-----------------------------------------------------------------------------------------------------------ESCOLIOSIS Dr. Daro Rebollo Tema escabroso en general.

Cruento y con cierto grado de sadismo, en sus aspectos teraputicos, desde lo mdico o lo quirrgico. No resulta nada agradable indicar un corset asfixiante a una adolescente y decirle graciosamente, hac tu vida. Dorm y andar a bailar con el aparato puesto. En lo quirrgico, incisiones que van desde la nuca hasta la pelvis. Cirugas que llevan alrededor de 10 horas de desarrollo, con instrumentaciones que van desde la 1 C a la 5 L, realmente monstruosas. Tan especial es el tema de la columna, que ha generado una nueva Especialidad dentro de la Ortopedia, por lo que la mayora de nosotros, diagnosticado el problema, lo derivamos al especialista para que encare el tratamiento. Por su puesto, si es una verdadera escoliosis, porque en muchos casos se trata de actitudes escoliticas, que no merecen dichos tratamientos y que representan la inmensa mayora de los caquis desviados que detectamos en los nios. Para enfrentar la primera dificultad, tenemos que definir que es una escoliosis. Porque no podemos desarrollar un tema sin definirlo previamente. Si consultan la literatura al respecto, no les ser fcil encontrar una definicin realmente descriptiva. Les hablarn de la columna como eje, de la alteracin de su funcin, etc., pero definicin en s Entonces, pensando y buscando una definicin concisa pero que pegue para entenderla, la podramos definir as : la escoliosis es una desviacin de la columna vertebral en el plano frontal y en donde siempre debe existir una rotacin de los cuerpos vertebrales. Si no existe rotacin vertebral, no es una verdadera escoliosis, y ah es donde comienza el problema, para no rotular errneamente a muchos chicos que nos consultan, para lo cual debemos entrenarnos para realizar un buen examen clnico y saber ver los estudios radiolgicos. Si observamos una columna en el plano frontal, en una Rx, siempre tiene que estar rectificada, mientras que en el perfil, debemos observar la lordosis cervical y lumbar y las cifosis dorsal y sacra. Todo lo que altere estas curvas es anormal. Para ensayar una clasificacin didctica y prctica, podemos hablar de escoliosis funcionales y de escoliosis estructurales. Pero repensando esta clasificacin y recordando la definicin de escoliosis, no resulta muy apropiado hablar de escoliosis funcionales , porque en realidad como no tienen rotacin de los cuerpos vertebrales no es una verdadera escoliosis, por lo que es mejor hablar de actitud escolitica. Las actitudes, son absolutamente corregibles por el mismo paciente o por el mdico, en cambio las estructurales, que son aquellas columnas deformadas per se, el problema est en la columna y aqu la solucin ser imposible para el paciente y difcil para el mdico. Dentro de las escoliosis estructurales, tenemos las congnitas y las adquiridas. En las escoliosis funcionales, el concepto a retener, es que no existe rotacin vertebral en el plano frontal o sea, y repito, no son escoliosis verdaderas. La otra caracterstica, es que desaparecen cuando le realizamos al paciente la maniobra de Adams.

