PLAN DE GESTION 2012-2015 YIDNEY GARCIA RODRIGUEZ GERENTE

TABLA DE CONTENIDO

1. INDICADORES AREA DE DIRECCION Y GERENCIA. ................................................. 4 1.1 PROMEDIO DE LA CALIFICACIN DE LA AUTOEVALUACIN CUANTITATIVA Y CUALITATIVA EN DESARROLLO DEL CICLO DE PREPARACIN PARA LA ACREDITACIN O DEL CICLO DE MEJORAMIENTO DE LA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO. ....................................................................................................................... 4 1.2 EFECTIVIDAD EN LA AUDITORA PARA EL MEJORAMIENTO CONTINO DE LA CALIDAD EN LA ATENCIN EN SALUD. ................................................................... 11 1.3 GESTION DE EJECUCION DEL PLAN DE DESARROLLO INSTITUCIONAL....... 13 2. INDICADORES FINANCIEROS Y ADMINISTRATIVOS .............................................. 19 2.4 INDICE DE RIESGO FISCAL Y FINANCIERO. ...................................................... 19 2.5 INDICADOR DE EVOLUCION DEL GASTO POR UNIDAD DE VALOR RELATIVO .................................................................................................................................... 22 2.6. PROPORCION DE MEDICAMENTOS Y MATERIAL MEDICO QUIRURGICO ADQUIRIDOS MEDIANTE MECANISMOS DE COMPRAS CONJUNTAS A TRAVS DE COOPERATIVAS DE EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO Y/O DE MECANISMOS ELECTRONICOS................................................................................ 25 2.7 MONTO DE LA DEUDA SUPERIOR A 30 DIAS POR CONCEPTO SALARIOS DE PERSONAL DE PLANTA Y POR CONCEPTO DE CONTRATACION DE SERVICIOS, Y VARIACION DEL MONTO FRENTE A LA VIGENCIA ANTERIOR. .......................... 26 2.8 UTILIZACIN DE INFORMACIN DE REGISTRO INDIVIDUAL DE PRESTACIONESRIPS............................................................................................... 28 2.9 RESULTADO DE EQUILIBRIO PRESUPUESTAL CON RECAUDO. .................... 30 2.10 OPORTUNIDAD EN LA ENTREGA DEL REPORTE DE INFORMACION EN CUMPLIMIENTO DE LA CIRCULAR UNICA. .............................................................. 32 2.11 OPORTUNIDAD EN EL REPORTE DE INFORMACION EN CUMPLIMIENTO DEL DECRETO 2193 DE 2004. ........................................................................................... 33 3. GESTION CLINICA Y ASISTENCIAL .......................................................................... 35 12 EVALUACIN DE APLICACIN DE GUA DE MANEJO ESPECIFICA: HEMORRAGIAS DEL III TRIMESTRE Y TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN LA GESTACIN. ............................................................................................................... 35 3.13 EVALUACIN DE APLICACIN DE GUA DE MANEJO DE LA PRIMERA CAUSA DE EGRESO HOSPITALARIO O DE MORBILIDAD ATENDIDA. ................................ 39 3.14 OPORTUNIDAD EN LA REALIZACION DE APENDICECTOMIA. ....................... 41
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3.15 NUMERO DE PACIENTES PEDIATRICOS CON NEUMONIAS BRONCOASPIRATIVAS DE ORIGEN INTRAHOSPITALARIO Y VARIACION INTERANUAL. ... 42 3.16 OPORTUNIDAD EN LA ATENCION ESPECIFICA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO AL EGRESO DE INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO. (IAM). ......... 44 3.17 ANALISIS DE MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA. ........................................ 46 3.18 OPORTUNIDAD EN LA ATENCION DE CONSULTA DE PEDIATRIA. ................ 48 3.19 OPORTUNIDAD EN LA ATENCION GINECO -OBSTETRICA............................. 50 3.20 OPORTUNIDAD EN LA ATENCION DE MEDICINA INTERNA............................ 52 4. EJECUCION DEL PLAN DE GESTION ....................................................................... 55 5. SEGUIMIENTO Y CONTROL. ..................................................................................... 55

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INTRODUCCION

El siguiente Plan de Gestin corresponde con los lineamientos establecidos en la Resolucin 710 de 2012, a travs del cual se desarrolla la metodologa para la preparacin, formulacin, aprobacin, ejecucin y evaluacin del Plan de Gestin de la Gerencia para el periodo 2012-2016.

A travs de este plan, la Gerencia y el Grupo Directivo, expresa su compromiso no solo en el desarrollo de una serie de indicadores para las reas de direccionamiento y gerencia, financiera y administrativa y gestin asistencial, sino tambin con el mejoramiento continuo para los diferentes grupos de inters en cumplimiento de la razn de ser de la institucin, que no es otro a la prestacin de los servicios de salud con los mayores estndares seguridad, oportunidad, calidad y eficiencia.

En tal sentido, este documento se convierte en un instrumento de poltica institucional, para actuar en el marco de las directrices nacionales de mejoramiento de la salud pblica, por ello, la propuesta de este plan, a pesar de las difciles condiciones econmicas por la que atraviesa el sector salud, se enfoca en garantizar la sostenibilidad, competitividad y perdurabilidad del Hospital Fontibn como Empresa Social del Estado, buscando siempre el bienestar de nuestros usuarios.

A continuacin se desarrollan cada uno de los indicadores propuestos por la Resolucin 710 de 2012, y directrices del Ministerio de Salud y Proteccin Social, aplicando aquellos que corresponden a las ESE de segundo nivel, conforme con la certificacin de habilitacin y nivel de complejidad del Hospital Fontibn.

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1. INDICADORES AREA DE DIRECCION Y GERENCIA. 1.1 PROMEDIO DE LA CALIFICACIN DE LA AUTOEVALUACIN CUANTITATIVA Y CUALITATIVA EN DESARROLLO DEL CICLO DE PREPARACIN PARA LA ACREDITACIN O DEL CICLO DE MEJORAMIENTO DE LA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO. Siendo conscientes de la necesidad de implementar Estndares Superiores de Calidad en la prestacin de los Servicios de Salud en el Hospital, durante el proceso participativo de construccin de plataforma estratgica del perodo 2008 2012, se decidi enfocar la gestin en el proceso de calidad, lo que se tradujo en el Objetivo Estratgico No. 4 del Plan de Desarrollo: Mejoramiento Continuo y Sostenido para la Excelencia, as mismo la Visin se enmarc en ser una institucin con los mejores estndares de calidad. Para cumplir con esos preceptos, la gerencia decide que el fortalecimiento de la calidad se har usando como herramienta el Sistema nico de Acreditacin y suscribe un compromiso expreso en tal sentido. La primera tarea efectuada en este proceso consisti en extender el mencionado compromiso a todos los colaboradores incluyendo la Junta Directiva. Con base en ello se conforma un equipo multidisciplinario que liderara el proceso, paso seguido se crean 12 equipos de trabajo, uno por cada estndar, con representacin de todas las reas que tendran la funcin de autoevaluar, priorizar y ejecutar el Plan de Mejoramiento definido. As mismo la Institucin participa en una convocatoria realizada por parte del Ministerio de la Proteccin Social, siendo seleccionados para formar parte de las 100 IPS a Nivel Nacional que tendran acompaamiento y orientacin hacia la Acreditacin. La primera autoevaluacin se realiza en el ao 2009 con un resultado de 1.2, evidenciando el estado en que se encontraba la Institucin en ese momento y demarcando el derrotero a seguir. Durante el ao 2009 y con el fin de reforzar conocimientos se realiza un Diplomado en Acreditacin, dictado por el Instituto Colombiano de Normas Tcnicas (Icontec) con la participacin de 60 colaboradores que incluan lderes de proceso y colaboradores integrantes de los diferentes equipos de trabajo. En el periodo 2009 - 2012, comprometidos con el fortalecimiento y mejoramiento continuo institucional, buscando lograr satisfacer las necesidades y expectativas de nuestros usuarios, se desarrollaron cinco ciclos de autoevaluacin con miras a la preparacin para la Acreditacin de la Institucin con los siguientes resultados: Una primera medicin en el ao 2009, la autoevaluacin arrojo un resultado de 1.2 Para el ao 2010 se realiza la segunda medicin obteniendo un resultado de 1.3
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En el ao 2011, se efectuaron dos ciclos de autoevaluacin, el primero de estos en el mes de febrero con un resultado de 1.8; en este ciclo se termin de consolidar el enfoque en la mayora de los estndares La segunda medicin del ao 2011, correspondiente al cuarto ciclo de autoevaluacin se realiz en el mes de Julio obteniendo un puntaje de 2.4 En enero del ao 2012, se efecta la ltima autoevaluacin con un resultado de 2.7

Con el ltimo ciclo de autoevaluacin se da inicio a la fase de implementacin, lo que conlleva un mayor esfuerzo en la institucin, en trminos de despliegue de la informacin, aplicacin de procesos, medicin de la adherencia a los mismos y seguimiento a las acciones de mejoramiento implementadas. Es importante tener en cuenta que dentro de los aspectos cualitativos que se deben seguir trabajando y fortaleciendo al interior de la Institucin, se encuentran la transformacin cultural de la entidad en el proceso de calidad y atencin basada en el usuario, la cultura de seguridad de paciente, la humanizacin durante todo el proceso de atencin del usuario y las acciones de responsabilidad social institucional.

Fuente: Oficina de Calidad 2012

LINEA BASE El Hospital inicia su proceso de Acreditacin en el ao 2009, donde obtuvo una calificacin de 1.2, lo que origin un plan de mejora con acciones concretas de fortalecimiento del enfoque Institucional, donde para el ao 2010 nuestra calificacin
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asciende a 1.3, ya para el ao 2011 se termina de consolidar el enfoque e inicia la etapa de implementacin del mismo, que gracias al compromiso de mejoramiento por parte de los colaboradores del Hospital, se logra una calificacin de 2.4 y para enero del 2012 la calificacin asciende a 2.7 La metodologa de calificacin de Acreditacin fue definida por el Ministerio de Salud, y los resultados de la aplicacin son el promedio de la autoevaluacin cualitativa y cuantitativa de los 302 estndares. A partir de la aplicacin de la metodologa se establecen planes de mejoramiento que determinan avances graduales, los cuales son ms significativos en la etapa del Enfoque que en las de Implementacin y resultado, por lo que el crecimiento en la escala de calificacin es cada vez menor, dado que depende de variables tales como, adherencia a los procesos institucionales y suficiencia de recursos econmicos entre otros; por ello se continuar trabajando en las acciones de control (auditoria) y autocontrol, necesarios para alcanzar el mejoramiento continuo.

