60 REVI STA ARGENTI NA DE CARDI OLOG A / VO L 71 SUPLEM ENTO 2 / JULIO -AGO STO 2003

Endocarditis infecciosa
La Endocarditis infecciosa contina siendo una
enfermedad grave, con alta morbimortalidad, a pesar
de los avances diagnsticos y teraputicos de los lti-
mos aos. Su incidencia relativa en los ancianos ha
aumentado debido a la prolongacin de la vida y a la
disminucin de cardiopatas predisponentes como la
fiebre reumtica que afecta a nios y adultos jvenes.
En este captulo mencionaremos las caractersticas
clnicas y las indicaciones particularmente importan-
tes en los ancianos. Para una lectura ms amplia re-
mitimos al consenso de diagnstico y tratamiento de
la Endocarditis I nfecciosa desarrollado por la Socie-
dad Argentina de Cardiologa. (1)
EPIDEMIOLOGA
La incidencia de esta patologa aumenta a medida
que avanza la edad y es mayor entre los hombres que
entre las mujeres, debido, en parte a la disminucin
de la fiebre reumtica. (2)
La edad promedio ha aumentado en los ltimos
aos siendo ms frecuente que antes la endocarditis
por encima de los 65 aos. Los microorganismos res-
ponsables en este grupo etreo suelen ser bacilos
Gram negativos. (3)
El 22% de los pacientes de la serie publicada por
la Clnica Mayo tena ms de 80 aos. (4) Este incre-
mento de la enfermedad en los ancianos se debe a la
mayor prevalencia de enfermedad artica degenerativa
con o sin estenosis significativa, y a la mayor utiliza-
cin de prtesis cardacas y marcapasos.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Los criterios actualmente utilizados fueron desarro-
llados en la Universidad de Duke (Durack y cols.), in-
cluyendo la ecocardiografa. (5) Estos han reempla-
zado a los criterios de Von Reyn (6) que tenan gran-
des limitaciones diagnsticas.
Criterios de la Universidad de Duke (5)
Mayores
Hemocultivos positivos:
- Microorganismos tpicos en 2 hemocultivos sepa-
rados: Streptococcus viridans, Streptococcus
Bovis, HACEK y Staphylococcus aureus o bac-
teriemia de la comunidad por enterococcus (los 2
ltimos sin foco primario) Segn las ltimas mo-
dificaciones, tambin el Staphylococcus sin foco
primario.
- Microorganismo compatible con endocarditis infec-
ciosa aislado de hemocultivos persistentemente
positivos
- Hemocultivo nico positivo para Coxiella burnetti
o I g G positiva mayor a 1:800
Evidencia de compromiso endocrdico:
- Ecocardiograma compatible con EI .
- Masa intracardaca oscilante.
- Absceso.
- Nueva dehiscencia de vlvula protsica.
- Nuevo soplo regurgitativo.
Menores
- Factores predisponentes: enfermedad cardaca sub-
yacente o drogadiccin EV
- Fiebre mayor a 38 grados
- Fenmenos vasculares: embolias mayores, infartos
spticos pulmonares, aneurismas micticos, hemo-
rragia intracraneal, hemorragia conjuntival, lesio-
nes de J aneway.
- Fenmenos inmunolgicos: glomrulonefritis,
ndulos de Osler, manchas de Roth, factor reu-
matoideo
- Evidencias microbiolgicas: hemocultivos positivos
que no cumplen con las condiciones previas o evi-
dencias serolgicas de infeccin.
- Masa en ecocardiograma que no cumple con los
criterios de vegetacin.
En base a estos criterios se establecen tres niveles diag-
nsticos de EI :
EI Definitiva:
A. Criterios patolgicos:
- Microorganismo demostrado en el cultivo o la
histologa de la vegetacin, en una embolia o abs-
ceso
- L esi ones patol gi cas: vegetaci n o absceso
intracardaco confirmado por histologa
B. Criterios clnicos:
- 2 criterios mayores o
- 1 mayor y 3 menores, o
- 5 menores
EI Posible: hallazgos sugestivos de EI que no cum-
plen criterios de definitiva o rechazada.
