Actualizacin

Puntos clave
La El calendario dermatitis atpica es quirrgico una enfermedad es una cutnea gua queinflamatoria intenta ayudar al crnica caracterstica, pediatra a conocer cul es que el momento ocurre tpicamente ms oportuno en individuos para la realizacin con una historia personal de la mayora o familiar de las de atopia. intervenciones electivas en ciruga peditrica. No existe en la actualidad Este calendario un parmetro objetivo se modifica, de laboratorio y su diagnstico se basa peridicamente, por en el su asociacinde desarrollo a una nuevas serie de rasgos clnicos. tcnicas quirrgicas y tambin sufre variaciones en funcin El pediatra de las debe establecer un preferencias de diagnstico cada de sospecha, servicio de ciruga ante y una de dermatitis cada cirujano pruriginosa en particular. con carcter persistente o recurrente Debemos deevaluar ms de 6 semanas cadade patologa duracin. quirrgica de forma individual, El tratamiento teniendode en la cuenta dermatitis que algunas atpica en su se basa en educar evolucin pueden al sufrir paciente y a su familia, cambios que van evitar desde los factores su posible exacerbantes, regresin, reducir hasta complicaciones la sequedad que cutnea y tratar debamos tratar de la forma inflamacin. urgente. El Entratamiento el perodo neonatal debe entrar solo a formar debemos parte de la rutina diaria intervenir aquellas de la familia e implicar al afecciones que nio representen en sus cuidados. un riesgo vital para el paciente. Aunque el pronstico es habitualmente En las intervenciones bueno, los nios electivas con dermatitis influyen atpica una serie tienen de factores un elevado riesgo de presentar psicolgicos y familiares una alergia muy importantes respiratoria que con la edad. debemos valorar a la hora de indicar una ciruga. Existe una serie de afecciones de ndole quirrgica en los nios, que son materia de controversia continua, como son la ciruga de la fimosis y la de los frenillos de la cavidad bucal.

Calendario quirrgico en pediatra

Indalecio Cano Novillo y Cristina Tordable Ojeda
Servicio de Ciruga Peditrica. Hospital 12 de Octubre. Madrid. Espaa. indacano@yahoo.es; cristinatordable@hotmail.com

312 An Pediatr Contin. 2013;11(6):312-24

Actualizacin Calendario quirrgico en pediatra I. Cano Novillo y C. Tordable Ojeda

Introduccin
El calendario quirrgico es una gua que intenta ayudar al pediatra a conocer cul es el momento ms oportuno para la realizacin de la mayora de las intervenciones electivas en ciruga peditrica, siendo beneficioso para lograr mejores resultados en determinadas intervenciones quirrgicas y para evitar que el paciente acuda de forma innecesaria al cirujano. Peridicamente, este calendario se modifica por el desarrollo de nuevas tcnicas quirrgicas y tambin por los cambios en las preferencias de cada servicio de ciruga y de cada cirujano en particular. En este trabajo, se repasan las patologas quirrgicas ms frecuentes en pediatra, haciendo especial referencia al momento en que se debe referir al paciente para su tratamiento quirrgico. La mayora de las patologas en ciruga peditrica se pueden y deben intervenir de forma programada. Se acepta de forma generalizada que existe un momento adecuado para el tratamiento quirrgico de cada proceso, el cual se relaciona con el desarrollo del nio y la fisiopatologa particular de cada entidad. No obstante, existen diferentes factores que pueden influir sobre el momento ptimo en que se deben realizar las intervenciones no urgentes en ciruga peditrica. Complicaciones en la evolucin de la enfermedad Un cambio en la evolucin de una afeccin determinada influye de forma decisiva en el momento de decidir la intervencin. Algunas afecciones no urgentes pueden sufrir algn tipo de complicacin que imponga una modificacin en la actitud quirrgica. Por ejemplo, la incarceracin de una hernia inguinal de un lactante obliga, sin duda alguna, a adelantar la intervencin. Tambin son ejemplos de este apartado la torsin de un testculo criptorqudico o el sangrado de un hemangioma. Aspectos tcnicos de la operacin De forma casi generalizada, las intervenciones ms complejas suelen retrasarse por razones exclusivamente tcnicas. Habitualmente, los pacientes diagnosticados en el perodo neonatal de enfermedad de Hirschsprung o que presentan malformaciones anorrectales, se tratan inicialmente mediante una sencilla operacin paliativa (colostoma), realizndose la correccin definitiva en edades posteriores. No obstante, el desarrollo de las tcnicas y de los materiales quirrgicos permite adelantar en muchos casos la fecha de intervencin, siendo esto una ventaja para algunos autores.

Posible regresin de la enfermedad Dentro de la patologa quirrgica peditrica, encontramos diferentes procesos que sufren una regresin espontnea que debe ser conocida, ya que modifica la eleccin del momento de la intervencin en muchas ocasiones. Las hernias umbilicales, determinados tipos de hidroceles o mltiples tumoraciones de partes blandas, desaparecen en la mayora de los casos, de forma natural, durante los 3 primeros aos de vida. Por este motivo, debemos esperar hasta ese momento para decidir la intervencin en funcin de la evolucin final. Riesgos derivados a la intervencin quirrgica La importancia de este factor ha disminuido, debido al desarrollo de las tcnicas quirrgicas, la anestesia peditrica y los cuidados posquirrgicos, pudindose realizar todo tipo de intervenciones quirrgicas con mnimos riesgos a cualquier edad. No obstante, se consideran una excepcin a esta regla los pacientes que presenten alguna afeccin durante el perodo neonatal, ya que debido a las particularidades fisiolgicas del nio a esa edad solo deberemos efectuar las intervenciones que conlleven riesgo vital, como suelen ser determinadas malformaciones congnitas: hernia diafragmtica, atresias digestivas, etc. Aspectos psicolgicos La percepcin que el nio y su familia puedan tener con respecto a su enfermedad y el proceso de hospitalizacin suelen tener un efecto importante sobre la evolucin postoperatoria. En algunas ocasiones, una deficiente comprensin o una mala disposicin pueden hacer fracasar una intervencin correctamente planificada y realizada. Dentro de estos aspectos psicolgicos de la intervencin, los factores ms influyentes son: Separacin del nio de los padres Los nios comienzan a tener percepcin de las personas y de los ambientes extraos a partir de los 6 meses de vida, siendo la separacin de los padres una experiencia ms traumtica a partir de esa edad. Por lo tanto, si a un lactante se le debe realizar una operacin electiva durante el primer ao de vida, debe ser hospitalizado en el primer semestre y no en el segundo. Se tiene la experiencia de que la hospitalizacin de nios entre 2 y 5 aos de edad suele ser una experiencia muy traumtica. Casi siempre es la primera vez que son separados del ambiente familiar y a menudo se sienten abandonados a pesar del esfuerzo del personal sanitario por evitar esa sensacin. A partir de los 5 aos, los nios entienden mejor el sentido y la finalidad de la estancia hospitalaria y soportan algo mejor la separacin.

