ADAPTACIN SOMTICA EN PARLISIS CEREBRAL VINCULACIN CON LA EVALUACIN DEL TRATAMIENTO

En el inquietante mundo de los servicios de salud, los nios con problemas neuromotores constituyen una minora. La persona que ofrece un tratamiento directo, muchas veces puede carecer de experiencia clnica que complemente su labor profesional. En gran parte, hemos perdido el concepto fundamental del aprendizaje. El mundo de la evaluacin teraputica se encuentra lleno de tcnicas y estudios pseudocientficos que se relacionan con datos estadsticos. El resultado real, est influenciado por muchos factores que no alcanzamos a comprender del todo. Por ejemplo, porqu un nio sobrevive a un episodio traumtico en su vida y otro no sobrevive. Lo que si sabemos, es lo que resulta al llevar a cabo una intervencin efectiva para las funciones del individuo y para apoyar a sus familiares. En el rea del desarrollo motor, debemos tomar en cuenta la estructura y la funcin. Con una estructura adecuada, el sistema neuromotor organiza la informacin sensorial que se entrega al sistema nervioso central. La informacin propioceptiva se adquiere a travs del peso especfico y de la alineacin corporal. Este texto describe las formas de brindarles a los nios la mejor asistencia desde un inicio, con el fin de lograr una alineacin funcional y posteriormente introducir al nio a la posibilidad de movimiento. El primer paso hacia un verdadero cambio cualitativo en el control postural y cambios de movimiento, es la capacidad del adulto para visualizar la mejor alternativa para el nio. Para seleccionar la tcnica ms eficaz para el tratamiento inicial, se requiere de la experiencia y de los procesos acompaados de formularios de evaluacin, diseados por Magrun, los cuales son presentados en este trabajo, y que ofrecen la retroalimentacin clnica del individuo para visualizar su problema como un todo. Esto nos permite no slo trabajar en lo ms obvio del problema y poderle dar, una atencin adecuada a las necesidades del nio. La participacin del adulto se va reduciendo conforme el nio aprende a iniciar los movimientos y tener xito en cada uno de sus intentos. Para propiciar el xito del nio, se ofrece orientacin para los terapistas. En todo momento, los terapistas eficientes, debern estar en contacto con el proceso de los cambios y en contacto con los recursos que se presentan en la situacin teraputica. Es un placer muy especial el presentar el trabajo de W. Michael Magrun despus de casi 15 aos de conocer y participar en su crecimiento profesional. El Sr. Magrun es un excelente terapista certificado en tratamientos de Neurodesarrollo desde hace 15 aos, y un instructor de gran experiencia. Como la persona inteligente y curioso insaciable que es, el desarroll enfoques individuales para los nios con los que l trabajaba. Desde los inicios de su vida Michael, era muy aprehensivo y observaba la frustracin de una familia al buscar ayuda en un sistema que muchas veces, no les proporcionaba ni la ms mnima.

NOTAS DEL AUTOR La parlisis cerebral es una condicin extremadamente compleja. Influye en cada aspecto de la vida del nio. Afecta el desarrollo de la funcin visual, psicomotricidad gruesa, el uso de la mano y la coordinacin motriz fina. Esto trae como consecuencia, un dficit perceptual y sensorial que impacta en todos los aspectos de las funciones independientes, desde el autocuidado hasta la movilidad. La parlisis cerebral ha sido considerada como la discapacidad no progresiva y ms comn en la sociedad actual. Aunque no es progresiva neurolgicamente, en trminos de deterioro patolgico, como lo es la distrofia muscular, es una discapacidad progresiva que conlleva un deterioro de la capacidad funcional causada por el aumento de complicaciones de la deformidad musculo esqueltica. Para ello, la terapia es extremadamente importante durante todos los aos de crecimiento del nio.

Este texto no proporciona una visin completa de cada aspecto de la parlisis cerebral o de sus complicaciones. La importancia del sistema visual, trastornos en la percepcin, etc., impactan realmente en la mayora de los nios con parlisis cerebral y en su aprendizaje. Las preocupaciones nutricionales, los enfoques de osteopata y los riesgos de las cirugas, tambin son reas que no se han investigado. Algunos tratamientos coadyuvantes proponen la liberacin miofacial, la liberacin de los tejidos suaves o tcnicas especficas de movilizacin, cada uno de los cuales han sido y siguen siendo parte de un rgimen teraputico completo. Obviamente la parlisis facial es un problema multidimensional que no puede ser resuelto a travs de la aplicacin de una sola postura mdica. El propsito de este texto es brindar un formato de la solucin del problema en la valoracin y el tratamiento de los trastornos motrices presentes en la parlisis cerebral. Este texto se enfoca en capacidades fsicas crticas, las cuales pueden ser observadas e identificadas, y en su relacin con el comportamiento y alcance del tratamiento. Este es un texto diseado para brindar un entendimiento del problema de la parlisis cerebral, en general, de varias caractersticas posturales de los diferentes tipos de parlisis cerebral y algunas soluciones a los problemas con los que inicia, determinantes que pueden auxiliar en las estrategias para la intervencin. El texto presenta una perspectiva NDT, no obstante, los terapistas interesados podran experimentar con otros tratamientos. No es el propsito de este texto proponer como nico tratamiento al NDT.

CONTENIDO

Introduccin Captulo Uno: Caractersticas generales de la parlisis cerebral

Captulo Dos: La evaluacin de las capacidades fsicas crticas en el desarrollo motor.

Captulo Tres: Comportamientos adaptados en el desarrollo normal.

Captulo Cuatro: El tratamiento de vinculacin necesita comportamientos adaptados.

Captulo Cinco: Tcnicas de preparacin para la adaptacin.

Captulo Seis: Estrategias bsicas de tratamiento para facilitar la adaptacin somtica.

Referencias y lecturas relacionadas

TABLA DE CONTENIDOS

Tabla 1. Capacidades fsicas crticas en supino Tabla 2. Capacidades fsicas crticas en prono (boca abajo) Tabla 3. Capacidades fsicas crticas en movilidad y erguido Tabla 4. Observaciones de las capacidades fsicas crticas Tabla 5. Aspectos importantes del desarrollo supino Tabla 6. Aspectos importantes del desarrollo prono Tabla 7. Aspectos importantes del desarrollo de la movilidad. Tabla 8. Ejemplo de objetivo de evaluacin y tratamiento.

Tabla 9. Hoja de objetivo de evaluacin y tratamiento. Tabla 10. Tcnicas preliminares para la adaptacin.

TABLA DE FIGURAS

Fig. 1 Espasticidad extensor en prono Fig. 1A. Espasticidad extensor en supino Fig 2.

INTRODUCCION

La adaptacin somtica es una de las principales funciones del sistema nervioso central, se refiere a la necesidad del cuerpo para ajustarse y mantenerse por s mismo en un determinado ambiente, permitiendo con ello, la actividad motora. Los nios con parlisis cerebral padecen una alteracin en la adaptacin somtica. El dao neurolgico que afecta la funcin y la fisiologa de los msculos y las articulaciones, interfiere con la adaptacin normal del cuerpo en relacin a la gravedad y al movimiento. Por lo tanto, para facilitar una adaptacin somtica, es necesario primero, definir el objetivo del tratamiento para los nios con parlisis cerebral. La parlisis cerebral como un trastorno somtico del movimiento y la postura, tiene caractersticas que estn determinadas por el grado y localizacin del dao cerebral. Algunos tipos de parlisis cerebral, incluyen espasticidad, bajo tono muscular, ataxia o una combinacin de stas caractersticas.

Se necesitan varias tcnicas de manejo para incrementar o estabilizar el tono postural, por lo tanto se debe preparar a los nios para realizar actividades que mejoren las aptitudes para postura y movimiento. Estas tcnicas de manejo, pueden ser de facilitacin o de inhibicin. La facilitacin significa hacerlo ms fcil, lo que implica frenar una funcin anormal. La seleccin de una facilitacin o una inhibicin, requiere de la respuesta a 6 preguntas bsicas: 1. Qu es normal? 2. Qu es anormal? 3. Qu se desea cambiar? 4. Cmo se sentir y se ver ese cambio? 5. Qu tcnicas se seleccionarn para realizar el cambio? 6. Fue exitoso? Por qu? La respuesta a cada una de stas preguntas le dar al terapista la opcin de continuar, asegurando as, un tratamiento creativo y progresivo. El objetivo bsico de un tratamiento es estabilizar y normalizar lo que Bobath ha descrito como el Mecanismo de Reflejo Postural (PRM). El PRM incluye el tono postural normal. La inervacin recproca, el equilibrio y las reacciones de enderezamiento. El PRM permite un movimiento normal. El descanso y la tensin muscular activa a travs del cuerpo, contribuyen a travs de ciertas relaciones agonistas y antagonistas, a brindar una postura para mantener el equilibrio y el movimiento dinmico a travs del espacio. Los modelos del movimiento pueden ser catalogados como anti-gravedad y pro-gravedad.

Los modelos anti-gravedad responden a una flexin en decbito supino o extensin en prono. Describen el movimiento de las reacciones posturales fuera de la superficie de apoyo. Los modelos pro-gravedad, pueden ser considerados como movimientos hacia la superficie o a favor de la gravedad, como la flexin hacia la superficie al pararse o de extensin en la superficie, las cuales se observan en el balanceo a edades tempranas. Los movimientos anti-gravedad requieren de fuerza en contra de la gravedad, mientras que los pro-gravedad requieren de fuerza para mantener la postura aun en contra de la fuerza de gravedad.

El desarrollo puede definirse como una serie de capacidades fsicas crticas. La habilidad en la flexin decbito supino y extensin prono, (anti-gravedad), brindan las bases posturales para el control vertical y la movilidad. Muchas anomalas son resultado de motricidad mal adaptada y pueden relacionarse con varios tipos de parlisis cerebral. Los patrones de motricidad anormal pueden ser apreciados en su totalidad y evaluados, a travs de un conocimiento total del desarrollo motriz normal. Las evaluaciones vinculadas a tratamiento, son las ms importantes para involucrarnos en el programa. La vinculacin requiere del conocimiento de la relacin entre la importancia funcional de las habilidades crticas as como de los factores disfuncionales presentes en la parlisis cerebral. Las tcnicas del tratamiento se discutirn ms adelante, cada una de ellas tiene un propsito, y cada terapista es quien finalmente, determina la ms til.

