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PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE - ESCUELA DE MEDICINA

APUNTES DE SEMIOLOGIA
Dr. Ricardo Gazita H.

INDICE
Orientacin general y agradecimientos Introduccin a la Semiologa La entrevista mdica y la relacin con el paciente Historia Clnica y Examen Fsico -Orden a seguir para presentar la informacinConfeccin de una ficha clnica Sntomas frecuentes de encontrar en la prctica clnica La Historia Clnica Ejemplo de la historia clnica de una paciente que se hospitaliza El Examen Fsico: tcnicas de exploracin Examen Fsico General: Posicin y decbito Examen Fsico General: Marcha o deambulacin Examen Fsico General: Facie y expresin de fisonoma Examen Fsico General: Conciencia y estado psquico Examen Fsico General: Constitucin y estado nutritivo Examen Fsico General: Piel y anexos de la piel Examen Fsico General: Sistema linftico Examen Fsico General: Pulso arterial Examen Fsico General: Respiracin

Examen Fsico General: Temperatura Examen Fsico General: Presin Arterial Del examen fsico segmentario: Examen de la Cabeza Del examen fsico segmentario: Examen del cuello Del examen fsico segmentario: Examen del trax y pulmones Del examen fsico segmentario: Examen del corazn Del examen fsico segmentario: Examen de las mamas Del examen fsico segmentario: Examen del abdomen Del examen fsico segmentario: Examen de los genitales masculinos y prstata Del examen fsico segmentario: Examen ginecolgico Del examen fsico segmentario: Sistema msculoesqueltico: columna y articulaciones Del examen fsico segmentario: Examen Vascular Perifrico Del examen fsico segmentario: Examen neurolgico Ejemplo de cmo presentar la informacin del examen fsico Principales sndromes clnicos Formulacin de una hiptesis diagnstica Glosario de trminos

Orientacin general y agradecimientos

Los siguientes Apuntes de Semiologa se han desarrollado como material docente para los alumnos del curso de semiologa de la carrera de medicina que estn comenzando su prctica clnica con pacientes (Curso Integrado de Clnicas Mdico-Quirrgicas MEC - 231 A). Pretenden ser una gua general resumida de los principales aspectos que los alumnos deben conocer para poder aproximarse adecuadamente a los pacientes y estar en condiciones de obtener sus historias clnicas y de examinarlos en forma completa. Los textos se han complementado con numerosas fotografas y dibujos para facilitar la comprensin de los conceptos y mostrar la forma de efectuar el examen fsico. Los alumnos deben aprender tambin una serie de nuevos trminos con los que se deben familiarizar, ser capaces de presentar la informacin en forma ordenada y al final del curso, quedar en condiciones de plantear una hiptesis diagnstica. El contenido principal de estos Apuntes es ensear a examinar, ms que dominar las caractersticas de determinadas enfermedades o sus tratamientos. Si se mencionan algunas enfermedades, es para destacar los signos clnicos propios de ellas. El acento est puesto en la relacin con los enfermos y las tcnicas que se deben dominar para efectuar un examen completo. Otro aspecto que ha influido en la seleccin de los temas es el hecho que los alumnos dedican a este curso slo un semestre y en forma paralela tienen que desarrollar un curso de fisiopatologa y otro de anatoma patolgica. Debido a esto, se ha tratado de ser realista en la cantidad de informacin que deben dominar en esta etapa. Si ellos desean profundizar en algunas materias, existen excelentes libros que les pueden servir de referencia. Algunos de estos libros son los siguientes:

A guide to physical examination and history taking, de Barbara Bates (J.B. Lippincott Company, editores). Semiologa Mdica, de los doctores Alejandro Goic, Gastn Chamorro y Humberto Reyes (Editorial Mediterrneo). Manual "Mosby" de Exploracin Fsica, de Seidel H y colaboradores (Harcourt Brace, editores).

Al desarrollar estos Apuntes he tenido presente mi experiencia, referencias de libros, y algunas clases de docentes que han participado en el curso de los ltimos aos. En algunos temas he solicitado a destacados especialistas su colaboracin

4 para revisarlos. En este sentido deseo expresar mis sinceros agradecimientos por su desinteresada colaboracin a los siguientes colegas, todos ellos de los respectivos departamentos de especialidades de la Pontificia Universidad Catlica de Chile:

Dra. Bernardita Garayar Pulgar, cardiloga, quien revis los captulos sobre Examen Cardaco y Examen de Pulsos. Dr. Jaime Court Lobo, neurlogo, quien revis los captulos sobre Examen Neurolgico y las partes correspondientes del Examen de la Cabeza. Dr. Eugenio Mal de la Puente, oftalmlogo, quien revis la parte de su especialidad en el captulo de Examen de la Cabeza.

En la medida que estos Apuntes se fueron desarrollando, se colocaron en Internet y pudieron ser revisados por los alumnos del curso de semiologa del mismo ao, quienes se expresaron favorablemente y reconocieron que les sirvieron para preparar sus pruebas. Es necesario aclarar que cuando en los Apuntes se habla "del paciente", en general se refiere a personas tanto de sexo masculino como femenino. Al disponer de este material docente, es posible que en las clases se expongan slo aquellos aspectos que son ms difciles de captar o que por su importancia deben ser trabajados con ms detalle. Otra posibilidad es usar el tiempo que tradicionalmente se ha usado en clases expositivas para efectuar seminarios o talleres. El contenido de estos apuntes no tiene mucho sentido si no se asocia a una prctica clnica con pacientes. Los alumnos deben ser guiados por sus docentes quienes deben actuar como tutores ensendole paso a paso cada una de las etapas de la relacin con los enfermos. Estos Apuntes pueden ser un punto de referencia para los distintos docentes que participan en el curso en los diferentes campos clnicos (a modo de ejemplo, en el segundo semestre del 2000, participaron a cargo de grupos de 5 a 6 alumnos, 22 docentes cada mes, repartidos en 4 campos clnicos). Como la gran mayora de ellos ejerce alguna subespecialidad de la medicina, conviene tratar de uniformar la informacin que los alumnos deben recibir. Por ejemplo, el examen pulmonar y la terminologa que se debe usar, o la forma de efectuar el examen neurolgico. Habiendo completado esta versin inicial, la intensin es dejarla disponible en Internet para que pueda ser consultada por todas las personas a quienes estos Apuntes les pueda servir. Sera de mucha utilidad recibir observaciones que permitan mejorarlos de modo de ofrecer un servicio cada vez mayor. En este sentido, agradecer hacerme llegar sus observaciones a mi direccin postal: rgazitua@med.puc.cl. En el desarrollo de este material participaron personas cuya colaboracin fue fundamental y a quienes quiero expresar mi pblico agradecimiento. Ellos son:

Dr. Beltrn Mena Concha, Jefe de la Oficina de Educacin Mdica de la Pontificia Universidad Catlica de Chile, quien dio el apoyo de su Departamento para el desarrollo de estos Apuntes y adems tom la mayora de las fotografas. Sra. Ana Cecilia Wright Navarrete, pedagoga de la Oficina de Educacin Mdica de la Pontifica Universidad Catlica de Chile, quien puso los textos e imgenes en Internet y con sus programas computacionales pudo agregar textos a los dibujos que se le entregaron. Sr. Manuel Correa Aguilera, programador de computadores, por la digitalizacin de las imgenes. Srta. Beatriz Gaete Mella, alumna del curso de semiologa, por los excelentes dibujos que efectu.

Atentamente, Dr. Ricardo Gazita Harmsen. Profesor Jefe. Curso Integrado de Clnicas Mdico-Quirrgicas MEC - 231 A. Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Catlica de Chile. Diciembre de 2000.

Introduccin a la Semiologa
La semiologa es la ciencia que estudia los sntomas y signos de las enfermedades. Por sntomas se entienden las molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad (ejemplo: dolor, nuseas, vrtigo). Por signos se entienden las manifestaciones objetivas o fsicas de la enfermedad (ejemplo: observacin de ictericia, palpacin de un aneurisma abdominal, auscultacin en la regin precordial de un soplo cardaco que sugiere una estenosis mitral). Un sndrome es una agrupacin de sntomas y signos, que puede tener diferentes causas. Por ejemplo: sndrome febril, sndrome hipertirodeo, sndrome menngeo. Una enfermedad tiene caractersticas propias y, en general, tiene una causa especfica. En un comienzo es posible que el clnico pueda plantear slo un determinado sndrome sin poder identificar a qu enfermedad corresponde. Posteriormente, sobre la base de exmenes o a la evolucin clnica, podr pasar del diagnstico de sndrome al de la enfermedad propiamente tal. Una fiebre tifoidea, una influenza o una endocarditis infecciosa, pueden presentarse con un sndrome febril. Una meningitis bacteriana o una hemorragia subaracnodea pueden manifestarse con un sndrome menngeo. Indudablemente es necesario aprender aspectos especficos de cada enfermedad que permitan diferenciarlas. El objetivo de la semiologa es llegar a conocer las manifestaciones de la enfermedad y finalmente llegar al diagnstico. Este diagnstico se puede conocer con distintos grados de precisin: a. Como sndrome (p.ej.: sndrome de insuficiencia cardaca). b. Como diagnstico anatmico (p.ej.: insuficiencia mitral). c. Como diagnstico etiolgico (p.ej.: endocarditis bacteriana por estreptococo viridans). El diagnstico puede quedar planteado con seguridad, o el clnico lo postula sobre la base de la forma de presentacin de la enfermedad y las probabilidades que tiene de presentarse. Es conveniente saber agrupar los sntomas y signos en torno a sndromes o enfermedades que pueden presentarse con esas manifestaciones. De esta forma uno se acerca al diagnstico. Frecuentemente se plantea la conveniencia de hacer algunos exmenes complementarios para respaldar o descartar algunas de las hiptesis diagnsticas planteadas. Un buen clnico es capaz de captar los sntomas y signos ms importantes, y sobre la base de sus conocimientos y experiencia, ponerlos en perspectiva, para plantear finalmente los diagnsticos que le parecen ms probables.

7 En este proceso que conduce al diagnstico, hay una etapa en la que se recoge la informacin mediante la historia clnica y luego el examen fsico. Despus se ordena la informacin hasta quedar en condiciones de plantear las hiptesis diagnsticas ms probables. Para recoger la informacin necesaria es muy importante el mtodo que el clnico tenga, y su capacidad para relacionarse con el paciente. Debe saber qu preguntar y cmo hacerlo. Es en esta interaccin con el paciente (la entrevista mdica propiamente tal), donde se obtiene la informacin ms valiosa. Con esta informacin se confecciona la historia clnica o anamnesis . Cuando el enfermo no es capaz de comunicarse, habr que conversar con las personas que puedan informarnos, ya sean familiares o conocidos. Al conocimiento que se obtiene mediante la entrevista mdica, se agrega la informacin que aporta el examen fsico. Para que no se escape informacin importante, existe una forma para desarrollar la historia clnica y el examen fsico. Es lo que comenzaremos a presentar a continuacin, partiendo con la entrevista mdica.

La entrevista mdica y la relacin con el paciente

La forma cmo el mdico interacta con el paciente y su grupo familiar es muy importante. Para que esta relacin sea de la mejor calidad, conviene tener presente algunos aspectos que van a enriquecer esta interaccin.

Lugar dnde se desarrolla la entrevista

El lugar y las circunstancias donde se desarrolla la entrevista mdica deben ser adecuados. Es necesario disponer de algn grado de comodidad (que sea un lugar adecuado para el encuentro con el paciente), privacidad, silencio, e iluminacin. Respecto al lugar, puede ser en una consulta, en el domicilio, junto a la cama del paciente en un hospital, etctera. Lo que es fundamental es tener condiciones adecuadas para lograr una buena historia clnica (que es lo que se conoce como anamnesis) y entregar una atencin de calidad. No es conveniente hacer lo que se conoce como "consultas de pasillo", en donde el mdico es sorprendido en 003. Un lugar adecuado para la entrevista cualquier lugar por alguien que lo conoce, para preguntarle sobre algo mdica: privacidad, silencio, iluminacin. que lo aqueja. En una consulta el paciente se abre al mdico y le confa aspectos muy personales. Esto hace necesario que el lugar tenga suficiente privacidad. El mdico debe guardar las reservas del caso, en el contexto del "secreto profesional". Es normal que durante esta conversacin quieran estar presentes uno o ms familiares, a quienes hay que saber acoger. No conviene que participen muchas personas ya que es fcil distraerse y la comunicacin con el enfermo se puede ver interferida. En el lugar debe haber un ambiente agradable, ni muy fro, ni muy caluroso, sin que lleguen ruidos fuertes desde el exterior que interfieran con la conversacin, y la iluminacin debe ser adecuada. Hay que tener presente que cuando se examina con luz artificial, especialmente cuando la luz es algo amarillenta, podra no ser posible detectar una ictericia conjuntival que est comenzando.

El manejo del tiempo.

Se debe programar un tiempo razonable para atender bien a cada paciente, de modo de poder conocerlo y darle las indicaciones necesarias. La citacin de los enfermos en un consultorio debe estar debidamente planificado de modo de cumplir con cada tarea en forma eficiente y no hacer perder tiempo a las personas que vengan despus. El clnico debe tener el cuidado de llegar sin atrasos a su consulta y darle a cada paciente la atencin que necesita, sabiendo ajustarse a los tiempos que han sido programados. Lo habitual es que el tiempo se haga escaso. Para hacerlo rendir al mximo, es muy importante saber llevar la conduccin de la entrevista, que el paciente no se escape por su lado entregando informacin que nada aporta al diagnstico, y saber en todo momento qu preguntar. Conviene tener presente que mientras se efecta el examen fsico tambin se pueden precisar aspectos de la historia clnica que estn todava pendientes.

Actitud y preparacin profesional.

El mdico debe mantener siempre una actitud de servicio y tener la serenidad y tranquilidad necesarias para ofrecer su atencin en las mejores condiciones. Tambin, y aunque parece obvio decirlo, debe tener una preparacin profesional adecuada. Si por algn motivo no se siente en condiciones de ayudar al paciente en su problema, debe buscar alguna alternativa, ya sea envindolo a un especialista, o hacindole ver que necesita estudiar ms a fondo su problema antes de poder aconsejarlo. La integridad y honestidad deben ser para un mdico aspectos muy importantes en su persona.

La entrevista mdica.

Tomando contacto con el paciente.

En el policlnico o la consulta se debe ir al encuentro del paciente. Ojal saludarlo por su nombre. Esto lo hace sentir acogido. Se invita a pasar y tomar asiento. Es frecuente que la persona entre con algn familiar. Al momento de iniciar la conversacin, se pueden tener frases de acogida que centren la conversacin, tales como: qu lo trae a consultar? qu molestias ha tenido? en qu le puedo tratar de ayudar? en qu le puedo servir? 001. Salir a recibir al paciente.

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Saber escoger el trato ms adecuado para cada paciente.

Este es un aspecto interesante que resulta ser bastante importante. El mdico debe ser capaz de hacer sentir cmodo a su paciente, de ganrselo, lograr que cuente sus problemas. El trato debe ser siempre respetuoso, aunque ajustado a las circunstancias. Con personas adultas con las que no hay mayor confianza, lo ms adecuado es un trato formal, en el que la relacin es de "usted". Con nios o personas conocidas resulta mejor un trato ms informal. El resultado final depende mucho de la personalidad del paciente, su edad, su situacin, y tambin de la personalidad del mdico y las circunstancias en las que est viendo al enfermo. A veces puede convenir adoptar una actitud ms "paternalista", en otras oportunidades es mejor una relacin ms formal, la cual incluso puede progresar a un trato ms informal si surge espontneamente. En todo caso, siempre debe existir una relacin de respeto por ambos lados. Habitualmente no es aconsejable que la conversacin caiga a un plano muy familiar por el riesgo de perder de perspectiva la relacin mdico-paciente. El mdico no debe perder la legtima "autoridad" que debe mantener para aconsejar y entregar sus indicaciones mdicas. La actitud del mdico debe ser siempre intachable. No hay que olvidar que si la evolucin de la enfermedad no es buena, el paciente podra querer distanciarse del mdico y hasta adoptar una actitud de crtica.

Saber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevista.

Es fundamental, saber escuchar! Esto no significa dejar hablar al paciente libremente sin ninguna limitacin ya que desgraciadamente algunas personas "no paran de hablar" y sin embargo, aportan poca informacin til para el diagnstico. Los primeros minutos deben ser dejados para que el paciente exprese sus molestias y d a conocer el motivo de su consulta. Posteriormente, en la medida que el mdico se orienta respecto a los problemas, toma ms control de la entrevista para precisar mejor las molestias. Mientras se efecta el examen fsico, todava se pueden precisar algunos aspectos de la historia clnica. Es muy frustrante para un paciente salir de la consulta pensado: "Este doctor, ni me escuch". La conduccin de la entrevista mdica y la capacidad para ganarse la confianza del paciente, es una habilidad que conviene tener.

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Saber qu preguntar.
Al tratar de captar lo que al paciente le aqueja, es fcil que el alumno de medicina, cuando est partiendo con su prctica clnica, se vea abrumado por la gran cantidad de preguntas que habra que hacer y reas que revisar. Incluso, es fcil que no retenga bien algunas de las respuestas y se sorprenda preguntando por segunda vez algo que ya se coment. No hay 004. Escuchando y conversando con el que desesperarse por esto. Con el tiempo y ms conocimientos, las paciente. cosas se van haciendo ms fciles. Los clnicos con experiencia tienden a revisar los sntomas y los signos clnicos sobre la base de sndromes y saben con qu se pueden relacionar distintas molestias. Esto los lleva a retener y destacar algunos sntomas y signos que consideran muy importantes; en cambio, otras molestias pueden dejarlas momentneamente de lado. Al hacerlo as, tienen claro qu conviene preguntar en cada momento. Por ejemplo, ante un cuadro de ictericia, se investiga si podra tratarse de una hepatitis, de un cuadro biliar con obstruccin del coldoco, una descompensacin de una afeccin crnica del hgado, etctera. Si se trata de una mujer que consulta por dolor al orinar, las preguntas estarn muy orientadas a precisar si existe una infeccin urinaria. Si es un hombre joven que present una deposicin de color negro, el interrogatorio se dirige a evaluar la posibilidad de una hemorragia digestiva alta y se investigan distintas condiciones que son capaces de dar esta manifestacin. Como se puede ver, en la medida que se van teniendo ms conocimientos y se pueden analizar ms en profundidad algunos sntomas o signos importantes, la entrevista mdica resulta ms dirigida y rinde ms.

Saber cmo preguntar: no influir las respuestas.

Las preguntas deben ser efectuadas de tal forma que no se influya la respuesta. Por ejemplo, si se est analizando la evolucin de un dolor determinado, ms que preguntar: "no es cierto que est con menos dolor?", convendra dejar abierta la respuesta: "desde la ltima vez que nos vimos, el dolor est igual, ha aumentado o ha disminuido?" El paciente no debe ser influido en sus respuestas por el tipo de pregunta que se le formula.

Cmo tomar nota de la informacin que se recoge.

Un aspecto que puede interferir en la relacin con el paciente son las anotaciones que el mdico efecta mientras transcurre la entrevista. Esto interfiere el contacto ocular que es conveniente de mantener. Adems, el paciente se inhibe cuando nota que sus problemas van quedando registrados en una ficha, a la que incluso

12 pueden tener acceso otras personas. Es comprensible que el mdico quiera efectuar algunas anotaciones pero, cundo hacerlo? en qu forma? Mientras transcurre la entrevista es mejor hacer anotaciones muy breves, incluso en un borrador, slo para recordar los aspectos principales. Una vez terminado el examen fsico, mientras el enfermo se viste, queda un tiempo para escribir algo ms definitivo en la ficha. Es adems el momento para escribir las recetas y rdenes para exmenes.

Qu dejar registrado en las fichas clnicas.

Cuando las fichas clnicas de los pacientes pueden ser revisadas por otras personas, es necesario ser cuidadoso con lo que se deja registrado. El mdico debe mantener reserva con la informacin que se le ha confiado. Si la persona est consultando en una Institucin, la responsabilidad de guardar la privacidad del paciente involucra a todas las personas que de una u otra forma participan en la atencin (mdicos, enfermeras, auxiliares, secretarias, etc.). Otro aspecto importante tiene relacin con las implicancias mdico-legales. Frente a un juicio, la ficha clnica pasa a ser un documento que puede ser solicitada por los tribunales de justicia. El mdico debe dejar constancia de la situacin del paciente y evitar opiniones que comprometan el honor de otras personas o la credibilidad de la Institucin. El adjudicar responsabilidades penales les corresponder a los magistrados.

Cmo presentar la informacin.

En general se sigue un esquema bastante tradicional en el que se identifica al paciente, se menciona el motivo de la consulta, luego se cuenta la historia clnica, se revisan los antecedentes y finalmente se deja constancia del examen fsico siguiendo un orden establecido. Es importante cuidar la calidad de la letra y la redaccin. Se deben evitar errores ortogrficos y gramaticales groseros. No se debe abusar de las abreviaciones. Al respetar estos aspectos se facilita la revisin de las historias clnicas. Ojal el mal prestigio de la "letra de mdico", se pueda desterrar.

Cuidado con el lenguaje no hablado.

Este aspecto puede traicionarnos fcilmente. La actitud, la expresin del rostro, el tono de la voz, la capacidad de mantener contacto ocular, son elementos que se deben usar para enriquecer la relacin. No es posible lograr una buena comunicacin si el paciente ve que el mdico est distrado, desinteresado, impresiona apurado, es interrumpido con llamadas telefnicas, etc. Adems, es una falta de respeto.

13 La presentacin personal es tambin parte del lenguaje no hablado. A todos nos pasa que tenemos una imagen de lo que es un abogado, un arquitecto, un obrero de la construccin, y as, distintos oficios y profesiones. Tambin las personas tienen una imagen del mdico. Esto no significa que todos los profesionales de una determinada rama tengan que ser iguales. Incluso la diversidad es buena ya que satisface distintas preferencias. Cada mdico debe aspirar por lo menos a 005. Lo que no se debe hacer (prestar irradiar una imagen con la que de poca atencin al paciente) confianza a sus pacientes.

Cmo recoger la informacin.

La informacin se obtiene a medida que se interacta con el paciente. Es necesario saber escuchar y saber formular preguntas. En clases se ensea un esquema que permite clasificar la informacin segn su naturaleza: lo que es propio de la enfermedad del enfermo, lo que son antecedentes, etc. Habitualmente, a medida que la conversacin fluye, se aprovecha de preguntar sobre aspectos relacionados. Por ejemplo, si la consulta es por tos, se preguntar por expectoracin, sensacin de falta de aire, fiebre, etc. Es conveniente que la conversacin sea fluida e hilvanada. Tener un esquema para saber qu informacin obtener, es bueno. Incluso, cuando el mdico est muy cansado, es conveniente poder recorrer este esquema en forma casi automtica. En la medida que se logra experiencia, es factible desempearse en condiciones ms adversas (en turnos, bajo presin de trabajo, etc.). Obtenida la informacin, sta se escribe en la ficha clnica siguiendo un orden determinado. Esto permite encontrar posteriormente aspectos especficos sin tener que leer toda la ficha. Conviene saber redactar y resumir. Una ficha no es mejor porque se escribi mucho, sino porque contiene la informacin y se presenta en forma adecuada. Las descripciones muy extensas, la mala redaccin, la omisin de datos, la mala letra, son aspectos deterioran la presentacin.

Los alumnos de medicina cuando estn comenzando a ver pacientes.

Un aspecto que complica a los alumnos cuando recin estn comenzando a ver pacientes es la sensacin que no tienen nada que ofrecerles y que hasta los molestan. Esto no debiera ser motivo para no tomar contacto con ellos. Es

14 frecuente que los pacientes colaboren cuando se les trata con respeto, e incluso, agradezcan el inters que se les muestra y la compaa que se les entrega. Adems, los alumnos pueden ayudar a los mdicos tratantes en aspectos especficos. Por ejemplo, cuando descubren aspectos de la historia clnica todava desconocidos, o colaborando en funciones administrativas como conseguir resultados de exmenes o alguna ayuda que se les solicita con relacin a las fichas clnicas. El examen fsico Al momento de efectuar el examen fsico, es conveniente tener presente los siguientes aspectos:

Respetar el pudor del paciente.

Este es un aspecto muy importante. Hay que disponer de la suficiente privacidad que incluya un espacio o rincn adecuado para que el paciente pueda sacarse y ponerse la ropa. Al momento de examinar, conviene lograr un adecuado balance entre la necesidad de disponer de un buen campo visual, y el debido respeto por el pudor del paciente o de la paciente. Para lograr esto, se le permite al enfermo quedarse con algo de ropa, especialmente su ropa interior. Se examina por segmentos, los que se descubren sucesivamente. En esta labor, una sabanilla puede ser muy til. Los mdicos varones deben tener presente la conveniencia de estar acompaados por una enfermera o una auxiliar de enfermera cuando efectan el examen de mamas o el examen ginecolgico en una mujer.

Ser delicado al momento de examinar.

Esto debe ser una condicin bsica. El paciente ya tiene bastantes molestias con su enfermedad. Al examinar, se debe ser cuidadoso de no producir dolor ms all de lo estrictamente necesario. Por ejemplo, en un cuadro abdominal agudo, es necesario palpar y esto producir dolor, pero, hay formas y formas de examinar, algunas ms delicadas y otras ms toscas. En el mismo contexto, se debe evitar examinar con las manos y el instrumental fro, especialmente en el invierno.

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007. La sala de examen y sus implementos.

Disponer de todo lo necesario para efectuar un buen examen fsico.

Esto implica tener un lugar con una camilla, con suficiente privacidad, buena iluminacin y disponer de los instrumentos que sean necesarios: estetoscopio, manmetro de presin, balanza, etctera. Todo el material que toma contacto con el paciente debe estar limpio.

Respetar las medidas de aislamiento bacteriolgico.

Esto acta en dos sentidos. Por un lado, est el caso de pacientes con infecciones que se puede transmitir (p.ej., tuberculosis pulmonar, meningitis meningoccica, etc.). Los mdicos estn expuestos a contagiarse y deben tomar precauciones: usar mascarillas, delantal, vacunarse, etc. Por el otro lado, estn los pacientes con grave compromiso inmunolgico que estn propensos a contraer infecciones. Las personas que los atienden deben respetar las medidas conducentes a evitar que se pueda transmitir alguna infeccin. Para esto es muy importante lavarse las manos antes y despus de atender a cada enfermo, y respetar las medidas de aislamiento que estn

16 indicadas (delantal, mascarilla, etc.). Esto es ms importante an en los hospitales donde existen grmenes de mayor virulencia.

Informar al paciente.
Se debe explicar al paciente lo que tiene y lo que le conviene hacer. Esto es lo que al paciente ms le interesa. Despus de haber efectuado la anamnesis, el examen fsico, y de haber escrito algunas anotaciones en la ficha clnica, es necesario explicarle al paciente, con la mayor claridad posible, lo que tiene, lo que eso significa, el pronstico asociado, y lo que debe hacer. Las recetas deben ser claras. Tambin es necesario preocuparse de llenar formularios de seguros y licencias mdicas. El mdico debe ser muy honesto y prudente en la forma de entregar la informacin, especialmente en el caso de diagnsticos de mal pronstico. Se debe tener la sensibilidad suficiente para producir el mnimo de alarma o angustia. Aunque es cierto que el paciente debe saber lo que tiene, no es necesario comunicarle todo en una sola sesin, "como un balde de agua fra". Hay formas y formas de entregar la informacin, y eventualmente, se puede ir preparando a la persona en 006. Explicando las indicaciones. distintos encuentros. Es conveniente trabajar estas situaciones en conjunto con la familia, pero respetando la privacidad del paciente. La honestidad, experiencia, conocimientos, prudencia y criterio del mdico tambin se van a reflejar en la cantidad de exmenes que solicita, en los medicamentos que prescribe, los controles que efecta, las derivaciones a otros especialistas. Su objetivo debe ser siempre dar la mejor atencin.

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La despedida tambin es importante.

Una vez concluido todo este proceso, llega el momento de despedirse. Si se trat de una consulta, se acompaa al paciente y a su acompaante a la salida.

002. La despedida.

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Historia Clnica y Examen Fsico

-Orden a seguir para presentar la informacinA continuacin se presenta una enumeracin de las secciones que constituyen la Historia Clnica y el Examen Fsico, que permite recoger la informacin necesaria para plantear las Hiptesis Diagnsticas.

Identificacin del paciente. Motivo de consulta (Problema principal). Anamnesis prxima (Enfermedad Actual). Antecedentes: a. Mrbidos (mdicos y quirrgicos). b. Ginecoobsttricos en mujeres. c. Hbitos. d. Medicamentos. e. Alergias. f. Antecedentes sociales y personales. g. Antecedentes familiares. h. Inmunizaciones. Breve revisin por sistemas. Examen Fsico General. 0. Posicin y decbito. 1. Marcha o deambulacin. 2. Facie y expresin de fisonoma. 3. Conciencia y estado psquico. 4. Constitucin y estado nutritivo. Peso y talla. 5. Piel y anexos. 6. Sistema linftico. 7. Pulso arterial. 8. Respiracin. 9. Temperatura. 10.Presin arterial. Examen Fsico Segmentario. o Cabeza. o Cuello. o Trax. Mamas. Pulmones. Corazn. o Abdomen y regiones inguinales. Hgado. Bazo. Riones. o Genitales externos.

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o Columna y Extremidades. Exmenes especficos: o Tacto rectal y de prstata. o Ginecolgico. Examen neurolgico. 0. Conciencia y examen mental. 1. Nervios craneales I. Nervio olfativo. II. Nervio ptico y fondo de ojo. III. Nervio motor ocular comn. IV. Nervio troclear o pattico. V. Nervio trigmino. VI. Nervio abducente o motor ocular externo. VII. Nervio facial. VIII. Nervio auditivo. IX. Nervio glosofarngeo. X. Nervio vago. XI. Nervio espinal accesorio. XII. Nervio hipogloso. 2. El sistema motor (movimientos, fuerzas, tono, reflejos, coordinacin). 3. Examen de la sensibilidad (dolor y temperatura, posicin y vibracin, tacto superficial, discriminacin de distintos estmulos). 4. Signos de irritacin menngea.

Hiptesis diagnsticas.

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Confeccin de una ficha clnica

La Ficha Clnica de un paciente consta de varias secciones que se guardan en una carpeta en cuya portada o cartula se identifica el nombre del paciente, su nmero de RUT (o el nmero de ficha clnica del hospital). Tambin es un buen lugar para anotar en forma destacada si hay alergias (p.ej.: a la penicilina). Las secciones que se encuentran en la ficha clnica son las siguientes: En el caso de una hospitalizacin: 1. Anamnesis o historia clnica. 2. Examen fsico (general y segmentario). 3. Diagnsticos. 4. Fundamentos de los diagnsticos y plan a seguir. 5. Evoluciones diarias de la situacin del paciente. 6. Indicaciones y tratamientos (debe anotarse cada da). 7. Exmenes efectuados con sus resultados. 8. Epicrisis o Resumen de Egreso al momento del alta del paciente. b. En el caso de consultas o controles en la consulta: 0. Resumen del motivo de la consulta. 1. Hallazgos positivos del examen fsico. 2. Hiptesis diagnsticas. 3. Resultado de exmenes. 4. Indicaciones para la casa. c. Otra documentacin: 0. Hojas de estadstica del hospital. 1. Formularios de consentimientos del paciente para efectuar determinados procedimientos o tratamientos. En los siguientes captulos se presentar en forma detallada la confeccin de una anamnesis o historia clnica y la forma de efectuar un examen fsico completo, por ser los elementos ms esenciales de la semiologa. Estos son procedimientos que se efectan en cada consulta, tanto si el paciente est hospitalizado o es ambulatorio. Mediante la historia clnica y el examen fsico es posible llegar a conocer del punto de vista clnico lo que al paciente le ocurre, y sobre la base de esta informacin se plantean las hiptesis diagnsticas. Una vez planteados los diagnsticos ser necesario dejar el tratamiento correspondiente. Si no es claro lo que tiene el paciente conviene efectuar exmenes para fundamentar o descartar algunas de las hiptesis diagnsticas que se han propuesto sobre la base de la clnica. Las anotaciones que se dejan a lo largo del tiempo permiten saber lo que ha ido ocurriendo con el paciente. a.

21 Cuando los enfermos salen del hospital es muy importante efectuar la epicrisis o resumen de egreso en donde que se deja constancia en forma resumida de lo que ocurri durante la hospitalizacin.

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Sntomas frecuentes de encontrar en la prctica clnica

Los sntomas son manifestaciones de una alteracin orgnica o funcional que slo es capaz de apreciar el paciente (p. ej., el dolor). Los signos, en cambio, son manifestaciones objetivas de una enfermedad o estado que pueden ser constatados en el examen fsico (p.ej., ictericia). Un sndrome es un conjunto de sntomas y signos que existen a un tiempo y definen clnicamente un estado morboso determinado. Una enfermedad es una alteracin o desviacin del estado fisiolgico en una o varias partes del cuerpo, que en general se debe a una etiologa especfica, y que se manifiesta por sntomas y signos caractersticos, cuya evolucin es ms o menos previsible (p. ej., enfermedad reumtica). Un sndrome puede deberse a varias enfermedades (p.ej., sndrome anmico, que puede deberse a una anemia hipocroma, aplstica o hemoltica). Un diagnstico es la identificacin de un cuadro clnico basado en los sntomas, signos o manifestaciones de ste. Los diagnsticos pueden plantearse a nivel de sndrome (p. ej., insuficiencia cardaca, sndrome ictrico), o de acuerdo a la enfermedad (p. ej., estenosis mitral, coledocolitiasis). En la historia clnica se identifica lo que le ha ocurrido al paciente, pero, en especial, se identifican los sntomas. En el examen fsico se identifican los signos clnicos de la enfermedad. En base a esta informacin se plantean las hiptesis diagnsticas. El conocer los sntomas, sus caractersticas, y con qu otros sntomas se relacionan, ayuda al desarrollo de la conversacin con el paciente de modo que resulte mejor hilvanada y, en la prctica, ms eficiente para captar la situacin. Si el paciente dice tener tos, se tratar de caracterizarla y se investigarn otras manifestaciones con las cuales frecuentemente se presenta: expectoracin, fiebre, disnea, etc. Si la molestia es dolor al orinar, se preguntar tambin sobre la frecuencia, la cantidad, horario, si ha tenido fiebre, etc. Indudablemente, mientras ms conocimientos se tiene respecto a la forma de presentarse las enfermedades, la asociacin de ideas resulta ms fcil, los interrogatorios son ms dirigidos, la informacin se obtiene en forma ms rpida, y todo el proceso es ms entretenido. Los alumnos no debieran sentirse agobiados por la gran cantidad de sntomas que deben investigar. De todos ellos, algunos son ms importantes y otros son menos relevantes. Es conveniente aprender a escoger bien las preguntar, investigar lo que es ms importante. Poco a poco, se va aprendiendo a ubicar y relacionar los distintos sntomas y manifestaciones entre s, de modo de captar lo que al paciente le ocurre.

23 Aunque cada sntoma puede tener un nombre tcnico que forma parte de la jerga mdica habitual, es necesario preguntarle a los pacientes en una forma que entiendan y despus, al momento de presentar la historia o escribirla en la ficha clnica, se usarn los nombres que correspondan. La capacidad de comunicarse con el enfermo en su mismo lenguaje es fundamental. Sea ste analfabeto, campesino, obrero, universitario o intelectual, hay que situarse en el contexto de cada uno de ellos.

Identificacin de los sntomas.

Durante la conversacin con el paciente, se investigan los sntomas y se tratan de caracterizar. En general, se debe precisar: a. qu es lo que siente. b. en qu parte del cuerpo siente la molestia y hacia dnde se irradia (esto es muy vlido cuando se trata de un dolor). c. cundo comenz el sntoma. d. cmo ha evolucionado. e. con qu se modifica (ya sea aumentando o disminuyendo su intensidad, o variando su carcter); puede ser con alimentos, posiciones corporales, medicamentos, etc. f. con qu otros sntomas o manifestaciones se asocia. Es conveniente establecer una prioridad en el anlisis de los distintos sntomas, ya que algunos tienen ms relevancia que otros (p. ej., dolores, disnea, prdida de conciencia). Cuando de trata de un dolor, y siguiendo el esquema anterior, se debe precisar: a. b. c. d. e. dnde duele. cul es el carcter del dolor, o cmo duele. qu intensidad alcanza y cmo vara. hacia dnde se irradia. con qu aumenta y con qu disminuye (posiciones, alimentos, medicamentos, etc.). f. cmo evoluciona en el tiempo. g. con qu otras manifestaciones se asocia. A continuacin se presenta mayor informacin sobre algunos de estos puntos que se deben especificar al describir un dolor.

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Carcter del dolor.

Algunos tipos de dolor son los siguientes:

Clico: es aquel que aumenta de intensidad hasta llegar a un mximo y luego disminuye; es caracterstico de vsceras huecas que poseen una pared muscular (p.ej.: intestino, vescula biliar, coldoco, urter, conductos de glndulas salivales e incluso el tero). Urente: como una quemadura (p.ej., dolor del herpes zster que afecta un dermtomo). Dolor de carcter sordo: tiende a ser mantenido, de intensidad leve a mediana, pero puede llegar a ser bastante incmodo. Constrictivo: de tipo opresivo (p.ej.: dolor de origen coronario, angina de pecho). Pulstil: asociado al pulso arterial (p.ej., inflamacin de un dedo despus de un golpe). Neuralgia: dolor que sigue el recorrido de un nervio (p.ej.: neuralgia del trigmino). Pungitivo o de tipo punzante (p.ej., "puntada de costado" en cuadros de irritacin pleural, que aumenta en la inspiracin). Fulgurante: como un rayo o una descarga elctrica (p.ej.: en los miembros inferiores en la tabes dorsal). Terebrante: intenso, como si fuera producido por un taladro (p.ej.: algunas odontalgias).

Intensidad del dolor.

Segn la intensidad, el dolor puede interferir de distintas formas: limitar los movimientos, afectar la actividad diaria y el estado anmico, no dejar dormir, etc. Es una sensacin que slo la siente quien la sufre. El desafo del clnico muchas veces es tratar de estimar la intensidad. Para esto tiene que evaluar las expresiones que usa el mismo paciente, ver en qu medida lo afecta, qu hace para aliviarlo, qu analgsicos requiere usar. Una forma de graficar este aspecto es pedirle al paciente que ubique su dolor en una escala del 1 al 10, siendo 10 el dolor ms intenso que pueda existir.

Evolucin del dolor y cmo se modifica.

Puede aparecer en forma brusca (p.ej., cefalea por hemorragia subaracnodea) o ms gradual (p.ej., clico renal). La forma como termina el dolor tambin puede ser importante. Lo pueden aumentar alimentos, movimientos, la tos, el respirar profundo, el pujar, el ayuno, el contacto directo o presiones fsicas ejercidas. En cambio, se puede

25 aliviar con analgsicos simples, morfina, una bolsa con agua caliente o aplicacin de hielo, posiciones determinadas, masajes, ultrasonido, acupuntura, etctera. La evolucin puede ser corta o larga, de minutos, das, o ms tiempo. Puede presentarse en crisis que pasan totalmente o dejan un trasfondo de dolor. Se habla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el da en relacin a factores especficos (p. ej., en la lcera duodenal la molestia pasa cada vez que el paciente ingiere alimentos). Se habla de perodo cuando el dolor se presenta varios das seguidos para luego ceder y, eventualmente, reaparecer un tiempo despus (p. ej., el mismo caso de la lcera duodenal que sana, y despus de unos meses o aos, reaparece).

Ejemplo de algunos dolores.

Un dolor coronario: "Paciente de sexo masculino, de 68 aos, con antecedentes de tener una diabetes mellitus y ser fumador, que 4 horas antes comenz con un dolor precordial, opresivo, en relacin a esfuerzo fsico, que lleg a tener una intensidad 8, en la escala del 1 al 10, y dur veinte a treinta minutos. Se irradiaba a la mandbula y el brazo izquierdo. Us una tableta de Isosorbide bajo la lengua y not algo de alivio. En los momentos de mayor dolor present diaforesis, disnea y sensacin de muerte inminente". Un clico intestinal: "El paciente comi mariscos crudos la noche anterior y en la madrugada comenz a presentar dolor abdominal difuso, de carcter sordo, con exacerbaciones clicas, ms intensas en el hemiabdomen inferior. Posteriormente se agreg diarrea, fiebre hasta 38,9C y tuvo, en una oportunidad, vmitos alimenticios. Con una bolsa de agua caliente sobre el abdomen y unas gotas de un espasmoltico nota que se alivia". Un dolor que sugiere una jaqueca: "Paciente de 26 aos, que viene presentando en los ltimos 5 aos crisis de dolor de cabeza, que tiende a abarcar la mitad del crneo, ya sea en un lado o en el otro, incluyendo la regin periocular, que es de carcter opresivo o pulstil, y que se asocia a nuseas y vmitos. El dolor tiende a presentarse en distintas circunstancias: antes de las menstruaciones, con el cansancio, al comer chocolates y muchas veces no se logra identificar una causa especfica. Si la paciente duerme unas horas, el dolor se alivia o desaparece". sntomas con los que conviene

A continuacin se presentan algunos familiarizarse.

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Sntomas relacionados con los sistemas respiratorio y cardaco.

La tos puede presentarse con distintas caractersticas. Puede ser ocasional, persistente, intensa, seca o hmeda, de predominio nocturno, en relacin a ejercicios, etc. Cuando se asocia a expectoracin, sta puede ser de aspecto mucoso, mucopurulento (de color amarillento) y, en ocasiones, presenta sangre (expectoracin hemoptoica). Cuando lo que sale junto con la tos es sangre fresca se habla de hemoptisis. La prdida de sangre por la nariz, se denomina epistaxis . Si sale abundante moco o secrecin acuosa es una rinorrea. Si el paciente siente que est tragando secreciones en el curso de una sinusitis, o sangre por una epistaxis, se habla que presenta una descarga posterior. La disnea es una sensacin de falta de aire, como si el paciente estuviera ahogado o sofocado. Este sntoma puede derivar de problemas pulmonares, cardacos o anemias intensas. Si el paciente nota que respira mejor estando sentado o semisentado, y no tolera estar acostado plano porque presenta disnea, se dice que tiene ortopnea. En cambio, como ocurre en algunos pacientes en insuficiencia cardaca en las noches, si despus de estar acostado plano un rato necesita rpidamente sentarse en la cama, porque slo as respira mejor, se dice que tiene una disnea paroxstica nocturna (se reabsorben lquidos de edemas que sobrecargan el sistema cardiovascular). La disnea en los pacientes con insuficiencia cardaca se caracteriza porque se presenta en relacin a la magnitud del esfuerzo fsico. Conviene precisar si aparece al caminar un nmero determinado de cuadras, al subir una escalera, al efectuar esfuerzos mnimos como ir al bao o llega a limitar tanto al enfermo que lo obliga a estar en reposo. Un dolor en la regin precordial de tipo constrictivo, que se presenta en relacin a esfuerzos fsicos y que se irradia a la mandbula, al hombro o al brazo izquierdo, puede corresponder a una angina o ngor por insuficiencia coronaria (conviene tener presente que "angina" es tambin un trmino que se usa para referirse a inflamaciones de las amgdalas y tejidos vecinos). Si el dolor se prolonga por ms de veinte minutos puede estar instalndose un infarto al miocardio, en cambio, si se presenta en reposo, puede tratarse de una ngor inestable. Existen tambin otras causas que pueden dar dolor en la parte anterior del pecho como una inflamacin de una articulacin costoesternal (sndrome de Tietze o costocondritis), un espasmo esofgico, una pericarditis, un tumor en el mediastino o una afeccin de una vrtebra cuyo dolor se irradia hacia adelante. El dolor de una inflamacin de la pleura es de tipo punzante, aumenta cada vez que el enfermo trata de respirar profundo, y se localiza de preferencia en un lado del trax (puntada de costado). Debe plantearse un diagnstico diferencial con un neumotrax de instalacin brusca, un problema de la parrilla costal (p.ej., fractura costal), y a veces, puede ser un herpes zster (aunque es ms urente y se ubica segn la distribucin de los dermtomos).

27 Es frecuente que en cuadros respiratorios se den asociaciones como tos, expectoracin, fiebre y dolor torcico; en insuficiencia cardaca se presenta disnea de esfuerzos, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, edema de extremidades inferiores y nicturia; en problemas coronarios agudos de tipo anginoso se presenta dolor precordial constrictivo, habitualmente en relacin a esfuerzos fsicos, angustia, sensacin de muerte inminente, diaforesis, disnea.

Sntoma relacionados con el sistema digestivo.

Partiendo desde arriba, la odinofagia es un dolor en la garganta al tragar, la disfagia es una dificultad para tragar o para que los alimentos bajen por el esfago. Se denomina disfagia lgica cuando la dificultad comienza con los lquidos y paulatinamente progresa a alimentos slidos, de mayor consistencia; cuando la dificultad se presenta en forma poco predecible, a veces con lquidos y otras con slidos, se denomina disfagia ilgica. Tambin la dificultad para tragar puede ser alta, a nivel de la orofarnge, seguramente por un problema de coordinacin muscular, o baja, a nivel retroesternal, por una estenosis esofgica. El abdomen es un sitio de distintos tipos de dolor. A continuacin se presentan algunos ejemplos presentados a modo de orientacin en forma muy escueta. En la regin del epigastrio puede presentarse un ardor o "acidez" que sube por la regin retroesternal y representa una pirosis debida a reflujo gastroesofgico. Tambin se puede presentar un dolor que aparece de preferencia en momentos que el estmago est vaco y que se calma al ingerir alimentos, y puede representar la manifestacin de una lcera pptica. Si el dolor es en la regin del hipocondrio derecho y aparece despus de ingerir alimentos grasos o frituras, puede deberse a una colelitiasis. Un dolor periumbilical o del hemiabdomen superior, que se irradia al dorso, y que aparece despus de una transgresin alimenticia, con abundante ingesta de alcohol, podra ser por una pancreatitis aguda. Un dolor abdominal que se presenta en personas mayores despus de las comidas, a tal punto que las lleva a comer menos para evitar la molestia, podra deberse a una estenosis de una arteria como la mesentrica superior. Un dolor que parte en la regin del epigastrio y migra hacia la fosa ilaca derecha puede ser una apendicitis aguda. En cambio, si el dolor se localiza en la fosa ilaca izquierda, y afecta una persona mayor, podra ser por una diverticulitis. Las personas con diarrea, frecuentemente presentan clicos intestinales. Las mujeres tienen, con frecuencia, dolores en el hemiabdomen inferior debidos a problemas ginecolgicos de distinta naturaleza. Por ltimo, personas con trastornos funcionales del colon pueden tener dolores difciles de caracterizar, que cambian de ubicacin, que van y vienen, y que frecuentemente se asocian a sensacin de distensin abdominal o de estar con meteorismo. La anorexia es la falta de apetito; las nuseas o el asco son los deseos de vomitar; los vmitos son la expulsin violenta por la boca de materias contenidas en el estmago. Cuando se analiza el contenido de los vmitos, pueden ser alimenticios , si contienen alimentos; biliosos, cuando son amarillentos por su

28 contenido en bilis; porrceos, cuando son de color oscuro, contienen alimentos parcialmente digeridos y se presentan en cuadros de obstruccin intestinal; fecalodeos , si impresionan tener material fecal. Si el vmito es hemtico, se llama hematemesis . Debe diferenciarse la hematemesis, que es la eliminacin de material hemtico proveniente del estmago y que se elimina con arcadas, de la hemoptisis, que es la eliminacin de expectoracin hemtica con la tos. Respecto a la evacuacin intestinal conviene preguntar la frecuencia con que ocurre. Normalmente es diaria o cada dos das. Si es menos frecuente se trata de una constipacin o estreimiento; en el lenguaje corriente se habla de estitiquez. Para hablar con el paciente sobre estos aspectos, segn de quien se trate, se le pregunta respecto a su "evacuacin intestinal", "hacer caca", "hacer del cuerpo" y muchas veces se usa el trmino "obrar". Es importante preguntar sobre el aspecto y consistencia de las deposiciones. Si son lquidas, se trata de diarrea. Esta, a veces, se asocia a mucosidades y en ocasiones, se distingue sangre fresca. Un cuadro de diarrea con mucosidades y sangre es una disentera. La presencia de alimentos no digeridos, como arroz, carne o trozos de tallarines, constituye una deposicin lientrica; en esto no se incluye la presencia de fibras como hollejos, que son normales de ver. La presencia de mayor contenido de aceite o grasa, que da un aspecto ms brillante, y en el agua del escusado deja gotas de grasa, es una deposicin esteatorreica. La presencia de sangre roja se denomina hamatoquecia, rectorragia, colorragia o hemorragia digestiva baja (depende de si se conoce de dnde viene el sangramiento). Se debe diferenciar de una deposicin negra como alquitrn, de olor ms penetrante y fuerte que lo habitual, y de consistencia pastosa, que se llama melena y que representa un sangramiento digestivo alto, o sea, que viene de alguna parte ms arriba del ngulo de Treitz, que se ubica al final del duodeno. Un sangramiento alto, pero con un trnsito intestinal muy acelerado, podra dar una deposicin con sangre fresca. Al contrario, un sangramiento de la parte final del leon, con trnsito lento por el colon, puede dar una deposicin ms oscura. Tambin puede dar una deposicin ms oscura la ingestin de medicamentos como preparados con fierro. La persona con diarrea profusa que tiene ya irritada la mucosa del recto puede presentar pujo, que son contracciones voluntarias o involuntarias a nivel rectal como para seguir evacuando, y tenesmo que es el deseo de seguir evacuando aunque no existan deposiciones para eliminar.

Sntomas relacionados con el sistema nefrourolgico.

La dificultad para orinar, como ocurre en personas con crecimiento de la prstata, es una disuria de esfuerzo, en cambio, cuando duele al orinar, como en una cistitis, es una disuria dolorosa. El orinar en forma frecuente es una poliaqiuria, y orinar en gran cantidad en las 24 horas s obre 2.500 ml, se llama poliuria. Si el paciente orina ms cantidad en la noche que en el da, tendra una nicturia.

29 El dolor de un clico renal tiende a ubicarse en una de las fosas renales y se irradia hacia la regin de los genitales externos; es de gran intensidad, produce mucha inquietud en el paciente, sin poder encontrar una posicin que lo alivie, y con frecuencia puede acompaarse de nuseas y vmitos. Cuando la orina sale teida de sangre se denomina hematuria. Para distinguirla sirve fijarse en el color (como "agua de carne") y es frecuente que si se deja reposar en un recipiente los glbulos rojos decantan en el fondo. Tambin puede dar una orina ms oscura una hemoglobinuria por una hemlisis masiva, algunos medicamentos, o simplemente porque est ms concentrada. La coluria es una orina impregnada con pigmentos biliares; se caracteriza porque al agitar la muestra tratando de formar espuma, sta tiene color amarillo (lo que no ocurre en otras causas de orinas oscuras en que la espuma es blanca). Cuando existe proteinuria la orina puede ser ms espumosa. Si existe una infeccin urinaria, la orina tiende a ser turbia y tiene un olor ms fuerte. Tambin una mayor cantidad de cristales puede dar un aspecto turbio que eventualmente puede pasar si la orina se deja reposar.

Sntomas relacionados con el sistema nervioso.

Una de las consultas ms frecuentes es la cefalea. Algunas caractersticas pueden servir para diferenciarlas. En las jaquecas el dolor tiende a presentarse como una hemicrnea; cuando es una cefalea tensional el dolor de localiza en la regin occipital o en las regiones parietales; las cefaleas que son reflejo de una hipertensin endocraneana tienden a ser matinales y se pueden acompaar de vmitos explosivos. Si la persona nota que est mareada y todo "gira" a su alrededor, se trata de un vrtigo. El trmino "mareo" puede denotar distintos significados, tal como sentirse inestable, estar "como flotando en el aire", tender a desviarse a un lado, etc. Es tambin la sensacin que tienen algunas personas al navegar. Los ruidos en los odos pueden corresponder a tinnitus o acfenos. La molestia o intolerancia anormal a la luz es una fotofobia. Una diplopia es cuando se ve doble; es ms frecuente que se manifieste al mirar hacia un lado. Una amaurosis es una ceguera sin una lesin aparente del ojo, pero que compromete la retina, el nervio ptico o la corteza visual. La sensacin de "hormigueo" o "adormecimiento" corresponde a parestesias.

Sntomas generales.
En esta seccin conviene destacar la fiebre que es necesario caracterizar adecuadamente: cundo comenz, cmo vara entre el da y la noche, qu temperaturas se alcanzan, qu sntomas se presentan. El sndrome febril involucra, adems de la temperatura elevada, una serie de manifestaciones tales

30 como dolores al cuerpo, cefalea, taquicardia, polipnea, piel algo sudorosa, mejillas eritematosas, ojos brillantes, orina ms oscura y escasa. La prdida de peso es otro aspecto importante de caracterizar y se debe preguntar desde cundo que se ha registrado, de qu magnitud es, y qu otras manifestaciones se han presentado. Por ejemplo, un paciente diabtico que est descompensado, puede presentar polidipsia, poliuria y polifagia. Si se trata de un sndrome de malabsorcin se presentar diarrea y posiblemente esteatorrea y lientera. En un hipertiroidismo puede haber polidefecacin, intolerancia al calor y nerviosismo. Adems de los ejemplos mencionados, existen muchas otras causas por las que una persona puede bajar de peso: cnceres, infecciones prolongadas, depresiones, etc. Otro sntoma es la astenia o la adinamia, estado en el cual el paciente se siente decado, con falta de fuerzas. Esta presentacin de sntomas no pretende agotar el tema, sino que servir como una introduccin a la prctica clnica. El contacto con los enfermos es lo que permite conocerlos mejor. Preguntas: 1. 2. 3. 4. 5. Qu aspectos se deben identificar en cada sntoma? Qu aspectos se deben identificar en el caso de un dolor? Qu es disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna? Qu tipos de expectoracin se pueden observar? Cmo se llama la eliminacin de sangre con la tos, con arcadas, o por la nariz? 6. Cmo se llama la deposicin de una hemorragia digestiva alta o baja? 7. Qu tipos de disuria se describen? 8. Qu tipos de dolor abdominal se presentan en el abdomen? 9. Qu sntomas de pueden presentar en una insuficiencia cardaca? 10. Qu sntomas se pueden presentar en una cistitis?

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La Historia Clnica
En la historia clnica se registra la informacin del paciente. Consta de distintas secciones en las que se deja constancia de los datos obtenidos segn de qu se trate. Secciones que forman parte de la historia clnica. 1. 2. 3. 4. 5. Identificacin del paciente. Problema principal o motivo de consulta. Enfermedad actual o anamnesis prxima. Antecedentes. Revisin por sistemas.

No olvidar de comenzar la historia clnica con la fecha, y eventualmente la hora, en que se entrevista y examina al paciente.

1) Identificacin del paciente.

En esta parte se identifica al paciente en cuanto a su nombre y edad. Cabe la posibilidad de agregar ms informacin como telfono de su casa, a quin contactar en caso de necesidad, qu previsin tiene, o qu actividad desarrolla. Ms adelante, en la seccin de Antecedentes, existe una subdivisin de Antecedentes Sociales y Personales, en la que es posible extenderse sobre aspectos que permiten conocer mejor al paciente como persona. De acuerdo a lo anterior, al momento de comenzar a escribir la historia clnica, se anota:

Fecha y hora. Nombre completo del paciente. Edad.

Eventualmente, se agrega:

Telfono o direccin. A quin avisar en caso de necesidad. Previsin. Actividad que desempea.

En pacientes que no son capaces de aportar su historia, conviene sealar la fuente de dnde provino la informacin (p.ej.: la mam, algn familiar con el que vive, un testigo).

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2) Problema principal o motivo de consulta.

Esta seccin es slo una mencin muy corta del motivo por el que consulta el paciente. Por ejemplo: "El paciente consulta por llevar 5 das con fiebre", "Paciente ingresa al hospital por presentar deposiciones negras". Esta seccin puede ser una ayuda adicional para entender ms rpido cul va a ser el problema principal del que tratar la anamnesis prxima, pero eventualmente podra omitirse.

3) Enfermedad actual o anamnesis prxima.

Esta es la parte ms fundamental de la historia clnica. Es en esta seccin dnde se precisa la enfermedad que est cursando el paciente al momento de consultar. Se deben sealar los sntomas y manifestaciones de enfermedad que l o la paciente ha presentado, cmo han evolucionado en el tiempo, y en la prctica, qu ha ocurrido. Ya se present en el captulo de los sntomas los aspectos que se deben describir respecto a cada uno de ellos. El relato es como un cuento en el que se van narrando los hechos ocurrido. Es un documento histrico de lo que al paciente le ocurri en los das, semanas o meses precedentes. Interesa que todo esto se exponga en un lenguaje directo, bien hilvanado, fcil de entender, fiel a lo que realmente ocurri y, en lo posible, breve. Cuando se trata de varios problemas, no necesariamente relacionados entre s, conviene relatarlos en prrafos diferentes. Si se comienza a contar sobre un sntoma, en ese prrafo conviene agotar sus distintos aspectos: cundo comenz, cmo se presenta, con qu vara, con qu otras manifestaciones se asocia. Por ejemplo, en una persona que llega con una hemorragia digestiva: "El paciente present una deposicin negra, de consistencia pastosa, de olor muy penetrante, la noche anterior a consultar. Esto se repiti dos veces ms. Se fue sintiendo muy dbil y sus familiares lo notaron fro y sudoroso. Al ponerse de pie, se mareaba".

33 Una mujer que llega con una pielonefritis aguda: "La paciente comenz tres das antes con dolor al orinar, y ha estado desde entonces orinando muy seguido y en pequeas cantidades. La orina ha sido de mal olor y algo turbia. Un da despus de los primeros sntomas, se agreg dolor en la fosa lumbar derecha y fiebre. En vista que el cuadro no ha cedido, decide consultar". En este ltimo ejemplo se ve que se habla de la "fosa lumbar derecha", aunque lo ms probable fue que la paciente mencion que le dola el "rin" o simplemente indic con su mano dnde le dola. En este sentido, el mdico debe escribir en la ficha clnica con un lenguaje ms tcnico. No es necesario usar las mismas palabras que us el paciente (salvo en algunas fichas de pacientes psiquitricos o neurolgicos en las que conviene respetar la frase tal como fue expresada). Usando la terminologa mdica, "ardor al orinar" es disuria, "orinar muy seguido", es poliaquiuria. El relato de la evolucin de la enfermedad debe ser consecuente respecto a la ordenacin de los eventos segn las fechas en las que ocurrieron. Pueden haber varias alternativas:

Con respecto al momento de consultar o de hospitalizarse: "El paciente comenz tres das atrs con dolor abdominal y diarrea, y ayer se agreg fiebre". Segn determinadas fechas: "El 27 de abril, junto con hacer un esfuerzo fsico, comenz con dolor en la regin lumbar; seis das despus, el 2 de mayo, el dolor se irradia hacia la extremidad inferior derecha, por la cara posterior del muslo". Respecto a fechas importantes: "Desde la ltima Navidad, en que el paciente se encontraba bien, comienza a bajar de peso..."

Ms all de la forma que se use, lo importante es que al leer la ficha quede claro qu ocurri primero y qu vino despus. Aunque un enfermo haya sido desordenado para relatar sus sntomas, y primero hubiera contado lo que le pas los das anteriores, y despus cmo estaba 3 meses antes, para despus volver a los sntomas de una o dos semanas antes de consultar, al escribir la ficha clnica el relato debe ser siguiendo el desarrollo cronolgico real de la enfermedad. Tratando de expresar los problemas en forma completa, y sabiendo el mdico que en determinados sndromes o enfermedades se podran haber presentado distintas manifestaciones, tambin deben relatarse aquellos sntomas que no estuvieron presentes, pero que se podran haber dado considerando el cuadro clnico. Por ejemplo: "La paciente siente desde 7 das atrs, disuria dolorosa, pero en ningn momento ha presentado dolor en las fosas lumbares ni fiebre".

34 Conviene identificar bien cundo comenz la enfermedad. Muchas veces es fcil determinar este momento (por ejemplo: "Hace 3 das...", "Hace 2 meses..."). En otras ocasiones es ms difcil porque las manifestaciones se han hecho presentes en forma solapada (por ejemplo, cuando un paciente ha bajado de peso). A pesar de esta dificultad, hay que efectuar una estimacin. Si se trata de la descompensacin de una enfermedad antigua, se menciona el comienzo de la enfermedad, y se estima el comienzo de los sntomas propios de la descompensacin. Por ejemplo: "Paciente de 32 aos, asmtico desde los 14 aos, que comienza a presentar dos semanas antes de su consulta actual, tos y dificultad respiratoria (disnea)". En este ejemplo se menciona como antecedente que es un asmtico desde los 14 aos. Ms adelante, se ver que existe una seccin llamada Antecedentes Mrbidos, en la que se deben mencionar todas las enfermedades antiguas. En esta parte es dnde se debe entregar mayor informacin sobre el asma de este paciente: cundo comenz, cmo ha evolucionado, con qu se trata. Aunque en la anamnesis prxima se debe relatar fundamentalmente la enfermedad actual, es legtimo que en algunos casos se comience mencionando antecedentes que permiten interpretar mejor la enfermedad del paciente. Al hacer el relato de la enfermedad, conviene no mencionar diagnsticos que se hayan efectuado respecto al cuadro clnico que puedan condicionar el anlisis. Si el mencionado diagnstico es un error, puede influir negativamente. Es mejor dejar al clnico libre para efectuar la interpretacin que corresponda. El nfasis de los datos que se aportan debe ser en la calidad de la informacin: que los datos sean ciertos y estn completos. Si a pesar de lo anterior se mencionan diagnsticos, deben estar muy bien fundamentados (por ejemplo, cuando se dispone de la biopsia de un tumor canceroso).

4) Antecedentes. En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados segn su naturaleza. Cada vez que sea posible, conviene indicar cundo ocurri (por ejemplo, apendicectoma a los 8 aos). Estas secciones son: a. b. c. d. e. f. g. h. Antecedentes mrbidos (mdicos, quirrgicos, traumatismos). Antecedentes ginecoobsttricos. Hbitos. Antecedentes sobre uso de medicamentos. Alergias. Antecedentes sociales y personales. Antecedentes familiares. Inmunizaciones.

35 A continuacin se menciona qu se debe sealar. a. Antecedentes mrbidos (mdicos, quirrgicos, traumatismos). En esta parte se deben precisar las enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida. Por supuesto, se precisarn aquellas patologas que sean ms significativas. Si en la anamnesis se mencion alguna enfermedad de la cual el paciente es portador, en esta seccin se entregan los detalles. Por ejemplo, si se mencion que era diabtico, en esta parte se precisa desde cunto, cmo ha evolucionado y con qu se trata. Si el paciente ha recibido transfusin de sangre o sus derivados, se menciona en esta seccin. b. Antecedentes ginecoobsttricos. En las mujeres se debe precisar: 1. 2. 3. Edad de la primera menstruacin espontnea (menarquia). Lo habitual es que ocurra entre los 11 y 15 aos. Edad en la que la mujer dej en forma natural de menstruar (menopausia). Ocurre entre los 45 y 55 aos. Caractersticas de las menstruaciones: das de duracin, cantidad de sangre, frecuencia, presencia de dolor. Fecha de la ltima menstruacin (FUR = fecha de la ltima regla). Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 das, y se presentan cada 25 a 28 das. Se habla de dismenorrea si las menstruaciones son dolorosas; de hipermenorrea o menorragia, si son abundantes; de hipomenorrea, si son escasas; de polimenorrea, si ocurren con intervalos menores de 21 das; de oligomenorrea, si los intervalos son entre 36 y 90 das; de amenorrea, si no ocurren menstruaciones en 90 das; de metrorragia, si los sangrados genitales no se ajustan al ciclo sexual ovrico y son irregulares o continuos. Presencia de otros flujos vaginales: si lo que elimina la mujer por la vagina es una secrecin blanquecina, se denomina leucorrea. Puede ser por infeccin bacteriana, por hongos (de la especie Candida) o parsitos (tricomonas). Informacin de los embarazos: cuntos ocurrieron; si fueron de trmino o no; si los partos fueron vaginales o mediante operacin; problemas asociados (p.ej.: hipertensin arterial, hiperglicemia, macrosoma); antecedente de abortos (espontneos o provocados); nmero de hijos vivos. Ocasionalmente se usan algunas siglas, llamadas frmulas obsttricas (FO), para expresar en forma abreviada parte de esta informacin:

4.

