REGULAMENTO PLANO PASA CARIOCA

DAS DISPOSIES PRELIMINARES: CARACTERIZAO E FINALIDADE DO PASA DA MODALIDADE DO PLANO DOS ASSOCIADOS DOS DEPENDENTES E AGREGADOS: QUEM SO OU PODEM SER DAS CONTRIBUIES DOS ASSOCIADOS DA COPARTICIPAO DAS CARNCIAS

II III IV V VI VII

3 4 5 6 8 9 11 11 12 13 17 19 21 21

VIII DOS DIREITOS DOS ASSOCIADOS IX X XI XII DOS DEVERES DOS ASSOCIADOS DOS PROCEDIMENTOS DAS COBERTURAS DOS PROCEDIMENTOS NO COBERTOS

XIII DO REEMBOLSO XIV DA SUSPENSO E EXCLUSO DO PLANO XV DAS DISPOSIES FINAIS

REGULAMENTO DO PLANO PASA CARIOCA (COBERTURA AMBULATORIAL E HOSPITALAR SEM OBSTETRCIA) (ENTIDADE REGISTRADA NA ANS SOB O N 331988)

DAS DISPOSIES PRELIMINARES: CARACTERIZAO E FINALIDADE DO PASA

Art. 1 A PASA PLANO DE ASSISTNCIA SADE DO APOSENTADO DA VALE uma associao civil sem fins econmicos e de natureza assistencial, organizada sob a modalidade de autogesto, inscrita no CNPJ/MF sob o n 39.419.809/0001-98, com sede na Av. Calgeras, n 30, loja H, Rio de Janeiro RJ, CEP 20030-070, doravante denominada ASSOCIAO, que tem como objetivo prestar assistncia sade, na forma e condies estabelecidas no seu Estatuto e neste Regulamento Bsico.

Art. 2 O presente Regulamento tem por objeto disciplinar a cobertura de custos correspondentes assistncia mdica prestada por terceiros aos associados, dependentes e agregados da PASA PLANO DE ASSISTNCIA SADE DO APOSENTADO DA VALE.

Art. 3 Os servios previstos neste Regulamento sero prestados: por entidades e profissionais previamente credenciados, ou; I. II. por entidades e profissionais escolhidos pelo beneficirio, observado o disposto nos 1 a 7 deste Artigo. 1 Em qualquer hiptese, o reembolso dar-se- nos limites das obrigaes estabelecidas por este Regulamento e de acordo com a relao de preos de servios mdicos e hospitalares previstos na Tabela CIEFAS/AMB/1996 (Comit de Integrao de Entidades Fechadas de Assistncia Sade/Associao Mdica Brasileira/96) e na Tabela da Associao dos Hospitais. 2 A possibilidade de escolha, pelo beneficirio (associado, dependentes e agregados), do profissional ou entidade, no o exime de obter autorizao prvia, quando for o caso, nos termos do pargrafo nico do Art. 26 deste Regulamento. 3 A ASSOCIAO manter credenciamentos com profissionais e entidades, a fim de assegurar a qualidade de atendimento a seus usurios.
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 4 A rede credenciada da ASSOCIAO poder ser consultada em quaisquer dos seus escritrios ou ainda no seguinte endereo eletrnico: www.planopasa.com.br. 5 A ASSOCIAO se reserva o direito de cancelar, sob qualquer pretexto, o credenciamento de hospitais, mdicos, laboratrios e demais servios, em especial aqueles que suspenderem o atendimento, bem como, a seu critrio, nomear novos credenciamentos. 6 O cancelamento e os novos credenciamentos a que se refere este Artigo, sero divulgados por meio de informativos ou na pgina eletrnica da ASSOCIAO, disponvel no endereo www.planopasa.com.br. 7 A critrio da Diretoria da ASSOCIAO, a rede credenciada poder ser a mesma da Vale.

II

DA MODALIDADE DO PLANO

Art. 4 O presente Regulamento disciplina plano coletivo por adeso e assegura a cobertura de custos com assistncia mdica, na segmentao AMBULATORIAL e HOSPITALAR, SEM OBSTETRCIA, na forma do Art. 28 e seguintes deste Regulamento.

Art. 5 garantida a cobertura para atendimentos e internaes, com acomodao em apartamento, realizados nas cidades listadas a seguir: No a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) Estado do RIo de Janeiro: Angra dos Reis Belford Roxo Cabo Frio Duque de Caxias Itagua Maric Mesquita Nilpolis Niteri Nova Friburgo

k) l) m) n) o) p) q) r) s)

Nova Iguau Petrpolis Rio de Janeiro So Gonalo So Joo de Meriti Seropdica Terespolis Vassouras Volta Redonda

Pargrafo nico O Livro de Credenciados enumera todos os prestadores (mdicos, clnicas, laboratrios e hospitais), com os servios e as especialidades a que os beneficirios podero ter acesso, restritos abrangncia territorial acima indicada.

III

DOS ASSOCIADOS

Art. 6 Podero ser associados, observadas as restries do Art. 7: aposentado da Vale que tenha se associado quando em atividade; I. II. empregado em atividade na Vale, sem direito de uso imediato do plano, apenas para garantir o seu acesso futuro e para inscrio de agregado, a qualquer momento, a partir de sua associao; III. aposentado da Vale antes da constituio da ASSOCIAO ou seu pensionista; IV. pensionista por falecimento do associado; V. ex-participante aposentado ou pensionista das sociedades pertencentes ao Sistema Vale, exclusivamente na hiptese e na forma prevista no Art. 13, 1 do Estatuto da Associao. Pargrafo nico Entende-se como pensionista: a) o cnjuge ou companheiro(a) do associado falecido; b) o(a) filho(a), pai ou me, irmo ou irm que sejam agregados ou dependentes do associado falecido e que sejam comprovadamente pensionistas do associado perante o INSS Instituto Nacional do Seguro Social ou da VALIA Fundao Vale do Rio Doce de Seguridade.

