Manual

de Direitos Humanos para mdicos

Manual de Direitos Humanos para Mdicos

2014

Editorao eletrnica: Design grfico: Dborah Nogueira Reviso: Naiara Martins Capa: ImageMgica Impresso: Fotografias: Andr Franois

Manual de Direitos Humanos para Mdicos / Aline Albuquerque, Pedro Austin, Gabriela Vieira, Andreia Mendes, Leana Garcia, Lorena Pessoa de Oliveira, autores Braslia: FENAM, CEUB, CFM, 2014. ISBN verso impressa ISBN verso eletrnica 1. Direitos Humanos. 2. Medicina. 3. Sade Pblica. aut. I. Albuquerque, Aline, aut. II. Austin, Pedro, aut. . III. Vieira, Gabriela, aut. IV. Mendes, Andrea, aut. V. Garcia, Lorena, aut. VI. Oliveira, Lorena. Ttulo.

AGRADECIMENTOS
Gostaria de manifestar meus agradecimentos ao Centro Universitrio de Braslia, ao Conselho Federal de Medicina e Federao Nacional dos Mdicos, pois sem seu apoio este Manual no existira. Agradeo a todos os alunos integrantes Projeto Direito Humano Sade da Clnica de Direitos Humanos do Centro Universitrio de Braslia, em especial Andrea Carvalho a participao ativa na Clnica de Direitos Humanos.

Agradeo Dborah Nogueira o excelente trabalho de design grfico, sem o qual este Manual no teria a qualidade visual que apresenta. Agradeo ImageMgica por ter permitido o uso de suas fotogrficas neste Manual, e Camila Pastorelli o contato sempre prestativo e atencioso. Agradeo ao professor Luzitano Ferreira a reviso atenta deste Manual e suas valiosas contribuies. Por fim, agradeo especialmente aos professores Luciana Musse e Roberto Freitas o suporte permanente ao projeto da Clnica de Direitos Humanos do Centro Universitrio de Braslia.

Aline Albuquerque Coordenadora da Clnica de Direitos Humanos do UniCEUB

Introduo

O Manual de Direitos Humanos para Mdicos tem como objetivo central introduzir o tema dos direitos humanos na esfera mdica, fornecendo aos profissionais da Medicina ferramentas, tericas e prticas, sobre os direitos humanos, visando acentuar o papel dos mdicos de promotores privilegiados dos direitos humanos e o respeito aos direitos humanos dos mdicos, bem como estimular a responsabilizao dos agentes estatais no campo da sade e dos direitos humanos. Este Manual, alm de enfatizar a importncia da prtica mdica fundada no reconhecimento da dignidade humana e dos direitos humanos, tem como escopo realar as possibilidades de atuao do mdico em prol do respeito, proteo e realizao dos direitos humanos, sendo um ator social decisivo no enfrentamento das situaes violadoras de direitos humanos. Os valores e os compromissos ticos dos mdicos assim como dos direitos humanos, partem do mesmo ponto, a dignidade humana. Embora, os direitos humanos no sejam uma linguagem corrente da medicina, o preceito que baliza a prtica mdica - a busca do bem estar do paciente e da comunidade - consistente com aqueles em que se funda a Declarao Universal de Direitos Humanos1. Ainda, importante destacar que os mdicos e os profissionais que atuam na rea dos direitos humanos compartilham ideais similares, como a busca por sistemas de sade efetivos, integrados e que estejam ao alcance de todos, bem como reconhecem a importncia no apenas do acesso ateno sade, mas tambm dos determinantes sociais

da sade para concretizao da dignidade humana e dos direitos humanos, especialmente do direito sade2. Sendo assim, este Manual tem como base a abordagem baseada nos direitos humanos e sua interconexo com a prtica mdica, de modo a propiciar ao mdico a identificao dos instrumentos que lhes permitem o enfrentamento de situaes cotidianas de violao de direitos humanos, tais como o exerccio da Medicina em condies desumanas e degradantes e a efetivao dos cuidados mdico em contextos de absoluta escassez de recursos. O Manual fruto de pesquisa acadmica realizada pela Clnica de Direitos Humanos do Centro Universitrio de Braslia, levada a cabo durante o ano de 2013, com o apoio do Conselho Federal de Medicina e a Federao Nacional dos Mdicos. O material de base para sua elaborao pode ser subdividido em fontes bibliogrficas e documentais. As fontes bibliogrficas consistiram, basicamente, em estudos dos principais tericos acerca do tema sade e direitos humanos, Paul Hunt, Jonathan Mann, Paul Fraser, Sophia Gruskin, dentre outros. Destacam-se, dentre as fontes documentais, o Comentrio Geral n14/2002, elaborado pelo Comit sobre Direitos Econmicos, Sociais e Culturais da Organizao das Naes Unidas ONU e os relatrios produzidos pelos Relatores Especiais da ONU para o Direito Sade, Paul Hunt e Anan Grover. Este Manual encontra-se estruturado em cinco captulos. O capitulo primeiro trata da noo geral de direitos humanos e da sua interface com a sade. O

1 RUBENSTEIN, Leonard S. Physicians and the right to health. In: In: CLAPMAN, Andrew; ROBINSON, Mary. Realizing the right to health. Zurich: Ruffer & Rub, 2009. p. 381-392.

2 HUNT, Paul. Relatrio sobre o Direito de toda Pessoa ao Gozo do Mais Alto Padro Possvel de Sade Fsica e Mental. 2007. Disponvel em: Acesso em: 30 dez. 2013.

captulo segundo aborda o conceito de direito humano sade, seus elementos e singularidades de populaes vulnerveis. O captulo terceiro tem como foco os mecanismos internacionais de proteo dos direitos humanos, notadamente os de monitoramento e os de responsabilizao. O captulo quarto objetiva aplicar os direitos humanos prtica mdica. Por fim, o captulo quarto tem como objeto os documentos internacionais relativos ao direito humano sade. Espera-se que este Manual seja um guia til aos mdicos, consistindo, em verdade, num primeiro contato com a linguagem e os instrumentos de direitos humanos. Boa leitura!

Direitos Humanos e Sade

1.1 Noes gerais de Direitos Humanos

A noo de direitos humanos iniciou a ser sedimentada no imaginrio mundial a partir do final da Segunda Guerra Mundial. A ideia de que todas as pessoas humanas, independentemente de sua de raa, etnia, religio, nacionalidade ou qualquer outro aspecto pessoal, possuem a mesma dignidade humana, consagrada na Declarao Universal de Direitos Humanos, adotada pela ONU em 1948, central para a compreenso do arcabouo terico-normativo dos direitos humanos. Contudo, a despeito dos esforos da ONU e dos Sistemas Regionais de Direitos Humanos no sentido de difundir a cultura dos direitos humanos e fomentar sua promoo e defesa por parte dos Estados, ainda h um vasto caminho a ser percorrido na direo da superao das violaes cotidianas de direitos humanos. De acordo com a ONU, os direitos humanos so direitos universais e inatos, na medida em que toda pessoa humana titular de direitos humanos, garantidos legalmente, mediante tratados, o direito consuetudinrio internacional, os princpios gerais ou outras fontes do Direito Internacional. Os tratados de direitos humanos estabelecem obrigaes aos Estados que so classificadas como obrigao de respeitar, de proteger e de realizar, ou seja, os agentes estatais devem adotar determinadas aes ou abster-se de certos atos,

a fim de promover e proteger os direitos humanos dos indivduos e grupos1. A dignidade humana o princpio-matriz dos direitos humanos. Segundo Mann, a compreenso da dignidade humana deve dar-se a partir do entendimento da sua violao. As violaes da dignidade humana consistem em: a) no ser visto; b) ter seu espao pessoal invadido; c) ser submetido a humilhao. Exemplos de situaes passveis de violar a dignidade humana na prtica mdica: a recusa do mdico do contato fsico com seu paciente sem motivaes de sade; quando o mdico evita o contato olho a olho, deixando de estabelecer vnculo afetivo com o paciente; a desqualificao pelo mdico da queixa do paciente em virtude de no ser reconhecida no lxico biomdico2.

1 UNITED NATION. Disponvel em: http://www.ohchr.org/EN/ Issues/Pages/WhatareHumanRights.aspx. Acesso em: 20 dez. 2013. 2 MANN, Jonathan. Dignity and health: The UNDRHs revolutionary first articles. Health and Human Right. V.3, n. 2. P. 30-40, 1998.

Outro aspecto importante dos direitos que eles regulam a relao entre indivduos e o Estado, descabendo sua aplicao ao relacionamento entre indivduos / indivduos3, indivduos / instituies privadas e instituies privadas/instituies privadas4. A compreenso das obrigaes de direitos humanos de extrema importncia para a sua aplicao, na medida em que permite ao profissional da Medicina e todos os indivduos atuarem no sentido de exigir do Estado seu cumprimento. Assim, ser feito um conciso relato acerca do contedo das obrigaes do Estado correlatas aos direitos humanos. Com relao obrigao de respeitar, caracteriza-se como uma obrigao de natureza negativa, porquanto gera para os Estados o dever de abster-se de determinadas aes. Por exemplo, tratando-se do direito sade, a obrigao de respeitar configura-se no dever estatal de no limitar o acesso igualitrio aos servios de sade preventivos, curativos e paliativos; de no impor tratamentos coercitivos; e de no ocultar ou desvirtuar intencionalmente informaes relacionadas com a sade. No que tange obrigao de proteger, os Estados atuam na proteo dos indivduos em face da ao de terceiros, conseguintemente os Estados devem adotar condutas comissivas de modo a impedir que particulares violem o direito sade de sua populao5. Com relao a essa obrigao, importante destacar que o Estado tem o dever de assegurar que a privatizao ou terceirizao de servios e unidades de sade no constituam uma ameaa sade da populao. Por fim, a obrigao de realizar, tambm de natureza positiva, enseja para os Estados determinadas obrigaes concernentes adoo de normativas, polticas, programas e o fornecimento de infraestrutura sanitria, que proporcione populao a disponibilidade e o acesso a bens e servios em sade. H outra classificao relevante dos direitos humanos, a qual os subdivide em direitos civis e polticos, como o direito vida, igualdade perante a lei e a liberdade de expresso; e direitos econmicos, sociais e culturais, como o direito ao trabalho, segurana social, educao e sade. Essa diferenciao entre direitos civis e polticos e direitos econmicos, sociais e culturais encontra-se espelhada nos dois tratados internacionais que visam proteg-los: o Pacto

Internacional sobre Direitos Civis e Polticos - PIDCP e o Pacto Internacional sobre Direitos Econmicos, Sociais e Culturais PIDESC, ambos adotados pela ONU em 1966. Embora no haja distino essencial entre os dois grupos de direitos, h uma questo que se coloca globalmente sobre a exigibilidade dos direitos econmicos, sociais e culturais, dentre eles o direito sade, ou seja, discute-se se os indivduos podem exigir dos Estados obrigaes em relao a tais direitos, na medida em que so considerados por alguns e por alguns Estados, medida que no passveis de serem legalmente exigidos de acordo com o sistema jurdico nacional, como direitos humanos no verdadeiros6. No processo de consolidao da teoria e das normativas de direitos humanos, foram adotados princpios de direitos humanos que norteiam sua aplicao. A Declarao e Programao de Ao de Viena, adotada pela 2 Conferncia Mundial de Direitos Humanos de 1993 da ONU, assentou que todos os direitos humanos so universais, indivisveis interdependentes e inter-relacionados. O princpio da universalidade dos direitos humanos constitui a base do Direito Internacional dos Direitos Humanos. Este princpio, enfatizado na Declarao Universal dos Direitos Humanos, em 1948, estabelece o dever dos Estados de promover e proteger todos os direitos humanos e liberdades fundamentais, independentemente de seus sistemas polticos, econmicos e culturais7. Todos os direitos humanos so indivisveis, inter-relacionados e interdependentes, o que significa que a melhoria de um direito impulsiona o avano dos outros, assim como a privao de um direito afeta negativamente os outros8.

Informaes-chave:
Os direitos humanos integram o Direito Internacional. Toda pessoa titular de direitos humanos pelo simples fato de integrar a espcie humana. Os direitos humanos so universais, aplicandose a todas as pessoas independentemente de sua localizao geogrfica. A dignidade inerente e intrnseca pessoa humana. Os Estados tm a obrigao de respeitar, proteger e realizar os direitos humanos.

3 Apenas a pessoa humana detentora de direitos humanos, grupos humanos e coletividades em geral no so titulares de direitos humanos, essa concepo, fundamentada em Donnelly, denomina-se abordagem individualista dos direitos humanos. DONELLY, J. Human rights: in theory and practice. 2.ed. New York: Cornelly University, 2003, p. 25. 4 ASHER, Judith. The right to health: a resource manual for NGOs. London: Commonwealth Medical Trust. 2004. 5 COMIT SOBRE OS DIREITOS ECONMICOS, SOCIAIS E CULTURAIS. Observacin general 14, El derecho al disfrute del ms alto nivel posible de salud (artculo 12 del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales), (22 perodo de sesiones, 2000), U.N. Doc. E/C.12/2000/4 (2000). Disponvel: http://www1.umn.edu/humanrts/ gencomm/epcomm14s.htm. Acesso em: 20 dez. 2013. 6 DONELLY, J. Human rights: in theory and practice. 2.ed. New York: Cornelly University, 2003. 7 UNITED NATION. Disponvel em: http://www.ohchr.org/EN/ Issues/Pages/WhatareHumanRights.aspx. Acesso em: 20 dez. 2013. 8 UNITED NATION. Disponvel em: http://www.ohchr.org/EN/ Issues/Pages/WhatareHumanRights.aspx. Acesso em: 20 dez. 2013.

