CUIDADOS de Enfermeía en El Paciente Pediátrico Con Cardiopatía

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CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL PACIENTE CON CARDIOPATAS I UNIDAD DIDCTICA
ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE PEDITRICO
2

TEMA 1.- CARDIOPATAS MS FRECUENTES EN EL
PACIENTE PEDITRICO.-

1. Introduccin.
2. Cmo es un corazn normal?
3. Clasificacin de las cardiopatas congnitas.
4. Cardiopatas congnitas acianticas con cortocircuito
izquierda-derecha o arterio-venoso.
a) Ductus arterioso persistente.
b) Comunicacin interventricular (CIV).
c) Comunicacin interauricular (CIA).
5. Cardiopatas congnitas acianticas sin cortocircuito.
a) Coartacin de aorta.
b) Estenosis artica.
c) Estenosis pulmonar.
6. Cardiopatas congnitas cianticas con cortocircuito
derecha-izquierda o veno-arterial.
a) Transposicin de grandes arterias.
b) Tetraloga de Fallot.
c) Drenaje venoso pulmonar anmalo total.
d) Ventrculo izquierdo hipoplsico.
7. Conclusiones.

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TEMA 2.- CUIDADOS DE ENFERMERA DEL PACIENTE
PEDITRICO SOMETIDO A CIRUGA CARDIACA.-

1. Introduccin.
2. Monitorizacin hemodinmica.
A. Frecuencia Cardiaca.
B. Frecuencia Respiratoria.
C. Presin Arterial.
D. Temperatura.
E. Saturacin de Oxgeno.
F. Presin arterial invasiva.
G. Presin venosa central.
3. Cuidados y manejo de las vas venosas y arteriales.
4. Cuidados y manejo de los equipos de infusin.
5. Cuidados del tubo endotraqueal.
6. Cuidados de los drenajes.
7. Cuidados de la herida quirrgica.
8. Cuidados del marcapasos.
9. Cuidados de la sonda vesical y la diuresis.
10. Cuidados de la piel y los ojos.
11. Nutricin en el nio sometido a ciruga cardiaca.

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TEMA 1.- CARDIOPATAS MS FRECUENTES EN EL
PACIENTE PEDITRICO.-

1. Introduccin.-

Las cardiopatas congnitas son lesiones anatmicas de una o
varias de las cuatro cmaras cardacas, de los tabiques que las separan, o
de las vlvulas o tractos de salida (zonas ventriculares por donde sale la
sangre del corazn), o bien, su predisposicin a las mismas, presentes
desde el nacimiento.

Su frecuencia es de unos 8 de cada 1000 nios. En Espaa nacen unos
5.000 nios cada ao, de los cuales unos 2.000 son intervenidos
quirrgicamente con una supervivencia del 85 % y unas expectativas de vida
dentro de la normalidad en la mayora de los casos.

Durante el desarrollo fetal, el corazn est formado, casi en su totalidad,
en torno a las 8-10 semanas de gestacin, momento en el cual se hacen ya
reales algunas alteraciones o deficiencias cardiacas. sto no implica que todas
las cardiopatas se hagan presentes en el nacimiento, siendo posible su
manifestacin das, semanas, meses o incluso aos despus, si bien su origen
sigue siendo congnito pues al nacer exista una tendencia o predisposicin a
que se generara la cardiopata.

Por tanto, las cardiopatas congnitas son dinmicas, es decir,
pueden presentarse o no al nacer y pueden modificarse desapareciendo unas o
agravndose otras.

No se conocen las causas de las cardiopatas congnitas, pero se
sabe que ciertos factores aumentan el riesgo de que un nio nazca con un
defecto cardaco. Entre ellos:

La madre o el padre tiene una cardiopata congnita.
5
Padres de edad inferior a 18 aos y superior a 35 aos.
Un hermano tiene una cardiopata congnita.
La madre es diabtica.
La madre padeci rubola, toxoplasmosis o infeccin por VIH en el
transcurso del embarazo.
La madre consumi alcohol, drogas u otros medicamentos durante el
embarazo.

Aunque exista uno o ms de estos factores, no significa que se nacer
con un defecto cardaco y se puede nacer con defectos cardacos an en
ausencia de dichos factores. Si bien, est comprobado que aparecen con
frecuencia en nios con alteraciones cromosmicas (sndrome de Down 50%,
sndrome de Di George 80%, Turner 45%).

2. Cmo es un corazn normal?-

El corazn es la bomba que impulsa la sangre a los vasos
sanguneos para llevarla hacia los rganos, tejidos y clulas de todo el
organismo. La sangre transporta el oxgeno y las sustancias necesarias
para que las clulas hagan su funcin y recoge el dixido de carbono y
los productos de desecho producidos para que sean eliminados.

Est situado en el centro del trax, ligeramente a la izquierda, entre los
dos pulmones. Presenta forma de cono invertido, pesa entre 200 y 425 gramos
y es un poco ms grande que una mano cerrada. A lo largo de una vida
longeva, el corazn de una persona puede haber latido (es decir, haberse
dilatado y contrado) ms de 3.500 millones de veces. Cada da, el corazn
medio late 100.000 veces, bombeando aproximadamente 7.500 litros de
sangre. La presin que crea el corazn humano al latir, es suficiente para
lanzar la sangre a 10 metros de altura.

Se divide en cuatro cavidades, dos superiores denominadas
aurculas o atrios, y dos inferiores llamadas ventrculos. Las aurculas
6
reciben la sangre del sistema venoso, pasa a los ventrculos y de ellos sale a la
circulacin arterial.

Fuente: www.eccpn.aibarra.org

La aurcula derecha y el ventrculo derecho forman el denominado
corazn derecho. Esta aurcula recibe la sangre que proviene de todo el
cuerpo a travs de las venas cavas superior e inferior. Esta sangre, baja en
oxgeno, llega al ventrculo derecho, desde donde es enviada a la circulacin
pulmonar a travs de la arteria pulmonar.

La aurcula izquierda y el ventrculo izquierdo forman el llamado corazn
izquierdo. Recibe la sangre de la circulacin pulmonar, a travs de las cuatro
venas pulmonares en la aurcula izquierda. Esta sangre que llega de los
pulmones y est oxigenada pasa al ventrculo izquierdo que la enva a travs
de la arteria aorta a la circulacin sistmica.
7

La resistencia de la circulacin pulmonar es menor que la sistmica
motivo por el cual la contraccin del ventrculo derecho es de menor fuerza que
la del izquierdo ya que al primero le basta una pequea contraccin para
impulsar la sangre al pulmn, mientras que el izquierdo tiene que impulsar la
sangre a gran presin para que sta llegue a todos los rganos incluido el
sistema nervioso central. Se dice por ello que el corazn derecho es de baja
presin y el izquierdo de alta presin dando lugar a un mayor tamao
anatmico del ventrculo izquierdo.
Fuente: www.cardiopatiascongenitas.net

El tejido que separa el corazn derecho del izquierdo se denomina
septo o tabique. Funcionalmente, se divide en dos partes anatmicamente no
separadas: la superior o tabique interauricular, y la inferior o tabique
interventricular, de forma que la sangre no oxigenada no se mezcla con la
oxigenada.

Las vlvulas cardacas son las estructuras que separan unas
cavidades de otras, evitando que exista reflujo retrgrado. Estn situadas
8
en torno a los orificios atrioventriculares o aurculo-ventriculares y entre los
ventrculos y las arterias de salida.

Son cuatro:
La vlvula tricspide, que separa la aurcula derecha del ventrculo
derecho.
La vlvula pulmonar, que separa el ventrculo derecho de la arteria
pulmonar.
La vlvula mitral, que separa la aurcula izquierda del ventrculo
izquierdo.
La vlvula artica, que separa el ventrculo izquierdo de la arteria aorta.

En los fetos, la
circulacin normal se
realiza mediante el
denominado ductus
arterioso, que es un
pequeo vaso que
comunica la arteria
pulmonar con la aorta,
favoreciendo un shunt, o
derivacin pulmonar-
sistmica, necesario por
la ausencia de funcin
pulmonar hasta el
nacimiento. En la mayora
de los nios a trmino el
ductus se cierra en los
primeros 3 das de vida,
dando lugar a cardiopata
si ello no se produce.

9

3. Clasificacin de las cardiopatas congnitas.-

Hay ms de 50 tipos diferentes de lesiones. En ocasiones se
combinan varias lesiones en un mismo nio y ciertos nombres de cardiopatas
engloban realmente varias anomalas, como es el caso de la Tetraloga de
Fallot. No existe, sin embargo, necesariamente, una relacin directa entre el
nmero de lesiones asociadas y la gravedad del caso.

Existen numerosas clasificaciones de las cardiopatas congnitas. Entre
las ms completas encontramos la propuesta por J. K. Perloff que presentamos
a continuacin:

1. Generales

Malposicin del corazn
Bloqueo cardiaco congnito
Transposicin corregida de grandes arterias

2. Acianticas

a) Sin cortocircuito
Estenosis artica: valvular, subvalvular, supravalvular.
Coartacin artica.
Insuficiencia mitral congnita: defecto cojines endocrdicos, TGA
congnita, fibroelastosis endocrdica primaria; origen anmalo de la
coronaria izquierda. Otros: alteraciones congnitas de cuerdas,
<<cleib>>, Marfan
Fibroelastosis endocrdica primaria.
Obstruccin congnita para el curso de la aurcula izquierda: cor
triauricular, estenosis mitral, estenosis vena pulmonar, insuficiencia
artica congnita.
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Estenosis pulmonar: valvular, infundibular, supravalvular (ramas),
subvalvular.
Dilatacin idioptica de la arteria pulmonar.
Insuficiencia congnita valvular pulmonar.
Hipertensin pulmonar primaria.
VD hipoplsico.
Enfermedad de Ebstein.

b) Con Cortocircuito (izquierdo-derecho)
CIA:
Ostium primum.
Ostium secundum.
Seno venoso.
CIA con ligera estenosis pulmonar:
Drenaje venoso anmalo con resistencia pulmonar baja.
Drenaje venoso parcial con septo interauricular ntegro.
CIA y estenosis mitral (sndrome Lutembacher).
CIV:
Supracristal.
Infracristal.
Muscular
Defecto cojn endocrdico.
CIV ms estenosis pulmonar (tetraloga de Fallot aciantica).
CIV con origen de ambas grandes arterias en VD.
CIV con transposicin de grandes arterias corregida.
CIV con cortocircuito de VI a AD.
CIV ms insuficiencia artica.
CIV con interrupcin completa del arco artico.
Fstula arteriovenosa coronaria.
Aneurisma roto del seno de Valsalva.
Ductus persistente.
Defecto tabique artico pulmonar.
11
Origen anmalo de la coronaria izquierda desde la arteria pulmonar.
Tronco arterioso con arterias pulmonares, voluminosas y baja resistencia
de vasos pulmonares.
Defecto completo de cojn endocrdico (conducto auriculoventricular
persistente).
CIV con ductus permeable (CIV + CIA).

3. Cianticas (con cortocircuito derecha-izquierda)

a) Circulacin pulmonar aumentada
Trasposicin completa de grandes arterias:
Anomala de Taussing-Bing.
Tronco arterioso con arterias pulmonares voluminosas.
Conexin venosa pulmonar total anmala.
Ventrculo nico con resistencia pulmonar baja sin estenosis
pulmonar.
Aurcula comn.
Tetraloga de Fallot con atresia pulmonar y aumento de la
circulacin bronquial arterial.
Atresia tricspide sin estenosis pulmonar, con CIV amplia.

b) Con circulacin normal o disminuida
Ventrculo izquierdo dominante:
Atresia tricspide.
Ebstein con circuito interauricular derecha-izquierda.
Atresia pulmonar sin CIV y con VD disminuido.
Comunicacin vena cava-aurcula izquierda.
Ventrculo nico con estenosis pulmonar y falta de inversin del
infundbulo.
Fstula arteriovenosa importante.

Ventrculo derecho dominante:
Presin pulmonar normal o baja.
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Estenosis pulmonar o atresia con CIV y cortocircuito derecha-
izquierda (tetraloga de Fallot ciantica).
Estenosis pulmonar y CIA con cortocircuito derecha-izquierda.
TGA completo con grave estenosis pulmonar y CIV amplia.
Estenosis pulmonar e inversin del infundbulo.
Atresia pulmonar sin CIV y VD dilatado.
Tronco arterioso con arteria pulmonar ausente o hipoplsicos.

Ventrculos normales o casi normales:
Fstula arteriovenosa pulmonar.
Comunicacin vena cava-aurcula izquierda.
Presin pulmonar aumentada (hipertensin pulmonar).
CIV con cortocircuito invertido (complejo de Eisenmerger).
Ductus persistente o defecto tabique artico pulmonar con
cortocircuito invertido.
CIA con cortocircuito invertido.
Origen de ambas grandes arterias en VD con resistencia
pulmonar elevada.
Corazn izquierdo hipoplsico (atresia artica, atresia mitral,
interrupcin de arco artico).
Transposicin de grandes arterias completa con resistencia
vascular pulmonar elevada.
Ventrculo nico con resistencia vascular pulmonar elevada.
Conexin venosa pulmonar anmala total con obstruccin venosa
pulmonar.

A continuacin, presentamos una clasificacin ms simple con las
cardiopatas congnitas ms frecuentes en la prctica clnica diaria, de las
que analizaremos las ms importantes en pediatra en sucesivos apartados:

Clasificacin de las cardiopatas congnitas
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En funcin de su frecuencia aproximada tenemos:

Comunicacin interventricular (CIV) 25-30 %
Comunicacin interauricular (CIA) 10 %
Ductus persistente 10 %
Tetraloga de Fallot 6-7%
Estenosis pulmonar 6-7%
Coartacin artica 6 %
Transposicin grandes arterias (TGA) 5 %
Estenosis artica 5 %
Acianticas con
cortocircuito izquierda-
derecha o arteriovenoso
Acianticas sin
cortocircuito
Cianticas con
cortocircuito derecha-
izquierda o
venoarterial
Ductus arterioso
persistente
Comunicacin
interventricular (CIV)
Canal auriculoventricular
comn
Comunicacin
interauricular (CIA)
Fstula arterio-venosa
a) Lesiones del
corazn izquierdo:
Coartacin de aorta
Estenosis artica
Estenosis mitral
b) Lesiones del
corazn derecho:
Estenosis pulmonar
Estenosis tricspide
Anomala de Ebstein
Trasposicin de
grandes arterias
Drenaje venoso
pulmonar anmalo
total
Ventrculo derecho
de doble salida
(VDDS)
Ventrculo izquierdo
de doble salida
(VIDS)
Tetraloga de Fallot
Ventrculo izquierdo
hipoplsico (VIH)
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Canal aurculo-ventricular 4-5%

4. Cardiopatas congnitas acianticas con
cortocircuito izquierda-derecha o arterio-venoso.-

En este tipo de cardiopatas por el circuito pulmonar circula ms
sangre de lo normal lo que origina una dilatacin del VD para albergar la
sobrecarga de volmenes. La parte derecha del corazn se hace ms grande
y se dilata la arteria pulmonar. Los pulmones tambin se adaptan al exceso de
sangre que les llega modificando el calibre de sus vasos sanguneos ms
pequeos para producir un intercambio gaseoso correcto.

