DIARREA Y REHIDRATACIN ORAL

Juana Bened Gonzlez

Dra. en Farmacia. Profesora titular de Farmacologa Departamento de Farmacologa. Facultad de Farmacia Universidad Complutense de Madrid

Juan del Arco Ortiz de Zrate

Licenciado en Farmacia

Fernando Garca Rubio

Licenciado en Farmacia

ngel Martn Reyes

Licenciado en Farmacia

Carlos Raposo Simn

Licenciado en Farmacia Licenciado en Medicina y Ciruga Diplomado en ptica / Diplomado en Sanidad

 2002 by J. Bened Gonzlez, J. del Arco Ortiz de Zrate, F. Garca Rubio, A. Martn Reyes y C. Raposo Simn 2002 by Laboratorios Casen-Fleet, S. A.

SUMARIO

Presentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Agua y electrolitos. Consideraciones fisiolgicas . . . . . . . Deshidratacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento por va oral de la deshidratacin . . . . . . . . . . Gastroenteritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vmitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diarrea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Soluciones de Rehidratacin Oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . Educacin sanitaria (recomendaciones tiles sobre la diarrea y la deshidratacin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9. Algoritmos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10. Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I. ESPGHAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II. Comparacin entre las soluciones de rehidratacin oral con baja osmolaridad y las soluciones estndar recomendada por la OMS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III. UNICEF. Campaa Para la Vida . . . . . . . . . . . . . . . . 12. Direcciones de inters en Internet 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

5 7 9 13 31 43 57 67 73 99 113 117 131 132 137 149

11. Catlogo de productos para la rehidratacin oral . . . . . . . 157 . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 179 180 181 185 13. Apndice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Consejos tiles en situaciones de deshidratacin . . . . . . . Consideraciones generales en situaciones de diarrea aguda . . Cuestiones prcticas en rehidratacin oral . . . . . . . . . . . .

PRESENTACIN

Es un honor para m introducir en unas breves lneas la publicacin Diarrea y rehidratacin oral, que, una vez ms, demuestra la inquietud de la comunidad cientfica en el mbito farmacutico por la formacin continuada de los profesionales en materias en las que la oficina de farmacia, por su papel de puerta de entrada al sistema sanitario, puede contribuir de una manera muy eficaz a orientar el tratamiento de los pacientes en aquellos casos en que no sea necesaria la intervencin de los facultativos mdicos. Es sta una materia en la que existen criterios internacionales, que si bien estn muy consolidados, peridicamente son sometidos, como ocurre habitualmente en el mundo cientfico, a revisin y actualizacin. Pero no nos debemos quedar ah: tenemos que ser conscientes de que cuatro millones de personas, fundamentalmente nios, mueren al ao a consecuencia de deshidratacin causada por procesos diarreicos agudos en pases en vas de desarrollo, por lo que es importante difundir al mximo estos criterios y poner los medios para que los mismos se cumplan. Por ello, animo a los editores y patrocinadores a que esta publicacin no slo se extienda por Espaa, sino que, aprovechando los lazos histricos, culturales y de lengua con Iberoamrica, pueda llegar a aquellos pases donde la difusin de estos conocimientos estoy convencido que ser de gran utilidad. Entiendo que es fundamental que los farmacuticos, y especialmente aquellos que desempean su actividad en la oficina de farmacia, accedan a informacin actualizada, objetiva e independiente sobre medicamentos, y en especial, como sucede en esta parcela de la teraputica, en aquellas reas donde es muy frecuente la intervencin de estos profesionales de la salud en su contacto cotidiano con los pacientes.

PRESENTACIN

La obra parte ya con la ventaja de la calidad que acredita al Departamento de Farmacologa de la Facultad de Farmacia de la Universidad Complutense de Madrid y el perfil cientfico y profesional de los autores, donde se conjuga con gran acierto la aportacin del mundo acadmico con la slida experiencia profesional de los farmacuticos comunitarios. Por otra parte, obras con una orientacin tan prctica como sta son de gran utilidad para el desarrollo de ese nuevo papel del farmacutico de oficina que se asienta sobre la atencin farmacutica y que requiere necesariamente la participacin activa del farmacutico, su cooperacin con otros profesionales de la salud y su implicacin en actividades de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad. De todos es conocida la Resolucin que public el Consejo de Europa en marzo del pasado ao y que se refiere especialmente al papel del farmacutico en el marco de la seguridad sanitaria, en la que se pretende comprometer ms a los farmacuticos en tareas que supongan un valor aadido en la atencin de los pacientes, al ser stos, segn indica dicho documento, los profesionales sanitarios ms accesibles y que contribuyen en gran medida a personalizar la atencin al usuario. Esto es particularmente importante cuando estamos abordando patologas, como la diarrea aguda, que pueden afectar en todo el mundo a ms de mil millones de personas cada ao. Las posibilidades de intervencin del farmacutico comunitario son enormes, y sta es una va de desarrollo de la atencin farmacutica en la que se conjuga la educacin al paciente con la integracin efectiva del farmacutico en el equipo asistencial. Animo a los autores a seguir trabajando en esta lnea y con esta filosofa de trabajo eminentemente cientfica, pero muy orientada a la prctica asistencial. Tambin quiero estimular a los receptores de esta valiosa publicacin, fundamentalmente farmacuticos de oficina, para que utilicen activamente sus contenidos en el quehacer cotidiano de su actividad. De esto depende la consolidacin de la utilidad sanitaria y social de la atencin farmacutica. Estoy convencido de que potencialmente es mucha, pero hay que seguir avanzando en llevar a la prctica del da a da estos conocimientos, con la seguridad de que ello tendr el reconocimiento profesional y social que merece la oficina de farmacia. Federico Plaza Piol
Viceconsejero de Ordenacin Sanitaria y Salud Pblica Consejera de Sanidad Comunidad Autnoma de Madrid

