Trauma Ocular Grave

Gua Clnica 2009 Trauma Ocular Grave
Gua Clnica Trauma Ocular Grave. Santiago: MINSAL, 2009 Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de diseminacin y capacitacin. Prohibida su venta. ISBN: Fecha de publicacin: Marzo 2009
Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica
NDICE FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA OCULAR ................................................................................ 5 RECOMENDACIONES CLAVE............................................................................................................................................................ 9 1. INTRODUCCIN..............................................................................................................................................................................11 1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud............................................................................................11 1.2 Alcance de la gua.................................................................................................................................................................12 a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua ........................................................12 b. Usuarios a los que est dirigida la gua..............................................................................................................12 1.3 Declaracin de intencin..................................................................................................................................................13 2. OBJETIVOS.......................................................................................................................................................................................14 3. RECOMENDACIONES....................................................................................................................................................................15 a. Prevencin-Proteccin........................................................................................................................................................15 b. Historia clnica ..........................................................................................................................................................................15 c. Examen Fsico...........................................................................................................................................................................16 I. Traumatismo Ocular con Globo Cerrado (pared ocular no tiene una herida que comprometa el espesor total) ...........................................................................................................................................................................18 a) Laceracin conjuntival .............................................................................................................................................18 b) Contusin Periocular ................................................................................................................................................18 c) Fracturas Orbitarias....................................................................................................................................................19 d) Lesiones de Prpados...............................................................................................................................................19 e) Lesin Lamelar no Penetrante ..............................................................................................................................20 f) Causticaciones..............................................................................................................................................................21 g) Cuerpo extrao corneal...........................................................................................................................................23 h) Queratitis actnica ......................................................................................................................................................24 i) Hemorragia subconjuntival.....................................................................................................................................24 II. Traumatismo Ocular con Globo Abierto (herida compromete todo el espesor de la pared)...................25 a) Cuerpo extrao intraocular (CEIO).......................................................................................................................25 b) Heridas penetrantes..................................................................................................................................................27 c) Heridas perforantes ...................................................................................................................................................28 d) Estallido Ocular ...........................................................................................................................................................29 4. DESARROLLO DE LA GUIA..........................................................................................................................................................30 4.1 Grupo de trabajo ..................................................................................................................................................................30 Revisin Sistemtica de la Literatura ........................................................................................................................30 Grupo Centro CIGES Universidad de la Frontera .................................................................................................30 Coordinacin Ministerio de Salud .............................................................................................................................30 4.2 Declaracin de conflictos de inters ............................................................................................................................31 4.3 Revisin sistemtica de la literatura ..............................................................................................................................31 4.4 Formulacin de las recomendaciones.........................................................................................................................31 4.5 Validacin de la gua...........................................................................................................................................................31 4.6 Vigencia y actualizacin de la gua ...............................................................................................................................31 Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica
ANEXO 1: Glosario de Trminos ...................................................................................................................................................32 ANEXO 2: Niveles de evidencia y grados de recomendacin...........................................................................................34 ANEXO 3: Clasificacin de la Visin segn la agudeza visual ...........................................................................................35 ANEXO 4: Escala de Hughes para clasificar causticaciones ...............................................................................................36 REFERENCIAS .......................................................................................................................................................................................37
FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA OCULAR

DIAGNSTICO DEL TRAUMA OCULAR A GLOBO CERRADO EN SERVICIOS DE URGENCA Y OTROS SERVICIOS CLNICOS
CONTUSIN
LACERACIN
PERIOCULAR
FRACTURA
LAMELAR NO PENETRANTE (ABRASIN CORNEAL)
PRPADOS
Antecedente de trauma, presencia de equimosis y/o hematomas en regin periocular.
Limitacin de movimientos oculares, diplopa, enoftalmos, exoftalmos, asimetra facial, equimosis, enfisema orbitario.
Antecedente de CE, quemadura trmica o custica. Dolor, sensacin de CE, fotofobia. Inyeccin conjuntival, disminucin de AV, visin borrosa, blefarospasmo.
Compromiso borde libre prpado y/o ligamentos cantales y/o sistema lacrimal.
SOSPECHA
Test agudeza visual (AV) Exploracin de polo anterior Fondo de ojo dilatado.
Radiografa de crneo, frente y perfil TAC.
Visualizacin de CE, Test de Seidel para evaluar herida penetrante.
Visualizacin directa de laceracin. Avulsin palpebral para visualizar ligamentos cantales.
CONFIRMACINN
FLUJOGRAMA PARA EL TRATAMIENTO DEL TRAUMA OCULAR A GLOBO CERRADO EN SERVICIOS DE URGENCIA Y ESPECIALISTA
CONTUSIN
LACERACIN
PERIOCULAR
FRACTURA
LAMELAR NO PENETRANTE (ABRASIN CORNEAL)
PRPADOS
Analgesia Nios menores de 12 aos: Paracetamol 60 a 120 mg c/6 hrs. Mayores de 12 aos: 120 a 500 mg c/6 hrs Ibuprofeno 50 a 100 mg c/6 hrs. Fro local Control dentro de 72 hrs.
Analgesia Nios menores de 12 aos: Paracetamol 60 a 120 mg c/6 hrs. Mayores de 12 aos: 120 a 500 mg c/6 hrs Ibuprofeno 50 a 100 mg c/6 hrs. Fro local
Anestesia tpica: Proparacana 0,5 % irrigacin abundante con solucin Ringer Lactato Ungento Antibiotico ms sello compresivo. Derivacin si existe duda de CE; inmediata si es causticacin, previo lavado.
Analgesia: dem Limpiar con solucin fisiolgica, remover partculas y suturar con material no absorbible. En caso de herida de borde libre o via lagrimal. Sutura inmediata por oftalmlogo. Toxoide antitetnico si no est protegido
TRATAMIENTO INICIAL DERIVAR OFTALMLOGO
Dentro de las 24 Horas: Ojo nico, lesin producida a alta velocidad, lesiones qumicas, cuerpo extrao fuertemente adherido a la crnea, dolor que no calma con anestsico local, reduccin de agudeza visual, abrasiones que ocupan ms del 60 % de la superficie de la crnea, opacidades corneales, anillos de xido, hifema, pupila asimtrica, sospecha de dao retinal, hemorragia subconjuntival, Herida de borde libre palpebral o va lagrimal.
FLUJOGRAMA PARA EL DIAGNSTICO DEL TRAUMA OCULAR CON GLOBO ABIERTO EN SERVICIOS DE URGENCIA Y OTROS SERVICIOS CLNICOS (sin oftalmlogo)
Triage
Visin borrosa aguda Evidencia de sitio de ruptura Hipotona ocular Cmara anterior plana Hifema Herniacin de contenido ocular Alteracin de reflejos pupilares
SOSPECHA
Derivacin inmediata a oftalmlogo

