SUMRIO

Editorial ....................................................................................................................................................................................................................................... 65 Artigos Originais:

A Importncia da Fisioterapia no Tratamento das Disfunes da Atm .............................................................................................................. 66
Neila L. de A. Mouro; Vandr T. de Mesquita

Treinamento Com Exerccios Calistnicos Funcionais Em Indivduos Idosos Hipertensos ............................................................................. 70

Joo R. Silva; Patrcia M. D. Zcaro

Comparao dos Tipos de P Classif icados por Determinadas Formas de Avaliao Clnica .................................................................. 76
Juliana L. R. Cantalino; Hrcules M. Mattos

Estudo do Efeito da Utilizao Simultnea da Crioterapia e do Tens nos Pacientes Portadores de Lombalgia ........................... 82
Rosangela da S. Ribeiro; Terezinha V. Monteiro; Ana Paula de V. Abdon

Os Efeitos Vasculares do Equilibrador Neuro Muscular sobre a Atividade Autonmica do Tronco Simptico da Coluna Torcica .............................................................................................................................................................................................................................................. 88
Fabrcio de Souza; Michelle K. Alves; Fbio N. Mileto; Aderbal S. A. Jnior

Efeitos da Hidroterapia em Pacientes Idosos com Osteoartrose de Joelhos ................................................................................................... 93

Lvia F. Queiroz; Alessandra S. Da Rosa; Rogrio F. F. Padilha; Paulo De T. C. De Carvalho

Estudo Comparativo entre Trs Formas de Alongamento: Ativo, Passivo e Facilitao Neuroproprioceptiva ................................... 97
Alessandra S. da Rosa; Rogrio F. F. Padilha; Paulo de T. C. de Carvalho; Cinthia C. Mossini

Anlise do Volume Corrente em Pacientes sob Ventilao Mecnica Invasiva Submetidos a Tcnicas de Alongamento e Re-equilbrio Torcico ............................................................................................................................................................................................................................ 108
Baldomero A. K. da Silva; Carolina M. Fialkowski; Cristina Vincensi, Daniel M. Pereira; Paulo de T. C. de Carvalho

Obteno do ndice de Fadiga por Fotogrametria de Atletas Femininas no Teste do Salto com Contra-Movimento e a Utilizao dos Braos .............................................................................................................................................................................................................................. 112
Allison G. Braz, Igor A. Braz, Luis F. M. Neto, Jos Cludio J. Filho, Egberto Munin

Evoluo do Equilbrio Funcional de Pacientes com Doena de Parkinson Submetidos Fisioterapia em Grupo ................... 116
Reis NL, Pereira JDAS, Oliveira TLR, Gazzola JM, Bofi TC, Carvalho AC

Reviso Bibliogrf ica:

Leandro R. dos Santos

Terapia Manual na Sndrome de Imobilidade no LeitoManual ............................................................................................................................ 120

Estudo de Caso:

Aplicao da Terapia de Liberao Posicional em Paciente com Lombalgia Crnica de Origem Mecnica .................................... 125
Aline Silva e Moura

Normas de Publicao ........................................................................................................................................................................................................................ 129

V. 04 - N.16 - Abril/Junho 2006 - ISSN 1667-5937

EXPEDIENTE
Prof. Dr. Lus Vicente Franco de Oliveira

Editor Chefe

Fisioterapeuta Mestre em Educao pela Universidade de Ribeiro Preto - UNAERP - SP Doutor em Cincias da Sade pela Universidade de Braslia - UnB - DF Professor pesquisador do Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento IP&D da Universidade do Vale do Paraba - UniVap - So Jos dos Campos - SP.

Prof. Pierre Bisschop Fisioterapeuta - Blgica Diplomado em Medicina Ortopdica de Cyriax - Lecture Snior Secretrio da OMI - Orthopaedic Medicine International - Blgica Professor da Escola de Terapia Manual e Postural - Brasil. Prof. Khelaf Kerkour Fisioterapeuta - Frana Ps-graduado pela Escola Superior de Ps-Graduao Bois Larris - Paris - Frana Presidente da Associao Sua dos Fisioterapeutas. Franois Soulier Fisioterapeuta - Frana Terapia Manual (Frana) Dgito acupuntura (Frana) Osteopatia Sydney (Austrlia) Activator Methods (Hawai e Phoenix 1 e 2 Nveis USA) Activator Methods - Advanced Proficiency Rating Examina-tion (Seattle USA) MicroKinesitherapie (Frana) Mtodos de Posturologia e reflexologia.

Editores Associados

Conselho Cientfico
Prof. Dr. A. Nardone Doutor em Neurocincias pela Universidade de Milo - Itlia Professor pesquisador do Posture and Movement Laboratory - Medical Center of Veruno Mdico - Veruno - Itlia. Prof. Dr. Aparecida Maria Catai Mestre em Educao Fsica pela UNICAMP Doutora em Cincias/Fisiologia pela Universidade de Campinas - UNICAMP Professora pesquisadora da Universidade Federal de So Carlos - UFSCar - SP Fisioterapeuta - So Carlos - SP. Prof. Dr. Armle Dornelas de Andrade Mestre em Fisiologia pela UFPE - PE Doutora em Pneumoalergologia pela Universidade Aix-Marseille - Frana Professora pesquisadora do CNPq e Centro de Cincias da Sade da Universidade Federal de Pernambuco - UFPE Fisioterapeuta - Recife - PE. Prof. Dr. Claudia Santos Mestre em Cincias da Sade pela UnB - DF Doutora em Cincias da Sade pela UnB - DF Professora pesquisadora do Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento IP&D da Universidade do Vale do Paraba UNIVAP Fisioterapeuta - So Jos dos Campos - SP. Prof. Dr. Daniela Biasotto Gonzalez Mestre e Doutora em Eletromiografia e Articulao Temporomandibular pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba - FOP/ UNICAMP Professora pesquisadora do Centro Universitrio Nove de Julho - UNINOVE e Universidade de Mogi das Cruzes UMC - SP Fisioterapeuta - So Paulo - SP. Prof. Dr. Dbora Bevilaqua Grossi Mestre e Doutora em Cincias pela UNICAMP Professora pesquisadora do Departamento de Biomecnica, Medicina e Reabilitao do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP - SP Fisioterapeuta - Ribeiro Preto - SP. Prof. Dr. Dirceu Costa Mestre em Cincias Biolgicas pela UNICAMP Doutor em Cincias Biolgicas pela UNESP/Botucatu - SP Professor pesquisador da Universidade Metodista de Piracicaba UNIMEP/UFSCar - SP Fisioterapeuta - Piracicaba - SP. Prof. Dr. Edson Sanfice Andr Doutor em Neurocincias pela USP - SP Fisioterapeuta - Blumenau - SC. Prof. Dr. Elosa Tudella Mestre em Pedagogia do Movimento Humano pela UGF - RJ Doutora em Psicologia Experimental pela USP - SP Professora e pesquisadora do Ncleo de Estudos em Neuropediatria e Motricidade da Universidade Federal de So Carlos - UFSCar Fisioterapeuta - So Carlos - SP. Prof. Dr. Ester da Silva Mestre e Doutora em Cincias pela UNICAMP. Fellow pela Wisconsin Universit Professora pesquisadora da Universidade Metodista de Piracicaba - UNIMEP Fisioterapeuta - Piracicaba - SP. Prof. Dr. Jamilson Brasileiro Mestre e Doutor em Fisioterapia pela Universidade Federal de So Carlos - UFSCar Professor e pesquisador da Universidade Federal do Rio Grande do Norte Fisioterapeuta - Natal - RN. Prof. Dr. Josepa Rigau i Ma Doutora em Cincias Mdicas pela Universitat Roviri i Vigili - Rus/Espanha Professora e pesquisadora da Universitat Roviri i Vigili - Rus/Espanha Mdica - Espanha. Prof. Dr. Luciana Fernanda Rodrigues Martinho Fernandes Mestre em Bioengenharia pela Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP Doutora em Biodinmica do Movimento Humano pela UNICAMP - SP Professora e pesquisadora da Universidade Metodista de Piracicaba - UNIMEP Fisioterapeuta - Piracicaba - SP. Prof. Dr. Marcelo Veloso Mestre em Reabilitao pela UNIFESP Doutor em Cincias pela UNIFESP Professor pesquisador da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG Fisioterapeuta - Belo Horizonte - MG. Prof. Dr. Mrio Antnio Barauna Mestre em Educao Fsica - UFRJ Doutor em Educao Especial e Reabilitao pela Universidade Tcnica de Lisboa - Portugal Professor pesquisador do Centro Universitrio UNITRI - MG Fisioterapeuta - Uberlndia - MG. Prof. Maryane Marim-Dinkins Especialista em Terapia Manual pela University of St. Augustine Florida EUA Mestre em Cincias de Sade pela University of St. Augustine - Florida - EUA Fisioterapeuta da Clinica Mayo Jacksonville - Florida - EUA Prof. Dr. Paulo Heraldo C. do Valle Mestre e Doutor em Cincias Fisiolgicas pela UFSCar Professor pesquisador da TVALLE - Assessoria e Treinamento Educacional Membro da Comisso de Assessoria Educacional do INEP Professor Pesquisador da Universidade do Ibirapuera - UNIB Fisioterapeuta - So Paulo - SP. Prof. Dr. Paulo de Tarso Camillo de Carvalho Mestre em Bioengenharia - USP - So Carlos - SP Doutor em Ortopedia, Traumatologia e Reabilitao - FMRP/USP - Ribeiro Preto - SP Professor Pesquisar da Universidade para o Desenvolvimento do Estado e Regio do Pantanal - UNIDERP Fisioterapeuta - Campo Grande - MS Prof. Dr. Renata Amadei Nicolau Mestre em Engenharia Biomdica pela Universidade do Vale do Paraba - UNIVAP - SP Doutora em Cincias Mdicas pela Universitat Roviri i Vigili - Rus/Espanha Doutora em Engenharia Biomdica pela UNIVAP - SP Professora e pesquisadora do Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento IP&D da Universidade do Vale do Paraba UNIVAP - Odontloga - So Jos dos Campos - SP Prof. Dr. Renato Amaro Zngaro Doutor em Thermoluminescence Laser pela Universit ds Sciences et Techniques du Languedoc - Frana Ps-Doctor em Espectroscopia Laser pelo Massachusetts Institute of Technology - MIT/EUA Professor pesquisador do Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento IP&D da Universidade do Vale do Paraba - UniVap - So Jos dos Campos - SP Engenheiro Eletrnico - So Jos dos Campos - SP. Prof. Dr. Roberto Srgio Tavares Canto Mestre e Doutor em Cirurgia Geral na Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP Ps-Doutorado pela Universidade de Liverpool - Inglaterra Professor pesquisador do Centro Universitrio UNITRI - MG Mdico Ortopedista - Uberlndia - MG. Dr. Sandra Regina Alouche Doutora em Neurocincias e Comportamento Humano pela USP - SP Fisioterapeuta - So Paulo - SP. Prof. Dr. Sandro Luz de C. Matos Mestre e Doutor em Neurologia pela UNIFESP Professor pesquisador da Universidade Bandeirante de So Paulo UNIBAN - SP Mdico - So Paulo - SP. Prof. Dr. Srgio Swain Mller Mestre e Doutor em Cirurgia - UNESP Botucatu - SP Professor e Doutor do Departamento de Cirurgia e Ortopedia da UNESP - Botucatu - SP Mdico - Botucatu - SP. Prof. Dr. Thas de Lima Resende Mestre em Cincias da Sade pela Universidade de Manchester - Inglaterra Doutora em Cincias da Sade pela PUC - RS Fisioterapeuta - Porto Alegre - RS. Prof. Dr. Vera Lcia Israel Mestre e Doutora em Educao Especial pela UFSCar - SP Professora pesquisadora da Pontifcia Universidade Catlica do Paran - PUC - PR Fisioterapeuta - Curitiba - PR. Prof. Dr. Wilson Luiz Przysiezny Doutor em Engenharia de Produo na rea de Ergonomia pela UFSC - SC Professor da Escola de Terapia Manual e Postural Fisioterapeuta - Brusque - SC.

Responsabilidade Editorial
ESCOLA DE TERAPIA MANUAL E POSTURAL S/S LTDA CNPJ n 03.059.875/0001-57 - Insc. Estadual: Isento Av. Higenpolis, 2554 - sl. 2 - Pq. Guanabara - Londrina-PR - CEP: 86.050-000 / Fone: 43 - 3329-9500 http://www.terapiamanual.net - cursos@fisioterapiasalgado.com.br A Revista Terapia Manual uma publicao trimestral destinada a fisioterapeutas e acadmicos de fisioterapia e reas afins. A distribuio feita em mbito nacional e possui uma tiragem trimestral de 5.000 exemplares, informando e estimulando a publicao de trabalhos cientficos na rea da Terapia Manual e Postural. Direo Executiva: Afonso Shiguemi Inoue Salgado Arte e Produo Grfica: Marcos Juliano de Lima Calo Reviso Bibliogrfica: Rubia Gravito Gomes - Bibliotecria - CRB-8/4953 Impresso: Grfica Leal - Fotolitos: xodo Fotolitos Assinaturas: 4 edies ao ano - R$ 90,00 - Tel: 43 - 3339-9500 - www.terapiamanual.net/revista2 - revista@terapiamanual.net

Editorial
Em outubro de 2005 criada a A.F.B - Associao de Fisioterapeutas do Brasil, uma associao civil, sem fins lucrativos representativa dos Fisioterapeutas que atuam na rea da Fisioterapia em todo o territrio nacional. Dentre as suas finalidades destacamos a contribuio na soluo dos problemas sociais, sanitrios e legais de nosso pas e de nossa profisso, promovendo a unio dos Fisioterapeutas e a defesa dos seus justos interesses. A entidade tambm buscar a promoo do desenvolvimento cientfico e tecnolgico da Fisioterapia e o aperfeioamento da formao do Fisioterapeuta. Diante da importncia e nobreza de tal proposta, abrimos espao para que o seu atual presidente se manifeste. Luis Vicente Franco de Oliveira
Editor Chefe

No dia 08 de outubro de 2005, na Plenria do XVI Congresso Brasileiro de Fisioterapia (XVI COBRAF), criou-se a Associao de Fisioterapeutas do Brasil (AFB), na presena da Dra. Brenda J. Myers, secretria geral da World Confederation of Physical Therapy (WCPT), Dra. Mabel Yvone Espinel Gonzalez, presidente da Confederao Latino Americana de Fisioterapia e Kinesiologia (CLAFK), Dr. Alxis Selios da Associacin de Fisioterapeutas do Uruguai e Membro do Comit Executivo da South American Region (WCPT-Sar). A presena destes representantes reforou a responsabilidade da associao brasileira. Em plenria histrica, calorosa e com diferentes opinies que engrandeceram o processo e obrigam a AFB a um trabalho ainda mais srio daquele que se objetivava. Cada fisioterapeuta tem o direito de ter uma profisso digna, bem remunerada e em condies salubres de trabalho. Para tanto convidamos os colegas a participarem da AFB para que juntos possamos organizar e criar uma associao nacional que represente os Fisioterapeutas no Brasil e no mundo. Em setembro de 2006, na Colmbia, ser solicitado o credenciamento da AFB como associao representante dos fisioterapeutas brasileiros na Amrica Latina junto CLAFK e, em junho de 2007 em Vancouver-Canad receber a credencial de representantes oficiais do Brasil na WCPT. A associao objetiva cooperar com o desenvolvimento da fisioterapia; Estimular a prtica e educao da fisioterapia em alto nvel; Realizar a comunicao e a troca de informaes, incluindo a organizao de congressos nacionais, estaduais e internacionais para fisioterapeutas; Organizar a criao e desenvolvimento de associaes estaduais e as representativas das reas de atuao da fisioterapia no Brasil; Representar os fisioterapeutas do Brasil junto WCPT e a CLAFK; Debater os problemas polticos e sociais que afetam a sade pblica nacional; Orientar o pblico na procura de melhor assistncia Fisioteraputica; Contribuir para a soluo dos problemas que acometem a profisso; Unir os Fisioterapeutas e defender seus justos interesses; Exigir o cumprimento dos preceitos ticos e legais da categoria. O sucesso do XVI COBRAF (Congresso Brasileiro de Fisioterapia) realizado em So Paulo nos incentivou a propor a I Edio do INTERCOBRAF, a ser realizado no Mendes Convention, em Santos - SP, nos dias 12, 13 e 14 de outubro de 2006. Este evento est sendo organizado pela Associao de Fisioterapeutas do Brasil AFB com o apoio dos CREFITOs e de diversas Faculdades e Universidades. O I INTERCOBRAF ter como objetivo incentivar a participao de fisioterapeutas clnicos e pesquisadores em destaque no Brasil a estender seus conhecimentos aos profissionais e alunos de graduao em Fisioterapia. J temos mais de 900 trabalhos submetidos a avaliadores doutores de diversas universidades brasileiras. As avaliaes sero realizadas eletronicamente no prprio site da AFB. Na era em que a humanidade se prepara para viver mais de cem anos, a fisioterapia tem um papel de destaque na manuteno dessa vida saudvel com bem estar. Ao mesmo tempo, a fisioterapia tambm se prepara para ajudar a curar ou aliviar os sofrimentos impostos pelas epidemias modernas, como a HIV/AIDS, cncer e doenas cardiovasculares, artrites, diabetes, inabilidades e doenas relacionadas com o fumo e insnia. No COBRAF/2007 teremos mais uma vez a oportunidade de conhecer os principais resultados e ferramentas desenvolvidas pelos pesquisadores para habilitar os fisioterapeutas a enfrentar com maestria esses grandes desafios. O objetivo proporcionar uma viso cientfica e clnica de mtodos ou tcnicas. O XVII COBRAF (Congresso Brasileiro de Fisioterapia) que ser realizado no Palcio das Convenes do Anhembi de 10 a 12 de outubro de 2007, promovido pela AFB, ser o maior evento da fisioterapia de 2007 e conta com o apoio dos CREFITOs das principais instituies de ensino, associaes cientficas e agncias de fomento pesquisa (FAPESP, CNPq, CAPES, FINEP). O Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional do Estado de So Paulo estabeleceu o PRMIO CREFITO3 PARA O DESENVOLVIMENTO DAS CINCIAS NA REA DA FISIOTERAPIA de 10 mil reais, a ser distribudos entre os 3 melhores trabalhos inscritos no XVII COBRAF. Os Professores Dra. Amlia Pasqual Marques (Presidente do Congresso), Dra. Tnia de Ftima Salvini (Presidente do Comit Cientfico Nacional) Dr. Gil Lcio Almeida (Presidente do Comit Cientfico Internacional) e diversos professores e fisioterapeutas de todo o territrio brasileiro tm trabalhado para mais uma vez podermos apresentar os resultados de nossos esforos em clnicas, consultrios e laboratrios de pesquisas. Um abrao a todos Prof. Dr. Augusto Cesinando de Carvalho
Presidente da Associao de Fisioterapeutas

66

Artigo Original

A Importncia da Fisioterapia no Tratamento das Disfunes da Atm

The Importance of Physical Therapy in Treatment of Tmd Dysfunctions
Neila L. de A. Mouro 1, Vandr T. de Mesquita2 Resumo - O estudo tem por objetivo destacar a importncia da fisioterapia no tratamento das disfunes da articulao temporomandibular, assim como os benefcios alcanados com o tratamento. A amostra foi composta por quatro participantes (trs do sexo feminino e um do sexo masculino), com idade mdia de 24 anos, j com diagnstico de disfuno temporomandibular. Foram avaliados atravs da aplicao de um questionrio antes e aps o tratamento fisioterpico, onde destacou-se a sintomatologia principal e se houve benefcio ao final do tratamento. Os resultados mostraram reduo ou mesmo ausncia dos sintomas aps a atuao da fisioterapia. Observa-se, portanto, que o tratamento foi eficiente e contribuiu para melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Palavras-chave: Fisioterapia; tratamento; disfuno temporomandibular.

Abstract - The aim of this study was to detach the importance of physical therapy in treatment of temporomandibular articulation dysfunctions, so how benefit reached with treatment. The sample was composed of 04 participants (03 female and 01 male), with average age of 24 years old, already with diagnostic of temporomandibular dysfunction. Was evaluated across of questionnaire application first and after of treatment physical therapy, where detached the principal symptoms and if was benefit the end of treatment. The results showed reduction or same abserce of symptoms after the physical therapy actuate. We observed, therefore, that the treatment was efficient and contributed for improve quality of life from the patients. Keywords: physical therapy; treatment; temporomandibular dysfunction. INTRODUO A articulao temporoman-dibular (ATM) caracterizada pela unio da mandbula, em ambos os lados com os ossos temporais(1). Ela faz parte do sistema estomatogntico, que por sua vez abrange tambm componentes esqueletais (maxila e mandbula), arcadas dentrias, tecidos moles (glndulas salivares, suprimento nervoso e vascular) e msculos(2). Os movimentos permitidos pela ATM so os de protuso, retruso e lateralizao da mandbula, bem como a abertura e fechamento da boca3. uma estrutura extremamente importante, pois sua funo est diretamente relacionada com todo um contexto que envolve a comunicao entre pessoas, expresso emocional, a alimentao, que so fatores que interferem na qualidade devida do indivduo(4,5,6). Assim, uma desarmonia da estrutura e funo do sistema estomatogntico pode dar origem a uma disfuno da ATM. Sinais e sintomas como dores na cabea e pescoo, movimentos mandibulares limitados e/ou sons na ATM, dor facial, alteraes na cavidade oral, ouvidos ou nariz podem ser vistos em pacientes com disfuno temporomandibular(7). As desordens sofridas pela ATM podem ser classificadas em desarranjos internos, intrnsecos da articulao, e externos ou dos msculos da mastigao8. A etiologia dessas desordens est relacionada a diversos fatores, como m ocluso, inflamao por trauma, doenas sistmicas, transtornos internos do disco, hipomobilidade ou hipermobilidade articular, disfuno da articulao adjacente (cervical), disfuno muscular, desgastes sseos, estresse emocional, entre outros. importante ressaltar que a dor e disfuno localizada no complexo bucal e maxilofacial so queixas que afligem quase 20% da populao dos pases ocidentais(9). A dor

* Artigo Recebido em Dez/2005 e Aprovado em Jan/2006. Fisioterapeuta graduada pela Universidade de Fortaleza (UNIFOR) Odontlogo graduado pela Universidade Gama Filho(U.G.F.- RJ). Mestre em Odontologia com concentrao em Clnicas Odontolgicas pela Universidade Potiguar(UNP.-RN).
1 2

Endereo para correspondncia: Neila Lvia de Andrade Mouro Rua Stnio Gomes, 981, Jardim das Oliveiras 60.821-450 Fortaleza-CE. E-mail: neila_livia@hotmail.com

Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 66-69

Neila L. de A. Mouro 1, Vandr T. de Mesquita2

67

usualmente localizada em reas relacionadas com ATM e msculos mastigatrios. Ocorre quando os msculos so contrados foradamente, mas torna-se um estmulo constante e ento a contrao se torna contnua(7). Cada vez que um msculo se encurta, ele aproxima suas extremidades e desloca os ossos sobre os quais ele se insere, assim, as articulaes se bloqueiam e o corpo se deforma(10,11). Acredita-se, portanto, que o espasmo dos msculos da mastigao o principal responsvel pela sintomatologia dolorosa na disfuno da ATM e pode ser desencadeado por distenso, contrao ou fadiga muscular, correspondendo a 80% das causas da disfuno temporomandibular (DTM)(12). O tratamento dessas disfunes, at bem pouco tempo restrito ao mdico ortopedista e aos odontlogos, tem crescido bastante, abrangendo tambm fisioterapeutas, fonoaudilogos e em alguns casos o acompanhamento do psiclogo. A essa equipe multidisciplinar cabe o papel de realizarem juntos o diagnstico e o tratamento adequado de tais alteraes. A fisioterapia atua no tratamento reversvel, tentando devolver a funo da articulao comprometida. Para isso, necessita de uma avaliao precisa, englobando o indivduo como todo, mas focalizando-o para os sinais e sintomas apresentados na DTM. Exerccios de relaxamento ou de adaptao para a funo muscular tm se mostrados efetivos na reduo de distrbios funcionais dos msculos e para distender os msculos abdutores(7). O presente estudo teve como objetivo destacar a importncia da fisioterapia no tratamento das disfunes da ATM, bem como os benefcios alcanados com o tratamento. METODOLOGIA A amostra foi composta por quatro sujeitos. Sendo trs do sexo feminino e um do sexo masculino, com idades entre 18 e 30 anos. O estudo foi realizado no Cen-

tro de Fisioterapia do Hospital Rita do Vale Rgo em Reriutaba-CE. Em primeiro momento, os indivduos da amostra receberam uma explicao de como seria realizado o estudo e aps concordarem em participar, assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido de acordo com a Resoluo CNS 196/96 para pesquisas com seres humanos13. Os indivduos foram submetidos a uma avaliao antes e aps o tratamento fisioterpico, lembrando que todos eles foram encaminhados fisioterapia por odontlogos, j com diagnstico da disfuno da ATM. A primeira avaliao consistia em observar os principais sinais e sintomas revelados nos casos de DTM, como dor, movimentao da ATM, contratura muscular, crepitaes ou estalidos no nvel da ATM, desordens oclusais e relao da DTM com a postura. Foi realizada atravs de um questionrio, com 10 questes abertas e de fcil entendimento. Terminada a primeira avaliao, os pacientes foram encaminhados ao tratamento fisioterpico, que se utilizava de tcnicas de terapia manual com finalidade de reagrupar os msculos comprometidos e devolver a funcionalidade da ATM. O tratamento foi realizado duas vezes por semana ao longo de cinco semanas. As principais tcnicas de terapia manual utilizadas visaram liberao muscular. Manobras liberatrias como do msculo frontal com deslizamento inferior utilizando os dedos indicadores; msculo temporal com movimentos circulares usando os dedos indicador e mdio; msculo corrugador do superclio com elevao do mesmo, realizando deslizamento superior e inferior com o dedo indicador e polegar; msculos masseter e bucinador com movimentos circulares e de deslizamento sempre no sentido descendente com os dedos indicador e mdio, eram feitas com durao de 30 segundos cada(14). Exerccios de relaxamento muscular como movimentos circulares e descendentes com os dedos indi-

cador e mdio da ATM em direo ao msculo orbicular do lbio superior; ATM em direo comissura labial; ATM em direo ao mento, com durao de 30 segundos cada. Liberao do sulco nasolabial com dedos indicador e mdio fazendo abertura e elevao do mesmo; liberao do masseter, com os mesmos dedos fazendo deslizamento e rolamento para cima at sentir um relaxamento do msculo, em torno de 1 minuto cada(14). Aps a liberao muscular foram realizadas manobras para descomprimir a ATM. A manobra de Abertura do Palato para ganho de espao articular no caso de desgaste do disco, fazia-se com o polegar sobre os molares inferiores pressionando no sentido caudal, enquanto que o mento era tracionado no sentido ceflico. Para descomprimir a ATM unilateral fazia-se a manobra de trao da mandbula, que tinha a mesma pegada anterior, sendo que o polegar fica por dentro dos molares inferiores. Ento, o polegar realizava uma trao no sentido lateral enquanto que a mandbula era tracionada para o lado medial(14). Para finalizar o tratamento, trabalhou-se tambm a coluna cervical devido ntima relao muscular. Foi realizado a pompage do pescoo, em que uma das mos apoiava-se no occipital e a outra no mento, fazendo uma trao na cabea do paciente, mantida por trs segundos e relaxada lentamente, com cinco repeties, e alongamentos laterais da cabea, levando-a lateralmente para ambos os lados, alongamentos dos extensores da cabea, levando-a em direo ao peito, aproximadamente vinte segundos cada. Com esses exerccios a musculatura da coluna cervical ficaria relaxada, livre de encurtamentos, evitando-se a m postura15. Ao final das cinco semanas de tratamento, os pacientes foram submetidos segunda avaliao, na qual observamos os sintomas da DTM ps-tratamento e verificamos a viabilidade das tcnicas aplicadas. Para tanto, responderam ao mesmo questionrio da primeira avaliao acresci-

Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 66-69 552-557

68

A Importncia da Fisioterapia no Tratamento das Disfunes da Atm

do das questes de nmeros 11 (Aps quantas sesses de fisioterapia comeou a observar a melhora dos sintomas?), 12 (Quanto sua vida melhorou depois do tratamento fisioterpico para DTM?) e 13 (Acha o tratamento fisioterpico importante para problemas de disfunes da ATM?). RESULTADOS Na primeira avaliao verificamos que todos os indivduos apresentavam, s vezes, dor ao repouso na regio da ATM. Ao movimento de abrir a boca, trs referiram dor constantemente, enquanto que apenas um s sente dor s vezes. O mesmo ocorreu para a questo de dor ao mastigar alimentos, trs sentem dor constantemente e um sente somente s vezes. A dor na face foi referida pelos quatro pacientes, mas somente unilateral. Tambm foi observada, a face mais rgida em um dos lados pelos quatro indivduos. A regio do pescoo foi tambm local de referncia de dor, sendo que dois pacientes a sentem bastante e os outros dois sentem dor no muito intensa. E, em relao com a coluna cervical, dois sujeitos referiram observar um pouco a cabea frente do corpo, um referiu est muito anteriorizada e, apenas um no observou anteriorizao alguma da cabea. No movimento da abertura da boca, um indivduo referiu est um pouco limitada e, os outros trs referiram bastante limitao para esse movimento. Ao tentar realizar a lateralizao da mandbula, um consegue realiz-la com pouca limitao, dois a fazem com maior limitao e somente um no consegue faz-la. Estalidos ou crepitaes ao abrir ou fechar a boca foram verificados, s vezes, pelos quatro pacientes. Na segunda avaliao, aps as cinco semanas de tratamento fisioterpico, os quatro indivduos no relataram sentir dor ao repouso na regio da ATM. Dos trs que sentiam dor constantemente ao movimento de abrir a boca, dois relataram ainda sentir dor s vezes,
Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 66-69

enquanto um no mais a sentiu. O outro que s sentia dor s vezes, ao repouso, tambm relatou no mais a sentir. O mesmo ocorreu na mastigao, dois referiram dor ocasional ao mastigar, e dois no referiram dor. A dor sentida na regio da face foi abolida, como tambm a rigidez da hemiface. Apenas um paciente relatou sentir um pouco de dor na regio do pescoo (coluna cervical). Sobre a anteriorizao da cabea, trs pacientes afirmaram no observar mais a anteriorizao, enquanto um paciente relatou que a cabea ainda se encontra um pouco frente do corpo. Ao movimento de abertura da boca, dois indivduos relataram normalidade e dois indivduos afirmaram ter um pouco de limitao para realiz-lo. Para movimentar a mandbula para um dos lados (lateralizao), um paciente relatou conseguir fazer o movimento normalmente, dois pacientes relataram pouca limitao para realiz-lo e um paciente, grande limitao. Os sons de estalidos ou crepitaes continuaram sendo observados, s vezes, pelos sujeitos da amostra. Em relao ao resultado do tratamento fisioterpico, dois afirmaram observar a melhora dos sintomas a partir da terceira sesso e dois relataram essa observao a partir da quinta sesso de tratamento. Todos os sujeitos afirmaram grande melhora na qualidade de vida aps o tratamento fisioterpico, tambm revelaram grande importncia deste tratamento para disfunes da ATM. DISCUSSO A diferena significativa encontrada neste estudo com relao dor sentida na regio da ATM, seja em repouso ou em movimento dessa articulao, nos mostra o papel decisivo do tratamento fisioterpico na promoo da sade e na qualidade de vida dos pacientes que sofrem com disfunes da ATM. Isso porque, em geral, tem sido relatado que entre 70 a 80% de todos os pacientes com disfun-

o temporomandibular experimentam dor(7). Observa-se tambm que h uma relao da DTM com a musculatura mastigatria, uma vez que todos os indivduos da pesquisa afirmaram sentir dor e rigidez em um dos lados da face. A sndrome dor miofacial um fenmeno psicofisiolgico que tem no espasmo dos msculos da mastigao seu fator etiolgico primrio(9). As complexas interaes anatmicas e biomecnicas entre o sistema estomatogntico e a rea da cabea e pescoo permitiram uma relao entre DTM e postura. A atividade aumentada da musculatura mastigatria interfere nos msculos chamados de contra apoio (esternocleidomastoideo, trapzio) levando ao encurtamento dos msculos posteriores do pescoo e alongamento dos anteriores, acarretando em uma projeo anterior da cabea(10). Os participantes do estudo demonstraram alteraes na posio da cabea, bem como a sensao de dor na regio cervical. Por isso, foi importante combinar tratamento de DTM com postura para conseguir uma melhor harmonia do corpo. A percepo da melhora dos sintomas foi apontada pelos pacientes, pouco tempo depois do incio do tratamento fisioterpico, o que nos faz entender como resultado satisfatrio. Podendo tambm ser percebido na melhoria de vida dos pacientes e a relao desse bem-estar com o tratamento fisioterpico, visto por todos eles ser muito importante. Baseando-se nas teorias de globalidade do homem, observamos que poderia haver uma relao entre a hiperatividade dos msculos da mastigao e a postura corporal, havendo a possibilidade de incluir o tratamento postural aos demais j realizados, na melhora da sintomatologia geral(16-20). CONCLUSO Neste estudo, analisamos a importncia da fisioterapia no tratamento das disfunes da articula-

Neila L. de A. Mouro 1, Vandr T. de Mesquita2

69

o temporomandibular. Para isso foi preciso conhecer um pouco mais sobre essa articulao, suas possveis disfunes e a sintomatologia, podendo assim direcionar um tratamento adequado.

O programa de tratamento realizado, de acordo com a metodologia empregada, mostrou-se efetivo e promoveu melhora clnica e funcional dos sujeitos. Cumpre ressal-

tar que a atuao de uma equipe multidisciplinar fundamental para se obter resultados positivos, promovendo uma qualidade de vida melhor para essas pessoas.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Costa ACB, Savedra CMS. Fundamentos de anatomia para o estudante de odontologia. So Paulo: Atheneu, 2000. 2. Rosenbawer KA, Engelhardt JP, Kach H, Stuttgen U. O sistema estomatogntico como unidade funcional. In: Anatomia clnica da cabea e do pescoo aplicada Odontologia. Porto Alegre: Artmed, 2001. p. 228-48. 3. Madeira MC. Anatomia da face Bases antomo funcionais para prtica odontolgica. So Paulo: Sararei, 1997. 4. Teixeira ACB, Marcucci G, Luz JGC. Prevalncia das malocluses e dos ndices anamnsicos e clnicos, em pacientes com disfuno da articulao temporomandibular. Rev Odontol UNESP. 1999; 13 (3): 251-6. 5. MacNeill C. Temporomandibular disordens: guideline for classification, assessement and management. Chicago: Quintessence, 1993. p.1-3. 6. Okeson JP. Tratado das desordens temporomandibulares e ocluso. 4 ed. So Paulo: Artes mdicas, 2000. 7. Caradonna D, Alves FA. Posturologia: ATM- Ocluso e postura. J Brs Ortod e Ortop Max. 1997; 2 (12): 8-13. 8. Souchard PE. Reeducao postural global. 2 ed. So Paulo: cone, 1986. 9. Minoru AI. Disfuno temporomandibular ATM Diagnstico e tratamento. So Paulo: Santos, 1995. 10. Menezes RA. Sndromes dolorosas. Rio de Janeiro: Revinter, 1999. 11. Tommasi AF. Distrbios da Articulao Temporomandibular. In: Diagnstico em Patologia bucal. 2 ed. Curitiba: Pancast Editorial, 1997. p. 597-636. 12. Comisso Nacional de tica em Pesquisa. Normas para pesquisa envolvendo seres humanos (Res. CNS 196/96 e outras). Braslia: Ministrio da Sade, 2000. 13. Chaitow L. Teoria e prtica da manipulao craniana. So Paulo: Manole, 2001. 14. McKenzie R. Trate voc mesmo a sua coluna. Waikanae: Spinal Plubications, 1998. 15. Bricot B. Posturologia. So Paulo: cone, 1999. 16. Willians MO, Chaconas SJ, Bader P. The effect of mandibular position on appendage muscle strength. J Prost Dent. 1983; 49 (4): 560-567. 17. Naidich S. Alteraciones del sistema postural. Buenos Aires:Panamericana, 1993. 18. Braun BL. Postural differences between asymptomatic men and women and pain patients. Arch Phys Med Rehabil. 1991; 72: 653-656. 19. Wijer A, Steenkes MH. Disfunes da articulao temporomandibular. So Paulo: Santos, 1996. 20. Harrison Al, Barry-Greb T, Wojtowicz G. Clinical measurement of head shouder posture variables. J Orthop Sports Phys Ther. 1996; 23 (6): 353-361.

66-69 Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 552-557

70

Artigo Original

Treinamento Com Exerccios Calistnicos Fu n c i o n a i s E m I n d i v d u o s I d o s o s Hipertensos

Training With Functional Callisthenic Exercises In Senior Individuals With Hypertension
Joo R. Silva1; Patrcia M. D. Zcaro2 Resumo - O envelhecimento um processo biolgico natural e irreversvel, marcado por alteraes fisiolgicas que tornam o organismo mais vulnervel. Os efeitos gerados por estas alteraes podem ser minimizados e ou retardados com qualidade de vida. Essa qualidade pode ser alcanada tambm atravs da prtica regular de atividade fsica. O trabalho com o idoso um exerccio continuo de tcnica e habilidade que exige conhecimentos apurados dos aspectos fsicos e cognitivos do ser humano. Dessa forma, o presente estudo avaliou 18 idosos hipertensos de ambos os sexos, submetidos a um programa de exerccios calistnicos funcionais, e obter dados em relao ao perfil bioqumico (glbulos vermelhos, leuccitos, plaquetas, colesterol total e triglicrides) e o pico de torque isocintico (60/s) nos movimentos de flexo e extenso do joelho de ambos os membros. Os resultados obtidos mostram um aumento no pico de torque apenas para a varivel flexo. Na extenso, os resultados no foram significativos. Na anlise do hemograma os resultados mostram uma diminuio estatisticamente significativa na quantidade de plaquetas existentes no sangue no apresentando alteraes significativas nos demais parmetros analisados. Dessa forma, observa-se que o protocolo de exerccios calistnicos funcionais utilizado no presente estudo, mesmo sendo de baixa intensidade trouxe benefcios aos idosos hipertensos, apresentando aumento significativo somente para a varivel flexo de joelhos nos membros inferiores. Tambm podemos concluir que idosos hipertensos que praticam atividades fsicas e utilizam medicamentos dirios no seu tratamento devem ter um acompanhamento mais cuidadoso na execuo dessa rotina. Palavras-chave: Idosos; hipertenso; exerccios calistnicos. Abstract - The aging is a natural and irreversible biological process, marked by physiologic alterations that turn more vulnerable organism. The effects generated by these alterations can be minimized and or retarded with life quality. That quality can also be reached through the regular practice of physical activity. The work with the senior is an exercise continues of technique and ability that it demands select knowledge of the human being physical and cognitive aspects. In that way, the present study evaluated 18 senior hypertensions of both sexes, submitted the a program of exercises functional calisthenics, and to obtain date in relation to the biochemical profile (red globules, leucocytes, plaques, total cholesterol and triglycerides) and the peak torque isokinetic (60/s) in the flexors movements and extension of the knee of both members. The obtained results just show an increase in the peak torque the variable flexors. In the extension, the results were not significant. In the it analyzes of the blood count the results show a decrease significant statistical in the amount of existent plaques in the blood not introducing significant alterations us other analyzed parameters. In that way, it is observed that the protocol of exercises functional callisthenic used in the present study, same being of low intensity brought benefits to the hypertensive senior, presenting significant increase only for the variable flexors of knees in the inferior members. We can also end that hypertensive senior that practice physical activities and they use daily medicines in treatment should have a more careful attendance in the execution of that routine. Keywords: Aged; hypertension; callisthenic exercises.

* Artigo Recebido em Jan2006 e Aprovado em Mar/2006.

1 2

Curso Ps - Graduao em Cincias Biolgicas da UNIVAP. Professora Doutora do Curso Ps - Graduao em Cincias Biolgicas da UNIVAP.

