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Bericht vom Berufspolitischen Seminar der DGPT zu Patientenrechten und Analytischer Praxis in Hannover am 23. bis 24. Februar 2013
Wir danken unserem Mitglied Dr. phil. Rupert Martin, Leiter des Berufspolitischen Ausschusses der DPV, fr seinen nachstehenden Bericht. Das Berufspolitische Seminar der DGPT hat die Tradition, Themen aufzugreifen, weiche die Analytische Praxis nachhaltig beeinflussen knnten. Dies sei beim Patientenrechtgesetz zweifellos der Fall, wie Dr. med. Bernhard Janta als Vorsitzender der DGPT einfhrt. Im Folgenden solle es darum gehen, zu untersuchen, welchen Einfluss die vernderten juristischen Vorgaben auf Behandlungssetting und Behandlungstechnik nehmen knnten und welche Konsequenzen sich daraus gegebenenfalls fr die analytische Praxis ergben. Als erste Vortragende beginnt Rechtsanwltin Birgitta Lochner, Justitiarin der DGPT, mit einer umfassenden Darstellung des Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten (PatientenrechteG) aus der Perspektive des / Gesetzgebers?) Die ihrem Vortrag/ folgende DtsRussion zeigt zunchst eine groa^Beunruhigung^ So geht die erste FrageauFclem Aucfltorium dahin, ob eine Beru fsh aftpfl ichtve rs icfternncT^ fr Verste ~g~e'gen' das Patlsntenrechtegesetz eirizstehen habe - dies sei der Fall, kann Birgitta Lochner zumindest in dieser ______Hinsicht beruhigen. Vielen Anwesenden erscheint der Geist des Gesetzes jedocfy^chcloerencP)in Bezug auf die analytische Praxis: Das ist nicht unsere Art des Umganges!1 1DiesThrteimge Anwesende zu der Frage, ob man sich der vollen Wirkung des Gesetzegf'Tnchf- entziehe'^ knne. Birgitta Lochner muss solche Hoffnungen jedoch enttuschen. So knne z. bi. eine private Absprache zwischen Behandler und Patient, dass eine Akteneinsicht allenfalls nach Beendigung der Behandlung gewhrt werden solle, vor dem Gesetz keinen BestanFfta&en. Dipl.-Psych. Anne Springer, ehemalige und langjhrige Vorsitzende der DGPT, verweist darauf, dass man im Zuge seiner Informations- und ufklrungsp flicht dem Patienten u.U. auch mitteilen msse, dass d i^tv id e n z )fu r das geplante Verfahren nicht so gut belegt sei wie die Evidenz < anderer Verfahren. Die "steigende Anzahl an Leitlinien, die fest!egen, welche Verfahren und Methoden in Bezug auf das jeweilige Strungsbild als state of the art angesehen werden, fhre dazu, dass diese Frage strker in den Blick gerate. Man msse den kulturellen, nicht gerade psychoanalysefreundlichen Kontext beachten, der hier ber die LeitlI in ien einwirket Zur Aufklrungspflicht des Psychotherapeuten gehre es auch, die Patienten vor Therapiebeginn darauf zu verweisen, dass sie nach Beendigung ihrer Psychotherapie mglicherweise keine Lebpns- oder Berufcunfhigkeitsversich^rung mehr abschlieerTknnen, oder wenn, danrTmit }\ Risikoafschlgen oder Leistungsausschlussen. Bekanntlich haEen ehemalige Psychotherapie- 0 Patienten1immer wieder Schwierigkeiten, solche Versicherungen ab schlgen Zu knnen. Auch der Hinweis darauf; in welchem Falle der Patient sei Teil der Aufklrung vor Behandlungsaufnahme. Darauf habe alierding

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schon hingewiesen werden mssen - und zwar bevor das Bereitsteilungshonorar zum ersten Mal fllig wird. BirgittaTochner unterstreicht, dass die erfolgte Information und Aufklrung in der Patientenakte festzuhalten sei. Sie halte es darber hinaus fr sinnvoll, den mit dem Patienten geschlossenen Behandlungsvertrag auch schriftlich niederzulegen. Bei einer schon laufenden Behandlung sei dies allerdings nur schwer nachzuholen. Die juristische Empfehlung, den Behandlungsvertrag zu verschriftlichen, trifft jedoch auf das analytische Bedenken, dass Zettel unterschreiben lassen sich negativ auf die Beziehungsgestaltung m O e m Patienten auswirke. Diese sei dann hichfrhehr partnerschaftlich und gemeinsam, sondern defensiv und vermeidend. E sstelle eine Entgleisung^der Beziehung dar, wenn ein Streit uni Einsichtnahme in die Akte entbreche. Es kommen weitere beunruhigende Fragen auf: Muss man einem Lehranalysanden vor Beginn seiner Lehranalyse einen Kostenplan vorlegen? Muss man den Patienten vor Behandlungsbe ginn darber aufklren, dass seine Behandlung aufgrund^ des dann gestrten Vertrauensverhltnisses endet, wenn er von seinem Recht auf Aktenefhsicht Gebrauch macht? Wie dokumentiert man legeariis eine Psychotherapie"? ~ ----------- -- ------------- ...... Schlielich wird Information und Aufklrung von der analytischen Abstinenz abgegrenzt. Im Sinne des Gesetzes zu informieren und aufzuklren sei mit analytischer Abstinenz durchaus , vereinbar. , .
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Der Vortrag von Dipl.-Psych, Stephan Stanko, Vorsitzender des Ausschusses Ethik und Berufsordnung d e i^ P P K J P ) Hessen, bernimmt dp, Perspektive des PsychotherapeutenjH n der folgenden Diskussion wird hervorgehoben, dass frhere Gerichtsurteile, denen zur Folge nichVMes " offen gelegt werden msse, wenn der Patient Akteneinsicht bean trage, durch das neue Gesetz obsolet) geworden seien. So seien z. B. die fest-/ gehaltenen Geqenbertraqungsreaktionen des Analytikers, die u. U" mehr Aus sagekraft in Bezug auf den Analytiker als j auf den Patienten htten, nunmehr(nTcFv^ ) als zum Persnlichkeitsfecht" aes \ Analytikers gehrend vor der Offenlegung geschtzt. Durch das neue Gesetz und die Zunahm e,-\ von Verschriftlichungen unterlgen Behandler einem dichteren Raster als vorher, so Stephan Stanko. Es gehe hier um Prozessteerung von auen. Dabei bezieht er sich auf Anne Springers Bemerkung ber den Einfluss deTTTeitlinienTDer Kampf der Verfahren, der sich inner halb der Leitliniendiskussionen abspiele {Wer fliegt raus? Wer hat recht?), werde durch die Bestimmungen des Patienten rechteg esetzes (Informations- und Aufklrungspfiicht)_ in den Praxisalltag hineingetTagenT Das dichtere"Raster'- verndere die Rahmenbedingungen der analytischen Praxis im Sinne eines qualitativen Sprunges, der sich auch daran zeige, dass das fZwilrecht)immer mehr zum Beurteilungshintergrund werde. Vor diesem Hintergrund erscheint1 d^m Auditorium die Frage zentral: Wie knnen wir eine Haltung entwickeln, aus der heraus das ^'(uere nicht nur bedrohlich IstT^AIIerdings knne die best^irrrrere Haltung d^s_Analytikers nicht , irfiTrierverhiftS'gfh, dass bestimmte Patientengruppen, die aus einetfs^hweren P^tfilog.ie'heraus danach trachten, den AnalytikiFziTRntrollieren, Akteneinsicht veflangtefi^tTaheT'krtne d a s / Gesetz dazu fuhren, so einige besorgte Mussionsbemerkungen, dass bestimmie_Patienten aus ^berechtigten Selbstschutzinteressen des Analytikers heraus nicht mehr zufjehandlung ange nommen^wurden.

