Conceptos prcticos en MBE y epidemiologa clnica

Medwave 2014;14(2):e5925 doi: 10.5867/medwave.2014.02.5925

Estudios de casos y controles, una mirada en retrospectiva

Case-control studies the retrospective perspective
Autores: Cristian Papuzinski Aguayo(1), Felipe Martnez Lomakin(2,3) Filiacin: (1) Escuela de Medicina, Universidad de Valparaso, Chile (2) Centro de Investigaciones Biomdicas, Escuela de Medicina, Universidad de Valparaso, Chile (3) Unidad de Cuidados Intensivos Generales, Hospital Naval Almirante Nef, Chile E-mail: cpapuzinski@gmail.com Citacin: Papuzinski C, Martnez F. Case-control studies the retrospective perspective. Medwave 2014;14(2):e5925 doi: 10.5867/medwave.2014.02.5925 Fecha de envo: 28/2/2014 Fecha de aceptacin: 23/3/2014 Fecha de publicacin: 27/3/2014 Origen: solicitado Tipo de revisin: con revisin por cuatro pares revisores externos, a doble ciego

Introduccin
El diseo de casos y controles ha contribuido de manera importante a la investigacin cientfica, siendo la expresin de los puntos fuertes y las debilidades de la epidemiologa observacional1. Este tipo de estudios se han utilizado para explorar una gran variedad de asociaciones. Un ejemplo fueron las primeras investigaciones realizadas para comprender al sndrome de inmunodeficiencia adquirida2. Las primeras investigaciones dentro del tema permitieron detectar una serie de factores asociados a la transmisin de la infeccin como promiscuidad, uso de drogas intravenosas, transfusiones, entre otras. Esta identificacin permiti a su vez implementar diversas medidas de seguridad que redujeron la velocidad de transmisin del virus, an antes de que ste fuera identificado1,2. En este artculo se describirn someramente las caractersticas de los estudios de casos y controles con sus fortalezas y principales debilidades para facilitar a los profesionales clnicos la correcta interpretacin de sus hallazgos. antecedente es el factor de exposicin a evaluar. Dado que el evento ya ha ocurrido, resulta en una investigacin inherentemente retrospectiva1,3,4 (Figura 1); despus se podr comparar la frecuencia de la exposicin en el grupo de los fumadores con la del grupo control, y calcular as una medida de asociacin4-6. Por las caractersticas del diseo, no es posible estimar tasas de incidencia, riesgos relativos o riesgos atribuibles, por lo que en estos estudios se recurre a la razn de disparidades (odds ratio) como estimador estadstico3, asociado a sus correspondientes intervalos de confianza. Lo anterior ofrece una cuantificacin de la asociacin entre expuestos y no-expuestos. Sin embargo, por sus caractersticas de estimacin no corresponden directamente a riesgos o probabilidades1,2,5 (Tabla I). El ltimo punto clave de este tipo de diseo es que los controles deben representar a la poblacin que est en riesgo de convertirse en un caso7. Lo ideal es que sean seleccionados de manera aleatoria5,7. Respecto a cuantos controles se deben considerar para cada caso, los profesionales clnicos esperan, intuitivamente, grupos similares8. No obstante, a veces el nmero de casos es pequeo y no se puede aumentar. En esta situacin, un nmero igualmente pequeo de controles proporcionara poca capacidad de encontrar asociaciones8,9. As, al aumentar el nmero de controles hasta una relacin aproximada de 4/1 mejorar la potencia del estudio9.

Conceptos generales
El diseo de casos y controles corresponde a un estudio longitudinal, analtico y observacional, en que a partir de la presencia o ausencia de un evento se va en busca de antecedentes de exposicin a un factor determinado1,3,4. Por ejemplo, para estudiar la asociacin entre el tabaquismo y el cncer de pulmn consideraremos a un grupo de personas con cncer de pulmn (casos) y a un grupo de personas sin cncer de pulmn (controles). Luego se busca la presencia de tabaquismo en los participantes del estudio. En este ejemplo, este ltimo

