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Bakkalaureatsarbeit

zur Erlangung des akademischen Grades


"Bakkalaureus/Bakkalaurea (FH)"


" AV Zeit Optimierung bei Zwei- und
Dreikammerherzschrittmachern"

Ausgefhrt von
Andreas Weinfurter, 0610227050

Begutachter: Dipl.-Ing. Thomas Nowotny

Wien, 2008-09-05

Ausgefhrt an der Fachhochschule Technikum Wien
Studiengang BME
Medical Engineering
Inhaltsverzeichnis
0

1. Abstract und Kurzfassung
Abstract

Since the invention of the implantable pacemakers in 1958 the first aim was to keep
the patients alive but today it is about the improvement of the quality of life. To achieve this
goal it is necessary to optimize the haemodynamics by choosing the right atrio-ventrikular
(AV) delay and to correlate this with the heart frequency. Especially at rest and on work
capacity the optimal AV delay plays a major role in achieving haemodynamic advantages, e.
g. for gaining an optimal diastolic filling and as a result an optimal stroke volume.

The two main methods, echocardiography and surface electrocardiogram (ECG), will
be described and compared. Echocardiography produces an image of the internal structures
of the heart and is commonly used for measurement of the hearts parameters. In the field of
ECG the algorithm by Ritter and Koglek will be explained. The expected results will show,
how three producers of pacemakers use this knowledge in their practical applications.


Kurzfassung


Whrend es bei der Einfhrung der implantablen Herzschrittmacher 1958 noch um
Lebenserhaltung bzw. Lebensverlngerung ging, ist das heutige Hauptziel der
Herzschrittmachertherapie die Hmodynamik und damit die Lebensqualitt des Patienten zu
verbessern.

Dies lsst sich am besten durch Frequenzanpassung mit einem mglichst
physiologischen Sensor erreichen, der dem Schrittmacher die jeweils gnstigste
Stimulationsfrequenz vorgibt. Dabei hat sich, in den von mir recherchierten Arbeiten gezeigt,
wie wichtig die entsprechende Koordination der atrioventrikulren Kontraktion ist.

Die beiden Hauptmethoden zur AV-Zeit Optimierung, die Echokardiografie und das
Oberflchen-EKG werden besprochen. Die speziellen Algorithmen, z. B. nach Ritter und
Koglek, sollen in dieser Arbeit gezeigt werden. Zum Abschluss soll anhand dreier Hersteller
gezeigt werden, wie die Erkenntnisse praktisch umgesetzt werden.
Inhaltsverzeichnis
1

Eidesstattliche Erklrung

Ich erklre hiermit an Eides statt, dass ich die vorliegende Arbeit selbstndig angefertigt
habe. Die aus fremden Quellen direkt oder indirekt bernommenen Gedanken sind als
solche kenntlich gemacht. Die Arbeit wurde bisher weder in gleicher noch in hnlicher Form
einer anderen Prfungsbehrde vorgelegt und auch noch nicht verffentlicht.

Wien, 2008-12-20

Andreas Weinfurter
Inhaltsverzeichnis
2

Inhaltsverzeichnis
1. Abstract und Kurzfassung ................................................................................................ 0
2. Einleitung ........................................................................................................................... 4
3. Grundlagen ......................................................................................................................... 5
3.1. Reizbildungs- und Reizleitungssystem ............................................................................. 5
3.1.1. Sinusknoten ................................................................................................................... 5
3.1.2. AV-Knoten ..................................................................................................................... 5
3.1.3. HIS-Bndel .................................................................................................................... 6
3.1.4. Purkinje-Netzwerk .......................................................................................................... 7
3.1.5. Anterograde und retrograde berleitung ....................................................................... 7
3.1.6. Refraktrzeiten .............................................................................................................. 7
3.1.7. Vulnerable Phase .......................................................................................................... 8
3.2. Wichtigste Strungen des Reizleitungssystems ............................................................... 8
3.2.1. Sinusknoten / Vorhof ..................................................................................................... 8
3.2.2. AV-Knoten ..................................................................................................................... 9
3.2.3. HIS-Bndel .................................................................................................................... 9
4. Schrittmacher (SM) .......................................................................................................... 10
4.1. SM-Aggregat ................................................................................................................... 10
4.2. Herzstimulation ............................................................................................................... 10
4.2.1. Rheobase und Chronaxie ............................................................................................ 11
4.2.2. elektrisches Stimulations-Schema ............................................................................... 12
4.2.3. Wahrnehmungsschaltkreis .......................................................................................... 13
4.2.4. Stromverbrauch ........................................................................................................... 13
4.3. SM-Sonden ..................................................................................................................... 14
4.3.1. Unipolar ....................................................................................................................... 14
4.3.2. Bipolar .......................................................................................................................... 14
4.3.3. Sensoren (R-Funktion) ................................................................................................ 15
4.4. SM-Code ......................................................................................................................... 15
4.4.1. Schrittmacherfunktionen .............................................................................................. 16
4.5. Einkammerschrittmacher ................................................................................................ 17
4.5.1. berwachung (Sensing) .............................................................................................. 17
4.6. Zweikammerschrittmacher .............................................................................................. 18
4.7. Dreikammerschrittmacher ............................................................................................... 18
4.8. Defibrillatoren ICD .......................................................................................................... 19
5. AV-Zeit .............................................................................................................................. 20
5.1. AV-Zeit-Programmierung ................................................................................................ 20
5.1.1. Die elektronische AV-berleitung ............................................................................. 20
5.1.2. AV-Delay und Ventrikelsystole .................................................................................... 21
5.1.3. Wer profitiert von der Optimierung der AV-Sequenz ................................................... 21
5.1.4. AV-Delay bei systolischer Funktionsminderung des linken Ventrikels ........................ 21
5.1.5. Frequenzabhngigkeit der AV-Zeit ............................................................................. 21
5.2. Methoden der AV-Zeit-Optimierung ................................................................................ 21
Inhaltsverzeichnis
3

5.2.1. Transmitrale Doppler-Echokardiographie .................................................................... 22
5.2.2. Formel (Ritter Formel) .............................................................................................. 23
5.2.3. Approximation aus dem EKG ...................................................................................... 23
5.3. Einstellung des AV-Delays ............................................................................................. 24
5.3.1. sophagus EKG (Ismer, Knorre) ................................................................................. 25
5.3.2. Peak Endocardial Acceleration (PEA) ......................................................................... 26
5.3.3. Spiroergometrie (CO
2
-Rckatmungsmethode) ............................................................ 26
5.3.4. Impedanzkardiographie ............................................................................................... 26
5.3.5. AV-Zeit Optimierung unter biventrikulrer Stimulation ................................................. 27
5.4. Methoden verschiedener Hersteller von SM ................................................................... 28
5.4.1. QuickOpt Timing Cycle Optimization ....................................................................... 28
5.4.2. CN-Systems Task Force Monitor ................................................................................. 29
6. Diskussion ........................................................................................................................ 30
7. Anhang ............................................................................................................................. 32
7.1. Abbildungsverzeichnis .................................................................................................... 32
7.2. Tabellenverzeichnis ........................................................................................................ 32
7.3. Abkrzungsverzeichnis ................................................................................................... 33
7.4. Literaturverzeichnis ......................................................................................................... 34
7.4.1. Bcher ......................................................................................................................... 34
7.4.2. Papers ......................................................................................................................... 34
7.4.3. Internet ......................................................................................................................... 35




2. Einleitung
In dieser Arbeit zur AV-Zeit-Optimierung bei Zwei- und Dreikammerherzschrittmachern
wird in den Grundlagen ausfhrlich das Reizleitungssystem, bestehend aus Sinusknoten,
AV-Knoten, HIS-Bndel und Purkinje-Netzwerk erklrt. Auch die wichtigsten Strungen
desselben sollen beschrieben werden.

Im Kapitel Schrittmacher wird vom Aufbau und den Wahrnehmungs- und
Stimulationsschaltkreisen berichtet. Wichtige Begriffe wie Rheobase und Chronaxie werden
erklrt. Auch der Schnittstelle zum Herzmuskel, den Sonden, wird ein Abschnitt gewidmet.
Der revidierte NASPE/BPEG-Schrittmacher-Code wird vorgestellt und seine Anwendung bei
Zwei- und Dreikammerschrittmachern erklrt.

Das Hauptthema dieser Arbeit, die AV-Zeit-Optimierung, wird in Kapitel 5 aufgezeigt.
Von der Programmierung und den verschiedenen Approximierungsverfahren wird die Rede
sein. Die verschiedenen Methoden, die zur Anwendung kommen, werden beschrieben.
Abschlieend wird anhand dreier Hersteller die Umsetzung der Methoden in die Praxis
aufgezeigt.


