NOMBRE

APELLIDO

da

mes

ao

( no indica necesariamente riesgo ni prcticas inadecuadas)

DOMICILIO LOCALIDAD
TELEF.

blanca BETA ninguno primaria indgena no mestiza negra otra si secund. univers. aos en el mayor nivel

ESTADO CIVIL

HISTORIA CLINICA PERINATAL CLAP/SMR - OPS/OMS

FECHA DE NACIMIENTO

ETNIA

ALFA

ESTUDIOS

casada unin estable soltera otro

Lugar del control prenatal Lugar del parto/aborto N Identidad da

EDAD (aos)
< de 15 > de 35

vive sola no

si

ANTECEDENTES

FAMILIARES no si

PERSONALES no si TBC I diabetes hipertensin

II

ciruga genito-urinaria infertilidad G cardiopat. nefropata violencia VIH+ 076

no si

OBSTETRICOS
ULTIMO PREVIO n/c normal <2500g >4000g

gestas previas

abortos

vaginales

nacidos vivos

viven

FIN EMBARAZO ANTERIOR

mes ao menos de 1 ao

3 espont. consecutivos emb. ectpico

preeclampsia eclampsia
otra cond. mdica grave
da da

Antecedente de gemelares
ao ao

no si

partos

cesreas

nacidos muertos

muertos ra. 1 sem. despus ra. 1 sem.

EMBARAZO PLANEADO no

si

FRACASO METODO ANTICONCEP.

no barrera DIU hormo emer natural usaba nal gencia

FUM

GESTACION ACTUAL
PESO ANTERIOR
Kg

mes mes

TALLA (cm)

Este color significa ALERTA

1
GRUPO

V.D. FUMA ACT. FUMA PAS. DROGAS ALCOHOL VIOLENCIA ANTIRUBEOLA ANTITETANICA EG CONFIABLE por no si no si no si no si no si previa no sabe FUM Eco <20 s. 1er trim vigente no si a a no 2 DOSIS 1 2 trim embarazo no mes er si 3 trim gestacin
no se hizo

EX. NORMAL ODONT. MAMAS

no si

FPP

CERVIX Insp. visual

no se normal anormal hizo

Rh Inmuniz. TOXOPLASMOSIS

+
no si

no si

PAP COLP CHAGAS

globulina anti D
n/c

<20sem IgG 20sem IgG 1a consulta IgM GLUCEMIA EN AYUNAS <20

sem

VIH - Diag -Tratamiento Hb <20 sem Fe/FOLATOS Hb 20 sem 076 indicados TARV <20 sem Prueba
g

Fe Folatos

no si

no si

solicitada

Si

result

en emb. no treponmica

Si

s/d

SIFILIS - Diagnstico y Tratamiento Prueba Tratamiento treponmica

s/d n/c
semanas semanas

no

si

s/d n/c
semanas semanas

Tto. de la pareja
no s/d si n/c

No n/c
solicitada

<11.0 g/dl

<11.0 g/dl

n/c
result

s/d Prueba

No n/c

PALUDISMO/ BACTERIURIA no se MALARIA normal anormal

no se hizo

no se hizo

<20 20 ao

sem.

hizo

30
edad gest. peso

ESTREPTO- PREPARA- CONSEJERIA COCO B CION PARA LACTANCIA MATERNA 105 mg/dl 35-37 semanas EL PARTO

Si

en emb.

<20 sem TARV

Si

No n/c n/c

sem

s/d

No n/c

20 sem
s/d

s/d n/c

no

si

s/d n/c

no s/d

si n/c

CONSULTAS ANTENATALES

da

mes

PA

altura presen FCF uterina tacin (lpm)

no se hizo

no

si

no

si

movim. protei fetales nuria

signos de alarma, exmenes, tratamientos

N o CJP

prxima cita

PARTO
FECHA DE INGRESO
da mes

ABORTO
ao

, , , , ,
no

CONSULTAS PRENATALES total

si
posicin de la madre

CORTICOIDES HOSPITALIZ. ANTENATALES en EMBARAZO completo

das
si incompl. ninguna n/c semana inicio altura present.

espontneo inducido cesar. elect. variedad posic.

