EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS EN EL EMBARAZO

El presente artculo es una actualizacin al mes de agosto del 2006 del Captulo del Dr. Carlos Lovesio, del Libro Medicina ntensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El !teneo, "uenos !ires #200$%

Los procesos hipertensivos constituyen la complicacin mdica ms frecuente durante el embarazo, afectando al 10 al 20% de todas las gestaciones La preeclampsia complica al ! al 1"% de los embarazos en todo el mundo, y afecta al ! al #% de las mu$eres embarazadas en %% && , siendo responsable del ',!% de las muertes maternas %n el a(o 1))", en *nglaterra se estimaba +ue la incidencia anual de eclampsia alcanzaba al ",) por 10 000 embarazos, siendo la hipertensin arterial la causa del 20% de las muertes maternas %n los pa,ses en desarrollo, la preeclampsiaeclampsia puede producir hasta el .0% de las muertes maternas La hipertensin tambin contribuye significativamente a la morbimortalidad perinatal %n nuestro pa,s se estima +ue el "0% de las muertes fetales y el ."% de las muertes neonatales estn relacionadas con trastornos hipertensivos durante el embarazo /e debe tener en cuenta +ue algunas de estas muertes son evitables Las mu$eres embarazadas pueden presentar dos tipos caracter,sticos de hipertensin arterial0 a1 la hipertensin inducida por el embarazo, y b1 la hipertensin independiente del embarazo y por lo com2n pree3istente a ste

DEFINICIN 4e acuerdo a los criterios establecidos por el 5ational 6eart Lung and 7lood *nstitute85ational *nstitutes of 6ealth 956L7*85*61, en la mu$er embarazada la hipertensin se define como un nivel de presin arterial sistlica de 1"0 mm 6g o ms o un nivel de presin arterial diastlica de )0 mm 6g o ms %l :or;ing <roup ha recomendado +ue el trmino hipertensin gestacional reemplace al trmino hipertensin inducida por el embarazo para describir los casos en los cuales la elevacin de la presin arterial sin proteinuria se desarrolle en una mu$er luego de 20 semanas de gestacin, con retorno de los niveles de presin arterial a lo normal luego del parto &n cuarto de las mu$eres con hipertensin gestacional desarrollan proteinuria, cuadro +ue constituye la preeclampsia La preeclampsia es un s,ndrome de etiolog,a desconocida caracterizado por el desarrollo secuencial de edema facial y de los miembros inferiores, hipertensin arterial y proteinuria despus de las 20 semanas de gestacin La proteinuria se define por una concentracin de prote,nas de 1 g8L o ms en al menos dos muestras de orina al azar tomadas con seis horas de diferencia, o ms de .00 mg8L en un per,odo de 2" horas La proteinuria puede ser una manifestacin tard,a de la preeclampsia &na paciente con preeclampsia puede desarrollar crisis convulsivas, en cuyo caso el proceso se define como eclampsia La eclampsia es una enfermedad potencialmente fatal tanto para la madre como para el feto, lo cual depende de m2ltiples factores, siendo el ms significativo la edad gestacional

CLASIFICACIN =nte una paciente embarazada con hipertensin arterial, es importante establecer si dicha hipertensin depende del embarazo o es una enfermedad independiente del mismo %l =merican >ollege of ?bstetricians and <ynecologists, en el a(o 1)'2, propuso la siguiente clasificacin de los trastornos hipertensivos en el embarazo0 11 preeclampsia-eclampsia, 21 hipertensin crnica, .1 hipertensin crnica con preeclampsia-eclampsia sobreagregada, y "1 hipertensin transitoria %sta constituye probablemente la clasificacin ms simplificada e3istente, +ue ha sido ratificada recientemente por el 5ational 6igh 7lood @ressure %ducation :or;ing <roup Aeport 920001, +ue ha modificado el concepto de hipertensin transitoria reemplazndolo por el de hipertensin gestacional >l,nicamente, la preeclampsia se caracteriza por la presencia de hipertensin arterial con proteinuria, edemas o ambas cosas, apareciendo habitualmente a partir de las 20 semanas de gestacin %l diagnstico de eclampsia se basa en la presencia de convulsiones en una paciente con hipertensin y proteinuria o edema generalizado, luego de las 20 semanas de gestacin o dentro de las "# horas ulteriores al parto %n un estudio reciente realizado en *nglaterra, se comprob +ue la eclampsia se desarrollaba antes del parto en el .#% de los casos, intraparto en el 1#% y posparto en el ""% La mayor,a de las pacientes con hipertensin crnica son reconocidas como hipertensas previamente al embarazo o durante las primeras 20 semanas de ste, siendo su etiolog,a la hipertensin esencial, nefropat,as, tumores suprarrenales, coartacin de aorta u otras Las hipertensas crnicas tienen de dos a cinco veces ms posibilidades de desarrollar una preeclampsia 9preeclampsia sobreimpuesta a una hipertensin crnica1 %stas mu$eres habitualmente son mult,paras, presentan un aumento rpido de la presin arterial, con proteinuria de grado variable, edemas perifricos, alteraciones de la coagulacin, insuficiencia renal e hipertensin intratable %l diagnstico se basa en la pree3istencia de hipertensin arterial y en el desarrollo en el embarazo de proteinuria y edemas %3isten varias dificultades con este diagnstico Las mu$eres hipertensas no diagnosticadas pueden aparecer normotensas en el inicio del embarazo, debido al descenso normal de la presin arterial +ue comienza en el primer trimestre %sto puede enmascarar la hipertensin pree3istente, y cuando la hipertensin se hace evidente tard,amente en el embarazo puede interpretarse como gestacional %n ocasiones el diagnstico se realiza varios meses despus del parto, cuando la presin arterial no se normaliza como es de esperar con la hipertensin gestacional @or otra parte, la preeclampsia rara vez puede aparecer antes de las 20 semanas de gestacin y puede ser mal interpretada como una hipertensin crnica %sta es la forma cl,nica con peor pronstico fetal, acompa(ndose generalmente de retardo de crecimiento intrauterino La hipertensin gestacional es la +ue se desarrolla durante el tercer trimestre o en el puerperio, sin signos de preeclampsia 9edema, proteinuria1 y sin el reconocimiento de una hipertensin arterial crnica La misma complica del B al '% de los embarazos, y se resuelve luego del parto %l riesgo de preeclampsia sobreimpuesta es del 1! al 2B%, pero este riesgo es influenciado por el momento de la gestacin en el cual se desarrolla la hipertensin La hipertensin

gestacional debe ser redefinida luego de 12 semanas del parto /i la misma se resuelve, se define como hipertensin transitoria, mientras +ue si persiste se considera como hipertensin crnica

FACTORES DE RIESGO /e han reconocido una serie de factores de riesgo para el desarrollo de la preeclampsia, incluyendo un primer embarazo antes de los 20 a(os de edad, +ue constituye el factor de riesgo ms com2n para la preeclampsia La preeclampsia es un desorden principalmente del primer embarazo ?tros factores de riesgo incluyen gestaciones m2ltiples, preeclampsia en un embarazo previo, hipertensin crnica, diabetes pregestacional, enfermedades vasculares y del te$ido conectivo, nefropat,as, obesidad, edad de .! a(os o ms y raza afro-americana La eclampsia en un embarazo es predictiva de su aparicin en los sucesivos, y en un estudio se comprob una incidencia de "B,#% en el segundo embarazo %studios epidemiolgicos recientes sugieren +ue las mu$eres mult,paras con diferentes padres tienen un riesgo aumentado de preeclampsia con respecto a las mult,paras de un mismo padre, probablemente debido a un efecto protector de la e3posicin repetida a ant,genos espec,ficos %n un sentido similar, las mu$eres con e3posicin se3ual previa prolongada presentan menor riesgo de eclampsia +ue las mu$eres con embarazo inmediato al inicio de su e3posicin a ant,genos paternos Aecientemente se ha identificado una asociacin de la preeclampsia con trombofilias, en particular con la deficiencia heterocigota del factor C Leiden, la resistencia a la prote,na > activada, homocistinemia y s,ndrome antifosfolip,dico Las mu$eres +ue poseen ciertos desordenes metablicos hereditarios parecen estar en riesgo de preeclampsia, espec,ficamente a+uellas +ue son heterocigotas para alteraciones de la o3idacin %ste 2ltimo grupo es especialmente susceptible al desarrollo de h,gado graso agudo del embarazo Carias l,neas de evidencia sugieren +ue en la gnesis de la preeclampsia se encuentran involucrados varios factores genticos /e han estudiado modelos genticos, y parece +ue la presencia de diversas variantes genticas o polimorfismos, posiblemente en con$uncin con factores ambientales, pueden predisponer al desarrollo de preeclampsia Los genes +ue se han asociado con el riesgo de desarrollar preeclampsia son numerosos, e incluyen el ant,geno < leucocitario humano, el D5E, la angiotensina, la mutacin del factor C Leiden, y la metilentetrahidrofolato reductasa Aecientemente se ha descrito una asociacin entre la preeclampsia y el gen de la 3ido n,tricosintetasa endotelial en posicin 2)#F esta variante gentica tambin se ha asociado con otros desordenes vasculares tales como la hipertensin, el infarto de miocardio y el accidente cerebro vascular 6a sido sugerida una nueva asociacin entre un polimorfismo en el receptor 2 adrenrgico y la preeclampsiaF los individuos homocigotos para la glutamina en posicin 2' en este gen parecen estar protegidos contra el desarrollo de preeclampsia

FISIOPATOLOGA La fisiopatolog,a de la preeclampsia se ha dividido en dos estadios0 alteraciones de la perfusin placentaria 9estadio 11 y s,ndrome materno 9estadio 21 Estadio 1 = partir de los estudios de :allenburg se admite +ue el defecto inicial de la preeclampsia ser,a una placentacin anormal La placenta se desarrolla primariamente a partir de clulas fetales conocidas como trofoblsticas %l trofoblasto inicialmente se diferencia en dos tipos, el citotrofoblasto, +ue constituye el elemento precursor de todas las clulas trofoblsticas subsecuentes y el sinciciotrofoblasto, +ue es responsable de la invasin de la decidua, y en particular, de las arterias espiraladas maternas %3isten dos ondas de invasin trofoblstica, una al inicio del embarazo y la otra alrededor de las 1" a 1B semanas de gestacin La invasin del sinciciotrofoblasto en las arterias espiraladas produce una dilatacin de estas de apro3imadamente cuatro a seis veces el tama(o original, aumentando de este modo el flu$o sangu,neo disponible para el desarrollo del feto y de la placenta %n la preeclampsia, la invasin trofoblstica y la subsecuente remodelacin de las arterias espiraladas, especialmente durante la segunda onda de invasin, es deficiente, resultando en un dimetro arterial de alrededor del "0% del correspondiente al embarazo normal %l resultado es la is+uemia y la inadecuada perfusin placentaria en mu$eres +ue eventualmente desarrollarn el cuadro cl,nico de preeclampsia %3isten cuatro factores principales probablemente involucrados en el desarrollo de la preeclampsia0 11 maladaptacin inmune, 21 is+uemia placentaria, .1 estrs o3idativo, y "1 susceptibilidad gentica %stas categor,as no son mutuamente e3cluyentes, y en realidad, la causa de la preeclampsia probablemente sea una combinacin de las cuatro 4urante la diferenciacin normal del trofoblasto, la e3presin de las molculas de adhesin cambia de la de las celulas epiteliales 9e$ 0 integrina -B81, 8!, %-cadherina1 a la de las endoteliales 9e$ , integrina -181, 8., C/-cadherina1 %ste proceso se conoce como pseudovasculognesis %l trofoblasto obtenido de mu$eres con preeclampsia no presenta evidencias de pseudo-vasculognesis %n forma simultanea, se producen otros cambios en el trofoblasto e3travilloso, en la e3presin de las clulas natural ;iller y en las clulas %CD /e ha postulado +ue la alteracin del balance entre estos grupos celulares en la preclampsia conduce a una implantacin defectuosa del trofoblasto /e admite +ue el disbalance entre los sistemas vasodilatadores y vasoconstrictores ser,a de la mayor importancia en la fisiopatolog,a de la preeclampsia-eclampsia %n este sentido, los productos ms estudiados son los eicosanoides trombo3ano y prostaciclina &n estudio multicntrico reciente 9Gills y col 1 comprob +ue muchos meses antes del inicio cl,nico de la preeclampsia se produce una reduccin de la s,ntesis de prostaciclina pero no un aumento de la del trombo3ano =2, habindose atribuido a la deficiencia inicial de @<*2, el mecanismo iniciador de la enfermedad La ausencia de una estimulacin normal del sistema renina-angiotensina, a despecho de una hipovolemia significativa, y un aumento de la sensibilidad vascular a la angiotensina ** y a la noradrenalina se han e3plicado por el mismo mecanismo0 el defecto en la produccin y o activacin de las prostaglandinas vasodilatadoras

