NDICE

CAPITULO I: ENURESIS 1.1 Definicin 1.2 Epidemiologia CAPITULO II: TIPOS 2.1 Segn el estado de sueo o vigilia 2.1.1 Enuresis nocturna 2.1.2 Enuresis diurna 2.1.3 Enuresis mixta 2.2 Segn el tiempo de inicio
2.2.1 Enuresis primaria

2.2.2 Enuresis secundaria 2.2.3 Enuresis nocturna primaria 2.2.4 Enuresis nocturna secundaria 2.2.5 Enuresis diurna primaria 2.2.6 Enuresis diurna secundaria

CAPITULO III: ETIOPATOGENIA 3.1 FACTORES BIOLOGICOS 3.1.1 Gentico 3.1.2 Retraso de la maduracin 3.1.3 Disfuncin vesical 3.1.4 Sueo profundo y trastornos del sueo 3.1.5.- Disfuncin sensoperceptiva 3.1.6.- Estreimiento y encopresis 3.1.7.- Hormona antidiurtica 3.1.8.- Trastornos del tracto urinario 3.1.9.- Enuresis inducida por otros psicofrmacos 3.1.10.- Retraso del desarrollo y del Aprendizaje 3.1.11.- Hipersensibilidad a alimentos

3.2 FACTORES PSICOLGICOS Y SOCIALES: 3.2.1.- Situaciones estresantes 3.2.2.- Clase social 3.2.3.- Entrenamiento en el control vesical 3.2.4.- Trastornos emocionales y conductuales CAPITULO IV: EVALUACIN CLNICA 4.1 Anamnesis 4.2 Exploracin 4.3 Derivacin CAPITULO V: PROTOCOLO DIAGNSTICO 5.1 DIAGNSTICO DIFERENCIAL 5.1.1 Diabetes inspida 5.1.2 Diabetes mellitus 5.1.3 Potomana 5.1.4 Infeccin urinaria 5.1.5 Insuficiencia renal 5.1.6 Patologa convulsiva 5.1.7 Patologa neurolgica que afecte a la inervacin de la vejiga 5.1.8 Enuresis inducida por frmacos 5.8.9 Disfunciones anatmicas del tracto urinario 5.1.10 Narcolepsia 5.1.11 Sndrome de apnea del sueo 5.2 INTERVECIN TERAPUTICA 5.2.1 Principios generales 5.2.2 Terapia de modificacin de conducta 5.2.3 Tratamientos farmacolgicos CAPITULO VI: TRATAMIENTO

6.1 Tratamiento de pacientes con enuresis nocturna

6.1.1 Terapia de motivacin positiva 6.1.2 Terapia de refuerzo responsable 6.2.3 Terapia de entrenamiento en limpieza 6.2.4 Terapia de entrenamiento vesical en retencin 6.2.5 Terapia cognitiva 6.2.6 Terapia condicionante con alarma nocturna 6.2 Terapia de entrenamiento en cama seca (mtodode Azrin 6.2.1 Manipulacin de la dieta 6.2.2 Oxibutinina 6.2.3 Imipramina 6.2.4 Desmopresina 6.3 Tratamiento de pacientes con enuresis diurna 6.3.1 Terapia de reentrenamiento vesical en retencin 6.3.2 Alarma de humedad para uso diurno 6.3.3 Terapia de reentrenamiento del piso plvico 6.3.4 Anticolinrgicos 6.3.5 Bloqueadores alfa

Introduccin
Se define la enuresis como la emisin repetida de orina durante el da o la noche en la cama o en los vestidos (sea voluntaria o intencionada), por lo menos dos veces por semana durante un mnimo de tres meses consecutivos, en un nio/a con una edad cronolgica de por lo menos 5 aos (o un nivel de desarrollo equivalente).se desarrollara dependiendo del nio en una de estas clasificaciones segn el estado de sueo vigilia o en el tiempo de inicio . La enuresis tambin se puede adquirir por diferentes factores como el biolgico y factores psicolgicos sociales por lo consiguiente es de mucha importancia indagar en los dos factores a profundidad para trabajar con el indicado y as poder ejercer un tratamiento correcto que sea eficaz para el cliente o paciente.

En el trabajo teraputico con el cliente se debe trabajar con los padres o la madre como intermediarios y se le debe tener informando o explicar de que trata el trastorno y es benigno .la familia tendr que cambiar ciertos hbitos con el nios como limitar algunos liquidos o comidas en ciertas horas,el psicoterapeuta trabajara en la modificacin de conducta y se apoyara de frmacos para la retencin de orina y algunos antidepresivos para mejorar la calidad de vida del cliente.

Resumen
Segn el estado de sueo o vigilia: Enuresis nocturna (el nio se orina en la cama mientras duerme) Enuresis diurna (el nio se orina en sus interio- res estando despierto, en el colegio o en la casa mientras juega) Enuresis mixta (diurna y nocturna)

Segn el tiempo de inicio: Enuresis primaria (no existe un perodo seco mayor de seis meses) Enuresis secundaria (existe historia de haber permanecido seco por lo menos durante seis meses) ETIOPATOGENIA A) FACTORES BIOLOGICOS: 1.- Gentico: Frente a la incidencia del 15% de nios enurticos provenientes de familias no enurticas, la incidencia aumenta al 44% y 77% si uno o los dos progenitores eran enurticos en la infancia. 2.- Retraso de la maduracin: 30% asociado a retraso especfico del habla y lenguaje y a torpeza motora. 3.- Disfuncin vesical: capacidad vesical mxima disminuida ,capacidad vesical funcional disminuida). 4. Sueo profundo y trastornos del sueo demuestran que por lo menos un grupo de nios enurticos puede tener sueo profundo y ausencia de actividad cerebral cuando su vejiga est llena, confirmando la teora que se trata de un trastorno del despertar o de la percepcin de la vejiga llena por parte del cerebro.