Lectura rpida

Las hernias inguinales se deben intervenir en el momento del diagnstico. El riesgo de incarceracin es elevado durante el primer ao de vida. En el caso de los hidroceles, es importante distinguir entre el comunicante que precisa intervencin, del no comunicante que puede desaparecer.

An Pediatr Contin. 2013;11(6):312-24 313

Actualizacin Calendario quirrgico en pediatra I. Cano Novillo y C. Tordable Ojeda

Lectura rpida

Este aspecto se mejora enormemente si la ciruga se realiza en rgimen de ciruga ambulatoria o si los padres permanecen junto al nio durante la mayor parte del ingreso. No obstante, pensamos que siempre que sea posible, y para intervenciones electivas, se debe evitar la hospitalizacin, sobre todo si va a ser prolongada, entre los 6 meses y los cinco aos de vida (tabla 1). Sobrecarga psquica del nio por su enfermedad En muchas ocasiones, podemos observar que los pacientes con malformaciones genitales o con lesiones que alteran la apariencia fsica (orejas en soplillo, tumoraciones visibles) presentan importantes alteraciones conductuales. Estas alteraciones y complejos sue-

len ser compartidas por la familia. En estos casos, las intervenciones se deben hacer lo antes posible. Colaboracin del nio en la fase postoperatoria En determinado tipo de intervenciones, necesitaremos que el nio conozca y comprenda el tipo de operacin a la que va a ser sometido, ya que necesitaremos de su colaboracin en el perodo postoperatorio. El ejemplo ms evidente son las operaciones de tipo ortopdico. Situacin psicolgica o social de los padres A menudo, diferentes situaciones influyen sobre el pediatra o el cirujano en la eleccin del

El diagnstico tardo del maldescenso testicular conlleva una prdida progresiva de la funcin del testculo. Es, por tanto, necesario un tratamiento precoz. Los testculos intraabdominales se asocian a atrofia testicular en un elevado nmero de casos, independientemente del tratamiento realizado.

Tabla 1. Calendario quirrgico. Edades adecuadas para la intervencin de las patologas electivas y modo de hospitalizacin indicado para cada caso
Indicaciones Edad de intervencin Afeccin del canal inguinal Tiempo de hospitalizacin

Hernia inguinal indirecta Hidrocele comunicante Hidrocele no comunicante Quiste de cordn Fimosis Criptorquidia inguinal Criptorquidia intraabdominal Ectopia testicular Meatotoma Uretroplastia Hernia epigstrica Hernia umbilical Labio leporino Fisura palatina Sindactilia Quiste tirogloso Fstulas branquiales Capilares Linfticas Hemangiomas Nevus Helix (valgus) Pectus excavatum Frenillos cavidad bucal

Al diagnstico Al diagnstico 2 aos 2 aos 3 aos

Maldescenso testicular

Ambulante Ambulante Ambulante Ambulante Ambulante Ambulante 24 h Ambulante Ambulante Segn tcnica Ambulante Ambulante 5 das 24/48 h (hasta que logra comer) 7-14 das 5-7 das 24 h 24 h Segn extensin y tcnica Segn extensin y tcnica Segn extensin y tcnica 24 h/ambulante Segn tcnica Ambulante

2 aos 2 aos (se hace en 2 tiempos) 2 aos

Hipospadias

Al diagnstico 2 aos 3 aos > 3 aos

Fisura labiopalatina

6 meses 12-18 meses 1-4 aos 2 aos 2 aos

Malformaciones vasculares

> 2 aos 2-6 meses No ciruga 2 aos 5-7 aos Adolescentes 4 aos

314 An Pediatr Contin. 2013;11(6):312-24

Actualizacin Calendario quirrgico en pediatra I. Cano Novillo y C. Tordable Ojeda

momento de la ciruga. Esto sucede, por ejemplo, en casos de pacientes con hernia inguinal que sufren procesos de incarceracin frecuentes, que hacen acudir a los padres a diferentes centros asistenciales o servicios de urgencias. El miedo o la ansiedad de algunos padres deben ser considerados antes de decidir la intervencin. En otras ocasiones, la falta de medios econmicos de las familias es un factor que hace que modifiquemos el calendario quirrgico.

Patologas quirrgicas electivas ms frecuentes en pediatra

Desde el punto de vista prctico, podemos dividir la patologa quirrgica electiva en 3 grupos: funcional, estticas y discutibles. Funcional La intervencin quirrgica, en estos casos, tendra como objetivo conseguir la normalidad desde el punto de vista funcional, al tratarse de afecciones que conllevan una clara minusvala. Esttica En este grupo se incluye una serie de enfermedades cuyo tratamiento habitualmente se realiza para obtener la normalidad de la apariencia morfolgica. Hay que valorar cada caso de forma individual en funcin de diversos parmetros como: la edad, la localizacin, la evolucin natural de cada afeccin o la afectacin psicolgica del paciente. Discutibles Son indicaciones que, a pesar de ser popularmente muy aceptadas, tienen, en muchas ocasiones, una escasa base clnica y deben ser limitadas a los casos concretos en los que realmente es necesaria la correccin quirrgica. En el momento actual, queda reducido este apartado a los frenillos de la cavidad bucal.

Indicaciones funcionales
Afeccin inguinoescrotal Hernia inguinal La hernia es la protrusin de un rgano o tejido a travs de una apertura anormal del abdomen. Es la afeccin congnita ms frecuente en la infancia. Consiste en la salida

del contenido intestinal a travs del conducto peritoneo-vaginal, que est permeable y que, atravesando el canal inguinal, puede llegar hasta el escroto en el varn o los labios mayores en la mujer. La incidencia de la hernia inguinal es del 1 al 3% de los recin nacidos, con mayor frecuencia en los prematuros. Un tercio de los nios es diagnosticado antes de los 6 meses, siendo la relacin varn:mujer de 6 a 1. Existe predominio del lado derecho sobre el izquierdo (3/1). En el 10% de los casos, la hernia es bilateral. Puede demostrarse historia familiar de hernias hasta en el 10% de los pacientes. Hay tambin una mayor incidencia de hernia inguinal en pacientes que presentan procesos que aumentan la presin intraabdominal, como son ascitis y derivaciones ventrculoperitoneales. El diagnstico, frecuentemente, lo realizan los padres al observar una tumoracin en regin inguinal, que desaparece en ocasiones al presionarla. En la exploracin, apreciamos una masa en zona inguinal, tensa, fija y que no suele transiluminarse. Si est reducido el contenido de la hernia, podemos notar un engrosamiento del cordn espermtico o un anillo inguinal externo amplio. Puede coexistir con falta de descenso testicular. En las nias, no es raro encontrar una masa pequea, desplazable y de consistencia elstica, que muchas veces no se logra reducir, correspondiendo al ovario. El diagnstico diferencial se realiza con hidrocele y quiste de cordn en los varones, y con su equivalente en las mujeres. Las adenopatas inguinales pueden causar confusin diagnstica, pero su localizacin, consistencia e irreductibilidad ayuda a resolver la duda. En los varones, habr que comprobar siempre la posicin y el tamao de los testculos. El tratamiento es siempre quirrgico, ya que se considera que nunca cierran por s solas. El momento de la intervencin de la hernia inguinal es al diagnstico. La intervencin de la hernia se conoce como herniorrafia. Se hace bajo anestesia general y de forma ambulatoria, excepto en prematuros de menos de 6 meses de vida, en los que es conveniente la observacin en el hospital durante al menos 24 h. Complicaciones Incarceracin y estrangulamiento. Una hernia se incarcera cuando el contenido del saco no puede reintroducirse en la cavidad abdominal de forma espontnea o con presin manual. Ocurre ms frecuentemente (70%) en los menores de un ao de vida. Los sntomas son: irritabilidad, dolor clico abdominal y vmi-

