Importancia de la salud oral y su conexin con la salud general

Dra. Andrea Bettina Trinchitella Odontloga (Universidad del Salvador). Especialista en Endodoncia. Consulmed Emprendimientos Odontolgicos (Buenos Aires, Argentina).

RESUMEN
En la presente revisin bibliogrfica se hace referencia a la relacin entre la salud oral y la salud sistmica. Se destaca la importancia de mantener en condiciones saludables la cavidad oral a fin de evitar que microorganismos presentes en infecciones de origen bucal pasen al interior del organismo y produzcan una patologa a distancia. El rol de las infecciones locales en enfermedades sistmicas esta bien establecido en varios procesos infecciosos. Las infecciones periodontales pueden incrementar el riesgo para ciertas condiciones, contribuyendo en la patognesis de las enfermedades o sirviendo como fuente de microorganismos infecciosos Las investigaciones y las evidencias clnicas indican que las infecciones periodontales pueden ser un factor de riesgo para bacteriemias, enfermedad isqumica coronaria, partos prematuros, nios de bajo peso, enfermedades respiratorias, lceras gstricas, agravamiento de diabetes y complicaciones en pacientes dializados. Palabras clave: salud sistmica, salud oral, enfermedad periodontal.

enfermedades o sirviendo como fuente de microorganismos infecciosos Las investigaciones y las evidencias clnicas indican que las infecciones periodontales pueden ser un factor de riesgo para bacteriemias, enfermedad isqumica coronaria, partos prematuros, nios de bajo peso, enfermedades respiratorias, lceras gstricas, agravamiento de diabetes y complicaciones en pacientes dializados. Key words: system health, oral health, periodontal disease.

La enfermedad periodontaL como factor de riesgo para La saLud sistmica

La enfermedad periodontal es una patologa que afecta a los tejidos de soporte del diente, el hueso, el ligamento periodontal y la gngiva que lo rodea. Es una enfermedad inflamatoria, desencadenada por bacterias de la placa dental, que produce inflamacin en las encas seguidas de la destruccin de hueso. La placa bacteriana no es la nica causa de la enfermedad periodontal y la forma en la que progresa depende de las caractersticas del husped. Factores sistmicos pueden modificar todas las formas de periodontitis principalmente a travs de sus efectos sobre la inmunidad y la respuesta inflamatoria. En vista a la gran diversidad de placa bacteriana asociada a la infeccin periodontal, su naturaleza crnica y una respuesta exagerada y sistmica del husped como consecuencia al ataque microbiano, es razonable que esta infeccin pueda influenciar la salud sistmica. A pesar de las teoras de infeccin local, se ha renovado en los ltimos aos la preocupacin por la relacin entre la salud general y la salud oral, esto se ha producido debido a la gran evidencia de que las enfermedades orales tienen implicancia en la salud sistmica. Se ha comprobado que la enfermedad periodontal puede provocar cierta susceptibilidad a padecer determinadas enfermedades sistmicas como ser: enferme-

SUMMARY
En la presente revisin bibliogrfica se hace referencia a la relacin entre la salud oral y la salud sistmica. Se destaca la importancia de mantener en condiciones saludables la cavidad oral a fin de evitar que microorganismos presentes en infecciones de origen bucal pasen al interior del organismo y produzcan una patologa a distancia. El rol de las infecciones locales en enfermedades sistmicas esta bien establecido en varios procesos infecciosos. Las infecciones periodontales pueden incrementar el riesgo para ciertas condiciones, contribuyendo en la patognesis de las Correspondencia: atrinchitella@consulmed.com.ar 246