EI Rechazada: firme diagnstico alternativo que
explique el cuadro clnico, la resolucin del cuadro
en menos de 4 das con antibiticos, ausencia de
evidencia patolgica en ciruga/autopsia, luego de
menos de 4 das de antibiticos
CLASIFICACIN,ETIOLOGA Y FORMAS DE
PRESENTACIN CLNICA
La clasificacin de la endocarditis infecciosa que a
continuacin detallamos agrupa a pacientes con agen-
tes causales y pronstico similares:
ENDO CARDITIS INFECCIO SA 61
1. Endocarditis de vlvula nativa
2. Endocarditis protsica
3. Endocarditis en adictos endovenosos
4. Endocarditis nosocomiales
Describiremos algunas caractersticas particulares
de EI de vlvula nativa y de las nosocomiales por ser
de mayor inters entre los gerontes.
ENDOCARDITIS DE VLVULA NATIVA
Existen dos formas de presentacin:
a. Aguda: Sndrome febril de corta evolucin con gran
compromiso del estado general. Presenta mayor
mortalidad que la forma subaguda.
b. Subaguda: inicio insidioso, caracterizado por un
sndrome febril prolongado y sntomas inespec-
ficos.
Cuadro Clnico
Sndrome febril: presente en 85-95% de los casos. Pue-
de estar ausente en ancianos con deterioro del estado
general.
Soplo nuevo o modificacin del preexistente en un
80% de los casos.
Hematuria, edemas e HTA
Embolias perifricas
Signos/sntomas de puertas de entrada
I nsuficiencia cardaca
Derrame pericrdico.
Compromiso renal: secundarios a glomrulonefritis
o embolia renal
Piel: Petequias, ndulos de Osler, manchas de J a-
neway, hemorragias en astilla, petequias conjunti-
vales.
Esplenomegalia: 20-50%. Ms frecuente en formas
subagudas.
Fondo de ojo: petequias, manchas de Roth.
Microorganismos responsables de la endocarditis en
vlvula nativa (7)
Streptococcus 45-65%
1) viridans 30-40%
2) otros 15-25%
Enterococcus spp 5-18%
Staphilococcus Aureus 10-27%
Staphilococcus Coagulasa negativos 1-3%
Bacilos aerobios gram negativos
(incluye HACEK) 1.5-13%
Hongos 2-4%
Otros grmenes <5%
Laboratorio
- Hemocultivos: son positivos en un 90% de los ca-
sos. (8)
- Anemia.
- Leucocitosis.
- Eritrosedimentacin elevada.
- Hematuria.
- Factor reumatoideo positivo, protena C reactiva,
inmunocomplejos circulantes.
Electrocardiograma
- Trastornos de la conduccin.
- Cambios isqumicos secundarios a embolias
coronarias o miocarditis.
- La prolongacin del segmento PR se asocia a la ex-
tensin perivalvular en las endocarditis articas
(absceso del anillo).
RxTrax
- Cardiomegalia.
- Signos de hipertensin venocapilar.
ENDOCARDITIS NOSOCOMIALES
Se trata de pacientes que desarrollan endocarditis in-
fecciosa entre las 48 hs y las 4 semanas posteriores a
una internacin o un procedimiento invasivo intra-
hospitalario. Esta forma es ms frecuente en los pa-
cientes aosos.
Microbiologa
- Staphylococcus (piel)
- Enterococcus (tracto urinario)
- Bacilos gram negativos (infeccin asociada a
catteres, vas areas, etc).
Clnica y diagnstico
- Similar a otras formas de EI .
Pronstico
- Elevada mortalidad (mayor que en la EI no noso-
comial). (7; 9)
Debe tenerse en cuenta que los ancianos suelen
sufrir con frecuencia infecciones del aparato respi-
ratorio y del tracto urinario que requieren el uso
de antibiticos. Esto contribuye al desarrollo de gr-
menes altamente resistentes. (10)
PREVENCION DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA (11)
Los pacientes portadores de enfermedades valvulares
adquiridas (entre ellas las degenerativas) o congni-
tas o portadores de prtesis cardacas o endovas-
culares deben tener una serie de cuidados especiales:
a. Mantener una adecuada salud e higiene dental.
b. Quimoprofilaxis antibitica como sigue:
I. Previo a procedimientos dentales, orales o de la
va respiratoria y digestiva alta
1. Tratamiento odontolgico: comprende todos aque-
llos procedimientos con posibilidad de sangrado.