Cuando esta adaptacin fisiolgica no es suficiente aparecen los
primeros sntomas de descompensacin. Con el tiempo se dilata la parte
izquierda del corazn debido a la sobrecarga sangunea procedente del
pulmn.

Vamos a analizar las ms frecuentes:

a) Ductus arterioso persistente.

El ductus arterioso es un vaso que conecta la arteria pulmonar a la
aorta ya fuera del corazn. El feto dentro de la madre necesita tener el ductus
abierto para sobrevivir, pues desva la sangre de sus pulmones no funcionantes
a la aorta y a la circulacin placentaria para su oxigenacin (cortocircuito
derecha-izquierda). Al nacer y funcionar los pulmones del nio ya no hace falta
y se suele cerrar espontneamente. El cierre funcional suele ser en las
primeras diez-quince horas y el anatmico de una a doce semanas tras el
nacimiento.

Pero algunos ductus no se cierran, y siguen permitiendo el paso de
sangre oxigenada de la aorta (tiene ms presin) a la arteria pulmonar (tiene
15
menos presin) y a los pulmones intilmente pues ya est oxigenada,
mezclndose con la sangre no oxigenada que proviene del ventrculo derecho
(cortocircuito izquierda-derecha). Este flujo de sangre extra sobrecarga al
pulmn y al corazn (aurcula y ventrculo izquierdos) aumentando el trabajo de
este ltimo y su deterioro.

La clnica causa insuficiencia cardaca y con el tiempo hipertensin
pulmonar. El cierre del ductus se puede lograr con medicacin en los recin
nacidos, y en el resto de los nios a travs de un cateterismo teraputico
implantando un aparato oclusor o bien mediante una sencilla intervencin
quirrgica.

b) Comunicacin interventricular (CIV).-

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En el tabique interventricular existe una comunicacin por la que
pasa sangre oxigenada del ventrculo izquierdo, de mayor presin, al
ventrculo derecho, con menor presin, mezclndose con la sangre no
oxigenada que proviene de la aurcula derecha regresando al pulmn
intilmente a oxigenarse estando ya previamente oxigenada. Como
consecuencia de ello el ventrculo derecho, la arteria pulmonar, los pulmones,
las venas pulmonares, la aurcula izquierda y el ventrculo izquierdo estn
sobrecargados intilmente de flujo sanguneo y trabajo hemodinmico, y se
dilatan.

Este hiperaflujo de sangre causa insuficiencia cardiaca congestiva
(dificultad al respirar, fatiga, no ganancia de peso, etc.) y con el tiempo,
hipertensin pulmonar que en algn momento podra llegar a ser irreversible,
en cuyo caso no remitira con la ciruga cardiaca.

Cuando existe un aumento de la resistencias vasculares pulmonares la
magnitud del shunt va decreciendo, dando lugar a una menor sobrecarga del
ventrculo izquierdo con disminucin de la cardiomegalia y mejora de la
insuficiencia cardiaca. Sin embargo, una elevacin severa de las resistencias
17
vasculares invierte el shunt haciendolo derecha-izquierda (reaccin de
Eisenmenger) lo que origina una clnica de ciansis, hemoptisis, insuficiencia
cardiaca y muerte.

Muchos de estas comunicaciones se cierran espontneamente en las
primeras semanas o meses de vida por lo que se debe esperar un poco antes
de decidir intervenir quirrgicamente. Si no se cierra y/o si causa insuficiencia
cardaca y/o hipertensin pulmonar debe operarse lo antes posible. La
intervencin consiste en cerrar la comunicacin con un parche.

c) Comunicacin interauricular (CIA).-

Es una comunicacin entre ambas aurculas, normal durante la vida
fetal (se denomina foramen oval), pero que se debe cerrar al nacer. Aunque
en la mayora de las personas no se cierra totalmente no permite paso de
sangre a no ser que se la fuerce; es como una puerta cerrada que se puede
abrir si se la empuja.

En una minora de personas permite el paso de sangre oxigenada desde
aurcula izquierda (tiene ms presin) a la aurcula derecha (con menor
presin). En la aurcula derecha se mezcla con la sangre sin oxgeno que
proviene de las cavas dando lugar a un incremento del flujo pulmonar,
dilatacin de aurcula derecha, ventrculo derecho y arteria pulmonar.

Puede causar alteraciones clnicas aunque ms suaves y de aparicin
ms tarda que las causadas con el ductus o la CIV, por ejemplo, no suele
cursar con hipertensin pulmonar.

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El tratamiento habitual o de eleccin, es el cierre por cateterismo
teraputico en el que se implanta un dispositivo oclusor. En uno de cada 4-5
casos, no es posible este tipo de cierre, debindose emplear entonces la
ciruga.

5. Cardiopatas congnitas acianticas sin
cortocircuito.-

En este grupo de cardiopatas la sangre en su recorrido encuentra
una zona de estenosis (estrechamiento mayor de lo normal). Si esta
estenosis es total, la sangre debe buscar caminos alternativos.

Dependiendo del lugar de la obstruccin se ponen en marcha diferentes
fenmenos fisiopatolgicos provocando una hipertrofia de la estructura
anatmica inmediatamente anterior a dicha estenosis. Pero la hipertrofia
tiene un lmite que una vez superado no permite que el corazn bombee a
19
travs de la obstruccin toda la sangre que le llega, provocando una
dilatacin de la estructura. Si la estenosis es izquierda la sangre sobrecarga
el circuito pulmonar pudiendo provocar edema de pulmn, si la estenosis es
derecha se dilatan las venas que llegan al corazn (cavas, yugulares)
provocando edemas en hgado, piernas, etc..

Analizamos las de mayor importancia y frecuencia enpediatra:

a) Coartacin de aorta.

La coartacin de aorta es la quinta o sexta en frecuencia de todas las
lesiones cardiacas congnitas (5-8 %). Se define como una estrechez en la
arteria de mayor tamao que tenemos y que sale del corazn llevando
sangre oxigenada a todo el cuerpo. Esta estenosis est situada en la zona
de la aorta cuando ya se ha dividido y ha dado origen a los vasos que llevan
sangre oxigenada a la cabeza y brazos.

20
Fisiolgicamente la coartacin de aorta provoca que el ventrculo
izquierdo tenga que impulsar la sangre a todo el cuerpo con mayor fuerza
y a ms presin, provocando su hipertrofia y causando un cuadro de
insuficiencia cardaca severa en los neonatos e hipertensin arterial en la
mitad superior del cuerpo. Por otro lado, se suele establecer una extensa red
de circulacin colateral para salvar la obstruccin a travs de las ramas de las
arterias subclavias, mamarias internas, intercostales, etc. provocando la
dilatacin de dichos vasos y el que se hagan ms tortuosos. Por todo ello, los
rganos abdominales y las extremidades inferiores apenas reciben sangre o lo
hacen por dichas colaterales pudiendo ser causa de insuficiencia renal.

La correccin de la coartacin es quirrgica y consiste en resecar la
zona estrecha y anastomosar los dos cabos de la aorta ya sin estrechez. Otras
tcnicas consisten en ampliar la zona estrecha mediante un parche o un
colgajo de la arteria subclavia (Waldhaussen).

b) Estenosis artica.

Se denomina estenosis artica congnita al trmino empleado para
denominar todas las malformaciones que obstruyen el paso de sangre a
travs del ventrculo izquierdo. Se puede dar a nivel del tracto de salida del
21

ventrculo izquierdo (zona del ventrculo cercana a la aorta), anillo artico,
vlvula artica o aorta ascendente (porcin de la aorta ms prxima al
corazn). En funcin del grado de estenosis se presentan distintos niveles de
gravedad. En nios pequeos si la EAo es severa puede ocasionar un cuadro
clnico muy grave.

El ventrculo izquierdo tiene una sobrecarga de trabajo, pues debe
impulsar la sangre a todo el cuerpo con mayor fuerza y a ms presin
para salvar el obstculo que se le plantea. Todo ello origina un aumento
de la presin intracameral del ventrculo izquierdo siendo cuestin de
tiempo que se deteriore y fracase en su funcin. La contraccin auricular
tambin se potencia para ayudar en su labor al ventrculo.

El tratamiento en los nios pequeos consiste en dilatar la estenosis
mediante un cateterismo teraputico pero el tratamiento definitivo de la mayora
de las EAo es quirrgico.

c) Estenosis pulmonar.

La estenosis pulmonar ocupa el cuarto lugar en frecuencia de los
defectos cardiacos congnitos (8-10 %). Consiste en una estrechez del tracto
de salida del ventrculo derecho, que se puede dar a nivel del infundbulo del
ventrculo (zona cercana a la arteria pulmonar), anillo, vlvula pulmonar o
tronco de la arteria pulmonar.

En este caso, es el ventrculo derecho el que tiene la sobrecarga de
trabajo, teniendo que impulsar la sangre hacia el pulmn con mayor
fuerza y a ms presin para salvar el obstculo de la estenosis pulmonar.
Todo ello origina una hipertrofia de dicho ventrculo para intentar
mantener una funcin cardiaca normal. Es cuestin de tiempo que el
ventrculo derecho se deteriore y fracase en su funcin, disminuyendo el
flujo pulmonar que en reposo puede ser compensado a costa de una
22
mayor extraccin de oxgeno por los tejidos, pero con el ejercicio esto se
hace insuficiente provocando cianosis perifrica.

Si la presin intracameral del ventrculo derecho se hace excesiva y
supera la del izquierdo origina un cortocircuito o shunt derecha-izquierda a
travs del foramen oval o una comunicacin interauricular.

Al igual que en la estenosis artica se establecen distintos niveles de
gravedad en funcin del grado de estenosis. En nios pequeos si la EP es
severa puede ocasionar un cuadro clnico muy grave y si es moderada la
patologa suele ser progresiva, pero no por un mayor cierre de la estenosis,
sino porque, debido al crecimiento existe una mayor demanda de flujo
sanguneo.

El tratamiento habitual o de eleccin, es la apertura percutnea de la
vlvula pulmonar mediante cateterismo teraputico. Excepcionalmente, en
casos en los que no est indicada la valvuloplastia por cateterismo, o en casos
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en los que existan anomalas asociadas que requieran ciruga, puede estar
indicada la reparacin quirrgica de la estenosis pulmonar.

6. Cardiopatas congnitas cianticas con
cortocircuito derecha-izquierda o veno-arterial.-

En estos casos la sangre que llega a los tejidos tiene una
concentracin de oxgeno menor a la habitual, lo que condiciona la
aparicin de cianosis en piel y mucosas del nio. Toda o parte de la
sangre venosa procedente del cuerpo que llega al corazn derecho es
bombeada nuevamente a los tejidos sin ser previamente oxigenada en el
circuito pulmonar.

En algunas de estas cardiopatas se logra la supervivencia del nio
hasta el momento de la intervencin quirrgica manteniendo a toda costa
abiertos el foramen oval y/o el ductus para permitir el paso de algo de
sangre no oxigenada al circuito pulmonar para su oxigenacin. Pero este
mecanismo es limitado y el organismo pone en marcha otros sistemas de
compensacin como un aumento de glbulos rojos en la sangre para facilitar el
transporte de oxgeno o un desarrollo precoz de la llamada circulacin colateral
que busca caminos alternativos para la llegada de sangre al pulmn. Todas
ellas son situaciones que precisan de correccin precoz, y a veces, dicha
correccin solo podr ser paliativa siendo la solucin definitiva el trasplante
cardiaco.

a) Transposicin de grandes arterias.

Consiste en un error en la conexin entre los ventrculos y sus
respectivas arterias de modo que la aorta emerge de un ventrculo
morfolgicamente derecho y la arteria pulmonar lo hace de un ventrculo
morfolgicamente izquierdo.

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La situacin hemodinmica es crtica pues la sangre oxigenada del
ventrculo izquierdo en vez de ir a todo el cuerpo a travs de la aorta, va
intilmente al pulmn a reoxigenarse de nuevo; pero lo ms grave es que la
sangre no oxigenada del ventrculo derecho en vez de ir al pulmn a
oxigenarse, va a travs de la aorta a todo el cuerpo que se ve privado as de
oxgeno. La circulacin sistmica y la pulmonar funcionan independientemente
lo que se denomina circulacin en paralelo.

Cuando la TGA no tiene asociadas anomalas cardiacas que permitan la
mezcla entre las dos circulaciones es incompatible con la vida. Por ello, estos
nios recin nacidos sobreviven gracias a la persistencia del ductus y de la
CIA que de forma natural o mediante tratamiento mdico/cateterismo invasivo
se mantienen abiertos. A travs de ellos se intercambia entre ambos circuitos
un mnimo de sangre, el suficiente para sobrevivir el nio, de forma que sangre
no oxigenada pasa a travs de la CIA y ductus a los pulmones y sangre
oxigenada pasa a travs de la CIA a todo el cuerpo.

25
Cuando la TGA se asocia a CIV el sentido del cortocircuito depende de
la diferencia de presin de los ventrculos y el porcentaje de mezcla sangunea
del tamao y localizacin del defecto. En estas ocasiones es el ventrculo
derecho el de mayor presin (debido a que lleva la sangre a todo el cuerpo)
pasando sta al ventrculo izquierdo. Aqu, la sangre se mezcla con la
oxigenada y se dirige al pulmn aumentando su flujo con inconvenientes
(insuficiencia cardiaca, hipertensin pulmonar como en el caso de la CIV
simple) y ventajas (disminuye la cianosis pues aumenta la cantidad de sangre
oxigenada).

El tratamiento es slo quirrgico y consiste en la operacin de Jatene o
Switch. En ocasiones se hacen tcnicas quirrgicas paliativas (Raskind, fistula
sistmico pulmonar, etc.) hasta que la edad y/o peso del nio permita la
ciruga correctora de Jatene.

