Protocolo de anestesia en ciruga de las metstasis hepticas: hepatectoma abierta y laparoscpica. Ligaduras portales y radiofrecuencia de lesiones hepticas.

Dr. Rafael Beltrn Aland, Dra. Lourdes Als Zaragoz (Mir 2) Servicio de Anestesia Reanimacin y Tratamiento del Dolor

Consorcio Hospital General Universitario de Valencia

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1- Consideraciones generales

Anatoma
8 segmentos desde el punto de vista quirrgico Irrigado por: A. Heptica V. Porta AH VP

Drenaje venoso a travs de 3 V. hepticas que derivan en Cava.

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1- Consideraciones generales

Fisiopatologa heptica y anestesia

VASCULAR 1/3 del GC Respuesta buffer de la AH. Reservorio: 450 ml Inmunidad: C. Kupffer Biotransformacin de frmacos
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METABLICA Hidratos Carbono:hipoglucemia. Grasas

Hipoalbuminemia Protenas: Alt de la cogulacin Colinesterasa plasm.

1- Consideraciones generales

Respuesta buffer de la AH
La VP aporta un 70% del flujo hepatico. La AH un 30%. La oxigenacin depende de la AH (2/3) y de la VP (1/3) Regulacin del flujo nicamente por parte de la AH: S flujo VP flujo AH (mediado por adenosina de los sinusoides hepticos)

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1- Consideraciones generales

Tumores hepticos malignos

PRIMARIOS HGADOS ENFERMOS (virus, cirrosis) C. Hepatocelular (+++) Colangiocarcinoma (+) SECUNDARIOS METSTASIS (C.Colorrectal) 15%-25% al diagnstico ( 20% sern resecables) 25-50% las desarrollan a los 3a. ( 5%-10% sern resecables)
J Clin Oncol 23 8490-9499

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1- Consideraciones generales

Tratamiento Multidisciplinar
QT ( 5-FU, capecitabine, irinotecan, ocaliplatin, cetuximab) Tcnicas ablativas Ciruga Reseccin 70% parenquima mantiene funcin heptica Elevada capacidad regeneracin

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2- Consideraciones quirrgicas

Tcnicas quirrgicas
OBJETIVO PRINCIPAL: CONTROL SANGRADO Maniobra de Pringle: reduce la supervivencia
En desuso actualmente, salvo tumores con riesgo de sangrado en que se prepara para su uso en caso de necesidad

Actualmente se emplea uso de PVC baja en combinacin con: Nuevas tcnicas de corte: Hydro jet, Harmonic Scapel, LigaSure. Ecografa intraoperatoria. Tcnicas de hemostasia: Surgicel, TachoSil.
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2- Consideraciones quirrgicas

Hepatectoma laparoscpica.
Factible y segura en manos expertas Reseccin heptica mnimamente invasiva En comparacin con tcnicas abiertas disminuye:
Sangrado y requerimientos transfusionales. Complicaciones postoperatorias. Dolor postoperatorio. Estancia hospitalaria
Ann Surg 2007: 246 (3): 385-93

Manejo anestsico similar a abierta Requiere monitorizacin invasiva Requerimientos analgsicos menores
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2- Consideraciones quirrgicas

Radiofrecuencia

Percutnea, laparoscpica o ciruga abierta Lesiones < 5 cm de dimetro Menor morbilidad que la reseccin Dudosos resultados oncolgicos a largo tiempo

Embolizacin Portal Preoperatoria

Futuro remanente heptico pequeo tras reseccin Induce hipertrofia de la porcin heptica no afecta Se realiza 4-8 semanas previas a la reseccin. Mtodo seguro y efectivo. Reduce complicaciones y estancia hospitalaria Sedacin o anestesia general con infiltracin local.
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2- Consideraciones quirrgicas

Seleccin de pacientes
Clinical Risk Score ( Fong et al.) o o o o o >1 metas hepticas CEA >200 mg/ml Tamao metstasis > 5 cm Linfticos + en tumor primario < 12 meses libre de enfermedad N. Ayez et al. demuestran en 2011: CRS es buen pronstico si se aplica tras la neoadyuvancia.

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3- Consideraciones preanestsicas

Qu caracteriza a estos pacientes?

