Guia EVALAUCION Infantil y Adolescentes Dica.... y Mas 10

Psicodiagnstic infantil i de ladolescent
Gua de aprendizaje para las clases tericas y seminarios
Juan Antonio Amador Campos Maria Forns i Santacana Departament de Personalitat, Avaluaci i Tractament Psicolgics Facultat de Psicologia. Universitat de Barcelona
Psicodiagnstic infantil i de ladolescent. Guin de clases tericas y seminarios
ndice Introduccin La especificidad de la evaluacin psicolgica de la infancia y de la adolescencia. El proceso de evaluacin psicolgica infantil. Factores que intervienen La entrevista en evaluacin psicolgica infantil y adolescente Factores de proteccin y de riesgo psicopatolgico. La evaluacin del desarrollo. Diagnstico de los trastornos de externalizacin: dficit de atencin, hiperactividad y trastornos del comportamiento Diagnstico de los trastornos de internalizacin: depresin y ansiedad Diagnstico del retraso mental y del potencial de aprendizaje Diagnstico de los trastornos del aprendizaje 49 60 65 74 2 3 17 37 43
Introduccin Esta gua de aprendizaje se ha elaborado con el objetivo de facilitar el seguimiento de las clases tericas, y la discusin en los seminarios de la asignatura Psicodiagnostic infantil i de ladolescent. Est organizada en forma de esquemas que constituyen el armazn sobre el que se desarrollan los diferentes temas del programa. En el plan docente de la asignatura se recoge la bibliografa fundamental, que sirve de base para la preparacin de los temas y seminarios.
TEMA 1. LA ESPECIFICIDAD DE LA EVALUACIN PSICOLGICA DE LA INFANCIA Y DE LA ADOLESCENCIA. EL PROCESO DE EVALUACIN PSICOLGICA INFANTIL. FACTORES QUE INTERVIENEN.
1. Especificidad.
1.1. Evaluacin de una persona en desarrollo: Sometida a procesos de cambio, con velocidad y curso variables. Lo que comporta problemas de medida e interpretacin diagnstica. Las conductas del sujeto alcanzan diferentes intensidades a lo largo del desarrollo, que podrn ser problemticas o no segn la edad del sujeto. Los cambios que se producen en el desarrollo implican: Diagnsticos abiertos - Evaluacin dinmica del sujeto Diagnstico temporal vs. puntual Diagnstico dimensional vs. discreto
1.2. Evaluacin de un sujeto inmerso en contextos que intervienen y determinan. Influencia de la familia, escuela y contextos en los que el sujeto est inmerso. Exigencias diferentes de los contextos.
1.3. Evaluacin de una persona en proceso de adquisicin de habilidades metacognitivas. Dificultad para informar sobre sus estados afectivos y motivacionales. En el caso de trastornos afectivos ser imprescindible la informacin del propio sujeto. Crear y mejorar los instrumentos de evaluacin orientados al conocimiento de s mismo.
1.4. Necesidad de una evaluacin multiaxial, pluri-informante y dinmica: Evaluacin multiaxial, diferentes ejes: fsico, habilidades cognitivas, adaptacin, etc. Pluri-informante: recoge informacin de contextos e informantes diferentes. Dinmica: tiene en cuenta los procesos de cambio.
2. Factores que dificultan el proceso evaluador.
2.1. Persistencia y mantenimiento de la atencin. Se puede contrarrestar con: Variedad en la administracin de pruebas.
Adaptada al ritmo del sujeto evaluado. Anlisis del sujeto en distintos momentos. 2.2. Restriccin de experiencias: - Escaso conocimiento de s mismo: validez y fiabilidad de los autoinformes.
3. Los sistemas taxonmicos: objetivos y crticas.
3.1. Taxonomas ELEMENTOS Y TIPOS 1. Sistemas consensuados * DSM * CFTMEA * CIE-10 2. Sistemas heursticos: 1 TERICOS: Freud CARACTERSTICAS 3Organizan los conocimientos existentes 3Facilitan la comunicacin 3Olvidan (?) la consideracin etiolgica Tienen valor para la investigacin Permiten avanzar el conocimiento por reflexin y coherencia terica Suelen ser cerrados Se basan directamente en datos empricos Sistemas abiertos, sometidos a contraste metodolgico (demostracin). Sistemas provisionales. Permiten mayor fiabilidad y posible rplica de los estudios. Deben buscar un marco terico que organice y de sentido a los datos hallados. Ventajas de ambos
1 EMPRICOS: Achenbach, MMPI
1EMPRICO- TERICO Millon Cattell
FORMULACIN DIAGNSTICA
vs.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Abarca la globalidad de las caractersticas Formula reglas de derivacin o variables que definen a un sujeto Es poco explicativo Precisa de un anlisis idiogrfico para guiar el tratamiento
DIMENSIONAL (Cuantitativo) vs. CATEGORIAL (Cualitativo) Permite diagnsticos ms afinados Establece una dicotoma (enfermedad vs. Equilibra la informacin cuantitativa y Normalidad) cualitativa Dificultad de establecer criterios de corte Define un perfil de habilidades (problemas) ptimos
LONGITUDINAL (Evaluacin del desarrollo y formativa) vs. Sensibilidad al desarrollo Referencia al caso concreto: incremento de la precisin diagnstica.
TRANSVERSAL (Evaluacin diferencial y sumativa) Evaluacin de contraste diferencial
EXTENSIN (Bandas amplias) vs. BANDAS ESTRECHAS Dan una visin global (supraordinal) de un Dan una visin ms detallada de las conjunto de alteraciones que tienen elementos alteraciones (subordinales: subcategoras), sin en comn llegar a la especificidad idiogrfica.
3.2. Necesidad de un sistema taxonmico, psicolgico y psiquitrico Que transmita la mxima informacin posible. Que d homogeneidad al conocimiento inter-profesional: o que supere el problema de los distintos enfoques psicolgicos (mltiples teoras) o que unifique el lenguaje de los diversos profesionales que se ocupan de las acciones sociales (mdicos, socilogos, educadores, psiclogos, etc.). o que d unin a los distintos criterios de evaluacin que estos profesionales emplean: patologas / normalidad (medicina) adecuacin y/o rendimiento escolar (maestro) interpretacin de los cambios evolutivos (psiclogo infantil) eficacia social / laboral (socilogo) etc. Que sea til para determinar el tratamiento ms adecuado. Que sea til y eficaz para determinar el estatus legal de un sujeto en vistas a la imputacin de sus responsabilidades sociales, por ejemplo, grado de inhabilidad. Que ayude a decidir y fijar las condiciones de las ayudas sociales y de salud en los sujetos afectos de alteraciones.
Crticas: Toda clasificacin es reductora. La clasificacin lgica es difcil en Ciencias Humanas (no es exhaustiva). La clasificacin prototpica es posible (aceptada por los sistemas diagnsticos). Se acepta que en una misma clase puedan darse variaciones importantes.
3.3. CIE, DSM, La Clasificacin diagnstica 0-3 y La clasificacin francesa de los trastornos mentales del nio y del adolescente:
CIE-10 o Retraso mental Retraso mental leve Retraso mental moderado Retraso mental grave Retraso mental profundo Otros retrasos mentales Retraso mental sin especificacin
o Trastornos del desarrollo psicolgico Trastornos especficos del desarrollo del habla y del lenguaje Trastorno especfico de la pronunciacin Trastorno de la expresin del lenguaje Trastorno de la comprensin del lenguaje Afasia adquirida con epilepsia (sndrome de Landau-Kleffner) Otros trastornos del desarrollo del habla y del lenguaje Trastorno del desarrollo del habla y del lenguaje sin especificacin.
-Trastornos especficos del desarrollo del aprendizaje escolar Trastorno especfico de la lectura Trastorno especfico de la ortografa Trastorno especfico del clculo. Trastorno mixto del desarrollo del aprendizaje escolar. Otros trastornos del desarrollo del aprendizaje escolar. Trastorno del desarrollo del aprendizaje escolar sin especificacin.
Trastorno especfico del desarrollo psicomotor. Trastorno especfico del desarrollo mixto. Trastornos generalizados del desarrollo. Autismo infantil Autismo atpico Sndrome de Rett Otro trastorno desintegrativo de la infancia. Trastorno hipercintico con retraso mental y movimientos estereotipados. Sndrome de Asperger Otros trastornos generalizados del desarrollo Trastorno generalizado del desarrollo sin especificacin
Otros trastornos del desarrollo psicolgico Trastorno del desarrollo psicolgico sin especificacin
o Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia Trastornos hipercinticos Trastorno de la actividad y de la atencin Trastorno hipercintico disocial Otros trastornos hipercinticos Trastorno hipercintico sin especificacin
Trastornos disociales Trastorno disocial limitado al contexto familiar Trastorno disocial en nios no socializados Trastorno disocial en nios socializados Otros trastornos disociales Trastorno disocial sin especificacin
Trastornos disociales y de las emociones mixtos Trastorno disocial depresivo Otros trastornos disociales y de las emociones mixtos Trastorno disocial y de las emociones mixto sin especificacin
Trastornos de las emociones de comienzo habitual en la infancia Trastorno de ansiedad de separacin de la infancia Trastorno de ansiedad fbica de la infancia Trastorno de hipersensibilidad social de la infancia Trastorno de rivalidad entre hermanos Otros trastornos de las emociones en la infancia Trastorno de las emociones en la infancia sin especificacin
Trastornos del comportamiento social de comienzo habitual en la infancia y adolescencia Mutismo selectivo Trastorno de vinculacin de la infancia reactivo Trastorno de vinculacin de la infancia desinhibido Otros trastornos del comportamiento social en la infancia y adolescencia Trastorno del comportamiento social en la infancia y adolescencia sin especificaciones
Trastornos de tics Trastorno de tics transitorios Trastorno de tics crnicos motores o fonatorios Trastorno de tics mltiples motores y fonatorios combinados (sndrome de Gilles de la Tourette) Otros trastornos de tics Trastorno de tics sin especificacin
Otros trastornos de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia y adolescencia Enuresis no orgnica Encopresis no orgnica Trastorno de la conducta alimentaria en la infancia Pica en la infancia Trastorno de estereotipias motrices Tartamudeo (espasmofemia) Farfulleo Otros trastornos de las emociones y del comportamiento en la infancia y adolescencia especificados Trastorno de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia o la adolescencia sin especificacin
DSM-IV Trastornos del inicio de la infancia, niez o adolescencia R.M. leve R.M. moderado R.M. grave R.M. profundo RETRASO MENTAL R.M. de gravedad no especificada T. De lectura T. De clculo T. De la expresin escrita T. De aprendizaje no especificado T. Del desarrollo de la coordinacin 3 T. Del lenguaje expresivo 3 T. Mixto del lenguaje receptivo-expresivo 3 T. Fonolgico 3 Tartamudeo 3 T. De la comunicacin no especificado T. Autista T. De Rett T. Desintegrativo infantil T. De Asperger T. Generalizado del desarrollo no especificado T. Por dficit de atencin con hiperactividad: predominio def. atencin predominio hiperactividad-impulsividad tipo mixto T. Por dficit de atencin con hiperactividad no especificado
TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE
TRASTORNO DE HABILIDADES MOTORAS TRASTORNOS DE LA COMUNICACIN
TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO
TRASTORNOS POR DFICIT DE ATENCIN Y COMPORTAMIENTO PERTURBADOR
T. Disocial T. Negativista desafiante T. Del comportamiento perturbador no especificado
Pica TRASTORNO DE LA INGESTIN Y DE CONDUCTAS T. De rumiacin T. De la ingestin alimentaria de la infancia o la niez ALIMENTARIAS TRASTORNOS DE TICS T. De la Tourette T. De tics motores o vocales crnicos T. De tics transitorios T. De tics no especificado Encopresis Con estreimiento e incontinencia por rebosamiento Sin estreimiento ni incontinencia por rebosamiento Enuresis T. De ansiedad por separacin Mutismo selectivo T. Reactivo de la vinculacin de la infancia o niez Tipo inhibido Tipo desinhibido T. De movimientos estereotipados. T. De la infancia, niez o adolescencia no especificado.
TRASTORNOS DE LA ELIMINACIN
OTROS
CLASIFICACIN DIAGNSTICA DE 0-3 AOS. EJE I p Trastorno por estrs traumtico p Trastornos afectivos: . Trastornos por ansiedad de la infancia y la niez temprana . Trastorno del estado de nimo: reaccin de duelo/afliccin prolongados . Trastorno del estado de nimo: depresin de la infancia y la niez temprana . Trastorno mixto de la expresividad emocional . Trastorno de la identidad genrica en la niez . Trastorno reactivo del apego por deprivacin/maltrato en la infancia p Trastorno de la adaptacin p Trastornos de la regulacin: Tipo I: Hipersensible Tipo II: Hiporreactivo Tipo III: Desorganizado motor, impulsivo Tipo IV: Otros p Trastorno de la conducta del sueo
p Trastorno de la conducta alimentaria p Trastorno de la relacin y de la comunicacin Trastorno generalizado del desarrollo (conceptualizado en el DSM-IV) Trastorno multisistmico del desarrollo
EJE II Clasificacin de los trastornos de la relacin m Relacin sobreinvolucrada m Relacin subinvolucrada m Relacin ansiosa/tensa m Relacin colrica hostil m Trastorno mixto de la relacin m Relacin abusiva: Relacin verbalmente abusiva Relacin fsicamente abusiva Relacin sexualmente abusiva CLASIFICACIN FRANCESA DE LOS TRASTORNOS MENTALES DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE Autores: Girard, Lebovici, Misss, Quemada. Autismo infantil precoz Psicosis precoces deficitarias Disarmonias psicticas Psicosis de tipo esquizofrnico en la infancia Psicosis distmicas PSICOSIS Psicosis agudas Otras
T. NEURTICOS
T.N. evol. De predominio ansioso T.N. evol. De predominio histrico T.N. evol. De predominio fbico T.N. evol. De predominio obsesivo T.N. evol. De predominio inhibido Depresin neurtica Carcter neurtico: patologa neurtica de la personalidad T. Con perturbaciones predominantes de las funciones instrumentales Otros No especificados
3 T. De la personalidad y/o del comportamiento
PATOLOGAS PERSONALIDAD (a excepcin de las neurosis y psicosis)
3Patologa narcisista, depresiones crnicas, abandono 3Organizaciones de tipo psicoptico 3Organizaciones de tipo perverso 3Trastornos de la identidad sexual 3Otros 3No especficos
T. REACTIVOS
* Depresin reactiva * Manifestaciones reactivas diversas (de expresin mental, comportamental, escolar y social) * No especificados Segn cociente 50-60 35-49 20-30 20 no especificado Segn categora Deficiencia armnica Deficiencia disarmnica Deficiencia con multihandicap sensorial y/o motor Demencia No especificada Retraso del lenguaje Trastorno aislado de la articulacin Trastorno complejo del lenguaje oral Trastorno lexicogrfico Discalculia Trastorno del razonamiento Tartamudeo, torpeza Mutismo selectivo Hipercinesia, inestabilidad psicomotriz Hipercinesia asociada a movimientos estereotipados Retraso psicomotor Otros trastornos psicomotores Tics aislados Gilles de la Tourette Asociacin de trastornos psicomotores y del lenguaje No especificados USO: Continuado, ocasional, en remisin, en destete, no especificado. PRODUCTO UTILIZADO
DEFICIENCIAS MENTALES
TRASTORNOS DE LAS FUNCIONES INSTRUMENTALES
TRASTORNOS LIGADOS AL USO DE DROGAS Y ALCOHOL
TRASTORNOS DE EXPRESIN SOMTICA Y/O COMPORTAMENTAL
Afectaciones psicosomticas Trastornos psicofuncionales Anorexia mental Bulimia sin obesidad Bulimia con obesidad Otros trastornos de las conductas alimentarias Enuresis Encopresis Trastornos del sueo Tentativa de suicidio Trastornos aislados del comportamiento Retraso en el crecimiento psicgeno Otros No especificados Angustia, rituales, miedos Momentos depresivos Conductas de oposicin Conductas de aislamiento Dificultades escolares no clasificables en las categoras precedentes Retrasos o regresiones transitorias Aspectos originales de la personalidad Otros No especificados
VARIACIONES DE LA NORMALIDAD
Dificultades que presentan los sistemas taxonmicos: * Problemas de diagnstico no resueltos. * Revisin de la bibliografa sobre esos problemas. * Anlisis de los datos existentes sobre los grupos diagnosticados. * Ensayos de campo.
