Beutler, L. & Harwood, I. (2000). Chapter 7. Adapting Therapy to Patient Resistance Levels. En Prescriptive Psychotherapy.

A Practical Guide to Systematic Tratment Selection.

CAPTULO 7 Adaptando la Terapia a los Niveles de Resistencia del Paciente

La resistencia ocurre cuando la libertad, la auto imagen, la seguridad, la integridad psicolgica, o el poder se ven amenazados. Dicha resistencia en una relacin interpersonal indica que un paciente est tratando de evitar o de reestablecer estas prdidas amenazadas. Las variaciones en los comportamientos resistentes de un paciente son el resultado de fortalecer los rasgos y las reacciones inducidas por la situacin. Los rasgos resistentes son expresados como disposiciones estables, a travs de distintas situaciones que ordenan a los pacientes a lo largo de una dimensin que va desde vulnerabilidad hasta amenaza. Los estados resistentes, por otro lado, son una funcin de las limitaciones o restricciones impuestas por el entorno teraputico mismo. Un clnico de salud mental debe adaptar el tratamiento tanto para sobreponerse a los rasgos y las reacciones inducidas por el tratamiento que reducen la docilidad del paciente. Conceptualmente, el desarrollo de la planificacin de tratamientos diferenciales para comportamientos de alta o baja resistencia es fcilmente llevado a cabo y especificado: sin embargo, es una cosa bastante diferente implementar intervenciones que los pacientes resistentes acepten. No hay ajustes ms difciles para un terapeuta que aquellos diseados para sobreponerse a la resistencia del paciente en los esfuerzos clnicos por proveer ayuda. La psicoterapia aumenta muchas expresiones de resistencia, algunas veces accidentalmente y ocasionalmente por diseo. Los comportamientos de los pacientes que son identificados como indicadores de alta o baja resistencia para la influencia teraputica son indicadores para el uso diferencial de actividades dirigidas por el paciente o dirigidas por el terapeuta, respectivamente. Esto quiere decir que los comportamientos de alta resistencia indican la necesidad de pocas, no ninguna intervencin dirigida por el terapeuta; sin embargo, si la directividad es inevitable, el nivel de directividad debe ser lo ms bajo posible, hasta el punto de alentar las actividades dirigidas por los pacientes. Por otro lado, los comportamientos de baja resistencia indican la habilidad del paciente para aceptar y beneficiarse de la direccin externa y la gua del terapeuta. Reconocer una abierta resistencia es a menudo bastante fcil. Reconocer resistencias ms pasivas o encubiertas es mucho ms difcil. Pero por ms

difcil que sea reconocer los patrones de resistencia ms ocultos entre los pacientes, implementar los procedimientos prescritos no directivos y evitar las intervenciones directivas y confrontacionales cuando se trata a pacientes que estn obviamente enojados y rebeldes, la tarea es hasta ms difcil para la mayora de los terapeutas. La oportuna insercin de intervenciones no directivas en medio de expresiones agresivas de los pacientes requiere que el terapeuta ponga aparte, o aisle su propia resistencia y conocimiento sobre el hecho de que el comportamiento oposicionista del paciente puede ser el resultado directo de la intervencin teraputica hasta de los errores teraputicos de parte del terapeuta. La idea de que la resistencia puede ser causada por el tratamiento mismo es difcil de aceptar para la mayora de los terapeutas, pero dicho reconocimiento le abre a uno la posibilidad de que tambin pueda superarse por medio de intervenciones teraputicas. Strupp y Binder (en prensa) reportaron que ninguno de los terapeutas altamente entrenados y experimentados que fueron usados en el ampliamente conocido estudio de Vanderbilt sobre psicoterapia psicodinmica, fueron capaces de lidiar efectivamente con la resistencia del paciente. Ellos observan que la resistencia es especialmente difcil de tratar para un terapeuta cuando es manifestado como enojo abierto y directo con el terapeuta. Ellos notan que los terapeutas tienden a responder a dicho enojo de la misma manera (Ej., ellos se enojan y se defienden a s mismos) an cuando ellos saben que dichas respuestas teraputicas son inapropiadas. Es probable que los terapeutas se enojen, se vuelvan crticos, y rechacen todo lo que reduzca el valor de la comunicacin y la voluntad de los pacientes para explorar los problemas. La terapia prescriptiva enfatiza la necesidad de educar a los terapeutas para trabajar efectivamente con la resistencia del paciente y adaptar el tratamiento usado a la presencia de caractersticas de tanto rasgos como estados transitorios de resistencia. Principios Gua La habilidad del terapeuta para adaptar su postura o actitud y adoptar el rol de tanto autoridad como de par con el paciente, mantenindose no defensivo cuando es desafiado, es central para trabajar con pacientes resistentes. Los principios que guan las intervenciones de los terapeutas acerca de la resistencia son los que siguen: 1. El cambio teraputico es ms probable cuando los procedimientos teraputicos no evocan la resistencia del paciente. 2. El cambio teraputico es mayor cuando la directividad de la intervencin es inversamente correspondiente con el nivel actual de resistencia del paciente o se prescribe autoritariamente la continuacin del comportamiento sintomtico. En todos los marcos tericos, hay sugerencias para manejar y minimizar la resistencia del paciente. En una tradicin conductual, esto puede incluir contratos conductuales generados por el paciente o programas de cambio conductual, mientras en un marco sistmico ellos pueden involucrar prescribir el sntoma y re-enmarcarlo, y en la tradicin de terapias relacionales pueden involucrar aceptacin, acercamiento, retirada, y apoyo evocativo.