Grundlagen
5

3. Grundlagen
3.1. Reizbildungs- und Reizleitungssystem
In diesem Abschnitt sollen die speziellen anatomischen Strukturen des Herzens, die
zur elektrischen Reizbildung und Reizleitung fhren, besprochen werden. Das
Reizleitungssystem besteht aus speziell umgebauten Muskelfasern, die das Herz wie
elektrische Kabel durchziehen.
3.1.1. Sinusknoten
Der Sinusknoten ist der primre Taktgeber und wird auch als oberstes
Automatiezentrum bezeichnet. Er liegt im oberen Teil des rechten Vorhofs in der Furche
zwischen oberer Hohlvene und rechtem Herzohr. Von dort laufen drei internodale
Leitungsbndel zum AV-Knoten und ein viertes zum linken Vorhof.


Die natrliche Beeinflussung der Sinusknotenttigkeit erfolgt ber ein Geflecht
sympathischer (Frequenzsteigerung) und parasympathischer Fasern (Frequenzminderung)
sowie Ganglienzellen. Die Zellen des Sinusknotengewebes depolarisieren sich regelmig
und leiten die Depolarisation an den Rest des Vorhofmyokards weiter. Die
berleitungsgeschwindigkeit ist langsam: 0,01 0,5 m/s.

Die Erregung wird vom Sinusknoten im rechten Atrium ber drei spezifische
Leitungsbahnen bis zum AV-Knoten weitergeleitet. Eine vierte Bahn, das Bachmann-Bndel,
luft ber das Vorhofmyokard zum linken Atrium. Dadurch wird eine zeitgleiche
Depolarisation der Vorhfe erreicht. Der Depolarisation der Vorhfe entspricht die P-Welle
(Abb. 2) auf dem Oberflchen-EKG (Fischer, 1997).


3.1.2. AV-Knoten
Der AV-Knoten befindet sich am Boden des rechten Atriums an der Grenze zum
Ventrikel, rechts des Septums in der Nhe der Trikuspidalklappe.
Abbildung 1 Sinusknoten und AV-Knoten mit internodalen
Leitungsbndel (Fischer, 1997)
Grundlagen
6

Er hat die Aufgabe die elektrischen Impulse zu filtern und an das HIS-Bndel
weiterzuleiten. Diese Verzgerung oder Filterung macht den zeitlich koordinierten
Bewegungsablauf zwischen Atrium und Ventrikel erst mglich (Funke, 1993).
Diese Struktur steht einerseits unter Einfluss des sympathischen Systems, welches zur
Beschleunigung der AV-berleitung fhrt, und andererseits des parasympathischen
Systems, welches fr die Verlangsamung der AV-berleitung zustndig ist.


Abbildung 2 Aktivierung des Vorhofmyokards entspricht der P-Welle im EKG (Fischer, 1997)


3.1.3. HIS-Bndel
Das HIS-Bndel befindet sich in der Verlngerung des AV-Knotens, wo die
berleitung jetzt mit hoher Geschwindigkeit (1-2 m/s) erfolgt.
Die Erregungsleitung teilt sich nach dem His-Bndel in den rechten und linken Tawara-
Schenkel auf. Whrend der rechte Tawara-Schenkel bis zu den Purkinje-Fasern als
Einzelbndel verluft, verzweigt sich der linke Tawara-Schenkel im Interventrikularseptum in
zwei Faszikel, einen anterioren und einen posterioren. Die Tawara-Schenkel gehen
beidseitig in das Purkinje-Netzwerk ber.

Die Aktivitten des AV-Knotens und des His-Bndels sind auf dem Oberflchen-EKG
nicht sichtbar und finden whrend des PQ-Intervalls statt (Fischer, 1997).


Abbildung 3 PQ-Intervall im EKG (Fischer, 1997)






Grundlagen
7

3.1.4. Purkinje-Netzwerk
Vom Purkinje-Fasernetz breitet sich die Erregung auf das Ventrikelmyokard aus und
fhrt dort zur Depolarisation. Am EKG entspricht das dem QRS-Komlex (Abbildung 4).
Danach erfolgt die Repolarisationsphase mit der ST-Strecke und T-Welle im EKG (Fischer,
1997).


Abbildung 4 Depolarisation des Ventrikelmyokards entspricht dem QRS-Komlex im EKG (Fischer,
1997)

3.1.5. Anterograde und retrograde berleitung
Erfolgt die berleitung normal von Vorhof zu Ventrikel nennt man das anterograd. Die
berleitung kann aber auch in entgegengesetzter Richtung erfolgen, z. B. nach einer
ventrikulren Extrasystole, man spricht dann von einer retrograden Leitung. Die AV-
berleitung kann anterograd blockiert und zugleich retrograd frei sein. Solche
Konstellationen knnen zu Rythmusstrungen bzw. Komplikationen bei der Herzstimulation
fhren (Fischer, 1997, p11).

3.1.6. Refraktrzeiten
Nach der Depolarisation gibt es in der Herzstruktur eine Refraktrphase, die man in
eine absolute, hier ist der Herzmuskel berhaupt nicht erregbar, und eine relative
Refraktrperiode, nur strkere Impulse knnen die Muskelzellen abgeschwcht
depolarisieren, unterteilt. Im gesunden Myokard ist etwa das 12 25fache der Energie ntig,
um zu einer Depolarisation in dieser Periode zu fhren (Lindner, 2004, p53).
Grundlagen
8


Abbildung 5 absolute Refraktrzeit (Lindner, 2004, p12)
3.1.7. Vulnerable Phase
Die vulnerable Phase entspricht im EKG ungefhr der T-Welle, insbesondere den 30
ms vor der Spitze der T-Welle (siehe Abbildung 6). Ein in dieser Phase einfallender Reiz, z.
B. Schrittmacherstimulus, kann Kammerflimmern bzw. flattern auslsen (Lindner, 2004,
p12).


Abbildung 6 Vulnerable Phase (Lindner, 2004, p12)


3.2. Wichtigste Strungen des Reizleitungssystems
In diesem Abschnitt sollen Indikationen fr eine Schrittmacher-Implantation
aufgezeigt werden. Im Laufe der Zeit haben sich die Kriterien und Empfehlungen, auf die
sich der Arzt sttzen kann, gendert (Frhlig et al., 2006).

3.2.1. Sinusknoten / Vorhof
An der Verbindung zwischen Sinusknoten und Vorhofmyokard oder im Sinusknoten
selbst kann es zu einer Dysfunktion kommen. Dieses Krankheitsbild umfasst bradykarde
oder tachykarde Strungen im Sinusknoten und im Atrium.

Grundlagen
9

Bradykardie bedeutet eine verlangsamte Herzschlagfolge mit Frequenzen unter 50
min
-1
. Tachykardie ist eine beschleunigte Herzschlagfolge mit Frequenzen ber 100 min
-1
.
Tachykarde Rhythmusstrungen treten oft als Bradykardie-Tachykardie-Sysndrom (BTS)
auf, das bedeutet einen Wechsel von sehr bradykarden und sehr tachykarden Phasen. Diese
Strung wird auch Sinusknotensyndrom (SKS, engl. SSS) genannt (Funke, 1993, p20).

Diese Strung kann bis hin zum kompletten Sinusarrest (Stillstand) mit
Ersatzrythmus durch sekundre oder tertire langsamere Automatiezentren, im Allgemeinen
der AV-Knoten, fhren. Darberhinaus kann sich das Sinusknotensyndrom auch als
inadquater Frequenzanstieg des Sinusrythmus unter Belastung manifestieren, was man als
chronotrope Inkompetenz bezeichnet (Lindner, 2004, p14).

3.2.2. AV-Knoten
Alle berleitungsblockierungen im AV-Knoten stellen eine gesicherte
Schrittmacherindikation (Frhlig, 2006, p3) dar.

Die AV-berleitungsstrungen umfassen permanente oder intermittierende
Blockierungen im AV-Knoten, im His-Bndel oder in den Faszikeln. AV-Blockierungen
unterteilen sich in drei Schweregrade. Der AV-Block I. Grades zeigt sich auf dem
Oberflchen-EKG als einfache Verlngerung des PQ-Intervalls, grer als 0,22 s. Beim AV-
Block II. Grades werden einzelne Vorhofaktionen intermittierend nicht mehr auf die Kammern
bertragen. Der AV-Block III. Grades stellt eine totale Blockierung der atrioventrikulren
berleitung dar (Lindner, 2004, p16).
3.2.3. HIS-Bndel
Wie auf Seite 7 erwhnt, setzt sich die Erregungsleitung vom His-Bndel in drei Faszikel,
den rechten Schenkel, den linksanterioren und den linksposterioren Faszikel, fort.
Dementsprechend knnen uni-, bi- oder trifaszikulre Blockierungen auftreten (Lindner,
2004, p19).



Schrittmacher (SM)
10

4. Schrittmacher (SM)
4.1. SM-Aggregat
Der grundstzliche Aufbau aller Schrittmacher, unabhngig von Fabrikat und
Stimulationsart, ist sehr hnlich. Er hat die Aufgabe die Eigenttigkeit des Herzens
festzustellen und andererseits das Herz im Atrium und/oder den Ventrikeln zu stimulieren.