PRLOGO

Tradicionalmente los sndromes diarreicos se consideraban un problema farmacolgico ligado en principio, e independientemente de su etiologa, a una hipermotilidad intestinal, por lo que se solan tratar con relajantes de la musculatura de fibra lisa (anticolinrgicos o no) e incluso con verdaderos paralizantes del trnsito intestinal como sucede con los diversos derivados opiceos. La interrupcin del ciclo normal del proceso diarreico, si es de origen bacteriano puede dar lugar a acantonar y agravar el proceso infeccioso y, en casos no bacterianos, a no resolverse el problema de forma satisfactoria. Por ello, como medida general plantearemos no tanto la detencin de la motilidad sino principalmente, y en todos los casos, la reposicin de los procesos de absorcin y secrecin y, en definitiva la normalizacin del equilibrio hidro-salino y evitar el peligro de deshidratacin. El problema de la deshidratacin sigue teniendo una prevalencia universal si tenemos en cuenta que a su causa se atribuye la muerte de ms de cuatro millones de personas al ao, la mayora nios y sobre todo en pases subdesarrollados. Se puede resolver el problema sin excesivos gastos, por lo que es una necesidad la sensibilizacin, informacin y formacin de los distintos protagonistas sanitarios a la vez que hay que tender a elevar el conocimiento sanitario e higinico de la poblacin en general. Una capacidad de la sociedad moderna es la de identificarse con los signos de su tiempo y as la profesin farmacutica, en su faceta asistencial, est necesariamente cambiando en la prctica del ejercicio profesional, teniendo que adquirir un papel protagonista en la realidad teraputica (teraputica no significa solo curacin, sino tambin servicio y cuidado) de los medicamentos que dispensa considerando no solo el medicamento sino, y principalmente, al paciente y a ese medicamento en el organismo del paciente a quien va prescrito, adquiriendo en principio una responsabilidad moral y profesional en sus consecuencias y resultados. Son vlidas las palabras de Goethe: Sea lo que fuere lo que os han dejado vuestros padres, habris de ganarlo si queris poseerlo. Esta prctica e inquietud viene

PRLOGO

recogida recientemente por unas recomendaciones del Parlamento Europeo que indica la conveniencia y necesidad de un mayor compromiso del farmacutico en el hecho teraputico. Recientemente la ha hecho suya nuestro Ministerio de Sanidad con su contribucin y padrinazgo en el desarrollo y aprobacin del Documento denominado: Consenso sobre Atencin Farmacutica que, recientemente, se present en la Real Academia Nacional de Farmacia del Instituto de Espaa, en el que se trata de las normas generales recomendables para la implantacin de la atencin farmacutica. Por lo indicado anteriormente me parece de gran oportunidad y necesidad estudiar en profundidad el problema de la deshidratacin y su tratamiento con Soluciones Rehidratantes Orales (SRO) como se hace en la obra que presentamos. En los distintos captulos se trata: 1) Del Agua y Electrolitos as como su funcin fisiolgica, proporcionando datos del contenido en agua; compartimentos con su importancia, necesidad de agua, de electrolitos y su regulacin fisiolgica; es apropiado el recuerdo de conceptos generales, formulas y conversin de unidades, incluyendo los conceptos de tonicidad y osmolaridad. 2) Este otro captulo trata especficamente del problema de deshidratacin, cuyas causas ms frecuentes son los problemas diarreicos en los pases subdesarrollados, pero que tambin constituyen un problema de primera magnitud en pases desarrollados, por todo ello es necesario prestarles la atencin adecuada. 3) Se estudian con profundidad los trastornos gastrointestinales como causas principales de los procesos de deshidratacin. 4) Los captulos anteriores proporcionan las bases para tratar monogrficamente el tema de las soluciones de rehidratacin con un estudio muy completo justificando las distintas formulaciones. Completan la obra una serie de aspectos como son: Consejos tiles en situaciones de deshidratacin; Algoritmos; Catlogo de productos para la rehidratacin; y las direcciones de Internet mas interesantes. Constituye tambin un acierto de los Laboratorios Casen-Fleet patrocinadores de la obra el que vaya preferentemente dirigida a los sanitarios en general y muy en particular a los farmacuticos que ejercen su profesin en Farmacias Comunitarias, hacindose eco de la imprescindible formacin continuada tan necesaria dada la irreversible orientacin de las Oficinas de Farmacia a la atencin farmacutica. Se trata de una publicacin que llena un vaco por lo que, como Director del Departamento de Farmacologa, me congratulo y felicito a los autores porque han conseguido un libro sumamente prctico sin prescindir de los ltimos avances ni de las bases cientficas que lo sustentan. ngel Mara Villar del Fresno
Director del Departamento de Farmacologa Facultad de Farmacia Universidad Complutense de Madrid

INTRODUCCIN

Durante los ltimos cien aos se han producido importantes avances mdicos que han contribuido a disminuir las tasas de mortalidad derivadas de enfermedades con amplia distribucin geogrfica, elevada incidencia y alta prevalencia entre la poblacin. El efecto devastador de muchas enfermedades infecciosas que diezmaba a la poblacin mundial de forma implacable hasta hace no muchos aos tuvo un punto de inflexin con el descubrimiento de la penicilina, el desarrollo de la antibioterapia y los avances en medicina preventiva, especialmente la inmunizacin y vacunacin sistemtica de la poblacin. Sin embargo, a pesar de los incuestionables avances mdicos, cientficos y sociales de los ltimos aos, la humanidad no ha conseguido librarse totalmente de ciertas plagas que continan abatindola terriblemente. El desigual reparto de la riqueza a nivel mundial configura tambin una desigualdad sanitaria y una polarizacin de la morbimortalidad hacia las zonas econmicamente deprimidas. En la actualidad estamos asistiendo a una reconfiguracin del panorama de enfermedades que ms afectan a la poblacin mundial: en el mundo desarrollado percibimos un control razonable de las enfermedades infecciosas y un repunte de enfermedades degenerativas, tumorales y geritricas, quiz derivado del aumento de la esperanza de vida. Los pases en vas de desarrollo continan librando la batalla contra las viejas epidemias, motivadas por la baja o nula implantacin de polticas de salud pblica, higiene, alimentacin e infraestructuras. Como siempre, los desequilibrios econmicos representan la piedra angular de la situacin. En este contexto, es imprescindible hacer una referencia especial a la incorporacin a la teraputica de las soluciones de rehidra-