1.2 A relao entre sade e direitos humanos

A Constituio da Organizao Mundial da Sade OMS conceitua sade como o estado do mais completo bem-estar fsico, mental e social e no apenas a ausncia de doena. O conceito incorporado Constituio da OMS auxilia no entendimento de sade alm de sua dimenso biomdica e de uma perspectiva baseada na patologia para englobar uma dimenso fundada no bem-estar9. Desde a Constituio da OMS, o conceito de sade vem experimentando alteraes importantes quando ao seu contedo e alcance, dentre elas destaca-se o reconhecimento de que a gua potvel, o saneamento adequado, a alimentao e a moradia adequada, condies de trabalho saudveis, bem como a educao e informao sobre questes de sade so determinantes sociais da sade10. As condies de sade de uma pessoa interferem em todos os mbitos de sua vida. Estar doente limita as capacidades humanas de uma forma incomparvel com outras privaes humanas. Com efeito, uma pessoa doente a tornar-se impedida at mesmo de solicitar ajuda, de trabalhar, e por vezes de movimentar-se, estando impedida de realizar suas tarefas dirias. A sade , dessa forma, um aspecto singular da vida humana que pode influenciar diretamente na fruio dos direitos humanos. Por outro lado, a violao aos direitos humanos impacta a sade, como, por exemplo, a infringncia ao direito a no ser torturado, revelando que a interconexo entre direitos humanos e sade complexa e intrincada. De acordo com Mann e outros estudiosos da relao entre sade e direitos humanos, os dois campos podem ser interconectados de trs diferentes modos. Importante assinalar que os modos encontram-se imbrincados. O primeiro modo diz respeito ao impacto das polticas, programas e prticas de sade nos direitos humanos. Mormente, sob a perspectiva da sade pblica, o Estado, ao executar aes de sade, pode violar os direitos humanos de seus jurisdicionados. Exemplificando, a coleta de informaes pessoais com o objetivo de analisar problemas de sade em dada populao, assim como poltica de acomodao de pacientes em ambincias coletivas sem o devido cuidado podem acarretar a violao ao direito privacidade11. O segundo modo de interconexo refere-se

ao impacto na sade de situaes violadoras de direitos humanos, tais como tortura, privao de liberdade sobre condies desumanas e degradantes, execues sumrias, e desaparecimentos forados. Quanto a tais prticas, cabe destacar que se encontra internacionalmente documentado o papel crucial de mdicos em seu enfrentamento. Destacam-se exemplos de exumaes de cadveres com o objetivo de examinar alegaes de execuo, de exame de vtimas de tortura e da inspeo de mdicos em instituies prisionais. Usualmente o impacto de contextos persistentes de violaes de direitos humanos sobre a sade individual, como sociedades caracterizadas por epidemia de violncia ou por conflitos armados, pouco considerado pelos profissionais de sade, em geral. Ainda, violaes a direitos humanos, como ao direito educao, ao trabalho em condies dignas e alimentao, possuem repercusso direta na sade12. Assim, pesquisas variadas apontam a correlao existente entre nveis educacionais e expectativa de vida13, ou seja, quanto mais baixo o nvel de escolaridade, menor a expectativa de vida14. H alguns temas da prtica mdica que so mais sensveis em termos de direitos humanos: a sade no sistema prisional; sade sexual e reprodutiva de adolescentes; sade de grupos vulnerveis, como a sade da pessoa idosa, da populao LGBT, pessoa com deficincia e de migrantes indocumentados15. A vulnerabilidade de crianas, pessoas senis, pessoas com deficincia deve permanentemente ser levada em conta pelo mdico, bem como o fato de que so expostos, mais frequentemente, a abuso, violncia e explorao16.

12 MANN, Jonathan et all. Health and human rights. In: MANN, Jonathan; GRUSKIN, Sofia; GRODIN, Michael; ANNAS, George J. Health and human rights. New York: Routledge, 1999. 13 KLIKSBERG, Bernardo. O que significa viver na Amrica Latina, a mais desigual das regies? O caso da sade pblica. In: SEN, Amartya; KLIKSBERG, Bernardo. As pessoas em primeiro lugar: a tica do desenvolvimento e os problemas do mundo globalizado. So Paulo: Companhia das Letras, 2007. p.168. 14 KLIKSBERG, Bernardo. O que significa viver na Amrica Latina, a mais desigual das regies? O caso da sade pblica. In: SEN, Amartya; KLIKSBERG, Bernardo. As pessoas em primeiro lugar: a tica do desenvolvimento e os problemas do mundo globalizado. So Paulo: Companhia das Letras, 2007. p.170. 15 HUNT, Paul. Relatrio sobre o Direito de toda Pessoa ao Gozo do Mais Alto Padro Possvel de Sade Fsica e Mental. 2005. Disponvel em: Acesso em: 30 dez. 2013. 16 ASHER, Judith. The right to health: a resource Manual for NGOs. Washington: Commonwealth Medical Truts, 2004

9 MANN, Jonathan et all. Health and human rights. In: MANN, Jonathan; GRUSKIN, Sofia; GRODIN, Michael; ANNAS, George J. Health and human rights. New York: Routledge, 1999. 10 COMIT SOBRE OS DIREITOS ECONMICOS, SOCIAIS E CULTURAIS. Observacin general 14, El derecho al disfrute del ms alto nivel posible de salud (artculo 12 del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales), (22 perodo de sesiones, 2000), U.N. Doc. E/C.12/2000/4 (2000). Disponvel: http://www1.umn.edu/humanrts/ gencomm/epcomm14s.htm. Acesso em: 20 dez. 2013 11 MANN, Jonathan et all. Health and human rights. In: MANN, Jonathan; GRUSKIN, Sofia; GRODIN, Michael; ANNAS, George J. Health and human rights. New York: Routledge, 1999.

Por fim, o terceiro modo abarca a conexo entre a promoo e a proteo dos direitos humanos e a sade. Este modo de aproximao deriva do reconhecimento de que a sade e os direitos humanos se complementam e apontam para o mesmo propsito, o bem-estar humano. Para ilustrar, experincias na esfera da epidemia global da AIDS demonstraram que o uso de preservativos com a finalidade de enfrentamento da epidemia ganha distintos contextos a partir do respeito, da proteo e da realizao dos direitos das mulheres, o que incrementa sua capacidade de negociar com seus parceiros o emprego do preservativo17. Seguindo o padro classificatrio proposto por Mann e outros para categorizar as formas de interconexo entre sade e direitos humanos, a OMS estabelece que a promoo e a proteo da sade e o respeito, a proteo e a realizao dos direitos humanos encontram-se inextrincavelmente interligados. Assim, a OMS fixa trs modos de interconexo. De acordo com o primeiro, as violaes de direitos humanos podem acarretar graves consequncias para a sade, tais como as prticas tradicionais danosas, a escravido, bem como a violncia contra a mulher e a criana. Conforme o segundo modo, as polticas e programas de sade podem promover ou violar os direitos humanos em sua elaborao ou execuo. Para ilustrar, cita os direitos
17 MANN, Jonathan et all. Health and human rights. In: MANN, Jonathan; GRUSKIN, Sofia; GRODIN, Michael; ANNAS, George J. Health and human rights. New York: Routledge, 1999.

de no ser discriminado, de autonomia individual, de participao, privacidade e informao, como os que apresentam maior possibilidade de serem violados em tais contextos. Em ultimo lugar, consoante o ultimo modo, a vulnerabilidade referente ao processo sade-doena pode ser reduzida mediante a adoo de medidas tendentes ao respeito, proteo e realizao dos direitos humanos, tais como o direito educao, alimentao adequada, moradia, e ao saneamento adequado18. Seja sob o prisma do arcabouo desenvolvido por Mann e outros ou pela OMS, constata-se que a sade e os direitos humanos apresentam interconexes de valor inquestionvel para qualquer profissional que atua na rea sanitria. Nesse sentido, os variados modos de aproximao entre os dois campos devem ser levados em conta pelo mdico em suas atividades profissionais, pois enriquece seu olhar sobre sua atuao na medida em que a insere em outra dimenso, a de cunho social. Desse modo, alm de considerar as repercusses de polticas, programas e aes de sade sobre os direitos humanos dos indivduos, o mdico h que tomar em considerao sua contribuio ativa para o incremento da realizao dos direitos humanos19.
18 WORLD HEALTH ORGANIZATION. Linkages between health and human rights. Disponvel: Acesso: 10 dez. 2013. 19 MANN, Jonathan et all. Health and human rights. In: MANN, Jonathan; GRUSKIN, Sofia; GRODIN, Michael; ANNAS, George J. Health and human rights. New York: Routledge, 1999.p.7-20.

Relaes entre Sade e Direitos Humanos

Tortura Escravido Violncia contra a mulher

Prticas tradicionalmente nocivas Violaes aos Direitos Humanos que podem resultar em problemas de sade

Direito informao

Direito de participao

Direito educao

Reduo da vulnerabilidade de problemas de sade atravs dos Direitos Humanos

Sade e Direitos Humanos

Promoo ou violao dos Direitos Humanos atravs do desenvolvimento da sade

Liberdade contra a discriminao

Direito alimentao e nutrio Direito gua Direito privacidade Liberdade de movimento

Direito Humano Sade

2.1 Contedo geral do direito humano sade

O contedo do direito humano sade adotado neste Manual se fundamenta no Comentrio Geral n14/2000, adotado pelo Comit sobre os Direitos Econmicos, Sociais e Culturais da ONU. O Comentrio Geral foi elaborado pelo Comit das Naes Unidas com o escopo de auxiliar os Estados, que se vincularam ao Pacto Internacional sobre Direitos Econmicos, Sociais e Culturais, na aplicao concreta do seu artigo 12, que prev: Os Estados Signatrios do presente Pacto reconhecem o direito de toda pessoa de desfrutar o mais alto nvel possvel de sade fsica e mental. Pois sabido que o direito de toda pessoa de desfrutar o mais alto nvel possvel de sade fsica e mental apresenta contedo extremamente complexo e de difcil definio, o que acarreta obstculos em sua efetivao por parte do Estado, bem como na verificao de seu cumprimento pelo prprio Comit. Segundo o Comentrio Geral n 14, de 2000, o direito sade no deve ser compreendido com o direito de estar sadio. O direito sade envolve o direito de exigir do Estado que realize aes efetivas para implement-lo, obrigao que implica um fazer estatal, bem como abarca determinadas liberdades individuais, como a de controlar a prpria sade e seu corpo, e a de no ser submetido nem a experimentos mdicos sem consentimento, nem esterilizao forada1. O significado da expresso mais alto nvel possvel de sade se espraia pelas condies biolgicas e socioeconmicas essenciais da pessoa humana, assim como abarca os recursos e investimentos estatais destinados a tal fim. O direito sade pode ser compreendido como o direito ao desfrute de uma gama de bens, servios e condies necessrios para se alcanar o mais alto nvel possvel de sade. Assim, abarca no apenas o direito ateno sanitria oportuna e apropriada, mas tambm aos principais fatores determinantes da sade, como o acesso gua potvel, saneamento e habitao adequados, condies sadias de trabalho e meio ambiente, acesso educao e informao sobre sade, inclusa a sexual e reprodutiva2. O direito sade apresenta quatro elementos: disponibilidade, acessibilidade, aceitabilidade e qualidade de instalaes, bens e servios, como a seguir exposto: a) Disponibilidade. Cada Estado deve contar com nmero suficiente de instalaes, bens e servios pblicos de sade, assim como de polticas e programas. Os servios referidos tambm abrangem aqueles que se ocupam dos determinantes bsicos da sade, como gua limpa e potvel, e condies sanitrias adequadas. Aqui tambm importa o nmero de hospitais, clnicas e demais instalaes relacionados sade, pessoal mdico, e medicamentos essenciais, definidos no Programa de Ao sobre medicamentos essenciais da Organizao

1 OMS; ALTO COMISSARIADO DAS NAES UNIDAS PARA OS DIREITOS HUMANOS. The Right to Health. Disponvel em: http:// www2.ohchr.org/english/issues/health/right/. Acesso em: 2 jun 2009.

2 COMIT SOBRE OS DIREITOS ECONMICOS, SOCIAIS E CULTURAIS. Observacin general 14, El derecho al disfrute del ms alto nivel posible de salud (artculo 12 del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales), (22 perodo de sesiones, 2000), U.N. Doc. E/C.12/2000/4 (2000). Disponvel: http://www1.umn.edu/humanrts/ gencomm/epcomm14s.htm. Acesso em: 20 dez. 2013.

Mundial de Sade, disponibilizados pelo Estado3. O direito sade no pode ser exercido sem os profissionais da sade, palavras do Relator Especial da ONU para o Direito Sade. O Comit sobre os Direitos Econmicos, Sociais e Culturais estabelece a importncia dos mdicos para a realizao do direito sade4: a) Disponibilidade de profissionais mdicos capacidades e bem remunerados; b) Acessibilidade a profissionais mdicos que estejam situados a distncias geogrficas razoveis, inclusive contemplando zonas rurais; c) Qualidade implica mdicos apropriadamente formados e capacitados5. b) Acessibilidade. definida como o dever assumido pelos Estados de que as instalaes, bens e servios de sade sejam acessveis a todos, sem discriminao alguma, subdividindo-se em: (i) no discriminao: instalaes, bens e servios de sade devem ser acessveis de fato e de direito, aos setores mais marginalizados e vulnerveis da populao; (ii) acessibilidade fsica: instalaes, bens e servios de sade devem estar ao alcance geogrfico de todos os setores da populao, em especial dos grupos vulnerveis e marginalizados, em especial das minorias tnicas, populaes indgenas, mulheres, crianas e adolescentes. Inclui-se aqui o acesso de quem vive nas zonas rurais ou de difcil acesso; (iii) acessibilidade econmica: instalaes, bens e servios de sade devem estar ao alcance de todos e o pagamento pelos servios de ateno sade deve atender ao princpio da equidade; (iv) acesso informao: compreende o direito de solicitar, receber e difundir informaes e ideias. c) Aceitabilidade. Define-se como o respeito pela tica mdica e padres culturais por parte dos servios de sade. d) Qualidade. Entendida como a adequao

das instalaes, bens e servios sob o ponto de vista cientfico, mdico e de boa qualidade6.