CAPITULO I CARACTERISTICAS GENERALES DE LA PARALISIS CEREBRAL

Cada nio que sufre de parlisis cerebral, es un nio con un problema nico en trminos de severidad y tipo de afeccin. Aunque existen las clasificaciones estndar, stas slo generalizan trminos que etiquetan y que no son aceptadas como indicadores absolutos de tratamiento. Todos los nios dentro de sta clasificacin exhiben caractersticas individuales de un tono postural anormal, patrones de afeccin y de patologa. Con stas caractersticas individuales en mente, una evaluacin de las clasificaciones generales, puede brindar un marco de referencia til para la terminologa. La parlisis cerebral espstica est formada de varios subtipos. En general la espasticidad se refiere a un estado de gran contraccin muscular que limita el movimiento y la amplitud de movimiento. La cuadripleja espstica se refiere a los nios con espasticidad en la totalidad de su cuerpo en un grado significativo, lo cual da como resultado restricciones en el movimiento de todo el cuerpo. La dipleja espstica se refiere a la afeccin de las extremidades inferiores con una menor alteracin o leve alteracin de la parte superior del cuerpo. La hemipleja se refiere a una afeccin en slo uno de los lados del cuerpo. La espasticidad no significa rigidez, excepto en los casos ms extremos. La espasticidad es plstica ya que tiene propiedades de reciprocidad. La espasticidad puede cambiar de una flexin a una extensin dependiendo de la posicin del cuerpo. Es esta propiedad del cambio, la que brinda la posibilidad de un tratamiento para modificar de otra manera las respuestas espsticas al movimiento y la posicin. Los nios espsticos estn siempre temerosos y se encuentran siempre en guardia ante un estmulo repentino. Los modelos de espasticidad se han documentado y descrito a travs de mucha literatura. Los patrones clsicos son rotacin interna, aduccin y extensin (espasticidad extensora) y rotacin externa , abduccin y flexin (espasticidad flexora). Es importante notar que existen muchas variaciones de los patrones clsicos, los cuales dependen de la posicin, la magnitud y la localizacin del dao cerebral. En la pgina 3: Figura 1, es la espasticidad extensora en prono. La figura 1a es la espasticidad extensora en supino. La figura 2 es espasticidad flexora en las extremidades inferiores en prono. La figura 2a es la espasticidad flexora en extremidades superiores en prono.

La figura 2b es la espasticidad flexora en extremidades inferiores al sentarse. La figura 3 es atetoide con influencia de ATNR y un notorio tono muscular. La figura 4 es atetoide con rigidez en las extremidades superiores y su correspondiente espasmo extensor de las extremidades inferiores. Influencia STNR

La atetosis, es un trmino utilizado para describir a los nios con fluctuacin de tono. Este tipo de tono postural tiene un alto grado de variabilidad, y puede ser muy alto o muy bajo. Los nios con atetosis estn en continuo movimiento. Estos nios no presentan alto riesgo de contracturas en las articulaciones, como sucede en los nios espsticos, porque ellos no estn obligados a mantener una sola posicin y no presentan una constante tensin en una articulacin o en un grupo de msculos. Estos nios son muy diferentes. Los nios con atetosis parecen ser ms extrovertidos, ms aptos para tomar riesgos, ms exploradores de su ambiente. Los nios con atetosis, frecuentemente sufren de laxitud en las articulaciones con hiperextensin presente en dedos y rodillas debido a la fluctuacin constante del tono y a los rangos extremos del movimiento. En algunos casos se presentan espasmos extensores resultado de una tensin tipo atetoide que causan una rigidez extrema de la rotacin interna. Muchos nios con atetosis, tienen un tono postural muy bajo. Son muy larguiruchos quiz por la laxitud de las articulaciones o falta de estabilidad en las mismas. En la figura 5, se observa un nio con atetosis con una combinacin de tono espstico en hombros y manos. En la figura 6 se observa un nio con bajo tono que muestra una postura extrema en gravedad en su intento por moverse. La figura 7 muestra un nio de bajo tono incapaz de iniciar cualquier extensin contra la gravedad. La figura 8 es un nio con bajo tono descansando en posicin supino.

CAPITULO II EVALUACIN DE LAS APTITUDES CRTICAS EN EL DESARROLLO MOTOR Los reflejos del desarrollo no deberan considerarse como el origen nico o la fuerza motriz del movimiento y la postura. Comparetti sugiere que los reflejos por si solos, son inadecuados para explicar la diversidad y la infinita variedad de respuestas al movimiento de los individuos. Muchos reflejos del desarrollo, no son exceptuados en un sistema nervioso con dao, y muchos son reacciones repetitivas que varan considerablemente en duracin, frecuencia y amplitud. Tratar de evaluar los reflejos anormales en un nio con dao neurolgico, con el propsito de planear un tratamiento, es un proceso estril e improductivo. Los reflejos anormales existen. No se presentan de manera pura sino mezclados con factores tnicos y de posicin. Son obligatorios y predominan en el movimiento y la postura de los nios. Sin embargo, pueden interrumpirse, y es este proceso de interrupcin, el que presupone contestar las 6 preguntas iniciales enunciadas anteriormente. Las habilidades o aptitudes crticas en el desarrollo, pueden ser consideradas en tres etapas bsicas: Supino, prono y control vertical (al sentarse o pararse). Tienen implicaciones especficas en el desarrollo del comportamiento funcional y en el aprendizaje. La capacidad fsica a travs de muchas experiencias en el desarrollo, permite que el nio desarrolle diferentes posiciones, lo que brinda las bases para el aprendizaje. La evaluacin de los nios con parlisis cerebral puede darse en tres niveles: fsicamente, capacidad o habilidad fsica y oportunidad de conducta. La capacidad o habilidad fsica se refiere al control de la motricidad, el cual est presente o ausente. Es el acto de mover el cuerpo. Los siguientes anlisis de aptitudes crticas reflejan un criterio basado en el desarrollo motriz normal. No est organizado en secuencias de desarrollo. Este tipo de anlisis es de gran ayuda al enfocarnos en respuestas anormales y en la identificacin de los factores disfuncionales, por lo tanto conducen a un tratamiento ms directo y entendible.

Aptitudes crticas en supino: Supino es una posicin que debe desarrollarse durante los primeros 6 meses, despus de este tiempo, a muchos nios no les gusta permanecer en esta posicin. Esta posicin ayuda al nio a

desarrollar la flexin anti- gravedad. Se logra una completa habilidad en esta posicin, cuando el nio es capaz de levantar la cabeza por s slo, cuando logra elevar la pelvis y hacer contacto con las manos, pies y boca simultneamente. (Figura 9).

Las habilidades o capacidades en la posicin de supino, envuelven muchos componentes. Cuando no se tiene la capacidad de realizar la postura en supino, esto trae consigo implicaciones disfuncionales y contribuye a un aprendizaje motriz ineficiente y anormal. Los anlisis de habilidades crticas, normales y anormales, pueden verse reflejados en tratamientos y tcnicas especficas.

HABILIDADES EN SUPINO

CABEZA/CUELLO El nio voltea la cabeza de lado a lado? Mantiene el nio la cabeza en la media lnea? Lleva el nio la barbilla al pecho? Mantiene el nio su cabeza erguida?

Meses para el desarrollo normal (aprox) 1 3 4 6

SI EXISTE ALGUN NO:

Posible problema

Esta la cabeza siempre a un lado mediante el apoyo de un brazo? Empuja la cabeza en una superficie con los hombros Contrados y los brazos doblados? Esta la cabeza pasiva a uno de los lados con los brazos Ligeramente flexionados, rgidos y externamente rotados? LT/ATH S H

Se empuja el nio hacia la extensin cuando desea sentarse? La cabeza del nio se queda atrs cuando intenta levantarla PIERNAS:

S LT

Meses para el desarrollo normal (aprox) El nio flexiona y extiende las piernas? Levanta las piernas hacia el pecho elevando la pelvis Con las rodillas flexionadas? Lleva las manos a las rodillas? Empuja la superficie con los pies? Se lleva los pies a la boca? 4 4 5 6 1

SI EXISTE ALGUN NO: Posible problema Slo puede patear con una pierna? Se encuentran las piernas dobladas en la rotacin externa, Flexin y abduccin? Se encuentran las piernas extendidas rgidamente, cruzadas? Est una pierna flexionada y en abduccin y externamente rotada y La otra extendida, rotada internamente y en abduccin? Cuando voltea la cabeza las piernas tambin se cruzan? BRAZOS: Se lleva el nio la mano a la boca? (No necesariamente) Se lleva el nio los brazos y las manos al pecho? Mueve el nio los brazos fuera de su cuerpo? 2 3 4 SD S LT/ATH S H/SD

Lleva sus manos a la media lnea y lleva ambas manos a su boca? Durante una total extensin logra extender sus brazos totalmente? Juega con sus pies? SI EXISTE ALGUN NO: Se encuentran los brazos y las manos pegados al cuerpo? Slo es capaz de mover un brazo? Estn los brazos muy flexionados, externamente rotados y en Abduccin? Se encuentran ambos brazos rgidos y extendidos con rotacin Interna? Estn los brazos flexionados, con abduccin, externamente rotados y con rigidez?

4 5 6 Posible problema S H LT/ATH

SD

Nomenclatura: S= Espasticidad H= Hemipleja SD= Dipleja espstica ATH=Atetosis LT=Bajo tono

HABILIDADES CRTICAS EN PRONO

El desarrollo en prono, es principalmente una experiencia del nio que se presenta en extensin contra la gravedad, durante los primeros 7-8 meses, tiempo en el cual, es ms probable que el nio utilice el gateo y la posicin vertical. La habilidad en prono se da por la capacidad del nio para mantener la cabeza erguida con libre movimiento de los brazos, un control espontaneo del peso lateral, flexin lateral, y el poder lograr o retener una extensin completa. En esta etapa el nio es capaz de soportar el cuerpo sobre sus brazos extendidos, logra una extensin completa de las piernas y una dorso flexin de los dedos de los pies.

En la fig. 10 se observa la flexin lateral que se alcanza en un nio normal a los 7 meses de edad. La fig. 11 muestra una gran habilidad en prono a los 6 meses de edad.

HABILIDADES EN PRONO CABEZA/CUELLO/BRAZOS: Meses para el desarrollo normal (aprox)

El nio levanta o sacude su cabeza ligeramente?

Voltea la cabeza hacia el otro lado? Levanta la cabeza por periodos largos con las manos juntas? La cabeza gira libremente mientras se apoya en un lado de su cuerpo?

SI EXISTE ALGUN NO: Es incapaz de levantar la cabeza o la apoya contra la superficie? La cabeza descansa pasiva solo hacia un lado? El nio lucha por voltear su cabeza? Es incapaz de voltear su cabeza y parece estar pegado a la superficie? Levanta la cabeza con una hiperextensin del cuello con rigidez en los hombros? Las manos permanecen pegadas y hay una retraccin de los hombros al intentar levantar la cabeza? Los brazos y las manos permanecen tan inmviles que no participan cuando trata de erguir la cabeza? Es el nio capaz de moverse mejor hacia un lado o de empujarse hacia un lado?

