GRAN MISIN EN AMOR MAYOR VENEZUELA 1.

Datos de identificacin personal Primer nombre Segundo nombre

Cdula de identidad V E De ser a&irmati'o" su residencia legal es( -rb. Sector /arrio 3ona A'. Sexo F M Edad

PLANILLA DE REGISTRO
Primer apellido Lugar de nacimiento Segundo apellido Fecha de nacimiento Da Mes A o

En caso de ser extran!ero" #tiene residencia legal$

%o +gual o ma,or a )* a os 1uinta Municipio %2mero Piso Estado

Menor a )* a os

Direccin donde vive/habita Es0. Calle Edi&icio Casa Pueblo Parro0uia

Ciudad

4el&ono habitaci5n 7 8 7

6tro tel&ono contacto 8

Condici5n &sica #4iene alguna discapacidad o en&ermedad 0ue le impida o di&iculte 'alerse por s mismo7a8$ S %o

S %o

2. Datos socioeconmicos #Su n2cleo &amiliar recibe alg2n ingreso de manera permanente$

De ser a&irmati'o" indi0ue cual es el monto mensual del ingreso &amiliar( Menor a /s. ).9:; +gual a /s. ).9:; Seleccione por cuales de estos conceptos es su ingreso &amiliar( 4raba!o /ecas <enta Misiones Pensi5n +VSS Pensi5n alimentaria

Ma,or a /s. ).9:; =ubilaci5n

Asignaci5n del +%ASS

A,uda de &amiliar 0ue no 'i'a con usted %2mero %2mero

+ndi0ue si se encuentra en una o 'arias de las siguientes condiciones de 'i'ienda>hogar( Carece de 'i'ienda o habitaci5n ?abita en 'i'ienda inadecuada o precaria ?abita en 'i'ienda sin ser'icios b@sicos
3. Datos bsicos de salud 4iene alg2n tipo de discapacidad" indi0ue cual(

#Cu@ntas personas 'i'en con usted$ #Cu@ntos cuartos utiliAan para dormir$

Auditi'a +ntelectual /a!a talla Musculoes0ueltica Posee una o 'arias de estas en&ermedades" indi0ue cual( AlAheimer Artritis reumatoide Artrosis se'era C@ncer De ser a&irmati'o" indi0ue cual( M5dulo de salud Centro Diagn5stico +ntegral 7C.D.+8 Cerebro 'ascular Diabetes ?ipertensi5n arterial +nsu&iciencia cardiaca

M2ltiple Visual +nsu&iciencia renal cr5nica ParBinson <espiratorias cr5nicas 6tra( CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC S %o

#<ecibe tratamiento o rehabilitaci5n en alg2n centro o ser'icio p2blico de salud$

Ser'icio de <ehabilitaci5n +ntegral 7S.<.+8 ?ospital > Ambulatorio p2blico

4iene acceso a los alimentos( Siempre 6casionalmente F@cilmente Di&cilmente

#C5mo se alimenta usted regularmente$ -na 'eA al da Dos 'eces al da 4res 'eces al da S %o

4. Datos sobre participacin social #Existe conse!o comunal donde usted 'i'e$

#-sted conoce" mantiene contacto ,>o participa en acti'idades del conse!o comunal$ S %o #Participa usted en acti'idades realiAadas por alguna otra organiAaci5n social existente en su comunidad$ S %o #?a participado o se ha bene&iciado alguna 'eA de las siguientes misiones sociales$ En caso de ser a&irmati'o" indi0ue cuales( <obinson <ibas Sucre /arrio Adentro Milagro Mercal Duaicaipuro +dentidad Cultura %egra ?ip5lita =os Dregorio ?ern@ndeA Madres del /arrio ?i!os de VeneAuela Dran Misi5n Vi'ienda VeneAuela Dran Misi5n Agro VeneAuela S S S S S S 4cnica Superior %o %o %o %o %o %o S %o

5. Datos bsicos sobre educacin, cultura, deporte y recreacin #Le gustara participar en acti'idades culturales" deporti'as o recreati'as$ En caso de ser a&irmati'o" se ale una o 'arias( 4iene inters en participar en acti'idades tursticas.

4iene inters en participar en acti'idades culturales. 4iene inters en participar en acti'idades deporti'as o recreati'as. Le gustara compartir sus conocimientos" saberes , tradiciones.

#Sabe leer , escribir$ +ndi0ue su ni'el de instrucci5n( Primaria Secundaria

+ndi0ue sus principales habilidades , destreAas( Agrcolas Ambientalistas Artesanales Cocina Deporti'as +nno'adoras Literarias Musicales Pes0ueras <ecreati'as 6tras

6. Datos de registro Los datos de registro &ueron suministrados por( Directamente por el Adulto o Adulta Ma,or interesado7a8 Por un &amiliar o amigo Si usted es el &amiliar o amigo 0ue suministr5 la in&ormaci5n del registro del interesado7a8" indi0ue sus datos( %ombre Apellido Cdula de identidad 4el&ono de contacto V 7 8 E Direcci5n del &amiliar o amigo 0ue suministr5 los datos de registro -rb. /arrio A'. Es0. Calle Edi&icio Casa 1uinta %2mero Piso Sector 3ona Ciudad Pueblo Parro0uia Municipio Estado