5.- Disfuncin sensoperceptiva: el fallo pudiera radicar en la produccin de la estimulacin vesical, en la transmisin de las sensaciones o en la recepcin cortical de las mismas. 6.- Estreimiento y encopresis: hasta un 25% de encoprticos en muestras de enurticos. La dilatacin persistente de la ampolla rectal provoca una disfuncin vesical responsable de la enuresis. 7.- Hormona antidiurtica: ausencia de ritmicidad nictameral de la vasopresina en nios enurticos. En estos nios la respuesta a DDAVP es muy positiva. 8.- Trastornos del tracto urinario: vejiga inestable, evacuadores disfuncionales, infecciones del tracto urinario, trabeculacin vesical intensa, vejiga alongada, reflujo ureteral, etc. 9.- Enuresis inducida por otros psicofrmacos: litio, cido valproico, clozapina, teofilina. 10.- Retraso del desarrollo y del Aprendizaje. alteraciones en otras fases del desarrollo en los nios enurticos, poco perceptibles, como son: bajo peso al nacer, estatura menor , y leves signos de retraso del desarrollo neurolgico, como cierto grado de torpeza y disfuncin de la coordinacin motriz fina y de la percepcin.

11.- Hipersensibilidad a alimentos

Aunque solo 10% de los nios enurticos tienen como causa relacionada una sensibilidad especial a algunos alimentos, existen reportes en la literatura de una clara asociacin entre estas dos condiciones, con resolucin completa de la enuresis luego de suprimir los alimentos involucrados y reaparicin de los episodios al restituirlos en la dieta. .

B) FACTORES PSICOLGICOS Y SOCIALES: 1.- Situaciones estresantes: las enuresis se asocian a experiencias estresantes, como el divorcio o la separacin de los padres, fallecimiento de un progenitor, accidentes o intervenciones quirurgicas 2.- Clase social: mayor cuanto ms bajo es el nivel socioeconmico. 3.- Entrenamiento en el control vesical: familias desestructuradas o negligentes que nunca han fomentado el entrenamiento vesical. 4.- Trastornos emocionales y conductuales: slo una minora de enurticos presentan algn trastorno emocional. No se ha podido demostrar la existencia de asociaciones especficas entre enuresis y algn trastorno concreto. EVALUACIN CLNICA.- Anamnesis- Exploracin- Derivacin PROTOCOLO DIAGNSTICO El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiolgico directo de una sustancia (p. ej., un diurtico) ni a una enfermedad mdica (p. ej. Diabetes, espina bfida, trastorno convulsivo). Hay que especificar si es slo nocturna, slo diurna o diurna y nocturna. DIAGNSTICO DIFERENCIAL 1.- Diabetes inspida 2.- Diabetes mellitus 3.- Potomana 4.- Infeccin urinaria 5.- Insuficiencia renal 6.- Patologa convulsiva 7.- Patologa neurolgica que afecte a la inervacin de la vejiga

8.- Enuresis inducida por frmacos: litio, cido valproico, clozapina, teofilina 9.- Disfunciones anatmicas del tracto urinario 10.- Narcolepsia (asociada con frecuencia a enuresis) 11.- Sndrome de apnea del sueo (asociado con frecuencia a enuresis) Hay que especificar si es slo nocturna, slo diurna o diurna y nocturna.

INTERVECIN TERAPUTICA 1. Principios generales: explicacin 2. Terapia de modificacin de conducta 3. Tratamientos farmacolgicos

Tratamiento
Tratamiento de pacientes con enuresis nocturna y diurma 1. No farmacolgica

2. Farmacolgica

ENURESIS DEFINICIN La vejiga urinaria est constituida por el msculo detrusor y los esfnteres vesicales interno y externo. Cuando la orina alcanza una determinada presin intravesical se pone en marcha el reflejo de miccin, que es innato. Este reflejo consiste en la contraccin del detrusor y en la relajacin de los esfnteres, lo que provoca la emisin de orina. Las ganas de orinar corresponden a las primeras contracciones del detrusor. La miccin voluntaria consiste en la relajacin voluntaria del esfnter externo. La adquisicin del control vesical supone poder inhibir el reflejo innato de miccin. Para lograrlo es imprescindible haber alcanzado un nivel de maduracin fisiolgica que consiste en haber aumentado la capacidad de la vejiga, haber adquirido un control voluntario del esfnter externo, y por ltimo alcanzar el control voluntario para poder inhibir el reflejo miccional. Se acepta que la adquisicin de hbitos es completa a la edad de 4 aos y que se realiza siguiendo una determinada secuencia: control anal diurno, control anal nocturno, control vesical diurno y, finalmente, control vesical nocturno. La DSM-IV-TR define la enuresis como la emisin repetida de orina durante el da o la noche en la cama o en los vestidos (sea voluntaria o intencionada), por lo menos dos veces por semana durante un mnimo de tres meses consecutivos, en un nio/a con una edad cronolgica de por lo menos 5 aos (o un nivel de desarrollo equivalente). La incontinencia urinaria no se debe exclusivamente a los efectos fisiolgicos de una sustancia (p. ej. diurtico), ni a una enfermedad mdica (p. ej. diabetes, espina bfida, trastorno convulsivo). La definicin de la DSM-IV-TR tambin considera que puede haber una frecuencia o tiempo menor si provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, acadmico (laboral) o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Puede clasificarse en slo nocturna si la emisin de orina es slo durante el sueo (subtipo ms frecuente), slo diurna si la emisin de orina es slo durante las