2.2 O direito humano sade e os grupos vulnerveis

Ainda quanto ao contedo do direito sade, destacam-se alguns temas de alcance geral, considerados especiais, quais sejam: no discriminao e igual trato; a perspectiva de gnero; sade da mulher; crianas e adolescentes; pessoas idosas; pessoas com incapacidades; e povos indgenas. Com relao a esses temas especiais sero feitas algumas consideraes, apreendendo os aspectos centrais de cada temtica. Assim, o Pacto Internacional sobre Direitos Econmicos, Sociais e Culturais probe toda discriminao referente ao acesso ateno sade e aos fatores determinantes bsicos de sade por motivo de raa, cor, sexo, idioma, religio, opinio poltica, origem nacional, posio social, situao econmica, lugar de nascimento, impedimento fsico ou mental, estado de sade (incluso HIV/AIDS), orientao sexual ou de outra natureza. Em situaes de conteno de recursos, o Comit assinala a importncia de se proteger pessoas vulnerveis, principalmente por meio da adoo de programas de sade de baixo custo7. a) Perspectiva de gnero Os Estados devem incorporar a perspectiva de gnero em suas polticas, programas e investigaes em sade, conseguintemente, a necessidade de se desagregar os dados socioeconmicos e os relativos sade para a identificao mais precisa das desigualdades em sade. Com o escopo de suprimir a discriminao contra a mulher no campo da sade, o Estado deve lanar mo de ampla estratgia que inclua medidas preventivas e curativas destinadas sade da mulher, abrangendo servios de sade sexual e reprodutiva. Um dos objetivos neste ponto a reduo do coeficiente de mortalidade materna, meta essa que consta do item 19 do inciso III da Declarao do Milnio das Naes Unidas8.
6 COMIT SOBRE OS DIREITOS ECONMICOS, SOCIAIS E CULTURAIS. Observacin general 14, El derecho al disfrute del ms alto nivel posible de salud (artculo 12 del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales), (22 perodo de sesiones, 2000), U.N. Doc. E/C.12/2000/4 (2000). Disponvel: http://www1.umn.edu/humanrts/ gencomm/epcomm14s.htm. Acesso em: 20 dez. 2013. 7 COMIT SOBRE OS DIREITOS ECONMICOS, SOCIAIS E CULTURAIS. Observacin general 14, El derecho al disfrute del ms alto nivel posible de salud (artculo 12 del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales), (22 perodo de sesiones, 2000), U.N. Doc. E/C.12/2000/4 (2000). Disponvel: http://www1.umn.edu/humanrts/ gencomm/epcomm14s.htm. Acesso em: 20 dez. 2013. 8 COMIT SOBRE OS DIREITOS ECONMICOS, SOCIAIS E CULTURAIS. Observacin general 14, El derecho al disfrute del ms alto nivel posible de salud (artculo 12 del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales), (22 perodo de sesiones, 2000), U.N. Doc. E/C.12/2000/4 (2000). Disponvel: http://www1.umn.edu/humanrts/ gencomm/epcomm14s.htm. Acesso em: 20 dez. 2013.

3 COMIT SOBRE OS DIREITOS ECONMICOS, SOCIAIS E CULTURAIS. Observacin general 14, El derecho al disfrute del ms alto nivel posible de salud (artculo 12 del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales), (22 perodo de sesiones, 2000), U.N. Doc. E/C.12/2000/4 (2000). Disponvel: http://www1.umn.edu/humanrts/ gencomm/epcomm14s.htm. Acesso em: 20 dez. 2013. 4 HUNT, Paul. Relatrio sobre o Direito de toda Pessoa ao Gozo do Mais Alto Padro Possvel de Sade Fsica e Mental. 2007. Disponvel em: Acesso em: 30 dez. 2013. 5 COMIT SOBRE OS DIREITOS ECONMICOS, SOCIAIS E CULTURAIS. Observacin general 14, El derecho al disfrute del ms alto nivel posible de salud (artculo 12 del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales), (22 perodo de sesiones, 2000), U.N. Doc. E/C.12/2000/4 (2000). Disponvel: http://www1.umn.edu/humanrts/ gencomm/epcomm14s.htm. Acesso em: 20 dez. 2013

b) Sade de Crianas e Adolescentes O Direitos Econmicos, Sociais e Culturais concede tratamento especfico sade das crianas e adolescentes, mormente em razo de sua situao de vulnerabilidade intrnseca. A Conveno sobre os Direitos das Crianas prev, em seu artigo 24, o direito da criana de gozar do melhor padro possvel de sade e dos servios destinados ao tratamento de doenas e recuperao da sade. Com relao aos adolescentes, registra-se o papel que os Estados desempenham no incremento de sua autonomia no campo da sade, por meio da disponibilizao de informaes seguras e respeito sua privacidade9. c) Sade da Pessoa Idosa Quanto sade dos idosos, importante destacar o respeito sua autonomia, assim como prestao de cuidados a enfermos crnicos e em fase terminal, adotando medidas destinadas a poup-los de dores evitveis e assegurando o direito morte digna10. d) Sade da Pessoa com Deficincia Ao tratar de pessoas com deficincia, fsica ou mental, destaca que no somente o Estado, mas tambm os servios privados de sade devem, ao lhe dispensar atendimento e ateno, respeitar o princpio da no discriminao. d) Sade Indgena Incumbe aos Estados a observncia de aspectos singulares que envolvem o direito sade da populaes indgenas. Alguns aspectos merecem destaque no que toca sade indgena: a) os servios de sade devem ser apropriados do ponto de vista cultural e considerar as prticas tradicionais; b) o Estado deve proporcionar meios para que as populaes indgenas possam participar da estruturao dos servios de sade; c) proteo das plantas medicinais, animais e minerais necessrios para o pleno desfrute do direito sade fsica e mental; d) respeitar e levar em conta a dimenso

coletiva da sade das populaes indgenas11. Tratando-se de pessoas privadas de liberdade, o artigo 1 dos Princpios de tica Mdica Aplicveis Funo do Pessoal de Sade, especialmente Mdicos, na Proteo de Presos e Detidos contra a Tortura e Outros Tratamentos Cruis, Desumanos ou Degradantes de Tratamento ou Punio (1982), da ONU, estabelece que: o pessoal de sade, especialmente mdicos, encarregados da assistncia mdica a presos e detidos tm o dever de proporcionar-lhes proteo de sua sade fsica e mental e tratamento de doena com a mesma qualidade e padro do dispensado queles que no esto presos ou detidos .

2.3 Obrigaes essenciais

As obrigaes essenciais definem um padro mnimo de servios, bens, instalaes e condies de sade cuja responsabilidade de assegurar a todos do Estado12. Pode-se defini-las como o contedo tangvel da dignidade humana, pois empiricamente perceptvel que o no acesso aos elementos constituintes das obrigaes essenciais inviabiliza a vida humana em condies dignas de existncia. Os Estados tm o dever imediato de realizar as obrigaes essenciais, assim, no se lhes aplica o princpio da realizao progressiva dos direitos sociais, cabendo-lhes legislar, regulamentar, desenhar e efetivar polticas, assim como mobilizar recursos financeiros para atend-las sem justificar sua demora ou inao na indisponibilidade ou inexistncia de tais recursos13. As obrigaes essenciais so as seguintes: a) garantir o direito de acesso a bens, instalaes e servios de sade sob uma base no discriminatria, em especial com respeito a grupos vulnerveis ou marginalizados; b) assegurar o acesso a uma alimentao essencial mnima, nutritivamente adequada e segura; c) garantir o acesso a habitao, condies sanitrias, e gua potvel; d) fornecer medicamentos essenciais, segundo o critrio da OMS; e) zelar pela distribuio equitativa de bens, instalaes e servios de sade; f) adotar e aplicar, a
11 COMIT SOBRE OS DIREITOS ECONMICOS, SOCIAIS E CULTURAIS. Observacin general 14, El derecho al disfrute del ms alto nivel posible de salud (artculo 12 del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales), (22 perodo de sesiones, 2000), U.N. Doc. E/C.12/2000/4 (2000). Disponvel: http://www1.umn.edu/humanrts/ gencomm/epcomm14s.htm. Acesso em: 20 dez. 2013. 12 ASHER, J. The right to health: a resource manual for NGOs. Londres: Commonwealth Medical Trust, 2004. 13 COMIT SOBRE OS DIREITOS ECONMICOS, SOCIAIS E CULTURAIS. Observacin general 14, El derecho al disfrute del ms alto nivel posible de salud (artculo 12 del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales), (22 perodo de sesiones, 2000), U.N. Doc. E/C.12/2000/4 (2000). Disponvel: http://www1.umn.edu/humanrts/ gencomm/epcomm14s.htm. Acesso em: 20 dez. 2013.

9 COMIT SOBRE OS DIREITOS ECONMICOS, SOCIAIS E CULTURAIS. Observacin general 14, El derecho al disfrute del ms alto nivel posible de salud (artculo 12 del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales), (22 perodo de sesiones, 2000), U.N. Doc. E/C.12/2000/4 (2000). Disponvel: http://www1.umn.edu/humanrts/ gencomm/epcomm14s.htm. Acesso em: 20 dez. 2013. 10 COMIT SOBRE OS DIREITOS ECONMICOS, SOCIAIS E CULTURAIS. Observacin general 14, El derecho al disfrute del ms alto nivel posible de salud (artculo 12 del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales), (22 perodo de sesiones, 2000), U.N. Doc. E/C.12/2000/4 (2000). Disponvel: http://www1.umn.edu/humanrts/ gencomm/epcomm14s.htm. Acesso em: 20 dez. 2013.

partir de estudos epidemiolgicos, uma estratgia e plano de ao nacional de sade pblica. Essa estratgia e plano de ao devem prever mtodos, bem como o direito a indicadores e bases de referncia da sade que permitam monitorar eficazmente os progressos realizados14.

Informaes-chave:
O contedo do direito de toda pessoa de desfrutar o mais alto nvel possvel de sade fsica e mental no de fcil determinao, pois o estado de sade individual ou populacional se entrelaa com uma gama de fatores. Nesse marco conceitual se inserem as obrigaes essenciais e o papel que os indicadores de sade e metas desempenham. O delineamento do contedo do direito sade, contido no Comentrio Geral, de grande valia para os aplicadores do direito, e profissionais da Medicina, pois consiste num norte, um guia rico e essencial para pautar sua ao. A despeito dos recursos em sade serem escassos, os Estados detm determinadas obrigaes mnimas que devem ser imediatamente cumpridas. Conseguintemente, o Estado brasileiro, que aderiu ao Pacto dos Direitos Econmicos, Sociais e Culturais, se encontra juridicamente vinculado a tais obrigaes. Portanto, as obrigaes essenciais podem servir de parmetro, na esfera nacional, para se precisar o contedo do direito sade, previsto na Constituio Federal de 1988, assentando o conjunto de aes, bens e servios de sade que devem ser imediata e obrigatoriamente fornecidos e efetivados pelo Estado brasileiro.

14 COMIT SOBRE OS DIREITOS ECONMICOS, SOCIAIS E CULTURAIS. Observacin general 14, El derecho al disfrute del ms alto nivel posible de salud (artculo 12 del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales), (22 perodo de sesiones, 2000), U.N. Doc. E/C.12/2000/4 (2000). Disponvel: http://www1.umn.edu/humanrts/ gencomm/epcomm14s.htm. Acesso em: 20 dez. 2013.

Mecanismos de proteo aos Direitos Humanos

Os direitos humanos devem ser implementados pelos Estados, assim como todos, e especialmente os agentes estatais, tm a obrigao de no infringir as normas de direitos humanos. Sendo assim, os rgos internacionais de proteo dos direitos humanos agem de dois modos: a) monitorando a implementao dos direitos humanos; b) atuando quando se constata a violao de uma norma de direitos humanos. Os rgos de proteo dos direitos humanos integram dois tipos de Sistemas de Proteo dos Direitos Humanos: o Sistema Universal da ONU e os Sistemas Regionais, o Americano, o Europeu e o Africano. Outro ponto importante que deve ser levado em conta quando se trata de mecanismo o direito objeto da proteo. Por exemplo, os mecanismos referentes ao direito vida diferem dos aplicveis ao direito sade. Considerando os dois modos de atuao dos rgos internacionais de proteo dos direitos humanos, primeiramente sero abordados os mecanismos de monitoramento da implementao dos direitos humanos para, em seguida, tratar dos mecanismos de responsabilizao dos Estados.

3.1 Mecanismos de monitoramento dos direitos humanos 3.1.1 Sistema Universal de Proteo dos Direitos Humanos

Na esfera da ONU h dois tipos de mecanismos: a) rgos baseados em tratados especficos destinados a monitorar a implementao dos direitos previstos neles, como o Comit sobre os Direitos Econmicos, Sociais e Culturais que monitora a implementao dos direitos estabelecidos no Pacto Internacional sobre os Direitos Econmicos, Sociais e Culturais, dentre eles, o direito

sade, por meio de relatrios que os Estados so obrigados a apresentar sobre as medidas que tenham adotado e sobre o progresso realizado com o objetivo de assegurar a observncia dos direitos reconhecidos no Pacto; b) rgos no baseados em tratados, os quais no so fundamentados em tratados especficos, mas sim na Carta das Naes Unidas, e monitoram os direitos humanos, em geral. O principal o Conselho de Direitos Humanos, no qual se encontram a Reviso Peridica Universal, que se baseia no fornecimento de informaes pelos Estados sobre o cumprimento de suas obrigaes e compromissos relativos aos direitos humanos e os Procedimentos Especiais, dentre eles h os Mandatos por Pas e os Mandatos Temticos, que se efetivam por meio de Relatores Especiais - especialistas independentes nomeados pelo Conselho de Direitos Humanos para examinar e informar acerca da situao de direitos humanos em determinada regio do globo, bem como sobre tema especfico de direitos humanos. Por exemplo, O Relator Especial para o Direito de toda pessoa de desfrutar o mais elevado nvel possvel de sade fsica e mental Relator Especial para o Direito Sade desenvolve em seu Mandato as seguintes atividades: (a) apresentar relatrios anuais ao Conselho de Direitos Humanos e Assembleia Geral da ONU sobre as atividades e estudos realizados na execuo do Mandato; (b) monitorar a situao do direito sade em todo o mundo; (c) informar os Estados e outras partes interessadas no que diz respeito a alegados casos de violaes do direito sade; (d) promover a plena realizao do direito sade atravs do dilogo com os atores relevantes mediante a participao em seminrios, conferncias, reunies de

peritos1. Os mdicos, mediante Conselhos Profissionais e associaes, podem apresentar informaes escritas ao Relator Especial para o Direito Sade sobre situaes de violao do direito humano sade. De acordo com a Resoluo 2002/31, o Relator pedir esclarecimentos ao Estado implicado, lembrando o Governo de suas obrigaes sob o direito internacional em relao ao direito sade e solicitando informaes, quando necessrio acerca das medidas que esto sendo tomadas pelas autoridades para corrigir a situao em questo. O Relator Especial insta todos os governos a responder prontamente s suas comunicaes e, nos casos apropriados, a tomar todas as medidas necessrias para corrigir situaes que envolvam a violao do direito sade2. O Alto Comissariado para os Direitos Humanos, subordinado ao Secretrio-Geral das Naes Unidas, a instncia oficial com a principal responsabilidade sobre o tema dos direitos humanos na ONU. O Alto Comissrio indicado pelo Secretrio-Geral com o aprovo da Assembleia-Geral e sua incumbncia a de prover servios de consultoria, assistncia tcnica e financeira aos Estados, no campo dos direitos humanos, e lhe cabe coordenar as atividades das Naes Unidas de promoo e proteo dos direitos humanos. Dessa forma, seu papel no o de exercer o monitoramento, mas sim de fornecer as condies materiais e humanas para que os rgos com atribuies para essas tarefas o faam. At o ano de 2014, o Brasil apresentou ao Comit sobre os Direitos Econmicos, Sociais e Culturais dois relatrios, contendo, dentre vrios direitos, o direito sade, um em 2002 e o outro em 2008. O Comit recebe o relatrio do Estado brasileiro e o analisa para, ao final, realizar recomendaes. Tratandose do direito sade, o Comit fez uma srie de recomendaes, dentre elas, destaca-se a preocupao do Comit com os servios de sade sexual e reprodutiva, a elevada taxa de mortalidade materna e o acesso de pessoas privadas de liberdade a servios de sade3.

