ACCESOS VENOSOS CENTRALES

Dr. Juan M Ordez F Anestesilogo Noviembre 2008

ACCESOS VENOSOS CENTRALES

En USA los mdicos insertan ms de 5 millones de catteres venosos centrales al ao.

Indicaciones.
Medicin de variables hemodinmicas

PVC S.Ganz

Administracin de medicamentos : Vasoactivos Antibiticos Quimioterapia Soporte nutricional. Colocacin de marcapaso temporal. Hemodilisis. Manejo de fluidos perioperatorio. Falta de accesos perifricos. Incapacidad de obtener nuevos accesos perifricos. Cortocircuitos sistmicos transyugulares TIPS.

Contraindicaciones Absolutas.

Infeccin en el sitio de puncin. Anticoagulacin.

Contraindicaciones Relativas

Ausencia de puntos de reparos anatmicos. Lesin previa de cuello. Presencia de hemo o neumotorax. Choque hipovolmico. Alteraciones sanguneas. Inhabilidad para asumir una posicin supina o de Trendelemburg. Oclusin por trombosis o estenosis de venas centrales. Sindrome de vena cava superior. Inhabilidad para soportar un neumotorax en pacientes con enfermedad pulmonar severa.

La Contraindicacin se puede corregir?

Hipovolemia. Anticoagulacin.

Ms del 15% de los pacientes que reciben esos catteres tienen complicaciones. Complicaciones mecnicas 5-19% Complicaciones infecciosas 5-26% Complicaciones trombticas 2-26%
JAMA 2001;286:700-7

Tipos de catteres.
Catteres con antibiticos.
Clorhexidina y sulfadiacina de plata Minociclina y rifampicina. Deben ser usados cuando la tasa de infeccin en el centro es > del 2%

Catteres de uno y varios lmen.

JAMA 1999;281:261-7

Las venas de la cabeza y cuello terminan en seis troncos principales:

Vena Vena Vena Vena Vena Vena yugular interna yugular externa yugular anterior yugular posterior vertebral tiroidea inferior

Origen de la vena yugular interna

La vena yugular interna se origina en los senos craneales. 21 senos craneales 8 pares 5 impares los senos craneales se dividen en: grupo postero superior grupo antero inferior

Origen de la vena yugular interna

Grupo posterosuperior: son 7 senos Terminan en la prensa de Herfilo. 3 impares: seno longitudinal superior seno longitudinal inferior seno recto 2 pares: senos occipitales posteriores senos laterales.

Origen de la vena yugular interna.

Grupo anteroinferior: son 14 senos. Desembocan en el seno cavernoso y luego en los senos laterales. 6 pares: seno cavernoso seno esfenotemporal seno coronario seno petroso superior seno petroso inferior seno petrooccipital.

Origen de la vena yugular interna

Se origina en el seno lateral a nivel del agujero rasgado posterior. Trayecto: hacia abajo y afuera luego desciende verticalmente en la base del cuello se dirige hacia adentro y adelante.

Origen de la vena yugular interna

Termina a nivel del extremo interno de la clavcula al unirse con la vena subclavia y formando el tronco venoso braquioceflico. Tiene dos dilataciones: una superior el golfo de la vena yugular una inferior el seno de la yugular.

Relaciones de la vena yugular interna: arteria carotida. msculo esternocleidomastoideo fascia prevertebral. nervio frnico,vago cpula pleural. conducto toracico conducto linftico.

Vena yugular interna derecha.

Baja tasas de complicaciones. Fcil insercin. Tasa de xito del 90% en el primer intento.Alcanza el 95% en el segundo intento. Mayor incidencia de infeccin.

Cul es el orden de puncin ideal para el paciente?.

Vena yugular externa derecha. Vena yugular externa izquierda. Vena yugular interna derecha. Vena yugular interna izquierda. Vena subclavia derecha. Vena subclavia izquierda. Vena femoral.

