Sie sind auf Seite 1von 9

HISTORIA CLNICA I. INTERROGATORIO. 1.- DATOS FILIALES Nombre: Celsa Rodrguez Cedeo. Edad: 52 aos. Sexo: Femenino.

Religin: Catlica. Estado civil: Casada. Ocupacin: Ama de casa. Lugar de nacimiento: Ameca, Jalisco. Lugar de residencia: Guadalajara, Jalisco. Domicilio: Privada Antonio Ancona # 560, Colonia Constitucin. Telfono: 3861 9784. Fuente de la historia: Jos Guadalupe Miramontes Rodrguez. 2.- MOTIVO DE CONSULTA. Debilidad muscular, dolor seo, temperatura. 3.- ENFERMEDAD ACTUAL Paciente se presenta al servicio de urgencias en Septiembre de 2005, por presentar debilidad muscular en extremidades inferiores, la cual le imposibilitaba la marcha. Adems le aparecieron lesiones eritematosas en piel. Recibi tratamiento, pero no sabe cual, mejorando los sntomas a las dos semanas. Hace 5 das, se presenta con los mismos sntomas que han empeorado adems de dolor seo generalizado, lo cual le imposibilito sus labores diarias. Presentando temperatura de 40C con predominio vespertino, sin recibir tratamiento. 4.- ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES. Refiere madre con DM y padre con cardiopatas. 5.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS. Toxicomanas negadas, 1 pareja sexual de tipo heterosexual, iniciando a los 22 aos, sin proteccin y hasta el ltimo hijo hace 17 aos, le practicaron OTV (oclusin tubovarica). Casa con piso de tierra, techo de lmina cuenta con agua, luz, gas, drenaje, 4 cuartos para 4 personas. Tipo de sangre O +, con buena alimentacin, solo refiere tener de la infancia la inmunizacin del sarampin. Negado alergias.

6.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.

Refiere de enfermedades de la infancia sarampin, varicela, parotiditis, 1 hospitalizacin previa a esta por mismo padecimiento en Septiembre de 2005. De cirugas refiere 4 cesreas, negando transfusiones, fracturas, traumatismos, ni otras enfermedades. Los medicamentos actuales son, prednisona, asatriopina y cloroquina. ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS. Menarca a los 15 aos, con ciclos regulares de 28 x 5, cantidad de sangrado variable, FUM a los 38 aos, sin dismenorrea. Iniciando vida sexual a los 22 aos, con G: 6, P: 0, C: 4, A: 2. Mtodo anticonceptivo desde hace 17 aos (OTV), antes sin mtodo. Refiere hacerse el ltimo papanicolaou hace 4 meses con resultados normales. 7.- INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS. RESPIRATORIO Y CARDIOVASCULAR. Refiere tos por el fro, dolor torxico, palpitaciones, cianosis y edema en articulaciones. DIGESTIVO. Menciona Tener mal aliento (a cobre por medicamento), glosodinia, anorexia, sed, regurgitacin, disfagia, flatulencia, pujo, tenesmo y estreimiento. ENDOCRINO. Refiere perdida de peso (14 Kgs. En 1 mes), sudoracin, temperatura, resequedad y engrosamiento en piel, crecimiento anormal de vello, somnolencia, nerviosismo, intolerancia al fro, poliuria, polifagia, estras oscuras, cambio de coloracin en piel. MUSCULO ESQUELETICO. Niega caminar, refiere dolor en extremidades, artralgias, flogosis, limitacin de movimientos, problemas y deformidades en manos. URINARIO. Menciona tener nicturia, disuria, hematuria, coluria (color chocolate). HEMATOPOYETICO / LINFATICO. Petequias, equimosis y adenomegalias. PIEL Y ANEXOS

Cambios de coloracin en piel de las articulaciones, cada de pelo, uas gruesas, piel reseca. NEUROLOGICO / PSIQUIATRICO. a) ESFERA EMOTIVA. Refiere intranquilidad, angustia, insomnio, pesadillas y miedo a la noche. b) ESFERA PERIFERICA. Hipoestesia en extremidades superiores e inferiores. c) ESFERA MOTORA. Movimientos anormales en manos y paresias. II. EXPLORACION FISICA. 1.- SIGNOS VITALES. Peso: No sabe. Talla: No sabe. Edad: 52 aos. Temp.: 40 C. PA: 130 / 70. FR: 36 x min. FC: 107 x min. Pulso: 88 x min. Karnofsky: 80%. 2.- ASPECTO GENERAL DEL PACIENTE. Paciente con edema en extremidades inferiores, conciente, tranquila, cooperadora, sin fascies de dolor, deshidratada, eritema generalizado en piel, orientada en las tres esferas. Edad aparente concuerda con la cronolgica. 3.- CABEZA Y CUELLO. CRANEO. Normocefalo, cabello con implantes pilosos normales, CARA. inexpresiva OJOS. pupilas isocoricas fotoreactivas simtricas Conjuntivas hematicas, pesadez en parpados, se observa macula, venas dilatadas NARIZ. simtrica ,permeable, mucosa hmeda y rosada

