Farmacoterapia Anticonceptiva Ciclo reproductor femenino

Cada ciclo reproductor dura cerca de un mes y comprende la oognesis y la preparacin del tero para recibir al vulo fecundado. Est regulado por hormonas del hipotlamo, adenohipfisis y ovarios. El ciclo ovrico comprende una serie de sucesos en los ovarios que ocurren durante la maduracin de un oocito y despus de ella. El ciclo uterino o menstrual ocurre de manera simultnea y prepara al tero mediante cambios del endometrio para la llegad del vulo fecundado. El ciclo reproductor de la mujer comprende los ciclos ovrico y uterino, los cambios hormonales que los regulan y los cambios cclicos en las glndulas mamarias y cuellos del tero. Regulacin hormonal del ciclo reproductor femenino La hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) hipotalmica regula los ciclos ovrico y uterino. La GnRH enva impulsos a la adenohipfisis para que libere hormonas foliculoestimulante (FSH) y luteinizante (LH). La FSH induce el crecimiento folicular y la secrecin de estrgenos en los folculos en crecimiento. La LH estimula el desarrollo final de los folculos ovricos y su secrecin mxima de estrgenos lo que origina la ovulacin y promueve la formacin del cuerpo lteo. El cuerpo lteo produce estrgenos, progesterona, relaxina e inhibina. Los estrgenos tienen varias funciones importantes: Promueven el desarrollo y conservacin de los rganos reproductores femeninos, caractersticas sexuales secundarias y glndulas mamarias. Aumentan el anabolismo de protenas Disminuyen la colesterolemia La progesterona: Prepara el endometrio para la implantacin del vulo fecundado Prepara las glndulas mamarias para la secrecin de leche Inhibe la secrecin de hormonas liberadora de gonadotropina y luteinizante. La relaxina relaja el tero para facilitar la implantacin del vulo fecundado. Durante el embarazo la placenta produce mucha ms relaxina. La inhibina impide la secrecin de FSH y limita la de la LH. Fases del ciclo reproductor femenino Su duracin vara entre 24 y 35 das. Se divide en cuatro fases: 1. Fase menstrual o menstruacin: abarca los 5 primeros das del ciclo. En cada ovario crecen unos 20 folculos secundarios. En el tero se produce el flujo menstrual que consiste en 50 a 150 ml de sangre, lquido tisular, moco y clulas epiteliales del endometrio. Se produce porque disminuyen los niveles de hormonas ovricas (especialmente progesterona) que estimula la liberacin de prostaglandinas que causan constriccin de las arteriolas uterinas; las clulas endometriales se ven privadas de oxgeno y empiezan a morir, y se desprende el estrato funcional. El flujo menstrual sale al exterior por la vagina. 2. Fase preovulatoria es el perodo entre la menstruacin y la ovulacin, desde el da 6 al 13 del ciclo.

En los ovarios los folculos secundarios continan su crecimiento por accin de la FSH y empiezan a secretar estrgenos e inhibina. Uno de los folculos crece ms que los otros y se convierte en el dominante; ste secreta estrgenos e inhibina que disminuyen la secrecin de FSH, lo que hace que los otros folculos dejen de crecer. El folculo dominante se convierte en el folculo de de Graaf, que crece hasta medir 20 mm de dimetro y est listo para la ovulacin. En el tero crece el endometrio por accin de los estrgenos que liberan los folculos ovricos: el estrato basal se divide por mitosis y produce un nuevo estrato funcional. El grosor del endometrio se duplica hasta 4 a 10 mm. 3. Ovulacin: ocurre en el da 14. Es la rotura del folculo de de Graaf y liberacin del oocito secundario en la cavidad plvica. Las altas concentraciones de estrgenos causan retroalimentacin positiva de LH y GnRH que causan la ovulacin. Luego el folculo de de Graaf se colapsa y se transforma en el cuerpo hemorrgico, que secreta progesterona, estrgenos, relaxina e inhibina. 4. Fase postovulatoria: dura 14 das (desde el 15 hasta el 28). En el ovario la LH estimula la formacin del cuerpo lteo que secreta grandes cantidades de progesterona y algo de estrgenos. Si no hubo fecundacin, el cuerpo lteo dura dos semanas, disminuye su actividad secretora y degenera en el cuerpo albicans. Si hubo fecundacin el cuerpo lteo contina secretando estimulado por la gonadotropina corinica humana (hCG). En el tero crece el endometrio por accin de la progesterona y estrgeno del cuerpo lteo, se vasculariza el endometrio superficial y se engrosa hasta 12 a 18 mm. Este crecimiento alcanza su mximo una semana despus de la ovulacin, que sera el momento de llegada del vulo fecundado al tero. Si no hubo fecundacin, disminuyen los valores de progesterona por la degeneracin del cuerpo lteo y sigue la menstruacin.