Listado de Pistas La resistencia del paciente es expresada tanto como un aspecto resistente de la personalidad y como una reaccin situacional a la amenaza de prdida de control o poder. En el primer caso, la resistencia es un aspecto frecuente y dominante de la relacin con otros. En el segundo caso, la resistencia puede ser observada slo en interacciones con aquellos que tienen poder o autoridad y es generalmente conferida a situaciones que limitan la libertad o ejercen poder sobre el paciente. De acuerdo a esto, los clnicos deben ser capaces de adaptar tanto el plan de tratamiento general como las intervenciones momento a momento para acomodarse a las dos manifestaciones de resistencia. Para hacer esto adecuadamente, es necesario que los terapeutas aprendan a identificar y distinguir entre propensiones temporales y duraderas de resistencia y defensividad. Los terapeutas tambin deben identificar aquellos aspectos de sus propias intervenciones que pueden precipitar patrones y comportamientos resistentes. Pensamos que es importante para el terapeuta indagar formalmente las manifestaciones de defensividad tanto de rasgo como las de estado. Los patrones de rasgo pueden ser investigados por tests estandarizados de personalidad como el MMPI-2. Hay muchas subescalas de MMPI-2 que parecen identificar un rasgo comn de defensividad interpersonal. Las subescalas ms obvias incluyen Dominancia (Do), Necesidad de Control (Cn), Conflicto con la Autoridad (Aut), e Indicadores Negativos de Tratamiento (TRT). La ventaja de usar el MMPI por sobre procedimientos ms simples es la presencia de buenos datos normativos. Una discriminacin simplista entre alta y baja resistencia puede basarse en si la escala o la media de varias escalas est por encima o por debajo de la media normativa. En nuestro propio trabajo, hemos confiado fuertemente en la subescala TRT del MMPI como un puntaje de medida nica. Correlaciona bien con otras subescalas identificadas y tiene la ventada de estar al alcance de procedimientos de puntuacin estandarizados y computarizados. Estando atentos a la evaluacin de la resistencia de rasgo, el terapeuta debe planificar la adaptacin de la naturaleza de las actividades asignadas como tarea y el nivel de directividad expresada en la sesin de terapia. El nivel de resistencia debera ser re-evaluado cada pocas sesiones (aproximadamente cada cinco sesiones) y las intervenciones ajustadas de acuerdo a ello. El formulario STS de valoracin clnica es un segundo mtodo para evaluar la resistencia que se ha encontrado como valioso. Los siguientes temes fueron extrapolados desde el STS e identifican comportamientos que son asociados con varios niveles de resistencia. Son identificados al revisar la historia del paciente y el comportamiento durante eventos estresantes recientes, o durante el proceso de tratamiento en s mismo. Un paciente con potenciales bajos niveles de resistencia: 1. En general sigue el consejo de aquellos que tienen autoridad. 2. Evita confrontar a otros. 3. Tiene una historia de aceptacin y seguimiento de las instrucciones de aquellos que tienen autoridad.

Pacientes con altos niveles de resistencia de rasgo responden de la manera contraria. Altos niveles de resistencia de rasgo pueden ser indicados por la naturaleza de la descripcin del paciente sobre eventos y personas en su vida. Un paciente que tiene un potencialmente alto nivel de resistencia de rasgo: 1. 2. 3. 4. 5. Frecuentemente expresa resentimiento hacia otros. Pareciera esperar que los otros tomarn ventaja por sobre l. Tiende a ser controlador y demandante en relaciones ntimas. Es desconfiado y suspicaz de los motivos de los otros. Expresa resentimiento por no tener las ventajas y oportunidades que otros han tenido. 6. A menudo ha roto las reglas. 7. Disfruta de la competencia. 8. Ha sido oposicionista (hace lo contrario) cuando otros tratan de controlarlo. 9. Es a menudo dominante en las relaciones. 10. Se resiente con aquellos que hacen las reglas. 11. Est ms feliz cuando l est a cargo. 12. A menudo se siente culpado por los errores o faltas de otros. 13. Ha intentado desquitarse o vengarse cuando es provocado. 14. Frecuentemente evita ser un perdedor ante los desacuerdos. Los patrones de resistencia de estado, en contraste con los patrones de resistencia de rasgo, requieren que el terapeuta se adapte a cambios momentneos entre las sesiones teraputicas para reducir los efectos negativos que pudieran surgir de la confrontacin interpersonal. Debido a que los altos niveles de resistencia estn a menudo enmascarados por palabras de cooperacin y atencin, el nivel de resistencia de estado en las sesiones teraputicas pueden ser mejor evaluadas por los comportamientos no verbales que pudieran sugerir la presencia de clera o ira y de desercin. Frecuentemente, es por cmo habla, ms que lo que dice, por lo que se identifica el nivel de defensividad del paciente. As, los tonos de voz, las expresiones faciales, y los movimientos corporales son usados para percatarse de la defensividad del paciente entre las sesiones. Para usar alguna de estas claves no verbales efectivamente, un terapeuta debe aprender a ignorar (momentneamente) el contenido de lo que el paciente est diciendo para prestar atencin a la cualidad de la expresin. Esto no le quita importancia a los comportamientos ms obvios como palabras de enojo, fracaso en el cumplimiento de una tarea, y pasar por alto intervenciones teraputicas; la ocurrencia de estos comportamientos debe ser notado por los terapeutas. Los signos especficos de resistencia de estado son un cambio en el comportamiento en el que el paciente comienza a evidenciar lo siguiente: 1. 2. 3. 4. 5. Problema para entender o seguir instrucciones. Testarudez para aceptar algo que es obvio para el terapeuta. Estar cerrado a nuevas experiencias. Responder a las sugerencias de manera pasivo-agresiva. Llegar tarde o faltar a las citas.

