Archivos de Cardiologa de Mxico

Volumen Volume

74

Suplemento Supplement

Abril-Junio April-June

2004

Artculo:

Sndrome de Marfan

Derechos reservados, Copyright 2004 Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez

Otras secciones de este sitio:  ndice de este nmero  Ms revistas  Bsqueda

Others sections in this web site:  Contents of this number  More journals  Search

edigraphic.com

S482

Sndrome de Marfan
Carlos Pineda Villaseor,* Luis M Amezcua Guerra*

Resumen
A pesar del descubrimiento de las mutaciones causales (gen FBN1), el diagnstico de sndrome de Marfan (SM) es problemtico debido a la extrema variabilidad en su presentacin clnica, ausencia de caractersticas patognomnicas y alteraciones fenotpicas comunes con otros trastornos hereditarios del tejido conectivo. Para facilitar su reconocimiento clnico y proveer las bases para su diagnstico diferencial con otras enfermedades del tejido conectivo, se ha desarrollado un grupo de criterios diagnsticos recientemente revisados. Los criterios mayores de diagnstico son la ectopia lentis (caracterstico del involucro ocular), dilatacin y/o diseccin de la aorta ascendente (la principal y ms peligrosa manifestacin cardiovascular), la ectasia dural (gua diagnstica de mucho valor), una combinacin de manifestaciones musculoesquelticas y la historia familiar o el anlisis molecular.

Summary MARFAN SYNDROME

Despite the discovery of its causative mutations (FBN1 gene), the diagnosis of the Marfan syndrome (MS) is problematic because of its extreme variability of clinical expression, absence of pathognomonic features, and phenotypic abnormalities shared with other heritable disorders of connective tissue. To facilitate its clinical recognition and to provide the basis for differential diagnosis with heritable conditions whose phenotypes partially overlap those of MS, a set of diagnostic criteria was established and recently revised. Major diagnostic criteria are ectopia lentis (hallmark of ocular involvement), dilatation and/or dissection of the ascending aorta (the major and life-threatening cardiovascular manifestations), dural ectasia (a valuable diagnostic pointer); and a combination of key musculoskeletal manifestations. The family history and molecular analysis also constitute major criteria.

Palabras clave: Sndrome de Marfan. Enfermedades hereditarias del tejido conectivo. Dilatacin artica. Diseccin artica. Key words: Marfan syndrome. Heritable disorders of connective tissue. Aortic dilatation. Aortic dissection.

Definicin l sndrome de Marfan (SM) es un desorden hereditario del tejido conectivo en el que la talla alta y la excesiva longitud de las extremidades y dedos se asocian con anormalidades en los sistemas cardiovascular, esqueltico y ocular. Epidemiologa El SM se transmite con un carcter autosmico dominante, aunque se ha informado de casos espordicos. La prevalencia aproximada es de 1 por 10,000 habitantes en los Estados Unidos y no se

han definido influencias geogrficas o raciales que la modifiquen. Ambos gneros se afectan por igual. Etiologa El SM es causado por mutaciones en el gen de la fibrilina-I, una protena de 350 kD constitutiva de la tnica media artica, znulas ciliares, periostio y piel. La bsqueda de los 65 exones del gen FBN-1 en el cromosoma 15q15-21.1 es factible y detecta la mayora de las mutaciones y, aunque se han descrito varios cientos de mutaciones puntuales, la correlacin genotipo/fenotipo no ha sido exitosa. Un segundo gen de fibri-

edigraphic.com

* Departamento de Reumatologa. Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez Correspondencia: Dr. Carlos Pineda Villaseor. Departamento de Reumatologa. Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez (INCICH, Juan Badiano No. 1 Col. Seccin XVI, Tlalpan 14080 Mxico, D. F.). Tel. 5573 2911, ext. 1174 y 1775. Fax. 5573 0994. E-mail: carpineda@yahoo.com

