Hipopituitarismo.

Se denomina as a la insuficiencia de la secrecin hormonal adenohipofisaria, que condiciona una deficiencia endocrina perifrica. Su origen puede residir en las clulas hipofisarias (hipopituitarismo primario) o en el dficit de pptidos liberadores hipotalmicos (hipopituitarismo secundario o hipotalmico). En ambas situaciones puede fallar un sector hormonal (hipopituitarismo parcial o monotrpico) o estar involucrada toda la secrecin glandular

(panhipopituitarismo). Puede aparecer en la infancia o en la adultez, por lo general es permanente y requiere teraputica sustitutiva unihormonal o plurihormonal.

Etiopatogenia. La causa ms frecuente de hipopituitarismo es el tumor hipofisario (adenoma en el adulto y craneofaringioma en el nio). La incidencia de los tumores hipofisarios en EE UU vara de 0,2 a 2,8 por 100.000 habitantes y la prevalencia estimada de los tumores sintomticos es de 22,517. Le sigue en frecuencia el Sndrome de Seehan o la necrosis hipofisaria postparto (durante el embarazo o en el postparto otra causa de hipopituitarismo en la mujer es la hipsitis linfocitaria autoinmune). 1. ADENOMAS HIPOFISARIOS . Representan el 10-15% de los tumores intracraneales (50-80% de los tumores hipofisarios). Son generalmente de crecimiento lento y raramente metastatizan, aunque pueden ser localmente invasivos. Se clasifican segn el tamao y el grado de invasin as como por el tipo histolgico los de < 10 mm de dimetro son microadenomas o adenomas de clase I, son habitualmente silentes y son encontrados en autopsias, pueden desarrollarse ms frecuentemente en mujeres (anticonceptivos). Los mayores de 10 mm de dimetro o macroadenomas afectan a varones en el 60% de los casos y un 30% o ms presenta dficit de una o varias hormonas y el dficit predominante es el de la hormona de crecimiento (GH). El

hipopituitarismo puede presentarse en adenomas hipofisarios secretores y

no

secretores

(existe

una

hiper

hipoproduccin

hormonal).

Los

macroadenomas invaden estructuras vecinas; si la silla turca est intacta son de clase II, cuando producen ensanchamiento de la silla turca son de clase III y los que presentan invasin y destruccin: clase IV. Los macroadenomas tienen tendencia a producir sntomas por su tamao.

Ambos micro y macroadenomas pueden ser activos hormonalmente. El adenoma tambin puede ser clasificado segn el tipo histolgico, los prolactinomas son el subtipo histolgico ms frecuente (33%) seguidos por los somatotropos, corticotropos, y de clulas nulas. 1.1. FISIOPATOLOGIA DEL ADENOMA HIPOFISARIO Los adenomas hipofisarios presentan tendencia a hemorragia y

necrosis (9,5% a 15.8% segn las series quirrgicas). La causa clara de la hemorragia es incierta pero algunos autores aducen que un rpido crecimiento hace que el suministro de sangre no sea suficiente y pro-duzca isquemia y posteriormente hemorragia o fragilidad de los vasos

tumorales. La hemorragia puede expandirse por el espacio subaracnoideo y producir irritacin menngea; sin embargo en los -microadenomas (< 10 mm y que afectan predominantemente a mujeres 90%), el dficit suele ser de gonadotropinas. La mayor parte de los microadenomas no progresa a macroadenomas. En la mayora de los pacientes con adenomas plurihormonales, la acromegalia es el sndrome clnico predominante. El 15% de los tumores hipofisarios son adenomas plurihormonales

(GH+PRL). As el exceso de prolactina produce galactorrea e hipogonadismo, los tumores secretores de TSH causan hipertiroidismo, los secretores de ACTH causan enfermedad de Cushing o sndrome de Nelson; los tumores secretores de gonadotropinas causan paradjicamente hipogonadismo. Los mecanismos por los cuales los tumores hipofisarios causan hipopituitarismo, que puede ser parcial o completo, incluyen la compresin mecnica de la glndula hipofisaria por el tumor, o del tallo hipofisario y determinan alteraciones del campo visual por compresin del quiasma ptico o invasin del seno cavernoso o de los pares craneales con las alteraciones neurolgicas subsiguientes; por

