Sndrome disentrico

martes, 8 de abril de 2008

En los nios, la diarrea con sangre suele ser un signo de enteritis invasora. La gran mayora de las diarreas con sangre en la niez son el resultado de una infeccin entrica, casi todas ellas causadas por bacterias capaces de invadir la pared del intestino. SNDROME DISENTRICO Y DIARREA AGUDA CON SANGRE DEFINICIONES La diarrea con sangre se refiere a cualquier episodio de evacuaciones pastosas o lquidas en las que hay sangre visible. Esta definicin no incluye los episodios en los que la sangre se observa slo en forma de estras en la superficie de heces formadas, a la sangre detectada nicamente al microscopio, ni a las heces de color oscuro por la presencia de sangre digerida (melena). El sndrome disentrico (o diarrea disenteriforme o simplemente disentera) es una entidad clnica ms especfica que se caracteriza por evacuaciones numerosas, de escasa cantidad, compuestas fundamentalmente de moco y sangre con poca materia fecal, casi siempre acompaadas de clicos, pujo, tenesmo y fiebre, e incluso, en ocasiones, de estado toxiinfeccioso. La diarrea invasora es un trmino mas bien patognico y que se refiere a las enteritis causadas por microorganismos que invaden la mucosa intestinal, produciendo inflamacin y dao tisular; se identifica por la presencia de numerosos leucocitos polimorfonucleares al examen microscpico de las heces, las que pueden o no tener sangre macroscpica.15 En los nios, la diarrea con sangre suele ser un signo de enteritis invasora, la que conlleva el potencial riesgo de complicaciones graves, e incluso fatales y es realmente baja la proporcin de diarreas con sangre que no sean de origen infeccioso. Slo alrededor de 5% a 10% de los episodios de diarrea en la niez vistos en los niveles de atencin primaria son diarreas con sangre y stas representan aproximadamente 15% de las muertes asociadas a diarrea, a nivel mundial. Comparada con la diarrea acuosa (o de tipo secretor) la diarrea con sangre generalmente dura ms, se asocia con mayor morbimortalidad (en condiciones de uso apropiado de soluciones de rehidratacin), as como con importante deterioro del estado nutricional del nio. De hecho, el uso generalizado de soluciones orales con glucosa y electrolitos ha contribuido importantemente a la disminucin de la letalidad asociada a la diarrea de tipo secretor (acuosa) en nuestro pas; sin embargo, esta medida no ha logrado tener un efecto significativo en las muertes asociadas al sndrome disentrico. Del total de muertes por diarreas aproximadamente de 40% a 60% estn asociadas a diarrea persistente (duracin de mas de dos semanas), de las cuales 30% a 70% han tenido el antecedente de diarrea con sangre y en 5% a 20% de las ocasiones han sido directamente la evolucin clnica de una diarrea con sangre al inicio del cuadro. Las muertes asociadas con la disentera ocurren con mayor frecuencia en los menores de un ao de edad, registrndose el mayor nmero entre los dos y seis meses. A diferencia de la tasa de morbilidad, que es independiente del estado nutricio, las muertes por la diarrea

