MATERIAL EXCLUSIVO PARA COLABORADORES DEL GRUPO SALUDCOOP

ACTUALIZACIN PROGRAMA DE ATENCIN A PACIENTES CRNICOS

MDULO HIPERTENSIN

MEDICINA

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Nmero

El diseo, esquema, modelo, ilustraciones, fotografas y las marcas contenidas en este material estn protegidos por las leyes de Copyright o de Derechos de Autor, de los cuales es titular la ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD ORGANISMO COOPERATIVO SALUDCOOP. Es distribuido de forma gratuita con el fin de capacitar internamente y orientar a los profesionales de la salud del Grupo SaludCoop. No est permitida la fijacin, reproduccin, transmisin y comunicacin total o parcial de este documento, ni la difusin o publicacin de su contenido por ningn medio electrnico, impreso, fotocopia u otro, sin el permiso previo y por escrito de SALUDCOOP EPS. En consecuencia, el usuario de la informacin asume toda responsabilidad y riesgo por el uso y aplicacin de esta informacin. En ningn caso SALUDCOOP EPS se responsabilizar por los daos materiales o inmateriales, directos o indirectos, o de cualquier otro tipo, que se deriven del uso de informacin no autorizada, o por la negligencia del usuario en el cumplimiento.

MODULO DE HIPERTENSIN

COMIT EDITORIAL Carlos Gustavo Palacino Anta, Alberto Castro Cantillo, Ana Mara Pieros Ricardo, Ruby Patricia Arias Tache, Juan Alberto Benavides Cuadros; Luis Alberto Soler Vanoy; Martha Patricia Guerra Morales. DIRECTOR Dr. Alberto Castro Cantillo Vicepresidente Tcnico Cientfico DIAGRAMACIN Lina Marcela Rojas Gutirrez AVAL ACDEMICO Fundacin Universitaria Juan N. Corpas

SALUS HOLOS 31

Enero de 2010 , Manual de Capacitacin interna que circula entre los profesionales de la salud del Grupo SaludCoop.

MODULO DE HIPERTENSIN

EDITORIAL
Apreciados colaboradores: Nuestro sistema de seguridad social atraviesa uno de los momentos ms complejos, se debate entre la sostenibilidad y la credibilidad de los usuarios, por un lado el crecimiento de las tecnologas disponibles y el mejor conocimiento de las enfermedades nos obliga a estudiar y actualizarnos permanentemente, por otro lado nuestros usuarios demandan cada vez mayor calidad de atencin, que necesariamente est ligada a un trato ms humano y clido pero tambin ms seguro. A travs de las diferentes sentencias de las cortes y la reglamentacin de las mismas estamos expuestos a una cantidad inusitada de solicitudes, que muchas veces son pertinentes pero que otras veces pueden, incluso, constituirse en abusos a nuestro sistema. Hoy estamos haciendo la actualizacin de las guas de atencin en patologas crnicas, esta actualizacin est orientada a mejorar la capacidad resolutiva de nuestros mdicos generales. Teniendo en cuenta el momento en el que nos encontramos, la promocin de la salud; la prevencin de la enfermedad y su deteccin temprana; el tratamiento oportuno; el seguimiento y la identificacin temprana de complicaciones y la rehabilitacin adecuada, son los compromisos ms importantes que tenemos con nuestros pacientes y las herramientas de mayor relevancia para mantener la viabilidad del nuestro sistema de seguridad social en salud desde el punto de vista de la atencin mdica. Agradezco a todos el estudio profundo de estos temas y la puesta en prctica de las recomendaciones definidas en nuestras guas, no solo es un compromiso profesional adquirido sino una satisfaccin personal al ver como nuestros usuarios se benefician de nuestra permanente actualizacin.

Vicepresidente Tcnico Cientfico

Alberto Castro Cantillo

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AUTORES

Dr. Luis Alberto Soler Vanoy

Mdico Cirujano Universidad Nacional de Colombia; Curso de diabetologa, Asociacin Colombiana de Diabticos; Gerencia estratgica Universidad de la Sabana. Director Nacional Programa Enfermedades Crnicas Grupo Saludcoop.

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CONTENIDO

Gua de Manejo de Hipertensin Arterial

MODULO DE HIPERTENSIN

GUA DE MANEJO DE HIPERTENSIN ARTERIAL

INTRODUCCIN
La Hipertensin Arterial Sistmica (HTA) es una patologa muy frecuente a nivel mundial y nacional, en nuestro pas es la primera causa de consulta externa en adultos y dentro de nuestro Grupo hay un 11% de usuarios con este diagnstico actualmente (1). Por tener un alto impacto en la salud, calidad de vida y economa, a nivel global, se viene trabajando en estrategias que abarcan diferentes frentes para evitar su presentacin y progresin, buscando disminuir las complicaciones y secuelas que genera esta enfermedad. Uno de los ms reconocidos grupos de trabajo en el tema a nivel americano, es el JNC (Joint National Committe on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure), que en su sptima y ltima publicacin del 2003 (2), enfatiza en la importancia de disminuir la presin arterial a menos de 140/90 mmHg, e introduce el trmino de prehipertensin dado el aumento en el riesgo cardiovascular que presentan las personas clasificadas dentro de esta categora. Otro grupo de trabajo, con el mismo reconocimiento, es el de la Sociedad Europea de Hipertensin Arterial, quien conjuntamente con la Sociedad Europea de Cardiologa, tambin en el 2003 (3), publicaron una gua para el manejo de la hipertensin, dando un poco ms de relevancia al manejo integral de otros factores de riesgo concomitantes en los pacientes con hipertensin. Adicionalmente en los ltimos cuatro aos se han publicado mltiples estudios para soportar nuevas indicaciones y un uso racional de los medicamentos antihipertensivos disponibles en el Plan Obligatorio de Salud (POS), lo que hace posible tener una mayor claridad en los manejos que se instauran en cada caso en particular.

OBJETIVO

La presente gua tiene por objetivo trasmitir el conocimiento y ayudar en la toma de decisiones clnicas basadas en la evidencia, para lograr el control del factor de riesgo cardiovascular y renal, modificable, ms importante (4).

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DEFINICIN Y CARACTERIZACIN
Aunque la distribucin de la tensin arterial (TA) en la poblacin y su relacin con el riesgo cardiovascular parecen ser continuos, los mdicos han utilizado en su prctica asistencial una definicin operativa de HTA (cifras 140/90 mmHg) como ayuda para decidir a quin tratar (5). Por ello, la definicin de HTA es convencional, es decir, establecida por acuerdo de expertos. Para la presente gua utilizaremos la clasificacin del 7 JNC, descrita en la tabla #1.

Tabla 1. Clasificacin de la HTA, 7 JNC (2). Clasificacin TA Sistlica mmHg TA Diastlica mmHg Menor de 80 80 a 89 90 a 99 100 o mayor

Normal Prehipertensin Hipertensin Estadio 1 Hipertensin Estadio 2

Menor de 120 120 a 139 140 a 159 160 o mayor

Vale la pena aclarar que cuando la TA sistlica y la TA diastlica se ubican en diferentes rangos, debe drsele al paciente la ms alta clasificacin obtenida. Por ejemplo: un paciente con cifras de TA de 160/88 debe clasificarse como HTA Estadio 2, otro paciente con cifras de TA de 130/90 debe clasificarse como HTA Estadio 1. Muchos mdicos crean, y no pocos siguen creyendo, que la TA aumenta normalmente con la edad y que la Hipertensin Sistlica Aislada (HSA) es en gran medida un acompaante inocuo del progresivo endurecimiento arterial conforme avanza la edad (6). Adicionalmente se reforz este hecho con el concepto errneo que la TA Diastlica era un mejor indicador de riesgo cardiovascular (RCV) en la HTA, pero desde hace ms de 20 aos hay estudios que demuestran que la TA Sistlica tiene una mayor relacin con el RCV (6), lo que ha sido puesto de manifiesto en estudios ms recientes como el SHEP (7) y SIST-EUR(8). Realmente, la prevalencia de TA elevada en general y la de HSA en particular aumenta con la edad en la mayora de las poblaciones, pero esto no es ni inevitable ni beneficioso (9).

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ACTIVIDADES DE PROMOCIN, PREVENCIN Y DETECCIN TEMPRANA

La promocin de la salud constituye un proceso poltico y social global que abarca no solamente las acciones dirigidas directamente a fortalecer las habilidades y capacidades de los individuos, sino tambin las dirigidas a modificar las condiciones sociales, ambientales y econmicas, con el fin de mitigar su impacto en la salud pblica e individual. La promocin de la salud es el proceso que permite a las personas incrementar su control sobre los determinantes de la salud y en consecuencia, mejorarla (10). Nuestra contribucin a este proceso debe iniciar con nuestros usuarios y desde una edad temprana, es decir, desarrollando hbitos de vida saludable desde la infancia como fundamento indispensable para alcanzar un autocuidado real en etapas posteriores de la vida. La mejor aproximacin a la prevencin primaria de la HTA es una combinacin de cambios en el estilo de vida (sobrepeso, sal y otros componentes de la dieta, actividad fsica y consumo de alcohol), que se ha demostrado que reducen la incidencia de HTA, y deberan ser recomendados para todas las personas y especialmente a aqullas con TA normal o prehipertensin (2)(11). Dado que es importante priorizar y enfocar los esfuerzos de manera adecuada y con una visin integral de los diferentes factores de riesgo cardiovascular (Tabla 2), el primer paso para abordar un paciente es realizar una anamnesis dirigida y establecer el RCV que presenta (ver tablas 3a y 3b), y por supuesto para establecer este ltimo es necesario realizar una adecuada toma de la TA.

