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Claroscuros de la clnica psicofarmacolgica

Santiago A. Levn
Septiembre de 2007

1. Introduccin La psicofarmacologa moderna nace a principios de la dcada del cincuenta del siglo XX con el descubrimiento de las propiedades antipsicticas de la clorpromazina fenotiazina !ue estaba siendo ensa"ada por el ciru#ano $enri Laborit desde fines de los a%os cuarenta para la prevencin del s&oc' !uir(rgico )* + ,-.., /n par de a%os antes aparece en Australia el )&o". cl0sico traba#o de 1o&n 2ade sobre el efecto de las sales de litio en la e3citacin psictica )2.. 4robablemente debido a un con#unto de motivos &istrico5polticos !ue no se analizar0n a!u )" por tratarse seg(n se argumenta de un elemento inico " no de un f0rmaco propiamente dic&o. se suele saltear dic&a publicacin " se fi#a el a%o ,672 como momento cero de la nueva era psicofarmacolgica. 8l perodo conocido como 9revolucin teraputica: ),;. abarca los cuarenta a%os comprendidos entre ,6*7 " ,677 durante los cuales se produce una verdadera catarata de novedades farmacolgicas de alto impacto mdico cultural " sanitario. Sulfamidas ),6*7. penicilina ),6;,. cortisona ),6;6. psicotrpicos ),672. vacuna antipolio ),677. anovulatorios orales anti&ipertensivos ),6+;. &eparina ),67;. etc. por mencionar algunos e#emplos produ#eron profundos

La &istoria del 9descubrimiento: de la clorpromazina constitu"e un captulo fundamental de la &istoria de la psicofarmacologa moderna. 83iste un e3celente traba#o en lengua espa%ola acerca de esta interesante saga !ue comienza en el siglo X<X= Lpez5>u%oz ?. Alamo 2. 2uenca 8. )2002.. Aspectos &istricos del descubrimiento " de la introduccin clnica de la clorpromazina= medio siglo de psicofarmacologa Frenia (revista de Historia de la Psiquiatra) @ol. <<5,5 775,07.
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cambios en las pr0cticas de la medicina " aun en las concepciones sobre la salud " la enfermedad. 4ara comenzar a pensar en el profundo efecto !ue esta revolucin teraputica tra#o apare#ado basta con ec&ar una mirada a las teraputicas mdicas aplicadas por la psi!uiatra con anterioridad a ,670= sismoterapias )s&oc' insulnico s&oc' cardiazlico s&oc' elctrico. piretoterapias varias )entre ellas la malarioterapia por la !ue von 1auregg recibe el 4remio Aobel de >edicina en ,627. psicocirugas diversas largos perodos de internacin etc. Se trat sin ninguna duda del inicio de un nuevo perodo en el tratamiento de los padecimientos mentales m0s graves. 8l tiempo transcurrido desde a!uellos le#anos momentos iniciales es tan slo de poco m0s de medio siglo. >edio siglo de luces " de sombras en psi!uiatra de cambios " de permanencias de nuevos actores en la escena de nuevas euforias de nuevos fracasos. B de nuevos negocios. A continuacin &aremos un repaso de algunos de los aspectos problem0ticos !ue circundan la pr0ctica de la psicofarmacologa en nuestros das vindolos desde el punto de vista del mdico psi!uiatra dedicado a la labor asistencial )tarea principal del autor de estas lneas..

2. La crisis de paradigma en Psiquiatra 8l psi!uiatra e &istoriador francs Ceorges Lanteri5Laura )7 -. &a desarrollado una fecunda concepcin de la &istoria de la psi!uiatra !ue toma el concepto de paradigma cientfico propuesto por D&omas S. Eu&n )7. para luego componer una periodizacin !ue comienza a fines del siglo X@<<< es decir con el nacimiento de la disciplina como especialidad mdica " !ue culmina provisoriamente alrededor de ,6-0. Sin entrar en los detalles slo mencionaremos al pasar los tres paradigmas definidos por el mencionado autor= el paradigma de la alienacin mental ),-005 ,-70. el paradigma de las enfermedades mentales ),-705,62+. " el paradigma