CONFIRMACIN
Estudio imagenolgico (Radiografa de rbita y/o Ecografa Modo B y/o TAC de orbita) Previo ciruga o antes de 72 horas del postoperatorio. Cierre primario.
FLUJOGRAMA PARA EL TRATAMIENTO DEL TRAUMA OCULAR CON GLOBO ABIERTO EN SERVICIOS DE URGENCIA Y ESPECIALISTA
LACERACIN
ROTURA OCULAR
PENETRANTE
CUERPO EXTRAO INTRAOCULAR (CEIO)
PERFORANTE
Hospitalizacin, no colocar gotas. Antibiticos parenterales: Nios: cefazolina 50-100 mg/kg/d, clindamicina 15 mg/kg/d. Adultos: Moxifloxacino 400 mg al dia por 5 dias VO. O Ciprofloxacino 750 mg c/12 hrs VO, Cefazolina 500 mg c/ 6 hrs EV. Cierre primrio.
Profilxis antibitica intravtrea. Vancomicina 25 mg + ceftazidima 100 mg. Hospitalizacin, no colocar gotas. Nios: cefazolina 50-100 mg/kg/d, clindamicina 15 mg/kg/d. Adultos: Moxifloxacino 400 mg al dia por 5 dias VO. O Ciprofloxacino 750 mg c/12 hrs VO, Cefazolina 500 mg c/ 6 hrs EV. Cierre primrio. 400 mg al dia por 5 dias VO. Cierre primrio.
Hospitalizacin, no colocar gotas. Antibiticos parenterales: Nios: cefazolina 50-100 mg/kg/d, clindamicina 15 mg/kg/d. Adultos: Moxifloxacino 400 mg al dia por 5 dias VO. O Ciprofloxacino 750 mg c/12 hrs VO, Cefazolina 500 mg c/ 6 hrs EV. Cierre primrio.
Hospitalizacin, no colocar gotas. Nios: cefazolina 50100 mg/kg/d, clindamicina 15 mg/kg/d. Adultos: Moxifloxacino 400 mg al dia por 5 dias VO. O Ciprofloxacino 750 mg c/12 hrs VO, Cefazolina 500 mg c/ 6 hrs EV. Cierre primrio.
TRATAMIENTO
El especialista determinar la frecuencia del seguimiento y estudios complementarios adicionales. En caso de requerir Vitrectoma posterior, se realizar segn criterio OTS con puntaje >44 salvo ojo nico
SEGUIMIENTO Y COMPLICACIONES
RECOMENDACIONES CLAVE
Cambiar las conductas de riesgo reduce los accidentes oculares. Los programas de prevencin del trauma ocular disminuyen los gastos de hospitalizacin y das de ausentismo laboral. Nivel de evidencia IIIa, Grado de Recomendacin C. La evaluacin clnica de un paciente con traumatismo ocular debe iniciarse con una historia sistemtica y completa. El examen ocular debe incluir el ojo daado y el contralateral. Nivel de Evidencia IV, Grado de Recomendacin D. Es fundamental el empleo de un vocabulario estandarizado en la descripcin del ojo traumatizado. Nivel de Evidencia III, Grado de Recomendacin C. La variedad de lesiones y la afeccin de ambos segmentos del globo ocular requieren estrategias de tratamiento individualizados para cada caso. Los traumatismos con globo ocular cerrado son de mejor pronstico. La contusin periocular se trata con antinflamatorios y analgsicos. Las fracturas periorbitarias se manejan con analgesia y deben ser derivadas al oftalmlogo o cirujano maxilofacial. Las laceraciones de prpados pueden ser suturadas por mdico no especialista.
Sern derivadas si hay compromiso de va lagrimal, del elevador del prpado superior o del borde libre palpebral Nivel de Evidencia IV, Grado de Recomendacin D En las quemaduras por calor se deben administrar analgsicos locales y/o sistmicos para realizar el examen ocular. Uso de ungento antibitico local. Deben derivarse para su control posterior Las causticaciones deben ser lavadas abundantemente con gran cantidad de agua o solucin Ringer lactato desde el inicio de la exposicin. Deben ser derivadas en forma urgente a oftalmlogo Cuerpo extrao corneal, debe visualizarse directamente y usar fluorescena en caso de sospecha de penetrante. Extraccin de cuerpo extrao cuando las condiciones lo permitan. Anestesia local y ungento antibitico local. Nivel de Evidencia Ia, Grado de Recomendacin A. Derivar a oftalmlogo dentro de las 24 hrs. Queratitis actnica tratar con antibiticos locales y con analgsicos o antinflamatorios sistmicos Los traumatismos con globo ocular abierto tienen peor pronstico. Sello no compresivo. Analgesia sistmica. No tocar el ojo. Derivacin urgente al oftalmlogo. Cuerpo extrao intraocular, ante la sospecha debe ser derivado a especialista antes de 24 horas. Usar profilaxis antibitica intravitrea. Nivel de Evidencia Ib, Grado de Recomendacin A. Ciruga para la extraccin del cuerpo extrao Herida perforante ante la sospecha derivar al oftalmlogo. Profilaxis antibitica por va sistmica, Nivel de Evidencia Ib, Grado de Recomendacin A. Cierre de la puerta de entrada. La herida posterior habitualmente tiene cierre espontneo. Medidas para evitar
el aumento de la presin intraocular y la salida de vitreo Rotura o estallido ocular: ante la sospecha debe derivarse a especialista antes de 24 horas. Medidas para evitar el aumento de la presin intraocular y la salida de vitreo. Posicin semisentada. Antibiticos parenterales.
Necesidades de Investigacin: Vitrectoma temprana v/s tarda en traumatismos que afectan la pared posterior de la esclera. cido aminocaprico y otras drogas en el manejo del hifema. Para efectos de la Gua Clnica de Trauma Ocular GES, se considerar Trauma Ocular Severo las siguientes patologas: Herida penetrante ocular Herida Penetrante con CEIO Herida perforante ocular Rotura ocular Contusin grave del globo ocular y tejido orbitario - Hifema traumtico - DR traumtico - Causticacin grave (grado 3 y 4) - Laceracin conjuntival > 10 mm o sospecha de HPO - Laceracin corneal - Catarata traumtica - Endoftalmitis traumtica - Ulcera corneal de origen traumtico - Fractura orbitaria.(*) - Herida palpebral con compromiso Va lagrimal y/o borde libre - Otras lesiones traumticas severas (*) Para efecto de la Gua de Trauma Ocular Severo GES se considerarn las Fracturas Orbitarias con Enoftalmos mayor a 2mm y/o Hipoftalmos para su reparacin por especialista.
10
1. INTRODUCCIN 1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud

Se define Trauma Ocular al traumatismo originado por mecanismos contusos o penetrantes sobre el globo ocular y sus estructuras perifricas, ocasionando dao tisular de diverso grado de afectacin (Leve-Moderado-Severo) con compromiso de la funcin visual, temporal o permanente. El globo ocular sufrir en primera instancia una brusca compresin anteroposterior (acortamiento del eje A-P), con distensin ecuatorial compensatoria. El retorno a la forma normal aadir mayor trauma, explicndose as las lesiones en el segmento anterior o posterior. El trauma ocular es motivo de consulta comn en los Servicios de Urgencia del pas, ocupando alrededor de un 3% del total. Las agresiones fsicas, los deportes, las actividades laborales industriales, agrcolas, la construccin y los accidentes de trnsito se encuentran entre sus principales causas. El trauma puede ir desde un doloroso cuerpo extrao ocular, el ms comn de los traumas, hasta una herida penetrante ocular de mal pronstico y grandes secuelas con discapacidad, pasando por un gran grupo de otras alteraciones oculares relacionadas con el trauma. Este problema de salud es una causa importante de invalidez parcial y a veces total y de prdida de productividad y tiempo laboral en Chile. Los traumatismos oculares representan la principal causa de prdida de agudeza visual en individuos jvenes. Su resolucin representa tambin un gran reto para los cirujanos de vtreo-retina. La variedad de lesiones y la afeccin de ambos segmentos del globo ocular requieren estrategias de tratamiento individualizados para cada caso. En las ltimas 2 dcadas se han desarrollado nuevas tcnicas e instrumentacin para patologa vitreo-retiniana, pero los resultados anatmicos y visuales en casos severos de desprendimiento de retina traumtico todava son modestos. Aproximadamente el 90% de los desgarros gigantes y otros desprendimientos complejos no traumticos se solucionan reaplicando la retina con excelentes resultados visuales. Estos resultados contrastan con los publicados en series recientes de desprendimiento de retina por traumatismos penetrantes: sobre 113 pacientes, solamente un 33,6% consegua una agudeza visual (A.V.) igual o superior a 1/200. En un estudio prospectivo multicntrico realizado en Espaa entre 1989 y 1991 por el Grupo Espaol Multicntrico de Traumatismos Oculares (GEMTO), sobre 1.378 ojos (1.314 pacientes) afectos de trauma ocular1, los accidentes laborales ocupaban el primer lugar (21,9%), seguidos por los accidentes domsticos (21%) y los accidentes en tiempo de ocio (17%). Los accidentes de trfico solamente afectaban el 15% del total de traumatismos oculares, pero eran generalmente traumas penetrantes, revistiendo mayor gravedad. Los accidentes deportivos ocupaban el 12% del total de traumas oculares y los secundarios a agresin o asalto eran solamente el 10% del total, lo que contrasta con el 22% que ocupan los traumas por asalto en el estudio del National Eye Trauma Study Report (NETSR) en Estados Unidos2. El 83% de los ojos traumatizados en el estudio espaol del GEMTO corresponda a hombres, la mayora de ellos entre 20 y 40 aos. Se calcula que en Espaa 72.000 habitantes/ao sufren traumatismos oculares con secuelas, que condicionan una disminucin de agudeza visual. Estas cifras provocan una carga fsica, psicolgica y socioeconmica muy importante al paciente y a la sociedad en general. El paciente, generalmente joven, puede quedar con un defecto visual de por vida, con una prdida de productividad y tiempo en el trabajo. Los costos de quirfano y hospitalizacin de estos
11
pacientes son elevados. Aunque el objetivo principal sea la prevencin, sobre todo en el trabajo, en muchas ocasiones no se cumplen estas medidas preventivas, por lo cual el tratamiento efectivo de los traumatismos oculares es de gran importancia. En Chile existen pocos estudios epidemiolgicos sobre el tema. Los datos ms relevantes se encontraron en la Unidad de Trauma Ocular (UTO), principal centro de referencia nacional, proporcionados de manera personal por el jefe del Servicio3. A travs de esta investigacin se sabe que en el ao 1990 se atendieron 134 personas por da por trauma ocular en la Asistencia Pblica. En un estudio prospectivo realizado en la UTO durante un perodo de 10 meses (Octubre de 2000 a Julio 2001), se analizaron 18.879 atenciones y 520 cirugas3. Su objetivo fue describir las caractersticas epidemiolgicas de los pacientes que consultaron por trauma ocular y poder determinar factores de riesgo asociados, para lo cual se seleccion una muestra de 1.041 pacientes durante el mes de Julio de 2001. A travs del anlisis de los datos se encontr que en promedio se realizaron 1.888 atenciones mensuales, lo que significa 61 consultas promedio por da, de las cuales el 70 % correspondi a consultas de primera vez. El nmero y tipo de consultas se mantuvieron estables en el tiempo, comparando los aos 1999 y 2001. El 72% de las consultas correspondieron al sexo masculino, la edad promedio fue de 32,4 aos, correspondiendo el 70% a menores de 40 aos. En cuanto a las circunstancias del accidente, cerca del 80 % se concentra en el hogar y lugar de trabajo (54% y 25%, respectivamente); los ocurridos en el mbito escolar ocupan el 11%. En el 54% de los casos estuvo involucrado un agente tipo proyectil, punzantes un 11% y armas de fuego slo el 1%. El 96% correspondi a accidentes. La mayora de las derivaciones realizadas a travs de interconsultas fueron desde los servicios de urgencias y hospitales (80%). Cerca del 40% de los pacientes que consultaron careca de previsin social. En cuanto a la gravedad de la lesin, el 73% fue lesiones menores, un 14% mayores y el 13% no traumticas. El 50% sobre el total correspondi a urgencias oftalmolgicas reales. Entre las lesiones menores merecen destacarse los cuerpos extraos (CE) superficiales (60%); un 16% fueron erosiones de crnea, el 14% contusin ocular y el porcentaje restante entre las queratitis UV y lesiones perioculares palpebrales. Entre las lesiones mayores el 26% correspondi a heridas penetrantes, el 22% a lceras de crnea, 16% a laceraciones corneales; la causticacin se encontr en un 8% y en porcentajes cercanos al 3% los hifemas traumticos, los cuerpos extraos intraoculares (CEIO) y roturas oculares.
1.2 Alcance de la gua a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua
La gua abarca toda la poblacin infantil y adulta que consulta por un trauma ocular habitualmente en los Servicios de Urgencia.
b. Usuarios a los que est dirigida la gua

