UNIVERSIDAD AUTNOMA DE CHIHUAHUA

FACULTAD DE MEDICINA

LABORATORIO DE HABILIDADES CLNICAS

GUA DE VISITA A HOSPITAL

Universidad Autnoma de Chihuahua Facultad de Medicina

I.

JUSTIFICACIN:

Se elabora el presente formato para ofrecer al estudiante de medicina que cursa el laboratorio de habilidades clnicas una gua que le permita identificar las metas a alcanzar durante las actividades de aplicacin en su visita al hospital.

II.

OBJETIVO:

rientar al estudiante del laboratorio de habilidades clnicas a realizar sus actividades durante la visita hospitalaria.

III.

LMITES DEL PROGRAMA:

FECHA

HORA

&' A &( %rs

ACTIVIDAD !evisin de horarios" uniforme" reglamento a observar # forma de llenado de bit$cora de visita a hospital. )nteraccin con el e*pediente clnico electrnico del hospital" Asignacin de paciente para la realizacin de ficha de identificacin # entrevista acerca del padecimiento actual !etroalimentacin con tutor clnico para la presentacin de los casos abordados.

LUGAR Sala audiovisual del %ospital Central Universitario

Sala de hospital

Sala de hospital

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IV.

UNIVERSO DE TRABAJO:

Docente Responsable: +r. ,os- .liseo de la !osa !. Tutor clnico: ////////////////////////////////////////////////// Participantes: Alumnos del 0aboratorio de %abilidades Clnicas

V.

METODOLOGA:

0a visita a hospital abordar$ los siguientes puntos1 &. 2 .*pediente clnico 3. 2 0a %istoria Clnica i. 2 Ficha de )dentificacin ii. 2 4adecimiento Actual iii. 2 )4A#S iv. 2 Antecedentes 5. 2 0a .*ploracin fsica1 i. 2 )nspeccin 6eneral 7. 2 0a e*ploracin fsica regional1 8. 2 .*ploracin de cabeza # cuello 9. 2 .*ploracin de tora* '. 2 .*ploracin de abdomen :. 2 .*ploracin de .*tremidades

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PARMETROS DE EVALUACIN DEL DESEMPEO DEL ESTUDIANTE DEL LABORATORIO DE HABILIDADES CLNICAS DURANTE SU VISITA AL HOSPITAL (PROGRAMA COMPLEMENTARIO)
OBJETIVO GENERAL Fortalecer el desempe;o <practicar # evaluar= del estudiante del laboratorio de habilidades clnicas a trav-s de la aplicacin de los conocimientos terico>pr$cticos adquiridos" as como el desarrollo de habilidades" destrezas # actitudes al interactuar con el <los= paciente<s= asignado <s= por su tutor clnico durante su visita de 3 hrs por semana al hospital. Nom !": ///////////////////////////////////////////////////////////////////////// No. M#$!%&'(#: /////////////// F"&)#:///////////////// C#(*+*&#&*,-:////////////////////

E.#('#&*,- /" (o0 #1!"-/*2#3"0 H*0$o!*# &(%-*&# (7 #) )nterrogatorio E81(o!#&*,- +%0*&# (7 ) )nspeccin general S*5-o0 .*$#("0 (7 &) ?A" FC" F!" ?emp C# "2# 4 &'"((o ftalmo do" nariz # garganta Cuello To!#8 cardiologa neumologa A /om"6astro@pared abdominal 6inecologa Urologa E8$!"m*/#/"0 Aascular MBsculo>esquel-tico To$#(

Co-o&*m*"-$o 0

H# *(*/#/"0 4 /"0$!"2#0

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Firma # fecha del tutor clnico1 //////////////////////////////////////////////////

Firma del estudiante1 ////////////////////////////////////////////////////

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T# (# 9 E.#('#&*,- /" (o0 #1!"-/*2#3"0 (*-$"!!o5#$o!*o)

I-0#$*0+#&$o!*o

PROCEDIMIENTO
)E)C) +. 0A .E?!.A)S?A

H# *(*/#/"0 4 /"0$!"2#0 (T:&-*&# /" "81(o!#&*,-)

Auto presentacin con nombres # apellidos 4repara la agenda con el paciente considerando como se llevar$ a cabo la entrevista. Uso de preguntas concisas" f$ciles de entender # comentarios. Uso de preguntas bien estructuradas de principio a fin btiene una historia con una secuencia lgica" progresando desde el pasado al presente 4asar de un $rea a otra por medio de declaraciones transitorias para e*plicar la historia clnica GBsqueda de especificidad # verificacin de las respuestas del paciente

!.UE) E +. 0A )EF !MAC)FE1 4roceso

!.UE) E +. 0A )EF !MAC)FE1 Contenido Ficha de identificacin Padecimiento actual (los siete atributos de un sntoma)

&.> 0ocalizacin <Hdnde ocurreI H)rradiacinI 3.> Calidad <Hen qu- consisteI= 5.> )ntensidad <escala &>&C= 7.> ?iempo <Hcu$ndo empezI" Hcu$nto duraI" Hcu$ntas vecesI 8.> .ntorno <factores ambientales" emocionales relacionados con la enfermedad= 9.> Factores remitentes # e*acerbantes <ha# algo que empeore o meJore la molestia= '.> Manifestaciones asociadas <Hha notado alguna otra molestiaI= Jos" boca" nariz" odo" gargantaK cardiovascular" respiratorio" gastrointestinalK mBsculo esquel-tico" genitourinarioK tegumentarioK neurolgicoK endcrinoK hematolgicoK inmunolgico" psiqui$trico.

Interrogatorio por aparatos y sistemas

S#$*0+#&$o!*o

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Antecedentes heredofamiliares Alergias" cardiopatas" diabetes mellitus" enfermedades neurolgicas" enfermedades de transmisin se*ual # sfilis cong-nita" hipertensin arterial sist-mica" malformaciones hereditarias o cong-nitas" neoplasias" obesidad" enfermedades <osteoarticulares" psiqui$tricas" renales" tiroideas= A(*m"-$#&*,-: carne" leche # derivados" huevos" frutas" cereales" leguminosas" agua <lquidos en general=. V*.*"-/#: tipo de construccin" casa" departamento" propia" prestada" rentada" nBmero de habitaciones" cu$ntas ventanas" cu$ntas puestas" nBmero de personas que habitan en la vivienda" animales dentro de la vivienda. S"!.*&*o0 *-$!#/om*&*(*#!"0: agua potable" ba;o" luz el-ctrica" drenaJe" gas. S"!.*&*o0 "8$!#/om*&*(*#!"01 Alumbrado pBblico" colecta de basura" pavimentacin. A0"o 1"!0o-#(: ba;o" cambio de ropa" lavado de manos" aseo bucal. E-+"!m"/#/"0 "8#-$"m;$*&#01 varicela"rub-ola" sarampin" e*antema sBbito. E-+"!m"/#/"0 *-+"&$o&o-$#5*o0#0: 4arasitosis" faringoamigdalitis" hepatitis" tifoidea" firbre reum$tica" detransmisin se*ual" tuberculosis. E-+"!m"/#/"0 &!,-*&o</"5"-"!#$*.#0: diabetes mellitus" hipertensin arterial"cardiopatas" osteoartropatas" neopl$sicas" enfermedad cerebrovascular" insuficiencia vascular perif-rica" antecedentes <convulsivos" quirBrgicos" de traumatismos" al-rgicos" transfucionales=" h$bito alcohlico" h$bito tab$quico.

Antecedentes personales no patolgicos

Antecedentes personales patolgicos

Firma # fecha del tutor clnico1//////////////////////////////////////////////////

Firma del estudiante1////////////////////////////////////////////////////

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T# (# 7 E.#('#&*,- /" (# *-01"&&*,- 5"-"!#(

I-0#$*0+#&$o!*o

P!o&"/*m*"-$ o
Se o E!a! Orientaci"n #onciencia

H# *(*/#/"0 4 /"0$!"2#0 (T:&-*&# /" "81(o!#&*,-)

Masculino @ Femenino Aparente @ Eo aparente a la cronolgica ?iempo @ .spacio @ 4ersona Consciente @ bnubilacin @ Confusin @ Supor> Somnolencia @ Coma

$acies

Febril @ %ipocr$tica @ ?irot*ica @ Mi*edematosa !enal @ Adenoidea @ 0eonina @ 0Bpica @ +eprimida @ )ne*presiva @ Mongoloide @ Cretina @ +olorosa @ Cushinoide @ Alcohlica @ +e m$scara @ Acromeg$lica @ Addisoniana @ Ansiosa @ +isn-ica @ Cirrtica @ 4letrica @ Ciantica @ 4arLinsoniana. 0ibremente escogida @ )nstintiva @ Forzada .ctomrfico @ .ndomrfico @ Mesomrfico FoMler @ SemifoMler @ Gipedestacin @ +ecBbito prono @ +ecBbito supino @ +ecBbito lateral besidad @ +elgadez @ Caque*ia ?emblor @ ?ics @ 6ui;os @ Corea @ Ata*ia At$*ica o ?ab-tica @ .sp$stica o .spasmdica @ %emipl-Jica @ +e los lacunares @ Eeurtica @ .n tiJeras @ 4arLingsoniana @ Cerebelosa @ Aestibular @ +e pato ?ono Cetrino pardusco @ ?ono azulado @ ?ono rosado @ ?ono amarillo +isfona @ Afona @ !onquera @ .AC +iabetes M @ Uremia @ .tilismo )ndumentaria # cuidado personal @ 0-*ico # modales @ Eivel socio Neconmico N cultural