Art. 7 vedada a inscrio de: menor aprendiz e estagirio; I. II. empregado por contrato de trabalho por prazo determinado; III. ex-empregado que no tenha se associado quando em atividade na Vale; IV. pensionista de instituidor assim entendido como empregado desligado da empresa patrocinadora que no tenha se associado quando em atividade na Vale. Art. 8 O empregado que se licenciar da Vale poder continuar contribuindo para a ASSOCIAO, usufruindo do plano nas condies previstas neste Regulamento.
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Art. 9 A admisso como associado implica na aceitao plena do Estatuto e deste Regulamento, bem como na autorizao para o desconto em folha de pagamento das contribuies e participaes devidas.

IV

DOS DEPENDENTES E AGREGADOS: QUEM SO OU PODEM SER

Art. 10 So dependentes do associado: o cnjuge ou companheiro(a) com o qual comprovadamente conviva mariI. talmente h mais de 1 (um) ano; II. o filho ou o enteado: a) menor de 21 (vinte e um) anos; b) maior de 21 (vinte e um) anos e menor de 24 (vinte e quatro) anos, quando comprovar estar matriculado em instituio de ensino universitrio; c) de qualquer idade, mesmo se j estiver na situao de agregado, quando comprovada, por laudo de seu mdico assistente, ratificado pelo auditor mdico do PASA a sua incapacidade total, definitiva e oniprofissional, de prover sua subsistncia atravs de qualquer atividade remunerada, observando-se que no caber reembolso de contribuio no caso de passagem da condio de agregado para a de dependente. Pargrafo nico O cnjuge ou companheiro(a) que se separar, divorciar, ou deixar de conviver de forma estvel com o associado, perder a condio de dependente e o direito ao uso do plano.

Art. 11 Os dependentes de associado falecido, referidos no inciso II do Artigo 10, podero permanecer como usurios do plano, desde que, em regime de tutela ou curatela, paguem a contribuio exigida daqueles que se enquadrem nessa categoria. Pargrafo nico Ao atingirem o limite de idade fixado na alnea b do inciso II do Artigo 10 deste Regulamento, os dependentes mencionados no caput deste Artigo sero automaticamente classificados na categoria de agregados.

Art. 12 O associado poder inscrever como agregado, sendo no mximo 2 (dois) com idade superior a 40 (quarenta) anos, as seguintes pessoas:
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I. o pai, a me, o sogro e a sogra; II. o pai e a me do companheiro(a); III. o filho, a filha, o enteado e a enteada com idade superior aos limites estabelecidos no inciso II do Art. 10; IV. o neto, a neta, o irmo e a irm; V. o menor sob tutela ou guarda legal do associado; VI. sobrinho e sobrinha. 1 No poder ser inscrito como agregado no plano o dependente cadastrado junto Assistncia Mdica Supletiva AMS oferecida pela Vale. 2 O aposentado e o ex-empregado que tiverem direito AMS oferecida pela Vale podero se associar somente para inscreverem agregados at o limite fixado no Art. 12.

Art. 13 O pensionista poder inscrever como dependentes e agregados somente aqueles que, nessa condio, pudessem ser inscritos pelo associado falecido.

DAS CONTRIBUIES DOS ASSOCIADOS

Art. 14 Os valores das contribuies encontram-se discriminados na Tabela de Contribuies Mensais, disponvel em quaisquer dos escritrios da ASSOCIAO ou em seu endereo eletrnico: www.planopasa.com.br Pargrafo nico O custeio do plano ser integralmente coberto pelos associados.

Art. 15 Os valores das contribuies sero diferenciados para associado inscrito no plano com dependente(s) e associado inscrito no plano sem dependente(s).

Art. 16 A contribuio mensal devida pelo associado ser a soma das contribuies devidas por beneficirio inscrito (dependentes e agregados), incluindo o prprio associado, de acordo com as faixas etrias estipuladas no 3 do Art. 18 deste Regulamento, acrescida do percentual referente coparticipao dos procedimentos utilizados pelo beneficirio.
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Art. 17 A contribuio mensal e a coparticipao nas despesas sero debitadas do associado, mediante desconto em folha de pagamento. 1 A contribuio e a coparticipao nas despesas no processadas em folha de pagamento devero ser pagas diretamente em rede bancria ou onde for indicado pela ASSOCIAO, at o dia 7 (sete) do ms subsequente ao ms vencido. 2 Os pagamentos efetuados aps o dia 7 (sete) observaro os seguintes critrios: I. no ms de competncia incidir multa de 2% (dois por cento) sobre o valor da mensalidade; II. aps o ms de competncia, alm da multa de 2% (dois por cento) sobre o valor da mensalidade, ser acrescida taxa de correo diria. 3 O associado que no tiver vinculao com a Vale e/ou com a Fundao Vale do Rio Doce de Seguridade Social VALIA dever recolher sua contribuio e coparticipao diretamente na rede bancria, ou onde for indicado. 4 A Diretoria est autorizada a alterar, quando necessrio, o prazo de pagamento at o dia 15 de cada ms, exclusivamente para os associados que, no dispondo de margem para descontar em folha, tenham suas boletas de cobrana emitidas com atraso.

