UNIVERSIDAD SAN MARTN DE PORRES FACULTAD DE MEDICINA HUMANA CURSO: PSICOLOGA MDICA SEMINARIO 10 LA MUERTE Y EL PACIENTE TERMINAL RICARDO

FERNNDEZ PRADO; FRANCISCO CALLEJO MAGAZ HOMBRE SOCIEDAD Y MUERTE El hombre es el nico animal que sabe que envejece y tiene que morir, pero no quiere envejecer ni morir. Hay que considerar que la muerte forma parte de un ciclo vital. Debemos tener en cuenta ante un paciente moribundo que su muerte es irremediablemente personal, al igual que la vida. La certidumbre de la muerte es lo que humaniza, y de los aspectos m s importantes que debemos de considerar es que el moribundo es un ser vivo, y la pro!imidad de la muerte les hace m s sensibles sabios y nobles. La asistencia al enfermo no curable pasa por la desdramatizaci"n de la muerte, ya que el principal problema en estos pacientes es aceptarla, por el problema que plantea su negaci"n. Hoy en d#a el negar la muerte y tratar de vivir m s requiere medios t$cnicos que s"lo se pueden dar en un hospital, as# que la gente no muere en casa y muere en el hospital. %or esta raz"n podemos considerar que las instituciones y la medicina han e!propiado a las personas su propia muerte. Hay que permitir a las personas que vuelvan a morir en casa. &ctualmente la muerte tiende a ignorarse, se separan los que van a morir o se les tiene dormidos, hay que procurar o permitir que el moribundo sea activo ante su propia muerte. 'o hay que olvidar que el moribundo sigue siendo una persona viva y tiene derecho a una muerte digna(

participaci"n y autonom#a en el proceso poder elegir respetar las decisiones del paciente comunicaci"n del paciente moribundo con su familia y sus m$dicos resoluci"n de asuntos personales aceptaci"n del proceso no confusi"n mental no dolor

El hecho de la muerte, de la no vida, ha sido en todas las sociedades, para todos los grupos humanos y para todos los individuos una situaci"n que se ha afrontado de muy diversas formas. En general, a pesar de que la muerte es una parte, un fen"meno de la propia e!istencia, e!iste un rechazo hacia ella, hacia las personas que se hallan cercanas a la situaci"n de muerte. 'o se desea hablar de la muerte, a pesar de que est muy presente en lo cotidiano de nuestra e!istencia. %uestos en palabras, no deseamos hablar de ella ya que ser#a como

decir )que se maten otro). La muerte para los hombres es m s que una muerte f#sica, pero s"lo cundo alguien cercano fallece es cuando nos afecta, pero tambi$n en esta situaci"n nos cuesta hablar. La muerte puede tener una raz"n, pero jam s un sentido. La vida, en cambio, puede tener sentido* deber#a tenerlo para todos. %ara todas las personas es necesario saber de la muerte, puesto que es una etapa vital. +in embargo, para los profesionales sanitarios saber de la muerte es imprescindible, porque el dolor, la enfermedad, y la muerte est n presentes en las situaciones de cuidados. El saber sobre la muerte no se aprende como una asignatura m s, como un saber cient#fico, ni tampoco se aplica como se aplica este ltimo. El saber cient#fico se transmite por el lenguaje a trav$s del cu l establecemos una relaci"n nica y unidireccional entre una palabra y una cosa. +in embargo el saber sobre la muerte se aprende en las relaciones con otras personas. En estas relaciones descubrimos d"nde y c"mo se manifiestan las rupturas de comunicaci"n entre personas, entre grupos, en la sociedad en general. &ll# es donde se filtra la muerte, en los puntos donde falla el sentido compartido. ,omo profesionales, tenemos la funci"n social de encontrar e!plicaciones a los problemas humanos que en la vida no se encuentran. -enemos que comprender para poder aliviar, cuidar y curar. .na formaci"n en las relaciones interpersonales permite aprender los valores personales, sociales y culturales que influyen en nosotros mismos, y en las personas que tratamos, respecto de las actitudes adoptadas ante las p$rdidas y la separaci"n. Los propios m$dicos, parece que desean que se les diga la verdad en caso de ser ellos los pacientes. %ero en cuanto a los propios pacientes no parece e!istir un deseo claro, en general, de aumentar los conocimientos respecto a la gravedad y la situaci"n en laque se encuentran. La negaci"n es un mecanismo muy primario e inmaduro, y es muy dif#cil comunicarse con las personas que niegan la evidencia. ,on esta actitud generalizada, no es de e!tra/ar que nos encontremos delante del moribundo y este delante de nosotros, ya que pertenecemos a la misma cultura, faltos de palabras y de instrumentos para comunicarnos. %or ello es preciso que la formaci"n de los profesionales incluya un aprendizaje a lo largo de su carrera, que les permita adquirir conciencia de sus propias actitudes frente al la muerte en sus mltiples y complejas manifestaciones en la vida de las personas y la sociedad. ,omunicarse con los moribundos no tiene que ver con decirles llanamente, o no, que tienen una enfermedad incurable. Es necesario insistir en un aprendizaje personal y una pr ctica asistencial. MIEDO A LA MUERTE %ara los pueblos antiguos la muerte siempre ha sido desagradable, y siempre ha buscado algo m s all . 'uestro inconsciente no reconoce un verdadero final de nuestra vida aqu# en la tierra, nos es inconcebible morir por una causa natural o vejez. La muerte de por s# va asociada a un acto aterrador, algo que e!ige pena y castigo. ,uando nos hacemos mayores y empezamos a darnos cuenta de que nuestra omnipotencia en realidad no e!iste, de que nuestros deseos m s intensos no son tan poderosos como para hacer posible lo imposible el miedo se mantiene, a veces atenuado mientras no se le provoque con demasiada fuerza.