Das groe Problem der Batterien ist heutzutage nach langer Entwicklungszeit
befriedigend gelst. In den Anfngen der Schrittmachertechnik, ca. in den 70iger Jahren des
vorigen Jahrhunderts, wurden Zink-Quecksilberzellen benutzt und es wurden nur maximal 4
Jahre Laufzeit erreicht. Moderne Schrittmacher erreichen bis zu 12 Jahren Laufzeit,
abhngig z. B. von folgenden Faktoren:

nutzbare Batteriekapazitt, normalerweise im Bereich von 0,8 2 Ah, abhngig von
der Batteriegre, wobei die nutzbare Kapazitt 80 90 % kleiner angenommen
wird! (Lindner, 2004, p43)
Programmierung der Stimulationsparameter
Prozentsatz der Stimulation
Stimulations-Impedanz
Stromverbrauch der elektrischen Schaltkreises
Telemetrie
Selbstentladung der Batterie


Abbildung 7 typische Schrittmachergre (mit freundlicher Genehmigung der Firma Biotronik)

Die in Abbildung 7 sichtbare typische Gre eines Schrittmachers wird zu zwei
Dritteln vom Batteriebereich und zu einem Drittel von der Steuerungselektronik ausgefllt.



4.2. Herzstimulation
In Ruhe sind Herzmuskelzellen polarisiert, mit einer Membranpotentialdifferenz von
ca. 90 mV. Wird die Zelle durch eine Stimulus gereizt und erreicht das Ruhepotential die
Depolarisationschwelle, kommt es zu einer abrupten Potentialumkehr aufgrund einer
schnellen Ionenbewegung mit Einstrom von Natrium- und auch Kalziumionen, gefolgt von
einem Ausstrom von Kaliumionen.

Schrittmacher (SM)
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Abbildung 8 Unterschied zwischen den Aktionspotentialen einer Herzmuskelzelle und eines
Schrittmachers (Lindner, 2004, p24)
Wie man in Abbildung 8 erkennen kann, hat die Muskelzelle ein stabiles diastolisches
Potential und kann nur durch einen Stimulus, wie immer er auch geartet ist, depolarisiert
werden. Das Aktionspotential ist der Spannungsverlauf bei Depolarisation, gemessen
zwischen Zellinnerem und dem Extrazellulrraum (Lindner, 2004, p24).

Bei der Schrittmacherstimulation ist der Stimulationsort die negative Elektrode, die mit
dem Myokard in Kontakt steht. Der positive Pol ist bei bipolarer Stimulation die proximale
Elektrode, bei unipolarer Stimulation das Schrittmachergehuse (siehe SM-Sonden).

4.2.1. Rheobase und Chronaxie
Als Reizschwelle ist der kleinste elektrische Stimulus, der das Herz whrend der
Diastole nach dem Ende der physiologischen Refraktrperiode und der vulnerablen Phase
depolarisieren kann.

Die minimale Spannung bei der, bei unendlicher Impulsdauer, eine effektive
Stimulation am Myokard ausgelst wird, nennt man Rheobase.

Die Chronaxie ist der Zeitwert, bei dem bei doppelter Rheobase, der notwendig ist um
das Myokard zu stimulieren. (siehe Abbildung 9)

Chronaxie und Rheobase charakterisieren die elektrophysiologischen Eigenschaften
einer Stimulationselektrode. Die Bestimmung der Reizschwelle ist unbedingt erforderlich zur
Programmierung der Stimulationsparameter und der notwendigen Sicherheitsgrenzen
(Lindner, 2004, p27).

Schrittmacher (SM)
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Abbildung 9 Rheobase und Chronaxie, in halblogarithmische Darstellung (Hirner, 2008)

4.2.2. elektrisches Stimulations-Schema


Abbildung 10 Elektrisches Schaltbild der SM-Stimulation (Lindner, 2004, p42)

Wie in Abbildung 10 zu erkennen ist, setzt sich der Stimulationskreislauf folgendermaen
zusammen:
U
SM
...Spannungsquelle
Z
0
.....Innenwiderstand des Schrittmachers
R
S
.....Widerstand der Elektrode
Z
p
......Impedanz des bergangs Herz-Elektrode
R
T
......Widerstand des Gewebes
Die verschiedenen Widerstnde und Impedanzen sind in Reihe geschaltet.
Schrittmacher (SM)
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4.2.3. Wahrnehmungsschaltkreis

Abbildung 11 Wahrnehmunsschaltkreis (Lindner, 2004, p42)
U
Signal
.....intrakardiales Signal, das vom Herzen abgegeben wird
R
T
......Widerstand des Gewebes
Z
p
......Impedanz des bergangs Herz-Elektrode
R
S
.....Widerstand der Elektrode
Z
e
......Eingangswiderstand des Schrittmachers
U.......Spannung des Herzsignals

Das vom Herzen erzeugte Signal hat eine kleine Amplitude, von einigen mV, und daher
ist es wichtig, die Wahrnehmung zu optimieren, entweder indem man die Widerstnde R
T
, Z
p

und R
S
reduziert oder den Eingangswiderstand des Schrittmachers (Z
e
) mglichst hoch
gestaltet, etwa 15 20 k (Lindner, 2004, p42).

4.2.4. Stromverbrauch
Der Stromverbrauch eines Schrittmachers kann mit folgender Formel berechnet werden:

Formel 1 Stromverbrauch eines Schrittmachers
I = I
C
+ I
N
-
F
7u
-
Suu
Z
-
I
u,S
-
u
2
S
2
-
% S
1uu

F...Frequenz in min
-1
T...Impulsdauer in ms
U...Impulsspannung in V
Z...Impedanz in
I
C
...Leerlaufstromverbrauch
I
N
...Stromverbrauch zur Stimulation
S...Stimulationsanteil

Per bereinkunft wird der Stromverbrauch bei einer Stimulationsfrequenz von 70 ipm,
einer Impedanz von 500 , einer Impulsdauer von 0,5 ms, einer Stimulationsamplitude von 5
V und einem Prozentsatz der Stimulation von 100 % abgeschtzt (Lindner, 2004, p45).

Schrittmacher (SM)
14

4.3. SM-Sonden
Die Schnittstellen des Schrittmachers, die die Signalen des Herzens aufnehmen und
weitergeben, stellen die Elektroden dar. Ihr Aufbau ist abhngig von der jeweiligen
Anwendungsart.
4.3.1. Unipolar
Unipolare Sonden bentigen nur einen Leiter, der meist in Form einer Spirale aus 3
bis 4 Drhten gewendelt ist und einen zentralen Kanal fr den Fhrungsdraht bildet. Die
Isolation gegenber Krperflssigkeiten besorgt ein Elastomerschlauch aus Silikon oder
Polyurethan (Frhlig et al., 2006, p93).

Die Elektrodenspitze fungiert als negative Elektrode (Kathode) und das
Schrittmachergehuse als positive Elektrode (Anode), bzw. als indifferenter Pol. Das
elektrische Feld erstreckt sich somit von der distalen Elektrode ber den Thorax und die
Pektoralismuskulatur bis zum Schrittmachergehuse (Lindner, 2004, p55).
4.3.2. Bipolar
Bipolar bedeutet, dass sowohl Kathode als auch Anode auf dem distalen Teil der
Schrittmachersonde aufgebracht sind, und zwar der negative Pol an der Spitze und der
positive als Ringelektrode etwa 3 cm dahinter. Beide Pole liegen somit intrakardial, was
einen groen Vorteil gegenber Beeinflussung durch Strsignale darstellt (Frhlig et al.,
2006).
Die Vorteile der bipolaren Elektrode sind:

Wie oben erwhnt, verluft das elektrische Feld intrakardial und nicht ber
den Thorax wie bei unipolarer Stimulation, was ein groer Vorteil gegenber
Strsignalen im Sensing-Bereich darstellt, z. B. flschliche Muskelsignale.
Dasselbe gilt fr die Strbeeinflussung durch externe elektromagnetische
Felder, z. B. niederfrequente Kaufhausdiebstahlsicherungen (Frhlig et al.,
2006, p208).
Bei bipolarer Stimulation treten Muskelkontraktionen auch bei hoher
Energieabgabe erheblich seltener auf als bei unipolarer Stimulation, da der
Stromkreis im Wesentlichen intrakardial verluft (Lindner, 2004, p59).

Die Nachteile der bipolaren Elektrode sind:

Sie ist etwas dicker als die unipolare, da sie zwei isolierte Leitungen enthlt,
was ihre Steifigkeit erklrt und dadurch auch etwas schwieriger zu
manipulieren ist.
Isolationsdefekte treten hufiger auf.
Bei Elektrodenbruch ist sie praktisch nicht zu reparieren.
Im Oberflchen-EKG ergibt sich eine geringere Amplitude des
Schrittmacherspike bei bipoaler Stimulation im Vergleich zu den unipolaren
Systeme, so dass diese Spikes oft kaum zu erkennen sind (Lindner, 2004,
p56).

Schrittmacher (SM)
15

4.3.3. Sensoren (R-Funktion)
Fast alle Schrittmacher bieten die Option der sensorabhngigen Frequenzmodulation, die
sogenannte R-Funktion, siehe nchstes Kapitel Schrittmachercode. Der Grund dafr liegt in
den groen Vorteilen fr die Haemodynamik des Herzens und bedeutet somit einen Gewinn
an Leistungssteigerung und Lebensqualitt fr die Patienten (Frhlig et al., 2006, p285).