%l aumento de la relacin trombo3ano8prostaciclina puede ser la causa de la destruccin selectiva de las pla+uetas, en ocasiones acompa(ada por hemlisis microangioptica, reduccin del flu$o sangu,neo uteroplacentario con trombosis de las arterias espiraladas e infarto placentario =un+ue el concepto de disbalance trombo3ano8prostaciclina permite e3plicar la mayor,a de los hallazgos cl,nicos de la preeclampsia, no se ha probado +ue dicho disbalance sea el 2nico mecanismo patognico involucrado Las clulas endoteliales sintetizan muchas otras sustancias activas, incluyendo fibronectina, heparansulfato, interleu;ina 1, activador tisular del plasmingeno, factor de rela$acin vascular 93ido n,trico1 y varias endotelinas vasoconstrictoras 5o se conoce con e3actitud el rol preciso +ue pueden desempe(ar cada una de estas sustancias en la fisiopatolog,a de la preeclampsia-eclampsia %l sistema de coagulacin ha sido e3tensamente estudiado en la preeclampsia-eclampsia La mayor,a de los estudios demuestran una disminucin del nivel de antitrombina, un aumento en los niveles del comple$o =D-trombina, un descenso en los niveles de prote,na > y de pla+uetas /i bien algunos autores intentaron establecer un rol patognico a estas modificaciones, la tendencia actual es a aceptar +ue las mismas son secundarias a la disfuncin endotelial La evidencia morfolgica del da(o endotelial generalizado la provee la glomeruloendoteliosis, lesin renal patognomnica del s,ndrome %n los 2ltimos a(os, Aedman y colaboradores han propuesto una nueva hiptesis, sugiriendo +ue la disfuncin endotelial ser,a parte de una reaccin inflamatoria intravascular generalizada, +ue involucra a los leucocitos, as, como a los factores de coagulacin y al sistema del complemento La propuesta es +ue la preeclampsia se produce cuando la respuesta inflamatoria intravascular al embarazo, propia de todas las embarazadas, se descompensa en casos particulares, ya sea por+ue el est,mulo o la respuesta materna son e3ageradas La conclusin es +ue no habr,a una causa espec,fica para el desorden, sino +ue ste debe ser considerado como el e3tremo de un espectro de adaptacin materna al embarazo &na serie de ensayos cl,nicos recientes, nuevos estudios fisiolgicos y observaciones sobre la patognesis han modificado el pensamiento sobre el origen de la preeclampsia %l factor de crecimiento del endotelio vascular 9C%<E1 es un mitgeno endotelial espec,fico +ue desempe(a un rol clave en la promocin de la angiognesis /u actividad es mediada primariamente por la interaccin con dos receptores de tirosin-;inasas de alta afinidad0 el &inase'insert domain region 9H4A1 y el (ms'li&e t)rosine &inase'$ 9Elt-11, +ue se e3presan en forma selectiva sobre la superficie celular del endotelio vascular La modificacin del Elt-1 resulta en la produccin de una prote,na endgena secretada referida como sElt-1 %l sElt-1 no se adhiere a las membranas celulares y es secretado en la sangre materna =ll, puede antagonizar al C%<E circulante por su unin selectiva, impidiendo su adhesin a los receptores endgenos %l sElt-1 tambin se une y antagoniza al factor de crecimiento placentario 9@*<E1, otro miembro de la familia C%<E +ue es producido predominantemente por la placenta %studios in vitro indican +ue un e3ceso de la produccin de sElt-1 placentario induce un estado antiangiognico en el suero de pacientes preeclmpticas /e admite +ue el e3ceso de sElt-1 producido por placentas preeclmpticas puede ser el responsable de la hipertensin y de la proteinuria induciendo una deficiencia de C%<E y @*<E y creando un estado antiangiognico %l C%<E estimula la angiognesis as, como promueve la

vasodilatacion por aumento de la produccin de o3ido n,trico y prostaciclina, molculas +ue se encuentran disminuidas en la preeclampsia %stas nuevas observaciones abren la posibilidad de una me$or comprensin del fenmeno de la preeclampsia y de dise(ar nuevas l,neas de tratamiento Estadio 2. %l segundo estadio de la preeclampsia involucra la conversin de la maladaptacin 2tero-placentaria en el s,ndrome sistmico materno, con sus proteiformes manifestaciones %l fracaso en producir los cambios cardiovasculares normales del embarazo resulta en hipertensin, reduccin en el volumen plasmtico, y alteraciones de la perfusin en virtualmente todos los rganos del cuerpo %n el primer trimestre se produce un descenso en la presin arterial causado por vasodilatacin activa, consecuencia de la accin de mediadores locales tales como la prostaciclina y el 3ido n,trico %sta reduccin en la presin arterial afecta primariamente a la presin diastlica, evidencindose un descenso de 10 mm 6g entre la 1. y la 20 semana de gestacin La presin arterial contin2a disminuyendo hasta las 22-2" semanas, cuando se alcanza un nadir Luego de esto, se produce un aumento gradual hasta el parto, cuando se logran los niveles de preembarazo *nmediatamente despus del parto la presin arterial habitualmente desciende, con un aumento en los cinco d,as siguientes %n el embarazo normal, se produce una serie de cambios endocrinos +ue inducen la retencin de agua y sal 6acia el final del embarazo, se han retenido de seis a ocho litros de agua, +ue se distribuyen entre el feto, el fluido amnitico y los espacios viscerales Dodos los compartimentos fluidos se e3panden %l volumen sangu,neo aumenta en un "0 a !0% %l volumen intravascular aumenta primariamente como resultado de un aumento en el volumen plasmtico y secundariamente por un aumento en el volumen celular, resultando en la anemia fisiolgica del embarazo %l aumento en el volumen intravascular produce un incremento en la dimensin del ventr,culo iz+uierdo al final de la distole Los cambios en el volumen activan los receptores de volumen y estos receptores activan una serie de efectores +ue restauran la homeostasis variando la resistencia vascular, el volumen minuto cardiaco y la e3crecion renal de sodio y agua %l aumento en la frecuencia cardiaca y en el volumen de eyeccin producen un aumento del "0% en el volumen minuto cardiaco La resistencia vascular perifrica disminuye durante el embarazo normal debido a vasodilatacin >omo resultado de los defectos en la placentacin se produce una falla en la progresin de las adaptaciones precedentes La circulacin hiperdinmica inicial del embarazo normal se convierte en una circulacin de alta resistencia con ba$o volumen cardiaco al inicio de la preeclampsia, a lo cual se asocia el s,ndrome de prdida capilar y la proteinuria Guchos autores sostienen +ue la cadena de eventos +ue conduce a la preeclampsia se inicia con la e3acerbacin del da(o endotelial, seguido por un agotamiento de las funciones de rescate vasodilatador del endotelio, resultando en el estado de hipovolemia y vasoconstriccin de la preeclampsia severa %l aumento de la resistencia vascular sistmica ser,a en parte secundario y compensatorio a la disminucin del volumen minuto cardiaco y del volumen sangu,neo circulante La con$uncin de estos factores se manifiesta por hipertensin arterial %n mu$eres con preeclampsia, el flu$o sangu,neo a los rganos est reducido, y pueden producirse hemorragias y necrosis %n el h,gado, por e$emplo, se encuentran evidencias de

reduccin de la perfusin con necrosis secundaria y hemorragia %n el corazn puede producirse una necrosis subendocrdica similar a la +ue se observa en el shoc; hipovolmico &na pregunta +ue no tiene respuesta es por +u la reduccin en la perfusin de la placenta produce el s,ndrome materno %s obvio +ue la reduccin de la perfusin por s, no es suficiente para e3plicar esta situacin =lgunos autores han postulado +ue la reduccin de la perfusin puede interactuar con factores maternos para producir el s,ndrome materno %stos factores pueden ser genticos, conductuales o ambientales, incluyendo la hipertensin previa, obesidad, resistencia insul,nica, diabetes, trombofilias y otros Aecientemente, se ha propuesto al estrs o3idativo como el punto de unin entre los dos estad,os de la preeclampsia %l estrs o3idativo se ha considerado como un mecanismo patognico relevante en m2ltiples enfermedades, y su rol en la preeclampsia se ha propuesto desde hace ms de !0 a(os %l estrs o3idativo +ueda definido por un e3ceso de especies reactivas de o3,geno en relacin con los mecanismos de contraregulacin representados por los antio3idantes endgenos Las cito+uinas producen la liberacin de radicales libres como parte de su mecanismo de accin, mientras +ue los monocitos y neutrfilos activados liberan radicales libres cuando se ponen en contacto con el endotelio activado %l estrs o3idativo puede desencadenar la apoptosis en la placenta, produciendo la liberacin de part,culas de las microvellosidades +ue contienen l,pidos o3idados, +ue pueden actuar en forma sistmica %l factor s-Elt descrito est aumentado con la hipo3ia, y acompa(ado por la reperfusin, tambin puede aumentar la generacin de radicales libres %n la actualidad se encuentran en estudio diversos protocolos para evaluar la eficacia de la teraputica antio3idante en la prevencin y tratamiento de la preeclampsia, con resultados discordantes 9ver ms adelante1

C ADRO CLNICO La preeclampsia es un desorden protein2rico hipertensivo +ue se desarrolla en la segunda mitad del embarazo La misma se define por los hallazgos cl,nicos, +ue se indican en la Dabla 1 Los valores de presin arterial re+ueridos para el diagnstico de preeclampsia incluyen una presin arterial sistlica por encima de 1"0 mm 6g y8o una presin diastlica mayor de )0 mm 6g 9desaparicin del latido -fase C de Horot;off-1 determinadas en dos ocasiones separadas por lo menos por cuatro horas Dambin se re+uiere una e3crecin de prote,nas en orina igual o mayor de .00 mg en 2" horas para certificar el diagnstico %n teor,a son re+ueridos todos los signos clsicos para el diagnstico, pero no siempre estn presentes desde el comienzo, y no son predictivos de la posible aparicin de complicaciones de la enfermedad /e admite +ue el s,ndrome cl,nico es una manifestacin de una enfermedad +ue comienza en los inicios del embarazo La evolucin del s,ndrome cl,nico puede ser dividida en tres fases, +ue comienza con cambios a nivel celular, progresa a cambios visibles dentro de la vasculatura, y culmina con el desarrollo de una enfermedad multiorgnica en pacientes con preeclampsia severa

