DERMATOFITOSIS

Micosis superficiales ocasionadas por dermatofitos , que comprenden tres gneros: Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton. Hongos dotados de enzimas proteolticas capaces de digerir la queratina.

Constituyen 70 a 80% de todas las micosis y tienen una frecuencia de 5% de la consulta dermatolgica. De acuerdo a su distribucin se dividen en gefilos, zofilos y antropfilos. Para adquirir la enfermedad se requiere contacto con la fuente. Tal vez haya predisposicin gentica o resistencia natural a la infeccin. Actan favoreciendo: humedad, maceracin, oclusin y traumatismos. La infeccin se confina al estrato crneo. La colonizacin produce una reaccin del huesped frente a los productos metablicos del hongo. El grado de respuesta depende de 2 factores: a) especie causal , b) del grado de hipersensibilidad del husped. Las formas inflamatorias la intensidad depende del grado de hipersensibilidad eliminndose el hongo con el folculo piloso.

Micosis superficiales
TIA CAPITIS Propia de la infancia. No inflamatoria (tias tonsurantes): Descamacin y pelos cortos , gruesos, quebradizos,deformados , placas alopcicas redondeadas con todos los pelos cortos al mismo nivel. Ectotrix. Endotrix. Inflamatoria (querin de Celso) : plastrn inflamatorio constituido por pstulas y abscesos mltiples, adenopatas sin fiebre. Favus: Asociada a desnutricin y la higiene deficiente. Pstula folicular que se transforma en costra amarillenta con cabellos resecos deja regiones centrales alopcicas ya trficas.

TIA CORPORIS Placas eritematoescamosas redondeadas con bordes activos vesiculosos , se extiende en direccin excntrica y deja la parte central sana o con poca descamacin. En nios predomina Trichophyton tonsurans y en adultos T. rubrum.

TIA CRURIS. Predomina en varones adultos. Afecta a una o ambas regiones inguinales puede extenderse a perineo, regin pbica, abdomen y nalgas. Placas eritematoescamosas con bordes vesiculosos . La evolucin es crnica y pruriginosa lo que puede dar pigmentacin y liquenificacin.

TIA DE LA BARBA Se origina por T. mentagrophytes, T. rubrum, T. verrucosum. Exclusiva de varones adultos en la zona de la barba o el cuello. Pstulas foliculares aisladas o agrupadas , de evolucin crnica y que dejan alopecia cicatrizal. Pueden producirse lesiones inflamatorias similares al querin de Celso

TIA DE LAS MANOS La causa primordial es T. rubrum (90%). Predomina en varones adultos. Afecta una mano o ambas. Forma crnica: anhidrosis, hiperqueratosis difusa, y descamacin pulvurenta, acentuacin de los pliegues de flexin. Forma inflamatoria: vesculas que a veces adoptan el aspecto de eccema , puede obervarse borde marginal. Sindrome de una mano y los dos pies. ONICOMICOSIS Propia de adultos y reas urbanas. Causa principal es T. rubrum. Hiperqueratosis subungueal, uas opacas de color amarillento o grisceo, friables. La evolucin es crnica con invasin lenta y progresiva. Tipos: subungueal distal lateral, blanca superficial, blanca proximal subungueal, distrfica total, endonix, paroniquia.

DIAGNSTICO Clnica. Examen micolgico directo. Cultivo: entre 10 y 60 das.

PITIRIASIS VERSICOLOR
Micosis superficial de distribucin mundial ocasionada por Malassezia sp. Clnica. Afecta a ambos sexos, con ligero predominio en mujeres, y entre 20 y 30 aos de edad. Lmpara de Wood: rojo-anaranjada. PI: 15 das. Afectan preferentemente las partes anterior y posterior del trax, las races de las extremidades y el cuello. Manchas lenticulares de 2 a 4 mm o 1 a 2 cms cubiertas de escama fina. En sus inicios son manchas rosado o caf claro que se tornan caf oscuro. Las ms frecuentes son las hipocrmicas. Presenta descamacin leve. Es asintomtica pero puede acompaarse de prurito leve.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Vitiligo. Pitiriasis alba. Hipopigmentacin postinflamatoria. Pitiriasis rosada. Dermatitis seborreica.