Con el fin de conocer el resultado de los indicadores por estndares nos permitimos mostrar su avance con corte a diciembre de 2011:

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ESTNDAR

INDICADOR

LNEA DE BASE

% ALCANZADO EN EL AO 2011

Direccionamiento

Gerencia Ambulatorio

Hospitalario Laboratorio Imagenologa Sedes integradas en red Ambiente Fsico

% de conocimiento de los colaboradores que participan en el comit tcnico frente a los lineamientos dados en cada comit % de procedimientos que cumplen con los criterios establecidos en la metodologa Porcentaje del conocimiento en derechos y deberes por parte de los usuarios % de adherencia a la accesibilidad a la atencin Adherencia a la ruta de atencin de urgencias Adherencia al procedimiento de laboratorio Adherencia al procedimiento de laboratorio Porcentaje de referencias internas efectivas Porcentaje de necesidades del ambiente fsico gestionadas Porcentaje de adherencia al manual de Bioseguridad Porcentaje de la adherencia a la cultura PIGA % de oportunidad en la entrega de informacin definidos en los flujos % de completitud del Plan de Gerencia de la Informacin % de cumplimiento en el procedimiento de induccin Cobertura del programa de induccin % de cumplimiento en el procedimiento de entrenamiento en puesto de trabajo % de adherencia al conocimiento institucional en el procedimiento de induccin % de satisfaccin con la jornada de induccin % de satisfaccin con la jornadas de capacitacin Porcentaje de socializacin del plan de la tecnologa Porcentaje de actividades asistenciales canceladas por fallas en la tecnologa Porcentaje de adherencia a la tecnovigilancia

SLB

75%

SLB 62% 81% 64% 79% 47% 47% SLB SLB SLB SLB 100% SLB SLB

85% 75% 84% 77% 91% 83% 52% 82.9% 30.8 % 83% 16% 100% 100% 46% 48% 71.3 %

Sistemas Informacin

de

Talento Humano

83.5% 82% SLB 1 SLB 81.3% 1.2% 100%

Tecnologa

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PROYECCION DE REFERENCIA Como se expres en prrafos anteriores, el Hospital viene trabajando desde hace 3 aos en el mejoramiento continuo de la calidad a travs del Sistema nico de Acreditacin. En la actualidad nos encontramos en la fase de implementacin y seguimiento a resultados, lo que hace de estas actividades una fase compleja, sistemtica que requiere de gran parte de tiempo, capacitaciones, socializaciones, recurso humano, fsico y financiero y lo ms importante compromiso Institucional, por lo tanto, la proyeccin del hospital no podra ir ms all de 0.6 puntos en los tres aos restantes, es decir 0.2 por ao. El aplicar la meta anual a la lnea de base que tiene la Institucin a 30 de diciembre de 2011, conforme lo propone la Resolucin 710 de 2012, que implica hacer crecimientos anuales del 20%, as:

Ao Calificacin Incremento 20%

2011 Linea de Base 2,4 0,48

2012 2,88 0,58

2013 3,46 0,69

2014 4,15 0,83

2015 4,98 1,00

Al finalizar el periodo (2015), bajo el esquema de calificacin propuesto por el Ministerio de Salud y Proteccin Social, se debera alcanzar un nivel de calificacin de 4,9 situacin que ninguna IPS del Pas ha obtenido, ni siquiera el Hospital Pablo Tobn Uribe, institucin que tiene una certificacin de acreditacin con excelencia. Por el contrario, si hoy da nuestra lnea de base fuera 1,2, es decir con la que iniciamos el proceso en 2009, el nivel de cumplimiento conforme lo propone la Resolucin 710, sera el siguiente:

INCREMENTO MEDICION DE ACREDITACION SEGN PROPUESTA RESOLUCION Si la Lnea de Base Fuera 1.2 2011 Ao Linea de Base Calificacin 1,2 Incremento 20% 0,24 2012 1,44 0,29 2013 1,73 0,35 2014 2,07 0,41 2015 2,49 0,50

En ese mismo sentido, es de utilidad para el anlisis referenciar que el Hospital Pablo VI Bosa, institucin acreditada, lder y de amplio reconocimiento en su gestin de calidad en
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el Distrito Capital, a la fecha tiene una evaluacin de 3.4 producto de ms de 8 aos de trabajo continuo. En consecuencia y siendo congruentes con la realidad institucional y del proceso se proponen las siguientes metas anuales:
META ANUAL 2012 2013 2014 2015

INDICADOR Promedio de la calificacin de la autoevaluacin cuantitativa y cualitativa en desarrollo del ciclo de preparacin para la acreditacin o del ciclo de mejoramiento de la Empresa Social del Estado.
Fuente: Oficina de Calidad Ao 2012

FORMULA DEL INDICADOR Promedio de autoevaluacin en vigencia/ Promedio de calificacin de autoevaluacin de vigencia anterior la la la la la

LNEA BASE

2.4

2.8

3,2

3,4

Las siguientes son las actividades con las cuales se espera dar cumplimiento al indicador:
COMPROMISOS ACTIVIDADES Desarrollar las fases del programa de seguridad del paciente donde se tiene contemplado la cultura de la seguridad del paciente, infraestructura segura, farmacovigilancia y tecnovigilancia entre otras. Implementar las guas de buenas prcticas de seguridad en la atencin. Gestionar los riesgos en el proceso de atencin implementando barreras de seguridad. Incentivar el reporte y gestionar el 100% de los eventos adversos identificados. Realizar seguimiento permanente a los puntos de control de cada proceso, con el fin de mejorar su desempeo y mitigar los riesgos. Implementar las fases del programa de humanizacin (fase 1: colaborador y fase 2: al usuario y su familia) a travs de estrategias como plan padrino, capacitacin en manejo de duelo y plan de incentivos entre otros. Promocionar medios y herramientas que le permitan al talento humano mejorar sus competencias, su crecimiento personal y aumentar la satisfaccin del colaborador, el usuario y su familia Realizar acompaamiento por parte de la alta direccin, el proceso de calidad y control, en bsqueda de una dinmica de mejoramiento continuo en los procesos.

Fortalecimiento en la implementacin del programa de seguridad de pacientes.

Desarrollar el Humanizacin.

programa

de

Lograr la transformacin cultura organizacional.

de

la

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COMPROMISOS

ACTIVIDADES Realizar seguimientos a travs de Auditorias de primer y segundo orden a los procesos y procedimientos, evidenciando las desviaciones hasta llegar al cierre de ciclos. Realizar seguimiento a la gestin de los riesgos y adherencia a puntos de control Seguimiento al cumplimiento en la ejecucin de planes de mejoramiento por proceso. Apoyar el proceso de capacitacin al interior de la organizacin a fin de generar conocimientos en los colaboradores que le permitan fortalecer el autocontrol. Liderar el proceso de gestin documental al interior de la institucin, como base fundamental en la adherencia de la cultura organizacional. Mejorar los procesos y canales de comunicacin interna con el fin de irradiar polticas, directrices, situaciones y lineamientos a todo nivel. Desarrollar actividades de medicin que permitan mostrar la articulacin de los procesos a travs de los sistemas de informacin. Realizar seguimiento al Plan de Comunicaciones Institucional midiendo su cumplimiento e impacto. Efectuar auditoria que permita la medicin de adherencia a guas clnicas. Medicin a la adecuada utilizacin de formatos y registro de la HC de acuerdo a la normatividad existente y a las herramientas institucionales. Medicin continua y sistemtica de atributos de calidad, (pertinencia, accesibilidad, continuidad, oportunidad y seguridad) con retroalimentacin y planes de mejora. Desarrollar la autoevaluacin, priorizacin y plan de mejoramiento de acuerdo a la planeacin realizada. Realizar seguimiento peridico a las actividades planteadas en el plan de mejoramiento y sus respectivos cierres de ciclo Realizar seguimiento al diligenciamiento de los indicadores de cada uno de los estndares. Establecer estrategias que permitan la articulacin entre los sistemas de gestin existentes en el Hospital. Implementar los Sistemas de Gestin que a la fecha no han sido fortalecidos.

Potencializar la efectividad de las herramientas tecnolgicas de informacin y comunicacin.

Realizar mediciones del proceso de Atencin en Salud como eje central de la calidad

Autoevaluaciones de Acreditacin

Articulacin de los Sistemas integrados de Gestin de la Calidad

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1.2 EFECTIVIDAD EN LA AUDITORA PARA EL MEJORAMIENTO CONTINO DE LA CALIDAD EN LA ATENCIN EN SALUD. El Hospital desarrolla el proceso de Acreditacin basndose en la Metodologa impartida por el Ministerio de Salud y proteccin social, iniciando con un proceso de Autoevaluacin cualitativo, (establecer fortalezas con sus soportes y oportunidades de mejoramiento) y cuantitativo de un estndar. La autoevaluacin se realiza mediante la valoracin de las dimensiones de enfoque, implementacin y resultado en una escala de 1 a 5; seguido de la priorizacin de las oportunidades de mejora teniendo en cuenta las variables riesgo, costo y volumen con las cuales se establece el Plan de Mejoramiento suscribindose las acciones a desarrollar y los responsables para cada una de ellas. Este proceso es llevado a cabo para cada uno de los doce (12) estndares de acreditacin y es posterior a cada autoevaluacin. Los Planes de Mejora son objeto de seguimiento peridico con el fin de establecer actividades completas, en desarrollo, atrasadas y no iniciadas, con base en ello se estableci que para el cuarto ciclo (segundo semestre 2011), el consolidado de todos los planes de mejora obtuvo un 97% de actividades cumplidas. El restante 3% de las acciones atrasadas o no iniciadas, para el siguiente ciclo son las primeras en retomarse, es decir con ello garantizamos que si bien en el periodo no se completan las tareas propuestas se har de forma prioritaria en el siguiente periodo.

LINEA BASE
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Como se menciona anteriormente la lnea base obtenida durante el segundo ciclo del ao 2011, en el cumplimiento de los Planes fue del 97%, lo cual significa que el 3% restante est dado por la ausencia de recursos fsicos, fallas en la planeacin de algunas de las actividades y rotacin de personal entre otros. PROYECCION Dado el cumplimiento obtenido en los planes de mejoramiento de los anteriores ciclos, el Hospital Fontibn E.S.E., encaminando todos sus esfuerzos hacia el logro de los objetivos propuestos, pretende incrementar esta calificacin en un (1) punto para cada uno de los aos, hasta llegar a un nivel de excelencia determinado en el 100% del cumplimiento de las acciones establecidas en todos y cada uno de los planes de mejoramiento establecidos para los diferentes estndares. En el siguiente cuadro se muestra la proyeccin del indicador para el periodo 2012- 2015.
META ANUAL INDICADOR FORMULA DEL INDICADOR Nmero de acciones de mejora ejecutadas derivadas de las auditoras realizadas/ Total de acciones de mejoramiento programadas para la vigencia derivadas de los planes de mejora del componente de auditora. LINEA BASE 2012 2013 2014 2015

Efectividad en la auditora para el mejoramiento contino de la calidad en la atencin en salud.

97%

97%

98%

99%

100%

Fuente: Oficina de Calidad Ao 2012.

Para el cumplimiento de las metas previstas en el Indicador se proponen los siguientes compromisos: COMPROMISO Documentar el 100% de los Planes de Mejoramiento generados segn los hallazgos de las auditoras internas y externas. ACTIVIDADES Sensibilizar a los colaboradores y lderes de proceso sobre la importancia de generar y documentar acciones que contribuyan a la mejora continua. Efectuar auditorias y seguimientos peridicos al cumplimiento de los planes de mejora

Realizar el seguimiento al 100% de Realizar una planeacin que permita el los planes de mejora documentados cumplimiento de las actividades registradas en
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COMPROMISO ACTIVIDADES a partir de las auditoras para el cada uno de los planes de mejoramiento. mejoramiento de la calidad en la Establecer indicadores de eficiencia y efectividad atencin en salud. que permitan medir el impacto de las acciones generadas. Realizar seguimiento peridico a las actividades planteadas en el plan de mejoramiento y sus respectivos cierres de ciclo Apoyar el cumplimiento de las actividades en caso de presentar algn grado de dificultad por parte de los colaboradores. Generar estrategias de control y participacin con los colaboradores para el cumplimiento de actividades. Generar apoyo en los diferentes procesos a fin de consolidar el cumplimento a planes de mejoramiento Continuar con las actividades de estmulo al grupo de trabajo que en cada ciclo presente el mayor cumplimiento del plan formulado.

1.3 GESTION DE EJECUCION DEL PLAN DE DESARROLLO INSTITUCIONAL En el Plan de Desarrollo Institucional 2008-2012, se estableci el objetivo de mejoramiento continuo y sostenido para la excelencia, buscando con ste, desarrollar mejores prcticas de gestin administrativa y asistencial que contribuiran al logro de la misin y visin institucional. En tal sentido, ms all del componente normativo establecido por el Modelo Estndar de Control Interno1, el hospital ha venido implementando desde la vigencia 2010, la gestin por procesos como mecanismo para gestionar, mejorar y controlar las actividades fundamentales que determinan el desempeo institucional y garantizan la satisfaccin de los usuarios. El mapa de procesos institucional, define 14 procesos estructurados que pueden agruparse en cuatro macroprocesos, as: Direccionamiento, Misionales, De apoyo y Procesos Transversales, los cuales desarrollan una serie de interrelaciones que transforman necesidades de los usuarios y sus familias en usuarios satisfechos.