6. Expresin de temor de que el terapeuta est tratando de tomar ventaja de l. 7. Aferrarse a un punto de vista y ser incapaz de ser sacado de esa posicin una vez en ella. 8. Discutir con el terapeuta u otros. 9. Guardar rencor. 10. Tornarse abiertamente enojado con el terapeuta. Estrategias para Adaptar el Tratamiento a la Resistencia del Paciente Entre los pacientes que tienen una alta propensin a reaccionar con resistencia o quienes exhiben patrones recurrentes de resistencia, la estrategia de tratamiento debe enfatizar en general una baja directividad del terapeuta. El terapeuta puede sugerir ms que asignar una tarea y el trabajo en s mismo debe ser auto-dirigido. En casos de resistencia persistente y extrema, el terapeuta debe considerar usar intervenciones paradojales en las que se prescribe el sntoma o en las que el paciente es alentado a evitar el cambio por un perodo corto. En contraste, entre aquellos que manifiestan pocos ndices de resistencia, el terapeuta puede sentirse cmodo la mayor parte del tiempo en hacer sugerencias y dar tareas. La gua, las interpretaciones, las sugerencias, y las tareas son en general bien recibidas por dichos pacientes. Por ejemplo, el terapeuta puede asignar tareas activas especficas, seleccionadas por el terapeuta. Debido a que el paciente puede cambiar rpidamente el nivel de resistencia manifiesta, es importante re-evaluar el nivel de resistencia de estado del paciente cada unas pocas sesiones. Nosotros recomendamos reevaluar a los pacientes cada cuatro o cinco sesiones con las correspondientes adaptaciones a la naturaleza de la tarea y las intervenciones directivas. Las estrategias generales de cambio pueden ser resumidas en lo siguiente: 1. Los terapeutas deben evitar el desacuerdo con los pacientes resistentes e intentar aumentar sus niveles de libertad percibida y capacidad de auto-direccin. 2. Los terapeutas deben reservar la provisin de direccin y gua a aquellos pacientes que no son resistentes. Como indican estas estrategias, el terapeuta tiene mucha ms libertad para trabajar con pacientes cooperadores que con los defensivos. Ya sea de estado o de rasgo, la presencia de resistencia introduce un nmero de prohibiciones el terapeuta no debe ser autoritario, no debe ser directivo, no debe ser confrontacional, etc., etc. Un paciente dcil puede tolerar todos estos roles y actividades; de hecho, los pacientes no resistentes pueden hasta hacerlo mejor ante roles de estilo autoritario y directivo ms que si lo hacen ante roles no directivos (Beutler, Engle et al., 1991). Tcnicas y Procedimientos

Algunos lineamientos generales definen algunos de los tipos de tcnicas y procedimientos que son ms probables de ser efectivos para trabajar con la resistencia del paciente. 1. Pacientes con alta resistencia deben ser provistos con oportunidades de auto-dirigir su mejora. 2. Los terapeutas deben incrementar la confianza relativa y las intervenciones no directivas. 3. Pacientes con alta resistencia son ms probables de responder mejor que la mayora de los pacientes ante intervenciones paradojales. 4. Los terapeutas pueden adaptar, re-enfatizando tanto el uso de procedimientos confrontacionales y aquellos que invocan la autoridad del terapeuta. 5. Los pacientes con bajos niveles de resistencia responden al rol de autoridad del terapeuta y a su gua directa. Tratando Pacientes con Baja Resistencia Pacientes que no tienen tendencia a la resistencia y no son en ese momento resistentes, son buenos candidatos para las sugerencias teraputicas e interpretaciones, para recibir tareas que son guiadas y corregidas por el terapeuta, y para estrategias conductuales que proveen estructura y actividades teraputicas monitoreadas. TAREAS ESTRUCTURADAS. Recomendamos que los bajos niveles de resistencia de rasgo sean usados como pistas de la iniciacin de una serie de tareas altamente estructuradas (Ej., una serie de tareas desde libros comunes de autoayuda y manuales). Al aplicar tareas estructuradas, los terapeutas deben revisar y monitorear el progreso. Un terapeuta comnmente asigna lecturas y completar cuestionarios asociados que permitan al paciente automonitorear los cambios semanalmente. El terapeuta tambin puede proveer sugerencias directas sobre el cambio en los patrones de depresin, ansiedad y abuso de sustancias. Las tareas deben ser chequeadas y el terapeuta debe notar si el paciente ha realizado o no su tarea. Los libros que sern usados para asignar tareas deben focalizar o en los sntomas especficos de depresin (Sentirse bien; Burns, 1992), segn el caso, apropiados para pacientes externalizadores, o en aumentar el autoconocimiento y la autoaceptacin (Un Camino Menos Viajado: Peck, 1985), como apropiado para pacientes internalizadores. Las tareas complementarn la auto-evaluacin de nimo y uso de drogas que es iniciado antes de cada sesin. Esta informacin ser recogida cada semana, para futura referencia, y el contenido de las tareas estar disponible para discusin en la sesin subsiguiente, dependiendo de si el terapeuta lo ve como importante o no. TCNICAS DIRIGIDAS. Los terapeutas que trabajan con pacientes que presentan bajos niveles de resistencia son alentados a implementar una variedad de procedimientos directivos en cada sesin. Estas tcnicas pueden ser seleccionadas y modificadas desde aquellas descritas en el captulo 6. Los