interferencia del flujo del tallo hipofisario que deja de transportar los factores

hipotalmicos,

la

vasopresina

(ADH,

AVP)

la

oxitocina que se producen en las neuronas del hipotlamo y que se almacenan en la hipfisis posterior tambin pueden afectarse. El hipopituitarismo puede ser reversible si se consigue la exresis del tumor o con tratamiento farmacolgico como en el caso de los prolactinomas con agonistas de la dopamina. Sin embargo en los casos de destruccin amplia de tejido hipotalmico o hipofisario (vase radioterapia, ciruga o hemorragia) es poco probable la restitucin funcional y es necesario instaurar una terapia hormonal de sustitucin. 2.CRANEOFARINGIOMAS Son tumores derivados de restos embrionarios de la bolsa de Rathke. La mayora supraselares (por encima de la silla turca) y un 15% intraselares. Son qusticos o poliqusticos. Habitualmente, en los nios, se manifiestan por signos de hipertensin intracraneal por la hidrocefalia (cefaleas, vmitos y edema de papila) talla baja (disminucin de la velocidad de crecimiento) y sntomas oftalmolgicos. hipogonadismo, En adultos aparecen y molestias cambios de visuales, la cefalea,

deterioro

mental

personalidad,

hiperprolactinemia y diabetes inspida. El diagnstico se sospecha se realiza por la existencia de calcificaciones difusas por encima de la silla turca en la Rx de crneo (dato que aparece en 80-90% de los nios y < 50% de los adultos). El tratamiento es la biopsia y la reseccin parcial, seguido de radioterapia convencional pero a pesar de ser histolgicamente benigno, por su localizacin y su alta tasa de recurrencias el pronstico suele ser malo. 3. APOPLEJIA HIPOFISARIA La destruccin brusca que ocurre como consecuencia de la hemorragia o el infarto del tejido hipofisario, es lo que se denomina apopleja hipofisaria; habitualmente ocurre en caso de un tumor hipofisario no diagnosticado previamente. Su aparicin puede ser aguda y dramtica, con desarrollo de dficits neurolgicos importantes y puede ser fatal sin la descompresin neuroquirrgica o subaguda (das o meses). La hemorragia suele ocurrir en el 10%-15% de los adenomas pituitarios, aunque la mayora de stas son

silentes. Muchas veces la apopleja hipofisaria es el sntoma de presentacin del tumor. En el caso de hemorragia tras radioterapia, sta suele aparecer en las primeras 3 semanas. El diagnstico se hace con TC (= Tomografa computerizada) donde existe una hiperdensidad del hematoma dentro del adenoma o hipodensidad del infarto o por RNM (= Resonancia nuclear magntica). 3.1. Clnica de la apopleja hipofisaria La clnica habitual es de cefalea brusca de localizacin retroorbitaria o frontal aunque puede tambin ser difusa, prdida de agudeza visual sobre todo hemianopsia bitemporal por compresin del quiasma, pudiendo a la larga producir atrofia ptica, ceguera y oftalmopleja parlisis de los pares craneales III y/o IV y/o VI adems de alteracin del sensorio desde letargia estupor hasta coma, siendo la alteracin mental severa una indicacin de descompresin neuroquirrgica urgente. Tambin puede presentar signos menngeos (debido en parte a la presencia a veces de sangre en el espacio subaracnoideo o tambin relacionados con el aumento de presin intracraneal. La hemiparesia es muy rara (slo un 4% de los pacientes) por atrapamiento de la arteria cartida interna dentro del seno cavernoso con isquemia hemisfrica resultante. Ocasionalmente pueden verse hiperreflexia o reflejo extensor plantar. Otros sntomas debido a compresin o invasin de estructuras vecinas son anosmia (n. olfatorio), epistaxis por erosin o hemorragia dentro del seno esfenoidal o rinorrea de lquido cefalorraqudeo. Atrapamiento de la rama oftlmica del nervio trigmino en el seno cavernoso con prptosis y edema palpebral, finalmente la compresin del hipotlamo puede producir alteracin de la autorregulacin simptica con anomalas en la termorregulacin, respiracin, tensin arterial y en el ritmo cardiaco. La fiebre es un hallazgo poco frecuente presente en un 2,4% de los pacientes.

