Antibioticoterapia no tratamento de abscessos periapicais agudos: quando indicar e como proceder?

REVISO DE LITERATURA

Antibioticoterapia no tratamento de abscessos periapicais agudos: quando indicar e como proceder?

Antibiotics for acute apical periodontitis in adults: how to procede?
Isabel Peixoto TORTAMANO* Anna Carolina Ratto Tempestini HORLIANA** Carina Gisele COSTA*** Marcelo Munhes Romano**** Mrio Srgio SOARES ***** Rodney Garcia ROCHA******

RESUMO O objetivo desta reviso auxiliar o cirurgio dentista na indicao e aplicao da antibioticoterapia no abscesso periapical agudo, em casos de alergia e infeces resistentes, obtendo o sucesso clnico desejado e evitando a resistncia bacteriana. Palavras-chave: endodontia, abscesso dento alveolar, antibiticos. ABSTRACT The aim of this study is assist the dentists on indication and application of antibiotic therapy on acute apical periodontits, in allergies cases and resistants infections, obtaining a wished clinical success and avoiding acquired bacterin resistance. Keywords: endodontics, dentistry, antibiotics.

Professora Livre-Docente da Disciplina de Clnica Integrada e do Setor de Urgncia da Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo. Especialista em Endodontia pela Fundao para o Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico da Odontologia da Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo ** Doutora pela Disciplina de Clnica Integrada do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo *** Doutora pela Disciplina de Clnica Integrada do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo. Professora Responsvel pela Disciplina de Clnica Integrada do Curso de Odontologia da Faculdade Ing UNING **** Professor Doutor da Disciplina de Clnica Integrada do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo. *****Professor Livre-Docente da Disciplina de Clnica Integrada do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo ***** Professor Titular da Disciplina de Clnica Integrada do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo

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INTRODUO Os antibiticos so freqentemente prescritos como tratamento adjunto de infeces endodnticas 3, apesar de em muitas situaes o seu uso ser questionvel17. Existe uma grande preocupao, pois algumas bactrias j possuem aumentada resistncia aos antibiticos rotineiramente prescritos3. Alm disso, a antibioticoterapia oferece alguns riscos como toxicidade e efeitos colaterais que podem causar conseqncias srias e at fatais10. Apesar de a terapia antibitica ser necessria somente em 20% dos indivduos com doenas infecciosas de origem endodntica, ela prescrita em 80% dos casos, e como se no bastasse, em 50% deles, a indicao, dose ou durao da terapia esto incorretos19. Neste contexto surgem vrias dvidas bastante freqentes no dia-a-dia dos consultrios odontolgicos: situaes clnicas em que os antibiticos devem ser prescritos e quais antibiticos indicar em caso de alergia penicilina. Este julgamento atinge maiores propores, pois o abscesso normalmente envolve dor e comprometimento do indivduo no convvio social, em termos de dias de trabalho perdidos e diminuio da qualidade de vida17. A interveno deve ser imediata com a finalidade de devolver o bem estar do paciente e impedir o agravamento do quadro. O propsito deste estudo foi abordar as situaes clnicas em que ocorre a necessidade de administrao de antibiticos, parte do arsenal teraputico disponvel, suas limitaes atuais (resistncia bacteriana) e indicao em caso de alergia s penicilinas. REVISO DA LITERATURA Etiologia e principais caractersticas do abscesso O abscesso periapical agudo (APA) uma resposta inflamatria dos tecidos periapicais 17 frente a uma agresso microbiolgica 13 causada