Mdicos de Servicios de Urgencia que atienden pacientes adultos. Mdicos de Servicios de Urgencia que atienden nios. Mdicos oftalmlogos.
12
1.3 Declaracin de intencin

Esta gua no fue elaborada con la intencin de establecer estndares de cuidado para pacientes individuales, los cuales slo pueden ser determinados por profesionales competentes sobre la base de toda la informacin clnica respecto del caso, y estn sujetos a cambio conforme al avance del conocimiento cientfico, las tecnologas disponibles en cada contexto en particular, y segn evolucionan los patrones de atencin. En el mismo sentido, es importante hacer notar que la adherencia a las recomendaciones de la gua no aseguran un desenlace exitoso en cada paciente. No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las recomendaciones de esta gua, o de cualquier protocolo local derivado de ella, sean debidamente fundadas en los registros del paciente. En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clnicos, porque la utilidad de ciertas prcticas resulta evidente en s misma, y nadie considerara investigar sobre el tema o resultara ticamente inaceptable hacerlo. Es necesario considerar que muchas prcticas actuales sobre las que no existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces, pero otras pueden ser altamente eficaces y quizs nunca se generen pruebas cientficas de su efectividad. Por lo tanto, la falta de evidencia no debe utilizarse como nica justificacin para limitar la utilizacin de un procedimiento o el aporte de recursos.
13
2. OBJETIVOS
Esta gua tiene por objeto facilitar el manejo del trauma ocular en sus aspectos diagnsticos y teraputicos, dentro del marco de las nuevas prioridades de salud y est basada en la evidencia existente en relacin al tema. En ese contexto, esta gua clnica tiene por objetivos: Dar recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible sobre el tratamiento del trauma ocular. Facilitar el manejo del trauma ocular en sus aspectos diagnsticos y teraputicos. Colaborar con mejorar el pronstico funcional de los sujetos afectos a trauma ocular. Orientar para mejorar la derivacin de los pacientes que son atendidos por trauma ocular.
14
3. RECOMENDACIONES a. Prevencin-Proteccin
Segn la mayora de las estadsticas el trauma ocular sucede en el centro laboral, por ende, se deben implementar programas de prevencin desarrollados por el mdico con la certeza de que dichos programas repercutirn en disminuir significativamente los gastos de hospitalizacin y das de ausentismo laboral. Existe alguna evidencia de que los cambios en las polticas de proteccin ocular son efectivos para cambiar las conductas de riesgo. Con estas se lograra una reduccin de los accidentes oculares en ambientes industriales4. Nivel de Evidencia IIIa, Grado de Recomendacin C.
b. Historia clnica
La evaluacin clnica de un paciente con traumatismo ocular debe iniciarse con una historia sistemtica y completa. Nivel de Evidencia IV, Grado de Recomendacin D. Objetivos Conocer las circunstancias y el exacto mecanismo del trauma. Conocer la naturaleza de los elementos injuriantes involucrados. Conocer la existencia de patologa ocular previa. Establecer la agudeza visual basal. Conocer patologas sistmicas concomitantes, especialmente alergias. Anamnesis Es importante conocer las circunstancias y el exacto mecanismo del trauma. sto implica un interrogatorio sobre la naturaleza del trauma (penetrante versus contuso) y las circunstancias que lo rodeaban, como si estaba golpeando metal contra metal, posible participacin de material orgnico, la asociacin con explosivos, la participacin de armas de fuego, entre otros. Todos los pacientes con una historia de martilleo de un clavo deben ser evaluados sobre la presencia de un cuerpo extrao intraocular. Si se sospecha la presencia de un traumatismo penetrante, es necesario conocer la naturaleza del material envuelto en el trauma, si es metlico o no, si es de naturaleza orgnica o no, ya que sto puede afectar la decisin de intervencin quirrgica y la posibilidad de utilizacin o no de antibiticos intravtreos. Cuando se recoge la historia de un posible cuerpo extrao, es fundamental conocer la composicin del objeto (hierro, cobre, plomo, cristal, plstico, madera, etc), y preguntar si una pieza residual del objeto se puede recuperar para analizarla. Los antecedentes de patologa ocular previa son importantes para establecer una pobre agudeza visual de base, ya que la estrategia quirrgica puede alterarse por cirugas oculares previas (trabeculectomas, queratoplasta penetrante, etc.). Se deber realizar una historia sobre medicaciones previas y alergias, ya que el paciente iniciar un tratamiento con antibiticos intravenosos. Puntos clave en la anamnesis Sntomas que sugieren patologa ocular severa: Visin borrosa Dolor ocular Fotofobia
15
Sntomas menos graves: Secrecin o exudacin Sensacin de ardor Prurito Diplopa Lagrimeo Fotopsias
c. Examen Fsico
El examen ocular debe incluir el ojo daado y el contralateral. Nivel de Evidencia IV, Grado de Recomendacin D. Examen Externo El estudio del trauma ocular incluye las estructuras perioculares y la motilidad ocular extrnseca. Se debe observar los prpados, en especial los mrgenes y puntos lacrimales. Se deben palpar los bordes orbitarios, evaluar la motilidad ocular, ducciones, versiones y presencia de diplopa. Se debe evitar cualquier presin sobre el globo ocular por el riesgo de expulsin de contenido intraocular. Examen Ocular Se determinar inicialmente la agudeza visual con correccin en cada ojo, por separado. Se utilizar una linterna u oftalmoscopio directo. La evaluacin sobre si el paciente puede percibir o no luz, y si la localiza, es de gran importancia diagnstica para el pronstico final y tiene valor mdico-legal. Se determinar tambin la respuesta de la pupila y la presencia o no de un reflejo pupilar aferente, an en presencia de buena agudeza visual (AV). Los nios pequeos se deben examinar en brazos de los padres. Puntos clave en el examen Signos que sugieren patologa ocular grave: Disminucin de la agudeza visual Inyeccin periquertica Opacidad corneal / edema Tamao pupilar anormal Tincin corneal Exoftalmo Instrumental mnimo para el examen Linterna con luz concentrada para examinar la superficie ocular, haciendo llegar la luz de forma oblicua sobre la misma, eventualmente interponiendo una lupa para magnificar los detalles. Tabla de Optotipos o Escala de Agudeza Visual colocada a 5 metros del paciente, con suficiente iluminacin ambiental y explorando cada ojo por separado. Ver Anexo 3. Oftalmoscopio: para observar alteraciones en los medios oculares y visualizar el fondo de ojo (papilas y rea macular).
16
Separadores de prpados (blefaroestato o desmarres), tiles para exponer bien el ojo, tras instilar una gota de anestsico. Nunca presionar sobre el globo ocular, especialmente si se sospecha una herida ocular. Lanceta o aguja estril para extraccin de cuerpo extrao (corneal y/o conjuntival). Sello estril. Fluorescena (tincin). Proparacana. Es fundamental el empleo de un vocabulario estandarizado en la descripcin del ojo traumatizado. Nivel de Evidencia III, Grado de Recomendacin C. Kunh y cols5 publicaron en 1996 una clasificacin del trauma ocular, describiendo los trminos utilizados en la Birminghan Eye Trauma Terminology (BETT), que es la clasificacin que se utiliza actualmente para unificar criterios. Los trminos y definiciones de la BETT estn incluidos en el glosario. La clasificacin BETT incorpora todos los tipos de heridas mayores y procura una definicin clara de cada trmino. Aunque la pared del globo ocular tiene tres y no una sola capa posterior al limbo, para propsitos clnicos se ha preferido restringir el trmino pared ocular a las estructuras rgidas de la esclera y crnea. Dentro del concepto de herida a globo cerrado se incluyen las contusiones, en las cuales no existe ninguna herida de la pared ocular; y las heridas de espesor parcial, llamadas laceraciones lamelares. Las rupturas del globo ocular se producen por el aumento brusco de la presin ocular al ser golpeado por un objeto romo que provoca un quiebre si la energa supera la fuerza de cohesin de la pared ocular, abrindose el globo en donde la pared es ms dbil, muchas veces a distancia del lugar del impacto, provocando frecuentemente herniacin de tejido. Tipos de Trauma Ocular Puede clasificarse genricamente en: Contusin Cerrada: con indemnidad de las membranas que conforman y protegen el ojo (crnea-esclera) y con una gama de lesiones tisulares internas que van del grado ms leve al severo, (Globo cerrado). Contusin Abierta: con ruptura de estas membranas generalmente a nivel del limbo esclerocorneal o en la insercin muscular de los msculos extraoculares, (Globo abierto).
17
I. Traumatismo Ocular con Globo Cerrado (pared ocular no tiene una herida que comprometa el espesor total)
a) Laceracin conjuntival
Desgarro conjuntival asociado o no a hemorragia subconjuntival. En todo desgarro mayor a 10 mm., considerar su sutura quirrgica y realizar la exploracin quirrgica para descartar compromiso escleral o muscular. Sospecha: Antecedente de traumatismo, generalmente por objeto punzo-cortante. Presencia de hemorragia subconjuntival y desgarro conjuntival asociado. Confirmacin diagnstica: En presencia de desgarro mayor a 10 mm., se debe realizar exploracin quirrgica por oftalmlogo para descartar compromiso escleral o muscular. Tratamiento de caso confirmado: Sutura quirrgica por oftalmlogo dentro de las 24 hrs. Seguimiento: Por especialista, segn gravedad
b) Contusin Periocular
Originada por un objeto que contunde al globo ocular ocasionando dao tisular de diverso grado de afectacin (Leve-Moderado-Severo) con compromiso de la funcin visual, temporal o permanente, con indemnidad de las membranas que conforman y protegen el ojo (crnea-esclera). Sospecha: Antecedente de trauma, presencia de equmosis y/o hematomas en regin periocular. Confirmacin diagnstica: A todo paciente con estas manifestaciones debe practicrsele exploracin oftalmolgica completa para descartar lesin ocular asociada: test de Agudeza visual (AV), exploracin del polo anterior y fondo de ojo dilatado. Tratamiento: Analgsicos tipo AINEs Paracetamol : en nios menores de 12 aos, entre 60 y 120 mg., cada 6 horas, y en mayores de 12 aos, entre 120 y 500 mg., 4 veces por da. Ibuprofeno oral en nios mayores de 12 aos, entre 50 y 100 mg., 4 veces por da y fro local10. Seguimiento: control antes de las 72 horas.
18
c) Fracturas Orbitarias
Similar al mecanismo anterior, pero con fractura de los huesos que conforman la rbita. Todo trauma directo o indirecto, dependiendo de su intensidad, puede comprometer la integridad de la rbita, anexos, globo ocular, contenido intraconal, estructuras vecinas y ser causa de diversos grados de compromiso visual temporal o permanente. Por su orden de frecuencia podemos tener: fracturas de piso, fracturas nasoorbitarias y de la pared interna; fracturas del trpode orbitario y fracturas del techo orbitario. Sospecha: Los traumatismos oculares con fracturas orbitarias pueden manifestarse de diversas maneras; con limitacin de los movimientos oculares y visin doble (diplopia), posicin anmala del globo (enoftalmos o exoftalmos), asimetra facial, equimosis, dolor, reas de hiper o hipoanestesia infraorbitaria o de la porcin dental superior, deformidad sea en el reborde orbitario a la palpacin, enfisema orbitario (signo evidente de comunicacin con senos, frecuentemente el etmoidal), diplopia por compromiso muscular (seccin, atrapamiento). A nivel primario solicitar radiografa frontal y perfil, TAC, y derivar a especialista oftalmlogo previa terapia analgsica y antiinflamatoria. Confirmacin diagnstica: El diagnstico es clnico y por imgenes, pudiendo ser fracturas simples o mixtas, con o sin compromiso visual, orbitario y de estructuras aledaas. Tratamiento de caso confirmado: Analgsico para calmar el dolor y la inflamacin con AINES. Paracetamol: en nios menores de 12 aos, entre 60 y 120 mg., cada 6 horas, y en mayores de 12 aos, entre 120 y 500 mg., 4 veces por da. Ibuprofeno oral en nios mayores de 12 aos, entre 50 y 100 mg., 4 veces por da y fro local10. El especialista decide el tratamiento quirrgico acorde con el tipo de fractura diagnosticada. Prednisona 1 mg/kg/dia. Uso eventual segn criterio del especialista. Seguimiento: Depende del tipo de lesin y ser determinado por el especialista. Complicaciones: Las principales son inflamatorias e infecciosas, tales como celulitis orbitaria, trombosis seno cavernoso, meningoencefalitis y la fstula arteriovenosa.
d) Lesiones de Prpados
Las heridas palpebrales pueden ser simples si no involucran los mrgenes, o complejas, en las cuales pueden estar afectados los conductos lacrimales (laceracin canalicular) el globo ocular. Es un rea muy vascularizada por lo que no debe ser sometida a resecciones.
19
Sospecha: Observacin directa de la herida. Se debe investigar compromiso de las estructuras oculares subyacentes. La laceracin del prpado superior de forma horizontal y sin lesin evidente del msculo elevador del prpado, puede ser tratada por el mdico a nivel primario. Confirmacin diagnstica: A travs del examen ocular se descartan otras lesiones que comprometan el globo ocular. Criterio de derivacin a especialista oftalmlogo: Aquellas heridas que incluyan el canto interno por la posible seccin de canalculos lagrimales, laceraciones profundas con compromiso del elevador de prpado superior y compromiso del borde libre de los prpados, dentro de las 72 horas de ocurrido el trauma. Tratamiento de caso confirmado: Limpieza de la herida, remover partculas y suturar, idealmente con material no absorbible. Tener en cuenta que el prpado tiene excelente irrigacin por lo cual se puede esperar 48 a 72 horas si las condiciones para la ciruga no son ptimas. Vacunacin antitetnica si no est protegido. Seguimiento: Las lesiones simples del prpado no necesitan seguimiento.
e) Lesin Lamelar no Penetrante