Die fr die Frequenzmodulation genutzten Signale und Messprinzipien sind vielfltig:

Aktivitt: Ein Piezosensor an der Schrittmacherkapsel setzt Krpervibrationen in
elektrische Signale um, die gefiltert, gleichgerichtet und dann weiterverarbeitet
werden.

Beschleunigung: Piezoelektrische oder resistive Elemente auf dem Chip erfassen
Krperbewegungen in anteroposteriorer Vorzugsrichtung.

Stimulierte QT-Zeit: Dies ist nur mglich bei ventrikulrer Stimulation und verwendet
die Zeit zwischen ventrikulrem Stimulus und negativem Ausschlag der 1. Ableitung
des intrakardialen Elektrogramms zwischen 200 und 450 ms nach V-Pace (T-Welle).

Atemminutenvolumen-quivalent MV: Es werden kurze, niederamplitudige
Stromimpulse mit einer Frequenz von ca. 20 Hz, meist zwischen Aggregat und Ring
einer bipolaren Sonde, ausgesendet. Die Auswertungen der Spannungsmessungen
des wahrgenommen Signals steuern nach komplizierten Berechnungen die
Stimulationsfrequenz des Schrittmachers

Peak Endocardial Acceleration PEA: Eine spezielle Schrittmachersonde trgt an
der Spitze einen gekapselten Piezosensor samt Verstrkerelektronik. Die
aufgenommenen Beschleunigungssignale des gesamten Herzens, die whrend der
isovolumetrischen Kontraktion entstehen, bilden das Steuersignal.

Closed Loop Stimulation CLS: Als Messsignale werden lokale
Impedanznderungen, hnlich der MV-Methode genutzt. Die Differenz mehrerer
Parameter zwischen aktueller und Referenz-Impedanzkurve, die fr jeden zweiten
Zyklus gemessen werden, werden ber die Zeit unterschiedlich gefiltert (Frhlig et al.,
2006, p286 und Biotronik, 2008).
4.4. SM-Code
Alle heute angebotenen Schrittmacher folgen dem seit 1988 geltenden und 2002
revidierten NBG-Code (North American Society of Pacing and Electrophysiology NASPE /
British Pacing and Electrophysiology Group BPEG / Generic Pacemaker Code).

Die Einteilung erfolgt in mehreren Gruppen, die mit maximal fnf Buchstaben
abgekrzt werden, meistens jedoch nur drei Buchstaben verwenden (siehe Abbildung 12,
Wikipedia, 2008).

Der erste Buchstabe gibt den Stimulatinsort an. Die Buchstaben orientieren sich
dabei an der Lage der Elektroden bzw. der Stimulation. A steht fr Stimulation im Atrium,
V fr Stimulation im Ventrikel, D fr Stimulation in Atrium und Ventrikel und S fr eine
Einkammerstimulation.

Schrittmacher (SM)
16

Der zweite Buchstabe gibt den Detektionsort an. Hier werden analog zu oben die
Abkrzungen A, V, D und S und zustzlich 0 fr keine Detektion verwendet.

Der dritte Buchstabe bezeichnet die Betriebsart, wobei man unterscheidet zwischen
I fr Inhibited, also unterdrckter Impuls, und T fr Triggered, fr eine Signalabgabe im
Ventrikel nach einem im Atrium registrierten Signal. Wenn beide Modi untersttzt werden,
verwendet man das Krzel D fr dual und 0, wenn keiner dieser Modi untersttzt wird.
Der vierte Buchstabe beschreibt die Programmierbarkeit, Telemetrie und die
Frequenzadaption. 0 wrde bedeuten, dass der Schrittmacher nicht programmierbar ist. Mit
P bezeichnet man die Programmierbarkeit von maximal zwei Funktionen und mit M, fr
multi programmable, wenn mehr als zwei Funktionen programmierbar sind. C zeigt die
Kommunikationsmglichkeit an und R, fr rate modulation, die bereits in 4.3.3 Sensoren
erwhnte Mglichkeit, der Anpassung der Schrittmacherfrequenz an ein
belastungsinduziertes Signal. Seit der Revision des NBG-Schrittmachercodes 2002 sind P,
M und C nicht mehr offiziell verwendbar, und auerdem sind diese Funktionen bei jedem
modernen Herzschrittmacher eine Selbstverstndlichkeit geworden.

Der fnfte Buchstabe bezeichnet den Ort der Multisite-Stimulation (Multifokale-). A
bedeutet Stimulation an mehr als einer Stelle im rechten Atrium. V steht fr die Stimulation
an mehr als einer Stelle im rechten Ventrikel oder biventrikulre Stimulation. D steht fr
Multisite-Stimulation in Atrium und Ventrikel und 0 beduetet keine antitachykarde Funktion.


Abbildung 12 Schrittmacher-Code (Wikipedia, 2008)


4.4.1. Schrittmacherfunktionen
Whrend die Funktionsdaten frherer Schrittmacher nach Implantation nicht mehr
vernderbar waren, boten seit Beginn der 70er Jahre Einkammer-Modelle die ersten
Programmiermglichkeiten, die sich anfangs auf die Frequenz beschrnkten, spter die
Impulsspannung, Eingangsempfindlichkeit und Refraktrzeit umfassten und schlielich als
multiprogrammierbare Systeme auch die Variation des Erwartungsintervalls und der
Impulsdauer erlaubten (Frhlig et al., 2006, p 146).
Schrittmacher (SM)
17


Der Begriff Standardparameter umfasst heute einen ganzen Katalog von Kenngren, die in
Tabelle 1 nur auszugsweise aufgezeigt werden sollen:

Tabelle 1 einige Standardparameter
Vorhof Kammer
Refraktrzeit PVARP=
Postventrikulre A-Refraktrzeit
TARP=totale atriale Refraktrzeit
Ventrikulre Refraktrzeit
Ausblendzeit PVAB=Postventrikulres A-Blanking PAVB=Postatriales V-Blanking
Stimulationspolaritt unipolar/bipolar unipolar/bipolar
Impulsamplitude A-Amp V-Amp
Impulsdauer A-PW V-PW
Wahrnehmungspolaritt unipolar/bipolar unipolar/bipolar
Empfindlichkeit A-Sen V-Sen
Stimulationsmodus
Stimulationsintervall (Stimulationsfrequenz)
Erwartungsintervall
AV-Intervall (nach Vorhofstimulation AVI)
AV-Intervall (nach Vorhofwahrnehmung PVI)
AV-Korrektur (Differenz von AVI und PVI)
Sicherheitsfenster (safety window, non-physiological AV delay)
Maximalfrequenz (obere Grenzfrequenz, maximum tracking rate, upper rate limit)


4.5. Einkammerschrittmacher
Diese erste Version des Herzschrittmachers (V00, A00, D00) wird heute nicht mehr
eingesetzt. Er stimulierte festfrequent und ohne jegliche Detektion entweder den Vorhof oder
Ventrikel. Dafr ist nur eine Sonde notwendig, was man unifokal nennt. Dadurch ergibt sich
die Gefahr der Stimulation in die vulnerable Phase entweder des Vorhofs oder des
Ventrikels. Auerdem konnte keine Synchronitt zwischen Vorhof und Ventrikel hergestellt
werden (Wikipedia, 2008).
4.5.1. berwachung (Sensing)
Voraussetzung fr einen Bedarfsschrittmacher ist die Wahrnehmung. Daraus hat sich der
Begriff der Demandfunktion gebildet. Das bedeutet der Schrittmacher springt nur ein, wenn
die Eigenaktion des Herzens eine bestimmte, programmierte Demandfrequenz, von z. B. 60
min
-1
, unterschreitet. Hier werden also die Eigenaktionen des Herzens beachtet.

Man unterscheidet R-Wellen-inhibitierte (VVI) und P-Wellen-inhibierte Schrittmacher
(AAI). Im ersten Fall handelt es sich um einen reinen Ventrikeldemandschrittmacher, im
zweiten Fall um einen reinen Vorhofdemandschrittmacher. Durch Kombination beider erhlt
man dann einen Zweikammerdemandschrittmacher, DDI, oder mit Triggern DDD (Lindner,
2004, p67).
Schrittmacher (SM)
18

4.6. Zweikammerschrittmacher
Fr Zweikammersysteme wurde der Begriff physiologischer Herzschrittmacher
verwendet. Gemeint ist damit die Koordination von Vorhof und Ventrikel ber eine Vorhof-
und Ventrikelelektrode. Beide Elektroden knnen unipolar oder bipolar ausgestattet sein,
ebenso das entsprechende Schrittmachergert, das die Impulse in Vorhof und Kammer
aufeinander abstimmt.

Bifokale Schrittmacher bieten eine groe Anzahl an verschiedenen Stimulationsmodi,
wie z. B. die am hufigsten verwendeten DDD und DDI-Modi.

