Infeccin urinaria

Coordinador: J. Mensa. Hospital Clinic i Provincial, Barcelona.

C. Pigrau. Hospital Vall d'Hebron, Barcelona. J.C. Horcajada. Hospital Clinic i Provincial, Barcelona. J.A. Cartn. Hospital de Covadonga, Oviedo M. Pujol. Hospital de Bellvitge, Barcelona.

Infeccin urinaria
Infeccin de la va urinaria inferior
1. Bacteriuria asintomtica
La bacteriuria asintomtica (BA), definida como la presencia de ms de 100.000 unidades formadoras de colonias por mililitro en dos muestras de orina en pacientes sin sntomas urinarios, es una patologa frecuente en el anciano y en el paciente sondado. En estos pacientes su presencia no condiciona una mayor mortalidad como se aba sugerido inicialmente ya !ue no suele seguirse de complicaciones (sepsis urinaria)" sin embargo, puede causar complicaciones gra#es en ni$os con reflu%o #esicoureteral (sepsis, insuficiencia renal), en embara&adas (pielonefritis, parto prematuro), en enfermos sometidos a manipulaci'n de la #a urinaria (sepsis), en el trasplantado renal y en algunos pacientes diab(ticos o inmunodeprimidos. )u detecci'n sistemtica est indicada s'lamente en dos situaciones* a) Antes de la ciruga urol'gica b) Al comien&o del +0 trimestre del embara&o ,ara ello es necesario reali&ar un uroculti#o, puesto !ue tanto el estudio microsc'pico de la orina (presencia de leucocituria) como mediante el e-amen con tiras reacti#as (detecci'n de esterasa leucocitaria, nitritos), no son suficientemente sensibles. Bacteriuria asintomtica en el anciano La pre#alencia de BA en el anciano es del 10./00. Es ms ele#ada en el se-o femenino y en pacientes ingresados en centros sociosanitarios, y aumenta progresi#amente con la edad. Los factores !ue influyen en su incidencia incluyen* la presencia de sonda urinaria, las

enfermedades neurol'gicas (accidentes cerebro#asculares), el 1status funcional1 del anciano, la presencia de alteraciones mentales y la utili&aci'n pre#ia de antibi'ticos. El papel de la diabetes mellitus y la incontinencia urinaria en la pre#alencia de BA est menos claro. 2ientras en unos estudios la incidencia de BA es mayor en pacientes con diabetes y3o incontinencia urinaria, en otros no se a demostrado una relaci'n entre ambas patologas. En el anciano, la presencia de BA se relacion' inicialmente, con un aumento de la mortalidad. ,osteriormente se comprob' !ue (sta obedeca a la presencia de patologa de base ms gra#e en los pacientes con BA. ,or otro lado, en apro-imadamente la mitad de los pacientes con BA !ue an recibido tratamiento antibi'tico, la bacteriuria reaparece antes de los 4 meses, lo cual condiciona la administraci'n de nue#as pautas de tratamientos y, en 5ltimo t(rmino, la selecci'n de cepas resistentes a m5ltiples antibi'ticos. ,or tal moti#o, no se aconse%a el tratamiento de la BA en el anciano. Bacteriuria asintomtica en el paciente sondado 6onsultar el captulo 17nfecci'n urinaria en el paciente sondado1. Bacteriuria asintomtica en la embarazada La pre#alencia de BA en la embara&ada es del +.110 siendo superior en pacientes multparas, mu%eres con ni#el socioecon'mico ba%o, infecci'n urinaria pre#ia, anomalas anat'micas o funcionales del tracto urinario y3o edad a#an&ada. En ausencia de tratamiento antibi'tico, un tercio de las embara&adas con BA desarrollan una pielonefritis. En un meta. anlisis la BA comport' el doble de riesgo de parto prematuro y aument' en un /00 el riesgo de reci(n nacido de ba%o peso. ,or otro lado, la erradicaci'n de la bacteriuria reduce en el 80. 900 la incidencia de infecci'n urinaria sintomtica y disminuye el riesgo de parto prematuro y de reci(n nacido de ba%o peso. En la tabla 1 se recogen, las recomendaciones para su detecci'n sistemtica y tratamiento. La elecci'n del antibi'tico se efectuar en funcion del resultado del antibiograma y de la categora de riesgo del frmaco para el feto. En la tabla + se muestran las dosis a utili&ar. )e incluyen en la categora B y por lo tanto pueden utili&arse sin riesgo* las penicilinas, los in ibidores de las betalactamasas como arno-icilina.cla#ulnico, las cefalosporinas, la nitrofurantona y la fosf'rnicina. :rimetroprim (categora 6) al ser un antagonista del cido f'lico debe e#itarse en el primer trimestre y las sulfamidas (entre ellas el sulfameto-a&ol) !ue tambi(n pertenecen a la categora 6 deben e#itarse en el tercer trimestre por el riesgo de ictericia, anemia emoltica y ;ernicterus en el reci(n nacido. E-iste poca e-periencia con el empleo de fluor!uinolonas (categora 6) por el riesgo de afectaci'n osteoarticular (cartlago de crecimiento). La duraci'n de la terapia de la bacteriuria asintomtica en la mu%er embara&ada es moti#o de contro#ersia. 7nicialmente, por la ele#ada tasa de recidi#as se aconse%' tratamiento asta el parto. En la actualidad la mayora de autores, entre los !ue nos inclumos, aconse%amos pautas ms cortas, seguidos de uroculti#os de control. Apro-imadamente en el <0.800 de los casos se erradica la bacteriuria con una pauta de < a 10 das. Los resultados con pautas de = das, o bien con una monodosis de = g de fosfomicina trometamol son similares. 7ndependientemente de la pauta terap(utica utili&ada la bacteriuria recurre en el +0.=00 de los casos. ,or dic o moti#o se aconse%a reali&ar un uroculti#o de control a la semana de aber finali&ado el tratamiento (tabla 1). )i el uroculti#o es negati#o se efectuarn uroculti#os mensuales asta el parto. )i es positi#o y se aisla el mismo microorganismo (recidi#a) se aconse%a tratamiento durante 1>.+1 das (probable pielonefritis silente) con un antibi'tico !ue alcance concentraciones suficientes en el par(n!uima renal (#er tratamiento de la pielonefritis) y !ue no tenga to-icidad para la embara&ada ni el feto. )i recidi#a tras una pauta prolongada debe e-cluirse la e-istencia de una anomala urol'gica (litiasis, absceso renal, etc) mediante ecografa. )i no se identifica una causa e#idente de la recidi#a se aconse%a reali&ar profila-is antibi'tica asta el parto (tabla 1). En las embara&adas con frecuentes infecciones recurrentes por microorganismos distintos (reinfecciones) se aconse%a reali&ar profila-is antibi'tica asta el parto con cefale-ina, nitrofurantona o cotrimo-a&ol (e#itarlo en el 5ltimo trimestre). La profila-is postcoital con los

mismos antibi'ticos tienen la misma eficacia si las recurrencias tienen relaci'n con la acti#idad se-ual. Tratamiento de la bacteriuria asintomtica La bacteriuria asintomtica no re!uiere tratamiento en los pacientes ancianos ni en los enfermos portadores de sonda ureteral permanente. )e aconse%a el tratamiento de la BA en las siguientes situaciones* a) ?i$os menores de / a$os b) Embara&adas (@ riesgo pielonefritis y parto pr(maturo) c) Enfermos sometidos a ciruga o manipulaci'n urol'gica d) :rasplantado renal e) ?eutrop(nicos e inmunodeprimidos f) ,acientes con anomalas urol'gicas no corregibles y episodios de infecci'n urinaria sintomtica. g) Bacteriuria persistente despu(s de inter#enci'n urol'gica o despu(s de retirar la sonda urinaria (un solo intento terap(utico). f) E#entualmente puede estar indicado en las infecciones por Proteus spp (riesgo de formaci'n de clculos de estru#ita) y en los pacientes diab(ticos. La elecci'n del antibi'tico se efectuar seg5n el resultado del antibiograma, #alorando adems la to-icidad y el coste del frmaco. )e aconse%a una duraci'n de < das. E-isten escasos estudios con pautas ms cortas, aun!ue en la embara&ada tratamientos de = das o una monodosis de = g de fosfomicina trometamol tienen una eficacia similar. En la tabla + se muestra la dosificaci'n de los distintos antimicrobianos y la duraci'n recomendada en cistitis, !ue podra ser aplicable al tratamiento de la bacteriuria asintomtica.

2. Cistitis
La cistitis se caracteri&a por la presencia de disuria, pola!uiuria, micci'n urgente (sndrome miccional), acompa$ados a menudo de dolor suprap5bico y orina maloliente y en ocasiones ematuria. En la mu%er y en el anciano es relati#amente frecuente la incontinencia urinaria. La presencia de fiebre, dolor lumbar o una pu$opercusi'n positi#a indican infecci'n del ri$'n (pielonefritis). Alrededor de un tercio de los pacientes con cistitis padecen una infecci'n silente (coloni&aci'n) del par(n!uima renal. E-iste riesgo de afecci'n renal subclnica en todos los #arones y. en las mu%eres con cual!uiera de las siguientes situaciones* embara&o, edad menor de / a$os, infecci'n pre#ia en el 5ltimo mes, clnica de ms de una semana de e#oluci'n, inmunodepresi'n, diabetes, insuficiencia renal, anomala anat'mica o funcional de la #a urinaria o infecci'n por Proteus spp. En la mu%er con sndrome miccional se plantea el diagn'stico diferencial entre las siguientes entidades* a) 6istits. 6ursa con piuria y uroculti#o positi#o (entendiendo como tal el alla&go de mas de 100 AB63ml). b) Aretritis infecciosa. 6ursa tambi(n con piuria, pero el uroculti#o es negati#o. Cebe sospec arse en pacientes con enfermedad de transmision se-ual en la pare%a, promiscuidad se-ual, cambio reciente de pare%a o ausencia de respuesta al tratamiento de la cistitis. c) Aretritis traumtica. 6ursa sin piuria y el uroculti#o es negati#o. d) Daginitis. 6ursa sin piuria (aun!ue a #eces puede detectarse si la muestra de orina esta mal recogida" en esta situaci'n suelen obser#arse adems c(lulas epiteliales). Cebe sospec arse si e-iste flu%o #aginal.

Recidiva= Eecurrencia de la infecci'n urinaria por el mismo microorganismo Reinfeccin= Eecurrencia por distinto microorganismo (ambos pueden ser E. coli pero con distinto genotipo y antibiograma) ABF antibi'tico A7F 7nfecci'n urinaria

Tabla 1 En el #ar'n %o#en y de mediana edad una cistitis en ausencia de patologa urol'gica o manipulaci'n de la #a urinaria debe sugerir el diagn'stico de prostatitis, especialmente si la infecci'n urinaria es recurrente. El diagn'stico diferencial con la uretritis es ms fcil !ue en la mu%er ya !ue e-iste supuraci'n uretral. Etiolo !a de la cistitis La infecci'n es monomierobiana en ms del 9/0 de los casos. La cistitis no complicada en la comunidad est causada en apro-imadamente el 900 de los casos por E.col, y con menor frecuencia por otras enterobacterias (Klebsiella spp, Proteus spp, etc). En mu%eres %'#enes no es rara la infecci'n por S. saprophyticus. En el paciente ospitali&ado, con infecci'n urinaria complicada, sonda urinaria y3o tratamiento antibi'tico pre#io, si bien E. coli sigue siendo el agente ms com5n (apro-imadamente el >00 de los aislamientos), aumenta la incidencia de infecci'n por otras enterobacterias, enterococo, Pseudomonas aeruginosa, Candida spp,

(pacientes sondados, diab(ticos y3o tratamiento pre#io con antibi'ticos) y en determinadas unidades por Acinetobacter spp y otras bacterias multiresistentes. En nuestro medio, la presencia de sndrome miccional con piuria y uroculti#os repetidamente negati#os obliga a descartar la tuberculosis, mediante el culti#o en medio de LoGenstein de tres muestras de orina recogidas por la ma$ana. "ia nstico de la cistitis E-amen del sedimento de orina. La presencia de piuria definida como la detecci'n de ms de 10 leucocitos por mmH de orina no centrifugada o de ms de / leucocitos por campo en orina centrifugada y e-aminada con microscopio de >0 aumentos, tiene una sensibilidad superior al 9/0 en los pacientes con cistitis, por lo cual su ausencia obliga a considerar otro diagn'stico. Tabla 2. Cosis de los antimicrobianos utili&ados en el tratamiento de la bacteriuria asintomtica y de la cistitis. Curaci'n del tratamiento de la cistitis.