Fecundacin e implatacin

El embarazo se inicia con la fecundacin y contina con la implantacin y el desarrollo embrionario y fetal, hasta terminar normalmente con el nacimiento 38 semanas despus. Fecundacin El material gentico del espermatozoide y del oocito secundario haploides se fusiona en un solo ncleo diploide. Aproximadamente 100 espermatozoides llegan hasta las cercanas del oocito, pero solamente uno podr atravesar la corona radiante, formada por las clulas de la granulosa que rodean al oocito, y luego la zona pelcida, que es una capa transparente de glucoprotenas que est por fuera de la membrana plasmtica del oocito. Una vez que el espermatozoide entra en el oocito secundario se completa la meiosis II. Se divide en un vulo grande y maduro y el segundo cuerpo polar que se fragmenta y desintegra. El ncleo de la cabeza del espermatozoide se convierte en el proncleo masculino, y el del vulo fecundado en el proncleo femenino. Estos proncleo se fusionan y se produce un solo ncleo diploide, y el vulo se convierte en cigoto. Desarrollo del cigoto 1. Formacin de la mrula Despus de la fecundacin, se producen divisiones celulares mitticas rpidas en el cigoto, llamadas segmentacin. La primera divisin celular del cigoto se inicia 24 horas despus de la fecundacin y se completa en 6 horas. Las divisiones posteriores son ms rpidas. En el segundo da existen cuatro clulas, al tercer da hay 16. Son cada vez ms pequeas y se denominan blastmeras. Las segmentaciones posteriores producen una esfera slida de clulas que recibe el nombre de mrula. 2. Formacin del blastocisto Entre el cuarto y quinto da la mrula se convierte en blastocisto, que es una esfera de clulas hueca, con lquido en el centro; la cavidad se denomina blastocele. Una parte de estas clulas dar origen a la parte fetal de la placenta, y el resto es el origen del embrin. 3. Implantacin Seis das despus de la fecundacin el blastocisto se fija al endometrio, en el proceso de implantacin. Esta se produce generalmente en la porcin posterior del fondo del tero. En la regin de contacto del blastocisto con el endometrio se desarrollas dos capas de clulas que formarn parte del corion, una de las membranas fetales, al continuar el crecimiento. Las secreciones del endometrio nutren al blastocisto; las capas celulares secretan gonadotropina corinica humana (hCG), que impide la degeneracin del cuerpo lteo y mantiene la secrecin de progesterona y estrgenos. Estas hormonas causan la nutricin del endometrio e impiden la menstruacin.

Levonorgestrel Es una progestina sinttica de segunda generacin. Es el principio activo de algunos mtodos anticonceptivos hormonales como los implantes subcutneos, los anticonceptivos de emergencia pldora del da despus-, pldoras anticonceptivas y dispositivos intrauterinos. Debido a que posee un mecanismo de accin mltiple, el efecto del levonorgestrel es dependiente de la dosis y el calendario de consumo en relacin con el ciclo menstrual femenino. En el contexto de la anticoncepcin, el levonorgestrel inhibe la liberacin de las hormonas gonadotrficas de la glndula pituitaria. La hormona gonadotrofina corinica humana (hCG) controla la actividad de los ovarios y el remodelado en el endometrio. 1. Previene la ovulacin, la maduracin y la salida del vulo del ovario (efecto anovulatorio), evitando la unin del vulo con el espermatozoide. 2. Dificulta el transporte de los espermatozoides, impidiendo que estos se unan al vulo (efecto anticonceptivo). 3. Altera las paredes internas del tero (estrecha el endometrio) impidiendo la implantacin del blastocito en el tero. Esto dificulta que el blastocito pueda alcanzar el tero.

