntervencin.
- '35 Comparacin entre distintas conductas (si es
relevante).
- '45 Evolucin clnica y pronstico.
Por ejemplo: En pacientes con dislipemia sin evidencia de enfermedad coronaria, la administracin de estatinas disminuye la
morbimortalidad por dicha causa?
En el ejercicio clnico, ambas preguntas son necesarias. A ma)or experiencia en un tema tendremos la necesidad de
efectuarnos preguntas de tipo ', mientras que si conocemos poco o nada del tema en cuestin, ms preguntas tipo &
surgirn.
Hasta dnde hemos llegado?
1. dentificamos un problema.
2. Lo transformamos en una pregunta que pueda ser respondida.
3. 'uscamos la informaci#n.
Fuentes de informacin
Todo sirve. Es tan importante compartir inquietudes, dudas, y
tambin certezas con nuestros colegas, asistir a cursos, congresos y
seminarios, como leer libros y apuntes. Tal vez hacer bsquedas
bibliogrficas sea el punto el ms completo, ya que prescinde del principio de "autoritarismo que puede surgir en una charla
con pares ("esto es as porque yo lo digo o "en mi experiencia...), o evita la intencionalidad comercial o propagandstica de
muchas informaciones, o al ser una actividad de bsqueda continua evita la desactualizacin que puede ocurrir con los textos
impresos.
Si bien no estamos de acuerdo con Sackett en que hay que quemar los textos tradicionales, sigamos adelante con la
bsqueda. Digamos que conseguimos unas 50 citas (abstracts) relacionadas con la pregunta en cuestin. Qu hacemos?
Buscamos los 50 artculos completos? Es ms: Los leemos todos?. Recuerden: Para mantenerse actualizado en una
especialidad, si un mdico decidiera leer todo lo que se publica sobre ella debera leer un promedio de 18 horas diarias los 365
das del ao, mucho, no?. Entonces decidamos cul de estas citas vale la pena leer en profundidad. Para esto, debemos
evaluar la validez y relevancia de un artculo.
+*aluacin de la *alidez - rele*ancia de la informacin
1. +alide9 interna5 Se refiere a la metodologa del estudio: si fue adecuadamente realizado, sin sesgos ni errores, por lo
cual la conclusin a la que se arriba es verdadera.
2. +alide9 externa5 Es la posibilidad de generalizar las conclusiones del estudio o en otro aspecto, la aplicabilidad del
resultado a la poblacin en cuestin.
3. 1elevancia5 Si las conclusiones son vlidas y aplicables, nos servirn de algo?, sern tiles para nuestra
conducta?, permitirn introducir cambios en nuestra actividad o reforzar conductas previas?.
Finalmente pudimos seleccionar estudios vlidos y relevantes, por lo que podemos basarnos en ellos, teniendo en cuenta
el grado de evidencia que aportan y la recomendacin que generan para la toma de decisiones acertadas. Una vez hecho esto,
deberemos evaluar los resultados obtenidos que nos permitan continuar en la senda correcta o reformular nuestras conductas
futuras.
34
'
a
c
X
g
r
o
u
n
d
!
o
r
e
g
r
o
u
n
d
+ida del mdico
,enor experiencia ,a)or experiencia
=regunt as tipo &
=reguntas tipo '
Figura 8-4. Tipos de preguntas 0ue se reali=a un m,dico.
&lgunas acti*idades posi#les para
acercarnos a fuentes de informacin
- Buscar la opinin de colegas.
- Asistir a simposios o
conferencias.
- Leer informacin de textos
actualizados.
- Hacer bsquedas bibliogrficas.
Grados de e*idencia
En 1996 se public un tomo con las recomendaciones preventivas de la @uer4a de Tareas (reventivas de O7.
(USPSTF), basadas en evidencia. A partir del 2001 se comenz a publicar en forma de actualizaciones peridicas una reforma
tanto de los grados de evidencia (tabla 8-1) como de la fuerza de las recomendaciones. Hasta que esto se complete,
convivirn ambas clasificaciones. Aqu estn ambas:
6rado de evidencia /btenci#n
Obtenida de ensayos correctamente aleatorizados y controlados (doble ciego randomizados)

. 1 Obtenida a partir de estudios controlados bien diseados, pero no randomizados


P 2 Obtenida a partir de estudios de cohortes o caso-control, en especial multicntricos
P 3 Obtenida por comparacin entre diferentes lugares o tiempos y estudios no controlados
Opinin de expertos basada en: experiencia clnica, estudios descriptivos o reportes de comit (consensos)
Tabla 8-1. >rados de e$idencia.
Actualmente se habla de calidad de evidencia (tabla 8-2):
"alidad de evidencia %escripci#n
'uena evidencia
Existe evidencia consistente basada en estudios bien diseados aplicados en poblaciones representativas con
valoracin de resultados
&lguna evidencia
Si bien existe, la evidencia presenta alguna limitacin en cuanto al nmero, validez interna, externa, o forma de
evaluar los resultados
=obre evidencia La informacin es insuficiente, tanto en la validez como en la evaluacin de los resultados en salud
Tabla 8-2. Calidad de e$idencia.
Por lo tanto:
- Una evidencia grado actualmente puede enrolarse en el concepto de buena o alguna.
- Una evidencia grado puede ser alguna pero tambin pobre segn la validez o los resultados del estudio.
- La evidencia grado siempre ser considerada como pobre evidencia, dada su limitada validez interna.
4ecomendaciones
Clsicamente se definan 5 niveles de recomendaci#n (tabla 8-3), basados en niveles concretos de evidencia:
0ipo 1ecomendaci#n 6rados de evidencia
& Existe adecuada evidencia cientfica para recomendar . 1
' Existe cierta evidencia cientfica para recomendar . 1 . 2
" Existe insuficiente evidencia cientfica para recomendar o desaconsejar
% Existe cierta evidencia cientfica para no recomendar . 1 . 2
$ Existe adecuada evidencia cientfica para no recomendar . 1
Tabla 8-3. 4i$eles de recomendacin.
Actualmente, para definir una recomendaci#n se incorpora el concepto de beneficio neto (tabla 8-4) al concepto de
grado de evidencia, considerando el balance entre el beneficio y el riesgo. Por lo tanto, veremos en el futuro las nuevas
recomenda-ciones:
0ipo %irecci#n $videncia 1esultados 'eneficio neto
& Recomienda fuertemente Buena Mejoran :YY;
' Recomienda hacer Al menos alguna Mejoran :Y;
" No recomienda nada Al menos alguna Pueden mejorar 8
% Recomienda no hacer Al menos alguna No mejoran 8 :.;
No puede recomendar nsuficiente ndeterminados IK
Tabla 8-4. 4i$eles de recomendacin "asadas en el "eneficio neto.
Criterios de Frame - Carlson
1. La condicin o enfermedad a prevenir debe ser causa com@n de morbimortalidad.
2. Debe ser detectable en etapa presintomtica tratable.
3. El tratamiento preco9 debe ser mejor que el tratamiento en la etapa sintomtica o de diagn#stico habitual.
4. El daAo potencial de la intervencin debe ser menor (ue el del tratamiento en etapa sintomtica o de diagnstico
habitual.
Criterios de Filson modificados para los rastreos
35
1. La enfermedad que se muestra debe ser prevalente.
2. Debe existir un tratamiento aceptable para la misma.
3. Debe disponerse de recursos adecuados para diagnosticarla y tratarla.
4. Es preciso que presente una fase latente (etapa presintomtica) o de sntomas iniciales reconocible.
5. Debe haber consenso acerca de a quines rotular como pacientes a tratar.
6. El test o mtodo a emplear debe ser vlido, reproducible, y de alto grado de discriminacin.
2. La exploracin debe ser aceptable para el paciente (evitar dao potencial).
3. Debe conocerse la historia natural de la enfermedad si no es tratada.
4. Lo mejor es usar un test de bajo costo y simple.
18. El rastreo debe ser continuo.
%ro#lemas ,ue surgen al intentar implementar programas de rastreo
1. Los individuos con mayor riesgo no se presentan a los rastreos, por lo que se incrementa el intervalo entre los sanos y
los no sanos (ley de los cuidados inversos).
2. Los preocupados, hipocondracos o inseguros recargan los servicios para que se les repitan las pruebas como
reaseguro.
3. Los servicios para investigar a los pacientes con resultados positivos muchas veces resultan inadecuados o faltos de
coordinacin.
4. Los pacientes que obtienen falsos positivos sufren ansiedad mientras aguardan los tests de comprobacin y
permanecen en este estado de preocupacin por su salud a pesar de tranquilizarlos luego.
5. Un resultado negativo puede ser considerado por el individuo como un permiso para continuar con conductas de
riesgo (por ejemplo, Rx de trax normal en un fumador).
&pndices
36
&. %'ginas (e# de inters 8medicina #asada en la e*idencia - recomendaciones:
- http://www.foroaps.org/hitalba-home-evidencia.php
- http://www.msd.es/publicaciones/manual12/oct_01.html
- http://www.fisterra.com/guias2/
- http://www.fisterra.com/guias2/actividades.htm
- http://www.ctfphc.org/
- http://www.ahcpr.gov/clinic/uspstfix.htm
- http://www.papps.org/
- http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier
). +l sesgo del lead time.
+emplo de cmo la realizacin del diagnstico precoz no necesariamente puede aumentar la so#re*ida
(tomado de Rubinstein)
El lead time (figura 8-5) es la falsa percepcin o sensacin de que estamos aumentando la sobrevida del paciente por el slo hecho de anticipar el diagnstico,
cuando solamente estamos anticipando el momento en que el paciente se entera del diagnstico
32
>alud $ - ! $ 1 , $ % & %
1esultado
: muerte;
&sintomtico >intomtico
%x por rastreo
%x habitual
Cead time
>obrevida
habitual
&parente aumento de la sobrevida =ero -/ % >, -DE$ C& ,/10&C %&%
Ej: La radiografa de trax para prevenir
cncer de pulmn
>alud $ - ! $ 1 , $ % & %
1esultado
: muerte;
&sintomtico >intomtico
%x por rastreo %x habitual
Cead time
>obrevida
habitual
&umento real de la sobrevida Jue % >, -DE$ C& ,/10&C %&%
Ej: El PAP para prevenir cncer de crvix
Historia Clnica Orientada al Problema.
Historia Clnica Orientada al Problema.
&>( /E??(%9E>-( DE L( %ED9.9>( $(%9L9(?
La historia clnica es un conjunto de documentos surgidos de la relacin entre el mdico y el paciente, y es el nico
documento vlido desde el punto de vista clnico y legal.
Permite disponer de informacin detallada de cada paciente, lo que facilita la toma de decisiones ante los problemas
que este presente.
Adems de los datos clnicos que tengan relacin con la situacin del paciente, su proceso evolutivo, tratamiento y
recuperacin; incluye juicios, procedimientos, informaciones y consentimientos del paciente.
Por lo tanto la historia clnica no se limita simplemente a ser una narracin o exposicin de hechos sino que es un registro de
datos imprescindibles para el desarrollo de la atencin mdica.
La informacin recogida y ordenada en la historia clnica permite el desarrollo de actividades de:
Docencia
nvestigacin clnica
Epidemiologa
Mejora continua de la calidad
33
Gestin y Administracin
En la practica es comn encontrar historias clnicas incompletas con registros mal organizados y anotaciones
desordenadas. En otros casos se registra tan detalladamente la informacin, que la historia resulta excesivamente larga, lo
que dificulta la comprensin y el manejo de los pacientes.
La historia clnica debe posibilitar la intervencin de otros miembros del equipo de salud y garantizar que el paciente
pueda ser asistido en ausencia de su medico por otro integrante del equipo.
La historia clnica debe reunir una serie de caractersticas que permitan arribar a un diagnostico claro y a un abordaje
teraputico conveniente para cada paciente.
Para la elaboracin de la historia clnica se pueden adoptar dos criterios. Uno DESCRPTVO, consigna solo datos
positivos; y otro CALFCATVO, utiliza nomenclatura corriente de acuerdo al criterio del que la realiza.
Por ejemplo: mientras con un criterio descriptivo podramos decir: dolor constrictivo en el centro del pecho que se
presenta al caminar o emocionarse y que cede al detener la marcha o con nitroglicerina; con un criterio calificativo diramos:
"angina de pecho de esfuerzo .
En la practica diaria, ambos modelos gozan de diferente aceptabilidad por parte de los profesionales. Si bien el
primero resulta til cuando la historia clnica debe ser leda por distintos colegas, demanda mucho tiempo al mdico que la
confecciona, en tanto que el mtodo descriptivo ahorra tiempo y espacio, pero se limita al criterio del profesional que califica.
La e*olucin de la "istoria clnica
El modelo clsico de historia clnica utilizado desde Hipcrates ordenaba los datos cronolgicamente. Se
parta de antecedentes familiares, hbitos, antecedentes patolgicos, enfermedad actual, exploracin fsica, la
evolucin clnica y por ultimo la epicrisis. A medida que la ciencia aportaba nuevos estudios diagnsticos la historia
clnica se fue convirtiendo en documentos lentos y tediosos para su interpretacin y, para algunos, con poco valor
clnico; adems de no considerar los problemas psicolgicos o sociales de nuestros pacientes.
La historia clnica tradicional (utilizada actualmente) padece de muchas carencias no por falta de datos sino
por falta de utilidad. Muchas veces para ser ms completos somos menos efectivos, la sobre carga de informacin
en una historia clnica puede retrasarnos o confundirnos en la bsqueda del dato que necesitamos. La mayora de
los mdicos terminan por no leer la historia y escriben directamente en la hoja de evolucin, quiz repitiendo algn
estudio ya solicitado.
En la dcada del 60 el Dr. Lawrence Weed desarroll un modelo de Historia Clnica que permita hacer un
registro dinmico de la informacin, que favoreca la comunicacin, la docencia y la investigacin; a la vez que
permita consignar aquellos eventos relacionados con los cuidados de los pacientes que no eran tenidos en cuenta
por no ser diagnsticos mdicos. A dichos eventos los defini como Z problemas Z y a esta historia clnica la
denomin [ historia cl*nica orientada al problema Z.
"$21E4$& CL79$C& E4$+91&D& &L %4E)L+M&! +2146C164&.
La <."./.=. esta estructurada en 4 partes:
34
"aracter*sticas de la <istoria "l*nica ideal5
Breve
Completa
Reunir datos positivos
Clara y legible
Preformada
Razonamiento clnico y plan
1. '&>$ %$ %&0/>
2. C>0& %$ =1/'C$,&>
3. -/0&> %$ $+/CD"F- :>/&=;
4. </B&> %$ !CDB/
La '&>$ %$ %&0/> esta constituida fundamentalmente por los datos obtenidos del interrogatorio, los hallazgos del
examen fsico y los resultados de estudios complementarios; que se registran en la primera o en las primeras consultas.
En la base de datos se incluye el 6$-/61&,& o !&,C61&,&.
La C>0& %$ =1/'C$,&> es una enumeracin de los problemas ms significativos de la vida de un paciente y
orienta sobre los factores que pueden afectar su manejo.
Una lista de problemas debe contener todos los problemas.
Por lo tanto mas que un registro esttico es un reflejo de la situaci#n dinmica de la cl*nica de los pacientes que permite
una rpida evaluacin de la situacin en un momento determinado.


=odemos dividir la lista de problemas seg@n su desarrollo temporal7 en5
PROBLEMAS ACTVOS
PROBLEMAS NACTVOS
PROBLEMAS AGUDOS TRANSTOROS
ncluimos en la lista de problemas activos aquellas afecciones que aun no han sido resueltas o que requieren
continua observacin y atencin. Los factores de riesgo tambin deben ser registrados como problemas activos ya que
implican una especial vigilancia y control ante la posibilidad de aparicin. Tambin es responsabilidad del medico informar al
paciente y ofrecerle estrategias de prevenci#n para evitar o retrasar su aparicin tanto como sea posible.
Es de esperarse entonces que incluiremos dentro de la lista de problema inactivos aquellos que encontraron soluci#n
definitiva mediante tratamiento oportuno. Es necesario registrar la fecha en que estos problemas fueron conocidos y la fecha
de resolucin de los mismos. Muchos de ellos luego de haber sido observados de manera individual pueden agruparse y
formar parte de un nico sndrome o patologa. Existen algunos problemas que, si bien fueron resueltos en el pasado, han de
ser considerados de un modo especial. Por ejemplo el haber padecido una leucemia aguda en la infancia, ya que esta
afeccin ha de condicionar el abordaje posterior del paciente. Del mismo modo es aconsejable tener en cuenta problemas
como colecistectomia o hepatitis A, ya que pueden ser de utilidad cuando se trata de realizar diagnsticos diferenciales.
En tercer lugar se recomienda realizar una lista de problemas agudos transitorios que evolucionan casi siempre ala
resolucin espontnea y sin secuelas como tos, disuria o sntomas depresivos o que eventualmente pueden cronificarse o
formar parte de una patologa mayor.
Las -/0&> %$ $+/CD"F- de la <."./.=. se estructuran en 4 partes conocidas como >/&= O >/$=5
48
>/- =1/'C$,&5
? DAGNOSTCO/ENFERMEDAD
? DEFCENCA/NCAPACDAD
? SNTOMA/SGNO
? EXAMEN COMPLEMENTARO ANORMAL
? ALERGA/EFECTO ADVERSO DE UN FARMACO
? NTERVENCON QURURGCA
? SNDROME MEDCAMENTE DEFNDO
? ACTOR DE RESGO
? TRASTORNO PSCOLOGCO/PSQUATRCO
? ALTERACON FAMLAR/SOCAL/LABORAL
? STUACON NO PATOLOGCA QUE DETERMNE
UNA ACCON
-/ >/- =1/'C$,&5
? UN TERMNO VAGO O NO
CONCRETO
? ALGO A DESCARTAR
? UNA SOSPECHA O
DAGNOSTCO PROBABLE
5ue es un pro#lema
Cualquier queja, observacin o hecho que el paciente, su familia o el integrante del equipo de salud,
perciben como una desviacin de la normalidad que ha afectado, puede afectar o afecta la capacidad
funcional del paciente
? > :>D'B$"0+$G>D'B$0+/;5 incluye las impresiones subjetivas del paciente y del medico.
? / :/'B$"0+$G/'B$0+/;5 incluye los datos positivos del examen fsico y/o exmenes complementarios,
junto con los datos negativos que se consideren importantes.
? & :&>>$>>,$-0G$+&CD&"/-;5 los datos recogidos se evalan y se expresan por medio del enunciado de
un problema
? = :=C&-;5 planificacin de las conductas que se tomaran. existen 4 tipos de planes:
? PLAN DAGNOSTCO: pruebas solicitadas o que se solicitaran para aclara un problema que no se
comprende bien (bajo nivel de resolucin)
? PLAN TERAPEUTCO: indicaciones teraputicas planteadas para la resolucin de los problemas que
presenta el paciente (medicamentos, dietas, cambios de hbitos, etc.)
? PLAN DE SEGUMENTO: planes ideados para controlar la evolucin de cada problema.
? PLAN DE EDUCACON: descripcin de la informacin que se da al paciente acerca de su problema.
Las HOJAS DE FLUJO son apartados de la H.C.O.P. donde se registran los resultados de exmenes
complementarios, registros de crecimiento. medicacin, etc. Estos registros permiten ver rpidamente la evolucin de un dato.
.aso .lnico:
2 de Enero de 2005 Roberto G. de 57 aos, acude al consultorio por dolores recurrentes en nuca y mareos
reiterados. Se muestra preocupado por ellos ya que se manifiestan desde hace algn tiempo y l nunca tuvo nada. El seor
vive con su esposa de 55 aos, sus tres hijos de 17, 21 y 23 aos y su suegra de 82 aos. Los padres padecan hipertensin y
ambos fallecieron de AM. Su madre, adems, padeca diabetes, y su suegro, diabtico y dislipmico, falleci hace 2 aos a los
78 aos.
Al interrogatorio el paciente refiere que dicho malestar se acenta por la tarde, cuando regresa del trabajo, sobretodo
ante la realizacin de esfuerzos fsicos , y teme ser hipertenso y morir de un AM como sus padres.
Al examen fsico el paciente presenta un peso de 92 Kg, talla 170 cm, TA 185/110 mmHg y se constatan lesiones
nicticas en pie derecho (ua del hallux). La alimentacin es muy mala, basada en comidas de alto contenido graso y sodio. La
ingesta de vegetales es infrecuente. Para empeorar el pronostico, no realiza actividad fsica y fuma dos atados de cigarrillos
por da desde hace 30 aos.
Al finalizar la entrevista, el mdico le indica dieta hiposdica, actividad fsica moderada (caminata) y que tome y
registre su TA durante una semana. Le son solicitados estudios complementarios (hemograma, orina, ECG, radiografa de
trax), concretando la prxima cita, una vez obtenidos los resultados, aproximadamente en 15 das.
41
<."./.=.
Exponer eficientemente los datos del interrogatorio,
exmen fsico y exmenes complementarios. Deben ser
fciles de entender: legibles y de lenguaje familiar. Los
datos deben ser hallados rpida y fcilmente.
nformar adecuadamente de la evolucin del paciente
a los otros prestadores de salud que estn
concurrentemente atendiendo al paciente.
Ofrecer informacin exacta y confiable para funciones
de docencia e investigacin, en situaciones legales y a
los auditores para elaborar las evaluaciones del proceso
y de resultados en un sistema de garanta de calidad.
Estar disponible siempre que se necesite
<. ". 01&%"/-&C
Para encontrar la informacin buscada es
necesario leer toda la historia clnica.
Los interconsultores hacen sugerencias
inadecuadas o se repiten estudios ( a causa de la
premisa anterior.
Es difcil seguir la evolucin de un problema;
realizar un estudio de efectividad, tanto individual
como poblacional, por lo que se hace dificultoso
el cuidado preventivo del paciente.
Consecuentemente es poco til para la educacin
y la investigacin.
No se registran problemas, algunos se obvian.
"$21E4$& CL$9$C& 14&D$C$E9&L <2. ".C.E.%!
Des$u2s de escuchar atentamente a *oberto G.# con'eccionamos una "ASE DE
DA:;S utili+ando la in'ormacin 1ue el nos dio# am$li,ndola con el interrogatorio y el
e-amen '%sico.
Nombre: Roberto Gonzlez
Edad: 57 aos
Estado civil: Casado
6+) 6+) D8T
@T+ @T+ D95 22a
D8T 12a
-1a --a
&a 21a 11a
Cirugas: ninguna.
Fuma: 40 cig./dia desde hace 30 aos
Alimentacin: muy mala: alto contenido de sodio y grasas
Actividad Fsica: nula
Peso: 92 Kg
Talla: 170 cm
MC: 31,8
TA: 185/110

Fecha
2/ 1/ 2005

-\
1
2
3
4
5
6
7
3roblema
Examen de Salud
Dolor de nuca y mareos
Presin Arterial elevada
Obesidad
Sedentarismo
Tabaquismo
Micosis ungueal en pie derecho
Finalizacin
!echa5 2G 1G 2885
>: Refiere dolor recurrente de nuca y mareos, acentuados por la tarde, al regresar del
trabajo, al realizar esfuerzos fsicos.
Se muestra preocupado, ya que nunca tuvo nada.
Teme ser hipertenso y fallecer de AM como sus padres.
Tabaquista de 40 cigaarrillos/ dia.
/: Peso: 92 Kg
Talla: 170 cm
MC: 31,8
TA: 185/110
Lesiones en pie derecho compatibles con micosis.
&: Dolor de nuca y mareos
Registro elevado de TA
Obesidad
Tabaquismo
42
Ahora estamos en condiciones de con'eccionar las 4;:AS DE E/;(U&=;4.
(os datos 1ue hemos registrado nos de'inen una (=S:A DE 3*;"(E>AS 1ue son
de inter2s tanto $ara *oberto G. 3or1ue consulta $or ellos# como $ara nosotros 1ue
los investigaremos y trataremos de resolverlos.
Sedentarismo
Micosis ungueal en pie derecho
=: Diagnostico:
Registro de TA por una semana.
Anlisis de laboratorio
Hemograma completo
Glucemia
Urea
Creatinina
Proteingrama
Colesterol Total, HDL, LDL, TGC
Orina completa
Micolgico directo por raspado y cultivo de la lesin.
ECG
Radiografa de trax

Teraputico: Dieta hiposdica e hipocalrica
Actividad fsica prudencial
AAS

7eguimiento: Regresar con resultados en 15 das o cuanto antes.

"ducacin* Hablamos de lo que es la hipertensin y dems factores de riesgo, cmo abordarlos sin crear temor.
Medidas higinico-dietticas
Consejo antita bquico
Actividad fsica moderada y sus beneficios
Cuidado de los pies: correcto lavado, secado y ventilacin. Uso de calzado cmodo.

+n.lisis de Laboratorio
Hemates 5.000.000
Leucocitos 7.000
Plaquetas 360.000
Hemoglobina 15 mg/dl
Glucemia 210
Colesterol Total 290
LDL 190
HDL 35
TGC 300
Directo y cultivo de la lesin ungueal: cndida.
El resto, normal.
Das -(
1
2
3
4
5
6
7
170 / 85
180 / 90
180 / 100
180 / 85
160 / 85
190 / 95
180 / 95
ECG: Hipertrofia ventricular izquierda.
Rx : Torax: normal

43
9 semanas des$u2s# *oberto G. *egresa a la consulta con el control ambulatorio de
la :A y los an,lisis solicitados 1ue arro.an los siguientes datos7
Fecha : 17/1/2005
>: Trae exmenes complementarios y controles ambulatorios de TA.
Refiere no haber presentado episodios de mareo en la ultima semana y haber comenzado a caminar 3
veces por semana durante 40 minutos.
/: Peso 91 Kg.
TA 160 / 95
Exmenes Complementarios: Hemograma Normal, Glucemia 210, CT 290, LDL 190, HDL 35, TGC 300,
Media de Control ambulatorio 170 / 90.
Lesiones
&: HTA
DBT
Hipercolesterolemia
Obesidad
Tabaquismo
=5 Teraputico: Dieta hipocalrica, evitar azucares y sal.
Hidroclorotiazida 25 mg.
Glibenclamida 2,5 mg.
Simvastatina 20 mg.
Laca con tioconazol 28% + c. Undecilnico.
Seguimiento: Regresar en 2 semanas para valorar tolerancia al tratamiento y adhesin al mismo.
Educacin: Reforzar pautas higinico-dietticas y tabaquismo.
Hablamos sobre lo que es la diabetes y la hipercolesterolemia y cmo abordarlos efectivamente y sin
temor.
Fecha
2A 1A 200-
11A 1A 200-

N
1
2
&
'
-
/
1
&
2
9
%ro#lema
#xamen de 3alud
Dolor de nuca mareos
5resin +rterial ele$ada
B"esidad
3edentarismo
Ta"a0uismo
)icosis ungueal en pie derecho
@ipertensin +rterial
Dia"etes
@ipercolesterolemia
Finalizacin
44
(legada esta instancia y revisando la (=S:A DE 3*;"(E>AS# observamos cuales
ser%an sobretodo en 3roblema 4ro.
,$%"&"F- !$"<& -"/ %/>> !$"<& >D>=$->F- $!$"0/> P 1$&". &%+.
Tioconazol 28% 2/1/05 2 veces/da
Glibenclamida 17/1/05 2,5 mg.
Simvastatina 17/1/05 20 mg.
Hidroclorotiazida 17/1/05 25 mg
"/-01/C$> 12G1G85
Glucemia 210
Colesterol 290
HDL 35
LDL 190
Trigliceridos 300
$%D"&"F- !$"<&
Que es la HTA? 2/02/05
Dieta-Ejercicio fisico 2/02/05
Cuidado de los pies 2/02/05
Qu es la diabetes? 17/02/05
"onclusi#n .
El modelo de Historia Clnica Orientado al Problema presentado rene la mayora de los componentes que nos acercan
a una historia cnica ideal. Lamentablemente, no es el modelo que habitualmente encontraremos en nuestros hospitales o
centros de salud. Sin embargo, es de gran importancia el hecho de conocerla, saber que es utilizada en muchos lugares del
mundo e incluso, determinadas reas o profesionales en nuestro pas, dando excelentes resultados o bien, tenerla presente
como una herramienta muy til, no solo dentro de la Medicina Familiar, sino tambin como una forma de organizacin mental,
al momento de enfrentarnos a una enorme cantidad de hojas en blanco que esperan por ser completadas de la manera mas
accesible y ordenada (lo que poco frecuentemente ocurre) y facilitar as el trabajo en conjunto con el fundamental objetivo de
brindar lo mejor para el paciente.
Este modelo de historia clnica no garantiza por si misma la buena calidad de la atencin medica. Pueden observarse
grandes errores mdicos con una historia muy prolija y ordenada.
45
A continuacin se $resentan las ?;)AS DE 0(U); 1ue ser,n de utilidad $ara tener
una visin r,$ida de la medicacin# los $ar,metros de laboratorio utili+ados $ara el
seguimiento y la educacin brindada.
#C#)59B D# @63TBR6+ C9646C+ BR6#4T+D+ + 5RB89#)+3
46
42
43
44
188
181
182
Prcticas preventivas recomendadas:
Prcticas preventivas recomendadas:
Nacimiento hasta los 10 aos
Nacimiento hasta los 10 aos
$nter*enciones en la po#lacin general
1. 1astreo5
- Presin arterial. A partir de los tres aos.
- Altura y peso. Percentilos, mas permetro ceflico entre los 0 y 2 aos.
- Agudeza visual (3-4 aos), para evaluar estrabismo y ambliopa.
- Rastreo de hemoglobinopata (al nacer).
- Control de audicin. Entre 18 y 24 meses si hay factores de riesgo (antecedentes familiares, infeccin o asfixia perinatal,
malformaciones de cabeza y cuello, meningitis bacteriana, bajo peso menor de 1,5 Kg, hiperbilirrubinemia con
exanguinotransfusin, APGAR bajo, hemorragia intracraneal neonatal.
- Nivel de fenilalanina para el diagnstico de fenilcetonuria y de TSH para el diagnstico de hipotiroidismo congnito (FE) al
nacer.
- Rastreo de malformaciones congnitas cardacas, cataratas congnitas, hernias y alteraciones anorrectales, paladar
hendido (al nacer).
- Luxacin congnita de cadera. Ortolani/Barlow mensual + ecografa de cadera ante examen fsico positivo, historia
familiar, presentacin podlica, pie talo, pie bot, tortcolis, en todo bebe de sexo femenino?
- Auditivo como rastreo general durante la internacin post parto. Nivel de recomendacin .
2. "onsejo5
- =revenci#n de uso de substancias5 Tabaquismo pasivo, consejo antitabquico.
- =revenci#n de accidentes5 Asientos de seguridad en transportes, cinturones de seguridad, cascos en bicicleta, control
de temperatura de agua caliente en el bao, txicos, venenos, medicamentos en lugar seguro, armas de fuego, uso de
hornallas posteriores, cruce de calles, enseanza de natacin, compaa de mayores y lugares seguros, seguridad en
casas: puertas, ventanas balcones, escaleras.
- %ieta ) ejercicio5 Lactancia materna, suplemento de hierro, reducir grasas y colesterol, aumentar consumo de cereales,
aumentar consumo de fibra diettica, promover actividades aerbicas mayor de tres veces por semana.
- >alud dental5 Utilizacin adecuada de mamadera, visitas peridicas al odontlogo, cepillado con pastas fluoradas (en
discusin y revisin), suplementos de flor, hilo dental.
3. nmuni9aciones5 Ver el captulo correspondiente.
4. Juimioprofilaxis5
- =rofilaxis ocular5 mtodo de Cred
13
.
$nter*enciones en po#laciones de alto riesgo
=oblaci#n ntervenciones potenciales
Pretrmino o bajo peso al nacer Dosaje de hemoglobina / hematocrito
1&
Profilaxis de Cred: Aplicacin de solucin de nitrato de plata al 1% en la conjuntiva del recin nacido para prevenir infecciones oftlmicas.
%rincipales causas de muerte
- Enfermedades perinatales.
- Anomalas congnitas
- Sndrome de muerte sbita del infante
- Desnutricin
- Accidentes no vehiculares
- Accidentes vehiculares
Hijos de madres con riesgo de HV Serologa HV
Marginalidad Hemoglobina, Hematocrito, PPD
Contactos TBC PPD
Enfermedades crnicas PPD, antineumococo, antiinfluenza
Exposicin individual o comunitaria al plomo Dosaje de plumbemia
nadecuada fluoracin de las aguas Suplementos de flor
Historia familiar de cncer de piel, nevus, etc Ojo con exposicin solar. Uso de pantallas
Prcticas preventivas recomendadas:
Prcticas preventivas recomendadas:
11 hasta los 24 aos
11 hasta los 24 aos
$nter*enciones en la po#lacin general
1. 1astreo5
- Presin arterial. El intervalo depende de los valores previos, los
antecedentes personales y familiares y la existencia de algn otro FRC.
- Altura y peso.
- Papanicolaou, en mujeres sexualmente activas. O a partir de los 21 aos. Los intervalos entre estudios varan segn
resultados previos y/o antecedentes.
- Rastreo de clamidia. En especial en menores de 25 aos o con riesgo aumentado de infeccin por clamidia.
- Rastreo de alcoholismo, tabaco y drogas.
2. "onsejo5
- =revenci#n de uso de substancias5 Tabaquismo, consejo antitabquico, alcohol, drogas ilcitas y drogas de
prescripcin (automedicacin).
- =revenci#n de accidentes5 Cinturn de seguridad, cascos en motos y bicicletas, armas de fuego guardadas en lugares
seguros, deportes de alto contacto.
- %ieta ) ejercicio5 Reducir grasas y colesterol, aumentar cereales, frutas y vegetales, adecuada ingesta de calcio,
promover regular actividad fsica.
- >alud dental5 Cepillado con cremas fluoradas, hilo dental, visitas peridicas al odontlogo.
- >exualidad5 Prevencin de enfermedades de transmisin sexual (ETS), anticoncepcin.
3. nmuni9aciones5 Ver el captulo correspondiente.
4. Juimioprofilaxis5
- cido flico
14
en mujeres frtiles desde que planean embarazarse (3 meses previos) hasta terminado el primer trimestre.
$nter*enciones en po#laciones de alto riesgo
=oblaci#n ntervenciones potenciales
Personas institucionalizadas / trabajadores de la salud PPD?, antihepatitis A, antiinfluenza, antihepatitis B
Contactos TBC. Marginados PPD
Susceptibilidad al sarampin, paperas, varicela Vacunacin pertinente
Embarazo previo con defectos del cierre del tubo neural cido flico, 5 mg/da
Historia familiar de cncer de piel, nevus Cuidado con exposicin solar, protectores
Receptores de hemoderivados Rastreo HV, hepatitis B
Conducta sexual de riesgo / drogadiccin HV, antihepatitis A, VDRL, HVC, HVB, etc
Enfermedades crnicas PPD, antineumococo, antiinfluenza
1'
Alimentos que contienen cido flico(para prevenir defectos de cierre del tubo neural): harina de trigo entero, verduras, hgado, nueces, etc.
%rincipales causas de muerte
- Accidentes.
- Homicidios
- Suicidio
- Neoplasia maligna
- Enfermedades cardiovasculares
Prcticas preventivas recomendadas:
Prcticas preventivas recomendadas:
25 hasta los 64 aos
25 hasta los 64 aos
$nter*enciones en la po#lacin general
1. 1astreo5
- Presin arterial. dem antes.
- Altura y peso.
- Mamografa y examen mamario. A partir de los 40 o 50 aos, segn
antecedentes y norma consultada.
- Papanicolaou.
- Rastreo de dislipemias. A partir de los 35 aos en hombres y 45 aos en mujeres si no hay antecedentes. A partir de los
20 aos si hay historia familiar u otros FRC personales.
- Rastreo de cncer de colon con sangre oculta en materia fecal (SOMF). A partir de los 50 aos. La estrategia elegida
definir la frecuencia de realizacin.
- Rastreo de alcoholismo, tabaco y drogas ilcitas.
- Rastreo de susceptibilidad a la rubola (Serologa o historia de vacunacin negativa.)
- Osteoporosis: mujeres mayores de 60 aos con riesgo incrementado de fracturas osteoporticas Nivel de recomendacin
B. Si son menores o no tienen riesgo el nivel de recomendacin es C.
- Cncer de prstata, por tacto rectal o PSA en mayores de 50 aos, nivel de recomendacin .
2. "onsejo5
- =revenci#n de uso de substancias5 Tabaquismo, consejo antitabquico, alcohol, drogas ilcitas y drogas de
prescripcin (automedicacin).
- =revenci#n de accidentes5 Cinturn de seguridad, cascos en motos y bicicletas, armas de fuego guardadas en lugares
seguros, deportes de alto contacto.
- %ieta ) ejercicio5 Reducir grasas y colesterol, aumentar cereales, frutas y vegetales, adecuada ingesta de calcio,
promover regular actividad fsica.
- >alud dental5 Cepillado con cremas fluoradas, hilo dental, visitas peridicas al odontlogo.
- >exualidad5 Prevencin de enfermedades de transmisin sexual (ETS), anticoncepcin.
3. nmuni9aciones5 Ver el captulo correspondiente.
4. Juimioprofilaxis5
- cido flico en mujeres frtiles desde que planean embarazarse (3 meses previos) hasta terminado el primer trimestre.
- Plantear terapia de reemplazo hormonal en la post-menopausia. Slo en casos puntuales, seleccionados.
- A partir de los 40 aos discutir riesgo vs. beneficio de bajas dosis de cido acetilsaliclico (AAS).
- Tamoxifeno o raloxifeno, discutir riesgo / beneficio de la quimioprofilaxis en mujeres con alto riesgo de cncer de mama.
$nter*enciones en po#laciones de alto riesgo
=oblaci#n ntervenciones potenciales
Personas institucionalizadas / trabajadores de la salud PPD?, antihepatitis A, antiinfluenza, antihepatitis B
Contactos TBC. Marginados PPD
Susceptibilidad al sarampin, paperas, varicela Vacunacin pertinente
Embarazo previo con defectos del cierre del tubo neural cido flico, 5 mg/da
Historia familiar de cncer de piel, nevus Cuidado con exposicin solar, protectores
Receptores de hemoderivados Rastreo HV, hepatitis B
Conducta sexual de riesgo / drogadiccin HV, antihepatitis A, VDRL, HVC, HVB, etc
Enfermedades crnicas PPD, antineumococo, antiinfluenza
%rincipales causas de muerte
- Neoplasia maligna
- Enfermedades cardiovasculares
- Accidentes.
- HV - SDA
- Suicidios
- Homicidio
Prcticas preventivas recomendadas:
Prcticas preventivas recomendadas:
65 aos en adelante
65 aos en adelante
$nter*enciones en la po#lacin general
1. 1astreo5
- Presin arterial.
- Altura y peso.
- Rastreo de dislipemias.
- Papanicolaou. En mayores de 65 aos, con estudios negativos en los
ltimos 2 aos se podra suspender el rastreo. Si no hubo PAP en los
ltimos 10 aos continuar con el rastreo hasta los 75 aos.
- Mamografa y examen mamario.
- Rastreo de cncer de colon con sangre oculta en materia fecal (SOMF).
- Rastreo de alcoholismo, tabaco y drogas ilcitas.
- Agudeza visual.
- Agudeza auditiva.
2. "onsejo5
- =revenci#n de uso de substancias5 Tabaquismo, consejo antitabquico, alcohol, drogas ilcitas y drogas de
prescripcin (automedicacin).
- =revenci#n de accidentes5 Cinturn de seguridad, cascos en motos y bicicletas, armas de fuego guardadas en lugares
seguros, deportes de alto contacto, prevencin de cadas (calle, baadera, etc).
- %ieta ) ejercicio5 Reducir grasas y colesterol, aumentar cereales, frutas y vegetales, adecuada ingesta de calcio,
promover regular actividad fsica.
- >alud dental5 Cepillado con cremas fluoradas, hilo dental, visitas peridicas al odontlogo.
- >exualidad5 Prevencin de enfermedades de transmisin sexual (ETS), anticoncepcin.
3. nmuni9aciones5 Ver el captulo correspondiente.
4. Juimioprofilaxis5
- Plantear terapia de reemplazo hormonal en la post-menopausia.
- Hasta los 84 aos discutir riesgo vs. beneficio de bajas dosis de cido acetilsaliclico (AAS).
$nter*enciones en po#laciones de alto riesgo
=oblaci#n ntervenciones potenciales
Personas institucionalizadas / trabajadores de la salud PPD?, antihepatitis A, antiinfluenza, antihepatitis B
Contactos TBC. Marginados PPD
Susceptibilidad al sarampin, paperas, varicela Vacunacin pertinente
Historia familiar de cncer de piel, nevus Cuidado con exposicin solar, protectores
Receptores de hemoderivados Rastreo HV, hepatitis B
Conducta sexual de riesgo / drogadiccin HV, antihepatitis A, VDRL, HVC, HVB, etc
Enfermedades crnicas PPD, antineumococo, antiinfluenza
Riesgo de cadas Prevencin
Examen peridico de salud
Examen peridico de salud
%rincipales causas de muerte
- Neoplasia maligna (pulmn, colorrectal,
mama).
- Enfermedades cardiovasculares.
- Accidentes.
- HV SDA.
- Suicidios.
- Homicidio.
- Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC).
- Neumona.
- nfluenza.
$ntroduccin
El fundamentalismo en la prevencin puede llegar a ser tan absurdo como la crtica implacable de las contradicciones
y excesos prevencionistas.
La profilaxis exorbitada, cuyo extremo sera el cribado masivo e indiscriminado de toda la poblacin, tiene un precio
insostenible y que excede al beneficio buscado.
No obstante, no se puede negar la evidencia de que prevenir ciertas enfermedades es posible, deseable, sencillo y
ms barato que curarlas. Todo es cuestin de proporcin, racionalidad y visin de conjunto.
No es razonable que la evitacin de un mal provoque otro igual o peor, y que el resultado ltimo de la estrategia
preventiva consista no tanto en prolongar la vida y su calidad como en transferir una muerte de una causa a otra.
La atencin primaria en salud es una estrategia que concibe integralmente los problemas de salud-enfermedad de las
personas y del conjunto social, a travs de la integracin de la asistencia, la prevencin de enfermedades, la promocin de la
salud y la rehabilitacin. Es un instrumento eficaz, recomendado por la Organizacin Mundial de la Salud y ya aplicado por los
sistemas pblicos de salud de Cuba, Espaa, Canad y Costa Rica, entre otros pases.
La APS se basa en la utilizacin apropiada de los recursos disponibles dando prioridad a las necesidades sociales, la
desconcentracin y optimizacin de los servicios; favorece la accesibilidad geogrfica y administrativa, evitando largas colas,
esperas o trmites complejos. Se trata de una intervencin de alto impacto asistencial con los recursos adecuados y en busca
de una mxima efectividad.
La APS propone una organizacin de los servicios de salud por distintos niveles de atencin, que debe contar con la
participacin de la comunidad para resolver problemas mediante prestaciones accesibles, de alta calidad y en forma continua e
integral. El primer nivel de atencin de la salud en el marco de la atencin primaria puede resolver un 80 por ciento de los
problemas de salud de la poblacin abordndolos en forma interdisciplinaria, dentro de la perspectiva familiar y social.
De esta forma, los hospitales generales de agudos y los especializados podrn abocarse a su funcin especfica: la
atencin de pacientes que requieran prestaciones de un mayor nivel de complejidad.
Los centros de salud
nsertos en los barrios de nuestra ciudad, los centros de salud y asistencia comunitaria ("$>&") implementan
programas de atenci#n ) prevenci#n en conjunto con la comunidad, segn los principios de la atencin primaria de la
salud. Sus equipos interdisciplinarios estn integrados por mdicos generalistas, clnicos, pediatras, tocogineclogos,
enfermeros, trabaja-dores sociales, psiclogos y obsttricas. En muchos casos, los equipos de salud incorporan nutricionistas,
fonoaudilogos, psico-pedagogos, socilogos y odontlogos.
$mplementacin de las acciones de promocin - proteccin de la salud
Las acciones de promocin y proteccin de la salud se implementan a travs de distintos programas:
- Programa materno infantil.
- Control de nio sano y del nio desnutrido, salud escolar.
- Procreacin responsable, sexualidad.
- Prevencin del cncer en la mujer (papanicolau y colposcopa).
- Tuberculosis.
- Educacin para la salud.
- Salud mental, prevencin de accidentes
- ntegracin comunitaria de discapacitados.
- Tratamiento de las adicciones.
- Violencia familiar.
- SDA y otras enfermedades de transmisin sexual.
- Diabetes, hipertensin arterial.

En los CESAC se desarrollan talleres con diferentes temticas dirigidos a embarazadas, pacientes con enfermedades
crnicas, madres de menores de un ao, adolescentes, entre otros. A travs del =rograma ,aterno nfantil se entrega leche
a embarazadas y nios menores de 5 aos. Tambin se realizan visitas domiciliarias para la atencin y el seguimiento de
enfermedades o la deteccin de familias en riesgo.
%rograma de entre*istas prenatales - seguimiento de los ni;os @ C+2&C 9M N
El programa comienza con el control de embara9o por parte de obstetricia, siendo el rol de los ayudantes de
medicina familiar colaborar con el profesional a cargo en el trabajo preventivo y educativo de la embarazada y figurando de
nexo con el equipo peditrico. Al comenzar el tercer trimestre se da un turno con pediatr*a para realizar la primera entrevista,
que tiene como objetivo comenzar el acercamiento del equipo peditrico con la embarazada y su pareja o acompaante ya que
muchas veces se trata de madres solas. Esta entrevista puede ser nica o citarse en otras oportunidades a la pareja teniendo
en cuenta tanto las necesidades de ellas como los factores de riesgo detectados por nosotros que hacen oportuna otra
entrevista. Aqu tambin incorporamos ayudantes quienes realizan la entrevista supervisada por el pediatra, generando un
ambiente de tranquilidad por tratarse muchas veces de pares generacionales de los futuros padres, compartiendo similar
vocabulario, empatizando sin confundir los roles, permitiendo inculcar conceptos de prevencin en los adultos concurrentes.
Durante la entrevista se recolectan diferentes niveles de informacin:
Datos ,ue se recolectan en la entre*ista prenatal
1. Datos de filiacin de la madre y su pareja.
2. Caractersticas de la gestacin.
3. Familigrama de ambos progenitores con ncleos convivientes.
4. Antecedentes de enfermedades, tabaquismo, adicciones, etc, de ambos progenitores.
5. Historia de la pareja, tiempo de la relacin, de la convivencia, dificultades entre ellos. Caractersticas de su crianza como
hijos.
6. Sostn econmico, quines trabajan, ocupacin, profesin, oficio.
2. Sostn afectivo tanto de la pareja de la mujer como de la familia materna, paterna, hermanos del beb, amigos.
3. Redes familiares o de conocidos.
4. Sentimientos generados con la maternidad o paternidad, participacin del pap en el parto. Expectativas de la crianza.
18. Charla anticipatoria de los cambios normativos o no normativos en el ciclo vital familiar.
11. Caractersticas de la concepcin, actitud de ambos hacia ella, actitud de los familiares.
12. Miedos relacionados con la maternidad tanto en relacin al parto como a la crianza.
13. Alimentacin materna.
14. Pasos a seguir posteriores al parto para comenzar los controles del beb rpidamente y el de la madre. Recuperacin de
la familia en el centro de salud dentro de la semana inmediata al post parto.
15. Consejera sobre puericultura, preparacin de los pechos para una lactancia exitosa, caracterstica de lo que es un recin
nacido anticipndonos a comportamientos que pueden generar angustia.
Una vez producido el parto y recuperada la familia en su ambiente comunitario el programa contina de la siguiente manera:
1. "ontrol del recin nacido5 Examen fsico, evaluacin del desarrollo pondoestatural, desarrollo madurativo,
alimentacin, vacunacin, screening de displasia de caderas, control del rastreo de hipotiroidismo y fenilcetonuria,
suplemento de hierro, vitaminas y flor en forma oportuna y adecuada.
2. "uidados de la madre5 Control ginecolgico, mtodo anticonceptivo.
3. +*nculo temprano5 Se favorece desde el momento del parto pero se controla desde la primer consulta, se apoya a la
mam y muchas veces se le ensea cmo relacionarse con el nio y permitir la participacin del pap, fundamental en la
trada madre-padre-hijo. Se sabe que un vnculo satisfactorio resultar en un beb mucho ms sano y un mal vnculo
condicionar el desarrollo y maduracin psicoafectiva.
En esta etapa contina siendo activa la participacin del ayudante de medicina familiar, trabajando codo a codo con el
equipo profesional. Este programa se mantiene hasta los dos aAos del niAo, controlndose luego a travs de los programas
establecidos en el centro para la poblacin habitual.
%rograma de pre*encin en ni;os de H a AG a;os @ C+2&C 9M N
Tiene como objetivo fundamental ofrecer un espacio fsico y temporal simultneo al de las consultas no programadas
que se realizan en el CESAC, en donde el ayudante supervisado efecta control de nio sano creando y sosteniendo el
concepto de prevencin en oposicin a la idea reparadora de la consulta exclusiva por motivos de enfermedad. En segundo
lugar se logra concientizar a las familias de la importancia del control de nio sano y, a travs de los nios, ampliar el
seguimiento y controles al resto del grupo familiar.
Durante el mismo se realiza:
%rograma de pre*encin de H a AG a;os
1. <istoria cl*nica completa con antecedentes5 Perinatolgicos, alimentacin, desarrollo madurativo, antecedentes
patolgicos, control de inmunizaciones, antecedentes socioeconmicos, familigrama.
2. $xamen f*sico5 Peso, talla, MC, tensin arterial, (todos estos registros con sus percentilos correspondientes para evaluar
situacin nutricional e HTA), agudeza visual, auditiva, y rastreo de patologa prevalerte.
3. >alud bucal5 Se determina el estado de la misma con una clasificacin de patologa pactado previamente con el Servicio
de Odontologa, se chequea el buen cepillado, se los entrena de no ser adecuado, se indica flor de no tomarlo y se deriva
a control en forma oportuna.
4. &limentaci#n5 Se realiza historia alimentaria para evaluar el tipo de dieta y si cumple con los requerimientos de cada
grupo alimentario, respetando la pirmide nutricional para cada grupo etario.
5. $scolaridad5 Se interroga sobre el rendimiento escolar, sus dificultades y se deriva o interconsulta con la especialidad
correspondiente.
6. $structura familiar5 Con la ayuda del familigrama se registra a los integrantes de la familia y se los invita a los diferentes
programas de prevencin para incorporar a todo el grupo familiar a los controles de salud. Se realiza prevencin en temas
como: accidentes, educacin sexual, procreacin responsable, educacin en ETS a medida que se consolida la relacin
del equipo de salud con las familias.
2. $nfo(ue interdisciplinario5 Se comentan las familias con otros profesionales del centro para aprovechar la informacin
obtenida en beneficio de los pacientes.
3. "ontroles peri#dicos5 Se citan a los pacientes a control segn recomendaciones de la Sociedad Argentina de Pediatra
teniendo en cuenta los casos en forma individual.
%rograma de pre*encin en medicina familiar @ C+2&C 9M N
Tiene por objeto el mantener el vnculo generado en los programas anteriores con los adultos o hermanos mayores.
Utiliza el mismo lugar fsico para ofrecer familiaridad, funcionando tanto en forma programada como a demanda.
Aunque la consulta se deba a patologa o problema circunstancial, se aprovecha la oportunidad para generar
conceptos de autocuidado7 prevenci#n ) promoci#n de la salud. Los ayudantes participan en la entrevista, siendo en
primera instancia observadores de la misma en cuanto relacin mdico-paciente-familia, incorporndose luego a las charlas de
salud, control peridico, resolucin de problemas frecuentes, llevando adelante la planilla de dinmica de prevencin que se
adjunta a la historia clnica del paciente.
Prevencin cardiovascular
Prevencin cardiovascular
El xito en la medicina es al!o que
no siempre tiene que ver con los
estudios ni con el saber teorico,
y que resulta difcil de explicar.
$ntroduccin!
Actualmente, una de las principales causas de muerte en la mayora de los pases industrializados est dada por las
enfermedades cardiovasculares. Segn datos del Ministerio de Salud y de la O.P.S. (Organizacin Panamericana de la Salud)
1 de cada 3 defunciones en Argentina se debe a enfermedad coronaria.
Es muy importante inculcar una conducta preventiva en la sociedad frente a la enfermedad coronaria, lo que indica un cambio
en el pensamiento del mdico (dejar de actuar en consecuencia) y otro en la forma de actuar del paciente (por negligencia y
otras por no estar correctamente informado).
La primera pregunta que surge en cuanto a la prevencin frente a las distintas enfermedades cardiovasculares es la
siguiente: prevencin primaria o prevencin secundaria? Podemos definir a la prevenci#n primaria como el conjunto de
medidas aplicables a aquellos individuos que no poseen manifestaciones actuales de enfermedad, con la finalidad de evitar
su aparici#n, lo que engloba a toda aquella prevencin hecha con el fin de evitar que la persona padezca la enfermedad
cardiovascular y a su vez a aumentar la calidad de vida. Por otro lado, la prevenci#n secundaria se reserva solamente para la
aplicacin de las normas preventivas en aquellos que ya han padecido un evento cardiovascular. Es toda aquella prevencin
hecha para evitar la progresi#n de la enfermedad o que la misma empeore en un paciente, que ya presenta la enfermedad
de base.
stos dos conceptos son resumidos bajo el nombre de riesgo global cardiovascular. Este riesgo cuantifica la
probabilidad de padecer una enfermedad cardiovascular en el futuro. De esta manera, un paciente sin manifestacin clnica de
enfermedad coronaria, pero con grandes chances de padecerla, deber recibir recomendaciones como si la tuviera. En
este caso abordamos una prevencin primaria del modo que se abordara una secundaria con el fin de evitar la aparicin de la
enfermedad.
Factores de riesgo cardio*ascular Factores de riesgo cardio*ascular
Los factores de riesgo son caractersticas que pueden predisponer, en una persona, la aparicin de un problema a
largo plazo. Los llamados factores de riesgo cardiovascular son condiciones que se han asociado con la aparicin de eventos
cardiovasculares patolgicos en aquellas personas que los poseen.
Las causas de los eventos cardiovasculares confluyen siempre en la lesi#n del endotelio vascular. Entre sus
mltiples funciones, el endotelio se encarga de mantener la viabilidad de los vasos sanguneos y as de la correcta perfusin de
los tejidos. La disfuncin endotelial originada por el "estrs continuo al que se ve sometido generar a corto plazo la alteracin
de la ntima (capa media muscular - de las arterias), mientras que a largo plazo provoca el desencadenamiento de eventos
fatales que podran prevenirse si se tomaran medidas sencillas a nivel de la atencin primaria, antes de la aparicin de la
"enfermedad endotelial.
Antiguamente se clasificaba a los factores de riesgo en aquellos que son constitutivos o no modificables (edad, sexo,
antecedentes heredo familiares o genticos) y no constitutivos o modificables (tabaquismo, peso, colesterol, hipertensin
arterial, entre otros). A su vez, los considerados modificables eran subdivididos en ma)ores (diabetes, tabaquismo, dislipemias
e hipertensin arterial) y menores (homocisteinemia, edad, peso, sedentarismo, etc.), de acuerdo a su importancia en la
gnesis del dao vascular. Actualmente esta clasificacin se ha dejado de utilizar, debido a que la suma de todos estos
factores tiene una gran importancia en el desarrollo de enfermedad coronaria, y es, en la mayora de los casos, la suma de
todos ellos y no uno sol lo que genera patologas cardiovasculares. Tambin otros nuevos factores, que antes eran
considerados de menor importancia, empezaron a "ganar protagonismo, entre los que podemos citar al estrs, los hbitos
higinico dietticos, determinantes socio-econmicos y protena C reactiva.
Factores de riesgo cardio*ascular
Edad7 hombres >45 aos y mujeres >55
Antecedentes heredo@'amiliares7 .-L o ?.M de un amiliar directo antes de los JJ a3os de edad
Se-o7 mayor incidencia en hom$res
3rote%na & reactiva elevada A m&s de /,/ mgMdl E
Disli$emias7
1.@ -olesterol total elevado A PFBB mgMdl E
9.@ :D% disminuido A Q CJ mgMdl en hom$res E
.! %D% elevado A P /DB mgMdl E
A.! Triglicridos elevados A P /2B mgMdl E
?i$ertensin arterial (?:A!
Diabetes (D":! e hi$erglucemia
:aba1uismo (:"B!
?omociste%nemia elevada
S%ndrome metablico
Dieta rica en grasas saturadas y colesterol
Dietas hi$ercalricas
;besidad (;"! A ?M- >30)
Sedentarismo
3ersonalidad de ti$o A
Determinantes sociolaborales
Estr2s
"ipertensin arterial 8"1&:
En un sistema de circulacin de agua los componentes son la bomba por un lado y las caeras por el otro. La presin
del agua depende de la potencia de la bomba y del dimetro de los caos que ella alimenta. En el organismo humano el agua
es la sangre y la presin depende del corazn (bomba) y los vasos sanguneos (caos). Si bien existen otros mltiples factores
que intervienen en el correcto control de la tensin arterial, bsicamente podemos admitir que cambios en la calidad de
funcionamiento de la bomba o en el dimetro de los vasos influirn directamente sobre la misma.
La HTA es al mismo tiempo una enfermedad y un factor de riesgo cardiovascular. Como tal, es importante su
diagnstico (tabla 10-1) y tratamientos precoces, ya que una demora en los mismos puede generar complicaciones
potencialmente graves. El problema reside en que a diferencia de otras patologas sintomticas en etapas precoces de
intervencin, la hipertensin no da aviso en muchas oportunidades y si lo hace es a travs de la complicacin. Es por ello que
debemos realizar controles peridicos de la tensin arterial de nuestros pacientes independientemente que los consideremos
sanos. La HTA es una causa mayor de enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, accidente cerebrovascular (ACV),
aneurisma artico complicado, enfermedad renal y retinopata: recordemos que los #rganos blanco afectados directamente
por la HTA son el cora9#n, cerebro, retina y riA#n.
"ondici#n >ist#lica %iast#lica
=resi#n Fptima < 120 < 80
=rehipertensi#n 120 - 139 80 - 89
<0&
6rado
140 - 159 90 - 99
6rado
> 160 > 100
Tabla 10-1 Clasificacin de presin arterial
Diagnstico de la "1&
A pesar de los avances del conocimiento mdico, de la informacin popular y de las campaas de deteccin, y pese a
que se ha conseguido reducir el impacto de la enfermedad en la poblacin gracias a mejores tratamientos, slo el 10% de los
hipertensos se encuentran adecuadamente controlados
15
, lo que muestra claramente todo el camino que queda por recorrer.
Existen dos tipos de HTA: una que est genticamente determinada, llamada esencial o primaria (la ms frecuente
de ambas) y otra que es resultante de otra enfermedad que la promueve y la sustenta llamada secundaria. Es en el mbito de
la consulta mdica en donde se diferenciar una de otra a fin de decidir el mejor tratamiento.
Es importante el control peridico de la presin arterial. Est ampliamente demostrado que el diagnstico precoz de la
HTA lleva a mejores resultados en su control. nclusive en los niveles correspondientes al estado de prehipertensin, con el
adecuado tratamiento de la misma (no siempre a travs de medicamentos sino a veces solamente modiicando h&$itos de vida
higinico!dietticos) se observa beneficio. Ms an, estas conclusiones son tan vlidas para la hipertensin sisto-diastlica
como para la sistlica o diastlica aisladas. La deteccin de hipertensin en nios permite identificar a aquellos con riesgo
aumentado de padecer hipertensin esencial en la adultez como as tambin definir los grupos infantiles de hipertensin
secundaria (potencialmente curables) que se beneficiarn con el tratamiento antes de que se produzca la lesin de algn
rgano blanco.
%iagn#stico preco9 en toda la poblaci#n5
. ,a)ores de 21 aAos: Es recomendado el control peridico de tensin arterial en busca de hipertensin. El intervalo ptimo
entre controles no ha sido definido y depender del juicio mdico particular pero no debiera ser superior al anual.
. -iAos ) adolescentes: Debera ser una prctica rutinaria el control de la tensin arterial ya que est probado el beneficio de
la deteccin precoz de las causas tratables de hipertensin secundaria en este grupo (segn algunos autores alrededor del
28% del los hipertensos menores de 25 aos seran de causa secundaria y por lo tanto potencialmente curables.
-oma de la presin arterial
1. El Paciente (previo descanso de 5 - 10 min.) debe estar
sentado cmodo, espalda contra el respaldo, pies en el piso, brazo
desnudo apoyado en un soporte (mesa, camilla, etc.) de forma que
quede relajado a la altura del corazn.
2. Palpar el pulso de la arteria humeral y colocar el manguito con
la parte media sobre el recorrido de la arteria y el extremo inferior a
2 cm por encima del pliegue del codo (figura 10-1).
3. Ubicar el manmetro de forma que quede visible y que los tubos
de goma no queden obstruidos.
4. Tener el estetoscopio puesto en los odos. Con una mano (dedos mayor y medio) palpar el pulso radial y con la otra
inflar el manguito (verificar previamente que la vlvula est cerrada). Al dejar de percibir el pulso radial, se debe inflar 30
mmHg ms.
5. Colocar la campana del estetoscopio sobre la arteria humeral (a la altura del pliegue del codo). Tener la precaucin de
no colocar la campana por dentro del manguito del tensi#metro.
6. Abrir la vlvula y desinflar lentamente (2 mmHg por segundo) observando el nivel de la presin en el manmetro. Un
error muy comn que -/ debe cometerse es el de insuflar nuevamente una ve9 abierta la vlvula.
2. El primer latido que escuchemos corresponder a la presin mxima sistlica y el ltimo latido que se escuche
corresponder a la presin mnima diastlica.
4ecomendaciones so#re "1&
1-
En un estudio de prevalencia realizado por la ctedra (en el ao 2001) con 497 personas que asistan al CESAC No. 2 se observ ausencia de HTA en el 52%,
HTA diagnosticada en el 17% y HTA no diagnosticada en el 31%. Del total de HTA diagnosticada y no diagnosticada, el 11% era normal alta, 71% se encontraba en
estadio y 18% se hallaba cursando estadios y . Con respecto a la comorbilidad de los hipertensos, el 56% era sedentario, el 25% fumador, el 14% dislipmico
y el 5% diabtico.