horas de la vigilia, o nocturna y diurna cuando se trata de una combinacin de los dos tipos anteriores. La enuresis primaria ocurre en nios/as que nunca han tenido un periodo de continencia, mientras que la enuresis secundaria se produce cuando aparece tras un periodo de continencia (que suele cifrarse entre seis meses y un ao).

EPIDEMIOLOGA A pesar de ser un trastorno relativamente comn, no son muchos los estudios epidemiolgicos llevados a cabo y, en su mayora, no distinguen entre los distintos tipos de enuresis, aunque casi todas las series coinciden en que la incidencia de enuresis nocturna disminuye a medida que aumenta la edad, y la frecuencia es mayor en varones (2:1). La prevalencia de la enuresis nocturna en las distintas edades vara considerablemente en los distintos trabajos, movindose entre el 6-32% a los 5 aos de edad, el 8-28% a los 7 aos, 5-24% a los 9 aos, 3-17% a los 11 aos, 16% a los 13 aos y 1-4% a los 15 aos. La enuresis diurna es mucho menos frecuente (1 a 2 por cada 7-8 aproximadamente), y es casi inexistente en la adolescencia, acompaando con cierta frecuencia a la enuresis nocturna (2-17% de los casos), y siendo su prevalencia significativamente mayor en el sexo femenino. Es ms frecuente en clases socioeconmicas bajas y en nios institucionalizados. La enuresis primaria es dos veces ms comn que la secundaria, habiendo un incremento en la prevalencia de enuresis secundaria entre los cinco y siete aos. Se han utilizado muchos trminos para caracterizar y clasificar la enuresis, que vale la pena conocer y tener en cuenta para el adecuado diagnstico y tratamiento:

Segn el estado de sueo o vigilia:

Enuresis nocturna (el nio se orina en la cama mientras duerme) Enuresis diurna (el nio se orina en sus interio- res estando despierto, en el colegio o en la casa mientras juega) Enuresis mixta (diurna y nocturna)

Segn el tiempo de inicio: Enuresis primaria (no existe un perodo seco mayor de seis meses) Enuresis secundaria (existe historia de haber permanecido seco por lo menos durante seis meses) La siguiente clasificacin permite que se pueda definir la enuresis segn sus caractersticas clnicas: Enuresis nocturna primaria: ocurre durante el sueo, sin un perodo seco mayor de seis meses Enuresis nocturna secundaria: ocurre durante el sueo, con historia de un perodo seco de ms de seis meses, luego del cual la enuresis ha reaparecido Enuresis diurna primaria: ocurre en el da, sin un perodo seco mayor de seis meses Enuresis diurna secundaria: ocurre en el da, con historia de un perodo seco de ms de seis meses, luego del cual la enuresis ha reaparecido

ETIOPATOGENIA A) FACTORES BIOLOGICOS: 1.- Gentico: Frente a la incidencia del 15% de nios enurticos provenientes de familias no enurticas, la incidencia aumenta al 44% y 77% si uno o los dos progenitores eran enurticos en la infancia.

2.- Retraso de la maduracin: 30% asociado a retraso especfico del habla y lenguaje y a torpeza motora. 3.- Disfuncin vesical: capacidad vesical mxima disminuida (volumen mximo de orina evacuado en una sola miccin), capacidad vesical funcional disminuida (volumen de orina a partir del cual se inician las contracciones del detrusor y por tanto las ganas de orinar). 4. Sueo profundo y trastornos del sueo Estudios de urodinamia durante el sueo y polisomnografa del sueo efectuada concomitantemente demuestran que por lo menos un grupo de nios enurticos puede tener sueo profundo y ausencia de actividad cerebral cuando su vejiga est llena, confirmando la teora que se trata de un trastorno del despertar o de la percepcin de la vejiga llena por parte del cerebro. Watanabe describi en un grupo de 1033 nios en quienes hizo EEG simultneo con cistometrograma durante el sueo tres tipos de respuesta: Tipo I: respuesta detectable en el EEG con la distensin vesical y vejiga estable en el cistometrograma Tipo II a: ausencia de respuesta en el EEG con la distensin vesical y vejiga estable Tipo II b: ausencia de respuesta en el EEG con la distensin vesical y vejiga inestable solo durante el sueo

El locus ceruleus es un pequeo ncleo del sistema reticular, localizado en el epndimo del cuarto ventrculo, que toma su nombre por el tono azulado que tiene en tejidos humanos frescos (ncleo celeste). La mitad de las neuronas noradrenrgicas del encfalo estn encerradas en este pequeo ncleo, que es el origen de virtualmente todas las aferencias noradrenrgicas al cerebro. Los estudios recientes sobre la funcin delnlocus ceruleus en los estados de alerta y en los ciclos vigilia-sueo han llevado a pensar que una disfuncin del mismo tiene que ver en la gnesis de la enuresis.

