MINISTERIO DE SALUD

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL

HONORIO DELGADO HIDEYO NOGUCHI
DIRECCIN EJECUTIVA DE INVESTIGACIN, DOCENCIA Y
ASISTENCIA ESPECIALIZADA EN ADICCIONES
MANUAL DE ATENCIN PRIMARIA PARA EL MANEJO DE LOS
PROBLEMAS RELACIONADOS AL CONSUMO
EXCESIVO, ABUSO Y DEPENDENCIA DE ALCOHOL
Dr. Alfredo Saavedra Castillo
1
MINISTERIO DE SALUD
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL HONORIO DELGADO HIDEYO
NOGUCHI
DIRECCIN EJECUTIVA DE INVESTIGACIN, DOCENCIA Y ASISTENCIA
ESPECIALIZADA EN ADICCIONES
AUTORIDADES DEL MINISTERIO DE SALUD
Econo! MIDORI DE HABICH
M"n"#$%& '( S&)*'
D%! JOS+ CARLOS DEL CARMEN SARA
V"c(,M"n"#$%o '( S&)*'
DIRECTORIO DEL INSM HD,HN
D%! H*-(%$o C&#$"))o M&%$())
D"%(c$o% G(n(%&)
D%! C&%)o# C&c.&/ C.&0(1
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2
PRESENTACION
MANUAL DE ATENCIN PRIMARIA PARA EL MANEJO DE LOS PROBELMAS
RELACIONADOS EL CONSUMO EXCESIVO, ABUSO Y DEPENDENCIA DE
ALCOHOL
Dr. Alfredo Saavedra Castillo
6
INTRODUCCIN
El presente Manual, en el mbito nacional, es el segundo documento del nstituto
Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi vinculado a Alcohol y
Atencin Primaria (Saavedra C.,1996), producto que se inscribe dentro de los
lineamientos de la Direccin Ejecutiva de nvestigacin, Docencia y Asistencia
especializada de Adicciones (DEDAE-Adicciones), y que se enmarca de un lado, bajo
los lineamientos de prioridades de investigacin de la Poltica Peruana Nacional de
Salud (nstituto Nacional de Salud, RM 220-2010) 2009 a 2014, as como dentro del
Objetivo Sanitario N6 de Mejora de la Salud Mental del Plan Nacional Concertado de
Salud del Ministerio de Salud (RM 587-2007). A su vez, va acorde con la poltica
nacional de DEVDA, en la seccin de rehabilitacin y prevencin.
Asimismo, en el plano internacional, el presente Manual se inscribe dentro de la
poltica de la Organizacin Mundial de la Salud en materia de alcoholismo, cuyas
acciones se remontan desde 1979 con el Desarrollo del Programa de los Problemas
Relacionados con el Alcohol, pasando por los diversas resoluciones sobre polticas
nacionales y preventivas contra el uso nocivo del alcohol (Resoluciones de la OMS,
WHA36.12; WHA42.20,) as como polticas referidas a la reduccin del uso perjudicial
del alcohol (WH61.4), las polticas de seguridad vial y salud (WHA57.17) y culminando
con la Estrategia Global de la Salud para Reducir el Uso Nocivo de Alcohol del 2010
(WHO,2010).
Asimismo, el presente Manual, va acorde con las polticas de Atencin Primaria
gestadas desde 1978 con la Declaracin de Alma Ata (OMS,1978) sobre la
restructuracin de la atencin de salud con nfasis en los primeros niveles de atencin
y con una base comunitaria por excelencia. Del mismo modo, va alineado con la
posicin actual de la Organizacin Panamericana de Salud/Organizacin Mundial de la
Salud (OPS/OMS) (2007) sobre la renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las
Amricas, donde se reafirma la importancia de la Atencin Primaria como enfoque
esencial para el logro de Desarrollo del Milenio, con polticas sanitarias con criterios de
accesibilidad a todos los niveles de atencin, de ser los primeros contactos entre la
poblacin y el sistema de salud, con un viraje de una atencin curativa a una
3
asistencia preventiva y promocional de la salud, de caractersticas integrales,
intersectoriales y ajustadas a la cultura de nuestros pueblos.
P&no%&& Ac$*&) '( )o# P%o-)(&# '(%"0&'o# '() Con#*o Noc"0o '() A)co.o)
El consumo excesivo, el abuso y la dependencia al alcohol es uno de los fenmenos
mrbidos ms extendidos y con una profunda repercusin en la vida individual, familiar
y social as como la economa mundial. Contina siendo uno de los problemas ms
serios de la salud pblica tanto en pases desarrollados y en vas de desarrollo
(WHO;2010).
En cuanto al uso nocivo del alcohol, causa un estimado de 2.5 millones de muertes
al ao a nivel mundial, siendo la poblacin juvenil la ms afectada. Adicionalmente el
alcohol constituye la 3ra causa de riesgo de pobre salud fsica (WHO,2010).
A su vez, en la Regin de las Amricas, segn la Organizacin Panamericana de
la Salud, en el ao 2002 el alcohol caus la muerte de una persona cada dos minutos.
Se estima que un 5.4% de todas las muertes en las Amricas son atribuidas al
alcohol, en comparacin con la cira mundial de !."%# es decir un 68% ms que el
promedio mundial. En cuanto a morbilidad, el consumo de alcohol est relacionado
con m$s de %& condiciones de salud, que van desde las que son resultado de un
consumo excesivo de alcohol durante el embarazo y que afecta al feto, a lesiones
intencionales y no intencionales, cnceres, trastornos cardiovasculares, enfermedades
hepticas, enfermedades infecciosas (v.gr. tuberculosis y HV) y condiciones
neuropsiquitricas, incluyendo la dependencia (WHO,2010).
Adicionalmente el abuso/dependencia del alcohol en el Per' se ubica en el !er lugar
de causas de carga de enermedad (con el indicador de Aos de Vida Saludables
perdidos por la enfermedad (A()SA) resultante de la suma de Aos de Vida perdidos
por muerte prematura (AVP) y Aos Vividos con Discapacidad por la enfermedad
(A(D) a nivel nacional. (Velsquez,A.,2009).
El uso e*cesivo# el abuso + la de,endencia al alcohol son a su vez responsables
de otras impactos sociales como son la violencia domstica, las injurias personales por
accidentes, las secuelas en los accidentes de trnsito, as como los problemas de
enfermedades de transmisin sexual, embarazos precoces y las secuelas en el
rendimiento acadmico o produccin laboral por el ausentismo o el deterioro por el uso
nocivo del mismo, creando no slo costos econmicos para la sociedad, sino tambin
un costo social en trminos de lesiones, violencia y delincuencia (NH,2010).
4
La comorbilidad# entendida como la asociacin de otra condicin clnica a la
adiccin ha sido otra dimensin que ha ido creciendo en los diversos escenarios tanto
de centros de tratamiento como a nivel epidemiolgico de drogas, lo cual ha generado
de un lado, retos en la identificacin e intervencin en pacientes adictos que en
,romedio asciende al 5&% de los pacientes con problemas de adicciones.(Saavedra
Castillo,A.,1997;2001; Schukit,M.,2009).A su vez, tal dimensin esta considerada hoy
en da como una variable a evaluar en todo paciente con trastorno por uso de
sustancias o conducta adictiva alguna. Lo importante en la atencin primaria es que la
identificacin de los casos complicados de problemas de alcohol van a permitir al
agente de salud hacer la derivacin oportuna y evitar fracasos en la intervencin en los
primeros niveles de intervencin. (APA,2006;NCE,2011;NDA,2009;Strain,2009).
En cuanto a los costos son significativos y afectan a diversos sectores de la
sociedad. Se estima que su impacto social y econmico en nuestro pas asciende a
44" millones de dlares ,or a-o. De este monto, el 11,3% corresponde a costos de
atencin sanitaria, 57,4% en costos asociados con la perdida de la productividad
laboral, 7,5% a daos a la propiedad y 23,8% a gastos gubernamentales
(DEVDA,2011).
Actualmente la carga m.nima para el sector salud de personas con problemas
de adicciones asciende entre 5&& &&& a / milln de alcohlicos tomando en
consideracin los indicadores de abuso/dependencia actual de la CD-10 aplicados en
los estudios nacionales de Contradrogas, 1998; DEVDA,2003 y 2006 donde las
prevalencia fluctuaron entre 5% al 10,6%. Tal condicin est impactando a un mnimo
de 4 millones de ,ersonas considerando que en promedio la familia peruana segn
los censos nacionales es de 5 integrantes, con lo cual apreciamos la relevancia de
salud pblica de tal condicin.
Hoy en da el avance en la investigacin en materia de tratamiento y
rehabilitacin ha generado que los est$ndares de aborda0e basados en evidencias
cient.icas en las diversas adicciones hayan sido desarrolladas de manera muy
sistematizada gracias al aporte de entidades corporativas cientficas de reconocida
trayectoria como la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la Asociacin
Psiquitrica Americana, el nstituto Nacional de Drogas de Estados Unidos (NDA), La
Comisin nteramericana del Control de Drogas (CCAD), el nstituto Nacional de
Salud de Estados Unidos de Norteamrica (NH), el nstituto Nacional de Excelencia
Clnica de nglaterra (NCE) las mismas que han permitido incorporar en las ltimas
dcadas los avances no slo de las investigaciones neurobiolgicas de las diversas
adicciones, sino que tambin han logrado sistematizar los variados afrontes
psicosociales y psicofarmacolgicos vigentes. (CCAD,2003;WHO,2010; NDA, 2009;
APA,2006; NH,2010; NCE,2011).
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7
DE8INICIONES CONCEPTUALES Y NOSOLOG9A
Antes de desarrollar los aspectos clnicos, es importante que el agente de salud
conozca algunas definiciones bsicas concernientes al tema de las adicciones en
general y de los aspectos relacionados al alcohol en particular:
A$(nc"3n P%"&%"& '( S&)*': Definida por la Declaracin de Alma Ata como la
"asistencia sanitaria esencial basada en mtodos y tecnologas prcticos,
cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los
individuos y las familias de la comunidad mediante su plena participacin y a un costo
que la comunidad y el pas puedan soportar [.]. Forma parte integral tanto del
sistema nacional de salud [.] como del desarrollo social y econmico de la
comunidad. Representa el ,rimer nivel de contacto de los individuos, la familia y la
comunidad [.], llevando lo ms cerca posible la atencin de salud al lugar donde
residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso
permanente de asistencia a la salud (OMS,1978).
D%o5& P#"co&c$"0&: es toda sustancia medicamentosa, vegetal o qumica que
introducida en el organismo produce alteraciones en el sistema nervioso central y
efectos nocivos en el resto del organismo, alterando sus funcionamiento del individuo y
que es capaz a su vez, de inducir la autoadministracin, y cuyo uso continuo puede
generar tolerancia y/o sntomas de abstinencia, resultando eventualmente en abuso y
dependencia.(Contradrogas,1999).
Lo# $%&#$o%no# (n$&)(# / '() co;o%$&"(n$o '(-"'o &) con#*o '( &)co.o)
son un conjunto de trastornos que van desde la intoxicacin no complicada, el
consumo perjudicial, la dependencia y los diversos trastornos inducidos por el
consumo nocivo del alcohol, que van desde los trastornos afectivos, psicticos e
incluso demenciales, los mismos que van a depender del grado, intensidad, frecuencia
y tiempo de consumo nocivo del alcohol, as como de la asociacin o no de otras
sustancias, la comorbilidad tanto fsica como psiquitrica asociada y las variables
psicosociales concomitantes.(CD-10).
To)(%&nc"&: Con la ingesta repetida y regular de alcohol, se requieren de manera
progresiva cantidades mayores para obtener el mismo efecto, fenmeno conocido
como tolerancia que en trminos populares comunes es referido como "buena
cabeza. Este fenmeno es resultado de tres procesos: tolerancia armacocintica,
que se refiere a la adaptacin del sistema metablico, acelerando la velocidad de
accin de los sistemas enzimticos en especial de las enzimas hepticas, por lo cual
el alcohol es eliminado ms rpidamente. La tolerancia armacodinamica# celular o
molecular# que se refiere a los cambios en los sistemas de recetores con acentuacin
del sistema excitatorio glutamatrgico sobre el gabargico por lo cual la persona es
capaz de contrarrestar los efectos depresivos del alcohol (Gilpin,N.,2008) y finalmente
la tolerancia com,ortamental, que se refiere a la capacidad de la persona de
aprender a controlar los efectos del alcohol mientras est intoxicado(Schuckit,M.,
2009).
A-#$"n(nc"&: Cuadro que se produce cuando una persona acostumbrada a consumir
dosis elevadas de alcohol, suspende o reduce la cantidad del mismo luego de una
ingesta repetida y habitualmente prolongada, desarrollando un cuadro caracterizado
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por manifestaciones ansiosas y sntomas autonmicos significativos v.gr. sudoracin
en cara, cuerpo, axilas, palpitaciones, angustia, temor y temblores perifricos.
P&$%on(# '( Con#*o: Son los tipo de ingesta que se pueden desarrollar en una
persona consumidora de alcohol que van desde (CCAD,2003; NH,2010):
Con#*o (<;(%"(n$&): es aqul consumo de alcohol que se da en un adolescente
que por primer vez desea sentir los efectos del alcohol y que se suele dar en una o
pocas ocasiones.
Con#*o Soc"&) * oc&#"on&): Es el tipo de consumo ms frecuente y que se asocia
a reuniones sociales, fiestas y que es repetitivo, pero sin generar asociarse a ingestas
excesiva o efectos adversos en la conducta o el estado fsico de la persona.
Con#*o '( R"(#5o: Se refiere al cualquier consumo de m$s de ! tragos en el
varn adulto y 1 tragos en la mujer adulta sin mediar tiempo de ingesta (NH,2010).
Con#*o E<c(#"0o =B"n5"n5>: Se refiere a la ingesta en el adulto de ms de 4 tragos
por ocasin en el varn y ms de 3 tragos en la mujer en menos de 2 horas.
(CDC,2012)
Con#*o P(%2*'"c"&) =ICD,6?>: Conocido tambin como abuso de alcohol desde la
perspectiva del DSM-V-R. Patrn de consumo de consumo de alguna bebido
alcohlica que causa dao a la salud. El dao puede ser fsico (como en los casos de
hepatitis, gastritis, neuropata etc.), o mental (por ejemplo, en los episodios de
trastorno depresivo secundario a una ingestin masiva de alcohol)(ver Nosologa).
Con#*o D(;(n'"(n$( =ICD,6?>: Conjunto de fenmenos del comportamiento,
cognitivos y fisiolgicos, que se desarrollan luego del consumo repetido del alcohol,
entre los cuales se cuentan caractersticamente los siguientes: un poderoso deseo de
consumir alcohol, un deterioro de la capacidad para autocontrolar el consumo del
mismo, la persistencia del uso a pesar de consecuencias dainas, una asignacin de
mayor prioridad a la utilizacin del alcohol que a otras actividades y obligaciones, un
aumento de la tolerancia al mismo y, a veces, un estado de abstinencia por
dependencia fsica.(Ver Nosologa)
A;($(nc"& =C%&0"n5>: es un deseo intenso e irresistible por el consumo o ansias hacia
el alcohol u otra droga, que conduce al individuo a abandonar la abstinencia. Hay
sensacin subjetiva (deseo, necesidad, excitacin fsica y emocional) de deseo por
conseguir el estado psicolgico inducido por el consumo del alcohol. Tras la supresin
del consumo la apetencia por el alcohol puede durar semanas o meses despus de
la ltima ingesta y va a depender de los estmulos externos, as como los niveles de
ansiedad para controlar tal condicin.(Contradrogas,1999; Schuckit,M.,2009).
R(@o%1&"(n$o: es un proceso en el cual una respuesta o una conducta es reforzada
en base a una experiencia previa. Existen dos tipos(Gilpin,N.2008):
Reorzamiento ,ositivo2 describe una situacin en la cual un estmulo o experiencia
gratificante o placentera (v.gr. la alegra o euforia inducida por el alcohol) incrementa la
probabilidad de que el individuo busque nuevamente esa conducta (v.gr. la conducta
de bsqueda de bebidas alcohlicas asociada a un exitoso partido de futbol, por la
alegra de obtener un mejor sueldo, por el alegra de un cumpleaos etc.).
Reorzamiento negativo2 ocurre cuando la conducta de ingesta de alcohol genera
que el individuo evite o alivie una situacin displacentera o desagradable. En las
7
personas con problemas de alcohol, estas situaciones displacenteras se asocian a
estados emocionales negativos como estrs excesivo, sobrecarga de preocupaciones,
estados de depresin con o sin ansiedad significativa, insomnio crnico, irritabilidad, o
cuadros doloroso o sufrimiento emocional de cualquier etiologa y que generan que el
individuo ingiera el alcohol como forma de manejar tales condiciones.
La conducta de ingesta de alcohol es generada tanto por el reforzamiento positivo
como negativo, aunque se sabe que su contribucin relativa cambia durante la
transicin del uso al abuso y dependencia del alcohol, en funcin a las variables tanto
personales como psicosociales de la persona.
8
A
No#o)o5B& / S"#$(&# D"&5n3#$"co#
En cuanto a la nosologa o sistema taxonmicos actuales disponemos de dos sistemas
ampliamente diseminados internacionalmente, de un lado, la Clasificacin
nternacional de Enfermedades (CD-10), sistema oficial en nuestra legislacin
sanitaria y de otro lado el Manual de Diagnstico Estadstico de Enfermedades
Mentales de los Estados Unidos conocido como (DSM-V). La caracterstica
fundamental de la dependencia a sustancias en el adulto se relaciona con el uso de la
sustancia, a pesar de sufrir consecuencias adversas como resultado del abuso de la(s)
sustancia(s). Para ello disponemos de los criterios de dependencia y abuso del DSM
V (1994) y del CD-10 que los tenemos en la siguientes Tablas 1 y 2.
Tabla N1
DSM-IV (1994) ICD-10(1992)
Dependencia a Sustancias
A. Un patrn desadaptativo de consumo de sustancias
que conlleva un deterioro o malestar clnicamente
significativo, expresado por tres (o ms) de los
siguientes tems durante un perodo de 12 meses:
Sndrome de Dependencia
A. El diagnostico de dependencia se debe acerse solo
si se encuentra 3 o ms de los siguientes criterios en
alg!n periodo durante el !ltimo a"o :
1. #olerancia, definida por cualquier de los siguientes
items:
a. Una necesidad de cantidades marcadamente
crecientes de la sustancia para conseguir la
intoxicacin o el efecto deseado.
b. Efecto marcadamente disminuido con el uso
continuado de la misma cantidad de la sustancia.
1. Un deseo intenso o vivencia de una compulsin a
consumir una sustancia
2. Abstinencia, definida por cualquier de los siguientes
items:
c. $esarrollo de un sndrome de abstinencia
caracterstico para la sustancia
d. %e toma la sustancia &o una mu' parecida( para
aliviar o evitar los sntomas de abstinencia.
2. $isminucin de la capacidad para controlar el
consumo de una sustancia, unas veces para
controlar el comien)o del consumo ' otras para
poder terminarlo
*. +a sustancia es tomada con frecuencia en
cantidades ma'ores o durante un perodo m,s largo
de lo que inicialmente se pretenda.
*. %ntomas som,ticos de un sndrome de abstinencia
cuando el consumo de la sustancia se redu)ca o
cese, o el consumo de la misma sustancia con la
intencin de aliviar o evitar los sntomas de
abstinencia
-. Existe un deseo persistente o esfuer)os
infructuosos de controlar o interrumpir el consumo
de la sustancia.
-. #olerancia, de tal manera que se requiere un
aumento progresivo de la dosis de la sustancia para
conseguir los mismos efectos
.. %e emplea muco tiempo en actividades
relacionadas con la obtencin de la sustancia o en
la recuperacin de los efectos de la sustancia.
.. Abandono progresivo de otras fuentes de placer o
diversiones, a causa del consumo de la sustancia,
aumento del tiempo necesario para obtener o ingerir
la sustancia o para recuperarse de sus efectos.
/. 0educcin de importantes actividades sociales,
laborales o recreativas debido al consumo de la
sustancia.
/. 1ersistencia en el consumo de la sustancia a pesar
de sus evidentes consecuencias per2udiciales
3. %e continua tomando la sustancia a pesar de tener
9
conciencia de problemas psicolgicos o fsicos
recidivantes o persistentes, que parecen causados
o exacerbados por el consumo de la sustancia.
Los dos sistemas diagnsticos requieren de una afectacin en varias reas de la vida
de la persona (mnimo tres), en un lapso de 12 meses. La diferencia entre ambos es la
inclusin en el CD-10 de la apetencia, realidad psicopatolgica importante, en los
problemas de uso nocivo, abuso y dependencia, en virtud que es uno de los
indicadores de resultado que han sido usados para medir efectividad de nuevas
drogas como el naltreoxone o el torpiramto, medicamentos actualmente aceptados
para su uso como medicacin de prevencin de recadas en el alcoholismo.
Aquellos casos que no cumplen los criterios de dependencia esta la categora de Uso
Perjudicial (CD-10) o abuso del DSM V.
Tabla N 2
CRITERIOS DE ABUSO (DSM-IV) CRITERIOS DE USO
PERJUDICIAL (ICD-10)
A. Un patrn desadaptativo de ons!"o de s!stanias #!e onlleva !n
deterioro o "alestar l$nia"ente si%ni&iativo' e(presado por !no )o
"*s+ de los $te"s si%!ientes d!rante !n per$odo de 12 "eses,
1+ -ons!"o re!rrente de s!stanias #!e da l!%ar al in!"pli"iento
de obli%aiones en el traba.o' la es!ela o en asa.
2+ -ons!"o re!rrente de la s!stania en sit!aiones en las #!e /aerlo
es &$sia"ente peli%roso.
3+ 0roble"as le%ales relaionados on la s!stania
4+ -ons!"o ontin!ado de la s!stania ' a pesar de tener proble"as
soiales ontin!os o re!rrentes o proble"as interpersonales
a!sados o e(aerbados por los e&etos de la s!stania.
1. 2os s$nto"as no /an !"plido n!na los riterios para la
dependenia de s!stanias de esta lase de s!stania.
3e trata de !na &or"a de
ons!"o #!e esta a&etando 4a
a la sal!d &$sia o "ental de la
persona. 5l dia%nstio
re#!iere #!e /a4a a&etado la
sal!d "ental o &$sia del #!e
ons!"e la s!stania.
En cuanto al indicador de abuso, se evidencia que es una categora de una severidad
menor y usualmente es la antesala de la dependencia. Aqu como se observa, no
existen indicadores de disfunciones psicofisiolgicas como son tolerancia y
abstinencia. Se requiere que la persona haya desarrollado alguna consecuencia
negativa por el uso de la sustancia, pero sin llegar al criterio de dependencia.
A continuacin se tiene los diversos cdigos desarrollados segn la CD-10 para
tipificar de una manera ms especficamente las condiciones inducidas por el alcohol:
NOMBRE / CDIGO:
F10 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de alcohol.
A su vez, el ti,o de trastornos mental se codifica aadiendo un cuarto dgito del
siguiente modo:
F10.? ntoxicacin aguda.
F10.6 Consumo perjudicial (equivalente al concepto de abuso del DSM-V)
F10.7 Sndrome de dependencia.
F10.A Sndrome de abstinencia.
16
F10.C Sndrome de abstinencia con delirium.
F10.D Trastorno psictico.
F10.E Sndrome amnsico inducido por alcohol o drogas.
F10.F Trastorno psictico residual y trastorno psictico de comienzo tardo
inducido por alcohol.
F10.G Otros trastornos mentales o del comportamiento inducido por alcohol
F10.H Trastorno mental o del comportamiento inducido por alcohol sin
especificacin.
As mismo el curso de la de,endencia al alcohol se codifica aadiendo un quinto dgito del
siguiente modo:
F10.2? En la actualidad en abstinencia
F10.26 En la actualidad en abstinencia en un medio protegido.
F10.27 En la actualidad en un rgimen clnico de mantenimiento o sustitucin
supervisado.
F10.2A En la actualidad en abstinencia con tratamiento con sustancias
aversivas/ bloqueantes.
F10.2C Con consumo actual de la sustancia.
F10.2D Con consumo continuo.
F10.2E Con consumo episdico.
C
ETIOLOG9A, EPIDEMIOLOG9A / 8ACTORES DE RIESGO
En primera instancia es pertinente aseverar que a travs de los diversos estudios a lo
largo de estas ltimas dcadas se ha podido concluir que el alcoholismo tiene un
origen multicausal e involucra una interaccin compleja entre precursores genticos,
fisiolgicos, emocionales y ambientales. (NDA,2010; Strain,E.,2009). De otro lado, es
importante deslindar los tipos de alcoholismos hallados en nuestra poblacin y que
caractersticamente podramos dividirlos en aquellos de iniciacin tem,rana
conocido como el ti,o )) o 3 (antes de los 25 aos ) y los de iniciacin tard.a 4ti,o )
o A5 despus de los 30 aos de edad.(Saavedra Castillo, 1997; Caracci, G.,1991). En
el primer tipo las causas de orden socio-cultural y gentico son las ms prevalentes.
mientras que en el tardo, los estresores psicosociales, la depresin y el mayor tiempo
libre son las de mayor relevancia.(Atkinson,R.,1990).
8"#"o;&$o)o5B&:
El como una persona llega a los problemas del consumo excesivo, perjudicial o
dependiente del alcohol responde a la interaccin de mltiples factores tanto
personales, familiares y socio culturales. El reorzamiento ,ositivo (consumo
placentero/hedonstico) es importante en los estadios tempranos del uso y abuso del
alcohol. El reorzamiento negativo, puede ser importante tempranamente en
personas con problemas afectivos (ansiedad,depresin etc) coexistentes, que se auto
medican con el alcohol como forma de manejar tales estados, no obstante este uso
suele llevar de manera progresiva y de manera imperceptible al uso excesivo, abuso y
eventualmente a la dependencia al alcohol, desarrollando cuadros de abstinencia, en
cuyo caso la ingesta de alcohol suprime los efectos y con ello se establece un circulo
vicioso de ingesta. La e*,osicin crnica al alcohol induce cambios en los circuitos
neuronales que controlan los procesos motivacionales, incluyendo la excitacin, los
estados placenteros y el estrs, as como varios procesos neuropsicolgicos como la
11
capacidad de introspeccin, memoria, atencin y habilidad superiores de toma de
decisiones, control de emociones lo cual ha generado incluso la teor.a de la
rontalizacin, va estudios de imagenologa (grados diversos de atrofias cortical y
subcortical), flujo sangueno cerebral reducido y estudios neuropsicolgicos en los
ltimos 30 aos por lo cual, la persona es guiada ms por lo efectos hedonsticos del
sistema de reforzamiento placentro a expensas del sistema racional (Schukit,2009).
Estos cambios afectan los sistemas de neurotransmisores, en particular los receptores
dopamnicos (neurotransmisor del placer), opiodes (neurotransmisor asociados a la
apetencia y euforia por la ingesta de alcohol), el gama aminobutriuco (asociado a los
efectos depresores y sedativos del alcohol), el glutamato (asociados a los efectos
activantes y de irritabilidad) y la serotonina (vinculada a los efectos afectivos), as
como tambin los sistemas que modulan la respuesta cerebral al estrs. Estas
neuroadaptaciones cerebrales producen cambios en la sensibilidad a los efectos del
alcohol tras la exposicin repetida (v.gr. sensibilizacin y tolerancia) y a sndromes de
abstinencia (en los casos crnicos de dependencia al alcohol) y que explican el
descontrol ante la reiniciacin de nuevas ingestas etlicas. Esta vulnerabilidad
biolgica, persiste an despus de periodos prolongados de abstinencia y es la razn
por la cual la vulnerabilidad biolgica queda por muchos aos, sino toda la vida.
(Gilpin,N.2008)
EPIDEMIOLOG9A
En cuanto a consumo de alcohol, en los ltimos cincuenta aos, el consumo de
bebidas alcohlicas ha experimentado un incremento acelerado. Dicho incremento se
ha dado sin guardar relacin con el crecimiento poblacional. As para el ao de 1940 el
consumo per cpita expresado en alcohol absoluto fue de 2.96 lt, en 1970 de 7.22 lt,
en 1980 de 7.65 lt (Saavedra Castillo,A.,1994), para el 2011, los peruanos batieron
rcord histrico de consumo anual de cervez&, &)c&n1&n'o )o# C7 )"$%o# ;(% cI;"$&,
"n@o%3 (n ('"o# ('"I$"co# () vicepresidente de Asuntos Corporativos de Backus
y Johnston, Felipe Cantuarias Salaverry.
D(#'( )& ;(%#;(c$"0& '( )o# (#$*'"o# ;o-)&c"on&)(# n&c"on&)(# con el indicador de
Prevalencia de (ida =PV> el alcohol es la droga ms consumida en nuestro medio, y la
impresin es que sus tendencias han sido progresivas desde la fines de la dcada del
80 hasta la actualidad con cifras que rebasan el 80 %. Si apreciamos el indicador de
Prevalencia actual (consumo en los ltimos 30 das), las cifras van a oscilar entre el
40% y el 60%, por lo cual podemos afirmar que ms del 50% de personas entre los 15
y los 64 aos toman alcohol. (Jutkowitz,1986; Ferrando,D.,1990; Rojas,A., 1999; Cedro,
2004; DEVDA, 2002;Cedro, 2011).
Los estudios en $mbitos escolares, se han caracterizado por ser fundamentalmente
en los aos de secundaria y clasificados en colegios pblicos y privados. Los
indicadores han dio variando, siendo el primer estudio nacional de Len y col(1989)
donde las prevalencias de vida de consumo de alcohol ascendieron de manera
proporcional a los aos de estudios fluctuando en el 1er ao de secundara entre 19% y
33% , mientras que en el 5to las cifras fluctuaron entre el 67% y 95% siendo mayores a
nivel de colegio estatales, y en varones.
Posteriormente se hicieron otros estudios en escolares de secundaria, siguiendo la
metodologa del Sistema )nteramericano de Datos sobre 6onsumo de Drogas
(SDUC), propuesta por la 6omisin )nteramericana 6ontra el Abuso de Drogas
CCAD, para los miembros de la Organizacin de Estados Americanos- OEA, siendo los
de mayor relevancia los de DEVDA, en especial el y estudios en poblacin escolar,
donde nos ubicaron mejor las edades de inicio entre los 11 y los 14 aos habiendo
12
casos de iniciacin incluso a los 9 aos. A su vez, la prevalencias de vida de consumo
de alcohol entre el 4to y 5to de secundaria fueron de 40% al 51% en el 2007, mientras
que en el 2009 oscilaron entre el 35% y el 42% de los escolares (DEVDA,2007,2009).

Extrapolando a la ,oblacin escolar general, de cerca de 516 colegios (416 pblicos y