INTRODUCCIN

tacin oral. Hay autores que sitan este hecho como el principal avance sanitario del siglo XX. Las Soluciones de Rehidratacin Oral se han convertido en la manera ms eficaz, segura y econmica de corregir estados de deshidratacin que ponen en peligro la vida de la persona. Prueba de ello es que las organizaciones internacionales dedicadas al cuidado de la salud siguen recomendando como actuacin preferente en materia de poltica sanitaria mundial la expansin, difusin y accesibilidad a estos preparados. En la nueva forma de concebir la medicina del siglo XXI, donde avanza la profundizacin de los conocimientos sobre ingeniera gentica, biotecnologa o anticuerpos monoclonales, arrastramos una asignatura pendiente: ms de cuatro millones de nios mueren anualmente en el mundo a causa de las deshidrataciones producidas por diarreas de diferente etiologa. Si las Soluciones de Rehidratacin Oral son la manera eficaz, segura y econmica de evitar esta situacin, cul es la causa para que siga existiendo esta asignatura pendiente? La respuesta no es fcil, ya que junto a componentes sociales, culturales, econmicos y de desigualdad en el reparto de la riqueza que representan factores vertebradores del problema, se encuentran otros de ndole sanitario que contribuyen a perpetuar la situacin: carencias en salud pblica, desinformacin de muchos profesionales sanitarios, falta de educacin sanitaria de la poblacin, trivializacin del problema desde la ptica del mundo desarrollado, por falta de informacin sobre el mismo. El objetivo del presente trabajo es ofrecer una visin general acerca de un importante problema de salud: los estados de deshidratacin y la manera de corregirlos. Esta situacin patolgica, de mxima importancia sanitaria, no es correctamente conocida por la poblacin y a veces tampoco por los propios profesionales sanitarios. La justificacin de una publicacin sobre la terapia de rehidratacin es obvia: ms de cuatro millones de personas mueren al ao por causa de la deshidratacin, generalmente provocada por procesos diarreicos agudos. Ms de cuatro millones, y la mayora de ellos corresponden a poblacin infantil! (En el ao 2000 la mortalidad por todas las causas en nios menores de cinco aos alcanz la cifra de 11 millones, la mayora en frica subsahariana y Asia septentrional.) La distribucin geogrfica de tales muertes se presenta focalizada hacia los pases del Tercer Mundo, en vas de desarrollo o sumidos en epidemias infecciosas que cursan con importantes diarreas, como es el caso del clera. Quiz este alejamiento geogrfico del foco del problema hace que en los pases desarrollados se pierda el inters por este trascendental problema sanitario, sin reparar en que incluso en el mundo oc-

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cidental los problemas sanitarios derivados de situaciones de deshidratacin originan una elevada morbilidad.
DONDE MUEREN LOS MENORES DE CINCO AOS Mortalidad de menores de cinco aos por regin (ao 2000)
Pases industrializados ECO/CEI Amrica Latina/Caribe Oriente Medio/frica septentrional Asia oriental/Pacfico Asia meridional frica subsahariana
Fuente: UNICEF, 2001. ECO/CEI: Armenia, Bosnia y Herzegovina, Croacia, Estonia, Macedonia, Letonia, Lituania, Polonia, Repblica Checa, Turkmenistn, etc. Pases industrializados: Alemania, Blgica, Espaa, Francia, Grecia, Irlanda, Islandia, Israel, Italia, Japn, Liechtenstein, Luxemburgo, Nueva Zelanda, Portugal, San Marino, etc.

1% 2% 4% 6% 13% 34% 40%

La dimensin del problema queda de manifiesto cuando la propia UNICEF desde la Cumbre Mundial en Favor de la Infancia se propuso como objetivo para la dcada 1990 a 2000 intentar reducir el 50% de las muertes como consecuencia de la diarrea en los nios menores de cinco aos y del 25% en la tasa de incidencia de la diarrea. Los resultados obtenidos son esperanzadores: Al comienzo del decenio, la diarrea era la enfermedad que causaba ms muertes de menores de cinco aos. En el ao 2000 se alcanz la meta al descender la mortalidad debida a la diarrea en un 50%. Se calcula que cada ao se han evitado un milln de muertes infantiles. Es preciso atribuir este xito a la promocin y el uso de la terapia de rehidratacin oral. Pero, a pesar del descenso en la mortalidad derivada de la diarrea, sta sigue costando demasiadas vidas. El mantenimiento en la reduccin de la mortalidad depender en primera instancia del incremento en el acceso al agua pura y de la mejora en el saneamiento. Los conocimientos y el comportamiento de las familias para practicar un tratamiento efectivo de la diarrea en el hogar y el uso apropiado de los servicios de salud cuando los menores necesitan un cuidado adicional, contribuirn tambin a reducir las enfermedades diarreicas. El presente trabajo est dirigido a los profesionales sanitarios en general y especialmente a los farmacuticos, que desde sus oficinas de farmacia se enfrentan en muchas ocasiones a consultas de los pa-