Quedan excluidos de esta consideracin: el ajuste
de prtesis, toma de impresiones dentales, remo-
cin de suturas de una ciruga previa, toma de ra-
62 REVI STA ARGENTI NA DE CARDI OLOG A / VO L 71 SUPLEM ENTO 2 / JULIO -AGO STO 2003
diografas dentales y colocacin o remocin de
ortodoncia.
2. Tracto respiratorio: Comprende: ciruga de ade-
noides o amgdalas, operaciones que afecten la
mucosa respiratoria (broncoscopa con fibrobron-
coscopio rgido, biopsias)
3. Maniobras en el tubo digestivo superior (va oral):
Comprende: ciruga de varices esofgicas, dilata-
ciones de esfago. (Ver tabla 1)
II. Previo a procedimientos genitourinarios o de la
va digestiva baja
1. Genitourinarios: I ncluye citoscopa, dilataciones
uretrales y ciruga prosttica, y si hubiera infec-
cin documentada y fuera necesario: colocacin de
sonda uretral, remocin de DI U o realizacin de
aborto.
2. Tracto gastrointestinal: cualquier ciruga que afec-
te la mucosa intestinal o la va biliar y colangio-
grafa retrogada endoscpica.
Los esquemas antibiticos para estos procedimientos
varan segn el tipo de afeccin cardaca que posea.
Las mismas se pueden dividir en dos grandes grupos:
GRUPO A (Ver tabla 2)
- Portacin de vlvulas protsicas
- Endocarditis previa o en curso
GRUPO B (Ver tabla 3)
- Valvulopatas adquiridas
- Prolapso de vlvula mitral con insuficiencia
valvular y/o valvas engrosadas en hombres > a 45
aos o valvas > de 5mm independientemente del
sexo o edad.
- Miocardiopata hipertrfica obstructiva
- Transplantados cardacos
En caso que la duracin de la ciruga fuere supe-
rior a 3 hs debe administrarse una dosis suplementa-
ria de antibitico.
PRINCIPIOS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO DE LA
ENDOCARDITIS INFECCIOSA(12-17)
Tratamiento ATB
El objetivo del tratamiento antimicrobiano de la EI es
alcanzar la curacin mediante la esterilizacin de las
vegetaciones. Para lograr dicho objetivo es necesario
administrar ATB en dosis altas, por va parenteral y
durante un tiempo suficiente.
La eleccin del tratamiento antimicrobiano apropiado
depende de:
- La forma de presentacin clnica (aguda o suba-
guda) y la vlvula comprometida.
- El microorganismo responsable.
- Las condiciones del paciente (edad y enfermeda-
des concomitantes).
Consideraciones Generales
1. Hospitalizacin: se recomienda que todos los pa-
cientes con sospecha de EI sean hospitalizados, al
menos durante la evaluacin y el tratamiento ini-
ciales. Una vez establecido el tipo de EI , debe defi-
nirse si se requiere o no un centro quirrgico para
el manejo del paciente.
2. I nicio del tratamiento: nunca se debe iniciar el tra-
tamiento antimicrobiano sin haber obtenido
hemocultivos. Debe analizarse cuidadosamente si
Tabla 1
Condicin Antibitico Via Dosis Tiempo
No alrgicos Amoxicilina oral 2 g 1 hora antes.
Alrgicos a la penicilina Eritromicina oral 1 g 1 hora antes.
o
Cefalexina (*) oral 2 g 1 hora antes
o
Clindamicina oral 600 mg 1 hora antes
o
Claritromicina oral 500 mg 1 hora antes
I ncapaces de ingerir por boca Ampicilina EV oI M 2 g 30 min antes
Alrgicos a la penicilina e
incapaces de ingerir por boca Clindamicina EV 600 mg 30 min antes
o
Cefazolina (*) EV oI M 1 g 30 min antes.
o
Teicoplanina I M o EV 400 mg 1 hora antes
30 min antes
(*) Slo en casos SI N antecedentes de hipersensibilidad inmediata (urticaria, edema, angio-
neurtico o shock anafilctico).