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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Haciendo una mencin rpida de las escoliosis congnitas en la clasificacin, tenemos las que son producidas por hemivertebras. Es decir una vrtebra que en lugar de tener una forma rectangular, est formada por la mitad, o sea triangular, lo que hace que la vrtebra que est por encima, caiga en oblicua, y as en la superposicin, se va a desviar la columna en el plano frontal. Tenemos las barras, que consisten en osificaciones entre las vrtebras, que hacen que con el desarrollo de la columna, se vaya torciendo. Las que son de orgen gentico como las artogriposis y el S. de Marfan. Dentro e las adquiridas, que son mucho ms frecuentes, tenemos las neurolgicas, como por ejemplo las secundarias a un mielomeningocele, la neurofibromatosis. Ustedes me pueden decir que son patologas genticas, pero ocurre, que en ellas, el problema no se da desde el nacimiento. Es rarsimo que un mielomeningocele nazca con una escoliosis. S lo va a hacer con un pi bot o con una luxacin de cadera. Lo que pasa, es que en la medida que va transcurriendo el tiempo, se van luxando las caderas, se va produciendo una oblicuidad plvica y se va generando la escoliosis. Lo mismo sucede con el neurofibroma que crece dentro del canal vertebral, que va oradando la vrtebra, la famosa vrtebra de perro, y que va terminando con una alteracin neuromuscular y deformando la columna, lo mismo que en la polio. Con las causas musculares sucede lo mismo ( distrofias) donde se produce una alteracin en el balance de los para vertebrales. Las causas tumorales, si bien no son frecuentes, hay que tenerlas siempre presentes. Muchas veces, esta etiologa, es considerada como idiomtica, precisamente por no tenerlas en cuenta y no buscarlas, pero recuerden siempre que, en nios especialmente de 4-10 aos, toda curva rpidamente evolutiva, es muy sospechosa de causa tumoral, especialmente ependinomas y meningiomas. Por ltimo, este grupo resaltado por su frecuencia, que es el de las causas idiomticas, y que representan el 95% del total. O sea que este grupo se lleva prcticamente todas las escoliosis adquiridas, pero que en realidad, tiene una fuerte carga hereditaria. La escoliosis es una patologa ms frecuente en la mujer, con una relacin aproximada de 8 a 1, con respecto al sexo masculino, y repito, con una gran carga hereditaria, especialmente en las de causa idiomtica. Es muy raro, que cuando detecten una escoliosis idiomtica en una chica adolescente, su madre o su abuela no la tenga, Si bien la podr tener su padre, generalmente ser su madre. El grupo de causa idiomtica, lo podemos dividir en : a) infantil, b) juvenil y c) del adolescente. La infantil es muy rara, y comprende las detectadas desde el nacimiento hasta los 3 aos. No se les encuentra ninguna causa, pero el chico tiene el raquis desviado. La juvenil, va de los 4 a los 10 aos, y en este grupo, repito, abran los ojos con las causas tumorales. La del adolescente, lejos, la ms frecuente. Se da despus de los 10 aos. Mucho ms frecuente en mujeres, y cuando decimos adolescentes, nos estamos refiriendo al comienzo de la pubertad. Tengan en cuenta que los nios crecen fundamentalmente en base a sus miembros, y el tronco les queda corto. A partir

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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------del crecimiento puberal, se invierte la proporcin , y en este ms rpido crecimiento del tronco es precisamente cuando comienza a desviarse. En esta edad, se da un fenmeno en el control de los jvenes, que cuenta con la complicidad inconsciente del pedatra. Es que este, controla minuciosamente al nio en los primeros meses de su vida, pero luego, es como si se fuera alejando de su paciente, y volver a tomar contacto, de manera circunstancial, solo en caso de alguna urgencia o para la confeccin de un certificado de salud. Justamente no debemos perder estas contadas oportunidades para hacer el diagnstico o para fijar pautas de control. Una buena estrategia sera que todos los pedatras, as como le indican el estudio control de caderas a los 3 meses, o le mandan a controlar el apoyo plantar a los 2 -3 aos, deben adelantarles a los padres, especialmente si se trata de una nia, que entre los 10-12 aos, deben ser controladas de su columna. Porque les aseguro, cuando hacemos el diagnstico nos vemos en figurillas para que los padres no carguen contra el mdico que no les dijo que este problema podra ocurrir con su hija. Entonces, debemos responder estos interrogantes: Cul es el cuadro clnico que caracteriza a la escoliosis? Qu es lo que debemos investigar para hacer el diagnstico? Es una escoliosis o una actitud escolitica.