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Tabla 2. Factores de Riesgo Cardiovascular (2) Factores Mayores 1.Hipertensin. 2.Tabaquismo. 3.Obesidad (IMC* > o = a 30). 4.Inactividad fsica. 5.Dislipidemia. 6.Diabetes Mellitus. 7.Microalbuminuria o TFGE** < de 60 ml/min 8.Edad (hombres >55, mujeres >65). 9.Antecedente Familiar de Enfermedad Cardiovascular Prematura (hombres <55, mujeres <65). Hipertrofia Ventricular Izquierda. Angina o antecedente de Infarto de Miocardio. Antecedente de Revascularizacin Coronaria. Falla Cardiaca. Isquemia Cerebral Transitoria o Eventos Cerebrovasculares. Enfermedad Renal Crnica. Enfermedad Arterial Perifrica. Retinopatia.

Lesin de organo Blanco Corazn Cerebro Rion Arterias Perifricas Retina

*IMC: Indice de Masa Corporal. **TFGE: Tasa de Filtracin Glomerular Estimada.

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Tabla 3a. Clculo Riesgo Obvio

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Tabla 3b. Tabla el Clculo del Riesgo Cardiovascular en HOMBRES (ATP III)

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Al hablar de una adecuada toma de TA, se debe tener en mente 3 factores determinantes que generan variaciones importantes: El primero es su gran variabilidad, pues se modifica por mltiples situaciones externas e internas del paciente, desde la temperatura ambiente al estado fsico o emocional, pero especialmente por el tipo de actividad que realiza. El segundo deriva de las limitaciones en la precisin de la medida indirecta, siendo el propio observador la mayor fuente de inexactitud. Y el tercer aspecto y ms difcil de corregir es precisamente la modificacin iatrgena de la presin: la mayora de los sujetos experimentan una reaccin de alerta a la toma de TA, que en algunos casos puede ser muy importante: el fenmeno de bata blanca.

La tcnica de referencia de medida de TA o patrn de oro era la medida en consulta por un mdico mediante esfigmomanmetro de mercurio ocluyendo la arteria braquial con un manguito y auscultando los ruidos de Korotkoff (Tabla 4). Sin embargo, este patrn est amenazado por la incorporacin de diferentes tcnicas, observadores, lugares de medida y parmetros a estimar. Adems, la incontrolable proliferacin de aparatos de medida de bajo coste ha hecho que la Automedida de la Presin Arterial en el domicilio(AMPA) (ver Tabla 5), se incorpore de forma ineludible a la prctica clnica, lo que unido a la continua aparicin de datos sobre el valor pronstico de la Monitorizacin Ambulatoria Automtica de la Presin Arterial (MAPA o Holter de TA) obliga al clnico a conocer y manejar adecuadamente las tcnicas bsicas (9), su interpretacin y los pasos a seguir en cada caso.

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Tabla 4. Condiciones para la medicin adecuada de la TA (9)

OBJETIVO Condiciones del paciente Relajacin fsica Relajacin mental Circunstancias a evitar Aspectos a considerar Condiciones del equipo Dispositivo de medida Manguito -Esfigmomanmetro de mercurio mantenido de forma adecuada. -Manmetro aneroide calibrado en los ltimos 6 meses. -Aparato automtico validado y calibrado en el ltimo ao. -Adecuado al tamao del brazo; la cmara debe cubrir el 80% del permetro. -Disponer de manguitos de diferentes tamaos: delgado, normal, obeso. -Velcro o sistema de cierre que sujete con firmeza. -Estanqueidad en el sistema de aire. -Evitar ejercicio fsico previo. -Reposo durante 5 minutos antes de la medida. -Evitar actividad muscular isomtrica: sedestacin, espalda y brazo apoyados, piernas no cruzadas, pies apoyados. -Evitar medir en casos de disconfort, vejiga replecionada, etc. -Ambiente en consulta tranquilo y confortable. -Relajacin previa a la medida. -Reducir la ansiedad o la expectacin por pruebas diagnsticas. -Minimizar la actividad mental: no hablar, no preguntar. -Consumo previo de cafena o tabaco en los 15 min previos. -Administracin reciente de frmacos con efecto sobre la TA (incluyendo los antihipertensivos). -Medir en pacientes sintomticos o con agitacin psquica/emocional. -Tiempo prolongado de espera antes de la visita. -Presencia de reaccin de alerta que slo es detectable por comparacin con medidas ambulatorias. -La reaccin de alerta es variable (menor con la enfermera que ante el mdico, mayor frente a personal no conocido que con el habitual, mayor en especialidades invasivas o quirrgicas o rea de urgencias). OBTENER UNA MEDIDA BASAL DE LA TA EN REPOSO PSICOFSICO

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Tabla 4. Condiciones para la medicin adecuada de la TA (9)

OBJETIVO Desarrollo de la medida -Colocacin del manguito Tcnica Medidas -Seleccionar el brazo con TA ms elevada, si lo hubiere. -Ajustar sin holgura y sin que comprima. -Retirar prendas gruesas, evitar enrollarlas de forma que compriman. -Dejar libre la fosa antecubital, para que no toque el fonendoscopio; tambin los tubos pueden colocarse hacia arriba si se prefiere -El centro de la cmara (o la marca del manguito) debe coincidir con la arteria braquial. -El manguito debe quedar a la altura del corazn, no as el aparato que debe ser bien visible para el explorador. -Establecer primero la TAS por palpacin de la arterial radial. -Inflar el manguito 20 mmHg por encima de la TAS estimada. -Desinflar a ritmo de 2-3 mmHg/segundo. -Usar la fase I de Korotkoff para la TAS y la V (desaparicin) para la TAD, si no es clara (nios, embarazadas) la fase IV (amortiguacin). -Si los ruidos son dbiles, indicar al paciente que eleve el brazo, que abra y cierre la mano 5-10 veces, despus insuflar el manguito rpidamente. -Ajustar a 2 mmHg, no redondear la cifras a 5 o 10 mmHg. -Dos medidas mnimo (promediadas); realizar tomas adicionales si hay cambios > 5 mmHg (hasta 4 tomas que deben promediarse juntas). -Para diagnstico: tres series de medidas en semanas diferentes. -La primera vez: medir ambos brazos: series alternativas si hay diferencia. -En ancianos: hacer una toma en ortostatismo tras 1 min en bipedestacin. -En jvenes: hacer una medida en la pierna (para excluir coartacin). OBTENER UNA MEDIDA BASAL DE LA TA EN REPOSO PSICOFSICO

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Tabla 5. Condiciones para la adecuada AMPA (9)

Recomendaciones que hay que dar al paciente para la realizacin de una correcta automedida de PA domiciliaria
Algunos pacientes pueden tener cifras altas de TA en el consultorio y al tomrsela en otros lugares como la farmacia o en la propia casa resulta que la tensin est completamente normal. En estos pacientes, entre los que puede estar usted, es conveniente la automedida de presin en su propio domicilio. Le rogamos tenga en consideracin las siguientes normas para asegurar la validez de las medidas: 1. Usar un aparato de medida para el brazo (no de mueca, ni de dedo) automtico o semiautomtico (de inflado manual) validado, es decir, que est recomendado por expertos. 2. Todos los aparatos deben revisarse al menos una vez al ao, o al menos comprobar directamente frente a aparatos fiables (en su IPS) que funciona correctamente. 3. Respete las condiciones de medida: en situacin de tranquilidad y reposo, sentado con la espalda apoyada en el respaldo y el brazo descansando en una mesa. 4. La medida de la presin en su domicilio se debe hacer por la maana, preferiblemente antes del desayuno (sin haber comido ni tomado medicamentos) y por la noche, antes de la cena. Se deben realizar 2 o 3 medidas en cada ocasin (entre medida y medida se dejarn transcurrir de 2 a 3 minutos). 5. Medir la presin slo cuando se encuentra mal es un error, puesto que en esas condiciones tiende siempre a resultar ms alta. Por tanto, es preferible fijar de antemano el da que se har las medidas. 6. La frecuencia de las medidas se la indicar el personal de salud de su IPS. En general, si est bien controlado, una vez a la semana es suficiente. 7. Cuando finalice cada toma acurdese de anotar la medicin (todas) en la hoja. 8. Lleve los registros a la IPS cuando acuda a sus citas para interpretarle los datos obtenidos. Nunca modifique la medicacin por su cuenta. Es preferible que tome todos los das las mismas pastillas y en el mismo horario.

Una vez se realice la deteccin de un usuario con HTA, se debe inscribir en el Programa de Atencin Integral al Paciente con Patologas Crnicas, para continuar con su estudio, tratamiento y seguimiento.