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- - jJ j Dipl.-Psych. Anne Springer die im r Rahmen des ^ Rieh tlinien Verfahrens^

Beitrag erffnet, der dem Aufschreiben ber die Behandlunqsstunden eine triangulierende W irkuffirzaschreibt. Diese gehe verloren, wenn man - mit Rcksicht auf__ein^m^lich'e Akteneinsicht - sich nicht mehr frei fhlen knne, aufzuschreiben, was man fYsirmvoiTTialtef,,Wenn das Aufschreiben au^^Rumentation reduziert wird, geht der Unterschied zwischen Symbolik und konkreter Sprache verloren. In diesem Sinne hebt ein weiterer Diskussionsbeitrag darauf ab, dass die Berichte an den Gutachter ihren Hypothesencharakter verlren und eine faktische Qualitt erhielten, wenn sie vom Patienten gelesen wrden. Analytiker verfgten jedocFTber die Sprache zu beschreiben, was verloren gehe. Diese sei ein Schatz, den man in den Kammern zur Verfgung stellen msse. Dass Analytiker diese Sprache htten, wrde dort auch wahrgenommen und von vielen geschtzt, auch w ennsieTrf den~kammern in der Minderheit seien. Im Kontrast zum Rechtlichen sei es wichtig, cfaWlaucFfdTese^lfiische^ Momente in den Blick genommen wrden. Aus Sicht der meisten Diskussionsteilnehmer schade das Gesetz, denn wenn der Analytiker sich schtzen^misSrvBTnaere^dles die'Haltung, mit der er irTden analytischen Prozess gehe. Ein Diskussionsteilnehmer verweist sogar auf die Misstrauenskultur whrend des 3, Reiches, auch wenn diese unvergleichlich strker als h e u te ^ e w e s e rT l^ lr Damals htten die Analytiker bestimmte Protokolle geschrieben, doch zugleich seien die Therapien verflacht, wie Reg ine Lockot berichtet habe. Wiederholt wird_bgmerkt, dass die Diskussion sehr defensiv" verjaufe. Doch weshalb glauben wir, so defensiv auftreterTz msseh? WeshiB s5Ile es~5Cti 1 im m sein, wenn ein Patient bei einer gescheiterten Behandlung Akteneinsicht verlange und dann im Bericht an den Gutachter lesen knne, dass der Therapeut beim Erstgesprch den Eindruck hatte, dass der Patient vor dem Gesprch Alkohol getrunken habe? Anne Springer antwortet darauf mit dem Bericht ber einen Patienten mit Migrationshintergrund, der eine Krankheit mit einem hohen Anteil an Perversion entwickelt habe. Wenn sie dokumentieren wrde, was geschehen sei, so lse sich dies unweigerlich wie eine Verurteilung des Patienten. Ein darauf reagierender Diskussionsbeitrag nimmt auf die kulturelle berformung von Diagnosen Bezug: Was als Wahrheit und was als Paranoia bezeichnet werdeLsei durch d ie j^ultur bestimmt. Fr Anne Springer sei die irtdividuelle Verantwortung'des Behandlers~gefrgtT Was sage ich wem wann und wie? Es sei ein schwer zu steuernder Prozess. Dabei sei Sprache ein Werkzeug, das der Behandler entsprechend einzusetzen habe. Sie frchte hier allerdings die Schere im Kopf des Behandlers. Stephan Stanko erinnert daran, dass das Patientenrechtegesetz einen neuen Rahmen darstelle, in dem wir arbeiteten, nmlich den eines zivilrechtlichen_Vertrages, der im BGB verankert sei. Man htte die Patientenrechte auch im Straf- oder Sozial recht reg einknnen. Die Verortung des Ge setze s" im Zivil rechj schliee jedoch die staatliche ~Seite als dritte Seite_ aus. Dies habe auch die Rechtsphilosophin Petra Geh mgTeT elTTeT^eranstal tu ng der Psychotherapeutenkammerveranstaltung in Hessen dargesfeTlffArzt und Patient wrden als zwei Gleichberechtigte" ange-