Aparte estos signos y sntomas, pueden aparecer numerosas endocrinopatas de tipo transitorio o permanente. Secundariamente produce insuficiencia adrenal que debe ser tenida en cuenta ya que de no ser tratada puede llevar a hipotensin y shock. En el Sndrome de Seehan o necrosis hipofisaria postparto, el hipopituitarismo resultante puede establecerse inmediatamente o

tardamente (despus de varios das) dependiendo de la cuanta de tejido afecto a consecuencia de la hemorragia e hipovolemia postparto, donde como primer sntoma existe la imposibilidad para la lactancia; la insuficiencia adrenal, el hipotiroidismo y la amenorrea suelen ser otros de los sntomas clsicos; pudiendo presentarse adems una diabetes inspida La insuficiencia adrenal aguda encontrada en el 2/3 de estos pacientes (por dficit de ACTH) es la alteracin endocrina ms amenazante para la vida. La terapia suplementaria con Corticoides debe ser instaurada en todo paciente con sospecha de apopleja hipofisaria. Posteriormente se podr llevar a cabo un estudio ms exhaustivo de las dems deficiencias una vez superada la fase aguda. La clnica es pues variable e impredecible, en la mayora de las formas benignas puede existir cefalea y alteraciones visuales. En la forma fulminante, el curso clnico es dramtico: ceguera, coma e inestabilidad hemodinmica pueden tener lugar en unas pocas horas. En este caso un diagnstico rpido es esencial y la descompresin neuroquirrgica es tambin esencial para preservar la visin y a menudo la vida (la muerte puede ocurrir por una combinacin de factores incluida la insuficiencia adrenal aguda). La apopleja debe ser considerada en este caso una emergencia.

La recuperacin de la funcionalidad depende de la duracin y severidad de los sntomas. Alteraciones del estado mental se resuelven rpidamente con la descompresin quirrgica. Los trastornos visuales tambin suelen mejorar tras la ciruga, si existe isquemia prolongada del tracto ptico el pronstico ser variable. La oftalmopleja frecuentemente remite sin intervencin quirrgica aunque la recuperabilidad es a menudo incompleta. Los trastornos

endocrinolgicos residuales son la regla y aunque es frecuente el panhipopituitarismo, puede tambin ocurrir la deficiencia selectiva de una o varias hormonas. 3.2. Principales signos y sntomas de la apopleja hipofisaria Cefalea, alteracin de la agudeza visual, parlisis oculares, nuseas y vmitos, alteracin del estado mental, meningismo, hemiparesia, fiebre.

3.3. Disfuncin endocrina de la apopleja hipofisaria Hipogonadismo, dficit de GH, hiperprolactinemia, insuficiencia adrenal aguda, diabetes inspida. 3.4. Diagnstico diferencial de la apopleja hipofisaria La apopleja hipofisaria puede simular un gran nmero de procesos intracraneales y el diagnstico difcil de realizar. Las 2 alternativas diagnsticas ms importantes son la hemorragia subaracnoidea aneurismtica (HSA) y la meningitis bacteriana. El infarto de mesencfalo (oclusin de la arteria basilar) o la trombosis del seno cavernoso, aunque menos frecuentes, tambin deben ser tenidos en cuenta. La HSA cursa tambin con cefalea brusca, alteracin del nivel de conciencia (el tiempo entre la instauracin de la cefalea y la alteracin del estado mental suele ser ms corta en la HSA) y signos menngeos. Cuando aparece la parlisis del tercer par craneal va a favor de la apopleja y los dficits unilaterales ocurren en ambos procesos. El resangrado tambin. Los estudios de laboratorio no son tiles para diferenciarlos: la puncin lumbar (PL): los hemates y xantocroma pueden verse en la apopleja.

Los estudios de imagen son los ms tiles para demostrar el ensanchamiento de la silla turca o destruccin sea, la angiografa en el aneurisma es slo til si se demuestra que el sangrado es activo porque existe un 7-4% de ocurrencia entre los aneurismas cerebrales y los adenomas pituitarios. La RNM y la TC son probablemente ms tiles en demostrar una masa selar an cuando la hemorragia aguda no es obvia. La diferenciacin con la meningitis bacteriana es difcil a causa de los signos menngeos, la alteracin del estado mental, la fiebre, y la cefalea. Si aparecen la oftalmopleja y la hemiparesia, van ms a favor de la apopleja.