Art. 18 O valor da contribuio dos beneficirios poder ser reajustado pelo Conselho Deliberativo, mediante proposta formulada pela Diretoria, observadas as disposies legais e regulamentares aplicveis e o disposto neste Artigo. 1 As contraprestaes pecunirias sofrero reajuste financeiro sempre que ocorrer variao nos custos administrativos, mdicos e/ou hospitalares do plano, inclusive no caso de aumento da rede credenciada e dos servios cobertos, respeitado o prazo mnimo previsto na legislao. 2 As contraprestaes pecunirias sofrero reajuste tcnico calculado com base em critrios atuariais de anlise de risco referentes alterao no nvel de sinistralidade do plano, nos termos e dentro da periodicidade prevista na regulamentao pertinente. 3 Independentemente dos reajustes tratados acima, as contraprestaes pecunirias de qualquer beneficirio do plano sero automaticamente aumentadas sempre que ocorrer alterao na sua idade que implique deslocamento para a faixa etria superior, conforme a seguir previsto:

Faixa Etria a) Ao completar 19 (dezenove) anos, acrscimo de b) Ao completar 24 (vinte e quatro) anos, acrscimo de c) Ao completar 29 (vinte e nove) anos, acrscimo de d) Ao completar 34 (trinta e quatro) anos, acrscimo de e) Ao completar 39 (trinta e nove) anos, acrscimo de f) Ao completar 44 (quarenta e quatro) anos, acrscimo de g) Ao completar 49 (quarenta e nove) anos, acrscimo de h) Ao completar 54 (cinquenta e quatro) anos, acrscimo de i) Ao completar 59 (cinquenta e nove) anos, acrscimo de

Variao por Mudana de Faixa Etria 0,00% 10,80% 43,14% 5,02% 9,08% 34,85% 14,10% 36,19% 57,60%

VI

DA COPARTICIPAO

Art. 19 Coparticipao o percentual custeado pelo associado nos procedimentos dispostos na forma do Art. 20 deste Regulamento.

Art. 20 Os procedimentos a seguir estaro sujeitos coparticipao do associado, nos percentuais abaixo discriminados, que incidiro sobre o valor do evento, fixado de acordo com os preos dos servios mdicos e hospitalares previstos na Tabela CIEFAS/ AMB/1996 (Comit de Integrao de Entidades Fechadas de Assistncia Sade/ Associao Mdica Brasileira/96) e na Tabela da Associao dos Hospitais, praticados pela ASSOCIAO e vigentes no momento e na localidade da ocorrncia do procedimento coberto pela PASA e disponveis em quaisquer escritrios da ASSOCIAO ou, ainda, no seu endereo eletrnico: www.planopasa.com.br I COBERTURA AMBULATORIAL: a) consultas em clnicas bsicas e especializadas: 20%, salvo o disposto no item d.2; b) exames laboratoriais: 20%; c) servios de apoio diagnstico, tratamento e demais procedimentos ambulatoriais: 20%; d) tratamentos de transtornos psiquitricos: d.1) psicoterapia de crise, entendida, exclusivamente, como atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais mdicos, com durao mxima de 12 (doze) semanas, tendo incio imediatamente aps o atendimento de emergncia e sendo limitada a 12 (doze) sesses por ano, no cumulativas: 25%;
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d.2) tratamento bsico, que aquele prestado por mdico, com nmero ilimitado de consultas, cobertura de servios de apoio diagnstico, tratamento e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo mdico assistente: 30%. II INTERNAO HOSPITALAR: a) Internao para tratamento clnico ou cirrgico decorrente de transtornos psiquitricos, includos os procedimentos mdicos necessrios ao atendimento das leses autoinfligidas: a.1) internao de usurios portadores de quadros de intoxicao ou abstinncia provocados por alcoolismo ou outras formas de dependncia qumica: primeiros 15 dias de internao: sem coparticipao; de 16 a 30 dias: 20%; de 31 a 60 dias: 25%; de 61 a 195 dias: 30%. * O Plano no cobrir internao a partir do 196 dia do ano, conforme exposto no Art. 29, alnea j. a.2) Nos casos de transtornos psiquitricos em situao de crise: primeiros 30 dias de internao: sem coparticipao; de 31 a 60 dias: 20%; de 61 a 210 dias: 25%. * O Plano no cobrir internao a partir do 211 dia do ano, conforme exposto no Art. 29, alnea i. b) despesas com captao, transporte e preservao de rgos: 20%; c) despesas com doadores vivos: 20%; d) rteses reparadoras: 30%.

VII DAS CARNCIAS

Art. 21 Carncia o perodo de tempo durante o qual o associado contribui, mas ainda no tem direito de utilizar os servios do plano, para si ou para seus dependentes e agregados.