procedimientos particulares seleccionados debern depender de si el paciente manifiesta estrategias de afrontamiento externalizadoras o internalizadoras. Para pacientes que tienen niveles bajos de resistencia y presentan estilos de afrontamiento externalizadores, la estrategia ms compatible incluye tanto el uso de gua teraputica como de instruccin directa. El objetivo de estas intervenciones debe ser construido con el objetivo en mente de cambiar directamente los sntomas y comportamientos del paciente. Las intervenciones cognitivas o cognitivo-conductuales como aquellas descritas por Beck et al. (1979) para tratar la depresin y por Beck et al., (1993) para tratar el abuso de sustancias, son ideales para estas circunstancias. Procedimientos de terapia cognitiva pueden ser aplicados bastante directamente por el terapeuta. Identificar pensamientos automticos es un primer paso al aplicar procedimientos cognitivo-conductuales. El terapeuta primero ensea a los pacientes sobre las relaciones en cadena de los componentes (pensamientocomportamiento-sentimiento) que es asociada con el comportamiento y los sentimientos, en un marco de un A (antecedente), B (creencia) y C (consecuencia). Los pacientes entonces se involucran en un proceso de discusin de estos tres componentes e identifican estos elementos en el contexto de sus problemas particulares actuales. Tareas estructuradas complementan dichos esfuerzos y son diseadas para facilitar este proceso de identificar las reacciones en cadena. Los pacientes pueden ser indagados sobre sus pensamientos asociados con temores particulares o sentimientos disfricos a lo largo de la semana. Una vez que los pacientes son capaces de reconocer las relaciones entre los pensamientos y los sentimientos, se les ensea sistemticamente un mtodo para procesar y evaluar la validez de sus pensamientos. La recopilacin de evidencia y el anlisis es el procedimiento de resolucin de problemas en el que los pacientes son enseados sistemticamente a inspeccionar y cuestionar sus creencias. As, se les pide que identifiquen la evidencia para la validez de sus pensamientos depresivos (Ej., debo ser una mejor persona) o para las creencias auto-boicot que dan permiso a la continuidad del abuso de sustancias (Ej., un pequeo sorbo no es nada lo merezco despus de todo lo que he pasado). El terapeuta entonces alienta al paciente a cuestionarse esta evidencia y a explorar la posibilidad de que estas creencias sean invlidas. Trminos como debes o no debes, tienes, no puedes, siempre, y nunca son cuestionadas y se consideran cambios en la terminologa. Las excusas que justifican el uso continuado de drogas son tambin cuestionadas y la validez general de estos dilogos internos es cuestionada. Monitorear y registrar son otros procedimientos que focalizan en el cambio del sntoma y la responsabilidad del paciente. Los lineamientos generales enfatizan que los pacientes externalizadores con problemas de abuso de sustancias u otros comportamientos problemticos de alto riesgo deben ser provistos de intervenciones que son focalizadas en los comportamientos especficos asociados con estos problemas y son construidas y supervisadas por el terapeuta. El monitoreo y registro son tpicos de varias formas de terapia cognitiva (Beck et al., 1993), aunque la naturaleza del monitoreo y del nivel de control teraputico tiene que ver con el nivel de informacin adicional disponible para el terapeuta. Los distintos procedimientos enfatizan un registro y grfico continuo del uso de drogas que el paciente y el terapeuta pueden usar para

una rpida referencia visual del progreso. Los pacientes tambin deben ser dotados de un DTR como se discuti en el captulo 6, y se les debe pedir que registren los deseos y racionalizaciones que ocurren en el contexto del abuso de drogas u otros comportamientos problemticos. Calendario de actividades, como aquellos descritos en el captulo 6, pueden tambin ser tiles para alentar a los pacientes a aumentar el nivel de participacin pro-social. El terapeuta puede prescribir ciertas actividades sociales que son contrarias a las actividades problemticas (Ej., uso de drogas) y que distraigan al paciente de la depresin. Se le puede pedir al paciente que registre la intensidad de los estados de nimo depresivos o ansiosos, teniendo tambin registro de los pensamientos automticos, y practicando los pensamientos alternativos y las tcticas de resolucin de conflictos. Procedimientos directivos y evocativos pueden ser insertados por el terapeuta para tratar los pacientes con baja resistencia que confan en estrategias de afrontamiento internalizadoras. El foco de dichas intervenciones, debido a la estrategia de afrontamiento, estar dado en la facilitacin del insight y la autoconciencia personal. Aqu, el terapeuta debe considerar como relativamente seguro el dar interpretaciones directas de los motivos de los pacientes y de las intenciones, e implementar fantasas dirigidas, dilogos de la silla vaca, trabajar con las escisiones internas o las voces, y otras actividades que llevan al paciente a tener contacto directo con las experiencias internas evitadas. En este caso, las estrategias del terapeuta pueden incorporar procedimientos que son tanto autoritarios/directivos y orientados al insight. TCNICAS INTERPERSONALES. El terapeuta que est trabajando con un paciente que tiene tanto baja resistencia como internalizacin puede tomar prestados procedimientos tiles de la psicoterapia interpersonal (IPT; Klerman, Weissman, Rounsaville, & Chevron, 1984). Estos procedimientos primero proveen educacin sobre la naturaleza del problema y despus refuerzan la tendencia del paciente a asumir un rol paciente en el que descansar y confiar en la autoridad es vista como los pasos necesarios para la cura. Los problemas de los pacientes son descritos como una enfermedad en este marco de referencia, y el terapeuta enfatiza que el tratamiento de dicha enfermedad requiere tanto de un perodo de recuperacin como de la necesidad de seguir las rdenes del doctor. El terapeuta que usa estos procedimientos despus evala los problemas de los pacientes y provee retroalimentacin sobre la naturaleza y el curso esperado del problema. En la depresin, por ejemplo, el terapeuta atribuye los problemas a desbalances qumicos que pueden estar presentes y revelan que el curso normal de la depresin es cclica. Este patrn consiste en perodos de depresin seguidos por perodos de recuperacin. El terapeuta tambin introduce uno de los cuatros temas interpersonales bsicos que pueden estar a la base de los problemas del paciente: dficit en habilidad, penas irresueltas, transicin de roles, y disputas interpersonales. La historia del paciente y la situacin actual es entonces discutida en trminos de dicho tema. Los eventos histricos son explorados en este mismo contexto, como reveladores de cmo uno lleg a sensibilizarse a los eventos que incluyen prdida, requerimientos externos y demandas, cambios de vida, y conflictos interpersonales.