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dades coronarias, ataques cardacos, ateroesclerosis, partos prematuros y nacimiento de nios de bajo peso. Siempre se debe minimizar la expresin sptica de origen bucal, por ejemplo, se deben extraer los dientes que estuvieren con indicacin de exodoncia en el plan de tratamiento lo antes posible. Las bacterias son necesarias pero no suficientes para causar enfermedad periodontal, se requiere un husped susceptible, un perodo de tiempo determinado y un medio ambiente predisponente. La enfermedad periodontal es una infeccin. Hay 300 especies de serotipos y ribotipos de bacterias en la cavidad oral, de los cuales una docena estn implicadas en la enfermedad periodontal. Hay tres especies de bacterias Gram negativas anaerobias facultativas encontradas en la mayora de las periodontitis, estas son Porphiromona Gingivalis, Bacteroides Forsytus y el Actinomonyces Actinomycetecomitans (Aa), las espiroquetas tambin juegan un importante rol. A partir de un rea infectada, los microorganismos son capaces de provocar lesiones en tejidos distantes, a pesar de que no exista comunicacin anatmica entre ambos. Por lo tanto se pueden determinar dos focos de infeccin; el primero que sera la zona donde hay microorganismos patgenos y el foco secundario que sera la localizacin metatsica de esos microorganismos. En la cavidad oral hay dos focos spticos de importancia, el apical y la bolsa periodontal. En cuanto al proceso apical, los microorganismos patgenos se encuentran dentro de una cpsula, limitados por tejido seo con poca vascularizacin y protegidos contra toda injuria externa. En cambio, si nos referimos a una bolsa periodontal, el epitelio esta ulcerado y en el conectivo, los vasos aumentan en nmero y dimetro, por lo tanto los microorganismos tienen mayor acceso al torrente circulatorio y tienen mayor posibilidad de causar un foco secundario. Debemos recordar que si sumamos las superficies infectadas de las bolsas periodontales de 28 a 32 dientes, la infeccin ocupara la superficie de la palma de la mano. Concepto clsico de la enfermedad periodontal: Causa prdida de dientes. Sangrado gingival. Halitosis. Concepto actual de la enfermedad periodontal Factor de riesgo para: Bacteriemias. Enfermedades cardiovasculares. Partos prematuros y nacimiento de nios de bajo peso.

Enfermedades respiratorias. lceras gstricas. Agravamiento de diabetes. Complicaciones en pacientes dializados.

BacterIemIas
El impacto negativo de la infeccin oral es que los microorganismos y sus productos entran en la circulacin sangunea. Bacteriemias transitorias ocurren frecuentemente en incidentes como cortes de piel, durante el uso de hilo dental y en el cepillado. Las bacteriemias de origen dental estn condicionadas por la severidad de la inflamacin gingival (mayor inflamacin, bacteriemia ms grave), por lo tanto el mejor mtodo para prevenirlas sera mantener la salud periodontal. La fuente de bacterias es la flora endgena de la cavidad bucal o bacterias nosocomiales presentes en catteres o inyecciones. Los microorganismos asociados a las bacteriemias son: estreptococos sanguis, estreptococos viridians, enterococos, estafilococos aureus, estafilococos epidermis y Aa. El 55% de los pacientes con enfermedad periodontal presentan cultivos positivos de bacterias en la sangre arterial luego de masticar parafina. Se producen bacteriemias transitorias al cepillarse los dientes y al alimentarse, estas bacteriemias son asintomticas, ocurren a diario y pueden preparar el terreno para una bacteriemia posterior tarda y producir una patologa severa. En pacientes considerados de alto riesgo se debe administrar buches antispticos antes de la higiene. La profilaxis se recomienda en pacientes de alto o moderado riesgo. En los pacientes de bajo riesgo, la posibilidad de desarrollar endocarditis infecciosa no supera al de la poblacin general.

ClasIfIcacIn de los pacIentes segn la patologa sIstmIca

Pacientes de bajo riesgo: Comunicacin interatrial. Prolapso de vlvula mitral sin regurgitacin. Marcapasos cardacos (intravasculares o epicrdicos) o desfibriladores implantados. Ciruga con bypass coronario previa. Defecto aislado del septum secundum atrial. Reparacin quirrgica de defectos del septo atrial o ventricular o de persistencia de ducto arterioso (sin secuelas y posterior a los 6 meses de ciruga). 247

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Soplos fisiolgicos o funcionales. Antecedentes de enfermedad de Kawasaki sin disfuncin valvular. Antecedentes de fiebre reumtica sin disfuncin valvular.

Pacientes de mediano riesgo: Enfermedades de vlvulas cardacas. Enfermedades cardacas congnitas que no producen cianosis. Disfuncin valvular adquirida (Ej., fiebre reumtica) Cardiomiopata hipertrfica. Prolapso de vlvula mitral con regurgitacin y/o engrosamiento de valvas. Pacientes de alto riesgo: Prtesis valvulares. Enfermedades cardacas congnitas cianticas (condiciones de ventrculo nico, transposicin de grandes arterias, tetraloga de Fallot). Endocarditis infecciosa previa. Vlvulas cardacas protsicas incluyendo vlvulas bioprotticas y homoinjertos. Cobertura preventiva para pacientes de alto y mediano riesgo: Profilaxis bucal. Colutorios antispticos (digluconato de clorhexidina al 0.12%) Antibiticos.