El esquema clsico considera: 1. Desnivel de crestas ilacas. 2. Desnivel de escpulas. 3. Desnivel de hombros. 4. Observacin del tringulo de la talla. 5. Maniobra de Adams. 6. Este punto, que para m es muy importante, y que es la medicin de los miembros inferiores. O sea la deteccin de la discrepancia de los miembros inferiores. Es tal su importancia, por el hecho de que la mayor parte de los caquis desviados son determinados por una actitud escolitica y ah les ciera la ecuacin. Aplicando este esquema, si tengo un chico al que le detecto un desnivel de hombros, un desnivel de escpula, una columna desviada, y observo que las crestas ilacas estn alineadas, tengo que pensar que el problema est en el raquis. Pero si esta misma situacin se da en un chico al que le detecto una discrepancia en la altura de las crestas ilacas, entonces la desviacin de la columna se est originando en una discrepancia en la longitud de los miembros inferiores. Ahora les pregunto, cuntos de ustedes, cuando ven una asimetra de hombros y suponen una escoliosis , antes de derivarlos o pedir la Rx, observan la alineacin de las crestas? Ah es donde le piden una Rx, que seguramente les ser informada como portadora de una escoliosis, porque tampoco el radilogo suele mirar el estudio como nos ensearon en la facultad observar primero el continente y despus el contenido, y el resultado fatdico para la chica ser escoliosis, lo que traer aparejado agotadoras sesiones de fisioterapia, que nada resolvern, porque lo que en realidad tiene el pacientito es una actitud y no una verdadera escoliosis. Qu es el tringulo de la talla? Es el espacio que queda entre el borde inferior del brazo que pende al costado del cuerpo y el borde del tronco y la cadera. En caso de

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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------una desviacin de la columna aumenta la separacin entre estas estructuras, hacindose ms evidente el tringulo de la talla. Le hacemos a continuacin la maniobra de Adams, que consiste en flexionar la columna hacia delante, con los miembros extendidos, sin doblar las rodillas. Si se trata de una actitud escolitica originada en una discrepancia de longitud de miembros, al realizar la maniobra, la columna se pone horizontal, porque abandona el acortamiento de miembros, y entonces las apfisis espinosas se tienen que enderezar, o sea, desaparece la falsa escoliosis. En cambio, si se trata de una escoliosis verdadera o estructural, al llevar el tronco hacia delante con la maniobra, las apfisis espinosas acompaan la cada, la curva sigue perfectamente demostrada y se genera una giba. Cmo pedimos el estudio Rx? Por una cuestin de costumbre, pedimos Rx de columna FyP, entonces el tcnico que hace el estudio, al leer la orden, lo primero que hace es acostar al chico, sobre todo si es de corta edad, por la dificultad que presenta el hecho de que el chico se quede quieto. Esta posicin no es correcta para estudiar la columna. Entonces, como la pedimos? Rx de columna panormica F y P, incluyendo crestas ilacas, con apoyo. Lo que significa, con el nio parado. No se dejen engaar con esas placas Rx finitas y largas, donde lo nico que pueden ver es la columna, porque de esta manera, no puedo ver los otros elementos que me sern tiles a la hora del diagnstico. En este tipo de placas, donde est la cmara gstrica?, donde estn las crestas? Ya que estamos hablando de Rx les dejo un dato ms. Cuando vean un chiquito con una escoliosis dorsal de curva corta, hasta que se demuestre lo contrario, se trata de una Neurofibromatosis. Busquenle las manchas caf con leche, que seguro las tiene.Y yambin como dato complementario, las Neurofibromatosis que tienen escoliosis, seguramente no presentarn pseudoartrosis de tibia. De la misma manera, las que presentan pseudoartrosis de tibia, no hacen escoliosis. O sea, es una rareza, que coexistan en una NF simultneamente la escoliosis y la pseudoartrosis. Una imagen patolgica que se suele ver, que preocupa mucho al clnico, pero que no le traer al nio, mayores inconvenientes, es la vrtebra en papilln o en mariposa, y que consiste en dos hemivrtebras que estn enfrentadas y que por lo tanto mantienen la estabilidad de la columna. Otras veces las hemivrtebras se alternan en la columna compensando la alineacin del eje. En este caso, tampoco ameritan tratamiento alguno. Cuando estudibamos Radiologa, era un clsico la alusin a los perritos de Madame Lachapelle, en forma descritiva, para graficar como se visualizaban los cuerpos vertebrales en la incidencia oblicua de columna. Si esta famosa imagen, la identifico en el frente, no puede ser otra cosa que una rotacin del cuerpo vertebral, y es diagnstica de la escoliosis. Una forma de identificar la rotacin del cuerpo vertebral, es trazando una lnea por el medio del cuerpo vertebral que estoy observando. Normalmente hacia ambos lados