INTRODUCCIN

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cientes, aparentemente banales, pero que pueden encerrar un riesgo cierto de deshidratacin, como por ejemplo las diarreas agudas infantiles. La adecuada formacin permitir centrar la actuacin profesional en solucionar el autntico problema de salud, en lugar de distraerse en otros signos o sntomas acompaantes. Por consiguiente, son objetivos directos de la presente publicacin: Ofrecer la adecuada formacin en materia de deshidratacin y rehidratacin Mostrar las lneas sanitarias de actuacin cuando se presentan situaciones con riesgo de deshidratacin, como es el caso de las gastroenteritis, diarreas, vmitos, fiebre, intoxicaciones alimentarias, etc. Contribuir a consolidar una actitud de comportamiento sanitario, siguiendo las directrices internacionales, sobre la importancia de instaurar la adecuada rehidratacin y la realimentacin temprana, como eje del tratamiento de procesos diarreicos agudos. Mejorar la salud de la poblacin, proporcionando las bases para divulgar una correcta educacin sanitaria en materia de rehidratacin. El trabajo se ha estructurado de la siguiente manera: 1. Estudio de las consideraciones fisiolgicas generales relacionadas con el contenido de agua del organismo, las sales en l disueltas y sus proporciones adecuadas que resultan imprescindibles para garantizar el correcto metabolismo celular, la homeostasis y el funcionamiento del medio interno. 2. Estudio de la deshidratacin y la rehidratacin. 3. Estudio de las principales causas que pueden provocar deshidratacin: gastroenteritis, diarreas, vmitos, etc. 4. Estudio de las Soluciones de Rehidratacin Oral como medio eficaz de tratamiento. Caractersticas y recomendaciones de las instituciones sanitarias internacionales. 5. Consejos prcticos para profesionales sanitarios y padres. 6. Resmenes, cuadros, algoritmos, etc. Los profesionales sanitarios tenemos la responsabilidad de mantenernos informados sobre la actitud teraputica correcta a aplicar en estas situaciones y a transmitir estos comportamientos a los ciudadanos. Esperamos que este trabajo ayude a formar opinin sobre este problema de salud, en el que es tan importante la teraputica disponible como la actitud de la poblacin hacia el mismo, fundamentada en una adecuada educacin sanitaria.

AGUA Y ELECTROLITOS. CONSIDERACIONES FISIOLGICAS

El agua es el compuesto ms abundante del cuerpo humano. En el agua corporal se encuentran disueltos o suspendidos a proporciones fijas los diferentes componentes orgnicos formando el medio interno. Las reacciones vitales del metabolismo celular tienen lugar en este sustrato. En el individuo sano, la composicin de agua y electrolitos del organismo se mantiene dentro de unos lmites relativamente constantes, fluctuando tan slo ligeramente. Estas proporciones adecuadas de agua, electrolitos, protenas, carbohidratos, etc., son esenciales para garantizar el funcionamiento del organismo, de manera que pequeas variaciones en la composicin hidrosalina representan un indicador patolgico. El control de la concentracin de electrolitos y del contenido total de agua lo realiza eficazmente el rin y secundariamente otros mecanismos fisiolgicos relacionados. El ajuste fino de la homeostasis funciona a pesar de las amplias variaciones en la ingesta diettica, la actividad metablica y las exigencias ambientales.

1. CONTENIDO DE AGUA DEL ORGANISMO

El contenido total de agua del organismo oscila entre un 50% y un 65% del peso corporal total (media 60%), dependiendo del sexo, edad y complexin del individuo. Los nios tienen una mayor proporcin de agua que los adultos. Los ancianos tienen una menor proporcin de agua que los adultos.

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 Los individuos obesos tienen proporcionalmente menor cantidad de agua que los delgados. Los varones adultos tienen proporcionalmente ms cantidad de agua que las mujeres adultas. Esta diferencia se atribuye al distinto porcentaje de tejido adiposo que comparativamente tienen los varones y las mujeres. Adems, la distribucin del agua en el cuerpo no es uniforme, siendo caracterstico que ciertos rganos o tejidos posean una proporcin de agua diferente a otros (tabla I).
TABLA I Contenido aproximado en agua de diversos rganos y tejidos TEJIDO Rin Sangre Cerebro Msculo esqueltico Hgado Piel Hueso Grasa/Tejido adiposo CONTENIDO EN AGUA (%) 85 85 85 75 70 70 25 10

1.1. COMPARTIMENTOS DE DISTRIBUCIN DEL AGUA A efectos prcticos, se acepta que el agua del organismo se distribuye en dos grandes compartimentos o volmenes: Lquido intracelular (LIC): Representa los 2/3 del agua corporal total y, en consecuencia, supone alrededor del 40% del peso del individuo. Lquido extracelular (LEC): Representa 1/3 del agua corporal total y, en consecuencia, supone alrededor del 20% del peso del individuo. El lmite entre estos dos grandes compartimentos son las membranas celulares.

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CONSIDERACIONES

FISIOLGICAS

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El lquido extracelular se divide a su vez en: Lquido extravascular o intersticial (LE): Formado principalmente por el fluido presente en los espacios intercelulares; representa 3/4 del LEC (15% del peso corporal). Aqu tambin se incluyen los pequeos volmenes de espacios como el cerebroespinal, pleural, peritoneal, sinovial, intraocular o las secreciones del tracto gastrointestinal. Lquido intravascular o agua del plasma (LI): en el torrente circulatorio representa 1/4 del LEC (5% del peso corporal). El lmite entre estos dos ltimos compartimentos es el endotelio capilar. Este endotelio permite el paso rpido de agua con iones de bajo peso molecular entre LE y LI, ejerciendo de protector ante un posible cambio agudo del volumen plasmtico. El LI se diferencia del LE en que el primero posee protenas en su composicin (principalmente albmina), lo que origina una distribucin asimtrica de iones y una diferencia de presin osmtica a ambos lados del endotelio capilar (presin onctica), que contribuye a mantener el volumen intravascular o plasmtico.
Membranas celulares Endotelio vascular LEC (LE) (intercelular) (15%)