de las grandes estructuras psicopatolgicas ),62+5,6-0.. 8ste (ltimo &ace crisis &acia finales de la dcada del F70 desembocando en el estado de crisis paradigm0tica !ue caracteriza a la psi!uiatra contempor0nea ),7 ,+.. 8n pocas palabras esto significa !ue no e3iste consenso suficiente en la comunidad cientfica sobre los e#es centrales de la especialidad. Ai en el 0rea nosolgica ni en el terreno teraputico. B m0s a(n tampoco en la definicin de las fronteras de la psi!uiatra como disciplina. 8n este conte3to de crisis pareciera vislumbrarse una propuesta de paradigma proveniente de la biomedicina. Ao se trata de una propuesta e3plcita sino m0s bien de una tendencia !ue puede caracterizarse a partir de un an0lisis global desde una perspectiva &istrica del terreno de la psi!uiatra contempor0nea " de sus actores protagnicos. 8s as como 1uan 2arlos Stagnaro a mediados de la dcada del F60 ),+. diagnostica este paradigma en ciernes " lo define como apo"ado en 9una trada de proposiciones articuladas entre s: )op.cit..= ,. <dentificacin ob#etiva " categorial de los trastornos mentales por va de una descripcin 9a5terica: como propone el GS>5<@H 2. 4rogresiva correlacin biunvoca entre cada trastorno " su fisiopatologa cerebralH *. 2orrelacin entre dic&a fisiopatologa " su correccin farmacolgica combinada con psicoterapia cognitivo5comportamental. A pesar de !ue este planteo no goza del consenso ma"oritario de los psi!uiatras "a !ue su co&erencia interna es m0s !ue discutible se presenta en p(blico como una opcin de gran potencia. 2reemos !ue tal fenmeno se debe b0sicamente a factores e3ternos a la disciplina. 98n ese sentido podra apuntarse !ue el peso cultural de algunos centros de investigacin del &emisferio norte " particularmente de algunas universidades norteamericanasH la influencia de la industria farmacuticaH la cada del 8stado benefactorH el crecimiento de los Servicios Cerenciados de Salud " cambios en las modas " &0bitos culturales " en la sub#etividad de la poblacin estuvieron entre los principales factores !ue

abonaron el terreno para darle el sustento del !ue goza actualmente el modelo biomdico en psi!uiatra: )op.cit... 3. Un nuevo actor en escena: la poderosa industria farmac utica Crandes cambios se &an sucedido desde la le#ana dcada del cincuenta del pasado siglo cu"a enumeracin " an0lisis caen por fuera de los alcances de este escrito. Iaste se%alar !ue lo !ue fue en un principio un discreto con#unto de pe!ue%as empresas farmacuticas originadas en 8uropa occidental se &a transformado &o" en una de las industrias m0s rentables " concentradas del planeta ); ,;.. 4ero no slo cambi el tama%o del negocio farmacutico sino !ue tambin como era de esperarse fueron cambiando las pr0cticas empresarias. $asta tal punto la industria incide &o" en la clnica farmacolgica !ue resulta imposible trazar un panorama actual de sta sin incluir en el an0lisis a a!ulla. 4ero veamos m0s de cerca este fenmeno. <. La investigacin mdica se ha privatizado. ?ue alrededor de la dcada de ,6-0 cuando la investigacin mdica comienza a mudarse al 0mbito privado ale#0ndose paulatinamente de la universidad )6.. 4ara fines del siglo veinte el 70 J de la investigacin mdica en los 88// estaba financiada por la industria farmacutica ), ,2.. Ao es necesario un desarrollo mu" amplio para comprender !ue si la investigacin mdica est0 financiada por el sector econmicamente interesado en obtener resultados positivos capaces de e3pandir su participacin en el negocio de la salud tanto sus mtodos como sus resultados deben ser sometidos al m0s riguroso e3amen crtico. Si bien la investigacin clnica es imprescindible para conocer si un f0rmaco es o no beneficioso deben tomarse con escepticismo los resultados de la misma toda vez !ue la metodologa de investigacin se encuentre interferida cuando no determinada por los intereses econmicos puestos en #uego.