Sitios de insercin del catter.

Vena yugular interna,externa Vena subclavia Vena femoral.

Vena yugular interna

El abordaje puede ser alto o bajo: alto.- la puncin se realiza por arriba de una lnea imaginaria que cruce a nivel del cartlago cricoides. bajo.- el abordaje est por debajo del vrtice del tringulo. El abordaje puede ser tambin en relacin al esternocleidomastoideo: medial lateral central.

Brinkman y Costley 1973

Boulanger et al 1976 1 English 1969 Moster 1970

Civetta 1972

Vaughan 1973

Hall

English 1969

Rao 1977

Boulanger

Abordaje medial alto. Mostert

Abordaje lateral alto. Brinkman-Costley

Abordaje central alto. Vaughan

Abordaje central alto. Prince

Abordaje central bajo. English

Abordaje central bajo.Rao

Rao

Rao

Abordaje Vena Subclavia.

Aubaniac 1952 Mogil 1967 Morgan 1972 Yoffa 1965 James-Myers 1973

Vena Subclavia derecha.

Abordaje infraclavicular . Aubaniac 1952

Vena subclavia derecha.

Abordaje infraclavicular . Mogil 1976

Vena Subclavia izquierda

Abordaje infraclavicular. Morgan 1972

Vena Subclavia izquierda

Abordaje supraclavicular. Yoffa 1965

Vena Subclavia derecha.

Abordaje supraclavicular. James-Myers. 1973

Barreras para evitar infeciones.

Lavarse las manos con un antiseptico. Uso de gorro y mascarilla. Uso de mandil y guantes estriles. Limpieza de la piel con povidine 10% o clorhexidina 2% . Campo estril grande.

Gorro Mascarilla Bata estril Guantes estriles Campo quirrgico grande estril

Povidona 10% Clorhexidina 2%

Posicin de Trendelemburg

Vena yugular interna por ecosonografa

La vena yugular interna est : 92% antero lateral a la cartida 3% muy pequea. 1% ms lateral 2% ms medial. 2% ausente (catter previo)

Vena yugular interna por ecosonografa

Dimetro anteroposterior 6.5mm con la cabeza a 0 grados. Dimertro anteroposterior 10.2mm con Trendelemburg de 20 grados. Area de 32.8mm a 0 grados. Area de 70,4mm a 20 grados

Posicin de la vena yugular interna.17 Posicin rango% Medial 0-5.5 Anterior 0-16 Anterolateral 9-92 Lateral 0-4 Lateral 0-84 Posterior 0-9 No visible 0-18

Accesos Venosos Centrales.

Posicin de la Vena Yugular Interna
RANGO % MEDIAL ANTERIOR 0-5.5 0-16

ANTERO-LATERAL 9-92% LATERAL AC LATERAL POSTERIOR

MEDIAL LATERAL

0-4 0-84 0-18

Crit Care Med 2007;35

COMPLICACIONES:
A corto plazo: Puncin fallida Puncin arterial Neumotorax. Sangrado. Arritmias. Embolia aerea. Lesin del conducto toracico.

COMPLICACIONES:
A corto plazo. Hemotorax. Hidrotorax Hemomediastino. Puncin pericrdica. Taponamiento. Lesin nerviosa. Mala ubicacin.

COMPLICACIONES:
A largo plazo: Infeccin. Trombosis. Formacin de pseudoaneurismas. Fstulas.

Existen Factores de riesgo en el paciente?.

Para puncin arterial accidental: hipertensin. coagulopata. agujas largas y de gran calibre. falta de experiencia en el operador. arterias tortuosas y aneurismticas.

Existen Factores de riesgo en el paciente.

Para puncin accidental en el vrtice Pulmonar: ampollas o bulas apicales. edad avanzada. enfermedades pulmonares (EPOC.TBC) neumotorax iatrognico. ventilacin mecnica con PEEP alto. incapacidad de tolerar el decbito. incapacidad de tolerar fisiolgicamente complicaciones pulmonares.

