17

2 REVISO DE LITERATURA

2.1 Anatomia da coluna vertebral

A coluna vertebral consiste em 24 vrtebras individualizadas, acompanhadas de cinco vrtebras fusionadas formando o sacro e, usualmente, quatro vrtebras fusionadas formando o cccix; exerce funo de suporte, mantendo o homem em sua posio ereta, permitindo o movimento e a deambulao e protegendo a medula espinhal. Em sua poro anterior, onde se encontram os corpos vertebrais, existem entre eles, os discos intervertebrais formados por uma poro perifrica de fibrocartilagem, o anel fibroso e uma parte central, mucide, o ncleo pulposo, eles esto presente desde a superfcie inferior do corpo do xis at a juno lombossacral; posteriormente, as articulaes apofisrias so formadas pelas facetas, nos processos articulares (OLIVER; MIDDLEDITCH, 1998). Quando vistas de lado, as vrtebras apresentam-se em quatro curvaturas, apresentadas a seguir, que do equilbrio e fora a coluna: dispostas em sete vrtebras cervicais, formando a curvatura lordtica na regio cervical e cinco vrtebras lombares, que formam a curvatura lorddica lombar, que so referidas como curvaturas secundrias, uma vez que se desenvolvem quando a criana adota uma postura ereta; chamadas de curvaturas primrias, uma vez que so cncavas anteriormente por toda a vida, desde o perodo embrionrio at a fase adulta, so compostas por doze vrtebras torcicas que formam a curvatura ciftica torcica; cinco vrtebras fundidas

18

do sacro e quatro a cinco fusionadas, do cccix, que formam a curvatura ciftica sacrococcgea (WATKINS, 2001). A estabilidade intervertebral depende dos ligamentos e da ao da musculatura; a estabilidade da coluna vertebral depende do conjunto desses mesmos fatores, em contraposio as cargas recebidas (BARROS; BASILE, 1995).

2.1.1 Estrutura e funo da coluna lombossacra A coluna lombossacra composta, em geral, pelas cinco vrtebras inferiores dispostas sobre o sacro; cada unidade funcional , por sua vez, formada por duas vrtebras adjacentes, separadas por um disco intervertebral. O disco intervertebral uma estrutura hidrodinmica elstica, constituda por um gel de mucopolissacardeo que contm fibras anulares que se prendem s placas externas dos corpos vertebrais adjacentes, entrecruzando-se em planos; possui um ncleo central, que envolvido por camadas de fibras anulares que mantm a separao das placas externas dos corpos vertebrais, permitindo pouco movimento entre as vrtebras adjacentes (CAILLIET, 2001). A sustentao de peso das unidades funcionais feita pela estrutura intrnseca do disco e pelos ligamentos longitudinais, com participao das estruturas posteriores, as facetas, que oferecem algum suporte, mas sua funo essencialmente a de orientar os movimentos da coluna e resistir s foras de rotao impostas s fibras anulares do disco (CAILLIET, 2001). As vrtebras lombares so as maiores vrtebras mveis, com seus largos corpos recebendo maior carga e seus arcos vertebrais sendo mais desenvolvidos do que em outras regies; para sustentar as maiores tenses, a sustentao dos segmentos da coluna lombar tambm se d pelos ligamentos (OLIVER; MIDDLEDITH, 1998). Os ligamentos da coluna lombar so mais resistentes e densos do que aqueles em nvel mais elevado da coluna; entre eles, pode-se citar o ligamento longitudinal anterior, que se localiza anteriormente aos corpos vertebrais e discos e tem, como funo, prevenir a separao anterior dos corpos vertebrais durante a extenso e

19

tambm participar na estabilizao da lordose lombar; o ligamento longitudinal posterior, situado posteriormente aos corpos vertebrais e discos no canal vertebral, que atua impedindo a separao das extremidades posteriores dos corpos vertebrais; ligamentos amarelos, que so inseridos superiormente na metade inferior da superfcie anterior da lmina e da regio inferior do pedculo, medialmente ligam-se superfcie superior e dorsal da lmina subjacente enquanto, lateralmente, passam na frente da articulao apofisria. Esses ligamentos possuem grande quantidade de fibras elsticas, permitindo a separao das lminas durante a flexo, protegendo os discos e graduando o movimento de flexo e contribuindo para o movimento de retorno da posio fletida para neutra. Ligamentos interespinhosos, que conectam os processos espinhosos adjacentes desde sua base at seus pices e esto entre os ligamentos amarelos, anteriormente, e com os supra-espinhosos, posteriormente; ligamentos supra-espinhosos, que ligam as pontas dos processos espinhosos, opondo-se separao dessas estruturas durante a flexo da coluna vertebral; ligamentos intertransversos, que unem os processos transversos das vrtebras adjacentes e separam os msculos lombares anteriores da musculatura lombar posterior; os ligamentos iliolombares conectam os processos da quinta vrtebra lombar ao lio e fornecem estabilidade a juno lombossacra, evitando que a quinta vrtebra lombar seja deslocada para frente (CAILLIET, 2001; OLIVER; MIDDLEDITH, 1998; WATKINS, 2001). Segundo Bienfait (2000), a coluna do tronco, constituda pelos segmentos lombares e dorsais, tem trs funes: primeiramente, de tutor do tronco, para manter o sujeito ereto; em segundo lugar, vem o sistema articular dos movimentos, para permitir a flexibilidade do corpo e, por ltimo e no menos importante, servir de proteo para a medula. Em virtude dessas condies, seus movimentos nunca podem ser angulares, devendo ser mnimos. De acordo com Cailliet (2001) verifica-se, na regio lombar, que as facetas esto no plano sagital, com alguma curvatura no plano frontal permitindo, assim, certa inclinao frontal para trs e para o lado, mas limitando a rotao, exceto nos segmentos lombares inferiores.

