Sindrome de Pickwick).

Personas de facciones delicadas, nariz afilada, con aletas pequeas y cabello fino liso y moreno: Asociada a la jaqueca, signo de espasmofilia vascular. Sndromes de Down, Marfan , lippel-Trenaunay y Mauriac, son frecuentes las anomalas cardiacas congnitas, con predominio de las comunicaciones interauricular e interventricular sobre la tetraloga de Fllot y el complejo de Eisenmenger, sin observarse casi nuca transposiciones de los grandes vasos ni coartacin aortica Sndrome de Marfan , se asocia a malformaciones aorticas (dilatacin aneuristica; coartacin del istmo artico) y bloqueo cardiaco completo. En la coartacin aortica, las facies adopta, en el adulto un aspecto pletrico, sin cianosis y existe un desarrollo desproporcionado entre los miembros superiores y los inferiores. TODAS LAS CARDIOPATIAS QUE ACAECEN EN LA INFANCIA, YA SEAN CONGETICAS O ADQUIRIDAS), suelen retrasar el desarrollo somtico y psquico, conduciendo en su mximo al enanismo cardiaco. COLORACION DE LA PIEL PALIDEZ Debida a la vasoconstriccin cutnea generalizada. Comn en: Valvulopatias aorticas graves, agudas y crnicas. Insuficiencia mitral aguda; Hipertensin Evolutiva; Colapso vasomotor. CIANOSIS Coloracin azulada de la piel y las mucosas por un exceso de hemoglobina, reducida en el lecho capilar (mayor de 5 g/dL. Comn en: Cardiopatas congnitas cianticas. ICTERICIA Color amarillento de la piel y mucosas, la esclerticas y otros tejidos ricos en elastina, por aumento de la bilirrubinemia a niveles superiores 1,5-2 mg/dL. Comn en: Valvulopatia tricuspidea grave, predomina en las insuficiencias funcionales por dilatacin ventricular derecha, secundaria a su vez a hipertensiones pulmonares de diferentes tipos. Valvulopatia mitral de larga data y las miocardiopatas dilatadas primitivas, alcohlicas (tipo Evans) o chagasica.

EDEMA El edema manifiesto pero incipiente comienza en la insuficiencia cardiaca en los pies y en los tobillos. Cuando no se lo trata, el edema cardiaco progresa con rapidez. Disminuye por la maana debido a la accin de decbito y la consecuencia nocturia. En grados mayores alcanza la pared abdominal y los flancos. Paciente que pertenece en cama es ms notorio en el sacro y en los muslos. Edema de origen venoso se observa en la obstruccin mecnica, en la tromboflebitis y en las varices esenciales. En la oclusin venosa ya sea por causa extrnseca(comprensin tumoral) o por un trombo organizado sin componente inflamatorio(flebotrombosis), es un edema frio al tacto que deja huella(fvea) a la presin digital de un tinte azulado ms en las partes distales) y con dilatacin de todas la venas de la red. Su distribucin es regional (un miembro; en la cabeza, el cuello, parte superior del trax y extremidades superiores [edema en esclavinan] en la compresin de la ven acaba superior; en las piernas, en la vena cava inferior etc. En la tromboflebitis el edema es inflamatorio, como reaccin de los tejidos frente al trombo sptico. Es caliente (hay aumento de la temperatura local dolorosos y blanco, brillante) caracterstico (flegmasa alba dolens puerperarum, no se localiza en los puntos declives, si no all donde existe la trombosis venosa, siendo proporciona la su intensidad. No se reduce levantando la extremidad ni con el reposo en cama, si no que aumenta con la inmovilidad, ya que le retardo circulatorio favorece y se extiende la trombosis .Al organizarse el coagulo, se crea una dificultad permanente para el desage venoso; por tal motivo el edema posflebitico se reduce poco en decbito y casi no deja huella a la presin. En las varices esenciales (suelen afectar una pierna), el edema es frio y depreciable, y conserva la huella de la presin dactilar. En la tromboangitis obliterante, el edema blando y depresivo infiltra e dorso del pie, sin signo alguno de reaccin inflamatoria. A veces, toma una coloracin lvida, es debido tanto a la presencia de pequeas ulceraciones, como la actitud adoptada por el paciente con finalidad antialgica (piernas colgando del verde en la cama-EDEMA POSTURAL El linfedema: es un edema duro, plido y que no deja huella a la presin digital, motivado por la estasis linftica. Aparece recubierto de una piel seca que no se ulcera, pero si presenta abundantes brotes de linfangitis aguda (erisipela recurrente).Suele afectara a una extremidad inferior, rara vez a ambas y a los genitales, el miembro, al principio, aumento de volumen sin perder su forma