El decreto 1599 de 2005 adopta el Modelo Estndar de control Interno y este a su vez propone un modelo de operacin por procesos en el componente de Direccionamiento Estratgico. Pgina 13

La relacin entre macroprocesos y procesos se describe en el siguiente cuadro el cual fue la base para la formulacin de los Planes Operativos en los aos 2010 y 2011.

MACROPROCESOS PROCESOS DE DIRECCIONAMIENTO

PROCESOS DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO Y PLANEACION GESTION GERENCIAL GESTION DE MERCADEO GESTION GERENCIAL HOSPITALIZACION URGENCIAS ATENCION AMBULATORIA EXTRAMURAL Y DEL MEDIO AMBIENTE ATENCION AMBULATORIA INTRAMURAL APOYO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO GESTIN DE LA INFORMACION GESTIN DE INSUMOS, RECURSOS Y AMBIENTE FISICO

PROCESOS MISIONALES

PROCESOS DE APOYO

GESTIN FINANCIERA GESTIN DEL TALENTO HUMANO

PROCESOS TRANSVERSALES
Fuente: Mapa de Procesos Institucional

GESTIN DE CALIDAD Y CONTROL ATENCIN AL USUARIO Y PARTICIPACIN SOCIAL

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Teniendo en cuenta lo anterior, la institucin desde la vigencia 2010 ha venido desarrollando planes operativos por procesos, donde se articulan las metas del Plan de Desarrollo institucional y acciones principales establecidas en las caracterizaciones de los mismos, buscando el cumplimiento del proceso, objetivos estratgicos y polticas institucionales. Acorde con la estructura orgnica y funcional del Hospital, la responsabilidad de la gestin de los procesos est cargo de los lderes, quienes se encargan de la formulacin, implementacin, seguimiento y control. Para este ste ltimo se utilizan tableros de control que permiten el monitoreo del comportamiento de los indicadores que guan la ejecucin del Plan Operativo. Para los indicadores y los tableros de control se emplea el siguiente rango de calificacin, as como las acciones sugeridas para alcanzar mejores resultados.
TIPO DE ACCIN A DESARROLLAR CUANDO EL INDICADOR SEGN EL RESULTADO. Acciones de Mejoramiento inmediatas que conduzcan a un mejor desempeo del Indicador. Acciones de Mejoramiento de tipo preventivo para evitar un desempeo bajo mitigando riesgos Acciones de mantenimiento del Indicador.

DE

COLOR

DESEMPEO

70%

ROJO

BAJO

70,10%

90%

AMARILLO VERDE

MEDIO ALTO

Mayor a 90%

Fuente: Tableros de Control Planes Operativos por Proceso.

Cabe sealar que para el plan de gestin, las metas se entendern alcanzadas cuando alcancen un cumplimiento mayor o igual al 80%. Los resultados alcanzados en los diferentes planes operativos son socializados por cada uno de los lderes de proceso en espacios tales como el Comit de Gerencia, el Comit Tcnico y otros espacios institucionales como las Unidades Locales de Gestin (ULG). Para la vigencia 2011, de acuerdo con la estructura de procesos y macroprocesos se formularon nueve (9) planes operativos, as: uno (1) para los procesos misionales, reuniendo los cinco procesos misionales bajo el liderazgo y responsabilidad de la Subgerencia de Servicios de Salud un (1) plan operativo para los procesos de Direccionamiento Estratgico, Planeacin y Gerencia a cargo de la Oficina Asesora de Planeacin, Mercadeo y Sistemas

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un (1) plan operativo para cada proceso de apoyo (talento humano, gestin de la informacin, gestin financiera y gestin de recursos fsicos) a cargo de cada lder de proceso, y un (1) plan operativo para cada proceso transversal (atencin al usuario y calidad y control).

Los resultados alcanzados finalizando la vigencia 2011 de los POAs muestran un cumplimiento de 90.92% de manera global, sealando que es este corresponde con la formulacin de 74 indicadores, de los cuales 63 alcanzaron tuvieron un desempeo mayor a 80%.

Fuente: BSC rea de Planeacin Ao 2011.

Para la vigencia 2012, en la formulacin de Panes, la Institucin contino con la lnea de planes operativos por proceso, sin embargo, desarrolla mayor especificidad en cada uno de ellos, pasando de Nueve (9) planes operativos a trece (132), y para ellos se establecieron 66 indicadores para igual nmero de metas.
Cabe sealar que el Mapa de Procesos cuenta con 14 procesos, sin embargo para el ao 2012, se formularon 13 planes operativos, fusionando en uno solo los de Direccionamiento Estratgico y Gerencia.
2

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Fuente: BSC- Oficina de Planeacin abril de 2012.

El grafico anterior se muestra que para abril de 2012 el cumplimiento de los planes operativos (POA), alcanza de manera acumulada un resultado de 83.72%. Los POAs de los procesos de Gestin de Mercadeo y Sistemas de Informacin, presentan planes de mejoramiento para alcanzar mejores resultados. LINEA BASE Si bien de manera global, los planes operativos de la vigencia 2011 tienen un cumplimiento de 90.93%, en cumplimiento la metodologa propuesta Ministerio de Salud y Proteccin Social a travs de la Resolucin 710 de 2012, el nmero de indicadores que alcanzan un cumplimiento mayor a 80% son 63 de los 74 propuestos, es decir el 85,1%. Este cumplimiento ser la base lnea Base.

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PROYECCION DE REFERENCIA A continuacin se relaciona la proyeccin del indicador para el periodo 2102 -2015.

INDICADOR

FORMULA DEL INDICADOR

LINEA BASE

META ANUAL 2012 2013 2014 2015

N de metas del Plan Operativo Gestin de Ejecucin Anual Cumplidas / Nmero de del Plan de Desarrollo metas del Plan Operativo Anual Institucional Programadas

85.1%

91%

91%

92%

93%

Para el cumplimiento de las metas previstas en el Indicador se proponen los siguientes compromisos: COMPROMISOS Incrementar progresivamente el cumplimiento de las metas de los planes operativos por proceso. ACTIVIDADES Formulacin del Plan de Desarrollo Institucional para el periodo 2012-2015 y definicin de metas por objetivo, relacionando cada una a los procesos institucionales. Revisar, analizar, definir y ajustar (si es del caso) el mapa de procesos institucionales Formulacin anual de planes operativos por proceso en consonancia con el plan de desarrollo Institucional. Efectuar seguimiento y control con peridico y sistemtico a cada uno de los planes operativos, con retroalimentacin al comit de gerencia, al comit tcnico y Junta Directiva. Promover el desarrollo de planes de mejoramiento cuando el resultado de los indicadores no sean los esperados (Menor a 90%). Difundir el resultado de las mediciones y cumplimientos de Planes Operativos y Plan de Desarrollo a los diferentes grupos y reas de trabajo de la ESE.

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2. INDICADORES FINANCIEROS Y ADMINISTRATIVOS 2.4 INDICE DE RIESGO FISCAL Y FINANCIERO. De acuerdo con el Decreto Nacional 133 de 2010, este indicador busca determinar el riesgo de las Empresas Sociales del Estado, a partir de las condiciones de equilibrio financiero teniendo en cuenta los ingresos recaudados y gastos comprometidos, en una relacin de equilibrio entre unos y otros. El resultado del indicador con la informacin que se enva y que a su vez es publicada por el Ministerio de Salud y Proteccin Social, en el sistema de informacin SIHO, (en cumplimiento al Decreto 2193 2004), presenta un ndice de riesgo financiero para la vigencia 2011, de 107.6%, clculo obtenido de la siguiente manera: Suma de ingresos recaudados por Ejecucin Presupuestal $42.276 millones, ms la cartera inferior a 360 das $10.394 millones; para un total de ingresos de $52.670 millones de pesos; cifra que frente al valor de los gastos comprometidos $48.935 millones de pesos, evidencia un mayor ingreso que comparado con el gasto en la institucin durante el 2011.

Fuente: Coordinacin Financiera ao 2012

LINEA BASE
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De acuerdo con el comportamiento de ingresos frente a los gastos, la institucin no presenta riesgo financiero. Sin embargo a futuro, a pesar de las difciles condiciones impuestas para la prestacin de servicios de salud, el Hospital, propender por la sostenibilidad financiera y para ello buscar siempre que los ingresos no sean inferiores a los gastos. Sin embargo, es pertinente informar que a la fecha de elaboracin del presente Plan de Gestin el Ministerio de Salud y Proteccin social no ha emitido, publicado o informado los resultados de la categorizacin del riesgo del Hospital Fontibn de la vigencia 2011, ni de la metodologa que a partir del 2012 se utilizar para la medicin. La Formula y el clculo del indicador que se presenta en este documento corresponde a lo sealado en el Decreto 133 de 2010. PROYECCION DE REFERENCIA Teniendo en cuenta la lnea base se propone como proyeccin para el indicador que los gastos no superen los ingresos (incluyendo en esta categora las cuentas por cobrar menores a 360 das) y por tanto la institucin permanezca en equilibrio financiero, es decir igual a 1.
META ANUAL 2012 2013 2014 2015

INDICADOR

FORMULA DEL INDICADOR

LNEA BASE

Sin Categorizacin de la ESE por parte del Riesgo Fiscal y Lnea Ministerio de Proteccin Social en Financiero de cuanto a la Categorizacin del Riesgo. 3 Base
Fuente: rea Financiera ao 2011

1,00

1,00

1,00

1,00

Para alcanzar la proyeccin establecida se asumen los siguientes logros y actividades a fin de garantizar la sostenibilidad financiera de la Institucin. COMPROMISOS

ACTIVIDADES

Revisin peridica y sistemtica del consumo de medicamentos y servicios de apoyo diagnstico por parte de los profesionales vs. diagnsticos mas frecuentes y Mantener las polticas de guas de manejo adoptadas por la institucin racionalizacin en el gasto. Verificar el consumo de medicamentos, material mdico quirrgico e insumos, desde la solicitud por el modulo de

De acuerdo con la Doctora Adriana Rodrguez del Ministerio de Proteccin Social, en el actual Plan de Gestin de la Gerencia, para el ndice de Riesgo Financiero no se deber sealar Lnea de base. Ser en Ministerio de Proteccin quien publicar los resultados en cada vigencia. Pgina 20

COMPROMISOS

ACTIVIDADES historia clnica, descargndolos del inventario en tiempo real y garantizando su facturacin en lnea. Revisin de stock de inventarios para rotar elementos existentes Continuar con la poltica de austeridad en la contratacin de personal. Optimizar el recurso asignado para el pago de horas extras, dominicales y festivos de los funcionarios de planta. Participar en contrataciones conjuntas para la compra de insumos con las ESEs de la Red Sur Occidente y la Cooperativa de las ESE del Distrito, o incursionar en otras de formas de contratacin de bienes y servicios que permitan su consecucin a menores valores (economas de escala).

Afianzar las estrategias del Generar estrategias que contribuyan a la reduccin de la recaudo de cartera a los glosa, tales como: Preauditoria a las cuentas para ser diferentes pagadores. presentadas a las EPS, retroalimentacin de las causas de glosa a los diferentes servicios prestados por el Hospital. Circularizacin anual de cartera a todos los pagadores por venta de servicios de salud. Implementacin del cobro coactivo para deudas superiores a 360 das de mora, que se encuentren certificadas y aclaradas con cada pagador. Desarrollo de mesas de trabajo de conciliacin y depuracin de cartera. Depurar en forma permanente las cuentas por pagar para pago y/o liberacin que faciliten la incorporacin al presupuesto. Incrementar la venta de servicios de salud por pagadores diferentes al Fondo Financiero Distrital de Salud, garantizando contrataciones de costo beneficio. Garantizar que el 100% de los servicios prestados sean facturados y radicados oportunamente a los diferentes pagadores (facturacin en lnea). Generar propuestas de contratacin para el Rgimen Contributivo, previo anlisis de costo por servicio para definir cada tarifa.

Fortalecer el sistema de costos Elaborar informes por centros de costos asociados a para soporte en la toma de cada uno de los procesos de la Institucin (misionales,
Pgina 21

COMPROMISOS decisiones.