Endereo para correspondncia: Joo Roberto Silva Rua Cidade Bento Gonalves, 343 Palmeiras de So Jos So Jos dos Campos - Cep: 12327-865 E-mail: joaotendeiro@ig.com.br

Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 70-75

Joo R. Silva1; Patrcia M. D. Zcaro2

71

INTRODUO Assim como qualquer ser vivo, o ser humano regido por um ciclo de vida. Desde o seu nascimento at sua morte so vrias as etapas que atravessa, sendo que, o envelhecimento uma delas. Ao atingirmos a terceira idade no h como negar que o corpo envelhece. um processo natural e irreversvel no qual se inicia a degenerao gradual do organismo ocorrendo modificaes qumicas que alteram o funcionamento de rgos, cartilagens, membranas celulares, ossos e o surgimento mais freqente de doenas(1). Quando a pessoa atinge a terceira idade constatamos que no aparelho motor, as articulaes so menos flexveis, sua agilidade torna-se menor, os msculos comeam aperder seus tnus e fora, os ossos comeam a descalcificar pela falta de fixao do clcio, a pele se enruga perdendo a sua suavidade(2,3). Muitos so os mtodos e meios existentes para tornar a vida de uma pessoa idosa mais positiva e atraente. Uma perspectiva considervel para atuar de forma saudvel e motivadora durante a fase da terceira idade a prtica de exerccios fsicos regulares. A atividade fsica regular na terceira idade, melhora a qualidade e a expectativa de vida, porm deve ser precedido de uma avaliao mdica e constar de exerccios fsicos aerbicos, de fora muscular, de flexibilidade e de equilbrio(4). Portanto, pode-se montar um programa de treinamento com exerccios fsicos adequados, funcionais e dirigidos, mesmo que o idoso seja portador de alguma patologia, objetivando com isso obter qualidade de vida. Observamos que uma camada considervel de pessoas que chegam a terceira idade portadora de hipertenso arterial. Esta patologia altera a presso arterial elevando-a a nveis acima das mdias consideradas normais(5,6). Para esses casos necessrio conhecer em que nvel o indivduo que portador da hipertenso ar-

terial est classificado. Assim, com as informaes necessrias possvel montar um programa de treinamento adequado e sem riscos ao idoso hipertenso. O Brasil hoje possui uma populao, que segundo as expectativas dos estudiosos, ser nos prximos anos um dos maiores contingentes mundiais na faixa etria da terceira idade(7). Procurar estudar mtodos de trabalho para melhorar as condies de vida dos idosos, pesquisar o funcionamento do organismo e aumentar a expectativa de vida desses indivduos, capacitar profissionais que atuam com essa faixa etria sem dvida o principal caminho que uma sociedade lcida e comprometida com o desenvolvimento tende a atingir. METODOLOGIA Foram avaliados 18 indivduos idosos de ambos os sexos, com idade mdia de 69,27 7,91anos, que pertencem comunidade do Bairro Jardim Morumbi em So Jos dos Campos / SP, e fazem parte do Grupo da Terceira Idade Sorrindo Para Vida, assistido pela Unidade Bsica de Sade do respectivo bairro. Todos os idosos do grupo realizam atividades fsicas como parte de um programa da Secretaria Municipal de Esportes e Lazer da cidade. Para critrios de incluso: - estar na faixa etria igual ou maior a sessenta anos, como preconiza a Organizao Mundial de Sade para a terceira idade; - ser portador da patologia hipertenso, possuir PAS (presso arterial sistlica) maior que 140 mmHg e PAD (presso arterial diastlica) maior que 90 mmHg8, diagnosticado pelo medico da Unidade Bsica de Sade do bairro; - ser hipertenso at a classificao leve, estgio 01 (159mmHg/ 99mmHg); - ser membro do grupo da terceira idade Sorrindo Para Vida e com pronturio mdico na Unidade Bsica de Sade; - ter regularidade nas aulas com freqncia de trs vezes por

semana; - utilizar os medicamentos Captopril 25 mg e Hidroclorotiazida 25 mg. No programa de treinamento foram trabalhados grandes grupos musculares dos membros superiores, membros inferiores, regio cervical e tronco, atravs de exerccios calistnicos funcionais, onde o individuo utilizou o peso do prprio corpo como resistncia durante a execuo dos mesmos. O grupo realizou o treinamento no perodo de dezesseis semanas, sendo que, as primeiras quatro semanas foram utilizadas para adaptao dos idosos aos procedimentos nos exerccios. A sesso de treinamento com os idosos foi dividida em trs partes, sendo aquecimento com durao de 10 minutos, realizao dos exerccios calistnicos com durao de 45 minutos e relaxamento com durao de 5 minutos. A estratgia utilizada foi montar um circuito aps o aquecimento, com estaes de exerccios calistnicos especficos e definidos. Para a obteno dos dados referentes performance muscular, foi utilizado o Dinammetro Isocintico Computadorizado BIODEX. O teste no modo isocintico concntrico foi realizado com velocidade de 60/s de flexo/extenso do joelho unilateral9,10 relata ser uma velocidade confivel e precisa para este tipo de avaliao muscular. Foi realizada uma srie alternando os membros inferiores e entre cada srie foi respeitado um intervalo de 2 minutos11. Exames laboratoriais foram realizados no VALECLIN, Laboratrio de Analises Clnicas de So Jos dos Campos / SP. Os voluntrios foram submetidos a uma coleta de 10 ml de sangue por funcionrios treinados, qualificados e habituados tecnicamente para esse procedimento. Com a amostra sangunea foi realizada analise para o Eritrograma (numero de glbulos vermelhos), Leucograma (nmero de glbulos brancos), Plaquetograma

Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 70-75 552-557

72

Treinamento com Exerccios Calistnicos Funcionais em Indivduos Idosos Hipertensos

(nmero de plaquetas), Colesterol Total e Triglicrides. RESULTADOS Para a avaliao dos dados foi utilizado o teste pareado de Wilcoxon, sendo que o ndice de significncia foi considerado para valores de p 0.05. O eritrograma, leucograma, colesterol total e triglicrides no apresentaram significancia estatistica. J o plaquetograma conforme a Tabela 1 mostra os resultados onde observa-se uma diminuio estatisticamente significativa (p = 0,03) para o nmero de plaquetas no grupo de idosos, comparandose o teste e o reteste. Para pico de torque os resultados mostram que na variavel extenso no ocorreu mudanas significativas em ambos membros inferiores. No membro inferior direito, a Tabela 2 e a Figura 1 mostram um aumento estatisticamente significativo na flexo (p = 0,005), sugerindo aumento de fora. Da mesma forma para o membro inferior esquerdo, a Tabela 3 e a Figura 2 mostram aumento estatisticamente significativo, somente para a flexo (p= 0,002). DISCUSSO No presente estudo nenhuma alterao na quantidade de glbulos vermelhos foi encontrada. Sugere-se que o protocolo de exerccios fsicos aplicado possa justificar essa ausncia de alterao, pois os mesmos eram de baixa intensidade, tendo em vista que o grupo avaliado era composto por indivduos idosos, enquanto que a literatura mostra alterao com grupos de caractersticas diferentes desta. Assim como no houve alterao na quantidade de glbulos verme-lhos observados no presente estudo, o mesmo foi encontrado em relao aos leuccitos. Podendo tambm sugerir que a intensidade do protocolo de exerccios fsicos aplicado possa ter sido preponderante nessa resposta. As plaquetas tm funo na coTerapia Manual 2006; v. 4 (16): 70-75

Tabela 1 - Valores da anlise estatstica do Plaquetograma, referentes ao numero de plaquetas (mm3 ) presentes no sangue.

IDOSOS VOLUNTRIOS AJGS PSM LS AP BVA RL JTS FVC TMG RSO BGF ALS HTRC MLS EOR GCD ECSS AGS Mdia SD

Plaquetas (mm3) TESTE 152.000 203.000 309.000 304.000 225.000 225.000 147.000 223.000 157.000 252.000 158.000 287.000 195.000 288.000 216.000 221.000 234.000 215.000 222.84 50.85

Plaquetas (mm3) RETESTE 114.000 196.000 260.000 306.000 206.000 219.000 186.000 223.000 137.000 229.000 168.000 269.000 172.000 286.000 226.000 213.000 191.000 212.000 211.84 48.93*

p = 0,03, comparando-se a mdia do nmero de plaquetas entre o teste e o reteste.

Tabela 2 - Valores da anlise estatstica do Pico de Torque flexo e extenso do Membro Inferior Direito.

TESTE IDOSOS VOLUNTRIOS AP AJGS AGS BGF BVA EOR FVC HTRC MLS PSM RSO TMG LS* RL* JTS* ALS* GCD* ECSS* Mdia SD Extenso 60/s 132,9 113,8 86,2 103,3 147,9 89 102,6 69,3 118,2 103,5 94,8 60,3 ------------101,8 24,7 Flexo 60/s -58 -75,1 -51,3 -62,6 -73,6 -51,5 -41,4 -31,7 -57,4 -55,7 -50,4 -32,8 -------------53,4 13,7

RETESTE Extenso 60/s 101 86,8 92,6 106,2 128,8 108,8 104,5 70,9 69,8 98,3 92,1 84,1 ------------95,3 16,5 Flexo 60/s -67,8 -82,4 -49,6 -63,9 -88,3 -72 -55,5 -49 -57 -66,3 -50,6 -44,3 -------------63,06 13,8**

* No realizou o teste. ** p = 0,005, comparando-se a flexo entre o teste e o reteste.

agulao sangunea, atuando nas respostas imunes como os processos inflamatrios. O exerccio fsico pode induzir uma resposta inflamatria, que promove o aumento na quantidade de plaquetas no organismo(12). Por outro lado, a reduo na quantidade de plaquetas no sangue tambm pode ser influenciada pela fase menstrual13 ou na pseudotrombocitopenia(14). Plaquetopenia e Trobocitopenia so patologias

associadas a sangramento nasal, bucal e erupes cutneas. No presente estudo, o grupo de idosos avaliados apresentou uma diminuio significativa (p= 0,03) no nmero de plaquetas no sangue, e estes faziam uso do medicamento Captopril. especificado que este medicamento, usado por indivduos hipertensos, pode provocar a reduo do nmero de plaquetas(15). A literatura aponta que um pro-

Joo R. Silva1; Patrcia M. D. Zcaro2

73

Tabela 3 - Valores da anlise estatstica do Pico de Torque flexo e extenso do Membro Inferior Esquerdo.

TESTE IDOSOS VOLUNTRIOS AP AJGS AGS BVA BGF EOR FVC HTRC MLS PSM RSO TMG LS* RL* JTS* ALS* GCD* ECSS* Mdia SD Extenso 60 s 123,9 101,3 83,1 156,1 83,1 107,9 85,8 73,9 124,5 103,3 67,4 80,4 ------------99,2 25,7 Flexo 60 s -70,4 -64,3 -37,6 -76,5 -37,6 -52,5 -44,9 -31,6 -54,6 -48 -37,2 -36,5 -------------49,3 14,6

RETESTE Extenso 60 s 137,1 110,6 85,7 139,4 117,6 121,8 111,9 80,8 78,1 98,7 70,8 86,5 ------------103,2 23,2 Flexo 60 s -81,4 -80,3 -51,1 -84,8 -75,7 -72,4 -60,9 -53 -67,4 -61 -45,3 -45,6 -------------64,9 14,1**

* No realizou o teste. ** p = 0,002 , comparando-se a flexo entre o teste e o reteste.

Torque em Valores Absolutos-(Mn)

Extenso Flexo 120 100 80 60 40 20 0 Teste Reteste 53,46 101,82

95,33 63,06

Figura 1 - Grfico de comparao das mdias referente ao movimento de flexo e extenso no Dinammetro Isocintico realizado pelo membro inferior direito.v

grama de exerccios fsicos regulares tem influencia psicolgica benfica preservando a funo cognitiva, proporcionando alvio aos sintomas de depresso e autocontrole. Observa-se que no necessariamente exista uma interferncia de marcadores fisiolgicos tradicionais de performance e aptido fsica, mas mesmo assim promo-

ve melhora da capacidade funcional, reduzindo o risco de doenas e melhorando a sade. O grupo de idosos avaliado no presente estudo apresentou ntida evoluo em relao ao comportamento (humor), da postura na execuo dos exerccios e na motivao, dentre outros. Parmetros estes que no foram objeto de es-

tudo, mas apresentaram-se relevantes para o esclarecimento de muitas respostas observadas no perfil bioqumico, por exemplo. A fora, atravs do Pico de Torque, tambm foi avaliada neste estudo na flexo e extenso do joelho nos membros direito e esquerdo. Existe um estudo11,(16), que aponta que este tipo de avaliao isocintica comumente utilizada para avaliar performance muscular no idoso e recomendado para comparar dados normativos. O presente estudo utilizou a velocidade angular de 60/s para a avaliao das variveis flexo e extenso do joelho nos membros inferiores, prtica tambm utilizada em estudos que se mostram como a mais adequada para este tipo de protocolo por no gerar risco a integridade fsica dos idosos, quer em termos cardiovasculares, musculares e da articulao do joelho(17,18). O mtodo de avaliao isocintica para mensurar o Pico de Torque usado comumente em grupos experimentais compostos por pessoas idosas(11,19). No presente estudo apenas o parmetro flexo apresentou aumento estatisticamente significativo tanto para o membro inferior direito (p= 0,005) quanto para o esquerdo (p= 0,002). A extenso no mostrou diferena significativa entre o teste e o reteste. Este aumento no Pico de Torque para a flexo demonstra que houve ganho de fora. E este ganho de fora observado apenas na flexo pode estar relacionado diretamente ao protocolo de exerccios calistnicos funcionais aleatoriamente selecionados para o programa. Observase que dentre cinco exerccios, trs so voltados para o trabalho de flexo de membros inferiores. Estudo com protocolos de exerccios de baixa intensidade, como o tai chi chuan, por exemplo, aplicados em indivduos idosos, mostram-se eficientes tambm no aumento de fora para membros inferiores, tanto na flexo quanto na extenso20. Apesar do protocolo de exer-

Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 552-557 70-75

74

Treinamento com Exerccios Calistnicos Funcionais em Indivduos Idosos Hipertensos

Torque em Valores Absolutos-(Mn)

Extenso Flexo 120 100 80 60 40 20 0 Teste Reteste 49,31 99,23 103,25

mento de fora na flexo observado. Esses dados confirmam o fato de que o sedentarismo na terceira idade pode gerar complicaes expressivas, diminuindo a qualidade de vida e consequentemente a expectativa de vida. CONCLUSO

64,91

Figura 2 - Grfico de comparao das mdias referente ao movimento de flexo e extenso no Dinammetro Isocintico realizado pelo membro inferior esquerdo.

ccios calistnicos aplicado tambm ter sido considerado de baixa intensidade, apresentou aumento significativo de fora apenas na flexo. Essa diferena nos resultados pode ter sido em virtude do perodo de durao do treinamento, tendo sido menor no presente

estudo quando comparado literatura. De um modo geral, parece claro que o idoso, mesmo apresentando hipertenso, apresenta plenas condies para a prtica de atividade fsica regular, a qual pode e traz benefcios, como o au-

O programa de exerccios fsicos de baixa intensidade, aplicado pode ter sido o responsvel pela ausncia de alterao observadas no eritrograma, leucograma, colesterol total e triglicrides. A diminuio significativa observada no plaquetograma pode ter ocorrido em conseqncia ao uso do medicamento Captopril para indivduos hipertensos, caracterstico do grupo experimental deste estudo. O aumento do Pico de Torque observado somente para a flexo de ambos os membros inferiores pode estar relacionado ao perodo de tempo no qual o protocolo de treinamento foi imposto. Mostrando-se menor, quando comparando a trabalhos que obtiveram alterao tambm no parmetro extenso.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Pereira IL, Vieira ACM. A Terceira idade: guia para viver com sade e sabedoria.Rio Janeiro: Editora Nova Fronteira, 1996. p.280-325. 2. Lorda CR. Recreao na terceira idade. Rio de Janeiro: Sprint, 2001. p. 125-260. 3. Baur R. Ginstica, jogos e esportes para idosos. Rio de Janeiro: Ao Livro Tcnico Editora, 1983. p.95-179. 4. Nbrega ACL, Freitas EV, Oliveira MAB, Leito MB, Lazzoli JK, Nahas RM, et al. Posicionamento oficial da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte e da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia: Atividade fsica e sade no idoso. Rev Bras Med Esporte. 1999; 5 (6): 207-211. 5. Robbins SL. Patologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1969. p.522-524. 6. American College of Sports Medicine. Star Position on Exercise and Hypertension. Med Sci Sport Exerc. 2004; 36. 7. Arajo TCN, Alves MIC. Perfil da populao idosa no Brasil.Textos sobre envelhecimento. 2v000; 3: 3. 8. Oliveira JJ et al. Valor diagnstico do teste ergomtrico na deteco da isquemia miocardia silenciosa em paciente idoso com hipertenso sistlica. [acesso 2004 nov 03]; Disponvel em: http: www.sbgg.org.br/profissional/artigo/ valor.htm. 9. Guarantini MI. Confiabilidade e preciso da medida para testereteste nenhum isocintico de dinammetro Biodex [tese]. So Carlos: Universidade Federal de So Carlos, 1999. 10. Manion AF et al. Efeitos de treinos isonticos de fora durante o envelhecimento. Physiology. 1992; 65: 370375. 11. Neder JA et al. Avaliao da fora isocintica e concntrica em homens e mulheres idosos normotensos entre 5080 anos. Washington: Dirio de Orthopaedic & PhysicalTherapy. 1999; 29: 116-126. 12. Roitt IBJ, Male D Imunologia. 4 ed.SoPaulo: Editora Manole, 1997. p.60-78. 13. Dusse LMS et al. Influencia da menstruao no numero de plaquetas circulantes. Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial. 2002; 38:4. 14. Dusse LMS et al. Pseudotrombocitopenia. Rio de Janeiro: Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial. 2004;.40: 5.
Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 70-75

Joo R. Silva1; Patrcia M. D. Zcaro2

75

15. Leite MFMP et al. Avaliacao cardaca por mtodos no invasivos em filhos de portadoras de lupus eritematoso sistmico. Arquivo Brasileiro de Cardiologia. 2003; 81: 483-488. 16. Carvalho J et al. Fora muscular em idosos. Revista Portuguesa de Cincias do Desporto. 2004; 4: 31-37. 17. AnianssonA et al.Isometric and isokinetic quadriceps muscle strength in 70-year-old men and women. Scandnaviska Journal Rehabition Medicine. 1980; 12:161-168. 18. Bellew JW, Malone TR. Aging and isokinet strength.In: Brown LE, editors. Isokinetics in human performace. Champaing: Human Kinetics. 2000; p.324-380. 19. Carvalho J et al. Efeito de um programa de treino em idosos: Comparao da avaliao isocintica e isotnica. Revista Paulista Educao Fsica. 2003; 17: 74-84. 20. Gomes L et al. Tai Chi Chuan: nova modalidade de exerccios para idosos. Revista Brasileira Cincias e Movimento. 2004; 12:89-94.

Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 70-75 552-557

76

Artigo Original

Comparao dos Tipos de P Classificados por Determinadas Formas de Avaliao Clnica

Comparison of the Types of Foot Classif ied by Determined Forms of Clinical Evaluation
Juliana L. R. Cantalino1; Hrcules M. Mattos2 Resumo - Trata-se de uma pesquisa quantitativa, descritiva, que tem por objetivo comparar os resultados apresentados, quanto aos tipos de p, atravs de trs formas de avaliao clnica: plantigrafia, podoscpio e baropodometria. Foi realizada uma amostra de convenincia, na qual fizeram parte indivduos voluntrios, de ambos os sexos, com idade entre 20 e 30 anos. A coleta de dados foi realizada entre os meses de outubro e novembro de 2006, em uma Clnica em Londrina, Paran. Para coleta dos dados foram utilizados um baropodmetro, plantgrafo e podoscpio, atravs dos quais se obteve as impresses plantares dos indivduos, que foram analisadas e classificadas utilizando-se do mesmo mtodo. A concordncia nos exames foi estimada atravs da medida estatstica Kappa ponderado. Participaram da pesquisa 28 indivduos, o que corresponde a 56 ps. No exame realizado tanto pela plantigrafia quanto pelo podoscpio foram encontrados p cavo, normal, plano tipo 1 e tipo 2. Na baropodometria, s foram encontrados p cavo, plano tipo1 e tipo 2. A concordncia observada entre o podoscpio e a plantigrafia foi considerada como moderada. A plantigrafia e a baropodometria apresentaram uma concordncia sem significncia estatstica. Entre o podoscpio e a baropodometria houve uma leve concordncia. Um meio confivel para avaliar as disfunes dos ps e a eficcia dos mtodos de tratamento um importante passo para uma melhora global dos cuidados com o p. Por isso deve se ter um cuidado com o uso do mtodo adequado para cada objetivo da avaliao. Palavras-chave: p; deformidades do p; p plano; instrumentao.

Abstract - A quantitative descriptive research was conduted in order to compare the presented results, all that foot types classification, through three forms of clinical evaluation: plantigraphy, podoscopy and baropodometry. A sample of convenience was carried through, in which they had been part voluntary individuals, man and woman, with age between 20 and 30 years. Data were colected between October and November of 2006, in a Clinic, Londrina, Paran. The footprint was gotten with the use of baropodometry, plantigraphy and podoscopy and it analyzed and classified using itself of the same method. The agreement in the examinations was appraised through the measure weighed Kappa statistics. 28 individuals had participated of the research, what it corresponds the 56 feet. In the examination the plantigrafia as much as the podoscpio had been found concave foot, normal foot, flat foot type 1 and type 2. In the baropodometry, they had been only found concave foot, flat foot tipo1 and type 2. The agreement observed between the podoscopic and the plantigraphy was considered as moderate. The plantigraphy and the baropodometry had presented an agreement without significance statistics. Between the podoscopy and the baropodometry it had a light agreement. A trustworthy way to evaluate the disfunes of the feet and the effectiveness of the treatment methods is an important step for a global improvement of the cares with the foot. Therefore a care with the use of the method adjusted for each objective of the evaluation must be had. Keywords: foot; foot deformities; flatfoot; instrumentation.

* Artigo Recebido em Fev/2006 e Aprovado em Mar/2006. Fisioterapeuta graduada pela Universidade Catlica do Salvador (UCSal) Fisioterapeuta, professor do curso de ps-graduao em Terapia Manual e Postural/CESUMAR, mestre em bioengenharia pela Universidade do Vale do Paraba (UNIVAP).
1 2

Endereo para correspondncia: Juliana Leal Ribeiro Cantalino Rua Jd. Joo XXIII, 196, ap 21, Boa Vista de Brotas, Cep: 40240-310, Salvador, BA. E-mail: julyleal82@yahoo.com.br

Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 76-81

Juliana L. R. Cantalino1; Hrcules M. Mattos2

77

INTRODUO O p um elemento importante para a estrutura corporal, principalmente para o sistema postural. A planta dos ps rica em receptores cutneos, exteroceptivos e proprioceptivos, que os torna um captor ou adaptador podal; com isso, no nvel dos ps, diferentes informaes podem intervir(1). Segundo Bricot(1), o p pode ser responsvel pelo desequilbrio postural que sua patologia provoca; se ajustar aos desequilbrios vindos de estruturas suprajacentes a ele, sendo ele ento uma vtima. Ou pode se apresentar com um elemento misto, tendo ao mesmo tempo uma vertente causativa e outra adaptativa. Os ps so o suporte final do sistema postural e o meio de unio com o solo; tem com isso que se adaptar s irregularidades vindas do prprio corpo ou do meio externo(1). Juntamente com o tornozelo, o p deve combinar flexibilidade com estabilidade, pois quando uma pessoa fica na postura esttica, em ortostase, o p deve proporcionar uma base de apoio estvel para equilibrar e sustentar o corpo, com mnimo esforo muscular. Durante a fase da marcha, o p deve funcionar como uma alavanca rgida durante a fase de impulso, fazendo tambm a absoro de choques durante a fase do choque do calcanhar. Tambm precisam ter a flexibilidade necessria para adaptar-se a terrenos irregulares(2, 3). Pelo menos 80% da populao geral tm alteraes nos ps que podem muitas vezes, ser corrigidas atravs de uma avaliao adequada(3). necessrio com isso saber se os ps esto sofrendo ou gerando alteraes e realizar uma avaliao criteriosa(4). A clnica a etapa primordial do diagnstico, mas existem algumas tcnicas complementares que podem ser utilizadas para corroborar com o mesmo(1). O estudo das impresses plantares permite o diagnstico de diferentes patologias que acometem a estrutura podal, tais como p cavo, p plano, dentre outras; este estu-

do igualmente necessrio na realizao da mensurao das rteses plantares ou palmilhas ortopdicas(1). Anatomicamente, o p se divide em quatro partes(1): artelhos, representados pelos dedos; antep, formado pelos cinco metatarsianos, que funciona como alavanca durante a fase da marcha; mediop, composto pelo navicular, trs cuneiformes e cubide, que funciona como segmento para absoro de choques, desempenhando a funo chave na sustentao do arco longitudinal medial; e retrop, constitudo pelo calcneo, que proporciona estabilidade durante a fase da marcha na qual ocorre o contato do calcanhar com o solo e funciona como brao de alavanca para o tendo de Aquiles durante a flexo plantar do p(2). Utilizando-se das impresses plantares, Oliveira(5), traa linhas para identificar as regies anatmicas do p. Inicialmente achase o ponto mdio transversal da regio do retrop e traa-se uma linha (L1) com auxlio de uma rgua convencional at o segundo interdgito. Depois so traadas mais duas linhas paralelas a L1: a primeira (L2), tocando a borda medial e a outra (L3) a borda lateral (L4) do antep. distncia, em milmetros, entre L2 e L3 corresponde largura do antep. Posteriormente, so traadas duas linhas perpendiculares a L1, uma tocando no ponto mais extremo do retrop (L4) e a outra no ponto mais extremo do antep (L5), excluindo os dedos. No ponto mdio entre L4 e L5 traamos uma outra reta perpendicular a L1 que corresponde ao mediop. A estrutura do p sustentada por trs arcos plantares que repousam sobre trs pontos de apoio, primeiro e quinto metatarsiano e o calcneo(2,6). O arco longitudinal medial longo e alto, composto pelo calcneo, tlus, navicular, cuneiforme medial e os trs metatarsais mediais(6). O arco longitudinal lateral, formado pelo calcneo, cubide, quarto e quinto metatarsal(6), mais baixo e mais rgido

que o arco longitudinal medial(2). O arco transversal, na altura do mediop mais alto medial do que lateralmente(6); este se origina nas cabeas dos metatarsianos e permanece presente at o ponto em que desaparece ao nvel do calcneo. Os arcos plantares promovem flexibilidade e sustentao do p e funcionam como elementos de absoro de choques, amortecedores e dissipadores de foras de reao do solo(2,6). A harmonia entre as estruturas sseas do p, juntamente com os ligamentos e msculos promovem estabilidade e flexibilidade dos arcos plantares(7,8). A falha na integridade articular ou de partes moles resultar em disfunes do p(8). Quanto s estruturas dos arcos plantares, o p pode ser classificado em normal, plano e cavo. No p normal os dois arcos mediais devem ser simtricos tanto na largura quanto no comprimento. O p plano caracteriza-se por um achatamento do arco longitudinal medial(2). O p cavo caracterizado por um aumento do arco longitudinal medial. Esse tipo de deformidade resulta num p rgido com muito pouca capacidade de amortecer choques e adaptar-se aos esforos(3). Alguns estudos utilizam-se das mensuraes das regies do p para classific-lo em normal, plano ou cavo(9,2). No p normal a largura da impresso plantar do mediop corresponde a 1/3 da largura da impresso plantar do antep. No p cavo, a largura da impresso plantar do mediop menor que 1/3 da medida do antep. O p plano pode ser grau 1, quando o mediop maior que 1/3 do antep; grau 2, com o mediop maior que 1/2 do antep; grau 3, com o mediop maior que a largura do antep; no grau 4 ocorre um abaulamento da borda medial, surgindo uma imagem semilunar. Existem alguns equipamentos que fornecem informaes para classificar o tipo de p. Dentre eles temos a plantigrafia, o podoscpio e a baropodometria. A plantigrafia a impresso

Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 76-81 552-557

78

Comparao dos Tipos de P Classificados por Determinadas Formas de Avaliao Clnica

grafada em papel das superfcies plantares dos ps com a carga do peso corporal(10-12). O podoscpio apresenta uma superfcie de vidro acima de um espelho que reflete a imagem plantar no momento em que os ps se posicionam sobre o vidro(13). Podemos notar como se distribui o peso do corpo, se h ou no reas de hiperpresso, que aparecem como pontos mais claros na imagem plantar dos ps, diferenciando os ps planos dos ps cavos(14,11). A baropodometria uma tcnica posturogrfica de registro, utilizada no diagnstico e avaliao da presso plantar, tanto em posio esttica, de repouso, como de movimento, de deambulao, que registra pontos de presso exercidos pelo corpo(10). Segundo Neto(10), a baropodometria faz parte de um conjunto de recursos diagnsticos de que o fisioterapeuta dispe e que no pode ser esquecido. importante identificarmos se h diferena entre os resultados emitidos, quanto aos tipos de p, atravs da avaliao das impresses plantares, determinadas pelo plantgrado, podoscpio e baropodmetro, para que seja possvel ter confiabilidade no uso de determinados aparelhos de avaliao e com isso realiz-la de forma adequada, mediante a importncia dos ps para a estrutura corporal. O objetivo deste trabalho comparar, partindo das questes supracitadas, os resultados apresentados, quanto aos tipos de p, atravs de trs formas de avaliao clnica: plantigrafia, podoscpio e baropodometria. METODOLOGIA Trata-se de uma pesquisa quantitativa, descritiva, realizada com fisioterapeutas do curso de especializao em Terapia Manual e Postural da Escola de Terapia Manual e Postural, Londrina, Paran. Aprovada pelo Comit Permanente de tica em Pesquisa do CESUMAR - Centro Universitrio de Maring (COPEC), em setembro de 2006. Foi realizada uma amostra de convenincia, na qual fizeram parte
Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 76-81

Tabela 1 Interpretao de valores da estatstica Kappa. Values of Kappa <0 0-0.19 0.20-0.39 0.40-0.59 0.60-0.79 0.80-1.00
Fonte: Landis16 .

Interpretation No agreement Poor agreement Fair agreement Moderate agreement Substantial agreement Almost perfect agreement

indivduos voluntrios, de ambos os sexos, com idade entre 20 e 30 anos. Foram excludos do estudo, indivduos com quadro lgico, disfunes vestibulares e neurolgicas com o objetivo de evitar interferncias no posicionamento dos sujeitos durante a realizao do exame. Para a realizao da pesquisa foi confeccionado um termo de consentimento livre e esclarecido, de acordo com os aspectos ticos da Pesquisa Envolvendo Seres Humanos, concebidos na resoluo 196/96 pelo Conselho Nacional de Sade. Foi garantido aos sujeitos da pesquisa o sigilo que os assegura a privacidade, a confiabilidade dos dados, assim como o direito de recusar a entrevista em qualquer momento da realizao desta. A coleta de dados foi realizada entre os meses de outubro e novembro de 2006, na Clnica da Coluna Vertebral, Londrina, Paran. A fim de maximizar a qualidade dos dados obtidos foi realizado um teste piloto com fisioterapeutas que no estavam realizando o curso de especializao em Terapia Manual e Postural e que no apresentavam quadro lgico, disfunes vestibulares e neurolgicas. Foram utilizados para coleta dos dados, um baropodmetro, formado por uma plataforma de fora composta por 1600 captadores capacitivos, de 90 x 75 cm, conectada a um cabo de computador que utiliza o software FootChecker 3.1, apropriado para visualizao das informaes colhidas, que permite uma anlise estabilomtrica, da descarga de presso e tempo de contato do p com o solo em po-

sio ereta esttica ou dinmica, com uma freqncia amostral de 50 Hz. Um podoscpio, constitudo por um tampo de acrlico com base de fibra de vidro e iluminao interna. Um plantgrado, constitudo por uma estrutura de feltro, na qual se coloca tinta, que em contato com o papel grava as impresses plantares. E Foi utilizada tambm uma mquina digital, com a finalidade de registrar as imagens produzidas pelo podoscpio. Primeiro foi realizado a plantigrafia, sendo solicitado que o indivduo, descalo, relaxado, pisasse com um dos ps na superfcie do equipamento e retirasse-o em seguida, sendo repetido o procedimento com o outro p. Posteriormente, foi utilizado o podoscpio, no qual o paciente posicionava-se sobre a superfcie de acrlico do aparelho, descalo, permanecia olhando para frente, com os braos ao longo do corpo, em posio confortvel, relaxada e com a boca entre aberta. Nesse momento foi fotografado, com uma mquina digital, o reflexo no espelho das impresses plantares. Por fim foi realizado a baropodometria, na qual o indivduo se posicionava como no exame anterior, durante 30 segundos, tempo em que o programa do equipamento faz a captao da imagem da superfcie plantar. Para a anlise dos dados foram realizadas, inicialmente, a delimitao e mensurao das regies do p nas impresses das superfcies plantares, de acordo com os parmetros apresentados por Oliveira(5), em ambos os exames. Posteriormente foi produzido um banco de dados no programa Microsoft

Juliana L. R. Cantalino1; Hrcules M. Mattos2

79

Excel 2002 com os dados obtidos anteriormente, onde foram realizadas as correes dos dados digitados com o objetivo de eliminar possveis erros de digitao ou inconsistncia dos mesmos. Foi realizado uma anlise descritiva dos dados atravs dos softwares EPI INFO 6.0 e R 2.2.0(15), com a finalidade de identificar as caractersticas gerais e especficas da amostra estudada e a classificao dos tipos de p em normal, plano (grau 1, grau 2, grau 3 e grau 4) ou cavo (grau 1, grau 2 e grau 3)(9,2). A concordncia nos exames foi estimada atravs da medida estatstica Kappa ponderado. Foram considerados como estatisticamente significantes testes (H0: Kappa=0; H1: Kappa >0) com pvalor < 0,05, ou seja, com inferiores a 5%. No caso de concordncia (Kappa0) utilizou-se a interpretao, conforme a Tabela 1. RESULTADOS Participaram da pesquisa 28 fisioterapeutas, o que corresponde a 56 ps. Destes indivduos, 16 (57,1%) eram do sexo feminino e 12 (42,9%) do sexo masculino. A idade variou de 21 a 30 anos com mdia, moda e mediana iguais a 25. A mdia dos sujeitos da pesquisa pesava 67 kg, apresentavam 1,68m de altura e usava calado de nmero 38. Dos ps analisados pelo podoscpio e baropodometria, a maioria foi classificada como p cavo (69,6% e 73,2%, respectivamente). Pela plantigrafia a maioria dos ps (46,4%) foi classificada com plano tipo 1. No exame realizado tanto pela plantigrafia quanto pelo podoscpio foram encontrados p cavo, normal, plano tipo 1 e tipo 2.

Na baropodometria, s foram encontrados p cavo, plano tipo1 e tipo 2 (Tabela 2). A concordncia observada entre o podoscpio e a plantigrafia foi de 62,5%. Apresentando uma significncia estatstica (p-valor<0,05), o ndice de kappa ponderado foi diferente de zero, sendo neste caso igual a 0,42, o que pode ser interpretado com uma concordncia moderada. A plantigrafia e a baropodometria apresentaram uma concordncia de 50%, porm estatisticamente insignificante (p-valor>0,05). Entre o podoscpio e a baropodometria houve uma concordncia estatisticamente significante (p-valor<0,05) igual a 67,9%. De acordo com ndice de kappa ponderado apresentado, neste caso Kappa= 0,3, mostrou uma leve concordncia. A concordncia geral, isto , a concordncia entre os resultados apresentados pelos trs equipamentos foi considerada como leve (Kappa = 0,22). DISCUSSO Nota-se nesta pesquisa que no houve uma concordncia importante entre os resultados apresentados, pelos trs instrumentos utilizados, quanto classificao dos tipos de p. No h um consenso de qual o mtodo ideal para classificao dos tipos de p, segundo observado em um estudo realizado por Razeghi e Batt(17). Porm, assim como empregado nesta pesquisa, a impresso plantar utilizada por vrios autores como um dos mtodos de classificao. Urry e Wearing apud Otowicz(18) confirmam que a impresso plantar um m-

todo popular para registrar e analisar a rea e a forma do contato do p no cho. A suposio geral que seria refletido na impresso plantar qualquer mudana na forma e orientao dos componentes estruturais do p, adquirido enquanto esttico ou se movendo. A medida da largura ou rea de contato na impresso fornecida para promover meios simples e objetivos para classificao dos ps(18). De acordo com a literatura, as imagens das superfcies plantares dos ps, com a carga do peso corporal, grafadas em papel, oferecida pela plantigrafia so obtidas a fim de se observar a forma da imagem plantar dentre outras finalidades(11). Vrios estudos descrevem a utilizao do plantigrafia para anlise dos tipos de p atravs das impresses plantares (5,19-23). Prado et al(21), afirmam que a ocorrncia de algumas anormalidades podais, como p plano e p cavo, que dentre outras caractersticas, apresentam modificaes do arco longitudinal plantar, e essas por sua vez podem ser facilmente verificadas atravs da anlise da plantigrafia. Alm de terem com vantagens o baixo custo e a execuo rpida e simples. O podoscpio descrito como um aparelho ptico com presena de espelhos, atravs dos quais se reflete a planta do p e a regio de apoio que apresenta, podendo se evidenciar deformidade podais(24). Funo tambm proporcionada pela plantigrafia, segundo outros autores(5,19-23). Na atual pesquisa, conforme valores estatsticos, houve uma concordncia moderada entre a plantigrafia e o podoscpio.

Tabela 2 - Resultados apresentados pela plantigrafia, podoscpio e baropodometria, quanto aos tipos de p dos fisioterapeutas estudados, Londrina, Paran, 2006.