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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------de dicha lnea si el cuerpo vertebral ojitosque representan los agujeros de nervios raqudeos. Cuando se comienza los ojos, se me van yendo, van componente rotatorio. est centrado ( no rotado), debo ver los conjuncin por donde nacen las races de los a evidenciar la rotacin del cuerpo vertebral, desapareciendo, y hablamos entonces del

El mejor estudio, para observar todas estas particularidades, es la espinografa, placa larga que toma desde el crneo hasta la pelvis. Una placa normal de 30 x 40, en un adolescente de tronco largo, me puede ocultar importantes datos hacia arriba o hacia abajo. Cmo medimos la curva escolitica? Se toma el ndice de Coob, medicin que se utiliza en forma universal, y que nos permite medir la curva en el plano frontal y en el rotacional. Para tomar esta medicin, se busca hacia abajo la vrtebra que empieza la curva, la que denominamos vrtebra terminal o lmite, y por su borde superior, trazamos una lnea hacia el infinito. A continuacin, trazamos por los bordes superiores de los cuerpos que estn por encima lneas sucesivas que cortan la anterior, hasta que llegamos a un cuerpo , cuya lnea diverge, por estar ese cuerpo derecho. Quiere decir que llegamos a la otra vrtebra terminal o lmite. Trazamos sendas perpendiculares a las dos lneas de los extremo de la curva, que al cruzarse determinan un ngulo que es el que se mide con este ndice. En base a este ndice, tenemos un esquema teraputico, que si bien no tenemos que estar atados al mismo, nos sirve para manejarnos dentro de determinados parmetros. Si el ndice es de 1-20, no hacemos nada o a lo sumo fisioterapia. Pero aqu mucho cuidado con los acomodadores de huesos, porque no hay ninguna escoliosis verdadera que retrograde con fisioterapia. Entre 20-40 se indica cors , y con ms de 40 ciruga. Pero porqu no debemos atarnos a este esquema?. Porque podemos tener curvas evolutivas, que nos hacen adelantarnos al esquema porque ya prevemos los malos resultados. Por eso tambin, al primer grupo del esquema lo podemos tratar los Ortopedistas o incluso los Pedatras, pero el segundo y tercer grupo, son patrimonio del especialista de columna. Indicar un cors, no se trata de hacer una orden indicando al empleado de la casa de ortopedia que confeccione el aparato con tal o cual correccin. El especialista debe estar presente cuando se toma el molde que determinar la correccin y adems dar las indicaciones especiales para que el sistema sea efectivo. En el caso de la Cifosis, o sea de la curvatura en el sentido del perfil y para su manejo, se aplica tambin el ngulo de Coob. Se acepta como normal en el sector dorsal, hasta 40. Aqu igual que en la escoliosis, podemos hablar de actitud ciftica o de cifosis estructural. La actitud ciftica, es la clsica provocada por el hbito del chico, con esa tendencia de estar echados, siempre con los codos sobre