En algunos casos ms excepcionales se puede presentar lo que se
conoce como transposicin corregida de las grandes arterias o L-TGA o
26
doble discordancia que consiste en una normalidad de los vasos y flujos
sanguneos, pero en un intercambio de las estructuras anatmicas de los
ventrculos. De esta forma, el ventrculo izquierdo tiene estructura
muscular y vlvula tricspide que correspondera al derecho y viceversa.
Todo ello, ocasiona que el ventrculo izquierdo vaya sobrado de trabajo
(bombeo a la circulacin pulmonar) mientras que el derecho no est
anatmicamente preparado para la funcin que va a desempear (bombeo de
sangre a la circulacin sistmica cuya presin es 6 veces mayor que en la
pulmonar), originando con el tiempo una insuficiencia cardiaca.

b) Tetraloga de Fallot.

Es la cardiopata congnita ciantica ms comn (6-8 % de todas las
cardiopatas congnitas) y ocupa el cuarto o quinto lugar de todas las
cardiopatas.

27
La tetraloga de Fallot contiene 4 anormalidades anatmicas
asociadas:

Comunicacin interventricular (CIV).
Estenosis pulmonar (EP).
La aorta nace a caballo entre ventrculo derecho e izquierdo.
Hipertrofia de ventrculo derecho.

En la prctica son dos las principales: la estenosis pulmonar (EP) y la
comunicacin interventricular (CIV) siendo las otras dos secundarias a
stas. La estenosis pulmonar es variable en grado y localizacin, siendo la
anormalidad ms importante y la que determina la evolucin de estos
enfermos. La CIV generalmente es grande, ocupando en ocasiones la totalidad
del tabique interventricular. La hipertrofia ventricular derecha es secundaria a
las presiones sistmicas que debe soportar dicha cavidad. La localizacin de la
28
aorta puede ser variable en relacin al nacimiento de la raz artica respecto al
tabique interventricular.

En ocasiones, la tetraloga de Fallot se puede asociar a una
comunicacin interauricular (CIA) hablndose de pentaloga de Fallot.

Las alteraciones hemodinmicas dependen fisiopatolgicamente del
grado de estenosis pulmonar siendo la localizacin de sta variable pudiendo
aparecer en la zona ventricular cercana a la arteria pulmonar, en la vlvula
pulmonar o en las arterias pulmonares. La sangre no oxigenada del ventrculo
derecho tiene dificultad para salir hacia los pulmones a oxigenarse debido a la
estrechez. La aorta recibe la escasa sangre oxigenada del ventrculo izquierdo
(la que procede del pulmn que es escasa debido a la EP) y la no oxigenada
del ventrculo derecho que pasa por la CIV. Esta sangre se mezcla y da lugar a
una sangre final con poca oxigenacin que al distribuirse por todo el cuerpo
ocasiona el color azulado de estos nios (cianosis).

Si la EP es leve la presin intraventricular derecha es menor que la
izquierda y el cortocircuito intracardiaco puede ser predominante
izquierda-derecha, siendo la desaturacin de oxgeno arterial muy ligera. Esta
situacin se conoce como tetraloga de Fallot rosa.

Si la EP es muy severa puede ocasionar la muerte del nio por falta de
oxigenacin. Incluso aunque no sea muy severa puede tener crisis hipoxmicas
desencadenadas por ciertas situaciones como el llanto.

Si el nio tiene sntomas (cianosis marcada y/o crisis hipoxmicas) se
debe operar sin ms demora. En nios asintomticos la intervencin se puede
posponer hasta los 2-6 meses de edad.

La intervencin consiste en cerrar la CIV con parche de forma que la
aorta quede conectada con el ventrculo izquierdo, y en corregir la EP. Si sta
se debe a la propia valvular pulmonar puede llegar a ser sacrificada aunque en
un futuro fuera necesario su sustitucin por una prtesis mecnica. Si en la EP
29
la vlvula pulmonar es normal, se hace una reseccin de la obstruccin
preservando la vlvula, tcnica con muy buen pronstico y resultado, y
permanente de por vida.

c) Drenaje venoso pulmonar anmalo total.

Es una cardiopata congnita rara (1,5 % del total). Se llama as a la
cardiopata congnita en la cual toda la sangre oxigenada, que en
situaciones normales debiera llegar a travs de las cuatro venas
pulmonares a la aurcula izquierda, entra en la aurcula derecha
directamente (DVPAT intracardiaco).

En situaciones ms frecuentes las cuatro venas pulmonares se
unen formando una vena pulmonar comn o colector comn para drenar,
30
a travs de una vena vertical, en la vena cava superior (DVPAT
supracardaco) o en la vena cava inferior (DVPAT infradiafragmtico).

En la vena cava la sangre oxigenada que proviene del colector se
mezcla con la sangre no oxigenada que proviene de la circulacin sistmica, de
forma que drena en la aurcula derecha, ventrculo derecho y arteria pulmonar
dirigindose de nuevo al pulmn para oxigenarse estando ya parcialmente
oxigenada. Como consecuencia de ello, hay una sobrecarga de circulacin en
el corazn derecho, arteria pulmonar, pulmn y venas pulmonares con su
colector. Este hiperaflujo de sangre causa insuficiencia cardiaca e
hipertensin pulmonar.

Es incompatible con la vida sin la presencia de una CIA y su
evolucin depender del tamao de sta y la presencia de obstruccin del
drenaje del sistema venoso anmalo. Si no hay CIA o sta se cierra
precozmente al nacer o bien es pequea puede sobrevenir la muerte inmediata
del recin nacido por lo que es necesario realizar de urgencia una dilatacin de
la CIA con un cateterismo teraputico (Raskind).

Adems puede ser causa de otra situacin de urgencia en el neonato la
obstruccin del drenaje a nivel del colector o la vena vertical. La sangre pasa
con dificultad a la vena cava y se estanca en el colector y venas pulmonares
provocando un edema agudo de pulmn. ste se encharca literalmente de
sangre pudiendo morir el neonato si no se opera a las pocas horas/das del
nacimiento.

La intervencin consiste en ocluir la vena vertical, conectar el colector a
la aurcula izquierda y en cerrar la CIA. En el caso del DVPAT intracardiaco
consistira en derivar la sangre proveniente de los pulmones a la aurcula
izquierda.

d) Ventrculo izquierdo hipoplsico.

31
La HVI es una anomala relativamente frecuente (2% de todas las
cardiopatas) y es adems la forma ms frecuente de ventrculo nico. Es la
cardiopata ms severa y de peor pronstico, causa principal de la muerte fetal
intratero (aborto) y de la mortalidad del neonato. Sin ciruga la mortalidad es
del 100% en el primer mes de vida. Sin embargo con ciruga, la mayora (ms
del 75-80%) alcanzan la edad de 3 aos.

Bajo este nombre incluimos un conjunto de malformaciones
cardiacas que presentan un comportamiento fisiopatolgico y tratamiento
mdico quirrgico similar (variable grado de hipoplasia, o pequeez, del
ventrculo izquierdo y aorta).

La funcin del VI es esencial para la vida, puesto que bombea toda la
sangre oxigenada que el cuerpo necesita (gasto cardiaco). La presencia de
una obstruccin severa a la entrada o salida del VI ser la responsable de
un bajo gasto sistmico y una congestin venosa pulmonar.

32
El corazn de estos nios funciona como si tuviera un solo ventrculo. El
VD en estas situaciones asume todo o parte del trabajo de VI hipoplsico.
Adems de enviar la sangre no oxigenada a los pulmones, asume la funcin
del VI para permitir la circulacin sistmica.

La sangre oxigenada que llega de las venas pulmonares a la
aurcula izquierda pasa de forma esencial a la aurcula derecha a travs
de una CIA mezclndose con la sangre venosa procedente de las venas
cavas, de aqu al VD y a la arteria pulmonar pudiendo tomar dos caminos
alternativos: hacia los pulmones para su oxigenacin o hacia la aorta para
la circulacin sistmica a travs del ductus arterioso abierto. En ambos
casos, la solucin es poco eficiente pues la sangre de ambos caminos est
mezclada llegando intilmente una parte previamente oxigenada al pulmn y
otra no oxigenada a todo el cuerpo. Para mantener la oxigenacin de todos los
tejidos, el corazn tiene que trabajar ms pero el VD no est preparado
anatomofisiolgicamente para ello, ya que su estructura est preparada para
un trabajo menos intenso, por lo que es fcil que sucumba al asumir dicha
funcin.

Este sistema es muy precario, y a duras penas pueden vivir los nios
hasta que se pueda realizar la ciruga. Esta debe ser realizada lo antes posible.

La reparacin quirrgica de esta cardiopata ha sido y sigue siendo uno
de los mayores retos para la Ciruga Cardiaca Infantil.

Existen tres opciones:

1. Triple intervencin quirrgica, de caractersticas paliativas:
Norwood es la primera y ms complicada. Se hace en los primeros
das de vida y consiste en usar la arteria pulmonar como aorta,
eliminando el ductus.
Glenn se hace aproximadamente a los 6 meses de edad y consiste en
la realizacin de una anastomosis entre la vena cava superior y la arteria
pulmonar.
33
Fontan La tercera intervencin se realiza a partir de los dos aos de
vida y consiste en la anastomosis de la vena cava inferior con la arteria
pulmonar.

2. Correccin biventricular: Se ha desarrollado en los ltimos aos y en
un grupo seleccionado de pacientes con ventrculo izquierdo hipoplsico,
de carcter menos severo. El objetivo es conseguir un corazn
biventricular. Alguno de estos procedimientos se conoce como ciruga de
induccin del crecimiento ventricular.

3. Trasplante Cardiaco cuyos problemas fundamentales son la escasez
de donantes, y posteriormente los derivados de la inmunosupresin y la
alta incidencia de rechazo crnico en los pacientes peditricos.

7. Conclusiones.-

Un corazn cardipata puede estar sometido a sobrecarga de
volumen, de presin o ambas. Ante sobrecargas de volumen el corazn se
adapta dilatndose, ante sobrecargas de presin se adapta
hipertrofindose. Cuando se sobrepasa su capacidad de adaptacin
cardiocirculatoria y respiratoria aparece la descompensacin, lo que provoca
una dificultad para bombear la sangre oxigenada a los distintos rganos y
aparatos, y consecuentemente su mal funcionamiento.

Otros casos son las cardiopatas con cianosis en las cuales la falta de
oxgeno en los tejidos no est provocada por el mal funcionamiento del
bombeo cardiaco, sino que la sangre contiene menos oxigeno por existir
una obstruccin que le dificulta el paso por los pulmones, o bien, porque
esta sangre oxigenada no es correctamente bombeada al resto del
organismo (TGA).

34
Para una mejor preparacin con vistas a la intervencin quirrgica
podemos ayudar un poco al corazn con medidas farmacolgicas,
disminuyendo el volumen de sangre a bombear mediante frmacos diurticos o
la resistencia que encuentra el corazn mediante frmacos vasodilatadores.
Una tercera opcin sera aumentar la fuerza de contraccin del msculo
cardaco mediante digitlicos.

35
TEMA 2.- CUIDADOS DE ENFERMERA DEL PACIENTE
PEDITRICO SOMETIDO A CIRUGA CARDIACA.-

1. INTRODUCCION.-

La enfermera tiene un papel fundamental en el cuidado del nio y de los
padres que se enfrentan a una ciruga cardiaca.

Durante el preoperatorio, la importancia de los cuidados de
enfermera radica en que stos pueden influir sobre las condiciones en
las que el nio entra en quirfano y en cmo el nio va a soportar la
intervencin, as como en el postoperatorio tanto inmediato como tardo.
En esta etapa toma especial importancia la informacin a los padres.

Durante el postoperatorio, los cuidados de enfermera deben de estar
principalmente dirigidos hacia la identificacin y resolucin de las
complicaciones potenciales. La enfermera, en su condicin de
cuidadora a pi de cama, se convierte en este contexto en un
profesional clave en la atencin a estos nios. La informacin y soporte a
los padres seguir siendo pilar fundamental de los cuidados.

Los avances en el manejo
quirrgico de los nios con
cardiopatas congnitas han hecho
que los criterios de resultado y el
manejo del periodo perioperatorio se
hayan visto significativamente
afectados. El conocimiento y
comprensin de la anatoma y
fisiologa de los defectos congnitos
as como de su tcnica reparadora, de la fisiologa neonatal y de los avances
en relacin a las tcnicas y procesos en torno a la ciruga (hipotermia, ciruga
Fuente: www.aibarra.org
36
extracorprea, manejo del paciente crtico) son imprescindibles para
administrar unos cuidados adecuados.

El postoperatorio cardaco es considerado como un estado crtico.
Es una situacin clnica en la cual se ve alterada de alguna forma, una o varias
constantes vitales o es susceptible de que se puedan alterar por diversas
causas clnicas que pueden llevar a un compromiso serio para la continuacin
de la vida.

El cuidado postoperatorio comienza con la preparacin del box para la
recepcin del nio una vez que sale del quirfano. El conocimiento por parte de
la enfermera de la evolucin y de los incidentes que han ocurrido durante la
ciruga, permite poder anticiparse a las necesidades especiales que el nio
pueda presentar. As mismo, el problema particular del nio y la tcnica
correctiva llevada a cabo sugerirn ciertas necesidades especficas que deben
conocerse para ser capaces de cubrir.

Durante la recepcin del nio, la coordinacin del equipo es
fundamental para la estabilizacin en el menor tiempo posible y la deteccin
precoz de complicaciones graves. Las enfermeras que forman parte del equipo
receptor deben tener capacidad crtica para la valoracin, as como un
conocimiento exhaustivo del entorno y de los recursos para prestar unos
cuidados de calidad.

Durante el postoperatorio, los cuidados de enfermera adquieren una
doble vertiente: la cobertura de necesidades bsicas y la valoracin y
deteccin precoz de posibles complicaciones.

La valoracin constante o monitorizacin continua toma especial
protagonismo en el cuidado de estos pacientes siendo imprescindible para la
deteccin precoz de complicaciones y para la administracin y evaluacin de
unos cuidados fundamentados y oportunos.