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Ventajas y desventajas
En comparacin con otros tipos de estudios, los de casos y controles pueden arrojar resultados importantes en un tiempo relativamente corto, requiriendo el uso de pocos recursos1,10. Sin embargo, este tipo de estudios tienden a ser ms susceptibles a los sesgos de diseo y de anlisis1,7,10. Los estudios de casos y controles son tiles cuando la tasa de incidencia de algn evento es baja, dado que una cohorte tendra que dar seguimiento a muchas personas para identificar a uno con el resultado esperado1,3. Este diseo tambin es eficiente en las investigaciones de enfermedades que tienen una larga latencia, en cuyo caso un estudio de cohorte tomara muchos aos de seguimiento antes que el resultado se haga evidente1,3,10. Sin embargo, muchas cuestiones metodolgicas afectan a la validez de los resultados de los estudios de casos y controles. De vital importancia es la eleccin de un grupo control adecuado10. Para ilustrar este concepto, supongamos que un estudio hipottico desea evaluar si los antiinflamatorios no esteroidales previenen un cncer colorrectal1. Si se seleccionaran como controles a pacientes hospitalizados por una hemorragia digestiva secundaria a enfermedad ulcerosa pptica, sera poco probable que los ltimos utilizaran estos frmacos. Esto inducira a que la exposicin (uso de aspirina) fuera ms frecuente entre pacientes con cncer colorrectal en relacin a los controles, slo por las caractersticas de los ltimos. Ello podra resultar en una disparidad mayor de presentar el evento. Por otro lado, si se emplearan como controles a pacientes con artritis reumatoide, donde el uso de estos medicamentos es ms frecuente, los antiinflamatorios no esteroidales podran resultar como un factor protector del evento. El uso de intervalos de confianza del 95% podra ofrecer adems un estimador de la precisin del hallazgo y determinar la existencia de significancia estadstica11. Una segunda dificultad de estos diseos est en el carcter retrospectivo de la estimacin de la exposicin, susceptible a la calidad de los registros clnicos y a los problemas de memoria7. Por ello, los investigadores que realizan estudios de casos y controles deben ser conscientes de la posibilidad de sesgo de informacin, por lo que deben abordarlo en su diseo y describir los mtodos utilizados para evitarlo, como por ejemplo incluir fotografas, diarios y calendarios, lo que podra ayudar a los participantes a recordar las exposiciones7. En la Tabla I se resumen stas y otras caractersticas. Otro aspecto importante son los factores de confusin. Este tipo de sesgo puede ser manejado en el diseo mediante el matching o pareo, procedimiento que permite efectuar el control de las variables asociadas. No obstante, por lo general se prefiere manejarlo en la fase

de anlisis mediante tcnicas como la regresin logstica o anlisis estratificado12.

Sntesis
Los estudios de casos y controles que estn bien diseados y cuidadosamente realizados pueden proporcionar resultados tiles y fiables. Sin embargo, se debe dedicar mucha atencin a la seleccin de los grupos control y a la medicin de la informacin sobre la exposicin para evitar potenciales sesgos que merman la potencia del estudio.

Notas
Declaracin de conflicto de intereses Los autores declaran no tener conflictos de intereses con el tema tratado en este artculo.

Referencias
1. Schulz KF, Grimes DA. Case-control studies: research in reverse. Lancet. 2002 Feb 2;359(9304):431-4. | CrossRef | PubMed | 2. Moss AR, Osmond D, Bacchetti P, Chermann JC, BarreSinoussi F, Carlson J. Risk factors for AIDS and HIV seropositivity in homosexual men. Am J Epidemiol. 1987 Jun;125(6):1035-47. | PubMed | 3. Grimes DA, Schulz KF. An overview of clinical research: the lay of the land. Lancet. 2002 Jan 5;359(9300):57-61. | CrossRef | PubMed | 4. Aschengrau A, Seage G. Essential of epidemiology in public health, 2nd. Ed. Mississauga, Canda: Jones and Barlett Publishers, 2007. 5. Kelsey JL, Whittemore AS, Evans AS, Thompson WD. Methods in observational epidemiology. New York, United States: Oxford University Press, 1996. 6. Schlesselman J. Case-control studies: design, conduct, analysis. New York, United States: Oxford University Press, 1982. 7. Rothman KJ. Modern epidemiology. Boston, United States: Little, Brown and Company, 1986. 8. Schulz KF, Grimes DA. Unequal group sizes in randomised trials: guarding against guessing. Lancet. 2002 Mar 16;359(9310):966-70. | CrossRef | PubMed | 9. Wiebe DJ. Firearms in US homes as a risk factor for unintentional gunshot fatality. Accid Anal Prev. 2003 Sep;35(5):711-6. | CrossRef | PubMed | 10. Grimes DA, Schulz KF. Compared to what? Finding controls for case-control studies. | CrossRef | PubMed | 11. Madrid E, Martnez F. Statistics for the faint of heart how to interpret confidence intervals and p values. Medwave 2014;14(1):5892. | CrossRef | 12. Katz MH. Multivariable analysis: a practical guide for clinicians and public health researchers. Third edition. United Kingdom: Cambridge University Press, 2011.

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Tablas y figuras

Tabla I. Clculo de la razn de disparidades (Odds Ratio, OR).

Tabla II. Cuadro resumen de ventajas y desventajas de los estudios de casos y controles.

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Figura I. Diseo de casos y controles.

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