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ACTIVIDADES DE DIAGNSTICO
En la evaluacin inicial de todo paciente diagnosticado como hipertenso, se debe buscar cumplir con 5 objetivos: 1. Establecer si la HTA es o no persistente y si el paciente va a beneficiarse del tratamiento. En los pacientes con diagnstico de novo y sin factores de riesgo, con cifras tensionales de TAS 180 o TAD 110 mmHg o ante la presencia de complicaciones cardiovasculares evidentes, se debe iniciar inmediatamente tratamiento farmacolgico, en caso contrario se debe realizar el estudio en forma ambulatoria y sin el uso de frmacos antihipertensivos. 2. Detectar la coexistencia de otras enfermedades. 3. Identificar la existencia o no de afeccin orgnica. 4. Detectar la coexistencia de otros factores de riesgo vascular. 5. Descartar la existencia de causas curables de HTA.

La historia clnica
El mdico debe registrar la duracin del proceso hipertensivo, las circunstancias de su descubrimiento y los valores mximos de TA alcanzados. Asimismo, debe efectuarse un anlisis exhaustivo de los tratamientos antihipertensivos utilizados con anterioridad, de su eficacia y de la posible existencia de reacciones de hipersensibilidad, o de efectos secundarios desarrollados ante alguno de ellos. Es igualmente importante averiguar el consumo por el paciente de otros tipos de frmacos que puedan agravar las cifras de TA o interferir con los medicamentos antihipertensivos. As, debe interrogarse especficamente sobre el consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), corticosteroides, anticonceptivos hormonales, antidepresivos, descongestionantes nasales, eritropoyetina, ciclosporina, o cremas y pomadas con composicin mineralcorticoide. Igualmente, el consumo o la utilizacin de alguna otra sustancia de abuso como la cocana o las conocidas como drogas de diseo compuestas por derivados anfetamnicos, que pueden provocar aumentos de la TA. En segundo lugar debe realizarse una anamnesis dirigida de los principales sistemas que puedan ser diana del dao ocasionado por las cifras elevadas de TA.

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La cefalea puede resultar un sntoma neurolgico de la HTA, aunque no est probado que los pacientes hipertensos sufran ms frecuentemente de cefaleas que los normotensos. Clsicamente, la cefalea del paciente hipertenso acostumbra a ser occipital, pulstil y predominantemente matutina, aunque muchos pacientes aquejan cefalea bitemporal no pulstil, ms bien opresiva y que se desarrolla a lo largo de la jornada. Esta cefalea de tipo tensional es posiblemente independiente de la HTA y es igualmente frecuente entr hipertensos y normotensos (12). En general, no hay correlacin entre la existencia de cefalea y las cifras de TA (13). La HTA es la principal causa de accidentes vasculares cerebrales, por lo que en la historia clnica debe siempre reflejarse la posibilidad de que se hayan presentado algunos de estos eventos, especialmente ataques repetidos de isquemia cerebral transitoria en forma de dficits focales temporales motores o sensitivos. En la HTA no complicada no existen generalmente sntomas de afeccin del sistema cardiovascular. La fatigabilidad, las palpitaciones y los grados leves de disnea de esfuerzo son relativamente frecuentes entre los pacientes hipertensos. Algunos hipertensos jvenes que poseen caractersticamente una taquicardia con aumento del gasto cardaco pueden presentar sensacin de palpitaciones. Igualmente es de suma importancia el interrogatorio de posibles alteraciones en el aparato cardiovascular que se hayan podido desarrollar como complicacin de la HTA. En este sentido, es mandatorio investigar la existencia de posibles dolores de origen coronario, disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica nocturna o edemas maleolares que puedan sugerir la existencia de una insuficiencia cardiaca congestiva, as como historia de claudicacin intermitente que sugiera la existencia de una arteriopata perifrica subyacente. En la anamnesis general del paciente hipertenso es de suma importancia la recogida de una correcta historia nefrolgica. La existencia previa de proteinuria, hematuria, infecciones urinarias, clicos nefrticos a repeticin, o la historia de poliuria y nicturia pueden sugerir un origen renal de la HTA. Un inicio relativamente agudo de la HTA en personas jvenes o mayores de 55 aos, o la existencia de un traumatismo renal previo pueden orientar hacia un origen vasculorrenal de la HTA. En la historia clnica del hipertenso debe incluirse una primera aproximacin al descarte de las causas secundarias de HTA. El diagnstico de HTA esencial debe establecerse por exclusin de las otras causas. Si bien ms del 90% de los pacientes hipertensos se hallan afectos de una HTA esencial o primaria, la identificacin de las posibles causas secundarias es importante, puesto que la mayora de ellas son curables (Tabla 6). No debe descuidarse la historia familiar del paciente hipertenso. Es evidente que la HTA esencial tiene una base hereditaria, pero algunas de las causas secundarias de HTA pueden tambin intuirse cuando existe una historia familiar sugestiva. En este sentido, cabe destacar la enfermedad poliqustica renal, la displasia fibromuscular de la arteria renal, la neurofibromatosis mltiple que se asocia al feocromocitoma, el carcinoma medular de tiroides con o sin hiperparatiroidismo (sndrome de Sipple), o los defectos enzimticos hereditarios adrenales o gonadales que se asocian a la excesiva produccin de mineralcorticoides. En todos estos casos la HTA tiene una base familiar. La historia familiar es tambin importante para la deteccin de otros factores de riesgo asociados que pueden tener una base hereditaria, tales como la diabetes o la hipercolesterolemia. Es igualmente importante el antecedente de la existencia de manifestaciones clnicas de enfermedad cardiovascular en otros miembros de la familia, especialmente si dichas manifestaciones se han producido precozmente (antes de los 55 aos en los varones y antes de los 65 en las mujeres). 17 MODULO DE HIPERTENSIN

No hay que olvidar que la herencia es un factor de riesgo que, aunque no modificable, es tanto o ms importante que el resto. Una historia familiar positiva de accidentes cardiovasculares en edades tempranas de la vida puede modificar o acelerar la toma de una decisin teraputica. Finalmente, en la anamnesis deben incluirse datos sobre el estilo de vida del paciente que indiquen la existencia de otros factores de riesgo asociados. As, el tipo de dieta, el ejercicio fsico habitual y el consumo de tabaco o de alcohol son factores que influyen sobre el control de la presin arterial y adems son factores de riesgo asociados susceptibles de ser modificados en un enfoque teraputico integral. Tabla 6. Sntomas y signos que pueden hacer sospechar una causa secundaria de HTA
SNTOMA/SIGNO Anamnesis HTA secundaria a dicho consumo. Feocromocitoma. HTA de origen renal. HTA vasculorrenal. HTA vasculorrenal. CAUSA

Historia de consumo de alcohol, drogas o frmacos con capacidad hipertensiva. Crisis paroxstica de HTA, acompaadas de palpitaciones, sudoracin o cefalea. Historia de infecciones urinarias a repeticin, edemas o hematuria. Inicio antes de los 30 aos. Traumatismo renal. Exploracin fsica

Masas renales y/o hepticas. Neurofibromas y/o manchas caf con leche. Facies en luna llena, obesidad troncular, estras rojizas. Soplo lumbar. Soplo interescapular. Retraso de los pulsos femorales. Exploraciones complementarias

Poliquistosis hepatorrenal del adulto. Feocromocitoma. Sndrome de Cushing. HTA vasculorrenal. Coartacin de aorta. Coartacin de aorta.

Hipopotasemia. Aumento de la creatinina. Disminucin de la TSH. Aumento de la calcemia. Hematuria, proteinuria y cilindros.

Hiperaldosteronismo primario/HTA vasculorrenal. HTA de origen renal. Hipertiroidismo. Hiperparatiroidismo. HTA de origen renal.

18 MODULO DE HIPERTENSIN

Inspeccin general

En la mayora de los pacientes afectos de HTA esencial no complicada, la inspeccin general no revelar ningn signo caracterstico que lo diferencie de una persona sana con TA normal. No obstante, algunos signos fsicos sugestivos de HTA secundaria pueden ponerse de manifiesto en la inspeccin general. As, el sndrome de Cushing puede sospecharse cuando se detecta alguno de los siguientes signos: obesidad troncular y facies de luna llena, extremidades hipotrficas, atrofia cutnea, equmosis espontneas y estras abdominales caractersticas. Otras enfermedades endocrinas capaces de producir HTA como el hipotiroidismo o la acromegalia tambin pueden ser descubiertas en el examen fsico. La presencia de neurofibromas mltiples o manchas cutneas hiperpigmentadas caf con leche sugieren una base familiar de un feocromocitoma asociado a la neurofibromatosis mltiple.