Art. 22 So os seguintes os perodos de carncia: 24 (vinte e quatro) horas, a partir do ingresso no plano, para os casos de atenI. dimento de urgncia e emergncia, na forma disposta no 1 deste Artigo; II. 30 (trinta) dias, a partir da data do primeiro pagamento da contribuio, para os associados que se inscreverem no plano at 30 (trinta) dias aps a sua admisso na Vale;
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III. 90 (noventa) dias, a partir da data do primeiro pagamento da contribuio, para aquele que ingressar no plano fora do prazo previsto no inciso II deste Artigo; IV. 180 (cento e oitenta) dias, a partir da data do primeiro pagamento da contribuio, para os casos de readmisso ou substituio de agregados com idade superior a 40 (quarenta) anos, na forma disposta no 3 deste Artigo, exceto em caso de substituio por falecimento, ocasio em que ser cumprida a mesma carncia determinada para o associado; V. 180 (cento e oitenta) dias, para os casos de incluso no plano de cnjuge ou companheiro(a), quando no for efetuada juntamente com o titular, e para os casos de substituio de cnjuge ou companheiro(a); VI. 180 (cento e oitenta) dias, a partir da data do primeiro pagamento da contribuio aps sua readmisso, para o associado que houver sido excludo do plano por inadimplncia e que tenha sido readmitido por deliberao da Diretoria; VII. 180 (cento e oitenta) dias, para beneficirios que migrarem de outros planos, aproveitando-se os prazos de carncia j cumpridos em seu plano de origem, desde que no seja ultrapassado o prazo de 30 (trinta) dias entre o rompimento do vnculo com o plano anterior e a inscrio neste plano. 1 So considerados casos de urgncia exclusivamente aqueles resultantes de acidentes pessoais ou de complicaes no processo gestacional; e, casos de emergncia, exclusivamente aqueles que implicarem risco imediato de morte ou de leses irreparveis para o paciente, caracterizado em declarao do mdico assistente. 2 Nos casos de urgncia e emergncia ser garantida a cobertura para o atendimento dos beneficirios em perodo de carncia, limitando-se s despesas ocorridas nas primeiras 12 (doze) horas em regime ambulatorial, conforme preceitua a Lei n 9.656/98 e sua regulamentao (Resoluo n 13 do Conselho de Sade Suplementar, de 04.11.98). 3 Entende-se por substituio a inscrio de novo agregado em perodo inferior a 60 (sessenta) dias do desligamento do agregado anterior. 4 No haver carncia para o dependente depois de cumprida a carncia do associado, exceto na hiptese prevista no Artigo 22, inciso V deste Regulamento. 5 O agregado cumprir a mesma carncia determinada para o associado, exceto nos casos de readmisso, em que ser observado o Artigo 22, inciso IV deste Regulamento. 6 O pensionista de associado falecido na vigncia do contrato de trabalho com a Vale fica isento do cumprimento dos perodos de carncia, desde que o associado tenha contribudo por 18 (dezoito) meses ininterruptos para a PASA antes de sua morte, ou que tenha contribudo no mnimo 12 (doze) meses anteriores sua morte, desde que pague o equivalente a 6 (seis) contribuies, completando-se, assim, os 18 (dezoito) meses exigidos.
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 7 O empregado em atividade na Vale, associado da PASA, que vier a se aposentar fica isento do cumprimento dos perodos de carncia, desde que tenha contribudo por 18 (dezoito) meses ininterruptos para a PASA antes da efetivao da aposentadoria. 8 O empregado em atividade na Vale, associado da PASA, que vier a se desligar da Vale estar isento do cumprimento dos perodos de carncia, juntamente com seus dependentes, se tiver contribudo por 18 (dezoito) meses ininterruptos para a ASSOCIAO antes do desligamento da Vale, ou se tiver contribudo no mnimo nos 12 (doze) meses anteriores extino do vnculo, desde que pague o equivalente a 6 (seis) contribuies, completando-se, assim, os 18 (dezoito) meses exigidos. 9 O filho de associado j inscrito como dependente no cumprir carncia ao ser inscrito como agregado aps atingir a idade superior aos limites estabelecidos no inciso II do Artigo 10, desde que a inscrio como agregado se d at 30 (trinta) dias aps atingir 21 (vinte e um) anos ou aps atingir 24 (vinte e quatro) anos, quando comprovar estar matriculado em instituio de ensino universitrio, inclusive em caso de substituio de agregados.

VIII DOS DIREITOS DOS ASSOCIADOS

Art. 23 So direitos dos associados: I. utilizar os servios especializados da rede de profissionais e entidades credenciadas pela ASSOCIAO e por entidades e profissionais de sua livre escolha, observado o disposto no Artigo 3, 1 a 7 deste Regulamento; II. submeter Diretoria, com recurso para o Conselho Deliberativo, nos termos estabelecidos no Estatuto, as situaes no previstas neste Regulamento, bem como as dvidas que surgirem em sua interpretao, observada a natureza associativa da PASA, sua ausncia de objetivos lucrativos e sua condio de operadora de sistema de assistncia sade pela modalidade de autogesto; III. a plena utilizao do plano, independentemente da ocorrncia de doenas ou leses preexistentes, quando cumpridos os perodos de carncia.

IX

DOS DEVERES DOS ASSOCIADOS

Art. 24 So deveres dos associados:

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I.

cumprir e fazer cumprir, por si e por seus dependentes e agregados, as disposies do Estatuto da ASSOCIAO e deste Regulamento; II. manter atualizados os seus dados cadastrais perante a ASSOCIAO, incluindo as informaes referentes aos seus dependentes e agregados; III. sugerir Diretoria as medidas que considerar adequadas consecuo das finalidades do plano.

Art. 25 O associado responder integralmente pelos nus decorrentes da realizao dos procedimentos previstos neste Regulamento quando: I. permitir a utilizao indevida do carto de acesso aos servios do plano por terceiros; II. apresentar junto ao credenciado carto irregular de acesso aos servios do plano, no devolvido ASSOCIAO nas hipteses de desligamento ou com data de validade vencida; III. omitir sua condio de associado do plano, alm de qualquer outro procedimento que denote m-f ou fraude.