TRATAMIENTO Hiposulfito sdico al 20%. Sulfuro de selenio al 2,5%. Imidazlicos tpicos, terbinafina y ciclopirox olamina. Via oral: Ketoconazol , itraconazol x 7 das.

MICETOMA Micosis subcutaneas Pie de madura, maduromicosis. N. brasiliensis, Madurella mycetomatis, Streptomyces somaliensis, Leptosphaeria senegalensis. Predominan en el sexo masculino. La edad promedio de presentacin entre los 16 y 45 aos. Sitio ms frecuente el pie. Aumento de volumen, deformacin de la regin, y muchos orificios fistulosos, salida de granos. CROMOBLASTOMICOSIS La evolucin es lenta y progresiva. Micosis subcutnea ocasionada por hongos pigmentados de la familia Dematiaceae: Tratamiento quirrgico. Fonsecaea, Phialophora, Cladophialophora. Se localiza en extremidades inferiores; sobre todo pie. Ndulos eritematosos o color piel, placas verrucosas con descamacin intensa o lesiones vegetantes y hmedas. Los bordes son activos y puede haber atrofia central. Evolucin crnica lentamente progresiva y asintomtica. Lesiones pequeas extirpacin, Anfotericina B, Ketoconazol, Itraconazol, Terbinafina.

ESPOROTRICOSIS Micosis subcutnea producida por el hongo Sporothrix schenckii. Periodo de incubacin varia de unos das a 3 meses. Forma fija: se localiza en sitio de inoculacin, cara, cuello y tronco, placa infiltrada eritematosa, de forma semilunar, verrugosa o ulcerada , indolora. Forma linfangtica: ms frecuente, ndulo indoloro rojo prpura que se ulcera , aparecen simultneamente otras lesiones que siguen el trayecto de los vasos linfticos. El examen directo resulta negativo, cultivo en Sabouraud en 3 a 5 das es seguro y definitivo. Tratamiento: ioduro de potasio, imidazoles orales

LOBOMICOSIS Micosis profunda originada por Lacazia loboi. Lesiones cutneas en reas expuestas y fras, ndulos de aspecto queloideo, bien limitados, lisos y mviles del color de la piel o ligeramente pigmentados. Con el tiempo se hacen verrucosas o se ulceran . No hay tratamiento eficaz.

HISTOPLASMOSIS
Histoplasma capsulatum., presente en excretas de murcilagos y aves. Se adquiere por inhalacin. El 95% de los afectados es subclnica o benigna y en una proporcin baja es pulmonar progresiva o cutnea crnica. La forma cutnea primaria provoca un chancro ulcerado indoloro. Las formas crnicas tienen lesiones polimorfas: ppulas, ndulos, lceras, abscesos, celulitis y paniculitis. Anfotericina B, TMP/SMX, Ketoconazol, Itraconazol. PARACOCCIDIOIDOMICOSIS Paracoccidiioides brasiliensis. Se adquiere por inhalacin. Pulmonar primaria, pulmonar progresiva, diseminada. Mucosa bucofarngea presenta aumento de volumen, ndulos y ulceraciones que se agrupan en placas, en el velo del paladar, encas, carrillos, piso de la boca, lengua y labios. Piel peribucal y nasal : lesiones nodulares y ulceradas, vegetantes o verrugosas. Linfadenopatias en regiones cervical, axilar, inguinal y supraclavicular Itraconazol, TMP/ SMX, Anfotericina B.

MICOSIS SISTEMICAS
COCCIDIOIDOMICOSIS Coccidioides immitis. Se adquiere por inhalacin, afecta los pulmones y puede ser asintomtica, benigna, grave o letal. Las formas diseminadas pueden afectar meninges, huesos, articulaciones, piel y tejido celular subcutneo. En piel las lesiones son granulomatosas, ulceradas, verrugosas, o vegetantes; cuando hay diseminacin hematgena aguda puede haber pstulas, papulopstulas, ndulos y placas. Anfotericina B, Itraconazol.

MICOSIS POR OPORTUNISTAS

CANDIDIASIS
Candida albicans. Formas: 1. Seudomenbranosa . 2. Atrfica aguda. 3. Erosiva. 4. Queilitis angular. 5. Balanitis 6. Intertrigos. 7. Granuloma glteo infantil. 8. Paroniquia. Nistatina, Ketoconazol, fluconazol, imidazoles tpicos.