#$TIBI%TIC%
A. pipemdico ?orflo-acino 6iproflo-acino Iflo-acino Le#oflo-acino Eno-acino :rimetoprim 6otrimo-a&ol ?itrofurantona Amo-icilina Amo-icilina3cla#ulnico Ampicilina.sulbactam 6efale-ina 6efadro-ilo 6efaclor 6efuro-ima 6efi-ima 6eftibuteno Bosfomicina.trometamol J referidos a amo-icilina JJ referidos a ampicilina

"%&I&
>00 mg31+ >00 mg31+ 100.+/0 mg31+ +00 mg31+ /00 mg3da +00 mg31+ 100 mg31+ 1403800 mg31+ /0 mg34 +/0 mg38 +/0 mg38 J =</ mg38 JJ +/0 mg34 /00 mg31+ +/0 mg38 +/0 mg31+ >00 mg3da >00 mg3da = g3da

"I#&
= = = = = = = = < / / / =./ =./ =./ =./ = =./ 1

Aroculti#o En pacientes !ue presentan sndrome miccional, en la actualidad e-iste suficiente e#idencia en la literatura como para considerar como positi#o el alla&go de ms de 1.000 unidades formadoras de colonias por mililitro (10H AB63ml) en el uroculti#o. En la mu%er con cistitis no complicada de origen e-tra ospitalario no es necesario efectuar un uroculti#o antes de iniciar la terapia ni despu(s de finali&ar el tratamiento, e-cepto en las recidi#as precoces (primer mes). En las dems circunstancias* #arones, infecci'n intra ospitalaria, infecci'n complicada y en las recidi#as, se aconse%a la prctica de un uroculti#o. Estudio radiourol'gico La prctica de un estudio morfol'gico y3o funcional de las #as urinarias (ecografa, pielografa intra#enosa) est indicada en todos los #arones, en las mu%eres con infecci'n urinaria recidi#ante o con sospec a de patologa urol'gica concomitante (dolor c'lico, dificultad en la micci'n, ematuria, incontinencia, infecci'n por Proteus spp) y en los ni$oslas menores de / a$os. En los ni$os se aconse%a la prctica de una cistouretrografa retr'faga puesto !ue el =00 presentan reflu%o #esicoureteral cuya coe-istencia con la infecci'n comporta el riesgo de

desarrollo de cicatrices renales (pielonefritis cr'nica) e insuficiencia renal. En #arones %'#enes las pruebas de imagen suelen ser normales si e-iste uno de los siguientes factores de riesgo* ausencia de circuncisi'n, pare%a se-ual con infecci'n recurrente por enterobacterias, omose-ualidad o )7CA con recuentos de linfocitos 6C> inferiores a +003ml. Tratamiento de la cistitis En la mu%er con cistitis no complicada de origen e-tra ospitalario, no es necesario reali&ar un uroculti#o, e-cepto en caso de recidi#a. )e iniciar tratamiento antibi'tico emprico seg5n los estudios de sensibilidad de los microorganismos pre#alentes en el rea geogrfica. Cados los ele#ados ni#eles de resistencia a amo-icilina (alrededor del /00), cotrimo-a&ol (apro-imadamente un >00) y cido pipemdico (superior al =00) no se aconse%a su empleo como tratamiento emprico. En el tratamiento de la cistitis e-isten #arias opciones terap(uticas* a) Betalactmico con in ibidor de las betalactamasas* amo-icilina.cla#ulnico, ampicilina.sulbactam. La incidencia de recidi#as es superior a la obser#ada con las fluor!uinolonas. b) 6efalosporinas de 1K generaci'n" cefale-ina, cefadro-ilo. )e desaconse%an si las tasas de resistencia de E. coli son superiores al +00. c) 6efalosporinas de +K.=K generaci'n. 6onstituyen una alternati#a #lida aun!ue su precio es ms ele#ado. d) Bluor!uinolonas. En nuestro medio, las tasas de resistencias de E.coli son del +0. +/0" sin embargo, en el tratamiento de la cistitis el porcenta%e de fracasos clnicos es pe!ue$o, probablemente por la ele#ada concentraci'n del frmaco en la orina, por lo !ue consideramos !ue siguen siendo 5tiles en el tratamiento emprico de la cistitis. e) Bosfomicina trometamol* aun!ue en estudios comparati#os obtiene tasas de erradicaci'n ligeramente inferiores a las de cotrimo-a&ol y las fluor!uinolonas (cuando se tratan microorganismos sensibles), constituye una de las pautas de elecci'n en nuestro medio por su comodidad de administraci'n (con una monodosis de = g se consiguen ni#eles urinarios por encima de la 627 durante >8.<+ oras), ba%as tasas de resistencia (inferiores al /0) y coste del tratamiento. 6on respecto a la duraci'n de la terapia de la cistitis, los estudios de re#isi'n muestran !ue la erradicaci'n bacteriol'gica son* a) Las pautas de = das con fluor!uinolonas o cotrimo-a&ol tienen una eficacia similar a la pauta con#encional de < das. b) En un metaanlisis la eficacia de las pautas de = das con amo-icilina fue inferior a las pautas de = das con cotrimo-a&ol o fluor!uinolonas (8+0 #ersus 9/0 y 9=0 respecti#amente). c) En el mismo meta.anlisis, la eficacia de las pautas de / das con amo-icilina fue superior a las pautas de = das con los mismos frmacos (880 #ersus 8+0). d) La monodosis fue inferior a la terapia de = das con el empleo de amo-icilina (440 #ersus 8+0), cotrimo-a&ol (890 #ersus 9/0), fluor!uinolonas (810 #ersus 9=0) o con aminoglic'sidos. La eficacia de = das de nitrofurantona es inferior a la de < das. e) En las ni$as3os menores de / a$os, y en la mu%er embara&ada, diab(tica, con insuficiencia renal, inmunodepresi'n, infecci'n pre#ia en el 5ltimo mes, clnica de ms de una semana de e#oluci'n (mayor riesgo de pielonefritis), utili&aci'n de diafragmas o cremas espermicidas, infecci'n por Proteus spp, anomala anat'mica o funcional de la #a urinaria y en el anciano, se aconse%a prolongar el tratamiento durante <.10 das dado el ele#ado porcenta%e de recidi#as con las pautas ms cortas. En estas situaciones se aconse%a reali&ar un uroculti#o de control postratamiento 1.+ semanas despu(s) En la mu%er con cistitis no complicada de origen e-tra ospitalario no es necesario reali&ar un urocullti#o de control a no ser !ue la infecci'n sea una recidi#a preco& (recidi#a en el primer mes). La cistitis aislada en el #ar'n es poco frecuente aun!ue puede obser#arse en pacientes omose-uales, en #arones no circuncidados y despu(s de un sonda%e #esical. )e aconse%a

reali&ar un estudio urol'gico (ecografa, urografa intra#enosa) para descartar una anomala subyacente (litiasis, ipertrofia prosttica, etc). )i el estudio urol'gico es negati#o debe sospec arse una prostatitis cr'nica y efectuar los estudios para descartarla (Der prostatitis). En el #ar'n no e-isten estudios !ue ayan e#aluado la eficacia de pautas cortas (= das) y se aconse%a tratar la cistitis durante <.1> das. Cada la escasa penetraci'n prosttica de la mayora de los antibacterianos se dar preferencia a las fluor!uinolonas y como segunda alternati#a al cotrimo-a&ol. Es obligado la prctica de un uroculti#o postratamiento para identificar las recidi#as. :ratamiento de la cistitis por 6andida La bacteiuria asintomtica por 6ndida spp no debe tratarse e-cepto en pacientes neutrop(nicos, trasplantados renales y en pacientes !ue deban ser sometidos a manipulaci'n del tracto genitourinario. )i es posible se retirar la sonda y el tratamiento antibi'tico. La cistitis debe tratarse con flucona&ol +00 mg3da durante /.< das. La anfotericina B a ra&'n de 0.= mg3;g3da durante /.< das sera la alternati#a. ,uede emplearse tambi(n en forma de irrigaciones (/0 mg de anfotericina B diluidos en un litro de suero) aun!ue es una soluci'n inc'moda y !ue facilita la coloni&aci'n urinaria por otros microorganismos. )i la infecci'n persiste debe considerarse la posible e-istencia de una pelota de ongos.

'. Infeccin urinaria recurrente

Las infecciones urinarias recurrentes se clasifcan seg5n su patogenia en recidi#as y reinfecciones Recidivas. Las recidi#as representan el +00 de las recurrencias, se presentan generalmente en las primeras semanas tras la aparente curaci'n de la infecci'n urinaria y son debidas a la persistencia de la cepa original en el foco de infecci'n, bien por un tratamiento antibi'tico inadecuado o demasiado corto (e%.* terapia de = das para una cistitis !ue en realidad era una pielonefritis asintomtica), bien a la e-istencia de una anomala genitourinaria o el acantonamiento de las bacterias en un lugar inaccesible al antibi'tico (litiasis renal, prostatitis cr'nica, absceso renal). En la tabla = se muestra el algoritmo de actuaci'n. Tabla '. Algoritmo diagn'stico.terap(utico del sndrome uretral, bacteruria asintomtica y recidi#as

Algunos pacientes presentan recidi#as sin causa aparente, es decir, despu(s de reali&ar un tratamiento antibi'tico correcto durante un tiempo adecuado y a pesar de tener un estudio urol'gico normal. En esta situaci'n se aconse%a administrar el antibi'tico segun antibiograma, durante >.4 semanas (tabla =). En el #ar'n es preferible utili&ar fluor!uinolonas o cotrimo-a&ol ya !ue son los frmacos con me%or penetraci'n en te%ido prosttico. )i la infecci'n recidi#a con la pauta de 4 semanas y se trata de un ni$o3a de edad inferior a / a$os, una embara&ada o un paciente con uropata obstructi#a no corregible con riesgo de lesi'n renal o infecciones urinarias sintomticas de repetici'n se aconse%a profila-is durante 4.1+ meses con dosis ba%as de antibi'ticos como* comprimido de cotrimo-a&ol, 100 mg de trimetroprim, dosis ba%as de fluor!uinolonas (e%* oflo-acino +00 mg3da, ciprofio-acino +/0 mg3da), cefale-ina +/0 mg3da, o bien /0 mg de nitrofurantona (e#itar a ser posible por riesgo de to-icidad pulmonar). La profila-is se administra por la noc e y se inicia una #e& tratada la 5ltima infecci'n. Los pacientes en profila-is re!uieren uroculti#os de seguimiento (1.+ meses). )i la bacteriuria recidi#a y el microorganismo es resistente se cambiar de antibi'tico. 6aso de !ue no se

disponga de otras opciones podra utili&arse la fosfomicina trometamol a dosis de = g cada = das, aun!ue no e-isten estudios !ue ayan e#aluado la eficacia de este r(gimen. Reinfecciones. Las reinfecciones son nue#as infecciones urinarias causadas por una cepa distinta. Apro-imadamente un +00 de las mu%eres %'#enes con acti#idad se-ual !ue presentan un primer episodio de cistitis padecen reinfecciones sin tener una anomala de las #as urinarias. ,or dic o moti#o, si no e-isten datos de posible patologa urinaria (antecedentes de c'lico nefrtico, ematuria persistente, sospec a de #e%iga neur'gena) o antecedentes de ms de un episodio de pielonefritis, no es necesario reali&ar e-ploraciones radiourol'gicas en las pacientes con cistitis. Estas mu%eres tienen con mayor frecuencia el serotipo LeGis no secretor y e-presan en las c(lulas epiteliales dos glob'sidos !ue actuan como receptores para cepas uropat'genas de E. col. Estudios recientes an demostrado !ue la mayora de recurrencias en la mu%er %o#en estn causadas por la misma cepa cuyo reser#orio sera el tubo digesti#o. En la tabla > se muestra el algoritmo de actuaci'n en las reinfecciones. A las mu%eres con reinfecciones se les aconse%ar la ingesta abundante de l!uidos, la ad!uisici'n del bito de orinar con frecuencia y la de reali&ar una micci'n postcoital. )i las recurrencias son poco frecuentes (menos de = al a$o) cada episodio se tratar aisladamente. )i las infecciones recurren ms de = #eces al a$o se aconse%ar profila-is antibi'tica diaria con dosis ba%as de antibi'ticos (#er recidi#as), durante 4.1+ meses y reali&ando uroculti#os de control mensuales. )i las infecciones recurrentes se relacionan con la acti#idad se-ual se aconse%ar profila-is postcoital con 1 comp de cotrimo-a&ol, +00 mg de oflo-acino o +/0 mg de ciproflo-acino. Tabla (. Algoritmo diagn'stico.terap(utico de las infecciones urinarias recurrentes por reinfecci'n

J ,rofila-is antibi'tica a dosis ba%as* 6I:E72ILAMIL 13+ 6I2,3CNA (>03+00) OA7?ILI?A) (ciproflo-acino 100 mg3da, oflo-acino +00 mg3da, norflo-acino >00 mg3da), ?itrofurantona /0 mg3da, cefale-ina +/0 mg3da, Bosfomicina trometamol = g cada = das Las reinfecciones tambi(n se obser#an con mayor frecuencia en la mu%er postmenopusica. Los casos no relacionados con una patologa urol'gica subyacente (residuo urinario por #e%iga neur'gena, incontiencia urinaria a menudo asociada a prolapso genitourinario, etc) se an relacionado con ni#eles #aginales ba%os de estr'genos lo cual condicionara una disminuci'n en la concentraci'n #aginal de Lactobacllus spp y como consecuencia un aumento del pP #aginal

!ue a su #e& fa#orecera la presencia de enterobacterias. En (stas enfermas, como alternati#a a la profila-is con dosis ba%as de antibi'ticos, pueden aplicarse cremas #aginales de estr'genos (tabla >). )i las recurrencias son sintomticas y tienen relaci'n con una anomala urol'gica !ue no puede corregirse se aconse%ar profila-is antibi'tica durante 4.1+ meses (tabla >). En el #ar'n la infecci'n urinaria recurrente se asocia casi siempre a una anomala urol'gica (e% adenoma de pr'stata con residuo) y la soluci'n es corregir dic a alteraci'n. )i la anomala no puede corregirse y la infecci'n es sintomtica (cistitis, pielonefritis) se aconse%ar profila-is prolongada con dosis ba%as de antibi'ticos (#er recidi#as). )i la infecci'n urinaria es asintomtica (BA) se aconse%a una actitud e-pectante.