La crnea es la capa transparente ms externa del ojo. Abrasiones de la crnea son comunes y muy dolorosas. Sospecha: Los sntomas de abrasin corneal son dolor, sensacin de cuerpo extrao que se agrava con el movimiento del prpado y fotofobia. La causa de la abrasin corneal es generalmente un cuerpo extrao ubicado en el prpado. Puede existir tambin el antecedente de quemadura trmica y agentes custicos. Confirmacin diagnstica: El epitelio corneal, si ha sido lesionado, se tie con fluorescena. Principios generales del tratamiento: Calmar el dolor. Prevenir infeccin secundaria y facilitar la re-epitelizacin corneal. Ocluir el ojo daado con un parche. Una revisin de 11 estudios controlados y randomizados encontr que el uso de parches enlentece la curacin post-injuria y no hay diferencias con respecto a niveles de dolor. Se requiere mayor investigacin focalizada en grandes erosiones (mayores de 10 mm2). Nivel de Evidencia Ib, Grado de Recomendacin A. Tratamiento de caso confirmado: Referencia a oftalmlogo. Se administran anestsicos locales.
20
proparacana al 0,5 % slo para examinar. analgsicos para calmar el dolor y la inflamacin con AINES. Paracetamol: en nios menores de 12 aos, entre 60 y 120 mg., cada 6 horas, y en mayores de 12 aos, entre 120 y 500 mg., 4 veces por da. Ibuprofeno oral en nios mayores de 12 aos entre 50 y 100 mg., 4 veces por da 710. Puede utilizarse analgsicos tpicos en adultos. diclofenaco y ketorolaco11, 12. Ungento antibitico. cloramfenicol al 1%13. Nivel de evidencia III, Grado de Recomendacin C. En personas que usan lentes de contacto se recomienda uso de ungento de ciprofloxacino o gentamicina discontinuar el uso de lentes hasta completar el tratamiento con antibiticos. Seguimiento: Las abrasiones simples curan entre 2 a 5 das. Las ms complejas pueden necesitar un seguimiento ms prolongado.
f) Causticaciones
Son de extrema urgencia, ocurren en el 10% de los traumas oculares, el 80% afecta a varones y un 25% son bilaterales. Las lesiones por custicos pueden darse por sustancias alcalinas o cidas y ocasionar efectos devastadores y dramticos sobre la superficie ocular; sobre todo cuando el compromiso visual es bilateral. Por su naturaleza los lcalis tienen un peor pronstico. El lcali, por su ion oxidrilo, aumenta el pH de la lgrima y produce saponificacin de los componentes grasos de la membrana celular y con facilidad penetra en los tejidos oculares alcanzado todo el segmento anterior; mientras los cidos tienen mejor pronstico. El cido, en contacto con la lgrima, produce calor y carbonizacin del epitelio corneal y conjuntival, con coagulacin de protenas y tienden a depositarse superficialmente. Tipos de agentes que provocan causticacin: cidos Sulfrico (industria qumica, bateras). Sulfuroso (preservante vegetales, refrigerante). Hidroflurico (silicona, gasolina, metales). Crmico (industria del cromo y la plata). Clorhdrico. Ntrico. Actico.
Hidrxido de amonio (amonaco, fertilizantes, refrigerantes, limpiador de vidrio y joyas) Hidrxido de calcio (cal, yeso, cemento) - Hidrxido de sodio (soda custica, limpiador de bao y cocina). - Hidrxido de potasio. - Hidrxido de magnesio. Otros como solventes, detergentes, adhesivos, desinfectantes y aerosoles.
21
Antes de examinar: LAVAR ABUNDANTEMENTE Y DE MANERA URGENTE CON AGUA EN EL LUGAR DEL ACCIDENTE; ES MEJOR UTILIZAR SOLUCIN RINGER LACTATO A PRESIN. MNIMO 1 LITRO.
Sospecha: Antecedente de accidente por custicos (importante indagar sobre la clase de sustancia involucrada, la hora del accidente) y con la presencia de los siguientes signos: lesin epitelial corneal, quemosis, hiperemia, edema palpebral, reaccin cmara anterior y quemaduras de 1er y 2do grado de la piel periocular. Confirmacin diagnstica: El especialista oftalmlogo realizar un examen minucioso en las primeras 6 horas despus de producido el accidente y clasificar la lesin con fines pronsticos y teraputicos, fundamentalmente. Para ello se utiliza la escala de Hughes, Ver Anexo 4. Tratamiento de caso confirmado en etapa aguda: Inicialmente colocar anestsico Proparacana al 0,5 %. Nunca usar anestsico tpico como tratamiento. Es muy importante la irrigacin generosa y adecuada con suero fisiolgico o agua a presin (jeringa con aguja cortada). El proceso de irrigacin debe realizarse al menos durante 15 a 20 minutos para evitar que contine el proceso de necrosis, principalmente en quemaduras por lcalis, en cuyo caso deben limpiarse los fondos de saco conjuntivales con hisopos de algodn. Administrar analgsicos y derivar urgente para atencin oftalmolgica. Seguimiento: Debe realizarlo el oftalmlogo y su frecuencia depender de la gravedad de la lesin. Complicaciones: Las secuelas luego de un accidente por custicos son variadas y complejas. Entre ellas se pueden mencionar: simblfaron, restriccin de motilidad ocular externa, perforacin corneal, infeccin intraocular, glaucoma, cataratas, Ptisis Bulbi. Deben ser manejadas por especialistas, teniendo pobres pronsticos en las lesiones graves en extensin y profundidad. Tratamiento de las complicaciones: Para las lesiones graves en la cuales se propone la reconstruccin de la superficie ocular existen variados tratamientos. Keratoplasta lamellar de dimetro amplio14. Nivel de Evidencia IV, Recomendacin Grado C. Injerto de stem cells15. Nivel de Evidencia IV, Recomendacin Grado C.
22
g) Cuerpo extrao corneal

