Epicondilitis-Epicondialgia La epicondilitis, conocida tambin con el nombre de "codo de tenista", es una patologa que afecta al compartimento externo del

codo, provocando dolor e impotencia funcional variable. Su prevalencia se sita en el 1-3% de la poblacin y su incidencia es ms frecuente en la cuarta dcada de la vida.

La epicondilalgia es seguramente la afeccin ms frecuente en el codo. Este trmino engloba distintos cuadros patolgicos constituyendo un sndrome clnico caracterizado por un dolor a nivel del epicndilo y sus estructuras anatmicas vecinas. Los trminos epicondilalgia, epicondilitis, codo de tenis y artropata radio-humero-cubital son utilizadas a menudo como sinnimos; no obstante cada uno de ellos tiene su propio significado: el trmino epicondilalgia habra de referirse o reservarse al sndrome doloroso local; epicondilitis a la tenoperiostitis de insercin de los msculos epicondleos, codo de tenis cuando esta epicondilitis aparece en un tenista y artropata radio-cubito-humeral cuando existen alteraciones ligamentosas, musculares o sinoviales a ese nivel.

EPICONDILO (2-7)
1. 1. radial. 2. 2 radial. 3. Extensor comn de los dedos. 4. Extensor propio del 5.. 5. Cubital corto. 6. Supinador corto, 7. Anconeo.

EPITROCLEA (8-11)
8. Pronador redondo. 9. Palmar mayor. 10. Palmar menor. 11. Flexor comn superficial de los dedos 12. Cubital anterior.

GRUPO MEDIO ANT. Y POST.

13. Bceps braquial. 14. Braquial anterior. 15. Trceps braquial

Frecuencia
La epicondilitis representa la afeccin ms frecuente en el codo. Se piensa que la incidencia es del 1-3 por 100 en la poblacin general. La afeccin se presenta en sujetos de ambos sexos, pero especialmente en los varones, especialmente entre los 30-40 aos, y en raras ocasiones antes de los 20 aos.

Etiopatogenia

El uso excesivo de los msculos y los tendones del antebrazo constituye la causa ms frecuente de la epicondilitis. Algunas actividades, tanto deportivas como laborales, pueden acelerar el proceso. Sin embargo, es frecuente observarla en pacientes que, despus de un determinado esfuerzo que no realizan habitualmente (p. ej. llevar un peso en la mano durante un perodo de tiempo prolongado), inician el cuadro sintomtico. Muy raramente aparecen despus de una contusin directa, una cada sobre el codo, un gesto violento con estiramiento y torsin del miembro superior. Ms frecuentemente se trata de microtraumatismos, de sobrecarga de los msculos epicondleos (especialmente el segundo radial).

Adems de en el tenis se da en otros deportes, especialmente deportes de velocidad y lanzamiento. se observa generalmente despus de un cambio del material o un defecto de la tcnica. Numerosas profesiones tambin se ven afectadas por este padecimiento. Se trata generalmente de trabajos de fuerza, que utilizan herramientas pesadas, pero tambin se puede ver en msicos, dentistas, masajistas, trabajos del hogar, trasporte de objetos pesados, bricolaje. Pero en otras ocasiones no se encuentra ninguna causa mecnica. Si bien la causa exacta se desconoce, existe un consenso generalizado en admitir la teora de la degeneracin tendinosa (tendinosis) del segundo radial (extensor carp radialis brevis). Otras teoras Incluyen la compresin del nervio radial y/o la presencia de lesiones intraarticulares y/u seas. Se pueden diferenciar dos tipos de epicondialgias:

Primarias
Con origen en el codo: Tendinitis de los msculos epicondleos Periostitis de insercin. Artropata radio-humero-cubital. Sinovitis. Afectacin del ligamento anular. Lesin de menisco radio-humeral. Condromalacia y artrosis radio-humeral. Disfuncin radio-humeral. Espasmo muscular funcional. Epicondilitis inflamatoria pura del joven. Osteocondrosis primitiva-enfermedad de Panner.

Secundaras

La patologa provocante del dolor no se encuentra a nivel del codo. Epicondilalgia de origen cervical. Se trata de una radiculopata C5-C6. Neuropata de atrapamiento del nervio interseo posterior a nivel de la arcada de Frohse (presente en un 30 por 100 de la poblacin, a nivel del msculo supinador corto). b) Sndrome del tnel radial. Epicondilalgia acompaando a sndrome del tnel carpiano.