20

2.1.2 Os Msculos da Coluna Lombar Conforme Ricard (2001), a coluna lombar composta por trs sistemas musculares: sistema muscular anterior, composto pelos msculos abdominais e psoasilaco; sistema muscular lateral, composto pelos msculos quadrado lombar e intertransversos (feixe interno e externo); e o sistema muscular posterior, dividido em camada profunda, camada mdia e camada superficial. Fazem parte da camada profunda os msculos transverso espinhoso (disposto em camadas, insere-se desde o eixo da coluna at o sacro); interespinhais, espinhais torcicos (relao fisiolgica entre as dobradias dorso-lombar e crvico-torcica); grande dorsal e lombossacro. O msculo serrtil inferior posterior o nico que faz parte da camada mdia; o msculo grande dorsal faz parte, tambm, da camada superficial, representando a unio anatmica entre a sacroilaca e a cintura escapular e, ainda, a unio entre as vrtebras lombares e o ombro. Segundo Cailliet (2001), os msculos formam um sistema de estabilidade da coluna vertebral. Os msculos eretores da espinha, conforme a funo que realizam, controlam a extenso e a flexo da coluna vertebral, assim como as foras de cisalhamento e compresso sobre a unidade funcional; estes msculos fletem, principalmente, a rea lombossacra; na flexo, ocorre um alongamento significativo das fibrilas do eretor da espinha com mudanas de sua orientao em relao coluna vertebral. O msculo quadrado lombar exerce funo de flexo lateral do tronco e um importante estabilizador, sendo que a sua ligao a cada processo transverso lombar e organizao em mltiplas camadas aumenta a estabilidade lateral, tambm significamente ativo durante inclinao e rotao do tronco. O msculo multfido age como estabilizador intersegmental vertebral e ativo na extenso de flexo do tronco, especialmente quando foras rotacionais so introduzidas, fornece ainda rigidez segmentar e controle do movimento (COX, 2002).

21

Ainda em relao funo muscular na coluna lombar, Ricard (2001) descreve que o msculo grande dorsal, que faz parte do sistema muscular superficial, representa a unio anatmica entre a articulao sacroilaca e a cintura escapular e a unio entre as vrtebras lombares e o ombro, e que os msculos espinhais torcicos desempenham o papel de relao fisiolgica entre as dobradias dorso-lombar e crvico-torcica; essas dobradias so reas de transio anatmica, onde a linha de gravidade cai atravs dessas zonas de juno e, freqentemente, so reas de disfuno.

2.2 Dor

2.2.1 Conceito de dor A dor uma experincia humana, que est relacionada com uma disfuno neurolgica e que determina uma srie de alteraes mecnicas, qumicas, hormonais, reflexas e afetivas; pode ser considerada como um sintoma ou manifestao de uma doena ou afeco orgnica (KNOPLICH, 2003; TEIXEIRA, 2005). A Associao Internacional para o Estudo da Dor (IASP), em 1986, atravs do psiquiatra londrino Merkey, conceituou a dor cientificamente, como uma experincia sensorial e emocional desagradvel, decorrente da leso real ou potencial dos tecidos do organismo (KNOPLICH, 2003). Por outro lado, Engel (1975), define a dor como uma sensao basicamente desagradvel transmitida ao corpo, que representa o sofrimento induzido pela percepo psquica de uma agresso real, iminente ou fantasiada. A dor trata-se, tambm, de uma manifestao basicamente subjetiva, variando sua apreciao de indivduo para indivduo; vrias so as caractersticas que contribuem para essa variao, dentre elas os componentes sensoriais, afetivos, cognitivos, sociais e comportamentais, como a histria de vida do indivduo, seu contexto sociocultural, o tipo de personalidade e a situao do momento (CARVALHO, 1999; FIGUEIR, 2000).

22

2.2.2 Classificao da dor Existem muitas maneiras de classificar a dor: quanto localizao, por exemplo, cabea, trax, abdmen; quanto ao sistema envolvido: nervoso, gastrointestinal, musculoesqueltico; quanto caracterstica temporal, entre aguda, crnica, persistente, flutuante e intermitente; quanto intensidade: leve, moderada ou intensa e quanto etiologia, que pode ser gentica, traumtica, resultante de queimaduras, infecciosa, neoplsica ou psicolgica (FIGUEIR, 2000). Segundo Carvalho (1999), a classificao mais citada e utilizada tem sido a que tem a durao da dor como referencial, podendo ser de trs tipos: dor aguda, crnica ou dor recorrente. A dor aguda aquela que se manifesta transitoriamente durante um perodo relativamente curto, de minutos a algumas semanas, associada a leses em tecidos ou rgos, podendo ser ocasionada por inflamao, infeco, traumatismo ou outras causas; normalmente esta dor desaparece quando a causa corretamente diagnosticada e tratada, embora possa gerar sintomas neurovegetativos como ansiedade, sudorese, palidez, tontura, palpitao e aumento da presso arterial e da freqncia respiratria (FIGUEIR, 2000; TEIXEIRA, 2005). A dor crnica tem durao extensa, ou seja, maior do que seis meses, podendo durar anos; aquela que persiste alm do tempo razovel e esperado para cura de uma leso ou que est associada a doenas crnicas, causadoras de dor contnua ou intermitente. Pode ser causada por excesso de estimulao nociva ao corpo ou por alteraes no sistema nervoso central, sendo seu diagnstico mais difcil e seu tratamento nem sempre proporcionando resultados satisfatrios (CARVALHO, 1999). Os doentes com dor crnica geralmente exibem sintomas neurovegetativos, como alteraes nos padres de sono, libido e apetite, associados irritabilidade, alteraes de energia, diminuio da capacidade de concentrao e restries da capacidade para as atividades familiares, profissionais e sociais. A dor crnica est associada com alto risco de complicaes iatrognicas, incluindo dependncia de