,on la muerte nos invaden sentimientos de c"lera, rabia y culpabilidad. El proceso de dolor siempre lleva consigo algo de ira. La muerte es todav#a un acontecimiento terrible y aterrador y el miedo es un miedo universal. Hay muchas razones por las que hoy en d#a no se afronta la muerte con tranquilidad, morir es algo solitario, mec nico y deshumanizado. Es solitario porque a menudo el paciente es arrebatado de su ambiente familiar. Es mec nico debido al trato que se le da al paciente en el hospital. 0 es deshumanizado debido a que a veces no se respeta la dignidad. 1Estamos volvi$ndonos m s o menos humanos2 +ea cual sea la respuesta el paciente hoy sufre m s no f#sicamente sino emocionalmente. EL MORIBUNDO COMO MAESTRO Hablar o no hablar esa es la cuesti"n. Hacer frente a un paciente despu$s de diagnosticar una enfermedad incurable siempre es dif#cil. La cuesti"n no es preguntarnos c"mo deber#amos de dec#rselo sino c"mo compartirlo. El m$dico debe ser capaz de hablar francamente si sin"nimos de muerte inminente, debe de dejar una puerta abierta a la esperanza. Es fundamental que haga comprender al paciente que no est todo perdido, que no va a desahuciarle por el hecho de ser moribundo pues es una batalla que van a librar juntos paciente familia y m$dicos sea cual sea el resultado. &l pregunta de cu nto tiempo va a vivir se le puede contestar con que nadie lo sabe puesto que de la forma contraria es una de las formas peores de tratar al enfermo. .n caso especial ser#a informar al jefe de familia de la brevedad de su futura vida aunque en este caso tambi$n se le puede comentar que ponga en orden sus cosas mientras tenga tiempo y fuerza para hacerlo. La necesidad de negaci"n del paciente es directamente proporcional a la del m$dico, pero diferentes pacientes reaccionan de modo diferente segn su personalidad y estilo de vida, los que hayan afrontado situaciones de tensi"n anteriores cara a cara har n lo mismo en este caso. %or eso es muy til tener trato con el paciente para descubrir sus puntos fuertes o d$biles. Es dif#cil compartir una noticia dolorosa. ,uanto m s simple se hace m s f cil suele ser para el paciente. La informaci"n debe realizarse en una peque/a habitaci"n y no en el pasillo. Debemos darles garant#as de hacer todo lo posible, ya que as# el paciente tendr confianza en el m$dico y tiempo para pensar en su nueva y dif#cil situaci"n. PRIMERA FASE: NEGACIN Y AISLAMIENTO La mayor#a al enterarse de su enfermedad mortal reaccionan diciendo, ) no, yo no, no pude ser verdad ). Esta negaci"n es comn tanto en aquellos a los que se les comunica directamente desde un principio su enfermedad, y a aquellos a los que no se les dec#a e!pl#citamente y que llegaban a aquella conclusi"n por si mismos. Esta negaci"n tan angustiosa es m s t#pica del paciente que es informado prematura o bruscamente por alguien que no le conoce bien o que lo hace r pidamente para )acabar de una vez ) sin tener en cuenta la disposici"n del paciente. La negaci"n, por lo menos la negaci"n parcial, es habitual en casi todos los pacientes, no s"lo durante las primeras fases de la enfermedad o al enterarse del diagn"stico, sino tambi$n m s adelante, de vez en cuando.

La negaci"n funciona como un amortiguador despu$s de una noticia inesperada e impresionante, permite recobrarse al paciente y, con el tiempo, movilizar otras defensas menos radicales. Esto no significa, que este paciente, m s adelante, no est$ dispuesto, a sentarse a charlar, con alguien, de su muerte inminente. Este dialogo deber tener lugar cuando buenamente pueda el paciente y ha de terminar cuando el paciente no pueda seguir afrontando los hechos y vuelva a su anterior negaci"n. 3eneralmente la negaci"n es una defensa provisional y pronto ser sustituida por una aceptaci"n parcial. La necesidad de negaci"n e!iste en todos los pacientes alguna vez, luego, la necesidad va y viene, y el oyente sensible y perceptivo reconocer esto y respetar las defensas del paciente sin hacerle consciente de sus contradicciones. +i el personal del hospital, se sientan y escuchan, y repiten sus visitas aunque al paciente no le apetezca hablar en el primer o segundo encuentro, el paciente pronto comenzar a sentirse confiado, porque hay una persona que se preocupa por $l, que est disponible, que se queda por all#. ,uando est$n dispuestos a hablar se abrir n, y compartir n su soledad, unas veces con palabras, otras con peque/os gestos o comunicaciones no orales. SEGUNDA FASE: IRA ,uando no se puede seguir manteniendo la primera fase de negaci"n, es sustituida por sentimientos de ira, envidia, y resentimiento. Les surge la siguiente pregunta( ) 1 %or qu$ yo2 ). Esta fase de ira a diferencia de la anterior es muy dif#cil de afrontar para al familia y el personal. Esto se debe a que la ira se desplaza en todas las direcciones y se proyecta contra lo que les rodea, a veces casi al azar. La familia que les visita es recibida con poco entusiasmo, con lo que el encuentro se convierte en algo violento. Luego responden con dolor y lagrimas culpabilidad o verg4enza, o eluden futuras visitas, lo cual s"lo sirve para evitar la incomodidad y el disgusto del paciente. & donde quiera que mire el paciente en esos momentos, encontrar motivos de queja. TERCERA FASE: PACTO Es menos conocida pero igualmente til para el paciente, aunque s"lo durante breves periodos de tiempo. En realidad, el pacto es un intento de posponer los hechos* incluye un premio ) a la buena conducta ), adem s fija un plazo de ) vencimiento ) impuesto por uno mismo y la promesa impl#cita de que el paciente no pedir nada m s si se le concede este aplazamiento. La mayor#a de los pactos se hacen con Dios y generalmente se guardan en secreto o se mencionan entre l#neas o en el despacho de un sacerdote. CUARTA FASE: DEPRESIN ,uando el paciente desahuciado no puede seguir negando su enfermedad, su insensibilidad o estoicismo, su ira y su rabia ser n pronto sustituidos por una gran sensaci"n de perdida.

&l tratamiento y la hospitalizaci"n prolongados, se a/aden las cargas financieras. & esto puede a/adirse la perdida del empleo debido a las muchas ausencias o a la incapacidad de trabajar. -odas estas circunstancias y otras a/adidas son razones de depresi"n para el paciente moribundo que va causar un dolor preparatorio por el que ha de pasar el paciente desahuciado para disponerse a salir de este mundo. El segundo tipo de depresi"n no tiene lugar como resultado de la perdida de algo pasado, si no que tiene como causa perdidas inminentes. Debemos intentar hacer ver a setos pacientes la cara alegre de las cosas que le rodean, por ejemplo hacer saber a una madre que sus hijos juegan felices. ,uando la depresi"n es un instrumento para prepararse a la p$rdida inminente de todos los objetos de amor, entonces los nimos y las seguridades no tienen tanto sentido para facilitar el estado de aceptaci"n. 0 si se les permite e!presar su dolor en este tipo de depresi"n, encontrar mucho m s f cil la aceptaci"n final. En el dolor preparatorio no se necesitan palabras o se necesitan muy pocas. Es mucho m s un sentimiento que puede e!presarse mutuamente y a menudo se hace mejor tocando una mano, acariciando el cabello, o sencillamente, sent ndose en la cama en silencio. QUINTA FASE: ACEPTACIN ,uando el paciente ha tenido tiempo para asumir su situaci"n y se le ha ayudado a pasar por las fases antes descritas llegar una fase en la que su destino no le deprimir ni le enojar . +e habr podido desahogar anteriormente. +e sentir cansado, y d$bil o sentir la necesidad de dormitar a menudo. 'o hay que confundir esta fase con una fase feliz. %ara el paciente, esta fase est desprovista de sentimientos y es la familia quien necesita m s apoyo. El paciente lo nico que necesita es la presencia de alguien a su lado, aunque no haya comunicaci"n oral, simplemente el silencio, el contacto entre las manos pueden ser las comunicaciones m s llenas de sentido. Los pacientes mueren con m s facilidad si se les ayuda a desligarse lentamente de todas las relaciones importantes de su vida. 5uiz s se puede hacer una comparaci"n de esta fase con la primera infancia, que es una edad en la que no se nos pide nada y se nos da todo lo que queremos, es una $poca de pasividad, una edad de narcisismo primario en la que el yo lo es todo. &s# que quiz s al final de nuestros d#as, cuando hemos trabajado, dado, disfrutado, sufrido, volvemos a la fase en la que empezamos, cerrando el c#rculo de la vida. ESPERANZA La nica cosa que generalmente persiste a lo largo de todas estas fases es la esperanza. &n los enfermos m s realistas, y los que aceptan de mejor manera su situaci"n, mantienen una chispa de esperanza para su curaci"n o para la aparici"n de un medicamento nuevo. Esta chispa de esperanza les sostiene durante d#as, semanas o incluso meses de sufrimiento. El papel del m$dico en este caso, no se trata de decirles mentiras, pero es importante compartir con el paciente su esperanza.