ACTIVIDADES estratgicos, de apoyo y transversales), para el mejoramiento de la calidad y de la integracin de los sistemas de gestin (MECI, SI, Gestin Documental, etc). Continuar con la segunda fase del proyecto de la Secretaria Distrital de Salud, para la estimacin de costos por GRD (Grupos de Diagnstico Relacionado), con el fn de unificar costos de produccin en los Hospitales de Distrito.

2.5 INDICADOR DE EVOLUCION DEL GASTO POR UNIDAD DE VALOR RELATIVO Este indicador es calculado a partir de la informacin reportada ante el Ministerio de Salud y Proteccin Social y publicada por ellos conforme el Decreto 2193 de 2004, el cual mide la variacin de los gastos entre periodos respecto a las unidades de produccin, indicando un estndar menor a 0.90. Las unidades de produccin son las actividades asistenciales determinadas por el Ministerio, que realizan las ESEs y que conforme al nivel de complejidad de la institucin se les asigna un peso porcentual especifico, las cuales sumadas establecen la produccin equivalente (UVR). La metodologa sealada para el clculo del indicador relaciona el gasto total comprometido del Hospital frente a la produccin equivalente reflejando una unidad de gasto por UVR, cabe sealar que este indicador solo puede ser analizado si se efecta comparativamente entre periodos similares. Lo que se pretende medir es la optimizacin del gasto frente a la produccin, aumento o decrecimiento de las actividades misionales. Para el Hospital Fontibn ESE, se muestra un resultado entre los periodos 2010 y 2011 de 0.87, es decir que la institucin, a precios constantes no incremento el gasto, a su vez frente a la produccin (UVR) se reflejo un incremento de 0.9%, es decir que no decreci, lo que significa que se optimizaron los recursos para el cumplimiento de la misin institucional.
DESCRIPCION Gastos Total Comprometido Excluye CxP Produccin Equivalente UVR Ao 2010 43.986.797 2.714.901 Ao 2011 38.832.762 2.739.855 Pgina 22

DESCRIPCION Unidad de gasto por UVR ndice de Evolucin del Gasto

Ao 2010 16,20 0,87

Ao 2011 14,17

Fuente: Calculo a partir de Informacin del Ministerio de Proteccin Social aos 2010-2011.

El indicador se ve afectado en los casos en que existan proyectos de inversin que comprometan el gasto en el periodo a evaluar, tal y como le sucedi al Hospital, donde entre los aos 2010 y 2011 se realizaron inversiones en infraestructura y dotacin cerca a los 6600 millones de pesos en los proyectos de CAMI I y Zona Franca, sin que los beneficios de dicha inversin (aumento de la produccin asistencial) se obtengan en las vigencias de cada inversin. LINEA BASE Teniendo en cuenta los resultados alcanzados en periodos anteriores, la lnea base para el indicador ser 0.89, con una tendencia decreciente, es decir que la institucin procura optimizar sus gastos en funcin de la produccin realizada. Se aclara que a pesar de tener un resultado para 2011 de 0.87, no se propone una disminucin teniendo en cuenta lo sealado en prrafos anteriores y que hace referencia a la puesta en funcionamiento de la nueva infraestructura; de igual manera en la propuesta de proyeccin para cada uno de los periodos se mantendrn en el estndar propuesto en la Resolucin 710 de 2012 en atencin a los siguientes aspectos: 1. Gran parte de la gastos de la institucin son fijos y los de mayor peso no varan en relacin con la produccin (nomina, mantenimiento de la ESE y otros). 2. La produccin vara conforme a las condiciones de mercado afectadas por el cambio de normatividad vigente y condiciones propias del sector salud. 3. Condiciones de contratacin con las Empresas Administradoras de Planes de Beneficio, (integracin vertical, giro de recursos, glosas de las cuentas) 4. El portafolio de servicios de la institucin no contempla la realizacin de un mayor nmero de actividades finales, es decir el centrar la produccin en servicios para personas mayores equivale a un menor nmero de intervenciones finales pues, por las condiciones propias de estas patologas, se incrementan los das de estancia, y por lo tanto la produccin equivalente ser mayor. Cosa contraria cuando se cuenta con una oferta ms amplia de servicios de mayor rotacin como son ginecologa, obstetricia y pediatra.

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PROYECCION DE REFERENCIA: La institucin propender, al igual que lo ha hecho hasta ahora, por la optimizacin de los gastos en funcin de las actividades misionales, para alcanzar la relacin propuesta entre los gastos frente a la produccin de 0.89
META ANUAL 2012 2013 2014 2015

INDICADOR

FORMULA DEL INDICADOR

LINEA BASE

((Gastos comprometido en el ao objeto de evaluacin, sin incluir cuentas por pagar / nmero de UVR Evolucin del producidas por vigencia)/(Gasto Gasto por Unidad comprometido en la vigencia de Valor relativo anterior en valores constantes del ao objeto de evaluacin, sin incluir cuentas por pagar /nmero de UVR producidas en la vigencia anterior)).

0.89

0.89

0.89

0.89

0.89

Para el cumplimiento del indicador se desarrollarn los siguientes compromisos COMPROMISOS ACTIVIDADES

Control del Generacin de informacin que permite la toma oportuna de decisiones para el control del gasto y el costo de acuerdo con la Gasto y Costo produccin. Optimizar el consumo de Medicamentos, Material Mdico Quirrgico y servicios de apoyo diagnstico. Participar de contrataciones conjuntas para la compra de insumos con las ESEs de la Red Sur Occidente y una vez entre en operacin, con la Administradora Pblica Cooperativa Distrital de la ESEs de Bogot Distrito Capital (APC DISTRITAL). Explorar la posibilidad de Adquisicin de bienes y servicios a travs de la bolsa mercantil de Colombia Incremento de la Propuestas de contratacin a nuevos pagadores dado el potencial de afiliados al Rgimen Contributivo y otras IPS en la Localidad, que Produccin incrementen el nivel de ingresos. Gestin de los Indicadores de Eficiencia Tcnica tales como Promedio, Porcentaje de Ocupacin, productividad, rendimiento, giro cama que permitan la optimizacin de los recursos asistenciales.

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2.6. PROPORCION DE MEDICAMENTOS Y MATERIAL MEDICO QUIRURGICO ADQUIRIDOS MEDIANTE MECANISMOS DE COMPRAS CONJUNTAS A TRAVS DE COOPERATIVAS DE EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO Y/O DE MECANISMOS ELECTRONICOS. Las compras de medicamentos e insumos mdico hospitalarios se efectan mediante convocatorias a travs de la pgina web y por invitaciones mediante correo electrnico a los diferentes proveedores del mercado. Durante el ao 2011, no fue puesta en funcionamiento la Administradora Pblica Cooperativa Distrital de Empresas Sociales del Estado de Bogot Distrito Capital APC Distrital, a la cual pertenece el Hospital y a travs de la misma se esperaba iniciar el proceso de compras conjuntas. Una vez inicie su operacin, la institucin participar activamente para la compra de medicamentos e insumos Hospitalarios de manera conjunta. Cabe sealar que el en ao 2011 se adquirieron medicamentos por valor de $2.513.574.167 y de Material mdico Quirrgico $2.395.626.100, valores sobre los cuales se espera que el hospital participe cada ao en concordancia con los tems ofertados y que respondan a las necesidades Institucionales. LINEA BASE No se cuenta con lnea base de adquisicin de Medicamentos y Material Mdico Quirrgico, dado que la fecha an no ha iniciado su operacin la Cooperativa de Hospitales del Distrito. PROYECCION DE REFERENCIA La institucin en el proceso de compras conjuntas realizar anlisis de factibilidad para la adquisicin de Medicamentos, Material Mdico Quirrgico u otros elementos o servicios a travs de compras conjuntas con otras instituciones o bajo otras modalidades permitidas por la norma y que permitan economas de escala optimizando los recursos presupuestales. Bajo el condicionante que inicie a operar la Administradora Pblica Cooperativa Distrital de Empresas Sociales del Estado de Bogot Distrito Capital APC Distrital y de igual forma dependiendo del nmero de tems que sean ofertados, las metas en este indicador para el perodo 2012 2015, serian las siguientes:

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INDICADOR

FORMULA DEL INDICADOR

LINEA BASE

META ANUAL (Millones de pesos) 2012 2013 2014 2015

Compras conjuntas de medicamentos e insumos mdico hospitalarios

Valor total de compras conjuntas de medicamentos e insumos hospitalarios/valor total de Sin Lnea adquisiciones de la ESE de de Base medicamentos e insumos hospitalarios

50

384

653

1.110

Fuente: Subgerencia Administrativa y Financiera 2011

El cumplimiento de la proyeccin en este indicador est sujeto a la entrada en operacin de la cooperativa de hospitales del Distrito Capital. Para el cumplimiento se desarrollarn los siguientes compromisos y actividades.

COMPROMISOS

ACTIVIDADES

Obtener mejores precios de Compra de medicamentos y material mdico quirrgico a compra en adquisicin de travs de la Administradora Pblica Cooperativa Distrital insumos y medicamentos de Empresas Sociales del Estado de Bogot Distrito Capital APC Distrital, compras conjuntas con Hospitales u otras modalidades. Convocatorias pblicas de amplia difusin, para aquellos medicamentos y material mdico quirrgico, que no sea posible adquirirlos por alguna de las opciones planteadas. Gestin con la red suroccidente para explorar otras formas de contratacin que optimicen los recursos de las institucionales tales como Caja de Compensacin y Administradora de Planes de Beneficios.

2.7 MONTO DE LA DEUDA SUPERIOR A 30 DIAS POR CONCEPTO SALARIOS DE PERSONAL DE PLANTA Y POR CONCEPTO DE CONTRATACION DE SERVICIOS, Y VARIACION DEL MONTO FRENTE A LA VIGENCIA ANTERIOR. En la tesorera del Hospital a 31 de Diciembre de 2011, no se presentan deudas superiores a 30 das de antigedad al personal de planta, pues las acreencias laborales son canceladas oportunamente a los funcionarios.

En la vigencia 2012, la meta de recursos (100 millones de pesos), corresponde a la adquisicin medicamentos y material mdico, ms otros aspectos susceptibles de negociacin en red tales como caja de compensacin y Administradora de Riesgos Profesionales (ARP)

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Respecto de los colaboradores por prestacin de servicios incluyendo en esta categora a los especialistas, en tesorera el valor de cuentas por pagar superior a 30 das correspondiente a servicios prestados era de cero pesos ($0) LINEA BASE Teniendo en cuenta que a 31 de Diciembre de 2011, no se tena deudas contabilizadas superiores a 30 das, por concepto de salarios de personal de planta, contratacin de Servicios, nuestra lnea base, ser Cero. PROYECCION DE REFERENCIA A continuacin se presenta la proyeccin del Indicador para el periodo 2012 - 2015
META 2012 2013 2014 2015

INDICADOR

FORMULA DEL INDICADOR

LINEA BASE

Valor de la deuda superior a 30 das por concepto de salarios del personal de planta o externalizacin de servicios, Monto de la deuda con corte a 31 de diciembre de la superior a 30 das, vigencia objeto de la evaluacin. por concepto de B. [(valor de la deuda superior a 30 das salarios del por concepto de salarios del personal personal de planta de planta y por concepto de y por concepto de contratacin de servicios , con corte a contratacin de 31 de Diciembre de la vigencia objeto servicios, y de la evaluacin) (valor de la deuda variacin del monto superior a 30 das por concepto de frente a la vigencia salarios del personal de planta y por anterior. concepto de contratacin de servicios, con corte a 31 de diciembre de la vgenca anterior, en valores constantes)]
Fuente: Subgerencia Administrativa y Financiera Ao 2012.

A.

Para alcanzar las metas propuestas se establecen los siguientes compromisos para el indicador:

COMPROMISOS

ACTIVIDADES

Mantener en cero la deuda superior a 30 Recaudo de dineros por venta de servicios das por concepto de salarios de para el pago oportuno de las acreencias por personal de planta. concepto de personal de nmina y sus
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COMPROMISOS Efectuar el pago de colaboradores por rdenes de prestacin de servicios, dentro de los siguientes 20 das calendario al de la presentacin de la cuenta de cobro.