Se discute sobre el ltimo mecanismo y el hecho de que la existencia del embarazo diagnosticado por un mdico- antes de las 72 horas no siempre es posible determinar. Levonorgestrel es un noresteroide sinttico con potente actividad progestacional. Se absorbe rpidamente, menos de 1 hora y su concentracin plasmtica mxima se alcanza en no ms de 2 horas. La unin a protenas del plasma de levonorgestrel juega un importante papel en su farmacocintica, esta unin se lleva a cabo tanto a la albmina como a la globulina para unin de hormonas sexuales (SHGB). Al unirse con la SHGB forma un complejo estable de vida larga. Se metaboliza en riones (60 a 80%) y en el hgado (20-40%), la vida media en plasma es de 9 a 15 horas. Se elimina por va renal en forma glucuro-conjugada. El levonorgestrel es usado ampliamente como anticonceptivo, solo o en combinacin con estrgenos; en combinacin, levonorgestrel se emplea en baja concentracin, mientras que, como anticonceptivo de urgencia la concentracin requerida es de 75 miligramos. Aun cuando la eficacia anticonceptiva de este medicamento no es tan alta como la de otros mtodos, la contracepcin de urgencia reduce significativamente el riesgo de un embarazo no deseado. De hecho, cuando levonorgestrel se administra dentro de las 72 horas de una relacin coital se previene cerca del 85% de gestaciones. El resultado de los estudios clnicos indica que la eficacia de levonorgestrel va disminuyendo en relacin al tiempo transcurrido desde la relacin no protegida (95% a las 24 horas, 85% entre las 24 y 48 horas y 58% entre las 48 y 72 horas). No hay informacin reportada de eficacia despus de las 72 horas.

Etinilestradol
El etinilestradiol es un estrgeno derivado del estradiol, activo por va oral indicado en frmulas que producen la pldora anticonceptiva. El etinilestradiol es un estrgeno esterodico sinttico, derivado del estradiol, para administracin oral. Al igual que el estradiol, el etinilestradiol ocasiona un aumento del grosor y la cornificacin de la vagina y promueve la proliferacin del endometrio. El etinilestradiol se utiliza en el tratamiento del hipogonadismo femenino y para prevenir o reducir los sntomas asociados a la menopausia. En combinacin con gestgenos, forma parte de los anticonceptivos orales. El estradiol es el estrgeno ms importante en la mujer premenopasica que sintetiza unos 600 mg/da en los ovarios. El estradiol es poco eficaz por va oral por experimentar una extensa metabolizacin heptica de primer paso y ser adems aclarado del plasma con rapidez. La introduccin del grupo etinilo, adems de evitar su metabolizacin de primer paso, retrasa su aclaramiento del plasma e incrementa su potencia estrognica. Despus de su administracin oral, el etinilestradiol se absorbe rpida y completamente, mostrando un mximo de concentraciones plasmticas a los 2-3 horas y un segundo mximo a las 12 horas, lo que indica que experimenta una extensa circulacin enteroheptica. Al igual que el estradiol, el etinilestradiol se metaboliza en el hgado formando conjugados glucurnidos y sulfatos, y derivados hidroxilados aromticos, pero a diferencia del primero que se excreta exclusivamente en la orina, los metabolitos del etinilestradiol tambin se excretan en las heces.