TCNICAS EXPERIENCIALES DIRIGIDAS. Procedimientos dirigidos que enfatizan la consciencia y el insight tambin incluyen una variedad de intervenciones experienciales. Daldrup et al. (1988) y Elliott (1996) describe el uso de dichos procedimientos para facilitar la conciencia emocional. Al usar estos procedimientos, el paciente es guiado por el terapeuta para focalizar en los sentimientos y emociones actuales, las sensaciones, y los pensamientos de temor o de enojo y despus a imaginar eventos que puedan incrementar la intensidad de las experiencias negativas que pueden identificar. A menudo, el terapeuta lleva la atencin del paciente tanto a la presencia de impulsos contradictorios, deseos y sentimientos (rupturas) como a luchas interpersonales pasadas o presentes que estn todava no resueltas (un trabajo no terminado). En ambas situaciones, el terapeuta es directivo en llevar la atencin a las experiencias emocionalmente conflictivas, particularmente atendiendo a aquellos deseos y sensaciones que han sido ignoradas, reprimidas, o negadas. Los lados opuestos de la lucha intra o inter-personal es entonces separada al requerir al paciente que juegue diferentes roles o voces que estn presentes en la lucha. Se le pide al paciente que acte el rol de cada una de las opiniones y sentimientos representados, prestando atencin a los procesos internos que emergen mientras se involucra en las actividades de juego de roles. El terapeuta puede dar al paciente las palabras para usar que son diseadas para exagerar lo que est aconteciendo, y de esta forma el terapeuta intentar mantener el conflicto elevado en los pensamientos del paciente por un perodo lo ms largo posible, hasta que la intensidad emocional pueda ser sostenida. Al realizar estos procedimientos, a menudo se busca el origen de tareas no realizadas y conflictos emocionales, al sugerir que el paciente siga el hilo emocional (ver captulo 6) que es resaltada y puesta en primera instancia en el conflicto. El terapeuta pide al paciente que identifique el tiempo en su vida en el que dichos sentimientos fueron reconocidos por primera vez, las respuestas que otros significativos tuvieron ante la demostracin de dichos sentimientos, y los eventos que precedieron y siguieron a la revelacin de dichos sentimientos. Decisiones conscientes e inconscientes que el paciente pueda tener sobre la expresin y la experimentacin de sentimientos intensos son identificados y aplicados a los problemas actuales. As, el terapeuta ayuda al paciente a entender cmo sus padres y otras personas significativas en la vida temprana del paciente, quienes dirigan los asuntos relacionados con la rabia, el sexo, la felicidad, y el temor, establecieron un estndar para la propia expresin del paciente. El paciente es guiado a reconstruir interacciones con los padres y figuras parentales que sentaron las reglas originales de base, usando ejercicios de la silla vaca y de juego de roles, y para explorar formas alternativas de resolver y expresar los sentimientos. TRABAJO DE EXPRESIN. Es un procedimiento que mezcla temas cognitivos, interpersonales y experienciales. La Terapia de la Voz (Firestone, 1986) busca tener acceso a la vida internalizadora ms profunda del paciente al identificar los dilogos de enojo y rechazo que las personas tienen consigo mismas cuando cometen errores o tienen un problema. Estas voces son en general fciles de alcanzar la conciencia cuando son involucradas en comportamientos conflictivos, estn fracasando en sus esfuerzos de cumplir algunos objetivos, o han cometido un error. Aunque dicho tipo de trabajo es

flexible en el grado en el que la directividad del terapeuta requerido, es el terapeuta quien debe construir el marco y dirigir la experiencia del paciente. La gua del terapeuta es organizada alrededor de tres tareas. Primero se le pide al paciente que identifique la naturaleza de sus voces internas, con particular atencin a aquellas que son escuchadas desde una segunda persona (eres un estpido, siempre actas inapropiadamente, nunca aprendes, etc.). En un segundo paso, se le pide al paciente que exprese dichas voces a medida que las escucha en su interior y que exagere la intensidad emocional asociada con su contenido y expresin. Este proceso contina hasta que el paciente sea capaz de acceder a un nivel de intensidad emocional asociado con las voces internas. A medida que las voces se transforman en articuladas y claras, y a medida que pierden algo de la intensidad originalmente asociadas a ellas, el terapeuta entonces sugiere que el paciente empiece a responder a dichas voces. El objetivo de dicho paso es ayudar a los pacientes a desarrollar una comprensin de su fuente primitiva con ayuda de la gua y el aliento del terapeuta. Los pacientes son usualmente capaces de identificar el padre desde donde derivan estas voces y el proceso de responder a estas voces ayuda en el desarrollo de recursos cognitivos para combatirlas. Tratando Pacientes de Alta Resistencia El paciente resistente presenta un mayor desafo para los psicoterapeutas; sin embargo, esto no es porque les falten herramientas y tcnicas necesarias. La mayora de los procedimientos tcnicos que un terapeuta usa para tratar un paciente dcil y no resistente pueden ser adaptados para trabajar con pacientes resistentes al minimizar la confrontacin y eliminar la demanda directa del terapeuta. Sin embargo, la flexibilidad de lo que las tcnicas sean capaces no es necesariamente paralela a la habilidad del terapeuta de adaptar y usar dichas tcnicas. En el captulo 1 enfatizamos que esta habilidad requiere una actitud facilitadora, profundo conocimiento de los principios de cambio, herramientas y tcnicas. La actitud conductiva incluye la no defensividad; el conocimiento contundente incluye el entender cmo los pacientes tienden a responder a la confrontacin y a la estructura; las herramientas incluyen ambientes que maximizan la eleccin y ofrecen apoyo; las tcnicas efectivas son aquellas que evitan elevar la defensividad. El terapeuta es desafiado a encontrar formas creativas de ayudar a los pacientes defensivos a permanecer abiertos y receptivos. En el trabajo con pacientes resistentes, el terapeuta efectivo y habilidoso debe evitar la confrontacin y el antagonismo y debe resistirse a ponerse defensivo al enfrentarse a los ataques sutiles o no sutiles de sus pacientes. La seleccin de tcnicas especficas y procedimientos debe aportar, no impedir este proceso. Entre las intervenciones de eleccin a usar en tratar a los pacientes defensivos y resistentes estn las intervenciones no directivas y evocativas, las intervenciones paradojales, y las tareas de lecturas que demandan poco de los pacientes. Los procedimientos cognitivos, conductuales, interpersonales, de relacin, y experienciales que hemos descrito en previos captulos pueden ser todos tiles, pero slo si el terapeuta puede transferir exitosamente la responsabilidad de su iniciacin y progreso al paciente.