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sehen, die ihre Zusammenarbeit unter sich regelten. Daraus ergebe sich die Frage, wie wir als Analytiker damit umgehen knnen. Alle einschlgigen Empfehlungen ?eien sehr formalisiert (Behandlunqsvertraq: meterlange Beipackzettel): Damit sind wir in einem Denk~en, das ichon auerhalb des Behandlungsrmes~s!TfFOT^ Das ist die Wirkung_des Gesetzes - es steRTcTem, was wir bearbeleTTW lie^enTgegen. Das ist ein veritables DilemmariiTHern wir sind. DfeTechtliche Verpflichtung ist eindeutig, und man kann sich nicht nur verweigerrf^Die Schere ist schorTim Kopf. In einem daran' anschTie'encfen Diskusslon'sITeifr'ag''wir cf das Sich-Herausziehen der dritten Seite als Zusammenbruch der triangulren Struktur bezeichnet. Es werde^Retzulage zun eh me n'^wemg e r bersetz f ' oTicfern' 9a"s W o rTRon k ret genommen. Auch gebe es hufig keine Instin'z7n'eFr7"die~5zenen berprft. So hafee z^^Teirf'jnges Mdchen whrend einer pubertren Krise in der Schule in betrunkenem Zustand gebrllt, dass ihr Vater sie schlage und vergewaltige. Noch am selben Nachmittag sei sie - ohne weitere Prfung - in ein Heim verbracht worden. Entsprechend wrden bei einem Verdacht auf Misshandlung eines Patienten zuerst die Akten des Psychotherapeuten beschlagnahTfffr3 ^ Wie verhlt man sich, wenn ein Patient in den Vorgesprchen berichtet, sich ber einen Vortherapeuten gergert zu haben und man das Gefhl bekommt, es knne einem als Analytiker dieses Patienten hnlich ergehen wie dem Vorthetaoeuten? Sollte man lliesen PfienteTTBesser nicht an7i1^1^e7i7~um dies zu verfneiden ? Sol Ite man mit dem Vortherapeuten sprecheriT'Eirfige DiskufanterT~wrden dies fr angemessen halte rTTJnd wenn" man mit dem Vortherapeuteii spreche, sollte man dann besser darauf verzichten, dies in der Patientenaktezu vermerken? Die meisten Diskussinsteiinehm'"wren dazljT^fenT'eszu"oMme1:{tieren. In diesem Fall habe siclnJfr riytiker gegerTB'esgfen Patienfen~eht5Ffie3en, da ~ir~gefrchtet habe, dass dieser Fall sich strend auf 'seine'frderen Flle ausgewirkt htte. Anne Springer als Gutachterin htte den Kollegen gefragt, ob er den Vortherapeuten gesprochen habe, ob er dazu das Einverstnd nis des Patienten gehabt habe und warum er es gegebenenfalls nicht eingeholt habe. Manche wichtigen Dinge, die sich in den sonstigen Patientenunterlagen fnden, wrden leider in den Erstberichten nicht reflektiert. Allerdings sei die Gutachterakte auch Teil der Patientenakte. Der Angst vorfdestruktiv agierenden Patienten, die dadurch ihre Behandler vor dem Patientenrecht^eseTzWStffTWferigkeiten bringerTRnnten, wird entgegen gehalten dass es auch Kollegen gebe, die destruktiv m itlB rin ehandlngen umgingen. Daher wre es fatal, wenn w ir keine FehIerkulturentwicjTeln knnen. AuTFraTe',?EeirdeT'*Psychotherapeutenl<ammern zeige, dass die Fehlerkultur verbesserungiswrdig sei. Der Gesetzgeber denke selst an cfie Angst des Behandlers vor eineriTFeRl&T: Wenn der Behandler von sich aus einen Fehler entdecke, drfe dies nicht gegen ihn verwandt werden. Im Gegei^atz^elTseraTleraings zuTrwarten, dass sich ein Rechtsriwaltsmilieu"entwickeln werde, das von Anwlten, die scharf reagieren und PatientenTSerkwrdTg beraten geprgt sein werde. Gegenwrtig stiegen auch die Schadenser satzsummen erstmals. Die Klage ber die zu defensive Ausrichtung der Diskussion wird ergnzt durch den Hinweis, dass m edizimich-d iagnostfs che^yl a nahm en hufig als defensive Manahmen vorgenommen wrden, angesichts der Verrechtlichung von Beziehung. HTnzuTojwTe~'ciie Verpflichtung, stndig Diagnosen zu stellen und Asknffe zu erteilen. Dabei schrieben Kliniken oft verheerend"aus fhrlich ber ihre Patienten. Dies alles verhindere Dimensionen, die fr echten menschlichen Austausch erforderlich seien und verursache Heidenkosten. Den Patienten vor zu offenen Aus knften ber ihn zu schtzen, habe jedoch nichts damit zu tun, dass man ihm selbst gegenber nicht offen und ehrlich sein knne. Allerdings htten wir Analytiker in der Vergangenheit vielfach nicht sorgfltig genug dokumentiert, insbesondere Bei htederrrequenteferi' Behandrungen; Anne Springer bemerkt, dass es keine Segelanweisung seitens der DGPT geben knne, die sagt, was zu tun ist, wenn man mit einem Patienten konfrontiert ist, der Einsicht in seine Akte verlangt. Damit msse jeder im Falle des Falles seinen individuellen Umgang finden. Aber wir Analytiker h|tten einen Vorteil: Das Werkzeug, darber nachzudenken, was passiert sei. Und wir seien dazu in derTge,' unsere dlesbezglicRen' ErR'enntnisse auch an die Worte im Gesetz