ACTIVIDADES prestaciones sociales. Tramite gil en la radicacin y contabilizacin de cuentas de colaboradores. Cancelar al menos el 70% de los servicios de especialistas, dentro del mes siguiente a la presentacin de las cuentas de cobro o factura correspondiente.

2.8

UTILIZACIN DE INFORMACIN PRESTACIONESRIPS.

DE

REGISTRO

INDIVIDUAL

DE

En cumplimiento de la Resolucin 3374 de 2000, que reglamenta los datos que deben reportar las instituciones prestadores de servicios de salud, sobre los servicios de salud prestados, El Hospital Fontibn ESE, genera los Registros Individuales de Prestacin de Servicios (RIPS) de todas las actividades de salud prestadas a los usuarios. Actualmente y de forma mensual, la institucin presenta junto a cada factura, los RIPS, los cuales se radican a las empresas administradoras de planes de beneficio y a la Secretaria Distrital de Salud, en el caso de la poblacin identificada como vinculada. Para lo anterior se est fortaleciendo la plataforma tecnolgica (sistema de informacin) con el fin que el proceso de captura, procesamiento y validacin de la informacin de RIPS sea paralela con la prestacin del servicio y la facturacin del mismo; es decir se evitan reprocesos y se mejora la oportunidad en la entrega de la informacin para la radicacin de las cuentas. Los datos de RIPS son utilizados por la institucin para la realizacin de anlisis de frecuencias de uso, cruce de diagnsticos en la construccin del perfil epidemiolgico, seguimiento al cumplimiento de metas de Promocin y Prevencin y elaboracin de informes de seguimiento a los contratos de capitacin para establecer ndices de frecuencia de uso por tipo de pagador. Igualmente los RIPS, han sido soporte e instrumento para sustentar la glosa por actividades de promocin y prevencin ante los diferentes pagadores, permitiendo que estos verifiquen las actividades realizadas frente a las efectivamente facturadas. A su vez, respecto al perfil epidemiolgico, la institucin cuenta con un documento elaborado cada ao, donde se describe las 10 primeros diagnsticos de consulta externa, hospitalizacin y consulta de urgencias, obtenidos a partir de la historia clnica mas no de
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los RIPS, lo anterior debido a las inconsistencias detectadas con respecto a los diagnsticos que los profesionales reportan como causa final. LINEA BASE En la actualidad, los RIPS son el soporte de las cuentas de cobro, dando cumplimiento a la normatividad vigente, de otra parte estos tambin son utilizados para verificar el cumplimiento de las metas de Promocin. PROYECCION DE REFERENCIA De acuerdo con la estructura del Indicador, se prev documentar a la junta directiva peridicamente segn la siguiente proyeccin.
META ANUAL 2012 2013 2014 2015

INDICADOR Utilizacin de Informacin de Registro Individual de prestaciones RIPS

FORMULA DEL INDICADOR Numero de informes del anlisis de la prestacin de servicios de la ESE a la Junta Directiva con base en los RIPS en la vigencia.

LINEA BASE Sin Lnea de Base

Los compromisos para alcanzar las metas propuestas en el indicador se describen en el siguiente cuadro:

COMPROMISOS Realizar la entrega de informes anuales 4 (partir el ao 2013) a la junta directiva de la produccin de los servicios de salud del Hospital, soportado en los RIPS.

ACTIVIDADES GENERALES Generar los RIPS mensualmente por cada pagador, de forma sistemtica a travs del sistema de informacin. Retroalimentar a los coordinadores de proceso, profesionales, personal de facturacin respecto de la calidad y oportunidad en el registro de la informacin, con del fin de minimizar los riesgos de envo errado de la informacin. Elaborar la estadstica a partir de esta informacin. Realizar el cruce de informacin de los RIPS y la facturacin. Validar la Informacin obtenida. Realizar informe final de produccin y entrega de este de forma trimestral. Entregar el documento soporte para que sirva de instrumento de anlisis en la toma de decisiones

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2.9 RESULTADO DE EQUILIBRIO PRESUPUESTAL CON RECAUDO. Este indicador muestra la relacin entre los ingresos totales y los gastos comprometidos desde el orden presupuestal, es as, que para la vigencia 2011 los ingresos fueron de 42.276 millones de pesos, con una ejecucin del 86.4% del total presupuestado. Mientras que el compromiso fue del 99.99%. Cabe sealar que el porcentaje de cumplimiento se ve afectado por la oportunidad en el recaudo a partir de la venta de servicios, es decir, que una vez radicada la facturacin el recaudo se recibe en promedio 100 das despus. Para el caso de los servicios prestados en el ltimo trimestre, estos se recaudan en la vigencia siguiente, en tanto que los gastos se comprometen en el periodo en el que se prestan los servicios.
DESCRIPCIN Ingresos Recaudados Gastos Comprometidos Indicador de Equilibrio presupuestal Ao 2009 32.463.181 45.673.972 71,1% Ao 2010 40.707.464 50.030.632 81,4% Ao 2011 42.276.087 48.935.705 86,4%

Fuente: Decreto 2193 de 2004. Ministerio de Proteccin Social Junio de 2012.

Uno de los aspectos que no permite un equilibrio entre el ingreso vs. el gasto comprometido es, la baja rotacin de la cartera, para los aos 2009, 2010 y 2011, el promedio fue de 107 das, es decir que una vez radicada la cuenta el recaudo efectivo se dio 107 das despus, lo que se observa es que ao tras ao este indicador tiene una tendencia creciente impactando la liquidez de la institucin. El deterioro del indicador se origina entre otros aspectos por: Terminacin de los contratos de cpita del segundo nivel, lo que ocasion contratos por evento que afectan la liquidez del Hospital, Disminucin de la facturacin a la SDS por atencin de servicios no POS a poblacin beneficiaria del rgimen subsidiado a la que se le unific el POS, Pago de servicios prestados a travs de giros directos del Ente territorial y del Ministerio de la Salud y Proteccin Social que ha limitado la capacidad de operacin de la EPS para cancelar cuentas de ms de 60 das; Intervenciones y embargos por parte de la Superintendencia Nacional de Salud a empresas como Solsalud EPSS, Humana Vivir EPSS, Salud Condor EPSS, Ecoopsos EPSS, que desmejoran el proceso de recaudo, convirtindose estos recursos en compromisos de pago que aumentan la edad de la cartera.

Adicionalmente, a partir del 1 de Julio de 2012, con la unificacin total del POS, el recaudo de las cuentas por cobrar ser aun ms difcil, porque se aumentar la
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facturacin por evento a las EPS-S, con el agravante de tener que solicitar autorizacin para todo procedimiento, sin que se garantice la respuesta oportuna por parte de las mismas, incrementndose el riesgo de glosas y devoluciones. Cabe sealar que por su caracterstica misional el Hospital no restringe la atencin a ningn tipo de poblacin, estando obligado a prestar los servicios de salud de forma oportuna ms all de requisitos normativos o aquellos impuestos por las EPS.
ROTACION DE CARTERA VIGENCIAS 2011-2010-2009 2011
TOTAL CARTERA 2011 TOTAL FACT 2011 DIAS DE ROTACION DE CARTERA: (Ingresos oper/CXC)= $ ; (360/$= Dias de rotacin) 12.068.642.161 36.482.641.019

119
11.095.327.165 35.222.084.896

2010

TOTAL CARTERA 2010 TOTAL FACT 2010 DIAS DE ROTACION DE CARTERA (Ingresos oper/CXC)= $ ; (360/$= Dias de rotacin)

113
8.380.037.679 33.546.824.939

2009

TOTAL CARTERA 2009 TOTAL FACT 2009 DIAS DE ROTACION DE CARTERA (Ingresos oper/CXC)= $ ; (360/$= Dias de rotacin)

89

Fuente: Informe Cierre Cartera ao 2011. rea cartera

Otro fenmeno que tambin aumenta la edad de la cartera es el proceso lento de auditora de las Reservas de Glosa por parte del Fondo Financiero Distrital, tanto del POS como del PIC, lo que ocasiona que las mismas pasen de un periodo a otro, coadyuvando con el envejecimiento de la cartera. LINEA BASE Teniendo en cuenta el comportamiento de los resultados para los periodos 2009 - 2011, se toma como lnea base la del ltimo ao, o sea el 86%, sin embargo cabe sealar que los mecanismos de pago por parte de las diferentes EPS y EPS-S hacen que el comportamiento del recaudo no sea oportuno de acuerdo con las caractersticas del indicador. PROYECCION DE REFERENCIA: De acuerdo con lo anteriormente expuesto se propone cumplir durante el periodo con las siguientes metas:

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INDICADOR Resultado del equilibrio presupuestal con recaudo

FORMULA DEL INDICADOR Valor de la Ejecucin de ingresos totales recaudados en la vigencia (incluye recaudo de cxc de vigencias anteriores)/Valor de la ejecucin de gastos comprometidos incluyendo CXP Vigencias anteriores

LINEA BASE

META ANUAL 2012 2013 2014 2015

0.86

0.86

0.87

0.88

0.90

Los compromisos para alcanzar las metas propuestas en el indicador, se describen en el siguiente cuadro: COMPROMISOS Mejoramiento del Recaudo ACTIVIDADES

Facturar y radicar el 100% de los servicios prestados. Generar mesas de trabajo conjunta con las EPS S y EPS para procurar pago de las cuentas por cobrar oportunamente. Gestin ante EAPB para el levantamiento de glosas y pago oportuno. Implementar el cobro coactivo, para aquellas deudas que superen los 360 das, que se encuentren claras y expresas. Contencin del Compromiso en Efectuar un seguimiento mensual al ingreso, con el fn el Presupuesto de Gastos de tenerlo como base, para comprometer los mismos porcentajes en el gasto presupuestal.

2.10 OPORTUNIDAD EN LA ENTREGA DEL REPORTE DE INFORMACION EN CUMPLIMIENTO DE LA CIRCULAR UNICA. La institucin ha venido cumpliendo oportunamente con el reporte, trminos y condiciones de la circular nica expedida por la Superintendencia Nacional de Salud, en cuanto a aspectos de calidad e informacin financiera y contable, la cual se diligencia y reporta semestralmente por el rea Financiera y de Servicios Salud de la Entidad. LINEA BASE Conforme lo expresado en el prrafo anterior, la lnea de base y la meta propuesta son el mantenimiento de las condiciones actuales en el reporte de la informacin.

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PROYECCION DE REFERENCIA
LINEA BASE 2012 META ANUAL 2013 2014 2015

INDICADOR

FORMULA DEL INDICADOR

Oportunidad en la Entrega de reporte de informacin en cumplimiento de la Circular Cumplimiento oportuno de nica expedida por la los informes, en trminos Superintendencia Nacional de de la normatividad vigente Salud o la norma que lo sustituya
Fuente: Subgerencia Administrativa y Financiera Ao 2012

Oportuno

Oportuno

Oportuno

Oportuno

Los compromisos para alcanzar las metas propuestas en el indicador, se describen en el siguiente cuadro:

COMPROMISOS

ACTIVIDADES

Contar con cronogramas de validacin y cierre de la Cumplimiento oportuno en el envo informacin respectiva cumpliendo con la de los informes, en trminos de la oportunidad establecida en el reporte. normatividad vigente

2.11 OPORTUNIDAD EN EL REPORTE DE INFORMACION EN CUMPLIMIENTO DEL DECRETO 2193 DE 2004. La institucin ha venido cumpliendo oportunamente con el reporte de la informacin establecida en el Decreto 2193 de 2004, que contiene cartera por deudor, pasivos, produccin, ejecucin presupuestal, contratacin y procesos judiciales, que se diligencia trimestral y anualmente por el rea Financiera, Jurdica y Subgerencia de Servicios de Salud, en los trminos y condiciones establecidos. LINEA BASE Conforme lo anteriormente expuesto, la lnea de base y la meta propuesta por la Institucin son el mantenimiento de las condiciones actuales en el reporte de la informacin.