Biblio raf!a
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Infeccin urinaria
Infeccin de la va urinaria superior
Introduccin
La infecci'n de la #a urinaria (7DA) superior o pielonefritis aguda (,?A) se define como a!uella !ue afecta a la pel#is y par(n!uima renal. En esta situaci'n se producen manifestaciones locales como el dolor lumbar y sist(micas como la fiebre. Esta 5ltima es el dato clnico !ue diferencia la 7DA superior de la inferior. La ,?A se a di#idido tradicionalmente en complicada o no complicada seg5n e-ista o no un trastorno anat'mico o funcional de la #a urinaria !ue puede influir en la distribuci'n de los microrganismos causales, en la respuesta al tratamiento y en la e#oluci'n final del cuadro.

La ,?A es uno de los cuadros clnicos ms frecuentes en los ser#icios de urgencias pues supone cerca del =0 de las consultas urol'gicas de estos ser#icios. Aun!ue la mortalidad asociada es ba%a (e-ceptuando algunos casos de sepsis urinaria gra#e), posee una importante morbilidad y comporta frecuentes ba%as laborales. As mismo, es la causa ms frecuente de bacteriemia y s oc; s(ptico del anciano. La re#isi'n de las pautas de tratamiento de la ,?A tiene inter(s debido a los recientes cambios en la sensibilidad de los uropat'genos, especialmente de Escherichia coli, a los antibi'ticos tradicionalmente utili&ados y a la publicaci'n de ensayos clnicos !ue anali&an nue#as pautas terap(uticas.

1. )ato enia
Los uropat'genos procedentes de la flora intestinal pueden alcan&ar la pel#is renal ascendiendo a tra#(s de los ur(teres o, con menor frecuencia, por propagaci'n emat'gena. Entre los microrganismos !ue tienden a in#adir la #a urinaria por #a emat'gena destacan Staphylococcus aureus, Pseudomonas aerugnosa, Salmonella spp., Mycobacterum tuberculosis, Candida spp., y otras micosis diseminadas. El mecanismo abitual de producci'n de la ,?A es el ascenso de los microrganismos desde la #e%iga asta la pel#is renal a tra#(s de los ur(teres. Esto depende de la capacidad de ad erencia de los microrganismos al urotelio y de la e-istencia de reflu%o #esico.ureteral. La capacidad de ad esi'n permite la persistencia del microrganismo en un sistema donde el flu%o urinario tiende a arrastar a las bacterias. Las fimbrias o pili de los microrganismos se consideran los ligandos responsables de esta ad esi'n. Las cepas de Escherichia coli !ue se aislan en mu%eres con ,?A (E. coli pielonefritog(nicas) son ms ad erentes !ue las !ue se aislan en mu%eres con cistitis y (stas, a su #e&, lo son ms !ue las aisladas de episodios de bacteriuria asintomtica. Algunos bacilos pro#istos de flagelo como Proteus spp. pueden a#an&ar contracorriente y alcan&ar la pel#is renal. ,or eso, el alla&go de este microrganismo en la orina indica in#ariablemente infecci'n renal. El ascenso de microrganismos a la pel#is renal depende tambi(n del reflu%o #esicoureteral. Este puede ser primario (anomalas estructurales cong(nitas) o secundario a procesos como la obstrucci'n uretral, la #e%iga neur'gena y la misma cistitis. Ana #e& alcan&ado el ri$'n los microorganismos producen infecci'n de la m(dula y papilas renales, !ue resultan particularmente sensibles a la misma debido a su pP cido, ele#ada osmolaridad y amoniemia, y escasa perfusi'n sangunea. Estas condiciones interfieren con #arios mecanismos de defensa como la migraci'n leucocitaria, la fagocitosis y el sistema del complemento, y fa#orecen la in#asi'n tisular por los uropat'genos. La susceptibilidad del ri$'n a la infecci'n no es uniforme. An in'culo bacteriano pe!ue$o es capa& de producir infecci'n medular mientras !ue es preciso un n5mero de microrganismos 10.000 #eces superior para infectar la corte&a renal.

2. Etiolo !a
En la tabla 1 se e-ponen los microorganismos !ue con mayor frecuencia son causa de ,?A. Cesde un punto de #ista prctico se an di#idido en dos grupos dependiendo de la e-istencia de factores de riesgo para infecci'n por microrganismos multirresistentes. Entre los factores de riesgo cabe considerar el tratamiento antibi'tico pre#io, la manipulaci'n urol'gica reciente, la presencia de una sonda uretral y la ad!uisici'n de la infecci'n en el ospital. )i el paciente a recibido tratamiento antibi'tico recientemente es probable !ue est( coloni&ado por flora resistente al antibi'tico utili&ado incluyendo enterobacterias con factores de resistencia a$adidos, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp. y, ocasionalmente, Candida spp. El espectro de microrganismos causales de 7DA en pacientes con sonda urinaria o con manipulaci'n de la #a urinaria es muy amplio y depende en gran medida del antibi'tico !ue aya recibido en episodios pre#ios. A los microrganismos mencionados en el paciente tratado con antibi'ticos ay !ue a$adir* S. aureus, Staphylococcus epidermidis, Morganella spp.,

Providencia spp. y bacilos gramnegati#os no fermentadores diferentes de P aeruginosa, como Acnetobacter spp. o Stenotrophomonas multophilia. Adems la infecci'n a menudo es polimicrobiana. La ospitali&aci'n aumenta el riesgo de coloni&aci'n por cepas resistentes a los antibi'ticos abituales procedentes de otros pacientes. E. col es el microorganismo causal ms frecuente de ,?A en el paciente sin problemas urol'gicos de base (@800). En Espa$a, las tasas de resistencia de E. col a fluoro!uinolonas alcan&an un +00. As mismo, ms del /00 de las cepas de E. col son resistentes a la ampicilina, el >00 al cotrimo-a&ol y del +0.=00 a cefalosporinas de primera generaci'n. La sensibilidad a cefalosporinas de segunda y de tercera generaci'n es del 9/.990. Las cepas de E. col y de Klebsiella spp. resistentes a estos antibi'ticos son productoras de betalactamasas de espectro ampliado y suelen allarse en pacientes politratados. La infecci'n por Proteus spp. es menos frecuente. Yste puede producir una en&ima (ureasa) !ue desdobla la urea en amonio, alcalini&a la orina y fa#orece la precipitaci'n de sales de fosfato am'nico.magn(sico (estru#ita) y fosfato clcico (apatita) con la consiguiente aparici'n de litiasis, en muc os casos coraliforme. La infecci'n por Proteus spp. se obser#a con mayor frecuencia, en ni$os no circuncidados (coloni&aci'n del prepucio), en ancianos y en pacientes !ue lle#an sonda #esical permanente. Staphylococcus saprophyticus produce cistitis y ms raramente pielonefritis en mu%eres %'#enes (1/.+/ a$os) durante el #erano. :iene un perodo de multiplicaci'n en la orina algo superior al de las enterobacterias, por lo !ue abitualmente se encuentra en recuentos ba%os. Enterococcus spp. se aisla especialmente en ancianos con ipertrofia prosttica, en postoperados y en pacientes !ue lle#an sonda #esical permanente o an recibido profila-is o tratamiento con una cefalosporina o a&treonam. La pielonefritis por estreptococo del grupo B se obser#a en la mu%er gestante, en el paciente anciano, en el diab(tico y en el reci(n nacido. Las bacterias anaerobias y los #irus rara #e& producen 7DA.

)$# sin factores de ries oa de infeccin )$# con factores de ries oa de infeccin por micror anismos resistentes por microor anismos resistentes
Escherichia coli Klebsiella spp. Proteus spp. Staphylococcus saprophy icus E. coli productor de betalactamasas Klebsiella productora de betalactamasas Pseudomonas aeruginosa Enterococcus spp. Staphylococcus aureus Estreptococo del grupo B Candida spp. Itras bacterias y ongos b ,olimicrobiana c

a. 2anipulaci'n urol'gica reciente, sonda uretral, tratamiento antibi'tico pre#io, infecci'n ad!uirida en el ospital. b. !aemophilus n luen"ae, #ardnerella vaginalis, Mycoplasma homnis, $reaplasma ureayicum, Corynetacterum urealyticum. c. 2s frecuente en pacientes con #e%iga neur'gena o con una fstula #(sico.intestinal o #(sico. #aginal.

Tabla 1. 2icroorganismos productores de ,?A de ,?A La pielonefritis por Candida suele producirse en diab(ticos, en pacientes tratados con antibi'ticos de amplio espectro y en portadores de sonda urinaria. Adems la Candida puede in#adir el ri$'n por #a emat'gena en pacientes con neutropenia prolongada, nutrici'n parenteral o tratamiento con corticoides o con antibi'ticos de amplio espectro. La afecci'n

#ascular puede causar necrosis papilar. E#entualmente se forman micetomas o bolas de ongos en la pel#is renal !ue pueden alterar la funci'n renal.

'. Cl!nica
La ,?A tiene un espectro clnico !ue oscila entre una sepsis gra#e y un sndrome cisttico con ligero dolor lumbar. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son la fiebre con escalofros francos, el dolor en la fosa lumbar (por distensi'n de la cpsula renal) y el sndrome cisttico. )e produce bacteriemia en el +0=00 de los casos. El dolor lumbar intenso de caractersticas c'licas irradiado a la ingle sugiere la presencia de litiasis renal. )i no se producen complicaciones las manifestaciones clnicas de la ,?A suelen autolimitarse en menos de dos semanas. En el anciano la infecci'n puede cursar con cadas al suelo, confusi'n mental, malestar general y dolor abdominal con escasa fiebre o sin ella y sin dolor lumbar. Itra posibilidad es !ue se presente en forma de s oc; s(ptico. En la ,?A la persistencia de la fiebre a las <+ de tratamiento o el empeoramiento clnico en cual!uier momento de la e#oluci'n puede deberse a alguna de las siguientes causas* 1. 7nfecci'n por un microorganismo resistente al tratamiento administrado. +. ?efritis focal aguda* se trata de una forma gra#e de pielonefritis caracteri&ada por el desarrollo de un infiltrado leucocitario (flem'n o celulitis renal) confinado en un l'bulo (focal) o #arios (multifocal) !ue, probablemente, constituye el paso pre#io a la formaci'n de un absceso" suele obser#arse en pacientes diab(ticos, a menudo cursa con bacteriemia y responde con lentitud al tratamiento antibi'tico. )e detecta por ecografa y por :6, siendo esta la t(cnica con mayor sensibilidad para su detecci'n. =. E-istencia de una colecci'n supurada (absceso, !uiste infectado, idronefrosis o pionefrosis). El absceso intrarrenal cortical suele ser de origen emat'geno ( S. aureus en el 900 de los casos) y el corticomedular suele estar causado por los mismos uropat'genos !ue an producido la ,?A. El absceso perin(frico suele estar causado por la rotura al espacio perirrenal de un absceso intrarenal. Los abscesos renales pueden ser drenados por punci'n aspiraci'n percutnea. )i e-iste obstrucci'n ureteral con pionefrosis ( abitualmente por urolitiasis) debe drenarse de inmediato mediante cateteri&aci'n ureteral retr'grada o nefrostoma percutnea. >. ?ecrosis papilar* puede cursar con la aparici'n de ematuria, dolor lumbar, insuficiencia renal y3o s oc; s(ptico. Icurre sobre todo en pacientes con patologa #ascular como los diab(ticos y con frecuencia es bilateral. /. ,ielonefritis enfisematosa* cursa con destrucci'n tisular y producci'n de gas. La mayora de los pacientes son diab(ticos. El tratamiento incluye la prctica de un drena%e percutneo o de una nefrectoma con carcter urgente" si el ri$'n no es funcionante y no e-iste obstrucci'n, debe considerarse la nefrectoma como primera medida. ,or el contrario, si el rin'n es funcionante o e-iste obstrucci'n, la inter#enci'n !uir5rgica puede supeditarse a la e#oluci'n con tratamiento m(dico y drena%e mediante nefrostoma percutnea o cat(ter ureteral.