INICIO

ROTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO

no si
da mes ao

<37 sem

EDAD GEST. al parto

18 hs.
temp. 38C

semanas das

PRESENTACION SITUACION
ceflica pelviana

TAMAO FETAL ACORDE

no
si

ACOMPAANTE TDP
pareja otro ninguno familiar

hora

min

CARN
si hora

no min

por FUM por Eco.

transversa no si

1 ms

HTA previa HTA inducida embarazo preeclampsia eclampsia cardiopata nefropata diabetes

infec. ovular infec. urinaria amenaza parto preter. R.C.I.U. rotura prem. de membranas anemia otra cond. grave

HEMORRAGIA

PA

pulso contr./10 dilatacin

meconio

FCF/dips

no

si

1 trim.
er

no

si

cdigo

ENFERMEDADES

2 trim.
do

no

detalles en partograma

3er trim.

postparto

infec. puerperal
TARV

ninguna

TRABAJO DE PARTO

II

TDP Prueba Sfilis

n/r n/c

si no n/c

076 VIH
INDUC.
cdigo

MUERTO anteparto

NACIMIENTO

VIVO parto ignora momento no DESGARROS si no

hora

min

da

mes

ao

MULTIPLE rden TERMINACION espont. no si

cesrea vacuum

INDICACION PRINCIPAL DE otra INDUCCION O PARTO OPERATORIO

OPER.

forceps
no si
MEDICACION RECIBIDA

Descripcin de cdigos en el reverso

EPISIOTOMIA

POSICION PARTO
sentada acostada cuclillas

Grado (1 a 4) prealumbr. postalumbr no si no si completa

OCITOCICOS

PLACENTA
retenida

LIGADURA CORDON
precoz si no

ocitcicos en TDP no si
estimulac. aspiracin mscara oxgeno masaje tubo

anest. anest. transfusin otros no si antibiot. analgesia anest. local region. gral. no no no no no no especificar si si si si si si
no si

medic 1

cdigo

medic 2

REANIMACION

RECIEN NACIDO
SEXO f m
no definido

PESO AL NACER g
<2500 g

P. CEFALICO cm EDAD GESTACIONAL sem. dias LONGITUD cm

FUM

PESO E.G.
adec. peq. gde.

APGAR (min) 1
er

ECO ESTIMADA

FALLECE en LUGAR de PARTO si no

aloj. neona otro conj. tolog. hosp.

ATENDIO mdico obst. enf. auxil. estud. empir. otro PARTO NEONATO da hora
TC

Apellido/No CJP

4000 g

5to
VDRL perif. Tto.

REFERIDO

PUERPERIO
PA

ENFERMEDADES

HCPESAVP (Regional) Nov-2011 MSP - Uruguay

no

menor mayor cdigo

1 ms

DEFECTOS CONGENITOS

076 VIH en RN Expuesto Tto. no no

si
cdigo

VDRL cordn

TAMIZAJE NEONATAL
no si n/c

pulso

invol. uter. loquios

Toxo Meconio 1er da TSH Hbpata Bilirrub IgM

si s/d n/c

no

si

ninguna

s/d

no se hizo

no se hizo
ALIMENTO AL ALTA lact. excl. parcial

n/c

s/d hizo

no se
si si

Antirubeola post parto

no si n/c traslado lugar

globulina anti D no si n/c

ANTICONCEPCION
CONSEJERIA
no si METODO ELEGIDO ligadura DIU posttubaria evento natural DIU barrera hormonal otro ninguno