Efectos Beneficiosos

Cada da que pasa se han ido demostrando ms los efectos beneficiosos de la pastilla, de tal manera que sus peligros han sido sobrepasados en mucho. A. SOBRE EL CICLO MENSTRUAL. Los AO tienen un efecto beneficioso sobre el ciclo menstrual porque con su uso las menstruaciones se hacen regulares, indoloras o poco dolorosas, con un sangrado moderado que dura pocos das y que ocurre entre el segundo y cuarto da de haber terminado la pastilla. En aquellas mujeres con ciclos irregulares, sndrome de ovarios poliqusticos o con dismenorrea los AO constituyen el tratamiento ideal. Los AO no deben ser usados nunca como estimulante de la ovulacin porque el viejo esquema de dar 3 ciclos continuos y luego suspenderlo para lograr un efecto de rebote ha probado ser inefectivo. El sangrado menstrual es menor en las usuarias de la pastilla por eso, en casos de menstruaciones abundantes o frecuentes, en el que se descarta una causa orgnica (plipos, fibromas, etc.), se deben usar los AO para regular la menstruacin. El efecto de la pldora sobre la cantidad y duracin de la menstruacin es muy beneficioso en las mujeres de pases en vas de desarrollo porque disminuye la incidencia de anemia por deficiencia de hierro que se ve con frecuencia en estos pases como consecuencia de la mala nutricin o los embarazos repetidos. B. ENDOMETRIOSIS La endometriosis es importante porque se acompaa de infertilidad y puede producir sntomas como dismenorrea, dolor plvico y dispareunia. Se ha demostrado que las mujeres que toman AO tienen una menor incidencia de endometriosis. Las mujeres con endometriosis activa o con sospecha clnica de la enfermedad pueden tener mejora de los sntomas cuando usan la pastilla, sobre todo con dosis altas de progestgenos andrognicos como el norgestrel, aunque el tratamiento especfico es con danazol o con agonistas de la GNRH. En mujeres con historia previa de endometriosis, la pastilla constituye el mtodo anticonceptivo ideal. C. TUMORES Contrario a la creencia popular, los AO no slo no producen cncer sino que existe evidencia cientfica de que algunos tipos de tumores son menos frecuentes en las usuarias que en las no usuarias, lo que se considera un efecto protector de la pastilla contra el cncer. En un estudio se estim que las usuarias de AO experimentarn 44 veces menos posibilidad de cncer de la esfera reproductiva que las no usuarias. Tambin es de hacer notar que la mujer que toma la pastilla asiste con ms frecuencia al gineclogo que la que usa otro mtodo anticonceptivo que no requiere de supervisin mdica, por tanto, es ms susceptible que en ella se haga un diagnstico precoz de cncer. D. MAMAS Los estudios en usuarias de AO de alta dosis demostraron una menor incidencia de tumores benignos de la mama que las no usuarias. Este efecto es mayor mientras mayor sea el tiempo que dure el uso de la pastilla. No hay pruebas que demuestren un mayor riesgo de cncer de mama diagnosticado despus de la menopausia, que es cuando este tipo de cncer ocurre con ms frecuencia. Todava hay cierta inquietud acerca del mayor riesgo entre las mujeres que empiezan a usar la pldora antes de los 20 aos de edad; pero, como la incidencia de cncer de mama es tan baja en este grupo etario, el nmero absoluto de casos que podra ocurrir sera bastante reducido. Tambin es importante recordar que esa incidencia vara de un pas a otro y que es mucho ms elevada en Europa occidental y Estados Unidos, que en Latinoamrica o los pases asiticos, de modo que la repercusin del leve aumento de riesgo es menor en esos pases de baja incidencia.