5.

36
FO = GPA (G = nmero de embarazos; P = partos; A =

abortos). Ejemplo: G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos, 2 partos y 1 aborto. Otra forma es precisando los partos de trmino, partos de pretrmino, abortos espontneos, abortos provocados y nmero de hijos vivos. Ejemplo: La FO = 2,0,1,0,2 corresponde a una mujer que ha tenido dos partos de trmino, ninguno de pretrmino, un aborto espontneo, ningn aborto provocado y tiene dos hijos vivos. La informacin sobre abortos se debe mencionar con prudencia (a veces es conveniente omitir). Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con variaciones entre 37 y 42 semanas. Definiciones: Parto de trmino: ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo. Parto de pretrmino o prematuro: ocurre entre las 22 y 36 semanas. El recin nacido pesa menos de 2.500 gramos. Aborto: expulsin del producto de la concepcin que ocurre antes de las 22 semanas o presenta un peso menor de 500 gramos. 6. Mtodos anticonceptivos : abstinencia en perodos frtiles, anticonceptivos orales, DIU (dispositivo intrauterino), condn o preservativo, etc. 7. Otras informaciones : fecha del ltimo frotis cervical (Papanicolaou o PAP) y de la ltima mamografa; enfermedades o procedimientos ginecolgicos (endometritis, anexitis, infecciones de transmisin sexual, histerectoma). c. Hbitos. Entre los hbitos que se investigan destacan: 1. El hbito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuntos cigarrillos fuma la persona cada da y cuntos aos lleva fumando. En el caso de haber dejado de fumar, se precisa la cantidad de aos que han pasado desde que lo dej, y una estimacin de cunto fumaba. Una forma de resumir esta informacin es usando el concepto "paquetesao". Por ejemplo, si una persona fum 1 cajetilla al da durante 40 aos, se dice que fum 40 paquetes-ao. Como el dao por fumar se considera acumulativo, los 40 paquetes-ao tambin pueden corresponder a fumar 2 cajetillas durante 20 aos, o mltiplos equivalentes. 2. La ingesta de bebidas alcohlicas. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una estimacin de la cantidad de alcohol ingerida. Se identifica el licor y las cantidades ingeridas. Ejemplo: En nmeros redondos, 340 mL de cerveza, 115 mL de vino y 43 mL (una copa) de un licor de 40 grados, contienen aproximadamente 10 g de etanol. Un litro de vino contiene aproximadamente 80 g de etanol. No son recomendables ingestas de ms de 60 g diarios de

37 etanol en el hombre y 40 g en las mujeres, por el riesgo de daar el hgado. Tambin se debe precisar qu papel desempea en la vida diaria la ingesta de bebidas con alcohol y qu grado de control tiene la persona sobre esta ingesta. Tipo de alimentacin. Este aspecto tiene especial importancia de precisar en personas obesas, en quienes han bajado mucho de peso, pacientes diabticos, con dislipidemias, afecciones coronarias, personas constipadas o que sufren diarreas frecuentes. El nfasis se pondr dependiendo de cada caso. 4. Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocana, etc. Antecedentes sobre uso de medicamentos. Es importante identificar qu medicamentos est tomando el paciente y en qu cantidad. En algunos casos, tambin se deben indicar los frmacos que el paciente recibi en los das o semanas anteriores. Los alumnos, al principio, desconocen la composicin y caractersticas de los medicamentos que consumen los pacientes. Para averiguar esto, conviene consultar libros que entregan esta informacin (por ejemplo: Vademcum de frmacos). Se debe precisar: el nombre genrico y su concentracin (el nombre de la droga misma), el nombre con el que se comercializa (nombre de fantasa), la forma de administracin y la frecuencia. Ejemplos: 1. 2. 3. 4. atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada maana. atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida. lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada maana. amoxicilina 850 mg (Amoval): tom hasta hace una semana atrs. En este ejemplo, el paciente ya no est tomando el antibitico, pero es importante mencionarlo si est cursando con un cuadro febril. 3.

d.

En algunos casos, no se detallan todos los componentes de un preparado. Por ejemplo:

o Aspirina 100 mg: 1 tableta despus del almuerzo

(Aspirina es un nombre comercial que se usa ms que el genrico que corresponde a. cido acetilsaliclico). o Neurobionta de 5.000 U: 1 ampolla intramuscular por 3 veces. (este es un preparado que contiene varias

38 vitaminas del complejo B; si el mdico requiere ms informacin puede consultar algn libro de medicamentos). e. Alergias. El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para la persona. Entre los alergenos, que son las sustancias ante las cuales se desencadenan las respuestas alrgicas, hay varios que se deben investigar: Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a cefalosporinas, fenitona, carbamazepina, medios de contraste usados en radiologa, etc. Algunas de las reacciones que se pueden presentar son exantema cutneo, edema, colapso circulatorio, broncoobstruccin, espasmo larngeo. Las personas con mucha frecuencia dicen ser alrgicas a algn medicamento y en realidad es otro efecto (p.ej.: una intolerancia digestiva). Ante la duda, conviene no correr riesgos. Si se sabe que una persona es alrgica a algn medicamento, se debe destacar (p.ej.: anotarlo con letras grandes en la cartula de la carpeta). 1. Alimentos . Algunas personas presentan alergias a mariscos, pescados, nueces, man, huevo, leche, algunos condimentos y aditivos. 2. Sustancias que estn en el ambiente. Es el caso de plenes, pastos, ambientes hmedos cargados de antgenos de hongos, polvo de caros, contaminacin del aire con productos qumicos, etc. Las personas con rinitis alrgicas y asma tienden a reaccionar a estos estmulos. 3. Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso de detergentes, algunos jabones, productos qumicos, metales, ltex y otros. 4. Picaduras de insectos : abejas, avispas, etc. Antecedentes sociales y personales. En esta seccin se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlo mejor. La intencin es evaluar y comprender cmo su enfermedad lo afecta y qu ayuda podra llegar a necesitar en el plano familiar, de su trabajo, de su previsin, de sus relaciones interpersonales. Tal como ya se mencion, alguna informacin que podra haber ido en la primera parte de la Historia Clnica, o sea, en la Identificacin del Paciente, se podra traspasar a esta seccin. Es el caso del estado civil o las personas con las que vive. Del mismo modo se pueden incluir en esta seccin aspectos sobre su composicin familiar, el tipo de casa que habita, si dispone de agua potable, si hay animales domsticos; nivel de educacin que tiene, actividad que desarrolla, la previsin o seguro de salud que dispone, etctera. 0.

f.

39 Toda esta informacin servir para conocer mejor al paciente como persona, saber con qu recursos cuenta para enfrentar su enfermedad y cul es el grado de apoyo familiar, laboral, previsional y social del que dispone. Tambin puede ser el lugar para mencionar aspectos especficos de sus creencias, de su religiosidad, de los aspectos a los cuales no quisiera ser sometido en su tratamiento. Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre la actividad sexual, exposicin a enfermedades infecciosas o profesionales y viajes efectuados en los meses anteriores. g. Antecedentes familiares. En esta seccin se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos como los padres y hermanos, por la posibilidad que algunas de ellas tengan transmisin por herencia. Es este sentido es importante investigar la presencia de hipertensin, diabetes mellitus, alteraciones de los lpidos, antecedentes de enfermedades coronarias, cnceres de distinto tipo (p.ej.: de mama o colon), enfermedades cerebrovasculares, alergias, asma, trastornos psiquitricos, enfermedades genticas y otras (gota, hemofilia, etc.). En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres se identifican con un cuadrado y las mujeres con un crculo y se grafican dos o tres generaciones, identificando al paciente con una flecha y con alguna otra marca las dems personas afectadas por la enfermedad. h. Inmunizaciones. Segn el cuadro clnico que presente el paciente puede ser importante sealar las inmunizaciones que el paciente ha recibido. Los adultos podran recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B, neumococos, Haemophylus influenzae, o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetnico. En nios habitualmente se sigue un programa de vacunacin mediante el cual se protege contra sarampin, coqueluche, ttanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis, parotiditis, rubola, y eventualmente hepatitis A.

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5) Revisin por sistemas. A pesar de toda la informacin que se ha recogido en la anamnesis y los antecedentes, conviene tener algn mtodo para evitar que se escape algo importante. Una breve revisin por los sistemas que todava no se han explorado da ms seguridad que la informacin est completa. Algunas personas prefieren hacer este ejercicio al final de la anamnesis prxima. Esta revisin no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales problemas ya fueron identificados en la anamnesis. Si al hacer este ejercicio aparecen sntomas que resultan ser importantes y que todava no haban sido explorados, es posible que el conjunto de estas nuevas manifestaciones deban ser incorporadas a la anamnesis. En esta revisin por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencion en la anamnesis, sino que se mencionan slo algunos sntomas o manifestaciones que estn presente pero que tienen un papel menos importante. La extensin de esta seccin debe ser breve. Una forma de ordenar esta revisin es ordenndola por sistemas y en cada uno de ellos se investigan manifestaciones que podran darse:

Sntomas generales : fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, trnsito intestinal, sudoracin nocturna, insomnio, angustia. Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoracin, hemoptisis, puntada de costado, obstruccin bronquial. Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor precordial. Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, nuseas, vmitos, disfagia, pirosis, diarrea, constipacin, melena. Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria, nicturia, alteracin del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares. Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al fro o al calor, temblor fino, polidefecacin, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel. Sistema neurolgico: cefalea, mareos, problemas de coordinacin, paresias, parestesias.

Adems de revisar estos sistemas, es conveniente investigar manifestaciones en otras partes o de otro tipo: en la piel, sangramientos, dolores en otros sitios, compromiso de la visin o de la audicin, etctera.

41 Se debe evitar que esta Revisin por Sistemas resulte ms extensa que la seccin de los Antecedentes. Es posible que en sus primeras historias, los alumnos deban detallar ms extensamente esta seccin, pero en la medida que muestren que son capaces de efectuar esta revisin con eficiencia, se les permite que dejen constancia slo de lo ms importante y se asume que el resto lo efectuaron en forma completa y que no encontraron otros sntomas. Preguntas:

1. Cules son las cinco divisiones o secciones que forman la Historia Clnica? 2. Qu informacin contiene la anamnesis prxima? 3. Cules son los distintos antecedentes que se deben investigar segn la forma cmo se agrupan? 4. Cmo se presentan los antecedentes ginecoobsttricos? 5. Cules son los hbitos que se investigan? 6. Qu enfermedades pueden tener algn grado de transmisin gentica o familiar? 7. Qu alergias se deben investigar y cules son las ms temidas? 8. Cmo se debe presentar la informacin de los medicamentos que el paciente est tomando? 9. En qu casos los Antecedentes Sociales y Personales adquieren especial importancia? 10. Qu significados tienen los siguientes trminos: disfagia, dismenorrea, disuria, menarquia, nicturia, pirosis?

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Ejemplo de la historia clnica de una paciente que se hospitaliza

12 de mayo de 2000. 14:30 horas. Sra. Luisa Ramos Morgagni. 69 aos. Labores de casa. Vive con su marido. Isapre: La Segura. Motivo de la hospitalizacin: mal control de su diabetes mellitus. Anamnesis prxima. Paciente portadora de una diabetes mellitus durante los ltimos 10 aos, controlada con rgimen e hipoglicemiantes orales. En los ltimos 4 meses ha estado con glicemias elevadas (entre 220 y 260 mg/dL) y ha bajado 5 kilos de peso. Adems presenta poliuria, astenia, diaforesis y debilidad muscular (tiene dificultad para ponerse de pie). Durante los ltimos 3 das present diarrea y el da anterior a la hospitalizacin tuvo una lipotimia. No ha tenido vmitos, fiebre, ni dolores. Antecedentes. a.

Mrbidos: Diabetes Mellitus del adulto. Habra comenzado 10 aos antes. Se trata con rgimen e hipoglicemiantes orales. Hipertensin arterial de 6 a 8 aos de evolucin. Dolor en las piernas al caminar dos a tres cuadras, que la obliga a detenerse, sugerente de claudicacin intermitente. Infecciones urinarias bajas en varias oportunidades. Posible infarto agudo al miocardio, que no habra dado sntomas y que se descubri a raz de alteraciones en el electrocardiograma. La paciente tiene exmenes efectuados 8 meses antes en los que destaca un perfil lipdico normal y unas pruebas tirodeas alteradas con TSH = 0,07 U/mL y T4 = 13,4 U/dL.

43 a. Ginecoobsttricos: Menopausia a los 52 aos; tuvo 2 hijos de trmino; uno de ellos pes 4.200 gramos al nacer. No se ha efectuado controles ginecolgicos en los ltimos aos. (Nota: se puede omitir informacin como la menarquia o las menstruaciones, ya que no va a influir en el anlisis de su problema ms reciente) b.

Hbitos: Tabaquismo: fum un promedio de 12 cigarrillos diarios, durante 20 aos. Dej de fumar 10 aos atrs. Alcohol: ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas.

a. Medicamentos:

Glibenclamida 5 mg (1 tableta al desayuno, 2 tabletas al almuerzo y 1 tableta con la comida). Metformina 850 mg (Glucophage: 1 tableta al almuerzo y 1 tableta con la comida). Lisinopril 5 mg (Acerdil: 1 tableta en la maana y otra en la noche) Supradin (vitaminas): 1 comprimido con el almuerzo.

a. Alergias. Dice no tener alergias. b. Antecedentes sociales y personales: la paciente vive con su marido y una hija. Tiene dos hijos casados. Desempea labores de casa. El apoyo que tiene de su familia es muy bueno. c. Antecedentes familiares: Su padre y una ta fueron diabticos; su madre fue hipertensa. Han habido familiares cercanos con colesterol elevado e infartos al corazn. No recuerda familiares con cncer. d. Inmunizaciones: cada ao se coloca la vacuna antigripal en el otoo. Revisin por sistemas: no ha tenido tos, disnea, dolores precordiales, ni molestias para orinar; obra normal cada 2 a 3 das. (Nota: aunque se efectan mltiples preguntas, se anotan slo los hallazgos importantes. En el caso de esta paciente, por sus antecedentes, se revis en forma dirigida si tena sntomas de infeccin urinaria o de insuficiencia coronaria. En esta seccin no se deben incluir manifestaciones que ya fueron mencionadas en la anamnesis). Comentario: Como se puede apreciar en este ejemplo, se sigue la pauta general, pero slo se dejan registrados los datos importantes. Seguramente el mdico hizo una gran cantidad de preguntas, pero al final hizo una seleccin de lo que consider que deba quedar registrado. Se eliminan aspectos que se consideran que no contribuyen mayormente, y que incluso, terminan por distraer.

44 Como los alumnos al principio se deben familiarizar con el mtodo y no estn en condiciones de agrupar adecuadamente los distintos sntomas, los tutores les deben exigir un desarrollo lo ms completo posible, pero a medida que progresan, se les permite que no escriban datos que, aunque investigaron, no son importantes para comprender lo que a la paciente le est ocurriendo. Una buena historia clnica debe seguir el orden que se ha enseado, contener la informacin que se considera importante, debe ser fcil de entender (para lo cual es necesario redactar bien) y, en lo posible, agradable de leer (para lo cual es necesario que la letra sea legible). Mientras ms conocimientos se tienen de medicina, mejores historias clnicas es posible efectuar, e incluso, en menor tiempo. Qu planteamientos se pueden efectuar de la historia clnica que se present? Se trata de una mujer de 69 aos, que tendra los siguientes problemas:

Es portadora de una diabetes mellitus de larga evolucin y que en el ltimo tiempo ha estado mal controlada. Es hipertensa. Posible cardiopata coronaria y claudicacin intermitente (influido por edad, diabetes, tabaquismo, hipertensin arterial, menopausia, carga familiar de problemas coronarios y dislipidemia). Queda planteada la posibilidad que la paciente tenga un hipertiroidismo ya que unos meses antes tena pruebas tirodeas alteradas y ha presentado baja de peso, sudoracin, alteraciones del trnsito intestinal. En el examen fsico ser necesario fijarse especialmente en aspectos que puedan tener relacin con su diabetes mellitus, su hipertensin arterial, el estado de sus arterias y el posible hipertiroidismo. De esta forma es importante fijarse en la presin arterial, los pulsos perifricos, la visin, el fondo de ojo, la palpacin de la glndula tiroides, la funcin del corazn, el estado de los pies, etc.

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El Examen Fsico: tcnicas de exploracin

Cmo se examina
Mediante el examen fsico se identifican los signos de enfermedad o normalidad presentes en el organismo. Para captar cmo es el examen del paciente nos valemos de la informacin que podemos lograr a travs de nuestros sentidos: la vista, el tacto, el odo, e incluso el olfato. A la informacin que se logra mediante el examen fsico directo, se agregan mediciones como el peso, la talla, la presin arterial y la temperatura. Aunque es posible efectuar exmenes de laboratorio, endoscpicos, de imgenes o bipsicos, lo que siempre debe estar disponible por sus resultados inmediatos y su bajo costo, es la capacidad del mdico de efectuar un buen examen fsico. Esto nunca debe faltar. Las etapas que se siguen para efectuar el examen fsico son las siguientes.

1. Inspeccin.
Esta parte del examen fsico comienza desde el momento que vemos al paciente por primera vez. Al principio la atencin se centra en su aspecto general, su actitud, cmo se desenvuelve, cmo se comunica. Todo esto ocurre mientras se entabla el primer contacto y luego mientras 107. Inspeccin. transcurre la conversacin. Posteriormente, cuando se efecta el Cuadro: The Doctor (detalle). examen fsico, la observacin se dirigir Pintor: Luke Fildes (1844 -1927). a aspecto ms especficos. Tate Gallery, Londres. El mdico mirando a su paciente y En este proceso, que dura todo el pensando cmo ayudarla. En el original, tiempo que estamos con el paciente, se en la parte de atrs, se observan los est captando una gran cantidad de padres angustiados. informacin. Es necesario entrenar el ojo para realmente "ver". Es muy posible que distintas personas miren una situacin determinada y capten diferentes aspectos. El mdico se entrena para captar lo que al paciente le ocurre. Con la vista no se hace solamente un "examen fsico" orientado a la anatoma, sino que se trata de captar al enfermo como

46 persona: cmo se viste, cmo es su manera de ser, si tiene una expresin de estar preocupado, angustiado o deprimido, etc. Indudablemente, as como la vista aporta informacin, la conversacin la ampla y la enriquece. No solamente nos concentramos en el paciente, sino que tambin captamos quin lo acompaa, y, si est en su casa, cmo es el ambiente que lo rodea, qu medicamentos hay sobre su velador, etc. Al efectuar la inspeccin es importante contar con una buena iluminacin. En lo posible conviene disponer de luz blanca, ojal proveniente de la luz solar. Cuando se llega a examinar de noche a un paciente en su domicilio, es fcil que se pueda escapar una ictericia, por el tono amarillento de la luz artificial. Otro aspecto importante es efectuar la inspeccin en buenas condiciones, despejando la ropa en la medida que es necesario. Por ejemplo, al examinar el abdomen, es necesario que est ampliamente descubierto para efectuar una buena observacin. Es conveniente lograr un buen equilibrio entre el pudor del paciente y la necesidad de efectuar un buen examen. Frecuentemente se examina por secciones que se van descubriendo en forma sucesiva. Al final, todo el cuerpo debe ser visto, de modo que no se escape, por ejemplo, una hernia inguinal, un tumor testicular, un ndulo mamario, o un melanoma de la planta del pie. En das fros, tambin hay que velar porque el paciente no sienta fro.

2. Palpacin.
Usando nuestras manos, asiendo con nuestros dedos, palpando con delicadeza, tenemos la posibilidad de captar una gran cantidad de informacin: la suavidad de la piel, su humedad y untuosidad, la temperatura, lo blanda o dura que pueda ser una superficie, si se desencadena dolor con la presin que ejercen nuestros dedos, si se palpa algo que se puede delimitar. Hay una estrecha relacin entre el uso que le damos a las manos y lo que nos entrega la vista. Miramos algo, lo 908. Palpacin. tocamos, y as, vamos extrayendo informacin. Casi se confunde lo que obtenemos palpando de lo que se capta al mirar. Son operaciones que se efectan en muchos casos en forma conjunta.

47 Respecto a la forma de palpar, puede variar segn de qu se trate. Para la temperatura, se podra usar el dorso o la palma de la mano; para delimitar una masa, se usarn los dedos, o ambas manos; para captar vibraciones, podra convenir usar la palma o el borde cubital de las manos; etc. La forma de palpar tiene algo de tcnica y de arte. No es necesario ser tosco; tampoco desencadenar dolor en forma innecesaria. Al asir una masa entre los dedos podremos definir su tamao, su dureza, si sus bordes estn bien delimitados, si se desplaza sobre los planos profundos, si con la presin se produce dolor, si est formada por una masa nica o resulta de la confluencia y fusionamiento de varias masas. Adems, al combinar la palpacin con la inspeccin, se puede apreciar si la piel est enrojecida o con un aspecto de "cscara de naranja", si existen trayectos fistulosos, si la vasculatura est aumentada, etc. El paciente, cuando est acostado, habitualmente se examina por su lado derecho porque la mayor parte de las personas son diestras y, as, pueden usar su mano derecha. Tambin tiene ventajas para examinar la punta del corazn y el bazo. De todas maneras, es conveniente lograr destrezas para examinar por cualquiera de los dos lados. A travs de las manos se pueden transmitir infecciones de un paciente a otro. Debido a esto, es muy importante lavarse las manos despus de examinar a cada enfermo. En los hospitales existen grmenes de alta virulencia y resistentes a mltiples antibiticos. En estos lugares se deben respetar estrictamente las medidas que estn dirigidas a prevenir la transmisin de infecciones (lavado de manos, uso de guantes, delantal, mascarilla, etc.). La medida ms importante, es el lavado de las manos.

3. Percusin
Percutir es dar golpes. Estos a su vez producen sonidos que son audibles y vibraciones que son palpables. Los sonidos pueden ser de distinta intensidad, frecuencia, duracin y timbre. La frecuencia (o tono) se refiere al nmero de vibraciones por segundo y determina si un sonido es ms agudo o es ms grave. El timbre es lo que permite diferenciar la procedencia de un sonido. Depende de varios aspectos, como la combinacin de las frecuencias o la caja de resonancia. Gracias al timbre se distingue si una nota "do" procede de un piano o de un violn. Mediante la percusin se distingue si los tejidos por debajo contienen aire o son ms slidos. La penetracin que se logra es de unos 5 cm a 7 cm. Estructuras ms profundas habitualmente no se logran distinguir. Si el panculo adiposo es grueso, se requerirn golpes ms fuertes para distinguir diferencias en la constitucin de los tejidos subyacentes. En general, se percute desde las reas de mayor sonoridad hacia las de menor sonoridad. Tambin conviene comparar

48 sectores homlogos (p.ej.: un lado del trax con el otro) y hacerlo con una tcnica equivalente. Para comenzar a entrenarse, conviene practicar golpeando con la punta de los dedos distintos objetos vecinos: el escritorio, un muro, un libro, etc. En todos ellos se genera un ruido diferente. Los constructores usan este mtodo para distinguir entre muros slidos y tabiques. En las vias, reconocen el nivel del vino en los toneles (la zona de ms arriba que est vaca, suena hueca y donde est el vino, el ruido es opaco)

Tipos de sonidos
Consideremos la diferencia en el sonido que se genera al efectuar un golpe con la punta de los dedos sobre una pierna o sobre el trax. En el primer caso se escucha un ruido ms opaco, ms "mate"; en el segundo, un ruido ms "sonoro". La consistencia de los tejidos en el muslo es compacta; en el trax sobre el rea pulmonar , se refleja el contenido de aire de los pulmones. Si se llega a producir una condensacin en un lbulo del pulmn, o se desarrolla un extenso derrame, se escuchar un ruido mate sobre esas zonas, y no el ruido sonoro normal. De esta forma, se distingue, mediante la percusin, un pulmn de sonoridad normal, o se reconoce si en alguna zona esta condicin se ha perdido. Entre los ruidos que se generan, destacan:

Ruido sonoro (o resonante): es el que se escucha, por ejemplo, al percutir el trax sobre pulmn normal. Ruido hipersonoro (o hiperresonante): es como el sonoro, pero de tono ms alto. Por ejemplo, se escucha al percutir pulmones enfisematosos o cuando existe un neumotrax. Ruido timpnico: es de una frecuencia ms elevada. Por ejemplo, se puede escuchar al percutir un neumotrax a tensin, o el estmago lleno de gas despus de tomar una bebida gaseosa. Ruido mate: ruido opaco que se genera al percutir estructuras macizas. Por ejemplo, se escucha al percutir la base de un pulmn con una neumona, el rea de matidez heptica, o una pierna. Una variante del ruido mate es la matidez hdrica, que es un ruido ms seco, o ms duro, que se escucha sobre los derrames pleurales extensos.

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Formas de percutir

706. Percusin directa.

915. Puopercusin.

707. Percusin indirecta.

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Hay dos tipo de percusin: directa e indirecta. Percusin directa: Es cuando el golpe se aplica directamente sobre la superficie que se examina. Se efectan golpes breves, precisos, con la punta de los dedos de una mano, haciendo juego de mueca de modo que la mano caiga libremente. Es til para evaluar la sonoridad pulmonar. En ocasiones se efecta la percusin directa para detectar si se desencadena dolor. Por ejemplo, se efecta una puopercusin sobre las fosas lumbares, ante la sospecha de una pielonefritis (el golpe se aplica con la mano formando un puo). Percusin indirecta: Es la ms usada. En este caso se apoya un dedo habitualmente el dedo medio de la mano izquierda en personas diestras y de la mano derecha en los zurdos sobre la superficie a examinar. Conviene ejercer algo de presin con el dedo de modo que quede bien apoyado, especialmente a nivel de la articulacin interfalngica distal. A este dedo se le llama el plexmetro. Con la otra mano, y especficamente con la punta del dedo medio (dedo percutor), se efectan golpes cortos y en series de 2 a 3 golpes, sobre la articulacin interfalngica distal del dedo plexmetro. Conviene lograr un adecuado adiestramiento para que exista un libre juego a nivel de la mueca y los golpes se generen por el movimiento que se produce a este nivel (este "movimiento de mueca" es muy importante). El dedo percutor permanece con la firmeza necesaria para aplicar el golpe en forma adecuada. Este golpe se aplica en forma perpendicular al dedo plexmetro (ngulo de 90) y con la punta del dedo (conviene tener la ua corta para no daarse). Con el entrenamiento se ir identificando el tipo de ruido que se genera al percutir sobre distintas superficies. Poco a poco, se va adquiriendo una rutina respecto a la fuerza que conviene aplicar con el dedo plexmetro al apoyarlo, y con el dedo percutor, al golpear. Con ms experiencia es legtimo practicar algunas variaciones. Algunas personas prefieren aplicar el golpe sobre la falange media o la distal, en vez de la articulacin interfalgica; otros percuten ms fuerte o ms suave, etc. Lo importante es dominar el mtodo de modo de obtener el mayor provecho. Con la percusin es factible delimitar zonas de distinta sonoridad. Para distinguir entre un rea sonora a una discretamente mate (submatidez), conveniente dar golpes suaves. Otro aspecto interesante es la posibilidad de lograr con el pulpejo del dedo plexmetro una sensacin tctil respecto a la consistencia de las estructuras ubicadas ms abajo. Esta capacidad no se da en forma generalizada, pero es factible de entrenar. Conviene percutir suavemente.

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4. Auscultacin
Mediante la auscultacin se escuchan ruidos que se generan en el organismo. Estos pueden ser soplos del corazn o de diversas arterias, ruidos que provienen del intestino, y una gama de sonidos que se identifican en la auscultacin pulmonar. Tal como la percusin, se puede efectuar en forma directa o indirecta. Auscultacin directa: Consiste en aplicar la oreja sobre el cuerpo del paciente en la regin que se quiere examinar. Rinde fundamentalmente en la espalda para escuchar ruidos pulmonares. Auscultacin indirecta. Se efecta mediante el uso de un estetoscopio. Con ste es posible tomar alguna distancia del paciente y resulta ms cmodo y eficiente. Caractersticas del estetoscopio. Los ms usados tienen una cpsula que se apoya en el paciente, un sistema de transmisin del sonido y auriculares para escuchar.

708. Auscultacin directa.

705. Auscultacin indirecta.

La cpsula tiene en un lado una membrana rgida que transmite de preferencia los sonidos de tonalidad alta (p.ej.: segundo ruido del ciclo cardaco) y en el lado opuesto, una campana que transmite preferentemente los tonos bajos (p.ej.: ruidos sobre la arteria braquial, al registrar la presin arterial). Una vlvula determina que se pueda escuchar a travs del lado de la membrana o de la campana. El tamao 109. Estetoscopio. de la cpsula es ms grande en los adultos que en los nios. Al auscultar es muy importante que la membrana o la cpsula, segn el lado que se est

52 usando, queden bien apoyadas sobre la piel desnuda del paciente, de modo de lograr aislar los ruidos del medio ambiente y transmitir slo aquellos que se generen en el organismo del paciente, bajo el rea auscultada. A los obstetras les resulta mejor escuchar los ruidos del corazn del feto usando una especie de corneta, de una sola pieza, que se apoya sobre el abdomen de la madre embarazada y el odo del examinador se aplica directamente al extremo opuesto. El sonido se trasmite a travs de una manguera o tubos que deben ser gruesos, rgidos y resistentes, capaces de aislar de los ruidos del medio ambiente. La longitud recomendada es de 30 a 40 cm. Al manipular el estetoscopio conviene evitar roces sobre los tubos que generen ruidos externos. Los auriculares, formados por un par de olivas, deben quedar cmodos. Su orientacin debe ser discretamente hacia delante de modo que encajen siguiendo la misma direccin del pabelln auricular. Las olivas conviene que sean de un material suave y que se ajusten bien al tomar contacto con el conducto auditivo externo. La presin que ejercen las olivas sobre los odos debe ser suficiente como para que no entren ruidos del medio ambiente, pero no tan fuerte como para que despus de un rato provoquen dolor. Un buen estetoscopio ayuda mucho para lograr un buen examen fsico. Esto no reemplaza la capacidad del examinador para captar e interpretar los distintos ruidos que se pueden auscultar. Zonas de auscultacin. La regin donde rinde ms la auscultacin es en el trax. En el corazn se identifican ruidos producidos por el accionar de las vlvulas cardacas o flujos turbulentos que producen los llamados soplos cardacos. En los pulmones se logran identificar los ruidos normales debido a la entrada de aire a la trquea y bronquios durante la inspiracin, pero existen una serie de otros ruidos que se agregan en distintas enfermedades. En el abdomen interesa reconocer los ruidos que se deben al peristaltismo del intestino o soplos que se generan en troncos arteriales por donde pasa un flujo turbulento, habitualmente en relacin a una zona estrecha. Por un mecanismo similar, en algunos pacientes se escuchan soplos en el cuello. Un soplo en la cabeza puede significar una fstula arterio-venosa. Al principio, el alumno puede llegar a desesperarse al no reconocer los distintos ruidos que su tutor le seala. Es necesario ordenarse en la auscultacin y aprender a reconocer, paso a paso, distintos aspectos. Por ejemplo, en la auscultacin del corazn en conveniente concentrarse primero en la sstole, y luego en la distole; reconocer los ruidos normales, y luego los agregados; identificar la presencia de soplos y sus caractersticas: ubicacin en el ciclo cardaco, forma, duracin, intensidad, etc. Tambin la auscultacin pulmonar tiene

53 su disciplina y el alumno debe aprender a tener un mtodo, a concentrarse primero en un aspecto y luego en el siguiente, y as sucesivamente. En captulos ms avanzados se ensear cmo reconocer estos distintos ruidos.

Precauciones Universales para prevenir infecciones.

Entre todos los enfermos con los que un mdico toma contacto diariamente, muchos son portadores de infecciones que pueden ser evidentes o totalmente desconocidas (p.ej.: hepatitis C, SIDA). Es muy importante tomar las precauciones que correspondan tanto para evitar un contagio, como para evitar transmitir una infeccin a otras personas. Como en muchas ocasiones se desconoce la presencia de una infeccin, se recomienda tomar precauciones con todas las personas. La medida ms importante es lavarse bien las manos, con agua y jabn o con una solucin desinfectante, despus de examinar a cada paciente. De no hacerlo as, es posible contagiarse (p.ej.: despus de examinar un enfermo con influenza) o transmitir infecciones a otras personas (p.ej.: al examinar en un hospital a un enfermo contaminado con estafilococo aureus y seguir al siguiente enfermo, sin haberse lavado las manos). Cuando se implementan medidas de aislamiento, el uso de guantes, delantal, o mascarilla deben respetarse. Aunque un paciente haya sido examinado con guantes, las manos se deben lavar despus de sacrselos. Las precauciones universales tambin implican una serie de cuidados para no contaminarse con sangre o secreciones. Es necesario evitar pincharse con agujas que ya han sido usadas; no exponer la piel con erosiones o heridas a las secreciones de los enfermos; evitar salpicaduras a los ojos o mucosas, etc. Estas precauciones no deben significar exagerar a tal punto que resulta incmodo para el paciente. Por ejemplo, el examen fsico de una persona que tiene SIDA se hace en las mismas condiciones que otros pacientes, sin necesidad de ponerse guantes, en la medida que no se tengan heridas en las manos. Al terminar, y como con todas las personas, se deben lavar las manos. Un poco de historia. En la poca de Hipcrates (500 aos A.C.) el examen fsico se efectuaba con la inspeccin y la palpacin. En la segunda mitad del siglo XVIII, Leopoldo Auerbrugger introdujo la percusin inmediata o directa, reproduciendo lo que se haca en esa poca para reconocer la cantidad de lquido contenido en toneles de vino. Esta tcnica fue popularizada en los comienzos del siglo XIX por

54 Corvisart, mdico de Napolen. En esos aos ya se efectuaba la auscultacin directa, aplicando la oreja al cuerpo del enfermo. En 1816, Ren Tefilo Jacinto Laennec, alumno de Corvisart, desarroll el primer estetoscopio que permiti una auscultacin indirecta. Nueve aos despus, Piorry invent la percusin indirecta usando un plexmetro, que era un instrumento de metal, y posteriormente la tcnica se implement para ser efectuada slo con las manos. Preguntas y sugerencias: 1. Evale la informacin que se obtiene mediante la inspeccin y la conversacin con el paciente. 2. Evale la informacin que se obtiene mediante la inspeccin y la palpacin en forma integrada. 3. Qu requisitos se deben cumplir para efectuar una buena inspeccin? 4. Qu aspectos se logran captar con la palpacin y qu cuidados se deben tener al efectuarla? 5. Cmo se efecta una percusin indirecta? 6. Qu caractersticas tiene un buen estetoscopio? 7. Qu tipos de ruidos se logran auscultar con el estetoscopio? 8. Cul es la medida ms importante para prevenir la transmisin de infecciones de un paciente a otro?

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Examen Fsico General: Posicin y decbito

La posicin se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o acostada. Habitualmente cuando est acostada se habla de decbito. Normalmente cuando la persona est de pie tiene una postura erecta, activa, que puede cambiar a voluntad. En algunas enfermedades la posicin o postura puede tener caractersticas especiales. Los decbitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones son:

Decbito dorsal o supino activo, si est de espalda. Decbito lateral activo, si est sobre un costado. Decbito ventral o prono, si est boca abajo, sobre el vientre

Ejemplos de posiciones o decbitos que la persona adopta por aspectos propios de la enfermedad:

Postura de pie del paciente con enfermedad de Parkinson: Se nota rgido, inclinado ligeramente hacia adelante, algo encorvado, con las extremidades superiores adosadas a los flancos y con un temblor grueso. Postura de pie del paciente con una hemipleja: en el hemicuerpo paralizado su brazo se encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano, estn en semiflexin y pronacin; la pierna, a su vez, permanece en extensin. Postura antilgica o antlgica: posicin que adopta el enfermo para evitar el dolor. Posicin genupectoral: Algunos pacientes con pericarditis se hincan de rodillas y se inclinan hacia adelante hasta apoyarse en los codos o el pecho, semejando una plegaria mahometana. Un equivalente a esta postura es la posicin de Bleechmann, en la que el paciente est sentado en la cama, con las piernas flectadas, e inclina su tronco hacia adelante, para apoyarse en una almohada sobre los muslos. Posicin de Fowler: es cuando el paciente se encuentra acostado, y su cama se ha levantado con unos tacos colocados en las patas del catre de modo que la cabeza queda ms alta que los pies. Se usa en situaciones de insuficiencia arterial aguda. Posicin ginecolgica: es cuando una paciente es colocada en un decbito dorsal, con sus piernas en flexin y sus muslos en flexin y abduccin. Facilita el examen ginecolgico. Posicin de Trendelenburg: es cuando el paciente se encuentra acostado, y el lado correspondiente a las patas de su cama se ha levantado con unos tacos de modo que los pies quedan ms altos que la cabeza. Se usa en situaciones de edema o tromboflebitis de las extremidades inferiores.

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Examen Fsico General: Marcha o deambulacin

112. Marcha del paciente con polineuritis perifrica (marcha equina o "steppage"). Se muestra el momento que el paciente levanta la pierna y queda el pie cado al no responder los msculos peroneos.

113. Marcha del paciente con polineuritis perifrica (marcha equina o "steppage"). Se muestra el momento que el paciente apoya el pie: primero la punta y luego el taln. Se refiere a la forma como el paciente camina. Lo normal es hacerlo en forma activa, con control de los movimientos en los que se nota coordinacin y armona, y la persona se desplaza a voluntad, habitualmente siguiendo una lnea sin mayores desviaciones. Esta forma de deambular se altera en distintas enfermedades. A continuacin se presentan algunos ejemplos:

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Marcha atxica o tabtica: se caracteriza porque es inestable, con base de sustentacin amplia, con una coordinacin alterada de modo que en cada paso la extremidad inferior es levantada con ms fuerza que la necesaria y luego el pie cae bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. Se ve en pacientes con sndrome cerebeloso y tabes dorsal. Marcha cerebelosa: es un deambular vacilante, con una base de sustentacin amplia, como lo que se puede apreciar en una persona ebria. Se puede ver en pacientes con sndrome cerebeloso. Marcha de pacientes con polineutitis (marcha equina o "steppage"). Debido a una imposibilidad de efectuar una flexin dorsal del pie por parlisis de los msculos peroneos, la persona debe levantar ms la pierna de modo de no arrastrar el pie y luego ste se apoya primero en la punta y luego la planta. Recuerda el trote elegante de algunos caballos (steppage). Marcha espstica (en tijeras): las piernas estn juntas y rgidas por espasticidad; para avanzar, la persona efecta movimientos alternantes con sus caderas y logra dar pasos cortos. Marcha del hemipljico: se caracteriza porque el enfermo avanza la extremidad inferior del lado pljico haciendo un semicrculo arrastrando el borde externo y la punta del pie; su brazo se encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano, por delante del tronco, estn en semiflexin y pronacin. Marcha parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson y se caracteriza por pasos cortos, una postura del cuerpo flectada hacia adelante, con riesgo de perder la estabilidad, y ausencia de braceo.

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Examen Fsico General: Facie y expresin de fisonoma

Se refiere al aspecto o expresin de la cara. A medida que transcurre la entrevista mdica, es posible captar por la forma como el paciente se expresa y por su semblante, si est sereno, angustiado, depresivo, etc. La facie de un paciente puede presentar rasgos caractersticos que orientan a una determinada enfermedad. Algunos ejemplos se presentan a continuacin:

Facie acromeglica: se caracteriza por la prominencia de la mandbula, macroglosia, protrusin del hueso frontal y rasgos toscos por crecimiento de huesos y tejidos blandos. Se encuentra en tumores hipofisiarios productores de hormona de crecimiento. Facie cushingoide: la cara se ve ms redonda ("cara de luna llena"), la piel se aprecia ms fina y eritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de vellos y lesiones de acn. Se ve en cuadros asociados a exceso de corticoides. Facie hipertirodea: se caracteriza por una mirada expresiva, que est determinada por una ligera retraccin del prpado superior; en algunos pacientes existe un exoftalmo (protrusin de los globos oculares). La piel se aprecia fina y hmeda. Se asocia a un exceso de hormona tirodea. Al solicitar al paciente que siga con la mirada el dedo del examinador desde arriba hacia abajo, se hace ms notoria la esclera del ojo entre el borde superior del iris y el borde del prpado superior. Este es el signo de Graefe. Facie hipotirodea o mixedematosa: destaca la poca expresividad del rostro, asociado a rasgos abotagados (viene de "hinchazn"), aspecto plido amarillento, piel spera y pastosa, pelo escaso, edema periorbitario y macroglosia; con alguna frecuencia se pierden las cejas en los lados externos. Se asocia a cuadros en los que existe un dficit de hormona tirodea. Facie hipocrtica: puede encontrarse en enfermedades graves como una peritonitis aguda o un estado de shock (colapso circulatorio). Se caracteriza por un perfil enjuto (delgado), con ojos hundidos, ojeras, palidez y sudor fro. Facie monglica (del sndrome de Down). Se aprecia una inclinacin mongoloide de los ojos, con pliegues epicnticos (pliegue de la piel que cubre el ngulo interno y carncula de los ojos), puente nasal aplanado, implantacin baja de las orejas y macroglosia.

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Facie parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. Se caracteriza porque tienen muy poca expresividad (hipomimia), pestaean poco, y puede escurrirse un poco de saliva por las comisuras labiales. Facie febril: se caracteriza por rubicundez, especialmente de las mejillas y ojos brillantes. Facie mitrlica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. Las mejillas se presentan con una rubicundez ciantica.

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Examen Fsico General: Conciencia y estado psquico

En esta seccin es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se obtiene informacin respecto al grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria, el estado de nimo. Estos son parmetros que forman parte de la evaluacin del estado mental de una persona y es necesario saber identificarlos y analizarlos. Habitualmente, mientras transcurre la conversacin con el paciente, el mdico va recogiendo informacin sobre estos distintos parmetros: la forma cmo se viste, cmo se desenvuelve, cmo conversa, cmo analiza la situacin, el tipo de preguntas que hace, etc. Todo esto lleva a formarse una imagen respecto al nivel de conciencia, la inteligencia, el estado anmico, la educacin de la persona, el temperamento. Esta evaluacin debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su instruccin es muy bsica, no se podrn solicitar operaciones complejas de tipo matemtico o que requieran conocimientos que nunca adquiri. Nivel de conciencia. Este parmetro se refiere al grado de alerta y orientacin respecto al medio que lo rodea. Cuando el paciente impresiona algo comprometido de conciencia, es conveniente partir investigando lo siguiente.

Orientacin en el tiempo: Se pregunta: En qu fecha estamos? En qu mes? En qu ao? Qu da de la semana?...etctera. Orientacin en el espacio: Dnde se encuentra usted? Est en un hospital? En su casa? Qu hospital es?... Reconocimiento de personas: Quin soy yo? Qu labor desarrollo? Si est presente un familiar: Quin es esa persona?

Adems de las preguntas, para conocer el nivel de alerta de una persona se puede recurrir a otros estmulos: ruidos, mover al paciente, tocarlo, aplicar un pellizco suave en la regin infraclavicular, presionar con un dedo el lecho ungueal o en la regin retroauricular, sobre el proceso mastoides. Se trata de evaluar el grado de respuesta que se obtiene con estmulos de distinta intensidad, algunos de los cuales puede llegar a producir dolor, pero teniendo el cuidado de ser prudente, saber dosificar el estmulo y no infligir un dao. Segn las respuestas obtenidas y los estmulos aplicados se configura la siguiente tabla.

61 Niveles de conciencia (despertar):

Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal. Es capaz de mantener una conversacin y dar respuestas atingentes a las preguntas simples que se le formulan. Obnubilacin. El paciente se encuentra desorientado en el tiempo (no sabe la fecha) o en el espacio (no reconoce el lugar donde se encuentra); indiferente al medio ambiente (reacciona escasamente frente a ruidos intensos o situaciones inesperadas y est indiferente a su enfermedad). Es capaz de responder preguntas simples. Sopor. El paciente impresiona estar durmiendo. Si al estimularlo, despierta, pero no llegar a la lucidez, y acta como si estuviera obnubilado, respondiendo escasamente preguntas simples, se trata de un sopor superficial; al dejarlo tranquilo, el paciente vuelve a dormirse. Si es necesario aplicar estmulos dolorosos para lograr que abra los ojos o mueva las extremidades (respuesta de defensa), se trata de un sopor profundo. Coma: no hay ninguna reaccin a estmulos externos, incluso, aquellos capaces de producir dolor. Pueden presentarse reacciones no voluntarias que son ms bien reflejos.

Otros aspectos importantes de evaluar en el examen mental son los siguientes. Lenguaje. Es el sistema mediante el cual los seres humanos se comunican. En la evaluacin del lenguaje se aprecia si la persona es capaz de entender las preguntas que se le formulan, de responderlas atingentemente, de entender un texto escrito, de escribir, de nombrar objetos que se le muestran. La extensin de esta evaluacin depender de trastorno que exista. Evaluacin del lenguaje: Capacidad de comprender preguntas u rdenes simples y de responder. Formule preguntas o solicite efectuar acciones sencillas, como: "Saque la lengua", "Levante las manos", "Cierre los ojos". Por supuesto, si existe sordera o un dficit motor, la orden podra no tener respuesta por ese tipo de limitacin. Podra ocurrir que la persona comprenda la pregunta, pero por una afasia motora no es capaz de expresarse. Si no logra comprender la pregunta, podra tratarse de una afasia sensorial. Otra posibilidad es que la persona escuche bien, pero por un estado confusional, no da respuestas atingentes, aunque es capaz de hablar. Otros parmetros relacionados con el lenguaje son: Capacidad de nombrar objetos (por ejemplo, al mostrarle un lpiz o un reloj).

62 Capacidad de leer un prrafo. Capacidad de escribir una frase (si la persona es capaz de escribir una frase, no tiene afasia). Memoria. Es la capacidad de recordar hechos pasados. Estos pueden ser recientes o ms antiguos (hechos remotos). Tambin se evala la capacidad para retener nueva informacin.

Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaos, fechas nacionales memorables, respecto a la familia, dnde estudi, dnde trabaj, etc. Las personas que estn desarrollando una demencia, como se ve en la enfermedad de Alzheimer, tienden a recordar mejor los hechos remotos que los recientes. Memoria de hechos recientes. Se le pregunta por acontecimientos ocurridos durante ese da (p.ej.: en qu vehculo fue a la consulta, a qu hora tena su entrevista, con quin ha estado en el da). En estos casos conviene hacer preguntas sobre aspectos que uno pueda confirmar ya que algunos paciente presentan confabulacin (inventan hechos para compensar defectos de la memoria). Capacidad para aprender cosas nuevas. Se le mencionan al paciente tres objetos (p.ej.: auto, lpiz, mesa), y se le repite lo mismo hasta que lo memorice. Despus de conversar un rato de otros temas, se le pide recordarlos.

Funciones cognitivas superiores .

Pensamiento abstracto. Se pregunta sobre parecidos (p.ej.: en qu se parece un avin a un barco? una manzana a una pera?), diferencias (p.ej.: en qu se diferencia un enano de un nio? un ro de una laguna?) o sobre el sentido de un proverbio (p.ej.: No por mucho madrugar amanece ms temprano!). Esta capacidad se altera en situaciones en que la conciencia y la concentracin estn comprometidas. Clculo aritmtico y series invertidas . Se le solicita al paciente efectuar operaciones matemticas simples (p.ej.: sumar 4 + 8... y se le va agregando otras sumas, sustracciones, etc., pudiendo aumentarse el grado de complejidad). Otra posibilidad es solicitar que la persona efecte inversin de series. Por ejemplo, contar desde 20 a 0, saltndose de 2 en 2 (20 -18 -...). De mayor complejidad es solicitar efectuar una resta partiendo del nmero 100 y sustrayendo 7 cada vez (100 - 93 - 86 - 79...).

63 Otra forma de ensayar series invertidas es solicitando deletrear palabras. Por ejemplo, deletrear NOMBRE al revs.

Capacidad para reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una hoja en blanco y un lpiz, y se le pide que reproduzca un dibujo que uno ha efectuado en una esquina del papel, tal como un crculo, un cubo, una casa de lneas muy simples, un rbol, etc. Otra alternativa es pedir que dibuje la esfera de un reloj o simplemente que trate de escribir su nombre.

Este tipo de pruebas sirve bastante para evaluar compromisos fluctuantes de conciencia, como ocurre en pacientes con encefalopatas metablicas (p.ej.: en cirrticos con encefalopata heptica). En la medida que los enfermos van mejorando, estas capacidades tambin mejoran, pudiendo llegar a normalizarse. Estructuracin del pensamiento y percepciones . La alteracin principal del examen mental en algunos paciente est en la estructuracin del pensamiento, en su contenido y en una falla en la percepcin o interpretacin que hacen del medio ambiente. Esto lleva a distintas alteraciones de tipo cualitativo de la conciencia, como son los estados confusionales, los delirios, las psicosis.

Confusin. El paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situacin y presenta desorientacin en el tiempo y en el espacio, no reconoce a las personas y objetos familiares, no se concentra y falla su memoria. Delirio. El enfermo impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes, ilusiones (interpretacin errnea de estmulos externos reales) y alucinaciones (percepcin de estmulos externos sensoriales que no existen), sin advertir su error. Psicosis. La persona presenta una desorganizacin profunda del juicio crtico y de la relacin con la realidad, asociado a trastornos de la personalidad, del pensamiento, ideas delirantes y frecuentemente alucinaciones (p.ej.: la persona siente voces que le ordenan efectuar determinadas misiones).

Estado anmico y personalidad. A lo largo de la entrevista, de la conversacin con el paciente, de la observacin de sus gestos, del anlisis de sus respuestas, se podr obtener informacin sobre sus rasgos de personalidad y su estado anmico. Indudablemente, la evaluacin de estos aspectos de muy importante para un psiquiatra. En un nivel ms bsico, interesa evaluar si la persona tiene una personalidad dentro de los modelos de normalidad que habitualmente se conocen y si presenta una alteracin del nimo

64 (p.ej.: depresivo, ansioso o eufrico). Tambin se puede evaluar la emotividad, sentimientos, voluntad, forma de reaccionar ante distintas circunstancias. Preguntas: 1. Cules son los aspectos que se evalan en un examen mental? 2. Cules son los niveles de conciencia que reflejan un compromiso cuantitativo del grado de alerta? 3. Cmo se investigan los trastornos del lenguaje? Qu es la afasia motora y la sensorial? 4. Qu trastornos de la memoria se pueden encontrar y cmo se investigan? 5. Cmo se investigan las funciones cognitivas superiores? 6. Qu caractersticas identifican a una persona en estado confusional?

65

Examen Fsico General: Constitucin y estado nutritivo

La constitucin se refiere a la forma general del cuerpo. Existen varias clasificaciones. Entre ellas se distingue:

Constitucin mesomorfa o atltica: cuando se presenta un desarrollo armnico, proporcionado. Es una persona de estatura media y complexin vigorosa. Constitucin ectomorfa, astnica o leptosmica: cuando predomina un crecimiento en altura, con tendencia a ser delgado y tener extremidades largas. Constitucin endomorfa o pcnica: cuando predomina una talla corta, asociada a sobrepeso.

El estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la observacin. Se observa el desarrollo del panculo adiposo y las masas musculares. Se buscan signos carenciales en la piel y las mucosas (queilitis, glositis, cambios pelagrodeos en los antebrazos, etc.). Tambin se efectan mediciones antropomtricas. Las ms usadas son el peso y la talla. Otras mediciones pueden estar dirigidas a medir varios pliegues subcutneos para estimar la cantidad de grasa corporal. De las mediciones del peso y de la talla se puede obtener:

El peso ideal para la talla: existen tablas que han estudiado el peso que debe tener una persona respecto a su talla, buscando la asociacin que se relaciona con la mejor sobrevida. Para usar una de estas tablas, se busca el peso que debera tener la persona para su talla (por ejemplo, si mide 170 cm y es hombre, debera pesar 77 kg). Luego se calcula la relacin de este peso "ideal" con el peso "real" (por ejemplo, si la misma persona del ejemplo anterior pesa 84 kg, tiene un sobrepeso de 9%). El rango aceptado como normal es hasta 10% sobre el valor de referencia. Si la persona est ms de 10% bajo la recomendacin, podra tener un compromiso nutricional (esto no es aplicable a gente joven de contextura delgada). Sobre 20% se considera que la persona est obesa. Es conveniente tener presente que estas tablas no son enteramente confiables, sino que sirven de orientacin solamente ya que hay una serie de variables que tambin deben ser consideradas: la contextura de la persona, su edad, la etnia de la cual procede, etc. Otra forma de expresar la relacin del peso con la talla es mediante el ndice de masa corporal. Esta medicin relaciona el peso (en kg), con la talla (en metros) elevada al cuadrado:

66 Indice de Masa Corporal = Peso [kilos] / (Talla)2 [metros2]

Segn el valor obtenido, se clasifica la persona en alguno de los siguientes rangos: IMC 20 - 25 25 - 28 Sobre 28 Sobre 40 Bajo 20 Estado Normal Sobrepeso Obeso Obeso mrbido Delgado

Un aspecto interesante de este clculo es estimar cunto debera pesar una persona para no superar el ndice de masa corporal de 25 que se considera como el lmite de lo normal. Se mide la talla, se eleva al cuadrado, y el resultado se multiplica por 25 (p.ej.: si la talla es 1,7 metros, al cuadrado es 2,89, y al multiplicar por 25 se obtiene 72,2 que sera es el peso mximo en kilos considerado normal para una talla de 1,7 m).

67

Examen Fsico General: Piel y anexos de la piel

La piel es el rgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se deben evaluar los siguientes aspectos: a. b. c. d. e. f. Color. Humedad y untuosidad. Turgor y elasticidad. Temperatura. Lesiones (primarias y secundarias). Anexos de la piel: pelos y uas.

A continuacin se entrega una breve mencin de las caractersticas mencionadas.

136. Turgor (pliegue en el antebrazo)

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135. Turgor (pliegue en la regin infraclavicular)

a.

Color. La coloracin de la piel depende de varias caracterstica. i. Cantidad de pigmento melnico (melanina). Esto depende de la raza, la herencia y la exposicin al sol. Es normal que en ciertas zonas del cuerpo exista una mayor pigmentacin, como en pezones, genitales externos o alrededor de orificios naturales. ii. Riqueza de capilares sanguneos, perfusin tisular, cantidad de hemoglobina, oxigenacin y grosor de la piel. Segn esto se puede observar un tono rosado, rubicundo, plido, ciantico. Esto se notar mejor en personas de raza blanca (caucsicos). Una buena perfusin tisular junto a niveles adecuados de glbulos rojos oxigenados, produce una coloracin rosada; en anemia, se aprecia palidez (especialmente en mucosas, lengua, conjuntiva palpebral, palma de manos, lechos subungueales); en poliglobulias (gran cantidad de glbulos rojos) existe un aspecto rubicundo; una oxigenacin defectuosa, con mayor cantidad de niveles de hemoglobina reducida, se asocia a cianosis (lechos ungueales,

69 orejas, labios, lengua, mucosas en general); estados de shock (colapso circulatorio), con vasoconstriccin cutnea, se asocian a palidez y frialdad (que se palpa mejor en manos, pies, orejas, punta de la nariz). La presencia de otros pigmentos. Estos pueden ser de distinta naturaleza. El aumento de bilirrubina sobre 2 mg/dL se traduce en ictericia; el aumento de carotenos, tal como ocurre en bebs con alta ingesta de zanahorias, da lugar a una coloracin amarillenta. Varias enfermedades se asocian a cambios en la coloracin de la piel. En hemocromatosis (depsitos aumentados de fierro), insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison), cirrosis heptica, insuficiencia renal crnica, la piel se oscurece. Como resultado de fenmenos fsicos, como ocurre en zonas del cuerpo que se hiperpigmentan por efecto de roces (p.ej.: en el cuello) o por traumatismos repetidos. Personas que pasan mucho tiempo frente a braceros adquieren en las zonas ms expuestas al calor una pigmentacin reticulada. Cambios localizados de coloracin. En el embarazo, y, a veces, por estrgenos, puede aparecer una mayor coloracin en la cara, especialmente en las mejillas, que se conoce como cloasma gravdico; pacientes con lupus eritematoso tambin pueden presentar eritema en las mejillas (por la distribucin que adopta, se conoce como "mariposa lpica"). Lo opuesto a lo anterior sucede cuando falta el pigmento melnico, tal como ocurre en el albinismo, que es una condicin generalizada, de base gentica; el vitiligo, que es una alteracin localizada por desplazamiento del pigmento; o zonas de descoloracin, como ocurre en las cicatrices.

iii.

iv.

v.

vi.

b. Humedad y untuosidad. Humedad. Es una cualidad que depende de la hidratacin, la accin de las glndulas sudorparas, el calor ambiental y el estado neurovegetativo. i. Untuosidad. Es la condicin oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las glndulas sebceas. c. Turgor y elasticidad. . Turgor. Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel (p.ej.: en el antebrazo, en el rea bajo la clavcula). Se relaciona con la hidratacin de la persona. El turgor disminuye en personas deshidratadas. i. Elasticidad. Se refleja en la rapidez del pliegue en desaparecer al separar los dedos. Depende de la cantidad de tejido elstico. En los ancianos, disminuye. d. Temperatura. Puede estar normal, aumentada o disminuida. Est aumentada en condiciones que afectan a todo el organismo (p.ej.: fiebre) o ser un signo localizado en una zona determinada (p.ej.: celulitis). Est .

70 difusamente disminuida en casos de hipotermia generalizada, reaccin al fro ambiental (vasoconstriccin) o por mala perfusin (p.ej.: isquemia de una extremidad). e. Lesiones cutneas . Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en aspectos como los siguientes: i. ii. iii. Las caractersticas de las lesiones ms elementales (p.ej.: si son mculas, ronchas, ppulas, etc.). Cmo han evolucionado desde su aparicin. Su ubicacin en el cuerpo. En este sentido conviene fijarse si son: (a) nicas o mltiples; (b) simtricas o asimtricas; (c) localizadas o generalizadas; (c) de distribucin centrpeta (tronco y abdomen) o centrfuga (de extremidades); (d) ubicacin preferente (p.ej.: zonas expuestas al sol); (e) su distribucin en el cuerpo (p.ej: siguiendo un dermtomo en el herpes zster). Si las lesiones tiende a confluir. Los sntomas a los que se asocian (p.ej.: dolor, prurito, sensacin de quemazn). Las circunstancias en las que aparecen (p.ej.: con relacin a un determinada enfermedad o por uso de medicamentos). En ocasiones es necesario precisar si el paciente ha viajado, sus condiciones sociales, contacto con personas que tengan lesiones similares, contacto con animales, actividad laboral, etc.

iv. v. vi. vii.

Las lesiones cutneas pueden ser elementales, si es la primera manifestacin (p.ej.: ppulas, vesculas), o secundarias, si son consecuencia de otra lesin que apareci primero (p.ej.: costras, cicatrices). A continuacin se describen distintas lesiones que es posible encontrar:

Eritema. Es un enrojecimiento de la piel. Se produce por una vasodilatacin o un aumento de la perfusin. Al aplicar presin, la lesin tiende a blanquearse.

1501. Eritema.

1505. Eritema por exposicin solar.

71

1506. Mcula en la cara.

Mcula. Es una mancha no solevantada; es un cambio localizado de la coloracin o de la consistencia. El color depender del mecanismo que la produce (p.ej.: blanquecina, amarilla, cafnegruzca, azul). Puede originarse por depsito de pigmentos (p.ej.: hemoglobina, melanina), vasodilatacin, dficit de melanina (p.ej.: vitiligo).

Ppula. Es una lesin solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, de forma variable (redonda, poligonal, oval, umbilicada). Su superficie puede ser suave, erosionada o papilomatosa.

1509. Ppula (es un fibroma).

Ndulo. Es una lesin slida, redondeada, mayor de 1 cm, bien circunscrita. Su superficie puede ser suave, ulcerada o escamosa. Es equivalente a una ppula, pero mayor de 1 cm.

1519. Ndulo (es un eritema nodoso).

1538. Tumor en la 1535. Tumor 1537. nariz. ulcerado. pigmentado.

Tumor

Tumor. Es una lesin circunscrita que se produce por proliferacin celular; puede ser benigna o maligna.

72

Vescula. Es una lesin de contenido lquido, solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, con una cubierta que generalmente est a tensin. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrgico. En las mucosas, las vesculas habitualmente se rompen y quedan erosiones.

1513. Vesculas.

Ampolla o bula. Es una lesin de contenido lquido, solevantada, circunscrita, de ms de 1 cm, con una cubierta tensa o flcida. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrgico.

1516. Ampollas o bulas (StevensJohnson por fenitona).

Pstula. Es una vescula con material purulento.

1521. Pstula.

Placa. Es una lesin plana o levemente solevantada, mayor de 1 cm. Puede ser una lesin fundamental o el resultado de la confluencia de ppulas.

1517. Placa.

73

Escama. Es una delgada lmina de estrato crneo; laminilla formada por clulas epidrmicas adheridas, que se desprenden de la piel.

1522. Escamas (Psoriasis).

Erosin. Es una lesin debida a prdida de la epidermis, sin comprometer la dermis. Al sanar, no deja cicatriz.

1525. Erosin.

Ulceracin. Es una solucin de continuidad que compromete la epidermis y parte de la dermis, de modo que al sanar deja una cicatriz. Si la ulceracin es lineal, se llama fisura. Si la ulceracin afecta una mucosa, se llama afta.

1526. Ulceracin (lcera varicosa)

1532. Costra (result de una lcera necrtica por mordida de araa

74 de los rincones).

Costra. Es una lesin que se produce por desecacin de exudados (sanguinolentos o serosos).

Cicatriz. Es la reparacin por tejido fibroso de un corte o lesin profunda de la piel. Puede ser atrfica o hipertrfica (queloide es una cicatriz hipertrfica).

1534. Cicatriz de una quemadura.

Roncha. Es un lesin de bordes solevantados y netos, evanescente, habitualmente muy pruriginosa, debida a edema del dermis e hipodermis. Se ven en las urticarias.

1541. Roncha (cuadro de urticaria).

75

Liquenificacin. Es un engrosamiento de la epidermis y, a veces, de la dermis, como consecuencia de rascarse durante un tiempo prolongado.

1539. Liquenificacin (fijarse en la piel del cuello). Otras alteraciones de la piel que se pueden encontrar son:

Telangiectasia. Es una dilatacin permanente de capilares superficiales. Petequia. Es una lesin por extravasacin de sangre del tamao de la cabeza de un alfiler. Equmosis. Es lo que se conoce como "moretn" y se debe a extravasacin de sangre. Vbice. Es una lesin de forma lineal debida a extravasacin de sangre (p.ej.: debido a un golpe con ltigo). Eflide. Es lo que se conoce como "peca" y se debe a concentracin localizada de pigmento melnico.

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Examen Fsico General: Sistema linftico

Lo que se examina en esta seccin son distintos territorios en dnde se pueden encontrar ganglios linfticos. Estos son fundamentalmente, de arriba hacia abajo, las regiones occipital, mastodeas, preauriculares, submandibulares, cervicales anterior, lateral o posterior, huecos supraclaviculares, regiones epitrocleares (lado interno de los codos, sobre el cndilo interno), axilas, regiones inguinales.

En qu fijarse: Normalmente, o no se palpan ganglios linfticos, o se palpan pequeos (p.ej. en regiones inguinales, se pueden encontrar ganglios de unos 5 o 6 mm de dimetro mayor). Al hacer mencin de un ganglio de mayor tamao o que se palpa alterado, se usa el trmino adenopata. En el examen fsico se debe dejar constancia de los siguientes aspectos: Ubicacin (p.ej.: occipital, cervical, etc.). Tamao de los ganglios y una aproximacin de su nmero. Consistencia. Se refiere a la dureza que el examinador siente al palpar. Puede encontrarse que el ganglio es de consistencia elstica (que es lo normal), que es muy duro (p.ej.: en metstasis de algunos cnceres); que es muy blando, como si tuviera un contenido lquido (p.ej.: si hay un proceso inflamatorio con formacin de pus). Si son sensibles a la palpacin. Si las adenopatas se palpan con lmites precisos o tienden a confluir (p.ej.: en algunos linfomas de Hodgkin). Si las adenopatas se pueden movilizar con los dedos, o estn adheridas a planos profundos. Si las adenopatas se acompaan de un proceso inflamatorio que compromete la piel (dando un aspecto de celulitis), y si existe un trayecto fistuloso. Si existe alguna lesin desde la cual puede haber surgido el compromiso del ganglio (p.ej.: compromiso de ganglios axilares ipsilaterales en un cncer de mama).