23

drogas analgsicas ou soporferas, operaes mutilantes resultando em invalidez ou, s vezes, at em suicdio (KNOPLICH, 2003). A dor recorrente apresenta perodos de curta durao que, no entanto, se repetem com freqncia, podendo ocorrer durante toda a vida do indivduo; no est, claramente, associada a uma patologia especfica (TEIXEIRA, 2005). 2.2.3 Funo da dor A dor tem papel fundamental na preservao do organismo e da vida; exerce funo protetora e sinaliza quando alguma coisa no est bem, permitindo que mecanismos de defesa ou de fuga sejam adotados; aparece associada a doenas, processos inflamatrios, acidentes e procedimentos mdicos ou cirrgicos (BARROS; BASILE, 1995). A dor alerta o indivduo atravs de um reflexo protetor, fazendo com que o tecido afetado se afaste de estmulos potencialmente nocivos, protegendo o indivduo de maiores danos (CAILLIET, 1999). Alm disso, por ter a dor um limiar inferior ao necessrio para produzir uma leso, ela pode ser sentida antes que ocorra a agresso e, por isso, pode servir como indicativo de que houve, realmente, uma agresso ou avisar que esta poder ocorrer (ENGEL, 1975). A funo da dor ainda pode variar de acordo com o tipo da dor. Quando aguda, tem funo de alerta e defesa; atua como sinal para que o indivduo procure afastar, reduzir ou eliminar a causa do sofrimento; j a dor crnica, que geralmente acompanha o processo da doena ou est associada a uma leso j tratada, no possui papel claramente definido e a causa de grande intensidade de sofrimento, ansiedade, estresse e incapacidade (FIGUEIR, 2000).

2.2.4 Etiologia da dor A causa da dor tem sido pesquisada ao longo do tempo e, mesmo tendo a idade do homem, ainda no foi completamente compreendida, nem pode ser completamente controlada; pode resultar de fatores diretamente relacionados s doenas de ocorrncia

24

natural ou acidental, as iatrogenias, aos eventos secundrios, evoluo das afeces primrias, ao comportamento adotado como resposta ocorrncia da dor; pode ser resultado de mecanismos de ativao e sensibilizao das unidades nociceptivas perifricas e centrais ou, ainda, pode ser secundria a patologias psiquitricas ou psicolgicas (CARVALHO, 1999). De acordo com Figueir (2000), a dor gerada por excesso de estmulos dolorosos ou por deficincia no sistema supressor ocorrendo, em ambos os mecanismos, interferncias de fatores facilitadores da dor, como o estresse, medo, ansiedade, depresso, entre outros. Algumas pessoas sentem dor na ausncia de leses teciduais reconhecidas ou respondem de maneira diferente a um mesmo estmulo doloroso e, de modo semelhante, diante de estmulos de intensidade e natureza obviamente diferentes; este fenmeno devido caracterstica de plasticidade do sistema nervoso e a natureza genuinamente subjetiva da dor que, por estar envolvida em uma sensao desprazerosa, entendida tambm como uma experincia emocional (CARVALHO, 1999). Portanto, a dor causada por uma sensao e uma reao a ela; a dor como sintoma objetivo ocupa-se das sensaes, enquanto as reaes a ela so subjetivas. A queixa dolorosa faz referncia tanto sede dos estmulos no corpo, provenientes da nocicepo, como a dor imaginada que capta, das mudanas de tenso interna, a sensao, agregando-a a contedos desagradveis com conotao de representao do sofrimento. Por ser uma experincia sensvel, a dor tambm traduz contedos vivenciais do cotidiano, como os estados psicolgicos, ou seja, para cada acontecimento psicolgico, h um acontecimento fsico (PERISSINOTTI, 2001).

2.3 Dores nas costas A coluna vertebral est em fase de adaptao nova condio ereta da raa humana; caracteriza-se por uma estrutura dinmica da engenharia mecnica que, por estar ainda mal adaptada, sofre todas as presses conseqentes ao ortostatismo.

25

Segundo a Organizao Mundial de Sade, 80% da populao tem ou ter dores na coluna (SANTOS, 1996). De acordo com Kanner et al. (1998), as costas doem porque a postura ereta fora a coluna a uma posio na qual ela se acha constantemente exposta a pequenos traumas e estresses sobre estruturas sensitivas; estas estruturas constituem o suporte de ossos, articulaes, meninges, nervos, msculos e aponeuroses. O corpo vertebral um osso irregular, com superfcies terminais de osso espesso e um centro de osso compressvel, sendo inervado pelas razes dorsais; seu peristeo acentuadamente sensvel a dor. No corpo vertebral encontram-se as articulaes (facetas articulares) que so verdadeiras articulaes diartrodiais; possuem cpsula e menisco, que so ricamente inervados com nociceptores e esto sujeitos a estresse cada vez que a coluna sofre uma rotao ou uma inclinao. A dor nas costas a segunda principal causa, depois das doenas respiratrias, pela qual os pacientes buscam cuidados de profissionais da rea da sade; tambm o mais freqente e mais caro problema da rea da sade na faixa etria entre 30 e 50 anos de idade e a causa mais comum de perda de dias de trabalho e incapacitao (CHAPMAN - SMITH, 2001). Calcula-se que, nos Estados Unidos, sejam gastos cerca de 150 bilhes de dlares/ano em custos mdicos, incluindo diminuio da produtividade e de arrecadao. Cerca de 40 milhes de americanos/ano procuram mdicos para tratamento de dores crnicas, gastando quatro milhes de dlares em cefalias recorrentes e cinco milhes de dlares com lombalgia (TEIXEIRA, 2005). Santos (1996), refere que o sedentarismo, o predomnio na posio sentada, grandes esforos fsicos em atividades profissionais pesadas ou repetitivas e as posturas errneas esto entre os principais fatores que levam a dores nas costas, pois geram fraqueza muscular, frouxido ligamentar e at mesmo a obesidade, desencadeando sobrecarga discal, articular, ligamentar, muscular, sofrimento tecidual e dor. Os portadores de dores crnicas na coluna lotam os ambulatrios e constituem a segunda causa de afastamento de trabalho no Brasil, tendo ambos os sexos a mesma

26

freqncia de ocorrncia para esse tipo de dor. A lombalgia, que se refere a dores na regio inferior das costas ou cintura plvica, representa 30 a 40% dos casos, o que resulta em absteno no trabalho, prejuzos psicossociais e econmicos (KNOPLICH, 2003; BARBIERI, 2004).