Vol. 74, Supl. 2, 60 Aniversario/Abril-Junio 2004:S482-S484 MG

Sndrome de Marfan

S483

Tabla I. Nosologa de Ghent para el sndrome de Marfan (ver texto). A) Criterios mayores Sistema esqueltico (4 o ms de los siguientes) Pectus carinatum Pectus excavatum que requiera ciruga Relacin brazada/talla > 1.05 Signos de Walker-Murdoch y Steinberg Escoliosis > 20 o espondilolistesis Extensin de codos reducida a < 170 Desplazamiento medial del maleolo medial, causante de pie plano Protrusin acetabular de cualquier grado Dura Ectasia dural lumbosacra por TAC o RM Sistema ocular Ectopia lentis Sistema cardiovascular Dilatacin de la aorta ascendente involucrando al menos los senos de Valsalva Diseccin de la aorta ascendente Historia familiar/gentica Pariente de primer grado con sndrome de Marfan Presencia de mutacin FBN-1 B) Criterios menores Sistema esqueltico Pectus excavatum no quirrgico Hipermovilidad articular Paladar ojival Facies (dolicocefalia, hipoplasia malar, enoftalmos, retrognatia y fisuras palpebrales antimonglicas) Sistema ocular Crnea plana (evaluada por queratometra) Longitud axial incrementada del globo ocular (medida por USG) Iris hipoplsico o msculo ciliar hipoplsico condicionante de miosis disminuida Sistema cardiovascular Prolapso de la vlvula mitral con o sin insuficiencia valvular Dilatacin de la arteria pulmonar, antes de los 40 aos, en ausencia de estenosis pulmonar valvular o perifrica o cualquier otra causa obvia Calcificacin del anillo mitral antes de los 40 aos Dilatacin o diseccin de la aorta descendente torcica o abdominal antes de los 50 aos Sistema pulmonar Neumotrax espontneo Bulas apicales (valoradas en la radiografa de trax) Piel Estras atrficas no asociadas a variaciones importantes de peso, embarazo o estrs repetitivo Hernias recurrentes o incisionales

Musculoesqueltico: la estatura por arriba del percentil 95 y los brazos desproporcionadamente largos para el tamao del tronco son la caracterstica fenotpica ms prominente; otras caractersticas son la escoliosis, el pectum excavatum o carinatum, paladar ojival, laxitud ligamentaria (aunque ocasionalmente hay extensin articular limitada), aracnodactilia, protrusin acetabular y facies caracterstica (dolicocefalia, hipoplasia malar, enoftalmos, retrognatia y fisuras palpebrales antimonglicas). Ocular: la subluxacin del cristalino se encuentra en alrededor del 60% de los pacientes, frecuentemente de manera bilateral. La miopa es comn y puede ser grave como consecuencia de una longitud axial excesiva del globo ocular. Otras manifestaciones incluyen la crnea plana, iridodonesis, iris hipoplsico y el desprendimiento de retina. Cardiovascular: las anormalidades estructurales se presentan en la mayora de los pacientes. En nios, el prolapso e insuficiencia de la vlvula mitral son las manifestaciones ms comunes, mientras que en adultos la dilatacin de la raz artica, insuficiencia y diseccin artica predominan. Otras alteraciones incluyen dilatacin de la arteria pulmonar, calcificacin del anillo mitral y dilatacin o diseccin de la aorta torcica o abdominal. La dilatacin progresiva de la aorta es simtrica e inicia en el seno de Valsalva, lo cual predispone a ruptura o diseccin. Histolgicamente se caracteriza por necrosis qustica de la capa media. Aunque el examen fsico es esencial, no es suficiente para evaluar la extensin y gravedad de las anormalidades cardiovasculares; el estudio ecocardiogrfico se ha convertido en un requisito para los pacientes con SM; otras tcnicas de imagen como TAC, RM y angiografa ayudan a una definicin ms acuciosa del involucro cardiovascular. Diagnstico El diagnstico de SM se realiza sobre bases predominantemente clnicas. El sndrome carece de hallazgos patognomnicos y debido a su variabilidad clnica, el mdico sustenta el diagnstico en una combinacin de manifestaciones clnicas y radiolgicas. Se han desarrollado diferentes criterios de diagnstico, el ms reciente y aceptado es el sistema de Ghent, el cual contempla 4 criterios clnicos y un gentico (Tabla I). El diagnstico de un caso ndice se realiza al cumplir un criterio mayor en al menos dos sistemas orgnicos con involucro de un tercero; para los familia-

lina en el cromosoma 5 tiene un 80% de homologa con la fibrilina-I y se ha asociado a aracnodactilia congnita contractural, ectopia lentis y aneurisma artico familiar. Manifestaciones clnicas Es una enfermedad pleiotrpica con gran variabilidad en su presentacin clnica, tanto inter como intrafamilia.