Sintomatologa
Generalmente, el paciente es un varn adulto entre los 30 y 50 aos, las ms de las veces con ms de 30 aos. El sntoma princeps y en la mayora de los casos el nico sntoma es el dolor localizado en el epicndilo; extendindose en ocasiones al olcranon, cabeza del radio y musculatura epicondlea, tercio superior del antebrazo y ms raramente al 2 y 3. dedo. La intensidad del dolor es variable, frecuentemente bastante fuerte.

El dolor se exacerba por la extensin de la mueca y dedos. El comienzo no suele ser violento sino lento y progresivo y aparece como consecuencia de ciertos movimientos deportivos, profesionales o usuales y aumenta con el ritmo de estos movimientos.

La repercusin funcional vara con la intensidad del dolor y el nivel de actividad deportiva. Progresivamente aparece dolor en reposo con paresia antilgica por inhibicin refleja y signos de rigidez matinal, a veces con parestesias en el territorio del radial. En caso de tendinitis de insercin de los epicondleos se puede observar un edema discreto en la regin y una tumoracin anormal en el epicndilo. La palpacin provoca un dolor vivo en la parte anteroinferior del epicndilo. La flexin pasiva del codo es normal y la extensin pasiva forzada en supinacin es generalmente dolorosa Se han descrito tres fases cronolgicas en la epicondilitis: 1. Afectacin msculo-tendinosa. El cuadro debuta con una contractura dolorosa de los msculos epicondleos; que aparece a menudo en los movimientos de extensin-supinacin o extensinpronacin. Tenoperiostitis. En esta fase el dolor se localiza en la insercin epicondlea, se exacerba con la hiperextensin del codo y extensin de mueca. Se considera como la fase de estado, raramente reversible sin un tratamiento correcto. Afectacin osteo-articular. Hay una contractura de los msculos epicondleos. Hay inflamacin subyacente que puede comprimir mecnicamente la cabeza radial en los movimientos de hiperextensin y supinacin del codo. En esta fase aparecen lesiones del ligamento anular y de la cabeza radial. Hay una impotencia funcional muy acusada.

2.

3.

El sndrome de compresin de la rama posterior del nervio radial en el codo representa un sndrome de los canales pero cuya existencia est autentificada por ciertas constataciones operatorias. Clnicamente, se reconoce ante un dolor progresivo, sordo, mal localizado, irradiado a lo largo del borde externo del antebrazo, muchas veces nocturno, acompaando de una sensacin de pesadez y de parestesia. El examen puede mostrar dolor ante la percusin de los msculos epicondleos y ante la presin del cuello del radio, un dficit de la extensin activa de las articulaciones metacarpofalngicas, con el puo en flexin dorsal pasiva (signo de Comtet); un dolor en supinacin contrariada con el antebrazo en pronacin completa. El electromiograma no siempre confirma ese diagnstico, a veces los signos aparecen despus de una prueba de esfuerzo en pronacin y luego en supinacin. La rama sensitiva del musculocutneo puede ser comprimida cuando atraviesa la aponeurosis braquial, con parestesia en la regin anteroexterna del antebrazo. El signo revelador durante el examen es la limitacin dolorosa de la extensin del codo, con el antebrazo en pronacin forzada, mientras que es completa cuando el antebrazo est en supinacin. Se buscar un punto doloroso a nivel del pliegue del codo y una disminucin de la sensibilidad superficial de la regin anteroexterna del antebrazo. La medida de la conduccin nerviosa sensitiva puede confirmar el diagnstico Se han descrito epicondialgias de origen cervical debidas a la irritacin de las races nerviosas C6 o C7 nica manifestacin clnica evidente. Para los argumentos del diagnstico son los siguientes: la existencia de un punto doloroso al presionar los macizos articulares C5-C6 o C6-C7, zonas de celulalgia detectadas por la maniobra palpar-rodar en los territorios C6 o C7, cordones endurecidos y sensibles en uno o varios msculos epicondleos (estas epicondialgias forman parte del sndrome celulotenomilgico citado anteriormente), eventuales signos elctricos de origen radicular, la desaparicin de los dolores epicondleos por manipulacin cervical o infiltracin anestsica de un macizo articular posterior o de una raz nerviosa. No existe ningn paralelismo con los signos radiolgicos de la artrosis cervical. La epicondialgia aparece actualmente como sndrome complejo multifactorial, muchas de las etiologas descritas pueden asociarse en un mismo paciente y hacer difcil el anlisis de los signos clnicos.