E. OVARIO

Los quistes funcionales benignos de ovario son tambin menos frecuentes en las usuarias de la pldora porque el ovario se mantiene inactivo durante el tiempo que dura el tratamiento. Este efecto protector es proporcional a la dosis del AO y por eso con las formulaciones de baja dosis monofsicas y trifsicas se pierde este efecto. La inactividad del ovario parece explicar la disminucin de la frecuencia del cncer de ovario que se ve en las usuarias de la pldora. Esta proteccin aumenta con el uso prolongado y se mantiene hasta por quince aos luego del primer uso de los AO. F. TERO Estudios recientes han demostrado que los AO tienen un efecto protector sobre el cncer de endometrio; as, las mujeres que nunca haban tomado la pastilla tienen de 2 a 5 veces ms riesgo de tener un cncer que las usuarias. Esta proteccin es mayor, mientras ms tiempo se haya usado la pldora y el efecto protector dura por lo menos 5 aos luego de suspender la pastilla. De 13 estudios epidemiolgicos, 5 encontraron un aumento significativo del riesgo de cncer cervical y en 7 no hubo aumento. Los estudios se ven complicados con tres factores: 1. Diagnstico ms frecuente, porque las mujeres van ms al control mdico cuando toman la pastilla. 2. Los investigadores estudiaron las displasias y stas no se convierten, necesariamente, en cncer. 3. Se sabe que mientras ms precozmente se comiencen las relaciones y ms compaeros sexuales tenga la mujer, ms frecuente es el cncer del cuello. Estas mujeres usan ms frecuentemente la pastilla que las menos activas sexualmente. Por tanto, hay una relacin directa entre la frecuencia de las relaciones sexuales, el uso de AO, la displasia y el cncer de cuello uterino. G. ACN Las usuarias de los AO, sobre todo del tipo antiandrognico, tienen una menor incidencia de acn y de quistes sebceos que las no usuarias. De todos los AO el que contiene acetato de ciproterona ha demostrado ser el ideal para el uso en pacientes con acn y seborrea, porque influye en la funcin de las glndulas sebceas, las cuales son andrgeno dependiente, produciendo una drstica reduccin en la cantidad de sebo. Los andrgenos tambin son bloqueados en los folculos pilosos por desplazamiento competitivo por el acetato de ciproterona. Esto produce una influencia benfica en los sntomas de androgenizacin como el acn, la seborrea y el hirsutismo. H. ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA. Este efecto protector se explica por los siguientes factores. 1. Como el moco cervical es ms espeso, se previene el paso hacia la cavidad uterina de las bacterias patgenas que hayan entrado en la vagina. 2. Al disminuir la contractilidad del tero, se disminuye la migracin de los grmenes hacia las trompas. 3. Los progestgenos inhiben el crecimiento de los gonococos en las trompas. 4. Al disminuir el sangrado menstrual, que puede servir como medio de cultivo para el desarrollo de grmenes, se disminuye la posibilidad de infeccin. I. EMBARAZO ECTPICO

Las usuarias de los AO tienen menos frecuencia de embarazos ectpicos que las no usuarias, fundamentalmente porque la mujer que toma la pldora rara vez ovula y porque tiene menos posibilidad de sufrir de enfermedad inflamatoria plvica la cual se acompaa de una alta frecuencia de embarazos ectpicos. En un meta-anlisis de trabajos publicados entre 1978 y 1994, se encontr que todos los mtodos anticonceptivos protegen contra el embarazo ectpico.

Si ocurre un embarazo por falla del mtodo slo existe un aumento de la posibilidad de ectpico con la esterilizacin quirrgica femenina y en las usuarias de DIU. Este ltimo fue el nico mtodo asociado con aumento del riesgo de ectpico luego de discontinuar su uso. J. FERTILIDAD

Aunque se ha demostrado que las mujeres que toman la pastilla tienen una frecuencia menor del 1% de amenorrea postpldora, con ausencia de ovulacin que se acompaa de infertilidad, este efecto es pasajero y responde bien al tratamiento con inductores de ovulacin. La ausencia de regla al discontinuar la pastilla es ms comn en mujeres con trastornos previos en los que es muy difcil evaluar si el AO influy negativamente en el problema que se presenta al dejar la pastilla. No existe un aumento estadsticamente significativo del riesgo de infertilidad con el uso prolongado o si se comenz a temprana edad. Las pastillas son muy usadas por pacientes que nunca se han embarazado y en las que no se ha probado nunca su fertilidad. Considerando que la incidencia de infertilidad en la poblacin general es del 10% al 15%, por cada 100 parejas sin hijos que usen la pldora, habr 10 a 15 que al suspender la pastilla tendrn problemas para tener hijos y culparn de esto a la pastilla. Sin embargo, se ha comprobado que el riesgo de infertilidad es menor que el de las mujeres que nunca han usado los AO por el efecto protector sobre la fertilidad, al disminuir la incidencia de los quistes funcionales de ovario y ciruga innecesaria, la endometriosis, la enfermedad inflamatoria plvica y el embarazo ectpico. Por esto, los AO constituyen el mtodo de eleccin en mujeres que nunca han tenido hijos. K. OSTEOPOROSIS Estudios en mujeres postmenopusicas indican que el uso de AO est asociado con un mayor nivel de densidad sea y, por tanto, con menor riesgo de osteoporosis. Este efecto protector est relacionado con la duracin de la exposicin. L. ARTRITIS REUMATOIDEA Estudios recientes sealan que, en pacientes de alto riesgo, el uso de los AO reduce hasta en 60% la posibilidad de sufrir la enfermedad y que, en pacientes que la sufren, se puede modificar el curso inhibiendo la progresin de moderada a severa. Este efecto protector persiste slo mientras se toma la pastilla. M. ARTERIOSCLEROSIS Estudios animales con dietas ricas en colesterol han demostrado que la administracin de AOC disminuye la incidencia de arteriosclerosis coronaria, por aumento de los niveles de HDL. Estos estudios animales explican por qu el uso de AO de alta dosis no se acompaa de un aumento de enfermedad cardiovascular. Estudios clnicos con preparados de baja dosis han encontrado una reduccin de la incidencia de infarto al miocardio y de accidentes cerebro-vasculares.