(. "ia nstico
#nlisis de san re En la e#aluaci'n inicial de una pielonefritis aguda est indicada la reali&aci'n de una analtica general bsica !ue incluya un emograma con determinaci'n de la f'rmula leucocitaria, glicemia, ionograma y pruebas de funci'n renal y eptica. #nlisis de orina Cetecci'n de piuria. Es una prueba fundamental en la e#aluaci'n inicial de cual!uier paciente con 7DA. )e puede determinar mediante la prueba de la esterasa leucocitaria, el recuento de leucocitos en cmara cuentagl'bulos o el e-amen del sedimento de orina. La prueba de la esterasa leucocitaria tiene

una sensibilidad del 900 para detectar ms de 10 leucocitos3mL y una especificidad superior al 9/0. )e determina mediante una tira reacti#a !ue #ira a color a&ul en 1.+ min. En cuanto al recuento de leucocitos en cmara cuentagl'bulos se considera indicati#o de piuria el alla&go de ms de 10 leucocitos por microlitro de orina. El e-amen del sedimento de orina tiene un margen de error superior al del recuento de leucocitos en cmara cuentagl'bulos" se considera indicati#a de piuria la presencia de ms de / leucocitos por campo (->0). En caso de obstrucci'n o de neutropenia puede faltar la leucocituria. )i el pP de la orina es alcalino (microorganismo productor de ureasa) los leucocitos pueden desintegrarse. La presencia de leucocituria no es especfica de 7DA. Ana nefropata intersticial, la litiasis ureteral y la tuberculosis renal pueden cursar con leucocituria. La ausencia de leucocituria significati#a tampoco descarta una infecci'n urinaria. Cetecci'n de nitritos. Los nitritos proceden de la acci'n de una en&ima bacteriana (nitrato reductasa) sobre los nitratos de los alimentos. )i la orina tiene nitritos, la tira reacti#a #ira a color rosa en un minuto. Las bacterias deben permanecer en contacto con los nitratos alrededor de cuatro oras para producir ni#eles detectables de nitritos. La prueba es especfica (@900), pero poco sensible (/00) especialmente si la densidad de g(rmenes es ba%a (Z10H AB63mL) o el tiempo de permanencia de la orina en la #e%iga a sido corto (Z> oras). Algunos microorganismos como cocos grampositi#os, Pseudomonas, Acinetobacter y Candida no producen nitrato.reductasa. *icrobiolo !a :inci'n de Sram de una muestra de orina sin centrifugar se considera una prueba indicada en situaciones especiales en los pacientes con 7DA. El inter(s principal es determinar si la flora implicada es =, grampositi#a, puesto !ue en tal caso el tratamiento debe incluir un antibi'tico acti#o frente a Enterococcus. Aroculti#o. Es una prueba imprescindible para establecer el diagn'stico de certe&a de 7DA, identificar su agente causal y su sensibilidad a los antibi'ticos, as como para confirmar la curaci'n bacteriol'gica. )e reali&a con una muestra de orina de la primera ora de la ma$ana o, en su defecto, con una muestra de orina !ue aya permanecido en la #e%iga al menos > oras. Cebe recogerse de la mitad de la micci'n abi(ndose la#ado pre#iamente los genitales sin emplear antis(pticos. )i no es posible obtener la orina por micci'n espontnea puede reali&arse un sonda%e (e-cepto si se sospec a prostatitis aguda, en cuyo caso se podra praticar una punci'n suprap5bica). En los pacientes con ,?A est indicada la reali&aci'n de un uroculti#o con antibiograma. En ms del 800 de los casos el uroculti#o es positi#o con recuentos @10 / AB63mL. )e considera positi#o un recuento igual o superior a 10> AB63mL (sensibilidad del 90 al 9/0). El uroculti#o puede ser negati#o o tener recuentos ba%os en caso de* 1) tratamiento antibi'tico pre#io" +) micci'n reciente, a menudo secundaria al sndrome cisttico" =) obstrucci'n ureteral" >) pP urinario muy ba%o" /) infecci'n por un microorganismo 1e-igente1 o de crecimiento lento. Pemoculti#os. Alrededor de un +0.=00 de pacientes con pielonefritis sufren bacteriemia. Ysta es ms frecuente en pacientes ancianos, en diab(ticos, en caso de obstrucci'n del flu%o urinario, insuficiencia renal y clnica de ms de cinco das de e#oluci'n y probablemente en los !ue tienen infecci'n por Vlebsiella o )erratia. )ruebas de ima en En un caso de ,?A no complicada no es necesaria la reali&aci'n de pruebas de imagen. Las indicaciones para la prctica de un estudio morfol'gico y3o funcional en pacientes con pielonefritis se recogen en la tabla +. +arones de cual,uier edad *u-eres. . de edad inferior a / a$os

. con infecci'n recurrente[ . con posible patologa urol'gica concomitanteH 1. En ocasiones esta prueba puede sustituirse por una ecografa renal o #esical. +. La e#idencia es limitada. ?o se an definido subgrupos de mu%eres !ue se beneficiaran claramente de este estudio. =. )ugieren la e-istencia de patologa urol'gica la presencia de ematuria, dolor c'lico, micci'n dificultosa, litiasis e infecci'n recidi#ante por ,roteus.

Tabla 2. 7ndicaciones para la prctica de un estudio morfol'gico y3o funcional en un paciente con pielonefritis (urografa intra#enosa con placa posmiccional)\ Eadiografa simple de abdomen. Est indicada si se sospec a la e-istencia de urolitiasis por la clnica o los antecedentes (el 900 de los clculos son radiopacos), o si el paciente es diab(tico y sufre una pielonefritis gra#e, pues permite descartar la e-istencia de gas (pielonefritis enfisematosa). Ecografia y3o :6 abdominal. La ecografa debe practicarse con carcter urgente en caso de s oc; s(ptico, insuficiencia renal aguda, dolor c'lico, ematuria franca, presencia de una masa renal o persistencia de la fiebre al tercer da de tratamiento antibi'tico acti#o frente al microorganismo aislado. La ecografa programada estara indicada en casos de infecci'n recidi#ante y ante la sospec a de patologa urol'gica asociada (litiasis, ematuria ... ). La :6 con contraste es ms sensible !ue la ecografa para identificar abscesos de pe!ue$o tama$o (menos de + cm de dimetro) y reas de nefritis focal aguda. Arografa 7D con placa postmiccional. Esta prueba, %unto a la cistografa retr'grada, permite descartar* a) anomalas urol'gicas responsables de la infecci'n, especialmente las !ue cursan con retenci'n postmiccional o reflu%o #esicoureteral, y b) posibles complicaciones como los abscesos, litiasis, pionefrosis, cicatrices de pielonefritis cr'nica y necrosis papilar. La prctica de la urografa a de retrasarse asta +.> semanas despu(s del episodio agudo de pielonefritis (8 semanas en la ,?A postparto), sal#o en caso de !ue e-ista alguna complicaci'n y no se disponga de ecografa.

/. Tratamiento
,ara decidir la pauta de tratamiento antibi'tico emprico de la ,?A se a de #alorar si el paciente tiene o no criterios de ingreso ospitalario y la sensibilidad a los antibi'ticos de los microrganismos causales del cuadro. Los pacientes con sepsis gra#e, clnica de complicaci'n local (dolor intenso, ematuria franca, masa renal, insuficiencia renal aguda), patologa de base !ue puede influir en la etiologa y en la respuesta al tratamiento (ancianos, diab(ticos, cirr'ticos, neoplsicos, trasplantados), los pacientes !ue no se estabili&an tras 4.1+ oras de obser#aci'n una #e& iniciado el tratamiento antibi'tico y los !ue no puedan cumplir el tratamiento por #a oral (#'mitos, distocia social ... ) precisan ingreso ospitalario. El antibi'tico apropiado para el tratamiento emprico de la ,?A debera tener las siguientes caractersticas* 1) ser acti#o frente a ms del 9/0 de las cepas de E. col, +) alcan&ar concentraciones ele#adas y mantenidas en la #a urinaria y en suero dada la posibilidad de bacteriemia, y =) respetar la flora rectal y #aginal* los antibi'ticos con acti#idad anaerobicida eliminan los lactobacilos de la flora genital y pueden fa#orecer la coloni&aci'n #aginal por enterobacterias de forma !ue las recurrencias pueden ser ms frecuentes tras su utili&aci'n. Las fluoro!uinolonas y el cotrirno-a&ol alcan&an altos ni#eles en orina, persisten acti#os #arias oras frente a los uropat'genos sensibles y no afectan a la flora anaerobia por lo !ue las tasas de recurrencia son ba%as tras su utili&aci'n. )u empleo es ideal conociendo el antibiograma, especialmente las !uinolonas por su perfil de seguridad.

Eecientemente la )ociedad Americana de Enfermedades infecciosas (7C)A) a re#isado el tratamiento antibi'tico de la ,?A. Cado !ue en Espa$a el patr'n de sensibilidad a los antibi'ticos de las enterobacterias aisladas en 7DA es sensiblemente diferente, las pautas recomendadas en A)A no son ntegramente aplicables en nuestro medio. Las diferencias ms importantes se refieren al cotrimo-a&ol y a las fluoro!uinolonas. El cotrirno-a&ol no se incluye entre las pautas de tratamiento emprico inicial de las ,?A por!ue en nuestro medio cerca del >00 de cepas de E. col y Proteus y el =00 de Klebsiella son resistentes. As mismo, las tasas de resistencia de E. col a fluoro!uinolonas en nuestro medio son de alrededor del +00 en aislados procedentes de pacientes con cisititis. ?o obstante, la resistencia a !uinolonas de cepas procedentes de pacientes con ,?A es sensiblemente inferior (en torno al 100) y, en nuestra e-periencia, es a5n menor en E. col aislados de pacientes con prostatitis aguda. En la tabla = se resumen las pautas de tratamiento recomendadas para la ,?A. Los grados de calidad de la e#idencia en los !ue se fundamentan las recomendaciones an sido obtenidos de las guas americanas publicadas en 1999 y de la re#isi'n de la literatura posterior (tabla >).

Cate or!a "efinicin

0rado de recomendacin A B 6 C E 7 77 777 Buena e#idencia para recomendar su uso E#idencia moderada para recomendar su uso E#idencia escasa para recomendar o desaconse%ar su uso E#idencia moderada para desaconse%ar su uso Buena e#idencia para desaconse%ar su uso E#idencia a partir de al menos un ensayo adecuadamente randomi&ado y controlado E#idencia a partir de al menos un ensayo clnico bien dise$ado sin randomi&aci'n, a partir de estudios analticos de casos y controles o de co ortes (preferiblemente multic(ntricos), o de resultados e#identes de e-perimentos no controlados E#idencia a partir de la opini'n de autoridades reconocidas, basada en la e-periencia clnica, estudios descripti#os o informes de comit(s de e-pertos

Calidad de evidencia

Tabla '. Srados y calidad de e#idencia en los !ue se basan las recomendaciones

&IT1#CI2$

TR#T#*IE$T%

0R#"% "E E+I"E$CI#

B,777 B,777

1.. ,?A sin riesgo de infecci'n por microorganismos resistentesa y sin criterios de ingresob

B,777 2onodosis de cefalosporina de amplio espectro o de aminogloc'sido o fluoro!uinolona 7D372, obser#aci'n 4. B,77 +> . y alta con cefalosporina de amplio espectro, o B,7 fluoro!uinolona oral asta completar < das, o 1> das, A,77 o todo el ciclo por #a oral B,7 A,7 A,77

+.. ,?A sin riesgo de 7ngreso ospitalario ] antibi'ticos 7.D.* cefalosporina de infecci'n por amplio espectro, o aminoglic'sido asta la microrganismos resistentesa defer#escencia seguido de fluoro!uinolona, o y con criterios de ingresob cefalosporina de amplio espectro oral, o cotrimo-a&ol (si microorganismo sensible 6) asta completar < das, o 1> das

A,77 B,777 B,777 A,77 B,7

B,77 B,7 A,7 ,iperacilina.ta&obactam o carbapenem, o ampicilina]cefepime o celta&idima, seguido de fluoro!uinolona, o cefalosporina de amplio espectro oral, o cotrimo-a&ol (si microorganismo sensible), o amo-icilina si se trata de un coco gram positi#o, asta completar 1> das B,777 B,777 A,77 B,7 B,77 B,777 B,777 B,777 B,777

=.. ,?A con riesgo de infecci'n por microorganismos resistentes

,iperacilina.ta&obatam o carbapenenm, o >.. ,?A con s oc; s(ptico ampicilina]cefepime (o cefta&idima), asociados a un aminoglic'sido antipseudom'nico /.. ,?A obstructi#a ,auta +, = ' > seg5n corresponda, y drena%e

a. manipulaci'n urol'gica reciente, sonda uretral permanente, tratamiento antibi'tico pre#io, infecci'n ad!uirida en el ospital b. sepsis gra#e, clnica de complicaci'n local (dolor intenso, ematuria franca, masa renal, insuficiencia renal aguda), patologa de base (ancianos, diab(ticos, cirr'ticos, neopisicos, trasplantados), los pacientes !ue no se estabili&an tras 4.1+ oras de obser#aci'n una #e& iniciado el tratamiento antibi'tico y los !ue no puedan cumplir el tratamiento por #a oral (#'mitos, distocia social) c. )i el uroculti#o y emoculti#os de entrada son negati#os se recomienda completar el ciclo con cefalosporinas de tercera generaci'n #a oral con o sin amo-icilina si se sospec a infecci'n por Enterococcus spp.