5.- Disfuncin sensoperceptiva: el fallo pudiera radicar en la produccin de la estimulacin vesical, en la transmisin de las sensaciones o en la recepcin cortical de las mismas. 6.- Estreimiento y encopresis: hasta un 25% de encoprticos en muestras de enurticos. La dilatacin persistente de la ampolla rectal provoca una disfuncin vesical responsable de la enuresis. 7.- Hormona antidiurtica: ausencia de ritmicidad nictameral de la vasopresina en nios enurticos. En estos nios la respuesta a DDAVP es muy positiva. 8.- Trastornos del tracto urinario: vejiga inestable, evacuadores disfuncionales, infecciones del tracto urinario, trabeculacin vesical intensa, vejiga alongada, reflujo ureteral, etc. 9.- Enuresis inducida por otros psicofrmacos: litio, cido valproico, clozapina, teofilina. 10.- Retraso del desarrollo y del Aprendizaje: Hay indicios de que un retraso en la maduracin de la funcin normal de la vejiga pueda ser una de las causas de la enuresis. Existen estudios que reportan alteraciones en otras fases del desarrollo en los nios enurticos, poco perceptibles, como son: bajo peso al nacer, estatura menor (probablemente por disminucin de la hormona del crecimiento), y leves signos de retraso del desarrollo neurolgico, como cierto grado de torpeza y disfuncin de la coordinacin motriz fina y de la percepcin. La maduracin sexual tarda se ha asociado con una mayor prevalencia de enuresis entre adolescentes. Tambin se ha descrito que un retraso en el desarrollo motor se asocia con un retraso en el control de la vejiga. Otra de las razones para considerar esta teora es que la mayora de los nios enurticos no tratados mejorarn espontneamente de su enuresis. Por otra parte, los hallazgos urodinmicos son los esperables en nios en etapas anteriores de desarrollo. La buena respuesta a los tratamientos conductuales soporta la idea de que se trata de un trastorno de aprendizaje.

11.- Hipersensibilidad a alimentos

Aunque solo 10% de los nios enurticos tienen como causa relacionada una sensibilidad especial a algunos alimentos, existen reportes en la literatura de una clara asociacin entre estas dos condiciones, con resolucin completa de la enuresis luego de suprimir los alimentos involucrados y reaparicin de los episodios al restituirlos en la dieta. Se ha postulado que puede tratarse de una alergia o una intolerancia a ciertos alimentos; los ms involucrados han sido leche, productos ctricos, chocolate, huevos y bebidas artificiales. La cafena tiene una actividad diurtica documentada. Un farmacutico americano llamado Pemberton en 1886 cre una bebida carbonatada mezclando un extracto de coca con un extracto de cola africana. Su nombre es bien conocido por todos: Coca-Cola. Hoy da el consumo de cafena en el mundo es elevado. Una dosis farmacolgica de cafena es de 2 mg/kg y una porcin de doce onzas de una bebida cafeinada (una lata de Coca-Cola) tiene 30 a 60 mg de cafena. De este modo, un nio de 30 kg recibe la dosis establecida de cafena en una porcin de doce onzas. Otras bebidas cafeinadas incluyen chocolate, cocoa, colas y t. En un programa de tratamiento es prudente evitar el consumo de estas bebidas, especialmente en horas de la tarde.

B) FACTORES PSICOLGICOS Y SOCIALES: 1.- Situaciones estresantes: las enuresis secundarias frecuentemente se asocian a experiencias estresantes, como el divorcio o la separacin de los padres, fallecimiento de un progenitor, nacimiento de un hermano, cambio de residencia, traumas escolares, abusos sexuales y hospitalizaciones, accidentes e

intervenciones quirrgicas. 2.- Clase social: mayor cuanto ms bajo es el nivel socioeconmico.

3.- Entrenamiento en el control vesical: familias desestructuradas o negligentes que nunca han fomentado el entrenamiento vesical. 4.- Trastornos emocionales y conductuales: los trastornos psiquitricos son ms frecuentes en nios enurticos que en no enurticos, aunque slo una minora de enurticos presentan algn trastorno emocional. No se ha podido demostrar la existencia de asociaciones especficas entre enuresis y algn trastorno concreto. La enuresis diurna es ms frecuente en el sexo femenino, y est ms relacionada con la asociacin de trastornos psiquitricos.

EVALUACIN CLNICA 1.- Anamnesis: Historia clnica cuidadosa (antecedentes, tipo de enuresis -primaria, secundaria, diurna, nocturna-, frecuencia, sntomas acompaantes -polaquiuria, urgencia miccional, escapes intermitentes que orienten a vejiga inestable y de capacidad vesical disminuida-, antecedentes de infecciones de orina o de anomalas del sueo). Edad del nio en su primera consulta, tratamientos previos, duracin y eficacia, medidas adoptadas por los padres, nivel de ansiedad que genera en los padres. Exploracin de los aspectos evolutivos del paciente, incluyendo el desarrollo psicomotor, lenguaje, adaptabilidad y reaccin a los cambios, los extraos, relacin con los iguales y con los adultos, nivel de tolerancia a la frustracin. A nivel afectivo, presencia de problemas de rivalidad o celos entre hermanos, baja autoestima, actitud ante temas conflictivos, nivel de angustia y ansiedad que provoca la enuresis en el nio y grado de motivacin para dejar de orinarse. Antecedentes familiares de primer grado. 2.- Exploracin: Examen fsico y exploracin neurolgica general: descartar patologa antes de derivar al especialista. Examen mental para descartar comorbilidad. Capacidad intelectual.