3.4. Aproximaciones empricas o dimensionales: la propuesta de Achenbach. Caractersticas: No proporciona un diagnstico categrico. Diagnstico dimensional segn la intensidad con la que aparece un trastorno. La agrupacin de conductas psicopatolgicas se ha derivado empricamente y se organiza en dos factores denominados Internalizacin y Externalizacin. Internalizacin: Sndromes conductuales cuya repercusin bsica es de tipo emocional (ansiedad, depresin, quejas somticas y aislamiento) Externalizacin: Sndromes cuyas conductas crean conflicto y tienen repercusin en el ambiente: agresividad y delincuencia. Mixto: Recoge sndromes que saturan tanto en Internalizacin como en Externalizacin. INTERNALIZACIN EXTERNALIZACIN MIXTOS
Aislamiento Quejas somticas Ansioso/Deprimido
Conducta agresiva Conducta delictiva
Problemas sociales Problemas de pensamiento Problemas de atencin
Ventajas: Los sndromes se han establecido a partir de anlisis multivariados de las conductas que se dan en una poblacin clnica. Las conductas que integran cada sndrome son evaluadas cuantitativamente. Puede determinarse el grado o intensidad con la que un sujeto presenta un determinado trastorno. Las puntuaciones obtenidas por el sujeto se comparan con el grupo de referencia normativo. Se puede obtener un perfil que describe el tipo y la intensidad del trastorno que presenta el sujeto.
Perspectivas de futuro:
A) Mejora de la evaluacin mediante el perfeccionamiento de los instrumentos a partir de una doble actuacin: incluir conductas especficas, segn el tipo de problemas que se est evaluando procurar que los instrumentos recojan aspectos comunes y diferenciales segn los informantes B) Mejora de la clasificacin diagnstica: Perfil de problemas. C) Posibilidad de agrupar los casos semejantes a efectos de tratamiento o programas de intervencin. D) Comprobar la eficacia de las intervenciones segn el tipo de perfiles. E) Establecer la etiologa de los trastornos y abrir el camino de una mejor prevencin.
4. El proceso de evaluacin psicolgica infantil.
4.1. reas a evaluar en una nio o adolescente Desarrollo hasta el momento de la evaluacin: informacin relevante para el problema planteado. Datos fsicos, mdicos y neurolgicos Funcionamiento cognoscitivo Caractersticas de personalidad y adaptacin Informes escolares y de rendimiento acadmico
4.2. Fases del proceso de evaluacin psicolgica infantil y adolescente
Motivo de consulta: Informacin inicial de la persona que demanda y de la
El problema alcanza rango clnico
Consultar con el referente y revisar sus percepciones Analizar exigencias del ambiente y comportamiento
Si
Evaluacin intensiva
Formulacin hiptesis explicativas
Evaluacin multiaxial y pluriinformante Filtrado y comparacin de la congruencia de la informacin
Juicio diagnstico
Alternativas al problema planteado
Programa de intervencin
Comprobar la eficacia de las alternativas/intervenciones
Valorar resultados
Seguimiento
4.2. Cuestiones deontolgicas del proceso de evaluacin: 1. Justificacin de la evaluacin. 2. Consentimiento. 3. Confidencialidad. 4. Base psicomtrica adecuada. 5. Cuidado con el vnculo personal.
TEMA 2. LA ENTREVISTA EN EVALUACIN PSICOLGICA INFANTIL Y ADOLESCENTE.
TIPOS DE ENTREVISTAS: Estructuradas: Caractersticas: Rigidez de formato. Cambios rpidos de tema. Demasiado detallistas en algunos aspectos. Semiestructuradas Caractersticas: Proceden de los mismos principios que las estructuradas. Su formato permite las contestaciones ms individualizadas y abiertas. Biogrficas BIOGRFICA ESTRUCTURADAS SEMIESTRUCTURADAS Interview Schedule for Children (ISC) Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for Schoolage Children (K-SADS) Child Assessment Schedule (CAS)
Informacin Diagnstica General Diagnostic Interview for Children (IDG) and adolescents Revised (DICAR) Diagnostic Interview for Children (DISC)
Crticas a las entrevistas: A) Caras en tiempo. B) Necesitan clnicos experimentados (libres y semiestructuradas). C) Problemas de validez y fiabilidad. D) Poco compatibles con el nivel de desarrollo y tipo de interaccin de nios y adolescentes. E) Las basadas en sistemas categoriales necesitan revisiones frecuentes. F) Cubren, con dificultad, algunas reas de funcionamiento.
Entrevistas estructuradas DICA-R: ENTREVISTA DIAGNSTICA PARA NIOS Y ADOLESCENTES. Autor: Reich et al. (1991). Formas: 1. DICA-R-C: 6-12a.
2. DICA-R-A: 13-17 a. 3. DICA-R-P: Para padres. La DICA-R es una versin revisada de la Diagnostic Interview for Children and Adolescent (DICA). Es una entrevista estructurada que puede usarse con nios y adolescentes entre 6 y 17 aos. Valoracin sntomas: Toda la vida. Los sntomas se evalan como ausentes/ presentes. Evala: diversos sntomas de desrdenes tales como: m Atencin e Hiperactividad m Oposicin m Problemas de conducta m Tabaquismo, dependencia de drogas, etc.
DISC: DIAGNOSTIC INTERVIEW SCHEDULE FOR CHILDREN 1 Autor: Costello et al. (1982/1985). 1 Formas: DISC-C: 6-18aos. DISC-P: Padres. 1 Evala: * Ansiedad * Depresin * Fobias * Agresividad etc. 1 Obtenemos un INDICE GLOBAL DE PSICOPATOLOGIA del nio.
Entrevistas semi-estructuradas. ISC: INTERVIEW SCHEDULE FOR CHILDREN 3Autor: M. Kovacs, 1978. 3Edad de aplicacin: 8-17 aos. 3Evala: Fundamentalmente trastorno depresivo. reas: 1. Sntomas de psicopatologa mayor. 2. Estado mental. 3. Conducta sexual y citas. 4. Observaciones conductuales. 5. Impresiones del clnico. 3Duracin y valoracin de la sintomatologa: Afecto, cognicin, funciones vegetativas y conducta: 2 semanas. Conductas acting-out: 6 meses. Estado mental y observaciones conductuales: durante la entrevista.
K-SADS: SCHEDULE FOR AFECTIVE DISORDERS AND SCHIZOPHRENIA FOR SCHOOL-AGE CHILDREN Autor: Puig-Antich y Chambers,1978. Edad de aplicacin: nios y adolescentes.
Formas: K-SADS-P: Episodio presente. Estado psiquitrico actual. K-SADS-E: Epidemiolgica. Episodios pasados y presentes. En ambas formas se entrevista a los padres y sujeto. Evala: Trastornos: - Afectivos - Ansiedad - De conducta - Psicticos
CAS : CHILD ASSESSMENT SCHEDULE. o Autor: Hodges,1986. o Edad de aplicacin: nios y adolescentes. o Formas: CAS: nios y adolescentes. CAS-P: Padres. o Estructura: 1. reas de contenido. 2. Principio y duracin de la sintomatologa. 3. Observacin del clnico.
ENTREVISTA BIOGRFICA. IDG: INFORMACIN DIAGNSTICA GENERAL 3Autor: Capafons et al,1986. 3Aplicacin: padres 3Estructura de la entrevista: 1. Datos demogrficos 2. Nacimiento y adquisicin 3. Acontecimientos significativos y problemas fisiolgicos 4. Convivencia familiar 6. Comportamiento padres (recompensas) 7. Interaccin nio/padres 8. Aspectos acadmicos 9. Socializacin 10. Problemas con la justicia.
ANEXO: Esquema de la entrevista DICA-R-C Esquema de la entrevista DICA-R-C: 1. Datos demogrficos. 2. Trastornos de conducta: Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad Negativismo Trastorno de conducta Uso y abuso de alcohol Tabaco Colas Marihuana Otras drogas 3. Trastornos del estado de nimo. Episodio depresivo: 3Disforia 3 Anhedonia generalizada 3 Irritabilidad Otros sntomas: Apetito: prdida/aumento Trastorno del sueo Agitacin o lentitud psicomotora Fatiga Culpa excesiva o menosprecio Problemas de concentracin o indecisin Ideas de suicidio Episodio Manaco Distimia 4. Trastornos por ansiedad Trastorno por ansiedad de separacin Trastorno por evitacin Trastorno por ansiedad excesiva 5. Fobias 6. Trastorno obsesivo-compulsivo Obsesiones Compulsiones 7. Trastorno por estrs postraumtico 8. Trastorno de la conducta alimentaria. Anorexia nerviosa. Bulimia nerviosa. 9. Otros Trastornos Enuresis Encopresis Menstruacin Identidad sexual 10. Somatizacin 11. sntomas psicticos y esquizofrenia 12. Estresores psicosociales. 13. Observaciones
I.- Datos demogrficos . Sexo . Raza . Edad . Escolaridad Nivel de rendimiento escolar Ayudas recibidas Repeticiones de curso Avances de curso . Situacin familiar . Ausencias de la familia (causas) . Problemas generales de salud: mdico . Problemas psicolgicos: psiclogo, psiquiatra, curandero, consejero, etc.
II.- Trastornos de conducta A.- TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD. * Te han dicho que te quedaras en tu sitio sin moverte, o que pararas de moverte o que no estuvieras tan inquieto? . Problemas para estar sentado para concentrarte para esperar el turno de precipitacin al contestar de distraccin de cambio de juego rpido de dejar cosas inacabadas de juego intranquilo, ruidoso, movido de verborrea interrupciones a adultos, meterse en conversaciones estorbar el juego de los dems no escuchar/ necesidad de repetir las cosas prdida de objetos personales adopcin de conductas de riesgo no seguir instrucciones
. (Si se da alguno) Identificar: Cundo han ocurrido
Edad al inicio Momento del ltimo trastorno Valorar: Problemas ocasionados por el conflicto consultas al respecto medicacin tomada efecto de la medicacin
B.- NEGATIVISMO * Te enfadas con los dems, discutes, pierdes la paciencia? . Problemas: discusiones frecuentes negativas a obedecer molestar a otros a propsito (fastidiar) los otros le molestan enfados con padres, profesores, amigos intentos de venganza palabrotas o tacos locus of control externo - (Si se dan) Identificar: Cundo han ocurrido Edad al inicio Momento del ltimo trastorno Valorar: problemas ocasionados por el conflicto
C.- TRASTORNO DE CONDUCTA * Haces cosas que te ocasionan problemas con los maestros o padres, o con los dems? . Problemas: expulsiones del colegio (das) o del aula descripcin del hecho absentismo (hacer novillos) escolar dnde ha ido razones robos en la escuela (descripcin) en tiendas, casas de vecinos (descripcin) tipo de cosas robadas y valor mentiras, invenciones de historias (descripcin de la conducta) problemas que ocasiona la mentira fuegos, como ocurri, consecuencias
escaparse de casa, cmo ocurri la conducta peleas (pegar) con otros cmo ocurri la conducta quin inicia las peleas frecuencia de inicio personal dao ocasionado (descripcin) frecuencia de peleas con dao a otro uso de objetos para hacer dao (palos, piedras, objetos duros, armas) frecuencia de uso de armas edad inicio/ltima vez de peleas con armas. atracos o amenazas y robos, o intimidaciones a otros para robarles cmo ocurri la conducta. heridas (provocadas a animales): torturar, matar cmo ocurri la conducta. heridas o dao fsico a otra persona a propsito cmo ocurri valorar seriedad y deliberacin del dao causado. destruccin de cosas (romper para robar) a propsito cmo ha ocurrido. destruccin propiedades de otros a propsito forzar a otros a actividades sexuales descripcin problemas con la polica: frecuencia, juicios, descripcin.
En todos los casos preguntar por: frecuencia edad de inicio de la conducta edad en la ltima vez que se produjo Si la conducta ya no tiene lugar en la actualidad, preguntar: Edad de aquel momento Cmo ces la conducta
D.- USO Y ABUSO DE ALCOHOL * Has bebido alguna vez vino, cerveza u otras bebidas alcohlicas? . Edad la primera vez que lo prob . Edad ltima vez . Frecuencia de bebida . Qu bebe (cerveza, cava, alcohol, etc) . Cantidad mxima tomada en una ocasin
. Emborracharse. Cuntas veces . Bebida cotidiana (o semanal): edad de inicio y duracin . Bebida justo al levantarse, antes de desayunar . Duracin de las borracheras (uno, dos, tres das..) . Olvidos post-bebida (olvidos, lagunas...) . Actos cometidos bajo el alcohol: frecuencia . Consecuencias de la borrachera: describir hechos acaecidos frecuencia . Faltas a la escuela A consecuencias de borracheras . Consecuencias escolares: fracaso escolar, insuficientes en notas, falta de concentracin, etc . Expulsiones de la escuela por beber. . Reacciones de los amigos (crticas, avisos, prdida de amistades...) . Bebida en grupo . Enfermedades ocasionadas por bebida . Alucinaciones bajo bebida. . Falta de control en la bebida (beber ms de lo pretendido). . Intentos para dejar de beber . Cuando has intentado no beber, consecuencias: - temblores - dormir mal - irritabilidad - taquicardia - alucinaciones - vmitos, debilidad, dolor de cabeza - confusin, etc
E.- TABACO * Has fumado cigarrillos alguna vez? . Edad al empezar a fumar . Regularidad (cada da) . Problemas ocasionados: en casa, con amigos, escuela, rendimiento escolar....
