HEMORRAGIAS UTERINAS DISFUNCIONALES DE CAUSA ORGNICA

El sangrado genital anormal se presenta en mujeres de todas las edades. Se deben incluir
en el diagnstico diferencial situaciones como complicaciones del embarazo, sangrado uterino disfuncional, algunos padecimientos del aparato genital, ditesis hemorrgicas y enfermedades sistmicas. El tratamiento habitualmente es mdico y debe ser apropiado para la etapa reproductiva de la paciente. El sangrado en nias frecuentemente resulta de infecciones, de la presencia de cuerpos extraos, trauma o prolapso uretral. Causas raras son el sarcoma o carcinomas genitales. En adolescentes y mujeres en edad reproductiva se debe habitualmente a trastornos ovulatorios, embarazo o condiciones uterinas benignas. Las mujeres posmenopusicas probablemente sangren por estmulo anormal del estrgeno en el endometrio o por un proceso maligno. Ocasionalmente, enfermedades sistmicas o ditesis hemorrgicas producen sangrado anormal genital (cuadros 1,2,3). SANGRADO EN LA NIEZ El sangrado genital anormal ocurre en mujeres de todas las edades. Las razones son de lo ms variado aunque las causas se agrupan por edades. No es entonces adecuado generalizar a propsito de etiologa y teraputica en ningn momento de la evolucin del problema.El diagnstico diferencial siempre se inicia con el abordaje clnico.

El sangrado vaginal en la adolescente puede o no tener importancia clnica, pero en la nia siempre es importante. La vulvovaginitis es el problema ginecolgico ms frecuente en la niez. El epitelio vaginal es muy susceptible a la infeccin por su poco espesor. Como regla, existe escurrimiento vaginal, pero en los casos ms agudos puede haber erosin de la mucosa y producirse sangrado. Los cuerpos extraos en la vagina producen una descarga maloliente y sanguinolenta. Los traumatismos genitales pueden ser accidentales, autoinflingidos o como resultado de abuso sexual. Los desgarros del himen producen por lo general poco sangrado pero son indicativos de que ha existido penetracin. Las laceraciones traumticas de la vagina pueden asociarse con penetracin peritoneal que requiere ms estudio y los tumores genitales en este grupo de edad habitualmente producen sangrado. Algunos cambios endocrinos pueden producir sangrado en nias como ocurre, por ejemplo, en la pubertad precoz, la ingesta de estrgeno y quistes ovricos productores de estrgenos. SANGRADO EN ADOLESCENTES Y ADULTOS

Cuando no se produce embarazo, el cuerpo lteo involuciona y decae la concentracin de estrgenos y progesterona. El endometrio responde al descenso de hormonas ovricas con una cascada de eventos que involucran una disminucin de riego sanguneo, vasoespasmo y hemorragia a travs del epitelio y decidua. El endometrio en su capa funcional sufre cambios lticos y es eliminado el epitelio superficial, producindose la menstruacin.

Ocurre el sangrado anovulatorio o disfuncional cuando se altera el patrn de produccin cclico normal de hormonas ovricas. En adolescentes, la causa ms frecuente de sangrado genital anormal es la anovulacin; bajo esta condicin se producen estrgenos (estradiol y estrona) los cuales no van acompaados por los picos cclicos de hormona luteinizante y secrecin de progesterona por el cuerpo amarillo: los estrgenos estimulan al endometrio a proliferar. (figura 1). En ausencia del efecto antiproliferativo y de maduracin de la progesterona, el estrgeno puede producir dos patrones de sangrado. El sangrado por supresin ocurre cuando disminuye el estmulo del endometrio proliferativo por el estrgeno y aparece despus de la ooforectoma bilateral, la suspensin de tratamiento hormonal previamente administrado o cualquier otra terapia que disminuya el estrgeno en la mujer con endometrio proliferativo; este tipo de sangrado es usualmente autolimitado y no se repite si el nivel de estrgeno permanece bajo. Otro patrn es el sangrado transhormonal que se presenta con un estmulo sostenido acclico del endometrio; si la produccin de estrgeno es baja, aparece frecuentemente como sangrado vaginal escaso. La mujer en quien se producen grandes cantidades de estrgenos como sucede en la obesa, puede tener episodios de amenorrea seguida por una hemorragia abundante; el endometrio prolifera ms all de la capacidad del estrgeno de mantener su integridad. Aparecen la necrosis focal y el sangrado pero no la vasoconstriccin y el taponamiento plaquetario de las arteriolas; como resultado, el sangrado contina hasta que se lleva a cabo reparacin endometrial por una dosis mayor de estrgeno. (figura 2). Aproximadamente un 30% de las mujeres con miomatosis uterina tienen sangrado uterino anormal. Los miomas intramurales y subserosos distorsionan el tero y producen crecimiento, pero por lo general no producen sangrado anormal. Los submucosos, sin embargo, alteran la vasculatura endometrial y producen hemorragia. Los plipos cervicales se desarrollan en un pedculo vascular y prolapsan hacia la cavidad endometrial. El carcinoma del cuerpo uterino es la tumoracin genital que con mayor frecuencia produce sangrado. La edad promedio son los 61 aos. Los factores de riesgo son la menopausia tarda, nuliparidad, obesidad, hipertensin arterial y diabetes mellitus. El carcinoma del crvix produce sangrado anormal cuando es invasor. El carcinoma vulvar y vaginal son causas raras. En ocasiones el sangrado es producido por enfermedades sistmicas o ditesis hemorrgicas. Entre los padecimientos sistmicos que producen este problema los ms frecuentes son las alteraciones tiroideas, aunque puede ser ste sntoma una manifestacin de entidades como trombocitopenia, leucemia o enfermedad de Von Willebrand. EVALUACIN DEL SANGRADO UTERINO ANORMAL En la evaluacin del sangrado anormal hay que tratar siempre de encontrar una causa. Se aplican medidas especiales para este propsito en nias, adolescentes y adultas; asimismo, el diagnstico requiere un examen clnico detallado, aunque en la nia puede ser ms difcil y exigir pericia, paciencia y amabilidad. Se puede lograr una adecuada exposicin del perin con la posicin "en rana" y tambin es til la posicin con flexin de las rodillas sobre el pecho. Sin embargo, si se decide examen de la vagina podra ser necesaria la