LIC (intracelular) (40%)

LEC (LI) (plasma) (5%) Proporciones de agua en el organismo

Agua total = (60 % peso)

LIC (40%) + LEC (20%) =

LE (15%) + LI (5%)

En condiciones normales el agua tiende a fluir libremente de unos compartimentos a otros de una manera dinmica gracias a la total permeabilidad de las membranas celulares y capilares al agua. Sin

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embargo, en su conjunto, el volumen de cada compartimento permanece constante, debido a que el movimiento hdrico est regido por la atraccin que sobre el mismo ejercen las concentraciones de solutos existentes en cada compartimento.

1.2. NECESIDADES DE AGUA En el individuo sano, el promedio de ingesta diaria de agua para asegurar el equilibrio hdrico ha de ser equivalente a las prdidas totales producidas. Aunque existe amplia variacin entre unos individuos y otros, podemos estimar una media de unos dos a tres litros diarios. La cantidad de agua ingerida puede variar considerablemente de un da a otro en funcin de factores culturales, acceso a las bebidas, costumbre o la sed. La cantidad de agua y electrolitos que se necesita para reemplazar las prdidas insensibles, mantener una perfusin adecuada de la masa celular y mantener una diuresis fisiolgica vara con el tamao corporal, de forma no lineal. Un clculo aproximado se puede realizar siguiendo lo sealado en la tabla II.
TABLA II Requerimientos hdricos y de electrolitos en 24 horas Peso 0-1,5 kg 1,5-2,5 kg 2,5-10 kg 10-20 kg >20 kg Agua 150 ml/kg 120 ml/kg 100 ml/kg 1.000 ml + 50 ml/kg por cada kg > 10 1.500 ml + 20 ml/kg por cada kg > 20 Electrolitos Na+ K
+

3 mEq/100 ml de agua requerida 2 mEq/100 ml de agua requerida 2 mEq/100 ml de agua requerida 0,05-0,1 mmol/kg 0,05 mmol/kg 0,1 mmol/kg

Cl

Ca2+ Mg
2+

PO43

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CONSIDERACIONES

FISIOLGICAS

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Para un adulto esto supone unas necesidades de unos 35-40 ml/kg/da (unos dos o tres litros al da). Se debe tener en cuenta que las prdidas insensibles varan en gran medida por la fiebre, temperatura ambiente, humedad y sudor. En cualquier caso ser el rin, con su funcin reguladora y su capacidad para diluir o concentrar la orina, el que determinar la ingesta mxima y mnima aceptable. 1.3. REGULACIN FISIOLGICA DEL CONTENIDO HDRICO
EN EL ORGANISMO

En situacin de salud la ingestin diaria de agua supera las necesidades fisiolgicas de este lquido, lo cual se compensa con un sistema eficaz que regula las prdidas asociadas. La ingesta de agua, aunque estimulada por la sed, tambin depende de la voluntad, mientras que la eliminacin est regulada por factores fisiolgicos ajenos a la misma. 1.3.1. Ingesta de agua La incorporacin de agua al organismo se produce directamente por la bebida o bien a travs de los alimentos consumidos. Esta cantidad representa tan slo una pequea fraccin del lquido que circula diariamente por el tubo digestivo, merced a la importante secrecin intestinal complementaria. El principal estmulo para la ingestin de agua es la sed, una sensacin que se despierta cuando aumenta la osmolaridad eficaz o cuando disminuyen el LEC o la presin arterial. El umbral osmtico de la sed es por trmino medio de 295 mosmol/kg y vara de un individuo a otro. Todo aumento de tonicidad estimula a los osmorreceptores, localizados en la parte anterolateral del hipotlamo (centro de la sed). Los osmoles ineficaces, como la urea o la glucosa, no estimulan la sensacin de sed. 1.3.2. Prdidas de agua En los individuos sanos las prdidas obligatorias de agua se producen por tres mecanismos: Orina: Se elimina el agua necesaria para arrastrar el exceso de solutos y mantener el equilibrio corporal de los mismos (aproximadamente 500 ml/da).

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La cantidad de agua en la orina est regulada por la hormona antidiurtica o vasopresina (ADH), hormona secretada en el lbulo posterior de la hipfisis en respuesta a un estado de hiperosmolaridad o hipertonicidad. La ADH promueve la reabsorcin de agua desde los tubos colectores y parte distal de la nefrona, provocando una retencin de agua que pretende compensar la hipertonicidad. Consecuentemente se produce la eliminacin de orina ms concentrada. Anlogamente, un estado de hipotonicidad o hipoosmolaridad producir la disminucin de la secrecin de ADH, eliminndose ms agua con la orina, que estar ms diluida. El umbral osmtico para la liberacin de ADH es de 280 a 290 mosmol/kg, y el mecanismo tiene sensibilidad suficiente para que la osmolaridad del plasma no vare ms de un 1 a 2%. Los osmorreceptores hipotalmicos son sensibles a cualquier aumento o disminucin de la tonicidad, cambios que producen, respectivamente, disminucin o aumento del volumen celular, y esto desencadena un incremento o una inhibicin de la secrecin de ADH. Aunque menos importantes, tambin existen otros factores no osmticos que regulan la secrecin de ADH (volumen sanguneo, frmacos, dolor, estrs, hipoglucemia, etc.). La secrecin de aldosterona por las glndulas suprarrenales es otro elemento de regulacin del agua corporal. La aldosterona acta incrementando la reabsorcin de sodio por el rin. La liberacin de esta hormona ocurre en situaciones de hipovolemia y de un sodio corporal total bajo. Por tanto, la ADH y la aldosterona son capaces de mantener el agua y el sodio corporal con pequeas fluctuaciones, aunque se produzcan amplias variaciones en la ingesta de lquidos y electrolitos. En situaciones de volemias muy bajas, la ADH y aldosterona actan juntas y pueden provocar que el rin reabsorba casi la totalidad del agua y de la sal que transita por las nefronas. Va digestiva: Fisiolgicamente es la va por donde se elimina menos cantidad de agua. En condiciones normales, alrededor de 200 ml/da por las heces. Sin embargo, en situaciones patolgicas como la diarrea aguda o vmitos intensos, las prdidas digestivas de agua pueden llegar a ser importantes y producir deshidratacin grave. Evaporacin a travs de la piel y del aparato respiratorio: Representan las prdidas insensibles de agua del organismo, y pueden