4e acuerdo con el tipo y magnitud de las manifestaciones cl,nicas e3istentes, la preeclampsia se ha clasificado en leve y severa 9Dabla 21

Dabla 1 Ganifestaciones cl,nicas +ue definen la preeclampsia

!. Mani(estaciones clnicas cl*sicas <estacin 6ipertensin I 20 semanas /istlica 110 mm 6g o diastlica 110 mm 6g o I )0 mm en dos d,as seguidos @roteinuria .00 mg en 2" horas ". +ignos clnicos ) ,allazgos de laboratorio posibles /ignos fetales Aetardo de crecimiento 6ipo3emia /ignos maternos %3cesiva ganancia de peso %demas generalizados, edema lar,ngeo =scitis 6emlisis, trombocitopenia 6emoconcentracin, hipoalbuminemia 6ipocalciuria, hiperuricemia %levacin de enzimas hepticas >oagulopat,a

Dabla 2 >lasificacin de la preeclampsia en funcin de su gravedad

Ma!i"#sta$i%! $&'!i$a @resin arterial sistlica @resin arterial diastlica @roteinuria >efaleas =lteraciones visuales 4olor abdominal 9epigastralgia1 >onvulsiones >reatinina srica Aecuento pla+uetario =umento enzimas hepticas ?liguria Aetardo de crecimiento fetal %dema agudo de pulmn L#(# J 1!0 mm 6g J 100 mm 6g S#(#)a 1B0 mm 6g 110 mm 6g ! g82" hs s, s, s, s, 9eclampsia1 elevada J 100 000 s, 96%LL@1 J "00 ml82" hs s, s,

.00 mg
no no no

no normal 100 000 no no no no

DISF NCIN ORG*NICA EN LA PREECLAMPSIA SEVERA Ma!i"#sta$io!#s $a)dio(as$+&a)#s. /i bien los datos obtenidos durante la preeclampsia no son uniformes, los estudios realizados en pacientes sin tratamiento demuestran un volumen minuto

card,aco disminuido y un aumento de las resistencias perifricas /e sugiere al respecto +ue la caracter,stica de la preeclampsia es una resistencia vascular sistmica +ue es inapropiadamente elevada en relacin al valor del volumen minuto card,aco Danto la presin capilar pulmonar como la presin venosa central parecen estar en los rangos inferiores de la normalidad %n pacientes con preeclampsia severa, la alb2mina plasmtica est disminuida, habitualmente como resultado de la e3crecin en la orina y de la prdida de alb2mina a nivel capilar >omo resultado, la presin coloidoosmtica disminuye significativamente &no de los criterios mayores de la definicin tradicional de preeclampsia es la presencia de edema %l mismo, sin embargo, no es actualmente utilizado por muchas autoridades debido a +ue la mayor,a de las mu$eres grvidas normales desarrollan edema de dec2bito, el cual puede ser generalizado en el .0% de las mismas %n un estudio epidemiolgico no se constat +ue el edema ni el aumento de peso materno se asocien con efectos fetales adversos @or otra parte, se ha comprobado +ue hasta el "0% de las mu$eres eclmpticas no presentan edemas &na de las complicaciones ms severas de la preeclampsia es el edema agudo de pulmn /ibai y colaboradores establecieron una incidencia de edema pulmonar en la preeclampsia severa del 2,)% >omprobaron adems +ue el edema agudo de pulmn habitualmente no ocurre como una complicacin aislada, sino +ue se presenta en asociacin con la disfuncin de otros rganos y sistemas %l edema agudo de pulmn en estas pacientes es secundario a varios mecanismos +ue pueden actuar aisladamente o en asociacin, pudiendo ser cardiognico o no cardiognico, dependiendo del mecanismo involucrado /lo el .0% de los casos de edema pulmonar en el conte3to de la preeclampsia se producen antes del parto La gran mayor,a de estas pacientes presentan hipertensin crnica de base, y es ms probable +ue se trate de mult,paras o de mu$eres de edad avanzada %n el conte3to de la hipertensin crnica con preeclampsia sobrepuesta, la resistencia vascular sistmica y las presiones de llenado iz+uierdas estn aumentadas %sto conduce a una disminucin en el volumen minuto cardiaco y un aumento en la presin pulmonar, +ue culmina con el desarrollo de edema pulmonar &n hecho adicional +ue puede predisponer al desarrollo de edema pulmonar es un aumento en la permeabilidad capilar con la consiguiente e3travasacin de fluido al intersticio Ma!i"#sta$io!#s )#!a&#s. Los especimenes de biopsia renal de mu$eres con preeclampsia revelan un cambio +ue no se observa en ninguna otra forma de hipertensin 4enominada glomerulo-endoteliosis, la lesin consiste primariamente en un agrandamiento del glomrulo causado por una hipertrofia de las clulas endoteliales %ste hallazgo constituy la base de la hiptesis +ue sostiene +ue los diversos cambios fisiopatolgicos de la preeclampsia serian producidos por un blanco com2n, la clula endotelial %n este sentido, se encuentran presentes numerosos marcadores de activacin endotelial en la circulacin de mu$eres preeclmpticas semanas o meses antes de la evidencia cl,nica de la enfermedad La mayor,a de las mu$eres con preeclampsia presentan una disminucin leve o moderada de la perfusin renal con descenso de la filtracin glomerular y elevacin de los niveles de creatinina plasmtica y de cido 2rico /e debe tener en cuenta +ue los valores de estas determinaciones se encuentran disminuidos durante el embarazo 9creatinina srica normal 0,"B

0,0B mg8dl, cido 2rico 2 a " mg1, y +ue valores aparentemente normales pueden representar la prdida del !0% o ms del funcionamiento renal /i bien la proteinuria, de origen glomerular, se considera un elemento definitorio de la preeclampsia, la misma habitualmente aparece en forma tard,a en el curso de la enfermedad, y en algunas mu$eres puede aparecer luego de la e3ternacin &sualmente la proteinuria es no selectiva, ya +ue la permeabilidad incrementada provoca la prdida de prote,nas de alto peso molecular, tales como la transferrina y las globulinas La e3crecin elevada de alb2mina se acompa(a por lo tanto de la eliminacin de otras prote,nas La proteinuria habitualmente disminuye o desaparece dentro de la primera semana ulterior al parto y al descender la tensin arterial, pero en algunos casos la misma puede persistir por ms de un mes %l clearance de cido 2rico disminuye en la preeclampsia, y la hiperuricemia puede ser un elemento 2til de diagnstico Los decrementos en el clearance de cido 2rico preceden a las alteraciones de la filtracin glomerular, y la magnitud de la hiperuricemia se ha correlacionado con la contraccin de volumen, la severidad de la preeclampsia y el pronstico fetal &na proporcin no establecida de pacientes con preeclampsia grave desarrollan oliguria en el curso de la enfermedad %l diagnstico de oliguria debe basarse en un per,odo de observacin no menor de cuatro horas /ibai y Gabie sugieren utilizar un volumen de orina de 100 ml en cuatro horas como criterio de oliguria ?tros autores definen la oliguria como menos de !00 ml en 2" horas La misma puede ser secundaria a la hemoconcentracin y a la disminucin de la perfusin renal La oliguria persistente puede ser indicativa de una necrosis tubular aguda, +ue es el tipo ms frecuente de insuficiencia renal aguda observada en la preeclampsia Ma!i"#sta$io!#s ,#-.ti$as. %n la preeclampsia severa e3isten alteraciones de las pruebas funcionales hepticas, incluyendo elevacin de las aminotransferasas La lesin histolgica ms frecuentemente encontrada es la necrosis hemorrgica periportal, con depsitos de fibrina en los sinusoides hepticos :einstein describi un grupo particular de pacientes con preeclampsia grave caracterizadas por la presencia de hemlisis, elevacin de las enzimas hepticas y disminucin del recuento pla+uetario, al +ue defini como /,ndrome 6%LL@ 9-emolisis, Elevated Liver enzimes, Lo. /latelet count1 %stas pacientes presentan nuseas y vmitos 9#B%1, dolor epigstrico o en el hipocondrio derecho 9#"%1 y edemas perifricos 9B'%1 Las aminotransferasas y la L46 se encuentran siempre elevadas, mientras +ue e3iste una hiperbilirrubinemia a predominio indirecto en el B2% de las enfermas %l !.% presentan elevacin de la urea y de la creatinina, y e3iste proteinuria en el )B% de ellas Los hallazgos hematolgicos incluyen pla+uetopenia, evidencias de anemia hemol,tica microangioptica, siendo normales los otros e3menes de coagulacin La incidencia estimada del s,ndrome 6%LL@ es de 20% de las pacientes con preeclampsia grave o eclampsia /u presencia se asocia con una elevada mortalidad materna 91B,'%1, una mayor incidencia de crisis eclmpticas 9!0%1, hipertensin severa 9..%1 y episodios de insuficiencia renal aguda 9BB%1 Dambin se han descripto casos de ruptura espontnea del h,gado La mortalidad perinatal es variable 9entre el # y el 2.%1, pero el 2"% de los recin nacidos presentan trombocitopenia

Ma!i"#sta$io!#s !#+)o&%/i$as. La patolog,a cerebral est determinada por la lesin vascular perpetrada por la hipertensin y por la predisposicin a las coagulopat,as La hipertensin puede producir una e3travasacin de l,+uido al espacio intersticial produciendo edema, o a la inversa, producir vasoespasmo con cambios is+umicos asociados >on el aumento de la hipertensin, la autorregulacin cerebral es e3cedida, produciendo da(o en los vasos y capilares, disrupcin de las uniones finas, pete+uias corticales, hemorragia pericapilar y microinfartos La is+uemia, el edema o las hemorragias de varios tama(os pueden afectar la mayor parte del neuroe$e, en particular las zonas de circulacin l,mite, espec,ficamente en las regiones parietooccipitales, pero tambin ms anteriormente en el tronco enceflico %3isten evidencias angiogrficas y de 4oppler transcraneal de elementos vasoespsticos en la patolog,a cerebral %l diagnstico de eclampsia se realiza cuando aparecen convulsiones en una paciente con hipertensin y proteinuria o edema generalizado, luego de las 20 semanas de gestacin o dentro de las "# horas del parto La eclampsia puede ser clasificada de acuerdo al momento de presentacin La eclampsia anteparto se presenta cuando las convulsiones se producen antes del parto /i ocurre antes de las 2# semanas, se refiere como eclampsia anteparto temprana /i las manifestaciones cl,nicas se producen durante el traba$o de parto, se refiere como eclampsia intraparto Luego del parto tambin se puede presentar la eclampsia =pro3imadamente la mitad de todos los casos de eclampsia son anteparto, y apro3imadamente tres cuarto son intraparto o dentro de los dos d,as del parto Carias series de pacientes demuestran +ue una significativa proporcin de ellas tienen convulsiones luego del nacimiento La eclampsia posparto tiene un peor pronstico +ue la +ue ocurre antes del parto, debido a +ue se asocia ms frecuentemente con s,ndrome de dificultad respiratoria aguda o coagulacin intravascular diseminada La causa ms com2n de convulsiones en el embarazo es la eclampsia, pero se deben descartar otras causas, tal como se indica en la Dabla . /i bien el cuadro cl,nico de la eclampsia es precedido habitualmente por manifestaciones de preeclampsia, un informe reciente revela +ue en el comienzo de las convulsiones, el 2.% de las pacientes tienen hipertensin leve o ausente, el 1)% no tienen proteinuria y el .2% no tienen edemas Los signos premonitorios ms frecuentes incluyen cefaleas persistentes, visin borrosa, irritabilidad, fotofobia, dolor epigstrico, nauseas y vmitos Dabla . - >ausas de convulsiones en el embarazo
@roblemas cerebrovasculares *nfarto cerebral 6emorragia cerebral, aneurismas Drombosis venosa cerebral0 dficit de prote,nas > y /, presencia Eactor C Leiden, anticuerpos antifosfolipidos %dema cerebral e hipertensin maligna Dumores cerebrales =bscesos cerebrales Galformaciones arteriovenosas Gigra(a =nfetamina, coca,na, teofilina, antipsicticos 9clozapina1 6iponatremia, hipocalcemia e hiperglucemia