Classificao das impresses plantares Cavo Normal Plano Tipo 1 Plano Tipo 2

Plantigrafia N=56 % 24 42,9 2 3,6 26 4 46,4 7,1

Podoscpio N=56 % 39 69,6 1 1,8 14 2 25,0 3,6

Baropodometria N=56 % 41 73,2 0 0,0 14 1 25,0 1,8

Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 552-557 76-81

80

Comparao dos Tipos de P Classificados por Determinadas Formas de Avaliao Clnica

Barros Filho e Lech(11), confirma que na observao podoscpica em ortostse, pode-se notar qual a forma da superfcie plantar dos ps, diferenciando os ps planos dos ps cavos, alm de como se distribui o peso do corpo, se h ou no reas de hiperpresso que aparecem como pontos mais claros e isqumicos na imagem plantar. Oliveira et al(25) tambm afirma que tem sido til para descrio clinica do p a avaliao da forma do p atravs de um podoscpio, mas revela como inadequado para uma avaliao seqencial ou para comparaes realizadas por diferentes observadores. Porm outros autores j utilizam o podoscpio para classificao do tipo de p com registro atravs de fotografia da imagem refletida da impresso plantar(11,26); assim com utilizado no presente estudo. Segundo Bellezani(10), a baropodometria, apesar de ser uma tcnica bem divulgada, s muito recentemente passou a ser utilizada com mais freqncia pelo fisioterapeuta como coadjuvante importante de seu diagnstico cinesiolgico funcional. Ainda existem poucas pesquisas utilizando a baropodometria para anlise da superfcie plantar do p. O mesmo autor compara o baropodometro como um scanner de um computador. Descreve como uma tcnica posturogrfica de registro, utilizada no diagnstico e avaliao da presso plantar, tanto em posio esttica, de repouso,

como de movimento, de deambulao, que registra os pontos de presso exercidos pelo corpo(10). Figueiredo(27) descreve a baropodo-metria como um mtodo de avaliao da distribuio do apoio plantar, possibilitando explorar as variaes dos pontos de apoio, visando mensurar e comparar a distribuio de foras nos ps, na posio em p, esttica ou na marcha. A baropodometria mais descrita como equipamento para avaliar a presso plantar(28). Porm existem alguns estudos que utilizam as impresses plantares emitidas pela baropodometria para classificao dos tipos de ps(29,30). Alguns estudos j relacionam o calado com o diagrama anatmico e funcional do p; tendo como proposta da baropodometria a de estabelecer uma relao dessa representao grfica do p e adequ-lo ao calado(10). Porm, observa-se na presente pesquisa que a baropodometria no apresentou uma concordncia relevante em relao aos outros dois equipamentos utilizados, pois estatisticamente foi classificada como leve a concordncia em relao ao podoscpio e em relao a plantigrafia a concordncia no foi estatisticamente significativa. CONSIDERAES FINAIS Era esperada a concordncia ao menos moderada entre os equipamentos utilizados, j que todos

fornecem a impresso plantar dos ps e essas foram analisadas pelo mesmo mtodo. Porm no foi o que se evidenciou. Observou-se uma falta de concordncia entre as imagens das superfcies plantares dos ps emitidas pelos equipamentos utilizados. Um meio confivel para avaliar as disfunes dos ps e a eficcia dos mtodos de tratamento um importante passo para uma melhora global dos cuidados com o p. 25 Por isso deve se ter um cuidado com o uso do mtodo adequado para cada objetivo da avaliao. Faz-se necessrio com isso um melhor estudo dos equipamentos, principalmente da baropodometria, pois foi a que menos apresentou concordncia e por ser um equipamento computadorizado que utiliza-se de sensores para captar a imagem podal, podendo gerar com isso algumas controvrsias. Seria ideal que outros estudos fossem realizados, inicialmente evidenciando se h diferena entre as plataformas utilizadas pela baropodometria em relao ao objetivo proposto. E saber se esse equipamento mesmo eficaz par classificao dos tipos de ps. Esta pesquisa foi realizada com o propsito de chamar a ateno para os meios utilizados para diagnosticar determinadas alteraes e atravs dele propor tratamentos. Pois um diagnstico equivocado pode gerar tratamentos equivocados.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Bricot B. Posturologia. 2 ed. So Paulo: cone, 2001. 2. Starkey C, Ryan J. Avaliao de Leses Ortopdicas e Esportivas. Barueri, So Paulo: Manole, 2001. 3. Magee DJ. Avaliao musculoesqueltica. 3 edio. So Paulo: Manole, 2002. 4. Viel E. A Marcha Humana, a Corrida e o Salto: Biomecnica, Investigaes, Normas e Disfunes. 1 ed. Brasileira. Barueri, So Paulo: Manole, 2001. 5. Oliveira AP, Otowicz I. Anlise do Apoio dos Ps no Cho e a sua Correlao com as Disfunes Biomecnicas da Articulao lio-Sacra. Revista de Terapia Manual. 2004; jan-mar, 2 (3):122-127. 6. Calais-Germain B. Anatomia para o Movimento. Introduo Anlise das Tcnicas Corporais. v.1, 2 ed. Barueri, So Paulo: Manole, 2002. 7. Field D, Palastanga N, Soames R. Anatomia e Movimento Humano: Estrutura e Funo. 3 ed. So Paulo: Manole, 2000. 8. Gross J, Frtto J, Rosen E. Exame Musculoesqueltico. Porto Alegre: Artes Mdicas Sul, 2000. 9. Barroco R, Viana S, Salomo O. P Plano Adquirido do Adulto por Disfuno do Tendo Tibial Posterior. Sociedade Brasileira de Medicina e Cirurgia do P. So Paulo, 2003. 10. Neto BA. Baropodometria, essencial para o diagnstico. O COFFITO, 2002, dez, 16-19.
Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 76-81

Juliana L. R. Cantalino1; Hrcules M. Mattos2

81

11. Barros Filho TEP, Lech O. Exame Fsico em Ortopedia.2 ed. So Paulo: Sarvier, 2002. 12. Oliveira AP, Souza DE. Tratamento Fisioteraputico em Escoliose Atravs das Tcnicas de Iso-Stretching e Manipulaes Osteopticas. Revista de Terapia Manual. 2004; jan-mar, 2 (3): 104-113. 13. Pansiot P. Do Podoscpio a Podometria Eletrnica: Evoluo das Impresses Plantares. 14. Nery CAS. Propedutica do Tornozelo e P. Manuais de Propedutica, So Paulo. v. 1. 1995. p. 1-28. 15. R Development Core Team, 2005. R: A language and environment for statistical computing. R. Foundation for statistical computing, Vienna, Australia. ISBN 3-900051-07-0, URL. Disponvel em: http://www.R-project.org. 16. Landis JR, Koch GG. The Measurement of Observer Agreement for Categorical Data. Biometrics. 1977; 33: 159174. 17. Razeghi M, Batt ME. Foot Type Classification: A Critical Review of Current Methods. Gait and Posture. 2002; 15: 28229. 18. Otowicz I. Anlise do Apoio dos Ps no Cho e a sua Correlao com as Disfunes Biomecnicas da Articulao lio-Sacra. [Dissertao]. Universidade Estadual do Oeste do Paran, 2004. 19. Lima PR, Przysiezny WL. A relao entre as disfunes ascendentes e o tipo de p. Fizio Magazine - Revista Brasileira de Fisioterapia Ortopdica, Traumatolgica e Desportiva. 2005; 2 (5): 6-8. 20. Tokars E, Motter AA, Moro ARP, Gomes ZCM. A influncia do arco plantar na postura e no conforto dos calados ocupacionais. Fisioterapia Brasil. 2003; mai/jun, 4 (3):157-162. 21. Prado IJ, Cunha DF, Magalhes RO, Ralid FCB. Anormalidades podais em crianas assintomticas. Rev Bras Ortop. 1995; jun, 30 (6): 363-366. 22. Puertas EB, Oliveira CEAS, Nery CAS, Cortelazo M, Affonso AAF. Estudo da associao p cavo-escoliose idioptica. Rev Bras Ortop. 1997; fev, 32 (2): 93-99. 23. Volpon JB. O p em crescimento, segundo as impesses plantares. Rev Bras Ortop. 1993; abr, 28 (4): 219-223. 24. Gabriel MRS, Petit JD, Carril MLS. Fisioterapia em traumatologia, ortopedia e reumatologia. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. 25. Oliveira GS, Greve JMD, Imamura M, Bolliger RN. Interpretao das varveis quantitativas da baropodometria computadorizada em indivduos normais. Rev Hosp Clin Fac Med S Paulo. 1998; 53 (1): 16-20. 26. Barroco RS, Lemos M, Nery CAS. P plano adquirido do adulto por disfuno do tibial posterior: avaliao clnica, imagenolgica e morfomtrica. Rev Bras Ortop. 1998; jul, 33 (7): 563-576. 27. Figueiredo JAC. Estudo da redistribuio do apoio plantar atravs da baropodometria utilizando o ENM. Rev Terapia Manual. 2005; jan-mar, 3 (11): 346- 350. 28. Magalhes EP, Jorge DF, Battistella LR. Ps reumatides: avaliao pela podobarometria dinmica computadorizada e restaurao funcional com rteses plantares. Acta Fisitrica. 2003; 10 (2): 78-82. 29. Pryzsiezny WL, Formonte M, Pryzsiezny E. Estudo do comportamento da distribuio plantar atravs da baropodometria em indivduos sem queixas fsicas. Rev Terapia Manual. 2003; jul-set, 2 (1): 28-32. 30. Bianchini LP, Mattos HM. Anlise da superfcie plantar avaliado em baropodometria em indivduos com base de sustentao livre e pr estabelecida. Rev Terapia Manual. 2005; jan-mar, 3 (11): 356-360.

Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 552-557 76-81

82

Artigo Original

Estudo do Efeito da Utilizao Simultnea da Crioterapia e do Tens nos Pacientes Portadores de Lombalgia
Study of the Effect of The Cryotherapy and Tens Simultaneous Utilization in Patients with Low Back Pain
Rosangela da S. Ribeiro
1

; Terezinha V. Monteiro2; Ana Paula de V. Abdon

Resumo - A lombalgia a principal causa de afastamento do trabalho, perdendo apenas para as cefalias de tenso e os resfriados, gerando graves problemas scio-econmicos para o pas. No tratamento dessa patologia, a Fisioterapia pode utilizar a crioterapia que consiste na utilizao de gelo com a finalidade de obter uma analgesia; e o TENS que gera estmulo eltrico, de forma no invasiva, tendo tambm como finalidade a analgesia. A utilizao desses recursos de forma simultnea tem sido muito freqente em algumas clnicas, apresentando bons resultados no alvio da dor. Esta pesquisa teve como objetivo averiguar o afeito das duas modalidades juntas no tratamento da lombalgia. A metodologia utilizada foi do tipo experimental prospectiva, sendo selecionados 12 pacientes divididos em trs grupos, do sexo feminino, sem limite de idade e com diagnstico de lombalgia. Os protocolos, com durao de 30 min., consistiam na aplicao de TENS e crioterapia juntos no grupo C, e dos mesmos de forma isolada nos grupos A e B, sendo os trs seguidos de alongamentos. Os pacientes foram avaliados no incio e no final do tratamento, sendo submetidos a 8 atendimentos em dois dias da semana. Os dados mostraram que no grupo C no houve resposta clnica estatisticamente diferente em relao aos do grupo A e B nos parmetros clnicos colhidos na avaliao final. Esses resultados sugerem que a utilizao do TENS e da crioterapia juntos no potencializou os efeitos j obtidos com a aplicao isolada desses recursos, contudo, mais estudos devem ser realizados para elucidar esses achados. Palavras-chave: Estimulao Eltrica Nervosa Transcutnea; crioterapia; lombalgia.

Abstract - The low back pain is the main cause of removal of the work, just losing for the tension migraines and the colds, generating serious problems social economical to the country. For the treatment of that pathology, the Physiotherapy can use the cryotherapy that consists of the use of ice with the purpose of obtaining an analgesia; and TENS that it generates electric incentive, in a no invasive way, also tends as purpose the analgesia. The use of those resources in a simultaneous way has been very frequent in some clinics, presenting good results in the relief of the pain. This research had as objective discovers the efect of the two modalities committees in the treatment of the low back pain. The used methodology was of the prospective experimental type, being selected 12 patients divided in three groups, female, without limit of age and with low back pain diagnosis. The protocols, with duration of 30 min., they consisted of the application of TENS together with cryotherapy in the group C, and of the same in an isolated way in the groups A and B, being the three following by prolongations. The patients were appraised in the beginning and in the end of the treatment, being submitted to 8 services in two days of the week. The data showed that in the group C there was not answer clinical different statisticaly in relation to the of the group A and B in the clinical parameters picked in the final evaluation. Those results suggest that the use of the TENS together with cryotherapy it didnt potentiate the effects obtained already with the isolated application of those resources, however, more studies should be accomplished to elucidate those discoveries. Keywords: Transcutaneous Electric Nerve Stimulation; Cryotherapy; Low Back Pain.

* Artigo recebido em Jan/2006 e aprovado em Fev/2006 1 Fisioterapeuta, graduada pela Universidade de Fortaleza UNIFOR. 2 Fisioterapeuta, Professora do Curso de Fisioterapia da Universidade de Fortaleza UNIFOR. 3 Fisioterapeuta, Professora do Curso de Fisioterapia da Universidade de Fortaleza UNIFOR, Mestre em Fisiologia pela UECE CE. Endereo para correspondncia: Rosangela da Silva Ribeiro Rua: Desembargador Joo Firmino, 340 Bloco B Apto. 102 Montese Fortaleza CE. CEP: 60425-560 E-mail: rosangelaribeiro70@terra.com.br

Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 82-87

Rosangela da S. Ribeiro

; Terezinha V. Monteiro2; Ana Paula de V. Abdon

83

INTRODUO A regio lombar o segmento da coluna vertebral que possui uma grande amplitude de movimentos em flexo e extenso, sua lateralizao limitada e a sua rotao muito pouca em todos os nveis das vrtebras lombares. Alm disso, a coluna lombar recebe a maior carga do peso corporal e por este motivo se constitui a sede principal de leses(1). Das algias que acometem a coluna lombar, a mais freqente a lombalgia sendo denominada como qualquer dor na regio lombar, quer seja de origem vertebral, muscular ou ginecolgica que pode ser sbita, ou de incio insidioso e com piora gradativa. Conforme pesquisas realizadas, esta tem sido uma das patologias mais freqentes e que tem levado muitas pessoas a procurarem servio mdico, perdendo apenas para as cefalias de tenso e os resfriados, sendo a causa freqente de afastamentos do trabalho(2-4). Para o tratamento de tal patologia, a fisioterapia dispe de uma variedade de recursos tais como a crioterapia, massoterapia, cinesioterapia, eletroterapia, Reeducao Postural Global, pompagem, dentre outras tcnicas mais que tm por objetivo aliviar a sintomatologia dolorosa, devolver a funcionalidade, promovendo o bem-estar fsico e psquico do paciente(5-8). Alguns profissionais utilizam o Tens e a crioterapia de maneira simultnea, pois acreditam que assim h uma potencializao do efeito analgsico e conseqentemente uma resposta mais efetiva na melhora da dor; no entanto outros acreditam que ao serem utilizados dessa forma seus efeitos se anulam. Diante dessa controvrsia, esta pesquisa teve como objetivo investigar o efeito da associao da crioterapia e do TENS simultaneamente no tratamento da lombalgia. METODOLOGIA Foi utilizado um modelo de estudo do tipo experimental-prospectivo, com o objetivo de investi-

gar o efeito da associao do TENS e da crioterapia simultaneamente no tratamento da lombalgia, no perodo de setembro de 2003 a junho de 2004. Os pacientes foram selecionados atravs do setor de Fisioterapia do Ncleo de Ateno Mdico Integrada (NAMI), que tem como objetivo atender os pacientes da comunidade que necessitam de tratamento das mais variadas indicaes e reas. Dentre os problemas que acometem as pessoas da comunidade, est a lombalgia que possui um fluxo considervel de indivduos portadores desta patologia. Devido a essas caractersticas, tornou-se vivel a seleo dos pacientes neste setor. O atendimento desses pacientes foi executado no NAMI, uma instituio vinculada a Universidade de Fortaleza que disponibiliza comunidade servios de Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Enfermagem, Medicina, Educao Fsica, Psicologia e Odontologia. Foram selecionados 12 pacientes, do sexo feminino, sem limite de idade e com diagnstico de lombalgia, que receberam prescrio de tratamento fisioterpico no perodo de fevereiro a abril de 2004. Os critrios de incluso foram pacientes com lombalgia crnica e que consentiram em participar da pesquisa atravs do termo de consentimento. Os critrios de excluso foram pacientes com idade inferior a 18 anos, que no consentiram em participar da pesquisa e com diagnstico de hrnia discal ou fratura de vrtebras. Os pacientes selecionados foram submetidos a dois atendimentos por semana, durante o perodo de um ms, totalizando 8 atendimentos. Foram divididos de forma aleatria, atravs de sorteio, em trs grupos: grupo A, que foi tratado somente com TENS e alongamento; grupo B, tratado somente com crioterapia e alongamento e grupo C, que foi tratado com TENS e crioterapia de forma simultnea, e tambm com alongamento. A aplicao do TENS (Marca KDL) foi na freqncia (R) de 100

Hz (posio 6 do aparelho), largura de pulso (T) de 195 seg (na posio 5 do aparelho), e intensidade ajustada de acordo com a sensibilidade do paciente. Os eletrodos foram posicionados em paralelo entre si e o paciente em decbito ventral, durante 30 min, na regio lombar. Na crioterapia foi aplicado gelo, em saco plstico, tambm durante 30 min na mesma regio e no mesmo decbito. Os alongamentos consistiram na realizao de trs repeties, com durao de 15 seg, nos msculos paravertebrais, psoas, quadrado lombar, isquios-tibiais e piramidal. As pacientes, antes de iniciarem o tratamento e aps os 8 atendimentos, foram submetidas a uma avaliao fisioterpica, atravs de uma ficha, que consta de anamnese e exame fsico. Os parmetros clnicos avaliados foram dor atravs do Inventrio para Dor de Wisconsin(9), inspeo, amplitude de movimento(10) e teste de fora muscular(11). Aps a coleta dos dados, os resultados foram apresentados atravs da mdia + erro padro da mdia, expressos na forma de grfico ou tabela, utilizando o programa Origin (verso 3.0), com exceo do teste de fora muscular que foi apresentado atravs de percentual. Os resultados dos parmetros clnicos coletados, na avaliao final em relao inicial no mesmo grupo e final entre os trs grupos, foram analisados e considerados estatisticamente diferente somente aqueles que apresentarem p < 0,05. A pesquisa seguiu os aspectos ticos definidos na resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade, que estabelece os critrios bioticos da pesquisa em seres humanos. Os pacientes foram esclarecidos sobre os objetivos da pesquisa, bem como de seus direitos a serem resguardados atravs do Termo de Consentimento, que mediante a assinatura deste, permite sua participao na pesquisa. O presente estudo embora apresente carter intervencional, baseia-se em tcnicas fisioterapu-

Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 82-87 552-557

84

Estudo do Efeito da Utilizao Simultnea da Crioterapia e do Tens nos Pacientes Portadores de Lombalgia

ticas j utilizadas no tratamento da lombalgia, como o caso da estimulao eltrica nervosa transcutnea (TENS), crioterapia e os alongamentos. E, a utilizao simultnea do TENS e da crioterapia, apesar de ser uma modalidade recente, no implica em nenhum dano ou risco aos pacientes. Os benefcios dados sero a diminuio dos sinais e sintomas da lombalgia. RESULTADOS Avaliao do perfil clnico O projeto foi realizado com um nmero de 12 pacientes, divididos em trs grupos, formados por 4 pacientes em cada um, todos do sexo feminino e de vrias idades.

Todas as pacientes apresentavam como queixa principal dor na regio da coluna lombar, e durante a HDA verificamos que a dor era causada por vrios fatores tais como quedas, movimentos bruscos, esforo para levantar objetos pesados do cho, gravidez e ainda de maneira insidiosa, sem nenhuma causa evidente. Todas as pacientes haviam procurado ajuda mdica antes de iniciarem o tratamento fisioterpico e em todos os casos elas foram por estes, encaminhadas ao setor de fisioterapia. Avaliao muscular Aps anlise da flexo da coluna lombar, atravs da goniometria,

Tabela 1 Anlise da amplitude de movimento da coluna lombar para inclinao direita e esquerda dos pacientes submetidos aos protocolos de tratamento.

Grupos

Amplitude de Movimento Inclinao D Inclinao E Final 17,0 2,38* 20,0 0,00 18,2 4,76 Inicial 11,2 3,14 20,0 7,07 12,5 2,50 Final 15,5 2,62 16,2 2,39 18,7 4.26

Inicial TENS 8,7 1,25a CRIO 25,0 6,40 TENS + CRIO 12,0 2,70

, representa a mdia erro padro da mdia do grau de ADM medido atravs do gonimetro. *,

estatisticamente diferente em relao avaliao inicial.

os resultados mostraram que os pacientes tratados (Figura 1), com os protocolos determinados na pesquisa, no apresentaram aumento significativo da amplitude de movimento (ADM) na avaliao final ao analisar os grupos (p > 0,05). Os pacientes submetidos ao tratamento com o protocolo utilizando o TENS, apresentaram ADM para flexo inicial de 65,0 11,90 e final de 81,25 11,25. Os do grupo utilizando crioterapia, apresentaram ADM para flexo inicial de 58,7 12,31 e final de 68,7 8,26. E, os que utilizaram crioterapia associada ao TENS, tiveram ADM inicial de 67,5 9,46 e final de 75,0 8,66. Nos trs grupos, no houve aumento significativo da ADM para flexo final em relao a inicial (p > 0,05). Aps anlise da extenso da coluna lombar, atravs da goniometria, os resultados mostraram que os pacientes tratados (Figura 2), com os protocolos determinados na pesquisa, no apresentaram aumento significativo da amplitude de movimento (ADM) na avaliao final ao analisar os grupos (p > 0,05). Os pacientes submetidos ao tratamento com o TENS, crioterapia e TENS + crioterapia apresen-

Tabela 2 Avaliao da fora muscular dos pacientes atravs de percentual, utilizando a tabela de Oxford.

Msculos

Fora muscular (tabela de Oxford) 4 3 Inicial 50a 50 50 75 100 75 25 75 100 25 25 25 25 75 Final 50 50 75 100 100 75 75 75 100 25 75 100 75 100 100 Inicia 50 50 25 25 25 75 25 25 50 50 50 100 25 Final 50 50 25 25 25 25 75 25 25 Inicia 25 50 25 25 25 -

2 Final -

Piramidal

Isquios-tibiais

Psoas

Quadrado lombar

Paravertebrais

TENS CRIO TENS+CRIO TENS CRIO TENS+CRIO TENS CRIO TENS+CRIO TENS CRIO TENS+CRIO TENS CRIO TENS+CRIO

, representa o percentual de pacientes com os respectivos graus de fora muscular.

Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 82-87

Rosangela da S. Ribeiro

; Terezinha V. Monteiro2; Ana Paula de V. Abdon

85

taram ADM para extenso inicial de 11,2 3,14; 23,7 7,46; 14,0 3,55 e final de 22,5 3,75; 20,0 2,04; 20,0 2,88, respectivamente. Os do grupo utilizando crioterapia, apresentaram ADM inicial de 58,7 12,31 e final de 68,7 8,26. Nos trs grupos, no houve aumento significativo da ADM de extenso final em relao a inicial (p > 0,05). Aps anlise da inclinao da coluna lombar para o lado direito e esquerdo, atravs da goniometria, os resultados mostraram que os pacientes tratados (Tabela 1), com os protocolos da pesquisa, no apresentaram aumento significativo da amplitude desse movimento (ADM) na avaliao final ao comparar os trs grupos (p > 0,05). Nos trs grupos, no houve aumento significativo da ADM inclinao para o lado esquerdo e direito em relao a inicial (p > 0,05), com exceo do grupo que foi tratado com TENS, que teve um aumento significativo da ADM de inclinao para o lado direito (p < 0,05). Ao avaliar o grau de fora muscular, foi possvel detectar que antes do tratamento, o msculo piramidal possua grau 4 e 3, cada um em 50 % dos pacientes do grupo tratado somente com TENS e somente com a crioterapia. No grupo tratado com TENS junto com a crioterapia, havia 50 % com grau 4 e 25 % com grau 3 e 2 de fora muscular. Ao final do tratamento, os percentuais no apresentaram alterao, nos grupos tratados com TENS e crioterapia isoladamente, somente no grupo que recebeu a terapia com TENS + crioterapia, que passou a ter 75 % com grau 4 e 25 % com grau 3 (Tabela 2). Na avaliao do grau de fora muscular do msculo squios-tibiais, foi possvel detectar que antes do tratamento ele possua 75% com grau 4 e 25% com grau 3 no grupo tratado somente com TENS e 100% com grau 4 no grupo que somente utilizou a crioterapia. J no grupo tratado com TENS junto com a crioterapia, havia 75% com grau 4 e 25 % com grau 3 de

Mensurao da flexo (goniometria)

100

Inicial Final

80

60

40

20

Figura 1 Mensurao do grau de flexo da coluna lombar dos pacientes submetidos aos protocolos de tratamento.

Mensurao da extenso (goniometria)

40

30

Inicial Final

20

10

Figura 2 Mensurao do grau de extenso da coluna lombar dos pacientes submetidos aos protocolos de tratamento.

10

Avaliao da dor

Inicial Final

0
Figura 3 Variao da dor, atravs da escala numrica, dos pacientes submetidos aos protocolos de tratamento.

Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 552-557 82-87

86

Estudo do Efeito da Utilizao Simultnea da Crioterapia e do Tens nos Pacientes Portadores de Lombalgia

fora muscular. No final do tratamento, os percentuais no apresentaram alteraes significativas, com exceo do grupo que recebeu a terapia com TENS que passou para 100% com grau 4 (Tabela 2). J o msculo psoas apresentou no incio do tratamento 75% para o grau 3 e 25% para o grau 4 no grupo tratado somente com o TENS; no grupo tratado apenas com a crioterapia houve 75% para o grau 4 e 25% para o 3. O grupo do TENS + crioterapia apresentou 100% para o grau 4. Ao finalizarmos o tratamento s observamos alterao no grupo que foi tratado apenas com o TENS, que passou para 75% com grau 4 e 25% com grau 3. O msculo quadrado lombar, antes do tratamento possua 50% para o grau 2, 25% para o 4 e 3 no grupo do TENS; j o grupo da crioterapia tinha 50% para o grau 3 e 25% para os graus 2 e 4. O grupo do TENS + crioterapia estava com 50% para o grau 3 e 25% para os graus 2 e 4. Ao terminarmos o tratamento, esses valores passaram 75% com grau 3 e 25% com grau 4 no grupo do TENS, 75% com grau 4 e 25% com 3 no grupo da crioterapia e 100% com grau 4 no grupo tratado com TENS + crioterapia. No incio do tratamento do msculo paravertebrais ele apresentava 50% com grau 3 e 25% com grau 2 e 4 no grupo que utilizou o TENS; no grupo que fez uso da crioterapia ele apresentou 100% para o grau 3 e no grupo do TENS + crioterapia teve 75% para o grau 4 e 25% para o trs. Aps o tratamento, pudemos constatar mudanas que o grupo do TENS passou a ter 75% com grau 4 e apenas 25% com 3; no grupo da crioterapia e do TENS + crioterapia, encontramos 100% com grau 4. Avaliao da dor Nos pacientes tratados com TENS e com TENS e crioterapia juntos, a dor referida atravs da escala numrica apresentou uma melhora significativa na avaliao final em relao a inicial do prprio grupo (p < 0,05). No grupo

que recebeu a crioterapia isolada no ocorreu diminuio significativa da dor na avaliao final comparada com a inicial (p > 0,05). Contudo, ao comparar a dor na avaliao final entre os grupos, no se constatou uma diferena significativa da melhora obtida com os protocolos utilizados (p > 0,05) (Figura 3). DISCUSSO A lombalgia tem como principais manifestaes clnicas dor na regio lombar, que pode estar associada ao movimento ou ao repouso dependendo da causa, gerando dores irradiadas para os membros inferiores quando houver acometimento de razes nervosas, causando assim a ciatalgia(12, 13) . Esta dor uma sensao desagradvel e, portanto, consciente e negativa, resultante da leso de tecidos que sofrem agresses fsicas, qumicas ou biolgicas em qualquer parte do organismo ou em reas especficas(1). Ela um sinal de alerta que ajuda a proteger o corpo de danos nos tecidos, sendo essencial sobrevivncia, ao contrrio da maioria das modalidades sensoriais. Sherrington apud Teixeira(14) definiu a dor como um adjunto psicolgico a um reflexo protetor, cuja finalidade fazer com que o tecido afetado se afaste dos tecidos potencialmente nocivos e lesivos. A dor na coluna lombar uma patologia freqente nas clnicas de Fisioterapia, que utiliza os mais variados recursos no tratamento desse transtorno(15). Para o adequado tratamento desta patologia necessrio que o fisioterapeuta demonstre conhecimentos apropriados no apenas nas estruturas anatmicas envolvidas no processo da lombalgia, mas tambm da cinesiologia, fisiologia, da clnica, ter a capacidade de tomar decises e, sobretudo estabelecer uma efetiva e cordial comunicao com o paciente, visualizando-o como um ser fsico, psicolgico, intelectual e espiritual(16). Os efeitos da crioterapia e do TENS isoladamente, j tem sua eficcia comprovada cientificamen-

te no tratamento da dor segundo Knight(13) e Lucena(10), respectivamente. Os efeitos fisiolgicos da primeira podem ser resumidos nas seguintes categorias: efeitos circulatrios, decrscimo da dor, diminuio do espasmo muscular e do metabolismo tecidual, aumentando o limiar das fibras da dor, reduo da inflamao, aumento da tonicidade muscular, e diminuio da temperatura(17, 20). J o mecanismo de ao do segundo est intrinsecamente relacionado com a teoria da comporta da dor (Gate control), proposta por Melzack e Wall, atravs da qual eles procuraram explicar o mecanismo pelo qual a dor percebida. Ela prope que os impulsos nervosos aferentes so modificados ou bloqueados por uma comporta dentro do corno posterior da medula espinhal(18, 20). O trabalho em questo teve como intuito verificar os reais benefcios da associao da crioterapia e do TENS, j que esta pratica teraputica tem sido to utilizada empiricamente pelos profissionais, com bons resultados, porem a evidencia cientifica ainda no esta comprovada. Foram avaliados parmetros clnicos como: amplitude de movimento da coluna lombar (flexo, extenso, lateralizao para a direita e esquerda), forca muscular dos msculos piramidal, isquiostibiais, psoas, quadrado lombar e paravertebrais, e dor. Dos parmetros acima avaliados, o nico que apresentou resultado positivo significativo foi a dor, nos pacientes tratados somente com o TENS e na terapia combinada (TENS+ crio). No entanto no sabemos justificar porque no houve melhora da ADM, apesar de seu fator limitante, a dor, ter mostrado melhora. Podemos levantar a hiptese de que a amostra no tenha sido suficientemente significativa para justificar este resultado. Em relao ao ganho de forca muscular, foi observado que houve melhora em todos os msculos no final das trs modalidades teraputicas. Porem, os melhores resulta-

Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 82-87

Rosangela da S. Ribeiro

; Terezinha V. Monteiro2; Ana Paula de V. Abdon

87

dos obtidos foram observados naqueles que foram tratados somente com o TENS. Isto nos leva a concluir que o gelo no tem quase ou nenhuma influencia sobre a forca muscular. Sabendo que a dor e conduzida pela mesma via da temperatura (feixe espino-talmico lateral), justifica-se a eficcia da crioterapia no alivio da sintomatologia dolorosa; j o TENS, utiliza-se da via do tato (feixe espino-talmico anterior) e ambas as vias tornam-se uma s, na altura da ponte, formando o lemnisco espinhal, o qual dirige-se ao tlamo(15,19). Isto era o motivo pelo qual alguns profissionais acreditavam que um iria ini-

bir a ao do outro e assim sendo, seria desnecessrio a sua utilizao conjunta. Porem o que se verificou na prtica foi que os pacientes tratados com os dois recursos conseguiam sentir tanto o resfriamento causado pelo gelo como o formigamento causado pelo TENS e, alm disso, eles referiram uma melhora significante em relao a outros tratamentos isolados. Apesar de estatisticamente, a terapia combinada no ter apresentado nenhuma melhora significativa em relao s outras modalidades, e de na prtica clnica terse observado por parte dos pacientes esta melhora, faz-se necessrio realizao de outros trabalhos

cientficos que comprovem a eficcia desta terapia. CONCLUSO A crioterapia e o TENS so recursos utilizados pela fisioterapia para o tratamento da dor causada pela lombalgia, pois ambos tm a propriedade de causar analgesia. De acordo com os resultados obtidos, pudemos perceber que o grupo que foi tratado com a crioterapia e o TENS ao mesmo tempo no apresentou nenhuma melhora significativa em relao aos grupos que foram tratados com os dois separadamente.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1- Hamil J, Knutzen KM. Bases Biomecnicas do Movimento Humano.1a ed. So Paulo: Manole; 1999. 2- Calliet R. Sndromes Dolorosas: Lombalgia. 3a ed. So Paulo: Manole; 1988. 3- Cecin HA. Proposio de uma reserva antomo-funcional, no canal raquiano, como fator interferente na fisiopatologia das lombalgias e lombociatalgias mecnico-degenerativas. Rev. Ass. Med. Brasil 1997; 43, 295-310. 4- Adams JC. Manual de Ortopedia. 8. ed. So Paulo: Artes mdicas, 1978. 5- Barreto JM, Silva EDO, Ferraz ES. Aplicao do estmulo eltrico trans-cutneo e de ondas-curtas nas algias da coluna vertebral. Rev. Bras. Cienc. Sade 1997;1, 31-6. 6- Marques AP. Manual de Goniometria. 1a ed. So Paulo: Manole; 1997. 7- Palhares D, Rodrigues JA, Rodrigues LM. Descrio de Exerccios teraputicos para a coluna lombar. Rev. Cincias Mdicas, 2002;11,187-196. 8- Robbins RL, Cotran RS, Kumar V, Collins T. Patologia Estrututal e Funcional. 6a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. 9- Silva ARA, Pereira JS. Comparao entre exerccios de alongamento esttico e movimentos repetidos na lombalgia. Fisioter. Mov, 2002;15, 11-7. 10- Lucena C. Eletroterapia.1a ed. Curitiba:Lovise; 1990. 11- Hislop HJ. Daniels & Worthingham provas de funo muscular: tcnica de exame manual. 6a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1997. 12- Hoppenfeld S. Propedutica ortopdica coluna e extremidades. So Paulo: Atheneu, 2002. 13- Knight KL. Crioterapia no Tratamento das Leses Esportivas. 1. ed. So Paulo: Manole, 2000. 14- Teixeira MJ. Dor: conceitos gerais. 2.ed. So Paulo: Limay, 1994. 15- Starkey C. Recursos Teraputicos em Fisioterapia. 2. ed. So Paulo: Manole, 2001. 16- OSullivan SB, Schmitz TJ. Fisioterapia: Avaliao e tratamento. 4 ed. So Paulo: Manole, 2003. 17- Guirro R, Adib C, Maximo C. Os efeitos fisiolgicos da crioterapia: uma reviso. Rev. De Fisioterapia da Univ. De So Paulo. 1999; 6, 164-170 18- Kitchen S, Bazin S. Eletroterapia de Clayton. 10. ed. So Paulo: Manole, 1998. 19- Machado ABM. Neuroanatomia Funcional. 2. ed. So Paulo: Atheneu, 2002. 20- Rodrigues EM, Guimares CS. Manual de Recursos Fisioteraputicos. Rio de Janeiro: Revinter; 1998.

Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 552-557 82-87

88

Artigo Orignal

Os Efeitos Vasculares do Equilibrador Neuro Muscular sobre a Atividade Autonmica do Tronco Simptico da Coluna Torcica
The Vascular Effects of Neuromuscular Equalize on Simpatic Autonomic Activity of Thoracic Column
Fabrcio de Souza1; Michelle K. Alves2; Fbio N. Mileto3; Aderbal S. A. Jnior4

Resumo - A terapia manipulativa espinal um procedimento teraputico aplicado por fisioterapeutas. Os estmulos manipulativos apresentam controvrsia em relao inibio ou excitao do sistema nervoso autnomo simptico. O objetivo de nosso estudo foi analisar os efeitos vasculares do equilibrador neuro muscular sobre a atividade do sistema nervoso autnomo simptico na coluna torcica em 28 indivduos saudveis, quantificado atravs do eco-doppler, o ndice de resistncia e a velocidade diastlica final, antes e depois da aplicao do equilibrador. Os resultados deste estudo provem evidncias que a tcnica com o equilibrador neuro muscular, produz uma diminuio da atividade do sistema nervoso autnomo simptico, resultando numa vasodilatao perifrica, comprovada pela diminuio do ndice de resistncia (p< 0,01), e aumentando a velocidade diastlica final (p< 0,01). Sugerimos que com a estimulao mecnica do tronco simptico dorsal, a atividade simptica temporal diminui, resultando em uma vasodilatao influenciada pelo comando do sistema nervoso autnomo simptico. Entretanto as caractersticas exatas dessa relao permanecem inexplicadas. Assim sugere-se que o equilibrador neuro muscular pode desempenhar um importante papel teraputico no tratamento onde se objetiva aumento da circulao perifrica dos membros superiores, e acelerao do processo de cura. Palavras-chave: manipulao; sistema nervoso autnomo simptico; ndice de resistncia; velocidade diastlica final.

Abstract - Spinal Manipulative Therapy is a physiotherapist approach. The manipulative stimulus show controversy in relation to the inhibition or stimulation of the sympathetic autonomic nervous system. The aim of our study was to analyze the vascular effects of the neuromuscular balancer on the sympathetic autonomic nervous system activity at the thoracic column of 28 healthy subjects, quantified through the eco-doppler, the resistance index and the final diastolic velocity, before and after the use of the balancer. The results of this study give proof that the neuromuscular balancer technique provides a reduction of the autonomic nervous system, resulting in a peripherical vasodilatation, with decreased resistance index (p< 0,01), and increased final diastolic velocity (p< 0,01). We suggest that, with the help of mechanical stimulation of the dorsal sympathetic trunk, the temporal sympathetic stimulus diminishes, resulting in a vasodilatation influenced by the sympathetic autonomic nervous system command. However, the exact characteristics of this relationship remain unexplained. Thus, it is suggested that the neuromuscular balancer may play a important role in the treatment aiming at peripherical circulation increase of the upper limbs, and acceleration of the healing process. Keywords: Manipulation; Sympathetic Autonomic Nervous System; Resistance Index; Final Diastolic Velocity.

* Artigo recebido em Dez/2005 e aprovado em Jan/2006. Fisioterapeuta, Ps-graduado em Terapia Manual e Postural. Professor do curso de Especializao em Acupuntura / Centro Integrado de Estudos e Pesquisas do Homem - Florianpolis SC. 2 Fisioterapeuta, Acupunturista, Ps-graduanda em Terapia Manual e Postural. 3 Mdico, Especialista em Cirurgia Geral e Vascular pelo Hospital Nossa Senhora da Conceio em Porto Alegre /RS. 4 Fisioterapeuta, Professor da UNISUL, Laboratrio de Fisiologia e Bioqumica do Exerccio UNESC - Universidade do Extremo Sul Catarinense.
1

Endereo para correspondncia: Fabrcio de Souza Rua: 12 de Outubro, n. 1015, Centro, Armazm SC. CEP 88740-000. E-mail: faitofisio@yahoo.com.br

Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 88-92

Fabrcio de Souza1; Michelle K. Alves2; Fbio N. Mileto3; Aderbal S. A. Jnior4

89

INTRODUO A terapia manipulativa espinal (TME) um procedimento teraputico aplicado frequentemente por fisioterapeutas no cuidado de muitas desordens msculo-esquelticas. A tcnica pode ser aplicada como uma manobra oscilatria em diferentes amplitudes de movimentos, ou pode ser realizada como um thrust de alta velocidade e de baixa amplitude articular(1). H aqueles que afirmam que a atividade do sistema nervoso autnomo (SNA) pode ser influenciada pela estimulao num nvel de reflexo desencadeado na coluna(2). Aps a aplicao das tcnicas manipulativas de baixa velocidade, observa-se uma produo de analgesia e simpatoexcitao, ainda no bem documentada(3). Os estmulos manipulativos apresentam controvrsia em relao aos seus efeitos, sendo inibindo ou excitando a atividade do sistema nervoso autnomo simptico (SNAS), apresentados por alguns autores(1,4). Estudos encontraram um aumento de temperatura da pele, aps manipulao de T2 a T5, indicando simpatoinibio(5), sendo que esta alterao tambm foi encontrada aps manipulao de C1 a C7(4,6). Porm outros autores encontraram simpatoexcitao aps manipulao de T1 a L3(6), como tambm na mobilizao lateral grau III de C5 e C6(7), e na mobilizao pstero-anterior central de C5 quantificada atravs da temperatura e condutncia da pele(8). relatado, que dependendo do tipo de estmulo, da freqncia, da durao, e da rea estimulada, a resposta autonmica simptica pode ser diferente(8,9), como exemplo, com ganho cumulativo demonstrado em relao ao tempo de aplicao(10). A manipulao tem como objetivo a estimulao dos centros simpticos ou parassimpticos visando obter a ruptura do arco reflexo neurovegetativo patolgico(11). A tcnica de Equilbrio Neuromuscular teve sua origem na escola de LOGAN nos EUA, onde um quiropata desenvolveu um mtodo

chamado Activator Methods, sendo que a utilizao do activator substituiria as mos, objetivando o relaxamento das tenses musculares e mantendo a qualidade do atendimento do incio ao fim de cada jornada de trabalho, sem que o corpo do fisioterapeuta fosse exigido demasiadamente. Soulier conheceu a tcnica dos quiropatas, e desenvolveu aps 5 anos de estudo, a sua prpria tcnica e instrumento(12,13,14). O mtodo utiliza um aparelho chamado Equilibrador Neuro Muscular (ENM) (Figura 1), desenvolvido por Soulier em colaborao de um engenheiro a partir de um dinammetro, exercendo uma vibrao unidirecional de 180 gramas, destinadas a informar o sistema nervoso central sobre a origem de sua disfuno e provocar uma resposta de cura, de acordo com um protocolo de testes e correes, estabelecidas pelo autor(12,13,15). O tratamento global, e no oferece estresse para o paciente, destinada a estimular a correo dos bloqueios articulares, atravs de um reajuste tnico dos drives neurais da musculatura oxidativa lenta, tpica das cadeias posturais(16). Nos primeiros estgios do reparo de uma leso, h um grande aumento da atividade metablica celular e tissular. Para apoiar esta atividade, sugere-se uma neoangiognese no local do reparo. O ambiente dessas clulas depende parcialmente do suprimento sanguneo e da remoo de vrias substncias, como agentes pr-inflamatrios e de morte celular. possvel que durante esses primeiros estgios, as tcnicas que estimulam o fluxo sanguneo nessa rea, facilitem o transporte de substncia atravs do influxo de oxignio e glicose, e do efluxo de gs carbono e uria no local de reparo(2). sabido que o SNA desempenha um importante papel no sistema vascular atravs do controle/direcionamento do fluxo sanguneo. Isto pode ser aferido indiretamente atravs das variveis, ndice de resistncia (IR) e velocidade

diastlica final (VDF) em cm/s, observados na ultra-sonografia atravs do eco-doppler(17, 18). A resistncia vascular perifrica o efeito fsico que determina a dificuldade de evoluo do fluxo atravs dos vasos sendo o resultado da diminuio de calibre que ocorre nas arterolas, capilares e vnulas. controlada diretamente pelo sistema nervoso simptico que mantm o tnus da musculatura lisa na microcirculao(17, 18). A verificao da resistncia vascular perifrica pode ser inferida com o uso do eco-doppler vascular atravs de duas variveis: o IR, e a VDF(19). Este estudo tem como objetivo, analisar os efeitos vasculares do ENM sobre a atividade do SNAS na coluna torcica em seres humanos, verificando atravs do eco-doppler na artria braquial, o IR e a VDF, antes depois da aplicao do equilibrador. METODOLOGIA Estudo piloto Em agosto de 2005, foi realizado um estudo piloto, onde aplicamos uma mobilizao articular grau II(20), nos processos transversos das vrtebras torcicas de dois voluntrios e realizamos a anlise atravs do eco-doppler. Este estudo envolveu seres humanos seguindo as diretrizes e normas da resoluo n 196 de 10 de outubro de 1996, do conselho nacional de sade. Os indivduos analisados participaram de maneira voluntria e esclarecidos do presente estudo. Os dados bibliogrficos foram pesquisados em artigos, livros e revistas. Populao/Amostra O estudo foi composto de 28 voluntrios saudveis, no fumantes, sendo 11 mulheres e 17 homens, com idade de 25,8 4 anos, procedentes de Santa Maria/RS/ Brasil. Todos foram informados que no poderiam fazer ingesto de cafena, nicotina, ou outros tipos de drogas, alimentos ou lquidos, realizarem esforo fsico, nas duas ltimas horas que antecederam o
Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 552-557 88-92

90

Os Efeitos Vasculares do Equilibrador Neuro Muscular sobre a Atividade Autonmica do Tronco Simptico da Coluna Torcica

protocolo de estudo. Variveis O IR compara os valores das velocidades dos picos sistlico e diastlico em uma artria informando a intensidade da resistncia ao fluxo sanguneo em determinado momento(19). A VDF a velocidade do fluxo sanguneo ao final da distole, geralmente aproximando-se de zero em artrias perifricas, sendo inversamente proporcional resistncia vascular perifrica(19). Experimento O experimento foi realizado na Clnica 3D - Ultra-sonografia tridimensional, localizada em Santa Maria /RS, na sala de exame de imagem. Todos os voluntrios passaram pelo mesmo roteiro de procedimento. Protocolo Os voluntrios foram avaliados e tratados isoladamente. Ao entrar na sala de avaliao os indivduos foram orientados a deitar em uma maca permanecendo sob repouso por 5 minutos. Na situao de repouso foi quantificado o IR e a VDF na artria braquial direita dos participantes atravs do eco-doppler. Por seguinte, o ENM foi aplicado nos processos transversos de T1 a T10 do lado direito do participante, e aps 1 minuto e 30 segundos foi aferido o IR e a VDF, como tambm aps 5 minutos da aplicao do equilibrador.