As recomendaes quanto ao segundo relatrio concernentes ao direito sade apontaram as seguintes obrigaes para o Estado brasileiro: (a) Reforar as medidas para reduzir as taxas de mortalidade materna; (b) Aumentar o financiamento de cuidados de sade para as populaes desfavorecidas; (c) Garantir que as pessoas que vivem na pobreza tm acesso a atendimento gratuito de sade primrio; (d) Estabelecer sistemas de cuidados de sade materna baseados na comunidade e sistemas de referncia para emergncias obsttricas; (e) Assegurar a disponibilidade equnime de servios de sade, particularmente os de obstetrcia, entre as populaes economicamente desfavorecidas; (f) Assegurar que as populaes economicamente vulnerveis tenham acesso equitativo, em particular, aos cuidados de sade sexual e reprodutiva, tomando as medidas necessrias para fornecer servios de obstetrcia de alta qualidade4. Os mdicos, mediante Conselhos Profissionais e associaes, podem atuar elaborando relatrios sobre a implementao do direito sade no Brasil, bem como acompanhar o cumprimento pelo Estado brasileiro das recomendaes feitas pelo Comit, considerando que um compromisso internacional juridicamente vinculante.

3.1.2. Sistema Interamericano de Proteo dos Direitos Humanos

O Sistema Interamericano de Proteo dos Direitos Humanos estabelecido no mbito da Organizao dos Estados Americanos OEA composto por dois rgos: a Comisso Interamericana de Direitos Humanos e a Corte Interamericana de Direitos Humanos, rgos que monitoram a implementao dos direitos humanos previstos na Conveno Americana de Direitos Humanos e no Protocolo Adicional Conveno Americana sobre Direitos Humanos em Matria de Direitos Econmicos, Sociais e Culturais Protocolo de So Salvador. Neste momento, o foco recair sobre a Comisso, a qual tem papel de monitoramento, por meio das seguintes atividades: (a) observao da situao geral dos direitos humanos nos Estados-Membros da OEA e publicao de relatrios especiais sobre a situao de um EstadoMembro especfico, quando for o caso; (b) realizao de visitas a pases para anlise aprofundada da situao geral e/ou para investigar uma situao especfica. Em geral, essas visitas conduzem elaborao de um

1 UNITED NATIONS. Disponivel: http://www.ohchr.org/EN/ Issues/Health/Pages/SRRightHealthIndex.aspx. Acesso em: 3 jan. 2014. 2 UNITED NATIONS. Disponivel: http://www.ohchr.org/EN/ Issues/Health/Pages/SRRightHealthIndex.aspx. Acesso em: 3 jan. 2014. 3 UN Committee on Economic, Social and Cultural Rights (CESCR), UN Committee on Economic, Social and Cultural Rights: Concluding Observations: Brazil, 26 June 2003, E/C.12/1/Add.87, available at: http://www.refworld.org/docid/3f242bf04.html [accessed 23 January 2014]

4 UN Committee on Economic, Social and Cultural Rights (CESCR), Consideration of reports submitted by States parties under articles 16 and 17 of the Covenant : concluding observations of the Committee on Economic, Social and Cultural Rights : Brazil, 12 June 2009, E/C.12/BRA/ CO/2, available at: http://www.refworld.org/docid/4b1d04010.html [accessed 23 January 2014]

relatrio sobre a situao dos direitos humanos, que publicado e apresentado ao Conselho Permanente e Assembleia Geral da OEA; (c) estimular a conscincia social dos direitos humanos nas Amricas, para este fim, a Comisso realiza e publica relatrios sobre temas especficos5. Na rea da sade, a Comisso Interamericana de Direitos Humanos produziu dois relatrios especficos: Relatrio sobre Acesso Sade Materna a partir de uma Perspectiva de Direitos Humanos6 (2010) e o Relatrio sobre Acesso Justia de Mulheres Vtimas de Violncia Sexual: a educao e a sade (2011)7. A Comisso Interamericana de Direitos Humanos tambm produz relatrios sobre pases. Tratando-se do Brasil, h o relatrio do ano de 1997. Nesse relatrio, a Comisso destacou, quanto ao direito sade, que os gastos pblicos com sade esto distorcidos em favor dos ricos, os quais recebem os maiores benefcios8. Outro mecanismo de monitoramento so as Relatorias e as Unidades Temticas, dentre elas tem-se a Unidade sobre os Direitos Econmicos, Sociais e Culturais, instituda em decorrncia de sugestes dos Estados-Membros e da sociedade civil. Por meio dessa Unidade, a Comisso colabora com o Grupo de Trabalho da OEA sobre Direitos Econmicos, Sociais e Culturais. A Unidade de Direitos Econmicos, Sociais e Culturais auxilia a Comisso Interamericana de Direitos Humanos na anlise e avaliao do gozo desses direitos nas Amricas, e a aconselha no processamento de peties, casos e solicitaes de medidas cautelares que envolvam tais direitos; bem como realiza visita aos Estados, e preparar estudos e relatrios9. Exemplo da Comisso Interamericana de Direitos Humanos pressionando o Estado brasileiro para atuar em determinada situao emergencial e grave de violao de direitos humanos sua atuao no Caso de Pedrinhas, presdio no Estado do Maranho. A Comisso Interamericana de Direitos Humanos manifestou preocupao pelo alto nmero de mortes

violentas ocorridas desde o incio do ano de 2013, em centros penitencirios do Estado do Maranho, Brasil, particularmente no Complexo Penitencirio de Pedrinhas. A Comisso insta o Estado a adotar as medidas pertinentes para evitar a repetio de fatos similares e a investigar e sancionar aos responsveis10. Como no Sistema ONU, o Protocolo de San Salvador prev a obrigao dos Estados de apresentar relatrios peridicos sobre as medidas progressivas que eles adotaram para assegurar o devido respeito aos direitos consagrados no Protocolo, incluindo o direito sade. Os relatrios so examinados pelo Grupo de Trabalho para a anlise dos relatrios nacionais no mbito do Protocolo de San Salvador11. Conselhos Profissionais e associaes de mdicos podem apresentar Comisso Interamericana de Direitos Humanos relatrio sobre a situao de direitos humanos no Brasil com informaes confiveis e convincentes que podero ser utilizados para a elaborao dos relatrios da Comisso sobre o pas, de acordo com seu Regimento Interno12.

3.2 Mecanismos judiciais e quase judiciais de proteo dos direitos humanos

Os direitos humanos geram obrigaes para os Estados, as obrigaes de respeitar, proteger e realizar os direitos humanos previstos nas normativas internacionais. Quando o Estado no cumpre tais obrigaes, infringindo normas de direitos humanos ocorre a prtica de um ilcito internacional, o qual acarretar a responsabilidade internacional do Estado. Essa responsabilidade internacional apurada por meio de mecanismos judiciais e quase judiciais. Os mecanismos judiciais so rgos e procedimentos estabelecidos no mbito dos Sistemas Regionais de Direitos Humanos cuja finalidade a de julgar os Estados em decorrncia de violaes das normas de direitos humanos; tais mecanismos so compostos por tribunais internacionais de direitos humanos. No mbito universal, no h uma Corte Internacional de Direitos Humanos, a Corte Internacional de Justia, rgo judicial principal da ONU, possui papel secundrio na
10 COMISION INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS. Disponvel em: http://www.oas.org/pt/cidh/prensa/notas/2013/086.asp. 11 COMISION INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS. Disponvel em: http://www.oas.org/es/cidh/desc/protocolodesc/ Acesso em: 30 dez. 2013. 12 COMISION INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS. Disponvel em http://www.oas.org/es/cidh/mandato/Basicos/ reglamentoCIDH.asp

5 COMISION INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS. Disponvel em: http://www.oas.org/es/cidh/mandato/funciones.asp. Acesso em: 3 jan. 2014. 6 COMISION INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS. Disponvel em: http://www.oas.org/es/cidh/mujeres/docs/pdf/ SaludMaterna2010.pdf. 7 COMISION INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS. Disponvel em: http://www.oas.org/es/cidh/mujeres/docs/pdf/ VIOLENCIASEXUALEducySalud.pdf. Acesso em: 3 jan. 2014. 8 COMISION INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS. Disponvel em: http://www.cidh.org/countryrep/Brasesp97/capitulo_2.htm. . Acesso em: 3 jan. 2014. 9 COMISION INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS. Disponvel em: http://www.oas.org/es/cidh/desc/. Acesso em: 3 jan. 2014.

proteo dos direitos humanos.13 Na esfera americana, h a Corte Interamericana de Direitos Humanos, rgo da Conveno Americana de Direitos Humanos14. H, ainda, a Corte Europeia de Direitos Humanos e a Corte Africana dos Direitos dos Homens e dos Povos. Os mecanismos quase judiciais so os rgos e procedimentos destinados a apurar violaes de direitos humanos perpetradas pelos Estados e a emitir resolues com vistas a repar-las. Esses rgos no detm poder jurisdicional, como um tribunal, porm, suas recomendaes apresentam fora jurdica, embora sua obrigatoriedade seja mais dbil, se comparadas com as sentenas das cortes de direitos humanos. Os mecanismos quase judiciais so compostos por rgos de direitos humanos que tm a funo de anlise de peties de vtimas de violaes de direitos humanos contra os Estados.

3.1.1. Sistema Universal de Proteo dos Direitos Humanos

No mbito da ONU h dois tipos de mecanismos: a) rgos baseados em tratados especficos com a finalidade de receber comunicaes de indivduos, de grupos de pessoas, de entidades ou de um Estado acerca de violaes de direitos humanos neles previstos. Esses rgos, aps o recebimento das comunicaes podem realizar visitas in loco, inquritos e emitir recomendaes que determinam obrigaes ao Estado responsvel pela violao de direitos humanos. O Comit sobre os Direitos Econmicos, Sociais e Culturais monitora dentre eles, o direito sade, recebe comunicaes individuais podem ser apresentadas por pessoas ou grupos de pessoas, que estejam sob a jurisdio de um Estado que aderiu ao Protocolo Facultativo ao Pacto Internacional sobre os Direitos Econmicos, Sociais e Culturais. Tambm possvel comunicao interestatal.

b) rgos no baseados em tratados, os quais no so fundamentados em tratados especficos, mas sim na Carta das Naes Unidas, como o Conselho de Direitos Humanos, o qual aprovou, em 2007, a Resoluo 5/1, que prev procedimento de recebimento de queixas relacionadas a violaes de todos os direitos humanos ocorridas de forma sistemtica em qualquer parte do globo. As queixas podem ser apresentadas por indivduos, grupos ou organizaes no governamentais. As peties apresentadas devem conter a descrio factual de padres consistentes de graves violaes de direitos humanos. O Grupo de Trabalho sobre Comunicaes analisa a admissibilidade da petio e, caso seja admitida, a encaminha para o Estado a fim de que se manifeste. O Grupo de Trabalho pode decidir: a) pelo indeferimento da petio; b) aprofundar o caso, mediante a solicitao de mais informaes ao Estado; c) encaminhar ao Grupo de Trabalho sobre Situaes, o qual poder, caso entenda que os requisitos regimentais estejam preenchidos, direcionar a caso Conselho de Direitos Humanos, que deliberar15. O Caso Alyne Pimentel a primeira denncia sobre mortalidade materna acolhida pelo Comit para a Eliminao de todas as Formas de Discriminao conta a Mulher. O caso trata da morte de Alyne Pimentel, ocorrida em 16 de novembro de 2002, no Estado do Rio de Janeiro. O Comit decidiu que o Estado brasileiro violou o direito ao acesso sade; o direito ao acesso justia; e o direito a ter as atividades dos servios privados de sade regulados pelo Estado, conjuntamente com o direito a no ser discriminado. As recomendaes feitas pelo Comit foram sete, sendo uma de natureza compensatria, na qual prev que o Estado brasileiro deve indenizar a me e a filha de Alyne Pimentel; trs concernentes a polticas pblicas de sade; trs recomendaes que dizem respeito responsabilizao dos que concorreram para a violao dos direitos humanos de Alyne Pimentel16.

Brasil e o Pacto Internacional sobre os Direitos Econmicos, Sociais e Culturais.

O Brasil ainda no aderiu ao Protocolo Facultativo ao Pacto Internacional sobre os Direitos Econmicos, Sociais e Culturais, que permite as vtimas buscar reparao para os casos de violaes dos direitos econmicos, sociais e culturais, incluindo o direito sade. Assim, o Estado brasileiro, caso ratifique e internalize o Protocolo, poder ser responsabilizado pela violao do direito humano sade, o que acarretar a reparao correspondente, a qual poder abranger indenizao a ser paga vtima, a alterao de polticas pblicas de sade e a punio de agentes pblicos.