100 privados) tomando como o indicador la ,revalencia de (ida + Anual de consumo,
se estima que aproximadamente para el ao 2007, entre 7&& &&& y 47" &&& escolares
de secundaria en el pas han consumo alcohol en su vida y en el 'ltimo a-o
respectivamente.
En el estudio comparativo subregional de CCAD, en el 2006, se brindaron cifras de los
grupos de /5 a /% a-os y el grupo de /" a-os, arrojando prevalencias de vida del
%/."% y %"."% respectivamente, indicadores similares a los iniciales reportados por
Len y colaboradores.(ONUDD,2006).
En cuanto al ti,o de alcohol, segn los estudios en referencia, la cerveza es la ms
consumida con tasas de 54% (1986) a 90% (1999), siguindole el vino (11%-12%), el
pisco, aguardiente y ron (3,1%- 5%) y finalmente los alcoholes no rectificados altamente
txicos con tasas de 4.4%.(Jutkowitz,1986; Ferrando,D.,1990; Cedro,1993; Rojas,A.,
1999.)
En torno a los .ndices de abuso8de,endencia o alcoholismo, a partir del estudio de
Contradrogas en 1998, es que se disponen en primera instancia de ciras de
de,endencia actual (en ltimos 30 das) segn los criterios del C 10 (Clasificacin
nternacional de Enfermedades), los mismos que fluctan entre el 5% al 10,6%, que en
trminos absolutos representan entre 500 000 a 1 milln de alcohlicos peruanos entre
los 12 a 64 aos.(Contradrogas, 1998; DEVDA,2002,2006). Si nosotros inferimos el
impacto de este grupo a nivel de la familia peruana, apreciamos que ese milln de
alcohlicos est impactando en aproximadamente 4 millones de ,eruanos, si
calculamos que en promedio la familia peruana segn los censos nacionales es de 5
integrantes, con lo cual apreciamos mejor el impacto de esta condicin.
Adicionalmente el estudio de Contradrogas fue el que logr analizar la distribucin del
indicador de dependencia actual en la poblacin general seg'n gnero, obteniendo
que entre el grupo etario de /1 a /! a-os ya el /.%% de varones cumplan el criterio de
dependencia segn el CD-10, no hallndose mujer alguna con ese indicador. Entre los
/4 a /% a-os la cifra de prevalencia de dependencia alcanza a 4.%% para varones y
/.%% ,ara mu0eres, para luego dispararse entre los /" a /9 a-os a prevalencias de
/9% vs 4."% en hombres y mu0eres respectivamente. Ya en la edad adulta, la cifra
avanza an ms alcanzando un 1/.%% ,ara varones y "% en mu0eres, para luego
descender entre los 41 a 59 aos a 12.5% vs 3.5% en hombres y mujeres. Finalmente
en las edades de %& a %4 a-os la cifra se despunta nuevamente para alcanzar el
/7.7% en varones y no hallar mujer con ese cuadro. Asimismo el estudio en mencin
cruz las variables socioeconmicas hallando en el estrato alto y bajo cifras en varones
de 17% y 17,6% mientras que en mujeres alcanzaron los guarismos de 6.7% y 4.8% en
los estratos altos y bajos respectivamente (Contradrogas,1999).
Posteriormente en )nstituto :acional de Salud ;ental <onorio Delgado brinda
datos de sus estudios poblacionales ,or regiones + ,or gnero, dando cifras de
Abuso/dependencia de 5.3% total en =ima ;etro,olitana, con cifras de 8.5% en
varones y 2.2% en mujeres (NSMHNHD,2002). A nivel de la Selva Peruana las cifras
de dependencia fueron de 8.8% global con cifras de 17.5% en varones y 1.2% en
mujeres.(NSMHDHN,2005); mientras que en la Sierra ,eruana estas alcanzaron a
10% global con cifras de 19.1% en varones y 1.5% en mujeres.(NSMHDHN,2003).
Finalmente en el estudios de ciudades de la 6osta ,eruana excluyendo Lima
13
Metropolitana, las cifras de dependencia fueron de 5.5% global, con guarismos de 9.7%
en varones y 1.3% en mujeres. (NSM HNHN,2007).
A su vez, las mencionadas investigaciones reafirmaron los subti,os de alcoholismos,
existentes en la actualidad, que son aquellos de iniciacin temprana (antes de los 25
aos) como los de iniciacin tarda, identificados como los subtipos o B y o A o
subtipos juveniles (Saavedra,A.,1997;Howard,M.,2007). El ms frecuente segn los
estudios en las ltimas dcadas es de 2/3 de los alcohlicos de inicio temprano y 1/3 de
inicio tardo.(Howard,B.,2007; Saavedra,C.,2007). La importancia de esta distincin es
que la asociacin con otras drogas vara al subtipo, en el sentido que los alcohlicos de
inicio temprano por lo general estn asociado a una mayor carga gentica, a
dependencias a drogas ilegales (hasta un 75%) y adems tiene una mayor comorbilidad
con otras patologa propias de la edad adolescente como son los trastorno de conducta
y en especial el trastorno por Dficit de Atencin con/sin hiperactividad o la
Hiperquinesis segn el CD-10.(Howard,M.,2007;Saavedra-Castillo,A.,1997).
En cuanto a los indicadores de abuso, disponemos de dos indicadores, de un lado, el
de bebedor ,roblema 4m$s de ! tragos en menos de ! horas en m$s de !
ocasiones ,or a-o5, que fuera introducido en el estudio del nstituto Nacional de Salud
Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi, en Lima, Metropolitana, en el 2002, donde
hall una Prevalencia anual del 1/#7% siendo !%% para varones y 7% para mu0eres.
Posteriormente DEVDA, en su estudio nacional introdujo el Bebedor Problemtico,
usando la escala 3reve de 3eber Anormal (mediante la escala EBBA),hallando una
Prevalencia actual (ltimos 30 das) a nivel nacional del /%%# no dando cifras
diferenciales segn sexo. A su vez este estudio evalu la proporcin de personas con
EBBA positivos que tenan .ndices de de,endencia, alcanzando un 50%
(DEVDA,2006).
Estos ltimos indicadores son los que hoy en da estn teniendo mayor relevancia en
las polticas preventivas de salud pblica, dado que estamos ante poblacin an no
dependiente. El 6entro de Prevencin de >nermedades de los >stados ?nidos de
:orteamrica 46D6#1&/15 ha lanzado su poltica pblica para los tomadores excesivos
de alcohol (Binging), aquellos con ms de 5 tragos en el varn y ms de 4 en la mujer
adulta, que es el e@uivalente nacional de 3ebedor Problema. El dato adicional
estudiado por el CDC, es que en la poblacin general norteamericana, el consumidor
e*cesivo se vincula con accidentes de tr$nsito, violencia a terceros# transmisin
de enermedades de transmisin se*ual# embarazo no ,laneado# s.ndrome
alcohlico etal o s.ndrome ,or eectos de alcohol + la ,rogresin a de,endencia
alcohlica. En cuanto a recuencia el ,romedio ,oblacional de ingesta excesiva
mensual es de 5 ocasiones, es decir un poco ms de una ingesta por semana. Ello
puede servir para generar un parmetro lmite de ingesta semanal, que no debe ser
ms de 2 por semana.
8ACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:
En torno a las causas o los factores de riesgo ms asociados al alcoholismo
podramos resumirlos brevemente en los siguientes rubros (Kumpfer, K., 1993; Meyer,
R., 1996, Saavedra,A.1997;Schukit,M.,2009):
A> MEDIO AMBIENTE
14
8&")"&%(#: Son los factores de riesgo ms frecuentes en especial en el alcoholismo
tem,rano. Por lo general hay permisividad por la ingesta de alcohol en el seno
familiar, problemas de comunicacin (falta o comunicacin disfuncional v. gr.
maltratos, insultos, dominancia), pobres estilos disciplinarios, rechazo parental, abuso
fsico y sexual; hogares desintegrados (divorcio, separaciones), as como la falta de
adecuada supervisin familiar(Schuckit,M.,2009).
V"o)(nc"& DoJ#$"c&: Se sabe que actualmente la violencia domstica en el ,lano
nacional, tanto en sus variantes de violencias psicolgica, fsica y sexual, es un
problema de salud pblica con prevalencias nacionales del orden del 4& a %&%
(violencia fsica), siendo las ltimas cifras referidas a los contextos de la zona rural del
pas, donde la participacin de las adicciones, en particular el alcoholismo asciende a
un !& a 4&% en los casos de violencia conyugal, testificado tanto en los estudios
poblacionales como los registros de Anuarios estadsticos de la Polica Nacional as
como en las denuncias de la Polica Nacional sobre violencia contra la mujer en estado
etlico o drogado (PNP, 2011;Endes, 2004, 2005).
Aqu las ,ol.ticas ,reventivas van en la identificacin de todo nio(a), adolescente
con problemas de violencia domstica y su tratamiento oportuno, para prevenir en un
futuro jvenes con problemas de alcohol/drogas. Tales acciones que deben ser
instaurados en todos los niveles de atencin, en concordancia con las polticas del
;inisterio de >ducacin# ;inisterio de la ;u0er y todo organismos vinculados con
la juventud y la niez.
Soc"&)(#: Nuestra sociedad existen factores de que se enmarcan de un lado, dentro
de la cultura con la permisividad al alcohol donde el alcohol se involucra en la vida
societaria y cultural desde que nacemos hasta nuestra muerte con los hitos del
desarrollo como matrimonio, bautismo, y todo tipo de celebraciones tanto personales
como festividades culturales y de otro lado, la dis,onibilidad de las bebidas etlicas
juega un rol importante para su consumo. El machismo es otro atributo psicolgico de
base cultural que tiene mucha relevancia en los patrones de consumo de alcohol de
nuestra sociedad.
In0o)*c%&"(n$o con G%*;o# Soc"&)(# D"#@*nc"on&)(#: Los barrios en el Per se
hallan vulnerables por la gran penetrancia de alcohol y sustancias, evidenciado por el
estudio nacional sobre Seguridad Ciudadana, donde el alcoholismo se halla dentro
de la principal causa de inseguridad en el barrio con cifras del 38,7%;para luego
seguirle los robos callejeros con 32%; la drogadiccin callejera con 25%, las peleas de
la calle con 23,8%; el pandillaje con 23,3% y la prostitucin con el 4,2%(5). A su vez, a
nivel de las distintas regiones del ,a.s se puede afirmar que los problemas de
seguridad pblica son ms marcados a nivel de Lima Metropolitana, en la regin de la
costa y en las zonas urbanas del pas. De otro lado, en cuanto a los actores de
iniciacin en el consumo del alcohol en el mbito nacional, se ha encontrado que los
amigos ya sea de barrio o estudio han influido en el 53.4% de la iniciacin del alcohol,
mientras que la familia, lo ha hecho en el 41.1% de los casos, aspecto que evidencia
la necesidad de incidir en prcticas saludables de proteccin del alcohol en el seno
familiar, as como en el contexto social.(DEVDA,2007).Dado que el alcoholismo
0uvenil se asocia al consumo de drogas ilegales, es importante considerar la variable
de iniciacin en drogas ilegales donde el 5&.9% al "&.%% est relacionada a los
amistades de barrio y estudio, mientras que el componente familiar slo incide en el
4.2% al 5.4% de los casos, con lo cual las acciones preventivas deben ir ms
centradas en el contextos sociales y personales. (DEVDA,2007).
15
Aqu las polticas preventivas van en $mbitos amiliares en torno a estilos saludables
de comunicacin,manejos del tiempo libre y supervisin parental y en mbitos
comunitarios a acciones municipales y de control de la microcomercializacin
Aspecto adicional a considerar es el v.nculo con amistades +a aectadas ,or
consumos ,roblem$ticos de alcohol o con tendencias antisociales donde la presin
de grupo ya sea en contextos sociales, laborales o acadmicos es muchas veces la
que precipita el desarrollo de consumos excesivos y finalmente la dependencia etlica.
(Contradrogas, 1999;Strain, E.,2009).
Aqu las ,ol.ticas ,reventivas de salud ,'blica, van de un lado a polticas en el
adulto sobre patrones de consumo lmites, que deben ser conocidos por la sociedad
en su conjunto y de otro lado las ,ol.ticas de control de la ingesta va horarios lmites
de consumo (Plan Zanahoria), control en lo que son precios, as como polticas en el
sistema vial con controles de ingesta en las pistas etc.
B> 8ACTORES PERSONALES:
Los factores de riesgo ms reconocidos para el desarrollo del alcoholismo se han
asociado a estudios en muestras de adolescentes + adultos 0venes, que resumen
en los siguientes acpites (Kumpfer, 1993; Saavedra-Castillo, 1996, 2001):
P%o-)(& '( B&2& A*$o(#$"& C%3n"c&: Las injurias severas en la autoestima, se
asocian con el consumo problemtico del alcohol, en especial aquellas vinculadas con
experiencias traumticas en la etapa infanto juvenil. De ellas, la violencia domstica,
toma nuevamente un sitial importante. A su vez, actualmente otro factor de riesgo es la
violencia escolar, en especial el acoso (bullying). Las cifras recientes fluctan entre el
1%#%% al !7%a nivel nacional (NE,2011). A su vez, detrs de una acosador infanto
juvenil puede existir un nio/joven con un Trastorno de Dficit de Atencin o de
Conducta o una problemtica familiar severa, problemticas de salud mental que
deben ser identificados y tratados oportunamente.
Las polticas preventivas en todos los niveles de atencin deben ser dirigidas a
identificar lo ms tempranamente posible tales eventualidades y dirigidas a los agentes
de salud inicialmente de los contextos educativas y si ello no es suficiente a la agentes
del MNSA especializados en tales condiciones.
E#$")o '( V"'& E#$%(#&'o: El e#$%J# es una de las condiciones ms frecuentes con
las que una persona se enfrenta en el diario vivir. El estrs se define como el estado
de tensin generado por los mltiples problemas o presiones (personales, familiares,
econmicos, etc.) que la persona puede estar enfrentando y que es el resultado de la
forma como esta aprecia tales estresores y de los mecanismos de afrontamiento que
dispone a travs de su experiencia de vida. (Goetsch,V.,1993). El estrs es una
condicin altamente relacionado con los consumos problemticos de alcohol tanto en
su iniciacin como tras el desarrollo de la dependencia al alcohol. Se sabe a travs de
los estudios del NSN HD-HN, que en el estudio en Lima Metropolitana en el 2002 el
nivel de estrs significativo (mucho estrs, considerando las dimensiones de
trabajo/estudio, familia, economa y salud) en el grupo de abusadores/dependientes de
alcohol fue del orden del !/.9%4en prensa).
De tal manera que cerca de / de cada ! ,ersonas con problemas de alcohol tiene un
estrs significativo.
16
P%o-)(&# P(%#on&)(# (n () A*$oc*"'&'o '( #* S&)*' M(n$&)
El autocuidado es hoy en da una de las dimensiones de mayor relevancia en la
poblacin general y estos se vinculan mucho a la salud mental en particular. Es una
constructo que involucra diversas dimensiones como son los adecuados estilos de
vida, los hbitos saludables como son el no consumo de tabaco, y el inicio lo ms
tardo de la ingesta de alcohol en los jvenes y los patrones de consumo de alcohol no
problemticos, as como los hbitos alimenticios saludables (Capis,2010).De estas
dimensiones destacaramos:
In5(#$& $(;%&n& '( &)co.o) / ;&$%on(# '( con#*o (<c(#"0o#: A travs de los
estudios poblacionales, se sabe que a menor edad de inicio de consumo de alcohol
mayor riesgo de evolucin a una conducta dependiente (CONTRADROGAS,
1999;DEVDA,2002). A su vez, ya se ha establecido el nivel de consumo excesivo
(binging) y el de consumo moderado, segn los estndares del )nstituto :acional de
Alcohol + Alcoholismo de los >stados ?nidos de :orteamrica, considerando para
el primero, el consumo de ms de 5 tragos en menos de 2 horas, mientras que el
segundo asciende a ms de 4 tragos en el varn y m$s de tres tragos en la mujer
por ocasin (USDHHS,1997; 2011).
Tales parmetros de ingesta son los que deben estar en toda ,ol.tica ,reventiva de
consumo de riesgo en adultos en todos los niveles de atencin de salud.
6onsumo de Aabaco: El consumo de tabaco, es una de las condiciones adictivas
ms relacionados con el consumo problemtico de alcohol. En cuanto al impacto en el
$rea de salud, se sabe que el taba@uismo, en la ,lano internacional, es la patologa
adictiva que ms muertes generas y hoy esta adiccin sigue matando cerca de 6
millones de personas cada ao, incluyendo a ms de 600 000 no fumadores
(fumadores pasivos). A su vez, se sabe que el 5&% del billn de fumadores actuales
van a morir eventualmente por enfermedades relacionadas al tabaco (WHO,2011). En
el Per, la Prevalencia de (ida de consumo desde los estudios nacionales de 1998 al
2010 han arrojado cifras que oscilan entre el 57% y el 68%.(Cedro,2004;DEVDA
,2003; DEVDA ,2006) El nstituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado
Hideyo Noguchi con sus estudios en profundidad desde el 2002 al 2006 reportan una
Prevalencia de Vida de consumo de tabaco de 67.6% promedial a nivel nacional con
prevalencias que ascienden de 71% a 72% en la sierra y selva peruana.(NSM HD-HN,
2002, 2003, 2004,2005).Se sabe, a partir de estudios epidemiolgicos que la
dependencia a tabaco, se asocia al alcoholismo que la dependencia de la nicotina en
poblacin psiquitrica es bastante elevada; hasta el 50% en poblacin psiquitrica no
adictiva y hasta el 7&% en ,oblacin con trastornos adictivos
,redominantemente el alcoholismo (Hughes,J.,2009; Anderson,2008).
Dada la alta correlacin entre alcohol + tabaco, las medidas preventivas del
tabaquismo deben ser incorporadas en toda poltica preventiva del alcohol en todos
los niveles de atencin de salud.
Asimismo tenemos condiciones de salud mental altamente relacionados como factores
de riesgo para problemas de alcohol/sustancias a temprana edad como son:
T%&#$o%no# '( con'*c$& / T%&#$o%no '( DJ@"c"$ '( A$(nc"3n ( H";(&c$"0"'&'
En cuanto a los trastornos psiquitricos identificados como factores de riesgo
personales se hallan, en primera instancia el Arastorno de 6onducta y el Arastorno
de Dicit de Atencin con8sin <i,eractividad 4DS;B)(BR5.
17
El Arastornos De 6onducta# caracterizados por la trasgresin continua (ms de 6
meses) de las normas propias de su edad, rebelda, mentiras recurrentes,
deshonestidad, agresividad, con ausentismos escolares y rechazo a las figuras de
autoridad. Tales entidades han oscilado en muestras clnicas de adolescentes con
trastornos de sustancias entre el 5&% + el 7&%.(Kaminer, Y.,1999; Saavedra
Castillo,A.,1997;2001).
El Arastorno de Dicit de Atencin con8sin <i,eractividad 4DS;B)(BR conocido en
el 6)>B /& con Arastorno de <i,er@uinesis# en especial el tipo combinado, es decir
el que se asocia con hiperactividad y trastornos de atencin, el cual se trata de un
trastorno neuropsiquitrico, con un componente neurobiolgico (fallas en el
funcionamiento la corteza prefrontal y disminucin de volumen de ncleos y corteza
cerebral) y hereditario (hasta un 70% de componente heredado) bien establecido) y
cuyas manifestaciones se caracterizan por grados variados de hiperactividad, serios
problemas de atencin con tendencia al fracaso escolar y desorganizacin en su estilo
de vida, con tendencia a perder diversos objetos personales ,asociados a aun alto
grado de distraibilidad, e impulsividad. La prevalencia a nivel nacional segn
indicadores indirectos de DEVDA (2009) ha sido entre ".5% a /&."%. Sus tasas en
poblaciones de adolescentes de,endientes a diversas sustancias (Lie,N.,1992). han
oscilado entre el 1"% + el 19%. En cuanto a su c*%#o se sabe por estudios de
seguimiento han demostrado que hasta el 60% los nios(as) con THDA continan el
trastorno hasta la adolescencia y hasta un 60% en la adultez, a diferencia de los que
antes se pensaba que la mayora maduraba el cuadro con el paso de los aos.
(Greenhill,L.2009; McGough, J.,2009). A su vez, entre el 55% + el "&% de los adultos
con antecedentes de TDA en la niez sufren de problemas significativos funcionales
en la adultez. (McGough,J.2009).
Estos dos trastornos deben ser identificados tempranamente, dado que son los
trastornos ms asociados con un riesgo elevado, progresar al consumo de
alcohol/drogas si no son tratados.
:ivel de Atencin: En el :ivel ), deben ser identificados va campaas preventivas
para luego ser derivados a tratamiento segn la gua de Atencin del MNSA.
Arastornos De,resivos
En los ltimas dcadas los cuadros depresivos de varios meses de duracin se han
encontrado entre el /&% al 1&% de muestras alcohlicas. No obstante cuadros
transitorios han alcanzado hasta el !&% a 4&% de alcohlicos ( Schukit,M.,2009). Otra
situacin clnica de gravedad asociada a la depresin es la conducta suicida, loa cual
es responsable hasta cerca del 25% de todas las muertes por suicidio en USA.
(USDHHS,2012). A su vez, en el ltimo estudio secundario en Lima Metropolitana, se
hall que la Prevalencia de (ida del Arastornos De,resivo ;a+or fue del orden del
17.8% en los consumidores de alcohol no problemticos vs 4/.7% en aquellos con
abuso8de,endencia de alcohol segn criterios del CD-10 (en prensa).
Arastornos de Ansiedad
Lo# $%&#$o%no# '( &n#"('&' ms frecuentemente hallados en ;o-)&c"3n '(
&)co.3)"co# #on )o# Trastornos de Ansiedad con Crisis de Pnico, () Trastornos de
Ansiedad generalizada / () Trastornos de Estrs Postraumtico con c"@%&# K*(
o#c")&n (n$%( () EL / () 77L!(Schuckit,M.,Hesselbroock,V. 1994;Saavedra,C.,2001).
A su vez, en el ltimo estudio secundario en Lima Metropolitana, se hall que la
Prevalencia de (ida del Arastorno de Ansiedad Ceneralizada# Arastornos de
P$nico# Dobia Social + Arastorno de >strs Postraum$tico fue del orden del
18
11.9%,13.1%,12.7%,14.1% vs 9.5%,4.5%,8.3%,6.1% en consumidores no
problemticos de alcohol respectivamente, confirmando los hallazgos internacionales
(en prensa).
C> BIOLGICAS
Desde la perspectiva biolgica se ha podido determinar que muchos de los efectos de
reforzamiento del consumo del alcohol se debe su accin a nivel del sistema
mesolmbico dopamnico, especialmente del ncleo acumbens. Del mismo modo se ha
podido comprobar que diversos receptores cerebrales juegan un papel en el
alcoholismo, entre ellos estn los receptores opioides, el GABA, el N-metil-D-Aspartato
e incluso los receptores serotoninrgicos. (Meyer,R.1996;Gilpin,N., 2008;J honson,B.,
2010). A su vez una de las ms recientes hiptesis postula que los estmulos
condicionados asociados con el uso de alcohol y drogas pueden elicitar sustratos
neurales (predominantemente de opioides endgenos) que son similares a los
producidos por la droga en s , incrementado as pensamientos y finalmente el
consumo de la sustancia (O`Malley, y col 1996;Jhonson,B.,2010) . Muchos de estos
cambios son responsables de la llamada "neuroadaptacin", que corresponde a la
tolerancia celular o farmacodinmica- condicin que se refiere a cambios
neuroqumicos complejos en la membrana celular con una subsecuente alteracin en
el fludo inico por lo cual el cerebro requiere del alcohol para funcionar
apropiadamente (Harrison's, y col.1994,Saavedra,A.,1997;Jhonson,B.,2010;).
D> HEREDITARIAS
Hoy en da la participacin gentica en el desarrollo del alcoholismo es un hallazgo
que no tiene duda, demostrado a travs de los estudios en animales, gemelos y de
ado,cin que han confirmado tales asociaciones. Los estudios ms actualizados
sobre la tasa de herencia general para el alcoholismo fluctan entre el 60% y 90%.
(Schuckit, M.,2009). Parientes cercanos de alcohlicos primarios tienen
aproximadamente ! a 4 veces ms el riesgo de desarrollar el trastorno.(Schuckit,M.,
Smith,T.1996)
Del mismo modo en los hi0os de alcohlicos se han encontrado un incremento de
reacciones placenteras ante la exposicin al alcohol, una menor alteracin cognitiva y
psicomotora as como una serie de cambios en el sistema nervioso central que en
estudios de seguimiento a largo plazo, el 60% de estos jvenes con tales alteraciones
desarrollaron problemas de alcoholismo. (Kumpfer,K.,1993; Harrison's, y col; 1994;
Schuckit, M.1996).
D
6?ADRO 6=E:)6O
HISTORIA NATURAL DEL ALCOHOLISMO
a5 PAARO: D> 6O:S?;O
Es importante conocer los variados patrones de consumo de sustancias que
grafica como uno se inicia y cul es el curso del consumo una vez que la persona ha
empezado el consumo adictivo. Para tal efecto nos basaremos en los parmetros
descritos por especialistas y por la Organizacin Mundial de la Salud en los ltimos
aos (Jaffe,J.1991;OMS,1992):
19
0.1 6onsumo >*,erimental2 es el consumo en una o pocas ocasiones por razones
de curiosidad por los efectos o para cumplir la moda imperante de ciertos grupos.
0.2 6onsumo social o recreativo: consumo en cantidades moderadas por lo general
en contextos sociales.
0.3 6onsumo 6ircunstancial: consumo que se busca su efecto en determinadas
circunstancias.
0.4 6onsumo Per0udicial: consumo de la sustancia al grado que ya genera
problemas a nivel fsico o mental, sin cumplir los criterios de dependencia.
0.5 6onsumo De,endiente: ver criterios de dependencia (CD-10)
Una vez que se tiene el diagnstico del alcoholismo, es posible estimar a travs de los
diversos estudios de seguimiento a largo plazo tanto nacionales como internacionales
la historia natural del alcoholismo (Almeida,M.,1962; Schuckit,M.,1995;
Vaillant,G.1996).
Tabla N 3
H"#$o%"& N&$*%&) '() A)co.o)"#o E'&' '( In"c"o
Primeras ingestas de alcohol 11 - 15 aos
Primeras ntoxicaciones Severas (Borracheras) 14 19 aos
Prdida de Control o incapacidad de detener la ingesta 16 47 aos
Deterioro acadmico/laboral 18 - 53 aos
Aparicin de sntomas de abstinencia 18 53 aos
Lagunas Mentales (Palinsestos) 18 53 aos
Deterioro familiar/ social/ agresividad 19 25 aos
Convulsiones tras la abstinencia 28 38 aos
Disminucin de la tolerancia 20 59 aos
Tal realidad revela que existen segn se parecan en los rangos dos tipos de pacientes
con problemas de alcohol; unos de inicio temprano antes de los 24 aos y otro grupo
despus de los 25 aos, habiendo casos incluso de iniciacin despus de los 40 aos.
(Saavedra Castillo, 1997; Caracci, G.,1991; Schuckit,M.,2009; Schuckit,M.,
Tipp,J.,1995). Las caractersticas distintivas de ambos grupos se bosquejan en la
Tabla N 4.
Tabla N 4
Alcoholismo de Inicio Temprano( antes 25 aos) Alcoholismo de Inicio Tardo ( despus 25
aos)
4onocido como el Alcoolismo #ipo 5 o 6 4onocido como Alcoolismo #ipo A o 6
27* de los alcolicos 11 a **8 de los alcolicos
9a'or carga gen:tica& 1er a 2do grado( 9enor 4arga ;en:tica
9a'or 4omorbilidad Adictiva &drogas ilegales( 9enor comorbilidad Adictiva
9a'or 4omorbilidad <uvenil &#ras.
1erturbadores de la 6nfancia(
9enor o nula comorbilidad 2uvenil
9a'or 4omorbilidad 9:dica 9enor 4omorbilidad 9:dica
0espuesta a tratamiento menos favorable 9e2or respuesta a tratamiento

Tal realidad revela que entre los 20 y los 30 aos es donde el patrn de ingesta etlica
alcohlica se cristaliza y empiezan una serie de episodios de remisin y
exacerbaciones con poca dificultad inicial de tener episodios de abstinencia ante
26
problemas. No obstante si la condicin no es tratada por lo general el patrn de
ingesta sigue escalando y los problemas se dan tanto en los escenarios personales,
familiares y psicosociales.(Longo,D.,2012).
De los estudios de seguimiento se sabe que entre el /1% al !"% de los alcohlicos
allecen si continan consumiendo, siendo las primeras cifras correspondientes al
primer lustro de seguimiento y las ltimas despus de 10 aos de seguimiento. Entre
el //% + el !1% logran una abstinencia sostenida (mayor de 5 aos) y cerca del 5%
al //% el Fconsumo controladoF# es decir un consumo no problemtico.
(Vaillant,G.1983; Vaillant,G.,1990; Vaillant,G. 1996). De otro lado, el tiempo requerido
para una abstinencia sostenida con respecto al alcohol fue de 5 aos, es decir la
probabilidad que una persona recaiga luego de 5 aos de abstinencia es muy baja.
(Vaillant,G., 1996).
Es importante puntualizar que el curso antes bosquejado se refiere exclusivamente
con el alcohlico puro, ms no as con el alcohlico con otra dependencia, donde en
nuestro medio los derivados de la hojas de coca (Pasta Bsica de cocana y el
Clorhidrato de cocana) son las dependencias asociadas ms frecuentes y suele darse
en el alcoholismo de inicio tem,rano (Ferrando,D.,1994). En tal sentido, los que se
sabe del curso a largo plazo de las dependencias por drogas ilegales (especialmente
herona) es menos avorable que para el alcoholismo con tasas de abstinencia
estable a los 5 aos de 10%, a los 10 aos 23% y a los 18 aos de 35%,y tasas de
mortalidad entre 6% a 23% segn el tiempo de seguimiento (Vaillant,G.1970).
Con'*c$& V"o)(n$& C%on"@"c&'& =P#"co;&$"1&c"3n> / A)co.o)"#o
La relacin existente entre el consumo de drogas y las diversas conductas
antisociales, como la agresividad, la deshonestidad, la tendencia a las mentiras, el
robo recurrente y variadas formas de violencia verbal y fsica, ha sido ampliamente
estudiada desde la perspectiva de los estudios clnicos en el Per. A ese respecto, es
pertinente anotar, que desde los primeros estudios sistemticos en el Per, hace cerca
de tres dcadas, se ha podido constatar que el consumo crnico de sustancias
psicoactivas, pero en particular, aquellas de mayor consumo en nuestro medio como
el alcohol, los estimulantes (cocana y derivados), y en menor proporcin la
marihuana, se han asociado al desarrollo progresivo de tendencias antisociales con el
consiguiente trastocamiento en el rea de los valores y la trasgresin de diversas
normas sociales, con la consecuente deformacin de la personalidad del sujeto,
desarrollando sntomas antisociales de diversa naturaleza, que son producto no slo
del efecto intoxicante crnico de la sustancias, con las subsecuentes alteraciones
moleculares, en especial la regulacin ascendente de los receptores excitatorios de
tipo N-metil de aspartato (NMDA), sino de la interaccin con los vnculos sociales
disfuncionales y la subcultura relacionada al consumo de sustancias. Tales sntomas
fueron denominados por Rotondo, a fines del 70 como la psicopatizacin o lo que hoy
en da es ms conocidos en las clasificaciones actualizadas como el DSM-V como
Conductas Antisociales del Adulto, secundarias al consumo de drogas (Saavedra,
A.2004). Las prevalencia en muestras de alcohlicos flucta entre el "&% al /&&%
(Saavedra,A., 2004),las mismas que se ha n reportado tanto durante la intoxicacin
como en estado sobrio por lo cual es una realidades que el agente debe tener en
cuenta, tanto para su abordaje como para el tratamiento en contextos sanitarios.
)nto*icacin ,or Alcohol
Definida como una conducta desadaptativa clnicamente significativa (v. gr.
comportamiento agresivo, labilidad emocional, deterioro de la capacidad de juicio y de
21
la actividad socio/laboral), aparece durante la ingestin de alcohol o poco tiempo
despus. (DSM-V,A.P.A.,1994).
Darmacolog.a del Alcohol 2 Darmacocintica + armacodinamia
El alcohol o etanol , cuya estructura qumica se representa como CH 3 CH2 OH,es una
molcula dbilmente cargada, soluble en agua, con un peso molecular de 46 y una
gravedad especfica de 0.79 g/ml ; fcilmente atraviesa las membranas celulares,
equilibrando con suma rapidez los niveles sanguneos y tisulares. (Marco,C.; Kelen,G.
1990; Longo,D.,2012). El etanol puro es incoloro e inflamable. Un gramo de etanol
provee 7.1 kcl. y se distribuye en el agua total corporal a razn de 0.6 a 0.8 L/kg. La
dosis letal del alcohol es variable. La muerte suele ocurrir por lo general con niveles
mayores de 400 mg/dl, no obstante casos atales han sido reportados con niveles tan
bajos como de 300 mg/dl , especialmente en individuos no tolerantes (Marco,C., y col.,
1990;Schukit,M.,1994;Schukit.M.,1995,Longo,D.,2012).
De otro lado, recuperaciones completas han sido reportadas con niveles tan altos en
pacientes tolerantes como de 1127 mg/dl y 1500 mg/dl (Marco, C. 1990).
El etanol est disponible en una gran variedad de concentraciones, hay
aproximadamente 10-12 gm de etanol en una lata de cerveza de 350 ml (12 onzas)
que en general tiene 3.6% de etanol, en 115 ml (4 onzas) de vino no fortificado (con
12% de etanol), o en 43 ml (1.5 onza) - un trago- de whisky, gin, vodka cada uno con
10-15 gm de etanol (con un equivalente a 40% de etanol) (Schukit,M.,2009). Dicha
cantidad va a generar un incremento en los niveles de alcohol sanguneo de 20 a 25
mg/dl en una persona (varn) sana de 70 kg.(Schukit,M.,1994,2009; Longo,D.,2012).
De otro lado, las diversas bebidas alcohlicas suelen contener congneres que
contribuyen al dao corporal cuando la ingesta es intensa; entre estos estn alcoholes
de bajo peso molecular (metanol y butanol), aldehdos, esteres, histamina, fenoles,
taninas, fierro, plomo y cobalto. (Longo,D.,2012).
El alcohol es absorbido de las mucosas de la boca y esfago(en muy pequeas
cantidades), del estmago y del intestino grueso(en cantidades moderadas) y de la
porcin proximal del intestino delgado(la mayor cantidad). La tasa de absorcin se
incrementa con: vaciado gstrico rpido, la ausencia de protenas, grasas o
carbohidratos (que interfieren con la absorcin); la ausencia de congneres; la dilucin
al porcentaje ms bajo de etanol (la absorcin mxima es observada en el 20%
aproximadamente por volumen); y carbonacin (champagne).(Longo,D.,2012).
El inicio de los efectos del etanol es relativamente rpido. El ,ico de las
concentraciones sricas ocurre entre los !& min a 9& min, tras la ingestin (MacMath,
T.,1990; Rall, Th., 1991).