37
La deteccin precoz de complicaciones ir dirigida a identificar posibles
alteraciones:

Cardacas y hemodinmicas: bajo gasto cardaco, insuficiencia cardiaca
postoperatoria, arritmias postoperatorias, taponamiento cardaco, parada
cardiaca
Pulmonares: derrame pleural, atelectasias, neumotrax, quilotrax, crisis
de broncoespasmo, hiperaflujo pulmonar, hipertensin pulmonar,
parlisis diafragmtica
Renales: insuficiencia renal aguda.
Neurolgicas: hipoxia cerebral, embolia cerebral (por trombo o gaseosa),
hemorragia intracraneal, convulsiones
Metablicas: alteraciones del equilibrio cido-base, alteraciones
hidroelectrolticas
Hematolgicas: sndrome hemorrgico, anemia
Infecciosas: infeccin de la herida quirrgica, neumona
Digestivas: gastritis y/o sangrado por estrs, leo paraltico

2. MONITORIZACION HEMODINAMICA.-

La situacin de gravedad e inestabilidad hemodinmica de los pacientes
con patologa cardaca hace necesaria la monitorizacin hemodinmica, cuya
magnitud e intensidad variar segn la patologa, antecedentes patolgicos y
factores de riesgo.

La monitorizacin nunca debe
reemplazar ni disminuir el cuidado
permanente y buen criterio clnico para
valorar y manejar a cada uno de los
pacientes. El examen fsico y la
observacin repetida continan como la
clave de la monitorizacin
hemodinmica.
Fuente: www.bvs.sld.cu/revistas/ibi/
vol20_2_01/ibi08201.htm
38

El control clnico del nio sometido a ciruga cardaca se basa
primordialmente en la observacin y evaluacin directa y continua y exige una
monitorizacin de los principales parmetros vitales para detectar precozmente
alteraciones hemodinmicas y actuar en consecuencia. Los aparatos son el
complemento de la enfermera en el correcto y completo seguimiento de la
evolucin del paciente, por tanto, es importante que el manejo del nio grave
sea realizado por personal especializado con conocimiento de:

las constantes vitales normales segn edad.
el tratamiento que se administra y sus efectos.
saber disponer del material especfico y los diferentes tipos de
monitores.
establecer unos lmites de parmetro adecuados.
identificar las alarmas de riesgo.

La funcin de la enfermera es la evaluacin continua y objetiva del
paciente para detectar y anticiparse a las posibles complicaciones.

La monitorizacin hemodinmica es la medida de las constantes
vitales, que son aquellos parmetros que nos indican el estado
hemodinmico del paciente. Se realiza mediante el uso de diversos sensores
y monitores que permiten controlar y medir las funciones vitales. Estos
sistemas recogen, muestran y almacenan todos los signos vitales del paciente
indicando su estado cardiorrespiratorio.

Puede ser de dos tipos:

Bsica o no invasiva: consiste en la medida sin invasin de los
tejidos.
Invasiva: consiste en la medida de diferentes presiones a travs de
catteres intravasculares.

39
La monitorizacin hemodinmica continua del paciente crtico tiene 4
propsitos bsicos:

Alertar: al informar con rapidez de cualquier cambio potencialmente serio
que indique un empeoramiento.
Diagnstico continuo: permite conocer de manera objetiva y constante el
estado hemodinmico del paciente, sus alteraciones fisiolgicas y ver la
tendencia de las variables utilizadas.
Pronstico: evaluando las mediciones y tendencia de las mismas.
Gua Teraputica: facilita la evaluacin y correccin de las medidas
teraputicas implementadas.

Se consideran como principales parmetros fisiolgicos de la
monitorizacin bsica: la frecuencia cardaca (FC), la frecuencia respiratoria
(FR), la presin arteria no invasiva por medio de manguito neumtico
(PNI), la temperatura perifrica (T) y la saturacin de oxgeno (SatO
2
)
mediante pulsioximetra.

Los parmetros que ms frecuentemente se monitorizan de forma
invasiva son: presin arterial (PA), presin venosa central (PVC) y
presiones intratorcicas, bien en aurcula derecha (PAD) o en aurcula
izquierda (PAI).

Tabla de valores normales de las constantes vitales

VALORES NORMALES DE LAS CONSTANTES VITALES EN PEDIATRA
EDAD FC FR TAS TAD TAM
4 M 85-175 20-40 55-115 30-70 38-85
4-8 M 85-175 25-35 60-120 35-75 43-90
8-12 M 75-155 20-30 65-125 40-80 48-95
12-18 M 75-155 20-30 70-125 40-90 50-101
18-2 A 70-150 20-30 70-125 40-90 50-101
40
2-4 A 70-145 20-30 75-120 40-85 51-96
4-6 A 70-135 18-28 80-120 45-80 56-93
6-9 A 65-130 15-25 90-120 45-70 60-86
9-14 A 60-120 13-23 95-135 50-75 65-95
> 14 A 55-110 10-20 100-140 50-75 66-96
Fuente: Noguerol Casado y Seco Gonzlez

A. FRECUENCIA CARDIACA (FC).-

Es la velocidad del pulso, expresada en latidos por minuto. Se
puede obtener de forma manual y aislada (mediante estetoscopio), o de forma
continua mediante un monitor con ECG, el cual dar un dato numrico y una
curva con las ondas P, complejo QRS y ondas T.

La monitorizacin cardaca
es el registro electrocardiogrfico
continuo, que permite ver la FC y
el ritmo. La frecuencia cardaca
la deduce el monitor contando el
nmero de ondas R por minuto en
el ECG, por tanto, se intentar
obtener la derivacin donde todas
las ondas sean visibles y la onda
R sea positiva, as se evitarn
errores de ritmo.

La derivacin D1 ofrece buenas ondas P que refleja la actividad auricular
y con la derivacin D2 se obtienen buenos complejos QRS indicativos de la
actividad ventricular.

Para poder realizar la monitorizacin se necesitarn electrodos
adecuados al tamao del nio. Los electrodos con el cable para 3 derivaciones
se situarn en el trax en forma de tringulo invertido, y sin que supongan un
Fuente: //es.123rf.com/photo_7398737_imagen-de-la-
frecuencia-cardiaca.html
41
obstculo en caso de acceso al trax para cualquier intervencin (masaje,
radiografa, ecografa,...).

La posicin recomendada ser:

electrodo rojo hombro derecho,
electrodo amarillo hombro izquierdo (debajo de las clavculas)
electrodo negro debajo del apndice xifoides o lado derecho o
izquierdo del abdomen.

Si se utilizan cables para 5 derivaciones la colocacin ser:

electrodos rojo y amarillo Brazo Derecho y Brazo Izquierdo
debajo del centro de las clavculas derecha e izquierda.
electrodos negro y verde Lado derecho y Lado izquierdo en el
borde inferior del trax.
el electrodo blanco del pecho (V) se colocar en diferente sitio
segn la derivacin que se pretenda conseguir.

Una vez conectados al cable, se establecern las alarmas adecuadas a
la edad, estado y patologa del nio.

Fuente: http://www.aibarra.org/Neonatologia/capitulo13/default.htm
42

DERIVACION

COLOR

UBICACION

RA(BD)

ROJO
Bajo la clavcula en hombro
derecho

LA(PI)

AMARILLO
Bajo la clavcula en hombro
izquierdo

RL(PD)

NEGRO

Abdomen inferior izquierdo

LL(PI)

VERDE

Abdomen inferior derecho

V(precordial)

BLANCO
En el pecho segn la derivacin
a la que se quiera optar

a) Actividades de enfermera:

Usar derivaciones adecuadas (colocacin de los electrodos).
Usar electrodos de buena calidad.
Verificar la adherencia de los electrodos.
Verificar la presencia de gel fresco en los electrodos.
Reemplazar los electrodos cada 24 horas ya que pierden calidad
adhesiva.
Control de la piel para evitar lesiones o alergias.
Utilizar pinzas y cables en buen estado.
Colocacin de los electrodos y cables de forma que no se enrollen
alrededor del cuello del nio o puedan producir isquemia en alguna
extremidad.
Procurar una calibracin adecuada.
Ajustar las alarmas con valores mximos y mnimos esperados.
Educar al personal a pesquisar el motivo de falsas alarmas.
Sensibilizar al personal sobre la necesidad de no desactivar las alarmas.

43
b) Problemas que pueden aparecer y soluciones a adoptar:

Irritaciones de la piel por contacto con los electrodos.
Cambio de electrodos y zona de aplicacin cada 24 horas.
Cambio del tipo de electrodos.
Evitar esparadrapos para fijar los electrodos.
Artefacto: hay interferencias en la onda.
Comprobar las conexiones con el cable.
Mal contacto de los electrodos: cambiarlos o limpiar la piel.
Agitacin/movimiento del paciente.
Baja amplitud de la onda.
Ampliar el tamao.
Defecto o desconexin de un cable.
Mala colocacin de las derivaciones.
Falsa alarma con FC y ritmo normales.
Comprobar y verificar alarmas y adaptarlas al paciente.
Complejos muy pequeos para ser registrados o
complejos QRS y ondas T grandes contados como dobles.
Regular el tamao y recolocar los electrodos.
Verificar si hay mal contacto de los electrodos.
Evitar prominencias seas.

c) Alteraciones clnicas que se pueden detectar:

i. Bradicardia.

FC por debajo de los lmites considerados normales en el paciente.
Puede deberse a:

Reacciones fisiolgicas: miccin, salivacin, vmitos o
compresin ocular.
Maniobras o procedimientos: estimulacin farngea o traqueal o
compresin abdominal.
44
Drogas inotrpicas: gluconato de calcio, digoxina, fentanilo,
propanolol.
Condiciones patolgicas: acidosis severa, shock, hipotermia,
apnea, neumotrax, obstruccin de la va area, hemorragia
intracraneal, hidrocefalia, arritmias cardacas.

Las actividades de enfermera en caso de bradicardia pasaran por:

Manejo de la va area: aspiracin y fijacin del tubo endotraqueal,
comprobar las conexiones del ventilador, evitar hipoxias.
Manejo farmacolgico: evitar extravasacin de inotrpicos, mantener
los inotrpicos en una va de infusin segura, infusin lenta de
drogas bradicardizantes.
Manejar al paciente en rango trmico neutral.
Control analtico.
Evaluar otros signos vitales.
Monitorizacin de signos de hipertensin intracraneal.
Evaluar condiciones clnicas como: perfusin perifrica, relleno
capilar, color.
Mantener la bolsa de resucitacin conectada a una fuente de
oxgeno.
Estar alerta frente a una descompensacin del paciente.

ii. Taquicardia.

FC superior a los lmites considerados normales en el paciente.
Puede deberse a:

Reacciones fisiolgicas: actividad somtica, periodos de alerta.
Maniobras o procedimientos: estmulos dolorosos, estrs por fro o calor.
Drogas inotrpicas: atropina, adrenalina, dopamina, dobutamina.
45
Condiciones patolgicas: hipoxia, primer estado de shock, hipertermia,
anemia, insuficiencia cardaca, sepsis, hipercapnia, deshidratacin,
alteraciones metablicas, arritmias cardacas.

Las actividades de enfermera en caso de taquicardia pasaran por:

Mnima estimulacin.
Manejo del dolor.
Ambiente trmico neutro.
Manejo farmacolgico: evitar bolos de inotrpicos.
Evaluacin peridica del paciente.
Control sangrado, anemia.
Evaluacin de otros signos: color, perfusin perifrica.
Control analtico.

iii. Arritmia.

Trastorno en la conduccin de los impulsos elctricos del corazn
que provoca una alteracin en la secuencia regular del ritmo cardaco. Es
debida a:

Alteraciones del automatismo en el nodo sinusal.
Alteraciones en la transmisin del estmulo.
Prolapso mitral.
Valvulopatas.
Cardiopata isqumica.

La intervencin de enfermera pasa por:

Reconocer que lo que aparece en el monitor es una arritmia.
Registrarla rpidamente.
Tener el conocimiento suficiente de las arritmias para reconocerlas.
46
Diferenciarlas de los numerosos artefactos que se presentan en la
monitorizacin continua.
Acercarse a la cabecera del paciente y comprobar cmo tolera la
arritmia y si hay repercusin hemodinmica.
Colocar los electrodos y obtener un ECG con las 12 derivaciones,
imprescindible para el estudio de la arritmia.
En el caso de que lo que aparece en el monitor sugiera una
fibrilacin ventricular, acercarse con la mxima rapidez al paciente,
reconocer signos de paro cardaco y dar lo antes posible una o varias
descargas elctricas (desfibrilar).
Avisar de inmediato solicitando ayuda.
Conocer el funcionamiento del desfibrilador y asegurarse de que se
encuentra en situacin de usarlo en cualquier momento.
Si la desfibrilacin es inefectiva, se inicia la reanimacin
cardiopulmonar.

iv. Asistolia.

Ausencia de pulso cardaco. En este caso se debern iniciar
maniobras de resucitacin cardiopulmonar.

v. Cambios en la morfologa de la curva.

Trastornos de la conduccin.
En postoperados de ciruga cardaca monitorizaremos con ECG de 5
derivaciones para detectar con ms exactitud errores en la conduccin
elctrica cardaca.

Fuente: www.apuntesauxiliarenfermeria.blogspot.com
47

B. FRECUENCIA RESPIRATORIA (FR).-

Son los movimientos respiratorios. El ciclo respiratorio comprende
una fase inspiratoria activa, de entrada de aire en los pulmones con la
introduccin de oxgeno y una fase de espiracin pasiva, donde se expulsa el
anhdrido carbnico hacia el exterior. Se contabiliza de forma manual y
aislada contando las contracciones torcicas producidas en un minuto, o
de forma continua por medio de un monitor que nos ofrecer un dato
numrico y una onda que nos indicar el tipo de respiracin.

Obtencin manual de la frecuencia respiratoria
Fuente: www.elbercial.com/2012/04/20/consultorio-familia-fisioterapia-respiratoria-infantil/

La monitorizacin respiratoria es la obtencin mediante ondas de los
movimientos respiratorios del paciente. Nos da informacin de la frecuencia, es
decir, respiraciones por minuto y el ritmo. Se debe realizar para valorar el
estado respiratorio del paciente, los espacios de pausa o disnea.

De forma objetiva se debe valorar: sincrona de los movimientos
respiratorios, tipo de respiracin, utilizacin de la musculatura auxiliar
respiratoria, evidencia de aleteo nasal, quejido espiratorio o estridor
inspiratorio.
48

Para cuantificar la
intensidad de la
insuficiencia respiratoria
existen diferentes escalas:
Test de Silverman en recin
nacidos, Test Downes-
Jones para bronquiolitis,...

La monitorizacin
respiratoria se realiza
simultneamente con la
monitorizacin del ECG:
dos de los electrodos se
utilizan para monitorizar la
frecuencia respiratoria. Para
obtener una onda adecuada se colocarn dos electrodos en la parrilla costal,
en el punto mximo de movimiento respiratorio: rojo-derecha, amarillo-
izquierda, ambos en la lnea axilar anterior entre el IV y V espacio intercostal.
El tercer electrodo se situar de forma que forme un tringulo con los dos
anteriores justo debajo del esternn.