Posible problema:

S LT S

LT

S/ATH

S/ATH

LT

TRONCO/PIERNAS:

Meses para el desarrollo normal (aprox)

Eleva la pelvis con flexin de cadera llevando su peso hacia la regin cervical? El nio patea y empuja con sus pies? El nio se sostiene en sus antebrazos y sostiene su cabeza en la media lnea? Extiende ms su cadera con la extensin lumbar y la extensin de medio tronco? 3 3 1 2

TABLA I EVALUACION DE LAS HABILIDADES CRTICAS EN LA PARLISIS CEREBRAL Nombre del nio: DOB: Diagnostico: DOE: Examin:

HABILIDADES CRTICAS EN SUPINO CABEZA/CUELLO: (VER PAG 11) Si 1 Mueve el nio la cabeza de lado a lado? 3 Mantiene la cabeza en la lnea media? 4 Toca con la barbilla el pecho? 5 Levanta la cabeza al sentarse? NO EJEMPLOS DE POSTURA NORMAL

SI EXISTE ALGUN NO: Est siempre la cabeza hacia un lado con los brazos doblados? (H) Empuja la cabeza a la superficie con los hombros retrados, los brazos doblados y en abduccin? (H) Est la cabeza pasiva hacia un lado con brazos flexionados y en abduccin con rotacin externa? (LT/ATH) Tiende el nio a extenderse al quererlo sentar? (S) Deja caer su cabeza hacia atrs cuando se le quiere sentar? (LT)

BRAZOS/MANOS: (VER PAG 11) Si NO

EJEMPLOS DE POSTURA NORMAL

2 Se lleva el nio la mano a la boca? 3 Se lleva el nio manos y brazos al pecho? 4 Mueve sus brazos fuera de su cuerpo?

4 Lleva sus manos hacia la media lnea? 5 Levanta por completo sus brazos en una extensin? 6 Juega con sus pies?

SI EXISTE ALGN NO:

Se encuentran los brazos flexionados y las manos pegadas al cuerpo? (S) Slo un brazo es capaz de moverse fcilmente? (H) Se encuentran ambos brazos muy flexionados, en rotacin externa y en abduccin? (LT/ATH) Se encuentran ambos brazos rgidos y extendidos con la rotacin externa? (SD) Se encuentran los brazos flexionados y tensos, en abduccin y en rotacin externa? (S)

PIERNAS: 1 Flexiona y extiende sus piernas? 4 Lleva sus piernas al pecho elevando la pelvis con las rodillas flexionadas? 4 Lleva el nio las manos a las rodillas? 6 Lleva el nio los pies a su boca?

SI EXISTE ALGN NO: Slo patea con una pierna? (H/SD) Se encuentran las piernas en flexin pasiva, rotacin externa y en abduccin? (LT/ATH) Slo una pierna est flexionada y en abduccin y la otra extendida y en abduccin? (SD) Estn las piernas extendidas, tensas, cruzadas? (S) Cuando la cabeza se levanta o se gira, cruza las piernas? (SD)

Nomenclatura: S= Espasticidad H= Hemipleja SD= Dipleja espstica ATH=Atetosis LT=Bajo tono

OBSERVACIONES:__________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

TABLA 2 EVALUACIN DE LAS HABILIDADES CRTICAS EN LA PARLISIS CEREBRAL Nombre del nio: DOB: Diagnostico: DOE: Examin:

HABILIDADES CRTICAS EN PRONO CABEZA/CUELLO: (VER PAG 13) EJEMPLOS DE POSTURA NORMAL

Si

NO

1 El nio levanta o sacude su cabeza ligeramente? 1 Mueve su cabeza de lado a lado? 2 Levanta la cabeza por periodos largos

sin hiperextensin del cuello? 4 Gira libremente la cabeza mientras se apoya de un lado?

SI EXISTE ALGUN NO: Es incapaz de levantar la cabeza o presionarla en alguna superficie? (S) El nio se esfuerza en voltear su cabeza? (S) Es incapaz de voltear la cabeza y parece pegado a la superficie? (LT) Levanta la cabeza con una hiperextensin del cuello y con rigidez en los hombros? (S/ATH) Ni los brazos ni las manos se mueven al levantar la cabeza? (LT) Es el nio capaz de moverse mejor hacia un lado o de empujarse hacia un lado? (H)

TRONCO/PIERNAS: 1 Eleva la pelvis con flexin de cadera llevando su peso hacia la regin cervical? 2 El nio patea y empuja con sus pies? 3 El nio se sostiene en sus antebrazos y sostiene su cabeza en la media lnea? 3 Estn sus hombros alineados y relajados con los antebrazos cuando se apoya? 4 Extiende ms su cadera con la extensin lumbar y la extensin de medio tronco? 5 Se encuentran las piernas en abduccin y extendidas y puede levantarlas de la superficie? 6 Se encuentran totalmente extendidos los brazos y las piernas al apoyarse sobre las manos y los dedos de los pies? 6 Puede el nio sostenerse sobre sus brazos extendidos?

7 Puede sostenerse en uno slo de sus antebrazos y controlar su peso? 7 Puede el nio jugar con su brazo o su mano mientras se soporta con el otro brazo?

SI EXISTE ALGUN NO: Se queda el tronco completamente sobre la superficie? (LT/ATH) Alarga las caderas sin flexin (LT/ATH) Se encuentran las piernas en abduccin y flexionadas? (LT/ATH) Se observa la cadera con una fuerte flexin? (S/SD) Se observan las piernas extendidas, con rotacin interna y en abduccin cuando el nio trata de levantar su cabeza? (S/SD) Slo un lado se observa rgido? (H)

Nomenclatura: S= Espasticidad H= Hemipleja SD= Dipleja espstica ATH=Atetosis LT=Bajo tono

TABLA 3 EVALUACION DE LAS HABILIDADES CRTICAS EN LA PARLISIS CEREBRAL Nombre del nio: DOB: Diagnostico: DOE: Examin:

HABILIDADES CRTICAS EN MOVILIDAD Y POSICION VERTICAL

MOVILIDAD EN PRONO: (VER PAG 15)

EJEMPLOS DE POSTURA NORMAL

SI NO 4 Rueda el nio de un lado al otro? 5 Rueda hacia cualquier lado? 5 Pasa de la posicin prono a la supino? 6 Rueda el nio parcialmente hacia la posicin prono? 7 Gatea? 7 Se flexiona lateralmente y gira sobre su eje? SI EXISTE ALGUN NO: Es incapaz de llevar sus manos hacia la lnea media? (LT/ATH/S) En posicin de supino se queda pegado en la superficie? (LT/ATH) Puede rodar slo hacia un lado? (S/H) En posicin de prono se queda pegado en la superficie? (LT/ATH) Se flexiona notoriamente en posicin prono?(S) Rueda con flexin extrema o extensin? (S) Nunca o en raras ocasiones inicia el movimiento hacia adelante? (LT/ATH) Es incapaz de mantener su peso en forma lateral? (S/LT)

AL SENTARSE Y AL GATEAR: 6 Se sienta el nio sin necesidad de soportarlo y se mantiene apoyado hacia adelante? 7 Se sienta con el tronco erguido y los brazos libres? 7 Rueda libremente al sentarse?

8 Se sienta de un solo lado soportndose con las piernas flexionadas? 8 Gatea en 4 extremidades?

SI EXISTE ALGUN NO: Se cae cuando se le sienta o gatea? (LT/ATH) El nio se cae y se estira en la flexin? (S) Se sienta bien slo de un lado/Camina con un brazo retraido? (H) El nio presenta espasmos en la flexin y se impulsa hacia la extensin cuando intenta gatear? (S/ATH/SD) El nio gatea con cierta lordosis, con piernas rgidas o imitando el salto de un conejo? (SD/ATH)

POSICIN VERTICAL:

8 El nio se impulsa para levantarse? 8 El nio se para sostenindose con una mano y camina? 9 Cruza lateralmente cambiando de lado? 10 Se impulsa para levantarse a travs de la media genuflexin? 11 Se levanta slo? 12 Camina por el mismo?

SI EXISTE ALGUN NO:

Es capaz de impulsarse pero no logra levantarse? (S/SD) Se impulsa para levantarse con las piernas estiradas? (S) El nio se levanta flexionando las rodillas y presenta rotacin interna? (S/SD/ATH) El nio se levanta estirando las piernas y con hiperextensin del cuello, extensin de la regin lumbar y una mala extensin del tronco? (SD/ATH) Intenta caminar cuando logra erguirse pero slo marcha (SD/ATH) Camina con extrema lordosis? (ATH/SD) Se para o camina con miedo (SD/ATH)

Nomenclatura: S= Espasticidad H= Hemipleja SD= Dipleja espstica ATH=Atetosis LT=Bajo tono

TABLA 3 EVALUACIN DE LAS HABILIDADES CRTICAS EN LA PARLISIS CEREBRAL Nombre del nio: DOB: Diagnostico: DOE: Examin:

Impresiones de las habilidades en supino:

Impresiones de las habilidades en prono:

Impresiones en las habilidades en movilidad y posicin vertical:

Consideraciones de diferenciales en el tono postural:

Contenido de las evaluaciones de las habilidades crticas:

Alcances generales y metodologa:

Supino:

Prono:

Posicin vertical:

CAPITULO 3 CONDUCTAS ADAPTATIVAS EN EL DESARROLLO NORMAL

TABLA 5 ASPECTOS IMPORTANTES DEL DESARROLLO EN POSICIN SUPINO

Habilidades en supino: Flexin anti-gravedad Extensin pro-gravedad

Aspectos funcionales: Localizacin visual de la lnea media Determinacin del espacio-tiempo Organizacin bilateral Diferenciacin de componentes prximos y distantes

Conductas motoras: El nio podr: Llevar las manos hacia la lnea media

Alcanzar algo arriba o abajo Lograr tocar con la barbilla el pecho Elevar la pelvis Juntar las rodillas y los pies con sus manos Mantener su peso lateralmente.

CONDUCTAS ADAPTATIVAS EN EL DESARROLLO SUPINO:

Es en la posicin supina, donde el nio normal tiene sus primeras experiencias visuales. Esta posicin permite al nio desarrollar la bsqueda visual de objetos, la percepcin de la profundidad, el ente ojo-mano. Mientras el nio avanza a travs de experiencias asimtricas en el primer mes de desarrollo, las reacciones asimtricas permiten el desarrollo de mltiples funciones. El aumento en el tono del cuello y de los hombros, consecuencia de una reaccin ATNR, ayuda al nio a formar un tono postural alrededor de los hombros y el cuello, para lograr as, estabilizar la parte superior del cuerpo, lo que contribuye a un control de la cabeza. Adems se ha visto en muchos textos al respecto, que la reaccin postural brinda una relacin visual entre la mano y el brazo del nio. Esto es probablemente de menor importancia que el desarrollo de los hombros y el control de la cabeza, que en algunas ocasiones proporciona la libertad y la expresin de distancia entre la mano y el brazo. (Fig 13) Una vez que el nio ha establecido un buen tono postural a travs de ambos lados de su cuerpo, es posible que pueda localizar la lnea media visual y posturalmente. (Fig 14) Las manos son capaces de hacer contacto con la boca, con el pecho y entre ellas mismas en la lnea media. La importancia del contacto de ambas manos en la lnea media, va ms all de un simple agarre o asimiento. Este, fortalece la flexin anti-gravedad a travs de la tensin y el agarre del cuerpo y ayuda a iniciar la estabilidad del cuello y de los hombros. Tambin contribuye a incrementar el tono postural, esto es de gran ayuda para que el nio pueda rodar (Fig 15 y 15a) Adems, le brinda a la parte superior del cuerpo, la estabilidad necesaria para poder elevar la pelvis en inclinaciones anteroposteriores. (fig 16, 17)

Fig 13: Reaccin ATNR no obligatoria que resulta al incrementar la tensin del hombro y el cuello del lado izquierdo (en flexin) y que facilita la exploracin mano-boca sobre el lado extendido. Fig 14: Orientacin de la lnea media de las manos con un libre movimiento de cabeza. Fig. 15: Incremento de tensin en la parte superior del cuerpo y preparacin para rodar. Fig. 15a: Rotacin completa como resultado de un incremento en la tensin postural. Fig 16: Organizacin de lnea media en posicin supino. La pelvis comienza a elevarse, las manos hacen contacto con las rodillas, estableciendo as, una respuesta de flexin. Fig 17: Reaccin normal en posicin supino que fortalece la cadera y la parte anterior de la pelvis.