6uadro 6l.nico de la )nto*icacin >t.lica
Los efectos clnicos de la intoxicacin alcohlica aguda son extremadamente
variables entre las personas e incluso en aquellas tolerantes. Sin embargo existe una
correlacin entre los niveles sricos y los hallazgos clnicos.
Tabla N CORRELACON ENTRE LOS NVELES SANGUNEOS DEL ALCOHOL
CON LOS HALLAZGOS CLNCOS EN NDVDUOS NO TOLERANTES AL
ALCOHOL (+)
777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
22
Concentracin
Alcohol srico Hallazgos Clnicos
mg/dl
777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
856 9noordinain "!s!lar li"itada
:$ni"o o"pro"iso en el "ane.o
ve/i!lar' del ontrol "otor &ino
567166 9noordinain evidente
Alterain en la &!nin sensorial
5l "ane.o ve/i!lar se /ae pro%resiva"ente
peli%rosos. 5n 0er; en transportista !rbano' nivel
Alo/ole"ia p!nible es "a4or de 56 "%<dl
1667156 Niveles le%al"ente p!nibles
5!&oria' labilidad e"oional' ond!ta
desin/ibida' ond!ta se(!al o a%resiva'
alteraiones en .!iio '"arado o"pro"iso
"ental' inoordinain' ata(ia' nista%"!s. ==
1567266 Tie"po prolon%ado de reain al est$"!lo.
5l "ane.o ve/i!lar es "!4 peli%roso.
2667366 N*!sea' v"itos' diplopia'ata(ia "arada.
3667466 >ipoter"ia' disartria' a"nesia' o"a li%ero
3i%nos vitales depri"idos
4667766 -o"a' ins!&iienia respiratoria' "!erte
7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
?:aro'-.'1996@ A3:79B'1994@ Cel"in%' :.' 2667@2on%o'A.'2612.
== 2a persona pro"edio on estos niveles tiene entre 7 a 25 veces "*s el ries%o de s!&rir !n aidente
&atal #!e el ond!tor #!e aree de etanol en san%re.)>obbs'D.'1996+
Se sabe que cuando la concentracin de etanol en la sangre es de 20 a 30 mg/100 ml,
han quedado de manifiesto aumento del tiempo de reaccin, disminucin del control
motor fino, impulsividad y alteraciones del juicio. Ms del 50% de las personas
presenta intoxicacin manifiesta hacia una concentracin de 150mg/100 ml.
(Fleming,M.,2007). En promedio el consumo de 3 tragos (ver definicin previa) con el
estmago vaci da por resultado una concentracin sangunea del 67 a 92 mg/100ml
en varones. La cifra baja casi a la mitad (30 a 53 mg/100 ml) con una comida mixta.
(Fleming,M.,2007).
Ello implica en medidas preventivas que es mejor ingerir alimentos cuando se bebe
para disminuir los niveles de alcohol.
M($&-o)"#o '() A)co.o)
Entre el 1% (a niveles bajos de alcoholemia) y /&% (con niveles elevados de
alcoholemia) el etanol es excretado directamente a travs del pulmn, orina, o sudor,
pero cerca del 90% es metabolizado a acetal-aldehdo en el hgado. Aqu la principal
va metablica ocurre en el citosol celular va la alcohol-deshidrogenasa (ADH) con un
Km de 2 mmol. Esta reaccin produce el acetal-aldehdo, el cual es rpidamente
destruido por la aldehdo deshidrogenasa (ALDH) en el citosol y la mitocondria.(Longo,
D.,2012).
La segunda v.a metablica del alcohol se da en los microsomas del retculo
endoplsmico liso (sistema microsomial oxidativo del etanol o MEOS) pueden ser
responsables del 10 % o ms de la oxidacin del etanol a concentraciones elevadas
de este. Una actividad incrementada de este sistema puede inducirse tras la
exposicin repetida de etanol (Schukit,M.,2009; Longo,D.,2012).
23
La tasa metablica es variable en funcin al sexo, peso, y de diferencias
metablicas individuales, la tasa metablica actual en personas no tolerantes, vara
entre /5B15 mg8/&&ml8hora, en alcohlicos por lo general es mayor de 20 llegando en
caso a 30 mg/dl/hs.(MacMath,T., 1990;Fleming,M.,2007).
Es importante anotar que se ha podido detectar que la enzima alcohol
deshidrogenasa 4AD<5, cuya concentracin es ms elevada en el hgado, posee 5
tipos de variedades en el humano y adems existen 3 clases del tipo , la ADH1, la
ADH2 y la ADH3. A su vez la ADH2 posee 3 variantes de alelos que son el
ADH2*1,ADH2*2 y el ADH2*3.Pareciera ser que el tipo de enzima ms importante
para el metabolismo del alcohol es la ADH2*2. Se ha observado que cerca del 50% de
los asiticos (japoneses, coreanos, y chinos) y entre el 5-10% dela raza caucsica y
10% de los americanos nativos experimentan una reaccin de bochorno similar al del
alcohol-disulfiram ante la ingesta de alcohol. La reaccin de bochorno debido a la
acumulacin del acetal-aldehdo se ha asociado con la deiciencia o ausencia de
actividad del ADH2*2 en los de raza asitica, ms no as en el grupo caucsico o
americano. (Thomasson, H.,1993; Schuckit,M.,2009).
Mientras que el alcohol suple de caloras (un trago contiene 300 KJ, o 70-100 kcal) sin
nutrientes tales como minerales, protenas, y vitaminas. A su vez, el alcohol interfiere
con la absorcin de vitaminas en el intestino delgado y disminuye su almacenamiento
en el hgado con efectos modestos en el folato (folacin o cido flico), piridoxina (B6),
cido nicotnico (niacina, B3) y vitamina A. (Longo,D.,2012).
S.ndrome de Abstinencia Alcohlica
Desde el estudio clsico de sbell en 1955 se conoce la relacin entre el consumo de
alcohol y el sndrome de abstinencia. El document que la severidad de los sntomas y
signos de abstinencia dependan de la dosis y duracin del consumo de alcohol.
(Saavedra,A.,1997).
Hoy en da se sabe que los variados sndromes de abstinencia son bastante
frecuentes en el alcoholismo con tasas que alcanzan hasta el 94% (Almeida,M.1962.)
A su vez en 5200 alcohlicos sometidos a desintoxicacin reportados en la literatura
internacional slo entre el &.5% + el 15% de ellos requieren de medicacin
psicotrpica para el manejo adecuado del sndrome de abstinencia, dado que la
mayora de los cuadros son de naturaleza leve y responden a medidas de soporte
ambiental y psicoterapia de apoyo.(Castaeda,R.,1989;Schuckit,M.,1995, Mattick,R.
1996).
Aunque las respuestas varan grandemente, el consumo de un equivalente a 15&cc de
GhisH+ diario por un mes es considerado como suficiente para producir signos y
sntomas de abstinencia alcohlica. (Walker,.,1983).
Los sndromes de abstinencia alcohlica aguda son tres fundamentalmente:
Abstinencia Alcohlica,
Deliriums Tremens, y
Alucinosis Alcohlica.
Debido a que los alcohlicos no son confiable en cuanto a datos de ingesta, el
clnico debe considerar la posibilidad de un sndrome de abstinencia alcohlica en
cualquier persona con un patrn de consumo regular, y con presencia de
hiperactividad autonmica (pulso rpido, temblor, sudoracin o delirio) sin tener en
24
cuenta el grado de instruccin, la posicin social, presentacin o reputacin de la
persona. Los pacientes de todos los estratos socio-econmicos tienden a minimizar su
dependencia alcohlica o a subestimar la cantidad de alcohol que consumen.
Ante la presencia de una tolerancia celular inducida por el etanol, una
disminucin o supresin brusca de etanol puede llevar a sntomas de abstinencia de
los efectos depresgenos del Sistema Nervioso Central (SNC). En tal sentido los
variados sndromes de abstinencia se resumen en el siguiente acpite:
SBn'%o( '( A-#$"n(nc"& L(0(: La mayor parte de pacientes alcohlicos desarrollan
esta modalidad de abstinencia. Las caractersticas incluyen temblor de manos,
(escalofros o inquietud), disfuncin del sistema nervioso autonmico con incremento
del pulso, frecuencia respiratoria, temperatura corporal; insomnio por lo general
acompaado de pesadillas; sntomas de ansiedad generalizada o ataques de pnico y
molestias gastrointestinales (anorexia, nauseas, vmitos etc.), hiperreflexia,
hipertensin (McMicken, D.1990; Schukit,2009).
Los sntomas empiezan en el lapso de 5 a 24 horas tras la reduccin de la ingesta de
etanol (los pacientes dependientes suelen despertarse por las maanas con signos de
abstinencia). El pico de la sintomatologa se alcanza al 2do a 3er da y mejora al 4to o
5to da. Por lo general no requiere tratamiento medicamentoso alguno.
Los s.ndromes de abstinencia moderado a severos se desarrollaran en la seccin
de complicaciones.
Coo%-")"'&' / A)co.o)"#o
La comorbilidad en el alcoholismo tanto por estudios nacionales (Saavedra,C.,1997),
como internacionales las cifras de trastornos asociados est alrededor del 50% tanto
en estudios poblacionales como clnicos, siendo en estos ltimos incluso cifras
mayores, muy probablemente por sesgo de seleccin y poblacin de mayor
complejidad. (Saavedra,C.,2001).
Esto significa que en trminos generales / de cada 1 ,ersonas con problemas de
alcohol pueden ser portadores de trastornos mentales asociados, por lo cual complica
la intervencin especializada y amerita intervenciones psiquitricas adicionales y
niveles de atencin ms complejos.
De,resin + Alcoholismo
En ;o-)&c"3n '( &'*)$o#, el reporte de sntomas depresivos intensos, suele alcanzar
hasta el 80% de adultos alcohlicos (Schuckit,M.,2009), no obstante la tasa de
cuadros depresivos severos transitorios (menos de 4 semanas de duracin) en
alcohlicos esta entre el !&% al 4&% (Schuckit, M .,2009). De otro lado la tasa de
trastornos depresivos mayores (de varios meses de duracin fluctan entre 10% al
20% de las muestras alcohlicas (Saavedra Castillo, 1996., Schuckit, M.,2009).
Aspectos adicional a destacar en el escenario de los cuadros depresivos es el
suicidio el cual es la principal causa de muerte entre personas afectadas con el uso
de sustancias psicoactivas. El alcohol y algunas drogas pueden causar estados
de,resivos transitorios, aumentar los niveles de impulsividad y bloquear el juicio de
la persona, con lo cual resulte en la conducta suicida. Cerca de un 15% de todas las
muertes por suicido en Estados Unidos se da entre individuos con trastornos
relacionados al alcohol, tanto por consumos excesivos como ante uso crnico
dependiente. Entre los individuos con problemas de alcohol, la conducta suicida se da
en el contexto de una depresin severa y de conflictos interpersonales. A su vez, entre
25
los personas con trastornos relacionados al alcohol que mueren por suicidio, la
depresin estuvo presente entre el 45% + el "&% de los casos. Lo que se sabe es que
aquellas personas con trastornos relacionados al alcohol, tienen hasta 10 veces ms
riesgo que la poblacin general de morir por suicidio.(USDHHS, 2012). Adicionalmente
es importante considerar que las personas con trastornos relacionados por el alcohol
suele producto de su carrera de consumo sufrir al momento de la conducta suicida de
diversos tipos de crisis, y a su vez, es frecuente que sean portadoras de otros
trastornos mentales, sean depresivos, ansiedad o de personalidad.(USDHHS, 2012).
En nuestro medio, en el ltimo estudio del NSM HD-HN, secundario de Lima
Metropolitana, se encontr que la Prevalencia de (ida y Anual de De,resin ;a+or
entre los abusadores8de,endiente de alcohol fue del 50.3% y 20.9% vs 30% y8.2%
en los consumidores no problemticos.(en prensa).
Ansiedad + Alcoholismo
En la ,oblacin adulta, los cuadros de ansiedad reportados en la literatura
internacional son predominantemente el Arastorno de Ansiedad con 6risis de
P$nico y el Arastorno de Ansiedad Ceneralizada, con prevalencias que oscilan
entre el 6% y el 22%. Estos cuadros pueden ser precedentes o secundarios al
alcoholismo. A su vez, en los estudios prospectivos, se ha encontrado que la relacin
entre los trastornos de ansiedad y el alcoholismo es bidireccional, es decir el riesgo de
desarrollar problemas de alcohol o trastornos de ansiedad es de 3 a 5 veces ms en
el seguimientos a 4 a 7 aos (Saavedra Castillo, 2001)..
A su vez, en un grupo significativo de personas con problemas de alcohol
frecuentemente se tienen historias de $%&#$o%no# '( E#$%J# Po#$%&*I$"co (involucra
una experiencia psicolgica a una estresor muy traumtico sea de muerte de una
persona, accidentes, desastres etc, tras el cual se desarrolla un cuadro de ansiedad
con tendencia a reexperimentar la experiencia en la forma ya sea de sueos o
vvidamente, asociado a irritabilidad, insomnio, hipervigilancia y respuesta de
sobresalto exagerada), asociado a una severa alteracin en el estado emocional y
anmico con cierto desapega y anestesia emocional. Tal condicin es muy frecuente
en la mu0er alcohlica, donde la experiencia traumtica suele ser la de una historia
de abuso fsico o sexual.
Psicosis + Alcoholismo
Si bien los cuadro de alucinaciones y delusiones transitorias, han sido reportados
hasta en un !% de los alcohlicos en lo que se denomina como Trastorno Psictico
nducido por Sustancias (Schukit,M.,,2009), los cuadros de psicosis crnicas, en
especial de corte Esquizofrnico han sido asociados al alcoholismo en los ltimos 50
aos en la literatura internacional han oscilado entre el 10% y el 63% de los casos
procedentes de muestras clnicas y de emergencias. Las cifras de muestras clnicas
nacionales han dado cifras de prevalencia de 4.5%(Saavedra,C.,1997).
Los Arastornos Delusionales, en especial de tipo celotpico, son los que
aparentemente seran los ms frecuentes en muestras alcohlicas, habiendo sido
encontrados entre el 22% y el 48% de muestras clnicas.(Sheresta,K.,1985).mportante
a considerar es que de los estudios de violencia domstica en nuestro medio que
ascienden a prevalencias de 40 a 60% en la mujer peruana; los celos son una de las
razones psicolgicas ms citadas con cifras que alcanzan hasta el 50% de los casos.
26
Tales datos van de la mano con el estudio secundario del NSM HD-HN de Lima
Metropolitana, donde el Arastorno Psictico (con 2 sntomas psicticos) fue del
11.9% en la poblacin de abusadores8de,endientes de alcohol vs ".7% en los
consumidores no problemticos de alcohol (en prensa).
Tales datos revelaran que casi / de cada 4 ,ersonas con problemas de alcohol
puede desarrollar sntomas psicticos con lo cual es una dimensin que debe ser
identificada para su derivacin y evaluacin especializada por el gravedad de la
condicin.
6
DIAGNSTICO
INTOXICACIN AGUDA DEBIDO AL CONSUMO DE ALCOHOL =86X!?>
Corresponde a un conjunto de sntomas y signos desencadenados por el consumo del
alcohol y su accin directa principalmente sobre el SNC.Est relacionado con:
Dosis de consumo (pudiendo dar efectos diferentes segn la dosis, como en el
caso del alcohol que vara de efectos estimulantes a depresores).
Historia previa de consumo
El contexto social en el que se produce
El estado orgnico previo
D/*.& )nto*icacin Aguda
G1. Debe haber al presencia clara de consumo reciente de una o ms sustancias
psicocativas en dosis los suficientemente elevadas como para poder dar lugar a una
intoxicacin.
G2. Debe haber sntomas o signos de intoxicacin compatible con el efecto de la
sustancia (o sustancias), tal y como se espe3cifica ms adelante y de la suficiente
gravedad como para producir alteraciones en el nivel de conciencia, estado cognitivo,
percepcin, afectividad o comportamiento de relevancia clnica.
G3. Los sntomas y signos no pueden ser explicados por ninguna enfermedad mdica
no relacionada con el consumo de la sustancia, ni por otro trastorno mental o del
comportamiento.
La intoxicacin ocurre frecuentemente en personas que presentan adems otros
problemas relacionados con el consumo de alcohol o drogas. Se deben tener en
cuenta problemas como el consumo perjudicial (F1x.1), el sndrome de dependencia
(F1x.2) o el trastorno psictico (F1x.5).
Puede recurrirse a los cinco caracteres siguientes para indicar si la intoxicacin aguda
tiene alguna complicacin:
F1x.00 No complicada. Los sntomas varan segn gravedad, habitualmente en
relacin a la dosis.
F1x.01 Con traumatismo o lesin corporal
F1x.02 Con otras complicaciones mdicas, por ejemplo, hematemesisis, aspiraciones
del vmito.
F1x.03 Con Delirium
F1x.04 Con distorciones de la percepcin
27
F1x.05 Con Coma
F1x.06 Con Convlusiones
F1x.07 ntoxicaciones patolgica( slo aplicable al alcohol)
D/&.& )nto*icacin Aguda debido al consumo de Alcohol
A. Se deben satisfacer los criterios generales de intoxicacin aguda (F1x.0)
B. Debe existir un comportamiento alterado como se evidencia en al menos uno o
ms de los siguientes:
1. Desinhibicin
2. Actitud discutidora
3. Agresividad
4. Labilidad del humor
5. Deterioro de la atencin
6. Juicio alterado
7. nterferencia en el funcionamiento personal
C. Al menos uno de los siguientes deben estar presentes:
1. Marcha inestable
2. Dificultad para ,mantenerse en pie.
3. Habla disrtrica (farfullante)
4. Nistagmos
5. Nivel de conciencia disminuido (somnolencia, estupor, coma)
6. Enrojecimiento facial
7. nyeccin conjuntival
Comentarios:
Cuando la intoxicacin es grave puede aparecer hipotensin, hipotermia y depresin
de los reflejos.
A su vez, mediante los Cdigos Y90 del CD-10 se pueden clasificar, en caso
de disponer de alcoholemias el grado de la intoxicacin etlica:
YH?, YHH: A)co.o)"#o / o$%o# @&c$o%(# no c)&#"@"c&'o# (n o$%& ;&%$( c&*#&n$(#
'( o%$&)"'&' o o%-")"'&'
(Y90) Evidencia de alcoholismo determinada por el nivel de alcohol en la sangre
o YH?!?: Nivel de alcohol en la sangre menor de 20 mg/100 ml
o YH?!6: Nivel de alcohol en la sangre de 20 a 39 mg/100 ml
o YH?!7: Nivel de alcohol en la sangre de 40 a 59 mg/100 ml
o YH?!A: Nivel de alcohol en la sangre de 60 a 79 mg/100 ml
o YH?!C: Nivel de alcohol en la sangre de 80 a 99 mg/100 ml
o YH?!D: Nivel de alcohol en la sangre de 100 a 119 mg/100 ml
o YH?!E: Nivel de alcohol en la sangre de 120 a 199 mg/100 ml
o YH?!F: Nivel de alcohol en la sangre de 200 a 239 mg/100 ml
o YH?!G: Nivel de alcohol en la sangre de 240 mg/100 ml o ms
o YH?!H: Presencia de alcohol en la sangre, nivel no especificado
A su vez, segn los niveles de intoxicacin, bosquejados en la seccin clnica,
podemos identificar clasificar los tipos de intoxicaciones:
=YH6> E0"'(nc"& '( &)co.o)"#o '($(%"n&'& ;o% () n"0() '( "n$o<"c&c"3n
28
o YH6!?: In$o<"c&c"3n &)co.3)"c& )(0(
o YH6!6: In$o<"c&c"3n &)co.3)"c& o'(%&'&
o YH6!7: In$o<"c&c"3n &)co.3)"c& #(0(%&
D/*.! S.ndrome de Abstinencia
G1. Debe ser evidente la reciente suspensin o disminucin del consumo de la
sustancia despus de un consumo repetido y habitualmente prolongado y/o altas dosis
de dicha sustancia.
G2. Debe haber sntomas o signos compatibles con el cuadro clnico de un sndrome
de abstinencia de una sustancia o sustancias concretas.
G3. Los sntomas y signos no se justifican por ninguna enfermedad trastorno0 mdico,
ni por otro trastorno mental o del comportamiento.
El diagnstico del sndrome de abstinencia puede concretarse ms con un quinto
dgito:
F1x.30 No complicado
F1x.31 Con convulsiones
D/&.! S.ndrome de Abstinencia ,or Alcohol
A. Se deben satisfacer los criterios para el sndrome de abstinencia (F1x.3)
B. Tres de los siguientes signos deben estar presentes:
1. Temblor de la lengua, prpados o manos extendidas
2. Sudoracin
3. Nuseas o vmitos
4. Taquicardia o hipertensin
5. Agitacin psicomotriz
6. Cefalea
7. nsomnio
8. Malestar o debilidad
9. lusiones o alucinaciones transitorias auditivas, visuales o tctiles
10. Convulsiones de tipo gran mal
Comentario: Si existe delirium el diagnstico ser sndrome de abstinencia al alcohol
con delirirum: (F10.4)
8IX!7 SINDROME DE DEPENDENCIA
Se trata de un grupo de fenmenos fisiolgicos, comportamentales, y cognitivos,
mediante los cuales el uso del alcohol se convierte en una conducta prioritaria para un
individuo dado, por encima de otras conductas que en un pasado tenan un valor
mayor. Una caracterstica descriptiva central del sndrome, es el deseo
(frecuentemente intenso y a veces abrumador) del consumo del alcohol. Hay evidencia
que el retorno al uso del alcohol, despus de un perodo de abstinencia pueda llevar a
una reaparicin ms rpida de las caractersticas del sndrome de dependencia, de lo
que sucedera en un individuo no dependiente.
GU9AS DIAGNSTICAS, ICD 6?
El diagnstico de dependencia se debe hacerse slo si se encuentra A o I# de los
siguientes criterios en algn perodo durante el ltimo ao:
1) Un deseo intenso o sensacin de ingesta compulsiva de alcohol.
29
2) Conciencia subjetiva de una perturbacin en la capacidad del control del
alcohol, en trminos de inicio, terminacin o niveles de uso de la bebida.
3) Uso del alcohol con el fin de reducir o suprimir los sntomas de abstinencia y
con conocimiento pleno de la efectividad de tal estrategia.
4) Estados de abstinencia fisiolgica (sntomas de supresin)
5) Evidencia de tolerancia (mayor consumo para obtener el mismo efecto)
6) Una reduccin del repertorio personal (actividades acadmicas, laborales ) en
relacin al uso del alcohol.
7) Cambio progresivo de las actividades placenteras o intereses personales en
favor del uso de la bebida.
8) Persistencia en el uso del alcohol, a pesar de haber claras evidencias de las
consecuencias dainas manifiestas de su uso (consecuencias adversas
mdicas, sociales, laborales o psicolgicas).
!
EXAMENES AUXILIARES
6
Perfil heptico (GGTP,TGP, TGO,) para determinar (dao y severidad) en
los casos de dependencia.
La presencia metabolitos de las sustancias psicotropas en aliento (alcohol),
orina (cocana, PBC, THC) y sangre (opiceos, barbitricos, sedantes,
drogas del diseo), en los casos de alcohlicos de inicio temprano donde la
asociacin con drogas ilegales es muy elevado.(segn criterio clnico)
Neuroimgenes para la deteccin de secuelas en casos ya sea de
complicaciones traumticas o casos de descarte de condiciones
neurolgicas asociadas (segn criterio clnico).
Exmenes complementarios propios de otras patologas asociadas con el
comportamiento del consumidor (ETS, Tuberculosis, etc).(segn criterio
clnico)
Evaluaciones de laboratorio de rutina (hemograma, examen de orina,
radiografa de trax)
*Psicometra:
o Alcoholismo : test AUDT, CA!E,E""A#$A%T
o A&uso, dependencia a sustancias:Criterios del CD'()
o Depresi*n + ansiedad asociadas: tests de ,amilton#
VII! MANEJO '( )o# P%o-)(&# '( S&)*' %()&c"on&'o# &) A)co.o)
Actualmente el tratamiento de las adicciones tanto a drogas legales, ilegales y
las recientemente denominadas conductas adictivas o "adicciones no farmacolgicas
como la ludopata y las diversas adicciones al internet (v.gr. video juegos) constituyen
uno de los retos ms grandes que la salud pblica contempornea debe enfrentar
debido al creciente avance de esta patologa, no solo a nivel nacional (Saavedra -
Castillo 1989, DEVDA,2006), sino tambin a nivel latinoamericano (CCAD, 2006;
OMS,2010) norteamericano e incluso a nivel mundial (UNDOC,2010).
Hoy en da el avance en la investigacin en materia de tratamiento y
rehabilitacin ha generado que los est$ndares de aborda0e basados en evidencias
cient.icas en las diversas adicciones hayan sido desarrolladas de manera muy
sistematizada gracias al aporte de entidades corporativas cientficas de reconocida
36
* Pruebas sugeridas
trayectoria como la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la Asociacin
Psiquitrica Americana, el nstituto Nacional de Drogas de Estados Unidos (NDA), La
Comisin nteramericana del Control de Drogas (CCAD), el nstituto Nacional de
Alcohol y Alcoholismo (NAAA), las mismas que han permitido incorporar en las
ltimas dcadas los avances no slo de las investigaciones neurobiolgicas de las
diversas adicciones, sino que tambin han logrado sistematizar los variados afrontes
psicosociales y psicofarmacolgicos (CCAD,1999;OMS,2010; NDA,2009;APA, 2006;
NAAA,2010; NCE,2011).
6! P%"nc";"o# G(n(%&)(# '( In$(%0(nc"3n In$(5%&)
En cuanto a los principios generales de eficacia teraputica, es pertinente considerar los
principios recomendados por el nstituto Nacional de Abuso de Drogas Norteamericana
(NDA,2009),as como los datos de base de informacin de centros de tratamiento
nacionales (Saavedra,A.,1997); los mismos que se han resumido en los siguientes
enumerados:
1. L& &'"cc"3n (# *n& (n@(%('&' co;)(2& ;(%o $%&$&-)( K*( &@(c$& ()
@*nc"on&"(n$o '() c(%(-%o / () co;o%$&"(n$o! El consumo nocivo de
alcohol, as como las drogas de abuso alteran la estructura y la funcin del
cerebro, lo que ocasiona cambios que persisten mucho tiempo despus de haber
cesado el consumo de las drogas. Esto explica por qu las personas que han
tenido problemas de abuso/dependencia corren el riesgo de recadas incluso
despus de largos periodos de abstinencia y a pesar de las consecuencias
potencialmente dainas.
2. No .&/ *n #o)o $%&$&"(n$o K*( #(& &;%o;"&'o ;&%& $o'&# )&# ;(%#on&#!
Es de suma importancia lograr una combinacin adecuada del tipo de ambiente,
las intervenciones y los servicios de tratamiento con los problemas y las
necesidades particulares de cada paciente, para que dicha persona logre el xito
final regresando a funcionar productivamente en la familia, el trabajo y la
sociedad. Se sabe que las terapias de mayor impacto han sido las terapias
breves para pacientes no dependientes y para aquellos con condicin adictiva
ms compleja las terapias cognitivo conductuales y las terapias de autayuda
complementarias.
3. E) $%&$&"(n$o '(-( (#$&% @Ic")(n$( '"#;on"-)( (n $o'o o(n$o! Ya que
las personas con problemas de drogadiccin pueden tener dudas sobre si
comenzar o no un tratamiento, es muy importante aprovechar los servicios
disponibles cuando ellos indiquen que estn listos para recibir tratamiento. Se
puede perder a pacientes potenciales si los tratamientos no estn disponibles
inmediatamente o si no son de acceso fcil. Como ocurre con otras
enfermedades crnicas, mientras ms pronto se ofrezca el tratamiento en el
proceso de la enfermedad, mayor ser la probabilidad de resultados positivos.
4. E) $%&$&"(n$o (@"c&1 '(-( &-&%c&% )&# n(c(#"'&'(# '"0(%#&# '( )&
;(%#on&, no #o)&(n$( #* ;%o-)(& '( &-*#o '( &)co.o)M'%o5&#! Para
que el tratamiento sea eficaz, debe no slo abordar el problema del abuso de
drogas del paciente, sino tambin cualquier otro problema mdico, psicolgico,
social, vocacional y legal que tenga. Por ello es frecuente que las intervenciones
deban ser de naturaleza interdisciplinaria, con equipos mdicos, de enfermera,
asistenta social y terapista sean fsicos u ocupacionales segn la complejidad del
caso. gualmente, es importante que el tratamiento sea apropiado para la edad,
sexo, grupo tnico y cultura de cada paciente.
5. P&%& K*( () $%&$&"(n$o #(& (@"c&1, (# (#(nc"&) K*( () ;&c"(n$( )o con$"nN(
'*%&n$( *n ;(%"o'o &'(c*&'o '( $"(;o! La duracin apropiada del tratamiento
depende del tipo y la severidad de los problemas y las necesidades de cada
31
persona. Las investigaciones indican que para la mayora de los pacientes
requieren por lo menos tres meses (NDA,2009;) de tratamiento para reducir de
forma significativa o detener el consumo de drogas, pero que los mejores
resultados se logran con periodos ms largos de tratamiento. Se sabe de ms de
/&& ,rogramas en USA, tanto ambulatorios como hospitalizados que abarcan
alrededor de 5%&&& ,acientes dependientes al alcohol/drogas que el 77% al 9&%
de pacientes que logran una abstinencia en los ,rimeros % meses, se
mantuvieron as hasta el /er a-o de tratamiento, de tal manera que el primer ao
es el crucial para la estabilizacin de la condicin adictiva. (Ann,P.,1991). La
recuperacin de la drogadiccin es un proceso a largo plazo y con frecuencia
requiere varios ciclos de tratamiento. Como sucede con otras enfermedades
crnicas, puede haber recadas en el abuso de drogas, lo que indica la necesidad
de restablecer o ajustar el tratamiento. Puesto que muchas personas suelen dejar
el tratamiento prematuramente, los programas deben incluir estrategias que
comprometan y mantengan a los pacientes en tratamiento.
6. L& $(%&;"& "n'"0"'*&) / '( 5%*;o, &'(I# '( o$%o# $";o# '( $(%&;"& '( )&
con'*c$&, #on )&# @o%&# '( $%&$&"(n$o I# co*n(# ;&%& () con#*o
noc"0o, ;(%2*'"c"&) / '(;(n'"(n$( '() &)co.o) / () &-*#o '( '%o5&#!
Las terapias de la conducta varan segn su enfoque y pueden estar orientadas a
dirigir la motivacin que tiene el paciente para cambiar, brindar incentivos para la
abstinencia, desarrollar habilidades para rechazar el uso de la droga, reemplazar
actividades donde se consumen drogas por actividades constructivas y
gratificantes, mejorar las aptitudes para resolver problemas y propiciar mejores
relaciones interpersonales. De igual manera, la participacin durante y despus
del tratamiento en terapias de grupo y otros programas de apoyo puede ayudar a
mantener la abstinencia.
7. P&%& *c.o# ;&c"(n$(#, )o# ('"c&(n$o# con#$"$*/(n *n ()((n$o
";o%$&n$( '() $%&$&"(n$o, (#;(c"&)(n$( c*&n'o #( co-"n&n con )&
o%"(n$&c"3n ;#"co)35"c& / o$%o# $";o# '( $(%&;"& '( )& con'*c$&! De un lado,
en el alcohol las benzodiazepinas han sido y continan siendo las de eleccin
en aqul 5% a /5% de alcohlicos con sndromes de abstinencia severos que
requieren de medicacin para manejar la abstinencia aguda (Saavedra Castillo,
1997;2000). El desarrollo farmacolgico ha sido a travs del conocimiento
neurobiolgico de los receptores opiceos y la alteracin del sistema excitatorios
cerebral generado por el consumo crnico del alcohol, donde dos drogas han sido
ampliamente estudiadas y aceptadas para su uso por la FDA, como son la
nalerona, y el acamprosato (NCE,2011;Jhonson,B.,2010). Droga promisoria y
con estudios dobles ciegos controlados, es el Topiramato, anticonvulsivo, con
efectos tan iguales a nalerona, en diversos estudios doble ciego controlados en
los ltimos aos (Jhonson,B.,2010). Del mismo modo, el disulfiram, droga
aversiva para el alcohol, disponible hace varias dcadas, sigue teniendo vigencia,
en aquellos alcohlicos con motivacin y en especial ha sido revalorada, con uso
supervisado por va familiar, as como sus acciones tambin para la apetencia por
cocana, en diversos estudios recientes.(Saavedra Castillo, 1997;Saavedra
Castillo,A,2000; NDA,2010). En los casos de dependencia asociada a la
nicotina, que puede llegar hasta ms del 80% de poblacin de alcohlicos, los
productos de reemplazo de la nicotina (como parches, chicles o pastillas para
chupar) o un medicamento oral (como el bupropin o la vareniclina) pueden ser
componentes eficaces del tratamiento cuando forman parte de un programa
integral de tratamiento de la conducta.
8. E) $%&$&"(n$o '( c&'& ;&c"(n$( '(-( #(% (0&)*&'o con$"n*&(n$( /, '(
#(% n(c(#&%"o, o'"@"c&'o ;&%& &#(5*%&% K*( #( &n$(n5& & )& ;&% con
c*&)K*"(% c&-"o (n #* con'"c"3n! El paciente puede requerir distintas
combinaciones de servicios y componentes de tratamiento durante el curso de su
32
tratamiento y recuperacin. Adems de la orientacin psicolgica o la
psicoterapia, el paciente puede necesitar medicamentos, servicios mdicos,
terapia familiar, instruccin para la crianza de los hijos, rehabilitacin vocacional o
servicios sociales y legales. Para muchos pacientes, un enfoque de cuidado
sostenido, con una intensidad variable en el tratamiento segn las necesidades
cambiantes de la persona, es el que contribuye a mejores resultados.
9. M*c.&# ;(%#on&# con ;%o-)(&# '( &)co.o) $&-"Jn $"(n(n o$%o#
$%&#$o%no# (n$&)(#! Los problemas de abuso o dependencia al alcohol a
menudo se presentan concurrentemente con otras enfermedades mentales.
Aquellos pacientes que presentan uno de estos trastornos deben ser evaluados
para identificar si tienen algn otro tipo de trastorno mental. Cuando estos
problemas se presentan simultneamente, el tratamiento debe estar dirigido a los
dos (o ms) problemas, y debe incluir el uso de medicamentos y tratamientos
psicosociales si fuera necesario.
16. L& '(#"n$o<"c&c"3n J'"c& (# #3)o )& ;%"(%& ($&;& '() $%&$&"(n$o ;&%& )&
&'"cc"3n / ;o% #B "#& .&c( ;oco ;&%& c&-"&% () &-*#o '( '%o5&# & )&%5o
;)&1o! Aunque a travs de la desintoxicacin mdica se pueden manejar de
forma segura los sntomas fsicos agudos de la abstinencia y, en ciertos casos,
allanar el camino para un tratamiento de la drogadiccin eficaz a largo plazo, la
desintoxicacin por s sola rara vez es suficiente para ayudar a los adictos a
lograr una abstinencia duradera. Por esta razn, se debe exhortar a los pacientes
para que continen el tratamiento para la drogadiccin despus de la
desintoxicacin. Si la motivacin y las estrategias de incentivos iniciadas cuando
el paciente ingres en el tratamiento se mejoran, es posible tambin mejorar el
cumplimiento con el tratamiento.
11. E) $%&$&"(n$o no $"(n( K*( #(% 0o)*n$&%"o ;&%& #(% (@"c&1! Las sanciones o
los premios provenientes de la familia, el ambiente laboral o el sistema de justicia
penal pueden incrementar signiicativamente el nmero de pacientes que
ingresan a los programas de tratamiento, el ndice de permanencia en ellos y el
xito final de las intervenciones de tratamiento para el abuso y dependencia del
alcohol.
12. E) *#o '( '%o5&# '*%&n$( () $%&$&"(n$o '(-( #(% #*;(%0"#&'o
con#$&n$((n$(, /& K*( ;*('(n oc*%%"% %(c&B'&# '*%&n$( () $%&$&"(n$o! El
hecho de saber que el uso de drogas se vigila puede ser un gran incentivo para
los pacientes y puede ayudarlos a resistir el impulso de consumir drogas. El
monitoreo tambin sirve como indicador temprano de una recada en el uso de
drogas, lo que puede indicar que es necesario reajustar el plan de tratamiento del
paciente para que se adapte mejor a sus necesidades.
13. Lo# ;%o5%&&# '( $%&$&"(n$o '(-(n "nc)*"% (<I(n(# ;&%& () VIHMSIDA,
)& .(;&$"$"# B / C, )& $*-(%c*)o#"# / o$%&# (n@(%('&'(# "n@(cc"o#&#, &'(I#
'( -%"n'&% *n& $(%&;"& (#;(c"&)(n$( '"%"5"'& & &/*'&% & )o# ;&c"(n$(# &
o'"@"c&% o c&-"&% &K*())&# con'*c$&# K*( )o# ;on(n (n %"(#5o '(
con$%&(% o $%&n#"$"% (n@(%('&'(# "n@(cc"o#&#! Tpicamente, el tratamiento
para el abuso de drogas aborda algunas de las conductas relacionadas con las
drogas que ponen a las personas en peligro de enfermedades infecciosas. La
orientacin psicolgica especficamente dirigida a reducir el riesgo de
enfermedades infecciosas puede ayudar a los pacientes a seguir reduciendo o
evitar comportamientos asociados al consumo de sustancias u otros
comportamientos de alto riesgo. Asimismo, la orientacin psicolgica puede
ayudar a los que ya estn infectados a manejar su enfermedad. A su vez, el
comprometerse con un tratamiento para el abuso de sustancias puede facilitar el
cumplimiento de otros tratamientos mdicos. Los pacientes pueden mostrarse
renuentes a someterse a la prueba para detectar el VH (y otras enfermedades
infecciosas); por lo tanto, es primordial que los profesionales del tratamiento
33
fomenten y apoyen las pruebas de deteccin del VH e informen a los pacientes
que se ha comprobado que la terapia antirretroviral altamente activa (HAART, por
sus siglas en ingls) es eficaz para combatir el VH, incluso en las poblaciones de
personas con problemas de drogadiccin.
7! TERAP+UTICA
Al igual que cualquier otra condicin mdica los problemas de uso excesivo, perjudicial
y dependencia del alcohol deben ser evaluados mediante una historia cl.nica,
obtenida tanto de la entrevista con el paciente as como del soporte familiar cercano.
Las dimensiones que toda historia clnica debe tener segn los estndares
internacionales se resumen a continuacin: (APA,2006;NCE,2011;CCAD,2003):
Datos de Diliacin: fecha de consulta, nombre, edad, sexo, grado de instruccin,
soporte social actual de convivencia, ocupacin actual, estado civil actual,
persona/institucin de referencia.
>nermedad Actual: que incluye historia y patrones de consumo de diversas
sustancia o conductas adictivas, en trminos longitudinales con sus respectivos
consecuencias tanto personales, mdicas y socio familiares, legales y acadmicas. Se
incluyen estresores tanto personales, familiares o psicosociales vinculados a la
gnesis del consumo o secundarios al mismo. Aqu tambin se describen aspectos
relacionados a tratamiento anteriores, en especial los formales en centros de
adicciones, grupos de autoayuda (Alcohlicos Annimos, Narcticos Annimos)
hospitalizaciones psiquitricas o en centros de larga estancia v.gr. Comunidades
Teraputicas o grupos religioso o centros informales v.gr. centros no
profesionalizados, sin certificacin de Ministerio de Salud o ilegales.
6omorbilidad Asociada: Se suele describir ya sea en la enfermedad actual o en la
historia psiquitrica previa, se hace nfasis en la comorbilidad previa, as como la
generada durante la carrera adictiva o posterior a ella. De la primera se destacan los
trastornos perturbadores de conducta, sea Trastorno por Dficit de Atencin c/s
hiperactividad o los trastornos oposicionistas o de conducta que van a dar un curso
diferenciado de la (s) condicin(es) adictiva (s). En los segundos, destacan los
diversos trastornos de ansiedad, afectivos y los psicticos, los mismos que deben
seguir un tratamiento paralelo a la condicin adictiva, sea con los mismos
profesionales especialistas en adicciones o con otros profesionales cuando la
condicin asociada as lo amerite.
<istoria ;dica Pasada: Aqu se consignan todas las condiciones mdicas
relevantes, en especial crnicas vinculadas o no a la condicin adictiva, pero que
deben ser monitorizadas desde el punto de vista clnico, ms an en una poblacin
donde producto de deterioro generado por la(s) condicin(es) adictiva (s), el cuidado
de tales condiciones suelen afectarse y por ende afectar el estado de salud del
paciente. Especial cuidado merecen los pacientes adolescentes y los adultos mayores,
los primeros por requerir un mayor monitoreo parental y en los segundos por la alta
tasa de condiciones mdicas crnicas, que suelen afectarse por el consumo de
sustancias.
<istoria Psi@ui$trica Damiliar: Dada la alta carga hereditaria en las adicciones es
importante registrar los antecedentes de alcoholismo, tabaquismo u otras adicciones
en familiares de primer o segundo grado. A su vez, es importante indagar sobre
antecedentes psiquitricos no adictivos v.gr. trastornos afectivos, de ansiedad,
conductas suicidas, psicosis afectiva o esquizofrnica, o antecedentes de Dficit de
Atencin parental o familiar, que van a ser de suma utilidad para los casos de
34
dualidad, tanto para evaluar la carga gentica, como tambin para los casos de
intervencin en patologa psiquitrica familiar activa.
So,orte Social actual: aqu se consignar el grado de soporte social actual del
paciente, sea familiar, extrafamiliar tanto positivo como disfuncional para con ello
evaluar las fortalezas de apoyo social de paciente en cuestin.
>*amen D.sico2 Se consignar los datos relevantes de un examen fsico.
>*amen ;ental2 Se consignar baja este rubro, aspectos de su presencia,
autocuidado y actitud hacia la entrevista, alteraciones en el lenguaje, del pensamiento,
percepcin, afecto y cognicin y disfunciones en el estado de conciencia, para
finalmente consignar el grado de conciencia sobre su condicin adictiva y su condicin
mental en caso de ser dual. En este rubro, es importante destacar la minimizacin o la
negacin del consumo o grado del mismo, as como la tendencia a negar conductas
antisociales, o consecuencias adversas del consumo al confrontar con los datos de
familiares o terceros acompaantes.
Diagnstico ;ultidimensional: Aqu se consignar el diagnstico segn los criterios
del CD-10, as como tambin los diagnsticos de condiciones fsicas actuales,
condiciones psiquitricas asociadas, al igual que los estresores actuales, tanto los
recientes o crnicos que tengan relevancia con el manejo del caso del paciente.
7!6 DETECCIN PRECOZ DEL CONSUMO NOCIVO DE ALCOHOL
Una de las funciones del agente de salud, desde la perspectiva de salud
pblica es la deteccin temprana de los problemas de consumo nocivo del alcohol,
estrategia enmarcada dentro de la ,revencin secundaria, que se refiere a la
identificacin temprana de la condicin para evitar su progresin y consecuencias
ulteriores. Se sabe que el alcohol esta implicado en una muy amplia variedad de
problemas de salud fsica y mental y psicosocial de manera dosis dependiente por la
cual su identificacin en los contextos de atencin primaria se constituye como una
gran oportunidad para una intervencin temprana (Anderson,P.,2008).
En tal sentido, existen dos tipos de tamizajes en los agentes de salud:
a.) Tamizajes oportunistas
b.) Tamizajes clsicos
Los primeros, se refieren a los tamizajes que se dan en pacientes que acuden al
servicio no ,or el ,roblema de alcohol, sino por otra condicin mdica.Este tipo de
tamizajes son los que mejor resultado han generado en los estudios impacto de las
terapias breves (Anderson,P.,2008). En esa ocasin, a travs de su aplicacin, se
puede brindar la paciente una retroalimentacin de consejera en funcin al resultado
del tamizaje, la misma que va directamente a los niveles de consumo de alcohol. Los
segundo, es decir los tamizajes clsicos son los aplicados a la persona que viene por
problemas relacionados al consumo nocivo de alcohol, ya sea de motuo propio o
presionados por terceros (familiares, trabajo, sistema legal).
6onte*tos de la Deteccin Precoz
La deteccin precoz es una responsabilidad no slo de todo agente de salud e inlcuso
de cualquier agente comunitario y los contextos donde pueden ser identificados
personas con problemas de alcohol, son mltiples e incluyen:
35
En todo servicio de medicina preventiva, donde el tema de consumo de alcohol
e ingesta de riesgo deben ser identificadas tempranamente, as como factores
de riesgo premrbido como antecedente de familia con problema de alcohol,
violencia familiar, escolar o antecedentes de trastornos de conducta o
hiperquinesis infantil etc.
Servicios de emergencia mdica en cualquier servicio de salud.
Postas, servicios comunitarios as como hospitales generales y especializados.
Servicios tanto de medicina general o medicina especializada, en especial
aquellos donde esa factible encontrar pacientes con patologa mdica v.gr.
servicio de traumatologa, gastroenterologa, cardiologa etc.
)nstrumentos de Aamiza0e
Se disponen de diversos instrumentos de tamizaje, reportados en la literatura
internacional, como son el AUDT, el MALT, EBBA, CAGE, FAST, etc. De ellos el
AUDT, es uno de los ms estudiados tanto a nivel clnico, poblacional como en
distintos contextos v.gr. salas de emergencia etc. (Anderson,P.,2008).
La sensibilidad y especificidad de los distintos instrumentos son los siguientes:
AUDT 97% y 78% para el uso de riesgo y una sensibilidad de 95% una especificidad
de 85% para el uso perjudicial (Anderson,P.,2008); para el MALT (test de Alcoholismo
de Munich, Alemania, test validado en nuestro medio, (Llanos y col.1993.) es uno de,
los test ms usados en Europa, que ms que un test de tamizaje es un test de
diagnstico de alcoholismo; sus niveles de sensibilidad son del 80-81% y su
especificidad del 82% al 100%. Para el CAGE, instrumento usado en Estados Unidos,
Espaa y mucho en latinoamerica, es un test corto de 4 preguntas con buenos niveles
de sensibilidad (85% a 89%) vs especificidades del 79% al 95%, el EBBA con
sensibilidad de 97 % y especificidad del 87% (Orpinas,P. 1991;Bruguera,M.,1994).
Una estrategia til para el uso adecuado de estas escalas es usar una escala
abreviada tipo AUDT o EBBA y una escala confirmatoria que sera el MALT, escala
altamente sensible para la dependencia al alcohol.(Escalas en Anexo 1)
?3)6A6)I: D>= PA6)>:A> S>CJ: :)(>= D> 6O;P=>K)DAD >AE=)6A
Los estndares internacionales de atencin para personas con problemas de alcohol,
requieren en primera instancia de un diagnstico integral de la condicin adictiva:
Las dimensiones de ntervencin se corresponden con las dimensiones planteados por
la OMS (CCAD,2003) que se resumen a continuacin:
1. Manejo del Nivel Motivacional.
2. Manejo de la ntoxicacin aguda severa
3. Manejo de la Abstinencia aguda severa
4. Manejo de la Dependencia al Alcohol
5. Manejo de la Comorbilidad psiquitrica asociada
6. Manejo de problemas fsicos asociados
7. Manejo de problemas familiares
Si bien estas son las dimensiones desarrolladas no slo por la CCAD, sino tambin
consideradas en las guas internacionales (APA,2006;NDA,2009;NCE,2011)y las
nacionales (Jimenez,J.2008),gran parte de ellas estn desarrolladas para la atencin
de pacientes de alta com,le0idad adictiva, por lo cual estas dimensiones en el nivel
36
de Atencin Primaria son tiles de conocer para poder identificar los casos que el
agente del primer nivel debe derivar a centros especializados sea por la severidad del
cuadro adictivo, o en su defecto por severidad en las otras dimensiones tanto fsicas,
mentales o psicosociales.
/. >valuacin de :ivel ;otivacional + Dis,osicin al 6ambio de 6onducta de
3eber
Las aproximaciones iniciales van a depender de las caractersticas individuales,
sociales, culturales del paciente, as como de su soporte social y su comorbilidad,
tanto fsica como psiquitrica, as como de la severidad de la adiccin. (APA,2006;
CCAD,2003). Uno de las primeros pasos para genera un cambio en la conducta de la
persona para ya sea niveles de no riesgo de consumo de alcoholo la abstinencia es la
motivacin al cambio. El nivel de motivacin es una dimensin hoy en da ampliamente
reconocida como parte de la evaluacin de todo paciente con problemas adictivos y es
muchas veces un rea que puede dificultar sobre manera un abordaje inicial. Se sabe
que existen 6 fases motivacionales:
a) >ta,a Precontem,lativa: Es la etapa donde no existe conciencia de
enfermedad y por lo general se presenta en los primeros estadios de cualquier
dependencia. Aqu la actitud del paciente para el cambio es nula y su consumo
o su conducta adictiva es considerada por l (ella) como normal o sin efecto
adverso alguno.
b) >ta,a 6ontem,lativa: Se refiere a la etapa donde el paciente tiene una actitud
ambivalente para con la conducta adictiva; por momentos reconoce un
problema y en otros lo minimiza o lo niega.
c) >ta,a Determinacin: Aqu ya existe una decisin para el cambio, la persona
se percata muchas veces por las consecuencias adversas (personales,
sociales, mdicas o legales) que ya no puede continuar as y que necesita de
una intervencin. No obstante an la motivacin es muy frgil por lo cual las
intervencin oportunas y acordes con la realidad psicosocial del paciente son
de vital importancia.
d) >ta,a de Accin: Aqu ya existe una decisin ms slida para la bsqueda de
ayuda, es la etapa donde ya hay una decisin firme para iniciar un tratamiento.
e) >ta,a de ;antenimiento: Es una de las etapas ms importantes del proceso.
Se sabe que se requiere de un m.nimo de ! meses para desintoxicarse del
consumo y de otro lado, la ase de estabilizacin de una adiccin se logra en
los primeros % a /1 meses de abstinencia.(Saavedra,C,1997;NDA,2009; DSM
V R,2000). Una vez logrado una abstinencia sostenida, lo importante es lograr
mantener esos logros va los programas de prevencin de recadas y el manejo
de los diversos condicionantes del paciente como pueden ser las condiciones
psicolgicas o psiquitricas del mismo, los aspectos de familia, pareja y los
diversos condicionantes ambientales, que puedan o no poner en riesgo de una
nueva reinicidencia.
f) >ta,a de reca.da: El problema central de las diversas adicciones y conductas
adictivas es el riesgo de recadas, que pueden ser leves, denominadas como
"deslices desde el punto de vista conductual, donde el consumo es slo
circunscrito a una circunstancia o por pocas horas sin retronar al consumo
compulsivo de base, mientras que una "recada es considerada como un
consumo similar al patrn de inicial del tratamiento.
Procedimientos ,ara medir en nivel ;otivacional
La OMS dise una forma sencilla de evaluar la disposicin de un paciente a cambiar
su forma de beber, mediante una escala tipo Likert del Nivel Motivacional, mediante la
37
Regla de Disposicin, en donde se pide al paciente que califique en una escala del 1 al
10 "qu tan importante es para Usted cambiar su forma de beber?, donde 1 es sin
importancia y 10 es sumamente importante (Babor,T.,2001). En el polo derecho
estaran los pre contemplativos y en el polo izquierdo los actores o los que se hallan
en la etapa de accin del nivel motivacional antes reseado:
Etapas Motivacionales y su Abordaje
A+ Etapa Precontemplativa
Esta es la etapa de no conciencia de enermedad, por lo general se presenta en los
primeros estadios del alcoholismo. Aqu la actitud del paciente para el cambio es nula.
Por lo tanto las medidas teraputicas ms apropiadas son las de ,resin ,sicosocial,
v.gr. presin de toda (o gran parte) de la familia ante los consumos perturbadores o
excesivos de alcohol, el uso de la separacin conyugal ante crisis de agitacin o
violencia del paciente o las amonestaciones en el rea laboral por los ausentismos o
apariciones en estado etlico como forma de presionar para iniciar de un tratamiento.
En el plano laboral lo ms apropiado es la presin va el empleador, de iniciar un
tratamiento especializado para su alcoholismo ante las faltas objetivas en el centro de
trabajo. Otras medidas tiles en este estadio son las legales en especial ante
problemas de violencia domstica donde se constituyen en recursos importantes
para objetivar descontroles y repercusiones del alcohol en la persona. Esta es una
condicin de emergencia mdica y requiere de un abordaje intersectorial, es decir
mediante el apoyo del Ministerio de la Mujer, va 6entro de >mergencia ;u0er (que
en la actualidad son 114 en todo el pas) o de las Defensoras Municipales del Nio y
del Adolescente 4D>;?:A5, con la finalidad de proteger la integridad tanto fsica como
emocional de la cnyuge y de los hijos respectivamente. Asimismo, tenemos las
presiones por parte del ;inisterio de Arans,orte, va la presin de tratamiento por
mane0o en estado de ebriedad (MEB), que debe ser otra medida muy til para
identificar personas con problemas etlicos, que son un riesgo a la integridad de la
personas, si no son tratadas de sus problemas de alcohol. La finalidad de estas
intervenciones es generar mecanismos de presin psicosocial, altamente eficaces
para generar la adherencia en el violentador con problemas con alcohol en el sistema
de salud, que muchas ocasiones enfrenta el abandono por falta de conciencia o
motivacin al cambio (SAMSHA,2011).
38
Del mismo modo, en situaciones de crisis una hos,italizacin breve (das)de
emergencia en circunstancias de consumo compulsivo, violencia o agitacin son
tambin muy tiles para propiciar motivaciones.
Aspecto adicional y muy relevante es la intervencin en la co&'"cc"3n @&")"&%, que se
refiere a todas aquellas conductas que favorecen o perpetan el consumo va la
minimizacin, la negacin, justificacin o sentimientos de marginacin, rechazo e
incluso agresividad por parte de algunos miembros de la familia.
Abordajes adicionales de suma importancia para la familia, lo constituye los gru,os
de autoa+uda para familiares de alcohlicos (Alanon) o en terapias de grupo de
familiares de alcohlicos llevadas a cabo a razn de un mnimo de 2 a 3 sesiones por
semana.(Saavedra-Castillo,1997; Chapel, J.,1993). En variadas ocasiones son los
familiares los que inician el tratamiento para luego a travs de las intervenciones en
las reas de coadiccin se logre que el paciente acceda a una intervencin.
B) Etapa Contemplativa
Se refiere a la etapa donde el paciente tiene una actitud ambivalente para con el
consumo, sus comentarios tpicos son " quizs tenga un problema, pero...". En esta
etapa, aparte de las medidas de la etapa , es importante en los primeras
intervenciones mdicas o con agentes de salud objetivar las consecuencias que el
alcohol est ejerciendo con el paciente. En primer trmino es importante anotar que de
las pruebas auxiliares disponibles de funcionamiento heptico, la ms sensible de
todas ellas es la ecografa heptica. Los cambios morfolgicos son mucho ms
precoces que la alteracin enzimtica bioqumica.. De las pruebas hepticas v.gr.
transaminasas (TGO/AST, TGP/ALT), bilirrubinas, gamaglutamiltranspeptidasa
(GGTP), la ms sensible es la GGTP con una tasa sensibilidad que oscila entre el 30%
y el 85% de los casos (Connor,P.1994; Kapaln,S.,et al 1994; Kosten,Th., 1991; Chan,
A., 1991).En el rea hematolgica el Volmen Corpuscular Medio (VCM) se halla
elevado entre el 31% al 96% de los alcohlicos. An cuando la especificidad es baja
dado que puede hallarse elevada en otras entidades es til en combinacin con la
GGTP.(Chan, A., 1991). La tasa de sensibilidad de las transaminasas es bastante baja
por lo cual no asiste mucho como prueba temprana objetiva de abuso de alcohol.
Otras reas que pueden objetivar problemas mdicos lo constituye la evaluacin del
$rea digestiva, donde las gastritis, lceras, as como los sangrados digestivos (altos o
bajos) son fuentes importantes para confrontar al paciente con las consecuencias
fsicas de su consumo y motivarlo para iniciar un tratamiento especializado.
C) Etapa de Determinacin y Accin
En estas etapas ya existe una decisin para el cambio, la persona se percata que ya
no puede seguir as y que necesita de una intervencin; en la primera (determinacin)
con cierta fragilidad en la motivacin, mientras que en segunda (Accin) ya con una
motivacin ms slida.
Aqu aparte de las medidas de las etapas anteriores, se le debe ofrecer al paciente
una variedad de alternativas teraputicas biopsico-socio-espirituales. Ello es de vital
importancia dado que mientras ms alternativas se le ofrezca al paciente ms
probabilidades es que acepte una forma de intervencin.
Se sabe hoy en da que no e-iste tratamiento .nico efecti/o para los pro&lemas
/inculados con el alcohol. Tampoco se ha podido establecerse que ni la duracin,
39
intensidad o modalidad teraputica (ambulatoria vs hospitalizada) tengan una
efectividad superior. (Ann, P., et al, 1991; Miller, W., 1990,Anderson,P.,2008). Por lo
tanto la estrategia m$s recomendada en el momento actual para el abordaje de los
problemas vinculados con uso y abuso del alcohol deben instaurarse bajo la
aproximacin de aborda0es escalonados en fases sucesivas de menor a mayor
complejidad y en funcin al grado de motivacin del paciente y su complejidad
biopsicosocial (trastornos psiquitricos y fsicos asociados, problemtica familiar,
soporte social, problemtica legal) (Anderson,P.,2010). Lo importante es que el agente
de salud conozca el bagaje de intervenciones, tanto profesionales (terapia individual,
terapia grupal, terapia multifamiliar, terapia fsica, comunidad teraputica, etc.) como
no profesionales (grupos de autoayuda - alcohlicos annimos -, grupos religiosos,
etc.), pasibles de ser recomendados en funcin a la motivacin y el grado de
compromiso biopsicosocial del paciente. (Longo,D.,2012; Schukit,M.,2009; APA, 2006;
Chik,J.,2009; NDA,2009).
Esta aproximacin va a permitir de un lado, seguir los lineamiento de atencin en
adicciones con criterios ticos, que manifiestan usar los aborda0es menos
restrictivos de la autonoma del sujeto y de otro lado, seguir una aproximacin costo
beneficio, propios de polticas nacionales, en las cuales hay que justificar la necesidad
de un aproximacin ms compleja y por ende de mayor costo en el paciente y en el
gobierno.(CCAD,2003; Drommond,D.2009)
B!CAC!"# DE$ PAC!E#%E E# &E'(!C!)& DE A%E#C!"#
Lo primero que el agente de salud debe determinar es el nivel de atencin donde se
ubicara el paciente; en tal sentido tenemos las terapias breves y las terapias de mayor
intensidad segn reincidencias del paciente.
Aera,ias 3reves
Las terapias breves, son aquellas en las cuales la intervencin es de naturaleza breve,
que implican una intervencin entre 5 a 20min por un agente de salud, sea mdico o
no. La intervencin por lo general es entre 1 a varias sesiones de seguimiento. Segn
Babor a mediados de los 90s dividi las terapias breves en Terapia Breve de 1 a tres
sesiones, terapia breve moderada de 5 a 6 sesiones y terapia breve "intensiva de 8 o
ms sesiones. (Anderson,2008).
Existen cuando menos /4 meta an$lisis y reseas sistemticas sobre la efectividad
positiva de las intervenciones breves.(Anderson, 2008).A su vez, aquellas que tienen
seguimiento por espacio de 12 meses, revelan impactos mayores en los 3 primeros
meses, bajando su impacto en los siguientes 6 a 12 meses.(Anderson,2008). A su vez,
se sabe que en general la reduccin promedio de ingesta etlica es del orden del 10 al
20%, de tal manera que el indicador es slo reduccin de consumo, ms no
abstinencia (Drummond,D.,2009).
Peril de Personas Abusadoras de Alcohol ,ara las Aera,ias 3reves.
Los estudios de terapias breves se han dado en personas que no son de,endientes
y a su vez, aquellas que no tienen patologas psicosociales o personales asociadas
severas. Su aplicacin est mejor indicada en varones adultos, no tanto as en
mujeres y menos en grupos especiales como adolescentes o pacientes con
comorbilidad.
Estrate*ia de Aplicacin de una %erapia Breve +%B) +)M&,2--.)
46
La estrategia aplicada en esta gua est basada fundamentalmente en los estudios de
la Organizacin Mundial de la Salud sobre Atencin Breve. (Babor,2001;Anderson,
P.,2008).
C&%&c$(%B#$"c&# '( En$%(0"#$&# E@"c&c(# '( In$(%0(nc"3n B%(0(
La orma de entrevista como un agente de salud interviene a una persona con
problemas de alcohol debe tener las siguientes caractersticas del acrnimo
"R>;AR6O: el pacienteL 0U1D,,1,2)((,2)(23:
Retroalimentacin: Se refiere a una retroalimentacin centrada en la realidad
del ,aciente. Es decir el agente de salud retroalimenta al paciente en torno a
las consecuencias de su consumo, sea su accidente, sus problemas de
violencia, sus problemas de relacin conyugal o familia o sus problemas
laborales o de trnsito o sus problemas mdicos (gastritis, accidentes, enzimas
hepticas elevadas, etc.) asociado a su ingesta. Esto claro est muchas veces
se resume en la puntuacin del AUDT o de escala de tamizaje usada. No
obstante lo ms teraputico es puntualizar la consecuencia que el clnico
considera tenga relacin con la ingesta etlica.
Empata: El factor humano del terapeuta es crucial para una buena alianza
teraputica; es decir el engache entre el paciente y el agente de salud. Se
sabe a travs de los estudios en centros de tratamiento, que el actor del
tera,euta ( en especial la alianza teraputica) explica la xito en el
seguimiento hasta de un ao entre el 5&% + el "1% de los casos
(Carroll,K.,1998). De tal manera que es un aspecto vital a considerar. Aqu una
aspecto a cuidar es la denominada "contratransferencia, del agente de salud
por actitudes negativas, estigma hacia el alcohlico o sentimiento de aversin
hacia este tipo de personas.
Men de posibilidades teraputicas: La oportunidad de intervenir a una persona
(y su familia) con problemas de alcohol, debe ser aprovechada por el agente de
salud en toda ocasin. Lo primero a informar es que esta es una condicin
recurrente, recidivante y no es raro que haya perodos de estabilidad en la
medida que la persona no tome alcohol o disminuya su ingesta. De otro lado,
es recomendable que tenga un seguimiento a corto plazo con la finalidad de
evaluar los avances y hacer los ajustes del caso. Adicionalmente es importante
recomendar la asistencia a Grupos de Autoayuda del tipo de Alcohlicos
Annimos, que se ha probado que son eficaces y sin costo y disponibles todos
los das. Medidas muy tiles son la estructuracin de actividades semanales
que van a permitir que la persona este ocupada gran parte del tiempo.
Autoeficacia: que se refiere a la capacidad del instaurar en el paciente por
parte del terapeuta, de elementos psicolgicos que lo faculten a la conciencia
objetiva de capacidad personal de una cambio positivo y de xito y de esa
manera refuercen su capacidad personal para mantener ese cambio.
(SAMHSA,2012).
Responsabilidad: La responsabilidad del cambio se coloca especficamente en
el paciente y se trata de que este sea un actor activo y no pasivo del cambio.
Aqu es importante evitar estilos de entrevista confrontativos, agresivos o
hipercrticos y menos an denigrantes, dado que todo ello se ha asociado ms
bien con recadas y rechazos por parte del paciente. El principio de realidad
con las consecuencias directas del consumo son los que deben generar
reflexin por parte del paciente para asumir un cambio en su conducta de
beber (SAMHSA,2012).
41
CONsejo: la consejera especfica va en torno a la abstinencia o la reduccin
del consumo, as como las estrategias de prevencin de recadas y ello
depende de la severidad de la condicin etlica, consumo perjudicial, abuso o
dependencia; siendo la reduccin ms aplicaba a las dos condiciones primeras
que la ltima.
Otra caracterstica altamente eficaz en la modalidad de entrevista desarrollada y
validada en las ltimas dcadas ha sido la denominada entrevista Motivacional:
>ntrevista ;otivacional: La intervencin en todo paciente con adiccin alguna o
conducta adictiva tiene que tener los elementos esenciales de toda entrevista
motivacional, tcnica psicoteraputica desarrollada a partir de la dcada de los 90 por
Miller, pero con races en la terapia humanstica de 6arl Rogers, es decir centrada en
el paciente, con caractersticas directivas estimulando la motivacin para el cambio de
conducta hacia la abstinencia y/o reduccin de la conducta adictiva en cuestin
( Rojas,M.,2006; Burke,B.,2003). Este ingrediente en la intervencin de pacientes con
problemas de alcohol y otras adicciones ha generado un cambio en la modalidad de
intervencin, que ha ido del polo confrontacional y muchas veces agresivo a
modalidades ms teraputicas y libres de elementos contratransferenciaels.
Esta tcnica tiene 4 elementos importantes:
a) >*,resar em,at.a: significa aceptar y respetar al paciente, pero no
necesariamente aprobarlo. mplica un cierto grado de solidaridad con el paciente
tratando de comprender sus pensamiento y emociones colocndose en la posicin
de l (ella).
b) Desarrollar discre,ancia: Es decir generar un conflicto entre sus conductas
vinculadas al consumo o la conducta adictiva y sus deseos de cambio.
c) >vitar argumentar o discutir con el ,aciente: Es decir, si el paciente se halla
an en fases precontemplativas, donde acepta parcialmente su consumo o sus
conductas, obtener elementos lo ms objetivos (conductas disfuncionales,
toxicolgicos positivos, exmenes de laboratorio anormales vinculados al
consumo) para confrontar la necesidad de un cambio, ya sea a la reduccin o
abstinencia del consumo o la conducta adictiva.
d) Araba0ar la resistencia del ,aciente2 es decir cuidando de no facilitar la no
adherencia del paciente, con actitudes confrontacionales por conductas pasivo
agresivas como no aceptacin de algunas recomendaciones, tardanzas, faltas a
terapias, resistencia con algunas restricciones y entendiendo la rehabilitacin como
un proceso progresivo de cambios hacia una vida ms saludable.
6O;O ):)6)AR ?:A A>RAP)A 3R>(>
Procedimientos con el Paciente
Pregunta sobre el ?so del Alcohol
El cribaje o tamizaje es el primer paso en el proceso de la TB. Proporciona una forma
simple de identificar a las personas cuyo consumo de alcohol puede poner en riesgo
su salud, as como para aquellos que ya estn experimentando problemas
relacionados con el alcohol incluyendo la dependencia. Para ello es importante que el
el agente de salud pueda ubicar al paciente en la denominada pirmide del bebedor.
42
El tamizaje tiene tambin otros beneficios. Proporciona informacin al profesional
sanitario para desarrollar un plan de intervencin, y proporciona a los pacientes una
retroalimentacin que puede ser utilizado para motivarles a que cambien su conducta
de consumo.
Se recomienda la utilizacin de un instrumento de tamizaje estandarizado y validado
para llevarlo a cabo de forma sistematizada. Para ello disponemos de dos
instrumentos el AUDT, instrumento recomendado por la OMS, as como el EBBA, que
pueden ser usados indistintamente. Para el descarte de problemas de dependencia al
alcohol se usar el MALT, instrumento usado y validado en nuestro medio. (Llanos,
R.,1993).
El AUDT contiene 10 preguntas. Los tres primeros tems miden la cantidad y
frecuencia del consumo habitual y ocasional de alcohol. Las siguientes tres preguntas
se refieren sobre la aparicin de posibles sntomas de dependencia y los cuatro
ltimos tems evalan los problemas recientes y pasados asociados con el consumo
del alcohol. Una vez se ha llevado a cabo el tamizaje, el siguiente paso es
proporcionar una intervencin apropiada en funcin de las necesidades de cada
paciente. Habitualmente, el tamizaje de alcohol se ha utilizado principalmente para
detectar a las personas con dependencia de alcohol, que son derivadas entonces a
tratamiento especializado. Sin embargo, en los ltimos aos, los avances en los
procedimientos de tamizaje han hecho posible detectar los factores de riesgo, tales
como el consumo de riesgo y perjudicial de alcohol. Mediante el AUDT, la estrategia
43
de la TB descrita en esta gua ofrece una forma simple de proporcionar una
intervencin apropiada a cada paciente, basada en el nivel de riesgo.
En el cuadro 2 se presentan las pautas generales para definir los cuatro niveles de
riesgo basados en las puntuaciones del AUDT.
Dichas pautas pueden servir como base para realizar juicios clnicos con el fin de
adaptar las intervenciones a las condiciones particulares de cada paciente. Esta
estrategia se basa en la premisa de que las puntuaciones altas en el AUDT
generalmente indican niveles ms graves de riesgo. Sin embargo, no e*iste
evidencia suiciente ,ara @ue los ,untos de corte sean normativos ,ara todos
los gru,os e individuos. Dada esa limitacin, el agente de salud dispone de dos
instrumentos, uno para aplicacin por parte de cualquier agente de salud no mdico
(Cuestionario del Dependencia del CD-10) y el MALT, para mdicos de atencin
primaria, que van a permitir descartar la dependencia al alcohol, dado que para ese
tipo de pacientes las terapias breves no son eficaces.
En cualquiera de los casos, proceda a evaluar los s.ntomas de de,endencia
(NAAA,2005) :
Determine si en los 'ltimos /1 meses su paciente
1. No ha podido adherirse a los lmites de bebidas (los ha sobrepasado
repetidamente)
2. No ha podido reducir la bebida o abstenerse (intentos fallidos repetidos)
3. Ha mostrado tolerancia (necesit beber mucho ms para obtener el mismo
efecto)
4. Ha mostrado seales del sndrome de abstinencia (temblores, sudoracin,
nusea o insomnio cuando trata de dejar de beber o consumir menos)
5. Ha seguido bebiendo a pesar de los problemas (problemas fsicos o
psicolgicos recurrentes)
44
6. Ha pasado mucho tiempo bebiendo (o anticipndose o recuperndose de la
bebida)
7. Ha dedicado menos tiempo a otros asuntos (actividades que haban sido
importantes o placenteras)
Si responde airmativamente a tres o m$s preguntas su paciente tiene de,endencia
al alcohol. Re@uiere ,or lo tanto una derivacin a un nivel ))) de com,le0idad.
ESCALA E.B.B.A.
1. Han habido problemas entre usted y su pareja a causa del trago?
2. Ha perdido algunos amigos (as) por el trago?
3. Ha tenido ganas de disminuir lo que toma?
4. Le ocurre en ocasiones que sin darse cuenta termina tomando ms de lo que
piensa?
5. Ha tenido que tomar alcohol en las maanas?
6. Le ha ocurrido que al despertar despus de haber bebido la noche anterior
no se acuerde parte de lo que paso?
7. Le molesta que lo critiquen por la forma en que toma?
Puntaje: Cada pregunta afirmativa equivale a un punto.
nterpretacin: Dos o m$s ,reguntas ,ositivas equivalen a un riesgo elevado de
alcoholismo.
MALT,8
S NO
( ) ( ) 1. Enfermedad heptica.(por lo menos uno de los siguientes sntomas: aumento de
La consistencia heptica, crecimiento heptico, dolor a la palpacin, etc., y por
Lo menos un valor de una de las siguientes pruebas de laboratorio: GOT:
Transaminasa glutmica.oxalactica, GPT: transaminasa glutmica pirvica o
Gamma GT: gammaglutamiltranspeptidasa).
( ) ( ) 2. Polineuropata.(este dato debe tener validez, cuando no es a consecuencia de
Otra enfermedad, como por ejemplo: Diabetes mellitus, envenenamientos
crnicos).
( ) ( ) 3. Delirium tremens.(en el momento de la entrevista o en la historia previa)
( ) ( ) 4. Consumo de ms de 150 ml. (para mujeres 120 ml.) de alcohol puro por da por
ms de un mes como mnimo.
( ) ( ) 5. Consumo de ms de 300 ml. (para mujeres 240 ml.) de alcohol puro, una o
varias veces en el mes.
( ) ( ) 6. Foetor alcoholicus (Aliento alcohlico)
( ) ( ) 7. Familiares o personas cercanas al paciente han buscado con anterioridad
consejo para el problema de alcoholismo del enfermo (verbigracia: consejo mdico o de otras
personas fuera del contexto mdico).
(O) Subraye el hallazgo anormal cl4nico o &ioqu4mico.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Contenido de Alcohol Puro de diferentes bebidas alcohlicas______________________
6D? ) A?? )
Cerveza (5Gl) 4 1/2 botellas 9 Botellas
45
Vino (10- 12Gl) 2 a 2 1/2 botellas 4 - 5 Botellas
Destilados (Ron, Whisky, 1/2 Botella 1 Botella
Pisco, Caazo) (45 a 50Gl)_______________________________________________
MALT,S
En la siguiente seccin, encontrar Ud., una serie de preguntas relacionadas
directamente al consumo de debidas alcohlicas, despus de leer cuidadosamente
cada pregunta, y segn crea conveniente, marque con una cruz en el espacio
correspondiente a "Si o "No. En ocasiones podra Ud., tener la impresin de que una
o varias de las preguntas u oraciones no0 estn relacionadas directa con su problema,
ante sta situacin, elija de todos modos una de las dos posibilidades.
39 NE
( ) ( ) 1. En los ltimos meses me tiemblan frecuentemente las manos.
( ) ( ) 2. Yo tengo de vez en cuando acidez o ganas de vomitar.
( ) ( ) 3. He intentado ya una vez, quitarme "la resaca", el temblor de las manos o las nuseas
de las maanas tomando un trago
( ) ( ) 4. En el momento actual me siento amargado por mis problemas y dificultades.
( ) ( ) 5. No es raro que tome tragos antes del almuerzo.
( ) ( ) 6. Despus de tomar un trago, tengo la necesidad irremediable de seguir tomando.
( ) ( ) 7. Pienso con frecuencia en el alcohol.
( ) ( ) 8. He tomado ms de una vez tragos, a pesar de que el mdico me lo haba prohibido.
( ) ( ) 9. En los momentos en que tomo mucho licor, he comido muy poco.
( ) ( ) 10. En mi centro de trabajo me han llamado la atencin ya una o ms veces por mi
consumo de licor.
( ) ( ) 11. Yo tomo tragos, de preferencia cuando estoy solo.
( ) ( ) 12. Desde que tomo tragos, tengo menor capacidad de trabajo.
( ) ( ) 13. Tengo con frecuencia sentimientos de culpa despus de tomar tragos.
( ) ( ) 14. He ensayado mi propio sistema para tomar (por ejemplo: no beber antes de
determinadas horas).
( ) ( ) 15. Creo que debera limitar mi consumo de licor.
( ) ( ) 16. Si no tomara licor, no tendra yo tantos problemas.
( ) ( ) 17. Cuando yo estoy nervioso, tomo alcohol para calmarme.
( ) ( ) 18. Creo que el alcohol est destruyendo mi vida.
( ) ( ) 19. Una vez quise dejar de tomar licor, pero volv a hacerlo.
( ) ( ) 20. El resto de personas no entiende por qu yo tomo.
46
( ) ( ) 21. Si yo no tomara me llevara mejor con mi esposa (o pareja).
( ) ( ) 22. Yo he tratado, de vez en cuando, de vivir sin tomar licor.
( ) ( ) 23. Si yo no tomara, estara contento conmigo mismo.
( ) ( ) 24. Me han dicho repetidamente que debo ponerle freno al hecho de tomar.
Puntaje: La parte del MALT-F es para aplicacin por el mdico y cada respuesta afirmativa
equivale a 4 puntos. La porcin del MALT-S es para autoaplicacin por el paciente y cada
respuesta afirmativa equivale a un punto.
9NT5F0F5TA-9EN, 6 75 NE A2-E>E293:E
6716 3E305->A A5 A2-E>E293:E
G 16 A2-E>E293:E
35N391929AAA A5 2A 0FU51A , 166H
5305-9C9-9AAA A5 2A 0FU51A, 86H
PRO6>D);)>:AO A S>C?)R A= AP=)6AR >S6A=A D> AA;)MAK> D>
A=6O<O=
N"0() '( R"(#5o I
La aplicacin de la escala de tamizaje, debe ser validada con un tercero, es decir un
familiar o allegado de la persona, para evitar los falsos negativos por minimizacin o
no conciencia de la persona con problemas de alcohol.
El :ivel ) de Riesgo es ante puntajes del A?D)A de & N ".
P%o;o%c"on( R($%o&)"(n$&c"3n #o-%( )o# %(#*)$&'o# '() T(#$ '( T&"1&2(
E5emplo
6,e re/isado los resultados del cuestionario que complet* hace unos minutos# 1i
recuerda, las preguntas /alora&an su consumo de alcohol + si ha e-perimentado alg.n
pro&lema relacionado con su consumo# De sus respuestas se desprende que tiene un
ba0o riesgo de e-perimentar pro&lemas relacionados con el alcohol si contin.a
&e&iendo de forma moderada 0o siendo a&stinente seg.n el caso3#7
E'*K*( & )o# ;&c"(n$(# #o-%( )o# n"0()(# '( -&2o %"(#5o / )o# %"(#5o# '(
#o-%(;&#&%)o#
E5emplos
1i &e&e, intente no tomar ms de 4 tragos en el varn, y 3 tragos en la mujer por
ocasin. Asimismo, evite cruzar las frecuencias usuales de ingesta de alcohol por
semana, no ms de 3 veces por semana.
A menudo es .til prestar atenci*n al equi/alente a un trago, recordando que una lata
de cer/eza, un /aso de /ino + una copa de destilados contienen apro-imadamente las
mismas cantidades de alcohol#
%a gente que so&repasa estos ni/eles tiene ms pro&a&ilidades de padecer pro&lemas
de salud relacionados con el alcohol como /iolencia domstica, accidentes, lesiones
gastrointestinales, lesiones, hipertensi*n, enfermedad heptica, cncer +
enfermedades del coraz*n#7
47
A su /ez, ad/ierta so&re las ormas nocivas de ingesta de alcohol como son la
ingesta para rela5arse, como forma de mane5ar los pro&lemas o para mane5ar
frustraciones o para regular pro&lemas de sue8o o la forma solitaria de ingesta, todas
las cuales estn mu+ /inculadas a ingestas que se asociaci*n a consumos
pro&lemticos o que /an a genera progresi*n en el tiempo.
Ad/ierta adems que la ingesta de ms de 9 tragos de alcohol, se asocian con ni/eles
de riesgo para el uso de maquinarias + en especial para la conducci*n de /eh4culos
automotores, por lo cual de&e e/itarse su uso en tales circunstancias#