,an#metro
,anguito
"ampana del
estetoscopio

,an#metro
,anguito
"ampana del
estetoscopio
Figura 10-1.Toma correcta de la presin arterial.
1. =rcticas recomendadas para la poblaci#n general :estilo de vida;5
No fumar
MC < 25
ngesta moderada de alcohol (hasta 40 g/da, equivalente a un vaso de vino, una medida de whisky)
Prcticas regulares de ejercicio fsico
Reduccin de la sal en la dieta
Consumo diario de frutas y verduras
Comidas bajas en grasas saturadas
2. =rcticas recomendadas para prehipertensos5
- En los pacientes que presenten un bajo o mediano riesgo global se debe monitorear la presin arterial frecuentemente
- En aquellos que posean un alto o muy alto riesgo, se indicar tratamiento farmacolgico desde el inicio
En ambos casos deben reforzarse las prcticas para un estilo de vida ms saludable.
3. =rcticas recomendadas para pacientes con <0& grado 5
- En los pacientes con bajo riesgo se recomienda monitorear la TA e insistir con el cambio de estilos de vida por tres a doce
meses continundose el monitoreo si la TA no supera 140/90 mmHg. Caso contrario considerar el tratamiento con un
frmaco adecuado.
- En pacientes con mediano riesgo, el abordaje es similar a aquellos con bajo riesgo, durante los primeros tres meses. Si al
cabo de dicho tiempo la TA supera 140/90 mmHg, deber considerarse el tratamiento farmacolgico.
- En pacientes de alto o muy alto riesgo se indicar tratamiento farmacolgico.
Se puede solicitar en forma rutinaria un examen de glucemia, perfil lipdico, fondo de ojo, creatininemia, ionograma,
hematocrito y hemoglobina, uricemia, orina completa y ECG. Como opcin tambin se puede realizar una ecografa
Doppler carotdea para medir el engrosamiento miointimal, protena C reactiva y dosaje de microalbuminuria de 24 hs.
(nefropata hipertensiva)
4. =rcticas recomendadas para pacientes con <0& grado 5
- Se debe iniciar el tratamiento farmacolgico inmediatamente, y se pueden solicitar los mismos estudios que en el punto
anterior.
En los ancianos que se encuentren bajo terapia antihipertensiva se debe tomar la TA de pie (al minuto y a los cinco
minutos), para evaluar la presencia de hipotensin ortosttica.
5. <0& secundaria5
Se debe tener en cuenta que ciertos frmacos o sustancia ilcitas pueden provocar elevacin de la presin arterial, por lo
tanto es importante indagar sobre el consumo de anticonceptivos orales, gotas nasales, cocana, anfetaminas, esteroides,
ANEs, eritropoyetina, ciclosporina, etc. A su vez, tambin se recomienda realizar un examen fsico para detectar HTA
secundaria y/o posible dao de rgano blanco: fondo de ojo, palpacin abdominal, auscultacin precordial, femoral y
carotdea y valoracin de pulsos perifricos.
,etas del tratamiento5
Alcanzar la mxima reduccin del riesgo de morbimortalidad cardiovascular, mediante el tratamiento de los factores
de riesgo reversibles identificados y el control de la TA por debajo de 140/90 mmHg en poblacin general y de 130/80 en
pacientes con DBT, insuficiencia cardaca o insuficiencia renal, aunque estos valores no deben ser tomados en forma rgida, ya
que no todos los pacientes son iguales.
Dia#etes mellitus 8D)1:
Se podra definir a la DBT como una enfermedad que responde a diversas etiologas, (origen hereditario,
endocrinopatas, etc.) caracterizndose por un trastorno crnico del metabolismo de los carbohidratos, las grasas y las
protenas, debido al defecto o dficit de la respuesta de secrecin de insulina, provocando un estado de hiperglucemia.
Alrededor del 3% de la poblacin mundial (100 millones de personas) sufre de esta enfermedad no contagiosa.
"lasificaci#n e incidencia5
- %'0 insulino.dependiente o tipo (antes llamada DBT juvenil): tiene mayor incidencia en personas jvenes
(menores de 20 aos). Es de comienzo agudo y se asocia a mecanismos autoinmunes. La nula sntesis de
insulina endgena en estos pacientes, debe ser reemplazada por la administracin exgena. Constituye alrededor
del 10% del total de casos de DBT primaria.
- %'0 no insulino.dependiente o tipo (antes llamada DBT del adulto): aumenta su incidencia a partir de los 45
aos de edad correlacionndose con la obesidad (el 80% de las personas con esta patologa son obesas). Se
debe a una resistencia de los tejidos a la accin de la insulina por lo que no es til la administracin de insulina en
estos individuos. Constituye entre el 80 y 90 % de los casos de DBT primaria.
- %'0 secundaria. Cualquier situacin que lleve al pncreas a limitar su funcin puede provocar un estado de
diabetes por falta de insulina (tumores abdominales que compriman al pncreas o frmacos que le provoquen
daos irreparables, infecciones por citomegalovirus, rubola congnita, sndrome de Down, etc.)
- %'0 gestacional. Mujeres no diabticas durante el embarazo pueden tener valores de glucemia elevado, que no
reviste importancia alguna salvo en aquellas predispuestas genticamente.
Esta enfermedad por sus caractersticas e implicancias tanto mdicas como sociales, econmicas y hasta culturales
requiere criterios estrictos (y cautelosos) de diagnstico. A tal fin podemos separar a la poblacin general en aquellas personas
que no presentan trastornos en el metabolismo de la glucosa y aquellas que s. Es este segundo grupo tendremos a las
personas que presenten trastornos de la homeostasis de la glucosa (trastorno de la glucosa en a)unas e intolerancia a
la glucosa) y las que presenten diabetes mellitus.
Por lo tanto, hay que recordar que no siempre una glucosa anormal es sin#nimo de diabetes.
Diagnstico de D)1 - trastornos en la ?omeostasis de la glucosa!
La glucosa plasmtica aleatoria slo es til como mtodo de rastreo en campaas masivas de prevencin
secundaria de DBT, y sus resultados se prestan a confusin por ser de difcil interpretacin. Una conducta recomendable es
realizar una glucemia plasmtica en a)unas7 que nos permitir evaluar las respuestas del organismo a la hipoglucemia
fisiolgica en el ayuno, y si es necesario se someter al paciente a la prueba de tolerancia oral a la glucosa (=0/6).
Muchas veces se cree (errneamente) que por beber grandes cantidades de agua, orinar mucho y/o comer en exceso,
una persona es necesariamente diabtica. Es importante aclarar que si bien stos son signos caractersticos de dicha
enfermedad, su sola presencia no la confirma. Por el contrario, la ausencia de s*ntomas cl*nicos no asegura la normalidad
de un test de glucemia. Otro mito es creer que una persona puede transformarse en diabtica por padecer estrs o
nerviosismo.
La prueba de tolerancia oral a la glucosa :=0/6; se realiza en aquellas personas cuya glucemia en ayunas se
encuentra entre los 110 mg/dl y los 126 mg/dl. stos no pueden ser considerados pacientes diabticos, pero deben ser
estudiados para ver como su organismo metaboliza la glucosa. El primer paso de este examen consiste en extraer sangre del
paciente en ayunas y dosar la glucemia (considerando este momento como tiempo 0). Luego el paciente consume por va oral
75 mg. de glucosa disuelta en agua, se esperan 120 minutos y se vuelve a extraer sangre para dosar la glucemia en ese
momento (glucemia a los 120 minutos). Si el paciente tiene un valor de glucemia entre 140 mg/dl y 199 mg/dl se lo considerar

28 P 118 mgG dl
118 P 126 mgG dl
126 P 148 mgG dl
] 288 mgG dl7 con s*nt omas
-ormal
1epetir glucemia plasmt ica en a)unas
1epetir glucemia plasmt ica en a)unas
%'0
28 P 118 mgG dl
118 P 126 mgG dl
-ormal
$fect uar =0/6
28 P 118 mgG dl
118 P 126 mgG dl
] 126 mgG dl
-ormal
$fect uar =0/6
%'0
4eferencias de los *alores de glucemia en a-unas
intolerante a la glucosa y debe ser controlado con el fin de no desarrollar una potencial diabetes de tipo . En cambio, el
paciente debe ser considerado diabtico si el valor de la glucemia luego de 120 minutos es superior o igual a los 200 mg/dl.
Es importante remarcar que hay pacientes que poseen una glucemia en ayunas entre 110 mg/dl y 126 mg/dl, pero al
realizarles la =0/6 (ver tabla 10-2) su valor de glucemia es normal (menor a 140 mg/dl). En este caso se considera que el
paciente posee una glucemia en ayuno elevada.
=0/6
+alor de glucemia a tiempo 8 +alor de glucemia a los 128 minutos
Glucemia normal > 110 mg/dl > 140 mg/dl
ntolerante a la glucosa entre 110 mg/dl - 126 mg/dl entre 140 mg/dl - 200 mg/dl
Paciente DBT > 126 mg dl > 200 mg/dl
Tabla 10-2 - 5TB>
$mportancia de la pre*encin en la D)1!
Si bien la DBT parece no tener una cura definitiva, es importante que el paciente que la padece sea controlado en
forma estricta (tarea que depende tanto del mdico como del paciente), ya que esta ampliamente demostrado que este tipo de
conducta retrasa la aparicin de las complicaciones. Las arterias (ateroesclerosis), el corazn (HTA, infarto de miocardio), la
retina, el rin (nefroesclerosis), los nervios (neuropatas) y la susceptibilidad a las infecciones en la piel son las
complicaciones ms importantes de esta enfermedad.

- Medidas higinico dietticas
- Medicacin o insulina exgena (depende del tipo de DBT)
- TA: paciente sin complicaciones < 130/85 mmHg
paciente con complicaciones < 120/80 mmHg
- Reducir la ingesta de sodio
- MC < 28
- Colesterol total <180 mg/dl
- Colesterol LDL <100 mg/dl
- Glucosa en ayunas
- Glucosa post-prandial Los valores dependen de cada paciente y su mdico
(1)
- Hemoglobina glicosilada
* En los pacientes con DBT tipo pueden ser alcanzadas metas an menores en forma segura
* En personas mayores pueden ser aceptados objetivos menos estrictos.
1. Dependiendo de la edad y condicin del paciente, se puede implementar el tratamiento convencional (glucosa en ayunas 91 120 mg/dl, Glucosa post-prandial
136 160 mg/dl, Hb glicosilada < 6,5 %), o un tratamiento intensivo (el paciente debe alcanzar los valores normales recomendados para una persona no
diabtica, siendo un tratamiento ms estricto con respecto a lpidos, glucemia y TA, acompaado por tratamiento farmacolgico en todos los casos).

Dislipemias
Se conoce como dislipemias (correctamente dislipoproteinemias) a un grupo de alteraciones en el metabolismo de
las grasas que pueden generar diversos problemas de salud y ser parte, a su vez, de otras enfermedades como la obesidad o
la diabetes. Es errneo considerar que slo los obesos pueden presentar dislipemias, ya que la experiencia demuestra que en
la aparicin de esta entidad tambin entran en juego los antecedentes familiares y la carga gentica que tiene cada persona.
Es as que los nios pueden presentar trastornos en el metabolismo de las grasas ya que esta no es una condicin privativa del
adulto.
Gua para el paciente con D)1
Existe un solo colesterol: el total. El mismo se metaboliza en el hgado. La lipoprotena encargada de llevar el
colesterol hacia el hgado para metabolizarlo se llama <%C (High density protein o protena de alta densidad). La lipoprotena
encargada de transportar el colesterol hacia los tejidos se conoce como C%C (Low density protein o protena de baja densidad).
Debido a que el LDL es aquel que captan los macrfagos y se deposita en la ntima arterial para la formacin de la placa de
ateroma, se lo suele denominar colesterol "malo. EL HDL, al llevar el colesterol de la sangre al hgado, se lo conoce como
"bueno, debido a que saca al colesterol de la circulacin. Los triacilglicridos (TAG) o simplemente triglicridos, son una
forma de acumulacin de cidos grasos en el organismo.
Tabla 10-3 - Dalores normales de l!pidos.
Existen sistemas sencillos y poco agresivos de medicin del colesterol total en sangre a travs del pinchazo en un
dedo y con resultados a los pocos minutos. Si bien es cierto que existe insuficiente evidencia a favor o en contra de
recomendar la deteccin rutinaria de dislipemia en nios y adolescentes asintomticos, nadie duda de la utilidad de intervenir
activamente en la prevencin primaria de la enfermedad cardiovascular a travs de consejos peridicos de salud y el consejo
de mantener una dieta adecuada capaz de disminuir los valores y retardar los efectos deletreos del colesterol elevado en
sangre.
Al mismo tiempo, el inicio de la
enfermedad aterosclertica y, por lo tanto del
riesgo de sufrir eventos cardacos se inicia
tempranamente en personas con herencia de
desrdenes lipdicos (problemas genticos)
como la hipercolesterolemia familiar o la
hiperlipidemia familiar mixta. Por lo tanto es
importante para la salud de nios y
adolescentes el detectar casos familiares de
dislipemia o enfermedad cardiovascular para
poder ofrecer una intervencin preventiva
precoz.
El colesterol bueno :<%C; debe estar lo ms alto posible ya que es el que transporta las grasas desde las arterias
hacia el hgado. El colesterol malo :C%C; ) los triglicridos :0&6; deben reducirse a los niveles normales (ver tabla 10-
3).
!actores (ue &D,$-0&- los niveles de C%C5 ingesta de grasas insaturadas, dietas ricas en colesterol, diurticos,
anorexia, hipotiroidismo, sndrome de Cushing, cirrosis biliar primaria.
!actores (ue %>,-DE$- los niveles de C%C5 ingesta de fibras solubles y de nutrientes antioxidantes, dieta.
!actores (ue &D,$-0&- los niveles de <%C5 estrgenos, ejercicio fsico, cantidades moderadas de alcohol (hasta
40 gramos por da), pescados, salvado de trigo, frutas secas.
!actores (ue %>,-DE$- los niveles de <%C5 tabaquismo, obesidad, inactividad fsica, hipotiroidismo,
postmenopausia y drogas betabloqueantes.
!actores (ue &D,$-0&- los valores de 0&65 obesidad, alcohol, DBT, estrgenos, diurticos, drogas
betabloqueantes, sndrome de Cushing, hepatitis aguda.
!actores (ue %>,-DE$- los valores de 0&65 evitar los anteriores.
4ecomendaciones so#re dislipemias
1. "onsejos para toda la poblaci#n5 Cos niAos ma)ores de 2 aAos7 adolescentes ) adultos (incluyendo aquellos
con colesterol normal) deben recibir consejo peri#dico acerca de un consumo reducido de grasas totales y grasas
saturadas y un mayor consumo de frutas, verduras, cereales, legumbres, pescados y carnes magras (recomendaciones
higinico-dietticas). Deben controlarse peridicamente la presin arterial (a partir de los 4 aos) y sus valores de lpidos
en sangre.
C*pidos +alor recomendable
0riglicridos :0&6; < 150 mg/dl
"olesterol
0otal < 200 mg/dl
C%C :malo; < 130 mg/dl
<%C :bueno;
+arones > 60 mg/dl
,ujeres > 55 mg/dl
Frmulas e ndices para la e*aluacin de lpidos
1. !riede^all5 LDL = Colesterol total - (TAG / 5 + HDL)
2. _ndice de "astelli5 Colesterol total 4,5
Colesterol HDL
3. _ndice aterognico5 Colesterol LDL 3,5
Colesterol HDL
2. =revenci#n general para pacientes dislipmicos.
Objetivos:
- 1. conseguir que los valores de colesterol sean: C%C ` 138 mgGdl, <%C ] 55.68 mgGdl, colesterol total ` 288 mgGdl.
- 2. conseguir que el valor de 0riglicridos en sangre sea ` 288 mgGdl.
Tratamiento:
- niciar una dieta con: a 38 ? de grasas, ` 2 ? de grasas saturadas
- Promover la actividad f*sica.
- nvestigar el perfil lipdico en ayunas.
- Se considerar el inicio de tratamiento farmacolgico (estatinas, resinas, niacinas, fibratos) en el caso de:
1. no poder normalizar los valores con las recomendaciones higinico dietticas habituales
2. presentar valores muy elevados en el perfil lipdico.
3. =revenci#n para pacientes con dislipemia asociada a otros !1"5
Objetivos:
- C%C ` 188 mgGdl
- <%C ] 68 mgGdl
- "olesterol total ` 138 mgGdl
- 0&6 ` 158
Tratamiento:
- Medidas higinico dietticas: se debe enfatizar en el manejo del peso, la actividad fsica, as como en dejar de fumar y
mantener una presin arterial estable menor a 120/80 mmHg.
- Se iniciar tratamiento farmacolgico (estatinas, resinas, niacinas, fibratos).
1a#a,uismo
Si el tabaco se intentara introducir hoy en el mundo occidental, probablemente sera prohibido por las autoridades
sanitarias que controlan la introduccin de nuevas drogas. La nicotina y el alcohol son probablemente las dos nicas drogas
adictivas social y masivamente aceptadas en la actualidad pese a estar demostrada su accin perjudicial para el ser humano.
No olvidemos que el cigarrillo posee ms de 43 carcingenos conocidos (arsnico, nquel, acetaldehdo, fenol, cianuro de
hidrgeno y monxido de carbono, el cual disminuye el aporte de oxgeno a los tejidos), que no solo afectan las mucosas, sino
que tambin son absorbidos hacia el torrente sanguneo desde los alvolos.
El acto de fumar -particularmente cigarrillos- es un factor de distintas afecciones, no solamente para el fumador
activo sino para el pasivo, esto es, para aqul (nio, beb, embarazada o adulto en general) que sin ser fumador est
expuesto al humo ambiental generado por los que si lo hacen.
Ningn gobierno se atreve a prohibir el uso del tabaco, ya que est muy extendido y proporciona enormes ingresos al
erario pblico. Sin embargo estos ingresos se ven contrarrestados por los tambin enormes gastos en salud que el vicio
genera. Los daAos que el tabaco genera en la salud son m@ltiples y todos graves: enfermedades cardiovasculares,
respiratorias, tumorales y circulatorias perifricas estn en la lista. Cerca del 90% de las defunciones debidas a cncer de
trquea, pulmn y bronquios estaran relacionadas con el consumo del cigarrillo.
Ante estas palabras y lo irremediable que parece significar el slo pronunciarlas nos hacemos las siguientes
preguntas: vale la pena dejar de fumar?, Acaso el mal ya no ser irremediable despus de tantos (o tan pocos) aos de
vicio? Todos los estudios parecen indicar que siempre vale la pena dejar de fumar. La interrupcin inmediata reduce sensible
y ms rpidamente de lo que creemos las posibilidades de muerte o enfermedad. ndudablemente el mejor camino para dejar
de fumar es simplemente dejar de fumar.
4ecomendaciones so#re ta#a,uismo
1. /bjetivo general5 &bandonar el consumo de tabaco.
-iAos7 adolescentes ) adultos deben recibir consejo antitabaco, sean fumadores o no, ya que se ha demostrado que
este tipo de mensajes retrasa la iniciacin de los nios y adolescentes en el hbito de consumo. Estos programas deberan
basarse en ensear a los nios a resistir los estmulos de consumo utilizando para lo inmediato conceptos entendibles por ellos
("vas a tener menor rendimiento deportivo, "podes usar la plata para otra cosa, "reagudizacin de problemas respiratorios) y
para lo mediato la informacin disponible en salud.
2. 1ecomendaciones para el fumador5 deben abandonar completamente el consumo de tabaco. Este objetivo se podr
conseguir:
- &lentando firmemente al paciente y a la familia a que dejen de fumar.
- Proponiendo: asesoramiento, reempla9o de la nicotina o programas formales para dejar de fumar.
Es muy importante dejar de fumar durante el embarazo, ya que el cigarrillo provoca retardo en el crecimiento o muerte fetal por
hipoxia, aumentando la incidencia de aborto espontneo.
No deje de leer el anexo del escritor espaol Terenci Moix: Eo fui esclavo del tabaco !!
E#esidad
&lgunas cifras ,ue pueden reforzar
el mensae antita#aco
1. Los fumadores que pueden abandonar el hbito
antes de cumplir 50 aos tienen menos de la mitad de
riesgo de morir durante los prximos 15 aos que
aquellos que continan fumando.
2. Esta reduccin del riesgo es an sustancial para
los menores de 70 aos que abandonan el hbito.
3. Luego de 10 aos de abstinencia el riesgo de
cncer de pulmn es entre un 30 y un 50% menor que
para los que siguen fumando.
4. Para otros tipos de cncer (cavidad oral, esfago,
etc.) slo se necesitan 5 aos de abandono para
reducir el riesgo a la mitad.
5. Al ao de haber abandonado (slo un ao) el
riesgo de infarto de miocardio y muerte se reduce a la
mitad y se necesitarn 15 para tener el mismo riesgo
que el de un no fumador.
6. Slo dos aos hacen la diferencia entre un alto y
un bajo riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular, y
las chances se emparejan con los no fumadores a los
15 aos.
2. Recordar que aunque en la familia no sean todos
fumadores, aquellos que s lo son exponen a los otros a
sufrir las consecuencias de sus actos.
3. Respecto de los que continan fumando, los que
abandonan disminuyen los riesgos de mortalidad por
enfermedad pulmonar, disminuyen los sntomas
respiratorios como tos, expectoracin, silbidos, y el
riesgo de enfermedades infecciosas como bronquitis y
neumona.
4. Las mujeres embarazadas que logran dejar de
fumar antes de la semana 30 de embarazo tendrn
bebs de mayor peso que las que continan
hacindolo.
Modificacin del riesgo luego de
dear de fumar
1. 3 minutos5 La presin arterial retorna a los
niveles en que se encontraba antes de encender
el ltimo cigarrillo. La temperatura de pies y manos
se incrementa hasta valores normales.
2. 3 horas5 Los niveles de monxido de carbono en
sangre se normalizan.
3. 24 horas5 Desciende el riesgo de padecer un
ataque cardaco.
4. 2 . 12 semanas5 Mejora la circulacin, la funcin
pulmonar se incrementa hasta un 30%.
5. 1 ) 4 meses5 Mejora la tos y la congestin nasal.
Mejora la fatiga y dinmica respiratoria. Las cilias
bronquiales reinician su funcin normal y su
habilidad para movilizar moco y partculas de la
mucosa, disminuyendo las posibilidades de
infeccin.
6. 1 aAo despus5 El riesgo de enfermedad
coronaria se reduce a la mitad.
2. 5 . 15 aAos5 El riesgo de accidente vascular
cerebral disminuye igualando al de los no
fumadores.
3. 18 aAos5 La incidencia de muerte por cncer de
pulmn se reduce a la mitad, disminuye el riesgo
de cncer en la boca, garganta, vejiga, rin y
pncreas.
4. 15 aAos5 El riesgo de enfermedad coronaria
disminuye hasta los niveles de los no fumadores.
Los efectos m's importantes producidos por el ta#aco son!
Aumento de la aterognesis, probablemente por lesin txica de las clulas endoteliales
Hipoxia, provocando una proliferacin de la ntima
Aumenta los niveles de fibringeno
Aumenta la formacin de trombos (trombognesis)
Disminuye los valores de HDL
Aumenta la oxidacin de lpidos
En el pasado el concepto de "gordura se relacionaba ms con la salud que con la enfermedad. Un chico gordito era un
chico sano y bien alimentado as como una embarazada tena que comer por dos para llevar adelante un buen embarazo. Con
el correr del tiempo y el mayor conocimiento mdico se observ que la obesidad era una enfermedad, en ocasiones grave, y
ya no quedan dudas del rol que desempea en el desarrollo de la patologa cardiovascular, ya sea como factor menor o como
factor de comorbilidad en diabetes (recordemos que el 80% de los pacientes que sufren diabetes de tipo son obesos),
hipertensin, etc.
A veces, adems de un problema de salud, la obesidad es un mal: las compaas de seguros miran con malos ojos a los
obesos aumentndoles los costos de los seguros de vida; muchos individuos tienen vergenza de su propio cuerpo y tratan de
evitar la convivencia social. Autos, asientos, bicicletas, probadores, ropas pueden convertirse en instrumentos de tortura para
aquellos con varios kilos de ms.
Algunos mdicos afirman que la obesidad es un proceso de acumulacin de grasa con inicio en la infancia. El exceso de
alimentacin en nios se traducira en un peso superior, lo que se ha demostrado en diversos estudios, los cuales informan que
en los adultos obesos existe mayor proporcin de antecedentes de obesidad infantil que en los adultos no obesos. Por lo tanto,
el beb cuya madre es obesa empieza la lucha con desventaja, y qu decir si ambos progenitores lo son. Los patrones sociales
que hacen de la comida un rito de relacin, festejo y, por qu no, premios, tambin influyen negativamente.
Por lo tanto, diversos factores influyen en la etiologa de un obeso, pero bsicamente existen dos tipos de obesidad: la
alimentaria y la end#crina, siendo esta ltima bastante menos frecuente de lo que las personas obesas intentan utilizar como
justificativo. En el primer caso (el ms comn), la obesidad es provocada por un desequilibrio entre la ingesta de caloras y el
gasto de las mismas por parte del individuo. En la obesidad endcrina, en cambio, el problema es desencadenado por el mal
funcionamiento de una o varias hormonas. En este caso la obesidad es slo un aspecto del cuadro clnico. Por supuesto que
es importante diferenciar una causa de otra para poder arribar a un diagnstico correcto que permita un tratamiento eficaz.
Para categorizar a las personas con problemas de peso se utilizan diversos elementos o instrumentos entre los que
se encuentra ampliamente difundido el ," o
*ndice de masa corporal (tabla 10-4), que
relaciona el peso expresado en kilogramos y
el cuadrado de la altura expresada en metros
(mt
2
). Otra posibilidad es la de calcular el
"& o ndice cintura altura (expresa ambos
en centmetros), cuyos valores estn siendo
objeto de estudio actualmente.
Est claramente documentada la mortalidad en adultos con obesidad severa (aquellos con un peso que duplica el
ideal), pero tambin se ha visto un riesgo mayor en aquellos con sobrepeso ms modesto (MC entre 26,4 y 28,5). La
prevalencia de diabetes tipo e hipertensin es tres veces mayor entre adultos con sobrepeso que en aquellos con peso
normal (esta comprobado que el solo hecho de bajar de peso disminuye los valores de presin arterial y la severidad de la
diabetes de tipo en estos pacientes). Tambin existe una clara relacin entre la obesidad y la hipercolesterolemia, aunque
ambos deben considerarse en forma independiente al hablar de factores de riesgo cardiovascular.
El sobrepeso, sin necesariamente hablar de obesidad, tambin se asocia con severos riesgos en nios y
adolescentes, incluyendo hipertensin y aumento del colesterol. La obesidad tambin se asocia con diferentes tipos de cncer
(de colon, recto, prstata, vescula, mama, cuello de tero y ovario) y con otras entidades como litiasis vesicular, apnea del
sueo, trombosis venosa y osteoartritis. Finalmente no podemos dejar de mencionar cmo la obesidad afecta la calidad de vida
al influir sobre la movilidad de la persona, resistencia al esfuerzo, y muchas veces ser causa de discriminacin social,
acadmica y/o laboral.
Segn estudios recientes una quinta parte de los adolescentes entre 12 y 19 aos presentan valores por encima de lo
normal mientras que pese a no haber datos ciertos en nios menores se calcula que la prevalencia de la obesidad en este
grupo oscila entre el 5 y el 25 % y va en aumento.
4ecomendaciones so#re o#esidad
1. /bjetivo general5 ,antener un peso adecuado a lo largo de la vida.
"ondici#n ," L Xg G m
2
-ormal 20 24,9 kg / m
2
>obrepeso 25 29,9 kg / m
2
/besidad 30 39,9 kg / m
2
/besidad m#rbida < 40 kg / m
2
Tabla 10-4 - Endice de masa corporal
Los efectos m's importantes producidos por la o#esidad son!
Aumento de los valores de LDL, colesterol total y TAG
Disminuye los valores de HDL
Desarrollo de HTA
ntolerancia a la glucosa resistencia a la insulina (DBT tipo )
2. =revenci#n 1ria5
- &dultos ) niAos ma)ores de 2 aAos: deben limitar la ingesta de grasas (en especial las saturadas) y de colesterol;
mantener un balance calrico en su dieta y enfatizar el consumo de frutas, vegetales y fibra. Adems deberan recibir
recomendacin peridica acerca de controlar su peso y altura, independientemente de la edad, ya que la deteccin del
problema en forma precoz permitir una intervencin ms eficaz.
- &dolescentes ) adultos: deben reducir el consumo total de grasa en un 30 % del total de caloras de su dieta y limitar la
ingesta de colesterol a no ms de 300 mg/da. El consumo de grasa saturadas no debe ser mayor al 10 % de las caloras
diarias, para lo cual se debe enfatizar el consumo de pescado, aves sin piel, carnes magras, frutas, verduras, cereales y
legumbres.

3. =revenci#n 2ria5 %isminuir el peso a valores ptimos para la persona, sin que se sienta flccida. Esto se puede
lograr:

- Consejo peridico acerca de un consumo reducido de grasas totales y grasas saturadas y un mayor consumo de frutas,
verduras, cereales, legumbres, pescados y carnes magras.
- Realizar actividad fsica.
2edentarismo
Est ampliamente comprobado que el sedentarismo es una causa importante de mortalidad, morbilidad y
discapacidad. Segn un estudio de la OMS sobre factores de riesgo, los modos de vida sedentarios son una de las 10
causas fundamentales de mortalidad y discapacidad en el mundo, causando aproximadamente dos millones de muertes
anuales.
Segn Hipcrates, el maestro de la medicina, Slo (ue se utili9a se desarrolla7 lo (ue no se utili9a se atrofiaS. A
diferencia de las mquinas, que se desgastan con el uso, los organismos vivos aumentan su capacidad de adaptacin cuanto
ms se utilizan sus rganos.
Podemos definir a la actividad fsica como todo movimiento corporal producido por los msculos, que requiere un
gasto energtico. Cuando los movimientos son programados, estructurados, repetitivos y son realizados para mejorar o
mantener el estado de forma fsica, lo llamamos ejercicio fsico. Por otra parte, cuando la actividad fsica no supera el mnimo
necesario para mantener un estado fsico saludable, estamos en presencia de sedentarismo. Es importante evitarlo, ya que
realizar actividad fsica siempre brinda ventajas. Adems, es suficiente con realizar algn tipo de ejercicio durante 30 - 45
minutos, 3 veces por semana.

- %isminu)e el riesgo de mortalidad por enfermedades cardiovasculares.
- Disminuye la necesidad de consumir tabaco y/o alcohol.
- Previene Ao retrasa el desarrollo de HTA7 a la $e= 0ue disminue los $alores de tensin arterial en
hipertensos
- 1educe el valor de colesterol C%C ) triglicridos y aumenta el valor de colesterol <%C.
- Previene la aparicin de osteoporosis.
- Disminuye el riesgo de padecer Diabetes no insulino dependiente (tipo ).
- Ayuda a bajar y/o controlar el peso corporal.
- Ayuda a mantener y mejorar la fuerza y la resistencia muscular, incrementando la capacidad funcional para realizar otras
actividades fsicas de la vida diaria.
- Mejora la imagen personal.
- Ayuda a conciliar y mejorar la calidad del sueo.
- Ayuda a liberar tensiones y mejora el manejo del estrs
- Ayuda a combatir y mejorar los sntomas de la ansiedad y la depresin.
- Ayuda a mantener la estructura y funcin de las articulaciones, por lo que puede ser beneficiosa para el tratamiento de la
artrosis.
- Mejora la autoestima y aumenta la sensacin de bienestar individual por la liberacin de endorfinas.
)eneficios de la acti*idad fsica
)eneficios de la acti*idad fsica8cont.:
- Evita la aparicin de problemas de ereccin provocados por el sedentarismo en hombres mayores de 50 aos.
- Previene la aparicin de vrices.
- En adultos de edad avanzada, ayuda a retrasar o prevenir las enfermedades crnicas y aquellas asociadas con el
envejecimiento.
De esta 'orma# el e.ercicio '%sico me.ora la calidad de vida y aumenta la ca$acidad $ara vivir de 'orma
inde$endiente.
6n poco de todo! El Dr. Jorge Braguinsky, docente de la Ctedra de Nutricin de la Facultad de Medicina de la UBA present
un estudio realizado en diferentes ciudades de nuestro pas donde se estudiaron alrededor de 2000 personas y los resultados
fueron: una prevalencia de sobrepeso del 62 % en hombres y del 61 % en mujeres, una prevalencia de obesidad del 26,6 %
en hombres y del 33,5 % en mujeres, una prevalencia de colesterol elevado del 57,2 % y una prevalencia de hipertensin
arterial del 50 %. Tambin se observ que los mayores ndices de obesidad se dieron en mujeres de 50 a 59 aos (63,4 %) y
en hombres entre los 60 y 70 aos. Es importante remarcar que el aumento de peso en este grupo de mujeres se relaciona,
en parte, con la cada del nivel hormonal durante la menopausia.
2ndrome meta#lico
El s*ndrome metab#lico :>,; o s*ndrome T no se trata de una enfermedad, sino de un grupo de problemas de salud
causados por la combinacin de factores tanto genticos como asociados al estilo de vida, especialmente el exceso de
alimentacin y el sedentarismo, que favorecen el desarrollo de insulino-resistencia. Se relaciona con un incremento significativo
de riesgo de diabetes, enfermedad coronaria y enfermedad cerebro-vascular, con disminucin en la expectativa de vida y
particularmente por el incremento en alrededor de 5 veces la mortalidad por eventos cardiovasculares (las personas que lo
padecen tienen un riesgo entre un 10% y un 20% de desarrollar un evento coronario en un lapso de 10 aos). Las ltimas
publicaciones indican un impacto del 24% de Sndrome metablico en poblaciones sanas. En pacientes peditricos que la
padecen, un 50% de estos chicos tienen obesidad.
Fue 6erald 1eaven (1988) quien describi por primera vez esta asociacin con verdadero sentido semiolgico,
mediante la expresin de sus componentes o desrdenes esenciales que, en un comienzo, slo eran la intolerancia a la
glucosa, triglicridos elevados, HDL bajo e hipertensin arterial, unidos por un nexo fisiopatolgico comn: la resistencia al
depsito de glucosa mediada por insulina en el msculo esqueltico o insulinorresistencia (R). A esta asociacin de trastornos
la denomin Sndrome X.
La OMS define al Sndrome metablico como: "La regulacin alterada de la glucosa o diabetes y/o resistencia a la
insulina". En definitiva, en el Sndrome Metablico existe una constelacin de factores lipdicos y no lipdicos que se
manifiestan en un mismo individuo en forma secuencial y simultnea como consecuencia de un estado de resistencia a la
accin de la insulina, que presentara cierta predisposicin de origen gentico.
Consideraciones patognicas!
La patogenia del >, no es bien conocida. La insulino-resistencia se considera como la responsable de la mayor parte
de las anomalas presentes en ste, fundamentalmente de la hiperglucemia, la HTA, el aumento en la produccin heptica de
VLDL y triglicridos y la estimulacin de la proliferacin endotelial por accin sobre receptores endoteliales causante del inicio
del proceso de aterosclerosis.
Caractersticas del 2ndrome meta#lico!
Resistencia a la insulina
Hiperinsulinemia
ntolerancia a la Glucosa (Glucemia > 110 mg/dl en ayunas)
Obesidad central (Circunferencia abdominal > 102 cm en hombres y > 88 cm en mujeres)
HTA (TAS > 135, TAD > 85)
Aumento de LDL y VLDL
Hipertrigliceridemia (TAG > 150 mg/dl en ayunas)
Disminucin del HDL (< 40 mg/dl en hombres y < de 50 mg/dl en mujeres)
Aumento del riesgo de enfermedad aterosclersica.
Definimos a la insulino-resistencia como la incapacidad de una cantidad determinada de insulina endgena o exgena
para incrementar la entrada y utilizacin de la glucosa por los tejidos perifricos, especialmente hgado, msculo esqueltico y
tejido adiposo.
Los cambios patolgicos que suceden en el >, a nivel de los lpidos comprometen, principalmente, al adipocito donde
la resistencia a la insulina lleva a una liplisis descontrolada ocasionando un aumento del flujo de cidos grasos al hgado,
incrementando la formacin de triglicridos (TAG) y la produccin de lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL) pequeas y
ricas en TAG. Esto lleva a la entrega aumentada de TAG hacia las lipoprotenas de alta densidad (HDL), que a su vez los
intercambian por colesterol. El resultado es que las lipoprotenas intermedias (DL) se enriquecen con colesterol y se terminan
transformando en lipoprotenas de baja densidad (LDL) pequeas y densas mientras que las HDL ricas en TG se degradan
ms rpido en el hgado (por esto cuando aumentan los TG generalmente bajan las HDL). Las LDL pequeas y densas son
mas aterognicas que las nativas (tienen menos afinidad por su receptor natural y son mas susceptibles a la oxidacin)
potenciando la formacin de placas en las arterias.

Regulacin alterada de la glucosa o diabetes y/o resistencia a la insulina, sumada a dos o ms de los siguientes:
- Hipertensin arterial (> 135 / 85)
- TAG > 150 mg/dl en ayunas
- HDL < 40 mg/dl en hombres y < de 50 mg/dl en mujeres
- Obesidad central (Circunferencia abdominal > 102 cm en hombres y > 88 cm en mujeres) o MC > 30 kg / m o ndice
Cintura Cadera (CC) > 0.9 en hombres y > 0.85 en mujeres
- Microalbuminuria (excrecin > 20 mg/min o relacin albmina / creatinina en orina > 30 mg/g)
Otros componentes tambin se han relacionado con la resistencia a la insulina, aunque por el momento no se
consideran esenciales para el diagnstico, como son: hiperuricemia, disfuncin endotelial, aumento del fibringeno y PA-1,
proporcin aumentada de LDL, pequeas y densas, enfermedad de ovarios poliqusticos, etc.
4ecomendaciones so#re 2ndrome Meta#lico
Toda persona que padece >, debe ser considerada en la categora de riesgo moderado y por lo tanto debe
mantener su perfil de lpidos acorde con las metas propuestas para esa categora. El tratamiento consiste en controlar las
enfermedades interactuantes, por lo que el paciente debe estar bajo estricto cuidado mdico y recibiendo la atencin adecuada
para mantener los valores correspondientes dentro de las metas establecidas (ver las recomendaciones indicadas para cada
caso).
La importancia fundamental de prevenir y tratar estos pacientes radica en evitar las complicaciones subsecuentes,
fundamentalmente las cardiovasculares, por lo que se puede concluir que la atencin del >, comprende dos objetivos
fundamentales:
a. Reducir las causas subyacentes como inactividad fsica y obesidad
b. Tratar los factores de riesgo lipdicos y no lipdicos asociados
Se han observado los grandes beneficios de disminuir la presin arterial, los valores lipdicos y de controlar la
glucemia como tratamiento para el >,. Controlando estos valores se logra mejorar la sensibilidad a la insulina y reduce el
riesgo de enfermedad cardiovascular.
En algunos casos pueden administrarse medicamentos para tratar el sndrome metablico, pero el mdico
recomendar cambios en el estilo de vida, tal como seguir una alimentacin sana, evitar los dulces y golosinas, dejar de fumar
y reducir el consumo de bebidas alcohlicas.
4iesgo cardio*ascular glo#al
Desde hace algunos aos el enfoque de los pacientes que deben ser vigilados desde el punto de vista cardiovascular
ha sido objeto de modificaciones. A pesar de que la gente es consciente que tiene que controlar su colesterol, su tensin
arterial, si fuma o no, debe incorporar el concepto de riesgo cardiovascular global. Por ejemplo, tener un colesterol de 250
mg/dl no indica un mismo riesgo para una mujer de 28 aos, que no fuma y no presenta otra patologa (y por lo tanto su riesgo
cardiovascular es bajo) que para un hombre de 50 aos diabtico, hipertenso y fumador (riesgo cardiovascular alto), por lo
Criterios diagnsticos del 2ndrome Meta#lico
que las metas deben ser diferentes para sus respectivos tratamientos. Es importante destacar que las personas que poseen
una asociacin de varios factores de riesgo se encuentran en una situacin de riesgo global alto, aunque la intensidad de
cada uno de estos factores por separado no parezca muy importante. Tambin hay que tener en cuenta que la prediccin del
riesgo cardiovascular global se establece para lo que se conoce como eventos coronarios UdurosV (AM y muerte coronaria).
Ante esta situacin, cuales son los valores "normales de tensin arterial y perfil lipdico? La respuesta es la
siguiente: los valores son variables para cada paciente y dependen, fundamentalmente, del riesgo global de sufrir un evento
cardiovascular del paciente en cuestin.
Para calcular dicho riesgo, podemos basarnos en diversos estudios (!ramingham7 =1/"&, o >"/1$). Los mismos
nos permiten conocer y evaluar el riesgo cardiovascular global que tiene una persona, segn sus hbitos de vida, de padecer
una enfermedad cardiovascular en un futuro de die9 aAos. Las desventajas de estos estudios radican en que, al haber sido
realizados en poblaciones limitadas a un rea geogrfica, si se desea estudiar una poblacin diferente a la original, los
resultados deben ser corregidos para la poblacin que se desea estudiar.
La importancia de valorar en forma correcta el riesgo global de padecer un evento se debe a que las metas de tensin
arterial, el comienzo del tratamiento farmacolgico de la misma, las metas de LDL y la indicacin de aspirina depende del
resultado que arroja que esta valoracin.
Cuantificacin del riesgo glo"alF
El test de !ramingham es una de las formas de calcular el riesgo de tener un evento cardiovascular. Este estudio
tiene ciertas carencias: no se consideran en el mismo a la obesidad, sedentarismo, triglicridos o el dao de rgano blanco por
HTA. Adems, al haber sido diseado en la ciudad de Framingham (Boston - Estados Unidos), los datos parecen no tener
demasiada relevancia si se los utiliza con otras poblaciones (latinos o indo americanos).
Otra forma de considerar el riesgo vascular es mediante el estudio =1/"&, realizado en Europa. No tan difundido
como el estudio de Framingham, este nuevo estudio toma en consideracin la historia familiar de cardiopata isqumica
(antecedentes de familiares directos de primer y segundo orden), los triglicridos y el LDL, factores no tenidos en cuenta en el
estudio anterior. La principal diferencia entre ambos es que en el estudio PROCAM las mujeres presentan un riesgo 4 veces
menor que los hombres, mientras que en Framingham las mujeres presentan slo la mitad del riesgo de los hombres (sobre
estima el riesgo).
En general, cualquiera sea el estudio que utilicemos, podemos decir que si la cira es igual o supera al FB por ciento,
se considera riesgo alto, por lo que a partir de ah# hay que actuar mdicamente de orma enrgica so$re todos los actores de
riesgo' El saber valorar correctamente el riesgo cardiovascular global es importante para la adecuada seleccin de metas y
tratamiento farmacolgico. En la ta$la /B!J encontramos las metas y las formas de intervencin en relacin al porcentaje de
riesgo de cada paciente'
1iesgo absoluto de desarrollar
enfermedad coronaria a 18 aAos
,etas
ntervenciones mas all de las recomendaciones
generales
Menor a 10 %
TA > 135/85
Medidas no farmacolgicas durante 6 a 12 meses, y a partir
de all tratamiento farmacolgico
LDL >160 mg/dl Estatinas si supera los 190 mg/dl
10 a 20 %
TA > 135/85
Medidas no farmacolgicas durante 3 a 6 meses, y a partir
de all tratamiento farmacolgico
LDL > 130 mg/dl
Estatinas si supera los 160 mg/dl y uso de aspirina en bajas
dosis una ve9 controlada la 0&.
Mayor a 20%
Enfermedad CV establecida
DBT
TA > 130/80 en DBT
TA > 125/75 ante
nefropata hipertensiva
Tratamiento farmacolgico agresivo de la HTA.
Aspirina en dosis bajas una ve9 controlada la 0&
Estatinas si el LDL es mayor a 130mg/dL
ECA en pacientes vasculares y DBT.
Tabla 10-5 Riesgo Cardio$ascular >lo"al.
Se suman las distintas variables (puntaje total) y se busca su
equivalente en la columna de porcentaje de riesgo a 10 aos.
!a! "a#$%& Pun'a(e
&- - &9
'0 - ''
'- - '9
-0 - -'
0
/
11
1/
-- G -9
/0 - /-
21
2/
H)* "+g,!l& Pun'a(e
)enos de &-
&- - ''
'- - -'
-- o m.s
11
2
-
0
!&"0/1$> %$ 1$>6/ :=1/"&,;
$
*)* "+g,!l& Pun'a(e
)enos de 100
100 G 129
1&0 G 1-9
1/0 G 129
190 o m.s
0
-
10
1'
20
0riglicridos :mgGdl; =untaje
Menos de 100
100 149
150 199
200 o ms
0
2
3
5
0&> :mm <g; =untaje
Menos de 120
120 129
130 139
140 159
160 o ms
0
2
3
5
8
&ntecedentes familiares N =untaje
Si
No
4
0
* AM antes de 60 aos en familiar de primer grado
%iabetes N =untaje
Si
No
6
0
* conocida o glucemia en ayunas mayor a 120 mg/dl