Lectura rpida

La fimosis es una situacin fisiolgica en los lactantes. La retraccin precoz e inadecuada del prepucio conlleva lesiones del mismo que provocan estenosis cicatriciales. Si no existen infecciones urinarias, se debe retrasar la intervencin hasta la retirada del paal.

An Pediatr Contin. 2013;11(6):312-24 315

Actualizacin Calendario quirrgico en pediatra I. Cano Novillo y C. Tordable Ojeda

Lectura rpida

El hipospadias provoca una serie de malformaciones del pene que pueden precisar varias intervenciones quirrgicas. Es frecuente la presencia de fstulas uretrales, a pesar de un tratamiento quirrgico correcto. La hernia umbilical puede cerrarse de forma espontnea, por lo que se debe esperar hasta los 2 aos de vida para decidir la intervencin quirrgica. Las hernias supraumbilicales y epigstricas nunca desaparecen, siendo ms sencilla su intervencin entre los 3 y 6 aos de edad.

tos ocasionales, que al principio son alimenticios y que rpidamente progresan a biliosos e incluso fecaloideos en casos evolucionados. Los signos son: una masa dura y fluctuante en regin inguinal, inicialmente no dolorosa, pero que segn va progresando el cuadro clnico aparece enrojecimiento y edema de la piel suprayacente, coexistiendo con empeoramiento del estado general. Las hernias incarceradas sin evidencia de estrangulacin se pueden reducir sin ciruga en el 80% de los casos. Si no se puede reducir la hernia en un intervalo de 1 o 2 h, se debe intervenir quirrgicamente como una urgencia. Una hernia estrangulada es aquella en la que la compresin del anillo herniario produce una estasis venosa, que conlleva a la disminucin de flujo sanguneo arterial y, posteriormente, a la necrosis del asa intestinal. El tratamiento es quirrgico, extirpando el intestino afectado si no es viable, con posterior reparacin de la hernia. Hidrocele Es la acumulacin de lquido dentro de la capa vaginal del testculo. Existen 2 tipos: comunicantes y no comunicantes. Cada uno de ellos tiene un diferente momento para su tratamiento quirrgico. Comunicante. Existe persistencia del conducto peritoneo-vaginal, con la misma fisiopatologa que la hernia inguinal indirecta, pero con una apertura pequea que evita la salida del contenido intestinal, pero que permite que el lquido peritoneal llegue hasta el escroto. Son los ms frecuentes en la infancia. En la exploracin, se observa una tumoracin inguinoescrotal poco dolorosa, con transiluminacin positiva, que vara de tamao y consistencia a lo largo del da. Tpicamente, los pacientes al levantarse presentan el escroto vaco y a lo largo del da este se va rellenando y distendiendo. No comunicantes. En estos casos, no existe conexin con el peritoneo y no hay, por lo tanto, cambios de tamao y consistencia. El lquido de los hidroceles es fluido peritoneal que puede acumularse en distintos segmentos del proceso vaginal. Cuando se queda atrapado lquido a la mitad del proceso, se produce una formacin qustica que se denomina quiste de cordn en los nios y quiste de nuck en las nias. Los hidroceles tienden a desaparecer entre el primer y el segundo ao de vida, por lo que se prefiere una actitud expectante durante este perodo. Deben intervenirse a partir del segundo ao si persisten, ya que, despus,

raramente se resuelven espontneamente. En los casos de gran volumen o los asociados a hernias, se operan una vez diagnosticados. La intervencin es similar a la de la hernia, con seccin del conducto peritoneo vaginal permeable y cierre a nivel del orificio inguinal interno, dejando abierto el cabo distal, previo vaciamiento del lquido. Maldescenso testicular Las alteraciones en la migracin del testculo se manifiestan por diferentes situaciones clnicas, cuya caracterstica comn es que el testculo no se encuentra alojado en el escroto. Esta malformacin conlleva el deterioro progresivo de la funcin testicular, siendo origen de infertilidad en el varn. Para evitar estas complicaciones, es importante un diagnstico precoz (fig. 1). El maldescenso testicular produce diferentes situaciones clnicas en funcin de la localizacin del testculo, que determinan la actitud diagnstica y teraputica a seguir, as como el posible pronstico en trminos de futura atrofia testicular (fig. 2). Desde un primer momento, es determinante saber si el testculo se palpa o no. Testculo palpable En la mayora de las ocasiones, el testculo no descendido se puede palpar durante la exploracin; esto produce 3 situaciones clnicas diferentes. Testculo retrctil Es una situacin frecuente y que se produce cuando hay un reflejo cremastrico exagerado que asciende el testculo hacia el canal inguinal al menor estmulo. En muchos casos, el testculo fue notado por los padres en el escroto durante el perodo neonatal o de lactante. En la exploracin, el testculo se logra descender al escroto y permanece en l hasta que el nio se moviliza, momento en el cual asciende. En los casos de testculo retrctil, la actitud es la observacin, salvo cuando el teste se encuentra la mayor parte del tiempo en posicin anmala, en cuyo caso, puede realizarse la fijacin quirrgica del testculo y orquidopexia. Testculo ectpico Se encuentra en menos del 10% de los testculos extraescrotales. Estos testculos descienden normalmente por el canal inguinal, pero posteriormente se localizan en posiciones anatmicas que van desde el perin hasta el tringulo femoral. Estos testculos son histolgicamente normales. La intervencin quirrgica consiste en la colocacin del testculo en el escroto y se puede realizar a partir del primer ao de vida.

316 An Pediatr Contin. 2013;11(6):312-24

Actualizacin Calendario quirrgico en pediatra I. Cano Novillo y C. Tordable Ojeda

Maldescenso testicular

Lectura rpida
No palpable

Palpable

Retrctil

Ectpico

Ausente

Displsico

Criptorquidia inguinal

Criptorquidia intraabdominal

Figura 1. Diagnstico clnico del maldescenso testicular.