Actitu! %iotipo Posiciones Esta!o &utricional 'o(i)ientos anor)ales 'arc*a Piel Habla Olores Es+era sociocultural

Firma # fecha del tutor clnico1////////////////////////////////////////////////// Firma del estudiante1////////////////////////////////////////////////////

S#$*0+#&$o!*o

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T# (# = E.#('#&*,- 0*5-o0 .*$#("0 I-0#$*0+#&$o!*o

P!o&"/*m*"$o
9. PA:

H# *(*/#/"0 4 /"0$!"2#0 (T:&-*&# /" "81(o!#&*,-)

+eber$ fle*ionar el brazo del paciente # quedando este en reposo <mesa" sosteniendo el brazo" etc.= +eber$ checar la medida del brazalete" localizar la arteria branquial por palpacin" colocar el brazalete cmodamente alrededor del brazo" centrar la bolsa de insuflacin sobre la arteria braquial>brazo libre de cualquier vestimenta. +eber$ palpar el pulso radial" # deber$ insuflar hasta que el pulso radial no se perciba" desinflar la bolsa de presin # esperar 5C segundos antes de proceder. +eber$ colocar el estetoscopio <preferencia campana" diafragma aceptable= sobre la arteria branquial" inflar la bolsa de presin 5C a 5C mm %g por arriba de la presin sistlica palpable" # despu-s desinflar el brazalete lentamente" a un rango de 3>5 mm %g por segundo" escuchar los sonidos OorotLoff. !egistrar los niveles de presin sangunea.

7. PA:

=. PA:

>. F!"&'"-&*# &#!/*#&#: ?. PULSO: @. RESPIRACIN:

+eber$ auscultar en mesocardio durante un minuto.

+eber$ palpar la arteria radial por un minuto. +eber$ de pararse enfrente o detr$s # observar los movimientos respiratorios por lo menos 5C segundos <rango normal es de &C>&9 respiraciones por minuto=. Checar cuanto tiempo ha# entre cada respiracin

Firma # fecha del tutor clnico1////////////////////////////////////////////////// Firma del estudiante1////////////////////////////////////////////////////

S#$*0+#&$o!*o

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T# (# > E.#('#&*,- /" C!;-"o 4 &#!#

I-0#$*0+#&$o!*o

P!o&"/*m*"-$ o I-01"&&*,C!;-"o

H# *(*/#/"0 4 /"0$!"2#0 (T:&-*&# /" "81(o!#&*,-)

Po0*&*,-: erguida <normalidad=@inclinacin Mo.*m*"-$o01 <horizontales@verticales= S*m"$!%#1 4rotuberancias@hundimientos P!o1o!&*o-"01 ?ama;o # forma <macro" micro mesocefalia= Pndice cef$lico<braqui" mesati" dolicocefalia= Cantidad" implantacin" color # te*tura 0esiones d-rmicas" costras" par$sitos o liendres" descamacin # zonas sensibles al tacto.

Cabello Cuero cabelludo Cara

)ntegridad Eeurolgica

R#05o0 /" &#!#: parpados" ceJas" hendiduras Easolabiales" boca <tama;o" forma # simetra=. ?rig-mino A par Facial A)) par <tics" simetra" gestos <movimientos==.

palpebrales"

pliegues

P#(1#&*,C!;-"o
C# "((o: implantacin" te*tura" distribucin" P*"( &# "(('/#: cicatrices" laceraciones" pigmentacin" +escamacin" caspa" dolor. H'"0o1 suturas" fontanelas" prominencias # depresiones seas V#0&'(#!: arteria temporal <pulso=

C#!#
H'"0o0: hundimientos" protuberancias" simetra" integridad.

S#$*0+#&$o!*o

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S"-o0: paranasales" frontales <dolor=

T"3*/o0 (#-/o0
M#0#0: fiJa o mvil" blanda o dura" dolorosa o no a la palpitacin" bordes definidos o no definidos <forma=" tama;o.

&ari,
Inspecci"nPalpaci"nSe valora tipo de nariz si es recta" respingada" aguile;a" a parte de desviacin de tabique nasal # manchas. Se palpa con los dedos ndice # me;ique desde el tabique hasta las fosas nasales preguntando presencia de dolor # masas. Son 7 pares de senos paranasales pero solamente podemos e*aminar 5 estos son1 frontales" etmoidales # ma*ilares. 4ara los senos frontales" se e*ploran eJerciendo presin con los dedos pulgares sobre las prominencias seas de las ceJas" en busca de dolor. 4ara los senos etmoidales" se eJerce presin con el dedo ndice por arriba del $ngulo interno del oJo. 4ara los senos ma*ilares" se eJerce presin con los dedos pulgares sobre las apfisis cigom$ticas. Se le pide al paciente que inspire # e*pire tapando una narina # despu-s la otra" de esta manera evaluamos si ha# una obstruccin1 cuerpo e*tra;o" plipos o tumoraciones. 4rimero le pedimos al paciente que respire por la boca para evitar que el lente se empa;e" se recomienda levantar la punta de la nariz con el dedo pulgar antes de introducir el cono" con la finalidad de visualizar de un meJor $ngulo las estructuras anatmicas. .stando el paciente con la cabeza erecta" observaremos el piso nasal" cartlago septal" meato # cornete inferior" luego inclinamos la cabeza hacia atr$s para observar meato # cornete medio.

Senos paranasales-

P"!m"# *(*/#/.

R*-o0&o1*#.

Bo&#
I-01"&&*,-. S*m"$!%# (# *#(. E-&%#0. D*"-$"0 P#(#/#!. Co-/'&$o0 /" S$"-o- 4 A)#!$o-. Mo.*m*"-$o0 /" (# ("-5'#. .valuar coloracin como presencia de cianosis" manchas" presencia de labio leporino. Se colocara con un abate lenguas de manera horizontal para dividir el labio a la mitad # observar de lado derecho e izquierdo. Se observara coloracin" masas" as como presencia de aftas. Se analizara cantidad # ausencia de piezas dentales # manchas. .*aminar$ paladar duro # blando si ha# presencia de aftas" coloraciones" eritemas. Se verificara la secrecin de liquido o ausencia de ello" si esta obstruido. +e manera conJunta" ambos lados" arriba # abaJo.

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O!o+#!*-5". R"+("3o /" &o!$*-#. R"+("3o -#'0"o0o. Si se observan amgdalas inflamadas" hiperemicas o con infeccin.

Se le pedir$ al paciente de diga la letra QAR # se observara el movimiento de este. Cuando el paciente diga la letra QAR se estimula este con el abatelenguas.

Firma # fecha del tutor clnico1//////////////////////////////////////////////////

Firma del estudiante1////////////////////////////////////////////////////

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T# (# ? E.#('#&*,- E81(o!#&*,- +%0*&# o+$#(mo(,5*&# I-0#$*0+#&$o!*o

P!o&"/*m*"$o

H# *(*/#/"0 4 /"0$!"2#0 (T:&-*&# /" "81(o!#&*,-)

Se utilizan las cartas de Snell para el desarrollo de la prueba" se le pide al paciente poner se de pie a una distancia de &5 pies" se le pregunta si utiliza lentes # si los trae puestos" en caso de que utilice se le pide pon-rselos" se le pregunta cual es la fila de letras que puede ver con m$s claridad # de ah partir con el desarrollo de -sta. .n caso de que se equivoque comenzamos a subir la fila" esto se realiza primero con un oJo # despu-s con otro tap$ndolo mientras se realiza la prueba en un oJo. Se e*amina la implantacin de ceJas # pesta;as. Se observa la coloracin de estas" as como la humectacin que deben de tener. .l m-dico pone sus manos detr$s de las oreJas del paciente movi-ndolas hacia -l" pidiendo que el paciente diga en que momento las pude ver" se realiza primero por arriba de las oreJas # despu-s por debaJo de ellas. Eos permite identificar chalazin alergias o cuerpos e*tra;os.

A5'/"2# .*0'#(.

A-"8o0 o&'(#!"0 Co-3'-$*.#0. C#m1o0 .*0'#("0.

E."!0*,- /" 1;!1#/o.

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R"+("3o &o-0"-0'#(.

Consiste en la contraccin de la pupila en respuesta a un estmulo luminoso. 0a forma m$s f$cil de comprobarlo es pro#ectando la luz de una linterna sobre un oJo # observando como la pupila del mismo disminu#e de tama;o. Se valora cada oJo por separado. Se le solicita al paciente que diriJa su mirada al frente. .l e*plorador se coloca frente al paciente" ilumina # observa la respuesta pupilar en el oJo a revisar. +ebe compararse la intensidad de la respuesta de cada uno de los oJos. Consiste en que al pro#ectar una luz directamente en una pupila" la otra entra tambi-n en miosis sin necesidad de haber sido iluminada. Se le solicita al paciente que diriJa su mirada al frente # que coloque una de sus manos entre ambos oJos. .l e*plorador se coloca frente al paciente" ilumina uno de los oJos del paciente # observa la respuesta pupilar en el oJo contra lateral # viceversa. +ebe compararse la intensidad de la respuesta de cada uno de los oJos. Se coloca un obJeto cercano al paciente" a una distancia apro*imada de 7C cm <a la altura de sus oJos # entre ambos= # se le se;ala un obJeto leJano. .l e*plorador se coloca lateralmente al paciente # observa de cerca sus oJos. Se le solicita que diriJa la mirada al obJeto cercano # posteriormente al leJano o viceversa. Aalorando la respuesta pupilar en ambos oJos" a las distintas distancias. Se coloca un obJeto cercano al paciente" a una distancia apro*imada de 7C a 8C cm <a la altura de sus oJos # entre ambos=. .l e*plorador se coloca de frente al paciente. Se le solicita que diriJa la mirada al obJeto cercano # que lo siga con esta conforme se lo apro*imamos en un plano medial. .n este caso valoramos el

R"+("3o /" #&omo/#&*,-.