ENDO CARDITIS INFECCIO SA 63
Tabla 2
GRUPO A
Condicin Antibitico Via Dosis Tiempo
No alrgicos Ampicilina EV. 2 g ms 30 min antes
ms 1,5 mg/kg
Gentamicina EV oI M (no >120 mg)
Amoxicilina Oral 1 g 1 hs despus
Alrgicos a la penicilina Vancomicina EV 1 g ms 1 hora antes
ms 1,5mg/kg Ms
Gentamicina EV oI M (no >120 mg) 30 min antes
Teicoplanina EV o I M 400 mg mas 30 min antes
ms 1 hora antes
Gentamicina I M o EV 1,5 mg/kg 30 min antes
(no > 120mg)
Tabla 3
GRUPO B
Condicin Antibitico Va Dosis Tiempo
No alrgicos Amoxicilina Oral 2 g 1 hora antes del
procedimiento
I ncapaces de ingerir por boca Ampicilina EV o I M 2 g 30 min antes del
procedimiento
Alrgicos a la penicilina Vancomicina EV 1 g 1 hora previa al
inicio del
procedimiento
(infundir en
60 minutos)
Teicoplanina I M o EV 400 mg 1 hora antes
30 min antes
es necesario iniciar tratamiento antimicrobiano em-
prico o si es posible aguardar hasta obtener los
resultados de los hemocultivos (lo que ocurre en la
mayora de los casos)
3. Va de administracin: siempre se recomienda el
tratamiento antimicrobiano por va parenteral
(endovenosa o intramuscular).
COMPLICACIONES DE LA EI (12-15,18,19)
Complicaciones cardacas
Insuficiencia Cardaca
La insuficiencia cardaca en la EI puede ser el resulta-
do de la disfuncin valvular, del estado hiperdinmico
generado por la sepsis o de ambos. Debe instaurarse
el tratamiento mdico habitual y en aquellos pacien-
tes en clase Funcional I I I -I V debe indicarse la ciruga.
Absceso Miocrdico
Aunque algunas series reportan casos aislados de cu-
racin con tratamiento mdico la mayora de los au-
tores recomienda el tratamiento quirrgico de esta
complicacin.
Infarto de miocardio
Se produce por embolia coronaria de una vegetacin
artica y es poco frecuente.
Pericarditis
El diagnstico de pericarditis purulenta requiere con-
firmacin mediante pericardiocentesis y posterior dre-
naje quirrgico.
Complicaciones extracardacas
Embolias
Las embolias en general son asintomticas. La ins-
tauracin del tratamiento ATB apropiado reduce rpi-
damente la incidencia de embolias.
Cuando se confirman abscesos los mismos deben
ser drenados. (I B).
Aneurismas micticos (AM)
L os aneur i smas mi cti cos asi ntomti cos no
requiern tratamiento diferente del ATB. Slo con-
troles tomogrficos seriados. (I B). Si el aneurisma
se ha roto o produce efecto de masa est indicada
la ciruga.
64 REVI STA ARGENTI NA DE CARDI OLOG A / VO L 71 SUPLEM ENTO 2 / JULIO -AGO STO 2003
Abscesos cerebrales
En los mayores de 2 cm recomienda evacuacin
neuroquirrgica (I B) y tratamiento antibitico; en los
menores de 2 cm, mltiples o no accesibles, est indi-
cado el tratamiento mdico con control tomogrfico
seriado. (I B).
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ENDOCARDITIS
INFECCIOSA EN ACTIVIDAD
La mayor parte de los pacientes con endocarditis in-
fecciosa (EI ) en actividad necesitan ser tratados con
antibiticos (ATB) y medidas de soporte. Sin embar-
go, si surgen complicaciones o el tratamiento mdico
no es eficaz se debe utilizar el tratamiento quirrgico.
En aquellos pacientes con descompensacin cardaca
derivada de la destruccin valvular, fracaso de la tera-
putica con ATB y/o con embolias recurrentes se hace
necesario pensar en la reparacin o el reemplazo
valvular (20).