La fisura palatina y el labio leporino son una alteracin del desarrollo del maxilar superior que incluye un espectro de malformaciones, ya sean del labio o del paladar, que necesitan mltiples intervenciones para su completa reparacin y precisan de un equipo multidisciplinar experimentado.

Criptorquidia Se define como el testculo que se ha detenido en algn punto de su va de descenso normal. Existe, por tanto, una gran variabilidad clnica que va desde el testculo intraabdominal (no palpable), hasta testculos palpables a lo largo de todo el canal inguinal y en la raz del escroto. El descenso testicular es un proceso dinmico, que se completa en el 90% de los recin nacidos a trmino. En los prematuros, la incidencia de criptorquidia al nacimiento es de un 25%. Al ao de vida, momento en el cual se considera que un testculo debe estar en el escroto, solo un 2% de los varones presentaran criptorquidia. El tratamiento en los casos en los que el descenso testicular no es completo es la orquidopexia. Testculo no palpable Las razones para que un testculo no pueda ser palpado son: torsin neonatal, displasia o localizacin intraabdominal. Es necesario localizar un testculo no palpable, ya que las consecuencias displsicas o degenerativas son importantes. La ecografa e incluso la resonancia magntica son necesarias en ocasiones, aunque son pruebas con baja sensibilidad en el nio pequeo. El mejor mtodo actualmente es la laparoscopia diagnstica y teraputica. Los nios con testculos no palpables bilaterales tienen un riesgo elevado de presentar otras alteraciones. Estos pacientes deben ser referidos de forma precoz para investigacin especializada. Tratamiento del maldescenso testicular El tratamiento depende de la localizacin del testculo, establecindose una pauta para cada caso.

La colocacin y la fijacin del testculo en el escroto se conocen como orquidopexia y consiste en la movilizacin del testculo y sus estructuras esenciales (conducto deferente y vasos espermticos) hasta el escroto, sin tensin. Est tcnica es apropiada para el 90% de los casos, aunque cuanto ms alto est el testculo, ms difcil es realizarla. En algunas situaciones, como es el caso del testculo intraabdominal, se recurre a tcnicas especiales, como la laparoscopia o la microciruga. No hay un consenso sobre cul es la edad adecuada para la intervencin, variando segn los autores. Nosotros recomendamos iniciar el tratamiento del maldescenso testicular entre los 12 y 15 meses de vida. Fimosis La fimosis es la imposibilidad de retraer el prepucio, de manera que el glande no queda descubierto. Durante el desarrollo fetal, el epitelio interno del prepucio y el glande estn en continuidad, despus las clulas epiteliales degeneran y se descaman dando lugar a un espacio entre el prepucio y el glande. Este proceso se prolonga hasta el segundo o tercer ao de vida, dando lugar a estas adherencias que, la mayora de las veces, desaparecen espontneamente, de manera que a los 3 aos un 90% de las fimosis se han resuelto. Si se hace antes una retraccin forzada del prepucio en los lactantes, se producen fisuras y heridas en la piel que pueden dar lugar a una cicatriz y fimosis posterior. Por lo tanto, es muy importante advertir de que se evite retraer el prepucio, sino es imprescindible por alguna otra alteracin, antes de los 3 aos de vida.
An Pediatr Contin. 2013;11(6):312-24 317

Actualizacin Calendario quirrgico en pediatra I. Cano Novillo y C. Tordable Ojeda

Lectura rpida

Los quistes del conducto tirogloso sufren complicaciones, infeccin o fstulas cutneas, en los primeros aos de vida. Son difciles de diagnosticar cuando no se encuentran en la lnea media del cuello. La ciruga incompleta se asocia a un elevado nmero de recidivas.

En general, se considera como una situacin fisiolgica en el recin nacido y del lactante, ya que el prepucio protege el glande de la dermatitis amoniacal mientras lleva paales. Si a partir de los 3 aos de edad sigue siendo imposible la retraccin, se trata de una verdadera fimosis y debe ser tratada mediante la circuncisin. En los pacientes no tratados, son muy frecuentes los episodios recurrentes de balanitis. Esta balanitis, o infeccin del glande, suele producirse por la accin irritativa del esmegma retenido, que adems puede infectarse. En estos casos, el prepucio se enrojece y edematiza, siendo muy doloroso. Se debe circuncidar al paciente, pero cuando el episodio de infeccin y edema haya desaparecido. Durante la balanitis, se pueden hacer lavados con agua bicarbonatada, en caso de tener pus en el interior del prepucio drenarlo, e incluso a veces es necesario tratamiento antibitico. Otra complicacin posible de la fimosis es la parafimosis. Consiste en que tras una retraccin forzada del prepucio este no puede volver a su sitio por existir un anillo fimtico estrecho que se agrava con la posterior edematizacin del prepucio y congestin del glande. Su tratamiento consiste en la reduccin bajo anestesia, sujetando el prepucio con los dedos ndice y medio de cada mano y empujando firmemente el glande con los pulgares. Cuando no se consigue con esta maniobra es necesario realizar un corte en el dorso del prepucio para poder reducirlo. Se contraindica la circuncisin en presencia de infeccin, sobre todo de la dermatitis amoniacal y en cualquier grado de hipospadias. Tampoco se debe realizar si existen quemaduras en el pene. La circuncisin se suele realizar bajo anestesia general y de forma ambulatoria. Consiste, bsicamente, en recortar la piel prepucial hasta permitir exponer el glande con facilidad, pero intentando conservar la mxima piel prepucial posible para que el glande no est permanentemente al descubierto. Con el desarrollo del nio, se pueden encontrar otras anomalas del pene, como son la estrechez del prepucio, el frenillo prepucial y las adherencias prepuciales. Estas situaciones provocan un mal deslizamiento del prepucio sobre el glande y conllevan intensas molestias en la retraccin prepucial de nios y adolescentes. En ocasiones, el frenillo corto provoca incurvacin del glande sobre el pene. La estrechez prepucial se manifiesta como un anillo constrictivo y se trata mediante tcnicas de plastia prepucial. El frenillo peneano corto precisa de seccin del frenillo. Ambas intervenciones se realizan en rgimen ambulatorio. Las adhe-