TAREAS AUTO-MONITOREADAS. Las tareas son un aspecto importante del tratamiento para los pacientes resistentes, as como lo son para los pacientes no resistentes, especialmente como se aplica ante un abuso de drogas. Ordinariamente, en las manos de un terapeuta habilidoso, dos diferencias se distinguirn en las tareas usadas para pacientes resistentes de aquellas dadas a pacientes con baja resistencia: (1) las tareas deben ser derivadas de libros y acompaadas de cuadernos de auto-ayuda que pueden ser usados por el paciente y seleccionadas de una lista predeterminada (Ej., Burns, 1992), y (2) los pacientes deben auto-monitorear su xito en el control de la droga y la depresin, con poco esfuerzo realizado de parte del terapeuta en chequear o revisar las tareas. Para mostrar un inters continuo, los terapeutas probablemente querrn chequear la realizacin de la tarea, pero en la mayora de los casos no harn ningn esfuerzo por chequear el trabajo mismo del paciente o de recolectar material de tareas. As, el tratamiento exitoso permitir a los pacientes resistentes ir al ritmo propio en su propio trabajo y ellos sern invitados a buscar ayuda y asistencia cuando sientan que es necesario. TRABAJO AUTO-DIRIGIDO. La biblioterapia es otro accesorio til en las sesiones de psicoterapia entre los pacientes resistentes. Dichos pacientes pueden ser alentados a seleccionar y leer uno de muchos libros de autoayuda que estn disponibles. Puede ser ventajoso agregar libros a las listas que son de especial inters para el terapeuta y seleccionar los libros que sean especficos a las disposiciones de respuesta de pacientes que usan estilos de afrontamiento externalizadores o internalizadores. Pueden construirse dos listas diferentes y presentarse una en particular, dependiendo de si los libros focalizan en alterar los comportamientos habituales y los problemas (externalizadores) o si focalizan en alterar la conciencia y la comprensin (internalizadores). Si los terapeutas usan los mismos libros para trabajar con pacientes de alta resistencia que con los de baja resistencia, ellos necesitarn ejercitar el cuidado en enfatizar el control del paciente y la auto-iniciacin en la seleccin de los libros y en la designacin de las tareas. El foco de auto-ayuda que caracterizan las sugerencias de tareas que son dadas a los pacientes resistentes debe ser sopesado con las horas de terapia en s mismas. Para pacientes que tienen una alta resistencia de rasgo, los terapeutas deben tener cuidado en emplear relativamente pocas intervenciones directivas y pueden confiar en el uso de narrativas personales de automonitoreo para evocar la auto-exploracin y la exploracin de las relaciones importantes del paciente. A lo largo del tratamiento de estos pacientes, el terapeuta debe evitar hacer esfuerzos directos y controlados por el mismo para modificar el uso de drogas del paciente o la depresin y seguir el liderazgo del paciente en definir los temas y el foco del tratamiento. Para fomentar los objetivos de las necesidades del paciente de autodireccin, el terapeuta puede alentar a los pacientes a involucrase en grupos de auto-ayuda. Dichos grupos como Alcohlicos Annimos, Familiares de Alcohlicos, ALANON, o Narcticos Annimos son bien desarrollados para abusadores de sustancias, y programas similares estn disponibles para otro tipo de problemas y sntomas. Al sugerir dicha afiliacin, sin embargo, el terapeuta debe hacer demandas especficas o requerimientos de tornarse