3.1.2. Sistema Interamericano de Proteo dos Direitos Humanos

A Corte Interamericana de Direitos Humanos, sediada em So Jos da Costa Rica, o mecanismo judicial do Sistema Interamericano de Direitos Humanos. A Corte foi instituda pela Conveno Americana dos Direitos do Homem, que tem dois tipos de competncia: uma contenciosa e outra consultiva. Tratando-se da
15 UNITED NATIONS. Human Rights Council. Disponvel em: http://www.ohchr.org/EN/HRBodies/HRC/ComplaintProcedure/Pages/ WGSituations.aspx. Acesso em: 13 fev. 2014. 16 COMMITTEE ON THE ELIMINATION OF DISCRIMINATION AGAINST WOMEN. Communication n. 17/2011. Disponvel em: http:// reproductiverights.org/sites/crr.civicactions.net/files/documents/Alyne%20 v.%20Brazil%20Decision.pdf. Acesso em: 12 set. 2012.

13 RAMOS, Andr Ramos. Teoria Geral dos Direitos Humanos na Ordem Internacional. Rio de Janeiro: Renovar, 2005. p. 122. 14 RAMOS, Andr Ramos. Teoria Geral dos Direitos Humanos na Ordem Internacional. Rio de Janeiro: Renovar, 2005.

contenciosa, a Corte julga os casos relacionados aos Estados Partes da Conveno que tenham expressamente reconhecido sua jurisdio. Caso a Corte condene o Estado determinar medidas reparatrias distintas, tais como as de carter indenizatrio, na qual a Corte determina o pagamento de determinado valor a vitima, e a referente responsabilizao penal dos agentes que causaram a violao17. Uma pessoa, grupos de pessoas ou organizaes no podem levar um caso Corte Interamericana de Direitos Humanos, inicialmente devem recorrer Comisso Interamericana de Direitos Humanos. A Comisso atua, quase judicialmente, mediante, notadamente, mediante o processamento e anlise de peties individuais, com o objetivo de determinar a responsabilidade internacional dos Estados decorrente de violaes dos direitos humanos e emitir recomendaes aos Estados. As peties individuais examinadas pela Comisso podem ser apresentadas por pessoas, grupos de pessoas ou organizaes que alegam violaes dos direitos humanos assegurados na Declarao Americana dos Direitos e Deveres do Homem, na Conveno Americana sobre Direitos Humanos e em outros tratados interamericanos de direitos humanos18.

Casos na Corte sobre sade

A violao do direito sade no pode ser levada diretamente ao Sistema Interamericano de Direitos Humanos. Assim, a parte interessada deve alegar a violao de outro direito correlato, como o direito vida. H 93 casos na Corte que lidam com a violao do direito sade. A partir deste primeiro recorte, constata-se que apenas 4 tiveram a violao do direito sade como resultado das alegadas violaes. Exemplificando, a Corte reconheceu o impacto na sade da situao de vulnerabilidade das comunidades indgenas e pessoas com transtornos mentais, bem como entendeu que cabe ao Estado prover sade dignidade atravs de polticas no discriminatrias.

Apresentando uma denncia perante a Comisso Interamericana de Direitos Humanos

A denncia deve ser apresentada contra um ou mais Estados membros da OEA que se considere terem violado os direitos humanos constantes da Declarao Americana, da Conveno Americana e de outros tratados interamericanos de direitos humanos. O Estado pode ser responsvel pela violao de direitos humanos por: a) ao como consequncia de atos do Estado ou de seus agentes; b) aquiescncia (como consequncia do consentimento tcito do Estado ou de seus agentes); c) omisso (resultante do fato de que o Estado, ou seus agentes, no atuaram quando o deveriam ter feito).

17 DEPARTAMENTO INTERNACIONAL DA ADVOCACIA-GERAL DA UNIO. Disponvel em: http:// w w w. a g u . g o v. b r / s i s t e m a s / s i t e / Te mp l at e I m a g e mTe x t o T hu m b. aspx?idConteudo=113486&ordenacao=1&id_site=4922. Acesso em: 30 dez. 2013. 18 COMISION INTERAMERICNA DE DERECHOS HUMANOS. Sistema de peties e casos. Disponvel em: http://www.oas.org/es/cidh/ docs/folleto/CIDHFolleto_port.pdf. Acesso em: 30 dez. 2013.

A prtica mdica e os Direitos Humanos

Usualmente, os direitos humanos no so um referencial balizador da prtica mdica, seja do ponto de vista jurdico ou tico. No Brasil, embora se tenha, a partir da edio do novo Cdigo de tica Mdica em 2010, alteraes substantivas na tica mdica, ainda se tem como modelo da Medicina uma prtica enfocada na tecnologia, dissociada de seu contedo valorativo e fundada, mormente em uma epistemologia biomdica1. Apesar de se reconhecer que gradativamente h alteraes na perspectiva mdica acerca da sua prtica, verifica-se que h um vasto caminho a ser percorrido na direo da concepo da prtica mdica como um saber humanista, permeado por imperativos de cunho axiolgico centrados na pessoa humana. Variados estudos e polticas, no Brasil, em Sade Pblica vem lidando com a denominada humanizao da ateno sade, porm, raro encontrar a abordagem da ateno sade e da relao mdico-paciente baseada nos direitos humanos. Este captulo do Manual se divide em quatro tpicos, os quais tm a finalidade de expor distintos modos de aplicao da abordagem baseada nos direitos humanos prtica mdica.

4.1 A institucionalizao da conexo entre prtica mdica e direitos humanos

A clnica caracteriza-se como uma atividade que envolve uma pessoa que se encontra em estado de enfermidade, configurando uma realizao particularizada, concreta e com finalidades especficas, tais como o diagnstico e o tratamento de um enfermo. Tendo em conta que a prtica da clnica mdica

diz respeito a questes concernentes a relao entre particulares, pergunta-se como correlaciona-la com o referencial terico-normativo dos direitos humanos, que se constitui por normativas dirigidas, primordialmente, aos Estados, constituindo, dessa forma, vnculos pblicos. Assim, a clnica foca-se no individuo seu diagnstico, tratamento, alvio do sofrimento e reabilitao2, consequentemente, a prtica mdica, englobante da relao mdico/paciente e os direitos humanos, distintamente, tm como ponto nodal as obrigaes dos Estados de respeitar, proteger e realizar tais direitos. Embora, a primeira vista, haja alguns empecilhos de cunho terico-prtico para conjugar a prtica mdica e os direitos humanos, vrias organizaes da sociedade civil, organismos internacionais, entidades pblicas e privadas, e instituies acadmicas vm ao longo do tempo desenvolvendo estudos e modelos de atuao que conectam prtica mdica e direitos humanos. Sob a perspectiva terica, estudos sustentam que o mdico deve reconhecer os fatores sociais que interferem nas condies individuais de sade e essas consideraes de natureza social h que serem articuladas tambm em termos de direitos humanos3. Outros apontam para a relevncia do papel dos direitos humanos no estmulo do desenvolvimento da concepo holstica da pessoa humana, seja paciente ou mdico, que deve ser tratada com dignidade respeito. Os cuidados em sade devem
2 MANN, Jonathan. Medicine and Public Health, Ethics and Human Rights. In: MANN, Jonathan; GRUSKIN, Sofia; GRODIN, Michael; ANNAS, George J. Health and human rights. New York: Routledge, 1999. p. 437- 452. 3 MANN, Jonathan. Medicine and Public Health, Ethics and Human Rights. In: MANN, Jonathan; GRUSKIN, Sofia; GRODIN, Michael; ANNAS, George J. Health and human rights. New York: Routledge, 1999. p. 437- 452.

1 TAUBER, Alfred T. Patient autonomy and the ethics of responsability. Cambridge: MIT, 2005.

abarcar uma perspectiva mais holstica, focada na pessoa humana como centro dos servios de sade e da prtica mdica4. Sendo assim, fundamental que organizaes da sociedade civil, organismos internacionais, entidades pblicas e privadas, e instituies acadmicas na rea mdica incorporem o referencial dos direitos humanos em suas atividades e pesquisas, notadamente a educao em direitos humanos para estudantes e profissionais de medicina, pois o ponto de partida para dotar os mdicos de conhecimento e instrumentais que os permitam promover e proteger os direitos humanos. Como patamar mnimo, os estudantes e profissionais de medicina deveriam receber informaes sobre os direitos humanos dos pacientes, incluindo seu direito sade, e sobre os seus prprios direitos humanos, principalmente os relacionados ao trabalho5. A educao em direitos humanos dos estudantes e profissionais de Medicina ao mesmo tempo em que os capacita para proteger os direitos humanos dos seus pacientes, os auxilia a defender seus prprios direitos humanos. A Associao Mdica Mundial recomenda fortemente que as escolas de medicina incluam cursos obrigatrios sobre tica mdica e direitos humanos em seus programas de estudo. A Associao Mdica Britnica e a Associao Mdica Mundial enunciam que existe uma demanda dos estudantes de Medicina de todo mundo em aprender mais sobre os direitos humanos e tica durante sua formao6. Quanto s organizaes da sociedade civil, destacam-se as seguintes: Physicians for Human Rights Mdicos pelos Direitos Humanos, cuja finalidade central usar a Medicina para enfrentar as graves e macias violaes dos direitos humanos7 e a Associao Mdica Mundial AMM, que se define como entidade promotora dos direitos humanos relacionados sade de todas as pessoas, nas esferas nacional e internacional. Para a AMM, os mdicos, enquanto profissionais de sade,

tm um papel fundamental a desempenhar na prestao de cuidados de alta qualidade a todos os pacientes, sem discriminao e preveno, bem como denncia de atos de tortura e maus-tratos que constituem graves violaes de direitos humanos. Os mdicos tambm so frequentemente vtimas de violaes dos direitos humanos, especialmente quando agem em nome dos direitos humanos de seus pacientes. A AMM acentua sua adequao aos direitos humanos dos mdicos e, muitas vezes intervm em nome dos mdicos que foram perseguidos ou presos por suas aes relacionadas com os direitos humanos8. Em relao aos organismos internacionais, a OMS tem em sua estrutura instncia especfica para lidar com os direitos humanos, o denominado Departamento de tica, Equidade, Comrcio e Direitos Humanos no Ramo de Inovao, Informao, Evidncias e Pesquisa (IER / ETH). A OMS designou a sade e os direitos humanos como uma atividade transversal e vem desenvolvendo as seguintes atividades na rea: sensibilizao e capacitao em nveis regionais e nacionais; Sade e o Sistema de Direitos Humanos da ONU; publicaes; seminrios; ferramentas em geral9. Tratando-se de entidades pblicas, no Brasil, a introduo de um Captulo no Cdigo de tica Mdica, aprovado em 2009, sobre direitos humanos iniciativa a ser amplamente louvada, a qual reflete que o Conselho Federal de Medicina - CFM adotou os direitos humanos como prescries de obrigaes profissionais.

CDIGO DE TICA MDICA - BRASIL Captulo IV DIREITOS HUMANOS

vedado ao mdico: Art. 22. Deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal aps esclarec-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte. Art. 23. Tratar o ser humano sem civilidade ou considerao, desrespeitar sua dignidade ou discrimin-lo de qualquer forma ou sob qualquer pretexto.

4 HUNT, Paul; BACKMAN, Gunilla. Health systems and the right to the highest attainable standard of health. In: CLAPMAN, Andrew; ROBINSON, Mary. Realizing the right to health. Zurich: Ruffer & Rub, 2009. P. 40-60. 5 HUNT, Paul. Relatrio sobre o Direito de toda Pessoa ao Gozo do Mais Alto Padro Possvel de Sade Fsica e Mental. 2005. Disponvel em: Acesso em: 30 dez. 2013. 6 HUNT, Paul. Relatrio sobre o Direito de toda Pessoa ao Gozo do Mais Alto Padro Possvel de Sade Fsica e Mental. 2005. Disponvel em: Acesso em: 30 dez. 2013. 7 PHYSICIANS FOR HUMAN RIGHTS. Disponvel em: http:// physiciansforhumanrights.org/about/. Acesso em: 30 dez. 2013.

8 WORLD MEDICAL ASSOCIATION. Health and human rights. Disponvel em: 9 WORLD MEDICAL ASSOCIATION. Health and Human Rights. Disponvel em: http://www.who.int/hhr/activities/en/. Acesso em: 30 dez. 2013.

Art. 24. Deixar de garantir ao paciente o exerccio do direito de decidir livremente sobre sua pessoa ou seu bem-estar, bem como exercer sua autoridade para limit-lo. Art. 25. Deixar de denunciar prtica de tortura ou de procedimentos degradantes, desumanos ou cruis, pratic-las, bem como ser conivente com quem as realize ou fornecer meios, instrumentos, substncias ou conhecimentos que as facilitem. Art. 26. Deixar de respeitar a vontade de qualquer pessoa, considerada capaz fsica e mentalmente, em greve de fome, ou aliment-la compulsoriamente, devendo cientific-la das provveis complicaes do jejum prolongado e, na hiptese de risco iminente de morte, trat-la. Art. 27. Desrespeitar a integridade fsica e mental do paciente ou utilizar-se de meio que possa alterar sua personalidade ou sua conscincia em investigao policial ou de qualquer outra natureza. Art. 28. Desrespeitar o interesse e a integridade do paciente em qualquer instituio na qual esteja recolhido, independentemente da prpria vontade. Pargrafo nico. Caso ocorram quaisquer atos lesivos personalidade e sade fsica ou mental dos pacientes confiados ao mdico, este estar obrigado a denunciar o fato autoridade competente e ao Conselho Regional de Medicina. Art. 29. Participar, direta ou indiretamente, da execuo de pena de morte. Art. 30. Usar da profisso para corromper costumes, cometer ou favorecer crime. Na esfera privada, a Federao Nacional dos Mdicos FENAM elegeu os direitos humanos como uma de suas bandeiras de luta, reconhecendo a sua importncia inexorvel para a melhora das condies de sade da populao brasileira e de trabalho dos mdicos10. No plano acadmico, o Centro Franois-Xavier Bagnoud para a Sade e os Direitos Humanos FXB Center for Health and Human Rights, localizado na Universidade de Harvard precursor nos estudos da interao entre sade e direitos humanos. Em 2002, a Associao Americana de Sade Pblica e o Centro FXB para a Sade e os Direitos Humanos convidaram 28 profissionais de diversas reas para produzir um plano de ensino de direitos humanos para estudantes de

medicina, sade pblica e enfermagem11. H centros de estudos de direitos humanos na Boston University School of Medicine; Harvard Medical School; London School of Hygiene and Tropical Medicine; NYU School of Medicine, Center for Health and Human Rights, May Chinn Society for Bioethics and Human Rights; e Yale University, School of Medicine, Griffin Hospital12. Embora se reconhea os esforos empreendidos pelas organizaes da sociedade civil e instituies acadmicas, os direitos humanos vm sendo negligenciados na educao mdica13. A OMS, ao considerar os direitos humanos como um tpico de sade, enuncia que todos os pases do globo se vincularam pelo menos a um tratado de direitos humanos que aborda os direitos relacionados sade, incluindo o direito sade, propriamente dito, e outros direitos que se relacionam com os determinantes sociais da sade. Os objetivos da Equipe de Sade e Direitos Humanos da OMS so: a) reforar a capacidade da OMS e de seus EstadosMembros com vistas a incorporar a abordagem baseada nos direitos humanos para a sade; b) estimular a observncia do direito sade no direito internacional e nos processos de desenvolvimento internacionais; c) defender os direitos humanos relacionados sade14. Tendo em conta que a Medicina, no Brasil, comumente tem como balizador tico e jurdico de sua prtica a biotica e a tica clnica, e, sob o vis jurdico, legislao aplicada ao Direito do Consumidor, a introduo do referencial dos direitos humanos na prtica mdica um desafio de peso. O quadro a seguir descreve os modos de interao institucional entre a prtica mdica e os direitos humanos:

11 MARKS, Stephen P. Health and Human Rights: the educational challenge. Cambridge: FXB Center for Health and Human Rights, 2002. 12 MARKS, Stephen P. Health and Human Rights: the educational challenge. Cambridge: FXB Center for Health and Human Rights, 2002. 13 R.S. MAXWELL, D.J. POUNDERThe Medicine and Human Rights special study module: a Physicians for Human Rights (UK) .1999, Vol. 21, No. 3 , Pages 294-298

10 2013.