BOCA. Placas dentarias completas ,lengua saburral, presencia de aftas en la mucosa bucal ,labios simtricos e hidratados, amgdalas rosadas y humedas OIDO. En derecho: Presencia de sangre, implantacin de cerumen, membrana timpnica aperlada. En izquierdo: Presencia de costra, implantacin de cerumen, membrana timpnica aperlada. Ambas con buena implantacin. 4.- TORAX. Expansibilidad normal y conservada 5.- ABDOMEN. delgado, cicatriz de 20 cm. por cesrea, caliente, hernia umbilical, resistencia muscular en hemiabdomen izquierdo.no doloroso a palpacin ,percusin conservada 6.- EXTREMIDADES. Mano izquierda con traumatismo, limitacin de movimientos en extremidad superior izquierda, varices en extremidades inferiores, rodilla izquierda con hipertermia. Presenta una ulcera abierta con presencia de pus, por una cicatriz extirpada por ciruga en brazo izquierdo, de 3 cm. de alto y 10 cm. de largo aprox.

RESULTADO DE TAC: Se realizaron secuencias axiales en fase simple y con administracin de medio de contraste intravenoso en la regin anatmica comprendida desde pices pulmonares hasta por debajo de ambos hemidiafragmas con magnificacin de las secuencias ms representativas y construcciones multiplaneares en donde encontramos los siguientes hallazgos: Las estructuras seas y los tejidos blandos observados ni representan alteraciones habindose puesto nfasis en topografa escapular y subescapular. El parnquima pulmonar no representa zonas de condensacin, infiltrados o ndulos, su infiltracin es adecuada. No se identifican conexiones pleurales, ni ensanchamiento del mediastino, las estructuras paraileares, el corazn y la aorta tienen aspecto normal.

Con administracin del medio de contraste intravenosa se ogro una opacidad satisfactoria de las estructuras vasculares no identificndose reforzamientos anormales. Comentarios: TC de trax sin lesiones demostrables. ESTUDIOS DE LABORATORIO 28/Noviembre/2005 EGO Resultados Valor normal Glucosa 100 mg/dL 50-300mg/24 hrs Bilirrubina Baja Cetonas Negativo Densidad 1.025 1.002-1.030 Sangre Negativo Ph 6.0 6.0 Protenas Indicios Leucocitos Negativos Color Oscuro-naranja

5/Diciembre/2005 Depuracin de Creatinina Resultados Valor normal Creatinina Srica 0.50 mg/dL 0.50-1.10 Creatinina Urinaria 5.10 mg/dL 0.8-1.50 Volumen 890,000 ml Volumen Mnimo 0.620 ml/24 hrs Superficie Corporal 1.600 Depuracin de creatinina 66.96 75-115 5/Diciembre/2005 Resultados Valor normal VSG 55 mm/h 0.00-10.00 5/Diciembre/2005 Resultados Protena C Reactiva pos.1:24 (24 mg/L) Negativo 8/Diciembre/2005 BH Resultados Valor normal Eritrocitos 3.44 mill/ul 4.04-6.13 Hemoglobina 9.34 g/dL 12.20-18.10 Hematocrito 27.3% 37.70-53.70% VGM 79.4 fl 80-97 Hem. C. Media 27.2 pg/cel 27-31.2

Conc. Hb. C. M. 34.3% 31.80-37.40 RDW 27.7% 11.60-14.80 Plaquetas 245 miles/ul 142-424 Plaquetocrito 0.180% Leucocitos 6.90 miles/ul 4.60-10.20 Linfocitos 18.4% 10-50 Monolitos 4.9% 0-12 Eusinofilos 0 0-7 Basofilos 7.1% 0-2.5 Neutrofilos totales 87.5% 37-80 15/Diciembre/2005 QS Resultados Valor normal Albmina 2.15 /dL 3.5-5 Na 118.7 mmol/L 135-145 bajo critico Cl 97.5 mmol/L 100-111 bajo Urea 62 mg/dL 12-48 alto critico TP 5.8 g/dL 6.4-8.2 bajo AST 44 iu/L 10-42 alto critico GGT 187 iu/L 8-37 alto critico LD 450 iu/Ln 91-180 alto critico TBIL 1.6 mg/dL 0.2-1 alto critico DBIL 0.7 mg/dL 0.0-0.2 alto critico

Manejo diario 9/Diciembre/2005 1.-Dieta blanda hiposdica. 2.-Catter ambulatorio. 3.-Medicamentos: Rifater 4 tab. VO c/24 hrs. Etambutol 1.2 g VO c/24 hrs. Piridoxina 50 mg VO c/24 hrs. Hidrocortisona 80 mg IV c/8 hrs.(7) Cloroquina 150 mg VO c/24 hrs. Nifedipino 30 mg VO c/12 hrs. Omeprazol 20 mg VO c/12 hrs. Heparina 5000 UI SC c/12 hrs. Tramacet 1 tab. VO c/12 hrs. Limezolid 600 mg IV c/12 hrs.(7) Meropenem 500 mg IV c/6 hrs.(3)