Efectos Adversos de los Anticonceptivos:

La incidencia de una intoxicacin grave por anticonceptivos es bastante baja, incluso se dice que los riesgos son mucho menores a los vinculados con el embarazo. Los efectos adversos menores son frecuentes, pero por lo general son leves y transitorios. Efectos adversos leves: o Nuseas, mastalgias y hemorragia por privacin, los cuales pueden ser atribuidos a la cantidad de estrgeno presente en el anticonceptivo. o Hay cambios en las protenas sricas y otros efectos sobre la funcin endocrina.

Una cefalea leve y transitoria. Si aparece una migraa con inicio durante el tratamiento se debe detener de inmediato la ingesta de los anticonceptivos. Efectos adversos moderados: o Hemorragia Intermenstrual: Suele aparecer cuando se utiliza slo progestgenos y suele aparecer en aquellas que ingieren dosis bajas, slo de progestgeno, que en aquellas que ingieren dosis ms altas de preogestgenos y estrgenos. o Aumento de peso: Suele aparecer en aquellas mujeres que toman los frmacos combinados que contienen ms progestgenos similares a los andrgenos. o El acn: Suele aparecer con la ingesta de aquellos anticonceptivos que presentan progestgenos similares a andrgenos. o Pigmentacin cutnea: Tiende a ocurrir en mujeres de piel oscura y se cree que se debe a una deficiencia de la vitamina B. o El hirsutismo: Suele agravarse por el uso de los derivados de 19 nortestosterona, por lo que se prefiere las combinaciones de progestgenos no andrognicos para estas pacientes. o Dilatacin ureteral y bacteriuria o Infecciones vaginales ms frecuentes y difciles de tratar o Amenorrea: Se detiene luego de cesar la administracin de los anticonceptivos orales. Efectos adversos importantes: o Enfermedad venosa tromboemblica: El riesgo para la presencia de esta patologa aumenta durante el primer mes de uso de anticonceptivos y se mantiene constante durante varios aos. El riesgo para desrrollar una trombosis venosa se ve aumentada en mujeres con estasis, alteracin de los factores de coagulacin y de antitrombina III. La incidencia de tromboembolia suele estar relacionada con los estrgenos pero no con los progestgenos. o Infarto miocrdico: Se cree que pudiese estar siendo inducido por el componente progestacional de los anticonceptivos, los cuales se van a encargar de disminuir las concentraciones de HDL de forma deirectamente proporcional a la actividad andrognica del progestgeno. o Enfermedad vascular cerebral: Se pudo apreciar apoplejas en las usuarias actuales, mas no en las usuarias previas. Asimismo se pudo observar que las hemorragias subaracnoideas aumentan tanto en las usuarias previas como en las actuales. o Trastornos gastrointestinales: Se comunic la presencia de ictericia colestsica en pacientes que toman frmacos que contienen progestgenos. Asimismo se report un aumento en la incidencia de adenomas hepticos en mujeres que toman anticonceptivos orales. o Depresin: Ocurre una depresin de suficiente intensidad para requerir el cese del tratamiento en un 6% de las pacientes, que estn ingiriendo anticonceptivos orales. o Cncer: Estudios vinculan el uso de anticonceptivos orales por mujeres infectadas con el virus del papiloma humano con un mayor riesgo de cncer cervicouterino.