rencias prepuciales son restos de la continuidad del prepucio con el pene; no tienen significado patolgico. Pueden despegarse en la consulta bajo anestesia local (como EMLA), o bien dejar su propia evolucin, pues la mayora acaba desapareciendo con los aos. Hipospadias Se trata de un defecto peneano en el cual el meato uretral desemboca en la cara ventral del pene. El meato puede localizarse en cualquier punto entre la punta del glande y el perin. Es una malformacin frecuente, que se presenta de 3 a 7 de cada 1.000 recin nacidos varones. En el 87% de los casos, se presentan como formas distales sin incurvacin, con un prepucio abierto ventralmente y un orificio en el glande o en el surco balanoprepucial. La reparacin de estos hipospadias puede realizarse con tcnicas poco complejas, incluso de forma ambulatoria. Los casos ms graves, sin embargo, requieren varias intervenciones complejas y a veces en varios tiempos. En ocasiones, el meato uretral en los hipospadias est estentico y es preciso hacer una meatotoma de forma precoz, para favorecer la miccin. El objetivo del tratamiento debe incluir el enderezamiento del pene, la realizacin de un meato amplio y colocado en el extremo del glande, la obtencin de una uretra uniforme y libre de estrecheces y un resultado cosmtico adecuado, y que todo ello se realice en el menor nmero de intervenciones posibles. La intervencin se debe realizar cuando el nio ha dejado los paales, ms o menos a los 2 aos, y antes de que sea consciente de su deformidad. Si el tamao del pene es pequeo, se aplica localmente pomada de testosterona durante un mes antes de la intervencin. La tendencia actual es la intervencin precoz de este tipo de malformaciones, entre los 6 y los 18 meses, aunque depende del tipo de hipospadias y de la necesidad de varias intervenciones. En ocasiones, estas intervenciones son para corregir una fstula uretral postoperatoria, siendo esta la complicacin ms frecuente de la ciruga. Hernia umbilical La hernia umbilical es una de las afecciones ms frecuentemente vistas en la infancia. No se conoce la incidencia real porque muchas se resuelven espontneamente con el desarrollo del nio. S se sabe que la raza y la prematuridad son factores predisponentes. As, en los africanos, la incidencia es 10 veces mayor que en los caucsicos. En los prematuros, las hernias

318 An Pediatr Contin. 2013;11(6):312-24

Actualizacin Calendario quirrgico en pediatra I. Cano Novillo y C. Tordable Ojeda

Testculo no descendido

Lectura rpida

Palpable uni o bilateral edad > 6m

Bilateral no palpable

Unilateral no palpable

Baja a escroto permanece cuando se libera

Baja a escroto asciende cuando se libera CIRUGA

No baja a escroto

Si se asocia a intersexo Estudio gentico

Si pene normal Ciruga > 6 meses ciruga > 6 meses

Las malformaciones derivadas de los restos de los arcos branquiales provocan una serie de lesiones que deben ser tratadas siempre. En algunos casos, de forma precoz, por provocar alteraciones estticas como los condromas. Las fstulas cervicales se encuentran bilateralmente hasta en el 30% de los casos.

CIRUGA

Retrctil, seguimiento anual

Figura 2. Algoritmo teraputico del maldescenso testicular.

umbilicales son ms frecuentes que en los nios nacidos a trmino, llegando a presentarse en el 75-84% de los menores de 1.500 g. La mayora de las hernias umbilicales se reconocen poco despus del nacimiento, siendo generalmente asintomticas. El riesgo de incarceracin o estrangulamiento de una hernia umbilical es muy bajo. En algunas ocasiones, la combinacin de un defecto grande de la fascia, la piel umbilical redundante y la realizacin de esfuerzos del nio puede dar lugar a la aparicin de una protuberancia tensa. Es importante avisar a los padres de que la evisceracin es improbable y que la observacin no conlleva riesgos para el nio. La mayora de las hernias umbilicales desaparecen con el tiempo. En general, el dimetro y el grosor del borde del defecto de la fascia estn en relacin con la posibilidad del cierre espontneo. Cuando el dimetro es mayor de 1,5 a 2 cm, es poco probable que se cierren por s solas, y cuanto ms grueso y romo es el borde de la fascia, ms probable es que se cierre. Si la hernia persiste en la edad escolar (4 o 5 aos de edad), debe repararse quirrgicamente. Si presenta signos de incarce-

racin o produce episodios recurrentes de dolor, tambin debe ser reparada precozmente. Cuando el defecto es mayor de 2 cm, en un paciente de 2 o 3 aos de edad, tambin se recomienda operarla, porque es muy poco probable que se cierre espontneamente. Hernia epigstrica Las hernias epigstricas son el resultado de un defecto en el cierre de la lnea media del abdomen, del cual se desconoce su etiologa. Los defectos herniarios pueden ser mltiples y generalmente a travs de su orificio solo se encuentra grasa preperitoneal. Podemos encontrar hernias epigstricas hasta en un 5% de los nios. Se puede presentar como una tumoracin visible y palpable a nivel de la lnea alba, que suele ser levemente dolorosa a la palpacin y no es mayor de 1 cm. En otras ocasiones, solo se nota el defecto correspondiente al orificio herniario, sin ninguna tumoracin palpable. Las hernias epigstricas no se resuelven espontneamente y, por lo tanto, deben tratarse quirrgicamente. En los lactantes, las hernias epigstricas son muy difciles de diagnosticar, debido al panculo
An Pediatr Contin. 2013;11(6):312-24 319

Actualizacin Calendario quirrgico en pediatra I. Cano Novillo y C. Tordable Ojeda

Lectura rpida

adiposo que estos presentan en el abdomen, por lo que en los casos de sospecha es mejor esperar hasta la edad de 3 aos para decidir la intervencin. La intervencin, que consiste en el cierre del defecto herniario asociado a la reduccin o extirpacin de la grasa herniada, se realiza de forma ambulatoria, siendo las complicaciones posquirrgicas excepcionales. Fisura labiopalatina La fisura palatina y el labio leporino son una alteracin del desarrollo del maxilar superior que incluye un espectro de malformaciones, ya sean del labio o del paladar, que se presentan por separado o en combinacin, dando lugar a una de las malformaciones congnitas ms llamativas. Las malformaciones del macizo facial, a diferencia de otras, se ven al nacimiento y causan un impacto grande en la familia, aunque haya existido un diagnstico prenatal. Pueden ir, desde formas simples, como el labio leporino unilateral parcial, hasta formas ms complejas, como el labio leporino total con fisura palatina. La fisura labiopalatina tiene una incidencia de 1 por cada 1.000 recin nacidos, constituyendo el 15% de todas las malformaciones. La reparacin de la malformacin o malformaciones se realiza de forma secuencial y programada. Habitualmente, el tiempo de intervencin se establece entre los 2 y 6 meses de edad para el labio y entre 12 y 18 para el paladar (fig. 3). En algunos casos, se requiere ortopedia prequirrgica a los 1-3 meses de vida. Otros autores prefieren reparar el labio en las primeras semanas de vida y el paladar blando de forma precoz, dejando abierta la parte anterior de la fisura para cerrarla ms tarde. El retraso en el momento de la reparacin provoca deformidades del maxilar que hacen que la correccin sea ms difcil y con peores resultados estticos. Adems, aparte de reparacin esttica y funcional de la fisura labiopalatina, estos pacientes presentan despus de la intervencin problemas de fonacin, denticin e hipoacusia que requieren tratamiento especializado. La fisura labiopalatina precisa, para su correccin, de unas intervenciones seriadas que deben ser realizadas por diferentes especialistas de forma organizada, segn se observa en la figura 3. Quistes y fstulas del cuello Aunque se describen habitualmente dentro de las indicaciones estticas, estas malformaciones, debido a que con frecuencia en el transcurso de su evolucin sufren complicaciones (infeccin, absceso, fstula) que precisan de un tratamiento especfico y que son responsables

