R017

Upravna komisija
za koordinaciju sustava
socijalne sigurnosti

Zamolba za naplatu/Zamolba za poduzimanje

sigurnosnih mjera
l. 75, 78, 79, 80, 81 st. 2, 82, 83, 84 ili 90 Uredbe (EZ) br. 987/2009

Broj privitaka:
Datum slanja:

...............................................................................
...............................................................................

00.00.0000.

Nositelj poiljatelj:
ifra zemlje*
Oznaka nositelja*
Naziv nositelja*
Ulica
Mjesto
Potanski broj
Regija
Zemlja
Telefon
Fax
E-Mail

...............................................................................
...............................................................................
AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen, ENM-BS
...............................................................................
Gartenstr. 10
...............................................................................
Gieen
...............................................................................
35390
...............................................................................
...............................................................................
Njemaka
...............................................................................
0641/7009-528
...............................................................................
06152/854998-3551
...............................................................................
necla.kara@he.aok.de
...............................................................................

Nositelj primatelj:
ifra zemlje*
Oznaka nositelja*
Naziv nositelja*
Ulica
Mjesto
Potanski broj
Regija
Zemlja
Telefon
Fax
E-Mail

...............................................................................
...............................................................................
Hrvatski zavod za mirovinsko osiguranje Sredinja sluba
...............................................................................
Mihanovieva 3
...............................................................................
Zagreb
...............................................................................
10000
...............................................................................
...............................................................................
Hrvatska
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................

1. Broj spisa
1.1 Broj spisa nositelja poiljatelja1*
1.2 Broj spisa nositelja primatelja2

DE

57137-27337996

...............................................................................
...............................................................................

2. Predmet zamolbe3*

X Naplata

Sigurnosne mjere

3. Erklrung4

R017
3.1 Izjava*

X Potraivanje i/ili presuda o ovrsi ne pobija se

ILI
Potraivanje i/ili presuda o ovrsi pobijaju se, ali
postoji sluaju iz lanka
81 st. 2 podst. 2 Uredbe (EZ) br. 987/2009

Zamoljena stranka je ve pokrenula prikladan

postupak naplate koji nee dovesti do potpunog
X podmirenja potraivanja. Rok zastare po vaeem
pravu drave lanice zamoljene strane nije proao.

Rok od 5 godina za potraivanje po lanku

X 82 st. 1 slovo b dUredbe (EZ) br. 987/2009 nije
istekao ili
Potraivanje je starije od pet godina (l. 82
st. 1 slovo b Uredbe (EZ) br. 987/2009).
3.2 Razloga za zamolbu kod nekog potraivanja
koje je starije od pet godina5
3.3 Ukupan iznos (ukljuujui kamate,
novane kazne, kazne i/ili trokove) iznosi:
6
*

...............................................................................

X Minimalno 350 EUR ili

manje od 350 EUR i temelji se na upravnom sporazumu

4. Vrsta potraivanja7*
4.1 Vrsta potraivanja

4.2 ifra sektora8

Doprinosi
Preplaene usluge

X Sve grane socijalne sigurnosti

Bolest
Mirovina
Nezaposlenost
Profesionalno oboljenje i nesrea na radu
Obiteljske usluge
Ostalo

5. Zamolba se tie*

Osoba

X Popslodavac
6. Osoba
6.1 osoba9
6.1.1 Prezime(na)*
6.1.2 Ime(na)*
6.1.3 Datum roenja*
6.1.4 Spol*

................................................................................
................................................................................

R017
6.1.5 Familienname(n) bei der Geburt
6.1.6 Vorname(n) bei der Geburt

Mnnlich
Nicht bekannt
[155].......................
[155].......................

6.1.7 Wenn Sie die Persnliche Identifikationsnummer der Person kennen, fllen Sie bitte die
folgenden Felder aus:
Identifizierung der Person anhand der Persnlichen Identifikationsnummer
6.1.7.1 Persnliche Identifikationsnummer beim
Sendetrger
6.1.7.2 Persnliche Identifikationsnummer beim
Empfangstrger

[65].......................
[65].......................

6.1.8 Wenn Sie die Persnliche Identifikationsnummer der Person nicht kennen, fllen Sie bitte die
folgenden Felder aus:
Identifizierung der Person ohne Persnliche Identifikationsnummer
6.1.8.1 Geburtsort10
6.1.8.2 Familienname des Vaters - Geburtsname11
6.1.8.3 Familienname der Mutter - Geburtsname12
6.1.8.4 Vorname des Vaters
6.1.8.5 Vorname der Mutter
6.2 Zustzliche Angaben zur Person

[155].......................
[155].......................
[155].......................
[155].......................
[155].......................

6.2.1 Staatsangehrigkeit13

[list ISO3166-1-alpha-2 code].........

7. Letzte bekannte Anschrift der Person

7.1 Strae
7.2 Ort
7.3 Postleitzahl
7.4 Region14
7.5 Land

[155].......................
[65].......................
[25].......................
[65].......................
[list ISO3166-1-alpha-2 code].........