Una vez conectados al cable y al monitor, se fijan las alarmas segn el
estado, edad y patologa del nio.

Existen diferentes patrones respiratorios:
Regular: respiraciones iguales en ritmo y profundidad. Se observa en
el nio durante el periodo de sueo tranquilo.
Irregular: las respiraciones varan en profundidad y tiempo. Se
observa en el nio durante el periodo de sueo activo.
Peridico: se observan pausas de 3 a 10 segundos.
Apnea: cese de la respiracin durante 20 segundos o menos si va
acompaado de desaturacin y bradicardia.

Test de Silverman
Fuente: mikinder.blogspot.com.es/2012/03/que-evaluan-las-
pruebas-o-tests-para.html
49

Los cuidados de enfermera son, en su mayora, los descritos en el caso
de la monitorizacin cardaca, ya que los mismos electrodos permiten la
monitorizacin de ambos parmetros.

Se deben reemplazar los electrodos cada 24 horas ya que pierden
calidad adhesiva.
Control de la piel para evitar lesiones o alergias.
Colocacin de los electrodos y cables de forma que no se enrollen
alrededor del cuello del nio o puedan producir isquemia en alguna
extremidad.
Comprobar que la onda se corresponde con el patrn respiratorio del
paciente y que no se interponen artefactos cardacos. En caso de
que esto ocurra se deber mejorar la posicin de los electrodos.
Ajustar las alarmas con valores mximos y mnimos esperados.
Educar al personal a pesquisar el motivo de falsas alarmas.
Sensibilizar al personal sobre la necesidad de no desactivar las
alarmas.


Artefactos: mala calidad en la onda.
Comprobar las conexiones con el cable.
Mal contacto de los electrodos: cambiarlos o limpiar la piel.
Movimiento del paciente.
Comprobar la colocacin de los electrodos para un buen registro de
la respiracin.
Falsa alarma de bradipnea o polipnea con FR normal.
Reubicar los electrodos de la forma adecuada para el registro de una
buena onda respiratoria.
Mal contacto de algn electrodo.

50

Taquipnea: respiracin rpida con FR superior a los valores
establecidos como normales en el paciente.
Bradipnea: lentitud en el ritmo respiratorio con FR inferior a los valores
establecidos como normales en el paciente.
Pausas respiratorias: periodos de ausencia de respiracin superior a 10-
20 segundos.
Apnea: ausencia de movimientos respiratorios.

C. PRESION ARTERIAL NO INVASIVA(PNI.-)

Es la presin ejercida por la sangre a su paso por las paredes
arteriales. Est determinada por el gasto cardaco y la resistencia vascular
perifrica, por ello refleja tanto el volumen de eyeccin de la sangre como la
elasticidad de las paredes arteriales.

La forma no invasiva de
medicin de la presin arterial se
realiza mediante manguitos
neumticos adaptados al tamao y
edad del nio y conectados a un
aparato oscilomtrico en el cual se
puede programar el intervalo de
tiempo de la medicin, ofreciendo
el resultado de la presin arterial
sistlica (PAS), presin arterial
diastlica (PAD) y presin arterial
media (PAM).

De esta manera no obtenemos ondas nicamente un valor numrico.

La PAS, es la presin de la sangre con la contraccin de los ventrculos
(presin mxima) y la PAD, es la presin que queda cuando los ventrculos se
Fuente:grupos.emagister.com/imagen/toma_de_presion_
arterial_en_el_neonato/1102-772491
51
relajan (presin mnima). La PAM expresa la presin de perfusin a los
diferentes rganos corporales. La unidad de medida es en milmetros de
mercurio (mmHg).

La PA vara con la edad aumentando progresivamente. Durante la
medicin es importante valorar tambin las variaciones de la PA en los casos
de actividad, estados de dolor y administracin de tratamientos que produzcan
oscilaciones.
Tabla 1. Promedios de Presin Arterial en Recin Nacidos(6)

Sistlica Media Diastlica
Pretrmino
A trmino
45 60 mmHg
50 55 mmHg
30 35 mmHg
35 - 40 mmHg
20 25 mmHg
25- 30 mmHg
Tabla 2. Presin Arterial segn Percentiles, Peso y Gnero(7)
Gnero Percentiles 3 kg 4 Kg
Masculino
95
50
5
92/72-79
71/55- 60
50/38- 42
105/68- 80
85/62- 63
65/36- 46
Femenino
95
50
5
90/72- 48
65/55- 58
40/38- 39
102/69- 80
83/52- 62
64/35- 45

Adems de una buena tcnica en la medicin de la PA siempre es
necesario objetivar signos de buena perfusin perifrica valorando diuresis,
relleno capilar, vasoconstriccin/vasodilatacin perifrica.


Una correcta medicin empezar con la eleccin del tamao de manguito
adecuado. En neonatos hay nmeros desde el 00 hasta el 5, para el
Tablas orientativas de valores de la T. Art. en funcin de la edad y el peso del nio
Fuente: www.encolombia.com/medicina/enfermeria/Enfermeria9106-monitoreo3.htm
52
nio mayor existen tambin diferentes medidas segn la longitud y ancho
del brazo.
La colocacin del manguito se har de forma que abarque toda la
circunferencia del miembro (brazo o pierna) sin apretar y la anchura
debe comprender 2/3 de la extremidad.
Antes de comenzar la medicin se debe comprobar que el manguito est
totalmente desinflado y se pondr la flecha indicadora del manguito en el
paso de una arteria principal.
Una vez conectado al cable y al monitor se fijarn las alarmas de alta y
baja presin y la frecuencia de medicin segn lo requiera el estado del
nio. En todos los monitores se puede realizar mediciones manuales
fuera del intervalo programado.

Adems habr de tenerse en cuenta las siguientes consideraciones:

Asegurarse siempre de que el manguito es del tamao adecuado a la
extremidad.
Comprobar que en el monitor se ha seleccionado correctamente el tipo
de paciente: neonatal, peditrico o adulto ya que este factor determinar
la presin de inflado.
Rotar el manguito cada 4-6 horas o ms frecuentemente si la situacin
del nio lo precisa.
Observar la zona de aplicacin del manguito: temperatura, color, posible
aparicin de hematomas o lesiones.
No realizar mediciones en extremidades con perfusiones intravenosas o
con catteres venosos o arteriales ya que se puede causar dao tisular,
obstruccin de la perfusin y del catter.


Fugas de presin en el sistema no detectndose PA.
Comprobar la integridad del manguito y cambiarlo si est
deteriorado.
Verificar todas las conexiones.
53
El manguito se infla pero no detecta tensin y el nio no muestra signos
objetivables de hipotensin.
Observar que no haya acodaduras o presin externa ejercida
sobre el manguito.
Cambiarlo de extremidad.
Cambiar manguito.
Verificar con otro aparato.
Falsas alarmas de hipotensin arterial (hTA) e hipertensin arterial
(HTA).
Falsa HTA con manguitos demasiado flojos o pequeos para la
extremidad en la que se aplica.
Falsa hTA con manguitos grandes para la extremidad en la que se
aplica.
Comprobar siempre el estado emocional previo a la toma de PA:
la actividad y el llanto elevan la PA en ese momento sin que
signifique que exista algn tipo de alteracin.
Identificar las medicaciones que pueden producir variaciones en la
PA.
Tiempo de medida superado.
Movimiento excesivo del paciente.
Situacin de arritmia.
Inspeccionar al paciente.
No se realizarn mediciones si la FC es inferior a 40 latidos por minuto
(lpm) o superior a 300 lpm.
La medicin puede resultar poco fiable o incorrecta en caso de dificultad
en la deteccin del pulso arterial, pulso arterial irregular o mala perfusin
perifrica.
Valorar la medicin mediante tcnica invasiva.


Hipertensin arterial: elevacin de la PA por encima de los lmites
establecidos segn la edad del nio.
54
Hipotensin arterial: disminucin de la PA por debajo de los lmites
establecidos segn la edad del nio.

D. TEMPERATURA (T).-

Es el equilibrio entre la produccin de calor por el cuerpo y su
prdida. La obtencin de la temperatura perifrica se realizar mediante el
clsico termmetro digital o de forma continua mediante sensores externos (T
cutnea) que llevan incorporados las incubadoras y cunas trmicas.

Otra forma ms invasiva de medir la temperatura central es por medio de
sondas especiales insertadas en esfago, recto o arteria pulmonar y
conectadas a un monitor.

La temperatura es un factor importante
en el control hemodinmico, ya que segn su
valor se activarn mecanismos para promover
la produccin de calor (vasoconstriccin,
aumento del metabolismo) o para promover la
prdida de calor (vasodilatacin,
hiperventilacin y sudoracin). Se debe tener
en cuenta la susceptibilidad de los nios a las
variaciones de temperatura ambiental, sobre
todo en los neonatos y prematuros de bajo
peso, por la inmadurez del centro
termorregulador y la falta de grasa subcutnea.

La monitorizacin de la temperatura diferencial (diferencia entre la T
central y perifrica) es un buen indicador de posibles complicaciones como la
infeccin.

La monitorizacin de la temperatura corporal tiene como objetivo obtener
un registro continuado de la temperatura del paciente mantenindolo en los
mrgenes de eutermia.
Fuente: http://deconceptos.com/ciencias-
naturales/temperatura
55

Se realiza mediante un
electrodo que detecta la
temperatura de la piel, y que en
el caso de neonatos lo
obtendremos por medio del
servocontrol de la incubadora o
cuna trmica. En ocasiones
puede resultar poco preciso y se
comprobar de forma manual
como mnimo cada 3-4 horas
mediante termmetro estndar.


Para la monitorizacin de la temperatura se necesitar el sensor de piel y
el dispersor de calor o adhesivo para fijar.
El sensor para la medicin se colocar en la zona del hgado (debajo de
la ltima costilla del lado derecho) y se fijar a la piel mediante el
dispersor de calor. Se ha comprobado que una buena localizacin en
neonatos para temperatura central es el hueco axilar, por estar menos
expuesto a variables externas, fijado con apsito coloide fino. La
diferencia entre sta y la medicin axilar con termmetro estndar es de
0,3C.
Para la medicin de la temperatura perifrica un lugar de colocacin es la
planta del pie o el pulpejo del dedo gordo.
Si realizamos el control de las dos temperaturas (central y perifrica),
podemos obtener la temperatura diferencial, que es un buen referente
para evidenciar el estrs trmico que se puede producir en el neonato.
Se considera signo de estrs trmico cuando la temperatura diferencial
es mayor a un grado.
Para evitar complicaciones y realizar las mediciones de forma correcta se
deber:
Fuente:www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/8
92/2/Enfermeria-quirurgica.-Manejo-seguro-del-paciente-en-
quirofano.-Toma-de-constantes-vitales
56
Asegurar la correcta ubicacin y fijacin del electrodo en la zona
adecuada.
Cambiarla zona de aplicacin cada 8 horas comprobando el
estado de la piel.
Comprobar la medicin mediante el mtodo manual cada 3-4
horas coincidiendo con la manipulacin del nio.
Comprobar el buen estado del electrodo.


Falsa hipotermia:
Comprobar la ubicacin del electrodo.
No est bien adherido el dispersor de calor y el electrodo est
suelto.
Falsa hipertermia:
No se estn utilizando los dispersores de calor adecuados y el
electrodo est cerca de una fuente de calor no corporal.
Comprobar la temperatura de la incubadora.


Hipotermia: descenso de la temperatura corporal por debajo de 36C.
Febrcula: temperatura corporal entre 37-38C.
Hipertermia: temperatura superior a 38C.

E. SATURACION DE OXGENO (StO
2
).-

Tambin llamada oximetra de pulso o pulsioximetra, mide la
saturacin arterial de la sangre a travs de la piel. El valor de la
saturacin muestra el porcentaje de molculas de hemoglobina que se
han combinado con las molculas de oxgeno para formar la
oxihemoglobina.

57
La pulsioximetra es un
mtodo continuo, instantneo, no
invasivo y de poco riesgo que
muestra la saturacin arterial de
oxigeno funcional. Se obtiene
mediante un sensor colocado en la
piel del nio que posee un emisor
de luz y un fotodetector. La
intensidad y color de la luz que
atraviesa la piel y los tejidos es medida por el detector y lo transfiere al monitor
que indica la intensidad del pulso arterial, la saturacin de hemoglobina y la
frecuencia cardaca. La medicin se realiza de forma continua e incruenta.

Mediante la monitorizacin de la pulsioximetra conocemos la saturacin
de oxgeno de la hemoglobina en el interior de los vasos sanguneos. El sensor
posee dos tipos de luz con dos longitudes de onda que se aplica sobre un
tejido transiluminado donde existe un contenido de sangre tisular y venosa que
es constante y otro contenido de sangre arterial que vara con cada latido.

El color de la sangre vara dependiendo de lo saturada de oxigeno que
se encuentre, debido a las propiedades pticas del grupo "hemo" de la
molcula de hemoglobina. Cuando la molcula de hemoglobina libera oxigeno
pierde su color rosado, adquiriendo un tono ms azulado y deja pasar menos la
luz roja.

As pues el pulsioxmetro determina la saturacin de oxgeno midiendo
espectrofotomtricamente el "grado" de azules de la sangre arterial y expresa
esta "azulez" en trminos de saturacin. Dado que la absorcin de luz de los
tejidos y de la sangre venosa es constante, cualquier cambio en la absorcin
de la luz entre un tiempo dado y uno posterior se debe exclusivamente a la
sangre arterial. Los pulsioximetros miden pues la relacin, en un intervalo de
tiempo, entre las diferencias de absorcin de las luces roja e infrarroja. Esta
relacin se vincula directamente con la saturacin de oxihemoglobina.
Sensor de pulsioximetro
Fuente:www.chemicalgallery.com/produccion/contenido/multi-
idioma/proveidors/home/296/Pinta_producte.asp?ccodprod=1920
58

Fuente: www.medinetclinic.es/pulsioximetros-de-dedo.html

Con la monitorizacin de la pulsioximetra se consigue un seguimiento
de la correcta oxigenacin del paciente detectando precozmente situaciones de
hipoxemia.