Tabla (. ,?A* cinco posibles situaciones con distinto aborda%e terap(utico 3rmacos de eleccin 4 v!a de administracin ,aciente con ,?A sin criterios de ingreso* El tratamiento puede iniciarse con una cetaiospomna de amplio, espectro, con un aminogluc'sido o una fluoro!uinolona (ciproflo-acino o le#oflo-acino) por #a parenteral (B,777). A continuaci'n se #igila durante 4.1+ oras la respuesta a esta primera dosis parenteral y, si el paciente se mantiene estable, se contin5a el tratamiento por #a oral de forma ambulatoria (B,77). Ce forma emprica en nuestro medio puede emplearse cefi-ima >00 mg3+> ., ceftibuteno >00 mg3+> ., cefuro-ima.a-etilo /00 mg31+ ., ciproflo-acino /00 mg31+ . o le#oflo-acino /00 mg3+> . Las asociaciones de penicilinas con in ibidores de las beta.lactamasas (amo-icilina. cla#ulnico, ampicilina.sulbactam), son igualmente eficaces, pero influyen negati#amente en la flora #aginal de forma !ue las recurrencias son ms frecuentes. Algunos estudios demuestran !ue si los microorganismos son sensibles, el tratamiento de la ,?A no complicada con fluoro!uinolonas o con cefalosporinas por #a oral es igualmente efica& !ue por #a parenteral (A,77). ,or tanto la mu%er %o#en no embara&ada con ,?A no complicada de intensidad moderada !ue #aya a cumplir correctamente el tratamiento puede ser tratada de forma ambulatoria con antibi'ticos orales (A77). Es con#eniente re#isar el antibiograma con intenci'n de completar el ciclo con !uinolonas o con cotrirno-a&ol dada su menor tasa de recurrencias. ,aciente con E?A !ue re!uiere ingreso ospitalario. El tratamiento debe administrarse por #a parenteral (A77). Las guas americanas recomiendan el empleo de una fluoro!uinolona, un aminoglic'sido con o sin ampicilina, o una cefalosporina de amplio espectro con o sin aminoglic'sido por #a parenteral (B,777). En nuestro medio, dadas las tasas de resistencia de E. col a fluoro!uinolonas, es aconse%able iniciar el tratamiento con cual!uiera de las otras dos opciones. )i se dispone de una tinci'n de gram de la orina !ue muestre !ue el microorganismo causante del cuadro es un coco gram positi#o puede emplearse la asociaci'n de ampicilina.sulbactam o amo-icilina.cla#ulnico con o sin un

aminoglic'sido (B,777). :ras la defer#escencia ( abitualmente >8.<+ oras) y tras conocer el antibiograma, se reeomienda pasar a #a oral dando preferencia a las fluoro!uinolonas y al cotrimo-a&ol (B,777). 2icroorganismos resistentes An grupo especial de pacientes son los !ue por presentar determinados factores de riesgo pueden sufrir infecci'n por microorganismos resistentes a los antibi'ticos !ue se emplean abitualmente de forma emprica. An paciente !ue a recibido antibi'ticos recientemente, es portador de una sonda urinaria o a sufrido una manipulaci'n de la #a urinaria o est ospitali&ado puede padecer una ,?A producida por enterobacterias multirresistentes, P aeruginosa, o Enterococcus spp. Los 5nicos antibi'ticos cuyo espectro posibilita la monoterapia en estos casos son los carbapenemes y la piperacilina.ta&obactam. El meropenem es menos acti#o frente a Enterococcus aecalis !ue el imipenem. 6omo alternati#as a la monoterapia puede emplearse ampicilina asociada a una cefalosporina acti#a frente a P. aeruginosa (cefepima, cefta&idima), o a a&treonam. En caso de s oc; s(ptico es aconse%able a$adir un aminoglic'sido con acti#idad antipseudom'nica a cual!uiera de las opciones elegidas, al menos durante los tres primeros das. Estas recomendaciones estn basadas en estudios descripti#os y en opiniones de e-pertos y e-iste una e#idencia moderada para recomendar su uso (B,777). "uracin del tratamiento La ,?A no complicada en la mu%er %o#en se puede tratar durante + semanas (AR). Este periodo parece adecuado en la mayora de las mu%eres con ,?A no complicada si se utili&a cotrimo-a&ol (con el !ue se demostr' !ue dos semanas eran igual !ue seis) o un betalactmico tipo ampicilina (en los !ue se demostr' !ue una semana era inferior a tres). Adems en #arios estudios en los !ue la duraci'n no era controlada se demostraron altas tasas de curaci'n con 11 y 1> das de tratamiento. Algunos e-pertos an tratado con (-ito casos de ,?A con tratamientos de /.< das de duraci'n con aminoglicosidos, cefalosporinas y fluoro!uinolonas. En casos de ,?A con complicaci'n parece prudente completar 1>.+1 das de tratamiento.

3i ura 1. mane%o diagn'stico y terap(utico de la 7DA superior

5. Control posterior
Es con#eniente practicar un segundo uroculti#o a las <+ oras de tratamiento antibi'tico de una pielonefritis, sobre todo si persiste la fiebre, e-iste insuficiencia renal a#an&ada o se trata de una infecci'n complicada. Pabitualmente el culti#o se negati#i&a en += das y la piuria desaparece en +./ das. :ambi(n se aconse%a practicar al menos un uroculti#o de control a las dos semanas de aber concluido el tratamiento, as como #alorar la posibilidad de reali&ar un estudio morfol'gico de la #a urinara (tabla +). En la figura 1 se es!uemati&a el mane%o de la ,?A.

6. )rofila7is
La profila-is est indicada en casos de 7DA recurrente (^ = episodios anuales) en la mu%er sin anomala urol'gica demostrable. )e pueden utili&ar dosis ba%as de cotrimo-a&ol (>03+00 mg) o de una fluoro!uinolona (+/0 mg de ciproflo-acino) en dosis 5nica diaria. 6omo alternati#as se puede utili&ar cefale-ina o cefradina +/0 mg3da o nitrofurantona /0 mg3da. El antibi'tico debe elegirse de acuerdo con la sensibilidad del germen aislado en el 5ltimo episodio. La pauta de profila-is se mantiene durante 4 meses y en caso de !ue al retirarla se presenten de nue#o recurrencias, puede reinstaurarse durante periodos ms prolongados (1.+ a$os). Es necesario descartar pre#iamente la e-istencia de malformaciones anat'micas de las #as urinarias tributarias de correcci'n !uir5rgica. )i los episodios de cistitis o de pielonefritis tienen relaci'n con el coito, puede administrase un comprimido de cotrimo-a&ol o de una !uinolona despu(s del mismo. Esta forma de profila-is a demostrado ser efica&. Itra posibilidad, si el n5mero de recidi#as no es superior a tres al a$o, es el autotratamiento con una de las pautas recomendadas para la cistitis ante la aparici'n de sntomas. Ce todas formas esta medida parece menos efica& !ue la profila-is continua a largo pla&o y !ue la post.coital. Itras medidas aconse%ables son mantener una ingesta abundante de agua y reali&ar micciones frecuentes, tambi(n despu(s del coito. En la mu%er postmenopusica puede ensayarse el tratamiento con estr'genos t'picos.

Biblio raf!a
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Infeccin urinaria
Prostatitis
Introduccin
)e a estimado !ue la mitad de los #arones sufren prostatitis a lo largo de su #ida. Los estudios epidemiol'gicos ms rigurosos, consideran una pre#alencia entre el /.100 de la poblaci'n masculina, con un importante impacto en su calidad de #ida y en la consulta urol'gica (la cuarta parte de la consulta del ur'logo). )'lamente en un /.10 0 de las prostatitis se alcan&a un diagn'stico bacteriol'gico fiable y se dispone de terapia antimicrobiana basada en la metodologa abitual y contrastada en patologia infecciosa (estudios de aislamiento y sensibilidad antimicrobiana). ,ara el resto de los enfermos, la situaci'n sigue siendo de desconocimiento de la etiopatogenia, incertidumbre en el diagn'stico, indefinici'n de la istoria natural y frustraci'n en el tratamiento. La magnitud del problema y el reconocimiento de esta situaci'n de confusi'n, a lle#ado a !ue de forma colegiada (comit(s de e-pertos, conferencias urol'gicas de consenso) se ayan adoptado nue#as definiciones, criterios diagn'sticos y se ayan se$alado las necesidades en in#estigaci'n como punto de partida, !ue seguramente acabarn fructificando en una doctrina ms firme. )in embargo asta el presente, la mayor parte de estos conocimientos y recomendaciones terap(uticas no an sido #alidados ni calificados mediante ensayos clnicos controlados, dise$ados con rigor y amplia muestra, aleatori&ados y comparati#os. ,osiblemente a5n es prematuro todo intento por establecer una gua clnica de mane%o de la prostatitis sustentada en pruebas cientficamente irrefutables, pero en la prctica tiene inter(s recoger el modelo de conducta diagn'stica y terap(utica aceptada mayoritariamente. A la espera de estudios ms rigurosos, la mayor parte de las recomendaciones !ue a continuaci'n se e-presan, surgen de la re#isi'n bibliogrfica ms reciente, con especial (nfasis en los informes de conferencias de consenso y estados de opini'n de e-pertos, comit(s y autoridades en la materia.

1. Clasificacin dia nstica de la prostatitis

)e trata de un con%unto eterog(neo de enfermedades no siempre infecciosas, muc as de ellas de etiologa desconocida, con el ec o com5n de inducir un con%unto de sntomas

dolorosos, irritati#os y obstructi#os referidos al tracto genito.urinario y perin(, acompa$ados o no de disfunci'n se-ual. La presentaci'n clnica puede ser aguda y febril o muc o ms com5nmente epis'dica y fluctuante durante largos periodos de tiempo, por definici'n ms de tres meses para calificarse de prostatitis cr'nica. Apro-imadamente solo el /.10 0 de todas las prostatitis tienen una etiologa bacteriana bien definida, mientras !ue la especulaci'n etiol'gica rodea al 90.9/ 0 de casos restantes. La clasificaci'n diagn'stica tradicional basada en la t(cnica de locali&aci'n segmentaria de 2eares y )tamey, a sido recientemente actuali&ada, al reconocerse la e-istencia de formas asintomticas detectadas durante la e#aluaci'n de otros procesos. Ambas clasificaciones (tabla 1) dependen de la e#aluaci'n microsc'pica y microbiol'gica de especmenes prostticos di#ersos (secreci'n prosttica y orina postmasa%e, biopsia prosttica o semen). Adems de esta clasificaci'n, los ?ational 7nstitutes of Pealt an promo#ido un cuestionario acerca de los sntomas de la prostatitis con el fin de estandari&ar a los pacientes antes de su entrada en ensayos clnicos y para facilitar su ulterior seguimiento mediante un ndice de morbilidad y de calidad de #ida del paciente (#(ase bibliografa).

Clasificacin tradicional 8"rac9: 1;6<=

)rostatitis bacteriana a uda. 7nflamaci'n aguda bacteriana de la glndula prosttica. )rostatitis bacteriana crnica. 7dem de carcter cr'nico o 7:A recurrente )rostatitis crnica no bacteriana. :rastorno inflamatorio de causa desconocida )rostatodinia. :rastorno no inflamatorio !ue cursa con dolor p(l#ico y sndrome miccional (pola!uiuria y disuria)

Clasificacin por cate or!as 8$ational Institutes of >ealt9: 1;;/=

Cate or!a I. ,rostatitis bacteriana aguda Cate or!a II. ,rostatitis bacteriana cr'nica o recurrente Cate or!a III. ,rostatitis cr'nica no bacteriana )ndrome doloroso p(l#ico cr'nico 6ategora 777A* carcter inflamatorioJ 6ategora 77B* carcter no inflamatorio Cate or!a I+.,rostatitis inflamatoria asintomtica, demostrada por biopsia o leucocitos en semen

J Leucocitos en secreciones prostticas, semen o B.= (tercer frasco de orina) @10 por campo o @1000_L

Tabla 1. 6lasificaci'n de la prostatitis

3i ura 1. ,lan de diagn'stico y tratamiento para la prostatitis bacteriana aguda (categora 1) ,rostatitis aguda (categora 1) (figura 1) La entidad ms sencilla de diagnosticar y tratar es producida en la mayor parte de los casos por bacilos gram negati#os, los mismos uropat'genos !ue ocasionan infecciones del tracto urinario. )e aisla Escherichia coli el 800 de las #eces" Pseudomonas, Klebsiella, Proteus, Serratia en el 10.1/ 0 de casos y Enterococcus aecalis en un /.100. Eara #e& Staphylococcus aureus puede ser el responsable de casos nosocomiales y agentes productores de uretritis por transmisi'n se-ual (%eisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomats , etc) pueden causar prostatitis aguda en #arones %'#enes. Los mecanismos patog(nicos aceptados son* Eeflu%o intraprosttico de orina infectada Aretritis ascendente 7n#asi'n directa emat'gena o linftica desde el recto 6omplicaci'n de la resecci'n transuretral de pr'stata u otras manipulaciones de la #a urinaria. Es una entidad de fcil diagn'stico por la combinaci'n de un sndrome febril agudo, sntomas irritati#os y3o obstructi#os del tracto urinario inferior, y tacto rectal con pr'stata agrandada y dolorosa. El masa%e prost tico est contraindicado y el diagn'stico etiol'gico se basar en los culti#os de sangre y orina. 6on frecuencia el paciente deber ser ospitali&ado y tratado con antibi'ticos endo#enosos, empricamente dirigidos a los agentes causales y definiti#amente basado en los resultados de los culti#os y antibiograma. La intensa inflamaci'n de la pr'stata permite asegurar buenas concentraciones tisulares del antibi'tico cual!uiera !ue sea su grado de penetrabilidad y la

respuesta es abitualmente buena. El tiempo de tratamiento recomendado oscila entre >.4 semanas a fin de e#itar secuelas (absceso o prostatitis cr'nica) por lo !ue para lograr un tratamiento secuencial apropiado se consideran las !uinolonas como los antibi'ticos de elecci'n. El seguimiento con #igilancia de las secreciones prostticas deber ser de al menos 4 meses, para garanti&ar la ausencia de e#oluci'n a la cronicidad. Ana mala respuesta inicial al tratamiento antibi'tico debe sugerir el desarrollo de un absceso prosttico, especialmente en pacientes con enfermedades debilitantes o manipulaci'n de las #as urinarias. )e recomienda efectuar entonces ecografa transrrectal y en caso de absceso procurar drena%e transuretral del mismo o perineal mediante ,2B guiada por ecografa. El tratamiento antirnicrobiano se atendr a las mismas normas de la prostatitis aguda no complicada, si bien algunos autores recomiendan a$adir un antibi'tico acti#o frente a microorganismos anaerobios. ,rostatitis bacteriana cr'nica (categora 77) (figura +) En este caso la etiopatogenia tambi(n #a unida ine!u#ocamente con infecci'n de la glndula prosttica. En con%unto son los mismos microorganismos de las formas infecciosas agudas. La cronicidad podra #erse fa#orecida por #arias ip'tesis patog(nicas* Bibrosis ductal, formaci'n de clculos y secuestro bacteriano en sus paredes con formaci'n de biopelcula protectora. Cisfunci'n secretora prosttica protectora en especial de compuestos de cinc !ue forman parte del llamado factor prosttico antibacteriano. Ces#iaci'n del pP de las secreciones prostticas a la alcalinidad creando dificultades para la buena difusi'n de ciertos antibi'ticos bsicos.