F.- COLAS * Has aspirado (olido) alguna vez colas u otros gases como sprays, gasolina, etc para colocarte o emborracharte? . Frecuencia . Edad al inicio /ltima vez que inhalaste
. Problemas ocasionados: en casa, amigos, escuela, rendimiento escolar....
G.- MARIHUANA * Has fumado marihuana (porros) alguna vez? . Edad inicio /ltima vez . Frecuencia . Reacciones despus de fumar marihuana Nerviosismo/ansiedad Desconfianza . Conductas peligrosas adoptadas: frecuencia . Ausencias a la escuela por fumar: frecuencia . Consecuencias escolares . Reacciones de los amigos: crticas, avisos, nimos, perdidas de amistades... . Aislamiento o gregariedad en el fumar . Conductas agresivas: pegar a otros . Conciencia de que la marihuana ha creado problemas personales: persistencia en el fumar constancia a pesar de enfermedades adicin con otras drogas . Reacciones de la marihuana: depresin, falta de concentracin, alucinaciones. . Intentos para dejar la marihuana . Reacciones al dejar de fumar: nervios, temblores, sudores, fiebre, diarrea...
H.- OTRAS DROGAS * Has probado alguna vez otras drogas? (Cocana, crack, estimulantes (anfetaminas, rubifn..), alucingenos (lsd, mescalina, etc), sedantes (valium, transilium, etc ....) . Toma de medicamentos sin prescripcin mdica . (Preguntas similares a las del apartado II.- F anterior)
III.- Trastornos del estado de nimo. Episodio depresivo * Cmo te sientes? A.- DISFORIA * Eres de las personas que estn tristes, desanimadas o deprimidas durante mucho tiempo?. . Tristeza (sentimiento de ser desgraciado y/o deprimido) agudizada durante las ltimas 2 semanas . Duracin de estos sentimientos a lo largo del da . Reaccin ms aguda por la maana o por la tarde
. Episodios en los que sinti mucho ms deprimido de lo habitual. . Identificacin de estos perodos . Edad . En ltimas 2 semanas: ganas de llorar duracin de este sentimiento
Comprobar siempre: - Si esto era un problema para el sujeto - Si la reaccin es diferente de la forma habitual de ser.
B.- ANHEDONIA GENERALIZADA * Durante las 2 ltimas semanas has notado que no te divierte nada de los que haces? (ir al cine, ver la TV, etc). . Duracin de este sentimiento durante el da . Otra temporada en que le sucedi lo mismo . Identificacin de estos episodios . Edad C.- IRRITABILIDAD * Has estado ms irritable (mal genio, grun, etc), las ltimas dos semanas?. . Duracin de esta irritabilidad durante el da . Otra temporada en que le sucedi lo mismo . Identificacin de estos episodios . Edad
OTROS SNTOMAS: a.- APETITO: PRDIDA O AUMENTO PRDIDA . Prdida de apetito durante dos ltimas semanas . Cada da o casi cada da con prdida de apetito . Otras temporadas de prdida de apetito . Cundo fueron . Edad AUMENTO . Aumento de apetito durante dos ltimas semanas . Cada da o casi cada da con aumento de apetito . Otras temporadas de aumento de apetito . Cundo fueron
. Edad b.- TRASTORNO DEL SUEO * Durante las dos ltimas semanas has tenido ms problemas de lo normal para quedarte dormido por la noche?. . Despertarse a media noche . Dificultades para conciliar el sueo . Despertarse por la maana ms pronto; no poder volver a dormir . Dormir ms de lo normal . Otra temporada en que pasara esto (falta o exceso de sueo) . Cundo fue . Edad c.- AGITACIN O LENTITUD PSICOMOTORA * Durante las dos ltimas semanas, te has sentido ms inquieto o intranquilo de lo normal? Te ha costado estarte quieto?. . Episodios anteriores . Identificacin temporal . Edad * Idem para lentitud psicomotora (como si costara hacer las cosas, moverte, lentitud de pensamiento, etc). d.- FATIGA * Durante las dos ltimas semanas, te has sentido ms cansado, agotado, durante la mayor parte del tiempo? . Episodios anteriores . Identificacin temporal . Edad e.- CULPA EXCESIVA O MENOSPRECIO * Durante las dos ltimas semanas has pensado que estaba mal todo lo que hacas y que nunca te saldra nada bien?. . Mucho ms de lo normal? . Episodios anteriores . Cundo fueron . Edad * Durante las dos ltimas semanas has pensado que todo era culpa tuya o que eras culpable de un montn de cosas?. . Episodios anteriores . Cundo fueron . Edad f.- PROBLEMAS DE CONCENTRACIN O INDECISIN
Durante las dos ltimas semanas, te ha costado concentrarte en lo que estabas haciendo?. . Episodios anteriores . Cundo fueron . Edad
Durante las dos ltimas semanas, te ha costado ms de lo normal tomar decisiones?. . Episodios anteriores . Cundo fueron . Edad g.- IDEAS DE SUICIDIO
Durante las dos ltimas semanas has pensado que todo en tu vida iba mal y que tu futuro nunca ira bien?. . Persistencia de esta idea (pensar mucho en..) . Deseo de estar muerto . Pensar en matarse . Plan para matarse: Descripcin del plan . Otros episodios . Planes anteriores: Descripcin de los planes . Cundo fueron . Edad . Intentos de suicidio: descripcin . Frecuencia de los intentos . Edad de la primera/ ltima tentativa . Consultas mdicas o psicolgicas realizadas . Opinin de estos profesionales . Ideas de soledad en las dos ltimas semanas: . soledad por prdida de una persona prxima . soledad por estar enfermo . soledad por bebida de alcohol o drogas . acontecimiento desencadenante . Identificar todos los perodos en que ha habido sentimiento depresivo o de soledad
Episodio Manaco * Tienes muchos cambios de humor?. Por ejemplo, un da ests muy feliz y al siguiente te encuentras hundido. . Ms energa de lo habitual . Ms actividad de lo habitual . Falta de cansancio a pesar del aumento de la actividad (dos das sin dormir) . Hablar ms de lo normal y ms rpido
. Sentimiento de euforia . Ideas o pensamiento rpido . Dificultad de concentracin por exceso de euforia y energa . Actividades atpicas (gastar mucho dinero, regalos exagerados, etc.) . Sentimientos de grandeza . Aumento excesivo de la sociabilidad . Intranquilidad psicomotora . Reaccin del ambiente frente a la euforia . Edad del episodio/ltima vez . Frecuencia del trastorno . Relacin del episodio con la ingesta de drogas . Consecuencias del episodio: amigos, rendimiento escolar Distimia * Te has sentido triste, desanimado o deprimido durante largos perodos de tiempo? (perodo de tiempo: ms de un mes o intervalos ms largos). . Falta de inters por actividades habituales y preferidas . Irritabilidad/mal humor . Dificultades para dormirse/despertar precoz . Aumento de la necesidad de dormir . Prdida de apetito . Cansancio y agotamiento por falta de energa (anergia) . Desesperanza y visin pesimista del futuro . Dificultades de concentracin y de toma de decisiones . Edad del episodio/ltima vez . Consecuencias del episodio: familia, amigos, rendimiento escolar IV.- Trastornos por ansiedad. a.- Trastorno por ansiedad de separacin * Te preocupas mucho de que le pueda pasar algo malo a tus padres? (preocupacin excesiva por la posibilidad de que les ocurra algo malo). . Preocupacin por un posible dao personal . Preocupacin por no ver ms a los padres . Ausencia escolar por temor a que pase algo a los padres en su ausencia . Necesidad de dormir con la madre o adulto por miedo a estar solo . Miedo de estar solo en una habitacin . No dormir fuera por miedo a dejar la casa . Pesadillas con temas angustiosos de dao a padres o familiares . Sntomas somticos al alejarse de casa (dolor de cabeza, vmitos, etc) . Llanto/rabia por miedo a que los padres salgan de casa
. Estando fuera de casa, llamar y preguntar, de manera constante, por preocupacin de que ocurra algo malo . Duracin . Edad de inicio/ltima vez . Consecuencias: familia, amigos, rendimiento escolar b.- Trastorno por evitacin * Te sientes molesto/a ante personas desconocidas hasta el punto de procurar evitarlas (incluidos nios y adultos)?. . Deseo de hacer amigos pero incapacidad para hacerlos . Ausencia de amigos ntimos . Dificultad para conocer a otras personas fuera del entorno familiar . Dificultad para relacionarse con personas fuera del entorno familiar . Evitar, de manera clara, conocer a nuevas personas . Edad de inicio/ltima vez . Consecuencias en relacin a: familia, amigos, rendimiento escolar c.- Trastorno por ansiedad excesiva * Alguna vez te has preocupado por las cosas ms que otros chicos/as de tu edad? (Eres un "sufridor"?). . Preocupacin por las cosas antes de que ocurran (anticipatoria). . Preocupacin porque sus padres/maestros se mostrasen decepcionados con sus notas . Preocupacin por no ser capaz de hacer las cosas tan bien como se quiere . Molestias somticas debidas a la preocupacin (dolor de cabeza, estmago) . Preocupacin excesiva por el aspecto, lo que dice o cmo acta . Necesidad de asegurarse, a travs del testimonio de padres/maestros, de la bondad y perfeccin de su trabajo . Dificultades para relajarse, tensin, nerviosismo . Edad de inicio/ltima vez . Consecuencias: familia, amigos, rendimiento escolar V.- Fobias. * Has tenido alguna vez miedo a alguna cosa?. . Oscuridad: necesidad de dormir con la luz encendida, ms miedo que los nios de su edad; necesidad de evitarla . Truenos: ms miedo que los nios de su edad . Bichos, araas, ratones o serpientes: ms miedo que los nios de su edad; necesidad de evitarlos . Perros, gatos u otros animales: ms miedo que los nios de su edad; necesidad de evitarlos . Lugares altos: ms miedo que los nios de su edad; necesidad de evitarlos
. Puentes, tneles o autopistas: ms miedo que los nios de su edad; necesidad de evitarlos . Estar solo/a en casa o fuera: ms miedo que los nios de su edad; necesidad de evitarlos . Mercados, supermercados, grandes almacenes: ms miedo que los nios de su edad; necesidad de evitarlos . Miedo a estar entre mucha gente: ms miedo que los nios de su edad; necesidad de evitarlos . Coches, aviones, trenes o ascensores: ms miedo que los nios de su edad; necesidad de evitarlos . Miedo de ir a la escuela incluso acompaado por padres u otros adultos: ms miedo que los nios de su edad; necesidad de evitarlo . Hablar delante de otras personas o delante de los compaeros de clase: ms miedo que los nios de su edad; necesidad de evitarlos . Otros miedos . Edad de inicio/ltima vez . Consecuencias: familia, amigos, rendimiento escolar
VI.- Trastorno obsesivo-compulsivo. a.- Obsesiones. * Has tenido alguna vez pensamientos o ideas que no te podas quitar de la cabeza a pesar de que lo intentaras con todas tus fuerzas?. . Preocupacin excesiva por la suciedad o microbios . Por coger alguna enfermedad . Por utilizar los "wateres" pblicos . Posibilidad de hacer algo malo ( p. ej.: herir a alguna persona querida) . Hacer algo poco apropiado (p. ej.: gritar en clase, decir palabrotas, etc.) . Dificultades para concentrarse cuando esas ideas invaden la mente . Tiempo que pasa pensando en ello (suciedad, hacer algo malo, etc.) . Intentos para detener las obsesiones . Edad de inicio/ltima vez . Consecuencias: familia, amigos, rendimiento escolar b.- Compulsiones. * Tienes algn hbito o costumbre que realizas una y otra vez?. . Necesidad de hacer las cosas de la misma manera siempre, para no sentirse incmodo/a . Necesidad de mantener un orden prefijado para las cosas . Percepcin por parte del sujeto de que lo que hace no es necesario o razonable
. Cantidad de tiempo que invierte en los rituales . Edad de inicio/ltima vez . Consecuencias: familia, amigos, rendimiento escolar VII.- Trastorno por estrs postraumtico. * Te ha ocurrido alguna vez algo que te haya producido mucho miedo, que te aterrorizara?. Por ejemplo: Has estado en peligro de ser malherido/a o asesinado/a?. . Aos en el momento que sucedi . Dificultad para dejar de pensar en ello, despus de que ocurri . Sueos repetitivos sobre el tema . Situaciones que puedan recordar el suceso . Esfuerzos por evitar las cosas que recuerdan el suceso . Intentos para no pensar en ello . Olvido de aspectos relacionados con el suceso (amnesia) . Tras el suceso, prdida de inters por las cosas y las personas que antes le interesaban . Tras el suceso, frialdad afectiva . Tras el suceso, visin pesimista del futuro . Tras el suceso, dificultades para dormirse . Tras el suceso, ms irritable/furioso/inquieto/nervioso/asustado . Lloros cuando algo se lo recordaba . Duracin de los sntomas . Consecuencias: familia, amigos, rendimiento escolar . Exista algn problema antes de que sucediera el acontecimiento
VIII.- Trastorno de la conducta alimentaria. a.- Anorexia nerviosa. * Has perdido alguna vez peso por hacer una dieta?. . Alguien de la familia le rea porque no coma lo suficiente . Peso al empezar la dieta . Peso mnimo alcanzado . Altura al empezar la dieta . Se provoca vmitos para no engordar . Piensa que est gordo/a aunque la gente le diga que est delgado/a . Miedo a engordar despus de perder peso . Preocupacin excesiva por la dieta y las caloras de los alimentos . La familia lo/la lleva a consulta mdica . Cantidad de ejercicio para mantener el peso . Retirada menstruacin / tiempo de ausencia
. Edad de inicio trastorno/ltima vez . Consecuencias: familia, amigos, rendimiento escolar b.- Bulimia nerviosa. * Alguna vez te has atracado comiendo una gran cantidad de alimentos de una sola vez?. . Tipo y cantidad de comida y bebida ingerida . Frecuencia . Duracin del trastorno . Utilizacin de laxantes, vmitos, etc para no engordar . Perodos alternos de bulimia/anorexia . Preocupacin por el peso y aumento del ejercicio fsico . Preocupacin por el peso y aspecto . Edad de inicio trastorno/ltima vez . Consecuencias: familia, amigos, rendimiento escolar IX.- Otros Trastornos a.- Enuresis * Alguna vez te has hecho pis en la cama? . Frecuencia . Comprobar si pasados los 5 aos . Edad la ltima vez que moj la cama . Hacerse pis encima con necesidad de cambio de ropa Frecuencia . Comprobar si pis encima a los 5 aos Frecuencia Edad de la ltima vez . Consecuencias: en casa, con los amigos, en la escuela b.- Encopresis * Alguna vez te has hecho caca encima?. . Comprobar si suceda a los 4 aos, sin estar enfermo . Frecuencia . Edad de la primera vez/ltima vez . Consecuencias: con familiares, amigos, en la escuela c.- Menstruacin * Tienes la regla? . Faltas a la escuela por dolores . Frecuencia de estos dolores . Problemas: dolores fuertes, perodos irregulares, flujo excesivo de sangre, flujo vaginal o picor, otros . Visitas al mdico: opinin del mdico
. Consecuencias en casa, amigos, escuela d.-Identidad sexual * Has deseado alguna vez ser un chico/a en vez de una chica/o? . Vestir ropa masculina/femenina y usar maquillaje . Jugar con chicos/chicas . Cambiar de sexo al llegar a mayor . Consecuencias de este problema: en casa, amigos, escuela
X.- SOMATIZACIN * Crees que eres de las personas que se ponen enfermas muchas veces (ms que la mayora)? . Frecuencia de visitas al mdico . Vmitos . Nauseas . Gases en el estmago . Diarrea . Alimentos que sientan mal . Dolores: en piernas o brazos, de espalda, articulaciones, otros dolores... . Al hacer pis . Falta de respiracin, palpitaciones, dolor en pecho, mareos, debilidad . Amnesia . Dificultades para tragar . Perdida de la voz (no salan las palabras de la boca) . Sordera . Visin doble; visin borrosa . Ceguera . Prdida de conciencia . Convulsiones . Problemas al andar . Parlisis o debilidad muscular . Retencin o dificultades al orinar . Edad al inicio de los sntomas/Edad ltima vez . Consecuencias: en casa, con los amigos, en la escuela
XI.- SNTOMAS PSICTICOS Y ESQUIZOFRENIA * Has visto alguna vez cosas que otras personas no podan ver? (visin, apariciones). . Descripcin de lo visto . Frecuencias . Visin antes de quedarte dormido o despierto por la maana.