CRIPTOCOCOSIS Criptococcus neoformans. Se adquiere por via respiratoria y es pulmonar en 90%, puede afectar cualquier vscera, msculo, hueso, piel y mucosas pero con afinidad especial por el SNC. Las lesiones cutneas (10-15%) predominan en cara, cuello y trax, morfologa muy variada: ppulas, papulopustulas, furunculoides, moluscoides, ndulos, placas verrucosas, paniculitis, lesiones purpricas o lceras. Anfotericina B, ketoconazol, itraconazol.
ASPERGILOSIS Aspergillus: A. fumigatus, A. niger, A. flavus. Enfermedad pulmonar alrgica, aspergiloma, SNC, onicomicosis, micetoma, otomicosis. Las lesiones cutneas pueden ser: 1. Primarias: catteres, inoculacin traumtica, vendajes oclusivos, ciruga, quemadura. 2. Secundarias: Diseminacin hematgena( pulmonar, senos paranasales). Ppulas, abscesos, ndulos rojizos, placas eritematoviolceos que evolucionan a necrosis. Ioduro de potasio, anfotericina B, ketoconazol, itraconazol.

MUCORMICOSIS Rhizopus, Absidia y Mucor. Formas rinocerebral, pulmonar, cutnea. Causa trombosis vascular y es de evolucin aguda letal. Forma rinocerebral: Isquemia y necrosis en paladar, faringe o senos paranasales. Sinusitis con secrecin nasal sanguinolenta y celulitis periorbitaria. Forma cutnea en prtesis mamarias, quemaduras cutneas, sitios de inyecciones y catteres.. Se manifiesta por pstulas, ulceraciones, ndulos y lesiones necrticas. Anfotericina B, Ketoconazol, ITRACONAZOL.

Virus del Papiloma Humano. Virus Herpes Humano. Virus del Herpes Zoster. Poxvirus.

INFECCIONES VIRALES
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
Virus ADN. Serotipos de alto riesgo (16,18,31,33 o 45)CONTAGIO DIRECTO (INDIVIDUOSINDIRECTO(SUPERFICIES Y OBJETOS
CONTAMINADOS

OBJETIVO DE LA INFECCIONEQUERATINOCITOS BASALESEXPUESTOS AL VIRUS POR TRAUMATISMOS Y LA MACERACIN DEL EPITELIOAUTOINOCUYLACION HASTA PIEL CONTIGU AUTOINOCUYLACION HASTA PIEL CONTIGUA FRECUENCIA IGUAL EN AMBOS SEXOS UNA DE LAS TRES DERMATOSIS MAS FRECUENTES DE LA INFANCIA LA MAYORIA DE LAS VERRUGAS DESAPARECEN ESPONTANEAMENTE EN 1-2 AOSINFECCION PVH GENITAL > F EN ADOLESCENTES Y ADULTOS

RESPUESTA INMUNITARIAC. BASAL Y DE MALPIGIO EXPRESA NIVELES BAJOS DE PROTEINAS VIRALES, C. CORNEA PRODUCCION ALTA DE PROTEINAS VIRALES Y ELIMINACIN DE VIRUS , NO HAY VIREMIA POTENCIAL ONCOGNICO DEL PVHPVH 16,18, 31, 33 , 45. E6: degradacin de p53. E7: unirse a pRB, > ACTIVIDAD DE E6 Y E7 EN PVH ONCOGENICOS TIPOS DE VERRUGAS VIRALESVERRUGAS VULGARES PVH 1,2,4, ..VERRUGAS PALMARE PLANTARES..VERRUGASPLANASPVH 3,10EPIDERMODISPLASIA VERRUCIFORME PVH 5CONDILOMAS ACUMINADOS PVH 6,11.VERRUGAS ORALES( HIPERPLASIA EPITELIAL FOCAL DE HECK) HPV 13, 32

TRATAMIENTO
SOLUCIN DE PODOFILINAVIRUS CRIOTERAPIA ELECTROCAUTERIZACIN ACIDO SALICILICO + ACIDO LACTICO RESECCIN CON BISTURI LASER