Esta entidad es propia de #arones de edad a#an&ada, y se presenta como infecciones urinarias recurrentes o bien como episodios repetiti#os de e-acerbaci'n aguda de la prostatitis. Itros pacientes manifiestan sntomas indistinguibles de la prostatitis no bacteriana* dolor perineal y suprap5bico, disuria y pola!uiuria. El diagn'stico se basa en la prueba de locali&aci'n segmentaria de los > #asos, alternati#amente en los estudios pre y posmasa%e de la pr'stata y en la opini'n de otros autores en el estudio del eyaculado. ,or cual!uiera de estas pruebas se demostrara un e-cesi#o n5mero de leucocitos y de bacterias uropat'genas. El tratamiento de elecci'n consiste en la administraci'n de antibi'ticos por #a oral durante un prolongado periodo de tiempo, cfrado entre > y 1+ semanas seg5n di#ersos estudios. En ausencia de intensa inflamaci'n prosttica la penetraci'n de los antibi'ticos en el te%ido puede ser ba%a. Ceben preferirse frmacos solubles en lpidos, no ioni&ables, con ba%a liga&'n proteica y capaces de acumularse en el pP alcalino !ue presentan las secreciones prostticas en estas condiciones de infecci'n cr'nica. Los antibi'ticos !ue me%or cumplen estas condiciones y !ue se an mostrado 5tiles en estudios abiertos no comparati#os an sido trimetoprim, cotrimo-a&ol y preferentemente alguna de las !uinolonas fluoradas (ciproflo-aciono, oflo-acino), con tasas de curaciones entre el 40.90 0. El seguimiento del paciente debe ser prolongado, por!ue las recadas y recurrencias son frecuentes. La conducta a seguir en caso de fracaso terap(utico no se a sometido a ensayos clnicos y por tanto resulta problemtica* )i el paciente me%ora ba%o tratamiento antibi'tico pero no cura o las recurrencias son frecuentes, se a propuesto mantener una terapia supresora durante largos periodos de tiempo. El ob%eti#o es mantener al paciente sin infecciones recidi#antes de orina.

3i ura 2.,lan de diagn'stico y tratamiento para la prostatitis bacteriana cr'nica (categora 77) La ciruga radical abierta de pr'stata se considera como opci'n 5ltima para casos refractarios seleccionados, con resultados aceptables en alrededor de un tercio de los pacientes, pero con el riesgo in erente de incontinencia e impotencia. ,odra estar indicada en caso de fracaso terap(utico en presencia de problemas anat'micos como estenosis uretral, clculos prostticos o trastornos del cuello #esical, con persistencia bacteriana en la biopsia prosttica. ,rostatitis cr'nica idioptica de carcter inflamatorio (categora 777A) Esta entidad es oc o #eces ms frecuente !ue la anterior, los pacientes no tienen uropat'genos demostrables en los di#ersos culti#os especficos reali&ados, pero muestran un e-cesi#o n5mero de leucocitos (ms de 10 o 1/ por campo en el fluido prosttico postmasa%e, segun distintas opiniones.) Esta categora, muy importante cuantitati#arnente, a5n no a sido #alidada y su diferenciaci'n respecto a la categora 77 y 777B es confusa. La etiologa de esta entidad es incierta y se an propuesto di#ersas ip'tesis* La posibilidad de infecci'n bacteriana indetectable por los culti#os con#encionales no puede ser descartada. Estudios empleando culti#os sofisticados, t(cnicas inmunol'gicas y moleculares de ,6E y sobre todo, reiterando los culti#os de e-udado prosttico, principalmente en enfermos !ue an recibido antibi'ticos pre#ios an permitido en algunos pacientes encontrar causas infecciones ms o menos crpticas. As` se an propuesto un n5mero cada #e& mayor de candidatos etiol'gicos, como Chlamydia trachomatis, $reaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, &richomonas vagnalis, organismos gram positi#os abitualmente tenidos como comensales uretrales, agentes difcilmente culti#ables y bacterias defectuosas. )e debate si estas bacterias infrecuentes o atpicas deben ser tenidas como aut(nticos pat'genos causales, en cuyo caso los pacientes deberan ser trasladados a la categora 77.

Ce otra parte, la posibilidad de inflamaci'n prosttica de origen no bacteriano podra obedecer a* .Eeflu%o urinario intraprosttico de uratos con inflamaci'n !umica. . Enfermedad autoinmune .Etiologa infecciosa #rica

Los pacientes a!ue%an sobretodo dolor perineal persistente, algunos sntomas miccionales y disfunci'n se-ual y la pr'stata puede aparecer normal, dolorosa o inflamada al e-amen digital. Las pruebas fragmentarias de orina permiten incluir al paciente en esta categora. A causa de la incertidumbre etiol'gica se recomienda el inicio de un curso antibi'tico de 4 semanas, e-actamente igual !ue en la categora 77. Algunos autores recomiendan a$adir tetraciclinas o a&itromicina frente a 6lamidias y 2icoplasmas (en especial si se acompa$a de uretritis y3o epididimitis o se recoge en la anamnesia riesgo e#idente de enfermedad de transmisi'n se-ual). )i tras ello ay alg5n indicio de respuesta puede reemprenderse otro ciclo antibi'tico de id(ntica duraci'n. )i por el contrario e-iste fallo terap(utico, el mane%o del paciente pasa a ser similar al recomendado en la categora 777B.

)ndrome pel#iano doloroso cr'nico sin e#idencia de inflamaci'n (categora 777B) Entidad particularmente frecuente y decepcionante" los pacientes a!ue%an sntomas similares a los antes descritos pero no se demuestran pat'genos bacterianos prostticos ni tampoco la presencia de leucocitos tras el masa%e. ?o ay e#idencia de !ue esta entidad tenga etiologa infecciosa, ni si!uiera ay e#idencia de !ue la enfermedad tenga un origen prosttico. ?ue#amente los mecanismos patog(nicos esgrimidos para su e-plicacion no estn #alidados* 2ecanismo de la micci'n disfuncional y de presi'n ele#ada con obstrucci'n funcional del tracto urinario inferior. Eeflu%o ductal intraprosttico Autoinmunidad frente a antgenos prostticos de naturale&a desconocida. :rastorno neuromuscular con dolor neuroptico parecido a la distrofia simptica refle%a. Estr(s emocional en pacientes con personalidad psiconeur'tica. Itro proceso urol'gico concomitante y no diagnosticado* ipertrofia benigna o carcinoma 1in situ1 de pr'stata, cistitis intersticial, etc.

Aun!ue es muy improbable una etiologa infecciosa en este grupo de pacientes se considera prudente iniciar un curso antibi'tico de >.4 semanas con las mismas caractersticas del grupo anterior. Ana #e& !ue se comprueba el fracaso de los antibi'ticos, cosa !ue acontece casi siempre, no estn indicados tratamientos reiterati#os o demasiado prolongados con antimicrobianos. Los ur'logos recomiendan entonces tratamientos secuencial o concurrente con agentes alfa blo!ueantes a altas dosis, finasteride, analg(sicos y antiinflamatorios y rela%antes musculares del grupo de las ben&odiacepinas. :odo ello se acompana de psicoterapia y cambios en el estilo de #ida del paciente, ba$os de asiento, termoterapia transuretral con onda corta y masa%es prostticos repetiti#os. La mayor parte de estas terapias de soporte no estn suficientemente #alidadas. ,rostatitis inflamatoria asintomtica (categora 7D) El antgeno prosttico especfico (,)A) est abitualmente incrementado en la prostatitis lo !ue puede inducir a confusi'n con el carcinoma de pr'stata. ,ara su e-clusi'n se a generali&ado la biopsia prosttica, comprobndose con frecuencia claros signos inflamatorios en el te%ido prosttico e-tirpado. En otras ocasiones, el estudio de semen por ra&ones de infertilidad en #arones asintomticos, muestra un ele#ado recuento leucocitario. En ambas

circunstancias, los pacientes no presentan semiologa propia de prostatitis, incluy(ndoles en esta nue#a categora. En la mayor parte de estos casos no es necesario el tratamiento. En caso de infertilidad, una secuela en ocasiones asociada a la prostatitis cr'nica, o ante ele#aciones e!u#ocas del antgeno prosttico especfico, la mayor parte de los comit(s de ur'logos recomiendan un curso de terapia antimicrobiana similar a la descrita. )u beneficio es incierto, por lo !ue no es una prctica a#alada. ,rostatitis granulomatosas Entidad basada en la istologa !ue representa menos del 0,/ 0 de todas las prostatitis y !ue ocasionalmente puede tener un origen infeccioso o ser secundario a enfermedades granulomatosas sist(micas (#asculitis, sarcoidosis, autoinmunidad, etc). Cesde el punto de #ista de la terapia antimicrobiana ser preciso descartar infecciones bacterianas (tuberculosis y otras micobacterias, brucelosis, sfilis) f5ngicas o parasitarias y tratarlas oportunamente. )u importancia deri#a de su fcil confusi'n con el carcinoma de pr'stata por las caracteristicas del tacto rectal.

2. Reco ida de muestras 4 cultivo bacteriol ico

E-cepto en la prostatitis aguda, el tratamiento de las formas cr'nicas debe precederse de la oportuna in#estigaci'n diagnostica !ue puede durar entre 1 y + semanas, ya !ue el empleo pre#io de antibi'ticos empiricos puede conducir a resultados e!u#ocos y falsos negati#os. Las circunstancias tan comple%as del diagnostico, tratamiento y seguimiento del paciente con prostatitis cr'nica, en especial en los casos idiopticos permiten sugerir !ue sea un ur'logo el principal implicado en el mane%o de estos pacientes. En caso contrario, la consulta urol'gica resulta casi obligada a fin de e-cluir enfermedades urol'gicas subyacentes. El diagn'stico de prostatitis cr'nica re!uiere la demostraci'n de inflamaci'n prosttica y para ello es necesario e#aluar la secreci'n prosttica. )e considera !ue la inflamaci'n es clnicamente significati#a cuando la secreci'n prosttica contiene 10 o ms leucocitos por campo microsc'pico de alto aumento (- >0 aumentos). :ambi(n es de ayuda la #isi'n de macr'fagos cargados de lpidos (cuerpos o#ales). ,ara distinguir las prostatitis bacterianas de las no bacterianas es preciso recurrir a criterios microbiol'gicos. El diagn'stico de la prostatitis bacteriana cr'nica se confirma con culti#os cuantitati#os y de locali&aci'n fragmentaria por la prueba de los cuatro #asos de 2eares y )tamey (preparaci'n y t(cnica descritas en Procedimientos en Microbiologa Clnica. 'ecomendaciones de la SE(MC) 'ecogida, transporte y conservaci*n de muestras, +,,- ). Esta t(cnica le%os de considerar un n5mero absoluto de AB63ml en orina, busca la demostraci'n de un incremento significati#o de AB63ml en la muestra de orina de la fracci'n prosttica o en las secreciones prostticas obtenidas tras masa%e, con respecto a las muestras de orina uretral y #esical. El criterio diagn'stico e-acto e-ige !ue el n5mero de bacterias pat'genas sea 10 #eces superior o ms en la muestra prosttica !ue el n5mero encontrado en las muestras uretrales y #esicales. La interpretaci'n de la prueba (figura =) pretende diferenciar los sndromes prostticos cr'nicos clsicos (bacteriano, abacteriano y prostatodinia) y no debe reali&arse en las prostatitis agudas por el riesgo de bacteriemia y e-tremo disconfort para el enfermo. Este m(todo bien ideado, aun!ue nunca #alidado y tenido en general como de ba%a sensibilidad, se utili&a en realidad pocas #eces por los ur'logos y prcticamente nunca por el resto de m(dicos, entre otras ra&ones por la gran dificultad para conseguir secreciones prostticas. Ante estas dificultades se aconse%a emplear al menos, el m(todo simplificado de ?ic;el (prueba pre y postmasa%e) con culti#o cuantitati#o y e-amen del sedimento urinario antes # despu(s de un masa%e prosttico #igoroso. En un pe!ue$o estudio comparati#o la t(cnica simplificada alcan&' una sensibilidad y una especficidad del 91 0 respecto a la ms engorrosa prueba de los cuatro #asos. La presencia de @10 #eces AB63mL %unto con leucocitosis en la muestra postmasa%e indicara una prostatitis de categora 77. La ausencia del criterio

bacteriol'gico %unto a la presencia del leucocitario indicara una categora 777A y la ausencia de ambos criterios indicara una categora 777B. El culti#o de semen se considera poco adecuado para el diagn'stico de prostatitis ya !ue es una me&cla de secreciones poco representati#a de la secreci'n prosttica, contiene normalmente leucocitos y est sistemticamente contaminado por flora uretral. )in embargo, su empleo est contemplado con frecuencia en la prctica urol'gica, en cuyo caso debe ir acompa$ado de muestras de orina representati#as de la uretra (primera orina de la micci'n) y de la #e%iga (orina de la micci'n media).