. Visin nica * Has odo voces hablando, voces que slo t podas or? . Descripcin de lo que oy. . Frecuencia . Nmero de voces . Comunicacin entre las voces . Decan las voces cosas malas/hablaban mal de ti . rdenes dadas por las voces . Ruidos o sonidos extraos distintos de las voces * Has percibido olores extraos que los dems no podan oler? . Descripcin de lo que oli. * Otras sensaciones: . La gente habla a su espalda . Alguien le manda mensajes especiales a travs de la radio, la TV . En la TV o radio se burlan o dicen cosas de l/ella. . Podan controlar su mente y obligarle a hacer determinadas cosas . Podan leer sus pensamientos . Poda leer la mente de los dems . Edad de inicio trastorno/ltima vez. . Consecuencias: familia, amigos, rendimiento escolar
XII.- Estresores psicosociales. * Relacionados con la vida familiar: . Alguna cosa que le preocupa de su familia . Discusiones o peleas en casa que le preocupan . Separacin o divorcio de los padres: edad del sujeto . Problemas econmicos graves . Muerte de alguna persona importante de la familia: quin y edad del sujeto . Cmo se siente todava por esa muerte . Alguien de la familia tiene problemas con la bebida: quin . Alguien de la familia tiene problemas con la polica: quin . Miedo de que alguien le pueda golpear o herir . Alguien le ha maltratado: quin y edad primera/ltima vez . Alguien de la familia ha sido herido/golpeado por otra persona: quin . Hay algn problema para el que necesite ayuda: informacin sobre el problema . Se ha sentido molesto/a por alguna pregunta durante la entrevista
XIV.- Observaciones.
. Aspecto general del sujeto: . Acta de forma adecuada a su edad . Viste . Actitud general . Estado nutritivo . Expresin facial . Expresin de los sentimientos (afecto)
. Conducta motriz . Habla . Atencin . Fluidez del pensamiento . Respuesta general a la entrevista . Impresin clnica de la entrevista.
TEMA 3. FACTORES DE PROTECCIN Y DE RIESGO PSICOPATOLGICO.
1. Concepto de factores de riesgo Son aquellas circunstancias o acontecimientos que aumentan la probabilidad de manifestar algn comportamiento desviado (Lemos, 1996) Son aquellos factores biolgicos (dependientes de la herencia), personales, familiares o ambientales que aumentan la probabilidad de que un nio experimente un problema fsico o psicolgico (Trianes, 1999)
1.1. Clasificacin de los factores de riesgo Segn el grado de influencia directa que pueden ejercer sobre el nio o adolescente: Prximos: Actan directamente sobre el sujeto: crianza, pautas educativas. Intermedios: Creencias y valores parentales Distales: Educacin familiar, caractersticas del vecindario (Lemos, 1996).
Para Trianes (1999): 1. Biolgicos : dependientes de la herencia: enfermedades congnitas, alcoholismo de los padres, etc. 2. Personales: trastornos de conducta, temperamento difcil, etc. 3. Familiares: pobreza, discriminacin, etc. 4. Ambientales: acontecimientos vitales que pueden producir un estrs intenso y agudo.
2. Concepto de factores de proteccin. Son aquellas variables o procesos que protegen de los factores de riesgo. Actan inhibiendo o amortiguando el impacto de los acontecimientos que producen riesgo, de manera que puedan controlarse o manejarse con ms facilidad.
2.1. Clasificacin de los factores de proteccin Trianes (1999) los clasifica en 1. Personales: buena salud, temperamento fcil, desarrollo adecuado. 2. Familia: apoyo y recursos adecuados, buen apego, estatus socioeconmico y cultural. 3. Escuela: experiencias de xito escolar, motivacin de logro, apoyo de los profesores. 4. Relaciones con los iguales: tener amigos, redes de apoyo entre compaeros.
2.2. Resistencia (resilience) Variaciones individuales en la respuesta a los factores de riesgo.
Proceso o capacidad por el que algunas personas dominan o no se dejan influir por los factores de riesgo y consiguen una buena adaptacin a pesar de circunstancias ambientales desafiantes o amenazantes.
3. 3.1.
Factores de riesgo y de proteccin El estrs como factor de riesgo. El concepto de estrs implica cuatro aspectos:
1. Aparicin de un acontecimiento o situacin identificable 2. Que tenga la capacidad de alterar el equilibrio fisiolgico y/o psicolgico del organismo 3. Que aparezcan alteraciones fisiolgicas y/o psicolgicas 4. Que estas alteraciones perjudiquen la adaptacin de la persona.
El impacto final de estos factores depende de tres aspectos:
1. La severidad del acontecimiento (aparicin, intensidad, duracin) 2. El nivel evolutivo del nio 3. La disposicin y capacidad de los adultos del ambiente para ayudar al nio a entender y mitigar el efecto del estresor. Tipos de estrs (National Center for Clinical Infant Programs, 1998: Clasificacin diagnstica: 0 3) Predominantemente agudo Predominantemente sostenido Ao 1: ms de un mes Ao 1: menos de un mes Ao 2: ms de tres meses Ao 2: menos de tres meses Ao 3: ms de tres meses Ao 3: menos de tres meses Fuentes de estrs (National Center for Clinical Infant Programs, 1998: Clasificacin diagnstica: 0 3) Secuestro, abuso fsico, abuso sexual, abuso emocional, adopcin, nacimiento de un hermano, ubicacin en la adopcin, hospitalizacin, prdida de un progenitor, prdida de otra persona significativa, enfermedad mdica, mudanza, desastre natural, desatencin, enfermedad mdica de un progenitor, enfermedad psiquitrica de un progenitor, pobreza, ingreso en la escuela/guardera, separacin del progenitor por trabajo, separacin del progenitor por otras razones, prdida sbita del hogar, lesin sbita, trauma para el otro significativo, violencia en el ambiente y otras fuentes. Del Barrio (1997) ha agrupado los acontecimientos estresantes en tres reas: 1. rea familiar: nacimiento de un hermano, conflictos con los padres, fallecimiento de un abuelo, fallecimiento de un amigo vinculado a la familia, enfermedad grave de los abuelos, cambio de domicilio. 2. Area escolar: cambio de centro, cambio de ciclo, repeticin de curso, suspensos en tres a ms asignaturas 3. rea social: prdida de un amigo, rechazo de los compaeros, ingreso en un grupo, comienzo de actividades deportivas o ldicas, comienzo de relaciones, ruptura de relaciones.
Trianes (1999) los ha organizado en cuatro reas: 1. Estrs en la familia: entorno empobrecido, nacimiento de un hermano, peleas entre hermanos, muerte de familiares directos, divorcio o separacin de los padres abandono o maltrato del hijo, psicopatologa de uno de los padres, problemas econmicos y sociales de la familia 2. Estrs debido a la escuela: comienzo de la escolarizacin, demandas de la escolarizacin, dificultades de aprendizaje, miedos y fobia a la escuela, ansiedad ante los exmenes, inadaptacin y fracaso escolar. 3. Estrs en relacin con otros nios: dificultades para hacer amigos, rechazo de los compaeros, timidez y aislamiento social. 4. Estrs debido a problemas de salud: enfermedad crnica, hospitalizacin, accidentes, muerte, desastres naturales, guerras.
Lemos (1996) habla de los siguientes factores de riesgo: Psicopatologa familiar / Sujeto Ambiente familiar Pobreza Separacin/divorcio Trastornos afectivos u Nio difcil otras alteraciones (esquizofrenia) Nivel educativo Convivencia slo Alcoholismo, consumo de Inteligencia baja bajo con padre de drogas distinto sexo Conflictos parentales Fracaso escolar Embarazo y Madre soltera maternidad/paterni dad temprana Delincuencia Muerte progenitor Competencias educativas Trastornos parentales escasas psicopatolgicos: hiperactividad, problemas de conducta, depresin, etc de crianza Minusvalas fsicas / Contexto prximo Ausencia abuelos, Estilos (vecindario) familia extensa inadecuados: psicolgicas desorganizado o . Rgidos con pocos catico factores de riesgo ambientales; . Liberales: con presencia de muchos factores de riesgo ambientales N elevado de Abuso miembros en la familia Enfermedades repetidas Relaciones sociales pobres Rechazo compaeros Falta de aprendizaje mediado Entorno social Estructura familiar
The Classification of Child and Adolescent Mental Diagnoses in Primary Care (Diagnostic and Statistical Manual for Primary Care (DSM-PC) Child and Adolescent Version) propone los siguientes factores de riesgo y de proteccin. Factores Nio Salud Temperamento Capacidad cognitiva Proteccin Buena salud Adaptable, fcil CI normal, en particular habilidades verbales y razonamiento abstracto Buena capacidad de adaptacin; funcionamiento mental adecuado Buenas relaciones con los compaeros Percepcin limitada a determinados acontecimientos, no se culpa Buena, continua, segura, afectiva Experimentados, competentes, inteligentes Recursos econmicos adecuados Adecuado, estable, seguro Buena comunicacin, conflictos escasos Mucho apoyo Buena Adaptada, estable Buena Riesgo Enfermedades agudas o crnicas Nio difcil CI bajo
Salud emocional
Trastornos emocionales
Sociabilidad Reaccin al estrs
Escasas relaciones con los compaeros Percepcin continua, se culpa
Interaccin Cualidad y continuidad del apego y cuidado Entorno Competencia parental
Poca cualidad, discontinua, insegura, ambivalente Poco experimentados, incompetentes, poco inteligentes Pobreza Inadecuado, inestable, inseguro Comunicacin pobre, muchos conflictos Escaso apoyo Enfermedad mental o fsica Poco adaptada, inestable Pobre o escasa
Recursos familiares Cualidad, estabilidad y seguridad del entorno Relaciones familiares (comunicacin, roles) Apoyo emocional y fsico Salud emocional y fsica de los cuidadores Reaccin al estrs de los cuidadores Disponibilidad/acceso a los recursos comunitarios
Situaciones ambientales y acontecimientos potencialmente estresantes (The Classification of Child and Adolescent Mental Diagnoses in Primary Care (Diagnostic and Statistical Manual for Primary Care (DSM-PC) Child and Adolescent Version) Cambios en el grupo primario de apoyo . Cambios en la relacin de apego (p. e. Hospitalizacin, enfermedad) . Muerte del padre/madre u otro miembro de la familia . Divorcio, separacin de los padres . Violencia domstica . Relaciones familiares problemticas . Separacin padres-hijo por cualquier razn Cambios en la crianza . Adopcin, cuidado institucional . Drogadiccin de los padres . Abusos fsicos o sexuales . Falta de cuidado y poca preocupacin por el bienestar fsico (nutricin, salud, etc) . Trastornos mentales de los padres . Enfermedades fsicas de los padres . Enfermedades fsicas de los hermanos . Enfermedades mentales de los hermanos Otros cambios en el funcionamiento de la familia . Nacimiento o adopcin de un hermano . Cambios en los responsables de la crianza (separacin, nueva pareja, etc) Cambios sociales o en la comunidad . Adaptacin a una cultura diferente (emigracin, aculturacin) . Discriminacin social y/o aislamiento familiar . Problemas religiosos o espirituales Cambios educativos . Analfabetismo de los padres . Falta de escolarizacin . Desacuerdos/discusiones con profesores/compaeros Cambios en la ocupacin de los padres o del adolescente . Cambios en la ocupacin de los padres . Cambios en la ocupacin del adolescente . Desempleo / prdida del trabajo . Entorno laboral adverso Cambios en la vivienda o alojamiento . Falta de hogar fijo . Vivienda inadecuada o poco saludable . Vecindario o entorno poco saludable . Prdida de la vivienda
Cambios econmicos . Pobreza o falta de recursos financieros adecuados
Falta de acceso a los servicios de salud . Porque no existen, no se conocen O no se puede llegar a ellos (transporte)
Problemas legales . Arrestos o encarcelamiento de los padres . Arrestos o encarcelamiento del nio o adolescente Otras situaciones del entorno . Desastres naturales . Vivir o presenciar situaciones de violencia
Situaciones relacionadas con la salud . Enfermedades crnicas . Enfermedades agudas
4.Mecanismos y estrategias de afrontamiento: la interaccin de los factores de riesgo y de proteccin.
La investigacin actual se orienta ms a los procesos o mecanismos que pone en marcha un sujeto en su interaccin con el entorno.