Son de diversas naturaleza, orgnicos y no orgnicos, imantables y no imantables, siendo los metlicos los ms frecuentes. Pueden situarse en la piel palpebral, conjuntiva tarsal, cornea en la esclera. Sospecha: Antecedente de presencia de cuerpo extrao. Si la lesin est localizada en la crnea se expresa bajo la siguiente sintomatologa: dolor, sensacin de cuerpo extrao que aumenta con el parpadeo, lagrimeo, inyeccin conjuntival, fotofobia, disminucin de la agudeza visual con visin borrosa, blefaroespasmo. Al recibir un paciente por sospecha de C.E., se deber realizar una anamnesis exhaustiva, en lo posible, que describa el cuerpo extrao (su nmero, naturaleza, dimensiones, direccin y velocidad de impacto ocular), para luego realizar un examen oftalmolgico cuidadoso y completo que nos permita presumir la localizacin del cuerpo extrao. Confirmacin diagnstica: Por visualizacin directa del CE. Si no se observa cuerpo extrao en la crnea se busca en los fondos de saco conjuntivales con las maniobras de eversin de los prpados. La instilacin de una solucin de fluorescena estril dibuja las irregularidades por lesin de la superficie corneana o conjuntival; producen una coloracin verdosa fluorescente, especialmente visible con luz filtro azul cobalto, en las zonas donde el epitelio falta o est alterado, hacindolas visibles. Se deber realizar un test de Seidel (fluorescena) en todos los casos de sospecha para evaluar la posibilidad de herida penetrante de espesor total. Criterios de derivacin al oftalmlogo: Toda lesin producida a alta velocidad, lesiones qumicas, cuerpo extrao fuertemente adherido a la crnea, dolor que no calma con anestsico local, reduccin de agudeza visual, abrasiones que ocupan ms del 60 % de la superficie de la crnea, opacidades corneales, anillos de xido, hifema, pupila asimtrica, sospecha de dao retinal, laceracin profunda de la rbita, hemorragia subconjuntival, laceraciones marginales. Tratamiento de caso confirmado: Derivar al oftalmlogo dentro de las 24 hrs. Si no es posible, se intenta extraccin. La mayora de los cuerpos extraos pueden ser removidos con irrigacin del ojo con solucin fisiolgica. Las maniobras para la remocin de un cuerpo extrao se realizan bajo magnificacin y buena iluminacin, con instrumentos adecuados para evitar hacer ms dao que el ya producido por el cuerpo extrao; debe realizarse con anestesia tpica. Luego de la extraccin se indica ungento con Cloramfenicol al 1%, cuatro veces por da durante 2 das y luego 2 veces por da durante 5 das13,16,17, (contraindicado en el tercer trimestre de embarazo). Sello compresivo durante unas pocas horas mientras dure el efecto de la anestesia tpica y hasta la recuperacin del reflejo corneal20. Nivel de evidencia Ia, Recomendacin A.
23
Analgsicos Paracetamol: en nios menores de 12 aos, entre 60 y 120 mg., cada 6 horas, y en mayores de 12 aos, entre 120 y 500 mg., 4 veces por da. Ibuprofeno oral en nios mayores de 12 aos, entre 50 y 100 mg 4 veces por da10. Puede indicarse combinado con Tobramicina 0.3%21. Seguimiento: Se efecta un control entre las 2448 horas para evaluar la infeccin, residuos o anillo de xido de algunos cuerpos metlicos. La presencia de dolor es atribuible a retardo en la epitelizacin de la lesin de la crnea o a infeccin.
h) Queratitis actnica
Se produce por falta de uso de lentes protectores en situaciones tales como uso de soldadura, lmparas solares y permanencia en la nieve, seis a 12 horas previas a las molestias. Sospecha: Antecedente de exposicin, dolor ocular intenso, sensacin de cuerpo extrao, ojo rojo, lagrimeo y fotofobia. Confirmacin diagnstica: Antecedentes, queratitis punteada superficial al teir con fluorescena, buscar tambin CE tarsales. Tratamiento de caso confirmado: Similar a la abrasin corneal. Ungento con Cloramfenicol al 1% cuatro veces por da durante 2 das y luego 2 veces por da durante 5 das. (Contraindicado en el tercer trimestre de embarazo). Oclusin ocular mientras dure el efecto de anestsicos20. Nivel de Evidencia Ib, Grado de Recomendacin A. Analgsicos orales Paracetamol: en nios menores de 12 aos, entre 60 y 120 mg., cada 6 horas, y en mayores de 12 aos, entre 120 y 500 mg., 4 veces por da. Ibuprofeno oral en nios mayores de 12 aos, entre 50 y 100 mg 4 veces por da. Seguimiento: Debe realizarlo el oftalmlogo a las 24 horas.
i) Hemorragia subconjuntival
Es la presencia de sangre bajo la conjuntiva, habitualmente en un solo sector del ojo. Es una afeccin benigna.
24
Sospecha: Antecedente de trauma, maniobras de valsalva, hipertensin arterial, trastornos de la coagulacin o idiopticas. Confirmacin diagnstica: Examen ocular Tratamiento: No requiere
II. Traumatismo Ocular con Globo Abierto (herida compromete todo el espesor de la pared) a) Cuerpo extrao intraocular (CEIO)
Los CEIO ocupan entre un 15 y 25 % de los traumas oculares a globo abierto. Su presencia provoca una dificultad adicional en los traumatismos oculares, por el aumento de riesgo de endoftalmitis, hemorragia vtrea, rotura retiniana posterior e incarceracin retiniana. La localizacin de la penetracin ocular puede variar dependiendo del mecanismo del trauma. Sospecha: Antecedente de accidente por CE. El mdico general examinar el ojo mediante fuente de luz (linterna) y ante la sospecha de CEIO derivar inmediatamente al oftalmlogo ocluyendo el ojo afectado. La derivacin significa hospitalizacin, aplicacin de toxina antitetnica (en caso de duda o no inmunizacin), aplicar antibiticos endovenosos de amplio espectro, preparar para anestesia general. Confirmacin Diagnstica: Se realizar en el consultorio de la especialidad precisndose el grado de compromiso visual, el diagnstico, tratamiento y pronstico. El examen comprender: agudeza visual, biomicroscopa, oftalmoscopa directa e indirecta (para precisar el trayecto del cuerpo extrao y el dao ocular asociado) concluyendo, de ser posible, con un diagnstico de cuerpo extrao intraocular, su nmero, naturaleza y ubicacin. De no poder visualizar el cuerpo extrao por opacidad de los medios refringentes se recurrir a los exmenes auxiliares tales como: Radiografa simple de rbita: Frontal y caldwell muy til para cuerpos extraos radioopacos. Ultrasonografa (ecografa) modo B para explorar el Globo Ocular y la rbita y valorar el posible dao asociado a la presencia del cuerpo extrao. Muy til para CE no metlico6-8. Tomografa axial computarizada: examen de alta resolucin, til para precisar cuerpos extraos mayores de 2mm, su localizacin, naturaleza y dao asociado. No permiten visualizar la madera ni el plstico. Los cortes deben ser a 1,5 2 mm. Nivel de Evidencia Ia, Grado de Recomendacin A9.
25