8()"c"$( & )o# ;&c"(n$(# ;o% #(5*"% (#$&# %(co(n'&c"on(#
E5emplo
6Contin.e con el &uen tra&a5o + trate siempre de mantener su consumo de alcohol por
de&a5o o dentro de las recomendaciones de &a5o riesgo#7
N"0() '( R"(#5o II
El :ivel ) de Riesgo es ante puntajes del A?D)A de 7 N /9.
La aplicacin de la escala de tamizaje, debe ser validada con un tercero, es decir un
familiar o allegado de la persona, para evitar los falsos negativos por minimizacin o
no conciencia de la persona con problemas de alcohol. Aqu se es pertinente que el
agente de salud confirme va el cuestionario de Dependencia de la NAAA y /o la
escala del MALT, de que el paciente no tenga signos de dependencia.
E2(;)o '( *n& #(#"3n '( con#(2o #";)( ('"&n$( )& G*B& ;&%& () con#*o '(
-&2o %"(#5o!
In$%o'*1c& )& &$(%"& ('"&n$( *n co(n$&%"o $%&n#"c"on&)
6,e re/isado los resultados del cuestionario que complet* hace unos minutos# 1i
recuerda, las preguntas so&re cuanto alcohol consume, + si ha e-perimentado
pro&lemas relacionados con su consumo# A partir de sus respuestas parece que
presenta un riesgo de e*,erimentar pro&lemas relacionados con el alcohol si
contin.a &e&iendo al ni/el actual# $e gustar4a apro/echar unos minutos para ha&lar
con usted de ello#7
In$%o'*1c& )& G*B& ;&%& () con#*o '( -&2o %"(#5o / #(P&)( () C*&'%o 7:
)& ;"%I"'( '() -(-('o%
6%a me5or forma de e-plicar los riesgos para la salud que /an unidos a su consumo de
alcohol es siguiendo las ilustraciones de esta gu4a#
%a Primera ilustraci*n, titulada la pirmide del &e&edor, descri&e cuatro tipos de
&e&edores#
$ientras que mucha gente se a&stiene completamente del alcohol, la ma+or4a de la
gente que &e&e, lo hace con sensatez# Esta tercera $rea 0"e&edores de alto riesgo3
representa a los &e&edores cu+o consumo de alcohol pro&a&lemente causar
pro&lemas# Esta $rea m$s alta representa a aquellos a los que en ocasiones se les
llama alcoh*licos# 1on personas cu+o consumo ha conducido a la dependencia + a
pro&lemas gra/es# 1us respuestas al cuestionario indican que ha entrado dentro de la
48
categor.a de Alto Riesgo# 1u ni/el de consumo presenta riesgos para su salud +
posi&lemente para otros aspectos de su /ida#7
ODebe de0ar de beber o sim,lemente reducirP
Usted deber.a de0ar de &e&er si:
,a intentado reducirlo antes + no ha podido
1i alg.n agente de salud 0mdico, psic*logo, enfermera3 le han hecho del
diagn*stico de a&uso:dependencia de alcohol#
1i cada /ez que toma m se trono /iolento, en especial contra su esposa,
pare5a o su familia o hi5os#
1i padece Ud# de una pro&lema emocional se/ero que se afecte con la ingesta
de alcohol e5emplo: depresi*n, episodios de ideas suicidas o de autoagresi*n,
o estados de ansiedad cr*nicos o un pro&lema mental ms serio como celos
anormales o psicosis#
1i cada /ez que toma incurre en episodios de /iolencia en casa o maltrato a
cualquier familiar o allegado de su entorno#
1i tiene una enfermedad medica cr*nica como hipertensi*n arterial, dia&etes o
una enfermedad heptica o este em&arazada#
Usted deber.a disminuir su ingesta de alcohol, si:
1i su patr*n de ingesta ha sido por lo general en ni/eles de &a5o riesgo#
;o ha tenido tem&lores matutinos tras la ingesta de alcohol#
;o cumple criterios de dependencia al alcohol
%e gustar4a &e&er a ni/eles de &a5o riesgo#
M*(#$%( () C*&'%o A / ;%o;o%c"on( "n@o%&c"3n #o-%( )o# (@(c$o# '() con#*o
'( &)$o %"(#5o
6Estos cuadros muestran los tipos de pro&lemas para la salud tanto f4sica 0cuadro 9A3
como psicosocial 09"3 causados por el consumo de alto riesgo#
6uadro !A
49
6uadro !3
56
CONSECUENCIAS 8ISICAS DELCONSUMO CRNICO DEL ALCOHOL EN EL
CUERPO, 8ORMATO OH,6 =S&&0('%&,C,6HHF>
IOlvido! proble"as "e"oria 4 onentrain )56 7 76H+
I L"#$%" &'%("l' )no reordar lo s!edido el d$a
anterior+. :!4 &re!entes en alo/lios.
ID'))"&' C')'*)"l'+ Asoiado a ons!"o rnio de
alo/ol )Aidentes vas!lares erebrales+.Us!al"ente en las
pri"eras 24 /oras de la in%esta.
,'$)o-"(." -')i/0)i1" ,5 a
15H, debidlidad'/or"i%eo'
dis"in!in &!erJa bilateral
10 " 202 d' "l1o34li1o on lesin /ep*tia
si%ni&iativa,5i#"do #)"o+ >i%ado reido por
a!"!lain de %rasa. Keneral"ente asinto"*tio on
bio#!i"ia anor"al.Feversible si persona de.a de
to"ar. 5'-"(i(i "l143oli1" ,Ciebre' olorain
a"arilla piel 'o.os'orina'pLrdida apetito' "alestar
%erneral.16726H se o"plian on iteriia'
o"pro"iso renal' on&!sion "ental alanJando !na
"ortalidad del 56H. 46H desarrollan irrosis.
Ci))oi 3'-6(i1",lesin no reversible por
iatriJain de /i%ado , /in/aJon abdo"inal'
san%ardo di%estivo' on&!sin "ental' si ontin!a
to"ando "enos del 56Hde sobrevida a 5 aMos .
702 d' "%o)&"lid"d' '% 'l E89!
d!rante la into(iain.5&eto vasop*stio de
oronarias e ind!tor de ";ltiples arrit"ias
ardiaas. 2os proble"as ardiovas!lares
onstit!4en la .ra causa de muerte en
alo/lios.
Po('%1i"l $l1')o#0%i1o, dolores
esto"aales' indi%estin re!rrente
)%astritis a%!da' rnia+ 4 v"itos de
san%re ante lesiones severas on
potenial "ortal.
:2 P"%1)'"(i(i. Aolor abdo"inal
severo' on irradiain a espalda.
-!adro #!e s!ele d!rar de 2 a 4
se"anas. 16 a 15H se roni&ia' de.ando
4a sea diabetes o !adors de
"alabsorin. 5n aso de o"pliain
on in&eiones intraabdo"inales la
"ortalidad alanJa /asta el 36H
C6%1') ; "l1o34li&o ,&e*unda causa de
muerte en alco/licos@ los alo/liops tiene
16 vees "*s la &re!enia de *neres #!e la
poblain %eneral@ los "*s vin!lados son,
boa' &arin%e' oln' /i%ado 4 "a"a.
L&# -(-"'&# &)co.3)"c&# o"prendidas en Lste r!bro son,
-erveJa' /i/a .ora' piso' ron' aMaJo' 4on#!e ' vino'
/a"pan%' N/isO4 .
M*(#$%( () C*&'%o# AQ / B / ;%o;o%c"on( "n@o%&c"3n #o-%( )o# (@(c$o# '()
con#*o '( &)$o %"(#5o '() &)co.o)
6Este cuadro muestra los tipos de pro&lemas para la salud causados por el consumo
de alto riesgo#
<,a e-perimentado usted alguna /ez alguno de estos pro&lemas= %a me5or forma de
e/itarlos es reducir la recuencia + cantidad de su consumo para disminuir el riesgo,
o se a&stenga por completo del alcohol#7
51
An&)"c( / '"#c*$& #o-%( )o# )B"$(# #(n#&$o# con )o# ;&c"(n$(# K*( ()"5(n -(-(%
(n )o# )B"$(# '( -&2o %"(#5o
E5emplos
1i &e&e, intente no tomar ms de 4 tragos en el varn, y 3 tragos en la mujer
por ocasin. Asimismo, evite cruzar las frecuencias usuales de ingesta de
alcohol por semana (No ms de 2 veces por semana).
A menudo es .til prestar atenci*n al equi/alente a un trago, recordando que
una lata de cer/eza, un /aso de /ino + una copa de destilados contienen
apro-imadamente las mismas cantidades de alcohol0/er cuadro ms adelante3#
%a gente que so&repasa estos ni/eles tiene ms pro&a&ilidades de padecer
pro&lemas de salud relacionados con el alcohol como accidentes, lesiones,
hipertensi*n, enfermedad heptica, cncer + enfermedades del coraz*n#7
A su /ez, ad/ierta so&re las ormas nocivas de ingesta de alcohol como son
la ingesta para rela5arse, como forma de mane5ar los pro&lemas o para
mane5ar frustraciones o para regular pro&lemas de sue8o o la forma solitaria
de ingesta, todas las cuales estn mu+ /inculadas a ingestas que se
asociaci*n a consumos pro&lemticos o que /an a genera progresi*n en el
tiempo.
Ad/ierta adems que la ingesta de ms de 9 tragos de alcohol, se asocian con
ni/eles de riesgo para el uso de maquinarias + en especial para la conducci*n
de /eh4culos automotores, por lo cual de&e e/itarse su uso en tales
circunstancias#
;o tomar en caso de em&arazo o lactancia, en caso que tome medicaci*n que
pueda interaccionar con el alcohol, tenga una condici*n mdica que empeore
con el alcohol o tenga +a signos de dependencia al alcohol