de peores resultados quirrgicos y recidivas, son una indicacin quirrgica absoluta en uno u otro momento de la infancia. Por lo tanto, pensamos que es mejor su inclusin dentro de la afeccin funcional. Quiste del conducto tirogloso El quiste tirogloso es una malformacin de tipo embrionario que se produce como consecuencia del fallo en la obliteracin del tracto tirogloso en cualquier punto de su trayecto, desde la base de la lengua hasta el istmo del tiroides. Los quistes tiroglosos pueden ser asintomticos durante largos perodos, siendo detectados habitualmente de forma fortuita durante la exploracin fsica. Casi siempre se presentan como una tumoracin redondeada localizada en la lnea media del cuello y situada sobre el hueso hioides. Es caracterstico que se desplacen con los movimientos de deglucin. Con frecuencia, sufren procesos de infeccin, que dan lugar a abscesos que acaban fistulizando a la piel y que deben ser tratados con antibiticos de amplio espectro, previos a la ciruga. En algunas ocasiones, los quistes tiroglosos estn en posiciones ms laterales o submentonianas. El diagnstico es clnico y se realiza habitualmente alrededor de los 4 aos de edad. En los lactantes, son difciles de visualizar a simple vista por las caractersticas del cuello de estos. La intervencin quirrgica se debe realizar al diagnstico si el paciente es mayor de un ao. El tratamiento consiste en la extirpacin completa de la tumoracin y de su trayecto hasta la base de la lengua, incluyendo el cuerpo del hueso hioides (intervencin de Sistrnk). Restos de las hendiduras y arcos branquiales Estas malformaciones se producen como consecuencia de una persistencia anormal de los arcos y hendiduras branquiales del embrin. Debido a su estructura anatmica y a su localizacin, se producen diferentes defectos congnitos (quistes, fstulas, condromas), que se encuentran a nivel de la cabeza y del cuello. Los ms frecuentes son los derivados de la segunda hendidura branquial, que se manifiestan como quistes y fstulas cervicales, sobre la lnea anterior del msculo esternocleidomastoideo. Aunque son ms raros, tambin podemos encontrar restos de la primera hendidura branquial, estas malformaciones asientan por delante del pabelln auricular y en la regin submandibular, en estrecha relacin con el nervio facial. El diagnstico de los condromas y de las fstulas es ms frecuente en el lactante, mientras que el de los quistes lo es en el nio mayor. Existe bilateralidad en el 15-30% de los casos. La complicacin ms habitual de estas mal-

La afeccin vascular peditrica engloba una serie de malformaciones y tumores de diferente origen y biologa que pueden ir desde mnimas lesiones autolimitadas hasta complejos sndromes con afectacin multivisceral. En muchas ocasiones, debido a su localizacin o volumen, el tratamiento es conservador, o se recurre a diferentes productos farmacolgicos antes que a la ciruga.

320 An Pediatr Contin. 2013;11(6):312-24

Actualizacin Calendario quirrgico en pediatra I. Cano Novillo y C. Tordable Ojeda

formaciones es la infeccin, lo cual provoca el aumento del tamao de los quistes o la infeccin de los trayectos fistulosos. No existe limitacin en la edad de intervencin, pero, en general, no es necesario recurrir a la ciruga antes de los 2 aos de vida.

Indicaciones estticas
Enfermedad vascular Son unas de las lesiones ms comunes de la infancia. Se clasifican segn la ISSVA, que se basa en caractersticas clnicas, estudios radiolgicos e inmunohistoqumicos. Se dividen en malformaciones vasculares y tumores vasculares. Malformaciones vasculares Son defectos en la morfognesis vascular, pero poseen un endotelio maduro y estable. Estn, por tanto, presentes al nacimiento, pero pueden no ser clnicamente visibles. Crecen con el paciente y pueden aumentar su tamao debido a traumatismos, infecciones o hemorragias intralesionales. No desaparecen de forma espontnea, aunque pueden permanecer asintomticos, en cuyo caso no precisan tratamiento. Existen diferentes tipos de malformaciones vasculares, dependiendo del vaso malformado (fig. 4): Malformaciones capilares Aparecen como lesiones visibles desde el parto, de color rojo vinoso, tanto en piel como en

mucosas. Su tamao aumenta en relacin con el crecimiento del paciente y nunca desaparecen. Son las malformaciones vasculares ms frecuentes. Puede asociarse al sndrome de Sturge Weber (con malformacin vascular facial, afectacin leptomenngea, convulsiones). El tratamiento de este tipo de lesiones es exclusivamente esttico y se realiza con lser. Malformaciones linfticas Son vasos linfticos malformados asociados a quistes linfticos. Se diferencian, segn el tamao de sus quistes, en macroqusticas (si son mayores de 1 cm), microqusticas (si son menores de 1 cm) o mixtas. Pueden tener cambios importantes de volumen y consistencia debido a infecciones o hemorragias intralesionales. El tratamiento actual es la esclerosis, aunque el agente esclerosante depende del tipo de quiste: en las malformaciones macroqusticas el tratamiento de eleccin es el picibanil o el polidocanol con alcohol. En el caso de las microqusticas, el agente esclerosante indicado es la doxiciclina. Malformaciones venosas Son vasos anmalos de bajo flujo, que se caracterizan por ser masas azuladas blandas, compresibles, no pulstiles y que aumentan con las maniobras de Valsalva. Pueden producir dolor con el ejercicio, o con fenmenos de trombosis que pueden producirse en ellas. La malformacin est presente desde el nacimiento y crece con el nio. Puede asociarse con sndromes como el Klippel Trenauney.

Lectura rpida

Los nevus son lesiones con potencial de malignizacin, pero no todos precisan de intervencin quirrgica. La exposicin al sol, tener nevus atpicos y un nmero elevado de nevus, as como tener fenotipo de riesgo y una historia familiar de melanoma, son factores predisponentes para el desarrollo del mismo.

Figura 3. Cronograma quirrgico de la fisura labiopalatina.

12 m 18 m 0m 3m 6m 2a

15

10

11

12

13

14

16

17

Edad Ortodoncia prequirrgica Reparacin labio Paladar blando Paladar duro Drenajes timpnicos Tratamiento fonacin Injertos seos Ortodoncia Correcciones estticas

An Pediatr Contin. 2013;11(6):312-24 321

18

Actualizacin Calendario quirrgico en pediatra I. Cano Novillo y C. Tordable Ojeda

Lectura rpida

Presente nacimiento

Aparicin posnatal

Hemangioma congnito Malformacin vascular

Determinadas alteraciones estticas, como el helix valgus (orejas de soplillo) o el pectus excavatum, por su complejidad o por que se precisa la colaboracin del nio en el postoperatorio, deben ser corregidas cuando el propio paciente solicite la intervencin.