El examen fsico

Por supuesto una adecuada medicin de la TA, como se mencion anteriormente, es fundamental y debe ser realizada en ambos brazos. La medida del peso (en kilogramos) y la talla en centmetros, permiten el clculo del IMC por medio de aplicativo de la historia clnica y son importantes de cara a adoptar actitudes de reduccin del sobrepeso en los pacientes que lo requieran. Recientemente se ha dado una mayor importancia a la obesidad abdominal, como factor independiente de riesgo cardiovascular y componente del sndrome metablico. Existen dos formas para determinar la presencia de obesidad abdominal. La ms empleada y sencilla es la determinacin del permetro de la cintura, medido a nivel del ombligo. Los valores de normalidad para nuestro medio se sitan por debajo de 90 cm en los varones y de 80 cm en las mujeres. Otra forma de determinar la existencia de una posible obesidad abdominal es el ndice cintura/cadera mediante el cociente de los permetros abdominales medidos a nivel del ombligo (cintura) y de las crestas ilacas (cadera). Los valores de normalidad son un ndice inferior a 0,9 en los varones y a 0,8 en las mujeres. Otra exploracin importante que se debe tener siempre en mente, es la palpacin del tiroides para evidenciar crecimientos anormales.

Exploracin del corazn

Uno de los primeros signos fsicos que pueden observarse es el aumento en la intensidad del latido de la punta. Este signo es especialmente aparente en hipertensos jvenes con una circulacin hiperdinmica y aumento del gasto cardaco. Si el latido est desplazado hacia la izquierda o es prolongado puede reflejar una hipertrofia subyacente del ventrculo izquierdo. En la HTA estadio 2 puede auscultarse un segundo ruido artico acentuado acompaado de un soplo de regurgitacin artica. Asimismo, la contraccin de un ventrculo hipertrfico puede dar lugar a un soplo eyectivo audible en el foco artico. Finalmente, en individuos jvenes la existencia de un soplo en la zona mesocrdica irradiado a la regin interescapular debe hacer sospechar la existencia de una coartacin de aorta. No obstante, el registro detallado de la normalidad sirve de base para comparacin en caso de hallazgos positivos en futuras evaluaciones, por lo cual es importante actualizar este examen completo por lo menos en forma anual.

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Exploracin del sistema vascular

Los pacientes hipertensos son especialmente sensibles a presentar problemas oclusivos vasculares tanto centrales como perifricos. Por dicho motivo la auscultacin de los territorios vasculares carotdeos, articos, renales y femorales es de suma importancia. La presencia de soplos a nivel lumbar o en epigastrio es altamente sugestiva de estenosis de las arterias renales, que pueden constituir la causa de la HTA, mientras que la presencia de soplos en los otros territorios vasculares indican la existencia de lesiones estenosantes a nivel de las arterias en cuestin. No obstante, el registro detallado de la normalidad sirve de base para comparacin en caso de hallazgos positivos en futuras evaluaciones, por lo cual es importante actualizar este examen completo por lo menos en forma anual.

Exploracin del abdomen

Debe procederse a la palpacin y auscultacin cuidadosa de la aorta abdominal y de los flancos. En ocasiones puede detectarse una masa pulstil abdominal como consecuencia de un aneurisma artico. Como ya se ha dicho, la auscultacin de soplos en flancos es altamente sugestiva de una estenosis de la arteria renal, mientras que la existencia de masas palpables a dicho nivel puede indicar la existencia de riones poliqusticos, hidronefrosis, tumores renales o, ms difcilmente, un feocromocitoma de gran tamao. No obstante, el registro detallado de la normalidad sirve de base para comparacin en caso de hallazgos positivos en futuras evaluaciones, por lo cual es importante actualizar este examen completo por lo menos en forma anual.

Exploracin neurolgica

Debe realizarse un examen neurolgico completo con vistas a detectar trastornos focales motores o sensitivos, aunque en estos casos es habitual encontrar datos positivos en la anamnesis del paciente, no obstante, el registro detallado de la normalidad sirve de base para comparacin en caso de hallazgos positivos en futuras evaluaciones, por lo cual es importante actualizar este examen completo por lo menos en forma anual.

Examen del fondo de ojo

Ha sido recomendado durante muchos aos como una exploracin rutinaria y esencial en la evaluacin del paciente hipertenso. Las alteraciones funduscpicas en la HTA se claifican en 4 grados segn los criterios de Keith-Wagener. No obstante, la mayora de los pacientes hipertensos presentan grados 1 y 2 (cambios arteriolares), aunque sin evidencia de que dichos cambios tengan una importancia pronstica (3). Por el contrario, la presencia de alteraciones de grado 3 (hemorragias o exudados) y grado 4 (edema de papila) son marcadores de HTA complicada. No obstante, el registro detallado de la normalidad sirve de base para comparacin en caso de hallazgos positivos en futuras evaluaciones, por lo cual es importante actualizar este examen completo por lo menos en forma anual.

Uso de ayudas diagnsticas

Las recomendaciones actuales estn encaminadas a la prctica sistemtica de exploraciones encaminadas a evaluar la coexistencia de otros factores de riesgo y de lesin de rgano diana, esto unido a la realizacin de algunas pruebas dirigidas a descartar una HTA secundaria.

20 MODULO DE HIPERTENSIN

Pruebas de laboratorio
Creatinina srica
La determinacin de la creatinina srica es superior a la de urea o al nitrgeno ureico (BUN) como indicador del filtrado glomerular, dado que no est influida por la ingesta proteica o por la existencia de deshidratacin. Adicionalmente elevaciones de la creatinina entre 1,3 y 1,5 en los varones y entre 1,2 y 1,4 en las mujeres, se asocian con un incremento del riesgo cardiovascular en el hipertenso y se consideran lesin de rgano diana (3), por lo tanto en todos los casos se debe calcular la tasa de Filtracin Glomerular Estimada (TFGE) para identificar el grado de compromiso renal y realizar las intervenciones necesarias (ver gua de Enfermedad Renal Crnica). Se debe realizar dentro del estudio inicial y en forma anual en caso de ser reportada como normal, cada 6 meses en caso de estadio 2 de Enfermedad Renal Crnica, cada 3 meses en estadio 3 4 antes si hay indicacin clnica independiente del estadio.

Potasio srico

La deteccin de una hipopotasemia en un paciente sin tratamiento puede ser la clave de sospecha de un exceso secretor de aldosterona, primario (hiperaldosteronismo primario) o secundario a la excesiva produccin de renina que acompaa a la HTA vasculorrenal (hiperaldosteronismo secundario). El tratamiento con diurticos tiazdicos o del asa puede inducir hipopotasemia que debe ser corregida, dada su capacidad arritmognica. Se ha demostrado que el beneficio teraputico de los diurticos desaparece en los pacientes que desarrollan hipopotasemia como consecuencia de dicho tratamiento (14). La hiperpotasemia puede estar presente en pacientes con un tratamiento sustitutivo excesivo con sales de potasio, con diurticos distales ahorradores de potasio o con IECA o antagonistas de los receptores de dicha hormona, especialmente en pacientes con insuficiencia renal. En sujetos diabticos puede indicar la existencia de un hipoaldosteronismo hiporreninmico. Se debe solicitar como parte del estudio inicial del hipertenso, para descartar un origen secundario de la HTA.

Perfil lipdico

La determinacin del perfil lipdico es una prctica obligada a todos los pacientes hipertensos en el inicio de su estudio. Su misin es evaluar otros posibles factores de riesgo cardiovascular entre los que el perfil lipdico tiene una importancia crucial. En dicha evaluacin debe incluirse el colesterol total, los triglicridos y el colesterol HDL, con el consiguiente clculo del colesterol LDL. Colesterol LDL = colesterol total-(colesterol HDL + triglicridos/5). La presencia de un colesterol total superior a 250 mg/dl, de un colesterol LDL superior a 155 mg/dl o colesterol HDL inferior a 40 mg/dl en varones y 48 mg/dl en mujeres se considera como factor de riesgo cardiovascular asociado en la HTA (3). En caso de encontrarse dentro de lo normal se debe repetir cada ao, en caso contrario se debe seguir la recomendacin de la gua de dislipidemia. 21 MODULO DE HIPERTENSIN

Las medidas teraputicas encaminadas a disminuir el riesgo vascular pasarn por intentar disminuir los niveles de LDL y aumentar los de HDL, al tiempo que se consigue la reduccin tensional. Se ha demostrado recientemente que el tratamiento hipolipidemiante con estatinas en pacientes hipertensos hasta alcanzar niveles de colesterol inferiores a 175 mg/dl (LDL inferior a 100 mg/dl) disminuye la tasa de morbimortalidad cardiovascular (15).

Glucemia

Es obligada su determinacin si tenemos en cuenta que la prevalencia de diabetes mellitus est claramente elevada en la poblacin de hipertensos y que aqulla supone, adems, un factor adicional de riesgo. La normalidad de la glucemia en ayunas se establece en cifras inferiores a 100 mg/dl (por lo tanto se podr realizar en forma anual) y el diagnstico de diabetes en cifras superiores o iguales a 126 mg/dl. Los valores entre 100 y 125 se consideran como glucosa anmala en ayunas y requieren nuevas pruebas para establecer que tipo de alteracin en el metabolismo de la glucosa se presenta. No se recomienda solicitar como prueba de tamizaje para diabetes glicemia postcarga o postdesayuno, ni las llamadas curvas de glicemia. Por otra parte, la coexistencia de diabetes e hipertensin puede modificar la decisin teraputica en varios sentidos. En primer lugar, las cifras de normalidad tensional recomendadas para los pacientes diabticos son menores (menos de 130/80 mmHg) (2)(3), que para el resto de los hipertensos. En segundo lugar, el bloqueo farmacolgico del sistema renina-angiotensina constituye un elemento esencial en la proteccin cardiovascular y renal del paciente diabtico (16).