EGRESO RN vivo
da mes ao

fallece
hora min

traslado

fallece EDAD AL EGRESO durante o en lugar das completos de traslado <1 da no si

Boca arriba no BCG no

EGRESO MATERNO
da mes ao

PESO AL EGRESO

Id. RN Nombre Recin Nacido

lugar Responsable

artificial

fallece viva fallece durante o no si

das completos desde el parto

Responsable

en lugar de traslado

CLAP/SMR (OPS/OMS) - Sistema Informtico Perinatal

Los nmeros a la izquierda son para la codificacin en este formulario. El cdigo a la derecha es de la Clasificacin Internacional de Enfermedades Rev. 10 (CIE 10) OPS/OMS 1992
50 51 01 02 52 04 05 06 53 54 55 56 57 58 59 07 60 08 61 62 09 10 11 12 63 64 80 65 77 78 66 67 13 68 14 15 16 69 17 18 19 20 21 70 22 23 24 25 26 71 27 79 72 28 73 29 30 74 31 32 33 34 75 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 76 48 49 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 GESTACION MULTIPLE O30 HIPERTENSION PREVIA O10 Hipertensin previa esencial complicando EPP O10.0 Hipertensin previa secundaria complicando EPP O10.4 PRECLAMPSIA O13, O14 Hipertensin transitoria del embarazo O16 Peclampsia leve O13 Preclampsia severa y moderada O14 Hipertensin previa con proteinuria sobreagregada O11 ECLAMPSIA O15 CARDIOPATIA Z86.7 DIABETES O24 Diabetes mellitus insulino-dependiente previa O24.0 Diabetes mellitus no insulino-dependiente previa O24.1 Diabetes mellitus iniciada en el embarazo O24.4 Test de tolerancia a la glucosa anormal R73.0 INFECCION URINARIA O23.0-O23.4 Bacteriuria asintomtica del embarazo R82.7 OTRAS INFECCIONES O98,B06,B50-B54,A60 Infecciones del tracto genital en el embarazo O23.5 Sfilis complicando EPP O98.1 Gonorrea complicando EPP O98.2 Malaria B50-B54 Infeccin herptica anogenital (herpes simplex) A60 Hepatitis viral O98.4 TBC complicando EPP O98.0 Rubeola complicando EPP B06.O, B06.8 y B06.9 PARASITOSIS COMPLICANDO EPP O98.8 Chagas O98.6 Toxoplasmosis O98.6 RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO P05 AMENAZA DE PARTO PREMATURO ( PARTO PREMATURO ) O60 Incompetencia cervical O34.3 DESPROPORCION CEFALOPELVICA O64, O65, O69 Parto obstruido por malposicin y anomala de la presentacin del feto O64 Parto obstruido debido a anormalidad plvica materna O65 Otros partos obstruidos por causa fetal O66 HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE O20 Mola hidatiforme O01 Aborto espontneo y aborto retenido O02.1, O03 Embarazo ectpico O00 Aborto inducido y teraputico O06, O04 Amenaza de aborto DO ER O20.0 HEMORRAGIA DEL 2 Y 3 TRIMESTRE Placenta previa con hemorragia O44.1 Desprendimiento prematuro de placenta O45 Hemorragia anteparto con defecto de la coagulacin O46.0 Ruptura uterina antes o durante el parto O71.0, O71.1 Laceracin obsttrica del cuello del tero O71.3 ANEMIA O99.0 Anemia por deficiencia de hierro D50 Anemia falciforme D57.0-D57.2 y D57.8 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS O42 Infeccin del saco amnitico y membranas O41.1 INFECCION PUERPERAL O85,086 Sepsis puerperal O85 Infeccin mamaria asociada al nacimiento O91 HEMORRAGIA POSTPARTO O72 Placenta retenida O72.0, O72.2 Utero atnico O72.1 Laceraciones perineales de 1ero y 2do grado O70.0, O70.1 Laceraciones perineales de 3ero y 4to grado O70.2, O70.3 OTRAS PATOLOGIAS MATERNAS (resto de O00-O99) Placenta previa sin hemorragia O44.0 Hiperemesis gravdica O21 Enfermedad renal no especificada durante el embarazo sin mencin de hipertensin O26.8, O99.8 (condiciones en N00-N39) Dependencia de drogas F10-F19 Sufrimiento fetal O68 Polihidramnios O40 Oligoamnios (sin mencin de ruptura de membranas) O41.0 Trabajo de parto y parto complicado con complicaciones de cordn umbilical O69 Complicaciones anestsicas durante parto y puerperio O74 Embolismo obsttrico O88 Falla de cierre de la herida de cesrea O90.0 Falla de cierre de la episiotoma O90.1 SIDA B20-B24 HIV positivo R75 Neoplasia maligna del cuello uterino C53 Neoplasia maligna de la glndula mamaria C50 Cesrea previa Sufrimiento fetal agudo Desproporcin cefalo-plvica Alteracin de la contractilidad Parto prolongado Fracaso de la induccin Descenso detenido de la presentacin Embarazo mltiple R.C.I.U. Parto de pretrmino Parto de postrmino Presentacin podlica Posicin posterior