Para la colocacin del sensor habr que elegir una zona que est bien
vascularizada, con la piel limpia e ntegra, libre de grasa y sin
prominencias seas. En neonatos se puede utilizar el dorso del pie o de
la mano, en lactantes y nios localizaremos la zona en los dedos ndice,
medio o anular. En los casos de mala perfusin, hipotermia, remanso
venoso e hipotensin se buscarn zonas ms centrales como lbulo de la
oreja, frente o tabique nasal.

Se limpiar la piel y se colocar el sensor, segn la edad y tamao del
nio, de forma adecuada enfrentando los dos diodos (emisor opuesto al
fotodiodo receptor). Si es necesario se fijar con cinta adhesiva.

Existen varios tipos de transductores:
Si el transductor es para dedo peditrico se colocar de forma
que el dedo toque la punta del transductor pero no sobresalga, el
cable debe quedar en el dorso de la mano y si es necesario se
59
puede fijar con cinta adhesiva. En los dedos tambin se puede
utilizar pinza peditrica.
Si el transductor es neonatal, se pondr la cinta con los sensores
rodeando el dorso del pie o de la mano sin apretar demasiado y
asegurando que los componentes pticos queden enfrentados.

Una vez colocados se fijarn las alarmas superior e inferior de saturacin
y de frecuencia cardaca. Se evaluar el buen funcionamiento del monitor
comprobando la onda y la FC que se debe corresponder con la obtenida
mediante el registro electrocardiogrfico. Se deber esperar como
mnimo 1 minuto para la obtencin de una onda y valor ptimos y fiables.

Los lmites de fiabilidad para SatO
2
se sitan entre 80 y 98%. Los valores
fuera de estos rangos no son comparables con la presin arterial de
oxgeno en sangre. Una presin arterial de oxgeno (PaO
2
) de 60 mm de
Hg se corresponde con una saturacin del 90%. Por debajo de estos
niveles pequeas disminuciones de la PaO
2
ocasionan desaturaciones
importantes. Por el contrario SatO
2
superiores al 95% pueden producir
incrementos importantes en la PaO
2
sin que se perciba un aumento
significativo en la saturacin de oxgeno.

Respecto al sensor de pulsioximetra hay que tener en cuenta:
No colocar el transductor en una extremidad con catter arterial o una
va de infusin venosa.
Comprobar el buen estado del sensor.
Asegurar que emisor y detector de luz estn enfrentados y que toda la
luz atraviesa el tejido del paciente.
Asegurar que haya flujo pulstil en la zona de aplicacin y que sta no
est en movimiento excesivo.
Inspeccionar la zona de aplicacin cada 3 horas para comprobar la
calidad de la piel.
Programar la rotacin de la ubicacin del sensor cada 4 horas o
siempre que haya cambios en la zona.
60
El buen funcionamiento de la monitorizacin de la saturacin de
oxgeno nos lo indicar: la potencia de la seal, la calidad y
estabilidad de la onda y de los valores de SatO
2
.


Luz ambiental excesiva debido a la presencia de: fototerapia,
fluorescentes, lmparas de quirfano, fibra ptica, etc, dan valores
falsamente altos.
Proteger el sensor con material opaco.
Lecturas falsamente bajas o errticas en caso de hipotermia, mala
perfusin perifrica, shock, administracin de drogas que producen
vasoconstriccin o vasodilatacin perifrica, anemia, contrastes
radiolgicos o azul de metileno, metahemoglobinemia.
En el caso de los contrastes se deber esperar a su
diseminacin sistmica entre 5-10 minutos.
Inspeccionar al paciente.
Valorar gasometra en sangre.
Mala calidad de la seal o artefactos debido al movimiento del paciente.
Reubicar el sensor en una zona con menos movilidad.
Interferencia ptica: se produce por una medicin inexacta al no haber
una correcta oposicin entre los dos diodos y parte de la luz no pasa por
el tejido sensor, la curva es correcta pero el valor obtenido no.
Seleccionar sensor adecuado al nio.
Reubicar el sensor de forma adecuada.


Situaciones de hipoxemia en casos de insuficiencia respiratoria,
fisioterapia respiratoria, administracin de oxigenoterapia, pacientes con
ventiloterapia, en pacientes neonatos.
Posible hiperoxia en nios con SatO
2
superior a 98% y sometidos a
oxigenoterapia.
61
Cambios en la frecuencia cardaca observados segn la onda pulstil
que ofrece el monitor.

F. PRESION ARTERIAL INVASIVA (PA).-

Es la medicin de la presin arterial de forma cruenta. Actualmente es el
sistema utilizado con mayor frecuencia. La tcnica consiste en un catter
intravascular conectado a un transductor electrnico a travs de un sistema
poco distensible relleno de suero. Este dispositivo contiene un diafragma
deformable que convierte la energa mecnica de las ondas de presin en
seales elctricas. Posteriormente, las seales se amplifican, se proyectan en
un monitor y se registran.

Las indicaciones para la monitorizacin directa de la presin arterial
pueden agruparse en tres:

Incapacidad para obtener mediciones incruentas de la presin arterial:
en pacientes quemados con todas las extremidades afectadas.
Necesidad de monitorizacin de la presin arterial latido a latido por:
enfermedad que precisa una vigilancia hemodinmica estrecha,
previsin de cambios hemodinmicos bruscos o de gran magnitud como
consecuencia de un procedimiento quirrgico o cuando se prevee una
manipulacin farmacolgica o mecnica del sistema cardiovascular.
Necesidad de gasometras mltiples u otros anlisis de laboratorio.
Fuente: www.medicalexpo.es/prod/nihon-kohden-europe/pulsioximetros-con-sensores-
independientes-modelos-de-sobremesa-69520-440878.html

62

Para la medicin de la PA invasiva
se precisa canalizar un catter arterial
que se conectar a una perfusin de
suero salino o glucosado, en funcin del
peso del nio (Suero salino fisiolgico si
el paciente tiene un peso superior a 6
kilos y glucosado al 5% si el peso es
inferior. En este caso la solucin debe ir
heparinizada). La bolsa que contiene el
suero de infusin debe introducirse en un
manguito de presin, inflado hasta la
seal que ofrece el mismo. El ritmo de
infusin que asegure la no coagulacin
del catter debe ser de 3 centmetros
cbicos a la hora constantemente.

Para garantizar una medicin exacta de la onda de presin arterial, la
frecuencia natural del sistema de medicin debera ser, por lo menos de seis a
diez veces mayor a la frecuencia cardaca. Por ejemplo, la frecuencia natural
del sistema de monitorizacin debera ser 20 Hz para proporcionar una
medicin precisa de la presin arterial cuando la frecuencia cardaca fuera de
120 latidos por minuto.

a) Descripcin de la realizacin de la tcnica:

La persona encargada de la canalizacin se colocar bata, gorro,
mascarilla y guantes estriles.
Debe realizarse la eleccin de la arteria a canalizar: normalmente se
canaliza la arteria radial, pudiendo usarse otras en caso necesario.
Deber identificarse adecuadamente el trayecto de la arteria elegida.
Se realizar la desinfeccin con antisptico adecuado y la colocacin de
campos estriles.
Inmovilizacin de la arteria.
63
Puncin con la cnula elegida.
Comprobacin del reflujo sanguneo y colocacin del sistema de
transductor.
Fijacin a la piel.
Colocacin de apsitos estriles y de fijacin.

b) Complicaciones de la canalizacin arterial:

Isquemia del miembro.
Hematoma.
Infecciones.
Embolias.
Trombos.
Utilizacin errnea del equipo.
Interpretacin errnea.

c) Calibracin del transductor de presin:

Antes de llevar a cabo una monitorizacin de la presin arterial hay
que poner a cero el transductor de presin y colocarlo, a continuacin,
en la posicin adecuada con respecto al paciente.
Para las presiones intravasculares se toma como referencia la presin
atmosfrica, exponiendo el transductor de presin al aire ambiente a
travs de una llave de tres pasos abierta y presionando el botn de
presin a cero en el monitor.
La colocacin del transductor de presin es crucial y representa la
fase del proceso de calibracin del transductor ms propensa a los
errores. El transductor se debe alinear horizontalmente con una
posicin especfica del cuerpo del paciente que represente el nivel
superior de lquido en la cmara o en el vaso a partir del cual se va a
realizar la medicin de la presin. Es importante saber que cuando se
utilizan sistemas de catteres llenos de lquido para medir la presin,
este nivel horizontal es el nico factor que contribuye a la presin
64
medida, no la posicin de la punta del catter en el interior de la
cmara o el vaso.
La colocacin correcta del transductor de presin es fundamental para
medir las presiones vasculares centrales, ya que errores
aparentemente pequeos en la altura del transductor amplifican los
errores en la medicin de la presin de llenado cardaco. A la vista de
esta consideracin, los transductores de presin deben colocarse
aproximadamente a 5 cm por detrs del borde esternal izquierdo, a la
altura del cuarto espacio intercostal, ya que este punto es el que
mejor representa el nivel superior de lquido de la aurcula derecha.

G. PRESION VENOSA CENTRAL (PVC).-

El clculo de la PVC constituye un instrumento importante para la
valoracin del estado cardiovascular del paciente. Durante aos, se han
utilizado diversas tcnicas para calcular la PVC, como la inspeccin de las
pulsaciones venosas yugulares en el cuello, la medicin de la altura venosa
yugular, y la deteccin del reflujo hepatoyugular. Estos mtodos indirectos no
son fiables en los pacientes quirrgicos o con una situacin crtica y han sido
sustituidos, en la mayora de las ocasiones, por la medicin directa de la PVC
mediante catteres colocados en vasos centrales del trax, y habitualmente a
travs de las venas yugular interna, subclavia o femoral.

Estos catteres estn
conectados a un transductor electrnico
a travs de un sistema poco distensible
relleno de suero. Este dispositivo
contiene un diafragma deformable que
convierte la energa mecnica de las
ondas de presin en seales elctricas.
Posteriormente, las seales se
amplifican, se proyectan en un monitor y
se registran.

Sistema de Presin Venosa Central
Fuente:www.portalesmedicos.com/publicaciones/articl
es/892/3/Enfermeria-quirurgica.-Manejo-seguro-del-
paciente-en-quirofano.-Toma-de-constantes-vitales
65

La PVC media normal en los pacientes peditricos es de 5 3
mmHg. Los profesionales asumen, a menudo, que los valores bajos indican
hipovolemia mientras que los valores altos indican hipervolemia o insuficiencia
cardaca.

Sin embargo, las mediciones nicas y aisladas de la PVC tienen una
utilidad limitada. Las tendencias de la PVC en el tiempo o los cambios de la
PVC en respuesta al tratamiento son indicadores ms fiables del volumen
intravascular del paciente. Por ejemplo, un bolo rpido de lquido administrado
a un paciente hipovolmico con una funcin ventricular buena aumentar
mnimamente la PVC (< 2 mmHg), recuperando los valores iniciales al cabo de
10 a 15 minutos. La combinacin de una elevacin mnima de la PVC y un
incremento simultneo de la presin arterial indica que el paciente es sensible
a la reposicin de volumen y que puede estar hipovolmico. Por el contrario, el
mismo bolo de lquido administrado a un paciente que responde con un gran
incremento de la PVC, sin una mejora acompaante de la presin arterial,
sugiere que la sobrecarga de volumen adicional no est indicada.

Por tanto, en la mayora de las circunstancias clnicas, la tendencia de
los valores de la PVC o su cambio con las maniobras teraputicas son ms
fiables que una medicin nica.

La PVC se mide en la vena cava superior, cerca de la aurcula derecha,
y para propsitos clnicos se asume que es igual a la presin de la aurcula
derecha y a la presin telediastlica del ventrculo derecho. Esta presin se
monitoriza como sustituta del volumen de llenado del ventrculo derecho.

La presin venosa central debe ser considerada como el resultado
de la compleja interaccin entre la situacin de la volemia intravascular,
la distensibilidad ventricular y la presin intratorcica.

Para la medicin de la PVC se precisa tener canalizado un catter
venoso central. La luz distal de este catter se conectar a una perfusin de
66
suero glucosado al 5%. La bolsa que contiene el suero de infusin debe
introducirse en un manguito de presin, inflado hasta la seal que ofrece el
mismo. El ritmo de infusin que asegure la no coagulacin del catter debe ser
de 3 centmetros cbicos a la hora constantemente.

Las complicaciones que pueden aparecer sern las especficas de la
canalizacin y mantenimiento de una va central, debiendo tenerse especial
precaucin con las complicaciones infecciosas derivadas de la manipulacin
del catter.

Para la medicin correcta de la PVC es necesaria la calibracin
adecuada del transductor de presin. Para ello se proceder de la misma forma
que en el caso descrito con anterioridad para la PA.

3. CUIDADOS Y MANEJ O DE LAS VIAS VENOSAS Y
ARTERIALES.-

Los catteres centrales y perifricos, venosos y arteriales son
manipulados mltiples veces al da para la administracin de fluidos,
medicamentos inotrpicos y/o sedoanalgesia y hemoderivados, as como para
la extraccin de sangre para control analtico.

El mantenimiento y la manipulacin de los catteres intravasculares por
personal sin los conocimientos adecuados pueden incrementar el riesgo de
colonizacin e infecciones.

Los catteres venosos centrales o perifricos permiten la administracin
de fluidos y medicacin, pero slo los centrales permiten la administracin de
sustancias vesicantes, como inotrpicos o sedoanalgesia, o de alta
osmolaridad como las nutriciones parenterales.

67
a) Las medidas para la manipulacin de catteres deben
contemplar:

Lavado de manos segn protocolo con agua y jabn o tambin
podemos frotar las manos con un gel hidroalcohlico.
Colocacin de guantes estriles o limpios para cualquier
manipulacin.
Aplicar siempre medidas de mnima manipulacin.
Minimizar el riesgo de contaminacin mediante el pulverizado de
clorhexidina y frotado con gasa estril del puerto de entrada de la
llave de tres pasos, accediendo siempre con guantes estriles o
limpios.
Cambio de apsito segn protocolo de La unidad o cuando est
manchado, hmedo o despegado.
Colocacin de filtro antibacteriano en cada luz funcionante. Puede
hacerse una excepcin con el de la medicacin intropica.
El nmero de llaves de tres pasos ser siempre el mnimo posible
no colocndose ninguna delante del filtro antibacteriano.
Cambio de los sistemas de infusin, llaves de tres pasos y filtros
segn protocolo de la unidad.
Las lneas de administracin de medicacin y los filtros de NTP se
cambiarn cada 24 horas.
Preparacin de la medicacin inotrpica para un mximo de 24
horas, colocando cada vez nueva lnea de infusin. Con esto se
garantiza el cambio de estas lneas cada 24 horas.
Sustituir los sistemas de infusin de los transductores de presiones
segn protocolo de la unidad. Al mismo tiempo para reducir al
mnimo su manipulacin, tras las extracciones de sangre, se lavar
el puerto de la llave con la misma infusin de arrastre y
mantenimiento de la cpsula colocando un tapn al finalizar.
Cada luz del catter bebe tener un ritmo de infusin suficiente para
mantener la permeabilidad de sta.
Las luces del catter no utilizadas se conectarn a bioconector y se
realizar el mantenimiento (salinizacin) de ste por turnos.
68
Extremar el cuidado para evitar la entrada de aire en el catter, no
slo arterial, sino tambin venoso; por lo que habr que rellenar
adecuadamente las conexiones.
Identificacin adecuada de las perfusiones administradas por cada
luz del catter.
Establecer un orden en la administracin, de modo que la luz distal
se utilice para PVC, sueroterapia y medicacin y la proximal, en
primer lugar para la administracin de medicacin inotrpica y en
segundo lugar para la sedoanalgesia.