<<. La generacin del conocimiento psicofarmacolgico . Cran parte del conocimiento en psicofarmacologa proviene de los resultados de un tipo particular de e3perimentacin clnica= el ensa"o clnico controlado )6.. Surgido en la (ltima posguerra a partir de la necesidad de poner cierto orden en el caos e3perimental de los inicios ),;. el ensa"o clnico controlado fue mutando con las dcadas. Ge recurso estatal de control de la e3perimentacin fue deviniendo instrumento privado de legitimacin cientfica esto es un sistema capaz de proveer a la industria de argumentos 9duros: para solicitar la aprobacin de nuevos f0rmacos paso previo a la ansiada etapa de comercializacin. 2omple#o proceso &istrico en el !ue la credibilidad de un mtodo de investigacin clnica va desmoron0ndose en la medida en !ue !ueda transformado en un tr0mite burocr0tico atento a fines comerciales. 8l problema no es menor. La farmacologa no es posible sin e3perimentacin )b0sica " clnica. " a ella debemos los cruciales avances en teraputica mencionados al inicio del captulo. 4ero K!uin debera &acerlaL KMuin financiarlaL KA !uin pertenece el conocimiento cientficoL K8s confiable una metodologa de investigacin cuando es dise%ada " practicada por la industria farmacuticaL /n nuevo mtodo de e3perimentacin clnica llevado adelante por organismos estatales de los 88// ),0 ,, ,7. muestra a las claras !ue los resultados !ue se obtienen guardan ntima relacin con la metodologa escogida " sta a su vez con el trasfondo tico ideolgico " cientfico sobre la !ue se apo"a. 8n efecto " m0s all0 de las crticas !ue este nuevo mtodo merecer0 cuando se lo estudie m0s de cerca algunos resultados preliminares parecen diferir de a!ullos obtenidos en las investigaciones conducidas por la industria farmacutica. 4or e#emplo " tal como sospec&aban infinidad de clnicos algunos f0rmacos nuevos no parecen ser m0s eficaces !ue sus predecesores )notablemente m0s baratos " menos promocionados.. <<<. La relacin entre profesionales mdicos y la industria Si la pregunta acerca de la confiabilidad de una investigacin llevada adelante por la industria es

pertinente del mismo modo lo es la !ue sigue= K!u sucede con el profesional mdico !ue recibe 9favores: de la industriaL K>odifican los regalos los via#es " las cenas los &0bitos prescriptivos de los mdicos !ue los aceptanL B aun!ue no se acepten regalos de ning(n tipo Kpuede una serie de 9visitas de cortesa: al consultorio por parte de un agente de la industria interferir la autonoma prescriptiva del mdicoL $a" por lo menos dos formas de responder a esta pregunta. La primera respuesta es pragm0tica= si la industria cuenta con un e#rcito de agentes de propaganda mdica !ue visitan peridicamente a los profesionales de la salud esto debe ser por alg(n motivo. B el motivo slo puede ser !ue esta estrategia aumenta sus ganancias. Lo contrario sera suponer !ue la industria farmacutica dedica dinero " recursos &umanos a visitar a los profesionales mdicos con el (nico fin de desearles los buenos das. 2on ma"or o menor fundamento terico la industria farmacutica sa!e !ue esta estrategia es eficaz. Dambin lo sabemos los psi!uiatras puesto !ue nuestra formacin nos &abilita para comprender las consecuencias !ue la eleccin de ser regalado por la industria tiene en nuestra propia sub#etividad. La discusin sin dudas no !ueda saldada luego de estas breves argumentacionesH pero sostener !ue se trata de una eleccin sin consecuencias constituira una ingenuidad inadmisible. K2mo encarar este problemaL KAlcanza con la refle3in ntima individual o deberamos promover una discusin al interior de la profesin mdica de la !ue sur#a un posicionamiento colectivoL /na " otra no son e3clu"entes por cierto. 4ero conviene recordar !ue cada mdico representa al con#unto de los mdicos " !ue las elecciones ticas de cada colega repercuten en la credibilidad social del colectivo mdico. B por lo tanto en la eficacia clnica " en la eticidad de cual!uier intervencin teraputica individual.