2.4 Lombalgia A sndrome dolorosa lombar, lombalgia ou dor lomblgica definida como uma dor localizada na regio lombar, de incio insidioso, vago ou intensamente doloroso. Apesar do progresso da ergonomia, do uso de sofisticados mtodos diagnsticos e da conscientizao das pessoas, na ltima dcada as lombalgias e as lombociatalgias (que so as dores lombares associadas a dor no nervo citico), tiveram um crescimento 14 vezes maior que o crescimento da populao mundial; no Brasil, a dor lombar est entre as 20 queixas diagnsticas mais comuns em adultos que procuram atendimento na rede pblica (PEREIRA; SOUZA; SAMPAIO, 2001).
A dor lombar, ou lombalgia acompanha o homem desde que este assumiu a postura ereta. medida que este estilo de vida foi se tornando cada vez mais sedentrio, em relao a relativa ignorncia acerca da mecnica corporal apropriada, o problema foi atingindo dimenses crescentes (SOIBELMAN, 1996, p. 716).

A coluna lombar est propensa a ter trs vezes mais leses do que a parte superior do dorso, devido debilidade de foras das estruturas e a cargas ou foras que ela encontra durante tarefas esportivas e/ou recreativas (RASCH, apud TOMAZZONI et al, 2004). H vrias causas para as dores da regio lombar, tais como tumores de medula e de cauda eqina, benignos e malignos; tumores sseos malignos, benignos, primrios e metastticos; alteraes sseas sistematizadas, como osteoporose e doena de Paget; inflamaes, espondilite anquilosante, traumatismo lombossacro; anomalias congnitas, como megapfise, escoliose, sacralizao e lombarizao da quinta lombar, espondillise, espondilolistese, aumento de ngulo lombossacro, discopatia, hrnia de disco, estenose da coluna vertebral, sndrome do piriforme, osteoartrose,

27

osteofitose, doenas degenerativas da coluna, alteraes biomecnicas, entre outras (KNOPLICH, 2003). Postulou-se, como causa da maioria das dores lombares, o controle dinmico anormal da musculatura paravertebral lombar, com ritmo lombar-plvico errtico; a persistncia dessa regulao neurolgica dinmica anormal tem sido considerada como responsvel pela dor lombar crnica e recorrente (CAILLIET, 2001). Kanner (1998) refere que, em muitos casos, nenhum mecanismo fisiolgico est claramente definido como causa da lombalgia. Os episdios so geralmente precedidos por traumas menores, levantamentos de pesos ou quedas da prpria altura, sendo o trauma direto uma causa rara; uma pequena minoria de pacientes apresenta uma doena mdica aguda como causa da lombalgia. Segundo Cox (2002), entre os aspectos relacionados ao incio da dor lombar, os fatores genticos tm um papel importante; um estudo com 115 pares de gmeos idnticos mostrou a herana gentica como responsvel por 50 a 60% das alteraes do disco. Em um grupo de 65 pacientes que foram submetidos cirurgia por doena degenerativa do disco, foram observados que 18,5% dos parentes tinham uma histria de cirurgia na coluna, comparada com somente 4,5% do grupo de controle. Outra probabilidade de 88% de ocorrer dor lombar numa idade posterior pode ser observada quando a dor lombar est presente no perodo de crescimento e existe uma ocorrncia familiar de dor na coluna. Entre fatores individuais, a idade o mais importante, enquanto que o gnero e o tabagismo so fatores de risco provveis. Entre os fatores ocupacionais associados a um risco aumentado de dor lombar esto: trabalho fsico pesado, posturas de trabalho estticas, inclinar-se e girar o corpo freqentemente, levantar, empurrar e puxar, trabalho repetitivo, vibraes e fatores psicolgicos e psicossociais. Alguns fatores que tambm apresentam relao, porm de baixa importncia so: postura, antropometria, fora muscular, condicionamento fsico e mobilidade da coluna. Pode-se citar ainda, como fatores associados lombalgia e maiores fatores de risco para a coluna lombar sofrer exposio a vibrao por longo prazo, combinada com levantamento de peso e ter, como profisso, dirigir e realizar freqentes levantamentos.

28

A gravidez outro fato que predispe a dor lombar, sendo observado que cinqenta por cento das mulheres tem dor lombar em algum perodo da gestao; a dor na coluna durante a gravidez tambm est associada a uma prevalncia de dor lombar ps- parto em cerca de 40% dos casos. Como causas de dor na coluna durante a gravidez se incluem insuficincia plvica, subluxao da articulao sacroilaca, ciatalgia, patologia do disco lombossacro, espondilolistese, dor postural e lordose lombar, dor na coluna torcica e coccidinia. Outro fator associado a leso traumtica prvia da coluna, que aumenta o risco em 2,5 vezes de dor lombar. O consumo de cafena tambm relacionado a lombalgia, pois os pacientes com dor lombar crnica consomem mais de duas vezes a quantidade de cafena do que os pacientes sem dor lombar crnica. E ainda, a aterosclerose na aorta abdominal, especialmente a estenose do stio de artrias segmentais, podem ter uma funo na degenerao do disco lombar, assim como o fluxo sanguneo arterial insuficiente pode ser um fator subjacente para os fatores de dor lombar. Mulheres com doena arterial so propensas a ter dor na coluna e fraturas vertebrais, na calcificao artica, por exemplo, pode ocorrer degenerao do disco no nvel intervertebral correspondente (COX, 2002).

