Erro de medicao: importncia da notificao no gerenciamento da segurana do paciente

Medication errors: importance of notification in the management of patient safety

Error de medicacin: la importancia de la notificacin para la seguridad del paciente

Elena BohomolI; Las Helena RamosII

I

Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Doutoranda em Enfermagem. Docente do Departamento de Enfermagem da UNIFESP, So Paulo, SP. Membro do Grupo de Estudos e Pesquisa em Administrao dos Servios de Sade e Gerenciamento de Enfermagem UNIFESP ebohomol@denf.epm.br II Enfermeira. Doutora em Sade Pblica. Professora Adjunto do Departamento de Enfermagem da UNIFESP, So Paulo, SP. Membro do Grupo de Estudos e Pesquisa em Administrao dos Servios de Sade e Gerenciamento de Enfermagem UNIFESP laisramos@denf.epm.br

RESUMO A notificao dos erros de medicao um instrumento importante para o gerenciamento da qualidade da assistncia e segurana do paciente. Este estudo objetivou verificar junto equipe de enfermagem o seu entendimento do que um erro de medicao e apresentar a sua opinio quanto notificao deste evento. Foi realizada um survey descritivo/exploratria com 89 profissionais cujos resultados demonstraram uma ausncia de uniformidade na compreenso do que um erro de medicao e quando ele deve ser notificado ao mdico ou preenchido o relatrio de ocorrncias. Conclumos que h necessidade de se desenvolver programas educacionais que elucidem o que so os erros de medicao, discutindo cenrios para entender as causas do problema com propostas de melhoria. Descritores: Erros de medicao; Qualidade; Gerenciamento de segurana; Enfermagem.

ABSTRACT

Notifying medication errors is an important instrument in managing assistance quality and safety for the patient. The objective of this study was to verify with the nursing team their understanding that a medication error had been committed, and to observe how they notified responsible physicians of the event. To achieve this, researchers used a descriptive/exploratory survey with 89 professionals. The results demonstrate a lack of uniformity in understanding that medication errors had been committed, when these errors must be communicated to a physician, and when an event report must be filled out. The research shows the necessity to develop educational programs that shed light on exactly what constitutes a medication error, clarifying causes of the problem and providing solutions to solve it. Descriptors: Medication errors; Quality; Safety management; Nursing.

RESUMEN La notificacin de los errores en la medicacin es un instrumiento importante para la gerencia en lo que se refiere a la calidad de la asistencia y seguridad del paciente. Este estudio tiene como objetivo verificar junto al equipo de la enfermara el entendimiento del mismo sobre lo que es un error de medicacin y presentar su opinin referente a la notificacin de este evento. Fue realizado un survey descriptivo/exploratorio con 89 profesionales cuyos resultados demostraron una no-uniformidad en la comprensin de lo que es un error de medicacin y cuando este debe ser notificado al medico o notificado en el relatorio de ocurrencias. Concluimos que hay necesidades de s desenvolver programas educacionales que esclarezcan lo que son errores de medicacin, discutiendo escenarios para entender las causas del problema con propuestas de mejora. Descriptores: Errores de medicacin; Calidad; Administracin de la seguridad; Enfermera.

1. INTRODUO
O erro, como e por que acontece, seja na rea da sade ou em qualquer outra, abre um leque de possibilidades para estudos relacionados mente humana e seu aspecto cognitivo, como tambm, para anlise das circunstncias externas e fatores ambientais. Os erros podem trazer danos e prejuzos diversos a um paciente, desde o aumento do tempo de permanncia em uma instituio hospitalar, necessidade de intervenes diagnsticas e teraputicas e trazer, at, conseqncias trgicas, como a morte. So conhecidos como eventos iatrognicos(1). A palavra iatrogenia de origem grega e deriva de iatrs que significa mdico e gnesis que significa origem(2). Nos primrdios da histria da sade, os eventos iatrognicos estavam vinculados atuao mdica. No entanto, nos dias de hoje, seu significado tem uma dimenso maior, definida como a "ao prejudicial dos profissionais de sade durante a prestao da assistncia" e entendida tambm, como o "resultado indesejvel relacionado observao, monitorizao ou interveno teraputica" (3).

