Schmerztherapie

Grundlegende Einblicke in die Thematik Schmerz

Dr. med. Alexandra Knille * St. Josef-Hospital Gelsenkirchen-Horst * Institut fr Ansthesie, Operative Intensivmedizin und Spezielle Schmerztherapie

Blockthemen:
Schmerzdefinition/-begriffe Physiologie des Schmerzes Schmerzanamnese/-messung und dokumentation Schmerzmedikamente/Pharmakologie Postoperative Schmerztherapie/Akutschmerztherapie Nicht-medikamentse Schmerztherapie Tumorschmerztherapie/Chronische Schmerztherapie

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Schmerzdefinition, -begriffe Physiologie des Schmerzes Schmerzanamnese/-messung und dokumentation Schmerzmedikamente/Pharmakologie Postoperative Schmerztherapie/Akutschmerztherapie Nicht-medikamentse Schmerztherapie Tumorschmerztherapie/Chronische Schmerztherapie

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Schmerzdefinition

Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefhlserlebnis, das mit aktueller oder potentieller Gewebsschdigung verknpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schdigung beschrieben wird.
(International Association for the Study of Pain, IASP)

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Schmerz
...verlngert den Heilungsprozess. ...kann krank machen. ...belastet Pflegepersonal und rzte.

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Schmerz
...ist der hufigste Grund eines Arztbesuches. ...ist das wichtigste Signal der meisten Erkrankungen. ...ist Sinneswahrnehmung und gleichzeitig Emotion. ...fhrt ab einer gewissen Intensitt zu Angst und der vlligen Fokussierung auf den Schmerz bzw. dessen Linderung.
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Schmerzbegriffe
Dolor (lat.) Algesie Analgesie Ansthesie Hyperalgesie Par-/Dyssthesie Allodynie Schmerz physiologischer Schmerz fehlende Schmerzempfindung Empfindungslosigkeit verstrkte Schmerzempfindung Miempfindung Schmerzauslsung durch nichtnoxische Reize (z.B. Luftzug)

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Schmerzdefinition/-begriffe Physiologie des Schmerzes Schmerzanamnese/-messung und dokumentation Schmerzmedikamente/Pharmakologie Nicht-medikamentse Schmerztherapie Postoperative Schmerztherapie/Akutschmerztherapie Tumorschmerztherapie/Chronische Schmerztherapie

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Einfhrung:

Es war einmal das Leben Das Nervensystem

Verknpfung mit Es.war.einmal.das.Leben-(10-26)-Die.Nerven-DivX5.avi.lnk

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Physiologie des Schmerzes

Schmerzentstehung (Nozizeption) Schmerzleitung Schmerzmodulation Schmerzarten Entstehungsorte von Schmerzen projizierter/bertragener Schmerz Schmerzkomponenten Schmerztheorien/-konzepte
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Schmerzentstehung (Nozizeption)
Noxische Reize/Schmerzreize mechanisch thermisch chemisch
(z.B. Entzndungsmediatoren)

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Schmerzentstehung (Nozizeption)

Nozizeptoren (Schmerzrezeptoren) freie Nervenendigungen 90% in der Haut primr-afferente 1. Neurone

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Schmerzleitung
ber A-delta- und C-Fasern (Schmerzafferenzen) A-delta-Fasern
myelinisiert schnell leitend heller, gut lokalisierbarer Schmerz epikritischer Sofortschmerz

C-Fasern
nicht myelinisiert langsam leitend dumpfer, schlecht lokalisierbarer Schmerz protopathischer Zweitschmerz
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Klassifikation der Nervenfasern

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Schmerzleitung
Hinterwurzeln Rckenmark
Hinterhorn
Substantia gelatinosa Umschaltung auf 2. Neuron sympathische und motorische Efferenzen (z.B. Fluchtreflex) Kreuzung auf die Gegenseite Vorderseitenstrang (Tractus spinothalamicus)

Thalamuskerne somatosensorischer Kortex limbisches System

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Nozizeptives System

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Nozizeption und Schmerz unter Narkose

bewusste Wahrnehmung von Schmerzreizen aufgehoben nozizeptive Vorgnge in Primrafferenzen und Rckenmark nicht ausgeschaltet Narkose besteht stets aus Kombination von Schmerztherapie und Ausschaltung des Bewusstseins

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Schmerzmodulation
deszendierende Hemmmechanismen
Aktivierung absteigender Bahnen negative Rckkopplung Noradrenalin, Serotonin

endogene Opioide
morphinartige krpereigene Substanzen z.B. Streanalgesie

segmentale Hemmmechanismen
hemmende Interneurone z.B. Reiben des angestoenen Knies
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deszendierende Hemmmechanismen

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endogene Opioide

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hemmende Interneurone

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Schmerzarten
Nozizeptorschmerz
physiologisch
Warnfunktion!!! z.B. Zurckziehen der Hand, wenn man auf eine heie Herdplatte fat

pathophysiologisch
z.B. Entzndung Freisetzung krpereigener Schmerzmediatoren

Neuropathischer Schmerz
durch Schdigung von Nervenfasern
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pathophysiologischer Schmerz bei Entzndung