Hemangioma infantil

No presentes al nacimiento Rojo fresa Crecimiento

evolucin Involucin Rpida Sin cambios Crece con el paciente No complicaciones Complicaciones Gran tamao Repercusin esttica

RICH

NICH

Malformacin vascular Eco-Doppler

Observacin

Propanolol

Crecimiento Meseta Involucin Alto flujo

Bajo flujo

Capilar Venosa Linftica

Malf arteriovenosa

Figura 4. Clasificacin de malformaciones vasculares segn la presentacin y clnica.

El tratamiento es la esclerosis radioguiada, con polidocanol. La ciruga se reserva para alteraciones o secuelas tras la esclerosis. Malformaciones arteriales Constituyen las malformaciones vasculares de flujo alto. Algunas son visibles desde el parto y otras aparecen posteriormente. Son lesiones hemodinmicamente activas y progresivas, que aparecen en cualquier lugar y provocan en ocasiones complicaciones peligrosas. El diagnstico es clnico, encontrndose signos de shunt y flujo sanguneo rpido, y ecogrfico en caso de dudas, y para valorar la extensin. A la palpacin, la masa vascular est caliente, existiendo murmullo y temblor. Son lesiones complicadas de tratar y se recurre a embolizacin selectiva y posterior extirpacin quirrgica. El momento
322 An Pediatr Contin. 2013;11(6):312-24

de la intervencin depende de las repercusiones hemodinmicas de la lesin y su localizacin, solo se tratan aquellas lesiones sintomticas (aquellas que ya presentan cambios distrficos o producen insuficiencia cardiaca). Malformaciones complejas Se acompaan con frecuencia de otras alteraciones morfognicas derivadas del tejido mesodrmico. Son el componente vascular de numerosos sndromes. Hemangiomas Son tumores benignos, con crecimiento endotelial aumentado. Es el tumor ms frecuente en la infancia (12% de los lactantes) y afectan en mayor proporcin a mujeres (4:1), y en nios pretrmino. Generalmente, no son visibles en

Actualizacin Calendario quirrgico en pediatra I. Cano Novillo y C. Tordable Ojeda

el momento del parto, hacindose evidentes durante las primeras semanas de vida. Se presentan como mculas eritematosas, de color rojo fresa intenso, bien circunscritas. Presentan 3 fases, una fase proliferativa, durante la cual la lesin aumenta su tamao y adquiere una colororacin rojo brillante (entre los 6-18 meses), una fase de meseta, y posteriormente una fase involutiva, donde el tumor ir disminuyendo de tamao y consistencia, y el color es menos intenso, y posteriormente desaparecen (50% a los 5 aos, y prcticamente el 100% a los 10 aos). Si se localizan en la profundidad de la dermis, su color entonces es azulado. Pueden asociarse en ocasiones a otros hemangiomas de localizacin visceral. Debido a su curso natural, no se recomiendan actitudes agresivas, se recurre inicialmente a observacin y cuidados locales. En caso de complicaciones debido a su localizacin, gran tamao o ulceraciones o sangrado, el tratamiento se realiza con propranolol sistmico a dosis de 2 mg/kg/da. Si el propranolol estuviese contraindicado por enfermedad cardiaca concomitante, o no tuviese respuesta teraputica, existen tratamientos de segunda lnea como los corticoides, el interfern o la vincristina. La ciruga se reserva para aquellos hemangiomas con afectacin visceral o que pueden comprometer va area, y para las secuelas que puedan permanecer tras la desaparicin de las lesiones de manera natural. Nevus Los nevus son defectos localizados del desarrollo cutneo. Tienen su origen en cualquiera de los tejidos que componen la piel. Los ms frecuentes son: los epiteliales o verrugosos, los sebceos o de Jadahson y los nevus pigmentados. Las manchas cutneas pigmentadas son muy frecuentes en el nio, debindose diferenciar las eflides (pecas) y los lunares, que son normales y que solo en raras ocasiones necesitan tratamiento. Los nevus pigmentados estn formados por un tipo de melanocito llamado nevocitos, teniendo un origen de tipo neuroectodrmico. Los nevus congnitos se pueden observar al nacimiento en el 1% de los neonatos; se les aplica el trmino gigante cuando tienen un tamao mayor de 4 cm, y se presentan en 1 de cada 20.000. El riesgo de malignizacin de un nevus congnito depende del tamao del nevus; se estima que es menor al 1% en los nevus melanocticos congnitos pequeos (< 1 cm) y medianos (entre 1-20 cm), y hasta el 5% de malignizacin en los nevus congnitos gigantes (> 20 cm). El riesgo de malignizacin de estos nevus es durante toda la vida y solo la mitad aparecen antes de los 5 aos. El tratamiento de la mayora de estas lesiones se realiza mediante la exresis completa mediante ciruga o la extirpacin incompleta con tcnicas

de curetaje en las primeras 24-48 h de vida. Es importante descartar previamente la melanosis neurocutnea, donde existe proliferacin de melanocitos en las leptomeninges y en el sistema nervioso central, con muy mal pronstico. La prueba de eleccin es la resonancia magntica. Un tipo de nevus especial es el nevus sebceo de Jadahson, en el que hay abundantes glndulas sebceas que le dan un aspecto amarillento y con algn relieve sobre la piel. Este tumor tambin debe ser tratado quirrgicamente. La exposicin solar, los nevus atpicos, tener un nmero elevado de nevus, el fenotipo de riesgo nvico y una historia familiar de melanoma son factores predisponentes para el desarrollo de melanoma. Los pediatras desempean un importante papel en la prevencin, deteccin (diagnstico precoz) y educacin de padres y nios en relacin con la adecuada proteccin solar, incluyendo el uso de cremas protectoras contra la radiacin ultravioleta A y B, la utilizacin de ropa para protegerse y el evitar sobreexposiciones. Quistes dermoides Son quistes de elementos ectodrmicos situados debajo de la piel. Su contenido se compone de material sebceo, folculos pilosos, tejido conectivo y papilas. La localizacin ms frecuente es a nivel del ngulo externo de la regin supraorbital, conocindose como quiste de cola de ceja. Tambin son frecuentes en la lnea media cervical y a nivel umbilical. El quiste de cola de ceja se manifiesta como una tumoracin dura adherida al plano seo de la rbita, dejando una impronta a nivel seo. El tratamiento de los quistes dermoides se debe realizar a partir del ao de vida, ya que el tratamiento es esttico. Helix valgus Es una malformacin del desarrollo del pabelln auricular por un fallo en la formacin del pliegue del antihlix, con o sin hipertrofia de la concha. Se estima que la prevalencia est en el 5% de la poblacin, aunque, como es un defecto puramente esttico, no todos los pacientes consultan. Se deben intervenir cuando producen repercusiones psicolgicas en el nio y es el propio paciente el que solicita la intervencin. Esto suele ocurrir en torno a los 7-8 aos. Pectus excavatum Es la malformacin torcica ms frecuente. Su incidencia es de 8/1.000, con predominio de los varones. Se produce por un crecimiento de la regin condrocostal, que provoca la tpica deformidad cncava del cuerpo del esternn. El pectus excavatum est presente al nacimiento y es progresivo. La indicacin ms

Lectura rpida

La ciruga de los frenillos de la cavidad bucal es materia de controversia continua. Determinadas alteraciones funcionales asociadas a estos (defectos de succin, mala pronunciacin o alteraciones en la denticin) no estn debidamente documentadas.