R"+("3o /" &o-."!5"-&*#.

S#$*0+#&$o!*o

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movimiento de ambos oJos hacia el plano medial. +ebe compararse el movimiento de cada oJo" al realizar esta maniobra. Aaloramos los movimientos oculares conJugados. No$#: E( mo.*m*"-$o &o-3'5#/oB &o!!"01o-/" #( mo.*m*"-$o /" (o0 o3o0 "- (# m*0m# /*!"&&*,-B #( m*0mo $*"m1o. > .l e*plorador se coloca frente al paciente. > Coloque un blanco cercano <l$mpara" mano u otro obJeto= apro*imadamente entre 7C # 8C cm de distancia <a la altura # entre ambos oJos=. > Solicite al paciente que siga el blanco solamente con los oJos. > )niciando con la mirada fiJa al frente por parte del paciente # regresando a esta cada vez" mueva al blanco en cada una de las cuatro direcciones cardinales # en las cuatro posiciones perpendiculares. > !ealice los movimientos amplios # con la velocidad suficiente para que el paciente siga el blanco sin dificultad. > 4rimero revise los cuadrantes superiores # posteriormente los inferiores deteniendo los parpados superiores <dedos ndice # pulgar= del paciente. > Aalore la velocidad" el rango # la simetra de los movimientos" adem$s observa la inestabilidad de la fiJacin. Eos colocamos frente al paciente a una distancia apro*imada de 7C>8C cm. Situamos la rueda de enfoque del oftalmoscopio en el nBmero C # lo colocamos delante de nuestro oJo de tal forma que su borde superior toque nuestra ceJa. Miramos a trav-s de la abertura de la cabeza del oftalmoscopio # dirigimos el haz de luz hacia la pupila del paciente de tal forma que cuando lo ha#amos logrado veremos el color roJo>naranJa del fulgor pupilar. .n caso necesario haremos girar la rueda de enfoque del oftalmoscopio con el dedo ndice enfocando al plano del iris" hasta que el refleJo naranJa # los bordes de la pupila aparezcan ntidos. .sta observacin se debe de realizar en iluminando ambos oJos al mismo tiempo o consecutivamente <para realizar comparaciones=" en una habitacin en penumbra. .n el estudio de fondo de oJo normal es importante distinguir cuatro grandes estructuras1 Fo-/o /" o3o. &. .l disco o papila ptica en donde habr$ de estudiarse el tama;o" su forma" bordes" coloracin" presencia # tama;o de la e*cavacin fisiolgica <depresin central o temporal= en la que puede manifestarse la l$mina cribosa" # la emergencia de los vasos.

Mo.*m*"-$o0 o&'(#!"0.

T:&-*&#:

R"+("3o !o3o.

Al valorarlo" considere1 > .l tama;o" con poca e*periencia se logra reconocer el tama;o normal del disco ptico. Slo se debe considerar las ametropas que provocan modificaciones aparentes.

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> 0a forma" normalmente es redonda u ovalada" con eJe ma#or vertical. > .l color del disco" anaranJado amarillento o rosado cremoso" de manera habitualK su centro puede ser blanco o gris$ceo. > 0os bordes del disco ptico est$n bien definidos" de una coloracin distinta a la retina # perfectamente diferenciados. 0a parte nasal por lo comBn" puede verse algo borrosa. > 0as dimensiones de la e*cavacin fisiolgica" cuando e*iste. .sta e*cavacin normalmente es de color blanco amarillento. Su di$metro horizontal suele ser menor de la mitad del di$metro horizontal del disco. > .l disco ptico # la retina deben estar siempre en un mismo plano. > 0a simetra de los oJos en t-rminos de estas observaciones descritas. > 0a relacin e*cavacin@disco ptico <.@+= se refiere al tama;o relativo de la e*cavacin con respecto di$metro del nervio ptico. .sta medida se toma preferentemente en su di$metro vertical. > .l tama;o de la e*cavacin se e*presa por porcentaJe" no debe e*ceder m$s de 5CD del total del tama;o del disco ni ha de llegar al borde temporal. tras formas de medir la relacin e*cavacin>disco ptico > 0a e*cavacin fisiolgica con respecto a su di$metro total es de 5@&C no debiendo sobrepasar en ningBn caso los 9@&C. > Se describe en d-cimas" que ocupan el meridiano vertical la e*cavacin fisiolgica respecto al disco ptico. Eormalmente esto ocupa 3 a 5 d-cimas del di$metro vertical del disco. > ?ambi-n puede e*presarse como un decimal. 4or eJemplo1 si el di$metro vertical de la e*cavacin es apro*imadamente un tercio del disco ptico" esta medida se anota como .@+ C.5. 0a e*cavacin en ambos oJos no debe diferir significativamente. 0a razn para observar la relacin .@+ es la investigacin de glaucoma" que causa un aumento en la e*cavacin de la papila" con atrofia secundaria. 3. Se les estudiar$n a los vasos retinianos su forma" calibre" coloracin" tra#ecto" pared vascular" su distribucin # patrn" intersecciones de las venas # arterias <cruces que tienen las arterias cuando pasan sobre las venas=. Se deben identificar arteriolas # v-nulas # seguir los vasos hacia la periferia buscando si ha# estrechamientos en segmentos arteriolares. Co-0*/"!": > +istribucin # patrn vascular1 en condiciones normales el curso arteriolar presenta suaves ondulaciones" pero no presentan tortuosidad. > Coloracin1 el color de las arteriolas es de hecho transparente # no se observa su pared vascularK el color rosado que en ellas se aprecia deriva del de la sangre o*igenada que por ellas circulaK el de las v-nulas es roJo oscuro. > Calibre1 las arteriolas retinianas tienen un calibre uniforme # constante que disminu#e del centro a la periferia en la medida que se dividen o emiten colaterales" ramas delgadas que asimismo e*hiben un calibre constante. .l calibre venular normal es siempre ligeramente ma#or que el de las arteriolas" por lo que se puede decir que la relacin arteria> vena <las dimensiones de las arteriolas con respecto al di$metro de las venas= es de S <o de 3@5 a 7@8 dependiendo referencia=. > !efleJo arteriolar1 cuando se pro#ecta la luz del oftalmoscopio en el fondo de oJo" se produce una refle*in en el dorso de las arteriolas # v-nulas que recorre a manera de una lnea brillante central toda su longitud <se debe a refle*in de la luz en su superficie cilndrica conve*a=. .n condiciones normales este refleJo es uniforme # es m$s evidente en las arteriolas" ocupando &@5 del ancho de estas. > Cruces arteriovenosos1 normalmente los cruces entre las arterias # venas retinianas se hacen en $ngulos agudos" no provocan desviaciones en su tra#ecto ni variaciones en su calibre. 0a arteriola puede pasar sobre la v-nula o viceversa. 5. 0a m$cula es generalmente es de color m$s oscuro que el resto de la retina" # slo tienen vasos en su periferiaK en su porcin central se observa como un punto diminuto" brillante" correspondiente a la fvea. 7. 4eriferia # fondo general" la retina es de color rosado uniforme # su te*tura es finamente granularK sin embargo" la cantidad de pigmento del individuo puede modificar esta caracterstica dentro de ciertos lmites. )dentifique cualquiera de estas lesiones de la retina vecina # compruebe sus dimensiones" forma" color # distribucin. +escripcin de las caractersticas de las estructuras del fondo del oJo normal