Instrumento e Procedimentos da Coleta de dados Para a mensurao da VDF e IR foi utilizado um Ultra-som tridimensional, modelo Sonoace 9900 da marca Mdison. O transdutor usado foi do tipo linear com uma freqncia de 7,5 MHz. Utilizamos um dispositivo de metal denominado ENM, contendo em seu interior uma mola com energia elstica de 180g, que quando impulsionado a uma superfcie perpendicular, dispara um nico thrust que produz uma vibrao unidirecional de 2 Hz durante 1 minuto. O ENM foi aplicado perpendicularmente no processo transverso de T1 a T10, devido o tronco simptico dorsal, localizar-se anatomicamente aderido anteriormente juno costo-vertebral das vrtebras torcicas. As aplicaes foram realizadas em ordem descendente, ou seja, de T1 para T10, no sentido perpendicular, sendo duas aplicaes por segundo, durante 1 minuto, totalizando 12 aplicaes em cada processo transverso. Instrumetno e Procedimentos do Tratamento dos Dados Os resultados esto apresentados em mdia desvio padro. Utilizamos o software SSPS 10.0 para realizao do teste t de Student pareado, com nvel de significncia 1%. RESULTADOS Observamos na Tabela 1 que o ndice de resistncia medido pelo

eco-doppler antes do ENM foi de 0,99 0,66 e aps a aplicao paravertebral do ENM foi de 0,92 0,09 (p<0,01). A Tabela 2 mostra o aumento da velocidade diastlica final aps aplicao do ENM, sendo antes 0,76 11,05 cm/s e aps 6,94 8,66 cm/s (p<0,01). DISCUSSO O SNA composto por dois subsistemas opostos: simptico e o parassimptico. Esses subsistemas trabalham de maneira antagnica, sendo que o simptico aumenta a utilizao de recursos energticos do organismo, e mais ativo no estresse e no exerccio, enquanto o parassimptico promove a restaurao dos estoques de energia do organismo, aumentando a digesto e a absoro, atuando no estado de repouso(21,22,23). O papel primrio do SNAS manter o suprimento sanguneo adequado. O aumento da atividade simptica constringe os vasos sanguneos, enquanto a reduo da atividade simptica permite a vasodilatao(4,23,24). O SNA constitudo de dois neurnios em srie, separados em fibras pr-ganglionares e fibras ps-ganglionares. Cada neurnio pr-ganglionar pode fazer sinapse com aproximadamente 20 neurnios ps-ganglionares, sendo certamente um fator importante na disseminao difusa da atividade simptica, onda apresenta para os membros, apenas um sistema de fibras nervosas eferentes(25). As fibras do msculo branco liso visceral esto na parede de vasos sanguneos de pequeno calibre. Quando uma parte do msculo branco liso visceral estimulada, o potencial de ao conduzido para as fibras vizinhas ao mesmo tempo. Dessa forma, essas fibras formam um sinccio funcional que, usualmente, contrai a um s tempo(21). O SNS pode aumentar a capacidade do corpo de realizar atividade muscular rigorosa de diversos modos, como exemplo, aumenta o fluxo sanguneo para os msculos

Tabela 1 - ndice De Resistncia (IR), valores expressos em mdia desvio padro (adimensional)

IR a 0,99 0,66
Fonte: dados do pesquisador, 2005. a anterior ao ENM. p posterior ao ENM.

IR p 0,92 0,09

Tabela 2 - Velocidade Diastlica Final (VDF), valores expressos em mdia desvio padro (em cm/s).

VDF a -0,76 11,05

Fonte: dados do pesquisador, 2005. a anterior ao ENM. p posterior ao ENM.

VDF p 6,94 8,66

Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 88-92

Fabrcio de Souza1; Michelle K. Alves2; Fbio N. Mileto3; Aderbal S. A. Jnior4

91

esquelticos ativos, causa um aumento do metabolismo celular, aumenta a disponibilidade glicose no sangue, aumentando a fora muscular(4,24,26). Ento, se a simpatoinibio for alcanada, ocorrer uma vasodilatao perifrica, e, uma rea supostamente lesionada se beneficiar com um maior fluxo sangneo, permitindo oxigenao e nutrio, acelerando o processo de recuperao. A cadeia simptica est situada lateralmente medula espinal, bem como suas conexes com a medula e com os rgos. Ao longo de cada cadeia, esto gnglios simpticos, onde se concentram os corpos celulares neuronais. Existe um gnglio simptico para cada segmento medular torcico e lombar, mas existem apenas trs gnglios simpticos cervicais e apenas dois a trs gnglios simpticos sacrais muito pequenos(21). A maioria das somas dos neurnios pr-ganglionares simpticos humanos, est localizada na coluna mdio-lateral na medula, bilateralmente entre os segmentos de T1 e L2(26). Os gnglios da cadeia lateral na regio dorsal esto firmemente ligados pela fscia e parede torcica posterior, revestindo a cabea das costelas(27). Na coluna cervical, a cadeia anterior aos processos transversos das vrtebras cervicais. No trax, ela anterior e fixada cabea das costelas, prxima das articulaes costo-vertebrais. Finalmente, no abdome, ela ntero-lateral aos corpos vertebrais. As cadeias so anteriores ao sacro e unem-se anteriores ao cccix. As fibras prganglionares para cabea e pescoo originam-se dos segmentos C8 T5. Aquelas para membro superior originam-se de T2 a T10 e aquelas para os membros inferiores de T10 a L2. Entretanto, com a continuidade da cadeia, as influncias mecnicas podem originar-se a distncia(25). O tronco simptico dorsal inclui 10 ou 11 gnglios unidos por fibras longitudinais. Cada gnglio dorsal

est conectado com o nervo espinal correspondente por um ramo branco e um ramo cinzento. As fibras pr-ganglionares da extremidade superior emergem habitualmente de T2 a T9, e acompanham a rota espinal anterior e ascendem cadeia paravertebral at a sinapse com as fibras ps-ganglionares no primeiro, segundo e, possivelmente, no terceiro gnglio(28,29). As fibras pr-ganglionares para os vasos sangneos, nascem em todos os nveis da poro torcica da medula espinal. As fibras psganglionares penetram nos nervos espinais atravs dos ramos comunicantes(29). Das fibras ps-ganglionares que se originam nos gnglios de tronco, algumas vo diretamente s vsceras adjacentes e vasos sanguneos, outras alcanam o dorso e as pores proximais dos membros acompanhando os vasos(29), sendo supridas pelo plexo braquial. O nervo mediano conduz o mais importante suprimento simptico. O radial e o ulnar tm um nmero menor de fibras(28). Finalmente, um nmero de fibras ps-ganglionares principalmente crvico-torcicas, acompanha a artria subclvia e se distribui aos vasos do ombro(29). Os neurnios eferentes simpticos inervam a medula adrenal, os vasos sanguneos, as glndulas sudorparas, as clulas eretoras dos pelos e as vsceras. Existem conexes diretas entre a medula es-

pinhal e a medula adrenal. A medula adrenal pode ser considerada um gnglio simptico especializado, que secreta epinefrina e norepinefrina para a corrente sangunea. A norepinefrina o transmissor liberado pela maioria dos neurnios ps-sinpticos simpticos. Os receptores especficos da noraepinefrina so chamados de adrenrgicos, designados como e ; cada um deles com subtipos indicados como 1 e 2, 1 e 2(23). O SNAS possui um tnus de existncia continuada para os vasos sanguneos, sendo que os mantm parcialmente contrados, de modo que as fibras simpticas as podem fazer contrair ainda mais, ou podem fazer com que se dilatem, em funo respectivamente, do aumento e da diminuio da estimulao(21, 23). Todas as artrias e veias da circulao sistmica, recebem nervos simpticos, sendo que sua influncia maior sobre as arterolas e as vnulas(21). O dimetro dos vasos da microcirculao (arterolas, vnulas e capilares) importante no controle da presso sangunea, porque este determina a resistncia ao fluxo sanguneo no sistema circulatrio, a qual denominada resistncia perifrica(21,30). A resistncia inversamente

Figura 1- Equilibrador Neuro Muscular.

Figura 2 Observamos o aumento da velocidade de fluxo aps aplicao do ENM (p<0,01).

Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 552-557 88-92

92

Os Efeitos Vasculares do Equilibrador Neuro Muscular sobre a Atividade Autonmica do Tronco Simptico da Coluna Torcica

proporcional quarta potncia do dimetro do vaso. Portanto, a resistncia ao fluxo sanguneo pelas arterolas pode variar em centenas de vezes, ou at em milhares de vezes pelo simples relaxamento ou contrao do msculo liso da parede dos vasos controlado pelo SNAS(21). A TME apresenta influncia sobre os mecanismos da dor, inibindo os cornos descendentes paraquedural da coluna cinzenta7, sendo controversa sobre estimulao ou inibio da atividade simptica. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

Como visto na Figura 2, aps a estimulao do tronco simptico dorsal, obtivemos uma vasodilatao perifrica, um aumento significativo da VDF (p<0,01), e uma diminuio do IR (p<0,01) sugerindo uma simpatoinibio. Sugerimos que com a estimulao mecnica do tronco simptico dorsal, os potenciais simptico temporais diminuem, resultando no mecanismo de vasodilatao, influenciada pelo comando do SNAS. Entretanto as caractersticas exatas dessa relao permanecem desconhecidas.

CONCLUSO Os resultados deste estudo provem evidncias de que a tcnica com o ENM no tronco simptico dorsal, produz uma diminuio da atividade do SNAS, resultando numa vasodilatao perifrica comprovada pela diminuio do IR, e aumentando a VDF. Assim sugere-se que o ENM pode desempenhar um importante papel teraputico no tratamento onde se objetiva aumento da circulao perifrica dos membros superiores, e acelerao do processo de cura.

1. Marinzeck S, Souvlis T . Efeitos no sistema nervoso simptico perifrico aps manipulao e mobilizao da coluna cervical. Terapia manual [homepage na Internet]. 2001. [acesso em 2005 Set 23]. Disponvel em: http://www.terapiamanual.com.br/br/artigos.php?v=1&pg=artigos/efeitos.htm 2. Lederman E. Fundamentos da Terapia Manual: fisiologia, neurologia e psicologia. So Paulo: Manole, 2001. 3. Vernon H. Qualitative review of studies of manipulation-induced hypoalgesia. J. Manip Physiol Ther . 2000; 23 (2): 134-8. 4. Silva RBX, Salgado ASI. Efeitos agudos da manipulao vertebral do tronco simptico dorsal sobre as impresses plantares visualizadas pelo exame baropodomtrico. Rev Fisio Magaz. 2004; 1 (3): 124-8. 5. Kappler RE, Kelso AF . Thermographic Studies of skin temperature in patients receiving osteopathic manipulative treatment for peripheral nerve problems. J. Am Osteopathic Assoc. 1984; 72 (1): 62-72. 6. Harris W , Wagon J. The effects of chiropractic adjustment distal skin temperature. J. Manip Physiol Ther . 1987; 10: 57-60. 7. Sterling M, Jull G, Wright A. Cervical mobilization: concurrent effects on pain, sympathetic nervous system activity and motor activity. Man Ther . 2001; 6 (2): 72-81. 8. Chiu T , Wright A. To compare the effects of different rates of application of a cervical mobilization technique on sympathetic outflow to the upper limb in normal subjects. Man Ther . 1996; 1 (4): 198-203. 9. Watkins LR, Cobelli DA. Opiate vs non-opiate footstock induced analgesia (FSIA): descending and intraspinal components. Brain Research. 1982; 245: 97-106. 10. Vicenzino B, Collins D, Wright A. Sudomotor changes induced by neural mobilization techniques in asymptomatic subjects. J Man Manip Ther . 1994; 2 (2): 66-74. 11. Ricard F Sall J. Tratado de Osteopatia: terico e prtico. So Paulo: Robe editorial, 2002. 12. Soulier F . Le doigt de savoir Prsentation de la technique dequilibration Neuromusculare. Medidis enseignement. [homepage na Internet]. 2001. [acesso em 2005 Nov 25]. Disponvel em: http://www.medidis.com/Presse_4.htm. 13. Soulier F . Equilibration neuromusculaire. Medidis enseignement. [homepage na Internet]. 2001. [acesso em 2005 Nov 8]. Disponvel em: http://www.medidis.com/Presse_3.htm. 14. Figueiredo JAC. Estudo da redistribuio do apoio plantar atravs da baropodometria utilizando o equilibrador neuromuscular . Rev Ter Man. 2005; 3 (11): 346-350. 15. Campos TM. Influncia aguda ao tratamento do equilibrador neuromuscular (ENM) na lombalgia crnica. Rev Ter Man. 2005; 3 (11): 362-5. 16. Morita SM. Eficcia imediata do equilibrador neuromuscular no tratamento das lombalgias. Rev Ter Man. 2005; 3 (11): 352-5. 17. Maffei FHA. Doenas vasculares perifricas. 3 ed. So Paulo: Medsi, 2005. 18. Haimovici H. Vascular Surgery. 5 ed. New York: Blackell, 2005. 19. Zwiebel W , Pellerito JS. Introduction to vascular ultrasonography. 5 ed. Pennsylvania: Elsevier Saunders, 2005. 20. Kisner C, Colby LA. Exerccios teraputicos: fundamentos e tcnicas. 4 ed. So Paulo: Manole, 2005. 21. Guyton AC. Fisiologia humana. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988. 22. Santos GG, Silva RBX. Efeitos agudos da terapia manual crnio-sacra sobre o sistema nervoso autnomo em indivduos com dor crnica, avaliado pelo bio-express. Rev Ter Man. 2004; 3 (1): 214-9. 23. Lundy-Ekman L, Burleigh-Jacobs A. Neurocincia: fundamentos para a reabilitao. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. 24. Leal MMG, Silva RBX. Influencia da manipulao vertebral no sistema nervoso autnomo. Rev Fisio Magaz. 2005; 2 (5): 14-6. 25. Butler DS, Jones MA. Mobilizao do sistema nervoso. Barueri: Manole, 2003. 26. Lent R. Cem bilhes de neurnios: conceitos fundamentais de neurocincia. So Paulo: Atheneu, 2002. 27. Greenman PE. Princpios de Medicina Manual. 2 ed. So Paulo: Manole, 2001. 28. Brito CJ. Cirurgia vascular: cirurgia endovascular e angiologia. Rio de Janeiro: Revinter , 2002. 29. Gardner E, Gray DJ, Orahilly R. Anatomia: estudo regional do corpo humano. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988. 30. Cohen, HS. Neurocincia para fisioterapeutas: incluindo correlaes clnicas. 2 ed. So Paulo: Manole, 2001.
Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 88-92

93

Artigo Original

Efeitos da Hidroterapia em Pacientes Idosos com Osteoartrose de Joelhos

Effects of Hydrotherapy in Elderly with Osteoarthritis of The Knees
Lvia F. Queiroz1; Alessandra S. Da Rosa2; Rogrio F. F. Padilha2; Paulo De T. C. De Carvalho3

Resumo - A osteoartrite (OA) uma artropatia reumtica degenerativa crnica multifatorial, caracterstica de articulaes diartrodiais, que acomete principalmente os idosos. caracterizada pela degenerao progressiva da cartilagem articular hialina, levando a limitao funcional e deformidade articular. Este estudo teve como objetivo, verificar a eficcia de um programa de hidroterapia, quanto amplitude de movimento avaliado pela goniometria e quadro lgico pela escala visual analgica de dor. Foi realizada uma avaliao fisioteraputica inicial em sete pacientes com OA de joelho, de ambos os sexos, com mdia de idade de 71 anos. Aps essa avaliao os pacientes foram submetidos a um programa de hidroterapia, realizando mobilizao patelar, alongamento de membros inferiores, decoaptao da articulao e exerccios ativos de fortalecimento da coxa. Foram realizadas 25 sesses em dias alternados e ao trmino dessas, foram reavaliados. A mdia da intensidade do quadro lgico diminuiu de 6,27 para 4,84. Quanto amplitude de movimento do joelho direito tambm houve uma melhora de 76,27 para 92, enquanto do joelho esquerdo era de 66 aumentou para 88. Pode-se concluir que o programa de hidrocinesioterapia elaborado foi eficaz em relao melhora do quadro lgico e amplitude de movimento do joelho. Palavras-chave: idosos; osteoartrose; hidroterapia.

Abstract - Osteoarthritis (OA) is a multifactorial chronic degenerative rheumatic arthropathy which characterizes diartrodial articulations , especially affecting elderly people. It is characterized by the progressive degeneration of the hyaline articular cartilage , leading to functional limitation and articular deformity .The aim of this study was to verify the effectiveness of a hydrotherapy program concerning the movement amplitude evaluated by goniometry and algic scenario through the visual analogical scale of pain. An initial physiotherapeutic evaluation was carried out with seven patients of both sexes , aged 71 on average, presenting knee OA . After this evaluation the patients were submitted to a hydrotherapy program including patellar mobilization , lower limbs stretching , decoadaptation of articulations and active exercises for thigh strengthening . 25 sessions were conducted on alternate days and in the end the patients were reevaluated . The intensity average of the algic scenario decreased from 6.27 to 4.84. As to the movement amplitude of the right knee, there was an improvement from 76.27 to 92 , whereas the left knee one which was 66 increased to 88 . We may conclude that the program of hydrokinesiotherapy elaborated was effective considering the improvement in the algic scenario and in the amplitude of the knee movement. Keywords: elderly; osteoarthrosis; hydrotherapy.

* Recebido em Fev/2006 - Aprovado em Mar/2006.

1 2 3

Fisioterapeuta graduada pela UNIDERP, Campo Grande Professor Assistente, Departamento de Fisioterapia, UNIDERP, Campo Grande Professor Doutor, Departamento de Fisioterapia, UNIDERP, Campo Grande

Endereo para correspondncia: Alessandra Schleder da Rosa R.Manoel Incio de Souza, 71, Campo Grande-MS, CEP 79020-220 E-mail: aleschleder@terra.com.br

Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 552-557 93-96

94

Efeitos da Hidroterapia em Pacientes Idosos com Osteoartrose de Joelhos

INTRODUO A osteoartrite (OA) uma doena reumtica degenerativa crnica, multifatorial, de etiologia no muito conhecida, classificada em primria ou idioptica e secundria, sendo o joelho a articulao mais acometida e tendo, por caracterstica patolgica, reas focais de destruio da cartilagem articular hialina que, perde sua natureza homognea dando origem s zonas de fibrilaes, fissuras e ulceraes. Num estgio mais avanado, podem ser observados microfraturas, cistos, esclerose do osso subcondral e formao de ostefitos nas bordas articulares com conseqente falncia dos tecidos que compem a articulao: membrana sinovial, osso subcondral, ligamentos e terminaes neuromusculares levando incapacidade funcional(1-7). O joelho considerado uma articulao sinovial podendo ser acometido por vrias doenas, entre elas a osteoartrite, tambm denominada osteoartrose, artrite hipertrfica, artrite degenerativa ou gonartrose. um dos problemas de sade mais freqentes e sintomticos em pessoas de meiaidade e idosos, de carter progressivo, apresentando dor localizada no stio anatmico que aparece ou

piora com o incio dos movimentos, mnimos sinais inflamatrios locais que com o tempo tornam-se intensos, rigidez articular matinal de curta durao, crepitao, hipotrofia muscular, principalmente de quadrceps e limitao de movimento, podendo ocorrer subluxao articular e, na maioria das vezes, deformidade em varo(1,2, 8). O tratamento em gua aquecida tem importante papel na reabilitao desses pacientes, auxiliando-os tanto no alvio dos sintomas quanto na execuo das atividades da vida diria, melhorando a funcionalidade e contribuindo para a melhoria da qualidade de vida, proporcionada pelos efeitos fsicos, fisiolgicos e teraputicos da gua aquecida, sendo utilizado como um complemento ou substituio da fisioterapia tradicional(5,9,10). Com o aumento considervel da incidncia de osteoartrite nos ltimos anos, levando os pacientes limitao funcional e deformidade articular, que dificulta ou impede a realizao das atividades da vida diria (AVDs) e principalmente das atividades da vida profissional (AVPs), contribuindo assim para o aumento das estatsticas de absentesmo e aposentadorias precoces em adultos(4,11,12), verificouse a necessidade de estudos dessa

doena e propostas alternativas de tratamento conservador em ambiente aqutico. O objetivo deste estudo foi avaliar a eficcia de um programa de hidroterapia quanto amplitude de movimento do joelho e intensidade do quadro lgico em pacientes idosos com osteoartrose de joelho. METODOLOGIA A pesquisa foi realizada no Centro de Reabilitao da UNIDERP Universidade para o Desenvolvimento do Estado e da Regio do Pantanal, na cidade de Campo Grande (MS), no setor de hidrocinesioterapia. Fizeram parte dessa pesquisa sete pacientes, sendo seis do sexo feminino e um do sexo masculino, todos da raa branca, com idade acima de 65 anos (mdia de 71 anos), com diagnstico clnico e radiogrfico de osteoartrose de joelho, sendo cinco bilaterais e dois unilaterais, encaminhados para o setor de hidrocinesioterapia da UNIDERP. Todos os participantes da pesquisa foram esclarecidos sobre os procedimentos do estudo e assinaram um Termo de Consentimento Livre Formal e Esclarecido segundo as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa envolvendo Seres Humanos constantes da Resoluo do Conselho Nacional de Sade n196/96, autorizando suas participaes. Foram excludos da pesquisa indivduos que no apresentassem diagnstico clnico de osteoartrose de joelho e que tivessem contra-indicao para atividades aquticas. Inicialmente foi realizada uma avaliao fisioteraputica, contendo uma anamnese detalhada e um exame fsico (inspeo, palpao, goniometria e a escala visual analgica da dor). Os pacientes foram informados de que no deveriam realizar nenhum tipo de atividade fsica alm do programa ministrado pela pesquisadora. As sesses teraputicas foram realizadas em uma piscina aquecida numa temperatura de 34 C,

10

Intensidade de dor (0-10)

8 6 4 2 0

Inicial

Final

Tempo
Figura 1 - Grfico ilustrando o nvel de dor dos pacientes antes e aps o tratamento fisioteraputico. As colunas representam os valores mdios e as barras o desvio padro da mdia. * Diferena significativa em relao ao tempo inicial (teste de Wilcoxon, p=0,047).

Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 93-96

Lvia F. Queiroz1; Alessandra S. Da Rosa2; Rogrio F. F. Padilha2; Paulo De T. C. De Carvalho3

95

com profundidades de 1 metro e 1 metro e meio, com durao de quarenta e cinco minutos cada sesso. Foram realizadas trs sesses por semana em dias alternados. O programa de hidrocinesioterapia foi composto inicialmente de alongamentos passivos para os msculos isquiotibiais (IQT), gastrocnmios, quadrceps, abdutores e adutores de quadril. Aps os alongamentos, foram realizadas mobilizaes passivas ltero-lateral e spero-inferior da patela. Em seguida, foi realizada passivamente, a trao do joelho com o paciente em flutuao. Logo aps realizaram movimentos de flexo-extenso de quadril e joelho (bicicleta) estabilizados por flutuadores plvicos. Aps duas semanas de tratamento, iniciaram-se os exerccios ativos com o membro inferior estendido em flexo, abduo, aduo e extenso de quadril sem carga, apenas com a resistncia da gua. Aps a quarta semana de tratamento, os pacientes realizaram os exerccios de flexo de quadril em p com um flutuador em formato ovide. Ao todo, foram realizadas vinte e cinco sesses para cada paciente num perodo de dois meses, e aps o trmino dessas, nova avaliao fisioteraputica foi feita, usando os mesmos critrios da avaliao anterior e a comparao dos dados obtidos. Anlise Estatstica A intensidade do quadro lgico (0-10 pontos) e a amplitude de movimento da articulao do joelho direito e esquerdo (em graus), antes e aps o tratamento, foram comparados utilizando o teste estatstico no-paramtrico de Wilcoxon, considerando significativa a diferena quando o valor de p foi menor que 0,05. A anlise estatstica foi realizada utilizando-se o Software SigmaStat, verso 2.0. RESULTADOS A intensidade de dor dos pacientes antes do tratamento foi de 6,27 2,30 pontos (mdiadesvio

padro da mdia), sendo que aps dois meses de tratamento foi de 4,84 3,31 pontos (teste de Wilcoxon, p=0,047). Estes resultados esto ilustrados na Figura 1. Quanto amplitude de movimento (ADM) do joelho direito (Figura 2) antes do tratamento foi de 76,29 25,99 graus (mdia de amplitude desvio padro da mdia). Aps o tratamento a ADM do joelho direito foi de 92,00 22,48 graus (teste de Wilcoxon, p=0,016). Quanto amplitude de movimento (ADM) do joelho esquerdo antes do tratamento foi de 66,00 20,20 graus, enquanto que aps o tratamento ela foi de 88,00 20,49 graus. Semelhantemente ao observado no joelho direito (teste de Wilcoxon, p=0,016). Estes resultados esto ilustrados na Figura 2. DISCUSSO Estudos relatam que a fora de flutuao proporcionada pela terapia na gua reduz drasticamente o peso corporal transmitido atravs da cartilagem articular lesada, tornando o exerccio menos doloroso(10,13). O calor da gua mantido durante toda a terapia diminui a sensibilidade das fibras nervosas rpidas (tato) e lenta (dor)(14,15), liberando endorfinas que promovem a diminuio da sensao de dor(16), o relaxamento muscu-

lar, o alvio do espasmo muscular e a melhora da circulao sangunea, aumentando assim a amplitude de movimento(15,17). Nesse estudo, durante a realizao do tratamento, os pacientes relataram facilidade na realizao dos exerccios propostos e diminuio significativa do quadro lgico. Segundo estudos, a tcnica de mobilizao articular mais elementar aquela que promove o movimento da articulao ao longo do seu eixo fisiolgico, sendo assim os exerccios so importantes para nutrio adequada da articulao e manuteno da amplitude de movimento dentro do seu limite fisiolgico, o contrrio ocorre com o repouso prolongado. A hidrocinesioterapia uma opo de tratamento bastante adequada na qual proporciona a realizao desses exerccios sem sobrecarga articular(5). Devido fora de flutuao, uma propriedade fsica da gua, os pacientes puderam realizar os exerccios elaborados com maior facilidade e sem queixas dolorosas e comprovar com isso a importncia do alongamento dos membros inferiores nesses pacientes, pois com o tratamento houve um aumento significativo na ADM do joelho direito e esquerdo. Estudos anteriores afirmam que os exerccios so inapropriados

120

Amplitude de movimento (graus)

Inicial Final

90

60

30

Direito

Esquerdo

Joelho
Figura 2 - Grfico ilustrando a amplitude de movimento da articulao do joelho direito e esquerdo, antes e aps o tratamento fisioteraputico. As colunas representam os valores mdios e as barras o desvio padro da mdia. * Diferena significativa em relao ao tempo inicial (teste de Wilcoxon, p=0,016).

Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 552-557 93-96

96

Efeitos da Hidroterapia em Pacientes Idosos com Osteoartrose de Joelhos

para pacientes com artrite inflamatria, pois acreditam que podem causar estresse e esforo indevido na articulao lesada e com isso piorar a inflamao(3). No entanto, outros estudos citam-nos como favorveis, acreditando melhorar e manter a funo muscular, a mobilidade articular, a resistncia, a funcionalidade e diminuir a dor18. Em nosso estudo verificamos efeitos favorveis dos exerccios realizados na gua aquecida, melhorando a ADM e diminuindo o quadro lgico. O uso contnuo da articulao, sem sobrecarga, no causa alteraes degenerativas na superfcie articular(19,20), porm exerccio com carga excessiva ou extenuante, como a prtica de exerccios na fase aguda da leso traumtica ou na presena de alteraes anatmicas que comprometam a congruncia ou a estabilidade articular, esto associados maior in-

cidncia de doenas degenerativas nas articulaes de maior suporte de carga, sobretudo os joelhos(20,21). Pode-se dizer ento que, a articulao normal, tolera exerccios de baixo impacto por perodos prolongados, sem conseqncias adversas ou acelerao do desenvolvimento da OA, enquanto que, exerccios extenuantes ou com a carga, aceleram o desenvolvimento de processos degenerativos(20,22). Isso torna a hidroterapia uma opo de tratamento bastante favorvel para esses pacientes devido a prpria propriedade fsica da gua, como a fora de flutuao que diminui a fora da gravidade, diminuindo assim a sobrecarga articular. medida que a idade aumenta, o indivduo torna-se inativo, apresentando diminuio da capacidade fsica que secundariamente pode provocar o estresse e a depresso e assim, advir doena

crnica(23). Posto isso, importante ressaltar que a atividade fsica regular favorvel ao bom funcionamento global do organismo, minimizando limitaes e dores articulares por desuso. CONCLUSO Aps os dados obtidos, podese concluir que o programa de hidrocinesioterapia proposto para reabilitao de pacientes portadores de osteoartrose, foi eficaz em relao diminuio do quadro lgico e aumento na amplitude de movimento dos joelhos. A prtica de exerccios em piscina aquecida um excelente ambiente para reabilitao desses pacientes, pois a fora de flutuao diminui a fora da gravidade, que por sua vez, diminui a sobrecarga na cartilagem lesada quando imerso at o trax, minimizando maiores alteraes e tornando o exerccio menos doloroso.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Buckwalter JA, Martin J. Doena articular degenerativa. Clinical Symposia. 1999; 47 (2): 4-38. 2. Moore KL, Dalley AF. Membro inferior. In:____.Anatomia: orientada para clnica. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. p. 547-542. 3. Marques AP, Kondo A. A fisioterapia na osteoartrose: uma reviso literria. Revista Brasileira de Reumatologia. 1998; 38 (2): 83-90. 4. Hinterholz E.L, Muhlen CAV. Osteoartrose. Revista Brasileira de Medicina. Dezembro, 2003; 60: 87-91. 5. Biasoli MC, Izola LNT. Aspectos gerais da reabilitao fsica em pacientes com osteoartrose. Revista Brasileira de Medicina. Maro, 2003; 60 (3): 133-136. 6. Rogers J, Shepstone L, Dieppe P. Is osteoarthritis a systemic disorder of bone? Arthritis & Rheumatism. February, 2004; 50: 452457. 7. Felson DT, Neogi T. Osteoarthritis: is it disease of cartilage or of bone? Arthritis & Rheumatism. February, 2004; 50 (2): 341-344. 8. Campion MR. Reabilitao aqutica para o joelho. In:___. Hidroterapia: princpios e prtica. So Paulo: Manole, 2000. p. 195205. 9. White MD. Os vrios benefcios dos exerccios na gua. In:____. Exerccios na gua. So Paulo: Manole, 1998; 1: 3-5. 10. Caromano FA, Candelor JM. Fundamentos da hidroterapia para idosos. Arquivo Cincia Sade Unipa. Maio-agosto, 2001; 59 (2): 187-195. 11. McCarthy C.J, Oldham JA. The effectiveness of exercise in the treatment of osteoarthritic knees: a critical review. Physical Therapy Reviews. Oxford Road: Harcourt Publishers Ltd, 1999; 4: 241-250. 12. Guccione AA. Artritis and process of disablement. Physical Therapy. 1994; (74): 39-45. 13. Alder S. Self-care in the management of the degenerative knee joint. Physiotherapy, 1985; (71): 58-60. 14. Routi RG, Morris, DM, Cole AJ. Reabilitao aqutica. So Paulo: Manole, 2000. 15. Degani AM. Hidroterapia: os efeitos fsicos, fisiolgicos e teraputicos da gua. Revista fisioterapia em movimento, abril-setembro, 1998; XI (1): 91-106. 16. Lehmann JF. Therapeutic heat and cold. 3ed. Baltimore (London): Williams & Wilkins, 1998. 17. Baum G. Artropatias inflamatrias e degenerativas. In:___. Aquaerbica: manual de treinamento. So Paulo: Manole, 2000. p. 97. 18. Skinner AT., Thomson AM. Efeitos fisiolgicos e teraputicos do exerccio em gua quente. In: ____. Duffield: exerccios na gua. 3ed. So Paulo: Manole, 1985. p. 39-46. 19. Bunning RD, Materson RS. A rational program of exercise for patients with osteoarthritis. Semin. Arthritis Rheum. 1991; (21): 33-43. 20. Madureira AS, Lima SMT. Influencia do treinamento fsico no meio aqutico para mulheres na terceira idade. Atividade fsica & sade. 1998; 3 (3): 59-66. 21. Deckel S., Weissman S.L. Joint changes after overuse and peak overloading of rabbit knees in vivo. Acta Orthop. Scand. 1978; (49): 519-528. 22. Egri D, Battistela LR, Yoshinari NH. O envelhecimento da cartilagem articular. Revista Brasileira de Reumatologia., 1999; jan-fev , 39 (1): 45-47. 23. McDermott M., Freyne P. Osteoarthritis in runners with knee pain. Br.J.Sports Md. 1983; (17): 84-97.

Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 93-96

97

Artigo Original

Estudo Comparativo entre Trs Formas de Alongamento: Ativo, Passivo e Facilitao Neuroproprioceptiva
Comparative Research for Three Types of Stretching: Active, Passive and Neuroproprioceptive Facilitation
Alessandra S. da Rosa1; Rogrio F. F. Padilha1; Paulo de T. C. de Carvalho2; Cinthia C. Mossini3

Resumo - A flexibilidade definida como a capacidade de mover uma articulao, ou uma srie de articulaes, por meio da amplitude de movimento total, irrestrita e livre de dor. O presente estudo visou comparar a efetividade de trs tcnicas de alongamento dos msculos isquiotibiais, atravs do teste de sentar e alcanar de WeIIs. A pesquisa foi realizada no Centro de Reabilitao da UNIDERP,na cidade de Campo Grande-MS. Para coletarmos os dados foi realizada uma avaliao contendo uma anamnese e avaliao de flexibilidade pelo teste sentar e alcanar de WeIIs. Fizeram parte deste estudo 30 indivduos do sexo masculino, todos praticantes de atividade fsica. Os alongamentos foram realizados trs vezes na semana em dias alternados, por 30 sesses. Foram divididos em trs grupos: Grupo A: 10 indivduos que realizaram alongamento passivo de isquiotibiais; Grupo B: 10 indivduos que realizaram alongamento ativo de isquiotibiais e Grupo C: 10 indivduos que realizaram o alongamento facilitado de isquiotibiais. Aps 30 sesses de alongamentos, os grupos continuaram a apresentar diferenas significantes entre si. Entre todos os alongamentos o maior ganho de flexibilidade foi conseguido no alongamento atravs da facilitao neuromuscular proprioceptiva, em seguida o alongamento ativo e por ltimo o alongamento passivo com um pequeno ganho na flexibilidade. Palavras-chaves: alongamento; flexibilidade; facilitao neuroproprioceptiva.

Abstract - Flexibility is defined as the capacity of moving an articulation or a series of articulations through total, non restricted and pain-free movement amplitude . The present study aimed to compare the effectiveness of three stretching techniques of the isquiostibial muscles through Wellss sitting and reaching out test. The research was carried out in the city of Campo Grande, state of Mato Grosso do Sul . In order to collect data , an evaluation was conducted including an anamnesis and flexibility evaluation through Wellss sitting and reaching out test. Thirty male subjects participated the study , all of whom physically active . The stretching activities were developed three times a week , every other day for thirty sessions . The subjects were divided into three groups . Group A : ten individuals who performed passive stretching of the isquiotibials ; Group B : Ten individuals who performed active stretching of the isquiotibials and Group C : Ten individuals who performed the facilitated stretching of the isquiotibials . After thirty stretching sessions the groups still presented significant differences when compared to one another . Considering all the stretching activities , the greatest flexibility gain was obtained through propriooreceptive neuromuscular facilitation , followed by the active stretching and finally the passive stretching with low flexibility gain. Keywords : stretching; flexibility; neuroproprioceptive facilitation.

* Artigo recebido em Dez/2005 e Aprovado em Jan/2006.

1 2 3

Professor Assistente, Departamento de Fisioterapia da UNIDERP, Campo Grande - MS. Professor Doutor, Departamento de Fisioterapia da UNIDERP, Campo Grande - MS. Fisioterapeuta graduada em Fisioterapia pelo Departamento de Fisioterapia UNIDERP, Campo Grande - MS.