2.4.1 Alteraes musculoesquelticas

2.4.1.1 Degenerao do disco intervertebral As degeneraes, em geral, atingem as regies mais mveis da coluna (cervical e lombar), resultando no aparecimento de dores crnicas. A alterao degenerativa do disco intervertebral da coluna lombar a mais freqente e est associada a artropatias e alteraes dos ligamentos, relaciona-se tambm com a idade (KNOPLICH, 2003). As primeiras alteraes que ocorrem no disco so as rupturas no anel fibroso, que cicatrizam da mesma forma que em outros ligamentos do corpo. Episdios de traumatismos repetidos iniciam o processo de degenerao. medida que a degenerao progride, o disco perde o seu teor de gua tornando-se rgido e perdendo sua capacidade de absorver de choques; este processo continua at que o disco

29

diminua sua altura. As bordas proeminentes do disco se calcificam formando os ostefitos (bicos de papagaio) que podem, eventualmente, comprimir os nervos causando dor, ou unirem se uns aos outros formando os chamados sindesmfitos; os ostefitos so mais facilmente identificados atravs de exames de imagem como Tomografia Computadorizada (TC), e a Ressonncia Nuclear Magntica (RNM) o mtodo que permite observar as alteraes degenerativas dos plats dos discos intervertebrais (ROSEMBER; JUNIOR,1995).

2.4.1.2 Protruso e hrnia discal Abaulamento discal ou protruso discal posterior ocorre atravs de um processo degenerativo que gera um enfraquecimento das fibras, geralmente posteriores, do anel fibroso e leva ao abaulamento das fibras enfraquecidas deste anel. Se o abaulamento discal for anterior, posterior e lateral chama-se de protruso discal difusa; se for localizada, sua denominao protruso discal focal (BARROS; BASILE, 1995). O ncleo pulposo que est contido pelos anis fibrosos pode penetrar por fibras rotas do anel fibroso e se estender alm dos seus limites do corpo vertebral, constituindo a hrnia discal; quanto a sua localizao ela pode ser: mediana, que geralmente se manifesta por lombalgia aguda, eventualmente com irradiao; hrnia centrolateral, que pode comprometer a raiz transeunte ou a raiz emergente; hrnia foraminal, que compromete a raiz emergente e hrnia extremolateral ou extraforaminal, que compromete a raiz superior, pois o trajeto das razes lombares oblquo (HENNEMANN; SCHUMACHER, 1995). O material discal pode ainda migrar atravs da placa terminal para o interior do corpo vertebral, constituindo o ndulo de Schmorl. Este material discal pode, ao sair do anel fibroso, migrar superior ou inferiormente, constituindo a hrnia extrusa migrada e, quando o fragmento do ncleo perde a continuidade com o disco, passa a ser denominado fragmento seqestrado.O ligamento longitudinal posterior pode estar ntegro nesses casos, mas nos casos em que se rompe, o material discal pode se alojar

30

intraduralmente. atravs da RNM que a identificao da protruso e hrnia discal se torna mais precisa. (ROSEMBER; JUNIOR,1995).

2.4.1.3 Hrnia de disco lombar Entre as causas de lombociatalgia mecnica, certamente a mais freqente a hrnia de disco. As manifestaes clnicas da mesma podem ser lombalgia, lombociatalgia e sndrome da cauda eqina. As manifestaes clnicas de dor com ou sem irradiao para o mitomo correspondente, acompanhada de sinal de Lasgue positivo (sinal clnico representado pela exacerbao da dor na face posterior da coxa por elevao da perna) e/ou Lasgue contralateral, comprometimento de reflexo, diminuio de fora do membro afetado e alteraes de sensibilidade so extremamente variveis, mudando de caso para caso (HENNEMANN; SCHUMACHER, 1995). O disco intervertebral, formado pelo ncleo pulposo, anel fibroso e pelo plat vertebral formado pela cartilagem onde o disco se insere, serve, pela sua estrutura, de amortecedor entre os corpos vertebrais. Ele est sujeito a suportar as foras de compresso, de cisalhamento, de flexo e extenso e de rotao. O movimento e a fora que o disco pior tolera o torque axial, principalmente quando est associado fora de compresso. Estes mecanismos, medida que se repetem, desencadeiam a degenerao do ncleo pulposo, que poder desidratar. Com a degenerao do ncleo pulposo e a eroso do anel fibroso poder ocorrer, ento, o prolapso discal ou hrnia de disco. Quanto localizao, a hrnia de disco pode ser: mediana, que geralmente se manifesta por lombalgia aguda, eventualmente com irradiao, hrnia centrolateral, que pode comprometer a raiz transeunte ou a raiz emergente e hrnia extremolateral ou extraforaminal, que compromete a raiz superior, pois o trajeto das razes lombares oblquo (COX, 2002). O diagnstico de hrnia de disco pode ser feito pelas manifestaes clnicas em 90% das vezes. Exames subsidirios auxiliam para determinar o local exato e a extenso do prolapso, para afastar outras causas de lombociatalgia e para auxiliar na

31

terapia a ser instituda. Na suspeita de hrnia de disco a RM o exame de imagem mais indicado. Este exame se baseia em um campo magntico que interage com os tecidos do corpo humano. um exame de alta sensibilidade, que pode indicar os diversos graus de leses do disco, desde a sua degenerao, at os diversos graus de ruptura, protruso, extruso e seqestro. Outros exames de imagem que podem ser realizados so a TC, RM com contraste, mielografia, mielografia computadorizada, discografia entre outros (GRIEVE,1994).