,uando el paciente deja de manifestar esperanza generalmente es se/al de muerte inminente. .n ejemplo podr#a ser el paciente que cre#a en un milagro, y un d#a comenta( ) creo que este es el milagro ahora estoy dispuesto y no tengo miedo6. ,on este aspecto de la esperanza pueden surgir dos tipos de conflictos(

la transmisi"n de una sensaci"n de desesperanza por parte del personal o la familia cuando el paciente todav#a necesita esperanza. %or la incapacidad de la familia para aceptar la fase final de un paciente, cuando ya el propio paciente estaba dispuesto a morir y notaba la incapacidad de la familia par afrontar este hecho.

Es fundamental para el paciente moribundo que se le siga considerando como el nico responsable de su vida, y que an sigue manteniendo la capacidad de autogobierno. +er#a muy til que hubiera m s gente que hablara de la muerte como de una parte intr#nseca de la vida, del mismo modo que no vacilan de que alguien est esperando otro ni/o. Debemos estar dispuestos en cualquier momento a escuchar al paciente moribundo, porque cuando siente que hay alguien que le escucha $ste se va a sentir mucho mejor y ser capaz de transmitirle sus inquietudes y necesidades, constituyendo un gran desahogo para el paciente. LA FAMILIA DEL PACIENTE La reacci"n de la familia ante la enfermedad del paciente contribuir en mucho a la respuesta de $ste. Es muy importante para el enfermo y la familia, ver que la enfermedad no rompe totalmente un hogar, ni priva completamente a todos los miembros de cualquier actividad placentera. El propio paciente puede ser gran ayuda para sus parientes a la hora de hacerles afrontar su muerte. El compartir con naturalidad algunos de sus pensamientos y sentimientos con los miembros de la familia para ayudarles a hacer lo mismo. .n elevado porcentaje de viudos y viudas presentan s#ntomas som ticos que son consecuencia de su incapacidad para sobreponerse a sus sentimientos de dolor y culpa. TERAPIA DEL ENFERMO DE MUERTE El paciente desahuciado tiene necesidades muy especiales que pueden cubrirse si nos tomamos tiempo para escuchar y averiguar cu les son. 7uchos pacientes se aferran a la vida porque tienen asuntos pendientes. -odos estos se encuentran mejor despu$s de hacer confesiones o de encontrar soluciones para el cuidado de otros, y generalmente, mor#an poco despu$s de que desapareciera el asunto pendiente. Hay un momento en la vida de un paciente en que deja de haber dolor, y la mente deja de imaginar cosas, la necesidad de alimento se vuelve m#nima y la conciencia de lo que le rodea desaparece en la oscuridad. Es entonces cuando los parientes recorren los pasillos del hospital, atormentados por la espera. En esos momentos es demasiado tarde para las palabras, y no obstante, es cuando los parientes piden m s ayuda con o sin palabras. El personal sanitario puede ser una gran ayuda, durante estos momentos finales, si logran comprender los conflictos de la familia en ese momento y ayudan a seleccionar la persona que se sienta m s capaz de estar junto al paciente moribundo. Los que tienen la fortaleza y el amor suficiente para sentarse junto al paciente moribundo en el silencio que va m s all de las palabras, sabr n que ese momento no es espantoso ni doloroso, sino el pac#fico cese del funcionamiento del cuerpo.

) 8bservar la muerte pac#fica de un ser humano nos recuerda la ca#da de una estrella* en un silencio inmenso, una de entre un mill"n de luces brilla solo unos momentos y desaparece para siempre la muerte perpetua.6 &tiende a este d#a, porque $l es 9ida, pues el &yer es ya un sue/o y el 7a/ana, tan solo una visi"n. %ero el Hoy bien vivido convierte cada &yer en un sue/o de felicidad y cada 7a/ana, en una visi"n de Esperanza.

ENFERMEDADES TERMINALES: cuidados d ! "aci #$ INTRODUCCIN Es al inicio de su ejercicio profesional cuando un d#a cualquiera ese estudiante : ya m$dico : se encuentra por primera vez con la muerte de forma directa, sin otros apoyos que aquellos que, por s# mismo, es capaz de procurarse y se ve obligado a enfrentarse a una situaci"n que le sobrecoge y le plantea, junto a los problemas m$dicos m s o menos previsibles, otros absolutamente nuevos. La omisi"n de una cuesti"n tan esencial responde, a algo que ha sido definido como una de las caracter#sticas de nuestra $poca( la tendencia de nuestra sociedad a eludir el problema de la muerte. El anciano es, con m s frecuencia que ningn otro, el protagonista de esta historia( cuatro de cada cinco muertes hospitalarias sobrevienen en mayores de ;< a/os. &dem s, en el anciano, el problema se plantea con tintes m s dram ticos. El anciano nos recuerda demasiado la circunstancia de la muerte.