disenteriforme se incrementan directamente en relacin al grado de desnutricin, llegando a ser 24 veces mayor el riesgo de morir por esta razn en un nio con desnutricin grave, en relacin a un nio eutrfico. AGENTES ETIOLGICOS La gran mayora de las diarreas con sangre en la niez son el resultado de una infeccin entrica, casi todas ellas causadas por bacterias capaces de invadir la pared del intestino (invasoras); Entamoeba histolytica, el nico patgeno no bacteriano, es, como se ver mas adelante, un protagonista mucho menos importante de lo que suele pensarse. Shigella Es de los enteropatgenos invasores que ms frecuentemente se aislan de las heces de nios con diarrea con sangre, sobre todo de los cuadros clnicos graves, y los trminos shigelosis y disentera bacilar se usan indistintamente. Se han identificado cuatro especies de Shigella capaces de producir enfermedad en el humano: la infeccin por S. flexneri, S. sonnei y S. boydii habitualmente se asocian a cuadros de diarrea relativamente benignos (y, de hecho, lo ms frecuente que sean infecciones asintomticas o asociadas slo a diarrea de tipo acuoso); siendo la infeccin por la primera especie la principal causa de shigelosis endmica. En cambio, S. dysenteriae tipo 1 es mas bien la causa de los brotes epidmicos de disentera y la que se asocia con las formas ms graves y fatales de la infeccin. La mayor incidencia de las shigelosis en forma endmica es durante el verano y en los nios de seis meses a tres aos, edades en las que el nio experimenta la ablactacin, el gateo, los primeros pasos y, en general, las primeras exploraciones de su ambiente, es decir, que aumenta la posibilidad de exposicin a enteropatgenos; de hecho, se necesita tan slo la ingesta de 100 bacterias para poder tener shigelosis, por lo que su transmisin puede ser fcilmente, adems de agua y alimentos contaminados, de persona a persona a travs de las manos contaminadas con heces. Esto explica que no sea raro que haya diseminacin de la infeccin entre miembros de una familia, en donde los nios pequeos la contraen de su madre o de sus hermanos mayores. Clnica Las manifestaciones de la infeccin por Shigella comprende todo un espectro clnico que va desde la infeccin asintomtica, pasando por episodios autolimitados de diarrea acuosa o de diarrea con sangre no complicada, hasta la disentera fulminante que lleva a la muerte del nio en unos cuantos das. En algunos pacientes la enfermedad comienza como una diarrea acuosa que se torna con sangre a los dos das. Cuando la infeccin causa disentera tiene un efecto adverso en el estado nutricional mayor que las diarreas producidas por otros grmenes, lo cual es explicable porque las primeras son ms prolongadas, porque son causa de anorexia que se prolonga por dias o semanas aun despus de la resolucin del episodio diarreico y porque puede haber prdida importante de protenas a travs de la mucosa intestinal daada. La shigelosis es tambin ms grave en los nios desnutridos por lo que finalmente se establece un circulo vicioso.

Las principales complicaciones de la shigelosis incluyen: prolapso rectal, megacolon txico, bacteremia, hiponatremia, hipoglucemia, hipoproteinemia y crisis convulsivas, las que ocurren con mayor frecuencia en los episodios severos; a su vez, el riesgo de todo sto es mayor en los nios desnutridos, deshidratados o los que se han recuperado de un episodio reciente de sarampin. El sndrome urmico hemoltico, caracterizado por anemia, trombocitopenia e insuficiencia renal, es causado por la toxina Shiga producida por S. dysenteriae tipo 1. En general, las complicaciones son ms frecuentes cuando el tratamiento antimicrobiano se inicia ms de dos das despus del inicio de los sntomas. Cuando el tratamiento antimicrobiano se inicia dentro de los primeros dos das despus del inicio de los sntomas se observa una significativa mejora clnica dentro de los siguientes dos das; de lo contrario, el episodio llega a durar hasta diez das o ms, y el riesgo de complicaciones graves, e incluso de muerte, aumenta importantemente, particularmente en las infecciones por S. dysenteriae tipo 1 y por S. flexneri. Las shigelosis no tratadas adecuadamente son causa importante de diarrea persistente. Durante los ltimos cinco aos en nuestro pas anualmente se han informado, en promedio, 10 000 casos de shigelosis, lo que corresponde a solo 20% de los individuos con diarrea aguda con sangre. Otras bacterias invasoras Los episodios de diarrea con sangre asociados a bacilos gramnegativos, diferentes a Shigella, suelen causar episodios ms benignos y sin la mayora de las complicaciones de sta; dichos episodios generalmente duran slo de dos a cinco das y se resuelven espontneamente. Una excepcin a este concepto es el caso del sndrome urmico hemoltico secundario a las infeccin por E. coli enterohemorrgica (clsicamente, el serotipo O157:H7). La identificacin microbiolgica de dichos bacilos generalmente no es tan accesible, pues requiere tcnicas no habituales y slo por solicitud especfica en laboratorios especializados. En general, estos microorganismos requieren, para producir enfermedad, un inoculo mas grande que en el caso de Shigella y lo comn es que se transmitan a travs de la ingesta de agua y alimentos contaminados. Las bacterias invasoras, diferentes a Shigella, que con mayor frecuencia se aislan en los nios mexicanos son: Campylobacter jejuni (productor de citotoxina), diversas especies de Salmonella no-typhi y E. coli enterohemorrgica. Entamoeba histolytica Las amibas se adquieren por la ingesta de quistes mediante la transmisin fecalooral, lo cual resulta en una infeccin en el colon que puede ser de tipo invasora o no invasora (luminal). La forma invasora de la infeccin suele manifestarse como un cuadro de diarrea con sangre, o de disentera, la identificacin en las heces de trofozotos del parsito con eritrocitos en su interior (hemofagocitosis) y por las tpicas lesiones ulcerosas en la mucosa colnica. Eventualmente, la infeccin puede diseminarse al hgado produciendo un absceso. Es importante recalcar que, a diferencia de la shigelosis endmica, este tipo de infeccin por amiba es una causa extremadamente rara de diarrea en los nios pequeos, siendo ms bien los adultos los afectados.