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alcanzar los 500 ml/da. Es un mecanismo fisiolgico de regulacin de la temperatura corporal. Estas prdidas insensibles de agua por la piel y respiracin pueden llegar a causar deshidratacin bajo determinadas circunstancias como la sudacin profusa, golpe de calor, fiebre, realizacin de actividad deportiva intensa, etc. Las situaciones patolgicas de prdida de agua (diarreas, vmitos, fiebre, etc.) sern tratadas de forma monogrfica en otros captulos.

2. SOLUTOS Y ELECTROLITOS
Los solutos disueltos en el agua corporal son los que aportan la osmolaridad y tonicidad al mismo. La osmolaridad de un lquido hace referencia a la concentracin de solutos o partculas en el mismo. Se expresa en miliosmoles por kilogramo de agua (mosmol/kg).
Frmulas de conversin de unidades mEq/l = (mg/l)/peso equivalente mmol/l = (mg/l)/peso molecular Peso equivalente = peso atmico/valencia del elemento Conversin unidades mEq/l mg/l mmol/l Iones Sodio Potasio mEq/l 1 1 mg/l 23 39,1 mmol/l 1 1

La osmolaridad srica normal es de 275-295 mosmol/kg (275-295 mmol/l). Los solutos con propiedades electrolticas son los que se encuentran ionizados o disociados en partculas cargadas elctricamente (iones). Son los principales responsables de la osmolaridad y tonicidad de los fluidos corporales, debido a que presentan una concentracin diferente en unos compartimentos u otros.

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Los principales electrolitos orgnicos son: Cationes: sodio (Na+), potasio (K+), calcio (Ca2+) y magnesio (Mg2+). Aniones: cloro (Cl), bicarbonato (CO3H), fosfatos (PO43), protenas, cidos orgnicos y sulfatos (SO42). Los electrolitos extracelulares son cuantitativamente diferentes a los intracelulares. Esto es debido a dos razones fundamentales: Diferente permeabilidad de las membranas celulares para unos u otros solutos. Existencia de bombas metablicas ubicadas en todas las membranas celulares que incorporan o extraen especficamente ciertos solutos de la clula incluso contra gradiente de concentracin.

Sodio y potasio La bomba ATPasa Na+/K+ situada en todas las membranas celulares ejerce su accin extrayendo Na+ hacia el exterior celular, acoplado a un intercambio de K+ que emigra hacia el interior. Este hecho, junto a la diferente permeabilidad de la membrana hacia estos catio-

Distribucin electroltica corporal aproximada (mEq/l) Extracelular EXTRACELULAR Plasma Cationes Sodio Potasio Calcio Magnesio Aniones Cloro Bicarbonato Fosfato/Sulfatos Protenas c. orgnicos 103 27 3 16 5 114 30 3 1 5 10 150 40 142 4 5 3 144 4 3 2 10 145 40 L. intersticial INTRACELULAR Intracelular

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Valores normales orientativos segn la edad (sangre) Osmolaridad

Recin nacido Sodio Lactante Nio Adulto Recin nacido Potasio (suero) Lactante Nio Adulto En el plasma

275-295 mosmol/kg
134-146 mmol/l 139-146 mmol/l 138-145 mmol/l 136-146 mmol/l 3,9-5,9 mmol/l 4,1-5,3 mmol/l 3,4-4,7 mmol/l 3,5-5,1 mmol/l 3,5-4,5 mmol/l

nes, justifica que el Na+ sea fundamentalmente extracelular y el K+ intracelular. Las concentraciones de sodio extracelular y potasio intracelular contribuirn determinantemente a establecer la osmolaridad a cada lado de la membrana celular y, en consecuencia, determinarn el sentido del flujo del agua a travs de las mismas (vase ms adelante). La concentracin media de Na+ extracelular es de 140 mEq/l. La concentracin intracelular de Na+ es mucho ms baja: de unos 12 mEq/l. La concentracin media de K+ intracelular es de 140 mEq/l. La concentracin de K+ extracelular, aunque es muy importante y est estrictamente regulada, es muy inferior: unos 3,5 a 5 mEq/l. Comprobamos que en condiciones normales la concentracin de sodio extracelular es semejante a la de potasio intracelular, lo que equilibra el paso de agua a travs de la membrana. Se entiende, pues, cmo las situaciones de hiper o hiponatremia o de hiper o hipopotasemia provocarn secundariamente movimientos del agua entre compartimentos orgnicos, con la correspondiente repercusin clnica.