Devido a eles, a assistncia de sade prestada ao paciente no to segura como deveria ser. O National Center for Health Statistics, nos Estados Unidos da Amrica (EUA), apresentou em 1997, um estudo sobre as razes de morte de pacientes em hospitais americanos e mostrou que 44.000 foram causadas por eventos iatrognicos. Este montante excedeu as mortes atribudas a acidentes com carros (43.458), cncer de mama (43.397) e AIDS (16.516). Alm dos aspectos relacionados ao indivduo, foram apresentados os econmicos, ou seja, os custos relacionados s perdas de rendimento profissional, queda de produo domstica e outros prejuzos correlacionados. Os valores foram estimados entre 17 bilhes e 29 bilhes de dlares, sem considerar as questes jurdicas que normalmente envolvem estas causas(1). Este tipo de evento tem sido objeto de preocupao dos gestores da sade, e os erros de medicao, definidos como qualquer erro no processo de prescrio, dispensao ou administrao de uma medicao vm chamando especial ateno, pois so os que mais freqentemente ocorrem em hospitais, trazem danos ao paciente, contribuem para depreciao profissional e podem, tambm, aumentar os custos das internaes hospitalares(4). Quando ocorre qualquer dano ou prejuzo relacionado com o uso de uma droga, mesmo que a relao de causa e efeito no possa ser provada, considera-se como evento adverso medicao(5). Eles devem ser monitorados e analisados para que medidas preventivas possam ser instauradas, diminuindo assim a possibilidade de novas ocorrncias(6). H referncia de inmeros mtodos usados para sua deteco, que vo desde o relatrio individual annimo, ficha de notificao formal, tcnica do incidente crtico, reviso da prescrio, observao direta e combinao do relatrio annimo e observao (6,7). Cada um deles tem suas vantagens e desvantagens, contudo, devem estar adequados aos objetivos das instituies e utilizados como instrumentos gerenciais para a melhoria da qualidade da assistncia sade. A Joint Commision on Acreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), organizao no-governamental americana que avalia a qualidade dos servios de hospitais dentro dos EUA, recomenda que existam ferramentas para medir e monitorar a performance de uma instituio e prope a utilizao de instrumentos de notificao. Sugere, ainda, que exista uma anlise crtica sobre as causas de sua ocorrncia e implantao de medidas de qualidade(8). Sabe-se, no entanto, que o medo e o receio esto presentes quando se aborda uma situao de erro culminando em sub-notificaes ou a no notificaes dos mesmos, fator preocupante para o gerenciamento de eventos adversos medicao. Uma investigao, com enfermeiros, sobre o tema, demonstrou que 40% de eventos no foram relatados devido ao estigma da atitude negativa em relao ao incidente e os complexos relatrios que os profissionais devem realizar(9). Outros autores identificaram o medo de represlias e exposio a julgamentos como os principais fatores para a no notificao e referem que apenas 25% dos erros so formalizados em relatrios ou notificaes de ocorrncias(10). A sub-notificao tambm est vinculada ao desconhecimento do que seja efetivamente um erro de medicao alm do desconhecimento frente s intercorrncias que possam ocorrer com o paciente e do temor quanto a seu futuro profissional (11,12).

Verifica-se que, influenciados pelos programas de acreditao hospitalar brasileiros, muitas instituies hospitalares vm adotando a notificao de eventos adversos como um indicador para o gerenciamento da qualidade em seus servios(13). Recomenda-se, entretanto, que as notificaes de erros no sejam difceis de preencher, no sejam utilizadas como instrumentos para aes disciplinares aos profissionais de sade e que os dados oriundos destes documentos sejam utilizados para desencadear aes educacionais e mudanas estruturais ou processuais(10,11). O gerenciamento da qualidade da assistncia deve incentivar as aes de participao e valorizao dos profissionais, desenvolvendo uma cultura no punitiva dentro das instituies(1,11,12).

2. OBJETOS
Entendendo que a notificao dos erros de medicao seja um instrumento importante para a melhoria da qualidade da assistncia, este estudo tem como objetivo verificar junto equipe de enfermagem o seu entendimento do que um erro de medicao e apresentar a sua opinio quanto notificao do evento e o preenchimento do relatrio de ocorrncias adversas medicao.