cilndrica, pero al producrsela infiltracin de la dermis y tejido celular subcutneo, se deforma groseramente (elefantiasis y fibredema). LIPEDEMA: Resulta de la sobrecarga adiposa de las piernas y edema ortostatico, solo se observa en mujeres y es bilateral y no reducible con el decbito. No causa molestia alguna, la piel que recubre las piernas es de aspecto normal, a diferencia del linfedema, con el que se puede confundir, en el cual a parecer seca y con lesiones foliculares o linfangiticas. Cuando toma un tinte ciantico, se habla de lipedema eritrocianoide. EXAMEN VISUAL DE LAS MANOS En las cardiopatas congnitas suelen hallarse anomalas en los surcos de las manos y en la forma y longitud de los dedos, en especial el pulgar y en las ciangenos, dedos en palillo de tambor y uas en cristal de reloj. DEDOS DE PALILLO DE TAMBOR: Los dedos en palillo de tambor pueden resultar de bajos niveles crnicos de oxgeno en la sangre y se pueden observar con la fibrosis qustica, la enfermedad cardaca ciantica congnita y otras enfermedades diversas. En esta condicin, las puntas de los dedos se agrandan y las uas se curvan extremadamente desde el frente hacia atrs UAS EN CRISTAL DE RELOJ: Definicin: Uas abombadas negras o grises con dedo hipocrtico en palillo de tambor y una curvatura exagerada de la ua llamadas tambin en forma de vidrio de reloj. La ua en vidrio de reloj forma parte de un signo mdico llamado acropaquia o agrandamiento selectivo del extremo distal de la ua, este se debe completar con otros hallazgos como el engrosamiento bulboso de la punta de los dedos, desaparicin del ngulo que forma la raz de la ua con el dedo y sensacin de esponjosidad al presionar la ua. Clnica: Las causas ms frecuentes son las idiopticas y las de origen respiratorio: bronquiectasias, absceso de pulmn, carcinoma de pulmn, y fibrosis pulmonares. Entre las causas no pulmonares destacan las cardiopatas congnitas, las endocarditis infecciosas, cirrosis heptica, colitis ulcerosa, mucoviscidosis. Como se puede ver las acropaquias se dan en una multitud de patologas por lo que se dice que es un signo poco especfico y cabe destacar que la causa ms frecuente es desconocida o hereditaria. NODULOS DE OSLER

Los Ndulos de Osler son pequeos ndulos dolorosos, generalmente situados en los dedos de manos o pies, aunque tambin en la planta del pi, antebrazos y orejas; aparecen en un 10-25% de los enfermos, persisten varias horas o das, en ocasiones se necrosan y pueden aparecer en otras enfermedades MANCHAS DE JANEWAY: son pequeas hemorragias ligeramente nodulares, no dolorosas, que aparecen en palmas y plantas, son producidas por embolias spticas HEMORRAGEAS LINEALES SUBUNGUEALES: Se ven como lneas de color pardo-rojizo en el lecho ungleal. Estas hemorragias siguen un trayecto desde el borde libre en la porcin proximal y suelen asociarse a la endocarditis infecciosa.

Percusin del corazn

Sirve para delimitar el tamao y la forma del corazn en su proyeccin en la pared anterior del trax como rea plesmetro

Solo se detecta las grandes variaciones por lo que su inters clnico es reducido, hoy sustituido por la radioscopia y la telerradiografa. El corazn est cubierto en parte por el pulmn, pues el borde anterior del pulmn izquierdo, al formar la escotadura cardiaca, deja una superficie de 2 a 4 cm cuadrados en el que el corazn est en contacto con la pared costal. Por consiguiente, la percusin en esta zona nos dar un sonido mate absoluto por un ser un rgano privado de aire. Esta zona se denomina pequea matidez o matidez absoluta o superficial y mejor, zona pequea de matidez. Existe otra zona de mayor extensin que corresponde al resto del corazn, pero que recubierta por el pulmn dar por percusin un sonido submate; se conoce esta zona por zona de matidez relativa o submatidez o gran matidez. Matidez absoluta: Debe percutirse suavemente para su investigacin. Superficie de 4cm cuadrados Configuracin cuadriltera