Nios: 20 mg/kgVa oral, 1 hora antes de la consulta CEFALEXINA O CEFADROXILO: Adultos: 2 g Va oral, 1 hora antes de la consulta. Nios: 50 mg/kg Va oral, 1 hora antes de la consulta AZITROMICINA Adultos: 500 mg Va oral, 1 hora antes de la consulta. Nios: 15 mg/kg Va oral, 1 hora antes de la consulta.

Pacientes alrgicos a la penicilina e imposibilitados de recibir medicamentos por va oral: CLINDAMICINA Adultos: 600 mg Nios: 20 mg/kg Va intravenosa dentro de los 30 minutos previos al procedimiento. La dosis total del nio nunca exceder la dosis del adulto. Procedimientos odontolgicos para los que no se requiere profilaxis antibitica: Operatoria dental (aun con el uso de hilos retractores). Inyeccin de anestsicos locales. Tratamiento endodntico (intrarradicular) incluyendo obturacin posterior. Colocacin de goma dique. Remocin de suturas. Colocacin de aparatos protticos y ortodncicos removibles. Toma de impresiones. Tratamientos con fluoruros. Toma de radiografas. Ajuste de aparatologa ortodncica. Avulsin de dientes primarios. Cementado de brackets. Procedimientos odontolgicos para los que se requiere profilaxis antibitica: Extracciones dentales. Procedimientos periodontales. Colocacin de implantes. Reimplantacin de piezas avulsionadas. Instrumentacin endodntica, con o sin ciruga, solo si se extiende ms all del pice. Colocacin subgingival de tiras o cintas antibiticas. Colocacin de bandas de ortodoncia. Inyeccin intraligamentaria de anestsicos locales, Limpieza profilctica de dientes o implantes, solo si se anticipa sangrado.

Rgimen antiBitico
Profilaxis general estndar AMOXICILINA Adultos: 2 g Va oral, 1 hora antes de la consulta. Nios: 50 mg/kg Va oral, 1 hora antes de la consulta. Imposibilidad de recibir medicamentos por va oral: AMPICILINA Adultos: 2 g 1 hora antes de la consulta. Nios: 50 mg/kg 1 hora antes de la consulta. Va intramuscular o intravenosa dentro de los 30 minutos previos al procedimiento. Pacientes alrgicos a la penicilina: CLINDAMICINA Adultos: 600 mg Va oral, 1 hora antes de la consulta. 248

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Las patologas ms frecuentes son: Corazn: endocarditis infecciosa Rin: nefritis Cerebro: absceso cerebral.

Endocarditis infecciosa
Se caracteriza por la infeccin bacteriana de las vlvulas cardacas susceptibles. Las bacterias entran a la circulacin sangunea y se adhieren a una zona daada o receptiva de las superficies del endocardio. Hay pacientes que tienen predisposicin para padecer una endocarditis infecciosa, entre estos encontramos a aquellos que padecen fiebre reumtica, estenosis artica, prolapsos de vlvulas con regurgitacin entre otras patologas; en estos pacientes la enfermedad periodontal aumenta el riesgo de padecer esta enfermedad. La infeccin de vlvulas protsicas puede ocurrir ya que estos lugares son vulnerables a la colonizacin e infeccin bacteriana. Esta infeccin puede llevar al fracaso de las prtesis en primer lugar y luego a la muerte del paciente. Los pacientes portadores de prtesis valvulares son considerados de alto riesgo y se debe realizar una profilaxis antibitica previa antes de cada maniobra odontolgica comprometida. Hay que minimizar la inflamacin gingival en pacientes de riesgo para disminuir la severidad e incidencia de bacteriemias transitorias.