Hos"i$a! s Los hospitales e instituciones tienden a reemplazar a la cama habitual del paciente. La tecnificaci"n y los aparatos sustituyen a la familia en muchos casos. &dem s, los avances de la medicina permiten una razonable estimaci"n apro!imativa de algo tan importante como es cu ndo se va a producir la muerte. -odo ello ha determinado que la bsqueda de una =muerte digna= se haya convertido en uno de los temas : y de las obsesiones : m s discutidos de nuestro tiempo. El modelo de hospital de cuidados paliativos tuvo su comienzo formal en el >eino .nido, en ?@;A, con la apertura del +t.,hristopherBs Hospice en Londres. 7uchos de los principios que hoy rigen los tratamientos paliativos en diversos hospitales se basan en este modelo. +in embargo, el manejo del paciente terminal se ha complicado en los ltimos a/os, burocratiz ndose. E!isten diferencias globales en el manejo del paciente terminal entre los hospitales y los centros de cuidados paliativos. Es necesario incrementar el acceso de la poblaci"n a estos centros. -ambi$n es necesaria una normativa espec#fica que regule las competencias de los centros. En los pa#ses occidentales, se ha producido un incremento de la poblaci"n que supera los ;< a/os, suponiendo un gran quebradero de cabeza para los sistemas de salud de los pa#ses afectados. 7uchos de los centros que tratan a los pacientes terminales est n adscritos a los sistemas de salud mediante ciertos convenios* otros son fundaciones, e!istiendo tambi$n entidades privadas. Los cuidados paliativos suponen, a veces, un desaf#o al que el m$dico y el resto del personal sanitario deben enfrentarse en el conte!to de su profesi"n. .na gran parte de estos pacientes proceden de grandes centros hospitalarios que derivan estos casos a hospitales especializados, mientras que el resto de los pacientes proceden de sus propios domicilios o de centros privados. En los ltimos a/os, se ha producido una gran proliferaci"n de centros que atienden a estos pacientes, necesitando un tipo de personal sanitario que est$ familiarizado con el paciente terminal y el manejo de f rmacos Global perspectives on palliative care. Aranda S. Cancer Nurs 1999 Feb;22(1):33 9

espec#ficos. Estos profesionales deben saber manejar drogas de acceso restringido, como la morfina, y conocer los diferentes tratamientos que estos enfermos precisan. Los historiales de los pacientes deben ser usados correctamente, e!istiendo una colaboraci"n fluida entre los diversos centros y un seguimiento diario. P%&didas ' $ (o& s La persona que se siente morir y, esencialmente, la que sabe que se va a morir, plantea diferentes conflictos que su m$dico debe conocer y ser capaz de valorar. Estos conflictos, b sicamente, pueden agruparse en dos grandes apartados( el de las p$rdidas y el de los temores. Entre las p$rdidas, una de las m s importantes es la de la propia independencia( independencia para llevar a cabo su papel habitual en la familia y en la sociedad, para ganar dinero, para manejarse por s# mismo... +e producen p$rdidas de la imagen y de la apariencia corporal, p$rdidas en muchos casos del control de los acontecimientos, de la capacidad para tomar decisiones e incluso para seguir el proceso de la propia enfermedad. Entre los miedos cabe destacar, en primer lugar, el temor a la

propia muerte y aqu# cabr#a recordar los trabajos de sistematizaci"n de las cinco fases por las que suele pasar el moribundo( negaci"n, indignaci"n y rabia, regateo, depresi"n y aceptaci"n. En el caso del anciano, los conflictos normalmente se multiplican. & todo lo e!puesto, se pueden sobrea/adir nuevos problemas. ,on frecuencia se siente como una carga y que ya no se cuenta con $l. En muchos casos, $l mismo espera Cy hasta deseaD la muerte. Ha sufrido suficientes p$rdidas en su entorno para sentirse muy solo : con frecuencia, de hecho, lo est : en un mundo que $l no entiende ni le entiende. El =dejarse morir= constituye un fen"meno mucho m s comn de lo que habitualmente se piensa en personas de edad avanzada. 8tro tema candente es la eutanasia, tan controvertido en los ltimos a/os, originando un debate social que est lejos de resolverse. ,on todo, ninguna de estas consideraciones evita, aunque s# matiza, el car cter conflictivo con que el proceso de morir se plantea en el anciano. >esulta imposible dar unas normas espec#ficas acerca de cu l debe ser la actuaci"n del m$dico cuando se encuentra con un anciano moribundo. -ampoco se conoce bien cu l es la actitud habitual en estas situaciones. Es un desaf#o el estudio del comportamiento de los familiares de aquellos pacientes que est n recibiendo cuidados paliativos por una enfermedad terminal. E!isten problemas de toda #ndole que contribuyen a ello, incluyendo la definici"n de la familia. Hay que enfocar los an lisis y las preguntas que se realicen para contribuir a que los avances sobre el tratamiento paliativo sean una realidad. El prop"sito de esta investigaci"n es proporcionar una apreciaci"n global, utilizando nuevas metodolog#as y conceptos, que ane las investigaciones de la relaci"n familiar con el paciente afecto de una enfermedad terminal. El paciente afectado de una enfermedad terminal es una persona que necesita un apoyo constante, por lo general. Las e!pectativas de vida que tiene el propio paciente son reducidas, contribuyendo a aumentar la ansiedad y el temor a la muerte que suelen aparecer en estos pacientes. !esearc" #it" $a%ilies in palliative care: conceptual and %et"odolo&ical c"allen&es. 'cCle%ent S() *ood&ate !+ (ur , Cancer Care ((n&l) 199- .ec;/(0):20/ 10

La problem tica familiar es muy importante, no solamente para el paciente y su entorno, sino para las instituciones sanitarias, que muchas veces son los responsables ltimos del enfermo, debido a la falta de medios que algunas familias tienen y la patolog#a concurrente o, en el peor de los casos, a una falta de cuidados deliberada y un desentendimiento absoluto que el paciente. %or esta raz"n, este estudio es interesante, ya que contribuye a la comprensi"n de esta problem tica. 7 s del <E por ciento de los pacientes afectados por estas patolog#as necesitan cuidados constantes y, en la mayor#a de las ocasiones, necesitan hospitalizaci"n. Esta hospitalizaci"n puede ser intermitente, acentuando los cuidados m$dicos que el paciente necesita para su tratamiento durante la fase de hospitalizaci"n. Durante la estancia del paciente en su hogar es fundamental, si lo hay, el apoyo familiar y los cuidados necesarios por personal de enfermer#a. +egn los autores, conviene resaltar la acci"n de la familia en el manejo del paciente afectado de una enfermedad terminal. Co(u#icaci)# d !a #o$icia