HERPES SIMPLE
SE PRODUCE EN TODO EL MUNDO NIOS < 10 AOS VHS 1 (80-90%) INFECCIONES POR HERPES GENITAL VHS 2 (70-90 PRIMOINFECCIN CUTNEA, INFECCIN GANGLIONAR, LATENCIA, RECTIVACION, INFECCION DE REPETICION PERIODO DE INCUBACIN 3-7 DIAS, PRODROMO : LINFADENOPATIAS, MALESTAR GENERAL , ANOREXIA Y FIEBRE, DOLOR LOCALIZADO, VESICULAS EN BASE ERITEMATOSA, DOLOROSAS Y UMBILICADAS -HERPER OROLABIALNIOS: GINGIVOESTOMATITISADULTOS: FARINGITISLESIONES A REPETICIN EN BORDE DE LABIO -HERPES GENITALBALANITIS, VULVITIS O VAGINITIS EROSIVALESIONES RECIDIVVANTES SUBCLINICAS O DE MENOR INTENSIDAD

Diagnostico Western Blot.PCR.Tincin de Tzanck .Anatoma Patolgica.

Tratamiento
-HERPES OROLABIAL (RECURRENTE) VALACICLOVIR 2g VO BID X 1da -HERPES GENITAL (PRIMOINFECCION) ACICLOVIR 200 mg 5v/dx10 das 400 mg 3v/d x 10 dasVALACICLOVIR 1g VBID X 10 das -HERPES GENITAL (RECURRENTE) ACICLOVIR 200 mg 5v/d x 5 das 400 mg 3v/d x 5 das VALACICLOVIR 500 mg VO BID X 3-5 das

-SUPRESIN CRNICA:ACICLOVIR 400mg VO BID -VALACICLOVIR 500 mg VO D < 10 episod x ao1g VO D > 10 episo

-NEONATALACICLOVIR 10 mg/kg

EV c/8 hrs x 10-21 d -INMUNOCOMPROMETIDOSACICLOVIR 400mg VO 5xd x 7-14 d 5mg/ kg c/8 hrs x 7-14 d -VALACICLOVIR 1g BID

VARICELA INFECCIN POR VIRUS VARICELA ZOSTER DISTRIBUCIN MUNDIAL 98% DE POBLACIN ADULTA ES SEROPOSITIVA VARICELA 90% DE NIOS MENORES DE 10 AOS. EPIDEMIAS ESTACIONALES ( INVIERNO Y PRIMAVERA HERPES ZOSTER EN MAYORES DE 50 AOS (REACTIVACIN VIRAL) PERSONAS CON ANTECEDENTES DE VARICELA TIENEN UN 20 % DE PROBABILIDAD DE DESARROLLAR HERPES ZOSTER LA GRAVEDAD AUMENTA CON LA EDAD PRODROMO (FEBRICULA, MALESTAR GENERAL , MIALGIA) ERUPCIN MACULOPAPULAR PRURIGINOSAS , EN 12 A 14 HORAS EVOLUCIONAN A VESICULAS 1-3 MM RODEADAS DE HALO ERITEMATOSO, EVOLUCIN A PSTULAS Y COSTRAS EN 7-10 DIAS , 1 CUERO CABELLUDO Y CARA LUEGO CENTRIFUGA COMPLICACIONES SOBREINFECCIN BACTERIANA. COMPLICACIONES DEL SNC: SIND DE REYE, ENECEFALITIS Y ATAXIA CEREBELOSA. GLOMERULONEFRITIS. NEURITIS PTICA Y QUERATITIS. PANCREATITIS. ORQUITIS.

HERPES ZOSTER
ERUPCIN DOLOROSAS DE VESICULAS AGRUPADADS EN UNA BASE ERITEMATOSA EN UN DERMATOMA SENSITIVO COMPLICACIONES NEURALGIA POSTHERPTICA. SINDROME DE RAMSAY-HUNT.MENINGOENCEFALITIS.PARLISIS MOTORA.NEUMONITIS.HEPATITIS. HERPES ZOSTER EN INMUNOCOMPROMETIDOSLESIONES PERSISTENTES, VERRUCOSAS, COSTROSAS, ENFERMEDAD CUTNEA DISEMINADA MS DE 20 VESICULAS FUERA DEL DERMATOMO AFECTACIN VISCERAL

DIAGNOSTICO
CLNICOTINCIN DE TZANCKBIOPSIA.CULTIVO VIRAL.SEROLOGA.