Diagnstico
El diagnstico de la epicondilitis es esencialmente clnico. El paciente acude al mdico despus de un perodo ms o menos largo de tiempo con dolor en la cara externa del codo. ste se localiza por delante del epicndilo y se exacerba mediante el test de Thomson. ste consiste en provocar el dolor mediante la

extensin de la mueca contra resistencia (efectuada sobre el 2 y 3 metacarpianos), desde la posicin de 30 de flexin y en desviacin cubital. Para efectuar dicho test, el hombro debe estar en unos 60 de flexin y el codo en extensin y pronacin completas.

Prueba de la silla (chair test). Otra maniobra caracterstica de la epicondilitis es la de solicitar al paciente que levante lateralmente una silla, estando la extremidad superior totalmente adosada al cuerpo y con el codo en extensin.

En cuanto al estudio radiogrfico, ste suele ser negativo, aunque siempre deber efectuarse para descartar causas de origen osteoarticular. Otras exploraciones complementarias, como son la ecografa, la gammagrafa sea y la resonancia magntica nuclear, son cuestionables y, en general, no aportan suficientes datos para confirmar el diagnstico. Las proyecciones AP y L no revelan habitual-mente alteraciones; en cambio la oblicua a 45 puede ser de mayor utilidad los cambios radiolgicos observados en el codo del jugador del tenis son: Calcificaciones estriadas, en cinta o en racimo, a nivel del epicndilo. Erosin y fragmentacin del epicndilo y cndilo humerales. Formacin de espolones seos a nivel de la apfisis coronoides del cubito. Hipertrofia del hmero. Deformidad de la cara interna de la trclea humeral.

El electromiograma est indicado para excluir un sndrome de compresin radial, que se asocia en ocasiones, o tambin un sndrome de tnel carpiano, hallazgo no infrecuente que acompaa a la epicondilitis. Algunos autores han sealado la presencia de signos de denervacin en los msculos epicondleos. La electromiografa estara ms indicada en epicondilalgas crnicas.

Anatoma patolgica
Las lesiones ms caracterizadas del codo de tenis son: Desgarros micro y macroscpicos, superficiales y profundos en el origen tendinoso del 2 radial en el periostio del epicndilo. Fracturas por micro-avulsin, infiltrados, zonas de calcificacin fina, tejido cicatrizal con degeneracin qustica. Desgarros en tendn de extensor comn de los dedos.