activo en estos programas. Un consejo de apoyo y la provisin de conocimiento reflexivo son tcnicas verbales que se esperan para trabajar bien con este tipo de pacientes. Las interpretaciones, directivas, y las actividades de juegos de rol deben evitarse. INTERVENCIONES NO DIRECTIVAS. Dirigir una alta resistencia de estado requiere ms sensibilidad a los cambios momentneos que lo requerido para tratar patrones de resistencia de rasgo. Tratar pacientes con estados momentneos de resistencia requiere que el terapeuta emplee procedimientos que evitan la confrontacin, no son directivos, y desestiman las diferencias de estatus. As, los terapeutas pueden empezar usando ttulos informales y nombres y adoptando una relacin de pares ms que de autoridad. Se ha encontrado que las intervenciones no directivas en las que el terapeuta confa en la reflexin y las preguntas, son altamente efectivas con pacientes resistentes. El poder de las clarificaciones, la toma de conciencia de sentimientos, y el reflejo de la presencia de sentimientos de infelicidad o hasta de sentimientos de resistencia rara vez reconocidas por los psicoterapeutas. El terapeuta que da al paciente tiempo y se queda en calma mientras se mantiene activo e involucrado puede evitar una cantidad significativa de conflicto y lucha. Los terapeutas rara vez se meten en problemas por decir demasiado poco. Aunque dicha audacia puede ser vista como desinters o inefectividad, tambin es aparentemente empoderadora y a menudo puede forzar al paciente a tomar una postura y actuar a favor propio. Intervenciones no directivas que se espera sean exitosas durante perodos de alta resistencia son el reflejo o reflexin y el apoyo, y un mtodo de acercamiento-retirada en el cual los temas difciles (Ej., estado del consumo de drogas) son mencionados pero despus seguidos de una retirada del terapeuta a un silencio relativo, permitiendo al paciente lidiar con los problemas presentados. En estas intervenciones, el terapeuta no debe tornarse argumentativo, no debe decir nada sobre el cmo, o si el paciente tiene xito en resolver la rabia, y debe estar dispuesto a ser desafiado. El terapeuta efectivo en estas circunstancias es aquel que est dispuesto a estar equivocado y que se mantienen en calma y reflexivo en el medio del torbellino. INTERVENCIONES PARADOJALES. El terapeuta puede proveer una forma de re-enmarcar el problema del paciente que activa sus tendencias resistentes en servicio de fines positivos. Las intervenciones paradjicas, por ejemplo, pueden ser usadas para hacer que el paciente se resista al transformarse menos sintomtico o a travs de ceder ante temas interpersonales rgidos. Por ejemplo, el terapeuta puede alentar al sujeto resistente a ir despacio. Los terapeutas pueden hasta prescribir un perodo en el cual no hay cambio para hacer las preparaciones adecuadas, o puede pedir al paciente que haga o exagere los sntomas para tener una perspectiva mejor de lo que stos hacen. Para ubicar estas sugerencias en un marco que aliente el uso de la resistencia para fines positivos, el terapeuta generalmente da una fundamentacin. Un terapeuta, por ejemplo, puede ofrecer a un paciente narcisista y agresivo el siguiente consejo: Usted no est listo para hacer muchos cambios por ahora. Usted debe esperar hasta que est ms fuerte y ms seguro de s mismo. Otra sugerencia puede tomar la siguiente forma:

Usted no tiene la madurez suficiente para enfrentar un cambio todava, entonces no ser capaz de cambiar hasta que gane un poco ms de confianza en esta rea. Otro puede sugerir lo siguiente: Usted debe tratar de ignorar los pedidos de su esposa un poco ms de lo que lo hace ahora, al menos durante estas primeras semanas de nuestro tratamiento, as tanto usted como yo podemos ver lo que ella hace cuando es provocada de esa manera. Y otro puede sugerir: Es importante que tengamos la pelcula clara de lo que ocurre cuando usted usa drogas cerca de sus padres. Espero que los haga enojar y le de ms razones para enojarse con ellos. Entonces, me gustara sugerir que preste atencin muy de cerca a lo que ellos hagan cuando usted est consumiendo. Tambin preste atencin a todas las formas en que usted se dice a si mismo que usted merece irse lejos de ellos. Dichos procedimientos socavan la lucha de los pacientes por asegurar su sensacin de autonoma persona. Aunque los esfuerzos usuales de los ayudantes tienden dirigir a los pacientes resistentes a defender su autonoma siendo estridentes contra cualquier cambio, la imposicin de una sugerencia de que ellos son incapaces de cambiar, o no deberan cambiar, dirige los esfuerzos por asegurar la autonoma en el acto de cambiar. Su motivacin para desafiar los cambios, es estar en el mismo lugar y hacer los cambios. Los adolescentes oposicionistas y los pacientes resistentes con problemas caracterolgicos han demostrado beneficiarse de dichas intervenciones. TRABAJO EVOCATIVO Y NARRATIVO. El uso de narrativas puede ser especialmente de ayuda con pacientes altamente resistentes. El uso de narrativas es diseado para evocar auto-exploracin y ayudar a los pacientes a entender los significados personales que le asignan a importantes eventos en sus vidas. El uso de narrativas est fundado en la observacin de que la narrativa impone orden a la manera en que la gente describe sus vidas y que el cambio en la naturaleza de la historia puede tener un poder significativo para el cambio de los sentimientos de la persona sobre su propia vida. El trabajo narrativo se funda en la observacin de que las personas intencionalmente y a menudo frenticamente buscan significados para sus vidas cuando se enfrentan a crisis de ambigedad e inseguridad. Estos significados comnmente toman la forma de una historia que asigna significado a los eventos y predicen un resultado. A medida que los pacientes encuentran dicho significado, las historias que cuentan convencionalmente se tornan ms organizadas, ms complejas, y ms integradas. Al mismo tiempo, los pacientes mismos a menudo se sienten mejor y experimentan correspondientemente menos distress. El uso de narrativas en psicoterapia provee una forma de facilitar la lucha para encontrar significados a los problemas que uno enfrenta. Para facilitar el desarrollo de la narrativa, el terapeuta debe simplemente pedir a sus pacientes que cuenten la historia de su problema y subsiguientemente los alienta a expandir los elementos de las historias hasta que ellos contribuyen a una comprensin del propsito de sus vidas. Ms simplemente, el terapeuta le pide a sus pacientes que definan el problema y que construyan una historia sobre el problema relacionado con sus propias vidas. Los pacientes deben ser alentados a incorporar cada uno de los siguientes elementos: - La informacin del entorno para el establecimiento de la narrativa.