Matidez relativa: esta matidez relativa de la proyeccin del permetro del corazn y grandes vasos en la superficie del trax Limites:

Derecho: 2 o 3 espacio intercostal hasta el lmite de la submatidez heptica pulmonar Izquierdo: 3 cartlago costal izquierdo, se dirige hacia abajo hasta la punta del corazn Inferior: limite hepatopulomonar, prolongado hasta la punta del corazn. Tcnica de percusin del corazn: 1. Paciente en decbito dorsal, con el tronco ligeramente elevado, se limita por palpacin la punta del corazn (5 espacio, lnea media clavicular) 2. Se busca el borde superior de la submatidez heptica (Se percute el pulmon derecho con percusin fuerte e arriba hacia abajo, lnea mamilar derecha hasta encontrar la zona de sumatidez heptica que normalmente corresponde a 5 espacio intercostal) (uniendo esta lnea con la punta del corazn, se tiene el borde inferior del corazn. 3. Se determina el limite derecho de la matidez relativa percutiendo con el dedo aplicando transversalmente a las costillas, esto es paralelo al eje longitudinal del cuerpo, pero siempre en los espacios intercostales des de la lnea medio clavicular hasta la media, percusin con intensidad fuerte porque en este sitio el corazn esta cubierto por pulmon. Para determinar borde derecho de matidez absoluta se percutir en el mismo sentido de derecha a izquierda por encima del esternn y con percusin dbil. 4. Delimitar el borde izquierdo de matidez relativa, se percute con mediana intensidad dependiendo el grosor de planos musculares, percutiendo en direccin oblicua al torax. Delimitar el borde izquierdo de matidez absoluta se parte del borde izquierdo de matidez relativa, en percusin dbil, se pretende determinar el area de contacto del corazn con la pared costal. El cambio submate nos indicara el limite superior izquierdo de la matidez absoluta.

Palpacin del corazn

La ubicacin del choque de la punta da una idea del tamao del corazn. Si no se siente en decbito supino, puede ser ms evidente en decbito semilateral izquierdo. Conviene buscarlo con el pulpejo de los dedos. Si es necesario, se le solicita al paciente sostener la respiracin en espiracin por algunos segundos. Cuando el corazn est dilatado, el pex se encuentra por fuera de la lnea medioclavicular y por debajo del quinto espacio intercostal; el rea en la que se palpa el latido puede estar aumentada. En pacientes obesos, muy musculosos, enfisematosos, o con un derrame pericrdico de cierta magnitud, no ser posible detectarlo. En ocasiones, es posible ver y palpar un latido en la regin baja del esternn o bajo el apndice xifoides que se debe a la actividad del ventrculo derecho. Si este latido tambin se ve cuando el paciente inspira, es ms seguro que es del ventrculo derecho y no la transmisin del latido de la aorta descendente. Cuando existe hipertensin pulmonar podra palparse algo en el 2 o 3 er espacio intercostal, en el borde esternal izquierdo. Auscultacin La presencia de un soplo cardiaco en la exploracin fsica de un nio debe provocar una llamada de atencin en aspectos como su actitud, aspecto general y estado de su crecimiento y desarrollo. La obtencin de signos vitales bsicos como la frecuencia cardiaca y respiratoria y la toma de la tensin arterial en los miembros superiores e inferiores son ineludibles. La exploracin especfica cardiovascular se beneficia de una cierta pauta (cualquiera es buena),de modo que no se deje de explorar ninguno de los aspectos que pueden terminar de definir la naturaleza del soplo del que es portador el nio3.Puede empezarse por inspeccionar el precordio, viendo si est normalmente quieto o si est hiperquintico, pasando a continuacin a la palpacin del rea precordial, buscando dnde late la pun- ta del corazn y la presencia o ausencia de soplos pal- pables (frmito). La palpacin de los pulsos arteriales es importante, valorando su ritmicidad, frecuencia, calidad Ruidos cardacos Primer ruido (R1). Se produce al cerrarse las vlvulas aurculoventriculares (mitral y tricspide),al inicio de la sstole ventricular. Habitualmente es fcil de identificar, ya que la sstole (espacio entre R1 y R2) es sensiblemente menor que la distole (espacio entre el R2 y el R1).Aunque la vlvula mitral se cierra ligeramente antes que la tricspide, el primer ruido se suele escuchar como un nico ruido Segundo ruido (R2). Producido al cerrarse las vlvulas sigmoideas (aorta y pulmonar). En este ruido se suelen identificar sus dos componentes; el primero,