S(P&)( () C*&'%o E ;&%& %(0"#&% RS*J (# *n& Un"'&' '( B(-"'& E#$In'&% o $%&5oT
6>inalmente, es esencial comprender cunto alcohol contienen las distintas &e&idas
que consume# Una /ez ha+a hecho esto, puede calcular sus consumiciones al d4a e
intente permanecer dentro de los l4mites de &a5o riesgo# %a cifra muestra diferentes
tipos de &e&idas alcoh*licas?
6uadro :Q%
52
Comentario al Cuadro:
<1a&4a usted que un /aso de /ino, una &otella de cer/eza + una copa de destilados
contienen apro-imadamente todos la misma cantidad de alcohol=
1i considera que cada una de ellas equi/ale a una unidad &e&ida estndar, entonces
todo lo que necesita es calcular el n.mero de consumiciones que toma al d4a#7
CUANDO EL CAMBIO DE H4BITOS DE CONSUMO SE HACE NECESARIO
Cuando la gente modifica sus hbitos con xito, habitualmente sigue un plan simple.
Recuerde que es frecuente que el paciente necesite de varios intentos antes de lograr
un cambio significativo en las formas de tomar, por lo tanto es importante hacrselo
saber.
Esta gua ayudar al agente de salud realizar un plan de afronte del consumo. Si es
posible, persuadir la paciente para que alguien le ayude. Quiz un amigo o familiar, un
profesional sanitario o un miembro de su comunidad religiosa estaran dispuestos a
ayudarle a elaborar un plan y a perseverar en l.
53
En primer lugar, es importante analizar con el paciente las siguientes preguntas:
Cmo se beneficiar si reduce su consumo?
Cmo mejorar su vida?
La siguiente seccin le ayudar al paciente a responder estas preguntas.
B*(n&# %&1on(# ;&%& -(-(% (no#
Basado en estudios recientes sobre los efectos del alcohol, aqu tiene una lista de los
beneficios que puede esperar razonablemente si reduce su consumo. Lalos y elija los
tres que usted considere como las mejores razones para usted (Babor,2001).
Elija aquellos que pueden hacerle desear reducir su consumo de alcohol.
S" -(-o '(n$%o '( )o# )B"$(# '( -&2o %"(#5o (USDHHD,2010)
Vivir ms tiempo probablemente entre cinco y diez aos ms.
Dormir mejor.
Estar ms feliz.
Ahorrare mucho dinero.
Mis relaciones mejorarn.
Me mantendr joven ms tiempo.
Lograr ms cosas en mi vida.
Tendr ms posibilidades de llegar a una edad avanzada sin daos prematuros
para mi cerebro.
Ser mejor en mi trabajo.
Probablemente ser ms fcil permanecer delgado, ya que las bebidas
alcohlicas contienen muchas caloras.
Ser menos propenso a estar deprimido y cometer suicidio (probablemente 6
veces menos).
Tendr menos probabilidad de morir de una enfermedad cardiaca o de cncer.
La posibilidad de que muera en un incendio o ahogado se reducir
enormemente.
Los dems me respetarn.
Ser menos propenso a tener problemas con la polica.
La posibilidad de que muera por una enfermedad heptica se reducir
drsticamente (unas 12 veces menos).
Ser menos probable que muera en un accidente de coche (aprox. 3 veces
menos).
Mi funcionamiento sexual probablemente mejorar.
Existirn menos posibilidades de tener un embarazo no
Planeado y existirn menos oportunidades de que dae a mi hijo no nacido
(Mujeres).
Conc)*/& con &)"(n$o
RAhora que hemos ha&lado so&re los riesgos asociados con la &e&ida + los l4mites
sensatos de consumo, <tiene alguna pregunta= $ucha gente encuentra tranquilizador
sa&er que puede hacer algo para me5orar su salud# Conf4o en que pueda seguir este
conse5o + reducir su consumo a l4mites de &a5o riesgo# Pero si lo encuentra dif4cil + no
puede reducirlo, por fa/or llmeme o /uel/a a otra /isita para que podamos ha&lar de
ello de nue/o#7
54
P)&n"@"c&n'o () C&-"o
Aun cuando el paciente este comprometido a cambiar, puede tener en ocasiones
sentimientos ambivalentes, por lo cual es importante que el agente de salud le haga
saber que ello es bastante frecuente y es parte del proceso de ir cambiando a un estilo
distinto de ingesta de alcohol.
>strategias ,ara Reducir el 6onsumo 4:)<#1&/&5
R(5"#$%o '() con#*o
Persuada que el paciente haga un seguimiento de su consume, que lo puede hacer
mediante un calendario semanal, que lo puede colocar en su trabajo, su habitacin en
su celular con la finalidad de visualizar mejor la frecuencia de consumo y situaciones
vinculantes.
M"'& )& c&n$"'&' '( con#*o / ;3n5&#( ($&# (#;(cB@"c&#
El paciente debe saber que no debe pasar los 4 tragos por ocasin en el varn adulto
y no ms de 3 en la mujer. Del mismo modo, este no debe salir del patrn de
frecuencia semanal (no ms de 2 veces por semana).Mida con cuidado fijndose en la
Tabla de equivalencia si toma diferentes tipos de bebidas alcohlicas. Si tiene algn
problema mdico crnico o alguna condicin emocional crnica, el paciente debe
consultar con su mdico la pertinencia o no de consumo.
To( )(n$o / '(#;&c"o
Hay que orientar al paciente a que si toma, lo haga lento con sorbos pequeos. No
consumo ms de 1 trago por hora. Tome una bebida no alcohlica (gaseosa, agua o
un jugo) entre tragos para disminuir cantidad de alcohol ingerido.
Inc)*/& &)"(n$o#
Persuada al paciente a no tomar con el estmago vaco. Si toma, coma algo para que
la absorcin del alcohol sea ms lenta y en menor grado.
Enc*(n$%( A)$(%n&$"0&# ;&%& (0"$&% $o&%!
Si la ingesta de alcohol le ha ido ocupando mucho de su tiempo recreativo, persuada
al paciente a que encuentre actividades alternativas saludables como deporte,
pasatiempos, amistades que no tomen en demasa o que lo ayuden a no tomar.
E0"$( '"#;&%&'o%(# '( con#*o
Se sabe que el consumo de alcohol puede condicionarse con el pasar del tiempo y es
importante que la persona identifique que es lo que le dispara el consumo de alcohol.
Si ciertas personas o lugares hacen que la persona tome, entonces recomendar que
evite tales situaciones. Si las razones de consumo son de naturaleza emocional, es
decir que toma para modular el estrs, la ansiedad, o un estado depresivo, o un
problema de sueo crnico, esta persona debe ser evaluada por un psiquiatra para
descartar un problema subyacente tratable que debe ser manejado adecuadamente.
Coo &n(2&% )& &n5*#$"& ;o% $o&%
Cuando la persona no puede evitar una situacin disparadora y viene el deseo de
tomar, el paciente en lugar de luchar contra esta urgencia debe considerar las
siguientes opciones:
Recuerde las razones para cambio que analiz primigeniamente.
55
Hable con alguna persona significativa sobre este deseo, ello muchas veces
disipa la angustia
nvolcrese en una actividad sustituta, como por ejemplo algn pasatiempo, en
una actividad deportiva o actividad relajante alternativa v.gr. lectura, msica, el
darse un paseo o salir etc
S&-(% coo &n(2&% () No $oo
El agente de salud debe orientar al paciente en las situaciones concretas de invitacin
de bebidas alcohlicas. Lo mejor es medicalizar su condicin, es decir no puede tomar
por una lcera sangrante o por un problema de una hepatitis reciente, con la finalidad
que su grupo social no lo estigmatice por su no consumo. Lo mejor es prevenir
situaciones de invitacin, en especial con grupo de reuniones donde se sabe que el
tomar en exceso es una norma.
Duracin + Drecuencia de las Aera,ias 3reves
Por lo general las terapias breves son terapias que son de 5 a 1& min de duracin y
las ms eficaces son las de tamizaje oportunista. La frecuencia flucta entre % a 1&
sesiones, habiendo reportes de intervenciones menores de 4 al ao. Los factores que
van a generar mayor nmero de terapias son: severidad de la condicin adictiva,
comorbilidad fsica y psiquitrica severa, falta de soporte psicosocial adecuado,
consecuencias severas relacionado a recadas, uso de otras sustancias en especial
derivados de cocana, y fracaso en otras intervenciones breves.(USDHHS, 2011).
VII> M&n(2o #(5Nn N"0() '( Co;)(2"'&' / C&;&c"'&' R(#o)*$"0&
NIVEL I,6 =con J'"co "$"n(%&n$(>
O-2($"0o#:
a. Promocin de Estilos de Vida saludables y Prevencin temprana:
Campaas preventivas sobre Violencia Domstica y Alcohol
Campaas Preventivas sobre dentificacin temprana de los Trastornos
de Hiperquinesis y de Conducta en nios/adolescentes
Campaas escolares sobre efectos nocivos de consumo a edad
temprana de alcohol
Campaas Preventivas en Centros Educativos iniciacin temprana en
ingesta de alcohol
Campaas de Consumo Moderado en Adultos Varones y Mujeres
Campaas sobre Uso adecuado del tiempo libre
b. Motivacin de los pacientes en consumo de Riesgo para terapias Breves
c. dentificacin de casos de abuso o consumo excesivo intoxicados y referencia a
niveles de mayor complejidad.
d. dentificacin de casos de violencia domstica asociados al alcohol y referencia
a niveles de mayor complejidad
e. dentificacin de casos de consumo perjudicial o abuso con comorbilidad
psiquitrica severa y referencia a niveles de mayor complejidad.
f. dentificacin de casos de consumo perjudicial o abuso con patologa familiar y
conyugal severa y referencia a niveles de mayor complejidad
g. Control de los casos referidos por el nivel superior.
56
h. dentificacin de casos de dependencia al alcohol y referencia a niveles de
mayor complejidad.
Mo'&)"'&'(# '( A$(nc"3n
Consejera individual y familiar
Charlas informativas y educativas
Seguimiento segn motivacin del paciente
NIVEL I =7, A, C: con J'"co 5(n(%&), #"n J'"co ;#"K*"&$%&>
O-2($"0o#:
a. Deteccin de consumidores excesivos y abusadores
b. Deteccin de dependientes al alcohol y referencia a niveles de atencin de
mayor complejidad.
c. dentificacin y deteccin precoz de consumidores excesivos y abusadores de
alcohol con dependencias a drogas ilegales y referencia a estamentos de mayor
complejidad
d. Motivacin de pacientes para incorporarse al terapias breves segn gua
e. Desintoxicacin de casos leves y moderados segn gua
f. Manejo individual y familiar de casos de consumidores excesivos y abusadores.
g. dentificacin y referencia de casos con comorbilidad psiquitrica severa a
niveles de mayor complejidad
h. dentificacin y referencia de casos con patologa familiar y conyugal severa.
i. dentificacin y referencia de casos de violencia domstica con agresin fsica

Mo'&)"'&'(#
Terapias Breves y seguimiento reforzados en casos de reincidencia
Utilizacin de psicofrmacos para la desintoxicacin de casos leves y
moderados que no requieren de hospitalizacin, segn protocolo de gua de
atencin.
Pacientes con abstinencia moderada a severa con benzodiazepnicos segn
gua.
Pacientes con conducta violenta por psicopatizacin sin violencia fsica,
manejo terapia individual y neurolpticos (tpico: haloperidol y atpico:
risperidona a dosis bajas segn gua).
Pacientes reincidentes con terapias breves se les puede iniciar drogas
antialcohlicas, disulfiram, topiramato, naltrexone segn gua.
Referencia a grupos de Alcohlicos Annimos a pacientes reincidentes a
terapias breves
NIVEL II, 6 =#"n J'"co ;#"K*"&$%& con .o#;"$&)"1&c"3n>
O-2($"0o#:
a. Terapias Breves y seguimiento reforzados en casos de reincidencia
b. Utilizacin de psicofrmacos para la desintoxicacin de casos moderados
que requieren de hospitalizacin, segn protocolo de gua de atencin.
57
c. Pacientes con complicaciones mdicas asociadas al alcoholismo que
requieran hospitalizacin
d. Pacientes con intoxicacin complicada con sntomas de agitacin, alucinosis
alcohlica) con neurolpticos (tpico: haloperidol y atpico: risperidona a dosis
bajas segn gua).
e. Pacientes con conducta violenta por psicopatizacin sin violencia fsica,
manejo terapia individual y neurolpticos (tpico: haloperidol y atpico:
risperidona a dosis bajas segn gua).
f. Pacientes reincidentes con terapias breves se les puede iniciar drogas
antialcohlicas, disulfiram, topiramato, naltrexone segn gua.
g. Referencia a grupos de Alcohlicos Annimos a pacientes reincidentes a
terapias de seguimiento
Mo'&)"'&'(#
Terapias Breves y seguimiento reforzados en casos de reincidencia
Utilizacin de psicofrmacos para la desintoxicacin de casos moderados que
requieren de hospitalizacin, segn protocolo de gua de atencin.
Pacientes con complicaciones mdicas mediante asistencia de equipo de medicina
interna.
Uso de pruebas de laboratorio o exmenes imagenolgicos (Ecografas abdominal,
TAC en los casos complicados.
Pacientes con conducta violenta por psicopatizacin sin violencia fsica, manejo
terapia individual y neurolpticos (tpico: haloperidol y atpico: risperidona a dosis
bajas segn gua).
Pacientes reincidentes con terapias breves reforzadas se les puede iniciar drogas
antialcohlicas, disulfiram, topiramato, naltrexone segn gua.
Referencia a grupos de Alcohlicos Annimos a pacientes reincidentes a terapias
breves
NIVEL II,7 =con S(%0"c"o '( P#"K*"&$%B&>
O-2($"0o#:
a. Deteccin y seleccin de casos de consumo excesivo o abuso de alcohol que no
han respondido a tratamiento en niveles previos.
b. Programa de desintoxicacin con internamiento de casos de consumo excesivo
o abuso o dependientes de alcohol reincidentes o que no han respondidos a
niveles de menor complejidad
c. Recepcin de casos de consumo excesivo o abuso de alcohol con trastornos
depresivos y ansiosos que requieren tratamiento psicofarmacolgico.
d. Recepcin de casos de consumo excesivo o abuso de alcohol con problemas de
pareja o familiares que requieren intervencin psiquitrica asociada.
e. Programa de tratamiento y seguimiento de casos reincidentes con trastornos
depresivos y ansiosos asociados
f. dentificacin y recepcin de casos de consumo excesivo y abuso de alcohol
asociados a violencia domstica.
g. Referencia a grupos de Autoayuda de Alcohlicos Annimos en casos
reincidentes tanto al paciente como familia.
Mo'&)"'&'(#:
58
Terapias Breves reforzadas con programa de seguimiento ms estructurado de
paciente y familia con consumos excesivo o de abuso de alcohol segn gua clnica
Tratamiento de trastornos depresivo, ansiosos en la familia del paciente
dependiente.
Sndrome de abstinencia moderada a severa complicada, sea con conducta de
asalto, con psicosis transitoria o con alteracin de conciencia segn gua.,
Manejo en conjunto con Centro Mujer, o DEMUNA, casos de violencia domstica
asociada a consumo de alcohol
En caso de comorbilidad psiquitrica depresiva o ansiosa, el manejo de los
psicofrmacos se ajustara la gua del MNSA para casos menores.
Los casos de alcoholismo pueden ser manejados con drogas antialcohlicas v.gr.
disulfiram, naltrexona o topiramato, segn gua.
Tratamiento medico integral de otros trastornos mdicos crnicos severos
concomitantes.
Estimulacin de participacin a Grupos de Autoayuda en los casos complicados,
sea por la condicin adictiva o los trastornos asociados.
Los programas sern evaluados con indicadores de proceso, resultado e impacto en
forma peridica (se recomienda semestral, anual y al finalizar el mismo).
VIII! COMPLICACIONES
In$o<"c&c"3n E$B)"c& Co;)"c&'&
Aunque la into*icacin leve o moderada no re@uiere de tratamiento es,ec.ico, la
historia clnica y un examen fsico completo son necesarios antes que el paciente
abandone la sala de emergencia. Una respuesta afirmativa a cualquiera de las
siguientes preguntas amerita una derivacin a un hospital general o internamiento para
una investigacin exhaustiva (Walker,. ,1983; Cataeda, R., Cushman, P.,1989;
Schukit, M.,2009; Longo,D.,2012):
Ha sufrido de una convulsin previamente?
Tiene el paciente una historia de Delirium Tremens?
Ha tomado el paciente alguna medicacin o combinacin de drogas con el alcohol?
Tiene el paciente una historia de enfermedad ulcerosa, enfermedad cardiovascular,
diabetes u otra enfermedad mdica seria?
Ha sufrido el paciente un accidente o ha tenido algn traumatismo
encefalocraneano?
Padece el paciente de una condicin psiquitrica seria( v. gr. Depresin con ideacin
suicida, psicosis, trastorno orgnico cerebral, etc.)?
Ha habido alguna evidencia reciente de sangrado gastrointestinal?
Debido a que las personas intoxicadas pueden ser incapaces de sentir o expresar el
lugar del dolor, deben ser evaluados cuidadosamente buscando lesiones
traumticas, contusiones, cortes, etc., as como obtener informacin de terceros o
allegados.
En la siguiente Tabla se tiene resumido las diversas condiciones mdicas que deben
ser identificadas por el agente de salud y derivadas a un centro mdico para su
adecuado afronte.
59
CONDCN HALLAZGOS CLNCOS HALLAZGOS DE
LABORATORO
Hemorragia
ntracerebral
Evidencia de traumatismo
encefalocraneano, anisocoria,
focalizacin epilptica
Niveles de etanol ms
bajo que el esperado,
fractura craneal ;
CAT Scan(+)
Cetoacidosis
Alcohlica
Cuadro de consumo reciente por
varios das seguidos;vmitos
nausea, epigastralgia, hipovolemia
Acidsis metablica,
cetonas en orina,
ntoxicacin por
Etilene Glicol
Vmitos , epigastralgia,
convulsiones, nistagmus.
Cristaluria de oxalato
(50% de pac.)
Acidosis,
hipocalcemia
ntoxicacin por
metanol (Alcohol
txico por lo
general mercado
negro)
Vmitos, epigastralgia, edema de
disco ptico, prdida de visin
Acidosis profunda,
hiperamilasemia.
Toxicolgico positivo.
Encefalopata de
Wernicke
Confusin, apata,
confabulacin, disturbio de la
memoria, parlisis 6to par,
nistagmus, ataxia
Encefalopata
Heptica
Usualmente con cirrosis: Asterixis,
fetor hepaticus, hiperreflexia,
hipotermia,ictericia
Hiperamonemia,
alcalosis, azotemia,
hipocalemia,
hiperbilirrubinemia.
Hipo glicemia Convulsiones (focal o
generalizada)
Hipo glicemia
Termo regulacin
alterada
Alteraciones de la
temperatura, capacidad de
sudoracin, vasodilatacin
Alteracin
electroltica, alteracin
electrocardiogrfica
nfeccin Hipertermia: Neumonia,
bronquitis, tuberculosis,
endocarditis bacteriana,
Salmonelosis, difteria.
Hemograma (+), Rx
detorax (+) EKG.
Pancreatitis Dolor sbito abdominal,
constante en epigastrio o
cuadrante superior izquierdo c/s
irradiacin al trax, espalda o flanco,
se exacerba en decbito y
disminuye en
posicin sentada y piernas
amilacemia elevada
(2-12 horas iniciados
los sntomas y
persiste elevada
por 3-5 das).
66
apoyadas al pecho
Cardiopata Taquicardia, arritmia, angina,
ortopnea, edema, hipertensin
EKG anormal
hipertensin arterial
Hipocalcemia Calambres musculares,
hiperreflexa, espasmo
carpo pedal, convulsiones,
Signos de Chvosteck y
Trousseau
Hipocalcemia
Marco, C.,1990; Adams S; 1990;Longo,D.,2012.
Esta condicin puede ser atendida en su identificacin por :iveles )B41B!5 y para su
tratamiento a partir de N"0() I,C & N"0() II.
23 )nto*icacin alcohlica con s.ntomas Psicticos Aransitorios
Hasta el !% de los alcohlicos experimentan alucinaciones + delusiones
transitorias han ya sea durante la intoxicacin o la abstinencia por el alcohol
(Schuckit,M.,2009,Medscape,2011). En contraste sntomas similares acompaantes
de la intoxicacin alcohlica no complicada no han sido siempre reconocidos (excepto
en los casos de intoxicacin patolgica). Los trastornos en las reas del juicio,
atencin, percepcin, as como los problemas de irritabilidad y labilidad emocional
pueden resultar de una conducta irracional desorganizada, delusional o depresiva. Es
bien conocido que los rasgos psicolgicos y psicopatolgicos del individuo pueden
acentuarse con una intoxicacin alcohlica. Es as como un individuo con cierta
suspicacia, bajo los influjos del alcohol se torna francamente delusional. gualmente
sntomas psicticos transitorios en un individuo intoxicado puede ser un indicio de la
aparicin de un sndrome de abstinencia por reduccin de la ingesta alcohlica. En
cuanto al curso, se sabe que la mayora de estos cuadros suelen resolverse con la
mera abstinencia a los pocos das o semanas de supresin del alcohol.
(Galanter,M.,1984; Saavedra,A.,1997; Schuckit, M.,2009).
Esta condicin requiere de servicio con psiquiatra, es decir :ivel ))B1# para su correcta
evaluacin y derivacin al :ivel ))) en caso de constituirse en cuando de psicosis
crnica asociada.
93 )nto*icacin alcohlica con conducta de asalto o agitacin
Escasos son los pacientes que son ms problemticos, peligrosos y amenazantes que
el alcohlico intoxicado agresivo, agitado o con conducta de asalto, sea contra el
personal o contra objetos de su entorno. Lo importante ante tal realidad clnica, es que
el agente de salud debe tomar conciencia que se haya ante una emergencia mdica,
que requiere de una accin inmediata para su pronta resolucin.
Lo primero a determinar es identificar las posibles causas por las cuales el paciente
alcohlico puede estar agitado, las mismas que se resumen a continuacin:
Efecto adversos por un intoxicacin severa etlica, ya sea por intensidad de
consumo o por mezclas de alcoholes
61
Efecto adversos asociado a la ingesta concomitantes de otras drogas en
particular cocana, pasta bsica de cocana o uso de otros psicotropos como
los benzodiazepnicos
Agitacin generada por un episodio psictico agudo, o reagudizado o por una
cuadro de celotipia asociado
Agitacin por una condicin mdica asociado, traumatismo encefalocraneano
complicado, alteracin metablica o endocrina descompensada, crisis
hipertensiva etc.
Las Asociacin Americana de >mergencia en Psi@uiatr.a en base a la revisin de
la literatura cientfica ha desarrollado criterios con base a evidencias de estrategias de
afronte en este tipo de casos y una de las recomendaciones ms relevantes es tratar
de lograr que el paciente no requiera de reduccin o sujecin mecnica involuntaria y
acepte su medicacin con persuasin hasta donde sea posible (Richmond,J.,2012;
Walker, ., 1983; Saavedra, C., 1997; Longo, D.,2012). Entre las principales medidas
estn las siguientes:
a) Una muestra de fuerza y seguridad de ambiente.
b) Una entrevista no amenazante, con lmites y con respeto
c) ndagar claramente los deseos y sentimientos o emociones del paciente.
d) Evitar los desacuerdos con el paciente
e) Ofrecimiento de la comodidad en un ambiente reconfortante.
f) Sedacin con neurolptico de alta potencia.
a) Lo primero que hay que hacer ante un alcohlico beligerante es llamar al personal
de seguridad del hospital o la polica, antes de iniciar el interrogatorio. La presencia
del personal o de varios guardias o personal de vigilancia detrs del clnico va a
ayudar a calmar a la mayora de los alcohlicos beligerantes, y aunque la intervencin
de la polica o del personal es rara vez requerida su disponibilidad es tranquilizadora.
A su vez, el ambiente debe estar libre de objetos que puedan ser utilizados como arma
hacia el personal de salud o al mismo paciente. La salida tiene que estar bien visible.
b) La entrevista debe ser no amenazante, evitando mirar directamente o fijamente a
los ojos del paciente, que pueda provocarlo o ser interpretado errneamente por l. A
su vez, hay que respetar el espacio mnimo del paciente que debe ser de dos brazos
del entrevistador para estar al cuidado de agresiones por parte de este. El agente de
salud debe asumir una actitud humilde, una postura de sumisin, controlando sus
conductas no verbales (mirada baja, los hombros cados y puos extendidos y
visibles),con actitud de escucha y nunca darle la espalda. El interrogador ideal debe
aproximarse a la persona con problemas de alcohol con una introduccin amable
haciendo su respectiva presentacin e incluso ofrecerle su mano de saludo.
c) Lo primero a indagar es cul es su sentir y el porqu de su malestar. Hay que tratar
de que verbalice su clera como forma de descarga de su crisis emocional y tratar de
comprender su malestar o enojo. El escuchar una gama de insultos, amenazas e
improperios del paciente, es ms efectivo para calmar a un alcohlico beligerante que
forzarlo a tranquilizarse. Nunca provoque al paciente o diga cosas que puedan ser
interpretadas como humillantes, como adjetivos, insultos etc.
d) >vitar los desacuerdos, a menos que el paciente vaya en contra de las normas de
la institucin o solicite algo que no se le pueda ofrecer. Aqu es vital referir que la
agresividad hacia otros o hacia s mismo no est permitida y que ello si tiene
consecuencias inmediatas, las mismas que tienen la funcin de salvaguardar su
integridad fsica y emocional. En los casos de ideas delusivas o de base
62
evidentemente fuera de la realidad, lo mejor es referir que uno nunca ha escuchado
algo similar, pero que si le cree al paciente, con lo cual se valida la percepcin del
mismo(a).
e) Algunos alcohlicos irascibles se han calmado con el ofrecimiento de caf o comida
o haciendo una llamada telefnica. Por otro lado, muchos alcohlicos se sienten
temerosos y con una sensacin de estar atrapados. El llevarlo a un ambiente pequeo
puede dar lugar a que se descontrole y agite. Hay que tener siempre en mente que el
estado emocional de la persona intoxicada puede fluctuar desde una relativa calma a
una sbita clera. As como con todo paciente el clnico debe ser respetuoso durante
el interrogatorio. El alcohlico intoxicado puede hacerle recordar al clnico de la
importancia de la amabilidad ms rpidamente que cualquier otro paciente.
f) Ante el estado de descontrol, tras las primeras intervenciones lo recomendable es
que el clnico ,ersuada al alcohlico querellante a que tome un medicamento que lo
va ayudar a tranquilizarlo y tener control de su estado emocional. Se recomienda u
antipsictico tpico v.gr. el Haloperidol, el cual puede ser administrado en forma M o
por va oral a dosis de 0.5 -5 mg va oral o M cada 4 a 8 horas segn necesidad o en
su defecto un antipsictico atpico v.gr. risperidona a dosis de 0.5 a 2 mg u olanzapina
2.5 10 mg repetido cada 2 y 6 horas segn control de la conducta agitada.
(Longo,D.,2012; Ebert,M.,2008). La dosis puede repetirse cuidando siempre a que el
paciente no se vaya a sobre sedar; si todo esto falla el paciente deber ser reducido.
g) Es importante puntualizar que dado los efectos del alcohol sobre el sistema
cardiovascular y debido a los hallazgos de muertes sbitas en poblaciones de
alcohlicos, durante la intoxicacin es preferible evitar el uso de benzodiazepinas,
ms an si existe el dato de consumo de otras drogas (v.gr. sedantes, derivados de la
coca ), donde los efectos txicos se incrementan.(Peacock, W.,1990).

h) Una vez estabilizado, el paciente en la sala de emergencia, es importante evaluar
nuevamente el caso, considerando el anlisis longitudinal del cuadro de agresividad,
evaluando en especial la presencia o no de trastornos tanto psiquitricos o mdicos
asociados para considerar o no su ingreso o derivacin a un estamento de mayor
complejidad de atencin, obteniendo la mayor parte de informacin de terceros o
familiares para prevenir riesgo de violencia o conductas autoagresivas.
Esta condicin puede ser aplicada desde el :ivel de Atencin )B41B45# hasta el :ivel
))B4/B15.

@3 >stu,or + coma asociados a la into*icacin Alcohlica
Esta realidad clnica puede darse en alcohlicos crnicos en ocasiones abandonados
en la calle o que son encontrados con lesiones debido a asaltos callejeros estando en
estado de embriaguez. La ingestin rpida de grandes cantidades de alcohol puede
llevar a la desorientacin, estupor y finalmente coma. El alcohol ingerido con otras
drogas puede ser especialmente peligroso. Los alcohlicos sedados, desorientados,
requieren de una observacin cuidadosa, y frecuente monitoreo de signos vitales.
El alcohlico estuporoso, evidencia temperatura baja, pulso dbil, disminucin de
reflejos, piel plida, incontinencia o retencin urinaria. Generalmente estn sentados ,o
echados inmviles y con una respiracin estertorosa y profunda, pero responden a
preguntas en voz alta. Por lo general son casos que ameritan ser derivados a un
centro mdico general para su tratamiento bajo la direccin de un mdico internista,
neurlogo en una unidad de cuidados intensivos.(Saavedra,A.,1997).
63
55 De,resin asociada a )nto*icacin >t.lica
Se sabe que la de,resin transitoria intensa con caractersticas de la depresin
mayor se presentan hasta en un !&B4& % de los casos de alcohlicos. Tales
condiciones por lo general duran menos de 4 semanas y ceden bsicamente con la
mera abstinencia del alcohol. No obstante cuadros depresivos de varios meses de
duracin han sido reportados en el /&% al 1&% de muestras alcohlicas. (Schukit,M.
2009). Sin embargo uno de los problemas ms serios vinculados a la depresin es el
suicidio# el cual es causante del "% al 1"% de todas las muertes por alcoholismo
(Sternberg,D.,1991).
Por lo tanto el clnico debe preguntar a todo paciente intoxicado alcohlico acerca de
sntomas depresivos. : Se siente Ud. abatido, triste, deprimido gran parte del da? Ha
tenido dificultades con el sueo?, Ha perdido peso?, Ha habido prdida de libido?,
Ha habido ideacin o pensamientos de muerte o suicidas?.
Otra forma de evaluar es mediante la escala Depresin de Hamilton 17 items (Anexo
2), la misma que es til para medir severidad bajo los siguientes parmetros:
Muy severo > de 23 puntos,
Severo 19-22 puntos.
Moderado 14-18 puntos.
Leve 8-13 puntos.
Normal 7 < puntos.
Puntajes menores de 13 pueden ser atendidos por servicios de psiquiatra y
psicologa; aquellos con grados Moderados o Severos, deben ser derivados al nivel ))B
4 + ))) seg'n gravedad; en especial si son cuadros crnicos y recurrentes y con
antecedentes de intentos suicidas previos.

01 )nto*icacin Alcohlica )diosincr$tica
Condicin denominada tambin como intoxicacin patolgica, atpica o complicada, es
una entidad que hoy en da se encuentra en debate en cuanto a si realmente existe o
no.(Kaplan,S. y col 1994). Su importancia ha radicado fundamentalmente en el terreno
de la medicina orense, dado que tal condicin ha sido usada como defensa en
algunos casos mdico-legales de conductas agresivas. Las personas pueden volverse
beligerantes o agresivas despus de la ingestin de pequeas cantidades de alcohol,
llegando incluso a presentar un estado confusional, desorientacin, ilusiones,
delusiones transitorias y alucinaciones visuales. Por lo general la persona suele tener
una actividad psicomotora aumentada. La beligerancia y la prdida de contacto con la
realidad pueden hacer a estas personas extremadamente peligrosas.
El desorden por lo general suele durar algunas horas y termina usualmente en
perodos prolongados de sueo. (Kaplan,S., y col, 1994) Dentro de los factores de
riesgo para tal entidad se describen: lesin cerebral preexistente, particularmente
encefalitis o lesin traumtica, edad avanzada, consumo de sedantes
concomitantemente al alcohol, y fatiga excesiva. Es de anotar que algunas personas
se les ha encontrado ondas en pico temporales en el EEG. (Walker,.,1983;Kapaln,S.,y
col., 1994).
Las medidas antes descritas para manejar a pacientes violentos pueden tomarse, pero
estos pacientes con intoxicacin alcohlica idiosincrtica por lo general requieren de
intervenciones de emergencia. Por lo general se recomienda el Haloperidol 5 mg. VO
o M, el cual puede repetirse segn necesidad hasta calmar el cuadro del paciente.
64
"5 S.ndrome de Abstinencia ;oderado: aparece ms all de las 24 horas y
ocasionalmente hasta 5 das despus de la reduccin o el cese de la ingesta
alcohlica. Se caracteriza por hiperactividad autonmica ms pronunciada, as como
desorientacin, alucinaciones, diaforesis y fiebre.
Delirium Aremens4DA 4s.ndrome abstinencia severo5: Rara vez aparece antes del
tercer da postabstinencia. Sin embargo puede ocurrir tan temprano como el 2do da y
tan tarde como el 10 da. Se sabe que cerca del 5%B/&% de los alcohlicos
desarrollan el DT (Slaby,A.,Martin,S.,1991; Awadalla,S., 1995; Schukit,M.,2009).Se
caracteriza por confusin mental, el paciente por lo general no tiene conciencia de lo
que le sucede (ausencia de introspeccin), hay severa desorientacin, por lo general
acompaado de severas distorciones de la percepcin, con alucinaciones visuales
( por lo general de animales) o auditivas, con ilusiones, agitacin severa y problemas
serios de atencin, de sueo y convulsiones tnico clnicas generalizadas.(Mattick,
R.,Hall,W. 1996; Bhon,M.,1993,Schukit,M.,2009).
Las convulsiones que suelen darse entre el 1% al 5% de los alcohlicos,
generalmente aparecen dentro de los dos primeros das de la supresin, usualmente
son del tipo gran mal (primariamente generalizadas), y rara vez son focales, a menos
que exista un problema neurolgico subyacente (v. gr. traumatismo encfalo craneano
severo, etc.)(Saavedra,A.,1997;Longo,D.,2012). Los actores de riesgo para su
aparicin son condiciones mdicos asociadas, uso de otras drogas y cantidades
elevadas de alcohol. (Longo,D.,2012). Suelen iniciarse en la adultez despus del
desarrollo de un alcoholismo severo. Por lo general se desarrolla una convulsin aun
cuando en ocasiones pueden presentarse hasta 2 a 4 en un lapso de unas horas. El
estatus epilptico se presenta raramente. (Young, G.,1990). Las anormalidades EEG
son por lo general de naturaleza leve y usualmente retornan a su normalidad a los
pocos das. No existe evidencia que las convulsiones por abstinencia representen una
epilepsia latente.(Schuckit,M.,1994). De otro lado, la hipertermia es comn y la muerte
puede ocurrir por colapso cardiovascular. Complicaciones adicionales se presentan
ante consumo concomitante de otras sustancias, presencia del sndrome de Wernicke-
Korsakoff, infecciones, deshidratacin con disbalance hidroelectroltico, cirrosis,
meningitis, desnutricin, laceraciones cerebrales, anemia, gastritis, hematemesis entre
otros (Slaby,S.,1991). An cuando la muerte por DT ha sido reportada en otrora hasta
en un 20%, hoy en da pacientes bien manejados tienen tasas atales de menos del
5%.4Saavedra,A.,1997).
A-o%'&2( '() SBn'%o( '( A-#$"n(nc"& ;o% A)co.o)
1) Como se a mencionado anteriormente, la mayor parte de sndromes de abstinencia
etlica son de naturaleza leve y no requieren de medicacin psicotrpica y hoy en da a
diferencia de aos anteriores la desintoxicacin por lo general se realiza de manera
ambulatoria y no hospitalizada (Mattick,R.,Hall,W., 1996,Schukit,M.,2009).
2) El primer paso en el tratamiento del sndrome de abstinencia es realizar un
exmene fsico completo en todo alcohlico que viene a un programa de tratamiento.
Es importante evaluar los rganos y sistemas que puedan haber sido alterados por la
ingesta excesiva de alcohol, buscando la evidencia de insuficiencia heptica, sangrado
digestivo, arritmia cardaca, y desbalance en los electrolitos o glucosa.
( chukit,M.,1994).
3) El segundo paso es brindar un adecuado soporte ambiental y nutricional. Aqu se
resalta los cuidados de enfermera que consisten en una reduccin o minimizacin de
los estmulos ambientales y proveer alimentos, fluidos no cafeinados, confort
65
ambiental, reposo, medidas psicolgicas de tranquilizacin y de reorientacin
constante en casos de confusin mental. (Bhon,M.,1993) .
4) Todo paciente se le debe administrar suplementos vitamnicos B, incluyendo 50 mg
a 100 mg. de tiamina diariamente por dos a tres semanas (Chik,J.,2009). La mayor
parte de pacientes ingresan a un tratamiento de desintoxicacin con niveles normales
de lquidos corporales o grados leves de sobre hidratacin por lo tanto los fluidos
endovenosos deben evitarse a menos que haya evidencia de hipotensin o historia de
sangrado excesivo reciente, vmitos o diarrea. Por lo general la medicacin se
administra por vo oral. ( Schukit,M.,1994).
5) En los casos de sndromes de abstinencia moderada a severa, las benzodiazepinas
(Bzs) han sido las drogas de eleccin tanto en Estados Unidos como en varios pases
en los ltimos 20 aos, dado su alto margen de seguridad y eficacia.(Hollister,L., y col
1993; Hyman,S., y col 1995; Longo,D.,2012). Su efectividad se basa en su tolerancia
cruzada con el etanol. (Hyman,S., y col. 1995) .Las Bzs en el tratamiento de la
abstinencia etlica asisten en la reduccin de la ansiedad , agitacin, insomnio, y los
sntomas autonmicos, distres psicolgico as como en las distorsiones perceptuales,
y en la prevencin o tratamiento de complicaciones potencialmente fatales tales como
convulsiones y delirium tremens. (Hollister,L.,y col 1993)
6) No existe evidencia que indique que Bzs alguna sea significativamente superior a
otra. Todas actan sobre el mismo receptor, pero difieren en su potencia, duracin de
accin y su va metablica.( Bohn,M.,1993).
7) Dado el riesgo de dependencia con benzodiazepinas la administracin de las
mismas debe estar en estrecha coordinacin con la familia y no debe e*tenderse ms
all$ de los " d.as a menos que exista una condicin psiquitrica asociada ( v.gr.
Trastornos de ansiedad o de pnico) o una dependencia asociada a benzodiazepinas.
8) De las diversas benzodiazepinas las ms utilizadas han sido las de vida media
larga, las cuales son preferibles para reducir la necesidad de tratar los sntomas de
rebotedurante el perodo de reduccin progresiva de la droga. En tal sentido resaltan
el clordiazepxido y el diazepan. Para ello se recomienda la siguientes modalidad
prescritivas segn el tipo de paciente alcohlico:
a) Alcohlico adulto# sin com,romiso he,$tico#
1)Tcnica de Dosis de Carga (1er da):
- Clordiazepxido, 100 mg v.o. cada 2 horas hasta sedacin leve.
- Diazepan, 20 mg, v.o. cada 2 horas hasta sedacin leve.
La estrategia es dar lo suficiente de Bzs en el primer da y de all reducir en los
siguientes 3 a 5 das a razn de 20% por da. La dosis se incrementa si es que
aparecen signos de abstinencia, mientras que la medicacin se suspende si el
paciente est somnoliento o muestra signos de hipotensin ortosttica.
( Hyman,S.,1995; Schukit,M.,1995).
2) Otra tcnica consiste en dar el Diazepan de 10 mg o el clordiazepxido a dosis de
25-50 mg. cada 4 a 6 horas, el primer da y luego reducir en 20% cada da, segn
tolerancia (Hollister ,L.,1993, Kaplan,S., y col 1994;Longo,D.,2012).
b) Alcohlico Adulto ;a+or o alcohlico con com,romiso he,$tico:
Aqu se recomienda las Bzs de accin corta y sin metabolitos activos dado que debido
a la edad o por compromiso heptico (cirrosis), la metabolizacin es ms lenta y el
riesgo de sobredosis y/ o ataxia, somnolencia y cadas en el anciano son de sumo
riesgo. La Bz recomendada es el Lorazepan 2 mg u Oxazepam 30 mg v.o. cada 2
horas hasta la sedacin leve (1er da) . Luego reducir dosis en das subsecuentes a
razn de 20% por da hasta suprimir la medicacin. (Schukit,M.,1995).
c) Alcohlico con De,endencia a 3enzodiaze,inas
66
Entre el 1&% al 4&% de los alcohlicos son portadores de dependencia asociada a
benzodiazepinas. (Saavedra-Castillo,1994.). El principal objetivo del agente de salud
es determinar, si el paciente es portador una trastorno subyacente, sea un Arastornos
De,resivo o un Arastorno de Ansiedad crnico# que muchas veces va a explicar
como as el paciente se hizo dependiente a estas sustancias. Si es el caso, es vital
que tales condiciones sean tratadas de manera simultnea para evitar fracasos en el
proceso de desintoxicacin.
El riesgo de desarrollar dependencia a benzodiazepinas se acrecienta en sujetos que
consuman por ms de 6 meses de manera continua, con la posibilidad del desarrollo
de sntomas de supresin que pueden ser agudos o crnicos. Los primeros con
duracin entre 5 a 15 das, mientras que los segundos con duracin de 15 a 45 das,
habiendo casos de sndromes de abstinencia prolongada que pueden extenderse por
meses, luego de la supresin de la benzodiacepina (Saavedra-Castillo,1994). Las
manifestaciones de supresin se caracterizan por ansiedad, irritabilidad, cefalea,
insomnio, malestar general, hipersensibilidad a la luz, radio, tacto etc.
Aqu las tcnicas ms frecuentemente utilizadas son:
0.1) Disminucin progresiva de la misma benzodiazepina utilizada. Aqu se aplica tal
procedimiento en caso que haya un suiciente control de la medicacin ,or ,arte
de la amilia o terceros. En caso contrario se proceder a una desinto*icacin
hos,italaria. La reduccin es a razn de 1/4 a 1/8 de la dosis total c/ 6 a 8 das.
0.2) Sustitucin de la Bzs corta o intermedia por una de accin prolongada. La ms
utilizada es el Clonazepan el cual se prescribe en dosis equivalente a la Bzs de abuso
y se reduce a razn de 1/4 de dosis cada 7, 10, 15 o 30 das segn la severidad de los
sntomas de abstinencia y la tolerancia del paciente.(Saavedra-Castillo,1994)
d) Otros medicamentos utilizados en la abstinencia etlica han sido la carbamazepina,
la clonidina, sin embargo no se ha probado que superen a las benzodiazepinas.
e) En los casos del Delirium Tremens, dado la complejidad del cuadro y el riesgo
elevado de mortalidad es una condicin que es preferible manejarla en una contexto
de una unidad de cuidados intensivos y con estrecha relacin con el mdico de
medicina interna. Es una condicin que amerita una apropiado evaluacin nutricional,
del equilibrio hidroelectroltico, manejo de las complicaciones mdicas e infecciosas,
as como de los problemas convulsivos asociados. An con dosis hasta de 300 mg de
clordiazepxido por da, es frecuente que el paciente se mantenga agitado y con
problemas de insomnio. Uno de los objetivos importantes es el control de la agitacin,
la cual en variadas ocasiones requiere de neurolpticos tales como el haloperidol por
va parenteral. (Saavedra,A.,1997).
Si bien la desintoxicacin puede ser iniciada por un mdico general (:ivel de
Atencin ) 41B45# la evaluacin de una condicin psiquitrica asociada requiere de una
evaluacin por mdico psiquiatra :ivel ))B1 y este determinar si requiere ser derivado a
un :ivel de Atencin ))).
6omorbilidad en el consumo e*cesivo#abuso + de,endencia ,or Alcohol
M&n(2o '( )& Con'*c$& V"o)(n$& o A5%(#"0& '() P&c"(n$(
Una de los retos que el agente de salud tiene con una persona que abuso o tiene
dependencia al alcohol es la denominada psicopatizacin, que se refiere a las diversas
conductas antisociales que se generan a lo largo de la carrea adictiva y que se hacen
ms notorias cuando se asocian dependencia a drogas ilegales en especial a los
derivados de la cocana. Las prevalencia en muestras de alcohlicos flucta entre el
"&% al /&&% (Saavedra,A., 2004),las mismas que se han reportado tanto durante la
67
intoxicacin como en estado sobrio por lo cual es una realidad que el agente debe
tener en cuenta, tanto para su abordaje como para el tratamiento en contextos
sanitarios.
En el afronte inicial del paciente, es frecuente encontrar serios problemas de
agresividad, que van desde la irritabilidad, la poco tolerancia, la impaciencia y lo
proclividad hacia la agresividad verbal o actitudinal hasta la agresin fsica o incluso el
potencial homicida. La educacin en relacin al manejo de tales conductas constituye
una de las medidas ms importantes que el terapeuta y el equipo interdisciplinario
deben resolver.
Uno de los aspectos ms relevantes ante una conducta violenta es determinar si esta
conducta es secundaria o no a una trastorno psictico, afectivo, de una trastorno de
hiperquinesis de larga data o es producto de una lesin o secuela orgnico cerebral
traumtica o de otro origen o se debe a un problema serio de personalidad o caracter.
(Soloff,P.,1987;Tardiff,K.,1992;Hyman, S.,1995;Mezey,G.,2009).
Aqu las guas generales para el abordaje de estas condiciones se resumen en tres
niveles:
&> A-o%'&2(# ;#"co)35"co#, los cuales deben ceirse a las guas bosquejadas en el
manejo de la conducta de asalto en el alcohlico intoxicado, las mismas que se
desarrollan en la gua del presente modelo.
-> M('"'&# ;#"co@&%&co)35"c&#
La literatura especializada de los ltimos aos ha reportado de la efectividad de
algunas drogas particularmente cuando estamos ante condiciones violentas
secundarias a diversas entidades. Los neurolpticos han sido los ms utilizados ante
las conductas violentas secundarias a condiciones psicticas, conductas impulsivas o
conducta agresiva de cualquier naturaleza, sea de causa psiquitrica u orgnica. Lo
que si es pertinente puntualizar, es que en los adictos a sustancias farmacolgicas,
existe una deplecin dopaminrgica crnica por lo cual usualmente es importante el
uso de dosis ba0as, por la mayor sensibilidad a estas psicofrmacos, si bien el
haloperidol ha siendo la droga ms usada, en la ltima dcada los antipsicticos de
ltima generacin ha tomado relevancia siendo los ms destacados la risperidona,
olanzapina,aripiprazol. (Kosten,T.,1989;Moeller,F.,2009;Lieb,K.,2010.)
Si bien, est probado a travs de los diversos estudios doble ciego controlados
que los antipsicticos no atenan o mejoran la conducta de beber (Gowin,L.2011), lo
que si van a ayudar a atenuar son las diversas conductas antisociales y disminuir el
riesgo de conductas tanto heteroagresivas como auto agresivas vinculadas a la
ingesta crnica excesiva de alcohol.
El manejo psicofarmacolgico puede incluir la administracin en dosis bajas de
una neurolptico tpico, v.gr. <alo,eridol &.5 B1 mg8d o un antipsictico atpico (v.gr.
ris,eridona &.5 B1 mg8d, olanza,ina 1.5 B5 mg8d. A penas el clnico vea la mejora del
cuadro se recomienda la reduccin progresiva de la medicacin. (Ebert,M.,2008).
4:ivel de Atencin )B41B45#))B4/B15.
Del mismo modo, el to,iramato ha sido investigado en conductas de
impulsividad, y en especial en los descontroles de las personalidades limtrofes con
resultados significativos (Arnone,D.,2005). A su vez, ha sido considerado como droga
preventiva de recadas en alcohol tanto por NDA(2009) como por diversos estudios
doble ciegos controlados. Dosis + administracin: Por lo general la titulacin de la
68
dosis debe ser progresiva para evitar sntomas colaterales a razn de 25 mg cada
semana hasta dosis de 100 a 300 mg/d.(Jhonson,B.,2010; Arbaizar,
B.,2010;Baltieri,D.,2008;Flores,G.,2008). :ivel de Atencin2 )B41B45# :ivel ))B4/B15.
El carbonato de litio ha sido el de eleccin para las condiciones afectivas del
tipo de la mana, pero tambin ante cuadros de violencia caracterolgica en pacientes
con violencia iterativa crnica (Lion,J., y col., 1987; Jefferson,J.,2009; Moeller,F.,2009).
Sin embargo dado los cuidados sricos, las interacciones y el riesgo de intoxicacin
por el bajo margen teraputico es una droga de cuidado y de uso ms para el
especialista en salud mental 4:ivel Atencin )))5.
La carbamaze,ina + la o*carbamaze,ina han sido los primeros
anticonvulsivo ms utilizados para manejar la agresin o la irritabilidad en pacientes
con cuadros convulsivos, en pacientes esquizofrnicos, con o sin anormalidades
electroencefalografas y en trastornos de personalidad sin una lesin grosera cerebral
o retardo mental. (Tardiff,K., 1992; Post,R.,2009;Moeller,F.,2009). Las dosis fluctan
entre 400 a 800 mg/d. Es importante el control hematolgico los primeros dos meses
de tratamiento por problemas de discrasias reportados con esta droga. Asimismo es
importante considerar los ,roblemas de interacciones para los ajustes necesarios
con la co-administracin de otros psicofrmacos.(Hyman,S.,1995; Post,R.,2009).:ivel
de Atencin ))B1 + )))# limitando a a@uellos ,acientes sin comorbilidad
,si@ui$trica asociada ,or la alta tasa de interaccin de 6arbamaze,ina con otros
,sicotr,icos.