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anzuknpfen, um sie gegenber den juristischen Instanzen zu vertreten. Auf diese Weise knnten wir mithelfen, dass sich die Rechtsprechung zum Patientenrechtegesetz gut entwickelt. Die Diskussion zum Vortrag von Anne Springer wird zu einer Diskussion ber alle bisher gehrten Vortrge geffnet. Zunchst wird darauf hingewiesen, dass die Angst, die das neue Gesetz mache, die oft in Vergessenheit geratene SeibstverstndIicfikeitT'dass wir Teil der Versorgungspraxis sind, wieder in Erinnerung rufe. Es sei wichtig, diesen ueren Rahmen der analytischen Praxis zu bedenken, um sich zu schtzen. Da das analytische Setting das Abhigigkeitsverhltnis akzentuiere, In dem sich der Patient gegenbe?~5em '_narytlkerefihde, sei das Augenmerk auch auf "le Schutzbedrftigkeit des Patienten zu legen. Die Abhngigkeits bezieh un^jnHerhaTB^des" anaIy tis c I^ ,^e'!tin^s'bffhe'~,T7ncTTr fr einen mglichen Miss brauch. Daher"sei es beSntferSPWfcfttig,die G e g e r W ^ tr a ^ l^ r b e a c h te n und zu dokumen tieren, und zwar so, dass es von Patienten undTDritten' rezipierf werden knne. W uf und Missfrauen kmen imin e r H y " wenn siet'T^Stehe Kunflikte an " den Aufzeichnungen entlang abspieltenT'knnees mit dem Patiehten'Bearbeitet werden. Schwierig werde es at>er, w eM '?er'PatTeht^Or'W\;ih t e r ^ ion^g'^emein sch aff'ifflTOem Behandler herstrete und der^Sntalffer auf diese~WeTsein Loclrt'ekmrne. So berichtet ein DiskussionsteilnehmerTiber einen PatiTtfnr^t^chtr3aRr^7f'fch Beendigung seiner Behandlung Akteneinsicht verlangt habe, kurz nach Aufnahme einer'neuen BettHaWffgTWn'msse sich darauf einstellen, dass solche Flle in ZuknfTvermehrf a?frefeffkn nten. Der Raum des Denkens und der Trian gulierung sei stndig bedroht. v Dass die Gefahr bestehe, dass die Mglichkeit zur Akteneinsicht selbst missbraucht werde, wissen vor allem Kollegen aus dem Bereich "der Kinder- und Jugend lieh e npsych tfi era p ie zu berichten. Hier knnten z. B. Eltern versucht sein, sich in die Behandlung ihrer Kinder einzu mischen. Besonders gravierend sei diese Gefahr bei Trennungskindern, denn hier knne die Akteneinsicht einen mglichen Rosenkrieg der Eltern zustzlich anfachen. Zwar habe die BptK den Gesetzgeber im Vorfeld der Gesetzgebung auf dieses Problem hingewiesen, doch ha&edieser keine Lsung dafr gefunden. Angesichts der Angst, dass Patienten aus der Interaktionsgemeinschaft mit dem Behandler austreten knnten, wird davor gewarnt, die Patienten im Gegenzug_als gefhrliche Individuen anzusehen. Von der berwiegenden rizhTder Patfenten msse man sTcOicM Bedroht fhlen. Doch wir htten es mit Prozessenz~tuh, die un&eWusste7\Meile htter)'und 'ih dererrVerlauf wir verwickelt wrden und Fehler geschhen. Es werde hier wahrscheinlich zu Musterprozessen kommen, und dann sei es wichtig, die betroffenen KollegerTztruritgfsttzen',~sfefff"gtg~ sich berufsethisch korrekt verhalten htten. Stephan Stanko betont erneut, dass das Gesetz zwar zu einer Fehlervermeidungskultur beitragen solle, eine solche aber in Wirklichkeit'behindere. Den RahmerTefner Behandlung einzuiRTfen sei eine I(in ne re..V e rpfl ich tu ng , die man nicht durch Regeln erzwingen knne. Weitere Diskussionsteilnehmersffnmen dem zu: Bestimmte Dinge knnten nicht dokumentiert werden, sondern mssten contained werden. Das Gesetz geFTe"dvn us, dass der Mensch im Prinzip';^Vernnftig sei, so^ls'wr"edu7ch rationale Aufkl?n g''alle s getan'.'"Es sei eine verhal ten sth e rap eut isc he G ru nd au ffassu ng, die hie FEing a"ng'Tn"das"G esetz gefu nd en habe. Statt wie das Gesetz allefT'u'fd iFRatio zu bauen, so der Vorschlag von Stephan Stanko, sei es wichtig, Initiativen wie die'von ProfrUrV med. Giovanni Maio zum rztl ich en Be ru feeth os wieder zubeleben. Das Regelungswerk des Gesetzes lasse vergessen, dass zurProfessionalitt auch das Berufsethos dazu gehre. In berufsethischer Hinsicht komme es darauf an," die eigenen KontraincfiRtoren herauszufinden: Mit welchen Patienten kann ich, mit welchen nicht, wo habe ich inhaltlich Probleme? Hier werde es spannend, denn hier gehe es um das Eingestndnis eigener Grenzen und um die Offenheit, nach einer Entgleisung produktiv wieder in die Spur zu kommen. Dabei knne auch das Vertrauensanalytikergremium der DG PT hilfreich sein oder die Beschwerdestellen^ denT^ammemT'

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Das Berufspolitische Seminar fhrt nach einer Mittagspause fort mit einem Vortrag von Rechtsanwltin Dr. med. Inken Kunze, aus der Perspektive der Juristin. Die Diskussion zum Vortrag von Frau Inken Kunze knpft an ihr Statement an, wonach der Aufklrende ber eine einschlgige Ausbildung verfgen muss, was zu der Frage fhrt: Drfen Kandidaten aufklren? Dies ist fr Inken Kunze analog zum Weiterbildungs assistenten in der Klinik zu sehen. Dies bedeute, bei seinem ersten Fall drfe der Kandidat den Patienten nicht aufklren, bei seinen weiteren Fllen schon. Hier gehe man davon aus, dass er nun ber gengend Erfahrung verfge, um den Patienten ber die geplante Behandlung und ihre Alternativen aufzuklren. Die Sinnhaftigkeit dieser Regelung sollte im weiteren Diskussionsver lauf durch eine Vielzahl an Voten in Frage gestellt werden. Die weitere Diskussion erweckt den Eindruck, als wolle man restlos alles Zusammentragen, worber aufgeklrt werden knne oder msse. So wird der Fall eines Investmentbankers geschildert, der erfolgreich analytisch behandelt worden sei. Anschlieend habe seine Bank ihm , gekndigt, da er nun aus Sicht der Bank nicht mehr in der Lage gewesen sei, seine berufliche j Position auszufllen. Seine Berufsunfhigkeitsversicherung habe sich auf den Standpunkt gestellt, dass er aufgrund seiner Analyse berufsunfhig geworden sei. Htte dieser Mann vor jAnalysebeginn aufgeklrt werden mssen, dass die Analyse ihn den Job kosten kann? Nein, so Inken Kunze, aufgeklrt werden msse nur ber das, was absehbar sei - eine solche Behand lungsfolge knne ein Therapeut jedoch nicht absehen. Aus dem Auditorium wird nachgehackt: ( Auch von Knstlern sei es bekannt, dass diese oft frchteten, im Zuge einer Analyse ihre knstlerischerTThigkeiten zu verlieren. Ebenso knnten Pastoren oder Soldaten durch das 1 .Verstehen ihrer Dynamik ihre Berufsfhigkeit verlieren. Laut Inken Kunze msse man in solchen Fllen sagen, dass dies passieren knne. Jedoch msse man keine genauen Ausfhrungen zum Verlust der Berufsunfhigkeit im Einzelfall machen, da man hier einc!!therapeutisches Unwissen- V rheitspnvileg habe. Doch je valider das Wissen sei, dass man als Th^p'eITib'C dest mehr sei ' I man verpflichtet, es dem Patienten zur Verfgung zu stellen. Wenn man z. B. ber valide Zahlen I verfge, wie hoch die Scheidungsrate nach einer Psychotherapie sei, dann msse man darber \ aufklren. Dem Hinweis, dass die meisten Kollegen nicht so protokollieren wrden, dass der Verlauf der Behandlung fr Auenstehende nachvollziehbar sei, begegnet Frau Inken Kunze mit der beruhigenden Bemerkung, dass man dies juristisch wahrscheinlich nicht so ganz streng sehen werde. JedcFTTilchi'ein EirvtrgIrrTTermifflCl^ncfef alleTiTslcMr nicht als Nachweisus, dass die Stunde stattgefunden habe. Die Dokumentationserfordernisse seien analog zur Wundkon trolle in der Organmedizin zu sehen - nur wenn sich etwas verndere, schreibe man es auf. Auf diese Weise werde in der Gesamtschau der Verlauf deutlich.