An Pediatr Contin. 2013;11(6):312-24 323

Actualizacin Calendario quirrgico en pediatra I. Cano Novillo y C. Tordable Ojeda

Bibliografa recomendada
Stauffer UG. Timetable for pediatric surgical operations. En: Rickham PP, Soper RT, Stauffer UG, editores. Synopsis of pediatric surgery. Stuttgart: Thieme Publishers; 1975. p. 5-10.

Primera aportacin terica al calendario quirrgico peditrico. Se encuentran las bases de las cuales surgen las diferentes aproximaciones posteriores a este tema. Muchas de sus indicaciones siguen vigentes.
Philandrianos C, Degardin N, Casanova D, Petit P, Bartol JM, Bardot J, et al. Diagnostic et prise en charge des anomalies vasculaires. Diagnosis and management of vascular anomalies. Ann Chir Plast Esthtique. 2011;56:241-53.

frecuente es de tipo esttico, aunque en ocasiones las deformidades severas pueden producir alteraciones de la funcin cardiorrespiratoria, por lo que es necesaria la realizacin de pruebas de funcin respiratoria y ecocardiograma, y en el caso de intervencin una tomografa computarizada torcica. Esta ciruga se realiza en la pubertad (alrededor de los 15-16 aos) cuando la fase de crecimiento no est an completa. El tratamiento de eleccin en el momento actual es la tcnica de Nuss, la cual consiste en la introduccin de una barra metlica a nivel retroesternal, que acta como soporte del esternn durante 2-3 aos y posteriormente se retira.

de 6 meses es necesaria una anestesia general. Algo parecido ocurre con el frenillo del labio superior, y que suele verse en nios con una separacin excesiva entre los incisivos superiores, pero que frecuentemente no la justifica. El frenillo del labio superior precisa en general de reparacin bajo anestesia general. No se recomienda seccionarlo hasta la aparicin de los incisivos definitivos (6 aos). Conflicto de intereses Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.

Bibliografa general

Indicaciones discutibles
Son afecciones de tipo funcional, pero sobre las cuales se hace una crtica debido a que la indicacin quirrgica es indiscriminada, precoz e incluso innecesaria para algunos nios. La correccin quirrgica se debe reservar para los casos realmente necesarios y realizarla en su momento. Frenillos de la cavidad bucal El frenillo sublingual es un repliegue membranoso, avascular, que une la cara inferior de la lengua a la base de la enca en la lnea media. En el recin nacido es frecuente que el frenillo sublingual sea corto y su insercin llegue casi hasta la punta de la lengua. Despus, el crecimiento de la lengua contina a expensas sobre todo de la porcin anterior, de manera que a la edad preescolar muchos frenillos que al nacimiento eran cortos han dejado de serlo. Se debe valorar cada caso de forma individual. Las indicaciones de ciruga son: la dificultad para la lactancia, la pronunciacin inadecuada de algunas consonantes o la dificultad para tocar los instrumentos de viento. Se debe valorar cada paciente de forma individual, ya que son pocos los casos en los cuales la ciruga est justificada. La seccin del frenillo sublingual es sencilla y puede realizarse, incluso sin anestesia, con la ayuda de una sonda acanalada y una tijera, ya que la porcin ms anterior es avascular los 6 primeros meses de vida. Si el nio es mayor

Importante

Muy importante

Actualizacin del estudio y tratamiento de las malformaciones vasculares y linfticas en el nio.

Berenger B, Enrquez de Salamanca J, Gnzalez B, Rodrguez P. No todas las manchas vasculares son angiomas. An Esp Ped. 2002;56:127-38. Berg P, Lindelf B. Congenital melanocytic naevi and cutaneous melanoma. Melanoma Research. 2003;13:441-5. Brandt CP, Gauderer MW. Umbilical hernia in infants and children. En: Grosfeld JL, editor. Common problems in pediatric surgery. Chicago: Mosby Year Book; 1991. p. 36-50. Clanette TD, Hutson JM. The development and closure of the processus vaginalis. Hernia. 1999;3:97-102. Curry JI, Griffiths DM. The prepuce and circumcision. En: Atwell JD, editor. Pediatric surgery. London, Sydney, Aukland: Ed Arnold Publ; 1998. p. 320-6. Docimo SG, Silver RI, Cromie W.The undescended testicle: Diagnosis and management. Am Fam Phys. 2000;12:203744. Enrquez de Salamanca J, Gnzalez B, Berenguer B. Ciruga Plstica. En: Muoz Calvo MT, Rubio Roldn LA, editores. Pediatra extrahospitalaria. Aspectos bsicos en atencin primaria. 3. ed. Madrid: Ergon; 2001. p. 561-73. Kelly RE Jr. Pectus excavatum: historical background, clinical picture, preoperative evaluation and criteria for operation. Semin Pediatr Surg. 2008;17:181-9. Mackinnon AE. Herniae and hydroceles. En: Atwell JD, editor. Pediatric surgery. London, Sydney, Aukland: Ed Arnold Publ; 1998. p. 310-9. Sentagne LM. Hipospadias. En: Valoria JM, editor. Ciruga peditrica. Madrid: Ediciones Daz de Santos; 1994. p. 522-40. Teixidor de Otto JL. Fisura palatina. En: Valoria JM, editor. Ciruga peditrica. Madrid: Ediciones Daz de Santos; 1994. p. 576-82. Tovar JA. Calendario de operaciones electivas comunes en ciruga peditrica. Rev Esp Pediatr. 1987;43:355-61. Vzquez Merayo E, Portero Urquizo A. Quiste tirogloso. En: Valoria JM, editor. Ciruga peditrica. Madrid: Ediciones Daz de Santos; 1994. p. 781-4. Vzquez Merayo E, Portero Urquizo A. Fstulas y quistes branquiales. En: Valoria JM, editor. Ciruga peditrica. Madrid: Ediciones Daz de Santos; 1994. p. 777-80.

324 An Pediatr Contin. 2013;11(6):312-24