Nivel de hemoglobina y hematocrito Parcial de orina

Esta determinacin est encaminada a detectar, dentro de la evaluacin inicial, la presencia de policitemia, o de anemia como manifestacin de una insuficiencia renal crnica.

Como medida rutinaria de evaluacin inicial debe procederse a un examen de la orina fresca de la maana. En ella debe investigarse la presencia de glucosa, protenas, cilindros, bacterias, leucocitos o hemates. En algunos casos este examen deber complementarse con el anlisis de la orina de 24 horas para la cuantificacin de la proteinuria, en caso de reportar proteinuria positiva la muestra inicial. La deteccin de proteinuria 2g/24 horas, o la deteccin de cilindros o hemates en el examen en fresco, debe hacer sospechar la existencia de una patologa glomerular como causa de la HTA. Este examen debe repetirse anualmente en caso de ser reportado como normal.

Otras exploraciones complementarias

Electrocardiograma
El electrocardiograma (ECG) constituye el mtodo ms sencillo de evaluacin de la posible afeccin cardiaca por la HTA, se debe realizar anualmente. Aunque su sensibilidad es baja pueden obtenerse datos de una posible hipertrofia miocrdica, expresados por la presencia de unos voltajes altos en las derivaciones precordiales o de una desnivelacin del segmento ST en V5-V6. Existen diversos ndices electrocardiogrficos que determinan el crecimiento ventricular izquierdo (HVI). Los ms utilizados son los ndices de Sokolow-

22 MODULO DE HIPERTENSIN

Lyon (SV1 + RV5 o V6 > 38 mm) y de Cornell (SV3 + RaVL > 28 mm en hombres y 20 mm en mujeres). La presencia de HVI detectada por ECG es un predictor independiente de episodios cardiovasculares (18), es por tanto mandatorio la realizacin de un ecocardiograma y la derivacin a Medicina Interna para valoracin y definicin del manejo ms adecuado tendiente a lograr un mejor control de la HTA y una remodelacin ventricular favorable (19). Si en el ECG no hay signos de HVI, pero se evidencia hipertrofia auricular izquierda y/o trastornos de repolarizacin, no es necesario solicitar otras pruebas adicionales, esto indica que se debe ser ms estricto en el cumplimiento de las metas de TA, por ser la fase inicial de una futura HVI.

Ecocardiograma

La mejor tcnica para confirmar el diagnstico de HVI es la ecocardiografa, en ella se determina el ndice de masa ventricular (125 g/m2 en hombres y 110 g/m2 en mujeres), y por tanto, la presencia o no de HVI. Finalmente, la ecocardiografa es til en la deteccin de disfuncin sistlica (medida de la fraccin de eyeccin), crecimiento auricular, disfu cin diastlica (estudio doppler del flujo transmitral) y trastornos segmentarios de la motilidad (isquemia), con lo que se convierte en una herramienta muy til en la evaluacin por parte del especialista del dao cardaco hipertensivo.

ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO
La HTA es el principal factor de riesgo vascular, especialmente para la cardiopata isqumica, la enfermedad vascular cerebral y la insuficiencia renal, por lo que el objetivo ltimo del tratamiento antihipertensivo no es en s mismo el descenso de las cifras de TA, sino la reduccin de la mortalidad y morbilidad de la esfera vascular asociada al exceso de presin. En este sentido, el beneficio potencial del tratamiento antihipertensivo se centra en la capacidad de reducir la probabilidad de aparicin de un episodio cerebrovascular, cardiovascular o renal en un individuo concreto, o en una poblacin determinada, mediante el descenso de la TA y, por tanto, de las fuerzas de cizallamiento que actan sobre el endotelio arterial y promueven su disfuncin, su lesin morfolgica, el desarrollo de la placa de ateroma y, finalmente, la oclusin arterial por la formacin del trombo. Es importante destacar que en la consecucin de dicho objetivo es necesario tratar todos y cada uno de los factores de riesgo asociados a la HTA, adems de las propias cifras de presin (9).

Meta a alcanzar

La recomendacin general es el descenso de la TA por debajo de 140/90 mmHg (nivel de evidencia A), siempre que sea posible es recomendable que toda la poblacin alcance cifras normales de TA (por debajo de 120/80 mmHg) (nivel C), especialmente en los individuos jvenes, en los que dada su mayor esperanza de vida, el beneficio esperado tambin ser mayor. En aquellos pacientes con ECV es razonable reducir la TA a cifras inferiores a 130/80 mmHg (nivel C). El panorama es claramente distinto en los pacientes diabticos o con enfermedad renal, puesto que prcticamente todos los estudios han demostrado un beneficio adicional de un descenso ms agresivo de la TA. Ver tabla 7.

23 MODULO DE HIPERTENSIN

Tabla 7. Metas de TA en funcin del riesgo de los individuos y de su esperanza de vida libre de complicaciones cardiovasculares

Tipo de Hipertenso

Meta TA < 140/90 <120/80 < 130/80

En general para todo hipertenso Si es menor < de 55 aos Si es de alto riesgo, Diabtico o Renal Crnico o con ECV

Tratamiento no farmacolgico
El tratamiento de la HTA, al igual que el del resto de patologas, tiene como pilar fundamental la concientizacin del paciente sobre su enfermedad y la necesidad imperiosa de introducir cambios en el diario vivir para recuperar, mejorar o mantener la salud, y en la mayora de los casos este proceso debe ser apoyado por su entorno familiar, laboral y social. A continuacin se mencionan los cambios en el estilo de vida que se deben tener en mente para reducir la TA y el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV).

Reduccin de peso

La reduccin del peso mediante la restriccin calrica es una medida apropiada para la mayora de los hipertensos, dado que el sobrepeso es muy prevalente en la HTA y adems predispone al incremento de la TA. El IMC es el parmetro que se usa con mayor frecuencia para determinar el grado de sobrepeso, aunque los ndices de obesidad central o abdominal (permetro de cintura o ndice cintura/cadera) presentan una mejor correlacin con el desarrollo de enfermedad cardiovascular. La reduccin de peso previene el desarrollo de HTA, reduce la TA en hipertensos con sobrepeso en aproximadamente 1 mmHg de PAS y PAD por cada kg de peso perdido (20, 21), disminuye las necesidades de medicacin antihipertensiva en los hipertensos bajo tratamiento farmacolgico (22) y tiene un efecto favorable sobre los factores de riesgo cardiovascular asociados, como la insulinorresistencia, la diabetes, la hiperlipidemia o la hipertrofia ventricular izquierda. El efecto antihipertensivo de la reduccin de peso aumenta cuando se asocia de forma simultnea a un aumento de la actividad fsica, a una moderacin del consumo de alcohol en bebedores intensos y a una restriccin en el consumo de sal (ver tabla 8). No existen evidencias claras sobre el efecto de frmacos coadyuvantes a la restriccin calrica empleados en la reduccin del peso. MODULO DE HIPERTENSIN 24

Reduccin del consumo de sal

El elevado consumo de sal y la mala adaptacin evolutiva de la especie humana a dicho consumo es una de las principales causas de la elevada prevalencia de hipertensin. Aunque existe una importante interaccin con otros factores genticos y ambientales, es evidente una correlacin directa entre el consumo de sal y la prevalencia de HTA; y el consumo excesivo de sal es capaz de provocar HTA en primates sometidos a condiciones experimentales controladas (23). El consumo excesivo de sal se asocia igualmente con una mayor mortalidad cardiovascular. La restriccin en el consumo de sal previene la aparicin de HTA en sujetos obesos normotensos, y reduce las cifras de TA en pacientes hipertensos (24). Dicha reduccin tensional es ms intensa en los pacientes de edad ms avanzada, en hipertensos graves y en los de raza negra, poblaciones todas ellas con una elevada prevalencia de sensibilidad a la sal. El efecto antihipertensivo de la restriccin de sal en la dieta se aade al de otras modificaciones dietticas o a la restriccin calrica (ver tabla 8). Adems potencia el mecanismo de accin de la mayora de los frmacos antihipertensivos (IECA, ARAII, betabloqueantes) y previene la hipopotasemia inducida por diurticos. Todos los pacientes hipertensos e individuos con prehipertensin deben recibir consejo para reducir el consumo de sal por debajo de 6 g/da. Dicha reduccin se logra evitando alimentos con elevado contenido en sal, disminuyendo la adicin de sal en la coccin de los alimentos y eliminando la sal de la mesa. Debe adems advertirse a los sujetos de la elevada cantidad de sal que contienen alimentos envasados y precocinados, as como los mens habituales de comida rpida.