ms fuerte, corresponde al cierre artico y el segundo, algo ms dbil, al cierre pulmonar. Al auscultar en el foco pulmonar se suele apreciar con facilidad el desdoblamiento fisiolgico del R2 durante la inspiracin: durante la misma, se produce un aumento del llenado venoso sistmico a la aurcula derecha, lo que provoca una prolongacin de la eyeccin del ventrculo derecho y un retraso del cierre de la vlvula pulmonar respecto del cierre artico. El desdoblamiento fijo del R2 durante el ciclo respiratorio es caracterstico de la comunicacin interauricular. Tercer ruido (R3). Coincide con el final de la fase de llenado ventricular rpido. Est presente en nios sanos, aunque suele aparecer en casos de ventrculos dilatados y poco distensibles (insuficiencia cardiaca congestiva, grandes cortocircuitos, etc.). Su presencia suele produ- cir el llamado ritmo de galope. Cuarto ruido (R4).Se origina por la contraccin auricular y se sita inmediatamente antes que el R1.Es siempre patolgico e implica alteraciones en el llenado ventricular y/o mala distensibilidad de esta cavidad. Ruidos accesorios. Siempre implican patologa cardia- ca. Chasquido o clic sistlico de apertura o eyeccin: muy cercano al R1, se ausculta en las estenosis de vlvulas sigmoideas o en la dilatacin de grandes vasos (hipertensin pulmonar,etc.). Chasquido diastlico de apertura: situado despus del R2, es clsica su auscultacin en los casos de este- nosis mitral. Soplos cardacos Cuando estn presentes, conviene tener en cuenta una serie de aspectos que los caracterizan: 1. Localizacin en el ciclo cardiaco. Hay que situar- los en el mismo, y relacionarlos con los ruidos cardiacos. As, se distinguen soplos sistlicos (situados en la sstole, entr R1 y R2),diastlicos (en la distole, entre R2 y R1), y continuos (comien- zan en la sstole y sobrepasan R2 para terminar en la distole). 2. Intensidad. Losu soplos se gradan segn su inten- sidad.Aunque se puede hacer en una escala de 6 grados,es preferible y ms sencillo hacerlo en una de 4: Grado 1/4:se oye con cierta dificultad. Grado 2/4:se oye al colocar el fonendoscopio en el trax. Grado 3/4:muy fcil de or,intenso. Grado 4/4: se acompaa de un frmito o thrill (vibracin palpable en la pared torcica).

Localizacin. Es til identificar el lugar de mxima intensidad del soplo, ya que muchas veces orientar el diagnstico. Para ello habr que recorrer los clsicos focos de auscultacin: Foco artico:localizado en 2. espacio inter- costal derecho, puede ampliarse al hueco supraesternal, cuello y 3.er espacio intercos- tal izquierdo. Foco pulmonar: se localiza en borde ester- nal izquierdo, 2. espacio intercostal. Puede extenderse a la zona subclavicular izquierda. Foco mitral:en el pex cardiaco,habitualmen- te 5. espacio intercostal izquierdo.Puede ex- tenderse hacia axila y hacia el borde esternal. Foco tricspide:en borde esternal izquierdo, 4.-5. espacio intercostal izquierdo, aunque puede extenderse hacia la regin subxifoi- dea y hacia el lado derecho de esternn. 4. Irradiacin.Transmisin del soplo desde el foco de mxima intensidad a otra zona. El soplo que se origina por patologa de la arteria pulmonar se irradia a espalda, y el causado por patologa artica se irradia al cuello.Tambin es caracterstico el soplo correspondiente a la coartacin artica, que se ausculta en regin subclavicular izquierda,y que se irradia a la zona interescapu- lar. 5. Duracin.Segn su extensin en la sstole o dis- tole, se habla de soplos cortos (protosistlicos por ejemplo),largos (pansistlicos),etc. 6. Morfologa.Aspecto dinmico del soplo:intensi- dad homognea (rectangulares, holosistlicos), romboidales (crescendo-decrescendo),etc. 7. Timbre:caracterstica sonora causada por la pre- sencia de armnicos o sobretonos: soplos musi- cales,rudos,espirativos,etc. Soplos sistlicos.Se sitan en la sstole,entre R1 y R2. Pueden clasificarse en: Pansistlicos:ocupan toda la sstole sin variar su morfologa (rectangulares). Suelen aparecer en la insuficiencia de las vlvulas aurculo-ventricula- res,y en la mayora de las comunicaciones inter- ventriculares. Eyectivos:son soplos romboidales,y se auscultan cuando hay estenosis en los tractos de salida ventriculares o de las vlvulas pulmonar o arti- ca. Protosistlicos: se inician prximos al R1 para ir disminuyendo en intensidad y terminar an- tes del R2. Son caractersticos de las comuni- caciones interventriculares musculares peque- as. Meso o telesistlicos:cortos,ubicados en medio o al final de la sstole respectivamente.Son muy raros en pediatra. Suelen asociarse a patologa leve de la vlvula mitral.