6ipertensin =normalidades estructurales *nfecciones Do3icidad =lteraciones metablicas %pilepsia

La eclampsia se asocia con un riesgo aumentado de accidente cerebrovascular en el embarazo y el puerperio =lgunas pacientes presentan cambios neurolgicos persistentes consistentes con infarto cerebral, pero pueden regresar a la normalidad en d,as o semanas, sin secuelas ale$adas =pro3imadamente el .,!% de las malformaciones arteriovenosas sangran durante el embarazo, y la mortalidad en estos casos aumenta del 10% fuera del embarazo al 2#% La aparicin de una encefalopat,a hipertensiva con valores de presin arterial ms ba$os en la eclampsia +ue en otras patolog,as es consecuencia de la prdida de la autorregulacin cerebral en forma ms precoz +ue en pacientes con hipertensin crnica %n el cerebro de pacientes $venes en particular, el plateau de autorregulacin es e3cedido con presiones ms ba$as, con afectacin particular de los territorios de la arteria cerebral media La zona parieto-occipital es particularmente vulnerable debido al menor control vasoconstrictor simptico de la circulacin basilar, lo +ue e3plica la presencia de alteraciones visuales =ntes de la produccin de convulsiones, las pacientes pueden e3perimentar durante varios d,as cefaleas crecientes y destellos luminosos, alucinaciones visuales o prdida de la visin, con progresin a la confusin y a las convulsiones La percepcin de destellos luminosos es el fenmeno del cual surge el trmino eclampsia, +ue en griego significa relmpago /heehan y Lynch han descripto los cambios anatomopatolgicos asociados con la eclampsia, +ue incluyen hemorragias pete+uiales en la corteza cerebral, m2ltiples reas pe+ue(as de necrosis is+umica, pe+ue(as reas de hemorragia en las regiones subcorticales o en los l,mites de la sustancia blanca, grandes reas 2nicas de hemorragia o zonas de sangrado masivo en los ganglios basales o protuberancia, +ue pueden comunicarse con los ventr,culos y producir hemorragia subaracnoidea La tomograf,a a3ial computada de crneo es la me$or modalidad para la deteccin de una hemorragia cerebral Aara vez la preeclampsia8eclampsia se asocia con una hemorragia subaracnoidea primaria %sta se localiza habitualmente sobre la conve3idad cerebral, y la cantidad de sangre es escasa en contraste con los hallazgos usuales en el sangrado de un aneurisma, en el cual grandes vol2menes de sangre se acumulan en las cisternas basales ?tras causas de hemorragia cerebral, tales como malformaciones arteriovenosas o tumores, tambin son bien reconocidas por la D=> Los hallazgos caracter,sticos de la eclampsia incluyen hipodensidades difusas en la sustancia blanca %stos cambios son transitorios y en general se resuelven en d,as, lo +ue hace +ue no se recomiende la realizacin rutinaria de una D=> de crneo en mu$eres con eclampsia %sta recomendado el estudio en la paciente eclmptica +ue presenta la primera convulsin, o +ue no responde al tratamiento Las mu$eres +ue presentan convulsiones en el posparto, +ue desarrollan signos neurolgicos focales o psicosis, o +ue persisten en coma, deben ser evaluadas con D=> o resonancia magntica por imgenes La resonancia magntica por imgenes 9AG*1 es ms sensible +ue la D=> para la identificacin de las lesiones del sistema nervioso central relacionadas con la eclampsia Los hallazgos caracter,sticos incluyen lesiones hiperintensas en imagen D2 o de densidad protnica, afectando la sustancia blanca y la zona gris adyacente de los lbulos occipital y parientalF sin embargo, tambin pueden estar afectadas las estructuras de la sustancia blanca profunda, los ganglios basales, y la sustancia blanca de los lbulos frontal, temporal y tronco enceflico

4igre y col fueron de los primeros en reconocer +ue la preeclampsia severa y la eclampsia se asocian con lesiones espec,ficas en la AG* La mitad de las mu$eres estudiadas presentaban estudios anormales con focos no espec,ficos de aumento de se(al en la sustancia blanca profunda en las imgenes de D2 %stos hallazgos son consistentes con las descripciones de necropsia de edema cortical y hemorragias pete+uiales Las lesiones de los ganglios basales tambin son comunes La AG*-angiograf,a puede ser normal o demostrar vasoespasmo reversible cerebral = pesar de los reportes iniciales +ue asociaban a la eclampsia con el vasoespasmo, actualmente se sugiere +ue la causa predominante de las manifestaciones neurolgicas de la eclampsia es la encefalopat,a hipertensiva Los trminos leucoencefalopat,a reversible posterior, s,ndrome de edema cerebral reversible posterior, o s,ndrome de encefalopat,a reversible posterior 9@A%/1 hacen referencia a una entidad cl,nico-radiolgica caracterizada por cefaleas, confusin, disturbios visuales, convulsiones y cambios transitorios en el territorio posterior en la AG* Las lesiones t,picas, con predominio en la sustancia blanca posterior, con compromiso del corte3 adyacente hiperintensas en D2, hipointensas o isointensas en imgenes de difusin, con un aumento del coeficiente de difusin, indican edema vasognico La patognesis es incompletamente conocida, aun+ue parece estar relacionada con una prdida de la autorregulacin y disfuncin endotelial %ste s,ndrome se asocia con distintas patolog,as, incluyendo la encefalopat,a hipertensiva, la eclampsia, la neuroto3icidad por ciclosporina, la porfiria aguda intermitente, la p2rpura tromboticopnica trombtica, las convulsiones prolongadas y el s,ndrome G%L=/ Ma!i"#sta$io!#s (is+a&#s. >on cierta frecuencia se presentan alteraciones visuales en la preeclampsia-eclampsia, +ue incluyen fotofobia, diplop,a, escotomas o visin borrosa La amaurosis o ceguera cortical, sin embargo, parece ser rara %n menos del 10% de las pacientes eclmpticas y en el 1 a 2% de las pacientes con preeclampsia se han descripto desprendimientos de retina, +ue pueden ser bilaterales y +ue generalmente se resuelven con retorno de la visin dentro de las dos semanas de su aparicin sin necesidad de tratamiento intervencionista Co0-&i$a$io!#s -os-a)to. Las pacientes con preeclampsia-eclampsia, si bien en general resuelven sus manifestaciones cl,nicas luego del parto, pueden tambin presentar complicaciones en el posparto /e incluyen dentro de dichas complicaciones las siguientes0 1 =gravamiento persistente de la hipertensin arterial, +ue no responde a las medicaciones tradicionales 2 =gravamiento persistente del deterioro renal con oliguria o anuria . @ersistencia o desarrollo rpido de un s,ndrome 6%LL@ " 4esarrollo de eclampsia ! 4esarrollo de otras alteraciones neurolgicas, incluyendo alteracin del estado mental, aparicin de signos neurolgicos focales, edema de retina o ceguera

B 4esarrollo de severa hipotensin +ue no responde al soporte mdico habitual ' 4olor abdominal severo, alteracin de las enzimas hepticas y evidencia de infarto o ruptura heptica # =scitis persistente y severa, edema pulmonar, edema de laringe ) >oagulacin intravascular diseminada 10 %videncia de trombosis central o perifrica, en particular embolia pulmonar 11 /epsis +ue no responde al tratamiento antibitico intenso 12 4a(o pulmonar agudo, /4A=, falla pluriparen+uimatosa

Doda paciente +ue ha presentado una preeclampsia-eclampsia debe ser mantenida en observacin adecuada luego del parto, hasta +ue se estabilice la presin arterial, se normalicen los datos de laboratorio y se presente una diuresis adecuada 6abitualmente, esto se produce luego de 2" a "# horas de haberse producido el alumbramiento, pero en algunas pacientes puede re+uerir varios d,as =un en presencia de una recuperacin aparentemente satisfactoria, se han descripto crisis convulsivas luego de tres a cuarto semanas posparto

LABORATORIO %l diagnstico de eclampsia no depende de ning2n dato de laboratorio espec,fico La frecuencia de hallazgos anormales 9renales, hepticos, coagulacin1 est influenciada por m2ltiples factores tales como la presencia de complicaciones asociadas, calidad del cuidado obsttrico y adecuacin de los mecanismos fisiolgicos de compensacin Los estudios de laboratorio en mu$eres con eclampsia incluyen hematocrito, recuento pla+uetario, creatinina srica, electrolitos, enzimas hepticas, uricemia y densidad urinaria La hemoconcentracin y el aumento de la viscosidad de la sangre son caracter,sticos de la preeclampsia La hemlisis activa se puede evidenciar por el aumento de la bilirrubina libre y por la fragmentacin eritrocitaria La coagulacin intravascular diseminada es rara e3cepto en presencia de abruptio placentae /in embargo, el recuento pla+uetario por deba$o de 1!0 000 por mm. se evidencia hasta en el 20% de los casos, pudiendo alcanzar al !0% de las pacientes con preeclampsia severa Los niveles de cido 2rico se encuentran por encima de B mg8dl en el B)% de los casos ?tros test de funcin renal como la creatinina srica y el clearance de creatinina son anormales en el !0 al '0% de los casos Las enzimas hepticas pueden estar elevadas hasta en el !0% de las pacientes Los valores de alb2mina pueden estar disminuidos aun en ausencia de proteinuria franca, y estn relacionados con el s,ndrome de prdida capilar propio de la preeclampsia

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA HIPERTENSIN D RANTE EL EMBARAZO %l diagnstico diferencial fundamental +ue se debe establecer en una paciente embarazada con hipertensin arterial es si la misma est relacionada con el embarazo o es independiente del mismo 4el anlisis simple se desprende +ue uno de los elementos ms importantes para incluir a una gestante en alguno de los grupos es el hecho de haber podido controlar la tensin arterial desde el inicio de la gestacin, e idealmente, desde antes +ue sta se iniciara %n la Dabla " se indican algunas de las caracter,sticas diferenciales 2tiles para establecer los diagnsticos precedentes Dabla " 4iagnstico diferencial de la hipertensin arterial durante el embarazo
Ca)a$t#)'sti$a >omienzo de la 6D= 4uracin de la 6D= =ntecedentes familiares %dad @aridad Eondo de o$o @roteinuria @resencia de >*4 4osa$e de =D Hi-#)t#!si%! $)%!i$a P)##$&a0-sia =ntes del embarazo o durante las 4espus de la 20K semana de gestacin primeras 20 semanas de gestacin @ermanente @ersiste despus del parto 6abitualmente desaparece en las seis semanas posparto = menudo positivos %n general negativos %n general madura %n general $oven %n general mult,para %n general prim,para >ruces arteriovenosos, arteriolas %spasmo vascular, edema, rara vez tortuosas, e3udados, hemorragias e3udados %n general ausente %n general presente 5o @osible 5ormal 4isminuida