Endereo para correspondncia: Alessandra Schleder da Rosa R.Manoel Incio de Souza, 71, Campo Grande-MS, CEP 79020-220 E-mail: aleschleder@terra.com.br

Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 552-557 97-101

98

Estudo Comparativo entre Trs Formas de Alongamento: Ativo, Passivo e Facilitao Neuroproprioceptiva

INTRODUO A flexibilidade definida como a capacidade de mover uma articulao, ou uma srie de articulaes, por meio da amplitude de movimento total, irrestrita e livre de dor. A flexibilidade depende da combinao entre a amplitude de movimento articular, que pode ser limitada pela forma das superfcies articulares e pelas estruturas ligamentares e capsulares ao redor dessa articulao, e pela flexibilidade muscular ou capacidade da unidade musculotendinosa de se alongar(1,2). A mxima amplitude de movimento voluntrio de uma ou mais articulaes sem lesion-las pode ser definida como flexibilidade. Ainda no se chegou a uma melhor compreenso dos nveis de flexibilidade por meio de herana gentica, os estudos ainda enfrentam dificuldades de controle das variveis, sexo, idade, e meio ambiente. Para cada articulao a flexibilidade bastante especifica podendo variar de indivduo para indivduo e at no mesmo indivduo com passar do tempo(3,4). Acredita-se que a flexibilidade mantm-se estvel at por volta dos dez anos quando se entra na puberdade ento se comea a perder a flexibilidade paulatinamente, desde que no seja treinada(4,5). Os autores apontam que a flexibilidade decresce com a idade, apontando para perdas mais acentuadas a partir de 30 anos, perdas associadas mais a falta de treinamento do que ao processo de envelhecimento(4,5). Alguns fatores podem vir a influenciar na flexibilidade, so eles: hora do dia, temperatura ambiente, idade, sexo, herana gentica, estrutura articular propriamente dita, tenso muscular, limitaes do tecido conjuntivo dentro dos msculos, ligamentos, influncias neuromusculares e outros(2). No indivduo sadio a amplitude articular influenciada pelos ligamentos, comprimento dos msculos, tendes e tecidos moles. J em pessoas com problemas patolgicos, as limitaes podem ser agraTerapia Manual 2006; v. 4 (16): 97-101

vadas por processos inflamatrios, reduo da quantidade de lquido sinovial, presena de corpos estranhos na articulao e leses cartilaginosas(6). A melhora da flexibilidade atingida com o treinamento regular de exerccios de alongamento, que consistem em favorecer toda a amplitude de movimento de uma articulao, dita normal, atuando sobre a elasticidade muscular, principalmente. Quando a amplitude excede o normal, o estmulo atua no s sobre a elasticidade muscular como a mobilidade articular(6,7). A flexibilidade ativa (FAt) se refere s possibilidades de movimento de uma articulao a qual se encontra limitada pelos msculos antagonistas que limitam o movimento, ela realizada atravs da execuo de exerccios dinmicos(6,8). A flexibilidade passiva (FP) consiste em alongamento passivo sem qualquer ajuda de quem est sendo alongado, o qual fica bem relaxado para evitar a participao no maior grau possvel dos msculos antes mencionados. Consistese de posturas estticas. A tcnica envolve um alongamento do msculo agonista seguido de uma fora que visa coloc-lo numa posio de estiramento e mant-lo por um perodo de tempo(9). A Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) um mtodo que baseado no acionamento do fuso muscular durante a primeira fase, que ir provocar uma contrao voluntria. Logo aps, o indivduo somar a essa contrao a sua contrao volitiva, acionando o rgo tendinoso de Golgi, que ir provocar um relaxamento reflexo, o resultado desse mtodo um aumento de flexibilidade com grande trabalho de plasticidade. Esta tcnica tambm pode ser chamada de mtodo misto que consiste de trs fases: primeira fase seria a fase da mobilidade do segmento corporal at o seu limite de amplitude; a segunda fase da realizao de uma contrao isomtrica mxima durante seis segundos, por ltimo a terceira fase de alongamento

do movimento alm do limite original(2,10). O presente estudo visou comparar a eficcia de trs tcnicas de alongamento dos msculos isquiostibiais, atravs do teste de sentar e alcanar de Wells. METODOLOGIA A pesquisa foi realizada no Centro de Reabilitao da UNIDERP, na cidade de Campo Grande-MS. Fizeram parte deste estudo 30 indivduos, do sexo masculino, todos praticantes de atividade fsica. Os fatores de excluso so os indivduos que apresentaram algum tipo de leso muscular, fraturas, processos inflamatrios e processos infecciosos. Todos os participantes da pesquisa foram esclarecidos sobre os procedimentos do estudo e assinaram um Termo de Consentimento Livre Formal e Esclarecido segundo as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa envolvendo Seres Humanos constantes da Resoluo do Conselho Nacional de Sade n196/96, autorizando suas participaes. Para coletarmos os dados foi realizada inicialmente uma avaliao, contendo uma anamnese e a avaliao de flexibilidade foi realizada pelo teste sentar e alcanar de Wells. O teste de sentar e alcanar de Wells (TSAW) um instrumento de medida de flexibilidade linear, constitudo de um aparelho em formato de caixa construdo em madeira nas dimenses: 30x56x24 cm. Na sua parte superior, tem fixado horizontalmente um sistema mtrico, tendo na sua poro central uma trilha de 3 cm de largura, por onde desliza um cursor mvel e, em uma das laterais, duas rguas graduadas de 30 cm cada uma. No ponto da juno entre as rguas (plano de origem da tbua em cruz), marca-se o valor zero, ficando os valores negativos na direo do testando, enquanto os valores positivos so considerados a partir do ponto de apoio dos ps. O TSAW foi aplicado com os indivduos trajando roupas leves (es-

Alessandra S. da Rosa1; Rogrio F. F. Padilha1; Paulo de T. C. de Carvalho2; Cinthia C. Mossini3

99

portivas), na posio sentada no solo com as mos e braos estendidos, iniciando-se lentamente o movimento de flexo do tronco, simultaneamente a uma expirao. Ao atingir o seu limite mximo, o paciente mantinha-se na posio por 2 segundos. O teste foi realizado sem aquecimento prvio, por duas vezes, sendo coletado o maior ndice. A avaliao foi feita nos indivduos no incio do estudo e a cada 10 sesses, observando se houve um ganho de flexibilidade e em qual grupo foi maior. Os grupos foram divididos em Grupo A: 10 indivduos que realizaram alongamento passivo de isquiotibiais. Posicionamento: Paciente foi posicionado em decbito dorsal, com uma perna estendida e a outra perna em flexo de quadril e o joelho em extenso (elevao com a perna estendida) foi mantida a posio por 30 segundos, 30 segundos de repouso e repetiu-se por 5 vezes o processo. O alongamento foi feito em ambos os membros; Grupo B: 10 indivduos que realizaram alongamento ativo de isquiotibiais. Posicionamento: Paciente sentado no colchonete com as pernas estendidas e com um basto nas mos foi dado o comando para o indivduo segurar o basto na superfcie plantar do p e flexionar o tronco por 30 segundos, 30 segundos em repouso e repetiu-se por 5 vezes o mesmo alongamento; Grupo C: 10 indivduos foi realizado alongamento facilitado de isquiotibiais. Posicionamento: em decbito dorsal, com uma perna em flexo de quadril e o joelho em extenso (elevao da perna reta), colocou-se uma resistncia para a extenso de quadril e foi pedido para o indivduo empurrar contra resistncia, manteve-se por 6 segundos e em seguida alongou o membro com uma flexo de quadril por 30 segundos esperou 30 segundos e foi repetido por mais 5 vezes o exerccio. Os exerccios foram realizados trs vezes na semana em dias alternados.

Figura 1 - Grfico dos resultados da flexibilidade no banco de Wells, para pacientes submetidos a alongamento passivo.

Figura 2 - Grfico- dos resultados da flexibilidade no banco de Wells, para pacientes submetidos a alongamento ativo.

Figura 3 - Grfico dos resultados da flexibilidade no banco de Wells, para pacientes submetidos a alongamento por facilitao neuroproprioceptiva (FNP).

Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 552-557 97-101

100

Estudo Comparativo entre Trs Formas de Alongamento: Ativo, Passivo e Facilitao Neuroproprioceptiva

Figura 4 - Anlise comparativa dos resultados da flexibilidade no banco de Wells, para pacientes submetidos a alongamento passivo, alongamento ativo e facilitao neuroproprioceptiva (FNP). Nota: * * p 0,05 Em relao aos grupos alongamento passivo e alongamento ativo; ** * p 0,05s grupos alongamento passivo e FNP; # * p 0,05 todos os tempos aps o inicio do tratamento, em relao ao pr-teste.

Anlise estatstica A anlise estatstica foi feita pelo programa estatstico SigmaStat verso 2.0; e o teste utilizado foi ANOVA de duas vias de medidas repetitivas, ANOVA de uma via independente, ANOVA de uma via de medidas repetitivas. RESULTADOS Participaram da pesquisa 30 pacientes do sexo masculino com idade entre 17 a 25 anos, 24 brancos (80%), 05 pardos (16,67%) e 01 negro (3,33%). Todos os pacientes praticavam musculao h mais de 3 meses e todos os dias, 93,33% dos pacientes consumiam bebida alcolica e entre eles nenhum era fumante. Nenhum dos pacientes apresentou dor muscular, fratura ou disfuno osteomioarticular. Na primeira avaliao da flexibilidade destes pacientes no houve diferena entre os grupos. Depois das dez primeiras sesses de alongamento os trs grupos ainda no apresentaram diferena significante. Aps terem feito 20 sesses de alongamento todos os grupos apresentaram diferena entre si. No final de 30 sesses de alongamento os grupos continuaram a apresentar diferenas significantes entre si. No alongamento passivo, comparado com o alongamento ativo e

a FNP observamos o menor ganho na flexibilidade e o nico o qual manteve sua mesma flexibilidade entre 10 e 20 sesses (Figura 1). No alongamento ativo e na FNP entre todas as sesses houve diferena no resultado do teste de sentar e alcanar de Wells (Figuras 2 e 3). Entre todos os alongamentos o maior ganho de flexibilidade foi conseguido no alongamento neuromuscular proprioceptivo, em seguida o alongamento ativo e por ltimo o alongamento passivo com um pequeno ganho na flexibilidade, conforme demonstrado na (Figura 4). DISCUSSO H uma ampla evidncia que sugere que o mtodo FNP (Facilitao Neuroproprioceptiva) resulta num maior ganho de flexibilidade do que as tcnicas de alongamento passivo e alongamento ativo(11-17). No estudo de Martins(18), ele relata que os mtodos passivo ou ativo tm uma capacidade potencial de serem muito danosos. Contrapondo-se a isto, ele prope o alongamento muscular FNP que automaticamente relaxa os grupos musculares antagonistas e com isto ajuda em uma melhor flexibilidade. Em nossa pesquisa observamos maior ganho de flexibilidade com os indivduos que fizeram parte do grupo do alongamento de facilitao neu-

roproprioceptiva corroborando com estudos citados(18). O alongamento ativo devido aos constantes estiramentos a que se submete o msculo, ativa os fusos musculares provocando contrao muscular e tornando o trabalho mais difcil e doloroso3,19. Ao contrrio do alongamento ativo, o alongamento passivo representa menos perigo de dano tecidual, tem maior demanda energtica e consegue aliviar a tenso e a dor muscular. Em nosso estudo, no grupo do alongamento passivo foi observado um pequeno ganho na flexibilidade o que nos leva a perceber atravs desta pesquisa que o alongamento passivo no foi to eficiente em comparao com o alongamento ativo e o de facilitao neuroproprioceptiva. Alguns profissionais tm argumentado que msculos frios so como plsticos, e alongando-os resultam em um alongamento mais permanente, ou seja, o ganho de amplitude de movimento se mantm por mais tempo, ao contrrio de alongar quando eles esto quentes e flexveis como um elstico que faz com que retornem a sua posio inicial depois de alongados. Concluem em seu estudo que o aquecimento funciona apenas como preventivo de leses musculares, no favorecendo o alongamento(20). No presente estudo, os alongamentos foram feitos sem aquecimento, entretanto, no podemos afirmar que isso seja mais eficiente no ganho de flexibilidade, pois no fizemos um estudo comparativo com a musculatura aquecida. J em outra pesquisa realizada com 3 grupos, um realizando alongamento aps aquecimento com ondas curtas, outra somente realizando alongamento e o grupo controle. Aps 6 sesses houve aumento da flexibilidade de isquitibiais em todos os grupos, porm no houve diferena entre os grupos que realizaram somente alogamento do grupo que fez aquecimento com ondas curtas21. No nosso estudo houve tambm aumento em todos os grupos, porm

Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 97-101

Alessandra S. da Rosa1; Rogrio F. F. Padilha1; Paulo de T. C. de Carvalho2; Cinthia C. Mossini3

101

no tivemos grupo controle e nem foi feito aquecimento antes dos exerccios. Habetz(22) realizou um estudo comparativo com alongamentos de isquiostibiais ativo e esttico, sendo a flexibilidade dos isquiotibiais mensurada atravs da extenso ativa de joelho. Os pacientes foram alongados uma vez ao dia, cinco dias na semana por cinco semanas, e a amplitude foi mensurada antes e depois. Os grupos foram comparados e no houve diferena significante entre os dois gru-

pos. Concluiu-se que 30 segundos de alongamento esttico dos msculos isquiotibiais, no apresentou diferena na amplitude de movimento(22). Em nossa pesquisa os alongamentos foram mantidos durante 30 segundos e 5 repeties, observando-se um ganho de flexibilidade em todos os grupos destacando-se o grupo do alongamento de facilitao neuroproprioceptiva. A literatura vasta relatando que os exerccios de alongamento induzem o relaxamento muscular, proporcionam um aumento do mo-

vimento articular e da flexibilidade(2,5,15,20,23). No nosso estudo podese observar que todos os alongamentos estudados obtiveram atravs deles uma melhora no movimento articular, corroborando com os estudos j citados. CONCLUSO Podemos concluir que todas as tcnicas de alongamento dos msculos isquiotibiais so efetivas, porm a tcnica FNP mostrou-se com um maior aumento na flexibilidade.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Holt LE, Pelham TW, Burke DG. Modifications to the standart sit-and-reach flexibility protocol. Journal of Athletic Training. 1999; 34 (1). 2. Nelson RT, Bandy WD. Eccentric training and static stretching improve hamstring flexibility of high school males. Journal of Athletic Training .2004; 39 (3). 3. Andersen JC. Stretching before and after exercise: effect on muscle soreness and injury risk. Journal of Athletic Training. 2005; 40(3). 4. Yazawa RH, Rivet RE, Frana NM, Souza T. Antropometria e flexibilidade em senhoras praticantes de ginstica aqutica. Revista Brasileira de Cincia e Movimento. 1999; 3 (4): 23-29. 5. Araujo CGS. Correlao entre diferentes mtodos lineares e adimensionais de avaliao da mobilidade articular. Revista Brasileira de Cincia e Movimento. Braslia. 2000; 8 (2). 6. Werlang C. Flexibilidade e sua Relao com o Exerccio Fsico. In: Silva OJ. Exerccios em Situaes Especiais I. Florianpolis: UFSC. 1997. p 51-66. 7. Marchand EAA. Condicionamento de flexibilidade, Revista Digital - Buenos Aires. 2002; out, 8: (53). 8. Silva LPS, Palma A, Arajo CGS. Validade da percepo subjetiva na avaliao da flexibilidade de adultos. Revista Brasileira Cincia e Movimento. 2000; jun, 8 (3): 15-20. 9. Araujo CGS. Body flexibility profile and clustering among male and female elite athletes. Med. Sci. Sports. Exerc. 2002. 10. MCatee RE. Alongamento facilitado. Traduo Fernando Gomes do Nascimento. So Paulo: Manole, 1998. 110 p. 11. Cornelius WL, Hands MR. The effects of warm-up on acute hip joint fiexibility using a modified PNF stretching technique. Journal of Athletic Training. 1992; 27 (2). 12. Watson AWS. Development and Evaluatin of Procedures for Valid and Realiable Estimation of the Flexibility of Athletes. Journal of Athletic Training. 1997; jul/dez 4 (2): 66-75. 13. Fowles JR, Sale DG, MaCdougall JD. Reduced strength after passive stretch of the human plantarflexors. Department of Kinesiology, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada. April, 2000. 14. Burke DG, Holt LE, Rasmussen R, MaCkinnont NC, Vossen JF, Pelhamt TW. Effects of Hot or Cold Water lmmersion and Modified Proprioceptive Neuromuscular Facilitation Flexibility Exercise on Hamstring Length. Journal of Athletic Training. 2001; 36 (1). 15. Magnusson SP, Peragaard M, Nielson JJ. Passive energy return after repeated stretches of the hamstring muscle-tendon unit. Team Danmark Test CenterlSports Medicine Research Unit, Bispebjerg Hospital, Copenhagen, Denmark, 2000. 16. Hunter JP, Marshall RN. Effects of power and flexibility training on vertical jump technique. Department of Sport and Exercise Science, The University of Auckland, Auckland, New Zeland, 2002. 17. Tawackoli W, Marco R, Liebschner MAK. The Effect of Compressive Axial Preload on the Flexibility of the Thoracolumbar Spine. Spine. 2004; 29 (9): 988-993. 18. Martins GA, Matta DV. Ganho de Flexibilidade em Militares atravs do Mtodo de Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva com e sem Utilizao de Ondas Curtas Continuo. Revista Reabilitar. 2002; jul/set, 4 (16). 19. Lardner R. Stretching and flexibility: its importance in rehabilitation. Journal of bodywork and movement therapies. Practical issues in musculoskeletal function -treatment and rehabilitation. Harcourt Publishers. 2001; out, 5 (4): 223-286. 20. Przybylek C, Widal F. Estudo comparativo utilizando trs tcnicas de alongamento para encurtamento dos msculos isquiotibiais. Campo Grande, 2001. Monografia. Universidade Catlica Dom Bosco. 21. Draper DO, Miner L, Knight KL, Ricard MD. The carry-over effects of diathermy and stretching in developing hamstring flexibility. Journal of Athletic Training. 2002; 37 (1). 22. Habetz J. Comparison of the effects of two hamstring stretches: active -repeated and static. Therapy Section. American Physical Therapy Association, 2002. 23. Depino GM, Webright WG, Arnold BL. Duration of maintained hamstring flexibility after cessation of an acute static stretching protocol. Journal of Athletic Training. 2000; 35 (1).

Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 552-557 97-101

102

Artigo Original

Anlise do Volume Corrente em Pacientes sob Ventilao Mecnica Invasiva Submetidos a Tcnicas de Alongamento e Re-equilbrio Torcico
Analysis of Tidal Volume in Patients under Mechanical Ventilation Submitted to Thoracic Rebalance and Stretch Techniques.
Baldomero A. K. da Silva1; Carolina M. Fialkowski2; Cristina Vincensi3, Daniel M. Pereira4; Paulo de T. C. de Carvalho5

Resumo -Este estudo teve como objetivo, analisar a influncia da aplicao de tcnicas de alongamento e re-equilbrio torcico sobre o volume corrente em pacientes sob ventilao mecnica invasiva. Foram includos 22 pacientes adultos, sendo 10 do sexo masculino e 12 do sexo feminino. Os pacientes foram posicionados adequadamente em decbito dorsal e, ento, submetidos s tcnicas de alongamento (passivo de peitoral maior) e re-equilbrio torcico (apoio traco-abdominal, apoio abdominal inferior, apoio leo-costal e ginga torcica). Os pacientes foram divididos em trs grupos: VA: o volume corrente foi coletado atravs do ventilmetro de Wright antes do posicionamento; VP: aps o posicionamento e VT: aps a realizao das tcnicas, para posterior comparao e anlise estatstica, utilizando o teste t de Student. A mdia de VA apresentada foi 530,2 151 mL, de VP 643,4 159,0 mL e de VT 684 177,7 mL. Foi observada diferena estatstica significativa entre os trs grupos (p = 0,000). Tanto o posicionamento adequado do paciente no leito quanto a aplicao das tcnicas levaram a aumento do volume-corrente de pacientes submetidos ventilao mecnica invasiva, melhorando assim, a ventilao pulmonar. Palavras-chave: sinergismo; ventilao pulmonar; ventilao mecnica; trax.

Abstract - This work had as objective to analyze the influence of the application of thoracic rebalance and stretch techniques on the tidal volume in patients under invasive mechanical ventilation. Were included 22 adults patients, 10 males e 12 females. The patients were positioned adequately in supine position, and then, submitted to stretch (passive of larger pectoral) and thoracic rebalance (thoraco-abdominal support, inferior abdominal support, iliocostal support and thoracic swings); the tidal volume was collected by the Wrights ventilometer before the posicionament (VA), after the positionament (VP) and after the realization of the techniques, to posterior comparation and statistic analysis using the Student t test. The mean of VA presented was 530.2 151 mL, of VP 643.4 159 mL and of VT 684 177.7 mL. Therefore was observed difference statistically significant between the three groups (p = 0.000), suggesting that as much the adequate positionament of the patient in the bed as the application of the techniques carried to an increment of the tidal volume of patients submitted to invasive mechanical ventilation, improving thus, the pulmonary ventilation. Keywords: mechanical ventilation; pulmonary ventilation; synergism; thorax.

* Artigo recebido em Jan/2006 e aprovado em Fev/2006. Fisioterapeuta. Mestre em Cincias da Sade. Professor do Curso de Fisioterapia da UNIDERP. Fisioterapeuta graduada pela UNIDERP. Fisioterapeuta Especialista em Interveno em Neuropediatria pela Universidade Federal de So Carlos. 4 Fisioterapeuta Especialista em Fisioterapia Cardiorrespiratria. Mestrando em Sade e Desenvolvimento pela UFMS. Professor do Curso de Fisioterapia da UNIDERP. 5 Fisioterapeuta. Doutor em Ortopedia Traumatologia e Reabilitao. Professor do Curso de Fisioterapia da UNIDERP.
1 2 3

Endereo para correspondncia: Baldomero Antonio Kato da Silva Rua Beirute, 289, Jardim Palmira, Campo Grande, MS. CEP 79112-175 E-mail: ftbaldock@uol.com.br

Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 102-107

Baldomero A. K. da Silva1; Carolina M. Fialkowski2; Cristina Vincensi3, Daniel M. Pereira4; Paulo de T. C. de Carvalho5

103

INTRODUO O aparelho respiratrio trabalha involuntariamente durante as 24 horas do dia, como se fosse uma bomba, promovendo a entrada e a sada de ar dos pulmes. Em condies normais, os msculos respiratrios so os principais responsveis por esse evento, fazendo com que a respirao seja um exerccio muscular contnuo(1). Os msculos respiratrios so considerados estrutural e funcionalmente como msculos esquelticos, sendo assim, suas tarefas so deslocar a parede torcica ritmicamente para o bombeamento de gases para dentro e para fora dos pulmes. A parede torcica consiste em dois compartimentos, o gradil costal e o abdmen, separados um do outro atravs de uma fina estrutura musculotendnea, o diafragma(2). O ato de respirar depende da atividade coordenada dos msculos respiratrios para gerar presso negativa, e, sua funo prejudicada, a mais grave conseqncia de vrios problemas que afetam pacientes extremamente os pacientes(3). Uma respirao eficiente s pode ocorrer quando os msculos respiratrios se contraem em uma ordem seqencial e coordenada, podendo atuar como agonistas, antagonista ou estabilizadores. A seqncia de um ciclo respiratrio tpico consiste na contrao dos msculos de vias areas para manter a permeabilidade das vias areas superiores, contrao dos msculos intercostais para prevenir a distoro do gradil costal, contrao do diafragma como o principal msculo inspiratrio, relaxamento dos msculos inspiratrios e por fim, uma expirao passiva. Quando a ventilao precisa ser aumentada, os msculos acessrios so recrutados. Interrupes ou alteraes desta ao coordenada podem levar a obstruo de vias areas superiores, deformao da parede torcica e uma ao muscular ineficiente, tudo isso levando a um aumento do trabalho respiratrio. Esta ao coordenada bas-

tante importante tambm quando se depara com uma resistncia que leve a fadiga, pois o trabalho respiratrio pode ser dividido entre o diafragma e os msculos acessrios. Sabe-se que os msculos respiratrios, alm de exercer funes respiratrias, so responsveis por algumas funes no respiratrias, sendo indispensvel coordenao entre essas duas tarefas para uma ventilao eficiente(4). Quando esses msculos encontram-se em desequilbrio, ocorre uma modificao da configurao do tronco e da geometria da caixa torcica levando a uma perda da estabilidade do trax causando a distoro. Por isso, valido lembrar que os msculos abdominais tambm desempenham importante papel na inspirao, uma vez que, se estiverem com boa tonicidade e fora, geram uma presso positiva no compartimento abdominal, que transmitida ao espao pleural atravs da zona de aposio, minimizando a diminuio da presso do espao pleural, ajudando a evitar a distoro(5). O nvel de PO2 alveolar determinado por um balano entre a velocidade de remoo do oxignio pelo sangue (ajustada pelas demandas metablicas dos tecidos) e a velocidade de respirao de oxignio pela ventilao alveolar; assim, se a ventilao alveolar for anormalmente reduzida, a PO2 alveolar reduzida e, por razes semelhantes, a PCO2 se eleva (por exemplo, se a ventilao alveolar for reduzida metade, a PCO2 duplicada). Isto conhecido como hipoventilao e pode ter como causas a administrao de frmacos como morfina e barbitricos (que deprimem o estimulo central para os msculos respiratrios), restrio prolongada ao leito, leso da parede torcica, paralisia dos msculos respiratrios, aumento da resistncia respirao, entre outros(6). A afeco e/ou disfuno pulmonar originam alteraes na mecnica respiratria passando a ser uma causa de dficit ventilatrio. As afeces obstrutivas so decor-

rentes de qualquer disfuno na qual o fluxo de ar esteja obstrudo, ou seja, h um aumento da resistncia ao fluxo areo, ento, a musculatura acessria da inspirao entra em esforo, para exercer sua funo contra a resistncia imposta por condutos areos obstrudos, levando ao encurtamento e ao deslocamento da caixa torcica em sentido inspiratrio, ocasionando um bloqueio inspiratrio com volume pulmonar alto. J as afeces restritivas so aquelas nas quais a expanso restringida, ou seja, sua capacidade vital est reduzida, devido reduo da complacncia dinmica e o volume pulmonar em repouso pequeno, porm a resistncia de vias areas no se encontra aumentada. Isto acarretar um esforo da musculatura respiratria devido dificuldade para elevar o trax, levando ao encurtamento e deslocamento do trax em sentido expiratrio, podendo-se dizer que h um bloqueio inspiratrio com volume pulmonar baixo. Estas disfunes levam diminuio da complacncia pulmonar e da mobilidade de parede torcica e aumento do trabalho respiratrio. Ambas as afeces (obstrutivas e restritivas) podem aparecer na sua forma pura ou combinada(3,7). A fadiga muscular vem sendo definida como a inabilidade de manter uma fora predeterminada, podendo ser causada por diversos fatores como: falha do controle nervoso central, acmulo de produtos perdidos dentro da clula muscular, quando o consumo de energia excede o suprimento, entre outros. A fadiga existe potencialmente em pacientes, afetando o sinergismo muscular, e pode vir a ser a causa de falncia respiratria(8). A abordagem da falncia respiratria inclui freqentemente o uso de ventilao mecnica em uma gama variada de condies clnicas visando o suporte total da respirao ou apenas uma assistncia. Embora a meta da ventilao artificial seja alcanar a oxigenao e a ventilao adequada, em recentes anos, a assistncia ventilat-

Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 552-557 102-107

104

Anlise do Volume Corrente em Pacientes sob Ventilao Mecnica Invasiva Submetidos a Tcnicas de Alongamento e Re-equilbrio Torcico

ria vem sendo prescrita especificamente em casos de fadiga muscular respiratria aguda e crnica. A ventilao mecnica pode ser dividida principalmente em: controlada (a presso e a volume), assistida ou assisto-controlada (ventilao mecnica sincronizada intermitente ou ventilao a presso de suporte) e no-invasiva(9). medida que ela assume o trabalho respiratrio, tanto parcial quanto totalmente, ocorrem alteraes no sistema respiratrio como: mudana na presso intratorcica e na distribuio da ventilao, podendo levar a uma hipoventilao(10). Em adio a isso, com a presena do tubo traqueal dificultando o mecanismo normal de depurao das vias areas superiores, necessria a realizao da aspirao para retirar as secrees retidas, porm a mesma conduz ao colapso alveolar e ruptura do filme bacteriosttico em volta do tubo(11). As tcnicas aplicadas neste estudo consistem no manuseio dinmico sobre o tronco, visando o incentivo ventilao pulmonar por meio da normalizao do tnus, comprimento e fora dos msculos respiratrios, facilitando o funcionamento normal. Apiam-se no entendimento de que as disfunes e as afeces respiratrias resultam em alteraes musculares, posturais, sensitivas e motoras(1). O nmero bastante reduzido de tcnicas disponveis para se obter a re-expanso pulmonar, principalmente quando se trata de pacientes ventilados mecanicamente que so incapazes de realizar tcnicas ativas, e o conhecimento de que nenhuma delas atua diretamente na musculatura respiratria, aliada ao fato de nunca ter sido realizado uma pesquisa com a aplicao destas mesmas tcnicas em pacientes crticos, tornou este estudo de grande relevncia. Baseado nestes fatos, o presente estudo teve o objetivo de analisar a influncia da aplicao de tcnicas de alongamento (passivo de peitoral maior) e re-equilbrio torcico (apoios traco-ab-

dominal e leo-costal e ginga torcica) sobre o volume corrente de pacientes submetidos ventilao mecnica invasiva. METODOLOGIA O estudo foi realizado o estudo no Centro de Terapia Intensiva Adulto do Hospital Regional de Mato Grosso do Sul Rosa Pedrossian, em Campo Grande, MS, entre os meses de setembro a outubro de 2005. Foram includos 22 pacientes, sendo 10 do sexo masculino e 12 do sexo feminino, com mdia de idade de 56 37 anos, adotandose como critrio de incluso a permanncia em ventilao mecnica invasiva e, de excluso, o primeiro dia de ventilao artificial. Os responsveis pelos pacientes assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido sobre o protocolo proposto, em conformidade Declarao de Helsinque. A abordagem inicial deu-se atravs da avaliao fisioterpica contendo a identificao, o diagnstico clnico, a data de internao, os sinais vitais, o quadro respiratrio, os parmetros ventilatrios e a gasometria. Os pacientes foram ento submetidos coleta do volume corrente, no mesmo posicionamento em que foram encontrados, realizada atravs do acoplamento de um ventilmetro de Wrigth da marca Ferraris no ramo expiratrio do circuito do ventilador mecnico. Foi considerado como volume corrente o quociente entre o volume-minuto e a freqncia respiratria. Aps esta coleta do volume corrente todos os pacientes foram posicionados em decbito dorsal, adotando-se alguns cuidados. O travesseiro foi colocado a partir da base do osso occipital; foi realizada a abertura de trapzio, tracionando-se os ombros no sentido caudal, para aumentar o espao entre o ombro e pescoo; a depresso da escpula, feita com a mo, tracionando no sentido caudal e pressionando-a contra o gradil costal; e os membros superiores foram mantidos ao lado do corpo, tal procedi-

mento objetivou impedir o deslocamento da caixa torcica para cima devido trao ntero-superior que os msculos inspiratrios acessrios encurtados exercem sobre o trax, uma vez que a caixa torcica elevada trabalharia em oposio ao diafragma crural. O quadril e o joelho foram mantidos em semiflexo para evitar a anteverso do quadril, extenso da coluna e elevao das costelas inferiores. Foi realizada pompagem lombossacra para manter a pelve em retro-verso e assim alongar os para-vertebrais e o diafragma crural. Depois de posicionados adequadamente os pacientes, foi realizada uma nova coleta do volumecorrente, para que ento os pacientes fossem submetidos s tcnicas de alongamento e re-equilbrio torcico propostas, conforme a seqncia a seguir: 1) Alongamento passivo de peitoral maior ombro abduzido a 45. Com o apoio de uma das mos, o mero (onde se insere este msculo) estabilizado e com a outra feito um deslizamento superficial leve na direo das fibras musculares da poro do peitoral maior at o processo xifide. Este movimento foi realizado durante a expirao do paciente para que no houvesse interferncia quanto ao ritmo respiratrio; 2) Apoio traco-abdominal objetivando melhorar o componente justaposicional do diafragma reposicionamento das costelas com as mos posicionadas sobre a regio inferior do trax e superior do abdmen e parte dos dedos sobre o ngulo das costelas, o terapeuta direciona as costelas em seu movimento normal, tracionando suavemente as costelas durante a expirao promovendo o prolongamento desta fase. Durante essa manobra, houve cuidado em respeitar o tempo expiratrio do paciente, para que no se instalasse taquipnia tampouco houvesse incoordenao do ritmo respiratrio do paciente; 3) Apoio abdominal inferior, objetivando melhora do componente insercional do diafragma norma-

Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 102-107

Baldomero A. K. da Silva1; Carolina M. Fialkowski2; Cristina Vincensi3, Daniel M. Pereira4; Paulo de T. C. de Carvalho5

105

lizao de tnus e fora aplicada presso no abdmen inferior durante a inspirao, aumentada gradativamente (de acordo com a resposta do paciente). A presso mxima aplicada foi a suficiente para ser vencida pelo diafragma sem promoo do uso da musculatura acessria, levando ao seu fortalecimento. Durante a expirao, mantinha-se a presso, tracionandose os msculos da regio abdominal inferior no sentido cranial, direcionando a pelve em retroverso e aumentando o alongamento do diafragma crural; 4) Apoio leo-costal: estmulo proprioceptivo aplicado no espao leo-costal, na regio lateral de tronco, em direo cicatriz umbilical. A presso foi exercida durante a inspirao e expirao e incrementada conforme a resposta do paciente, caso no levasse a esforo respiratrio; 5) Ginga torcica (com o intuito de melhorar a movimentao seletiva das costelas e gerar melhor fluxo expiratrio, promovendo a mobilizao de secrees broncopulmonares), com as mos posicionadas na regio inferior do trax, o terapeuta aplica suave presso expiratria alternando entre os dois hemitrax. As tcnicas descritas foram aplicadas por profissional habilitado, segundo o manual de Lima e Cunha(5), por um tempo total de 30 minutos. Aps a aplicao dessas tcnicas, foi realizada a ltima coleta do volume-corrente. Os dados obtidos quanto ao valor do volume-corrente coletado antes da realizao do posicionamento (VA), o do volume coletado aps o posicionamento adequado (VP) e o do coletado aps a aplicao das tcnicas de alongamento e re-equilbrio torcico (VT) esto apresentados no Quadro 1, para a comparao entre VA e VP, VP e VT, e VA e VT, e posterior anlise estatstica atravs do teste t de Student. RESULTADOS Todos os pacientes includos neste estudo tiveram o volume-

corrente aumentado apenas com o posicionamento. Aps a aplicao das tcnicas, trs pacientes apresentaram reduo do volume corrente em relao ao obtido aps o posicionamento. A mdia do volume corrente coletado antes da aplicao de qualquer tcnica foi de 446,25 no sexo feminino versus 523,7 mL do sexo
1500 1250 1000

masculino. Aps a coleta e anlise dos dados, foram obtidos os seguintes valores mdios do volume-corrente coletado: VA 530,2 151 mL, VP 643,4 159 mL e VT 684 177,7 mL, mostrando que o aumento do volume foi maior com o posicionamento do que com a aplicao das tcnicas.

p<0,0001 p<0,0001 p<0,0001

Vt(ml)

750 500 250 0

V A

V P

V T

Figura 1 Comparao das mdias de volume corrente.

Quadro 1 Descrio dos Pacientes, Segundo Sexo, Idade, VA, VP e VT e Posicionamento Prvio

Sexo M F M M M F M M F F F F F M F M F F F M M F

Idade (anos) 57 16 51 77 49 41 63 72 71 34 58 84 38 49 65 77 90 43 76 65 88 71

VA (mL) 534 523 602 429 355 1,073 580 729 392 588 438 641 378 519 538 489 417 527 423 508 492 489

VP (mL) 703 629 624 632 386 1,2 650 815 584 609 450 713 650 701 673 522 451 699 605 642 533 684

VT (mL) 695 648 737 649 388 1,289 710 866 635 610 489 749 677 789 720 548 448 723 738 719 517 703

PP DLD DLE DDE DDE DLD DLE DDE DLE DDE DLE DD DLD DLE DLD DDE DD DLE DD DD DLD DDE DDE

VA = volume corrente coletado antes do posicionamento adequado; VP = volume corrente coletado aps o posicionamento adequado; VT = volume-corrente coletado aps a aplicao das tcnicas; PP = posicionamento em que foram encontrados os pacientes; DLE = decbito lateral esquerdo; DLD = decbito lateral direito; DD = decbito dorsal; DDE = decbito dorsal elevado.

Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 102-107 552-557

106

Anlise do Volume Corrente em Pacientes sob Ventilao Mecnica Invasiva Submetidos a Tcnicas de Alongamento e Re-equilbrio Torcico

Em todas as comparaes realizadas entre os trs grupos (VA, VP e VT), observou-se um valor de p<0,001, ou seja, para um intervalo de confiana de 95%, foi observada diferena estatstica significativa entre os trs grupos (Figura 1 e Quadro 1). DISCUSSO No que diz respeito ao perfil dos pacientes em terapia intensiva observou-se semelhanas entre os dados comparados com a literatura. A idade mdia encontrada neste trabalho foi de 56 anos, enquanto outros autores(12) obtiveram 58,3. Com relao ao volume-corrente, a mdia analisada nesta pesquisa foi de 530 151 mL, apresentando equivalncia com outro estudo onde observaram uma mdia de 555,96 83,85 mL(13). Outra semelhana observada foi o sexo predominantemente feminino na literatura(14). O modo ventilatrio predominante em outro trabalho foi o SIMV(13). A mdia de volume-corrente encontrado no presente estudo nas pacientes do sexo feminino foi inferior dos homens, concordando com o embasamento do estudo de Bellemare et al.(15), no fato de que o volume pulmonar de uma mulher adulta ser inferior ao do homem. A literatura relata reduo do volume pulmonar quando o paciente posicionado em decbito dorsal, ocorrendo reduo da complacncia do gradil costal(16). Neste trabalho observou-se aumento significativo do volume-corrente quando o paciente foi colocado na posio supina, o que pode ser explicado pela riqueza de detalhes e cuidados administrados ao posicionar, como: travesseiro na base do occipito, abertura de trapzio, depresso da escpula, braos ao longo do corpo, quadril em flexo e retroverso e semiflexo de joelho, que facilitam a ventilao do paciente. Provavelmente, estes quesitos somados ao fato dos pacientes j estarem posicionados quando o alongamento e re-equilbrio torcico foram realizados, tambm foram os responsveis pela maior
Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 102-107

porcentagem de aumento do volume-corrente ao se comparar o posicionamento com a aplicao das tcnicas. A tcnica aplicada neste estudo baseia-se principalmente no sinergismo muscular. Vrios autores j demonstraram que h sinergismo entre os hemidiafragmas direito e esquerdo(17,18), entre o diafragma e nervos intercostais(19), os intercostais direito e esquerdo(20) e que este sinergismo aumenta conforme aumenta o esforo(17,21) e o volume pulmonar(18). E, quando esta coordenao no ocorre, resulta em distoro da parede torcica e a energia consumida sem o incremento da ventilao(22); e, quando esta distoro aumenta, diminui ainda mais a complacncia da parede torcica(23). Outra base desta tcnica a interao entre as atividades ventilatrias e no ventilatrias, concordando assim com a idia mostrada em estudo, de que isto fundamental para uma ventilao eficiente(24). Com relao aplicao do alongamento, resultados semelhantes foram observados. No estudo de Costa et al.(25), utilizaramse a tcnica de re-educao respiratria, a qual inclua alongamento muscular respiratrio e exerccios ventilatrios; enquanto no estudo de Kakizaki e col.(26), realizaram-se apenas o alongamento de musculatura respiratria acessria. Em ambos foi possvel perceber o aumento da mobilidade da regio torcica, porm no de Kakizaki e col.(26) esse aumento foi maior na zona apical. Mostrando assim que, dependendo da regio e/ou msculos a serem submetidos ao alongamento ou exerccios ventilatrios, pode-se obter ganho de mobilidade torcica mais inferior ou mais superior(27). Acredita-se que as tcnicas utilizadas mostram-se eficientes no ganho de mobilidade torcica e conseqente aumento do volume corrente, pois ela trabalha tanto a regio superior de trax (alongamento passivo de peitoral maior) quanto a inferior (com os apoios traco-abdominal, abdomi-

nal inferior e leo-costal). Alguns autores afirmam que a ventilao mecnica controlada causa leses prejudiciais s propriedades contrteis do diafragma, reduzindo a densidade do volume de miofibrilas causando a diminuio da fora do diafragma(28), enquanto que os modos assistidocontrolados e assistidos podem ou no trazer leses ao diafragma(29), residindo a a importncia da execuo da tcnica de apoio abdominal inferior, cujo objetivo o fortalecimento do diafragma. CONCLUSO Com base nos resultados encontrados, pode-se sugerir que tanto um posicionamento adequado do paciente no leito quanto aplicao de tcnicas de alongamento e re-equilbrio torcico levam a incremento do volumecorrente, contribuindo para melhor ventilao pulmonar de pacientes ventilados mecanicamente.