Soplos diastlicos. se escuchan durante la distole, entre el R2 y el R1. Cualquier soplo diastlico aislado es patolgico. Protodiastlicos: cortos, de intensidad decre- ciente.Son producidos por la insuficiencia de las vlvulas sigmoideas,pulmonar o artica. Mesodiastlicos:Romboidales.ocupan el centro de la distole. Se producen por aumento de flujo a travs de las vlvulas aurculo-ventricula- res (cortocircuitos izquierda-derecha) o en la estenosis de las mismas. Telediastlicos:ocupan el final de la distole,sue- len ser de intensidad creciente,y son caracters- ticos de la estenosis mitral o tricspide, coin- cidiendo con la contraccin de la aurcula co- rrespondiente. 182 A C T U A L I Z A C I N E N P EDIATRA 2005 Soplos continuos.Se originan en la sstole y sobrepa- san el R2 acabando en la distole.Se producen al existir una comunicacin entre un vaso arterial y otro venoso (ductus,fstula arteriovenosa,etc.). Soplos funcionales o inocentes. Son los soplos ms frecuentes. Se auscultan en la mitad de los nios, aun- que este porcentaje puede aumentar al 80% si la exploracin se hace en situaciones que aumentan la frecuencia cardiaca, como la fiebre o tras el ejercicio fsico. Excluyen, por definicin, la existencia de cualquier tipo de sntoma sospechoso de enfermedad cardiovas- cular y, por tanto, de cualquier tipo de anomala anatmica o funcional cardiaca. Son soplos sistlicos o continuos, nunca exclusiva- mente diastlicos. No sobrepasan el grado 2/4 y, por tanto, nunca se acompaan de frmito. En general, au- mentan de intensidad en presencia de fiebre, anemia o tras ejercicio fsico (aunque esto tambin puede ocurrir en los soplos orgnicos)7,8. Algunos de los soplos fun- cionales ms comunes son: Soplo sistlico vibratorio de Still:es el ms fre- cuente en el nio. Fue descrito por Still en 1909. Puede auscultarse a cualquier edad, des- de la lactancia a la adolescencia,aunque es ms frecuente entre los 2 y los 6 aos. No sobre- pasa la intensidad 2/4,y se circunscribe a la pri- mera mitad de la sstole,con mxima ausculta- cin en el borde esternal izquierdo y en el pex. Muy a menudo disminuye de intensidad al incorporar al nio. Su timbre es caractersticamente vibratorio o musical.No se conoce su causa.Se habla de vibraciones en la vlvula pul- monar durante la eyeccin ventricular, o de la presencia de falsos tendones en el seno del ventrculo izquierdo.