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Consideraciones generales1 > A veces" la e*cavacin fisiolgica casi no e*isteK en estos casos" el color rosa del disco es m$s uniforme # es posible que los vasos centrales se ha#an bifurcado antes de llegar a la superficie. > Una relacin e*cavacin>disco ptico ma#or del 8CD debe tomarse con precaucin" #a que esto se presenta solamente en el 8D de los oJos normales. > 0os vasos reciben el nombre segBn el cuadrante que ocupan1 superior o inferior # temporal o nasal. > .l estudio de las arterias retinianas no se debe practicar en las inmediaciones de la papila" #a que en este sitio e*iste abundancia de teJido conectivo neurolgico peri vascular que les imprime un aspecto diferente" lo que en ocasiones confunde al e*plorador con un falso estado patolgico. > Al revisar los vasos retinianos" debe efectuarse un acercamiento sistem$tico para asegurar que ninguna porcin del padecimiento vascular se pase por alto. Un e*celente m-todo es seguir cada vaso a lo largo desde la papila hasta la periferia" regresar a la papila # localizar el siguiente vaso # as subsecuentemente" siguiendo la secuencia del reloJ. > Al determinar la relacin arteria vena" ha# que tener presente que pueden e*istir variaciones anatmicas individuales en los ni;os # Jvenes # considerar cualquier factor hematolgico" metablico # endocrinop$tico que provoquen dilatacin # estasis venosa" #a que inducen un elemento de error en esta medicin. > 0a importancia clnica de la m$cula radica en ser la parte de la visin fina del oJo. > Cuando se observa a trav-s de un oftalmoscopio" la retina sensorial es transparente e*cepto en lo que se refiere a los vasos sanguneos. > .n circunstancias normales la coroides no puede ser observada debido a la pigmentacin mel$ninica del epitelio pigmentado de la retina que la cubre. .n caso de ser visibles" no ha# dificultad para distinguir los vasos coroideos de los retinianosK los primeros est$n separados # son semeJantes a listones" sin refleJo centralK se anastomosan librementeK los retinianos no se anastomosan. Adem$s" en algunas partes" su distribucin anatmica es caracterstica. > !efleJos luminosos1 los refleJos centelleantes luminosos" movibles" son debidos a ondulaciones de la superficie retinianaK son paralelos caractersticamente a los vasos # a menudo rodean la m$cula. 0os refleJos luminosos son m$s prominentes en personas Jvenes que en los ancianos. 0os refleJos son f$cilmente diferenciados de los e*udados u otra patologa fiJa" #a que cambian con el movimiento del oftalmoscopio. > +urante la evaluacin rutinaria de todas las $reas del fondo" est- alerta constantemente de la pigmentacin normal # del moteado vascular del fondo. Su ausencia denota enfermedad.

Firma # fecha del tutor clnico1//////////////////////////////////////////////////

Firma del estudiante1////////////////////////////////////////////////////

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I-01"&&*,-. Simetra de las oreJas" si presenta cicatrices queloides o ausencia de pabelln auricular .n pabelln auricular preguntar si presenta dolor. 4rueba de reloJ1 .mplee un reloJ que haga tictac para e*plorar la audicin de las frecuencias altas. +ado el diferente volumen de los distintos reloJes" determine la distancia media a la que diferentes personas son capaces de escuchar el tictac del reloJ que utilice # maneJe dicha distancia como criterio para evaluar la audicin del paciente. .vite la audicin por el odo que no est$ siendo e*plorado de la manera anteriormente descrita # coloque el reloJ a unos &C>&8 cm del odo a e*plorar" acerc$ndolo lentamente. %aga que el paciente le diga en qu- momento percibe el tictac. !epita la maniobra con el otro odo. Coloque la base del diapasn <vibrando= en el v-rtice de la lnea media de la cabeza del paciente # haga que le diga en qu- lado escucha meJor el sonido <lateralizacin= o si lo o#e igualmente bien por los dos lados. Formule la pregunta de modo que no d- pistas al paciente sobre cu$l es la respuesta correcta. .videntemente" el sonido debe escucharse por igual en ambos odos. Si el sonido se lateraliza pregBntele por cu$l de los dos odos los escucha meJor #" para verificar el grado de fiabilidad de la respuesta del paciente" repita la prueba tapando uno de los odos" el sonido deber$ escucharse meJor en el odo tapado. Se efectBa apo#ando la base del diapasn contra la mastoides" mientras se cuenta o se cronometra el tiempo que transcurre hasta que el paciente deJa de or el sonido" tras lo cual el diapasn <aBn vibrando= se coloca r$pidamente delante # a &>3 cm del conducto auditivo" cronometrando tambi-n el tiempo durante el cual el paciente puede aBn or el sonido mediante conduccin a-rea. Compare el nBmero de segundos de audicin mediante conduccin sea con el correspondiente a la conduccin a-rea. .l sonido debe escucharse por conduccin a-rea el doble de tiempo que por conduccin sea. )nspeccionar los detalles del tmpano" su color" contorno # la e*istencia de eventuales perforaciones. Aare la direccin de la luz para observar la membrana timp$nica en su totalidad" as como el anillo. 0os puntos de referencia anatmica <umbo" mango del martillo # refleJo de la luz= deben ser visibles. 0a membrana timp$nica ha de estar e*enta de perforaciones # presentar un color gris perlado translBcidoK su contorno debe ser ligeramente cnico" con una concavidad en el umbo. Cuando est$ abombada" la membrana timp$nica presenta una forma aBn m$s cnica" por lo general con p-rdida de los detalles seos # alteracin del refleJo de la luz. 4or lo contrario" la membrana timp$nica retrada es m$s cncava" suele presentar detalles seos acentuados # un refleJo de la luz tambi-n alterado.

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I-01"&&*,-. P#(1#&*,- /" &#/"-#0 5#-5(*o-#!"0. P#(1#&*,- /" $!;C'"#.

H# *(*/#/"0 4 /"0$!"2#0 (T:&-*&# /" "81(o!#&*,-)

Se observa forma" simetra" edema" eritema # lesiones cut$neas. Se e*aminara de forma comparativa las siguientes cadenas ganglionares1 Submentonianos" Subma*ilares o submandibulares" paratroideos" preauriculares" postauriculares" occipitales" cervicales Anteriores o preesternocleidomastoideos" cervicales posteriores o postesternocleidomastoideos" supraclaviculares. )dentifique hueso hioides # los cartlagos tiroides # cricoides. ?odos deben presentar una superficie lisa # suave" insensibles al tacto # moverse al momento de la deglucin. 4ara la palpacin de la arteria cartida" e*amine primero en busca de pulsaciones. 0as pulsaciones carotideas se detectan Justo medial a los mBsculos esternocleidomastoideos. Coloque el dedo ndice" medial # anular izquierdo sobre la arteria cartida derecha" perciba las pulsaciones # viceversa. Ta localizado el pulso se colocar$ el estetoscopio en la arteria cartida. 0a palpacin de la 6l$ndula ?iroides debe ser de manera delicada # suave. M-todo anterior1 4alpe ubicado de frente al paciente" que debe permanecer sentado en la camilla. .mpleando los pulpeJos de los dedos ndices # medio" palpe el lbulo derecho con la mano izquierda # el izquierdo con la derecha. Mantenga inclinada la cabeza del paciente.

P'(0o0 &#!o$*/"o0.

A'0&'($#&*,- /" &#!,$*/#. P#(1#&*,- /" $*!o*/"0.

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T# (# D E.#('#&*,- E81(o!#&*,- +%0*&# N"'mo(,5*&# I-0#$*0+#&$o!*o

P!o&"/*m*"-$ o
I&SPE##IO& DE TORA.

H# *(*/#/"0 4 /"0$!"2#0 (T:&-*&# /" "81(o!#&*,-)

)nspeccionar simetra # forma" simetra de movimientos respiratorios" pulsaciones" e*pansin de tora* en respiracin .l e*plorador parado detr$s del paciente colocar$ los pulgares a cada lado de la columna. +espu-s se pedir$ al paciente inhalar profundo # el e*plorador notar$ el rango de simetra de la respiracin del paciente. .*ploracin anteroposteriorU

E.PA&SIO& TORA#I#A

PALPA#IO& DE $RE'ITO PER#USIO& TE#&I#A DE PER#USIO& SO&IDOS RESPIRATORIOS POSTERIORES SO&IDOS RESPIRATORIOS A&TERIORES TE#&I#A AUS#ULTATORIA RESO&A&#IA VO#AL

.l e*plorador colocar$ las palmas de la mano o parte lateral en espalda alta" media # baJa # pedir$ al paciente pronunciar la palabra QunoR o Q55R # sentir$ las vibraciones vocales en ambos lados. .l e*plorador percutir$ parte superior" posterior # anterior del tora*. +eber$ intercalar de un lado a otro as como parte lateral del tra*. Se coloca el dedo medio en e*tensin sobre la piel sin apo#ar el resto de la mano" # con el dedo medio de la otra mano se golpea firmemente el dedo apo#ado sobre la superficie que se quiere percutir. .l paciente respirar$ por la boca profundamente mientras el e*plorador escucha 4 ! 0 M.E S UEA !.S4)!AC) E .E +A+A 4 S)C)FE de la espalda. .l e*plorador tendr$ que alternar entre los dos lados de la espalda. Se auscultar$ en ambos hemitora*. .l e*plorador debe auscultar de una forma alterna como punto de comparacin en ambos hemitora*. .l e*plorador deber$ usar el diafragma de estetoscopio # apo#arlo firmemente en los campos auscultatorios del tra*. Mientras el e*plorador ausculta se le pedir$ al paciente que pronuncie la palabra QunoR o Q55R. .l e*plorador deber$ mover el estetoscopio de lado a lado del tra* para comparar.

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T# (# E E.#('#&*,- E81(o!#&*,- +%0*&# &#!/*o(,5*&# I-0#$*0+#&$o!*o

P!o&"/*m*"-$o

H# *(*/#/"0 4 /"0$!"2#0 (T:&-*&# /" "81(o!#&*,-)

I-$!o/'&&*FINSPECCIN DEL PULSO GUGULAR VENOSO: INSPECCION PRECORDIAL: PALPACION DEL PULSO APICAL (&)oC'" /" (# 1'-$#)

.l alumno" se presenta" pregunta el nombre al paciente" # le informa el procedimiento a realizar. .l alumno se colocara en el lado derecho del paciente. .l paciente deber$ estar en posicin semifoMler" el e*plorador solicitara al paciente rotar la cabeza hacia el lado contrario al e*aminado" determinara posteriormente la situacin de la vena #ugular # determinara su grado de inJurgitaciVn segBn los elementos anatmicos correspondientes.