0aba(uismo N =untaje
Si
No
8
0
* durante los ltimos 12 meses
0$>0 %$ =1/"&, (valoracin del riesgo coronario)
=untaje total
:=1/"&,;
1iesgo de evento "+ a
18 aAos :? en hombres;
20 o menos
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60 o ms
Menos de 1
1.1
1.2
1.3
1.4
1.6
1.7
1.8
1.9
2.3
2.4
2.8
2.9
3.3
3.5
4
4.2
4.8
5.1
5.7
6.1
7
7.4
8
8.8
10.2
10.5
10.7
12.8
13.2
15.5
16.8
17.5
19.6
21.7
22.2
23.8
25.1
28
29.4
ms de 30
Es importante tener en cuenta que lo primordial es evitar la aparicin de la enfermedad. Para lograrlo, la prevenci#n
es fundamental. Si bien muchas personas creen que fumar 2 o 3 cigarrillos por da, tener la presin "levemente aumentada o
un colesterol de 250 mg/dL no comprometen su calidad de vida en el presente, es indiscutible que esto no ser as en el futuro
si no adoptan una postura diferente.
Para finalizar, no debemos dejar de darles las siguientes recomendaciones a 0/%&> aquellas personas "sanas, para
evitar en ellos la aparicion de la enfermedad cardiovascular.
&orrecciones al test 3*;&A>7
N El riesgo de mujeres post menopusicas no diabticas
se estima dividiendo por 4 al riesgo estimado en hombres.
N El de las mujeres post menopusicas diabticas sera
similar al de los hombres (peor precisin).
N Para distintas poblaciones se usa un *ndice de correcci#n,
por ejemplo en Espaa se multiplica el resultado por 0.48 en
hombres y 0.39 en mujeres.
&pndices
&. Oo fui escla*o del ta#aco3 1erenci Moi>! (Copyright Diario el pas, SA)
He estado a punto de morir con la gentil colaboracin de Tabacalera Espaola. Puedo hacer esta afirmacin con absoluta certeza porque he sido fiel a
los productos nacionales desde 1957. El consumo salvaje de las marcas Celtas y Ducados me permite afirmar que los asesinos hablan mi idioma. Tampoco hay
duda respecto al color: es negro, negrsimo, color culpa. Cuando he residido en el extranjero han sido Gitanes y Gauloises, con la aportacin decididamente cutre
de los Nazionali cuando viv en Roma. Y todos en cantidades tan ingentes que justifican el ttulo de este artculo, al estilo de "yo fui una madre soltera o "yo fui un
Frankenstein adolescente. O, siguiendo con el cine: "me llamo Lillian Roth y soy una alcohlica. As, pues, confesin pura y dura. Descartando los factores obvios
4ecomendaciones 69$<+42&L+2 69$<+42&L+2 para la pre*encin de la enfermedad *ascular !
Prctica regular de actividad fsica
No fumar en absoluto
Limitar la ingesta de alcohol (30 gr./da en hombres y 20 gr./da en mujeres)
Mantener un peso adecuado
Medidas higinico dietticas (Grasas saturadas menor al 10%, caloras provenientes de
las grasas menor a 30% y colesterol menor a 300 mg./da))
Control peridico de la presin arterial y mantenerla dentro de los valores adecuados
Control peridico de los valores lipdicos y mantenerlos dentro de los valores adecuados
sobre los que inciden razonablemente todos los escritos contra el tabaco, si quisiera esgrimir mis derechos al record de tabaquismo; y, puesto que me haba sido
diagnosticado un enfisema pulmonar en grado avanzado, mis aspiraciones al Guinness de la estupidez.
Cuando para suerte ma fui a caer en manos de la Doctora Dolores Sorribes, con su excelente sistema Fumafn para dejar de fumar, contabilizamos el
alcance de mi suicidio con las siguientes cifras: unos 70 cigarrillos diarios, durante doce meses, daban aproximadamente ms de veinticinco mil cigarrillos al ao.
Esto en 1999. Calculen cuarenta aos fumando y salen ms de diez millones de cigarrillos. Estamos hablando, naturalmente, de una compulsin, pero en lenguaje
llano puedo llamarlo obsesin, delirio y hasta locura. Slo con eptetos un tanto desorbitados puedo calificar a los alucinantes momentos en que intent
desengancharme. Y esto en una poca en que el enfisema ya haba convertido mi caso en cuestin de vida o muerte. Vrtigos, estados de histeria, alucinaciones,
agresividad, eran algunos peldaos que me hacan subir directamente a la desesperacin. Tales reacciones me hacan ver que casi cuarenta aos de tabaquismo
haban hecho su efecto. No era una constatacin demasiado til. El reconocimiento de un fallo y su enmienda no siempre van juntos; sobre todo cuando la adiccin
es tan traidora como para aportar a cada causa su justificacin; sus coartadas a menudo mltiples. La primera de ellas: "Si no dejo el tabaco es porque no quiero.
Y, despus de todo, siempre hay tiempo para hacerlo.
Pero el tiempo transcurre, las facultades menguan, la basura va invadiendo los pulmones, al final los devora y la dependencia crece hasta convertirse en
una esclavitud. Lo ms lgico es reconocer de una vez que me he convertido en una piltrafa, pero los Ducados pueden ms. Pertenezco a la raza de fumadores
que quieren dejarlo ... sin quererlo dejar. Con mi enfisema debidamente diagnosticado continu consumiendo el veneno y reduciendo mi calidad de vida al mnimo,
por no decir a la nada absoluta. Nunca faltaron excusas. Cmo iba a escribir una sola pgina sin mis aliados, los cigarrillos?. Pero los Ducados no me han
convertido en Joyce. Cmo hacer el amor sin aspirar, despus, una calada, como hacan las heronas de la nouvelle vague?. Pero no se me present la
oportunidad, porque gracias al tabaquismo entre directamente en la impotencia sexual, con el consiguiente deterioro de mis relaciones de pareja. Pero segu
prefiriendo los Ducados a un acto de amor; y al cabo los prefer a la posibilidad de caminar. Tanto es as que el pasado ao, tuvo que llevarme un coche desde el
hotel Ritz al Museo Thyssen, donde daba una conferencia. No poda cruzar el paseo del Prado, pero de mis tres paquetes de Ducados no me apeaba ni el Dios
Neptuno, testigo de aquel dislate.
En tales circunstancias, no poda recurrir a las frases estilo "virgencita ma, que cruz me has mandado!, y no poda porque la cruz me la busqu yo,
aunque no sin ayuda. A los 16 aos recurr al cigarrillo como tantos otros: no para hacerme el macho, sino como forma de distincin social, aprendida en la moda y,
desde luego, en los dioses del cine; pero las tabacaleras todava no me alertaban con esa astuta advertencia que adornara las cajetillas muchos aos despus,
cuando ya era demasiado tarde: "El tabaco perjudica seriamente la salud. Santo aviso, pero ambiguo. El tabaco entrara a formar parte de las mltiples cosas que
pueden daar la salud en mayor o en menor grado, pero nunca, en anuncios o cajetillas, he ledo que los cigarrillos crean adicci#n. Y es aqu donde los fumadores
perjudicados estamos en el derecho de exigir responsabilidad y de acusar a las tabacaleras de criminales.
Porque no es cierto, como han escrito recientemente algunos compaeros, que el fumador pueda dejar de fumar de la noche a la maana; no es cierto
que se trate de un simple problema de albedro. La adiccin es la trampa mortal. Y lo es en un grado que no he conocido en cosa alguna. Como mucha gente de mi
generacin, los blessed sixties, yo fum hierba en cantidades adecuadas, le d a los hongos, al peyote y un poquito al LSD. En resumen, cosas ideales para
escuchar a Ravi Shankar y comer membrillo. Por qu olvid la hierba y todo lo dems, Ravi Shankar incluido, y en cambio los Ducados han permanecido a mi
lado, ao tras ao, da a da, minuto a minuto? De que poderosa materia estaban hechos esos diablillos como para irme convenciendo de que eran amiguetes
cuando, de hecho, eran mojones en mi camino hacia el desastre?. Son ms poderosos que cualquier droga, pues mientras me convertan en adicto, en obeso, en
esclavo, me hacan creer que me estaban ayudando. Pero a qu?. Los problemas seguan existiendo aunque los disfrazase tras una cortina de humo. Ms an:
generaban un nuevo problema, que no era sino el reconocimiento de mi irresponsabilidad. Si no fumaba caa en la desesperacin; si fumaba me desesperaba por
ceder. Y a f que intent dejarlo por todos los medios aconsejados: libros de ayuda, acupuntura, ondas electromagnticas, parches de nicotina, pastillas,
boquillas ... Solo que faltaba lo ms importante: la decisin verdadera, asumida, de querer dejarlo realmente. Mientras, el enfisema segua su curso. Y el tabaco
tambin. Una pintoresca pulmona doble vino a completar el cuadro. Y a mayor peligro, ms tabaco.
Enlazo con el principio: he visto la muerte cara a cara. No era como la de ngmar Bergman, negra, ni como la de Woody Allen, blanca. Era azul, como
un paquete de Ducados, y cada vez que en la clnica me agujereaban venas y arterias para introducirme sueros o sondas, imaginaba que me estaban incrustando
cigarrillos. Despus de todo es lo que haba estado haciendo yo mismo durante 40 aos. En esta excursin a la frontera del mas all, descubr el nico final de la
abominacin, que no es otro que romper con ellos a rajatabla. Con ayudas pertinentes, llmense parches, pastillas, comidas, horas de sueo, lo que sea pero
siempre como eleccin inevitable.
Hace ya 3 meses de esta decisin, y la esclavitud al cigarrillo se me aparece como algo lejano, como un engao destinado a anularme. Y lo que ms me
maravilla es la rapidez de esta recuperacin, la ausencia de sufrimiento, temor tan importante para quienes quieren dejarlo, la fcil eliminacin de la nicotina y sobre
todo la inslita sensacin de serenidad derivada de una autoestima que se va acrecentando a medida que pasan los das. Esas sobremesas sin cigarrillos, cuando
siempre pens que seran el momento ms delicado!. Y esos mil actos que no poda efectuar sin ir fumando y que ahora cumplo tranquilamente. Sin aoranzas, sin
recuerdos. No digamos ya el percatarme de que, en esos noventa das, mi cuerpo ha dejado de consumir ms de seis mil cigarrillos. Tambin el lujo de permitir que
los dems fumen a mi lado, sin inmutarme, porque entre las cosas que no pienso hacer es convertirme en flagelo de fumadores; o sea, dictador de la salud ajena.
Me siento muy orgulloso de m mismo, pero al mismo tiempo me tengo por estpido por no haberlo dejado antes. Y es que el deterioro ha sido inexorable. Por ms
que haga a partir de ahora, seguir viviendo con mis facultades considerablemente disminuidas. Ninguna reforma conseguir devolverme el trozo de pulmn que
me falta, por no hablar de deficiencias cardiovasculares, sexuales, y algunas bendiciones ms. Mi falta de voluntad me ha convertido en un medio hombre. Y todo
gracias a Tabacalera Espaola, que me present a mis asesinos cuando tena la tierna edad de los 16 aos y no estaba en condiciones de reconocer los
variopintos disfraces de la muerte.
). %'ginas (e# de inters!
- http://www.presionarterial.com
- http://www.tuotromedico.com/temas/hipertension.htm
C. &utoe*aluacin!
1. Qu es un factor de riesgo?
2. Cules son los factores riesgo mayores y menores?
3. Cules son los factores de riesgo modificables y cules los no modificables?
4. Por qu es importante la toma de presin arterial?
5. Marc la opcin correcta. La posicin estndar en la cual se debe medir la presin con fines diagnsticos y de control es:
a. Acostado despus de 5 10 minutos y el promedio de la presin de ambos brazos.
b. Sentado en la camilla de examen, en el brazo dominante (izq. solo en zurdos)
c. Siempre debe medirse la presin arterial acostado inicialmente, luego de pie, y por ltimo sentado, en ambos brazos.
d. Sentado con apoyo de ambos pies, del brazo en que se va a hacer la medicin y de la espalda, en cualquiera de ellos (der. o izq.) y si hay
diferencia en el que se observa una presin mayor.
e. No hay una posicin estndar para medir la presin con los fines enunciados.
6. Un paciente se considera normotenso, si su presin arterial es (presin sistlica o mxima / presin diastlica o mnima):
a. Menor a 130 / 85 mmhg.
b. Menor a 140 / 90 mmhg.
c. Menor a 160 / 90 mmhg.
d. a y b son correctas.
e. b y c son correctas.
2. Por qu es importante mantener los niveles de lpidos dentro de determinados rangos de normalidad?
3. Como se calcula el MC?, y qu nos indica?
4. Es importante la actividad fsica para disminuir los factores de riesgo? Por qu?
18. Qu argumentos le daras a un paciente para que deje de fumar?
Inmunizaciones
Inmunizaciones
Con fines didcticos nos dedicaremos a describir solamente aquellas vacunas incluidas en el Calendario Oficial de Vacunacin
de la Argentina (tabla 11-1).
$dad
'"6 <epatitis ' "udruple
:%=0Y<i';
0riple 'act.
:%=0;
%oble ad.
:d0;
>abin 0riple +iral
:>1=;
Tuberculosis Hepatitis B D: Difteria
P: B. Pertussis
T: Ttanos
Haem. influenza b
D: Difteria
P: B. Pertussis
T: Ttanos
D: Difteria
T: Ttanos
Poliomelitis S (M): Sarampin
R (R): Rubeola
P (M): Parotiditis
1ecin nacido 1ra dosis 1ra dosis
2do mes 2da dosis 1ra dosis 1ra dosis
4to mes 2da dosis 2da dosis
6to mes 3ra dosis 3ra dosis 3ra dosis
12mo mes :1 aAo; 1ra dosis
13vo mes
:1 aAo ) medio;
4ta dosis
(refuerzo)
4ta dosis
(refuerzo)
6to aAo Refuerzo Refuerzo 2do refuerzo Refuerzo
16to aAo Refuerzo
"ada 18 aAos Refuerzo
1 dosis 3 dosis 4 dosis 4 dosis 1 dosis
1 refuer9o 1 refuer9o 1efuer9os 1 refuer9o 1 refuer9o
Tabla 11-1. Calendario de $acunacin oficial de la +rgentina.
%rograma ampliado de inmunizaciones 8%&$:
Es una accin conjunta adoptada por las naciones del mundo, coordinada por la
OMS y la OPS, cuya finalidad es reducir las muertes y los casos de enfermedad
que puedan ser prevenidas mediante la inmunizacin
16
.
En el momento del lanzamiento del PA se propuso como meta que antes del
ao 1990 hubiera suficientes servicios accesibles de inmunizacin con las seis
vacunas para nios menores de 1 ao y la mujer embarazada, para poder
brindar una cobertura del 100% a dicha poblacin.
En la Argentina, adems de las seis incluidas en el PA, el programa de vacunacin incluye vacunas anti hepatitis B (desde el
ao 2000), haemophilus influenzae tipo B, rubeola y parotiditis. Es importante recordar que la vacunacin en los hospitales y
centros de salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires es siempre gratuita.
Para evaluar el avance en salud luego de la aplicacin del PA, puede tomarse como ejemplo la poliomielitis. En 1985 la OPS
(con otras instituciones) lanz la consigna de erradicar la poliomielitis causada por el virus salvaje de la regin de las Amricas.
El ltimo caso se registr en Per en 1991, y en 1994 se certific la erradicacin de la poliomielitis en toda Amrica.
9ormas operacionales para ela#orar calendarios de *acunacin
El es(uema m*nimo de vacunaci#n del =& (tabla 11-2) propuesto por la OPS se basa en 4 normas operacionales:
1. $dad m*nima de vacunaci#n5 Esta determinada por la presencia en la sangre del recin nacido de anticuerpos
maternos que pudieron atravesar la placenta (gG) y que le confieren inmunidad natural pasiva contra aquellas
enfermedades contra las cuales la madre posee inmunidad. Como estos anticuerpos desaparecen (se van perdiendo) con
una rapidez variable, debemos tener en cuenta:
- El descenso a travs del tiempo del ttulo de anticuerpos, ya que dejaran al nio sin la proteccin que requiere.
- En que medida estos anticuerpos pueden comprometer la respuesta inmunitaria a las vacunas.
2. !lexibilidad de los intervalos entre dosis5 Para la %=0 y la sabin la inmunidad obtenida es $a+a despus de la 1ra
dosis, me+ora despus de la 2da, y es ptima luego de la 3ra. Para lograr el efecto acumulativo y obtener buenos niveles
de anticuerpos, se debe respetar un intervalo entre cada dosis que vara de 1 a 3 meses. En el caso de producirse un
mayor intervalo entre dosis (descuido muy habitual) no se deben repetir estas, si no que se debe continuar con el esquema
hasta completar las 3 dosis.
El consejo es que el intervalo sea de 2 meses entre dosis, pero esto es difcil de establecer en la prctica (ya lo van a
experimentar), lo que sucede es que el intervalo real entre dosis vara de 1 a 3 meses.
3. >imultaneidad de aplicaci#n5 Las vacunas vivas y las inactivas pueden ser aplicadas simultneamente.
- Desventajas: someter al nio a varias inyecciones, en aquellas vacunas que se deban aplicar mediante inyeccin.
- Ventajas: los nios pueden ser inmunizados en un solo da, lo que representa un ahorro de tiempo y dinero para los
familiares, as como una disminucin de la desercin (disminucin de la tasa de abandono y aumento de la cobertura).
Estos son los casos particulares en la Argentina de la cudruple L %=0 Y <i' (difteria, bordetella pertussis, ttanos y
haemophilus influenzae tipo b), y la sabin (vacuna oral contra la poliomielitis) cuyas 3 primeras dosis se administran juntas y
con intervalos de 2 meses (2do mes, 4to mes, 6to mes) y las 4tas dosis en el 18vo mes (1 ao y medio). A su vez, el refuerzo
de la cudruple se administra junto con el refuerzo de la sabin al 6to ao de vida (ingreso escolar).
4. %uraci#n de la inmunidad5 Las vacunas recomendadas por el PA aplicadas segn las recomendaciones producen
inmunidad de /B a3os, por lo que en algunas vacunas se considera innecesario programar refuerzos.
La vacuna por excelencia que posee refuerzos programados cada 10 aos es la doble adultos (%0), que se debe administrar a
los 16 (10 aos despus de la aplicacin de la Triple bacteriana = DPT), y luego cada 10 aos sistemticamente.
1/
La inmunizacin es un tipo de prevencin primaria, que se anticipa a la aparicin de la enfermedad infecciosa.
+nfermedades o#eto del %&$
1. Sarampin.
2. Tos ferina (tos convulsa o
coqueluche).
3. Poliomielitis paraltica.
4. Tuberculosis.
5. Ttanos.
6. Difteria.
+acuna 0ipo
-@mero de dosis
/=> &rgentina
$dad para 1ra
dosis
ntervalo entre
dosis
$dad para 1ra
dosis
ntervalo entre
dosis
'"6 Liofilizada 1 Recin nacido - Recin nacido -
%=0 Lquida 3 3er - 5to mes 2 - 3 meses 2do mes 2 meses
&ntipoliomiel*tica Oral trivalente 3 3er - 5to mes 2 - 3 meses 2do mes 2 meses
&ntisarampionosa Viva atenuada 1 9no - 11er mes - 12do mes -
Tabla 11-2. #s0uema m!nimo de $acunacin del 5+6.
Contraindicaciones
1. 6enerales5
- Reacciones de hipersensibilidad a algn componente de la vacuna.
- Enfermedades febriles.
Un resfro o enfermedades leves no son contraindicaci#n !!
2. $spec*ficas5 Para las vacunas vivas
17
:
- nmunodeficiencias.
- Neoplasia.
- Tratamiento inmunosupresor o con corticoides (inmunodepresores en dosis farmacolgicas).
- Embarazo: tericamente la vacuna podra inectar al eto, pero no se han observado efectos teratognicos.
Es importante recalcar que existen algunas reacciones adversas concretas para las vacunas, pero estas no justifican el
hecho de no inmuni9ar (brindar proteccin) a una persona, ya que estaramos perdiendo la oportunidad de reducir la
morbimortalidad de nuestra poblacin (equivalente a mejorar la calidad de vida).
4eacciones ad*ersas . el componente pertussis! La vacuna pertussis celular se aplica desde mediados de la dcada del '40
en combinacin con toxoides tetnico y diftrico (triple bacteriana L %=0), aunque desde un principio se comprob que el
componente pertussis provocaba una serie de efectos secundarios indeseables (desde hinchazn y enrojecimiento en el sitio
de inoculacin hasta encefalopata con dao cerebral permanente y muerte). En 1975 el Ministerio de Salud de Japn detuvo la
aplicacin del componente pertussis durante 2 meses debido a la muerte de dos nios (probablemente relacionada con la
aplicacin de la vacuna). Como consecuencia, entre 1976 y 1979 se produjeron 113 muertes por tos convulsa con una
incidencia de 13000 casos anuales (comparada con los 4 aos previos con 10 muertes por tos convulsa con una incidencia de
400 casos anuales). Ejemplos similares se observaron en Gran Bretaa (por mala propaganda de la prensa) y en Suecia (por
dudas sobre el costo beneficio de la vacunacin masiva) donde se registraron sendas epidemias de tos convulsa. La moraleja la
pods explicar vos solo.
)CG P )acilo Calmette Guerin
1. %escripci#n : Cepa viva atenuada de mico$acterium $ovis
liofilizada
18
. Es de bajo costo.
2. =rotecci#n5 80% cuando se aplica en el perodo neonatal,
registrndose el impacto principal en la prevencin de las
formas primarias agudas de tuberculosis (meningitis y TBC
miliar) ya que no parece prevenir la infeccin primaria pero s la
diseminacin hematgena a partir del foco primario. En estudios
recientes se ha demostrado que brinda proteccin cruzada para
la lepra (provocada por mycobacterium leprae).
3. %uraci#n de la inmunidad5 5 - 10 aos. Desde 1995 la
OMS recomienda no aplicar la 2da dosis por no existir evidencia
cientfica que la justifique, sin embargo muchos pases lo siguen
haciendo, basndose en la prdida de proteccin pasado el
tiempo de la 1ra dosis y con la intencin de proteger al individuo
durante la adolescencia (edad de riesgo). Por otro lado en las
4onas de alta endemia no se +ustiica revacunar a los adultos ya
que se supone que la mayora de la poblacin mayor de 20 aos
ya ha tenido contacto con la tuberculosis.
11
Virus o bacterias atenuadas que infectan al receptor sin producir enfermedad.
12
Liofilizar: separar el agua de una solucin, congelndola y sublimando despus (a presin reducida) el hielo formado para obtener una materia esponjosa
fcilmente soluble.
1u#erculosis
Enfermedad bacteriana producida por
m)cobacterium tuberculosis (bacilo de Koch) que afecta
a un tercio de la poblacin mundial. Se transmite por
inhalacin de micro gotas de secrecin respiratoria
despedidas por el portador al toser, estornudar o hablar
(la pobreza y el hacinamiento la favorecen). Ocurrida la
infeccin, entre el 5 y el 15% desarrollan la enfermedad,
dependiendo de algunas pre-condiciones: nio menor de
5 aos, malnutricin, presen-cia de enfermedades
debilitantes (entre otras la inmuno-deficiencia por HV).
Afecta principalmente a los pulmones y su diseminacin
por circulacin sangunea (0'" miliar) se asocia a
lesiones en otros focos extra pulmonares, co-mo
meningitis (SNC), adenopatas (ganglios), viscerome-galia
y en pocos casos compromiso renal u seo. Presenta una
elevada tasa de mortalidad (3 millones de personas
anualmente) y deja secuelas de importancia asociadas a
la meningitis tuberculosa.
4. %osis ) aplicaci#n5
- Aplicacin intradrmica, estricta, en regin deltoidea. Provoca la aparicin de una pequea elevacin en la piel,
pudindose formar un ndulo y una cicatriz.
- Dosis de 0,05 ml.
- Se aplica al recin nacido. Para nios mayores que no recibieron la vacuna se recomienda vacunar en sucio (sin prueba
tuberculnica previa).
5. 1eacciones adversas5
- < 5%: un poco de malestar general.
- 0,1 - 4%: adenitis regional supurada. Ms frecuentemente en vacunados menores de 1 ao y especialmente en recin
nacidos cuando no se respeta estrictamente la dosis y la v#a intradrmica.
- 0,1%: osteomielitis por BCG.
- BCGitis generalizada (diseminacin), en caso de inmunodeficiencia o inmunosupresin, cuando inadvertidamente se
procede a su aplicacin.
6. "ontraindicaciones5 Las que corresponden a las vacunas vivas (inmunodeficiencia, neoplasia, tratamiento
inmunosupresor o con corticoides) y:
- Enfermedades dermatolgicas.
- Recin nacidos de peso menor a 2500 gr.
<acuna anti ?epatitis )
1. %escripci#n : Antgeno recombinante (producido en levadura
comn).
2. =rotecci#n5 95 - 98%.
3. %osis ) aplicaci#n5 3 dosis por va intramuscular en la regin
anterolateral del muslo (bebs que no caminan) o en el brazo
(nios y adultos).
En el ao 2000 se aprob la inclusin de la vacuna anti hepatitis
B en el calendario oficial. Se debe aplicar en tres dosis, siendo
mayor el intervalo entre la 2da y la 3ra que entre la 1ra y la 2da
(1ra dosis al recin nacido, 2da al 2do mes y 3ra al 6to mes).
Como muchas personas no han sido inmunizadas, se
recomienda hacerlo igual (el esquema sugerido est en las
tablas de los apndices).
4. 1eacciones adversas5
- Poco frecuentes, leves, de corta duracin y locales: hinchazn y dolor.
- Muy raro: dolor de cabeza, fiebre, malestar general, nuseas y vmitos.
5. "ontraindicaciones5
- Alergia a alguno de los componentes.
- Cuadro febril agudo.
- Neonatos con peso menor a 2000 gr.
- No est contraindicada en embarazadas con alto riesgo de contraer la infeccin.
Cu'druple #acteriana 8D%1 Q "i):
Difteria
Enfermedad bacteriana muy contagiosa producida por cepas de cor)ne.
bacterium diphteriae productoras de toxina diftrica. Se transmite por
contacto directo a travs de secreciones nasofarngeas, oculares o
cutneas. Las bacterias crecen en las mucosas (nasal, farngea o
traqueobronquial) o en excavaciones de la piel, destruyendo el epitelio y
formando membranas que cubren la faringe incluyendo amgdalas, vula y
paladar blando. Si se extiende hacia el rbol traqueobronquial puede causar
asfixia y condicionar neumon*a. La mortalidad se debe a los efectos a
distancia de la toxina en varios rganos, principalmente el miocardio
(miocarditis). Las complicacio-nes tardas incluyen neuropata perifrica,
parlisis palatina, afeccin de msculos extraoculares, pero que se
recuperan sin secuelas.
"epatitis )
Enfermedad viral producida por el virus de la
hepatitis '. Es altamente contagiosa, y posee 4 tipos
de vas de transmisin (vertical o perinatal, horizontal o
por contactos no sexuales, sexual y parenteral).
Provoca hepatitis (in-flamacin del hgado) aguda, y
en 5% de los casos puede evolucionar a hepatitis
cr#nica la que se halla estrecha-mente relacionada con
carcinoma hepatocelular. En 1 - 2% de los casos se
puede producir la muerte. Presenta una alta
prevalencia (350 millones de infectados) a nivel
mundial.
1. %escripci#n : Mezcla de toxoide
19
de coryne!$acterium diteriae y de clostridium tetani con una suspensin del bacilo
$ordetella pertussis muerto (triple bacteriana) ms un compo-nente del polisacrido capsular de haemophilus inluen4ae
tipo $ (conjugado al toxoide dift-rico).
2. =rotecci#n5
- Difteria 90 - 95%, no impide la colonizacin pe-ro previene los efectos letales de la toxina.
- Ttanos 95 - 98%.
- Tos ferina 85 - 95% (75 - 90% para la vacuna acelular).
- nfecciones por haemophilus influenzae tipo B > 95%.
3. %uraci#n de la inmunidad5
- Pertussis 3 - 5 aos.
- Difteria y ttanos 10 aos.
4. %osis ) aplicaci#n5 3 dosis por v#a intramus!cular o
su$cut&nea prounda (0,5 ml) con un intervalo entre dosis
de 2 meses. Los anticuer-pos maternales ofrecen muy
poca resistencia contra la tos erina (producida por
bordetella pertussis), la que puede atacar al nio desde
las primeras semanas de vida.
En la Argentina a las 4 dosis de la triple bacteriana
(DPT) se les adiciona (desde 1997 por ley nacional) la
vacuna anti haemophilus influenzae tipo b = cudruple
(1ra dosis al 2do mes, 2da al 4to mes, 3ra al 6to mes,
4ta al 18vo mes), pero el refuerzo a los 6 aos (ingreso escolar) se aplica como la triple bacteriana original.
5. 1eacciones adversas5
- Debidas principalmente a b. pertussis: < 50%, reaccin
inflamatoria local, a veces con fiebre 2 - 3 das.
- Debidas ,nicamente a b. pertussis: 1/10
4
, convulsiones.
1/10
7
, encefalitis con secuelas neurolgicas (en nios
ma-yores de 6 - 7 aos).
Estas secuelas son menos frecuentes que las
secuelas neurolgicas propias de la tos ferina.
Adems no se ha podido establecer una relacin
causal vacuna-secuelas. En todo caso, la
preocupacin por las reacciones adver-sas asociadas
a la vacuna celular anti perutssis ha favore-cido el
desarrollo de vacunas acelulares que contienen la
toxina pertussis.
6. "ontraindicaciones5 Debidas a b. pertussis:
- Enfermedad del SNC evolutiva, inestable o predisponente a convulsiones.
- Reacciones de anafilaxia luego de dosis anteriores de %=0.
- Historia de convulsiones, aunque sean febriles.
- Nios mayores de 6 - 7 aos (aumenta el riesgo de complicaciones).
En estos casos se aconseja administrar solamente el componente DT = toxoide tetnico + toxoide diftrico tipo peditrico.
Como la morbimortalidad de la tos ferina es mucho ms baja en nios mayores y adultos (y las reacciones adversas debidas al
componente pertussis de la vacuna aumentan con la edad) no se justifica dar esta vacuna a nios mayores de 6 - 7 aos.
En la Argentina el refuerzo de la cudruple se administra como triple bacteriana o %=0 a los 6 aos (ingreso escolar) y
despus los refuerzos siguientes debern efectuarse cada
10 aos (16, y as sucesivamente) pero sin el componente
pertussis, quedando la vacuna como d0 = doble adultos.
2a#in 8oral: P *acuna antipoliomieltica
1. %escripci#n5 Cepa viva atenuada; mezcla de cepas del
virus polio tipo , y (trivalente).
19
Toxoide: toxina inactivada.
1os ferina 8tos con*ulsa o co,ueluc?e:
Enfermedad bacteriana producida por bordetella pertussis
especialmente en nios. Es muy contagiosa y con una altsima
tasa de ataque en no vacunados (90%). Se transmite a travs de
secreciones respiratorias de enfermos. Durante la fase ca.tarral
la bacteria coloniza las vas areas superiores, mientras que la
fase parox*stica se caracteriza por ataques de tos explosiva
seguidos de un sonido estridente inspiratorio que provocan un
rpido agotamiento que pude acompaarse de v-mitos, cianosis
y convulsiones (por la formacin de tapones mucosos que
dificultan la oxigenacin sangunea). Las prin-cipales
complicaciones predominan en los lactantes, entre ellas la
encefalopat*a (rara vez) que es potencialmente mortal. Presenta
una elevada tasa de mortalidad (355 mil nios en Amrica), con
una incidencia mundial de 60 millones de casos anuales.
1tanos
Enfermedad bacteriana producida por la neurotoxina de clostridium te.
tani, la que prolifera en los sitios de tejido desvitalizado (requiere anaero-
biosis) de heridas, quemaduras, lesiones, en la cicatriz umbilical de los re-
cin nacidos, sutura quirrgica, sobretodo si se hallan contaminados con tie-
rra, polvo, saliva o heces. La neurotoxina liberada es capaz de llegar al SNC
por transporte axonal retrogrado o por la corriente sangunea. A nivel de la
mdula espinal la inhibicin de sinapsis inhibitorias provoca hiperreflexia y
espasmo muscular tetnico generalizado ante cualquier estmulo exter-
no. El ttanos generalizado (80% de los casos) posee una elevada tasa de
mortalidad (un milln anual, sobre todo en pases en vas de desarrollo)
debida a falla mecnica y respiratoria.
$nfecciones de#idas a
?aemop?ilus influenzae tipo #
Esta bacteria produce infecciones severas como
meningitis (tasa de mortalidad de 250 mil decesos
anuales), artritis y neumon*a (tasa de mortalidad de 350
mil decesos anuales) en menores de 5 aos, pero
especialmente en menores de 2 aos. El agregado del
componente anti HiB se debe a las siguientes razones: a)
el descenso del ttulo de los anticuerpos maternos entre
los meses 6to - 18vo (lo que produce un aumento en la
incidencia), los que vuelven a niveles adecuados
alrededor de los 10 aos; b) la elevada tasa de mortalidad
infantil producida por meningitis purulenta especialmente
en pases subdesarrol-lados o en vas de desarrollo; c) las
secuelas neurolgicas que sta produce; d) la aparicin
de cepas resistentes que complican el tratamiento.
2. =rotecci#n5 80 - 90%. En los pases desarrollados 95 - 100%.
3. % uraci#n de la inmunidad5 Por lo menos 15 aos; probablemente sea de por vida.
4. %osis ) aplicaci#n5 3 dosis por v#a oral: 2 o 3 gotas por dosis (depende del fabricante) con intervalos entre dosis de 2
meses.
En la Argentina la sabin se administra en 3 dosis con intervalos de 2 meses (1ra dosis al 2do mes, 2da al 4to mes, 3ra al 6to mes) y una
4ta dosis a los 18 meses (1 ao y medio). El refuerzo correspondiente se recibe a los 6 aos (ingreso escolar).
5. 1eacciones &dversas5
- 5%: malestar leve con un poco de fiebre.
- 1/10
6
: complicaciones paralticas por reactivacin del virus.
6. "ontraindicaciones5
- Las de las vacunas vivas (inmuno-deficiencia, neoplasia,
tratamiento inmunosupresor o con corticoides, embarazo;
aunque en estos casos se puede optar por la salX vacuna a
virus inactivados) y:
- +#mitos ) procesos diarreicos severos, por que la va-cuna
no tendr eficacia.
Modificacin del comportamiento de la poliomielitis! La infeccin
natural produce parlisis solo en 1% de los casos en nios
menores, pero el porcentaje es mucho mayor en escolares y
adultos (siendo ms grave en los mayores). En zonas de alta
endemia, casi todos los nios han tenido contacto con la
enfermedad y los que escaparon a la forma paraltica (99%)
poseen inmunidad natural. Luego de la implementacin de los
sistemas de vacunacin, las endemias han disminuido, y
aquellos nios que no han sido vacunados tendrn una menor
oportunidad de tener contacto (inmunoprotector) con la
enfermedad, por lo que no desarrollarn inmunidad natural. Si llegan a adquirir la enfermedad siendo escolares o adultos tendrn
una alta probabilidad de desarrollar una forma paraltica. Este fenmeno describe el traslado de la tasa de ataque en no vacunados
hacia edades mayores con formas clnicas ms graves. Por eso se remarca en la importancia de alcanzar un 100% de cobertura en
menores de 1 ao.
<acuna triple *iral 824% P MM4:
1. %escripci#n : Cepas vivas atenuadas contra el
sarampin, parotiditis y ru$eola (liofilizada).
Actualmente se est trabajando en la asociacin de la
SRP (MMR) con antgeno de la vacuna contra la vari-
cela (cudruple viral = MMRV).
2. =rotecci#n5
- Sarampin y parotiditis 95% cuando se vacuna con ms
de 12 meses.
- Rubola 98%.
3. %uraci#n de la inmunidad5 Probablemente de por
vida.
4. %osis ) aplicaci#n5 0,5 ml subcutnea, dosis nica
(12do - 15to mes). En muchos pases se recomienda una segunda dosis (4 - 10 aos) para incrementar la cobertura de
vacunacin y cubrir los fallos primarios (ausencia de seroconversin) de la vacuna contra el sarampin (3 - 5%).
En la Argentina la vacuna triple viral = ,,1 = >1= (sarampin, rubeola, parotiditis) se administra en una dosis nica a los 12
meses (es la nica vacuna que se administra al ao), y un refuerzo a los 6 aos (ingreso escolar).
2arampin
Enfermedad viral causada por el virus del sarampi#n que se
transmite por microgotas de secrecin nasofarngea o disemina-
cin area. La multiplicacin se da en clulas epiteliales de las
vas respiratorias superiores y leucocitos. Se caracteriza por un
exan.tema (erupcin cutnea) maculopapular que se inicia en el
rostro y luego se generali9a. Puede producir: otitis media,
neumon*a, diarrea y encefalitis (1/1000) con secuelas en el 15%
de los casos. La panencefalitis esclerosante subaguda (1/10
5
)
casi ha desaparecido por el aumento de la cobertura. Las
complicaciones aumentan debido a infecciones bacterianas
secun-darias y son una causa importante de mortalidad infantil
(tasa de mortalidad de 1 milln de nios anuales). Una meta
actual de las organizaciones de salud es la eliminacin del
sarampin en Amrica (tcnicamente viable con las vacunas
existentes, las cam-paas masivas y la vacunacin de rutina).
%oliomielitis
Enfermedad viral producida por poliovirus que solo
afecta a seres humanos. La va de contagio es oral o
fecal. Luego de la infeccin de la orofaringe, el virus se
secreta a la saliva y es deglutido, se multiplica en la
mucosa intestinal y en los ganglios linfticos. La viremia
provoca 3 formas de infeccin: abortiva (como cualquier
infeccin no especfica), meningitis asptica (que
recupera en forma completa) de los cuales un 1% presen-
ta la forma paral*tica (invasin del SNC replicndose en
las as-tas anteriores de las motoneuronas de la mdula
espinal o del tronco del encfalo produciendo una
parlisis flccida). Luego de muchos aos el
recrudescimiento de la parlisis y el desgas-te muscular
pueden manifestarse como una atrofia muscular
progresiva. El pronstico es malo y la mortalidad elevada
cuando se afecta los centros respiratorios o vasomotores.
5. 1eacciones adversas5
- 20 - 40%: reaccin inflamatoria local.
- 5 - 15%: malestar con poca fiebre, 4 - 10 das despus de
la aplicacin de vacuna.
- Artralgia y artritis transitoria en mujeres susceptibles a la
rubola.
- 2% inflamacin benigna de la partida.
- 1/10
6
: meningoencefalitis (por vacuna anti parotiditis) de
evolucin benigna.
La frecuencia de la encefalitis luego de la enfermedad
na-tural es 100 veces mayor.
6.
"ontraindicaciones5 Las de las vacunas vivas (inmunode-
ficiencia, neoplasia, tratamiento inmunosupresor o con
corticoides, embarazo) y:
- Enfermedad del SNC.
- Alergia a la neomicina (antibitico agregado a la vacuna).
- Primoinfeccin tuberculosa no tratada (ya que la vacuna
baja las defensas de la inmunidad celular, pero menos que
la enfermedad natural).
- Se recomienda a las mujeres no quedar embarazadas en
los tres meses subsiguientes a la administracin de la
vacuna (por los efectos teratognicos de la rubola).
&pndices
&. 1a#las
$%&%
'"6 <epatitis ' "udruple
:%=0Y<i';
0riple bact.
:%=0;
%oble ad.
:d0;
>abin 0riple viral
:>1=;
1ra visita T T T T T
Y 1 mes T
Y 2 meses T T
Y 4 meses T T
Y 6 meses T
Y 18 . 16 meses T T
4to . 6to aAo T T
11ro . 12do aAo T
16to aAo T
"ada 18 aAos T
Tabla 11-3. #s0uema recomenda"le para un ni:o H 1 a:os 0ue no ha sido inmuni=ado
$%&%
'"6 <epatitis ' "udruple
:%=0Y<i';
0riple bact.
:%=0;
%oble ad.
:d0;
>abin 0riple viral
:>1=;
1ra visita T T T T T
Y 1 mes T
Y 2 meses T T
Y 6 meses T
Y 3 . 14 meses T T
Y 11 . 12 aAos T
"ada 18 aAos T
Tabla 11-4. #s0uema recomenda"le para un ni:o I 1 a:os 0ue no ha sido inmuni=ado
$%&%
<epatitis ' %oble ad.
:d0;
0riple viral
:>1=;
+aricela &ntigripal &ntineumoc#ccica
12 . 24 aAos T 16 aAos T
&
T
'
c!1 c!1
4u#eola
Enfermedad viral producida por el virus de la rubeola. El
hombre es la nica fuente de infeccin, transmitindose por mi-
crogotas de secrecin nasofarngea. Es una enfemedad febril
aguda caracterizada por exantema generali9ado, linfade.
nopat*as, poliartralgias y poliartritis (sobre todo en adole-
centes y adultos mujeres). Si se produce durante el 1er trimes-
tre del embarazo puede provocar el s*ndrome de rubola
congnita (aborto; retraso del crecimiento; malformaciones
congnitas como cardiopata, ceguera, sordera) que puede
con-ducir a la muerte.
%arotiditis
Enfermedad viral producida por el virus de la parotiditis cuyo
husped natural es el ser humano en el que produce una en.
fermedad sistmica benigna. El virus se transmite por gotas
grandes de secrecin respiratoria, se multiplica en clulas
epite-liales de las vas respiratorias superiores, produce una
viremia diseminndose a las glndulas salivales y otros
rganos. Se ca-racteriza por una inflamaci#n transitoria de
las glndulas par#tidas (95% de los casos, con menor
frecuencia en tescu-los, ovarios, pncreas, rin y SNC)
siendo slo una manifesta-cin de la infeccin. Sus
complicaciones son or(uitis, menin.gitis asptica (1 - 10%) y
encefalitis (1/10
4
), que conduce a la muerte en 1% de los
casos.
25 . 64 aAos T "ada 18 aAos ,! G c!1
'
c!1
'
c!1 c!1
] 65 aAos c c!1 "ada 18 aAos T T
c!15 "on factores de riesgo.
,!5 ,ujer edad frtil.
&5 >i no recibi# la inmuni9aci#n correspondiente.
'5 $n poblaci#n seronegativa
Tabla 11-5. #s0uema recomenda"le para adolescentes adultos.
Se deben tener en cuenta tambin situaciones especiales como viajes o actividad laboral.
). Glosario
1. "obertura: Porcentaje de vacunados en la poblacin objeto del programa sujeta a vacunacin.
Tasa de cobertura de vacunacin = Nmero de vacunados del grupo etario x 100
Nmero de individuos del grupo etario
Con la cobertura del 38? desaparece el riesgo de brote epidmico.
2. 0asa de ata(ue en no vacunados: Porcentaje de personas no vacunadas que presentaron la enfermedad.
Por ejemplo: Si de 200 menores de 2 aos no vacunados contra el sarampin, 180 presentan la enfermedad, entonces la tasa de ataque para no
vacunados en esta poblacin sera del 90,0%. Menores de 2 aos vacunados = 200; menores de 2 aos no vacunados que presentaron la
enfermedad = 180; tasa de ataque en no vacunados = (180/200) x 100 = 90,0%.
3. 0asa de ata(ue en vacunados: Porcentaje de personas vacunadas que presentaron la enfermedad.
Por ejemplo: Si (en la misma poblacin) de 5000 vacunados contra el sarampin, 5 presentan la enfermedad, entonces la tasa de ataque para
vacunados en esta poblacin sera del 0,1%. Menores de 2 aos vacunados = 5000; menores de 2 aos vacunados que presentaron la
enfermedad = 5; tasa de ataque en vacunados = (5/5000) x 100 = 0,1%.
4. =rotecci#n: Se mide mediante la eficacia que posee la vacuna, es decir el porcentaje de reduccin en la tasa de ataque de la enfermedad en la
poblacin sujeta a vacunacin.
Eficacia = Tasa de ataque en poblacin no vacunada tasa de ataque en poblacin vacunada x 100
Tasa de ataque en poblacin no vacunada
Por lo tanto (en la misma poblacin), la proteccin que brinda la vacuna contra el sarampin es del 99,9%, y la tasa de cobertura para el
sarampin en esta poblacin ser del 96,2%, por lo que concluimos que para estos nios menores de 2 aos ha desaparecido el riesgo de que se
produzca un brote epidmico. Tasa de ataque en no vacunados = 90,0%; tasa de ataque en vacunados = 0,1%; proteccin que brinda la vacuna =
[(90,0 0,1) / 90,0] x 100 = 99,9%. Menores de dos aos de la poblacin en cuestin = 5200; menores de 2 aos vacunados = 5000; tasa de
cobertura = (5000/5200) x 100 = 96,2%.
5. 0asa de abandono: Porcentaje de nios que no lleg a completar la vacunacin mnima de las 3 dosis necesarias para tener una proteccin completa.
Tasa de abandono = Nios que recibieron la 1era dosis nios que recibieron la 3ra dosis x 100
Nios que recibieron la 1era dosis
6. 0asa de mortalidad infantil :0,;: Cuantos nios menores de 1 ao mueren anualmente por cada 1000 nacidos. Es un excelente indicador de salud de
una comunidad que adems tiene una gran correlacin con otros indicadores socioeconmicos (entre ellas las necesidades bsicas insatisfechas).
TM = Nios menores de un ao fallecidos en el lapso de un ao x 100
Total de nacimientos en el lapso de un ao
2. =revalencia: Porcentaje de personas de un grupo que presentan la enfermedad en un momento determinado (ver cap. ?ntroduccin a la epidemiolg#a).
3. ncidencia: Porcentaje de casos nuevos en un perodo determinado con respecto al total de personas en riesgo de padecer la enfermedad durante
dicho perodo.
Para nuestra poblacin hipottica, si todos los casos que evaluamos se hubieran registrado en el transcurso de un ao (es decir, seran casos
nuevos), la incidencia del sarampin en estos menores de 2 aos ser de 3,6%. Menores de 2 aos de la poblacin en cuestin = 5200; menores
de 2 aos que en dicho periodo iniciaron la enfermedad = 185; incidencia = (185/5200) x 100 = 3,6%. Tambin podra expresarse 36 por mil.
4. %esnutrici#n: Un nio desnutrido corre ms riesgo de enfermarse y de$e ser protegido mediante vacunacin. La malnutricin severa afecta a la
inmunidad celular, pero muy poco a la inmunidad humoral, esto podra reducir la eficacia de la sabin y de la '"6 (por ser vacunas vivas atenuadas).
18. nmuni9aci#n activa: Estimulacin de la inmunidad por un ant#geno natural por la enfermedad, o artiicial por la vacuna.
11. nmuni9aci#n pasiva: La inmunidad se logra mediante la introduccin en el organismo de anticuerpos ormados en otro organismo. Puede ser natural
(gG maternas que pasan al nio a travs de la placenta, gA maternas que pasan al nio mediante la lactancia) o artiicial (suero antirrbico, por ejemplo).
12. +acunaci#n Uen sucioV: nmunizacin directa sin investigar la presencia de anticuerpos contra el microorganismo.
13. +acuna viva: Lirus o $acteria atenuados que infectan al receptor sin producir la enfermedad, de tal manera que genere inmunidad.
14. +acuna muerta: Lirus, $acteria o to5ina inactivados, que guardan la propiedad de producir inmunidad, pero que no infectan al receptor, y no se pueden
multiplicar (bacterias y virus).
15. +acuna recombinante: Antgeno proteico obtenido mediante procedimientos de ingeniera gentica.
16. 0oxoide o anatoxina: To5ina inactivada.
12. $fecto directo de la vacuna: Proteccin de la persona vacunada.
13. $fecto indirecto de la vacuna: Proteccin del no vacunado por la interrupcin de la cadena de transmisin (siempre que se alcance una buena
cobertura) que es lo que se denomina inmunidad colectiva o de grupo. Esto repercute sobre el nivel general de nutricin (que mejora) y el nivel de morbilidad
(que disminuye).
14. /portunidad perdida de vacunaci#n: Toda aquella circunstancia que se podra aprovechar para asegurarse de que la persona reciba las vacunas que
le corresponden de acuerdo a su edad, por ejemplo, los controles peditricos, el ingreso escolar, la entrega de libretas sanitarias, el examen peridico de
salud (EPS), el ingreso de los estudiantes de medicina a la UDH, etc. Tambin es una oportunidad perdida de vacunacin la falta de practicidad
administrativa, como por ejemplo la exigencia (en algunas enfermeras) de una consulta mdica previa, la interpretacin de contraindicaciones
inadecuadamente, los escasos horarios de atencin o la poca oferta de vacunas. La prdida de una oportunidad de vacunacin representa haber perdido la
posibilidad de erradicar una enfermedad y de prevenir su aparicin en nuestra poblacin.
C. %'ginas (e# de inters
- http://www.who.int/vaccines/
- http://www.immunofacts.com/
- http://165.158.1.110/spanish/hvp/hvp_home.htm
- http://childrensvaccine.org/homepage.htm
- http://www.vaccinealliance.org/
- http://www.immunize.org/
- http://www.ivi.org
- http://www.mipediatra.com.mx/vacunas/pedvacs.htm
- http://www.funcei.org.ar/paginas/publicaciones/comunidad/vacunas/index.htm
- http://www.mpsp.org/mpsp/Boletines/gr_vacunas.htm
- http://www.vacunas.net/
- http://aventis-pasteur-arg.com/
- http://www.ctfphc.org/Sections/section03.htm
- http://www.tupediatra.com/temas.htm#5
- http://www.lasvacunas.org
D. &utoe*aluacin
1. Las asociaciones internacionales de medicina preventiva coinciden en que la inmuni9aci#n contra enfermedades infecciosas inmunizables es un
recomendaci#n tipo U&V para infantes y nios. Qu quiere decir esto?
2. Cules son las vacunas incluidas en el calendario de inmunizacin oficial de Argentina?
3. Complet el calendario de vacunacin.
4. Suponiendo que luego de que te recibs empezs a trabajar (obvio como mdico) en un rea rural, en la cual de 300 nios menores de 1 ao, hay 90
que no han recibido las 3 primeras dosis de la >abin. Calcul: Cul es la cobertura para la poliomielitis en esos nios de 1 ao?, Qu riesgos representa
esto?
5. Explic Cules son los efectos directos de la vacunacin, los efectos indirectos de la vacunacin, y qu es una oportunidad perdida de vacunacin?
6. Explic Cules son los 4 criterios utilizados para la elaboracin de los esquemas de vacunacin?
2. Caso clnico (modificado de la gua de tps de bacterio): Un paciente de 2 aos de edad es llevado a la sala de guardia por presentar fiebre de 39 C,
malestar general y odinofagia (dolor en al tragar). El examen fsico revela fauces edematizadas y adenopatas cervicales. Se realiza un hisopado de fauces
para cultivo bacteriolgico y los test correspondientes para descartar streptococcus p)ogenes (uno de los ms importantes agentes etiolgicos de las
faringitis bacterianas) los que resultan negativos. 3 das despus el paciente no mejora, contina molesto y presenta dificultad respiratoria, por lo que es
llevado nuevamente a la consulta. El examen fsico revela fiebre de 38 C y la presencia de una membrana color gris con focos de necrosis (muerte celular)
en reas periglticas. Durante la revisin de la historia clnica se evidencia que el paciente no ha completado el esquema de inmunizaciones. El paciente es
hospitalizado.
a. Qu infeccin bacteriana sospechs?, Por qu?
b. Cmo se previene esta enfermedad?. Explica los 3 tipos de prevencin en salud. A cul pertenece la anterior?
c. El paciente recibe la antitoxina y la terapia antibitica correspondiente. A cul de los 3 tipos de prevencin pertenece?
d. Complet el esquema de inmunizaciones para prevenir esta enfermedad a lo largo de la vida de tu paciente. Detalla el nombre de la vacuna
que se administra y aquellas que se aplican simultneamente.
3. Leer no hace mal al hgado: Se est estudiando la posibilidad de agregar al calendario de vacunacin del Gobierno de la Ciudad la vacuna anti hepatitis
A. Averigu la importancia de adoptar esta medida preventiva.
4. Acude a la consulta peditrica una madre con un hijo de 6 aos, un bebe de dos meses. De acuerdo al calendario de vacunacin Qu vacunas
corresponderan a ambos casos? (Enumerar las vacunas y sus dosis).
18. A tu consultorio de pediatra se acercan una madre primeriza y su beba de 4 meses. Luego de que realizs el correspondiente control de nio sano, le
records que le corresponde recibir la 2da dosis de la _______________, y la _______________. A esto la seora se muestra temerosa porque vio en
Crnica TV la noticia de un nene que falleci por haber recibido una vacuna. Vos mentalmente supons que puede haberse tratado del componente
_______________ de la _______________. Explicale a la seora la necesidad de vacunar a la beba.
11. (...) la mujer accede a tus consejos, pero refiere que la beba est resfriada y que prefiere que se recupere antes de la aplicacin. Explicale cules son
las contraindicaciones generales de las vacunas, las especficas de la _______________ y cules no son contraindicaciones:
12. A tu consultorio vienen por vez primera Roberto de 34 aos casado con Juana de 32 desde hace 8 aos. Con ellos traen a sus dos hijos: Martn de 6
aos y Camila de 1, para que los controls. Cuando indags sobre la composicin familiar te enters de que con ellos vive la abuela de 60 aos, y un sobrino
lejano de 10 aos que dejaron a cargo de ellos recientemente, el cual no ha recibido ninguna inmunizacin. Elabor un plan de vacunacin para esta familia.
Si quers, dibujate el familigrama.
13. Se presenta en el consultorio un nio de 2 meses, que no posee carnet de vacunacin Cmo procedemos? Qu le recomendamos?
14. Atendemos un paciente de 3 aAos que tiene el siguiente calendario de vacunacin:
- BCG: 1ra dosis
- Hepatitis B: 2da dosis
- Cudruple: 2da dosis
- Sabin: 2da dosis
15. Cmo lo completara?
16. A un adolescente de 16 aos que vacunas le recomendara? Enumerar las vacunas y las dosis.
12. A un adulto de 35 aos, que comienza a trabajar en un hospital como cerrajero qu vacunas le recomendara? Enumerar las vacunas y las dosis.
13. Te eligen concejal de tu ciudad y "has prometido mejorar la salud de tu gente. Te acords del captulo de ?nmuni4aciones y se te ocurre la brillante idea
de brindar cobertura de vacunacin del 100% a los nios menores de 1 ao. Elabor un plan ordenado con tus propuestas para llevar esto adelante.
Actividad fsica
Actividad fsica
$ntroduccin
La actividad fsica, en contraposicin al sedentarismo, es uno de los pilares ms importantes para preservar la salud
en condiciones ptimas, en las distintas etapas del desarrollo del ser humano. sta debe realizarse en asociacin con los
hbitos de vida sanos, como ser una alimentacin adecuada, higiene y reposo necesarios de acuerdo a la edad, ausencia de
tabaquismo y consumo de alcohol y drogas.
&cti*idad fsica en las distintas etapas de la *ida
1. -iAe95 Los nios pueden realizar cualquier tipo de actividad fsica, siempre que ella no implique una carga importante
sobre su sistema osteomuscular an en pleno desarrollo. En este sentido no estaran recomendadas aquellas actividades
puramente competitivas, ya que ellas requieren un alto grado de exigencia fsica. En esta etapa se recomiendan todo tipo
de juegos de desplazamiento fsico, como as tambin la iniciacin en las diferentes disciplinas deportivas, pero sin
pretensiones de lograr un alto rendimiento. Son tambin de indicacin las actividades en contacto con la naturaleza,
siempre que no impliquen algn riesgo, los deportes de ruedas, como bicicleta y patn, y los ejercicios de expresin
corporal y coordinacin, que tambin ayudan al desarrollo psicomotriz de los nios.
2. Buventud ) adulte9 5 En los adolescentes y adultos jvenes, el rendimiento fsico logra su mxima expresin. Es por
ello que en estos grupos etarios se indica la prctica de cualquier actividad deportiva, incluida la de alta competicin. Esta
etapa engloba el mayor nmero de individuos que realizan actividad fsica, ya sea con un fin ldico o puramente
competitivo. El desarrollo muscular y la adaptacin cardio-respiratoria permiten, en ambos sexos, un mximo nivel de
resistencia, acorde con el grado de entrenamiento previo de cada individuo. As como en las mujeres predomina la
flexibilidad y la movilidad, en los hombres es ms marcada la fuerza y la velocidad. El ejercicio fsico realizado en forma
organizada y bajo control mdico, se considera esencial para la prevencin y control de aquellos factores de riesgo que
desencadenan la aparicin de enfermedades cardiovasculares como la angina de pecho, infarto agudo de miocardio,
insuficiencia cardiaca y accidente cerebro-vascular, entre otras.
3. &dultos ma)ores 5 En los adultos mayores, cuyo rango de edad abarca, aproximadamente, desde los treinta y cinco a
los sesenta y cinco aos, hay una tendencia al estilo de vida sedentario y a los excesos alimentarios que, sumados al
estrs de la vida moderna, al tabaquismo y a la muy escasa o ninguna actividad fsica, producen sobrepeso y obesidad,
diabetes e hipertensin arterial. Todos ellos, comnmente denominados factores de riesgo cardiovascular, son el motivo
fundamental por los cuales se prescribe la actividad fsica en esta etapa de la vida. Comienza adems un proceso lento y
progresivo de involucin de los distintos aparatos y sistemas de nuestro organismo, el cual puede ser retardado con la
prctica habitual de actividad fsica. En esta edad se recomiendan las actividades fsicas aerbicas, complementadas con
trabajo de resistencia y fuerza de los distintos grupos musculares. Son de preferencia la caminata y el trote a ritmo
moderado, el ciclismo, la gimnasia aerbica, el baile y las actividades recreativas al aire libre.
4. +eje9 5 En el grupo de la tercera edad se hace ms evidente el proceso fsico involutivo. Hay mayor propensin a
padecer enfermedades degenerativas osteoarticulares, metablicas y cardio-respiratorias. En esta etapa son
recomendables la cami-nata diaria, actividades dentro de la casa que demanden algn ejercicio fsico, como la jardinera,
carpintera o limpieza, el ciclismo, natacin, baile y paseos de a pie.
+ercicio - salud
Para el Dr. Kenneth Cooper, considerado el "padre del aerobismo, coexisten en una misma persona: 1) la edad
cronol#gica y 2) la edad real. La primera de ellas es la edad que nos marca el calendario, segn nuestra fecha de nacimiento.
La segunda es la edad determinada por nuestra condici#n f*sica actual. Es la nica que podemos modificar en ms o en
menos, de acuerdo al tiempo que hayamos estado practicando alguna actividad fsica en forma regular, o que estemos
hacindolo actualmente.
Factores ,ue determinan el estado fsico
1. "apacidad aer#bica 5 Est determinada por la cantidad de oxgeno que es capaz de transportar el organismo hacia
los tejidos, durante un minuto. Cualquier actividad fsica que produzca modificaciones beneficiosas en los sistemas
respiratorio y cardiovascular, con un moderado aumento del consumo de oxgeno y que se realice durante una mnima
cantidad de minutos, es considerada una actividad aer#bica. Son ejemplo de ellas: caminata, trote, carrera, ciclismo,
natacin, remo, gimnasia aerbica, entre otras. El consumo de oxgeno (VO2) depende del gasto cardaco (volumen
sistlico por frecuencia cardiaca) y de la diferencia arterio-venosa de O2:
Factores ,ue determinan el estado fsico
1. Resistencia cardio-respiratoria o capacidad aerbica.
2. Fuerza y resistencia musculares.
3. Flexibilidad.
4. Nivel actual de salud general.
5. Antecedentes personales y familiares.
Cuanto mayor es la exigencia del ejercicio fsico, la
demanda de oxgeno aumenta, hasta llegar al consumo
mximo de oxgeno (VO2 Mx) que es la cantidad mxi-
ma de oxgeno que puede captar el aparato respiratorio
del aire ambiente, difundir a la sangre, impulsar el cora-
zn como bomba hacia los vasos sanguneos, transpor-
tarlo hacia los tejidos y ser captado por las clulas mus-
culares en actividad, a fin de utilizarlo para metabolizar
los sustratos (glucosa, glucgeno, grasas) y obtener de
esta manera energ*a. El consumo mximo de oxgeno
determina, en definitiva, la capacidad aer#bica del
individuo (figura 12-1). La capacidad aerbica se puede
medir, por ejemplo, segn el tiempo que nos lleve reco-
rrer una determinada distancia, caminando o corriendo.
Generalmente se mide sobre 1000 1600 metros. Se
entiende que, a menor tiempo para recorrer una misma
distancia, mayor ser nuestra capacidad aerbica.
2. !uer9a ) resistencia muscular 5 Van
disminuyen-do en forma progresiva con los aos, y
en mayor medida cuando se agrega una vida
sedentaria y ausencia de actividad fsica. Las
consecuencias de ello se traducen en molestias en
la cintura, dolores lumbares crnicos que pueden
irradiarse a los miembros inferiores, disminucin de la masa muscular y, en el peor de los casos, la aparicin de hernias de
disco vertebral o fracturas seas en edades avanzadas. Una de las formas de medir la fuerza y resistencia musculares es
a travs de determinados ejercicios fsicos. Los que se utilizan ms frecuentemente son las flexo-extensiones de brazos y
los "abdominales.
3. 6rado de flexibilidad 5 Nos marca tambin nuestro nivel fsico actual, y se pone de manifiesto tambin con algunos
ejercicios, como ser tocar los pies con la punta de los dedos o tratar de unir las manos por detrs de la espalda.
4. $stado de salud general 5 Evaluado por un examen mdico, es el que determina si estamos en condiciones de
comenzar un programa de actividad fsica regular.
5. &ntecedentes personales ) familiares 5 En especial a partir de los cuarenta aos, se debe realizar un buen
interrogato-rio mdico para detectar antecedentes personales y familiares de enfermedades cardacas, hipertensin
arterial, diabetes, alteraciones de los lpidos, etc. Para ello, adems, es importante un examen fsico, anlisis de
laboratorio que se consideren necesarios, electrocardiograma de esfuerzo (ergometra) para evaluar el comportamiento
cardiovascular, y cualquier otro estudio complementario necesario.
A partir de la valoracin de todos los factores que determinan nuestra capaci-dad fsica actual, puede surgir que nuestra
edad cronolgica sea de 45 aos, pero nuestra edad real en cambio, de 60 aos. En ese caso es conveniente comenzar un
programa de actividad fsica para mejorar nuestro estado actual, ciertamente deteriorado.
Recordemos siempre, estas reflexiones: "Mente sana en cuerpo sano y "darle ms vida a los aos es darle ms aos a la vida.
Clasificacin de los eercicios fsicos
Los diferentes ejercicios se agrupan en cuatro categoras principales:
1. $jercicios isomtricos . Uigual medidaV 5 Son todos aquellos que
contraen los msculos pero sin realizar movimiento alguno del cuerpo.
Son ejemplos de ellos: tratar de levantar el asiento en donde estamos
ubicados o realizar fuerza con los brazos sobre una pared o sobre una
superficie inmvil. El consumo de o5#geno que demanda es
desprecia$le, por lo que no tienen efecto de entrenamiento aerbico.
Los ejercicios isomtricos aumentan la uer4a y el tama3o de los
grupos musculares, pero no tienen efecto sobre los pulmones7 el
cora9#n ) el sistema circulatorio.
2. $jercicios isot#nicos . Uigual tensi#nV 5 Son los que contraen los
msculos y a la vez producen movimiento. Estn destinados, al igual
que los anteriores, a aumentar la fuerza y el tamao muscular. La
diferencia es que hay un peque3o aumento del gasto de o5#geno, pero no tienen un efectivo aumento de la resistencia
cardio-pulmonar, ya que la misma recin se lograra luego de un tiempo muy prolongado de actividad fsica, producindose
antes un agotamiento muscular. Son ejemplo de ellos el levantamiento de pesas y los ejercicios calistnicos (flexo-
extensiones de brazos, abdominales, etc).
3. $jercicios anaer#bicos7 Usin ox*genoV5 Agrupan a todos aquellos que
demandan un gasto energtico mu) alto para un tiempo muy corto de
actividad fsica, por lo que concluyen muy rpidamente a fin de pagar la
"deuda de oxgeno. Son ejemplo de ellos: la carrera de 100 metros, el
E#eti*os de los programas de
acti*idad fsica
1. Mejorar la capacidad aerbica o
resistencia cardio-respiratoria.
2. Aumentar la fuerza y resistencia
musculares y la flexibilidad.
$nerg*a
aer#bica
$nerg*a
anaer#bica
$nerg*a
mixta
Dmbral
&naer#bico
"onsumo
mximo de /
2
$nerg*a
aer#bica
$nerg*a
anaer#bica
$nerg*a
mixta
Dmbral
&naer#bico
"onsumo
mximo de /
2
Figura 12-2. Rendimiento aer"ico.
Figura 12-1. Capacidad aer"ica.
"apacidad aer#bica
"onsumo mximo de /
2
: +/
2
;
6asto cardiaco
: +,;
%iferencia arterio
venosa de /
2
+olumen
sist#lico
!recuencia
cardiaca
&umento del
n@mero )
tamaAo de las
mitocondrias
&umento del
n@mero de
capilares
$xtracci#n de /
2
por clulas
musculares
$ntrenamiento aer#bico
ciclismo contra reloj de corta distancia, algunas carreras de natacin. Todas estas actividades terminan demasiado pronto
como para tener un efecto beneficioso sobre nuestro cuerpo, no as el entrenamiento regular que ellos demandan para
estar en condiciones de competir.
4. &ctividades aer#bicas7 Ucon ox*genoV 5 Son los ejercicios de elecci#n cuando se trata de mejorar el rendimiento
fsico. .umentan nuestra capacidad de resistencia porque incrementan el consumo de o5#geno. Cualquier actividad fsica
aerbica que se realice en forma regular, en un lapso mnimo de tiempo y con una intensidad acorde al estado fsico,
aumenta progresivamente nuestra capacidad pulmonar ) cardiovascular para cumplir con las demandas de oxgeno
a los tejidos.
%rogramas de acti*idad fsica
Las actividades fsicas que mejoran la resistencia cardio-respiratoria se desarrollan habitualmente al aire libre
(caminata, trote, carrera, natacin, remo, ciclismo, ftbol, etc) o en gimnasios (cintas deslizantes con o sin pendiente, bicicleta
fija, gimnasia aerbica, etc). Los programas para aumentar la fuerza, resistencia muscular y flexibilidad son,
fundamentalmente, los ejercicios de calistenia, pesas y de elongacin de los diferentes grupos musculares, y se realizan
principalmente en los gimnasios.
Todo programa de actividad fsica tiene una cantidad m*nima de sesiones por semana, una duraci#n preestablecida en cada
sesin y una intensidad adecuada. Estos tres factores se determinan por la evaluacin fsica previa del individuo y, de acuerdo
a la misma, se indica el programa a realizar.
Los programas para mejorar el rendimiento aer#bico deben tener una frecuencia semanal mnima de 3 a 4
sesiones, con una duracin en cada sesin de por lo menos 30 a 40 minutos y con una intensidad acorde al grado de
acondicionamiento fsico actual. Habitualmente se realizan en un rango de trabajo entre el 60 y el 80% de la recuencia
cardiaca m&5ima terica. Esta ltima es aquella que se logra ante un esfuerzo mximo en el lmite del agotamiento y va
disminuyendo con la edad. Hay una frmula prctica para calcularla:
!recuencia cardiaca mxima te#rica L 228 . edad
Tomemos como ejemplo a un individuo de 45 aos
que va a realizar un programa de trote para mejorar su
capacidad aerbica. Calculemos su FCM: 220 - 45 = 125
latidos por minuto. Supongamos que debe desarrollar
el programa en un rango de frecuencia de trabajo
comprendido entre 65 y 80% de su FCM. Nuestro
clculo determina que deber realizar su actividad fsica
con una frecuencia cardiaca entre 114 ) 148 latGmin. Si
se mantiene en una frecuencia cardiaca por debajo de
114 lat/min. no estar desarrollando entrenamiento
aerbico y, por lo tanto, no aumentar su resistencia
cardio-respiratoria ante las situaciones que le demanden
un esfuerzo por encima de lo habitual. La actividad fsica
desarrollada en este caso ser subaerbica, aunque s
tendr un efecto positivo para mantener una mejor
calidad de vida, para prevenir o disminuir los factores de
riesgo cardiovascular, reducir el sobrepeso o
mantenerse en el peso adecuado a largo plazo. Si, por
el contrario, sobrepasa el lmite superior de 140 lat/min.
pronto sufrir el agotamiento, debido a que la demanda
de oxgeno supera la capacidad de aporte hacia los
tejidos. Habr atravesado lo que se denomina el umbral
anaer#bico (figura 12-2) que es aquel nivel de
intensidad de trabajo fsico por encima del cual la
energa necesaria no slo se obtiene de la va aerbica,
es decir, con consumo de oxgeno (gluclisis aerbica),
sino que es suplementada por la va anaerbica, o sea,
sin presencia de oxgeno (gluclisis anaerbica), con la
consiguiente acumulacin de cido lctico y con los
cambios respiratorios derivados de ello.
Los programas destinados a aumentar la fuerza ) resistencia muscular ) la flexibilidad estn dirigidos a fortalecer los
diferentes grupos musculares y a mantener la elasticidad corporal, a fin de preservar una adecuada calidad de vida, evitar
lesiones producidas por sobreesfuerzos cotidianos y mantener las formas estticas, la postura y el tono muscular. Los
ejercicios utilizados para tal fin se deben adaptar al tipo de deporte o actividad fsica que se realiza, o a los diferentes
programas de rehabilitacin muscular que estn indicados. Se dividen en tres grandes grupos:
- 0ren superior: msculos del trax, hombros, brazos, antebrazos y espalda.
- 0ren medio: msculos del abdomen y espinales.
- 0ren inferior: msculos glteos, muslos y piernas.
Deben realizarse con una mnima frecuencia de tres veces semanales y en lo posible conviene complementarlos con
actividad aerbica, para lo cual pueden desarrollarse luego de sta o en das alternos.
+>cusas del paciente para no realiza acti*idad fsica
El primer gran escollo para comenzar un programa de actividad
fsica es, muchas veces, una serie de excusas que, en la mayora de los
casos no se sostienen por s mismas:
- 6o dispongo de tiempo suiciente. Todo lo que se necesita es
comenzar con 30 minutos, 3 veces por semana. Slo hay que
decidir en qu momento del da nos resulta ms propicio.
- Me a$urre reali4ar una actividad yo solo. En ese caso es
conveniente ejercitarla con otra persona o en grupo. De esa
manera habr motivacin para hacerlo y uno mismo terminar
contagiando a otros.
- Me cuesta esta$lecer un compromiso a largo pla4o. Ningn
objetivo que nos propongamos puede llegar a su fin si no se
establecen pequeas metas. Conviene, por tanto, planificar la
actividad de a una semana por vez.
- 6o he o$servado ninguna me+or#a cuando la reali4a$a. La
actividad fsica debe realizarse en forma regular y con un plan
determinado, bajo asesoramiento por personal capacitado. Por otro
lado, es probable que se hallan alcanzado progresos mnimos, pero
que no se detecten porque uno desconoce las herramientas para
evaluarlos.
- 6o estoy en condiciones econmicas para hacerlo. Realizar
caminatas o trotar son actividades fsicas gratuitas.
4epercusin org'nica del acondicionamiento fsico!
Los beneficios que se producen en el organismo como consecuencia de la prctica regular de cualquier actividad fsica
son destacables:
- Mejora el acondicionamiento fsico.
- Disminuye el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares.
- Regula la tensin arterial en pacientes hipertensos leves y moderados.
- Previene la obesidad, actualmente considerada una epidemia.
- Mejora el control de la glucemia en la diabetes.
- Retarda la aparicin de osteoporosis en la mujer.
- Disminuye los lpidos sanguneos alterados.
- Eleva los valores de HDL o colesterol $ueno, factor protector cardiovascular.
- Aumenta la sensacin de bienestar, mediada por la liberacin de endorfinas.
- Mejora el hbito alimentario.
4ecomendaciones
1. &ntes de comen9ar
- Caminar debe resultar, ante todo, una sensaci#n placentera.
- No debe hacerse en horas de ms calor o de sol fuerte.
- Es conveniente ingerir agua, media hora antes, especialmente en los das clidos.
- Se debe realizar precalentamiento para aumentar el flujo de sangre a los msculos y evitar las contracturas musculares.
2. =ara la caminata
- Conviene comenzar caminando tres veces por semana. Si las ocupaciones no permiten desarrollarla en forma continua,
se puede hacer de manera fraccionada durante el da. Por ejemplo, unos 10 a 15 minutos a la maana, camino al trabajo o
al lugar de estudio, y otros tantos al regreso del mismo.
- Planificar la actividad fsica semanalmente. Puede comenzarse con 15 a 20 minutos por sesin durante la primera sema-
na, e ir aumentando de 2 a 3 minutos por semana. De esa manera, al mes se estar llegando a los 30 minutos por sesin.
- Comenzar la caminata en forma lenta durante los primeros 10 minutos, como paseo alrededor de la plaza. Nunca debe
iniciarse con paso ligero porque los msculos, tendones y articulaciones no estn preparados para hacerlo, pudiendo
sobrevenir lesiones.
- En los siguientes 20 minutos se puede aumentar discretamente la velocidad o si se prefiere, continuar con el ritmo que se
llevaba hasta el final.
- Conviene controlar la marcha con el test de la charla. Si uno est acompaado, se debe poder conversar cmodamente
mientras se camina. Si en cambio, hay sensacin de falta de aire significar que se est llevando un ritmo demasiado
rpido para la condicin fsica actual. Es conveniente disminuir el paso hasta volver a adaptarse al ritmo previo. Esto debe
hacerse tambin en los programas de trote o ciclismo.
- Al finalizar la caminata no hay que detenerse sbitamente. Debemos continuar caminando unos 3 a 5 minutos ms, a
ritmo lento.
3. &l finali9ar
- Realizar ejercicios de elongacin muscular, para evitar las contracturas y dolores
- Beber lquidos nuevamente, en lo posible un poco ms de lo necesario para calmar la sed
Caminata aer#ica
Hay numerosos programas para realizar caminata aerbica, ya sea para disminuir los factores de riesgo
cardiovascular, para retardar el envejecimiento natural del cuerpo, o para mejorar la capacidad aerbica desde el punto de
vista deportivo. En este ltimo caso, generalmente se al-terna la caminata con perodos de trote cada vez ms prolongados, en
la medida que va mejorando el rendimiento fsico.
Un programa de caminata aer#bica se considera de eleccin para quien comienza a realizar actividad fsica, o para
aquellas personas que, por indicacin mdica, no se les permite realizar ejercicios ms intensos. A medida que transcurran las
semanas, uno sentir la satisfaccin de ir regulando el propio ritmo y distancia en forma progresiva. En caso de notar algn
sntoma preocupante o que nos impida continuar, hay que detenerse inmediatamente y solicitar ayuda. Caminar es una
actividad que no re(uiere gasto alguno de dinero, slo se necesita un buen par de zapatillas y ropa cmo-da, se puede
realizar acompaado y tan slo hay que disponer de 28 # 38 minutos, tres veces por semana.
&cti*idad fsica - #alance calrico
El ejercicio fsico desempea un rol fundamental en el equilibrio energtico del organismo, desnivelando la balanza
para el lado de las prdidas calricas que se producen durante el ejercicio.
=eso
:Xl;
"aminata aer#bica -ataci#n 0enis 6imnasia
aer#bica
0rote "iclismo 's(uet !@tbol
4 km/h 6 km/h 8 km/h 6 km/h 8 km/h 10 km/h
188 317 423 529 635 741 741 636 847 1058 847 847 952
45 301 402 503 603 704 704 603 804 1005 804 804 905
48 286 381 476 571 667 667 571 762 952 762 762 857
35 270 360 450 540 630 630 540 720 899 720 720 810
38 255 339 423 508 593 593 507 677 847 677 677 762
25 237 317 397 476 556 556 476 635 794 635 635 714
28 222 296 370 444 519 519 445 593 741 593 593 667
65 206 275 344 413 481 481 413 550 688 550 550 619
68 191 254 317 381 444 444 381 508 635 508 508 571
55 175 233 291 349 407 407 350 466 582 466 466 524
58 159 212 265 317 370 370 318 423 529 423 423 476
Tabla 12-1. Calor!as consumidas por hora seg*n acti$idad f!sica aer"ica peso.
Como podemos ver, una persona que pesa 65 kg y que camina durante una hora a un ritmo de paso lento (4 km/h), realiza un
gasto energtico aproximado de 200 kilocaloras, comnmente denominadas "caloras. Eso significa que caminando con una
frecuencia de tres veces por semana, el gasto calrico ser de 600 cal por semana y de 2400 cal en un mes.
&limentos :188 gr; <idratos de carbono =rote*nas 6rasas "alor*as
Ceche entera 5 3 3 59
Juesos
=etit suisse 4 14 8 144
=armesano 2 32 35 451
1icota 4 12 14 190
"arnes
+acuna magra 0 20 7 143
<amburguesa 1 17 14 198
=ollo sin piel 0 21 3 111
=escado magro 0 18 0.5 79
Bam#n cocido 3 23 18 266
<uevo entero 1 12 12 160
+egetales
6rupo &
28
5 1 0.1 25
6rupo '
21
10 1.5 0.2 48
6rupo "
22
20 2 0.2 90
!rutas 6rupo &
23
10 0.5 0.2 44
6rupo '
24
20 1 0.4 86
"ereales
&rro9 79 7 0.2 346
<arina 75 12 0.5 369
0rigo 71 12 2 350
&vena 68 10 0.5 277
=an blanco 64 9 0.6 298
6alletitas 64 13 15 443
!ideos 72 12 0.8 343
&ceites vegetales 0 0 99.8 884
,a)onesa 0.1 2 79 718
,ermeladas 70 0.2 0 282
Tabla 12-2. Ta"la de composicin 0u!mica de los alimentos.
La actividad fsica, junto con la prescripcin de dietas hipocalricas adecuadas, resultan ser los dos pilares
fundamentales en el tratamiento del sobrepeso y de la obesidad. No slo hay que disminuir la entrada de caloras, sino que hay
que aumentar adems las prdidas, y esto se logra con un programa de ejercicio fsico acorde con el estado actual de la
persona a evaluar.
Nuestra alimentacin se basa en el consumo de grasas o lpidos que aportan a nuestro organismo la mayor cantidad
de caloras por gramo (9 cal/g) a las que le siguen los hidratos de carbono y las protenas (4 cal/g). Las vitaminas, los
minerales y el agua completan la lista de nutrientes o principios alimenticios esenciales para nuestra alimentacin, aunque no
aportan caloras. El exceso de aporte cal#rico a travs de la ingesta de alimentos (tabla 12-2), desnivela la $alan4a hacia el
lado del aumento del peso corporal, apareciendo primero sobrepeso y, en ltima instancia, obesidad. Por tanto, hay que tener
en cuenta que lo que se pierde en un mes por la actividad fsica, se puede recuperar en una hora con la ingesta de alimentos.
20
+egetales &: acelga, aj, apio, berenjena, berro, coliflor, esprrago, espinaca, lechuga, pepino, rabanito, radicheta, repollo, tomate, zapallito.
21
+egetales ': alcaucil, arveja, chaucha, cebolla, nabo, palmito, repollito, remolacha, zanahoria, zapallo.
22
+egetales ": papa, batata, choclo, mandioca.
2&
!rutas &: anan, ciruela, cereza, damasco, durazno, limn, frutilla, manzana, naranja, mandarina, limn, meln, pera, pomelo, sanda.
2'
!rutas ': uva, banana, higo.
Prevencin en odontologa
Prevencin en odontologa
$ntroduccin
Algunos conceptos que deberamos tener en cuenta sobre la importancia de la prevencin odontolgica son:
- 8 de cada 10 nios de 12 aos tienen "experiencias con caries.
- 35 % de los individuos de 18 aos tienen sus piezas dentarias completas ( el 65 % NO !!!).
- 1 de cada 5 adultos mayores de 50 aos son desdentados del maxilar superior.
- 86 % de los nios de 6 a 14 aos tienen anomalas ortodncicas.
Hasta hace poco mas de 10 aos la odontologa estaba indicada casi en exclusividad a los pacientes sintomticos, era
restauradora y generalmente mutilante. Sin embargo, los nuevos conocimientos sobre la etiologa, fisiologa y el progreso
tecnolgico han ido modificando los programas preventivos y conductas asistenciales. La salud bucal fue tomada como un
tpico mas dentro del control del nio sano. La boca del nio debe ser cuidada desde antes de la erupcin dentaria ya que, si
bien el 1 incisivo aparece alrededor de los 6 meses, hay piezas transitorias (de leche) y definitivas en desarrollo en los
maxilares.
El objeto de este mdulo es desarrollar el componente preventivo, para alcanzar un mejor nivel en la poblacin que asiste
a este servicio. La primera consulta al odontlogo es a partir de los tres aos, ya que su denticin est completa (20 piezas
temporarias). Las consultas realizadas antes de esta edad se refieren a patologas o a fracturas que son muy comunes, ya que
los nios comienzan a movilizarse y eso trae algunos inconvenientes.
Factores carigenos
Recordemos la trada ecolgica, pero aplicada a la odontologa (figura 13-1):
Por lo tanto, las acciones de prevencin deben realizarse
sobre el medio, el agente y el husped:
- Consumo de dulces en ms de cuatro momentos al da
(entre comidas).
- ncapacidad de la saliva de neutralizar el pH cido producido
por dicho exceso.
- Colonizacin por estreptococcus mutans, en ntima relacin
con los dos elementos anteriores.
- Transmisin de dicho patgeno de madre a hijo cuando no
se respetan las medidas bsicas de higiene dental.
Fluoruros
Qumicamente el flor es un no metal que se ubica dentro
de las categoras de los halgenos y tiene carga elctrica negativa.
Se en-cuentra en la naturaleza en una amplia variedad de
minerales. La fuen-te ms importante es el agua de consumo de la
dieta. Se absorbe por el tracto gastrointestinal, se distribuye desde
el plasma hacia los tejidos y rganos y se excreta casi totalmente
por rin, leche materna, heces y saliva. El esmalte es un tejido
poroso, por lo que la incorporacin del flor al mismo se da tanto
por va sistmica como por topicacin durante el perodo de
mineralizacin.
El flor es utilizado para la prevenci#n de caries
25
, ya que
sus acciones son:
- nhibir el crecimiento bacteriano.
- Metabolizar los carbohidratos.
- nhibir la adherencia bacteriana.
- Modificar la morfologa dentaria.
Etras medidas de pre*encin de caries
2-
Caries: enfermedad infecciosa regulada por la dieta que produce destruccin de los tejidos duros dentarios.
Medidas de fluoracin
- Fluoracin de las aguas en las que naturalmente
no alcanza concentraciones adecuadas. Es la forma
ms efectiva, prctica, econmica y segura. La dosis
mnima efectiva es de 0,7 a 1,2 ppm de agua. Slo el
10% de la poblacin argentina posee un adecuado nivel
de fluoracin de aguas.
- Suplementos fluorados sistmicos (como tabletas
y gotas). En nios de 0 a 12 aos y embarazadas. Esto
se realiza en lugares sin adecuado nivel de fluoracin
del agua (prcticamente en todo nuestro pas).
De 15 das a 2 aos: 0,25 mg por da.
De 2 a 3 aos: 0,50 mg por da.
De 3 a 16 aos: 1 mg por da.
- Fluoruros tpicos: enjuagatorios, dentfricos
fluorados (en mayores de 6 aos), tpicos de aplicacin
profesional. Se realizan cada seis meses.
&mbiente5 >treptococus
mutans : placa
bacteriana;
&gente5 %ieta7 hidratos
de carbono de absorci#n
rpida : a9@cares7 dulces
refinados;
<usped5 %iente
Figura 13-1. Tr!ada ecolgica aplicada a odontolog!a.
- >elladores de fosas ) fisuras: Las superficies de los dientes posteriores constituyen la localizacin ms frecuente de
caries dental. El sellado es una tcnica que modifica la morfologa del diente en reas de riesgo cariognico.
- %ieta baja en hidratos de carbono: Se aceptan hasta 4 momentos de azcar por da.
- "epillado dental: para remover la placa bacteriana necesitamos hacer un buen cepillado y esto acompaarlo con hilo
dental e irrigadores de agua.
- -o compartir utensilios de alimentaci#n o higiene: Chupete, tetinas etc.
1raumatismos dentarios
Los traumatismos dentarios generan en el medio familiar un grado de ansiedad o angustia que no necesariamente se dan
en otras situaciones de accidentes, aunque el compromiso de la integridad fsica sea igual o peor.
&. Ante cualquier trauma en la boca debe consultarse inmediatamente al odontlogo, an cuando no se observe
ningn diente roto.
'. Si el nio se fractur el diente, debe guardarse el trozo desprendido en un frasco con agua o leche para
evitar su deshidratacin y posibilitar su empleo en la reconstruccin. Si no se encuentra el fragmento roto el profesional
deber proteger la lnea de fractura. Un dao en la dentina puede producir trastornos irreversibles en la pulpa.
". Si hay pulpa (nervio) expuesta se realizar la consulta para evitar infeccin y claudicacin posterior.
%. Si se produce la avulsin del diente, se debe colocar nuevamente en el alvolo sin tocar la raz. De realizarse
dentro de los 30 minutos posteriores al accidente esta maniobra tiene ms del 90% de xito, ya que an estn vivas las
clulas que unen al diente y el alvolo en su sitio natural con los nutrientes y temperaturas ideales. El odontlogo deber
evaluar si se saca el diente para lavarlo y colocarlo en su posicin ms favorable o si se lo deja as.
$. Si es un diente permanente, el propio nio lo puede transportar en el fondo del surco entre el labio y la enca
hasta consultar.
!. Frente a dientes mviles luego de un golpe, se decidir si se realiza o no la ferulizacin.
6. Si adems de fractura dentaria existen lesiones o heridas peribucales despus de lavarlas debe observarse
si el trozo fracturado qued en el labio. Si hay arena o vidrios incrustados deben quitarse ya que pueden provocar micro
abscesos.
<. Si el diente avulsionado no se recuper debe reponerse protsicamente para evitar problemas estticos,
fonticos y funcionales.
Estos conceptos en el campo de la salud son un encuadre terico que exige el anlisis de factores sociales, de estilo de
vida y factores biolgicos determinantes de la salud bucal.
Actualmente el fluoruro (no se dice ms flor porque es un gas y -/ hacemos topicaciones de gas) no se da ms a
nivel sistmico.
Tanto en nios de 0 a 14 aos como en embarazadas el modo de uso es colocar 3 gotas en el cepillo, luego del
cepillado nocturno, cepillarse nuevamente y no realizar ningn enjuague o buche antes de dormir.
En los bebes a partir de los 6 meses se colocan 3 gotas en una gasa y se les pasa por las primeras piezas dentarias.
En consultorio se realizan topicaciones de fluoruros cada 6 meses, enjuagatorios diarios y semanales, dentfricos
fluorados a partir de los 6 aos.
4ol del mdico de familia en odontologa
- ncorporar la salud bucal y dental en la consulta.
&ctualizacin en medidas de fluoracin
4ecomendaciones
ngerir frutas enteras. No son cariognicas.
Jugos de frutas (limn, pomelo, naranja) son muy cariognicos. Producen abrasin dentaria por lo tanto
no hay que cepillarse inmediatamente luego de ingerirlos sino esperar por lo menos 15 minutos.
Comer chicles no azucarados 3 veces por da, ya que al aumentar la salivacin realizan un proceso de
"auto limpieza.
- Educacin en higiene (cepillado, hilo dental).
- Control de hbitos:
- Respiracin bucal.
- Biberones dulces.
- Chupete con dulce.
- ndicacin oportuna de suplementos de fluor.
- Derivacin oportuna.
- Cuidado de la embarazada.
- Estimular la lactancia materna.
ADICCIONES
%$!-"/-$>5
Las drogas pueden ser de uso o abuso. Drogas de uso pueden ser de uso mdico o no segn si son prescriptas por un
mdico o si su consumo responde a diversin o recreacin, respectivamente, siempre consumida en forma ocasional. Se
entiende por a$uso al empleo no mdico y no ocasional de drogas, acompaando de una actitud compulsiva hacia el con sumo
de las mismas.
La drogodependencia es el trastorno en el cual se tiene una actitud compulsiva a consumir una droga abuso- para lograr
un efecto psquico o simplemente para sentirse bien. La sustancia que se consume se denomina psicoactiva, es adictiva y
afecta al sistema nervioso central modificando el pensamiento, el estado de nimo o la conducta. En general el consumo de
estas sustancias genera tolerancia, es decir necesidad de dosis progresivamente mayores para producir el mismo efecto.
Cuando se interrumpe el consumo se producen perturbaciones fsicas y psquicas que pueden llegar a ser muy graves. Al
conjunto de manifestaciones experimentadas por la interrupcin de la administracin continuada de una droga se denomina
s#ndrome de a$stinencia. La dependencia #sica implica alteraciones anatomofisiolgicas que se producen en el cuerpo por las
cuales el individuo debe ingerir una sustancia en forma ininterrumpida para evitar el sndrome de abstinencia. Dependencia
ps#quica implica la vivencia de necesitar consumir una sustancia para mantener la integridad mental. Si no se administrara la
droga en ese momento producira mucha ansiedad.
$C ,$%"/ %$ !&,C& !1$-0$ &C =&"$-0$ &%"0/
mportancia de la prevenci#n ) el diagn#stico temprano
La drogadiccin es una enfermedad individual y social con la que el mdico en la atencin primaria debe enfrentarse a
menudo. En la actualidad nos encontramos en medio de una epidemia cuyas evidencias estn en su mayor parte a la vista
pero otras son imperceptibles.
Se sabe que esta epidemia se ataca con recursos policiales, polticos, legislativos, militares, educativos, econmicos, etc.
Es deseable que los mdicos por lo tanto, conozcan y estudien sobre el abuso de sustancias, sus causas y sus tratamientos
para poder aportar sus esfuerzos y conocimientos en esta lucha.
El diagnstico precoz de drogodependencia resulta imprescindible pero ms importante an es la prevencin. Es aqu
entonces donde el mdico de atencin primaria cumple un rol destacado ya que es el principal efector de estas importantes
actividades.
Para lograr esto, el mdico debe actuar sobre la gran masa de poblacin donde se encuentran los consumidores y
potenciales consumidores quienes estn "subordinados a los grandes narcotraficantes y sus intermediarios. Actuar solamente
sobre estos poderosos grupos es un plan muy ambicioso para lograr el xito final. Es mucho ms efectivo combinar esa
estrategia con la reduccin de la demanda a travs de la constante concientizacin acerca del problema. Esto se lleva a cabo
haciendo cada vez diagnsticos ms tempranos y por parte de los educadores y medios de comunicacin masiva informar para
concientizar a la gente de que toda adiccin conlleva un proyecto de muerte y disolucin de la sociedad. En lo que respecta al
mdico, ste suele tener la ventaja de poseer un ascendiente muy poderoso sobre la familia a cuyos integrantes trata y esto se
vincula directamente con la relacin mdico-paciente-familia que se haya podido establecer. Muchas veces es la familia la que
hace la consulta por uno de los integrantes cuyas costumbres han empezado a cambiar, deteriorndose.