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Oportuno

PROYECCION DE REFERENCIA Para los periodos 2012 -2015, el hospital mantendr la oportunidad en el reporte de la informacin
META ANUAL INDICADOR FORMULA DEL INDICADOR LINEA BASE Oportuno Oportunidad en la Entrega de reporte de informacin en Cumplimiento oportuno de los cumplimiento del Decreto 2193 informes, en trminos de la de 2004 normatividad vigente Fuente: Subgerencia Administrativa y Financiera 2012 2012 2013 2014 2015

Oportuno

Oportuno

Oportuno

Los compromisos para alcanzar las metas propuestas en el indicador, se describen en el siguiente cuadro:

COMPROMISOS

ACTIVIDADES

Contar con cronogramas de validacin y cierre de la Cumplimiento oportuno de los informacin respectiva cumpliendo con la oportunidad informes, en trminos de la establecida en el reporte. normatividad vigente

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Oportuno

3. GESTION CLINICA Y ASISTENCIAL 12. EVALUACIN DE APLICACIN DE GUA DE MANEJO ESPECIFICA: HEMORRAGIAS DEL III TRIMESTRE Y TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN LA GESTACIN. La institucin cuenta con un programa de atencin a la gestante el cual es operativizado a travs de la ruta de atencin a la gestante desde el acceso hasta el egreso y canalizacin efectiva a las diferentes actividades de Promocin y Deteccin Temprana como: Planificacin Familiar, Crecimiento y Desarrollo y Programa de deteccin del Cncer Cervico Uterino entre otros. El programa de atencin a la gestante se encuentra articulado con el Comit Materno Perinatal de la Red suroccidente, el cual se rene mensualmente con el fin de garantizar el seguimiento, evaluacin de la gestin y acciones que se desarrollan por los hospitales de los diferentes niveles de atencin hacia la poblacin gestante y su familia. Parte del trabajo en red a nivel Distrital ha sido establecer guas nicas de atencin para la gestante, las cuales fueron adoptadas por el Hospital Fontibn con el fin de realizar medicin peridica (Trimestral) a la adherencia de los profesionales a estas, las cuales permiten garantizar una atencin estandarizada del control prenatal, parto y post parto, as como el manejo de los principales eventos que afectan la salud materna perinatal en caso de presentarse como: trastornos hipertensivos del embarazo, infeccin de vas urinarias, reanimacin neonatal y otras complicaciones. La institucin por ser de segundo nivel de atencin atiende en su primera fase de diagnostico dichos eventos, los cuales por protocolo deben ser referenciados a un mayor nivel de complejidad con el fin de garantizar el bienestar final del binomio madre hijo. Segn fuente del informe de referencia y contra referencia de la Red suroccidente, el Hospital Fontibn remiti durante el segundo semestre de 2011, 101 casos de gestantes con complicaciones del embarazo, as: 12 por hipertensin inducida por el embarazo, 14 parto pre termino, 2 por aborto, 1 por hemorragia del tercer trimestre y 73 por otras causas. En la actualidad la institucin mide la gua de control prenatal, curso de la maternidad y paternidad, Hipertensin inducida por el embarazo, infeccin de vas urinarias, trabajo de parto y parto, reanimacin y adaptacin neonatal. Se cuenta en la actualidad con una referente que lidera el programa de atencin a la gestante, participando de las reuniones en la Red suroccidente, donde se realiza el anlisis del 100% de los eventos negativos trazadores de la salud materno perinatal

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(Sfilis neonatal, VIH, Hipotiroidismo congnito) que buscan identificar complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio. 12.1 HEMORRAGIAS DEL III TRIMESTRE Las hemorragias del tercer trimestre pueden aparecer durante cualquier momento de la gestacin y son motivo de medicin, las que aparecen durante el tercer trimestre por su impacto en la salud del binomio madre-hijo. Pueden deberse a cierto desprendimiento de la placenta insertada en la proximidad del orificio cervical interno (OCI), es decir, una placenta previa (PP), o por desprendimiento de una placenta insertada en cualquier otra parte de la cavidad uterina, es decir, un desprendimiento prematuro de placenta (DPP). En muy escasas ocasiones la hemorragia puede ser el resultado de la insercin velamentosa del cordn umbilical (vasa previa) con hemorragia de origen fetal. La hemorragia vaginal grave es rara antes de las 24 semanas, y cuando se produce, el tratamiento de la madre es prioritario. Sin embargo, las posibilidades de supervivencia fetal en el tercer trimestre son significativas. La institucin no realiza la medicin de este indicador a la fecha, sin embargo para establecer la lnea base se procedi a revisar los diagnsticos CIE 10 relacionados con dicho evento. Es as, que para el ao 2011 se tomaron los RIPS de egresos del servicio de ginecobstetricia, buscando diagnsticos asociados a las hemorragias del tercer trimestre, de los cuales se confirmaron 3 casos relacionados con este diagnostico y a los cuales se les aplic la lista de chequeo para verificar adherencia a la gua; encontrando un resultado de adherencia del 83.5%. LINEA BASE De acuerdo con los resultados obtenidos la lnea base para el indicador ser de 83.5%. PROYECCION DE REFERENCIA Partiendo de una adherencia a la gua del 83,5%, la cual ya supera el estndar mnimo esperado segn la resolucin, la institucin se propone mejorar los resultados actuales hasta alcanzar el 90% en el ao 2015.

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INDICADOR

FORMULA DEL INDICADOR

LINEA BASE

META ANUAL 2012 2013 2014 2015

Numero de Historias Clnicas con Evaluacin de aplicacin estricta de la gua de aplicacin de manejo para hemorragias del III en la gua de gestacin / Total Historias Clnicas manejo auditadas de pacientes con edad especfica: gestacional mayor de 27 semanas hemorragias atendidas en la ESE con Diagnostico del III. de hemorragia del III trimestre en la gestacin..

83.5%

85%

87%

89%

90%

Los compromisos para alcanzar las metas propuestas en el indicador, se describen en el siguiente cuadro:

COMPROMISOS Llegar al 90% de cumplimiento en el manejo del conjunto de patologas que generan Hemorragia en el III Trimestre de la gestacin

ACTIVIDADES Difusin al personal profesional, mdico y especializado de las guas de manejo Auditoria peridica de la historia clnica con el fin de verificar el manejo de la patologa, generar retroalimentacin y planes de mejora a las fallas detectadas. Capacitacin y seguimiento trimestral

12.2 TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN LA GESTACIN. Los trastornos de hipertensin del embarazo, son un cconjunto de desrdenes caracterizados por la elevacin de la presin arterial durante la gestacin. El trmino Hipertensin en el Embarazo (o Estado Hipertensin del Embarazo) describe un amplio espectro de condiciones cuyo rango flucta entre elevaciones leves de la tensin arterial a hipertensin severa con dao de rgano blanco y grave morbilidad materno-fetal. Este indicador hace parte de la auditora que se realiza de forma trimestral a una muestra estadsticamente representativa de las historias clnicas con dicho diagnostico de la poblacin gestante que fue objeto de atencin en nuestra institucin. Estas actividades se realizan con el fin de fortalecer la calidad de la atencin materno perinatal y que estn encaminados a la reduccin de la mortalidad materna institucional, Local y por ende en el Distrito Capital.
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La institucin cuenta con una gua para el manejo de los trastornos hipertensivos del embarazo, la cual mostr durante el ao 2011 una adherencia del 84%; encontrando aspectos por mejorar tales como: Registro riguroso de los resultados de exmenes de laboratorio clnico ordenados con sus respectivas interpretaciones. Diligenciamiento del partograma. Control horario del trabajo de parto.

Durante el ao 2011 se remitieron 32 pacientes con diagnostico de hipertensin inducida por el embarazo, los cuales se trasladaron a la red pblica y privada segn el direccionamiento de los pagadores o por disponibilidad hospitalaria. En todos los casos, la institucin sustenta tcnica y con evidencia clnica la remisin de pacientes con alto riesgo producto de un cuadro hipertensivo. LINEA BASE De acuerdo con los resultados obtenidos la lnea base para el indicador ser de 84%. PROYECCION DE REFERENCIA Al igual que para el anterior indicador se pretende mejorar hasta lograr un 90% de adherencia a la gua de manejo de Hipertensin durante el embarazo.
META ANUAL INDICADOR FORMULA DEL INDICADOR LINE 2012 A BASE
2013 2014 2015

Evaluacin de aplicacin de gua de manejo especfica: trastornos hipertensin en la gestacin.

Numero de Historias Clnicas con aplicacin estricta de la gua de manejo para trastornos hipertensivos en la gestacin / Total Historias Clnicas auditadas de pacientes con edad gestacional mayor de 27 semanas atendidas en la ESE con Diagnostico de trastornos hipertensivos en la gestacin.

84%

85%

86%

88%

90%

Los compromisos para alcanzar las metas propuestas en el indicador, se describen en el siguiente cuadro:

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COMPROMISOS Mantener el mejoramiento Continuo en las acciones relacionadas con el programa de atencin a las gestantes con el fin de cumplir con el 90% de adherencia en el manejo de la gua.

ACTIVIDADES Difusin al personal profesional, mdico y especializado de las guas de manejo Auditoria peridica la historia clnica con el fin de verificar el manejo de la patologa, generar retroalimentacin y planes de mejora a las fallas detectadas. Capacitacin y seguimiento trimestral

3.13 EVALUACIN DE APLICACIN DE GUA DE MANEJO DE LA PRIMERA CAUSA DE EGRESO HOSPITALARIO O DE MORBILIDAD ATENDIDA. El Hospital Fontibn ESE, presenta como primera causa de egreso hospitalario para el ao 2011 la Atencin de Parto, sin embargo dado que sta se mide a travs de los indicadores del programa de atencin a la gestante, ya objeto de intervencin en los indicadores anteriores, se decide abordar la segunda causa de morbilidad general por egreso, identificada en el perfil epidemiolgico como Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica - EPOC. De acuerdo a lo anterior, es importante mencionar que el hospital inicio el 2011 con 32 camas para el servicio de Hospitalizacin de Medicina Interna ubicadas en el CAMI II y durante el mes del mismo ao se habilitaron 38 camas adicionales con la apertura del CAMI I, el incremento de la capacidad instalada hospitalaria se realiz con el propsito fundamental de apoyar la atencin integral del adulto mayor con enfermedades crnicas no solo de la Localidad Fontibn sino del Distrito Capital, y en donde aparece como primer diagnostico relacionado de egreso hospitalario el diagnostico de EPOC. As mismo, se ha fortalecido la atencin ambulatoria de las patologas crnicas con una mayor oportunidad de la consulta especializada de Medicina Interna, Neurologa, Gastroenterologa, Cardiologa, y Fisiatra, entre otras, buscando garantizar la integralidad de la atencin. La institucin cuenta con un programa de atencin a pacientes crnicos y una ruta de atencin integral, sin embargo no se cuenta con una gua actualizada que permita evaluar la adherencia al manejo integral del paciente diagnosticado con EPOC. Durante el ao 2011 se reportaron 6654 egresos en total en el Hospital, de los cuales 857 tuvieron diagnostico de EPOC lo que equivale al 13%, y con relacin al servicio de medicina interna, esta patologa aporta el 36% de los egresos; por lo anterior la institucin
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debe mantener y fortalecer las acciones que permitan medir la estandarizacin y unificacin de criterios de atencin frente a esta patologa. LINEA BASE Para este indicador no se cuenta con lnea base de medicin. PROYECCION DE REFERENCIA Con el fin de garantizar el cumplimiento de la evaluacin del manejo de la primera causa de morbilidad atendida por egresos hospitalarios, se realizaran las acciones que permitan en primera medida actualizar la gua de atencin para EPOC, socializarla a los profesionales y personal asistencial y luego medir su adherencia y elaboracin de los planes de mejora.
META ANUAL INDICADOR FORMULA DEL INDICADOR Numero de Historias Clnicas con aplicacin estricta de la gua de manejo adoptada por la ESE para el Diagnostico de la primera causa de egresos hospitalario o de morbilidad atendida en la vigencia / Total Historias Clnicas auditadas de pacientes con el Diagnostico de la primera causa de egreso hospitalario o de morbilidad atendida en la entidad en la vigencia. LINEA BASE 2012 2013 2014 2015

Evaluacin de aplicacin de gua de manejo de la primera causa de egreso hospitalario o de morbilidad atendida

Sin Lnea de Base

60%

75%

78%

80%

Los compromisos para alcanzar las metas propuestas en el indicador, se describen en el siguiente cuadro:

COMPROMISOS

ACTIVIDADES Actualizacin y socializacin de la gua para manejo integral de EPOC. Realizar auditoria trimestral y aplicacin estricta de la gua de manejo de EPOC segn muestra estadstica y relacionado con el diagnostico. Anlisis de resultados de la auditoria.
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Implementar las acciones de mejora que permitan medir la adherencia a la gua de EPOC, identificada como primera causa de morbilidad de egreso

COMPROMISOS hospitalario.