LISTADO DE CDIGOS
50 51 52 53 01 02 03 04 05 06 07 55 56 08 09 10 58 11 12 79 13 14 15 16 17 59 18 20 49 60 61 68 69 70 39 19 33 34 35 36 37 71 38 43 45 46 66 40 41 65

Historia Clnica Perinatal

PATOLOGIA NEONATAL

PATOLOGAS DEL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO (EPP)

ENFERMEDAD DE MEMBRANAS HIALINAS P22.0 SINDROMES ASPIRATIVOS P24 APNEAS POR PREMATUREZ P28.3-P28.4 OTROS SDR Q25.0, P29.3, P23, P25, P22, P27 Ductus arterioso persistente Q25.0 Persistencia de la circulacin fetal P29.3 Neumona congnita P23 Neumotorax y enfisema intersticial P25 Taquipnea transitoria P22.1 Enfermedad respiratoria crnica originada en el periodo perinatal P27 HEMORRAGIAS Enfermedad hemorrgica del recin nacido P53 Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal P26 Hemorragia umbilical (excluye las onfalitis con hemorragia) P51 HIPERBILIRRUBINEMIAS Enfermedad hemolitica por isoimmunizacin Rh P55.0 Enfermedad hemolitica por isoinmunizacin ABO P55.1 Ictericia neonatal asociada a parto de pretrmino P59.0 HEMATOLOGICAS (excluyendo P50-P59) P60-P61 Policitemia neonatal P61.1 Anemia congnita P61.3 Anemia falciforme D57.0-D57.2 y D57.8 Otras afecciones hematolgicas (P35-P39,A09,G00,A54.3) INFECCIONES Diarrea G00 Meningitis P38 Onfalitis P39.1, A54.3 Conjuntivitis P39.4,L00 Infecciones de la piel dei recin nacido P36 Septicemia (resto del P35-P39) P77 Enterocolitis necrotizante (ECN) A33 Ttanos neonatal A50 Sfilis congnita P35 Enfermedades congnitas virales P35.5 Sndrome de Rubeola congnita (SRC) P35.1 Citomegalovirus (CMV) Toxoplasmosis congnita P37.1 HIV positivo R75 Otras infecciones del perodo perinatal (resto de P60-P61) NEUROLOGICA (EXCLUYE MALFORMACIONES) Hidrocefalia adquirida G91 Leucomalacia periventricular y cerebral P91.1,P91.2 Trauma obsttrico con lesin intracranial, del SNC y del sistema nervioso peritrico P10,P11,P14 Hemorragia intracraneana no traumtica P52 Convulsiones P90 Encefalopata Hipxico Isqumica P21 Otras afecciones del estado cerebral P91 METABOLICA/NUTRICIONAL Sndrome de "hijo de diabtica P70.0, P70.1 Hipoglicemia P70.3, P70.4, E16.2 Otras afecciones metablicas y nutricionales P75-PT8 OTRAS PATOLOGIAS RN Retinopata de la prematurez H35 Hernia inguinal K40 Sndrome de dao por fro P80.0 (excluye hipotermia leve P80.8)