Otros efectos de los anticonceptivos orales:

Sobre el sistema nervioso central: Los estrgenos tienden a aumentar la excitabilidad cerebral, en tanto que la progesterona la disminuye. Los estrgenos se estn utilizando

exitosamente en el tratamiento del sndrome de tensin premenstrual, depresin puerperual y la depresin climatrica. Sobre la funcin endocrina: Causan una inhibicin de la secrecin de gonadotropinas hipofisiarias. Los estrgenos administrados por va oral aumentan la concentracin plasmtica de globulina alfa 2 a la que se une el cortisol. Se ha observado que los anticonceptivos orales aumentan la renina plasmtica y la secrecin de aldosterona. Sobre la sangre: Aumentan los factores de coagulacin VII, VIII, IX y X y decrece los niveles de antitrombina III. Tambin hay un aumento del hierro srico y de la capacidad total de transporte de hierro. Sobre el hgado: Los estrgenos causan una disminucin de las haptoglobinas, y tambin retrasan la depuracin de la bromosulfotalena y aminora el flujo de la bilis. Sobre el metabolismo de los lpidos: Los estrgenos aumentan los triglicridos, el colesterol libre y el esterificado. Las concentraciones de HDL aumentan y las de LDL disminuyen. Sobre el metabolismo de carbohidratos: Hay una disminucin en la tasa de absorcin de carbohidratos en el tubo digestivo. Se da un incremento de la insulina basal, como respuesta a la progesterona. Sobre el sistema cardiovascular: Causan pequeos incrementos del gasto cardiaco asociados con una mayor presin arterial sistlica y diastlica y un aumento de la presin cardiaca.

Contraindicacciones:
Las contraindicaciones al uso de los AO eran debidas a la alta dosis de hormona que contena la pldora original. Muchas de estas no son aplicables a los AO muy baja dosis, aunque las contraindicaciones absolutas son aplicables a todos. A. ABSOLUTAS. 1. Historia presente, pasada o de condiciones que predispongan a tromboflebitis, enfermedad tromboemblica, enfermedad cerebro-vascular y coronariopatas. 2. Sospecha, existencia o historia previa de cncer de mama. 3. Sangrado genital no diagnosticado. 4. Fumadoras de 15 o ms cigarrillos diarios y mayores de 35 aos. 5. Alteracin del funcionalismo heptico. La historia de hepatitis sin trastorno permanente de la funcin heptica no es contraindicacin para su uso. 6. Sospecha o existencia de embarazo. 7. Adenoma heptico benigno o historia previa de cncer heptico. 8. Sospecha o existencia de tumores malignos hormono-dependientes. B. RELATIVAS. 1. La migraa que empeora con los AO es contraindicacin por el aumento del riesgo de ACV. 2. Los AO no causan clculos biliares; sin embargo, pueden acelerar la sintomatologa cuando estn presentes. La historia de ictericia recurrente del embarazo no es contraindicacin para el uso de AO de muy baja dosis. 3. Fumadoras de menos de 15 cigarrillos diarios y mayores de 35 aos deben ser motivadas a suspender el hbito. Si no pueden y desean usar la pldora deben usar los de muy baja dosis o la MP. 4. La epilepsia no se exacerba con el uso de los AO y, en algunos casos, puede mejorar, pero hay que tener presente que algunas de las drogas antiepilpticas pueden disminuir la eficacia de la pldora.

5. La hipertensin en mujeres menores de 35 aos con un buen control de la enfermedad pueden utilizar los AO de muy baja dosis, aunque es preferible la MP u otro mtodo anticonceptivo. 6. La diabetes es una contraindicacin relativa y las pacientes bien controladas pueden utilizar los AO de muy baja dosis o la MP. 7. Las enfermedades de la tiroides bien controladas no son contraindicacin al uso de la pldora. Los AO afectan los niveles sricos de tiroxina total porque los estrgenos incrementan la globulina fijadora de tiroxina; sin embargo, los niveles de tiroxina libre permanecen sin cambios, por lo que en pacientes con enfermedad tiroidea que toman AO se debe medir la TSH y los niveles de tiroxina libre para un adecuado manejo de la enfermedad. 8. Historia actual o familiar de hiperlipidemias, por el efecto de los progestgenos sobre el perfil lipdico. 9. Historia familiar materna o de una hermana con infarto del miocardio antes de los 50 aos. 10. La usuaria de AO de baja dosis no necesita suspender la medicacin cuando va a ser sometida a una intervencin electiva. 11. La paciente con enfermedad drepanoctica puede usar los AO debido a que el riesgo de trombosis es ms bien terico porque los progestgenos estabilizan la membrana del glbulo rojo.