3. METODOLOGIA
O desenho desta pesquisa no-experimental, na categoria survey descritiva/exploratria. Realizada em uma instituio hospitalar privada na cidade de So Paulo, com 422 leitos, em nove unidades de internao de clnicas mdico-cirrgicas de pacientes adultos. O projeto de pesquisa foi aprovado pela Gerncia Executiva de Enfermagem da instituio e pelo Comit de tica e Pesquisa da Universidade de afiliao das autoras. A coleta de dados foi realizada ao longo de todo o ms de Fevereiro de 2002. Esta investigao foi inspirada em um estudo realizado em 1999, em um hospital dos Estados Unidos(10), cujo instrumento de coleta de dados foi cedido pelas autoras norteamericanas com autorizao para sua adaptao realidade brasileira. Foram cumpridas as etapas de traduo para a lngua portuguesa; anlise da clareza e objetividade do contedo por um comit composto por quatro enfermeiros coordenadores de unidade, quatro enfermeiros educadores e um farmacutico; anlise da estrutura de coleta por profissional estatstico e realizao de um teste piloto cujos resultados permitiram os ajustes finais do instrumento de coleta de dados. A populao pesquisada foi a equipe de profissionais do servio de enfermagem da instituio, composta por 75 enfermeiros, 38 tcnicos e 143 auxiliares de enfermagem, totalizando 256 pessoas vinculadas assistncia de enfermagem dos pacientes internados. Foram distribudos aleatoriamente 124 questionrios, dos quais retornaram 89 que vieram com o Consentimento Livre e Esclarecido devidamente assinado, perfazendo uma amostra de 34,7%. As informaes contempladas no instrumento de coleta de dados foram divididas em trs partes: caracterizao scio-demogrfica da amostra; apresentao de cinco cenrios contendo situaes que podem ser vivenciados pelos profissionais de enfermagem no seu

cotidiano; e, cinco perguntas relacionadas ao preenchimento do relatrio de ocorrncias para os erros de medicao. Para a anlise estatstica optou-se pelo o teste de Qui-quadrado com nvel de significncia de 5% e utilizado osoftware SPSS.

4. RESULTADOS E DISCUSSO
A amostra foi constituda de 49 (55%) de auxiliares de enfermagem, 13 (15%) tcnicos de enfermagem e 27 (30%) de enfermeiros. O perfil scio-demogrfico obtido foi: 54 (60,7%) do sexo feminino; 40 (44,9%) com idade entre 30 e 39 anos; 33 (37,1%) com tempo de formado entre 6 e 10 anos; 42 (47,7%) com tempo de trabalho na instituio entre 0 e 2 anos. A amostra identificou que 50 (56,8%) dos profissionais trabalhavam apenas na instituio pesquisada sem outro vinculo empregatcio ou educacional. Foram representados os perodos de trabalho em: manh (35,2%), tarde (34,1%) e noturno (30.7%). Avaliao dos Cenrios Baseado nos cinco diferentes cenrios apresentados para a equipe de enfermagem, a Tabela 1 apresenta as respostas dos mesmos, com alternativas sim ou no, se houve um erro de medicao, se a situao deveria ou no ser notificada para o mdico responsvel e se haveria necessidade de realizar o preenchimento de um relatrio sobre erros de medicao. Os resultados revelam que em quatro Cenrios (2, 3, 4 e 5) os sujeitos acreditam tratarse de um erro de medicao. No entanto, no Cenrio 1, quando existe uma omisso na administrao de uma medicao, a maioria (79,0% sim) no caracteriza a ocorrncia como um erro. A omisso um erro de medicao definida como a no administrao de uma dose prescrita para o paciente(14). Cabe ressaltar que neste cenrio o paciente encontrava-se em outro setor e, provavelmente, a equipe entendeu que a responsabilidade de sua administrao fosse dos profissionais daquele servio. Situaes como estas so encontradas na literatura explicando ser esta uma das causas para a no administrao de medicao, porm tais fatos no devem ser rotineiros e sugere-se que polticas institucionais devam ser implantadas para que o paciente no tenha sua teraputica prejudicada (15). O Cenrio 2 apresenta uma situao relacionada ao atraso, que um erro de horrio, isto , administrao de medicao fora do intervalo de tempo predefinido no pronturio do paciente(14). As circunstncias que levam ao atraso de uma medicao so inmeras, que vo desde a falta da medicao na unidade, um grande nmero de itens para serem administrados, muitos pacientes internados, demora na dispensao das medicaes, at um dimensionamento de pessoal inadequado. Contudo, elas devem ser analisadas e, se possvel, bloqueadas, pois tais situaes podem ser compreendidas em funo de um dia incomum, ou serem repetitivas, devido a problemas no processo de trabalho dentro da instituio(16). O Cenrio 3 trata da programao da uma bomba de infuso, cuja velocidade do gotejamento estava incorreta, proporcionando uma dose maior do que a prescrita. A utilizao de tecnologia para o apoio assistncia sempre bem vinda, contudo, se a mesma no for utilizada adequadamente pode contribuir para o aparecimento de ocorrncias adversas. Para prevenir tais situaes, h necessidade de manter os