Todas estas medidas deben estar sujetas a la estabilidad del paciente.

b) Para la administracin de hemoderivados se deben:

Aplicar las medidas descritas anteriormente de manipulacin de
catteres.
Colocacin y manipulacin de un CVC
Fuente:www.cateteresvenosos.unlugar.com/cateteres%20venosos%20centrales.html
69
Se llevar a cabo, siempre que sea posible, desde la raz del
catter, lavando al finalizar la conexin y la luz con suero
fisiolgico.
Si se realiza a travs de llave de tres pasos retirar sta al finalizar
la transfusin.
Si se usa banco de llaves, usar la primera para realizar la
transfusin.

c) Para la extraccin de muestras analticas se tendr en cuenta:

Lavado de manos segn protocolo con agua y jabn o tambin
podemos frotar las manos con un gel hidroalcohlico.
Colocacin de guantes estriles o limpios para la manipulacin.
Las extracciones para analticas y gasometras sern razonadas y
agrupadas para evitar el alto riesgo de contaminacin.
Las extracciones se harn desde la raz del catter en vas
centrales.
El material que utilicemos para las extracciones, jeringas para
desechar, extraer, etc., se depositarn sobre gasas o compresas
estriles, al igual que el extremo del sistema de infusin o filtro
que se desconecta de la raz.
Al terminar la extraccin hacer lavado exhaustivo con suero salino
fisiolgico de la raz y la luz del catter.
Bolsa de transfusin
Fuente:elmundoanteelespejo.blogspot.com.es/

70
En vas perifricas, si es necesario realizar la extraccin a travs
de llave de 3 pasos, hacer limpieza de sta al finalizar el proceso.

4. CUIDADOS Y MANEJ O DE LOS EQUIPOS DE
INFUSIN.-

El manejo de los equipos de infusin debe ser
controlado por el personal de enfermera, ya que su
correcto funcionamiento y la vigilancia constante de
los mismos son cruciales para no interferir en la
estabilidad hemodinmica del nio.

Entre las medidas a seguir hay que tener en
cuenta:

Etiquetado correcto de las perfusiones:
medicacin, fecha, hora
Ritmo de la infusin: bien en cc/h o mg-
mcg/kg/h-min, segn prescripciones y/o
equipos disponibles.
Previsin del fin de la infusin, ya que
pocos segundos de interrupcin de la
perfusin pueden dar lugar a una gran
inestabilidad hemodinmica.
Control de la presin de infusin, ya que
si fuera necesario ejercer una presin
elevada para la administracin, el ritmo
de la infusin puede no ser el
adecuado.
Altura de colocacin del equipo infusor, ya que a menor altura en
la colocacin respecto al paciente, mayor presin se necesita
ejercer para la infusin. Debido a esto cobra gran importancia
Columna de perfusores
Fuente: www.provita.de/-87-15-detail-
10506.html
71
establecer el orden en que se colocan las perfusiones a
administrar.
Cierre de la conexin (normalmente llave de tres pasos), de las
lneas de infusin para el cambio de las mismas, ya que si no se
puede interferir en el ritmo de administracin del resto de
perfusiones colocadas en lnea.
Dilucin de los frmacos: la mayor parte de los frmacos
utilizados en el tratamiento de este tipo de pacientes son diluidos
en suero glucosado, para evitar el aporte excesivo de sodio.

5. CUIDADOS DEL TUBO ENDOTRAQUEAL (TET).-

El tubo endotraqueal (naso u oro traqueal) nos sirve para asegurar la va
area. A la llegada del paciente a la unidad debemos asegurarnos siempre de:

Nmero de dimetro del tubo.
Nmero introducido hasta la comisura de la boca o nariz.
Verificacin de la colocacin mediante radiografa de trax.
Sujecin adecuada del tubo endotraqueal, bien con esparadrapos o
baln de neumotaponamiento.
Adaptacin del nio a la ventilacin mecnica.
Disponer en el box del material de apoyo para ventilacin sin
respirador.
Registro de todos los datos en la grfica de enfermera.

Durante el periodo postoperatorio los cuidados del TET deben realizase
siempre con la participacin de, al menos, dos personas para evitar
extubaciones accidentales, que pongan en peligro la estabilidad del nio.

Los cuidados, manipulacin y mantenimiento de los TET se realizarn de
acuerdo a las siguientes medidas:

72
a) Fijacin:

La bibliografa al respecto nos habla de multitud de formas de fijacin de
los TET. En cada servicio debe establecerse un procedimiento que incluya la
fijacin del TET. A continuacin se describe una de las formas de fijacin, tanto
por boca como por nariz.

Por boca:

Los tubos se fijarn con dos tiras de esparadrapo de tela.
La primera se colocar desde una zona de la cara, dar una vuelta
al tubo y se fijar en el mismo lado de la cara.
La segunda se fijar en la zona opuesta de la cara a la anterior,
desde la parte superior del labio, dar una vuelta al tubo y se fijar
por debajo del labio inferior en la barbilla.
De esta forma cada tira de esparadrapo quedar fijada hacia un
lado de la cara.

Por nariz:

Una tira se colocar desde una zona de la cara, dar una vuelta al
tubo y se fijar en el mismo lado de la cara.
La segunda tira se colocar desde la zona superior de la nariz,
dar una vuelta al tubo y se fijar en el lado opuesto de la cara.

Fuente:prematuros.cl/enfermerianeonatal/fijaciontet/fijaciontubotraqueal.html
73
b) Mantenimiento:

Los cambios de esparadrapo se realizarn segn protocolo de la
unidad, preferentemente durante el bao, o siempre que sea
necesario si existe sospecha de fijacin incorrecta, por ejemplo:
esparadrapos mojados o desplazados.
Al realizar el cambio los esparadrapos deben retirarse
completamente, no dejando restos de los anteriores.
Se realizar una vez por turno revisin del nmero de fijacin,
signos de decbito, fijacin, etc. Estos datos se anotarn en la
grfica y se reflejarn en las incidencias de enfermera.

c) Cambio de comisura:

Se realizar cada 48 horas.

d) TET con neumotaponamiento:

Siempre que sea posible se inflar ste y se comprobar la
presin correcta con el manmetro de presin. Deber inflarse el
baln hasta alcanzar la franja verde del manmetro. Se
recomienda mantener una presin inferior a la presin de
perfusin capilar (entre 15-20 mmHg).
Es necesario vaciar el baln, para movilizar el TET (introducir o
retirar el tubo).
La presin del neumotaponamiento deber comprobarse por
turnos.

e) Manejo del TET durante la realizacin de procedimientos.

En todo caso de manejo del tubo: Rx, traslados, bao, etc, sujetar
el tubo a la comisura y manipularlo siempre entre, al menos, dos
personas.
74

f) Sedacin:

Deber realizarse en todo momento una adecuada contencin
fsica-farmacolgica durante los procesos de fijacin,
mantenimiento y destete del TET.

g) Aspirado de secreciones:

Higiene de manos. Descontaminar las manos mediante lavado con
agua y jabn antimicrobiano, si estn visiblemente sucias o
contaminadas, o bien uso de gel hidroalcohlico.
Descontaminacin de manos antes y despus del contacto con
pacientes con TET y antes y despus del contacto con algn
dispositivo respiratotorio.
Uso de guantes estriles para la manipulacin de secreciones
respiratorias u objetos contaminados por secreciones.
No hay recomendacin cientfica sobre el uso de sistema multiuso
de aspiracin cerrado sistema abierto de un solo uso. Si se usa
sistema abierto usar sonda estril de un solo uso.
Usar slo lquido estril para el lavado bronquial que permita
retirar secreciones del catter de succin.

Fuente:www.chospab.es/enfermeria/protocolos/uci/neumonia_prevencion.htm
75
6. CUIDADOS DE LOS DRENAJ ES.-

La cavidad torcica es un espacio cerrado y hermtico que se halla
protegido y delimitado por la parrilla costal, el esternn, los msculos
intercostales y el diafragma, revestidos interiormente todos ellos por la pleura
parietal.

En el interior de esta cavidad se disponen ambos pulmones recubiertos
cada uno de ellos externamente por la pleura visceral. Entre ambas pleuras
existe un mnimo espacio o cavidad pleural ocupada por una pequea cantidad
de lquido seroso, de 5 a 15 cc., que acta como lubricante y permite un suave
deslizamiento de una sobre otra durante la respiracin.

Una respiracin fisiolgica adecuada requiere de la elasticidad propia de
los rganos implicados en ella y de cierta presin negativa en el espacio pleural
o presin intrapleural, que permite la expansin pulmonar.

La ciruga cardaca es una situacin que puede alterar la presin
negativa normal dentro del espacio pleural debido a la acumulacin de aire,
lquido o coleccin sangunea, interfiriendo en la correcta expansin pulmonar,
impidiendo una ventilacin ptima, lo que podra suponer un riesgo vital para el
paciente. De igual manera deber impedirse la acumulacin de lquido o sangre
en el mediastino.

Por todo ello, est indicada la colocacin de un tubo o catter torcico
conectado a un sistema cerrado de drenaje.

Se denomina drenaje pleural o pleuro-pericrdico a un sistema
hermtico de uno o varios tubos conectados que se ubican en la pleura y
el mediastino. Tienen como funcin facilitar la eliminacin y recoleccin de
contenido lquido o gaseoso, impidiendo la acumulacin de dichos fluidos. Se
facilita as la reexpansin pulmonar y se favorece la dinmica respiratoria.

76

El sistema cuenta con una vlvula unidireccional que permite la salida
del contenido e impide la entrada de aire.

El sistema se divide en dos partes:

a) El catter, que se introduce en la cavidad pleural o mediastnica.
Tiene unos orificios en la parte mas cercana del paciente para
favorecer la liberacin de cogulos y evitar as que se ocluya el
sistema. Establece una presin negativa y permite la salida de
lquido o aire. Si son mas de uno se unen por conexiones en Y.
b) El sistema de drenaje, es un sistema desechable de aspiracin
cerrado fundamentado en un sello de agua.

Los sistemas cerrados de drenaje torcico (SCDT) constan de los
siguientes componentes bsicos:

a) Cmara de Trampa de Agua o Cmara bajo sello de agua. Deber
llenarse siempre con agua estril hasta el nivel prescrito 2 cm, con
lo que se crea un sistema de vlvula unidireccional que permite el
drenaje, pero no el retorno o la entrada de aire exterior en la
cavidad torcica. Se trata de una cmara de seguridad bsica e
indispensable.
Sistema de drenaje torcico
Fuen te: www.hulp.es/web_enfermeria/drtorax.htm
77
La existencia de burbujas en esta cmara es normal al conectar el
drenaje y desaparecern cuando se expanda el trax, si se
mantienen puede significar que existe fuga.
La mayora de los sistemas descartables de drenaje torcico,
comercializados en la actualidad, disponen de mecanismos de
seguridad integrados a esta cmara de sello de agua para
controlar, por un lado el exceso de alta negatividad, vlvula
flotante de alta negatividad. Esta vlvula slo puede utilizarse con
el drenaje conectado a aspiracin. Por otro lado, para poder liberar
si fuera necesario la presin positiva acumulada est la vlvula de
proteccin contra la presin positiva.
Existe tambin una vlvula boya situada en la parte superior que
impide el paso de agua hacia la cmara recolectora.

b) Cmara de Control de Aspiracin. Regula la intensidad de la
aspiracin que va a depender del nivel del agua y no de la fuente
externa de aspiracin. En la parte superior tiene un orificio de
llenado y sale el tubo de conexin al aspirador.
En su parte superior tiene una vlvula de liberacin de presin
positiva que se abre automticamente para liberar el exceso de
presin acumulada. Hay que controlar que no est obstruida.
Esta cmara se llenar con agua estril siempre que se desee
aadir una presin negativa mediante aspiracin.
En este apartado es recomendable seguir las instrucciones del
fabricante del modelo escogido o disponible, pues puede variar de
uno a otro. Generalmente deber llenarse hasta el nivel de
presin prescrito deseado. Este nivel depender del tamao del
paciente:
Neonato y lactante 8-10 cm
Peditrico 10-12 cm
Adolescente 15 cm
Adulto 20 cm
78
Cuando la aspiracin externa es muy fuerte el agua se evapora a
mas velocidad, por lo que habr que revisar por turnos el nivel del
agua.
c) Cmara graduada para la coleccin del drenaje que nos permite
fcilmente observar las caractersticas del lquido drenado si lo
hubiera, as como cuantificarlo hasta unos dos litros
aproximadamente, segn modelo.
De la parte superior sale el tubo de recogida de drenaje y algunos
modelos en la parte posterior tienen unos diafragmas
autoprecintables para recogida de muestras.

Sistemas de drenaje torcico
Fuente: www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/2092/3/Cuidados-de-Enfermeria-en-
paciente-con-drenaje-pleural-por-neumotorax-espontaneo-(PLEUREVAC)
79
i. Preparacin del sistema de drenaje torcico.

En la ciruga cardaca los drenajes pleurales llegarn colocados desde el
quirfano, pero si fuese necesario un cambio del equipo de sistema de drenaje,
ste deber realizarse siguiendo las siguientes medidas:

Lavado higinico de manos.
Preparacin y apertura del sistema de drenaje.
Colocacin de guantes estriles.
Relleno de trampas de agua.
Relleno de cmara de control de la aspiracin.
Dejar colocada la unidad en posicin vertical por debajo del nivel
del trax colgada en la cama o apoyada en el suelo girando la
plataforma de soporte.
Mantener el tubo de conexin al paciente protegido y cercano al
trax para realizar el cambio.

ii. Cuidados de enfermera en los drenajes torcicos.