FENAM. Disponvel em: http://fenam.org.br/. Acesso em: 30 dez.

14 WORLD MEDICAL ASSOCIATION. Health and Human Rights. Disponvel em: http://www.who.int/hhr/en/.

Modos de interao
Insero dos direitos humanos em cdigos de tica. Introduo do estudo dos direitos em cursos de Medicina.

Atores formuladores da interao

4.2 Os mdicos como promotores dos Direitos Humanos

A prtica mdica influi diretamente na promoo e na proteo dos direitos humanos, particularmente no direito sade, desempenhando uma funo essencial em sua realizao. Os mdicos encontram-se na linha de frente da proteo internacional e nacional dos direitos humanos, sendo, em muitas ocasies, a primeira testemunha do sofrimento fsico e mental decorrente de prticas violadoras de direitos humanos15. Usualmente, mdicos exercem papel importante na documentao e reparao de violaes de direitos humanos, como execues sumrias e torturas16. Em razo de sua expertise, os mdicos apresentam qualificao nica para participar de investigaes em casos de violao de direitos humanos, de elaborao de relatrios de monitoramento da implementao de direitos humanos visando estabelecer informaes objetivas sobre as violaes por meio de provas cientficas, as quais so mais difceis de serem refutadas17. Profissionais da medicina possuem um papel fundamental na prova de abusos contra a criana, a mulher, a pessoa com deficincia, e a pessoa idosa. Sendo uma figura-chave no enfrentamento de prticas violadoras da dignidade humana de grupos vulnerveis. Os mdicos so considerados os advogados naturais dos pobres18. Com efeito, os mdicos e os demais profissionais de sade tm uma responsabilidade particular na promoo e proteo dos direitos humanos. Isso porque as violaes de direitos humanos apresentam srias consequncias para a sade, bem como a promoo e a proteo dos direitos humanos consiste em um dos meios mais efetivos para assegurar

Faculdades de Medicina.

Desenvolvimento terico da interface entre direitos humanos e a biotica clinica/tica mdica.

Pesquisadores.

Mdicos como agentes pblicos observncias das normas de direitos humanos.

Mdicos.

Direitos humanos como referencial para polticas e programas de sade.

Estado e instituies de sade privadas.

15 HANNIBAL, Kari; LAWRENCE, Robert. The health professional as human rights promoter: ten years of Physicians for Human Rights. In: MANN, Jonathan; GRUSKIN, Sofia; GRODIN, Michael; ANNAS, George J. Health and human rights. New York: Routledge, 1999.p.404-416.

16 HUNT, Paul. Relatrio sobre o Direito de toda Pessoa ao Gozo do Mais Alto Padro Possvel de Sade Fsica e Mental. 2005. Disponvel em: Acesso em: 30 dez. 2013.

Direitos humanos incorporados a legislaes internas.

Mdicos e todos os destinatrios da legislao.

17 SIRKIN, Susana et al. The role o health professionals in protecting and promoting human righs. In: : MANN, Jonathan; GRUSKIN, Sofia; GRODIN, Michael; ANNAS, George J. Perspectives on Health and human rights. New York: Routledge, 2005.p.537-549. 18 FARMER, Paul; GASTINEAU, Nicole. Rethinking Health and Human Rights: time for a paradigm shift. In: GOODALE, Michael. Human rights: an anthropological reader. Oxford: Blackwell, 2009.p.158.

condies positivas de sade19. Os mdicos no so simples provedores de cuidados em sade, mas agentes diretos da realizao do direito sade em relao a seus pacientes e a comunidade em que se encontram inseridos. Embora se saiba que os mdicos no recebem em sua formao treinamento para lidar com os determinantes sociais da sade, fundamental o entendimento do seu impacto direto nas condies de sade de seu paciente. Mdicos e organizaes da sociedade civil vm atuando na luta pelos direitos humanos de pessoas afetadas por substncias qumicas, armas nucleares, minas terrestres, servios reprodutivos restritivos e tortura20. A Associao Mdica Britnica (BMA) solicitou AMM o apoio da proposta, apresentada por uma rede de organizaes mdicas preocupadas com questes de direitos humanos no sentido de que seja estabelecida de uma nova relatoria especial da ONU sobre a independncia e a integridade dos profissionais de sade. A nova relatoria teria como tarefa o monitoramento de situaes restritivas da liberdade dos mdicos, bem como o direito dos pacientes ao acesso a tratamento mdico, sem discriminao de nacionalidade ou origem tnica, em zonas de guerra ou em situaes de tenso poltica. A proposta original tem o apoio de uma srie de organizaes de mdicos incumbidas da defesa dos direitos humanos e da proteo dos mdicos que atuam de forma imparcial em situaes de conflito21. O status social que os mdicos detm e o entendimento socialmente partilhado de que atuam em prol do bem-estar humano abrem portas para sua atuao em cenrios de violao de direitos humanos. Assim, os mdicos tm acesso facilitado a prises, a cenas de crime e outros contextos em que se verificam situaes violadoras de direitos humanos22. Em virtude de sua autoridade moral em defender a vida e de sua posio privilegiada socialmente, os mdicos tm a obrigao diante da humanidade de no ser conivente

com polticas, programas e aes, mormente de sade, violadoras dos direitos humanos, apontando, se necessrio for, os envolvidos nos casos de violao de direitos humanos23. As entidades pblicas e privadas de mdicos e escolas de Medicina se revelam importantes atores sociais de enfrentamento a violaes de direitos humanos, pressionado os governos24. Physicians for Human Rights Mdicos pelos Direitos Humanos desenvolveram distintas tcnicas de apoio pblico em prol da defesa e da promoo dos direitos humanos. O primeiro modo de disseminao de informaes a respeito de situaes violadoras de direitos humanos consiste em: a) Publicao de relatrios, os quais devem ser amplamente divulgados em distintas mdias, e artigos cientficos; b) Envio de cartas para lideres do governo em nome de mdicos cujos direitos humanos foram violados ou de outras vtimas que necessitam de cuidados mdicos imediatos; c) Articulao com outras entidades de sade, escolas de medicina e hospitais objetivando formar uma rede de pessoas e parcerias identificadas com a causa25. Os mdicos podem ser envolvidos pelos Estados em situaes violadoras de direitos humanos. Consequentemente, a educao em direitos humanos e o treinamento so fundamentais para capacitar os mdicos na identificao das causas polticas de determinados padres de violao de direitos humanos, e nos meios legais disponveis nos casos em que a proteo dos direitos humanos implique recusar-se a obedecer a ordens de superiores hierrquicos26.

19 SIRKIN, Susana et al. The role o health professionals in protecting and promoting human righs. In:: MANN, Jonathan; GRUSKIN, Sofia; GRODIN, Michael; ANNAS, George J. Perspectives on Health and human rights. New York: Routledge, 2005.p.537-549. 20 RUBENSTEIN, Leonard S. Physicians and the right to health. In: In: CLAPMAN, Andrew; ROBINSON, Mary. Realizing the right to health. Zurich: Ruffer & Rub, 2009. p. 381-392. 21 WORLD MEDICAL ASSOCIATION. Disponvel em: http:// www.wma.net/en/30publications/10policies/h19/index.html. Acesso em: 30 dez. 2013. 22 FARMER, Paul; GASTINEAU, Nicole. Rethinking Health and Human Rights: time for a paradigm shift. In: GOODALE, Michael. Human rights: an anthropological reader. Oxford: Blackwell, 2009.p.148-166.

23 SIRKIN, Susana et al. The role o health professionals in protecting and promoting human righs. In: : MANN, Jonathan; GRUSKIN, Sofia; GRODIN, Michael; ANNAS, George J. Perspectives on Health and human rights. New York: Routledge, 2005.p.537-549. 24 SIRKIN, Susana et al. The role o health professionals in protecting and promoting human righs. In: : MANN, Jonathan; GRUSKIN, Sofia; GRODIN, Michael; ANNAS, George J. Perspectives on Health and human rights. New York: Routledge, 2005.p.537-549. 25 HANNIBAL, Kari; LAWRENCE, Robert. The health professional as human rights promoter: ten years of Physicians for Human Rights. In: MANN, Jonathan; GRUSKIN, Sofia; GRODIN, Michael; ANNAS, George J. Health and human rights. New York: Routledge, 1999.p.404-416. 26 SIRKIN, Susana et al. The role o health professionals in protecting and promoting human righs. In: : MANN, Jonathan; GRUSKIN, Sofia; GRODIN, Michael; ANNAS, George J. Perspectives on Health and human rights. New York: Routledge, 2005.p.537-549.

Importante:
a) As decises adotadas pelos mdicos podem determinar a diferena entre a proteo ou a violao de direitos humanos; b) Os mdicos devem estar atentos para contextos em que as vtimas de violao de direitos humanos so enquadradas por agentes estatais como culpadas; c) Ao lidar com vtimas de violao de direitos humanos, os mdicos devem encar-las a partir de uma perspectiva compreensiva, considerando os contextos social, econmico, cultural e familiar.

4.3 - Assegurando a dignidade humana e os direitos humanos dos pacientes

Os direitos dos pacientes comearam a ser abordados por volta de 1970, quando o tema ainda era desconhecido para os profissionais da rea da sade. A temtica ganhou popularidade entre as dcadas de 80 e 90, quando estes direitos eram pleiteados perante os Poderes Judicirios dos pases em que foram legalmente reconhecidos27. Com base no enunciado do respeito mximo autodeterminao do paciente, instrumentos normativos sobre os direitos dos pacientes foram estabelecidos, tais como a Declarao de Lisboa sobre os Direitos do Paciente, emitida pela AMM, em 1981, a Declarao sobre a Promoo dos Direitos do Paciente na Europa, adotada pela Oficina da Organizao Mundial de Sade na Europa em 1994 e Carta Europeia dos Direitos do Paciente, de 200228. Outro importante documento sobre os direitos humanos dos pacientes a Conveno Europeia sobre Direitos Humanos e Biomedicina, conhecida como Conveno de Oviedo, adotada pelo Conselho da Europa em 1997 e a Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos, adotada pela UNESCO em 2005. O princpio da dignidade humana impe que os pacientes sejam, em cada situao particular, tratados como pessoas titulares de direitos humanos, rechaando, assim, o modelo assistencialista de cuidados em sade29. Os direitos humanos do paciente se encontram relacionados sua autonomia, ao poder de deciso sobre si mesmo, incluido seu corpo. Tambm esto associados ao direito a receber todas as informaes relativas a essa

tomada de deciso, alm de ser tratado com respeito, ter sua privacidade e suas informaes resguardadas, bem como um acompanhante, conforme sua escolha. So direitos necessrios preservao da dignidade humana e os pacientes devem exigi-los para serem tratados enquanto titulares de direitos30. Os direitos dos pacientes devem ser respeitados em quaisquer circunstncias, mas so nas unidades de sade, como hospitais, clnicas e consultrios em que eles so dotados de especial importncia. Nas unidades de sade, os pacientes no costumam se perceber enquanto pessoas titulares de direitos. Por exemplo, o paciente ao ultrapassar cada etapa de triagem no hospital vai sendo destitudo de sua personalidade, como quando recebe as roupas do hospital ou quando lhe do a pulseira com seu cadastro e, aos poucos, o paciente paulatinamente submete-se aos procedimentos hospitalares. Muitas vezes, o paciente sujeito a diversos procedimentos tcnicos em que atendido e repassado para a prxima rea como um mero objeto e no como titular de direitos31. Outro fator importante relacionado aos direitos dos pacientes a defesa absoluta da maximizao dos benefcios para a sade do paciente, o que muitas vezes colocado frente de seus direitos. Ambos so importantes e devem ser promovidos, porm, em situaes conflitantes, os direitos do paciente no podem ser afastados, mesmo que o objetivo seja atingir seu bem estar. O paciente no pode ser obrigado a se submeter determinada interveno mdica que no deseja32. Cabe pontuar que certas condutas passveis de serem caracterizadas como violadoras dos direitos humanos no mbito da relao mdico/paciente s sero superadas quando determinadas mudanas sociais ocorrerem no pas. Com efeito, problemas de equidade e de acesso em sade no decorrem exclusivamente de comportamentos discriminatrios por parte de mdicos ou de problemas estruturais em unidades de sade, mas, mormente, da desigualdade de renda. Se considerarmos que a relao mdico/paciente no existe isoladamente, o argumento ganha mais fora. Os mdicos e pacientes, alm de sua influncia mtua, tambm sofrem ingerncias de outros atores, como agentes do mercado, planos de sade privados, instituies mdicas e agncias governamentais. Uma forma de conceder maior liberdade de ao tanto para mdicos como para pacientes informando-os acerca de seus direitos e dos mecanismos que permitam sua implementao e a responsabilizao daqueles que os

27 TAUBER, Alfred T. Patient autonomy and the ethics of responsability. Cambridge: MIT, 2005 28 TAUBER, Alfred T. Patient autonomy and the ethics of responsability. Cambridge: MIT, 2005 29 ANNAS, George. The rights of patients. New York: New York University, 2004

30 TAUBER, Alfred T. Patient autonomy and the ethics of responsability. Cambridge: MIT, 2005 31 TAUBER, Alfred T. Patient autonomy and the ethics of responsability. Cambridge: MIT, 2005 32 TAUBER, Alfred T. Patient autonomy and the ethics of responsability. Cambridge: MIT, 2005

violam33.