Diagnstico diferencial
Es generalmente sencillo. Se eliminan por la clnica y la radiologa y los exmenes de laboratorio: las artropatas infecciosas, reumticas, metablicas, artrsicas, y la osteocondromatosis, las afecciones seas del codo (osteocondritis disecante, ostetis, tumores, enfermedad de Paget) por ltimo el calambre de los escribientes, contractura muscular posteroexterna del antebrazo, que se presenta en un contexto especial. Un antecedente traumtico neto hace eliminar una fractura del epicndilo, una fisura o una luxacin de la cabeza radial, y un desgarro tendinoso o ligamentario Un sndrome neurovascular del trayecto toracobraquial puede provocar dolores predominantes en la regin epicondlea. Se puede diagnosticar con un examen neurolgico y vascular cuidadoso, ayudado si es necesario por Doppler electromiograma y exploraciones radiovasculares. Tambin los dolores de una neuralgia cervicobraquial pueden predominar en el codo, pero existen formas intrincadas. Artropata radio-humeral-cubital: Suele ser de comienzo ms agudo. En ocasiones aparece sensacin de bloqueo o resalte. Evoluciona por crisis, limitacin dolorosa moderada de las amplitudes articulares. A vences se observa cierto empastamiento del codo. Osteocondromatosis sinovia!: Frecuente localizacin en codo (22-35 por 100). Predomina en los varones, desencadenada por factores traumticos o microtraumticos. Se han descrito compresiones del nervio cubital por los condromas. Frecuente es la aparicin de bloqueos, con flexin limitada. Se diagnostica por radiologa y si no es reveladora podemos recurrir a la artroscopia, que en ocasiones tambin es teraputica. Neuropatas por atrapamiento: Nervio interseo posterior; sndrome de la arcada de Frohse: La comprensin del interseo posterior puede establecerse a dos niveles: 1) entre la fascia del braquial anterior y el supinador largo y 2) en la denominada arcada de Frohse presente en el 30 por 100 de la poblacin; entre las dos cabezas del supinador corto. Cursa con dolor sordo, difuso con exacerbacin nocturna y localizado en el borde radial del antebrazo. Un signo de valor diagnstico puede ser la debilidad y dolor del 3.er dedo contra resistencia (extensin) con el codo extendido. No obstante hay autores que refieren la coexistencia de ambos sndromes. til la EMG. Afectacin de la rama sensitiva del msculo cutneo: Comprimida en el momento de atravesar la aponeurosis braquial. Curvas con parestesias del borde radial del antebrazo. El examen clnico muestra un signo particular: limitacin dolorosa de la extensin en pronacin mientras que la extensin en supinacin es completa e indolora. Sndrome del tnel carpiano: En ocasiones una epicondilalgia es una manifestacin clnica ms de ese sndrome, en el sentido de extensin proximal del dolor. Epicondilalgia de origen cervical: El origen cervical de patologa tendinosa a distancia fue evocado en 1949 por Lacapeze. Maigne individualiz ms tarde el sndrome clulo-tenomialgico por irritacin de la 6 7 raz cervical. La epicondilalgia se acompaa de sensibilidad en articular posterior de C5-C6, con pinzado-rodado positivo en dermatoma correspondiente y existencia de cordones indurados milgicos. Epicondilalgia del adolescente: Epicondilitis inflamatoria pura: Edema local con enrojecimiento y crepitacin a la palpacin del tendn. Dolor a la extensin pura y al varo forzado del codo; asimismo se incrementa a la palpacin de la insercin del tendn. Osteocondritis: Afecta a pacientes entre 4-10 aos (Panner). Dolor y signos articulares. Radiologa diagnstica.

Artropatas de codo: Artritis inflamatoria o infecciosa. Artrosis de codo. Artritis postraumtica.

Tratamiento
Entre las modalidades de tratamiento conservador destaca por encima de todas la electroterapia (onda corta y ultrasonidos), las ondas de choque y las infiltraciones con corticoides y/o con ozono, entre las quirrgicas, la desinsercin del segundo radial a nivel del epicndilo y las perforaciones del mismo con una pequea broca. Con respecto a las infiltraciones, las cuales constituyen el tratamiento de eleccin, debern efectuarse un mximo de 3, espaciadas entre ellas a lo largo de 1 ao. En cambio las infiltraciones con ozono no tiene estos inconvenientes, ya que se pueden realizar muchas independientemente del tiempo y de otros tratamientos. En el caso de que con esta medida el paciente continuara con dolor, se propondr la alternativa quirrgica, destacando que con la misma existe hasta un 20% de fracasos.

TRATAMIENTO CONSERVADOR 1. Farmacolgico: Antiinflamatorios no esteroideos por va general. As mismo podemos utilizar tambin relajantes musculares. Infiltraciones locales de corticoides: Es una de las teraputicas consideradas por la mayora de los autores como de eleccin. En las tendinitis se hacen en loco dolenti y, guardando las elementales medidas de asepsia se infiltra una mezcla de anestsico local y corticoide. Generalmente basta con una inyeccin, pero en ocasiones hay que repetir una o dos veces ms. Hay que evitar despegar el periostio.