y en el msculo liso. Esto hace pensar que ciertos individuos con una predisposicin gentica (monocito hiperinflamatorio) tienen mayor riesgo de padecer enfermedad periodontal y ateroesclerosis. La enfermedad periodontal puede elevar los niveles de mediadores inflamatorios, exacerbando los procesos de aterognesis. Otro mecanismo propuesto para asociar la enfermedad periodontal y las enfermedades cardiovasculares sugieren que el estreptococo sanguis y la porfiromona gingivalis inducen la agregacin plaquetaria. La enfermedad periodontal puede causar enfermedad isqumica coronaria a causa de la oclusin coronaria trombtica sobre una arteria con enfermedad ateromatosa. El comn denominador entre la enfermedad periodontal y las patologas vasculares es el monocito positivo, ste esta determinado genticamente. Esta clula va a liberar de tres a diez veces mayor cantidad de citoquinas (prostaglandinas, interleuquinas 1B y factor de necrosis tumoral), estas van a provocar mayor destruccin tisular, van a favorecer la formacin de la bolsa periodontal, van a estimular la agregacin y adhesin de clulas al interior de los vasos, por este motivo aumentan las clulas cargadas de lpidos y aumentan los depsitos de colesterol. La enfermedad periodontal acta por dos mecanismos para favorecer a que se produzca la enfermedad isqumica coronaria, el primero por las bacterias que estimulan la agregacin plaquetaria y luego por la accin del monocito positivo.

Enfermedades cardioVascuLares
La ateroesclerosis es una condicin progresiva y degenerativa que afecta a las arterias de mediano y gran calibre. Las placas ateromatosas pueden ocluir la arteria sobre la cual se asientan o bien liberarse al torrente sanguneo y ocluir otro vaso provocando infartos en otra parte del cuerpo. Los factores de riesgo para las enfermedades cardiovasculares son hipertensin, hipercolesterolemia, tabaco, influencias genticas, influencias alimentarias, stress, sedentarismo y las infecciones. Numerosos estudios han demostrado la relacin entre las enfermedades cardiovasculares y las infecciones orales crnicas. Los productos bacterianos reclutan clulas inflamatorias de los grandes vasos sanguneos, producen proliferacin celular del msculo liso, generacin grasa y coagulacin intravascular. Estos cambios son el resultado de varios mediadores biolgicos (prostaglandinas (PG), interleuquinas y factor de necrosis tumoral alfa (TNF alfa) en el endotelio vascular

Partos prematuros y nacimiento de nios de Bajo peso

En nacimiento de nios de bajo peso (peso menor a 2.500 g) y partos prematuros pueden deberse, entre otros factores importantes a la infeccin. Este acontecimiento lleva consigo el aumento en la tasa de mortalidad infantil. Estos nios cuando nacen deben permanecer un tiempo en incubadora, con los consecuentes riesgos que esto implica. Los factores de riesgo para partos prematuros son el alcohol, tabaco, drogas, madres menores de 17 aos y mayores de 34 aos, genticos, partos mltiples, diabetes, enfermedades genitourinarias, hipertensin y el nivel socioeconmico de la familia. Mediadores de la inflamacin estn presentes en el lquido amnitico de todas las embarazadas (PGE2 y TNF alfa) aumentando su nmero a medida que transcurre el embarazo, llegando a su pico mximo en el nacimiento. Este proceso es 249

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importante ya que desencadena en forma normal el trabajo de parto. Ante la presencia de infecciones, estos mediadores pueden aumentar su nivel debido a los procesos inflamatorios y esto adelanta el parto, producindose un parto prematuro. La enfermedad periodontal es una infeccin y por lo tanto causa el mismo efecto, se presume que esta enfermedad en estadios moderados o severos aumenta el riesgo de producir partos prematuros ocho veces. La edad y el consumo de alcohol lo aumentan cuatro veces. Las infecciones son un claro riesgo obsttrico.

lceras gstrIcas
El helicobacter pylori es factor de riesgo muy importante para producir cncer gstrico, tambin se lo encuentra fuertemente asociado a las lceras gstricas. Este microorganismo se transmite por va bucal y se ha encontrado en la saliva, en la placa dental y en las heces.