+e puede proceder o no a informar al paciente. Los h bitos var#an mucho segn los distintos pa#ses y culturas. En el mundo anglosaj"n, la tendencia es a decir la verdad, sobre todo en EE.... E!isten razones culturales y mucho m s pragm ticas, como puede ser el miedo a procedimientos judiciales por una mala pr ctica m$dica. En el mundo latino se tiende mucho m s a ocultar la verdad. Las razones que son v lidas para uno mismo F es decir, derecho a la verdad, capacidad para asimilar la noticia, necesidad de resolver asuntos materiales o espirituales, etc. F pueden no serlo para unos padres de los que se pensaba que no iban a ser capaces de asumir esa informaci"n, iban a sufrir mucho o a los que, en todo caso, se consideraba necesario evitarles una previsible angustia. Debe admitirse que, sobre este tema, no e!isten recetas generales. 'ingn m$dico puede decirle a otro c"mo ha de actuar. +e trata de algo muy personal, que var#a en funci"n de varias circunstancias, en particular de cuatro( caracter#sticas de la enfermedad, situaci"n y personalidad del enfermo, actitud del entorno socioFfamiliar, Cespecialmente importante en el caso del ancianoD y, por ltimo, forma de ser y de pensar del propio m$dico. En todo caso, al m$dico debe e!ig#rsele una refle!i"n previa, cuidadosa, pormenorizada y muy individualizada antes de tomar una decisi"n. La e!periencia demuestra que, en la mayor#a de las situaciones, es factible mantener al paciente en la ignorancia durante todo el proceso. 'o debe ser $ste el objetivo fundamental. En el fondo, de lo que se trata es de buscar la conducta que pueda ser contemplada $ticamente sin rubor y que, al mismo tiempo, mantenga el respeto por las creencias y necesidades m s #ntimamente humanas de la persona que va a morir. Deber hacer equipo con $l, con su familia y con su enfermedad. +er n tareas del m$dico, a lo largo de este camino, las de aliviar los dolores f#sicos y los males morales, estimular en la lucha por superar lo que se apro!ima, relajar tensiones y ansiedades, prever y adelantarse a las vicisitudes y complicaciones que vayan surgiendo. La estimaci"n e!acta de la supervivencia es vital para el cuidado paliativo eficaz. 'o es f cil adivinar la supervivencia apro!imada, dato que muchas veces es solicitado por el Accurac2 o$ clinical prediction o$ survival $or ter%inall2 ill cancer patients. 'orita 3) 3sunoda ,) 4noue S) C"i"ara S) 4s"i%oto 5) 6isao7a N) 4to" '. Gan 3o 8a&a7u !2o"o 1999 ,an;29(1):131 9

paciente y por los familiares una vez que conocen la noticia y que no siempre es posible dar. %ara verificar el valor de predicci"n cl#nica de supervivencia C%,+D, los autores del art#culo elaboraron un estudio estad#stico de ?<E pacientes enfermos de c ncer terminal. El %,+ se puso en correlaci"n con la supervivencia real C+>D, pero la e!actitud no era significativamente superior a la predicci"n a trav$s del estado de la actuaci"n. El error observado que inclu#a los datos m s pesimistas, defini" +> por lo menos de GH d#as y dos veces mayor que el %,+, en el ?I por ciento de los casos, mientras que el error observado que inclu#a los datos m s optimistas, defini" +> en menos de GH d#as y la mitad que el %,+, en el ?< por ciento de los casos. La frecuencia de error no era diferente debido a la e!periencia de los m$dicos, la edad de pacientes, se!o, enfermedad primaria y localizaci"n metast sica, pero era significativamente m s alto en los casos con estado cl#nico m s favorable. -ambi$n se produjeron muertes inesperadas en el JG por ciento de los casos. Las causas subyacentes principales eran la neumon#a, el sangrado, la insuficiencia card#aca, la perforaci"n intestinal, las enfermedades cerebrovasculares, el fracaso hep ticoKrenal, la hipoglucemia, la sepsis y los desequilibrios electrol#ticos. La predicci"n cl#nica, segn los autores no es

suficientemente fiable y debe mejorarse. -ambi$n debe mejorarse la comunicaci"n de estos datos a las familias y los pacientes afectados, haci$ndolo con la suficiente sutileza. T&a$a(i #$o d ! do!o& Los enfermos terminales preguntan con frecuencia acerca del dolor. +in embargo, el m$dico debe saber que el temor al dolor f#sico es, a menudo, m s insoportable que el propio dolor en sentido estricto. %or eso es necesario e!plicar al enfermo que, en el momento actual, todos los dolores son controlables y que, llegado el caso, se aplicar n los medios precisos para evitarlos. 7ucho m s importantes, sobre todo en el caso del anciano, son los sufrimientos morales( el temor a la soledad, al abandono y a las miserias de todo tipo que el enfermo anciano lcido percibe y no raramente espera en estas situaciones, el miedo a la muerte y a la separaci"n. -ambi$n aqu# la actitud del m$dico tiene gran importancia. Los temores ser n tanto menores cuanto mejor sea la relaci"n interpersonal, la confianza del paciente en la persona de su m$dico y en las capacidades de $ste para superar los males y temores que adivina. El manejo eficaz del dolor neopl sico es uno de los m s grandes desaf#os para los m$dicos de atenci"n primaria. Los autores del art#culo han pretendido enfocar el manejo actual del dolor neopl sico dentro de actuaciones polidisciplinares, actuando sobre la mente y el cuerpo del paciente. El manejo del dolor oncol"gico puede lograrse mejor con un conocimiento de los principios fisiopatol"gicos del dolor neopl sico, valor ndolo correctamente. .n acercamiento sistem tico y hol#stico es necesario para el tratamiento individualizado de cada paciente, teniendo en cuenta los factores f#sicos, psicol"gicos y espirituales pertinentes. El m$dico de atenci"n primaria debe de ser sensible al paciente oncol"gico, ya que los cuidados necesarios que requiere implican un conocimiento profundo de la situaci"n actual personal. Es necesario un manejo correcto en la unidad oncol"gica y que tenga acceso a mltiples especialidades. Las unidades del dolor suponen un alivio permanente de las sensaciones alg$sicas, siendo necesario el control cada cierto periodo de tiempo, permitiendo el acceso del paciente a Cancer and c"ronic pain. 6assed C. Aust Fa% :"2sician 1999 ,an;2-(1):1/ 21) 23 0

una medicaci"n analg$sica potente, si es necesario. Los enfermos pueden requerir apoyo psicol"gico y psiqui trico que les ayude a comprender su nueva situaci"n y, a veces, es conveniente que conozcan a grupos de personas, con una patolog#a similar, que superan sus problemas. Los autores refieren, incluso, la importancia de los cuidados por el personal de enfermer#a, param$dico, y el servicio de nutrici"n. El paciente debe de tener asistencia espiritual si la precisa, y un ambiente confortable en el centro. D)#d (o&i& +e trata de un problema de reciente aparici"n. Hasta hace JEF<E a/os no se mor#a en los hospitales y la poblaci"n tend#a a mantener a los pacientes en el hogar. El gran desarrollo de la medicina hospitalaria y la tecnificaci"n son los factores que han determinado este problema. 0a se han mencionado las cuestiones que plantean en el terreno $tico los avances tecnol"gicos y el derecho que asiste al anciano a poder renunciar a algunas de sus =ventajas=. La muerte en el propio domicilio, con preferencia a la que se produce en la instituci"n, sea $sta hospitalaria o no, se asocia habitualmente