Microlesiones con la aguja en la zona dolorosa. El proceso de reparacin hace que se cure la epicondilitis. Ms del 50% de los pacientes son curados, a pesar de presentar una o dos recidivas. Con las infiltraciones se consigue un diagnstico ms definitivo de tendinitis; si el paciente no obtiene remisin de la clnica despus de dos o tres infiltraciones habr que revisar el diagnstico. 2. Tratamiento fsico-rehabilitador REPOSO: Relativo o completo segn el caso. La parada de la actividad deportiva o laboral es un elemento teraputico esencial que implica para ser realmente eficaz la supresin paralela de los gestos nocivos de carcter profesional o domstico. En muchas ocasiones y especialmente en aquellos casos rebeldes o muy dolorosos est indicada la inmovilizacin por medio de una frula de escayola (se deben inmovilizar codo a 90, mueca en dorsiflexin y metacarpo-falngicas en ligera flexin) durante 2-3 semanas. Tambin se puede utilizar frulas de plstico termolbil, limitando movimientos y presiones. ORTESIS: Aparte de las ortesis de inmovilizacin que acabamos de describir, existen unos dispositivos ortsico que son muy eficaces en el tratamiento de la epicondilitis: (se trata de una ortesis en forma de brazalete con funcin de contrafuerza que se coloca a nivel inferior a la cabeza del radio (aproximadamente a tres centmetros del epicndilo). El dispositivo acta aliviando la sobrecarga en las inserciones de los msculos epicondleos realizando funcin de insercin accesoria. Tambin son tiles los manguitos de neopreno con funcin fundamentalmente trmica.

CRIOTERAPIA: Bajo la forma de masajes o aplicaciones de hielo. El fro tiene un efecto sedativo en el curso de episodios dolorosos. ELECTRO-TERMOTERAPIA: Los ultrasonidos, lser, onda corta, corrientes de baja y media frecuencia, corrientes interferenciales, tens, hondas de choque. Los ultrasonidos representan el medio fsico utilizado ms a menudo en la epicondilitis. IONTOFORESIS: (AINE, hidrocortisona, salicilato de sodio). MASOTERAPIA: Dos tipos de tcnica de masaje pueden emplearse en la epicondilitis; por una parte el masaje transversal profundo de Cyriax como medio teraputico de por si y por otro lado el masaje decontracturante en la masa de los epicondleos con carcter coadyuvante y preparador para la reeducacin. Masaje transversal profundo: (MTP) Descrito por Cyriax; constituye una posibilidad teraputica preferente en las formas agudas y subagudas. Su eficacia es real. El principio de actuacin consiste en luchar contra la reaccin inflamatoria local auto-perpetuada a partir del disgregamiento traumtico de algunas fibras y de la cicatriz dolorosa que engloba a la masa del tendn. La tcnica es la siguiente: Buscar el lugar exacto de la lesin. Los dedos del terapeuta y la piel del paciente debern moverse como una unidad. As se consigue una mayor penetracin y se evita la irritacin de la misma. Nunca se aplicarn cremas, pomadas, geles, etc... Tampoco debe aplicarse hielo, porque puede enmascarar la lesin antes del Cyriax. La friccin debe hacerse de modo transversal a las fibras de la estructura daada, nunca longitudinalmente. La friccin debe hacerse por deslizamiento, ya que la movilizacin de los dedos es lo ms importante. La presin excesiva produce dolor. Pero el masaje transverso profundo es desagradable, si no lo es no suele ser beneficiosa. La friccin debe actuar con la profundidad necesaria para que llegue al punto exacto de la lesin. El paciente debe adoptar una posicin adecuada que asegure una tensin o relajacin de la zona a tratar segn la estructura lesionada, y que facilite al mismo tiempo el acceso por parte del terapeuta. Los msculos deben mantenerse en relajacin de la zona a tratar segn la estructura lesionada y que facilite al mismo tiempo el acceso por parte del terapeuta. Los msculos deben mantenerse en relajacin mientras se aplica la friccin. Los tendones con vaina deben mantenerse tensos para facilitar el deslizamiento de la vaina sobre el cuerpo del tendn. En el caso de la epicondilitis se realizan presiones y fricciones profundas perpendicularmente a la direccin de las fibras. Las zonas de eleccin son las inserciones del 2." radial y del extensor comn de los dedos. Cyriax preconiza sesiones de 20 minutos, 2 veces por semana, 6 sesiones al menos. TCNICAS MANIPULATVAS: A nivel del codo: y a nivel cervical, solo indicadas en epicondilalgias de origen cervical o en las que se sospecha una participacin cervical ms o menos importante. REEDUCACIN MUSCULAR: El fin de los ejercicios que se proponen es producir flexibilidad e incrementar la potencia y la resistencia. Stretching o estiramientos: Indicado antes y despus de la prctica deportiva; como profilctico y teraputico. Es una medida simple que se debe incluir obligatoriamente en el programa teraputico de la epicondilitis. Estiramiento o Stretching de flexores de mueca. Codos flexionados, muecas con flexin palmar y opuestas por la cara dorsal las manos. Otra forma de estirar los msculos epicondleos: 1)

Enderezar el codo con la palma de la mano hacia abajo. 2) Sujetar los dedos con la otra mano. 3) Lentamente tire de la mano y la espalda hasta que sienta un estiramiento suave en el lado de la palma de la mueca y el antebrazo.