Estudios complementarios: en funcin de las caractersticas de cada paciente (anlisis de orina y urocultivo, radiografas de abdomen y de columna lumbosacra, ecografa renal y vesical para descartar obstruccin del tracto urinario. En enuresis mixtas, nocturna secundaria o en nios mayores de 12 aos, se recomienda un estudio urodinmico para descartar inestabilidad vesical por contracciones no inhibidas, para conocer la capacidad vesical funcional y la capacidad vesical mxima).

3.- Derivacin: 1.- El Pediatra de Atencin Primaria o en su defecto el Mdico de Cabecera son los primeros en identificar el problema, hacer las pruebas necesarias para descartar causa orgnica y plantear una intervencin de primera lnea. 2.- Si el paciente no responde a los principios generales o se aprecia una comorbilidad psiquitrica conviene derivar al Equipo de Salud Mental InfantoJuvenil.

PROTOCOLO DIAGNSTICO De acuerdo con los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR se definira como la emisin repetida de orina en la cama o en los vestidos (sea voluntaria o intencionada). El comportamiento en cuestin es clnicamente significativo, manifestndose por la frecuencia de 2 episodios semanales durante por lo menos 3 meses consecutivos o por la presencia de malestar clnicamente significativo o deterioro social, acadmico (laboral) o de otras reas importantes en la actividad del individuo. La edad cronolgica es de por lo menos 5 aos (o un nivel de desarrollo equivalente).

El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiolgico directo de una sustancia (p. ej., un diurtico) ni a una enfermedad mdica (p. ej. Diabetes, espina bfida, trastorno convulsivo). Hay que especificar si es slo nocturna, slo diurna o diurna y nocturna.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL 1.- Diabetes inspida 2.- Diabetes mellitus 3.- Potomana 4.- Infeccin urinaria 5.- Insuficiencia renal 6.- Patologa convulsiva 7.- Patologa neurolgica que afecte a la inervacin de la vejiga 8.- Enuresis inducida por frmacos: litio, cido valproico, clozapina, teofilina 9.- Disfunciones anatmicas del tracto urinario 10.- Narcolepsia (asociada con frecuencia a enuresis) 11.- Sndrome de apnea del sueo (asociado con frecuencia a enuresis)

INTERVECIN TERAPUTICA 1. Principios generales: Explicar a los padres que se trata de un trastorno benigno y que generalmente se autolimita.

 Reducir la ingesta de lquidos antes de ir a la cama. Levantar al nio por la noche para que orine. Reasegurar al nio y evitar que se sienta culpable para evitar efectos emocionales secundarios. Perodo de observacin de al menos dos semanas de autorregistros y refuerzos positivos antes de iniciar un tratamiento ms especfico, dada la alta tasas de curaciones espontneas. 2. Terapia de modificacin de conducta: Pipi-stop (60-80% respuestas) Entrenamiento en retencin voluntaria Entrenamiento en cama seca: alarma + entrenamiento en limpieza + despertar por la noche + control de retencin + prctica positiva 3. Tratamientos farmacolgicos: Imipramina: dosis de 25-75 mg. Remisin total del 30% DDAVP (Desmopresina) a dosis de 20-40 g intranasal o 200-400 g oral

TRATAMIENTO

Aunque esta situacin puede ser muy perturbadora para toda la familia, la gran mayora de los padres no buscan ayuda mdica, por no estar dispuestos a hablar del asunto (se considera un secreto de familia), por desconocimiento y/o por la falsa conviccin de que no existe remedio y que se debe esperar a que se resuelva en forma espontnea, ignorando las consecuencias psicolgicas y emocionales que se derivan de su tratamiento inadecuado. La enuresis puede causar baja autoestima, sentimientos de culpa y vergenza, tendencia al aislamiento, mala adaptacin escolar y en su entorno social, que se

traducen en conductas anormales en el colegio, en la casa y en las relaciones con amigos y parientes, ms aun hoy en da, cuando se vive la experiencia de que los nios inician una vida social ms temprana en jardines escolares y en grupos en los se hacen actividades de campamento, viajes e intercambios.

Estos sentimientos pueden agravarse por maltrato infantil infligido por los padres, que creen que se trata de pereza del nio, deseo de venganza, desobediencia, etctera. Sentimientos que quedarn en el subconsciente del nio una vez que desaparezca la enuresis, alterando su desempeo en la vida futura. Numerosas investigaciones demuestran que estos sentimientos mejoran o se resuelven en los nios enurticos que son tratados adecuadamente. En algunos casos la enuresis puede curarse sin necesidad de ayuda profesional. La tasa de remisin espontnea es de 15% por cada ao que se va cumpliendo, es decir, de cada cien enurticos a los seis aos, quince van a dejar de serlo a los siete; de esos 85 restantes, 15 % deja de serlo a los ocho, y as sucesivamente hasta los quince aos, cuando solo 1% sigue sin controlar el esfnter urinario. El tratamiento de los nios enurticos se hace solo cuando el sntoma genera conflictos al nio en su vida cotidiana. Es necesario resaltar que el tratamiento se dirige en lo fundamental a fortalecer la confianza del nio, mejorando su autoestima y que, por el contrario, los castigos y reprimendas no son efectivas y s pueden agravar y dificultar el tratamiento. El apoyo y comprensin de los padres, brindndoles todo el cario y confianza y hacindoles sentir que creen que ellos pueden superar el problema, junto con la constancia y perseverancia en el tratamiento, son esenciales para el xito teraputico. Aunque el sntoma enuresis suele mejorar espontneamente con el paso del tiempo, nunca debe ignorarse. Si no se toman medidas para resolverla, aproximadamente 85% de los nios que se orinan en la cama este ao tendrn an el problema el prximo ao, mientras que con la ayuda apropiada la mayora de los nios pueden estar secos en doce semanas.