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Examen Fsico General: Pulso arterial

En esta seccin se presentan aspectos del pulso arterial solamente, ya que el pulso venoso se ver ms adelante, en el examen del cuello. El pulso arterial depende de las contracciones del ventrculo izquierdo, la cantidad de sangre que es eyectada en cada sstole, la frecuencia y ritmicidad con que ocurre, y la onda de presin que se produce a travs del sistema arterial que depende tambin de la distensibilidad de la aorta y de las principales arterias, y de la resistencia arteriolar perifrica. El pulso normal se palpa como una onda cuya fase ascendente es ms rpida y el descenso ms suave. Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo fcilmente y una ritmicidad regular. El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los ms buscados son los siguientes:

Pulso carotdeo, en el cuello, sobre cada arteria del mismo nombre. Pulso axilar, en los huecos axilares. Pulso braquial, en el pliegue de los codos, en su cara anterior, hacia medial.

114. Pulso normal.

142. Pulso braquial o humeral (sobre el pliegue el codo, hacia medial).

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Pulso radial, en cada mueca, en el lado externo de la cara anterior.

143. Pulso radial.

Pulso femoral, bajo el pliegue inguinal, a cada lado.

138. Pulso femoral. Se busca bajo el ligamento inguinal, medial a la lnea media.

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Pulso poplteo, detrs de las rodillas.

139. Pulso poplteo. Palpacin estando el paciente en decbito dorsal y la rodilla 137. Pulso poplteo. Palpacin desde atrs, ligeramente flectada. El pulso se busca estando el paciente en decbito prono. ejerciendo presin con los pulpejos.

Pulso pedio, en el dorso de los pies. Habitualmente se palpa medial al tendn extensor del ortejo mayor, pero en algunos casos es necesario abarcar un rea un poco ms lateral.

140. Pulso pedio.

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Pulso tibial posterior, detrs de los malolos internos de cada tobillo.

141. Pulso tibial posterior. Para examinar el pulso se busca un lugar donde el latido se palpe en forma ntida. El radial y el braquial son habitualmente los ms usados, pero cualquier otro podra servir. Cuando se palpa el pulso arterial, se deben precisar son los siguientes aspectos:

La forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y descendente. Ocasionalmente se puede palpar alguna escotadura en alguna de estas fases (p.ej., en el pulso dcroto, en la fiebre tifodea, de palpa una escotadura en la fase descendente). La amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el mximo. Puede estar normal, aumentada (p.ej., el pulso cler de la insuficiencia artica), o disminuida (p.ej., en la estenosis artica). Tambin es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que puede ser rpida (p.ej., en el pulso cler) o lenta (p.ej., en la estenosis artica, en la que se describe un pulso parvus, por su poca amplitud, y tardus, por su ascenso lento). La frecuencia de los latidos. Lo normal es que sea entre 60 y 85 latidos por minuto (lpm). Sobre los 90 lpm se habla de taquicardia y bajo los 60 lpm se habla de bradicardia.

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115. Taquicardia.

116. Bradicardia.

La ritmicidad, que se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular, en cuyo caso existe una arritmia. Lo normal es que el pulso sea regular y cada uno de los latidos tenga la misma distancia respecto al anterior, con pequeas variaciones que se producen con la respiracin.

Tipos de pulsos arteriales: Pulso cler o en martillo de agua: es un pulso amplio, de ascenso rpido. Se encuentra principalmente en la insuficiencia artica de gran magnitud. Una maniobra que sirve para reconocerlo es tomando el antebrazo del paciente por la cara anterior, cerca de la mueca, y levantndolo sobre el nivel del corazn. El signo se considera positivo si al elevar el brazo, el pulso se siente con mayor fuerza.

119. Pulso Cler (o Celler).

144. Maniobra para buscar el pulso cler o en martillo de agua.

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Pulso amplio o magnus: ocurre en estados hiperdinmicos, como embarazo, anemias, estados febriles, fstulas arteriovenosas, etc. Es de mayor amplitud. Pulso bigeminado: se presentan dos latidos, seguidos por una pausa, y habitualmente el segundo latido es un extrasstole que se acopla a un latido normal; se encuentra en intoxicaciones por digital.

123. Pulso bigeminado.

Arritmia completa: se caracteriza porque el pulso es irregular en todo sentido, tanto en la frecuencia como en la amplitud, tal como ocurre en la fibrilacin auricular que es la causa ms frecuente.

124. Arritmia completa. La causa ms frecuente es la fibrilacin auricular.

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Pulso irregular debido a la presencia de extrasstoles, que son latidos que se producen en distintos momentos del ciclo cardaco y pueden generar una gran variedad de arritmias con distinto pronstico segn su naturaleza. Arritmia respiratoria: consiste en un aumento de la frecuencia en concomitancia con la inspiracin; es ms frecuente de encontrar en personas jvenes.

122. Arritmia respiratoria.

Pulso filiforme: es un pulso rpido, dbil, de poca amplitud, que se encuentra en pacientes con hipotensin arterial, deshidratados, o en colapso circulatorio (shock).

121. Pulso filiforme.

Pulso paradjico: es la acentuacin de un fenmeno que normalmente ocurre durante la inspiracin y que consiste en que al aumentar la presin negativa dentro del trax, el corazn expele menos sangre y disminuye la amplitud del pulso. En algunas enfermedades esto se acenta, tal como ocurre en pericarditis constrictiva, taponamiento cardaco, enfisema

84 importante, o embolas pulmonares que comprometen el lecho vascular. Este fenmeno se puede documentar mejor al tomar la presin arterial con un esfigmomanmetro. El signo se considera positivo si durante la inspiracin ocurre una disminucin de la presin sistlica en ms de 10 mm de Hg o sobre un 10% del valor basal. Conviene tener presente que en el pulso venoso, tal como se puede observar en la vena yugular, si normalmente la vena se tiende a colapsar durante la inspiracin por la presin negativa intratorcica, en un taponamiento cardaco, paradojalmente se produce una ingurgitacin de la vena.

125. Pulso paradjico.

Pulso parvus et tardus: se puede encontrar en estenosis articas importantes; el pulso es pequeo (parvus) y el ascenso es lento (tardus).

120. Pulso parvus y tardus.

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Pulso alternante: se puede encontrar en cuadros de insuficiencia cardaca avanzada.

117. Pulso alternante.

Pulso dcroto: se caracteriza por una melladura en la fase descendente y ocasionalmente se puede encontrar en cuadros de fiebre tifodea.

118. Pulso dcroto.

Representacin grfica de los pulsos : Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos, en lo que se refiere a su amplitud, se recurre a un dibujo esquemtico de la figura humana o un esquema lineal. Estas representaciones tienen la ventaja que

86 comparan la intensidad de los pulsos en los distintos sectores y de un lado del cuerpo respecto a su homlogo. La escala usada es la siguiente: No se palpan 0 Se palpan disminuidos + Se palpan normales ++ Se palpan aumentados +++ Se palpan muy aumentados ++++

801. Representacin de los pulsos. P.Carotdeo P.Braquial P.Radial P.Femoral P.Poplteo P.Tibial P.Pedio P. Derecha ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ Izquierda ++ ++ ++ ++ + Auscultacin de los pulsos: Algunos pulsos deben ser auscultados por la posibilidad de encontrar soplos debidos a un flujo turbulento, habitualmente secundarios a una estenosis. En la regin del cuello, donde se proyectan las arterias cartidas, se pueden auscultar dos tipos de soplos. En la base del cuello, aquellos que vienen irradiados desde la vlvula artica del corazn. En la regin del ngulo de la mandbula, donde la cartida se bifurca en su rama interna y externa, se pueden auscultar soplos debidos a una estenosis de la arteria.

87 Tambin la auscultacin ayuda para identificar otros soplos por estenosis o flujos turbulentos: de arterias renales (en el epigastrio, a ambos lados de la lnea media), ilacas (en las fosas ilaca), femorales (por debajo de los ligamentos inguinales). Preguntas. 1. 2. 3. 4. Qu aspectos deben ser caracterizados al palpar el pulso arterial? Cules son los pulsos que habitualmente se buscan en los pacientes? Qu caractersticas tiene el pulso cler? Qu caractersticas tiene el pulso parvus y tardus y en qu enfermedad se encuentra? 5. A qu se le llama arritmia completa y cul es la alteracin que con ms frecuencia la produce?

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Examen Fsico General: Respiracin

En esta parte del examen fsico interesa fijarse cmo la persona respira. La frecuencia respiratoria debe ser de 12 a 20 respiraciones por minuto. En adultos, se habla de taquipnea si la frecuencia respiratoria es sostenidamente sobre 20 respiraciones por minuto y de bradipnea, si es menor de 12 respiraciones por minuto. Los recin nacidos tienen frecuencias respiratorias ms elevadas que los adultos. Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria, conviene que la persona no se de cuenta. Para esto se simula estar tomando el pulso, pero en realidad se est observando la respiracin. 149. (relacin inspiracin:espiracin = 5:6). En una inspiracin normal, se expande el trax por accin del diafragma y los msculos intercostales. Al bajar el diafragma, el contenido del abdomen se comprime y ste se vuelve ms prominente. Si el paciente est acostado y se coloca una mano sobre la regin alta del abdomen, se siente que con cada inspiracin la mano se empujada hacia arriba. Esto cambia cuando el diafragma no est funcionando como ocurre en algunas insuficiencias respiratorias. En este caso, el trax se expande por accin de la musculatura intercostal y otros msculos accesorios, se genera una presin negativa dentro del trax que arrastra al diafragma hacia arriba y a nivel del abdomen, en vez de observarse una prominencia, ocurre una depresin. Esto se ha llamado respiracin paradjica. El predominio costal de la respiracin, que depende ms de la musculatura intercostal, o el predominio abdominal, que depende ms del diafragma, puede variar. En pacientes con ascitis o en mujeres embarazadas, predomina una respiracin de tipo costal. En cambio, la presencia de dolor costal, determina un patrn de tipo abdominal. Los pacientes que tienen una obstruccin bronquial difusa (p.ej.: crisis asmtica o limitacin crnica del flujo areo) presentan una espiracin prolongada que se efecta con un esfuerzo muscular para expeler el aire; a pesar de este esfuerzo activo, los pacientes atrapan aire en sus pulmones y el trax se observa hiperinsuflado. Cuando existe una obstruccin de la va area alta (laringe, cuerdas vocales, trquea) la inspiracin se efecta con dificultad. Esto da origen a una retraccin de los huecos supraclaviculares y espacios intercostales durante la inspiracin (tiraje) Normalmente la espiracin es un poco ms prolongada que la inspiracin

89 y un ruido audible a distancia debido a la dificultad del paso del aire (cornaje o estridor). Adems de examinar la forma como la persona respira, conviene observar otros aspectos tales como si tiene cianosis en los labios o en la lengua, si sus dedos presentan hipocratismo (dedos en palillo de tambor), si se presenta aleteo nasal (p.ej.: en nios con insuficiencia respiratoria), si el paciente mantiene sus labios fruncidos durante la espiracin para aumentar la presin intratorcica y evitar el colapso de la va respiratoria fina (p.ej.: en enfisematosos). Segn las caractersticas de la respiracin, se distinguen las siguientes formas:

Hiperpnea o hiperventilacin: se caracteriza porque la amplitud y frecuencia estn aumentadas. La polipnea es una respiracin rpida y superficial. Estas formas de respiracin se pueden ver en estados febriles, sepsis, embolas pulmonares, etc.

148.

En las acidosis metablicas se puede observar una respiracin de mayor amplitud, que se conoce como respiracin de Kussmaul.

150.

Respiracin peridica de Cheyne-Stokes: se caracteriza porque despus de apneas de 20 a 30 segundos de duracin, la amplitud de la respiracin va aumentando progresivamente (fase en "crescendo") y, despus de llegar a un mximo, disminuye hasta llegar a un nuevo perodo de apnea (fase en

90 "decrescendo"); esta secuencia se repite sucesivamente. Se observa en insuficiencia cardaca y algunas lesiones del sistema nervioso central.

151.

Respiracin de Biot: es una respiracin que mantiene alguna ritmicidad, pero que es interrumpida por perodos de apnea. Cuando la alteracin es ms extrema, comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, se llama respiracin atxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central.

Preguntas: 1. Cul es la frecuencia respiratoria normal en adultos? 2. Qu caractersticas tiene la respiracin de Cheyne-Stokes? 3. Qu signo puede ayudar para determinar que un paciente est en fatiga respiratoria? 4. Qu tipo de respiracin se asocia a una acidosis metablica severa? 5. A qu se llama cornaje o estridor? 6. En qu casos se observa una espiracin prolongada?

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Examen Fsico General: Temperatura

El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro de un rango estrecho, independientemente de las variaciones del medio ambiente. A nivel de las axilas, en personas sanas, estos valores oscilan entre 36,2C y 37,0C (grados Celsius). Normalmente la temperatura es un poco mayor en la tarde, cerca de las 20 horas, y ms baja en la madrugada. Esta es una variacin de tipo circadiano. Se considera que una persona tiene fiebre cuando la temperatura registrada en la axila o la ingle supera los 37C; si es en la boca, sobre 37,3C y en el recto, sobre 37,6C. El pulso sube 10 a 15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 37C. La respiracin tambin se 132. Termmetros rellenos con mercurio. acelera. Cuando el pulso aumenta menos de lo que se espera, se habla de una bradicardia relativa. Las personas pueden tener diferente sensibilidad para presentar fiebre. Los nios desarrollan temperaturas elevadas con ms facilidad. En cambio, los ancianos y los pacientes con insuficiencia renal, pueden no presentar fiebre a pesar de estar con un cuadro infeccioso. La temperatura se registra con termmetros que pueden ser rellenos de mercurio o de tipo electrnicos. Los de mercurio son los ms usados. Estos hacen uso de la propiedad del mercurio de expandirse con el aumento de la temperatura. Para que la lectura sea confiable es necesario agitar el termmetro para hacer descender la columna de mercurio. Luego se coloca en el paciente de forma tal que se produzca un buen contacto entre la punta del instrumento y la piel o las mucosas, segn sea el caso. Se deber dejar un tiempo suficiente para que el mercurio se expanda y se pueda leer la temperatura correcta una vez que se ha alcanzado una estabilidad. En pases como Estados Unidos se usan termmetros graduados en grados Fahrenheit (F). En estos casos, 37C corresponden a 98,6F.

92 Frmula para cambiar de C a F: F = (C x 9/5) + 32 Frmula para cambiar de F a C: C = (F - 32) x 5/9. Los sitios ms frecuentemente usados para estos registros con la boca (bajo la lengua), las axilas, los pliegues inguinales y la ampolla rectal. Entre ellos existen diferencias. As, con respecto a la temperatura axilar, los registros en la boca y en el recto son un poco ms altos (del orden de 0,3C a 0,5C). Diferencias mayores de 1C entre la temperatura rectal y la axilar deben hacer plantear la posibilidad de un proceso inflamatorio a nivel de la pelvis (p.ej.: apendicitis, anexitis). Al registrar la temperatura en la axila se debe tener el cuidado que secarla y que la punta del termmetro tome buen contacto con el pliegue. Puede ocurrir que en personas muy delgadas, con la axila muy "ahuecada", la medicin no sea exacta. En la boca, la punta del termmetro debe quedar bajo la lengua. El tiempo necesario para un registro confiable vara entre 3 y 8 minutos. Se considera que una persona est subfebril, si sus temperaturas oscilan alrededor de los 37,5C. Una hipotermia es cuando la temperatura del paciente es menor de 35,0C; una hipertermia es cuando la temperatura es mayor de 41C. Un sndrome febril es un conjuntos de sntomas y signos entre los que destacan malestar general, dolores en el cuerpo (mialgias), anorexia y cefalea; al examen fsico destaca una temperatura elevada, la piel ms caliente, una facie febril (ojos brillosos, mejillas eritematosas), taquicardia, taquipnea, postracin. El paciente puede estar algo sudoroso y presentar la orina ms oscura, ms concentrada. No siempre una temperatura elevada se asocia a un sndrome febril; depende en gran medida de la causa subyacente. La causa ms frecuente de la fiebre son las infecciones, pero tambin existen muchas otras condiciones que evolucionan con temperaturas elevadas como algunos cnceres (p.ej.: linfomas, hipernefromas), enfermedades inmunolgicas o alrgicas (p.ej.: fiebre por drogas) y enfermedades del mesnquima (p.ej.: lupus eritematoso, vasculitis).

93 Se han descrito varios tipos de curvas febriles segn las variaciones que presente la temperatura durante el da o a lo largo del tiempo. Hoy en da, es frecuente que estas evoluciones estn interferidas por accin de antipirticos y los mismos 152. tratamientos. Entre las variantes que se han descrito destaca la curva hctica o sptica, que se caracteriza por "pick" febriles que pueden sobrepasar los 39C y que frecuentemente son antecedidos por calofros. Es frecuente que cuando la temperatura baja, especialmente si se han usado antipirticos, se produzca una gran sudoracin (diaforesis). Se habla de fiebre de origen desconocido cuando una persona evoluciona con fiebre importante durante ms de 2 a 3 semanas, y que a pesar de un estudio bastante extenso, no se encuentra su causa. Estas situaciones obligan a considerar ms posibilidades diagnsticas incorporando algunas que caractersticamente tienen evoluciones prolongadas o se asocian a grmenes difciles de aislar. Se habla de una fiebre facticia cuando la persona simula estar con fiebre y engaa al mdico o su familia. Habitualmente detrs de esta actitud existe alguna intencin secundaria (p.ej., conseguir una licencia mdica) o un trastorno de personalidad. El mdico debe saber cundo considerar esta posibilidad, que afortunadamente se da con poca frecuencia. En ocasiones debe vigilar personalmente el registro de la temperatura. Preguntas. 1. Qu variacin se encuentra al registrar la temperatura en la axila o en la boca? 2. Cundo se considera que una persona evoluciona subfebril? 3. Qu es una fiebre hctica? 4. Qu es una fiebre facticia? 5. Qu se considera una fiebre de origen desconocido? 6. Cules son la causas que con ms frecuencia producen temperaturas elevadas? 7. Cules son las principales manifestaciones del sndrome febril?

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Examen Fsico General: Presin Arterial

La presin arterial representa la presin de la sangre dentro de las arterias. Habitualmente se registra con un esfigmomanmetro. Caractersticas de los esfigmomanmetros. Constan de un manguito con una bolsa de goma, de forma rectangular, que se puede inflar y que est forrada por un gnero grueso, de mayor longitud, de modo que sea posible rodear el permetro del brazo. Con un sistema de fijacin se evita que el gnero se distienda al aumentar la presin dentro de la bolsa de goma, y de esa forma el brazo se comprime. Las presiones se registran en una escala, que puede ser de mercurio, un reloj, o una pantalla, segn el sistema usado. El esfigmomanmetro: El esfigmomanmetro consta de un sistema para ejercer presin alrededor de un brazo (o pierna) y de una escala que permite conocer la presin aplicada desde el exterior. Tiene una manguita formada por una bolsa de goma, de forma rectangular, que se comunica con el sistema de medicin de la presin y que se puede inflar con una pera de goma o sistemas automticos. La bolsa de goma est rodeada por una funda de gnero grueso, que tiene un sistema que permite fijar la manguita alrededor del brazo, evitando que se suelte o se movilice y, tambin, hace posible que la presin aplicada externamente, se transmita al brazo. La manguita debe tener un tamao proporcional al largo y grosor del brazo. En nios se usan manguitas ms pequeas; en adultos, son ms grandes y en personas obesas, ms grandes

95 an. La bolsa de goma de la manguita debe cubrir en los adultos el 80% del permetro del brazo y el 100% en los nios. Medicin de la presin arterial. Al aplicar la manguita en el brazo, sta debe quedar en el tercio medio, y el borde inferior, 2 a 3 cm por encima del pliegue antecubital. No debe quedar suelta, sino que ajustada y segura. La mitad de la bolsa de goma debe ubicarse por donde est pasando la arterial braquial (humeral). El brazo debe estar desnudo, sin ropa que comprima o dificulte la colocacin de la manguita. Se prefiere tomar la presin arterial en el brazo, estando el paciente sentado, y teniendo el brazo apoyado sobre una mesa. La manguita debe quedar a la altura del corazn, ni ms alto, ni ms bajo, ya que esto influye en la medicin. Conviene que el paciente est cmodo, con su musculatura relajada. Las contracciones musculares interfieren con la medicin. La manguita debe ser proporcional al tamao de la extremidad. En personas obesas (y cuando se toma la presin en el muslo), se deben usar manguitas ms grandes. Si esto no se cumple, se tienden a registrar presiones ms elevadas. La presin conviene medirla por lo menos unas dos veces, separadas entre ellas por 30 o ms segundos. La presin que se registra en posicin sentado puede ser un poco ms alta que en decbito supino. Las mediciones que se efecten en controles posteriores conviene hacerlas en la misma posicin para facilitar la comparacin. La presin sistlica normal oscila entre 100 y 140 mm de Hg y la distlica entre 60 y 90 mm de Hg. La diferencia entre ambas se llama presin de pulso y habitualmente es de 30 a 40 mm de Hg. Se considera que un paciente est comenzando a ser hipertenso cuando su registro es igual o mayor que 140/90 mm de Hg. Las preocupaciones y la agitacin con la que un paciente llega a su control pueden determinar que la presin se le eleve. Para evitar esto, es conveniente hacer la medicin hacia el final del examen fsico y tratar de ganar la confianza del paciente. Cuando existe una arritmia acentuada, como ocurre en paciente en fibrilacin auricular, la determinacin de la presin arterial es ms difcil. Se sube la presin dentro de la manguita, mientras se palpa el pulso radial o braquial. Cuando se deja de palpar el pulso, se sigue subiendo unos 20 a 30 mm Hg ms arriba. Luego, se desinfla la manguita lentamente. El momento de la reaparicin del pulso perifrico (braquial o radial) determina la presin sistlica palpatoria. Determinado este valor, la manguita se puede desinflar ms rpido. Se esperan 30 segundo para inflar la manguita nuevamente, pero esta vez habiendo aplicado la campana del estetoscopio sobre la arterial braquial. Se sube la presin 20 a 30 mm Hg sobre la presin sistlica determinada con el mtodo palpatorio y luego se desinfla lentamente, estando atento a escuchar el momento en que aparece un ruido pulstil que determina la presin sistlica auscultatoria.

96 Ambos valores deben coincidir. De no se as, se toma como la presin sistlica la ms elevada. Se sigue desinflando la manguita hasta que los ruidos pulstiles desaparecen. Esta es la presin diastlica. Definidos estos dos valores, la presin arterial se expresa de la siguiente forma: presin sistlica / presin diastlica (p.ej.: PA = 120/80 mm Hg, brazo derecho, paciente sentado). La ubicacin de la medicin y la posicin del paciente se deben especificar. El algunas oportunidades ocurre que despus de haber escuchado el primer ruido pulstil (presin sistlica), viene una fase de silencio. Luego, los ruidos reaparecen, y finalmente disminuyen o desaparecen definitivamente (presin diastlica). Ese perodo de silencio se llama el agujero auscultatorio de Korotkoff. Este fenmeno puede dar lugar a un error si la presin arterial se determina slo con el mtodo auscultatorio y no se sube la presin a niveles suficientes. Puede ocurrir que el momento en que los ruidos reaparecen despus del hueco auscultatorio, se considere como la presin sistlica. Este error se evita al hacer primero la medicin con el mtodo palpatorio. En ocasiones ocurre que los ruidos disminuyen de intensidad, antes de desaparecer. En estos casos la presin arterial se puede expresar incluyendo el valor en el cual ocurri la disminucin de los sonidos, y cuando desaparecieron (p.ej.: PA = 120/80/70 mm Hg). En el caso que los ruidos disminuyen de intensidad, y posteriormente nunca desaparecen, la presin diastlica se considera aquella en que los ruidos disminuyen de intensidad. Puede ocurrir una diferencia de la presin arterial entre un brazo y el otro cuando existen lesiones estenosantes (p.ej.: en ateroesclerosis o arteritis de grandes arterias). La presin arterial en las extremidades inferiores generalmente es mayor que en las superiores, salvo en enfermedades como una coartacin de la aorta. En pacientes con hipertensin arterial y en tratamiento con medicamentos, conviene medir la presin arterial estando acostados y sentados o de pie. Tambin, es recomendable, por lo menos al principio, medir la presin en ambos brazos. Preguntas: 1. Cmo debe ser el manguito de presin segn las caractersticas del brazo del paciente. 2. Cmo se define la presin sistlica y la diastlica. 3. Porqu conviene tomar la presin sistlica palpatoria antes que hacerlo por el mtodo auscultatorio. 4. Sobre qu niveles de presin arterial se considerar que existe hipertensin.

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Del examen fsico segmentario: Examen de la Cabeza

Ojos.
Conceptos de Anatoma y fisiologa. Al mirar los ojos, destaca el iris, la pupila, la esclera, los prpados, las pestaas y, por encima, las cejas. Diagrama o foto de un ojo de frente y de lado. Los prpados cubren el segmento anterior del ojo. En su borde estn las pestaas. El superior se eleva gracias al msculo elevador del prpado que es inervado por el nervio oculomotor (tercer par de los nervios craneanos). La funcin de los prpados es proteger, contribuir a distribuir las lgrimas y ayudar a regular la cantidad de luz que penetra al ojo. La esclera corresponde al blanco del ojo. La regin que limita con la crnea se llama limbo corneal. La conjuntiva es una capa de tejido que cubre la esclera -conjuntiva bulbar- hasta el limbo corneal, y la pared posterior de los prpados -conjuntiva palpebral-. Estas superficies estn lubricadas por las lgrimas que son producidas por las glndulas lagrimales ubicadas en la porcin temporal del prpado superior. Despus de lubricar el ojo, las lgrimas drenan hacia el saco lagrimal, ubicado en el ngulo interno, a travs de dos canalculos, que nacen en el borde de los prpados. Del saco lagrimal llegan a la nariz, por debajo del cornete inferior. La crnea es la continuacin de la esclera en el segmento anterior del ojo. Tiene una curvatura determinada, es transparente y no tiene vasos sanguneos. La sensibilidad est dada por el nervio trigmino (quinto par craneano). El reflejo corneal se desencadena al tocar la crnea y tiene como va aferente al nervio trigmino y la respuesta de parpadeo est inervada por el nervio facial (sptimo par craneano). El iris forma parte de la tnica media del ojo (coroides), junto con el cuerpo ciliar. Es un disco muscular contrctil, circular, pigmentado, en cuyo centro est la pupila. Por detrs del iris, y anclado circunferencialmente al cuerpo ciliar, est el cristalino, que es una formacin biconvexa, transparente, y que puede modificar su curvatura. Su funcin es muy importante para enfocar las imgenes en la retina. Cuando esta capacidad se va perdiendo con los aos -pasados los 45

98 aos-, y el cristalino se vuelve ms rgido y el msculo ciliar del iris ms dbil, se desarrolla la presbiopa o presbicia y las personas recurren a alejar el texto de lectura de los ojos o usan anteojos que compensan la falta de enfoque de la imagen en la retina. Entre la crnea y el cristalino estn la cmara anterior y la posterior, separadas por el iris respectivamente, que contienen un lquido transparente llamado humor acuoso. Este es producido en la cmara posterior por el cuerpo ciliar y fluye a travs de la pupila hacia la cmara anterior, en donde se reabsorbe por el canal de Schlemm, ubicado hacia la periferia. La circulacin de este lquido contribuye a la presin intraocular del ojo. En el glaucoma, la presin intraocular est aumentada porque el humor acuoso se reabsorbe menos. Hifema es sangre en la cmara anterior. Hipopin, es pus en la cmara anterior (los leucocitos pueden decantar y dar un nivel). Las pupilas son el hueco central del iris. La cantidad de luz que llega hasta la retina se grada variando su dimetro. Normalmente son redondas y de igual tamao (isocoria). Si una es ms grande que la otra se denomina anisocoria, aunque una diferencia de tamao hasta de 0,5 mm se considera normal. Cuando estn chicas (menos de 2 o 3 mm), se denomina miosis; cuando estn dilatadas (sobre 5 a 6 mm), midriasis. Si su forma no es redonda y est alterada, se denomina discoria. Los msculos del iris reciben inervacin autonmica simptica (que dilata las pupilas) y parasimptica (que las achica). Las pupilas presentan un reflejo fotomotor o reflejo a la luz, mediante el cual se achican cuando son iluminadas. Para buscar este reflejo, es conveniente que el haz de luz llegue desde el lado y no apuntando directamente a la pupila. Existe un reflejo fotomotor directo en el ojo que recibe la luz, y uno consensual, en el otro. La va aferente de este reflejo viaja de la retina hacia el nervio ptico y los tractos pticos, pero se desva hacia los nervios oculomotores en el mesencfalo desde donde se genera la respuesta eferente que va a los msculos constrictores del iris. Tambin existe el reflejo de acomodacin mediante el cual las personas enfocan desde un objeto ubicado a distancia a un punto cercano. En este proceso de enfocar, la pupila se achica, los ojos convergen y el cristalino aumenta su curvatura. Este reflejo tambin est mediado por los nervios oculomotores. En el segmento posterior del ojo es encuentra el humor vtreo, la retina y el nervio ptico. La retina forma parte de la capa interna del globo ocular y contiene clulas especializadas que captan la luz y la transforman en impulsos elctricos que viajan por el nervio ptico y la radiacin ptica hasta la corteza occipital. Las imgenes se forman invertidas en la retina despus de atravesar la luz el cristalino. Las fibras del nervio ptico que cubren la mitad nasal de la retina se decusan a nivel del quiasma ptico. Esto permite que las imgenes que se forman en la retina tengan representacin en ambos hemisferios cerebrales: en el ipsilateral para la mitad temporal de la retina, y en el contralateral, para la mitad nasal. Tambin es

99 muy importante la alineacin de los ejes de los globos oculares de modo que la imagen producida por cada ojo caiga en la retina en sitios equivalentes. Cuando esto no ocurre se produce un estrabismo y el paciente podra ver doble (diplopa). El campo visual de cada ojo abarca una rea de unos 60 en sentido nasal, desde la lnea media, 90 en sentido temporal, 50 hacia arriba y 70 hacia abajo. Los campos visuales de cada ojo se sobreponen y permiten una visin binocular. Hacia las regiones ms laterales, la visin es monocular. Los ojos se mueven en distintas direcciones gracias a 6 msculos que son: recto interno, recto externo, recto superior, recto inferior, oblicuo superior y oblicuo inferior. Los rectos interno, superior, inferior y el oblicuo inferior son inervados por el tercer par craneano (nervio oculomotor o motor ocular comn). El recto externo est inervado por el sexto par craneano (nervio abducente o motor ocular externo), y el oblicuo superior, por el cuarto par craneano (nervio troclear o pattico). Gracias a la musculatura externa de los globos oculares y su inervacin, se generan los siguientes movimientos: Movimiento: Msculo Recto superior Recto inferior Recto externo Recto interno Oblicuo superior Oblicuo inferior Accin Elevacin, aduccin intorsin Depresin, aduccin extorcin abduccin aduccin Depresin, abduccin intorsin Elevacin, abduccin extorcin Inervacin e Oculomotor (III par) y Oculomotor (III par) Abducente (VI par) Oculomotor (III par) e Troclear (IV par) y Oculomotor (III par)

Se debe tener presente que los msculos oblicuos se insertan en el globo ocular en la mitad externa (el superior, arriba; el inferior, abajo), y se dirigen en forma oblicua hacia adelante y en direccin nasal. Por lo tanto, al contraerse, el oblicuo superior mueve el ojo hacia abajo y en direccin nasal, y el oblicuo superior, hacia arriba y en direccin nasal. Cuando una persona baja una escalera, utiliza los msculos oblicuos superiores para mirar los peldaos. Si un alumno de colegio est sentado en un escritorio y mira de reojo lo que escribe su compaero del lado derecho, acciona el msculo oblicuo superior de su ojo izquierdo y el recto inferior de su ojo derecho.

100 Examen de los ojos. Es necesario investigar la integridad anatmica de los ojos y de sus funciones. Cejas. Pacientes con hipotiroidismo puede presentar una prdida de la cola de las cejas (es conveniente asegurarse que no sea porque se las depila). Prpados. Interesa ver si funcionan en forma simtrica o si existen lesiones en ellos. Si el paciente no puede abrir un ojo, o lo logra en forma parcial, se puede deber a edema (p.ej.: por una alergia), una sufusin de sangre (p.ej.: por un traumatismo), porque existe un problema muscular (p.ej.: por miastenia gravis) o neurolgico (p.ej.: por compromiso del nervio oculomotor). La cada del prpado superior se conoce como ptosis palpebral. Ectropin es cuando el prpado, especialmente el inferior, est evertido (dirigido hacia afuera) y las lgrimas no logran drenar por el canalculo y el ojo lagrimea constantemente (epfora). Entropin es cuando los prpados estn vertidos hacia adentro y las pestaas irritan la cornea y la conjuntiva. Un orzuelo es la inflamacin del folculo de una pestaa, habitualmente por infeccin estafiloccica. Chalazin es una inflamacin crnica de una glndula meibomiana (son glndulas que se ubican en el interior de los prpados y drenan hacia el borde de ellos). Pueden verse lesiones solevantadas y de color amarillento, especialmente hacia los ngulos internos de los ojos, que se conocen como xantelasmas y se deben a un trastorno del metabolismo del colesterol. Cuando el paciente no puede cerrar bien un ojo (p.ej.: por parlisis del nervio facial), y el prpado no cubre bien el globo ocular, se produce un lagoftalmo; esta condicin puede llegar a producir una lcera corneal por falta de lubricacin. Una blefaritis es una inflamacin aguda o crnica de los prpados. Se puede deber a infecciones, alergias o enfermedades dermatolgicas. Un epicanto es un pliegue vertical en el ngulo interno del ojo. Se ve en algunas razas asiticas y en personas con sndrome de Down (mongolismo). Conjuntivas. La palpebral se observa traccionando el prpado inferior hacia abajo. Normalmente es rosada y en caso de existir anemia se puede observar plida. La conjuntivitis es una inflamacin o infeccin de las conjuntivas. Los ojos se ven irritados, con aumento de la vasculatura (hipermicos) y se encuentra una secrecin serosa o purulenta. La hemorragia subconjuntival compromete la conjuntiva bulbar y da un color rojo intenso; no se extiende ms all del limbo corneal. El pterigin (o pterigio) es un engrosamiento y crecimiento de la conjuntiva bulbar, habitualmente en el lado interno del ojo, que puede invadir la crnea desde el limbo corneal. Es frecuente en personas que trabajan expuestas a luz solar, y por lo tanto, a ondas ultravioleta. Hay que diferenciar esta condicin de la pingucula que es una especia de carnosidad amarillenta que aparece en la conjuntiva bulbar, en el lado nasal o temporal.

101 La epiescleritis es una inflamacin de la epiesclera que es una capa de tejido que se ubica entre la conjuntiva bulbar y la esclera; se debe habitualmente a una causa autoinmune. La dacrocistitis es una inflamacin del saco lagrimal y se ve un aumento de volumen entre el prpado inferior y la nariz; el ojo presenta lagrimeo constante (epfora). En la xeroftalma existe falta de lgrimas y el ojo se irrita. Se ve en la enfermedad de Sjgren, que es de naturaleza autoinmune. Esclera. Normalmente se ve de color blanco. Cuando existe ictericia, aparece un color amarillento. Para detectar este signo, la bilirrubina requiere ser de 2 a 3 mg/mL. El examen debe efectuarse con luz natural por ser de color blanco. Cuando se examina con la luz artificial, que con frecuencia da una coloracin amarillenta, este signo podra pasar desapercibido. Crnea. Es importante fijarse si es transparente, si existen opacidades, la curvatura que tiene. Es conveniente fijarse si el paciente est con lentes de contacto ya que tienden a desplazarse al tocar los ojos durante el examen. La sensibilidad se examina con una trula de algodn (cuidando que no deje pelusas): se toca ligeramente el borde de la crnea y se debe obtener como respuesta un parpadeo (reflejo corneal). Pueden existir opacidades como producto de la cicatrizacin de lesiones traumticas o ulceraciones. En el margen de la crnea se pueden apreciar cambios de coloracin que dan lugar a lesiones en forma de anillo, como el arco senil o arco corneal, que se observa en personas mayores o en personas ms jvenes que tienen un trastorno del metabolismo de los lpidos. El anillo de Kayser-Fleischer se observa en enfermedades del metabolismo del cobre. Iris y pupila. Se examina la forma de las pupilas, su tamao y su reactividad a la acomodacin y la luz. Se aprecia la pigmentacin del iris. Se debe buscar si las pupilas estn chicas (miticas), dilatadas (midriticas), de distinto tamao entre ellas (anisocoria), de forma alterada (discoria). Algunos medicamentos, como las gotas de pilocarpina que se usan en el tratamiento de glaucoma, determinan que las pupilas estn muy miticas. Otros medicamentos, como los que tienen accin atropnica, tienden a dilatarlas. Tambin logran este efecto las emociones. El reflejo de acomodacin se busca solicitando al paciente que mire un punto distante y luego uno cercano (por ejemplo, la punta de un lpiz, a 10 o 15 cm de distancia), y viceversa. En la visin cercana las pupilas se achican y los ojos convergen; en la visin distante las pupilas se dilatan. El reflejo a la luz se busca iluminando la crnea tangencialmente, desde un lado, con lo que las pupilas deben achicarse: en el lado iluminado se aprecia el reflejo directo y en el otro, el consensual. Cuando est presente el reflejo a la luz, habitualmente siempre est presente el de acomodacin. La pupila de Argyll-Robertson se caracteriza porque se ha

102 perdido el reflejo a la luz, pero se mantiene el de acomodacin; se observa en neurosfilis. El sndrome de Horner (o de Claude-Bernard-Horner) se caracteriza porque en un lado de la cara se observa una pupila mitica y una ptosis del prpado superior. Tambin puede presentarse enoftalmos (globo ocular ms hundido) y anhidrosis (falta de sudoracin), de la mitad de la frente del lado comprometido. Se debe a una lesin a nivel del simptico cervical (p.ej.: un cncer bronquial que invade el plexo braquial y la inervacin simptica del cuello). El exoftalmos es una condicin en la cual los globos oculares protruyen de la rbita. Se ve en cuadros de bocio asociados a hipertiroidismo (enfermedad de Basedow-Graves). En los hipertiroidismos tambin se observa una discreta retraccin del prpado superior con lo que aumenta la apertura palpebral. Al solicitar al paciente que siga con la vista el dedo del examinador mientras ste lo desplaza de arriba abajo, se logra ver el blanco de la esclera sobre el iris (signo de Graefe). La convergencia de los ojos tambin se compromete. Cristalino. Debe ser transparente para dejar pasar la luz. Sus opacidades se denominan cataratas y dificultan la visin. Cumple una funcin muy importante en la agudeza visual al ayudar a enfocar las imgenes en la retina. Examen del fondo del ojo. Para esta parte del examen se usa un oftalmoscopio que es un instrumento provisto de una fuente de luz y un juego de lentes con distintas dioptras, que el examinador selecciona para enforcar la retina. Hay oftalmoscopios que entregan distintos haces de luz: un crculo de luz blanca, otro con un crculo ms pequeo (algunos lo prefieren cuando las pupilas estn miticas), uno con una rejilla sobreproyectada (para efectuar mediciones), otro con luz verde (para identificar algunas lesiones de color rojo), uno que proyecta slo un semicrculo de luz (con lo que se evitan algunos reflejos) y, por ltimo, una luz en hendidura (para examinar aspectos especficos). El haz ms usado es el de luz blanca. Tambin, en algunos instrumentos, es posible graduar la intensidad de la luz. El juego de lentes est dispuesto en una rueda giratoria. Partiendo de una lente neutra, sin dioptras (lente 0), hacia un lado se disponen aquellas que producen una convergencia de la luz (se identifican de color negro, llegan al nmero +40 y se seleccionan girando la rueda en el sentido de los punteros del reloj); hacia el otro lado estn dispuestas aquellas que producen una divergencia de la luz (se identifican de color rojo, llegan al nmero -20 y se seleccionan girando la rueda en sentido contrario a los punteros del reloj). Estas lentes van a corregir los errores de refraccin tanto del paciente como del examinador. No corrigen los defectos debido a astigmatismo (diferente curvatura de los meridianos de medios refringentes que impiden la convergencia en un solo foco). Si el examinador usa normalmente lentes pticos, habitualmente efecta el examen sin ellos, corrigiendo su defecto con las lentes del instrumento. En los casos en que no se logra una buena visin, se puede ensayar el examen con los lentes pticos puestos (esto es vlido tanto para el paciente como para el examinador).

103 En los paciente hipermtropes, en los que la imagen se tiende a formar por detrs de la retina, se usan lentes positivos, convergentes, que son de color negro, y se seleccionan en sentido horario. Los mismo es vlido para pacientes afquicos (sin cristalino). En los miopes, en quienes se forma la imagen por delante de la retina, se usan lentes negativos, divergentes, que se identifican con color rojo, y se seleccionan en sentido antihorario. El examen debe ser efectuado en un ambiente oscuro, con lo que las pupilas de dilatan y se evitan brillos externos. En muchos pacientes es necesario usar gotas que dilaten las pupilas (midriticos). Si se usan, se debe tener el cuidado que el paciente no tenga glaucoma ni una cmara anterior poco profunda (esto se puede evaluar iluminando lateralmente el ojo y fijndose si el iris se proyecta hacia adelante, generando una sombra en el lado nasal). Para examinar el ojo izquierdo del paciente, el examinador toma el oftalmoscopio con su mano izquierda y mira con su ojo izquierdo. Para examinar el ojo derecho del paciente, el examinador toma el oftalmoscopio con su mano derecha y mira con su ojo derecho. La cabeza de ambos debe estar aproximadamente a la misma altura (sentados en sillas que se enfrentan lateralmente o el paciente sentado en la camilla, si sta es alta, y el mdico de pie). Para evitar oscilaciones entre ambos, conviene que el examinador apoye su mano en el hombro o la cabeza del paciente. Antes de comenzar el examen conviene revisar el haz de luz y su intensidad. Adems, se parte con el lente con 0 dioptras (salvo que el examinador use lentes y ya conozca la correccin con la que debe partir). El paciente debe estar en todo momento con su vista dirigida hacia adelante, mirando un punto distante, y no debe mover los ojos, aunque el examinador con su cabeza se interponga en su campo visual. Se comienza el examen buscando el "rojo pupilar" que es el color rojo de la retina visto a travs de la pupila cuando los medios de refraccin son transparentes. En el caso de existir una catarata del cristalino, este reflejo no se va a ver. El examinador mira el ojo del paciente a travs del oftalmoscopio, que debe estar prendido y con el lente 0 seleccionado, desde una distancia de 30 cm y con un ngulo de unos 15 lateral a la lnea de visin del paciente. Sin dejar de mirar el rojo pupilar, el examinador se acerca hasta casi tocar las pestaas del paciente. Esto requiere un entrenamiento para no dejar de iluminar la pupila. A esa distancia es posible mirar dentro del ojo e identificar las estructuras del segmento posterior. Conviene acostumbrarse a efectuar este examen con ambos ojos abiertos. En primer lugar se busca el disco ptico. Si lo que primero que se ve son vasos sanguneos, se sigue su trayectoria hacia el centro hasta identificar el disco ptico. Si no se ve ntido, es necesario girar la rueda de lentes con el dedo ndice, hasta encontrar el lente adecuado.

104 El disco o papila ptica corresponde a la entrada del nervio ptico en el segmento posterior del ojo. Se ve como una formacin redonda, amarillo o rosado-crema, de 1,5 mm, de bordes ntidos (especialmente en el lado temporal). Es posible encontrar ocasionalmente algn grado de pigmentacin en el borde. El dimetro de la papila ptica sirve como parmetro de medicin. Por ejemplo, una lesin en la retina puede medir la mitad del dimetro papilar y estar a dos dimetros de distancia del disco, en una posicin correspondiente a las 1:30 horas de la esfera del reloj. Desde la papila ptica salen las arterias y venas retinianas que se dirigen hacia la periferia, cubriendo los cuatro cuadrantes que es necesario recorrer durante el examen. Las arterias son de color ms rojo y discretamente ms delgadas que las venas (relacin 3:5 a 2:3); de ellas se distingue la columna de sangre y el reflejo que produce la luz en su dorso (ocupa 1/4 del dimetro de la columna de sangre), ya que las paredes mismas no se distinguen. En algunos puntos se producen cruces arteriovenosos, que normalmente no presentan constricciones. La retina debe ser de color rosado o amarillento, sin exudados ni hemorragias. Hacia el lado temporal del disco ptico, a unos dos dimetros de distancia, se encuentra la fvea o mcula ltea, que es la sede de la visin central. Para inspeccionarla se desva la luz hacia el lado o se le pide al paciente que mire directamente la luz del oftalmoscopio. Al final del examen, el paciente queda encandilado durante unos segundos. En algunas enfermedades se producen cambios de estructuras del fondo del ojo, bastante especficas, que conviene saber identificar. Hallazgos del examen de fondo de ojo en algunas enfermedades. Hipertensin endocraneana. Se produce un edema de la papila ptica y sus mrgenes se ven difuminados; tiene ms valor cuando el margen temporal ha perdido su nitidez. Retinopata hipertensiva. En hipertensin arterial, las arterias se estrechan, y la relacin respecto a las venas aumenta. En los cruces arteriovenosos se produce una constriccin porque la arteria y la vena comparten una adventicia comn. En etapas ms avanzadas se ven exudados y hemorragias superficiales en la retina. Retinopata diabtica. Cerca de las arterias se ven unos puntos oscuros que corresponden a microaneurismas. En casos ms avanzados, aparecen exudados, hemorragias, vasos de neoformacin. El segmento anterior del ojo se puede examinar con el oftalmoscopio como si fuera una lupa usando los lentes +10 o +12 que enfocan estructuras ms anteriores. Tensin ocular. Por el examen clnico se puede apreciar la presin intraocular pidiendo al paciente que cierre los ojos y luego se apoyan los dedos ndice y

105 medio sobre el prpado superior para presionar con delicadeza con los dedos en forma alternada. Se compara la presin de un ojo con respecto al otro. La medicin exacta de la presin intraocular se efecta con un tonmetro. Lo normal son 12 a 22 mm de Hg. En los glaucomas la presin intraocular est elevada. Movimientos de los ojos. Se pide al paciente que mire en distintas direcciones, o que siga con su mirada el dedo ndice de examinador mientras ste lo desplaza en forma vertical, lateral u oblicua. Conviene fijarse si los ejes de los globos oculares mantienen un adecuado paralelismo durante el desplazamiento. Si esto no ocurre, podra evidenciarse un estrabismo y el paciente relatar diplopa. Estrabismo. Se debe a una falta de paralelismo de los ejes de los globos oculares. Puede dar lugar a una visin doble que se conoce como diplopa. Los estrabismos pueden ser noparalticos o paralticos. Estrabismos noparalticos. Se debe a un desbalance de los msculos extraoculares del ojo. Puede ser hereditario o aparecer en la niez. Los ojos mantienen su capacidad de ver. El paciente puede enfocar con cada ojo por separado, pero no con ambos en forma simultnea. Se distingue un estrabismo convergente (esotropa o esoforia), cuando el ojo desviado mira hacia el lado nasal, mientras el otro ojo est enfocando hacia adelante, y un estrabismo divergente (exotropa), cuando el ojo desviado mira hacia el lado temporal, mientras el otro ojo est enfocando hacia adelante. Es frecuente que cada ojo enfoque en forma alternante. Esta condicin puede ser mnima y se investiga con una prueba que consiste en cubrir y descubrir un ojo (habitualmente el ojo dominante) o cubrir uno y otro en forma alternada. Paciente y examinador deben estar mirndose mutuamente. Si hay estrabismo, al obstruir la visin de un ojo, el otro debe girar para enfocar (automticamente, tambin ocurre un giro en el ojo que se ocluye). Si se tapa el otro ojo, el primero, el que queda descubierto, nuevamente debe girar para enfocar. De no haber estrabismo, no ocurriran estos movimientos. Si se apunta con una linterna hacia los ojos desde unos 30 a 50 cm y en forma equidistante, el reflejo de la luz sobre la crnea debe caer en puntos equivalentes. Si hay estrabismo, la posicin del reflejo de la luz ser diferente en cada ojo. Estrabismos paralticos. Se debe a una parlisis o paresia de uno o ms msculos extraoculares. En el examen se busca la direccin de la mirada que maximiza el estrabismo. Ejemplos: a. Estrabismo por parlisis del VI par: Si el lado afectado es el derecho, cuando el paciente mira a la izquierda, ambos globos oculares se desvan en forma paralela, pero la mirar hacia la derecha, el ojo izquierdo llega hasta el lado nasal, pero el ojo derecho slo llega hasta la lnea media (por la parlisis del VI par de ese lado: motor ocular externo). Si se trata de una paresia solamente, la diferencia ser menos acentuada.

106 b. c. Estrabismo por parlisis o paresia del IV par: se notar en el ojo afectado cuando se solicita mirar hacia abajo y al lado nasal. Estrabismo por parlisis del III par. El ojo afectado no puede mirar hacia adentro (lado nasal), hacia arriba o hacia abajo. El ojo tiende a adoptar una posicin natural hacia afuera (lado temporal) y se puede ver ptosis palpebral y midriasis.

El nistagmo son sacudidas repetidas de los ojos, con una fase lenta en una direccin y otra rpida, en la direccin opuesta. Esta oscilacin se puede ver en distintas direcciones: vertical, horizontal, rotatorio o mixto. La direccin del nistagmo se define por la fase rpida. Afecciones del cerebelo y del sistema vestibular, con frecuencia, son responsables de estos movimientos, aunque pueden haber otras causas. El nistagmo puede acompaarse de sensacin de vrtigo, llegando incluso al vmito. Durante el examen, se tratan de evitar miradas laterales muy extremas en las que, con alguna frecuencia, aparecen oscilaciones nistgmicas sin importancia. Agudeza visual. Se examina la visin de lejos y de cerca. La ceguera de un ojo sin lesin aparente (p.ej.: por dao de la retina, del nervio ptico o el cerebro) se llama amaurosis. Una visin reducida, sin lesin aparente del ojo, se llama ambliopa. Defectos de los medios de refraccin dan origen a: miopa (cortedad de la vista), hipermetropa (dificultad para ver con claridad los objetos situados cerca de los ojos), presbiopa o presbicia (hipermetropa adquirida con la edad; de cerca se ve mal y de lejos, mejor) Evaluacin de la visin de lejos. Se utiliza la tabla de Snellen que consta de letras o smbolos de distinto tamao. La persona que se evala se sita a 20 pies de distancia (unos 6 metros). Se examina cada ojo por separado. El resultado se expresa para cada ojo y se debe precisar si es con o sin lentes pticos. Se trata de identificar hasta qu tamao de letras la persona examinada logra leer desde esa distancia. La tabla, en cada lnea, tiene un valor expresado como una fraccin, en la que el numerador indica la distancia real (habitualmente 20 pies o unos 6 metros) y el denominador, la distancia a la que una persona con visin normal puede leer (las letras se van achicando de arriba hacia abajo). Lo normal es tener: 20/20 (a una distancia de 20 pies, se leen las letras de la lnea 20/20). Si una persona es capaz de leer slo hasta la lnea 20/50, quiere decir que su agudeza visual de lejos est reducida, ya que lee a 20 pies de distancia lo que un normal lee a 50 pies. La tabla tambin contempla letras ms chicas (20/15, 10/10) para personas de mayor agudeza visual o que, si estn usado lentes, estn sobrecorrigiendo. En nios y en personas analfabetas se usan smbolos o figuras en vez de letras. Una persona se podra considerar con ceguera legal si con su mejor ojo y con lentes logra leer slo 20/200 o menos, o si su campo visual en el mejor ojo abarca menos de 20.

107 Evaluacin de la visin de cerca. El examen debe ser de cada ojo por separado. Se puede solicitar a la persona que lea algn texto que contenga letras de distinto tamao, con una buena iluminacin y manteniendo una distancia entre el ojo y el texto de unos 35 cm. Tambin existen tablas, como tarjetones, con las que se puede efectuar una medicin que se expresa en equivalencias de distancia (p.ej.: 20/20), o en unidades Jaeger (p.ej.: el equivalente de la medicin 20/30 en unidades Jaeger es J2). En pacientes que usan lentes, se debe precisar si fueron usados durante la evaluacin para conocer el grado de correccin que se logra con ellos. Evaluacin del campo visual por confrontacin. El examinador se coloca frente al paciente, separado por 1 metro de distancia. Se le solicita al paciente que se tape un ojo con una de sus manos, sin presionarlo, y que con el ojo que queda despejado mire directamente el ojo del examinador que servir como patrn de comparacin. El ojo derecho del paciente mira el ojo izquierdo del examinador (quien debe cerrar el otro ojo). A continuacin el examinador separa sus brazos hacia los lados hasta el margen del campo visual de su ojo, dejando las manos equidistantes entre ambos. Luego mueve al azar los dedos de una y otra mano y le solicita al paciente que con su mano libre le indique en cual lado ve moverse los dedos. El examen debe recorrer el campo visual en toda la periferia. Despus de examinar un ojo, se sigue con el otro. En esta forma de examinar, el campo visual del examinador sirve de modelo de referencia y es vlido en la medida que sea normal. Otra forma de efectuar este examen es que tanto paciente como examinador estn frente a frente, con sus ojos abiertos. El examinador abre sus brazos y ubica sus manos por detrs de las orejas del paciente, separadas de l. Luego va retirando los brazos hasta que sus dedos al moverse sean captados por el paciente. Si existe una hemianopsia de un lado temporal, se debe precisar qu pasa con los hemicampos de la mitad nasal. Se le pide al paciente que se tape un ojo y se avanza un dedo en direccin del hemicampo nasal del ojo despejado hasta que el paciente lo vea. Luego se repite la maniobra al otro lado. Mediciones ms finas se logran solicitando un examen de campo visual con instrumentacin. En personas comprometidas en su nivel de conciencia o que no pueden colaborar por algn motivo, se puede ejecutar una accin de amenaza acercando una mano en forma rpida por el lado de un ojo, sin llegar a tocar al paciente. Lo normal es que el paciente cierre ese ojo en forma refleja en la medida que su visin perifrica detecta un objeto en movimiento. Si existe hemianopsia, esta respuesta no ocurrir.

108 Entre las grandes alteraciones del campo visual que se pueden encontrar destacan:

Una hemianopsia homnima de un lado: el paciente no reconoce movimientos en los dos hemicampos del lado comprometido. Este hallazgo apunta a una lesin del tracto, la radiacin ptica o la corteza occipital en las reas de percepcin consciente, del lado opuesto a la hemianopsia. Una hemianopsia bitemporal: el paciente no reconoce movimientos en ninguno de sus hemicampos temporales. Esto sugiere una lesin que compromete la decusacin de fibras a nivel del quiasma ptico (p.ej.: un tumor de la hipfisis que ha crecido hacia arriba, comprometiendo el quiasma). Una cuadrantopsia homnima. Esta es una lesin menos extensa que una hemianopsia ya que compromete la visin de un cuadrante de un mismo lado en cada ojo. Esto se puede deber a una lesin parcial en la radiacin ptica.

En resumen, el examen del ojo consta de 6 partes: agudeza visual, campo visual, pupilas, movimientos de los msculos extraoculares, segmento anterior y segmento posterior. El segmento anterior incluye: esclera, conjuntiva, crnea, cmara anterior, iris, cristalino. El segmento posterior comprende el humor vtreo, la retina y el nervio ptico (se examina el oftalmoscopio).

Nariz
Conceptos de anatoma y fisiologa. La nariz cumple varias funciones: permite el paso del aire al respirar, sentir olores, condicionar el aire que se respira (humidificar, filtrar, calentar), como rgano de resonancia de los sonidos generados por la laringe. En la parte ms anterior estn los orificios nasales, que se continan en los vestbulos y en la parte ms posterior estn las coanas. Luego viene la nasofaringe. En el medio est el tabique o septo nasal. En el techo de la cavidad nasal est la placa cribiforme en las que estn las terminaciones sensoriales del nervio olfatorio. En la pared lateral existen 3 proyecciones seas que son los cornetes: superior, medio e inferior. Por debajo de cada uno de ellos queda un espacio que se llama meato (superior, medio o inferior, segn el cornete que los delimita por arriba). En el meato inferior drenan las lgrimas de los ojos, que vienen desde el saco lagrimal. En el meato medio drenan los senos paranasales. Toda la cavidad nasal est cubierta por mucosa. En la regin superoanterior del septo existe una zona rica en vasos sanguneos que constituyen el plexo de Kiesselbach, el que puede ser sitio de origen de epistaxis (hemorragia nasal).

109 Los senos paranasales con cavidades tapizadas por mucosa y cilios que drenan a los meatos medios, a cada lado. Se distinguen los senos maxilares (en el hueso maxilar, a los lados de las cavidades nasales), los frontales (en el hueso frontal, por encima de la nariz), los etmoidales y esfenoidales (ms profundos). Examen de la nariz . Se debe observar la forma, la permeabilidad, si existen secreciones o descargas, el aspecto de la mucosa. Cuadros de rinitis alrgicas se acompaan de estornudos, congestin nasal bilateral, una mucosa de aspecto plida o enrojecida y una descarga acuosa. En caso de un traumatismo con fractura de la base del crneo (lmina cribiforme), puede producirse un goteo de lquido claro que corresponde a lquido cefaloraqudeo. En caso de epistaxis se trata de ver de dnde viene la sangre. Una sinusitis puede asociarse a descarga de secrecin mucopurulenta. En nios con insuficiencia respiratoria es frecuente ver un "aleteo" nasal (movimiento de las alas de la nariz con cada inspiracin). Con una linterna y presionando un poco la punta de la nariz, se observa el interior de cada fosa nasal. Esto puede ser ms expedito ayudndose de un espculo nasal (puede servir para esto el oftalmoscopio con el espculo de mayor dimetro). Se trata de precisar el aspecto de la mucosa, las caractersticas de las secreciones que puedan existir, si existen plipos, la alineacin del tabique y el aspecto de la parte anterior de los cornetes medio e inferior. Los usuarios de cocana pueden desarrollar lceras.

Boca y orofaringe.
Conceptos de anatoma y fisiologa. La boca y la orofaringe cumplen varias funciones: participan en la modulacin de las palabras, en la ingesta, masticacin y deglucin de alimentos, en la deteccin de sabores, en el comienzo de la digestin de los alimentos (amilasas), y permite respirar si la nariz est tapada. En la boca se encuentra la lengua, los dientes, las encas. A continuacin de ella viene la orofaringe. Entre los dientes y la mucosa interna de las mejillas se identifica el vestbulo. El techo de la boca est formada por el paladar duro y, ms atrs, el blando. En el borde del paladar blando cuelga la vula. La lengua est recubierta por una gruesa membrana mucosa en la que se encuentran las papilas filiformes. Las glndulas salivales son: las partidas (ubicadas detrs del arco de la mandbula, a cada lado, y drenan en la cara interna de las mejillas por el conducto de Stenon, a la altura del 2 molar superior); las submandibulares (ubicadas en el piso de la boca y drenan por el conducto de Wharton, a cada lado del frenillo de la lengua); las sublinguales (ubicadas en el piso de la boca). La saliva lubrica y contiene enzimas digestivas y factores que participan en la inmunidad natural. Los dientes en un adulto son 32, distribuidos en un arco dentario superior y otro inferior. En cada uno de ellos se identifican, del centro a

110 los lados: 4 incisivos, 2 caninos, 4 premolares y 6 molares (incluyendo las muelas del juicio). La boca est separada de la orofaringe por los pilares palatinos anteriores y posteriores, a cada lado. Entre ambos pilares se ubican las amgdalas o tonsilas. Examen de la boca y la orofaringe. Labios. Se examina su aspecto y simetra. Entre las alteraciones que se pueden encontrar destaca el aumento de volumen por edema, cambios de coloracin (p.ej.: palidez en anemia, cianosis en ambientes fros, poliglobulia o hipoxemia), lesiones costrosas (p.ej.: en herpes simple), si estn inflamados, secos y agrietados (queilitis), si existen "boqueras" (queilitis angular o estomatitis angular), fisuras (p.ej.: labio leporino), lesiones pigmentadas (p.ej.: en el sndrome de Peutz-Jeghers que se asocia a poliposis intestinal). Mucosa bucal. Se examina la mucosa bucal (humedad, color, lesiones). En la xerostoma se produce poca saliva y la boca est seca; en una candidiasis bucal o muguet (infeccin por Candida albicans) se presentan mltiples lesiones blanquecinas; las aftas bucales son lesiones ulceradas, habitualmente ovaladas, rodeadas por eritema y son dolorosas. La desembocadura del conducto de Stenson puede aparecer inflamada en cuadros de parotiditis infecciosa (paperas). En insuficiencia suprarenal (enfermedad de Addison) pueden verse zonas de hiperpigmentacin (melanoplaquias o melanoplasia). Las leucoplaquias o leucoplasias son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente elevadas, de aspecto spero, que pueden ser precancerosas. Dientes. Conveniente fijarse si estn todas las piezas dentales, si existen caries o prtesis (de la arcada superior o la inferior). Un paciente est desdentado o edentado si ha perdido sus dientes. La mordida se refiere a la oclusin de los dientes y normalmente los molares superiores deben apoyarse directamente sobre los inferiores y los incisivos superiores deben quedar discretamente por delante de los inferiores. Las alteraciones de la mordida pueden llevar a un trastorno doloroso a nivel de las articulaciones tmporo-mandibulares, especialmente al masticar. Tambin se le pide al paciente que abra y cierre la boca para buscar si a nivel de las articulaciones tmporo-mandibulares se produce una discreta traba o resalte, o si la boca se abre y se cierra con desviaciones anormales. Encas. Observar el aspecto, coloracin, aseo, acumulacin de sarro en el cuello de los dientes. Algunos medicamentos, como la fenitona, producen una hipertrofia de las encas. La gingivitis es una inflamacin de ellas. En cuadros hemorragparos se pueden ver signos de hemorragias o petequias. Una lnea azulnegruzca en el borde de la enca puede deberse a una intoxicacin crnica por plomo o bismuto. Tambin se debe observar si existe una retraccin de las encas que deja a la vista parte de la raz de los dientes (gingivitis crnica y periodontitis).

111 Lengua. Normalmente presenta algo de saburra, pero en cuadros febriles y por falta de aseo, aumenta. Un aspecto como mapa geogrfico (lengua geogrfica) o con surcos profundos (lengua fisurada o cerebriforme), no significa enfermedad. En las glositis la lengua est inflamada y se ve roja y depapilada. Puede deberse en deficiencia de vitaminas, especialmente del complejo B. Con el uso de antibiticos, ocasionalmente, puede desarrollarse una coloracin negruzca en el dorso de la lengua asociada a hipertrofia de las papilas. Tambin es sitio de tumores, lceras, aftas, leucoplasias. Como parte del examen neurolgico se examina la protrusin de la lengua y sus movimientos. Cuando existe una parlisis del nervio hipogloso de un lado (XII par craneal), la lengua protruye hacia el lado de la parlisis del nervio. En enfermedades asociadas a denervacin se pueden ver contracciones de grupos de fibras musculares (fasciculaciones). Paladar. En el paladar duro pueden haber hendiduras como parte de un labio fisurado. La presencia de una prominencia sea en la lnea media (torus palatinus), no tiene mayor significado patolgico. Se pueden encontrar petequias, lceras, signos de candidiasis, tumores (p.ej.: tumor de Kaposi). En el paladar blando, que viene a continuacin, interesa ver sus movimientos que dependen de la invervacin del glosofarngeo (IX par craneal) y el vago (X par craneal). Cuando existe un compromiso del X par craneal en un lado, al pedir al paciente que diga "AAAH... ", un lado del paladar se eleva mientras que el otro no lo hace, y la vula se desva hacia el lado que se eleva. Orofaringe. Se le pide al paciente que abra la boca y se ilumina con una linterna. Con frecuencia es necesario usar un bajalenguas que se apoya entre el tercio medio y el posterior. Para deprimir la lengua no conviene que el paciente la est protruyendo. Algunas personas tienen un reflejo de arcada muy sensible que puede hacer imposible usar un bajalenguas. Al mirar la orofaringe, se aprovecha de examinar las amgdalas. Cuando estas tienen una infeccin purulenta se ven con exudados blanquecinos y el enfermo presenta fiebre elevada, odinofagia, psimo aliento, adenopatas submandibulares y cefalea. Las causas ms frecuentes son una infeccin por estreptococos o una mononucleosis infecciosa. A veces se encuentra en alguna cripta amigdaliana una formacin blanquecina que se debe a acumulacin de desechos celulares y restos de comida; tambin puede corresponder a concreciones calcreas (tonsilolito). Glndulas salivales. En las partidas y las submandibulares se pueden presentar litiasis que obstruyen el conducto principal y generan dolor y aumento de volumen. Tambin pueden ser sitio de infecciones: las paperas comprometen las partidas (parotiditis infecciosa); en pacientes con sequedad de la boca, mal aseo bucal y compromiso inmunolgico se pueden presentar infecciones purulentas. Las partidas crecen en algunas enfermedades como en la cirrosis heptica (hipertrofia parotdea): se observa un abultamiento detrs de las ramas de la mandbula que puede levantar un poco el lbulo de las orejas.