El evento iniciador o el conflicto que gatilla la narrativa usualmente esto es la descripcin del problema o evento. Las respuestas internas que surgen del evento gatillador y los esfuerzos por resolverlo. La meta u objetivo de los personajes que se incluyen en la narrativa personal. Las acciones y movimientos de los diferentes actores en la narrativa. Los resultados finales de los esfuerzos para resolver el problema. El final de la narrativa cmo resulta.

Hay algunos lineamientos prescriptivos que pueden facilitar el proceso de la revisin de la narrativa. Estos emplean los siguientes procedimientos generales. - Los terapeutas focalizan sus preguntas en diferentes elementos de la estructura de la narrativa, incluyendo el entorno de informacin para la historia, una descripcin de la experiencia subjetiva de los personajes, las metas y objetivos de los principales personajes, las actividades de varios protagonistas, los resultados de sus acciones, y el final de la historia. - Los terapeutas hacen surgir preguntas sobre como las diferentes historias narrativas estn relacionadas unas con otras. - Los terapeutas buscan clarificacin sobre las conexiones causales y las relaciones que simplemente estaran presentes en y entre las historias. A medida que el proceso del desarrollo de la historia y la explicacin contina, el terapeuta debe ayudar a sus pacientes a aumentar la complejidad de sus historias. Pueden recomendarse pelculas o libros como formas de estimular pensamientos e ideas para ayudar en el proceso. A medida que las historias se enriquecen y se vuelven ms complejas, es probable que los pacientes cambien sus percepciones de los problemas en sus propias vidas ms all de las percepciones blanco o negro de lo cierto o equivocado, lo bueno y lo malo, que a menudo justifican los actos impulsivos y el abuso de sustancias. As, el terapeuta alienta al paciente a explorar las explicaciones alternativas para los eventos que ocurren en la historia y discuten los otros posibles resultados y variaciones de posibles experiencias representadas por los principales actores. Las narrativas que incluyen los elementos precedentes y estructura proveen espacio para hacer interconexiones que llevan a un significado coherente de las historias personales de uno. Abundante investigacin demuestra que simplemente hablar o escribir sobre eventos cargados emocionalmente en esta manera tiene como resultado una acumulacin eficiente de conocimiento y entendimiento. Siguiendo el desarrollo de las historias, el terapeuta alienta a sus pacientes a elaborar sus historias, a producir otras historias que puedan estar relacionadas, y hasta construir historias para explicar sus esfuerzos o luchas y el destino de sus vidas. A medida que estas historias se vuelven ms personales y complejas, el terapeuta debe buscar mover a los pacientes hacia el uso de historias que definan formas para dar significado de importancia a sus vidas.

Evaluando la Habilidad del Terapeuta para Adaptar el Tratamiento a la Resistencia del Paciente. El cumplimiento del terapeuta de los lineamientos para tratar pacientes con baja y alta resistencia ser evaluada siguiendo cada sesin teraputica. Los siguientes temes son parafraseados y extrados del STS Escala de Evaluacin del Terapeuta. Valorar cuan frecuentemente el terapeuta usa estos procedimientos es una forma de identificar el uso relativo de intervenciones directivas y no directivas. Intervenciones Directivas Hacer preguntas cerradas durante la sesin. Hacer interpretaciones durante la sesin. Ser confrontacional durante la sesin. Interrumpir el discurso o el comportamiento del cliente durante la sesin. Dar informacin o instrucciones al cliente. Asignar tareas estructuradas. Analizar relaciones A-B-C. Recopilar y analizar evidencias. Monitorear y registrar. Calendarizar actividades. Hacer anlisis interpersonal. Tcnicas experienciales dirigidas. Trabajo de voz.

Intervenciones No Directivas Hacer preguntas abiertas durante la sesin. Aceptacin pasiva de los sentimientos y pensamientos del cliente. Reflejar los estados emocionales del cliente durante la sesin. Alto porcentaje de tiempo siguiendo el liderazgo del cliente. Bajo porcentaje de incidencia en los temas introducidos por el terapeuta. Tareas auto-monitoreadas. Trabajo teraputico auto-dirigido. Trabajo no directivo y paradojal. Trabajo evocativo y narrativo.

Un terapeuta directivo es aquel que hace preguntas cerradas, interpreta, interrumpe para mantener un tema, y confronta el comportamiento del paciente. Un terapeuta no directivo hace preguntas abiertas, es receptivo de las expresiones del paciente, es paciente, refleja emociones, sigue el liderazgo del paciente, no introduce nuevo material, y permite al paciente generar los temas de discusin. Este terapeuta puede usar intervenciones paradojales o evocativas, pero el tiempo y la paciencia son dedicadas a permitir a los pacientes develar sus historias.

El terapeuta experto y flexible es aquel que puede realizar tanto intervenciones directivas como no directivas, dependiendo de lo que se necesite, y puede moverse fcilmente y uniformemente entre los extremos de ser autoridad o ser un par. El terapeuta perito tiene habilidad para evaluar las necesidades del paciente y crear un entorno que evoque el cambio ms que hacer que el cambio ocurra. De acuerdo a esto, cada uno de los temes anteriores puede ser valorado por evaluadores externos segn frecuencia, habilidad, uniformidad, y flexibilidad. Adems, el nivel de directividad puede ser comparado con medidas de la resistencia del paciente para derivar un ndice de compatibilidad en el tratamiento.

NOTAS DE TRADUCCIN: Mara Brandn Escalante (Psicloga) Tel. 091008332 Therapist Compliance o Pacient Compliance: Docilidad o cumplimiento del terapeuta o del paciente. Unfold stories: Develar historias.