Existen Factores de riesgo en el paciente?

Dificultad para encontrar reparos anatmicos: ciruga previa. deformidad musculoesqueltica. obesos. hipoxemia severa. mastectoma.

Que maniobras aumentan el calibre de los vasos?

Administracin previa de volumen. Posicin de Trendelemburg. No presionar la arteria cartida.

Prevencin de complicaciones:
Infecciones: uso de catteres impregnados con antibiticos. colocacin de catteres en subclavia. uso de la maxima esterilidad durante la insercin: gorro, mascarilla,bata estril, campo estril grande,guantes.

Prevencin de complicaciones.
Infecciones: evitar el uso de ungento con antibiticos. desinfectar los puertos del catter. no programar el cambio rutinario de catteres. retirar los catteres cuando ya no son necesarios.

Prevencin de complicaciones:
Mecnicas: reconocer los factores de riesgo. entrenamiento adecuado. evitar la canulacin femoral. uso del ultrasonido. no programar el cambio rutinario de catteres.

Prevencin de complicaciones:
Trombticas: inserte el catter en vena subclavia.

GRACIAS

Acceso vascular por ecosonografa.

Tasa de fracaso 30% es mayor en: emergencia paro cardiorespiratorio Tasa de complicaciones 0.3.18.8% depende de: sitio de insercin tipo de poblacin definicin de complicacin.

Acceso vascular por ecosonografa

Complicaciones: neumotorax puncin arterial hemotorax hematoma subcutneo mala posicin del catter injuria de nervios disrritmias sindrome de Horner transitorio.

Acceso vascular por ecosonografa

Las complicaciones dependen: tiempo en colocar el catter. nmero de punciones realizadas. catteres previos. ciruga previa. radioterapia en el rea de la vena. experiencia del operador.

Acceso vascular por ecosonografa

Caracteristicas del paciente:

Sitio de puncin limitado. Anormalidad vascular. Coagulopata. Ventilacin mecnica. Severa disminucin de la funcin pulmonar. Enfermedad vascular perifrica severa. Edema de partes blandas. Intolerancia del paciente. N Engl J Med 2003;348:1123-1133.

Acceso vascular por ecosonografa

Tasa de complicaciones mecnicas para los venosos. yugular int % subclavia % complicaciones ad - ped ad - ped puncin arterial 5 0-26.7 3.2-4.9 5.1-6.6 neumotorax 0 0 1.5-2.8 1.3-2.5 hemotrax 0 0 0.5 1.2 falla en la puncin 25 25-39 12 9.9 mala posicin nd 20 nd 2.5-16.1 accesos femoral % ad - ped 7.1-15 6.3-12.8 15-37 nd 4.7

Crit Care Med 2007;35

Acceso vascular por ecosonografa

La vena yugular interna se diferencia de la arteria cartida por : anterior y lateral. mayor dimetro. no es pulstil. comprimirse cuando se presiona suavemente. el dimetro aumenta con Valsalva.

Acceso vascular por ecosonografa

1978 Ullman y Stoetling usan por primera vez el ECO doppler para la colocacin de un catter en una vena yugular interna

Anesth Analg 1978,57:118.USG2004-36

Acceso vascular por ecosonografa.

1986 Yonei et al reportaron el uso de ultrasonografa bidimensional en tiempo real para la canulacin de la vena yugular interna.

Anesthesiology 1986;64:830-1

En 1990 Denys report las variaciones anatmicas en la posicin de la vena yugular interna : Lateral y superior a la arteria cartida 91.5% Ocluida o ausente 2,5%. Ms lateral 1% Medial 4% Muy pequea 3% ( 0.5cm)

Mallory- 1990 compar la tasa de xito de la canulacin de la vena yugular interna en el primer intento: 85% sin ultrasonografa 100% con ultrasonografa

TROIANOS et al reporta un xito del 96100%, de los cuales el 54% se realiz en el primer intento. La ultrasonografa permite una canulacin: Ms segura. Con menos intentos. Menos tiempo.