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Odo.
Conceptos de anatoma y fisiologa. El odo sirve para or y participa en el equilibrio. Est formado por el odo externo, odo medio y odo interno. Odo externo. Comprende los pabellones auriculares (orejas) y el conducto auditivo externo que en su tercio externo tiene pelos y glndulas sebceas que secretan cerumen. El segmento ms interior no tiene pelos y es ms sensible al dolor, lo que conviene tener en cuenta al momento de examinar. Odo medio. Es una cavidad llena de aire que contiene una cadena de tres huesillos, el martillo, el yunque y el estribo, que transmiten el sonido desde la membrana timpnica hasta la ventana oval del odo interno. Se comunica con la nasofaringe a travs de la trompa de Eutaquio. Mediante el bostezo, o sonarse la nariz (maniobra de Valsalva), se abre este conducto y se iguala la presin del odo medio con la del ambiente. El tmpano es una membrana tensa, que tiene una inclinacin oblicua y una forma algo cnica hacia adentro por la traccin que ejerce la unin con el mango del martillo. Ese punto de contacto entre la punta del martillo y el tmpano es el umbo. El odo medio tambin se comunica con las celdas llenas de aire del mastoides. Odo interno. Est esculpido en el interior del peasco, que forma parte del hueso temporal, y lo forman la cclea, que participa en al audicin, y el vestbulo con los canales semicirculares, que participan en el equilibrio. La cclea contiene el rgano de Corti que transmite los impulsos sonoros por la rama auditiva del VIII par craneal. El sistema vestibular est invervado por la rama vestibular el VIII par craneal. Audicin. Los sonidos externos hacen vibrar el tmpano y esta vibracin se transmite a travs de la cadena de huesillos al odo interno, en donde se encuentra la cclea y el rgano de Corti. En esta estructura se generan impulsos elctricos que viajan finalmente a la corteza del lbulo temporal. Las vibraciones sonoras tambin pueden llegar al odo interno por transmisin directa a travs del hueso (esto se ver ms adelante al examinar la audicin con un diapasn). Equilibrio. El vestbulo y los canales semicirculares participan en la captacin de la posicin y movimientos de la cabeza, y ayudan a mantener el balance. Sus estmulos viajan por la rama vestibular el VIII par craneal. Examen del odo. Odo externo. Se examinan los pabellones auriculares. La implantacin normal se verifica trazando una lnea imaginaria desde el canto externo del ojo a la prominencia del occipucio: el borde superior del pabelln debe pasar por esta

113 lnea o sobre ella. En algunos trastornos cromosmicos la implantacin de los pabellones auriculares es ms baja. El color y la temperatura de las orejas dependen de distintos factores: estn fras y plidas o cianticas en ambientes fros o en situaciones de mala perfusin tisular; rojas o hipermicas en caso de existir una inflamacin; cianticas cuando existe una mala oxigenacin con hipoxemia. Pacientes con gota pueden presentar en la regin del hlix (borde externo) unos ndulos que se conocen como tofos (son depsitos de cristales de cido rico). El pabelln auricular puede ser sitio de condritis ya que est formado por cartlago. En la zona del lbulo de las orejas, por uso de pendientes, se pueden observar signos inflamatorios por alergia a metales o infecciones. Por picaduras de insectos pueden verse ndulos inflamatorios o signos de celulitis. Si se desencadena dolor al mover la oreja, podra haber una otitis externa, en cambio, si el dolor se desencadena al presionar sobre el proceso mastoides, por detrs de la oreja, podra hacer una otitis media. Otoscopa. Permite examinar el conducto auditivo externo, el tmpano, y alguna observacin se obtiene de lo que pueda estar ocurriendo en el odo medio. Se usa un otoscopio que es un instrumento con una fuente de luz y un juego de espculos de distinto dimetro. En su parte posterior tiene una lente magnificadora, que se puede retirar o desplazar hacia el lado en el caso que se desee introducir algn instrumento fino. Para efectuar el examen se usa el espculo de mayor dimetro que calce bien en el conducto auditivo externo y se introduce con una leve inclinacin hacia adelante y abajo, hasta ubicar ms all de los pelos. Para examinar el odo derecho, se toma el otoscopio con la mano derecha y se tracciona la oreja con la mano izquierda; lo opuesto es vlido para el odo izquierdo. La cabeza del paciente debe estar inclinada un poco hacia el lado opuesto al odo examinado y se debe traccionar la oreja hacia arriba y atrs. Con esto se endereza el conducto y es ms fcil ver el tmpano. En la parte ms externa del conducto se observan pelos y frecuentemente alguna cantidad de cerumen. En ocasiones el cerumen tapa totalmente la visin. La membrana timpnica en condiciones normales se ve de color gris perlado translcido. Desde el umbo se proyecta hacia abajo y adelante un cono de luz que corresponde al reflejo de la luz del instrumento; hacia arriba se logra distinguir el mango y el proceso corto del martillo, que son las dos referencias anatmicas ms constantes. Por sobre el proceso corto existe una pequea porcin del tmpano, que habitualmente no se distingue bien, que es la pars flaccida; el resto del tmpano corresponde a la pars tensa. Al mirar la membrana timpnica, se busca si existen perforaciones, abombamiento (por congestin del odo medio), retracciones (en el caso de esta tapado el conducto de Eustaquio), cicatrices de antiguas perforaciones. En la otitis media purulenta se produce dolor (otalgia), fiebre e hipoacusia, y en la otoscopa destaca un enrojecimiento del tmpano, prdida de las referencias anatmicas habituales (visin del martillo y el cono de luz), dilatacin de vasos sanguneos y abombamiento lateral hacia el ojo del examinador. En el caso de efectuar un lavado de odos para eliminar un tapn de cerumen, se usa una jeringa grande (idealmente de 50 cc o ms) y, usando agua a la

114 temperatura corporal, se dirige el chorro hacia una de las paredes del conducto auditivo externo, de modo de generar un flujo turbulento que remoje, ablande y finalmente remueva el cerumen. El chorro no se debe dirigir directamente al tmpano. Estos lavados no se deben efectuar cuando existe una perforacin del tmpano. Audicin. Se estara evaluando desde el momento que el examinador conversa con el paciente. En la medida que le tenga que repetir las preguntas, o sea necesario hablarle ms fuerte, la audicin estara comprometida. Una maniobra para detectar un trastorno ms fino consiste en acercar una mano frente a un odo y frotar los dedos: si el paciente lo escucha avala que la audicin no est tan comprometida. Otro recurso es acercar un reloj de pulsera de tic-tac. Pruebas de audicin con diapasn. Los diapasones, al activarlos para que vibren, producen un sonido que depende de su calibracin. Para evaluar la audicin se usan instrumentos que vibren entre 500 y 1000 ciclos por segundo (Hertz, Hz), aunque el odo normal puede reconocer entre 300 y 3000 Hz. Diapasones de menores frecuencias (p.ej.: 128 Hz) se usan en el examen fsico para estudiar la sensibilidad vibratoria y no son los ms convenientes para evaluar la audicin ya que sobrestiman la conduccin sea. La prueba de Weber consiste en apoyar el diapasn vibrando en la lnea media del crneo o la mitad de la frente. La vibracin, y por lo tanto el sonido, se debe transmitir, en condiciones normales, en igual intensidad a ambos odos. Si existe un defecto de audicin, el sonido se lateraliza. Cuando el defecto es de conduccin (por alteracin a nivel del conducto auditivo externo o el odo medio), la lateralizacin es al mismo lado. Para comprobar que esto ocurre, ensaye con usted mismo, tapndose un odo mientras se aplica el diapasn vibrando en la frente. Cuando el defecto es sensorial (por alteracin a nivel del odo interno o el nervio auditivo), la lateralizacin ocurre hacia el odo sano. La prueba de Rinne consiste en apoyar el diapasn vibrando en el mastoides de un odo y medir el tiempo que la persona escucha el sonido de esa forma y, acto seguido, y sin que deje de vibrar el diapasn, se coloca frente al odo, y se mide el tiempo que la persona escucha de esa otra forma. Lo mismo se repite en el otro odo. Lo normal es que el tiempo que se escucha el sonido por conduccin area (sin que el diapasn est apoyado) sea por lo menos del doble de lo que se escucha por conduccin sea (mientras el instrumento est apoyado). Cuando existe un defecto en la conduccin area, se escucha ms tiempo el sonido por conduccin sea. Cuando el defecto es sensorial o sensorineural, se escucha ms tiempo la conduccin area, pero no el doble que la sea, como sera lo normal. Para una evaluacin de la audicin ms completa se solicita una audiometra que se puede complementar con otras pruebas. Preguntas: 1. 2. 3. 4. Cmo examina el segmento anterior del ojo? Cmo examina el campo visual? Cmo examina el fondo de ojo? Cmo examina la visin de cerca y de lejos?

115 5. Qu significan trminos como: amaurosis, anisocoria, diplopa, epfora, hifema, hipopin, lagoftalmo, pterigin, ptosis? 6. Qu msculos participan en el movimiento de los ojos y por cules nervios estn inervados? 7. Qu reflejos se investigan en las pupilas? 8. Qu alteraciones se presentan en el fondo de ojo en una retinopata hipertensiva? 9. Defina lo que significa: queilitis, glositis, gingivitis. 10. Hacia qu lado se desva la lengua al protruir cuando existe una parlisis del nervio hipogloso (X par craneal) en el lado derecho? 11. En qu consiste la xerostoma? 12. En qu consiste el test de Weber y de Rinne para evaluar la audicin y cmo se interpretan? 13. Cules son las referencias ms frecuentes de encontrar en una otoscopa normal?

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Del examen fsico segmentario: Examen del cuello

Conceptos de anatoma y fisiologa. En el examen del cuello destacan estructuras como las vrtebras cervicales, los msculos trapecio y esternocleidomastodeo, los cartlagos hioides, tiroides y cricoides, la trquea, ganglios linfticos, la glndula tiroides, las arterias cartidas y las venas yugulares. El msculo esternocleidomastodeo se inserta en el esternn y el tercio medial de la clavcula, en un extremo, y el proceso mastoides, en el otro. El msculo trapecio se extiende desde el borde lateral de la clavcula, la escpula y las vrtebras cervicales, hasta el promontorio occipital. Entre estas estructuras se configura el tringulo posterior que est delimitado entre el trapecio, el esternocleidomastodeo y la clavcula, y el tringulo anterior, entre el esternocleidomastodeo, la mandbula y la lnea anterior del cuello. La arteria cartida y la vena yugular interna quedan debajo del esternocleidomastodeo, hacia el borde anterior. La glndula tiroides est formada por dos lbulos laterales, del porte de un pulgar, unidos al medio por un puente de tejido llamado itsmo, que se ubica ms abajo del cartlago cricoides. Los lbulos laterales rodean los anillos cartilaginosos de la trquea y quedan cubiertos por el borde anterior del msculo esternocleidomastodeo. La arterial cartida comn se bifurca en una divisin interna y otra externa un poco antes del ngulo de la mandbula, a la altura del borde superior del cartlago tiroides ("manzana de Adn"). La vena yugular externa cruza superficialmente el msculo esternocleidomastodeo, en direccin hacia arriba y adelante. Examen del cuello. Se debe examinar la forma, los movimientos, el tiroides, pulsos carotdeos, pulso venoso yugular, ganglios linfticos y si existen masas. Los cuellos largos y delgados son ms fciles de examinar. Normalmente la persona debe ser capaz de mover el cuello hacia arriba y abajo, hacia ambos lados, e incluso, efectuar movimientos de rotacin. En presencia de una discopata cervical o lesiones musculares, puede haber dolor y el rango de los movimientos estar limitado. Ganglios linfticos. En el examen fsico general se mencionan los ganglios linfticos, pero si las alteraciones se concentran en esta parte del cuerpo se pueden especificar en esta seccin. (El examinador tendr que decidir si la informacin sobre los ganglios del cuello los menciona en esta parte o en el examen general.) Glndula tiroides. Se ubica en la parte anterior y baja del cuello, por debajo del cartlago cricoides. Bocio es una glndula aumentada de volumen. La glndula se puede palpar por delante del paciente o colocndose el examinador por detrs. En el primer caso es posible hacerlo estando el paciente acostado en decbito dorsal

117 o, mejor an, estando el paciente sentado. El examinador se coloca frente a l y con el pulgar de una mano desplaza un poco la glndula hacia el lado opuesto de modo que ese lbulo se haga ms prominente y sea posible cogerlo con la otra mano entre el pulgar y los dedos ndice y medio. Por ejemplo, si se intenta palpar el lbulo derecho de la glndula, el pulgar de la mano derecha del examinador, colocada sobre el lbulo izquierdo, empuja la glndula hacia la derecha para facilitar la palpacin con la mano izquierda. Lo opuesto se efectuara para el otro lbulo. Si el examinador se ubica por detrs del paciente, adelanta sus manos y con sus dedos ndice y medio identifica el itsmo del tiroides que se ubica debajo del cartlago cricoides. Moviendo los dedos hacia los lados es posible palpar los lbulos de la glndula. Con los dedos de una mano es posible presionar hacia el lado opuesto para facilitar la palpacin del otro lbulo. Para asegurarse que las estructuras que se estn palpando corresponden al tiroides, se solicita al paciente que trague para palpar la elevacin que debe ocurrir junto con la trquea (a veces es necesario proporcionarle al paciente un vaso con agua para que tome sorbos ya que frecuentemente nota que no tiene suficiente saliva). El diagnstico diferencial se hace con adenopatas o quistes de otras estructuras. La glndula tiroides de debe palpar lisa y de consistencia firme. Se debe estimar el tamao y buscar la presencia de ndulos. Cuando se encuentran ndulos se precisa su ubicacin, tamao, nmero y consistencia. Hoy en da, la disponibilidad de la ecotomografa ha facilitado el estudio de los ndulos, y es capaz de diferenciar los que son slidos de los que son qusticos. Cuando la glndula est muy crecida, es posible que con la campana del estetoscopio se pueda escuchar un soplo suave debido al aumento de la vasculatura. Arterias cartidas. En general, son fciles de palpar. De hecho, los atletas frecuentemente se controlan el pulso en este sitio Existen situaciones en las que la palpacin debe ser ms cuidadosa o evitarse, como en pacientes con hipersensibilidad del seno carotdeo (posibilidad de una bradicardia extrema) o personas mayores (por las lesiones ateromatosas que puedan tener). En algunos pacientes se auscultan soplos. Si estos se ubican inmediatamente por arriba de las clavculas, pueden corresponder a soplos que viene del corazn (p.ej.: estenosis artica, estado hiperdinmico). Si se ubican en la parte ms alta, donde la arteria cartida comn se bifurca, pueden deberse a una estrechez de naturaleza ateroesclertica que genera un flujo turbulento. En estos casos conviene solicitar posteriormente una ecotomografa con doppler (eco-doppler) para precisar el grado de la estenosis. Pulso venoso yugular. Las venas yugulares se notan en grado variable en las distintas personas. Es frecuente que con la inspiracin se tiendan a colapsar ya que con la presin negativa intratorcica se succiona la sangre hacia el trax; en cambio, durante la espiracin, y ms an, al pujar, disminuye la entrada de sangre al trax y se produce una congestin de las venas y se ven ingurgitadas. La observacin es ms confiable si se puede efectuar directamente en la vena yugular interna, pero como est debajo del msculo esternocleidomastodeo,

118 habitualmente no es visible. En ese caso, la alternativa es observar la vena yugular externa. Conviene que el paciente est semisentado en un ngulo suficiente para ver el menisco superior de la vena (si el paciente estuviera totalmente acostado con 0 de inclinacin, la vena se vera ingurgitada hasta el ngulo de la mandbula). El cuello debe estar despejado y la cabeza ligeramente girada hacia el lado opuesto. Una luz tangencial ayuda a ver mejor las ondas de la vena, las que no son palpables. La presin venosa central, o sea, la presin de la sangre a nivel de la aurcula derecha se puede estimar en base a la ingurgitacin de la vena yugular. Si esta presin es alta, la vena se ve ms ingurgitada; en cambio, si existe hipovolemia, se ve colapsada. Para estimar la presin se identifica el ngulo esternal (ngulo entre el manubrio y el cuerpo del esternn) y se coloca en ese sitio una regla en posicin vertical. Un bajalengua se coloca transversal a esta regla y se lleva a la altura del menisco superior de la vena yugular. Esa distancia se mide en centmetros. Si el valor es superior a +3 o +4 cm se considera elevado. Desde el ngulo esternal a la aurcula derecha existira una diferencia de 5 cm, que sumado a la medicin anterior, dara una idea de la presin venosa central. En algunos pacientes se logran ver unas ondas en la vena yugular. No hay que frustrarse si no se distinguen en todos. Es ms fcil reconocerlas en paciente con un cuello largo y que no tienen taquicardia. Existen dos ondas: la "a" y la "v". La primera ocurre justo antes del sstole (se debe a la contraccin de la aurcula) y la segunda, durante el sstole, mientras la vlvula tricspide est cerrada y la aurcula se va llenando con la sangre que llega. Despus de la onda "a" viene el descenso "x" (la aurcula termina de contraerse y se relaja) y despus de la onda "v" viene el descenso "y" (cuando termina el sstole y se abre la vlvula tricspide, dando comienzo a la distole). En el siguiente prrafo se revisa lo mismo con ms detalle. Al contraerse la aurcula derecha, el contenido de sangre se vaca al ventrculo derecho, pero ocurre algn grado de reflujo hacia las venas cavas y en la yugular se ve una onda "a" (dato mnemotcnico: contraccin auricular). En presencia de condiciones que dificultan el vaciamiento de la aurcula al ventrculo (p.ej.: hipertensin pulmonar, estenosis de la vlvula pulmonar) la onda "a" puede ser ms grande. Despus haberse contrado la aurcula, se cierra la vlvula tricspide debido al sstole ventricular, la aurcula se relaja (se produce el descenso "x") y se comienza a llenar en forma pasiva, con lo que se genera la onda "v" (dato mnemotcnico: llene venoso). Al abrirse nuevamente la vlvula tricspide, al comienzo de la distole, se vaca la sangre de la aurcula al ventrculo por el gradiente de presin que se ha generado (se produce el descenso "y"). En condiciones de una insuficiencia de la vlvula tricspide se produce un reflujo de sangre hacia la aurcula y venas cavas con lo que la onda "v" aumenta notablemente. Como se puede apreciar, estas dos ondas ocurren durante el ciclo cardaco. La onda "a" antecede el pulso arterial y la "v" coincide con l. Para distinguir a qu onda corresponden las oscilaciones que se ven en la vena

119 yugular, conviene estar palpando concomitantemente un pulso arterial (p.ej.: el radial o el carotdeo del otro lado). De acuerdo a lo mencionado anteriormente, las principales alteraciones que se pueden llegar a observar en el pulso venoso son: (1) una onda "a" grande en cuadros de hipertensin pulmonar o estenosis de la vlvula pulmonar o tricspide; (2) una onda "v" muy grande en caso de una insuficiencia tricspide; (3) ausencia de onda "a" en caso de existir una fibrilacin auricular. Un caso especial, que es muy difcil de distinguir, es en la pericarditis constrictiva en que el descenso de la onda "y" es muy brusco, para luego ascender (por la poca distensibilidad del ventrculo). Preguntas: 1. Cmo se palpa la glndula tiroides? 2. Qu puede significar un soplo que se ausculta en la zona de la bifurcacin de la arteria cartida comn? 3. A qu se debe la onda "a" y la "v" en el pulso venoso yugular? 4. Cmo es el pulso venoso yugular en una fibrilacin auricular? 5. Cmo es el pulso venoso yugular en una insuficiencia de la vlvula tricspide?

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Del examen fsico segmentario: Examen del trax y pulmones

Conceptos de anatoma y fisiologa. La caja torcica est formada por 12 pares de costillas que articulan por detrs con las vrtebras. Por delante, las siete primeras articulan por delante con el esternn; las costillas 8, 9 y 10 se van uniendo entre ellas y forman el reborde costal; las 11 y 12 son flotantes. El diafragma es el msculo ms importante para efectuar la respiracin. Durante la inspiracin, los msculos intercostales expanden el trax en el dimetro anteroposterior y el diafragma, al contraerse, desciende, y aumenta la altura torcica. Al descender el diafragma comprime las vsceras abdominales y el abdomen protruye. Los msculos escalenos, esternocleidomastodeos y trapecio pueden participar de los movimientos respiratorios como msculos accesorios (especialmente durante ejercicios o en insuficiencia respiratoria). Durante la inspiracin se genera una presin intratorcica negativa que hace entrar el aire. Luego, en la espiracin, la misma elasticidad de los pulmones y de la caja torcica hace salir el aire; esta fase tambin puede ser facilitada por accin muscular (intercostales y musculatura abdominal). En el interior de la caja torcica se encuentran los pulmones, y en el medio se ubica el mediastino con el corazn, esfago, trquea, ganglios linfticos, timo, aorta, vena cava superior e inferior. El pulmn derecho est formado por 3 lbulos (superior, medio e inferior) y, el izquierdo, por dos (superior e inferior). La trquea tiene una longitud de 10 a 11 cm y un dimetro de 2 cm. A la altura del ngulo esternal, por delante, y de D4, por detrs, se bifurca en los dos bronquios principales. El derecho es ms grueso, corto y vertical, y, por lo mismo, est ms expuesto a la aspiracin de cuerpos extraos. Los bronquios siguen dividindose hasta llegar a nivel de bronquolos y finalmente alvolos. Es en estas estructuras en donde ocurre el intercambio gaseoso (se capta oxgeno que viene del aire exterior y se libera anhdrido carbnico). La sangre llega por la arteria pulmonar y vuelve oxigenada al corazn por las venas pulmonares. Los pulmones tambin reciben sangre por arterias bronquiales que vienen de la circulacin sistmica y que se devuelve por las venas pulmonares. Los pulmones estn cubiertos por las pleuras: la hoja visceral adosada a los pulmones y la parietal, adosada a la pared interior de la caja torcica. Entre ambas queda un espacio virtual. Las pleuras se encuentran adosadas entre s y se desplazan con la respiracin ya que normalmente existe una fina capa de lquido que las lubrica.

121 Examen del trax y pulmones. Desde la superficie del trax se localizan algunas referencias anatmicas que convienen tener presente. Referencias anatmicas. Por detrs: la apfisis transversa de la 7 vrtebra cervical (C7) es habitualmente la ms prominente (se nota especialmente al flectar el cuello). Desde ella se comienzan a contar las vrtebras dorsales. Si se palpan dos vrtebras prominentes, la de ms arriba es C7 y luego viene D1. Las puntas de las apfisis espinosas de las vrtebras quedan, por su inclinacin, ms abajo que el cuerpo vertebral. Cuando se palpa una determinada apfisis, (por ejemplo, D10), el cuerpo de la vrtebra estara aproximadamente a la altura de la apfisis inmediatamente superior (en el caso de este ejemplo, la apfisis D9). Las bases de los pulmones en espiracin normal llegan hasta D10 (en espiracin forzada puede ser D9), y en inspiracin, hasta D12. La incursin respiratoria es de 4 a 6 cm. La base derecha es ms alta que la izquierda por la ubicacin del hgado. La punta de la escpula, con los brazos colgando a los lados del cuerpo, llega a D7 (o entre D7 y D8). La lnea vertebral se traza a nivel de las apfisis espinosas. Las lneas escapulares (derecha e izquierda) son paralelas a la lnea vertebral y pasan por la punta de las escpulas (con los brazos colgando a los lados). En la espalda, se proyectan especialmente los lbulos inferiores (se extienden desde D3, que es donde nace la fisura oblicua, hasta las bases). La fisura oblicua sigue un curso hacia abajo y hacia adelante, hasta terminar en la lnea medioclavicular. Por delante: destaca el ngulo esternal (o ngulo de Louis), entre el manubrio y el cuerpo del esternn. Este es un punto de referencia donde llega la 2 costilla. Los espacios intercostales adquieren el nombre de la costilla que est sobre ellos (p.ej.: el 2 espacio intercostal queda debajo de la 2 costilla). El apndice xifoides corresponde a la punta del esternn y se palpa como una prominencia. La 7 costilla es la ltima que se articula con el esternn. El ngulo costal est formado por las costillas 7, 8 y 9, en su unin anterior. Los espacios intercostales son fciles de palpar del segundo al sexto; ms abajo, las costillas estn muy juntas. La lnea medioesternal pasa vertical por la mitad del esternn. La lnea medioclavicular (derecha e izquierda) es vertical a la lnea medioesternal y pasa por la mitad de las clavculas. Las bases de los pulmones, por delante, llegan a la 6 costilla, a nivel de la lnea medioclavicular.

122 El lbulo medio del pulmn derecho se proyecta desde la 4 costilla hasta la base. Por los lados: Se distingue la lnea axilar anterior, que corre verticalmente y pasa por la parte anterior del pliegue axilar; la lnea axilar posterior, es paralela a la anterior y pasa por la parte posterior del pliegue axilar; la lnea axilar media, es paralela a las anteriores y pasa por la parte media del pliegue axilar. Cada pulmn se divide en mitades aproximadamente iguales por la fisura oblicua (mayor) que se extiende desde D3, por detrs, y corre en forma oblicua hacia delante y abajo, hasta la 6 costilla en la lnea medioclavicular. El pulmn derecho es adems dividido por la fisura horizontal (menor), que por delante va a la altura de la 4 costilla y ms lateral llega a la fisura oblicua, en la 5 costilla a nivel de la lnea axilar media. De esta forma, el pulmn derecho tiene tres lbulos (superior, medio e inferior) y el izquierdo slo dos (superior e inferior). Como resumen, se puede apreciar que gran parte de la proyeccin de los pulmones en la espalda corresponde a los lbulos inferiores (desde D3 a las bases); el lbulo medio del pulmn derecho se proyecta en un sector anterior del hemitrax derecho (desde la 4 costilla a la base); los lbulos superiores se proyectan en la regin anterior del trax (teniendo presente la proyeccin del lbulo medio) y el sector ms alto de la espalda. Forma del trax: normalmente el dimetro anteroposterior es inferior que el transversal. Se conoce como trax en tonel cuando ambos dimetros son aproximadamente iguales (p.ej.: se encuentra en pacientes enfisematosos). Se llama cifosis si la columna est desviada hacia adelante y escoliosis si la desviacin es hacia los lados; cifoscoliosis es la combinacin de los anteriores. Un trax en el que el esternn presenta una prominencia como quilla de barco se llama pectum carinatum; si la deformacin es un hundimiento del esternn, pectum excavatum. Examen de los pulmones. Inspeccin. Se debe examinar la forma del trax, el tipo de respiracin, la frecuencia respiratoria. En cuadros de obstruccin de las vas areas se puede observar, en cada inspiracin, una retraccin del hueco supraesternal que se conoce como tiraje; tambin puede ocurrir una retraccin de los espacios intercostales y la lnea subcostal. En nios con dificultad respiratoria se observa una elevacin de las alas de la nariz que se conoce como aleteo nasal. Palpacin. Mediante la palpacin se pueden sentir vibraciones que se generan en el interior del trax (p.ej.: cuando el paciente habla). Se siente una discreta cosquilla en la mano (habitualmente se usa toda la palma de la mano o el borde cubital). Se le solicita al paciente que repita nmeros o palabras (p.ej.: treinta y tres). Conviene tener un mtodo para recorrer y comparar los distintos sectores del trax. La sensacin tctil que se logre depende de varios aspectos: la intensidad y las caractersticas del ruido (p.ej.: el tono de la voz), la zona que se

123 palpa (p.ej.: cerca de la trquea se siente ms fuerte), el grosor de la grasa subcutnea, la integridad del tejido pulmonar, y elementos que se interpongan entre los grandes bronquios y la pared del trax (p.ej.: si hay aire o lquido en la cavidad pleural, la vibracin se siente dbil o ausente; si existe una condensacin neumnica, se palpa ms claramente). Se llama frmito a las vibraciones que se logran palpar, y que, en trminos generales, pueden tener distinto origen: la transmisin de la voz, algunos ruidos pulmonares, el roce de pleuras inflamadas, soplos cardacos. Otro aspecto que se puede evaluar es la expansin del trax durante la inspiracin. Se apoyan las manos en la espalda, una a cada lado, dejando el pulgar a la altura de la apfisis D10 y se le pide al paciente que respire profundo. Ocasionalmente al apoyar las manos sobre el trax se sienten unos crujidos que se debe a aire que ha infiltrado el tejido subcutneo, y que habitualmente se debe a una ruptura de la pleura. Esto se conoce como enfisema subcutneo (no debe confundirse con el enfisema pulmonar que es otra cosa). Percusin. En la seccin sobre las tcnicas del examen fsico se revis lo concerniente a la percusin. Cuando se examinan los pulmones se usa principalmente el mtodo de la percusin indirecta. El mtodo directo, ocasionalmente, tambin puede ayudar. Dependiendo del grado de insuflacin de los pulmones podr escucharse una distinta sonoridad. Se recomienda percutir desde zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. De esta forma se delimita la base de los pulmones. La base derecha es ms alta que la izquierda. La incursin del diafragma y el descenso de las bases pulmonares se comprueba pidiendo al paciente que inspire profundo y aguante el aire; mediante la percusin, se detecta que las bases se movilizan unos 4 a 6 cm. En la regin paraesternal izquierda, entre el 3er y 5 espacio intercostal se percute un rea de matidez que corresponde al corazn. Cuando existe una condensacin pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate al percutir la zona comprometida. Si el paciente tiene un derrame pleural, y se examina sentado, presenta una matidez en la base del pulmn afectado, que hacia la lnea axilar asciende, determinando una curva parablica de convexidad superior (curva de Damoiseau). Si el paciente cambia de posicin, la matidez se desplaza en la medida que el lquido no est tabicado. El sonido mate de un derrame pleural se ha llamado tambin matidez hdrica por el carcter seco o duro del sonido. Si existe un neumotrax, el ruido que se obtiene al percutir es de una hipersonoridad. Si el neumotrax es a tensin, el ruido podr adquirir una tonalidad ms timpnica y el mediastino encontrarse un poco desplazado hacia el lado opuesto.

124 En pacientes asmticos, que atrapan aire y tienen un trax hiperinsuflado, o en enfermos enfisematosos, la percusin de los pulmones es sonora o hipersonora. El carcter hipersonoro se capta bastante bien con la percusin directa. Las bases de los pulmones habitualmente estn descendidas y la incursin de los diafragmas es limitada. La espiracin es prolongada por la dificultad para expeler el aire. Algunos pacientes enfisematosos fruncen los labios durante la espiracin de modo de ejercer un efecto de vlvula que mantenga la va area ms distendida. Auscultacin. Consiste en escuchar tres tipos de ruidos: (1) los normales que se generan con la respiracin, (2) los agregados (o adventicios) que se agregan en condiciones anormales, y (3) la forma como se transmite la voz normal y la que es pronunciada en forma de susurro o cuchicheo. Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vas areas en la medida que se generen flujos turbulentos. Esto depende de la velocidad del flujo y de condiciones que impiden un flujo laminar, como ocurre en la laringe y la bifurcacin de los bronquios mayores, lobares y segmentarios. A medida que los bronquios se dividen, el rea de seccin va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvolos el flujo es laminar y no genera ruidos. De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie de la pared torcica se generan en los bronquios mayores, principalmente lobares y segmentarios. Los ruidos que llegan a la periferia son de baja frecuencia ya que el pulmn sirve de filtro para los sonidos de alta frecuencia. Aparentemente los ruidos que se generan en la laringe no llegan a auscultarse en la pared torcica. Conviene tener un orden para auscultar los pulmones de modo de cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar debajo de las axilas. Se van comparando sectores homlogos para descubrir diferencias entre un lado y el otro. A veces ocurre una cierta dificultad para saber si los ruidos estn aumentados a un lado, o disminuidos al otro. Para desplazar las escpulas hacia los lados se le pide al paciente que cruce los brazos por delante. El examen se puede efectuar estando el paciente de pie, sentado o acostado, pero sentndolo al momento de examinar la espalda. Al examinar al paciente acostado se hacen ms notorias las sibilancias y en la mujer la interferencia de las mamas es menor. Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio. Se le solicita al paciente que respire por la boca, efectuando inspiraciones lentas y de mayor profundidad que lo normal. Esto puede llevar a una hiperventilacin y alcalosis respiratoria y el paciente sentir mareos o parestesias, por lo que, a ratos, conviene dejarlo descansar. En pacientes varones con muchos vellos se pueden generar ruidos agregados por esta condicin. Si llegara a interferir, se puede recurrir a presionar ms con el estetoscopio, o mojar los vellos, o auscultar al paciente sobre una camiseta o camisa delgada. Nunca debe auscultarse a travs de ropa ms gruesa.

125 A continuacin se presentan los ruidos que se pueden auscultar en el examen de los pulmones. I. Ruidos respiratorios normales. a. Ruido traqueal: es el sonido normal que se genera a nivel de la trquea. Se ausculta durante toda la inspiracin y la espiracin. Se escucha al aplicar el estetoscopio sobre la trquea en el cuello. b. Ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso. Se ausculta por delante, a nivel del primer y segundo espacio intercostal y, por detrs, en la regin interescapular. c. Murmullo pulmonar: es un ruido de baja frecuencia e intensidad, y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torcica, generado en los bronquios mayores, despus del filtro que ejerce el pulmn. Se ausculta durante toda la inspiracin y la primera mitad de la espiracin sobre gran parte de la proyeccin de los pulmones en la superficie torcica. d. Transmisin de la voz : corresponde a lo que se ausculta en la superficie del trax de palabras que pronuncia el paciente (p.ej.: treinta y tres). Por el efecto de filtro de las altas frecuencias que ejerce el parnquima pulmonar, normalmente no se logran distinguir las diferentes vocales. Alteraciones de los ruidos normales. . Por disminucin en la generacin: ocurre cuando existe una disminucin del flujo areo (p.ej.: obstruccin de las vas areas; disminucin del comando ventilatorio que lleva a una hipoventilacin); el murmullo pulmonar se escucha dbil. a. Por disminucin de la transmisin: aunque el ruido respiratorio se genera normal, existen factores que disminuyen la transmisin hacia la superficie de la pared torcica. Estos factores pueden ser de distinta naturaleza: a. Panculo adiposo grueso en personas obesas o en las zonas en las que se interponen las mamas. b. Aire o lquido en el espacio pleural; tumores que engruesen la pleura. c. Alteracin del parnquima pulmonar con aumento de la cantidad de aire (p.ej.: enfisema). d. Oclusin de la va area (p.ej.: grandes tumores o atelectasias), sin que se produzca una condensacin que sea capaz de transmitir hacia la pared el ruido traqueobronquial. b. Por aumento de la transmisin: si el tejido pulmonar se encuentra condensado por relleno de los alvolos, manteniendo los bronquios permeables, el aumento de la densidad facilita la transmisin del sonido hacia la superficie del trax. Se logra de esta forma auscultar un ruido similar al ruido traqueobronquial o el traqueal, en sitios donde normalmente slo se debera escuchar el murmullo pulmonar. Esta condicin se llama respiracin soplante o soplo tubario. La transmisin de la voz tambin est facilitada de modo que es posible

II.

126 distinguir con claridad las palabras pronunciadas con voz normal (broncofona o pectoriloquia) o con voz susurrada (pectoriloquia fona). En ocasiones, en el lmite superior de un derrame pleural, es posible auscultar una variedad de broncofona o pectoriloquia en que pasan slo algunos tonos y se escuchan las palabras como el balido de una cabra (egofona o pectoriloquia caprina). III. Ruidos agregados o adventicios. . Crepitaciones: son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de poca intensidad, que ocurren generalmente durante la inspiracin y que son similares al ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja. Tienen relacin con la apertura, durante la inspiracin, de pequeas vas areas que estaban colapsadas. Con frecuencia, se escuchan hacia el final de la inspiracin, que es el momento de mxima expansin torcica y de mayor presin negativa intrapleural. Esto ocurre, por ejemplo, al comienzo de muchas neumonas. Tambin se pueden escuchar en condiciones normales en personas que ventilan poco las bases pulmonares; por ejemplo, en ancianos que estn tendidos y respiran en forma superficial, sin suspiros. a. Frotes pleurales: son ruidos discontinuos, que se producen por el frote de las superficies pleurales inflamadas, cubiertas de exudado. El sonido sera parecido al roce de dos cueros. Si se desarrolla derrame pleural, este ruido no es posible por la separacin de las pleuras. b. Sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos, generalmente mltiples. Se producen cuando existe obstruccin de las vas areas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmticos descompensados. Son ms frecuentes cuando los enfermos estn acostados. Los mismos pacientes muchas veces los escuchan. Los roncus se producen en situaciones similares, pero son de baja frecuencia y suenan como ronquidos; frecuentemente reflejan la presencia de secreciones en los bronquios. Pueden generar vibraciones palpables en la pared torcica (frmitos). c. Cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia que se debe a una obstruccin de la va area superior, a nivel de la laringe o la trquea, y que se escucha desde la distancia. Se ha comparado con el ruido de un cuerno dentro del cual se sopla. d. Estertor traqueal: ruido hmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en la va respiratoria alta; frecuente de encontrar en personas comprometidas de conciencia. e. Respiracin ruidosa: es la condicin en la cual la respiracin, que en condiciones normales es silenciosa, se vuelve ruidosa y se escucha desde alguna distancia. Este tipo de respiracin es frecuente de encontrar en pacientes con obstruccin bronquial. De acuerdo a las alteraciones que se pueden encontrar en el examen fsico se identifican distintas alteraciones o cuadros clnicos. Los principales se presentan a continuacin.

127 Hallazgos en el examen del trax en distintas condiciones clnicas:

Condicin clnica. Ruidos Palpacin de Ruidos normales Ruidos obtenidos las de la respiracin. adventicios. con la vibraciones percusin. vocales (frmito tctil) y auscultacin de la transmisin de la voz. Murmullo pulmonar presente, salvo en las regiones interescapular y paraesternal alta en donde se ausculta el ruido tranqueobronqueal. Nada, excepto unos crpitos transitorios en las bases de los pulmones.

Normal (el rbol Sonoro (o Normal (las traqueobronqueal resonante). palabras no y los alvolos se logran estn distinguir en despejados, las la pleuras son auscultacin). delgadas y estn en contacto y los movimientos del trax son normales). Condensacin Mate en el pulmonar (los rea alvolos estn comprometida. llenos de lquido y exudado, como ocurre en una neumona condensante). Aumentadas. Broncofona. Pectoriloquia fona.

Murmullo pulmonar ausente y reemplazado por ruido de tipo traqueal o traqueobronquial (da origen a una respiracin soplante o soplo tubario). Murmullo pulmonar disminuido o ausente. En la parte ms alta de un derrame extenso se podra auscultar un ruido traqueobronquial (soplo pleural).

Crepitaciones, especialmente hacia el final de la inspiracin en el rea comprometida.

Derrame pleural (se acumula lquido en el espacio pleural que bloquea la transmisin de los sonidos).

Matidez hdrica en la zona del derrame. Curva de Damoiseau. La matidez se puede desplazar con los cambios de posicin.

Disminuidas o ausentes, pero en la parte ms alta de un derrame extenso podran estar aumentadas, y la voz transmitirse como balido de cabra (egofona).

Ninguno, o un frote pleural si el derrame no es muy extenso y las hojas pleurales inflamadas rozan entre ellas.

128
Condicin clnica. Ruidos Palpacin de Ruidos Ruidos obtenidos con las normales de la adventicios. la percusin. vibraciones respiracin. vocales (frmito tctil) y auscultacin de la transmisin de la voz. Normal o Disminuidas. hipersonoro (hiperresonante) en forma difusa. Frecuentemente opacados por los ruidos adventicios (sibilancias). Sibilancias. Posiblemente roncus (por secreciones), que incluso podran palparse como frmitos. Algunas crepitaciones.

Crisis asmtica (caracterizada por broncoespasmo difuso y tendencia a atrapar aire; la espiracin tiende a estar prolongada). Podra haber tiraje. Neumotrax (el espacio pleural est ocupado por aire que interfiere en la transmisin de los sonidos).

Hipersonoro (hiperresonante) o timpnico en el lado comprometido.

Disminuidas o ausentes en el lado comprometido.

Disminuidas o Ninguno. ausentes en el lado comprometido.

Enfisema Hipersonoro Disminuidas. (existe un (hiperresonante) desgaste del en forma difusa. parnquima pulmonar con atrapamiento de aire y bronquitis crnica asociada). A la inspeccin: posible trax en tonel; espiracin prolongada y con labios fruncidos; cianosis; uso de musculatura accesoria.

Murmullo pulmonar disminuido ausente.

Ninguno o roncus, o sibilancias y crepitaciones debido a la bronquitis crnica.

129
Condicin clnica. Ruidos Palpacin de obtenidos las con la vibraciones percusin. vocales (frmito tctil) y auscultacin de la transmisin de la voz. Ruidos Ruidos normales de adventicios. la respiracin.

Atelectasia Matidez en el En general, de un lbulo rea de la disminuidas pulmonar atelectasia. (en una (debido a una atelectasia del obstruccin lbulo de un superior bronquio lobar derecho con colapso podra estar del aumentada parnquima por la pulmonar vecindad a la distal a la trquea y el obstruccin). bronquio derecho).

El murmullo Ninguno. pulmonar est ausente en la zona comprometida.

Preguntas: 1. Cul es el punto de referencia para comenzar a contar las vrtebras dorsales? 2. Hasta dnde llegan las bases pulmonares por detrs y por delante? 3. Hacia dnde se proyecta el lbulo medio sobre la superficie del trax? 4. Cules son los ruidos normales del pulmn? 5. Cules son los ruidos agregados o adventicios en los pulmones? 6. Qu son las crepitaciones? 7. Qu es la respiracin soplante? 8. Qu son las sibilancias y los roncus? 9. Cmo se delimita la incursin de los hemidiafragmas? 10. Qu es cornaje y estertor traqueal? 11. Cmo es el examen pulmonar en una persona normal? 12. Cmo es el examen pulmonar en una neumona? 13. Cmo es el examen pulmonar en un derrame pleural extenso? 14. Cmo es el examen pulmonar en un neumotrax de ms del 50%? 15. Cmo es el examen pulmonar en una crisis asmtica? 16. Cmo es el examen pulmonar en un paciente con enfisema? 17. Cmo es el examen pulmonar en un paciente con atelectasia?

130

Del examen fsico segmentario: Examen del corazn

Conceptos de anatoma y fisiologa. El corazn est ubicado en la parte central del trax, algo hacia la izquierda, entre ambos pulmones. Tiene una inclinacin oblicua hacia la izquierda y de atrs hacia adelante; adems, presenta una rotacin horaria, de modo que en la parte anterior se ubica el ventrculo derecho y en la ms posterior, la aurcula izquierda. Su parte ancha superior se denomina paradojalmente la base del corazn (segundo espacio intercostal, a la derecha e izquierda del esternn), y la punta inferior, el pex. De esta forma, el borde izquierdo del corazn lo forma el ventrculo izquierdo; el borde derecho est formado por la aurcula derecha; la pared anterior, fundamentalmente por el ventrculo derecho; la aurcula izquierda se ubica en la regin ms posterior. Se llama dextrocardia cuando el corazn se ubica hacia la derecha y situs inverso cuando existe una inversin de las vsceras de modo que el corazn y el estmago se ubican en el lado derecho y el hgado, en el izquierdo. Est formado por cuatro cavidades: dos aurculas y dos ventrculos que forman el corazn derecho e izquierdo. El ventrculo izquierdo es ms poderoso y bombea sangre hacia el circuito sistmico; el derecho, hacia el circuito pulmonar. Por afuera, el corazn est cubierto por el pericardio. Entre la aurcula y el ventrculo izquierdo est la vlvula mitral, formada por dos velos o cspides, cuyos bordes libres estn unidos a las cuerdas tendneas y los msculos papilares. A la salida del ventrculo izquierdo se encuentra la vlvula artica, formada por tres velos o cspides, que se abre a la aorta. Entre la aurcula y el ventrculo derecho se ubica la vlvula tricspide. A la salida del ventrculo derecho se encuentra la vlvula pulmonar, que se abre hacia la arteria pulmonar. La disposicin de las vlvulas y el accionar sincronizado de las aurculas y los ventrculos permiten que la sangre avance en una sola direccin, sin que ocurran reflujos. La vlvula artica y pulmonar se denominan semilunares por la forma de sus velos como lunas crecientes. La sangre venosa llega a la aurcula derecha por las venas cava superior e inferior, sale del ventrculo derecho hacia los pulmones por la arteria pulmonar, vuelve oxigenada a la aurcula izquierda por las venas pulmonares y sale del ventrculo izquierdo hacia la aorta para irrigar todo el organismo. El volumen de sangre que impulsa el corazn cada minuto se llama dbito cardaco y depende del volumen de sangre que se eyecta en cada sstole (dbito sistlico) y la frecuencia cardaca. A su vez, el dbito sistlico depende de la capacidad contrctil del miocardio, de la presin con la que se llenan los ventrculos (precarga) y la resistencia que tienen para vaciarse (poscarga). El volumen de

131 sangre del ventrculo al final de la distole constituye su precarga para el prximo latido. La resistencia al vaciamiento (p.ej.: presin arterial), su poscarga. El estmulo elctrico del corazn nace del ndulo sinusal, ubicado en la parte alta de la aurcula derecha; desde ah viaja por las aurculas hasta llegar al ndulo aurculo-ventricular, ubicado en la parte baja del tabique interauricular. Aqu el impulso elctrico sufre un ligero retraso y luego contina por el haz de His y sus ramas (derecha e izquierda) y despus, a travs de las fibras de Purkinje, se estimula todo el miocardio y se contraen los ventrculos. La rama izquierda del haz de His tiene una divisin anterosuperior y otra posteroinferior. Este sistema de conduccin especializado transmite el impulso elctrico ms rpido que las mismas fibras del miocardio. En el electrocardiograma, que es una representacin grfica de la actividad elctrica durante el ciclo cardaco, la estimulacin de las aurculas se manifiesta en una onda "p"; la activacin de los ventrculos, en el complejo "QRS" y su posterior repolarizacin en la onda "T". La irrigacin del corazn se efecta a travs de las arterias coronarias derecha e izquierda, que nacen de la aorta, distal a la vlvula artica. La izquierda, se divide en una arteria descendente anterior y una rama lateral, llamada circunfleja. En el ciclo cardaco se identifica la sstole, que corresponde a la contraccin de los ventrculos, y la distole, que es el perodo en que se relajan y se vuelven a llenar de sangre que viene de las aurculas. Este llene ventricular tiene una primera parte que ocurre por el gradiente de presin entre las aurculas y los ventrculos, y una fase final, que depende de la contraccin de las aurculas. Ruidos cardacos. Al contraerse los ventrculos, aumenta la presin en su interior y se cierran las vlvulas aurculo-ventriculares, originndose el primer ruido cardaco (R1) que est formado por la contribucin de la vlvula mitral (M1) y tricspide (T1). La actividad del corazn izquierdo antecede ligeramente la del derecho. El componente mitral es ms intenso que el tricuspdeo. Habitualmente se escucha un slo ruido, pero auscultando en el borde esternal izquierdo bajo, en algunos casos se logra identificar un desdoblamiento. Inmediatamente despus del primer ruido, al seguir aumentando la presin dentro de los ventrculos en el transcurso de la sstole, se abren la vlvulas semilunares (artica y pulmonar). Normalmente, esta apertura no debiera producir ruidos. Una vez que terminan de vaciarse los ventrculos, su presin interior cae y se cierran las vlvulas semilunares, originndose el segundo ruido cardaco (R2). Este ruido tiene normalmente dos componentes: el cierre de la vlvula artica (A2), que es de mayor intensidad, y de la vlvula pulmonar (P2), que tiene un sonido ms dbil; en ciertas condiciones se puede auscultar un desdoblamiento del segundo ruido. Despus del segundo ruido, sigue cayendo la presin dentro de los ventrculos y se abren las vlvulas aurculo-ventriculares; en condiciones normales no produce ruidos.

132 Tanto la apertura como el cierre de las vlvulas depende de los gradientes de presin que se van generando. La onomatopeya de estos ruidos es lub-dub (o dam-lop) para el primer y segundo ruidos respectivamente. De esta forma, al auscultar el corazn se escucha: lub-dub, lub-dub, lub-dub,... (o dam-lop, dam-lop, dam-lop...). Otros ruidos que se pueden auscultar son el tercer y cuarto ruidos (R3 y R4), que no siempre estn presentes. El tercer ruido (R3) es producido por vibraciones que se generan al comienzo del llene ventricular, cuando la sangre entra desde las aurculas; se ausculta despus del segundo ruido, al comenzar la distole. El cuarto ruido (R4), se atribuye a vibraciones que se generan por la contraccin de las aurculas al final de la distole; se ausculta inmediatamente antes del primer ruido. Resumen de los principales hechos que ocurren durante el ciclo cardaco: Conviene insistir en los cambios de presin que ocurren durante el ciclo cardaco y que determinan la apertura y cierre de las vlvulas: a. En la sstole: 1. Al comenzar a contraerse los ventrculos, aumenta la presin en su interior, y se genera el primer ruido (R1) al cerrarse las vlvulas mitral (M1) y tricspide (T1). 2. Sigue subiendo la presin dentro de los ventrculos, se abren las vlvulas artica y pulmonar y se expele la sangre hacia la aorta y la arteria pulmonar respectivamente. 3. Mientras ocurre la sstole, las vlvulas mitral y tricspide permanecen cerradas y las aurculas se van llenando con sangre que viene de las venas cavas superior e inferior. En la distole: 0. Al terminar de vaciarse los ventrculos, cae la presin en su interior y se cierran las vlvulas artica y pulmonar, generndose el segundo ruido (R2), con su componente artico (A2) y pulmonar (P2). 1. Al seguir bajando la presin dentro de los ventrculos, se abren las vlvulas mitral y tricspide y entra sangre desde las aurculas; en ese momento, en algunos pacientes, se ausculta un tercer ruido (R3). Hacia el final de la distole, ocurre la contraccin de las aurculas, y en algunas personas se escucha un cuarto ruido (R4).

b.

Luego comienza otro ciclo cardaco con el cierre de las vlvulas mitral y tricspide.

133 Pulso venoso yugular. Los cambios de presin que ocurren en las aurculas durante el ciclo cardaco se transmiten a las venas yugulares y se genera un pulso venoso con las siguientes ondas (para ms detalles, ver captulo Examen de Cuello): a. Mientras ocurre la sstole: las vlvulas aurculo-ventriculares estn cerradas y en la vena yugular se identifica una onda "v" que corresponde al llene pasivo de la aurcula derecha con la sangre venosa que retorna. Una vez que termina la sstole, y se abren las vlvulas aurculo-ventriculares, la onda "v" presenta un descenso "y" que corresponde al paso de sangre de la aurcula derecha al ventrculo derecho. b. Mientras ocurre la distole: en la primera parte ocurre un llene pasivo de los ventrculos y en la vena yugular se ve el descenso "y". Hacia el final de la distole ocurre la contraccin de la aurcula derecha que a nivel de la vena yugular se traduce en una onda "a" que aparece justo antes de la nueva sstole. Una vez que termina la contraccin de la aurcula y se relaja, viene el descenso "x". En consecuencia, la onda del pulso yugular que antecede al latido arterial es la onda "a" y la que coincide con l, es la onda "v" (cada una seguida por el descenso "x" e "y" respectivamente). Examen del corazn. El examen del corazn se debe complementar con el examen de los pulsos arteriales y el pulso venoso yugular (que se presenta en las secciones correspondientes del Examen Fsico General). Inspeccin y palpacin. Un buen examen del corazn se efecta mediante la inspeccin, palpacin y auscultacin; la percusin tiene una importancia menor. Al paciente se le examina por el lado derecho. En la inspeccin se trata de ver, en primer lugar, el choque de la punta del corazn (pex cardaco), que se debe a la contraccin del ventrculo izquierdo en la sstole. Habitualmente se encuentra en el quinto espacio intercostal izquierdo (o el cuarto espacio), en la lnea medioclavicular (o 7 cm a 9 cm lateral de la lnea medioesternal). No siempre es posible de ver. A continuacin, se trata de palpar. La ubicacin del choque de la punta da una idea del tamao del corazn. Si no se siente en decbito supino, puede ser ms evidente en decbito semilateral izquierdo. Conviene buscarlo con el pulpejo de los dedos. Si es necesario, se le solicita al paciente sostener la respiracin en espiracin por algunos segundos. Cuando el corazn est dilatado, el pex se encuentra por fuera de la lnea medioclavicular y por debajo del quinto espacio intercostal; el rea en la que se palpa el latido puede estar aumentada. En pacientes obesos, muy musculosos, enfisematosos, o con un derrame pericrdico de cierta magnitud, no ser posible

134 detectarlo. Se encuentra de mayor amplitud (hipercintico) en cuadros como anemia severa, hipertiroidismo, insuficiencia mitral o artica. En la estenosis artica o si existe hipertrofia del ventrculo izquierdo, el latido del pex es ms sostenido. En ocasiones, es posible ver y palpar un latido en la regin baja del esternn o bajo el apndice xifoides que se debe a la actividad del ventrculo derecho. Si este latido tambin se ve cuando el paciente inspira, es ms seguro que es del ventrculo derecho y no la transmisin del latido de la aorta descendente. Cuando existe hipertensin pulmonar podra palparse algo en el 2 o 3er espacio intercostal, en el borde esternal izquierdo. Si existe un soplo cardaco intenso, se puede palpar un frmito que se siente apoyando firme los pulpejos de los dedos o la palma de la mano. Percusin. Cuando el choque de la punta del corazn no es posible ver ni palpar, se puede efectuar una percusin para delimitar el tamao del corazn. No se insiste mucho en esto porque el rendimiento es ms limitado. Se percute a nivel del 3, 4 y 5 espacio intercostal (eventualmente el 6), de lateral a medial, en el lado izquierdo, tratando de identificar el momento que el sonido pasa de sonoro a mate. Auscultacin. Para efectuar la auscultacin del corazn la sala debe estar silenciosa. El estetoscopio se aplica directamente sobre la regin precordial. La mayora de los ruidos se escuchan bien con el diafragma del estetoscopio, que se apoya ejerciendo algo de presin. La campana identifica mejor ruidos de tono bajo, como el tercer (R3) y cuarto ruidos (R4), y el soplo de una estenosis mitral. Se debe aplicar ejerciendo una presin suficiente para producir un sello que asle de los ruidos del ambiente, pero sin ejercer mucha presin ya que en esas condiciones la piel se estira y acta como membrana, pudindose dejar de escuchar ruidos como R3 y R4. La membrana se usa para auscultar toda el rea cardaca, y la campana se usa, de preferencia, para el pex y el borde esternal izquierdo en su porcin baja. Conviene comenzar la auscultacin con el paciente en decbito supino para despus pasar a una posicin semilateral izquierda en la cual se detectan mejor R3, R4 y soplos mitrales (auscultar con diafragma y campana). Despus conviene auscultar estando el paciente sentado e inclinado hacia adelante, solicitndole que sostenga la respiracin unos segundos en espiracin: se buscan soplos de insuficiencia artica y frotes pericrdicos.

135 Se debe examinar el corazn siguiendo un orden determinado de modo de identificar bien los distintos ruidos y soplos, y seguir su trayectoria: dnde se escuchan mejor y hacia dnde se irradian. Algunas personas prefieren partir auscultando desde el pex y otros desde la base del corazn, y desplazan el estetoscopio de forma de cubrir toda el rea precordial. Tambin es necesario ser metdico para identificar los distintos ruidos: partir reconociendo el primer y el segundo ruido, luego los ruidos y soplos que ocurran en la sstole y luego en la distole. Es necesario ser capaz de sustraer de la auscultacin otros ruidos que se interponen, como los de la respiracin. Focos o sitios de auscultacin. Los ruidos tienden a escucharse mejor en la direccin del flujo sanguneo: un soplo artico, en la direccin de la sangre hacia la aorta; un soplo pulmonar, siguiendo la direccin de la arteria pulmonar; un soplo de insuficiencia mitral, hacia la axila izquierda; etc. Algunos ruidos se escuchan mejor en algunos sitios. Al examinar se recorre con el estetoscopio desde el pex hasta la base, o viceversa. Aunque muchos ruidos se escuchan en toda el rea precordial, algunos se escuchan slo en algunos sitios. As, los ruidos y soplos provenientes de la vlvula mitral se reconocen mejor en el pex cardaco y sus alrededores (foco mitral). Los provenientes de la vlvula tricspide se escuchan mejor en la regin inferior del borde esternal izquierdo (foco tricuspdeo). Si proceden de la vlvula pulmonar, en el segundo espacio intercostal, junto al borde esternal izquierdo (foco pulmonar), o tercer espacio intercostal paraesternal izquierdo (foco pulmonar secundario), pero podran escucharse tambin un poco ms arriba o abajo de estos puntos de referencia. Los ruidos y soplos que derivan de la vlvula artica se auscultan en el segundo espacio intercostal derecho, junto al borde esternal (foco artico) pero se pueden escuchar en todo el trayecto hasta el pex cardaco. El segundo espacio intercostal junto al borde esternal izquierdo tambin se ha llamado foco artico accesorio. Como se puede apreciar, existe sobreposicin de los sitios de auscultacin, y muchas veces, para reconocer la causa de un soplo, es necesario recurrir a otros elementos (p.ej.: caractersticas del pulso arterial o venoso, modificaciones con la respiracin o con los cambios de posicin). Reconocimiento de los distintos ruidos cardacos. Se comienza identificando el primer y segundo ruido. R1 da comienzo a la sstole y R2, a la distole. La onomatopeya es lub-dub o dam-lop. Si la frecuencia cardaca es normal, en general, es fcil identificar cul es el primero y cul es el segundo. En caso de duda, especialmente si existe taquicardia, conviene palpar concomitantemente algn pulso arterial, como el carotdeo o el radial: R1 coincide con el comienzo del latido. Habitualmente el componente mitral y tricuspdeo del primer ruido se escuchan al unsono, pero, en ocasiones, se logra auscultar desdoblado, especialmente en el foco tricuspdeo. La intensidad del primer ruido depende del grado de apertura de los velos valvulares: si al comenzar la sstole estn ms abiertos (p.ej.: estenosis mitral), R1 es ms intenso.

136 En la base del corazn se escucha mejor el segundo ruido y sus componentes A2 y P2. El componente artico (A2) es ms fuerte y se ausculta en todo el precordio, desde el 2 espacio paraesternal derecho hasta el pex. El componente pulmonar (P2) es ms dbil y, en condiciones normales, se ausculta en el 2 o 3er espacio paraesternal izquierdo; normalmente no se escucha en el pex o el foco artico. Durante la inspiracin el cierre de la vlvula pulmonar se retrasa por la mayor cantidad de sangre que llega al trax y el segundo ruido se puede auscultar desdoblado. En hipertensin arterial, A2 se ausculta ms intenso y en hipertensin pulmonar, P2 es ms intenso (y se puede auscultar en un rea ms amplia). El tercer (R3) y cuarto (R4) ruido puede estar o no presente. Su interpretacin, como fenmeno normal o patolgico, depende del contexto global. En hipertensin arterial, frecuentemente se ausculta un cuarto ruido (R4); en insuficiencia cardaca, un tercer ruido (R3). En ocasiones, estos ruidos juntos con R1 y R2 dan a la auscultacin una cadencia de galope (como el ruido de un caballo galopando). El galope auricular tiene una secuencia R4-R1-R2 y una onomatopeya ken-t-qui, kent-qui...; el galope ventricular tiene una secuencia R1-R2-R3 y una onomatopeya tene-s, te-ne-s... En insuficiencia cardaca se escuchan estos galopes con alguna frecuencia. Existen otros ruidos que se pueden escuchar. Las vlvulas cardaca habitualmente al abrirse no producen ruidos, salvo cuando estn engrosadas o alteradas en su estructura. Si esto ocurre en una vlvula mitral con estenosis y velos engrosados secuela de una enfermedad reumtica-, al momento de abrirse la vlvula, se produce un ruido seco y de tono alto, llamado chasquido de apertura. Esto ocurre despus del segundo ruido, al comienzo de la distole. Si la vlvula afectada es la artica que presenta una estenosis y velos engrosados, al abrirse se produce un ruido de tono alto llamado clic artico. Se escucha despus del primer ruido, al comienzo de la sstole. Otro clic que se puede escuchar hacia la segunda mitad de la sstole es por el prolapso de un velo de la vlvula mitral. Ruidos equivalentes para los descritos en el corazn izquierdo podran ocurrir en el corazn derecho, peso son ms infrecuentes. Otro ruido que es posible encontrar se relaciona con las hojas del pericardio inflamadas durante una pericarditis. El roce entre ambas es capaz de generar un ruido que se sobrepone a los normales del corazn y que se llama frote pericrdico, el cual, si es intenso, puede dar un frmito pericrdico (se palpa la vibracin). Los frotes se pueden auscultar en la sstole y la distole, o en slo una fase del ciclo. Principales caractersticas de los ruidos cardacos: R1 (primer ruido): corresponde al cierre de las vlvulas mitral y tricspide. Se ausculta mejor hacia el pex, pero se identifica en toda el rea precordial. Se identifica como el ruido que da comienzo a la sstole, al final de la distole que es ms larga. Cuando existe taquicardia, la distole se acorta y se asemeja a la duracin de la sstole; en estos casos, conviene palpar concomitantemente el pex

137 cardaco o un pulso perifrico ya que R1 coincide con el comienzo del latido. Habitualmente se escucha como un ruido nico, pero en ocasiones se percibe desdoblado, especialmente en el foco tricspide, en inspiracin profunda. En el pex, R1 se escucha ms intenso que R2; en cambio en la base del corazn, R2 se escucha ms intenso. Variaciones que pueden ocurrir son las siguientes:

R1 ms intenso: taquicardia, estados asociados a dbito cardaco elevado (p.ej.: anemia, ejercicios, hipertiroidismo), estenosis mitral. R1 de menor intensidad: bloqueo aurculo-ventricular de primer grado (los velos de las vlvulas han tenido tiempo para retroceder despus de la contraccin auricular), insuficiencia mitral, cardiopatas asociadas a una contractilidad miocrdica disminuida (p.ej.: insuficiencia cardaca congestiva). R1 vara en su intensidad: arritmias como fibrilacin auricular o en el bloqueo completo aurculo-ventricular (al momento de ocurrir cada sstole, los velos se encuentran en distinto grado de apertura por la disociacin entre la actividad de las aurculas y los ventrculos). R1 desdoblado: normalmente se podra auscultar levemente desdoblado en el borde esternal izquierdo bajo (el componente tricuspdeo es ms dbil); el desdoblamiento es anormal en situaciones como bloqueo completo de la rama derecha y contracciones ventriculares prematuras.