2.4.1.4 Estenose lombar A estenose lombar definida como qualquer tipo de estreitamento do canal espinhal, canal radicular ou forame intervertebral. O estreitamento pode ser local, segmentar ou generalizado e pode ser causado por estrutura ssea, partes moles ou ambos. A estenose lombar ocorre em segmentos moveis. O movimento anormal do segmento motor, em geral devido doena degenerativa do disco intervertebral, provoca a formao de ostefitos, hipertrofia do ligamento amarelo e protruso discal com conseqente estreitamento do canal vertebral lombar. As alteraes que provocam a estenose do canal lombar ocorrem no nvel do disco; neste nvel, as estruturas que contribuem para a estenose do canal so o ligamento amarelo, as articulaes interapofisrias e o disco intervertebral. Ao nvel do disco os fatores que so importantes para a compresso da anatomia patolgica da estenose lombar so: a forma do canal; as alteraes degenerativas e a espondilolistese (JUNIOR, 1995). A estenose do canal pode ser de origem congnita quando os pedculos so curtos e espessos, dando uma reduo principalmente no dimetro antero-posterior. Pode ser tambm proveniente de degeneraes, sendo os principais fatores a hipertrofia do ligamento amarelo, hipertrofia ou ossificao do ligamento longitudinal posterior, ostefitos, protruso, hrnia de disco e espondilolistese. Pacientes com estenose de canal esto, geralmente, entre a quinta e sexta dcada de vida sendo que, nas estenoses cervicais, o quadro clnico de mielopatia progressiva, com pouca sintomatologia radicular. A mielopatia pode piorar com manobras de hiperextenso,

32

condicionando paraparesias, sem alteraes sensoriais ou urinrias. Ao nvel lombar, o quadro de dor importante, mas predomina a claudicao, principalmente quando o indivduo est em p. Na RNM a estenose do canal aparece como uma reduo do espao subaracnideo e, nos casos mais acentuados, observa-se a compresso da medula espinhal no nvel cervical ou dorsal. A TC permite tambm um estudo das estenoses de canal, evidenciando principalmente o componente sseo; no entanto, no permite a avaliao do contedo do saco dural (CAILLIET, 1988).

2.4.1.5 Espondilolistese A espondilolistese definida como o deslizamento de uma vrtebra para frente, sobre a outra; a origem da palavra derivada do grego spondylos, que significa vrtebra e olisthesis que significa deslizamento (BRADFORD, 1994). Este deslizamento da vrtebra pode ser classificado em congnito, que pode ocorrer no recm-nascido e est associado com espinha bfida de L1 ou L5 e displasia dos processos articulares de L5-S1; espondilolistese stimica, no qual sempre existe uma fratura de pars articularis (do latim, significando partes articulares); espondilolistese degenerativa, devido instabilidade segmentar; espondilolistese traumtica, relacionada uma leso aguda que fratura a pars articularis e permite um escorregamento anterior da vrtebra superior, podendo haver fratura do pedculo vertebral e espondilolistese patolgica, relacionada doena ssea generalizada como, por exemplo, artrogripose, ou localizada como, por exemplo, tumor, infeco (JUNIOR, 1995). A dor na regio lombar e a dor radicular relacionados a espondilolistese so, com freqncia, associadas com graus altos de deslizamento (grau trs a quatro), sendo que o grau de deslocamento das vrtebras pode variar de um a cinco. Os achados fsicos podem estar relacionados em certa extenso, ao grau de deslizamentos, entre eles, pode-se citar desnvel palpvel da juno lombossacral, movimento restrito da coluna lombossacral, tenso dos msculos isquiotibiais, espasmo paravertebral com

33

desvio do tronco e inclinao para frente, centro de gravidade deslocado anteriormente, marcha anormal, entre outros (BRADFORD,1994).

2.4.1.6 Osteoartrose A osteoartrose um distrbio musculoesqueltico progressivo e lento que, tipicamente, afeta as articulaes das mos, da coluna e das extremidades inferiores. o distrbio articular mais comum e a principal causa de incapacidade entre idosos sendo caracterizado por dor articular, crepitao, rigidez aps repouso e limitao de movimento. Os sintomas articulares esto associados a defeitos na cartilagem articular e no osso subcondral (VOGELGESANG, 2000). Na coluna vertebral, a osteoartrose ocorre quando as facetas perdem seu movimento de escorregar uma sobre a outra e a sinvia sofre proliferao hipertrfica. O contedo do fludo do ncleo do disco intervertebral diminui com o aumento da idade, at que aproximadamente 70% do ncleo seja fludo em uma pessoa de 77 anos de idade, comparando com 88% em um recm-nascido. A degenerao do disco acompanhada pelo remodelamento dos corpos vertebrais, estreitamento do disco intervertebral e tambm alteraes nas articulaes das facetas. As facetas articulares perdem seu espao medida que a cartilagem articular mostra alteraes degenerativas devido tenso gerada pela degenerao do disco, resultando na disfuno das facetas (COX, 2002).

2.4.1.7 Sndromes dolorosas miofasciais As sndromes dolorosas miofasciais (SDM) so manifestaes dolorosas mal definidas, que acometem msculos e fscias, com pouca ou nenhuma alterao radiolgica da regio comprometida, principalmente com relao s manifestaes clnicas da dor. Pode-se diagnosticar dois tipos de SDM: generalizadas, que so chamadas fibromialgias, no referidas a um grupo muscular especfico, de etiologia ainda no conhecida, mas provavelmente sistmica, sem fatores mecnicos