DOS PROCEDIMENTOS

Art. 26 Para receber atendimento mdico e hospitalar, o associado, seu dependente e agregado devero se identificar perante o profissional ou entidade credenciada, mediante apresentao de documento de identidade e do carto de acesso aos servios credenciados pelo plano. Pargrafo nico O associado dever sempre solicitar autorizao prvia e, se for o caso, realizar exame prvio, para obter cobertura de procedimentos que assim o exijam, cuja relao encontra-se disponvel nos escritrios da ASSOCIAO, bem como na pgina www.planopasa.com.br.

Art. 27 No ato de inscrio, o associado dever preencher a ficha de inscrio; apresentar documentos exigidos pela ASSOCIAO, tais como a sua carteira de identidade, a sua certido de casamento e o seu CPF, bem como de seus dependentes e agregados; e assinar o Termo de Adeso, recebendo cpia do Estatuto, deste Regulamento, do material explicativo e do Livro de Credenciados.
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Pargrafo nico O Livro de Credenciados, o Estatuto da PASA e o Regulamento do Plano estaro disponveis, ainda, na pgina: www.planopasa.com.br.

XI

DAS COBERTURAS

Art. 28 O atendimento mdico-ambulatorial, com as restries do Art. 30 deste Regulamento, compreende: consultas mdicas em clnicas bsicas e especializadas, inclusive obsttriI. cas para pr-natal, em especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; II. apoio de diagnstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo consultas com fisioterapeutas e psiclogos, procedimentos cirrgicos ambulatoriais, solicitados e indicados pelo mdico assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar; III. exames de laboratrio e radiolgicos, ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonncia magntica; IV. pronto-socorro; V. consultas e sesses com nutricionista, fonoaudilogo e terapeuta ocupacional, no limite de 6 (seis) sesses por ano; VI. psicoterapia, no limite de 12 (doze) sesses por ano, realizadas por psiclogo ou por mdico devidamente habilitado, conforme indicao do mdico assistente; VII. atendimento s emergncias psiquitricas, assim consideradas as situaes que impliquem risco de vida ou de danos fsicos para o prprio ou para terceiros (includas as ameaas e tentativas de suicdio e autoagresso) e/ou risco de danos morais e patrimoniais importantes; VIII. tratamento psiquitrico bsico, prestado por mdico, com nmero ilimitado de consultas. IX. fisioterapia, quando prescrita por mdico assistente; X. anestesia local, conforme indicao mdica; XI. procedimentos cirrgicos ambulatoriais, incluindo cirurgias oftalmolgicas ambulatoriais, solicitados pelo mdico assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, exceto aqueles que, embora prescindam de internao, demandem o apoio de estrutura hospitalar por perodo superior a 12 (doze) horas, ou servios como de recuperao ps-anestsica, UTI, CETIN e similares; XII. cobertura dos seguintes procedimentos considerados especiais: a) hemodilise e dilise peritonial CAPD; b) quimioterapia ambulatorial;
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c) d) e) f)

radioterapia; procedimentos de hemodinmica ambulatoriais; hemoterapia ambulatorial; cirurgias oftalmolgicas ambulatoriais.

Art. 29 O atendimento mdico-hospitalar tratamento clnico ou cirrgico que requeira internao hospitalar, com as restries do Art. 30 deste Regulamento, compreende: cobertura de internaes hospitalares, sem limitao de prazo, valor e I. quantidade, em clnicas bsicas e especializadas, relacionada s especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; II. cobertura de internaes hospitalares em centro de terapia intensiva ou similar, sem limitao de prazo, valor e quantidade, a critrio do mdico assistente; III. cobertura de cirurgias buco-maxilo-faciais que necessitem de ambi ente hospitalar; IV. cirurgia plstica reconstrutiva de mama, para o tratamento de mutilao decorrente de utilizao tcnica de tratamento de cncer; V. cirurgia plstica reparadora exclusivamente quando efetuada para restaurao das funes em rgos, membros e regies que estejam causando problemas funcionais; VI. colocao de banda gstrica para cirurgia de obesidade mrbida, exclusivamente quando constatado, simultaneamente: a) obesidade mrbida instalada h mais de cinco anos, em paciente que no consuma lcool ou outras drogas no mesmo perodo; b) falha do tratamento clnico realizado por, pelo menos, dois anos; c) IMC igual ou maior do que 35Kg/m2 com comorbidade, ou IMC igual ou maior do que 40 kg/m2 com ou sem comorbidade, ou em pacientes que no necessitem de perdas acentuadas (IMC menor do que 50 kg/m2). VII. gastroplastia para obesidade mrbida (cirurgia baritrica), exclusivamente nos casos de: a) portadores de obesidade mrbida com IMC (ndice de massa corprea) igual ou maior do que 40 kg/m2, sem comorbidade e que no responderam ao tratamento conservador (dieta, psicoterapia, atividade fsica etc.) realizado durante pelo menos dois anos; b) portadores de obesidade mrbida com IMC igual ou maior do que 40 kg/m2 com comorbidade que ameacem a vida; c) pacientes com IMC entre 35 e 39,9 kg/m2 portadores de doenas crnicas desencadeadas ou agravadas pela obesidade (diabetes, apneia do sono, hipertenso arterial, dislipidemia, doena coronariana, osteoartrites e outras). VIII. dermolipectomia em pacientes que apresentem abdmen em avental exclusivamente decorrente de sequela do tratamento de obesidade mrbida e que apresente complicaes tpicas desta condio, tais como candi14