por crie ou trauma dental 17. Caracteriza-se por pronunciado edema dos tecidos moles, mobilidade, extruso dental5 e dor espontnea de alta intensidade, contnua e localizada. Uma vez que a infeco se difunde alm do alvolo dental, pode tornar-se restrita ao pice ou continuar a se difundir atravs do osso e tecidos moles como um abscesso difuso ou celulite13. Se no tratado a tempo, pode alcanar a circulao sangunea, resultando em complicaes sistmicas como febre, linfadenopatia e mal-estar 17. Ao se estender alm dos limites dos planos teciduais anatmicos, pode se disseminar rapidamente para reas adjacentes (espao submandibular, massetrico, infra-orbitrio, bucal e submandibular) podendo causar srios prejuzos sade do paciente. Em caso de espalhamento bilateral pelo espao sublingual e submandibular, pode ocorrer angina de Ludwig e, muitas vezes, necessria a traqueostomia emergencial devido obstruo aguda das vias areas10. Portanto, diante do tratamento do abscesso periapical agudo, preciso estar atento somatria desses critrios de alarme (celulite rpida progressiva, dispnia, disfagia, espalhamento aos espaos faciais profundos, febre superior a 38o C, trismo intenso, impossibilidade de o paciente seguir o tratamento prescrito por si s, fracasso do tratamento inicial, debilidade geral grave, pacientes imunocomprometidos), os quais indicam a necessidade de internao hospitalar urgente16. BROOK4 et al.(1991) realizou um estudo em 32 pacientes com abscesso periapical obtendo 78 isolados bacterianos (55 anaerbios e 23 aerbios) com uma mdia de 2,4 isolados por amostra. A presena exclusiva de bactria anaerbia estava presente em 16 pacientes (50%), exclusiva de aerbias em 2 (6%) e a flora mista aerbia e anaerbia em 14 (44%). As bactrias predominantes foram dos gneros Peptostreptococcus, Prevotella e Porphyromonas. TORTAMANO; ANTONIAZZI22 (2007) verificaram a microbiota presente em 9 canais

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radiculares de dentes portadores de abscesso periapical agudo. A flora estritamente anaerbia esteve presente em 2 pacientes e a mista, anaerbia e aerbia, em 7. Foram isolados dentre os anaerbios; Peptostreptococcus anaerobius, Prevotella intermdia, Peptococcus anaerobius, Peptostreptococcus sp, Prevotella oralis, e dentre os aerbios; Streptococcus sp-tipo viridans, Streptococcus mitis, Streptococcus oralis, Gemella morbilorum, Staphylococcus aureus e Neisseria sicca. Necessidade da antibioticoterapia Wynn24, et al. (2001) afirmaram que o organismo saudvel suficientemente potente para localizar a infeco no seu lugar de origem, e a retirada do agente infectante se constitui na terapia definitiva. MATTHEWS17 et al. (2003) concluram que existe evidncia cientfica de que os abscessos deveriam ser tratados por meio da drenagem atravs do conduto radicular ou atravs de inciso. Portanto, autores como FALACE; DONALD 10 (1998), SIQUEIRA 19 (2002), LONGMAN15 et al. (2000) concordam que a terapia antibitica no necessria quando se conseguiu a remoo do agente agressor. Aliado a este fato h evidncias de que os antibiticos no podem alcanar e eliminar os microrganismos presentes nos sistemas de canais radiculares por causa da ausncia de circulao sangunea dentro da polpa necrtica e infectada e deste modo a fonte de infeco no acessada pela terapia antibitica sistmica19. Entretanto, existem algumas situaes em que o seu uso est indicado, mas sempre como coadjuvante com a interveno clnica2,15:: 1 - Sinais de disseminao do processo infeccioso 15 como linfonodos palpveis 17,11, celulite, trismo 11, dispnia (comprometimento da passagem de ar) 24 e / ou sinais de ordem sistmica 15 tais como febre 15,17,11, disfagia (falta de apetite), mal estar15,17. 2 - Pacientes com comprometimento dos mecanismos de defesa, como leucemia, agranulo92

citose, diabetes mellitus descompensada, doena de Addison, sndrome da imunodeficincia adquirida e leucopenia17,24, 19. Importante salientar que se a adequada drenagem no for estabelecida por nenhuma via, e somente se realizar o tratamento de urgncia (sem a realizao do tratamento endodntico imediatamente aps este procedimento) e sendo o paciente saudvel e sem sinais de agravamento da infeco (sinais locais de disseminao do processo infeccioso ou sinais de ordem sistmica); no h necessidade de antibioticoterapia. A conduta nestes casos ser atravs de fisioterapia com calor na tentativa de facilitar a drenagem do abscesso. Caso se prescrevesse o antibitico nesta situao, a drenagem posterior poderia ficar prejudicada e o abscesso nem evoluiria e nem regrediria, prolongando este estgio. Arsenal teraputico disponvel O antibitico ideal para tratar uma infeco deve reunir uma srie de caractersticas como: atividade frente aos microorganismos implicados no processo infeccioso; adequados parmetros farmacocinticos (boa penetrao e difuso no lugar da infeco); boa tolerncia e poucos efeitos adversos e uma posologia que possa facilitar o tratamento. J a durao do tratamento antibitico depende do tipo da infeco, da extenso do processo infeccioso e do antibitico escolhido. A durao da antibioticoterapia, geralmente, oscila entre 5 a 10 dias, devendo ser prolongado por 3 a 4 dias depois do desaparecimento das manifestaes clnicas16. GRAND 2 (1997), tambm afirma que as infeces orofaciais agudas tm um rpido incio e uma durao de 2 a 7 dias e que uma resposta favorvel deve ser alcanada 48 horas aps o inicio da terapia antibitica e a dosagem mantida por mais 3 dias depois que os sintomas sistmicos se forem, portanto deve ser prescrito no perodo de 5 a 7 dias. Nos casos especficos em que a antibioticoterapia est indicada, seu objetivo auxiliar as de-