El val,roato ha sido utilizado en los casos de intolerancia o falta de respuesta
a la carbamazepina.4:ivel de Atencin )))5.
Finalmente los betablo@ueadores en es,ecial el ,ro,anolol a sido utilizado
en aquellos casos con serias lesiones orgnico cerebrales, ya sea secundarias a
traumatismos, alcoholismo, encefalitis, as como ante cuadros de hiperactividad con
dficit de atencin, condiciones que por lo general no han respondido a otras medidas
psicofarmacolgicas.(Tardiff,K., 1992;Moeller,F.,2009). El uso del propanolol debe
estar precedido de un examen clnico completo y debe descartarse a pacientes con
asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, enfermedad vascular perifrica
significativa, diabetes insulina dependiente, enfermedad cardaca, enfermedad renal
severa e hipertiroidismo. Se recomienda se inicie con 20 mg 3 veces a da e ir
aumentado dosis a razn de 60 mg cada 3 a 4 das hasta no ms de 640 mg/d. El
paciente debe mantenerse en la dosis ms elevada de propanolol por lo menos
durante un mes antes de considerarse refractario a este tratamiento. Los mareos
intensos, las sibilancias o la ataxia son indicadores de que hay que reducir la dosis.
(Lion, J., y col., 1987; Mcntyre,R-.2009). 4:ivel Atencin )))5.
c> M('"'&# L(5&)(#
Hay circunstancias, tales como agresiones fsicas o maltratos a algn miembro
familiar, que se repiten en ms de una ocasin y que no se han logrado controlar con
la medicacin ni con la internacin; hacindose entonces necesario tomar acciones.
La violencia domstica, es un delito tipificado en la legislacin peruana, por lo
tanto una situacin de violencia en especial fsica recurrente se constituye en una
emergencia que hay que atender, salvaguardando tanto a la esposa como a los hijos
de futuros actos violentos por parte de una padre abusador o dependiente de alcohol.
En tales casos, la derivacin se har ya sea a los Centros de Emergencia
Mujer o las DEMUNAS, para propender la presin psicosocial para la atencin del
69
violentador abusador y/o dependiente de alcohol. Con ello se propender la
adherencia al programa de tratamiento y seguimiento del paciente.
Estas medidas deben estar en capacidad de ser manejadas por los :iveles de
Atencin )B 41B45 + )) 4/B15.
()). Procedimientos ,ara a@uellos 6asos de ;a+or 6om,le0idad +a sea de Abuso
o De,endencia al Alcohol
Esta seccin se constituye en una herramienta adicional, dirigida aquellos casos con
problema de alcohol que no han respondido a terapias breves y que requieren de un
seguimiento ms especializado. Tambin estn diseados para aquellos casos que
habiendo tenido un problema de dependencia al alcohol y proceden de
establecimientos de mayor complejidad una vez estabilizados para su seguimiento a
mediano y largo plazo.
(# Pautas !enerales de 1eguimiento Am&ulatorio
Dadas las caractersticas del afronte inicial, el seguimiento ser en equipo
interdisciplinario y dependiendo de las caractersticas del paciente en particular#
im,lica necesariamente :iveles ))B1 con eventualidad de ser derivados seg'n
com,le0idad del caso a niveles )))2
Afronte $dico
El mdico har el uso de la aproximacin de "mane0o del casoL, caracterizada por la
identificacin de los diversas condiciones tanto mdicas, psicolgicas, psiquitricas y
sociales que deban ser intervenidas, ya sea por personal mdico de otra institucin o
por personal interdisciplinario, sea psiclogo, terapista fsico, terapista ocupacional,
consejero, o la necesidad de participar en otras instituciones v.gr. grupos de
autoayuda tipo Alcohlicos Annimos o Narcticos Annimos o grupos espirituales,
que puedan o no coadyuvar en la rehabilitacin del paciente(APA,2006):
Los objetivos, bajo la aproximacin del manejo del caso son:
a) Motivar al paciente para el cambio, segn los niveles motivacionales.
b) Desarrollar y mantener una alianza tera,utica, con lo cual las
aproximaciones motivacionales son de crucial importancia.
c) Evaluar en todo momento la seguridad tanto del paciente como de la familia
para la toma de decisiones en cuanto a medidas de tratamiento, en especial en
situaciones de crisis, de riesgos suicidas o de consumo compulsivo de
sustancias o involucramiento en conductas adictivas con descontrol conductual
o heteroagresin en especial violencia domstica.
d) La ,revencin de reca.das, es una de las principales medidas
psicoeducativas del mdico y del equipo, donde se har una anlisis de los
diversos condicionantes a las mismas y la continua retroinformacin al
paciente en torno a medidas para evitar reincidir en la sustancia o conducta
adictiva en particular.
e) En todo momento se propender a propiciar la adherencia al tratamiento, que
es uno de los mejores indicadores de resultado de cualquier programa de
tratamiento en adicciones y que es una de las condiciones que debe ser
evaluada constantemente durante el proceso de tratamiento.
76
A su vez, la historia clnica, debe ser preferible sea semiestructurada como la
desarrollada por el nstituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo
Noguchi conocida como el Formato Semiestructurado de Adicciones (FSA), que se
adjunta en anexo como formto gua para centros especializados. (Anexo 2)

2. Abstinencia o reduccin del consumo del consumo de alcohol o sustancia
adictiva o de la conducta adictiva
Esta es una de las principales medidas a instaurarse. La meta es que el paciente corte
el crculo de consumo reiterativo, con la finalidad que se percate de las ventajas y de
la mejora objetiva de su abstinencia. Al inicio es importante destacar que el paciente
recin ingresante a un tratamiento no es pertinente hablarle de abstinencia para toda
la vida y dar un plazo de un tiempo indefinido para evaluar tal situacin. Las recadas
son las que con frecuencia van a dar la respuesta de la abstinencia a largo plazo. De
otro lado, se sabe que los primeros seis a doce meses son los ms importantes para
lograr una estabilizacin sostenida en la abstinencia (Harrison,A.,1994). La angustia
por consumo es un aspecto que preocupa y en la medida que pasen las semanas sin
consumo esta angustia va ir disminuyendo hasta desaparecer por completo. Esto es
vital conversar con el paciente para que conozca el proceso y adems tenga
expectativas reales sobre el esfuerzo y sacrificio requerido por su persona en las
primeras fases del tratamiento (APA,2006).
!. )ndicador de >volucin Davorable2 ;e0ora en el uncionamiento ,sicolgico#
social + ada,tativo
Las adicciones y las diversas conductas adictivas se asocian a una discapacidad
funcional a escolar/acadmico, laboral, familiar y social segn sus niveles de
desarrollo.
Los indicadores de resultado ms contundentes de efectividad de cualquier
tratamiento se refieren a la disminucin de los diversos deterioros como resultado de
la disminucin y/o supresin del uso del alcohol y sustancias y la rehabilitacin de
habilidades tanto personales, vocacionales o proactivas, con la consecuente mejora en
las relaciones interpersonales y familiares.
Tal situacin es la que debe guiar al agente salud para corroborar la evolucin
favorable que es el objetivo de un programa de rehabilitacin eficaz, dentro del marco
de una condicin como proceso progresivo. (APA,2006).
C! )ntervenciones Psicosociales2 So;o%$( #oc"&) #&)*'&-)(
Las primeras medidas psicoteraputicas van a dirigirse fundamentalmente a la familia
y a todo soporte significativo del paciente (v.gr. amistades, compaeros de trabajo,
enamoradas, cnyuges, religiosos, otros) los cuales van a constituir los ejes
esenciales del tratamiento, teniendo en cuenta que son ellos los que nos van a
proporcionar los datos objetivos de la evolucin del paciente, (Picard,1989;Smith,1984;
Saavedra,1993,1997; APA,2006; NDA,2009). A su vez, tal soporte debe ser evaluado
con la finalidad de que este exento de problemas de consumo o en su defecto o
conductas que propicien o faciliten el consumo.
Aqu la educacin de la familia y del soporte del paciente va a darse no solamente a
travs del mdico sino en general de todo el equipo interdisciplinario. Los contenidos
educativos se refieren a historia natural de la enfermedad adictiva, las consecuencias
o complicaciones de la conducta o sustancia adictiva, las conductas violentas
71
cronificadas (psicopatizacin) y su evolucin en el tratamiento etc. En este sentido, las
terapias de grupo multifamiliares o de grupos de autoayuda han sido reconocidas
como elementos teraputicos muy importantes, de gran alcance y de bajo costo (APA,
2006,NDA,2009;NCE,2011).
5. Su,ervisin S6om,ulsivaL2
Dado que la dependencia a sustancias implica un serio menoscabo en la voluntad, la
participacin de terceros (familiares, amigos, enamoradas, etc) en el apoyo y control
de gran parte de sus actividades fuera del hogar es una medida sumamente til en las
primeras fases del tratamiento con la finalidad de evitar recadas de nuevos consumos
o conductas adictivas por la fragilidad en la capacidad de autocontrol ante situaciones
de riesgo o exposiciones directas al problema adictivo. Tal supervisin ha sido una de
las caractersticas ms frecuentemente encontradas como factores de buen pronstico
a largo plazo en la abstinencia de pacientes tanto alcohlicos como en dependientes a
drogas ilegales y conductas adictivas en especial en las primeras fases de
estabilizacin de la condicin adictiva (Vaillant,1983,1990,1996,1998;Saavedra-
Castillo, 1991). Al respecto una de las acciones importantes es la relacionada al
control de los denominados estmulos externos vinculados a la conducta adictiva-
estmulos discriminativos- (v.gr. reuniones sociales, bares, botellas de licor, tenencia
de dinero, casa de video juegos etc.) que idealmente debe hacerse a travs de la
familia. La estrategia es que la persona se aleje de tales estmulos por varios meses
con la finalidad de desacondicionar el ambiente de las posibles recadas
condicionadas. Paralelamente el agente de salud trabaja con el paciente y su familia
en torno a los diversos condicionantes, ya sean estos ;(%#on&)(# (v. gr. problemas
caracterolgicos, de control de impulsos, dificultades de relacin, poca tolerancia a la
frustracin, crisis maduracionales, otros); @&")"&%(# (v.gr. rechazos, conflictos de
interrelacin, agresividad familiar, otros); y #oc"&)(#, especialmente en los crculos
sociales con altas tasas de conductas antisociales (psicopatizados) o crculos
ambientales de alto riesgo de consumo, propendiendo a la separacin del paciente de
tales contextos (NDA,1999,2010; Strain,E.,2009,NCE,2011).
%. 6ontratos conductuales + mane0o de resistencias en el ,aciente
En la instauracin de las medidas anteriormente mencionadas, es necesario repasar
algunos puntos concernientes al procedimiento .As tenemos que en el paciente con
problemas de alcohol la motivacin y la toma de conciencia de la enfermedad es un
;%oc(#o que generalmente va a fraguarse en un tiempo variado despus de iniciado
el tratamiento (Kinney,J.,1991,APA,2006;NCE,2011). Por lo tanto la no aceptacin de
las medidas instauradas inicialmente puede traer serios problemas el la alianza
teraputica en el seguimiento; no siendo raro observar en la prctica clnica que
encontremos resistencias ,ara ace,tar las medidas prescritas, o en su defecto las
acepta en el consultorio, pero no las cumplen la prctica. As por ejemplo, tenemos el
caso del paciente quien slo acepta la medicacin ms no el control en las salidas del
fin de semana. En tal caso inicialmente se tratar de hacerle entender, a travs de la
explicacin de los condicionantes de consumo, el riesgo de recada de tal situacin. Si
a pesar de ello el paciente se resiste y ofrece apelar a su "fuerza de voluntad", se le
plantea el denominado con$%&$o con'*c$*&) (psicolgico) en el que se acepta el
seguimiento sin control familiar con la condicin, en caso de recaer, de proceder al
control propuesto inicialmente, (Rojas,M.,2006; Navarro,1991). La estrategia de
afronte mencionada anteriormente y c*&)K*"(% o$%& ('"'& a instaurarse en el
paciente permitirn una solucin teraputica adecuada y a la vez tica, y se
convertirn en un instrumento valioso al ayudar a reforzar psicoteraputicamente la
conciencia de enfermedad del alcohlico o dependiente a sustancias. Con estas
medidas se logran dos cosos, de un lado, se "rueda la resistencia siguiendo las
72
recomendaciones de la entrevista motivacional (Rojas,M.,2006; Burke,B.,2003) y de
otro lado, se evita que se instaure con presin los procedimientos iniciales de la
rehabilitacin, siendo el paciente quien asume finalmente la responsabilidad de una
eventual reincidencia. Todas estas estrategias psicoteraputicas deben estar en
estrecha relacin con las diversas medidas psicofarmacolgicas y psicoteraputicas
adicionales (v.gr. terapias psicolgicas, terapias grupales, terapia Fsica,) las cuales en
su conjunto van a ejercer un efecto beneficioso.
Puesta de l.mites conductualesB conrontacin tera,utica
Uno de los problemas que el agente de salud tiene que afrontar desde un inicio con el
paciente dependiente lo constituye la manifestaciones de rebelda, rechazo,
manipulacin, violencia y las trasgresiones de las normas morales y de valores
(psicopatizacin) (Almeida,1978;Saavedra-Castillo,1997).
En tal sentido, el agente de salud debe poner lmites desde un inicio de las conductas
que de&en ser corregidas durante el proceso teraputico, (v.gr. mentiras recurrentes,
amenazas, chantaje, rebelda, llegas a altas horas de la noche, vnculo con amigos
malsanos o consumidores de alcohol y/ drogas etc) . La tcnica ms recomendada
para afrontar la psicopatizacin lo constituye la confrontacin teraputica que se
refiere a la retroalimentacin que el agente de salud hace al paciente en torno a las
conductas inadecuadas mencionadas lneas arribas. Es importante puntualizar que la
tcnica debe estar exenta de componentes emocionales (clera, rechazo,
resentimiento) por parte del terapeuta o del familiar (contratransferencia) para evitar
respuestas regresivas (rechazo total de la intervencin, negativismo) del paciente. Lo
importante de la tcnica es reconocer y reforzar las habilidades positivas que posee y
luego hacer mencin sobre los aspectos negativos de su conducta a corregir (Picard,
1989;Burke,B.,2003).En ste tipo de intervenciones es importante hacerle ver al
paciente las consecuencias de su conducta, es decir la necesidad de atencin y
tratamiento de emergencia, hospitalizacin ante conatos agresivos e incluso la
participacin de la polica con la finalidad de controlar su conducta. Para que la tcnica
sea efectiva, la familia debe recibir una intervencin especfica (terapias individuales o
de grupo) en el rol que le compete para evitar que se advierta de las consecuencias y
no se cumplan en el momento debido. Con ello se busca restablecer el respeto, la
autoridad en el seno familiar.