a un menor riesgo de agresi"n m$dica para el anciano moribundo y tambi$n a una mayor posibilidad de despedirse de este mundo en el mismo entorno en el que se ha vivido, aunque ltimamente e!iste cierta controversia. &unque del <E por ciento al AE por ciento de los pacientes afectados por c ncer terminal, segn diversos estudios previos, prefieren fallecer en su domicilio e!iste una tendencia hacia la hospitalizaci"n previa en muchos pa#ses. 'ingn estudio ha intentado analizar los cambios del lugar de fallecimiento. Los autores del art#culo han intentado analizar las tendencias en diez a/os, regionales dentro de Lnglaterra, del lugar del fallecimiento de pacientes afectos por c ncer, segn su diagn"stico. +e registraron los datos del lugar de fallecimiento y las caracter#sticas de los certificados de defunci"n para todas las muertes de c ncer entre los a/os ?@H<F@J, analizando la tendencia a un lugar determinado y segn el tipo de neoplasia. La muestras analizadas consistieron en ?.I millones de certificados de defunci"n por c ncer durante ?E a/os. La media de esperanza de vida aument" de ;@.@ a/os en ?@H<, a A?.I a/os en ?@@J. El porcentaje de pacientes que falleci" dentro de los grandes hospitales o en hospitales de cuidados m#nimos del +ervicio de +alud 'acional vari" del <H por ciento C?@H<D al JA.I por ciento C?@@JD, mientras el porcentaje de pacientes que falleci" en otras instituciones se increment". El porcentaje que falleci" en su casa disminuy" levemente entre ?@H< y ?@@G de un GA por ciento a un G<.< por ciento y, desde entonces, aument" ligeramente hasta el G;.< por ciento en ?@@J. El porcentaje de fallecimientos en su propia casa era m s bajo en las dos regiones de -hames Cmenos de G< por cientoD y m s alto en el 7idlands 8riental, &nglia y 8!ford Cm s de G@ por cientoD. Estos diferenciales se mantuvieron en todos los grupos de edad y de diagn"stico. Las personas m s ancianas y las mujeres ten#an m s probabilidad de fallecer en su casa que las personas m s j"venes y de se!o masculino. +e encontraron tendencias significativas que mostraron un incremento en los fallecimientos en el hogar en dos regiones( -hames norte y -hames +ur. Los pacientes con c ncer del pulm"n, colorrectal, aparato respiratorio, hueso o tejido conjuntivo, labio, cavidad oral y faringe tend#an a fallecer en su casa Cm s de G@ *"ere do cancer patients die; 3en 2ear trends in t"e place o$ deat" o$ cancer patients in (n&land. 6i&&inson 4,) Astin :) .olan S. :alliat 'ed 199- Sep;12(1):313 93

por ciento en ?@@JD, a diferencia de los pacientes con c ncer de mama CG< por ciento en ?@@JD, linf tico o hematol"gico C?; por ciento en ?@@JD. El estudio concluye que la tendencia hacia un aumento de los fallecimientos brit nicos en el hogar por c ncer parece haberse detenido, aunque esto var#a segn las regiones. Esto tiene implicaciones para los servicios de atenci"n primaria. &unque el hospital todav#a es el lugar m s comn de fallecimiento por c ncer, el porcentaje de pacientes oncol"gicos que fenecen en hospital est reduci$ndose, aumentando la tendencia a fallecer en centros no estatales. A$ #ci)# *is$ #cia! o & !i+iosa La posibilidad de que el anciano reciba o no una atenci"n religiosa en consonancia con sus propias creencias y deseos depende tambi$n, muchas veces, de una decisi"n m$dica. El descuido, la inadvertencia, el miedo a la reacci"n del enfermo o de su familia o, simplemente, la proyecci"n sobre el paciente de las propias ideas, pueden condicionar un vac#o importante en este terreno. Es dif#cil valorar en qu$ medida la religi"n ayuda a

superar buena parte de los problemas que acompa/an al trance del morir. En todo caso, e!isten evidencias acumuladas a lo largo de la historia para pensar que una proporci"n muy alta de personas Cy m s probablemente en el caso del anciano y en un pa#s como el nuestro, de profunda tradici"n cristianaD desea recibir atenci"n religiosa. La creencia en un m s all , en alguna forma de pervivencia o de resurrecci"n es algo que puede ayudar de forma muy importante a superar estos momentos. La facilitaci"n de este tipo de asistencia, no olvid ndola, ni sinti$ndose inc"modo ante ella, debe estar siempre presente en la mente del m$dico. El cuidado paliativo no consiste en tratar meramente los s#ntomas, con independencia de la etiolog#a, sino que est basado en el an lisis apropiado, tratamiento y evaluaci"n. +e necesita educaci"n, convicci"n de calidad, desarrollo cl#nico e investigaci"n para mejorar el cuidado paliativo. La educaci"n y la investigaci"n deben de estar focalizadas en las cuatro dimensiones fundamentales( f#sica, emocional, social y e!istencial. La investigaci"n debe dise/arse para dirigirse hacia problemas espec#ficos F por ejemplo, la ansiedad y las perturbaciones del humor, previamente saludable F que difieren de la patolog#a psiqui trica. Los esfuerzos cl#nicos deben estar orientados para unir los problemas cl#nicos significativos y las ciencias b sicas, no hasta el conocimiento de los mecanismos subyacentes Ccomo, por ejemplo, el papel de las citoquinas en el mantenimiento de la caque!iaD, sino que, segn los autores del art#culo, se deben de desarrollar estrategias diferentes que resuelvan los s#ntomas m s problem ticos. A!i( #$aci)# ,id&a$aci)# a&$i-icia!. T&a$a(i #$o d "a$o!o+/as asociadas La decisi"n de proporcionar alimentaci"n o de hidratar a un paciente anciano, a veces inconsciente, como forma de mantener su vida constituye otro de los problemas que se le pueden plantear al m$dico. Evidentemente se recurrir a ello siempre que e!ista una esperanza razonable de recuperaci"n o mientras se obtiene informaci"n cl#nica suficiente acerca de este punto. En caso contrario : situaciones terminales no reversibles :alliative %edicine. A ne# researc" $ield #it" speci$ic de%ands. Stran& :. +a7artidnin&en. 1999 ,an 9;99(1 2):29 9

la decisi"n puede depender de factores como el nivel de conciencia del paciente, la posibilidad de e!presar su voluntad, el grado de sufrimientos asociados, las posibilidades de mantenimiento de la v#a de alimentaci"n, etc. %or otra parte, en este conte!to tambi$n e!isten grados* as#, no es lo mismo mantener una simple v#a venosa que un programa detallado de alimentaci"n enteral o parenteral. En general, cabr#a admitir que, siempre que ello sea posible, debe intentarse mantener unas medidas m#nimas de soporte. -ambien es conveniente evitar los efectos secundarios de algunos f rmacos analg$sicos, como el estre/imiento, o la disnea que originan en algunas enfermedades neopl sicas, tanto de forma directa como indirecta.