R2 (segundo ruido): se produce por el cierre de las vlvulas artica (A2) y pulmonar (P2). El componente artico (A2) es ms fuerte y se ausculta en todo el precordio, desde el 2 espacio paraesternal derecho hasta el pex. El componente pulmonar (P2) es ms dbil y, en condiciones normales, se ausculta en el 2 o 3er espacio paraesternal izquierdo; no se escucha en el pex o el foco artico. Variaciones del segundo ruido se encuentran en las siguientes situaciones:

A2 ms intenso: en hipertensin arterial sistmica. A2 de menor intensidad o no se escucha: en insuficiencia artica o estenosis artica acentuada, velos articos calcificados; trastornos asociados a una menor transmisin de los ruidos cardacos (obesidad, enfisema, taponamiento cardaco); menor contractilidad miocrdica (shock cardiognico). P2 ms intenso (llegando a ser de igual o mayor intensidad que A2): en hipertensin pulmonar. Cuando se escucha el segundo ruido desdoblado en el pex o en el segundo espacio paraesternal derecho, P2 est acentuado. P2 de menor intensidad o no se escucha: en estenosis acentuada de la vlvula pulmonar. Se escucha dbil en condiciones en las que se transmiten menos los ruidos (obesidad, enfisema). Desdoblamiento fisiolgico del segundo ruido: en la espiracin, A2 y P2 habitualmente se escuchan formando un slo ruido; en la inspiracin, P 2 se retrasa (por la mayor llegada de sangre al corazn

138 derecho) y se produce un desdoblamiento del segundo ruido. Se ausculta en el 2 o 3er espacio paraesternal izquierdo. En el pex y el foco artico slo se escucha el componente artico (A2). Desdoblamiento fijo del segundo ruido: es cuando ambos componentes se auscultan con una separacin que no vara con la respiracin. Se encuentra en la comunicacin interauricular con cortocircuito de izquierda a derecha y mayor flujo de sangre por la vlvula pulmonar. Desdoblamiento amplio del segundo ruido (con alguna variacin en la inspiracin y la espiracin, pero siempre presente a lo largo del ciclo respiratorio). Se puede deber a un retraso del cierre de la vlvula pulmonar (p.ej.: estenosis pulmonar, bloqueo completo de la rama derecha) o un cierre ms precoz de la vlvula artica (p.ej.: insuficiencia mitral). Desdoblamiento paradjico o invertido del segundo ruido: a diferencia del desdoblamiento anterior, en este caso el componente artico (A2) est retrasado y ocurre despus que P2 al final de la espiracin. Durante la inspiracin, desaparece el desdoblamiento ya que ocurre el retraso normal de P2 y A 2 que se cierra un poco antes. Se ve en estenosis artica severa y bloqueo completo de rama izquierda.

R3 (tercer ruido): se relaciona con el llene rpido de los ventrculos (fase de llene ventricular pasivo) despus que se han abierto las vlvulas aurculo-ventriculares; se produce por distensin de las paredes ventriculares. Se debe diferenciar de un primer ruido desdoblado y de un chasquido de apertura (tener presente que en una estenosis mitral o tricuspdea no se produce tercer ruido por la limitacin del flujo). Es de tono bajo y se ausculta mejor con la campana del estetoscopio aplicada con una presin suave. Cuando se origina en el ventrculo izquierdo se escucha mejor en el pex, en decbito semilateral izquierdo; si se origina en el ventrculo derecho conviene buscarlo en el borde esternal izquierdo bajo, con el paciente en decbito supino y con la inspiracin puede aumentar. Se encuentra en cuadros de insuficiencia cardaca y en regurgitacin mitral o tricuspdea. En estos casos, y especialmente si se asocia a taquicardia, adquiere una cadencia de galope. Se puede encontrar en condiciones fisiolgicas en muchos nios, en adultos jvenes y en el tercer trimestre de un embarazo. R4 (cuarto ruido): se debe a la contraccin de la aurcula al vaciarse en un ventrculo distendido (fase de llene ventricular activo); se relaciona con vibraciones de las vlvulas, los msculos papilares y las paredes ventriculares. Ocurre al final de la distole, justo antes de R1. Es de tono bajo y se ausculta mejor con la campana del estetoscopio. Cuando se origina en el corazn izquierdo se escucha en el pex en decbito semilateral izquierdo y se encuentra en hipertensin arterial, estenosis artica, miocardiopata hipertrfica, enfermedad coronaria. Si se origina en el corazn derecho, lo que es menos frecuente, se ausculta en el borde esternal izquierdo bajo y aumenta con la inspiracin; se encuentra en hipertensin pulmonar y estenosis de la vlvula pulmonar. Se debe diferenciar de un primer

139 ruido desdoblado. Junto con R1 y R2, puede dar una cadencia de galope; si coexiste con R3, puede auscultarse un galope cudruple; si existe taquicardia, R3 y R4 se pueden fundir y se produce un galope de sumacin. Ocasionalmente se puede escuchar un R4 en condiciones normales en atletas o en personas mayores. Si existe una fibrilacin auricular, no es posible encontrar un cuarto ruido. Chasquido de apertura. Se debe a la apertura de una vlvula aurculo-ventricular gruesa y estenosada. Es ms frecuente de encontrar por estenosis mitral. Es de tono alto y ocurre al comienzo de la distole, despus del segundo ruido. Se ausculta justo medial al pex y en el borde esternal izquierdo bajo; si es muy intenso se irradia al pex y al rea pulmonar. Con frecuencia es seguido por un soplo en decrescendo. Clic sistlicos: artico, pulmonar o por prolapso de la vlvula mitral:

Clic de eyeccin artico: es de tono alto y se ausculta con la membrana del estetoscopio. Se escucha tanto en la base del corazn como en el pex (incluso puede ser ms intenso en el pex). En general, no vara con la respiracin. Se puede encontrar en estenosis de la vlvula artica, vlvula bicspide, dilatacin de la aorta. Clic de eyeccin pulmonar: se ausculta en el 2 o 3er espacio paraesternal derecho. Es de tono alto y se puede llegar a confundir con un primer ruido en esta ubicacin. Su intensidad disminuye con la inspiracin. Se puede encontrar en estenosis de la vlvula pulmonar, hipertensin pulmonar o dilatacin de la arteria pulmonar. Clic meso o telesistlico: se debe al prolapso de un velo de la vlvula mitral (habitualmente el posterior). Es ms frecuente en mujeres. Se escucha mejor en el pex o el borde paraesternal izquierdo bajo. Es de tono alto y se ausculta con la membrana del estetoscopio. Habitualmente sigue un soplo telesistlico de regurgitacin, en crescendo, hasta el segundo ruido.

Frotes pericrdicos. Son ruidos speros que se deben al roce de las hojas inflamadas del pericardio y se sobreponen a los ruidos normales. Conviene auscultarlos estando el paciente en apnea espiratoria, sentado e inclinado hacia adelante. Se recomienda aplicar algo de presin con el estetoscopio. Los ruidos se pueden auscultar en la sstole y en la distole; cuando es ubican slo en la sstole se pueden confundir con un soplo. La localizacin es variable, pero se escuchan mejor en el 3 er espacio intercostal, a la izquierda del esternn. Podra palparse un frmito.

140 Soplos cardacos. Son ruidos producidos por un flujo turbulento que se genera por el paso de sangre en zonas estrechas (estenosis), en condiciones hiperdinmicas (anemia, tirotoxicosis, embarazo, etc.), por reflujo de sangre en vlvulas incompetentes, en comunicaciones anormales (p.ej.: defecto interventricular, ductus arterial persistente). Existen soplos que se auscultan en la sstole y otros, de la distole. Aunque la mayora de los soplos representan alguna alteracin orgnica, existen algunos, especialmente en nios y adultos jvenes, que se consideran funcionales, y sin mayor importancia. Estos son los llamados soplos inocentes que se caracterizan porque ocurren en la sstole, son de tipo eyectivo, no dan frmitos, nunca ocurren en la distole y no se asocian a una alteracin orgnica. Caractersticas de los soplos en las que conviene fijarse:

Si ocurre en la sstole, en la distole o en ambas fases del ciclo cardaco. El momento en que se produce. Se usan los prefijos proto, meso y tele para referirse a soplos que ocurren principalmente al comienzo, en la mitad o al final de la sstole o la distole, respectivamente (p.ej.: mesosistlico, si ocurre en la mitad de la sstole; protodiastlico, si ocurre al comienzo de la distole). Su relacin con los ruidos cardacos (p.ej.: el soplo de la estenosis mitral comienza con el chasquido de apertura; el soplo de una estenosis artica, puede comenzar con un clic artico, -que no siempre es audible- y que ocurre despus del primer ruido). La intensidad del sonido. Para evaluar este aspecto, se dispone de una escala de 6 grados o niveles. La intensidad del soplo se expresa como una relacin en la que en el numerador se indica lo que corresponde al soplo y en el denominador el valor mximo de la escala (p.ej.: soplo grado 2/6). Estos niveles de intensidad son los siguientes: Grado I: Cuando es difcil de escuchar en una sala silenciosa (incluso, es posible que no todos los examinadores lo escuchen). Grado II. Dbil, pero todos los examinadores los auscultan. Grado III. Moderadamente fuerte; claramente audible. Grado IV. Fuerte; comienza a palparse un frmito. Grado V. Muy fuerte y con frmito. Grado VI. Muy fuerte; se escucha, incluso, sin apoyar la membrana del estetoscopio en la superficie del trax; frmito palpable. La forma del soplo: en rombo, en decrescendo, holosistlico, continuo. Los soplos eyectivos que ocurren en la sstole y dependen del gradiente de presin que se genera por la contraccin del miocardio, tienen una forma de rombo: aumentan hasta un mximo y luego disminuyen.

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Los soplos de regurgitacin por incompetencia de una vlvula aurculo-ventricular comienzan con el primer ruido, permanecen relativamente constantes durante toda la sstole y llegan hasta el segundo ruido o incluso lo engloban; se denominan holosistlicos o pansistlicos. Los soplos de regurgitacin por incompetencia de una vlvula artica o pulmonar, ocurren en la distole, comienzan inmediatamente despus del segundo ruido y disminuyen en intensidad hasta desaparecer (en decrescendo). Los soplos debidos a una estenosis de la vlvula mitral o tricspide, ocurren en la distole, despus que se abre la vlvula (chasquido de apertura), y disminuyen en intensidad hasta desaparecer (en decrescendo). Si el paciente est en ritmo sinusal, al final de la distole y justo antes del primer ruido, puede auscultarse un breve soplo en crescendo debido a la contraccin de la aurcula (refuerzo presistlico). El foco dnde se escucha ms intenso y su irradiacin. Si se modifica con la respiracin o con algunas maniobras como hacer fuerza, ejercicios, pujar o ponerse en cuclillas (p.ej.: el soplo de una insuficiencia tricspide aumenta con la inspiracin al llegar ms sangre a las cavidades derechas). El tono del sonido: alto, mediano, bajo. Los soplos de tonalidad baja se auscultan mejor con la campana del estetoscopio. El timbre tambin puede ser diferente, siendo algunos de carcter spero, roncos, musicales, etc.

Caractersticas de los soplos, con especial referencia a si ocurren el la sstole o la distole. Soplos que ocurren en la sstole: Soplos mesosistlicos o de tipo eyectivo. Son los soplos ms frecuentes de encontrar. Se caracterizan porque su intensidad es mayor en la mitad de la sstole y, en general, terminan antes del segundo ruido (R2). Su forma de rombo (crescendo-decrescendo) no siempre es evidente y el espacio que existe entre el trmino del soplo y R2 ayuda para diferenciarlos de los holosistlicos (o pansistlicos).

Soplos inocentes. Se deben a la eyeccin de sangre desde el ventrculo izquierdo a la aorta. Ocasionalmente podran generarse por la eyeccin del ventrculo derecho. No se asocian a enfermedad cardiovascular. Son ms frecuentes de encontrar en nios, adultos jvenes y ocasionalmente adultos mayores. Se escuchan en el 2, 3 y 4 espacio intercostal, entre el esternn y el pex; son suaves y tienen poca irradiacin.

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Soplos fisiolgicos. Se deben a flujos turbulentos que se originan en forma transitoria y se encuentran en anemia, embarazo, fiebre e hipertiroidismo. Se parecen mucho a los soplos inocentes. Se identifican por la condicin de base a la que se asocian. Soplos eyectivos articos. Se auscultan mejor en la base, especialmente en el segundo espacio paraesternal derecho, pero tambin en el borde esternal izquierdo y el pex. Se irradian a la base del cuello. Se podran escuchar mejor con el paciente sentado e inclinado hacia adelante. Pueden ser precedidos por un clic de apertura de la vlvula, que no siempre se escucha. Se encuentran en estenosis artica (congnita, reumtica, degenerativa), estrechez del tracto de salida (p.ej.: miocardiopata hipertrfica), dilatacin distal de la aorta, o aumento de flujo en la sstole como ocurre en una insuficiencia artica. La mayora de los soplos inocentes y fisiolgicos son de tipo eyectivo articos pero se tratan aparte por no asociarse a una enfermedad cardiovascular. Cuando el soplo se escucha mejor hacia el pex, se debe tener cuidado de no confundir con un soplo de insuficiencia mitral. Soplos eyectivos pulmonares. Se auscultan mejor en el 2 y 3er espacio paraesternal izquierdo. Si es fuerte, se puede irradiar al lado izquierdo del cuello. Se encuentra en estenosis de la vlvula pulmonar (ms frecuente en nios y de causa congnita) y en hipertensin pulmonar. Un aumento de flujo tambin puede originar este soplo, tal como ocurre en una comunicacin interauricular (en esta condicin, el soplo mesosistlico se debe al aumento de flujo a travs de la vlvula pulmonar y no por el flujo a travs de la comunicacin interauricular).

Soplos pansistlicos u holosistlicos. Se caracterizan porque ocupan toda la sstole: comienzan inmediatamente despus del primer ruido (R1) y continan hasta el segundo ruido (R2), manteniendo una intensidad bastante uniforme.

Soplos de regurgitacin mitral. Se deben a una vlvula incompetente (insuficiencia mitral). Se auscultan mejor en el pex y se irradian hacia la axila; ocasionalmente se irradian al borde esternal izquierdo. Pueden escucharse mejor en decbito semilateral izquierdo. No aumentan con la inspiracin. En ocasiones, como cuando la insuficiencia mitral se debe a una ruptura de cuerdas tendneas, la irradiacin puede ocurrir hacia la base del corazn y se tienden a confundir con soplos de estenosis artica. El primer ruido est disminuido. Soplos de regurgitacin tricuspdea. Se auscultan cuando la vlvula es incompetente (insuficiencia tricuspdea). La causa ms frecuente es por insuficiencia y dilatacin del ventrculo derecho, que puede ser secundaria a hipertensin pulmonar, que a su vez, puede

143 derivar de una insuficiencia del ventrculo izquierdo. Son soplos holosistlicos que aumentan con la inspiracin profunda. Se escuchan mejor en borde esternal izquierdo bajo. Se irradian a la derecha del esternn, y quizs algo hacia la izquierda, pero no se irradian a la axila. A diferencia de una insuficiencia mitral, en la insuficiencia tricuspdea ocurre lo siguiente: el soplo aumenta con la inspiracin. se observa una onda "v" gigante en el pulso venoso yugular. podra existir un latido heptico que se siente al palpar el borde inferior del hgado (no confundir con un reflujo hpato-yugular que es un aumento de la ingurgitacin yugular al aplicar presin en el borde del hgado, y que se puede ver en cuadros congestivos). Soplos holosistlicos debidos a una comunicacin interventricular (CIV): Las manifestaciones dependen del tamao de la comunicacin. Considerando una lesin que no se asocia a otras anormalidades, con un cortocircuito de izquierda a derecha, se puede auscultar un soplo holosistlico que es de alta intensidad y produce frmito. El segundo ruido puede quedar oscurecido por la intensidad del soplo. Se ausculta mejor en el 3, 4 y 5 espacio paraesternal izquierdo, pero tiene una amplia irradiacin. En la distole, se puede escuchar un tercer ruido o un soplo en decrescendo.

Soplos por el prolapso de un velo de la vlvula mitral. Son telesistlicos (ocurren en la segunda mitad de la sstole) y pueden ser precedidos por un clic mesosistlico. Son difciles de auscultar. En ocasiones, se encuentran en pacientes con pectum excavatum. Soplos que ocurren en la distole:

Soplos por insuficiencia de la vlvula artica. Comienzan despus del segundo ruido y su intensidad va en decrescendo, hasta desaparecer. Se auscultan en la base, borde esternal izquierdo e incluso en el pex. Se escuchan mejor con el paciente sentado, inclinado hacia adelante y en espiracin, sin respirar por unos segundos. Se auscultan con el diafragma del estetoscopio. Para reconocerlos conviene tener presente otras manifestaciones que se pueden presentar: o pulso cler o en martillo de agua: es un pulso amplio e hiperdinmico. o otra caracterstica del pulso en martillo de agua es que si el examinador toma el antebrazo del paciente aplicando la superficie palpar de sus dedos sobre el rea del pulso radial, cerca de la mueca, y levanta el antebrazo desde la posicin horizontal, notar el pulso con mayor amplitud.

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o en el lecho ungueal se puede notar un latido cuando se o o o

le aplica una ligera presin desde el borde de ua. la cabeza puede presentar una leve oscilacin que sigue el ritmo del pulso. en el cuello se notan latidos amplios (danza arterial). la presin arterial diferencial est aumentada (diferencia entre la presin sistlica y la diastlica); la presin sistlica est algo aumentada y la diastlica presenta un descenso importante. en la regin inguinal se podra escuchar un doble soplo femoral (sstole - distole).

En el caso de un reflujo severo se puede producir un ascenso del velo anterior de la vlvula mitral y producir una estenosis funcional capaz de dar un soplo como rodada mitral (soplo de Austin Flint), que se ausculta en el pex y hacia la axila, en decbito semilateral izquierdo. Por el efecto del reflujo artico sobre los velos de la vlvula mitral, impidiendo una apertura mxima, el primer ruido podra estar disminuido. Otro soplo que se puede generar en forma secundaria por el aumento del flujo es de tipo mesosistlico por eyeccin artica.

Soplos por insuficiencia de la vlvula pulmonar. Comienzan despus del segundo ruido y son en decrescendo. Ocurren en cuadros asociados a hipertensin pulmonar (soplo de Graham Steell). Soplos por estenosis mitral. Comienzan con el chasquido de apertura. Tiene dos componentes: un soplo en decrescendo inicial (rodada mitral), que corresponde a la fase de llenado rpido, y un refuerzo presistlico, en crescendo, que se debe a la contraccin auricular, y que se pierde cuando existe fibrilacin auricular. Se auscultan en el pex, especialmente en decbito semilateral izquierdo y con el paciente en espiracin. Podran auscultarse mejor con la campana de estetoscopio. El primer ruido es de mayor intensidad (los velos se encuentran en separacin mxima al comenzar la sstole). Por la congestin que ocurre hacia atrs de la vlvula, P 2 es de mayor intensidad y el segundo ruido se ausculta desdoblado; el ventrculo derecho se puede llegar a palpar. El pulso arterial es de baja amplitud. Cuando el soplo mitral se debe a la inflamacin de los velos valvulares por una enfermedad reumtica activa se le denomina de Carey-Coombs. Soplos por estenosis tricuspdea. Tendran caractersticas parecidas a lo que ocurre en la estenosis mitral, pero son infrecuentes de encontrar. Se auscultan mejor hacia el foco tricuspdeo. En una comunicacin interauricular se puede escuchar un soplo con estas caractersticas por el aumento de flujo a travs de la vlvula.

145 Otros soplos cardacos.

En un ductus arterial persistente. Es una comunicacin entre la aorta y la arteria pulmonar que aumenta el flujo a nivel de los pulmones y corazn izquierdo. Se escucha un soplo continuo, que abarca toda la sstole y gran parte de la distole (soplo en maquinaria). Es ms intenso hacia el segundo ruido, llegando a ocultarlo. Se ausculta en el segundo espacio intercostal izquierdo, debajo de la clavcula, y puede acompaarse de frmito. En una comunicacin interauricular (CIA). Se asocia a un cortocircuito de izquierda a derecha. En la sstole se puede auscultar un soplo sistlico de eyeccin pulmonar y en la distole una rodada por el aumento de flujo a travs de la vlvula tricspide.

146 Cuadro resumen de alteraciones cardiovasculares asociadas a ruidos y soplos anormales: 1er Ruido 2 Ruido (R2) (R1) Estenosis artica (Auscultar en 2 espacio paraesternal derecho, borde esternal izquierdo y pex. Buscar irradiacin al cuello). Estenosis pulmonar (Auscultar en el 2 y 3er espacio intercostal paraesternal izquierdo). A2 podra estar disminuido. Posible desdoblamien-to paradjico del segundo ruido. Ruidos Soplos agregados Clic de apertura (despus de R1). Podra existir un cuarto ruido. Sstole: soplo eyectivo en rombo (predominio mesosistlico). Pulsos Pulso arterial parvus y tardus. Latido de ventrculo izquierdo sostenido.

Desdoblamiento amplio del segundo ruido (R2). Disminucin de P2.

Clic de Soplo eyeccin mesosistlico. pulmonar. Podra existir un cuarto ruido (R4). Podra ocurrir un tercer ruido (R3) en casos severos. Sstole: soplo holosistlico (se extiende hasta el segundo ruido R2).

Latido del ventrculo derecho sostenido y aumentado de intensidad. Latido del pex aumentado de amplitud y puede estar prolongado.

Insuficiencia Disminuido Posible aumento mitral de P2 (por (Auscultar de congestin hacia preferencia en atrs). el pex y, eventualmente, el borde esternal izquierdo. Buscar irradiacin a la axila).

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2 Ruido (R2) Ruidos Soplos agregados 1er (R1) Insuficiencia tricuspdea (auscultar de preferencia en el borde esternal izquierdo y algo hacia la derecha). Ruido Si la insuficiencia tricuspdea est determinada por hipertensin pulmonar, P2 estara reforzado. Se podra escuchar un tercer ruido (R3) en el borde esternal izquierdo. Sstole: soplo holosistlico que aumenta con la inspiracin.

Pulsos

Pulso venoso yugular: onda "v" gigante. Latido del ventrculo derecho aumentado de amplitud y prolongado. Posibilidad de encontrar pulso heptico.

Comunicacin interventricular (auscultar y palpar en 3, 4 y 5 espacio paraesternal izquierdo). Insuficiencia artica (auscultar de preferencia en la base del corazn y luego para esternal izquierdo hasta el pex).

El segundo ruido (R2) puede quedar oscurecido por la intensidad del soplo holosistlico. Si la A2 podra insuficiencia estar artica es disminuido. masiva, R1 podra estar disminuido.

Soplo Frmito holosistlico palpable. que puede seguirse de un soplo diastlico en decrescendo o un tercer ruido. Distole: soplo en decrescendo. En casos severos, soplo funcional de estenosis mitral (Austin Flint) y un soplo mesosistlico de eyeccin. Pulso cler. Presin arterial diferencial aumentada. Danza arterial en el cuello. Latido del ventrculo izquierdo de mayor amplitud y desplazado hacia abajo y lateral.

148 1er Ruido 2 Ruido (R2) (R1) Ruidos Soplos agregados En distole: rodada mitral, despus del chasquido de apertura, y refuerzo presistlico. Pulsos Pulso arterial de forma normal, pero de amplitud disminuida (parvus ). Contraccin del ventrculo derecho se podra palpar. Pulso venoso yugular con onda "a" gigante. Latido ventrculo derecho sostenido. Pulso cler. Presin arterial diferencial aumentada. Latido vivo de ventrculo izquierdo.

Estenosis Aumentado. Aumento de P2 y Chasquido mitral desdoblamiento de (auscultar de del segundo apertura. preferencia en ruido (si existe el pex, con el hipertensin paciente en pulmonar) decbito semilateral izquierdo).

Hipertensin pulmonar.

P2 acentuado Clic de (podra ser eyeccin palpable). pulmonar. Cuarto ruido (R4) derecho.

Soplo sistlico de eyeccin pulmonar; eventualmente soplo diastlico de regurgitacin pulmonar (GrahamSteell). Soplo continuo ms intenso hacia el segundo ruido (soplo en maquinaria ). Frmito. Posible rodada mitral (por aumento de flujo).

Ductus persistente (auscultar en el primer y segundo espacio intercostal izquierdo, bajo la clavcula).

Comunicacin interauricular (CIA).

Desdoblamiento fijo del segundo ruido.

Soplo sistlico de eyeccin pulmonar. Soplo diastlico (rodada) a nivel de la vlvula tricspide.

Latido vivo del ventrculo derecho.

149 La combinacin de una estenosis con una insuficiencia en una determinada vlvula se denomina "enfermedad..." de la vlvula respectiva (p.ej.: enfermedad mitral, enfermedad artica). Las manifestaciones podrn ser una sumatoria de los signos que determinan una y otra lesin, o aquellos que dependan de la lesin que predomina. La estenosis tricuspdea habitualmente es de origen reumtico y se asocia a una estenosis mitral que es ms evidente al auscultar. Lo que sera ms propio de la estenosis tricuspdea es una ingurgitacin de las venas yugulares, con onda "a" gigante. El chasquido de apertura y la rodada diastlica tienden a quedar ocultas por los ruidos equivalentes debidos a la estenosis mitral. En una estenosis pulmonar se encuentra el latido del ventrculo derecho sostenido y se ausculta un soplo sistlico de eyeccin pulmonar. Podra existir una onda "a" aumentada en el pulso venoso yugular. Tambin se podra auscultar un clic de eyeccin pulmonar y un desdoblamiento del segundo ruido. La coartacin de la aorta se caracteriza por una estenosis que habitualmente se encuentra despus del origen de la subclavia izquierda. Hacia proximal, se desarrolla circulacin colateral que tiende a compensar el menor flujo que existe a distal. Se encuentra hipertensin arterial en las extremidades superiores e hipotensin en las inferiores; tambin se percibe diferencia en la amplitud de los pulsos (los femorales se palpan pequeos). En la regin interescapular se puede auscultar un soplo telesistlico. Algunas maniobras especiales: Para diferenciar el soplo de una estenosis artica con el de una miocardiopata hipertrfica se solicita al paciente que puje (maniobra de Valsalva) con lo que la cantidad de sangre que llega al ventrculo izquierdo disminuye: el soplo de estenosis artica disminuye y el de la miocardiopata hipertrfica aumenta. Con el mismo fin, si se le coloca el paciente en cuclillas, el retorno venoso y la sangre que llega a los ventrculos aumenta: el soplo de la estenosis artica aumenta y el de la miocardiopata hipertrfica disminuye. Preguntas: 1. Dnde se palpa el choque del pex cardaco? 2. Dnde se auscultan mejor los ruidos de la vlvula mitral, tricspide, artica y pulmonar? 3. Cmo se grada la intensidad de los soplos? 4. Qu variaciones se pueden encontrar en el segundo ruido con la respiracin? 5. Qu soplos son predominantemente mesosistlicos? 6. Qu soplos son holosistlicos? 7. Qu se encuentra en una estenosis mitral? 8. Qu se encuentra en una insuficiencia mitral?

150 9. Qu se encuentra en una insuficiencia artica? 10. Que se encuentra en una estenosis artica? 11. Cmo diferencia una insuficiencia tricuspdea de una insuficiencia mitral? 12. Qu se encuentra en una hipertensin pulmonar? 13. Cmo es el soplo de un ductus persistente? 14. Qu soplo predomina en una comunicacin interventricular pura? 15. Qu soplos se pueden encontrar en una comunicacin interauricular pura de alto flujo?

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Del examen fsico segmentario: Examen de las mamas

El examen de las mamas es muy importante en las mujeres, especialmente para detectar precozmente la presencia de un cncer. Se efecta mediante la inspeccin y la palpacin. El examen debe ser prolijo, sin dejar de cuidar el pudor de la paciente. En la mama destaca el tejido glandular y fibroso, grasa subcutnea y retromamaria. El tejido glandular se organiza en lbulos y lobulillos que drenan a los conductos galactforos, los que a su vez desembocan en el pezn. En algunas mujeres la grasa es el tejido que ms predomina. Con la edad el componente glandular se atrofia y es reemplazado por grasa. Para localizar las lesiones de la mama, sta se divide en cuatro cuadrantes mediante dos lneas virtuales transversales que pasan por el pezn. Casi todo el tejido glandular se encuentra en el cuadrante superior externo, el cual hacia la axila se prolonga formando una cola. El drenaje linftico se efecta principalmente a la axila, pero tambin ocurre hacia regiones infraclaviculares y estructuras profundas del trax. La inspeccin conviene efectuarla estando la paciente sentada con sus brazos colgando a los lados, apoyados a cada lado de la cintura o levantados. Se deben observar ambas mamas en forma simultnea para comparar la simetra de ellas, el aspecto y orientacin de los pezones, posibles deformaciones o retracciones, y si existe compromiso de la piel. En la arola de las mamas, que es una zona pigmentada que rodea el pezn, se ven unas prominencias pequeas que corresponden a glndulas sebceas (tubrculos de Montgomery) y algunos folculos pilosos. En ocasiones se ven uno o ms pezones supernumerarios que se ubican en la lnea mamaria embrionaria. Si el pezn est aplanado o retrado (umbilicado) por muchos aos, no tiene mayor importancia, salvo la dificultad que puede ocurrir para amamantar. Si la retraccin es del ltimo tiempo, puede deberse a un cncer. La palpacin se efecta frecuentemente estando la paciente en decbito dorsal. Se le pide que levante el brazo del lado que se va a examinar y que coloque la mano detrs de la cabeza. La mano del examinador presiona la glndula contra la pared torcica y la recorre sistemticamente. Puede ser en forma radial o por cuadrantes. La palpacin debe ser completa, sin dejar de palpar el tejido glandular debajo del pezn, la cola en el cuadrante superior externo y las axilas mismas. Tambin se puede efectuar una palpacin bimanual que es til especialmente

152 para deliminar mejor los ndulos que se detectan. Otra alternativa es asir el seno mismo entre el pulgar y los dems dedos de la manos con el fin de sentir las estructuras contenidas en la glndula. Las mamas voluminosas son ms difciles de examinar y la posibilidad que se escape un ndulo es mayor. Frente a esta posibilidad conviene indicar mamografas y ecotomografas, especialmente pasados los 50 aos; en mujeres con riesgo aumentado de tener un cncer, estos exmenes se practican en forma ms precoz. Se consideran factores de riesgo para desarrollar cncer de mama:

la edad (riesgo progresivo). familiar cercano que haya tenido cncer de mama (madre, hermana, abuela, ta). antecedentes de haber tenido con anterioridad un cncer de mama. menarquia precoz (antes de los 12 aos), primer parto despus de los 30 aos. no haber tenido hijos. menopausia despus de los 55 aos.

Las mujeres deben tener el hbito de autoexaminarse por lo menos una vez al mes. Para esto levantan un brazo y se examinan la mama con la otra mano. Una buena oportunidad es efectuarlo en la ducha o al acostarse. Si estn acostumbradas a este procedimiento, notarn precozmente una lesin nueva. Antes de la menstruacin, y durante los primeros das de ella, es frecuente que se palpen ndulos en mayor cantidad, los que pueden ser sensibles. Debido a esto, convendra que el examen se efectuara una a dos semanas despus. Si se palpa un ndulo, se debe precisar su ubicacin, tamao, forma, consistencia, bordes, desplazamiento respecto a los planos profundos, compromiso de la piel, sensibilidad. La ubicacin se expresa segn los cuadrantes, la distancia respecto al pezn y la hora segn la esfera de un reloj. El tamao se expresa en centmetros. La forma podr ser redonda, alargada, estrellada, etc. La consistencia puede ser blanda, elstica, fluctuante, dura. Los bordes pueden estar bien definidos o ser difciles de precisar. Si existen adherencias con estructuras vecinas, puede ser difcil desplazar la lesin respecto a los planos profundos. Un aspecto especial que ocasionalmente se ve en cnceres que comprometen la piel es la presencia de "hoyitos" que dan un aspecto de "piel de naranja" (edema secundario a obstruccin linftica). Algunos ndulos son sensibles a la palpacin. Por el pezn pueden salir distintos lquidos en forma espontnea o exprimiendo la glndula o el pezn mismo. Estos lquidos pueden tener un aspecto lechoso o ser de otro tipo (seroso, hemtico o purulento), segn la causa que los produzca. En

153 el embarazo, la lactancia, trastornos endocrinolgicos o por efecto de medicamentos puede salir una descarga lechosa. La salida de un material serohemtico puede deberse, especialmente en una mujer mayor, a un papiloma intraductal. Para identificar a cul conducto corresponde, se presiona la arola en forma radial y se ve por qu conducto sale el lquido. Entre las lesiones palpables destacan los ndulos de una enfermedad fibroqustica. Tambin lesiones de bordes ntidos que corresponden a fibroadenomas y que son ms frecuentes en mujeres jvenes. Un cncer de mamas se palpa como un ndulo duro, de bordes poco precisos, y puede estar fijo a la piel o a los planos profundos, pero en realidad, puede palparse como cualquier otro ndulo. Ante la duda de la naturaleza de una lesin, conviene efectuar una mamografa. El rendimiento de este examen disminuye en mamas muy fibrosas. Tampoco logra diferenciar entre un ndulo slido y un quiste, por lo que frecuentemente se complementa con una ecotomografa. La palpacin de las axilas tiene especial importancia por la posibilidad de encontrar ganglios comprometidos. Separando el brazo del costado del trax, el examinador palpa la axila con sus cuatro dedos presionando contra la pared torcica. Con su mano derecha palpa la axila izquierda, y con la mano izquierda palpa la axila derecha. El desarrollo de las mamas en el hombre, ms all de lo normal, se llama ginecomastia. Es frecuente de observar en algunos jvenes en la edad de la pubertad. En los adultos se observa ocasionalmente por trastornos hormonales, por la ingesta de algunos medicamentos, o en enfermedades como la cirrosis heptica. Los hombres tambin pueden tener un cncer de mamas, aunque es poco frecuente. Preguntas: 1. 2. 3. 4. En qu se fija en la inspeccin de las mamas? Cmo se efecta la palpacin de las mamas? Qu mujeres tienen un mayor riesgo de tener un cncer de las mamas? En qu se fija al palpar un ndulo mamario?

154

Del examen fsico segmentario: Examen del abdomen

Conceptos generales. Desde el punto de vista del examen del abdomen, conviene tener presente las estructuras que estn contenidas en l y la forma de reconocerlas: su ubicacin, tamao y las alteraciones que pueden presentar. En el abdomen se ubica gran parte del sistema digestivo, incluyendo el tubo digestivo, hgado, vescula, pncreas; los riones y estructuras urolgicas; las glndulas suprarrenales, el bazo; y en la mujer, su sistema reproductivo, incluyendo ovarios, trompas y tero. Cada una de estas estructuras tiene una ubicacin y tamao, desempea funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades. El detalle conviene revisarlo en textos de anatoma y fisiopatologa. Algunos puntos de referencia del abdomen son: los rebordes costales, el apndice xifoides, el ombligo, las espinas ilacas anterosuperior en cada lado, las regiones inguinales y el borde superior del pubis. Para describir la ubicacin de los hallazgos del examen fsico, el abdomen se divide en cuatro o en nueve secciones. En el primer caso, se trazan dos lneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo y delimitan cuatro cuadrantes: superior derecho e izquierdo, e inferior derecho e izquierdo. Si se divide en nueve secciones o regiones, se trazan dos lneas que en su extremo superior son la continuacin de las lneas torcicas medioclaviculares que hacia abajo llegan a los extremos laterales del pubis, y dos lneas horizontales, pasando la primera por el punto inferior del reborde costal a cada lado (10 costilla), y la segunda, por las crestas ilacas anterosuperiores. Se constituyen as las siguientes regiones, de derecha a izquierda: en el tercio ms alto: hipocondrio derecho, epigastrio e hipocondrio izquierdo; en el tercio medio: flanco derecho, regin umbilical y flanco izquierdo; en el tercio inferior: fosa ilaca derecha, hipogastrio y fosa ilaca izquierda. Usando las divisiones anteriores, conviene tener presente la ubicacin en la cual se encontraran las distintas estructuras intraabdominales, como se indica a continuacin. Divisin por cuadrantes:

Cuadrante superior derecho: hgado y vescula biliar; cabeza del pncreas, parte del rin derecho, glndula suprarrenal derecha, partes del tubo digestivo (ngulo heptico del colon).

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Cuadrante superior izquierdo: bazo, lbulo izquierdo del hgado, cuerpo y cola del pncreas, parte del rin izquierdo, glndula suprarrenal izquierda, partes del tubo digestivo (ngulo esplnico del colon). Cuadrante inferior derecho: ciego y apndice; ovario y trompa derecha; polo inferior del rin y urter derecho; otras partes del tubo digestivo (colon ascendente), canal inguinal. Cuadrante inferior izquierdo: colon sigmoides y parte del colon descendente; ovario y trompa izquierda; polo inferior del rin y urter izquierdo, canal inguinal.

Divisin en nueve regiones:

Hipocondrio derecho: lbulo heptico derecho, vescula biliar, parte del rin derecho, glndula suprarrenal, ngulo heptico del colon. Epigastrio: estmago, duodeno, pncreas, parte del hgado, aorta, vena cava inferior. Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del pncreas, ngulo esplnico del colon, polo superior del rin izquierdo, glndula suprarrenal. Flanco derecho: parte del rin derecho y del colon ascendente. Regin umbilical: porcin inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava inferior. Flanco izquierdo: parte del rin izquierdo y del colon descendente. Regin ilaca derecha: ciego, apndice, extremo inferior del leon, ovario, desembocadura del urter, canal inguinal. Regin del hipogastrio o suprapbica: tero, vejiga, colon sigmoides. Regin ilaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del urter, canal inguinal.

En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente las regiones lumbares que son la continuacin de los flancos y se extienden desde las 12as costillas hasta el tercio posterior de las crestas ilacas. Los riones son rganos ubicados en el retroperitoneo y su parte ms superior queda a la altura de las dos costillas flotantes. En el ngulo costovertebral, que se localiza entre el borde inferior de la 12 costilla y las apfisis transversas de las vrtebras lumbares altas, se puede reflejar dolor proveniente de los riones. Es posible que el paciente refiera dolores en el abdomen que se generan fuera de l. Por ejemplo, una neumona basal puede doler en uno de los hipocondrios; un infarto agudo de la cara inferior del miocardio puede doler en el epigastrio; un herpes zster intercostal, a veces se asocia a dolores referidos al abdomen. En otro sentido, un problema intraabdominal puede dar dolor en regiones distantes. Por ejemplo, un neumoperitoneo o un proceso anexial puede asociarse a dolor en un hombro.

156 Examen del abdomen. Debe efectuarse con una iluminacin adecuada y exponiendo el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observacin, desde la parte baja del trax hasta las regiones inguinales, pero sin exponer los genitales externos para respetar el pudor del paciente. Este debe estar en decbito supino y es necesario que relaje al mximo su musculatura abdominal. Para esto conviene que tenga sus brazos a los lados o sobre el pecho, pero en ningn caso hacia arriba; la cabeza sobre una almohada y, eventualmente, las piernas semiflectadas con una almohada bajo las rodillas. El examen habitualmente se efecta desde el lado derecho, pero conviene tener destrezas para examinar desde ambos lados. No hay que olvidar de examinar las regiones inguinales (p.ej.: una pequea hernia crural puede ser la explicacin de una obstruccin intestinal). En tiempos fros, es necesario cuidar que las manos y el estetoscopio estn templados de modo que el paciente no tenga sobresaltos. Puede ser necesario lavarse las manos con agua caliente, frotrselas, o comenzar el examen palpando sobre la camisa del paciente hasta sentir las manos ms tibias y entonces descubrir el abdomen. En personas que sufren de cosquillas conviene mover las manos lentamente, evitando movimientos bruscos e inesperados; al principio el examinador podra colocar su mano sobre la del paciente y comenzar a examinar de esta forma, y despus de unos instantes pasar al examen directo. Las zonas en las cuales puede haber dolor conviene examinarlas al final. Inspeccin. Interesa ver la forma del abdomen, si existen zonas solevantadas bajo las cuales pueda haber un proceso expansivo, los movimientos respiratorios, si existen cicatrices o hernias. Tambin puede ser importante fijarse en la presencia de manchas o lesiones de la piel, en la distribucin del vello, o si existe circulacin colateral anormal. Los movimientos respiratorios se aprecian en la parte alta del abdomen. Lo normal es que con la inspiracin se produzca un abombamiento de esta zona debido al descenso del diafragma que presiona y empuja las vsceras. En casos de insuficiencia respiratoria o parlisis diafragmtica, en vez de un abombamiento puede ocurrir una depresin si el diafragma es arrastrado hacia arriba por la presin negativa que se genera dentro del trax (respiracin paradojal). En la parte alta del abdomen se puede observar, especialmente en personas delgada, un latido transmitido desde la aorta descendente. En ocasiones se ven unas estras de distensin que corresponden a rotura de fibras elsticas de la piel. Se encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen. Son de color blanco y ocurren en mujeres que han tenido embarazos y

157 en obesos que han bajado de peso. Cuando tienen una coloracin prpura se asocian a un exceso de glucocorticoides (p.ej.: sndrome de Cushing). En hemorragias peritoneales puede aparecer en la regin periumbilical una coloracin azulada que constituye el signo de Cullen (p.ej.: en embarazo tubario roto). En pancreatitis aguda necrohemorrgicas, con sangramiento hacia el retroperitoneo, puede aparecer una coloracin azulada en las regiones lumbares (signo de Grey Turner). En personas muy delgadas es posible ver movimientos peristlticos de asas intestinales. Esto es ms evidente cuando existe una obstruccin intestinal aguda que se asocia a distensin del intestino y aumento del peristaltismo. El ombligo normalmente es umbilicado o plano. Cuando existe ascitis se puede ver evertido (protruye hacia afuera). Una onfalitis es una inflamacin del ombligo que se manifiesta por enrojecimiento y secrecin. La distribucin del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer. En el primero tiene una distribucin romboidal, llegando hasta el ombligo. En la mujer es de tipo triangular, sin vello hacia el obligo. Esta distribucin se altera cuando existen cuadros feminizantes en el hombre o virilizantes en la mujer asociados a cambios hormonales. Si existen hernias (umbilical, inguinal, crural), se hacen ms evidentes cuando la persona puja. Una eventracin es la protrusin de tejidos intraabdominales a travs de zonas dbiles de la musculatura abdominal en cicatrices quirrgicas, pero contenidas por la piel. Originan las hernias incisionales. En una evisceracin ocurre una salida de asas intestinales fuera del abdomen por dehiscencia de la sutura de una laparotoma o a travs de una herida traumtica. A nivel de la lnea media del abdomen, por encima del ombligo, puede ocurrir un abombamiento en relacin a maniobras de Valsalva (aumento de la presin intraabdominal) por separacin de los msculos rectos (distasis de rectos) y no tiene mayor importancia. En otros casos, puede existir un pequeo defecto o solucin de continuidad de los planos ms profundos de la pared, en dnde se puede presentar una hernia de la lnea alba (o lnea blanca). Algunas masas ubicadas en la pared abdominal se podran hacer ms notorias al solicitar al paciente que ponga la musculatura del abdomen tensa (p.ej.: levantando la cabeza y hombros o intentando sentarse). Algunas cicatrices quirrgicas que se pueden encontrar son las siguientes:

de McBurney: es una incisin en el cuadrante inferior derecho, paralela a las fibras musculares del msculo oblicuo externo a unos 3 cm de la espina ilaca anterosuperior, que se usa en

158 apendicectomas. Ocasionalmente, especialmente en apendicitis de difcil diagnstico o complicadas con peritonitis, se usa una incisin paramediana derecha infraumbilidal, que permite un mayor campo operatorio. de Kocher: es una incisin subcostal derecha, paralela al reborde costal, y que se usa para colecistectomas. Para esta operacin tambin se usa una incisin paramediana derecha supraumbilical. Actualmente la mayora de las colecistectomas se efectan mediante laparoscopa y las incisiones que se encuentran son pequeas (en reborde del ombligo y una o dos en cuadrante superior derecho). Incisin mediana supraumbilical (usada para operaciones del estmago y otras estructuras del hemiabdomen superior). de Pfannenstiel: es una incisin arqueada por encima de la snfisis pubiana en el sentido del pliegue suprapbico, que se usa para efectuar cesreas u operaciones ginecolgicas como histerectomas. Antes era frecuente que se hiciera una incisin mediana infraumbulical.

Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden observar son del siguiente tipo:

Porto-cava: se observa cuando est aumentada la circulacin venosa por las venas periumbilicales, debido a una obstruccin de la vena porta, tal como ocurre en pacientes con cirrosis heptica avanzada. Las venas irradian desde ombligo hacia la periferia y el flujo venoso sigue el mismo sentido. Da lugar a la llamada "cabeza de medusa". Cava-cava: es una circulacin venosa colateral que se ve cuando existe una obstruccin de la vena cava inferior; las venas se desarrollan en las regiones laterales del abdomen y la sangre fluye en sentido ascendente.

La direccin del flujo de una vena se aprecia apoyando los dedos ndices de cada mano sobre un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba tributarias colaterales. Estando los dedos juntos y aplicando un poco de presin, se separan de modo de exprimir toda la sangre del interior del segmento. Luego se levanta uno de los dedos y se ve la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse de sangre: si ocurre inmediatamente, la sangre fluye en ese sentido; si la vena permanece un tiempo colapsada, quiere decir que el dedo que todava la comprime impide el flujo. Se repite la maniobra levantando uno u otro dedo hasta estar seguro de la direccin de la sangre. La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad, de la relacin entre el peso y la talla, de la constitucin del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la persona y de alteraciones que puedan existir: tumores, ascitis, meteorismo (gas aumentado en el intestino). Normalmente tiene una forma redondeada o plana. En personas delgadas y en decbito dorsal se aprecia un

159 abdomen excavado (escafoide o cncavo). Si se aprecia abultado se habla de un abdomen globuloso o prominente. Cuando en decbito supino el abdomen impresiona que se "rebalsa" hacia los lados se le llama en alforjas; si estando de pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del hemiabdomen inferior se llama en delantal. La presencia de tumores o masas es otra importante observacin. El aumento de volumen por un tero grvido es una situaciones bien conocida. La caracterstica principal es el crecimiento desde el hipogastrio hacia arriba, con una convexidad superior. Algo parecido ocurre con una vejiga distendida que no puede vaciarse (globo vesical). Una gran esplenomegalia podr dar un abultamiento en el cuadrante superior izquierdo; una hepatomegalia, en el cuadrante superior derecho. Con frecuencia, para detectar estos abultamientos es necesario fijarse bien, contar con una iluminacin algo tangencial para que las curvaturas en la superficie del abdomen se dibujen mejor, y solicitar al paciente que respire profundo, de modo que al bajar el diafragma las vsceras protruyan. Auscultacin. Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Se efecta antes de la percusin y la palpacin ya que stas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroareos . La auscultacin debe ser metdica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen. Mediante la prctica, es necesario familiarizarse con las caractersticas de los ruidos normales para poder distinguir cundo estn aumentados y cundo disminuidos. Como todos los sonidos, se puede distinguir frecuencia, intensidad, tono y timbre. Lo normal es escuchar como clics o gorgoteos regulares, entre 5 a 35 por minuto. Cuando el gorgoteo es prolongado y de tono bajo se habla de borborigmo ("gruidos gstricos"). En las diarreas los ruidos intestinales o hidroareos estn aumentados en frecuencia e intensidad. Cuando el estmago est distendido con lquido porque existe una obstruccin a nivel del ploro o un poco ms abajo (sndrome pilrico), o porque se ingiri una gran cantidad de lquido en las horas anteriores, al sacudir al paciente se puede auscultar en la regin epigstrica un bazuqueo gstrico que son ruidos de tono alto semejantes a los que se escuchan al agitar un tonel parcialmente lleno de lquido. Cuando existe una parlisis intestinal (leo paraltico), desaparece el peristaltismo y con ellos, los ruidos intestinales, y se escucha un silencio abdominal. Para concluir que los ruidos intestinales estn ausentes, se debe auscultar unos 3 a 5 minutos. Las asas intestinales se distienden con lquido y aire; si al paciente se le sacude, se auscultan ruidos de sucusin, semejantes al bazuqueo gstrico. Habitualmente se escuchan en todo el abdomen.

160 En un leo mecnico, por obstruccin intestinal, los ruidos estn aumentados junto con la mayor actividad peristltica. Se escuchan ruidos de tono alto y en secuencias que aumentan junto con el incremento del dolor de carcter clico. Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de las arterias: aorta (en lnea media, supraumbilical), renales (paramediano supraumbilical, a cada lado), ilacas (paramediano infraumbilical, a cada lado), femorales (en las regiones inguinales). Pudieran escucharse mejor con la campana del estetoscopio. En todo enfermo hipertenso se deben buscar soplos que deriven de la estenosis de alguna de las arterias renales; se ausculta en el epigastrio, hacia lateral, y en los ngulos costovertebrales. El escuchar un soplo que ocurre durante la sstole solamente en la proyeccin de la aorta descendente, las ilacas o las femorales, no implica necesariamente que exista una estenosis de la arteria; es ms especfico si el soplo se escucha en la sstole y la distole. En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardacos fetales a partir de las 16 a 18 semanas. Se escuchan mejor con una corneta especial que usan los obstetras y matronas. Percusin. Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo. Frente a un abdomen distendido, la percusin puede ayudar a diferenciar si la distensin es por acumulacin de gas (meteorismo), lquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, tero miomatoso, etc.). Si el problema es acumulacin de gas, se escucha una hipersonoridad o un timpanismo. Si se trata de ascitis , al percutir el abdomen estando el paciente est decbito supino, se delimita un rea central de sonoridad normal, rodeada por una zona perifrica en los flancos e hipogastrio de sonoridad mate, con una concavidad superior a nivel del hipogastrio. Como el lquido de la ascitis se desplaza con los cambios de posicin, se percute tambin el abdomen poniendo al paciente primero en un decbito semilateral y luego en el otro. El lquido se desplaza hacia el nivel ms bajo. Con la percusin se delimita el cambio entre el sonido claro y el sonido mate que ocurre en los flancos. Se deja una marca con un lpiz, que se pueda borrar. Al mirar las marcas que se efectuaron en los flancos en cada decbito, se puede encontrar una matidez desplazable, que si es de ms de 4 cm, sugiere la presencia de ascitis. En un cuadro de leo paraltico, en que se acumula lquido en las asas intestinales, tambin se puede encontrar matidez desplazable. En este caso, se deben considerar otros aspectos clnicos para hacer un diagnstico diferencial.

161 Un signo que se ha usado para identificar si un paciente tiene ascitis es el signo de la ola que consiste en dar unos golpes en un hemiabdomen y ver si se reflejan ondas hacia el otro hemiabdomen (tal como ocurre al lanzar una piedra en una laguna quieta que genera ondas que migran hacia la periferia). Para evitar que las ondas que se propagan se deban a un efecto del tejido adiposo de la pared abdominal, se coloca una mano de canto en la lnea media del abdomen. No es un signo confiable ya que tiene falsos positivos y falsos negativos. Si el problema es un tero aumentado de volumen o una vejiga distendida (globo vesical), se encuentra una matidez en el hipogastrio que tiene una convexidad de sonoridad clara superior. En el epigastrio y la parte medial del hipocondrio izquierdo se encuentra habitualmente una zona de mayor sonoridad que corresponde a aire contenido en el estmago. Esto se acenta despus de ingerir una bebida gaseosa, en que se percute timpanismo por la distensin del estmago. En el examen del hgado, la percusin se utiliza para precisar el lmite superior, por la cara anterior: se percute desde el 3er espacio intercostal a nivel de la lnea medioclavicular y se va descendiendo; el nivel en que el sonido para de claro a mate corresponde al hgado. Habitualmente se ubica en el 5 a 7 espacio intercostal. Debe recordarse que este nivel puede cambiar segn el paciente est en inspiracin o en espiracin. Para delimitar el borde inferior del hgado se utiliza predominantemente la palpacin, aunque tambin se puede usar la percusin. En este caso, se comienza percutiendo ms abajo del reborde costal y se va subiendo por la lnea medioclavicular hasta encontrar el nivel de transicin entre un ruido sonoro y uno mate. Si se ha efectuado una marca entre el lmite superior e inferior del hgado, se tiene la proyeccin heptica que normalmente es de 6 cm a 12 cm. Valores mayores a 12 cm sugieren una hepatomegalia. Ocasionalmente no se encuentra la matidez heptica por la interposicin de una asa del colon entre el hgado y la pared torcica o porque existe un neumoperitoneo (p.ej.: lcera duodenal perforada). Al delimitar el borde inferior del hgado con la percusin, se facilita la palpacin posterior. Con la inspiracin profunda, el hgado baja unos 2 a 4 cm. Estos cambios de la posicin del hgado con la respiracin deben ser considerados al estudiar la proyeccin heptica de modo de hacer la medicin ya sea en inspiracin o en espiracin. El bazo tambin se explora mediante la percusin. Se encuentra en una posicin oblicua a nivel subcostal en el hemitrax izquierdo, por detrs de la lnea medioaxilar. Se percute estando el paciente en decbito supino tratando de encontrar una pequea rea de matidez esplnica que puede estar entre la 6 y la 10 costilla, y que en condiciones normales no sobrepasa la lnea axilar media. Si la matidez se extiende ms all de la lnea axilar anterior, existira esplenomegalia. Posteriormente el examen debe complementarse con la palpacin del polo inferior del bazo.

162 Palpacin. Se comienza efectuando una palpacin superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evala si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensin nerviosa, temor a sentir dolor, fro o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posicin horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presin suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qu se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatoma normal. Cuando existe resistencia muscular involuntaria el abdomen se encuentra rgido, poco depresible. La rigidez puede ser difusa (p.ej.: peritonitis generalizada) o localizada (p.ej.: apendicitis aguda contenida). Algunos cuadros neurolgicos impiden al paciente relajar bien su abdomen (p.ej.: ttanos, demencia). A continuacin se efectan una palpacin profunda mediante la cual se identifican con ms detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides, aorta, lnea media bajo el xifoides. Al repetir la palpacin con cuidado es posible que la molestia no se repita. La palpacin profunda se puede efectuar con una o las dos manos. Al usar ambas manos se coloca una sobre la otra, de modo que la de ms arriba ejerce la presin y la de abajo efecta la palpacin. En obesos esta tcnica puede resultar conveniente. Algunas personas prefieren palpar colocando una mano al lado de la otra. Al sentir una masa se debe precisar su localizacin, tamao, forma, consistencia, sensibilidad, pulsacin, movilidad y movimientos con la respiracin. Ante la duda si la masa es de la pared o intraabdominal se solicita al paciente levantar su cabeza y hombros con lo que contrae los msculos abdominales: si es de la pared, sigue palpndose; si es profunda, se vuelve ms difcil de sentir. Algunas masas crecen del hipogastrio hacia arriba: vejiga distendida, tumor ovrico, tero miomatoso. Tambin lo hace un tero grvido. En estos casos se palpa una masa con una convexidad superior. Otras masas tienen una localizacin diferente segn procedan del apndice, del colon, ganglios retroperitoneales, aorta, pncreas, estmago, vescula biliar, hgado, bazo, riones, etc. En cada caso se debe precisar cada una de los atributos que se mencionaron ms arriba. Si existe dolor es necesario precisar su localizacin, irradiacin, maniobras que lo aumentan o lo disminuyen. Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder informacin necesaria para el diagnstico. Aunque habitualmente se palpa con los dedos de la mano, algunos dolores se localizan mejor con un slo dedo. Algunas afecciones tienden a doler con ms frecuencia en sitios especficos. Una apendicitis duele al presionar inmediatamente lateral al punto medio de una lnea

163 imaginaria que se proyecta entre el ombligo y la espina ilaca anterosuperior. Una colecistitis aguda bajo el reborde costal derecho, lateral al borde del msculo recto abdominal. Una diverticulitis duele en el cuadrante inferior izquierdo. Uno de los dolores ms fuerte se deben a la irritacin del peritoneo. En estos casos puede bastar una suave presin o incluso la sacudida que se produce al percutir para desencadenar dolor. Cuando el paciente tose, tambin se desencadena dolor. En las peritonitis agudas se describe el signo del rebote (signo de Blumberg) que consiste en un dolor que se produce al retirar rpidamente del abdomen los dedos que examinan. Duele ms al retirar la presin que al ejercerla. Este signo se desencadena efectuando la maniobra incluso alejado del sitio de mayor dolor. Palpacin del hgado. Con la punta de los dedos de la mano derecha, estando el examinado a la derecha del paciente, se va al encuentro del borde inferior del hgado mientras el paciente efecta una inspiracin profunda por la boca. Algunas personas prefieren hacer la misma maniobra pero con los dedos paralelos al reborde costal y otros tratan de engancharlo orientando la mano desde el trax hacia el abdomen, y arqueando los dedos en el reborde costal. Tambin puede rendir solicitar al paciente que sostenga la respiracin despus de una inspiracin profunda. Otra maniobra que puede ayudar a tener un mejor rendimiento es colocar la mano izquierda bajo la parrilla costal en la parte ms baja y presionar hacia arriba tratando de bascular el hgado. La alternativa sera colocar la mano empuada entre la pared costal y la superficie de la cama formando una cua. Por ltimo, la informacin que se ha obtenido mediante la percusin del borde inferior del hgado puede orientar la palpacin. Los dedos deben partir en bsqueda del borde heptico alejados del reborde y al encontrarlo, deben dejar que la superficie del hgado se deslice bajo ellos. La palpacin se comienza en la lnea medioclavicular y se va repitiendo hacia el epigastrio o ms all si el lbulo izquierdo est hipertrofiado. Esto permite identificar las caractersticas del borde del hgado y de su superficie, y la consistencia del tejido. Es muy frecuente que el borde inferior del hgado no se logre palpar. Si se palpa, debe ser firme, liso uniformemente y no doloroso. En algunas enfermedades estas caractersticas cambian. En la cirrosis heptica el borde es ms cortante, la consistencia dura y la superficie podra encontrarse nodular. En un tumor heptico, se puede encontrar un ndulo duro, y es frecuente que se de en el contexto de un hgado cirrtico. Un hgado congestivo por insuficiencia heptica es de borde romo, puede ser algo sensible, y la consistencia firme. En una hepatitis aguda infecciosa el hgado est algo crecido y puede ser sensible al palparlo. Ocasionalmente se palpa un lbulo derecho del hgado que desciende hasta al cresta ilaca y que es una variante anatmica sin mayor importancia (lbulo de Riedel).

164 Vescula biliar. Normalmente no se palpa. Se localiza por debajo del borde heptico, a la altura del borde lateral de msculo recto abdominal. Cuando se inflama (colecistitis), al tratar de palparla se produce dolor al presionar es ese sitio al final de una inspiracin (signo de Murphy). Podra palparse una masa de bordes poco precisos por confluencia de tejidos vecinos como el epipln (plastrn vesicular). La impactacin de un clculo biliar en el conducto cstico puede llevar a una vescula palpable (hidrops vesicular). La palpacin de una vescula que no duele en un paciente ictrico mayor de 50 aos hace plantear el diagnstico de un cncer que obstruye el coldoco o la ampolla de Vater (signo de Courvoisier). Una masa dura en relacin al borde heptico puede tener relacin con un tumor canceroso de la vescula o del hgado. Bazo. Solamente el polo inferior es palpable. Se examina con la mano derecha, estando el paciente en decbito supino y el examinador a su derecha. Normalmente, en los adultos no se logra palpar, aunque existen excepciones. Si es palpable, significa que est aumentado de volumen en la mayora de los casos. Crece hacia abajo y adelante. Los dedos de la mano que examina se dirigen hacia el hipocondrio izquierdo, y van al encuentro del polo inferior del bazo mientras el paciente efecta una inspiracin profunda por la boca. Conviene no partir muy cerca del borde costal ya que un bazo grande podra escaparse. Algunas personas prefieren adems apoyar la mano izquierda bajo la parrilla costal y presionar hacia adelante tratando de hacer el bazo ms prominente. Se debe identificar el tamao y la consistencia del bazo. Cuando est crecido como respuesta a una infeccin (p.ej.: fiebre tifodea, endocarditis bacteriana) es de consistencia blanda. En procesos infiltrativos como en un linfoma, la consistencia es mayor. En ocasiones alcanza un gran tamao (p.ej.: leucemia mieloide crnica). Una causa frecuente de esplenomegalia es por hipertensin portal en el curso de una cirrosis heptica. Las hemlisis crnicas tambin dan esplenomegalia. Otra posicin usada para palpar el polo inferior del bazo es un decbito lateral derecho, con las piernas semiflectadas de modo de relajar la musculatura abdominal. El examinador se coloca detrs del paciente para palpar el hipocondrio izquierdo con sus dedos en garra (posicin de Schuster). Riones. Generalmente no son palpables. Se ubican en la parte ms posterior del abdomen, retroperitoneal. En su parte superior quedan protegidos por las costillas flotantes. El derecho es un poco ms bajo que el izquierdo y su polo inferior tiene ms posibilidades de ser palpable. Existen alteraciones renales en las que estn

165 ms grandes y se logran palpar con ms facilidad: hidronefrosis, rin poliqustico, tumor renal. Una ptosis renal tambin facilita lo mismo. Cuando se palpa con las dos manos, una por delante y otra por atrs, ayuda a fundamentar que se trata de un rin si se percibe contacto lumbar, o sea, el empuje que se ejerce desde atrs se transmite hacia adelante. Para palpar el rin derecho estando el paciente en decbito supino y el examinador en el lado derecho, se coloca la mano izquierda a nivel de la regin lumbar, inmediatamente por debajo de las costillas, y la derecha, sobre el flanco, lateral al borde del msculo recto abdominal. Se ejerce presin logrando un efecto de "sndwich". Una maniobra que puede aumentar la posibilidad de palpar el polo inferior es pedir al paciente que inspire profundo por la boca y en ese momento el examinador trata de "atrapar" el rin con sus manos, al descender; en la espiracin libera la presin y el rin se debiera "escapar". Para palpar el rin izquierdo desde el lado derecho del paciente, es necesario colocar la mano izquierda en la fosa lumbar izquierda del paciente, quedando con posibilidad de empujar hacia adelante, y con la mano derecha se palpa en el flanco. La otra forma es ubicndose el examinador en el lado izquierdo del paciente para examinar en forma parecida a lo que se hizo con el rin derecho. En este caso, la mano derecha del examinador se ubica en la fosa lumbar y la izquierda palpa por el flanco. Aorta. Es posible palpar en personas de contextura delgada. Es frecuente sentir en la regin del epigastrio un latido transmitido de la aorta. En mayores de 50 aos es importante tener una mayor preocupacin por evaluar su dimetro ya que con la edad es ms frecuente encontrar dilataciones aneurismticas. Para evaluar este aspecto se usan las dos manos puestas en el epigastrio a cada lado de la lnea media, o ligeramente hacia la izquierda. El dimetro normal, sin contar con la contribucin de la pared abdominal, no supera los 3 cm (promedio 2,5 cm). Si se sospecha un aneurisma, conviene evaluar al paciente con una ecotomografa. Otros aspectos del examen abdominal. En pacientes con ascitis se puede encontrar el signo del tmpano que se debe en gran medida a que algunas vsceras estn como flotando en el lquido del peritoneo. Esto determina que al palpar el borde inferior del hgado o el bazo, y empujar dando como golpecitos suaves, se siente que los dedos chocan contra algo que flota en el lquido. Otro signo que ya se mencion ms arriba en la seccin de la percusin, es el de la onda lquida (signo de la ola) que no es confiable. Una tcnica que se ha descrito para precisar el borde inferior del hgado consisten en colocar la membrana del estetoscopio sobre la zona heptica en la cara

166 anterior de la parrilla costal y con un dedo de la otra mano se rasca ligeramente la superficie del abdomen mientras se ausculta. El rasquido se va acercando hacia la parrilla costal y al alcanzar el borde del hgado el sonido se intensifica. La prueba del msculo psoas-ilaco se usa en los casos en que existe la sospecha que una apendicitis. Se solicita al paciente que levante su pierna derecha estirada y el examinador le opone resistencia con una mano apoyada sobre el muslo. El signo sera positivo si desencadena dolor en el cuadrante inferior derecho. Hernias de la regin nguino-crural. Una hernia es la protrusin de tejidos (epipln, asas intestinales, ovario, etc.) contenidos en un saco herniario (habitualmente formado por peritoneo), a travs de un anillo u orificio. En la regin nguino-crural se manifiestan por hernias inguinales (indirecta y directa) y crurales (o femorales). Las hernias inguinales indirectas pasan por el orificio inguinal profundo (lateral a los vasos epigstricos inferiores), descienden por el canal inguinal y pueden atravesar el anillo inguinal externo; las hernias inguinales directas aparecen por la pared posterior del canal inguinal (medial a los vasos epigstricos inferiores). Las hernias crurales pasan por detrs del ligamento inguinal, medial a la vena femoral, siguiendo el curso del canal femoral. Las inguinales se ven por encima del ligamento inguinal y las crurales por debajo de l. Cuando una inguinal desciende hasta la cavidad escrotal constituye una hernia nguino-escrotal. Las hernias pueden ser congnitas o adquiridas. Los esfuerzos fsicos y la necesidad de aumentar en forma repetida la presin intraabdominal, como ocurre en personas constipadas o en hombres con crecimiento de la prstata, favorece su aparicin. Habitualmente el paciente nota un abultamiento que sale especialmente al caminar o estar de pie. Tambin al toser o pujar. Al acostarse, tiende a desaparecer (hernia reductible). En otras ocasiones no se logra reducir totalmente (hernias irreductibles). Esto puede ocurrir por adherencias que se han formado, porque es de gran tamao y "ha perdido el derecho a domicilio" o porque est atascada o estrangulada. Una hernia atascada es aquella que no se puede reducir pero no tiene compromiso de los vasos sanguneos. Una hernia estrangulada tiene adems compromiso vascular que puede determinar una necrosis de los elementos contenidos en el saco herniario. En este caso, que habitualmente se acompaa de mucho dolor, no se deben efectuar maniobras para reducir el contenido al abdomen por el riesgo de producir una peritonitis. Las hernias inguinales indirectas son ms frecuentes en nios y jvenes de sexo masculino. Las inguinales directas se presentan en personas mayores. Las crurales, se ven especialmente en mujeres y tienen tendencia a atascarse con lo que pueden producir una obstruccin intestinal.