Reduccin del consumo excesivo de alcohol

Existe una relacin epidemiolgica directa entre el consumo de alcohol, las cifras de presin y la prevalencia de hipertensin. Dicha relacin no es completamente lineal, de forma que la incidencia de HTA se incrementa con dosis de etanol a partir de 210 ml/semana (30 ml/da) en los hombres (equivalente a 720 ml de cerveza, 300 ml de vino o 60 ml de whisky) y a partir de 140 ml/semana (20 ml/da) en las mujeres o en los sujetos de raza negra (25, 26). Adems el consumo compulsivo (borracheras), se asocia de forma especial con la mortalidad por ictus. La moderacin del consumo de alcohol o su cese reduce las cifras de TA en hipertensos bebedores. La media de reduccin es de 3 mmHg, aunque en sujetos con un consumo muy elevado dicha reduccin puede ser mucho ms intensa (ver tabla 8). Por el contrario, es conocido que el consumo de alcohol en cantidades moderadas reduce el riesgo de infarto de miocardio y de mortalidad cardiovascular. La recomendacin general para los pacientes hipertensos debe ser la siguiente: -A los hipertensos abstemios debe recomendarse que se mantengan abstemios. Aunque el consumo moderado de alcohol pueda tener un efecto protector sobre la enfermedad cardiovascular, el inicio en su consumo puede motivar la dependencia en un porcentaje no desdeable de individuos, adems de asociarse a un incremento de la mortalidad por otras causas, especialmente por accidentes de trfico. -A los hipertensos bebedores se les debe aconsejar la reduccin del consumo a cifras inferiores a 210 g/semanales (30 g/diarios) en los varones y a 140 g/semanales (20 g/diarios) en las mujeres y sujetos de raza negra. Los hipertensos con dependencia de alcohol o con otras enfermedades asociadas a dicho consumo deben recibir consejo para abandonar dicho hbito. MODULO DE HIPERTENSIN

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Otras modificaciones dietticas

La adopcin de un hbito diettico consistente en un incremento del consumo de frutas y verduras, as como de productos lcticos desnatados y la reduccin del consumo de carnes rojas (dieta DASH) tiene un efecto antihipertensivo notable (27) (ver tabla 8), por lo que debe aconsejarse su consumo a toda la poblacin hipertensa. Otras modificaciones dietticas como el consumo de ajo o la utilizacin de suplementos de calcio, magnesio, potasio, hierbas medicinales, soja o fitosteroles no tienen una eficacia antihipertensiva probada. Aumento de la actividad fsica La actividad fsica es un predictor independiente de mortalidad cardiovascular (28). El ejercicio fsico aerbico tiene un moderado efecto antihipertensivo (unos 3-4 mmHg), aunque combinado con la restriccin calrica se logran mayores efectos tanto en la reduccin de la TA como en el mantenimiento de un peso bajo (ver tabla 8). Sobre esta base debe recomendarse la prctica de ejercicio fsico aerbico a todos los pacientes hipertensos. La cantidad y el tipo de ejercicio deben individualizarse para cad paciente, teniendo en cuenta la edad, el entrenamiento previo y las preferencias de la prctica deportiva. Todas las prcticas deportivas aerbicas son recomendables y, en cualquier caso, el mnimo exigido se estima en caminar a paso rpido durante 30-45 minutos, al menos 5 das a la semana, estas caminatas se pueden favorecer procurando ir a pie a comprar los elementos que se necesiten, evitando utilizar los ascensores, bajndose del bus una estacin antes, aprovechando los descansos, utilizando menos el carro para movilizarse. No es recomendable el ejercicio fsico isomtrico intenso (levantamiento de pesas) dado su efecto presor, y en los pacientes con HTA estadio 2, antes de recomendar la prctica de ejercicio intenso, debe procederse a un descenso de la presin con tratamiento antihipertensivo.

Abandono del tabaco

El abandono del tabaco es tal vez la medida aislada ms eficaz en la prevencin de las enfermedades tanto cardiovasculares como no cardiovasculares en los pacientes hipertensos. Aquellos fumadores que abandonan el tabaco antes de los 40-50 aos tienen una expectativa de vida similar a los no fumadores. Aunque el efecto presor del tabaco es muy pequeo y el abandono del mismo no reduce la TA (29), el riesgo cardiovascular total s se ve claramente reducido al dejar de fumar. Todos los pacientes hipertensos que fuman deben recibir el consejo apropiado para que dejen de hacerlo. Este hecho debe suponer un aumento evidente en el perodo de tiempo dedicado a este tpico en la primera visita o primer contacto con el paciente y debe reforzarse en cada visita sucesiva hasta conseguir el abandono total. Esta medida es capaz de conseguir el abandono en el 21% de los pacientes (30).

El abandono del tabaco es en ocasiones un objetivo difcil ante la importante adiccin que provoca el hbito. La conciencia del peligro del hbito y la voluntad de su abandono son las principales herramientas que garantizan el xito. 26 MODULO DE HIPERTENSIN

Tabla 8. Cambios en el estilo de vida y efecto sobre la presin arterial

CAMBIO Reduccin del peso Restriccin del consumo de sal Moderacin en el consumo de alcohol Adopcin de la dieta DASH Ejercicio fsico

RECOMENDACIN

REDUCCIN ESTIMADA DE LA TAS

Mantener el peso ideal (IMC 20-25 kg/m2) Reducir la ingesta a cifras por debajo de 100 mmol/da (6 g de sal; una cucharada de caf) Limitar el consumo por debajo de 210 g semanales (30 g/da) en hombres y 140 g semanales (20 g/da) en mujeres Dieta rica en frutas, verduras y productos lcticos desnatados con reduccin de la grasa total y especialmente saturada Prctica habitual (al menos 5 das a la semana) de ejercicio aerbico (por ejemplo, caminar deprisa durante al menos 30-45 minutos)

Entre 5 y 20 mmHg por una reduccin de 10 kg de peso 2-8 mmHg 2-4 mmHg 8-14 mmHg

4-9 mmHg

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Cundo debe iniciarse el tratamiento con frmacos? La toma de decisin del tratamiento antihipertensivo est basada en el nivel de elevacin de la TA y en el riesgo cardiovascular total. La tabla 9 muestra la decisin que se debe tomar en cada grupo de sujetos en funcin de las cifras de presin y el riesgo aadido.

27 MODULO DE HIPERTENSIN

Tabla 9. Decisiones teraputicas para cada categora de TA y de riesgo Tomada del VII JNC y adaptada segn SEH-SEC 2003 y GEHTA 2005 (2,3,9) TA TAS* mmHg TAD* mmHg Cambios en el estilo de vida (CEV) Manejo

Inicio de frmacos Con condicin que obliga su uso

Sin condicin que obligue su uso

Normal <120 y <80 Promover PreHTA 120 - 139 o 80 - 89 Si HTA E 1 140 - 159 o 90 - 99 Si HTA E 2 160 o 100 Si *

No esta indicado iniciar antihipertensivos Si despus de 3 a 6 meses de CEV no hay control, tiazidas en la mayora, o cualquier otro antihipertensivo segn el caso. Si despus de 3 meses de CEV no hay control o si las cifras tensionales iniciales son 180 TAS o 110 TAD, manejo generalmente con 2 antihipertensivos combinados (tiazida + uno de otro grupo)

Uso de medicamentos de acuerdo a la condicin Uso de medicamentos de acuerdo a la condicin, se utiliza cualquier antihiper- tensivo segn el caso. Uso de medicamentos de acuerdo a la condicin , se utilizan los diferentes grupos antihipertensivos segn el caso.

El tratamiento se determina por la TA mayor. Falla cardiaca, post IAM, alto riesgo de coronariopata, diabetes, falla renal crnica, prevencin de ACV recurrente. El tratamiento en pacientes diabticos o con falla renal crnica tiene como meta TA < 130/80 mmHg. La terapia combinada debe ser iniciada cuidadosamente debido al riesgo de generar hipotensin ortosttica.
Tomada del VII JNC y adaptada segn SEH-SEC 2003 y GEHTA 2005 (2,3,9)

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MODULO DE HIPERTENSIN

Existen 5 clases principales de frmacos para el tratamiento de la HTA: diurticos, betabloqueantes, calcioantagonistas, IECA y ARAII. Adems, se dispone de alfabloqueantes, de frmacos de accin central y de vasodilatadores arteriales directos. En la tabla 10 se exponen los frmacos antihipertensivos disponible en el POS para uso por va oral, los rangos de dosis recomendados y los intervalos de administracin. En los ltimos aos se han publicado numerosos estudios que han comparado la morbimortalidad cardiovascular del paciente hipertenso segn recibiera un frmaco moderno o pl cebo o un frmaco clsico o, incluso, otro frmaco moderno de distinto grupo. Varios metaanlisis han evaluado estos estudios y han indicado que los frmacos modernos son tiles para reducir el riesgo cardiovascular relacionado con la HTA y que, al menos en el corto plazo de tiempo en el que suelen desarrollarse los ensayos clnicos, no existen diferencias fundamentales en el pronstico del paciente hipertenso por el hecho de recibir un tipo u otro de frmaco antihipertensivo, razn por la cual se ha establecido que cualquier frmaco de los grupos principales puede ser vlido para el inicio del tratamiento antihipertensivo (9).