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Dr. phil. Dipl.-Psych. Jrgen Thorwart fhrt mit einem Vortrag aus der Perspektive des Ausbildungsleiters fort. Allerdings weist er eingangs darauf hin, dass er zwar dem Vorstand der Akademie fr Psychoanalyse und Psychotherapia^Mnch ei) e. V. ngehre7'ber nicht il^usbilBngireiler sei. Die Diskussion zum Vortrag von Jrgen Thorwart konzentriert sich zunchst auf die Rechte von Kandidaten gegenber ihren Lehranalytikern.. Einige Diskutanten uern Unmut darber, dass die Rechte von Kandidaten gegenber ihren Lehranalytikern mit denen von Patienten gegenber ihren Behandlern analog gesetzt wrden. Faktisch gbe es daher ein Einsichtsrecht der Kandidaten in die Aufzeichnungen ihrer Lehranaiytiker. Der Kandidat habe einen datenschutzrechtlichen Anspruch, die Aufrechnungen seines Lehranalytikers zu sehen. Die Sorge kommt auf, dass ein Bewerber fr die psychoanalytische Ausbildung unmittelbar nach seinem Bewerbungsgesprch Einsicht in die Aufzeichnungen darber fordern knne. Birgitta Lochner verneint, dass man einem solchen Ansinnen sofort nachkommen msse. Eine weitere Sorge bezieht sich darauf, dass ein fr die Ausbildung abgelehnter Kollege seine Akte sehen wollen knnte. Dieser knne dies gegebenenfalls zivilrechtlich einklagen. Gegen seine Ablehnung knne ein Bewerber allerdings nur dann vorgehen, wenn er glaube, diskriminiert worden zu sein, z. B. weil er homosexuell sei. Ein einmal angenommener Kandidat habe natrlich wie jeder Auszubildende das Recht auf Einsicht in seine Beurteilungen. Innerhalb eines Instituts mssten die Daten von Bewerbern und Kandidaten geschtzt werden. Einige Institutsvertreter berichten, dass dort die Akte des Kandidaten nach Abschluss der Ausbil dung herausgegeben werde, unter Einhaltung einer gewissen Karenzzeit, z.B. fnf Jahre nach Abschluss. Bei Nicht-Rckgabe, so Birgitta Lochner, sollten bestimmte Daten, wie z. B. der Lebenslauf des ehemaligen Bewerbers, vernichtet werden. Andere Institutsvertreter halten ihren Instituten zugute, nur sehr wenig ber die eigenen Kandidaten zu speichern. Jrgen Thorwart streicht heraus, dass Fehler passierten und passieren mssten. Die Frage sei, wie geht man damit um? Wir mssten die Angst berwinden, darber zu sprechen. Stephan Stanko problematisiert, welchen Einfluss es auf die Entwicklung einer Fehlerkultur habe, wenn Kandidaten aus haftungsrechtlichen Grnden verschrft zur Dokumentation verpflichtet wrden. Anne Springer verweist auf das Critical Incident Reporting System (CIRS) zur Fehlerkultur. Dieses werde z. B. auf Kammerebene angewandt, wo man anonym ber vermutete Fehler sprechen knne. Doch innerhalb einer Institution bereite es die bekannten Schwierigkeiten, ber Fehler zu sprechen. Anne Springer spricht sich dafr aus, Datenschutz, Schweigepflicht und zivilisiertes Benehmen strikt voneinander~z^nfers_cffelJenr~Exarriehsrb eifen ~sllt'en nicht geschriebeFTwerden ber Patienten, die IfnTTristTtOrgekannt werden knnten. Sollte es dem Kandidaten nicht mglich sein, ber einen anderen Patienten zu schreiben, so drfe seine Arbeit nicht ausgeliehen werden, sondern msse in einem Giftschrank aufbewahrt werden. So etwas sei Frage einer Kultur, die gefrdert werden msse. Es sei lege artis, wenn Kandidaten in den Rumen der Institutsambulanz behandelten, so Anne Springer. Es werde aber nicht angegriffen, wenn in Lehrpraxen behandelt werde, was in den Bundeslndern allerdings unterschiedlich gehandhabt werde. Man werde nie verhindern knnen, dass Ausbildungsbehandlungen auch tragisch scheitern knnten, aber davor schtze man sich nicht, wenn der Supervisor im Nebenzimmer sitze. Dass man als Kandidat in Supervision sei, msse man dem Patienten nicht ankndigen, denn dies sei Teil eines im Rahmen von Ambulanzen und Kliniken blichen Konsils. Andere Diskussionsteilnehmer hingegen gehen von