167 Se comienza examinando al paciente mientras est en decbito dorsal. Si la hernia est afuera, es fcil de ver y palpar. De no ser as, se le solicita al paciente que tosa o efecte una maniobra de Valsalva para hacerla ms evidente. Otra alternativa es examinarlo de pie y que puje. En esta posicin el rendimiento del examen es mejor. Al salir la hernia se aprecia un abultamiento y al aplicar presin con los dedos es posible reducirla nuevamente al interior del abdomen. Cuando esto ocurre, se siente el deslizamiento del contenido del saco herniario hacia el interior del abdomen y eventualmente se escucha el gorgoteo de asas intestinales. Esta sensacin es categrica de la existencia de una hernia. Otra maniobra que se puede efectuar en hernias inguinales es introducir un dedo hacia el canal inguinal a travs del anillo inguinal externo, invaginando la piel del escroto. Este anillo normalmente no permite el paso del dedo, pero podra estar dilatado por la presin que ha ido ejerciendo la hernia, especialmente si es de un tamao significativo. Cuando el paciente puja, el saco herniario choca con el dedo. No interesa tanto distinguir entre una hernia inguinal directa o indirecta ya que el cirujano tendr la referencias anatmicas en forma ms confiables al momento de operar. Las hernias crurales deben buscarse en forma muy dirigida, especialmente frente a un cuadro sugerente de una obstruccin intestinal. El diagnstico diferencial se hace con adenopatas y abscesos. Tacto rectal. El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del abdomen ya que puede aportar informacin valiosa. Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones: (a) en decbito lateral, habitualmente sobre el lado izquierdo, con ambas piernas flectadas a nivel de las caderas y rodillas, o con la extremidad de ms abajo extendida y la de ms arriba semiflectada (posicin de Sims ); (b) estando el paciente en decbito dorsal con ambas extremidades inferiores flectadas y separadas; (c) estando el paciente en decbito ventral sobre una mesa ginecolgica, o de pie, pero flectado hacia adelante, apoyando sus manos sobre la camilla, o en una posicin genupectoral en la que se apoya sobre las rodillas y codos. Cualquiera sea la posicin elegida, se debe respetar el pudor del paciente. En la inspeccin de la regin anal se aprecia el aspecto de la piel, si existe humedad, o si se ven hemorroides externos, fisuras, orificios fistulosos, u otras lesiones (papilomas, condilomas, etc.). Podra ser conveniente disponer de una linterna para tener una mejor iluminacin. Ante la sospecha de un prolapso rectal se le solicita al paciente que puje. Tambin podran protruir plipos o hemorroides internos.

168 Cuando se observa una lesin se ubica segn los punteros del reloj, definiendo las 12:00 horas en la lnea media ventral y las 6:00 horas, en la lnea media dorsal. Luego se efecta la palpacin colocndose un guante desechable y lubricando el dedo ndice con vaselina, dejando en la punta un poco ms. Con el dedo enguantado y con vaselina se lubrica un poco el orificio externo del ano y se introduce el dedo con cuidado de modo de desencadenar un mnimo de molestias. En la introduccin se aprecia el tono del esfnter anal. Cuando el examen provoca dolor o en personas tensas es frecuente encontrar un tono aumentado, en cambio, en ancianos o pacientes con lesiones neurolgicas, se encuentra disminuido. Una fisura o un hemorroide trombosado pueden generar tanto dolor que el tacto no es posible efectuar. Un absceso perianal puede dar una zona abultada y dolorosa. Introducido el dedo se aprecia la cavidad de la ampolla rectal, sus paredes y el contenido de deposiciones. En la pared anterior se palpa la prstata en los hombres y el cuello uterino en las mujeres. Es importante fijarse si existe alguna estrechez, dureza o formacin en las paredes de la ampolla que sea sugerente del crecimiento de un tumor. En apendicitis aguda el fondo derecho es sensible. La prstata se palpa normalmente como una nuez de un dimetro de unos 4 cm, cuya pared posterior protruye hacia el lumen rectal aproximadamente 1 cm. Se distinguen dos lbulos laterales y un surco central. La superficie debe ser lisa y la consistencia como cauchosa. A veces se palpan las vesculas seminales en la parte de ms arriba. En personas mayores de 40 aos la prstata puede estar aumentada de volumen por una hipertrofia benigna (adenoma prosttico). Si se palpa un ndulo de consistencia ms dura que el resto de la glndula o de forma irregular debe plantearse la posibilidad de un cncer. La deposicin que se observa en el guante al retirar el dedo se debe observar. Normalmente es blanda y de un color marrn (castao). Si es de color negro, sugiere sangre de la parte alta del tubo digestivo; si se acompaa de sangre fresca, el sangramiento sera bajo; si la deposicin es plida, podra reflejar una falta de pigmentos biliares en un paciente ictrico y con patologa biliar. A pesar que tenga un aspecto normal, conviene efectuar una prueba para detectar sangre oculta en la deposicin (existen unos tarjetones que se manchan con una muestra de deposicin y luego se agrega un reactivo que revelar la presencia de sangre si est presente).

169 Cuadro resumen de signos importantes en el abdomen.

Inspeccin Hgado Auscultacin Percusin Palpacin

Buscar el Buscar el lmite superior borde inferior. e inferior La proyeccin heptica normal es de 9 cm a 12 cm El rea de matidez esplnica normalmente no sobrepasa la lnea axilar anterior Tratar de palpar el polo inferior (si es de tamao normal, habitualmente en adultos no se logra palpar). Intentar posicin de Schuster. Posible palpacin del polo inferior Normalmente no se palpa. Matidez de Se palpa una convexidad masa de superior convexidad superior Se palpa un latido en el epigastrio. Intentar evaluar el dimetro de la aorta en personas mayores de 50 aos. Sonoridad o Signo de la timpnica en ola. Signo del la regin tmpano. periumbilical; matidez en los flancos e hipogastrio. Matidez desplazable.

Bazo

Rin derecho Rin izquierdo tero grvido, Distensin del gran quiste hemiabdomen ovrico, globo inferior vesical Aorta Latido epigastrio en Podra haber un soplo sistlico

Ascitis

Abdomen protuberante y eventualmente con los flancos abombados.

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Inspeccin Colecistitis aguda Auscultacin Percusin Palpacin Palpacin de la vescula distendida o de un plastrn. Signo de Murphy positivo. Punto de McBurney positivo. Signo de psoas-ilaco. Signo del rebote (Blumberg) si existe peritonitis. Puopercusin positiva en fosa lumbar del lado comprometido

Apendicitis aguda

Pielonefritis aguda

Preguntas: 1. Cules son las nueve regiones del abdomen que se usan para ubicar sus estructuras? 2. Qu es el bazuqueo gstrico y cundo se encuentra? 3. Cmo se busca la matidez desplazable cuando existe ascitis? 4. Cmo se determina la proyeccin heptica? 5. Qu maniobras se recomiendan para palpar el bazo? 6. Qu signos se encuentran en el abdomen cuando existe una peritonitis aguda? 7. Qu maniobra se recomienda para palpar el polo inferior del rin derecho? 8. Cmo se diferencia una hernia inguinal de una crural? 9. Cmo se efecta un tacto rectal y qu se puede encontrar?

171

Del examen fsico segmentario: Examen de los genitales masculinos y prstata

Conceptos de anatoma. Los rganos genitales masculinos estn formados por el pene, los testculos, el escroto, la prstata y las vesculas seminales. El pene est formado por dos cuerpos cavernosos, que forman el dorso y los lados, y el cuerpo esponjoso, que contiene la uretra. El cuerpo esponjoso se ensancha en el extremo distal para formar el glande y unos 2 mm por debajo de su punta se encuentra el orificio uretral. El prepucio cubre normalmente el glande, salvo cuando el paciente ha sido circuncidado. Entre ambos se produce un material sebceo, de aspecto blanquecino y maloliente, llamado esmegma. El escroto est dividido en la mitad por un tabique que conforma dos bolsas que contienen los testculos con sus correspondientes epiddimos. Por encima de los testculos se identifican los cordones espermticos que estn formados por los conductos deferentes, los vasos sanguneos arteriales y venosos (plexos pampiniformes), y fibras del msculo cremasteriano. Los testculos son glndulas ovoideas que miden unos 4 cm de eje mayor. En su parte superior y posterolateral, por lo menos en el 90% de los hombres, se ubica el epiddimo que cumple una funcin de depsito y sitio de trnsito y maduracin de los espermios. El conducto deferente nace en la cola del epiddimo, asciende por el cordn espermtico, atraviesa el conducto inguinal y se une con las vesculas seminales para formar el conducto eyaculador que llega a la uretra, a nivel de la prstata. El semen est formado por los espermios ms las secreciones de los conductos deferentes, las vesculas seminales y la prstata. La prstata es una glndula como una castaa que rodea la uretra y el cuello de la vejiga y est formada por dos lbulos laterales y un lbulo medio. Mediante el tacto rectal es posible palpar los dos lbulos laterales separados por un surco en la mitad. El drenaje de los linfticos del pene y del escroto se efecta hacia los ganglios inguinales, y los linfticos de los testculos drenan hacia ganglios intraabdominales.

172 Examen de los genitales. El examen de los genitales de un hombre puede ser una situacin embarazosa y lo por mismo, conviene efectuarlo con delicadeza. Esta es un rea muy sensible para los hombres y se deben evitar comentarios o expresiones que produzcan incomodidad. El examen se efecta mediante la inspeccin y la palpacin. Las partes que se deben identificar son: el vello pubiano, el pene, el glande, el meato uretral, el escroto, los testculos, los epiddimos y los cordones espermticos. El vello genital o pubiano tiende a ser abundante y en el hombre se contina hacia el ombligo. Se pueden encontrar piojos (Phthirius pubis) o liendres (huevos de piojos) en personas poco aseadas. En los pacientes no circuncidados es necesario retraer el prepucio para examinar el glande y el meato uretral. Entre las alteraciones que se pueden encontrar en el pene, destacan las siguientes:

Fimosis: consiste en la dificultad para descubrir el glande debido a un prepucio estrecho. Parafimosis : es la dificultad de deslizar el prepucio nuevamente hacia adelante despus que se ha descubierto el glande, debido a que es estrecho; lo comprime y lo puede edematizar. Balanitis : es una inflamacin del glande que ocurre slo en hombres no circuncidados, frecuentemente con fimosis o diabticos. Se debe a infecciones bacterianas o por hongos (Candida). Una balanopostitis es una inflamacin del glande y del prepucio. Hipospadias: es una condicin con la que la persona nace en la que el meato uretral desemboca ms abajo de lo normal, en una posicin ventral. Ulceras: pueden ser de distinto tipo y naturaleza. Entre las lceras que afectan el glande y el prepucio destaca el chancro sifiltico que es una lcera ovalada o redonda, de bordes indurados, fondo liso, y que aparece unas dos semanas despus de una exposicin a la enfermedad. Herpes genital: son vesculas superficiales rodeadas de un halo eritematoso, muy dolorosas, que se deben a una infeccin por el virus herpes simple tipo 2. Condiloma acuminado o papilomas genitales: son lesiones como verrugas que se deben a infecciones virales. Molluscum contagiosum: son lesiones como pequeas ppulas algo umbilicadas en el centro, que son de transmisin sexual, y se deben a infecciones por virus.

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Carcinoma del pene: es un cncer habitualmente de tipo escamoso, que tiende a presentarse en hombres no circuncidados, poco preocupados de su higiene. Enfermedad de Peyronie: consiste en el desarrollo de bandas fibrosas en el dorso del pene, por debajo de la piel, que lo pueden deformar y provocar erecciones dolorosas.

En las uretritis se puede encontrar una secrecin que sale por el meato uretral, la cual debe estudiarse mediante tinciones de extendidos y cultivos de distinto tipo, segn las causas probables (p.ej.: infeccin por gonococo). El escroto y su contenido. En la superficie del escroto se pueden encontrar lesiones de aspecto amarillento que corresponden a quistes sebceos. En ocasiones, el escroto se presenta muy edematoso y esto se observa en enfermedades asociadas a retencin de lquidos, como ocurre en la insuficiencia cardaca, sndrome nefrsico o cirrosis heptica. En el examen de los testculos es frecuente encontrar el izquierdo ms abajo que el derecho. Para palparlos se trata de presentarlos de modo de facilitar el examen. Para esto se toma un testculo entre los dedos medio y anular de cada mano, dejando los dedos ndice y pulgar libres para que puedan palpar la superficie de la glndula. Tambin se podran palpar usando los dedos pulgar, ndice y medio. Cuando el msculo cremasteriano retrae los testculos el examen se dificulta y es necesario traccionar un poco la glndula para asirla en forma adecuada. Debe sospecharse de cualquier dureza o ndulo en la superficie del testculo que pueda indicar la presencia de un cncer. Ante cualquier duda es necesario complementar el examen con una ecotomografa. Los hombres deben tener la costumbre de examinarse los testculos de vez en cuando buscando la aparicin de ndulos. Durante un bao de tina con agua caliente, o en la ducha, puede ser un buen momento para efectuarlo. Un cncer testicular se puede manifestar desde lesiones pequeas, a una masa de mayor tamao, peso y consistencia. Tambin se deben examinar los epiddimos, los conductos deferentes y el cordn espermtico. Los epiddimos se palpan como un cordn que sigue el borde posterolateral de los testculos y que es ms grueso en el polo superior. Los conductos deferentes, cuando son normales, se palpan como cordones lisos, indoloros, y forman parte de los cordones espermticos. Si existe una hernia inguinoescrotal, el volumen de ese lado del escroto se aprecia abultado.

174 Entre las alteraciones que se pueden encontrar destacan:

Cncer testicular: se manifiesta como un aumento de volumen, que puede ser muy localizado (como una lenteja) o formar una masa, habitualmente indolora, que aparece con mayor frecuencia en adultos jvenes, entre los 15 y los 30 aos. Quiste de la cabeza del epiddimo o espermatocele: es una formacin qustica que se palpa como un ndulo en la cabeza del epiddimo, fuera de los lmites del testculo. En general, es de evolucin benigna. Hidrocele: es un aumento de volumen debido a la acumulacin de lquido en la tnica vaginal que es una membrana que rodea al testculo y que normalmente deja una cavidad virtual. Si se apoya una linterna sobre la piel del escroto, en la zona del aumento de volumen, se observa un fenmeno de transiluminacin que consiste en que la luz difunde en un rea extensa correspondiente al lquido acumulado. Orquitis: es una inflamacin aguda de un testculo que se puede observar en enfermedades infecciosas virales, como las paperas, cuando se presenta en adolescentes o adultos. En un comienzo la glndula se ve aumentada de volumen y est muy sensible; con el tiempo, una vez que se resuelve la inflamacin, puede evolucionar hacia la atrofia. Epididimitis: es una inflamacin del epiddimo que es muy dolorosa y que se relaciona con infecciones urinarias o de la prstata. Existen epididimitis de evolucin crnica que se relacionan con infecciones como la tuberculosis. Torsin testicular: es una urgencia quirrgica en la que el testculo gira sobre su eje y puede llegar a comprometer la circulacin de la glndula. El testculo se ve retrado y la palpacin es extremadamente dolorosa. Hidtide torcida: es otra condicin que se acompaa de dolor. Se palpa un pequeo ndulo sensible hacia el polo superior. Es ms frecuente de encontrar en nios en edad puberal. Varicocele: corresponde a dilataciones varicosas de las venas del plexo pampiniforme del cordn espermtico. Se observa ms frecuente en el lado izquierdo, estando el paciente de pie. Puede asociarse a una disminucin de la fertilidad. Criptorquidia: es una condicin en la que un testculo no logr descender a la bolsa escrotal y qued en el canal inguinal o dentro del abdomen. Estos testculos se atrofian y con el tiempo tienen mayor tendencia a desarrollar un cncer.

Condiciones en las cuales se encuentran testculos chicos son la criptorquidia, secuela de una orquitis, por ingesta de estrgenos, cirrosis heptica, o la presencia de alteraciones cromosmicas como ocurre en el sndrome de Klinefelter.

175 Se encuentra un aumento de volumen escrotal en el hidrocele, hernias inguinoescrotales, tumores, procesos inflamatorios y cuadros edematosos. Prstata. La prstata se evala mediante el tacto rectal (se recomienda ver el captulo sobre examen de abdomen). La prstata normal se debe palpar como una glndula de superficie lisa y consistencia elstica que protruye discretamente hacia el lumen rectal. Debe ser posible identificar los dos lbulos laterales. Las vesculas seminales frecuentemente no son palpables por estar en la parte de ms arriba. Con la edad, la glndula tiende a crecer y tambin aumenta la protrusin hacia el lumen del recto; el surco en la lnea media se vuelve ms difcil de identificar. Si se palpan ndulos duros e irregulares se debe pensar en la presencia de un cncer. Los programas de deteccin precoz de cncer prosttico recomiendan efectuar un examen anual en forma rutinaria pasados los 50 aos, o antes, si existen antecedentes de cncer en familiares cercanos. Los mtodos ms usados para evaluar la glndula son el tacto rectal y la determinacin del antgeno prosttico especfico. La prstata puede presentar inflamaciones agudas de tipo sptico (prostatitis aguda) y, eventualmente, desarrollar una coleccin purulenta (absceso prosttico). En esos casos la glndula est aumentada de tamao y es muy sensible a la palpacin. Preguntas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Qu lesiones se pueden encontrar en el glande? Qu alteracin permite sospechar en un cncer testicular? Cmo es la palpacin de una prstata normal y de un cncer de prstata? Qu es una criptorquidia? Qu es un varicocele? Hacia dnde drenan los linfticos del escroto y de los testculos? Qu cuadro testicular se considera una emergencia que se debe resolver rpido?

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Del examen fsico segmentario: Examen ginecolgico

Se presentan a continuacin algunos conceptos para efectuar un examen ginecolgico en sus aspectos ms esenciales. Los interesados en profundizar estas materias debieran recurrir a textos de ginecologa. En su curso de obstetricia y ginecologa, los alumnos adquirirn mayores conocimientos. Conceptos de anatoma y fisiologa. En el aparato ginecolgico destacan los genitales externos, representados por la vulva, los labios mayores y menores, el cltoris y la parte externa de la vagina, y los genitales internos, representados por el resto de la vagina, el tero, las trompas de Falopio y los ovarios. Entre el cltoris y la vagina desemboca el meato uretral. Los labios menores, por detrs del cltoris, delimitan un espacio llamado vestbulo. La vagina es un tubo que se orienta hacia arriba y atrs y en el fondo se une al cuello uterino (crvix); entre ste y la vagina se forman fondos de saco (frnix anterior, posterior y laterales). La entrada de la vagina es el introito vaginal. En mujeres vrgenes se puede encontrar un repliegue membranoso que ocluye parcialmente la entrada y que se conoce como himen. En el extremo posterior de los labios menores, por dentro a la cara interna, desembocan las glndulas de Bartolino. El tero normalmente est en una posicin de anteversin formando un ngulo recto con la vagina. Tiene una forma de pera invertida y lo forman principalmente el cuerpo y el crvix. En cada lado del cuerpo del tero, en el ngulo superior, se unen las trompas de Falopio. Estas terminan en el otro extremo en unas digitaciones (fimbrias) que puede tomar contacto con los ovarios para recibir el vulo. El peritoneo cubre el cuerpo uterino parcialmente en su cara anterior y posterior y al continuar hacia el recto deja un bolsillo recto-uterino o fondo de saco de Douglas. En el cuello uterino destaca un orificio externo que es el os cervical. Est cubierto por un epitelio columnar que cubre el interior del orificio cervical externo, y un epitelio escamoso que tapiza el resto del cuello. El os cervical puede tener una forma circular (en nulparas), ovalada, como una hendidura, y presentar rasgos cicatrizados de antiguas laceraciones (en multparas). Los anexos comprenden los ovarios, las trompas de Falopio y las estructuras de sostn con las que se relacionan (ligamento redondo y ligamento ancho). Los linfticos de la vulva y la vagina inferior drenan hacia los ganglios inguinales, y los linfticos de los genitales internos y vagina superior drenan hacia los ganglios plvicos y abdominales.

177 Examen Ginecolgico. Antes de efectuar el examen ginecolgico es necesario adaptarse a la situacin de cada paciente. Es normal que la mujer pueda tener algn grado de temor, ms an, si es primera vez o si en otras ocasiones le ha resultado doloroso. Es muy importante tranquilizar a la paciente, darle las explicaciones que puedan ser necesarias, y lograr que se relaje y sienta confianza. Por supuesto la sala de examen debe tener privacidad. Los examinadores hombres conviene que estn acompaados por una asistente femenina. Se debe contar con una mesa ginecolgica, una lmpara con luz focal, espculos vaginales de distinto tamao, guantes, jaleas lubricantes hidrosolubles que no estn contaminadas, implementos para tomar extendidos cervicales (Papanicolaou) y cultivos. Los espculos vaginales son instrumentos de metal o plstico, formados fundamentalmente por dos hojas y un mango. Las hojas tienen una forma como pico de pato y se pueden separar dentro de la vagina para permitir una buena visin y tomar muestras. Antes de intentar usar un espculo es necesario familiarizarse con ellos y dominar cmo abrir y cerrar sus hojas. Se le pide a la paciente vaciar su vejiga antes del examen y que se quede sin su ropa interior. Luego se coloca en la mesa en posicin ginecolgica (posicin de litotoma). Segn el tipo de estribos, sus piernas podrn quedar apoyadas en los talones o en la corva (regin popltea). Los muslos quedan flectados, abducidos y en rotacin externa. Las nalgas deben quedar justo en el borde libre de la mesa. El abdomen y la parte proximal de los msculos se cubren con una sabanilla, aplastando el gnero entre las piernas de modo de mantener contacto visual cara a cara con la paciente. Se debe contar con una buena iluminacin. Los instrumentos y las manos deben estar templadas. Se comienza el examen examinando los genitales externos. Se puede tocar primero la cara interna de los muslos para ubicar a la paciente que se est comenzando el examen. Se deben observar los caracteres sexuales secundarios, el desarrollo del cltoris, la desembocadura de la uretra, el aspecto de los labios mayores y menores, la coloracin de las mucosas, si existe alguna lesin o abultamiento localizado anormal. Las manos deben estar enguantadas, especialmente la que toca directamente los genitales. Con los dedos se separan los labios menores para observar las estructuras del vestbulo. Se introduce el dedo ndice en la vagina lubricado slo con agua. Mientras no se hayan tomado las muestras cervicales y los cultivos no conviene usar otros lubricantes. Esta maniobra permite conocer la orientacin, largo y ancho de la vagina de modo de poder elegir el espculo ms adecuado e introducirlo de la mejor forma. En general, la posibilidad de producir dolor aumenta al ser brusco, usar instrumentos muy gruesos y presionar hacia la pared anterior donde pasa la

178 uretra. Por esto, la introduccin del espculo y de los dedos se efecta ejerciendo ms presin sobre la pared posterior de la vagina. El espculo vaginal se introduce lubricado slo con agua tibia. La punta del instrumento se acerca al vestbulo de la vulva en una posicin oblicua. Con el dedo ndice y medio de la otra mano se separan los labios menores ejerciendo una presin hacia los lados y hacia atrs. Se introduce el espculo ejerciendo presin sobre la pared posterior y en el interior de la vagina se gira de la posicin oblicua inicial al plano horizontal. Se debe tener cuidado de no pellizcar los labios menores ni traccionar pelos. El instrumento debe seguir la inclinacin hacia atrs de la vagina. Al llagar al fondo, se abren las hojas del espculo. Este se debe ubicar de tal modo que el cuello uterino quede claramente a la vista. A veces es necesario retirarlo un poco para luego reintroducirlo o cambiar su inclinacin. Una vez que el crvix est a la vista, se deja fija la apertura del instrumento. Teniendo una buena iluminacin se observan las caractersticas de las estructuras que estn a la vista, se inspecciona si hay secreciones y se toman las muestras que correspondan. En el cuello cervical se observa el aspecto de la mucosa que est recubierta por un epitelio columnar en el os externo y escamoso alrededor. Interesa fijarse en el color, la suavidad de las superficies, si existen lesiones, lceras, cambios de coloracin localizadas, proliferaciones anormales. Si por el os externo sale alguna secrecin se deben tomar muestras para su estudio. Las cervicitis mucopurulentas se deben a infeccin por Chlamydia, Neisseria gonorrhoeae o Herpes simplex. Uno de los estudios ms importantes que se debe efectuar del cuello uterino es el extendido citolgico (tincin de Papanicolaou) que ha permitido disminuir significativamente la incidencia de cncer de esta zona. La paciente no debe estar menstruando ni haber tenido relaciones sexuales o usado anticonceptivos vaginales en las 24 a 48 horas anteriores. Con una esptula especial se raspa con un movimiento circular el os cervical y se hace un extendido que luego se fija para enviarlo al laboratorio. Lo que se observa son las caractersticas de las clulas. Este examen se debe efectuar en forma anual. Al retirar el espculo vaginal se aprovecha de observar las caractersticas de las paredes de la vagina. Es necesario soltar la fijacin que mantena abiertas las hojas y retirarlo con delicadeza. A veces debe rotarse un poco para observar zonas que estaban ocultas por las hojas del instrumento. La etapa que viene a continuacin es el examen bimanual. Una de las manos, que debe estar enguantada, se usar para efectuar el examen plvico. Los dedos ndice y medio deben estar estirados, el anular y el meique flectados, y el pulgar abducido. Se lubrican los dos dedos que penetrarn la vagina con un lubricante soluble en agua que no est contaminado por tactos anteriores. Si el lubricante viene en un tubo, conviene dejar caer una cierta cantidad en el guante.

179 Los dedos ndice y medio entran a la vagina. A la entrada se abren un poco los labios menores con los otros dedos. Se penetra ejerciendo ms presin sobre la pared posterior que la anterior. Se debe avanzar hasta palpar el cuello cervical y los fondos de saco que lo rodean. En primer lugar se identifican las caractersticas del cuello uterino: posicin, tamao, consistencia, movilidad y sensibilidad con los movimientos. Normalmente la movilizacin del cuello no debe producir dolor. Para efectuar el examen bimanual, teniendo ya introducidos los dedos en la vagina, se pone la otra mano sobre el abdomen, unos centmetros sobre la snfisis pbica, y se presiona tratando de enganchar el tero. Se trata de sentirlo entre las dos manos la plvica y la abdominal, y se precisa su tamao, forma, consistencia, inclinacin, movilidad y el dolor que se pueda generar. Si el tero est en anteversin, como normalmente est, se apoyan los dedos dentro de la vagina en el frnix anterior. Si est en retroversin o retroflexin, conviene que se apoyen en el frnix posterior. El aumento de tamao del tero puede deberse a un embarazo, un tumor benigno (mioma) o un cncer. A veces el tero no se lograr palpar porque la paciente es obesa, relaja poco su musculatura abdominal o el tero est en retroversin. La etapa que viene a continuacin es desplazar la mano abdominal hacia uno de los lados para repetir la palpacin bimanual, pero ahora tratando de palpar los anexos, y especficamente los ovarios. Los dedos en la vagina se apoyan en el frnix del lado que se examina. Ante una masa que se palpe se debe precisar su tamao, forma, consistencia, movilidad y sensibilidad. Los ovarios normalmente son del tamao de una almendra y despus de la menopausia se van achicando. No siembre se logran palpar. Cuando en una mujer que lleva ms de 3 4 aos de su menopausia se palpa un ovario, debe plantearse la posibilidad de un quiste o un tumor. La existencia de una masa en un anexo puede deberse a patologa ovrica, un embarazo tubario o un proceso inflamatorio en la trompa de Falopio. Si la movilizacin del cuello cervical es dolorosa y se asocia a patologa en un anexo, se plantea una inflamacin pelviana aguda (p.ej.: infeccin por gonococo o por Chlamydias). Despus de examinar un lado se repite lo mismo en el otro lado. Ocasionalmente se efecta un examen bimanual combinando un tacto rectal junto con la mano sobre el abdomen (p.ej.: en mujeres vrgenes con un himen muy estrecho o en ancianas con una vagina atrofiada). Terminado el examen, se deben identificar las muestras que se hayan tomado para enviarlas al laboratorio. Mientras tanto la paciente se ha bajado de la mesa ginecolgica y procede a vestirse. Preguntas: 1. Qu estructuras de observan en los genitales externos? 2. Cmo se efecta el examen bimanual del tero y los anexos? 3. Qu caractersticas se observan en el cuello uterino y qu muestras se toman?

180

Del examen fsico segmentario: Sistema msculo-esqueltico: columna y articulaciones.

Conceptos de anatoma y fisiologa. Las articulaciones en general unen dos o ms huesos. Lo pueden hacer de distintas formas y de eso depende el grado de movimientos que presentan. Al examinar cada articulacin conviene conocer su anatoma, sus principales puntos de referencia anatmica y sus movimientos. Las articulaciones que tienen un amplio rango de movimientos diartrosis o articulaciones sinoviales en general presentan un cartlago que cubre las superficies seas, una membrana sinovial que nace de los bordes del cartlago y tapiza el interior de la articulacin, y un lquido lubricante el lquido sinovial que baa la cavidad articular. Toda esta estructura est contenida en una cpsula articular de tipo fibrosa, reforzada por ligamentos que se extienden de un hueso a otro. Otras articulaciones c omo las que existen entre los cuerpos vertebrales permiten un movimiento muy limitado. En este caso los huesos estn separados por un disco fibrocartilaginoso, en cuyo centro se dispone un ncleo pulposo que sirve para absorber las fuerzas entre los cuerpos vertebrales. En aquellos lugares en los que se produce roce, se presentan unos sacos sinoviales (bursas) en forma de discos, cuyas superficies interiores estn lubricadas y pueden deslizarse. Es el caso de la bursa prerotuliana (entre la rtula y la piel), la subacromial (entre los tendones rotadores del hombro y el proceso acromial) y muchas otras.

Articulacin del hombro.

Permite un amplio rango de movimientos (abduccin en 180, aduccin en 50, flexin en 180, extensin en 50, rotacin interna en 90, rotacin externa en 90). Destaca la articulacin glenohumeral, entre la cabeza del hmero y la cavidad glenodea de la escpula. Su cpsula fibrosa est reforzada por el manguito de rotadores, que est formado por el msculo supraespinoso, por arriba, y los msculos infraespinoso y teres menor, por atrs; estos cruzan desde la escpula hacia la tuberosidad mayor del hmero. El msculo subescapular, es un cuarto componente del manguito de rotadores y se origina en la superficie anterior de la escpula, cruza por delante, y se inserta en la tuberosidad menor del hmero.

181 En la abduccin del hombro participan dos componentes: el movimiento que ocurre en la articulacin glenohumeral y el movimiento que se debe a la cintura escapular (clavcula y escpula) en relacin al trax. Cuando uno de los movimientos est restringido, el otro puede compensar parcialmente. Entre los puntos anatmicos de referencia que conviene distinguir est la punta anterior del acromio (para ubicarla se sigue la espina sea de la escpula hacia lateral hasta llegar al acromio en la parte ms alta del hombro); desde este punto, ligeramente hacia medial, se palpa el surco de la articulacin acromioclavicular (entre el acromio y el extremo lateral de la clavcula). Si desde la punta del acromio se desliza el dedo hacia lateral y un poco hacia abajo se palpa la tuberosidad mayor del hmero. Si se vuelve al acromio y ahora se deslizan los dedos hacia medial unos pocos centmetros se llega a una prominencia sea que es el proceso coracoides que tambin forma parte de la escpula. Si al palpar la tuberosidad mayor del hmero se efecta una rotacin externa del brazo, se logra sentir el surco bicipital, que separa la tuberosidad mayor de la menor, y que es por donde corre el tendn de la cabeza larga del bceps.

Articulacin del codo:

A nivel de esta articulacin se pueden efectuar movimientos de flexin y extensin; a nivel del antebrazo ocurren movimientos de pronacin y supinacin (90 respecto a la vertical en cada caso). En el codo se articulan el hmero con el cbito y el radio. Entre las referencias anatmicas que se deben reconocer destaca la punta del olcranon, que forma parte del cbito, y los epicndilos lateral y medial, que forman parte del hmero. El nervio cubital pasa entre el epicndilo medial y el olcranon, por atrs, bastante superficial. Sobre la punta del olcranon existe una bursa. Teniendo el brazo estirado con la mano hacia adelante, puede existir una ligera angulacin lateral del antebrazo respecto al brazo que vara entre 0 y 15.

Articulacin de la cadera:
Permite efectuar diversos movimientos: flexin (estando el paciente en decbito dorsal, hasta 90 con la rodilla extendida y 120 con la rodilla flexionada), extensin (estando el paciente en decbito prono, hasta 30 con la rodilla extendida), abduccin (en decbito dorsal, hasta 45, antes que comience a bascular la pelvis), aduccin (hasta 30), rotacin interna (hasta 40) y externa (hasta 45). Est formada por la cabeza del fmur que articula en el acetbulo de la pelvis. La lnea de la articulacin se ubica ms abajo del tercio medio del ligamento inguinal, en una posicin profunda que no permite palparla. Dentro de las referencias anatmicas destaca el trocanter mayor, que se ubica en una posicin lateral. En los alrededores de la articulacin de la cadera se ubican 3 bursas: (a) posterolateral a la tuberosidad mayor est la bursa trocantrica; (b) por delante de

182 la articulacin de la cadera, profundo y lateral a los vasos femorales, en el sitio de insercin del msculo iliopsoas en el trocanter menor est la bursa ilaca o iliopectnea; (c) en la punta de la tuberosidad isquial se ubica la bursa isquial. Estas son estructuras que potencialmente pueden inflamarse y producir dolor.

Articulacin de la rodilla:
Es una articulacin entre el fmur, la tibia y la rtula. Los principales movimientos son de flexo-extensin. La flexin puede ser de 130 respecto a la posicin de la pierna estirada y slo en algunas personas puede verse una extensin hasta de 15. Las referencias anatmicas ms importantes son la tuberosidad tibial que es una prominencia sea en la que se inserta el tendn rotuliano. Un poco ms arriba, hacia los lados, se encuentran los cndilos de la tibia (cndilo medial y cndilo lateral). Un poco ms abajo y hacia afuera del cndilo lateral se ubica la cabeza del peron. Si se parte del tercio distal del fmur en direccin a la rodilla, se llega a los epicndilos (epicndilo medial y epicndilo lateral). La rtula se encuentra en una posicin anterior, entre estos dos epicndilos, ubicada en el espesor del tendn del msculo cudriceps, el cual se contina hacia abajo con el nombre de tendn rotuliano. La estabilidad lateral de la rodilla est dada por un ligamento colateral lateral y otro medial. La estabilidad anteroposterior est dada por dos ligamentos cruzados que se ubican dentro de la rodilla. El surco de la unin tibiofemoral se palpa profundo a cada lado del tendn rotuliano, cuando la pierna esta flectada en 90; la rtula queda justo por encima de esta lnea articular. Existen unos discos de fibrocartlago (meniscos medial y lateral) ubicados en los platos tibiales a cada lado que amortiguan la tibia contra el fmur. Por delante de la rtula y del tendn rotuliano existen unas bursas (bursa prerotuliana e infrarotuliana superficial).

La columna vertebral:
Est formada por las vrtebras: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, el hueso sacro y el coxgeo. Vista la columna de lado, se aprecian dos concavidades (la cervical y la lumbar), y una convexidad (a nivel dorsal); la curva del sacro formara una segunda convexidad. Mirando a la persona por atrs, se deben distinguir las apfisis espinosas de las vrtebras (que se vuelven ms notorias con la flexin de la columna), la musculatura paravertebral, las escpulas, las crestas ilacas y las espinas ilacas posterosuperiores. Las apfisis espinosas ms prominentes son C7 y eventualmente D1. Una lnea que cruce por ambas crestas ilacas debe pasar por la apfisis espinosa de L4. La porcin con ms movimiento es el cuello. En este segmento la flexin y extensin ocurre principalmente entre la cabeza y la 1 vrtebra cervical; la rotacin ocurre predominantemente entre la 1 y la 2 vrtebra cervical; los movimientos laterales son dados desde la 2 a la 7 vrtebra cervical. El resto de los movimientos de la columna son ms difciles de evaluar ya que a nivel dorsal es bastante rgida, y a nivel lumbar, lo que ms contribuye al movimiento es la

183 flexin de la cadera. Cuando el paciente se flecta hacia adelante, la concavidad lumbar se debe aplanar. Al examinar los movimientos laterales y de rotacin de la columna, el examinador debe fijar con sus manos la pelvis del paciente. El rango de movimientos de la columna cervical es de 45 la flexin anterior, de 55 la hiperextensin hacia atrs, de 40 el desplazamiento lateral y de 70 la rotacin a cada lado. A nivel de la columna lumbar la flexin es de unos 75 respecto a la vertical manteniendo las rodillas estiradas, la extensin es de unos 30, el movimiento hacia los lados de unos 35 y la rotacin de unos 30 hacia adelante y hacia atrs.

Muecas, manos, tobillos y pies:

Existe una gran cantidad de articulaciones de tipo sinovial, que efecten movimientos especficos. Su examen se ver ms adelante. Examen de las articulaciones. En las distintas articulaciones se examina la anatoma, la funcin, y aspectos tales como deformaciones, aumentos de volumen, dolor o signos inflamatorios. Entre estos aspectos se distinguen los siguientes:

Rango de movimiento: puede ser normal, estar restringido o aumentado. El dolor o las inflamaciones tienden a limitar los movimientos, en cambio, cuando la articulacin est inestable, el rango puede estar anormalmente aumentado. Aumento de volumen y deformaciones: se puede deber a un aumento del lquido sinovial (derrame articular), un engrosamiento de la membrana sinovial (sinovitis), aumento de los tejidos blandos alrededor de la articulacin (por compromiso de tendones, sus vainas, la cpsula, ligamentos, piel y subcutneo), crecimientos seos en los mrgenes de la articulacin, acumulacin de lquido en alguna bursa. Dolor: en la articulacin o sus alrededores. Conviene identificar qu es lo que duele. Signos de inflamacin (dolor, calor, eritema, aumento de volumen, impotencia funcional). Crepitaciones con los movimientos. Se producen por el desplazamiento de tendones o ligamentos sobre un hueso. No necesariamente son anormales.

Al examinar las articulaciones conviene precisar cules estn afectadas; si son de tamao grande o pequeo; si son varias las que estn afectadas o muy pocas; si es una monoartritis o una poliartritis; si el compromiso es simtrico o asimtrico; si las articulaciones se comprometen en forma simultnea, se van sumando, o el compromiso migra de una o otra.

184 Algunas enfermedades tienen formas bastante caractersticas de comprometer las articulaciones. Por ejemplo, las artritis spticas o por cristales (cido rico, pirofosfato de calcio) tienden a comprometer slo una o muy pocas articulaciones, y lo hacen en forma asimtrica. La artritis reumatodea tiende a comprometer en forma simtrica las articulaciones de las manos, especialmente las metacarpofalngicas e interfalngicas proximales; uno de los primeros sntomas es una rigidez matinal que va cediendo durante el da. Las artrosis comprometen articulaciones grandes y pequeas; entre las alteraciones que afectan las manos destacan unos engrosamientos seos llamados ndulos de Heberden, en las articulaciones interfalngicas distales, y ndulos de Bouchard, en las articulaciones interfalngicas proximales. En la enfermedad reumtica aguda se puede inflamar una articulacin (p.ej.: una mueca), y luego otra (p.ej.: una rodilla), y el compromiso puede ser sumatorio o migratorio. En el examen especfico de las distintas articulaciones conviene tener presente lo siguiente.

Hombros:
Se ve la simetra y desarrollo de las masas musculares de ambos hombros. Se le pide al paciente que levante los brazos hacia adelante hasta 90; luego en posicin vertical en ambos lados de la cabeza; que los levante hacia los lados (abduccin); que coloque las manos detrs de su cabeza manteniendo los codos hacia los lados (abduccin y rotacin externa); luego, que coloque cada brazo detrs, en la espalda (rotacin interna). Cuando el paciente siente dolor o el rango de los movimientos est limitado, el examinador debe buscar dnde duele y a qu estructuras puede corresponder. Si es necesario, debe tomar el brazo del paciente y efectuar los movimientos de flexin, abduccin, rotacin interna y externa. Adems debe palpar aquellos sitios en los que puede haber malestar, como la articulacin acromioclavicular, el rea subacromial y el surco bicipital. La causa ms frecuente de dolor es la tendinitis del manguito de los rotadores.

Codos:
Se ve la flexin y extensin del codo, y luego, estando ste en 90, la pronacin y supinacin del antebrazo. Se buscan algunos puntos dolorosos. En la inflamacin del epicndilo externo (epicondilitis externa o codo del tenista), duele al palpar ese sitio y al extender la mueca contra resistencia; cuando la inflamacin afecta el epicndilo interno (epicondilitis medial o codo del golfista o del lanzador de bisbol), duele al palpar ese epicndilo y al flectar la mueca contra resistencia. Cuando existe una artritis, con inflamacin de la sinovial y acumulacin de lquido, se mira y se palpa en los surcos entre el olcranon y los epicndilos, ya que pueden estar abultados y sensibles. Un aumento fluctuante de volumen en la punta del olcranon puede corresponder a una bursitis . En la artritis reumatodea

185 se pueden llegar a palpar unos ndulos reumatodeos en los sitios de apoyo del codo, unos centmetros ms abajo del olcranon, en la superficie extensora del cbito; son subcutneos, de consistencia firme y no duelen.

Muecas:
Los movimientos son de flexin, extensin, y desviacin radial y cubital. Cuando existe inflamacin, el rango de movimientos se limita y duele al presionar en la lnea articular por el dorso de la mueca. En el sndrome del tnel carpiano el nervio mediano est comprimido en su paso por el espacio entre el carpo y el retculo palmar y el paciente siente, especialmente en las noches, parestesias o dolores que afectan los dedos pulgar, ndice y medio (eventualmente la superficie medial del dedo anular). El signo de Tinel consiste en provocar sensaciones de hormigueo o de corriente elctrica en el rea correspondiente a la distribucin del nervio mediano cuando se percute en la superficie palmar de la mueca. Otro signo sugerente de sndrome del tnel carpiano consiste en flectar por unos treinta segundos la mueca para ver si se desencadenan parestesias.

Manos:
Las manos pueden ser sitio de varios tipos de compromiso articular. Para examinar las articulaciones metacarpofalngicas el examinador debe tomar una mano del paciente entre sus dos manos de modo sus dedos sujeten la mano que se examina y sus pulgares puedan presionar cada articulacin por el dorso, a cada lado simultneamente, palpando la lnea articular. Para buscar fluctuaciones de las articulaciones interfalngicas proximales y distales por aumento del lquido sinovial, conviene tomar cada articulacin entre el dedo pulgar e ndice de una mano y, en el sentido transversal, hacer lo mismo con la otra mano. De este modo, si existe derrame articular, al presionar en un sentido, se produce un abombamiento en el sentido transversal, y viceversa. Las manifestaciones en las manos de pacientes con artritis reumatodeas pueden variar segn se trate de la fase aguda o crnica. En la etapa aguda existe una inflamacin que compromete especialmente las muecas, articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas proximales, las que se ven engrosadas y estn sensibles. El engrosamiento a nivel de las articulaciones interfalngicas proximales tiende a dar a los dedos un aspecto fusiforme o en huso. En la etapa crnica, especialmente si la enfermedad ha tenido una evolucin destructiva, se distinguen secuelas como las siguientes: (a) una desviacin cubital de los dedos a nivel de las articulaciones metacarpofalngicas (mano en rfaga); las articulaciones mismas, junto con las interfalngicas proximales, se ven engrosadas y la musculatura intersea del dorso de las manos se aprecia atrofiada; (b) puede haber una hiperextensin de las articulaciones interfalngicas proximales con una flexin fija de las interfalngicas distales (dedos de cuello de

186 cisne); (c) ms raro de encontrar es una hiperflexin fija de las articulaciones interfalngicas proximales con una hiperextensin de las interfalngicas distales (dedos en Boutonniere). En las artrosis se afectan especialmente las articulaciones interfalngicas proximales y distales. Pueden doler y con el tiempo se van formando crecimientos seos que en las articulaciones interfalngicas distales generan los ndulos de Heberden y en las proximales, los ndulos de Bouchard. La falange distal tiende a presentar una desviacin radial. Tambin es frecuente que se afecte la articulacin entre el carpo y el primer hueso metacarpiano. Estas alteraciones se ven especialmente en personas mayores y se asocian a un compromiso degenerativo de otras articulaciones (p.ej.: columna vertebral). Una afeccin que se encuentra con alguna frecuencia en personas diabticas, cirrticas o con antecedente de ingesta elevada de alcohol es una retraccin de la facia palmar que produce una flexin fija de algunos dedos, especialmente el anular, que se conoce como contractura de Dupuytren. Las manos pueden ser sitio de otras alteraciones. En pacientes gotosos se pueden observar tofos, que son ndulos ubicados cerca de las articulaciones y que si se abren dejan salir un material de aspecto como tiza. Las tendinitis dan dolor en el recorrido de los tendones inflamados y limitan los movimientos. En las vainas de tendones, o sobre las cpsulas de algunas articulaciones, se puede formar quistes que se palpan como un solevantamiento que flucta con la presin.

Cadera:
Los movimientos de la cadera son de flexin, extensin, abduccin, aduccin, rotacin interna y externa. Es frecuente que el paciente afectado de una cadera refiera dolor por debajo del ligamento inguinal y, en muchos casos, irradiado hacia la rodilla. Estando el paciente acostado, se toma la pierna y se flexiona a nivel de la cadera y la rodilla, todo lo que sea posible. Luego, estando el muslo y la rodilla flectada en 90, se gira la pierna de modo de rotar la articulacin de la cadera (para efectuar el movimiento se toma con una mano la rodilla y con la otra el tobillo). En la rotacin externa el pie se desplaza de lateral a medial y en la rotacin interna el pie se desplaza de medial a lateral. Este movimiento de rotacin de la cadera tambin se puede lograr estando la pierna estirada sobre la camilla: se toma el tobillo y la rodilla y se hace girar la pierna en uno y otro sentido. Con estos movimientos se capta si se desencadena dolor y cmo est la movilidad. Otro movimiento que se deben investigar es la abduccin (capacidad de separar las piernas). Estando el paciente en decbito dorsal, el examinador toma el tobillo de una de las pierna y con la otra mano fija la espina ilaca anterosuperior del lado contrario; luego abduce la cadera hasta el momento en que la pelvis comienza a

187 bascular (unos 45). Otra forma de estudiar la abduccin es colocndose a los pies del paciente y separando ambas piernas simultneamente. Para apreciar la extensin de la cadera conviene poner al paciente en decbito prono y en esas condiciones tomar la pierna y provocar la extensin. De haber una bursitis puede haber dolor en el sitio donde las bursas se ubican: sobre la tuberosidad mayor, por delante de la articulacin de la cadera (puede confundirse con un compromiso de la articulacin misma) y en la espina isquial. Si al ponerse el paciente de pie se observa un desnivel de las crestas ilacas y se desea medir la longitud de las extremidades, se le coloca en decbito dorsal y se efecta una medicin desde la espina ilaca anterosuperior hasta el malolo interno del tobillo ipsilateral, pasando por el lado interno de la rodilla. Otra forma de estimar la longitud de las extremidades inferiores es asegurndose que el paciente est tendido bien derecho, y fijndose si los malolos internos de los tobillos estn frente a frente. Otra posibilidad es flectar las rodillas y ver si ambas rtulas quedan niveladas. Cuando se ha producido una fractura del cuello del fmur, es caracterstico que la extremidad se vea ms corta y la punta del pie apunte hacia afuera, producto de una rotacin externa de toda la extremidad.

Rodilla:
Los movimientos principales son de flexin y extensin. Se observa la alineacin de la extremidad inferior. Las piernas arqueadas que forman un ngulo en la rodilla, como los vaqueros, constituyen un genu varo; si el ngulo es en sentido contrario, o sea, las rodillas se tocan y las piernas se separan, se llama genu valgo. Conviene observar las referencias anatmicas de la rodilla y ver si existen deformaciones o abombamientos. Algunos signos que sugieren la presencia de derrame articular son los siguientes:

cuando los fondos de saco de la cavidad articular a los lados de la rtula estn abombados. cuando al pasar la mano por los fondos de saco de un lado de la rodilla estos de deprimen y al pasarla a continuacin por el otro lado, los primeros se vuelven a llenar al devolverse el lquido. Esta maniobra es bastante sensible a cantidades pequeas o moderadas de lquido. cuando al poner los dedos ndice y medio de cada mano sobre los fondos de saco superior e inferior, a cada lado de la rodilla, se intenta hacer chocar la rtula contra el fmur usando los dedos

188 ndice, se nota que existe un desplazamiento como si la rtula estuviera flotando en lquido. otra alternativa es colocar los dedos ndice y pulgar de una mano a cada lado de la rtula y con la otra mano presionar el bolsillo suprarotuliano de modo que si la cantidad de lquido articular est aumentada los fondos de saco laterales, donde estn los dedos ndice y pulgar, tienden a abombarse. Si a continuacin se presiona la rtula contra el fmur, el bolsillo suprarotuliano vuelve a llenarse de lquido. Esta maniobra es positiva cuando la cantidad de lquido es abundante; no sirve tanto cuando es escaso.

Para palpar la lnea articular donde articula el fmur con la tibia conviene que la rodilla est flectada en 90 y el pie apoyado en la camilla. Se presiona la articulacin con los pulgares partiendo desde los lados del tendn rotuliano y movindolos hacia lateral. Otros signos que se buscan tienen relacin con la estabilidad de la rodilla. Cuando se ha daado alguno de los ligamentos colaterales puede ocurrir una angulacin anormal (signo del bostezo). Se busca poniendo una mano apoyada en un lado la rodilla y la otra mano sobre el lado contrario del tobillo, de modo de poder ejercer fuerzas que tiendan a angular la rodilla; luego se cambia la posicin de las manos para ejercer las fuerzas en la direccin opuesta. Cuando los ligamentos cruzados estn rotos puede ocurrir un desplazamiento hacia adelante o hacia atrs (signo del cajn). Para esto la pierna debe estar angulada en 90 y el pie apoyado sobre la camilla; el examinador toma la pierna con sus dos manos inmediatamente por debajo de la rodilla y ejerce fuerzas hacia adelante y hacia atrs viendo si la rodilla est estable o se produce un desplazamiento anormal. Una atrofia de la musculatura del cudriceps puede reflejar un problema antiguo de la rodilla y, adems, favorece su inestabilidad. En artrosis de las rodillas es frecuente encontrar deformaciones, limitacin del rango de movimientos, palpacin de crujidos al doblar o estirar la pierna y dolor. Con alguna frecuencia se produce un derrame articular que no produce mayormente dolor, sino que produce un aumento de volumen de la articulacin. Cuando el lquido es claro se habla de hidrartrosis y cuando est teido con sangre de hemartrosis.

Tobillos y pies:
En el tobillo se investigan los movimientos de flexin dorsal y flexin plantar a nivel de la articulacin tibiotalar y los movimientos laterales a nivel de la articulacin subtalar. Se busca si existe dolor al presionar con los pulgares la lnea articular por su cara anterior. Tambin se inspecciona si el tobillo est aumentado de volumen y si existen puntos dolorosos.

189 En el pie interesa fijarse en los arcos longitudinales y anteriores. Cuando el arco longitudinal est cado se habla de pie plano. Esto se ve mejor cuando el paciente se pone de pie. Una exageracin de este arco origina un pie cavo. Cuando es el arco anterior el cado, se habla de pie plano anterior y es frecuente que se presenten varias alteraciones. En el hallux valgus (o juanete) se encuentra una angulacin entre el primer metatarsiano y el ortejo mayor, el cual se desva en direccin del resto de los dedos y puede quedar cabalgando sobre el segundo ortejo; en el borde medial de la cabeza del primer metatarsiano se produce un engrosamiento y se puede formar una bursa que si se inflama es muy sensible. Los dedos en martillo se caracterizan porque existe una hiperextensin de la articulacin metatarsofalngica con una flexin de la interfalngica proximal y es frecuente que en el sitio de roce con el zapato, en el dorso del nudillo, se forme una callosidad. En la planta de los pies, a nivel de las cabezas de los metatarsianos, se desarrollan callosidades, que ocasionalmente hay que diferenciar de verrugas plantares que puede producir mucho dolor al caminar. Conviene destacar que en pacientes gotosos la articulacin metatarsofalngica del primer ortejo tiene mayor tendencia en inflamarse (podagra). El empeine del pie tambin se puede comprometer. En otras oportunidades se inflaman otras articulaciones como el tobillo o la rodilla. En pacientes diabticos con polineuropatas es posible encontrar lceras que frecuentemente estn infectadas y pueden llegar a comprometer hasta el hueso. Examen de la columna vertebral. En esta parte del examen interesa estudiar las curvaturas de la columna y la movilidad. Lo normal es encontrar una convexidad a nivel dorsal y una concavidad en el cuello y la regin lumbar. Cuando la convexidad de la columna dorsal est aumentada se habla de cifosis y cuando la concavidad de la regin lumbar est acentuada se denomina hiperlordosis. Respecto a la alineacin de la columna en el plano vertical, debe estar derecha, pudindose trazar una lnea recta imaginaria desde la apfisis de D1 hasta el surco interglteo. Cuando existen desviaciones laterales se habla de escoliosis y si se combina esta alteracin con una cifosis, se denomina cifoescoliosis. Las escoliosis pueden ser funcionales, si las curvaturas cumplen la funcin de compensar otros desbalances, como una extremidad inferior ms corta, o estructural, si existe una deformidad permanente con rotacin sobre su eje de las mismas vrtebras. En el primer caso, cuando el paciente se flecta hacia adelante, no se aprecia una asimetra entre ambos hemitrax, en cambio, cuando la alteracin es estructural, al flectarse el paciente hacia adelante, se aprecia un hemitrax abombado y el otro deprimido por deformacin de la caja torcica. Tambin se debe observar si existen asimetras en la altura de los hombros, en las crestas ilacas y en los pliegues glteos. Para observar la columna se pone al paciente de pie, con el mnimo de ropa, y se observan las curvaturas y desviaciones.

190 En el examen de la columna cervical se le pide al paciente que flecte su cabeza hacia adelante, la extienda hacia atrs, la flecte hacia un lado y el otro, la gire tratando de tocarse los hombros con la pera. En la columna lumbar se ve la flexin para lo cual se le pide al paciente agacharse hacia adelante, manteniendo las rodilla extendidas. Lo normal es que la curvatura de la regin lumbar se aplane. Luego se observan otros movimientos solicitndole al paciente que ponga sus manos detrs de su cabeza y se hiperextienda, luego que se flecte hacia un lado y despus hacia el otro. Para observar la capacidad de rotacin de la columna, conviene que el examinador coloque sus manos a nivel de las caderas o crestas ilacas de modo de evitar que el giro ocurra a nivel de las extremidades inferiores. Se pueden palpar o percutir puntos dolorosos para localizar mejor alguna afeccin. Cuando existe dolor es frecuente encontrar una contractura muscular paravertebral. En ocasiones se encuentra una lumbocitica en la que un dolor lumbar (lumbago) se irradia por una de las extremidades inferiores siguiendo la distribucin de una raz nerviosa, habitualmente L5 o S1 (dolor radicular). La causa ms frecuente es una hernia del disco intervertebral entre L4-L5 o L5-S1 que llega a comprimir la raz. Estando el paciente acostado sobre la camilla en decbito dorsal, se le levanta la extremidad comprometida, mantenindola estirada, y se aprecia si se desencadena el dolor lumbocitico (signo de Lasgue); esto se exacerba si estando la extremidad levantada se agrega una dorsiflexin del pie. Esto contrasta con el hecho que al levantar la extremidad teniendo la rodilla flectada no se produce el dolor debido a que no se tracciona la raz nerviosa. Los reflejos rotulianos y aquilianos podran comprometerse segn las races afectadas. Preguntas: 1. Cmo aprecia que en la rodilla existe un aumento del lquido articular? 2. Cules son las referencias anatmicas del hombro para guiarse en el examen? 3. En qu consiste el "codo del tenista"? 4. Cmo estudia un posible sndrome del tnel carpiano? 5. Cules son las manifestaciones de artrosis ms frecuentes de encontrar en las manos? 6. Qu deformaciones deja en las manos una artritis reumatodea agresiva de larga evolucin? 7. Cules son las bursas que se encuentran en la vecindad de la articulacin de la cadera? 8. Cmo se manifiestan las artritis gotosas en el pie? 9. Qu alteraciones son frecuentes de encontrar cuando el arco anterior del pie est cado?

191

Del examen fsico segmentario: Examen Vascular Perifrico

Conceptos de anatoma y fisiologa. En los captulos anteriores se vieron el examen de los pulsos arteriales y el pulso venoso. Por la frecuencia con que se presentan alteraciones que dependen de las venas de las extremidades inferiores conviene revisar algunos conceptos de la anatoma. Se distinguen las venas profundas y las venas superficiales. El 90% del retorno venoso se efecta por las venas profundas. Entre las venas superficiales se distinguen (1) la safena mayor, que se origina en el dorso del pie, pasa por delante del malolo medial y sigue subiendo hasta unirse con la vena femoral, que forma parte del sistema profundo, a nivel del cayado de la safena, un poco por debajo del ligamento inguinal, en el lado medial del muslo; y (2) la safena menor que se forma por el lado del pie y sube por la parte posterior de la pierna para unirse con el sistema profundo a nivel del hueco poplteo. Entre la safena larga y la corta existen anastomosis venosas y entre el sistema superficial y el profundo existen comunicaciones a travs de venas perforantes o comunicantes. Tanto las profundas, las superficiales y las comunicantes tienen en su interior unas vlvulas unidireccionales que dirigen la sangre (1) en el sentido de retornar hacia el corazn, y (2) desde las venas superficiales hacia las profundas. El retorno de la sangre tambin se ve favorecido por la accin de los msculos al contraerse, como ocurre al caminar o correr. Cuando las vlvulas fallan por dilatacin de las venas o alteracin de su estructura, como ocurre cuando ha habido flebitis, la presin hidrosttica de la columna de sangre aumenta a nivel de los tobillos cuando la persona est de pie debido a que la columna ya no es interrumpida por las vlvulas (que estn incompetentes). Este aumento de la presin hidrosttica favorece la salida de lquido y la formacin de edema. La presin se puede transmitir a la red venosa superficial a travs de (1) venas comunicantes o perforantes con vlvulas incompetentes, o (2) por una insuficiencia de las venas safenas mayor o menor, donde se comunican con el sistema profundo. Esto favorece el desarrollo de vrices y con el tiempo se generan alteraciones trficas de la piel que se manifiestan por cambios de pigmentacin, atrofia, fragilidad, mayor susceptibilidad a infecciones (celulitis ), y la formacin de lceras varicosas de difcil cicatrizacin. Conviene hacer alguna mencin del sistema linftico que es una extensa red vascular que contribuye a drenar lquido, llamado linfa, desde los tejidos del cuerpo para devolverlos a la circulacin venosa. Esta red comienza con pequeos capilares linfticos ciegos que se van anastomosando y forman conductos de mayor calibre hasta que finalmente la linfa drena en el sistema venoso en la base

192 del cuello. A lo largo del camino se van intercalando los ganglios linfticos que cumplen una importante funcin inmunolgica. En la seccin del examen general se vieron los principales grupos de ganglios que pueden llegar a examinarse, aunque existen muchos ms en ubicaciones profundas. Entre el sistema arterial y el venoso se forman extensas redes de capilares en donde se intercambian lquidos, electrolitos y distintas molculas. Conviene tener presente que (1) la presin hidrosttica intravascular tiene una importante participacin en la salida de agua desde el intravascular al extravascular, y (2) que la presin onctica, determinada fundamentalmente por los niveles de albmina en la sangre, contribuye a la entrada del lquido. Tambin pueden influir cambios en la permeabilidad de los capilares (p.ej., edemas de causa anafilctica). Si la presin hidrosttica est aumentada, o la presin onctica est disminuida, se favorece la formacin de un edema blando. Este se reconoce por el aumento de volumen que genera y porque al aplicar presin con un dedo se produce una depresin en la superficie de la piel que permanece un rato (signo de la fvea). Si el problema es un menor drenaje linftico, el edema es ms duro (p.ej., despus de una mastectoma radical con vaciamiento ganglionar de la axila, el brazo puede aumentar de volumen por un infiltrado duro). Examen Fsico.

Sistema arterial.
Ya se vio en un captulo anterior las caractersticas de los pulsos arteriales y los lugares en donde se palpan. Cuando existen lesiones estenosantes de tipo ateroesclertico los pulsos se sienten dbiles en los sectores comprometidos o no se palpan. Cuando existen lesiones crticas arteriales se puede presentar claudicacin intermitente que es un dolor por isquemia que se presenta en el sector afectado cuando se efecta una mayor actividad muscular. Puede ocurrir en las extremidades superiores o en las inferiores. Si es en las piernas, el dolor se presenta al caminar una cantidad determinada de cuadras y se alivia con el reposo. En una obstruccin arterial aguda el segmento distal pierde sus pulsos, se vuelve plido y fro, se genera dolor. Segn el grado de isquemia se pueden comprometer los movimientos y la sensibilidad (parestesias). En la insuficiencia arterial crnica se encuentran pulsos dbiles o ausentes, frialdad distal y alteraciones trficas (piel delgada, prdida de los pelos del dorso de los ortejos y del pie, uas gruesas). Pueden haber lceras en las zonas ms isqumicas o desarrollarse una gangrena seca de algn ortejo (muerte de tejidos isqumicos que evolucionan a una momificacin). Tambin se presenta

193 claudicacin intermitente. Cuando el paciente est acostado y se le levantan las piernas (unos 60), los pies se ponen plidos, en cambio, cuando las piernas se bajan (sentndose o ponindose de pie), se observa lentitud en recuperar el color rosado y el llene venoso; despus de un rato, puede aparecer un aspecto eritematoso fuerte. Estos cambios pueden no ser confiables si existe aumento de la circulacin colateral o insuficiencia venosa con incompetencia valvular. Otras condiciones que pueden dar lesiones vasculares perifricas son (1) las vasculitis, por compromiso de pequeos vasos (lupus eritematoso diseminado, esclerodermia, etc.); (2) fenmenos emblicos (por endocarditis, rupturas de placas de ateroma, mixomas, trombos auriculares, etc.); (3) tromboangetis obliterante o enfermedad de Buerger.