34

desencadeantes e mantenedores diretamente relacionados com o quadro doloroso. E SDM localizadas que so, referidas disfuno de um msculo ou grupo de msculos, com reconhecimento de fatores etilolgicos mecnicos desencadeantes e mantenedores (GREVE, 1995). As SDM da regio cervical e lombar so muito prevalentes, sendo a idade de maior incidncia entre 31 e 50 anos, coincidindo com o auge de atividade produtiva destes indivduos, ocorre mais em mulheres de meia idade e sedentrias. O quadro clnico da (SDM) da regio cervical e lombar est relacionado diretamente com a presena dos pontos gatilho miofasciais, que so locais hiperirritveis localizados nos msculos, fscias e tendes. Esta sndrome relacionada a hiperatividade, sobrecarga mecnica dos msculos envolvidos e caracterizada pela presena de pontos-gatilhos ativos e latentes assim como, presena de dor referida em zonas distantes. Dentre os fatores desencadeantes encontram-se o uso excessivo, fadiga, traumatismo, sobrecarga entre outros. Os principais fatores mantenedores da SDM so: mecnicos, nutricionais, disfunes metablicas e endcrinas, fatores psicolgicos, infeces crnicas. O diagnstico eminentemente clnico (CAILLIET, 1988).

2.4.1.8 Escoliose A palavra escoliose tem origem no grego e significa curvatura. Esta curvatura da coluna vertebral ocorre no plano frontal e sempre patolgica. Do ponto de vista de sua flexibilidade pode ser classificada em estrutural e no-estrutural. A escoliose estrutural uma deformidade da coluna vertebral em que ocorrem alteraes estruturadas de seus elementos, como vrtebra, ligamentos e discos intervertebrais; fatores que contribuem para que isso ocorra so: uma deformidade rotatria complexa do corpo vertebral, com alteraes de sua forma no plano axial; um encunhamento dos corpos vertebrais e discos intervertebrais; e uma retrao dos tecidos moles do lado cncavo da curvatura. Freqentemente, a escoliose progressiva e no corrige com manobras de inclinao lateral do tronco, tanto no ponto de vista clnico quando radiolgico. Clinicamente caracteriza-se pela presena de gibosidade costal ou lombar do lado convexo da

35

curvatura, que causada pela rotao da coluna vertebral. A escoliose no estrutural uma deformidade da coluna vertebral onde no ocorrem alteraes estruturadas de sues elementos; em geral, no progressiva e a coluna mantm uma flexibilidade normal tanto clnica quanto radiolgica por longos perodos. Ela secundria a uma doena de base como encurtamento do membro inferior, irritao de raiz nervosa, doenas inflamatrias ou infecciosas, tumores entre outras; em geral regride com o tratamento da doena de base (BONETTI, 1995).

2.4.2 Mecanismo da dor lombossacra Na coluna lombossacra, a dor e a disfuno dos tecidos so derivadas de foras internas e externas; essas foras internas, como a violao dos mecanismos neuromusculo-esquelticos geradas por movimentos corporais inadequados lesam os tecidos, provocando dor e incapacitao, gerando a maioria dos transtornos lombares. Os mecanismos da inflamao dos pontos nociceptivos da regio lombossacra so a coluna lombossacra esttica e a coluna lombossacra cintica. A coluna ereta esttica anormal, ou seja, em flexo prolongada fora posteriormente o ncleo, comprimindo o ligamento longitudinal posterior e, possivelmente, as razes nervosas, gerando dor lombar. Na posio ereta esttica, os msculos eretores da coluna esto inativos, exceto quanto ao tnus; por isso, s ocorre dor originria desses msculos quando eles tiverem sido traumatizados ou estiverem contrados por longo perodo de tempo (CAILLIET, 1999). A maior incidncia de dor na coluna lombar cintica se deve a atividades cinticas defeituosas, como a inclinao, o levantamento de peso, entre outras. Na flexo normal do tronco, por exemplo, preciso que a fscia, os ligamentos e a faceta da cpsula tenham flexibilidade fisiolgica; entre os obstculos flexo fisiolgica esto a pouca elasticidade dos tecidos moles, indicando mal condicionamento; a m coordenao rtmica por falta de treinamento adequado, ou a presena de fatores perturbadores como fadiga, dio, distrao e ansiedade, que interferem com a ao

36

coordenada, lesando os tecidos e, portanto, provocando dor e disfuno (CAILLIET, 1999). J a dor lombossacra e radicular proveniente do disco intervertebral ocorre quando foras verticais intensas so aplicadas sobre a coluna, fazendo com que o ncleo pulposo distenda o anel fibroso, que inervado por nociceptores, gerando a dor. Uma vez que o anel fibroso se rompe, pode haver extruso do material discal e compresso de um nervo, ocasionando a radiculopatia (KANNER, 1998). A maior freqncia de problemas lombares ocorre em indivduos sedentrios e nos que executam trabalho pesado, provavelmente devido ao fato desses indivduos apresentarem uma regio fraca e mal preparada, e os indivduos que se ocupam de trabalho pesado receberem uma carga excessiva sobre a coluna vertebral (PRESS; YOUNG, apud TOMAZZONI et al, 2004).

2.4.3 Locais de nocicepo Segundo Grieve (1994), o sistema nociceptor tem ampla distribuio na regio lombossacra, podendo ser encontrados nociceptores na regio do ligamento longitudinal posterior e anterior, na dura das razes nervosas, nas facetas, na circunferncia completa na metade externa ou lateral do anel do disco intervertebral, sendo os msculos o ponto mais freqente de nocicepo e o nervo de Luschka, o principal nervo a suprir os locais de nocicepo dos tecidos. A dor da coluna lombossacra tem origem na irritao dos nervos aferentes contidos em uma unidade funcional; os componentes da unidade funcional so os discos intervertebrais, os ligamentos longitudinais anterior e posterior e as facetas zigoapofisrias, podendo a dor ter origem em qualquer um deles (CAILLIET, 1999). Tambm podem ser encontradas fibras nervosas no mielinizadas na pele, no tecido adiposo, nas fscias, peristeo, dura-mter, na adventcia dos vasos sanguneos e nas cpsulas fibrosas das articulaes inter-apofisrias (KNOPLICH, 2003). Nos discos intervertebrais existem vrios nervos sensoriais. Os receptores esto localizados, essencialmente, no tero externo do disco, a maioria na parte lateral,