dase de repetio, infeces bacterianas devido a escoriaes pelo atrito, odor ftido, hrnia etc. IX. cirurgia de laqueadura tubria, laqueadura tubria laparoscpica e vasectomia, mediante apresentao de documento escrito e firmado, com a expressa manifestao de vontade de ambos os cnjuges ou, quando solteiro, do prprio beneficirio, observados os termos do pargrafo segundo desse Artigo e o prazo mnimo de 60 (sessenta) dias entre a manifestao e o ato cirrgico, exclusivamente em casos de: a) homens e mulheres com capacidade civil plena, maiores de 25 (vinte e cinco) anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos; b) quando houver risco vida ou sade da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatrio e assinado por dois mdicos. X. cobertura de, no mximo, 210 (duzentos e dez) dias de internao, por ano, em hospital psiquitrico ou em unidade de enfermaria psiquitrica em hospital geral, para portadores de transtornos psiquitricos em situao de crise com participao do associado de acordo com o Art. 20, item II, alnea a.2 deste Regulamento; XI. cobertura de, no mximo, 195 (cento e noventa e cinco) dias de internao, por ano, em hospital geral, para pacientes portadores de quadros de intoxicao ou abstinncia provocados por alcoolismo ou outras formas de dependncia qumica que necessitem de hospitalizao, com participao do associado de acordo com Art. 20, item II, alnea a.1 deste Regulamento; XII. cobertura de despesas referentes a honorrios mdicos, servios gerais de enfermagem e alimentao; XIII. cobertura de exames complementares indispensveis para o controle da evoluo da doena e elucidao diagnstica, fornecimento de medicamentos, anestsicos, oxignio, transfuses e sesses de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrio do mdico assistente, realizados ou ministrados durante o perodo de internao hospitalar; XIV. cobertura de um acompanhante para crianas e adolescentes menores de 18 anos; XV. cobertura de um acompanhante para idosos a partir de 60 anos, bem como para aqueles portadores de necessidades especiais, conforme indicao do mdico assistente; XVI. cobertura de remoo, comprovadamente necessria, para outro estabelecimento hospitalar, dentro da abrangncia geogrfica do plano; XVII. prteses exclusivamente ligadas ao ato cirrgico; XVIII. litotripsia; XIX. videolaparoscopia; XX. hipertermia prosttica; XXI. transplantes de rim, crnea e transplantes autlogos listados no Anexo I da Resoluo Normativa n 167/2008 da ANS; XXII. cobertura dos seguintes procedimentos considerados especiais, cuja ne15

cessidade esteja relacionada continuidade da assistncia prestada em nvel de internao hospitalar: a) hemodilise e dilise peritonial CAPD; b) quimeoterapia oncolgica ambulatorial; c) radioterapia; d) hemoterapia; e) nutrio parenteral ou enteral; f) procedimentos diagnsticos e teraputicos em hemodinmica; g) embolizaes; h) radiologia intervencionista; i) exames pr-anestsicos ou pr-cirrgicos; j) procedimentos de fisioterapia; k) acompanhamento clnico no ps-operatrio imediato e tardio dos pacientes submetidos a transplante de rim e crnea, exceto fornecimento de medicao de manuteno. 1 Durante o perodo de internao clnica ou cirrgica, a ASSOCIAO cobrir apenas as seguintes despesas: 1) dirias hospitalares, fixadas na tabela de servios hospitalares; 2) taxa de internao; 3) taxa de sala de cirurgia e material cirrgico, de acordo com os tipos e condies fixadas na tabela de servios hospitalares; 4) taxa de sala de gesso, hemodinmica e outras taxas ligadas ao tratamento; 5) servios complementares de diagnstico e tratamento para controle de doena durante a internao; 6) internao em UTI, CTI ou Unidade Coronariana; 7) curativos e medicamentos, quando prescritos pelo mdico assistente; 8) oxignio e aparelhagem necessria ao seu desempenho; 9) sangue, plasma e sucedneos; 10) assistncia cardiorrespiratria. 2 No ser considerada a manifestao de vontade expressa, para fins de cirurgias de laqueadura e vasectomia descritas no inciso IX deste Artigo, a ocorrida durante alteraes na capacidade de discernimento por influncia de lcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporria ou permanente. 3 Os candidatos a transplantes de rgos provenientes de doador cadver, conforme legislao especfica, devero, obrigatoriamente, estar inscritos em uma das Centrais de Notificao, Captao e Distribuio de rgos CNCDOs e sujeitarse-o ao critrio de fila nica de espera e de seleo. 4 Nos casos de urgncia e emergncia ser garantida a cobertura para o atendimento dos beneficirios em perodo de carncia, limitando-se s despesas ocorridas nas primeiras 12 (doze) horas em regime ambulatorial, conforme precei16

tua a Lei n 9.656/98 e sua regulamentao (Resoluo n. 13 do Conselho de Sade Suplementar, de 04.11.98). 5 So considerados casos de urgncia exclusivamente aqueles resultantes de acidentes pessoais ou de complicaes no processo gestacional; e casos de emergncia exclusivamente aqueles que implicarem risco imediato de vida ou de leses irreparveis para o paciente, caracterizado em declarao do mdico assistente. 6 Nos casos de urgncia e de emergncia garantido o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficirio com a assistncia mdica descrita nos Artigos 28 e 29, nos limites da rea geogrfica do PLANO. 7 O reembolso das despesas de que trata o pargrafo anterior se dar nos termos descritos no Art. 32 e pargrafos deste Regulamento. 8 Nos casos de urgncia e emergncia cujo tratamento no esteja coberto por este Regulamento estar garantida a remoo inter-hospitalar para uma unidade do Sistema nico de Sade (do hospital de origem para o hospital de destino), em ambulncia terrestre, dentro da rea de abrangncia geogrfica do PLANO, quando caracterizada pelo mdico assistente a necessidade de internao ou a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade da ateno ao associado.