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fesas do hospedeiro em controlar e eliminar os microorganismos que temporariamente contiveram os mecanismos de defesa do hospedeiro19 sendo considerados adjuntos da terapia endodntica 2,15,19. Por causa da inviabilidade clnica de se realizar o teste de susceptibilidade para identificao precisa da bactria a ser combatida 25 , a seleo de um antimicrobiano depende do conhecimento da microbiota infectante, tipo de atividade antimicrobiana das drogas disponveis e sua segurana relativa 11. Segundo MARTINEZ16 et al. (2004) dentre os antibiticos sistmicos utilizados para as infeces odontognicas destacam-se a amoxicilina, a amoxicilina adicionada ao cido clavulnico, as cefalosporinas, doxicilina, metronidazol, clindamicina e os macroldeos; como a eritromicina, claritromicina e azitromicina. Muitos autores concordam que o grupo das penicilinas a melhor alternativa2,3,10, por ser efetiva contra a maioria das bactrias facultativas, estritamente anaerbicas3 e estreptococos, comumente encontradas nas infeces endodnticas, possuindo baixa toxicidade, preo acessvel, ao bactericida e causar poucos efeitos colaterais, sendo a alergia a sua maior desvantagem10. No entanto, deve-se lembrar que algumas espcies de bactrias (especialmente as anaerbias gram- negativas) tm tornadose resistentes s penicilinas13. Dentro do grupo das penicilinas temos a fenoximetilpenicilina potssica (Pen V Oral) que indicada por autores como2, 13, 24, por ainda ser efetiva contra muitas das bactrias isoladas em infeces endodnticas2. J a amoxicilina recomendada pela American Heart Association desde 19917,8, e recentemente no ltimo protocolo estabelecido pela American Heart Association 6 ela mantida, pois alm de possuir maior espectro para bactrias gram negativas que a penicilina V, possui maiores taxas de absoro e nveis sricos mais altos18 o que melhora a sua penetrao em reas como tecido sseo 11 . Tambm a amoxicilina possibilita menos administraes dirias. Deve-se lembrar, que a

resistncia bacteriana as penicilinas V maior que as amoxicilinas 3,13. H tambm relativa indicao para as cefalosporinas. Este grupo de medicamentos est intimamente relacionado s penicilinas, sendo que o ncleo molecular muito semelhante ao cido 6-aminopenicilmico apresentando o mesmo mecanismo de ao23. Possui uma reao cruzada de 5 a 10% com os pacientes alrgicos a penicilina2 alm de oferecem nefrotoxicidade18. Apesar de tambm serem bactericidas e possurem um espectro de ao um pouco mais amplo 18 no so especficas contra as bactrias envolvidas nas infeces odontolgicas, devendo ser reservadas para as infeces de maior gravidade e em ambiente hospitalar somente quando os testes de sensibilidade (antibiograma) indicam que so mais eficazes que outros antimicrobianos. Portanto, no se deveria trocar a penicilina pela cefalosporina na rea odontolgica, por no apresentar nenhuma grande vantagem clnica1. Limitaes atuais (resistncia bacteriana e superinfeco) Atualmente a resistncia bacteriana aos antibiticos disponveis chega a uma porcentagem de 5 a 20% nas infeces endodnticas3. Algumas bactrias anaerbias ( Prevotella, Prophyromonas, Fusobacteriumnucleatum e Campylobacter gracilus)24 podem produzir a enzima beta-lactamase, capazes de quebrar o anel betalactmico das penicilinas e das cefalosporinas inativando estes medicamentos11. Em um recente estudo realizado por BAUMGARTNER; XIA3, (2003) no qual avaliou a resistncia bacteriana de 98 espcies diferentes de bactrias retiradas de 12 abscessos endodnticos diferentes, verificou que a penicilina V possui 85% de susceptibilidade para as bactrias testadas, a amoxicilina 91%, a amoxicilina / clavulonato de potssio 100% e clindamicina 96%. O metronidazol quando utilizado em combinao com a penicilina V ou amoxicilina possui 93 a 99%.