37

alguns na parte posterior e um menor nmero na parte anterior, exercendo funo nociceptiva e proprioceptiva (COX, 2002). A inervao proprioceptiva est presente no ligamento longitudinal posterior podendo, provavelmente, inflamar-se por ao das substncias qumicas liberadas pelas estruturas discais lesadas (KNOPLICH, 2003). Cada articulao lombar inferior inervada por dois ou trs nervos espinhais adjacentes, originados dos ramos dorsais primrios; esses ramos tambm suprem os msculos profundos do dorso e os ligamentos intervertebrais. As facetas so vascularizadas, o que pode contribuir para que sejam locais de nocicepo; as cpsulas articulares tambm so inervadas por terminais nervosos livres, formando um plexo denso, nervos esses que se tornam dolorosos quando h inflamao dentro da articulao (CAILLIET, 1999). De acordo com esse mesmo autor, as razes nervosas dentro dos forames diferem dos nervos perifricos; esto envolvidas por uma delgada pia-mter, sem epineuro e no podendo, portanto, resistir muito a estresses mecnicos. Recebem sua nutrio do lquido cerebroenceflico atravs da pia-mter; por isso, a inflamao ou a fibrose dessa membrana pode lesar as razes nervosas. Os nociceptores bioqumicos, liberados por discos ou facetas lesados, podem provocar irritao do axnio. Nas razes nervosas, a presso mecnica sobre a dura da raiz nervosa no forame a causa da radiculite, pois provoca isquemia do axnio pela compresso do plexo venoso. Os gnglios da raiz dorsal esto significativamente envolvidos na mediao da dor na regio lombar, com ou sem radiculite; as fibras sensoriais dos gnglios da raiz dorsal descarregam-se espontaneamente por presso mecnica e, ainda mais, aps leso (KNOPLICH, 2003).

2.4.4 Aspectos Psicolgicos na Dor Lombar A avaliao psicolgica do paciente com dor lombar tornou-se parte integrante da avaliao, diagnstico e formulao de seu plano de tratamento, pois a dor no apenas nocicepo experimentada mas, como j relatada anteriormente, um fenmeno multidimensional que compreende no s fatores psicolgicos, mas tambm

38

emocionais, sociais, culturais e, at mesmo, educacionais. Comprovou-se que a angstia e a insatisfao no trabalho so importantes componentes da causa de dor lombar, devendo ser identificadas e corrigidas na reabilitao do trabalhador incapacitado fisicamente (CAILLIET, 2001). O mesmo autor refere ainda ser a depresso outro fator que pode causar e acentuar a leso lombar; a presena de depresso e ansiedade prolonga a dor e a disfuno, havendo ou no problema psicolgico relacionado com a suposta incidncia e havendo ou no uma debilidade considerada nociceptiva. Muitas, seno a maioria das leses lombares, ocorrem em uma atividade inadvertidamente imprpria, quando o paciente est cansado, incomodado, distrado, zangado, preocupado, deprimido, ansioso ou, de alguma forma, desatento; tais fatores so psicolgicos, embora se manifestem mecanicamente, pois prejudicam o funcionamento neuromuscular normal da regio lombar.

2.4.5 Epidemiologia Segundo Cox (2002), nos Estados Unidos observou-se que 6,8% da populao adulta tem dor lombar em uma determinada poca; doze por cento daqueles com dor lombar tero ciatalgia. A prevalncia da dor lombar cresce aps os 25 anos, com um pico na faixa entre 55 e 64 anos e uma prevalncia de queda aps a idade de 65 anos. Para dor semelhante citica, o pico de prevalncia varia de 45 a 54 anos; a considerao da idade especfica do ataque mostra que 11% das pessoas so atingidas com menos de 20 anos de idade; 28% entre 20 e 29 anos; 25% entre 30 a 39 anos; 20% de 40 a 49 anos; 11% de 50 a 59 anos e 5% com mais de 65 anos de idade. No Brasil, Bueno, Calonego e Nascimento (2001), em um estudo com 3177 pacientes atendidos na clnica de fisioterapia da Universidade de Mogi das Cruzes -SP, identificaram que 891 pacientes apresentaram afeces na coluna vertebral e 580, tiveram a regio lombar como alvo; 197 tiveram, como diagnstico, a lombalgia e 103, a lombociatalgia. A faixa etria mais acometida foi entre 30 e 69 anos para ambos os sexos; os aposentados do sexo masculino foram os mais acometidos, seguidos de

39

estudantes, comerciantes e vendedores, enquanto as do lar perfizeram a grande maioria no sexo feminino. Em outro estudo realizado por Silva, Fassa e Valle (2004), sobre dor lombar, prevalncia e fatores associados, onde foram estudados 3.182 indivduos, observou-se que 27,9% fumava, 41,1% era sedentrio e 14,3% apresentava ndice de massa corprea correspondente obesidade. Em relao posio viciosa, observou-se que 35,9% trabalhava, geralmente ou sempre, sentado; 74,4%, em p; 5,8% agachado; aproximadamente metade das pessoas estudadas realizava movimentos repetitivos; 19,1% estavam expostos vibrao e/ou trepidao e 24,4% carregava peso, geralmente ou sempre. A prevalncia de dor lombar crnica na populao foi de 4,2 % e o tempo mdio que a dor perdurou nos indivduos foi de 82,6 dias. Outros dados obtidos na mesma pesquisa revelam que as variveis, sexo feminino, idade avanada, viver com companheiro, escolaridade baixa, tabagismo, ndice de massa corprea elevado, trabalho deitado, carregar peso no trabalho e realizar movimentos repetitivos so fatores de risco para dor lombar crnica.