XII DOS PROCEDIMENTOS NO COBERTOS

Art. 30 No esto cobertos pelo plano os procedimentos listados a seguir: a. parto normal, parto cesreo ou qualquer outro tipo de procedimento obsttrico, inclusive durante o processo gestacional; b. cirurgia de laqueadura tubria, laqueadura tubria laparoscpica e vasectomia, excetuados em homens e mulheres com capacidade civil plena, maiores de 25 (vinte e cinco) anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos, ou quando houver risco vida ou sade da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatrio e assinado por dois mdicos, desde que apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestao de vontade; c. a esterilizao cirrgica em mulheres durante os perodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores; d. a esterilizao cirrgica em mulheres atravs de cesrea indicada para fim exclusivo de esterilizao; e. a esterilizao cirrgica em pessoas absolutamente incapazes, exceto mediante autorizao judicial, regulamentada na forma da lei;
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f. internao geritrica; g. prteses, rteses e seus acessrios que no sejam ligadas ao ato cirrgico ou que estejam relacionadas a procedimentos cirrgicos ou clnicos para fins estticos, entendendo-se como prtese qualquer dispositivo permanente ou transitrio que substitua total ou parcialmente um membro, rgo ou tecido; e, por rtese qualquer dispositivo permanente ou transitrio, incluindo materiais de osteossntese, que auxilie as funes de um membro, rgo ou tecido, sendo no ligados ao ato cirrgico aqueles dispositivos cuja colocao ou remoo no requeiram a realizao de ato cirrgico; h. procedimentos clnicos ou cirrgicos para fins estticos, assim entendidos como aqueles que no visam restaurar funo parcial ou total de rgo ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo, anomalia congnita, exceto cirurgia plstica para queimados, politraumatizados e em casos de reconstituio de mama aps mastectomia; i. tratamento em estncias hidrominerais de repouso ou de recuperao fsica; j. tratamentos de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade esttica, tais como (mas no limitados a) massagens, duchas, saunas e outras atividades de finalidade esttica; k. cirurgia baritrica, colocao de banda gstrica para cirurgia de obesidade mrbida e dermolipectomia, exceto nos casos previstos no Art. 29; l. tratamentos, exames ou procedimentos odontolgicos de qualquer natureza; m. fornecimento de medicamentos e vacinas de qualquer natureza, exceto em regime de internao e quando cobrado pela instituio; n. material e medicamento importados no nacionalizados, ou seja, aqueles produzidos fora do territrio nacional e sem registro vigente na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA); o. tratamentos ou exames (clnicos ou cirrgicos) experimentais condenados ou no recomendados pela tica mdica, assim entendidos como aqueles que empregam frmacos, vacinas, testes diagnsticos, aparelhos ou tcnicas cuja segurana, eficcia e esquema de utilizao ainda sejam objeto de pesquisas em fase I, II ou III, ou que utilizem medicamentos ou produtos para a sade no registrados no pas, bem como aqueles considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina CFM, ou o tratamento base de medicamentos com indicao que no constem da bula registrada na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA (uso off-label); p. acupuntura, quando no executado por mdico; q. check-up mdico em regime de internao; r. quaisquer exames ou tratamentos sem indicao mdica especializada; s. extraordinrios de contas hospitalares, tais como (mas no limitadas a): telefonemas, aluguel de ar-condicionado quando no includo no preo da diria, lavagem de roupa, refeies de acompanhante, salvo no caso de pacientes menores de 18 anos e maiores de 60 anos, alm de demais despesas de carter pessoal e particular realizadas por paciente ou seus acompanhantes; t. transplantes, exceto rim, crnea e transplantes autlogos;
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u. oxigenoterapia hiperbrica; v. tratamentos para a manuteno da sade mental, realizados por psiclogo, que ultrapassem a 12 (doze) sesses por ano; w. atendimento em domiclio; x. radioterapia, incluindo radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia, exceto aquelas necessrias continuidade da assistncia prestada durante a internao hospitalar; y. nutrio parenteral ou enteral, exceto aquelas necessrias continuidade da assistncia prestada durante a internao hospitalar; z. procedimentos diagnsticos e teraputicos em hemodinmica, exceto aqueles necessrios continuidade da assistncia prestada durante a internao hospitalar; aa. embolizaes e radiologia intervencionista, exceto aquelas necessrias continuidade da assistncia prestada durante a internao hospitalar; bb. inseminao artificial e procedimentos decorrentes deste ato, assim considerados como a tcnica de reproduo assistida que inclui a manipulao de ocitos e espermas para alcanar a fertilizao, por meio de injees de esperma intracitoplasmticas, transferncia intrafalopiana de gameta, doao de ocitos, induo da ovulao, concepo pstuma, recuperao espermtica ou transferncia intratubria do zigoto, entre outras tcnicas; cc. todo e qualquer procedimento que no seja reconhecido pelas autoridades competentes, ou que no conste no rol de procedimentos adotados pela Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS (o rol de procedimentos encontra-se disponvel na pgina da ANS na internet: www.ans.gov.br).