Tratamiento de caso confirmado: Un paciente que acude a urgencias por CEIO deber tratarse inicialmente con los mismos principios que un paciente con un ojo con penetracin ocular. Se deber practicar profilaxis antibitica de endoftalmitis. Gentamicina y Clindamicina intravtrea21 Nivel de Evidencia Ib, Grado de Recomendacin A) , Vancomicina y Ceftazidima intravtrea22. Nivel de Evidencia Ib, Grado de Recomendacin A que cubre la mayora de microorganismos que provoca la endoftalmitis en presencia de CEIO, incluyendo la especie Bacillus. Hospitalizacin, no colocar gotas. Antibiticos parenterales: Nios: cefazolina 50-100 mg/kg/d, clindamicina 15 mg/kg/d. Adultos: Moxifloxacino 400 mg al da por 5 das VO. O esquema de Ciprofloxacino 750 mg c/12 hrs VO, Cefazolina 500 mg c/ 6 hrs EV. Cierre primario. Tratamiento quirrgico: Se aplican 2 principios quirrgicos Extraccin controlada del cuerpo extrao. Minimizar el trauma quirrgico. El primer paso ser restaurar la integridad del globo ocular, excepto en aquellos casos en los que el gran tamao del cuerpo extrao obligue utilizar la puerta de entrada para su extraccin20. Si el ambiente quirrgico (ausencia de instrumentistas especializadas, cirujano no experto en ciruga vtreo-retiniana, horario nocturno) no es el adecuado, ser preferible suturar la puerta de entrada y diferir la vitrectoma con extraccin del CEIO mximo 24 horas, hasta que se consiga el entorno ptimo para conseguir el mnimo trauma quirrgico y la mxima eficacia26,27. Seguimiento: Se debe vigilar la aparicin de endoftalmitis. El especialista determinar los procedimientos necesarios y la frecuencia de controles. Pronstico visual: Debido a que la mayora de los CEIO son pequeos y punzantes, y las heridas que provocan en la pared ocular son pequeas, el pronstico visual en la mayora de los casos es bueno, si se extraen con prontitud. La visin final depender de la visin en el momento de la exploracin preoperatoria y de la lesin ocular asociada, ms que de la naturaleza del CEIO28. A pesar de los avances actuales, aproximadamente un 40% de los pacientes tendr algn tipo de limitacin visual final an con la mejor intervencin medica y quirrgica, por lo tanto, se debern seguir el mximo de medidas de prevencin en el trabajo y en el hogar para evitar la lesin ocular traumtica.
26
Complicaciones: Los CEIO pueden causar un dao severo en el globo ocular por varios mecanismos: por dao directo en las estructuras que penetran o perforan, por la onda de expansin que lesiona estructuras a distancia, por endoftalmitis, metalosis u otras secuelas. Los CEIO de materia orgnica, como las pestaas, pelos o madera, provocan un elevado riesgo de endoftalmitis bacteriana o fngica. El Trauma Ocular Severo es una patologa de pronstico reservado en que se pueden producir numerosas complicaciones que pueden derivar en la prdida anatmica o funcional del rgano a pesar del tratamiento adecuado. Oftalma simptica: consiste en una reaccin autoinmune sobre el ojo contralateral por los posibles pigmentos liberados en heridas perforantes. Es muy rara en la actualidad, (aparece en 1/500 heridas penetrantes severas) gracias a un mejor manejo quirrgico, al uso de antibiticos y corticoides.
b) Heridas penetrantes
Sospecha: El mdico general debe derivar al especialista oftalmlogo si existe sospecha de herida penetrante ocular. El oftalmlogo explorar el globo ocular en su totalidad, preferentemente con anestesia general, ya que la anestesia retrobulbar o peribulbar provoca un aumento de la presin orbitaria con posible salida de contenido intraocular a travs de la rotura ocular. Segn criterio debe solicitar ecografa ocular7-8 y TAC9. Confirmacin diagnstica: A travs de los mtodos complementarios y la exploracin quirrgica se confirma el diagnstico dentro de las 24 horas de ocurrido el traumatismo. Tratamiento de caso confirmado: Se deber practicar profilaxis antibitica de endoftalmitis, Gentamicina y Clindamicina intravtrea21. Nivel de Evidencia Ib, Grado de Recomendacin A. Vancomicina y Ceftazidima intravtrea22. Nivel de Evidencia Ib, Recomendacin A. Cubre la mayora de los microorganismos que provocan la endoftalmitis en presencia de CEIO, incluyendo la especie Bacillus. Ciprofloxacina oral alcanza niveles teraputicos intraoculares en un ojo inflamado y puede utilizarse como alternativa si el riesgo de endoftalmitis es bajo. El paciente deber ser intervenido quirrgicamente. Prescripcin de antibiticos Primera eleccin Moxifloxacino 400 mg., al da por 5 das. Nios: cefazolina: 50-100 mg/kg/d; clindamicina 15 mg/kg/d. Adultos: ciprofloxacino 750 mg c/ 12 hrs. cefazolina 500 mg., c/ 6 hrs. Suspender la va oral, antiemticos y laxantes para disminuir las consecuencias de la maniobra de Valsalva.
27
Seguimiento: Segn la gravedad del traumatismo y la posibilidad de cirugas subsecuentes, el especialista determinar la frecuencia del seguimiento y estudios complementarios adicionales. La ciruga VR se determinar en funcin de la gravedad de la lesin, agudeza visual24,25 y puede realizarse dentro de las 2 semanas posteriores al traumatismo. La ciruga VR se priorizar en aquellos pacientes con ojo nico, miopes severos e inmunocomprometidos y con buen pronstico visual; generalmente su indicacin es precoz. En general, existe una serie de dudas sobre cundo es el mejor momento de intervenir un traumatismo penetrante del globo ocular. Se debate la necesidad de la ciruga precoz, versus la ciruga retardada para las complicaciones vtreo-retinianas del traumatismo despus de una reparacin quirrgica inicial. Complicaciones: Endoftalmitis, oftalma simptica, desprendimiento de retina, lesin cristaliniana, prdida vtrea o de otro tejido, etc. El Trauma Ocular Severo es una patologa de pronstico reservado en que se pueden producir numerosas complicaciones que pueden derivar en la prdida anatmica o funcional del rgano a pesar del tratamiento adecuado.
c) Heridas perforantes
Son heridas con puerta de entrada y de salida, tambin llamadas de doble penetracin del globo ocular, en las que generalmente un cuerpo extrao ha atravesado la cavidad ocular, penetrando en la zona preecuatorial, atravesando la cavidad vtrea y emergiendo fuera del globo ocular a travs de la esclera posterior. En las heridas penetrantes puras solamente existe una solucin de continuidad en la pared ocular, sin puerta de salida. Despus de una perforacin del globo ocular, se produce una contraccin extensa del vtreo en el trayecto que ha seguido el cuerpo extrao; esta contraccin se contina con crecimiento fibroblstico y proliferacin a lo largo del trayecto vtreo. Estas alteraciones pueden desembocar en desprendimiento de retina traccional o una combinacin de desprendimiento de retina traccional y regmatgeno. Sospecha: Dolor agudo, visin borrosa aguda, evidencia del sitio de la ruptura, disminucin de la agudeza visual, hipotona ocular, cmara anterior panda o excesivamente profunda en perforaciones posteriores, hifema, evidencia de protrusin o herniacin del contenido ocular: cristalino, iris, cuerpo ciliar, vtreo; alteraciones pupilares. Confirmacin diagnstica: Visin directa y con Radiografa de rbita, Ecografa ocular, TAC9. Tratamiento de caso confirmado: Hospitalizacin, NO PONER GOTAS, sello estril.
28
Ayuno y exmenes preoperatorios. Prescripcin de antibiticos Primera eleccin Moxifloxacino 400 mg., al da por 5 das. Nios: cefazolina: 50-100 mg/kg/d; clindamicina 15 mg/kg/d. Adultos: ciprofloxacino 750 mg c/ 12 hrs., cefazolina 500 mg c/ 6 hrs. Suspender la va oral, antiemticos y laxantes para disminuir las consecuencias de la maniobra de Valsalva. Remitir rpidamente al especialista. Seguimiento: Condicionado a pronstico ocular. Complicaciones El Trauma Ocular Severo es una patologa de pronstico reservado en que se pueden producir numerosas complicaciones que pueden derivar en la prdida anatmica o funcional del rgano a pesar del tratamiento adecuado.
d) Estallido Ocular
Sospecha: Antecedente de trauma contuso intenso, dolor agudo, visin borrosa aguda o prdida de visin. Confirmacin diagnstica: Evidencia del sitio de la ruptura, disminucin de la agudeza visual, hipotona ocular, cmara anterior panda o excesivamente profunda en perforaciones posteriores, hifema, evidencia de protrusin o herniacin del contenido ocular (cristalino, iris, cuerpo ciliar, vtreo), alteraciones pupilares. Tratamiento: Oclusin no compresiva. No aplicar anestesia tpica ni analgsica con cido acetil saliclico. Antibiticos parenterales. Suspender la va oral, antiemticos y laxantes para disminuir las consecuencias de la maniobra de Valsalva y remitir rpidamente al especialista. Pronstico: Muy malo. Complicaciones El Trauma Ocular Severo es una patologa de pronstico reservado en que se pueden producir numerosas complicaciones que pueden derivar en la prdida anatmica o funcional del rgano a pesar del tratamiento adecuado.
29
4. DESARROLLO DE LA GUIA 4.1 Grupo de trabajo