Caridi en 1998-serie de 80 pacientes La puncin fue exitosa en el 100%

Con una sola puncin en el 93% Dos punciones en el 4% Tres punciones 3% La anatomi de la vena era tpica solo en 71%. medial y anterior a la cartida en el 16% muy lateral ms de 1 cm 4% trombosis en el 9%

SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR

La vena cava superior( vcs ) se halla en el mediastino anterosuperior. Su obstruccin condiciona redistribucin del flujo venoso hacia el sistema cigos,venas mamarias internas,paraespinales esofagicas laterales y subcutneas. William Hunter en 1757 hizo la primera descripcin en un paciente con aneurisma sifiltico de aorta.

Etiopatogenia

La obstruccin de la VCS es debido:

Compresin externa de origen neoplsico Ganglios implicados en la enfermedad. Fibrosis secundaria a inflamacin y trombosis.

Etiopatogenia

Causas de origen maligno: Carcinoma broncognico de pulmn:

Clulas pequeas. Clulas grandes. Epidermoide. Adenocarcinoma. Linfomas no Hodking y raramente los Hodking Carcinoma de mama,timoma y tumor de clulas germinales. Tumores metastsicos de mama,testculo,colon.

Etiopatogenia.

Causas de origen benigno:

Bocio endotorcico Sarcoidosis Trombosis asociadas a cateteres intracavales o marcapasos. Sindrome de Behcet. Medistinitis fibrosa (idioptica o asociada a Histoplasmosis.) Tuberculosis y Sfilis (actualmente son raras.)

Clnica
Depender del sitio de obstruccin: Por encima de la entrada de la vena acigos: el sindrome es menos pronunciado. la vena se distiende rpidamente y acomoda la sangre derivada. menor presin venosa en la cabeza brazos y torax. la sangre retorna por la venas mamarias internas y las costoaxilares.

Por debajo de la entrada de la vena cigos: sintomas y signos ms floridos. la sangre regresa por las venas abdominales superiores y la vena cava inferior

Clinica.
o o o o o o o o o o

Cefaleas que aumentan con el decbito. Somnolencia Zumbidos. Vrtigos. Aumento del diametro cervical. Cianosis de piel y mucosas en cara, cuello,miembros superiores. Edema en esclavina Hemorragia conjuntival Alteracion del estado de conciencia. Sindrome de Horner.

Diagnostico.

Es clnico. Radiografia de torax el 90% est alterada

En el 75% hay una masa en mediastino superior derecho. 50% se combina una lesin pulmonar o una adenopata hiliar. 25% existe derrame pleural casi siempre derecho.

Diagnstico.

TAC: sirve para evaluar la anatomia del mediastino y la estructura de la VCS. Ubica con exactitud el sitio de obstruccin Puede servir como gua para biopsia por mediastinoscopia o broncoscopia. La RMN no tiene ventajas sobre la TAC.

Tratamiento.

Evitar el decbito Reposos en posicin semisentado Oxgeno. Diurticos. Dieta hiposdica. Corticoides. Identificar pacientes que requieren manejo urgente:

Edema cerebral. Obstruccin de la va area por compresin de la traquea Gasto cardiaco reducido.

Tratamiento.

65 % de los sindrmes de VCS estn producidos por neoplasias quimiosensibles. Y potencialmente curables. El tx del linfona primario mediastnico de celulas B es quimio+ radioterapia. La radioterapia es la eleccin en los tumores no sensibles.

Tratamiento.

Trombectoma, con o sin tpa, estreptoquinasa. Angioplastia con endoprotesis autoexpandible. Bypass en casos de etiologa maligna que no mejora con quimio-radioterapia. El xito del tx depende del reconocimiento de la causa y del tx oportuno del mismo.