profissionais capacitados e treinados em sua manipulao, bem como estabelecer programas de controle e manuteno preventiva de equipamentos(16). Em relao ao Cenrio 4, os sujeitos responderam tratar-se de um erro de medicao, uma vez que a inalao no foi administrada. Em contrapartida, a literatura apresenta circunstncias semelhantes(10,17), em que a maioria dos profissionais avaliou que o sono do paciente era um indicador de que no havia mais desconforto respiratrio e que ele receberia sua medicao ao despertar, sem prejuzo do tratamento. Tal circunstncia abre espao para uma discusso sobre a autonomia dos profissionais de enfermagem e limites de sua ao quanto manuteno ou suspenso de uma medicao. O Cenrio 5 enfoca a administrao de uma segunda dose de opiide codena, depressor do sistema nervoso central em um curto espao de tempo, por solicitao do paciente. Os profissionais pesquisados referiram tratar-se de um erro, inferindo-se que, a autorizao para uma nova administrao devesse ser autorizada pelo mdico. Cabe ao profissional mdico, legalmente, a prescrio de medicamentos aos pacientes, realizando a indicao do uso, bem como a dose, freqncia, via, bem como as instrues necessrias para a sua administrao. Estes achados se contrape s investigaes publicadas(10,17), em que profissionais de enfermagem referiram no caracterizar-se um erro, uma vez que o paciente tinha dor e conseqentemente nova dose poderia ser administrada. Explicam tratar-se de uma deciso que deve ser baseada na experincia e na competncia do pensamento crtico do enfermeiro. A Tabela 1 apresenta, ainda, se as situaes encontradas nos cenrios deveriam ser notificadas ao mdico responsvel e se um relatrio deveria ser preenchido. Os resultados revelam que, nos Cenrios 2, 3 e 5, em que os profissionais entenderam ser um erro, eles tendem a notificar ao mdico e preencher o relatrio. Contudo, no Cenrio 4, mesmo que as pessoas considerem a no realizao da inalao um erro, sua notificao ao mdico no deveria ocorrer. H, tambm, uma polarizao de quase 50% a 50% nas respostas dos cenrios 1 e 4 quanto ao preenchimento de um relatrio o que sugere, uma falta de uniformidade de conduta e entendimentos de como agir em tais situaes. Relatrio de Notificao de Erros de Medicao A Tabela 2 apresenta as respostas a cinco perguntas relacionadas ao preenchimento do relatrio de ocorrncias, cujas alternativas eram sim ou no. A maior parte dos sujeitos pesquisados (81,4% sim) referiu saber o que constitui um erro de medicao, quando o relatrio de ocorrncias deveria ser preenchido (87,3% sim) e que as razes para a no notificao dos erros esto relacionadas ao temor da "reao que vai sofrer dos enfermeiros responsveis ou colegas de trabalho" (70,1% sim). Entretanto, a maioria dos profissionais no deixou de relatar o evento por achar que o erro no era srio o bastante (78,2% no) e, tambm, que no temem as aes disciplinares ou perdas de emprego que poderiam ocorrer devido ocorrncia de um erro (98,9% no). Estas respostas chamam ateno para a necessidade de clarificar para a equipe de enfermagem os conceitos do que um erro de medicao e os tipos de erros que existem. Isto, porque, h um paradoxo entre a "certeza do que se constitui um erro de medicao" (81,4% sim , 18,6% no) e a concordncia apresentada nos cenrios, em especial no Cenrio 1 (21% sim, 79,0% no) e Cenrio 4 (54,4% sim, 45,6% no), mesmo tratando-se de um erro.

Esta pesquisa identifica um gap entre a percepo do conhecimento da equipe de enfermagem sobre o tema e seu real conhecimento, abrindo possibilidades para que as instituies desenhem programas educacionais para promover este reconhecimento e orientaes especficas de como gerenciar os erros(4,10,12,16,17). Este estudo, tambm, lana luzes quanto forma de gerenciar os erros em uma instituio de sade. A administrao no punitiva encontra apoio na literatura(1,11,16) encorajando os profissionais a relataram os erros e acidentes potenciais para que os processos de trabalho sejam revistos e tragam uma assistncia segura ao paciente.

5. CONCLUSO
Dos cinco cenrios que representam situaes de erros de medicao, verificou-se que a equipe julgou tratar-se de um erro de medicao em quatro; que os mesmos deveriam ser notificados ao mdico em trs e que o relatrio de ocorrncias deveria ser preenchido em quatro, destacando-se, contudo, que houve polarizao da opinio da equipe em 50% a 50% no cenrio em que os mesmos julgaram no se tratar de um erro. Na opinio da maioria dos profissionais, os mesmos tm certeza do que se constitui um erro de medicao (81,4%), quando o mesmo deve ser notificado (87,3%), no temem realizar a notificao por medo de uma ao disciplinar (98,9%) e acreditam que muitos erros no so notificados pelos membros da equipe de enfermagem, pois este profissional teme a reao que vai sofrer dos enfermeiros responsveis e colegas de trabalho (70,1%). No grupo pesquisado no houve uma uniformidade na compreenso do que um erro de medicao, quando deve ser notificado ao mdico e preenchido o relatrio de ocorrncias.