Las reacciones pro-gravedad, son importantes porque brindan un equilibrio entre la flexin y la extensin. Este equilibrio se demuestra mediante el control y el mantenimiento de la flexin antigravedad. Una vez que es establecida la extensin de cadera a travs de la posicin supina y prona, el nio es capaz de mantener la pelvis en diversos grados de inclinacin posterior. La fuerza de mantenimiento es proporcionada por la extensin pro-gravedad, mientras que la fuerza flexora, es proporcionada por la flexin anti-gravedad. Durante el desarrollo del equilibrio entre la flexin y la extensin en supino, el nio es capaz de experimentar con el control de la lnea media y el movimiento fuera de esa lnea. Puede extender por completo los brazos hacia afuera y hacia arriba mientras que controla el toque del pecho con la barbilla soportndose con sus hombros (Fig 18) En algunos casos, el nio controla la flexin anti-gravedad con sus msculos abdominales, levantando los hombros y la cabeza completamente, con la pelvis elevada y las rodillas flexionadas. Esto llega a ser posible en la flexin supina de un nio de cuatro aos de edad. Uno de los logros ms importantes de la posicin supina, es el desarrollo de la lnea media, que le brinda al nio el sentido de bilateralidad y la capacidad de proyectarse espacialmente mediante la organizacin bilateral. La respuesta flexora contra la gravedad en posicin supina, proporciona las bases de la estabilidad de las extremidades del cuerpo. El desarrollo supino es extremadamente importante, no slo porque le da al nio la habilidad del control flexor contra la gravedad, sino porque tambin participa en los movimientos de transicin. Quiz esto explica por qu el cuerpo humano tiene ms msculos flexores que extensores.

Fig. 18: Disociacin total en posicin supino. Elevacin de la pelvis y control de la flexin y la extensin en la parte superior e inferior del cuerpo.

CONDUCTAS ADAPTATIVAS EN EL DESARROLLO PRONO:

TABLA 6 ASPECTOS IMPORTANTES DEL DESARROLLO EN POSICIN PRONO

Habilidades en prono: Extensin anti-gravedad Flexin pro-gravedad

Aspectos funcionales: Control visual horizontal-vertical Control bilateral distal

Competencia de modelos Control proximal y fuerza Estabilidad del tronco para la funcin distal

Conductas motoras: El nio podr:

Levantar la cabeza y mantenerla as Extenderse con flexin lateral Impulsarse con los brazos y las piernas Mantener una extensin completa de cadera.

CONDUCTAS ADAPTATIVAS EN EL DESARROLLO PRONO:

Esta postura permite que el nio pueda mover la cabeza contra la gravedad y le brinda una localizacin visual constante en planos horizontales y verticales. La localizacin visual de objetos en el espacio es de gran ayuda ayuda para llevar a cabo la actividad ojo-mano, cuando el nio es capaz de soportar la parte superior de su cuerpo utilizando la mano y otra de sus extremidades. El soporte del peso es una experiencia importante en la posicin prono. Primero, la flexin fisiolgica del neonato (Fig. 19) impulsa el peso del cuerpo hacia adelante hacia la zona de la cabeza/cuello. Esta distribucin del peso ayuda a comprimir la columna cervical y a desarrollar la co-contraccin postural del cuello.

El giro de la cabeza es un instinto de supervivencia para limpiar las vas nasales, esto a su vez, estimula un aumento en la tensin de la columna cervical. Mientras el nio poco a poco extiende su tronco y su cadera, disminuye la distribucin directa de su peso sobre la columna cervical, lo que permite una estabilizacin de la cabeza y del cuello contra la gravedad (fig. 20). Mientras el tronco por s mismo provee de ms fuerza extensora, el trax puede desarrollar la flexin progravedad, lo cual ayuda a prolongar el soporte de los hombros y de los antebrazos. (Fig. 21). El control torcico es importante para la orientacin de la lnea media y para equilibrar la extensin del tronco (fig. 22). La extensin extrema sin flexin torcica, puede observarse en nios de 4 meses de edad. (Fig. 23). Este es un ejemplo claro de dos principios fundamentales del desarrollo: Primero, el sistema nervioso se prepara sensorialmente a travs de ciertas etapas motoras. Segundo, la importancia funcional del movimiento descansa en el complejo equilibrio de la flexin y la extensin en cualquier postura y en la armona de la fuerza y el mantenimiento de la fuerza, lo cual es esencial para los movimientos de transicin. Mientras el nio contina desarrollando un equilibrio entre la flexin y la extensin en prono, es capaz de ser ms competente. Los modelos de competencia, se refieren a la capacidad del nio para separar su cuerpo de ciertos patrones de flexin y de extensin. Esto puede observarse en el nio cuando se flexiona y mantiene una postura pro-gravedad sobre un lado del cuerpo, mientras que el otro lado se mueve con una postura anti-gravedad para alcanzar con un brazo o con una mano, flexionando el tronco lateralmente (Fig. 24) Fig 19: Soporte del peso hacia adelante y compresin de la columna cervical en los primeros das de vida. Fig. 20: Levantamiento prolongado de la cabeza despus del inicio del desarrollo del control cervical. Fig 21: Apoyo en posicin prono con un libre y estable control de la cabeza. Fig 22: Extensin controlada con soporte torcico permitiendo libertad en los brazos. Fig. 23: Extensin normal extrema con flexin torcica Fig. 24: Control disociativo del peso, elongacin, flexin y extensin.

Fig. 25: Sentarse por si mismo con la espalda derecha. Fig 26: Sentarse con rotacin del tronco Fig 27.: Transicin lateral de sentarse a soportar su propio peso en las extremidades superiores, secuencia inicial del control de 4 puntos.

Fig. 28: Transicin de sentarse de lado a 4 puntos. El peso del cuerpo est sobre la pierna que lo soporta. Fig. 29: Gateo independiente.

CAPITULO 4 LAS NECESIDADES DE LA VINCULACION DE LOS TRATAMIENTOS A LA CONDUCTAS ADAPTATIVAS

La discusin previa de las conductas motoras adaptativas, est basada en los principios generales del desarrollo motor normal. La cualidad y las circunstancias de las conductas motoras deben evaluarse de manera individual en el nio discapacitado. Por ejemplo, si se desea que el nio se logre parar por s mismo, el terapista debe considerar la alineacin del cuerpo, con una buena alineacin de la cadera, pies, tronco, hombros, cabeza y cuello. Esto es de gran importancia para obtener logros intermedios o a corto plazo como el control postural por manipulacin, y la normal alineacin al permanecer de pie. Las dificultades especficas del nio deben ser analizadas de manera individual a travs de las evaluaciones de sus capacidades. Con el fin de desarrollar conductas motoras intermedias apropiadas para el nio, se debe considerar lo siguiente: la calidad de la alineacin en una postura en particular, la distribucin del tono postural, la distribucin del peso del cuerpo, y la capacidad de hacer transiciones en las posturas. Primero, debemos empezar con el alcance u objetivo general para el nivel del nio. Desarrollar un objetivo intermedio e identificar un mtodo de tratamiento. Se deben desarrollar una serie de objetivos intermedios y no establecerlos un solo objetivo general. Los objetivos intermedios progresivos llegan a ser ms claros, a medida que el nio va cambiando satisfactoriamente a travs del tratamiento y el terapista avanza a travs del anlisis y la aplicacin del tratamiento basado en las seis preguntas esenciales, citadas anteriormente.

EJEMPLO DE EVALUACIN Y VINCULACIN DEL TRATAMIENTO

Evaluacin de habilidades crticas Consideraciones diferenciales Necesidad funcional Conductas motoras: General/Intermedia Metodologa Re-evaluacin.

Ejemplo del proceso: SI El nio se sienta por s mismo? El nio se cae cuando se le desea sentar? (LT/ATH) El nio cae en un espasmo extensor? El nio se cae y se estira en la flexin?(S/ATH) Consideraciones diferenciales: Posibilidad de un bajo tono Necesidad funcional: Estabilidad postural al sentarse con control de tronco y cabeza. Capacidad de mover libremente las manos al sentarse. Capacidad de soportar su peso lateralmente y controlarse al mantenerse sentado. Objetivo general: El nio deber sentarse por s mismo. Objetivos intermedios: Se le ayudar al nio a sentarse El nio se sentar apoyando su brazo X X X NO X

El nio se sentar apoyndose hacia adelante El nio se sentar con un apoyo independiente de sus manos El nio se sentar por s mismo sin necesidad de apoyos.

Metodologa: Palmaditas rpidas para incremento del tono Compresin para incrementar la estabilidad proximal Apoyo intermitente para aumentar la estabilidad Uso de dispositivos para soportarse. Preparacin en prono y supino para activar el control flexor y extensor. Manejo fsico directo para la adaptacin somtica.

CAPITULO 5 TCNICAS PREPARATORIAS DE ADAPTACIN

Las tcnicas preparatorias estn diseadas para incidir en el estado general del tono postural y se utilizan para preparar el sistema somtico del movimiento. El tono postural se ve influenciado por muchos factores, como la velocidad, la frecuencia, la duracin e intensidad de seales sensoriales especfica, etc. En general, un estmulo de informacin rpida, tiende a aumentar el tono, mientras que un estmulo lento, tiende a disminuirlo. El estmulo de informacin puede ser largo en duracin e intensidad, como la compresin de una articulacin. La respuesta a ste estmulo de informacin, depende del sistema nervioso central del nio y de su grado de sensibilidad. El dar palmaditas rpidas, es una tcnica desarrollada por Bobath, la cual se utiliza como medio de aplicacin de repetidos estmulos de informacin sensoriales sobre un determinado msculo. Las palmadas rpidas incrementan el tono. Este tipo de palmaditas se usa para incrementar la actividad muscular de los nios que presentan bajo tono. Las palmaditas alternadas (Fig 35) se utilizan para control de ciertos rangos de movimiento. Se pueden utilizar para inhibir el colapso del tono y para mantener un tono relajado en la espasticidad.