XIII DO REEMBOLSO

Art. 31 Os servios mdicos e hospitalares integrantes deste Regulamento sero prestados por meio de credenciamento e livre escolha, nas formas e limites estabelecidos neste Regulamento. 1 Para efeitos do reembolso decorrente de atendimento de livre escolha e decorrente de atendimento de urgncia/emergncia, tomar-se- sempre como base de clculo e limites a relao de preos de servios mdicos e hospitalares da Tabela CIEFAS/AMB/1996 (Comit de Integrao de Entidades Fechadas de Assistncia Sade/Associao Mdica Brasileira/96) e da Tabela da Associao dos Hospitais praticados pela ASSOCIAO e vigentes no momento e localidade onde ocorreu o atendimento e disponveis na pgina www.planopasa.com.br.
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 2 Os valores gastos pelo associado que ultrapassarem os preos praticados pela ASSOCIAO, bem como os percentuais de coparticipao previstos neste Regulamento, sero de sua exclusiva responsabilidade. 3 Nos casos eletivos, excludos os atendimentos de urgncia e emergncia, para o associado obter o reembolso dever sempre solicitar a autorizao prvia para os procedimentos que assim o exijam, cuja relao encontra-se disponvel nos escritrios da ASSOCIAO, bem como na pgina www.planopasa.com.br. 4 Para a correta anlise e a respectiva efetivao do reembolso, o associado dever apresentar os seguintes documentos: consulta recibo em papel timbrado ou nota fiscal vlida como recibo, I. emitidos h menos de 45 dias, com a especificao do motivo da consulta, o nome do paciente, o valor cobrado, assinatura e carimbo do mdico assistente, especialidade, nmeros de inscrio no Conselho Regional de Medicina CRM e no CPF/MF ou CNPJ/MF, endereo legvel do local do atendimento e data de realizao do evento; II. atendimento de pronto-socorro hospitalar nota fiscal vlida como recibo, emitida h menos de 45 dias, com a especificao e discriminao do atendimento realizado, o nome do paciente, o valor cobrado, assinatura do responsvel pelo servio, nmero de inscrio no CPF/MF ou CNPJ/MF, endereo legvel do estabelecimento e data de realizao do evento; III. exames complementares e servios de diagnstico e tratamento recibo em papel timbrado ou nota fiscal vlida como recibo, emitida h menos de 45 dias, com a especificao e discriminao de cada exame realizado, indicao clnica e/ou hiptese diagnstica, CID, o nome do paciente, o valor cobrado, assinatura do responsvel pelo servio, nmero de inscrio no CPF/MF ou CNPJ/MF, endereo legvel do estabelecimento e data de realizao do evento; IV. honorrios mdicos durante a internao recibo em papel timbrado ou nota fiscal vlida como recibo, emitida h menos de 45 dias, contendo todos os dados do mdico assistente e de cada um dos componentes de sua equipe, separadamente, declarando o tipo de atendimento prestado, vinculados ao laudo mdico, indicao clnica e/ou hiptese diagnstica, CID de internao e alta, nome do paciente, o valor cobrado, assinatura do responsvel pelo servio, nmero de inscrio no CPF/MF ou CNPJ/MF, endereo legvel do estabelecimento e data de realizao do evento; V. internao nota fiscal vlida como recibo da conta hospitalar discriminada, inclusive relao de material e medicamentos consumidos, exames e taxas, emitida h menos de 45 dias, nome do paciente, data de incio do evento, data da alta hospitalar e relatrio mdico da internao.
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 5 O reembolso decorrente de atendimento de livre escolha e decorrente de atendimento de urgncia/emergncia ser feito em at 30 (trinta) dias aps a entrega pelo ASSOCIADO da documentao completa que comprove as despesas feitas, com crdito direto na conta corrente do associado titular.

XIV DA SUSPENSO E EXCLUSO DO PLANO

Art. 32 Perder o direito ao uso do plano: mediante suspenso por at 30 (trinta) dias, o associado que deixar de I. contribuir ou quitar seus dbitos por mais de 60 (sessenta) dias, consecutivos ou no, nos ltimos 12 (doze) meses de contribuio, inobstante regularmente notificado, sendo a suspenso interrompida, automaticamente, se o associado quitar seus dbitos e os respectivos encargos; II. mediante excluso do plano, o associado que: a) no perodo de 30 (trinta) dias de suspenso no quitar seus dbitos e respectivos encargos, inobstante regularmente notificado; b) obtiver ou tentar obter os servios do plano mediante fraude; c) utilizar dolosamente os servios no cobertos pelo plano. 1 O associado excludo no poder ser readmitido no plano, salvo por deliberao da diretoria. 2 A excluso do associado no o desobriga de quitar os dbitos e encargos devidos.

XV DAS DISPOSIES FINAIS

Art. 33 O associado poder afastar-se provisoriamente do plano, desde que efetue o pagamento mensal de contribuio especial para afastamento provisrio, prevista na Tabela de Preos, durante todo o perodo de afastamento, como condio para a sua readmisso no PLANO. 1 O desligamento do plano e o afastamento provisrio do plano podero ser solicitados a qualquer momento, mediante comunicao por escrito Diretoria, com antecedncia mnima de 30 (trinta) dias, sem que isto desobrigue o associado de
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quitar dbitos de sua responsabilidade at a data do seu afastamento provisrio ou desligamento do plano. 2 O associado afastado provisoriamente ter assegurada sua readmisso a qualquer tempo, observando-se a obrigatoriedade de cumprimento dos perodos de carncia fixados no Art. 22, passando a pagar contribuio comum aos usurios do plano.

Art. 34 As situaes no previstas neste Regulamento, bem como as dvidas que surgirem em sua interpretao, sero resolvidas pela Diretoria da ASSOCIAO, com recurso para o Conselho Deliberativo, nos termos estabelecidos no Estatuto, observada a natureza associativa da PASA, sua ausncia de objetivos lucrativos e sua condio de operadora de sistema de assistncia sade pela modalidade de autogesto.

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