Stretching de extensores de mueca. Codos flexionados, muecas en flexin dorsal y opuestas por la cara palmar las manos. Postura de orador. Otra forma de hacerlo: 1)Enderezar el codo con la palma de la mano hacia abajo. 2) Tomar el dorso de la mano con la otra mano y tirar hacia abajo hasta que se sienta un estiramiento en el antebrazo.

Estos ejercicios tambin pueden realizarse con el codo en extensin. Estiramientos de radiales y cubitales 1. Sentado a fin de que el brazo se apoye, pero su mano cuelgue fuera del borde de una superficie plana, como una mesa. 2. Mantener a la mano como si se diera la mano con alguien. 3. Mover la mano hacia arriba y hacia abajo. 4. Repetir este movimiento 20 veces. 5. Cambiar al otro brazo. 6. Tratar de hacer este ejercicio dos veces con cada mano. Durante un perodo de semanas, aumentar gradualmente el nmero de series de 20 repeticiones que hacer en una sesin de ejercicio.

REFORZAMIENTO-POTENCIACIN MUSCULAR (strengthening) Flexores de mueca: Codo a 90 con antebrazo en supinacin, se coloca un peso en la mano que hay que levantar suavemente hasta flexin palmar mxima.

Extensores de mueca: Codo a 90, antebrazo en pronacin, se parte de flexin palmar de mueca y sosteniendo un peso se llega hasta flexin dorsal, posicin en la que mantenemos 1 seg. Estos ejercicios son isotnicos y se deben pautar del siguiente modo: 3 series de 10 ejercicios en flexin y extensin. Descanso 5'. Otras 3 series. Hielo, 15 a 20'. Una vez al da.

Ejercicios de desviacin radial y cubital: Codo en 90, apoyado en superficie plana, con pronosupinacin media, se coloca peso en mano y partiendo de desviacin cubital llegamos a desviacin radial. Indicaremos 3 series de 10 ejercicios cada una.

Rotacin de la mueca: 1) Sentarse con el codo recto y la mueca descansando en la rodilla. 2) sujetar unas pesas de 0'5 a 1 kilo. 3) Poco a poco girar el antebrazo hasta que la palma de la mano est mirando hacia abajo. 4) A continuacin, girar el antebrazo hasta la que palma de la mano mire hacia arriba.

Ejercicios de empuamiento (gripping): Se usa masilla o plastilina. Se empieza con amasamiento de intensidad moderadas, estirando la masa durante 2-3 segundos y repitiendo 15 veces. Aumentar la intensidad de grip con flexin palmar y dorsal paulatinamente mayores. Durante un perodo de semanas, aumentar gradualmente el nmero de series de 20 repeticiones que se hacen en una sesin de ejercicio.

En lneas generales, la parte principal del programa de reeducacin muscular en el codo de tenis reside en la tensin y resistencia eficaces de los extensores de mueca. El dolor constituye una buena gua para los trabajos de tensin, isometra y pesas. La progresin de los ejercicios y entrenamiento en el paciente que ha pasado la fase aguda de la epicondilitis pasa por las siguientes etapas: 1 Stretching de la musculatura epicondlea. 2 Alineamiento isomtrico de extensin y desviacin radial, manteniendo cada contraccin durante 6 segundos. 3 Isotnicos de extensores de mueca, tambin de flexores.