Alguns direitos do paciente:

a) o direito liberdade, que implica de o de tomar decises sobre sua prpria vida, de no se submeter a certo tratamento; b) direito privacidade e confidencialidade; c) direito sade, que envolve o direito a bens e servios de sade de qualidade, incluso o direito ao atendimento emergencial; d) direito informao; e) direito de no ser discriminado, independentemente de raa, cor, orientao sexual, sexo, religio, nacionalidade, idade ou nvel socioeconmico; f) direito de participar das deliberaes que lhe afetam e de tomar decises informadas; g) direito de ser tratado pelo nome por ele designado; O direito a ser devidamente informado para tomada de decises pressupe o fornecimento de explicao concisa e clara acerca dos tratamentos propostos; das alternativas mdicas existentes, ainda que no possam ser custeadas pelo seguro privado de sade; os riscos de morte e as complicaes de cada tratamento proposto, inclusive do no tratamento; possveis problemas na recuperao; a probabilidade de sucesso. Em suma, o paciente tem o direito de saber sobre o diagnstico e o prognstico34. Certas informaes sempre devem ser dadas ao paciente, tal como o tratamento existente e as alternativas, quando existentes, independentemente de seu pedido35. O direito privacidade no est ligado apenas ao seu corpo, mas tambm s informaes a seu respeito colhidas durante os procedimentos mdicos. O paciente tem o direito de requisitar e de exigir que se proceda correo das informaes erradas em seu cadastro. Alm disso, vedado o acesso a suas informaes de pessoas no autorizadas36. O paciente tem direito a recusar tratamento, drogas, procedimentos, testes, ainda que se trate de pesquisa cientfica ou terapia. Essa recusa no pode ensejar discriminao ou que os cuidados mdicos no lhe sejam prestados37. A mudana de opinio do paciente sobre o

tratamento deve ser respeitada, mesmo em situaes que possam afetar sua capacidade de consentir38. O direito ao atendimento emergencial est ligado ao pronto atendimento por pessoa competente, no podendo ser transferido para outra instituio sem que seja consentido pelo paciente e que suas condies no estejam estabilizadas. Mesmo que a transferncia seja para unidade de sade que lhe confira melhor atendimento, sem o seu consentimento a transferncia no deve ser efetuada, exceto nas situaes em que no possa consentir. O representante do paciente pode ser uma ou mais pessoas que sejam de sua confiana, sejam eles amigos ou parentes, os quais o auxiliaro a exercer seus direitos. O representante pode permanecer com o paciente permanentemente inclusive durante consultas, exames e procedimentos cirrgicos39. Seus representantes so de suma importncia na medida em que asseguram os direitos do paciente, uma vez que a pessoa enferma, em variadas ocasies, no tem condies de busc-los por si s.

Ateno:
a) As vezes as opinies dos mdicos podem ser incompatveis com os direitos dos pacientes; b) A sade e o bem-estar devem ser redefinidos, buscando, tambm, as causas do sofrimento humano40. c) A autonomia do paciente e seus direitos devem ser vistos de forma contextualizada, especialmente em conjunturas de escassez de recursos41; d) Quando o paciente for criana, ela tem o direito de ser ouvida e de que sua opinio seja tomada em conta no processo de tomada de deciso que lhe afete, bem como tem o direito de que seus interesses sejam primariamente considerados. e) As objees de conscincia dos profissionais de medicina, principalmente em casos de interrupo voluntria de gravidez legal, no os exime de adotar medidas a fim de que o paciente no fique desassistido42.

33 TAUBER, Alfred T. Patient autonomy and the ethics of responsability. Cambridge: MIT, 2005 34 TAUBER, Alfred T. Patient autonomy and the ethics of responsability. Cambridge: MIT, 2005. 35 ASHER, Judith. The right to health: a resource Manual for NGOs. Washington: Commonwealth Medical Truts, 2004. 36 TAUBER, Alfred T. Patient autonomy and the ethics of responsability. Cambridge: MIT, 2005. 37 TAUBER, Alfred T. Patient autonomy and the ethics of responsability. Cambridge: MIT, 2005

38 ASHER, Judith. The right to health: a resource Manual for NGOs. Washington: Commonwealth Medical Truts, 2004. 39 TAUBER, Alfred T. Patient autonomy and the ethics of responsability. Cambridge: MIT, 2005 40 SIRKIN, Susana et al. The role o health professionals in protecting and promoting human righs. In: : MANN, Jonathan; GRUSKIN, Sofia; GRODIN, Michael; ANNAS, George J. Perspectives on Health and human rights. New York: Routledge, 2005.p.537-549. 41 TAUBER, Alfred T. Patient autonomy and the ethics of responsability. Cambridge: MIT, 2005 42 ASHER, Judith. The right to health: a resource Manual for NGOs. Washington: Commonwealth Medical Truts, 2004.

4.4 O direito ao consentimento informado como parte integrante do direito sade

A abordagem do consentimento informado luz do direito sade desenvolvida neste Manual fundamenta-se no Relatrio do Relator Especial sobre o Direito de Toda Pessoa a Desfrutar o Mais Alto Nvel Possvel de Sade Fsica e Mental das Naes Unidas do Conselho de Direitos Humanos das Naes Unidas, Anand Grover, publicado em 2009, sobre consentimento informado. No que toca ao contedo do Relatrio, seu ponto nodal o liame entre o consentimento informado e o direito humano sade, sendo o primeiro aspecto fundamental do segundo. Consentimento informado consiste na deciso voluntria e suficientemente informada, que deve promover a autonomia, a autodeterminao, a integridade fsica e o bem-estar do paciente. O direito ao consentimento informado enquanto um direito integrante do direito humano sade se abre para duas dimenses: uma geradora do direito ao paciente de participar da adoo de decises e a outra ensejadora de obrigaes aos mdicos e provedores dos servios de ateno sade43. Quanto informao, essa h que abranger os benefcios associados ao procedimento, os riscos e as alternativas existentes, bem como deve ser acessvel e adequada s circunstncias em que se encontra o paciente44. Importa registrar que ao paciente devem ser ofertadas todas as informaes previamente obteno do consentimento, de acordo com o conceito de paciente prudente, cuja origem ancora-se na doutrina legal Canterbury, originada nos Estados Unidos. No Canad criou-se o consentimento objetivo modificado, baseado na concepo subjetiva do paciente ao assegurar que a informao seja acessvel, tendo em conta as circunstncias especficas do paciente, contribuindo para melhor para assegurar seus direitos. O respeito autonomia pessoal do paciente impe o dever de obteno do consentimento informado sem coero, influncia indevida, a qual pode estar presente em situaes em que a negativa do paciente passvel de

acarretar-lhe consequncias prejudiciais45. Sob o enfoque do direito humano sade, o consentimento informado um aspecto fundamental da autonomia, da livre determinao e da dignidade humana, sendo parte integrante do respeito, proteo e realizao do direito de toda pessoa a desfrutar o mais alto nvel possvel de sade fsica e mental. O consentimento informado se interconecta com outros direitos humanos: o direito a no discriminao, liberdade de pensamento e de expresso, ao reconhecimento diante da lei e livre determinao no que toca reproduo46. O modelo analtico de consentimento informado, segundo Grover, envolve as seguintes proposies: a) todos os servios de sade que prestam informao devem ser acessveis, aceitveis, disponveis e de boa qualidade, assim como sensveis a especificidades culturais e ticas; b) os servios de sade devem ser prestados sobre a base do consentimento informado, para tanto, vnculos comunitrios h que ser estimulados; c) a proteo do Estado deve ser incrementada quando se trata da proteo de pessoas vulnerveis em razo de sua situao sanitria, social, econmica e poltica. Uma abordagem baseada nos direitos humanos preceitua que as informaes sobre questes de sade devem ser de qualidade, livremente disponvel sobre base no discriminatria, acessvel, de acordo com as necessidades de comunicao de cada pessoa, incluindo suas especificidades culturais e fsicas. Em relao divulgao de informaes, h diferentes nveis de compreenso, e, portanto, no deve a informao ser demasiadamente tcnica e complexa47. Particularmente na prtica clnica, invoca-se o tratamento do paciente como um processo de ateno sade que se conecta com a existncia de servios de informao adequados e providos de modo no discriminatrio. Com efeito, a obrigao de prover um

45 Groven A. Informe del Relator Especial sobre el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental. [Internet]. 2009 [acesso em 2012 jun. 4]. Disponvel em: http://daccess-dds-ny.un.org/ doc/UNDOC/GEN/N09/450/90/PDF/N0945090.pdf?OpenElement. 46 Groven A. Informe del Relator Especial sobre el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental. [Internet]. 2009 [acesso em 2012 jun. 4]. Disponvel em: http://daccess-dds-ny.un.org/ doc/UNDOC/GEN/N09/450/90/PDF/N0945090.pdf?OpenElement. 47 Groven A. Informe del Relator Especial sobre el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental. [Internet]. 2009 [acesso em 2012 jun. 4]. Disponvel em: http://daccess-dds-ny.un.org/ doc/UNDOC/GEN/N09/450/90/PDF/N0945090.pdf?OpenElement.

43 Groven A. Informe del Relator Especial sobre el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental. [Internet]. 2009 [acesso em 2012 jun. 4]. Disponvel em: http://daccess-dds-ny.un.org/ doc/UNDOC/GEN/N09/450/90/PDF/N0945090.pdf?OpenElement. 44 Groven A. Informe del Relator Especial sobre el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental. [Internet]. 2009 [acesso em 2012 jun. 4]. Disponvel em: http://daccess-dds-ny.un.org/ doc/UNDOC/GEN/N09/450/90/PDF/N0945090.pdf?OpenElement.

processo contnuo de ateno sade com fundamento no consentimento informado tarefa complexa e imbrincada com os recursos humanos e materiais disponveis e acessveis no mbito dos servios em sade. Tratar o consentimento informado sob o prisma do direito sade impe atentar-se para as barreiras estruturais que impedem ou mitigam a consecuo de tal consentimento no processo de ateno sade. Dentre elas, a assimetria de conhecimento, experincia e poder existente entre o mdico e o paciente, particularmente aqueles pertencentes a grupos vulnerveis. Pacientes integrantes de grupos estigmatizados, como usurios de drogas, pessoas privadas de liberdade e pessoas com deficincia, encontram-se em situao agravada de assimetria, o que repercute no seu acesso a informao sobre sua condio de sade, benefcios, riscos e alternativas48. Os exames, testes e outros meios de diagnstico em determinadas ocasies menosprezam o poder dos pacientes, consistindo, muitas vezes, em excesso de informao, no passvel de assimilao pelo paciente ou de impacto real nas suas escolhas, e, em outras, no se revelam conectados com os tratamentos disponveis49. A informao obtida mediante exames, testes e outras formas relevante para munir o paciente de informao e, em consequncia, facilitar seu processo decisrio, mas, por outro lado, os mdicos devem ponderar: a) a exacerbao informativa pode conduzir inteligibilidade por parte do paciente de sua situao concreta; nesse sentido, a capacidade do paciente de entender e de processar informao fornecida um dos componentes centrais do consentimento informado, pois verifica-se, comumente, o foco dos mdicos na revelao da informao e no do entendimento do paciente da mesma; b) a indisponibilidade ou inacessibilidade ao tratamento ou a alternativas devem ser considerados; c) as condies de vulnerabilidade de cada paciente ou de grupos refletem diretamente no seu exerccio do direito ao consentimento informado50.

No que toca a grupos vulnerveis, a Conveno sobre os Direitos da Criana estabelece que se d a devida ateno a sua opinio em funo da sua idade e maturidade e, tendo em conta tais fatores, seu consentimento informado deve ser solicitado. Quanto s pessoas idosas, essas so, muitas vezes, negligenciadas em funo de sua fragilidade fsica e mental, e, ainda, importa assinalar que as doenas degenerativas diminuem sua capacidade de consentir. As pessoas idosas, atendidas em suas residncias, so especialmente vulnerveis, caracterizando a privao de autonomia pela ausncia de acompanhamento adequado, especialmente em casos de administrao de medicamentos sem consentimento. Minorias tnicas e imigrantes podem estar particularmente vulnerveis, pois o exerccio da autonomia limitado por barreiras lingusticas e culturais. Acresce-se a esse elenco, as mulheres, os grupos indgenas, as pessoas com deficincia e as pessoas que vivem com HIV/AIDS51. Em suma, o consentimento informado pressupe o processo voluntrio na esfera da ateno sade, o qual vincula os mdicos e os provedores de servios de ateno sade, bem como determinada a obrigao de fornecer informao adequada e no discriminatria. Nessa linha, os mdicos devem estar permanentemente alertas para os discrepantes nveis de desigualdade concernentes ao conhecimento tcnico entre eles e os pacientes, assim como para os eventuais distanciamentos relacionados ao nvel educacional, faixa de renda e cultura. Importa assinalar que as iniquidades estruturais, abarcadoras dos determinantes sociais da sade, que acarretam vulnerabilidade podem vir a impactar diretamente o exerccio do direito ao consentimento informado.

Informaes-chave:
Assegurar o direito ao consentimento informado, dimenso fundamental do direito humano sade, implica adotar polticas, programas e protocolos que respeitem a autonomia e a dignidade humana do paciente. O direito ao consentimento informado se perfaz na prtica mdica e interage permanentemente com o direito informao, o qual se interliga com o direito educao, o que exemplifica a imbricao entre o consentimento informado com o respeito, a proteo e realizao dos direitos humanos.