edigraphic.com

MG Vol. 74, Supl. 2, 60 Aniversario/Abril-Junio 2004:S482-S484

S484

MG C Pineda Villaseor y col

res de un caso confirmado se requiere un criterio mayor e involucro de un segundo sistema. Pronstico :rop odarobale FDP En el pasado, las complicaciones cardiovasculares reducan la expectativa de vida en un 30-40%, VC ed AS, cidemihparG principalmente por insuficiencia cardaca, diseccin y ruptura artica, infarto de miocardio, arritarap mias ventriculares y endocarditis. Actualmente, la supervivencia ha mejorado y se aproxima al acidmoiB :cihpargiesperado por arutaretiL grupo de edad; debido al desarrollo de tcnicas quirrgicas ms deM efectivas, detecsustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c cin temprana de complicaciones y una mejor terapia mdica (incluyendo los -bloqueadores). Estudios diagnsticos Aunque el diagnstico es esencialmente clnico, algunos estudios de gabinete ayudan al diagnstico, los principales son la evaluacin oftalmolgica con lmpara de hendidura, la ecocardiografa, el Holter, la radiologa convencional y la RM o TAC. La deteccin de mutaciones en el gen de la fibrilina contribuye a los criterios diagnsticos, pero su bsqueda no se realiza de manera rutinaria. Diagnstico diferencial La homocistinuria tiene manifestaciones oculares y esquelticas similares, pero la prueba del nitroprusiato urinario es positiva. En el sndrome de

hipermovilidad articular benigno el cristalino y el corazn son normales. La aracnodactilia congnita contractural comparte las manifestaciones esquelticas, pero los ojos y la aorta son normasustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c les. En el prolapso de la vlvula mitral familiar existe tambin escoliosis y deformidades torcicihpargidemedodabor cas, pero los ojos y la raz artica son normales. En el sndrome de Ehlers-Danlos tipos I, II y III los defectos valvulares pueden estar presentes, pero la laxitud articular es ms grave y las proporciones esquelticas son normales. Tratamiento Los pacientes con SM deben ser manejados por un equipo multidisciplinario e incluye revisiones oftalmolgicas y ortopdicas anuales; la intervencin quirrgica es necesaria cuando la escoliosis excede los 45. El cuidado cardiovascular incluye electrocardiograma y ecocardiograma anual hasta que la raz artica excede los 45 mm, despus de esto debe ser ms frecuente. El tratamiento con -bloqueadores se recomienda como profilctico en cualquier paciente con SM y dilatacin de la raz artica, ya que puede disminuir su progresin, especialmente en aqullos con un dimetro artico de menos de 40 mm. Cuando la dilatacin artica alcanza los 55 mm en adultos o 50 mm en nios se debe realizar ciruga profilctica con reemplazo de la aorta ascendente y la vlvula artica.

Referencias
1. MARINI JC: Heritable connective tissue disorders. In: Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, et al. Editores. Rheumatology. 3rd Ed. Philadelphia, PA, USA. Mosby, 2003: p. 2161-71. 2. DEAN JCS: Management of Marfan syndrome. Heart 2002; 88: 97-103. 3. PINEDA C, GURZA A, RODRIGUEZ MA, ET AL: Revised diagnostic criteria for the Marfan syndrome. A clinical-Radiographic Essay. J Clin Rheumatol 1998; 4: 278-86. 4. GODFREY M: The Marfan syndrome. In: Beighton P. Editor. McKusicks Heritable Disorders of Connective Tissue. 5th Ed. St. Louis, Missouri, USA. Mosby, 1992: p. 51-135. 5. P INEDA C, Z ENTENO M, F ERNNDEZ -T APIA S, MARTNEZ-LAVN M: Dural ectasia in the Marfan syndrome: Its recognition by conventional radiography . Arthritis Rheum 1993; 36(Suppl S117). 6. DE PAEPE A, DEVEREUX RB, DIETZ HC, HENNEKAN RCM, PYERITZ RE: Revised diagnostic criteria for the Marfan syndrome. Am J Med Genet 1996; 62: 417-26.

edigraphic.com

www.archcardiolmex.org.mx