'. Bases del tratamiento antibitico en la prostatitis

Los antibi'ticos curan la prostatitis aguda bacteriana y pueden resultar de utilidad en algunos enfermos con prostatitis cr'nica, pero en general esta entidad continua siendo un reto terap(utico, dificil de erradicar. 6omo norma general la elecci'n del antimicrobiano se basar en el organismo aislado, en la sensibilidad antimicrobiana y en la farmacocin(tica del antibi'tico en el seno de las caractersticas particulares del te%ido prosttico inflamado. La aplicaci'n de estos principios bsicos se reali&a con facilidad en la prostatitis aguda donde adems, la mayora de los antibi'ticos alcan&an ni#eles terap(uticos en el te%ido prosttico intensamente inflamado. En las formas cr'nicas con culti#o negati#o sucede lo contrario, la terapia antibi'tica se prescribe por lo general empricamente intentando dar cobertura frente al ms amplio grupo de agentes pat'genos tpicos y atpicos ( abituales e infrecuentes) y la difusi'n del antimicrobiano es crtica a la ora de determinar su eficacia. La mayor parte de los antibi'ticos e-istentes acti#os frente a bacilos gram negati#os penetra con dificultad en el te%ido prosttico. La capacidad de difusi'n acia el te%ido prosttico #iene determinada por distintas #ariables* :ama$o molecular y ele#ada solubilidad lipdica Escasa liga&'n a las protenas plasmticas Srado de ioni&aci'n o disociaci'n (pVa) plasma 3 pr'stata fa#orable. Sradiente de pP adecuado !ue permita el atrapamiento i'nico del antibi'tico al pP tisular prosttico. La permeabilidad de la barrera secretora prosttica tiene una especial importancia en las formas cr'nicas con escasa inflamaci'n y fluido alcalino, mientras !ue pierde #alor en las intensas y difusas inflamaciones agudas de la pr'stata.

)i a ello le a$adimos la necesaria acti#idad frente a los uropat'genos ms abituales, nos encontramos con !ue pocos antibi'ticos cumplen estos re!uisitos. Las fluoro!uinolonas tienen especiales #enta%as en este conte-to, por su ba%o peso molecular, alta liposolubilidad, ba%a liga&'n proteica, e-celente penetraci'n en el te%ido prosttico y por disponer de dos o ms #alores de pVa (iones dipolares o 1&Gitterions1 funcionales a pP cido o bsico indistintamente). Las !uinolonas fluoradas (ciproflo-acino, oflo-acino, le#oflo-acino) son sin discusi'n, la terapia de elecci'n consensuada, con los resultados ms brillantes en los ensayos clnicos y estudios abiertos, en ausencia de amplios ensayos comparati#os con otros antibi'ticos. Los antibi'ticos betalactmicos y los aminogluc'sidos no se recomiendan en la prostatitis cr'nica a pesar de su reconocida eficacia sobre bacterias gram negati#as, debido a su escasa penetraci'n tisular, dificultades para su empleo oral y ausencia de bibliografa !ue les a#ale. Las tetraciclinas y macr'lidos 5nicamente deben considerarse en situaciones etiol'gicas atpicas (Chlamydia, Mycoplasma).

El cotrimo-a&ol a sido ampliamente usado aun!ue es probable !ue no aporte especiales #enta%as sobre la trimetoprima sola !ue como des#enta%a a sido ob%eto de muy escasos estudios controlados. ?o obstante, los resultados obtenidos con estos frmacos an resultado globalmente inferiores a los obtenidos con fluor!uinolonas (aun!ue no e-isten ensayos comparati#os ni estudios de metaanlisis publicados). Srficamente los resultados de cotrimo-a&ol en el tratamiento de la prostatitis cr'nica se an resumido en* un tercio de curaciones a largo pla&o, un tercio de me%oras con recadas y un tercio de fracasos. Adems las #ariaciones locales de sensibilidad antimicrobiana podran acer !ue estos frmacos resultasen menos 5tiles en Espa$a. La duraci'n del tratamiento antibi'tico es moti#o de contro#ersia, se an recomendado ciclos entre + y 1+ semanas ( abitualmente entre > y 4 semanas). Esto es debido a !ue las bacterias se agrupan en pe!ue$as microcolonias en la profundidad del te%ido prosttico, en ocasiones protegidas por microclculos o biopelcula (1slime1) o bien por su locali&aci'n primiti#amente intracelular y en un te%ido cr'nicamente desestructurado, por lo !ue la llegada del antibi'tico es difcil. )in embargo deben e-istir importantes ra&ones indi#iduales de eficacia y beneficio demostrados para continuar un tratamiento asta tres meses o incluso con carcter supresor a largo pla&o.

RE&1?T#"% $E0#TI+%. :odas las muestras resultan est(riles o casi est(riles (Z10= ufc32L). C%?%$I@#CI$ 1RETR#?. 2uestra uretral (B.1) positi#a para organismos comensales con muestra #esical (B.+) negati#a. 1RETRITI&. 2uestra uretral (B.1) positi#a para organismos pat'genos con muestra #esical (B.+) negati#a. )R%&T#TITI& CR2$IC#. Las muestras prostticas B.= y3o B.> presentan +* 10 leucocitos por campo. B#CTERI#$# 8C#T. II=. 6on un recuento bacteriano Z 1 log (10 #eces ms AB63mL) !ue la muestra B.1. $% B#CTERI#$# 8C#T IIIA#=. sin crecimiento bacteriano significati#o en muestras prostticas C#TE0%RB# IIIAB. Ausencia de criterios microbiol'gico y leucocitario en B.= y B.>. RE&1?T#"% I$TER)RET#B?E. :odas las muestras presentan un culti#o cuantitati#o @ 10H AB63mL o bien pree-iste un culti#o de orina #esical positi#o. )e recomienda esterili&ar inicialmente la orina con un antimicrobiano no acti#o en te%ido prosttico administrado durante +.= das (,enicilina oral /00 mg34 oras o ?itrofurantona 100 mg38 oras) y posteriormente repetir el culti#o fragmentado de los > #asos o la prueba simplificada pre y postmasa%e. . /0ase Procedimientos en Microbiologa Clnica) 'ecogida, transporte y conservaci*n de muestras 1SE(MC, +,,-2 3i ura '. ,rueba diagn'stica en la prostatis cr'nica

,or las mismas ra&ones las dosis sern las m-imas tolerables a fin de garanti&ar la mayor concentraci'n del frmaco en la pr'stata y la #a oral preferentemente utili&ada. Los frmacos como las fluor!uinolonas disponibles tanto por #a parenteral como oral, facilitan la terapia secuencial parenteral.oral. La posibilidad de fallo terap(utico y recurrencia de los sntomas, esperable en cerca del =0 0 de las prostatitis bacterianas cr'nicas, debe ser e#aluada a largo pla&o, con reiteraci'n de los estudios al mes, a los tres y seis meses y al a$o.

(. #ntibiticos recomendados
Los ciclos antibi'ticos recomendados son* C1I$%?%$#& 3?1%R#"#& 8tanto en prostatitis a uda como crnicas= 6iproflo-acino* +00.>00 mg 3 1+ oras por #a endo#enosa asta la apire-ia, seguido /00 mg cada 1+ oras por #a oral asta completar entre > y 1+ semanas (usualmente > semanas). Iflo-acino* +00 mg 31+ oras o le#ollo-acino* /00 mg 3 da, ambos por #a oral el mismo periodo de tiempo. Tratamientos alternativos para la prostatitis # uda Ampicilina (+g34 7D) asociada a un aminogluc'sido (Sentamicina +>0 mg3dia). Es la !uimioterapia con mayor e-periencia acumulada, especialmente recomendada en etiologa enteroc'cica. Ceftria7ona. 1 g 3 da 7D32 Cefota7ima. 1 g 3 8.4 7D :ras la fase aguda gra#e y3o complicada !ue puede durar entre 1 y + semanas, debe completarse el tratamiento con alguno de los frmacos recomendados en la prostatitis cr'nica asta completar un curso de > semanas. Ciclos antibiticos para la prostatitis crnica 1na fluor,uinolona oral (a las dosis antes comentadas) asta completar un curso de >.1+ semanas (promedio 4 semanas), o bien T*) D &*E. 940 mg (una tableta doble) cada 1+ oras el mismo periodo de tiempo, o bien Trimetoprima. 140 mg 3 1+ oras id(ntico periodo de tiempo. +arn con ries o elevado de ET& Ceftria7ona. /00 mg 72 en dosis 5nica seguido de Co-iciclina* 100 mg 31+ oras entre 10 y +1 das. #zitromicina: la terapia en monodosis de 1 g recomendada en uretritis no gonoc'cica, o ms prolongada, no a sido probada en ensayos amplios en pacientes con afectaci'n epididimoprosttica. 3luor,uinolonas: tanto ciproflo-acino como oflo-acino y le#oflo-acino dan una cobertura alternati#a aceptable frente a la mayor parte de bacterias de transmisi'n se-ual, por lo !ue no es estrictamente necesario a$adir do-iciclina al ciclo de !uinolonas pautado en prostatitis cr'nica (1998 6C6 Suidelines for treatment of ):C).

Biblio raf!a
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Infeccin urinaria
Infeccin en paciente sondado
Introduccin
Las infecciones de las #as urinarias (7DAs) en pacientes portadores de sonda urinaria son las infecciones nosocomiales ms frecuentes tanto en ospitales como en centros de larga estancia, representando alrededor del >00 de todas las infecciones ospitalarias, siendo una de las causas ms usuales de bacteriemia nosocomial por bacilos gram.negati#os (BS?). Los cat(teres urinarios %uegan un papel esencial toda#a en la asistencia de numerosos pacientes y son el m-imo e-ponente del problema de las infecciones relacionadas con dispositi#os in#asi#os. Alrededor de un =00 de los pacientes son sometidos a cateterismo urinario durante su estancia ospitalaria y un 100.1/0 de ellos presentarn bacteriuria asintomtica, con un riesgo de infecci'n !ue oscilar del =0 al /0 por da de cateteri&aci'n. )us indicaciones son tanto el drena%e de la orina en pacientes con obstrucci'n funcional o anat'mica del tracto urinario, como el control preciso de la diuresis. )in embargo, siendo uno de los dispositi#os in#asi#os ms utili&ados, el !ue ocasiona un mayor n5mero de infecciones y en el !ue la introducci'n de medidas de control de infecci'n a tenido su mayor eficacia, persisten en la actualidad contro#ersias muy notables tanto desde el punto de #ista diagn'stico como terap(utico. Asimismo, los cambios en las caractersticas de la poblaci'n ospitalaria durante estos 5ltimos a$os, con pacientes de mayor edad, enfermedad de base a#an&ada, inmunosupresi'n, trasplantes, sometidos con frecuencia a cuidados intensi#os y a tratamientos antibi'ticos agresi#os, an facilitado !ue los pacientes portadores de sonda urinaria sean un importante reser#orio de microorganismos multiresistentes, fcilmente transmisibles a otros pacientes y causales en muc as ocasiones de infecciones de difcil tratamiento. ,or todo ello, las infecciones de orina en el paciente con sonda plantean en la actualidad un problema clnico, epidemiol'gico y terapeutico de m-ima importancia.

2. Etiolo !a
Los microorganismos causales de las 7DAs asociadas a cat(ter urinario proceden de la flora fecal end'gena del propio paciente, modificada con frecuencia por la presi'n selecti#a antibi'tica, o de la flora ambiental e-'gena transportada por las manos del personal sanitario. E-isten algunos aspectos distinti#os muy notables en la microbiologa de las 7DAs en el paciente con sonda. 6on frecuencia son infecciones polimicrobianas, especialmente en los casos de cateterismo prolongado, en donde E. coli abandona el protagonismo casi absoluto !ue tiene en las 7DAs del paciente sin cat(ter, siendo frecuente el aislamiento de BS?s como P.aeruginosa y K.pneumoniae, gram.positi#os (S,) como E. aecals y le#aduras del tipo de las cndidas, mostrando adems ele#adas tasas de resistencia a los antibi'ticos. Esta situaci'n !ueda bien refle%ada en los datos facilitados por el ?ational ?osocomial 7nfections )ur#eillance )ystem (??7))) correspondientes a los aislan5entos urinarios en pacientes ospitali&ados en las Anidades de 6uidados 7ntensi#os (A67s) durante el periodo

1989 a 1998 en A.).A. (1) en donde E. coli (180), C. albicans (1/0), Enterococci spp (1>0) y P.aeruginosa (110) son los microorganismos aislados con mayor frecuencia. Ce forma similar se distribuyeron los aislamiento urinarios en pacientes con sonda urinaria en el Pospital de Befi#itge durante 1999, en donde el +<0 de los culti#os positi#os fueron polimicrobianos, siendo E.coli, C.albicans, E aecalis, P.aeruginosa y A.baumannii, los pat'genos identificados con mayor frecuencia (:abla 1). En este caso, la introducci'n de A.baumannii resistente a todos los belactmicos en la /K posici'n de la lista, refle%a la importancia de los patrones locales tanto en lo !ue a aislamientos se refiere como en las tasas de resistencia antibi'tica. La :abla + muestra la sensibilidad antibi'tica de los aislamientos urinarios de pacientes con sonda urinaria en el global del ospital y en los aislamientos procedentes de los )er#icios de 6uidados 7ntensi#os (A67) y de Argencias (AES)" refle%ando el )er#icio de AES el perfil de la poblaci'n de centros de cr'nicos y de pacientes con sonda domiciliaria procedentes de la comunidad. Es interesante obser#ar !ue en el caso de E.coli y P.aeruginosa, la resistencia a !uinolonas en los aislamientos procedentes de AES fue superior al >00, muy diferentes de las tasas de resistencia !ue se refle%aron en las A67s, probablemente en relaci'n con el importante consumo de !uinolonas en la poblaci'n ambulatoria con sonda urinaria. En relaci'n a K.pneumoniae cabe destacar !ue el 1/0 de aislamientos mostraron resistencias a cefalosporinas de =K generaci'n, correspondiendo a cepas productoras de betalactamasas de espectro ampliado (blea) en su mayor parte detectadas en las A67s.