Sistema Venoso:
Entre las alteraciones ms frecuentes de encontrar estn las vrices, especialmente procedentes de la safena larga (mayor o interna) y la corta (menor o externa). Las mujeres son ms proclives a presentarlas. En las venas superficiales se pueden presentar inflamaciones, llamas flebitis, por causas traumticas, infecciosas o qumicas. En las extremidades superiores son frecuentes por el uso de cnulas intravenosas. Las flebitis superficiales se caracterizan por presentar eritema en la zona inflamada, dolor, y se palpa un cordn correspondiente a la vena inflamada. En el interior del vaso frecuentemente se produce un cogulo, pero el riesgo de una embola es bajo, salvo cuando el cogulo tiene posibilidades de progresar al sistema profundo (por ejemplo, cuando est cerca del cayado de la safena larga). En las venas profundas tambin se producen flebitis. En estos casos el riesgo de una embola pulmonar es mayor, y desgraciadamente no siempre los signos clnicos son evidentes. En una tromboflebitis de una extremidad inferior se puede encontrar un aumento de volumen de la pierna, el cual ser ms extenso mientras ms arriba llegue el compromiso trombtico. El paciente puede sentir dolor localizado en la pantorrilla, la cual adems se nota como si estuviera infiltrada y, por lo tanto, cuando se trata de producir un bamboleo de las masas musculares, ste est reducido. Si se flecta el pie hacia dorsal y se estira el tendn aquiliano, se presenta dolor en las pantorrillas (signo de Homan). En la superficie de la pierna se ve aumento de la circulacin colateral, ya que la sangre se desva de las venas profundas que estn con cogulos, hacia las superficiales. En cuadros de insuficiencia venosa crnica la pierna se puede ver edematosa y se desarrollan vrices. Con el transcurso del tiempo y en la medida que la hipertensin venosa se transmite a la red venosa superficial, se desarrollan cambios trficos en la piel, especialmente cerca de los tobillos. Entre estos cambios destacan una mayor pigmentacin, la piel se nota frgil y puede aparecer una lcera, especialmente hacia el lado medial. En esta zona se producen con

194 frecuencia dermatitis hipostsicas. El conjunto de estas manifestaciones se conoce como sndrome posflebtico. Otras lceras que se pueden presentar en las piernas o los pies son (1) las que se pueden ver en algunos pacientes hipertensos y que se caracterizan porque duelen bastante y se presentan en el tercio distal de las piernas, especialmente en la cara externa o posterior; (2) en pacientes diabticos con neuropata y microangiopata, que tienen menor sensibilidad en los pies, y desarrollan lceras de difcil cicatrizacin y que frecuentemente se infectan; (3) lceras de decbito en enfermos que no se puede mover por s solos. Los pies de los diabticos requieren cuidados especiales ya que es frecuente que el paciente tenga una neuropata sensitiva y fenmenos isqumicos que pueden facilidad el desarrollo de lceras, o la complicacin ms temida, que es la gangrena hmeda (combinacin de isquemia e infeccin polimicrobiana). Se les recomienda no caminar descalzos, usar zapatos blandos y holgados, secarse bien entre los dedos, inspeccionarse los pies, no usar bolsas de agua caliente. Preguntas: 1. Cmo se organiza el sistema venoso de las extremidades inferiores? 2. Qu manifestaciones se presentan en la insuficiencia arterial crnica? 3. Qu manifestaciones se presentan en una trombosis venosa profunda (tromboflebitis o flebotrombosis)? 4. Qu manifestaciones son propias del sndrome posflebtico? 5. Qu caractersticas tienen los pies de los diabticos de larga evolucin? 6. Qu tipos de lceras se pueden encontrar en los pies? 7. Qu factores participan en la formacin de edema

195

Del examen fsico segmentario: Examen neurolgico

Conceptos de anatoma y fisiologa.
En esta seccin se presentan brevemente algunos conceptos que se relacionan directamente con el examen neurolgico. Para ms detalles se recomienda revisar textos de anatoma y fisiologa. El sistema nervioso central est formado por el encfalo y la mdula espinal. El sistema nervioso perifrico consta de los nervios craneanos y los espinales (que dan origen a los nervios perifricos). Sistema nervioso central. El encfalo tiene cuatro regiones: cerebro, diencfalo, troncoencfalo y cerebelo. Los hemisferios cerebrales estn divididos en los lbulos frontales, parietales, temporales y occipitales. Las clulas ms importantes son las neuronas. Estas tienen un cuerpo celular y axones que son fibras que conducen impulsos y conectan distintos sectores. La agrupacin de los cuerpos neuronales forman la materia gris que se localiza especialmente en la corteza del cerebro y el cerebelo, los ganglios basales, el tlamo y el hipotlamo (estos dos ltimos forman parte del diencfalo). La materia blanca est formada por los axones neuronales que estn cubiertos por mielina que da el color blanco y permite que el impulso viaje ms rpido. Por la cpsula interna pasan fibras mielinizadas procedentes de distintas regiones de la corteza cerebral en direccin al troncoencfalo, el cual est formado por el mesencfalo, la protuberancia y el bulbo raqudeo. En el lbulo frontal est la corteza motora que controla los movimientos voluntarios y la formacin de palabras (rea de Broca). En el lbulo parietal se registran los datos sensoriales: interpretacin de sensaciones tctiles (dolor, tacto, presin, temperatura, discriminacin entre dos puntos). En el lbulo temporal se interpretan los sonidos y la comprensin del lenguaje hablado y escrito (rea de Wernicke). El lbulo occipital es el centro principal de la visin y cada hemisferio recibe informacin de la mitad temporal de la retina del ojo ipsilateral y de la mitad nasal de la retina del ojo contralateral (la decusacin de las fibras ocurre a nivel del quiasma ptico).

196 Tanto en el lbulo frontal como en el parietal, adyacentes a la cisura central (de Rolando) se dispone el umnculo motor y el sensorial respectivamente. En ellos se representa la figura humana en una forma invertida, quedando las piernas hasta las rodillas, en el lado del surco interhemisfrico y el resto del cuerpo en la superficie cortical, hacia la cisura lateral (de Silvio). La memoria, especialmente la de corto plazo y la capacidad para almacenar y recuperar informacin depende del sistema lmbico. El cerebelo est formado por dos lbulos interconectados por el vermis. Tiene una funcin importante en el tono muscular, la coordinacin de los movimientos y, junto con el sistema vestibular, en el equilibrio. El encfalo y la mdula espinal estn cubiertos por las meninges. La inflamacin de ellas lleva a una meningitis . El lquido cefaloraqudeo (LCR) fluye desde los ventrculos laterales en el interior del cerebro, hacia el tercer y cuarto ventrculo y luego sale al espacio subaracnodeo, en dnde se reabsorbe. Cualquier dificultad que se presente en el fluir del LCR puede llevar a una hidrocefalia (dilatacin de los ventrculos). El encfalo se encuentra contenido en una estructura sea rgida como es el crneo. Una hipertensin endocraneana se puede producir por tumores, sangramientos, edema o hidrocefalia obstructiva. La mdula espinal es una formacin cilndrica de tejido nervioso contenida en el canal vertebral y se divide en cinco regiones: cervical, torcica (o dorsal), lumbar, sacra y coxgea. Su extremo inferior llega hasta las vrtebras L1-L2 desde dnde se continan las races lumbares y sacras formando la cauda equina (o cola de caballo). Los ncleos de materia gris que agrupan los cuerpos neuronales estn en el centro de la mdula espinal distribuidos en forma de una letra "H" o como alas de mariposa, con dos astas anteriores y dos posteriores. Alrededor de esta formacin se disponen los tractos de fibras nerviosas que conectan el encfalo con el sistema nervioso perifrico.

197 El sistema nervioso perifrico. Los nervios craneanos: son doce pares y sus principales funciones son:

N
I II III IV VI V

Nervio craneano
Olfatorio Optico Oculomotor

Funcin

VII

VIII IX

X XI XII

Olfato Visin Constriccin pupilar, apertura de los ojos y la mayora de los movimientos extraoculares Troclear Mirada hacia abajo en direccin nasal Abducente Desviacin lateral de los ojos Trigmino Motor: msculos temporales y maseteros (masticacin y movimientos laterales de la mandbula) Sensorial: sensibilidad de la cara (rama oftlmica, maxilar y mandibular) Facial Motor: movimientos de la cara (frente, orbiculares, peribucales) Sensorial: sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido) Audicin (rama coclear) y equilibrio (rama Auditivo vestibular) Glosofarngeo Motor: faringe Sensorial: sensibilidad gustativa del tercio posterior de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido), sensibilidad de la faringe, de la porcin posterior del tmpano y del conducto auditivo externo Vago Motor: velo del paladar, faringe y laringe Sensorial: faringe y laringe Accesorio Motor: msculo esternocleidomastodeo y espinal porcin superior del msculo trapecio. Hipogloso Motor: lengua

Los nervios perifricos: de la mdula espinal salen treinta y un pares de nervios: 8 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coxgeo. Cada nervio tiene una raz anterior (ventral) que lleva las fibras motoras y una raz posterior (dorsal) que lleva las fibras sensitivas. Las races anteriores y posteriores se fusionan para

198 formar nervios espinales cortos (de menos de 5 mm) los que a su vez se unen a otros similares para formar los nervios perifricos. Las fibras sensoriales llevan los impulsos desde receptores ubicados en la piel, mucosas, msculos, tendones o vsceras. Entran por las races posteriores y hacen sinapsis con neuronas sensitivas secundarias que llevan los impulsos en direccin al cerebro. Algunos impulsos hacen sinapsis directa con neuronas motoras y dan lugar a reflejos espinales como son los reflejos tendneos. Las fibras motoras proceden de neuronas motoras superiores ubicadas en la corteza cerebral; estas bajan por los tractos corticoespinales y en las astas anteriores de la mdula espinal hacen sinapsis con neuronas motoras inferiores. Los axones de estas neuronas salen por las races anteriores de la mdula, se integran a nervios perifricos y llegan a la unin neuromuscular (placa motora). Al llegar el impulso nervioso a este sitio, se estimula el msculo. Reflejos espinales. Los reflejos tendneos profundos son reflejos involuntarios que en su forma ms simple involucran una fibra aferente (sensorial) y una eferente (motora), con una sinapsis entre ellas. Para provocar el reflejo se da un golpe en el tendn del msculo (que previamente se ha estirado un poco), y se genera un impulso sensorial aferente que hace sinapsis con neuronas motoras que inervan el mismo msculo y que se ubican en el asta anterior de la mdula espinal. El impulso motor vuelve por las races anteriores, nervio perifrico y al llegar a la unin neuromuscular se estimula el msculo. Estos reflejos se localizan en distintos niveles de la mdula espinal (p.ej.: reflejo del bceps en el brazo: C5-C6; reflejo rotuliano: L2-L4). Otros reflejos son los cutneos abdominales y los plantares que se desencadenan estimulando la piel. Las vas motoras. Se distinguen tres tipos de vas motoras que conectan con las clulas de las astas anteriores: tractos corticoespinales, sistema extrapiramidal y sistema cerebelar.

Tractos corticoespinales (piramidales). Los movimientos voluntarios se generan en la corteza motora del cerebro. Las fibras motoras de los tractos corticoespinales viajan hasta la regin ms baja del bulbo raqudeo en donde la mayora de las fibras cruzan hacia el lado contralateral y continan hacia abajo por los tractos corticoespinales laterales hasta hacer sinapsis con clulas del asta anterior o con neuronas intermedias. Gracias a los impulsos que viajan por estas vas se generan los movimientos voluntarios, incluyendo aquellos

199 ms complejos, delicados, y que implican destreza. Esto se logra estimulando determinados grupos musculares e inhibiendo a otros. Tambin existen impulsos que inhiben el tono muscular, que es una tensin leve que se mantiene sobre los msculos normales, incluso cuando estn relajados (es importante tener esto presenta ya que cuando se daan las vas piramidales aparece hipertona despus de un tiempo). Las fibras de la corteza motora que conectan con neuronas motoras inferiores de los nervios craneales forman los tractos corticobulbares (o corticonucleares ). El sistema extrapiramidal. Este es un sistema muy complejo que incluye vas motoras entre la corteza cerebral, los ganglios basales, el troncoencfalo y la mdula espinal, y que acta separado de los tractos corticoespinales. Ayuda a mantener el tono muscular y a controlar los movimientos del cuerpo, especialmente movimientos gruesos automticos como caminar. El sistema cerebeloso. El cerebelo recibe informacin sensorial y motora y coordina la actividad muscular, mantiene el equilibrio y ayuda a controlar la postura.

Estas tres vas motoras superiores afectan los movimientos slo a travs de las neuronas motoras inferiores, la llamada "va final comn". Cualquier movimiento, ya sea que se inicie voluntariamente en la corteza, "automticamente" en ganglios basales, en forma refleja en receptores sensoriales, deben ltimamente traducirse en accin por la va de las clulas de las astas anteriores. Cuando se daa un tracto corticoespinal, sus funciones se reducen o se pierden por debajo del nivel de la injuria. Una extremidad afectada se debilita o se paraliza, y movimientos complicados o delicados se efectan en forma deficiente. El tono muscular aumenta y los reflejos tendneos profundos se exageran. Si el tracto se daa por debajo de la decusacin en el bulbo raqudeo el dficit motor ocurre en el mismo lado del cuerpo (ipsilateral). Si el dao ocurre por arriba de la decusacin, el dficit motor ocurre en el lado opuesto (contralateral). Si la lesin es en el troncoencfalo y afecta tractos corticoespinales y ncleos de nervios craneales, como el facial, puede aparecer una parlisis alterna (p.ej.: parlisis facial ipsilateral y hemipleja contralateral). El dao de neuronas motoras inferiores producen debilidad o parlisis ipsilateral, pero en estos casos el tono muscular y los reflejos estn disminuidos. Adems se produce atrofia muscular y pueden aparecer fasciculaciones (movimientos irregulares y finos de pequeos grupos de fibras musculares). Las enfermedades del sistema extrapiramidal y del cerebelo no producen parlisis, pero son invalidantes. El dao al sistema extrapiramidal (especficamente los ganglios basales) produce cambios en el tono muscular (habitualmente aumentndolo), alteraciones de la posicin y la marcha, un enlentecimiento o falta de movimientos espontneos y automticos (bradiquinesia o bradicinesia), y

200 diversos movimientos involuntarios. El dao del cerebelo altera la coordinacin, la marcha, el equilibrio y disminuye el tono muscular. Las vas sensoriales. Los impulsos sensoriales participan en los reflejos espinales como ya se vio, pero tambin participan en las sensaciones conscientes. Un complejo sistema de receptores sensoriales registran impulsos de estmulos externos, la posicin del cuerpo, procesos internos como la presin arterial. Fibras sensitivas registran sensaciones como dolor, temperatura, posicin, tacto. Viajan por los nervios perifricos y entran a la mdula espinal por las races posteriores. Los impulsos llegan a la corteza sensorial del cerebro ya sea por la va de los tractos espinotalmicos o por las columnas posteriores. Las fibras que llevan el dolor y la temperatura entran a las astas posteriores y hacen sinapsis con neuronas sensitivas secundarias cuyos axones cruzan al lado opuesto y suben por los tractos espinotalmicos. Las fibras que conducen las sensaciones de posicin y vibracin pasan directamente a las columnas posteriores de la mdula y suben hasta el bulbo raqudeo en dnde hacen una sinapsis con neuronas sensitivas secundarias cuyos axones cruzan hacia el lado opuesto y se dirigen al tlamo. Las fibras nerviosas que llevan la sensacin de tacto superficial toman una de dos vas. Algunas fibras conducen tacto fino (que permite localizar y discriminar en forma precisa). Estas fibras viajan por las columnas posteriores junto con las fibras que llevan la sensacin de posicin y vibracin. Un segundo grupo de fibras transmiten el tacto grueso (que permite sentir el estmulo tctil pero sin una localizacin exacta). Estas fibras hacen sinapsis en las astas posteriores con neuronas sensitivas secundarias cuyos axones cruzan al lado opuesto y suben por los tractos espinotalmicos hasta el tlamo. Como los impulsos tctiles que se originan en un lado del cuerpo suben por ambos lados de la mdula espinal, la sensacin tctil a menudo se preserva a pesar de un dao parcial de la mdula. A nivel del tlamo el carcter general de la sensacin se percibe (p.ej.: dolor, fro, algo agradable o desagradable), pero no se logra una distincin fina. Para una percepcin completa, un tercer grupo de neuronas sensoriales llevan los impulsos desde las sinapsis en el tlamo hasta la corteza cerebral en el cerebro. En este sitio se efecta la localizacin y discriminacin fina. Lesiones en diferentes puntos de la va sensorial producen distintos tipos de prdida de la sensibilidad. Una lesin en la corteza sensorial puede no alterar la percepcin del dolor, el tacto y las posiciones, pero impide la discriminacin fina (por ejemplo no puede identificar un objeto usando el tacto solamente). Un dao en las columnas posteriores produce una prdida de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria. Una lesin transversal y completa de la mdula espinal lleva a la

201 prdida de todas las sensaciones desde el cuello, o la cintura, hacia abajo, junto con parlisis en las extremidades. Los dermtomos son bandas de piel que son inervadas por la raz sensitiva de un determinado nervio espinal. Existen mapas que dibujan los distintos dermtomos del cuerpo y permiten ubicar las lesiones. Algunos dermtomos que conviene recordar son:

pezones D4 ombligo D10 regiones inguinales L1

Otros dermtomos: En manos : pulgar e ndice anular y meique En piernas: C6 rodilla C8 ortejos 1, 2 y 3 ortejos 4, 5 y taln

L3 L5 S1

El examen neurolgico.
Introduccin. En esta seccin se revisa el examen neurolgico en trminos generales, sin pretender cubrir todas las alternativas que podra efectuar un neurlogo en situaciones especficas. Por ser el examen neurolgico una parte ms del examen fsico, es normal que se integre al procedimiento global. Es as como la investigacin del examen mental y del lenguaje se puede ir efectuando mientras transcurre la entrevista, aunque posteriormente se desee profundizar en algunos aspectos. Los pares craneanos se pueden examinar mientras se examina la cabeza y el cuello, y el examen neurolgico de las extremidades se efecta concomitantemente con el de los pulsos perifricos y el sistema musculoesqueltico. De todas maneras, al momento de efectuar especficamente el examen neurolgico y describirlo, se debe tener un esquema que permita seguir un orden. Esquema general: El examen neurolgico se divide en las siguientes partes: I. II. III. IV. V. Conciencia y examen mental. Nervios craneanos. El sistema motor. El sistema sensorial. Signos de irritacin menngea.

202 I. Conciencia y Examen Mental. Recomendamos revisar el captulo sobre "Conciencia y Examen Mental" que se presenta en el Examen Fsico General. II. Nervios craneales. Un esquema muy resumido de las principales funciones de los nervios craneanos se presenta a continuacin (se recomienda complementar con lo dicho en la seccin sobre anatoma y fisiologa): N I II II, III III, IV, VI V VII VIII IX, X Funciones Olfato Agudeza visual, campos visuales y fondo de ojo Reflejos pupilares Movimientos extraoculares Reflejos corneales, sensibilidad de la cara y movimientos de la mandbula Movimientos de la cara Audicin Deglucin, elevacin del velo del paladar y reflejo farngeo

V, VII, X, Voz y lenguaje XII XII Inspeccin de la lengua

Primer nervio craneano u olfativo (I par). Habitualmente no se explora y slo se investiga cuando la sintomatologa lo amerita. Se le presentan al paciente olores familiares que no sean irritantes. Primero hay que asegurarse que las fosas nasales estn permeables. Luego se le pide al paciente que cierre los ojos. Se le tapa una fosa nasal y por la otra se aproximan productos que tengan un olor caracterstico: caf, tabaco, naranja, menta, jabn, pasta dental, etc.; se repite posteriormente en la otra fosa nasal. La persona debe ser capaz de sentir e identificar el aroma. La prdida del olfato se llama anosmia. Puede deberse a muchas causas: congestin nasal, traumatismo del crneo que compromete la lmina cribosa, el fumar y el uso de cocana. Al disminuir el olfato, tambin se siente menos el sabor de los alimentos.

Segundo nervio craneano o nervio ptico (II par). En relacin a este nervio se explora: (a) Agudeza visual; (b) Campo visual; (c) Fondo de ojo. Estos aspectos ya han sido presentado en la seccin de los ojos en el Examen de la Cabeza.

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Tercer nervio craneano u oculomotor (III par). Cuarto nervio craneano, troclear o pattico (IV par). Sexto nervio craneano o abducente (VI par). Son los responsables de los movimientos de los ojos. Revise el examen de los ojos en el captulo Examen de la Cabeza. Una ptosis palpebral se puede ver en la parlisis del tercer nervio craneal, en el sndrome de Horner y en la miastenia gravis. Una pequea diferencia en la apertura de los prpados puede ser normal.

Quinto nervio craneano o nervio trigmino (V par). Inerva la sensibilidad de la cara. Est formado por las ramas oftlmicas, maxilar superior y maxilar inferior. Se investiga la sensacin al dolor con un objeto punzante, el tacto superficial con una trula de algodn o un dedo, y la sensacin trmica con tubos que contengan agua fra y caliente. Para buscar el reflejo corneal se debe aplicar el estmulo sobre la crnea y no sobre la esclera. Depende de la rama oftlmica del nervio trigmino (va sensorial) y del nervio facial (va motora). La respuesta normal es una contraccin refleja del orbicular del prpado del mismo lado y del contralateral (reflejo consensual). Asegrese que el paciente no est usando lentes de contacto. El componente motor se investiga palpando la musculatura de los temporales y los maseteros, pidindose al paciente que apriete sus dientes o movilice su mandbula hacia los lados contra resistencia.

Sptimo nervio craneano o facial (VII par). Es responsable de los movimientos de la cara y la sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la mitad de la lengua. Inerva las musculatura de la frente, el orbicular de los prpados y la musculatura peribucal. Cuando se explora, se le solicita al paciente que eleve las cejas, que cierre los ojos con fuerza y que muestre los dientes o las encas, en orden sucesivo. Debe recordarse que el msculo elevador del prpado es inervado por el tercer par y que cuando est afectado este nervio se produce una ptosis palpebral. Cuando el afectado es el sptimo par, el ojo permanece abierto y no se cierra en forma voluntaria ni al parpadear. Cuando se produce una parlisis facial por compromiso del nervio mismo (parlisis facial perifrica) todos los movimientos se afectan: no es posible levantar las cejas, ni cerrar el ojo, ni mostrar los dientes del lado comprometido (la comisura bucal se desva hacia el lado sano). Esta

204 situacin debe diferenciarse de aquella en la que el problema es una lesin enceflica que afecta la va entre la corteza cerebral y el ncleo del sptimo par en la protuberancia, dando origen a una parlisis facial central (por la ubicacin de la lesin, habitualmente se acompaa de una parlisis de la extremidad superior e inferior). En estos casos se compromete slo la musculatura peribucal ya que la musculatura de la frente y del orbicular de los prpados recibe inervacin de ambos lbulos frontales. De este modo, el paciente puede levantar las cejas, cerrar los ojos, pero la comisura bucal se desva hacia el lado sano.

Octavo nervio craneano o nervio auditivo (VIII par). Tiene una rama coclear y otra vestibular. La primera participa en la audicin y la segunda en el equilibrio. Para evaluar la audicin se recomienda ver la seccin de odo en el Examen de la Cabeza en la que se presenta la prueba de Weber y de Rinne que permite diferencia una hipoacusia de conduccin o transmisin de una hipoacusia de percepcin o neural. Un zumbido permanente que escuchan algunas personas (tinitus) puede deberse a una lesin del odo mismo o la rama coclear del VIII par. El equilibrio depende del sistema vestibular, pero tambin del cerebelo, la sensibilidad postural (que va por los cordones posteriores de la mdula espinal) y la visin. Cuando se compromete el sistema vestibular o el cerebelo, se produce inestabilidad, vrtigo y nistagmo. El paciente tiende a caer hacia el lado afectado. La alteracin del equilibrio se evidencia pidindole a la persona que trate de caminar normal, o que camine poniendo un pie justo delante del otro como los equilibristas (marcha en Tandem). Otra forma de explorar el equilibrio es pidindole al paciente que se ponga de pie con ambos pies juntos y que cierre los ojos. Si tiende a caer, se considera que tiene un signo de Romberg positivo (el examinador debe estar atento para afirmarlo si esto ocurre). Puede ocurrir en trastornos vestibulares, del cerebelo o de los cordones posteriores (principalmente en trastornos de los cordones posteriores). El vrtigo es una ilusin de movimiento, generalmente rotatorio, que produce mucho malestar, y que puede acompaarse de nuseas y vmitos. El paciente nota que todo gira a su alrededor. Se diferencia del mareo que es una sensacin ms inespecfica y que los pacientes describen como

205 "sensacin de inestabilidad", "andar en el aire", "no sentir el piso firme", etc., y que se presenta en distintas circunstancias. Junto con el vrtigo, se presenta nistagmo, que es una oscilacin rtmica, involuntaria, de ambos ojos, con un desplazamiento lento hacia un lado, que depende del lado contralateral sano, y un desplazamiento rpido de retorno, en base al cual se define la direccin del nistagmo. La direccin de esta oscilacin puede ser en el sentido horizontal, vertical, rotatorio o mixto. En una lesin vestibular perifrica, por ejemplo, el nistagmo tiende a ser horizontal, con su fase rpida hacia el lado contrario de la lesin y el paciente tiende a caer hacia el lado de la lesin.

Noveno nervio craneano o glosofarngeo (IX par). Es responsable de la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la mitad de la lengua.

Dcimo nervio craneano o nervio vago (X par). Participa en muchas funciones, especialmente llevando los impulsos del sistema parasimptico a distintos rganos: corazn, tubo digestivo, vsceras abdominales, etc. Una falla del nervio vago puede determinar dificultad para tragar (disfagia) y por parlisis del velo del paladar se favorece la regurgitacin de lquidos por la nariz. Si se afecta la movilidad de la cuerda vocal se produce voz bitonal o disfona. Habitualmente se examina el noveno y el dcimo par en conjunto. Se le solicita al paciente abrir su boca y se ilumina la orofaringe. Es posible que sea necesario usar un bajalenguas. Se le pide que diga "ah" y se ve si se elevan ambos lados del velo del paladar. Si existe debilidad de un lado, al elevarse el otro, la vula se tiende a desviar hacia el lado sano. Tambin es posible investigar el reflejo farngeo estimulando la pared posterior de la faringe.

Undcimo nervio craneano o espinal accesorio (XI par). Este nervio inerva el msculo esternocleidomastodeo y permite que la cabeza gire hacia el lado opuesto. Tambin inerva la parte alta del msculo trapecio y permite la elevacin de los hombros. Estos son los movimientos que se investigan cuando se estudia su funcionamiento. Se le solicita al paciente que gire su cabeza hacia uno y otro lado, mientras se le opone resistencia. Luego que levante sus hombros, tambin contra resistencia. En ambos casos se evalan y comparan las fuerzas de uno y otro lado.

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Duodcimo nervio craneano o nervio hipogloso (XII par). Participa en la protrusin de la lengua. Cuando ocurre una parlisis de este nervio, la lengua sale de la boca desvindose hacia el mismo lado de la lesin; esto se debe a las inserciones que presenta el msculo en su base. Despus de un tiempo, se puede apreciar una atrofia de la hemilengua afectada. Si se investiga la fuerza que puede ejercer la lengua al empujar las mejillas por su lado interno, al existir un dficit del nervio se siente una mayor fuerza en el lado comprometido (por la misma razn que la lengua protruye desviada hacia el lado enfermo).

III. El sistema motor. Para evaluar el sistema motor conviene fijarse en los movimientos, las fuerzas, el tono muscular, los reflejos, las masas musculares, la coordinacin y la presencia de movimientos involuntarios. Si se encuentran alteraciones conviene identificar los msculos y nervios involucrados, y si el origen del defecto es central o perifrico. Fuerza muscular. Se examinan distintos grupos musculares siguiendo un orden. Se le pide al paciente que efecte determinados movimientos mientras se le opone resistencia. Tambin, que mantenga una posicin contra la fuerza de gravedad o mientras se le aplica una fuerza externa. Algunos de los movimientos y fuerzas que se examinan son los siguientes:

flexin del codo (C5, C6 msculo bceps braquial). extensin del codo (C6, C7, C8 msculo trceps). prehensin de manos (C7, C8, D1): el paciente debe apretar los dedos ndice y medio del examinador teniendo las manos cruzadas. abduccin de los dedos (C8, D1 msculos interseos): el paciente mantiene sus manos con la palma hacia abajo y los dedos extendidos y separados; se ejerce una presin externa tratando de juntarle los dedos y el paciente debe resistir. oposicin del pulgar (C8, D1 nervio mediano): el paciente debe mover el dedo pulgar en direccin del meique y se le opone resistencia). flexin de la cadera (L2, L3, L4 msculo ileopsoas). extensin de la cadera (S1 msculo glteo mayor). aduccin de las caderas (L2, L3, L4 msculos aductores): las manos del examinador tratan de separar las rodillas contra la resistencia del paciente.

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abduccin de las caderas (L4, L5, S1 msculos glteos mediano y menor): se le solicita al paciente que separe las rodillas mientras se le opone resistencia. flexin de la rodilla (L4, L5, S1, S2 gastronemios). extensin de la rodilla (L2, L3, L4 cudriceps). flexin dorsal del pie (principalmente L4, L5). Se puede investigar parndose en los talones. flexin plantar del pie (principalmente S1). Se puede investigar parndose en la punta de los pies.

Una debilidad simtrica de la musculatura proximal sugiere una miopata (alteracin de los msculos) y una debilidad simtrica distal sugiere una polineuropata (alteracin de nervios perifricos). Si un msculo est dbil y no es capaz de superar la resistencia externa que se le opone, se ve si puede vencer o compensar la fuerza de la gravedad. Por ejemplo, que levante ambas extremidades superiores (estando en la cama, en ngulo de 45 y sentado o de pie, en 90), con la palma de las manos hacia arriba y con los ojos cerrados; se observa si uno o ambos brazos tienden a caer. Lo mismo puede hacerse en las extremidades inferiores estando el paciente en decbito dorsal y pidindole que levante las dos piernas (no todas las personas lo puede hacer). Si el paciente no es capaz de mover el segmento examinado, se debe observar si por lo menos existe una contraccin muscular dbil. Se llama paresia a la disminucin de fuerzas; la falta completa de ellas se llama parlisis o pleja. Si se compromete una extremidad, monoparesia o monopleja. Si se afecta la extremidad superior e inferior de un lado, hemiparesia o hemipleja. Si se comprometen ambas extremidades inferiores, paraparesia o parapleja; si son las cuatro extremidades, cuadriparesia o cuadripleja. La hemipleja puede ser armnica, si el compromiso pljico es igual en ambas extremidades, o disarmnica, si en una extremidad es ms acentuado que en la otra. Una extremidad paralizada tiende a caer ms rpido, al dejarla caer, que una que tiene algo de fuerza. Si se levantan ambos brazos o se flectan ambas rodillas en un paciente que est en decbito dorsal, y se sueltan, la extremidad partica o paralizada tiene a caer primero, como "peso muerto".

208 La fuerza muscular se puede expresar segn la siguiente escala: 0 no se detectan contracciones musculares. 1 se detecta una contraccin muy dbil. se produce movimiento en posiciones en que la fuerza de gravedad no influye (p.ej.: flexin de la 2 mueca cuando el brazo est horizontal y la mano en posicin intermedia entre pronacin y supinacin). movimiento activo que es capaz de vencer la fuerza 3 de la gravedad. movimiento activo que vence la fuerza de la 4 gravedad y algo de resistencia externa. movimiento activo que vence o resiste una fuerza 5 externa sin evidencia de fatiga (esta es la condicin normal). Una situacin especial se produce en la miastenia gravis que afecta la unin neuromuscular y que se caracteriza por una fatigabilidad muscular con movimientos repetidos (p.ej.: al solicitar al paciente que pestaee en forma repetida, el prpado superior va cayendo y cuesta, cada vez ms, abrir los ojos). Tono muscular. Se explora la resistencia muscular ofrecida al desplazamiento articular. Generalmente se busca en los codos, muecas, rodillas y tobillos, haciendo movimientos de flexo-extensin. En condiciones normales, los msculos del segmento que se examina mantienen un tono muscular que corresponde a una ligera tensin o resistencia al movimiento pasivo. Con la prctica se logra evaluar el grado de resistencia que se considera normal. Es muy importante que el paciente sea capaz de relajar los msculos del segmento que se est examinando. Una resistencia disminuida corresponde a una hipotona. Se observa en lesiones del cerebelo y de sus vas, de nervios perifricos y de motoneuronas del asta anterior de la mdula espinal; tambin se encuentra en la fase aguda de una lesin medular. Al sacudir un brazo o una pierna hipotnica, los movimientos son ms sueltos que en condiciones normales. Un aumento de la resistencia corresponde a una hipertona. Existen varios tipo de aumento del tono muscular:

Rigidez espstica o "en navaja": se caracteriza por un tono mayor al iniciar el movimiento que luego disminuye. Es propio de lesiones de la va piramidal.

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Rigidez plstica (o "en tubo de plomo"): el aumento del tono muscular es parejo a lo largo de todo el movimiento (p.ej.: se puede encontrar en la enfermedad de Parkinson). Rigidez en rueda dentada: la resistencia muscular se siente como pequeas sacudidas sucesivas, como si la articulacin estuviera reemplazada por una rueda dentada (p.ej.: tambin se puede encontrar en la enfermedad de Parkinson).

Reflejos tendneos profundos. Para desencadenar estos reflejos el paciente debe estar relajado. El estmulo se aplica con un martillos de reflejos. La extremidad se pone en una posicin en la cual el msculo que se estimular queda ligeramente estirado y la respuesta es fcil de observar. El golpe debe aplicarse sobre el tendn en forma precisa y con la suficiente energa para obtener una contraccin. El examinador se fijar en la velocidad e intensidad de la contraccin muscular, en la relacin entre la fuerza del estmulo aplicado y la respuesta obtenida. Tambin conviene fijarse en la velocidad de relajacin del msculo despus de haberse contrado. Siempre se debe comparar un lado con el otro. La intensidad de los reflejos se puede expresar segn la siguiente escala: 0 No hay respuesta + Respuesta dbil ++ Respuesta normal. +++ Hiperreflexia ++++ Hiperreflexia y clonus Al existir hiperreflexia es frecuente que basten estmulos suaves para obtener el reflejo y que el rea reflexgena est aumentada (rea en la que se puede desencadenar el reflejo con el golpe del martillo). Los reflejos ms estudiados son los siguientes (con las races que los integran):

reflejo bicipital (C5, C6): el brazo del paciente debe estar parcialmente flectado a nivel del codo. El examinador apoya su dedo pulgar (o ndice) sobre el tendn del bceps y con el martillo de reflejos se golpea directamente su dedo el que transmite el golpe al tendn del bceps. reflejo tricipital (C6, C7): se flecta el brazo del paciente en el codo y se tracciona el brazo ligeramente hacia el pecho. Se golpea el tendn por encima del codo. Se observa la contraccin muscular y la extensin del codo. reflejo braquioradial o supinador (C5, C6): el antebrazo debe estar parcialmente pronado y el golpe sobre el tendn se aplica unos 3 a 5

210 cm por encima de la mueca. Se observa la flexin y supinacin del antebrazo. reflejo rotuliano (L2, L3, L4): el paciente debe estar sentado con las piernas colgando, o si est en decbito, el examinador toma las piernas y las flecta un poco. El golpe se aplica en el tendn rotuliano. Se observa la contraccin del cudriceps. reflejo aquiliano (fundamentalmente S1): estando el paciente en decbito dorsal, la extremidad se gira en rotacin externa, la rodilla se flecta, y el pie se hiperextiende un poco para estirar los msculos gastronemios. El golpe se aplica sobre el tendn de Aquiles. Se observa la contraccin muscular y la flexin plantar del pie. En hipotiroidismo se observa una relajacin lenta del msculo. Una forma de observar mejor esta etapa de relajacin es sacando el reflejo con el paciente hincado al borde de la camilla, mientras el examinador le flecta el pie hacia dorsal.

Otros reflejos.

cutneos abdominales: corresponde a un reflejo de tipo polisinptico que se estimula en la piel. Sobre el ombligo corresponde a los dermtomos D8 a D10 y bajo el ombligo, D10 a D12. El estmulo se aplica con un objeto romo desde el borde lateral hacia el centro. Lo normal es que en el lado estimulado los msculos abdominales se contraigan. Estos reflejos se integran a nivel del encfalo y cuando existe una lesin de la va piramidal se comprometen. En personas obesas, o con grandes cicatrices abdominales, o que son mayores, pierden significado. reflejo plantar (L5, S1): el estmulo se aplica con un objeto romo por el borde lateral de la planta del pie, desde el taln hacia arriba, tomando una curva hacia medial a nivel de la cabeza de los metatarsianos. Lo normal es que los dedos se flecten. Cuando existe una lesin de la va piramidal el reflejo se altera y ocurre una dorsiflexin del primer dedo, pudiendo los otros dedos presentar una separacin como abanico. Esta alteracin se conoce como signo de Babinski. Puede tambin ocurrir en otras condiciones como intoxicacin medicamentosa o por alcohol, o despus de una convulsin epilptica. clonus: se presenta en estados de hiperreflexia exagerada por lesin de la va piramidal. Para desencadenarlo se produce un estiramiento brusco del msculo y luego se sostiene la traccin. El clonus consiste en contracciones sucesivas como una oscilacin muscular. Se encuentra de preferencia a nivel del reflejo aquiliano y el rotuliano.

211 Forma de presentacin de las lesiones de la va piramidal. Cuando ocurre una lesin de la va piramidal en el encfalo (a nivel de la corteza cerebral o de la cpsula interna), se observan alteraciones que pueden ser algo diferentes segn la etapa de evolucin y la altura de la lesin. Si la lesin es brusca, como ocurre en oclusiones vasculares, puede ocurrir una hemipleja contralateral que al principio ser hipotnica e hiporeflctica. Posteriormente evolucionar hacia la hipertona ("en navaja") y la hiperreflexia, incluyendo el signo de Babinski y la presencia de clonus. Si la lesin es predominantemente de la corteza, la hemipleja ser disarmnica, pero si la lesin es en la cpsula interna, la hemipleja ser armnica. En la cara se observarn los signos de una parlisis facial central: el movimiento de los msculos de la frente y los orbiculares se conservan (o se afectan poco), pero hacia abajo hay parlisis y desviacin de la comisura bucal hacia el lado sano. Tambin en un comienzo se puede observar una desviacin conjugada de la mirada hacia el lado de la lesin por el efecto predominante del hemisferio sano ("los ojos miran hacia la lesin del cerebro" o "evitan mirar la hemipleja"). A veces, la cabeza tambin se desva en forma similar. Desde un principio se afectan los reflejos abdominales. Las lesiones de la va piramidal a nivel del troncoencfalo pueden producir hemiplejas alternas , en las que se producen dficit de nervios craneanos en el lado ipsilateral, y dficit motor de las extremidades del hemicuerpo contralateral. Respecto al dficit de nervios craneanos, si la lesin es en el mesencfalo, se puede ver una parlisis del tercer par (con lo que el ojo se ve desviado hacia el lado externo); si es en la protuberancia, se afectan los nervios abducente y facial (ojo desviado hacia medial y parlisis facial de tipo perifrico); si es en el bulbo raqudeo se puede comprometer el hipogloso (la lengua se desva hacia el lado de la lesin). Cuando la lesin es en la mdula espinal, frecuentemente el compromiso es bilateral y, dependiendo de la altura de la lesin, se presenta una cuadripleja o una parapleja. Si la lesin se instala bruscamente (p.ej.: una oclusin vascular), ocurre un shock espinal en el cual se observa parlisis hipotnica e hiporreflctica, junto con un nivel sensitivo (nivel desde el cual se pierde la sensibilidad hacia abajo). Posteriormente, al cabo de semanas o meses, y en la medida que la parlisis no se haya recuperado, se pasa a la fase hipertnica e hiperreflctica. Respecto a la miccin y la defecacin, en un comienzo se presenta retencin urinaria (globo vesical por vejiga neurognica) y constipacin. Posteriormente la vejiga puede evolucionar a una fase de automatismo y vaciarse en forma intermitente, sin control por parte del paciente (vejiga automtica).

212 Coordinacin de los movimientos. La coordinacin de los movimientos musculares requiere que cuatro reas del sistema nervioso funcionen en forma integrada:

el sistema motor, para la fuerza muscular. el cerebelo para los movimientos rtmicos y la postura. el sistema vestibular, para el equilibrio y la coordinacin de los ojos, la cabeza y los movimientos del cuerpo. el sistema sensorial, para captar las posiciones.

Entre las pruebas que se efectan para evaluar estas reas, destacan las siguientes.

Prueba ndice-nariz y taln-rodilla: se le solicita al paciente que con el dedo ndice de una mano toque en forma alternada el dedo ndice de una mano del examinador y su propia nariz. Con las piernas el movimiento consiste en tocarse una rodilla con el taln de la otra pierna y luego estirarla (o deslizar el taln por la regin pretibial de la pierna, hacia el tobillo), efectuando esto varias veces. Cuando existe una lesin en el cerebelo, el movimiento no es preciso y presenta oscilaciones: al acercarse el dedo o el taln al objetivo se ven ajustes en la trayectoria pudiendo finalmente chocar con l o pasar de largo. Esta alteracin se conoce como dismetra. La prueba se efecta con las extremidades de un lado y del otro. Efectuar movimientos alternantes rpidos: por ejemplo, tocarse el muslo con una mano con la palma hacia abajo y luego con la palma hacia arriba en forma sucesiva y alternada. Despus se repite con la otra mano. Otra alternativa es mover las manos como "atornillando" una ampolleta. La falta de coordinacin se llama adiadococinesia. Se ve en lesiones del cerebelo. Observacin de la marcha: se observa la posicin, el equilibrio, el movimiento de las piernas, si hay braceo. Por ejemplo, personas con lesiones cerebelosas presentan una marcha zigzagueante; pacientes con Parkinson tienen una marcha rgica, con pasos cortos, etc.

Masas musculares. As como se evalan las fuerzas, el observar el volumen de las masas musculares puede ser otro elemento del examen fsico. Fenmenos de denervacin, por afeccin de nervios perifricos o neuronas de las astas anteriores, pueden llevar a una atrofia muscular y fasciculaciones. Debe plantearse el diagnstico diferencial con enfermedades del msculo mismo (miopatas ) y atrofias por desuso o por desnutricin.

213 Presencia de movimientos involuntarios. Diversos movimientos involuntarios pueden presentarse: temblores, tics, fasciculaciones, movimientos atetsicos, corea, distonas, etc. Muchos de ellos dependen de lesiones de los ncleos basales del cerebro. Existen varios tipos de temblores. Los de reposo se notan ms cuando la extremidad est pasiva, y desaparecen o disminuyen al efectuar un movimiento (p.ej.: en el temblor el Parkinson). Los temblores posturales se presentan al mantener una posicin (p.ej.: el temblor fino del hipertiroidismo, estados de ansiedad, de tipo esencial o familiar). El temblor intencional aparece mientras se efecta un movimiento, especialmente al acercarse al objetivo (p.ej.: en lesiones cerebelosas). Es frecuente que cuando la persona se pone nerviosa, el temblor aumenta. La atetosis es un trastorno caracterizado por movimientos continuos, involuntarios, lentos y extravagantes, principalmente de manos y dedos, frecuentemente de tipo reptante (como "serpientes"), que se observan por lo comn en lesiones del cuerpo estriado. El corea corresponde a movimientos bruscos, breves, rpidos, irregulares y desordenados, que afectan uno o varios segmentos del cuerpo, sin ritmo ni propagacin determinada, que habitualmente se localizan en la cara, lengua y parte distal de las extremidades (el corea de Sydenham se acompaa de signos de fiebre reumtica). Los tics son movimientos breves, repetitivos, estereotipados, que se presentan a intervalos irregulares (p.ej.: pestaear guiando, muecas, encogida de hombros, etc.). Las disquinesias (o discinesia) son movimientos repetitivos, bizarros, algo rtmicos, que frecuentemente afectan la cara, boca, lengua, mandbula; se producen gestos, movimientos de labios, protrusin de la lengua, apertura y cierre de los ojos, desviaciones de la mandbula. Las ms frecuentes son las discinesias oro-faciales (discinesias tardivas ). Las distonas son contracciones musculares que pueden ser permanentes o desencadenarse al efectuar determinados movimientos. IV. Sistema sensorial. Para evaluar el sistema sensorial se examinan los distintos tipos de sensaciones:

Dolor y temperatura (tractos espinotalmicos) Posicin y vibracin (columnas posteriores) Tacto superficial (tractos espinotalmicos y columnas posteriores) Discriminacin de distintos estmulos (depende en gran medida de las reas de interpretacin sensorial de la corteza cerebral)

214 Para examinar las distintas sensaciones conviene que el paciente cierre sus ojos. Los estmulos se aplican en distintas partes del cuerpo y se compara un lado con el otro. La informacin que se obtiene debe integrarse con los otros hallazgos del examen como dficit motores y de los reflejos. Los estmulos dolorosos se investigan con un objeto punzante. Se recomienda usar agujas estriles. No se deben usar instrumentos punzantes que puedan servir de medio de transmisin de infecciones de un paciente a otro. Tambin conviene alternar entre un objeto punzante y otro que no lo sea, y que el paciente discrimine. Analgesia es la ausencia de la sensibilidad al dolor, sin prdida de los restantes modos de sensibilidad; es equivalente a anodinia. Hipoalgesia es una disminucin de la sensibilidad al dolor; es equivalente a una hipoestesia dolorosa. Hiperalgesia es un aumento de la sensibilidad al dolor; es equivalente a hiperestesia dolorosa. Disestesia es la produccin de una sensacin displacentera y en ocasiones dolorosa por un estmulo que no debiera serlo, como rozar con un algodn. Parestesias son sensaciones espontneas en la forma de hormigueos, adormecimiento, "agujas que pinchan", etc. Si la sensibilidad al dolor est normal, no es necesario examinar la sensibilidad trmica ya que va por las mismas vas. En caso de duda, se examina con un tubo que contenga agua fra y otro con agua caliente, o un diapasn que se calienta o enfra con agua. El tacto superficial o fino se examina con una mota de algodn o con el pulpejo de un dedo. El paciente debe estar con sus ojos cerrados o impedido de ver las zonas que son estimuladas interponiendo una almohada. Conviene pedirle que diga cundo siente y cundo no. El examinador va tocando distintos sitios, alterna entre un lado y otro, y en ocasiones no toca al paciente para ver el grado de concordancia entre el estmulo real y la respuesta del paciente. La sensacin vibratoria se examina con un diapasn de baja frecuencia, entre 128 Hz y 256 Hz que se aplica vibrando sobre prominencias seas (articulaciones interfalngicas, metatarsofalngica del primer dedo, malolos de los tobillos, la mueca, el codo, etc.). Si existe duda, el diapasn se aplica a veces vibrando y otras no, ya que el paciente podra estar respondiendo en base a la presin que siente y no por la vibracin. En neuropatas perifricas la sensibilidad a las vibraciones es la primera sensacin que se pierde; ocurre en diabetes mellitus, alcoholismo y enfermedades de las columnas posteriores (dficit de vitamina B12, neurosfilis). Investigar la sensibilidad a las vibraciones en el tronco puede ayudar a definir la existencia de un nivel sensitivo. La sensibilidad propioceptiva se relaciona con la capacidad de reconocer en qu posicin estn segmentos del cuerpo como los dedos o las extremidades. Para evaluarla se le pide al paciente que cierre los ojos y se le toma un dedo cogindolo por ambos lados. Luego se levanta o se deprime y se le pide al paciente identificar la nueva posicin (previamente se le debe identificar bien qu va a corresponder "hacia arriba" y "hacia abajo"). La razn de coger el dedo desde los lados y no por

215 su cara dorsal y ventral es para evitar que reconozca la nueva posicin por los cambios de presin que se deben ejercer para lograr el movimiento. Lo mismo se podra hacer a nivel de toda la mano o el pie. Cuando esta sensibilidad est alterada, al igual que con las vibraciones, sugiere una enfermedad que compromete las columnas posteriores, nervios perifricos o races. La capacidad para discriminar algunos estmulos depende de la corteza cerebral en sus reas sensoriales. La estereognosis es la capacidad para identificar un objeto por el tacto, teniendo los ojos cerrados (p.ej.: un lpiz, una llave, y hasta el lado de una moneda, segn sea "cara" o "sello"). Cuando esta habilidad se pierde se habla de astereognosis (o astereognosia). La grafestesia es la capacidad de reconocer, estando con los ojos cerrados, un nmero que el examinador escribe con un objeto de punta roma en la palma de la mano u otra parte del cuerpo. Otra capacidad que depende de la corteza sensorial es la discriminacin entre dos puntos : usando dos objetos de punta aguda se toca una zona de la piel, como el pulpejo de un dedo, variando la separacin entre los estmulos y se ve la mnima distancia que el paciente es capaz de reconocer (normalmente menos de 5 mm en el dedo). Otra capacidad es reconocer dnde se aplic un estmulo determinado, estando con los ojos cerrados. Por ltimo, est el fenmeno de extincin segn el cual cuando se aplican dos estmulos en zonas correspondiente de ambos lados del cuerpo, si existe un dficit, el paciente reconoce el estmulo del lado que siente mejor. Cuando existe una lesin de la corteza sensorial, las manifestaciones son en el lado contralateral en donde se encuentra un aumento de la distancia de discriminacin entre dos puntos, falla el reconocimiento preciso de dnde se aplic el estmulo y se produce el fenmeno de extincin. V. Signos menngeos. Cuando existe una irritacin de las meninges por una infeccin (meningitis) o un sangramiento subaracnodeo, pueden aparecer signos especficos que orientan a esta condicin. Ellos son la rigidez de nuca, el signo de Brudzinski y el de Kernig. Para buscar si existe rigidez de nuca el paciente debe estar en decbito dorsal, relajado, y sin almohada. Conviene explicarle lo que se va a hacer para que se relaje bien y no est con temor. Se toma su cabeza por la nuca. Primero se moviliza hacia los lados para comprobar que el paciente est relajado y que no existen problemas musculares o de la columna cervical que desencadenen dolor. Descartadas estas condiciones se flecta la cabeza poniendo mucha atencin en la resistencia que existe para lograrlo. Se repite esto una y otra vez hasta formarse una impresin. Indudablemente es necesaria una etapa inicial de entrenamiento para formarse una idea de cundo existe una rigidez de nuca. Cuando existe una irritacin menngea, la resistencia es al flectar la cabeza y no con los movimientos laterales. Esta maniobra no se debe efectuar si existe el antecedente de un

216 traumatismo de la cabeza o del cuello y no se est seguro de la estabilidad de la columna cervical. Para buscar el signo de Brudzinski se flecta la cabeza con un poco de mayor energa, pero sin exagerar, y se observa si tiende a ocurrir una flexin de las extremidades inferiores a nivel de las caderas y las rodillas. En condiciones normales no debera ocurrir. Para buscar el signo de Kernig existen dos alternativas. La primera es levantar ambas piernas estiradas y ver si tienden a flectarse a nivel de las caderas y las rodillas. La segunda, es flectar una pierna a nivel de la cadera y de la rodilla y luego estirarla para ver si existe resistencia o dolor. Despus se repite con la otra extremidad. Cuando el fenmeno es bilateral, sugiere una irritacin menngea. Cuando es unilateral, puede corresponder a una lumbocitica. Otros exmenes que se deben efectuar en paciente con compromiso profundo de conciencia. En un paciente con un compromiso profundo de conciencia (en sopor profundo o en coma), es muy importante fijarse que tenga su va area despejada, que est respirando y que no est en shock o en paro cardaco. Los antecedentes puedan obtenerse de familiares, conocidos o testigos presenciales de lo ocurrido son de gran ayuda. Se evala el compromiso de conciencia y el resto del examen neurolgico buscando dficit focales y asimetras. En estos paciente no se debe dilatar las pupilas para mirar el fondo de ojo. Tampoco se debe flectar la cabeza si no hay seguridad que la columna est estable. En el crneo se buscan signos de traumatismos. La salida de sangre o lquido cefaloraqudeo por la nariz o los odos, o una equmosis detrs de una oreja, plantea la posibilidad de una fractura de la base del crneo. El aliento podra delatar un paciente con intoxicacin etlica, encefalopata portal (ftor heptico) o insuficiencia renal (ftor urmico). La presencia de heridas recientes en los bordes de la lengua plantea la posibilidad de convulsiones epilpticas. La observacin de las pupilas es muy importante. Por ejemplo, una anisocoria puede ser una manifestacin de un enclavamiento de la masa enceflica por hipertensin endocraneana. Cuando la funcin del troncoencfalo est indemne, se tienden a mantener los reflejos oculoceflicos (ojos de mueca). Estos consisten en que cuando el examinador hace girar la cabeza del paciente hacia uno y otro lado,

217 mantenindole sus ojos abiertos, stos tienden a quedarse en la posicin que estaban antes de iniciar el giro, como los ojos de una mueca. Estos reflejos se pierden cuando existe una lesin en el mesencfalo, en la protuberancia o el coma es muy profundo. Tambin pueden aparecer respuestas estereotipadas en forma espontnea o frente a estmulos externos, como las siguientes:

Rigidez de descerebracin: se caracteriza por una rigidez general, con brazos pegados al tronco, codos extendidos, antebrazos pronados, muecas y dedos flectados, piernas extendidas y con los pies en extensin plantar. Se observa en lesiones del diencfalo, mesencfalo o protuberancia, pero tambin en trastornos metablicos como hipoxia e hipoglicemia severa. Rigidez de decorticacin: se caracteriza por una rigidez general, con brazos pegados a los costados, con los codos, muecas y dedos flectados y las extremidades inferiores extendidas en rotacin interna y los pies con flexin plantar. Se observa en lesiones de tractos corticoespinales en sitios cercanos a los hemisferios cerebrales.

218 Cuadro resumen de varias lesiones neurolgicas (se mencionan posibles alteraciones, pero no significa que necesariamente estn presentes).
Ubicacin de Motor la lesin Corteza cerebral o cpsula interna (p.ej.: oclusin arterial por embola o trombosis) Sensibilidad Reflejos tendneos profundos Aumentados (fase tarda); signo de Babinski; abdominales abolidos. En la fase aguda, los reflejos tendneos pueden estar disminuidos. Aumentados (fase tarda) Tono muscular. Aumentado "en navaja". En la fase aguda: disminuido.

Hemipleja Hemianestesia disarmnica contralateral contralateral, si es en corteza, y armnica, si es la cpsula interna. Posible desviacin conjugada de la mirada ("mira la lesin"). Hemiplejas alternas; diplopia; disartria Cuadripleja o parapleja (el dao habitualmente es bilateral) Variable

Troncoencfalo (p.ej.: oclusin arterial por embola o trombosis) Mdula espinal (p.ej.: trauma, tumores, isquemia)

Aumentado "en navaja". En la fase aguda: disminuido. Aumentado (fase tarda). En fase aguda: disminuido.

Nivel sensitivo (dficit sensitivo en el dermtomo correspondiente); dficit sensitivo por debajo del nivel No afectada

Aumentados (fase tarda). En fase aguda: shock espinal. (reflejos ausentes). Normales disminuidos

Ganglios basales (p.ej.: enfermedad de Parkinson)

bradiquinesia (movimientos lentos), temblores

o Aumentado (en "tubo de plomo", en "rueda dentada") o Hipotona

Cerebelo (p.ej.: Ataxia, No afectada isquemia, dismetra, tumor) adiadococinesia, marcha atxica o cerebelosa, nistagmo, movimientos anormales Neuronas motoras inferiores (astas anteriores de la mdula) (p.ej.: polio) Paresia y atrofia No afectada muscular en determinados segmentos; fasciculaciones

Normales disminuidos

Disminuidos

Posiblemente disminuido

219
Ubicacin la lesin de Motor Sensibilidad Reflejos tendneos profundos Tono muscular.

Nervios espinales y races (p.ej. disco intervertebral herniado a nivel cervical o lumbar) Mononeuropata (un nervio perifrico) (p.ej.: trauma)

Paresia y Dficit segn el Disminuidos Posiblemente atrofia muscular dermtomo disminuido segn races correspondiente comprometidas; a veces, fasciculaciones

Paresia y atrofia muscular segn distribucin del nervio perifrico; a veces, fasciculaciones Paresia y atrofia muscular de predominio distal; a veces, fasciculaciones

Dficit sensorial Disminuidos Posiblemente segn disminuido distribucin de ese nervio

Polineuropata (varios nervios perifricos) (p.ej.: alcoholismo, diabetes)

Dficit sensorial Disminuidos Posiblemente distal, como disminuido "calcetn" o "guante"; parestesias Normal Normal

Unin Fatigabilidad, No afectada neuromuscular ms que (p.ej.: miastenia paresia gravis) Msculo (p.ej.: Paresia No afectada distrofia proximal, ms muscular) que distal

Normal o Normal o disminuido disminuido

Resumen del Examen Neurolgico: 1. Conciencia y examen mental a. Nivel de conciencia orientacin en el tiempo orientacin en el espacio reconocimiento de personas b. Lenguaje: capacidad para comprender preguntas simples capacidad para responder en forma atingente capacidad para nombrar objetos capacidad para leer capacidad para escribir

220

c. Memoria de hechos remotos de hechos recientes capacidad para aprender cosas nuevas d. Funciones cognitivas superiores pensamiento abstracto (comparaciones, diferencias, contenido de refranes) clculo aritmtico y series invertidas capacidad para reproducir un dibujo e. Estructuracin del pensamiento y percepciones (estados confusionales, ilusiones, alucinaciones) f. Estado anmico y personalidad 2. Nervios craneanos . I. Olfatorio II. Optico III. Oculomotor IV. Troclear V. Trigmino VI. Abducente VII. Facial VIII. Auditivo IX. Glosofarngeo X. Vago XI. Espinal Accesorio XII. Hipogloso 3. El sistema motor . a. Fuerzas b. Tono muscular c. Reflejos tendneos profundos y cutneos d. Coordinacin de los movimientos e. Masas musculares f. Movimientos involuntarios 4. El sistema sensorial . a. Dolor , tacto y temperatura b. Sentido de posicin articular, presin y vibracin c. Esterognosia d. Discriminacin de distintos estmulos 5. Signos de irritacin menngea

221 Preguntas: 1. Cmo se distingue una parlisis facial central de una perifrica? 2. Qu hemianopsia da una lesin que afecta la decusacin de fibras en el quiasma ptico? 3. Qu alteracin de la mirada produce una parlisis del sexto nervio craneal de un lado? 4. Hacia dnde se desva la lengua cuando existe una parlisis del nervio hipogloso de un lado? 5. Qu trayecto siguen los tractos corticoespinales? 6. Por dnde viaja la sensibilidad propioceptiva y vibratoria en la mdula espinal? 7. Por dnde viaja la sensibilidad al dolor y la temperatura en la mdula espinal? 8. Cmo se manifiesta una hemiseccin medular a nivel torcico? 9. Cmo se manifiesta una lesin en corteza cerebral a nivel frontal y parietal? 10. Cmo se manifiesta una lesin a nivel de troncoencfalo? 11. Cmo se manifiesta una lesin a nivel de motoneuronas inferiores de las astas anteriores de la mdula sea? 12. Qu manifestaciones son ms caractersticas de alteraciones de lbulos cerebelosos? 13. Qu manifestaciones son ms caractersticas de lesiones de los ganglios basales? 14. Qu tipos de hiperreflexia se puede encontrar y en relacin a qu lesiones? 15. Qu signos se pueden encontrar en una meningitis?

222

Ejemplo de cmo presentar la informacin del examen fsico

(Se contina el caso de la paciente presentada en la historia clnica)

Examen fsico general:

1. 2. 3. 4. 5. Posicin activa, sin alteraciones. Deambulacin normal. Facie no caracterstica. Conciente, orientada en tiempo y espacio. Constitucin mesomorfa, pero impresiona que ha bajado de peso; peso 47 kg, talla 1,54 m, IMC 19,8. Sin signos carenciales en la piel. 6. Piel de turgor normal, elasticidad disminuida, con unos nevos pigmentados en la espalda, sin caractersticas de malignidad. 7. No se palpan adenopatas. 8. Pulso arterial regular, de 72 lpm. En las extremidades inferiores se palpan los pulsos disminuidos: P.Carotdeo P.Braquial P.Radial P.Femoral P.Poplteo P.Tibial P.Pedio P. Derecha ++ Izquierda ++ ++ ++ ++ ++ + + + + -

9. (Nota: se podra haber efectuado una figura humana en la que se representa la intensidad de los pulsos con cruces). 10. Respiracin: 16 rpm. 11. Temperatura: 36,8C, axilar. 12. PA = 160/100 mm de Hg, en el brazo derecho, sentada.

Examen fsico segmentario:

Cabeza: ojos con pupilas isocricas y reactivas a la luz; anictrica; conjuntiva palpebral rosada. Visin adecuada de lejos y para la visin de cerca usa lentes pticos. Campo visual por confrontacin normal. Fondo de ojo: rojo pupilar presente, papila de bordes netos, arterias disminuidas de dimetro con aumento del brillo a la luz, cruces arterio-venosos disminuidos de calibre; retina rosada, sin exudados ni hemorragias. Fosas nasales permeables. Boca: prtesis dental parcial en la arcada dentaria inferior; resto de los dientes en buen estado; mucosa hmeda y rosada; faringe rosada. Sin alteraciones evidentes de la audicin.

223 Cuello: Glndula tiroides se palpa discretamente aumentada de volumen, especialmente a expensas del lbulo derecho que se palpa nodular. No se palpan adenopatas. No se auscultan soplos carotdeos. No hay ingurgitacin yugular. Trax: Caja torcica sin alteraciones. En las mamas no se palpan ndulos. Axilas sin adenopatas.

Pulmones : Expansin pulmonar normal; sonoridad normal a la percusin; vibraciones vocales se palpan normales; murmullo pulmonar presente, sin ruidos agregados. (Nota: no es necesario ir mencionando lo que se encontr en la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin; se asume qu tcnica se us en cada hallazgo).

Corazn: choque de la punta en el 5 espacio intercostal izquierdo, a nivel de la lnea medioclavicular; no se palpan otros latidos; ritmo regular, en tres tiempos por presencia de un 4 ruido; soplo mesosistlico de eyeccin, grado II/VI, que se ausculta mejor en el foco artico.

Abdomen: Blando, depresible, indoloro, no se palpan masas, la aorta abdominal se palpa de dimetro normal, no se auscultan soplos en la regin del epigastrio ni hacia los vasos ilacos; ruidos intestinales normales. En las regiones inguinales no se encuentran hernias.

Hgado: lmite superior en el 5 espacio intercostal a nivel de la lnea medioclavicular; borde inferior se palpa a 2 cm bajo el reborde costal en inspiracin, de borde romo y consistencia normal. Proyeccin heptica de 10 cm. Bazo: no se encuentra aumentado de tamao. Riones: no se logran palpar.

Columna y extremidades: Curvaturas de la columna vertebral normales. Articulaciones sin mayores alteraciones, salvo ndulos de Heberden en algunas articulaciones interfalngicas distales de las manos. En las extremidades inferiores destaca el compromiso de los pulsos hacia distal, especialmente en el lado izquierdo. La piel de los pies es seca y algo resquebrajada. Uas gruesas; onicomicosis en el ortejo mayor del pie izquierdo. No se observan heridas. Discreto edema en ambos tobillos.

Examen neurolgico:

Conciencia y estado mental: paciente conciente, orientada en tiempo y espacio. Anmicamente impresiona algo deprimida.

224

Pares craneanos: no se encuentran alteraciones. Campo visual por confrontacin normal. (El fondo de ojo ya se relat en el examen de la cabeza). (Nota: En el caso de haber alteraciones, conviene ir precisando cada par de nervios craneanos por separado).

Examen motor: movimientos, reflejos osteotendneos y coordinacin: todos normales. No se observan movimientos anormales. Las fuerzas impresionan disminuidas a nivel del tronco, ya que le cuesta sentarse estando en decbito dorsal. Las masas musculares de los muslos impresionan algo disminuidas y le cuesta ponerse de pie desde una silla, sin ayudarse con los brazos. Examen sensitivo: sensibilidad fina y al dolor conservada. Sensibilidad propioceptiva normal. Alteracin de la sensibilidad vibratoria en ambos pies. Discrimina bien distintos estmulos tctiles y los ubica en forma correcta estando con los ojos cerrados. Sin signos menngeos.

225

Principales sndromes clnicos

As como en un captulo anterior se revisaron sntomas frecuentes de ver en la prctica clnica, se presentan a continuacin una seleccin de sntomas y signos que conforman sndromes clnicos. Conocer los distintos sndromes sirve para orientarse en el diagnstico de un paciente ya que son formas de presentacin de distintas enfermedades. Por ejemplo, un enfermo con un sndrome anmico podr tener fatigabilidad y estar plido. La causa de su anemia se puede deber a prdidas de sangre, hemlisis o falla medular en la produccin de elementos hematopoyticos. Al plantear el sndrome anmico se abre un abanico de posibilidades para explicar la anemia y el paso siguiente es investigar cada una de ellas. A continuacin se presentan algunos sndromes, sin pretender hacer una revisin exhaustiva.