Los siguientes profesionales aportaron a la elaboracin de esta gua. El Ministerio de Salud reconoce que algunas de las recomendaciones o la forma en que han sido presentadas pueden ser objeto de discusin, y que stas no representan necesariamente la posicin de cada uno de los integrantes de la lista.
1. Francisco Andrighetti Mdico Oftalmlogo 2. Patricio Meza (*) Mdico, Oftalmlogo 3. Victor Velsquez Mdico Oftalmlogo. 4. Dr. Francisco Villaroel W Mdico Oftalmlogo. 5. Dr. Ren Moya B Mdico Oftalmlogo
(*) Presidente de la Sociedad Chilena de Oftalmologa durante el proceso de elaboracin de las recomendaciones.
Revisin Sistemtica de la Literatura Grupo Centro CIGES Universidad de la Frontera

1. Rudy Monsalves Mdico Oftalmlogo Hospital Hernn Henrquez Aravena 2. Eddy Rios Mdico Internista Magister en Epidemiologia Clnica Hospital Hernn Henrquez Aravena 3. Sergio Muoz Doctor en Bioestadstica Universidad de La Frontera
Coordinacin Ministerio de Salud

1. E.M. Patricia Morgado DIPRECE 2. Dra. Dolores Toh DIPRECE
30
4.2 Declaracin de conflictos de inters

Ninguno de los participantes ha declarado conflicto de inters respecto a los temas abordados en la gua. Fuente de financiamiento: El desarrollo y publicacin de la presente gua han sido financiados ntegramente con fondos estatales.
4.3 Revisin sistemtica de la literatura

Los detalles de la revisin de la literatura sern publicados por separado en el sitio Web del Ministerio de Salud, www.minsal.cl.
4.4 Formulacin de las recomendaciones

Las recomendaciones se desarrollaron tomando como base las recomendaciones contenidas en las guas clnicas analizadas y restante evidencia identificada a travs de la revisin sistemtica de la literatura. Para calificar el nivel de evidencia y los grados de recomendacin se utiliz los criterios sealados en Anexo 2.
4.5 Validacin de la gua

No se realiz una aplicacin piloto de la gua.
4.6 Vigencia y actualizacin de la gua

Plazo estimado de vigencia: 2 aos desde la fecha de publicacin. Esta gua ser sometida a revisin cada vez que surja evidencia cientfica relevante, y como mnimo, al trmino del plazo estimado de vigencia.
31
ANEXO 1: Glosario de Trminos

1. Lista de abreviaturas
AINEs A.V. BETT C.E. CEIO GEMTO NETSR TAC UTO VR : Anti-inflamatorios no esteroidales : Agudeza Visual : Birminghan Eye Trauma Terminology : Cuerpo extrao : Cuerpo extrao intraocular : Grupo Espaol Multicntrico de Traumatismos Oculares : National Eye Trauma Study Report : Tomografa Axial Computarizada : Unidad de Trauma Ocular : Vitreoretiniana
2. Definicin de Trminos
ECTROPION ENTROPION GLAUCOMA HERIDA GLOBO ABIERTO HERIDA GLOBO CERRADO HERIDA PENETRANTE HERIDA POR CUERPO EXTRAO INTRAOCULAR (CEIO) HERIDA PERFORANTE Mal posicin palpebral con inversin del margen palpebral. Mal posicin palpebral con eversin del margen palpebral. Trastorno por el cual aumenta la presin dentro del globo ocular. La pared ocular tiene una herida de espesor total. La pared ocular no tiene una herida de espesor total. Laceracin simple de la pared ocular, generalmente provocada por un objeto punzante. Cuerpo extrao retenido intraocular que ha provocado la laceracin de la pared. Dos laceraciones de espesor total de la pared ocular (de entrada y salida) generalmente provocada por un objeto punzante o un misil. Presencia de sangre en la cmara anterior del ojo. Herida de espesor total de la pared ocular, generalmente causada por un objeto punzante. La herida se produce en el lugar del impacto, mediante un mecanismo de fuera hacia adentro. Imposibilidad de cerrar por completo el prpado. Inflamacin grave del ojo. Esclera y crnea. Continuacin posterior del cuerpo ciliar (vea intermedia). Globo ocular disminuido de tamao con hipotona y pliegues en la esclera. Inflamacin de las membranas de la superficie del ojo debido a la acumulacin de lquido. Inflamacin de la crnea.
HIFEMA LACERACIN
LAGOFTALMO OFTALMA PARED OCULAR PARS PLANA PTISIS BULBI QUEMOSIS
QUERATITIS
32
ROTURA
Herida de espesor total de la pared ocular causada por un objeto contuso. El impacto provoca un aumento momentneo de la presin ocular y un mecanismo de rotura de dentro hacia fuera. Inflamacin de la capa media del ojo.
UVEITIS
33
ANEXO 2: Niveles de evidencia y grados de recomendacin