 Soplo eyectivo pulmonar: producido en la vlvula pulmonar la sstole, con intensidad 1-2/4, y con mxima auscultacin en foco pulmonar. Disminuye en sedestacin y suele orse en adolescentes parti- cularmente si estn delgados o con anomalas torcicas tipo pectum excavatum o cifoescoliosis, al disminuir la distancia entre el tracto de salida del ventrculo derecho y la pared torcica anterior.Debe hacerse el diagnstico diferencial con la estenosis pulmonar (soplo ms rudo y pre- sencia de clic protosistlico),y con la comunica- cin interauricular (R2 con desdoblamiento fijo). Soplo eyectivo artico: es un soplo funcional producido en la vlvu la artica, que se ausculta con mxima intensidad en foco artico, siendo sta no superior a 2/4, de carcter eyectivo, y ms frecuente en adolescentes y adultos jve- nes. Habitualmente coincide con una situacin de gasto cardiaco elevado,como fiebre,anemia, ansiedad, hipertiroidismo, y en deportistas con frecuencia cardiaca ms baja de lo normal y aumento del volumen de eyeccin ventricular por latido. Debe diferenciarse de las estenosis del tracto de salida del ventrculo izquierdo (es- tenosis artica valvular y subvalvular),siendo los soplos correspondientes ms rudos, con clic protosistlico o con soplos diastlicos de insufi- ciencia artica asociada. Soplo de estenosis de ramas pulmonares del neonato:es un soplo funcional muy frecuente en el recin nacido y que suele desaparecer antes del ao de vida. Es un soplo eyectivo, de baja intensidad (1/4), a veces muy largo, de mxima auscultacin en foco pulmonar y,de forma carac- terstica,irradiado a ambos hemotrax y espalda. Es producido por angulaciones pasajeras en el origen de ambas ramas pulmonares. Es difcil diferenciarlo del soplo de estenosis de ramas perifricas tpico del sndrome de rubola con- gnita o del Sndrome de BeurenWilliams, aun- que en estos casos,los nios suelen ser mayores, con fenotipos peculiares, y los soplos de tonali- dad ms aguda.Tambin se debe diferenciar del 183 EXPLORACIN CARDIOLGICA soplo de estenosis valvular pulmonar y del de la comunicacin interventricular. Zumbido venoso: es el nico soplo continuo que es funcional, y es muy frecuente. Se auscul- ta con el nio sentado, colocando el fonendos- copio delante del msculo esternocleidomastoi- deo, con mayor frecuencia en el lado derecho. Disminuye o desaparece al girar la cabeza hacia el lado en el que estamos auscultando,y al tum- barse.Aumenta con la hiperextensin el cuello. Se cree que su origen son turbulencias origina- das en la confluencia de las venas yugular inter- na y subclavia con la cava superior, o por angu- lacin de la vena yugular interna en su recorri- do por la apfisis transversa del atlas.

A pesar de toda esta informacin,y de tener presen- tes todos y cada uno de los factores que pueden hacer sospechar que el soplo que se est auscultando es fun- cional u orgnico, la pregunta aparece de inmediato: hay que mandar al nio al cardilogo? De seguro, al menos,en las siguientes circunstancias: Imposibilidad de definir con certeza si lo que se ausculta es un soplo funcional. Anamnesis o exploracin que sugiera patologa cardiovascular. Antecedentes familiares positivos para cardio- pata congnita. El nio es portador de un sndrome o malforma- cin que puede asociarse a cardiopata congnita. Neonatos y lactantes.En esta franja de edad pue- den existir cardiopatas an sin expresin clnica. Desde la perspectiva de la Atencin Primaria,es bien distinto que el paciente sea portador de un soplo fun- cional o de un soplo debido a una cardiopata. Si se ha realizado el diagnstico de soplo funcional, es muy importante informar a los padres adecuadamente, transmitindoles de la mejor manera posible que el cora- zn de su hijo es anatmica y funcionalmente normal,que no precisa revisiones por el cardilogo,que puede hacer una vida normal sin restriccin de su actividad fsica, que ese soplo se escuchar mejor en los momentos de mayor actividad fsica o con estado febril,y que suele desapare- cer en la adolescencia aunque puede durar toda la vida. Pero, ante todo, no importa insistir en que no hay que preocuparse,porque el corazn del nio est sano. Si, por el contrario, el soplo es orgnico, y sobre todo si la cardiopata es susceptible de tratamiento quirrgico,ser preciso transmitir toda la tranquilidad posible a los padres, instndoles a que depositen su confianza en el equipo multidisciplinario que a partir de ese momento va a estar alrededor de su hijo:desde el propio pediatra de Atencin Primaria, hasta el cardilogo pediatra, cirujanos, intensivistas, anestesis- tas, especialistas en nutricin, fisioterapeutas, enfermeras, etctera.