AgravamIento de dIabetes
En la diabetes, una caracterstica comn es la hiperglucemia, generalmente acompaada de una hiperlipidemia. El control de la diabetes esta dirigido al control de los niveles de glucosa en sangre, dentro de los niveles normales, ya que existen claras evidencias de que las complicaciones pueden ser prevenidas por medio del meticuloso control de la hiperglucemia e hiperlipidemia. La enfermedad periodontal es considerada en la actualidad la sexta complicacin de la diabetes, hay una relacin directa entre ellas; la diabetes incrementa el riesgo de sufrir enfermedad periodontal, es la nica enfermedad sistmica que esta asociada positivamente a la prdida de adherencia epitelial. Estos pacientes tienen disminuida la capacidad de respuesta ante las infecciones. La prevalencia, severidad y extensin de la periodontitis aumenta si no se controla la diabetes. La duracin de la diabetes no influye en la severidad de la enfermedad periodontal. El tratamiento periodontal influye sobre el control de la diabetes positivamente. Diabticos con enfermedad periodontal tienen ms riesgo de sufrir complicaciones renales y cardiovasculares. Los pacientes diabticos no controlados, tienen ms riesgo de sufrir enfermedad periodontal debido a: Cambios vasculares: membrana basal delgada y control metablico insuficiente. Disfuncin neutrfila: disminuye la quimiotaxis y la fagocitosis. Alteracin en el mecanismo del colgeno: disminucin de la sntesis de colgeno, reduccin del crecimiento y proliferacin celular, disminucin da la produccin de matriz sea, incremento de la colagenasa gingival y degradacin del colgeno nuevo sintetizado.

Enfermedades respiratorias
La patogenia de la neumona bacteriana en adultos se basa en la aspiracin de las bacterias que colonizan la regin orofarngea y cuando fracasan los mecanismos de defensa del husped, las bacterias se multiplican y causan la infeccin. Los microorganismos involucrados son: estreptococos neumoniae, estreptococos pyogenes, micoplasma pneumonia y haemophilus influenzae. Otros microorganismos involucrados pueden llegar a la regin oro farngea provenientes de la cavidad oral mediante la aspiracin de los mismos, entre ellos encontramos: Aa, eikenella corrodens, prevotella intermedia, streptococos constellatus. Hay ciertas enfermedades que pueden estar influenciadas por condiciones orales, ellas son: bronquitis crnica, enfisemas, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Cuando el paciente duerme se produce una bronco aspiracin de microorganismos, pero generalmente un paciente sano es capaz de eliminar o neutralizar las bacterias mediante los mecanismos de defensa. Estas patologas se presentan en mayor nmero en los pacientes de tercera edad, ya que en estos pacientes la edad se ha convertido en un factor de riesgo. A ms edad, presentan una enfermedad periodontal ms grave y esto causa el aumento de los microorganismos con el consecuente incremento del nmero de grmenes que entran al tracto respiratorio durante la broncoaspiracin. Generalmente estos pacientes estn internados en instituciones geritricas, y es muy raro que le limpien la boca, controlen el nivel de higiene oral o el grado de salud periodontal. Hay dos tipos de patologas respiratorias que se encuentran con mayor frecuencia, estas son las agudas (neumonas bacterianas) y las enfermedades pulmonares obstructivas (asma, enfisema). 250

Pacientes con diLisis renaLes

La enfermedad periodontal es una fuente de infeccin activa en individuos sistmicamente comprometidos. En personas

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que padecen enfermedad renal y se encuentran en una de las etapas finales de la patologa, requieren filtracin de sangre por dilisis o transplante de rin. Las enfermedades orales influencian en la morbilidad de los pacientes dializados, por ello debemos contar con una perfecta salud oral si se piensa en la posibilidad de hacer un transplante. Infecciones peri apicales y/o periodontales contraindican un transplante. Infecciones oportunistas pueden desarrollar patologas en otro rgano ms distante. El control del estado bucal debe realizarse de manera permanente en estos pacientes. Algunos medicamentos como los antifngicos, aminoglucsidos, antimicrobianos, esteroides y narcticos son administrados en pacientes con problemas renales y estos pueden enmascarar signos y sntomas de infecciones orales. Pacientes dializados padecen patologas orales crnicas no diagnosticadas. El foco del tratamiento dental en pacientes dializados debe centrarse en el diagnstico temprano y tratamiento, adems de una evaluacin constante ante la posibilidad de que esta infeccin u otra puedan hacerse activa de nuevo. Esta deteccin temprana permitir la rpida correccin, con la mnima necesidad de tratamiento posterior. Es necesaria la enseanza de una correcta tcnica de cepillado, uso de elementos interdentarios, informacin dietaria y uso de fluoruros para mejorar el estado actual y prevenir infecciones futuras. El tratamiento periodontal esta dirigido directamente a controlar la etiologa de la placa bacteriana y prevenir posibles enfermedades futuras. La enfermedad periodontal es una fuente activa de infeccin y en pacientes mdicamente comprometidos puede llegar a limitar la posibilidad de recibir un transplante de rin.

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