3. OSMOLARIDAD Y TONICIDAD
La tonicidad de un compartimento est determinada por las partculas en solucin restringidas o atrapadas en dicho compartimento y es, por lo tanto, la fuerza conductora del movimiento de agua

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a travs de la membrana celular. En el caso que nos ocupa, la tonicidad depender principalmente del Na+ y del K+. Ciertas sustancias como la urea y el etanol difunden libremente a travs de la membrana celular y su concentracin es siempre igual en el LIC y el LEC. Ambos contribuyen a la osmolaridad total medida (o calculada) en cada compartimento; sin embargo, no tienen influencia alguna en la tonicidad (osmolaridad efectiva) de un compartimento u otro. El intercambio hdrico entre compartimentos est regido por la osmolaridad efectiva. En el plasma la tonicidad puede estimarse por la siguiente frmula:
Tonicidad (osmolaridad efectiva)

Osmolaridad total ([Urea]mmol/l + [Alcohol]mmol/l )

4. MOVIMIENTO DEL AGUA ENTRE DISTINTOS COMPARTIMENTOS

Las membranas celulares representan el lmite entre los dos grandes compartimentos anteriormente citados (LEC y LIC). Estas membranas son permeables al agua, por lo que, siguiendo las leyes de la fsica, el agua atravesar libremente las mismas hasta alcanzar el equilibrio osmtico (osmolaridad del LEC = osmolaridad del LIC). Ya se ha indicado que los solutos u osmoles extracelulares son muy distintos de los intracelulares debido a sus diferencias de permeabilidad y a la existencia de transportadores y de bombas que intervienen en los intercambios de solutos. Sin embargo, en un individuo sano, las concentraciones de solutos a ambos lados de las membranas celulares son semejantes (275 a 295 mosmol/kg). La osmolaridad normal del plasma se mantiene dentro de lmites estrictos gracias a mecanismos capaces de percibir cambios de la tonicidad del orden del 1 al 2%. Sin embargo, cuando existen alteraciones patolgicas que rebasan estos mecanismos de control de la homeostasis hdrica, aparecer hiponatremia o hipernatremia. En definitiva, el agua migrar de un espacio a otro segn la osmolaridad existente en cada lado de la membrana celular y siempre desde el lado ms diluido hacia el ms concentrado, para intentar equilibrar las concentraciones a ambos lados. Si hay un aumento relativo de la concentracin de solutos en el espacio intracelular respecto al extracelular, el agua pasar desde el exterior hacia el interior de las clulas.

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 Si hay un aumento relativo de la concentracin de solutos en el espacio extracelular respecto al intracelular, el agua pasar desde el interior al exterior de las clulas. Esta obvia migracin del agua entre compartimentos es la base fisiopatolgica de los trastornos hidroelectrolticos que aparecen en las deshidrataciones.

5. EL AGUA Y LOS ELECTROLITOS EN EL TUBO DIGESTIVO

La principal funcin del aparato digestivo es incorporar al medio interno todos aquellos nutrientes que el organismo necesita. El intestino delgado es la parte del tubo digestivo especializada en la digestin y absorcin de los alimentos; esta funcin se realiza merced a la conjuncin de dos factores perfectamente engarzados: la disposicin anatmica del intestino delgado y el vertido a la luz intestinal de secreciones enzimticas que preparan los alimentos para su absorcin. Desde el punto de vista hdrico, el tubo digestivo se caracteriza por dos actividades complementarias y contrapuestas: la absorcin y la secrecin. La secrecin se caracteriza por el vertido desde el epitelio hacia la luz intestinal de agua y electrolitos, necesarios para ayudar a mantener la fluidez del contenido intestinal y servir como vehculo de transporte a las inmunoglobulinas hacia el resto de la superficie intestinal. Adems esta importante actividad secretora es imprescindible para la correcta digestin de los alimentos. La absorcin es la funcin complementaria, necesaria para incorporar al medio interno los nutrientes ya preparados. En condiciones fisiolgicas se absorbe cerca del 99% del total de agua que circula por el tubo digestivo (la ingerida ms la secretada). Al intestino delgado llegan aproximadamente 9-10 litros de agua al da, comprendiendo la ingesta de lquido de la dieta (de 2 a 3 litros/da) y la secrecin de los lquidos salival, gstrico, pancretico, biliar e intestinal (6 a 7 llitros/da). A travs de las heces se eliminan tan slo 100-200 ml, lo que da idea de la gran capacidad de reabsorcin del aparato gastrointestinal, que incorpora al medio interno ms del 98% del agua que pasa a su travs, proceso fundamental para el mantenimiento del balance hdrico.

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La mayor parte del agua se reabsorbe en el duodeno y yeyuno proximal (ms de 8 litros/da) y va disminuyendo a medida que se progresa en sentido distal, siendo la permeabilidad pasiva para el agua y los iones mucho menor en el colon, al que llegan del orden de 1 litro de los lquidos residuales, reabsorbiendo 0,8 litros y produciendo una cantidad final de agua en heces de 0,2 a 0,3 litros/da. No obstante, el colon posee una gran capacidad de reserva funcional, siendo capaz de compensar una hipottica disminucin de absorcin de agua de los segmentos anteriores. La carga mxima de lquidos que el colon puede absorber es de 5 litros/da; si sta es superada, aparece la diarrea. 5.1. INTERCAMBIO HIDROELECTROLTICO A TRAVS
DEL EPITELIO INTESTINAL

La absorcin y la secrecin de agua son procesos pasivos, secundarios al gradiente osmtico generado por el transporte de solutos e iones y dependientes de las caractersticas de las membranas celulares en cada porcin del aparato gastrointestinal.