8. Arbeitgeber15
8.1 Name des Arbeitgebers16
[65].......................
8.2 Letzte bekannte Anschrift des Arbeitgebers
8.2.1 Gebudename/-bezeichnung
[65].......................
8.2.2 Strae
[155].......................
8.2.3 Ort
[65].......................
8.2.4 Postleitzahl
[25].......................
8.2.5 Region17
[65].......................
8.2.6 Land
[list ISO3166-1-alpha-2 code].........
8.3 Identifikationsnummer des Arbeitgebers beim absendenden Trger 18
8.3.1 Arbeitgebernummer19
[25].......................
8.3.2 Sozialversicherungsnummer20
[25].......................
8.3.3 Steuernummer21
[25].......................
8.3.4 Handelsregister22
[25].......................
8.4 Arbeitgebernummer beim empfangenden
[25].......................
Trger (falls bekannt)23

R017
8.5 Zustndige Person/Abteilung24

[65].......................

9. Dritte Partei, die in Besitz von Vermgen des Schuldners ist 25

9.1 Name der dritten Partei26
[65].......................
9.2 Anschrift der dritten Partei27
9.2.1 Strae
[155].......................
9.2.2 Ort
[65].......................
9.2.3 Postleitzahl
[25].......................
9.2.4 Region14
[65].......................
9.2.5 Land
[list ISO3166-1-alpha-2 code].........
9.3 Vermgen im Besitz der dritten Partei
[65].......................
9.4 Sonstige Grnde fr die Bereitstellung von
[255].......................
Angaben zur dritten Partei

10. Whrung und Wechselkurse

10.1 Whrung
10.1.1 Whrung des absendenden Trgers*
10.1.2 Whrung des empfangenden Trgers*
10.2 Wechselkurs zum Datum des Ersuchens28*

[From Currency list]..............................................

[From Currency list]..............................................
[decimal]...........................................................

11. Die Forderung29

11.1 Zeitraum30
11.1.1 Beginn*
[DD/MM/YYYY].....................................................
11.1.2 Ende*
[DD/MM/YYYY].....................................................
11.2 Betrag in der Whrung des absendenden Trgers
11.2.1 Hauptbetrag31
[decimal]...........................................................
11.2.2 Zinsen32
[decimal]...........................................................
33
11.2.3 Geldbuen
[decimal]...........................................................
11.2.4 Verwaltungsstrafen34
[decimal]...........................................................
11.2.5 Sonstige Gebhren/Kosten35
[decimal]...........................................................
11.2.6 Gesamtbetrag36*
[decimal]...........................................................
11.3 Betrag in der Whrung des empfangenden Trgers
11.3.1 Hauptbetrag31
[decimal]...........................................................
11.3.2 Zinsen32
[decimal]...........................................................
11.3.3 Geldbuen33
[decimal]...........................................................
34
11.3.4 Verwaltungsstrafen
[decimal]...........................................................
11.3.5 Sonstige Gebhren/Kosten35
[decimal]...........................................................
11.3.6 Gesamtbetrag36*
[decimal]...........................................................
11.4 Identifikation der Forderung
11.4.1 Datum der Entscheidung37*
[DD/MM/YYYY].....................................................
11.4.2 Zustellungsdatum38*
[DD/MM/YYYY].....................................................
11.4.3 Datum, ab dem die Vollstreckung mglich
[DD/MM/YYYY].....................................................
ist39*
40
11.4.4 Ablauf der Verjhrungsfrist *
[DD/MM/YYYY].....................................................
11.4.5 Referenz zur Identifizierung des
[25].......................
Vollstreckungstitels41*
12. Gesamtbetrag42
12.1 Dieses Ersuchen betrifft*

R017
Eine Forderung als Gesamtbetrag
Mehr als eine Forderung als Gesamtbetrag
12.2 Wenn das Ersuchen mehr als eine Forderung betrifft, bitte Folgendes angeben:
12.2.1 Die zusammengerechneten Gesamtbetrge
der Forderungen in der Whrung des absendenden [decimal]...........................................................
Trgers
12.2.2 Die zusammengerechneten Gesamtbetrge
der Forderungen in der Whrung des
[decimal]...........................................................
empfangendenden Trgers
13. Sonstige relevante Informationen43
13.1 Information

[255].......................

14. Zustimmung zur Ratenzahlung44

14.1 Zahlung in Raten ist*
Annehmbar ohne weitere Rcksprache
Nur nach weiterer Rcksprache annehmbar
Nicht annehmbar
15. Bankverbindung45
15.1 Name der Bank46*
15.2 Internationale Bankkontonummer (IBAN)47*
15.3 Internationale Bankleitzahl (BIC)48*
15.4 Name der Kontoinhaberin/des
Kontoinhabers49
15.5 Zahlungsreferenz fr berweisung50*
15.6 Anschrift der Bank51
15.6.1 Strae
15.6.2 Ort
15.6.3 Postleitzahl
15.6.4 Region14
15.6.5 Land

Signatur des absendenden Trgers:

Datum
Unterschrift

[65].......................
[65].......................
[25].......................
[65].......................
[25].......................
[155].......................
[65].......................
[25].......................
[65].......................
[list ISO3166-1-alpha-2 code].........

[DD/MM/YYYY].................................................
Stempel