Si se presentan
algunos de estos signos
es probable que el
joven est consumiendo
alguna droga y se
Ejemplo de consulta de padres por sospecha de consumo de drogas en el hijo:
Padres que se preocupan por su hijo adolescente
Notan que ha cambiado de amistades
Se lo ve desaseado
Desinteresado en los estudios
Sus hbitos de sueo han cambiado de ritmo, tiene aliento a alcohol, olor extrao en la
ropa.
Suele faltar dinero, se ha vuelto muy misterioso.
impone una investigacin a fondo. Si se confirma la sospecha, el equipo de salud deber ayudar al joven y a la familia con una
actitud comprensiva y sin prejuicios con el fin de abordar el tratamiento precoz, que ser ms eficaz.
Debemos vencer el prejuicio de que la drogadiccin es materia "muy interesante para estudiar pero frustrante a la hora de
enfrentarla. Los mdicos de atencin primaria tienen una responsabilidad enorme en la deteccin del problema en la consulta y
si aprenden algunas tcnicas sern indispensables para crear un clima de confianza y compromiso con el paciente para
generar adherencia a las prcticas preventivas y/o tratamientos que se planifiquen y para ser tambin parte del equipo de
seguimiento. Por ltimo los mdicos deben transmitir conceptos claros referidos al tema en aquellas reas donde lideran
opinin.
=sicopatolog*a ) drogas
En la actualidad se interpreta al consumo de drogas como una tendencia a la exaltacin del Yo. Se la considera como
parte del arsenal estratgico con que cuentan los pacientes para defenderse del los sentimientos de ira, tedio, soledad,
angustia, vergenza, desvalorizacin, debilidad, depresin. Histricamente se hablaba de 4 niveles de uso: experimental;
ocasional o social; regular o abuso y dependencia.
Con la clasificacin del DSM V (manual de diagnostico y estadstica de trastornos mentales de la Asociacin de
Psiquiatras norteamericanos) estos niveles fueron reducidos a solo dos: dependencia y abuso
En 1976 Kandel y Treiman trataron de relacionar los niveles adictivos con las causas motivantes. Si bien esto implica un
modelo simplificado respecto de la multicausalidad de las adicciones sugieren que el uso del alcohol y tabaco es motivado
bsicamente por presin social y publicidad en medios masivos de comunicacin; la marihuana y los psicofrmacos por presin
de los pares; la cocana, los alucingenos y los opiceos por conflictos personales; y que las dependencias a las drogas
requieren la presencia de graves disfunciones familiares.
"riterios del %>, + para dependencia de sustancias
Un patrn desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativos,
expresado por tres (o ms) de los tems siguientes en algn momento de un perodo continuado de 12 meses:
1. tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes tems:
(a) una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicacin o el efecto deseado
(b) el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado
2. a$stinencia, definida por cualquiera de los siguientes tems:
(a) el sndrome de abstinencia caracterstico para la sustancia
(b) se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los sntomas de abstinencia
3. la sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un perodo ms largo de lo que inicialmente se
pretenda
4. existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia
5. se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de la sustancia (p. ej., visitar a varios mdicos o
desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (p. ej., fumar un pitillo tras otro) o en la recuperacin de los
efectos de la sustancia
6. reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia
7. se contina tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicolgicos o fsicos recidivantes o
persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (p. ej., consumo de la cocana a pesar de
saber que provoca depresin, o continuada ingesta de alcohol a pesar de que empeora una lcera)
"riterios del %>, + para &buso de sustancias
A. Un patrn desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativos,
expresado por uno (o ms) de los tems siguientes durante un perodo de 12 meses:
1. consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o en casa (p. ej.,
ausencias repetidas o rendimiento pobre relacionados con el consumo de sustancias; ausencias, suspensiones o expulsiones
de la escuela relacionadas con la sustancia; descuido de los nios o de las obligaciones de la casa)
2. consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es fsicamente peligroso (p. ej., conducir un automvil
o accionar una mquina bajo los efectos de la sustancia)
3. problemas legales repetidos relacionados con la sustancia (p. ej., arrestos por comportamiento escandaloso debido a la
sustancia)
4. consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o problemas
interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia (p. ej., discusiones con la esposa acerca de las
consecuencias de la intoxicacin, o violencia fsica)
B. Los sntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustancias de esta clase de sustancia.
En el siguiente captulo trataremos la problemtica del tabaquismo que debe considerarse una adiccin como cualquier
otra pero que lleva consigo un problema mayor que es la enorme aceptabilidad social que posee y la legalidad con la que es
abalado.
TABAQUISMO
ntroducci#n
El tabaco, como factor individual, constituye la primera causa de muerte que se puede prevenir en el mundo. Su uso est
disminuyendo en los pases desarrollados y aumentando en algunos pases en vas de desarrollo. Las compaas
multinacionales tabacaleras encuentran en la actualidad un excelente mercado en estos pases donde los mecanismos de
proteccin antitabquica no estn organizados.
El impacto que genera el tabaquismo en la salud de las personas es devastador. Cerca de 4 millones de personas
murieron en el mundo en el ao 2000 a causa del tabaco y la mitad de ellos antes de los 70 aos.
La industria del tabaco es probablemente responsable de la mayor cantidad de muertes prematuras y enfermedades y
supera el impacto destructivo de las armas y las drogas ilcitas.
El principal motivo por el cual la mayora de los que fuman dejan el hbito es la salud.
El consejo mdico para dejar de fumar es ms efectivo que no hablar del tema; y una intervencin motivacional breve y
bien realizada puede llevar a resultados importantes.
$pidemiolog*a
El tabaquismo actualmente se considera una epidemia y se estima que para el ao 2025 ser responsable de 10 millones
de muertes anuales, exclusivamente a expensas del aumento del consumo en los pases en desarrollo.
Existe un desplazamiento de la epidemia desde los pases desarrollados hacia aquellos en desarrollo que no es azaroso,
sino que radica en maniobras dirigidas activamente a que ello suceda (menores controles aduaneros, aumento de la
importacin, reduccin de precios de los cigarrillos, maniobras de marketing y publicidad, etc.).
Adems, existe un aumento en el consumo de cigarrillos por sectores que antes se mantenan ajenos como los nios y
adolescentes, las mujeres y los sectores ms pobres.
La poblacin infanto-juvenil es el blanco de las estrategias publicitarias para el aumento en la demanda de tabaco. Se
sabe que, generalmente, la marca de cigarrillos con la que una persona se inicia en el hbito tabquico es la marca que
seguir fumando luego. Sumado a esto, los adolescentes constituyen un grupo particularmente vulnerable ya que presentan
bajo nivel de conciencia de riesgo del tabaco para la salud.
Una encuesta realizada en 50 colegios de la Ciudad de Buenos Aires mostr que el 60% de los adolescentes entre 13 y 15
aos prob alguna vez el cigarrillo y el 30% contina siendo fumador, con predominio en el sexo femenino. Los adolescentes
sienten que fumar "da buena imagen, las familias son ms permisivas con el consumo, no hay suficientes campaas
antitabquicas y la propaganda a favor est claramente dirigida a ellos.
Los datos de la OMS sobre la prevalencia en Argentina muestran que del 30 al 35% de los fumadores que haba entre
1992 y 1993 aument a 35-40% entre 1998 y 1999.
En EEUU, nglaterra, y otros pases desarrollados las cifras son ms esperanzadoras. Existe un notable descenso en las
tasa de fumadores desde la dcada del 60 hasta la actualidad. La accin coordinada de la ley, la educacin y la medicina es el
pilar de las campaas antitabquicas cuyos objetivos son alcanzados con mayor efectividad en esos pases.
$strategias poblacionales para el control del taba(uismo
Las intervenciones ms efectivas son aquellas que logran el mayor impacto con el menor costo para el sector salud.
Existen estrategias diferentes para cada sector de la poblacin y otras que pueden aplicarse a toda la sociedad.
"uadro 15 ntervenciones dirigidas principalmente a los j#venes
ntervenciones Fundamento Efectividad
Aumentar el precio de los cigarrillos Limita el acceso de una
fraccin poblacional que
dispone de escaso dinero
Es la medida de mayor impacto. Por
cada 10% de aumento de precio cae 4-
8% el consumo
Prohibir la publicidad de tabaco Modifica la representacin
mental del tabaco en nios y
adolescentes
Es otra medida de gran impacto.
Reduce un 6% la prevalencia de
consumo
Club para adolescentes no fumadores dentificacin de pares.
nfluencia social
Escasamente evaluado. Resultados
inciertos
Programas de cesacin para
adolescentes
La mayora de los
adolescentes intentan dejar de
fumar sin xito
Pobremente evaluado. Los escasos
resultados son confusos
Restriccin de la venta a los
adolescentes
Limita el acceso a los menores
de edad
Pobremente estudiado.
Educacin escolar nformacin, influencia social,
competencia social,
habilidades para la vida
Resultados inciertos. Slo la mitad de
los estudios mostr algn efecto, de
corta duracin
Restriccin de fumar en la escuela Efecto modlico de cambio en
los patrones culturales de los
nios y adolescentes
Pobremente estudiado. Efecto incierto
"uadro 25 ntervenciones dirigidas a los adultos fumadores
ntervencin Eficacia Alcance poblacional Comentario
Clnicas para dejar de
fumar
15 al 25% Muy bajo, 5% de los
fumadores
Son la estrategia de
cesacin ms efectiva
pero pocos fumadores
estn dispuestos a
realizarla
Lneas telefnicas 20% Muy alto alcance Se perfilan en el fututo
como una estrategia
preferencial por el alto
alcance, alta eficacia y
bajo costo.
ntervenciones breves
con farmacoterapia
10 al 15% Alto alcance Si todo el equipo de
salud se compromete el
impacto es dramtico.
Consejo mdico 2 al 3% Alto alcance Si todo el equipo de
salud se compromete el
impacto es dramtico.
Materiales de
autoayuda
1 al 2% Alto alcance Son ms efectivos si
son dirigidos a
poblaciones
especficas.
Campaas de
comunicacin social
0 al 5% Muy alto alcance Eficacia dudosa pero
gran impacto en la
conciencia pblica.
Casacin espontnea 5 al 7% - Vara segn el pas, las
campaas de
comunicacin, etc.
El objetivo de estas campaas siempre es el mismo: disminuir la prevalencia del tabaquismo y es posible que esto se logre
con intervenciones de alto alcance poblacional como ser una poltica de precios de cigarrillos y la utilizacin de medios masivos
de comunicacin.
Si bien de esta forma es como mayor cantidad de personas podran abandonar el tabaquismo, los mdicos no deben dejar
pasar cada oportunidad que se les presente para intentar ayudar a sus pacientes en el cese de la prctica tabquica. El simple
consejo mdico es una herramienta muy efectiva en la lucha contra el tabaco y pese a tener poco alcance a nivel poblacional,
es importante en los casos individuales.
"onsecuencias del tabaco sobre la salud
Es necesario desmitificar la creencia de que fumar puros o pipa es menos perjudicial para la salud que fumar cigarrillos:
todos los productos con tabaco son igualmente dainos. El componente del tabaco que genera adiccin es la nicotina y el
mecanismo consiste en bloquear la recaptacin de catecolaminas en el espacio presinptico con el consiguiente incremento de
sus niveles en el espacio sinptico (mecanismo similar al de la cocana).
La cantidad de cigarrillos fumados incide directamente en el riesgo de contraer enfermedades asociadas pero a su vez, no
existe un nivel de tabaquismo que no represente riesgo. El humo del tabaco contiene al menos 50 sustancias consideradas
cancerigenas tipo A (de los 4000 que posee). Esto significa que sustancias como el benceno, tolueno, polonio, cloruro de vinilo,
monxido de carbono, cianuros entre otros pueden producir patologas independientemente de su concentracin.
"uadro 35 1iesgos relativos ) atribuibles de enfermedad ) muerte por el taba(uismo :datos provenientes de pa*ses
desarrollados;
Riesgo relativo relacionado con el
tabaquismo
Porcentaje de muertes atribuidas al
tabaco
Hombres Mujeres
Mortalidad por todas las
causas
2
Mortalidad
cardiovascular
3
Enfermedad Coronaria 2 a 4 43% 25%
Enfermedad
cerebrovascular
2
Vasculopata perifrica 9 98% 90%
Muerte sbita en
menores de 50 aos
5 80% 75%
Mortalidad por todos los
cnceres
2 30% 30%
Cncer de pulmn 10 a 20 85% 80%
Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
6 90% 80%
Mortalidad perinatal 1,3
"uadro 45 =roblemas del embara9o positivamente asociados al taba(uismo
ncidencia en casos por 100.000/ao
Trastorno No fumadoras Fumadoras Riesgo relativo
Reduccin congnita
del tamao de los
miembros
41 87 2,10
Aborto espontneo 13,838 17,71 21,2
Embarazo ectpico 441 971 2,2
0aba(uismo pasivo
Para un no fumador que convive con un fumador de 20 cigarrillos/da, la exposicin es equivalente al 1% (el nivel
plasmtico de la cotinina metabolito de la nicotina- se encuentra elevado en los fumadores pasivos).
Al estar expuestos al humo del tabaco estas personas tienen incrementado el riesgo de cncer de pulmn
(25%) y de enfermedades pulmonares crnicas (30%), cncer de mama (ms del 40%) y enfermedad cardiovascular (30%)
entre otros. Se estima que 1 de cada 10 muertes atribuidas al tabaquismo se debe al tabaquismo pasivo (4.000 cada 40.000).
Los sitios de exposicin al humo ms comunes son el hogar, el ambiente laboral, espacios pblicos, vehculos, el tero
materno. Estos efectos sobre la salud son suficientes como para justificar la restriccin de fumar en sitios cerrados y lugares
pblicos que se consum en Buenos Aires con la implementacin de la ley antitabaco N 1799 sancionada el 29 de septiembre
de 2005. sta exige entre otras cosas que para poder habilitar un espacio cerrado para fumadores es necesario que ste
conste de ms de 100 metros cuadrados. Ahora bien, siendo las mezclas de aire dinmicas es lgico pensar en zonas para
fumar y zonas para no fumar sin delimitacin fsica concreta? Y en los casos de los bares y restaurantes, es justo que un
mozo no tabaquista est expuesto durante toda su jornada laboral al humo de los cigarrillos de los clientes? Pensar en zonas
para fumar sin delimitacin fsica de aquellos que no fuman es como baarse en una pileta donde en el otro extremo una
persona esta orinando. En Argentina existen provincias como Crdoba, Tucumn, Santa Fe donde ya se implementaran
polticas que exigen ambientes 100% libres de humo que no slo protegen a los no tabaquistas sino que seguramente
colaboran para que aquellos que si fuman al menos disminuyan la cantidad.
-iveles de intervenci#n en taba(uismo
La lucha contra el tabaquismo requiere un abordaje integral que acta simultneamente en tres niveles: prevencin,
proteccin y cesacin.
La prevencin es el conjunto de intervenciones dirigidas a evitar que los no fumadores, fundamentalmente nios y
adolescentes, se inicien en el consumo de tabaco.
La proteccin es el conjunto de intervenciones dirigidas a evitar que las personas se expongan al humo de tabaco
ambiental. Se basa en promover espacios libres de humo estableciendo legislacin al respecto; educar sobre los peligros del
humo del tabaco; establecer o promover la existencia de reglamentos que regulen el fumar en los lugares de trabajo y en los
espacios pblicos; preparar a la comunidad para que acepte la legislacin.
La cesacin es el conjunto de intervenciones dirigidas a conseguir que los fumadores abandonen el tabaquismo. Teniendo
en cuenta que el 54% de los fumadores argentinos quiere dejar de fumar y que hoy se dispone de herramientas teraputicas
de alta efectividad, el entrenamiento y compromiso del mdico de familia y de los profesionales de la salud es fundamental.
Dejar de fumar es beneficioso en todos los momentos de la vida, a nivel individual y a nivel poblacional y ste es el mensaje
que debe ser transmitido a los pacientes.
Sin embargo, si no se trabaja simultneamente en los tres niveles la industria del tabaco atrae nuevos adeptos ms rpido
que lo que la gente puede dejar de fumar.
Hasta aqu hemos intentado desarrollar todo lo relacionado con la prevencin y proteccin de la salud vinculado al
tabaquismo. En adelante, nos concentraremos en lo que respecta al tratamiento de esta adiccin, es decir, su cesacin.
ntervenciones en la cesaci#n del taba(uismo
El tabaquismo es una adiccin crnica y tratable. Mientras que una minora consigue la abstinencia definitiva luego del
primer intento de abandono, la mayora de los fumadores persisten con perodos de remisin y recada. Dado que se trata de
una condicin crnica, es necesario entenderlo como tal; es decir, los pacientes deben recibir cuidados mdicos continuos con
intervenciones reiteradas de consejo, soporte y farmacoterapia. La alta frecuencia de las recadas refleja la naturaleza de la
dependencia y no la falla del paciente o del propio mdico.
Afortunadamente el tabaquismo es una adiccin tratable. Cerca del 7% de los fumadores consigue abandonar el hbito por
sus propios medios y un 15 a 30% lo consigue con tratamiento.
Existen dos grandes grupos de intervenciones segn su intensidad: las intervenciones breves y las intensivas.
Las tasas ms altas de abandono a largo plazo se obtienen con las llamadas intervenciones intensivas que son realizadas
por programas antitabquicos que llevan a cabo mdicos especialistas. La intensidad se refiere al componente psicosocial del
tratamiento dado que la inclusin o no de frmacos es independiente de la definicin de intensidad de la intervencin.
Las intervenciones $reves son aquellas realizadas por los mdicos de atencin primaria en su consultorio. Por lo general
cuanto ms intensiva es una intervencin para dejar de fumar ms efectivo resulta.
En este captulo nos dedicaremos a las intervenciones breves que son las aplicables en el consultorio de los mdicos de
atencin primaria. Sin embargo, ambas son absolutamente complementarias y deben articularse de manera simultnea en toda
institucin sanitaria.
ntervenciones breves
Las intervenciones breves son el conjunto de estrategias que cualquier mdico puede aplicar en el mbito de su
consultorio para ayudar a sus pacientes a dejar de fumar. Su realizacin es una recomendacin tipo A y son ms efectivas si
las realiza un mdico de atencin primaria. Duran 3 a 5 minutos y deben adecuarse al momento evolutivo de la adiccin de la
persona.
La pregunta acerca de si el paciente fuma debe hacerse en la primera entrevista mdica como parte de la anamnesis
general. Es til registrar el deseo e inters del paciente por dejar de fumar y conocer cules podran ser los principales
motivadores para dejar la adiccin.
Una vez que se ha definido al tabaquismo como un problema de salud el mdico debe evaluar si el cigarrillo le causa algn
sntoma al paciente (disnea, tos, precordialgia, halitosis, arrugas, epigastralgia, dedos amarillentos, periodontitis), si ste ha
intentado dejar de fumar, desde cundo y cunto fuma, quines fuman en la casa, etc.
Es una buena ocasin para recordarle al paciente que el tabaquismo es un problema de salud. Debe intentarse mediante
el interrogatorio dirigido que conozca gran parte de los daos provocados por el cigarrillo como por ejemplo si ha tenido
dificultades para respirar.
Una vez hecha esta primera evaluacin es recomendable preguntar a cada paciente tabaquista si est interesado en dejar
de fumar. ndependientemente de la respuesta siempre se debe aconsejar al paciente destacando los efectos nocivos del
tabaco.
El consejo antitabquico debe ser dado siempre que el mdico tenga la oportunidad, sea cual fuere el motivo de consulta y
el deseo del paciente de dejar de fumar. No es recomendable sugerirle al paciente que "fume menos ya que son muy pocos
los que logran disminuir de manera sostenida la cantidad de cigarrillos fumados.
La posibilidad de xito es cuatro veces mayor si se deja de fumar un da determinado y en forma sbita que bajando
paulatinamente la cantidad. El consejo debe ser claro y conciso: no fumar.
Es fundamental para el xito del tratamiento evaluar la etapa evolutiva de la adiccin y motivacin. mplica identificar en
qu momento en qu momento de su adiccin se encuentra un paciente y permite adecuar la intervencin al nivel de
motivacin que tanga cada persona. Prochaska describi etapas evolutivas en las adicciones, por las que todo adicto puede
progresar. A estas etapas se las conoce como la teor#a transterica y se las describe a continuacin:
=recontemplaci#n: los pacientes no saben o no contemplan que tienen problemas con la adiccin.
"ontemplaci#n: los pacientes reconocen que tienen un problema fsico o psquico a causa de la adiccin
pero se muestran ambivalentes ante la decisin de cambiar.
=reparaci#n: la ambivalencia se va transformando en determinacin para cambiar.
&cci#n: el paciente puede entrar en accin y modificar su conducta respecto de la adiccin.
,antenimiento: el paciente debe desarrollar estrategias que prevengan las recadas.
1eca*da: es muy comn en todas las adicciones. Los que recaen volvern a algunas de las etapas previas
para recorrerlas nuevamente. Es importante considerar las reincidencias como parte del tratamiento y no como una falla del
paciente.
El primer paso es valorar en cul de las etapas del ciclo se encuentra cada persona ya que es muy difcil que quien no
est listo para dejar de fumar se adhiera a un programa de tratamiento y es posible, que sin motivacin, un plan teraputico se
inefectivo. Esto es muy sencillo y se consigue con slo tres preguntas que se describen en la siguiente figura.
La tarea del profesional de la salud es, en cada caso, realizar la intervencin motivacional adecuada para ayudar al
fumador a avanzar en su proceso madurativo de recuperacin. Las intervenciones adecuadas en cada etapa de cambio estn
basadas en el modelo transterico de Prochaska antes descrito. A pesar de su extenso uso, la evidencia sobre la efectividad
de su utilizacin es an insuficiente.
Sin embargo, no existen en la actualidad otros modelos de abordaje que ofrezcan alternativas mejores o ms efectivas. El
modelo de etapas de cambio es biolgica, psicolgica y socialmente racional, su utilizacin es prctica y es la mejor
herramienta con la que se cuenta en la actualidad para la intervencin en fumadores.
FUMA USTED?
Ha fumado alguna vez?
Precontemplacin No fumador
Si No
Piensa dejarlo en los prximos
6 meses o lo ha intentado
durante > 24 hs el ltimo ao?
No
Si
Piensa dejar de fumar en el prximo mes?
No Si
Si No
Cundo dej de
fumar?
< 6 meses > 6 meses
Contemplacin Preparacin Accin Mantenimiento
ntervenciones en los fumadores (ue a@n no estn listos para dejar de fumar
Sin intervencin, los fumadores pueden permanecer estticos en el proceso evolutivo de la adiccin. En este grupo deben
realizarse preguntas abiertas que favorezcan la elaboracin y reflexin y que fomenten la autonoma de cuidado (es decir, ser
protagonistas en el cuidado de su propia salud). Se deben abordar los pros y los contras de dejar de fumar (ambivalencias,
temores, obstculos y ventajas). Es siempre recomendable jerarquizar las prioridades motivacionales de la persona y focalizar
en los beneficios del dejar de fumar. Si bien es cierto que brindar informacin sobre el dao que provoca el cigarrillo puede ser
estimulante para algunos fumadores, es ms efectivo focalizar sobre los beneficios que confrontar y argumentar excesivamente
sobre el dao que ocasiona el tabaquismo a la salud.
"uadro 55 ntervenciones motivacionales en fumadores a@n no preparados para dejar de fumar
Propsito Estrategia
Razones personales El impacto de la motivacin ser mayor si se
jerarquizan las propias razones o motivos del
fumador. Proveer informacin sobre buenas
razones para dejar de fumar e intentar conectarlas
con los sntomas del paciente. Cules cree que
podran ser razones importantes para dejar de
fumar?
Riesgo del tabaquismo Resaltar los riesgos relevantes para el fumador, el
ambiente y los convivientes. Desmitificar que fumar
pocos cigarrillos o en pipa sea inofensivo. Evitar
falsos reaseguros (radiografas de trax normales
no implican que el fumar haya sido inofensivo).
Vincular al tabaquismo con otros problemas de
salud: Cmo cree que el tabaco afecta su salud?
Cules cree que podran ser las consecuencias
de fumar? Qu riesgo cree puede implicarle
fumar?
Beneficio de abandonar Jerarquizar las prioridades del paciente. Proveer
informacin sobre los beneficios posibles: mejorar
la salud general, el rendimiento fsico, disminuir los
riesgos de cncer e infarto, tener hijos ms sanos,
arrugarse menos, recuperar el gusto y el olfato,
ahorrar dinero, mejor calidad de vida, etc. cules
cree que podran ser los beneficios si dejara de
fumar?
Obstculos para abandonar. ntentos anteriores. Ofrecer propuestas y alternativas de solucin al
temor al fracaso, al exceso de peso y a la prdida
del placer de fumar. Hay algo que le impide dejar
de fumar? Qu le preocupara si dejara de fumar?
Le genera algn temor dejar de fumar? ndagar
cmo fueron los intentos anteriores de cesacin,
cunto tiempo estuvo sin fumar, qu fue til, por
qu recay y qu cree haber aprendido de esos
episodios.
Repeticin de intervenciones psicosociales y
ofrecimiento de ayuda
Repetir la intervencin siempre que se pueda e
intentar conectar el sntoma de la consulta con el
tabaquismo. Explicar que hay tratamiento y ofrecer
ayuda explcita, mostrndose interesado en
ayudarlo a dejar de fumar e invitndolo a una
entrevista para iniciar un programa de tratamiento.
ntervenciones en los fumadores (ue estn listos para dejar de fumar
Todos los fumadores que quieren dejar de fumar deben recibir dos tipos de intervenciones: una intervencin psicosocial
dirigida a tratar la dependencia psquica y social, y una intervencin farmacolgica para aliviar la dependencia fsica.
La intervencin psicosocial (al menos en formato breve) es eficaz para la cesacin y debe ofrecerse al 100% de los
fumadores listos para dejar de fumar. Puede tener diversos grados de intensidad, medida como tiempo de contacto con el
fumador. A mayor intensidad mayor eficacia del tratamiento.
La intervencin farmacolgica debe ofrecerse a la mayora de los fumadores. Los frmacos no deben utilizarse como una
estrategia teraputica aislada dado que su eficacia depende de su utilizacin en un marco teraputico psicosocial.
"uadro 65 ntervenciones motivacionales en fumadores preparados para dejar de fumar
Objetivo Estrategias Ejemplos
Desarrollo de habilidades y
resolucin de problemas
dentificar situaciones de
riego de recada
Situaciones de estrs, sentimientos
negativos, estar con otros fumadores, tomar
alcohol, sentirse angustiado o ansioso. Es
fundamental que cada fumador identifique las
propias
mplementar estrategias
sustitutivas al acto de
fumar
Aprender estrategias cognitivas y
conductuales que le permitan modificar los
estados de nimo negativos (caminar,
distraerse, tomar agua u otras bebidas
frescas, lavarse los dientes, masticar chicles)
y para manejar el estrs (hacer algo
placentero, baarse, escuchar msica, leer,
hacer actividad fsica, etc.)
nformar sobre la
naturaleza del tabaquismo
y claves para el xito
nformar sobre los sntomas de abstinencia y
su perodo de duracin, sobre la naturaleza
adictiva de la nicotina y que una sola "pitada
puede implicar una recada. La urgencia por
fumar cede a los tres minutos y la estrategia
sustitutiva es clave para atravesar ese
momento
Apoyo social brindado por
un equipo de salud
Favorecer la estimulacin
para el abandono
Existe un tratamiento efectivo para dejar de
fumar. La mitad de las personas que alguna
vez fum pudo dejar. Transmitir confianza en
la capacidad de lograrlo
Ofrecer cuidado,
responder inquietudes y
desmitificar temores
Preguntar cmo se siente con el hecho de
dejar de fumar, ofrecer explcitamente el
deseo de ayudarlo, ser abierto a las
expresiones de duda, temores o sentimientos
ambivalentes
Favorecer la elaboracin
del proceso de abandono
Trabajar sobre razones o motivos para el
abandono, preocupaciones y dudas si deja
de fumar, logros conseguidos hasta ese
momento y dificultades en el proceso
Apoyo social brindado por
familiares y amigos
Solicitar soporte social y
familiar
Trabajar sobre la utilidad de la contencin
familiar y social, informar el da "D a
familiares y amigos y estimular a que
generen un ambiente libre de tabaco en la
casa y en el trabajo, solicitando la
cooperacin de su entorno
Facilitar el desarrollo de
habilidades para
conseguir soporte
Ayudarlo a identificar a las personar que
puedan contenerlo y apoyarlo en el proceso
de recuperacin e informarlo sobre las lneas
de ayuda telefnica
Estimular el soporte a
otros fumadores
Ser apoyo de otros fumadores para que
dejen de fumar e invitar a otras personas a
sesiones para dejar de fumar
$laboraci#n de un programa de tratamiento
Es indispensable que el tratamiento se inicie cuando el paciente est convencido de que quiere dejar de fumar (fase de
accin).
Un programa de tratamiento debe incluir tres elementos clave:
Fecha de abandono
Estrategias conductuales
Tratamiento farmacolgico
!echa de abandono
Trabajar sobre la eleccin de un da especfico para dejar de fumar constituye una parte esencial del tratamiento y es
quizs la intervencin motivacional de mayor peso.
Se recomienda que el paciente la notifique a sus familiares y amigos. Es importante que la fecha para dejar de fumar no
sea ms all de los 30 das desde el momento en que es pautado ya que es necesario que el paciente contine motivado para
dejar de fumar.
$strategias conductuales
Desde el momento en que el paciente fija una fecha para abandonar el hbito tabquico se le proponen una serie de
estrategias que lo ayudaran a llegar mejor preparado al da del abandono. Estas estrategias le sern tiles tambin para los
primeros das de abstinencia. Tienen como objetivo que el adicto en recuperacin conozca las caractersticas de su adiccin y
modifique pautas de su comportamiento frente a ella. Es importante que el paciente conozca cules son los sntomas de
abstinencia para poder prepararse a enfrentarlos. El principal sntoma es el deseo imperioso de fumar cigarrillos. Este cede al
cabo de unos dos o tres minutos. Otros son irritabilidad, insomnio, nerviosismo, mareos, etc.
"uadro 25 $strategias propuestas para enfrentar los s*ntomas de abstinencia
1. No tener cigarrillos en la casa ni en el automvil
2. Evitar el cigarrillo en circunstancias de mayor estrs
3.Buscar acciones sustitutivas para los momentos en que aparece urgencia por fumar: salir a caminar,
leer, hacer ejercicio, usar tcnicas de relajacin, tomar lquidos, etc.
4.Prepararse para un tiempo de tensin
5.No fumar en ciertos lugares donde habitualmente fuma, por ejemplo la casa, el auto, el trabajo
6.Posponer algunos cigarrillos durante 15 minutos
7.Comprar un paquete por vez o en envases ms pequeos
8.Cambiar de marca cada vez que fume
9.Fumar marcas con menos nicotina
10.Fumar con la mano opuesta
11.A la maana, lavarse los dientes antes de fumar
12.Sacar los ceniceros y encendedores de la casa
13.Pasar una goma elstica de una mano a la otra, morder lpices, lapiceras, etc., en algunos momentos
en que sienta deseos de fumar
14.Disminuir por unos das el alcohol y el caf
15.Evitar por algunos das amistades que fumen
16.Escribir despus de cada cigarrillo la hora y la causa que lo llev a fumarlo
17.niciar una actividad fsica ( si no la estaba realizando)
0ratamiento farmacol#gico
Existe suficiente evidencia de la efectividad del tratamiento farmacolgico del tabaquismo (recomendacin tipo A). Sin
embargo y como en todo tratamiento, su xito depende del contexto en el que se lo utiliza. Esta teraputica siempre debe ser
parte de una estrategia organizada para dejar de fumar (motivacin, sugerencias, fecha para dejar de fumar, etc.) y no una
nica medida.
Los frmacos deben ser siempre una medida de primera eleccin para todos los pacientes que quieran dejar de fumar. De
hecho son muy pocas las situaciones en las que est contraindicado.
Es fundamental que la indicacin de los frmacos se realice dentro de la fase de accin que es cuando los frmacos
poseen mayor eficacia.
En la actualidad se recomienda ofrecer terapia farmacolgica de inicio a todo paciente que consulta para dejar de fumar.
Ya no es necesario esperar a que el fumador fracase para ofrecerle este tipo de tratamiento. La recomendacin es, entonces
aconsejarle al paciente una terapia farmacolgica desde el principio, aunque muchos fumadores pueden dejar de fumar sin
ella.
Existen frmacos de primera lnea como los sustitutos de nicotina y el bupropin y frmacos de segunda lnea como
Clonidina y la Nortriptilina. La eleccin del tipo de tratamiento que se va a utilizar depende de cada paciente (comodidad,
costo, etc.) y del mdico (perfil del paciente, etc.)
>ustitutos de nicotina
El principio activo es la nicotina que es un potente estimulante del sistema nervioso central. El mecanismo de accin
consiste en desensibilizar a los receptores de nicotina del sistema nervioso al ofrecer una concentracin de nicotina en sangre
inferior a la aportada por los cigarrillos pero suficiente como para controlar alguno de los sntomas de abstinencia.
Con estos frmacos se logra aumentar la tasa de dejadores entre un 5 y un 30%.
-Formas de presentacin:
Chicles de 2 mg. de nicotina: debe masticarse un chicle por hora independientemente del deseo de fumar de esta forma se
mantiene una "nicotinemia estable que disminuye los sntomas de abstinencia. El tiempo recomendado de sustitucin es de
dos a tres meses.
Parches: existen diversas presentaciones que distintas concentraciones de nicotina segn el tamao del parche. Se coloca
una vez por da de modo que el paciente siempre tiene un parche puesto. Se inicia con las dosis ms altas (30 cm
2
que
contiene 52,5 mg de nicotina) y luego se va disminuyendo la dosis manteniendo el tratamiento sustitutivo por un mximo de
ocho semanas.
Otras formas de administracin son el inhalador nasal y el spray nasal aunque stos no estn disponibles en Argentina.
Todas las formas de presentacin son igualmente eficaces; se debe seleccionar aquella que le resulte ms cmoda al
paciente. El momento de inicio es el da que el paciente eligi para dejar de fumar. La contraindicacin ms importante es que
el paciente los use y contine fumando.
'upropi#n
El bupropin es un antidepresivo que aparentemente inhibe un centro cerebral relacionado con la adiccin y que, segn
demostr, mejora las tasas de abstinencia al tabaco.
No se conoce en exactitud el mecanismo de accin aunque se sabe que inhibe la recaptacin de serotonina,
noradrenalina, y dopamina. Se cree que provoca un efecto similar al de la nicotina al aumentar los niveles de dopamina en el
espacio sinptico ayudando a controlar los sntomas de abstinencia.
Se le indica al paciente que inicie cuatro das antes de la fecha determinada para dejar de fumar con una dosis de 150 mg.
por da. El quinto da se agregar una segunda dosis de 150 mg. por la tarde que se mantendr durante 8 a 12 semanas.
Es importante resaltar que falta evidencia para determinar qu frmaco de primera lnea es ms efectivo en el tratamiento
para dejar de fumar. Sin embargo, la combinacin de ambos ha demostrado ser levemente ms eficaz que la monoterapia. La
asociacin de frmacos eleva el costo del tratamiento y debe reservarse para fumadores de ms de 40 cigarrillos por da.
"uadro 35 "ontraindicaciones de los frmacos para dejar de fumar
Frmaco Absolutas Relativas
Sustitutos de la nicotina AM reciente (menos de 2
semanas), angina inestable,
arritmias graves.
Embarazo (parche: grupo C;
chicle: grupo D), lactancia y
adolescencia. Chicle:
enfermedad temporomandibular
grave, prtesis dental. Parche:
dermatopata extensa.
Bupropin Convulsiones, anorexia o
bulimia, hipersensibilidad, uso
concomitante de: inhibidores de
la monoaminooxidasa o arritmias
graves.
Convulsiones, anorexia o
bulimia, hipersensibilidad, uso
concomitante de: inhibidores de
la monoaminooxidasa o arritmias
graves.
/tras drogas para la terapia farmacol#gica :drogas de segunda l*nea;
-"lonidina5 es un agonista alfa-2 adrenrgico. Estimula los receptores alfa-2 cerebrales reduciendo la respuesta simptica
cerebral.
--ortriptilina5 antidepresivo tricclico.
Estos frmacos son eficaces para la cesacin pero se usan slo como tratamientos de segunda lnea debido a su alta tasa
de efectos adversos.
-uevas drogas ) drogas en investigaci#n
.,ethoxsalen: disminuira el metabolismo de la nicotina con lo que retardara el inicio del sndrome de abstinencia.
-+areniclina: se une a los receptores nicotnicos con mayor afinidad que la nicotina. De esta forma disminuira la
necesidad de fumar.
.1imonabant: antagonista de los receptores canabinoides.
.vacuna: protena combinada con nicotina con lo que se evita que atraviese la barrera hematoenceflica y por lo tanto
generara menor grado de satisfaccin. El principal problema es el "oversmoking, es decir, que existe un pequeo porcentaje
(20%) de nicotina que s atraviesa la barrera hematoenceflica que sera suficiente para generar mayor necesidad de nicotina.
El ltimo paso es elaborar un plan de seguimiento. Debido a que el 80% de los pacientes recae en el primer mes y que la
mayora de ellos lo hace en la primera semana es importante programar una consulta dentro de la primera semana de la fecha
de abandono. Se recomienda programar una segunda consulta de seguimiento al mes de la fecha de abandono.
Es importante recordar que la recada forma parte del tratamiento y que es mas frecuente que el xito.
Dejar de fumar producir abstinencia y el manejo de sta es el tema central de esta etapa de seguimiento.
Wxito ) reca*da
Se considera xito a la permanencia de la abstinencia durante por lo menos un ao. La recada es lo ms frecuente: del 70
al 80% de los pacientes recae al ao de los cuales el 20% recae en el primer mes. Cada nuevo intento de abandono acerca
ms al paciente a la meta definitiva. El promedio de intentos de abandono, antes de conseguir el abandono definitivo, es entre
cuatro y cinco.
"onclusiones
El tabaquismo como problema individual es el mayor causante de mortalidad en el mundo. Las dificultades para ayudar a
los pacientes y a la sociedad con el problema del tabaco son enormes. Aun con todas las herramientas con las que se dispone
para el tratamiento la mayora de los pacientes recae en esta adiccin. Mientras se pone tanto esfuerzo personal (por parte del
paciente y del mdico) en estrategias para que un fumador deje de fumar podramos preguntarnos cunto esfuerzo se pone en
la prevencin primaria del tabaquismo. Se calcula que con la eficacia de los tratamientos actuales, 15 de cada 100 fumadores
dejan de fumar a los 6 meses de tratamiento. Esta estrategia parece muy insuficiente en relacin con las personas que cada
da se inician en el hbito de fumar. Sin embargo, si todos los mdicos lograran que el 15% de sus pacientes del consultorio
dejara de fumar, el impacto en la lucha contra el tabaquismo seria mucho mayor. El problema radica en que son pocos los
mdicos que trabajan contra este problema.