Molusco contagioso
Producida por el virus del molusco contagioso (poxvirus). Benigno y autolimitado en nios. En adultos enfermedad de transmisin sexual. Se transmite por contacto directo y a travs de objetos. Ppulas perladas duras y umbilicadas con una superficie brillante.
Tto, curetaje, expresin manual, crioterapia, quratolticos

MELANOMA MALIGNO
Aproximadamente 79 000 varones y 81 000 mujeres fueron diagnosticados en el mundo en el 2002. Melanoma es uno de los cnceres cutneos ms importantes como causa de muerte. Tasas son ms altas en poblaciones caucsicas y en lugares ms prximos al ecuador. Migrantes de regiones con baja incidencia de melanoma adquieren una mayor incidencia al migrar a un rea de mayor incidencia. En poblaciones no caucsicas se observa una mayor incidencia de melanoma lentiginoso acral.

Factores genticos y ambientales juegan un rol en la etiologa de melanoma. Componentes genticos familiares incluyen: tipo de piel, nmero de nevus, nevus atpicos, y una historia familiar de cncer de piel. La exposicin intermitente a la radiacin ultravioleta especialmente durante la infancia es el principal factor de riesgo. Quemaduras solares mltiples y una alta tasa de exposicin durante la vida incrementa el riesgo de enfermedad. Un nmero elevado de nevus melanocticos reflejan una predisposicin innata a proliferacin melanoctica. El riesgo de melanoma acral est incrementado por exposicin a radiacin ultravioleta y qumicos agrcolas.

Asimetra.Borde irregular.Color variable.Dimetro > 6 mm

TIPOS DE MELANOMA Melanoma de extensin superficial. Melanoma lentiginoso acral. Melanoma nodular. Lentigo maligno melanoma MELANOMA DE EXTENSION SUPERFICIAL Representa 2/3 de los melanomas en las personas de piel caucsica. Es la variante ms frecuente en las otras razas. Mancha irregular hiperpigmentada en reas expuestas intermitentemente al sol. MELANOMA LENTIGINOSO ACRAL Variante de melanoma cutneo en palmas, plantas y uas. Tipo ms frecuentes en raza no caucsica. Mcula hiperpigmentada de bordes irregulares a veces lesiones nodulares centrales. Su diagnstico inadecuado produce una mayor mortalidad.

MELANOMA NODULAR Representa 10 al 15 % de los melanomas de las personas de piel caucsica. Aparece como un ndulo o ppula rpidamente expansible a veces pedunculada o polipoide, bien circunscrito y simtrico. Color azul o negro. A veces amelantico.

LENTIGO MALIGNO MELANOMA

Melanoma de reas expuestas crnicamente al sol en personas ancianas. Ubicado ms frecuentemente en cara y cuello. Mcula marrn moteada irregular en pacientes ancianos con dao actnico severo. Proliferacin juncional de melanocitos atpicos en asociacin con atrofia epidrmica y elastosis solar severa.
FACTORES QUE INFLUENCIAN SUPERVIVENCIA Grosor de lesin y nivel anatmico de la lesin. Ulceracin de tumor. Sitio anatmico: cabeza, cuello, tronco. Indice mittico. Infiltrado inflamatorio linfocitario. Regresin. Invasin perineural y angiotrpico. Mayor edad. Inmunosupresin. NIVEL DE CLARK I- Confinada a la epidermis.II- Neoplasia en la dermis papilar.III- Neoplasia llenando la dermis papilar. IV-Neoplasia en dermis reticular. V-Neoplasia en tejido subcutneo.

MANEJO Biopsia excisional de lesin. Estadiaje de melanoma requiere una historia y un examen fsico completo. Evaluacin de ganglios linfticos. Melanomas >1.0 mm : hemograma, LDH, exmenes de funcin heptica, Rx trax.

RECOMENDACIONES ACTUALES PARA MRGENES QUIRRGICOS In situ 0,5cm <1mm 1,0cm 1,01-4mm 2,0cm >4mm >2,0cm MANEJO QUIRRGICO En pacientes con estadio IA sin factores pronsticos negativos: excisin local amplia. Estadio IB-II sin evidencia clnica de compromiso ganglionar : excisin y biopsia de ganglio centinela. En estadio III : Excisin y diseccin completa de ganglios linfticos, terapia coadyuvante con IFN. Estadio IV: Reseccin y quimioterapia.