Se consideran el riesgo y la proteccin como procesos de naturaleza interactiva de la persona con su ambiente.
4.1.
Procesos de proteccin
Para Rutter (1990) los procesos de proteccin son aquellos que: 1. Reducen el impacto de las situaciones de riesgo: Modificacin del propio riesgo Modificacin de la exposicin al riesgo
2. Reducen la probabilidad de que se inicie una cadena de reacciones negativas 3. Promueven la autoestima, la autoeficacia y nuevas oportunidades Relaciones afectivas que suministran apoyo xito en la ejecucin de tareas o en la consecucin de objetivos Puntos de inflexin: momentos en la vida de una persona en los que una trayectoria de riesgo se reorienta en una direccin ms adaptada. 4. Dan lugar a nuevas oportunidades vitales
TEMA 4. LA EVALUACIN DEL DESARROLLO.
1. Fuentes de datos e instrumentos utilizados en la evaluacin del desarrollo. Objetivo: Obtener informacin referida a: 1. La evolucin del nio 2. Su funcionamiento en diferentes reas. 3. Si es necesario, poner en prctica las estrategias de intervencin que se consideren adecuadas. La evaluacin del desarrollo debe tener en cuenta factores endgenos y exgenos. Aspectos a considerar: 1. Para concluir que la evolucin del nio es normal o no, es necesario comparar los datos del sujeto con una muestra normativa representativa. 2. A causa de la sucesin rpida de cambios que se da a lo largo del desarrollo del sujeto, la evaluacin: a) adopta una doble perspectiva: DIACRNICA y SINCRNICA. b) hace hincapi en la EVOLUCIN, entre dos momentos determinados, como indicativa de los posibles retrasos o progresos en el desarrollo.
3. Las competencias, problemas y debilidades de los nios se han de evaluar desde la perspectiva de la influencia que pueden ejercer en su desarrollo futuro. 4. Los nios se encuentran en dos contextos que influyen e intervienen a lo largo del desarrollo: la FAMILIA y ESCUELA. 5. Perspectiva psicopatolgica: - Existen claras diferencias entre los trastornos que presentan nios y adultos. - Muchos trastornos infantiles se producen por exceso de conductas, que se consideran normales, o por defecto en el desarrollo de conductas importantes. Los trastornos adultos se producen por desviaciones, que son consideradas indicadoras de patologa .
6. Para el desarrollo de programas de intervencin deberemos tener como objetivo: 1 paliar los sntomas asociados al trastorno 1 restablecer niveles de funcionamiento previo y sobre todo, 1 facilitar el desarrollo del sujeto ms que aliviar los trastornos Esto requerir tener conocimientos sobre: las pautas de desarrollo
los mecanismos de cambio conductual. 2. Pruebas clsicas de evaluacin del desarrollo. Escalas para la evaluacin cognitiva y de la adaptacin. Signos de alarma . Ausencia de juego simblico . Ausencia o retraso en el habla . Habla estereotipada . Variabilidad exagerada del estado emocional . Sentimiento de s fragmentado, rgido, indiferenciado . Irritabilidad permanente . Temperamento difcil (irregularidad de hbitos, reacciones exageradas, mala adaptacin al cambio) . Hiperactividad e incapacidad para mantener la atencin . Falta de contacto (visual y emocional) con los adultos . Preocupaciones exageradas: lloros, dolores de barriga, pesadillas, dolores de cabeza. . Presencia exagerada de miedos . Dificultades para separarse de la madre (padre) . Dificultades para hacer amigos: aislamiento destacado. . Verbalizacin o manifestacin de tristeza: No lo puedo hacer, no puedo, no me quieren, no soy capaz, no sirvo... . Negacin a la accin . Exceso de juego repetitivo ( o estereotipado) . Presencia de conductas disociales respecto a los compaeros (agresividad, peleas) . Enuresis . Presencia de alteraciones psicosomticas (asma, eccema, alteracin del sueo, problemas respiratorios)
Datos del desarrollo indicadores de psicopatologa o adaptacin (Adaptado de Greenspan, 1981) TAREAS ESPECFICAS Y CAPACIDADES De 0 a 3 meses Regulacin de s mismo e inters por el entorno CAPACIDADES DE ADAPTACIN PATOLOGA AMBIENTE QUE FAVORECE LA ADAPTACIN Delicado, Protector, Confortable, Predictible, Comprometido en el cuidado del nio Multimodalidad afectiva; se encaria con objetos. AMBIENTE QUE PERJUDICA LA ADAPTACIN No fiable, Catico, peligroso, abusos, hipoestimulante,monto no o hiperestimulante. Distante emocionalmente; reservado, impersonal (altamente
Armona entre s mismo Falta de regulacin e inters por el mundo (hiperexcitabilidad) Aislamiento Apata
De 2 a 7 meses: Attachement (Apego)
Compromiso emocional rico y profundo con el mundo animado, especialmente con los
Falta de manifestacin de afecto, de cario y de compromiso con el
De 3 a 10 meses: Diferenciacin somatopsicolgica (indicacin de propsito, causaefecto en la comunicacin) De 9 a 24 meses: Organizacin de la conducta: iniciativa e interiorizacin
cuidadores. Sistema afectivo de interaccin, flexible y de amplio rango.
mundo animado. Conductas y afectos aleatorios o caticos, rgidos, limitados (estrechos) y/o estereotipados.
Lectura y respuesta contingente a la comunicacin del nio a travs de mltiples sistemas sensoriales y afectivos.
ambivalente). Inatencin a la comunicacin del nio o errores en la lectura comunicativa.
De 2 a 4 aos: Capacidad de representacin, diferenciacin y consolidacin. Juego simblico.
Infancia: Expansin del sistema de representacin
Fragmentada, estereotipada y excesivamente polarizada organizacin de los patrones conductuales y emocionales (aislamiento, complacencia, hiperagresividad o desorganizacin) Ausencia de Formacin y elaboracin de la elaboracin de la representacin. imagen interna. Conducta y afecto Organizacin de la imagen del Yo y no-Yo. concreto polarizado. Emergencia del insight Sentimiento de s fragmentado, cognitivo. Estabilidad del humor y indiferenciado, estrecho o rgido. emergencia de las caractersticas de Variabilidad en el personalidad. estado de humor (lbil y vulnerable) Flexibilidad ptima para conservar, transformar y organizar representaciones complejas de la experiencia, en un contexto de patrones relacionales extensos. Compleja, organizada, asertiva, innovadora e integrada organizacin de los patrones conductuales y emocionales.
Admiracin hacia la iniciativa del nio y de su autonoma, siendo tolerante y firme. Se sigue el liderazgo del nio y se le ayuda a organizar las diversas secuencias conductuales y emocionales.
Control exagerado, fragmentado, miedo a la autonoma del nio. Separaciones prematuras y abruptas.
Emocionalmente disponible en las fases de regresin o necesidades de dependencia. Lectura y respuestas a las conductas emocionales y estimulacin a la elaboracin simblica.
Temor o rechazo a las fases de regresin o de dependencia. Estimulacin a la elaboracin slo concreta (nosimblica). Lecturas y respuestas no contingentes o poco reales con la comunicacin emergente.
Proporciona sistemas de ayuda (complejos, apropiados a la edad y al tema).
2.1. mbitos de anlisis: Personal/Social (Socializacin), Adaptacin (Autoayuda), Motor, lenguaje y cognitivo.
reas que deben contemplarse en la evaluacin del desarrollo. REAS ASPECTOS QUE SE EVALAN Personal/ Social Adaptativa Conductas y capacidades que permiten el establecimiento de interacciones sociales significativas Capacidad para atender al entorno, ocuparse de s mismo y asumir responsabilidades progresivamente.
Motora Lenguaje Cognitiva
Capacidad para usar y controlar los msculos de su cuerpo Aparicin y evolucin de las habilidades de comunicacin y lenguaje. Perspectiva receptiva y expresiva. Habilidades y capacidades cognitivas del nio.
2.2. Tipos de pruebas: 2.2.1. Pruebas de cribado (screening): * Test de Cribado del Desarrollo de Denver: DDST Autores: Frankeburg y Dodds (1967/1994). Consta de 105 tems agrupados en cuatro reas: 1. Personal-Social 2. Motricidad fina funcional 3. Lenguaje 4. Motricidad global Aplicacin: desde el nacimiento hasta los 6 aos. Algunos tems son contestados por los padres, y otros por observacin. Administracin: * cada tem se valora como: 1) Superado. 2) No superado 3) No intentado /Rehusado Interpretacin del test: 1) Anormal 2) Normal 3) Dudoso. Dependiendo del nmero de tems superados en cada rea.
* Proyecto Llevant: Autores: Fabregues et al. (1988). Generalitat de Catalunya. Aplicacin: 0-4 aos. reas que evala: * sociabilidad * lenguaje * manipulacin * control postural
2.2.2 Pruebas normativas. * Battelle (BDI) Autores: Newborg, Stock y Wnek (1984). Traduccin Fundaci Catalana Sndrome de Down (1989) Aplicacin: 0-8 aos Tiene un doble objetivo: 1) Identificar aquellos nios que presentan algn retraso en el desarrollo 2) Evaluar el desarrollo de los nios con deficiencias. Formas: 1) Forma completa: es la escala de desarrollo. 2) Forma abreviada: tiene el valor de un cribado. reas que evala:
* Personal-social: Conductas y capacidades que permiten el establecimiento de interacciones sociales significativas. * Adaptativa: Capacidad para atender al entorno, cuidar de s mismo y asumir responsabilidades. * Motora: Desarrollo motor grueso y fino. * Lenguaje: Aparicin y evolucin de las habilidades comunicativas (lenguaje receptivo y expresivo) * Cognitiva: Habilidades cognitivas. Administracin: la evaluacin se puede hacer mediante 3 procedimientos: 1. Situacin de test estructurada. 2. Entrevista con los padres o maestros. 3. Observacin directa.
* Escalas Bayley de Desarrollo Infantil ( BSID) Autor: Bayley (1971). Aplicacin: 2-30 meses. Objetivos: 1) es un instrumento que permite al examinador hacer una evalucin del desarrollo del nio 2) permite hacer comparaciones entre sujetos de la misma edad 3) identifica retrasos mentales y psicomotores 4) puede utilizarse para formular hiptesis de trabajo en psicologa clnica infantil. Estructura: 1) Escala mental: evala desarrollo cognitivo y capacidad de comunicacin 2) Escala de psicomotricidad: evala coordinacin corporal y habilidades motrices finas 3) Registro de conducta: analiza las orientaciones sociales hacia el entorno.
* Curriculo Carolina Autores: Johnson-Martin et al. (1991). Traduccin TEA (1995). Objetivos: 1) Evaluacin de nios normales y sujetos con necesidades especiales entre 0-2 aos. 2) Aumentar el potencial del nio para efectuar cambios en su entorno. 3) Proporcionar ayuda a las personas que se dedican a la intervencin temprana. reas que evala: * Cognicin * Comunicacin * Adaptacin social * Motricidad fina y gruesa Caractersticas del Currculo Carolina: 1) Este programa se basa en las secuencias normales del desarrollo. 2) Los tems del Currculo estn sacados de revisiones de materiales y pruebas de evaluacin que tratan del desarrollo normal. 3) Los problemas de desarrollo se contemplan en la evaluacin de dos maneras: 1 El orden de los tems se ha establecido teniendo en cuenta cmo una actividad se apoya en otra, y no basndose en la edad media de adquisicin de una actividad. 1 Los tems presentan modificaciones para adaptarlos a las limitaciones sensoriales o motrices de los nios. 4) Se parte de la base de que los nios que presentan alguna dificultad grave, a pesar de todos los esfuerzos, nunca sern normales.
5) El programa est diseado de tal forma que pueda usarse con nios de desarrollo lento, pero siguiendo un modelo normal. 6) Importancia al desarrollo de habilidades de adaptacin funcionales.
2.2.3. Pruebas criteriales. * Battelle (BDI) * Gua Portage Autores: Bluma et al. (1978). 1 Aplicacin: 0-6aos. 1 reas que evala: * Socializacin: Conductas relacionadas con la interaccin social * Lenguaje: Desarrollo de la adquisicin del lenguaje tanto expresivo como receptivo. * Autoayuda: Conducta que permiten al nio atenderse y cuidar de s mismo. * Cognicin: Desarrollo cognitivo. * Desarrollo motriz: Motricidad gruesa y fina. * Seccin especial: Cmo estimular al beb: Conductas y actividades para facilitar la estimulacin (04 meses)
3. La adaptacin socio-emocional. pruebas de desarrollo socio-emocional y psicopatolgico. 3.1. CBCL: Child Behavior Checklist
p Autor: Achenbach. (1992) p Aplicacin: 2-3 aos 4-18 aos. p Informante: padres. p Consta de partes, una primera que recoge informacin sobre las competencias del sujeto evaluado y una segunda que evala problemas de conducta, que deben valorarse entre 0 (el problema no se presenta) y 2 (el problema se presenta casi siempre). p Caractersticas: La agrupacin de conductas psicopatolgicas se ha derivado empricamente y se organiza en dos factores denominados Internalizacin y Externalizacin. Internalizacin: Sndromes conductuales cuya repercusin bsica es de tipo emocional (ansiedad, depresin, quejas somticas y aislamiento) Externalizacin: Sndromes cuyas conductas crean conflicto y tienen repercusin en el ambiente: agresividad y delincuencia. Mixto: Recoge sndromes que saturan tanto en Internalizacin como en Externalizacin.
INTERNALIZACIN Aislamiento Quejas somticas Ansioso/Deprimido
EXTERNALIZACIN Conducta agresiva Conducta delictiva
MIXTOS Problemas sociales Problemas de pensamiento Problemas de atencin
TEMA 5. DIAGNSTICO DE LOS TRASTORNOS DE EXTERNALIZACIN: DFICIT DE ATENCIN, HIPERACTIVIDAD Y TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO.
1. Evaluacin del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
1.1.
Aproximacin histrica al concepto de hiperactividad infantil
El perodo de 1900 a 1960: La edad de las lesiones cerebrales * Las primeras descripciones del trastorno las realiz D.M. Bourneville en 1897: Inestabilidad caracterizada por movilidad fsica e intelectual extrema en nios con retrasos ligeros. * F. Still (1902): Travesuras sin motivo, arrebatos violentos,
inquietos, nerviosos e insensibles al
castigo y una incapacidad anormal para mantener la atencin.