&-$T/
=lanteos habituales de los pacientes (ue dejan de fumar
Ante los argumentos, opiniones, dudas, preguntas y temores de los pacientes que dejan de fumar el equipo de salud
deber tranquilizarlos brindndoles apoyo con informaciones precisas sobre sus inquietudes.
Es el nico placer que me queda!
Cuando se deja de fumar:
Se recupera el sentido del gusto y del olfato
Se disfruta ms de la comida
Se gana capacidad para hacer deporte
Se ahorra dinero para dedicar a otras aficiones personales
Se aumenta el nmero de das sin enfermedad, etc.
Mi abuelo fum como una chimenea durante toda la vida y vivi 90 aos
Los ltimos estudios muestran que uno de cada dos fumadores morir por una enfermedad
relacionada con el tabaco y un nmero mucho mayor padecer enfermedades causadas por l.
Si bien hay personas que a pesar de fumar durante aos no se enferman por el consumo de tabaco,
no se puede saber quines no van a ser afectados y el riesgo que se corre es muy grande.
Slo fumo cigarrillos bajos en nicotina y alquitrn: es necesario que deje de fumar?
La mayor parte de las personas que fuman este tipo de cigarrillos inhala ms a menudo o ms
profundamente para compensar el contenido bajo de nicotina: el resultado es que la absorcin de nicotina acaba por ser
equivalente.
La contaminacin ambiental es ms peligrosa que fumar
El humo del tabaco tiene una concentracin de algunas sustancias txicas que llega a ser 400
veces superior a los lmites aceptados internacionalmente.
No tengo voluntad para dejar de fumar
Cada da que pasa numerosos fumadores dejan de fumar definitivamente. La mayora de ellos
necesitaron varios intentos. Cada intento es un paso ms que acerca a la persona a su objetivo de dejar de fumar.
He reducido mucho el nmero de cigarrillos que fumo por da
No hay ningn nivel de consumo seguro
Aunque existe una relacin dosis-respuesta clara entre el nmero de cigarrillos consumidos al da y
los efectos perjudiciales del tabaco, fumar incluso un cigarrillo al da es daino.
Reducir el consumo es casi tan difcil como dejar de fumar completamente y adems, las
probabilidades de volver al nivel de consumo previo son muy altas.
Cuando he intentado dejar de fumar tengo muy mal humor y no hay quien me soporte
El sndrome de abstinencia a la nicotina est bien descripto: irritabilidad, insomnio, dificultad para
concentrarse, deseo urgente de un cigarrillo, etc. Se presentan durante un perodo bien establecido (2-3 semanas con un pico
mximo en las primeras 48 hs.)
Lo mismo que con cualquier enfermedad o trastorno, durante el tiempo que dura el sndrome de
abstinencia el fumador espera de su entorno apoyo y cuidados y necesita comprensin.
Pasado ese tiempo, los beneficios sern para todos (reduccin del humo de tabaco en el ambiente,
una vida ms larga y con menos enfermedades para el fumador activo y para el fumador pasivo, mejor calidad de vida, etc.)
''C/61&!_&
-Rubinstein A. Medicina Familiar y Prctica Ambulatoria. Ed. Panamericana. 2 edicin. 2006
-Revista Evidencia. Actualizacin en la Prctica Ambulatoria. Vol. 9 N 3. Mayo/Junio 2006 y vol. 9 N 4. Julio/Agosto
2006
-Guas para el primer nivel de atencin de la salud. Gobierno de Buenos Aires, Secretara de Salud. 2003
&ctuali9aci#n &ctuali9aci#n
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
Los factores de riesgo cardiovascular son todos aquellos condicionantes (determinadas conductas presentes en el
paciente, tanto como hbitos y ciertas enfermedades) que predisponen a un individuo a ser blanco de enfermedades
coronarias.
Un individuo con ms de un condicionante es considerado una persona en riesgo de sufrir una enfermedad
cardiovascular.
Muchos cientficos consideran que el modo en que un individuo piensa, siente y adecua su comportamiento al estrs
de la vida diaria, repercute en su estado cardiovascular.
Frente a situaciones crnicas y estresantes de demanda psicolgica, la respuesta del organismo puede ser ms sutil
que el tpico comportamiento de peleo o huda que ocurre ante hechos de riesgo inminente, pero puede resultar mucho ms
daino.
El aumento de la frecuencia cardaca y la tensin en las paredes arteriales, as como la circulacin de las hormonas
del estrs (catecolaminas adrenalina, noradrenalina -, glucocorticoides cortisol-) pueden daar el endotelio. Como
consecuencia se desencadena una respuesta que intenta reparar la lesin pero puede favorecer el engrosamiento de la pared
arterial y acelerar el depsito ateromatoso.
En conclusin, los eventos cardiovasculares confluyen casi siempre en una lesin del endotelio vascular que es quien
mantiene la viabilidad de los vasos sanguneos y permiten la correcta perfusin de los tejidos. El estrs contnuo al que se ven
sometidos estos vasos puede desencadenar en una lesin del mismo ocasionando patologas coronarias prevenibles
incorporando en el individuo hbitos y medidas higinico-dietticas que influirn positivamente en su estado de salud.
Los factores de riesgo cardiovascular pueden clasificarse de diversas maneras:
!actores de riesgo cardiovascular
"onstitutivos L no modificables -o constitutivos L modificables
Edad
Sexo
Antecedentes familiares y genticos de patologa coronaria
,enores5 *
Peso
Sedentarismo
homocisteinemia
,a)ores5 N
Diabetes
Tabaquismo
Dislipemias
HTA
Estrs
* Clasificacin segn su importancia en la gnesis del
riesgo cardiovascular.
Sin embargo la clasificacin antes mencionada ha sido actualmente reemplazada por otro ms moderno debido a que la
suma de cualquiera de los factores citados tienen gran repercusin en el desarrollo de la enfermedad coronaria. Adems se
sabe que la presencia de dos o ms de estos factores en un individuo incrementa muchsimo su riesgo de sufrir una
enfermedad cardiovascular.
1iesgo cardiovascular L cuantifica la probabilidad de padecer una enfermedad coronaria, los pacientes que lo presenten
debern recibir recomendaciones como s ya fueran enfermos coronarios para poder prevenir la aparicin de las mismas.
La enfermedad CV relacionada con la coronariopata ateroesclertica contina siendo la principal causa de
morbimortalidad en los pases industrializados. Puede esperarse de 1 a 3 de cada 10 mujeres tenga un evento coronario antes
de los 60 aos.
!actores de riesgo "+ :!1"+;
$dad L hombres mayores de 45 aos
Mujeres mayores de 50 aos (por presentar menor cantidad de estrgenos: mujeres postmenopusicas)
&ntecedentes familiares L ACV / AM
De mayor influencia en nuestro paciente si la enfermedad la portaba un familiar directo antes de los 55 aos de edad.
>exo L mayor incidencia en los hombres.
=rote*na " reactiva L elevada ms de 1,1mg/dl
%islipemias L colesterol total elevado, o sea mayor de 200 mg/dl
HDL disminuido, menor a 45 mg/dl
LDL elevado, mayor a 130 mg/dl
TAG elevados, mayor a 180 mg/dl
?:A ?:A
%'0 o hiperglucemia
0'J :Ltaba(uismo;
<omocisteinemia elevada
>*ndrome plurimetab#lico N
%ietas ricas en grasas saturadas ) colesterol. %ietas hipercal#ricas
/besidad L MC mayor a 30
Sedentarismo Sedentarismo
=ersonalidad tipo & L Son aquellas personas que presentan un patrn de conducta caracterizado por tener una
personalidad irritable, impaciente, sobreexigida, insatisfecha con sus logros a pesar de ser exitosa.
Estr2s Estr2s
S%ndrome $lurimetablico R
"n /001 un grupo rancs comunic un nuevo s#ndrome cl#nico patolgico de so$recarga primaria de @e hep&tico, en
el que la saturacin de transerrina era normal a dierencia de lo que ocurre con la hemocromatosis hereditaria Auna
enermedad por depsito de @eE' "l 1FS de los pacientes estudiados ten#a un ?M- mayor a FJ kgMm, el TJS era
dislipmico, el CDS ten#a intolerancia a la glucosa y entre ellos ha$#a una recuencia de caracter#sticas comunes al
llamado s#ndrome de resistencia a la insulina A7R?E cerca al 0JS' "n el 7R? la acumulacin de grasas central
deteriora el meta$olismo de la glucosa y de los l#pidos e incrementa la (. y hiperinsulinemia ser#a la responsa$le
directa de la acumulacin de @e hep&tico' %os pacientes con este s#ndrome poseen un riesgo mayor que la po$lacin
general de padecer episodios -L, i$rosis hep&tica y hay estudios e5perimentales epidemiolgicos y cl#nicos que
sugieren un papel del aumento de los depsitos de @e en la carcinognesis humana'
Si bien todos estos factores tienen una interconexin muy importante en la manifestacin de la enfermedad CV, a
continuacin los iremos analizando uno a uno para poder comprender su interrelacin en la gnesis de las enfermedades CV.
$studio !1&,-6<&,
"lculo del riesgo cardiovascular global :1"6; L El Framingham es un estudio que nos permite estimar el riesgo de
padecer una enfermedad CV de un individuo evaluando cinco parmetros:
1. Edad
2. Colesterol total
3. Tabaquismo
4. HDL
5. PA Sistlica
Cada uno de estos parmetros nos da una cantidad de puntos segn se trate de un varn o de una mujer. Sumados todos
los puntos, utilizamos una tabla que, sobre la base del puntaje obtenido nos da una idea del riesgo que tiene el paciente de
desarrollar una enfermedad coronaria en los siguientes diez aos. A dicho riesgo se lo llama RESGO CARDOVASCULAR
GLOBAL (RCG).
3ar,metros
$dad
=untos
$dad en aAos +arones ,ujeres
20-34 -9 -7
35-39 -4 -3
40-44 0 0
45-49 3 3
50-54 6 6
55-59 8 8
60-64 10 10
65-69 11 12
70-74 12 14
75-79 13 16
+alor de colesterol total :"0;
=untos :seg@n aAos de edad;
"0
:mgGdl;
28.34 48.44 58.54 68.64 28.24
+ , + , + , + , + ,
Menor a
160
8 8 8 8 8 8 8 8 8 8
160-169 4 4 3 3 2 2 1 1 8 1
200-239 2 3 5 6 3 4 1 2 8 1
240-279 4 11 6 3 18 5 2 3 4 1
Mayor de
280
11 13 3 18 5 2 3 4 1 2
0aba(uismo
=untos :seg@n aAos de edad;
28.34 48.44 58.54 68.64 28.24
+ , + , + , + , + ,
No
fumador
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Fumador
8 9 5 7 3 4 1 2 1 1
+alor de <%C
<%C :mgGdl; =untos
,a)or a 68 -1
58.54 0
48.44 1
,enor de 48 2
+alor de 0&
=resi#n sist#lica
:mm<g;
=aciente no tratado =aciente tratado
+ , + ,
Menor a /FB 0 0 0 0
/FB!/F0 0 1 1 3
/DB!/D0 1 2 2 4
/CB!/J0 1 3 2 5
Mayor o igual a /TB 2 4 3 6
1iesgo cardiovascular global :1"6; expresado en ? de riesgo de desarrollar enfermedad coronaria en los siguientes
die9 aAos5
=untaje 0otal +arones ,ujeres
Menor a cero Menor a 1 Menor a 1
0-4 1 Menor a 1
5-6 1 Menor a 1
7 3 Menor a 1
8 4 Menor a 1
9 5 1
10 6 1
11 8 1
12 10 1
13 12 2
14 16 2
15 20 3
16 25 4
17 Mayor o igual a 30 5
18 Mayor a 30 6
19 Mayor a 30 8
20 Mayor a 30 11
21 Mayor a 30 14
22 Mayor a 30 17
23 Mayor a 30 22
24 Mayor a 30 27
25 Mayor a 30 Mayor a 30
<ipertensi#n &rterial <ipertensi#n &rterial
:<0&;
<ipertensi#n arterial L Es la elevacin persistente de la tensin arterial, luego de al menos tres controles de presin
arterial alterados registrados en momentos diferentes.
1astreo de <0&5
Es una recomendacin de tipo A, en pacientes mayores de 21 aos de edad. Se recomienda registrar la TA en
normotensos en cada consulta, o al menos una vez al ao. En los pacientes menores de 21 aos la decisin de hacer el
rastreo de TA queda a criterio del mdico.
Los grupos de alto riesgo debern controlarse la PA con mayor frecuencia, ya sea semanal o semestralmente por
ejemplo.
A quienes consideramos "grupo de alto riesgo?
Tabaquistas
Diabticos
Pacientes con enfermedad cardiovascular de base
Hipercolesterolmicos
Obesos
Pacientes con historia familiar de HTA
A continuacin mencionaremos otros grupos de riego, de condicin menos crtica que los antes citados:
Hombres mayores de 50 aos
Mujeres postmenopusicas
Hbitos de sedentarismo
Pacientes con microalbuminuria
Pacientes con deterioro renal
1ecordemos la tcnica de toma de la =&5
1. EL PACENTE (PREVO DESCANSO DE 5-10 MN) DEBE ESTAR SENTADO CMODO, ESPALDA CONTRA EL
RESPALDO, PES EN EL PSO, BRAZO DESNUDO APOYADO EN UN SOPORTE (MESA, CAMLLA, ETC.) DE FORMA QUE
QUEDE RELAJADO A LA ALTURA DEL CORAZN.
2. PALPAR EL PULSO ARTERAL HUMERAL Y COLOCAR EL MANGUTO CON LA PARTE MEDA SOBRE EL
RECORRDO DE LA ARTERA Y EL EXTREMO NFEROR A 2CM POR ENCMA DEL PLEGUE DEL CODO.
3. UBCAR EL MANMETRO DE FORMA TAL QUE QUEDE VSBLE Y QUE LOS TUBOS DE GOMA NO QUEDEN
OBSTRUDOS.
4. TENER EL ESTETOSCOPO PUESTO EN LOS ODOS. CON UNA MANO (DEDOS MAYOR Y MEDO) PALPAR EL
PULSO RADAL Y CON LA OTRA NFLAR EL MANGUTO (VERFCAR PREVAMENTE QUE LA VLVULA EST
CERRADA). AL DEJAR DE PERCBR EL PULSO RADAL, SE DEBE NFLAR 30 mmHg MS.
5. COLOCAR LA CAMPANA DEL ESTETOSCOPO SOBRE LA ARTERA HUMERAL (A LA ALTURA DEL PLEGUE
DEL CODO). TENER LA PRECAUCN DE NO COLOCAR LA CAMPANA POR DENTRO DEL MANGUTO DEL
TENSMETRO.
6. ABRR LA VLVULA Y DESNFLAR LENTAMENTE (2mmHg POR SEGUNDO) OBSERVANDO EL NVEL DE LA
PRESN EN EL MANMETRO. UN ERROR MUY COMN QUE NO DEBE COMETERSE ES EL DE NSUFLAR
NUEVAMENTE UNA VEZ ABERTA LA VLVULA.
7. EL PRMER LATDO QUE ESCUCHEMOS CORRESPONDER A LA PRESN MXMA O SSTLCA Y EL
LTMO LATDO QUE SE ESCUCHE CORRESPONDER A LA PRESN MNMA O DASTLCA.
Clasificacin de la PA
Categora TA Sistlica (mmHg) TA Diastlica (mmHg)
NORMAL Menor a 120 * Menor a 80 *
PREHPERTENSN 120-139 80-89
HTA estadio 1 140-159 90-99
HTA estadio 2 Mayor a 160 Mayor a 100
Con respecto a esta clasificacin de TA, si la PAS y la PAD pertenecen a distintas categoras, se deber
considerar la categora ms severa para clasificar el estadio de la TA del paciente (criterio ms agresivo).
* Con el correr de los aos fue modificndose el valor de la TA cosiderado normal por la OMS. La pregunta es: Al bajar
cada vez ms el valor de TA considerado normal estamos previniendo futuros casos de hipertensin o estamos enfermando al
sano considerndolo como futuro hipertenso?
"lasificaci#n de 0& en adulto ma)or de 13 aAos
:actuali9aci#n revista $videncia P autora %ra.-ora 6impel;
"ategor*a 0& >ist#lica
:mm<g;
0& %iast#lica
:mm<g;
Fptima Menor a 120 Menor a 80
-ormal Menor a 130 Menor a 85
-ormal alta 130-139 85-89
$stad*o 140-159 90-99
$stad*o 160-179 100-109
$stad*o Mayor o igual a180 Mayor o igual a 110
1egistro inicial de 0& ) seguimiento
0&>
:mm<g;
0&%
:mm<g;
>eguimiento
recomendado
Menor a130 Menor a 85 Control cada dos aos
130-139 85-89 Control anual
140-159 90-99 Confirmar dentro de 2 meses
160-179 100-109 Evaluar o iniciar teraputica dentro
de un mes
Mayor o igual a 180 Mayor o igual a 110 Evaluar o iniciar teraputica
inmediatamente o en la semana
dependiendo de la situacin clnica
Consideraciones para esta clasificacin = iguales que para la anterior, sin embargo hay ciertos detalles ms a tener en
cuenta:
El diagnstico debe basarse en el promedio de dos o ms registros tomados en dos o ms visitas luego del rastreo.
Si la TAS y la TAD entran en distintas categoras se debe considerar la categora ms alta para clasificar el estado de TA
del paciente. Ej.: 160/92 ESTADO 2
175/120 ESTADO 3
La hipertensin aislada es definida por la TAS mayor o igual a 140 y TAD Menor a 90.
El monitoreo automtico ambulatorio de la TA (presurometra de 24hs o holter de TA) no se recomienda como evaluacin
de rutina. Puede ser considerado de utilidad en pacientes con sospecha de HTA de consultorio o guardapolvo blanco,
evaluacin de resistencia a drogas, sntomas de hipotensin con antihipertensivos y sndromes sincopales.
$l diagn#stico de <0& indefectiblemente determinar modificaciones del estilo de vida del paciente5
Se deber RE EDUCAR al paciente y a su familia en el mbito de la alimentacin y conductas sobre hbitos personales.
Tendr que hacerse hincapi en que la HTA es una enfermedad de naturaleza crnica y que como tal requerir de
modificaciones PERMANENTES del estilo de vida. Es importante tambin la descripcin de la condicin ASNTOMTCA de la
enfermedad, aclarando que la ausencia de sntomas no es sinnimo de la ausencia de enfermedad.
Todos estos cambios que tendrn que irse implementando tendrs que ser en forma espordica, con regularidad y
responsabilidad para poder de esta manera controlar este factor de riego coronario.
6u*a de cambios a implementar en el paciente5
Reduccin de peso*
Objetivo = lograr un MC menor a 25 kg/m2
Restriccin de 6aU*
Consumir menos de 6gr de NaCl por da
Cmo lograrlo? Evitando la sal de mesa, los alimentos muy salados como ser embutidos, conservas, quesos maduros,
comidas rpidas.
Quienes resultarn beneficiados con las modificaciones en la alimentacin? DETA HPOSDCA:
Aquellos con TA inicial ms elevada;
Pacientes con historia familiar de HTA;
Diagnstico a los 40 aos o ms de esta patologa;
Pacientes de raza negra y asiticos.
Dieta rica en VU
ndicada especialmente en los pacientes que reciben diurticos tiazdicos o de asa. Recomendacin de ingesta de
banana, tomate, etc (que son alimentos ricos en este catin).
Restriccin del alcohol: consumir menos de 30 ml de etanol por da.
Recomendacin de reali4ar actividad #sica*
Realizar un incremento gradual de la actividad fsica aerbica hasta lograr alcanzar por lo menos 30 minutos diarios de
ejercicio por da, entre 3 a 4 veces semanales.
niciar una actividad fsica no significa anotarse en un gimnasio, sino realizar actividad aerbica como caminar, trotar,
correr, nadar, andar en bicicleta, bailar, etc.
Debern controlarse los dems factores de riesgo cardiovascular (mencionados anteriormente en el texto) que
presente el paciente.
Adopcin de la dieta DASH: que es una dieta rica en frutas, verduras, lcteos descremados, pescado y escasas
grasas saturadas.
"ada una de estas modificaciones del estilo de vida reduce aproximadamente de 5 a 18 mm<g la 0&> ) mejora la
respuesta al tratamiento farmacol#gico.
$valuaci#n del paciente con <0&5
Objetivos de la evaluacin:
dentificacin de causas conocidas de HTA
Evaluar presencia o ausencia de dao de rgano blanco
dentificar otros FRCV y comorbilidades que pueden definir el pronstico y tratamiento.
Los datos provenientes del estudio Framingham demostraron que el aumento sostenido de las cifras de la TA (diastlica
y/o sistlica) eleva en forma independiente el riesgo de padecer enfermedades coronarias, ACV, insuficiencia cardiaca
congestiva, vasculopata perifrica, y trastornos renales. La HTA coincide generalmente con otros factores que magnifican el
desarrollo de la ateroesclerosis, tales como la dislipemia aterognica, la obesisdad y la dbts. Este hecho puede hablar a favor
de la existencia de una causa comn para todos estos trastornos, como por ejemplo el factor ambiental de sobrealimentacin.
<istoria cl*nica $xamen f*sico $studios
Nivel de TA
Genograma con
antecedentes con
enfermedad coronaria y
presencia de factores de
riesgo.
Comorbilidades: gota,
disfuncin sexual.
Consumo de alcohol,
tabaco, caf, sal y
grasas.
Actv. Fsica
Medicaciones que toma
Factores psicosociales
2 o ms registros de TA
en condiciones
apropiadas (ver toma de
PA)
MC
Examen de cuello para
investigacin de soplos
carotdeos, ingurgitacin
yugular y bocio.
Examen cardiolgico
para detectar arritmias,
soplos, etc.
Evaluacin de vasos
perifricos.
Anlisis de orina
(sedimento y proteinuria)
nograma srico
Creatininemia
Colesterol total y HDL
Glucemia
ECG
$stratificaci#n del riesgo5
El riesgo de ECV en pacientes con HTA est determinada no solo por el nivel de TA sino tambin por la presencia o
ausencia de dao en rgano blanco y otros factores asociados. El JNC V propone una estratificacin de riesgo con tres
categoras. Las recomendaciones de las distintas estrategias de intervencin enfatizan los riesgos y beneficios absolutos ms
que los relativos (aquellos pacientes con mayor riesgo basal lograrn mayores beneficios). En la actualidad la ltima
actualizacin fue el JNC V.
1iesgos ma)ores :1,; %aAo #rgano blanco :%/';
$nfermedad cardiovascular :$"+;
Tabaquismo
Dislipemia
Diabetes
Edad mayor de 60 aos
Sexo masculino
Hipertrofia ventricular izquierda
Historia de infarto agudo de miocardio =
angor
Historia de revascularizacin coronaria
nsuficiencia cardaca
Mujer postmenopusica
Historia familiar de ECV en mujeres
menores de 65 aos y hombres menores de
55 aos
ACV
Ataque isqumico transitorio
Neuropata
Vasculopata perifrica
Retinopata
Segn estos factores de riesgo y el estadio de HTA se establecieron los distintos grupos de riesgo y las siguientes
recomendaciones de tratamiento:
$>0&%/ %$ <0& 6rupo &5
-o 1,7 -o %/'7 -i
$"+
6rupo '5
1 o Y 1, :no %,;
-o %/' ni $"+
6rupo "5
%/'G$"+ )Go %,
"on o sin otros 1,
0& normal alta Modificacin del estilo de
vida
Modificacin del estilo de
vida
Terapia con drogas
$stadio Modificacin del estilo de
vida
Modificacin del estilo de
vida
Terapia con drogas
$stadio E Terapia con drogas Terapia con drogas Terapia con drogas
Esta clasificacin est dirigida a identificar el riesgo del paciente (evaluacin inicial) y planificar la estrategia de tratamiento
de acuerdo al grupo al que pertenece. Las medidas no farmacolgicas deben recomendarse siempre, an con los tratamientos
farmacolgicos.
Tratamiento farmacolgico de HTA
Pacientes con <0& no complicada*: administracin de hidroclorotiazida a bajas dosis.
* HTA no complicada = aquella en la que no existe an dao del rgano blanco ni otras alteraciones de importancia que
determinen una situacin especial en el manejo de la HTA (embarazo, lactancia, diabetes, arritmias) y representa al mayor
porcentaje de los pacientes que llegan al consultorio.
&claraci#n5 la accin farmacolgica de muchas drogas no es inmediata. Habr que esperar aproximadamente un mes para hacer el
diagnstico de respuesta inadecuada, esto ocurre principalmente con un tratamiento con diurticos tiazdicos. Mientras que con los BB, ECA,
y BRA la espera ser de 15 das para comenzar a ver mejoras y si se administran BC la respuesta se ver a la semana.