Das Hauptprinzip des DDD-Modus ist es die Vorhofwahrnehmung und die
ventrikulre Stimulation zu synchronisieren. Bei Vorhofeigenaktion wird der atriale Impuls
unterdrckt. Dasselbe gilt fr den Ventrikel (Lindner, 2008, p89).


Abbildung 13 Stimulation und Wahrnehmung in Vorhof und Ventrikel (DDI); bei DDD zustzlich
Triggerung vom Atrium auf den Ventrikel (Lindner, 2008, p 90)

4.7. Dreikammerschrittmacher
Dreikammerschrittmacher werden zur kardialen Resynchronisationstherapie (CRT),
bei asynchronem, kardialem Kontraktionsablauf verwendet. Dies stellt das Krankheitsbild der
Herzinsuffizienz dar, mit einer Verbreiterung des QRS-Komplexes auf ber 150 ms und einer
Ejection Fraction kleiner als 35 %.

Hierzu ist es notwendig eine dritte Sonde, entweder ber den Koronarvenensinus,
also endovens im rechten Vorhof einzufhren, oder epikardial zu befestigen (Frhlig et al.,
2006, p336).

Schrittmacher (SM)
19


Abbildung 14 Positionen der drei Elektroden bei Resynchronisationstherapie mit einer endovensen,
dritten Sonde (Hoppe, 2008)
Bei nahezu allen Patienten werden heute rein transvense Elektrodensysteme fr die
Implantation verwendet. Dies gilt fr Ein-, Zweikammer und Resynchronisationsysteme,
wobei selbst Defibrillationswendeln in linksventrikulren Koronarvenen positioniert wurden
(Frhlig et al., 2006, p391). Epikardiale Systeme werden nicht mehr verwendet, auer es
bestehen vense Implantationshindernisse (Frhlig et al., 2006, p336).

4.8. Defibrillatoren ICD
Bei Kammerflimmern erzeugen Defribillatoren ein elektrisches Feld, welches das
erregbare Ventrikelmyokard depolarisiert und die Refraktrzeit bereits erregter Zellen soweit
verlngert, dass die Fortleitung von Flimmerwellen beendet wird.

Die hufigste Ursache fr Kammerflimmern ist ein Myokard-Infarkt. Darber hinaus
knnen folgende Umstnde laut Frhlig et al. (2006) zu dieser fatalen Arrhythmie fhren:

zurckliegende Herzinfarkte
akute Myokardischmie (zu wenig oder gar keine Durchblutung)
kongenitale (angeborene) Anlagestrungen des Herzens
Erkrankungen des Herzmuskel (Kardiomyopathien)
genetische Strungen
Elektrolytverschiebungen (Hypokalimie, Effekte von Natrium- oder
Kaliumkanalblockern, Diuretika)
Strungen des Sure-Basen-Haushalts
Elektrounflle oder direktes Herztrauma
Ertrinken



AV-Zeit
20

5. AV-Zeit
5.1. AV-Zeit-Programmierung
Zweikammer-Schrittmacher sind geeignet, die physiologische AV-Sequenz des
Herzens wieder herzustellen. Das Kriterium dabei ist die exakte Abstimmung der atrialen und
ventrikulren Mechanik auf der linkskardialen Seite. Weil die elektronische Leitung ber den
Schrittmacher jedoch rechtskardial etabliert wird, sind fr die linksseitige Optimierung neben
der Sondenposition die interatrialen und ventrikulren Leitungsbedingungen zu
bercksichtigen.

Da vor allem die Erregungsleitung vom rechten zum linken Vorhof von Patient zu
Patient betrchtlich variiert, lsst sich das AV-Optimum nicht durch empirische Mittelwerte,
sondern nur individuell annhern (Frhlig et al., 2006, p 273).

Ein wichtiger Punkt fr die Optimierung des AV-Intervalls ist die Hmodynamik.
Lindner (2004) beschreibt in seinem Buch, dass einer bestimmten Sinusfrequenz ein AV-
Intervall zugeordnet werden kann, dass das hchste Herzzeitvolumen hervorruft. Er gibt an,
dass das optimale AV-Intervall in Ruhe, statistisch im Mittel zwischen 80 und 150 ms liegt.
Unter Belastung ist dieser Wert nur sehr schwierig zu bestimmen. Er ist der Meinung, dass
das Echodoppler-Verfahren, die Ergospirometrie und die Messung des Herzzeitvolumens
durch die transthorakale Bioimpedanz zuverlssige nicht invasive Methoden sind.

Laut Frhlig et al. (2006, p273) haben sich aus der Methodenvielfalt drei Verfahren in der
Praxis bewhrt:

Der Mitralklappen-Doppler hat den Vorteil, die Hmodynamik der linksventrikulren
Diastole direkt zu erfassen und den mechanischen Effekt von AV-Zeit-Korrekturen
unmittelbar kontrollieren zu knnen. Er wird auch in der Resynchronisationstherapie
eingesetzt.
Das sophagus-Elektrogramm (EGM) misst die Leitungsverzgerung zwischen
rechtem und linkem Vorhof (LA) und erlaubt, den Ventrikelstimulus in passendem
Abstand zur LA-EGM-Deflektion zu positionieren.
Auch aus dem Oberflchen-EKG lsst sich das optimale AV-Intervall annhern. Das
Verfahren ist empirischer und arbeitet ohne mechanische Information. In der Praxis
hat es sich jedoch als ausreichend erwiesen.

5.1.1. Die elektronische AV-berleitung
Solange eine intrinsische AV-Leitung besteht, bestimmt diese die elektrische und
mechanische Abfolge von Vorhof- und Kammeraktion. Erst wenn mit zunehmender
Blockierung z. B. des AV-Knotens die ventrikulre Depolarisation stimulationsabhngig wird,
kann die AV-Sequenz durch nderung des technischen AV-Intervalls manipuliert werden.

Eine rechtsseitige Sondenlage wirkt zuerst auf das rechte Herz, die kardiale
Arbeitsleistung wird allerdings von der linken Seite dominiert. Daher ist das Ziel der AV-Zeit-
Optimierung, die bestmgliche Einstellung der linkskardialen Sequenz zu finden (Frhlig et
al., 2006, p273).
AV-Zeit
21

5.1.2. AV-Delay und Ventrikelsystole
Wie Kindermann et al. (1997) in ihren Arbeiten zeigen, korreliert die optimale Fllung
nicht unbedingt mit der besten Auswurfleistung des Herzens. Es ist nicht gut belegt, dass
das AV-Delay, das nach Optimierung des Mitraleinflusses ermittelt wurde, mit der AV-Zeit
korreliert, welche das hchste Schlagvolumen bewirkt. Kindermann et al. (1997) fhren dies
auf Unzulnglichkeiten der eingesetzten Methoden, Mitralklappen-Doppler versus
Impedanz-Kardiographie, zurck.
5.1.3. Wer profitiert von der Optimierung der AV-Sequenz
Von Frhlig et al. (2006) wird der Nutzen der AV-Optimierung sowohl
hmodynamisch als auch klinisch nicht einheitlich bewertet. Sie geben aber an, dass
folgende Konstellationen nach AV-Zeit-Optimierung verlangen:

verlngerte PR-Zeit mit vorzeitigem Mitralklappenschluss und aktiver
Vorhofkontraktion bei monophasisch erscheinendem Mitral-Dopplerflussprofil
eingeschrnkte systolische LV-Funktion und AV-Block I. Grades
Verkrzung der diastolische Fllzeit auf unter 200 ms, 40 % der Zykluslnge
diastolische Mitralinsuffizienz
linksventrikulre Relaxationsstrung und
biventrikulre Stimulation mit aktiver Vorhofkontraktion
5.1.4. AV-Delay bei systolischer Funktionsminderung des linken
Ventrikels
Dabei wird versucht, die Herzinsuffizienz bei dilatativer Kardiomyopathie, durch
Zweikammer-Schrittmacher mit kurzer AV-Zeit zu behandeln und damit eine Verbesserung
der diastolischen Fllung zu erzielen.
5.1.5. Frequenzabhngigkeit der AV-Zeit
Die AV-Zeit reicht vom Ende der A-Welle (Vorhofkontraktion) bis zum Schluss der
Mitralklappe mit Beginn der isovolumetrischen Kontraktion (Koglek, 2006, p276).
Unter Frequenzanstieg, etwa bei Belastung, verkrzt sich sympathikusabhngig die AV-
berleitung. Grob berschlagen betrgt die Verkrzung der PQ-Zeit im Oberflchen-EKG
5ms bei einem Frequenzanstieg um etwa 10min
-1
.

Zweikammer-Schrittmacher versuchen das physiologische Leitungsverhalten zu
imitieren, indem sie frequenzabhngig das technische AV-Delay verkrzen (Frhlig et al.
2006, p 276).