4 Entrenamiento progresivo con tcnica de revs correcta peloteando contra una pared por espacio de 5' al da; progresando hasta 15'. 5 Stretching despus del ejercicio. 6 Crioterapia, 15'. Ms ejercicios para la epicondilitis 3. Ciruga Slo indicada en casos resistentes a un tratamiento conservador bien orientado durante 6 meses, en casos crnicos y recidivantes a las medidas profilcticas y teraputicas. INDICACIONES/CONTRAINDICACIONES El dolor es la principal indicacin para la ciruga de la epicondilitis medial o lateral. Existen tres hechos que deben ser considerados: el dolor es de una intensidad suficiente como para limitar la funcin, interfiere con el trabajo o la actividad diaria y la localizacin es clara, en el epicndilo lateral o medial. Debe haberse intentado un periodo suficiente de tratamiento ortopdico. ste incluye una modificacin en la actividad durante al menos seis meses, cinchas del antebrazo, frmacos antiinflamatorios y un programa de rehabilitacin de calidad. El fracaso de infiltraciones con cortisona no debe considerarse como una indicacin absoluta para ofertar la intervencin quirrgica. A menudo, si se han utilizado las infiltraciones y el paciente no ha mejorado o no se ha beneficiado de ellas, entonces el paciente es candidato a tratamiento quirrgico. Las contraindicaciones para el tratamiento quirrgico incluyen un tratamiento ortopdico inadecuado y pacientes que hayan demostrado una falta de cumplimiento de las recomendaciones, particularmente las referentes a la modificacin de la actividad diaria. Los pacientes en baja laboral remunerada deben ser revisados en numerosas ocasiones para asegurar que las indicaciones citadas han sido cumplidas.

Se han descrito numerosas tcnicas quirrgicas para el tratamiento de la epicondilitis, derivadas, tal vez de la falta de conocimiento sobre etiologa y patogenia, as como los numerosos factores que condicionan su aparicin.

Estos procederse quirrgicos podemos englobarlos en 3 grupos: 1. 2. 3. Escisin de la lesin a nivel de la insercin tendinosa Denervacin del epicndilo: Seccin de ramos sensitivos destinados al epicndilo y Descompresin del nervio radial. Relajacin de la insercin tendinosa. Alargamiento mediante Z-plastia del tendn del 2 radial permitiendo alargamiento de 2 cms

Casi todas las tcnicas descritas dan aproximadamente un 75 por 100 de buenos resultados. Las indicaciones teraputicas relacionadas al momento evolutivo del cuadro podemos verlas sistemticamente en la tabla siguiente.

Tratamiento indicado en relacin al perodo evolutivo

Fase
1. Afectacin msculotendinosa.

Tratamiento
AINE. Infiltracin local. Crioterapia. Ultrasonidos. Masaje transversal profundo (MTP).

Medidas complementarias
Reposo Consejos sobre material y tcnica. Stretching. Ortesis: brazalete de contra-fuerza.

Fase inicial.

2.

Teno-periostitis.

Fase de estado. 3. Fase subaguda.

Infiltracin local. MTP. Ultrasonidos. Manipulacin local. MTP Reeducacin muscular progresiva. Si resistencia al tratamiento valorar posibilidades quirrgicas.

Reposo + + Ortesis de reposo. Stretching. Entrenamiento progresivo (revs). Stretching. Ortesis de contra-apoyo.

En ocasiones afectacin osteoarticular.

Ms ejercicios para la epicondilitis

Fortalecimiento General Sintese en una silla recta con respaldado y reposabrazos, con los pies apoyados en el suelo. Colocar las manos sobre los reposabrazos y sostenerse con los brazos. Mantener la posicin durante una cuenta hasta seis. Luego, lentamente bajar y sentarse en la silla y relajarse. Repetir este ejercicio de fortalecimiento diez veces.

Flexin de codo - isomtrico Sentado con las manos debajo de una mesa mirando hacia arriba. Tratar de levantar las manos rectas hacia arriba. No sostener la respiracin. Mantener esta posicin durante seis segundos. Repetir este ejercicio diez veces.

Flexiones de bceps 1. Sentado inclinado hacia adelante con las piernas ligeramente separadas y la mano izquierda sobre el muslo izquierdo. 2. Coloque el codo derecho en el muslo derecho, y mantener el peso con el antebrazo horizontal. 3. Poco a poco flexionar el peso hacia el pecho. 4. Repeitr este movimiento 20 veces. 5. cambiar de brazo, y hacer los pasos 1 la 4

Supinacin y pronacin en posicin de pie, mantener un pao y hacer como si se retorciera durante un perodo de seis segundos. Hacer una pausa y repetir esto diez veces. Cambiar la direccin en la que las manos escurrenr, y repeir el ejercicio