* Alfred F. Tredgold (1908): Describi nios bastante parecidos a los hipercinticos actuales. * Se acua el trmino Disfuncin Cerebral Mnima (MBD) * Pasamanik y col (1956): Abundaron en la relacin entre hiperactividad y afeccin cerebral * Bradley (1937): Las anfetaminas reducen las conductas entorpecedoras y mejoran el trabajo acadmico. El perodo de 1960 a 1969: La edad de oro de la hiperactividad 1 Las revisiones cuestionan el concepto de MBD.
m m m
Circularidad del concepto Demasiado amplio No siempre se encuentran evidencias de lesin
1 Aparece el concepto de sndrome hiperactivo: El nio hiperactivo en el que realiza las actividades con una velocidad mayor de la normal, o est constantemente en movimiento o ambas cosas a la vez. 1 El DSM-II (1968) recoge una breve descripcin de trastorno denominado Reaccin hipercintica en la infancia. El perodo de 1969 a 1979: El tiempo de los dficits de atencin Los rasgos definitorios del sndrome hipercintico se amplan para incluir: Impulsividad - Escasa duracin de la atencin Baja tolerancia a la frustracin y fcil distraccin. Los trabajos de Virginia Douglas y Susan Campbell pusieron de manifiesto que los dficits de atencin y control de los impulsos podan explicar mejor las dificultades de estos nios que no los problemas de hiperactividad. Los nios hiperactivos tienen muchas dificultades en la realizacin de tareas que requieren vigilancia o atencin sostenida y presentan una gran variabilidad en la ejecucin de estas tareas.
Desde 1980 hasta el momento actual: Trastorno de atencin con y sin hiperactividad (DSM-III) Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (DSM-III-R, DSM-IV y DSM-IV-TR) Concepto actual: Trastorno especfico del desarrollo, que aparece en nios y se prolonga en la adolescencia y la vida adulta. En algunos modelos se considera que el rasgo central del trastorno es un dficit de la inhibicin de la conducta Manifestaciones principales: Poca atencin sostenida o escasa persistencia en el esfuerzo para realizar tareas. Dificultades para controlar los impulsos o retrasar la gratificacin. Excesiva actividad en tareas poco relevantes o actividad poco regulada y ajustada a las demandas de la situacin. Seguimiento de reglas deficiente. Variabilidad mayor de la normal durante la ejecucin de tareas. Otros rasgos asociados con el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad: a) Aparicin temprana del trastorno. b) Variabilidad situacional. c) Curso relativamente crnico.
1.2. Etiologa. Base biolgica: Puede aparecer como el resultado directo de una enfermedad o trauma del sistema nervioso central. En otros casos puede estar asociado a complicaciones durante el embarazo y el parto (anoxia, lesin, disfuncin cerebral, alcoholismo, problemas nutricionales...) reas o volmenes disminuidos en regiones pre-frontales derechas, ganglios basales (ncleo caudado y globo plido) y regin del vrmis cerebeloso) Hipofuncionamiento del crtex pre-frontal y del ncleo caudado Consumo de alimentos con aditivos o conservantes, ingesta de azcar o ver mucha TV La investigacin no apoya que este trastorno sea debido al consumo de alimentos con estas sustancias o ver mucha TV Personas que padecen epilepsia o los que toman medicacin sedante o anticonvulsiva:
Pueden desarrollar un trastorno por dficit de atencin con hiperactividad como resultado de la medicacin, o experimentar una agudizacin de los sntomas del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad que ya presentaban.
1.3. Prevalencia. Entre el 3% y el 5% de la poblacin. Hay diferencias entre varones y mujeres, la proporcin es 3:1 ( tres nios por cada nia); en poblacin clnica 9:1.
1.4. Criterios diagnsticos DSM-IV, DSM-IV-TR y CIE-10: Criterios del DSM-IV y DSM-IV-TR para el diagnstico del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. A. (1) o (2): (1) seis (o ms) de los siguientes sntomas de desatencin han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo:
Desatencin (a) (b) (c) (d) a menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades a menudo tienen dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades ldicas a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos) a menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej. Juguetes, ejercicios escolares, lpices, libros o herramientas) a menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes a menudo es descuidado en las actividades diarias seis (o ms) de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo:
(e) (f) (g) (h) (i) (2)
Hiperactividad (a) (b) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado
(c) (d) (e) (f)
a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en las que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimiento subjetivo de inquietud) a menudo tienen dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio a menudo "est en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor a menudo habla en exceso
Impulsividad (g) (h) (i) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas a menudo tiene dificultades para guardar turno a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej., se entromete en conversaciones o juegos).
Comparacin de diferentes aspectos del TDAH, a travs de los sistemas DSM y CIE-10. DSM-III Denominacin Edad de inicio Trastorno por dficit de atencin Antes de los 7 aos (De forma tpica a los 3 aos) Al menos 6 meses Falta de atencin, impulsividad e hiperactividad Al menos 3 de falta de atencin e impulsividad (de los 5 propuestos para desatencin y 6 para impulsividad) y 2 ms de hiperactividad (de los 5 propuestos) No DSM-III-R Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad Antes de los 7 aos (En la mitad de los casos antes de los 4 aos) Al menos 6 meses Falta de atencin, hiperactividad e impulsividad 8 o ms (de los 14 propuestos) DSM-IV y DSM-IV-TR Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad Antes de los 7 aos CIE-10 Trastornos hipercinticos Antes de los 6 aos
Duracin de los sntomas Sntomas nucleares N de sntomas necesarios para el diagnstico del trastorno
Al menos 6 meses Desatencin e hiperactividad-impulsividad 6 o ms de desatencin y/o de hiperactividadimpulsividad (de los 9 propuestos para cada agrupacin)
Al menos durante 6 meses Falta de atencin e hiperactividad 6 o ms de falta de atencin, 3 o ms de hiperactividad y al menos 1 de impulsividad
Necesaria la presencia de sntomas en ms de un contexto Otras reas afectadas por el trastorno Subtipos
No
S en dos o ms (casa y escuela/trabajo)
S en ms de uno (casa, contexto escolar o en evaluacin clnica y psicomtrica) Actividad social, acadmica o laboral (1) Trastorno de la actividad y la atencin, (2) Trastorno hipercintico disocial, (3) Otros trastornos hipercinticos, y (4) Trastorno hipercintico sin especificacin
Frecuente el deterioro escolar y social (1) Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, (2) Trastorno por dficit de atencin sin hiperactividad, y (3) Trastorno por dficit de atencin, tipo residual
Frecuente el deterioro escolar y social (1) Trastorno por dficit de atencin indiferenciado
Actividad social, acadmica o laboral (1) Con predominio del dficit de atencin, (2) Con predominio hiperactivo-impulsivo, (3) Tipo combinado, y (4) No especificado
1.5. Instrumentos para el diagnstico de la hiperactividad infantil. Entrevistas: Entrevista clnica para nios y adolescentes con TDAH (Clinical Interview form for Child and Adolescent ADHD Patiens; Barkley, 1991). La entrevista semiestructurada para adultos con TDAH (Semistructured Interview for Adult ADHH; Barkley, 1991b). La evaluacin de los sntomas infantiles por medio de los padres (Parental Account of Childhood Symtoms; Taylor, Schachar, Thorley y Wieselberg, 1986; Taylor et al., 1986). Escalas de valoracin para padres y maestros: Escalas de Conners revisadas Inventario de conductas para adolescentes (Adolescent Behavior Checklist: ABC). Cuestionario para la evaluacin de las conductas de desatencin, hiperactividad e impulsividad. Inventario de conductas infantiles de Achenbach (CBCL y TRF).
Observacin de la conducta. Observacin en situaciones naturales Observaciones anlogas (laboratorio, clase, etc)
1.6. Tratamiento de la hiperactividad infantil. Objetivos: Reducir los sntomas de TDAH Potenciar el aprendizaje Favorecer la adaptacin Mitigar la angustia Tratamiento famacolgico Factores a tener en cuenta cuando se recomienda la medicacin: 3Severidad de los sntomas y de las conductas entorpecedoras 3 Tipo de tratamientos previos 3 Presencia de sntomas de ansiedad 3 Actitudes de los padres hacia la medicacin 3 Grado de supervisin del adulto 3 Actitudes del nio hacia la medicacin Tratamiento cognitivo-conductual - Las intervenciones conductuales en nios y adolescentes se dirigen a dos reas: Los dficits en atencin sostenida, aprendizajes escolares, control de impulsos, autoestima y relaciones sociales. - Los excesos de actividad, desobediencia, incumplimiento de normas y conductas agresivas.
- Estrategias de tratamiento: Intervencin directa sobre el nio a travs del manejo de contingencias Intervencin a travs de adultos clave en el entorno del nio, padres y/o maestros. - Procedimientos cognitivo-conductuales:
m
Entrenamiento en auto-instrucciones, solucin de problemas, modelamiento cognitivo, autoevaluacin, autorrefuerzo y control del enfado o la irritacin.
Programas de tratamiento multimodales: Combinan la medicacin estimulante, las tcnicas conductuales, cognitivas y la intervencin con el nio, los padres y los profesores.
2. Evaluacin de los trastornos de comportamiento
2.1.
Concepto de conducta antisocial: Actos o comportamientos que violan las normas sociales y los derechos de los dems (pelearse, robar, mentir, destruir cosas, etc). El concepto es ambiguo. El que una conducta se considere antisocial depende de la gravedad, del alejamiento de las pautas culturales, de la edad del nio, etc.
2.2. 2.3.
Conducta antisocial y desarrollo. Algunas conductas aparecen en el curso del desarrollo normal y despus remiten Para que una conducta sea considerada antisocial ha de ser persistente, entorpecer el desarrollo y la relacin con las personas y el contexto El momento evolutivo, el curso y el grado con el que afectan la adaptacin son aspectos crticos Prevalencia (DSM-IV y DSM-IV-TR). Varones < 18 aos: 6%-16% Mujeres < 18 aos: 2%-9% Los sntomas varan segn sexo 2%-16% Varones > Mujeres
Trastorno disocial
Trastorno negativista desafiante
2.4.
Clasificacin y criterios diagnsticos:
DSM-IV y DSM-IV-TR (Trastornos por dficit de atencin y comportamiento perturbador) Trastorno disocial (conduct disorder) Trastorno negativista desafiante Trastorno de comportamiento perturbador no especificado
CIE-10 (Trastornos disociales) Trastorno disocial limitado al contexto familiar Trastorno disocial en nios no socializados Trastorno disocial en nios socializados Trastorno disocial desafiante y oposicionista Otros trastornos disociales Trastorno disocial sin especificacin
2.5.
Factores de riesgo y de proteccin.
Riesgo nio: Temperamento difcil Aparicin temprana de conductas incontrolables, agresivas, etc Rendimiento acadmico bajo
Riesgo padres: Gentico Psicopatologa y/o conducta delictiva Interaccin padres-hijos Clase social
Factores de proteccin: Pocos estudios Temperamento fcil Estatus socioeconmico y cultural. Experiencias de xito escolar Motivacin de logro Apoyo de los profesores.
2.6.
Evaluacin de la conducta antisocial.
Autoinformes
INSTRUMENTO EDAD Autoinforme de Conners 12-17 (Conners, 1997)
EVALA Problemas familiares, Problemas emocionales, Problemas de conducta, Problemas cognitivos/Falta de atencin, Problemas para controlar la clera o irritacin, Hiperactividad, ndice del TDAH, Subescalas de sntomas del DSM-IV (Falta de atencin,
Hiperactividad-impulsividad) Youth Self-Report: (Achenbach, 1991) YSR 11-18 Aislamiento, Quejas somticas, Ansiedad/Depresin, Conducta agresiva, Conducta delictiva, Problemas sociales, Problemas de pensamiento Problemas de atencin Problemas de conducta, Impulsividad-hiperactividad, Hbitos de trabajo pobres, Falta de atencin, Labilidad emocional y Problemas de relacin social
Inventario de conductas para adolescentes. (Adams, Kelley y McCarthy, 1997) Escala de las tendencias de las acciones infantiles (Deluty, 1979) Cuestionario de conducta antisocial para adolescentes (Kulik, Stein y Sarbin, 1968) Inventario de hostilidad infantil (Kazdin, Rodgers, Colbus y Siegel, 1987) Heteroinformes INSTRUMENTO Escalas de Conners para padres y profesores (Conners, 1997)
11-17
6-15
Agresividad, asertividad y sumisin
Adolesce Delincuencia, consumo de drogas, desafo a los ncia padres y agresividad 6-13 Agresin y hostilidad
EDAD 3-17
Inventario de problemas de conducta revisado (Revised Behavior Problems Checklist: RBPC) de Quay y Peterson (1995) Inventario de conductas infantiles (Child Behavior Checklist: CBCL, Achenbach, 1991a) y Teacher's Report Form: TRF, (Achenbach 1991b) Inventario de conducta infantil de Eyberg (Eyberg y Robinson, 1983) Inventario de conducta escolar de Sutter-Eyberg (Funderburk y Eyberg, 1989) Observacin directa
5-18
EVALA Oposicionismo, Problemas cognitivos/Falta de atencin, Hiperactividad, Ansiedad-timidez, Perfeccionismo, Problemas de relacin social, Problemas psicosomticos, ndice del TDAH, ndice Global de Conners: (Intranquilidad-impulsividad y Labilidad emocional), Subescalas de sntomas del DSM-IV (Falta de atencin, Hiperactividadimpulsividad) Trastorno disocial, Agresin socializada, Problemas de atencin-inmadurez, Ansiedad-aislamiento, Conducta psictica y Exceso de actividad motora.
2-3 padres 4-18 padres 5-18 prof. 2-17
Aislamiento, Quejas somticas, Ansiedad/Depresin, Conducta agresiva, Conducta delictiva, Problemas sociales, Problemas de pensamiento y Problemas de atencin Problemas de conducta en casa
2-17
Problemas de conducta en la escuela
INSTRUMENTO EDAD Cuestionario de conducta Adolescencia antisocial para adolescentes (Curtiss y col., 1983) SOC III-Interacciones 3-12 familiares (Cerezo, Keesler, Dunny y Wahler, 1991) Sistema de codificacin de la 3-12 interaccin familiar (Reid, 1978)
EVALA Subescalas: forma de problema, objetos de agresin Categoras mutuamente excluyentes. Posible la codificacin en tiempo real Conducta aversiva
Informe diario de los padres (Chamberlain y Reid, 1978)
3-1
Conductas en casa
Archivos institucionales
2.7.
Tratamiento de la conducta antisocial
Psicoterapia individual y de grupo Eficacia escasa
Terapia familiar Pocos estudios de la eficacia; resultados prometedores
Intervenciones cognitivo-conductuales tiles para modificar y controlar la impulsividad y agresividad mientras se aplican. Problemas de generalizacin Entrenamiento de padres tiles para modificar y controlar la conducta mientras se aplican. Problemas de generalizacin Tratamiento farmacolgico No hay ninguno apropiado
Programas integrados 3. Resultados prometedores
Trastornos funcionales del comportamiento Conductas poco adaptadas, relacionadas con un mal aprendizaje de las normas de comportamiento y de las pautas de adaptacin
3.1.