.l e*plorador buscar$ pulsaciones visibles sobre la 4ared anterior de tra*.

.l e*plorador localiza las pulsaciones cardiacas en la pared anterior del tra*" localizando el $rea en el 8o espacio intercostal lnea media clavculas izquierda" en algunos casos ser$ necesario que ell paciente tenga que estar en decBbito lateral izquierdo.

#ORA/O&:

+eber$ auscultar las siguientes $reas con el paciente en decBbito dorsal. Colocarse adecuadamente el estetoscopio" # e*plicarle al paciente el procedimiento a realizar. )nicialmente colocar el estetoscopio en mesocardio # auscultar ruidos cardiacos diferenciar cada uno de los ruidos " au*iliandose de la toma del pulso perif-rico" auscultar mnimo un minuto" # determinar la frecuencia cardiaca" refiriendo al e*aminador la. Frecuencia cardiaca" sincrona con el pulso" ritmo e intensidad de las pulsaciones. Auscultar el foco aortico" 3o .)C 04.+ Auscultar foco accesorio aortico. 56S .)C 04.)

A,!$*&# A&&"0o!*o #,!$*&o P'(mo-#! T!*&'01%/"# M*$!#( TECNICA DE AUSCULTACI ON

Auscultar el foco pulmonar" 3o .)C 04.) Auscultar el foco tricuspideo" 8o .)C 04.) o para*ifoideo. Auscultar el foco mitral" 8o .)C 0MC) Usar el diafragma # campana del estetoscopio. Cuando se use el diafragma se debe apo#ar firme sobre el tra*. Cuando se use la campana se debe apo#ar suavemente para crear un sello de aire contra el tra*. Se deber$ aplicar poca presin sobre la arteria cartida Justo debaJo del $ngulo de la mandbula. .ste procedimiento se debe realizar a ambos lados # no se debe realizar simult$neamente. Usar el estetoscopio para escuchar la arteria cartida" pidiendo al paciente que sostenga la respiracin mientras el e*plorador ausculta.

PULSO CAROTIDEO

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T# (# H E.#('#&*,- E81(o!#&*,- +%0*&# /" m#m#

I-0#$*0+#&$o!*o

P!o&"/*m*"-$o

H# *(*/#/"0 4 /"0$!"2#0 (T:&-*&# /" "81(o!#&*,-)

Colocar a la paciente sentada" con los brazos relaJados # visualizar <forma " tama;o" simetra" retracciones" caractersticas de la piel" aspectos del compleJo areola pezn= Colocar sentada con los brazos levantados # visualizar <forma " tama;o" simetra" retracciones" caractersticas de la piel" aspectos del compleJo areola pezn= Colocar a la sentada" haciendo presin de las manos de la paciente contra sus caderas # visualizar <forma " tama;o" simetra" retracciones" caractersticas de la piel" aspectos del compleJo areola pezn= Colocar a la paciente inclinada hacia delante # visualizar <forma " tama;o" simetra" retracciones" caractersticas de la piel" aspectos del compleJo areola pezn=

I-01"&&*,-

P#(1#&*,Con la paciente sentada" los brazos de tras de la nuca palpar la mama en zigzag # en forma rotatoria" cada una de las mamas. Con la paciente sentada e*plorar la a*ila derecha con su mano izquierda" mientras sostiene fle*ionado el brazo derecho de la paciente" # luego se palpa la a*ila izquierda. Con la paciente en posicin supina o de cubito dorsal" con el brazo homolateral levantado hacia la nuca se palpa en zigzag" rotatorio # de la periferia al centro. A&$*$'/"0 Se presenta con la paciente # muestra respeto al dirigirse. Se gana la confianza de la paciente Se cubre con sabana o bata a la paciente.

S#$*0+#&$o!*o

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.*plicar con palabras entendibles las maniobras a realizar. .*plica con palabras entendibles los hallazgos encontrados

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T# (# 9I E.#('#&*,- E81(o!#&*,- +%0*&# # /om"I-0#$*0+#&$o!*o S#$*0+#&$o!*o

P!o&"/*m*"$o
I&SPE##IO&

H# *(*/#/"0 4 /"0$!"2#0 (T:&-*&# /" "81(o!#&*,-)

.l e*plorador inspeccionar$ el abdomen para describir color" biotipo" simetra" movimiento" cicatrices. <.*plicar para que se est$ inspeccionando= Auscultar los cuatro cuadrantes <se debe auscultar antes de palpar # percutir=.

AUS#ULTA#IO&

.l e*plorador debe or la A !?A <localizada en la lnea media arriba de la cicatriz umbilical=" las arterias !.EA0.S <localizadas arriba del ombligo=" las arterias )0)ACAS <localizadas por debaJo del ombligo" ambos lados=.

PER#USI0&

Con el dedo de en medio apo#ado en el abdomen # golpeando con otro dedo ser$ la percusin esta e*aminar$ el cambio de sonido en los diferentes cuadrantes del abdomen.
+eber$ empezar la percusin del hgado en la lnea medioclavicular derecha <entre el tra* baJo # el ombligo= # seguir superiormente. +espu-s" empezar en la lnea medioclavicular derecha sobre el pulmn # continuar inferiormente. Se percute Justo por debaJo de la Bltima costilla izquierda a nivel de la lnea a*ilar anterior # despu-s repetir lo mismo con el paciente aguantando la respiracin" despu-s de una inspiracin profunda. 4rimero palpar los cuatro cuadrantes # el epigastrio suavemente" usando las #emas de los dedos para identificar cualquier masa o $reas de suavidad.

PER#USIO& HEP1TI#A

PER#USIO& DEL %A/O TE#&I#A DE PALPA#IO& SUPER$I#IAL

TE#&I#A DE PALPA#IO& PRO$U&DA

Se le pide al paciente acostado que doble las rodillas # decirle al paciente baJar su pantaln o prenda hasta la snfisis del pubis" por medio de maniobra bimanual se colocar$ una mano sobre otra sobre el abdomen del paciente" pidi-ndole que lleve una inspiracin profunda # se eJercer$ presin" baJando poco a poco hacerlo tres veces # hacer movimientos circulares" preguntando si ha# dolor" -ste se llevara a cabo por los cuadrantes del abdomen. Maniobra de enganchamiento o de mathieu1 es de las Btiles" se colocan manos en reborde costal derecho para tratar de enganchar borde hep$tico" las manos deben recorrerse de hipocondrio # epigastrio. ?ambi-n se hace de abaJo hacia arriba. .s Btil para ver los estadios de cirrosis # c$ncer. Se coloca la mano izquierda en el borde costal del lado izquierdo # la otra mano ira recorriendo desde la cicatriz umbilical hasta el borde de las costillas" pidiendo le al paciente una inspiracin profunda se har$ presin para baJar # poder tocar el borde del bazo" -ste solamente se puede apreciar en caso de una esplenomegalia.
.l e*plorador debe usar su pulgar e ndice en forma de pinza o cara palmar de los dedos para palpar el pulso artico localizado en el abdomen superior levemente a la izquierda de la lnea media

E&GA&#HA'IE&T O DEL HIGADO

E&GA&#HA'IE&T O DE %A/O

PULSO AORTI#O

PU2O PER#USIO& RE&AL

Se golpea levemente la fosa lumbar con el pu;o cerrado" estando el paciente sentado con la cabeza hacia delante. Si se produce un dolor agudo # profundo seguramente

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tiene origen renal <4ielonefritis=. Cuando la mano activa" colocada sobre la pared anterior" percibe el contacto con el ri;n" la mano posterior eJecuta un movimiento r$pido de fle*in" impulsando el rgano hacia adelante. Solamente un rgano que haga contacto lumbar" puede originar el signo del peloteoK pero adem$s es necesario que e*ista un espacio entre el ri;n # la pared anterior del abdomen" para poder percibir esa sensacin. .n los grandes tumores renales # en la enfermedad poliquistica" el rgano agrandado hace contacto lumbar # con la pared anterior del abdomen" de modo que la maniobra de 6u#on demuestra un desplazamiento pero no peloteo. 4ara e*plorar el dolor apendicular" simult$neamente que se presiona el punto de Mac Gurne#" se levanta el miembro inferior e*tendido hasta que forme con el plano de la cama un $ngulo de unos 9CWK el dolor aumenta en la apendicitis. 0e pide al paciente que e*tienda su pierna derecha en direccin hacia su arriba. Al hacerlo" el mBsculo psoas # los fle*ores de la cadera se estiran" rozando al ap-ndice inflamado" el cual est$ normalmente situado Justo sobre el 4soas ilaco. .se contacto intraabdominal resulta doloroso en la fosa ilaca derecha en el llamado punto apendicular de McGurne#" a unos 3@5 del recorrido diagonal desde el ombligo hasta la cresta ilaca derecha. Similar al signo del psoas" el ap-ndice inflamado puede estar en contacto con el mBsculo obturador" localizado en la pelvis" causando irritacin del mismo. .l signo del obturador se demuestra haciendo que el paciente fle*ione # rote la cadera hacia la lnea media del cuerpo mientras se mantiene en posicin acostada boca>arriba" o posicin supina. 0a prueba es positiva si la maniobra le causa dolor al paciente" en especial en el hipogastrio. +escompresin brusca dolorosa del abdomen # tiene gran importancia en revelar irritacin peritoneal. 4uede ser caracterstico" en la fosa ilaca derecha por eJemplo" de una apendicitis. ?ambi-n es conocido como signo del rebote o como signo de McGurne#. 4resente en la colecistitis aguda. Se refiere al dolor que siente el paciente cuando -ste realiza una inspiracin profunda mientras se realiza una palpacin por debaJo del reborde costal derecho" debido al contacto entre la vescula biliar inflamada # la palma de la mano. .fectuar un peque;o golpe en un flanco para producir XondulacionesX del lquido # ver si se propagan hacia el otro flancoK para evitar que lo que XonduleX sea el teJido adiposo de la pared abdominal" se coloca el canto de una mano en la lnea media del abdomen. 0a propagacin de estas ondas constitu#en el signo de la ola. +espu-s de delinear los lmites del timpanismo # la matidez" pida al paciente que se gire a un lado. 4ercuta # marque los lmites otra vez. .n una persona sin ascitis" los lmites entre el timpanismo # matidez son relativamente constantes. .n la ascitis" la matidez se localiza en los puntos inferiores. Al inicio de la e*ploracin fsica la toma de signos vitales1 ?ensin arterial" se coloca el brazalete 3 cm arriba del pliegue antecubital" se aJusta el brazalete se pide al paciente que relaJe el brazo # lo recargue" se palpa el pulso radial