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Devido ao aumento da prevalncia de microorganismos produtores de betalactamases, a associao de uma penicilina com um inibidor de betalactamase como amoxicilina / cido clavulnico tem sido o tratamento de eleio em um grande nmero de infeces. O aumento observado nos ltimos anos nos nveis de resistncia de algumas espcies de estreptococos orais faz-se recomendvel a utilizao de altas doses de amoxicilina para o tratamento das infeces em que esses patgenos podem estar implicados. Nesse sentido tem se desenvolvido uma nova formulao de amoxicilina / cido clavulnico melhorada farmacologicamente (amoxicilina / cido clavulnico 1000 / 62,5 mg ou 2000/ 125mg) que alm de diminuir o nmero de tomadas dirias permite erradicar cepas consideradas resistentes s formulaes convencionais. Adicionalmente, a utilizao desta formulao com doses altas de amoxicilina poderia atrasar ou reduzir o risco do aumento da prevalncia de resistncia de Streptococcus oralis como tem-se demonstrado com Streptococcus pneumonae e a adminstrao de doses altas e por tempo curto de amoxicilina (5-7 dias) em crianas20,12. Outra limitao ao uso dos antibiticos est relacionada superinfeco j que o aumento do desenvolvimento de espcies multi-resistentes tem resultado no reaparecimento de doenas que se julgava estar sob controle, e na persistncia de processos infecciosos diante da terapia com antibiticos que sempre foi efetiva em tratar a mesma doena no passado. Os pacientes infectados com microorganismos multi-resistentes, sofrem aumentada morbidade e mortalidade19. Qual antibitico indicar se o paciente for alrgico penicilina? Estima-se que 0,6 a 10% dos pacientes tratados com penicilinas desenvolvem algum tipo de reao alrgica que pode variar de um choque anafiltico, considerado grave, a moderadas erup94

es cutneas. A cefalosporina possui de 3 a 7% de probabilidade de reao alrgica cruzada por possuir o mesmo anel betalactmico que as penicilinas, por isso a importncia de se detalhar a histria mdica dos pacientes11. Mesmo assim, a American Heart Association 6 indica este grupo, em condies especficas (quando a alergia do paciente no do tipo imediata). PALLASH 18 (1993) considera sua indicao relativa, sendo prudente observar o paciente alrgico penicilina que nunca tomou cefalosporina por 30 minutos. Desde que foi introduzida, em 1952, as eritromicinas foram utilizadas nos casos de pacientes alrgicos, mas na ltima dcada foram introduzidos novos derivados sintticos deste mesmo grupo (macroldeos), entre eles a azitromicina e a claritromicina que possuem uma srie de vantagens como: maior espectro gram-negativo, menor toxicidade gastrointestinal, altas concentraes teciduais e doses com maiores intervalos de tempo. A sua concentrao em clulas inflamatrias e o seu transporte para os locais de infeco so uma distinta vantagem sobre os demais antibiticos 18 . Apesar de todas estas vantagens, muitas reaes adversas tm sido associadas com as claritromicinas por competir com uma enzima similar do fgado (citocromo P 450 isozima CYP3A e CYP1A2) e, portanto, interferindo no seu metabolismo quando administradas concomitantemente, com as teofilinas (broncodilatadores), digoxina (cardiotnicosutilizados em pacientes com insuficincia cardaca), carbamazepina (antiepilptico) ciclosporina (imunossupressor), lovastatim (antilipmicos), e varfarina ( anticoagulante oral). Alm disso, foram constatadas srias arritmias cardacas com a combinao da claritromicina com algumas drogas, principalmente as terfenadinas18. Outra opo ao paciente alrgico s penicilinas seria a clindamicina devido ao seu largo espectro de ao e resistncia degradao das betalactamases3,10. Tambm ativa contra bactrias anaerbias estritas e facultativas13. LONGMAN 15 et al. (2000) adverte que este medicamento pode causar a colite pseudo-

