FORMATO UNICO DE CARTA DENTAL CON FINES DE

IDENTIFICACION
(Documento pblico de uso legal que debe conservar la normatividad en cadena de custodia)
O.T________REGISTRO ODONTOLOGICO No:__________ No .PERSONAS EVIDENTIX_____
APELLIDOS__________________________________NOMBRES________________________
No. DOCUMENTO____________________________ EXPEDIDA EN_____________________
ESTADO CIVIL_____________NOMBRECNYUGE_________________________________
NOMBRE DEL PADRE ____________________NOMBRE DE LA MADRE_______________
FECHA DE NACIMIENTO_______________LUGUAR DE NACIMIENTO ______________
SEXO ________EDAD______________ RH_______________ESTATURA________________
RAZA: BLANCA_____NEGRA_____ORIENTAL_____MESTIZA_______INDGENA_______
DIRECCIN DE LARESIDENCIA____________________________________________________
PROFESIN Y/OOCUPACIN__________________________TELEFONO________________
SEGURIDAD SOCIAL (EPS, SISBEN, LUGAR)________________________________________
CODIFICACIONES
AA
AP

Ausente Antiguo+espacio
Ausente Postmortem

DL
DM

Desgaste Leve
Desgaste Moderado Superior

OT
PG

Obturacin Temporal + sup

Pigmentacin

EX
GR

Extruido
Gresin

AR

Ausente Reciente

DS

Desgaste Severo Superior

PE

Parcialmente Erupcionado

IN

Intruido

AB
AF

Abrasin
Adfraccin

EP
ER

Enfermedad Periodontal
Erosin

PF
PI

Prtesis Fija
Pilar

RL
RM

Rotacin Leve
Rotacin Moderada

AT
AG
AP

Atricin
Amalgama + Superficie
Apiamiento

FA
FR
FE

Fractura Antigua + superficie

PL
Fractura Reciente + superficie PO
Frula
PR

Placa Ortopedia
Pntico
Prtesis Removible

RS
I
RR

Rotacin Severa
Incisal
Resto Radicular

Caries+sup+grado severidad FI

Fragmento Incompleto

PT

Prtesis Total

Cervical

CA
CC
CE
DA
DC
DI

Clculos
Corona Completa
Corona Material Esttico
Diastema
Destruccin Coronal
Diente Incluido

Hipoplasia
Incrustacin Esttica + sup
Incrustacin Metlica + sup
Macrodoncia
Ncleo
Obturacin Esttica + sup

RR
RG
SA
SF
SU
TP

Recto Redicular
Retraccin Gingival
Sin Alteracin
Sellante Fosetas y Fisuras
Supernumerario
Talla Pre-prtesis

D
L
M
O
P
V
VE

Distal
Lingual
Mesial
Oclusal
Palatino
Vestibular
Versin

HI
IE
IM
MA
NU
OE

ESTA CARTA DENTAL DEBE SER ARCHIVADA EN LUGAR DIFERENTE A LA HISTORIA CLINICA

ODONTOGRAMAS
ESQUEMA: Diente Obturado (azul) amalgama, lleno-resina, rayado. Dientes faltantes (raya
horizontal. Dientes destruidos por caries (rojo). Dientes destruidos por trauma (negro)

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EXAMEN INTERNO
(Examen de tejidos blandos)
MUCOSA_______________________________________________________________________
SURCO MUCOGINGIVAL________________________________________________________
FRENILLOS_____________________________________________________________________
PISO DE BOCA___________________________________________________________________
PALADAR BLANDO_______________________________________________________________
ZONA RETROMOLAR____________________________________________________________
EXAMEN DE TEJIDOS PERIODONTALES____________________________________________
EXAMEN DE TEJIDOS DUROS
MAXILAR SUPERIOR, FORMA___________TAMAO__________HALLAZGOS___________
MAXILAR INFERIOR, FORMA__________TAMAO____________HALLAZGOS____________
EXAMEN EXTERNO (Describir lesiones cicatrices)
BOCA, LABIOS__________________________________________________________________
MENTON_______________________________________________________________________
REGION, PERIBUCAL_____________________________________________________________
EXAMEN CRANEOMAXILAR
LINEA MEDIA DENTAL: COINCIDE_____DESVIACIN A LA IZQUIERDA___DESVIACIN
A LA DERECHA_____
PERFIL:
RECTO_____CNCAVO_____CONVEXO_________
PALADAR:
PARABOIDE__________EN U_________CERRADO___________
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
FOTOGRAFIAS: SI___ NO___ CUALES____________________________________________
RADIOGRAFIAS:
SI_____ NO____ CUALES_______________________________________
MODELOS DE ESTUDIO: SI____ NO____ CUALES__________________________________
SEALES PARTICULARES ODONTOLGICAS (Describir tipo de brackets, arcos, bandas,
tornillos, placas, frulas, prtesis total, removible, parcial, fija, tratamiento de endodoncia,
cirugas)___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(ESTA CARTA DENTAL DEBE SER ARCHIVADA EN LUGAR DIFERENTE A LA HISTORIA CLINICA)
INDICE
IZQUIERDO

INDICE
DERECHO

PACIENTE
NOMBRE___________________________________
FIRMA______________________________________
CC__________________________________________

ODONTLOGO EXAMINADOR
NOMBRE_________________________________________FIRMA________________________
No. DE TARJETA PROFESIONAL_____________________EGRESADO____________________
FECHA ACREDITACION DEL CONSULTORIO_______________________________________

(ESPACIO EXCLUSIVO PARA PERITO)

AUTORIDAD SOLICITANTE_____________________________________________________
No. DE PROCESO_______________________________
OFICIO PETITORIO_______________M.T._______________ No: RL_____________________
FECHA___________________________LUGAR______________________________________
NOMBREY APELLIDOS DEL PERITO_______________________________________________
CODIGO__________________INSTITUCIN___________________________________________
FIRMA______________________

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