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neuropathischer Schmerz

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Entstehungsorte von Schmerzen

somatischer Oberflchenschmerz
Haut hell und gut lokalisierbar

somatischer Tiefenschmerz
Muskulatur, Knochen, Gelenke, Bindegewebe dumpf, nicht gut lokalisierbar hufig chronisch

viszeraler Tiefenschmerz
Eingeweideschmerz dumpf, schlecht lokalisierbar, kolikartig
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Projizierter Schmerz
z.B. Schmerzen im Arm/Bein bei Nervenquetschung durch Bandscheibenvorfall

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Phantomschmerz

Sonderform Schmerzen in der amputierten Gliedmae

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bertragener Schmerz
viszerale noxische Reize werden als Schmerzen in bestimmten Hautarealen empfunden Dermatome, Head-Zonen z.B. Angina pectoris bei Myocardischmie mit Schmerzen im linken Arm und Oberbauch z.B. Schmerz in der rechten Schulter bei Cholecystolithiasis z.B. grtelfrmiger Schmerz bei Pankreatitis

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bertragener Schmerz

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Dermatome

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Head-Zonen

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Schmerzkomponenten
sensorisch
Analyse des noxischen Reizes nach Ort, Intensitt, Art und Dauer

affektiv
meist unlustbetonte Reaktion, Strung des Wohlbefindens

vegetativ
Aktivierung des sympathischen Nervensystems, Blutdruckabfall, belkeit

motorisch
Schutzreflexe, Schonhaltung, Muskelverspannung

kognitiv
Schmerzbewertung anhand frherer Erfahrungen, Schmerzuerungen wie Mimik, Wehklagen
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Schmerztheorien/-konzepte
Spezifittstheorie (Frey, 1896) Intensittstheorie (Goldscheider, 1900) Gate-Control-Theory (Melzack & Wall, 1965) Endorphine (Hughes u. Kosterlitz, 1975) total pain-Konzept (Saunders, 1967)

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Spezifittstheorie (Frey, 1896)

Schmerz als eigenstndige Sinnesmodalitt nur Erregung der A- und C-Fasern lst Schmerz aus spezifische Schmerzpunkte

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Intensittstheorie (Goldscheider, 1900)

steigende Reizintensitt an Temperatur- und Tastsinn fhrt zu Schmerz durch bererregung Summation eingehender sensorischer Hautreize in den Hinterhornzellen

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Gate Control-Theory (Melzack & Wall, 1965)

Kontrollschrankentheorie erklrt, unter welchen Voraussetzungen Schmerzen empfunden werden und dass unter bestimmten Umstnden Schmerzsignale nicht zum Gehirn weitergeleitet werden Annahme, dass im Hinterhorn des Rckenmarks ein besonderer Nervenmechanismus vorhanden ist, der wie ein "TOR" arbeitet inhibitorische Neurone
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Gate Control-Theory (Melzack & Wall, 1965)

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Gate Control-Theory (Melzack & Wall, 1965)

Einfluss des Gehirns auf die periphere Schmerzwahrnehmung bei sehr starker emotionaler Erregung oder bei groen Verletzungen (z. B. Autounfall) nimmt die betroffene Person die Schmerzen zunchst nicht wahr Erklrung der analgetischen Wirkung von Akupunktur, Hypnose, Autosuggestion, Placebos

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Endorphine (Hughes u. Kosterlitz, 1975)

durch Endorphinausschttung verspren manche schwer verletzte Menschen zunchst keine Schmerzen bestimmte krperliche Anstrengungen (Runners High) und Schmerzerfahrungen knnen durch die Ausschttung von Endorphinen einen Glckszustand hervorrufen Endorphine werden auch beim Konsum bestimmter Gewrze wie Chili (Inhaltsstoff Capsaicin) produziert Verletzungen, UV-Licht und positive Erlebnisse z.B. Kssen) lsen die Ausschttung von Endorphinen aus (Glckshormone)
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Endorphine (Hughes u. Kosterlitz, 1975)

Rezeptoren in der grauen Substanz des Rckenmarks, an vegetativen Synapsen und anderen Gehirnbereichen sowie in peripheren Strukturen wie beispielsweise Gelenken im Rckenmark wird bei Erregung der Endorphinrezeptoren ein Schmerzreiz unterdrckt Endorphine knnen die dopaminerge Erregungsleitung manipulieren, die Ausschttung von Dopamin in den synaptischen Spalt wird verstrkt

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Endorphine (Hughes u. Kosterlitz, 1975)

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total pain-Konzept (Saunders, 1967)

Schmerz als komplexes subjektives Erlebnisphnomen, das besonders im fortgeschrittenen Krankheitsstadium geprgt wird durch physische Faktoren psychische Faktoren soziale Faktoren und spirituelle Faktoren

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total pain-Konzept (Saunders, 1967)

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