La pleocitosis y la proteinorraquia pueden existir en ambos con lo cual la PL no sirve. De nuevo hay que acudir a la RNM y la TC. De todas maneras existen casos descritos de apopleja hipofisaria con meningitis estril en la cual el diagnstico fue de exclusin por el fracaso a la antibioterapia. El diagnstico se realiza con la TC con administracin de contraste intravenoso (alta sensibilidad) y muestra una alta densidad o una glndula no homognea, siendo el mtodo ms til en caso agudo (24-48 h) con o sin evidencia de HSA; ocasionalmente

se visualiza un anillo realzado o fluido de alta densidad, sin embargo no existen datos patognomnicos en la TC. La RNM es especialmente til para detectar la hemorragia en el caso subagudo (4 das-1 mes) la hemorragia pituitaria menos de 7 das aparece tpicamente como una zona hipointensa en T1 y T2 pero con aumento de la seal en la periferia del

tumor en T1 a los 7-14 d . 3.5. Tratamiento de la apopleja hipofisaria El tratamiento es mdico y quirrgico. Es mandatorio administrar corticoides (p.e) hidrocortisona 100 mg endovenosa inicialmente, luego cada 6-8 h antes de la ciruga, debido a la alta incidencia de insuficiencia adrenal aguda. Hay que monitorizar el estado hidroelectroltico para evidenciar si existe diabetes inspida. La terapia sustitutiva hormonal no suele ser necesaria en la fase aguda, pero se pueden monitorizar el hipogonadismo y las hormonas tiroideas. La descompresin neuroquirrgica va transesfenoidal es el tratamiento definitivo de la apopleja hipofisaria; las indicaciones absolutas para la ciruga incluyen la rpida progresin de los sntomas. La prdida visual severa es una indicacin relativa, dependiendo de la duracin de los sntomas. La mayora de los pacientes con alteracin del estado mental y alteracin visual severa se resuelven tambin con tratamiento mdico y es por ello objeto de controversia para el debate. La presentacin subaguda y subclnica requieren habitualmente slo observacin (es lo ms aceptado). Hay evidencias recientes de que la rpida descompresin puede restaurar la funcin pituitaria parcial o definitivamente y disminuir la necesidad de terapia hormonal a largo plazo .

4. CIRUGIA DE LA HIPOFISIS Durante el perodo postoperatorio de la ciruga de la hipfisis puede presentarse un hipopituitarismo parcial o completo y reversible o no dependiendo al menos de los tres factores siguientes: el tamao del tumor, el grado de destruccin del tejido hipofisario y por supuesto la habilidad del neurocirujano para extirpar el tumor sin comprometer la funcin normal de la hipfisis. En el caso de hipofisectoma total, aparece generalmente un

panhipopituitarismo incluido la diabetes inspida, a diferencia de la extirpacin selectiva del tumor donde el dficit hormonal suele ser transitorio, pudiendo recuperar posteriormente la hipfisis toda su funcionalidad. Es necesario pues un estudio hormonal completo en el postoperatorio para determinar los cambios funcionales y los profesionales implicados deben informar no slo del riesgo quirrgico sino tambin de los dficits hormonales potenciales y del posible tratamiento hormonal sustitutivo postquirrgico. 5. RADIOTERAPIA HIPOFISARIA Est indicada como tratamiento complementario en caso de reseccin tumoral incompleta o como tratamiento primario si la ciruga est contraindicada. Su objetivo es impedir el mayor crecimiento tumoral y al mismo tiempo la secrecin hormonal. Es tambin necesario un estudio hormonal previo y posterior a la utilizacin de esta tcnica (algunos autores preconizan a los 3 meses y posteriormente revisin anual). Las diferentes tcnicas usadas son el haz de protones, la radiacin gamma o los implantes de Itrium 90, de Au-198. Mencionar adems de los pacientes con neoplasias de cabeza, cuello o nasofaringe que han sido tratados con radioterapia puede tambin desarrollar dficits endocrinos que impliquen al hipotlamo, la hipfisis o el tiroides. Las dosis usadas en radioterapia son habitualmente del orden de 5.000 rad; si se exceden los 8.000-9.000 rad puede llegar a causar hipopituitarismo. 6. SINDROME DE LA SILLA TURCA VACIA Es el ensanchamiento de la silla turca. Es primario cuando el espacio subaracnoideo supraselar se hernia a travs del diafragma selar incompleto y la silla turca se rellena de LCR dentro de un saco revestido por aracnoides; desplazndose entonces la hipfisis que es aplastada hacia un lado y conservando habitualmente su funcin. Se visualiza con TC o RNM o Cisternografa con metrizamida. El defecto del diafragma de la silla turca puede ser congnito o tras ciruga o radioterapia. El Sndrome de la silla turca ser secundario cuando el ensanchamiento de la silla turca ocurra por adenomas hipofisarios, tumores o quistes hipotalmicos, estados de hipertensin intracraneal, aneurismas etc. La clnica del hipopituitarismo vara dependiendo