ABORDAJE CLINICO

1.-Signo o sntoma principal: Debilidad muscular. 2.-Dx. Topogrfico: Msculo esqueltico 3.-Dx. Sindromatico: Sndrome febril Sndrome msculo-esqueltico 4.-Dx. Etiolgico: Dermatomiositis TB miliar 5.-Anlisis del diagnostico probable. Pensamos en estos diagnsticos, por que cumplen con los siguientes sntomas: Dermatomiositis Enfermedad compuesta por polimiositis, lesiones cutneas, edema y dolores articulares. Caractersticas clnicas distintivas de Dermatomiositis Idiomtica Primaria Curso clnico Subagudo Debilidad muscular Proximal Lesin cutnea Presente (no siempre) Fenmeno de Raynaud Poco frecuente Asociacin a neoplasias 20% Participacin extramuscular (excepto piel) Presente (pulmn) Actividad CK Normal o aumentada Tratamiento eficaz S Sntomas y signos Incidencia (%) Musculares Debilidad Proximal (cinturas) 75-100 Distal 15 Flexores cuello 65 Disfagia 50 Muscular facial Raro Muscular respiratoria Raro Dolor 50-75 Contracturas 20 Atrofia 50 Piel

Cambios patognomnicos 50 Sntomas y signos Incidencia (%) Otros signos 40 Otros Fenmeno de Raynaud 10 Artralgias/artritis 20-30 Digestivos (excepto disfagia) Raros Pulmonares Raros Cardacos Raros TB miliar

Infeccin bacteriana crnica, originada por el Mycobacterium tuberculosis, que se caracteriza por la formacin de granulomas caseificantes en los tejidos afectados y por una hipersensibilidad mediada por clulas. La tuberculosis (TBC) no es an una afeccin derrotada. Aunque se trata de una enfermedad infecciosa controlable a nivel comunitario y curable de forma individual, dista mucho de estar erradicada. En la actualidad se considera, slo a ttulo orientativo, que al menos un tercio de la poblacin mundial, ms de 1.500 millones de individuos, estn infectados por el bacilo de la TBC y que cada ao continan apareciendo cerca de 10 millones de nuevos casos de enfermedad, estimndose en ms de 30 millones el nmero de enfermos tuberculosos. Se considera tambin que mueren cada ao por TBC ms de 3 millones de personas. La OMS ha calculado que, tanto por el crecimiento de las poblaciones como por la aplicacin insuficiente de los medios disponibles para el control de esta enfermedad, a finales del presente siglo habr ms enfermos tuberculosos que los que haba cuando se descubrieron los primeros frmacos antituberculosos. Por otro lado, la TBC es una de las enfermedades asociadas al SIDA ms importantes; las alteraciones inmunolgicas que acompaan a este sndrome facilitan las formas de TBC de reactivacin y la progresin rpida de infeccin a enfermedad. En el momento en el que se vislumbraba la posibilidad de erradicar la TBC en algunos pases industrializados a lo largo del prximo siglo, la aparicin del SIDA amenaza con interferir estas optimistas previsiones que la humanidad tard siglos en conseguir. Hoy en da se considera que mientras el SIDA no sea controlado, es poco probable que la TBC pueda ser eliminada. Tuberculosis miliar Es una de las manifestaciones ms graves de las diseminaciones hematgenas posprimarias, precoces o tardas. Bastante frecuente, muy temida e indefectiblemente mortal antes de la introduccin de los frmacos antituberculosos, en la actualidad se observa con menor frecuencia y ha pasado de ser una enfermedad predominante de los nios a afectar con la misma

frecuencia a los adultos y especialmente a los infectados por el HIV. Es curioso que una invasin tan masiva pueda producir un cuadro clnico tan variable. El sntoma ms frecuente es la fiebre; de hecho, la TBC miliar debe tenerse siempre presente en el sndrome de fiebre de origen desconocido. La diseminacin puede expresarse clnicamente slo en los pulmones o slo en las meninges, pero es frecuente que las manifestaciones aparezcan en ambos sitios. Despus de unos prdromos solapados y poco definidos, con fiebre, sudacin, anorexia, palidez y astenia, el estado general del paciente se agrava y a menudo aparecen hipertermia, polipnea y, a veces, hepatomegalia y/o esplenomegalia. Las enzimas hepticas de colestasis y, moderadamente, las de citlisis suelen estar elevadas. El enfermo suele ser atendido por el mdico por un sndrome febril prolongado, con escasos signos de localizacin o ausencia de stos. La exploracin fsica del aparato respiratorio puede ser normal, incluso durante un perodo prolongado, si bien en general en la primera o la segunda semana aparece la imagen tpica de TBC miliar, que consiste.