5.2. Methoden der AV-Zeit-Optimierung
Laut Frhlig et al. (2006, p277) sind invasive Methoden zur Bestimmung der
bestmglichen AV-Sequenz auerhalb wissenschaftlicher Studien ungebruchlich. In der
klinischen Praxis orientiert sich das Vorgehen an der Verfgbarkeit bestimmter Methoden,
am geforderten Aufwand und der gewnschten Przision, mit der das AV-Optimum ermittelt
AV-Zeit
22

werden soll. Da das Ziel eine optimale Hmodynamik ist, werden grundstzlich Verfahren
vorgezogen, die auf mechanische Parameter der Ventrikelfunktion zurckgreifen. Dabei sind
zu unterscheiden

diastolische und
systolische Optimierung.

Erstere erfasst die Auswirkung der AV-Zeit-Variation direkt auf die Fllung, letztere
liest die beste Einstellung an der Auswurfleistung des Herzens ab. Da elektrische Parameter
an der Oberflche (EKG), atriale Elektrogramme oder Schrittmachermarker nicht unmittelbar
die Hmodynamik reflektieren, erlauben sie nur eine Approximation.

5.2.1. Transmitrale Doppler-Echokardiographie
Neben dem EKG ist die Echokardiografie eine der wichtigsten technischen
nichtinvasiven oder semiinvasiven Untersuchungsmethoden des Herzens und mittlerweile
unverzichtbarer Bestandteil der kardiologischen Diagnostik.

Mit der Doppler-Echokardiographie wird die Mitralklappenaktivitt aufgezeichnet und
analysiert. In Abbildung 15 wird gezeigt, wie sich der zeitliche Abstand, zwischen
Mitralklappenschluss (MS) und dem ventrikulren Stimulationsartefakt (SA), bei iterativer
Verkrzung der AV-Zeit-Programmierung verndert.



Abbildung 15 Iterative AV-Zeit-Verkrzung (Frhlig et al., 206, p277)

Bei dieser Messung markiert der bergang der Kurve in die Horizontale den Punkt,
an dem die Verkrzung des AV-Delays keine Verlngerung der SA --> MS-Intervalls, und
damit auch keine der Diastolendauer, bewirkt, sondern die Vorhofkontraktion beschneidet.
Damit liegt hier das AV-Optimum zwischen 50 und 80 ms!

AV-Zeit
23

5.2.2. Formel (Ritter Formel)
Den oben beschriebenen Ansatz whlt die sogenannte Ritter-Formel, welche ein
Algorithmus ist, bei dem zwei unterschiedliche AV-Zeiten programmiert werden. Der
transmitrale Einfluss wird dabei berprft und die endgltig zu programmierende AV-Zeit
nach der sogenannten Ritter-Formel berechnet (Breithardt, 2005).

Formel 2 AV-Optimierung nach Ritter
0ptimieites AvB = piogi. AvB lang (vSNS lang vSNS kuiz)

AVD......AV-Delay
VSMS...Zeitintervall vom Mitralklappenschluss zum Ventrikelspike
5.2.3. Approximation aus dem EKG
Die individuelle Anpassung der AV-Intervalle ist Voraussetzung fr die
hmodynamischen Vorteile der Zweikammerstimulation. Die bisher angewandten Methoden
zur Optimierung der AV-Zeiten, z. B. Echokardiographie, bedingen einen gewissen
apparativen Aufwand und sind zeitintensiv. Eine einfache und schnelle Methode ist die
approximative Einstellung der AV-Intervalle mit Hilfe des Oberflchen-EKG (Koglek et al.,
2004).

Das optimale AV-Intervall (AVI) ist dann gegeben, wenn am Ende der atrialen
Kontraktion die Mitralklappe durch den ventrikulren Druckanstieg geschlossen wird. Um
dies bei Schrittmacher- Patienten zu erreichen, mssen die individuell unterschiedlichen
atrialen und ventrikulren elektrophysiologischen Leitungszeiten bercksichtigt werden. ber
das Oberflchen-EKG lassen sich die unterschiedlichen Leitungszeiten feststellen. Die intra-
und interatriale Leitungszeit lsst sich vom Beginn des atrialen Stimulus bis zum Ende der P-
Welle definieren (Koglek et al., 2005).

Der ventrikulre Druckanstieg korrespondiert mit der Spitze des stimulierten
Kammerkomplexes (Beginn der isovolumetrischen Kontraktionszeit, ISVK) und ist abhngig
von der interventrikulren Leitungszeit. Bei 100 Patienten, die keinen Herzschrittmacher
tragen, wurde das Intervall vom Ende der P-Welle (linksatriale Erregung, EP) bis zum Gipfel
der R-Welle (ISVK) in Ruhe und unter Belastung gemessen und ein altersbezogener
Mittelwert von 100ms festgestellt, dieser dient als Normwert, wenn keine berleitung
vorhanden ist. Die approximierte optimierte AV-Zeit ist dann gegeben, wenn das Intervall
vom Ende der P-Welle (linksatriale Erregung) bis Spitze stimulierter Kammerkomplex 100ms
betrgt (Koglek et al., 2005).

ber einen einfachen Algorithmus lsst sich das optimierte AV-Intervall berechnen:
Es wird ein langes AVI programmiert und das Intervall vom Ende der nativen oder
stimulierten P-Welle bis zur Spitze des stimulierten Kammerkomplex (EP/ISVK) bestimmt.
Der gefundene Wert EP/ISVK wird nun vom langen AVI abgezogen, die 100ms Normwert
werden nun addiert und man erhlt das approximativ optimierte AVI (
Abbildung 16).

Nach Koglek (2005) kann man das optimale AVD auch aus dem EKG empirisch
ermitteln vom Ende der P-Welle (Ende der linksatrialen Kontraktion) bis zur Spitze der R-
Zacke (Beginn der isovolumetrischen Kontraktion). Dieses Intervall liegt altersabhngig
zwischen 100 und 120 ms.
AV-Zeit
24


Beispiel mit Berechnungsmethode nach Koglek,
(2005):



progr. AV-Delay zur Messung 250 ms
-EP/ISVKZ -180 ms
70 ms
+ Normwert +100 ms
Optimiertes AV-Delay 170 ms

Abbildung 16 Approximation aus dem EKG (Koglek, 2005)

5.3. Einstellung des AV-Delays
In der Praxis wird eine lange AV-Zeit programmiert und der Abstand zwischen P-
Ende und dem Gipfel der R-Zacke vermessen (siehe Abbildung 17). Die optimale AV-Zeit
erhlt man, indem man das aktuell programmierte AV-Intervall mit dem Betrag korrigiert, um
den das Ende der P-Welle (EP) zu R-Zacken-Gipfel (GR) von 100 abweicht (Frhlig et al.,
2006, p281).

Formel 3 AVD-Optimierung
AI
opt
= AI
uktucII
- (|EP - 0R
uktucII
| - 1uu)


Abbildung 17 Prinzip der AV-Zeit-Optimierung mittels Oberflchen-EKG (Frhlig et al., 2006, p281)

Die Wahl einer langen AV-Zeit lsst das Ende der P-Welle vor dem ventrikulren
Stimulus erkennen. Dabei betrgt das Intervall zwischen P-Ende (EP) und R-Zacken-Gipfel
(GR) 200 ms. Die gestrichelte Spike-QRS-Kombination zeigt an, wie das EP --> GR-Intervall
auf den optimalen Wert von 100 ms verkrzt ist. Das optimale AV-Intervall berechnet sich
aus Formel 3.
EP/ISVKZ
AV-Zeit
25

5.3.1. sophagus EKG (Ismer, Knorre)
Das Konzept eines aus dem sophagus abgeleiteten EKGs ist wurde schon 1906
von Cremer erstmals erwhnt. Bislang wurden sophageal ableitende, bipolare Elektroden
an herkmmliche Oberflchen-EKG-Verstrker angeschlossen, die mit Filtertechniken
ausgestattet sind. Die Signale des sophagus-EKG knnen jedoch durch die rumliche
Nhe zwischen Herz und Elektrode, aufgrund des geringen elektrischen Widerstandes und
aufgrund der besseren Leitungseigenschaften ungefiltert und frei von Artefakten abgeleitet
werden (Mchler et al., 1999).

Ismer et al. (2003) zeigt in seinen Arbeiten die Optimierung der AV-Zeit mittels
transsophageal abgeleiteten EKGs. Die Applikation einer bipolaren sophaguselektrode
erfolgt peroral, etwa 38 cm gemessen ab der oberen Zahnreihe bei einem mittelgroen
Erwachsenen.


Abbildung 18 Bipolare sophaguselektrode TOslim (Dr. Osypka GmbH, Rheinfelden) zur Ableitung
des linksatrialen Elektrogramms

Zur Eliminierung von Ableitungs-Artefakten, vor allem eine Abgrenzung der
linksatrialen Deflektion von der des Kammerkomplexes, empfiehlt Ismer et al. (2003) eine
Filterung mit einem Butterworth-Hochpass und ein Vorschaltgert fr Elektrokardiographen,
wie z.B. einen Rostockfilter. Dies alles ist nicht erforderlich, wenn man die sophagus-Ableit-
Option des Programmers ICS3000 von BIOTRONIK verwendet, der ber einen eigenen
Anschluss dafr verfgt.