La oscilacin es un trmino utilizado para describir un balanceo repetitivo o balanceo de una extremidad. Como con las tcnicas sensoriales, la velocidad de aplicacin determina la respuesta senso-motora (Fig. 36), una rpida oscilacin, tiende a disminuir la espasticidad de los hombros y de la cadera. La oscilacin rpida, debe ser intercalada con periodos de no oscilacin para evitar el efecto rebote de la espasticidad. La oscilacin prolongada aplicada de forma bilateral a los brazos, incrementa el tono del tronco en los nios de bajo tono. La oscilacin lenta con traccin leve de la extremidad, puede disminuir la espasticidad mientras que la traccin repetitiva, tiende a incrementar el tono alrededor de las articulaciones. Se debe tener especial cuidado durante la aplicacin de estas tcnicas, para proteger siempre las articulaciones de las posibles luxaciones y dislocaciones.

El apoyo intermitente, es un trmino usado para describir una estabilizacin activa con un cierto rango de movimiento. Es necesario una tcnica de mantenimiento y relajacin que ayude a soportar el peso del cuerpo. Puede llevarse a cabo con el peso del cuerpo levemente fuera del centro para activar los reflejos automticos. La compresin es una presin que es mantenida dentro de una articulacin alineada. Esta presin sostenida, tiene el efecto de reducir el tono o la espasticidad de la articulacin (Fig 38) Si la compresin intermitente en una articulacin, se aplica rpidamente, puede incrementar la estabilidad y el tono de la articulacin, o puede disminuir el tono si se aplica de manera lenta.(Fig 39). Una profunda presin sostenida sobre el vientre inhibe o reduce la espasticidad (Fig 40).

Colocar y retener es otra tcnica que consiste en colocar una extremidad en la posicin deseada. Mantener la extremidad en su lugar, permite a las articulaciones incrementar su tono y estabilidad. Incluso si se hace lentamente puede provocar una relajacin en la espasticidad (Fig 41).

Las tcnicas preparatorias son los medios para preparar la musculatura somtica y los sistemas sensoriales para soportar la manipulacin. Pueden utilizarse antes del movimiento pero son empleadas simultneamente para preparar los sistemas motores a la adaptacin somtica.

TABLA 10 TCNICAS PREPARATORIAS PARA LA ADAPTACIN

PROCEDIMIENTO Palmaditas rpidas

TIPO Rpido y repetitivo

EFECTOS Incrementa y forma el tono

INDICACIONES Flacidez y un marcado bajo tono en la atetosis y espasticidad despus de iniciar la reduccin del tono

Palmaditas alternadas

Sucesivas y rtmicas

Estabiliza y activa la contraccin en pequea escala

Atetosis/Espasticidad despus de la reduccin y despus de la preparacin de bajo tono

Oscilacin

Rpido con periodos de lentitud. Lentos y rtmicos. Mantenimiento y relajacin en intervalos rpidos Prolongado y sostenido. Intermitente y rpido

Reduce el tono

Espasticidad y partes en tensin en la atetosis Atetosis y bajo tono Espasticidad despus de la reduccin Espasticidad Bajo tono Atetosis

Apoyos intermitentes

Estabiliza y activa la co-contraccin

Compresin

Reduce el tono Incrementa el tono Activa el control de las articulaciones Incrementa el tono extensor/Disminuye el tono flexor. Disminuye el tono

Palmaditas en forma de barrido

Rpidas, en la direccin del movimiento deseado

Espasticidad

Colocar y retener

Posicin en la postura deseada

Incrementa la estabilidad de las articulaciones/Activa la co-contraccin

Espasticidad despus de la reduccin del tono Bajo tono/Atetoide

Fig 35: Palmaditas alternadas para mantener activo el control de la postura. Fig 36: Oscilacin de extremidades hacia arriba y hacia abajo que afectan los cambios en el tono de las extremidades y articulaciones cercanos.

Fig. 37: Apoyos intermitentes para estabilizar la postura en prono con una rpida relajacin para mantener el control y la estabilidad. Fig. 38: Compresin prolongada en la articulacin para reducir la espasticidad alrededor de las articulaciones. Fig. 39: Aproximacin repetitiva en una articulacin para fomentar cambios en el tono. Fig. 40: Presin profunda sobre un rea determinada para reducir el tono. Fig 41: Repetitivas posiciones de colocacin y mantenimiento para establecer una relajacin y control del movimiento.

El cambio en el tono postural requiere de un monitoreo constante del estado del tono en el nio. El tono postural nunca es constante, incluso en los casos de espasticidad. Despus de que la espasticidad se reduce en una determinada rea, existe otro o un nuevo nivel del tono postural. En algunos casos este notable tono, puede estar cercano a lo normal, al bajo tono, a la atetosis o a la ataxia. Muchos nios tienen una combinacin de tonos donde predomina la espasticidad. Cuando se intenta cambiar el tono postural es necesario alternar varias tcnicas preparatorias para lograr un equilibrio del tratamiento. Adems algunos nios requieren diferentes tcnicas en diferentes reas del cuerpo, como los nios con dipleja, con atetosis y espasticidad, dependiendo de la distribucin de su tono postural. La distribucin del tono se refiere a las tensiones especficas de los grupos musculares en varias reas del cuerpo. Los grupos musculares que son espsticos tienen una distribucin ms alta del tono que los grupos de msculos que son flcidos o de bajo tono. La distribucin del tono se ve afectada por la distribucin del peso corporal. El peso y el tono, son dos caras de una misma moneda. Si existe un desequilibrio en el tono postural debido al dao neurolgico, habr un desequilibrio en la distribucin del peso. Por ejemplo si un nio se coloca en posicin prono y hay un predominio de la espasticidad flexora, la distribucin de esta espasticidad en la alineacin de las articulaciones y las partes del cuerpo podra causar una distribucin inadecuada del peso. Cuando la distribucin del tono, peso y alineacin, se ven influenciados patolgicamente, existe una pequea posibilidad de que el nio levante su peso en un movimiento de transicin, alinee su cuerpo en una posicin que le permita libertad de movimiento o modifique su tono postural de manera independiente. Por el contrario, si el nio se coloca en una posicin con alineacin inapropiada, el resultado es un tono postural anormal.

Para manejar eficientemente a un nio con parlisis cerebral, se requiere de la atencin adecuada en cuanto a la distribucin del tono, del peso, y de la alineacin del cuerpo y de las articulaciones.

Debido a que los nios con parlisis cerebral presentan anormalidades en el peso, el tono y la alineacin, tambin padecen de falta de sensibilidad en la adaptacin somtica. Antes de que el sistema nervioso acepte ciertos movimientos, debe haber una normalizacin de las sensaciones requeridas para esos movimientos. Los aspectos sensoriales del movimiento y la postura, incluyen el tono postural, el peso corporal, la alineacin de las articulaciones y la propiocepcin somtica. Es importante notar que cuando se reduce la espasticidad alrededor de una articulacin y la articulacin se coloca en una nueva alineacin, se produce un efecto rebote espstico. Las tcnicas de preparacin para el manejo del tono postural, incrementan gradualmente la tolerancia al movimiento de las articulaciones y colocando al nio en una alineacin, con el peso apropiado, es posible normalizar el umbral somtico propioceptivo que se requiere para el movimiento. Es importante preparar el sistema musculo esqueltico del nio, para los nuevos retos senso-motores, esto con el fin de asegurar una tolerancia sensorial al realizar el movimiento deseado.

CAPITULO 6 ESTRATEGIAS BSICAS PARA EL TRATAMIENTO QUE FACILITAN LA ADAPTACIN SOMTICA

Para nuestro propsito, el tratamiento puede ser considerado en tres grandes categoras y en un proceso de tres pasos. Las categoras corresponden a las tres etapas criticas: posicin en supino, posicin en prono y movilidad. El proceso de tratamiento incluye: la preparacin sensorial del nio; un tratamiento apropiado en las habilidades crticas, consistente en necesidades individuales; y la facilitacin directa de la adaptacin somtica para la independencia funcional. La facilitacin directa de la adaptacin somtica para la independencia funcional, en cada rea de habilidad crtica, ser el tema de este captulo. Recordemos que las tcnicas de preparacin sensorial, son parte de estos ejemplos de tratamiento. Es importante recordar que a pesar de que los ejemplos dados se han separado en las reas: supino, prono y movilidad no estn hechos como un slo formato de tratamiento. El tratamiento debe incluir muchas experiencias en variedad de posiciones para permitir la integracin de transicin y de desarrollo del nio. Adems es necesario y deseable, usar el tratamiento en supino y prono como una preparacin al tratamiento en posicin vertical. El tratamiento es un proceso dinmico que requiere un manejo fsico directo, que incorpore puntos clave (donde se da el contacto fsico) de control, como lo describe Bobath. Los puntos clave proximales, son reas del cuerpo, que incluyen: los hombros, la cabeza, el cuello, la cadera, la pelvis y el tronco. Los puntos clave distales incluyen reas del cuerpo como las manos y los pies. Estos puntos clave, le dan al terapista los puntos de estabilidad con los cuales se facilita el movimiento del cuerpo. No hay una secuencia especfica que pueda utilizarse para el del control de los puntos clave, no obstante algunos nios responden mucho mejor con algunos puntos clave que con otros. La experiencia es quien nos permitir seleccionar los puntos clave convenientes para un nio en particular.

ADAPTACIONES SOMATICAS EN POSICIN SUPINO

El tratamiento en supino es importante por 5 grandes razones: 1. Desarrolla la estabilidad de los hombros para soportar el peso de la cabeza 2. Desarrolla la movilidad plvica 3. Desarrolla la orientacin de la lnea media 4. Desarrolla el control bilateral de las extremidades superiores 5. Desarrolla la flexin del tronco Los nios espsticos, frecuentemente sufren de una notable retraccin de los hombros con una hiperextensin del cuello. Al mismo tiempo, tienen inadecuada la aduccin escapular con opresin del trax y distorsin de la caja torcica. El tratamiento deber incluir la reduccin del tono postural para activar los msculos antagonistas, y deber cambiar la tolerancia sensorial de las articulaciones o la movilidad facilitando as la disociacin de cabeza/cuello/hombros, tronco/extremidades. Debe introducirse la rotacin del tronco para estimular los msculos intercostales para la respiracin y ayudar as en el movimiento desde las costillas a la columna vertebral. Adems la rotacin y la flexin lateral, ayudan a relajar la pelvis y amortiguan la regin abdominal. El hacer que la pelvis tome ciertos grados de inclinacin posterior y anterior, mediante las extremidades inferiores, se ayuda al nio, a mantener la movilidad y a inhibir la espasticidad. La movilidad plvica en la posicin supina, ayuda a liberar las extremidades inferiores y participa en la flexin abdominal. Los nios espsticos, frecuentemente presentan lordosis lumbar, inactividad abdominal o una profunda rigidez que no permite el libre movimiento de la pelvis. Los nios con atetosis muestran caractersticas similares a los nios espsticos, en especial cuando presentan una combinacin de espasticidad y atetosis. No obstante, los nios con atetosis no se encuentran tan restringidos debido a la naturaleza de su tono fluctuante. Debido a esta fluctuacin, los nios con atetosis tienen cierta conciencia sensorial del movimiento pero tiene

poca tolerancia a la propiocepcin, especialmente en las posiciones que tienen que ver con la lnea media. La estabilidad tronco/hombro, es extremadamente importante para el nio con atetosis ya que le ayuda a minimizar el movimiento aislado de las extremidades. Los nios con bajo tono, tienen muy poca estabilidad para soportar el movimiento. El tratamiento en estos nios es difcil, debido a que no presentan un tono postural adecuado. Es necesario ayudar a implementar el tono en estos nios, a travs de las articulaciones y ejercitando las posiciones de lnea media con la utilizacin de apoyos intermitentes y de terapias a base de palmaditas alternadas. Es importante tambin, monitorear cuidadosamente el tono del nio, con respecto al tiempo ya que esto nos permite darnos cuenta si est desarrollando caractersticas de atetosis o de espasticidad, slo esto nos conducir a cambiar de ser necesario, los procedimientos usados en el tratamiento.