Relacionados con el sistema cardiovascular:

Sndrome anginoso: se caracteriza por un dolor retroesternal, de carcter opresivo, que se irradia hacia la mandbula, hombros, extremidad superior izquierda (borde cubital), espalda, de pocos minutos de duracin, que se desencadena o aumenta con esfuerzos fsicos, emociones, fro, y que se alivia con el reposo. Insuficiencia cardaca: se caracteriza por disnea en relacin a esfuerzos fsicos, disnea paroxstica nocturna, ortopnea, nicturia. Tambin tos, intranquilidad, fatiga o debilidad muscular. En el examen fsico se encuentra taquipnea, taquicardia, pulso dbil, sudoracin, ingurgitacin yugular, cardiomegalia, soplos cardacos, 3er o 4 ruido, cadencia de galope, derrames pleurales, crepitaciones en pulmones, hepatomegalia, edema de extremidades inferiores.

Relacionados con el sistema respiratorio:

Insuficiencia respiratoria: Entre los sntomas destacan disnea, fatigabilidad, anorexia. Al examen fsico se puede encontrar polipnea, cianosis, compromiso de conciencia, sudoracin, taquicardia, respiracin dificultosa, un examen pulmonar alterado. Puede haber asterixis. En los exmenes de laboratorio se puede encontrar hipoxemia, hipercarbia, poliglobulia.

Relacionados con el sistema endocrino:

Sndrome hipertirodeo: el paciente puede experimentar sensacin excesiva de calor, baja de peso, apetito conservado o aumentado, polidefecacin, palpitaciones, fatigabilidad. Tambin nerviosismo, intranquilidad (en cambio

226 los ancianos tienden a presentar apata). En las mujeres se presentan alteraciones de las menstruaciones (oligomenorrea, amenorrea). En el examen fsico se puede encontrar taquicardia (y en los ancianos, fibrilacin auricular), piel caliente, suave, hmeda, temblor fino en las manos. En el cuello puede haber un bocio difuso o ndulos tirodeos, y en los ojos puede haber exoftalmo y una retraccin del prpado superior que facilita ver la esclera sobre el iris al mirar hacia abajo (signo de Graefe). La determinacin de la tiroxina plasmtica est elevada. Sndrome hipotirodeo: los sntomas que lo sugieren son sensibilidad al fro, fatiga, disminucin del apetito, somnolencia, falta de concentracin, apata, constipacin, alza de peso y en las mujeres menstruaciones abundantes y duraderas (menorragias). En el examen fsico puede presentarse una facie poco expresiva, algo vultuosa, con ojos rasgados; a veces se pierden los bordes laterales de las cejas. La lengua es grande (macroglosia). La piel es seca y spera, e impresiona infiltrada (mixedema). El paciente se nota plido. El pelo es ralo y seco y tiende a caerse; las uas son quebradizas. El pensamiento es lento (bradipsiquia). La voz es ronca. Los reflejos osteotendneos presentan una fase de relajacin lenta. El pulso es lento (bradicardia). Puede presentarse galactorrea. Al efectuar exmenes de laboratorio se encuentran niveles bajos de hormona tirodea, hipercolesterolemia, hiponatremia y anemia. Sndrome de Cushing (por exceso de glucocorticoides): los pacientes pueden presentar astenia intensa, debilidad muscular (especialmente proximal). En las mujeres puede ocurrir una alteracin de sus menstruaciones, con amenorrea u oligomenorrea. En el examen fsico destaca una tendencia a la obesidad faciotroncular, de modo que la cara se ve redonda (cara de "luna llena"), y en el tungo se acumula grasa ("giba de bfalo"). Las mejillas presentan un color rojizo. La piel se aprecia atrfica y frgil, las vnulas y capilares se transparentan, y existe fragilidad capilar con tendencia a desarrollar petequias y equmosis (prpura); en la pared abdominal se desarrollan estras rojo-vinosas. Es frecuente que se desarrolle acn e hirsutismo. Las masas musculares tienden a estar disminuidas. Las cifras de presin arterial se registran elevadas (hipertensin arterial). Las determinaciones de laboratorio muestran niveles elevados de cortisol, intolerancia a la glucosa e hipopotasemia. En los huesos se desarrolla osteoporosis.

Relacionados con el sistema digestivo:

Sndrome ulceroso: se caracteriza por dolor en el epigastrio de carcter urente, que se alivia con los alimentos o anticidos (presenta ritmo). Habitualmente se debe a una lcera pptica (gstrica o duodenal). Es ms frecuente que se reactive en la primavera. Sndrome pilrico: se debe a una obstruccin del canal pilrico y se caracteriza por vmitos en los que se reconocen alimentos ingeridos varias horas antes. Tambin se presentan nuseas y dolor en la mitad superior del

227 abdomen. Si los vmitos son biliosos significara que la obstruccin es ms abajo que la desembocadura del coldoco. Al examen fsico se puede auscultar bazuqueo en la regin del epigastrio, al sacudir al paciente. Sndrome disentrico: se caracteriza porque el paciente tiene diarrea acompaada de mucosidades y sangre. Tambin se presenta dolor abdominal de tipo clico, pujo y tenesmo rectal; puede haber fiebre. Sndrome de malabsorcin: en su presentacin ms frecuente el enfermo baja de peso y presenta deposiciones con aumento de su contenido lquido (diarrea o deposiciones blandas), con alimentos no digeridos (lientera) y aumento de la cantidad de grasa (esteatorrea). Frecuentemente se asocia a distensin abdominal. Sndrome de insuficiencia heptica: se puede llegar a esta condicin por distintas causas. Es frecuente que el paciente sienta anorexia, nuseas, vmitos, y astenia. Dependiendo de la enfermedad de base las manifestaciones podrn variar. En cuadros colestsicos es frecuente que exista prurito. En otros puede ocurrir baja de peso y dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen. En el examen fsico se puede encontrar ictericia, asterixis, palma heptica, hipertrofia parotdea, disminucin del vello corporal, telangiectasias aracneiformes ("araas vasculares"), ascitis, circulacin colateral aumentada en la pared abdominal (eventualmente de tipo porto-cava), cambios en el tamao y consistencia del hgado, esplenomegalia, ftor heptico, equmosis, ginecomastia, disminucin de las masas musculares. La orina puede ser colrica y las deposiciones aclicas. Habiendo hipoalbuminuria es frecuente encontrar ascitis y edema, especialmente en las extremidades inferiores. Si se desarrolla encefalopata heptica puede haber compromiso de conciencia. Los exmenes de laboratorio mostrarn las pruebas hepticas y de coagulacin alteradas. Los niveles de amonio en la sangre y de glutamina en el lquido cefaloraqudeo pueden estar elevados.

Relacionados con los riones:

Sndrome nefrtico agudo: es frecuente que exista un antecedente de infeccin estreptoccica y que una vez que se ha instalado el cuadro se presente hematuria y oliguria. En el examen fsico el paciente presenta una facie vultuosa, edema (de prpados, manos y pies) e hipertensin arterial. Los exmenes de laboratorio pueden mostrar un sedimento de orina con proteinuria, hematuria y cilindros hemticos. Se pueden encontrar cifras de nitrgeno ureico y creatinina algo elevadas. Sndrome nefrtico: las caractersticas principales son el desarrollo de un cuadro edematoso que puede llegar a la anasarca. En los exmenes de laboratorio la alteracin principal es una proteinuria en orina de 24 horas que alcanza cifras superiores a los 3,5 gramos. Esto lleva a una hipoalbuminemia, con valores inferiores a los 3,0 g/dl. Tambin se encuentra hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. El sndrome nefrtico se considera impuro cuando se presenta con hematuria, hipertensin

228 arterial e insuficiencia renal (cuando es puro estas manifestaciones no estn). Sndrome urmico: se asocia a insuficiencia renal. Los pacientes presentan anorexia, astenia, nuseas, vmitos, baja de peso, oliguria, prurito, somnolencia. En el examen fsico se puede encontrar palidez, edema, una facie vultuosa. La piel tiende a hiperpigmentarse y se presenta seca y con finas escamas ("escarcha urmica"). En las extremidades se puede encontrar asterixis y en casos avanzados se encuentran mioclonas. El aliento tiene un aroma especial (ftor urmico). La respiracin es de tipo acidtica. Existe tendencia a las equmosis. En los exmenes de laboratorio destaca la elevacin del nitrgeno ureico y de la creatinina, acidosis metablica, hiperpotasemia y anemia.

Relacionado con la miccin:

Sndrome prosttico: se caracteriza por disuria de esfuerzo, poliaquiuria, disminucin del calibre y de la fuerza del chorro miccional, goteo terminal o miccin en dos o ms tiempos, sensacin de miccin incompleta. En el examen fsico se puede palpar una prstata grande y en casos avanzados, un "globo" vesical.

Relacionados con el sistema hematolgico:

Sndrome anmico: puede manifestarse con disnea de esfuerzos, palpitaciones, cefalea, fatigabilidad fcil. En casos intensos puede desencadenar angina de pecho o insuficiencia cardaca. Estas manifestaciones dependen mucho de la velocidad de instalacin de la anemia, de la magnitud de ella y de las condiciones basales del paciente. En el examen fsico destaca la palidez de la piel y de las mucosas, taquicardia, pulso amplio, un soplo sistlico de ejeccin de tipo funcional y, eventualmente, edema perifrico. En los exmenes de laboratorio destacan niveles de hematcrito y hemoglobina disminuidos. Sndrome hemorragparo: se presentan equmosis y petequias en la piel y mucosas (prpura). Tambin existe tendencia a sangramientos como epistaxis, gingivorragia, melena, hematuria, metrorragia, y formacin de hematomas. En los exmenes de laboratorio se pueden encontrar alteradas las pruebas de coagulacin (tiempo de protrombina, de tromboplastina, de sangra, el recuento de las plaquetas y otras ms especficas).

Relacionados con el sistema neurolgico:

Sndrome menngeo: se caracteriza porque el paciente presenta cefalea, fiebre, nuseas, vmitos (que pueden ser explosivos), dolor en la espalda, la regin lumbar o el cuello. En general, el paciente est decado y puede estar comprometido de conciencia. En el examen fsico los signos ms especficos son la rigidez de nuca y los signos de Brudzinsky y de Kernig.

229 El diagnstico se confirma con el estudio del lquido cefaloraqudeo que est alterado. Sndrome de hipertensin endocraneana: el enfermo presenta cefalea, vmitos explosivos y compromiso de conciencia. En el examen fsico se puede encontrar edema de la papila en el fondo de ojo. Tambin es frecuente encontrar bradicardia.

Preguntas: 1. 2. 3. 4. Cules son las manifestaciones de la insuficiencia cardaca? Cules son las manifestaciones del sndrome urmico? Cules son las manifestaciones del sndrome hipertirodeo e hipotirodeo? Cules son los signos ms caractersticos del sndrome menngeo?

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Formulacin de una hiptesis diagnstica

Cmo surgen los diagnsticos.
Es muy posible que los alumnos que estn comenzando su prctica clnica queden asombrados cmo sus docentes se orientan rpidamente y con unas cuntas preguntas logran formarse una idea de lo que le ocurre al paciente. Ellos, en cambio, sienten que deben recorrer una larga lista de preguntas que los hace saltar de un tema o otro, sin que les quede muy claro qu es lo ms importante. La diferencia est en los conocimientos sobre cmo se presentan las distintas enfermedades y cules son las manifestaciones principales o ms importantes. Dentro de esta ordenacin juegan un papel importante los siguientes aspectos: a. b. conocer las posibles causas de los distintos sntomas y signos. saber agrupar los sntomas y signos en sndromes.

Al poder plantear las posibles causas de un determinado sntoma o signo, automticamente se van esbozando algunas hiptesis diagnsticas. Por ejemplo, si se toma el sntoma disnea, se plantea si el paciente tiene una afeccin respiratoria o cardaca. Si es por la primera causa, interesar conocer si existen antecedentes de tabaquismo, tuberculosis, asma, etc., o si junto a la disnea se presenta tos, expectoracin, fiebre o dolor costal sugerente de una puntada de costado. Si la causa es cardaca, tambin se revisan los antecedentes buscando una cardiopata previa y se investiga si la disnea es de esfuerzo, se asocia a ortopnea, disnea paroxstica nocturna o edema vespertino de extremidades inferiores. La conversacin con el paciente no es recorrer una lista de preguntas de acuerdo a un esquema que aparezca en un libro, sino que es un proceso activo en el cual, en relacin a cada respuesta, se analiza en qu medida se han aclarado las dudas y qu nuevas interrogantes han surgido. De esta forma las distintas hiptesis diagnsticas se van reafirmando o descartando, quedando al final slo las ms probables. Esta dinmica implica que, aunque en clase se les ensea a los alumnos revisar primero la anamnesis prxima, y luego los antecedentes mrbidos, o familiares, o sus hbitos, o los medicamentos que ingiere, a lo largo de la conversacin las preguntas apuntan en una u otra direccin, segn lo que en cada momento parece ms adecuado preguntar. Cuando llega el momento de presentar la informacin o escribir la ficha clnica, los datos se presentan de acuerdo a un orden establecido y usando los trminos que correspondan.

231 A veces, con dos o tres preguntas basta para lograr una orientacin bastante precisa y el resto de la conversacin se orienta a completar la informacin para corroborar la impresin inicial. En otras ocasiones, el problema es ms difcil, y es posible que incluso habiendo llegado al final del examen fsico, todava no sea posible saber bien qu est pasando. En estos casos ser necesario efectuar algunos exmenes de laboratorio complementarios para ampliar la informacin. En general un sntoma o un signo no es un diagnstico. Decir que una persona tiene tos, es decir poco. O que presenta fiebre, o que tiene ascitis, no permite explicar lo que realmente est pasando. Ms que un diagnstico, son problemas. Cuando no se tiene idea del diagnstico, por lo menos es un buen comienzo poder identificar cules son los problemas. La prxima aproximacin ser intentar plantear cul o cules sndromes son los ms probables. La precisin ser mayor una vez que se logre identificar las enfermedades que afectan al paciente.

El enfrentamiento "plano" versus la investigacin con una orientacin determinada.

La complejidad de las personas puede obligar a tratar de identificar la prioridad de los problemas para "no perderse en el bosque". En todo momento es muy conveniente tener claro qu es lo ms importante, qu es lo que tiene un riesgo ms vital, qu puede poner en peligro la vida del paciente, o qu le produce ms molestias o lo limita ms. Incluso es aceptable que exista un esfuerzo mayor para descubrir diagnsticos que son tratables y que tienen buenos resultados teraputicos, ya que el no haber precisado diagnsticos que no tienen tratamiento no tendr la misma implicancia para el enfermo. Esta misma necesidad de fijar prioridades puede determinar que el tiempo que se tiene disponible para atender al paciente se dedique de preferencia en atender aquellos problemas ms importantes o ms urgentes. Si es necesario, se puede planificar otra reunin. La aproximacin al paciente no puede ser "plana", o sea, siguiendo un esquema fijo. Si el problema es respiratorio, habr una mayor concentracin en el sistema respiratorio; si es cardiolgico, nefrolgico, neurolgico, etc., la dedicacin se orientar en el sentido que corresponda. Esto no debe significar que se deje de efectuar una revisin general, aunque sea somera. Cuando no se sabe lo que al paciente le ocurre, la revisin debe ser muy completa tratando de encontrar una veta que permita llegar al diagnstico correcto. A los alumnos se les trata de ensear todo el universo en el cual pueden encontrar informacin til. Tienen que ser capaces de revisar la anamnesis actual, los distintos antecedentes, hacer el examen fsico general, el segmentario y exmenes especficos. Efectuar todo esto en cada paciente puede tomar una gran cantidad de tiempo.

232 Es necesario balancear la problemtica del enfermo, la necesidad de concentrarse en los problemas ms importantes y el tiempo del cual se dispone en un momento dado. Mientras ms experiencia se tiene, se gana en velocidad, se es ms eficiente, se sabe seleccionar mejor las preguntas, y por lo tanto, en tiempos muy razonables se puede llegar a conocer al paciente en forma muy completa. Esto hace que los alumnos dispongan de tiempos casi ilimitados en sus primeras aproximaciones a los pacientes y a medida que avanzan a cursos superiores, deben aumentar su eficiencia. Aunque al paciente se le mire bajo la perspectiva de las enfermedades que lo aquejan, no se debe dejar de captarlo y verlo como una persona, con su personalidad, sus fortalezas, sus debilidades, su entorno y sus preocupaciones. Preguntas: 1. Cul es la diferencia de plantear diagnsticos como "problemas", sndromes o enfermedades? 2. En el enfrentamiento diagnstico, cul es la metdica ms adecuada para llegar a conocer lo que el paciente tiene?

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Glosario de trminos
A

Abduccin: acto de separar una parte del eje del cuerpo. Aborognosia: incapacidad para reconocer peso. Acolia: heces de color amarillo u ocre por ausencia o disminucin del contenido de pigmento biliar (estercobilingeno). Acoria: Ausencia de pupilas. Acrocefalia: Cabeza con terminacin en punta. Acromatopsia: Ceguera total para los colores Acrocianosis: Cianosis simtrica y persistente de regiones distales, principalmente en dedos y labios. Acfeno o tinnitus: sensacin auditiva anormal que, en general, es percibida solamente por el sujeto. Adenopata: ganglio linftico alterado. Adiadococinesia: falta de coordinacin al efectuar movimientos repetitivos rpidos (p.ej.: tocarse el muslo con una mano con la palma hacia abajo y luego con la palma hacia arriba en forma alternada, o mover las manos como "atornillando" una ampolleta). Aduccin: movimiento que acerca un miembro al plano medio (es opuesto a la abduccin). Adventicio: algo que ocurre ocasionalmente, o en forma accidental o que es inhabitual. Aerofagia: Deglucin de aire con distencin posprandial. Afaquia: ausencia del cristalino. Afasia: es un defecto del lenguaje debido a una lesin enceflica; el paciente puede tener una dificultad para comprender preguntas o texto escrito (afasia sensorial) o para expresarse en forma verbal o escrita (afasia motora). Afona: es una prdida o disminucin de la voz. Aftas bucales: lesiones ulceradas que afectan la mucosa de la boca, de forma ovalada y rodeadas por eritema; son muy dolorosas. Agarofobia: es una sensacin de angustia de estar en lugares en que podra ser difcil o muy embarazoso escapar o en los que sera difcil recibir ayuda en el caso que se presentaran sntomas sbitos. Ageusia: Prdida de la sensibilidad gstrica Alopeca: prdida de cabello, difuso o en reas. Alucinacin: error sensorial en el cual el sujeto percibe sin que exista un objeto o estmulo real. Amaurosis: ceguera, especialmente la que ocurre sin lesin aparente del ojo, por enfermedad de la retina, nervio ptico, cerebro. Ambliopa: visin reducida, sin lesin aparente del ojo. Amenorrea: ausencia de reglas durante un perodo mayor de 90 das o que nunca ha aparecido.

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Analgesia: es la ausencia de la sensibilidad al dolor; es equivalente a anodinia. Anasarca: edema generalizado del cuerpo. Andropausia: Es el climaterio masculino, por disminucin de la funcin testicular. Anemia: Trastorno en el cual la cantidad de hemates circulantes o el contenido de hemoglobina son deficientes. Aneurisma: dilatacin de una arteria o parte de ella, con compromiso de las 3 tnicas. Anexitis: inflamacin de los anexos uterinos (trompas de Falopio, ovarios, y estructuras de sostn) Angina: inflamacin de las amgdalas y partes adyacentes (tambin se usa el trmino para referirse al dolor torcico de origen coronario). ngulo esternal o ngulo de Louis: prominencia en la superficie del trax debida a la articulacin del manubrio con el cuerpo del esternn. Sirve de punto de referencia para ubicar la segunda costilla. Anhidrosis: falta de transpiracin. Aniridia: Ausencia del iris. Anisocoria: pupilas de diferente tamao. Anorexia o hiporexia: falta de apetito. Anosmia: Ausencia total de la capacidad olfatoria. Anosognosia: negacin de la enfermedad y del deficit motor. Anuria: excrecin de menos de 100 ml de orina en 24 horas. Apetito: Deseo normal de ingerir alimentos. Apnea: detencin del flujo areo respiratorio por falta de estmulo central u obstruccin de la va area central. Arreflexia: Disminucin o abolicin de los reflejos. Arritmia: alteracin del ritmo cardiaco y su frecuencia. Ascitis: acumulacin anormal de lquido libre en la cavidad peritoneal; puede corresponder a un transudado (si no es inflamatorio), o a un exudado (si es inflamatorio). Se llama hemoperitoneo si se acumula sangre; biliperitoneo si corresponde a bilis y ascitis quilosa si se acumula linfa. Asilia: Disminucin de secrecin salival Astenia: estado en el cual el paciente se siente decado, con falta de fuerzas. Asterixis: temblor producido por la imposibilidad de mantener prolongadamente la mano en extensin forzada y se produce una oscilacin irregular. Tambin se le conoce como flapping. Astigmatismo: defecto de la curvatura de los medios refringentes del ojo que impide la convergencia en un solo foco de los rayos luminosos de diferentes meridianos. Ataxia: alteracin en la coordinacin de los movimientos. Atelectasia: Colapso alveolar, con disminucin patolgica del volumen pulmonar. Atetosis: trastorno caracterizado por movimientos continuos, involuntarios, lentos y extravagantes, principalmente de manos y dedos, frecuentemente

235 de tipo reptante, que se observan por lo comn en lesiones del cuerpo estriado. Atonia: Desaparicin del tono muscular. Autofonia: Cuando el paciente nota la resonancia de su propia voz. Autotopognosia o atopognosia: incapacidad para reconocer las partes del propio cuerpo.

Balanitis: inflamacin del glande. Balismos: Movimientos involuntarios, violentos, amplios, continuos, masivos. Balanopostitis: inflamacin del glande y del prepucio. Batipnea: Se aumenta la amplitud de los movimientos respiratorios sin aumentar la frecuencia respiratoria. Bazuqueo: ruido producido por la agitacin del estmago cuando est lleno de lquido. Cuando el mismo fenmeno ocurre por acumulacin de lquido en las asas intestinales se llama sucusin intestinal (muchas personas usan en forma indistinta el trmino bazuqueo). Blefaritis: es una inflamacin aguda o crnica de los prpados. Se puede deber a infecciones, alergias o enfermedades dermatolgicas. Blefarochalazin: Exceso de piel en prpados superiores que cuelga sobre el ojo. Blefaroespasmos: Espasmos del msculo orbicular de los prpados. Bocio: aumento de volumen de la glndula tiroides. Borborigmos o borborismos: ruido intestinal producido por la mezcla de gases y lquidos. Bradisfigmia: Frecuencia menor de 60 pulsaciones por minuto. Bradicardia: Disminucin de la frecuencia cardiaca, por debajo de 60 latidos por minuto en un adulto. Bradipnea: Disminucin de la frecuencia respiratoria. Menos de 15 r.p.m. Braquicefalia: Crneo muy pequeo en el que predomina el dimetro AP sobre el transverso. Brida: Frenillo o filamento de tejido conectivo que atravieza la luz de los intestinos despus de que estos son sometido a ciruga, produciendo procesos de mala absocin y mala circulacin intestinal. Bromhidrosis: Transpiracin que posee mal olor. Broncofona: auscultacin ntida de la voz en la superficie del trax, como si se estuviera auscultando sobre la traquea o grandes bronquios. Se presenta en condensaciones pulmonares con bronquios grandes permeables. Broncorrea: eliminacin de gran cantidad de expectoracin. Bronquiectasias: dilataciones irreversibles de los bronquios. Bruxismo: tendencia de algunas personas de hacer rechinar los dientes. Bulimia: hambre insaciable o apetito muy aumentado.

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Cacosmia: Percepcin constante de los malos olores Caquexia: Adelgazamiento y prdida de peso anormal como consecuencia de enfermedades debilitantes. Catarata: opacidad del cristalino. Catalepsia: Debilidad y parlisis muscular asociada a emociones. Cefalea: dolor de cabeza. Celulitis: inflamacin del tejido celular subcutneo. Chalazin: es una inflamacin crnica de una glndula meibomiana de los prpados. Cianosis: coloracin azul-violcea de la piel y mucosas por aumento de la hemoglobina reducida en la sangre capilar. Cifosis: curvatura anormal hacia adelante de la columna vertebral dorsal; el paciente se tiende a gibar. Cistocele vaginal: protrusin de la pared anterior de la vagina que arrastra a la vejiga. Claudicacin intermitente: es una condicin que se manifiesta con dolor o pesadez en una extremidad en relacin a un ejercicio y que se alivia con el reposo. Habitualmente refleja una insuficiencia arterial crnica. Clonus o clono: son contracciones rtmicas e involuntarias que ocurren en estados de hiperreflexia por dao de la va piramidal, cuando se mantiene traccionado el grupo muscular afectado (p.ej., clonus aquiliano). Cofosis: Cofosis o anacusia, significa la prdida total de la Audicin. Si es de un slo oido, se expresa cofosis unilateral, si es de ambos, se expresa cofosis bilateral. Colecistitis: inflamacin de la vescula biliar. Coluria: orina de color caf debido a la presencia de bilirrubina conjugada; cuando la orina se agita, la espuma que se forma es amarilla (esto la diferencia de otros tipos de orina cuya espuma es blanca). Coma: estado de prdida completa de la conciencia, de la motilidad voluntaria y de la sensibilidad, conservndose slo las funciones vegetativas (respiracin y circulacin). El paciente no responde ante estmulos externos, incluso capaces de producir dolor. Compulsin: comportamiento o acto mental repetitivo que la persona se siente impulsada a ejecutar, incluso contra su juicio o voluntad, como una forma de paliar la angustia o de prevenir alguna eventualidad futura. Condritis: inflamacin del cartlago. Confabulacin: es una condicin en la que el paciente inventa hechos para compensar defectos de memoria, y de los cuales posteriormente ni siquiera se acuerda. Confusin: corresponde a una alteracin psiquitrica, generalmente de tipo agudo, asociada a cuadros infecciosos, txicos o metablicos, en el que el paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situacin y presenta desorientacin en el tiempo y en el espacio, no reconoce a las personas y objetos familiares, no se concentra y falla su memoria.

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Conjuntivitis: inflamacin de las conjuntivas. Constipacin (estitiquez, estreimiento): hbito de evacuacin intestinal que ocurre distanciado (cada 2 o ms das). Convulsiones: Movimientos bruscos e involuntarios de msculos esquelticos mal coordinados y de duracin breve. Corea: movimientos bruscos, breves, rpidos, irregulares y desordenados, que afectan uno o varios segmentos del cuerpo, sin ritmo ni propagacin determinada, que habitualmente se localizan en la cara, lengua y parte distal de las extremidades. El corea de Sydenham se acompaa de signos de fiebre reumtica. Cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia que se debe a una obstruccin de la va area superior, a nivel de la laringe o la trquea, y que se escucha desde la distancia. Se ha comparado con el ruido de un cuerno dentro del cual se sopla. Costras: lesiones secundarias producto de la desecacin de un exudado o de sangre en la superficie de la piel. Crepitaciones: son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de poca intensidad, que ocurren generalmente durante la inspiracin y que son similares al ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja. Tienen relacin con la apertura, durante la inspiracin, de pequeas vas areas que estaban colapsadas. Cromhidrosis: Transpiracin coloreada. Cuadrantopsia: Prdida de de campo visual. Cuadriparesia o cuadripleja: debilidad o parlisis de las cuadro extremidades, respectivamente. Curva de Damoiseau: curva parablica de convexidad superior que forma el lmite superior de los derrames pleurales.

Dacrioadenitis: Infeccin de la glndula lagrimal. Dacriocistitis: Infeccin del saco lagrimal. Daltonismo: Trastorno en el que se tergiversa la visin del color rojo y verde. Dbito o gasto cardaco: volumen de sangre impulsada por el corazn (se expresa en litros/minuto). Dbito sistlico: volumen de sangre expulsada por los ventrculos en cada sstole (se expresa en ml). Delgadez: Estado patolgico o no caracterizado por disminucin excesiva de tejido adiposo. Delirio: el paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes, ilusiones y alucinaciones, sin advertir su error. Delusiones: Falsas creencias mantenidas a pesar de que en su contra se presentan evidencias que serian convincentes para individuos normales; se relaciona con alteraciones del juicio y la autovaloracin.

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Desnutricin: Cuadro clnico caracterizado por la deficiencia de protenas, minerales, caloras y vitaminas debido a un balance negativo de los mismos. Deuteronopia: Ceguera para el color verde. Dextrocardia: cuando el corazn se ubica en el trax hacia la derecha. Diaforesis: transpiracin profusa. Diagnstico: es la identificacin de un cuadro clnico fundndose en los sntomas, signos o manifestaciones de ste. Diarrea: evacuacin de deposiciones con contenido lquido aumentado y de consistencia disminuida, generalmente con mayor frecuencia que lo normal. Diplejia: Parlisis de dos miembros; generalmente los superiores. Diploacusia: Percepcin de dos tonalidades distintas de un sonido. Diplopa: visin doble de los objetos, habitualmente por falta de alineacin de los ejes de los globos oculares. Generalmente es binocular. Disartria: es un trastorno de la articulacin del lenguaje. Discoria: pupilas de forma alterada (no son redondas). Discromas: alteracin estable del color de la piel en una zona determinada. Disentera: es una deposicin diarreica acompaada de mucosidades y sangre; se asocia a inflamacin importante del colon y el recto. Disestesia: es la produccin de una sensacin displacentera y en ocasiones dolorosa por un estmulo que no debiera serlo, como rozar con un algodn. Disfagia: dificultad para deglutir. Puede sentirse como un problema a nivel alto, en la orofaringe, o a nivel retroesternal, al no descender el bolo alimenticio. Disfona: es equivalente a ronquera. Dismenorrea: menstruaciones dolorosas. Dismetra: alteracin de la coordinacin de los movimientos, que se ve en lesiones del cerebelo, que se caracteriza por una apreciacin incorrecta de la distancia en los movimientos (se efectan oscilaciones y ajustes en la trayectoria pudiendo al final chocar con el objetivo o pasar de largo). Disnea: sensacin de falta de aire; dificultad en la respiracin. Disnea paroxstica nocturna: disnea que despierta al paciente en la noche y lo obliga a sentarse o ponerse de pie. Dispareunia: Dolor o imposibilidad del coito. Dispepsia: se refiere a sntomas digestivos inespecficos que guardan relacin con la ingesta de alimentos (p.ej., meteorismo, eructacin, plenitud epigstrica, etc.). Disquinesias (o discinesia): son movimientos repetitivos, bizarros, algo rtmicos, que frecuentemente afectan la cara, boca, mandbula, lengua, produciendo gestos, movimientos de labios, protrusin de la lengua, apertura y cierre de ojos, desviaciones de la mandbula. Las ms frecuentes son las discinesias oro-faciales que tambin se llaman discinesias tardivas. Distermia: Hipertermia mxima 38 C. Distonia: Trastorno alternante entre hipotona e hipertona

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Distonas: son contracciones musculares que pueden ser permanentes o desencadenarse al efectuar determinados movimientos (p.ej.: tortcolis espasmdica, calambre del escribiente, distonas de torsin, etc.) Distriquiasis: Doble hilera de pestaas una de las cuales se dirige a la cornea. Disuria: dificultad para orinar (disuria de esfuerzo ) o dolor al orinar (disuria dolorosa). Dolicocefalia: Crneo ovalada en el cual dimetro AP es marcadamente superior al transverso

Ectropin: eversin del prpado, especialmente el inferior; las lgrimas no logran drenar por el canalculo y el ojo lagrimea constantemente (epfora). Edema: acumulacin excesiva de lquido seroalbuminoso en el tejido celular, debida a diversas causas (p.ej.: aumento de la presin hidrosttica, disminucin de la presin onctica o del drenaje linftico, aumento de la permeabilidad de las paredes de los capilares). Eflides: corresponde a las pecas. Egofona: "voz de cabra"; es una variedad de broncofona caracterizada por su semejanza con el balido de una cabra. Sinnimo: pectoriloquia caprina. Empiema: exudado purulento en la cavidad pleural. Enfermedad: es una alteracin o desviacin del estado fisiolgico en una o varias partes del cuerpo, que en general se debe a una etiologa especfica, y que se manifiesta por sntomas y signos caractersticos, cuya evolucin es ms o menos previsible (p. ej., enfermedad reumtica). Encopresis: Defecacin involuntaria en una persona que ya ha alcanzado control de sus esfnteres. Enoftalmos o enoftalma: globo ocular ms hundido en la cavidad de la rbita. Enterorragia: Expulsin de sangre rutilante por recto, proveniente de recto, colon o ano. Entropin: condicin en la que los prpados estn vertidos hacia adentro y las pestaas irritan la crnea y la conjuntiva. Enuresis: miccin nocturna, involuntaria; despus de los 5 aos de edad requiere estudiarse para descartar defectos anatomicos y otras anormalidades. Epicanto: es un pliegue vertical en el ngulo interno del ojo. Se ve en algunas razas asiticas y en personas con sndrome de Down (mongolismo). Epididimitis: es una inflamacin del epiddimo.

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Epiescleritis: es una inflamacin de la epiesclera que es una capa de tejido que se ubica entre la conjuntiva bulbar y la esclera; se debe habitualmente a una causa autoinmune. Epfora: lagrimeo constante de un ojo. Epistaxis: hemorragia de las fosas nasales. Equmosis: extravasacin e infiltracin de sangre en el tejido celular subcutneo; comnmente se le conoce como moretn. Eritema: es un enrojecimiento de la piel, en forma de manchas o en forma difusa, que se debe a vasodilatacin de pequeos vasos sanguneos y que desaparece momentneamente al ejercer presin. Eritromelalgia: pies rojos y calientes; puede ser por HTA, arterioesclerosis, etc. Eructo: Expulsin por la boca de los gases contenidos en el estmago Erupcin o exantema: corresponde a la aparicin relativamente simultnea de lesiones (p.ej., mculas, vesculas o ppulas), en la piel o en las mucosas. Escama: laminilla formada por clulas epidrmicas que se desprenden espontneamente de la piel. Escara: placa de tejido necrosado que se presenta como una costra negra o pardusca y que alcanza hasta planos profundos de la dermis. Escleritis: Inflamacin de la esclera. Escoliosis: Desviacin lateral del raquis Escotoma: es una prdida de la visin en un rea limitada del campo visual. Puntos ciegos en el campo visual. Esmegma: material blanquecino y maloliente que se puede acumular en el surco balanoprepucial en hombres con fimosis o que no se efectan un buen aseo. Esofagorragia: Hemorragia originada en el esfago. Esotropa o esoforia: es un estrabismo convergente; el ojo desviado mira hacia el lado nasal, mientras el otro ojo est enfocando hacia adelante. Espermatocele: formacin qustica en el epiddimo que contiene espermatozoides. Espermatorrea: Salida involuntaria de semen, sin coito, sin ereccin y sin orgasmo. Esplenomegalia: bazo de gran tamao. Estafiloma: Herniacin del iris por perforacin de la crnea. Esteatorrea: deposiciones con exceso de grasa o aceites; habitualmente son de aspecto brilloso y dejan en el agua del escusado gotas de grasa. Estenosis: estrechez patolgica de un conducto. Estereognosis: es la capacidad para identificar un objeto por el tacto, teniendo los ojos cerrados (p.ej.: un lpiz, una llave, y hasta el lado de una moneda, como "cara" o "sello"). Cuando esta habilidad se pierde se habla de astereognosis (o astereognosia). Estertor traqueal: ruido hmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en la va respiratoria alta. Estranguria: Evacuacin de la orina gota a gota. Estreimiento: Retencin anormal de las heces en el intestino

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Estomatitis angular o queilitis angular: inflamacin de la comisura bucal con formacin de grietas, que habitualmente se conoce como "boquera". Estomatitis: inflamacin de la mucosa de la boca. Estomatorrea: Expulsin de sangre proveniente de la cavidad oral. Estrabismo: falta de alineacin de los ejes visuales de los ojos, de modo que no pueden dirigirse simultneamente a un mismo punto. Estupor: Inconciencia con inhibicin motora, ausencia de ideacin e incapacidad de darse cuenta de su entorno, responde a estmulos externos, sin recuperar la conciencia. Eumenorrea: Menstruacin normal en duracin, ritmo y cantidad (duracin del ciclo de 25 35 das, 2 7 das de menstruacin, eliminacin de sangre de 80 150 ml). Eupnea: respiracin normal. (16 a 20 r.p.m. en el adulto). Eventracin abdominal: es la protrusin de tejidos u rganos intraabdominales a travs de zonas dbiles de la musculatura abdominal de una cicatriz quirrgica, pero que quedan contenidas por la piel. Dan origen a hernias incisionales. Evisceracin abdominal: salida de asas intestinales fuera del abdomen por dehiscencia de la sutura de una laparotoma o a travs de una herida traumtica. Excoriaciones: son erosiones lineales derivadas del rascado. Exoftalmos o exoftalma: protrusin del globo ocular. Exotropa: es un estrabismo divergente; el ojo desviado mira hacia el lado temporal, mientras el otro ojo est enfocando hacia adelante. Expectoracin hemoptoica: esputo sanguinolento. Expectoracin: secreciones provenientes del rbol traqueo-bronquial.

Fasciculaciones: movimientos irregulares y finos de pequeos grupos de fibras musculares secundarios a fenmenos de denervacin. Ftor: corresponde al aliento (aire espirado que sale de los pulmones); puede tener un olor especial (p.ej., ftor urmico, ftor heptico). Fibrilaciones: Contracciones involuntarias rpidas, sucesivas y breves de fibras musculares aisladas. Fimosis: prepucio estrecho que no permite descubrir el glande. Fisura: corresponde a un surco, una grieta o una hendidura. Flatos: Expulsin de gases por el ano. Flebitis: inflamacin de una vena. Fobia: es un temor enfermizo, obsesionante y angustioso, que sobreviene en algunas personas. Por ejemplo: claustrofobia (temor a permanecer en espacios cerrados). Fotofobia: molestia o intolerancia anormal a la luz. Fotopsia o fosfenos: percepcin de luces (estrellitas o cucuyos) sin estimulo luminoso externo.

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Fotosensibilidad: reaccin cutnea anormal que resulta de la exposicin al sol (p.ej., eritema persistente, edema, urticaria). Frmito: vibracin que es perceptible con la palpacin (p.ej.: por frotes pericrdicos o pleurales). Frotes pericardicos: ruido rasposo muy similar al del frote pleural que lleva el ritmo de los movimientos del corazn y es un signo de pericarditis fibrinosas o secas. El ruido persiste a pesar de no realizarse ningn movimiento respiratorio. Frotes pleurales: son ruidos discontinuos, que se producen por el frote de las superficies pleurales inflamadas, cubiertas de exudado. El sonido sera parecido al roce de dos cueros. Cesan cuando el paciente no realiza ningn movimiento resperatorio.

Galactorrea: secrecin abundante o excesiva de leche. Gangrena hmeda: es una combinacin de muerte de tejidos mal perfundidos e infeccin polimicrobiana, con participacin de grmenes anaerobios, que lleva a la produccin de un exudado de psimo olor. Es lo que ocurre en el pie diabtico. Gangrena seca: muerte de tejidos caracterizada por el endurecimiento y desecacin de los tejidos, debida a oclusin arterial. Lleva a una momificacin. Gangrena. Necrosis o muerte de tejido. Ginecomastia: volumen excesivo de las mamas en el hombre. Gingivitis: una inflamacin de las encas. Glaucoma: condicin en la que presin del ojo est elevada. Puede llevar a la atrofia de la papila ptica y la ceguera. Glositis: inflamacin de la lengua. Gorgoteo: ruido de un lquido mezclado con gas en el interior de una cavidad. Grafestesia: es la capacidad de reconocer, estando con los ojos cerrados, un nmero que el examinador escribe con un objeto de punta roma en la palma de la mano u otra parte del cuerpo.

Halitosis: fetidez del aliento Hemartrosis: acumulacin de sangre extravasada en la cavidad de una articulacin. Hematemesis: vmito de sangre proveniente del tubo digestivo. Hematoquecia: sangramiento digestivo bajo, con eliminacin de deposiciones sanguinolentas o de sangre fresca. Hematuria: orina con sangre. Hemianopsia: ceguera de la mitad del campo visual de uno o ambos ojos.

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Hemiparesia o hemipleja: debilidad o parlisis de ambas extremidades de un lado del cuerpo, respectivamente. Hemoptisis: expectoracin de sangre roja, exteriorizada por accesos de tos y proveniente de los pulmones. Hemospermia: Presencia de sangre en el semen. Heterocromia: Diferencia de color total o parcial de un iris con respecto al otro. Hidrartrosis: acumulacin de lquido seroso en la cavidad de una articulacin. Hidrocele: acumulacin de lquido en la tnica vaginal alrededor del testculo. Hidronefrosis: dilatacin de la pelvis y clices renales por obstruccin del urter. Hifema: sangre en la cmara anterior. Hiperacusia: Aumento de la percepcin auditiva. Hiperalgesia: es un aumento de la sensibilidad al dolor; es equivalente a una hiperestesia dolorosa. Hiperestesia: Sensibilidad aumentada al estmulo tctil. Hiperhidrosis: Secrecin excesiva de las glndulas sudorparas. Hipermenorrea: menstruacin abundante en cantidad a intervalos regulares (ms de 150 ml). Hipermetropa: dificultad para ver con claridad los objetos situados cerca de los ojos. Los rayos luminosos procedentes de objetos situados a distancia forman el foco ms all de la retina. Hiperosmia: Aumento de la capacidad olfatoria. Hiperpnea: respiracin profunda y rpida. Hiperqueratosis: engrosamiento de la capa crnea de la piel. Hiperreflexia: Aumento de los reflejos normales. Hipersomnia: Aumento anormal del sueo. Hipertelorismo: Separacin anmala de los ojos entre s. Hipertermia: Aumento de la temperatura por encima de lo normal. Mayor de 37.5C . Hipertonia: Aumento en el tono muscular. Hipertricosis: Creciemiento excesivo de vello en mujeres, que ocurre independientemente de los androgenos y que se da en aquellas regiones donde normalmente se encuentra vello. Hipertrofia: desarrollo exagerado de una parte de un rgano sin alterar su estructura (p.ej.: hipertrofia del ventrculo izquierdo; hipertrofia muscular). Hipo: Reflejo consistente en la contraccin del diafragma por inflamacin frnica o diafragmtica. Hipoagusia: Disminucin parcial del gusto. Hipoacusia: Disminucin de la percepcin auditiva. Hipoalgesia: es una disminucin de la sensibilidad al dolor; es equivalente a una hipoestesia dolorosa. Hipocratismo digital: abultamiento de las falanges distales de las manos o los pies; sinnimos: acropaquia; dedos en palillo de tambor. Hipohidrosis: Disminucin anormal de la transpiracin.

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Hipomenorrea: menstruacin escasa en cantidad, pero que se presenta en intervalos normales. Hipopin: pus en la cmara anterior (los leucocitos pueden decantar y dar un nivel). Hiporexia: similar a anorexia. Hiporreflexia: Disminucin de los reflejos normales Hiposmia: Disminucin de la capacidad olfatoria. Hipospadias: condicin en la que el meato uretral desemboca ms abajo de lo normal, en una posicin ventral del pene. Hipotermia: Disminucin de la temperatura. Menor de 36.0 C. Hipotona: Disminucin del tono muscular. Hirsutismo: aumento exagerado del pelo corporal de la mujer en reas donde normalmente no ocurre.

Ictericia: coloracin amarilla de las escleras, piel y mucosas, por acumulacin de bilirrubina. Ileo: obstruccin o parlisis intestinal. Ilusin: es una interpretacin errnea de un estmulo sensorial (visual, auditivo, tctil). Impotencia: Incapacidad para lograr la ereccin y por consiguiente, tener relaciones sexuales placenteras. Inflamacin: estado morboso caracterizado por rubor (hiperemia), tumor (aumento de volumen), calor (aumento de la temperatura local) y dolor; a estos signos se puede agregar trastorno funcional. Insomnio: Disminucin involuntaria del sueo. Introito vaginal: entrada de la vagina. Intususcepcin: Invaginacin o prolapso de una parte de intestino dentro de la luz de una parte inmediatamente adyacente Isquemia: estado asociado a una circulacin arterial deficiente de un tejido.

K
Kayser - Fleischer, anillos: Pigmento de color dorado - marron en la periferia de la crnea y que seala enfermedad de Wilson.

Lagoftalmo o lagoftalma: estado en el cual los prpados no pueden cerrarse completamente. Leucoplaquia o leucoplasia: son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente elevadas, de aspecto spero, que aparecen en mucosas (de la boca, del glande, de la vagina); pueden ser precancerosas. Leucorrea: descarga vaginal blanquecina.

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Lientera: deposiciones con alimentos no digeridos, como arroz, carne, trozos de tallarines; no implica la presencia de hollejos. Limbo corneal: zona circular correspondiente al borde de la crnea. Lipotimia: Prdida fugaz e incompleta de la conciencia, con adinamia, que puede presentar cada al suelo; es equivalente al desmayo comn. Liquenificacin: engrosamiento de la piel, que se asocia habitualmente a prurito y rascado, en que se acenta el cuadriculado cutneo normal y hay cambios de coloracin (hiper o hipocroma). Lvedo reticularis: aspecto marmreo, violceo y reticulado de la piel debido a mala irrigacin cutnea. Lordosis: Exageracin de la curvatura lumbar o cervical. Lucidez : corresponde al estado de conciencia de una persona normal que es capaz de mantener una conversacin y dar respuestas atingentes a las preguntas simples que se le formulan.

Macrocefalia: Crneo desproporcionadamente grande. Macroglosia: Lengua aumentada de tamao. Macrognatia: Maxilares de gran tamao Macroqueilia: Labios anormalmente grandes. Macrosoma: desarrollo exagerado del cuerpo. Mcula: es una mancha en la piel que habitualmente es plana. Madarosis: Ausencia de pestaas. Mastalgia: corresponde a un dolor en las mamas. Melanemesis: Expulsin de sangre por la boca con signos de deglucin (cunchos de caf). Melanoplaquias o melanoplasias: zonas de hiperpigmentacin que se ven en la mucosa bucal en algunas enfermedades endocrinolgicas (p.ej.: insuficiencia suprarrenal primaria o enfermedad de Addison). Melena: deposicin negra como el alquitrn, de consistencia pastosa y olor ms fuerte o penetrante que lo habitual, que refleja una sangramiento digestivo alto, por encima del ngulo de Treitz. Menarquia: corresponde a la primera menstruacin espontnea en la vida de la una mujer. Menopausia: es la ltima menstruacin espontnea en la vida de una mujer. Menorragia: menstruacin muy abundante y duradera. Meteorismo: distensin del abdomen por gases contenidos en el tubo digestivo. Metrorragia: hemorragia genital en la mujer que es independiente del ciclo sexual ovrico. Microcefalia: Crneo pequeo que no guarda proporcin con el cuerpo. Microglosia: Lengua con tamao menor de lo normal. Micrognatia: Maxilares muy pequeos. Microqueilia: Labios anormalmente pequeos.

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Midriasis: pupilas dilatadas. Mioclonas: contracciones bruscas, breves e involuntarias de un fascculo muscular, un msculo o un grupo de msculos. Miopata: enfermedad del msculo esqueltico. Miopa: cortedad de la vista; defecto visual debido a la mayor refraccin del ojo, en el que los rayos luminosos procedentes de objetos situados a distancia forman el foco antes de llegar a la retina. Mioquimias: Contracciones fibrilares persistentes que afectan en el msculo orbicular de los prpados u otro msculo importante de los miembros. Miosis: pupilas chicas o contraidas. Monoparesia o monopleja: debilidad o parlisis de una extremidad, respectivamente. Muehrkes, uas de: son bandas paralelas blancas, vista en pacientes con hipoalbuminemia. Muguet: desarrollo en la mucosa bucal de puntos o placas blanquecinas debido a la infeccin por el hongo Candida albicans. Murmullo pulmonar: es un ruido de baja frecuencia e intensidad y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torcica, generado en los bronquios mayores, despus del filtro que ejerce el pulmn. Se ausculta durante toda la inspiracin y la primera mitad de la espiracin.

Narcolepsia: Trastorno crnico de ataques irresistibles de sueo con debilidad y fatiga. Nuseas: deseos de vomitar; asco. Neologismos: palabras inventadas o distorsionadas, o palabras a las que se le da un nuevo significado. Neumaturia: Expulsin de gas por la orina. Neumocele: Presencia de aire en la serosa vaginal del escroto. Neumoperitoneo: aire o gas en la cavidad peritoneal. Neumotrax: acumulacin de gas o aire en la cavidad pleural. Neuralgia: Dolor agudo en la distribucin de un nervio perifrico sensitivo. Neuritis: Inflamacin o degeneracin de uno o varios nervios. Nicturia: emisin de orina ms abundante o frecuente por la noche que durante el da. Nistagmo: sacudidas repetidas e involuntarias de los ojos, con una fase lenta en una direccin y otra rpida, en la direccin opuesta. Ndulo: lesin solevantada, circunscrita, habitualmente sobre 1 cm de dimetro. Normocfalo: Tamao normal del crneo sin alteraciones en la forma.

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Obesidad: Acumulacin excesiva de tejido adiposo por balance energtico positivo. Obnubilacin: estado en el cual el paciente se encuentra desorientado en el tiempo (no sabe la fecha) o en el espacio (no reconoce el lugar donde se encuentra); est indiferente al medio ambiente (reacciona escasamente frente a ruidos intensos o situaciones inesperadas y est indiferente a su enfermedad). Es capaz de responder preguntas simples. Obsesin: idea, afecto, imagen o deseo que aparece en forma reiterada y persistente y que la persona no puede alejar voluntariamente de su conciencia. Tiene un carcter compulsivo. Occipucio: porcin posterior e inferior de la cabeza, en el hueso occipital. Odinofagia: dolor al tragar. Ojeras: Manchas azuladas o lvidas en la piel del prpado inferior. Oligohidramnios: volumen de liquido amniotico escaso. Oligomenorrea: menstruaciones que aparecen cada 36 a 90 das. Oliguria: Disminucin de la eliminacin de orina o diuresis de menos de 400 ml en 24 horas. Onfalitis: es una inflamacin del ombligo. Opsiuria: Retardo en la eliminacin del agua ingerida. Orquitis: inflamacin aguda y dolorosa del testculo. Ortopnea: disnea intensa que le impide al paciente estar acostado con la cabecera baja y le obliga a estar sentado o, por lo menos, semisentado. Orzuelo: inflamacin del folculo de una pestaa, habitualmente por infeccin estafiloccica. Se forma un pequeo fornculo en el borde del prpado. Osteoporosis: Cantidad disminuida de densidad sea. Otalgia: dolor de odos. Otoliquia: Salida de LCR por odo. Otorragia: Salida de sangre por odo. Otorrea: Salida de flujo seroso o purulento por conducto auditivo externo.

Ppula: lesin solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm. de dimetro. Puede deberse a cambios de la epidermis o de la dermis. Paquipleuritis: engrosamiento notorio de la pleura como consecuencia de un empiema pleural de larga evolucin. Paracentesis: corresponde a una puncin (p.ej., parecentesis de lquido asctico). Paracusia: Percepcin distorsionada de los sonidos. Parafasia: defecto afsico en el que sustituye una palabra por otra (p.ej., "Yo escribo con una puma."). Parafimosis: condicin en la que el prepucio es estrecho y despus de deslizarse hacia atrs para dejar el glande descubierto, no puede deslizarse nuevamente hacia adelante y lo comprime. Paragusia: Perversin o distorsin del gusto.

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Paraparesia o parapleja: debilidad o parlisis de ambas extremidades inferiores, respectivamente. Parasomnia: Trastornos menores del sueo. Paresia: disminucin de fuerzas. Parestesias: sensacin de "hormigueo" o "adormecimiento". Parosmia: Percepcin errnea de los olores. Pectoriloquia fona: resonancia de la voz a nivel de la superficie del trax en que es posible distinguir palabras cuchicheadas o susurradas. Pectoriloquia: resonancia de la voz a nivel de la superficie del trax; "pecho que habla". Peritonitis: inflamacin del peritoneo. Petequias: pequeas manchas en la piel formada por la efusin de sangre, que no desaparece con la presin del dedo. Pingucula: Engrosamiento de la conjuntiva interna. Piocele: Presencia de pus en la serosa vaginal del escroto. Pirosis: sensacin de ardor o acidez en el epigastrio o la regin retroesternal. Piuria: Cuando aparece pus en la orina. Platipnea: Disnea que se intensifica al colocarse de pie el paciente. Pleja: falta completa de fuerzas; parlisis. Pleuresa: inflamacin de las pleuras. Polaquiuria: Miccin frecuente y en escasa cantidad. Con volumen diario normal. Poliaquiuria: micciones repetidas con volmenes urinarios pequeos. Polidipsia: sed excesiva. Polifagia: aumento anormal del apetito. Polihidramnios: volumen de liquido amniotico mayor de 2 litros. Polimenorrea: menstruaciones que aparecen con intervalos menores de 21 das. Poliorquidismo: Presencia de ms de dos testculos. Polipnea o taquipnea: respiracin rpida, poco profunda. Poliuria: diuresis mayor a 1.600 ml de orina en 24 horas. Poscarga de los ventrculos: resistencia que tienen los ventrculos para vaciarse. Praxia: Es la forma de realizar ciertos movimientos habituales con un fin. P.e: peinarse. Precarga de los ventrculos: presin con la que se llenan los ventrculos. Presbiopa o presbicia: hipermetropa adquirida con la edad; de cerca se ve mal y de lejos, mejor. Se debe a una disminucin del poder de acomodacin por debilidad del msculo ciliar y menor elasticidad del cristalino. Presin arterial diferencial o presin del pulso: diferencia entre la presin arterial sistlica y la diastlica. Priapismo: Ereccin involuntaria, prolongada y dolorosa. Proctitis: inflamacin e irritacin del recto Proctocele o rectocele: Protrucin herniaria del recto en la vagina. Prognatismo: Proyeccin del mentn hacia delante.

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Proqueilia: Cuando el labio superior sobrepasa mas de lo normal el labio inferior. Protanopia: Ceguera para el color rojo. Proteinuria: presencia de protenas en la orina. Prurito: Sensacin de picazn. Psicosis: es una desorganizacin profunda del juicio crtico y de la relacin con la realidad, asociado a trastornos de la personalidad, del pensamiento, ideas delirantes y frecuentemente alucinaciones (p.ej.: la persona siente voces que le ordenan efectuar determinadas misiones). Es posible que a partir de una conducta errtica o inapropiada se pueda detectar una psicosis de base. Pterigin (o pterigio): engrosamiento de la conjuntiva de forma triangular con la base dirigida hacia el ngulo interno del ojo y el vrtice hacia la crnea, a la que puede invadir y dificultar la visin. Ptosis: corresponde a un descenso (p.ej., ptosis renal, en relacin a un rin que est en una posicin ms baja). Pujo: contracciones voluntarias o involuntarias a nivel abdominal bajo en relacin a irritacin vesical (pujo vesical en una cistitis), rectal (pujo rectal en una rectitis) o en el perodo expulsivo del parto. Pulso: Percepcin tctil de los ruidos del corazn, al palpar una arteria sobre un plano resistente (seo). Pulso paradjico: puede referirse (1) al pulso venoso, en cuyo caso se aprecia una mayor ingurgitacin de la vena yugular externa con la inspiracin, o (2) al pulso arterial, cuando durante la inspiracin, el pulso perifrico se palpa ms dbil (con el esfigmomanmetro se registra que la presin sistlica baja ms de 10 mm de Hg durante la inspiracin, o ms de un 10%). Puntada de costado: dolor punzante, localizado en la parrilla costal, que aumenta con la inspiracin y se acompaa de tos. Se origina de la pleura inflamada. Pupila de Argyll-Robertson, o signo de Argyll-Robertson: se pierde el reflejo fotomotor, pero no el de acomodacin; se encuentra en sfilis del sistema nervioso central (neurosfilis). Prpura: afeccin caracterizada por la aparicin de pequeas extravasaciones sanguneas en la piel con formacin de petequias y equmosis. Pstulas: vesculas de contenido purulento.

Queilitis: inflamacin de los labios. Queloide: tipo de cicatriz hipertrfica. Quemosis: edema de la conjuntiva ocular. Queratitis: inflamacin de la crnea.

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Queratoconjuntivitis: inflamacin de la crnea y la conjuntiva. En la queratoconjuntivitis sicca existe falta de lgrimas y el ojo se irrita (se presenta en la enfermedad de Sjgren). Queratocono: Protrusin no inflamatoria de la crnea en forma de cono. Quilocele: Lquido linftico en la serosa vaginal del escroto. Quilotorax: Acumulacin de quilo (lquido lechoso, habitualmente de origen linftico que contiene grasas emulsificadas provenenetes del proceso de digestin) en el espacio pleural por ruptura del conducto linftico toracico.

R
Radiculalgia: Dolor intenso urente, que se manifiesta en el territorio inervado por uno o varios nervios. Ranula: congestin de las glndulas sublinguales por acumulacin de saliva por taponamiento de sus conductillos de secrecin con moco, formandoce una ppula blanca o trasparente de aproximadamente 5 cm. Rectocele o proctocele: protrusin de la pared posterior de la vagina que arrastra al recto. Rectorragia, hematoquecia o colorragia: defecacin con sangre fresca. Regurgitacin: retorno espontneo de contenido gstrico hacia la boca o faringe, no precedido ni acompaado de nuseas. Respiracin de Cheyne-Stokes: alteracin del ritmo respiratorio en que se alternan perodos de apnea con perodos en que la ventilacin aumenta paulatinamente a un mximo para luego decrecer y terminar en una nueva apnea. Respiracin paradjica: es un tipo de respiracin que se ve en cuadros de insuficiencia respiratoria en que el abdomen se deprime en cada inspiracin debido a que el diafragma no es est contrayendo. Retrognatia: Retraccin del mentn. Retroqueilia: Cuando el labio inferior sobrepasa al superior. Rinitis: inflamacin de la mucosa de las fosas nasales. Rinorrea: salida de abundantes mocos o secrecin acuosa por la nariz. Roncha: zona de edema de la piel, de extensin variable, de bordes netos, habitualmente muy pruriginosa, tal como se ve en las urticarias. Roncus: son ruidos continuos, de baja frecuencia, como ronquidos. Se producen cuando existe obstruccin de las vas areas. Rubicundez: Coloracin rojo intensa de la piel.

Salpingitis: inflamacin de las trompas de Falopio. Sialorrea: salivacin abundante que se sale de la boca.

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Sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos, generalmente mltiples. Se producen cuando existe obstruccin de las vas areas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmticos descompensados. Signo de Babinski: corresponde a una extensin dorsal del ortejo mayor, que puede asociarse a una separacin en abanico de los dems dedos del pie, cuando se estimula el borde externo de la planta desde abajo hacia arriba. Es caracterstico de lesin de la va piramidal. Signo de Cullen: coloracin azulada que puede aparecer en la regin periumbilical en hemorragias peritoneales (p.ej.: en embarazo tubario roto, en pancreatitis agudas necrohemorrgicas). Signo de Graefe: condicin que se observa en algunos hipertiroidismos en los que al mirar el paciente el dedo del examinador mientras lo desplaza de arriba hacia abajo, la esclera del ojo queda al descubierto por sobre el borde superior del iris. Signo: manifestacin objetiva de una enfermedad que puede ser constatada en el examen fsico (p. ej., esplenomegalia, soplo de insuficiencia mitral). Sncope: Prdida total y sbita de la conciencia, breve y con cada al suelo. Sndrome de Claude-Bernard-Horner: ptosis palpebral, miosis, anhidrosis y enoftalmo por compromiso de ganglios simpticos cervicales y torcicos altos (lo que ms frecuentemente se presenta es la ptosis y la miosis). Sndrome de Raynaud: crisis de palidez seguida de cianosis y luego rubicundez, que se presenta en los dedos de la mano, frecuentemente desencadenado por el fro. Sndrome: conjunto de sntomas y signos que se relacionan entre s en determinadas enfermedades (p. ej., sndrome ictrico, sndrome anmico). Singulto: corresponde al hipo. Sntoma: manifestacin de una alteracin orgnica o funcional que slo es capaz de apreciar el paciente (p.ej., el dolor). Situs inverso: anormalidad en la que existe una inversin de las vsceras de modo que el corazn y el estmago se ubican en el lado derecho y el hgado, en el izquierdo. Soplo tubario o respiracin soplante: auscultacin de los ruidos traqueobronquiales en la superficie del trax debido a condensacin pulmonar con bronquios permeables. Sopor: el paciente impresiona estar durmiendo. Si al estimularlo, despierta, pero no llega a la lucidez, y acta como si estuviera obnubilado, respondiendo escasamente preguntas simples, se trata de un sopor superficial; al dejarlo tranquilo, el paciente vuelve a dormirse. Si es necesario aplicar estmulos dolorosos para lograr que abra los ojos o mueva las extremidades (respuesta de defensa), se trata de un sopor profundo.

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Taquicardia: Aumento de la frecuencia cardiaca por encima de 110 latidos por minuto en un adulto. Taquipnea: Aumento en la frecuencia respiratoria (ms de 20 r.p.m. en el adulto). Taquisfigmia: Aumento anormal de las pulsaciones. TAXIA: Ejecucin de movimientos sincrnicos, coordinados y con un fin. Telangiectasia: dilatacin de pequeos vasos sanguneos visibles a ojo desnudo. Telarquia: aparicin de los primeros signos de desarrollo mamario. Tenesmo: deseo de seguir evacuando (tenesmo rectal en una rectitis) o de tener micciones (tenesmo vesical en una cistitis), aunque ya se haya eliminado todo el contenido. Terry, uas de: en casos de cirrosis se notan manchas blancas en la parte proximal. Tialismo: Secrecin aumentada de saliva sin que se salga de la boca. Tics: Movimientos sbitos, involuntarios, limitados a uno o varios msculos, repetitivos de iguales caractersticas. Tiflitis: Irritacin de la mucosa del ciego que produce un dolor permanente en fosa iliaca derecha. Tinnitus: zumbido de los odos. Tiraje: retraccin del hueco supraesternal y de los musclos intercostales con cada inspiracin en cuadros de obstruccin de las vas areas. Tos: Inspiracin forzada con glotis cerrada, la cual se abre cuando ha alcanzado cierta presin expulsando el aire bruscamente. Tofos: ndulos por depsito de cristales de cido rico en la dermis y tejido subcutneo que puede ocurrir en pacientes con gota. Tonsilolito: clculo o concrecin en una amgdala. Trepopnea: Disnea que se manifiesta en decbito lateral. Trigonocefalia: La regin frontal del crneo es triangular. Trismo: Es la contractura de los msculos inervados por el nervio facial, produce acentuacin de pliegues faciales y risa sardnica. Tritanopia: Ceguera para el color azul. Trombosis: formacin de un cogulo en el lumen de un vaso (p.ej.: flebotrombosis). Turricefalia: Cabeza alargada y aplanada lateralmente.

lcera: solucin de continuidad que compromete el dermis y los tejidos profundos; su reparacin es mediante una cicatriz. Upulis: Tumefaccin local de las encas. Uretrorragia: salida de sangre por la uretra, independiente de la miccin.

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Valgo: dirigido hacia fuera (p.ej. genu valgo). Vrice: dilatacin permanente de una vena. Varicocele: dilataciones varicosas de las venas del cordn espermtico; es ms frecuente de encontrar en el lado izquierdo. Varo: dirigido hacia dentro (p.ej. genu varo). Vasculitis: inflamacin de vasos sanguneos. Vertigo: Sensacin subjetiva de que las cosas giras o un gira alrededor de las cosas. Vesculas, ampollas y bulas: son lesiones solevantadas que contienen lquido. Las ms pequeas son las vesculas ; las ampollas tienen ms de 1 cm de dimetro ; las bulas alcanzan tamaos mayores. Vestbulo vaginal: espacio en la vulva por detrs de cltoris, entre los labios menores. Vlvulas: obstruccin intestinal causada por anudamiento y torcin intestinal. Vmica: Expulsin brusca y masiva de material purulento proveniente de las vas respiratorias. Vmito: expulsin violenta por la boca de materias contenidas en el estmago.

X
Xantelasmas: formaciones solevantadas y amarillentas que se presentan en los prpados de algunos pacientes con trastornos del metabolismo del colesterol. Xeroderma: Resequedad anormal de la piel. Xeroftalma: condicin en la que existe falta de lgrimas y el ojo se irrita. Xerostoma: sequedad de la boca por falta de produccin de saliva.

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BIBLIOGRAFIA
http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/IntegradoTercero/ApSemiologia/ ApSemiol00.html