einer Verpflichtung aus, den Patienten darber hinaus explizit darauf hinzuweisen, dass sein Behandler ein Kandidat sei. Problematisch sei ein Durchgriff des Patienten auf die Daten des Supervisors seines Behandlers. Darauf sollte der Patient keinen Zugriff haben, denn der Supervisor habe keinen Behandlungsvertrag mit dem Patienten. Im Zusammenhang mit Ausbil dungsbehandlungen gebe es noch eine Unzahl juristischer Probleme, die einen Graubereich bildeten. ln(NRV\piabe man auf Kammerebene verfeinerte Erfahrungen ber Patienten- und KandidatenrecHte. Die Beschwerden bei der Psychotherapeutenkammer NRW, die sich aus Ausbildungsverhltnissen erqabenrb'etrafen^W m lTveffiaiteristRerapeM I^e~1^^fe"~Bel'ger Bundespsychotherapeutenkammer sehe dies anders aus. Hier beschwerten sich'z: B. Patiefitsrr bei entgleisten Behandlungen, mc'fit darber aufgeklrt worden zu sein, dass die Krankenkasse phasenweise eine vierte Behandlungsstunde pro Woche bezahle, so es gutachterlich genehmigt worden sei. Dies werfe die Frage auf, ob es vom Behandler von Anfang an so geplant gewesen sei, den Patienten ber diese Mglichkeit nicht aufzuklren. Auch beschwerten sich hier Patienten, nicht darber aufgeklrt worden zu sein, dass eine Behandlung u. U. auch ber die Leistungsgrenze hinaus finanziert werden knne. Das Ausfallhonorar sei ebenfalls stndiger Grund fr Beschwerden bei der Kammer. Solche Dinge mssten in einer SehandTung'von Anfang geklrt^weTden'uncT iesen ts p reche nd dokumentiert werden. Dazu gehre auch,"dass marfei Privatversicherten auf die FinarizJerngsprobleme im Hinblick auf Langzeitpsychotherapie hinweise. Die Diskussion zum Vortrag von Jrgen Thorwart wird auf alle Vortrge des Nachmittags ausge dehnt. Dabei wird auf den Unterschied zu frheren Zeiten verwiesen:, Neue Rechtssachverhalte, erzeugten heutzutage neue Bedarfe. So seien z. B. die Honorarverteilungsmastbe (HVMs) der Kassenrztlichen Vereinigungen frher wie Staatsgeheimnisse gehandhabt worden. Heute werde jedoch kein Grund mehr gelten gelassen, die HVMs nicht ffentlich zu machen. Man knne sich heute die Berechnungsmodi anschauen und sehen, ob der Punktwert manipuliert wurde. Die Einhaltung der Regeln dabei werde knftig durch Datenschutzbeauftragte kontrolliert, dazu wrden externe Datenschutzbegehungen eingerichtet. Wenn erst einmal eine externe Kontrolle erfolge, wrde es kompliziert. Dann msse man alle Unterlagen rusgeben, unTTm Zweifelsfall komme ein Gutachter? Wenn dann dleHrf den Unterragen'enth'rfenenGulachtenTachilch'nicht gut seien, komme'man'vor Gericht nicht durch. Vor diesem Hintergrund msse man sich Gedanken ber Manuale machen. Gebraucht werde ein Datenschutzmanual auf aktuellem Rechtsstand. Der Umgang mit solchen Fragen sei schwierig, wenn man von Leitungsfunktionen in der psycho therapeutischen Ausbildung her komme sei und sich in der Wirtschaft nicht auskenne. Vieles sei hier noch ungeklrt. Abschlieend weist Anne Springer in der Diskussion darauf hin, dass es hilfreich sei, rechtzeitig Fragen zu stellen, sonst holen sie einen ein und es wird ganz schrecklich^ Seiteris'der Institute bedrfe' 5 TTt urTg*^g6er' den'*Kari3lclflSSTf: Diese kamen in eine schwierige Situation, wrde man von ihnen verlangen, den Patienten aus analytischen Grnden nicht ber ihren Kandidatenstatus Auskunft zu geben. Am zweiten Tag des Berufspolitischen Seminars wird bei der Fortsetzung der Diskussion die Stellung der Psychoanalyse in der ffentlichkeit in den Mittelpunkt gestellt. Insbesondere der Vortrag von Stephan Starik P :aBe"'^aFg'emacht, in welchem Umfeld wir uns bewegten, und welche Auswirkungen die konomisierung des GesundheiTswesens auf "die Arzt-PatientBezieh und h ib eT V e rw ieseff^w rd'cfaB'eTiuTe insch I q iqe Arb eiten hierzu von GiavarmrMaio und Jrgen Hardt. Dass unser Umfeld nicht zu uns passe, sollte uns nicht dazu verleiten, strmlinienfrmigf' U werden zu wollen .'Das'T^enfenrechtegesetT sei unser Gegner," dessen Verfassungskor^rTnifafnocfiTirberprfen sei. Fu7einen mglichen KJageWgeTsefes sicher Hilfreich, schon jetzreiiT^Krregskasse^Inzlegen, was von vielen Rednern begrt wird. Manche Dinge mssten auf dem Rechtsweg geklrt werden, ber die'TJerfcKfe knne man vielleicht das eine oder andere retten. ^