Mayores de 50 aos Neoplasia previa o concominante Tratamiento neoadyuvante previo Posibles comorbilidades: Cardiovasculares Respiratorias Renales.

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3- Consideraciones preanestsicas

Qu otras exploraciones debemos considerar?

Pruebas funcin respiratorias y gasometra arterial. Ecocardiografa incluso asociando pruebas de esfuerzo. Funcin heptica: la presencia de fallo heptico incrementa la mortalidad perioperatoria y contraindica la ciruga. Prolongacin TP Hipoalbuminemia
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4- Manejo intraoperatorio

Manejo anestsico general

Confirmar obtencin Pruebas Cruzadas. Inducin de secuencia rpida (ascitis?) + IOT. Canalizacin va perifrica de alto calibre Preparar infusor rpido de lquidos. Cateter arterial y cateter venoso central. SNG descomprime estmago y permite inicio precoz NE. Tcnicas conservacin del calor Hipotermia = coagulopata + vasoconstriccin
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4- Manejo intraoperatorio

Consideraciones farmacolgicas
V. Distribucin con Metabolismo = EQUILIBRIO Aumentar dosis de induccin No modificar dosis durante mantenimiento Mantenimiento: Propofol y Sevoflorane no alteran el flujo heptico. Halogenados: Precondicionamiento. Precondicionamiento: estrategias que preparan un rgano para las condiciones de isquemia- reperfusin y contribuyen a disminuir el fallo heptico postop.
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4- Manejo intraoperatorio

Consideraciones farmacolgicas
Precondicionamiento: estrategias que preparan un rgano para las condiciones de isquemia- reperfusin y contribuyen a disminuir el fallo heptico postop.

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4- Manejo intraoperatorio

Consideraciones farmacolgicas
Propofol: rpido metabolismo heptico. Sin alteraciones si cirrosis, salvo grados avanzados por su efecto hipotensor. Hipnticos Ketamina: metabolizada por enz. Hepticas. Hipovolemia. Tiopental: vida media de eliminacin no se altera por su gran volumen de distribucin. Etomidato si requieren estabilidad hemodinmica.

Isoflurano favorece el flujo de AH. Halogenados Sevoflorano: elevacin no significativa de transaminasas. Evitar halotano.
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4- Manejo intraoperatorio

Consideraciones farmacolgicas
BZD Biotransformacin heptica. Prolonga efecto Morfina y Meperidina: vida media prolongada (1,5-2 veces) Opioides Fentanilo: a pesar de metabolismo heptico, no se altera en bolos, no estudios en pciv. Remifentanilo: por su metabolismo no se afecta si hepatopata. De eleccin. RNM Evitar Sch por alteracion en produccion colinesterasas Rocuronio y pancuronio tienen duracin de accin ms prolongada (26-35% en el caso del rocuronio) Atracurio y Cisatracurio no metabolismo heptico. De eleccin.
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4- Manejo intraoperatorio

Cual es la tnica anestsica apropiada?

NO REDUCIR EL FLUJO HEPTICO Frmaco anestsico que no atenue la respuesta buffer AH. Propofol: mnimo efecto sobre flujo heptico. Sevoflorane: halogenado que mejor mantiene el flujo heptico y ademas favorece precondicionamiento.

Tcnica que no reduzca tensin arterial ni GC. Los efectos de la anestesia epidural pueden contrarrestarse con el uso de vasopresores o volumen.
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4- Manejo intraoperatorio

Monitorizacin
PAI: canalizacin arterial permite detectar Sangrados agudos Alteraciones hemodinmicas secundarias a la tcnica. Ecodoppler transesofgico, Vigileo... Manejo de la fluidoterapia guada por objetivos Optimizar funcin cardiaca Asegurar Gasto urinario 0.5 ml/kg/h. Glucemia, electroltos, calcio y hemostasia intraoperatoria (reseccin) Temperatura y RNM.
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4- Manejo intraoperatorio

Estrategias para reducir sangrado intraoperatorio

CON LAS NUEVAS TCNICAS: 300-900 ML Sangrado importante y su consiguiente necesidad de transfusin tiene un efecto inmunomodulador sobre la historia natural del cncer. Qu puede favorecerlo? QT previa Cirrosis, esteatosis Alteracin funcional previa Cmo podemos reducirlo? Evitar Acidosis e Hipotermia Evitar Hipocalcemia Disminuir PVC Ac. Tranexmico

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4- Manejo intraoperatorio

Monitorizacin de PVC
Existe una correlacin entre PVC y el sangrado intraoperatorio

Numerosos estudios han demostrado que la prdida sangunea fue reducida de 1000 ml a 200 ml manteniendo una PVC < 6 mmHg, con la consecuente reduccin de las necesidades de transfusin del 48% al 5%.