DIABETES
La glucemia normal oscila entre 60 y 110 mg/dl, esta si es medida en los perodos postabsortivos, o sea, 4hs o ms
luego de ingerir la ltima comida. Las distintas alteraciones en la secrecin o la resistencia a la insulina pueden determinar un
aumento de la glucemia, que puede causar daos en los diferentes tejidos. Por encima de este valor normal de glucemia
desaparece la fase precoz de secrecin de insulina en respuesta a la administracin de glucosa y se asocia a mayor riesgo de
desarrollo de complicaciones vasculares.
Definimos como diabetes mellitus a un trastorno crnico del metabolismo de los hidratos de carbono, las grasas y las
protenas. La caracterstica principal es el defecto o dficit de la respuesta de secrecin de la insulina, como la consiguiente
alteracin en la utilizacin de los hidratos de carbono, lo que lleva a la hiperglucemia. Para el diagnstico de la diabetes
mellitus pueden utilizarse la PTOG, la que mostrar una glucemia mayor a 200 mg/dl luego de dos horas de realizada la prueba
y tambin puede determinarse la glucemia en ayunas (8hs de la ltima ingesta calrica), la cual ser superior a 126 mg/dl en
dos oportunidades.
Segn la clasificacin clsica encontramos dos tipos principales de diabetes mellitus: la dbt mellitus insulino
dependiente (DMD) o de tipo y la dbt mellitus no insulino dependiente (DND) o tipo 2. Pero tambin se conoce un tercer tipo
o dbt juvenil de inicio en la madurez (MODY, Maturity onset diabetes of the young). La alteracin de la dbt mellitus se ver en
diversos tejidos entre ellos los vasos sanguneos, los riones, los ojos y los nervios.
Caractersticas DMD = TPO DMND = TPO 2
DAGNSTCO:
EDAD
SEXO
FORMA DE NCO
PESO CORPORAL
CETONURA
DEPENDENCA DE NSULNA
Habitualmente antes de los 30
aos
Predominio en varones
De aparicin sbita
ndividuos delgados, habitualmente
Presente
S
Habitualmente despus de los 30
aos
Predominio en mujeres
Aparicin de sntomas aislados
ndividuos con sobrepeso
generalmente
Ausente
No (al menos en los 1ros aos)
EPDEMOLOGA:
NCDENCA
PREVALENCA
Aprox. 10/100.000 individuos
Entre 1-4 aos de edad
Alrededor de 4/1.000
Aprox. 700/100.000 individuos
Entre 60 y 80 aos
Alrededor de 40/1.000
ETOPATOGENA:
HSTORA FAMLAR
ASOCACN GENTCA
SLOTES
SECRECN DE NSULNA
ASOCACN CON
ENDOCRNOPATAS
AUTONMUNES
Para DMD, no para DMND
HLA
nsulinitis, reduccin de clulas
beta
Deficiente
S
Para DMND, no para DMD
No con HLA
Hialinosis, clulas beta presentes
Presente
No
Cuadro comparativo entre DMD y DMND
El 90% de los pacientes dbt tienen dbt tipo 2 que es tambin conocida como diabetes del adulto o no insulino
dependiente. Es un trastorno heterogneo debido a una combinacin variable de alteraciones en la secrecin y en la accin de
la insulina (R).
Se la considera parte de un complejo de manifestaciones relacionadas con la R, en la actualidad agrupadas
nosolgicamente bajo la denominacin de sndrome metablico vascular o sndrome de insulinorresistencia. En este sndrome
coexisten las alteraciones metablicas ( hiperglucemia, dislipemia, obesidad central) con trastornos vasculares (HTA,
hipercoagulabilidad, baja fibrinlisis, etc).
"urva de glucemia o prueba de tolerancia a la glucosa oral :=06/;
Esta prueba consiste en la administracin de una dosis oral de glucosa y la prctica de extracciones secuenciales de
sangre para determinar la glucemia. Representa exclusivamente una prueba diagnstica y, por lo tanto, nunca debe realizarse
en un paciente que tiene una glucemia normal o prxima a la normalidad en los que existe sospecha de diabetes.
Posteriormente a la administracin de una carga de glucosa, se toma muestras secuenciales de sangre y se mide el
valor de glucemia. El valor fundamental es a las 2 horas y para ser normal debe ser menor de 140 mg/dl. Para decir que una
paciente es dbt debe tener una glucemia mayor de 200 mg/dl. Valores entre 140 y 199 sugieren tolerancia alterada a la
glucosa.
=atogenia de la dbt5
6licosilaci#n no en9imtica L esta es la unin de la glucosa al grupo amino de las protenas sin intervencin de enzimas.
El grado de glicosilacin no enzimtica es proporcional a la glucemia. Este proceso lleva a la formacin de productos
glicosilados reversibles (bases de Schiff) y productos terminales de glicosilacin avanzada irreversibles (AGE), los cuales
intervendrn en la aceleracin de la aterognesis y en la microangiopata.
Los AGE pueden formarse a partir de colgeno (enlaces cruzados entre polipptidos de la molcula que atrapan protenas
plasmticas o intersticiales). En los vasos de gran calibre, estos AGE podran atrapar LDL y retrasar la salida desde la pared
del vaso, facilitando de esta manera el depsito de colesterol, desarrollando de esta manera una placa de ateroma.
En los capilares, las protenas plasmticas se unen a la membrana basal glicosilada aumentando su espesor(esto
constituye la caracterstica principal de la microangiopata diabtica). Esto se observa tambin en la membrana basal
glomerular y contribuye con la nefropata diabtica.
+*a de sorbitol L en estos tejidos no insulino dependientes (nervios, cristalino, vasos, etc) la hiperglucemia produce una
mayor entrada de glucosa a las clulas, lo que determina que esta ltima siga distintos caminos metablicos, llevando de esa
manera a una produccin aumentada de sorbitol (por medio de la enzima aldosa reductasa) y fructosa. Estos productos son
osmticamente activos por lo que producirn lesin osmtica (por el aumento de la entrada de agua a la clula.
Esto produce opacificacin del cristalino, lesin de las clulas de Schwann, y en los capilares retinianos (formacin de
microaneurismas retinianos).
%as lesiones descriptas e5plican las alteraciones d$t*
Ateroesclerosis
Microangiopat#as
6eropat#a dia$tica
-ataratas
Retinopat#a dia$tica
6europat#a dia$tica
Los pacientes con diabetes tienen mayor incidencia de infarto de miocardio, ACV, ateroesclerosis, insuficiencia renal y
gangrena de los miembros inferiores.
=apel de la glucemia basal ) la poscarga de glucosa en el diagn#stico de la dbt mellitas ) de las alteraciones
relacionadas con los hidratos de carbono seg@n la /rgani9aci#n ,undial de la >alud :/,>; ) la &sociaci#n
norteamericana de dbt :&merican dbt association P &%&;5
CATEGORA
Presencia de
sntomas
Glucemia en
ayunas (mg/dl)
Glucemia 2hs tras
PTOG (mg/dl)
Homeostasis de normoglucemia - Menor a 110 Menor a 140
Estado intermedio
de alteracin del
metabolismo de los
H de C
Glucemia alterada
en ayunas (GAA)
- 110-125 -
Tolerancia alterada
a la glucosa (TAG)
- Menor a 126 140-199
Diabetes Mellitus
- Menor a 126 Mayor o igual a 200
- Mayor o igual a 126 -
+ Mayor o igual a
200*
-
* Glucemia al azar, en cualquier momento del da, sin ayuno previo.
$studio de la glucemia en a)unas5
Glucemia menor a 100 mg/dl : paciente no dbt
Glucemia entre 100 126 mg/dl : paciente con glucemia alterada
Glucemia mayor a 126 mg/dl : en dos oportunidades, se hace diagnstico de dbts.
Paciente menor de 35 aos con sntomas de hiperglucemia, tendencia a cetosis y anticuerpos positivos para insulina = dbt
tipo
Paciente con las mismas caractersticas del anterior pero sin anticuerpos positivos para insulina = dbt tipo 2
/tras maneras de diagnosticar dbt5
Glucemia mayor o igual a 200 mg/dl (luego de haber realizado la PTOG administrando 75g cada dos horas)
Presencia de sntomas clnicos: poliuria polidipsia polifagia - con prdida inexplicable de peso acompaada de una
glucemia de m&s de FBB mgMdlW
Dbt gestacional
*no se necesita hacer una glucemia en ayunas.
>olicitud de glucemia en a)unas5
Pacientes con sntomas de hiperglucemia
Pacientes asintomticos:
Mayores de 45 aos
Embarazo de algo o mediano riesgo *
Antecedentes familiares de dbt
MC mayor o igual a 27 kg/m2
HTA
nsulinorresistencia (R)
TAG mayores a 250 mg/dl
HDL menor a 35 mg/dl
Antecedentes de glucemia en ayunas o PTOG alteradas
Antecedentes perinatales de macrosoma
* Diabetes gestacional (dbtg) = el rastreo de la dbtg est indicado en pacientes de alto riesgo, osea, aquellos que
presentan obesidad (MC mayor a 30), antecedentes personales de dbtg, antecedentes de diabetes en un familiar de primer
grado, madres macrosmicas, haber dado a luz otro hijo macrosmico ( = peso mayor a 4,100kg). El rastreo en estos casos se
realiza mediante una glucemia en ayunas.
Existe una correlacin fisiopatolgica bien establecida entre la dbt y las complicaciones macrovasculares
ateroesclerticas. La ateroesclerosis es la causa de muerte de casi el 70% de esos pacientes. Las ECV y
ECV son entre 2 o 3 veces ms frecuentes en los dbts. En la dbt mellitas se encuentra la trada denominada
"DSLPEMA ATEROGNCA, cuyos componentes son los siguientes: HPERTRGLCERDEMA, ALTAS
PARTCULAS DE LDL Y BAJOS NVELES DE HDL.
La hiperinsulinemia lleva a una mayor produccin de VLDL y la hiperglucemia disminuye la remocin de las
protenas ricas en TAG.
Existe evidencia acerca de la presencia de hiperlipidemia posprandial prolongada en los dbt tipo 2 que expone
al endotelio por largos perodos a las partculas aterognicas.
>*ndrome de insulinorresistencia :1;5
Determinado por un estado de insensibilidad perifrica a la insulina, y en el coexiste una serie de alteraciones
mrbidas como hiperinsulinemia, disminucin de la tolerancia a la glucosa o dbt mellitas, HTA, obesidad central,
hipertrigliceridemia, bajos niveles de HDL, alto nmero de partculas LDL, y estado procoagulante.
El sedentarismo, el depsito troncal de tejido adiposo, el consumo de dietas hipercalricas ricas en grasas saturadas,
la edad y los factores genticos contribuyen al origen de este sndrome.
$valuaci#n inicial del paciente diabtico5
nterrogatorio sobre: Examen fsico Exmenes complementarios
Alimentacin
Tabaco
Antecedentes de otros
tratamientos
TA
BM
Examen pdico
Fondo de ojo por oftalmlogo
Hb A1C
LDL
HDL
TG
Creatinina
Orina
ECG
,etas de tratamiento de la dbt tipo 25
Actividad fsica
No fumar
TA menor a 130/80 mmHg
LDL menor a 100 mg/dl
LDL menor a 70 mg/dl en pacientes con alto riesgo de EC.
HDL mayor a 40 mg/dl
TG menor a 150 mg/dl
BM menor a 24 kg/m2 en mujeres y menor a 25 kg/m2 en hombres
PTOG ente 80 120 mg/dl
Glucemia posprandial menor a 180 mg/dl
HbA1C menor a 7 g/dl
Glucosuria menor a 0,5 mg/dl
ndicaciones teraputicas5
75 a 325 mg diarios de AAS si el paciente tiene ECV establecida o es mayor de 40 aos y tiene otro FRC.
Enalapril (y/o BRA = bloqueante de los receptores de angiotensina ) si el paciente presenta microalbuminuria y/o
proteinuria y/o HTA y/o si tiene ms de 55 aos y tiene otro FRC adems de la dbts.
Tratamiento oftalmolgico si hay retinopata
Educacin y cuidado especial si hay neuropata
,anejo espec*fico del tratamiento hipoglucemiante en pacientes estables con %'0 tipo 5
ndicar tratamiento no farmacolgico hipoglucemiante.
niciar monoterapia con metformina si BM es mayor o igual a 27 con sulfonilureas si el BM es menor a 27.
Glibenclamidas si la funcin renal es anormal, con BM menor a 27 kg/m2 y GA mayor a 270 mg/dl
Si hay cetonuria hay que comenzar inmediatamente con un tratamiento con insulina.
Controlar cada dos semanas con GA o automonitoreo y ajustas hasta llegar a la meta subir metformina hasta 1700mg x
da repartida en dos tomas con el almuerzo y con la cena; o sulfonilureas hasta 10 a 15 mg de glibenclamida en dos o tres
tomas antes del desayuno, antes de almuerzo o antes de la cena.
Si no puede cumplirse la meta, terapia con metformina y sulfonilureas, y si no agregar insulina bed time, osea, a la hora de
acostarse por la noche.
>eguimiento de la dbt tipo 5
Cada 3 a 6 meses evaluar sntomas de hipoglucemia, otros sntomas y cada una de las metas en todas las consultas.
Una vez aclarada la meta de glucemia, solicitar GA cada tres meses y HbA1C cada seis meses.
Automonitoreo cuando corresponda especialmente til en pacientes que utilizan insulina o sulfonilureas.
Realizar anualmente dopaje de lpidos, creatinina, microalbuminuria, fondo de ojo por oftalmlogo, examen fsico de pies,
diapasn y monofilamentos (= se utilizan en el rastreo de neuropata diabtica).
Dislipemias
Los lpidos comprenden un grupo heterogneo de sustancias que se encuentran presentes en alimentos de
origen animal y vegetal. ncluyen los cidos grasos, TAG, colesterol y otras sustancias que no son solubles en agua.
Grasas dietarias
Saturadas nsaturadas
Aportadas por alimentos de origen animal (excepto
los aceites provenientes de plantas tropicales)
Monoinsaturadas: aceites de canola, oliva y man
Poliinsaturados: aceites vegetales y de pescado
Todas las grasas comestibles brindan un aporte calrico de 9kcal/g.
Los lpidos se ubican en la cspide de la pirmide nutricional y se recomienda que su ingesta sea reducida.
La mayor parte de las grasas dietarias son TAG de origen vegetal y animal, el resto son steres de colesterol, fosfolpidos,
esfingolpidos y vitaminas liposolubles.
Estudios epidemiolgicos llevados a cabo en todo el mundo y en grandes grupos poblacionales sealan que el
consumo de dietas opulentas* de los pases industrializados est en relacin directa con la prevalencia de ateroesclerosis.
Este tipo de alimentacin se vincula con las enfermedades cardiovasculares, vasculopatas perifricas, ateroesclerosis, etc.
Magnificando el riesgo CV como la HTA, la DBT tipo y 2 y la obesidad.
* las dietas opulentas se caracterizan por tener un exceso de grasas saturadas y colesterol, que con dos componentes
claves para el desarrollo de las dislipemias.
1astreo5
Dosaje de colesterol total, HDL y TG (con estos datos se puede calcular el valor de LDL)
El estudio se realiza en estado de ayuno de 12 a 14 hs.
=oblaci#n por rastrear5
Varones y mujeres de cualquier edad, con cualquiera de las siguientes enfermedades: enfermedad coronaria, diabetes,
enfermedad carotdea, enfermedad vascular perifrica, ECV, aneurisma de aorta, HTA con dao de rgano blanco.
1astreo cada cinco aAos en pacientes5
Mujeres mayores de 45 aos
Hombres mayores de 35 aos
Pacientes de menor edad fumadores, o que tengan HTA
Pacientes con xantomas o historia familiar de enfermedad coronaria precoz o hipercolesterolemia gentica, el rastreo
debe iniciarse a partir de los 18 aos y repetirse cada cinco aos.
DEBE REALZARSE EN FRAMNGHAM PARA PODER ESTABLECER UNA META DE LDL DESEADA PARA ESE
PACENTE. A SU VEZ SE ESTABLECE UN UMBRAL DE LDL, QUE ES UN VALOR POR ENCMA DEL CUAL HABRA QUE
NCAR TRATAMENTO FARMACOLGCO CON ESTATNAS.
RCG Meta de LDL
(en mg %)
Umbral de LDL
(en mg %)
Bajo
(menor al 10%)
Menor de 160 Mayor a 190
Moderado
(entre el 10 20%)
Menor de 130 Mayor a 160
Alto
(mayor al 20%)
Menor de 100 Mayor a 130
Los pacientes con enfermedad coronaria, diabetes, enfermedad carotdea o enfermedad vascular perifrica
deben considerarse dentro del grupo de alto riesgo(mayor al 20%). Hay evidencia que indica que los
pacientes con enfermedad coronaria se benefician con valores de LDL menores a 70 mg%.
,anejo cl*nico5
Tratamiento inicial indicado = NO farmacolgico: dieta y actividad fsica. Con repeticin del dopaje de LDL cada seis
meses en pacientes con LDL superior a la meta en base al RCG. Si pasado este tiempo el valor de LDL est por encima del
umbral, deber indicarse tratamiento farmacolgico con ESTATNAS.
Pacientes de alto riesgo = con LDL por encima del umbral, deberan iniciarse tratamientos NO farmacolgicos y
farmacolgicos en simultneo, sin la espera de 6 meses.
En pacientes con sndrome coronario agudo, la terapia inmediata con estatinas disminuye el riesgo de eventos coronarios
a corto plazo, es por ello que se recomienda su administracin.
!armacolog*a5
La dosis de estatinas deber ajustarse cada seis semanas hasta llegar a la dosis mxima o a la meta. Los pacientes
medicamentados en lo que se ha llegado a la meta debern controlarse cada seis meses con perfil lipdico (opcional TGO, TGP
Y CPK). Si no logra llegar a la meta con dosis mxima de estatinas, se puede indicar tratamiento combinado.
Todas las estatinas tienen una dosis inicial de 10mg. La dosis diaria habitual(DH) y la dosis mxima varan(DM):
Pravastatina, Fluvastatina y Atorvastatina: DH = 10-40mg; DM = 80mg.
Lovastatina: DH = 20-40mg; DM = 80 mg.
Simvastatina, Rosuvastatina: DH = 10-20mg; DM =40 mg.
Recordemos que las estatinas se indican inicialmente en dosis bajas (dosis diaria inicial) y a las seis semanas se repite el
dosaje lipdico. Si no se ha llegado a la meta se va aumentando la dosis hasta llegar a la dosis diaria mxima. La dosis
habitual es la dosis de mantenimiento ms efectiva, en la mayora de los pacientes.
Accin = inhiben a la enzima HMGCoAreductasa, que es la enzima limitante de la sntesis de colesterol.
Otras drogas hipolipemiantes:
!enofibrate ) be9afibrate7 gemfibro9il = son drogas tiles para reducir los eventos CV mayores, pero en un estudio se
vio un aumento inexplicable de la mortalidad global.
"olestiramina = generalmente es mal tolerada. Requiere mucha educacin para su uso.
$9etimibe = reduce la LDL. Combinado con estatinas tiene mejor efecto.
Actualmente la droga ms utilizada es la estatina, las otras drogas solo se utilizan en casos particulares. Si se pueden
incorporar al tratamiento con estatinas cuando estas no funcionan para alcanzar el efecto deseado. Las combinaciones ms
comunes son:
Estatinas + Colestiramina = salvo en casos de TAG mayores a 400 mg%
Estatinas + Fenofibrate o Gemfibrozil = salvo en casos de pacientes con insuficiencia renal ya que puede ocasionarles
miositis y rabdomilisis.
Estatinas + Ezetimibe = es la combinacin ms utilizada, es la mejor tolerada por los pacientes habitualmente.
Obesidad
Herramientas antropomtricas utilizadas para el diagnstico de obesidad:
', :L 'od) mass index; L peso G altura2
"ircunferencia de cintura L se mide con cinta mtrica con el paciente de pie. La circunferencia de cintura (la cinta debe
pasar por adelante, a una altura de un dedo por encima del ombligo) da una idea del componente de grasa visceral que tiene el
paciente, que es el que define un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Esta medicin pierde valor cuando el MC
(=ndice de masa corporal) es mayor a 35.
Cualquier nivel de sobrepeso parece incrementar el riesgo cardiovascular, y cuanto mayor sea aquel, mayor ser la
probabilidad de desarrollar otras asociaciones mrbidas predisponentes a la ateroesclerosis (HTA, dislipemia aterognica, dbt
mellitus).
La caracterstica comn a todas estas condiciones es la insulinorresistencia y la hiperinsulinemia consecuente.
Los individuos obesos triplican el riesgo de sufrir enfermedades cardacas respecto de la poblacin con un ndice de masa
corporal normal.
Esta asociacin es mucho ms fuerte para aquellos casos en los que el exceso de grasa corporal se localiza en forma
centrpeta o troncal, osea, siguiendo el patrn de distribucin androide. Tanto en hombres como en mujeres que presentan
este tipo de obesidad el riesgo vascular se eleva, fundamentalmente para el territorio coronario y cerebral.
BM = Peso / altura2:
6ormal R /2,J > FC,0 kgMmF
7o$repeso R FJ > F0,0 kgMmF
G$esidad R mayor a DB kgMmF*
G$esidad clase ? R DB > DC,0 kgMm
G$esidad clase ?? R DJ > D0,0 kgMm
G$esidad clase ??? R G$esidad cl#nica R mayor a CB kgMm
Valor de circunferencia de cintura = el valor a partir del cual se debe considerar obesidad visceral es de 102 cm para los
hombres y 88 cm para las mujeres.
El diagnstico en nios es en base a las tablas de percentilos. Que sera un percentilo mayor a 97, que al relacionarlo con
el percentilo de talla entre ambos valores haya ms de dos desvos estndar de diferencia. Consideramos sobrepeso en un
nio cuando este percentilo se mantiene o incrementa sin variaciones importantes en la talla.
Prevencin:
Promocin de un plan alimentario familiar saludable, e implementacin de actividad fsica.
El objetivo teraputico en nios obesos estar orientado ms que nada en evitar un aumento de peso ms que lograr un
descenso del mismo, como en el caso del adulto. Ya que se espera que el nio contine creciendo acorde a su edad, y si
mantiene el peso lograr alcanzar un equilibrio, incorporando a su vida una dieta sana y actividad fsica que deber mantener
como un hbito a lo largo de toda su vida.
La obesidad es una enfermedad crnica de origen multifactorial cuyo plan teraputico est ligado al cambio de conducta
del individuo para poder lograr un descenso de peso efectivo y prolongado en el tiempo.
El tratamiento est indicado a aquellas personas con un MC mayor a 30 kg/m; pacientes con un MC mayor a 27 kg/m de
alto riesgo al presentar una circunferencia de cintura mayor que lo normal o por la presencia de otros factores de riesgo
cardiovascular.
Objetivo teraputico:
Lograr una significativa prdida de peso sostenida en el tiempo.
Mejorar los factores de riesgo cardiovasculares asociados.
ncorporar hbitos saludables (alimentacin adecuada, actividad fsica, controles peridicos de salud).
Causas de fracaso teraputico ms comunes:
Dieta como nico tratamiento.
Dificultad para incorporar la actividad fsica como pilar teraputico.
No considerar a la obesidad como una enfermedad crnica.
No lograr el compromiso y la participacin del paciente.
!ijar metas (ue no se condicen con la realidad del paciente.N
* Es muy comn que ante un paciente obeso se indique un plan alimenticio y actividad fsica sin tener en cuenta los
hbitos y condicin socioeconmica del paciente, por lo que ser muy difcil lograr un resultado efectivo. Es de suma
importancia poder tomarse el tiempo de hacer un buen interrogatorio al paciente y disear juntos un plan de tratamiento acorde
a cada paciente en cuestin.
0ratamiento farmacol#gico5
Solo debera implementarse en el contexto de un tratamiento combinado con un plan alimentario y actividad fsica.
NDCACONES: pacientes obesos que no logran bajar de peso con el plan alimenticio y actividad fsica, sumado a
cambios de hbito. Pacientes con sobrepeso (MC mayor a 27) con aumento de la circunferencia de cintura o con FRCV.
Frmacos disponibles:
SBUTRAMNA = droga eficaz para reducir el peso y mantenerlo, mientras se la siga tomando. Se la utiliza en una nica
dosis de 10mg, va oral por la maana.
ORLSTAT = se utiliza en tres tomas de 120mg que deben tomarse durante las comidas.
ANOREXGENOS SEROTONNRGCOS = se indican en obesos compulsivos, con depresin, que sufren ataques de
comer o bulimia. El ms utilizado es la FLUOXETNA.
La medicacin debe pensarse como una herramienta ms del plan teraputico integral y no como un recurso aislado. Las
nicas drogas que pueden usarse para el largo plazo son la sibutramina y el orlistat. Los anorexgenos catecolaminrgicos
pueden usarse por perodos cortos (de 12 semanas). Lo habitual es que al suspender la medicacin haya una ganancia de
peso, salvo que el paciente realmente haya iniciado un plan alimentario y actividad fsica sostenida.
Tabaquismo
Diversos estudios muestran en forma concluyente que el cigarrillo acelera la ateroesclerosis aumentando el riesgo de sufrir
enfermedades cardiovasculares, enfermedades cerebrovasculares, y vasculopata perifrica.
El hbito tabquico aumenta los niveles de LDLL y TAG y reduce los de HDL, favoreciendo la hipoxia endotelial al elevar
los niveles sanguneos de CO, y la nicotina, como tambin otros de los derivados del tabaco son txicos directos para el
endotelio generando su disfuncin.
Favorece la vasoconstriccin arterial, aumentando tambin la adhesividad y agregacin plaquetaria y la concentracin
plasmtica de fibringeno, lo que resulta en la elevacin de la viscosidad sangunea.
Todos estos efectos negativos del tabaco se relacionan en forma directa con el nro de cigarrillos fumados por da. ncluso
los fumadores pasivos padecen un aumento en riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares.
0ratamiento farmacol#gico5
Sustitutos de la nicotina:
CHCLES DE NCOTNA = deben masticarse lentamente para no liberar toda la nicotina de golpe. Se recomienda
masticar peridicamente en forma independiente del deseo de fumar, para mantener una nicotinemia estable que disminuya los
sntomas de abstinencia. No se recomienda al paciente que los utilice en el momento en que tiene deseos de fumar ya que la
nicotina demorar en llegar al cerebro para informar al sistema que hay nicotina en sangre y de esta forma cortar el deseo de
fumar.
PARCHES DE NCOTNA = se utiliza uno por da. Se lo coloca sobre la piel del torso, abdomen, muslo, hombro, o
glteos. El paciente tiene que tener siempre un parcha puesto. A diferencia del chicle ofrece una cantidad constante de
nicotina durante todo el da.
BUPROPON = es un antidepresivo atpico que inhibe la recaptacin de serotonina, NA y dopamina. Ayuda a controlar los
sntomas de abstinencia aumentando los niveles de dopamina en el espacio sinptico (efecto similar al que provoca la
nicotina). Dosificacin: se comienza 1 a 2 semanas antes de la fecha especfica para dejar de fumar con una dosis de 150mg
por da, en una nica toma diaria que se mantiene a lo largo del tratamiento que tiene una duracin de 12 semanas
aproximadamente. No se recomienda utilizarlo en pacientes con antecedentes de convulsiones, epilepsia o alcoholismo.
Tratamiento combinado
Es ms efectivo que el tratamiento con una sola droga. Es ms efectivo y de mayor costo.
Bupropin + parche de nicotina
Combinacin de sustitutos de la nicotina por diferentes vas.
$s(uema prctico de un paciente (ue viene Udecidido a dejar de fumarV5
Se le explica en que consistir el tratamiento, advirtiendo sobre el costo del mismo, pero siempre es ms bajo que
continuar comprando cigarrillos!
El paciente deber ponerse un plazo para dejar de fumar, el mdico deber darle recomendaciones como las
mencionadas anteriormente sobre la forma de tomar la medicacin y los fundamentos respectivos y se planificar una nueva
cita aproximadamente 15 das despus de indicado el tratamiento para ir siguiendo de cerca al paciente. Una vez que se haya
iniciado con responsabilidad de ambas partes este proceso de recuperacin de la adiccin, se irn bajando las dosis de los
sustitutos de la nicotina y de el bupropion hasta suspender por completo la medicacin, esto depender de cada paciente. El
mdico deber estar preparado para las recadas y acompaar la paciente en esos momentos ser de vital importancia para
darle seguridad al paciente y de esta forma evitar que abandone el plan.
Anexo
CRITICAS A ARGENTINA POR NO FIRMAR UN
ACUERDO ANTITABACO
El tabaco causar 130 millones de muertes hasta el ao 2020
As lo advirti la Organizacin Mundial de la Salud en un encuentro en Tailandia.
Las muertes relacionadas con el consumo de cigarrillos y con la exposicin al humo de tabaco ajeno llegarn a 130
millones hasta el ao 2020, segn advirtieron ayer expertos de la Organizacin Mundial de la Salud. Calculan que cada ao se
producen unos diez millones de muertes, de las que el 70% ocurre en pases en desarrollo.
"Las nicas dos epidemias que enfrentan un mayor incremento en los prximos 20 aos son la del tabaco y la del HV/sida",
dijo Douglas Bettcher, de la niciativa Libre de tabaco de la OMS.
Bettcher y otros especialistas estn reunidos en Bangkok, Tailandia, desde el sbado, con 900 delegados de gobiernos y de
organizaciones no gubernamentales. Participan de la segunda reunin de la Conferencia de las Partes en el Convenio Marco
de la OMS para el Control del Tabaco (CMCT).
Hasta el 6 de julio, estarn debatiendo los pasos para implementar ese convenio que es el primer tratado mundial de salud
pblica, que fue ratificado por 148 estados. Se discutir un nuevo protocolo sobre el trfico ilegal de productos tabacaleros.
"Son vendidos a precios ms bajos que los productos legales, contribuyendo a aumentar el consumo y las tasas de
enfermedad y muerte relacionadas con el fumar", dijo Luk Joossens, de la Alianza Para el Convenio Marco, en el discurso de
apertura.
Se trata de un encuentro importantsimo, pero la Argentina no tendr voz ni voto como nacin. Porque el Senado todava no se
ocup de ratificar el tratado.
Ayer, en el boletn de la Alianza para el Convenio Marco (www'ctc'org) que est compuesta por unas 300 organizaciones, se
denunciaron las barreras que hay en la Argentina. "Los negocios fueron priorizados por encima de la salud de la poblacin",
escribi Vernica Schoj, consultora de la Fundacin nteramericana del Corazn. La especialista sostuvo tambin que la
industria tabacalera "se opone a travs de un lobby directo sobre legisladores, tanto diputados como senadores, con quienes
mantienen reuniones frecuentes generando maniobras de obstaculizacin y flexibilizacin de la sancin de leyes efectivas para
el control del tabaco".
Fuente diario Clarn del da 3 de julio de 2007.
TOCOGINECOLOGA Y MEDICINA FAMILIAR
Estas dos especialidades se relacionan entre si a travs de la Atencin Primaria de la Salud (APS) la cual se define como:
"el cuidado esencial de la salud basado en mtodos prcticos, cientficamente slidos y socialmente aceptables con tecnologa
universalmente accesible para los individuos y sus familias a travs de su participacin y a un costo tal que la comunidad y el
pas puedan acceder. Agrega la OMS que es directa responsabilidad de los gobiernos que este particular cuidado de la salud
llegue a toda la poblacin en forma eficiente y equitativa.
Observamos que hoy ya son 13 las subespecialidades reconocidas que nacieron de la tocoginecologa.
Es decir, que en su mayora son especialistas de la especialidad, situacin que ha originado un avance cientfico
espectacular en el conocimiento de la fisiologa y patologa de las enfermedades de la mujer pero no es tan conducente y
eficaz en al abordaje que estamos necesitando a los fines de la salud pblica general.
Endocrinologa
ginecolgica
Climaterio
nfantojuvenil
Endometrosis
Anticoncepcin
nfecciones
ginecolgicas
Ginecologa
psicosomtica
Patologa mamaria
Oncologa
ginecolgica
Obstetricia
Esterilidad y
Fertilidad
Patologa del Tracto
Genital nferior
El tocogineclogo que por vocacin le guste la atencin primaria debe ser el mdico generalista de la mujer. Por otra
parte debemos aprovechar, antes de que sea tarde, que la mujer nos consider y nos considera an como el profesional
referente cuando su salud general y reproductiva est afectada -y difcilmente acuda a un clnico general a menos que el
sistema la obligue- por un problema ginecolgico. Pero para ello debe capacitarse, debiendo priorizar la salud sobre la
enfermedad incorporando a la consulta los factores psicosociales que inciden en la patologa ms emergente. De tal manera
que:
Debe ver en cada encuentro con la paciente una oportunidad para la educacin o prevencin.
Debe incorporar en el interrogatorio los factores psicolgicos que pueden ocasionar el motivo de consulta.
Debe ubicar a la paciente en el contexto social en el que vive.(Familigrama)
Debe aprender a trabajar interdisciplinariamente. Es decir, tener una visin integral y una mirada diferente de
la mujer en las distintas etapas de la vida: adolescencia y adulta.
C&mo e.ercer la Atencin 3rimaria en la mu.erD
Adolescencia: no es necesario enfatizar la importancia que tiene la prevencin y la enseanza del cuidado de la salud en
esta edad ya que es obvio que una adolescencia sana (biopsicosocial) sienta las bases para una adultez sana. De ah la
jerarqua de la 1 consulta al gineclogo cuando la nia deja al pediatra, ya que de ella depender que se haga una rutina la
consulta peridica en salud.
A su vez la etapa adolescente la dividimos, dada la trascendencia de la primera menstruacin, en premenarca y
posmenarca.
=remenarca :=revio a la primera menstruaci#n;
;-u&ndo comen4ar la consulta al tocogineclogo=
Dos veces por ao a partir de los 11 aos, en condiciones de salud.
;<u evaluar y controlar=
Crecimiento y desarrollo normal: peso y altura.
MC = Peso (Compararlo con las tablas correspondientes)
Altura
2
Perodo de los caracteres sexuales secundarios (Tanner).
Hbitos postulares. Alineacin de la columna.
Patrn alimentario normal para el desarrollo (2200 caloras/da). 1500 mg de calcio por da.
Evaluar hbitos y conductas alimentarias en la familia y la adolescente con preguntas simples:
Cmo vez tu cuerpo?
Ests haciendo dieta?
Qu comiste ayer?
Qu actividad fsica realizas?
Con qu frecuencia e intensidad?
Conformacin de la estructura familiar. Relacin madre / hija.
Detectar violencia familiar, fsica o intelectual.
Antecedentes clnicos.
Actividad fsica adecuada para la edad.
Preparacin para la menarca (primera menstruacin).
Higiene menstrual.
Descartar malformaciones genitales bajas. Observar el himen y la permeabilidad vaginal explorando la
cavidad con un hisopo.
=ostmenarca :=osterior a la primer menstruaci#n;
Prevencin de patologas ginecoendocrinas y especficas del proceso adolescente.
Descartar hipertensin e hipercolesterolemia (familiar).
Vacunas. Repasar el plan de vacunas que recibi en la primera infancia y completar las que faltan, revacunar
o vacunar segn corresponda. Un esquema sera.
-Triple viral: Sarampin.
Parotiditis (entre 12 y 19 aos)
Rubola
- Doble adulto: Difteria (16 aos luego c\10 aos)
Ttanos
-Hepatitis A
-Hepatitis B
Control de los primeros ciclos. Reconocimiento y enseanza del proceso ovulatorio.
Se acepta como normales los ciclos sexuales que duran entre 21 y 35 das y las menstruaciones de 2 a 7 das y se
pierden entre 50 y 120ml de sangre incoagulable.
La mujer normalmente menstra cada 28 das y ovula el da 14 del ciclo.
Alteraciones ms frecuentes del ciclo sexual:
En el Ritmo: POLMENORREA: Todo ciclo que dura < 21 das
OLGOMENORREA: Todo ciclo que dura >35 y <90 das
AMENORREA: Ausencia de menstruacin >90 das.
.1er. causa a descartar en mujeres en edad frtil "EMBARAZO
En la Cantidad: HPERMENORREA: >120 ml.
HPOMENORREA: <50 ml.
Anticoncepcin / Anticoncepcin de Emergencia.
Es el mdico el que debe anticiparse a brindar toda la informacin necesaria sobre mtodos de anticoncepcin, en forma clara
y completa para que entre ambos (medico-paciente) puedan elegir.
Evaluacin del dolor menstrual. Pesquisa de endometrosis(Presencia de tejido endometrial fuera de los limites normales
del endometrio) Patologa fcte. en mujeres entre los 25 aos y la menopausia.
nvestigar hbitos: adicciones (cigarrillo, alcohol, drogas).
Pesquisa de trastornos de la conducta alimentara. Anorexia. Bulimia. Obesidad.
Adecuada evaluacin de los trastornos menstruales. Acn. Hirsutismo.
Deteccin perfil sndrome ovario poliqustico.
Prevencin ETS SDA.
Cuidado oncolgico. Pesquisa de HPV (Papanicolaou y colposcopa). Ecografa. Examen mamario.
Enseanza del autoexamen mamario (despus de los 20 aos).
Deteccin de malformaciones genitales altas (ecografa)
Abuso sexual. Pensar en l, ante la deteccin de:
-Bajo rendimiento escolar
-ntroversin. Depresin. Tristeza.
-Dolores abdominales crnicos e imprecisos.
-Trastornos de la conducta alimentaria.
-Fobias.
-Masturbacin compulsiva.
Deteccin de depresin endgena e ideas suicida
=eriodo adulto el control en salud lo enfatizamos en:
Preparacin para el matrimonio. Sexualidad normal. Derechos de la mujer.
La salud sexual de la pareja. Disfunciones.
Planificacin familiar previa al 1 hijo.
Estudio preconcepcional.
Atencin del embarazo normal. Controles prenatales adecuados.
Preparacin para la lactancia.
Parto y lactancia. Prevencin de la disfuncin del piso pelviano en el puerperio.
Chequeos clnicos, ginecolgicos y mamarios peridicos.
Planificacin familiar intergensica.
Pesquisa y evaluacin de las afecciones clnicas prevalentes en la mujer (ver ms adelante)
Evaluar nutricin (obesidad) y hbitos (alcohol, tabaco), presin arterial, ejercicio fsico.
Screening del cncer de mama, colon y pulmn.
Evaluacin de la premenopausia.
Preparacin para el climaterio. Hipertensin. Dislipidemia, Nutricin.
Tratamiento integral del climaterio. Prevencin de osteoporosis.
Evaluar piso pelviano. Adaptacin a una sexualidad diferente.
Control de la tercera edad. Evaluacin cardiovascular. Disfuncin urinaria. Calidad de vida.
Al interrogatorio ginecolgico habitual se deben agregar los correspondientes a las patologas clnicas ms comunes y
prevalentes que afectan a la mujer.
Disfuncin colnica. Constipacin.
Gastritis.
6astrointestinales Hernia diafragmtica
lcera gstrica
Patologa anal. Hemorroides.

Litiasis renal
Drol#gicas nfecciones agudas y crnicas
Hematuria
Artritis
,@sculo es(uelticas Artrosis
Fibromialgia
Hipertensin arterial
+asculares nsuficiencia arterial (esclerosis)
nsuficiencia venosa (vrices)
Migraa
$ndocrinas Hipotiroidismo subclnico
Hiperprolactinemia


Fobias (pnico)
Depresin
=sicol#gicas Ansiedad
Violencia familiar
nsomnio
%ermatol#gicas Verrugas
Lunares
Con respecto al examen fsico, agregamos al habitual ginecolgico y mamario un examen clnico bsico:
MC: peso / altura
2
(19 a 24). Dimetro de cintura (80-88cm)
Toma de presin arterial.
Examen abdominal.
Examen de miembros inferiores (vrices).
Examen dermatolgico.
Examen de columna y postura.
De acuerdo a los hallazgos del interrogatorio y examen fsico, adecuaremos el pedido de los mtodos auxiliares de
diagnstico y ah el nivel de nuestros conocimientos, sentido comn y tica determinarn cundo hacer la oportuna
interconsulta especializada.
"onclusiones
Con este cambio de actitud y la adecuada capacitacin podremos convertirnos nuevamente en el mdico integral de la
mujer, con una mirada diferente. Haremos el primer contacto, seremos gua y orientacin ante los problemas que ocurran,
consultor inicial permanente con continuidad a lo largo del ciclo vital femenino y un buen gerenciador en la utilizacin de los
recursos mdicos.
addenda addenda
Clasificacin Citolgica de Papanicolaou:
Clase : Hallazgos Normales
Clase : Hallazgos nflamatorios (Clulas anormales, pero no malignas)
Clase : Hallazgos Sospechosos (Clulas Atpicas probablemente malignas pero no
concluyentes)
Clase V: Hallazgos Positivos (Clulas firmemente demostrativas de malignidad)
Clase V: Hallazgos Positivos (Clulas concluyentes de malignidad)
En 1988 en EE.UU. el instituto nacional del cncer, publico una nueva clasificacin citolgica llamada U>istema 'ethesdaV
Citologa dentro de los lmites normales.
Cambios celulares benignos, inflamatorios y reactivos.
Clulas escamosas atpicas indeterminadas(ASCUS)
Lesiones intraepiteliales de bajo grado (displasia leve)
Lesiones intraepiteliales de alto grado (displasia moderada, grave y ca. in situ)
Alteraciones de clulas glandulares
Otras neoplasias malignas
&po)o bibliogrfico
1- Rubinstein, A. y col. "Medicina Familiar ambulatoria. Ed. Panamericana. 2001
2- Mndez Ribas, J.M. y otros. "Proyectos de cambio en la currcula de la Facultad de Medicina. nforme OPS. Ed. Paltex.
2002.
3- Roa, R.; Ruiz, M. "Medicina Familiar: hacia un nuevo modelo de atencin en salud. Ed. Akadia. 1997.
4- Gori-Laruso, "Ginecologa de Gori Ed. El Ateneo 2003
Realizado en colaboracin con la Dra. Gomez, Liliana
Patologa Mamaria en Atencin Primaria
Clasificacin B-RADS (Sistema unificado para informe y acumulacin de datos de imagenologa mamaria)
Debido a la gran confusin dada hace aproximadamente dos dcadas en la interpretacin de los informes mamarios y el
significado de los mismos, el colegio americano de radiologa publico la primera clasificacin B-RADS en 1992, siendo su
ltima actualizacin en 2003 B-RADS (4).
El objetivo de esta clasificacin es estandarizar los informes mamograficos, reducir la confusin y facilitar el seguimiento
posterior de los pacientes.
A su vez la clasificacin B-RADS puede ser radiolgico, ecogrfico y RMN.
'.1&%> 1adiol#gico5
Tiene 7 categoras
"ategor*a 85 ncompleto
"ategor*a 15 -egativo
"ategor*a 25 <alla9gos 'enignos.
"ategor*a 35 =robablemente 'enigno.
"ategor*a 45 >ugestivo de malignidad.
"ategor*a 55 &ltamente sospechoso de malignidad.
"ategor*a 65 "arcinoma confirmado.
"ategor*a 85
El estudio es incompleto y es necesario otros procedimientos (magnificacin, ecografa mamaria, RMN, otros) y/o
comparar con estudios previos para llegar al diagnostico definitivo.
"ategor*a 15
Negativo. Se recomienda control anual (pacientes mayores de 40 aos)
"ategor*a 25
Hallazgos Benignos. Se pueden describir algunos hallazgos, como ser Fibroadenomas calcificados, calcificaciones
tpicamente benignas, lipomas, etc.
Se recomienda control anual.
"ategor*a 35
Lesiones probablemente benigno.
Son lesiones que tienen menos del 2 % de probabilidad de malignidad. No se espera que haya cambios en el seguimiento,
pero se prefiere confirmar una estabilidad en el tiempo.
Ahora si una de estas lesiones se modifica durante su seguimiento, debe ser biopsiada.
Generalmente estas lesiones se siguen cada 6 meses durante 2 aos, ocasionalmente por deseo del paciente o duda del
mastlogo, puede ir a biopsia.
"ategor*a 45
Lesiones sugestivas de malignidad.
La mamografa muestra lesiones que generan dudas y tienen alguna probabilidad de ser cncer. Debido a esto la mayor
parte de los procedimientos intervencionistas recaen en este grupo de pacientes. Esta categora se subdivide en 3 subgrupos.
4 A: Baja sospecha
4 B: ntermedia sospecha
4 C: Alta sospecha
En todos los subgrupos debe ser considerada la Biopsia.
"ategor*a 55
Lesiones altamente sospechosas de malignidad-
Estas lesiones tienen ms del 95% de probabilidad de ser cncer. Se debe solicitar Biopsia.
"atear*a 65
Lesiones carcinomatosas confirmadas por biopsia.
Esta categora se reserva para lesiones identificadas en estudios mamarios y ya confirmadas como malignas por biopsia
previas y estn a la espera de una teraputica.

'.1&%> $cogrfico ) 1,-5
"ategor*a 85 Estudio incompleto. Es necesario compararlo con estudios previos.
"ategor*a 15 Negativo
"ategor*a 25 Hallazgos benignos.
"ategor*a 35 Probablemente benigno.
"ategor*a 45 Sugestivo de malignidad. Considerar Biopsia
"ategor*a 55 Altamente sospechoso de malignidad. Ms del 95% de probabilidad de cncer. Realizar Biopsia.
"ategor*a 65 Carcinoma confirmado por biopsia conocida.
Cncer en Tocoginecologa:
"&. %e "uello "ervical5
Prevalencia Mundial: 1,4 millones (Clnicamente reconocidos)
Pases en vas de desarrollo:
ncidencia Anual: 370.000
Mortalidad Anual: 231.000 (80%)
ncidencia en Argentina: 12/100.000
Mortalidad en Argentina: (80%)
El Mtodo de Tamizaje (Screening) debe ser:
Aceptado socialmente
Tener ventajas teraputicas
Costo-Aceptabilidad
Ausencia de Riesgos
Ser Reproducible
Tener Precisin (Especificidad-sensibilidad)
Ser Econmico
Test Sensibilidad Especificidad
PAP 48% 98%
Colpo. 76% 94%
Ambos 90% 96%
Cuando realizar el Screening:
Al inicio de las Relaciones Sexuales o al cumplir 21 aos (Lo que resulte primero)
Vida Sexual Activa:
< 30 a. Anualmente
> 30 a. con 3 PAP consecutivos normales:Cada 3 aos
> 30 a. con PAP patolgicos Anualmente
Cuando Discontinuar
Entre los 65-70 aos, sin factores de riesgo.
Histerectoma por patologa benigna s/ antecedentes de SL AG.
Antecedente de SL AG C/ 3 PAP negativos.
Conclusin:
La regularidad de la toma de PAP seria la mejor forma de descartar lesiones premalignas.
Bibliografa: SOGBA (Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Bs.As)
PROGRAMA DE ATENCIN PERINATAL
$l programa de atenci#n perinatal del "esac b 2 esta comprendido por el servicio de /bstetricia.6inecolog*a7
=ediatr*a7 /dontolog*a7 >ervicio social7 -utrici#n ) =sicolog*a en el cual el objetivo primordial es la atenci#n integral
de la mujer con un embara9o de bajo riesgo.
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
La salud reproductiva es un estado de bienestar fsico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad, en todo
lo referente al aparato reproductor, sus funciones y procesos. Por lo tanto, la salud reproductiva implica que las personas son
capaces de tener una vida sexual satisfactoria y segura, estn aptos para reproducirse y tienen la libertad de decidir en qu
medida y con qu frecuencia hacerlo.
Esta ltima parte de la definicin implica que los hombres y mujeres deben estar informados sobre sus derechos y los
mtodos seguros, eficaces, accesibles y aceptables para la planificacin familiar que tienen como opciones, como as otros
mtodos para regular la fertilidad en forma legal, y el derecho a poder utilizar servicios mdicos apropiados para que las
mujeres tengan embarazos y partos seguros y brinde a las parejas la mejor oportunidad de tener un hijo sano.
Acorde con esta definicin, los cuidados de la salud reproductiva se definen como el conjunto de mtodos, tcnicas y
servicios que contribuyen a la salud reproductiva y el bienestar, previniendo y resolviendo los problemas relacionados. Tambin
incluye la salud sexual, cuyo propsito es facilitar las experiencias de vida y las relaciones interpersonales, y no solo aconsejar
y cuidar lo relacionado con la reproduccin y las enfermedades de transmisin sexual.
La salud sexual y reproductiva tiene caractersticas particulares, aparte de sustentar las funciones fisiolgicas normales
como el embarazo y el parto, tiene como objetivo disminuir los resultados adversos de la actividad sexual y la reproduccin. Es
aplicable a todas las edades, incluyendo los adolescentes y las personas que ya han pasado la edad reproductiva, y permite
relaciones sexuales satisfactorias y seguras combatiendo los obstculos como la discriminacin sexual, la inequidad en el
acceso a los servicios de salud, las leyes restrictivas, el acoso sexual, la explotacin y la violencia de gnero.
Los servicios de salud sexual y reproductiva deberan abarcar estos planes de salud: (y no solo de la planificacin familiar
con tratamientos para las TS -nfecciones de transmisin sexual-):
El mejoramiento de los cuidados prenatales, perinatales, posparto y del recin nacido.
La provisin de servicios de alta calidad para la planificacin familiar, incluyendo servicios de esterilidad.
La prevencin y el tratamiento de las TS, incluyendo el HV, las infecciones del tracto reproductivo, el cncer
cervical y otras enfermedades ginecolgicas.
La promocin de la sexualidad saludable.
$C "D%&%/ =1$-&0&C
-01/%D""/-
Desde la perspectiva de los servicios de salud, la implementacin de polticas activas para aumentar las coberturas debe ir
necesariamente acompaada por la mejora de la calidad de las prestaciones.
En la Argentina ms del 98 % de los partos ocurren en instituciones. Sin embargo la cobertura mdica para el control
prenatal an es baja. Para el subsector pblico se estima que el 78 % de las embarazadas llegan al parto con alguna consulta
prenatal realizada, muchas de las cuales no renen los requisitos aceptables en cuanto a su precocidad, cantidad, distribucin,
integridad y calidad. Slo el 30 % de los controles se inicia precozmente durante el primer trimestre.
Mucho menor es aun el nmero de mujeres en edad frtil que se han preparado adecuadamente para emprender un
embarazo.
La compleja problemtica que reflejan estas cifras se encuentra atravesada por una historia de dbiles polticas para
impulsar el cuidado integral de la salud de la mujer en el contexto de la "atencin primaria de la salud.
An es deficiente la articulacin entre las actividades de promocin de la salud desarrolladas en las comunidades y los
servicios de salud del primer nivel de atencin y de stos, con las maternidades que concentran la atencin de los partos y sus
recin nacidos. Esta situacin se ve agravada por la condicin de pobreza de muchas familias, que contribuye a magnificar el
impacto negativo de la falta de cuidado para preservar en la mujer su plena capacidad de salud reproductiva.
$C "D%&%/ =1$"/-"$="/-&C
La etapa para implementar las actividades de promocin y proteccin de la salud en la mujer parte desde la adolescencia.
Esta etapa es considerada como un periodo preparatorio para el embarazo ya que condiciona la salud de la madre y de su
futuro hijo. Adems de elegir el momento oportuno para el embarazo, a partir de la decisin responsable, la mujer debe
informarse sobre los aspectos psicolgicos y biolgicos para asumir un embarazo seguro. Una importante proporcin de
mujeres, fundamentalmente las adolescentes no acceden a estas opciones vitales. Es fundamental comunicar y educar a las
mujeres en edad frtil sobre una importante lista de factores que aumentan el riesgo materno-perinatal y que pueden ser
reducidos o controlados en esta etapa. Estas acciones deben estar incluidas en los programas de salud integral de la mujer, en
especial para adolescentes.
&. =1$+$-"F- %$ 0> ) no 0>
+irus de inmunodeficiencia humana :+<G>%&;5
Debe informarse sobre los riesgos de la transmisin vertical y acerca
del tratamiento en especial en caso de embarazo.
El tamizaje (prueba de VH) debe ser ofrecido a todas las mujeres en
edad frtil, en especial aquellas con alto riesgo, por ejemplo:
Con sntomas presuntivos de infeccin por VH/SDA,
Con mltiples compaeros sexuales sin proteccin.
Contacto sexual con individuos infectados por VH.
Que hayan recibido transfusiones de sangre,
Que usen drogas intravenosas,
Que su compaero sexual tenga algunas de las caractersticas anteriormente citadas,
Historia previa y/o actual de enfermedades de transmisin sexual.
<epatitis ' :<';5 Los factores de riesgo para hepatitis B son similares a los de VH/SDA. El riesgo de transmisin
perinatal es alto principalmente en el momento del parto. Aproximadamente entre el 70% al 80% de los neonatos infectados
son portadores crnicos de antgenos HB.
Adems la infeccin fetal se asocia con prematuridad y nios pequeos para
su edad gestacional. Estas razones avalan la importancia de que toda la poblacin, y prioritariamente las mujeres en edad
frtil, sean vacunadas para la Hepatitis B con 3 dosis de vacuna. Se deben identificar mujeres no vacunadas, en
especial aquellas con factores de riesgo, e inmunizarlas an en el embarazo ya que el tipo de vacuna no lo contraindica.
1ubola5 :-ueva "ampaAa de vacunaci#n; Anterior a la campaa nacional, alrededor del 15% de todas las mujeres en
edad frtil no tenian inmunidad para la rubola y lo ideal era determinar los anticuerpos en todas las mujeres y vacunar antes
de embarazarse a aquellas con resultado negativo. En caso de no poder realizar la determinacin y no contar con certificado
de vacuna, se aconseja vacunar y esperar 3 meses para iniciar el embarazo.
A pesar de tratarse de una virosis benigna para la madre, su pasaje transplacentario produce en el feto diferentes formas
de embriopatas (20% a 35%).
0oxoplasmosis5 Es aconsejable que las mujeres conozcan su estatus serolgico. En caso de ser negativa se debe instruir
a la mujer sobre los cuidados para evitar la infeccin (ver en Control Prenatal).
"itomegalovirus5 Se ha comprobado mayor probabilidad de infeccin en mujeres que estn en contacto con nios que
usan paales. La va de contagio son las manos al manipular los paales con orina. Una prevencin eficaz es el lavado de
manos cada vez que se cambien los mismos.
Esta recomendacin tiene especial pertinencia para aquellas mujeres que deseen embarazarse y trabajen en guarderas,
salas de neonatologa o tengan nios pequeos.
0tanos5 Se debe revisar a todas las mujeres su estado inmunolgico (Carnet de Vacunacin) para evitar especialmente
el ttanos neonatal.
>*filis5 Como toda enfermedad de transmisin sexual debe solicitrsele la prueba de tamizaje (VDRL) a ella y al
compaero sexual.
"hagas5 Conocer su estado serolgico, para realizar eventuales controles y tratamiento adecuado.
nfecciones buco.dentales5 Deben controlar su estado buco dental para realizar eventual diagnostico y tratamiento.
'. "/-01/C %$ $-!$1,$%&%$> "1F-"&>.
Aproximadamente entre 15% a 20% de las madres tienen problemas mdicos antes del embarazo que deben ser
corregidos o controlados.
<ipertensi#n cr#nica5 Es una de las complicaciones ms frecuentes. Cuando se planea el embarazo es el momento de
modificar el tratamiento para evitar los efectos teratognicos de algunas drogas.
%iabetes mellitus5 La prevalencia estimada es entre 0,5a 1,5%.
Una forma de reducir la prevalencia de los defectos congnitos es con un control de los niveles de glucosa antes de la
concepcin y durante la misma.
&nemia5 La prevalencia de anemia (Hb < 12 g/dl) en mujeres en edad frtil no embarazadas, es de alrededor del 25%.
". &>$>/1&,$-0/ =&1& 1$%D"1 %$!$"0/> "/-6W-0/>
Los defectos congnitos son frecuentes, afectando el 5 al 10% de los embarazos, especialmente en mujeres con
antecedentes de:
Nios afectados en embarazos previos
Antecedentes familiares de enfermedad gentica
Edad avanzada
Exposicin a txicos ambientales
=revenci#n de defectos del cierre tubo neural: Se ha demostrado que la suplementacin con cido flico a la mujer en
la etapa preconcepcional y durante el primer trimestre (hasta semana 12 de amenorrea) protege al embrin de padecer estos
defectos en un 72% de los casos.
La recomendacin es que todas las mujeres deben recibir un suplemento de 1 mg. de cido flico desde que discontinan
su prctica anticonceptiva (Etapa preconcepcional) y de 5mg en la gestacin (etapa concepcional) hasta las 12 semanas.
%. ,$%"&"F-
Durante la visita preconcepcional se debe advertir sobre drogas teratognicas que pueda estar consumiendo la mujer por
padecer enfermedades crnicas, como por ejemplo el litio, antagonistas de los folatos, cido valproico, prednisona, warfarina y
cualquier otra en la que no este demostrado la ausencia de efectos teratognicos.
$. $%D"&"F-
Adems de la asesora que debe brindarse sobre higiene y alimentacin es importante insistir en los siguientes aspectos:
Asegurar el clculo de edad gestacional: El conocimiento de la fecha de las menstruaciones antes de embarazarse es de
importancia para disminuir el porcentaje de mujeres que la desconocen o tienen dudas.
Conocer la fecha de ltima menstruacin es fundamental para el seguimiento del control prenatal, as como para adoptar
conductas frente a una interrupcin de la gestacin por un presunto embarazo cronolgicamente prolongado (>42 sem.) o para
la atencin de un parto de pretrmino (<37 sem.)
Esto es de particular inters en comunidades donde es dificultoso el acceso al control prenatal temprano.
Advertir sobre los efectos perinatales adversos de las embarazadas con menos de
24 meses de intervalo intergenesico.
!. <H'0/> E $>0C/> %$ +%&.
-utrici#n5 La futura madre debe conocer su peso habitual y llegar al embarazo con un peso adecuado a su MC.
La subnutricin previa al embarazo no corregida, asociada con poca ganancia de peso durante el embarazo, aumenta la
morbilidad y mortalidad neonatal. Por otro lado, la obesidad, se asocia con diabetes, hipertensin y macrosoma fetal, la cual
tambin aumenta el riesgo perinatal.
Durante la adolescencia el problema del dficit de nutrientes adquiere especial importancia, pues durante el embarazo los
requerimientos son mayores que los de una mujer adulta.
0abaco5 Alertar a la mujer que el tabaco es un txico directo sobre el feto produciendo serias alteraciones, siendo la ms
importante el bajo peso al nacer.
"onsumo de alcohol5 Es desaconsejable el consumo excesivo de alcohol antes del embarazo, pero durante la gestacin
el alcohol debe evitarse en forma absoluta, en particular en el primer trimestre de la gestacin por asociarse con
malformaciones
fetales.
"onsumo de drogas5 Cocana, Herona, Metadona, Anfetaminas, Marihuana, etc. Se asocian con retardo de crecimiento
intrauterino y muerte perinatal. Las mujeres que consumen drogas ilegales deben ser educadas sobre los daos que stas
producen en la descendencia.
Caborales ) ambientales5 La realizacin de trabajos pesados, utilizacin de plaguicidas, solventes orgnicos, y el
contacto con material radioactivo debe ser prohibido durante la gestacin.
Algunos de los puntos que se trataron, tambin son de aplicacin en el puerperio y en el control prenatal precoz de
aquellas mujeres que no tuvieron cuidados pregestacionales.
"/-01/C =1$-&0&C
Se entiende por Control Prenatal a la serie de entrevistas o visitas programadas de la embarazada con integrantes del
equipo de salud, con el objeto de controlar la evolucin del embarazo y obtener una adecuada preparacin para el parto y el
puerperio.
=or la experiencia acumulada en los servicios de salud ) por las evidencias cient*ficas (ue hasta ho) se disponen7
se puede decir (ue el cuidado de la salud durante el embara9o :control prenatal;7 es un buen ejemplo de medicina
preventiva en el campo perinatal.
En la Argentina el 18 % de las mujeres presenta alguna patologa durante el embarazo (Ministerio de salud/Dir. Mat. nf.,
2001). De estas son muchas las que se beneficiaran directamente del cuidado prenatal si la captacin fuese amplia y precoz.
$l control prenatal tiene los siguientes objetivos5
Brindar contenidos educativos para la salud de la madre, la familia y la crianza.
Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo.
Vigilar el crecimiento y la vitalidad fetal.
Detectar enfermedades maternas subclnicas.
Aliviar molestias y sntomas menores asociados al embarazo.
Preparar a la embarazada fsica y psquicamente para el parto.
$l control prenatal debe ser5
=reco95 Debe ser efectuado en el primer trimestre de la gestacin. Esto posibilita la ejecucin oportuna de
acciones de promocin, proteccin, y recuperacin de la salud. Adems permite la deteccin temprana de embarazos
de riesgo.
=eri#dico5 La frecuencia depender del nivel de riesgo. Para la poblacin de bajo riesgo se requieren cinco
controles.
"ompleto5 Los contenidos y el cumplimiento del control prenatal garantizan su eficacia.
&mplia cobertura5 En la medida que el porcentaje de poblacin en control es mas alto (lo ideal es que
comprenda el total de las embarazadas) se espera que aumente su contribucin a la reduccin de la morbimortalidad
perinata
HISTORIA CLNICA PERINATAL
ENFOQUE DE RIESGO en obstetricia
El enfoque de riesgo se fundamenta en el hecho que no todos los individuos tienen la misma probabilidad o riesgo de
padecer un dao determinado, sino que para algunos, dicha probabilidad es mayor que para otros.
Esta diferencia establece un gradiente de necesidades de cuidados que va desde un mnimo para las mujeres de bajo
riesgo - o baja probabilidad - de presentar un dao, hasta un mximo, necesario solo para aquellas con alta riesgo de sufrir
problemas vinculados al proceso reproductivo.
La evaluacin del riesgo no es una tarea sencilla. El concepto de riesgo es fundamentalmente probabilstico y la cadena
que asocia un factor de riesgo con dao no siempre est definida.
El uso simple de listados de Factores de Riesgo permite separar a las embarazadas en dos grupos, BAJO Y ALTO riesgo.
C>0&%/ %$ !&"0/1$> %$ 1$>6/
Edad menor de 17 aos o mayor de 35 aos.
Ocupacin: Esfuerzo fsico, carga horaria, exposicin a agentes fsicos, qumicos y biolgicos.
Desocupacin personal y/o familiar
Situacin inestable de la pareja.
Baja escolaridad.
Talla baja
Peso menor de 45 Kg.
Dependencia de drogas ilcitas y abuso de frmacos en general.
Muerte perinatal en gestacin anterior.
Recin Nacido con peso al nacer menor de 2500 grs. o igual o mayor de 4000 grs.
Aborto habitual
Ciruga uterina anterior
Hipertensin
ntervalo nter gensico menor de 2 aos
Desviaciones en el crecimiento fetal, nmero de fetos o del volumen del lquido amnitico.
Ganancia de peso inadecuado.
Amenaza de parto de pretrmino o gestacin prolongada
Preeclampsia
Hemorragias durante la gestacin
Madre con factor Rh negativo con o sin sensibilizacin.
bito fetal
Enfermedades clnicas
Cardiopatas
Neuropatas
Neuropatas
Endocrinopatas
Hemopatas
Hipertensin arterial
Epilepsia
Enfermedades infecciosas
Enfermedades autoinmunes
"/-!1,&"F- %$C $,'&1&c/
Se debe pensar en embarazo en toda mujer con ciclos regulares que presenta un atraso en la aparicin de su
menstruacin.
El examen gineco-obsttrico al comprobar modificaciones de tamao del tero comprueba los signos de probabilidad. Los
signos de certeza se logran por la auscultacin de los latidos fetales o por visualizacin ecografa del saco gestacional y del
embrin. Tambin se confirma el embarazo por mtodos bioqumicos como es la determinacin de la hormona Gonadotrofina
Corinica y su subunidad beta, la ms precoz para el diagnstico de embarazo.
%$0$1,-&"F- %$ C& $%&% 6$>0&"/-&C.
Se efectuar tomando en consideracin la fecha de ltima menstruacin (FUM), calculando la semana actual de embarazo
por las reglas clsicas o haciendo uso del gestograma. En caso de duda la edad gestacional se puede corroborar por la
medicin de la altura uterina con la cinta obsttrica o por medio de la antropometra ecografa.
"/-!1,&"F- %$ C& $T>0$-"& %$ +%& !$0&C.
Entre las 18 y 20 semanas de gestacin la madre puede comenzar a percibir los movimientos fetales. Por medio de la
auscultacin con el estetoscopio de Pinard entre la semanas 20 y 25 se suelen percibir los latidos fetales.
A partir de la 5-6 semana por ecografa trans-vaginal se puede confirmar la actividad cardiaca embrionaria, una semana
ms tarde por ecografa abdominal.
$+&CD&"F- -D01"/-&C %$ C& $,'&1&c&%&5
6anancia de peso materno durante la gestaci#n.
Tiene como objetivo evaluar el estado nutricional durante la gestacin para:
dentificar a las gestantes con dficit nutricional o sobrepeso al inicio de la gestacin.
Detectar a las gestantes con ganancia de peso menor o excesivo para la edad gestacional, en funcin del estado
nutricional previo.
Permitir orientarlas a conductas adecuadas en cada caso, mejorando su estado nutricional, sus condiciones para el parto y
el peso del recin nacido.
El peso pregravdico insuficiente, y el aumento insuficiente o excesivo de peso durante la gravidez se asocian con
resultados perinatales adversos.
Una ganancia de peso normal durante la gestacin se considera cuando oscila entre 8 y 16 Kg. a final de la gestacin. La
mujer que inicia su gestacin con un peso adecuado para su MC deber incrementar aproximadamente el promedio de
ganancia de peso (12 Kg.), la paciente que inicia su embarazo con un peso bajo para su talla deber incrementar entre 12 a 16
Kg. y la mujer con sobre peso deber aumentar entre 8 y 12 Kg.
El incremento mximo se da entre las 12 y 24 semanas de amenorrea.
Cuando la gestante no conoce el peso habitual antes de la gestacin se calcula su ganancia normal en un aumento medio
de 400 grs. por semana en el segundo trimestre y de 300 grs. en el tercer trimestre.
"/-01/C %$ C& =1$>F- &10$1&C.
Una investigacin realizada en la Argentina (Uranga A 2000) sobre mas de 100 mil historias clnicas perinatales mostr
una incidencia de 4,5% de enfermedad hipertensiva del embarazo.
La presin arterial normalmente desciende en el primer trimestre del embarazo, llegando incluso a valores de 15 mmHg.
por debajo de los niveles previos al embarazo.
Estas fluctuaciones tensinales suceden tanto en pacientes normotensas como en aquellas hipertensas crnicas.
La hipertensin arterial durante el embarazo puede ser definida sobre la base de la presin arterial absoluta, la presin arterial
media una elevacin de la misma durante el segundo trimestre del embarazo, tomando como referencia la presin arterial
basal en el primer trimestre.
De todas estas opciones el criterio de tomar los valores absolutos de presin arterial sistlica y diastlica impresiona ser el
criterio ms razonable y prctico.
Aunque valores absolutos de Presin sistlica mayores de 130 mm. Hg. pueden ser niveles razonables a partir de los cuales
iniciar el monitoreo de la madre y el feto, es la presin diastlica igual mayor de 80 mmHg, el valor que sirve en forma simple
y prctica para definir Hipertensin arterial en el embarazo.
Efectivamente, ste nivel de presin diastlica es un punto de corte en el cul la mortalidad perinatal aumenta en forma
significativa.
Es fundamental la confirmacin de los registros de la Presin Arterial en por lo menos dos oportunidades separados por un
intervalo de 4 hrs. y si es posible confirmar las cifras con medidas de la presin en forma de automonitoreo.
La posicin de la paciente debe ser la misma durante los registros a fin de obviar los cambios tensinales, a veces,
significativos que se producen en la presin acostada durante el decbito lateral izquierdo.
La complicacin ms importante de la enfermedad hipertensiva en el embarazo es la preeclampsia-eclampsia, dado que
esta tiene una alta tasa de mortalidad materna y perinatal.
El instrumento de medida de eleccin, es el esfigmomanmetro de mercurio al que hay que calibrar regularmente. El
manguito neumtico del aparato debe tener una longitud que permita dar una vuelta y media alrededor de la circunferencia del
brazo. Se debe permitir que la embarazada repose durante 5-10 minutos por lo menos antes de tomar la presin arterial. La
embarazada debe estar sentada y el manguito estar posicionado en el nivel del corazn.
Factores de riesgo de preeclampsia:
Primigesta
Herencia
Embarazo gemelar
Diabetes
Edad <21 o >35
Obesidad
HTA. Crnica
Antecedente de Preeclamsia
"D%&%/> $- $C =&10/ -/1,&C5
La deinicin de parto normal para este grupo toma en consideracin el estado de riesgo durante el embarazo y el parto:
"La evaluacin del riesgo no es una medida nica sino un procedimiento continuo durante el embarazo y el parto.
En cualquier momento pueden hacerse evidentes complicaciones que indiquen la necesidad de transferir a la mujer a un
nivel superior de cuidado.
El objetivo del cuidado durante el parto normal es "asegurar la salud de la madre y su hijo con el menor nivel posible de
intervencin compatible con la seguridad de ambos. Esta aproximacin implica que en un parto normal debe existir una razn
vlida para interferir en el proceso natural.
"una mujer debe tener su parto en un lugar que ella sienta seguro, y en el nivel ms perifrico en el que un cuidado
adecuado es posible y seguro. Para una embarazada de bajo riesgo, ste puede ser su hogar, una pequea maternidad, un
centro perinatal en la ciudad o quizs, la maternidad de un gran hospital. Sin embargo, debe ser un lugar donde toda la
atencin y el cuidado estn dirigidos a sus necesidades y seguridad y tan cercano a su hogar y a su propia cultura como sea
posible.
La importancia del apoyo durante el trabajo de parto es reconocida, y el informe seala que ".una mujer en trabajo de
parto debe ser acompaada por la persona con quien ella se sienta confortable y en la que confe: su pareja, su mejor amiga, u
otros. Y aun ms: el parto normal, siempre que sea de bajo riesgo, "no necesita otra intervencin que aliento, apoyo y un poco
de cuidado carioso.
"lasificaci#n de las prcticas en el parto normal
El informe clasifica las prcticas de comn realizacin durante el parto normal en 4 categoras,
dependiendo de su utilidad, efectividad e inocuidad.
Cuidados en el parto normal:
"ategor*a &
(r&cticas que se han demostrado ,tiles y que de$en ser estimuladas*
Un plan personal hecho con la mujer y su familia durante el embarazo en el que se determine quin efectuar el parto y
dnde.
Evaluacin del riesgo durante el cuidado prenatal, reevalundolo en cada control, en el momento de la primera atencin
durante el parto y a travs del mismo.
Controlar el bienestar, tanto fsico como emocional, de la mujer durante el parto y al finalizar el proceso del nacimiento.
Ofrecer lquidos orales durante el trabajo de parto.
Respetar la eleccin informada de la mujer sobre el lugar del nacimiento.
Proveer un cuidado durante el trabajo de parto en el nivel ms perifrico donde el parto sea posible, seguro y donde la
mujer se sienta segura y confiada.
Respetar el derecho de la mujer a la privacidad en el lugar del parto.
Brindar apoyo emptico durante el parto y nacimiento.
Respetar la eleccin de la mujer sobre quin la acompaar en el parto.
Dar a las mujeres tantas explicaciones e informacin como ellas deseen.
Utilizar mtodos de alivio del dolor durante el parto no invasivos y no farmacolgicos, tales como masajes y tcnicas de
relajacin.
Monitoreo fetal por auscultacin intermitente.
Uso nico de material desechable y esterilizacin apropiada de los materiales reutilizables durante el parto.
Uso de guantes en el examen vaginal, en el manejo del recin nacido y en la manipulacin de la placenta.
Libertad para la mujer de movimiento y adopcin de la postura que prefiera durante el parto.
Alentar la posicin no supina durante el parto.
Evaluacin cuidadosa del progreso del parto, por ejemplo, utilizando el partograma de la GM7'
Administracin de ocitocina profilctica en el tercer perodo del parto en mujeres con riesgo de hemorragia post-parto o
que hayan sufrido una pequea prdida.
Esterilidad en el corte del cordn umbilical.
Prevenir la hipotermia del recin nacido.
Contacto precoz piel a piel entre la madre y su recin nacido. Apoyar la puesta al pecho durante la primera hora post-
parto de acuerdo a las recomendaciones de la OMS para alimentacin al pecho.
Examen rutinario de la placenta y membranas.
"ategor*a '
(r&cticas que son claramente da3inas o ineectivas y que de$en ser eliminadas*
Uso rutinario de enemas.
Uso rutinario del rasurado pbico.
Uso rutinario de las infusiones endovenosas durante el parto.
Uso rutinario de una cnula endovenosa profilctica.
Uso rutinario de la posicin supina durante el trabajo de parto.
Examen rectal.
Uso de la pelvimetra radiolgica.
Administracin de ocitcicos en cualquier momento antes del expulsivo, de modo tal que sus efectos no puedan ser
controlados.
Uso rutinario de la posicin de litotoma con o sin "colgar las piernas durante el parto.
Pujos prolongados (maniobra de Valsalva) durante el segundo perodo del parto.
Masajear y estirar el perineo durante el segundo perodo de parto.
Uso de pastillas de ergometrina en el tercer perodo del parto para prevenir o controlar una hemorragia.
Uso rutinario de ergometrina parenteral en el tercer perodo del parto.
Lavado rutinario del tero despus del expulsivo.
Revisin rutinaria (exploracin manual) del tero despus del expulsivo.
"ategor*a "
(r&cticas para las que e5iste evidencias insuicientes como para emitir una recomendacin deinitiva y que de$en ser
utili4adas con precaucin mientras investigaciones uturas clariican su uso*
Mtodos no farmacolgicos de alivio del dolor durante el parto, tales como hierbas, inmersin en agua y estimulacin
nerviosa.
Amniotoma precoz rutinaria en el primer perodo del parto.
Presin sobre el fondo del tero durante el parto.
Maniobras relacionadas con la proteccin del perineo y el manejo de la cabeza fetal en el momento del parto.
Manipulacin activa del feto en el expulsivo.
Ocitocina rutinaria, traccin controlada del cordn o una combinacin de las mismas durante el tercer perodo del parto.
Clampeo precoz del cordn umbilical.
Estimulacin del pezn para aumentar las contracciones uterinas durante el tercer perodo del parto.
"ategor*a %
(r&cticas que se utili4an recuentemente en orma inapropiada*
Restriccin de alimentos y lquidos durante el parto.
Control del dolor por agentes sistemticos.
Control del dolor por analgesia peridural.
Monitoreo fetal electrnico.
Utilizacin de mscaras y camisolines estriles durante la atencin del parto.
Exmenes vaginales repetidos o frecuentes, especialmente cuando son realizados por ms de una persona.
Utilizacin de ocitocina.
Movilizacin rutinaria de la mujer en trabajo de parto a una habitacin diferente en el comienzo del segundo perodo.
Cateterizacin vesical.
Alentar a la mujer a pujar cuando se ha diagnosticado una dilatacin completa antes que la mujer sienta la necesidad de
hacerlo ella misma.
Mantenerse rgido en considerar normal una duracin fija, tal como un ahora, para el segundo perodo del parto, si las
condiciones maternofetales son buenas y el trabajo de parto progresa.
Parto instrumental.
Uso liberal o rutinario de la episiotoma.
Exploracin manual del tero despus del parto.