No hacer nada o castigar son respuestas comunes ante un nio con enuresis nocturna, pero ninguna de ellas ayuda. Despertar al nio una vez cada noche da como resultado sbanas secas y mejora la autoestima, pero no acelera el fin de la enuresis. Algunos simplemente necesitan tomar menos de 60 mL (dos onzas) de lquido en las dos horas antes de ir a la cama para disminuir la cantidad de orina elaborada. Sin embargo, si el problema no mejora en dos semanas, seguir haciendo esto no ayudar. Muchos nios dejan de orinarse en la cama simplemente con 30 minutos ms de sueo cada noche. A los nios enurticos nocturnos se les debe inducir a que vayan al bao antes de acostarse, estimularlos las maanas que amanecen secos y consolarlos cuando amanecen hmedos. Nunca se les debe ridiculizar ni castigar por este hecho, ya que ello, muy al contrario de ayudarles, les puede provocar serios problemas emocionales. Es necesario recalcar que el tratamiento se debe iniciar cuando se haga el anlisis de la situacin que llev el nio a consulta. Se analizar el tratamiento en pacientes con enuresis nocturna y enuresis diurna.

Tratamiento de pacientes con enuresis nocturna La terapia de primera lnea en pacientes enurticos nocturnos es la alarma nocturna apoyada en un programa conductual y en lo posible cognitivo. Se analizarn terapia no farmacolgica y terapia farmacolgica. Terapia no farmacolgica

Las terapias conductuales han sido utilizadas por muchos aos y han demostrado su efectividad a lo largo del tiempo. Se analizarn los tipos de terapias utilizadas y sus resultados:

Terapia de motivacin positiva: consiste en eliminar todas las conductas, apreciaciones y comentarios de carcter negativo, eliminando los castigos y

reforzando la parte positiva, motivando al nio por medio de premios para lograr su inters en el tratamiento y su participacin y constancia

Comienza en la primera consulta, quitando la culpa y los sentimientos de vergenza e instruyendo al nio y su familia acerca del sntoma y de la frecuencia en los nios de su edad. Se le debe manifestar claramente que se le comprende y que puede superar su condicin con esfuerzo y con la ayuda de sus padres y del personal mdico.

Terapia de refuerzo responsable: consiste en involucrar al nio en su tratamiento, hacindolo responsable de determinadas tareas o metas que debe cumplir. Es necesario, desde el principio, aclararle que si bien l no es culpable de su situacin, si es responsable de hacer el esfuerzo necesario para superarla, porque sin su participacin responsable ser muy difcil la desaparicin del sntoma

Terapia de entrenamiento en limpieza: puede hacer parte de la terapia de refuerzo responsable. El nio debe asumir la tarea de cambiar su ropa en la noche luego de ocurrido el episodio de enuresis, llevar la ropa mojada hasta el lugar que se tiene asignado por parte de los padres y participar en el cambio de su cama.

Terapia de entrenamiento vesical en retencin (mtodo de Kimmel): esta terapia se basa en programar una frecuencia urinaria durante el da, que se puede iniciar en cada dos horas, en lo posible por reloj, e irse incrementando gradualmente en 15 a 30 minutos por perodos de varias semanas Suele ser de utilidad acompaarla de sobreentrenamiento de ingesta liquida, que consiste en animar al nio para que durante el da ingiera ms lquidos de lo usual para forzar su diuresis Con los mtodos anteriormente mencionados se logra mejora hasta en 70%, pero curacin solo en 30% de los casos.

Terapia cognitiva: utiliza la hipnosis, que puede variar de un nivel de simple sugestin hasta planos ms profundos. Los estudios con este tipo de terapia como monoterapia son escasos, con 40-50% de curaciones.

Terapia condicionante con alarma nocturna: la aplicacin de un dispositivo nocturno que se activa por la humedad en el momento en que el nio comienza a mojarse despertndolo para que termine de evacuar en el bao logra curaciones de 60-70% utilizada como monoterapia Las recadas son aproximadamente de 20%; los efectos colaterales son mnimos, y dados bsicamente por temor del nio a la alarma. Son de muy buen costo/beneficio y los metaanlisis permiten recomendarlo como primera opcin de tratamiento

Terapia de entrenamiento en cama seca (mtodo de Azrin): este mtodo involucra varios de las terapias conductuales antes mencionadas como son: motivacin positiva, refuerzo responsable, entrenamiento en limpieza y alarma nocturna. Los resultados reportados con este mtodo son muy altos, con curaciones de 80 a 100 % de los casos.