PVC < 5 mmHg minimiza el sangrado

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4- Manejo intraoperatorio

Qu mtodos existen para mantener la PVC baja?

1. Preparacin intestinal preoperatoria. 2. Trendelemburg reverso. 3. Evitar la PEEP. 4. Fluidoterapia restrictiva. 5. Anestesia epidural: Resistencias vasculares perifricas. 6. Frmacos: Furosemida en bolus. Nitratos en pciv.
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4- Manejo intraoperatorio Una PVC baja puede tener consecuencias sistmicas?

Riesgo de Inestabilidad hemodinmica y embolismo aereo. S sangrado agudo: requerimientos de transfusin mayores. Reponer sangre y factores de coagulacin.
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4- Manejo intraoperatorio

Monitorizacin PVC permite guiar fluidoterapia?

Medida de la presion en AD que orienta sobre la funcin VD No informa del volumen sanguneo ni del GC No se relaciona con el volumen de sangre circulante No precide la respuesta a la fluidoterapia

Tras la reseccin heptica reponer fluidos con monitorizacin especfica guiada por objetivos
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4- Manejo intraoperatorio

Advertencias al elegir PVC baja

Aplicarla siempre s ESTABILIDAD HEMODINMICA. Precaucin en estados de hipovolemia: Pacientes con riesgo de hipoperfusin de rganos Poca reserva para afrontar un sangrado significativo Pacientes con mayor riesgo de embolia area No indicada s: Fallo renal o heptico previo a la ciruga La ciruga puede desencadenar fallo heptico
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4- Manejo intraoperatorio

Actitud ante hemorragia intraoperatoria

Soporte transfusional Infusor rpido de fluidos. Monitorizacin estrecha del paciente. Valorar inicio de drogas vasopresoras. Frmacos ( antifibrinolticos, FVII) y Calcio. Control sangrado quirrgico.
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4- Manejo intraoperatorio

Existe controversia sobre manejo con PVC baja

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4- Manejo intraoperatorio

Existe controversia sobre manejo con PVC baja

Anlisis retrospectivo de 984 donantes hepticos vivos Mtodo: se recoge las PVCs y la cantidad de sangrado. Resultados: PVC durante hepatectoma no se correlaciona con la cantidad de sangrado. Sin embargo encuentran que el gnero femenino, el peso elevado y la esteatosis son determinantes en el sangrado intraoperatorio. Limitaciones: 1. Tendencia al sangrado en donantes sanos puede ser diferente a pacientes con lesiones malignas. 2. El nmero recogido con PVC >10 mmHg es muy pequeo. 3. Los equipos de transplante tienen amplia experiencia.
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5- Manejo postoperatorio

Complicaciones Postoperatorio
3% mortalidad en casos de ciruga electiva. 20% complicaciones tras la ciruga electiva. Infecciones respiratorias Abceso intraabdominal Hemorragia postoperatoria Fallo heptico o renal

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5- Manejo postoperatorio

Fallo heptico postoperatorio

Se establece a las 72h Sntomas: Ictericia, enfefalopata, coagulopata 3% en hgados no enfermos 32% en hgados enfermos: cirrosis o colestasis La Diabetes mellitus se considera factor de riesgo Etiologa multifactorial: Cantidad tejido remanente escasa Isquemia intraoperatoria Sangrado intraoperatorio
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5- Manejo postoperatorio

Consecuencias isquemia-reperfusin en ciruga heptica

Isquemia necrosis hepatocitos dao endotelio sinusoidal Hipoxia Fallo heptico Reperfusin activa C. Kupffer Inflamacin

Precondicionamiento: estrategias que preparan un rgano para las condiciones de isquemia- reperfusin.
Anesthesiology 2011; 114:1014-5
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5- Manejo postoperatorio

Qu estrategias favorecen la proteccin heptica?