=/>0=&10/
"ontrol de la mujer puerperica con obstetricia.
"ontrol del niAo con pediatria
=romoci#n de la lactancia materna.
Existen innumerables evidencias cientficas que confirman las mltiples ventajas de la lactancia materna para la madre y el
nio, que se extienden hasta la vida adulta. La recomendacin actual de la OMS y UNCEF, a la que ha adherido nuestro pas,
es mantener la lactancia materna en forma exclusiva hasta los 6 meses de vida del nio, momento en que recin deben
agregarse otros lquidos y alimentos, manteniendo la lactancia todo el tiempo posible, incluso hasta el segundo ao de vida del
nio.
Nuestro pas tiene hay una elevada prevalencia de lactancia al sexto mes de vida de los nios ya que ms del 70 %
continan siendo amamantados, pero la dificultad se observa en la incorporacin precoz de otros alimentos y lquidos que
hacen que en ese mismo 6to.mes el % de lactancia exclusiva sea menor al 4%.
Durante el control prenatal y a lo largo de todas las visitas se deben realizar las siguientes actividades.
dentificar mujeres en riesgo para la lactancia. (Fracasos anteriores, trabajo fuera del hogar, opinin de la madre y la
familia desfavorable, etc.)
nformar sobre los beneficios de la lactancia materna para el nio, la madre y la familia.
nformar desventajas del uso del bibern y/o chupete as como de la incorporacin de otros lquidos y/o otros alimentos
(que incluye otras leches) antes de los seis meses de edad.
Revisin rutinaria de mamas a efectos de descartar patologa para la lactancia
ndicar cuidados apropiados de higiene del pezn y mama: no cepillado, ni cremas, ni jabones, solo agua, aire y sol.
nformar sobre tcnicas correctas de amamantamiento (posiciones, colocacin del bebe al pecho, eje madre nio, etc.)
Explicar maniobras de extraccin de leche y alimentacin a demanda del nio.
La OMS y la UNCEF crearon la niciativa Hospital Amigo de la Madre y el Nio y en ella se exige el cumplimiento de Diez
pasos para una lactancia exitosa. El tercer paso exige informar a todas las embarazadas sobre los beneficios y manejo de la
lactancia materna, lo que da la pauta de la importancia del desarrollo de las actividades mencionadas.
%$c =&>/> =&1& D-& C&"0&-"& $T0/>&.
0ener una pol*tica de lactancia materna escrita7 (ue sea peri#dicamente comunicada al personal.
$ntrenar a todo el personal para implementar esa pol*tica.
nformar a toda embara9ada sobre los beneficios ) manejo de la lactancia materna.
&)udar a las madres a iniciar la lactancia durante la primera hora despus del parto.
$nseAar a las madres como amamantar ) como mantener la lactancia aun si se separan de sus bebes.
-o darle a los recin nacidos ning@n alimento ni bebida (ue no sea leche materna. <acerlo solo por indicaci#n
medica.
=racticar el alojamiento conjunto7 dejar (ue los bebes ) sus madres estn juntos las 24 horas del d*a.
,otivaci#n para la lactancia natural sin horarios preestablecidos7 conforme el recin nacido lo re(uiera.
!omentar la lactancia materna a libre demanda.
-o dar tetinas7 chupetes u otros objetos artificiales para succi#n a los bebes (ue estn siendo amamantados.
=romover la creaci#n de grupos de apo)o a la lactancia materna ) referir a las madres a estos.
"onclusi#n5
Hechos no centrados en la presencia de una patologa determinada y que pareceran ajenos a la atencin mdica, actan
como factores condicionantes que hacen mas vulnerable el proceso del embarazo y futuro parto.
El concepto actual de la atencin de la embarazada no solo implica la vigilancia estrictamente medica, sino que tambin
considera a igual nivel los aspectos psicoafectivos, culturales y sociales relacionados con la maternidad.
La participacin del padre y familiares durante el control prenatal, educacin y preparacin psicofsica de la madre para el
parto, la lactancia y la participacin del padre en el parto son actividades que deben completar la atencin medica.
En reuniones grupales o entrevistas personales es importante y necesario que los profesionales involucrados en los
cuidados prenatales asesoren en forma sencilla sobre los principales signos y sntomas de desviaciones posibles en el
embarazo normal, inicio de trabajo de parto , colaboracin adecuada en el parto y recomiende la consulta oportuna.
addenda
Marco legal:
C$E 25623
"1$&"/- %$C =1/61&,& -&"/-&C %$ >&CD% >$TD&C E =1/"1$&"/- 1$>=/->&'C$
0$,&
SALUD PUBLCA-PROGRAMA NACONAL DE SALUD SEXUAL Y PROCREACON
RESPONSABLE-EDUCACON SEXUAL-SALUD REPRODUCTVA Y
SEXUALDAD-ANTCONCEPTVOS-PROGRAMA MEDCO OBLGATORO
OBSERVACONES GENERALES
CANTDAD DE ARTCULOS QUE COMPONEN LA NORMA: 14
ARTCULO 1 - Crase el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreacin Responsable en el mbito del Ministerio de
Salud.
ARTCULO 2 - Sern objetivos de este programa:
a) Alcanzar para la poblacin el nivel ms elevado de salud sexual y procreacin responsable con el fin de que pueda adoptar
decisiones libres de discriminacin, coacciones o violencia;
b) Disminuir la morbimortalidad materno-infantil;
c) Prevenir embarazos no deseados;
d) Promover la salud sexual de los adolescentes;
e) Contribuir a la prevencin y deteccin precoz de enfermedades de transmisin sexual, de vih/sida y patologas genital y
mamarias;
f) Garantizar a toda la poblacin el acceso a la informacin, orientacin, mtodos y prestaciones de servicios referidos a la
salud sexual y procreacin responsable;
g) Potenciar la participacin femenina en la toma de decisiones relativas a su salud sexual y procreacin responsable.
ARTCULO 3 -El programa est destinado a la poblacin en general, sin discriminacin alguna.
ARTCULO 4 - La presente ley se inscribe en el marco del ejercicio de los derechos y obligaciones que hacen a la patria
potestad. En todos los casos se considerar primordial la satisfaccin del inters superior del nio en el pleno goce de sus
derechos y garantas consagrados en la Convencin nternacional de los Derechos del Nio (Ley 23.849).
ARTCULO 5 - El Ministerio de Salud en coordinacin con los Ministerios de Educacin y de Desarrollo Social y Medio
Ambiente tendrn a su cargo la capacitacin de educadores, trabajadores sociales y dems operadores comunitarios a fin de
formar agentes aptos para:
a) Mejorar la satisfaccin de la demanda por parte de los efectores y agentes de salud;
b) Contribuir a la capacitacin, perfeccionamiento y actualizacin de conocimientos bsicos, vinculados a la salud sexual y a la
procreacin responsable en la comunidad educativa;
c) Promover en la comunidad espacios de reflexin y accin para la aprehensin de conocimientos bsicos vinculados a este
programa;
d) Detectar adecuadamente las conductas de riesgo y brindar contencin a los grupos de riesgo, para lo cual se buscar
fortalecer y mejorar los recursos barriales y comunitarios a fin de educar, asesorar y cubrir todos los niveles de prevencin de
enfermedades de transmisin sexual, vih/ sida y cncer genital y mamario.
ARTCULO 6 - La transformacin del modelo de atencin se implementar reforzando la calidad y cobertura de los
servicios de salud para dar respuestas eficaces sobre salud sexual y procreacin responsable. A dichos fines se deber:
a) Establecer un adecuado sistema de control de salud para la deteccin temprana de las enfermedades de transmisin sexual,
vih/sida y cncer genital y mamario. Realizar diagnstico, tratamiento y rehabilitacin;
b) A demanda de los beneficiarios y sobre la base de estudios previos, prescribir y suministrar los mtodos y elementos
anticonceptivos que debern ser de carcter reversible, no abortivos y transitorios, respetando los criterios o convicciones de
los destinatarios, salvo contraindicacin mdica especfica y previa informacin brindada sobre las ventajas y desventajas de
los mtodos naturales y aquellos aprobados por la ANMAT;
c) Efectuar controles peridicos posteriores a la utilizacin del mtodo elegido.
ARTCULO 7 - Las prestaciones mencionadas en el artculo anterior sern incluidas en el Programa Mdico Obligatorio
(PMO), en el nomenclador nacional de prcticas mdicas y en el nomenclador farmacolgico.
Los servicios de salud del sistema pblico, de la seguridad social de salud y de los sistemas privados las incorporarn a sus
coberturas, en igualdad de condiciones con sus otras prestaciones.
ARTCULO 8 - Se deber realizar la difusin peridica del presente programa.
ARTCULO 9 - Las instituciones educativas pblicas de gestin privada confesionales o no, darn cumplimiento a la
presente norma en el marco de sus convicciones.
ARTCULO 10. - Las instituciones privadas de carcter confesional que brinden por s o por terceros servicios de salud,
podrn con fundamento en sus convicciones, exceptuarse del cumplimiento de lo dispuesto en el artculo 6, inciso b), de la
presente ley.
ARTCULO 11. - La autoridad de aplicacin deber:
a) Realizar la implementacin, seguimiento y evaluacin del programa;
b) Suscribir convenios con las provincias y con la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, para que cada una organice el programa
en sus respectivas jurisdicciones para lo cual percibirn las partidas del Tesoro nacional previstas en el presupuesto.
El no cumplimiento del mismo cancelar las transferencias acordadas. En el marco del Consejo Federal de Salud, se
establecern las alcuotas que correspondan a cada provincia y a la Ciudad Autnoma de Buenos Aires.
ARTCULO 12. - El gasto que demande el cumplimiento del programa para el sector pblico se imputar a la jurisdiccin
80 - Ministerio de Salud, Programa Nacional de Salud Sexual y Procreacin Responsable, del Presupuesto General de la
Administracin Nacional.
ARTCULO 13. - Se invita a las provincias y a la Ciudad Autnoma de Buenos Aires a adherir a las disposiciones de la
presente ley.
ARTCULO 14. - Comunquese al Poder Ejecutivo.
FRMANTES
CAMAO-MAQUEDA-Rollano-Oyarzn.
C$E 413
Buenos Aires, 22 de junio de 2000.-
La Legislatura de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires sanciona con
fuerza de Ley SALUD REPRODUCTVA Y PROCREACN RESPONSABLE
Artculo 1.- Objeto. La Ciudad de Buenos Aires garantiza las polticas orientadas a la
promocin y desarrollo de la Salud Reproductiva y la Procreacin Responsable, y regula
por la presente ley las acciones destinadas a tal fin.
Artculo 2.- Autoridad de aplicacin. La autoridad de aplicacin de la presente Ley es el
nivel jerrquico superior del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires en materia de Salud.
Artculo 3.- Objetivos generales. Son objetivos generales:
a. Garantizar el acceso de varones y mujeres a la informacin y a las prestaciones,
mtodos y servicios necesarios para el ejercicio responsable de sus derechos sexuales y reproductivos.
b. Garantizar a las mujeres la atencin integral durante el embarazo, parto y
puerperio.
c. Disminuir la morbimortalidad materna e infantil.
Artculo 4.- Objetivos especficos. Son objetivos especficos:
a. Prevenir mediante educacin e informacin los abortos provocados.
b. Brindar informacin respecto de las edades y los intervalos intergensicos
considerados ms adecuados para la reproduccin.
c. Garantizar la informacin y el acceso a los mtodos y prestaciones de
anticoncepcin a las personas que lo requieran para promover su libre eleccin.
d. Promover la participacin de los varones en el cuidado del embarazo, el parto y
puerperio, de la salud reproductiva y la paternidad responsable.
e. Otorgar prioridad a la atencin de la salud reproductiva de las/os adolescentes, en
especial a la prevencin del embarazo adolescente y la asistencia de la
adolescente embarazada.
f. ncrementar los servicios de psicoprofilaxis del parto.
g. Promover los beneficios de la lactancia materna.
h. Garantizar la existencia en los distintos servicios y centros de salud, de
profesionales y agentes de salud capacitados en sexualidad y procreacin desde
una perspectiva de gnero.
i. Orientar las demandas referidas a infertilidad y esterilidad.
j. Difundir la informacin relacionada con la prevencin de VH/SDA y otras
enfermedades de transmisin sexual.
k. Contribuir a la prevencin de las enfermedades de transmisin sexual y patologa
gnitomamaria.
l. Contribuir al diagnstico temprano y tratamiento oportuno de las enfermedades
de transmisin sexual y patologa gnitomamaria.
m. Contribuir a la prevencin del embarazo no deseado
n. Promover la reflexin conjunta entre adolescentes y sus padres sobre la salud
reproductiva y la procreacin responsable, y la prevencin de enfermedades de
transmisin sexual.
Artculo 5.- Destinatarias/os. Son destinatarias/os de las acciones de la presente Ley la
poblacin en general, especialmente las personas en edad frtil.
Se debern respetar sus creencias y sus valores. (2 Prrafo incorporado por el Artculo 1
de la Ley 439 BOCBA 997)
Artculo 6.- Efectores. Los efectores de las acciones previstas en la presente Ley son: los
equipos de salud de los centros polivalentes, hospitales generales y hospitales
monovalentes de salud mental, los servicios de obstetricia y ginecologa,
tocoginecologa, urologa, adolescencia de los establecimientos asistenciales y los
centros de salud dependientes del Gobierno de la Ciudad y de todos aquellos sobre los
cuales la autoridad de aplicacin tenga competencia. Se propicia la atencin
interdisciplinaria .
Artculo 7.- Acciones. Se garantiza la implementacin de las siguientes acciones:
a. nformacin completa y adecuada y asesoramiento personalizado sobre mtodos
anticonceptivos, su efectividad y contraindicaciones, as como su correcta
utilizacin para cada caso particular.
b. Todos los estudios necesarios previos a la prescripcin del mtodo
anticonceptivo elegido y los controles de seguimiento que requiera dicho mtodo.
c. Prescripcin de los siguientes mtodos anticonceptivos, que en todos los casos
sern de carcter reversible, transitorio, no abortivos, aprobados por el Ministerio
de Salud de la Nacin; elegidos voluntariamente por las/los beneficiarias/os luego
de recibir informacin completa y adecuada por parte del profesional
interviniente:
- de abstinencia peridica;
- de barrera que comprende preservativo masculino y femenino y diafragma;
- qumicos que comprende: cremas, jaleas, espumas, tabletas, vulos vaginales y
esponjas;
- hormonales;
- dispositivos intrauterinos.
(Conforme texto Artculo 2 de la Ley 439 BOCBA 997)
d. Provisin de los recursos necesarios y en caso de ser requerido, la realizacin de
la prctica mdica correspondiente al mtodo anticonceptivo elegido.
e. Promocin de la participacin de los padres, en la medida que sea posible, en
todo lo relativo a la salud reproductiva de sus hijos.
f. nformacin acerca de que el preservativo es por el momento el nico mtodo
anticonceptivo que al mismo tiempo previene de la infeccin por VH y del resto
de las enfermedades de transmisin sexual.
g. mplementacin de un sistema de informacin y registro y de mecanismos de
seguimiento y monitoreo permanente sobre las acciones establecidas en la
presente Ley con estadsticas por sexo y edad.
h. Evaluacin peridica de las prestaciones.
i. Capacitacin permanente a los agentes involucrados en las prestaciones de salud
reproductiva y procreacin responsable con un abordaje interdisciplinario,
incorporando los conceptos de tica biomdica y la perspectiva de gnero.
j. Capacitacin de agentes de salud, educacin y desarrollo social para informar y
asesorar en los temas previstos en el artculo 4 de la presente ley.
k. Realizacin de actividades de difusin, informacin, y orientacin sobre los temas
previstos en el artculo 4 de la presente ley.
l. Diseo e implementacin de estrategias de comunicacin y educacin dirigidas
de manera particular a las/os adolescentes, dentro y fuera del sistema educativo.
m. Coordinacin de acciones entre los distintos efectores tendiente a la constitucin
de una red de servicios. Seguimiento especial a la poblacin segn enfoque de riesgo.
n. Coordinacin de acciones con diferentes organismos pblicos interjurisdiccionales, privados y no gubernamentales, que
por su naturaleza y fines puedan contribuir a la consecucin de estos objetivos.
. Realizar la atencin integral del embarazo, parto, puerperio y lactancia en condiciones apropiadas, resguardando la
intimidad y dignidad de las personas asistidas.
Artculo 8.- Nuevos mtodos. Se faculta a la autoridad de aplicacin de la presente Ley a incorporar nuevos mtodos de
anticoncepcin, que en todos los casos sern de carcter reversible, transitorio, no abortivos, debidamente investigados y
aprobados por el
Ministerio de Salud de la Nacin. (Conforme texto Artculo 3 de la Ley 439 BOCBA 997)
Artculo 9.- Recursos. Los recursos destinados a la aplicacin de la presente Ley son:
a. Los asignados anualmente por el presupuesto para la atencin de los programas, servicios y acciones contempladas en
la presente ley.
b. Los fondos provenientes de lo dispuesto por el Decreto P.E.N. N 1772/92 en su
Artculo 1. inciso 3, y la Ordenanza 47.731 en su Artculo 3.
La autoridad de aplicacin debe tomar los recaudos necesarios para el continuo abastecimiento de los insumos, bienes y
servicios no personales y servicios personales a cada uno de los centros o dependencias en las cuales se desarrollen las
acciones previstas por la presente ley, a fin de cumplimentar sus objetivos.
Artculo 10.- La autoridad de aplicacin remitir a la Legislatura un informe anual sobre la implementacin de la presente
ley.
Artculo 11.- Comunquese, etc. LEY N 418
Sancin: 22/06/2000
Promulgacin: Decreto N 1033/2000 del 12/07/2000
Publicacin: BOCBA N 989 del 21/07/2000
EDUARDO JOZAM
RUBN G
1eali9ado con la colaboraci#n de la %ra. Ciliana 6ome9
'ibliograf*a - OMS- Programa de Perinatologa
- OPS- Programa de Perinatologa
-Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin
- Dr. Albaizeta Lactancia Materna-
-www.intramed.net.ar
-Sociedad Argentina de hipertensin arterial (SAHA)
- Maternidad Sard
-SOGBA

Anticoncepcin Hormonal De Emergencia
&utor5 Cev)7 %amin $9e(uiel :&1.D'&.;
>ervicio de 6inecolog*a del <ospital =irovano a cargo del =rof. %r. $li9alde7 1oberto
Qu es la Anticoncepcin de Emergencia?
La Anticoncepcin de Emergencia (AE) se define como el uso de mtodos anticonceptivos hormonales y no hormonales
dentro de un tiempo limitado luego de una relacin sexual no protegida, con la finalidad de prevenir un embarazo no planeado.
Qu es la Anticoncepcin Hormonal de Emergencia?
La Anticoncepcin Hormonal de Emergencia (AHE) consiste en el uso de una alta dosis hormonal dentro de los 5 das de
una relacin sexual no protegida para prevenir un embarazo no planificado. A diferencia de otros mtodos anticonceptivos de
uso regular debe usarse nicamente como mtodo de emergencia.
Tambin conocida como "la pldora del da despus, pero este trmino no es adecuado, ya que la AHE debe ser iniciada
lo antes posible ("horas despus), inmediatamente luego del coito no protegido y hasta 120 horas despus.
Qu antecedentes existen acerca del uso de AHE?
Tratar de evitar un embarazo no esperado despus de una relacin sexual no protegida no es un mtodo nuevo. El primer
caso documentado de su uso en seres humanos aparece recin en la dcada de los 60, cuando mdicos de los Pases Bajos
lo utilizaron en una nia de 13 aos violada en la mitad del ciclo menstrual. En los primeros ensayos clnicos se usaron altas
dosis de estrgenos (Haspels y col 1976), posteriormente se las reemplaz por altas dosis de anticonceptivos orales
combinados conteniendo etinil estradiol y levonorgestrel (Yuzpe y col 1974). A esta combinacin se la conoce como el mtodo
de Yuzpe. El uso de anticoncepcin de emergencia con progestgeno LNG se propuso por primera vez en Amrica Latina en
1973, siendo hoy el mtodo de eleccin.
Qu organismos aprobaron su uso?
En noviembre de 1999 el Comit de Expertos de la OMS en Medicamentos Esenciales incorpor ambos mtodos (Yuzpe y
Gestgeno solo) en la lista de Drogas Esenciales. Esta presenta aquellos medicamentos "que sirven para satisfacer las
necesidades de atencin de la salud de la mayora de la poblacin, por consiguiente deben estar disponibles en todo momento,
en las cantidades adecuadas, en las formas farmacuticas que se requiera, y a un precio asequible
para las personas y la comunidad.
La AHE est aprobada por la Federacin nternacional de Planificacin de la Familia (PPF), y las agencias reguladoras de
Europa, Norte Amrica y muchas de las de Asia y de Amrica Latina.3 Y en nuestro pas por la ANMAT (Administracin
Nacional de Medicamentos, Alimentacin y Tecnologa Mdica).
Est disponible en Espaa, talia, Austria, Brasil, formando parte, en muchos de ellos, de los programas de salud
reproductiva; siendo de venta libre en pases como Blgica, Canad, Dinamarca, Finlandia, Francia, Holanda, srael,
Marruecos, Noruega, Portugal, Sudfrica, Suecia, Reino Unido, y recientemente EE.UU.
Qu situaciones se consideran de emergencia para indicar la AHE?
La AHE slo debe ser usada, como su nombre lo indica , en situaciones crticas que lo requieran, como ltimo recurso y no
en forma regular. En este sentido se considera que una situacin es de emergencia siempre que haya habido coito no
protegido, tal como en los siguientes casos:
Relacin sexual sin uso de mtodo anticonceptivo
Uso incorrecto, accidente o falla potencial de un mtodo anticonceptivo:
1) Rotura o deslizamiento del preservativo.
2) Desplazamiento del diafragma.
3) Expulsin completa o parcial del DU.
4) Toma incorrecta de pldoras anticonceptivas combinadas o con progestgenos solos.
5) Uso incorrecto de la anticoncepcin hormonal inyectable.
Ca &<$ no sustitu)e a los mtodos anticonceptivos de uso regular.
A pesar de la disponibilidad de mtodos anticonceptivos la incidencia de embarazos no planificados todava es alta en todo
el mundo, particularmente en los pases en desarrollo. De hecho en Amrica latina y el Caribe, los estudios revelan que las
mujeres tienen ms hijos que los que desearan tener.
En caso de atender una mujer que ha sufrido una violacin, adems de
prestar apoyo psicolgico, legal y social a la vctima, la atencin mdica
debe incluir la prevencin de its/vih y del embarazo (AHE si la mujer no
estaba usando adecuadamente un mtodo anticonceptivo).
Cul es el contexto que seala la importancia de la AHE?
Las razones de la mencionada incidencia son varias. En primer lugar, porque todos los mtodos anticonceptivos tienen
algn porcentaje de falla. La OMS estima que aunque todas las mujeres utilizasen mtodos anticonceptivos en forma correcta,
ocurriran cerca de 6 millones de embarazos no planificados por falla de dichos mtodos.
En segundo lugar, porque tener relaciones sexuales sin proteccin es un hecho del diario vivir de las personas, debido a
razones mltiples y variadas. En muchas ocasiones, el ejercicio de la sexualidad no es el resultado de una decisin libre. La
violencia sexual, la intimidacin, la coaccin y todo ejercicio de poder para conseguir el dominio sexual son acciones vividas
por mujeres en
circunstancias en las que la relacin sexual ocurre sin que estn protegidas. En cualquiera de estos ejemplos la
incertidumbre frente a un posible embarazo, tiene un fuerte impacto en la salud mental de la mujer. A modo de ejemplo, se
estima que en EE.UU. ocurren 32.000 gestaciones por ao como resultado de violencia sexual. Cerca del 25% de las
gestaciones, producto de los hechos antes mencionados, terminar en un aborto muchas veces realizado en condiciones
de inseguridad, llevando anualmente a casi 67 mil mujeres a la muerte. Otra parte de esos embarazos ser llevado a
trmino, con posibilidades que la madre tenga dificultades para establecer un vnculo saludable con su hijo/hija. Esta situacin
tiene repercusiones a nivel individual, familiar y social.
En tercer lugar, porque millones de personas tienen necesidades no satisfechas de planificacin familiar por falta de
acceso a mtodos anticonceptivos apropiados, de informacin y/o de apoyo suficiente para utilizarlos.
Qu mtodos de AHE existen?
Hay dos tipos de regmenes de anticoncepcin hormonal de emergencia:
1- Pldoras combinadas que contienen estrgeno y progestgeno. (Mtodo de Yuzpe)
2- Pldoras con progestgeno solo. (Mtodo LNG solo)
Mtodo de Yuzpe (o rgimen combinado): Se emplean dos dosis de 100 g de etinilestradiol + 500 g de levonorgestrel
cada una separadas por un intervalo de 12 horas lo ms cercano posible al coito no protegido y hasta 120 horas despus.
Existen productos dedicados para este fin que contienen la dosis exacta. Si no estn disponibles, pueden usarse, por cada
dosis, 4 pldoras anticonceptivas combinadas que contengan 30 g de etinilestradiol y 150 g de levonorgestrel.
Mtodo LNG solo (o rgimen de levonorgestrel): Se puede emplear de dos maneras:
a) La modalidad ms conveniente para las usuarias es usar una dosis nica de 1500 g de levonorgestrel (LNG), lo que es
igualmente efectivo que la forma tradicional (dos dosis de 750 g).
b) La forma tradicional ha sido usar dos dosis de 750 g de levonorgestrel cada una, separadas por un intervalo de 12
horas. Para esto, se usa una pastilla del producto registrado por dosis. Si no estn disponibles, se puede reemplazar cada
dosis por 25 pastillas de las pldoras de levonorgestrel slo de 30 g cada una que se emplean como anticonceptivo durante la
lactancia.
Hasta hace poco tiempo se recomendaba su uso nicamente dentro de 72 horas de la relacin no protegida, pero un
estudio reciente de la OMS demostr que el levonorgestrel usado en una o dos dosis, tambin puede prevenir embarazos
cuando es utilizado en el cuarto y quinto da despus de una relacin sexual, aunque su eficacia anticonceptiva sea menor en
el quinto da.
Qu ventajas presenta el mtodo con LNG slo?
Las indicaciones para el mtodo de Yuzpe o el de LNG son las mismas, pero el mtodo de LNG presenta ventajas sobre el
de Yuzpe ya que al no contener estrgenos, est exento de sus efectos colaterales.
Otra ventaja del LNG es que no presenta interaccin medicamentosa con los antirretrovirales; en cambio el mtodo de
Yuzpe podra interactuar con dichos medicamentos y disminuir la eficacia de la AHE. Esta condicin es importante para
mujeres seropositivas que utilicen AHE o para aquellas vctimas de violencia sexual que utilizan al mismo tiempo AHE para
evitar el embarazo y antirretrovirales como profilaxis de la infeccin por HV.
As mismo el mtodo de Yuzpe presenta ciertas limitaciones en algunas situaciones clnicas en las que el estrgeno es
desaconsejable como ACV (Stroke) o enfermedad tromboemblica. En esas situaciones est indicado el uso de LNG en
sustitucin del mtodo de Yuzpe.
El mtodo de LNG es el de eleccin siempre que est disponible.
Cul es la eficacia de la AHE?
La efectividad de una terapia preventiva se suele medir comparando la probabilidad
que la condicin ocurra si la terapia es usada, con la probabilidad de que ocurra sin ella.
La posibilidad de embarazo sin el uso de AHE se estima indirectamente utilizando datos publicados sobre la probabilidad
de embarazo en cada da del ciclo menstrual. A modo de ejemplo se ha estimado que si 100 mujeres tienen relaciones
sexuales en la segunda o tercera semana del ciclo menstrual 8 lograrn embarazarse; en cambio, con el uso de AHE habr
slo 2 embarazos.
Otra forma de medir la efectividad es mediante el clculo del nmero de embarazos prevenidos por la AHE por relacin
sexual. La AHE presenta en promedio un ndice de efectividad del 75%, esto significa que se podran evitar 3 de cada 4
embarazos que ocurriran despus de una relacin sexual desprotegida.
Varios estudios han indicado que ambos regmenes son ms efectivos cuanto ms rpido sean ingeridos luego de una
relacin sexual no protegida.
Debe transcurrir el menor tiempo posible entre la relacin sexual no protegida y la administracin de la AHE, pues la
efectividad disminuye a medida que el tiempo transcurre:
Menos de 12 horas 95%,
Entre 25 - 48 horas 85%
Entre 49 y 72 horas 58%
El retraso en la ingestin de la primera dosis incrementa el riesgo de embarazo en un 50% cada 12 horas.
Es necesario tener presente que ninguno de ambos regmenes es 100% efectivo.
Esto contrasta notoriamente con la eficacia de la anticoncepcin hormonal de uso regular la cual, usada correctamente,
previene el embarazo hasta en un 99% de las mujeres que tienen relaciones sexuales a lo largo de todo 1 ao.
Los resultados sobre la eficacia son lo suficientemente contundentes para permitir afirmar que la AHE debe ser
administrada tan rpido como sea posible y preferentemente en dosis nica dentro de los 5 das de una relacin sexual no
protegida.
Cules son los mecanismos de accin de la AHE?
Todos los estudios tendientes a descubrir con exactitud el por qu la AHE puede prevenir un embarazo ha sido y contina
siendo motivo de diferentes investigaciones con diversos diseos.
La fertilizacin en los humanos no es un proceso eficiente; idealmente, cuando el coito se realiza durante los das frtiles,
la probabilidad de fertilizacin es slo de un 50% y es posible que mnimas alteraciones en los procesos previos puedan
disminuir ms esas probabilidades.
Los das fecundantes del ciclo menstrual son seis, el da de la ovulacin y los cinco das previos a la ovulacin, los das
anteriores o posteriores a ellos no son fecundantes.
En la mayora de los casos los espermatozoides tienen que esperar de uno a cinco das en el tracto genital antes de
encontrar el vulo. Este intervalo, considerado como "la ventana de oportunidad para la AHE, le proporciona la posibilidad de
interferir con la migracin y la funcin del esperma y/o con el proceso de ovulacin.
El efecto de los esteroides administrados depende del da en que se usan y la fertilidad de la mujer vara de acuerdo a la
etapa del ciclo menstrual en que seencuentre.
Accin sobre los ovarios
Distintas investigaciones, utilizando diferentes diseos experimentales, han explorado la posibilidad que la AHE altere el
proceso ovulatorio. Los resultados parecen depender del momento de administracin de la AHE con relacin al ciclo ovrico.
La AHE administrada durante la fase folicular tiene la capacidad de interferir en el proceso ovulatorio ya sea suprimiendo el
pico de LH, la ruptura folicular o la luteinizacin.
Por todo lo expuesto, la administracin de LNG durante la fase folicular del ciclo menstrual tiene la capacidad de interferir
en el proceso ovulatorio.
Accin sobre los espermatozoides
Diversos estudios han sealado que el LNG acta sobre las clulas mucosas del cuello uterino alterando la secrecin de
modo de tornarlo muy viscoso hasta el punto de suprimir el ascenso de los espermatozoides.
Kesser y colaboradores, ya en el ao 1974, describan esta caracterstica del moco cervical y cmo, luego de su
administracin, no se recuperaban espermatozoides de la cavidad uterina.
La administracin de 400 g de LNG post coito afect la migracin de los espermatozoides entre las 3 y 10 horas despus
de la misma, redujo el nmero de espermatozoides recuperados de la cavidad peritoneal, aument el pH del fluido uterino, lo
cual inmoviliz a los espermatozoides, e increment la viscosidad del moco del cuello uterino impidiendo el paso de ms
espermatozoides
a la cavidad uterina.
Accin sobre el endometrio
Las investigaciones llevadas a cabo hasta el momento muestran que la dosis de LNG contenida en la AHE no altera la
receptividad endometrial ni impide la implantacin.
Desde el punto de vista fisiolgico y farmacolgico es muy poco probable que la administracin de progestgenos
sintticos utilizados en la AHE pueda reducir la receptividad endometrial, dado que los progestgenos naturales o sintticos
son as llamados por su capacidad de "sostener el embarazo en animales ovariectomizados.
Los estudios realizados en animales de experimentacin, tanto en monas como en ratas, sealan claramente que el LNG
no interfiere con la implantacin ni con el desarrollo del embrin, es decir, no altera los procesos que ocurren despus de la
fecundacin.
Estudios recientes realizados en la mona ce$us apella apoyan la hiptesis de que el LNG post coital previene el embarazo
siempre y cuando la fecundacin no se haya producido. El aparato reproductivo de esta especie de mona se estudia como el
modelo animal ms similar al aparato reproductivo de la mujer
nvestigaciones actuales sealan que los mecanismos de accin de la
AHE evitan o retardan la ovulacin o impiden la migracin de los espermatozoides.
Al no encontrarse las gametas masculina y femenina la fecundacin no puede llevarse a cabo.
Cules son los efectos colaterales de la AHE?
Los efectos secundarios generales incluyen
Nuseas, vmitos, dolor abdominal, sensibilidad mamaria, cefalea, mareos y fatiga.
Aproximadamente el 50% de las mujeres que toman AHE experimentan nuseas
y un 20% vmitos.
El mtodo de LNG slo, tiene una incidencia significativamente menor de nuseas y vmitos que el mtodo de Yuzpe. Un
estudio acerca de la AHE con LNG solo, conducido por la OMS, seal una reduccin en la incidencia de nuseas (50%) y de
vmitos (70%) en relacin al rgimen de Yuzpe.
Todos estos efectos se resuelven dentro de las 24-48 horas posteriores de haber recibido la AHE.
Efectos colaterales relacionados al ciclo menstrual
La mayora de las usuarias experimentan poca o ninguna alteracin del ciclo menstrual, pero es importante que se
esclarezca que se podra presentar un sangrado inmediatamente posterior a su uso.
El 50% de las mujeres tendrn su siguiente menstruacin en la fecha esperada, en un 35% la menstruacin se adelantar
y un 13% tendr un retraso mximo de 5 das. En los casos en que la menstruacin se atrase por ms de 5 das se debe
sospechar la posibilidad de embarazo.
Todas estas alteraciones tienen remisin espontnea y son generalmente bien toleradas por la mujer.
No se han descrito efectos cardiovasculares asociados al uso de las pldoras
de AHE. As lo demostr un estudio que evalu su administracin en 73.302 mujeres y 100.615 dosis prescriptas, sin que
se reportaran casos de enfermedad tromboemblica. No se conocen otros efectos mdicos adversos, por lo que no se
reconocen riesgos para la salud asociados al uso de las pldoras anticonceptivas de emergencia.
El embarazo ectpico ha sido identificado en algunas series de casos, sin embargo el riesgo absoluto no parece estar
aumentado al prevenir el embarazo en forma general.
La AHE es bien tolerada por la mayora de las mujeres y excepcionalmente pueden presentarse efectos adversos de
mayor intensidad.
Cmo proceder frente a los vmitos dentro las primeras horas despus de la toma de la AHE?
Si el vmito ocurre dentro de las 2 primeras horas luego de la toma se recomienda repetir la dosis. Otra opcin para
reducir el riesgo de nuseas es aconsejar la toma con alimentos.
Otra opcin posible es la prescripcin simultnea de antiemticos.
Existen contraindicaciones para la AHE?
De acuerdo a los criterios mdicos de elegilibilidad de la OMS, no hay ninguna condicin clnica en la cual los riesgos de
utilizar AHE superen los beneficios de su uso.
(AHE criterios de la OMS, 3o edicin 2004)
Dado el corto tiempo de exposicin y el bajo contenido hormonal total, la AHE del mtodo de Yuzpe puede ser utilizada
an por aquellas mujeres con contraindicacin para el uso de anticoncepcin hormonal de uso continuo.
Sin embargo, aunque no se han evidenciado cambios en los factores de coagulacin al utilizar el mtodo combinado, es
preferible el del mtodo LNG solo, en aquellas mujeres con historia de ACV (Stroke) o enfermedad tromboemblica.
No inducirn un aborto si la mujer est embarazada, como as tampoco afectar al embrin.
En qu reside la seguridad de la AHE para la mujer?
La elevada seguridad de la AHE se explica por el tiempo corto de tratamiento y la baja dosis total administrada. An en el
caso del mtodo de Yuzpe la dosis total utilizada es cerca del 35% del total de una caja de cualquier anticonceptivo de baja
dosis disponible en el mercado. Estudios clnicos epidemiolgicos avalan la baja probabilidad de efectos serios para la salud de
la mujer.
Se debe tener en cuenta que la prescripcin de la AHE no debera estar condicionada a exmenes mdicos o
complementarios innecesarios. Para refrendar esto se seala los pases en los cuales la, la AHE es de venta libre, como por
ejemplo en, Blgica, Canad, Dinamarca, Finlandia,
Francia, Holanda, Reino Unido y EE.UU.
Existen riesgos para el feto en los casos de falla o uso accidental de la AHE durante el embarazo?
La anticoncepcin hormonal de emergencia no interrumpe un embarazo. Si la mujer estuviera embarazada en el momento
de su administracin, sta no ejercer ningn dao sobre el embrin en formacin.
No existen evidencias epidemiolgicas de que mujeres expuestas accidentalmente a anticonceptivos hormonales
combinados de uso regular, durante la fase inicial de un embarazo presenten mayor incidencia de anomalas fetales.
En el caso de la AHE se utilizan los mismos principios activos pero en dosis menores y por menos tiempo.
En los casos en que la AHE sea administrado en el inicio de la organognesis, etapa de mayor vulnerabilidad del feto a los
agentes teratognicos, los estudios clnicos han comprobado la inocuidad de la AHE, no registrndose una mayor incidencia de
anomalas fetales.
Por qu no es conveniente utilizar la AHE como mtodo anticonceptivo de uso regular?
Si bien no hay lmites para el nmero de veces que una mujer pueda utilizar la AHE porque no afecta su salud, este
mtodo no es para uso regular. Por un lado, porque se trata de un mtodo menos efectivo para prevenir un embarazo en
relacin a los mtodos regulares de anticoncepcin utilizados antes o durante una relacin sexual (pldoras anticonceptivas,
preservativos, inyecciones hormonales o DU). Por otro, porque si una mujer utiliza con frecuencia AHE puede tener
irregularidades menstruales.
Tienen sustento las preocupaciones relativas al posible aumento de las TS/HV y el uso abusivo de la AHE?
La posibilidad que se reemplace el uso del preservativo por un uso en forma abusiva de la AHE es un tema que despierta
preocupacin en los profesionales de la salud, dado que este mtodo como cualquier otro mtodo regular de anticoncepcin
(excepto el preservativo) no protege a la mujer de las TS, incluido el HV.
Esta preocupacin aunque legtima no ha sido confirmada. Contrariamente, en pases como Alemania, nglaterra,
Finlandia y Australia las investigaciones han demostrado que las mujeres usan la AHE de manera eventual y responsable, la
mayora de las veces dentro de indicaciones aceptables y justificadas. No fue constatado ningn indicador o tendencia de uso
abusivo o descontrolado y lo ms importante fue que no se observ una disminucin significativa del uso del mtodo de
barrera. Estos resultados sugieren que la AHE no indujo o estimul comportamientos de riesgo para TS/VH, ms an otros
estudios indican que la AHE podra alentar la decisin de utilizar el preservativo como nico mtodo anticonceptivo sabiendo
que en caso de accidente (rotura) existe un mtodo de respaldo.
Este aspecto es muy importante ya que la elevada eficacia del preservativo en la prevencin de las TS/VH es indiscutible
y se deben hacer todos los esfuerzos posibles para promover su uso.
Se puede indicar AHE a una adolescente?
S. Al respecto es importante esclarecer que no existen diferencias en cuanto a las indicaciones para este grupo etario y la
mujer adulta.La adecuada administracin de este mtodo forma parte de las responsabilidades sociales y legales que los
profesionales de la salud tienen respecto de la salud sexual y reproductiva de los adolescentes, tal como lo disponen las leyes
vigentes (art. 4 de la ley 25.673).
Qu papel juegan los profesionales de la salud en trminos de difusin y consejera en AHE?
Los profesionales de la salud juegan un papel fundamental para insertar la AHE dentro de los derechos sexuales y
reproductivos de la mujer. En este sentido, ser de gran importancia la informacin clara y accesible que pueden ofrecer sobre
AHE y las acciones que pueden desarrollar en las consultas.
Entre los aspectos sobresalientes a incluir en la informacin y explicacin, es importante la alusin a los siguientes temas:
Conceptos bsicos
Que se puede evitar un embarazo luego de una relacin sexual no protegida.
Que debe ser administrada luego de la relacin sexual y "cuanto antes mejor.
Que la AHE sirve de proteccin nicamente para "esa relacin sexual, pero no para relaciones sexuales posteriores
durante ese ciclo.
Que la AHE no protege contra las TS/VH haciendo especial hincapi en el uso correcto y consistente del preservativo.
Efectos secundarios posibles
Que la prxima menstruacin puede no llegar en la fecha prevista y que un atraso de ms de cinco das puede significar
una falla del mtodo, es decir un embarazo. En tal caso se le debe informar que la AHE no la perjudica a ella ni al embrin.
Uso abusivo
Que su uso repetido no es aconsejable porque la AHE es menos eficaz que la anticoncepcin de uso regular.
Que no hay contraindicaciones en utilizarla ms de una vez, salvo su menor efectividad, en relacin a los mtodos
anticonceptivos de uso regular y las alteraciones del ciclo menstrual que suelen presentarse.
Alguna de las acciones bsicas que el profesional debe desarrollar:
En la consulta regular:
nformar de antemano sobre la posibilidad del uso de la AHE ante un eventual accidente, uso incorrecto o falla de un
mtodo anticonceptivo, especialmente a aquellas personas que optan por el preservativo como mtodo regular.
En la consulta de urgencia sobre la AHE:
Servir como puente, estimulando a la mujer a que adopte un mtodo anticonceptivo de forma regular. En todos los casos
el profesional deber indicar dnde y cmo conseguirla en el menor tiempo posible.
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Cul es el marco legal en el que est incluida la AHE?
Es la ley 25.673/02, reglamentada por el decreto 1282/2003.
TEMA
SALUD PUBLCA-PROGRAMA NACONAL DE SALUD SEXUAL Y PROCREACON
RESPONSABLE-EDUCACON SEXUAL-SALUD REPRODUCTVA Y
SEXUALDAD-ANTCONCEPTVOS-PROGRAMA MEDCO OBLGATORO
OBSERVACONES GENERALES
CANTDAD DE ARTCULOS QUE COMPONEN LA NORMA: 14
ARTCULO 1 - Crase el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreacin Responsable en el mbito del Ministerio de
Salud.
ARTCULO 2 - Sern objetivos de este programa:
a) Alcanzar para la poblacin el nivel ms elevado de salud sexual y procreacin responsable con el fin de que pueda adoptar
decisiones libres de discriminacin, coacciones o violencia;
b) Disminuir la morbimortalidad materno-infantil;
c) Prevenir embarazos no deseados;
d) Promover la salud sexual de los adolescentes;
e) Contribuir a la prevencin y deteccin precoz de enfermedades de transmisin sexual, de vih/sida y patologas genital y
mamarias;
f) Garantizar a toda la poblacin el acceso a la informacin, orientacin, mtodos y prestaciones de servicios referidos a la
salud sexual y procreacin responsable;
g) Potenciar la participacin femenina en la toma de decisiones relativas a su salud sexual y procreacin responsable.
ARTCULO 3 -El programa est destinado a la poblacin en general, sin discriminacin alguna.
ARTCULO 4 - La presente ley se inscribe en el marco del ejercicio de los derechos y obligaciones que hacen a la patria
potestad. En todos los casos se considerar primordial la satisfaccin del inters superior del nio en el pleno goce de sus
derechos y garantas consagrados en la Convencin nternacional de los Derechos del Nio (Ley 23.849).
ARTCULO 5 - El Ministerio de Salud en coordinacin con los Ministerios de Educacin y de Desarrollo Social y Medio
Ambiente tendrn a su cargo la capacitacin de educadores, trabajadores sociales y dems operadores comunitarios a fin de
formar agentes aptos para:
a) Mejorar la satisfaccin de la demanda por parte de los efectores y agentes de salud;
b) Contribuir a la capacitacin, perfeccionamiento y actualizacin de conocimientos bsicos, vinculados a la salud sexual y a la
procreacin responsable en la comunidad educativa;
c) Promover en la comunidad espacios de reflexin y accin para la aprehensin de conocimientos bsicos vinculados a este
programa;
d) Detectar adecuadamente las conductas de riesgo y brindar contencin a los grupos de riesgo, para lo cual se buscar
fortalecer y mejorar los recursos barriales y comunitarios a fin de educar, asesorar y cubrir todos los niveles de prevencin de
enfermedades de transmisin sexual, VH/ sida y cncer genital y mamario.
ARTCULO 6 - La transformacin del modelo de atencin se implementar reforzando la calidad y cobertura de los
servicios de salud para dar respuestas eficaces sobre salud sexual y procreacin responsable. A dichos fines se deber:
a) Establecer un adecuado sistema de control de salud para la deteccin temprana de las enfermedades de transmisin sexual,
vih/sida y cncer genital y mamario. Realizar diagnstico, tratamiento y rehabilitacin;
b) A demanda de los beneficiarios y sobre la base de estudios previos, prescribir y suministrar los mtodos y
elementos anticonceptivos que debern ser de carcter reversible, no abortivos y transitorios, respetando los criterios o
convicciones de los destinatarios, salvo contraindicacin mdica especfica y previa informacin brindada sobre las ventajas y
desventajas de los mtodos naturales y aquellos aprobados por la ANMAT;
c) Efectuar controles peridicos posteriores a la utilizacin del mtodo elegido.
ARTCULO 7 - Las prestaciones mencionadas en el artculo anterior sern incluidas en el Programa Mdico Obligatorio
(PMO), en el nomenclador nacional de prcticas mdicas y en el nomenclador farmacolgico.
Los servicios de salud del sistema pblico, de la seguridad social de salud y de los sistemas privados las incorporarn a sus
coberturas, en igualdad de condiciones con sus otras prestaciones.
ARTCULO 8 - Se deber realizar la difusin peridica del presente programa.
ARTCULO 9 - Las instituciones educativas pblicas de gestin privada confesionales o no, darn cumplimiento a la
presente norma en el marco de sus convicciones.
ARTCULO 10. - Las instituciones privadas de carcter confesional que brinden por s o por terceros servicios de salud,
podrn con fundamento en sus convicciones, exceptuarse del cumplimiento de lo dispuesto en el artculo 6, inciso b), de la
presente ley.
ARTCULO 11. - La autoridad de aplicacin deber:
a) Realizar la implementacin, seguimiento y evaluacin del programa;
b) Suscribir convenios con las provincias y con la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, para que cada una organice el programa
en sus respectivas jurisdicciones para lo cual percibirn las partidas del Tesoro nacional previstas en el presupuesto.
El no cumplimiento del mismo cancelar las transferencias acordadas. En el marco del Consejo Federal de Salud, se
establecern las alcuotas que correspondan a cada provincia y a la Ciudad Autnoma de Buenos Aires.
ARTCULO 12. - El gasto que demande el cumplimiento del programa para el sector pblico se imputar a la jurisdiccin
80 - Ministerio de Salud, Programa Nacional de Salud Sexual y Procreacin Responsable, del Presupuesto General de la
Administracin Nacional.
ARTCULO 13. - Se invita a las provincias y a la Ciudad Autnoma de Buenos Aires a adherir a las disposiciones de la
presente ley.
ARTCULO 14. - Comunquese al Poder Ejecutivo.
FRMANTES
CAMAO-MAQUEDA-Rollano-Oyarzn.
BBLOGRAFA
Consejo Asesor del Programa Nacional de Salud Sexual y Procreacin Responsable segn Resolucin NO 01/07
Secretara de Programas Sanitarios, Ministerio de Salud de la Nacin: Mabel Bianco - FEM (Fundacin para Estudio e
nvestigacin de la Mujer)
Guillermo Carrolli - CREP (Centro Rosarino de Estudios Perinatales)
Luis Alberto Escoto - OPS/OMS (Organizacin Panamericana de la Salud, Oficina Regional de la OMS)
Mara del Carmen Feijoo - UNFPA (Fondo de Poblacin de Naciones Unidas en Argentina)
Graciela Frigerio - CEM (Centro de Estudios Multidisciplinarios)
Gabriela Diker - CEM (Centro de Estudios Multidisciplinarios)
Silvia Oizerovich - AMADA (Asociacin Mdica Argentina de Anticoncepcin) y SAGJ (Sociedad Argentina de Ginecologa
nfanto Juvenil)
Silvina Ramos - CEDES (Centro de Estudios de Estado y Sociedad)
Diana Galimberti - Directora del Hospital lvarez de la Ciudad de Buenos Aires. Mdica experta en Salud Sexual y
Reproductiva.
Paola Bergallo - Abogada experta en Derechos Humanos, Docente de la Universidad de Buenos Aires y de la Universidad
de San Andrs.
www.msal.gov.ar
www.intramed.net.ar

Control de Nio Sano.
La atencin primaria en la salud concibe integralmente los problemas de salud-enfermedad de las personas y del
conjunto social, a traves de la integracin de la asistencia, la prevencin de enfermedades, la promocin de la salud y la
rehabilitacin.
Es un instrumento eficaz recomendado por la organizacin Mundial de la salud.
La APS se basa en la utilizacin apropiada de los recursos disponibles, dando prioridad a las necesidades sociales, la
desconcentracin y optimizacin de los servicios.
La APS propone una organizacin de los servicios de salud por distintos niveles de atencin,
Que debe contar con la participacin de la comunidad para resolver problemas problemas mediante prestaciones
accesibles, de alta calidad y en forma continua e integral.
Centro de salud:
Los centros de salud y asistencia comunitaria (CESAC).tiene la responsabilidad de la atencin de la salud de una
comunidad con caractersticas particulares y definidas, por lo cual todas las actividades o propuestas de prevencin
desarrolladas tienen que contemplar esos aspectos.
Cos centros de salud estn organi9ados con diferentes espacios5
Actividad asistencial en consultorios programada y no programada:
-Clnica Mdica.
-Odontologa Materno-nfantil.
-Obstetricia.
-Pediatra.
-Salud Mental.
-Nutricin.
Vacunatorio.
Enfermera.
Servicio Social.
Programa de Salud.
Control de Nio Sano.
Procreacin Responsable.
Climaterio.
Sida.
Programa materno infantil: Se entrega leche a embarazadas y nios menores de 5 aos.
Talleres dirigidos a embarazadas, pacientes con enfermedades crnicas, madres menores de un ao,
adolescentes.
Todas estas actividades se llevan a cabo dentro del centro de salude existen tambin actividades en las que
ingresantes del centro salen a la comunidad, para efectuar charlas educativas, visitas domiciliarias, campaa de vacunacin.
Las actividades de APS (Educacin, atencin asistencial, prevencin, etc.); se pueden desarrollar de muchas formas
diferentes, pero no se debe olvidar que estas formas deben ser tiles para la comunidad en las que se apliquen y que cada
centro de salud debe desarrollar las actividades que le permitan satisfacer las necesidades de su poblacin.