29 MODULO DE HIPERTENSIN

Tabla 10. Antihipertensivos disponible en el POS

FRMACO DOSIS (mg/da) INTERVALO DE DOSIS(horas) (dosis diarias)

DIURTICOS* Diurticos tiazdicos Hidroclorotiazida Diurticos de asa Furosemida Diurticos distales Espironolactona BETABLOQUEANTES* Metoprolol Propranolol ANTAGONISTAS DEL CALCIO* Dihidropiridnicos Amlodipino Nifedipino No dihidropiridnicos Verapamilo IECA* Captopril Enalapril ARAII* Losartn ALFABLOQUEANTES Prazosina FRMACOS DE ACCIN CENTRAL Alfametildopa Clonidina VASODILATADORES ARTERIALES Hidralacina Minoxidil

12,5-25 40-80 25-50 50-100 40-160

24 (1) 12 (2) 12-24 (1-2) 12-24 (1-2) 12 (2)

2,5-10 30-60 80-320 25-100 2,5-40 25-100 2-20 250-1.000 0,1-0,8 25-100 2,5-80

24 (1) 24 (1) 12 (2) 12 (2) 12-24 (1-2) 12-24 (1-2) 8-12 (2-3) 12 (2) 12 (2) 12 (2) 12-24 (1-2)
* Grupos Principales de Antihipertensivos. Medicamentos para uso dentro del Programa de Enfermedad Renal Crnica.

MODULO DE HIPERTENSIN

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Principios del tratamiento farmacolgico:

1. El tratamiento antihipertensivo forma parte del manejo integral del riesgo cardiovascular. Con frecuencia ser necesaria la asociacin de otras terapias encaminadas a reducir el riesgo cardiovascular de cada paciente. 2. Cualquier frmaco de los 5 grupos principales (diurticos, betabloqueantes, calcioantagonistas, IECA y ARAII) es vlido para el inicio del tratamiento. Comenzar el tratamiento con una dosis baja del frmaco elegido. Esta medida minimiza los efectos secundarios. El paciente habr sido informado previamente del objetivo del tratamiento y de los posibles efectos secundarios. 3. Planificar una reduccin gradual de la TA. Los descensos bruscos de la TA pueden ocasionar un compromiso del flujo sanguneo cerebral y coronario. 4. Comprobar la respuesta en el plazo de 4-6 semanas. Este plazo ser ms corto en casos de HTA estadio 2, con cifras tensionales iguales o mayores de TAS de180 o TAD de 110, y en pacientes de alto o muy alto riesgo cardiovascular. Si la respuesta es favorable y la tolerancia es buena pero no se ha alcanzado el objetivo de TA se podr aumentar la dosis del frmaco. 5. En caso de respuesta desfavorable o de efectos adversos se optar por cambiar de grupo de frmacos. 6. La tasa de respuesta a la monoterapia no suele superar el 50%: la mayora de los pacientes necesitarn una asociacin de frmacos. En muchas ocasiones una adecuada combinacin de frmacos a dosis bajas o medias es ms eficaz que la monoterapia a dosis altas (ver tabla 13). Hay combinaciones no recomendadas por ser riesgosas o no sinrgicas, como: dos EICAS, espironolactona mas IECA, verapamilo ms betabloqueador. 7. Utilizar frmacos de accin prolongada que sean eficaces durante 24 horas y que permitan la dosis nica diaria. El tratamiento se tomar habitualmente en la primera hora de la maana antes del inicio de las tareas cotidianas. La toma nica diaria favorece el cumplimiento teraputico. En pacientes con HTA grave, HTA secundaria, HTA en ancianos, que frecuentemente se comportan como no dipper (no tienen descensos de la TA en la noche como generalmente ocurre), puede ser oportuno administrar frmacos cada 12 horas. 8. La eleccin de un determinado tipo de frmaco ser individualizada para cada paciente. La individualizacin se basar en la existencia de trastornos clnicos asociados, de otros factores de riesgo o de enfermedades concomitantes (ver tablas 11 y 12). 9. El objetivo teraputico sern unos niveles de TA < 140/90 mmHg. En pacientes con diabetes, enfermedad renal crnica o enfermedad cardiovascular establecida el objetivo ser un control ms estricto con TA < 130/80 mmHg. 10. El tratamiento se mantendr de forma indefinida. La buena relacin entre mdico y paciente, la educacin sanitaria y la simplificacin del tratamiento optimizan el cumplimiento teraputico. 31 MODULO DE HIPERTENSIN

Tabla 11. Eleccin de frmacos segn la patologa asociada (9, 31) Diurtico INDICACIN PREFERENTE INDICACIN POSIBLE CONTRAINDICACIN EVIDENTE CONTRAINDICACIN POSIBLE

Insuficiencia cardaca Diabetes Gota HTA sistlica aislada Osteoporosis Edad avanzada (55 aos) Raza negra

Dislipidemia, Embarazo Varn con actividad sexual

Beta bloqueante Cardiopata isqumica Migraa Asma bronquial Insuficiencia cardaca* Hipertiroidismo moderada-grave Taquiarritmias Fibrilacin auricular EPOC moderada-grave Temblor esencial Bloqueo AV grados 2-3 Calcio HTA sistlica aislada antagonista Edad avanzada (55 aos) Cardiopata isqumica Raza negra IECA MODULO DE HIPERTENSIN Arteriopata perifrica Arteriopata carotdea Fibrilacin auricular HTA por ciclosporina HTA por tacrolimus Bloqueo AV grados 2-3

Arteriopata perifrica Deportistas Actividad fsica importante Depresin Dislipidemia Insuficiencia cardaca

Insuficiencia cardaca Prevencin secundaria Postinfarto de miocardio de enfermedades Diabetes cardiovasculares Nefropata esblecida en Proteinuria Insuficiencia diabetes tipo 1 y renal de etiologa nefropata incipiente no diabtica en diabetes tipos 1 y 2 Prevencin secundaria de ictus (con tiazidas)

Embarazo Estenosis bilateral de arteria renal Hiperpotasemia

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 ARAII Alfa bloqueante

INDICACIN PREFERENTE Nefropata incipiente y establecida secundaria a diabetes tipo 2 Hipertrofia VI Intolerancia a IECA por tos Hiperplasia benigna de prstata

INDICACIN POSIBLE Insuficiencia cardaca Postinfarto de miocardio Insuficiencia renal Proteinuria Dislipidemia

CONTRAINDICACIN EVIDENTE Embarazo Estenosis bilateral de arteria renal Hiperpotasemia

CONTRAINDICACIN POSIBLE Edema angioneurtico con IECA

Hipotensin ortosttica

Insuficiencia cardaca

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; AV: auriculoventricular; VI: ventrculo izquierdo. *Metoprolol: iniciar el tratamiento con dosis mnimas e ir aumentndolas lentamente con estrecha monitorizacin clnica. Calcioantagonistas dihidropiridnicos. Verapamil y diltiazem. Control de creatinina srica y potasio a los 7-14 das de iniciado el tratamiento para descartar deterioro de funcin renal e hiperpotasemia. Precaucin especial con creatinina srica > 2,5 mg/dl y con la enfermedad renovascular.

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MODULO DE HIPERTENSIN

Tabla 12. Efectos secundarios especficos de clase de los frmacos antihipertensivos. Precauciones.

EFECTOS SECUNDARIOS Diurticos* Hipopotasemia, hiperuricemia, alcalosis metablica, hiponatremia, hipernatremia, deshidratacin, dislipidemia, intolerancia moderada a la glucosa, impotencia Hiperpotasemia (ahorradores de potasio).

PRECAUCIONES Evitar su uso a dosis altas* Las tiazidas pierden su eficacia con insuficiencia renal moderada-avanzada (creatinina plasmtica > 2 mg/dl o aclaramiento de creatinina < 30 ml/min). Evitar ahorradores de potasio en insuficiencia renal.

Betabloqueantes

En insuficiencia cardaca deben iniciarse con dosis mnimas y monitorizacin Bradicardia, astenia, frialdad de extremidades, broncoconstric- clnica estrecha pues pueden agravar la enfermedad cin, dislipidemia, intolerancia a la glucosa. No deben suspenderse de forma brusca. Edemas en extremidades inferiores, cefalea, palpitaciones, sofocos, enrojecimiento facial, nicturia. Estreimiento con verapamil. Tos (5%-20%), hiperpotasemia, deterioro agudo de funcin renal, hipotensin de primera dosis en pacientes con deplecin de volumen, rash, disgeusia, edema angioneurtico (2 a 4 veces ms frecuente en hipertensos de raza negra). Evitar el uso de preparados de accin corta. Verapamil y diltiazem no deben usarse conjuntamente con betabloqueantes. Controlar creatinina y potasio sricos a los 7-14 das de iniciado el tratamiento en casos de insuficiencia renal, diabetes, edad avanzada y enfermedad aterosclertica. Precaucin en pacientes con claudicacin intermitente por la posible coincidencia con estenosis de arterias renales. En pacientes con deplecin de volumen corregirla antes. Similares a IECA.