ANOMALIAS CONGENITAS
120 121 122 123 124 125 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 126 161 162 163 164 165 166 167 168 169 Anencefalia Espina bfida/Meningocele Hidranencefalia Hidrocefalia Microcefalia Holoprosencefalia Otras anomalas del Sistema Nervioso Central Tronco arterioso Trasposicin grandes vasos Tetraloga de Fallot Ventrculo nico Doble tracto de salida de vent. derecho Canal atrio-vent. completo Atresia pulmonar Atresia tricuspide Sndrome de hipoplasia de corazn izquierdo Coartacin de aorta Retorno venoso pulmonar anmalo total Otras anomalas circulatorias/respiratorias Paladar hendido Fstula traqueo-esofgica Atresia esofgica Atresia de colon o recto Ano imperforado Onfalocele Gastrosquisis Atresia duodenal Atresia yeyunal Atresia ileal Otras anomalas gastrointestinales Genitales malformados Agenesia Renal bilateral Riones poli o multiqusticos o displsicos Hidronefrosis congnita Extrofia de la vejiga Otras anomalas nefrourinarias Trisoma 13 Trisoma 18 Sndrome de Down Otras anomalas cromosmicas Labio hendido Polidactilia Sindactilia Displasia esqueltica Pes equinovarus / talovalgus (Pie Bot) Hernia Diafragmtica Hidrops fetalis Oligoamnios severo Otras anomalas musculoesquelticas Anomalas tegumentarias Q00.0 Q05,Q07.0 Q04.3 Q03 Q02 Q04.2 Q04,Q06 Q20.0 Q20.3 Q21.3 Q20.4 Q20.1 Q21.2 Q22.0 Q22.4 Q23.4 Q25.1 Q26.2 Q24,28,34 Q35 Q39.1 Q39.0,Q39.1 Q42.0,Q42.1,Q42.8,42.9 Q42.3 Q79.2 Q79.3 Q41.0 Q41.1 Q41.2 Q40,43,45 Q50-56 Q60.1 Q61.1-61.9 Q62.0 Q54 Q63,64 Q91.4, Q91.5,Q91.6 Q91.0, Q91.1,Q91.2 Q90 Q92,97-99 Q36 Q69 Q70 Q77-78 Q66.8 Q79.0 P56,P83.2 P01.2 Q68,74,75,79 Q82,84

INDICACION PRINCIPAL DE PARTO QUIRURGICO O INDUCCION

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Posicin transversa Ruptura prematura de membranas Infeccin ovular (sospechada o confirmada) Placenta Previa Abruptio placentae Ruptura uterina Preeclampsia y eclampsia Herpes anogenital Condilomatosis genital Otras enfermedades maternas Muerte fetal Madre exhausta Otras 76 VIH

Lidocana o similar Aminas simpatomimticas Gases anestsicos (pentrane-fluorane-x. nitroso) Barbitricos Relajantes musculares Diazepxidos Meperidina Espasmolticos Oxitocina Prostaglandinas Betalactmicos (Penicilinas-cefalosporinas) Aminoglicsidos (gentamicina-amykacina) Eritromicina Metronidazol Betamimticos

MEDICACION DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Inhibidores de Prostaglandinas Antagonistas del calcio Sulfato de magnesio Hidralazina Beta bloqueantes Otros antihipertensivos Sangre y derivados Heparina Corticoides Cardiotnicos Diurticos Aminofilina 31 Antiretrovirales Insulina 32 Sulfadoxina-Pirimetamina Difenilhidantoina 33 Cloroquinas Otros

HCPESRVP 09/06