)at enos aislados en urocultivos procedentes de pacientes con sonda urinaria 8>ospital de Bellvit e 1;;;=
nF99+ E. col P.aeruginosa A.baumannii K.pneumoniae Enterobacter spp E. aecalis Staph Coag %eg S.aureus S.agalactiae 6andida spp Tabla 1 ,or el contrario, el porcenta%e de cepas de E.col con bleas procedentes del )er#icio de AES fue muy ba%o. El n5mero de aislamientos urinarios durante 1999 correspondientes a E. cloacae fue de < y es a#enturado por lo tanto reali&ar e-trapolaciones, sin embargo con cierta frecuencia y especialmente en las A67s fueron cepas iperproductoras de betalactamasas cromos'micas y e-presaron un ele#ado grado de resistencia antibi'tica. 6on relaci'n a los pat'genos S,, no se obser#aron problemas de resistencia en E. aecalis, siendo todos los aislamientos sensibles a la tos urinarios correspondientes a S.aureus en pacientes portadores de sonda fue tambi(n proporcionalmente ba%o y la resistencia a la meticilina !ue alcan&' el >>0 de todas las cepas se obser#' principalmente en aislamientos del )er#icio de Argencias (=00) refle%ando la coloni&aci'n por S.aureus resistente a la meticilina !ue sufren los pacientes ospitali&ados en los centros de cr'nicos y en reas de ciruga. ?o se aislaron cepas resistentes a la meticilina en el rea de cuidados intensi#os. ,or 5ltimo, las cndidas son en la actualidad uno de los pat'genos ms frecuentes aislados en la orina de los pacientes !uir5rgicos ingresados en las A67s !ue reciben tratamiento antibi'tico o son sometidos a manipulaciones y en la mayor parte de los casos representa s'lo una coloni&aci'n. )in embargo, en otros pacientes puede ser un marcador de enfermedad diseminada o representar el foco de una diseminaci'n emat'gena, por e%emplo en casos de obstrucci'n de las #as urinarias. =81 10/ 100 4= ++ 191 4= 18 1> 0 =8 11 10 4 + 19 4 + 1

144

15

'. )ato enia

La orina es un e-celente medio de culti#o para la mayor parte de pat'genos urinarios. )in embargo, la #a urinaria por encima de la uretra distal est normalmente libre de bacterias y la micci'n permite eliminar mediante un #aciado completo de la #e%iga los pe!ue$os in'culos bacterianos introducidos a tra#(s de mierotraumas en la uretra. El cat(ter transuretral rompe las barreras defensi#as, distiende la uretra e impide el #aciado completo de la #e%iga, permitiendo la proliferaci'n de microorganismos en la orina residual, de tal forma !ue pe!ue$os in'culos bacterianos proliferan rpidamente a ni#eles !ue e-ceden las 100.000 AB63mL. Asimismo, el material e-tra$o del cat(ter fa#orece la respuesta inflamatona y facilita la ad erencia especialmente de los BS? a las c(lulas uroepiteliales. Los microorganismos pueden alcan&ar la #e%iga urinaria a tra#(s de tres mecanismos* 13 durante la inserci'n del cat(ter" ocurre bsicamente en pacientes ospitali&ados de edad a#an&ada !ue sufren coloni&aci'n de la uretra distal, siendo una causa poco frecuente de infecci'n, +3 la #a intraluminal, es decir a tra#(s de la lu& del cat(ter" se produce a tra#(s de dos mecanismos, bien por la ruptura del circuito cerrado de la sonda urinaria a ni#el de las cone-iones, o bien a tra#(s de la contaminaci'n de la bolsa de drena%e urinario a ni#el del orificio de #aciado de salida de la orina y =3 #a e-traluminal, a tra#(s de la capa mucosa !ue se deposita alrededor de la sonda en el meato urinario" este mecanismo cobra mayor importancia a partir de la primera semana de cateteri&acion y es ms frecuente en mu%eres (alrededor del <00) !ue en #arones (alrededor del =00). Las diferentes medidas de pre#enci'n de las 7DAs asociadas a sonda urinaria inciden sobre estos tres mecanismos.

)atrones de resistencia antibitica en aislamientos urinarios de pacientes con sonda urinaria. >ospital de Bellvit e: 1;;;.
(nFnW global de aislamientos) E.coli(nF==1) P.aeruginosa (nF91) P. aeruginosa (nF91) P. aeruginosa (nF91) K. pneumoniae (nF>1) E. cloacae(nF<) S.aureus(nF18) E. aecalis(nF191) antimicrobiano 6iproflo-acino 7mipenem 6efta&idima 6iproflo-acina 6efalosp =K Seneraci'n 6efalosp =K Seneraci'n 2eticilina Dancomicina Tabla 2 F de cepas resistentes 0lobal =>0 +=0 140 =<0 1/0 <10 >>0 00 1r encias >40 00 00 >>0 +0 1/0 =00 00 1CIs ++0 190 90 +80 100 800 00 00

(. Epidemiolo !a
Ci#ersos estudios an e#aluado prospecti#amente los factores de riesgo de las 7DAs en pacientes con sonda, con conclusiones similares (+). El factor de riesgo ms importante es la duraci'n de la cateteri&aci'n, !ue tiene una media de + das en la mayor parte de ospitales de agudos y es inferior a 1 semana en el <00 de pacientes ospitali&ados portadores de sonda. )i tenemos en cuenta !ue el aumento diario en la pre#alencia de bacteriuria en pacientes con circuito cerrado es del +0 al 100, y !ue presentan bacteriuria prcticamente todos los pacientes a los =0 das del cateterismo, .di#isi'n !ue se utili&a abitualmente para diferenciar el cateterismo transitorio del cateterismo a largo pla&o. es e#idente !ue el principal beneficio del sistema cerrado de drena%e urinario a sido retardar la aparici'n de las 7DAs ms !ue pre#enirlas" aun!ue en este sentido la aut(ntica pre#enci'n pasara por e#itar el cateterismo urinario innecesario. Adems de los factores de riesgo tradicionalmente asociados a 7:A sin sonda, como el se-o femenino o enfermedades de base como diabetes mellitus, la coloni&aci'n ureteral, la ausencia de tratamiento antibi'tico y las incorrecciones en el cuidado del cat(ter

como las descone-iones del circuito cerrado, son factores importantes relacionados con las 7DAs del paciente sondado (+).

/. "ia nstico 4 tratamiento

El t(rmino bacteriuria o en su caso candiduria, es utili&ado cuando no ay e#idencia clnica istol'gica o inmunol'gica de infecci'n. )ignifica por lo tanto, coloni&aci'n urinaria y es un precursor de la infecci'n. La mayor parte de in#estigadores incluidos entre ellos el 6enter for Ciseases 6ontrol (6C6) consideran la cifra de 100.000 AB63mL para establecer el diagn'stico de bacteriuria, aun!ue otros autores an seleccionado concentraciones menores, del orden de ms de 100 o 1.000 AB63mL (=,>). En determinadas circunstancias como pueden ser los culti#os positi#os para microorganismos abituales de la piel, como los estafilococos coagulasa negati#os, se re!uieren dos o ms uroculti#os consecuti#os positi#os. Cesde un punto de #ista clnico y epidemiol'gico es importante considerar !ue los pacientes con recuentos ba%os alcan&arn muy rpidamente la cifra de 100.000 AB63ml, por lo !ue dic os recuentos poseen un ele#ado #alor predicti#o de bacteriuria. La presencia de bacteriutia se a considerado uni#ersalmente como indicadora de infecci'n. ,ocos estudios an relacionado la bacteriuria con la piuria, y mientras !ue algunos aban demostrado !ue la piuria siempre acompa$aba a la bacteriuria en #arones con cat(ter urinario (/), otros an obser#ado !ue asta un =00 de pacientes con sonda presenta piuria sin bacteriuria. Eecientemente, se a sugerido !ue la piuria acompa$ando la bacteriuria sera un indicador de 7DA especialmente en pacientes con infecci'n por BS? (4). La mayor parte de bacteriurias en el paciente con cateterismo urinario transitorio o de corta duraci'n son monomicrobianas, cursan de forma asintomtica, sin piura y raramente causan bacteriemia (<)" es por ello !ue en general e-iste una cierta tendencia por parte de los clnicos a no tratarlas mientras el paciente permanece cateteri&ado, ya !ue en muc os casos la bacteriuria desaparece con la retirada del cat(ter tanto si se a administrado tratamiento antibi'tico como si no. La decisi'n es ms comple%a en los pacientes con cateterismo prolongado dado !ue la mayora de pacientes con ms de + semanas con sonda urinaria tienen bacteriuria asintomtica e igualmente la necesidad de tratamiento no est establecida. En estos casos, el cambio de cat(ter y un tratamiento antibi'tico de corta duraci'n parece una apro-imaci'n prudente en pacientes 1de riesgo ele#ado1 como son los pacientes de edad a#an&ada con una enfermedad de base gra#e o con factores de riesgo de endocarditis. Los episodios de bacteriuria con sntomas como fiebre, dolor y tenesmo #esical son tributarios de tratamiento antibi'tico. En a!uellos casos de fiebre ele#ada o sntomas o signos sugesti#os de bacteriemia es necesario iniciar una antibioticoterapia emprica por #a parenteral. El tratamiento emprico inicial debe basarse en la ecologa bacteriana propia de cada unidad en los pacientes ospitali&ados en reas de riesgo u ofrecer una cobertura amplia ra&onable en a!uellos pacientes con cateteri&acion prolongada. La tinci'n de Sram puede ser de inestimable ayuda en estas circunstancias y es recomendable el recambio del cat(ter urinario una #e& iniciado el tratamiento antibi'tico por la presencia de bacterias ad eridas a la superficie del mismo. Las opciones terap(uticas empricas son di#ersas pero es preciso tener en cuenta la posibilidad de infecci'n por ,seudomonas aeruginosa y por enterococos. Ana apro-imaci'n antibi'tica inicial podra ser una cefalosporina como cefta&idima o el a&treonam, ambos con buena acti#idad antipseudom'nica en combinaci'n con la ampicilina, sin embargo pueden ser igualmente adecuadas pautas como la piperacilina.ta&obactam o el imipenem, especialmente en caso de pacientes ospitali&ados en unidades con ele#ada incidencia de infecciones por enterobacter o por V.pneumoniae productora de bleas. El tratamiento antibi'tico emprico debe ser modificado por otro de espectro ms limitado en cuanto se cono&ca la sensibilidad del microorganismo causal y si no e-iste e#idencia de pielonefritis o prostatitis podra limitarse a una duraci'n de < das. El tratamiento de la candiduria es una situaci'n particular. El recambio del cat(ter es una medida poco efica&, sin embargo la retirada del cat(ter se acompa$a de un >00 de erradicaciones (8). El tratamiento antif5ngico puede reali&arse con flucona&ol por su buena eliminaci'n urinaria y debe reser#arse para a!uellos pacientes con candiduria sintomtica y

riesgo de infecci'n ascendente y en a!uellos con candiduria asintomtica pero con riesgo de enfermedad diseminada como los pacientes neutrop(nicos, neonatos de ba%o peso, inmunosuprimidos o pacientes con manipulaciones urol'gicas. Las irrigaciones con anfotericina pueden aclarar transitoriamente la orina pero estn raramente indicadas sal#o como ayuda diagnostica. Las recadas son relati#amente frecuentes en a!uellos pacientes a los !ue no se a podido retirar la sonda incluso en a!uellos a los !ue se a administrado tratamiento antif5ngico.

5. )rofila7is antibitica en el recambio de la sonda urinaria

Algunos traba%os en los !ue se a practicado emoculti#os sistemticos durante el recambio de la sonda urinaria an documentado la presencia de bacteriemia en el >.100 de las manipulaciones. La bacteriemia es abitualmente transitoria y asintomtica. Aun!ue la administraci'n de antibi'ticos es una prctica relati#amente com5n durante el recambio de la sonda urinaria, no e-isten estudios adecuados !ue ayan #alorado la eficacia de esta estrategia. ,or dic o moti#o y dada la facilidad para seleccionar microorganismos multiresistentes en la poblaci'n de pacientes con sonda urinaria permanente, parece recomendable administrar profila-is antibi'tica durante el recambio de sonda en las siguientes circunstancias* 13 pacientes con factores de riesgo de endocarditis, +3 pacientes neutrop(nicos o inmunodeprimidos, =3 trasplantados renales, y >3 diab(ticos o pacientes con cirrosis eptica. En estas circunstancias, si el recambio es electi#o, se intentar practicar un uroculti#o unos das antes de la manipulaci'n y se administrar el antibi'tico elegido en funci'n del microorganismo aislado y su antibiograma, unas oras pre#ias a dic a maniobra. )i no se dispone de uroculti#o y el paciente no a recibido tratamiento antibi'tico pre#io, puede utili&arse una monodosis de =g de fosfomicina.trometamol, o bien una monodosis de aminogluc'sido. En el caso de factores de riesgo de endocarditis, se seguirn las pautas establecidas en los protocolos de profila-is de endocarditis abitualmente con ampicilina ms gentamicina.

Biblio raf!a
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