COMPLICACIONES MATERNAS %l e3amen con ultrasonido simple y 4oppler color de las arterias uterinas puede demostrar el aumento de la resistencia vascular placentaria, resultado del fracaso del trofoblasto para invadir las arterias espiraladas %n adicin a la medicin de los ,ndices de resistencia, se puede evaluar la presencia de una onda de pulso anormal en la arteria uterina %stos e3menes se deben realizar en las mu$eres de alto riesgo entre las 20 y 2" semanas de embarazo, presentando un poder predictivo 2til &na mu$er con un 4oppler uterino normal en esta etapa del embarazo debe ser considerada de ba$o riesgo, mientras +ue a+uellas +ue presentan un 4oppler anormal presentan una chance apro3imada del 20% de desarrollar preeclampsia, y re+uieren una vigilancia ms estricta Las complicaciones maternas se relacionan con0 11 los efectos de la preeclampsia sobre rganos individuales, como ya se adelantF 21 a+uellas asociadas con la hipertensin, y .1 las asociadas con el parto Las complicaciones del parto estn aumentadas en las mu$eres con preeclampsia y pueden incluir hemorragia, abruptio placentae, coagulacin intravascular

diseminada, edema pulmonar y sangrado postoperatorio Las complicaciones son mayores si la preeclampsia es severa o si se produce eclampsia Las mu$eres con eclampsia tienen un riesgo del 10% de desarrollar abruptio placentae, un 11% de riesgo de s,ndrome 6%LL@, un B% de riesgo de coagulacin intravascular, un B% de riesgo de dficit neurolgico, un '% de riesgo de neumon,a por aspiracin, un !% de riesgo de edema pulmonar, un "% de riesgo de paro cardiorespiratorio, un "% de riesgo de insuficiencia renal y un 1% de riesgo de muerte &na serie de estudios recientes han provisto evidencias +ue el riesgo cardiovascular se encuentra aumentado en mu$eres con preeclampsia en comparacin con su$etos control, particularmente cuando el recin nacido es prematuro o de ba$o peso, situaciones generalmente observadas en mu$eres con preeclampsia /mith y col comprobaron +ue el parto de un infante de ba$o peso para su edad gestacional aumenta el riesgo de enfermedad is+umica del corazn o muerte en 1,) %l parto prematuro se asocia con un riesgo de 1,#, siendo la asociacin aditiva *rgens y col , por su parte, comprobaron +ue las mu$eres con preeclampsia y con parto prematuro presentan un riesgo 2,' veces mayor +ue las mu$eres sin esta condicin para todas las causas de muerte %l riesgo de muerte por una causa cardiovascular aumenta ocho veces en mu$eres con preeclampsia con un ni(o de ba$o peso al nacer :ilson y col , por fin, comprobaron +ue la presencia de hipertensin en el embarazo aumenta el riesgo para hipertensin y accidente cerebrovascular en el futuro %l riesgo relativo para accidente cerebrovascular se incrementa en mu$eres con preeclampsia por un factor de .,!)

RIESGO FETAL La hipertensin crnica moderada se asocia con un ..% de partos prematuros y 11% de nacimientos de ni(os de ba$o peso en relacin a su edad gestacional %n el caso de la hipertensin crnica severa 9@=/ >1#0 mm 6g o @=4 >110 mm 6g1 el parto pretrmino se produce en alrededor del B2-'0% de los embarazos y nacen infantes de ba$o peso en el "0% La mortalidad perinatal en los embarazos con eclampsia oscila entre ) y 2.%, y est estrechamente relacionada con la edad gestacional @or e$emplo, la mortalidad perinatal en una serie de !" parturientas con eclampsia antes de las 2# semanas de gestacin fue del ).%F esta incidencia fue de slo el )% en otra serie en la cual la edad gestacional media al parto fue de .2 semanas Las muertes perinatales son primariamente el resultado del parto prematuro, abruptio placentae y asfi3ia intrauterina La evolucin perinatal depender de uno o ms de los siguientes factores0 severidad de la enfermedad hipertensiva, presencia de embarazo gemelar, antecedentes de hipertensin arterial o enfermedad renal, edad gestacional en +ue comienza la enfermedad y edad gestacional en el momento del parto Las complicaciones fetales en la preeclampsia son el resultado de la inadecuada perfusin placentaria y8o del parto de pretrmino Eriedman y colaboradores comprobaron +ue la mortalidad fetal se asocia con la magnitud de la elevacin de la presin arterial diastlica as, como con el grado de proteinuria

%l parto prematuro se asocia con un aumento de la mortalidad y con disminucin de la capacidad neurolgica a largo tiempo La preeclampsia tambin aumenta el riesgo de restriccin de crecimiento intrauterino 9*&<A1 %stos infantes de ba$o peso al nacer no slo tienen problemas agudos sino +ue se ha postulado +ue podr,an tener un mayor riesgo cardiovascular de futuro %l pronstico perinatal en el s,ndrome 6%LL@ no es bueno %n una revisin reciente, la mortalidad perinatal en .0) recin nacidos de madres con esta condicin fue del 2.% La evolucin perinatal me$ora con el diagnstico precoz y el tratamiento adecuado %n mu$eres diabticas, la presencia de preeclampsia durante el embarazo agrava el pronstico fetal La mortalidad perinatal por 1 000 nacimientos es de B0 para las diabticas preeclmpticas y de .,. para las diabticas normotensas &na serie de estudios recientes demuestran la utilidad del ecodoppler para establecer el pronstico fetal en funcin del grado de vasoconstriccin umbilical y de vasodilatacin del territorio cerebral

PREVENCIN La posibilidad de prevenir la preeclampsia se ha visto limitada por el inadecuado e incompleto conocimiento de su fisiopatolog,a La piedra angular de la prevencin en pacientes con preeclampsia ha sido la identificacin precoz de a+uellas mu$eres con riesgo elevado de desarrollo de hipertensin inducida por el embarazo, seguida por un estrecho control cl,nico y de laboratorio para poder reconocer la enfermedad en sus per,odos iniciales %l rol de las dosis ba$as de aspirina ha sido estudiado en varios ensayos con alto n2mero de pacientes, incluyendo el >ollaborative LoL-dose =spirin /tudy in @regnancy 9>L=/@1 +ue no demostr ning2n efecto benfico de la aspirina en la prevencin de la preeclampsia =un+ue el estudio fue dise(ado para incluir mu$eres con alto riesgo, la incidencia de preeclampsia en el grupo placebo fue slo del ',B%, similar al de la poblacin general %n el a(o 1))#, el 5ational *nstitutes of 6ealth public los resultados de un estudio randomizado contra placebo sobre el rol de la dosis ba$a de aspirina en la prevencin de la preeclampsia en 2 !.) mu$eres de alto riesgo 9historia de hipertensin crnica, diabetes mellitus insulino-dependiente, gestaciones m2ltiples y preeclampsia en embarazo previo1 %l beneficio demostrado fue muy escaso para $ustificar la profila3is de rutina0 se necesitaron tratar B) mu$eres para prevenir un caso de preeclampsia, 1# en caso de alto riesgo de preeclampsia y 1## en caso de pacientes con ba$o riesgo @ara prevenir una muerte fetal se necesitan tratar 22' mu$eres =un+ue e3iste cierta controversia con respecto al empleo de suplementacin de calcio para prevenir la preeclampsia, estudios controlados randomizados no han demostrado beneficios en poblaciones con niveles de calcio sangu,neo normal &n estudio reciente de la :orld 6ealth ?rganization 9Cillar y col 1, sin embargo, comprob +ue en mu$eres con ba$a ingesta de calcio, la suplementacin con 1,! g8d,a del catin, si bien no previene la preeclampsia, reduce su severidad, la morbilidad materna y la mortalidad neonatal

%n marzo de 200B, Lucilla @oston y col 9Citamins in @reeclampsia Drial >onsortium1 publicaron los resultados de un estudio controlado aleatorizado de vitaminas > y % para la prevencin de la preeclampsia en mu$eres con riesgo aumentado para esta patolog,a %l anlisis final se bas en 2 .)! pacientes %l tratamiento no redu$o la frecuencia de preeclampsia 91!% vs 1B%1 /in embargo, naci un n2mero mayor de neonatos de ba$o peso 9<2 !00 g1 de mu$eres randomizadas para recibir vitaminas > y % +ue del grupo placebo 92#% vs 2"%, riesgo relativo 1 1!1 Los anlisis post ,oc revelaron una serie de hallazgos inesperados Las pacientes +ue recibieron vitaminas presentaron una mayor frecuencia de hipertensin gestacional y recibieron sulfato de magnesio, terapia intravenosa para la hipertensin y esteroides antenatales ms frecuentemente +ue las del grupo placebo @or otra parte, el n2mero de partos prematuros tambin fue mayor en las mu$eres +ue recibieron vitaminas +ue en el grupo placebo Aumbold y col , por su parte, en un estudio australiano +ue incluy 1 #'' mu$eres, asignadas en forma aleatoria a tratamiento con vitamina > 91 000 mg8d,a1 y vitamina % 9"00 &*8d,a1 o placebo, comprobaron +ue la suplementacin con vitaminas durante el embarazo no reduce el riesgo de preeclampsia en mu$eres nul,paras, ni el riesgo de restriccin del crecimiento intrauterino, ni de muerte u otros eventos adversos en el infante @or otra parte, las mu$eres en el grupo de vitaminas debieron ser admitidas ms frecuentemente +ue el grupo placebo por hipertensin arterial, y debieron ser tratadas con drogas antihipertensivas = partir de estos resultados no se recomienda la suplementacin rutinaria con vitaminas > y % durante el embarazo para prevenir la preeclampsia u otros eventos adversos perinatales

TRATAMIENTO =l momento actual no e3iste evidencia cl,nica suficiente para establecer cual es la me$or teraputica farmacolgica, cuando comenzar el tratamiento, cuan vigoroso debe ser el mismo, o cuando suspender el tratamiento y permitir +ue los efectos hipotensivos del embarazo normal se pongan en marcha para controlar la presin arterial Los ensayos cl,nicos no han demostrado un efecto beneficioso sobre la evolucin del embarazo con el tratamiento de la hipertensin moderadaF no e3iste una reduccin en la mortalidad perinatal, en la incidencia de abruptio plancentae, ni de preeclampsia sobreimpuesta 4ebido al efecto desconocido a largo tiempo sobre el infante de estos tratamientos, los estudios realizados han establecido como recomendacin tratar solamente a+uellos casos con una presin lo suficientemente elevada como para poner en riesgo potencial agudo a la mu$er /e desconoce si esta es la estrategia adecuada %studios pe+ue(os y de dudoso dise(o han postulado +ue el tratamiento de las elevaciones moderadas de la presin arterial podr,a prevenir la progresin a la preeclampsia =un en mu$eres con elevacin de la presin arterial suficiente como para $ustificar la teraputica por su propio beneficio, no es claro en +ue medida el tratamiento es beneficioso o per$udicial para el feto %n varios estudios, el tratamiento de las mu$eres hipertensas se asoci con un aumento del riesgo de retardo de crecimiento en los infantes 5o se conoce si esto es una consecuencia inevitable del hecho de disminuir la presin arterial durante el embarazo, o si es debido a una e3cesiva disminucin, aun transitoria, de la presin, o incluso si no depende de la droga espec,fica utilizada