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Bei allem, was heutzutage berufspolitssch diskutiert werde - Selektiwertrge vs. Kollektivsystem, Direktausbildung vs. postgraduale Ausbildung, die bernahme ambulanter Befugnisse durch psychiatrische Ambulanzen, die zunehmende Zuordnung bestimmter Strungsbilder zu bestimmten Verfahren und Methoden etc., werde die Psychoanalyse in der Gesellschaft in erster Linie als Bremse wahrgenommen. Im Gegensatz dazu seien VerhaltehsThereu'feh';;be-geistert ber jedes" Gremium, das sie neu erobern. Es gbe kaum EntwTckl u ng e riTri der Ges elTscfiaft, die von Psychoanalytikern vrngetrieEeh wrden. Da'BeTerKFnke schtzungsweise"',,die Hlfte unserer Patienten an den psychischen Folgen der herrschenden konomischen Verhltnisse. Es frage sich, ob wir eine kritische Theorie der Psychoanalyse entwickeln und verndernd auf die Gesellschaft einwirkenn<^ e h 7 bleseTTedocli~(^wer7d~ wir als Psychoanalyfiker eine R an dgnJBPe seien. ' Unter der berschrift Kontrollierbarkeit ist die Psychoanalyse fr Stephan__Stanko ^"anachronistisch, denn unbewusste Prozesse seien nicht kontrollierbar. Die Offenheit der Psychoanalyse fr das Neue psseTeBenflTs nicht ins"5yslem. Das Patientenrechtegesetz komme den_ Verhaltenstherapie-Verbnden entgegen, fr die Transparenz3-ein Kampfbegriff' sei, der gut zur eigenen TKerie~pa'sse~:TrPsychoanalytiker sei es daher schwer, sichmit den verhaltenstherapeuTiscfierT Kollegen zu verstndig en was^sich aucffV der 'BPtK bemerkbar mache. LTs^ST^ffiTvh Verhltehsthferapeteh'~5prchen Psychoanalytiker zu VkBnf^TzieffT'was als strend fr den Dialog empfunden werde. Psychoanalytische Erkenntnisse lieen sich nur schwer in die Alltagspsychologie (Jrgen Hardt) bersetzen, zumai'a's'Triangulierende dem heutigen Marktdenkeh zuwider laufe... ' Weitere Voten schlieen sich dieser Sichtweise an: Analytiker liefen, der Versorgungsrealitt hinterher, hlfen dabei immer etwas zu verlieren und daher groe ngsir^MTFia&erT'Mhe nachzudenken, was wir fr Interessen im Versorgungssystem vertreten. Ob Qualittsmanage ment, ob Direktausbildung - berall drohe der innere Raum verloren zu gehen. Dabei werde, nicht nur das Denken angegriffen, S o n d e rfrlf h ^ ' ^ ^ ^ Iichkeit desTleens wrden aIs^GrUncftafsachen des Lebens zu eliminieren g^tfch t. Der farkt wrde von ganz anderen MechnismerTh^ o r j^ ^ _Anne Springer darauf, dass Analytiker nicht nur den Marktmechanismen unterlgen, sondern auch an ihnen te ilnhmehTlrr der DG PT gebe es unterschiednche Positionen" zur Teilnahme der PsySRona^iKer m Markt, die sich in
der Spreizung von A nalyse^rVerr^lj'ffg ausdrcke?.rn'neriTlb""der DGPT~khne man z. B.

sagen, ob Arzt oder Psychologe - wir sind alle Analytiker. In dei(VersFgnrf ginge das jedoch nicht, denn dort sei der Grundberuf sehr relevant. Wenn aber die rzteqoteln der Versorgung nicht mehr verankert sei, dn'nTonnten nacFT und nach 4Q%''de 7 ~ D(5 p T ^ ifqIieder herausfallen. Daher msseversc?if'werden, die Spreizung von Analyse vs. Versorgung durch' irgendeine Klammer zu. .halten. Ein solches Problem steile sich fr die Verhaltenstherapie nicht., Das Verschwinden der Arzte aus der Versorgung sei ein politisch erwnschter' Prozess, so ein wetterfhrendes VTrrf der dazu"fuhren werde, dass nicht nur Pdagogen, sondern auch Sozialpdagogen in den Markt drngen wrden. Frher htte man als Arzt als Halbgott in Wei gegolteT^"'fiete1e're der Halbgott durch Institutionen ersetzt. Dies bewirke eine Zerstreuung von Verantwortung7'was sich vor allem berSKInd'aien zeige, bei denen es dann schwer sei, Verantwortlichkeit dingfest zu machen. Das autoritre Arzt-Patient-Verhltnis sei aufgebrochen, das Patientenrechtegesetz wolle einen Umqana~'varr~Arzt und Patient auf ugehRhe. Mit dem Ideal des mndigen Patienten werde aber 3as'LeiderTdes Patienten verleugnet, und damit die berforderung desT3aFenten, zu entscheiden. Dass'FaOerifeh berforderf seien, merke man vor allem "Inlfe'iT operativefTFchem der Medizin. Ein Gesetz, das die Not und die Abhngigkeit des Patientenjeugne, sei ein Skandal. Erneut kommt es hier zu einer Polarisierung von Diskussionsteilnehmern, von denen die einen in dem Gesetzjn e rs T e rljriT F ^ fi^ r^ a rrd a l sehen, whrend fr die anderen die Strkung von Patientenrechten im Vordergrund stiH T ^ie man ais Analytiker nur begren Tonne, da der Patient allen "Respekt als Partner verdiene, auch wenn er sich in AbRnglgT<eifvom Analytiker