Tratamiento
Padres: Mtodos para encauzar el comportamiento Solucin de problemas Aumento de la comunicacin
Hijos Solucin de problemas Control de los enfados/ira Aumento de la comunicacin.
TEMA 6. DIAGNSTICO DE LOS TRASTORNOS DE INTERNALIZACIN: DEPRESIN Y ANSIEDAD.
1. La depresin en la infancia y la adolescencia
1.1. Breve aproximacin histrica al concepto de depresin infantil: Hasta el inicio de la dcada de los aos 70 no hay acuerdo acerca de la existencia de este trastorno en la infancia. Corrientes explicativas: La depresin no existe en la infancia. - Las manifestaciones de la depresin en los nios pueden estar enmascaradas, aparecen de forma diferente a las de los adultos. La depresin en los nios es transitoria. Los rasgos bsicos del trastorno depresivo son iguales en adultos, nios y adolescentes. Los sntomas depresivos pueden variar segn la edad (psicopatologa del desarrollo). Los criterios de la depresin en los adultos no son aplicables enteramente a los nios, de manera uniforme.
1.2. Criterios diagnsticos DSM-IV y DSM-IV-TR. Criterios para el episodio depresivo mayor: Estado de nimo deprimido o de prdida de inters o placer en casi todas las actividades, la mayor parte del da, al menos durante 2 semanas. En nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable en lugar de triste. Presencia de cuatro (o ms ) de los siguientes sntomas, al menos durante 2 semanas, y con cambio respecto a la actividad previa. a) Insomnio o hipersomnia casi cada da b) Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da c) Fatiga o prdida de energa casi cada da d) Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados casi cada da e) Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse... f) Pensamientos recurrentes de muerte... Los sntomas provocan. - malestar clnicamente significativo - deterioro social, laboral o en otras reas Los sntomas no se deben a una enfermedad, ingesta de sustancias o otro trastorno psicolgico. Los sntomas no se explican mejor por un proceso de duelo o persisten ms de 2 meses.
Criterios para el trastorno distmico:
Estado de nimo deprimido o irritable (manifestado por el sujeto u observado por otros) la mayor parte del da, casi todos los das, durante 1 ao, al menos. Presencia de 2, o ms, de los sntomas siguientes:
a) Prdida o aumento de apetito b) Insomnio o hipersomnia c) Falta de energa o fatiga d) Baja autoestima e) Dificultad para concentrarse o tomar decisiones f) Sentimientos de desesperanza Durante el periodo de 1 ao no ha estado libre de sntomas ms de dos meses Los sntomas no se deben a una enfermedad, ingesta de sustancias u otro trastorno psicolgico. Los sntomas entorpecen el funcionamiento de la persona y causan malestar clnicamente significativo.
1.3. Instrumentos para la evaluacin de la depresin infantil.
1.3.1.
Medidas de autoinforme.
Escala de depresin para nios (CDS) de Lang y Tisher. Inventario de depresin para nios (CDI) de Kovacs Escalas de Reynolds para nios y adolescentes (RCDS, RADS). Aspectos evaluados Baja autoestima Trastornos del sueo Disminucin de la sociabilidad Trastornos del apetito Agitacin motora, irritabilidad, agresin Disforia / Tristeza Ideacin suicida Llantos sin motivacin Astenia/Falta de energa Enlentecimiento motor Dificultades de concentracin Indecisin Enlentecimiento del pensamiento Anhedonia Problemas escolares Quejas somticas Culpabilidad 1.3.2. Informes de padres y/o maestros. CDI 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 CDS 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 RCDS/RADS 3 3 3 3 3 3 3 3 3
3 3 3 3
Cuestionarios de Achenbach (CBCL, TRF) Inventario de personalidad para nios (PIC) de Wirt et al.
1.3.3.
Informes de compaeros.
Inventario de medida de la depresin por los compaeros (PNDI) de Lefkowitz y Tesiny.
1.3.4.
Entrevistas
Vase tema 1.
1.4. Tratamientos de la depresin infantil 1.4.1. 1.4.2. Intervencin farmacolgica. Intervenciones psicoteraputicas:
Las intervenciones van dirigidas a: Aumentar la cantidad de actividades placenteras, mediante la asignacin gradual de tareas y el refuerzo positivo contingente. a) Ensear a identificar los pensamientos y atribuciones automticas que experimentan, aprender a refutarlos y sustituirlos por otros ms ajustados a la realidad.
1.5. 1.5.1. -
Prevencin de la depresin infantil. Prevalencia.
La incidencia depende de numerosas variables: Tipo de poblacin estudiada Rango de edad Criterios diagnsticos Instrumentos empleados
En Espaa, estudios de prevalencia: 6.432 sujetos entre 8-11 aos 1,8% depresin mayor 6,4% trastorno distmico
1.5.2.
Identificacin de poblaciones de riesgo. Prdida de persona u objeto amado Depresin de los padres Acontecimientos vitales Deficiencias personales Escuela Pautas educativas (perfeccionismo)
1.5.3.
Programas de intervencin * Prevencin primaria: Intenta eliminar las causas de una enfermedad o trastorno, evitando que se produzca. * Prevencin secundaria: Deteccin precoz del trastorno con el fin de iniciar el tratamiento lo ms rpidamente posible. * Prevencin terciaria: Se refiere al tratamiento del trastorno y a la rehabilitacin de la persona.
2.
Los trastornos de ansiedad en la infancia y la adolescencia
Ansiedad:
Respuesta ante amenazas reales o imaginarias, ms o menos difusas, que prepara al organismo para reaccionar ante una situacin de peligro (Echebura, 1993). Emocin que tiene la caracterstica de provocar afliccin y cuyos orgenes son inciertos (Diccionario Oxford de la mente).
Miedo: Ansiedad ante estmulos especficos. Un sistema de alarma, una respuesta instintiva y universal cuyo objetivo es proteger al individuo del peligro (Echebura, 1993).
Miedos normales ms frecuentes en el desarrollo infantil Edad Temores ms frecuentes 0-1 ao Estmulos intensos y desconocidos, personas extraas 2-4 aos Animales, tormentas 4-6 aos Oscuridad, brujas y fantasmas, catstrofes, separacin de los padres 6-9 aos Dao fsico, ridculo 9-12 aos Accidentes y enfermedades, mal rendimiento escolar, conflictos entre los padres 12-18 aos Relaciones interpersonales, prdida de autoestima Fobias: Miedo intenso y persistente a objetos o situaciones claramente discernibles y circunscritos ( DSM-IV, y DSM-IV-TR, fobia simple).
Caractersticas de las fobias: Son desproporcionadas a la situacin que desencadena la respuesta de miedo y/o no estn relacionadas con estmulos que no son objetivamente peligrosos No se pueden eliminar racionalmente Estn ms all del control voluntario No son especficas de una edad determinada Son de larga duracin Interfieren considerablemente en la vida cotidiana del nio en funcin de las respuestas de evitacin (Echebura, 1993).
Clasificacin de los trastornos de ansiedad: Trastornos de inicio en la infancia, niez o adolescencia (DSM-IV y DSM-IV-TR) Trastorno de ansiedad por separacin
Trastornos de las emociones de comienzo habitual en la infancia (CIE-10) Trastorno de ansiedad de separacin de la infancia Trastorno de ansiedad fbica de la infancia Trastorno de hipersensibilidad social de la infancia
Trastornos de ansiedad (DSM-IV y DSM-IV-TR) Trastorno de angustia, con y sin agorafobia Agorafobia sin historia de trastorno de angustia Fobia especfica W Fobia social W
Trastorno obsesivo-compulsivo W Trastorno por estrs post-traumtico W Trastorno por estrs agudo W Trastorno por ansiedad generalizada (incluye el trastorno por ansiedad excesiva infantil) W Trastorno de ansiedad debido a (enfermedad mdica) Trastorno de ansiedad inducido por sustancias Trastorno de ansiedad no especificado
W Puede iniciarse en la infancia / adolescencia Trastornos de ansiedad en la infancia (Echebura, 1993) Trastornos fbicos Fobia especfica Fobia escolar Trastorno de evitacin Trastornos de ansiedad sin evitacin fbica Ansiedad de separacin Ansiedad excesiva Otros trastornos de ansiedad Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno mixto de ansiedad y depresin Instrumentos para la evaluacin de la ansiedad: 1. Entrevistas (Vase tema 1) 2. Autoinformes 1. 2. EPQ-J. Cuestionario de personalidad ESPQ. Cuestionario factorial de personalidad CPQ.Cuestionario de personalidad para nios HSPQ. Cuestionario de personalidad para adolescentes STAIC. Cuestionario de ansiedad estado/rasgo para nios CAS. Cuestionario de ansiedad infantil ISRA. Inventario de situaciones y respuestas de ansiedad YSR. Youth Self-Report
3. Heteroinformes CBCL: Child Behavior Checklist TRF: Teachers Report Form Inventarios de miedos
Tratamiento: Intervenciones psicolgicas Tcnicas de exposicin Relajacin Tcnicas de modelado con y sin modelo Prctica reforzada Escenificacin emotiva Tcnicas cognitivas (autoinstrucciones, etc)
Tratamiento farmacolgico
TEMA 7. DIAGNSTICO DEL RETRASO MENTAL Y DEL POTENCIAL DE APRENDIZAJE
1. Concepto de retraso mental:
* El retraso mental hace referencia a una poblacin clnica muy heterognea en sus manifestaciones y etiologa. * Se caracteriza por dificultades cognitivas y de adaptacin presentes desde la infancia.
Criterios para la definicin del retraso mental: Funcionamiento intelectual disminuido, al menos, en dos desviaciones por debajo de la media del desarrollo normal, obtenido mediante una prueba de administracin individual. Conductas de adaptacin deficientes para mantener la autonoma personal y las obligaciones/ responsabilidades sociales adecuadas para su edad y entorno.
Elementos comunes de las diferentes definiciones del retraso mental: Necesidad del uso de un doble criterio de evaluacin referido a : CAPACIDAD INTELECTUAL y ADAPTACIN SOCIAL, tomados de forma simultnea. Necesidad de medidas objetivas para ambas variables. Etiologa orgnica asociada, generalmente, a alteraciones moderadas, severas o profundas.
Niveles de retraso mental y CI correspondiente segn la Asociacin Americana de Deficiencia Mental (AAMD) NIVEL Leve Moderado Severo Profundo DESVIACIONES TPICAS POR DEBAJO DE LA MEDIA 2-3 3-4 4-5 5 o ms MEDIDAS DEL CI (Escalas de Weschler) 55-69 40-54 25-39 Por debajo de 25
1.1. La definicin psicopatolgica del retraso mental:
Criterios diagnsticos del DSM IV y DSM-IV-TR.
A.
Capacidad intelectual muy por debajo del promedio: un CI de 70 o inferior obtenido mediante una prueba de inteligencia administrada de forma individual (en el caso de nios ms pequeos, se considerar el juicio clnico que determine una capacidad intelectual general muy por debajo del promedio. Este criterio permitir establecer el diagnstico cuando las pruebas de inteligencia disponibles no permitan obtener valores del CI).
B.
Existencia de dficit o deterioros concurrentes en la capacidad adaptativa, por ejemplo, en la eficacia personal del nio para conseguir el rendimiento esperado para su edad y grupo cultural en, al menos, dos de las reas siguientes: habilidades sociales y responsabilidad
personal, comunicacin, habilidades para resolver problemas cotidianos, independencia personal y autosuficiencia. C. Comienzo antes de los 18 aos.
Los niveles de gravedad que establecen el DSM IV y el DSM-IV-TR son los siguientes:
Retraso mental leve (CI de 50-55 a 70). Retraso mental moderado (CI de 35-40 a 50-55). Retraso mental grave (CI de 20-25 a 35-40). Retraso mental profundo (CI por debajo de 20-25).
Clasificacin del retraso mental segn la CIE-10 RETRASO MENTAL LEVE (CI ENTRE 50 y 69) Lenguaje Adquisicin tarda. Pueden expresarse, mantener una conversacin y ser abordados en una entrevista clnica, aunque la expresin verbal presenta dficits. Desarrollo lento Independencia completa en el autocuidado.
Sociabilidad
Vida personal
Rendimiento acadmico
Adaptacin laboral
Etiologa
1 Algunas dificultades para hacer frente a las exigencias de la vida matrimonial, a la educacin de los hijos y para integrarse en la vida y costumbres sociales. 3Problemas especficos de lectoescritura. 3 Una educacin especial puede compensar sus dficits. Pueden desempear trabajos semicualificados que requieran aptitudes prcticas. Slo en una minora se reconoce etiologa orgnica.
RETRASO MENTAL MODERADO (CI ENTRE 35 Y 49). Lenguaje . Lentitud en el desarrollo de la comprensin y uso del lenguaje. . Pueden darse fuertes discrepancias en el desarrollo de tal habilidad, aunque en general el dominio es muy limitado. . Escasa capacidad de cuidado personal. . Necesidad de supervisin constante. . Pueden relacionarse con los dems y participar en actividades sociales simples. . Raramente conseguirn independencia en su vida adulta. . Progresos escolares limitados. . Aprenden lo esencial en lectura, escritura y clculo. . Necesitan programas educativos muy especficos. . Pueden desempear trabajos prcticos sencillos, con tareas estructuradas y con supervisin adecuada. . En la mayora de los casos se reconoce una etiologa orgnica.
Sociabilidad Vida personal
Rendimiento acadmico Adaptacin laboral Etiologa
RETRASO MENTAL GRAVE (CI ENTRE 20 Y 34). . Niveles inferiores en relacin al retraso mental moderado. . A menudo, el retraso mental, se acompaa de un marcado dficit motor y de otros dficits indicativos de anomalas en el SNC. RETRASO MENTAL PROFUNDO (CI INFERIOR A 20) . Incapacidad total para comprender instrucciones y para actuar de acuerdo con ellas. A veces aparecen formas rudimentarias de comunicacin no-verbal y, ms raramente, casos de comprensin de rdenes simples bsicas. . Cognitivamente, en algunos casos, pueden comparar y ordenar. . Movilidad restringida o inexistente. . A menudo falta de control de esfnteres. . Requieren ayuda y supervisin constantes. . Suele reconocerse una etiologa orgnica. . El retraso se acompaa de dficits somticos y neurolgicos graves y, tambin, de trastornos generalizados del desarrollo.