Manipulacin de la dieta: se basa en lograr hbitos sanos en la dieta, en caso de nios con polidipsia vespertina por hbito inadecuado, y en utilizar la dieta de eliminacin en los casos en que se sospecha hipersensibilidad a algn alimento. Como se mencion anteriormente, hasta 10% de los nios enurticos pueden tener este tipo de problemas Ya se mencion la importancia de indicar un rgimen libre de cafena, por lo menos en las horas de la tarde, para evitar la posibilidad de poliuria inducida por cafena. Una dieta baja en sodio y calcio en las comidas y bebidas de la tarde puede tambin ser de gran utilidad Terapia farmacolgica

Existen mltiples frmacos que han sido utilizados durante muchos aos, con eficacia variable y resultados diversos. Sin embargo, son dos los elementos comunes a ellos: Son eficaces solo como terapia sintomtica y no curativa; se quiere decir con esto que la mayora de los nios que responden adecuadamente al tratamiento recaern con el tiempo, una vez suspendida la droga utilizada (80% de recadas) La mejora de la enuresis obtenida con frmacos se acompaa tambin de mejora de los trastornos emocionales, confirmando una vez ms que estos sentimientos son causados por la enuresis Se analizarn tres de los principales medicamentos utilizados hoy en da:

Oxibutinina: frmaco anticolinrgico con propiedades relajantes del msculo liso que acta al inhibir las receptores muscarnicos de la vejiga encargados de la contraccin del detrusor. De esta manera se incrementa la capacidad vesical y se combaten las contracciones no inhibidas del detrusor, permitiendo mayor almacenamiento de orina En pacientes con enuresis nocturna (monosintomtica) tiene muy poco efecto, aunque puede utilizarse dentro de un programa conductual en conjunto con los sistemas de alarma para reducir el tiempo de respuesta al tratamiento y mejorar los resultados Las respuestas como monoterapia son muy bajas y las recadas muy altas. No tiene efecto curativo. Las dosis recomendadas son hasta 0,2 mg/kg dosis, 2 3 veces al da Efectos colaterales frecuentes: sequedad de la mucosa oral, estreimiento, rubor facial, insomnio, visin borrosa, temblor, disminucin de la capacidad de sudoracin que puede llevar a choque hipertrmico en climas clidos; rara vez, alucinaciones e irritabilidad del sistema nervioso central. Imipramina: antidepresivo tricclico que ha sido utilizado por ms de tres dcadas. Parece incrementar la capacidad vesical por efecto anticolinrgico dbil

y disminuir las contracciones del detrusor por efecto noradrenrgico. Parece tambin ejercer un efecto antidiurtico por estmulo adrenrgico incrementando la absorcin de sodio o la respuesta a la hormona antidiurtica, sensibilizando as su accin en el tbulo distal Hay meta anlisis que demuestra su eficacia teraputica, que se compara con la lograda con desmopresina, logrndose mejoras hasta en 80% y remisiones completas de 40-50%, pero con una alta tasa de recadas luego de su suspensin (80%) Las dosis teraputicas varan de 0,9 a 1,5 mg/kg, pero las dosis txicas son muy cercanas a las teraputicas, y la toxicidad en caso de sobrepasar las dosis teraputicas es muy seria, razn por la cual ha venido en desuso en los ltimos tiempos. No es recomendable su uso en menores de siete aos Los efectos colaterales ms frecuentes son: irritabilidad, boca seca, disminucin del apetito, cefaleas, trastornos del sueo. Las sobredosis pueden producir efectos serios y potencialmente letales, como arritmias ventriculares, bloqueos de conduccin cardaca, convulsiones y coma.

Desmopresina: es un anlogo sinttico de la ADH, conocido como DDAVP. Acta en el tbulo distal incrementando la absorcin de agua en los tbulos colectores, con produccin de orina ms concentrada y en menor volumen: esta accin permitir que la vejiga durante la noche no sobrepase su capacidad de almacenamiento Aunque su principal utilidad es en nios con poliuria nocturna, puede ser de ayuda en algunos casos de enuresis nocturna como tratamiento complementario de las terapias conductuales. Est disponible en forma oral y como aerosol nasal. No altera la secrecin endgena de ADH y su absorcin por mucosa nasal es muy alta y rpida. La dosis por va nasal vara de 20 a 40 g/noche y por va oral de 0,2 a 0,4 mg. Se logra mejora en 80% de los casos, aunque un control completo de los episodios solo en 25 a 50%, con gran frecuencia de recadas (80%) luego de la suspensin

Los efectos colaterales ms comunes son: malestar abdominal, nusea, cefalea, epistaxis, irritacin nasal. Se ha reportado intoxicacin hdrica con hiponatremia y convulsiones, por lo que se debe recomendar la restriccin de lquidos en las doce horas siguientes a su administracin Est contraindicada en casos de polidipsia por hbito inadecuado (que se puede detectar con el diario miccional de tres das), hipertensin y enfermedad del corazn Es muy til para uso episdico, como cuando el nio viaja a campamentos o es invitado a pasar la noche con sus amigos, porque es de muy fcil administracin y de rpida respuesta. Desafortunadamente los costos limitan mucho su uso: una dosis promedio de 20 g/noche tiene un costo mensual aproximado de $365.000 En la experiencia del autor los mejores resultados (ms de 90% de curaciones) se logran con un buen programa de tratamiento que incluya mtodos conductuales y mtodos cognitivos, con ayudas audiovisuales y condicionantes, as como alarma nocturna, apoyados en un buen seguimiento familiar y mdico. La respuesta al tratamiento tambin depende de la edad del paciente. Las publicaciones al respecto sealan una mayor tasa de fracasos en los adolescentes y adultos, razn por la cual es preferible tratar a estos pacientes en edad temprana.