%n la prctica, el tratamiento de las mu$eres embarazadas con hipertensin arterial var,a de acuerdo al tipo cl,nico de hipertensin, a la magnitud de la misma y a la presencia o no de complicaciones espec,ficas %n este sentido, conviene distinguir tres situaciones cl,nicas0 la preeclampsia, variando en este caso la conducta teraputica de acuerdo a su gravedad y a la edad gestacionalF la eclampsia, y la hipertensin crnica durante el embarazo T)ata0i#!to d# &a -)##$&a0-sia 0od#)ada 4e los dos criterios +ue se utilizan para definir la preeclampsia, la hipertensin y la proteinuria, no se ha encontrado ning2n remedio para reducir el grado de proteinuria, pero si para controlar la hipertensin /in embargo, se postula +ue el empleo de agentes antihipertensivos podr,a reducir la aparicin de hipertensin severa, pero no ofrece un beneficio inmediato para el feto %s admisible +ue se debe lograr el control de la presin arterial, pero sin +ue e3istan datos confirmatorios sobre los beneficios de esta medida %n una reciente revisin del grupo >ochrane, fue evaluada la eleccin del tratamiento antihipertensivo para la hipertensin moderada del embarazo 9@=40 )0-110 mm6g1 Dodos los estudios demostraron +ue el tratamiento farmacolgico es ms efectivo +ue el placebo para reducir la incidencia de hipertensin severa, pero no previenen la preeclampsia @or otra parte, el tratamiento de la hipertensin moderada en el embarazo no reduce la mortalidad perinatal, pero puede incrementar el retardo de crecimiento fetal reduciendo la perfusin uteroplacentaria 6ambling fue el primero en describir la utilidad de la hospitalizacin y el reposo en el tratamiento de la hipertensin inducida por el embarazo %l reposo se deber realizar fundamentalmente en dec2bito lateral iz+uierdo, evitando de este modo la compresin de la vena cava inferior por el 2tero grvido %n un estudio reciente +ue evalu los cambios fisiolgicos en mu$eres con preeclampsia, un rgimen de hospitalizacin con reposo en cama completo se compar con otro de ambulacin liberal La funcin renal no me$or, mientras +ue la funcin placentaria mostr algunas sugerencias de me$or,a con el reposo La conclusin ms importante fue +ue el reposo completo permiti una deteccin ms precoz de una morbilidad en curso, y por tanto, una intervencin ms temprana =ctualmente se acepta +ue la dieta hiposdica puede ser per$udicial debido a +ue la paciente con preeclampsia tiene una hipovolemia marcada, +ue puede ser agravada con la restriccin salina, contribuyendo a la disminucin del riego uteroplacentario y renal %3isten pacientes, sin embargo, en las cuales es aconse$able la restriccin de sodio, incluyendo las hipertensas previas sodiosensibles, las insuficientes renales y a+ullas +ue presentan signos de insuficiencia card,aca /eg2n Ebregas, se debe indicar tratamiento no farmacolgico cuando la presin arterial diastlica se encuentra entre )0 y 100 mm 6g, y tratamiento farmacolgico cuando la presin arterial diastlica es mayor de 100 mm 6g, o cuando encontrndose entre )0 y 100 mm 6g se asocia con proteinuria, edema significativo o aumento de la uricemia /iempre se debern evitar los descensos bruscos de la presin arterial @ara el tratamiento farmacolgico, son m2ltiples las drogas +ue se han ensayado, pero al momento actual la mayor,a de los autores coinciden en la utilidad demostrada de la alfa-metildopa, los blo+ueantes y la nifedipina

La alfa-metildopa e$erce su efecto a travs de su accin agonista sobre los receptores alfa 2 cerebrales %s la droga ms segura y con la +ue se tiene mayor e3periencia durante la gestacin La dosis usual oscila entre '!0 y 2 000 mg diarios, dividida en tres tomas 5o afecta la interpretacin del monitoreo fetal y se puede utilizar durante la lactancia sin efectos adversos sobre los recin nacidos /i bien se ha demostrado +ue reduce en forma significativa la presin arterial, habitualmente modifica poco la incidencia de proteinuria La metildopa debe ser evitada en mu$eres con historia previa de depresin, debido al riesgo aumentado de producir depresin postnatal Los blo+ueantes han sido utilizados e3tensamente durante la hipertensin en el embarazo =ctualmente se tienden a utilizar las drogas con efecto cardioselectivo, e3istiendo una adecuada e3periencia con el atenolol %n relacin con la alfa-metildopa, se ha comprobado +ue el atenolol permite una mayor prolongacin del embarazo y reduce la incidencia de proteinuria, siendo sta la mayor venta$a de la utilizacin de esta droga &n aspecto +ue a2n no ha sido aclarado es si el atenolol modifica el monitoreo fetal %s discutible la dosis ptima a utilizar %n dosis de hasta 1!0 mg8d,a no produce disminucin del peso de los recin nacidos, cosa +ue si ha constatado Aubin con dosis de 200 mg8d,a ?tra droga utilizada es el labetalol en dosis de 20 mg en bolo intravenoso seguido por "0 mg si no se obtiene respuesta en 10 minutosF luego #0 mg cada 10 minutos hasta una dosis total m3ima de 220 mg %l empleo prolongado de blo+ueantes durante el embarazo podr,a asociarse con retardo de crecimiento intrauterino, hipoglucemia neonatal e hipotermia neonatal La nifedipina es un blo+ueante clcico +ue act2a disminuyendo la resistencia perifrica y aumentando el volumen minuto 5o debe usarse durante el primer trimestre de gestacin, ya +ue se han publicado casos de embriopat,as Dampoco debe ser administrada en forma sublingual, ya +ue se han descripto hipotensiones marcadas y casos de muerte fetal con esta forma de administracin /e ha constatado un efecto sinrgico de la nifedipina con el sulfato de magnesio, +ue e3plica ciertos casos de severa hipotensin y blo+ueo neuromuscular en grvidas en las cuales ambas drogas fueron administradas simultneamente, lo +ue hace no recomendable el empleo de esta asociacin La nifedipina produce pocos efectos colaterales 9cefaleas, palpitaciones1 y su uso est indicado en pacientes con hipertensin arterial severa +ue se encuentran medicadas ya sea con alfa-metildopa o con atenolol y el feto se encuentra inmaduro y es necesario un tiempo para lograr la maduracin pulmonar y evitar el desarrollo de distress respiratorio La dosis recomendada es de 10 a "0 mg diarios, dividida en dos o tres tomas /e debe destacar +ue una serie de drogas hipotensoras estn contraindicadas durante el embarazo, incluyendo a los inhibidores de la enzima de conversin y al diaz3ido, y otras presentan contraindicaciones relativas, debiendo utilizarse slo en situaciones especiales 9clonidina, diurticos, prazosin1 Los inhibidores de la =>% se asocian con retardo del crecimiento, oligohidramnios, insuficiencia renal fetal8neonatal irreversible, hipoplasia pulmonar y muerte neonatal Aecientemente se han descrito casos de muerte fetal o neonatal con el empleo de sartanes, antagonistas de la angiotensina ** %l mane$o de la preclampsia moderada podr,a beneficiarse con el empleo de sulfato de magnesio para la profila3is de las convulsiones %l estudio reciente Gagpie Drial >ollaborative <roup /tudy demostr la eficacia superior del sulfato de magnesio comparado con placebo para prevenir la eclampsia 9reduccin del !0%1F sin embargo, no fueron analizados en forma separada las pacientes +ue ten,an enfermedad moderada o severa %l 2!% de las participantes ten,an

preeeclampsia severa al momento del enrolamiento =un+ue el empleo de sulfato de magnesio en casos de preeclampsia severa estar,a firmemente indicado como una manera de prevenir la eclampsia, su empleo en casos de enfermedad moderada re+uiere un anlisis ms profundo = continuacin se e3pone un es+uema teraputico, adaptado de Ebregas, para pacientes con hipertensin arterial inducida por el embarazo /i la presin arterial diastlica es igual o mayor de 100 mm 6g se comenzar tratamiento farmacolgico 9alfa-metildopa0 !00 a 1 000 mg, o atenolol0 2! a !0 mg1 y se controlar a la paciente a las "# horas /i la presin se ha controlado se continuar con el mismo es+uema /i la presin contin2a alta se aumentar la dosis de alfa-metildopa a 200 mg o la de atenolol a 100 mg, controlando nuevamente a la paciente en "# a '2 horas /i la presin se ha controlado se continuar con el mismo es+uema y con controles semanales /i la presin continua elevada se proceder a la hospitalizacin %l momento del parto en casos de preeclampsia moderada debe considerarse en el conte3to de la progresin de la enfermedad 4icha progresin sigue una patente no predecibleF por lo tanto, el e3tender el periodo anteparto ms all de las .' semanas de gestacin es cuestionable >uando se considera +ue aumenta la posibilidad de abruption placentae, fallo placentario, muerte fetal, y deterioro de la fisiolog,a materna, la relacin riesgo-beneficio parece favorecer el parto a las .' semanas de gestacin @or otra parte, e3isten una serie de argumentos +ue sugieren +ue la prolongacin del embarazo ms all de las ." semanas de gestacin ofrece venta$as reales para el feto /i no e3iste ninguna complicacin, lo recomendable es el empleo de esteroides antenatales para reducir la morbilidad del feto producida por la prematurez, y e3tender el embarazo hasta las .' semanas de gestacin T)ata0i#!to d# &a -)##$&a0-sia /)a(# %l tratamiento de la hipertensin severa 9@=4 >110 mm6g1 est orientado primariamente a la prevencin de la morbilidad materna0 hemorragia cerebral, ruptura heptica, insuficiencia renal, abruptio placentaeF y a evitar el parto prematuro Las drogas de eleccin en esta situacin son la hidralazina, el labetalol y la nifedipina 9ver ms adelante1 %n las pacientes con preeclampsia grave, la decisin respecto al momento del parto deber tomarla un obstetra con e3periencia en este tipo de problema, aun+ue la recomendacin mas frecuente es inducir el parto cuando la edad gestacional alcanza a las ." semanas 6addad y /ibai proponen +ue en mu$eres con preeclampsia severa +ue alcanzan las ." semanas de gestacin, no se debe continuar con un mane$o espectante, debido a +ue los riesgos maternos son mayores +ue los posibles beneficios perinatales %n la actualidad se recomienda la derivacin precoz a un centro +ue cuente con obstetras y neonatlogos e3pertos, ya +ue ello es esencial para el pronstico materno y perinatal en casos de preeclampsia grave de comienzo temprano %l tratamiento agresivo de la preeclampsia severa del segundo trimestre y del s,ndrome 6%LL@ con el parto inmediato se asocia con una alta mortalidad neonatal /ibai y col han propuesto un nuevo protocolo de tratamiento para pacientes con preeclampsia severa en el segundo trimestre @roponen la terminacin del embarazo para a+uellos casos con edad gestacional por

deba$o de 2" semanas, y un mane$o e3pectante con monitora$e agresivo materno y fetal para a+ullos con edad gestacional de entre 2" y 2' semanas /e ha comprobado +ue entre las edades gestacionales de 2# y ." semanas, el mane$o e3pectante luego de la administracin de esteroides para la maduracin pulmonar fetal resulta en una prolongacin del embarazo 92 vs ' d,as1 sin aumentar significativamente la morbilidad materna y fetal %n la Dabla ! y B se establecen las indicaciones maternas y fetales para un parto e3peditivo dentro de las "# horas en mu$eres con preeclampsia severa 96addad y /ibai -200!-1 Dabla ! - *ndicaciones maternas para un parto e3peditivo en mu$eres con preeclampsia severa