1.2. El anlisis de la conducta de adaptacin. Conductas de adaptacin en sujetos retrasados mentales (Sloan y Birch, 1955). NIVEL DESDE EL NACIMIENTO A LOS 5 AOS Desarrolla habilidades de contacto social y comunicacin; retraso mnimo en las reas sensoriomotoras. Puede hablar o aprender a comunicarse; el desarrollo motor es regular; escasa conciencia social. Desarrollo motor deficiente; lenguaje mnimo; nula o escasa capacidad de comunicacin. Retraso extremo; mnimas posibilidades de funcionamiento sensoriomotor. DE LOS 6 A LOS 21 AOS Puede adquirir habilidades acadmicas equivalentes a 6 de educacin primaria. MAYOR DE 25 AOS
Retraso ligero
Puede adaptarse social y profesionalmente con educacin apropiada.
Retraso medio
Puede adquirir habilidades acadmicas equivalentes a 4 de educacin primaria si se le da educacin especial. Puede hablar y aprender a comunicarse, no puede adquirir conocimientos escolares.
Retraso grave
Capaz de valerse por s mismo en tareas no especializadas; necesita vigilancia y orientacin cuando est en situaciones de tensin social. Puede contribuir a su propio mantenimiento bajo control total.
Retraso profundo
Hay algn desarrollo motor; Existe algn desarrollo incapaz de adquirir hbitos motor y lenguaje; totalmente que le permitan autonoma. incapaz de autocuidado.
1.3. La evaluacin cognitiva de los sujetos con retraso mental: consideraciones mtricas. Para una interpretacin correcta de los resultados de un sujeto evaluado deberemos tener en cuenta: 1) El tipo de test utilizado. 2) Propuestas especficas de interpretacin del perfil: a) Administrar todos los subtests posibles de la prueba de inteligencia y calcular las puntuaciones directas. b) Determinar la edad equivalente que le corresponde al sujeto en cada subtest.
c) Calcular la edad mediana equivalente de la ejecucin en todos los subtests aplicados. d) Tomar la edad mediana obtenida como edad de desarrollo del sujeto. e) Calcular los restantes ndices. f) Seguir la interpretacin del perfil.
1.4. La evaluacin de la deficiencia a travs de coordenadas psicomtricas, de adaptacin y socioculturales: El modelo SOMPA de Mercer.
*Objetivo: Proporcionar una evaluacin comprensiva de sujetos pertenecientes a minoras tnicas o socioculturales que eran clasificados como retrasados, desde el punto de vista psicomtrico. *reas que evala: Mdica: destreza fsica, coordinacin visomotora, agudeza visual, auditiva, relacin peso/talla, h de salud. Social: adaptacin. Estimacin del potencial de aprendizaje: habilidades cognitivas y aspectos socioculturales (tamao de la familia, estructura familiar, posicin socioeconmica, grado de aculturacin) *Aportaciones: 4Crtica a la clasificacin de los sujetos como deficientes mentales, siguiendo criterios estrictamente psicomtricos y centrados nicamente en el CI. 4Mercer puso de manifiesto la necesidad de tener en cuenta el medio sociocultural. * Limitaciones: Nivel metodolgico: Propuesta de nuevas tcnicas
1.5. Algunas escalas para la evaluacin cognitiva y de la adaptacin.
1.5.1. WEST VIRGINIA- UAM: Objetivo: Evaluar el comportamiento adaptativo de sujetos que presentan deficiencias en mltiples reas del funcionamiento. Se centra en la evaluacin de sujetos con retraso mental.
- Caractersticas: 1. Esta prueba tiene su base en la psicologa del aprendizaje. Se considera que toda conducta se aprende y que el aprendizaje se facilita si se descompone en pasos de complejidad creciente. 2. Es una prueba criterial.
3. Cada tem o conducta se descompone en otras ms especficas, ordenadas segn su complejidad.
- reas y subreas que evala: REAS Sensorial SUBREAS Respuestas tctiles Respuestas auditivas Respuestas visuales Motricidad gruesa Motricidad fina Alimentacin Necesidades fisiolgicas Vestido Aseo y cuidado personal Interaccin social Lenguaje receptivo Lenguaje expresivo Escritura Lectura Tiempo Nmeros Ocio y tiempo libre Comportamiento en casa Comportamiento laboral Dinero
Motricidad Autonoma personal
Comunicacin
Aprendizajes escolares
Habilidades especficas
1.5.2. Las escalas de Vineland. 2 Objetivo: Evaluar conductas de adaptacin: Conductas que permiten la independencia personal y la responsabilidad social. Aplicacin: Desde el nacimiento hasta los 19 aos. Administracin: Entrevista con padres o cuidadores del sujeto. La forma de aula escolar es un inventario que el profesor punta de acuerdo con sus observaciones. reas que evala: Comunicacin Habilidades para la vida diaria. Socializacin. Habilidades motoras Desadaptacin
2. La evaluacin del potencial de aprendizaje p Objetivo: Evaluar lo que un sujeto es capaz de hacer despus de ser sometido a un entrenamiento corto, adaptado a la par a las exigencias de la tarea de la que se trate y a las caractersticas sujeto. p Origen: Vigotsky (ZDP) y Rey p El anlisis del PA: Se diferencia de otras formas de evaluacin psicolgica en: 1. Objetivos de la evaluacin 2. Conducta del evaluador en el acto de exploracin 3. Tareas utilizadas para evaluar. p Valoracin crtica del potencial de aprendizaje: 1. Aportacin bsica: Su cambio de enfoque. 2. Cambio en las actitudes y expectativas de padres y profesores. p Aspectos que dificultan la evaluacin de la intervencin: 1. El anlisis de las tareas y de la transferencia de aprendizaje. 2. Las reglas de intervencin dependen del saber hacer del instructor. 3. Es difcil determinar la calidad de la ejecucin del sujeto. 4. Falta de especificidad del PA. 5. Estabilidad temporal del PA y las relaciones entre PA y estilo individual de aprender. p Crticas: 1. Centrarse, de modo prioritario, en los dficits y no contemplar los procesos bien establecidos. 2. No especificar el papel que las deficiencias afectivo-motivacionales juegan en los procesos cognitivos. del
2.1. Los modelos de evaluacin del potencial de aprendizaje 2.1.1. El modelo de evaluacin dinmica de Feuerstein. 4 El trabajo de Feuerstein debe encuadrarse en un marco: - psico-sociolgico - instruccional - clnico, con una vertiente bsicamente aplicada
4 Sostiene que las medidas de CI infravaloran las posibilidades de modificacin del sujeto Conceptos bsicos: Modificabilidad cognitiva: El desarrollo cognitivo es fruto de: la interaccin del sujeto con el medio la inteligencia del individuo (se refleja en la capacidad para usar experiencias de aprendizaje previas y para adaptarse, ajustarse, a situaciones nuevas) Las capacidades de un sujeto no son estticas, se aprenden. El organismo est abierto a la modificacin en todas las edades, con la nica limitacin de las deficiencias orgnicas o los trastornos hereditarios o genticos Experiencias de aprendizaje mediado: Son las experiencias que un sujeto tiene con las personas de su medio Un adulto gua la actividad del sujeto para resolver problemas que estn ms all de su capacidad manifiesta La mediacin modifica los repertorios cognitivos del sujeto y estimula su funcionamiento La ausencia de mediacin o su inadecuacin explica que muchos sujetos no puedan realizar los procesos de adaptacin requeridos La carencia de un aprendizaje mediado no es irreversible, puede modificarse a travs de las actividades de adiestramiento o entrenamiento. PEI: Programa de Enriquecimiento Intelectual El fracaso o la inadecuacin de la mediacin puede provocar dficits en el tratamiento de la informacin en la recepcin, elaboracin o expresin Tambin puede estar alterado el sistema afectivo-motivacional. El mapa cognitivo: parmetros del acto mental. La enseanza de una tarea requiere que el mediador tenga presente las caractersticas de la tarea y del acto mental que trata de ensear. El mapa cognitivo elaborado por Feuerstein y cols. (1980), permite la categorizacin y definicin de los componentes del acto mental. Consta de siete parmetros:
Contenido: materia o tema sobre la cual se trata de operar (matemtica, literatura, fsica, historia, etc).
Operaciones:
conjunto
de
acciones
internalizadas,
organizadas
coordinadas
(reconocimiento, identificacin, clasificacin, seriacin, multiplicacin lgica, silogismos, inferencias, etc.), mediante las cuales se trata la informacin Modalidad o lenguaje en el que se expresa una operacin (figurativo, pictrico, numrico, simblico, verbal, combinaciones mltiples, etc.) Una misma operacin mental puede ser realizada apelando a diversos lenguajes. Fases del proceso de informacin (recepcin, elaboracin, expresin) en el que se producen las operaciones. Complejidad: cantidad y calidad (familiaridad o novedad) de las unidades de informacin y las operaciones que es preciso activar para resolver un problema. Abstraccin: distancia entre el acto mental dado y el objeto o dato sobre el cual se debe operar (objetos directos, representaciones de los objetos, o relaciones entre ellos). Eficiencia: rapidez, precisin y esfuerzo requerido en la ejecucin de un acto mental.
2. 2. El modelo de Campione y Brown. Se centra en los cambios producidos por la dispensa de ayuda durante la realizacin de tareas: Analiza la transferencia que puede conseguir un sujeto a partir de su aprendizaje. Tipos de transferencia: l Prxima: aplicacin de las mismas reglas que se aprenden en el entrenamiento l Intermedia: aplicar las mismas reglas aprendidas pero a material distinto l Remota: reglas de solucin de problemas distintas a las aprendidas. Material: parecido a tareas escolares (series de nmeros o letras, problemas aritmticos...) Crticas: 3Falta de especificacin y demostracin del modelo de organizacin de las ayudas 3Cuantificar el nmero de ayudas sin distinguir entre los diversos tipos
2. 3. El modelo de Budoff. Objetivo: identificar habilidades y dificultades del sujeto para modificarlas en el proceso de enseanza Metodologa : TEST- ENSEANZA-RETEST Materiales: Matrices de Raven, cubos de Kohs y tareas de razonamiento no verbal.
Puntuaciones que obtenemos: 1. Test: equiparables a los modelos tradicionales de CI 2. Retest: resultados obtenidos despus del entrenamiento 3. Ganancias: Puntuacin retest - puntuacin test = capacidad para aprovecharse de la instruccin o Categoras de los sujetos segn sus puntuaciones en el test y retest: a) Puntuaciones altas en el test, con pequea ganancia en el retest: Niveles socioeconmicos altos y medios. b) Ganadores: puntuaciones bajas en el test y altas en el retest.: Sujetos no familiarizados con el formato o estmulos de test o que provienen de entornos socioeconmicos bajos. c) No ganadores: puntan ms bajo que los dos grupos anteriores, tanto en test como en el retest: Tienen dificultades para beneficiarse de la metodologa del PA. o Crticas: - Falta de intervencin psicopedaggica del significado que toman los puntos de ganancia referidos al nivel de ejecucin inicial. - El autor dispensa ms atencin a las tareas que a la conducta del nio
2.4. Aportaciones espaolas. EL EPA (Evaluacin del potencial de aprendizaje, Fernndez-Ballesteros et al., 1987/2000). 4Evala cuantitativa y cualitativamente en qu grado un sujeto puede beneficiarse de un entrenamiento 4 Metodologa: test - entrenamiento - retest - Para el test y el retest se utiliza la prueba de Matrices progresivas de Raven - Ofrece un cdigo de observacin para categorizar la ejecucin del sujeto 4 El entrenamiento est muy estructurado. Presentacin de un problema: Presentacin de la diapositiva que contiene el dibujo incompleto y las seis alternativas de respuesta Solicitud a uno de los sujetos del grupo de la respuesta correcta Dibujo en la pizarra de la respuesta del sujeto Valoracin grupal de tal respuesta Discusin de la respuesta y de otras alternativas Comprobacin final, mediante diapositiva, de la respuesta correcta
TEMA 8. DIAGNSTICO DE LOS TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE
1. Concepto de retraso / fracaso escolar.
Existe confusin en la utilizacin de los trminos retraso escolar, fracaso escolar y trastornos de aprendizaje.
RETRASO: Dficit en la adquisicin de las habilidades acadmicas que se
consideran normativas (propias y adecuadas) a la edad y curso escolar del sujeto. FRACASO: Retraso superior a dos aos.
Algunas explicaciones posibles: a) El nio con dificultades de aprendizaje es un nio con alguna anormalidad. b) La estructura escolar es la que no est adaptada al nio y la nica responsable del fracaso escolar.
2. Caractersticas de los trastornos del aprendizaje
Los trastornos del aprendizaje pueden afectar a toda la vida de la persona Las dificultades de aprendizaje deben ser significativas Exclusiones: Las dificultades de aprendizaje no son fruto de deficiencia mental, de mtodos pedaggicos inadecuados o de ausencia de escolarizacin, por ejemplo, aunque pueden aparecer junto con ellas.
Aproximacin categorial: DSM-IV y DSM-IV-TR
1. El rendimiento en lectura, clculo o expresin escrita es sustancialmente inferior (dos desviaciones tpicas) al esperado por edad, escolarizacin y nivel de inteligencia, evaluado a travs de pruebas normativas. 2. Los problemas de aprendizaje interfieren significativamente en el rendimiento acadmico o las actividades de la vida cotidiana que requieren lectura, clculo o escritura.
TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE Trastorno de la lectura Trastorno del clculo Trastorno de la expresin escrita Trastorno del aprendizaje no especificado
3. Aproximacin categorial: CIE-10
1. Deterioro clnicamente significativo del rendimiento escolar especfico 2. El dficit no se explica por un retraso mental o por dficits menores de la inteligencia general 3. El dficit debe ser precoz en el sentido de que debe estar presente desde el comienzo de la educacin y no haber sido adquirido con posterioridad. 4. Deben estar ausentes factores externos que pudieran justificar suficientemente las dificultades escolares. 5. Los trastornos no se deben a dficits visuales o auditivos.
TRASTORNOS ESPECFICOS DEL DESARROLLO DEL APRENDIZAJE ESCOLAR Trastorno especfico de la lectura Trastorno especfico de la ortografa Trastorno especfico del clculo Trastorno mixto del desarrollo del aprendizaje escolar Otros trastornos del desarrollo del aprendizaje escolar Trastorno del desarrollo del aprendizaje escolar sin especificacin
Adquisiciones acadmicas
Inadecuadas
Adecuadas
Oportunidades educativas: Casa Escuela Entorno
Inadecuadas
Adecuadas
Programas compensatorios
Estado de salud Funcionamiento sensorial
Inadecuado
Adecuado
Tratamiento mdico Servicios de apoyo
Funcionamiento cognitivo
Adecuado Inadecuado
Entrenamiento cognitivo
Caractersticas personalidad Adaptacin Otros trastornos
Intervencin y seguimiento
Proceso de evaluacin de los trastornos del aprendizaje

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