del grado de ensanchamiento de la silla turca siendo a veces slo necesario tranquilizar al enfermo. 7. MENINGIOMA De las neoplasias intracraneales, el meningioma es el tumor benigno ms frecuente (20%) afecta ms a mujeres entre la 5. y 6. dcada. A pesar de ser benignos, clnicamente se comportan como malignos. Aparte los sntomas neurolgicos de Hipertensin intracraneal y de focalidad pueden producir clnica de hipopituitarismo. Suelen calcificarse y a veces son visibles en la radiografa simple de crneo, pueden adems producir ensanchamiento de la silla turca y es necesario practicar una angiografa para descartar una formacin aneurismtica ya que en la TC captan homogneamente el contraste (tambin captan contraste en la TC: glioma ptico, craneofaringioma, tumor germinal, metstasis hipotalmicas o del tallo hipofisario, aneurisma, granuloma sarcoideo, histiocitosis y no captan contraste: tumores dermoide, epidermoide y quiste aracnoideo). 8. ANEURISMA DE ARTERIA CAROTIDA INTERNA Los aneurismas de la regin selar producen ensanchamiento de la silla turca apareciendo como un rea hiperdensa en la RNM y es necesario realizar una angiografa carotdea o de sustraccin digital (la trombosis del aneurisma puede dificultar la diferenciacin con un tumor hipofisario en la TC). La clnica deriva de la compresin por el aneurisma o de la hemorragia con destruccin de la hipfisis. 9. ENFERMEDADES INFILTRATIVAS Las enfermedades granulomatosas que pueden afectar el hipotlamo o la hipfisis y por ello causar hipopituitarismo son la sarcoidosis, el granuloma eosinfilo (ms frecuente en nios), el granuloma de clulas gigantes, la granulomatosis de Wegenner. La hipofisitis linfocitaria es otra enfermedad infiltrativa que puede presentarse por primera vez durante la gestacin o el postparto, siendo caracterstica la existencia de linfocitos y clulas plasmticas en el infiltrado y puede acompaarse de otras enfermedades autoinmunes. La

hemocromatosis se caracteriza por el depsito selectivo de hierro en las clulas gonadotropas produciendo hipogonadotropismo e hipotiroidismo entre otras. Los tumores metastsicos que ms frecuentemente pueden afectar al hipotlamo o a la hipfisis son los de mama y de pulmn (el implante metastsico puede ser inicialmente en la hipfisis posterior y producir una diabetes inspida).

Numerosos agentes infecciosos pueden causar hipopituitarismo como la tuberculosis y la sfilis entre otros. Las infecciones de por s causan raramente hipopituitarismo, es ms por la bacteriemia secundaria o la formacin de un absceso hipofisario. 10. TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO (T.C.E.) Los pacientes que sufren un T.C.E. pueden presentar manifestaciones clnicas de hipopituitarismo en el perodo postraumtico inmediato e incluso varios meses o aos despus, independientemente del mecanismo desencadenante del traumatismo e incluso con o sin afectacin de la base del crneo. Los dficits hallados suelen ser de GH y gonadotropinas, seguidos en frecuencia por dficit de ACTH, dficit de TSH e hiperprolactinemia y diabetes inspida (esta ltima en un 40% de los hipopituitarismos postraumticos y con especial riesgo cuando existen fracturas temporoparietales y con fractura de la base del crneo y de la silla turca).