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membranosa (crescimento da bactria clostridium difficile que coloniza o coln e causa infeco), que em muitos casos pode ser debilitante e at fatal. importante ressaltar que este efeito adverso pode ocorrer com qualquer antibitico e dificilmente ocorrero nas doses usuais para as infeces endodnticas, sendo mais comuns em pacientes hospitalizados, no qual so administrados intravenosamente 2. Entretanto deve-se ficar atento para sinais e sintomas como dor abdominal, diarria e febre e o tratamento deve ser interrompido ao primeiro sinal de diarria2. Os sintomas podem comear de 2 a 9 dias aps o inicio do tratamento24. LIMERES14 et al. (2005 ) ainda acrescenta que a susceptibilidade antibitica das bactrias isoladas dos abscessos periapicais agudos podem diferir entre os pases e o maior problema est sempre relacionado aos pacientes alrgicos aos antibiticos beta-lactmicos e que novas drogas tais como as fluorquinolonas (moxifloxacina) tm mostrado boa atividade contra streptococcus e patgenos anaerbios podendo ser teis em alguns casos. STEFANOPOULOS; KOLOKOTRONIS 21 (2005) afirmam diante das controvrsias da escolha antibitica em pacientes alrgicos s penicilinas, que embora o uso dos macroldeos pode ser apropriado em todos os casos , a clindamicina uma boa escolha diante dos quadros de alergia e tambm de resistncia bacteriana. Entretanto encontraram dificuldade para justificar o uso da moxifloxacina nesses casos com exceo de situaes muito especficas de imunodeficincia concomitante com alergia penicilina. Qual antibitico indicar se a infeco for persistente? Normalmente os resultados teraputicos favorveis se manifestam por desaparecimento do edema, dor, trismo, linfadenopatia, e febre. Caso o paciente no responda favoravelmente em 24-48 horas penicilina pode-se suspeitar de um patgeno resistente 2 sendo que nestas

infeces as bactrias anaerbias normalmente so predominantes 24 . Uma boa opo seria a utilizao do metronidazol por causa da sua seletividade por bactrias anaerbicas2,3,10. Deve ser administrado sempre associado com as penicilinas, com a finalidade de aumentar o seu espectro de ao3. Este medicamento no deve ser administrado em pacientes gestantes e usurios de bebidas alcolicas23. O clavulanato de potssio que associado amoxicilina tem a funo de destruir as betalactamases, sendo tambm uma boa opo para as infeces mais resistentes, principalmente as novas formulaes melhoradas farmacologicamante e com doses mais altas de amoxicilina16 . DISCUSSO A drenagem do material purulento deve sempre ser buscada para o tratamento dos abscessos periapicais agudos16,10, pois se no for realizada, a infeco pode persistir, apesar do uso do antibitico adequado. Portanto, mesmo com a terapia antibitica, todas as infeces com supuraes requerem drenagem cirrgica juntamente com o tratamento definitivo do dente causador21. Quando h sinais de que a infeco est se espalhando rapidamente, ou atingindo a via hematognica, ou est presente em um paciente imunodeprimido, sempre requerem auxlio de antibioticoterapia, mas sempre como terapia coadjuvante 3,15 . ECKERT9 et al (2004) enfatiza que a interveno cirrgica deve sempre ser preferida uma administrao antibitica. A eficcia clnica no tratamento de uma infeco baseia-se no diagnstico correto do tipo de microorganismo infectante e na escolha do agente quimioterpico mais especfico e eficaz 25 alm de cmoda administrao, baixa toxicidade e custo acessvel. Apesar de a penicilina ter sido utilizada por muitos anos na odontologia, muitos autores concordam que esta ainda continua sendo a melhor indicao quando no existe histria de aler-