ACTIVIDADES Elaboracin de plan de mejora, con seguimiento peridico de este.

3.14 OPORTUNIDAD EN LA REALIZACION DE APENDICECTOMIA. Este indicador busca medir la oportunidad para la realizacin de apendicetomas en la institucin, una vez sea confirmado el diagnostico por el mdico de urgencias y/o el especialista de ciruga. La institucin cuenta con una ruta de atencin de urgencias, la cual define los pasos que realiza el usuario para su atencin, incluyendo triage, valoracin medica con realizacin de apoyo diagnostico e imagenologia, lo que permite al profesional contar con las herramientas para un diagnostico oportuno y pertinente. En el 2011 se realizaron 29855 consultas de urgencias, de las cuales 368 tuvieron un diagnostico final apendicitis, lo que corresponde a un total de 1,2% del total de la consulta. LINEA BASE Para calcular este indicador la institucin tom como periodo base el ltimo trimestre de 2011. En el servicio de urgencias se realizaron 15266 consultas, de las cuales 85 tuvieron diagnostico de apendicitis, lo cual da un promedio mensual de 28 casos. A partir de all que se estableci realizar auditoria al 50% de los casos reportados en un mes5 equivalente a 14 historias clnicas y medir el tiempo transcurrido entre el diagnostico inicial de apendicitis por especialista y/o mdico de urgencias y el ingreso a salas de ciruga. La evidencia muestra que el tiempo promedio transcurrido entre la confirmacin de diagnstico de Apendicitis Aguda y el inicio del procedimiento quirrgico por revisin de los libros de salas fue de 5.7 horas. PROYECCION DE REFERENCIA El siguiente cuadro muestra la proyeccin para la oportunidad en la realizacin oportuna de la apendicetoma, en donde la institucin debe mantener por debajo de 6 horas la realizacin del procedimiento.

De acuerdo al tamao de la muestra, se estableci un nivel de confianza del 95% Pgina 41

Es importante tener en cuenta que la oportunidad en la realizacin del procedimiento se puede ver afectada por la falta de autorizacin del asegurador, situacin que deber ser evidenciada en la historia clnica y dems registros asistenciales, con lo cual se mitigan los riesgos de demandas por parte de los usuarios

INDICADOR

FORMULA DEL INDICADOR

LINEA BASE

META ANUAL (Horas) 2012 2013 2014 2015

Nmero de pacientes con Diagnostico de Apendicitis al egreso a quienes se Oportunidad inicio la Apendicetoma, despus de en la confirmado el Diagnostico en un realizacin de tiempo igual o menor a 6 horas /Total Apendicetoma de pacientes con Diagnostico de Apendicitis al egreso en la vigencia objeto de evaluacin.

5.7

Menor a6

Menor a6

Menor a6

Menor a6

Los compromisos para alcanzar las metas propuestas en el indicador, se describen en el siguiente cuadro:

COMPROMISOS

ACTIVIDADES

Mantener las acciones de seguimiento y Realizar medicin de la oportunidad en la control necesarias que permitan un realizacin del procedimiento de todos los manejo oportuno de la apendicitis. casos con diagnstico de apendicitis. Anlisis y retroalimentacin de resultados de la auditoria. Elaboracin de plan de mejora, con seguimiento peridico de este.

3.15 NUMERO DE PACIENTES PEDIATRICOS CON NEUMONIAS BRONCOASPIRATIVAS DE ORIGEN INTRAHOSPITALARIO Y VARIACION INTERANUAL. La neumona puede definirse como una lesin inflamatoria pulmonar en respuesta a la llegada de microorganismos a la va area durante una estancia hospitalaria y mayor a 48 horas, asi mismo puede presentarse como consecuencia de un Parto expulsivo Prologando o en casos de Sufrimiento Fetal Agudo. Es importante aclarar, que debido al nivel de atencin del hospital, aquellos partos que se consideren como de alto riesgo son remitidos oportunamente a una institucin de III nivel, por lo que se minimiza el riesgo de este tipo de complicaciones puesto que la mayor
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causa de presentacin de sta, se da en poblacin neonata con dificultades durante la atencin del parto. Durante el ao 2011 se registraron 806 egresos de pediatra, sin encontrar evidencia de diagnsticos de neumonas bronco aspirativas de origen intrahospitalario. Dicha informacin se obtuvo de la revisin de los diagnsticos de los RIPS de dichos egresos. LINEA BASE Dados los resultados, la lnea base para este indicador es de 0% PROYECCION DE REFERENCIA Se proyecta continuar con los resultados hasta ahora alcanzados.
META ANUAL 2012 2013 2014 2015

INDICADOR

FORMULA DEL INDICADOR Nmero de pacientes peditricos con neumonas bronco-aspirativas de origen intrahospitalario en la vigencia objeto de evaluacin y (Numero de pacientes peditricos con neumonas Bronco-aspirativas de origen intrahospitalario en la vigencia objeto de evaluacin / Numero de pacientes peditricos con neumonas bronco aspirativas de origen intrahospitalario en la vigencia anterior).

LINEA BASE

Nmero de pacientes peditricos con neumonas broncoaspirativas de origen intrahospitalario y variacin interanual

0%

0%

0%

0%

0%

Los compromisos para alcanzar las metas propuestas en el indicador, se describen en el siguiente cuadro:

COMPROMISOS Mantener el mejoramiento Continuo en las acciones relacionadas con la deteccin de neumonas broncoaspirativas de origen

ACTIVIDADES. Revisin de la gua de manejo de los pacientes peditricos que minimicen el riesgo de adquirir neumonas de origen intrahospitalario. Realizar bsqueda activa a travs de los RIPS, de diagnsticos relacionados con neumonas bronco-aspirativas de origen intrahospitalario. Efectuar auditoria al manejo de los casos identificados, con
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COMPROMISOS intrahospitalario.

ACTIVIDADES. anlisis y retroalimentacin de resultados Elaboracin de plan de mejora, con seguimiento peridico de este.

3.16 OPORTUNIDAD EN LA ATENCION ESPECIFICA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO AL EGRESO DE INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO. (IAM). El trmino Infarto Agudo de Miocardio (IAM) hace referencia a un riego sanguneo insuficiente, con dao tisular, en una parte del corazn, producido por una obstruccin en una de las arterias coronarias, frecuentemente por ruptura de una placa de ateroma vulnerable. La isquemia o suministro deficiente de oxgeno que resulta de tal obstruccin produce la angina de pecho, que si se recanaliza precozmente no produce muerte del tejido cardaco, mientras que si se mantiene esta anoxia se produce la lesin del miocardio y finalmente la necrosis, es decir, el infarto. Un infarto de miocardio es una urgencia mdica por definicin y se debe buscar atencin mdica inmediata. El pronstico vital de un paciente con infarto depende de la extensin del mismo y la rapidez de la atencin recibida. El infarto de miocardio es la presentacin ms frecuente de la cardiopata isqumica. La Organizacin Mundial de la Salud estim que en el ao 2002 el 12,6 por ciento de las muertes a nivel mundial se debieron a una cardiopata isqumica que es la principal causa de muerte en pases desarrollados y la tercera causa de muerte en pases en vas de desarrollo, despus del sida e infecciones respiratorias bajas. En el Hospital Fontibn, todo paciente que ingresa al servicio de urgencias, sigue la ruta de atencin de urgencias, y si presentan sntomas caractersticos de un proceso anginoso como: alteracin del electrocardiograma, horas de evolucin de dolor torcico, antecedentes del paciente, se Clasifica como TRIAGE 1 lo cual indica atencin mdica inmediata, para definicin de inicio o no de terapia TROMBOLITICA. Este indicador busca medir la oportunidad del inicio de la terapia especifica dentro de la primera hora posterior a la realizacin del diagnostico de IAM; por lo que a fin establecer la lnea base para medir la oportunidad en la atencin, se revisaron 60 historias clnicas de pacientes que ingresaron al servicio de urgencias durante el ltimo trimestre de 2011 con diagnostico de infarto agudo de miocardio, encontrando que 14 de ellos requeran manejo tromboltico y solo a 6 (lo que equivale al 43%) se les inicio la terapia referida, posterior a la realizacin del diagnostico en la primera hora.

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Es importante aclarar que se excluyeron todos los pacientes con diagnostico de IAM en los cuales no estaba indicado el manejo tromboltico o presentaban alguna contraindicacin. Si bien, este indicador se encuentra muy por debajo del estndar, se convierte en un reto importante que requiere de diferentes estrategias para su mejora, iniciando por una amplia capacitacin a todos los mdicos del servicio, as como el apoyo oportuno por parte de los especialistas y la disposicin de apoyo logstico permanente, desde la disposicin de los medicamentos hasta lograr de equipos de monitoreo necesarios. Igualmente de una labor de auditora continua para observar oportunamente desviaciones y emprender nuevas acciones correctivas. LINEA BASE La lnea base corresponde al 43% (6 de 14) de los pacientes a los cuales se les inicio terapia trombolitica especifica y oportuna con diagnostico de infarto agudo de miocardio. PROYECCION DE REFERENCIA A partir de los resultados obtenidos se propone mejorar progresivamente durante los diferentes periodos.
META ANUAL 2012 2013 2014 2015

INDICADOR

FORMULA DEL INDICADOR

LINEA BASE

Oportunidad en la atencin especfica de pacientes con diagnostico al egreso de Infarto Agudo del Miocardio. (IAM).

Nmero de pacientes con diagnostico de egreso de Infarto Agudo de Miocardio a quienes se inicio la terapia especifica dentro de la primera hora posterior a la realizacin del diagnostico / Total de pacientes con diagnostico de egreso de Infarto Agudo de Miocardio en a vigencia.

43%

71%

85%

92%

92%

Los compromisos para alcanzar las metas propuestas en el indicador, se describen en el siguiente cuadro: COMPROMISOS ACTIVIDADES

Implementar las Implementacin de Gua Trombolitica para IAM en servicios de acciones de mejora que urgencias.
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COMPROMISOS permitan mejorar la oportunidad de inicio de terapia trombolitica en casos de diagnostico IAM que as lo requieran.

ACTIVIDADES Capacitar a todos los mdicos del servicio de urgencias en la aplicacin de la gua Disponer de apoyo (interconsulta, equipos, insumos) que garanticen la atencin oportuna para el manejo tromboltico Realizar auditoria a todos los casos de IAM para evaluar la aplicacin de la gua y la oportunidad de inicio de terapia tromboltica. Anlisis y retroalimentacin de resultado de resultados de la auditoria. Elaboracin de plan de mejora, con seguimiento peridico de este.

3.17 ANALISIS DE MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA. En el ao 2011 se presentaron 54 mortalidades mayores a 48 horas, de las cuales 30 eran mujeres y 24 hombres, con relacin al rgimen de afiliacin se observ que 12 estaban sin afiliacin (vinculados) y 42 con rgimen subsidiado, las edades de estos pacientes oscilaron entre un rango de 22 a 97 aos, ubicndose 11 en la etapa de ciclo vital adulto y 43 en el ciclo de persona mayor. La causa bsica de defuncin (la cual es la patologa que origino la cadena de eventos que llevaron a la muerte al paciente) ms comn fue el EPOC que representa el 18% del total de la mortalidad mayor a 48 horas de ocurrida, seguido por cncer y neumona. La institucin a travs del grupo de epidemiologia realiz el anlisis inicial de historia clnica a los 54 casos, con el fin de determinar la concordancia de las variables de las estadsticas vitales contempladas en el RUAF (Registro nico de afiliacin), adems para establecer preventivamente acciones, si pudieron existir fallas durante la atencin. Esta informacin es presentada y analizada en el Comit de Historias clnicas de forma mensual, all mismo se establece que casos requieren una auditoria de par para definir responsabilidades en cuanto a la calidad de la atencin.