P%oc('""(n$o# (n C&#o# '( R(c&B'&# & ;(#&% '( T(%&;"&# B%(0(#
En el caso de recadas por consumo de alcohol, el procedimiento debe ampliar
algunas otras estrategias para su adecuado afronte, tales estrategias implican una
elevacin del :ivel de Atencin, a los establecimientos con psiquiatra y servicio de
psicologa, que sera el :ivel ))B1:
A*(n$&% @%(c*(nc"& ( In$(n#"'&' '() P%o5%&&
En tal sentido, la aproximacin ms recomendada, es que se desarrolle un programa
de seguimiento con el paciente, que siguiendo las recomendaciones del NDA, deben
ser de 1 a 2 intervenciones semanales en el primer mes, para luego si se va logrando
una disminucin o abstinencia en el consuno (dependiendo del caso) se ample a 1 por
semana por 2 meses, para luego hacerse cada 15 das a 1 mes, segn la evolucin
del caso. En tal sentido, es importante que el agente de Atencin Primaria pueda
recomendar el uso de otras modalidades de intervencin de costo beneficio como son
el apoyo de Grupos de Autoayuda tipo Alcohlicos Annimos, que brindan atenciones
diarias sin costo o de intervenciones en otros estamentos como son los casos de
73
Centros de Familia para los casos de violencia domstica, que permitirn tambin una
presin social al consumidor problemtico de alcohol.
En casos estos casos una buena recomendacin sugerir al paciente la posibilidad de
aadir una prescripcin medicamentosa para dejar de beber o disminuir la ingesta.
In$%o'*c"% *n ;%o5%&& '( P%(0(nc"3n '( R(c&B'&# c(n$%&'o (n () P&c"(n$(
Hoy en da uno de los elementos ms importantes en cualquier programa de
tratamiento y rehabilitacin para dependientes al alcohol u otras drogas lo constituyen
las estrategias para el afronte de las reincidencias en el consumo, aspecto que sido
desarrollado ostensiblemente en los ltimos aos, en especial desde el trabajos
pioneros George Marlatt.(Saavedra,C,1997;APA,2006;NCE,2011).
Lo que hay que educar, tanto al paciente, pero en particular a la familia, es que
el problema de alcohol/sustancias es un problema mdico crnico y las tasas de
recada normalmente en los primeros meses oscilan entre el 40% a 60% de los casos
(NDA,2009). Es muy til, para desistigmatizar a cualquier trastorno adictivo,la
comparacin que se puede hacer con otras condiciones mdicas crnicas como la
diabetes donde las recadas oscilan entre el !&% al 5&%#mientras que con el asma y
la hi,ertensin al recurrencias se dan entre el 5&% + el "&% de los casos
(NDA,2009). Ello posiciona a las recadas como ,arte del ,roceso de salida, en la
medida que estas se vayan haciendo cada vez ms espaciadas, va las intervenciones
teraputicas especficas.
En tal sentido, y reconociendo el avance en la conceptualizacin de recada,
estas se han dividi en dos tipos a saber:
Desliz2 Se define como el retorno al consumo de alcohol u otras drogas, pero
este consumo es circunscrito en tiempo y cantidad sin resultar en un consumo
descontrolado y que no llega a los patrones iniciales de consumo del paciente. Por lo
general tal condicin no afecta los patrones de conducta adquirido en el proceso de
tratamiento, siendo la persona consciente de las necesidades y ayuda para tal
situacin. (Marlatt,G.,1985; Saavedra,C.,1997).
Reca.da2 Esta se define como el proceso de retorno al uso de alcohol y otras
drogas por lo general al mismo patrn de consumo del ingreso al tratamiento (v.gr.
consumo de 3 a 4 veces por semana),consumo diario, consumo de 3 das seguidos,
etc.)Por lo general tal condicin se asocia al retorno a los patrones de conducta
relacionados al consumo de licor pudiendo regresionar en fases motivacionales ya sea
precontemplativas o contemplativas. (Marlatt,G.,1985).
Los resultados tanto de programas ambulatorios como de hospitalizacin han
demostrado que la mayora de las recadas se dieron en los primeros 6 meses de
tratamiento. A su vez entre el 77% + el 9&% de ,acientes que lograron una
abstinencia en los ,rimeros % meses se mantuvieron en tal condicin hasta el ,rimer
a-o de tratamiento. De otro lado, los pacientes gerontes y las mujeres tuvieron un
mejor pronstico que los jvenes, al igual que aquellos con apoyo o participacin
familiar, as como aquellos con un mayor compromiso por su seguimiento y de
asistencia semanal a sus grupos de autoayuda. A su vez, el consumo de drogas
ilegales, la no conciencia de enfermedad, as como aquellos sin pareja fueron los de
peor pronstico. Las razones para las recadas se vincularon a problemas
emocionales, dificultades de relacin interpersonal, la mantencin de vnculos
consumidores y la persistencia de la angustia o apetencia por consumo de alcohol u
otras drogas.(Harrison,P., y col., 1994).
74
T";o '( R(c&B'&# / A;%o<"&c"on(# T(%&;J*$"c&#
En tal sentido, es vital anotar que no todos los pacientes tienen el mismo tipo de
recadas, es por ello necesario que el familiar y el paciente conozca con claridad va
terapias individuales, pero particularmente de grupo- como as, su familiar reincide en
las drogas o el alcohol. Los diversos tipos de recada pueden resumirse de la siguiente
manera:
a) Reca.das ,or S>strTsL
El estrs es uno de las condiciones ms frecuentes con las cuales una persona se
enfrenta en el diario vivir. En el rea de las adicciones, una de las reas ms
vulnerables en el paciente afectado es su capacidad para el afrontamiento del estrs,
condicin que hace que en los primeras fases de su rehabilitacin sea una condicin
fuertemente relacionadas con las recadas. Este por lo tanto se convierte en piedra
angular de intervencin en el agente de salud.
El estrs se define como el estado de tensin generado por mltiples problemas o
presiones (personales, familiares, econmicos, etc.,) que la persona puede estar
enfrentado y que es resultado como pareca tales estresores y de los mecanismos de
afrontamiento que dispone a travs de su experiencia de vida (Goetsch,V.,1993). El
estrs, se caracteriza por las siguientes manifestaciones bosquejadas en la Tabla del
Estrs
AA3=A D>= >SARUS
M&n"@(#$&c"on(# P#"co)35"c&# M&n"@(#$&c"on(# 8B#"c&#
Preocupacin progresiva obsesiva Dolores musculares cambiantes
Ansiedad, temor o sensacin de algo
malo inminente
Sudoracin excesiva, manos, axilas u
otras partes del cuerpo
rritabilidad, poca tolerancia,
impaciencia
Palpitaciones
nquietud que va desde leve hasta
severa con crisis de agitacin
Dolores de cabeza tipo presin
nestabilidad emocional Frialdad de extremidades
Problemas con el sueo, dificultad
para poder dormirse
Acentuacin de diversas condiciones
psicosomticas
Alteraciones alimenticias sea de poco
apetito o angustia por comer
De todas estas manifestaciones, las que ms resaltan son dos, de un lado, est la
irritabilidad, es decir el malgenio, la poca tolerancia a los problemas, la tendencia a
discutir o molestarse con facilidad, que en variadas ocasiones se evidencia tanto en
los escenarios de la casa como en el trabajo o en el hogar o incluso con las amistades
o la pareja. De otro lado, tenemos la expresin de nuestro cuerpo, que empieza a
darnos las seales que estamos estresados, aqu resaltan las diversas condiciones
psicosomticas, como las episodios ms frecuentes de dolores de cabeza tensionales,
de migraa, los episodios de gastritis, las alergias, el desbalance en el control de la
presin arterial o del nivel de glucosas en un (a) persona diabtica o mayores crisis
asmticas. En este rubro es importante destacar que el estrs excesivo tambin suele
bajarnos las defensas y es bastante frecuente, que empecemos con mayores
episodios de gripes e infecciones respiratorias.
Acnicas adecuadas de aronte2
75
Tcnicas de Relajacin sin a,o+o ,sicolgico: En cuanto a los ti,os de actividad
.sica disponemos de un abanico de posibilidades que van desde los clsicos
deportes como son el ftbol, vley, bsquet, hasta aquellos menos frecuentes como
son el tenis, squash, frontn, natacin o simplemente el entrenamiento especfico en
un gimnasio donde puede darse una rutina variada, que necesariamente debe
incorporarse actividades cardiovasculares como bicicleta estacionaria, spinning, trote
en mquinas de banda o tambin puede ser el baile, que ya hoy en da est bien
incorporado en la mayora de los gimnasios. Mnimo debe ser de 3 a 4 veces por
semana y de manera progresiva en el caso no habituacin a tales actividades. Para la
estrategia de instauracin de una actividad fsica, remtase al acpite de Terapia Fsica
(Perez,R.,2011).
Tcnicas de Relajacin con a,o+o de ,roesional ,sicolgo: Tcnicas de relajacin
progresiva del tipo de Jacobson, tcnicas de relajacin con imagenologa de tipo
Eriksoniana, etc.
%ectura Aecomendada: %i&ro Empodrate 0Parodi,$#, 1aa/edra,A#,2)(23
b5 Reca.das ,or SAburrimientoL
Este tipo de recada se generan como resultado de la falta de autoorganizacin diaria
en la vida de la persona. Por lo general la persona con problemas de alcohol va
trastocando progresivamente su vida personal en trminos de sus actividades tanto
personales, familiares, acadmicas/laborales y sociales, a expensas de su consumo y
la recuperacin de los efectos tras sus ingestas.
>strategia de Aronte: Aqu lo ms pertinente es la estructuracin de la vida diaria de
la persona de Lunes a Viernes, incluyendo tanto actividades acadmicas y/o laborales,
as como las recreativas, cuidando sobre manera que las actividades estn exentas de
personas o lugares que promuevan o faciliten el consumo de alcohol. Muy en especial
es la estructuracin de los tiempos de ocio o recreativos, particularmente los fines de
semana, donde la persona afectada debe hacer el esfuerzo de programar cada
semana tales escenarios como forma de prevenir espacios no estructurados que
propicien el consumo o los vnculos con amistades de consumo.
c) Reca.das ,or SProblemasF
En este rubro resaltan toda recada que se da por problemas personales, familiares,
por discusiones etc. La persona ante cualquier situacin adversa incurre en el
consumo de alcohol/drogas. Esta situacin es muy importante tenerla en cuenta para
poder ayudar a la persona afectada. En especial hay que conocer como se dan las
recadas y ante que problemas o situaciones se generan, con el fin de poder intervenir
y atacar la razn de las mismas.
El tipo de relaciones con los diversos miembros de la familia es muy importante
conocer para detectar actitudes familiares negativas o propiciadores de la recada y de
esa manera estar en la capacidad de corregir aspectos familiares contraproducentes.
Ejemplos de ello son problemas de pareja no vinculados a la drogadiccin, como es el
caso de problemas de carcter, o tambin problemas sexuales, que muchas veces no
se reconocen y la recada es slo una expresin de tal problemtica no resulta.
Acnica Psicolgica de Resolucin de Problemas
76
La solucin de problemas es til para reducir la ansiedad asociada a la incapacidad
para tomar decisiones. Tambin es til para aliviar los sentimientos de impotencia o
clera asociados a problemas crnicos para los que no se ha encontrado alguna
solucin alternativa.(Navarro,R.,1991;Carroll,K.,1998).
Tiempo necesario para dominar la tcnica.- Las tcnicas de solucin de problemas se
pueden aplicar el mismo da que se aprenden. Despus de algunas semanas de
prctica, la aplicacin de los pasos es casi automtica.
nstrucciones.
El consumo de alcohol/drogas aparece solamente cuando la respuesta a un
determinado problema es ineficaz. El proceso de solucin de problemas sirve para
evaluar las consecuencias de falsas soluciones a corto plazo y sugiere respuestas
alternativas que son tiles a largo plazo. Por tanto, el paciente debe recordar que la
inadecuacin de la respuesta es lo que la hace problemtica, es decir, "el problema no
es problema, el problema es la solucin. En la medida que el paciente empieza a
captar el significado de lo afirmado, se comprender la esencia de la solucin de
problemas.
(ro# dentificar el pro&lema#
No siempre resulta fcil identificar los problemas cuando se presentan. Pero se sabe
que, uno de los principales rasgos relacionados con la identificacin de las situaciones
problemticas es la reaccin emocional del individuo ante una determinada dificultad o
problema. Por ejemplo la clera o depresin que aparece tras la ingesta de licor que
debe identificarse y puede considerarse constructivamente como seal de que la
atencin debe centrarse en el consumo excesivo de alcohol que lo est produciendo.
En este caso se puede decirle al paciente que haga una lista de problemas que lo
ayude a determinar el grado de molestia que experimenta ante el abuso de
alcohol/drogas.
2do# Definici*n + formulaci*n de los pro&lemas#
La ventaja de definir un problema objetivamente es que con ellos se destacan
estmulos cruciales que podran acrecentar la posibilidad de acceso a una respuesta
eficaz. Por ello, el paciente debe describir con detalle el problema y examinar sus
respuestas habituales al mismo; ponindose nfasis en los componentes de la
respuesta: Cognitivas (qu piensa), emocionales (cmo se siente) y/o
comportamentales (qu hace).
3ro. Generacin de alternativas.
En esta fase se utiliza la estrategia "lluvia de ideas, para generar una lista de
alternativas, observando las recomendaciones siguientes:
Se excluyen las crticas; debe escribirse toda idea nueva o posible solucin sin
juzgar si es buena o mala. La valoracin se aplaza para la fase posterior en la
toma de decisiones.
Se alienta "la rienda suelta; cuanto ms osada es la idea, mejor. Salirse de la
rutina mental, de repente se puede uno liberar de una visin limitada del
problema y verlo desde una perspectiva completamente distinta.
Se busca la cantidad; cuanto mayor sea el nmero de ideas, tanto ms
probable es que se den algunas tiles. No hay que detenerse hasta tener una
lista muy larga.
Aqu el agente de salud debe fomentar la participacin activa del paciente, pero
tambin es posible que aada estrategias, ante paciente cuya produccin de
alternativas sea pobre o poco eficaces.
77
Se recomienda combinaciones y mejoras; a veces si se vinculan dos o ms ideas ya
enunciadas pueden constituir una idea nueva o an mejor.
@to# Pre/eer posi&les consecuencias + toma de decisiones.
Para determinar la "bondad de un curso de accin, los estudios sobre la toma de
decisiones insisten en el criterio de "utilidad. Segn este modo de ver, escoger
significa:
a. Predecir las consecuencias probables de cada una de nuestras acciones, y
b. Ponderar la utilidad de esas consecuencias para solucionar el problema tal como ha
sido formulado.
El paciente plantear las consecuencias positi/as + negati/as para cada alternati/a
que fuera seleccionada como las ms efectivas para solucionar el problema. Cuando
se haya elaborado la lista de consecuencias principales, se revisar cada una de ellas
y se analizar cul es la probabilidad de que suceda. Si la consecuencia es
improbable, puede desecharse. Las consecuencias pueden ser personales y/o
sociales. La estrategia o alternativa que resulte con mayor dominio de consecuencias
positivas es la que probablemente se debera poner en prctica.
Bto# Cerificaci*n
Una vez que se haya intentado la respuesta nueva, se debern observar las
consecuencias. Suceden las cosas tal como estaban previstas? Se est satisfecho
con los resultados obtenidos ? Satisfecho significa que la nueva respuesta es til para
alcanzar los objetivos de un modo que la anterior "solucin no lo era. Si todava no se
han alcanzado los objetivos, si el resultado no es satisfactorio vuelva a considerar la
lista de alternativas. Se pueden pensar ms ideas, bien seleccionar una o ms
estrategias que anteriormente se haban despreciado. Se pueden repetir los pasos 3,4
y 5 del procedimiento de solucin de problemas.
c5 Reca.das ,or F6ondicionamiento AmbientalF
Esta es una de las recadas ms frecuentes al inicio del tratamiento. El alcohlico a
hecho de su vida un condicionante generalizado; es decir todo su entrono se asocia
con el licor. Los estmulos se asocian por apareamiento con la ingesta de alcohol y
adquieren una capacidad de genera angustia por el licor.
Por ello al inicio del tratamiento es importante que la persona (0"$( $o'o $";o '(
(#$B*)o (la presencia de licores, el olor al alcohol, lugares, personas etc.) que se
relacione con el alcohol y/o droga alguna. La "angustia" por el consumo es un
fenmeno que va a ir desapareciendo progresivamente, pero ello va ser con los meses
de no consumo.
Acnica del 6ontrol de >st.mulos
Se sabe que la angustia o el deseo de libar licor producido por estmulos ambientales
puede durara varias semanas a meses, segn los estudios sobre condicionamiento
ambiental tanto en el alcohol como en otras drogas este condicionamiento ambiental
va a desaparecer entre los ! a los /1 meses de haber dejado la sustancia, sin ser un
parmetro fijo, habiendo casos en que el proceso tarda mucho ms.(Gawin,K., 1986;
Saavedra,C.,1997;Schukit,M.,2009). La recomendacin concreta es evitar situaciones,
personas, o reuniones vinculadas al alcohol. Dado que esta es una experiencia
totalmente personal, la propia persona es su propio termmetro, para evaluar su
capacidad de afrontar tales situaciones y estar libre del condicionamiento ambiental y
78
la angustia asociada. Se sabe que la desintoxicacin mnima es de 3 meses, de tal
manera que ese es un buen parmetro a considerar.
Acnica Psicolgica de Autocontrol
El autocontrol no es "control interno", como parecera indicar su nombre. Autocontrol
aplicado al consumo de alcohol/ drogas es el control del ambiente, para lograr poner
fin a situaciones adversas inducidas por el consumo de sustancias (v.gr. problemas de
salud, familiares, laborales, etc).(Navarro,R.,1991;Saavedra,C.,1997).
La meta del autocontrol comportamental es reemplazar el conjunto de conductas que
tienen consecuencias satisfactorias a corto plazo (efecto de euforia por libar licor) pero
aversivas a la larga (v.gr. resaca, discusiones familiares, accidentes de trnsito
estigma social etc), por otras que puedan ser aversivas en una perspectiva corta (v.gr.
abstenerse de reuniones sociales o familiares) pero satisfactoria a la larga (v.gr.
mantener la abstinencia, mejora en relaciones familiares, aumento de produccin
laboral, mejora en su imagen personal o autoestima).
Es as, que la gente bebe si tiene alcohol en la casa. Le provoca tomar si est en una
reunin social donde casi todos estn tomando. Tiene sexo no protegido si esta
intoxicado con varias tragos.
Estas conductas se8aladas pueden disminuir fcilmente# "asta con quitar los licores
de su casa, de5ar de asistir a fiestas donde consumen alcohol, de5ar de frecuentar las
amistades que les gusta tomar + que muchas /eces son est4mulos para tomar cada
/ez que /an a reuniones sociales#
Las fases del autocontrol son las siguientes:
1. dentifique el problema de consumo de alcohol/drogas y sus consecuencias
psicosociales (definir el problema).
2. Recoja informacin sobre el mismo, incluyendo causas, desarrollo y consecuencias
(autoregistro). Por ejemplo, observar el comportamiento de beber, darnos cuenta el
motivo por el cual se bebe ( o consume) v. gr. cuando estamos tristes, muy alegres o
ante problemas de relacin interpersonal o por placer , por presin social o por deseos
de pertenencia a un grupo etc. A su vez evaluar los deterioros ya sea en el rea
personal, familiar, conyugal, social etc.
3. Examine las posibles soluciones (liste alternativas) segn las diversas causas
analizadas en el inciso anterior. Por ejemplo ante consumos por reuniones sociales o
familiares uno debe anticipar el momento en el cual debe retirarse independientemente
de la interesante o no de la reunin.
4. Concrete las opciones y ejercite la conducta deseada, haya este sido previamente
aprendido o no (modificacin del comportamiento). Slo a a travs de la aplicacin y el
ejercicio reiterativo de la conducta deseada es que se va dar la modificacin de la
conducta entendiendo ello como un proceso de cambio hacia un nuevo estilo de vida.
5. Evale sistemticamente los resultados (compare los datos). Realice el seguimiento
(observe si los resultados obtenidos son generalizables a otras situaciones o no).
d5 Reca.das ,or >mociones :egativas o Positivas
Esta es la recada que es resultado de situaciones en las cuales la persona
experimenta un estado emocional ya sea muy negativo o desagradable como
79
frustracin, clera, depresin o en su defecto por situaciones que le generan mucha
alegra y que trata de manejarlas tomando alcohol/drogas.
Tcnica Psicolgica para su abordaje:
Aqu es pertinente hacer un deslinde del tipo de situaciones emocionales de riesgo y
sus respectivos afrontes:
a) rritabilidad, malgenio o intolerancia por abstinencia de consumo. Se sabe que
las alteraciones emocionales tras la ingesta excesiva de alcohol pueden
e*tenderse hasta 4 semanas despus de la ltima ingesta. Las estrategias
ms adecuadas son un sueo adecuado, actividad fsica para modular estos
estados y si el cuadro es muy intenso considerar con su mdico una
medicacin ansioltica especfica!=N"0() I =7,C>
b) rritabilidad m$s all$ del mes. Aqu es pertinente considerar un problema
asociada, sea una dependencia a sedantes, u otra adiccin asociada que el
paciente ocult, o en su defecto un trastorno de ansiedad asociado. Otra causa
de poco control de emociones es una Trastorno de Hiperquinesis o un
Trastornos de Personalidad no identificado y que se hace manifiesto en estas
etapas. Para ello es importante hacer una evaluacin por psiquiatra y seguir
los lineamientos propias para el tratamiento de tales condiciones. N"0() II,7
c) >mociones negativas por un problema de pareja o familiar crnico. En tales
casos es importante hacer una derivacin a un agente de salud mental
(psiclogo/psiquiatra) para su adecuado afronte. N"0() II,7
d) >stados emocionales ,ositivos. Aqu se refiere al poco control con
emociones ms bien de alegra o de xito o bienestar, que se convierten en
estmulos para recaer como forma de estimular o autogratificarse. Aqu la
tcnica ms apropia es la autocontrol y de conductas alternativas y el trabajo
con la conciencia de enfermedad etlica. !=N"0() I =7,C>
e) >stados emocionales m$s intensos, sea estados depresivos o ansiosos que
no cede a las 4 semanas, deben hacer descartar la posibilidad de un trastorno
afectivo o ansioso que debe ser evaluado por un psiquiatra. N"0() II,7
d5 Reca.das ,ara SProbarseF
Estas recadas son muchas veces producida a mediano y largo plazo, cuando el
paciente tiene ya unos meses de abstinencia y por tal situacin piensa que "ya se ha
curado". Muchas veces a propsito se produce el evento, para ver y probarse a s
mismo si ha superado o no su problema.
Lo importante a saber es que en la mayora de las situaciones una vez que la persona
reinicia el consumo ya sea de alcohol (en un alcohlico) o la droga al poco tiempo va a
retornar al mismo nivel en el cual empez su tratamiento. Esto es debido a que la
persona luego que desarroll la adiccin, su cerebro queda sensibilizada o como una
suerte de alergia, la cual persiste por muchos aos, sino toda la vida. Esta alteracin
cerebral es la que genera que el reinicio del consumo genere otra vez el descontrol
con la sustancia, en menor tiempo que lo fue la primera vez.(CD-10,1992). Aqu
tambin es importante a tener en cuenta que muchas veces las primeras experiencias
con la droga va a caracterizarse por un control aparente del consumo, sin embargo
ello est en funcin del tiempo de abstinencia. Lo que se haya observado es que en
ms del 80 a 90% de los casos la persona va a ir aumentando progresivamente hasta
llegar al punto que una vez que inicia no puede parar hasta su descontrol total.
El Programa de Prevencin de Recadas debes ser asumido ya sea por personal de
psicologa o psiquiatra, N"0() '( A$(nc"3n: I =7,C>, N"0() II,=6,7>!
86
;edicacin ,ara Prevencin de Reca.das en el Abuso8de,endencia del Alcohol
En cuanto a las medidas ,sicoarmacolgicas, se encuentran los psicofrmacos
para ,revencin de reca.das, cuya funcin es reducir la apetencia por el consumo,
disminuir el potencial de los estmulos condicionados para inducir apetencia y por ende
recadas, va la modulacin del sistema glutamatrgico y gabargico. Del mismo
modo, se hallan los agonistas nicotnicos , en especial las terapia de reemplazo de
nicotina y en el caso de la dependencia por benzodiacepinas, el uso de agonistas
benzodiazepnicos de accin prolongada y el uso de la carbamazepina como
modulador de la sobre estimulacin gabargica crnica.
O6uando recomendar una medicacin ,ara el alcoholP
La medicacin psicotrpica est indicada cuando tras una o ms intervenciones
breves, el paciente contina teniendo dificultades para disminuir o dejar de beber, o en
su defecto tiene consecuencias serias tras las ingestas (v.gr. descontroles de ingesta,
lagunas mentales, o conducta agresiva o autolesiva).
;edicacin ,ara Alcohol2 :altre*one, antagonista opiode de receptor mu,aprobado
por la FDA desde 1994 para la dependencia al alcohol, bloquea los receptores mu
opiodes, lo cual reduce los efectos reforzantes del alcohol, disminuyendo la sensacin
de intoxicacin y al apetencia por el alcohol, as como la recada a ingestas intensas.
Son 39 estudios doble ciego controlados, desde 1999 al 2010 con un total de 2258
pacientes en naltrexone y 2232 en placebo, donde el naltrexone reduce la tasas de
recada a corto plazo en pacientes con dependencia al alcohol en tratamiento
combinado con afrontes psicosociales, as como disminucin de la apetencia y de
recadas descontroladas y una mayor tasa de abstinencia vs placebo
(Gowin,L.,2011).Darmacocintica2 El naltrexone tiene metabolismo extenso de 1er
paso en el hgado a beta-naltrexol. La vida media de naltrexone y beta- naltrexol es de
4 a 13 horas respectivamente. Dosis + administracin: El naltrexone se administra
en dosis de 25 mg va oral por 12 das y luego se incrementa a 50 mg/da. En Estados
Unidos existe la va intramuscular,la misma que ha tenido un impacto en la abstinencia
del alcohol y en el mayor tiempo para una recada. >ectos adversos: El naltrexone
tiene una hepatotoxicidad relacionada a la dosis, pero a dosis mayores a las prescritas
para la dependencia al alcohol (mayores de 300 mg/da). Por lo general es bien
tolerado, las nauseas es el efecto adverso ms comn (10%), seguido de cefalea,
ansiedad y sedacin. Las medidas de manejo son el uso de una anticido para los
sntomas digestivos y el uso nocturno para los problemas de sedacin. Para embarazo
tiene una categora C, para la FDA. )nteracciones2 el naltrexone bloquea la accin de
los analgsicos opiodes y por ello est contraindicado en paciente con dependencia a
opiodes activa o en terapia de sustitucin con metadona. 6ontraindicaciones: esta
contraindicado en todo paciente con hepatitis o insuficiencia heptica y todos los
pacientes deben ser chequeados mensualmente los primeros 3 meses y luego cada 3
meses con transaminasas sricas.(APA,2006; Gowin,L.,2011).
Disuliram2 Conocido tambin como antabuse, es el disulfuro del tetraetiltiuram,si bien
es una medicamento disponible hace ms de 40 aos, su uso sigue teniendo validez
en la actualidad y esta aceptado como parte de medicamentos aprobados por
FDA(aprobado desde 1983) y las diversas gua internacionales de adicciones
(APA,2006; NDA,2009; NCE, 2011). Los estudios reportados son de 25 en la
literatura internacional, desde 1978 hasta el 2010, siendo 10 comparados con placebo,
7 sin medicacin y 8 con comparador activo. (Gowin,L.,2011). Otro dato adicional a
resaltar es que el disulfiram poda administrarse sin problemas de impacto en
pacientes con trastornos comorbidos como trastornos depresivos, trastorno de estrs
81
postraumtico, as como trastornos psicticos, donde los pacientes en droga activa
tuvieron un mejor curso que aquellos en placebo (Gowin,L.,2011).
El Disulfiram es una droga que altera en metabolismo del etanol inhibe la accin de la
acetil aldehdo deshidrogenasa. El resultado es la acumulacin del acetal aldehdo,
que produce una reaccin displacentera aversiva caracterizada que se presenta a los
5 a /& min de la ingesta y se caracteriza por calor facial, rubicundez, y luego escarlata
facial. Conforme se da la vasodilatacin aparece cefalea pulstil en cabeza y cuello,
luego dificultad respiratoria, nauseas, vmitos copiosos, sudoracin, sed, dolor
precordial, hipotensin considerable, sncope ortosttico, marcado mareo, debilidad,
vrtigo visin borrosa y confusin mental (Saavedra,C.,1997). En algunos casos esta
reaccin puede ser severa con taquicardia marcada, hipotensin hasta el paro
cardiaco, la mayor parte en pacientes con ingestas a dosis de 500 mg/d. A su vez,
existen presentaciones en forma oral y en modalidad para implantacin subcutnea.
No obstante en los estudios de revisin no se ha visto diferencias entre la va oral y
esta va. =os eectos por lo general duran entre !& min a varias horas. Su accionar
teraputico en los diversos estudios han sido predominantemente una disminucin de
la recada con ingesta excesiva de alcohol, disminucin de la cantidad total de alcohol
consumido, as como un retraso en el primer trago y das de recada en comparacin
incluso con naltrexone y acamprosato. Su utilidad es mayor en los casos de
supervisin externa. Las dosis recomendadas en los estudios han sido de 200 a 250
mg/d. (Gowin,L.,2011).
Anticonvulsivos2 De los diversos anticonvulsivos, el nico que ha surgido como
droga de prevencin de recadas ha sido el to,iramato. Se trata de una anticonvulsivo
cuya accin es a travs de varios mecanismos entre lods que destacan: agonista de
receptores gabargicos tipo A, bloqueo de canales de sodio y de calcio tipo L,
inhibicin leve de la anhidrasa carbnica, as como y bloqueo de receptores AMPA y
Kainato, los mismos que se vinculan a la hiperexcitabilidad cerebral asociada al
alcoholismo crnico (Jhonson,B.,2010). Si bien an no ha sido aprobado por la FDA
para su uso en alcoholismo, desde el punto de vista de evidencias existen suficientes
estudios doble ciego controlados para ser considerado como medicacin para el
alcoholismo. Los ms resaltantes se dieron en la dcada del 2000, siendo un total de 5
estudios doble ciego controlados: 2 con placebo, 1 con comparador activo de
disulfiram y dos con comparados activos de naltrexone; haciendo un total de 414
pacientes estudiados. Su accionar en muestras de pacientes alcohlicos se ha
reflejado en los siguientes indicadores: mayor tasa de abstinencia a las 4 a 8 semanas
(46%-67%), mayor tiempo de duracin tras 1ra recada, disminucin de apetencia de
consumo, disminucin de consumo de alcohol descontrolado. A su vez, en los dos
estudios comparativos con naltrexone (con un n total de 100 pacientes), donde
igualmente mostr mejoras en indicadores de consumo, no tuvo diferencias
significativas de impacto. Darmacocintica :Droga con vida media de 19 a 23 hs, con
baja ligazn a protenas (15%), con un metabolismo principalmente renal (73% a
80%), no hepatotxico, sin interacciones con los antipsicticos atpicos o
antidepresivos. >ectos adversos2 Estos dependen de la dosis, a mayor dosis
mayores efectos. Los ms destacados son las parestesias (15% a 50%), anorexia y
disminucin de apetito (5% -19%),problemas de concentracin y memoria (2% - 28%
dosis dependiente),somnolencia y fatiga (9%-15%, dosis dependiente).Otros sntomas
de cuidado son: conducta suicida, la FDA desde 2008 advirti el mayor riesgo de tales
conductas en topiramato como en resto de anticonvulsivos (0.44% vs 0.22% de
placebo); nefrolitiasis con 1.5% de riesgo, acidosis metablica dosis dependiente con
sntomas de hiperventilacin, arritmias cardacas estupor, alteracin de electrolitos y
orina alcalina. Hiperamonemia con /sin encefalopata, usualmente ms en
adolescentes con sntomas alteracin aguda de nivel de conciencia, letargia, confusin
y vmitos. Ms en asociacin con valproato. Otros efectos raros son mio,.a aguda,
82
disminucin de agudeza visual y glaucoma de ngulo cerrado, en especial durante el
/er mes de tratamiento. )nteracciones: No interacta con antipsicticos de segunda
generacin. Disminuye sus niveles al 50% en administracin ya sea con
carbamazepina o fenitona.Puede disminuir nivel de estrgenos entre 18% a 30% en
funcin a dosis. Tiene si toxicidad fetal severa: labio leporina y paladar hendido.
Dosis + administracin: Por lo general la titulacin de la dosis debe ser progresiva
para evitar sntomas colaterales a razn de 25 mg cada semana hasta dosis de 100 a
300 mg/d.(Jhonson,B.,2010; Arbaizar, B.,2010;Baltieri,D.,2008;Flores,G.,2008).
Antide,resivos: Es importante puntualizar que los antidepresivos han sido usados
frecuentemente como preventivos de recadas en poblacin de alcohlicos, no
obstante en la revisin de la literatura se han publicado 22 estudios desde 1993 al
2010, siendo 15 con SRS, 3 con tricclicos y 4 con nefazodone. El resultado indica
que los antide,resivos en general no aumentan la abstinencia ,or alcohol# ni
reducen la apetencia, ni la recada de ingestas excesivas, ni la cantidad total de
alcohol, ni los perodos de abstinencia, con lo cual no tienen un lugar como medida
psicofarmacologica en el alcoholismo puro sin comorbilidad afectiva. Mientras que en
los estudios con dualidad depresiva en esta poblacin si reduce la cantidad total de
consumo de alcohol, y aumenta el nmero de das de abstinencia etlica (Gowin,
L.,2011).
Estos procedimientos prescriptivos pueden ser asumidos por el Mdico General o
psiquiatra, es decir desde los niveles )B41B45 + niveles )).
T(%&;"& 8B#"c& / R(.&-")"$&c"3n (n A'"cc"on(#
En los ltimos 15 aos la literatura ha reportado importantes hallazgos que sealan a
la actividad fsica como una efectiva estrategia para la modificacin del estilo de vida
del paciente dependiente.(Marlatt,G.1985). Hoy en da tanto en los servicios
profesionales de salud pblica especializada en la atencin del farmacodependiente
del Ministerio de Salud, as como los servicios de autoayuda y las comunidades
teraputicas se brindan intervenciones en terapia fsica (Perez,R.,2011).
De acuerdo al 6olegio Americano de ;edicina De,ortiva, el ejercicio se refiere a un
incremento sostenido en la actividad muscular grande y cardiopulmonar, la cual es
realizada con suficiente intensidad, frecuencia + duraci*n, que resulta en una mejora
de la resistencia. En la mayor parte de ,rogramas de ,revencin de reca.das, el
ejercicio cae dentro de la categora de ejercicio aerbico, incluyendo actividades
isorrtmicas repetitivas (v.gr. caminata rpida, trote, bicicleta, remo y natacin),
involucran a los grupos musculares grandes (tales como miembros inferiores, dorsal
etc.) donde la energa se deriva de los procesos metablicos a travs de un flujo
constante de oxgeno (Perez,R.,2011).
Como consecuencia de la ejecucin de las actividades fsicas se obtienen una
variedad de resultados beneficiosos tanto el mbito fsico, psicolgico y espiritual. Las
respuestas corporales incluyen la disminucin de dolores musculares. A nivel
miocrdico favorece el abastecimiento o incremento de oxgeno, la disminucin del
gasto cardaco y el incremento de la funcin elctrica A su vez, se ha visto que mejora
la eficiencia cardiovascular y modifica los perfiles de riesgo tanto en pacientes sanos,
pacientes de alto riesgo y pacientes con coronariopatas. Del mismo modo el ejercicio
baja los niveles elevados de triglicridos, y del colesterol de baja densidad e
incrementa el colesterol protector de alta densidad.etc. (Marlatt, G., 1985).
83
En el $rea ,sicolgica, aspecto de mayor relevancia en el abordaje teraputico, la
terapia fsica favorece la disminucin de los niveles de ansiedad , irrita&ilidad +
depresi*n, reduce los per4odos de a&urrimiento e inacti/idad, me5ora la autoestima, la
confianza en s4 mismo, la acti/idad intelectual, la memoria, la atenci*n, el autodominio,
el rendimiento acadmico + la&oral, hacen al paciente ms recepti/o a las
inter/enciones teraputicas, permitindole adems una mejor organizacin de su
tiempo libre (Marlatt, A., 1985;Vuori,.,1987; Sunderwirth,S.,1990; Anthony,J., 1991;).
Favorece a s mismo el descanso y la inversin del ciclo del sueo, muchas veces
alterado por la carrera alcohlica. (Saavedra-Castillo,1993; Perez,R.,2011).
%2cnica de Abordaje de la %erapia 34sica
Evaluacin:
El propsito es tener una clara idea de las potencialidades fsicas del paciente. Se
evaluarn sus antecedentes en la prctica de actividades fsicas y deportivas, as
como tambin si hace uso o ha hecho uso de un programa formal (gimnasio) o
informal de relajacin, terminando con la evaluacin de las capacidades fsicas,
funcionales y psicomotrices del paciente. En aquellos casos de pacientes alcohlicos
crnicos de muchos aos de consumo y en especial mayores de 40 aos, y/o con
cardiopata es imprescindible como parte de la evaluacin un examen mdico y
cardiovascular (EKG) con la finalidad de descartar patologa miocrdica alcohlica,
que pueda limitar la actividad fsica del paciente.(Perez,R.,2011).
En c&#o '( no con$&% con *n $(%&;(*$& 8B#"co
En un inicio y hasta que el paciente no logre una abstinencia de algunas semanas, es
necesaria (hasta donde sea posible) la compaa de un familiar, amistad o
representante de la comunidad responsable, antes, durante y despus de la
realizacin de estas actividades, para evitar el uso de la actividad fsica como medio
para justificar sus salidas o como medio propiciador de ingesta etlica ( v. gr. libar
alcohol tras actividad futbolstica).
6uando la actividad es dirigida ,or un agente de salud (auxiliar de enfermera,
profesor de educacin fsica, sacerdote, lder de la comunidad etc.) las sesiones
comprendern (Prez,R.,2011) :
a. Una etapa inicial de gimnasia aerbica, con una duracin de 25 min.
b. La realizacin de actividades deportivas (ftbol, bsquet, vley, carreras,
natacin) de una a dos horas.
- Frecuencia: Entre 2 a 3 veces por semana
- Duracin: De 2 a 3 horas por sesin.
>n caso de derivacin a un gimnasio o centro de,ortivo#
En la prctica clnica es frecuente encontrar servicios que no disponen de terapistas
fsicos o agentes de salud para esta actividad. En dado caso el agente de salud puede
recomendar la realizacin de tales actividades en gimnasios, centros deportivos u
otros establecimientos donde se realicen tales prcticas. En tal sentido se recomienda
lo siguiente:
1) Asistir regularmente a las actividades (mnimo de 3 a 5 por semana)
2) Desarrollar progresivamente las actividades. Una modalidad prctica de medir una
84
adecuada actividad implica el poder hablar durante el ejercicio, en caso contrario
disminuir la intensidad y duracin de la actividad.
3) Dado que esta actividad se realiza en un contexto no teraputico, la responsabilidad
del familiar radica en confirmar la asistencia y supervisar la misma y reportar ante el
agente de salud los logros alcanzados.
5sta atividad p!ede ser apliada desde los #iveles de Atencin ! +.56) y !! +.52)1
'> TERAPIA DE GRUPO
En los ltimos 20 aos la comprensin de las diversas adicciones y su tratamiento ha
sufrido grandes modificaciones entre estos cambios un factor importante, sino el ms
crucial ha sido la inclusin de la terapia grupal en el programa teraputico de las
personas que sufren de trastornos de alcoholismo o con abuso de sustancia. (Flores,
Ph.,1996; NCE,2011.,APA,2006; NDA,2009)
Las terapias de grupo, tanto familiares como para pacientes son consideradas
intervenciones muy efectivas en diversos centros de adicciones (Balis,1989;
Spitz,1987;APA,2006)
Dactores tera,uticos de la Aera,ia de Cru,o
Los factores beneficiosos reconocidos son importantes tanto en las inicial como en la
intermedia y en algunos casos a largo plazo del procesos de rehabilitacin de
trastornos relacionados al alcohol otras sustancias y se resumen de la siguiente
manera (Griwebenow,W.,1971; Almeida,M.,1989; Saavedra Castillo, A.,1993;
Flores,Ph.,1996):
1. Apoyo positivo y presin para mantener la abstinencia por parte de los dems
participantes.
2. dentificacin recproca y oportunidad de experimentar que no se encuentran
solos en la lucha por la obsesin compulsiva porel consumo de alcoholo de
sustancias qumicas.
3. Oportunidad de comprender sus propias actitudes y su negacin de la
dependencia al tener la oportunidad de confrontar actitudes y defensas
similares en otros pacientes.
4. Aprendizaje experiencial e intercambio de informacin que conlleve la idea de
la abstinencia tiene siempre primaca, potenciando que el paciente asuma su
identidad como alcohlico o adicto.
5. dentificacin, cohesividad, esperanza y apoyo en un encuadre definido y
estructurado con unos lmites precisos que favorecen la distincin entre las
consecuencias que son responsabilidad del paciente (esto es tomarse la
primera copa) y aquellas de las que no son responsables (esto es la propia
enfermedad de la adiccin)
6. La oportunidad de tomar conciencia de cmo sus estilos caracterolgicos
interpersonales obstaculizan su capacidad de establecer relaciones sanas y
gratificantes con los dems.
7. La educacin es otro elemento teraputico a manejar. Aqu se brinda
informacin al paciente en cuanto al consumo, condicionamiento ambiental y
las diversas consecuencias tanto fsicas, y sociofamiliares del consumo
inmoderado del alcohol. Los contenidos de esta informacin pueden obtenerse
del acpite de esta gua en lo referente a la historia natural del alcoholismo, as
como del acpite delas consecuencia ala salud de alcohol y de las
complicaciones mdicas desarrolladas en esta gua.
85
8. La retroinformacin de las conductas inadecuadas (confrontacin) vinculadas a
la ingesta o reincidencia del consumo por parte de sus pares(miembros
alcohlicos) y terapeutas, constituye una estrategia muy beneficiosa para la
toma de conciencia de la condicin adictiva.
9. Otro aspecto teraputico de la terapia de grupo lo constituye el potencial que
se dispone para evaluar aspectos de comorbilidad asociada al alcoholismo.
Aqu resaltan los problemas de depresin, ansiedad, psicosis o problemas
serios de carcter o de trastornos alimenticios, condiciones que suelen
manifestarse a travs de las intervenciones vertidas durante las sesiones. Ante
tales eventualidad, el agente de salud debe hacer la derivacin respectiva al
profesional de salud mental para su adecuado afronte.
(> U#o '( G%*;o# '( A*$o&/*'&
Los grupos de autoayuda tipo Alcohlicos Annimos han sido una de las
estrategias ms recomendadas por gran parte del las guas internacionales en
adicciones y es una aproximacin vlida y con efectividad comprobada en seguimiento
a mediano y largo plazo. De otro lado, son intervenciones sin costo alguno y adems
disponibles casi a diario, por lo cual todo agente de salud debe recomendara su uso
ante pacientes que con las intervenciones de salud reinciden en el consumo. A su vez,
estos grupos no slo asisten al paciente, sino tambin con el programa de Alanon, se
asiste a la familia el paciente con problemas de alcohol (Babor,T.,2001; CCAD,2003;
Anderson, P., 2008; APA,2006).(Ver anexo de Alcohlicos Annimos)
Esta derivacin debe estar siempre disponible en los casos de recadas desde los
:iveles de Atencin ) 4/B45 hasta los :iveles )) 4/B15.
". Duracin del Seguimiento
La duracin del seguimiento se estipula entre 5 a /5 a-os en base a los estudios de
seguimiento a largo plazo de tales pacientes (Vailant, 1970, 1983, 1990) y adems en
funcin a la complejidad del proceso de rehabilitacin. En tal sentido el tratamiento no
solo se circunscribe a la abstencin de la sustancia psicoactiva en cuestin, sino a la
rehabilitacin integral del paciente.
La funcin primordial una vez estabilizado abandonando el consumo de drogas, la
persona debe ser capaz de enfrentar sus problemas ya sean familiares, personales,
sociales, sentimentales, econmicos, etc. sin recurrir a las drogas y aprender de tal
modo a vivir saludablemente sin la necesidad de una estimulante o sustancia
psicoactiva alguna. Se sabe que el paciente que ha tenido problemas con sustancias
psicoactivas queda vulnerable biolgicamente debido a los cambios neurofisiolgicos
que se dan a nivel del cerebral y en especial en el denominado centro del placer y que
son conocidos como la NEUROADAPTACON (NDA,2009; Gilpin,N.,2008) por la cual
el sujeto queda con suerte de "alergia que persiste por varios aos, en ocasione por
toda la vida, de tal manera que y si la persona reincide en el consumo regular, el
descontrol con el uso de la sustancia se reinstaura de manera sumamente rpida
como si la persona nunca hubiese dejado de consumir anteriormente.
Por todas estas consideraciones, es menester seguir al paciente por varios aos,
dando apoyo profesional teraputico para el desarrollo integral del mismo.
A#E7) .
86
A$C)8"$!C)& A#"#!M)&
Qu es Alcohlicos Annimos?
Alcohlicos Annimos (AA) es una comunidad de hombres y mujeres que comparten
su mutua experiencia, fortaleza y esperanza para resolver su problema comn y
ayudar a otros a recuperarse del alcoholismo.
El nico requisito para ser miembro de AA , es el deseo de dejar la bebida. Para ser
miembro de AA no se pagan honorarios ni cuotas; se mantienen con sus propias
contribuciones. AA no est afiliada a ninguna secta religiosa, partido poltico,
organizacin o institucin alguna; no desea intervenir en controversias; no respalda ni
se opone a ninguna causa. Su objetivo primordial es que sus integrantes se
mantengan sobrios y ayudar a otros alcohlicos a alcanzar el estado de sobriedad.(
The A.A. Grapevine, nc., 1987;Alcoholics Anonymus World Services ,1983,1993.)
El "problema comn es el alcoholismo. Los hombres y mujeres que se consideran
miembros de A.A. son ,y seguirn siendo siempre, alcohlicos. Llegaron finalmente a
la conclusin de que ya no les era posible controlar de ningn modo el alcohol; ahora
se abstienen de l por completo. Lo importante es que no tratan de luchar contra el
problema por s solos. Discuten su problema abiertamente con los otros alcohlicos. El
hecho de compartir su " experiencia, fortaleza y esperanza parece ser el elemento
bsico que les permite vivir sin el alcohol, y en la mayora de los casos, sin siquiera
deseos de beber.
La segunda manera de describir A.A. es esbozar la estructura de la Sociedad.
Numricamente, A.A. consta de ms de 2,000,000 de hombres y mujeres en los
Estados Unidos, Canad y otros 139 pases. Estos hombres y mujeres se renen en
grupos locales que varan en tamao desde un puado de ex bebedores en algunas
localidades hasta varios centenares en los centros populosos. En las reas
metropolitanas puede haber veintenas de grupos vecinos, que se renen para tener
sus reuniones independientemente de otros. Muchas de esas reuniones de A.A. son
pblicas; algunos grupos tienen tambin sus " reuniones cerradas en las que se incita
a los miembros a que discurran sobre problemas que tal vez no seran apreciados en
su totalidad por los no alcohlicos. El grupo local, con sus reuniones locales que
permite que los alcohlicos y sus familias se renan en un ambiente de amistad y
mutua ayuda, es el ncleo de la sociedad de A.A. Actualmente hay diseminados en
todo el mundo ms de 89,000 grupos incluyendo algunos en hospitales, prisiones y
otras instituciones. En el mbito nacional el nmero aproximado de grupos de AA es
de 200.
Los Doce Pasos de AA son los siguientes:
Paso 1
Nosotros admitimos que somos impotentes con el alcohol y que nuestras viudas se
han tornado inmanejables.
Paso 2
Creemos que un ser superior a nosotros puede restablecer nuestra salud.
Paso 3
Hemos decidido entregar nuestras vidas y nuestra voluntad al cuidado de Dios como
nosotros lo entendemos.
Paso 4
Hemos decidido sin ningn temor el inventario moral de nosotros mismos.
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Paso 5
Admitimos ante Dios, nosotros y ante seres humanos la naturaleza exacta de nuestros
errores.
Paso 6
Estamos enteramente dispuestos a aceptar a Dios como medio de liberacin de
nuestros errores o defectos del carcter.
Paso 7
Humildemente le pedimos a Dios que renueva nuestras limitaciones.
Paso 8
Hemos decidido hacer un listado de todas las personas a las cuales hemos
perjudicado y estamos deseosos de enmendar nuestras faltas.
Paso 9
Estamos dispuestos a hacer una reparacin del dao ante las personas perjudicadas,
siempre y cuando ello sea factible y no contraproducente.
Paso 10
Estamos dispuestos a hacer un inventario continuo y cuando estemos errados
admitirlo prontamente.
Paso 11
Buscaremos a travs de la oracin y la meditacin mejorar la comunicacin con Dios
como nosotros lo entendemos, pidiendo que se haga su voluntad en nosotros y nos de
fuerzas para llevarlo a cabo.
Paso 12
Como resultado de estos pasos esperamos tener un despertar espiritual y as llevar
este mensaje a los alcohlicos y practicar estos principios en todo nuestro quehacer.
())). 6ondiciones de Salud + 6onsumo 6rnico de Alcohol
Los efectos de consumo crnico y particularmente excesivo de alcohol, se asocian con
diversos efectos en el organismo humano, y es importante que todo agente de salud
que trate a personas con problemas de alcohol conozca de las diversas acciones
nocivas del alcohol en los diferentes rganos, con la finalidad de estar en capacidad
de educar y adems saber orientar en casos de la aparicin de tales complicaciones.
a) >ectos sobre el Sistema :ervioso 6entral.
El abuso crnico de alcohol se asocia con un espectro de afecciones cerebrales entre
las que resaltan:
1. En cuanto a )o# $%&#$o%no# co5n"$"0o#, se ha podido determinar que en muchos
alcohlicos se evidencian problemas cognitivos diversos (incluyendo dficit de
atencin, problemas con el pensamiento abstracto, y alteraciones en la coordinacin
motora) y alteraciones en la memoria reciente y remota que pueden extenderse por
88
espacio de semanas a meses de una abstinencia etlica. Las funciones corticales
(rendimiento psicomotor y memoria a corto plazo) tienden a mejorar con la abstinencia,
pero algunos problemas de memoria de largo plazo pueden persistir, reflejando quizs
lesiones subcorticales.(Arria,A., Thiel,D.,1992; Schuckit.M.,2009). El incremento de los
ventrculos y los surcos cerebrales se observan hasta en un 50% de los pacientes
alcohlicos crnicos. Estos cambios por lo general son parcialmente reversibles,
retornando hacia lo normal al a-o o m$s de abstinencia. La demencia alcohlica
puede devenir en algunos casos, sin embargo, no se ha identificado un sndrome
demencial alcohlico singular y esta denominacin debe ser usada en pacientes que
desarrollan cuadros cognitivos irreversibles durante su carrera alcohlica.
2. An(#"& '( (-%"&5*(1 =L&5*n&# M(n$&)(#>: se refiere a los episodios de
amnesia antergrada transitoria durante la intoxicacin etlica sin alteracin de la
conciencia (Lee,H.,2009). Se presenta hasta en un 30%-35% de personas sin
problemas de abuso dependencia (Lee,H.,Longo,D,2012), no obstante en estos las
frecuencia son mucho mayores. La persona caractersticamente no recuerda parte
(laguna parcial) o todo lo acontecido (laguna en bloque) durante su ltima intoxicacin.
La persona durante la intoxicacin parece consciente ante los ojos de los dems, sin
embargo, el paciente no recuerda el episodio en estado sobrio. Las anormalidades
neurocomportamentales tales como la conducta antisocial y los accesos de clera
fsicos o verbales durante el episodio varan entre manifestaciones relativamente leves
hasta groseramente anormales. La teora ms aceptada es que esta alteracin se
debe al bloque de la neurotransmison glutamatrgica y las factores de riesgo son
ingesta de manera muy rpida, la mescla de alcoholes de diversa gradacin y por lo
general la asociacin se ha dado con niveles mayores de 80 mg/dl en sangre
(Lehman,L.,y col 1993).
2. D"#@*nc"3n (n () #*(Po: De uno a dos tragos de alcohol disminuyen agudamente
la latencia del sueo pero deprimen la fase de los movimientos rpidos de los ojos
(REM) al inicio de la noche, seguido en ocasiones en un rebote del REM asociados
con pesadillas. La consecuencia es un sueo "fragmentado" y no reparador. El efecto
general es que se presenta en despertares repetidos y una sensacin de sueo
inquieto. Se sabe que en poblacin de alcohlicos la alteracin del sueo puede
extenderse incluso hasta 3 meses de la abstinencia (Schukit,M.,2009).
A su vez, el alcohol relaja los msculos de la faringe, lo cual genera ronquidos y
exacerba la a,nea del sue-o, sntomas que posteriormente ocurren hasta en un 75%
de varones alcohlicos mayores de 60 aos. Ello revela que la ingesta de alcohol
como forma de regular el sueo es una medida que afecta la fisiologa normal del
sueo y no es una medida sanitaria aceptada.(Longo,D.,2012)
3. N(*%o;&$B& P(%"@J%"c&: La ingesta crnica de dosis elevada de etanol puede inducir
esta complicacin en 5%a 15% en los alcohlicos. El sndrome probablemente resulta
de una deficiencia de tiamina y del efecto directo del etanol y/o acetaldehido con el
resultante dao tanto a los nervios motores, sensoriales y autonmicos que se
vinculan con el control de los msculos de las piernas, brazos y rganos internos. Los
pacientes suelen quejarse de debilidad, adormecimientos, hormigueos, parestesias,
sensacin de quemazn o de espinas en la piel. Por lo general son bilaterales en
extremidades, ms pronunciadas distalmente que proximalmente. Los signos se
caracterizan por debilidad,, disminucin de sensibilidad y reflejos tendinosos
deprimidos. Aunque estos sntomas pueden ser incapacitantes en la mayora de los
casos, el dolor y el adormecimiento es de naturaleza leve a moderada, el tratamiento
es abstinencia y suplemento vitamnico.(Lehman,L.,y col.,1993; Schukit,M., 1994;
2009,Longo,D.,2012)
89
4. SBn'%o( '( Uo%#&Vo@@ / W(%n"cV(
Entre los diversos trastornos neuropsicolgicos crnicos asociados con el abuso
prolongado del alcohol, el sindrome Wernicke-Korsakoff es quizs uno de los ms
conocidos y mejor entendidos. Este sndrome fue descrito inicialmente como dos
entidades separadas- encefalopata de Wernicke y psicosis de Korsakoff- ambas
resultantes de la deficiencia de la vitamina B1 (tiamina) producto de la mala nutricin.
Desde los primeros reportes adjudicados a Lawson en 1878 y a Korsakoff en1887 se
asoci al alcoholismo, sin embargo posteriormente se encontr que era un sndrome
posible de ser encontrado en otros cuadros en especial sndromes de mal absorcin
con compromiso particularmente de la tiamina vg. operaciones gstricas, sndromes
de malabsorcin.
>ncealo,at.a de VernicHe2 esta es causada directamente por deficiencia de la
tiamina, que resulta de un inadecuada ingesta alimenticia, de una reducida absorcin
gastrointestinal y de una disminucin de la capacidad de almacenaje heptico. Esta
condicin se caracteriza por dficit de memoria, signos oculares, ataxia, y confusin
mental global. Su prevalencia en estudios europeos ha alcanzado hasta un 12% de
alcohlicos.(Mann,K.,2009). Las lesiones incluyen gliosis y pequeas hemorragias
alrededor del tercer ventrculo, y el acueducto, los cuerpos mamilares, el hipotlamo y
el ncleo mediodorsal del tlamo, los colculos y el tegmentum mesenceflico.
(Mann,K.,2009).
El sndrome de Wernicke responde rpidamente al reemplazo tiaminico oral de 50 a
100 mg seguidos por 50 a 100 mg diarios. No obstante solo un cuarto de los
pacientes con Korsakoff pueden alcanzar una mejora completa, el 50% experimenta
una recuperacin parcial y un 25% no mejora con la tiamina an despus de su
administracin.(Schuckit,M.,1994).
S.ndrome de WorsaHo
Cerca del 80% de los pacientes alcohlicos que se recuperan de una encefalopatpa
de Wernicke van a desarrollar un sndrome amnsico de Korsakoff. Clsicamente
estos pacientes se presentan con una amnesia profunda anterograda (incapacidad de
aprender material nuevo) y amnesias retrograda junto con posibles alteraciones viso-
espaciales y de razonamiento abstracto conceptual pero un cociente intelectual normal
y estado intacto del sensorio. En general el nivel de prdida de la memoria reciente
esta fuera de proporcin del nivel global de afeccin cognitiva. Aun cuando la mayor
parte de pacientes desarrollan un inicio agudo del sndrome de Korsakoff en
asociacin con los estigma del sndrome de Wernicke (parlisis del sexto par craneal y
ataxia) algunos individuos pueden tener un desarrollo gradual de los sntomas,
probablemente secundarios a accesos repetidos de la deficiencia tiaminica.
( Schukit,M.,1994; Kopelman,M.,1995,Mann,K.,2009). Los pacientes con sndrome de
Wernicke-Korsakoff exhiben lesiones en varias reas del cerebro, que incluyen los
cuerpos mamilares, el tlamo, protuberancia o mesencfalo y la porcin medial del
cerebelo.(Leheman,L. y col, 1993). A nivel de las neuroimgenes se evidencia atrofia
cortical, particularmente a nivel frontal (Kopelman,M.,1995).
5. D(5(n(%&c"3n c(%(-()o#&. Cerca del 1% de los alcohlicos con historias
prolongadas de desnutricin, desarrollan este sndrome caracterizado por una marcha
progresiva inestable acompaada frecuentemente por leve nistagmus. En la
Tomografa Axial Computarizada (TAC) o mediante la Resonancia Magntica Nuclear
(RMN) se observa atrofia cerebelosa, pero el lquido cefalorraqudeo es usualmente de
caractersticas normales. Mientras que el etanol o el acetal aldehdo puede contribuir
al problema, la causa mayor es probablemente nutricional y sntomas idnticos han
96
sido observados en algunas formas de desnutricin severa pura. El tratamiento
consiste en la abstinencia y la administracin de suplementos vitamnicos mltiples,
an cuando la mejora con ello por lo general es mnima.
b) E@(c$o# #o-%( () S"#$(& D"5(#$"0o.
1. C&0"'&' O%&): La frecuencia exacta de los problemas orales en los alcohlicos es
desconocida, pero los alcohlicos sufren de 5)o#"$"#, una inflamacin dolorosa de la
lengua; (#$o&$"$"#, inflamacin de la boca; c&%"(# asociadas a crecimiento
bacteriano excesivo; y ;(%"o'on$on"$"#, inflamacin de las encas. Todos estos
trastornos alteran la capacidad de la persona para la degustacin y resultan en
problemas de alimentacin. A su vez, los alcohlicos frecuentemente tienen deficiencia
de zinc, debido a su mala nutricin, a la pobre absorcin de zinc, as como a un mayor
incremento de prdida urinario de zinc y alteracin en el metabolismo del mismo. Esta
deficiencia de zinc puede alterar la capacidad de la persona para la degustacin y por
lo tanto disminuir el apetito. (Marsano,L.,1993).
2. E#3@&5o: An en no alcohlicos, el alcohol reduce la competencia del esfnter
esofgico inferior, un msculo que normalmente previene el reflujo del cido desde el
estmago al esfago. En los alcohlicos el reflujo del cido estomacal suele producir
lesin en la mucosa esofgica con el consecuente dolor esofgico y cicatrices en esa
zona dando lugar a una reduccin del dimetro esofgico con disfuncin subsecuente
en la alimentacin. (Marsano, L.,1993). 14ndrome de $allor+ Deiss, considerado como
una complicacin del alcoholismo, fue originariamente descrito por Mallory y Weiss, en
1929 en un estudio de autopsias de 4 pacientes, que evidenciaron laceraciones en la
mucosa gstrica cercanas a la unin gastroesofgica. De los diversos pacientes
reportados en la literatura con el sndrome de Mallory Weis, entre el D7L / () EFL se
debi al abuso de alcohol. (MacMath,T.,1990).
3. E#$3&5o: La observacin clnica de que el alcohol poda causar lesin gstrica fue
hecha por William Beaumont, en 1833, en un paciente francs canadiense con una
gastrostoma. Desde entonces y a travs de mltiples estudios se ha podido confirmar
el potencial "ulcero gnico que tiene el alcohol.
Las secreciones gstricas, como la saliva, son usualmente estimuladas psquicamente
por el etanol, especialmente si el individuo lo disfruta. El jugo gstrico as producido es
rico en cido, con un contenido de pepsina normal. Sin embargo a concentraciones
mayores del 10%, la produccin gstrica de cido es elevada, pero pobre en pepsina,
a menos que intervenga el factor psquico. A concentraciones mayores de 20%, la
secrecin gstrica tiende a ser inhibida, y la actividad pptica es deprimida. Bebidas
etlicas fuertes de 40% y ms irritan la mucosa gstrica, causan hiperemia congestiva,
e inflamacin, con prdida asociada de protenas plasmticas en la luz gastrointestinal.
(Fleming,M.,2007)
En concentraciones tan elevadas, el etanol produce una gastritis erosiva. Del mismo
modo, el dao gstrico producido por la aspirina es potenciado por el etanol.
( Fleming,M.,2007).
El etanol, tambin puede estimular de manera refleja la secrecin salival y de jugo
gstrico, excitando las terminaciones sensitivas en la mucosa bucal y gstrica.
Finalmente, el etanol puede provocar secrecin gstrica a travs de una accin ms
directa sobre el estmago, posiblemente por liberacin de la gastrina e histamina.
Dado los efectos estimulantes de secrecin gstrica el alcohol debe evitarse en
pacientes con enfermedad ulcerosa.
In$(#$"no#: Muchos alcohlicos tienen diarrea crnica como resultado de
malabsorcin en el intestino delgado. El principal sntoma es la evacuacin frecuente
91
de heces agudas,. Las fisuras rectales y el prurito anal que suelen relacionarse
consumo inveterado del alcohol se relaciona con diarrea crnica. Esta se origina por
cambios estructurales y funcionales en el intestino delgado; la mucosa intestinal
muestra vellosidades aplanadas, y las cifras de enzimas digestivas a menudo
disminuidas. Estos cambios suelen ser reversibles luego de un perodo de abstinencia.
El tratamiento se basa en la restitucin de vitaminas y electrolitos esenciales,
lenificacin del tiempo de trnsito con un frmaco como la loperamida, y abstinencia
absoluta del alcohol. Los pacientes con deficiencias de magnesio (magnesio sricos
menor de 1.0 meq/L) o los sintomticos (signo de Chvostek o asterixis) deben recibir
restitucin con 1 gm de sulfato de magnesio por va intravenosa o intramuscular cada
4 hs hasta que el magnesio sea mayor de 1.0 meq/L. (Fleming,M.,2007).
4. PInc%(&# Las descripciones en torno a los efectos crnicos del alcohol sobre el
pncreas se remontan hasta la descripcin clsica de Friedrich sobre el "pncreas
alcohlico" en 1878. Se sabe hoy en da que la causa ms frecuente de pancreatitis
aguda y crnica se debe a consumo inveterado de alcohol (Fleming,M.,2007).
Aproximadamente el 5% de los alcohlicos desarrollan una pancreatitis clnicamente
significativa. La injuria etlica al pncreas es un fenmeno de instauracin insidiosa.
Se estima que el paciente debe estar en una ingesta intensa de alcohol (60-80 gm de
alcohol diarios) por espacio de 10 a 15 aos antes que la pancreatitis alcohlica se
torne clnicamente aparente. Clnicamente la pancreatitis se caracteriza por sntomas
agudos o crnicos. Los primeros tpicamente son de dolor abdominal repentino,
nuseas,vmitos y enzimas pancreticas sricas o urinarias aumentadas.(Fleming,
M.,2007). El dolor suele ser severo y constante, localizado en algn lado en la porcin
superior del abdomen o la espalda y por lo general cede al inclinarse hacia adelante.
El episodio inicial -en la gran mayora de los casos (85% a 90%)- es auto limitado, y
dura entre 3 a 7 das y tiene un buen pronstico, pudiendo repetirse otros episodios de
iguales caractersticas.(Hodgdon,A.,Wolfson,A., 1990). Los episodios que son ms
severos, pueden persistir por 2 a 4 semanas y los pacientes que sufren tales ataques
pueden tener una mortalidad hasta de un !&%. Complicaciones de cuidado son:
absceso pancretico, sndromes de mal absorcin (por insuficiencia enzimtica) con
estatorrea, diabetes mellitus y prdida de peso. la injuria pancretica por alcoholismo
crnico no siempre es fatal, pero es irreversible. Si bien la abstinencia va a disminuir
los sntomas clnicos, la sobrevida va a depender del curso del alcoholismo
( Korsten,M., Wilson,J. 1993).
5. >nermedad <e,$tica alcohlica: La injuria heptica alcohlica fue descrita ya en
1892 por Sir William Osler, quien reconoci que el consumo excesivo de alcohol poda
devenir en una necrosis heptica aguda, probablemente secundaria a una hepatitis
alcohlica aguda (Groover,J., 1990) . De otro lado la cirrosis heptica fue descrita
elegantemente por Laennec en el siglo XV. La incidencia de enfermedad heptica
severa entre alcohlicos se incrementa con consumos mayores de 80 gm/da en
varones y 20 gm/ da en mujeres. Las mujeres alcohlicas mueren a una edad ms
temprana que los hombres y tienden a sucumbir por insuficiencia hepatocelular,
mientras que en los varones, la muerte suele ser secundaria a complicaciones de
hipertensin portal, sangrado por vrices esofgicas y encefalopata (Groover,J.,1990).
Aun cuando la evidencia sugiere que el alcohol ejerce un efecto txico directo en el
hgado, se estima que entre el 10% al 20% de los pacientes con alcoholismo crnico
desarrollan lesin heptica significativa.(White,H.,1995).
,H(;&$"$"$# &)co.3)"c&: los signos y sntomas suelen relacionarse a la enfermedad
parenquimal heptica con anorexia, ictericia, fiebre, malestar general, hepatomegalia y
leucocitosis. En otros casos la hepatomegalia y la elevacin de enzimas bioqumicas
92
pueden ser el nico indicio del problema. El curso de la hepatitis alcohlica puede
progresar o incrementar su severidad en las siguientes 2 a 3 semanas a la
instauracin de los sntomas. Hay un 10% a 20% que lleva un curso desfavorable con
el desarrollo del sndrome hepatorrenal, sangrado por vrices esofgicas, coma
heptico o sepsia. El pronstico a largo plazo (5 aos) va a depender de una lado del
grado de abstinencia que guarde el paciente, as como del estado nutricional del
mismo. Se sabe por ejemplo que con ingestas mayores de 3000 caloras diarias, la
mortalidad est alrededor del 27% mientras que con menores cantidades las tasas
fluctan entre un 30% hasta un 55%. (Marsano,L., 1993). De otro lado un 40% de
pacientes con hepatitis alcohlica desarrollan cirrosis. (Groover,J.,1990). Los estudios
de coagulacin suelen estar aumentados y los niveles de transaminasas son menores
de 300 unidades y la fosfatasa alcalina suele estar elevada tres veces al valor normal.
-C"%%o#"# .(;I$"c&: En Estados Unidos la cirrosis heptica est entre las 10 primeras
causas de muerte. El paciente suele presentarse con signos de hipertensin portal,
incluyendo ascitis, vrices esofgicas o encefalopata heptica. Su diagnstico es por
lo general a travs de la biopsia heptica. Una vez diagnosticada la cirrosis, si la
ingesta etlica contina, la tasa de sobrevida a 5 aos es de 30%, mientras que si el
sujeto se abstiene la tasa se eleva al 60%.(Groover,J.,1990).
,E#$(&$o#"# H(;I$"c&: Se refiere al higado graso, que viene a ser la acumulacin de
lpidos (cidos grasos libres y triglicridos) a nivel heptico, que resulta de la inhibicin
del ciclo del cido tricarboxlico y reduccin de la oxidacin de cidos grasos para la
obtencin de la energa, en parte debido a la generacin de un exceso de NADH
producida por la accin de la alcohol deshidrogenasa.(Rall,T.,1991). En los
alcohlicos, la mitocondria heptica, usa la energa producida por la oxidacin del
alcohol en lugar de la producida por la oxidacin lipdica, que es la fuente normal de
energa, con la resultante acumulacin de lpidos. (Marsano,L.,1993).
Constituye una de las anormalidades hepticas ms comnmente observadas en los
alcohlicos crnicos. Por lo general es asintomtico y los hallazgos clnicos incluyen
hepatomegalia y elevacin leve de enzimas hepticas. El trastorno suele ser reversible
en caso de abstinencia etlica y de una adecuada nutricin ( White,H.,1995). Sin
embargo, es una condicin que puede preceder a la hepatitis alcohlica, fenmeno
posible de ser incrementado cuando se contina consumiendo el alcohol y adems se
le asocia a dietas de alto contenido graso.(Marsano,L., 1993).
Alcohol + el Sistema 6ardiovascular
El abuso de etanol tiene efectos a largo plazo deletreos e irreversibles en el corazn,
siendo una de las causas ms importantes de cardiomiopata (Hobbs,1996).
La ingesta crnica de etanol es la causa alrededor del 50% de los casos
cardiomio,at.a dilatada idio,$tica no isqumica en Occidente (Fleming,M,2007).
Varios factores pueden ser responsables de los efectos deletreos del etanol en el
miocardio: Un efecto txico directo del alcohol o sus meta bolitos, deficiencias
nutricionales asociadas (p.ej.tiamina), o efectos txicos de los aditivos en el alcohol (p.
ej. cobalto). Sin embargo, al parecer factores adicionales (p.ej. deficiencias
nutricionales, otras toxinas, hipertensin) son necesarios para producir una
cardiomiopata asociada a consumo excesivo de alcohol. La cardiomiopata dilatada es
ms frecuente en pacientes de edad media que han consumido grandes cantidades de
alcohol por ms de diez aos. (Hillis, D.,1992).
E$&no) / ()(c$%oc&%'"o5%&&.
Cambios agudos reversibles del ECG ocurren en pacientes alcohlicos. El ms
frecuente es taquicardia sinusal, seguida por cambios inespecficos de la onda ST-T y
prolongacin del espacio QT y de la repolarizacin ventricular, as como estimulacin
simptica (Fleming,M.,2007). Electrocardiogramas tomados durante una intoxicacin
93
aguda demostraron en "&% de los casos anormalidades, disminuyendo a "%# a las 14
horas despus.
E$&no) / @)*2o #&n5*Bn(o co%on&%"o.
Desde los trabajos originarios de Heberden en 1772, se ha conocido que el alcohol
afecta el flujo coronario. nicialmente se consider que el etanol mejoraba el flujo ante
la disminucin del dolor anginoso tras la ingesta de alcohol, sin embargo estudios ms
recientes y mediante estudios con Holters han indicado que las alteraciones en los
segmentos ST durante el ataque agudo anginoso no ceden con la administracin del
etanol, y que la disminucin del dolor se debe a un efecto antlgico a nivel central.
(Peacock,W., 1990). A su vez, pacientes con angina estable y enfermedad coronaria
documentada, el etanol disminuy la duracin del tiempo de ejercicio requerida para
provocar angina de pecho y en varios casos aparecieron elevaciones recurrentes de
los segmentos ST. (Hobbs,W., 1996).
En cuanto al eecto vaso es,$stico del alcohol, desde el primer reporte de angina
atpica por Dern$ndez en /9"!, se han venido confirmando los efectos vaso
espsticos del etanol. En estudios en animales se ha podido comprobar que a mayor
concentracin de etanol mayor vaso espasmo coronario. En pacientes con
antecedentes anginosos, si bien hay datos sobre consumo de etanol y elevacin de los
segmentos ST, lo interesante es que muchas de estas elevaciones son asintomticas.
De otro lado, en cuanto al dolor anginoso en tales pacientes, se ha encontrado que el
dolor apareca entre las 5.5 + /".5 horas despus de la ingesta de 10 a 150 ml de
etanol. La causa de ello an no est del todo dilucidada, este efecto vaso espstico
puede ser una de las causas de muerte sbita reportada en poblaciones de
alcohlicos.
E$&no) / &%%"$"&#.
El efecto arritmognico del alcohol sobre el miocardio ha sido sospechado desde hace
mucho tiempo con los primeros reportes de William Osler en 1901.Fu documentado
inicialmente por Ettinger en 1978.El describi el s.ndrome del corazn del "d.a de
iesta en un grupo de pacientes admitidos por arritmias. Estos pacientes admitieron
consumir diariamente seis tragos durante un m.nimo de /& a-os, y no tenan otra
disfuncin cardiaca conocida.
Actualmente el potencial arritmognico del etanol es aceptado. La arritmia inducida por
alcohol ms frecuente en el paciente clnicamente normal es la ibrilacin auricular,
seguida de e*tras.stoles ventriculares, lutter auricular, ta@uicardia de la unin,
contracciones auriculares ,rematuras, ta@uicardia ,aro*.stica auricular, y
ta@uicardia ventricular.
E$&no) ( .";(%$(n#"3n &%$(%"&)!
La hipertensin tiene relacin directa positiva con la ingesta crnica de alcohol, no
vinculada con la edad, la educacin, tabaquismo o uso de anticonceptivos orales.
(Flemning,M.,2007). La prevalencia de hipertensin atribuible al alcohol est entre el
5% al 11%. Se sabe que el alcohol causa elevacin tanto de la presin arterial sistlica
como diastlica. El consumo de ms de 30 gm de alcohol absoluto (ms de dos
tragos) se relaciona con aumentos de 1.5 a 2.3 mmHg de la presin arterial diastlica
y sistlica. Las hiptesis ms actuales sobre la fisiopatologa estn relacionadas al
aumento del calcio intraceluar con incremento ulterior en la reactividad de los vasos.
(Fleming,M.,2007)
d) E@(c$o# #o-%( () S"#$(& #(o.
94
El alcoholismo se asocia con diversos trastornos metablicos seos e incrementa la
incidencia y severidad de fracturas. Entre los primeros resalta la osteo,orosis, la
osteomalacia y el hi,er,aratiroidismo secundario. En la osteo,orosis, que es una
condicin comn en mujeres, especialmente postmenopusicas, en las cuales existe
una prdida inicial de hueso trabecular, seguido de una prdida del hueso cortical, se
asocia con escasos sntomas en los estados iniciales, pero en las formas severas se
caracteriza por disminucin de la estatura, dolor lumbar y deformidad torcica. El
mecanismo de desarrollo de osteoporosis en el alcohlico se vincula a su efecto txico
directo sobre los osteoblastos con una reduccin de su actividad y una disminucin del
grado normal de formacin sea y adelgazamiento de la trabcula.
En la osteomalacia, que se asocia a una disminucin de la vitamina D, se caracteriza
por ablandamiento seo, dando lugar a dolores seos progresivos, fracturas y
deformaciones. En los alcohlicos, usualmente es el dao heptico el que da lugar a la
osteomalacia va una reduccin de la activacin de la vitamina D en este rgano. Los
niveles bajos de Vit D, suelen resultar en mal absorcin del calcio, dando lugar a
niveles de hipocalcemia y posiblemente a un hiperparatiroidismo secundario
e5 >ectos sobre Sistema ;uscular
El alcohol es txico para el sistema musculoesqueltico de manera dosis
dependiente. Los alcohlicos frecuentemente sufren de desnutricin, que aade a los
cambios crnicos a nivel muscular. La mio,at.a crnica ,or alcohol se encuentra
entre el 4&% al %&% de los pacientes con dependencia al alcohol. Las ingestas
elevadas tambin generan daos a nivel muscular que se expresan bioqumicamente
con elevacin de la actividad de la fosfoquinasa de creatina en el plasma
(Fleming,M.,2007).
f) >ectos sobre el Sistema <emato,o+tico.
El impacto negativo en la sangre, a travs de efectos txicos en la mdula sea,
clulas precursoras, y elementos circulantes maduros-e indirecta-a travs de
problemas metablicos como deficiencias nutricionales. Ambos efectos directo e
indirecto del alcohol pueden resultar en una produccin disminuida de glbulos rojos,
glbulos blancos y plaquetas; modificacin del metabolismo y deterioro de la funcin
de los elementos sanguneos, predisponiendo al paciente a las infecciones severas,
sangrado anormal, anemia.
-Aumento del volumen de los glbulos ro0osB
En 1938 Bianco y Joliffe encontraron una asociacin entre consumo de alcohol y
macrocitosis, o aumento de volumen de los glbulos rojos. Con la introduccin de los
contadores automatiza dos de glbulos rojos en los aos 50,los investigadores
pudieron medir el volumen corpuscular medio (VCM) fcilmente, y notaron que las
personas que consuman alcohol en exceso presentaban macrocitosis. Wu y
colaboradores a inicios de la dcada del 70 avanzaron en la definicin que la
macrocitosis era causada por el alcohol, independientemente de patologa heptica,
cuando encontraron mayor incidencia de macrocitosis en pacientes alcohlicos que
tenan enfermedad heptica comparada a un grupo control de pacientes con
enfermedad heptica y no alcohlicos. No est claro si la macrocitosis per se es
perjudicial para la salud del paciente, pero puede ser usada para identificar individuos
que beben en exceso.
Muestras de sangre de alcohlicos con aumento de volumen de glbulos rojos
muestran una macrocitosis redonda uniforme, en contraste con la macrocitosis oval
vista en pacientes con dficit en folato y otros desrdenes de la sangre. Esta
macrocitosis redonda ocurre independientemente del estado nutricional y de disfuncin
heptica (Ballard 1989;Longo,D.,2012).
95
El o los mecanismos que dan lugar al aumento de los glbulos rojos permanece
obscuro. La condicin persiste a pesar de aporte vitamnico, y anomalas medibles
permanecen ms de 16 semanas despus que el paciente deja de beber.
P)&K*($&# / co&5*)&c"3n-
La plaquetopenia ha sido relacionada con alcoholismo (Ballard 1989);la
trombocitopenia ocurre en !% a 4! % de los alcohlicos bien alimentados no
agudamente enfermos, y entre /4% a 7/% ,or ciento de enermos agudos#
alcohlicos hos,italizados. No todos los alcohlicos desarrollan trombocitopenia,
pero aquellos que la desarrollan, la harn mientras siga tomando grandes cantidades.
Esto implica que algunos individuos tienen una susceptibilidad intrnseca para este
defecto plaquetario, lo que puede ser una alteracin gentica inherente a cmo sus
plaquetas responden al alcohol o a una anomala metablica adquirida. La
trombocitopenia en alcoholismo aparece como resultado de intoxicacin alcohlica
aguda y crnica, implicando un efecto directo e inmediato del alcohol (Lindembaum y
Hargrove 1968; Fleming,M.,2007).
Estas anomalas vuelven a aparecer en bebedores bien alimentados rpidamente
despus de volver a beber, y los niveles de plaquetas rpidamente retornan a la
normalidad una semana despus de la abstinencia.
N(*$%3@")o#
El neutrfilo es un tipo de glbulo blanco que es la defensa primaria contra la invasin
bacteriana. Puesto que las infecciones bacterianas agudas son frecuentes en los
alcohlicos, la investigacin se ha centrado en el neutrfilo.
Una disminucin en el nmero de granulocitos, de los cuales los neutrfilos son un
tipo, puede ser uno de los varios factores que contribuyen a la disminucin de la
resistencia a la infeccin que ha sido notada en los alcohlicos.
Normalmente durante una infeccin severa, los niveles de neutrfilos estn elevados;
Esto es llamado leucocitosis. En los bebedores, con infeccin bacteriana severa,
sin embargo, la neutropenia es encontrada a menudo. La neutropenia es tpicamente
transitoria y es seguida de una leucocitosis de rebote durante la primera semana de
hospitalizacin. La intoxicacin alcohlica crnica, an en ausencia de infeccin
bacteriana, puede llevar a una disminucin del nmero de neutrfilos reportado en
8.5% de alcohlicos (Lindembaum 1987).
Adems de producir neutropenia, el alcohol afecta directamente la funcin del
neutrfilo, la administracin aguda o intoxicacin moderada con alcohol a sujetos no
alcohlicos produce un enlentecimiento marcado del movimiento de neutrilos en
reas de piel daada. Este efecto revierte rpidamente con abstinencia de alcohol.
@> CInc(% / A)co.o)"#o
En 1988 la Agencia nternacional para la nvestigacin del Cncer conclua que " haba
suficiente evidencia para sugerir que las bebidas alcohlicas eran carcinognicas para
el ser humano. La ingesta de 1.5 tragos por da en la mujer aumenta hasta en 1.4
veces el riesgo de cncer de mama. Para ambos gneros, la ingesta de 4 tragos por
da incrementa el cncer de oral, de esfago en 3 veces y el rectal en 1.5 veces. De 7
a 8 tragos o ms por da incrementa hasta 5 veces ms el riesgo de cncer en general
(Longo,D.,2012). La asociacin ms sustantiva entre alcohol y cncer es la observada
en el tracto digestivo y en las vas respiratorias superiores. Los cnceres ms
vinculados con la ingesta de alcohol son : de la boca, de hipo faringe y de laringe, an
cuando otros factores de riesgo han sido corregidos (v.gr. consumo de tabaco). A nivel
del sistema digestivo destaca el carcinoma de colon, as como el carcinoma heptico o
hepatoma, el cual frecuentemente se asocia con la cirrosis heptica y /o el
antecedentes de hepatitis B y C.(Arria, A., Thiel, D.,1992,Kuo,T.,2009).
96
g) E@(c$o# #o-%( () S"#$(& G(n"$o,U%"n&%"o
8*nc"3n #(<*&)
Es una idea extendida que el etanol es un afrodisaco; en efecto, un comportamiento
sexual agresivo es observado a menudo despus de ingesta de alcohol, usualmente
como resultado de prdida de los mecanismos de inhibicin. Sin embargo, se ha
evidenciado que la ebriedad interfiere con el acto sexual, disminuyendo la capacidad
de respuesta en hombres y mujeres. Ms an, la ingesta crnica de etanol en hombres
puede llevar a impotencia, esterilidad, atrofia testicular, y ginecomastia.
R"P3n.
El etanol posee un efecto diurtico propio, por inhibicin de la secrecin de ADH, y la
resultante inhibicin de la reabsorcin tubular de agua. El efecto diurtico es
proporcional a la concentracin de alcohol.
h5 Alcohol + embarazo
La ingesta de alcohol durante el embarazo posiciona a la mujer en un mayor riesgo de
dao permanente en el feto. El nforme General de Cirujano Norteamericano
recomienda que la mujer que est embarazada o considera embarazarse debe
abstenerse de usar cualquier tipo de bebida alcohlica, dado que los efectos nocivos
del alcohol se dan tanto en el 1er como en el segundo y tercer trimestre. En tal
sentido tenemos dos sndromes bien reconocidos, de un lado el Sndrome Alcohlicos
Fetal (SAF) y el Sndrome por Efectos de Alcohol (SEA). De estos el segundo es el
ms frecuente y se asocia a ingestas menores de etanol durante el embarazo.
(USDHHS,1997)
SBn'%o( A)co.3)"co 8($&) =SA8>
Este es un sndrome especfico de malformacin congnita observado entre el 2% y
el 4% de los hijos(as) expuestos al alcohol intrautero o tambin hallado 1 entre 300
nacidos vivos en los Estados Unidos de Norteamrica. El diagnstico se realiza
identificando las siguientes anormalidades:
a. Retraso en el crecimiento (peso, talla, y/ circunferencia ceflica) por debajo del
percentil 10.
b. Anormalidades faciales con por lo menos 2 de las siguientes caractersticas:
Microftalmia (ojo pequeo) y/ o fisuras palpebrales (prpados) cortas
Filtirum ausente o casi ausente, labio superior delgado y aplanamiento
del rea maxilar.
Micorcefalia(cabeza pequea).
c. Disfuncin del Sistema Nervioso Central (anormalidades neurolgicas, dficit
intelectual, y/ o retrasos en los hitos del desarrollo normal (sostener la cabeza,
caminar etc.)
d. Tambin existe un incremento de anormalidades congnitas no especficas,
infecciones y neoplasias.
SBn'%o( ;o% E@(c$o# '() A)co.o) =SEA>
Existen expresiones parciales del SAF, y pareciera ser que estas son ms
frecuentes que el primero, los cuales se presentan con ingestas de niveles ms
bajos de alcohol. Se observan en el !&% a 4&% de hi0os (as) expuestos en tero,
o en / de cada /&& nacidos en ?SA. Es 3 veces ms probable que ocurra,
97
cuando la mujer embarazada continua tomando que cuando esta se abstiene
durante el mismo. Las manifestaciones ms frecuentes incluyen:
a. Aborto espontneo.
b. Parto prematuro
c. Natimuerto
d. Trastornos comportamentales y del desarrollo a largo plazo.
Estas caractersticas pueden ser debidas, al menos en parte, a un efecto inhibitorio
directo del etanol (o acetaldehido) en la proliferacin celular del embrin temprano en
la gestacin. Existe tambin malnutricin fetal selectiva por injuria de la placenta.
Adems de las caractersticas anomalas neurolgicas y morfolgicas, los nios con
este sndrome presentan mayor susceptibilidad a las infecciones, por deficiencia del
sistema inmune. (Hobbs,W., y col.1996;).
<os,italizacin en una Paciente Alcohlico + ubicacin en nivel de Atencin
Si bien la gran proporcin de un programa de tratamiento para los problemas
relacionados al alcohol se enmarcan dentro de la va ambulatoria, existe dentro de la
evolucin natural del alcoholismo ocasiones donde es necesario apelar a esta
aproximacin. A continuacin se describen las situaciones donde est indicada una
hospitalizacin con su respectiva ubicacin en el sistema de salud.
Las indicaciones para la hospitalizacin se resumen en la siguiente
>scaso o so,orte social mu+ disuncional
Requiere probablemente una hospitalizacin de mediana a larga estancia, debe
ser evaluado por psiquiatra :iveles de Atencin ))B1 a )))
6onsumo com,ulsivo e incontrolado de alcohol# @ue no res,onde a
tratamiento ambulatorio
Requiere descartar un nivel de Dependencia y debe ser referido al :ivel ))B1
con psiquiatra y este determinar si requiere de un :ivel ))) parea su resolucin.
Sobredosis @ue amerita tratamiento de sostn ,rolongado
Requiere mnimo nivel de Atencin con Hospitalizacin )B4 o :ivel )). Tras
desintoxicacin evaluar pertinencia de bajar o subir de nivel de atencin.
(iolencia e*trema asociada a ingesta o ,or consumo e*cesivo de alcohol
asociado a drogas estimulantes
Si se certifica violencia recurrente con injurias fsicas requiere inicialmente de
hospitalizacin con manejo agudo de la conducta violenta segn presente gua
y luego referirlo a una evaluacin por psiquiatra en :ivel de Atencin ))B1# para
que este determine si aplica a ese nivel o requiere de Nivel de Atencin ))).
Complicaciones mdicos severas tales como traumatismos encefaolcraneanos
con prdida de conocimiento, convulsiones, hipotermia.
98
:ivel de Atencin ) B4 y dependiendo de si existe dependencia o no y si existe
comorbilidad derivar a :ivel ))B1 con intervencin de psiquiatra y este
determinar si debe o no ser derivado a :ivel ))).
Anormalidades metablicas, o infecciones tales como neumonas, pancreatitis,
hepatitis, etc.
Requiere :ivel de Atencin )) 4/B15 o :ivel de Atencin ))) segn gravedad
evaluada por psiquiatra.
Complicaciones psiquitricas severas tales como intento o ideacin suicida,
psicosis en adolescentes indicios de maltrato fsico o psicolgico
Requiere :ivel de Atencin )) 4/B15 o :ivel de Atencin ))) segn gravedad
evaluada por psiquiatra.
Cualquiera de estas complicaciones debe hacer considerar al agente de salud en la
posibilidad de un ingreso hospitalario.
)X5 6R)A>R)OS D> R>D>R>:6)A + 6O:ARAR>D>R>:6)A
En general los criterios de referencia y contrareferencia se vinculan a la complejidad
del problema etlico y se han desarrollado de manera especfica en el acpite N V de
M&n(2o #(5Nn N"0() '( Co;)(2"'&' / C&;&c"'&' R(#o)*$"0&! No obstante
podramos resumir los casos donde una derivacin sera pertinente:
Cuadros asociados de Depresin Mayor Recurrente, con antecedentes de
intentos suicidas, o cuadros Depresivos refractarios.
Cuadros asociados de Ansiedad: v.gr. T. Ansiedad Generalizada, Pnico o
cuadros con varios trastornos de ansiedad asociados que no responden a
tratamiento.
Cuadros asociados con Trastornos Alimenticios: v.gr. Anorexia o Bulimia.
Cuadros mentales severos como Trastornos Psicticos v.gr. Esquizofrenia, T.
Bipolar o cuadros de T. severos de personalidad v.gr. Personalidad Limtrofe,
Antisocial, Narcisista.
Cuadros con Violencia Domstica de larga data, en especial si hay violencia
fsica o antecedente de violencia sexual.
Dependencia por Alcohol severa o cuadros de Dependencia a drogas ilegales o
a drogas prescriptivas o cuadros de mltiples dependencia.
Adolescentes o mujeres o adultos mayores con abuso/dependencia de alcohol
y otras sustancias, en especial a benzodiacepinas.
Pacientes en estado de abandono social o con severa disfuncin familiar.
A su vez, se brindan orientaciones especficas en el acpite de complicaciones, segn
el tipo de complicacin desarrollada.
Una de las estrategias de mayor novedad en la presente gua es el trabajo
intersectorial; es decir de un lado con estamentos como el ;inisterio de Kusticia,
para propsitos de propiciar una mayor adherencia del paciente, en especial en lo
referente al seguimiento. Uno de los serios problemas en el sector salud es la alta tasa
99
de no asistencia y de otro lado, de de desercin que se da en especial en los primeros
meses de iniciado un tratamiento y ello se debe adems de la no conciencia de
enfermedad adictiva de la persona y de la poca motivacin para el cambio, que limita
seriamente una intervencin temprana y eficaz.
La estrategia ms poderosa y factible es va la presin aun tratamiento, que pueda
venir de los estamentos ya sea de 6entros de >mergencia ;u0er o las D>;?:AS,
que va la defensa de la esposa y los hijos podra facilitar va el Juez de Familia o
estamento legal especfico la presin para que el padre o cnyuge con problemas de
consumo excesivo o de abuso o dependencia la alcohol sea forzado a un tratamiento o
en su defecto sea sancionado legalmente en virtud que en nuestro pas, la Ley sobre
Violencia Domstica, faculta una presin de esa naturaleza.
La recomendacin tcnica especfica de tratamiento forzado sera de ! meses
4,er.odo m.nimo de desinto*icacin seg'n criterios :)DA#1&&95# ya sea va
ambulatoria o de hospitalizacin segn criterio clnica de establecimiento
especializado.
Ello facilitara enormemente la accin del sector salud y adems el rol del agente de
salud mental sera ms bien de aliado y no de represor como en la actualidad lo es
ante personas con problemas de alcohol que se resisten o no acuden a una atencin
especializada e incurren en violencia domstica asociada a su consumo crnico de
alcohol.
A su vez, la otro fuente importante de referencia, son los grupos de autoayuda, en
especial Alcohlicos Annimos, que es una organizacin de renombre internacional
y cuya eficacia ha sido probado como complemento de intervenciones a nivel primario
y que a su vez, son intervenciones sin costo para el sector salud.
166
IX! 8LUXOGRAMA M ALGORITMO POR NIVELES DE ATENCIN Y
RESOLUCIN!
:ivel )B/ 4Sin ;dico5