Auch Ismer et al. (2003) beschreibt die Dauer des optimalen AV-Intervalls als
interindividuell sehr verschieden. Er fhrt dies auf betrchtliche Unterschiede in den
schrittmacherbedingten interatrialen Leitungszeiten zurck.

In der klinischen Routine sind Verfahren, zur Bestimmung hmodynamischer
Kenngren zu zeitaufwendig. Kalkulierende Verfahren orientieren sich dagegen an der
einmaligen Messung von Zeitintervallen, wie z. B. das von Ritter et al. vorgeschlagene
Verfahren der diastolischen Optimierung mittels dopplerechokardiographischer Darstellung
des Mitralklappeneinstromprofils (Ismer et al., 2003).

Laut Ismer et al. (2003) ist das optimale AV-Delay grundstzlich als Summe folgender
Komponenten definierbar:

dem implantatbedingten individuellen interatrialem Zeitintervall und
dem individuell optimalen elektromechanischem Intervall

Er fhrt aus, dass das implantatbedingte interatriale Zeitintervall fr VDD- und DDD-
Stimulation unterschiedlich ist. Das individuell optimale elektromechanische Intervall lsst
sich aus der Differenz zweier echokardiographisch messbarer Zeitintervalle bestimmen.

Diese Erkenntnisse lassen sich zur Approximation des optimalen AV-Delays nutzen,
bei der auf die Echomessung verzichtet wird. Sie orientiert sich allein an der zeitlichen
Stellung der linksatrialen Deflektion in der sophagusableitung.
AV-Zeit
26

5.3.2. Peak Endocardial Acceleration (PEA)
Diese Methode steht nur Patienten zur Verfgung, die Trger eines Sorin-
Schrittmacher mit BEST (Biomechanical Endocardial Sorin Transducer)-Sonde sind. Das
Sensor-Prinzip wurde auf Seite 15, Kapitel Sensoren, besprochen. Die Sonde verfgt direkt
hinter der Spitzenelektrode ber ein Akzelerometer.

Diese Messeinheit nimmt die Translationsbeschleunigung des gesamten Herzens auf
und generiert ein Signal, das stark mit der linksventrikulren Druckanstiegsgeschwindigkeit
korreliert.

Der Vergleich zwischen Mitral-Doppler- und PEA-Technik zeigt eine signifikante
Korrelation beider Methoden (r=0,78). Die PEA AV-Optima sind teilweise vergleichbar,
teilweise aber auch systematisch lnger (Frhlig et al., 2006, p282).

5.3.3. Spiroergometrie (CO
2
-Rckatmungsmethode)
Dieses Verfahren, als kardiorespiratorischer Belastungstest etabliert, spielt in der AV-
Zeit-Optimierung keine nennenswerte Rolle. Der Grund dafr liegt im hohen Aufwand des
Verfahrens und der mangelnden Trennschrfe, welche relative nderungen der
Sauerstoffaufnahme bei der AV-Zeit-Variation besitzen (Modena, 1996).

Als methodische Erweiterung der blichen Spiroergometrie ist die CO
2
-
Rckatmungsmethode anzusehen. Hierbei wird unter Steady-State-Belastung das
Herzzeitvolumen geschtzt und mit dessen Maximum das AV-Optimum identifiziert (Nowak,
2004).

5.3.4. Impedanzkardiographie
Diese Methode nutzt nicht den diastolischen Einstrom, sondern die
Herzauswurfleistung als Kriterium optimaler AV-Zeit-Einstellung. Sie berechnet aus dem
Maximum der transthorakalen Impedanznderung ber die Zeit, und der Austreibungszeit
des linken Ventrikels, das Schlagvolumen (Kindermann, 2004).

Dieses Verfahren wird von Frhlig et al. (2006) nicht zur AV-Optimierung empfohlen,
da er eine fehlende absolute Messgenauigkeit beanstandet.


AV-Zeit
27

5.3.5. AV-Zeit Optimierung unter biventrikulrer Stimulation
Ganz entscheidend fr den Erfolg einer Resynchronisationstherapie, siehe Kapitel
4.7. auf Seite 18, ist die Optimierung des AV-Delays und damit eine wesentliche
Verbesserung der Hmodynamik. bliche Methode ist hier eine abgewandelte Ritter-Formel,
siehe Formel 2 auf Seite 23. Im Unterschied zur alleinigen rechtskardialen Stimulation sind
folgende Unterschiede zu beachten (Frhlig et al., 2006, p283):

nach Stand der Technik kann das Intervall zwischen rechts- und linksventrikulrer
Stimulation (interventrikulres Delay, IVD) in bestimmten Grenzen variiert werden.
Nicht selten ergibt sich daraus eine Prexzitation (frhere Erregung des Myokards)
des linken Ventrikels.
Solche Flle machen das rechtskardiale AV-Delay zu lang, verkrzen die
rechtsventrikulre Fllung und bewirken einen vorzeitigen Schluss der
Trikuspidalklappe. Eine nderung des IVD knnte hier zwar Abhilfe schaffen,
verbietet sich aber, weil dadurch der linksventrikulre Synchronisierungsgrad wieder
verschlechtert wird.
Bei biventrikulrer Stimulation unterscheiden sich die Spezifikationen der technischen
AV-Delays herstellerabhngig.

Daraus schliet Frhlig et al. (2006), dass auch fr die biventrikulre Stimulation (BiV)
interindividuell stark variierende AV-Optima gefunden werden, die zwischen 60 und 180 ms
betragen knnen und daher eine Standardeinstellung nicht empfohlen werden kann.

Deneke et al. (2004) beschreiben die optimalen AV-Intervalle im Mittel fr
rechtsventrikulre Monostimulation (RV-mono: 75 33 ms) signifikant krzer als fr
linksventrikulr (LV) basierte Stimulationsformen (LV-mono: 102 30 ms; BiV: 117 36 ms).
Nach Meinung der Autoren erklrt sich dies durch unterschiedliche interventrikulre Delays
fr die einzelnen Stimulationsmodi.

AV-Zeit
28

5.4. Methoden verschiedener Hersteller von SM
5.4.1. QuickOpt Timing Cycle Optimization
QuickOpt verwendet intrakardiale elektrische Signale um die optimalen Intervalle
zu ermitteln. Die Korrelation zur Echokardiographischen Messung ist klinisch geprft. Da sich
die Intervalle verndern, ist regelmige Optimierung ntig (ODonnel et al. 2005).

QuickOpt ermittelt AV-, PV- und VV-Intervall innerhalb einer Minute. Voraussetzung
dafr ist die gleichzeitige Messung der interventrikulren Leitungszeiten durch ein
intrakardiales Elektrogramm (IEGM).

Dabei werden die Spitzen der R-Zacken, die ja den Beginn der isovolumetrischen
Kontraktion darstellen, gemessen. Der Mitralklappenschluss wird aus Messung der
linksatrialen Leitungszeit, der P-Wellen-Dauer, geschtzt.




Abbildung 19 QuickOpt-Monitor mit freundlicher Genehmigung der Firma St. Jude Medical durch
Marktetingdirektor Hr. Dipl.-Ing. Stefan Roth

AV-Zeit
29

5.4.2. CN-Systems Task Force Monitor
Diese Firma verwendet ihren Task Force Monitor zur AV-Optimierung. Er ist ein nicht-
invasives Diagnosesystem, dass vier Messmethoden vereint:

kontinuierliche Blutdruckmessung mittels Plethysmographie an einem Finger
synchronisiertes EKG mit vier Ableitungen
kontinuierliche Herzzeitvolumenmessung ber Impedanz-Kardiographie
Echtzeit-Evaluierung des autonomen Nervensystems



Abbildung 20 Thorakales elektrischen Impedanz-Kardiographiegert (TEIC) der Firma CN-Systems

Braun et al. (2005) verglichen in einer Studie mit 64 Patienten die AV-Intervall
Optimierung zwischen dieser transthorakalen Impedanz-Kardiographie mit Doppler-
Echokardiographie und kamen zu dem Schluss, dass die transthorakalen Impedanz-
Kardiographie eine verlssliche nichtinvasive Methode ist.
Diskussion
30

6. Diskussion
Der Ausarbeitung der Grundlagen wurde viel Zeit und Raum gegeben, um jedem Leser
eine gute Einfhrung in das Thema zu ermglichen. Das gesamte Reizleitungssystem, vom
Sinusknoten, ber AV-Knoten und HIS-Bndel bis zum Purkinje-Netzwerk wird besprochen.
Auch die wichtigsten Strungen des Reizleitungssystems werden aufgezeigt.

Im Kapitel Schrittmacher wird der Leser beginnend vom elektrischen Aufbau ber die
Stimulations- und Wahrnehmungsschaltkreise bis zum Stromverbrauch gefhrt. Wichtige
Begriffe wie Rheobase und Chronaxie werden erklrt. Wichtig in diesem Bereich sind auch
die zu verwendenden uni- oder bipolaren Schrittmacher-Sonden, mit ihren Vor- und
Nachteilen.