Garantizar manipulacin asptica y segura del catter torcico y
de la unidad de drenaje.
Tener siempre pinzas de clamp y rodillo para compresin y
estiramiento.
Mantener permeabilidad del tubo con ordeo manual o mecnico.
En los postoperados de ciruga cardiaca, debido a la importancia
de garantizar la permeabilidad del circuito, suele estar indicada la
controvertida prctica del ordeo. Esta prctica consiste en
presionar el tubo de drenaje desde su parte ms proximal al
paciente a lo largo de todo su recorrido hasta el final del mismo.
Puede realizarse manualmente o con un dispositivo con rodete
especfico para este fin. El objetivo de esta prctica es el de
desalojar mecnicamente hacia fuera cualquier cogulo o resto de
fibrina presente en el tubo. El motivo de controversia radica en el
80
hecho de que con la compresin del tubo de drenaje, se provocan
presiones negativas altas, aunque transitorias, sobre la cavidad
pleural que pueden exceder los -100 cm de H2O cuando se acta
sobre 10 cm de tubo y que sern mayores cuanto mayor sea la
porcin del tubo comprimidaza.
Fijar el drenaje a la piel con esparadrapo y cerciorarse que no
presenta acodaduras y permite los movimientos del paciente.
Revisin de las conexiones para que permanezcan apretadas y
sujetar con cinta adhesiva. No se deben envolver las conexiones
con esparadrapo enrollado sobre s mismo. (Puede desconectarse
la conexin y no ser apreciable este hecho). El modo mas correcto
de fijacin de las conexiones es la colocacin de tiras de
esparadrapo enfrentadas a lo largo.
Revisin por turno de los niveles de agua de la cmara de sellado
y control de la aspiracin y rellenar si precisa.
Controlar las fluctuaciones de la cmara de sellado, aqu las
burbujas indican entrada de aire en el sistema y habr que actuar
rpidamente si el enfermo no tena previamente un neumotrax.
Mantener el sistema de drenaje en posicin vertical y por debajo
del nivel del trax.
Valorar caractersticas del drenaje, sobre todo cantidad y color y
anotar en la grfica de enfermera. Signos como los siguientes
pueden indicar:
Si permaneciera hemtico ms de dos das que puede
existir sangrado activo.
Si el sangrado es igual o mayor a 10cc/ Kg/h sin disminuir
en la segunda hora indica urgencia.
Si el aspecto del lquido drenado es lechoso puede indicar
que existe quilotrax.
Cuando no exista vlvula autoprecintable las muestras se tomaran
del tubo del paciente directamente, insertando una aguja de
calibre 20 o menor. Se desinfectar la zona a pinchar y se
81
insertar la aguja con un ngulo superficial, nunca perpendicular al
tubo.
El sistema de drenaje se cambiar si presentara daos o cuando
alcance su capacidad mxima y se desechar en los contenedores
dedicados a tal fin.
Cambio del apsito segn protocolo de la unidad o cuando est
manchado con tcnica estril.
No se puede pinzar el drenaje salvo en tres circunstancias:
cambio de equipo de drenaje
localizacin de una fuga
retirada del tubo
Realizar fisioterapia respiratoria para evitar complicaciones.
Para la retirada del drenaje se retirarn los puntos que sujetan el
tubo pleural, se clampar el tubo contrario al que se pretende
retirar, en caso de ser doble y al retirar se cerrar la bolsa de
tabaco que se sita en la piel para cerrar el orificio de entrada del
tubo y se aplicar vaselina para sellar, de forma simultnea.
Posteriormente curar con tcnica estril y cubrir un con apsito.

7. CUIDADOS DE LA HERIDA QUIRRGICA.-

Para valorar el estado de la herida deberemos levantar los apsitos.
Algunos autores no recomiendan la cura de la herida en los tres primeros das,
aunque en general se suele realizar a partir del primer da, ya que el apsito
suele estar manchado desde quirfano. La cura de estas heridas es, a priori,
plana porque est limpia y suturada. La tcnica debe realizarse siempre
manteniendo una estricta asepsia.

Existen unos datos que debemos valorar en este tipo de heridas:
A la llegada de quirfano marcar con un rotulador el sangrado del apsito
para valorar si se produce avance del mismo.
82
Prestar especial atencin y vigilancia en los casos en que el paciente sea
trasladado a UCI con el trax abierto. En estos casos no se har ninguna
manipulacin.
El apsito se cambiar a partir del primer da siempre que est
manchado o despegado.

Todos estos datos debern registrarse en la grfica de enfermera.

Fuente: www.videos/ver/Curacion-de-herida-quirurgica;FqaJCM1GYTo

8. CUIDADOS DEL MARCAPASOS.-

Un marcapasos es un aparato electrnico generador de impulsos que
excitan artificial y rtmicamente el corazn cuando los marcapasos naturales del
corazn no pueden mantener el ritmo y la frecuencia adecuados. Adems estos
dispositivos monitorizan la actividad elctrica cardiaca espontnea y segn su
programacin desencadenan impulsos elctricos o no.

83
En algunos casos de postoperatorio de ciruga cardaca, como bloqueos
aurculoventriculares, bradicardias, etc., se utilizan marcapasos externos, no
permanentes, colocados de modo transtorcico, esto es, los electrodos son
directamente colocados en las paredes auricular y/o ventricular durante la
ciruga y se conectan a un generador externo.

Este tipo de marcapasos requieren de una serie de cuidados de
enfermera que se detallan a continuacin:

Revisar la programacin del generador del marcapasos antes de su
conexin al paciente tras su llegada de quirfano.
Registro en la grfica de enfermera de: modo de estimulacin,
frecuencia programada, sensibilidad, as como los cambios efectuados y
su hora.
Sujetar del generador a la cama, a fin de evitar posibles cadas que
puedan deteriorar el buen funcionamiento del marcapasos.
Generador externo del marcapasos
Fuente: www.chospab.es/multimedia/fotografia/59.htm
84
Colocacin en un lugar visible con el fin de detectar posibles fallos en la
funcin del generador.
Cura diaria de la zona de la piel donde estn insertados los hilos
conductores.
Vigilar el encendido del piloto SENSE en cada latido del paciente.
Cuando el marcapasos estimula, en el generador se debe encender la luz
PACE y en el monitor aparecer una espcula.
Comprobar que el marcapasos no compite con la actividad normal del
corazn del paciente.
Control y monitorizacin de signos vitales (frecuencia cardiaca, tensin
arterial y pulsos centrales) ya que podemos observar un trazado del ECG
en el monitor sin que el corazn tenga actividad contrctil (disociacin
electromecnica).
Registrar la tolerancia del enfermo a los cambios de programacin.
Comprobar la correcta conexin de los hilos conductores al generador y
fijacin a la piel de las conexiones de los cables para evitar
desconexiones durante las manipulaciones del enfermo.
Comprobar el estado de la batera del generador, tener a mano otro
generador de repuesto o un recambio de pilas nuevas.

9. CUIDADOS DE LA SONDA VESICAL Y LA
DIURESIS.-

La diuresis es un parmetro fundamental dentro de la cardiologa. Nos
habla del funcionamiento de la bomba cardiaca. Los nios intervenidos de
ciruga cardaca son portadores de sonda vesical desde quirfano, ya que la
medicin de la diuresis es un factor primordial en la evolucin de este tipo de
ciruga.

El sondaje vesical requiere de una serie de cuidados de enfermera,
tanto para valorar la evolucin de la ciruga, como para evitar la infeccin
nosocomial asociada a este tipo de tcnica.
85

El personal de enfermera debe:

Valorar la cantidad y el aspecto de la orina, registrndolo en la grfica de
forma horaria.
Si la diuresis est por debajo de 1cc/kg/h se considera oliguria. Entre 2 y
2,5 cc/kg/h se considera normal.
Ante una diuresis forzada con diurticos de asa vigilar los niveles de
potasio en sangre.
Si la cantidad de orina es nula se har un lavado de la sonda, y se
vigilar estrechamente. Si se confirma la anuria se avisar al mdico.
Para inflar el baln debe utilizarse agua bidestilada y no suero fisiolgico,
puesto que el sodio puede precipitar y provocar la rotura del baln.
Inflar el baln con los mililitros de agua bidestilada que recomienda el
fabricante. Esta maniobra no debe molestar al paciente.

Material para el sondaje vesical
Fuente: http://apuntesauxiliarenfermeria.blogspot.com.es/2010_08_01_archive.html
86
Mantener la bolsa colectora siempre por debajo del nivel de la vejiga para
evitar reflujos. Si hay que trasladar al paciente y se coloca la bolsa sobre
la cama, se debe pinzar el tubo.
El sistema de sondaje permanente es un sistema cerrado, por lo que no
debe desconectarse para limitar el riesgo de infeccin. Si hay que
recoger una muestra se utilizar la zona de la tubuladura indicada para
ello.
Una sonda permanente debe cambiarse cada 15-20 das, aunque las
sondas de silicona pueden mantenerse un periodo ms largo, de 2-4
meses.
La higiene de genitales y sonda debe hacerse una vez por turno como
mnimo.
La bolsa colectora debe vaciarse cada vez que est llena en dos tercios
de su capacidad.

10. CUIDADOS DE LA PIEL Y LOS OJ OS.-

Los pacientes sometidos a ciruga cardaca son frecuentemente tratados
con relajantes musculares. Ante el uso de estos medicamentos debemos
adoptar una serie de medidas an ms intensas que las necesarias para el
cuidado habitual de la piel, los ojos, la boca, etc., sobre todo para el cuidado de
la piel y los ojos, evitando as la aparicin de complicaciones potenciales.

Entre estas medidas encontraremos:

Cambios posturales frecuentes, dependiendo de la estabilidad del
nio.
Uso de superficies especiales de manejo de presiones (SEMP).
Uso de cidos grasos hiperoxigenados.
Higiene ocular adecuada.
Uso de pomadas lubricantes oculares.
Registro de las incidencias en la grfica de enfermera.
87

11. NUTRICION EN EL NIO SOMETIDO A
CIRUGIA CARDIACA.-

La alimentacin es una necesidad bsica que debe quedar cubierta
en todo momento, siempre que no est contraindicado, en los nios
ingresados en un hospital, en cualquiera de sus servicios. Precisamente
por la importancia que tiene y debido a la variabilidad de formas en que puede
realizarse, se hace necesaria la formacin adecuada del personal responsable
y encargado de su administracin.

En los nios sometidos a ciruga cardaca, para una pronta y adecuada
nutricin, se debe recurrir en numerosas ocasiones a la administracin de
distintos tipos de nutricin enteral, bien por va nasogstrica (SNG) o
transpilrica (STP).

La administracin de nutricin mediante sonda puede realizarse de dos
formas diferentes:
- Dbito continuo: es aquella nutricin que est programada para pasar de
forma continua durante las 24 horas del da a un ritmo determinado.
- Tomas: es aquella nutricin en la que se pasa un volumen prescrito en
un tiempo determinado.

Infusor para la administracin de nutricin enteral a dbito continuo
Fuente: perso.wanadoo.es/porgileru/NUTRICION%20ENTERAL.htm
88
En ambos casos se seguirn las prescripciones mdicas. La
administracin depender de la patologa y del estado del paciente y se
realizar teniendo en cuenta las siguientes medidas:

Se comprobar que la nutricin es la adecuada y que se corresponde
con la prescripcin mdica.
La alimentacin enteral se administrar mediante bomba volumtrica
para asegurar la infusin, as como para el control del ritmo y cantidad
administrados.
Estas bombas de infusin sern exclusivas para la administracin de
nutricin, as como los sistemas fungibles que precisan, no pudiendo ser
utilizadas para la administracin de fluidos endovenosos.
Los sistemas se cambiarn segn protocolos de cada unidad,
normalmente cada 24h.
Las bombas de administracin de nutricin debern colocarse en el lado
opuesto del nio del que se coloquen los perfusores y bombas
volumtricas de administracin de fluidos endovenosos, minimizando as
el riesgo de errores.
Cada 4 horas se comprobar la permeabilidad de la sonda (SNG o STP)
y se realizar lavado con agua de la misma para evitar obstrucciones.
En caso de alimentacin en dbito continuo el frasco que contiene la
nutricin se cambiar cada 4 horas.

En la grfica de enfermera quedarn registradas por turno de trabajo las
siguientes comprobaciones y posibles incidencias:

- Sensacin o plenitud, por exceso o defecto del volumen o la frecuencia
indicados en la dieta.
- Apetito, por exceso o defecto del volumen o la frecuencia indicados en la
dieta.
- Nuseas y/o vmitos, por exceso o defecto del volumen o la frecuencia
indicados en la dieta.
89
- Diarreas, por exceso o defecto del volumen o la frecuencia indicados en
la dieta.
- Control de la ingesta.
- Regurgitacin.
- Cantidad de mililitros de agua de irrigacin de la sonda.
- Contenido gstrico residual.

90
Bibliografa.-

Nez Gonzlez L., de Diego Carmona J.A. 3 Patologa quirrgica
(Cardaca y vascular). Pregrado quirrgico. Ed. Luzn 5 S.A. de
Ediciones. Madrid; 1.986.

Sociedad Espaola de Cardiologa Peditrica y Cardiopatas Congnitas.
Manual para padres de nios con cardiopata congnita. Ed. Ibez &
Plaza Asociados S.L. Espaa; 2.006.

Villagr F. Web de las cardiopatas congnitas. Disponible en:
www.cardiopatiascongenitas.net.

Texas Heart Institute at St. Lukes Episcopal Hospital. Cardiopatas
congnitas-Instituto del Corazn de Texas. Disponible en:
www.texasheartinstitute.org/HIC/Topics_Esp/Cond/congenit_sp.cfm

MedlinePlus Enciclopedia Mdica. Cardiopata Congnita. Disponible en:
www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001114.htm.

Wikipedia, la enciclopedia libre. Cardiopata congnita. Disponible en:
es.wikipedia.org/wiki/Cardiopat%C3%ADa_cong%C3%A9nita.

University of Virginia. Health System. Las Cardiopatas Congnitas.
Disponible en:
www.healthsystem.virginia.edu/uvahealth/peds_cardiac_sp/chdhub.cfm.

P.A.C. (Programa de Actualizacin Contina para Cardiologa).
Cardiologa Peditrica. Cardio-2 Tomo 6. Disponible en:
www.drscope.com/pac/cardio-2/6/c2t6_p22.htm.

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