48 Groven A. Informe del Relator Especial sobre el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental. [Internet]. 2009 [acesso em 2012 jun. 4]. Disponvel em: http://daccess-dds-ny.un.org/ doc/UNDOC/GEN/N09/450/90/PDF/N0945090.pdf?OpenElement. 49 Groven A. Informe del Relator Especial sobre el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental. [Internet]. 2009 [acesso em 2012 jun. 4]. Disponvel em: http://daccess-dds-ny.un.org/ doc/UNDOC/GEN/N09/450/90/PDF/N0945090.pdf?OpenElement. 50 Groven A. Informe del Relator Especial sobre el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental. [Internet]. 2009 [acesso em 2012 jun. 4]. Disponvel em: http://daccess-dds-ny.un.org/ doc/UNDOC/GEN/N09/450/90/PDF/N0945090.pdf?OpenElement.

51 Groven A. Informe del Relator Especial sobre el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental. [Internet]. 2009 [acesso em 2012 jun. 4]. Disponvel em: http://daccess-dds-ny.un.org/ doc/UNDOC/GEN/N09/450/90/PDF/N0945090.pdf?OpenElement.

4.5 A violao dos direitos humanos dos mdicos

Globalmente, os mdicos vm sendo alvo de atos violadores dos direitos humanos. Em vrios pases, mdicos so desaparecidos, presos e ameaados por tratar de pessoas em cenrios de conflitos armados ou de regimes autoritrios52. No mesmo sentido, os direitos humanos devem ser utilizados tambm para melhorar as condies de trabalho dos profissionais mdicos53. A AMM chama a ateno para a tendncia, nos ltimos anos, de ocorrncias envolvendo mdicos torturados, assim como vtimas de regimes ditatoriais ou grupos terroristas. Durante as guerras e os conflitos armados, os hospitais e outras instalaes mdicas so frequentemente atacados e mal utilizados. Constata-se a morte e leses de mdicos decorrentes de ataques deliberados, os quais violam as Convenes de Genebra (1949) e e seus Protocolos adicionais que formam o ncleo do Direito Internacional Humanitrio54. Em alguns pases, como no Brasil, mdicos se afligem cotidianamente em face da sua impotncia diante de servios de sade que no atendem padres mnimos de acessibilidade e qualidade, ou seja, trabalham em condies precrias em que no h insumos em quantidade suficiente, laboratrios funcionando devidamente e outros pr-requisitos para ser prover ateno sade de qualidade. Nesses casos, mdicos se frustram cotidianamente por no poderem oferecer os cuidados clinicamente necessrios55. Em qualquer contexto, os mdicos tm o direito de sua vida protegida, que inclui o direito de no ser colocado em situaes de risco de vida desproporcionais. O mdico tem direito liberdade e segurana pessoal, o que inclui o direito autonomia fsica e o direito a ser livre de violncia56. Como exemplo, de situao que pode ensejar violao de direito humano do profissional de medicina, notcia veiculada na Empresa Brasil de Comunicao informa o treinamento de mdicos na cidade do Rio de Janeiro pela organizao Mdico Sem

Fronteiras, que trabalham em postos de sade localizados dentro de favelas cariocas. O objetivo preparar os profissionais para enfrentar situaes adversas nessas comunidades, especialmente a violncia, e evitar que mdicos deixem seu trabalho por medo de conflitos armados57. Em contextos em que h escassez de profissionais mdicos, a AMM apontou para o perigo de algumas prticas que podem consistir em violaes dos direitos humanos dos mdicos. Por exemplo, a exposio a riscos ocupacionais; a violncia fsica / psicolgica; a cargas de trabalho desarrazoveis; a remunerao baixa; e oportunidades de desenvolvimento de carreira limitadas58. O mdico tem direito liberdade de locomoo e de residncia que inclui o de no ser sujeito a limitaes desarrazoveis em termos de onde os devem viver e trabalhar.59 A questo dos recursos humanos em sade um desafio global que atinge diretamente os mdicos e, conseguintemente, seus direitos humanos. Com efeito, a Declarao Poltica sobre Recursos Humanos em Sade, adotada em Recife no ano de 2013 pela Aliana Global da Fora de Trabalho em Sade, pontua que o investimento em recursos humanos em sade permanece baixo; h discrepncias fundamentais entre a oferta e a demanda de profissionais de sade; o planejamento recursos humanos em sade frequentemente enfraquecido por intervenes descoordenadas de questes individuais, concentrando-se em um quadro ou uma doena individual e no na preveno. Como consequncia, uma grave escassez de recursos humanos em sade, deficincias na sua distribuio; e ambientes precrios de trabalho para os profissionais de sade permanecem questes de grande preocupao60. Assim, sob a perspectiva dos direitos humanos dos mdicos no ambiente laboral, destacam-se os previstos no Pacto Internacional sobre os Direitos Civis e Polticos

52 SIRKIN, Susana et al. The role o health professionals in protecting and promoting human righs. In:: MANN, Jonathan; GRUSKIN, Sofia; GRODIN, Michael; ANNAS, George J. Perspectives on Health and human rights. New York: Routledge, 2005.p.537-549. 53 HUNT, Paul. Relatrio sobre o Direito de toda Pessoa ao Gozo do Mais Alto Padro Possvel de Sade Fsica e Mental. 2007. Disponvel em: Acesso em: 30 dez. 2013. 54 WORLD MEDICAL ASSOCIATION. Protecting Patients & Their Doctors. Disponvel em: http://www.wma.net/ en/20activities/20humanrights/20distress/index.html. Acesso em: 30 dez. 2013. 55 RUBENSTEIN, Leonard S. Physicians and the right to health. In: In: CLAPMAN, Andrew; ROBINSON, Mary. Realizing the right to health. Zurich: Ruffer & Rub, 2009. p. 381-392. 56 SOUTH AFRICAN MEDICAL ASSOCIATION. Disponvel em: https://www.samedical.org/drs-patients-rights.html. Acesso em: 20 jan. 2014

57 EMPRESA BRASIL DE COMUNICAO. Disponvel em: http://memoria.ebc.com.br/agenciabrasil/noticia/2006-07-03/ong-treinaprofissionais-que-trabalham-em-postos-medicos-de-favelas-do-rio-0. Acesso em: 30 dez. 2013. 58 WORLD MEDICAL ASSOCIATION. Disponvel em: http:// www.wma.net/en/20activities/40healthsystems/30positivepractice/index. html. Acesso em: 30 dez. 2013. 59 SOUTH AFRICAN MEDICAL ASSOCIATION. Disponvel em: https://www.samedical.org/drs-patients-rights.html. Acesso em: 20 jan. 2014. 60 GLOBAL HEALTH WORLD ALLIANCE 3rd Global Forum on Human Resources for Health. The Recife Political Declaration on Human Resources for Health: renewed commitments towards universal health coverage Disponivel em: http://www.who.int/workforcealliance/forum/2013/ recife_declaration_17nov.pdf. Acesso em: 12 jan. 2014.

e no Pacto Internacional sobre os Direitos Econmicos, Sociais e Culturais, ambos adotados no mbito da ONU em 1966:

Direitos dos mdicos relacionados ao trabalho:

a) Direito a no ser submetido tortura, nem a penas ou tratamento cruis, desumanos ou degradantes, o que inclui o de recusar-se a exercer sua profisso em condies desumanas ou degradantes, causadoras de danos para sua sade fsica e mental; b) Direito de no ser discriminado no exerccio da medicina em virtude de raa, cor, sexo, lngua, religio, opinio poltica ou de outra natureza, origem nacional ou social, riqueza, nascimento, ou qualquer outra condio. c) Direito ao trabalho, que compreende o direito de toda pessoa de ter a possibilidade de ganhar a vida mediante um trabalho livremente escolhido ou aceito, e de adotar medidas apropriadas para salvaguarda esse direito. d) Direito a orientao e a formao tcnica e profissional; e) Direito de gozar de condies de trabalho justas e favorveis, que assegurem especialmente: i. remunerao adequada: ii. salrio equitativo e uma remunerao igual por um trabalho de igual valor; iii. uma existncia decente para os trabalhadores e suas famlias; f) Direito a segurana e a higiene no trabalho; g) Direito de associar-se livremente a outras, inclusive o direito de construir sindicatos e de a eles filiar-se, para a proteo de seus interesses. h) Direito seguridade social. Quanto aos demais direitos humanos, destacam-se o dever dos Estados de assegurar que os mdicos com deficincia no sejam discriminados pelos pacientes, pelos gestores dos servios de sade e pelos demais profissionais61. Nos Estados Unidos, a Sociedade de Mdicos com Deficincia62 e a Associao Canadense de Mdicos com Deficincia63 desenvolvem importantes aes na promoo dos direitos humanos dos mdicos com deficincia.

Todos os mdicos tm direito liberdade de religio, de crena e de opinio, que inclui o direito do mdico de agir de acordo com sua viso de mundo. Os mdicos tm o direito adaptao razovel de suas crenas religiosas sua prtica clnica, em consonncia com o seu direito independncia em sua atividade profissional64. Ainda, tal como os pacientes, os mdicos tm direito informao, a ser dada pelos prestadores pblicos e privados dos servidos de sade, para que possam tomar decises acerca de sua vida profissional. Por fim, a realizao do direito sade, mediante a prestao de servios de sade de alta qualidade depende da competncia dos mdicos e de um ambiente de trabalho saudvel e seguro. Isso significa que a promoo dos direitos humanos dos mdicos impacta diretamente no resultado da ateno sade dos pacientes.

61 SOUTH AFRICAN MEDICAL ASSOCIATION. Disponvel em: https://www.samedical.org/drs-patients-rights.html. Acesso em: 20 jan. 2014. 62 SOCIETY OF PHYSICIANS WITH DISABILITIES. Disponvel em: http://www.physicianswithdisabilities.org/. 63 CANADIAN ASSOCIATION OF PHYSICIANS WITH DISABILITIES. Disponvel em: http://capd.ca/page/history-1. Acesso em: 30 dez. 2013. 64 SOUTH AFRICAN MEDICAL ASSOCIATION. Disponvel em: https://www.samedical.org/drs-patients-rights.html. Acesso em: 20 jan. 2014.

Normativas Internacionais de Direito Humano Sade

As normas que preveem dispositivos sobre o direito humano sade se encontram divididas neste captulo do Manual forma divididas em trs grupos: normas do Sistema Universal de Proteo dos Direitos Humanos; do Sistema Interamericano de Proteo dos Direitos Humanos; e normas de organismos internacionais, como a OMS, e de organizaes da sociedade civil, como da AMM. No mbito dos Sistemas Internacional e Interamericano foram selecionadas to somente aquelas de carter jurdico vinculante.

Conveno Internacional sobre a Eliminao de todas as Formas de Discriminao Racial (1965) Art. V Conveno Internacional sobre os Direitos das Pessoas com Deficincia (2007) Art. 25 Convenes de Genebra (1949) e seus Protocolos Conveno Internacional sobre a Proteo dos Trabalhadores Migrantes (1990)

Sistema Universal de Proteo dos Direitos Humanos

Declarao Universal dos Direitos Humanos (1948) Art. 25 Pacto Internacional sobre os Direitos Civis e Polticos (1966) Arts. 6 e 7 Pacto Internacional sobre os Direitos Econmicos, Sociais e Culturais (1966) Art. 12 Conveno contra a Tortura e Outros Tratamentos ou Penas Cruis, Desumanos ou Degradantes (1984) Art. 1 Conveno sobre os Direitos da Criana (1989) Art. 24 Conveno sobre a Eliminao de Todas as Formas de Discriminao contra a Mulher (1979) Art. 11 -1

Sistema Interamericano de Proteo dos Direitos Humanos

Declarao Americana dos Direitos e dos Deveres do Homem (1948) Art. 11 Conveno Americana sobre os Direitos Humanos (1969) Protocolo Adicional Conveno Americana sobre Direitos Humanos em Matria e Direitos Econmicos, Sociais e Culturais, Protocolo de San Salvador (1988) Art. 10 Conveno Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violncia contra a Mulher, concluda em Belm do Par (1994) Conveno Interamericana para Prevenir e Punir a Tortura (1985)

 Conveno Interamericana para a Eliminao de todas as Formas de Discriminao contra as Pessoas Portadoras de Deficincia (1999)

Organismos Internacionais e Organizaes da Sociedade Civil

Conveno-Quadro sobre Controle do Uso do Tabaco, adotada pelos pases membros da Organizao Mundial de Sade (2003). Constituio da Organizao Mundial de Sade (1946) AMM Declarao de Ottawa sobre a Sade da Criana (1998) AMM Declarao sobre Armas Nucleares (1998) AMM Declarao de Washington sobre Armas Biolgicas (2002) AMM Declarao de Genebra (1948) Declarao AMM de Edimburgo sobre Condies das Prises e Disseminao da Tuberculose e Outras Doenas Transmissveis (2000) Declarao de Tquio AMM - Orientaes para mdicos sobre a Tortura e outras penas Cruis, Desumanos ou Degradantes, em relao deteno e priso (1975) Declarao AMM de Hamburgo sobre Suporte para mdicos que se recusaram a participar ou tolerar o uso de tortura ou outras formas de tratamento cruel, desumano ou degradante (1987) Declarao AMM de Hong Kong sobre o Abuso de Idosos (1989)

Palavras finais

Embora a Medicina Ocidental tenha se constitudo no decorrer dos ltimos anos a partir de uma perspectiva tecnicista e de encontrar-se, muitas vezes, subjugada a interesses mercadolgicos, atualmente verifica-se uma retomada por parte dos mdicos dos valores humanistas. Organismos internacionais, organizaes da sociedade civil, entidades de classe e instituies acadmicas vm, paulatinamente, fomentando a aproximao dos mdicos com os direitos humanos. Essa interconexo entre os dois campos fundamenta-se no fato de que ambos partilham a dignidade humana como centro axiolgico, ou seja, o valor norteador do mdico e dos profissionais que atuam em direitos humanos o respeito pessoa humana, independentemente de qualquer condio pessoal. Com efeito, a concepo de que cada pessoa nica e merecedora de respeito e considerao uma das maiores conquistas da humanidade a ser concretizada cotidianamente. Sabe-se que a abordagem dos direitos humanos aplicada Medicina ainda um desafio, a linguagem dos direitos no comum no meio mdico, o que faz deste Manual um instrumento precursor no Brasil. Por fim, espera-se que o Manual de Direitos Humanos para Mdicos contribua para os esforos empreendidos, nacional e internacionalmente, com vistas promoo dos direitos humanos dos pacientes e dos mdicos e responsabilizao dos Estados pelas condies de sade de sua populao.

Referncias

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