PALPA#IO& 3 PELOTEO RE&AL

HAUSS'A&&

PSOAS

O%TURADOR

RE%OTE

'URPH3

SIG&O DE LA OLA

'ATIDE/ #A'%IA&TE

&O OLVIDAR

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# se comienza a insuflar el brazalete" donde se deJe de sentir el pulso vamos a insuflar el brazalete 3C mm de mercurio mas # colocamos el estetoscopio en pliegue cubital # abrimos la v$lvula hasta escuchar el primer ruido # el ultimo esto nos dar$ la presin sistlica # posteriormente la diastlica. Frecuencia cardiaca" por un minuto con dedo ndice medio # anular" nunca utilizar el pulgar. Frecuencia respiratoria" por un minuto se puede tomar al mismo tiempo que la cardiaca Bnicamente viendo de lado discretamente el tra* del paciente para no presionar o sugestionarlo al tomar esta frecuencia. ?emperatura" por tres minutos siempre debemos cuidar baJar el mercurio del termmetro a 582C antes de colocarlo" esta toma se deber$ hacer desde el inicio para que el tiempo transcurra en lo que se toman los otros signos" de preferencia en la a*ila derecha que en brazo izquierdo se toma la presin.

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T# (# 99 E.#('#&*,- E81(o!#&*,- +%0*&# U!o(,5*&# I-0#$*0+#&$o!*o

P!o&"/*m*"$o
Proceso Proceso Inspeccin Proceso Palpacin Palpacin Palpacin Palpacin Palpacin Palpacin Proceso $elacin mdico%paciente

H# *(*/#/"0 4 /"0$!"2#0 (T:&-*&# /" "81(o!#&*,-)

Coloc a paciente en la posicin correcta. Decbito lateral. Se calz adecuadamente el guante explorador Inspeccion la regin perianal Lubric con gel el apndice digital a introducir Introdujo gentilmente el dedo explorador Describi el tono del esf nter anal !encion el estado del "mpula rectal Describi la consistencia de la prstata Localiz los l mites de la prstata Describi la superficie prost"tica !enciono un diagnstico presunti#o

Salud al paciente Se present ante el paciente &xplic al paciente lo 'ue iba a explorar !ostr respeto a la intimidad del paciente Se despidi del paciente

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S#$*0+#&$o!*o

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T# (# 97 E.#('#&*,- E81(o!#&*,- +%0*&# 5*-"&o(,5*&# I-0#$*0+#&$o!*o S#$*0+#&$o!*o

P!o&"/*m*"$o

H# *(*/#/"0 4 /"0$!"2#0 (T:&-*&# /" "81(o!#&*,-)

0e e*plicar$ a la paciente la posicin en la que deber$ colocarse Aalorar la madurez se*ual" visualizar caractersticas de la piel # mucosas <ulceras" masas" etc.U=" presencia de secreciones. .l e*plorador se coloca guantes. ?ocar$ primero con su mano # e*plicar$ a la paciente la diferencia de temperatura de su mano en relacin al espeJo vaginal 0ubricar$ el espeJo vaginal Colocar$ el espeJo vaginal en el introito en posicin vertical u oblicua !ectificar$ e introducir$ el espeJo vaginal gentilmente # en un mismo tiempo buscando centralizar el cuello del Btero. )dentificar$ cuello" vagina" unin escamo>columnar de caractersticas normales. !etirar$ el espeJo en forma gentil. Se retirar$ el guante de la mano izquierda" introducir$ los dos dedos de su mano derecha en el fondo de saco posterior Colocar$ su mano izquierda en el borde supra pBbico del abdomen )ntentar$ palpar entre su mano izquierda # derecha tanto Btero como ane*os 4reguntar$ a la paciente si e*iste dolor en la regin anterior" lateral o a la movilizacin del c-rvi*. Se presenta con la paciente Muestra respeto al dirigirse a la paciente Se cubre con sabana o bata a la paciente. .*plica en palabras entendibles para la paciente las maniobras a realizar .*plica en palabras entendibles para la paciente los hallazgos encontrados

)nspeccin 4alpacin 4aso & 4aso 3 4aso 5 4aso 7 4aso 8 4aso 9 4aso ' 4aso : 4aso ( 4aso &C
!elacin M4

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T# (# 9= E81(o!#&*,- +%0*&# .#0&'(#! 1"!*+:!*&# ."-o0#

I-0#$*0+#&$o!*o

P'-$o0 # ".#('#!
I-$"5!*/#/ #oloraci"n Patr"n (enoso Te tura !e la piel Te)peratura E!e)a

H# *(*/#/"0 4 /"0$!"2#0 (T:&-*&# /" "81(o!#&*,-)

<Tamao !imetra o cual"uier aumento de #olumen) ($%&iantica ' (%P)lida ' *%Pardu+ca ' ,%-o.i+a ' /%Amarilla ' 0%1egra) (Prominencia o &olapso) ($%&elulitis ' (%2i"uen ' *%3ueratosis) (4& caliente fro) (5ilateral o 6nilateral en manos pies pierna anasarca)

Gan4lios Lin+5ticos ($%Inflamados ' (%Tumefactos ' *%78iles ' ,%Adoloridos)

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T# (# 9> E.#('#&*,- E81(o!#&*,- +%0*&# .#0&'(#! ."-o0o I-0#$*0+#&$o!*o

P!o&"/*m*"-$o P!'" # Signo de %omans Manguito de 0oMenburg Signo de Moses Signo de 0aurance Signo de Mane

H# *(*/#/"0 4 /"0$!"2#0 (T:&-*&# /" "81(o!#&*,-) D"0&!*1&*,+orsifle*ion de pie +olor con baumanometro 4alpacin A4 dolorosa +olor al toser +olor al palpar planta

Po0*&*,+ecBbito dorsal +ecBbito dorsal +ecBbito dorsal +ecBbito dorsal +ecBbito dorsal

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S#$*0+#&$o!*o

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T# (# 9? E81(o!#&*,- +%0*&# .#0&'(#! 1"!*+:!*&# #!$"!*#( I-0#$*0+#&$o!*o

P!o&"/*m*"$o

H# *(*/#/"0 4 /"0$!"2#0 (T:&-*&# /" "81(o!#&*,-)

I-01"&&*,Color" temperatura e integridad de pies # tobillos Alteraciones trficas de la piel @ p-rdida de pelo @ hipertrfia ungueal 4resencia @ ausencia de Blceras P#(1#&*,4ulsos carotdeos" artico" braquial" radial" cubital" femoral" popltea" tibial posterior" dorsal del pie A'0&'($#&*, Soplos carotdeos" articos" renales" femorales

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T# (# 9@ E.#('#&*,- E81(o!#&*,- +%0*&# m'0&'(o<"0C'"(:$*&o I-0#$*0+#&$o!*o I-0#$*0+#&$o!*o

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I-01"&&*,- : P"!*m"$!%#: P#(1#&*,- : A!&o0 /" Mo.*(*/#/ : R"+("3o0 /" "0$*!#m*"-$o m'0&'(#! : S"-0* *(*/#/ F'"!2# m'0&'(#!

H# *(*/#/"0 4 /"0$!"2#0 (T:&-*&# /" "81(o!#&*,-)

.l alumno describir$ los datos que observa < escoriaciones" hematomas" heridas" aumentos de volumen " deformidades posturales = Medir con una cinta m-trica la perimetra de la $rea a e*plorar Al ir e*plorando la zona definir$ cuales son las estructuras que va palpando # si encuentra algBn punto doloroso. .l alumno le e*plicar$ al paciente la maniobra que realizar$ para valorar sus arcos de movilidad. ManeJo del martillo de e*ploracin # localizacin del refleJo

Utilizar aditamentos del martillo. 4edir$ al paciente que realice fuerza muscular para valorar.