Im Bereich Sensoren beginnt das Gebiet der Regelung, nicht mehr nur Steuerung.
Hauptschlich Piezosensoren oder Impedanzvernderungen werden als Signale
herangezogen.

Am Beginn der Schrittmacher-Entwicklung standen die Einkammermodelle, die ber die
Zweikammerschrittmacher bis zu Dreikammerschrittmachern und Defibrilatoren
weiterentwickelt wurden. Hier beginnt jetzt das zentrale Thema dieser Arbeit mit der AV-Zeit-
Optimierung.

Die Zweikammer-Schrittmacher boten als erstes die Mglichkeit der Synchronisierung
von Atrium und Ventrikel. Um diese Abstimmung so genau wie mglich durchzufhren,
haben sich drei Verfahren in der Praxis durchgesetzt, bei zu verantwortbarem Aufwand.

Dies sind der Mitralklappen-Doppler, der auch von Ritter in seiner approximierenden
Formel verwendet wird, das sophagus-Elektrogramm, fr das die Firma Biotronik in ihrem
Programmiergert ICS3000 eine Anschlussmglichkeit vorsieht, und das Oberflchen-EKG,
dass von Koglek verwendet wird.

Meiner Meinung nach bleibt dahingestellt ob, die meist lteren Schrittmacher-Patienten,
eine frequenzadaptierte AV-Optimierung bentigen, oder ob es nicht reicht, dass sie optimal,
z. B. auf ein maximales Herzzeitvolumen, eingestellt werden.

Der Ritter-Ansatz verwendet die Doppler-Echokardiographie um bei zwei verschiedenen,
programmierten AV-Zeiten die Auswirkungen auf den transmitralen Einfluss zu berprfen.
Die zu programmierende, optimale AV-Zeit berechnet sich dann sehr simpel nach Formel 2.
Ihr Nachteil besteht in dem gewissen Zeitaufwand, der fr eine Echokardiographie, ca. eine
halbe Stunde, zu leisten ist.

Wesentlich schneller kann Koglek nach dem Oberflchen-EKG seine approximative
Einstellung des AV-Intervalls vornehmen. Auch hier werden zwei AV-Zeiten programmiert
und der optimale Wert am EKG vermessen und berechnet, siehe Abbildung 16.

Einen sehr interessanten Ansatz bietet die sophagus-Ableitung des linksatrialen
Impulses. Hier wird auch ausdrcklich auf die Interindividualitt der optimalen AV-Intervalle
hingewiesen.

Die der Vollstndigkeit halber aufgezhlten Verfahren Peak Endocardial Acceleration
und die Spiroergometrie werden in der Praxis offensichtlich nicht so hufig verwendet.

Diskussion
31

Sehr interessant war anhand dreier wichtiger Hersteller, Biotronik, St. Jude Medical
(SJM) und CN-Systems, wie die oben beschriebenen Methoden verwendet werden. Biotronik
hat, wie bereits oben erwhnt, einen eigenen Anschluss fr die sphagus-Ableitung
vorgesehen. CN-Systems verwendet unter anderem die Impedanz-Kardiogrphie zur
Gewinnung wichtiger Signale. Whrend SJM intrakardiale Signale verwendet um die
optimalen Intervalle zu ermitteln.

Abschlieend darf ich sagen, dass die Beschftigung mit der AV-Zeit-Optimierung
uerst interessant war. Das Thema ist sehr gut beforscht und man findet sehr viel
Informationen darber und knnte hier sicherlich noch sehr viel mehr berichten.


Anhang
32

7. Anhang

7.1. Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1 Sinusknoten und AV-Knoten mit internodalen Leitungsbndel (Fischer, 1997) .. 5
Abbildung 2 Aktivierung des Vorhofmyokards entspricht der P-Welle im EKG (Fischer, 1997)
.......................................................................................................................................... 6
Abbildung 3 PQ-Intervall im EKG (Fischer, 1997) ................................................................... 6
Abbildung 4 Depolarisation des Ventrikelmyokards entspricht dem QRS-Komlex im EKG
(Fischer, 1997) ................................................................................................................. 7
Abbildung 5 absolute Refraktrzeit (Lindner, 2004, p12) ........................................................ 8
Abbildung 6 Vulnerable Phase (Lindner, 2004, p12) ............................................................... 8
Abbildung 7 typische Schrittmachergre (mit freundlicher Genehmigung der Firma
Biotronik) ........................................................................................................................ 10
Abbildung 8 Unterschied zwischen den Aktionspotentialen einer Herzmuskelzelle und eines
Schrittmachers (Lindner, 2004, p24) .............................................................................. 11
Abbildung 9 Rheobase und Chronaxie, in halblogarithmische Darstellung (Hirner, 2008) .... 12
Abbildung 10 Elektrisches Schaltbild der SM-Stimulation (Lindner, 2004, p42) .................... 12
Abbildung 11 Wahrnehmunsschaltkreis (Lindner, 2004, p42) ............................................... 13
Abbildung 12 Schrittmacher-Code (Wikipedia, 2008) ............................................................ 16
Abbildung 13 Stimulation und Wahrnehmung in Vorhof und Ventrikel (DDI); bei DDD
zustzlich Triggerung vom Atrium auf den Ventrikel (Lindner, 2008, p 90) .................... 18
Abbildung 14 Positionen der drei Elektroden bei Resynchronisationstherapie mit einer
endovensen, dritten Sonde (Hoppe, 2008) ................................................................... 19
Abbildung 15 Iterative AV-Zeit-Verkrzung (Frhlig et al., 206, p277) .................................. 22
Abbildung 16 Approximation aus dem EKG (Koglek, 2005) .................................................. 24
Abbildung 17 Prinzip der AV-Zeit-Optimierung mittels Oberflchen-EKG (Frhlig et al., 2006,
p281) .............................................................................................................................. 24
Abbildung 18 Bipolare sophaguselektrode TOslim (Dr. Osypka GmbH, Rheinfelden) zur
Ableitung des linksatrialen Elektrogramms ..................................................................... 25
Abbildung 19 QuickOpt-Monitor mit freundlicher Genehmigung der Firma St. Jude Medical
durch Marktetingdirektor Hr. Dipl.-Ing. Stefan Roth ........................................................ 28

7.2. Tabellenverzeichnis
Tabelle 1 einige Standardparameter ..................................................................................... 17



Anhang
33

7.3. Abkrzungsverzeichnis
AV atrioventrikulr
AVD AV-Delay = AV-Intervall
BOS Begin of service
BPEG British Pacing and Electrophysiology Group
bpm Beats per minute
BTS Bradykardie-Tachykardie-Syndrom
CLS Closed Loop Stimulation (Impedanzvernderungsmessung, Biotronik)
CRT Kardiale Resynchronisationstherapie
ELT Endless loop-Tachykardie
EOS End of service
EP/ISVK Intervall vom Ende der nativen oder stimulierten P-Welle bis zur Spitze des
stimulierten Kammerkomplex
ES Extrasystole
F.MAX/P maximale ventrikulre Synchronfrequenz (P-Wellen getriggert)
F.MAY/S maximale Sensorfrequenz
HV Intervall zwischen His-Bndel- und Ventrikelelektrogramm
Hz Hertz
i.v. intravens
ICD implantierbarer Kardioverter/Defibrillator
IVD interventrikulres Delay
IEGM interkardiales Elektrogramm
ipm Impulse pro Minute
ISVK Beginn der isovolumetrischen Kontraktionszeit
KSKEZ korrigierte Sinusknotenerholungszeit
LAH linksanteriorer Hemiblock
LBBB Linsschenkelblock (Left bundle branch block)
LPH linksposteriorer Hemiblock
LSB Linksschenkelblock
MSKEZ maximale Sinusknotenerholungszeit
NASPE North American Society of Pacing and Electrophysiology
NBG-Code NASPE/BPEG Generic Pacemaker-Code
NMR Nuclear magnetic resonance
PEA Peak Endocardial Acceleration (Piezosensor zur Beschleunigungsaufnahme)
PMT Pacemaker mediated tachycardia
ppm Pulses per minute
PSF physiologische Sinusfrequenz
PVAB Postventrikulre A-Blanking
PVARP postventrikulre atriale Refraktrzeit
RBBB Rechtsschenkelblock (Right Bundle Branch Block)
SA-Block sinuatriale Block
SALZ sinuatriale Leitungszeit
SI Stimulationsintervall
SKEZ Sinusknotenerholungszeit
SKS, SSS Sinusknotensyndrom, engl. sick sinus syndrome
SM Schrittmacher
SMS Skelettmuskelsignal
SR Sinusrhythmus
SSS Sick-Sinus-Syndrom
SVES supraventrikulre Extrasystole
TARP totale atriale Refraktrperiode
VES ventrikulre Extrasystole
VSMS Zeitintervall vom Mitralklappenschluss zum Ventrikelspike
Anhang
34

7.4. Literaturverzeichnis
7.4.1. Bcher
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Frhlig, G. (2006). Herzschrittmacher- und Defibrillator-Therapie. Stuttgart:
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7.4.2. Papers
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