begebe. Einig sind_jjch_ifi_.nwesender^jedoch darin, dass die Interessen von , Patienten gegenber Halbgttern in Wei bzwTeirilm "technisierten Medizinbetrieb zu wahren sind. Nach dem DafriTaRen"vieler Anwesender nimmt das Patientenrechtegesetz jedoch darber hinaus in subtiler Weise Einfluss auf unsere Patientenauswahl und auf unser analytisches Handeln, egal ob wir uns im Bereich ~deM3KV, der PKV oder der Lehranalyse bewegen. So berichtet eine Kollegin, dass sie ihre Gegen bertragung nicht mehrnotiere, wenn sie wisse, dass ein anderer es lesen knnte. Denn was sie zu ihrer GegenBertragung schreibe, knne ein anderer nur falsch verstehen. ~ " * .... *-------- -----' Nach allgemeinem Konsens der Anwesenden gilt es, Analytiker und Patient zu schtzen. Letzterat-.wisse womglich gar nicht, dass er den Rahmen an greife, wenn er die_Herausgabe seiner Akte verlange. FruTriken Kunze, die die fd e llle r Krieg skasse eingebrcht hat le i zu danken, dass sie damit unsere Angst vor den Regulajjen rgduziert habe. Zu fragen sei in diesem Zusammenhang aber auch, wi^Tch*lfie'Vertragsbeziehung"zm'"Ptienten auf die psychothera peutische Berufsethik auswirke: Lst sich die Berufsethik irgendwannjn der Vertragsbeziehung Einig sind sich die Anwesenden darber, wie wichtig berufspolitisches Engagement in Kammern und KVen sei. Dabei stehe jedoch die Berufskrankheit der Psychoanalytiker entgegen, immer nur zu verstehen und die Hemmung zu handeln, wo es notwen'dlg l s f . So mache man zu viele Kompromisse und knne an entscheidender Stelle oft nicht sagen bis hierher und nicht weiter.Aufgrund dieser Hemmung komme man kaum aus einem bloen Reagieren heraus und knne Entwicklungen nur werilg- mJtgestlten. Die DTsRTTssTn v e r fo lg fr diese Berufskrankheit" der Analytiker und mndet in die Feststellung, Analytiker mssten keine Angst vor der Berufspolitik haben. Laut Anne Springer htten sie sogar exzellente Voraussetzungen dafr, z. B. durchihre Geduld und ihre Fhigkeit, Entwicklungen zu antizipieren. Den letzten Vortrag des Berufspolitischen Seminars hlt erneut Birgitta Lochner zum Thema 1 Konsequenzen des Patientenrechtsgesetz fr die Praxis. Dabei fasst sie zusammen, worauf im Praxisalltag aus juristischen Grnden im Hinblick auf das Patientenrechtegesetz zu achten sei: Dokumentiert werden mssten nur besondere Vorkommnisse in den Stunden. Gerade bei Behandlungskrisen sei besonders sorgfltig zu dokumentieren, insbesondere wie man mit den Klagen des Patienten whrend der Behandlung umgegangen sei. Die_Akteneinsichtnahme i durch den Patienten sei unter Berufung auf erhebliche therapeutische Grnde "scffwsr zu ! verweigern, da te^kE^eftsicRraucfiTn G epHwrfeines nderen Therapeuten erfolgen knne, t Was die duale Doku mentatln "Bzw7 S chw rz n g e inz ein er Passagen figehe^ bestritten Juristen, _^ss^ies~lTT^TicR"^sfei. Die Alfem rmrefzQgiich* herauszuaeSen bedeute' lohne schuldhaftes Verzgern, darunter knne man sich'ca. zwei bis drei Tage vorstellen. Das Auditorium versucht anschlieend das Gesagte auf eigene Flle anzuwenden. In einem Fall htten Patienten in Gruppentherapie unter Verletzung ihrer Verpflichtung zur Vertraulichkeit gegeneinander auf Facebook ber Mitpatienten gesprochen. In einem anderen Fall habe eine Patientin darauf bestanden, eine andere Diagnose zu haben, als die, die ihr Therapeut ihr mitgeteilt habe. Daran sei die Behandlung entgleist und die Psychotherapeutenkammer habe nun zu prfen, ob ein Behandlungsfehler vorlag. Aus diesem Fall ergibt sich eine intensive Debatte ber Diagnosen, bei der^sich die Tendenz zeigt, die Bedeutung von Diagnosen zu berhfien . und zu Ob^rsefieriT dss eine Diagnose weniger 'erklrt, als dass sie selbsrWKraningSbedrftigAist. Dabei zeigte sich die Tendenr'"2ur berhhung auch beim Umgang m i f ' l u n s t i s e h e n i Ausknften - in Gestalt der Versuchung, diese als eine hhere Wahrheit anzusehen.

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Folgende Empfehlungen ergehen im weiteren Verlauf der Diskussion: In Ausbildungssituationen sollte der Zweitsichter aufklren; Literaturempfehlung von Bernhard Janta: M. Linden/B.Strau, Hrsg. (2012): Risiken und Nebenwirkungen von Psychotherapie. Berlin: Medizinisch-Wissenschaftliche Verlagsge sellschaft; tonvfi 'csrriT^'nen, ass es aucYi a'ilerna'tive VefraYiren ge'be.
Dies helfe bei der Anbahnung

fr stabiler Patientenbeziehungen; anerkennen, dass beim Patienten eine Autonomieeinschrnkung besteht, ohne davon auszugehen, dass da gar keine Autonomie da sei. Aufklrung als Autonomiestrkung betreiben (Stephan Start koj; Patienten auch mitteilen, was sie tun knnen (sich in Krisensituationen schnell melden, nach Mglichkeit alles sagen in den Stunden, Auskunft geben ber Medikamentenein nahme); Aufklrung darber, dass andere Verfahren, wie z. B. Verhaltenstherapie eine schnellere Symptomentlastung bewirken knnten. Dass es aber analytisch mehr um mittel- bis lang fristige Strukturvernderung gehe, wozu ein gewisser Leidensdruck bis zum Ende der Behandlung notwendig sei. Hinweis darauf, dass daher andere Verfshren, wie z. B. Entspannungsverfahren nicht mit einer analytischen Psychotherapie kombiniert werden knnten. Die Mglichkeit anbieten, als ersten Behandlungsschritt ein anderes, symptom entlastenderes Verfahren zu whlen, um in einem zweiten Schritt dann analytisch zu verstehen, was die Bedingungszusammenhnge der Symptome sind; das Problem, nach einer Psychotherapie noch eine Private Krankenversicherung, Berufsunfhigkeits- oder Lebensversicherung abschlieen zu knnen, mitteilen; die schriftliche Einwilligung des Patienten zur Behandlung im Anschluss an die Aufkl rung einholen. Ob die Unterschrift unter dem Antrag an die Krankenkasse als Einwilligung ausreichend ist, ist umstritten (Juristen neigen immer dazu, von ihren Mandanten mehr zu fordern als unbedingt notwendig ist.); mitteilen, dass die Berichte an den Gutachter zu einem bestimmten Zweck fr einen anderen Fachmann geschrieben sind und dass dies nichts damit zu tun habe, wie man mit dem Patienten kommuniziere. Dass aber alles, was dem Gutachter gesagt werde, auch dem Patienten kommuniziert werden knne, jedoch in anderer, sprich geeigneteren Form. Mitteilen, dass der Patient damit die Behandlung beende, wenn er auf seinem Recht bestehe, Akten ein sicht zu erhalten.

Abschlieend stellt Bernhard Janta fr den Geschftsfhrenden Vorstand der DGPT eine Fortsetzung der Diskussion im Rahmen der Konsensus-Konferenz in Aussicht. Fr eine enge Kooperation der Aus- und Weiterbil dungsinstitute in Sachen Patienten rechte wird pldiert.

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