exploracin bajo sedacin. La vaginoscopa permite el examen con instrumentos de pequeo dimetro, y si se sospecha una lesin peritoneal, est indicada la laparoscopa o la laparotoma. En la adolescente y la adulta, la historia clnica debe incluir detalles acerca de los periodos menstruales y la vida reproductiva. Se obtendr informacin acerca de prcticas anticonceptivas y en las mujeres climatricas se investigarn factores de riesgo para carcinoma; se deber obtener una biopsia del endometrio en estas pacientes. La histeroscopa es un mtodo tambin apropiado para el diagnstico de muchos problemas que ocasionan sangrado. Con ultrasonografa (sobre todo por va vaginal) se puede medir el grosor endometrial que deber ser menor de 5 mm en la mujer posmenopusica. La evaluacin por el laboratorio deber incluir pruebas para excluir enfermedades sistmicas o embarazo. El primer paso ser excluir ste ltimo, lo cual siempre deber hacerse en la mujer en edad reproductiva. Los niveles de hemoglobina y hematocrito son estudios imprescindibles as como de la cuenta plaquetaria y el tiempo de sangrado pudieran indicar una ditesis hemorrgica. (figura 3). TRATAMIENTO DEL SANGRADO GENITAL ANORMAL El manejo ptimo del sangrado anormal depende de su causa y de la etapa reproductora de la mujer. Si se detecta vaginitis en una nia, debern hacerse un estudio en fresco o cultivo para identificacin de microorganismos y estudios de sensibilidad. Los antibiticos de amplio espectro como la ampicilina funcionarn en la mayora de los casos; las cremas de estrgenos promueven la reparacin y el engrosamiento de la mucosa y las de hidrocortisona disminuyen el prurito; los cuerpos extraos sern extrados. Los dos elementos esenciales El sangrado disfuncional es un diagnstico por exclusin, El tratamiento de esta entidad deber ser la correccin de la para el diseo y seleccin de anemia, detener el sangrado agudo y revertir los efectos de las medidas teraputicas aplicables a cada caso, son los estrgenos sin oposicin con un progestgeno. Si el la etiologa y la etapa sangrado es intenso, con hipotensin ortosttica y anemia, requerir hospitalizacin. Un manejo adecuado puede ser la reproductiva de la mujer. administracin en casos no graves de un preparado anticonceptivo que tenga al menos 0.03 mg de etinilestradiol, administrado cada 6 horas. Si el sangrado persiste o es abundante se deber hacer un legrado uterino hemosttico. De manera excepcional, cuando la terapia hormonal y el legrado no logran cohibir la hemorragia, ser necesaria una histerectoma. La anemia se corregir segn su gravedad con transfusin o suplementos de hierro. Cuando no es grave y no existe anemia, se puede administrar un progestgeno para madurar al endometrio. El mnimo de tiempo requerido ser de 6 das y el mximo de maduracin se logra a los 12 das. Adems de los preparados hormonales, se pueden utilizar otros medicamentos como los inhibidores de la sntesis de prostaglandinas, los cuales disminuyen la prdida sangunea

hasta en un 50%. El uso a largo plazo de los agonistas de hormona liberadora de gonadotropina induce un estado de hipoestrogenismo y amenorrea.