161
Triaje: Consumo de Alcohol
Audit
Triaje: Audit: 8-15
Terapia Breve
Referencia a Mayor
Nivel de
Complejidad
Triaje: Audit > 16 Triaje: Abstemio,
Consumo social
Dependencia y
Complejidad Adicional:
NAA,MALT (+) -
Comorbilidad
Recada en
Alcohol
Complejidad Adictiva:
Violencia, Comorbilidad
Mental o Soporte
39
,O
Promocin Estilos
Saludables:
ngesta Moderada
Alcohol
dentificacin
temprana ingesta
nociva alcohol
:ivel )B41#!#45 4;dico5



162
Triaje: Consumo de Alcohol
Audit
Triaje: Audit: 8-15
Terapia Breve Reforzada + AA +
Medicacin Antialcohlica
Desintoxicacin
Ambulatoria u
Hospitalizada segn
Severidad
Triaje: Audit > 16
ntoxicacin o Abstinencia
Moderada- Severa
Recada en
Alcohol
Complejidad Adictiva:
Violencia, Comorbilidad
Mental o Soporte
39
,O
39 ,O
,O
Derivacin a Nivel -2 o
segn severidad
Complejidad Adictiva:
Violencia, Comorbilidad
Mental o Soporte
nsuficiente
39
:ivel ))B415 4Psi@uiatra5




163
Triaje: Consumo de Alcohol
Audit
Terapia Breve Reforzada + AA + Medicacin
Comorbilidad + Antialcohlica
Desintoxicacin
Ambulatoria u
Hospitalizada segn
Severidad
Triaje: Audit 8 - 16 o ms
C.ntoxicacin o Abstinencia
Moderada- Severa
Recada en
Alcohol
Complejidad Adictiva:
Violencia, Comorbilidad
Mental o Soporte
39
,O
39 ,O
,O
Derivacin a Escenario A! o
B. segn el caso
Complejidad Adictiva:
Violencia, Comorbilidad
Mental o Soporte
nsuficiente
39
B!Comorbilidad Moderada
Piscopatizacin
39
A!Violencia Domstica
Asociada Consumo
,O
,O 39
Derivacin a Centro
Emergencia
Mujer/DEMUNA
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de Control de stupefacientes (CONAC), el Conse(o Nacional de $uc%a Contra el
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ANEXO 1
113
AN5PE 2 53-A2A A5 A50F539EN >A:92TEN
Criterios operati#os de #aloracin
1. <umor de,rimido (tristeza, depresin, desamparo, intensidad)
0. Ausente
1. Estas sensaciones se indican solamente al ser preguntado
2. Estas sensaciones se relatan oral y espontneamente
3. Sensaciones no comunicadas verbalmente, es decir, por la expresin facial, la postura, la voz y la
tendencia al llanto
4. El paciente manifiesta estas sensaciones en su comunicacin verbal y no verbalde forma espontnea
1. Sensacin de cul,abilidad
0. Ausente
1. Se culpa a si mismos, cree haber decepcionado a la gente
2. deas de culpabilidad, o meditacin sobre errores pasados o malas acciones
114
3. La enfermedad actual es un castigo. deas delirantes de culpabilidad
4. Oye voces acusatorias o de denuncia y/o experimenta alucinaciones visuales amenazadoras
!. Suicidio
0. Ausente
1. Le parece que la vida no merece la pena ser
2. Deseara estar muerto o tiene pensamientos sobre la posibilidad de morirse
3. deas de suicidio o amenazas
4. ntentos de suicidio (cualquier intento serio se califica 4)
4. )nsomnio ,recoz
0. Ausente
1. Dificultades ocasionales para dormirse, por ejemplo, ms de media hora
2. Dificultades para dormirse cada noche
5. )nsomnio medio
0. Ausente
1. El paciente s queja de estar inquieto durante la noche
2. Est despierto durante la noche; cualquier ocasin de levantarse de la cama se califica 2 (excepto si est
justificada: orinar, tomar o dar medicacin, etc.)
%. )nsomnio tard.o
0. Ausente
1. Se despierta a primeras horas de la madrugada pero vuelve a dormirse
2. No puede volver a dormirse si se levanta de la cama
". Araba0o + actividades
0. Ausente
1. deas y sentimientos de incapacidad. Fatiga o debilidad relacionadas con su actividad, trabajo o aficiones
2. Prdida de inters en su actividad, aficiones, o trabajo, manifestado directamente por el enfermo o
indirectamente por desatencin, indecisin y vacilacin
3. Disminucin del tiempo dedicado a actividades o descenso en la productividad
4. Dej de trabajar por la presente enfermedad
7. )nhibicin (lentitud de pensamiento y de la palabra, empeoramiento de la concentracin, actividad motora
disminuida)
0. Palabra y pensamiento normales
1. Ligero retras en el dilogo
2. Evidente retraso en el dilogo
3. Dilogo difcil
4. Torpeza absoluta
H! A5"$&c"3n
0. Ninguna
1. "Juega con sus manos, cabellos, etc.
2. Se retuerce las manos, se muerde las uas, los labios, se tira de los cabellos, etc.
/&. Ansiedad ,s.@uica
0. No hay difi cultad
1. Tensin subjetiva e irritable
2. Preocupacin por pequeas cosas
3. Actitud aprensiva aparente en la expresin o en el habla
4. Terrores expresados sin preguntarle
//. Ansiedad som$tica
0. Ausente
1. Ligera
2. Moderada
3. Grave
4. ncapacitante
Signos fisiolgicos concomitantes de la ansiedad como:
. Gastrointestinales: boca seca, flatulencia, diarrea, eructos, retortijones
. Cardiovasculares: palpitaciones, cefalalgias
. Respiratorios: Hiperventilacin suspiros
. Frecuencia urinaria
. Sudoracin
/1. S.ntomas som$ticos gastrointestinales
0. Ninguno
1. Prdida de apetito, pero come sin necesidad de que estimulen.
Sensacin de pesadez en el abdomen
2. Dificultad en comer si no se le insiste. Solicita o necesita laxantes o medicacin intestinal para sus sntomas
gastrointestinales
/!. S.ntomas som$ticos generales
0. Ninguno
1. Pesadez en las extremidades, espalda o cabeza. Dorsalgias, cefalalgias, algias musculares. Prdida de
energa y fatigabilidad
115
2. Cualquier sntoma bien definido se califica 2
/4. S.ntomas genitales
0. Ausente
1. Dbil
2. Grave
3. ncapacitante
Sntomas como
. Prdida de la libido
. Trastornos menstruales
/5. <i,ocondr.a
0. No la hay
1. Preocupado de s mismo (corporalmente)
2. Preocupado por su sald
3. Se lamenta constantemente, solicita ayudas, etc.
4. deas delirantes hipocondracas
/%. Prdida de ,eso 4com,letar A o 35
A. Segn manifestaciones del paciente (primera evaluacin)
0. No hay prdida de peso
1. Probable Prdida de peso asociada con la enfermedad actual
2. Prdida de peso definida (segn el enfermo)
B. Segn pesaje hecho por e psiquiatra (evaluaciones siguientes)
0. Prdida de peso inferior a 500 g en una semana
1. Prdida de peso de ms de 500 g en una semana
2. Perdida de peso de ms de 1 kg en una semana (por trmino medio)
/". )nsight (conciencia de enfermedad)
0. Se da cuenta de que est deprimido y enfermo
1. Se da cuenta de su enfermedad pero atribuye la causa a la mala alimentacin,clima, exceso de trabajo,
virus, etc.
2. Niega que est enfermo
116