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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------la mesa, mirando ellos a la comida y no la comida a ellos. Tambin las adolescentes, que toman esa actitud, para esconder el incipiente desarrollo mamario. Pero son actitudes, porque el propio paciente las puede corregir sin ningn inconveniente. Las cifosis estructurales, son otra cosa. Tenemos las formas congnitas, por alteraciones vertebrales congnitas o adquiridas por fracturas o secuelas de infecciones como la TBC. La cifosis ms frecuente es la Enfermedad de Shewerman, que es una osteocondritis equivalentes al Perthes, . Los cuerpos vertebrales presentan la caracterstica de tener el ncleo de crecimiento en el ngulo anterior, y al tener la osteocondritis a este nivel, la vrtebra que est por encima , tiende a aplastarle, a comprimirla, y la hace de forma trapezoidal. Son esos chicos que se despiertan a la maana con mucho dolor de columna. Que no pueden tocar el suelo con los dedos y a quienes el dolor se les exacerba , al presionar sobre la punta de las apfisis espinosas. La evolucin de esta enfermedad, es espontnea a la curacin, pudiendo en ocasiones dejar una cifosis leve secuelar. Hablemos ahora de las Actitudes Escoliticas. Lo primero a resaltar es que el diagnstico, es ms clnico que Rx. Si bien en la Rx observamos la asimetra en la altura de las crestas, les aclaro, que en la Rx la altura de ambas puede estar simtrica pese a tratarse de una actitud y no de una escoliosis. La razn? Porque el chico al pararse flexiona el miembro ms largo y tira el tronco hacia el lado ms corto. Cuando el radilogo le dice parate derecho, el nio levanta el taln del miembro ms corto y nivela la pelvis. El examen de los miembros lo tenemos que hacer sobre un plano rgido. Alinear las espinas ilacas antero superiores, el borde superior de las rtulas y los malolos internos. Si el chico que estamos examinando tiene los dos miembros de la misma longitud, las dos rtulas estarn al mismo nivel y los malolos se tocarn. Pintamos los malolos con una fibra y vemos si los puntos coinciden. Si medimos con un cm, tomamos la medicin del ombligo al malolo interno de cada lado. Tambin podemos medir del trocnter mayor al malolo externo, pero en chicos gorditos es ms difcil tomar el trocnter. Una vez que medimos les hacemos flexionar los miembros, siempre acostados sobre el plano rgido, y vemos si coincide la altura de las rodillas. Las causas de discrepancia en la longitud de los miembros la podemos tener en causas congnitas ( shunt arteriovenosos del miembro ms largo). Dentro de las causas adquiridas, tenemos las secuelares ( osteomielitis, osteoartritis), y lgicamente las causas idiomticas, que tienen tambin una gran carga hereditaria. En lo que respecta a la Rx, en lo personal, medir los miembros inferiores en una Rx, no me gusta. Prefiero sacar una placa de columna, porque en esta veo la magnitud de la desviacin que aparece en la columna, por culpa de la pierna ms corta, y adems, midiendo el desnivel de las crestas, indirectamente estoy midiendo la discrepancia. De todas formas, una forma correcta de medir los miembros radiolgicamente es con la Rx de grandes ejes, que se hace con el mismo espingrafo, pero detesto esas Rx que sacan ambas caderas, ambas rodillas y ambos tobillos, porque el radilogo va corriendo el carro luego de cada disparo, y con el mnimo movimiento del chico, se desnivela la pelvis. En lo que respecta al tratamiento de la discrepancia, se tiene en cuenta la diferencia. Si es menor de 20 mm, se trata con calzado, pero si es mayor, en ese caso se prefiere el tratamiento quirrgico. Aqu tambin tenemos en cuenta la diferencia.

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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Hasta 40 mm, se prefiere frenar el crecimiento del miembro ms corto con grampas que se ponen sobre el cartlago frtil. Pero si la diferencia es mayor, se alarga el miembro corto, porque si no de la otra forma le quitaramos mucha altura al chico. Se fractura el hueso y se le pone un aparato que va estirando los extremos de la fractura. Se elonga 1 mm por da ( si se hace ms se producen parlisis del citico por estiramiento). Este sistema se basa en que el estiramiento produce hemorragia, que tiene poder osteognico, por lo que se va generando hueso. Con este aparato en Europa se estira a los acondroplsicos y llegan a alcanzar alturas de 1,70m.. Como corolario de esta charla les dejo este concepto En un buen examen clnico de la columna, no puede estar ausente una prolija medicin de los miembros inferiores y aunque parezca descabellado, muchos nios tratados por escoliosis lo que en realidad tiene es una pierna ms corta que la otra.

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