Calcioantagonistas

IECA

ARAII

Similares a IECA salvo la tos. El edema angioneurtico es muy poco frecuente. Hipotensin de primera dosis Hipotensin ortosttica

Alfabloqueantes

Administrar la primera dosis al acostarse En pacientes de edad avanzada y diabticos descartar hipotensin ortosttica

*La mayora de los efectos secundarios de los diurticos se han descrito con el uso de dosis altas; con el uso de las dosis recomendadas en la actualidad, equivalentes a un mximo de 25 mg/da de hidroclorotiazida, la incidencia de efectos secundarios es menor.

MODULO DE HIPERTENSIN

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Tabla 13. Combinaciones farmacolgicas antihipertensivas eficaces

Combinaciones de dos frmacos Diurtico e IECA Diurtico y ARAII* Diurtico y betabloqueante Betabloqueante y calcioantagonista dihidropiridnico IECA y calcioantagonista Betabloqueante y alfabloqueante* Combinaciones de tres frmacos Diurtico, IECA o ARAII* y calcioantagonista Diurtico, IECA o ARAII* y betabloqueante o alfabloqueante* Diurtico, betabloqueante y calcioantagonista dihidropiridnico Diurtico, calcioantagonista y alfabloqueante* Diurtico de asa, betabloqueante y minoxidil*

*Medicamentos para uso dentro del Programa de Enfermedad Renal Crnica.

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MODULO DE HIPERTENSIN

HIPERTENSIN ARTERIAL RESISTENTE

La HTA resistente o refractaria se define como la persistencia de una PA 140/90 mmHg pese a la utilizacin de una asociacin, a dosis mximas, de tres frmacos antihipert sivos que incluya un diurtico. En pacientes ancianos con HTA sistlica aislada la resistencia se define como la incapacidad de conseguir una TAS < 160 mmHg pese a la triple terapia citada. En la tabla 14 se exponen las causas de una respuesta inadecuada al tratamiento. El diagnstico diferencial dirigido detectar en muchas ocasiones una pseudorresistencia por reaccin de alerta, medida inadecuada de la TA, tratamiento no farmacolgico o farmacolgico incorrectos u otras situaciones. El repaso de las condiciones de la medida de la TA, la MAPA o la AMPA son los primeros pasos diagnsticos a realizar ante una HTA resistente, pues las medidas previas con tcnica incorrecta o la reaccin de alerta pueden ser las responsables de una falsa resistencia en ms del 25% de los casos. La HTA resistente constituye uno de los principales criterios de derivacin a una unidad especializada (2,9)

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Tabla 14. Causas de respuesta inadecuada al tratamiento antihipertensivo

Pseudorresistencia HTA o fenmeno de bata blanca Seudohipertensin en pacientes ancianos Defectos en la medida de la PA (falta de reposo, manguito de tamao inadecuado, etc.; ver tabla 4) Incumplimiento del tratamiento Sobrecarga de volumen Exceso de ingesta de sal Enfermedad renal Tratamiento diurtico inadecuado Causas relacionadas con los frmacos Dosis demasiado bajas Tratamiento diurtico inadecuado Asociaciones no sinrgicas Acciones e interacciones farmacolgicas Frmacos simpaticomimticos (descongestionantes nasales, inhibidores del apetito, cocana u otras drogas relacionadas, cafena), antiinflamatorios no esteroideos, anticonceptivos hormonales, esteroides, regaliz, ciclosporina, tacrolimus, eritropoyetina, antidepresivos Condiciones asociadas Obesidad Sndrome de la apnea obstructiva del sueo Consumo excesivo de alcohol Ansiedad, crisis de angustia Dolor crnico Vasoconstriccin excesiva (Raynaud, vasculitis) HTA secundaria Ver tabla 6

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El objetivo principal del tratamiento del paciente hipertenso es la reduccin del riesgo cardiovascular total. La parte principal de este tratamiento ser la reduccin de las cifras de TA, pero en muchas ocasiones habr que controlar otros factores de riesgo. El mdico debe instaurar una pauta de tratamiento integral que incluya, segn sea preciso, modificaciones del estilo de vida, tratamiento hipoglucemiante, hipolipemiante (ver guas correspondientes) o antiagregante plaquetario. En cuanto a este ltimo, la utilizacin del cido acetilsaliclico es fundamental en la prevencin secundaria de la enfermedad coronaria y de la enfermedad cerebrovascular. El uso de este frmaco para la prevencin cardiovascular primaria, sobre todo si se presenta una acumulacin de factores de riesgo cardiovascular, se preconiza con frecuencia creciente y tiene el apoyo de numerosos ensayos clnicos y metaanlisis. El uso de dosis bajas de cido acetilsaliclico ocasiona un mnimo aumento del riesgo relativo de padecer un proceso hemorrgico especialmente gastrointestinal, por lo que el paciente debe ser informado de la relacin entre riesgo y beneficio. La utilizacin segura de un tratamiento antiagregante plaquetario requiere de un buen control de la TA. En la tabla 15 se exponen las recomendaciones bsicas sobre el uso del tratamiento antiagregante en el paciente hipertenso (3,33).

Tabla 15. Indicacin de antiagregante plaquetario en el paciente hipertenso (9)

Prevencin secundaria Siempre que no exista contraindicacin absoluta Prevencin primaria Cuando el riesgo cardiovascular sea alto o muy alto HTA y diabetes HTA y creatinina srica > 1,3 mg/dl La seguridad de este tratamiento exige un control adecuado de la TA, de lo contrario se aumenta el riesgo de hemorragias cerebrovasculares. El tratamiento antiagregante plaquetario de referencia es el cido acetilsaliclico a dosis bajas (a partir de 100 mg/da)

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ACTIVIDADES DE SEGUIMIENTO Y CONTROL

En la fase inicial del seguimiento a un paciente hipertenso nuevo, la periodicidad de los controles estar dada por los niveles de TA, el riesgo cardiovascular y los factores de riesgo asociados que presente cada individuo, en general se recomienda un primer control en 4 a 6 semanas para evaluar la disminucin de la TA y los efectos del tratamiento, en estos primeros controles es fundamental establecer y consolidar una excelente relacin mdico-paciente, ya que es un pilar clave en la adherencia al tratamiento. Se debe aprovechar cada contacto con el equipo de salud para educar (en hbitos saludables, informacin sobre la enfermedad, toma de medicacin, etc), aclarar dudas (sobre los medicamentos y horarios de toma, actividades cotidianas, interacciones medicamentosas, etc), preguntar por efectos adversos, apoyo de su entorno, dificultades que presente para el cumplimiento de su tratamiento y llegar a acuerdos de cumplimiento de metas. Es por lo anterior que ante un caso de no respuesta al tratamiento, lo primero que debe verificarse es como ha sido la relacin del individuo con el equipo de salud, la ed cacin sanitaria que se le ha brindado y en nivel de autocuidado que presenta, para intervenir la causa real del no logro de las metas. El mdico y el paciente deben tener un registro de todos los medicamentos utilizados y de sus resultados (carne del Programa diligenciado correctamente), pues es probable que la pauta teraputica sufra mltiples modificaciones a lo largo de la vida y de acuerdo a las nuevas condiciones o factores de riesgo que se adicionen.

CRITERIOS DE DERIVACIN
En aquellas situaciones en las cuales se requiera la asesora de un colega experto para alcanzar las metas teraputicas propuestas se debe direccionar al paciente a la consulta de Asesora Integral Hipertensin - Diabetes, algunas de estas situaciones pueden ser: dificultad para establecer un manejo efectivo (de la Hipertensin o la Dislipidemia), aparicin o aumento de proteinuria o hematuria a pesar del tratamiento, aumento de inusual de creatinina, falta constante de cumplimiento. En la tabla 16, se enumeran las diferentes situaciones en las cuales se debe interconsultar al Internista. En el texto de solicitud de la derivacin a Consulta Paciente Riesgo Cardiometablico o al Internista, se debe mencionar claramente el o los diagnsticos del paciente, el tratamiento actual y los previos con los motivos de cambio, los resultados de las pruebas paraclnicas del programa y el motivo de la derivacin; adicionalmente, se debe recomendar al usuario llevar el carne del Programa (que debe estar actualizado y diligenciado correctamente por el equipo de salud) y los exmenes que se le han realizado.

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Tabla 16. Criterios de derivacin en Hipertensin Arterial

Necesidad de tratamiento urgente HTA acelerada (HTA grave con retinopata de grados III o IV) HTA muy grave (PA > 220/120 mmHg) Emergencias hipertensivas (ictus, sndrome coronario agudo, insuficiencia cardaca) Sospecha de HTA secundaria Datos clnicos o de laboratorio de sospecha (ver tabla 6) Elevacin de la creatinina (> 1,5 mg/dl en varones y > 1,4 mg/dl en mujeres) HTA de aparicin brusca o empeoramiento rpido HTA resistente HTA en individuos jvenes (menos de 30 aos) Dificultades teraputicas Intolerancias mltiples Contraindicaciones mltiples Otras situaciones HTA de extrema variabilidad HTA de bata blanca o clnica aislada HTA y embarazo

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ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL

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HOJA CRNICOS CALCULO TFGE

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