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gia 2,3,10,24,18. Elas possuem como principal vantagem sua ao bactericida contra microrganismos aerbios e anaerbios, limitado efeito adverso e baixo custo9. As penicilinas V ainda possuem indicao para as infeces iniciais ou moderadas24. Entretanto, observa-se uma incidncia crescente de infeces causadas por cepas de Streptococos hemolticos, Bacterides e Bacilos gram- negativos resistentes a penicilina V25. Nos casos de disseminao sistmica rpida ou administrao para imunodeprimidos, a opo por uma droga com o espetro um pouco mais aumentado como a amoxicilina seria uma boa opo, alm de ser recomendada pela American Heart Association6. A clindamicina uma boa opo tanto em casos de alergia a penicilinas como em casos de infeces severas e resistentes13. Quando de sua indicao deve-se sempre certificar-se de que o paciente nunca sofreu de colite pseudomembranosa, ou no possua nenhum distrbio gastrointestinal. Apesar de somente 1% dos usurios de clindamicina desenvolverem este quadro24, deve-se manter contato com o paciente durante este perodo2, e avis-lo para que interrompa o tratamento caso ocorra algum sinal deste efeito adverso24. Entre os macroldeos, uma boa opo para pacientes alrgicos penicilina seria a azitromicina, por causa da reduzida toxicidade e boa eficcia alm de ser administrada em uma nica dose diria. No entanto, quando se trata do uso especfico da azitromicina para as infeces periapicais agudas, a literatura escassa23. O paciente alrgico penicilina pode apresentar sensibilidade cruzada s cefalosporinas18. Apesar da American Heart Association6 haver indicado a Cefalexina como uma das opes para casos de alergia penicilina (desde que no seja do tipo anafilide), esta conduta deve ser muito bem avaliada, pois o paciente pode no saber especificar exatamente que tipo de reao ocorreu e, portanto, se estes medicamentos forem indicados, necessria muita cautela. Se a infeco ultrapassar 48 horas desde o incio do tratamento no apresentando sinais de melhora, ser necessria a mudana de antibiti-

co 25. Neste caso pode-se utilizar a amoxicilina associada ao clavulato de potssio ou associada ao metronidazol. O julgamento prematuro da ineficcia do antibitico um convite recorrncia da infeco e prolonga o tempo teraputico por isso sempre deve ser muito bem avaliado10. A durao da antibioticoterapia para infeces dento-alveolares agudas no tem sido definida precisamente. Existe uma tendncia na prtica odontolgica para a diminuio do tempo de durao da prescrio, pois prolongados tratamentos com antibiticos destroem a flora bacteriana15. De acordo com GRAD11 (1997) as infeces orofaciais agudas tm um rpido incio e uma durao de 2 a 7 dias. Uma resposta favorvel deve ser alcanada 48 horas aps o inicio da terapia antibitica e a dosagem mantida por mais 3 dias depois que os sintomas sistmicos se forem, portanto deve ser prescrito de 5 a 7 dias. Segundo MARTINEZ16 et al. (2004), a durao da antibioticoterapia, geralmente, oscila entre 5 a 10 dias devendo ser prolongada por 3 a 4 dias depois do desaparecimento das manifestaes clnicas. MARTINEZ16 (2004) recomenda que o cirurgio-dentista deve estar em ntimo contato com o paciente que est sob antibioticoterapia e sempre que possvel verificando se est sendo efetivo, no provocando reaes alrgicas2 ou reaes adversas gastrintestinais24. Outro cuidado a ser tomado em relao aos cuidados sistmicos complementares como; hidratao, suporte nutricional, repouso, prescrio de analgsicos e antitrmicos. Em todo momento preciso estar atento s situaes de alarme que indiquem o agravamento do caso onde dever ser feita a rpida transferncia para o hospital 10,16. Em relao s perspectivas futuras da antibioticoterapia no tratamento do abscesso periapical agudo pode-se enfatizar as novas formulaes melhoradas de amoxicilina associada ao cido clavulnico com doses mais altas, maiores esclarecimentos quanto durao da terapia e a confirmao da eficincia das fluorquinolonas (moxifloxacinas) principalmente para pacientes alrgicos s penicilinas.

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CONCLUSES No tratamento do abscesso periapical agudo deve-se sempre procurar fazer a drenagem atravs do conduto radicular ou inciso, pois os antibiticos so considerados coadjuvantes da interveno clnica. Seu uso tem indicao precisa e deve ser respeitada com a finalidade de prevenir a superinfeco e a resistncia bacteriana. As penicilinas ainda so os antibiticos de escolha, em particular a amoxicilina. Caso haja histria de alergia, deve-se optar pela clindamicina ou azitromicina. Em casos de infeces resistentes ou com manifestaes mais severas o metronidazol associado amoxicilina e a amoxicilina associada ao cido clavulnico esto indicados. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Recebimento: 12/5/08 Aceito: 9/2/09 Endereo para correspondncia: Isabel P. Tortamano Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo Departamento de Estomatologia Disciplina de Clnica Integrada email: iptortam@usp.br Telefone: 30917813. Av. Lineu Prestes, 2227 Cidade Universitria So Paulo CEP: 05508-900

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