La estabilidad postural y la activacin del tono postural, son de gran importancia para los nios con bajo tono. Las actividades para el tratamiento en posicin supino, (fig 42-52), son de gran variedad y pueden adaptarse a los nios con atetosis y nios con bajo tono. Estos ejemplos no intentan ser un todo incluido, ni especificar un tratamiento en particular, para un nio. Ofrecen, un punto de partida para el anlisis de ciertas estrategias de tratamiento. El tratamiento exitoso de cualquier nio depende de las tcnicas que maneje el terapista, de la habilidad para resolver el problema y de la interpretacin correcta que le d a las respuestas del nio.

ADAPTACIONES SOMATICAS EN POSICIN PRONO El tratamiento en prono es importante por 7 principales razones:

1. Desarrolla la flexin torcica para el control dela cabeza. 2. Desarrolla la extensin de la cadera y el tronco. 3. Desarrolla la disociacin cabeza/hombros. 4. Desarrolla la estabilidad de los hombros y la fuerza de las extremidades superiores. 5. Desarrolla las funciones de la mano a travs del peso y la presin. 6. Desarrolla el peso lateral para el uso distal 7. Desarrolla la flexin y la extensin de3 las extremidades inferiores.

Los nios con espasticidad y con atetosis/espasticidad, con frecuencia muestran una distribucin diferente de espasticidad en posicin prono que en posicin supino. Por lo general hay una respuesta flexora con aduccin y traccin de hombros, y con la rotacin y la flexin de las extremidades. El nio es incapaz de levantar la cabeza y es ah donde realiza la flexin de las rodillas y de la cadera. El tratamiento por lo tanto, se centra en reducir la espasticidad a travs de la presin constante y la compresin de las articulaciones, mediante las posiciones descritas, mediante la utilizacin de oscilaciones o movimientos lentos para mantener la reduccin del tono. Es importante estimular el soporte del peso en las extremidades superiores, como por ejemplo, los antebrazos, para ayudar al nio a alargar el trax y lograr de esta manera, la alineacin de la cabeza y de los hombros con la aduccin escapular. Debe irse desechando cualquier postura anormal de las extremidades inferiores, y las posturas que contribuyen a cargar el peso propio, deben ser introducidas gradualmente. El nio necesita tolerar ciertas sensaciones en posicin prono y adaptar su respiracin antes de comenzar movimientos de transicin desde esta postura. Incluso, debe preparase al nio para aceptar posturas de extensin y de flexin de las extremidades inferiores a las extremidades superiores.

Las posturas en decbito lateral son benficas para este propsito, as como para la introduccin de la rotacin y la flexin lateral del tronco, lo cual es de gran importancia para evitar la espasticidad. Los nios con bajo tono y con atetosis, generalmente muestran una flexin pasiva y parecen ser ms planos debido a la distribucin de su peso a lo largo del cuerpo en contacto con la superficie. El levantar la cabeza, es para ellos difcil, debido a la ausencia de fuerza muscular. La estabilidad de las articulaciones es casi nula debido a que su cuerpo casi nunca es soportado por sus articulaciones. La construccin del tono postural, el control de la fluctuacin y el soporte del peso propio, son objetivos importantes que deben ser alcanzados por estos nios. Las posturas para el tratamiento en prono (Fig 53-66), son tan variadas, que puede adaptarse a los nios con atetosis y nios con bajo tono. Estos ejemplos no intentan ser un todo incluido, ni especificar un tratamiento en particular, para un nio. Ofrecen, un punto de partida para el anlisis de ciertas estrategias de intervencin. El tratamiento exitoso de cualquier nio depende de las tcnicas que maneje el terapista, de la habilidad para resolver el problema y de la interpretacin correcta de las respuestas del nio.

ADAPTACIONES SOMTICAS EN LA MOVILIDAD

El tratamiento para la movilidad es importante por 7 razones principales: 1. Desarrolla las beses del soporte vertical. 2. Desarrolla la rotacin dinmica para los cambios de postura vertical. 3. Desarrolla la estabilidad del tronco para la libertad de la exploracin distal. 4. Desarrolla el cambio en el peso para varios puntos de control. 5. Desarrolla un control graduado de la extensin y de la flexin. 6. Desarrolla gradualmente una base ms pequea de soporte. 7. Desarrolla la integracin del equilibrio y las reacciones de enderezamiento. El control de la movilidad y de la postura vertical al sentarse, es de gran importancia en los nios discapacitados. Estas posturas hacen posible la autodireccin y la autosuficiencia en el uso de las articulaciones. El manejo de estas posturas no debe verse como una progresin en desarrollo. La adaptacin somtica en supino y en prono, no debe considerarse como un prerrequisito antes de la introduccin de estas posturas. De hecho, al nio deben brindrsele continuos ejercicios de soporte vertical tan pronto como lo permita la edad de sus huesos para poder soportar su peso, esto sucede aproximadamente entre los 6-7 meses de edad (El terapista puede proporcionar estos datos). Para algunos nios no es benfico, por ejemplo, el estar mucho tiempo en posicin prono o supino. Los nios con bajo tono, incluyendo aquellos con caractersticas de atetosis, necesitan de tratamientos continuos de posturas verticales.

Cambiar el centro de gravedad para fomentar las posturas verticales en ciertas reas especficas del cuerpo, le brinda al nio mayores oportunidades de control. A los nios con espasticidad, muchas veces se les deja gran tiempo en posturas de flexin, como por ejemplo, al gatear o al saltar como conejo. Las posturas de flexin en posicin prono o en cuatro puntos, no son muy buenas para los nios espsticos, porque estas posturas tienden a incrementar la espasticidad flexora y ocasionan tensin en el sistema musculo esqueltico. Los nios con bajo tono y con atetosis obtienen ms beneficios de las posturas estables de flexin, ya que estas presentan menos riesgo de

contracturas y desarrollan la estabilidad de las articulaciones mediante el peso propio. Los nios con espasticidad, necesitan de la flexin y de la extensin. Este tratamiento requiere de ejercitar al nio con otras posiciones. Los soportes intermitentes y la terapia a base de palmaditas, son de gran ayuda para el desarrollar la postura vertical en los nios. Las posturas en vertical (Fig 67-84), son tan variadas que puede adaptarse a los nios con atetosis y nios con bajo tono. Estos ejemplos no intentan ser un todo incluido, ni especificar un tratamiento en particular, para un nio. Ofrecen, un punto de partida para el anlisis de ciertas estrategias de intervencin. El tratamiento exitoso de cualquier nio depende de las tcnicas que maneje el terapista, de la habilidad para resolver el problema y de la interpretacin correcta de las respuestas del nio. El tratamiento para la hemiplejia, no se ha direccionado especficamente, y no es el propsito del presente trabajo, brindar un estudio exhaustivo de la hemiplejia, no obstante, esta es una condicin muy importante de la parlisis cerebral. Los nios hemipljicos, presentan la ventaja de tener funciones relativamente normales en un lado del cuerpo. Tienen una fuerza suficiente para llevar a cabo el movimiento y son capaces de muchas cosas, debido a su normalidad unilateral. No obstante, carecen de experiencias bilaterales y transiciones de movimientos y posturas en la lnea media. Muchas de las actividades descritas anteriormente, pueden ser aplicadas a los hemipljicos, entendiendo que debe ponerse ms nfasis en el lado afectado de stos nios. El tratamiento temprano es de particular importancia en los nios hemipljicos, en los que se pretende estabilizar la bilateralidad y el control de la espasticidad. Fig. 42: Reduccin del tono postural a travs de la presin profunda y sostenida en el tronco lateral para preparar la respuesta de la flexin lateral en el nio, con esta postura se logra la disociacin del tronco/pelvis. Esta posicin tambin tiene efectos de relajacin en el cuerpo. Para los nios con bajo tono, se puede utilizar esta posicin son suaves golpecitos para estimular an ms el tono lateral del tronco, o para estabilizar la fluctuacin del tronco en los nios con atetosis. Fig 43: La compresin sostenida de los hombros hacia la pelvis, se debe llevar a cabo con la cabeza alineada. Esta postura, ayuda al nio a reducir la espasticidad cuando eleva sus hombros, asimismo, a los nios con atetosis, les permite establecer un equilibrio firme. El nio controla la cabeza. Los nios con bajo tono requieren de la ayuda de un cilindro para poder elevar su cabeza y para incrementar el tono en el rea de sus hombros.

Fig 44: Mantener los hombros alineados y hacia abajo, hace que la cabeza pueda elevarse y as quitar un poco la retraccin de los nios con espasticidad, esta postura tambin sirve para brindar conciencia sensorial de la lnea media en los nios con atetosis, puede incrementar el tono cervical en los nios con bajo tono y aadiendo una ligera traccin, se puede disminuir la espasticidad y aumentar la musculatura cervical.

Fig. 45: Levantar suavemente la cabeza de la superficie controlando los hombros, permite al nio experimentar la disociacin cabeza/cuerpo. En los nios con espasticidad, si se mantiene la elevacin con una ligera traccin, se puede observar una mejor tolerancia sensorial. Los nios con bajo tono, requieren de soportes intermitentes para brindar tono al cuello, mientras que en los nios con atetosis, esta postura permite incrementar la tolerancia sensorial e inhibir la fluctuacin.

Fig. 46: El mantener la alineacin de los hombros y controlarlos mientras se mueven, ayuda a inhibir la espasticidad durante el movimiento. Los movimientos suaves y con presin pueden ayudar a los nios con atetosis a realizar movimientos graduales mientras se inhibe la fluctuacin. El tono puede incrementarse en los nios con bajo tono practicando ejercicios de lnea media.

Fig. 53: La reduccin general del tono espstico y de la movilidad, se pueden llevar a cabo con los nios en posicin prono apoyados en un cilindro. Cuando se estabilizan de forma alternada la pelvis y los hombros, se logra la disociacin general. Se puede utilizar la presin profunda a lo largo de la columna vertebral, mientras el cuerpo esta de lado, con esto se puede inhibir la espasticidad. Para los nios con atetosis, esta posicin puede estabilizar las reas proximales, mientras se aaden movimientos graduales y compresin a lo largo de la columna torcica para disminuir las fluctuaciones. Los nios con bajo tono deben ser extendidos en posicin prono sobre cilindros para que el cuerpo tenga un contacto y un soporte total.