Tratamiento de pacientes con enuresis diurna Se analizarn terapia no farmacolgica y terapia farmacolgica. Terapia no farmacolgica Son terapias conductuales que han mostrado efectividad:

Terapia de reentrenamiento vesical en retencin (mtodo de Kimmel): ya se mencion anteriormente lo relacionado con el mtodo de Kimmel.

Alarma de humedad para uso diurno: el sistema de alarma nocturna puede ser de gran ayuda para el tratamiento diurno en casa

No es aconsejable el uso de la alarma durante el tiempo escolar porque, por razones obvias, no es prudente someter al nio al conocimiento de su sntoma por parte de todos sus compaeros. Hay alarmas vibratorias que pueden utilizarse si esto se desea, pero no son necesarias.

Terapia de reentrenamiento del piso plvico: es una tcnica por la cual la informacin sobre un proceso fisiolgico normalmente inconsciente se presenta al paciente y terapeuta como una seal visual, auditiva o tctil (definicin de la Sociedad Internacional de Continencia) En el caso de los nios con incoordinacin del piso plvico o vejiga hiperactiva es posible, mediante programas que utilizan videojuegos, ensearles a relajar y contraer el piso plvico adecuadamente La contraccin del piso plvico es un mecanismo inhibitorio de la contraccin del detrusor, razn por la cual es til en el tratamiento de pacientes con vejiga hiperactiva Terapia farmacolgica Es de gran utilidad en casos refractarios:

Anticolinrgicos: la utilizacin de oxibutinina en nios est ampliamente estudiada. Se ha demostrado su efecto positivo en pacientes con vejigas hiperactivas, en los cuales debe acompaarse de un programa conductual para lograr resultados a largo plazo. Tambin se ha utilizado tolterodina, aunque los estudios con esta droga son escasos. La dosis es de 0,2 mg/kg/dosis 2 3 veces al da. Es aconsejable iniciar con dosis bajas que se incrementarn segn la respuesta. La presentacin en nuestro medio es jarabe de 5 mg/5 mL y comprimidos de 5 mg Debe tenerse muy en cuenta si hay estreimiento o residuo postmiccional elevado, porque se agravan con el tratamiento, razn por la cual debe evitarse en estos casos.

Bloqueadores alfa: son de utilidad para el tratamiento de los nios con miccin disfuncional con elevados residuos postmiccionales. La droga con la que se ha tenido ms experiencia en nios es doxazosina Debe formularse con muy buena supervisin y titulamiento gradual, iniciando con dosis bajas de 0,5 mg, las cuales se incrementan lentamente segn la respuesta, hasta 2 mg diarios. En nuestro medio se consigue en tabletas ranuradas de 2 y 4 mg

En resumen, la enuresis afecta a gran parte de la poblacin infantil y puede continuar en la edad adulta en 1-2% de los casos. Ms importante que la enuresis en s son las secuelas emocionales que esta deja, cuando no es adecuadamente tratada. Hoy da es posible ofrecer tratamientos curativos en nuestro medio, con muy pocas complicaciones, con muy buena relacin costo beneficio y con altsimas tasas de curacin. La terapia de primera lnea es la alarma nocturna apoyada en un programa conductual y en lo posible cognitivo. Hay que evitar que el nio enurtico llegue a la adolescencia o edad adulta sin resolverse su sntoma, porque las secuelas emocionales permanecern y porque el tratamiento tiene mayor probabilidad de fracasar.

Conclusiones

La enuresis es un problema hereditario hasta el punto de que en el 90 por ciento de los casos existe una herencia familiar. Habitualmente pueden ser padres, abuelos e incluso tos.si el padre y la madre tienen antecedentes con este tipo de problemas es probable que sus descendientes lo padezcan .

Los tratamientos ms adecuados dependen de llegar a un diagnstico acertado de por qu el nio se orina. Si es un problema de capacidad de vejiga deberemos de tratar eso, si el problema es que el nio tiene una sobreproduccin de orina nocturna, la solucin ser intentar reducir esa sobreproduccin. Si tiene una cuestin mixta habr que tratar las dos. Si viene de un problema psicolgico de base tendremos que emplear un tratamiento por un psiclogo.

Es necesario que el menor tenga ayuda psicolgica psicoterapeutica que ayudara manejar correctamente sus hbitos mal empleados y a su vez trabajar con el nio en la modificacin de la conducta para progresivamente obtener buenos resultados ante el problema.

Recomendaciones

Si tenemos a un nio que ha cumplido los cinco aos de edad, y orina constantemente sin poder controlar sus esfnteres durante la noche o en el dia es posible que tenga enuresis y requiera ayuda por eso es recomendable llevarlo hacer unas evaluaciones pertinentes para darle un tratamiento correcto.

los padres al tener un nio con este problemas , deben evitar lanzar reproches, burlas o castigos al nio. Tambin deben evitar poner paales ,esto impide que el nio se sienta mojado y se acomodar al problema y la enuresis se mantendr por ms tiempo. Es mejor buscar ayuda profesional antes de que sobre pase la edad ya que influir bastante en su relacin con los dems

No levante a su hijo por la noche para que orine, ya que el momento en que el nio despierte no coincidir con la sensacin de vejiga llena por el nio. Ser un esfuerzo intil y no lograran que el nio aprenda el reflejo de la miccin