Actitudes
P!o&"/*m*"-$o A&$*$'/"0 mo0$!#/#0
S#$*0+#&$o!*o

R"(#&*,m:/*&o<1#&*"-$"

Se presenta con la paciente Muestra respeto al dirigirse a la paciente .*plica en palabras entendibles para la paciente las maniobras a realizar .*plica en palabras entendibles para la paciente los hallazgos encontrados

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T# (# 9D E.#('#&*,- E81(o!#&*,- +%0*&# $,!#8 I-0#$*0+#&$o!*o S#$*0+#&$o!*o

P!o&"/*m*"$o

H# *(*/#/"0 4 /"0$!"2#0 (T:&-*&# /" "81(o!#&*,-)

TORAJ. POSTERIOR. Inspecci"n .n posicin centrada detr$s del paciente anotando la forma del tra* # el modo en que se mueve" deformidades" asimetra" retraccin de los espacios intercostales" movimiento respiratorio unilateral del movimiento. Se colora una mano sobre el pecho del paciente # la otra en la espalda" se le pide al paciente una inspiracin profunda # se observar$ la distancia entre los dedos pulgares. Se colocan las manos en la espalda del paciente en forma de mariposa" se le pide al paciente la inspiracin profunda # se observa la distancia entre los dedos pulgares. Son las vibraciones palpables que se transmiten por el $rbol broncopulmonar hasta pared tor$cica cuando el paciente habla. Con la misma t-cnica mencionada. .l paciente debe repetir 55" comparando las zonas. R'*/o0 ."0*&'(#!"0: Suaves o de tonalidad baJa. Se dan en la inspiracin. Auscultaci"n !e ca)pos pul)onares B!o-&o."0*&'(#!"0: equivalente. Sonidos inspiratorios # espiratorios de duracin

A)ple i"n-

A)ple aci"n-

$r6)ito (ocal-

B!o-C'*#("0: Mas altos # de tonalidad m$s elevada" con un silencio corto entre los ruidos inspiratorios # espiratorio. +ebe anotar intensidad" tonalidad" intensidad" # duracin de los sonidos espiratorios e inspiratorios 0as misma zonas donde se palpo el frenito se hace esta maniobra pero ahora con el estetoscopio" de igual manera pida al paciente que diga el nBmero 55" la diferencia ser$ que la voz ser$ susurrada. Se le pedir$ al paciente decir una palabra en voz mu# baJa en lo que se ausculta los campos pulmonares. Sirve para saber si los teJidos ad#acentes produciendo un sonido audible # vibraciones palpables" para saber si los teJidos est$n llenos de agua o de aire.

Trans)isi"n !e la (o, Vo, cuc*ic*ea!a Percusi"nTORA.A&TERIIOR Inspecci"n-

bservar forma del tra* del paciente # el movimiento de la pared tor$cica se debe poner -nfasis en1

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+eformidades o asimetra. !etraccin anmala de los espacios intercostales inferiores en la inspiracin. +emora local o alteracin del movimiento respiratorio . Se palpa primero con la palma de la mano # despu-s con la punta de los dedos. Se coloca el estetoscopio de lado del diafragma en el choque de punta.

#*o7ue !e puntaAuscultaci"n 5rea car!iaca-

.*isten cinco focos de auscultacin tradicionales1 $ocos car!iacos Artico <zona de la v$lvula artica=1 segundo espacio intercostal derecho" en el borde esternal derecho 4ulmonar <zona de la v$lvula pulmonar=1 segundo espacio intercostal izquierdo" en el borde esternal izquierdo 4ulmonar secundario1 tercer espacio intercostal izquierdo" en el borde esternal izquierdo. ?ricBspide1 cuarto espacio intercostal izquierdo" en la parte inferior del borde esternal izquierdo. Mitral o apical1 en el $pe* cardaco" en el quinto espacio intercostal izquierdo" lnea medioclavicular. 4alpacin $rea precordial. +elimitacin del borde cardiaco.

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COLUMN A
Aista la columna de lado" se aprecian dos concavidades o (o!/o0*0 <la cervical # la lumbar=" # dos conve*idades o 8*+o0*0 <a nivel dorsal # sacro=. Mirando a la persona por atr$s" se deben distinguir las apfisis espinosas de las v-rtebras <m$s notorias con la fle*in de la columna=" la musculatura paravertebral" las esc$pulas" las crestas ilacas # las espinas ilacas posterosuperiores. 0as apfisis espinosas m$s prominentes son C' # eventualmente +&. Una lnea que cruce por ambas crestas ilacas debe pasar por la apfisis espinosa de 07. Se palparan las masas musculares adJuntas a la columna para evaluar la presencia de tensin o de alguna lesin" quiste o tumor. Se le pedir$ al paciente que realice los movimientos de lateralizacin" e*tensin # fle*in del cuello # rotacin" los movimientos de lateralizacin se evalBan tambi-n con resistencia" esto es poniendo nuestra mano eJerciendo fuerza # pidi-ndole al paciente que empuJe nuestra mano. cuando se tenga al paciente sentado en la camilla se le pedir$ que relaJe los brazos # los deJe caer hacia sus pies" esto con el fin de observar meJor la columna # as llevaremos a cabo la palpacin de las apfisis de las vertebras"

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esto para evaluar la movilidad de los ligamentos en caso que hubiera una lesin. 4alpe la articulacin sacroiliaca" la podemos identificar por un ho#uelo sobre la espina iliaca posterosuperior. P"!&'0*,Cuando terminemos el proceso de palpacin llevaremos a cabo la percusin de las vertebras para evaluar su densidad # su sensibilidad. .n esta posicin se le pedir$ al paciente llevar a cabo una fle*in inclin$ndose este hacia el frente para intentar tocar sus dedos de los pies # aqu observamos la simetra # curvatura de la columna para descartar una escoliosis o lordosis" tambi-n se le pedir$ llevar a cabo una e*tensin colocando nuestra mano sobre la espina iliaca con los dedos apuntando hacia la lnea media " # pedimos al paciente que se incline hacia atr$s lo ma#or posible" se le pedir$ tambi-n llevar a cabo una rotacin " para ello nosotros estabilizaremos la pelvis con una mano en la cadera del paciente # la otra en el hombro contrario posteriormente tiraremos del hombro # la cadera hacia atr$s para producir la rotacin del tronco" esta maniobra se repite del lado contrario" por ultimo evaluaremos la fle*in lateral para esto estabilizaremos la columna de la misma manera # pediremos que haga una inclinacin lateral de ambos lados. bservaremos la longitud" postura # tipo de marcha" primero se le evaluara pidi-ndole que lo haga con los oJos abiertos # posteriormente cerrados" aqu podremos encontrar una marcha at$*ica" esp$stica" cereblosa o de pato. .sta se llevara a cabo para evaluar la coordinacin # si el paciente no la puede llevar a cabo nos hablara de indicios neurolgicos" Bnicamente se le pedir$ al paciente que camine con punta al inicio # taln al final de la marcha unos pasos en los cuales nosotros observaremos continuamente.

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EJTREMIDAD ES INFERIORES. I-01"&&*,-. Se identificara con la vista la simetra" coloracin cut$nea" presencia de anormalidades" masas o quistes. .ste nos sirve porque nos habla de cmo se encuentra la circulacin sangunea en el punto donde checamos este llenado" por lo general lo podemos realizar en la u;a oprimiendo con nuestro dedo # soltando despu-s de que esta se ponga blanca" al soltar observaremos como cambia la coloracin esto nos habla de presencia de circulacin en esa $rea" para hablar de un buen llenado capilar hablamos de un llenado de 3 seg si tarda m$s es retardado" si las u;as est$n pintadas o no tenemos acceso se puede evaluar este llenado capilar en cualquier parte de la piel donde podamos aplicar presin. Comparativa con el dorso de nuestra mano. Se ubicaran todos los pulsos .stas las podemos encontrar al realizar la palpacin #a que muchas veces ha# lesiones # encontramos tensos los mBsculos o bien atrofiados. Con la rodilla fle*ionada # la musculatura del muslo relaJada" la percusin del tendn rotuliano produce la e*tensin de la pierna por contraccin del cu$driceps. .ste refleJo esta provocado por la raz 03"05 # 07. Se busca percutiendo el ?endn de Aquiles" estando el paciente por eJemplo arrodillado sobre la camilla de e*ploracin # con los pies colgando fuera de la camilla. Se e*plora as la raz S& que provoca la contraccin del mBsculo trceps sural que produce la e*tensin plantar del pie. Se evaluara pulso femoral" poplteo # tibial posterior o dorsal Al igual que en la e*tremidad superior. Se pedir$ llevar a cabo una dorsifle*in" una e*tensin" fle*in" elevacin con la rodilla recta" lateralizacin" rotacin" abduccin # aduccin .sta prueba la vamos a llevar a cabo para evalu de la sensibilidad con un obJeto puntiaguda se le ense;ara # dir$ al paciente siente esto" cuando usted lo identifique me dir$ pica # haremos lo mismo con un obJeto obtuso # se le dir$ que cuando sienta eso nos lo manifestara como toca" para esto el paciente no debe estarnos viendo o conocer el equipo con el que realizamos la prueba