Una serie publicada recientemente ha demostra-
do mejor pronstico en los ancianos portadores de EI
cuando se usa el Eco transesofgico precozmente y
los mismos criterios quirrgicos empleados en los ms
jvenes (21). Una vez curada la endocarditis infeccio-
sa sin necesidad de tratamiento quirrgico durante
la etapa activa, la indicacin de ciruga valvular de-
pender de la gravedad de la lesin residual.(22)
El momento adecuado para indicar el tratamien-
to quirrgico en plena actividad endocardtica suele
ser controvertido. Dado que la mortalidad operatoria
en plena actividad infecciosa es sensiblemente ma-
yor que la de los pacientes operados sin infeccin, una
indicacin precoz inadecuada tiene mayor riesgo. Por
otro lado, un retraso en la indicacin con la inten-
cin de esterilizar la vlvula puede llegar a tener con-
secuencias catastrficas especialmente en aquellos
pacientes con insuficiencia artica o mitral aguda
grave. La decisin de realizar la ciruga en plena acti-
vidad infecciosa, depende, en general, del estado
hemodinmico del paciente y en menor medida de la
infeccin microbiana. La infeccin persistente, defi-
nida por la presencia de bacteriemia continua duran-
te 10 das en ausencia de otro foco infeccioso extracar-
daco, a pesar del tratamiento antibitico adecuado,
constituye una situacin en la que tambin debe con-
siderarse la ciruga. (23-25)
El absceso perivalvular determina una indicacin
quirrgica, aunque existen casos excepcionales que se
curaron con antibiticos solamente. En la endocardi-
tis fngica el reemplazo valvular asociado a la tera-
putica con anfotericina B debe realizarse lo ms
precozmente posible, con el fin de reducir la inciden-
cia de embolizacin y la alta mortalidad que presenta
con tratamiento mdico. Existen pruebas que mues-
tran un mayor riesgo de complicaciones con vegeta-
ciones mayores a 10 mm, especialmente las localiza-
das sobre la vlvula mitral. Sin embargo, la demos-
tracin de una verruga por ecocardiografa, no es por
s misma indicacin de ciruga. La presencia de em-
bolias recurrentes en un paciente con vegetaciones
demostrables y tratamiento antibitico adecuado es,
para la mayora de los autores una indicacin qui-
rrgica. La endocarditis sobre vlvula protsica com-
parada con la de vlvula nativa es siempre ms difcil
de erradicar con tratamiento mdico, especialmente
las formas precoces que requieren, en su gran mayo-
ra, tratamiento quirrgico (20,23,25-27).
Ciruga en la endocarditis infecciosa en actividad
Recomendaciones:
Clase I
1. I nsuficiencia cardaca sin respuesta adecuada al
tratamiento mdico particularmente en presencia
de insuficiencia artica o mitral de grado severo
en vlvula nativa o por disfuncin protsica. (B)
2. I nfeccin persistente (fiebre, leucocitosis y bacte-
ri emi a) en ausenci a de otro foco i nfecci oso
extracardaco demostrable luego de 7 a 10 das de
teraputica antibitica adecuada. (B)
3. Absceso perivalvular (trastorno de la conduccin
de reciente aparicin en una endocarditis artica,
imagen ecocardiogrfica por ecocardiografa
transesofgica), especialmente si son producidos
por Staphylococcus sp, grmenes Gram negativos
o los que aparecen en pacientes con prtesis val-
vular (B)
4. Endocarditis fngica (B)
5. Endocarditis protsica precoz (B)
6. Endocarditis en marcapasos demostrada por
hemocultivos positivos persistentes y/o presencia
de vegetaciones en el ecocardiograma transeso-
fgico. (extraccin del sistema).(B)
Clase I I
1. Embolia recurrente (> de 2 episodios) luego de ade-
cuada teraputica antibitica (C) con visualizacin
de vegetaciones residuales y habiendo descartado
otras fuentes de origen.
2. Vegetaciones mviles mayores de 10 mm, particu-
larmente las producidas por Staphylococcus gr-
menes Gram negativos. (B)
3. Absceso esplnico (B)
Clase I I I
1. Respuesta antibitica adecuada sin complicaciones.
(B)