6. CONSIDERAES FINAIS
O erro de medicao uma questo multiprofissional e as circunstncias que o envolvem so multifatoriais, no se limitando apenas a uma categoria profissional. A equipe de enfermagem sensvel ao problema, pois est envolvida no sistema de medicao e muitas vezes so responsabilizadas pelos erros, temendo aos julgamentos e reaes que podem ocorrer. O conhecimento adquirido com esta pesquisa refora a necessidade de se desenvolver programas educacionais que elucidem o que so os erros de medicao, discutindo cenrios para entender as causas do problema e propostas de melhoria. A administrao dos servios de sade deve estar voltada a desenvolver um sistema de trabalho para reduzir ou eliminar as barreiras para a notificao dos erros de medicao, focando a segurana do paciente como um padro de alta qualidade da assistncia sade.

REFERNCIAS
1. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, editors. To err is human: building a safer health system. Committee on quality of health care in America, Institute of Medicine. Washington (DC): National Academy Press; 2000. [ Links ] 2. Cunha AG. Dicionrio etimolgico Nova Fronteira da lngua portuguesa. Rio de Janeiro (RJ): Nova Fronteira; 1982.. [ Links ] 3. Padilha KG. Ocorrncias iatrognicas na prtica de enfermagem em Unidades de Terapia Intensiva (tese livre-docncia). So Paulo (SP): Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo; 1998. [ Links ] 4. Cassiani SHB. Administrao de medicamentos. So Paulo: EPU; 2000. [ Links ]

5. Van den Bet PMLA, Egberts TCG, de Jong-van den Berg LTW, Brouwers JRBJ. Drugrelated problems in hospitalized patients. Drug Saf 2000;22(4):321-33. [ Links ] 6. Flynn EA, Barker KN. Medication Errors Research. In: Cohen MR. Medication Errors. Causes, prevention adn risk management. Boston (MS): Jones and Bartlett Publishers; 1999. [ Links ] 7. Flynn EA, Barker KN, Pepper GA, Bates DW, Mikeal R. Comparison of methods for detecting medication errors in 36 hospitals and skilled-nursing facilities. Am J Health-Syst Pharm 2002; 59(1):436-45. [ Links ] 8. Schneider PJ, Gift M. Measuring and monitoring the performance of the medication use system. In: Cousins DD. Medication Use: A Systems approach to reducing errors. Oakbrook Terrace (IL): Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations; 1998. p.19-37 [ Links ] 9. Day G. Improving medication administration through an enhanced occurrence reporting system. J Nurs Care Qual 1994;9(1):51-6. [ Links ] 10. Osborne J, Blais K, Hayes JS. Nursess perceptions: when is it a medication error? J Nurs Adm 1999;29(4):33-8 [ Links ] 11. Carvalho VT, Cassiani SHB. Anlise dos comportamentos dos profissionais de enfermagem frente aos erros na administrao de medicamentos. Acta Paul Enferm 2002;15(2):45-54. [ Links ] 12. Bohomol E. Erros de Medicao: causas e fatores desencadeantes sob a tica da equipe de enfermagem. (dissertao). So Paulo (SP): Universidade Federal de So Paulo; 2002. [ Links ] 13. ONA - Organizao Nacional de Acreditao. Manual das organizaes prestadoras de servios hospitalares. Coleo Manuais de Acreditao. Braslia (DF): Organizao Nacional de Acreditao; 2004. [ Links ] 14. Cousins DM. Defining medication errors. In: Cousins DM. Medication use: a systems approach to reducing errors. Oakbrook Terrace (IL): Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations; 1998. p.39-56. [ Links ] 15. Baker HM. Rules outside the rules for administration of medication: a study in New South Wales, Australia. J Nurs Scholarsh 1997;29(2):155-8. [ Links ]

16. Smetzer J. Take 10 giant steps to medication safety. CE Connection. Nursing; 2001. (cited 2002 Mai 05). Available from: URL: http://www.springnet.com [ Links ] 17. Mayo AM, Duncan D. Nurse perceptions of medication errors. What we need to know for patient safety. J Nurs Care Quality 2004;19(3):209-217. [ Links ]