!. Prescri"ir en pocas de crisis $e intentado mostrar sintticamente &asta !u punto el psicof0rmaco como fenmeno &istrico atrae &acia s gran parte de las tensiones propias de la crisis paradigm0tica en !ue se &alla sumida la psi!uiatra como especialidad mdica. 4or!ue por un lado el psicof0rmaco es una &erramienta insustituible en el tratamiento de gran cantidad de padecimientos mentales. Danto as !ue sera &o" impensable una psi!uiatra sin psicof0rmacos. La revolucin teraputica !ue su introduccin produ#o en la dcada del cincuenta es desde todo punto de vista indiscutible. 8n muc&os casos constitu"e la diferencia entre una e3istencia miserable " la posibilidad de recuperar al menos una parte de la libertad arrebatada por la enfermedad mental como gustaba decir el psi!uiatra " &umanista $enri 8". Aing(n psi!uiatra de esta poca dudara un instante en prescribir un psicof0rmaco a un paciente con una depresin severa una psicosis es!uizofrnica un trastorno bipolarN Sera e!uivalente a negar una terapia antibitica a un su#eto con una neumona bacteriana. 2on la psicofarmacologa la psi!uiatra ingresa con carta de ciudadana a la rep(blica de la biomedicina. 4or fin luego de siglo " medio de e3istencia como especialidad mdica puede e3&ibir a principios de ,670 una teraputica mdica especfica. 8l psi!uiatra pasa as de ser un e3perto en la descripcin clnica " el encierro 9teraputico: a constituirse en portador de una nueva esperanza para un importante n(mero de sufrientes. 4ero no son todas luces. 2on la era farmacolgica comienza tambin un proceso de transformacin en gran medida empobrecedor reduccionista de la psi!uiatra !ue culmina provisoriamente en la crisis actual "a mencionada. Abandonada la gran clnica del siglo X<X la psi!uiatra se contenta &o" con una nosologa simplista !ue parece montada por " para el psicof0rmaco. Lanzada al 9descubrimiento: del cerebro abandona la investigacin psicolgica " la fecunda tradicin terica iniciada a fines del ,-00 por Sigmund ?reud " continuada luego por grandes pensadores post freudianos. Dradicin !ue dio origen a uno de los

entrecruzamientos m0s ricos " potentes de la especialidad= la psi!uiatra psicodin0mica. Ge esta forma el psicof0rmaco elemento revolucionario en la &istoria de la medicina !ueda transformado &o" en smbolo de un pensamiento simplista !ue pretende 9neuronizar: la e3periencia &umana reducindola a un simple comercio cerebral de molculas. Somos nuestro cerebro nos dicen. Gesde luego !ue somos nuestro cerebro contestaramos. 4ero afortunadamente no tan solo nuestro cerebro. 4sicof0rmaco cerebro psicologa " sociedad no son conceptos antitticos sino !ue pueden " deben integrarse en una concepcin global del fenmeno del padecimiento mental " de la sub#etividad en general. 4ero el psicof0rmaco es tambin una mercanca. B no cual!uier mercanca sino una !ue provee de ganancias superlativas a !uienes la poseen " la venden. Muienes fabrican &o" psicof0rmacos detentan un poder impensado &ace dcadas. 2ontrolan gran parte de la investigacin )productora de nuevas mercancas. influ"en en la prescripcin )tr0mite por el momento indispensable entre la produccin " la venta del producto. participan en la definicin de lo !ue se considera enfermedad". Dravestidos de 9ciencia: utilizan las formas " la terminologa de la especialidad para &acer mar#eting entre los profesionales. 4atrocinan publicaciones )de tal suerte !ue resulta da a da m0s difcil &allar escritos independientes. organizan congresos )a cambio de una grosera utilizacin discrecional de los espacios fsicos tanto como de las actividades cientficas.. 4romueven el uso cada vez m0s generalizado del psicof0rmaco determinando un estado preocupante !ue no reconoce antecedentes. 8n tanto prescriptor el mdico constitu"e un engrana#e ineludible en el sistema de comercializacin de los f0rmacos de venta ba#o receta. 8sto lo coloca como se &a intentado rese%ar en una zona de fuertes tensiones ticas !ue deben ser ampliamente discutidas &acia adentro " &acia fuera de la profesin si se pretende mantener )o seg(n se vea recuperar. la autonoma de criterio
9La construccin social del padecimiento est0 siendo reemplazada por la construccin corporativa de la enfermedad: ),*..
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indispensable para e#ercer la tarea clnica cu"o ob#etivo no es otro !ue el de contribuir al alivio del padecimiento del seme#ante.

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