El frecuente uso de la!antes en los pacientes que toman opioides es un tema siempre controvertido. Los opioides son unos f rmacos e!celentes en el manejo del dolor, pero producen cierto estre/imiento. Los autores del art#culo han pretendido analizar la frecuencia del uso de la!antes en J@H pacientes terminales hospitalizados afectados por c ncer. &quellos que tomaban opi ceos a dosis altas requer#an la!antes en un HA por

ciento de las veces, alcanzando un AJ por ciento en el caso de pacientes que tomaban dosis moderadas o bajas de opi ceos. De los pacientes que no tomaban opioides el ;J por ciento necesitaron la!antes. La relaci"n entre el uso de la!antes y la toma de opi ceos parece seguir una hip$rbola, despu$s del an lisis estad#stico de los datos, someti$ndolos a una correlaci"n mejorada y a una transformaci"n logar#tmica. El an lisis concluye que los opi ceos son responsables, segn los autores, de un G< por ciento de los estre/imientos observados en los pacientes terminales ingresados por cancer. +in embargo, es probable que la dosis de la!ante requerida sea significativamente m s alta si se est tomando un opioide. La forma de la relaci"n entre el la!ante y las dosis grandes del opioide son lo que podr#a esperarse del est#mulo producido por los receptores opioides. La sensaci"n de disnea es una e!periencia subjetiva compleja que es comn en los pacientes afectos de enfermedad terminal. Los pacientes pueden presentarla en cualquier momento durante el curso de su enfermedad, aunque el predominio aumenta con la progresi"n de la enfermedad, sobre todo en las fases m s avanzadas, en las cuales la debilidad manifiesta del paciente, la alteraci"n muscular producida por la escasa movilidad, la ingesta inadecuada de nutrientes y las enfermedades invasivas que afectan a la parte superior del cuerpo pueden producir el s#ntoma. +egn los autores del art#culo, la disnea tiene componentes f#sicos, psicol"gicos, sociales y espirituales* es improbable tener $!ito en el tratamiento de estos pacientes sin reconocer c"mo cada uno de estos factores contribuyen a la sensaci"n de disnea. La direcci"n del tratamiento y del manejo de la disnea involucra tratamiento farmacol"gico y no farmacol"gico. Los tratamientos farmacol"gicos paliativos principales son o!#geno, opioides y benzodiazepinas, pero la evidencia para apoyar estos tratamientos es limitada, teniendo precauci"n con los opioides y benzodiazepinas ya que pueden llegar a producir depresi"n respiratoria. El tratamiento no farmacol"gico implica una alimentaci"n correcta, tanto enteral como parenteral, con una ingesta de l#quidos adecuada, junto a unas medidas de soporte m#nimas, que aumenten la calidad de vida. +e necesita, segn los autores, abrir m s l#neas de investigaci"n para establecer la eficacia de los tratamientos actuales. 3"e relations"ip bet#een opioid use and la<ative use in ter%inall2 ill cancer patients. S27es N:. :alliat 'ed 199- Sep;12(1):3/1 -2

3"e palliation o$ d2spnea in ter%inal disease. =eppetella G. A% , 6osp :alliat Care 199- Nov .ec;11(9):322 3>

O$&os "u#$os co#-!ic$i0os. No&(a$i0a ! +a!. O&d # d #o & a#i(a& 8tros problemas, tal vez de segundo orden en relaci"n con los que se han comentado, pero que tambi$n se le plantean al m$dico en esta situaci"n y que, por consiguiente, debe conocer, son todos los concernientes al aspecto econ"mico del manejo del paciente cr"nico a la nor%ativa le&al e!istente en cada caso( informes, certificaciones, normas de la propia instituci"n, posibilidades del traslado del cad ver, solicitud de autopsia, etc. Muena parte de estos puntos pueden ser englobados dentro de un conte!to m s amplio, como es el de relaci?n con la $a%ilia. En el momento de producirse el fallecimiento, el m$dico debe tener prevista la posibilidad de atender las crisis nerviosas que puedan presentar algunos de los familiares. +olicitar y conseguir permiso para un estudio

necr?psico es una de las tareas que inicialmente suelen resultar m s inc"modas y dif#ciles para el m$dico ine!perto. +in embargo, es algo que, en el mbito de la medicina hospitalaria, siempre deber#a hacerse. Los intentos de reanimaci"n ante una parada card#aca son una norma comn en buena parte de nuestros hospitales. Dada la urgencia de la situaci"n, en numerosos casos estos intentos se llevan a cabo sin tiempo para una refle!i"n individual sobre las posibilidades espec#ficas de recuperaci"n del paciente y sin una informaci"n precisa acerca de su voluntad en este sentido. En el caso del anciano hospitalizado, ser#a una buena norma que tanto el m$dico que atiende de forma habitual al anciano como al que se le presenta el problema en forma de emergencia m$dica, e!tremaran la prudencia y rechazaran las actitudes alegremente agresivas. (cono%ic issues in lun& cancer: a revie#. Good#in :,) S"ep"erd FA. , Clin 5ncol 199- .ec;19(12):39>> 12

El c ncer pulmonar es la mayor causa de morbilidad y mortalidad, suponiendo su tratamiento la mayor fuente de gastos sanitarios en los pa#ses desarrollados. +e estima que el c ncer de pulm"n es el responsable del GE por ciento de todos los costos por cuidados sanitarios en todos los pacientes afectados por c ncer. E!iste una gran preocupaci"n por conocer si estos enormes gastos tienen beneficios cuestionables. Los autores del art#culo llevaron a cabo una revisi"n e!haustiva de abundante literatura econ"mica relacionada con el tabaquismo y la econom#a del diagn"stico, tratamiento y cuidados paliativos del c ncer pulmonar. +e llev" a cabo una serie de an lisis estad#sticos de los datos. Los resultados de los estudios publicados sugieren que los costes de cuidados sanitarios de salud elevados en los pacientes enfermos por el tabaquismo son similares a los de los pacientes no fumadores, ya que la longevidad de estos ltimos es m s avanzada. +in embargo, la productividad disminuida de los fumadores, resultado de la morbilidad aumentada y la mortalidad prematura de los fumadores, aumenta el coste proporcional de los gastos sanitarios de los fumadores a la sociedad. El costo por paciente en el tratamiento del c ncer pulmonar es sustancial. El centro del costo mayor se fija en la hospitalizaci"n* el tratamiento paliativo del paciente terminal se asocia con costos significativos. %uede ser posible un ahorro a trav$s del uso juicioso de los m$todos de diagn"stico y de los protocolos de tratamiento. &dem s, el tratamiento combinado es efectivo y el uso paliativo de quimioterapia de combinaci"n parece asociarse con aceptable relaci"n costoKefectividad, comparando los datos con otras terapias usadas normalmente para otras enfermedades. Los autores concluyen que, aunque los costes elevados de los cuidados m$dicos de las enfermedades relacionadas con el tabaquismo se compensan con los costes de los cuidados de los pacientes no fumadores, m s longevos que los anteriores, la p$rdida de productividad de los fumadores resulta en un coste neto para la sociedad. .na buena gesti"n de los recursos puede disminuir este coste. :atients #it" bone %etastases need better care. =osia 8%ieto#ic@. A', 199-;31/:110/