Yang et al. demuestran en hgados de ratas que 15 min de pciv de Remifentanilo, parndolo 10 min antes de isquemia (45 min aprox) induce proteccin heptica.

Remifentanilo

Halogenados

Beck-Shimmer et al. demuestran que su administracin 30 min antes de la isquemia reduce alteracin en funcin heptica y morbilidad en comparacin con el uso de propofol.
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5- Manejo postoperatorio

Qu estrategias favorecen la proteccin heptica?

N-acetilcistena

HPB (Oxford) demuestra de manera experimental la administracin de antioxidantes exgenos en pciv desde induccin hasta la recuperacin funcin heptica (los endgenos son degradados tras reperfusin) disminuye el dao heptico.

Isquemia

Clavein et al. demuestran que un breve periodo de isquemia seguido de un corto periodo de reperfusin antes de la isquemia prolongada proteje de la lesin heptica
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5- Manejo postoperatorio

Cuidados Postoperatorios
La mayora pueden ser extubados en quirfano. Recuperacin en un ambiente de alta vigilancia (URPQ) Va a depender de la cantidad hgado resecado y funcin previa. Casos seleccionados requieren atencin en unidad de crticos. Monitorizacin invasiva continua Adecuada fluidoterapia (ascitis) Analgesia multimodal Seguimiento multidisciplinario
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5- Manejo postoperatorio

Aspectos especiales
Hgado = alta tasa de regeneracin Postoperatorio =Estado hiperdinmico durante 3 dias Estrecha monitorizacin de la funcin heptica. - Temporal: GOT/GPT/FA - Fallo heptico establecido: Urea de manera precoz. Nutricin enteral temprana - Mejora estado inmunocompetente - estrs en la funcin metablica heptica.

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5- Manejo postoperatorio

Analgesia: epidural torcica

Claros beneficios de la analgesia epidural en resecciones gastrointestinales altas. CONTROVERSIA: el uso de analgesia epidural y el tiempo de retirada en ciruga de reseccin heptica. La ciruga heptica (complicada y no complicada) se asocia a alteraciones en hemostasia incluso en pacientes con estudio preoperatorio normal. Se ha demostrado que las alteraciones en la hemostasia son profundas y prolongadas, incluso requieren actuacin farmacolgica.
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5- Manejo postoperatorio

Riesgo aumentado fallo heptico y coagulopata

Medidas preoperatorias Bsqueda de comorbilidades Estimacin preoperatoria del remanente heptico (TAC) Test de funcin heptica (aclaramiento de ICG y R15)
Volumen heptico remanente < 25% ( 40% si alteracin preoperatoria) Funcin hepatica:retencin ICG ( 15 min) 15%
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5- Manejo postoperatorio

Analgesia epidural
En conclusin: la decisin de insertar un cateter epidural en ciruga de reseccin heptica debe ser tomada con cautela. Se requiere: Estrecha monitorizacin del recuento plaquetario y de la hemostasia. Seguimiento diario, incluso mnimo 24h tras la retirada del cateter.

Individualizar: valorar riesgo / beneficio.

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5- Manejo postoperatorio

Analgesia: Dolor en hombro derecho

1/3 pacientes tras reseccin heptica Muy severo en 3% Suele ser limitado Responde a AINEs y Paracetamol (ojo en fase precoz) Metamizol: mejor opcin. Precaucin uso de AINES en: CIRRTICOS PRESENCIA ASCITIS ALTERACIN RENAL

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5- Manejo postoperatorio

Uso de Paracetamol
Ha demostrado reducir los requerimientos de morfina postoperatorios. A pesar de ser hepatotxico es seguro en la mayora de resecciones hepaticas. Como precaucin introducir tratamiento con Paracetamol despus de descartar signos precoces de fallo heptico.

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5- Manejo postoperatorio

Otras tcnicas analgsicas

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EN CONCLUSIN...
Pacientes que por el tipo de ciruga y sus caracteristicas pueden desarrollar complicaciones graves.

Aunque existen tcnicas menos invasivas, el riesgo no es ms bajo y por tanto no requieren monitorizacin menor. Nuevos estudios sobre precondicionamiento en modelos experimentales con limitada evidencia clnica. Precisa ms estudios a largo plazo.
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Gracias por vuestra atencin

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