6ipertensin severa no controlable 9 1B0 mm 6g de presin sistlica o 110 mm 6g de presin diastlica1 a pesar de dosis m3imas de al menos dos agentes antihipertensivos %clampsia %dema pulmonar =bruptio placentae ?liguria 9< 0,! mL8;g8hs1 +ue no se resuelve con la administracin de fluidos o creatinina >1," mg8dL /ignos de eclampsia inminente 9cefalea persistente o disturbios visuales1 4olor epigstrico persistente o tensin en el hipocondrio derecho /,ndrome 6%LL@ o recuento pla+uetario <100 0008L

Dabla B - *ndicaciones fetales para un parto e3peditivo en mu$eres con preeclampsia severa
4esaceleraciones tard,as repetitivas 4esaceleraciones variables severas Cariabilidad de corto tiempo < . ms @eso fetal estimado <!th percentilo Aeversin del flu$o de fin de distole ?ligohidramnios severo @erfil biof,sico " en dos ocasiones separadas por cuatro horas

T)ata0i#!to d# &a #$&a0-sia Los principios bsicos del tratamiento de la eclampsia incluyen las siguientes medidas0 a /oporte de las funciones vitales de la madre b >ontrol de las convulsiones y prevencin de su recurrencia c >orreccin de la hipo3emia y8o acidosis materna d >ontrol de la hipertensin arterial e >ontrol de la hipertensin endocraneana f Aeemplazo adecuado de volemia g Gantenimiento de la funcin renal h *nicio del parto a. +oporte de las (unciones vitales de la madre. Las convulsiones de la eclampsia constituyen una emergencia mdica La primera actitud teraputica debe estar destinada a evitar las lesiones maternas durante el episodio convulsivo, incluyendo el mantenimiento de una adecuada v,a

area, evitando la broncoaspiracin y asegurando una buena o3igenacin %s imprescindible asegurar un pronto traslado a una unidad de cuidados intensivos b. Control de las convulsiones ) prevencin de su recurrencia. Danto en %% && como en nuestro pa,s, la droga de eleccin para el tratamiento y prevencin de las convulsiones en la eclampsia es el sulfato de magnesio %l mecanismo de accin sugerido para el sulfato de magnesio es su efecto antivasoespstico =l revertir el vasoespasmo, se produce un aumento en el flu$o sangu,neo cerebral lo +ue previene el insulto is+umico, minimizando una causa mayor de irritabilidad cortical %l sulfato de magnesio aumenta la produccin de prostaciclina, +ue act2a como vasodilatador endotelial, y ha probado ser superior a la nimodipina para prevenir la eclampsia %l estudio con 4oppler ha revelado +ue el vasoespasmo del territorio de la arteria cerebral media puede ser revertido con sulfato de magnesio intravenoso La dosis anticonvulsivante habitual para suprimir las convulsiones de la eclampsia es de cuatro a seis gramos administrados por v,a intravenosa en un per,odo de 1! a 20 minutos, seguido por una infusin endovenosa continua de 2 a . g8hora /i la paciente presenta convulsiones recurrentes luego de la administracin de la dosis de carga, se puede utilizar otra dosis en bolo de dos a cuatro gramos en cinco minutos La venta$a principal del sulfato de magnesio consiste en +ue durante su administracin la madre est despierta y alerta, manteniendo los refle$os lar,ngeos, lo cual la protege contra la broncoaspiracin %l sulfato de magnesio se debe continuar administrando durante el parto y por lo menos en las 2" horas +ue siguen al mismo, para evitar la eclampsia posparto = pesar de esta recomendacin, no e3isten traba$os +ue demuestren +ue la prolongacin del tratamiento evite el desarrollo potencial de la eclampsia %n caso en +ue no se obtenga una adecuada v,a venosa, el sulfato de magnesio puede ser administrado por v,a intramuscular en dosis de 10 gramos 9! g intramuscular profundo en cada nalga1F y repetirse en dosis de ! gramos cada cuatro horas /e ha cuestionado el empleo profilctico del sulfato de magnesio en todas las mu$eres con preeclampsia /in embargo, si se toma la decisin de tratar a todas las mu$eres profilcticamente durante el traba$o de parto y parto, el sulfato de magnesio es la droga ideal 4ebido a +ue el magnesio se e3creta en la orina, los niveles sangu,neos dependen del volumen minuto urinario Los niveles sricos ideales para el tratamiento de la preeclampsia son de " a B m%+8l 9",# a #," mg8dL1 Los efectos t3icos del magnesio dependen de su concentracin srica >on . a " m%+8l se presentan vasodilatacin cutnea, nuseas, vmitos, hipotensin y bradicardia >on ! m%+8l disminuyen los refle$os tendinosos profundos y se observan sedacin y cambios electrocardiogrficos >on 10 m%+8l se produce parlisis muscular, depresin respiratoria y narcosis, +ue puede simular la anestesia profunda >on 1" m%+8l puede sobrevenir un paro card,aco %n caso de into3icacin con magnesio se debe administrar como antagonista gluconato de calcio, en dosis de un gramo en .-" minutos por v,a intravenosa /i a pesar del empleo del sulfato de magnesio las convulsiones persisten, se recomienda administrar un barbit2rico de accin corta como el tiopental en dosis de 2!0 mg %C, con control en una unidad de cuidados intensivos

%n otros pa,ses, como *nglaterra y =ustralia, el estado convulsivo de la eclampsia se trataba hasta muy recientemente como los otros estados de mal epilptico, utilizando diazepam y difenilhidanto,na 6abitualmente se administra una dosis de 10 mg de diazepam intravenoso para suprimir la convulsin Luego de ello, se administra una dosis de carga de difenilhidanto,na de 10 mg8;g intravenosa en 1!-20 minutos, seguida por 100 mg cada ocho horas Los resultados del >ollaborative %clampsia Drial, +ue eval2o en forma comparativa la eficacia de estas tres drogas en el tratamiento de las convulsiones de la eclampsia, permiten establecer +ue el sulfato de magnesio contin2a siendo la droga de eleccin para el mane$o de rutina de las mismas = partir de la publicacin del estudio citado, en los pa,ses europeos se est imponiendo el empleo del sulfato de magnesio, a tal punto +ue en una encuesta realizada en el a(o 1))#, el B0% de los obstetras en *nglaterra lo utilizaban para el tratamiento de la eclampsia c. Correccin de la ,ipo0emia )1o acidosis. Luego del control de las convulsiones maternas, se debe obtener una radiograf,a de tra3 y una evaluacin de gases en sangre y de estado cido base, a los efectos de descartar la broncoaspiracin y asegurar una adecuada o3igenacin arterial La hipo3emia y la acidosis pueden ser secundarias a las convulsiones repetidas, a la depresin respiratoria por drogas, a la aspiracin o a una combinacin de factores La correccin de la hipo3emia y de la acidosis debe ser previa a cual+uier intento de induccin del parto La patognesis del edema pulmonar en la preeclampsia severa es multifactorial, incluyendo el aumento de la presin capilar pulmonar por aumento de la resistencia vascular o por disfuncin ventricular iz+uierda, la presencia de hipooncosidad, el desarrollo de un s,ndrome de prdida capilar, o la sobrecarga fluida iatrognica @ara distinguir entre estas diferentes causas puede ser necesario colocar un catter de arteria pulmonar %l tratamiento del edema pulmonar puede re+uerir la administracin de diurticos, o3,geno y eventualmente la realizacin de asistencia respiratoria mecnica 1 Control de la ,ipertensin arterial. &na vez suprimidas las convulsiones y asegurada la o3igenacin tisular, se debe tratar de llevar la presin arterial de la embarazada a un rango de seguridad razonable 9@=/ J 1B0 mm 6g o @=4 J 100 mm 6g1 Los ob$etivos del tratamiento de la hipertensin arterial severa son la prevencin de los accidentes cerebrovasculares y de la insuficiencia card,aca aguda en la madre >uando se intenta disminuir la presin arterial en la mu$er con hipertensin severa, el ob$etivo es reducir la presin diastlica inmediatamente por deba$o de 100 mm 6g y no intentar MnormalizarM la presin, debido a los efectos potencialmente deletreos sobre el feto de esta 2ltima intencin %n la Dabla ' se indican algunas caracter,sticas de las drogas ms frecuentemente utilizadas para el tratamiento de la hipertensin aguda severa durante el embarazo

Dabla ' - Gedicaciones utilizadas para el tratamiento de la hipertensin severa en el embarazo

A/#!t# 6idralazina Labetalol 5ifedipina 5itroprusiato de sodio C&as# Casodilatador arterial perifrico 7lo+ueante adrenrgico 8 7lo+ueante de canales clcicos Casodilatador Dosis 7olo *C de !-10 mg cada 1!-20 min hasta una dosis m3ima de .0 mg 7olo *C de 20 mgF si no hay respuesta, duplicar la dosis y repetir cada 1! min , hasta una dosis acumulativa m3ima de .00 mg los 4osis oral de 10 mg, repetir cada 1! minutos hasta un m3imo de .0 mg *nteraccin riesgosa con el magnesio 0,20 g8;g8min 9aumentar en 0,2! g8;g8min cada ! min 1 hasta un m3imo de " g8;g8min