Niveles de Evidencia
Niveles de Evidencia Ia Ib IIa IIb III IV Tipo de Diseo de investigacin Evidencia obtenida de un meta-anlisis de estudios randomizados controlados Evidencia obtenida de, al menos, un estudio randomizado controlado Evidencia obtenida de, al menos, un estudio controlado no randomizado Evidencia obtenida de, al menos, un estudio cuasi-experimental Evidencia obtenida de estudios descriptivos, no experimentales tales como estudios comparativos, estudios de correlacin y casos - controles Evidencia obtenida de expertos, reportes de comits, u opinin y/o experiencia clnica de autoridades reconocidas
Grados de Recomendacin
Grado A B C D Fortaleza de las Recomendaciones Directamente basada en categora I de evidencia Directamente basada en categora II de evidencia Directamente basada en categora III de evidencia, o extrapoladas de las categoras I y II Directamente basada en categora IV de evidencia, o extrapoladas de las categoras I y II o III
34
ANEXO 3: Clasificacin de la Visin segn la agudeza visual
Visin normal Visin casi normal Visin deficiente Ceguera legal Ceguera profunda Amaurosis
0.8 - 1 0.4 - 0.7 0.1 - 0.3 0.05 - 0.1 Movimiento mano/percepcin luz Ni la luz
35
ANEXO 4: Escala de Hughes para clasificar causticaciones
Grado I Pronstico Favorable Grado II Pronstico Favorable
Dao epitelial corneal ausencia de isquemia Crnea edematosa Detalles del iris apreciables Isquemia no afectada 1/3 del limbo
Prdida total del epitelio corneal Extremo edematoso borroso Detalle del iris borroso Isquemia del limbo entre 1/3 a 1/2 Crnea opaca Grado IV No se aprecia iris o pupila Pronstico Desfavorable Isquemia de ms de la 1/2 del limbo Grado III Pronstico Reservado
36
REFERENCIAS
1. Len F, Taboada JF, Guimer V et al. Traumatismos Oculares graves en Espaa: Factores epidemiolgicos, estudio de las lesiones y medidas de prevencin. Ed. Len F. Barcelona 1994, pg 12-27. L M Parver, A L Dannenberg, B Blacklow, C J Fowler, R J Brechner, and J M Tielsch Characteristics and causes of penetrating eye injuries reported to the National Eye Trauma System Registry, 1985-91. Comunicacin personal. Datos no publicados. Lipscomb HJ.Effectiveness of interventions to prevent work-related eye injuries.Am J Prev Med. 2000 May;18(4 Suppl):27-32. Review. Kuhn F, Morris R, Witherspoon D, Heimann K, Jeffers JB, Treister G. A stantardized classification of ocular trauma. Ophthalmology. 1996; 103: 240-3. Fielding JA. The assessment of ocular injury by ultrasound. Clin Radiol. 2004 Apr; 59(4):301-12. Rubsamen PE, Cousins SW, Winward KE, Byrne SF. Diagnostic ultrasound and pars plana vitrectomy in penetrating ocular trauma. Ophthalmology 101. 809, 1994. Scott IU, Smiddy WE, Feuer WJ, Ehlies FJ. The impact of echography on evaluation and management of posterior segment disorders. Am J Ophthalmol. 2004 Jan;137(1):24-9. Joseph DP, Pieramici DJ, Beauchamp NJ Jr. Computed tomography in the diagnosis and prognosis of open-globe injuries. Ophthalmology. 2000 Oct; 107(10):1899-906. CSM (2002) Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and gastrointestinal (GI) safety. Current Problems in Pharmacovigilance 28(Apr), 5. Calder LA, Balasubramanian S, Fergusson D. Topical nonsteroidal anti-inflammatory drugs for corneal abrasions: meta-analysis of randomized trials. Acad Emerg Med. 2005 May;12(5):467-73. Goyal R, Shankar J, Fone DL, Hughes DS. Acta. Randomised controlled trial of ketorolac in the management of corneal abrasions. Ophthalmol Scand. 2001 Apr;79(2):177-9. Robert, P.Y. and Adenis, J.P. (2001) Comparative review of topical ophthalmic antibacterial preparations. Drugs 61(2), 175-185 Vajpayee R, Thomas S, Shama N, Dada T, Tabin GC. Large-diameter lamellar keratoplasty in severe ocular alkali burns: A technique of stem cell transplantation. Ophthalmology. 2000 Sep;107(9):17658. Tsubota K, Satake Y, Kaido M, Shinozaki N, Shimura S, Bissen-Miyajima H, Shimazaki J. Treatment of severe ocular-surface disorders with corneal epithelial stem-cell transplantation.N Engl J Med. 1999 Jun 3;340(22):1697-703. Upadhyay MP, Karmacharya PC, Koirala S, Shah DN, Shakya S, Shrestha JK, et al. The Bhaktapur eye study: ocular trauma and antibiotic prophylaxis for the prevention of corneal ulceration in Nepal. Br J Ophthalmol 2001;85:388-92. Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica
2.
3. 4.
5.
6. 7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
37
17.
Boberg-Ans G, Nissen KR. Comparison of Fucithalmic viscous eye drops and Chloramphenicol eye ointment as a single treatment in corneal abrasion. Acta Ophthalmol Scand 1998;76:108-11. Szucs PA, Nashed AH, Allegra JR, Eskin B. Safety and efficacy of diclofenac ophthalmic solution in the treatment of corneal abrasions. Ann Emerg Med. 2000 Feb;35(2):131-7. Salva P, Costa J, Andreu D, Notivol R, Martinez M. Tolerability and safety of 0.1% diclofenac plus 0.3% tobramycin fixed-dose ophthalmic solution: a randomized, comparative, controlled study in healthy volunteers. Methods Find Exp Clin Pharmacol. 1999 Apr; 21(3):203-8. Flynn, C.A., DAmico, F., and Smith, G. (1998) Should we patch corneal abrasions? A meta-analysis. Journal of Family Practice 47(4), 264-270. Soheilian M, Rafati N, Peyman GA. Prophylaxis of acute posttraumatic bacterial endophthalmitis with or without combined intraocular antibiotics: a prospective, double-masked randomized pilot study. Int Ophthalmol. 2001;24(6):323-30. Narang S, Gupta V, Gupta A, Dogra MR, Pandav SS, Das S. Role of prophylactic intravitreal antibiotics in open globe injuries. Indian J Ophthalmol. 2003 Mar;51(1):39-44. Azad RV, Kumar N, Sharma YR, Vohra R. Role of prophylactic scleral buckling in the management of retained intraocular foreign bodies. Clin Experiment Ophthalmol. 2004 Feb;32(1):58-61. Globocnik Petrovic M, Lumi X, Drnovsek Olup B. Prognostic factors in open eye injury managed with vitrectomy: retrospective study. Croat Med J. 2004 Jun;45(3):299-303. Cruvinel Isaac DL, Ghanem VC, Nascimento MA, Torigoe M, Kara-Jose N. Prognostic factors in open globe injuries. Ophthalmologica. 2003 Nov-Dec; 217(6):431-5. Uhlmann S, Meier P, Pittasch K, Jochmann C, Kohen L, Wolf S, Wiedemann P. Eye globe reconstruction after severe injury of the posterior segment. Klin Monatsbl Augenheilkd. 2004 Aug; 221(8):706-12. Faulborn J, Atkinson A, Olivier C: Primary vitrectomy as a preventive surgical procedure in the treatment of severely injured eyes. Br J Ophthalmol 81: 202-207, 1997. Uhlmann S, Meier P, Pittasch K, Jochmann C, Kohen L, Wolf S, Wiedemann P. Eye globe reconstruction after severe injury of the posterior segment. Klin Monatsbl Augenheilkd. 2004 Aug; 221(8):706-12. Savage, HI; Gharaibeh, A-M; Mathew, MC; Scherer, R. Medical interventions for traumatic hyphema [Protocol], The Cochrane Library, Copyright 2005, The Cochrane Collaboration Volume (3), 2005.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
38

Trauma Ocular Grave

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Trauma Ocular Grave

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

Gua Clnica 2009 Trauma Ocular Grave

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

Gua Clnica 2009 Trauma Ocular Grave

Gua Clnica 2009 Trauma Ocular Grave

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

Gua Clnica 2009 Trauma Ocular Grave

FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA OCULAR

LAMELAR NO PENETRANTE (ABRASIN CORNEAL)

Antecedente de trauma, presencia de equimosis y/o hematomas en regin periocular.

Radiografa de crneo, frente y perfil TAC.

Visualizacin de CE, Test de Seidel para evaluar herida penetrante.

Visualizacin directa de laceracin. Avulsin palpebral para visualizar ligamentos cantales.

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

Gua Clnica 2009 Trauma Ocular Grave

LAMELAR NO PENETRANTE (ABRASIN CORNEAL)

TRATAMIENTO INICIAL DERIVAR OFTALMLOGO

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

Gua Clnica 2009 Trauma Ocular Grave

Derivacin inmediata a oftalmlogo

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

Gua Clnica 2009 Trauma Ocular Grave

CUERPO EXTRAO INTRAOCULAR (CEIO)

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

Gua Clnica 2009 Trauma Ocular Grave

Gua Clnica 2009 Trauma Ocular Grave

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

Gua Clnica 2009 Trauma Ocular Grave

1. INTRODUCCIN 1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud

Gua Clnica 2009 Trauma Ocular Grave

b. Usuarios a los que est dirigida la gua

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

Gua Clnica 2009 Trauma Ocular Grave

1.3 Declaracin de intencin

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

Gua Clnica 2009 Trauma Ocular Grave

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

Gua Clnica 2009 Trauma Ocular Grave

Gua Clnica 2009 Trauma Ocular Grave

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

Gua Clnica 2009 Trauma Ocular Grave

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

Gua Clnica 2009 Trauma Ocular Grave

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

Gua Clnica 2009 Trauma Ocular Grave

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

Gua Clnica 2009 Trauma Ocular Grave

e) Lesin Lamelar no Penetrante

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

Gua Clnica 2009 Trauma Ocular Grave

Gua Clnica 2009 Trauma Ocular Grave

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

Gua Clnica 2009 Trauma Ocular Grave

g) Cuerpo extrao corneal

Gua Clnica 2009 Trauma Ocular Grave

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

Gua Clnica 2009 Trauma Ocular Grave

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

Gua Clnica 2009 Trauma Ocular Grave

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

Gua Clnica 2009 Trauma Ocular Grave

Gua Clnica 2009 Trauma Ocular Grave

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

Gua Clnica 2009 Trauma Ocular Grave

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica