Artigo

Revista da SOCIEDADE DE CARDIOLOGIA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL

O Valor do ECG na Identificao da Artria Culpada no IAM

*Pedro Pimentel Filho **Justo Antero S. L. Leivas

*Cardiologista do HNS Conceio Especialista em Cardiologia SBC Membro do Departamento de Aterosclerose SBC Fellow do American Heart Association **Cardiologista do HNS Conceio e HED Especialista em Cardiologia SBC Coordenador da Residncia Mdica em Cardiologia / HNS Conceio

Endereo para contato: pimentelfilho@uol.com.br /justoleivas@terra.com.br

INTRODUO A identificao da artria culpada (ACI) em pacientes com infarto agudo do miocrdio (IAM) importante na estratificao de risco, alm de auxiliar na tomada de medidas imediatas para reperfuso. Muitos algoritmos foram propostos para prever a ACI Tronco de Coronria Esquerda (TCE), Descendente anterior (DA), Coronria Direita (CD), Coronria Circunflexa (Cx), baseados no eletrocardiograma (ECG). Entretanto, o ECG apresenta alteraes dinmicas que resultam de muitas foras vetoriais com direes positivas e negativas, com efeitos de cancelamento
1

necessidade de desenvolver algoritmos para identificar a ACI em ambos os tipos de IAM. Vamos revisar relaes anatmicas com o ECG, alguns padres especiais de leso e mostrar determinados exemplos prticos de traados de ECG, para melhor compreenso. Topografia das Leses A Sociedade Brasileira de Cardiologia, na sua Diretriz sobre anlise e laudos em Eletrocardiografia2, mostra a

das classificao topogrfica das leses isqumicas: Anlise isqumicas: a) b) Parede anterosseptal Derivaes V1, V2 e V3; Parede anterior Derivaes V1, V2, V3 e V4; topogrfica das manifestaes

alteraes, tornando complexa a precisa estimativa da localizao e alcance da leso miocrdica e localizao da artria culpada . Alm disso, a maioria dos algoritmos foi desenvolvida para o infarto com supra de ST, em especial infarto de parede inferior. O infarto sem supra de ST, embora geralmente menor e de menor mortalidade imediata, tem desfechos similares a curto e mdio prazo. H

Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado do Rio Grande do Sul Ano XIX n 21 Jan/Fev/Mar/Abr 2011

c) DI e aVL; d) e) f) g)

Parede anterolateral Derivaes V4, V5, V6, Parede anterior extensa - V1 a V6, DI e aVL; Parede lateral alta DI e aVL; Parede inferior DII, DIII e aVF; Parede dorsal V7 e V8

Depresso de ST em V5 (sensibilidade 17%, especificidade 98%) Bloqueio de Ramo Direito (sensibilidade 14%, especificidade 100%) Ocluses distais de DA, por outro lado, em geral tm elevao de ST < 3 mm em V2 e elevao leve/moderada em V3. Tambm so comuns novas ondas Q de V4 a V6 e aumento da amplitude da onda R em V2. Este seria um padro de distrbio agudo na conduo septal direita, por isquemia, que resulta num aumento dos vetores septais anteriores, difcil de distinguir de infarto posterior (novo ou antigo). Depresso concomitante de ST em derivaes inferiores, se ocorrer, de menor magnitude do que na ocluso proximal de DA. O significado da elevao de ST em V1 merece discusso. A derivao V1 captura fenmenos eltricos da rea parasseptal direita, que suprida pelos ramos septais da DA. Em alguns pacientes, o septo adicionalmente protegido por suplncia de sangue atravs de ramos conais da CD (dupla suplncia). Isso explica porque dois teros dos pacientes com infarto anterior no tm elevao de ST em V1. A presena de elevao de ST em V1 se correlaciona fortemente com elevao de ST em V3R e aponta para uma situao anatmica menos comum, aonde um pequeno ramo conal da CD no chega ao septo interventricular. Em 7% dos pacientes com elevao de ST em derivaes de V1 a V4 que vo coronariografia, esta elevao de ST secundria ocluso proximal de CD, com concomitante infarto de VD5,9 . Nessa situao, a elevao em V1 maior do que em V2, juntamente com elevaes de ST em V3R, V4R, DII, DIII e aVF e depresso de ST em V6.

Infartos de localizao especial: Infarto de VD elevao de ST em precordiais direitas: V1, V3R, V4R, V5R e V6R, em particular com elevao do segmento ST > 1 mm em V4R (sensibilidade e especificidade >90%)3. Essa alterao aparece por um curto espao de tempo devido ao baixo consumo de oxignio do VD e, em geral, associa-se ao infarto de parede inferior e/ou lateral do VE. Isoladamente, o infarto de VD raro e, quando ocorre, mais frequente em pacientes com hipertrofia ventricular direita . A elevao de ST de V1 a V3 em pacientes com IAM inferior uma manifestao de infarto de VD associado, devido ocluso proximal da artria CD . Correlao Coronria6 A artria culpada mais frequente entre pacientes admitidos com dor torcica ou IAM a Descendente Anterior (44% a 56% dos casos), seguida pela Coronria Direita (27% a 39%) e a Coronria Circunflexa (17%). Infarto Anterior / Anterosseptal / anterolateral (Ocluso de DA) Aps ocluso da DA, a elevao do segmento ST > 1 mm mais comum em V2 (sensibilidade 91% a 99%) e depois, em ordem decrescente de frequncia, em V3, V4, V5, aVL, V1 e V6. A elevao mxima de ST em V2 ou V3. Sinais adicionais de ocluso de DA, concomitante com elevao de ST em precordiais, incluem elevao de ST em aVL e depresso de ST em derivaes inferiores. A depresso de ST nas derivaes inferiores (DII, DIII e aVF) durante o IAM anterior indica injria na parede anterolateral alta e no significa isquemia em parede inferior7,8, mas sinal de funo ventricular comprometida e pior prognstico em relao aos que no apresentam essa alterao eltrica8. Quatro sinais eletrocardiogrficos merecem ateno como indicadores de infarto anterior com ocluso ao nvel da primeira perfurante septal: Elevao de ST em aVR (sensibilidade 43%%, especificidade 95%) Desaparecimento de ondas Q septais prvias em parede lateral (sensibilidade 30%, especificidade 84%) Eletrocardiograma e Angiografia
5 4

Infarto anterior com ocluso proximal de DA, proximal primeira septal (elevao de ST em aVR e V1 )

Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado do Rio Grande do Sul Ano XIX n 21 Jan/Fev/Mar/Abr 2011

Infarto anterior com ocluso de DA proximal primeira perfurante septal

O padro tpico de IAM inferior corresponde elevao de ST em DII, DIII e aVF. A ocluso em 80% a 90% dos casos na Coronria Direita, sendo na Circunflexa nos demais. Elevao de ST maior em DIII do que DII sugere fortemente CD. Vale considerar tambm que a nica derivao que olha para a face superior do VE e se ope de forma direta parede inferior aVL. A depresso de ST em aVL quase sempre determinada por ocluso de CD (sensibilidade 94%, especificidade 71%), sem indicar envolvimento concomitante da parede posterior ou do VD.

Corrente de leso em parede inferior, elevao de ST em DIII > DII, depresso em aVL sugerindo ocluso proximal de CD6 Infarto anterior por ocluso de DA distal primeira perfurante septal e proximal ao primeiro ramo diagonal6 Infarto anterior / lateral alto (Ocluso da primeira diagonal) A atividade eltrica da parede anterolateral do VE (suprida pela 1 diagonal e primeiro ramo marginal obtuso) capturada pelas derivaes aVL e DI. Durante a injria aguda anterior, a elevao de ST em ambos DI e aVL sugere ocluso de Diagonal (combinao com alta sensibilidade) e quando a elevao de ST precordial se associa com elevao em aVL um sinal altamente especfico. A depresso do segmento ST em aVL durante o infarto anterior significa ocluso da DA, distal ao 1 ramo diagonal
10 a

Vrios estudos indicavam que a elevao de ST em V5 e V6 durante corrente de leso inferior significava ocluso de Cx. Entretanto, como a maior parte dos infartos de parede inferior causada por ocluso de CD, o valor preditivo desse sinal muito pobre. As artrias que suprem a regio psterolateral do VE so o ramo marginal obtuso da Cx, posterolateral e ramos da DA. Assim, alteraes de ST em V5 e V6 indicam em especial isquemia psterolateral desencadeada por ocluso de ambas CD ou Cx. Depresso de ST precordial acompanhando leso inferior mais provvel por ocluso de Cx do que por CD. Depresso horizontal de ST com ondas T negativas inicialmente e depois positivando em V1 a V3/V4 associada com discinesias de parede posterior. A ausncia de depresso de ST em V1 e V2 afasta ocluso de Cx, com valor preditivo > 90%. Outras derivaes so teis para localizar a artria culpada durante infarto inferior: a elevao de ST de V7 a V9 e depresso de ST em V4R indica provvel ocluso de Cx. Elevao de ST em DI a aVL ou V5 a V6 com frequncia associada depresso de ST em aVR (ou elevao de ST em aVR em 30 graus). Esse sinal, independente da depresso de ST em V1, indica infarto de grande tamanho. Na prtica, pouca importncia vinha sendo dada a aVR at recentemente . Infarto lateral e posterior (Ocluso de Cx) O leito vascular da Cx tem grande variedade anatmica e
11

A ocluso da 1a Diagonal pode produzir achados eletrocardiogrficos tpicos, caracterizados por elevao de ST em derivaes no contguas - aVL e V2 mais depresso de ST em DIII e aVF ou V4. Este padro chamado infarto mdio-anterior porque a zona acintica no VE exclui pice e septo. Quando a elevao de ST em DI e aVL acompanhada por depresso de ST em V2, a artria culpada , em geral, a primeira marginal da Circunflexa. A elevao isolada de ST de V4 a V6, sem elevao de ST nas derivaes de V1 a V3 quase sempre devido a uma ocluso da CX ou de ramo diagonal distal, e no da DA. Infarto inferior (Ocluso de Coronria Direita ou Circunflexa)

Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado do Rio Grande do Sul Ano XIX n 21 Jan/Fev/Mar/Abr 2011

supre uma rea ventricular relativamente pequena; por isso que o ECG padro de 12 derivaes mostra elevao de ST em menos da metade dos casos de ocluso da Cx. Quando presente, a elevao de ST vista em DII, DIII e aVF, seguida por V5, V6 e aVL. Um tero dos pacientes com dor torcica secundria ocluso isolada da Cx tem depresso isolada do ST; a depresso em V1 a V2 um sinal sensvel. Outro tero dos pacientes no ter qualquer alterao no ECG. Um estudo mostra que quase sempre ocorre elevao de ST em V7 a V9, derivaes mais especficas para infarto posterior (especificidade 84% e sensibilidade 80%).

Entretanto, com frequncia resulta da ocluso distal de uma DA longa que envolve a ponta do VE, resultando em discinesia circunscrita ao pice cardaco.

Quando a corrente de leso em DII, DIII e aVF acompanhada de elevao de ST em V1, mas depresso em V2, mais provvel que seja infarto de VD e no apical. Infarto septal A elevao de ST em V1 a V3 encontrada na maioria dos pacientes com ocluso de DA em geral representa infarto septal. Entretanto, est associada de forma significativa com discinesia da parede apical. Por outro lado, a correlao ecocardiogrfica mais frequente com hipocinesia septal corresponde elevao de ST de V3 a V4. Tronco de Coronria E O ECG de pacientes com angina em repouso por ocluso ou subocluso de tronco de coronria E frequentemente mostra combinao de elevao de ST em aVR e depresso de ST em DI, DII e V4 a V6. A soma de alteraes de ST > 18 mm 90% sensvel

Infarto agudo inferior - supra de ST em II, III, aVF e V6 com depresso de ST em I e aVL e de V1 a V4.

para tronco de coronria E.

Cinecoronariografia com ocluso de DA e CX. Interveno na Cx definida pelo ECG12 OBS: Vide tabela ao final do artigo. Padres especiais de leses Leso anterior mais inferior A combinao de elevao de ST anterior e inferior pode dar impresso de uma massa crtica de miocrdio em risco. Paciente com dor torcica e leso de TCE. Depresso de ST em DI, DII e V4 a V6 e elevao de ST em aVR6

Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado do Rio Grande do Sul Ano XIX n 21 Jan/Fev/Mar/Abr 2011

Infarto de VD isolado raro e ocorre sobretudo em pacientes com hipertrofia de VD4. Depresso de segmento ST Depresso de ST chamada recproca ocorre em derivao com 180 graus em relao derivao com elevao de ST, tambm chamada de espelho em relao a esta. um fenmeno de reflexo eltrica da leso transmural da parede ventricular oposta. Outro mecanismo de depresso de ST isquemia subendocrdica ou infarto. Tambm no deixa de ser um espelho, porque seria elevao de ST no subendocrdio, refletida na camada epicrdica como depresso. Depresso de ST concomitante com elevao de ST Em pacientes com depresso de ST predominante em qualquer derivao, exceto aVR, a depresso de ST > 4 mm 97% especfica e 20% sensvel para infarto. Mais de 85% dos pacientes com depresso de ST em aVF tem leso proximal em CD. Depresso anterior de ST de V1 a V3 ou DI e aVL, junto com corrente de leso inferior, em geral corresponde a espelho de A: Tronco de coronria esquerda (elevao ST em aVR ) B: Descendente anterior C: Coronria Direita9 ocluso de Cx. Depresso de ST circunscrita a V1 at V3, durante corrente de leso inferior, em geral no se acompanha de alteraes na motilidade da parede septal ou anterior (espelho). Infarto de Ventrculo Direito importante reconhecer cedo o infarto de VD pelo alto risco de bloqueio AV completo e a necessidade de promover expanso de volume. A leso transmural do VD se traduz em elevao de ST > 1mm em precordiais direitas. Elevao de ST em V1 altamente especfica para ocluso proximal de CD. Em quase 7% dos pacientes, a elevao de ST se estende a V5, sugerindo infarto anterior. Entretanto, esta elevao diminui at V4, enquanto no infarto anterior o ST mais elevado em V2 a V3 do que em V1. O Infarto de VD na maioria das vezes simultneo a infartos de parede inferior e 44% dos pacientes com infarto inferior tem elevao de ST em V4R (sensibilidade e acurcia preditiva para infarto de VD, ambas em 93%), portanto, considerando ser muito mais provvel conseguirmos diagnosticar infarto de VD quando o paciente demonstrar comprometimento da parede inferior, todo mdico emergencista deve registrar as derivaes ventriculares direitas no atendimento inicial nesse caso. Esse diagnstico precoce tem implicao no manejo clnico do paciente, pois devemos aumentar o enchimento ventricular por meio da expanso de volume e evitar o uso de diurticos e vasodilatadores para no diminuirmos a pr-carga. Depresso de ST isolada Depresso isolada de ST > 1 mm medida a 80 ms do ponto J em mais de 6 derivaes 96,5% especfica para IAM. Depresso mxima de ST em V2 a V3 indicam ocluso de Cx (96% especificidade e 70% de sensibilidade). Esse achado importante, na prtica, porque pacientes com depresso isolada de ST por ocluso de Cx se beneficiam de tromblise. Depresso precordial difusa de ST (e frequentemente tambm inferior e lateral) com um mximo entre V4 a V6 pode ser causada por isquemia subendocrdica por obstruo subtotal de DA, em particular se a depresso de ST acompanhada por ondas T apiculadas, no precedidas por ondas T negativas. A evoluo subsequente do IAM subendocrdico pode ser para Bloqueio de Ramo Esquerdo BRE (secundrio ao aumento da presso diastlica); ondas Q; e diminuio de amplitude de ondas R. Importante lembrar que depresso difusa de ST em geral Depresso de ST mxima em V4 a V6 se associa assinergia septal e corresponde leso subendocrdica anterolateral ou septal, por leso severa de DA ou Tronco de coronria E, ou ento doena de trs vasos.

Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado do Rio Grande do Sul Ano XIX n 21 Jan/Fev/Mar/Abr 2011

aponta para tronco de CE ou doena triarterial. Leso culpada no infarto sem supra de ST: anlise angiogrfica do estudo VANQWISH
13

ECG de infarto inferior com a mesma elevao de ST em derivaes II e III. Elevao de ST em V4R - Ocluso proximal de CD na angiografia.

O conhecido estudo dos hospitais dos veteranos analisou, de maneira sistemtica, por um core laboratorial angiogrfico, a coronariografia de 350 pacientes que foram randomizados para a estratgia invasiva precoce no infarto sem supra de ST. A concluso do estudo foi que a coronariografia precoce no infarto sem supra de ST frequentemente identifica doena coronria obstrutiva severa, mas uma leso culpada nica foi identificada em < 50% dos pacientes. Leses culpadas mltiplas foram vistas em 14% dos pacientes e a leso culpada no pode ser identificada em mais de um tero dos casos. Depresso de ST no isqumica O diagnstico diferencial mais importante em pacientes com dor torcica e depresso de ST a disseco de aorta. Quase 50 % dos pacientes com disseco aguda de aorta torcica (alguns com marcadores de necrose alterados) tero alteraes eletrocardiogrficas, de maneira especial depresso de ST, pois pode desenvolver-se isquemia se o stio coronariano envolvido na disseco. Consideraes especiais: Elevao do segmento ST em aVR Um estudo comparou
14

Concluso O ECG tem sido o exame usado durante dcadas no diagnstico do infarto, de forma simples, eficiente e de baixo custo. Recentemente, tem-se enfatizado a possibilidade de melhor identificao da artria culpada mediante caractersticas peculiares do traado eletrocardiogrfico, e isto se torna importante na medida em que podemos estimar melhor o risco, a rea de infarto e. por consequncia, a melhor proposta de revascularizao. Nesta reviso, buscamos as informaes mais relevantes e que possam trazer auxlio prtico nesta sndrome clnica de tanta prevalncia e importncia na nossa conduta cardiolgica.

pacientes com obstruo aguda

de TCE, DA e CD. A elevao do segmento ST em aVR maior ou igual elevao de ST em V1 distinguiu o grupo TCE com 81% de sensibilidade, 80% de especificidade e 81% de acurcia. A morte ocorreu com maior frequncia em pacientes com maior elevao de ST em aVR do que naqueles com elevao menos evidente. V4R Muitas vezes, h dificuldade em distinguir, pelo ECG convencional, a ocluso da artria responsvel pelo infarto inferior. Apesar de conhecido h mais de 3 dcadas, muito pouco utilizado, na prtica, o registro de precordiais direitas, que podem localizar a artria culpada. Utilizando V4R, pode-se diagnosticar infarto de VD, em geral devido ocluso proximal de CD. Devemos ter em mente que a elevao de ST em V4R no tem a mesma durao que nas derivaes standard, portanto deve ser registrada de forma precoce aps o incio da dor torcica.

Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado do Rio Grande do Sul Ano XIX n 21 Jan/Fev/Mar/Abr 2011

Tabela

Referncias 1. NHJJ van der Putten , PR Rijnbeck , WA`Dijk et al. Validation of Electrocardiografic Criteria for Predicting the Culprit Artery in Patients with Acute Myocardial Infarction. Erasmus University Medical Center , Rotterdam Cinc.mit.edu/current/preprints/17.pdf 2. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Anlise e Emisso de Laudos Eletrocardiogrficos. Arq Bras Cardiol 2009; 93 (3 supl.2) 1-19 3. Zehender M, Kasper W, Kauder E, et al. Right ventricular infarction as an independent predictor of prognosis after acute inferior myocardial infarction. N Engl Med 1993;328:981-8 4. Kopelman HA, Forman MB, Wilson BH, et al. Right ventricular myocardial infarction Cardiol 1985;5:1302-7 5. Coma-Canella I, Lopez Sendon J, Alcasena S, et al. Electrocardiographic alterations in leads V1 to V3 in the diagnosis of right and left ventricular infarction. Am Heart J 1986;112:940-6 6. Sgarbossa E. , Birnbaum Y , Parrillo JE . Electrocardiographic diagnosis of acute myocardial infarction : Current concepts for the clinician. Am Heart J 2001; 141: 507-17. 7. Fletcher WO, Gibbons RJ, Clements IP. The in patients with chronic lung disease: possible role of right ventricular hypertrophy. J Am Coll , The Netherlands.

relationship of inferior ST depression, lateral ST elevation and left precordial ST elevation to myocardial at risk in acute anterior myocardial infarction. Am Heart J 1993;126:526-35 8. Haraphongse M, Tanomsup S, Jugdutt BI. Inferior ST segment depression during acute anterior myocardial infarction: clinical and angiographic correlations. J Am Coll Cardiol 1984;4:46776 9. Porter A, Herz I, Strasberg B. Isolated right ventricular infarction presenting as anterior wall myocardial infarction on electrocardiography. Clin Cardiol 1997;20:971-3 10. Engelen DJ, Gorgels AP, Cheriex EC, et al. Value of electrocardiogram in localizing the occlusion site in the left anterior descending coronary artery in acute anterior myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1999;34:389-95 11. 2006;24:864-74 12. Birnbaum Y and Drew BJ. The electrocardiogram in ST elevation acute myocardial infarction : correlation with coronary anatomy and prognosis. Postgrad Med J 2003;79:450-504. 13. Engelen DJ et al. Value of the electrocardiogram in localize the occlusion site in the left anterior descending coronary artery in acute anterior myocardial infarction. VANQWISH. J Am Coll Kelly Williamson, Amal Mattu MD, et al. Electrocardiographic applications of lead aVR. Am J of Emerg Med

Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado do Rio Grande do Sul Ano XIX n 21 Jan/Fev/Mar/Abr 2011

Cardiol 1999; 34; 389-395 14 Yamaji H, et al. Prediction of Acute Left Main Coronary Artery Obstruction by 12 -Lead Electrocardiography. J Am Coll Cardiol 2001;38:1348-54. 15. Wellens H. The ECG in localizing the culprit lesion in acute inferior myocardial infarction : a plea for V4R ? Europace 2009;11:1421-1422 doi: 10.1093/europace/eup315

Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado do Rio Grande do Sul Ano XIX n 21 Jan/Fev/Mar/Abr 2011