Baldomero A. K. da Silva1; Carolina M. Fialkowski2; Cristina Vincensi3, Daniel M. Pereira4; Paulo de T. C. de Carvalho5

107

REFERNCIAS 1. Azeredo CAC. Fisioterapia Respiratria Moderna. So Paulo: Manole, 2002. 2. De Troyer A. Respiratory Muscle Function. In: Cherniack NS, Altose MD, Homa I. Rehabilitation of the Patient with Respiratory Disease. New York: McGraw Hill Inc, 1999. p.21-32. 3. Laghi F, Tobin MJ - Disorders of the respiratory muscles. Am J Respir Crit Care Med. 2003; 168: 10-48. 4. Epstein SK. An overview of respiratory muscle function. Clin Chest Md. 1994; 15 :619-639. 5. Lima MP, Cunha CC. Curso bsico do mtodo de reequilbrio traco-abdominal. So Paulo, 2002. 6. West JB. Fisioterapia Respiratria Moderna. So Paulo: Manole, 1996. 7. Tarantino AB. Doenas Pulmonares. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997. 8. Roussos C, Fixley M, Gross D et al. Fatigue of inspiratory muscles and their synergic behavior. J Appl Physiol. 1979; 46: 897-904. 9. Saghal V, Tetik S. Respiratory Muscles Structural Considerations. In: Cherniack NS, Altose MD, Homa I. Rehabilitation of the Patient with Respiratory Disease. New York McGraw Hill Inc. 1999; 33-51. 10. Bravermen JM. Airway clearance requirement among patients with mechanical ventilation and artificial airways: an overview. Adv Resp. 2001; 63: 422-428. 11. Lewis RM. Airway clearance techniques for the patient with an artificial airway. Respir Care. 2002; 47: 808-817. 12. Arias A, Munoz M, Moreno R et al. Perfil de la unidad de cuidados intensivos del Hospital Regional de Temuco entre junio 2002 a junio 2003. Rev Chil Med Intensiv. 2003; 18: 230-239. 13. Barrera MAR, Ramos FM, Hernandez MIV et al. Trabajo de investigacin: empleo de la ventilacin mecnica en la unidad de cuidados intensivos. Rev Assoc Mex de Med Critica y Ter Intens. 2002; 16: 153-158. 14. Park M, Brauer L, Sanga RR et al. Traqueostomia percutnea no doente crtico: a experincia de uma unidade de terapia intensiva clnica. J Bras Pneumol. 2004; 30: 237-242. 15. Bellemare F, Jeanneret A, Couture J. Sex differences in thoracic dimensions and configuration. Am J Respir Crit Care Med. 2003; 168: 305-312. 16. Estenne M, Yernault JC, De Troyer A. Rib cage and diaphragm-abdomen compliance in humans: effects of age and posture. J Appl Physiol. 1985; 59: 1842-1848. 17. De Troyer A, Cappello M, Meurant N et al. Synergism between the canine left and right hemidiaphragms. J Appl Physiol. 2003; 94: 1757-1765. 18. De Troyer A, Capello M, Scillia P. Effect of inflation on the interaction between the left and right hemidiaphragms. J Appl Physiol. 2005; 99: 1301-1307. 19. DiMarco AF, Supinski GS, Budzinska K. Inspiratory muscle interaction in the generation of changes in airway pressure. J Appl Physiol. 1989; 66: 2573-2578. 20. Cappello M, de Troyer A. Interaction between left and right intercostal muscles in airway pressure generation. J Appl Physiol. 2000; 88: 817-820. 21. Agostoni E, Mognoni P. Deformation of the chest wall during breathing efforts. J Appl Physiol. 1966; 21: 18271832. 22. Danon J, Druz WS, Goldberg NB et al. Function of isolated paced diaphragm and the cervical accessory muscles in C1 quadriplegics. Am Rev Respir Dis. 1979; 119: 909-919. 23. Mortola JP, Saetta M, Fox G et al. Mechanical aspects of chest wall distortion. J Appl Physiol. 1985; 59: 295304. 24. Celli B, Criner G, Rassulo J. Ventilatory muscle recruitment during unsupported arm exercise in normal subjects. J Appl Physiol. 1988; 64: 1936-1941. 25. Costa D, Sampaio LMM, Lorenzzo VAP et al. Avaliao da forca muscular respiratria e amplitudes torcicas e abdominais aps a RFR em indivduos obesos. Rev Lat Amer Enf. 2003; 11: 156-160. 26. Kakizaki F, Shibuya M, Yamazaki T et al. Preliminary report on the effects of respiratory muscle stretch gymnastics on chest wall mobility in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Respir Care. 1999; 44: 409-414. 27. Paulin E, Brunetto AF, Carvalho CRF. Efeitos de programa de exerccios fsicos direcionado ao aumento da mobilidade torcica em pacientes portadores de doena pulmonar obstrutiva crnica. J Bras Pneumol. 2003; 29: 287-294. 28. Sassoon CS, Caiozzo VJ, Manka A et al. Altered diaphragm contractile properties with controlled mechanical ventilation. J Appl Physiol. 2002; 92: 2585-2595. 29. Fitting JW. Respiratory muscle during ventilatory support. Eur Resp J. 1994; 7: 2223-2225.

Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 102-107 552-557

108

Artigo Original

Anlise do ngulo Lombossacral de Danarinos Profissionais de Ballet Clssico, Jazz e Sapateado e Incidncia de Leses nesta Regio
Sacral Angle Analysis of Professional Dancers of Classic Ballet, Jazz and Tap and Injuries Incidence in This Region
Thais H. de Freitas; Silvia R. Ribeiro; Patrcia Mara Danella Zcaro3

Resumo - A formao do danarino tem incio bastante precoce e com isso muitos apresentam disfunes nas articulaes sacro-ilacas e coluna lombar, sndromes discais degenerativas, sndromes facetrias, entre outras disfunes. Muitos dos estudos encontrados so referentes ao ballet clssico. Com isso o objetivo deste estudo foi de comparar a caracterstica postural do ngulo lombossacral de danarinos profissionais de ballet clssico, sapateado e jazz e detectar possveis leses discais na articulao L5-S1. Para isso foi avaliado o ngulo lombossacral e a ressonncia magntica da articulao L5-S1 de 75 danarinos profissionais de diferentes estados do Brasil, divididos nas modalidades de Ballet clssico, Jazz e Sapateado. Todos os profissionais avaliados apresentavam algias lombares e sacroilacas provocada, possivelmente, pelas degeneraes e protuses discais presentes entre L5-S1. O ngulo lombossacral apresentou-se aumentado tambm em todos os danarinos avaliados. Porm, os valores angulares encontrados nos danarinos de sapateado foram os menores e mais prximos do valor relatado na literatura como sendo o normal. Caracterizar alguns desvios posturais destes profissionais pode ser um bom mtodo para a elaborao de um trabalho preventivo, que poderia ser realizado desde o incio da prtica destas modalidades na infncia. Palavras-chave: dana; ngulo lombossacral; leses do disco interbertebral.

Abstract - The dancer formation has a precocious beginning and with this many present disorders in sacroiliac joints and lumbar spine, degenerative disc syndromes, among others injuries. Many studies are referring to classic ballet. This study objective was to compare the postural characteristics of sacral angle of professional dancers of ballet classic, tap and jazz and to detect possible injuries in L5-S1 joint. For this it was evaluated the sacral angle and the magnetic resonance of joint L5-S1 of 75 professional dancers of different states of Brazil, divided in classic ballet, jazz and tap dancers. All the evaluated professionals presented lumbar pain and sacroiliac because, possibly, for the degenerations and L5-S1 herniated disc. The sacral angle was presented also increased in all the evaluated dancers. However, the angular values found in tap dancers had been the minors and next to the value told in literature as being the normal one. To characterize some postural shunting lines of these professionals To characterize this professionals posture can be a good method for the elaboration of a preventive work, that could be carried through since the beginning of the practical one of these modalities in infancy. Keywords: dance; sacral angle; intervertebral disc injuries.

* Artigo recebido em Jan/2006 e Atualizado em Fev/2006. Faculdade de Cincias da Sade, departamento de fisioterapia, da Universidade do Vale do Paraba UNIVAP - So Jos dos Campos SP Faculdade de Educao, departamento de Educao Fsica da Universidade do Vale do Paraba UNIVAP - So Jos dos Campos SP 3 Universdade Vale do Paraba (UNIVAP) - So Jos dos Campos - SP Endereo para correspondncia: Av. Shishima Hifumi, 2911 Bloco 7. Urbanova. CEP:12244-000, So Jos dos Campos So Paulo. E-mail: tishelena@yahoo.com.br

Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 108-111

Thais H. de Freitas; Silvia R. Ribeiro; Patrcia Mara Danella Zcaro3

109

INTRODUO A formao de um danarino tem incio precoce, pois preciso desenvolver habilidades motoras para obteno de uma performance adequada, gerando sobrecargas articulares excessivas(1). As demandas fsicas, intelectuais e psicolgicas da dana se comparam quelas das modalidades esportivas mais extenuantes, de forma que alm da performance artstica, os movimentos exigem habilidades atlticas(2,3). A plasticidade do tecido muscular esqueltico permite sua adaptao a vrios estados de demandas funcionais(4), que com o treinamento corresponde ao aumento da tolerncia ao exerccio(5), desencadeando processos adaptativos de carter eletrofisiolgico, metablico e mecnico. Para o senso comum a dana caracterizada como atividade expressiva, de forma que as leses decorrentes no so consideradas como de grande importncia(6). No mbito acadmico vem aumentando o interesse por pesquisas em Medicina da Dana, porm em relao ao esporte h poucos dados publicados referentes ao condicionamento e leses na Dana(7). Estudos na modalidade do Ballet clssico so mais expressivos, comparando ndices de leses com atletas(8); alteraes na densidade ssea(9), leses articulares(10,11); e alteraes posturais(12-16), verificadas principalmente na coluna lombar e cintura plvica. Investigaes em outras modalidades de Dana so mais escassas. As modalidades parecem requerer aes msculo-articulares

e demandas especficas justificando a investigao das possveis alteraes posturais em danarinos profissionais submetidos a treinamentos. O objetivo deste estudo foi de comparar a caracterstica postural do ngulo lombossacral de danarinos profissionais de ballet clssico, sapateado e jazz e detectar possveis leses discais na articulao L5-S1. METODOLOGIA Foram avaliados 75 danarinos profissionais (48 mulheres; 27 homens), de diferentes estados do Brasil, divididos em trs modalidades de dana: Ballet clssico, Jazz e Sapateado. Todos foram selecionados aps terem procurado por atendimento ou orientao fisioteraputica durante festivais e competies de dana Os participantes foram informados sobre as etapas e os procedimentos da pesquisa, ficando claro que poderiam se retirar em qualquer fase da execuo desta, sem sofre qualquer tipo de dano. Todos leram e assinaram um Termo de Consentimento, com esses esclarecimentos e quaisquer dvidas que surgiram foram sanadas antes do incio das avaliaes. Todos os procedimentos encontram-se de acordo com princpios ticos em pesquisas, seguindo diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos. Como critrio de incluso os voluntrios deveriam ter um tempo de prtica mnimo de 15 anos em apenas uma destas modalidades. Todos os danarinos passaram por uma anamnese e avaliao fisioteraputica postural e segmentar.

Os valores mdios de idade, peso, altura, tempo de prtica e nmero de participantes do gnero feminino e masculino em cada modalidade, podem ser observados na Tabela 1. Alm do exame fisioteraputico clnico, todos os danarinos apresentaram exames complementares relacionados coluna (radiografia e ressonncia magntica). Por meio das radiografias de perfil realizadas com os voluntrios em posio ortosttica foi traado, com lpis dermatogrfico, o ngulo lombossacral, formado pela inclinao da margem superior do sacro forma em relao ao plano horizontal(17), e em seqncia este ngulo foi mensurado com a utilizao de um gonimetro. Para a anlise estatstica descritiva dos dados foi realizado o clculo de mdia e desvio-padro para homens e mulheres de cada modalidade, utilizando o software Origin 6.0. Para anlise estatstica inferencial dos dados foi utilizado o mesmo software, no qual foi realizado o teste t-Student no pareado (p0.05), para a comparao entre homens e mulheres dentro da mesma modalidade e por gnero entre as modalidades. RESULTADOS Na Tabela 2 podem ser observados os valores mdios do ngulo lombossacral encontrados para cada modalidade de dana, separados por gnero. Ao comparar os valores do ngulo lombossacral de mulheres em relao ao dos homens, foi possvel observar uma diferena estatisticamente significativa em todas as

Tabela 1 - Valores mdios e desvio padro de idade, peso, altura, tempo de prtica e nmero de participantes do gnero feminino e masculino no Ballet, Jazz e Sapateado.

Ballet Homens Idade (anos) Peso (kg) Altura (cm) Tempo de prtica (anos) Amostra 26 2,1 79,3 4,8 176,2 5.4 19,3 2,5 12 Mulheres 25 3,9 52,3 2,8 170,1 3,2 20,1 1,2 13 Homens 26 1,8

Jazz Mulheres 25 2,5 53,4 3,3 169,6 2,3 16,6 0,8 17

Sapateado Homens 27 4,2 69,8 2,6 171,5 5,6 16,9 1,4 7 Mulheres 26 2,2 55,1 1,7 168, 9 4,7 17,4 2,3 18

77,3 5,2 173,5 4,4 16,2 1,4 8

Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 552-557 108-111

110

Anlise do ngulo Lombossacral de Danarinos Profissionais de Ballet Clssico, Jazz e Sapateado e Incidncia de Leses nesta Regio

Tabela 2 - Valores mdios e desvio padro do ngulo lombossacral de danarinos de Ballet, Jazz e Sapateado. Ballet Jazz Sapateado ngulo () Homens Mulheres Homens Mulheres Homens Mulheres Lombossacral 43,2 1,8 44,3 0,7 40,1 0,7 46,3 1,2 34,9 2,5 36,3 3,2

modalidades (Ballet: p=0.04; Jazz: p=0.002; Sapateado: p=0.04). Na comparao entre as modalidades possvel observar que os ngulos encontradas em homens danarinos de Ballet , em mdia, estatisticamente maior que os encontrados no Jazz (p=0.03) e no Sapateado (p= 0.001). Em relao s mulheres, tambm foram encontradas diferenas estatisticamente significativas para as comparaes entre todas as modalidades, sendo os ngulos das danarinas de Jazz so maiores que os encontrados no Ballet (p=0.02) e no Sapateado (p=0.005) e os ngulos obtidos no Ballet foram superiores aos do Sapateado (p=0.005). Os menores valores angulares, portanto, foram encontrados nos danarinos de sapateado, sendo estes superiores a 34 graus. Por meio da avaliao clnica fisioteraputica, todos os danarinos das trs modalidades relataram quadro lgico em regio lombar e sacro-ilaca. Na avaliao dos laudos das ressonncias magnticas, foi possvel verificar que todos os danarinos das trs modalidades apresentam degenerao e protuso do disco intervertebral entre L5-S1. DISCUSSO A literatura mostra que a incidncia de algias na coluna de bailarinos bastante elevada(12-16,18), o que pode ser observado claramente neste estudo. Um dos fatores que podem ser responsveis por este intenso quadro lgico o aumento do ngulo lombossacral para mais de 30 graus, o qual gera um aumento da lordose lombar, levando a disfunes lombares e sacro-ilacas(17). Estas algias e disfunes podem ocorrer por uma sobrecarga decorrente do treinamento, talvez um programa de preparao fsica es-

pecfico para a musculatura anterior pudesse minimizar as alteraes posturais observadas neste estudo(19). Com referncia ao gnero verificou-se maiores valores angulares do grupo feminino em relao ao grupo masculino em todas as modalidades, sugerindo que a prtica do ballet, jazz e sapateado, neste estudo, parece provocar maiores alteraes na articulao lombossacral nas mulheres, talvez por questes antomo-fisiolgicas. Entre as modalidades observou-se maiores valores na modalidade de ballet do que no sapateado e jazz, para os homens, o que sugere que o treinamento de bailarinos solicita uma demanda mecnica maior da regio lombar e cintura plvica que o sapateado e o jazz. Talvez em virtude da especificidade do ballet clssico, onde exigido um alto grau de amplitude de movimentos para a performance do gesto(20), especialmente por que grupo masculino responsvel por levantar a parceira e sustentla sobre o ombro em diversos momentos do treinamento e das apresentaes(21). O fato do grupo feminino de Jazz ter apresentado curvaturas superiores aos das demais modalidades pode ser pelo grande nmero de movimentos de extenso da coluna que o Jazz exige em suas coreografias, alem da velocidade de execuo dos movimentos ser mais elevada nesta modalidade. A degenerao e protuso do disco intervertebral entre L5-S1 verificadas pelo laudo da ressonncia magntica sugerem que no treinamento pelo qual os danarinos passam, independente da modalidade, so submetidos a sobrecargas que parecem comprometer a referida regio. Bailarinos apresentam disfunes nas articulaes sacro-ilacas

e coluna lombar, sndromes discais (especialmente as degenerativas), sndromes facetrias, fraturas por stress, espondilolistese ou tambm por sndromes musculares, gerando algias diversas(18). J est bem estabelecido o freqente acometimento da regio lombossacral. Cerca de 40% da populao apresenta sintomatologia lombar durante a vida e que em 20% o quadro interfere na qualidade de vida do paciente(22). Evento que pode ser potencializado em decorrncia da prtica da Dana, como observado neste estudo. CONCLUSO O aumento do ngulo lombossacral e a incidncia de algia nesta regio, possivelmente provocada pelas degeneraes e protuses discais, mostraram-se presentes em todas as modalidades avaliadas. No entanto os valores angulares encontrados nos danarinos de sapateado foram os menores e mais prximos do valor relatado na literatura como sendo o normal. Caracterizar alguns desvios posturais destes profissionais pode ser um bom mtodo para a elaborao de um trabalho preventivo, que poderia ser realizado desde o incio da prtica destas modalidades na infncia.

Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 108-111

Thais H. de Freitas; Silvia R. Ribeiro; Patrcia Mara Danella Zcaro3

111

REFERNCIAS BIBILOGRFICAS 1. Westblad P, Tsai-Fellnder L, Johansson C. Eccentric and concentric knee extensor prformance in professional ballet dancers. Clinical Journal of Medicine and Sports Medicine. 1995; 5 (1): 48-52. 2. Kerr G, Krasnow D, Mainwaring L. The nature of dance injuries. Medical Problems of Performing Artists. 1992; 7: (1): 25. 3. Grego LG, Monteiro HL, Padovani CR, Gonalves A. Leses em Dana: estudo transversal hbrido em academias da cidade de Bauru-SP. Revista Brasileira de Medicina do Esporte. 1999; 5 (2): 47-54. 4. Mujica L, Padilla F. Muscular characteristics of detraining of humans. Medicine & Sciences in Sports & Exercise. 2000; 7: 1297-1303. 5. Houston ME. Adaptations in skelectal muscle to training and detraining: the role of protein synthesis and degradation. Human Kinetics. 1986; 8: 63-74. 6. Monteiro LH, Grego LG. As leses na dana: conceitos, sintomas, causa situacional e tratamento. Revista Motriz. 2003; 9 (2): 63 71. 7. Alli LR, Navarro F. A relao da hipermobilidade msculo-articular de bailarinos e o risco de leses. Revista Brasileira de Cincias da Sade. 2004; 4: 29-33. 8. Hamilton GW, Hamilton LH, Marshall P, Molnar MA. A profile of the musculoskeletal characteristcs of professional ballet dancers. American Journal of Sports Medicine. 1992; 20: 3: 267-273. 9. Hamilton GW, Geppert MJ, Thompson FM. Pain in the Posterior Aspect of the Ankle in Dancers: Differential Diagnosis and Operative Treatment. The Journal of Bone and Joint Surgery. 1996; 78: 1491-1500. 10. Quirk R. Common foot and ankle injuries in dance. Orthopedic clinics of North America. 1994; 25 (1):123-133. 11. Reid DC, Burnham RS, Saboe LA, Kushner SF. Lower extremity flexibility patterns in classical ballet dancers and their correlation to lateral hip and knee injuries. American Journal of Sports Medicine. 1987; 15 (4): 347352. 12. Kelman BB. Occupational Hazards in female ballet dancers. American Association of Occupational Health Nurses Journal. 2000; 48 (9): 430-434. 13. Barcellos C, Imbiriba LA. Alteraes posturais e do equilbrio corporal na primeira posio em ponta do Bal Clssico. Revista Paulista de Educao Fsica. 2002; 16 (1): 43-52. 14. Picon AP, Costa PHL, Souza F, Sacco ICN, Amadio AC. Biomecnica e Ballet clssico: uma avaliao de grandezas dinmicas do saut em primeira posio e da posio en pointe em sapatilhas de ponta. Revista Paulista de Educao Fsica. 2002; 16 (1): 53-60. 15. Simpson KJ, Kantre L. Jump distance of dance landings influencing internal joint forces: II shear forces. Medicine and Science in Sports and Exercise. 1997; 29 (7): 928-936. 16. Klemp P, Stevens JE, Isaacs S. A hypermobility study in ballet dancers. Journal of Rheumatology. 1984; 11 (5): 692-696. 17. Maitland GD. Vertebral manipulation. New York: Butterworths, 2001. p.285-302. 18. Demman Jr. LE. Sacroiliac dysfunction in dancers with low back pain. Manual Therapy. 1997; 2 (1): 2-10. 19. Leal M. A preparao fsica na dana. Rio de Janeiro: Sprint, 1998. 20. Cigarro NMS, Ferreira RE. Avaliao da flexibilidade da articulao do quadril em bailarinas clssicas antes e aps um programa especfico de treinamento. Revista de Educao Fsica. 2006; 133: 25-35. 21. Fitt SS. Dance Kinesiology. Schirmer Thomson Learning. 1996. 485p. 22. Nagi SZ, Riley LE, Newbi LG. A Social Epidemiology of Back Pain in a General Population. Journal of Chronic Dis-

Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 552-557 108-111

112

Artigo Original

Obteno do ndice de Fadiga por Fotogrametria de Atletas Femininas no Teste do Salto com Contra-Movimento e a Utilizao dos Braos
Fatigue Index Measurements by Photogrammetry on Counter Movement Arms Jump of Female Athletes
Allison G. Braz 1, Igor A. Braz 2, Luis F. M. Neto 3, Jos Cludio J. Filho 4, Egberto Munin
5

Resumo - O objetivo deste estudo calcular o ndice de fadiga (IF) de 9 jogadoras de basquete do time profissional de Catanduva-SP, onde cada jogadora realizou saltos com contra-movimento e com a utilizao dos braos (CMAJ), por 60 segundos e apenas os saltos realizados nos 15 segundos iniciais (0-15s) e nos 15 segundos finais (45-60s) foram mensurados. Utilizou-se a fotogrametria por filmagem digital para a mensurao dos saltos e os valores obtidos foram utilizados para o clculo da potncia (P) de cada salto. Todas as jogadoras apresentaram um bom IF. Palavras-chave: fotogrametria; impulso vertical; ndice de fadiga.

Abstract - The aim of this paper was to calculate the fatigue index of 9 professional woman basketball players of the team of Catanduva-SP. Each player did counter movement arms jump (CMAJ) during 60 seconds. Only the jumps of the first 15 seconds (0-15s) and those at the last 15 seconds (45-60s) were measured. The digital photogrammetry was choosen to measure the jumps and to get the data to calculate de power (P) of each jump. All players presented a good fatigue index. Keywords: photogrammetry; vertical jump; fatige index. INTRODUO O basquete uma modalidade esportiva que requer do jogador, uma boa coordenao motora alm de uma grande exploso e resistncia muscular dos membros inferiores, principalmente nos rebotes (defensivos e ofensivos), nas mudanas rpidas de direo, nos contra-ataques, nos arremessos e enterradas. Como as fibras musculares de contrao rpida so responsveis pela exploso muscular, quanto maior a porcentagem e a capacidade de recuperao rpida dessas fibras melhor ser a resistncia do jogador a esse tipo de atividade(1). O salto vertical com contra-movimento (CMJ) importante por conter um ciclo duplo de encurtamento e alongamento muscular(2,3), alm de ser correlacionado com a fora explosiva do atleta(4,5) e tambm com o recrutamento de fibras musculares rpidas(6). A fotogrametria j vem sendo utilizada h muito tempo para a medio de reas e volumes, confeco de mapas e cartas, normalmente utilizados nas cincias geodsicas e cartogrficas(7,8). Alm das fotografias, a filmagem tambm um recurso que se mostrou muito til e fiel para a tomada de medidas por imagens(9). Utilizando a mesma base para a obteno de medidas por imagens, hoje em dia cada vez mais pessoas vem utilizando a fotogrametria para a antropometria e algumas medidas indiretas, utilizando o corpo humano como alvo principal(10-15). Neste estudo sugerimos a utilizao da fotogrametria para a mensurao da altura de cada salto, como uma forma de praticidade e portabilidade, pois apenas se utiliza no local da pesquisa para a coleta dos dados uma cmera fotogrfica ou filmadora, que

* Artigo recebido em Nov/2005 e Aprovado em Jan/2006. IP&D - Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento/Universidade do Vale do Paraba - UNIVAP , Universidade Estadual de Londrina/GEPEMENE - igorb@hotmail.com 3 UniSalesiano Lins/Fisioterapia - lulalins@hotmail.com
1,5 2 4

Endereo para correspondncia: Universidade do Vale do Paraba / IP&D Av. Shishima Hifumi, 2911 Urbanova So Jos dos Campos SP CEP 12244-000 E-mail: fisiobraz@hotmail.com

Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 112-115

Allison G. Braz 1, Igor A. Braz 2, Luis F. M. Neto 3, Jos Cludio J. Filho 4, Egberto Munin

113

so pequenas, funcionam bateria e possuem uma grande autonomia. Alm disso, como existe uma tendncia de reduo de custo desse tipo de material e um aumento em sua qualidade, cada vez mais pessoas vm os adquirindo. Para os estudos com salto vertical, convencionalmente so utilizadas plataformas de fora(4,5,16,17), que alm do seu alto custo, no h uma portabilidade adequada, por serem grandes e necessitam de uma rede eltrica e um computador para seu funcionamento, dificultando o transporte e instalao do aparelho no campo de treino do atleta ou para algum outro ambiente, fazendo a fotogrametria ser uma tcnica de mais fcil aplicao ao dia-a-dia da maioria das clnicas, laboratrios e pesquisas em campo. METODOLOGIA A amostra foi composta por 9 jogadoras (J) da equipe feminina de basquete profissional de Catanduva-SP. Cada jogadora realizou saltos com contra-movimento e com a utilizao dos braos (CMAJ), sem restries angulao dos joelhos e quadris, durante 60 segundos ininterruptamente. Esta pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa CEP do Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento IP&D da Universidade do Vale do Paraba UNIVAP. Nesse teste, apenas os saltos realizados nos 15 segundos iniciais (0-15s) e nos 15 segundos finais (45-60s) foram mensurados para o clculo do ndice de fadiga (IF), que foi calculado pela frmula:

onde P0-15s a potncia mdia dos saltos 0-15s e P45-60s a potncia mdia dos saltos dos 4560s(6). As atletas foram instrudas a saltar o mais alto e rpido possveis durante os 60 segundos, sem economizar energia em nenhuma parte do teste. Em nenhum momento as atletas foram incentivadas durante os saltos. Utilizamos como pontos de referncia para a fotogrametria, a crista ilaca direita de cada jogadora, que foram demarcadas com uma tira de esparadrapo branco de 1,5cmX5,0cm, e uma tira de esparadrapo de 50cm colado ao solo disposto paralelamente parede, cmera e ao eixo sagital de cada atleta. Todo o teste foi filmado em formato .mov, por uma cmera digital da marca Olympus, modelo D545, que foi posicionada a 3 metros das jogadoras e a 0,84 metros do solo em todos os testes realizados. Os vdeos foram analisados pelo software de domnio pblico, ImageJ(18,19) verso 1.37c(20). Todos os vdeos foram importados para o software para proceder a calibrao e aferio de medidas. Na calibrao, utilizamos a medida do esparadrapo colado ao solo, como referncia para cada vdeo. Para a aferio da altura de cada salto, mensuramos a distncia do meio do esparadrapo colado na crista ilaca at o solo e subtramos da altura desses mesmos pontos durante o ponto mais alto do salto de cada jogadora. As potncias de cada salto

foram calculadas pela frmula:

P = (P c +P b ) 9,8 1 2 9,8 1 h
onde Pc o peso corporal (kg), Pb o peso adicional, mas como no houve peso adicional, Pb=0 e h a altura de cada salto (metros)(6). Todos os dados obtidos na mensurao foram trabalhados no software da Microsoft, Excel 2002. Multiplicando o IF por 100, chegamos ao nvel de desempenho de cada atleta em esportes por equipe, dado na Tabela 1. RESULTADOS Todos os dados colhidos e calculados so mostrados na Tabela 2 As Figuras 1, 2, 3 e 4, mostram uma comparao grfica entre os valores colhidos e calculados para as jogadoras analisadas. DISCUSSO Com todas as qualidades j citadas na introduo, a fotogrametria se mostrou ainda eficaz como uma ferramenta gil para a coleta de dados, j que no h a necessidade do deslocamento de todas as jogadoras para nenhum laboratrio especifico, evitando a quebra da rotina dos treinos, alm da possibilidade da realizao do teste em um ambiente familiar. Embora no existam muitos estudos utilizando a fotogrametria para a anlise do movimento, como tambm h uma dificuldade em adquirir referncias comparativas, observando os resultados obtidos, esse mtodo se mostrou efi-

I F =

P4 5 6 0 s P01 5 s

Tabela 2 Relao de cada jogadora com seu peso, altura, potncia mdia dos saltos nos primeiros e ltimos 15 segundos do teste de impulso vertical de 60 segundos e o ndice de fadiga.

J 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Tabela 1 Nvel de condicionamento relacionado ao IFx100, dado em %. Adaptado da referencia6.

Nvel Baixo Regular Bom

Esporte de equipe 40% 45% 55%

Altura metros 1,83 1,80 1,63 1,73 1,82 1,84 2,02 1,86 1,81

Pc Kg 89 68 60 63 89 74 91 75 89

P0-15s 2168 1673 1382 1502 1843 2083 2215 1776 2174

P45-60s Watts 1405 1323 1253 1249 1310 1900 2014 1377 1721

IF 0,648 0,791 0,907 0,831 0,711 0,912 0,910 0,775 0,792

Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 112-115 552-557

114

Obteno do ndice de Fadiga por Fotogrametria de Atletas Femininas no Teste do Salto com Contra-Movimento e a Utilizao dos Braos

Figura 1 Nmero de saltos de cada jogadora nos 0-15s e 45-60s do teste de impulso vertical de 60 segundos.

Figura 2 ndice de fadiga multiplicado por 100 de cada jogadora, dado em porcentagem.

Foi utilizado o CMAJ por possuir a biomecnica do salto similar aos saltos que as jogadoras realizam nos treinos e jogos, dispensando algum tipo de adaptao ou ambientao ao movimento, j que no CMJ as mos devem ficar fixas cintura durante todos os saltos(21). Comparando a Tabela 1 com a Figura 2, observa-se que todas as jogadoras obtiveram bons resultados, que pode ser dado por uma boa resistncia fora explosiva e ao recrutamento de fibras rpidas, j que a fora explosiva depende intrinsecamente da velocidade de contrao das fibras rpidas, do nmero de unidades motoras contradas, a fora de contrao das fibras recrutadas1 e a utilizao da energia elstica(6). Esse bom nvel de fora explosiva correlacionado com um bom desempenho em corridas de curta distncia(5,6) visto a importncia da velocidade nos jogos em jogadas de ataque, contra-ataque e defesa. Por causa dessa agilidade na contrao muscular, as fibras musculares de contrao rpida so ricas em glicognio e fosfato, por serem reservas primrias e imediatas na contrao muscular, caracterizando uma contrao muscular anaerbia(1). Como se pode observar na figura 4, ocorre uma diminuio nas alturas dos saltos, caracterizando a reduo de nutrientes para a que a contrao muscular ocorra e o aumento da fadiga. Nota-se tambm que apenas a J6 aumentou a altura de seus saltos nos 0-15s, caracterizado pelo candle branco, mas que no decorrer do teste, a altura dos saltos diminuiu. CONCLUSO

Figura 3 Potncia mdia dada em watts de cada jogadora nos 0-15s e 45-60s do teste de impulso vertical de 60 segundos, onde as barras do fundo so P0-15s e as barras de frente so P45-60s.

caz para a coleta de medidas antropomtricas relacionadas ao esporte e movimento, desde que se consiga controlar algumas variveis, tais como a distncia entre a cmera e o alvo, a cmera e o solo e tambm o plano entre a lente da cmera e o alvo, alem da determiTerapia Manual 2006; v. 4 (16): 112-115

nao de ao menos um ponto anatmico fixo no alvo e outro ponto fixo fora do alvo, mantendo os dois no mesmo plano e com medidas conhecidas, pois assim sempre haver uma referncia espacial para as medidas, possibilitando a calibrao do software utilizado.

Observamos que o IF apresentado por todas as atletas da equipe foi considerado bom, e que a fotogrametria se mostrou um mtodo favorvel para este tipo de avaliao. AGRADECIMENTOS Agradecemos ao tcnico Edson Ferreto pela colaborao,

Allison G. Braz 1, Igor A. Braz 2, Luis F. M. Neto 3, Jos Cludio J. Filho 4, Egberto Munin

115

cedendo gentilmente suas atletas, tornando assim este trabalho possvel.

Figura 4 Altura dos saltos de cada jogadora, onde A 0-15s e B 45-60s. Nota: Cada figura mostrada no grfico se chama candle. Quando um candle se apresenta em cor escura, significa que o incio mais alto que o final e quando ele se apresenta em cor branca, significa que o final mais alto que o incio.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Weineck J. Biologia do Esporte. 7 ed. So Paulo, Ed. Manole, 2000. 2. Hespanhol JE. Avaliao da resistncia da fora explosiva atravs de testes de saltos verticais. [tese] Campinas: Universidade Estadual de Campinas, 2004. 3. Ugrinowitsch C, Barbanti VJ. O ciclo de alongamento e encurtamento e a performance no salto vertical. Revista Paulista de Educao Fsica. So Paulo. 1998; 12 (1): 85-94. 4. Marques MAC, Gonzlez-Badillo, JJG. O efeito do treino de fora sobre o salto vertical em jogadores de basquetebol de 10-13 anos de idade. Revista brasileira de cincia e movimento. 2005; 13 (2): 93-100. 5. Wislff U et al. Strong correlation of maximal squat strength with sprint performance and vertical jump height in elite soccer players. British journal of sports medicine. 2004; 38: 285288. 6. Gonzlez-Badillo JJG, Ayestarn EG. Fundamentos do Treinamento de Fora - Aplicao ao alto rendimento desportivo. 2 ed. Porto Alegre, Artmed Editora, 2001. 7. Ramos PR, Florentin C, Loch C. Fotogrametria: A Base para o Mapeamento. Congresso brasileiro de cadastro tcnico multifinalitrio. Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis, 2004. 8. Hummes AP, Kirchner FF. Estimativa volumtrica de rvores individuais de Pinus tadea L. utilizando aerofotos de cmera digital de pequeno formato calibrada. XI Simpsio Brasileiro de Sensoriamento Remoto. Anais. Belo Horizonte, INPE, 2003. 9. Galo M, Hasegawa JK, Tommaselli AMG. Avaliao geomtrica de cmaras de vdeo para uso em fotogrametria digital. XIX Congresso Brasileiro de Cartografia. Recife, 1999. 10. Hochman B, Castilho HT, Ferreira LM. Padronizao fotogrfica e morfomtrica na fotogrametria computadorizada do nariz. Acta Cirrgica Brasileira. 2002; 17 (4). 11. Lima LCO et al. Postural alterations in children with mouth breathing assessed by computerized biophotogrammetry. Journal of applied oral science. 2004; 12 (3): 232-7. 12. Barana MA et al. Avaliao da amplitude de movimento do ombro em mulheres mastectomizadas pela biofotogrametria computadorizada. Revista Brasileira de Cancerologia. 2004; 50 (1): 27-31. 13. Stange KJO. Procedimentos e parmetros para preveno do p eqino em pacientes em coma utilizando dispositivo mecnico. [tese] Centro Federal de Educao Tecnolgica do Paran, 2004. 14. Braga A, Bullus S, Silva J. Anlise angular dos joelhos e tornozelos atravs da biofotogrametria computadorizada. Perspectivas. 2004; 3 (6): 105-131. 15. Ricieri DV. Quantificao angular do movimento traco-abdominal durante a ventilao tranqila. 2000. [tese] Uberlndia: Centro Universitrio do Triangulo, 2000. 16. Cruz, EM Estudo do salto vertical: Uma anlise da relao de foras aplicadas. 2003. [tese] Campinas: Universidade Estadual de Campinas, 2003. 17. Santo E, Janeira MA, Maia JAR. Efeitos do treino e do destreino especficos na fora explosiva: um estudo em jovens basquetebolistas do sexo masculino. Revista Paulista de Educao Fsica. So Paulo. 1997; 11 (2): 116-27. 18. Rasband WS, Image J, U. S. National Institutes of Health, Bethesda, Maryland, USA, Available from: http://rsb. info.nih.gov/ij/, 1997-2006. 19. Abramoff MD, Magelhaes PJ, Ram S.J. Image Processing with ImageJ. Biophotonics International. 2004; 11 (7): 36-42. 20. Wright Cell Imaging Facility [homepage on internet]. University Health Network Research [cited 2005 Nov 20.]. Available from: http://www.uhnresearch.ca/facilities/wcif 21. Rocha CM, Ugrinowitsch C, Barbanti VJ. A especificidade do treinamento e a habilidade de saltar verticalmente. Um estudo com jogadores de basquetebol e voleibol de diferentes categorias. Revista Digital. Buenos Aires. 10 (84), Maio de 2005. [cited 2006 ago 3]. Available from: http://www.efdeportes.com

Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 112-115 552-557

116

Artigo Original

Evoluo do Equilbrio Funcional de Pacientes com Doena de Parkinson Submetidos Fisioterapia em Grupo
Evolution of the Functional Balance of Patients with Parkinson Disease Submitted to the Physiotherapy in Group
Reis NL1, Pereira JDAS2, Oliveira TLR2, Gazzola JM3, Bofi TC4, Carvalho AC4 Resumo - Objetivo: Avaliar a evoluo do Equilbrio Funcional de pacientes portadores da Doena de Parkinson (DP) submetidos Fisioterapia em Grupo na FCT UNESP. Mtodos: Foram avaliados neste estudo 11 parkinsonianos, nove (81,8%) homens e duas (18,2%) mulheres. Como instrumentos de avaliao utilizaram-se a Escala de Equilbrio de Berg (EEB) e a Escala de Estgios de incapacidade de Hoehn e Yahr (Escala HY). Procedeu-se estatstica descritiva simples e teste no paramtricos, teste de Wilcoxon, coeficiente de correlao de Spearman (), teste de Normalidade de Shapiro Wilk e o nvel de significncia adotada nos testes estatsticos foi de 5% (=0,05). Resultados: A mdia etria foi de 65,45 8,23 anos; o tempo mdio de doena foi de 7,36 5,54 anos. As pontuaes EEB das trs avaliaes foram, respectivamente, 49,91 7,54; 50,00 7,87 e 46,36 14,30 para n = 11. No houve diferena estatstica significativa entre as avaliaes na anlise dos sujeitos em ambos os grupos. Concluses: Os pacientes apresentaram um bom equilbrio funcional avaliados pela EEB durante o programa de exerccios propostos evidenciando a importncia necessidade da fisioterapia. Palavras-chave: equilbrio, doena de Parkinson, fisioterapia, atividade fsica. Abstract - Objective: Assessment the evolution of Functional Balance in subjects with Parkinson Disease (PD) assigned to Group Physiotherapy at FCT UNESP. Methods: It was measured in this research 11 subjects with PD, nine (81.8%) mans and two (18.2%) women. We used how instrument of assessment the Berg Balance Scale (BBS) and Hoehn and Yahr Scale (HYS). Simple descriptive statistics and non-parametric test, Wilcoxon test, Spearman () Correlation Coefficient, Shapiro Wilks Normality test and the significance level adopted in statistic tests was de 5% (=0,05).Results: The mean age was 65.45 8.23 years; the mean time of disease was 7.36 5.54 years. The score in BBS of tree measures was, respectively, 49.91 7.54; 50.00 7.87 and 46.36 14.30 n = 11. Dont have significant statistic difference between the measures in analysis of subjects in both groups. Conclusions: The patients of this study had presented a good functional balance evaluated by the EEB during the exercises program evidencing the importance necessity of the physiotherapy. Keywords: balance, Parkinsons disease, physiotherapy, physical activity. INTRODUO A DP uma enfermidade degenerativa do sistema nervoso central com grande prevalncia na populao idosa. Estima-se em mdia uma prevalncia de 100 a 150 casos para cada 100.000 pessoas(1). Na DP h uma reduo da dopamina em decorrncia da degenerao dos neurnios da substncia negra e do corpo estriado. A causa da degenerao desconhecida, mas um processo progressivo(2). Os principais sinais e sintomas da DP so: bradicinesia, rigidez muscular, instabilidade postural e tremor caracterstico(3). O distrbio de equilbrio uma manifestao mais tardia da DP causando insegurana durante a posio ortosttica, no transcorrer da marcha e no evento da queda tornando o paciente dependente de auxlio(4). Queda um evento freqente e limitante, sendo considerado um marcador de fragilidade, morte, institucionalizao e de de-

* Artigo recebido em Nov/2005 e Aprovado em Jan/2006. Fisioterapeuta - Especializanda do Curso de Especializao em Fisioterapia Neurolgica - FCT - UNESP, Presidente Prudente, So Paulo Graduando do Curso de Fisioterapia - FCT - UNESP, Presidente Prudente, So Paulo Doutoranda - UNIFESP/EPM, So Paulo 4 Docente - Departamento de Fisioterapia - FCT - UNESP, Presidente Prudente, So Paulo
1 2 3

Endereo para correspondncia: Prof. Dr. Augusto Cesinando de Carvalho Rua Roberto Simonsen, 305, Cidade Universitria, Presidente Prudente, So Paulo, CEP: 19060-090. - E-mail: augusto@fct.unesp.br
Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 116-119

Reis NL1, Pereira JDAS2, Oliveira TLR2, Gazzola JM3, Bofi TC4, Carvalho AC4

117

clnio na sade de idosos. O risco de cair aumenta significativamente com o avanar da idade. No Brasil, cerca de 29% dos idosos caem ao menos 1 vez ao ano e 13% caem de forma recorrente, sendo que somente 52% dos idosos no relataram nenhum evento de queda durante um seguimento de 2 anos(5). A fisioterapia tem papel importante no tratamento da DP, especialmente nos pacientes com distrbios do equilbrio e de marcha acentuados(6). O tratamento fisioterpico, independente do estgio em que o paciente se encontra, pode ser de grande auxlio(7). A medio do estado funcional do paciente de grande importncia para o planejamento do tratamento fisioteraputico, o que ir determinar o impacto global da interveno a ser feita. Vrias escalas de avaliao da DP so descritas na literatura, a avaliao das estruturas e funes corporais, do grau de incapacidade, das atividades funcionais e da qualidade de vida(8). Dentre as diversas escalas destaca-se a EEB e a Escala Hoehn e Yahr. A EEB um instrumento utilizado na avaliao do equilibrio esttico e dinmico de sujeitos idosos. Apesar de no ser utilizada especificamente para avaliar a DP, ela tem sido aplicada amplamente nesta populao. A EEB mede as-

pectos do equilbrio esttico e dinmico. Contm 14 itens que recebem uma pontuao de 0 a 4 baseadas na habilidade para atingir o tempo especfico e a distncia requerida no teste. A pontuao 0 representa inabilidade para completar um item e a pontuao 4 representa a habilidade de completar a tarefa independentemente(9,10). As caractersticas de relevncia clnica da EEB fazem dela um excelente instrumento de avaliao de paciente com a DP. O uso desta escala em parkinsonianos serve tanto como um teste til na projeo dos dficits de equilbrio quanto como uma sensvel medida das mudanas nas habilidades motoras funcionais(11). A Escala de Estgios de Incapacidade de Hoehn e Yahr indica o estado geral do paciente utilizando medidas globais de sinais e sintomas que permitem classificar o indivduo quanto ao nvel de incapacidade. Os sinais e sintomas incluem instabilidade postural, rigidez, tremor e bradicinesia. Os pacientes classificados nos estgios 1, 2 e 3 apresentam incapacidade leve a moderada, enquanto os que esto nos estgios 4 e 5 apresentam incapacidade mais grave(12,13). A adio da EEB e Escala de Hoehn e Yahr em exames tradicionais de fisioterapia em pessoas com DP pode prover aos fisiote-

rapeutas e pesquisadores uma representao mais compreensiva do equilbrio, desempenho na mobilidade e o grau de incapacidade, caractersticas estas associadas ao equilbrio funcional. Este trabalho teve como objetivo avaliar o equilbrio funcional de parkinsonianos submetidos fisioterapia em grupo ao longo do tempo. METODOLOGIA Foram avaliados 11 pacientes parkinsonianos de ambos os sexos, capazes de deambular, freqentadores da Fisioterapia em Grupo no Centro de Estudos e Atendimento em Fisioterapia e Reabilitao da FCT UNESP Campus de Presidente Prudente utilizando a Escala de Equilbrio de Berg e a de Hoehn e Yahr. O intervalo entre as 3 avaliaes realizadas nestes sujeitos foi de 50 dias (1a avaliao - 1a AV, 2a avaliao - 2a AV, 3a avaliao - 3a AV), sendo que nos dias das avaliaes os sujeitos encontravam-se no momento ON da medicao (levodopa). A fisioterapia em grupo foi realizada duas vezes por semana, durante 14 semanas, com tempo mdio 60 minutos distribudos homogeneamente nas posies deitada, sentada, semi-ajoelhada, em p, mimetizando as atividades de vida diria. A conduta fisioteraputica consistiu em alongamentos,

Tabela 1 - Pontuao da Berg Balance Scale e anlise comparativa em 3 avaliaes de 11 pacientes com doena de Parkinson freqentadores da Fisioterapia em Grupo no Centro de Estudos e Atendimento em Fisioterapia e Reabilitao da FCT UNESP.

Teste de Wilcoxon (p-valor) Mdia Mediana Desvio-padro Valor mnimo Valor mximo Mdia Mediana Desvio-padro Valor mnimo Valor mximo Mdia Mediana Desvio-padro Valor mnimo Valor mximo 49,91 53,00 7,54 34 56 50,00 55,00 7,87 34 56 46,36 53,00 14,30 15 56

Escore Total da BBS (avaliao 1)

1a AV 2a AV: p= 0,715

Escore Total da BBS (avaliao 2)

2a AV 3a AV: p= 0,482

Escore Total da BBS (avaliao 3)

1a AV 3a AV: p= 0,837

Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 116-119 552-557

118

Evoluo do Equilbrio Funcional de Pacientes com Doena de Parkinson Submetidos Fisioterapia em Grupo

exerccios ativos livres, atividades ldicas teraputicas objetivando em cada posio o aumento da flexibilidade muscular, da amplitude articular, coordenao, motricidade global, equilbrio e percepo corporal. Os exerccios foram delineados para minimizar as incapacidades que dificultam as atividades dirias respeitando a capacidade individual de cada paciente. Os valores cardiovasculares foram monitorados no incio e termino das sesses. O teste de Wilcoxon nas amostras relacionadas para comparar as medidas entre as avaliaes 1a AV, 2a AV, 3a AV. Foi verificada a diferena relativa entre as avaliaes. Esta diferena foi correlacionada com a varivel idade e a varivel tempo de doena pelo coeficiente de correlao de Spearman (). O presente estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa (processo no. 101/2006) da FCT-UNESP/Campus de Presidente Prudente. Todos os participantes assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido conforme resoluo no. 196/96 do Conselho Nacional de Sade. RESULTADOS Foram avaliados 11 pacientes com DP, nove (81,8%) homens e duas (18,2%) mulheres. A mdia etria foi de 65,45 8,23 anos; a idade mnima foi de 48 anos e a idade mxima de 75. Nas trs avaliaes do grau de incapacidade verificou-se: dois pacientes (Grau 1), trs pacientes (Grau 2), quatro pacientes (Grau 3), dois pacientes (Grau 4) sendo que estes apresentaram grau 3 nas duas primeiras avaliaes. O tempo mdio de

doena foi de 7,36 5,54 anos. O menor tempo de doena foi de 2 anos e o maior tempo de 20 anos. Nos resultados obtidos nas avaliaes EEB (Figura 1) no foram observadas diferenas estatsticas significativas entre as avaliaes 1a AV e 2a AV, entre a 2a AV e 3a AV e tambm entre a 1a AV e 3a AV, entretanto notou-se um aumento da pontuao da 1a AV para a avaliao 2a AV (Tabela 1). Quando correlacionamos os valores obtidos nas avaliaes de EEB com a varivel idade e tempos de DP no foram observados diferenas estatsticas (Tabela 2). No foram comparados os valores obtidos entre as avaliaes com o sexo, pois a grande maioria homem. DISCUSSO O propsito deste estudo foi avaliar o equilibro funcional de parkinsonianos utilizando a EEB. Os resultados obtidos mostraram que as pontuaes no apresentaram diferena estatstica significativa entre as avaliaes. No presente estudo, durante a execuo do programa de exerccios utilizamos sesses de 60 minutos divididas em alongamento, aquecimento, atividades de esforo e relaxamento semelhante ao estudo com 19 sujeitos, que foram tratados com um protocolo de 40 exerccios com durao aproximada de 60 minutos divididos em quatro fases: aquecimento, alongamento, treino de fortalecimento e treino de equilbrio e estabilidade central(14), possibilitando a comparao da nossa teraputica e consequentemente nossos resultados com a literatura. Dos 11 participantes da pesqui-

Tabela 2- Nvel descritivo (p-valor) e correlao linear de Spearman () das variveis idade e tempo de doena entre as avaliaes 1, 2 e 3 dos 11 pacientes com Doena de Parkinson freqentadores da Fisioterapia em Grupo no Centro de Estudos e Atendimento em Fisioterapia e Reabilitao da FCT UNESP.

1 AV 2 AV
a a

pvalor 0,829 0,751 0,747

Idade - 0,074 + 0,108 - 0,110

Tempo de sintomas p-valor 0,321 0,465 0,744 + 0,330 - 0,274 - 0,111

2a AV 3a AV 1a AV 3a AV

sa 9 mantiverem suas pontuaes na EEB, entretanto, foi verificada uma piora em dois pacientes parkinsonianos na 3a AV . Um paciente apresentou piora em decorrncia da troca de medicao realizada pelo mdico; e um outro, alm da piora no equilbrio, apresentou confuso mental e dficits esfincterianos caracterizando uma evoluo da DP. No caso destes dois sujeitos a fisioterapia passou a enfocar, prioritariamente, outros aspectos alm da motricidade global tais como: a funo respiratria, a manuteno da flexibilidade para evitar complicaes como a ocorrncia de quedas. Com relao aos sujeitos que mantiveram suas pontuaes podemos presumir que o programa de exerccios criado e aplicado foi capaz de realizar os objetivos de manter as funcionalidades motoras e em alguns casos aument-las. Em estudo realizado por Lun et al.(14) em parkinsonianos leves ou moderados estabilizados por medicamentos foram submetidos a um programa de exerccios em grupo durante oito semanas sendo avaliados pelas escalas de EEB, Escala Unificada de Avaliao da DP - seco motora (UPDRSm), TUGT, Escala ABC. A UPDRSm demonstrou ser sensvel em detectar uma evoluo significativa na motricidade do grupo estudado, ao passo que os demais instrumentos se revelaram incapazes, ou com diminuta sensibilidade, de detectar alguma evoluo, entretanto os sujeitos j apresentavam pontuaes elevadas naqueles instrumentos, com pouca margem para evoluo, o que pode esclarecer a falta de evoluo segundo as escalas(14). Embora a descrio da falta de sensibilidade da EEB para parkinsonianos, dois pacientes apresentaram uma progresso na doena consequentemente piora motora, nas ultimas semanas de tratamento, independente da sensibilidade da escala. Portanto no podemos afirmar que a EEB foi insensvel, pois observamos a perda funcional concomitante a diminuio dos valores dos valores dos pacientes e basea-

Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 116-119

Reis NL1, Pereira JDAS2, Oliveira TLR2, Gazzola JM3, Bofi TC4, Carvalho AC4

119

dos neste estudo afirmamos a importncia da EEB na prtica fisioteraputica. Chen et al(15) em um estudo prospectivo, verificaram que o aumento da atividade fsica est associado ao menor risco de DP nos homens. A reduo de 50% do risco foi observada ao comparar homens com atividade fsica elevada com aqueles com baixa atividade(15). Outro estudo realizado por Crizzle e Newhouse(16) permitiu aos pesquisadores dar suporte a hiptese de que sujeitos com DP melhoram seu o desempenho fsico e as atividades da vida diria atravs de exerccios(16). Os pacientes submetidos ao programa de exerccios neste estudo apresentaram um bom desempenho motor capaz de manter a pontuao na EEB ao longo do tempo estudado, e por isso podemos inferir que os nossos achados vo de encontro com os descritos na literatura.

CONCLUSO Fisioterapia benfica para pacientes com DP embora ainda apresente lacunas quanto a durao e quantidade de exerccios. Mais pesquisas so necessrias para desenvolver uma melhor padronizao e a correlao com os estgios de evoluo da DP. A ausncia de atividade fsica regular, o equilbrio e a fora muscular deterioram-se nas pessoas com DP. As evidncias, embora uma tanto limitadas, sugerem que um treinamento de exerccio benfico aos sujeitos com DP, especialmente nos estgios adiantados. O incentivo aos parkinsonianos aderirem em um programa fsico de exerccios. de fundamental importncia e uma adeso prvia pode impedir, ou pelo menos atrasar, as complicaes secundrias. A DP progressiva e incapacitante, e a fisioterapia tem sido efetiva em minimizar as perdas funcionais, portanto avaliaes peri60 50

40
3

30
5

20
9

10

N=

11

11

11

Escore Total da BBS

Escore Total da BBS

Escore Total da BBS

Figura 1- Representao grfica da Pontuao da Berg Balance Scale em 3 avaliaes de 11 pacientes com doena de Parkinson freqentadores da Fisioterapia em Grupo no Centro de Estudos e Atendimento em Fisioterapia e Reabilitao da FCT UNESP.

dicas, como as que utilizam a EEB, so importantes para analisarmos a eficcia da teraputica, fornecendo realimentao de informaes. Estas Informaes so cruciais para a realizao das alteraes necessrias na proposta de tratamento estabelecida, incutindo assim mais dinamismo e eficcia ao prprio tratamento.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Teive HAG. Doena de Parkinson: Conceitos Gerais. In: Teive HAG. Doena de Parkinson: Um Guia Prtico para Pacientes e Familiares. So Paulo: Lemos Editorial, 2000. p.31. 2. Melnick ME, Distrbios dos Gnglios da Base. In: Umphred DA. Fisioterapia neurolgica. So Paulo: Manole, 1994. p. 549-78. 3. Guyton AC, Hall JE. O Cerebelo, os Gnglios da Base e o Controle Motor Global. In: Guyton AC, Hall JE. Tratado de fisiologia mdica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. p. 613. 4. Andrade LAF, Silva SMA. Caractersticas clnicas da Doena de Parkinson. In: Teive HAG. Doena de Parkinson: um guia prtico para pacientes e familiares. So Paulo: Lemos Editorial, 2000. p. 39-44. 5. Perracini MR. Preveno e Manejo de Quedas. In: Ramos LR, Neto JT. Guias de medicina Ambulatorial e Hospitalar: UNIFESP Escola Paulista de Medicina Geriatria e Gerontologia. So Paulo: Manole, 2005. p. 194. 6. Ferraz HB, Borges V. Doena de Parkinson: como diagnosticar e tratar. Revista Brasileira de Medicina. 2002; 59 (4): 208-218. 7. Zonta M, Kumagai Y. Fisioterapia na doena de Parkinson. In: Teive HAG. Doena de Parkinson: Um Guia Prtico para Pacientes e Familiares. So Paulo: Lemos Editorial, 2000. p. 89. 8. Goulart F, Pereira LX. Uso de escalas para avaliao da doena de Parkinson em fisioterapia. Fisioterapia e Pesquisa. 2005; 11 (1): 49-54. 9. Berg KO, Maki BE, Williams JI, Holliday PJ, Wood-Dauphinee SL. Clinical and laboratory measures of postural balance in an elderly population. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 1992; 73: 1073-1080. 10. Miyamoto ST, Junior IL, Berg KO, Ramos LR, Natour J. Brazilian version of the Berg Balance Scale. Brazilian Journal of Medical and Biological Research. 2004; 37: 1411-1421. 11. Qutubuddin AA, Pegg PO, Cifu DX, Brown R, Carne W. Validating the Berg balance scale for patients with Parkinsons disease: a key to rehabilitation evaluation. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2005; 86 (4): 789792. 12. Hoehn MM, Yahr MD. Parkinsonism: onset, progression and mortality. Neurology. 1967; 17 (5): 427-442. 13. Shenkman ML, Clark K, Xie T, Kuchibhatla M, Shinberg M, Ray L. Spinal movement and performance of standing reach task in participants with and without Parkinson disease. Phys Ther. 2001; 81: 1400-1411. 14. Lun V, Pullan N, Labelle N, Adams C, Suchowersky O. Comparison of the Effects of a Self-Supervised Home Exercise Program With a Physiotherapist-Supervised Exercise Program on the Motor Symptoms of Parkinsons Disease. Movement Disorders. 2005; 20 (8): 971975. 15. Chen H, Zhang SM, Schwarzschild MA, Hernn MA, Ascherio A.Physical activity and the risk of Parkinson disease. Neurology. 2005; 64: 664-669. 16. Crizzle AM, Newhouse IJ. Is Physical Exercise Beneficial for Persons with Parkinsons Disease?. Clinical Journal of Sport Medicine. 2006; 16 (5): 422-425.

Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 116-119 552-557

120

Reviso Bibliogrf ica

Terapia Manual na Sndrome de Imobilidade no Leito

Manual Therapy in the Immobility Syndrome in Bed Rest
Leandro R. dos Santos Resumo - A internao hospitalar pode reduzir a movimentao e a realizao de atividade fsica dos pacientes, levando a uma Sndrome, caracterizada por Sndrome de Imobilidade no Leito, que pode ocasionar graves complicaes nos diferentes sistemas do organismo humano. O objetivo desta reviso foi estudar os diversos recursos e tcnicas da Terapia Manual que podem ser aplicadas pelo fisioterapeuta durante essa sndrome e conscientiza-los sobre a importncia de sua utilizao durante o perodo de internao. Os dados deste trabalho foram coletados em artigos originais e de reviso e em livros direcionados ao tema. Conclui-se que a utilizao de forma adequada das manobras da Terapia Manual, respeitando suas indicaes e contra-indicaes, traz alm dos benefcios fsicos, uma melhora na qualidade de vida para esses tipos de pacientes. Palavras-chave: Terapia Manual, Sndrome de Imobilidade no Leito, benefcios fsicos.

Abstract - The hospital internment can reduce the movement and the accomplishment of physical activity of the patients, leading to a Syndrome, characterized for Immobility Syndrome in bed rest that can cause serious complications in the different systems of the human organism. The objective of this revision was to study the diverse resources and techniques of the Manual Therapy that can be applied by the physiotherapist during this syndrome and acquires knowledge them on the importance of its use during the period of internment. The data of this work was collected in original articles and of revision and in books directed to the subject. The use of adequate form of the maneuvers of the Manual Therapy is concluded that, respecting its indications and contraindications, brings beyond the physical benefits, an improvement in the quality of life for these types of patients. Keywords: Manual Therapy, Immobility Syndrome, physical benefits. INTRODUO A Sndrome da Imobilidade um conjunto de alteraes que ocorrem no indivduo acamado por um perodo prolongado, independente da condio inicial que o motivou ao decbito prolongado(1). Historicamente, sempre hou-ve controvrsias a respeito do repouso prolongado. Sabemos que antigamente era parte do tratamento o paciente permanecer em repouso. A partir da segunda metade do sculo XX, principalmente com as implementaes que ocorreram de-vido a II grande guerra, houve um avano significativo na idia de mobilizao precoce dos pacientes acamados(2). Uma outra definio relata que a Sndrome de Imobilidade no Leito o estado em que um indivduo se encontra com risco de deteriorar os sistemas corporais como resultado da inatividade musculo-esqueltica prescrita ou inevitvel(3). A internao hospitalar pode reduzir a movimentao e realizao de atividade fsica, levando inclusive a imobilidade no leito, podendo ocasionar graves complicaes nos diferentes sistemas do organismo humano(1,4). Hoje, sabe-se que um dos papis mais importantes do fisio-terapeuta na unidade hospitalar o da retirada precoce do paciente do leito evitando, assim, diversas patologias associadas ao longo decbito(5). A imobilizao prolongada no leito foi identificada como fator de risco para uma variedade de condies clnicas negativas, tanto agudas como crnicas por vezes mais graves do que a doena de base. Sendo assim sugerida a manuteno da atividade fsica para o bom funcionamento de grande parte dos sistemas do corpo humano(4,6). Dentre os diversos exerccios propostos, pode-se fazer uso da Terapia Manual, que consiste na aplicao de tcnicas com as mos,

*Artigo Recebido em Jan/2006 e Aprovado em Fev/2006. Fisioterapeuta, Ps-graduando em Terapia Manual pela Universidade de Cuiab-MT Endereo para correspondncia: Leandro Rezende dos Santos Rua Generoso Ciraco Maciel, Quadra 02, Casa 09, Jd. Petrpolis, CEP: 78070-050, Cuiab-MT E-mail: leandrorezend@hotmail.com

Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 120-124

Leandro R. dos Santos

121

sobre o corpo do paciente, com o objetivo de promover o retorno funo normal de seus sistemas. A Terapia Manual engloba um grande nmero de tcnicas e mtodos de tratamento, dos quais podemos citar: Osteopatia, Quiropraxia, Terapia Miofascial, Terapia de Liberao Posicional, Mobilizao do Sistema Nervoso, Manipulao Craniana, Manipulao Visceral, Manipulaes e Massagem Transversa Profunda, Medicina Ortopdica de Cyriax, Mtodo Mulligan, Mtodo Maitland, Mtodo McKenzie, Ca-deias Musculares, Cinesiologia Apli-cada e diversas outras tcnicas e mtodos(7). METODOLOGIA Este estudo consiste em uma reviso bibliogrfica, onde foi realizado um levantamento terico sobre os assuntos envolvidos. Inicialmente foram utilizadas fontes bibliogrficas do acervo da biblioteca da Universidade de Cuiab e de acervos particulares dos acadmicos baseando na checagem manual de referncias literrias e captulos de livros que abordavam este tema. Em seguida foram pesquisados artigos em peridicos pertencentes ao acervo da biblioteca da Universidade e tambm em artigos solicitados pelo banco de dados Bireme, bem como artigos disponveis na Internet. Os critrios de incluso foram o ano de publicao (de 2000 a 2006) e os comandos de palavras-chave utilizadas foram Terapia Manual, Sndrome do Imobilismo e Sndrome de Imobilidade no Leito. DISCUSSO Este estudo tem como objetivo relatar a influncia, a eficcia e apontar alguns dos benefcios da utilizao da Terapia Manual na Sndrome de Imobilidade no Leito. A patofisiologia das alteraes que acontecem devido ao longo decbito, comea cedo e evolui rapidamente. Muitas das desordens so reversveis, mas quanto maior o perodo de imobilizao mais difcil ser a sua reabilitao(5). Os

efeitos adversos que ocorrem devido ao longo decbito so diversos, tais como: ALTERAES CARDIOVASCULA-RES: H um comprometimento do desempenho cardiovascular com aumento da freqncia cardaca de repouso, onde o pulso aumenta um batimento por minuto a cada dois dias, refletindo a diminuio da eficincia cardaca. O sistema circulatrio incapaz de montar uma resposta simptica adequada (h perda do controle do Sistema Nervoso Autnomo Simptico), levando a um acmulo de sangue em membros inferiores, o enchimento ventricular no est completo e conseqentemente h queda na perfuso cerebral. H uma elevao da presso arterial sistlica pelo aumento da resistncia perifrica, e o tempo de ejeo sistlico absoluto e de distole encurtado, diminuindo o volume sistlico. Diante dessas alteraes podemos esperar algumas complicaes como Hipo-tenso Postural e Trombose Venosa Profunda (TVP) (1,8) . Os sintomas e sinais de hipotenso postural incluem palidez, tontura, sudorese, delrio, decrscimo da presso sistlica, aumento da freqncia cardaca e decrscimo da presso do pulso, podendo ocorrer desmaios. Durante o re-pouso prolongado e inatividade ocorre uma reduo progressiva da eficincia cardiovascular que associada com a progressiva reduo do volume sistlico(4,9). Os eventos tromboemblicos revelam uma relao direta entre a freqncia de TVP e a durao do repouso no leito. Dois desses trs fatores so influenciados por imobilidade prolongada. A estase no fluxo sanguneo nos membros inferiores est diretamente relacionada com a reduo no efeito de bombeamento dos msculos da panturrilha. Um estado de hipercoagulabilidade induzido por reduo no volume plasmtico e desidratao. Se o cogulo formado pela trombose venosa se desprender, pode se colabar em uma veia profunda, viajar no sistema veno-

so para o lado direito do corao, entra na artria pulmonar e passa para a circulao pulmonar, bloqueando um vaso, causando embolia pulmonar, a qual pode ter conseqncias srias e at fatais(1,4). NO TECIDO ARTICULAR: A articulao necessita do movimento para que o lquido sinovial lubrifique e nutre a cartilagem, para que haja circulao dos nutrientes, sntese e degradao da matriz e estmulos aos sensores eltricos e mecnicos da articulao. Portanto, com a inatividade h atrofia da cartilagem com desorganizao celular nas inseres ligamentares, proliferao do tecido fibrogorduroso e conseqentemente espessamento da sinvia e fibrose capsular(1). NO TECIDO SSEO: Foram observadas as seguintes alteraes: - Diminuio da massa ssea total devido ao aumento da atividade osteoclstica e diminuio da atividade osteoblstica, - Aumento da excreo de clcio (mxima atividade osteoclstica em torno de 16 semanas)(1). NO SISTEMA TEGUMENTAR: No imobilismo comum encontrarmos atrofia de pele e lceras de decbito influenciadas por: Presso, Idade, Umidade, Estado Nutricional, Edema, Condies metablicas, Alteraes sensitivas, Aplicao de foras tranversais associadas ao aumento da fragilidade da pele, Distrbios neurolgicos, Colcho inadequado e Higiene corporal inadequada(1). NO SISTEMA METABLICO E ENDCRINO: h predomnio do catabolismo com balano negativo de nitrognio, clcio, fsforo, enxofre, sdio, potssio, aumento na creatinina sangunea, entre outros. Ocorrem alteraes hormonais como: - Aumento do Paratormnio (PTH) srico por mecanismo ainda desconhecido, provavelmente relacionado hiper-calcemia devido a imobilizao, - Diminuio andrognica durante a espermatognese, - Diminuio dos nveis de Hormnio do Crescimento (GH), Hormnio Corticotrfico (ACTH) e produo de catecolaminas(6).

Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 120-124 552-557

122

Terapia Manual na Sndrome de Imobilidade no Leito

NO SISTEMA GASTROINTESTINAL: A falta de movimento e estimulao provoca alterao em todo trato gastrintestinal (TGI) como: Falta de apetite, reduo da peristalse, causando absoro mais lenta de nutrientes, esse fator junto com a perda de volume plasmtico e desidratao que acompanham o repouso no leito, geralmente resulta em constipao(1). NO SISTEMA GENITOURINRIO: Esvaziamento da bexiga comprometido pelo decbito dorsal, devido dificuldade de gerar presso intra-abdominal nessa posio. Ocorre enfraquecimento dos msculos abdominais, restrio nos movimentos diafragmticos e relaxamento incompleto do assoalho plvico, provocando a reteno urinria parcial(1). NO SISTEMA RESPITATRIO: o local de complicaes ameaadoras da vida durante imobilidade prolongada. Ocorre uma reduo do volume corrente, volume minuto, capacidade pulmonar total, capacidade residual funcional, volume residual e volume expiratrio forado, os movimentos diafragmticos e intercostais so diminudos com posterior perda de fora muscular. A respirao fica mais superficial e a respirao alveolar reduzida com um aumento relativo de dixido de carbono nos alvolos, aumentando a freqncia respiratria. A eliminao das secrees mais difcil pela posio, o local da parede brnquica que fica por baixo acumula mais secrees que a parte superior da parede. A tosse menos efetiva, somada a fraqueza dos msculos abdominais e funo ciliar, diminuindo e predispondo o paciente a infeces respiratrias altas e atelectasias(8). NO SISTEMA MUSCULOESQUELTICO: Geralmente o sistema mais acometido pelo imobilismo, as limitaes funcionais podem: prejudicar as transferncias, posturas e movimento no leito, em cadeiras de rodas, dificultar nas Atividades de Vida Diria e alteram o padro da marcha(1). O imobilismo o responsvel pelas seguintes alteraes musculares: - Di-

minuio no nvel de glicognio e ATP, - Comprometimento na irrigao sangunea com baixa tolerncia ao cido ltico e dbito de O2 com conseqente diminuio na capacidade oxidativa, - Diminuio da sntese protica (observada na sexta hora), - Atrofia das fibras musculares tipo I e II, - Diminuio da fora muscular e diminuio do nmero de sarcmeros, - Diminuio do torque, - Incoorde-nao pela fraqueza generalizada resultando em m qualidade de movimento, - Dor/Desconforto aps a imobilizao (imobilidade induz a um processo inflamatrio tecidual com liberao de subs-tncias que estimulam os recep-tores locais de dor) (8). Vrios fatores podem afetar a severidade da atrofia, assim como idade, sexo, durao da imobilizao, tipo de fibra predominante no msculo, grupo muscular e posio em que o msculo imobilizado. Alm da atrofia, reduo da fora e flexibilidade muscular, a imobilizao resulta em risco de nova leso, fibrose intramuscular, perda de capilares, e vrias alteraes histoqumicas e bioqumicas, sendo que as alteraes mais notveis ocorrem durante a primeira semana de imobilizao(8,10). A melhora do quadro atrfico causado pela imobilizao prolongada no leito demandar de um perodo de tempo muito superior ao tempo necessrio para causar esta atrofia(10,11). ALTERAES PSICOLGICAS: Alm dos malefcios fsicos, a imobilizao prolongada no leito predispe ao aparecimento de quadros depressivos e as alteraes no padro de sono, irritabilidade, dentre outras(12). Por outro lado, a realizao de manipulaes e mobilizaes durante o perodo de imobilizao mantm a fora muscular, reduz a massa gorda, estabiliza a freqncia cardaca de repouso, previne as redues volumtricas, mantm o VO2 Max, produz analgesia nos tecidos, melhora a funo do tecido mobilizado, reduz as alteraes nos estados de humor e melhora do estado fsico geral, favo-

recendo assim o processo de reabilitao(1,13). A partir da constatao dos efeitos malficos da imobilizao no organismo humano e da possibilidade de minimizao destes efeitos atravs de manipulaes e mobilizaes, fica evidente a necessidade de sua utilizao durante todo o perodo de imobilizao no leito. A minimizao desses efeitos pode ser alcanada atravs da utilizao da Terapia Manual durante esse perodo(13). A Manipulao em fisioterapia tem se tornado uma parte significante na prtica da reabilitao em termos de exerccios teraputicos, movimentos ativos e passivos e/ ou terapia manual. Os movimentos tm sido tradicionalmente descritos como uma relao espacial dos membros ou do tronco no eixo do corpo, a osteocinemtica (aduo, abduo, flexo, extenso, rotao, etc.) com pouca ateno nos movimentos que se do na prpria articulao(1,13). Para a Academia de Terapia Manual Ortopdica Americana a definio de manipulao/mobilizao o hbil movimento passivo de uma articulao, e/ou dos tecidos moles relacionados a essa articulao, a uma velocidade e amplitude varivel incluindo movimentos teraputicos de curta amplitude e alta velocidade. A Terapia Manual tem no acesso clnico a utilizao de habilidade manual, incluindo, mas no limitado a manipulao/mobilizao para avaliar e tratar os tecidos moles, estruturas articulares com o propsito de modular a dor, aumentar a amplitude de movimento, reduzir ou eliminar os processos inflamatrios, induzir o relaxamento, melhorar a reparao dos tecidos contrateis e no contrateis, a extensibilidade, facilitando o movimento e melhorando a funo(7). Em qualquer distrbio neuroortopdico impossvel que haja apenas uma estrutura envolvida(14). No h deformidade nica, isolada ou localizada, logo, no pode haver correo nica, isolada ou localizada. Todo tratamento fi-

Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 120-124

Leandro R. dos Santos

123

sioteraputico de uma deformidade ou de uma simples limitao articular s pode ser global. Todas as estruturas esto conectadas de alguma maneira com o sistema nervoso e, este possui uma biomecnica complexa assim com as estruturas que ele inerva(15,16). A mobilizao Neural uma tcnica da Terapia Manual que aplicada para sinais e sintomas cujas origens podem ter comprometimento biomecnico (patomecnica) ou uma reao inflamatria (patofisiolgica). Estas duas situaes iro inevitavelmente coexistir, embora uma predomine e d prioridade ao regime de tratamento. Uma situao patofisiolgica poderia levar a uma patomecnica; portanto, h uma extensa relao entre patologia e irritabilidade(14). Portanto, a mobilizao neural visa restaurar o movimento e a elasticidade do Sistema Nervoso (neurodinmica), alm de promover a fisiologia do fluxo axoplasmtico, restabelecendo a homeostase dos tecidos afetados. A devoluo da funo normal se d atravs da realizao de uma tenso e/ ou movimentos oscilatrios direcionados aos nervos perifricos e/ ou medula. Atravs desta tcnica foi observada uma melhora da dor e das amplitudes de movimento da paciente(14,17). A mobilizao articular utilizada tambm pela Terapia Manual usada para tratar disfunes articulares, como a rigidez e a hipomobilidade reversvel(18,19). Estas tcnicas utilizam a mobilizao, dentro da capacidade do paciente, que constituda de movimentos passivos e estiramento capsular mantido com objetivo de proporcionar um alvio da dor e aumento dos movimentos funcionais(20). A reduo da dor pode ter efeito secundrio no relaxamento muscular. A estrutura mobilizada pela tcnica articular a cpsula, entretanto, todos os tecidos periarticulares, incluindo msculos, tendes e fascias tambm so mobilizados(21). Entre as Teorias Contempo-

rneas sobre a modulao da dor pode-se citar a Teoria da Comporta da dor que foi desenvolvida por Melzack e Wall que em resumo define como um estmulo no doloroso pode bloquear a transmisso de um estmulo nocivo(22). Em 1995, Wrigth observou que a aplicao da terapia manual leva a um perodo de hipoalgesia imediato que se observa de segundos a minutos nos pacientes, o que levou a hiptese que tal hipoalgesia pode estar associada ao perodo de simpatoexcitao imediato que pode ser demonstrado mediante mudanas nos indicadores centrais e perifricos da atividade do sistema nervoso simptico(23). Em 2000, encontrou fortes evidncias para uma analgesia induzida pela terapia manual que ocorre rapidamente aps a manipulao, demonstra uma distribuio somatotpica e tambm um efeito analgsico cumulativo com a repetio do tratamento(24). A realizao de alongamento passivo/ativo de maneira miotensiva dos msculos, utilizado como tcnica de Terapia Manual, tem como intuito proporcionar relaxamento e alvio dos sintomas, bem como de aumentar sua capacidade de movimentao, uma vez que sua amplitude de movimento encontrava-se comprometida(25). de grande importncia o entendimento da funo e da disfuno msculo-esqueltica, o fato de que a fscia compreende uma rede conectada, desde a fscia ligada ao crnio at a sola dos ps, existe apenas uma estrutura fascial. Se qualquer parte dessa estrutura estiver deformada ou distorcida, pode haver a imposio de tenses negativas em aspectos distantes e nas estruturas que ela divide, envolve e suporta, e com a qual se conecta. Por este motivo e visando a melhora da amplitude dos movimentos, aplica-se a mobilizao diafragmtica atravs de massagem lenta e profunda nas inseres anteriores, ao longo do contorno dos rebordos costais com o paciente em decbito dorsal e joelhos fletidos. Tambm em decbito

ventral, a massagem feita lenta e profunda nos rebordos infracostais posteriores e laterais(26). A Manipulao da Charneira Traco-Lombar, que tambm segue esse raciocnio, realizada no local onde consiste a zona de transio que recebe influncias ascendentes e descendentes. Sua metade superior anatmica e fisiologicamente torcica e sua metade inferior lombar. Sofre tenses musculares importantes dos msculos diafragma, quadrado lombar e psoas(27,28). Tanto a manipulao da Charneira Traco-Lombar, quanto liberao do diafragma realizada no intuito de liberar as musculaturas e as fscias adjacentes, aliviando as tenses musculares, fasciais e articulaes que influenciam indiretamente esta rede conectada(29). Outra atuao de grande importncia ocorre sobre as vceras. A inapetncia e a constipao intestinal, que so comuns durante o tempo de internao prolongada, podem ser minimizadas com a realizao de manipulaes e mobilizaes, inclusive incluso de exerccios para fortalecimento da musculatura abdominal, facilitando assim o trnsito intestinal(1). A manipulao freqentemente utilizada para o alvio dos sintomas intestinais denominada de Manobra de Liberao Analtica, que consiste em entrar com os dedos indicadores num ngulo de 60 graus na regio onde o paciente sentir dor ou incomodo durante a massagem global do intestino. O funcionamento do intestino ocorre com a aplicao da manobra visceral porque h um estmulo na musculatura lisa, melhorando, assim, o peristaltismo. A estimulao em qualquer ponto da musculatura lisa do intestino pode produzir o aparecimento de um anel contrtil que, a seguir, se propaga ao longo do tubo intestinal(30,31). No devem ser esquecidos os efeitos psicolgicos causados por qualquer tipo de mobilizao realizada no paciente. Em recente estudo, foi avaliada qual a motivao das pessoas com restrio de

Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 120-124 552-557

124

Terapia Manual na Sndrome de Imobilidade no Leito

movimentos para a participao em atividade fsica, onde os benefcios fsicos comuns a toda prtica de atividade fsica no foram os mais citados. Os motivos relacionados com a descoberta de novas sensaes motoras e psicolgicas, quebra da rotina, ocupao de tempo livre, necessidade de atividade fsica, socializao e melhora do status perante as pessoas que no apresentam restries de movimentos foram os motivos mais relatados pelos participantes deste estudo(12).

CONSIDERAES FINAIS Apesar de ainda haver poucos relatos sobre a utilizao da Terapia Manual na Sndrome de Imobilidade no Leito, provavelmente por ser pouco difundida sua utilizao dentro das unidades hospitalares, este estudo aponta alguns dos inmeros e inegveis benefcios da sua utilizao, ficando explcito a sua importncia. As tcnicas de Terapia Manual, quando devidamente utilizadas, respeitando suas indicaes e contra-indicaes, trazem

alm dos benefcios fsicos, uma melhora na qualidade de vida para esses tipos de pacientes. Este estudo proporcionou um melhor embasamento terico para a utilizao da Terapia Manual nesses pacientes, sendo que, de extrema importncia para a evoluo da Fisioterapia que seja praticado uma terapia baseada em evidncias e oferecendo tratamentos efetivos, s assim ir favorecer sua expanso no sistema de sade atual.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Oliveira MSCM, Haddad ES, Koyama RCC. Sndrome da Imobilizao. In: Greve JMGG, Amatuzzi MM. Medicina de Reabilitao Aplicada ortopedia e traumatologia. So Paulo: Roca, 1999. p. 381-398. 2. Paris SV, Loubert PV. The History of orthopaedics with a special emphasis on manual therapy. In: Foundation of Clinicai Orthophaedics. Institute of Physical Therapy. St. Augustine for Health Sciences Nolan MF. Pain: The experience and its expression. 1999; 17-39. 3. Luis MT. Diagnsticos de enfermera. Un instrumento para la prctica asistencial. Barcelon: Editorial Doyma, 1993. 4. Haruna Y, Kawakubo R, Yanagibori R, Gunji A. Decremental reset in basal metabolism during 20-days bed rest. Acta physiol scand. 1994; 150 (suppl. 616): 43-49. 5. Fredericks CM, Saladin LK. pathophysiology of the motor systems Philadelphia: E.A.Davis Company, 1996. 6. Convertino V. Cardiovascular consequences of bed rest: effect on maximal oxygen uptake. Med Sci Sports Exerc. 1997; 29 (2): 191-196. 7. Curso de Terapia Manual e Postural. Apostila n 01. Neuromenngea e Mobilizao do Sistema Nervoso, p.8. 8. Krasnoff J, Painter P. The physiological consequences of bed rest and inactivity. Adv Ren Replace Ther. 1999; 6 (2): 124 -132. 9. Haddad S, Silva SPR, Barretto ACP, Ferraretto I. Efeito do treinamento fsico de membros superiores de curta durao no deficiente fsico com hipertenso leve. Arq. Bras. Cardiol. 1997; 69 (3): 169-173. 10. Appell J. Muscular atrophy following immobilization: a review. Sports Med. 1990; 10 (1): 2-58. 11. McNeil SL. Combating the effects of immobility. Nursing spectrum. [peridico online], [Capturado em 12/01/02] disponvel em http://www.careerfitnessonline.com. 12. Fonseca AM, Ribeiro MC, Arajo E, Marques U, Silva AP. Contributo para um estudo sistemtico das determinantes motivacionais da atividade fsica de deficientes. AFCDEF.Up. e a Psicologia do Desporto. Estudo sobre a motivao. Org. Antonio Manuel Fonseca. Faculdade de Cincias do Desporto e de Educao Fsica da Universidade do Porto. Portugal, 2001. p.75-76. 13. Delisa J. Medicina de Reabilitao: Princpios e Prticas. So Paulo: Manole, 1992. 14. Butler DS. Mobilizao do Sistema Nervoso. So Paulo, 2003. 15. Van Tulder MW, Koes BW, Bouter LM. Conservative treatment of acute and chronic nonspecific low back pain. A systematic review of randomized controlled trials of the most common interventions. Spine. 1997; 22 (18): 2128-56. 16. Bienfait M. Estudo e tratamento do esqueleto fibroso. Fscias e Pompagens. So Paulo: Summus Editorial, 1999. 17. Marinzck S. Mobilizao Neural: aspectos gerais, 2003. p.1-6. 18. Kisner C, Colby LA. Exerccios Teraputicos: fundamentos e tcnicas. 3. ed. So Paulo: Manole, 1998. p.746. 19. Rowland TW. Effects of prolonged inactivity on aerobic fitness of children. The journal of sports medicine and physical fitness. 2000; 34 (2): 147 - 155. 20. Maitland GD. Manipulao Vertebral. 5. ed. So Paulo: Panamericana, 1986. p.438. 21. Edmond SL. Manipulao e Mobilizao - tcnicas para membros e coluna. So Paulo: Manole, 2000. p.289. 22. Starkey C. Recursos Teraputicos em Fisioterapia. 2a ed. So Paulo; Manole, 2001. 23. Wright A. Hypoalgesia post-manipulative therapy: a review of potential neurophysiological mechanism Man Ther. 1995; 1 (1): 11-16. 24. Wright A. An evolving understanding of pain relief following Manual Therapy. Paper presented at: Paper presented at the Proceedings of the 7th Scientific Conference of the IFOMPT, 2000; University of Western Australia, Perth. 25. Kalteimborn FM, Evjenth O. et al. Mobilizao Manual das Articulaes: Mtodo Kalternborn de exame e tratamento das articulaes. 5. ed. So Paulo: Manole, 2001. 26. Stapait ELE, Przysiezny WL. Anlise da amplitude do movimento da coluna cervical ps-mobilizao diafragmtica. Revista Terapia Manual. 2003; 2 (2): 74-77. 27. Booth M. Effects of limb immobilization on skeletal muscle. J. Appl. Physiol.: Respirat. Environ. Exercise Physiol. 1982; 52 (5): 1113 -1118. 28. Terapia Manual e Postural Internacional: Apostila do Curso de Aperfeioamento. Porto Alegre, 2003. 29. Salgado ASI., Parreira RB, Moreira MR, Ceci LA. Terapia manual nas capsulites do joelho. Revista Terapia Manual. 2003; l (3): 70-73. 30. Salgado ASL. Mobilizao Visceral - Curso de Terapia Manual e Postural Internacional; Apostila n 09. 31. Cintra D, Mouro AO. Obstipao intestinal, [peridico online] [citado em 7-11-2001]. Disponvel em http://www.ids-saude.uol. com.br.

Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 120-124

125

Estudo de Caso

Aplicao da Terapia de Liberao Posicional em Paciente com Lombalgia Crnica de Origem Mecnica
Application of the Positional Release Therapy in Patients with Chronic Low Back Pain with Origin Mechanics
Aline Silva e Moura Resumo - A lombalgia um dos problemas mais comuns que aflige o homem civilizado, uma vez que responsvel por grandes transtornos na sua vida social e profissional. O objetivo desse estudo foi avaliar e tratar um paciente lomblgico atravs da Terapia de Liberao Posicional. Essa tcnica consiste no encurtamento do msculo em leso (aproximando origem a insero), com retorno passivo e lento para a posio inicial de repouso, com intuito de diminuir a tenso muscular e tambm diminuir a dor do paciente. Os dados foram coletados atravs de uma ficha de avaliao utilizada antes e aps o tratamento, que analisou: flexibilidade da coluna, atravs dos testes de Stibor e Schober; amplitude de movimento, atravs da goniometria; e presena de pontos sensveis, atravs da palpao. Os dados mostraram que a paciente apresentou aumento na amplitude de todos os movimentos estudados, melhora na flexibilidade da coluna e reduo no nmero de pontos sensveis apresentados. Conclumos, a partir desse estudo, que a terapia de liberao posiconal mais uma tcnica que os Fisioterapeutas podem utilizar para incrementar o tratamento de pacientes com lombalgia crnica, principalmente pelo fato dos efeitos teraputicos creditados a ela terem sido alcanados. Palavras-chaves: lombalgia; Terapia de liberao posicional; Fisioterapia.

Abstract - The low back pain is one of the problems more common than it afflicts the civilized man, a time that is responsible for great upheavals in its social and professional life. The objective of this study was to evaluate and to treat a patient that it suffers from low back pain through Positional Release Therapy. This technique consists of the shortening of the muscle in injury (approaching origin and the insertion), with passive and slow return for the initial position of rest, with intention to diminish muscular tension and also to diminish the pain of the patient. The data had been collected through an evaluation fiche used before and after the treatment that it analyzed: flexibility of the column through the tests of Stribor and Schober; amplitude of movement, through the goniometry; and presence of sensible points through the palpation. The data had shown that the patient presented increase in the amplitude of all the studied movements, improves in the flexibility of the column and a reduction in the number of sensible points presented. Concluded that, from this study, the Positional Release Therapy is one of plus technique that the physiotherapists they can use to develop the treatment of patients with chronic low back pain, mainly for the fact of the therapeutical effect credited it to have been reached. Keywords: low back pain; positional release therapy; physiotherapy. INTRODUO A coluna vertebral um segmento do corpo humano dotado de grande mobilidade e elasticidade, constituda por trinta e trs vrtebras, divididas em cinco reas: coluna cervical, torcica e lombar, alm do sacro e cccix, interligadas por discos intervertebrais, ligamentos, cpsulas e msculos, a qual tem a funo de sustentao e estabilidade, permitindo ao homem ficar na posio ereta e locomoverse contra a gravidade, alm de proteger a medula espinhal(1,2). A coluna no plano sagital apresenta quatro curvas: cervical, dorsal, lombar e sacra.As curvas dorsal e sacra conservam sua forma embrionria de enrolamento para frente e so ditas primrias, sendo estas curvas as mais slidas mas as menos mveis,enquanto as curvas cervical e lombar so secundrias,flexveis mas frgeis e as nicas a terem msculos anteriores que se inserem sobre seus corpos vertebrais, fato este que influncia sobre a esttica dessas regies. Estas curvas auxiliam a dissipar as foras verticais compressivas, suprindo desta forma a coluna de uma importante capacidade de

* Artigo recebido em Jan/2006 e Aprovado em Mar/2006. Fisioterapeuta formada pela Universidade de Fortaleza (UNIFOR) e ps-graduanda em Terapia Manual e Postural pela Escola de Terapia Manual e Postural. Endereo para correspondncia: Aline Silva e Moura Rua Monsenhor Hiplito, 1659, Bairro Canto da Vrzea, Picos - PI, CEP- 64600-000. - Email: alinesilvamoura@hotmail.com

Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 125-129 552-557

126

Aplicao da Terapia de Liberao Posicional em Paciente com Lombalgia Crnica de Origem Mecnica

absoro de choques(3,4). As lombalgias podem ser decorrentes de aneurisma da aorta abdominal, trombose das artrias ilacas, calculose do trato urinrio, processos inflamatrios e degenerativos(5,6). A dor lombar responsvel por um expressivo impacto socioeconmico negativo pelos casos de incapacidade fsica temporria ou no, gerando perda de dinheiro devido ao afastamento dos empregados do trabalho, alm de gastos com seguros e tratamentos. Estima-se que sua prevalncia esteja entre 65 e 80%, acometa 25% da populao entre 30 e 50 anos de idade e represente a principal causa de incapacidade nas faixas etrias abaixo de 45 anos(7). A lombalgia crnica tem como fatores de risco caractersticas ocupacionais, como empregos que envolvam levantamento de peso acima da capacidade do empregado ou trabalho em posies inadequadas, caractersticas psicolgicas, sendo a depresso a complicao mais comum, o cigarro e a obesidade(8,9). A lombalgia crnica de origem mecnica definida como uma dor localizada na regio lombar, sem irradiao para as extremidades inferiores que persiste por mais de trs meses e recidiva facilmente. Dentre todos os tipos, as lombalgias mecnicas so as mais incidentes e podem ocorrer de alteraes estruturais, biomecnicas, vasculares ou da interao desses fatores(10,11). Os pacientes acometidos por essa enfermidade costumam apresentar dor, espasmo muscular na regio lombar e diminuio da mobilidade do tronco(12). A Terapia de Liberao Posicional (PRT) uma tcnica simples, de fcil aprendizado e de grande aceitao por parte dos pacientes, desenvolvida pelo doutor Lawrence H. Jones durante trinta anos, a qual foi posteriormente aprimorada por George Roth e Kerry DAmbrogio(13). A PRT um mtodo de avaliao e tratamento total do corpo que utiliza pontos sensveis (PSs) como indicadores diagnsticos da localizao da disfuno e a coloTerapia Manual 2006; v. 4 (16): 125-129

cao do paciente em uma posio de conforto com o objetivo de reduzir a irritabilidade do ponto sensvel e normalizar os tecidos associados disfuno msculo-esqueltica. Alguns dos efeitos teraputicos obtidos com a aplicao da PRT consistem na diminuio da tenso muscular, diminuio da tenso fascial, reduo da hipomobilidade articular e da dor. Essa tcnica mostra-se indicada nos casos de hrnia de disco, distenso lombar, pacientes com ombro congelado e sndrome do desfiladeiro torcico. A PRT contra- indicada para pacientes que apresentem processos malignos, artrite reumatide aguda como tambm no deve ser aplicada sobre reas que apresentem feridas abertas e fraturas em processo de consolidao(13). Aps a localizao atravs da palpao e demarcao dos pontos sensveis, eles so classificados de acordo com a intensidade da sensibilidade referida pelo paciente em extremamente sensvel, muito sensvel, moderadamente sensvel ou sem nenhuma sensibilidade. Em seguida, o fisioterapeuta deve traar um plano de tratamento, o qual deve respeitar as regras e princpios gerais da PRT, que consistem em tratar primeiramente o ponto mais sensvel. Em seguida, tratar a partir da regio proximal em direo a regio distal quando existem pontos igualmente sensveis proximal e distal. Caso haja vrias reas de pontos extremamente sensveis, tratar primeiramente a rea com maior quantidade de pontos sensveis. Se vrios pontos igualmente sensveis forem observados em seqncia o ponto do meio tratado primeiro(13). A presente pesquisa surgiu do interesse de conhecer um pouco mais tanto da lombalgia crnica de origem mecnica quanto da PRT, tendo como objetivo avaliar e tratar um paciente com essa patologia utilizando essa tcnica. RELATO DO CASO O presente trabalho trata-se de um estudo de caso clnico de carter prospectivo e intervencional de uma paciente do sexo feminino, 47 anos, casada, professora do ensino fundamental e mdio.

A paciente relatou que h quatro meses atrs apresentou fortes dores na coluna lombar, a qual intensificou-se aps carregar um objeto pesado. Foi medicada e a dor regrediu. Depois de um ms da terapia medicamentosa a dor retornou. Aps a recidiva, a paciente consultou-se novamente com o mdico, onde foi diagnosticada a lombalgia crnica de origem mecnica sendo encaminhada para tratamento fisioterpico. A paciente passou por duas avaliaes, uma no incio do tratamento e outra ao final deste. Os dados destas avaliaes foram registrados em uma ficha, a qual constou de identificao da paciente, coleta do histrico da doena atual (HDA), inspeo e exame fsico da coluna vertebral, que analisou a presena de pontos sensveis palpao, flexibilidade da coluna atravs dos testes de Stibor e Schober, e amplitude de movimento por meio da goniometria, alm do uso da escala visual analgica. Os dados coletados foram, posteriormente, organizados e apresentados em forma de tabelas de acordo com as fichas de avaliao. O tratamento fisioterpico da paciente, que no momento da primeira avaliao no estava mais fazendo uso de terapia medicamentosa, foi realizado no perodo de 21/08/2006 11/09/2006, com freqncia de trs vezes por semana (correspondendo aos dias de segunda-feira, quarta-feira e sexta-feira) utilizando a PRT como forma de tratamento dos pontos sensveis de msculos que apresentaram sintomatologia dolorosa palpao feita na primeira avaliao. A forma como so encontrados e tratados cada ponto sensvel descrito abaixo(13): a) Primeiro Lombar Anterior (Ilaco) Ponto sensvel: Est localizado medialmente a espinha ilaca ntero - superior Posio de tratamento: O paciente colocado em decbito dorsal. O terapeuta posiciona-se no lado do ponto sensvel. Os quadris do paciente so flexionados acentuadamente, rodados na direo

Aline Silva e Moura

127

do ponto sensvel e flexionado lateralmente na direo do ponto sensvel. b) Seguimento Lombar Abdominal (Psoas) Ponto sensvel: Localiza-se na rea abdominal, aproximadamente 5 centmetros lateral e um pouco abaixo da cicatriz umbilical. Posio de tratamento: paciente em decbito dorsal. Terapeuta no lado do ponto sensvel. Ele flexiona os quadris do paciente cerca de 90 graus e roda os quadris aproximadamente 60 graus na direo do ponto sensvel e flexiona lateralmente na direo oposta ao lado do ponto sensvel atravs da elevao dos ps. c) Glteo Mnimo Ponto sensvel: localiza-se aproximadamente 1centmetro lateral a espinha ilaca ntero - inferior. Posio de tratamento: paciente em decbito dorsal. Terapeuta posiciona-se no lado do ponto sensvel. Ele flexiona acentuadamente o quadril sem abduo ou rotao. d) Quadrados Lombares Ponto sensvel: localizados na face lateral dos processos transversos da primeira quinta vrtebra lombar. Posio de tratamento: paciente em decbito ventral com a cabeceira da mesa elevada. Terapeuta posiciona-se no lado oposto ao ponto sensvel e segura o lio do lado afetado, passando por cima do paciente. Em seguida, ele instrui o paciente a flexionar e abduzir o quadril ipislateral aproximadamente 45 graus. e) Terceiro lio-Lombar Posterior (Multfido, Rotadores). Ponto sensvel: aproximadamente 3 centmetros abaixo da crista ilaca e 7centmetros lateral espinha ilaca pstero-superior. Posio de tratamento: paciente em decbito ventral, terapeuta posiciona-se do mesmo lado do ponto sensvel. Em seguida, o terapeuta estende a coxa do lado afetado e apia com uma perna ou com um travesseiro realizando uma aduo moderada e uma rotao externa acentuada da coxa. f) Quinto Lombar PsteroSuperior (Multfido, Rotadores e Ligamentos S1).

Ponto sensvel: localizado sobre a superfcie medial superior da espinha ilaca pstero-superior. Posio de tratamento: paciente em decbito ventral. Terapeuta posicionado do lado oposto do ponto sensvel estende o quadril do lado afetado e apia a perna do paciente sobre a sua coxa, realizando aduo discreta da perna do paciente e, para o ajuste adiciona um rotao externa leve. g) Sacroilaco Superior (Glteo Mdio) Ponto sensvel: na face lateral da espinha ilaca pstero-superior. Posio de tratamento: paciente em decbito ventral e terapeuta do lado do ponto sensvel, o qual apia a coxa estendida do paciente sobre a sua coxa. O quadril estendido moderadamente e discretamente abduzido. Vale lembrar que o tratamento de cada ponto sensvel seguiu as regras e princpios gerais da PRT descritos anteriormente. O ndice de Schober mede a mobilidade do segmento lombossacral da regio lombar. Essa medida feita traando-se, inicialmente, duas linhas: uma unindo as duas espinhas ilacas pstero-superiores (EIPS) e outra linha dez centmetros acima da primeira com o indivduo em posio ortosttica (em p), joelhos estendidos e ps juntos. Em seguida, pede-se ao indivduo que faa flexo anterior do tronco para que o examinador possa medir a distncia entre as EIPS e o ponto marcado dez centmetros acima. Em indivduos que no apresentem patologias na coluna, como a espondilite anquilosante, esse ponto se deslocar, aumentando a distncia em cinco centmetros(14). O ndice de Stibor mede a flexibilidade da coluna vertebral. A flexibilidade a habilidade de relaxar e ceder a uma fora de alongamento, ou seja, a amplitude de movimento do msculo, caso o msculo apresente perda acentuada de flexibilidade pode-se dizer que ele est contraturado. O ndice de Stibor feito medindo-se com uma fita mtrica a distncia entre a linha traada com lpis dermatogrfico que une as duas EIPS e a linha correspondente ao processo

espinhoso da stima vrtebra cervical (C7) com o paciente tambm em p. Em seguida, pede-se ao indivduo que faa a flexo anterior do tronco e nesta posio o examinador medir novamente distncia entre os dois pontos. O ndice de Stibor a diferena entre esses dois valores: distncia entre as EIPS e C7 em posio ortosttica e em posio inclinada. Em um indivduo que no apresente patologia na coluna a distncia aumentar em dez centmetros, sendo ento considerada mobilidade normal(14,15). A escala visual analgica um instrumento importante para avaliar a intensidade de dor presente, ela tambm designada como medida de resultado pr e ps-tratamento, classificando diversas atividades e situaes. Este instrumento consiste da utilizao de uma linha no demarcada de dez centmetros, entre os extremos de nenhuma dor pior dor que possa sentir. Foi solicitado que o paciente traasse uma marca vertical no ponto em que julgasse estar a sua dor(16,17). O material utilizado na pesquisa constou de lpis dermatogrfico, fita mtrica e gonimetro. A pesquisa seguiu os aspectos ticos estabelecidos na resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade / Ministrio da Sade , que estabeleceu os critrios bioticos da pesquisa em seres humanos, mediante assinatura do termo de consentimento informado por parte da pesquisadora ao sujeito da pesquisa, a fim de resguardar os direitos do mesmo. A Tabelas 1, 2 3 e apresentam os resultados obtidos pra presena de pontos sensveis, medidas de flexibilidade e ADM, respectivamente. DISCUSSO Tomando como base escala visual analgica, verificou-se que a paciente antes do tratamento relatava valor oito e aps o uso do plano de tratamento esse valor caiu para trs. Com relao presena de pontos sensveis palpao, notou-se que na primeira avaliao a paciente apresentava um total de quinze pontos sensveis e aps a utilizao
Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 125-129 552-557

128

Aplicao da Terapia de Liberao Posicional em Paciente com Lombalgia Crnica de Origem Mecnica

da PRT observou-se que a quantidade de pontos sensveis na reavaliao havia sido reduzida para quatro. A amplitude de movimento articular (ADM) dos movimentos da coluna lombar tambm foi avaliada tanto antes quanto aps a aplicao do plano de tratamento e, pelos resultados encontrados, percebemos que houve um aumento significativo na amplitude de todos os movimentos. Um dos problemas tpicos associados com disfunes posturais, como a postura lordtica apresentada pela paciente, justamente a diminuio da amplitude de movimento devido a desequilbrios de flexibilidade(18). Quanto flexibilidade a paciente apresentou durante a primeira avaliao um aumento de trs centmetros no ndice de Schober, enquanto no ndice de Stibor observou-se um aumento de apenas cinco centmetros. Na segunda avaliao, a paciente apresentou valores normais tanto para o ndice de Schober quanto para o ndice de Stibor, com aumento de, respectivamente, cinco e dez centmetros. Com relao flexibilidade da coluna, verificou-se que a paciente na avaliao inicial apresentou

uma pequena reduo nos valores normais de medida. Em outra pesquisa, observou-se tambm uma diminuio da flexibilidade da coluna traco-lombar nos pacientes portadores de lombalgia crnica por ele estudados(19). Contatou-se tambm em outra pesquisa uma reduo no valor dado intensidade da dor, por meio da escala visual analgica, em pacientes com lombalgia crnica, cujo plano de tratamento tambm incluiu tcnicas de terapia manual(20). Vale ressaltar que esta pesquisa objetivou, basicamente, avaliar e tratar um paciente com lombalgia crnica de origem mecnica atravs da PRT. No estamos afirmando que esta tcnica venha a substituir o uso das outras tcnicas comumente utilizadas. Sugerese apenas que a PRT seja includa no plano de tratamento fisioterpico do paciente lomblgico por verificar o resultado positivo com o uso dessa tcnica em relao aos pontos sensveis e as outras variveis avaliadas. Infelizmente, at o presente momento, h uma carncia de referncias bibliogrficas com relao a PRT, causando dificuldades para o surgimento de maiores pes-

quisas e estudos aprofundados no assunto. CONCLUSO O presente trabalho, apesar de ser baseado no estudo de um nico paciente, da falta de artigos cientficos acerca da PRT e do curto perodo da interveno, mostrou que esta tcnica trouxe de fato benefcios para a paciente. Com a aplicao da PRT, observamos que entre os msculos avaliados que se encontravam contraturados, ocasionando dor e restrio aos movimentos, durante a primeira avaliao, a maioria retornou ao seu tnus normal aps a utilizao dessa tcnica. A Terapia de Liberao Posicional mais uma tcnica que os Fisioterapeutas podem utilizar conjuntamente com as tcnicas convencionalmente usadas, com o objetivo de reverter o quadro clnico dos pacientes com lombalgia crnica de origem mecnica. Espera-se que essa pesquisa estimule o interesse pelo estudo da PRT e o desenvolvimento de outros trabalhos relacionando o uso dessa tcnica no tratamento de outras patologias e segmentos corporais.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS Kapandji IA. Fisiologia articular. 5.ed. So Paulo: Manole, 1990. Hall SJ. Biomecnica bsica. 3.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. Bienfait M. As bases da fisiologia da terapia manual. So Paulo: Summus, 2000. Oliver J, Middleditch A. Anatomia funcional da coluna vertebral. Rio de Janeiro: Revinter,1998. Silva OL. Semiologia do aparelho locomotor. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. Porto CC. Exame clnico:Bases para a prtica mdica. 5.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. Greve JMD, Amatuzzi MM. Medicina de reabilitao aplicada ortopedia e traumatologia. So Paulo: Roca, 1999. Rossignol M, Suissa S, Abenhaim L. Working disability due to occupation back pain. Orthop Clin North Am. 1998; 22: 502. 9. Deyo RA, Bass JE. Lifestyle and low back pain. Spine. 1999; 14: 501. 10. Gabriel MRS, Petti JD, Carril MLS. Fisioterapia em traumatologia,ortopedia e reumatologia. Rio de Janeiro: Revinter. 2001. 11. Chaitow L. Tcnicas de energia muscular. So Paulo: Manole, 2001. 12. Cappaert TA. The sacroiliac join as a factor in low back pain:a review. Journal of Sport Reabilitation. 2000; 9 (2): 169-83. 13. DAmbrogio KJ, Roth GB. Terapia de liberao posicional: avaliao e tratamento da disfuno musculoesqueltica. So Paulo: Manole, 2001. 14. Marques AP. Manual de goniometria. 2.ed. So Paulo: Manole, 2003. 15. Greve JMD, Amatuzzi MM. Medicina de reabilitao nas lombalgias crnicas. So Paulo: Roca, 2003. 16. OSullivan SB, Schmitz TJ. Fisioterapia: avaliao e tratamento. 4.ed. So Paulo: Manole, 2003. 17. Palmer ML, Epler ME. Fundamentos das tcnicas de avaliao musculoesqueltica. 2.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. 18. Kisner C, Colby LA. Exerccios teraputicos: fundamentos e tcnicas. 3.ed. So Paulo: Manole, 1999. 19. Emiliani WR. Postura, flexibilidade da coluna e capacidade funcional em pacientes portadores de lombalgia crnica. Revista de Fisioterapia da Universidade de So Paulo. 2002; jul-dez, 9 (2): 85. 20. Brigan JU, Macedo CSG. Anlise da mobilidade lombar e influncia da terapia manual e cinesiologia na lombalgia. Semina:Cincias Biolgicas e da Sade. 2005; jul-dez, 26 (2): 75-82. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Terapia Manual 2006; v. 4 (16): 125-129

129

NORMAS PARA A PUBLICAO DE ARTIGOS

A Revista Terapia Manual Fisioterapia Manipulativa ISSN 1667-5937 um peridico especializado, publicado trimestralmente e aberto a contribuies da comunidade cientfica nacional e internacional sobre temas relevantes para a rea da Fisioterapia. Os manuscritos devem destinarse exclusivamente Revista, no sendo permitida sua apresentao simultnea a outro peridico, excetuando-se os resumos e relatrios preliminares publicados em anais de reunies cientficas. CRITRIOS DE AUTORIA O conceito de autoria est baseado na contribuio substancial de cada uma das pessoas listadas como autores no que se refere, sobretudo, concepo e planejamento do trabalho, anlise e interpretao dos dados, redao e reviso crtica. A simples coleta e catalogao de dados no constituem critrios para autoria. Igualmente, no devem ser considerados autores, auxiliares tcnicos que fazem a rotina, profissionais de sade que encaminham pacientes ou interpretam exames e, chefes de departamentos que no esto diretamente envolvidos na pesquisa. A essas pessoas poder ser feito agradecimento especial. No se justifica a incluso do nome de autor cuja contribuio no se enquadre em um dos seguintes critrios descritos: a) contribuio substancial para a concepo, planejamento, anlise e interpretao dos dados, b) contribuio significativa na elaborao do rascunho ou na reviso crtica do contedo e, c) participao na aprovao da verso final do manuscrito. Cada artigo deve indicar o nome de um autor responsvel pela correspondncia com a Revista Terapia Manual Fisioterapia Manipulativa e seu respectivo endereo, incluindo telefone, fax e e-mail. Os conceitos contidos nos trabalhos so de responsabilidade exclusiva dos autores. Todos os manuscritos devem ser acompanhados de Carta de Transferncia de Copyright e de Declarao de Conflitos de Interesses enviados via correio, assinadas por todos os autores, conforme modelo disponvel no endereo www.terapiamanual.net/revista2/normas.htm APRESENTAO E SUBMISSO DOS MANUSCRITOS As instrues e o processo de submisso esto disponveis no endereo www.terapiamanual.net/revista2/normas.htm. Os manuscritos devero ser encaminhados para a redao da Revista via correio em portugus, ingls ou espanhol, em duas vias impressas em papel A4 (212mm X 297mm) e um arquivo eletrnico (Microsoft Word), incluindo tabelas, figuras e grficos. O texto dever ser digitado em uma s face, espao duplo, letra Times New Roman tamanho 12, com numerao desde a primeira pgina no canto superior direito, mantendo margem esquerda de 3cm, margem direita de 2cm, superior de 3cm e inferior de 2,7cm. Cada seo dever ser iniciada em uma nova pgina, na seqncia: Identificao, Resumo, Descritores, Abstract, Key Words, Introduo, Mtodos, Resultados, Discusso, Concluso, Agradecimentos, Referncias, Tabelas, Figuras e Legendas. A no observncia das instrues redatoriais implicaro na devoluo do manuscrito pela Secretaria da Revista para que os autores faam as correes pertinentes antes de submete-lo aos revisores. A Revista reserva o direito de efetuar adaptaes de estilo, gramaticais e outras. Siglas e abreviaturas devem ser evitadas ao mximo, devendo ser preferencialmente utilizadas para termos consagrados. Sempre definir na primeira vez que for citada, por exemplo: facilitao neuromuscular proprioceptiva (FNP). Aps a definio da abreviatura, o termo completo no dever mais ser utilizado. Abreviaturas no devem ser utilizadas nos ttulos nem no resumo dos manuscritos. Ao longo do texto evitar a meno ao nome de autores, dando-se sempre preferncia s citaes numricas apenas. A pgina de identificao deve conter: a) ttulo do artigo, que deve ser conciso e completo, evitando palavras suprfluas. Recomenda-se comear pelo termo que represente o aspecto mais importante do trabalho, com os demais termos em ordem decrescente de importncia. Deve ser apresentada a verso do ttulo para o idioma em ingls; b) indicar no rodap da pgina o ttulo abreviado, com at 40 caracteres, para que possa ser descrito na legenda das pginas impressas da revista; c) nome e sobrenome de cada autor pelo qual conhecido na literatura; d) instituio a que cada autor est filiado, acompanhado do respectivo endereo; e) nome do departamento e da instituio no qual o trabalho foi realizado; f) nome e endereo do autor responsvel pela troca de correspondncia, incluso e-mail, fone e fax; g) se foi subvencionado, indicar o nome da agncia financiadora; h) se foi baseado em tese, dissertao ou monografia de especializao, indicar o ttulo, ano e instituio onde foi apresentado; i) se foi apresentado em reunio cientfica (congresso, seminrio), indicar o nome do evento, local e data da realizao. O resumo dos descritores - Os artigos para as sees artigos originais, revises, atualizaes e similares devem ser apresentados contendo dois resumos, sendo um em portugus e o outro em ingls. Quando o artigo foi escrito em espanhol deve ser acrescentado resumo deste idioma. Para os artigos originais, o resumo deve ser apresentado no formato estruturado, com at 250 palavras, destacando o principal objetivo e os mtodos bsicos adotados, informando sinteticamente o local, populao e amostragem da pesquisa; apresentado os resultados mais relevantes, quantificando-os e destacando sua importncia estatstica; apontando as concluses mais importantes, apoiadas nas evidncias relatadas, recomendando estudos adicionais quando for o caso. Para as demais sees, o formato dos resumos deve ser o narrativo, com at 150 palavras. Basicamente, devem ser destacados o objetivo, os mtodos usados para o levantamento das fontes de dados, os critrios de seleo dos trabalhos includos, os aspectos discutidos mais importantes e as concluses e aplicaes. Abreviaturas e siglas devem ser evitadas, citaes bibliogrficas no devem ser includas em qualquer um dos tipos. Descritores (frases ou palavras chave) devem ser indicados entre trs e dez, extrados do vocabulrio Descritores em Cincias da Sade (DeCS), quando acompanharem os resumos em portugus e do Medical Subject Headings (MeSH) quando acompanharem os abstracts. Se no forem encontrados descritores disponveis para cobrirem a temtica do manuscrito, podero ser indicados termos e ou expresses de uso conhecido. Os manuscritos submetidos Revista Terapia Manual, que atenderem as Normas para Publicao de Artigos e que se coadunem com a sua poltica editorial, sero enviados a dois conselheiros cientficos de reconhecida competncia na temtica abordada, que consideraro o mrito cientfico da contribuio. Os artigos que no apresentarem mrito ou valor cientfico ou que tenham erros significativos de metodologia sero rejeitados diretamente pelo Conselho Editorial, no cabendo recurso. O anonimato ocorre durante todo o processo de julgamento. Os artigos recusados sero devolvidos aos autores. Os artigos que forem aceitos sero encaminhados publicao e, os aceitos sob condies, retornaro aos autores para a correo de eventuais alteraes no processo de normalizao de acordo com o estilo da Revista Terapia Manual Fisioterapia Manipulativa. Os manuscritos podem ser: artigos originais, revises, atualizaes, comunicaes breves, relato de casos e cartas ao editor. ARTIGOS ORIGINAIS So trabalhos resultantes de pesquisa cientfica apresentando dados originais e inditos em relao a aspectos descritivos e ou analticos, de caractersticas biolgicas, biomdicas e ou relativos s cincias da sade, que possam ser replicadas e/ou generalizadas. O (s) autor (es) deve (m) ter objetividade como princpio bsico e deixar claro quais as questes que pretende (m) responder. Devem ter de 2000 a 3000 palavras, excluindo tabelas, figuras e referncias. Devem conter no mximo 5 tabelas e /ou figuras. A estrutura dos artigos a utilizada pela maioria das revistas cientficas modernas na publicao artigos originais de investigao: TTULO em portugus, TTULO em ingls, AUTORES, RESUMO, DESCRITORES, ABSTRACT, KEY WORDS, INTRODUO, MTODOS, RESULTADOS, DISCUSSO, CONCLUSES, AGRADECIMENTOS (opcional) e REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS. A introduo deve ser curta, definindo o problema estudado, sintetizando a sua importncia na forma sucinta do assunto, destacando lacunas de conhecimento que sero abordadas no artigo e, definindo o objetivo do estudo. A seo metodologia contm a descrio do processo de seleo dos indivduos, inclusive o tamanho da amostra, os mtodos e procedimentos adotados, com suficiente detalhamento para que outros consigam repetir a metodologia e chegar a resultados equivalentes. Esta seo apresenta o tipo de estudo, os detalhes da amostragem, da aleatorizao, da interveno, das aferies e outras questes referentes coleta de dados, a confiabilidade das informaes e as tcnicas estatsticas empregadas com as respectivas referncias bibliogrficas. Devem ser descritos de forma compreensiva e completa, mas sem prolixidade. Dever conter a meno de aprovao do estudo pelo Comit de tica em Pesquisa em Seres Humanos, ou pelo Comit de tica em Pesquisa com Animais, ligados a Instituio onde o projeto foi desenvolvido. Os resultados informam a seqncia lgica dos achados sem incluir interpretaes e comparaes. O texto deve complementar e no repetir o que est descrito nas tabelas e figuras. As tabelas e figuras devem ser limitadas a 5 no conjunto, recomendado incluir apenas os dados imprescindveis, evitando-se tabelas muito longas com dados dispersos e de valor no representativo. Quanto s figuras, no sero aceitas aquelas que repetem dados da tabela. Os resultados devem ser separados da

Terapia Manual 2006; v. 4 (16)

130

discusso. A discusso reala os achados importantes do estudo seguidos da comparao com a literatura e da interpretao dos autores, sugerindo explicaes para possveis discrepncias encontradas incluindo comentrios sobre as possveis limitaes da investigao, extraindo as concluses e indicando os caminhos para novas pesquisas. As referncias bibliogrficas exibem a lista de obras referidas no artigo, no devendo exceder a 30, sendo includas aquelas estritamente pertinentes e relevantes problemtica abordada. Deve-se evitar a incluso de um nmero excessivo de referncias em uma mesma citao ARTIGOS DE REVISO, ATUALIZAO OU DIVULGAO Sero realizados a convite do Conselho Editorial que, excepcionalmente, tambm poder aceitar trabalhos que considerar de grande interesse. Estes tm por objetivo resumir, analisar ou sintetizar trabalhos de investigao j publicados em revistas cientficas sob a forma de avaliao crtica sistematizada sobre determinado assunto contendo concluses. Devem ser descritos os procedimentos adotados, esclarecendo a delimitao e limites do tema. O texto no deve ultrapassar 5000 palavras, excluindo referncias e tabelas. O nmero total de ilustraes e tabelas no deve ser superior a 8. O nmero de referncias bibliogrficas deve se limitar a 60. COMUNICAES BREVES So artigos curtos destinados divulgao de resultados preliminares de pesquisa; de resultados de estudos que envolvem metodologias de pequena complexidade, hipteses inditas de relevncia para a rea da Terapia Manual e Fisioterapia Manipulativa. O texto no deve ultrapassar 1.500 palavras, excluindo as tabela(s)/figura(s) e referncias. O nmero total de tabelas e/ou figuras no deve exceder a 2 e o de referncias bibliogrficas 20. O texto dever ser redigido de forma corrida. RELATO DE CASO(S) So artigos que representam dados descritivos de um ou mais casos explorando um mtodo ou problema atravs de um ou mais exemplos. Apresenta as caractersticas do(s) indivduos(s), com indicao de sexo e idade. O texto no deve ultrapassar 1500 palavras, excludas as referncias e tabelas. Deve ser composto por Introduo, Relato do Caso, Discusso e Referncias. Recomenda-se no citar iniciais do(s) paciente(s) e datas, sendo mostrados apenas os exames laboratoriais relevantes para o diagnstico e discusso. O nmero total de ilustraes e/ou tabelas no deve ser superior a 3 e o limite de referncias bibliogrficas 20. CARTAS AO EDITOR So contribuies originais feitas de forma sucinta, no ultrapassando 800 palavras e no relacionando mais de 6 referncias bibliogrficas. Sero considerados os comentrios e sugestes relacionadas matria publicada anteriormente ou a algum tema de interesse relacionado revista. Tabelas A apresentao deste material deve ser em preto e branco, em folhas separadas, com legendas e respectivas numeraes impressas ao p de cada ilustrao. Devem ser numeradas com algarismos arbicos, na ordem em que foram citadas no texto. A cada uma deve-se atribuir um ttulo breve. As notas explicativas devem ser colocadas no rodap das tabelas e no no cabealho ou ttulo, impressas em espao duplo, acompanhando as respectivas tabelas. Se houver tabelas extradas de outros trabalhos, previamente publicados, os autores devem providenciar permisso, por escrito, para a reproduo das mesmas. As grandezas, unidades e smbolos devem obedecer s normas nacionais correspondentes (ABNT). Todas as tabelas devem ser enviadas em arquivo digital, preferencialmente em arquivo Microsoft Word e Excel. No verso de cada tabela deve estar anotado o nome do manuscrito e dos autores. Figuras - As ilustraes como fotografias, desenhos e grficos devem estar citados como figuras e ser numeradas consecutivamente com algarismos arbicos, na ordem em que foram citadas no texto e identificadas com ttulo no rodap da figura. As legendas devem ser suficientemente claras para permitir sua reproduo em 7,2 cm (largura da coluna do texto) ou 15 cm (largura da pgina). No se permite que figuras representem os mesmos dados da tabela. Figuras coloridas no so publicadas. Nas legendas das figuras, os smbolos, flechas, nmeros, letras e outros sinais devem ser identificados e seu significado esclarecido. Imprimir as legendas usando espao duplo, acompanhando as respectivas figuras. Se houver figuras extradas de outros trabalhos, previamente publicados, os autores devem providenciar permisso por escrito, para a reproduo das mesmas. Agradecimentos (opcional) - Contribuies de pessoas que prestaram

colaborao intelectual ao trabalho como assessoria cientfica, reviso crtica da pesquisa, coleta de dados entre outras, mas que no preencham os requisitos para participar de autoria, devem constar dos agradecimentos desde que haja permisso expressa dos nomeados. Tambm podem constar da seo de agradecimentos, as instituies que prestaram apoio econmico, de materiais ou outros. Referncias - As referncias descritas na listagem devem ser relacionadas numericamente (algarismos arbicos) de acordo com a chamada no texto, sem se levar em considerao ordem alfabtica. Devero ser normalizadas de acordo com o formato Vancouver Style, atualizado em outubro de 2004. No texto as referncias devero ser no sistema numrico. A exatido das referncias constantes da listagem e a correta citao no texto so de responsabilidade do (s) autor (es) do artigo. Os ttulos de peridicos devem ser citados abreviados ou no, de acordo com as revistas. Exemplos: Artigos Originais: 1. Cleland JA, Childs MJD, McRae M, Palmer JA, Stowell T, Oliveira LVF et al. Immediate effects of thoracic manipulation in patients with neck pain: a randomized clinical trial. Manual Therapy 2005; 10: 127-135. Resumos: 2. Cleland JA, Childs MJD, McRae M, Palmer JA Immediate effects of thoracic manipulation in patients with neck pain [abstract]. Manual Therapy 2004; Suppl 23:135. Captulos de Livros: 3. Cleland JA, Childs MJD, McRae M Thoracic manipulation. In: Rodrigues SL, Chaves DC, editors. Encyclopedia of Manual Therapy. New York: academic Press; 2005. p. 321-3 Publicaes Oficiais: 4. World Health Organization. Guidelines for Manual Therapy. 2nd ed. Geneva: WHO; 2005. p. 1-19. Teses: 5. Silva MI. Estudo do controle postural em crianas com sobrepeso e obesidade em posio ereta [tese]. So Jos dos Campos: Universidade do Vale do Paraba; 2005. Artigos Publicados na Internet: 6. Neva J Kirk-Sanches. Factors related to activity limitations in a group of Cuban Americans before and after hip fracture. Manual Therapy [serial on the internet]. 2005 [cited 2005 set [3];102(6):[about 5 p.]. Available from: http://www.manualtherapy.org/mt/2005/september/manth.htm Homepages/Endereos Eletrnicos: 7. Ptjournal.org [homepage on the internet]. Alexandria: American Physical Therapy Association Online Resources, Inc., c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 jul 9]. Available from: http://www.ptjournal.org/ OUTRAS SITUAES: Na eventualidade do surgimento de situaes no contempladas pelas Instrues aos Autores devero ser seguidas as recomendaes contidas em International Committee of Medical Journal Editors. Uniform Requirements for Manuscripts submitted to biomedical journals. Updated October 2004. Disponvel em http://www.icmje.org/ ENVIO DOS MANUSCRITOS Toda correspondncia para a Revista, inclusive os manuscritos, deve ser encaminhada para: Editor da Revista Terapia Manual A Revista Terapia Manual A/C Luis Vicente F. Oliveira Referente: Artigo para publicao Av. Higienpolis, 2554 Pq. Guanabara Londrina PR CEP: 86.050-000 Fone: 43 3339-9500 E mail: revista@terapiamanual.net

Terapia Manual 2006; v. 4 (16)