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. I-01"&&*,-. Se identificara con la vista la simetra" coloracin cut$nea" presencia de anormalidades" masas o quistes" ausencia o presencia de lesiones o patrones venosos" flacidez # estras. .ste nos sirve porque nos habla de cmo se encuentra la circulacin sangunea en el punto donde checamos este llenado" por lo general lo podemos realizar en la u;a oprimiendo con nuestro dedo # soltando despu-s de que esta se ponga blanca" al soltar observaremos como cambia la coloracin esto nos habla de presencia de circulacin en esa $rea" para hablar de un buen llenado capilar hablamos de un llenado de 3 seg si tarda m$s es retardado" si las u;as est$n pintadas o no tenemos acceso se puede evaluar este llenado capilar en cualquier parte de la piel donde podamos aplicar presin. Comparativa con el dorso de nuestra mano. Se ubicaran todos los pulsos braquial" radial # cubital. .stas las podemos encontrar al realizar la palpacin #a que muchas veces ha# lesiones # encontramos tensos los mBsculos o bien atrofiados. Se investiga sobre la cara interne del codo" a nivel del tendn del bceps en su insercin distal en el antebrazo o fle*ura del codo percutiendo sobre el dedo pulgar colocado encima de dicha insercin. .ste refleJo pone en evidencia la raz C8 # C9 del raquis cervical # produce la fle*in del antebrazo sobre el brazo. Se busca deJando colgar el antebrazo # percutiendo el tendn del trceps situado sobre el codo" en el olecrann. .ste refleJo pone en Juego la raz C9 # C'. 4ercutir la apfisis estilo radial" deJando el antebrazo doblado # relaJado. .ste refleJo pasa por la raz C9" C' # C:. se percute la estiloides cubital" en posicin antebrazo medio doblado # en ligera supinacin" implica la pronacin de la mano1 raz C9" C' # C: .mpezando por la mano # pidi-ndole que siga nuestros movimientos llevaremos a cabo la movilizacin de cada uno de nuestros dedos con los siguientes movimientos abduccin" fle*in" e*tensin" rotacin lateral # oposicin" en la mu;eca se pedir$ llevar a cabo una lateralizacin" pronacin # supinacin # rotacin. .n cuanto a los movimientos del brazo se pedir$ una lateralizacin" una abduccin" elevacin" rotacin" fle*in # e*tensin .sta prueba la vamos a llevar a cabo para evalu de la sensibilidad con un obJeto puntiaguda se le ense;ara # dir$ al paciente siente esto" cuando usted lo identifique me dir$ pica # haremos lo mismo con un obJeto obtuso # se le dir$ que cuando sienta eso nos lo manifestara como toca" para esto el paciente no debe estarnos viendo o conocer el equipo con el que realizamos la prueba

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I-01"&&*,Se deber$ de realizar en $rea bien iluminada" temperatura agradable que permita una inspeccin adecuada de todas las superficies de la piel # mucosas. 0uz de da de preferencia en su ausencia luz blanca. Se deber$ de e*plicar al paciente la importancia de realizar la inspeccin de su piel. +eber$ el alumno deber$ identificar # describir en voz alta el $rea topogr$fica de la lesin a estudiar1 0ocalizada <una $rea= +iseminada <Aarios segmentos= 6eneralizada Sim-trica <.J. Ambos Grazos= Asim-trica <.J. Una pierna= Yreas e*puesta o cubiertas Salientes o pliegues +onde predomina 4atrn de las lesiones1 +eber$ describir en voz alta Anular. .n forma de anillo 0ineal !eticular. .n forma de redes Zosteriforme. Corresponde a bandas que pueden coincidir con los dermatomas Agrupamiento. Moliniforme <cuenta de rosario=

.l alumno deber$ saber describir la morfologa de las lesiones" siendo estas primarias o secundarias. +escribir$ en voz alta 0esiones 4rimarias Mancha (Vascular o pigmentaria). Vascular: eritematosa, ciantica, isqumica purpurica, etc. Pigmentaria: endgena o exgena. Hipercromica, hipocromica, tatuajes etc. P pula Ves!cula P"stula #mpolla $lictena

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%oncha Placa &dulo 'umor 'u(rculo )omedn *uiste +esiones ,ecundarias -scama )ostra ,olucin de continuidad ($isura, escoriacin, ulcera, erosiones . ulceraciones) -scara )icatri/ *ueloide *ueratosis ( Hiperqueratosis, *ueratodermia, leucoqueratosis, escleradermia, esclerodactilia) #tro0ia +iqueni0icacion Aaloracin del color de la piel. ?omara en cuenta las diferencias -tnicas presentes como variantes normales dentro de la raza humana" siendo estas desde blanca hasta morena. Mencionara alteraciones en la tonalidad de la piel. 4udiendo ser palidez o rubicundez. cianosis <su localizacin=" ictericia" melanodermia. Aspecto de la piel. 4resencia de arrugas # surcos presentes en la piel. +escribir$ en voz alta Coad#uvantes de la inspeccin de la piel 0entes de aumento. 0uz de [ood. 0uz ultravioleta para valora lesiones acromicas. Signo de Auzpits. !aspara placa psoriatica # ver presencia de hemorragia puntiforme Signo de EiLolsL#. +esprendimiento de epidermis con friccin moderada" visto en 4-nfigo

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P#(1#&*,.l alumno deber$ de e*plicar al paciente que se realizara a continuacin maniobras que involucran palpar $reas de su piel. +eber$ de indicar que si el cualquier momento ha# molestia este deber$ avisar al m-dico para terminar con la maniobra de forma inmediata. .l alumno se colocara guantes para poder realizar las maniobras. .l alumno valorara1 .n voz alta describir$ sus hallazgos ?e*tura. Suavidad o aspereza ?emperatura. 0a cual se mide con el dorso de la mano # segunda falange" en forma bilateral # sim-trica. %umedad. %iperhidrosis" anhidrosis <destruccin de gl$ndula sudorpara" o falta de estimulo simp$tico=" sudamina. Caractersticas del sudor" mal olor1 Gromhidrosis" cromhidrosis" urihidrosis. Falta de sudor Movilidad # turgencia. Con el pulgar e ndice en forma de pinza el estudiante tomara un peque;o pliegue el cual posterior soltar # valorar la velocidad en cual retorna a su posicin inicial. 0a turgencia se altera en pacientes deshidratados .spesor. Ciertas $reas de la piel son m$s gruesas <4lantas" espalda=" m$s delgada parpados.

E.#('#&*,/" #-"8o0
.valuacin de pelo1 +escribir$ en voz alta 0ocalizacin. Caractersticas se*uales secundarias. 4atrn adrogenico o ginecoide Eumero" volumen. %ipertricosis" calvicie" alopecia. Color. Canicie !esistencia .valuacin de las u;as1 +escribir$ en voz alta. Color de la u;a. +escribir$ la presencia de palidez. 4resionara el lecho ungeal pala la valoracin de fluJo sangunea" as como la presencia de cianosis <aparicin precoz en lecho ungeal. 0euconiquia. 4resencia de peque;as manchas blancas en la u;a. Forma. Eormal ligeramente conve*a. Angulacion de &9C grados. )mplantacin. 4resionara la base de la u;a para valorar implantacin. Aalorara la presencia de1 Coiloniquia. 4resente en anemias ferroprivativas Anoniquia. Falta de u;a nicore*ia. +istrofia ungeal. 0neas longitudinales" fragilidad ungeal. nicolisis" +esprendimiento f$cil del borde ungeal. Surco de Geu. 0nea transversal" signo de detencin del crecimiento por alguna perturbacin de salud grave. nicoquisia. 6rado m$s grave que surco de Geu" en el cual ha# separacin de $reas nuevas # vieJa de crecimiento. 4aroniquia. )nflamacin # dolor de la piel que rodea la u;a. %ematoma subungueal. nicofagia. Mana de comerse las u;as U;as de dedal. +epresiones puntiformes en la superficie de la u;a. Surcos de Mees. .stras transversales gris$ceas" causadas por into*icacin de talio.

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Firma # fecha del tutor clnico1//////////////////////////////////////////////////

Firma del estudiante1////////////////////////////////////////////////////

ACTIVIDADES GENERALES DEL ESTUDIANTE DE LABORATORIO DE HABILIDADES CLNICAS DURANTE SU VISITA AL HOSPITAL
ENERO< JUNIO 7I97

REA HOSPITALARIA: Consulta e*terna" salas hospitalarias" departamento de urgencias.

OBJETIVO: !ealizar la valoracin de los pacientes para vincular la presentacin clnica de la patologa con la utilidad de la t-cnica de e*ploracin fsica regional" con lo que identificar$ la trascendencia que tiene -sta en el perfil de un buen clnico. Adem$s de observar a un equipo de trabaJo multidisciplinario" tanto del $rea m-dica como el resto del grupo de salud.

ACTIVIDADES GENERALES: .Jecuta t-cnicas de e*ploracin fsica baJo la supervisin de su tutor clnico #@o docente. 4articipar en la valoracin de pacientes en el $rea de consulta e*terna" urgencias # salas de hospital" haciendo las anotaciones correspondientes en su bit$cora.

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!ealizar investigacin acerca de las t-cnicas de e*ploracin empleadas durante consultas en las que particip. las

Se involucra en las actividades programadas por la institucin <curaciones" suturas" colocacin de sondas" asistencia a realizacin de e*$menes de gabinete # laboratorio=.