La hidralazina es una droga +ue se ha utilizado por ms de "! a(os en esta situacin La droga debe administrarse en bolos intermitentes de ! a 10 mg por dosis cada 20 minutos para obtener una @=/ entre 1"0 y 1!0 mm 6g o una @=4 entre )0 y 100 mm 6g La hidralazina debe ser administrada luego de haber realizado una adecuada reposicin de fluidos, para reducir la ta+uicardia refle$a y la hipotensin abrupta precipitada por vasodilatacin en una circulacin con un volumen contra,do %n el neonato, se han descrito trombocitopenia y un s,ndrome lupus-li;e luego del tratamiento materno con hidralazina en el tercer trimestre &n metaanlisis reciente 9Gagee y col 1 concluye +ue la hidralazina no debe ser la droga de primera l,nea para el tratamiento de la hipertensin severa en el embarazo /e ha comprobado +ue es menos efectiva +ue la nifedipina e igual de efectiva +ue el labetalol, pero se asocia con peor pronstico materno y perinatal Dambin es menos tolerada +ue otros antihipertensivos %l aspecto ms problemtico del tratamiento agudo con hidralazina, al igual +ue con otros antihipertensivos, es el desarrollo de hipotensin %l labetalol es un blo+ueante selectivo 1 9postsinptico1 y no selectivo , con mayor efecto +ue , constituyendo en la actualidad el agente ms com2nmente usado para el tratamiento de la hipertensin severa aguda en el embarazo %l labetalol disminuye la resistencia vascular sistmica y la frecuencia cardiaca, disminuyendo el consumo de o3,geno por el miocardio 5o influencia la funcin renal Los efectos ms frecuentes sobre la madre son mareos, nauseas, cefaleas y fatiga %n el neonato se han descrito hipotensin, hipoglucemia, hipotermia y bradicardia La droga est contraindicada en pacientes con asma, enfermedad miocrdica previa o insuficiencia cardiaca descompensada %l labetalol no afecta el flu$o sangu,neo uteroplacentario ni la frecuencia cardiaca fetal =un+ue el labetalol puede ser administrado por infusin continua 91 mg8;g1, la administracin en bolo intravenoso es la ms frecuentemente utilizada %l bolo inicial no debe ser mayor de 20 mg debido al riesgo de disminucin brusca de la presin arterial /i no se obtiene respuesta con el primer bolo, se deben dar dosis incrementales 9"0, #0, #0 y #0 mg1 cada 1! minutos hasta una dosis acumulativa m3ima de .00 mg %l comienzo de accin luego de la administracin intravenosa se produce a los cinco minutos, con un efecto pico a los 10-20 minutos y una duracin de accin de seis horas La nifedipina es un blo+ueante de los canales clcicos de empleo oral +ue ha sido utilizada tanto para tocolisis 9prevencin del parto pretrmino1 como para el mane$o de la

hipertensin en el embarazo 4e acuerdo a traba$os recientes, la nifedipina oral controla la hipertensin ms rpidamente +ue el labetalol intravenoso, tan pronto como una hora luego de la administracin inicial La droga tambin act2a como vasodilatador arteriolar renal selectivo y natriurtico, produciendo un aumento significativo del volumen urinario = diferencia del labetalol, +ue no modifica el ,ndice cardiaco, la nifedipina lo aumenta, hecho venta$oso en condiciones de severa preeclampsia La nifedipina disminuye la presin arterial sin reducir el flu$o sangu,neo uteroplacentario y sin modificar la frecuencia cardiaca fetal %l rgimen recomendado es cpsulas de 10 mg por v,a oral, repetidas cada 1!-.0 minutos hasta un m3imo de .0 mg Los efectos colaterales sobre la madre incluyen ta+uicardia, palpitaciones, cefaleas, enro$ecimiento facial y edema de miembros inferiores /e han descrito casos de disminuciones impredecibles de la presin arterial cuando se utilizan los preparados de absorcin rpida por v,a sublingual, por lo +ue los mismos han sido descartados para esta indicacin Dambin se han descrito casos de blo+ueo neuromuscular y severa hipotensin con muerte materna cuando se utiliza en combinacin con el sulfato de magnesio, aun+ue estos efectos no se han reproducido en ensayos recientes %l nitroprusiato es un vasodilatador +ue act2a a travs de la liberacin de 3ido n,trico produciendo una potente reduccin tanto de la precarga como de la poscarga ventricular Ge$ora la funcin ventricular iz+uierda, produciendo una reduccin de la congestin pulmonar y de la demanda de o3,geno del miocardio %l nitroprusiato no debe ser utilizado luego de un infarto agudo de miocardio %l nitroprusiato tambin puede reducir la perfusion cerebral, no siendo recomendable su empleo en pacientes con aumento de la presin intracranial, obstruccin del tracto de salida ventricular iz+uierdo o hipotiroidismo %l nitroprusiato slo debe ser utilizado en el embarazo en casos complicados de hipertensin severa, preferiblemente luego de +ue otros agentes hayan sido inefectivos, y su empleo debe ser guiado a travs del monitora$e de la presin arterial con un catter intraarterial en una unidad de terapia intensiva La infusin inicial debe ser de 0,20 g8;g8min, aumentando cada cinco minutos, hasta un m3imo de " g8;g8min La infusin debe ser utilizada por pocas horas en la mu$er embarazada, para evitar el riesgo de la acumulacin de derivados cianh,dricos %n pacientes con hipertensin crnica, los diurticos pueden potenciar marcadamente la respuesta a las drogas antihipertensivas %l empleo continuo de diurticos durante el embarazo puede estar $ustificado, en particular en pacientes con hipotensin en presencia de insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca congestiva o edema pulmonar %n la preeclampsia, sin embargo, su empleo no es recomendable, debido a +ue e3iste una restriccin de volumen Los diurticos no se deben utilizar cuando se sospecha una reduccin de la perfusin uteroplancentario ni en casos de retardo del crecimiento fetal Las pacientes deben ser adecuadamente monitorizadas durante este per,odo por el riesgo de desarrollar edema agudo de pulmn por sobrecarga de fluidos y compromiso de la funcin renal La administracin de fluidos no debe superar los 1!0 ml8hora /e debe realizar control horario de la diuresis %n caso de desarrollarse edema agudo de pulmn, es aconse$able realizar monitoreo hemodinmico con catter de arteria pulmonar e. Control de la ,ipertensin endocraneana. %l aumento de la presin endocraneana es una grave complicacin de la eclampsia, debiendo ser considerado en las mu$eres +ue contin2an en

coma luego de un episodio convulsivo, o +ue presentan edema de papila o cambios pupilares /i se sospecha un aumento de la presin endocraneana, se debe realizar una tomograf,a computada de crneo a los fines de descartar un hematoma cerebral, tumores u otra patolog,a e3pansiva /i se supone +ue dicho aumento est determinado por edema cerebral, es aconse$able realizar un control directo de la presin endocraneana a los fines de establecer una teraputica adecuada, tal como se indica en la Dabla # 4icho tratamiento se debe instituir cuando la @*> supera los 20 mm 6g Dabla # @revencin y tratamiento del edema cerebral
1 2 . " ! B ' # ) Dransferencia precoz a una unidad de terapia intensiva >olocacin de un dispositivo de monitoreo de @*> y de @=G 4eterminacin de la presin de perfusin cerebral %vitar la hipercapnia %vitar la administracin de fluidos hipotnicos >abeza elevada a 2!N %vitar la compresin de los vasos del cuello Ginimizar los movimientos de la paciente Aeduccin de la @*> en caso de superar los 20 mm 6g a *nfusin rpida de manitol 90,! g8;g1 e3cepto en presencia de insuficiencia renal b 6iperventilacin a una @a>?2 de 2! a .0 mm 6g c /i e3iste hiperpire3ia disminuir la temperatura d /i e3iste anuria realizar hemofiltracin o hemodilisis

e *nfusin de tiopental 9en perfusin endovenosa durante 1! minutos y hasta un m3imo de !00 mg, manteniendo luego la perfusin en lo m,nimo posible para tener una @*> por deba$o de 20 mm 6g1

(. 2eemplazo de volemia. La e3pansin del volumen plasmtico aumenta las presiones de lleno ventriculares y produce un aumento del volumen minuto card,aco, y en la preeclampsia severa puede reducir la resistencia vascular sistmica La e3pansin de volumen aumenta significativamente la disponibilidad y el consumo de o3,geno, y en la preeclampsia no tratada puede llevar estos ,ndices a sus valores normales /ehgal y 6itt realizaron un estudio randomizado administrando de3tran "0, e3pansores plasmticos o solucin de de3trosa al !% a un grupo de pacientes La e3pansin de volumen aument el volumen plasmtico medido y produ$o un descenso del hematocrito Dambin se comprob un aumento en el volumen minuto urinario Gientras +ue la e3pansin de volumen es beneficiosa y se convierte en un prerre+uisito esencial antes de administrar vasodilatadores, tambin puede ser per$udicial debido a +ue estas pacientes presentan una compliance ventricular iz+uierda reducida, lo +ue puede asociarse con el desarrollo de edema pulmonar %n pacientes cr,ticas, el reemplazo de volemia debe realizarse ba$o control estricto de las presiones de lleno ventriculares g.' /reservacin de la (uncin renal. Las pacientes con preeclampsia severa pueden desarrollar fallo renalF esto es debido habitualmente a la presencia de factores prerrenales, pero puede terminar en una insuficiencia renal aguda paren+uimatosa

Las pacientes olig2ricas, con un volumen urinario menor de .0 ml8h , re+uieren e3pansin de volumen %l volumen administrado no debe superar los !00 ml &na respuesta inadecuada a la e3pansin de volumen debe sugerir la presencia de is+uemia prerrenal cr,tica o una *A= paren+uimatosa establecida %n este caso se debe recurrir al empleo de diurticos de asa como la fursemida %n ausencia de una respuesta rpida, es recomendable colocar un catter de arteria pulmonar para evaluar la situacin hemodinmica Las pacientes +ue persisten olig2ricas o an2ricas luego de la correccin de los factores prerrenales deben ser consideradas como portadoras de una insuficiencia renal aguda y ser sometidas al mane$o estndar de esta situacin, incluyendo restriccin de fluidos y eventual tratamiento dial,tico ,. nduccin del parto. %l parto y el alumbramiento son el tratamiento definitivo de la eclampsia &na vez +ue las convulsiones y la hipertensin arterial severa se han controlado, se debe iniciar el proceso del parto Dodas las pacientes deben recibir un monitora$e materno y fetal en estas condiciones %l tipo de parto a realizar debe +uedar a cargo de un obstetra e3perto Luego del nacimiento, la paciente debe permanecer ba$o vigilancia en una &nidad de >uidados *ntensivos durante al menos 2" horas 4urante este tiempo, se mantendr la perfusin de sulfato de magnesio y se realizar un control estricto de ingresos y egresos h,dricos, de presin arterial y de funcin cardiovascular y renal /e debe recordar, por 2ltimo, +ue hasta el 20% de los casos de eclampsia pueden aparecer despus del parto, imponiendo un control directo durante el posparto de toda paciente +ue ha presentado hipertensin arterial inducida por el embarazo T)ata0i#!to d# &a ,i-#)t#!si%! $)%!i$a d+)a!t# #& #01a)a2o %l tratamiento de una paciente con hipertensin crnica debe comenzar antes de la concepcin 4eben ser suspendidas las drogas +ue puedan tener accin teratognica 9antagonistas de la enzima de conversin, clonidina y nifedipina1 y aconse$ar a la paciente +ue una vez +ue est confirmado el embarazo consulte a la brevedad /i la paciente consulta durante el primer trimestre de gestacin se suspendern las drogas +ue est tomando en caso de +ue sea una hipertensin leve o moderada y se recomendar el tratamiento con alfa metildopa si la presin arterial diastlica es igual o mayor de 100 mm 6g /e debe tener en cuenta +ue no todas las embarazadas responden a la teraputica antihipertensiva de forma uniforme %s conveniente iniciar un tratamiento aceptado y tener presente +ue el mismo puede ser modificado en caso de presentar efectos colaterales, e3istir una potencial interaccin de drogas, o fallo teraputico %n pacientes +ue re+uieren ms de tres drogas antihipertensivas se debe recomendar la hospitalizacin para control permanente de la madre y del feto, y evaluar el desarrollo de una preeclampsia sobreimpuesta Las embarazadas con hipertensin crnica deben vigilarse cada dos a tres semanas durante el primer trimestre y semanalmente en el segundo y tercer trimestre hasta el parto /e deben registrar datos basales sobre funcin renal, heptica, cardiovascular y hematolog,a &n cambio rpido de la presin arterial o la aparicin de proteinuria presuponen el diagnstico de preeclampsia sobrea(adida y hace recomendable la internacin para evaluacin y tratamiento

El autor agradece al /ro(. Dr. Luis +abattini la correccin (inal del traba3o.

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