Fig. 54: Para reducir la espasticidad, pueden aplicarse ciertas tcnicas en los msculos del estmago. La presin profunda a lo largo del vientre, combinada con movimientos suaves sobre el msculo, puede producir cambios en la espasticidad. Este procedimiento tambin puede usarse para localizar reas de tensin o de espasticidad en los nios con atetosis. La cabeza debe ser alineada suavemente mientras se realiza la actividad. Fig. 55: La elongacin del tronco y la flexin lateral, son importantes para los nios que tienen atetosis y espasticidad. La traccin repetida y sostenida entre la pelvis y los hombros, seguida de un relajamiento gradual, alarga la parte lateral del tronco. La pelvis puede moverse para alargar la zona lumbar y reducir as, la tensin lumbar causada por la lordosis.

Fig 56: El incrementar la movilidad de los hombros en nios con espasticidad y atetosis, puede llevarse a cabo colocando el brazo en una total extensin en posicin prono. Tambin puede aplicarse una traccin suave a lo largo de la extremidad distal. El brazo se levanta suavemente y se mueve hacia atrs de la superficie de contacto y se sostiene firmemente. El mismo procedimiento se utiliza en los nios con abduccin. La pelvis se coloca de lado para evitar el rebote espstico. Los nios con bajo tono, al realizar esta posicin, requieren de ambos brazos para soportar su peso bajo ellos, con esto, el terapista puede levantar ambos brazos juntos y al mismo tiempo dar soporte a la cabeza. Cuando el tono empieza a incrementarse, los brazos pueden colocarse firmemente sobre la superficie, para que el nio pueda levantar su cabeza.

Fig. 57: Colocar al nio de rodillas, sobre una pelota con las manos bajo los hombros, fomenta la aduccin escapular, la extensin del cuello, y el correcto apoyo de los antebrazos. Esta es una posicin que puede ayudar a activar el control muscular en los nios espsticos. La misma elasticidad de la pelota, facilita en el nio, los movimientos para reducir el tono postural y el impulso. A los nios con atetosis deber drseles mayor compresin en las reas proximales a travs de la lnea media de la columna para fomentar la estabilidad de sus articulaciones. Los nios con bajo tono, necesitaran un soporte total del tronco. Se les deber ayudar a levantar y apoyar el tronco sobre la pelota, para fomentar e incrementar el tono extensor.

Fig. 58: Utilizando un soporte para el codo como el mostrado, se podr lograr la extensin del brazo y el control de los hombros, mientras se trabaja de forma bilateral en los miembros superiores y en el tronco. Tales soportes, se pueden utilizar tambin en nios con atetosis para limitar las fluctuaciones de las articulaciones, y para los nios con bajo tono, ayudan a estabilizar las extremidades. Fig. 59: Colocar al nios sobre un cilindro con sus piernas alrededor de la cintura del terapista, permite tener un control sobre las manos y sobre las extremidades superiores del nio. Los nios espsticos pueden requerir una reduccin de su tono antes de que puedan mantener su propio peso. Los nios con atetosis pueden obtener estabilidad a travs de la tcnica de la presin profunda y los nios con bajo tono, necesitan ms soporte proximal y ms control, por lo que, solo una parte parcial de su peso ser aplicada a las extremidades.

Fig. 60: Mantener los brazos del nio a lo largo del tronco o por debajo del tronco, permite un mejor aislamiento de la cabeza y de los hombros. Si se alterna el peso en un hombro y en otro, mediante la rotacin del tronco, se puede facilitar la separacin de la cabeza y de los hombros. Esto puede ser de gran ayuda en nios espsticos para los procesos de disociacin, que son la base del enderezamiento. Los nios con bajo tono, pueden necesitar ayuda al girar la cabeza para activar la contraccin del cuello. Los nios con atetosis, necesitan ser monitoreados en cuanto a la

velocidad de giro de la cabeza, esto ser de gran ayuda para poder inhibir las fluctuaciones en el tono.

Fig. 61: Para reducir la espasticidad alrededor del trax y los hombros, se coloca al nio sobre una pelota como se aprecia en la figura, mientras se controla la extensin de los brazos. Un suave balanceo lateral ayuda a inhibir el tono. En esta posicin se fomenta la disociacin hombros/tronco, al levantar la cabeza, mientras que los antebrazos brindan el soporte necesario para la postura. Los nios con atetosis obtienen de esta postura, orientacin de lnea media y control de la cabeza. Los nios con bajo tono, requieren de mayor soporte proximal y muchas veces requieren ayuda para poder levantar la cabeza y as lograr un incremento gradual en tono y fuerza.

Fig. 62: La utilizacin de un salvavidas en la mitad del tronco, permite respuestas ms activas en los nios ms pequeos cuando tratan de soportar el peso de su cuerpo. El salvavidas puede inclinarse lateralmente para soportar la mitad del cuerpo, o puede hacerse hacia adelante y hacia atrs para obtener reacciones bilaterales en las extremidades superiores e inferiores. Una toalla de bao se puede utilizar de manera similar, como soporte dinmico del tronco.

Fig. 63: La separacin de las extremidades inferiores puede llevarse a cabo colocando al nio sobre un apoyo y manteniendo el control plvico mientras se extiende una pierna y la otra pierna mantiene el peso. La pelvis puede girarse suavemente de forma lateral, para inhibir la espasticidad y facilitar la disociacin pelvis/piernas. El peso de las extremidades superiores puede graduarse haciendo al nio hacia adelante y hacia atrs, si es que no hay una espasticidad significativa en las extremidades superiores.

Fig. 64: Colocar al nio a travs del tronco, con las piernas alrededor de la cintura del terapista, como se aprecia en la figura, permite que el nio soporte el peso de cada brazo de manera independiente. El control debe darse en el brazo y el hombro de arriba. Esta posicin fomenta la verticalidad de la cabeza, pero los nios con bajo tono requerirn de un soporte en la cabeza para que puedan ocurrir las reacciones esperadas.

Fig 65 y 65a: Para facilitar la transicin de los movimientos, por ejemplo pasar de estar sentado de lado a la posicin en cuatro puntos, nos podemos auxiliar de la estabilizacin de la pelvis, mientras que el peso se transfiere a cuatro puntos. Un movimiento de oscilacin nos puede ayudar a inhibir la espasticidad durante los movimientos de transicin. Puede aplicarse resistencia al tronco en los

nios con atetosis para inhibir la fluctuacin. Los nios con bajo tono, requerirn de soportes intermitentes que facilitan la participacin activa de los msculos.

Fig. 66: Controlar las piernas del nio mediante las piernas del terapista y soportando la mitad de su tronco, con una pelota suave, permite el control tanto las extremidades superiores y el peso de cada brazo, el apoyo de las extremidades incrementa la retro-alimentacin propioceptiva en nios con atetosis y nios con bajo tono. El soportar el peso propio ayuda a inhibir la espasticidad e incrementa la tolerancia sensorial de las articulaciones.

Fig. 67, 67a, 67b y 67c: Colocar al nio como se muestra en la primer figura, utilizando para ello una pequea pelota, permite reducir la espasticidad en el medio tronco y le resta a los hombros, elongacin. La pelota hace que el cuerpo se encuentre en contacto con varias reas, sin la ayuda de sta, no se podra establecer contacto alguno, debido a los efectos de la espasticidad en el nio. El nio puede controlarse por la pelvis y puede irse moviendo para ayudarle a reducir la lordosis. Puede aplicarse cierta presin al pecho para reducir la rigidez torcica. Hay que poner atencin a la posible fatiga que pueda presentarse debido a los constantes movimientos para intentar controlar la cabeza. A los hombros tambin se les puede dar cierta movilidad para disminuir su elongacin y facilitar la alineacin normal. Para los nios con bajo tono, esta postura es bastante benfica ya que les brinda control al soportar la cabeza y facilita tambin, el incremento en el tono postural. A los nios con atetosis, esta postura les ayuda a obtener un firme control de los hombros. Una vez que el nio va teniendo avances respecto a su tono, su postura puede hacerse ms vertical,. Un banco permite al terapista sentarse frente o detrs del nio. Se le pueden ir dando estmulos en el rea del tronco, para con esto facilitar un soporte normal del tronco y de los hombros. El peso puede soportarse sobre las manos y los brazos, mientras se realiza esta postura.

Fig. 68, 68a: El cargar el peso lateralmente contribuye al equilibrio y a la buena postura vertical. Al nio debe preparrsele para sentir el cambio en la distribucin del peso, mediante ayuda manual con elongaciones del tronco y flexin lateral. Este movimiento debe hacerse con aproximaciones para reforzar el estmulo propioceptivo y con ligeros rebotes y oscilaciones para evitar as, la espasticidad. Los nios con bajo tono, requieren de rebotes ms firmes. Los nios con atetosis, requieren de compresin firme en las articulaciones para incrementar la propiocepcin.

Fig. 69 y 69a: Una ligera traccin acompaada de cortos periodos de oscilaciones, se pueden aplicar para evitar el rebote espstico. La postura vertical de la cabeza se puede lograr, incrementando el estiramiento o la traccin o manteniendo la cabeza con el brazo levantado. La mano debe colocarse sobre la superficie para lograr una respuesta propioceptiva y el peso debe ser mantenido para normalizar el tono y permitir as, una postura correcta de la cabeza. A los nios con bajo tono no debe aplicrseles elongaciones debido a la laxitud en las articulaciones, pero mediante soportes intermitentes pueden drseles ciertas elongaciones para estimular el tono postural. El apoyo de las extremidades en una superficie a cierta altura, puede ayudar a estimular el tono en las extremidades, mientras que el terapista soporta simultneamente la cabeza del nio con la parte superior de su brazo. Los nios con atetosis, pueden requerir algunas veces, puntos de control alternativos para controlar las fluctuaciones. Los ejercicios laterales pueden aplicarse lentamente para ir graduando las respuestas laterales y evitar as la fluctuacin y desorganizacin de los movimientos. El uso de un collarn de esponja, puede ser de gran utilidad para mantener el control de la cabeza en nios con bajo tono y en nios con atetosis.

Fig. 70: Colocar al nio en el regazo del terapista, fomentando as la flexin hacia adelante, permite que la columna lumbar se alargue y disminuya la tensin, especialmente en la espalda baja. Los movimientos de los msculos y tejidos sobre la caja torcica, le dan libertad a la respiracin. Controlar con firmeza el tronco sobre la superficie, tambin ayuda a disminuir la flexin espstica por debajo de las costillas. Al mismo tiempo, si se desplaza el tronco lateralmente, se propicia la disociacin tronco inferior/pelvis. Los nios espsticos con tendencia a la espasticidad flexora de los brazos, pueden requerir ms control para mantener la extensin del brazo y para realizar movimientos libres del brazo durante los movimientos laterales del tronco.

Fig. 71: Se puede ayudar al nio a soportar su peso en flexin total, colocndolo en cuclillas frente a una pelota pequea. Cuando el nio soporta la pelvis y los brazos, esto le permite al terapista controlar el peso del nio adelante y hacia atrs. Esta postura es conveniente para los nios con bajo tono y con atetosis. Para los nios espsticos que presentan espasticidad flexora, es conveniente porque reduce su espasticidad y les permite ir logrando un tono postural adecuado.