LINEA BASE Durante el ao 2011 se reportaron 54 casos de muertes mayores de 48 horas, los cuales fueron analizados en su totalidad lo que corresponde al 100%.

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Fuente: Proceso de Atencin Extramural. Vigilancia y Estadsticas. Ao 2011.

PROYECCION DE REFERENCIA La institucin se mantendr en el anlisis de la totalidad de la mortalidad intrahospitalaria.

META ANUAL 2012 2013 2014 2015

INDICADOR

FORMULA DEL INDICADOR

LINEA BASE

Nmero de casos de mortalidad Anlisis de intrahospitalario mayor de 48 Mortalidad horas revisada en el comit Intrahospitalario respectivo / Total de defunciones intrahospitalario mayores de 48 horas en el periodo.

100%

100%

100%

100%

100%

Los compromisos para alcanzar las metas propuestas en el indicador, se describen en el siguiente cuadro:

COMPROMISOS

ACTIVIDADES

Continuar con la revisin y Presentacin de los casos de mortalidad mayor a 48 anlisis de la mortalidad horas para la socializacin y conocimiento en comit de hospitalaria mayor a 48 horas estadsticas vitales. hospitalaria. Socializar resultados e implementar los planes de mejora a que haya lugar.

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3.18 OPORTUNIDAD EN LA ATENCION DE CONSULTA DE PEDIATRIA. Para la vigencia 2011, la oportunidad en la consulta de Pediatra present un comportamiento decreciente, pasando de 40 das en enero de 2011 a 12 das en diciembre del mismo ao. Si bien el promedio fue de 31.5 das, la tendencia por efecto de la aplicacin de la normatividad vigente en materia de homologacin del Plan Obligatorio de Salud, indican que seguir disminuyendo. Otra causa probable que afecta esta tendencia es la relacionada con el tipo de contratacin que la institucin tiene con los diferentes pagadores, en donde la prestacin de servicios depende de la autorizacin por evento.

Fuente: Asesora de Planeacin, Mercadeo y Sistemas. Estadsticas ao 2011.

El hospital program 4415 consultas de pediatra, de las cuales se realizaron 3658, es decir 82,9%; el restante 17.1% corresponde a inasistencias de los pacientes a la consulta programada y servicios no autorizados. Cabe sealar, que la institucin realiza permanentemente acciones para disminuir las inasistencias a la consulta tales como: Al momento de la asignacin de la cita, se informa de la importancia de cumplimiento a la consulta. Llamadas para recordar asistencia a cita, un da antes de la cita.
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Se establecen comparendos educativos (asistencia a las actividades de Promocin y prevencin) para aquellos pacientes que no cumplen sus citas.

LINEA BASE Teniendo en cuenta, el comportamiento en la tendencia de la oportunidad la lnea base ser el promedio de los ltimos tres meses del 2011 y no el promedio del ao 2011, es decir 16.6 das. PROYECCION DE REFERENCIA Si bien, al cierre de la vigencia 2011 la oportunidad para la consulta de pediatra fue de 12 das, el hospital se propone alcanzar 5 das para los prximos aos.
META ANUAL (Das) 2012 2013 2014 2015

INDICADOR Oportunidad en la atencin de consulta de pediatra.

FORMULA DEL INDICADOR Sumatoria total de los das calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita, por cualquier medio, para ser atendido en la consulta mdica peditrica a la fecha para la cual es asignada la cita / Nmero total de consultas medicas peditricas asignadas a la institucin.

LINEA BASE

16.6

Los compromisos para alcanzar las metas propuestas en el indicador, se describen en el siguiente cuadro:

COMPROMISOS

ACTIVIDADES

Disminuir la oportunidad de Revisar y Ajustar peridicamente la capacidad asignacin de citas para instalada, para su optimizacin. pediatra al rango requerido. Implementar acciones que permitan disminuir las inasistencias. Contar con disponibilidad de recurso humano de acuerdo a los recursos econmicos de la institucin y disponibilidad de especialistas.

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3.19 OPORTUNIDAD EN LA ATENCION GINECO -OBSTETRICA. Durante la vigencia 2011, el promedio de la oportunidad para la consulta de Ginecologa y Obstetricia fue de 12.3 das, observndose en la grafica una tendencia a disminuir desde el ltimo trimestre, lo anterior debido a la aplicacin de la normatividad vigente en materia de homologacin del Plan Obligatorio de Salud, otra causa probable que afecta esta tendencia, es la relacionada con el tipo de contratacin que la institucin tiene con los diferentes pagadores, en donde la prestacin de servicios depende de la autorizacin por evento. Para este servicio en el ao 2011 se programaron 12348 consultas de las cuales se realizaron 10128, es decir el 82%. El restante 18% corresponde con inasistencias de los pacientes. Al igual, que para consulta de pediatra, la institucin desarrolla acciones para disminuir la inasistencia a la consulta. Al momento de la asignacin de la cita, se informa de la importancia de cumplimiento a la consulta, Llamadas para recordar asistencia a cita, un da antes de sta y comparendos educativos (asistencia obligatoria a las actividades de Promocin y prevencin) para aquellos pacientes que no cumplen sus citas. Con este servicio especialmente, se han implementado acciones para facilitar el acceso de la gestante a la consulta especializada, asignando un gineclogo que realice las consultas en los diferentes puntos de atencin; sin embargo an se presentan inasistencias en las jornadas programadas. Por la importancia que requiere garantizar el bienestar del binomio madre-hijo, la institucin cuenta con un programa de atencin a la gestante, el cual est articulado a los diferentes servicios a travs de la ruta de atencin integral a esta misma poblacin, lo que permite dar mayor accesibilidad disminuyendo barreras, atencin integral y oportuna y canalizacin efectiva a otros servicios de mayor complejidad en caso de requerirlos, y finalmente una atencin de parto dentro de los estndares de calidad esperados.

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Fuente: Informe de Estadsticas ao 2011.

LINEA BASE Al igual que para el caso de consulta peditrica, se decidi tomar como lnea de base el promedio de los ltimos tres meses del 2011 y no el promedio del ao, lo que d un resultado promedio de 11,5 das de espera. PROYECCION DE REFERENCIA Se espera alcanzar una oportunidad de 8 das para las prximas vigencias.
META ANUAL (Das) 2012 2013 2014 2015

INDICADOR

FORMULA DEL INDICADOR Sumatoria total de los das calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita, por cualquier medio, para ser atendido en la consulta mdica gineco obsttrica y la fecha para la cual es asignada la cita / Nmero total de consultas medicas gineco obsttricas asignadas a la institucin.

LINEA BASE

Oportunidad En La Atencin Gineco Obstetrica

11,5

Los compromisos para alcanzar las metas propuestas en el indicador, se describen en el siguiente cuadro:
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COMPROMISOS

ACTIVIDADES GENERALES

Revisar y Ajustar peridicamente la capacidad Disminuir la oportunidad al rango instalada. requerido para la asignacin de citas Optimizacin de la capacidad instalada. ginecobstetricas. Implementar acciones que permitan disminuir las inasistencias. Solicitar mayor tiempo de recurso humano de acuerdo a los recursos econmicos de la institucin.

3.20 OPORTUNIDAD EN LA ATENCION DE MEDICINA INTERNA. Durante la vigencia 2011, la oportunidad para la consulta de Medicina Interna, paso de 37 das en el mes de enero a 22 en el mes de diciembre de 2011, con un promedio de 33.9 das. Este servicio es el de mayor demanda en el Hospital e igualmente uno de los que mayor impacto ha tenido con la homologacin del POS, por los trmites administrativos que se deben realizar teniendo en cuenta que la poblacin de adultos mayores o con enfermedades crnicas se caracterizan por sus mltiples patologas, alto nmero de solicitudes e intervenciones con mayor periodicidad de acuerdo a la evolucin de la patologa diagnosticada. Es importante manifestar, que la institucin cuenta con un programa de atencin de pacientes crnicos el cual tiene como objetivo fundamental que el usuario aprenda a controlar su proceso de enfermedad, garantizando que asista peridicamente a sus controles, utilice correctamente los medicamentos y aprenda a mejorar su calidad de vida entregando pautas rutinarias de alimentacin y ejercicio, lo anterior tambin con la finalidad de ensearles a hacer uso racional de los servicios de salud.

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Fuente: Estadsticas ao 2011.

Para este servicio en el ao 2011 se programaron 14053 consultas de las cuales se realizo 12943, es decir el 92%. El restante 8% corresponde con inasistencias de los pacientes. Al igual, que para consulta de pediatra y ginecologa, la institucin desarrolla acciones para disminuir la inasistencia a la consulta, como: Llamadas recordando la asistencia a citas un da antes de la cita programada, comparendos educativos (asistencia a las actividades de Promocin y prevencin) para aquellos pacientes que no cumplen sus citas. LINEA BASE Se tom el promedio del ltimo trimestre para establecer la lnea base de la oportunidad para la asignacin de la consulta, obteniendo como resultado 28,6 das.

PROYECCION DE REFERENCIA Se espera alcanzar una oportunidad no mayor a 15 das para las prximas vigencias.
META ANUAL 2012 22 2013 18 2014 15 2015 15 Pgina 53

INDICADOR

FORMULA DEL INDICADOR

LINEA BASE

Oportunidad Sumatoria total de los das en la calendario transcurridos entre la

INDICADOR

FORMULA DEL INDICADOR

LINEA BASE

META ANUAL 2012 2013 2014 2015

atencin de fecha en la cual el paciente solicita medicina cita, por cualquier medio, para ser interna. atendido en la consulta de medicina interna y la fecha para la cual es 28,6 das asignada la cita / Nmero total de consultas medicina interna asignadas a la institucin.

Los compromisos para alcanzar las metas propuestas en el indicador, se describen en el siguiente cuadro:

LOGROS O COMPROMISOS

ACTIVIDADES GENERALES

Desarrollar el programa de atencin a pacientes con Disminuir la oportunidad para enfermedad crnica con el fin de aplicar los procesos de acceder a la consulta de referencia y contrarreferencia y manejo por especialista medicina interna de acuerdo solo en los casos que se requiera. al rango requerido. Desarrollar acciones que permitan mantener controlados a los usuarios con patologas crnicas con el fin de disminuir la necesidad de consulta y manejo por especialista Revisar y Ajustar peridicamente la capacidad instalada con el fin de optimizarla Implementar acciones que permitan disminuir las inasistencias. Solicitar mayor tiempo de recurso humano de acuerdo a los recursos econmicos de la institucin y disponibilidad de mano de obra en el mercado.

Se anexa cuadro resumen de los indicadores con las respectivas lneas de base, estndares y proyeccin para el periodo 2012-2015.

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4. EJECUCION DEL PLAN DE GESTION Una vez aprobado el Plan de Gestin por parte de la Junta Directiva, la institucin lo desplegar a los diferentes lderes de proceso para que se articulen e integren al plan de Desarrollo Institucional y a los planes operativos de cada proceso. Ello permitir que la gestin de los indicadores para alcanzar los estndares establecidos sea una labor del da a da de los lderes, contribuyendo desde la base operativa con la gestin final del plan.

5. SEGUIMIENTO Y CONTROL Cada uno de los indicadores del Plan de Gestin contar con una hoja de vida a travs de la cual se garantizar el seguimiento y control sistemtico en el comit de gerencia. Las hojas de vida de los indicadores permitirn evidenciar el comportamiento del indicador, as como las acciones o decisiones tomadas en funcin del mejoramiento del mismo y de la gestin institucional. Al finalizar cada vigencia, la gerencia del Hospital presentar en los trminos y condiciones definidos por la Resolucin 710 de 2012, el plan de gestin evaluado para su aprobacin.

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