PROGRAMA DE CONTROL DE NIO SANO

El programa de nio sano tiene como propsito la consulta clnica peditrica programada, donde se cotrolan siempre
los mismos aspectos, pero que varan en contenidos a traves delcrecimiento cronolgico del nio.Los nios son controlados
con cierta periodicidad ya estipulada, la cual puede variar segn causas particulares de cada paciente.
!1$"D$-"& %$ "/-01/C$> %$ >&CD% %D1&-0$ C& -!&-"&5
Desde el nacimiento al mes de vida: cada 15 das
Desde el primer mes hasta el ao: Cada 30 das
Desde el primer ao hasta el segundo: Cada 3 meses
Desde los dos aos hasta la adolescencia: Cada 6 meses
%urante cada consulta se reali9a5
-Evaluacin del examen fsico: Mediante la evaluacin del desarrollo pondo-estatural, de pautas madurativas y del
examen fsico completo.
-Puericultura: En la que se incluyen pautas de alimentacin, prevencin de patologa bucal, prevencin de accidentes,
medidas de higiene, sueo, trastornos de aprendizaje, relacin con amigos, juegos paras la edad, etc.
-Vacunacin: Control de carn y su registro en la historia clnica y la indicacin de vacunas correspondientes para la
edad, tanto las oficiales como las recomendables.
-Relacin nio-Familia s investiga el colecho compartircamacon algn familiar, muy comn con los padres),
cohabitacin, medida de disciplina o limites, cambios familiares, cambios de domicili, actividad social del adolescente,
medidas de intervencin sobre los padres (derivacin a otras especialidades o programas de prevencin).
-El control de nio sano consiste en acompaar a la familia en la crianza del nio teniendo en cuenta su realidad
familiar, social, econmica y cultural.
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El programa comienza con el control de embarazo por parte de obstetricia, siendo el rol de los ayudantes de medicina
familiar colaborar con el profesional a cargo en el trabajo preventivo y educativo de la embarazada y figurando de nexo con el
equipo peditrico.
Al comenzar el tercer trimestre se da un turno con pediatra para realizar la primera entrevista, que tiene como
objetivo comenzar el acercamiento del equipo peditrico con la embarazada y su pareja y acompaante ya que muchas veces
se trata de madres solas.
Esta entrevista puede ser nica o citarse en otras oportunidades a la pareja teniendo en cuenta tanto las necesidades
de ellas como los factores de riesgo detectados por nosotros que hacen oportuna otra entrevista.

%atos (ue se recolectan en la entrevista prenatal5
1. Datos de filiacin de la madre y su pareja.
2. Caracterstica de la gestacin.
3. Familigrama de ambos progenitores con ncleos convivientes.
4. Antecedentes de enfermedades, tabaquismo, adicciones, de ambos progenitores.
5. Historia de la pareja, tiempo de relacin, de la convivencia, dificultades entre ellos.
6. Caractersticas de su crianza como hijos.
7. Sostn afectivo tanto de la pareja de la mujer como de la familia materna, paterna, hermanos del bebe, amigos.
8. Sostn econmico, quienes trabajan, ocupacin, profesin, oficio.
9. Redes familiares o de conocidos.
10. Sentimientos generados con la maternidad o paternidad, participacin del papa en el parto.Expectativa de la
crianza.
11. Charla anticipatorio de los cambios normativos o no normativos en el ciclo vital familiar.
12. Caractersticas de la concepcin, actitud de ambos hacia ella, actitud de los familiares.
13. Miedos relacionados con la maternidad tanto en relacin al parto como a la crianza.
14. Alimentacin materna.
15. Pasos a seguir posteriores al parto para comenzar los controles del bebe rpidamente y el de la madre
recuperacin de la familia en el centro de salud dentro de la semana inmediata al post-parto.
16. Consejeria sobre puericultura, preparacin de los pechos para una lactancia exitosa, caracterstica de lo que es un
recin nacido anticipndose a comportamientos que pueden generar angustias.
Una vez producido el parto y recuperada la familia en su ambiente comunitario el programa continua de la siguiente
manera:
1. Control del recin nacido: Examen fsico, evaluacin del desarrollo pondo estatural, desarrollo madurativo,
alimentacin, vacunacin, screening de displasia de caderas, control del rastreo y hipotiroidismo y fenilcetonuria, suplemento
de hierro, vitaminas y fluor forma oportuna y adecuada.
2. Cuidados de la madre: Control ginecolgico, mtodo anticonceptivo.
3. Vinculo temprano: Se favorece desde el momento del parto pero se controla desde la primer consulta, se apoya a la
mama y muchas veces se ensea como relacionarse con el nio y permitir la participacin del papa, fundamental en la triada
madre-padre-hijo.Se sabe que un vinculo satisfactorio resultara en un bebe mucho mas sana y un mal vinculo condicionara el
desarrollo y maduracin psicoafectiva.
En esta etapa continua siendo activa la participacin del ayudante de medicina familiar, trabajando con el equipo
Profesional Este programa se mantiene hasta los dos aos del nio, controlndose luego a traves de los programas
establecidos en el centro.
=rincipales aspectos a tener en cuenta durante la consulta de niAos ) niAas en las primeras etapas de vida5
=revenci#n. =rimera semana5
1. Observar:
- Vinculo madre e hijo.
- Tcnica de amamantamiento.
- Condicin de los senos maternos.
2. Realizar examen Fsico:
- Realizacin del FE (fenilcetonuria hipotiroidismo)
- Frecuencia y caracterstica de deposiciones.
- Determinacin de peso, tallaypermetro ceflico (percentilos: son valores estandarizados que determinan si el peso,
talla, permetro ceflico, etc., son correctos para la edad).
- Atencin sobre coloracin de la piel.
- Ritmo respiratorio.
- Reflejos arcaicos.
- Suturas y fontanelas.
- Reflejo corneal.
- Fijacin de la mirada.
- Audicin.
- Succin.
- Auscultacin Cardiopulmonar.
- Palpacin abdominal.
- Genitales.
- Ortopedia.
- Caractersticas del sueo.
3. Recomendar:
- Alimentacin: Lactancia Materna exclusiva.
- Vacunacin: Ver Capitulo Correspondiente.
- Prevencin de accidentes: Quemaduras por baos o bibern, cadas con el
Bebe, asfixia, aspiracin de vomito.
Prximo Control: Al primer mes de vida.
=revenci#n.=rimer ,es de +ida5
1. Observar:
-Vinculo madre-hijo, soporte familiar/social, relacin con otros hijos.
2. Realizar examen fsico:
- Determinacin de peso, talla, permetro ceflico (percentilos y graficacin)
- Examen de audicin y visin si no fue realizado en el primer control.
- Reflejos arcaicos.
- Seguimiento con la mirada.
- Auscultacin cardiopulmonar.
- Genitales (aspecto general, hidrocele, hernias)
- Ortopedia (ortholani)
- Palpacin abdominal.
3. Recomendar:
- Alimentacin: Mantener lactancia materna exclusiva.
- Vacunacin: Ver capitulo correspondiente.
- Prevencin de accidentes: Quemaduras por bao o bibern, cadas con el bebe, ahogamiento, aspiracin de vomito.
Prximo Control: A los dos meses de edad.
=revenci#n del segundo al cuarto mes de vida5
1. Observar:
- Vinculo madre e hijo, soporte familiar, relacin con otros hijos, proceso de crianza y desarrollo del nio.
2. Realizar examen fsico:
- Determinacin de peso, talla, permetro ceflico (percentilos y graficacin)
- Reflejos arcaicos.
- Sostn ceflico.
- Seguimiento con la mirada.
- Examen de audicin y visin si no fue realizado en controles anteriores.
- Sonrisa social.
- Auscultacin cardiopulmonar.
- Palpacin abdominal.
- Caractersticas del sueo.
3. Recomendar:
- Lactancia materna exclusiva.
- Vacunacin: Ver capitulo correspondiente.
- Prevencin de accidentes: Quemaduras por baos, bibern, ahogamiento, aspiracin de vomito u objetos pequeos,
cadas con el bebe, cadas de la cama.
4. Prximo Control: Antropomtrico (peso, talla, PC) al tercer mes de vida y peditricos al cuarto mes de vida,
antropomtrico al quinto mes de vida y peditrico al sexto mes de vida.
=revenci#n del cuarto al sexto mes de vida5
1. Observar:
- Vinculo madre e hijo, momentos del da dedicados al nio y actividades que realiza con el (juego, lectura, etc.).
- rea social y emocional del nio.
2. Realizar examen fsico:
- Determinacin de peso, talla, PC (percentilos y graficacin).
- Vocalizacion.
- Posicin sentada.
- Reflejos arcaicos.
- Examen de visin y audicin si no fuera realizado en controles anteriores.
- Auscultacin cardiopulmonar.
- Palpacin abdominal.
3. Recomendar:
- Alimentacin: niciar la alimentacin complementaria, continuar la lactancia materna, suplementar con sulfato ferroso
(1MG/KG/da)
- Vacunacin: Ver capitulo correspondiente.
- Prevencin de accidentes: Electrocucin, ahogamiento, ingestin de productos txicos, quemaduras por bao o
bibern, aspiracin de objetos pquennos golpes y cortaduras con objetos que tira desde mesas o estanteras.
Prximo Control: Antropomtrico al sptimo mes y octavo mes de vida y peditrico al noveno mes de vida.
=revenci#n del sexto al noveno mes de vida5
1. Observar:
- Vinculo madre e hijo, soporte familiar, crecimiento y desarrollo del nio a traves del juego.
2. Realizar examen fsico:
- Determinacin de peso, talla, PC (percentilos y graficacin)
- Vocalizacion.
- Semiolgica de la marcha.
- Auscultacin cardiopulmonar.
- Palpacin abdominal.
3. Recomendar:
- Alimentacin: Variar las preparaciones (cereales, carnes, frutas, verduras,
Huevos) continuar la lactancia materna, suplementar con sulfato ferroso.
-Vacunacin: Ver capitulo correspondiente.
- Prevencin de accidentes: Electrocucin, ahogamiento, ingestin de productos txicos, quemaduras, aspiracin de
objetos pequeos, golpes y cortaduras con objetos que tira desde mesas o estanteras, cadas o golpes contra muebles u otros
objetos.
Prximo Control: Antropomtrico al dcimo y onceavo mes de vida y peditrico al ao de vida.
=revenci#n del noveno mes al primer aAo de vida5
1. Observar:
- Vinculo madre e hijo, soporte familiar, crecimiento y desarrollo del nio, pautas de alimentacin.
2. Realizar examen fsico:
- Determinacin de peso, talla, PC (percentilos y graficacin)
- Denticin.
- Lenguaje.
- Semiolgica de la marcha.
- Auscultacin cardiopulmonar.
- Palpacin abdominal.
3. Recomendar:
- ncorporacin a la mesa familiar.
- Continuar la lactancia materna.
- Suplementar con sulfato ferroso (1MG/KG/DA)
- Vacunacin: Ver capitulo correspondiente.
- Prevencin de accidentes: Electrocucin, ahogamiento, ingestin de productos txicos, quemaduras, golpes y
cortaduras con objetos que tira desde mesas o estanteras, cadas y golpes contra muebles y otros objetos, no usar andador.
Prximo Control: A los quince meses de vida.
=revenci#n del segundo aAo de vida5 %e los (uince a los veinticuatro meses de vida.
1. Observar:
- Vinculo madre e hijo.
- Crecimiento y desarrollo del nio.
- Control de esfnteres.
- Pautas de alimentacin y culminacin del destete.
- Establecimiento de lmites sin recurrir al castigo corporal.
- Desarrollo de juegos de independencia.
- Estimulacin del contacto con otros nios.
2. Realizar examen fsico:
- Determinacin de talla, peso y PC.
- Evaluacin neumolgica y psicomotriz.
- Semiologia de la marcha.
3. Recomendar:
- Clima familiar, incorporacin a la mesa familiar.
- Continuar con la lactancia materna.
- Dedicar momentos del da al nio y realizar actividades con el.
- Vacunacin: Ver capitulo correspondiente.
- Prevencin de accidentes: Proteccin en balcones y ventanas, coberturas de enchufes, disyuntor de electricidad,
seguridad en la va publica, guardar medicamentos, venenos, liquidas de limpieza.
- Nunca dejar al bebe sin atencin en la baera.
Prximo Control: A los 18 meses y a los 2 aos de edad.
=revenci#n de los dos a los seis aAos de vida5
1. Observar:
- Crecimiento y desarrollo del nio.
- Evaluar alimentacin adecuada.
- Desarrollar el aprendizaje social, la estimulacin y juegos del nio.
- Detectar trastornos sensoriales y osteoarticulares.
2. Realizar examen fsico:
- Determinacin de peso y talla.
- Evaluacin neurolgica y evaluacin psicomotriz.
- Detectar factores de riesgo.
- Examen fsico completo, incluyendo control de presin arterial, evaluacin de audicin y agudeza visual y deteccin
de alteraciones ortopdicas.
- Higiene buco dental.
3. Recomendar:
- Clima familiar.
- Dedicar momentos del da al nio y realizar actividades con el.
- Cuidados del nio (promover actividad fsica y evitar abuso de televisin, etc.)
- Alimentacin saludable que incluya frutas y verduras y limite grasas saturadas y azucares simples (gaseosas,
golosinas, etc.)
- Vacunacin: Ver capitulo correspondiente.
- Prevencin de accidentes: Cadas, quemaduras, intoxicaciones y accidentes automovilsticos, elctricos y en
piscinas.




Casos clnicos de integracin
Casos clnicos de integracin
Caso A
Una madre procedente de una villa de emergencia acude con sus tres hijos de 4, 6 y 7 aos al Consultorio de
Medicina Familiar del CESAC N 2. Al interrogatorio mdico, la madre expresa cierta preocupacin por su hijo Pablo de 6 aos,
quien desde hace unos meses ha comenzado a tener un comportamiento un tanto extrao, ya que no responde a las rdenes
de su madre, su rendimiento escolar ha disminuido marcadamente y padece de "anorexia. La madre refiere que este
comportamiento ha comenzado a manifestarse desde hace unos 4 meses y teme que se deba a la ausencia del marido, con
quien ha tenido importantes discusiones que han llevado a una separacin.
Pablo vive con sus dos hermanitos, su madre y su abuela materna, quien es diabtica y sufre de obesidad. Su abuelo
materno ha fallecido de un pico hipertensivo hace 5 aos. Adems, tiene una ta, hermana del padre, con quien la familia tiene
una relacin muy estrecha.
Al transcurrir la entrevista mdica, y luego de solicitar el carnet de vacunacin, la madre aduce no haber cumplido en
forma completa con el plan de Pablo ni de sus otros 2 hijos, quienes slo han recibido BCG, DPT, sabin, triple viral y una dosis
de anti Hib. Tambin expresa cierta preocupacin, debido a que por su situacin econmica sus hijos deben concurrir a un
comedor comunitario y no han realizado controles peridicos de salud por falta de medios para asistir al centro de salud.
El examen fsico de Pablo arroja los siguientes datos:
- Peso: 14 kg.
- Talla: 110 cm.
- TA (B): 90/50 mmHg.
- TA (M): No pudo ser registrada por mal comportamiento.
- Salud bucal: Mala.
- Control de columna vertebral: Normal.
- Control de audicin: Normal.
- Alimentacin: Actualmente muy mala, tanto en cantidad como en calidad.
1esponda al siguiente cuestionario:
1. Confeccione el familigrama correspondiente.
2. Calcule los precentilos de talla, peso y tensin arterial, indicando su significado e importancia.
3. Qu implica un percentilo 3?, Y uno +95?
4. Confeccione el calendario de vacunacin de acuerdo a lo establecido por la SAP y en base a ello indique si el nio debe
recibir alguna dosis/vacuna.
5. Qu factores pueden influir en la conducta de Pablo?
6. Teniendo en cuenta que el nio no ha recibido la vacuna contra la hepatitis B ni A. Cree que la falta de apetito pueda
deberse a una supuesta hepatitis o a la ausencia del padre? Si eligiera la segunda opcin, por qu los hermanos no
expresan el mismo sntoma?
2. En relacin a la salud bucal: Qu recomendaciones indicara a la madre, adems de la interconsulta con odontologa.?
Por qu?
3. Como futuro profesional de la salud. Qu medidas preventivas tendra en cuenta? Considere la situacin econmica,
ubicacin y tipo de vivienda.
4. La madre refiere no realizarse exmenes clnicos de rutina desde hace 4 aos. Tiene 25 aos. Qu sugerira teniendo en
cuenta que su padre falleci por HTA y su madre es diabtica y obesa?
18. Qu estudios adicionales le solicitara al nio?
11. Sistemtica de diagnstico y seguimiento de HTA esencial.
12. Criterios de control en la diabetes no insulino dependiente.
13. nmunizaciones en el adulto, indicaciones.
14. Discuta diferentes opciones anticonceptivas con la madre de Pablo.
15. Que tipo de recomendacin es el rastreo de SOMF? Justifquela.
16. Por qu decimos que el PAP responde a los criterios de Frame y Carlson?
Caso N
Paciente de 12 aos, acude junto a su familia para un control de salud, ya que refiere debilidad generalizada, mareos
reiterados, dolores musculares y adinamia. El nio refiere que esta sintomatologa se manifiesta desde hace tres meses, y
tanto l como la familia se notan ansiosos por saber a qu se debe. El nio vive con sus padres, sus tres hermanos de 5, 7 y 8
aos y con sus abuelos maternos. Su abuela paterna vive en el interior y el abuelo paterno falleci por AM hace 5 aos.
Al interrogatorio mdico se pone de manifiesto que se trata de una familia bien constituida, en la que hay una relacin
muy estrecha entre los integrantes, siendo los lmites y las fronteras normales. Al solicitar el carnet de vacunacin, los padres
expresan que lo han cumplido en forma completa, tanto en el nio de 12 aos como en sus hermanos, administrando los
refuerzos correspondientes al ingreso escolar. En cuanto al rendimiento escolar de los nios, es el esperado, notndose una
disminucin en el nio de 12 aos.
Al examen fsico, los datos obtenidos son los siguientes.
- Peso: 38 kg.
- Talla: 157 cm.
- TA (B): 110/70 mmHg. (M): 120/75 mmHg.
- Control audiovisual: Normal.
- Columna vertebral: Normal.
- Salud Bucal: Dos caries tratadas.
- Genitales: Testculos descendidos normalmente.
- Alimentacin: Regular, ya que ingiere pescado, legumbres, frutas y vegetales en forma espordica.
Al examen de laboratorio:
- Hemates: 3.600.000/mm cbico. Eritrosedimentacin: 3 mm en la 1 hora.
- Leucocitos: 8650/mm cbico. Colesterol total: 162 mg/dl.
- Plaquetas: 300.000/mm cbico. Glucemia: 103 mg/dl.
- Hemoglobina: 9 g%. Uricemia: 5,6 mg/dl.
- Hematocrito: 35 %
1esponda al siguiente cuestionario:
1. Confeccione el familigrama correspondiente.
2. Calcule los percentilos de talla, peso y tensin arterial, indicando su significado e importancia.
3. Realice un calendario de vacunacin de todo el grupo familiar, incluidos los adultos.
4. Qu factores cree Ud. que pueden causar los sntomas que expresa el nio?
5. ndique qu parmetros de laboratorio son normales y cules no, y en base a ellos indique cul/es podran ser la/s
causa/s de su anormalidad?
6. Con respecto a su salud bucal: Qu recomendaciones indicara a la madre adems de un control odontolgico peridico?
Por qu?
2. En cuanto a los hbitos alimentarios del nio. Qu medidas tendra en cuenta?
3. El padre refiere no realizarse controles de rutina desde hace 8 aos. Qu le dice, de qu charlan, qu le pide, qu le
recomienda?
4. Solicitara algn estudio adicional al nio? Cules y porqu?
18. El mdico diagnostic anemia ferropnica. Cree que con estos datos es suficiente para llegar a dicho diagnstico?
11. Sistemtica de estudio de las anemias en APS.
12. Qu hacemos con una glucemia plasmtica en ayunas de 115 mg%?. Y con una de 135 mg%?. Ambos registros se
obtuvieron de un control de rutina del abuelo y la abuela maternos, respectivamente.
Caso R
Madre soltera de 19 aos, acude al consultorio con su hijo de 10 meses expresando su preocupacin por el mismo ya
que hace varios das que presenta fiebre, llora intensamente y no quiere comer. La madre informa que el nio se ha cado de
su cuna das atrs y se golpe la cabeza. El nio vive con la madre y con su abuela.
Al solicitar el carnet de vacunacin, la madre refiere haberlo extraviado y no recuerda qu vacunas tiene dadas. La
alimentacin del nio se basa en leche, queso, yogurt, frutas y verduras cocidas y pisadas. La lactancia es mixta. La madre
est preocupada por el sobrepeso del hijo, ya que tanto ella como su madre de 45 aos son hipotiroideas y le dijeron que es
una condicin hereditaria.
Al examen fsico encontramos un nio vital, afebril, normohidratado y con los siguientes parmetros:
- Peso: 11,500 kg.
- Talla: 73 cm.
- Permetro ceflico: 46 cm.
- Fimosis.
1esponda al siguiente cuestionario:
1. Confeccione el familigrama correspondiente.
2. Calcule los pecentilos de peso, talla y permetro ceflico. ndique su significado e importancia.
3. Complete el calendario de vacunacin del nio. Asuma (por la cicatriz y la edad del nio) que slo recibi las vacunas al
alta del parto.
4. Teniendo en cuenta la edad del nio y que aparentemente no hallamos signos de enfermedad en el examen. Cmo
interpreta el llanto?
5. Es un chico "accidentable? Qu medidas preventivas hablara con la madre?
6. La madre refiere no realizarse exmenes clnicos desde el nacimiento de su hijo. Cules le sugiere?
2. Sera de utilidad dosar TSH y T4 al nio? Tiene el hipotiroidismo carga gentica importante?
3. En base a qu criterios clnicos sospechamos en un paciente de control la existencia de hipo o hipertiroidismo? Busque
las reglas de prediccin de Billewicz y de Crooks, respectivamente. Conoce otras?
4. Confeccione un cuestionario de 10 preguntas que Ud. hara a la madre considerando que es la primera consulta.
18. Teniendo en cuenta que el mtodo anticonceptivo empleado por la madre es el "coitus interruptus. Qu sugerira?
11. Recomendaciones en la abuela de 45 aos.
12. A qu llamamos familia disfuncional? Repase el ciclo vital familiar.
13. La abuela fuma!!. Hablemos de tabaquismo activo y pasivo.
14. Qu hacemos con la fimosis del nio a esta edad?
15. Aunque ya sera un poco tarde: qu significa un Ortolani positivo? Describa las maniobras de rastreo o los mtodos
complementarios para detectar la patologa y, ya que estamos, los grupos de riesgo que deben ser controlados ms
estrechamente.
Caso G
Una seora de 30 aos procedente de una zona del conurbano bonaerense acude a la consulta ginecolgica junto a
su hijo menor de 8 meses. La seora vive con su pareja de 38 aos, sus tres hijos y con su cuada, quien est separada de su
esposo, con quien tuvo 2 hijos y ahora ha formado una nueva pareja. Los hijos del primer matrimonio viven con ella, mientras
que su "ex vive con su actual pareja y los recibe ocasionalmente, ya que la nueva mujer "no se banca a los chicos. Los
padres de la seora fallecieron hace seis aos. Su madre sufri un ACV y su padre era diabtico e hipertenso.
Al interrogatorio, la seora se muestra preocupada ya que desde hace unos meses presenta prurito intenso
vulvovaginal y dispareunia, habiendo agregado ltimamente astenia, nuseas y prdida de peso. Siendo regular, presenta un
atraso de 20 das y teme estar embarazada nuevamente. La seora comenta que usaba pastillas anticonceptivas pero que
desde hace 5 meses y por problemas econmicos se basan en el mtodo Ogino Knaus.
Al examen fsico encontramos lo siguiente:
- Peso: 62 kg.
- Talla: 163 cm.
- TA: 130 / 85.
- Papanicolaou: Resultado en 15 das.
Se le comenta a la seora la posibilidad de utilizar otro MAC, informndole adems la existencia de programas que en
forma gratuita ofrecen charlas de procreacin responsable, junto con la entrega de material incluyendo pastillas o dispositivos
intrauterinos de colocacin sin cargo. Se le solicita una subunidad beta (beta HCG) y se cita con ambos resultados.
La seora regresa a los quince das, tranquila porque la subunidad dio negativa y ella recuper las menstruaciones, y
dispuesta a "ocuparse un poco de ella. El PAP informa clase , con abundantes cndidas.
1esponda el siguiente cuestionario:
1. Confeccione el familigrama correspondiente.
2. Realice el clculo de MC y en base al resultado indique qu recomendara.
3. Qu factores o condiciones pueden causar el prurito vaginal? Cmo lo trata?
4. Si la falta de menstruaciones persistiera, cmo estudiamos una amenorrea secundaria en APS?
5. Teniendo en cuenta que la paciente es fumadora: es conveniente dar anticonceptivos orales? Realice un cuadro
compara-tivo de las ventajas y desventajas de los diferentes mtodos anticonceptivos.
6. La seora no hace controles de salud en forma peridica. Durante el ltimo embarazo tuvo la presin en el lmite (le
mandaron reposo en cama) y el azcar un poco alta. Qu estudios recomendara?
2. Disee el control de salud de los hijos del matrimonio, siendo las edades 8 meses, 4 y 6 aos.
3. Qu es un ACV? Causas, signos y sntomas a tener en cuenta en la consulta ambulatoria.
4. Si la paciente fuera diabtica: cmo organiza su control y seguimiento peridico? Qu cuidados higinico dietticos
recomienda? (una ayuda: dieta, ejercicios, cuidados de pies, control de rgano blanco, tratamiento farmacolgico,
inmunizaciones).
18. Si la subunidad beta fuera positiva: Cmo controlamos un embarazo normal?
11. Si la seora no desea continuar con el embarazo, teniendo en cuenta que en nuestro pas el aborto slo est autorizado
en excepcionales ocasiones (pregunta: conoce cules?) describa las complicaciones del aborto provocado en un
embarazo no deseado. Reflexione cul sera su postura si la seora pide consejo, o si concurre comentando el hecho
consumado.
12. Vamos al otro extremo de la salud genital en la mujer. Qu nos puede decir de las ltimas evidencias a favor o en contra
de la terapia de reemplazo hormonal?
Caso H
Un seor de 57 aos concurre al consultorio de Medicina Familiar, junto a su esposa de 62 aos. La pareja se
encuentra preocupada ya que la seora "presenta un alto grado de estrs, con un importante componente nervioso, pero sobre
todo angustia. La pareja vive con su hijo y la mam de la seora.
Con el transcurrir de la entrevista, la seora comenta al mdico que cree que su angustia se debe a que su nico hijo
de 24 aos ha de casarse prximamente con su novia, con quien ha compartido 6 aos de noviazgo. La seora deja en claro
que no tiene nada en contra de su "futura nuera, es ms, ambas tienen una relacin muy estrecha, pero el simple hecho de
pensar que en muy poco tiempo ya no tendr su hijo a su lado para compartir el almuerzo o la cena u otras actividades
hogareas la angustia tremendamente, a tal punto de que la consulta mdica se genera para buscar alguna solucin.
Adems, el matrimonio comenta que desde que han recibido la "tremenda noticia, su relacin conyugal ha
comenzado a ser conflictiva, lo que resulta ser lgico ya que a pesar de estar unidos por el amor conyugal presentan una
sensacin de soledad o vaco por lo que vendr debido a que sienten que ha terminado la tarea que juntos haban emprendido
hace 24 aos al criar y educar a su nico hijo.
Luego de haber escuchado muy atentamente a la pareja, el mdico decide concertar una nueva cita para tratar de
solucionar el problema, invitando a la misma al hijo y la futura nuera.
1esponda el siguiente cuestionario:
1. Evidentemente la familia est atravesando una etapa crtica de su ciclo vital, en la cual los desequilibrios no tardan en
manifestarse. Qu tipo de crisis es la que presenta? Fundamente.
2. En qu etapa del ciclo vital se halla la familia? Enumere las etapas del mismo, indicando las caractersticas mas
sobresalientes de cada una.
3. Cul es el rol del mdico en cada etapa del ciclo vital? Enumere las estrategias que el mdico de familia deber poner en
juego en cada una.
4. Considerando la prevalencia de diferentes enfermedades o condiciones de salud entre los 50 y 60 aos, qu medidas de
cuidado abordara con el matrimonio?
5. Cul es el objeto de implementar medidas de prevencin? Enumere los niveles de prevencin. Fundamente con
ejemplos.
6. Describa las diferencias entre niveles de prevencin y atencin. Cite ejemplos donde se haga evidente la diferencia.
2. Qu tipo de relacin mdico-paciente se intuye en este caso clnico?
3. Qu aspectos de la misma deberan tenerse en cuenta para que sea ptima?
4. Nunca falta el EPS!! Enumere medidas de rastreo para toda la familia, incluida la novia.
18. Y qu pasara si los "chicos deciden buscar embarazo al poco tiempo? ncluya rastreos y recomendaciones.
Caso S
La seora Mariana, de 52 aos, siempre se sinti bien. Salvo las consultas de rigor al gineclogo, nunca necesit otros
tipos de controles. Gozaba de una vida sexual satisfactoria, estando medicada con estrgenos en comprimidos para combatir
su dficit hormonal postmenopusico. Una mdica conocida le recomienda un chequeo bien completito para quedarse
tranquila, detec-tndose slo una discreta elevacin del colesterol total. Tambin le sugiere una densitometria sea normal
para la edad pero con un T de 1,77 en cadera y 1,89 en columna lumbar, por lo que se recomienda:
- Dieta estricta con suspensin de grasas y sodio y aumento del consumo de lcteos y fibra diettica.
- Estatinas en una dosis nocturna para el tratamiento de la dislipemia.
- Suplemento de calcio mas alendronato en toma semanal para contrarrestar la osteopenia
- Cambio de la TRH por parches de liberacin controlada, pero que le resultan mas costosos y no les ve practicidad.
Los cambios en la dieta le generan frustracin (se siente una enferma). Los tratamientos farmacolgicos le generan todos
y cada uno de los efectos adversos que describen los prospectos.
Llegado este punto Mariana decide abandonar todo tratamiento y volver a su "vida anterior, con menos controles pero
ms plena y feliz. No discutiremos las indicaciones mdicas ni la oportunidad y utilidad de los controles de salud individuales,
pero reflexionemos:
1. Qu problemas se generaron en Mariana al "profundizar sus chequeos peridicos?
2. Nota diferencia entre lo que era importante para Mariana y lo que en ocasiones es importante para el mdico tratante?
3. Cmo enfocar las diferentes necesidades y predicamentos entre los pacientes y nosotros?
4. Piensa que es frecuente encontrar pacientes de este tipo en Medicina Familiar?
5. Fundamente porqu una adecuada relacin mdico paciente puede evitar estos contratiempos.
6. Qu hubiera ocurrido si Ud. estuviera en lugar del paciente? Cmo habra reaccionado? Por qu?.
2. Defina empata.
Caso C
Francisco R. es un trabajador portuario jubilado, de 70 aos, que desea ser sometido a un examen peridico de salud.
Salvo por problemas de artrosis secundarios a tantos aos de esfuerzos fsicos, se siente bien y el motivo de la consulta fue la
insistencia de su esposa de 65 aos, fascinada por el trato que le dispens el mdico de familia cuando lo consult por un
catarro de va area superior semanas atrs. Sinti que el profesional se ocupaba por ms cosas que slo por sus bronquios,
incluyendo el preguntarle por su ncleo familiar y sus problemas.
1. Cules son los objetivos del EPS?
2. Cmo se logran?
3. Con qu frecuencia deben realizarse?
4. Qu procedimientos y pruebas debemos practicar a Francisco para evaluar su riesgo cardiovascular?
5. Qu estudio de prevencin de cncer debiera ser solicitado?
6. Hablamos de inmunizaciones?
7. Es necesario evaluar el declinar funcional, cognitivo y sensorial en estos pacientes? Cmo?
8. Prevenimos accidentes?
Caso D.
Mara, nacida en 1976, presenta metrorragias desde hace aos. Acude a la consulta para informar que ha consultado con un
gineclogo quien diagnostic, tras el examen y estudios hormonales, fibromas y un probable hipotiroidismo por aumento de la
TSH.
La visita la realiza acompaada por su madre, quien es la que lleva la voz cantante en la entrevista. sta solicita que le pida a
la hija un anlisis de colesterol, como ha ledo en un folleto que le enviaron del PAM.
Madre e hija estn ansiosas y piden informacin sobre el alcance de los diagnsticos.
La paciente se atiende con usted desde 1984, y la relacin es amistosa. Usted conoce de conflictos entre Mara, su hermana
gemela, Luca, y su madre. En 1995 Mara solicit ayuda psicolgica por hallarse "agobiada por su madre, aunque slo
concurri a unas pocas consultas.
Entre 1998 y el presente ha realizado estudios peridicos normales, salvo por anemia, y es la primera vez que se le solicita un
estudio tiroideo.
La madre de Mara y Luca, Josefina, naci en 1945, y suele acompaar a sus hijas a las consultas, aprovechando ella tambin
para atenderse. Cuando relata los sntomas que las aquejan y usted las tranquiliza, suele comentar la existencia de algn otro
problema.
Ella misma presenta mltiples problemas de salud sin base orgnica objetivada por estudios: clicos hepticos con eco normal,
hipoacusia y acfenos con exploracin ORL normal, dolores osteomusculares errticos, etc.
El esposo de Josefina, Francisco, tambin suele consultarlo por diversos problemas, aunque su mayor queja reside en
sntomas intensos de prostatismo refractario a diversos tratamientos por lo que fue derivado a Urologa y operado hace un ao.
Sigue con problemas urinarios y se agrega disfuncin sexual erctil, aunque lo atribuye a "la prstata y a la edad (Francisco
naci en 1943). Se han dejado entrever desavenencias entre la pareja. Acaba de jubilarse.
Luca tambin presenta diversos problemas funcionales, sin evidencia de organicidad.
Francisco y Josefina han llevado frecuentemente a una, otra o ambas hijas a las consultas mdicas, tanto programadas como
de urgencia, por diversos padecimientos: rinoconjuntivitis, alergias, acn, erupciones cutneas, tos, dispepsias, delgadez, mala
conducta alimentaria, cansancio.
Usted se siente agobiado por la serie de consultas en cada visita. Cuando entran Francisco o Josefina sabe que sern
consultas largas y que en ellas le describirn listas de sntomas y quejas. Mientras esto ocurre, las hijas sonren dando a
entender que no debe enfadarse con los padres, pero tampoco hacerles mucho caso.
Usted ha comentado en ms de una oportunidad que deberan dejar hablar a las hijas, pero Josefina sonre, reconoce que es
sobreprotectora, y sigue adelante con la consulta, ya que ellas "no saben cuidarse por s mismas.
Ahora ambos padres estn muy preocupados y nerviosos por las enfermedades diagnosticadas, la previsin del tratamiento y
el pronstico.
1esponda al siguiente cuestionario5
1. Con la clnica de la paciente, cul debi ser su actitud como mdico de familia en los ltimos tiempos y en la
actualidad?
2. Qu tipo de relacin mdico- paciente- familia existe?
3. Cmo clasifica y estudia una anemia? Y el hipotiroidismo?
4. Dibuje el familigrama.
5. Que otros controles hara en las gemelas?
6. Examen peridico de salud para Josefina y Francisco.
7. Puede hacer el listado de problemas de la familia?
8. Crisis vitales.
C&2E B!
Juana, nacida en 1928, consulta por hinchazn y calor en rodilla izquierda.
La paciente tiene diagnstico de artritis reumatoide seropositiva desde antes de 1975.
No hay antecedentes familiares de inters mdico. Hacia 1975 comenz con artralgias no simtricas de grandes y pequeas
articulaciones, sin haber referido previamente flogosis ni rigidez matinal. Tomaba diclofenaco pero le produca acidez. En 1985
es internada por leucopenia y fiebre, saliendo al alta con diagnstico de sndrome de Felty y medicada con corticoides y AAS.
Desde hace muchos aos presenta alteracin de la conducta no definida, negndose a consultar con psiquiatra, en la cual
aparecen fobias, ensoaciones, alucinaciones, somnolencia y agitacin. La familia dice que habla sola frecuentemente.
En 1996 fue llevada a la consulta por una de sus hijas, Mercedes, por presentar mayor intranquilidad y nerviosismo. Sin
embargo, durante la consulta qued en claro que la familia valoraba como no importantes las alteraciones del comportamiento
y se haban habituado a ellas. Haba leve desorientacin y disminucin de la memoria reciente.
El examen la paciente presentaba deformidades articulares en manos, pies y rodillas, pero se manejaba aceptablemente bien y
no haba signos inflamatorios. Los dolores se controlaban con AAS 500MG 1 a 2 veces al da. Un laboratorio mostr factor
reumatoide +, VSG 15 y ausencia de anemia. Se descart consultar al reumatlogo.
Unos meses despus consulta por prdida de peso, 15 Kg. en 6 meses, aunque la familia reconoci que se asociaba a prdida
del apetito, que ahora empezaba a recobrar.
No haba grandes cambios en la situacin clnica o mental antes descripta, el examen cardiopulmonar y abdominal
impresionaba normal. Fue derivada a Reumatologa.
En la consulta con el especialista se arrib al diagnstico de AR sero +, osteoporosis, insuficiencia renal, hallux valgus y pies
planos. Sin embargo, la paciente, por sus problemas cognitivos, no haba recogido orina de 24 horas para realizar el clearence,
remitiendo solamente 300cc. Esto no pudo ser explicado en la consulta ya que el reumatlogo no permiti que hablaran
libremente en la misma, exigiendo que contestasen por s o por no a las preguntas.
Este especialista prescribi 6 frmacos: hierro oral, corticoides orales, alendronato, calcio, ANEs y proteccin gstrica, adems
de muequeras y plantillas. Aconsej aumentar la ingesta de lquidos a 2 litros por da y un preparado hiperproteico. Las dos
hijas de la paciente consultaron agobiadas por el tratamiento instituido. La paciente se negaba a tomar los frmacos y a cumplir
con la dieta.
Tras una discusin entre todos los puntos de vista, se decidi mantener el tratamiento corticoideo y AAS. Un nuevo control de
sangre mostr urea y creatinina normales.
La paciente tena dos hijas, Mercedes de 35 y Carmen, de 32, casada y con un hijo. El esposo de la paciente, Antonio, nacido
en 1933, no tena antecedentes mdicos, siendo tratado por HTA. En la casa viven Antonio, Juana, Mercedes que est
divorciada de Juan y con quien no tuvo hijos pero si un aborto espontneo, y con quien no se trata desde la separacin, y a
veces Clara, hermana soltera de Antonio. Carmen vive con su esposo e hijo a pocas cuadras.
Queda claro que la familia comprende y acepta las limitaciones fsico- psquicas de la paciente. No desean obligarla
excesivamente con las normas, que por otra parte ella incumple si quiere. As es Juana la que decide si quiere o debe tomar
los medicamentos, aunque con la supervisin de sus hijas y esposo. No presenta dolor significativo y est apoyada y cuidada
por la familia, que la aceptan en su realidad y procuran protegerla de los excesos mdicos.
La familia en general no son consultantes frecuentes, sino todo lo contrario: sus consultas son espordicas. Las relaciones son
de gran confianza, aceptndose metas menores pero razonables para todos.
1esponda al siguiente cuestionario.
1. Con la clnica de la paciente, cul cree que debi ser la actitud del mdico en los ltimos tiempos y en la actualidad ?
2. Qu tipo de relacin mdico- paciente familia existe? Que tipo de relacin reumatlogo- paciente- familia observ?
3. En el caso de que Juana acepte, disee un examen peridico de salud para ella.
4. Cules son los instrumentos usados en geriatra para evaluar al paciente aoso?
5. Dibuje el familigrama.
6. Defina HTA, clasifique y plantee sistemtica de estudio.
7. Control de salud para Carmen y su esposo, Alfredo, de 35 aos.
C&2E AT.
Lorenza, nacida en 1921, acude sola a un control por su DBT . Refiere epigastralgia persistente pese a tomar diariamente
omeprazol 20mg. Su tratamiento es glibenclamida, 3 comprimidos de 5 MG da, y acarbosa300 MG da. En la consulta
presenta una glucemia basal de 227 MG/Dl. La TA. es de 135/80. Toma hidroclorotiazida 25 MG da. Tambin consume
crnicamente antihistamnicos por vrtigo.
Su diabetes se diagnostic en 1987, recibiendo desde el comienzo glibenclamida y agregndose en el ltimo semestre
acarbosa. No se realiza autocontroles.
Lorenza presenta una sordera severa, siendo estudiada e indicndose audfono pese al cual escucha poco en las
conversaciones. Es hipertensa desde 1996, sin evidencia de dao de rgano blanco. El malestar epigstrico es atribuido a una
hernia hiatal.
Desde hace tres meses presenta anorexia, peor control de su DBT, y clnica de depresin. Tom durante dos meses fluoxetina,
pero al no notar mejora la suspendi.
El ltimo control de laboratorio arroja: hematologa normal, funcin renal normal, glucemia de 265 mg/dl, Hb A1c de 7,0%,
colesterol de 210 mg/dl con HDL de 35 y LDL de 116. Hace seis meses falleci su esposo, quien padeca EPOC.
Hasta la muerta de Juan, su esposo, Lorenza viva con l. Haban tenido tres hijos, Juan, casado y con 2 hijos, Lorena, casada
y con 3 hijos, y Luca, en pareja desde haca 2 aos con Joaqun. Desde la muerte de Juan Lorenza ha desarrollado un duelo
patolgico con astenia, anorexia y peor control de su diabetes, adems de sus sntomas depresivos.
De sus tres hijos, con la nica que mantiene una relacin estrecha es con Lorena, quien a veces la acompaa a la consulta,
aunque como trabaja se nota que no siempre lo hace con facilidad y agrado, tal vez por temor a tener problemas laborales.
Lorenza es una paciente difcil. Las visitas son tormentosas, pues ella no oye la conversacin ni entiende bien las notas
escritas. Con frecuencia le solicita a alguien en la sala de espera que la acompae a la consulta as despus le aclara lo que se
habl en la misma.
Cuando es Lorena la que la acompaa, el mdico cree percibir cierto resentimiento en ella hacia l, que pareciera "no poder
realizar su tarea mdica sin involucrar a la familia Es como si se le exigiera al sistema sanitario o al mdico mismo que
hicieran su trabajo sin complicar la vida de la familia. No obstante ello parece que Lorena cuida y se preocupa con atencin de
su madre y se observa una adecuada relacin madre hija.
Lorenza parece tremendamente desvalida: es una persona menuda, delgada, que se sienta en la silla ms cercana al mdico
para poder orlo mejor y a quien siempre saluda y se despide con un beso.
Rechaza ponerse insulina, y no quiere ser derivada a otros especialistas por estar "acostumbrada con su mdico y temer que
otros "no la entienden y no los entendera.
1esponda al siguiente cuestionario5
1. Dibuje el familigrama.
2. Listado de problemas de Lorenza.
3. Enfoque inicial de diabetes. Diagnstico, clasificacin, estudios y objetivos teraputicos.
4. Evaluacin de la depresin en APS.
5. Metas de colesterol en este paciente. Justifique.
Estos casos son slo ejemplos de la multitud de problemas que surgen en atenci#n primaria y medicina familiar. No
pretenden ser paradigmticos pero representan situaciones habituales de ver. ntentan integrar las situaciones vistas a lo largo
de la cursada, an sabiendo que los niveles de complejidad pueden ser diferentes para el alumno de Medicina Familiar que
est en los primeros aos de la carrera de aqul en UDH, y an ms si son alumnos del AR pasando por Medicina Familiar .
Es por eso que los interpretamos ms como disparadores de bsquedas que como evaluaciones curriculares.
Objetivos de los trabajos prcticos
Objetivos de los trabajos prcticos
Consideraciones generales
El propsito de la materia es:
1. ntroducir al estudiante en los principios y caractersticas de la atencin mdica basada en el modelo biopsicosocial,
estableciendo sus diferencias con el paradigma tradicional todava en uso, el modelo biomdico.
2. Conocer una modalidad de atencin personalizada e integral de los problemas de salud del paciente y su familia.
Gua de o#ser*acin
- Cmo llega el paciente.
- Qu hace en la sala de espera.
- Cmo se comunica con los administrativos y con otros
pacientes.
- Con quin viene a la consulta.
- Qu lo llev a consultar.
- Qu caracteriza a la entrevista (tono de voz, postura
corporal, comentarios).
- Qu temas predominaron en la consulta (problemas
fsicos, laborales, familiares, etc).
- Qu comprendi el paciente de la informacin recibida.
E#eti*os generales
- APS. Definicin y conceptos. ALMA-ATA. OMS. Otawa
(WONCA). Acta de Montevideo. Declaracin de
Buenos Aires.
- Niveles de atencin. Niveles de prevencin.
- Concepto de medicina basada en la evidencia. Criterios
de Frame y Carlson.
- Relacin mdico-paciente-familia.
- Ciclo vital familiar.
E#eti*os en pediatra
- Control de nio sano. Mayores y menores de un ao.
- Supervisin del crecimiento y desarrollo en el contexto
familiar.
- Observar la interaccin del nio con su familia, sus
pares y la comunidad.
- Orientar a los padres acerca de las pautas esenciales
para la crianza.
- Conservacin de la salud: informacin, educacin y
evaluacin.
- Diagnstico y tratamiento de patologa prevalente.
- mprescindible5
1. Vacunacin: carnet ampliado y vacunas
recomen-dables.
2. Manejo de percentilos.
3. Nociones de alimentacin. Lactancia
materna.
4. Accidentes. Violencia.
E#eti*os en odontologa
- Derivacin oportuna. nicio de cuidados.
- Prevencin de caries.
- Flor. Fuentes, suplementos, indicaciones segn edad
y riesgo.
- Autocuidado: cepillado, hilo dental, pastas fluoradas.
- Dieta. Momentos dulces.
- Traumatismo dental en denticin temporaria y
definitiva: qu hacer, qu no hacer.
- Salud bucal en la embarazada.
E#eti*os en clnica:
- Diagnstico y tratamiento de patologa prevalente.
- Programa de prevencin y recomendaciones de la U.
S. Task Force y otras guidelines.
E#eti*os en tocoginegologa
- Concepto de control ginecolgico en la paciente sana.
- Medidas preventivas.
- Nociones de procreacin responsable.
- Folatos. Terapia de reemplazo hormonal.
- Nociones de patologa prevalente en atencin primaria.
- Nociones de seguimiento de un embarazo normal.
- mportancia de la entrevista prenatal peditrica.
- Deteccin de factores de riesgo psicosociales.

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