Fig. 72: Arrodillarse manteniendo un peso en las extremidades superiores, puede ayudar a alinear las piernas con la ayuda de las rodillas del terapista y soportar el tronco colocando las manos en un cilindro. El peso del nio puede llevarse de atrs hacia adelante para lograr un soporte correcto de las extremidades superiores. Los nios espsticos necesitan esta postura pues les ayuda a inhibir la espasticidad, mientras que a los nios con atetosis, les permite tener ms movimiento y ms control sobre las fluctuaciones. Algunas veces, los nios con bajo tono pueden requerir ms

soporte en la parte superior del tronco, para incrementar el tono en las extremidades superiores, para ello, se pueden dar pequeos golpecitos sobre los msculos abdominales.

Fig. 73: Montar un cilindro y controlar los hombros mientras se hace contacto con las manos y la superficie, fortalece las extremidades superiores. Elevar y bajar los hombros, es muy efectivo para reducir la espasticidad en los hombros. Esta postura permite al terapista mantener el control de la lnea media, mientras el nio soporta su peso con las manos.

Fig. 74: Los nios experimentan ms control al sentarse, cuando se les coloca dentro de un cilindro. Este tipo de soporte circular permite a los nios iniciar y experimentar el propio control de su cabeza.

Fig. 75: La figura muestra la posicin que facilita el control de la pelvis del nio, colocando una pelota pequea entre sus rodillas para mantener la separacin de las piernas. Las extremidades superiores, quedan libres para ir de atrs hacia adelante. Llevando a cabo bien esta tcnica, el nio puede ser capaz de iniciar el control de su cabeza y la extensin de su tronco. Los nios espsticos, pueden requerir un soporte adicional para su brazo para mantener el codo extendido.

Fig 76, 76a, 76b: Arrodillarse, propicia el equilibrio inicial que se requiere para llevar a cabo la posicin vertical. La postura en cuatro puntos, propicia la hiperextensin del cuello. La postura lateral, puede ayudar a separar las extremidades inferiores. El terapista mantiene la elongacin del tronco, mientras que pasa el peso al otro lado y ayuda a que la pierna opuesta vaya hacia adelante mientras el nio permanece hincado. La velocidad del movimiento y el control en puntos especficos, vara dependiendo del tono de cada nio.

Fig. 77: Las posturas para la separacin de las extremidades inferiores, se pueden realizar colocando al nio en una rodilla, sobre una pelota pequea y as permitir que la pierna que esta recta, se levante junto con la opuesta. El tronco del nio, lo soporta el terapista, mientras el nio puede jugar. Los nios con espasticidad pueden requerir de soportes en el brazo para evitar la flexin de los codos. Los nios con atetosis, pueden requerir ciertas frulas de codo para realizar

esta postura. Los nios con bajo tono requieren algunas veces, soportes adicionales que les permitan tener cierta estabilidad en los brazos.

Fig. 78: Se logra un mejor control vertical colocando al nio sobre una gran pelota, como se muestra en la figura. El nio se mantiene mediante su tronco y el peso es gradualmente repartido a sus piernas. Cada pierna puede ser separada alternativamente para concientizar al nio de la disociacin de las extremidades inferiores. Esta postura es conveniente para los nios con atetosis debido a que se ejerce una firme presin. Los nios con bajo tono pueden rebotar sobre la superficie para incrementar y mantener el tono. A los nios espsticos, se les puede ayudar a flexionarse en esta posicin, y si no logran mantener el tono, se pueden emplear posiciones alternativas.

Pag. 79: Mediante esta postura se logra soportar el peso sobre la superficie lateral de un pie, esta postura se logra con la ayuda de una pelota. El nio puede elevarse de la superficie en algunas ocasiones para evitar la acumulacin sensorial del contacto de los pies.

Fig. 80: Esta postura, donde el nio se para firmemente sobre la superficie, permite que sienta todo el peso sobre sus pies. El nio puede irse llevando gradualmente hasta lograr una posicin completamente vertical. A los nios con atetosis, se les debe dar una aproximacin ms firme y sostenida. Los nios con bajo tono, pueden requerir un contacto ms rtmico para incrementar su tono. Los nios espsticos requerirn una combinacin de sostener la postura y relajarla para evitar un rebote en la espasticidad.

Fig. 81: La posicin supina de pie, permite al nio experimentar la sensacin de la distribucin de su peso sobre sus extremidades inferiores, el nio debe estar apoyado sobre sus talones, para lograr una mxima extensin de su tronco. El terapista debe colocar los brazos del nio por detrs con una rotacin externa, as los hombros activaran la aduccin escapular y contribuirn a la extensin del tronco en su totalidad. Se requerirn muchas veces varias frulas en las piernas y en el cuello, como las mostradas en la figura dependiendo de las necesidades de cada nio en particular.

Fig. 82: Los nios ms participativos pueden necesitar soportes ms completos para experimentar los beneficios de estar en pie, como el marco o bastidor mostrado en la figura. Estos dispositivos para pararse, como otros tipos de equipos, no deben utilizarse para sostener al nio mientras se realizan otras actividades. Este equipo necesita de un continuo monitoreo, ya que el nio puede requerir de ciertos ajustes al estar realizando la actividad.

Fig. 83: Los nios menos participativos pueden tener mayores experiencias y mayores retos al mantenerse de pie. El firme control del peso de un solo lado mediante la elongacin, permite al terapista fomentar el equilibrio y la verticalidad.

Fig. 84b, 84c, 84d: Al nio deben facilitrsele varias actividades para desarrollar adecuadamente su aparato vestibular y su propiocepcin, los cuales son necesarios para el equilibrio y la verticalidad. El uso de un hula hula, permite al nio tener un control total y absoluto, mientras el terapista puede mantener contacto con sus brazos y sus manos, si fuera necesario, para proporcionarle ms estabilidad. Empujar una silla (actividad controlada por el terapista), puede ayudar al nio a acelerarse excesivamente y que esto conduzca a una flexin de su cadera. Caminar no es una actividad que requiera colocar al nio en un cierto dispositivo. Los patrones del movimiento requieren de muchas conformaciones para llegar a ser competitivos.

Fig. 85: Control de la quijada mediante la elongacin y el toque de barbilla. Aplicar una leve vibracin, incrementa la estabilidad de la quijada para mantener la movilidad de la lengua, el cierre de los labios, la masticacin y la deglucin.

APENDICE A TECNICAS DE ESTIMULACION EXTRA ORAL: PREPARACION PARA LA ALIMENTACIN Uno de los indicadores ms tempranos de la parlisis cerebral y otros trastornos motores, es la incapacidad del nio para alimentarse. Los problemas de alimentacin son diversos e individuales para cada nio discapacitado. Los problemas generales de alimentacin, determinan un escaso control musculo esqueltico y un escaso control de estabilidad, trastornos especficos de deglucin, escasa movilidad de la lengua y deformidades estructurales. Hay tres grandes enfoques respecto a la alimentacin:

1. Alimentacin a travs de un tubo o un aparato prescrito medicamente. 2. Alimentacin teraputica a travs de un terapista mediante el control y la posicin adecuados. 3. Preparacin de la auto-alimentacin en el nio con cierto control de independencia. Debido a la complejidad de la terapia de alimentacin, estos apndices solo tratarn con algunas tcnicas extra-orales bsicas para normalizar el tono oral. Para una discusin ms completa de los conceptos y tcnicas de alimentacin, favor de remitirse al video.

Fig. 86: Control de la quijada al permanecer sentado. Esto permite al terapista el control de los movimientos de la cabeza y del cuello para fomentar la motricidad necesaria para tomar y aceptar comida de un utensilio.

Fig. 87: Tocar bajo la barbilla para incidir tono en la base de la lengua. La presin profunda con leves vibraciones reduce el tono en la lengua retrada, mientras que los toques con ms rapidez, incrementan el tono en la lengua con bajo tono.

Fig. 88: La estimulacin de la mejilla con una presin profunda reduce la tensin extra-oral. Acariciar la mejilla hacia la barbilla, reduce la retraccin de la musculatura, y las palmaditas rpidas, incrementan el tono.

Fig. 89: Ejercer presin sobre el labio superior, jalndolo hacia los lados, reduce la retraccin del labio.

Fig. 90: Juntar o fruncir la parte de arriba del labio superior, como se muestra en la figura, aplicando oscilaciones, reduce la tensin y moviliza el labio inferior y la lengua para una mejor deglucin y un control del babeo.

Fig. 91: Un vaso roto como se muestra en la figura, fomenta un control superior e inferior de la quijada para una mejor deglucin.

APENDICE B

INHIBICIN DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES PARA UN CONTROL FUNCIONAL. El uso de dispositivos ortopdicos para las extremidades inferiores, para inhibir la espasticidad y las deformaciones, ha sido utilizado ampliamente en el manejo de la parlisis cerebral. Estos apndices describen brevemente distintos tipos de control incluyendo ciertas frulas para determinadas partes del cuerpo. Utilizar varias frulas o dispositivos ortopdicos, contribuye al manejo de la alineacin musculo esqueltica y del tono postural, por lo que se puede observar una gran mejora en las funciones que lleva a cabo el nio. El uso de estos aparatos tiene varios propsitos principales. Primero, prevenir la deformacin de una estructura en riesgo bajo tensin. Segundo, brindan un soporte con una distribucin de peso ms normal, de tal forma que ciertas estructuras y grupos musculares no se encuentren tensionados. Tercero, brindan una correccin estructural en la medida de lo posible. Una posicin ms normal disminuye la espasticidad, y una distribucin ms normal del peso, permite que el sistema msculo esqueltico, se adapte mejor a sus funciones. Bivalve casts, son implementos creados para fomentar la alineacin correcta del pie. El dispositivo es removido y cerrado. Puede ser utilizado y removido en cualquier momento. (El uso de una placa para el pie con yeso alrededor para su control, es esencial en cualquier procedimiento ortopdico). Estos implementos, son principalmente utilizados para controlar la alineacin del pie al pararse, y disminuyen tambin la espasticidad en el pie y en las extremidades inferiores. Son una buena tcnica a utilizar en nios que no presentan control del pie y que necesitan ser preparados para un control permanente.

Las frulas de fuelle, son utilizadas para inmovilizar o controlar temporalmente una extremidad en extensin. Estn hechas de tejidos firmes, como la mezclilla, con corss laterales para dar rigidez. Son utilizadas para soportar las piernas en extensin al parar al nio en el marco o bastidor o para disminuir la retraccin flexora del codo y permitir as, el movimiento aislado del hombro

Las AFOs dinmicas estn hechas de un plstico delgado y estn hechas exactamente al tamao del pie del nio. Tambin permiten el movimiento del tobillo en posicin plantar y en dorsiflexin con una correcta alineacin. Se pueden utilizar lneas de corte para permitir ms o menos movimiento y pueden recortarse dependiendo de las necesidades del nio. Estos implementos son superiores a sus antiguos similares, los cuales estaban hechos de un plstico muy rgido que algunas veces bloqueaban el movimiento y causaban atrofia de los msculos de la pantorrilla.