El manejo de las pacientes afectadas de c ncer de mama y que desarrollan met stasis "seas requiere cierto cuidado. 7uchas de estas mujeres padecen un dolor insoportable, fracturas, afectaci"n nerviosa que puede incluir incluso par lisis de los miembros, y

otros s#ntomas que se podr#an haber evitado con un diagn"stico m s prematuro y un tratamiento adecuado. La asociaci"n brit nica de cirujanos oncol"gicos cree conveniente la presencia de un cirujano ortop$dico en cada unidad oncol"gica dentro de la sanidad pblica para mejorar el diagn"stico, la coordinaci"n del tratamiento y, finalmente, la calidad de vida de estas mujeres. 7uchas pacientes son manejadas por distintos servicios m$dicos, siendo necesario un estudio de radiol"gico que est$ debidamente coordinado para detectar las met stasis que no siempre son localizadas. .n estudio reciente encontr" que, aunque el H@ por ciento de las mujeres afirmaba tener dolor, s"lo el J; por ciento tuvo acceso al especialista de cirug#a ortop$dica. De hecho, del JH por ciento de las pacientes que tuvieron que ser intervenidas solamente el ?I por ciento lo hicieron. El tratamiento de las met stasis "seas del c ncer de mama merece la pena, segn los autores, ya que muchas mujeres pueden prolongar la supervivencia un tiempo considerable antes de que aparezcan las met stasis pulmonares. -odos los a/os se diagnostican I<EEE casos nuevos de c ncer de mama en el >eino .nido y apro!imadamente @EEE desarrollan enfermedad metast sica "sea. El tiempo medio de supervivencia despu$s del diagn"stico de met stasis "sea por c ncer de mama es GJ meses Ccomparado con un tiempo de supervivencia de I a ; meses para los pacientes con met stasis pulmonaresD, pero muchas mujeres viven durante ?E a/os o m s. 'ana&e%ent o$ pain in elderl2 patients #it" cancer. Aernabei !) Ga%bassi G) +apane 8) et al) $or t"e SAG( Stud2 Group. ,A'A. 199-;2/9:1-// 1--2

El dolor no siempre es un fen"meno constante o de caracter#sticas som ticas y, aunque a menudo se puede mitigar, no siempre puede ser eliminado o prevenido realmente debido a diversas causas f#sicas, farmacodin micas, personales y psicol"gicas. -odos los medicamentos utilizados actualmente son muy eficientes, pero tienen algunos efectos secundarios significativos. Los pacientes con c ncer suelen tener diariamente dolor. La meta del tratamiento del dolor en los pacientes afectados de c ncer debe ser alcanzar una calidad de vida tolerable. Los pacientes deben de valorar tanto los riesgos como los beneficios de esta medicaci"n. Lncluso la anestesia general puede no eliminar el dolor, como se evidencia durante la cirug#a con la estimulaci"n aut"noma. +olamente la e!periencia del dolor puede ser suprimida efectivamente. El abordaje del dolor agudo puede requerir tratamientos de choque que produzcan una disminuci"n de conciencia, pero no puede ser la meta en los estadios del dolor cr"nico, ya que esto disminuir#a la calidad de vida. El dolor aumenta progresivamente a lo largo de la enfermedad siendo una realidad muy severa que sufren estos pacientes en el e!tremo de su vida. La repugnancia de la profesi"n m$dica para proporcionar narc"ticos, atendiendo la demanda de los pacientes de c ncer, es multifactorial y claramente incluye el miedo en los m$dicos a estimular el suicidio, a provocar efectos secundarios o, incluso, la muerte asistida, efectos que pueden ser origen de demandas legales por parte del entorno familiar del paciente. .n conflicto similar es el que se produce ante la reanimaci"n de

una parada cardiaca de un paciente terminal sin tener en cuenta las posibilidades reales de supervivencia y sin conocer el deseo del paciente. Esto es un problema que se debe erradicar. El dolor es un fen"meno e!clusivamente personal cuya cuantificaci"n objetiva no siempre es sencilla. &lgunos autores proponen que estos pacientes tengan acceso libre a los analg$sicos apropiados Cincluso opi ceosD. &s#, pacientes y sociedad podr#an liberarse de los problemas de tratamiento inadecuado del dolor oncol"gico y evitar las demandas por negligencia. %ero, hasta el momento, no e!iste una medicaci"n perfecta que no produzca efectos secundarios, con lo cual seguir persistiendo cierta pol$mica. CITAS BIBLIOGR1FICAS DE INTER2S RELACIONADAS CON LA RE3ISIN :s2c"osocial $actors are li%itin& t"e possibilit2 o$ d2in& at "o%e. -horenF-odoulos E. LaNartidningen. ?@@@ Oeb I*@;C<D(JAGF<. +Pedish. 3"e relations"ip bet#een opioid use and la<ative use in ter%inall2 ill cancer patients. +yNes '%. %alliat 7ed. ?@@H +ep*?GC<D(IA<FHG. 6ealt" polic2) "ealt" services) and cancer pain %ana&e%ent in t"e Ne# Sout" A$rica. MecN +L. Q %ain +ymptom 7anage. ?@@@ Qan*?AC?D(?;FG;. (nd o$ li$e decision %a7in& in t"e "ospital: current practice and $uture prospects. Oins QQ, et al. Q %ain +ymptom 7anage. ?@@@ Qan*?AC?D(;F?<. Controllin& brea7t"rou&" pain in palliative care. Evans ', et al. 'urs +tand. ?@@H 'ov JF?E*?ICAD(<IFJ. .2in& to pa2: t"e cost o$ end o$ li$e care. ,hochinov H7, et al. Q %alliat ,are. ?@@H Rinter*?JCJD(<F?<. >evieP. *aitin& $or t"e (un) e<pected. (<periences o$ ti%e in palliative care. >oy DQ. Q %alliat ,are. ?@@H Rinter*?JCJD(IFJ. 'easurin& desire $or deat" a%on& patients #it" 64BCA4.S: t"e sc"edule o$ attitudes to#ard "astened deat". >osenfeld M, et al. &m Q %sychiatry. ?@@@ Qan*?<;C?D(@JF?EE. D4$ onl2 4 "ad 7no#n it earlierD t"e best ti%e to brin& a ter%inal cancer patient bac7 "o%e.

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