SECRECIN/ABSORCIN EN EL TUBO DIGESTIVO Absorcin > Secrecin Alimentos Enzimas Productos Absorbibles Heces normales

Cotransportador Glucosa Na+

Secrecin H2O - Electrolitos

Absorcin H2O - Electrolitos Criptas

Villi

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Funcionalmente las microvellosidades intestinales tienen un comportamiento caracterstico respecto al transporte de agua y electrolitos: el proceso de absorcin se produce preferentemente en la zona apical de las vellosidades, mientras que la secrecin hacia la luz intestinal se realiza a nivel de las criptas. El intestino es sensible a diversos estmulos agresores, especialmente a las bacterias y las enterotoxinas bacterianas, que afectan principalmente a la zona apical de las vellosidades y a su funcin absortiva, por lo que termina prevaleciendo la secrecin excesiva de lquido y electrolitos de las criptas indemnes, provocando con frecuencia diarrea. 5.2. EL SODIO EN EL TUBO DIGESTIVO Los mecanismos que regulan el volumen normal de los lquidos corporales mantienen el equilibrio entre las prdidas y las entradas del Na+. Cuando no ocurre as, aparecen procesos patolgicos, por exceso o por defecto de Na+. Los individuos que se alimentan con la dieta occidental suelen ingerir aproximadamente 250 mEq de Na diarios, cantidad que normalmente supera las necesidades bsicas. La absorcin de sodio en el intestino es un proceso extraordinariamente eficaz. A los 250 mEq ingeridos se suman 250 mEq segregados y de todos ellos se absorbe el 98%. Teniendo en cuenta que el volumen diario de agua en las heces es aproximadamente de 100-200 ml, y que la concentracin de sodio en ellas es de 40 mEq/l, la eliminacin de sodio por esta va es slo de unos 4-8 mEq. Como se ha indicado, el sodio es el principal catin extracelular; por tanto, la ingestin diaria de Na+ produce un aumento del volumen del LEC, y esto a su vez estimula la eliminacin renal de Na+ para mantener estable el equilibrio de este catin. El sodio se absorbe desde el tubo digestivo por varios mecanismos: Va paracelular en el yeyuno, mediante un mecanismo pasivo denominado arrastre por solvente que depende de la glucosa. Los iones sodio son lo bastante pequeos para atravesar los poros y ser arrastrados al interior. Asociado a otros solutos, para lo cual requiere un transporte activo especfico, como los aminocidos o la propia glucosa. El cotransporte glucosa-sodio favorecer secundariamente la absorcin intestinal del agua. La absorcin intestinal de Na+ ligado a la glucosa representa el fundamento de las soluciones de rehidratacin oral.

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La demostracin de este mecanismo fue la que condujo a la formulacin de las soluciones hidroelectrolticas en el tratamiento oral de las diarreas, puesto que permanece indemne en las diarreas secretoras y no est sobrepasado en las diarreas por rotavirus. Los transportadores especficos aumentan su afinidad por las molculas en presencia de sodio intraluminal. En el caso de la glucosa, sta se absorbe unindose a dos sodios, siendo incorporados al interior por la bomba de sodio. La absorcin de ambos arrastra de forma pasiva al agua. Por otro lado, aumentando la presencia de molculas de monosacridos sin aumentar la carga osmtica se puede producir una mayor absorcin neta de sodio y agua en el enterocito y disminuir, por tanto, las prdidas por heces. Este efecto es el buscado con la introduccin de polmeros de glucosa y aminocidos en las Soluciones de Rehidratacin Oral. Por gradiente elctrico, mediante una bomba ATPasa-Na+/K+, situada en la membrana basocelular, que incorpora el sodio intracelular hacia el interior del organismo intercambindolo por potasio. Mediante intercambio acoplado anin-catin se absorbe sodio unido a la secrecin de hidrgeno. El bicarbonato y el hidrgeno reaccionan para dar cido carbnico, que se desdobla en anhdrido carbnico y agua. El agua se absorbe y el anhdrido carbnico difunde a travs de la mucosa. Cotransporte de cloro y sodio: a travs de un transportador especfico de membrana. 5.3. EL POTASIO EN EL TUBO DIGESTIVO El potasio se absorbe principalmente en el yeyuno mediante transporte pasivo. En el colon el potasio se excreta mediante un proceso activo a cambio del sodio absorbido. 5.4. SECRECIN INTESTINAL Ya se ha indicado que existe un proceso fisiolgico intenso de secrecin intestinal de agua y electrolitos, compensado por la absorcin correspondiente. Existe, por tanto, un equilibrio eficaz secrecin-absorcin. La secrecin intestinal se lleva a cabo en las clulas de las criptas. Se conocen varios mecanismos secretores intestinales: Por mediadores qumicos como el cAMP, el cGMP o el calcio; el cAMP facilita la secrecin de agua y aniones, fundamentalmente

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bicarbonato. Su produccin requiere energa de una enzima (adenilciclasa) situada en la porcin basolateral de la membrana celular. El pptido intestinal vasoactivo (VIP), las prostaglandinas y la toxina del clera pueden estimular esta enzima. Por mecanismos colinrgicos, puesto que la actividad parasimptica estimula la secrecin intestinal. Por cambios en la presin hidrosttica de la mucosa. El aumento de la presin hidrosttica en los capilares de las vellosidades intestinales provoca filtracin de lquidos y, en ocasiones, prdidas importantes de protenas plasmticas a la luz intestinal. Si se produce cualquier agresin que lesione la integridad del borde en cepillo de la porcin apical del epitelio intestinal, se limitar la capacidad de absorcin de ste, conservndose la capacidad de secrecin de las criptas. En definitiva, se producir diarrea. ste el mecanismo de produccin de las diarreas infecciosas infantiles por rotavirus, ya que ste se fija y lesiona los villi epiteliales apicales. Existen mecanismos fisiopatolgicos gastrointestinales que protegen frente a microorganismos patgenos: El cido gstrico, que es un medio hostil para muchos microorganismos. La motilidad intestinal, que dificulta la adherencia a la pared intestinal. La inmunidad celular y humoral tanto sistmicas como locales. Cuando los mecanismos defensivos no son capaces de evitar la lesin epitelial del tracto intestinal, se romper el equilibrio secrecin-absorcin, producindose diarrea y alteraciones del equilibrio hidroelectroltico.

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