La forma luminal de la amibiasis se refiere a la infeccin asintomtica, no invasora, y en la que el nico hallazgo en las heces son las formas qusticas del parsito. La mayora de estas infecciones son por cepas de amibas no-patgenas, incapaces de producir inflamacin de la mucosa; de hecho, hay quien las diferencia por el nombre: Entamoeba dispar. Causas no infecciosas Las evacuaciones con sangre pueden verse en patologa intestinal no infecciosa, que incluye alteraciones anatmicas (intusucepcin), problemas hematolgicos (deficiencia de vitamina K en el recin nacido), causas inmunolgicas (prpura de Henoch-Shnlein) y las enfermedades inflamatorias del intestino (colitis ulcerativa crnica inespecfica y la enfermedad de Crohn). DIAGNSTICO Es prcticamente imposible predecir el agente etiolgico de la diarrea con sangre en los nios con base a las manifestaciones clnicas. A lo ms que podemos llegar es a hacerlo con base a probabilidades sustentadas en el conocimiento, obtenido previamente mediante estudios epidemiolgicos bien diseados, de la frecuencia relativa de los patgenos invasores y que tome en cuenta la edad del enfermo, la estacin del ao, ciertos antecedentes epidemiolgicos; todo lo cual requiere de informacin microbiolgica actualizada de lo que ocurre en el mbito particular en el que se encuentra laborando el mdico. Es de utilidad el examen microscpico de las heces buscando la presencia de leucocitos polimorfonucleares, as como de trofozotos. La presencia de numerosas clulas (lo que generalmente quiere decir 10 ms por campo) es indicativo de un proceso inflamatorio en el colon, generalmente asociada a la infeccin por bacterias invasoras, pero en realidad no ayuda a predecir la presencia de alguna de ellas de manera especfica; si bien, es caracterstico que en la disentera amibiana y en la diarrea por E. coli enterohemorrgica no se encuentren leucocitos en heces. En el cuadro 7 se muestra la asociacin entre el hallazgo de leucocitos en el moco fecal y la identificacin de enteropatgenos especficos. El diagnstico de amibiasis invasora suele basarse en el hallazgo microscpico en heces de trofozotos con la morfologa tpica y conteniendo eritrocitos ingeridos en su interior. Sin embargo, an los laboratoristas experimentados pueden confundirlos con amibas no patgenas, leucocitos, macrfagos con eritrofagocitosis e incluso con material vegetal parcialmente digerido; de tal suerte que si no se tiene certeza de la suficiente habilidad de quien examina al microscopio la muestra de excremento, hay que ser cautelosos de no caer en el frecuente error de sobrediagnosticar la amibiasis. El aislamiento e identificacin en el laboratorio de microbiologa del microorganismo en las heces es la nica manera de determinar confiablemente la etiologa bacteriana de un episodio de diarrea. Sin embargo, la mayora de estos microorganismos requieren medios de cultivo particulares, condiciones de crecimiento no rutinarios y antisueros que no estn al alcance de la mayora de los laboratorios en nuestro medio. De hecho, las tcnicas habituales para el

aislamiento de las shigelas no gozan de una sensibilidad ptima y menos si el espcimen no es inoculado en el medio de trasporte adecuado y de manera inmediata. De tal manera que los incovenientes de hacer diagnsticos con base a los hallazgos del laboratorio de bacteriologa es su insuficiente sensibilidad (alta proporcin de falsas negativas) y especificidad (alta proporcin de falsas positivas ante la presencia de portadores crnicos) y la importante limitante de que los resultados tardan, en el mejor de los casos, ms de dos a tres das, cuando la decisin de tratar o no y con qu debe hacerse en el momento mismo de la primera consulta. LA EXPERIENCIA La frecuencia relativa con la que se aislan los diversos enteropatgenos, as como su sensibilidad a los antimicrobianos, vara importantemente de lugar a lugar ya que depende, al menos en parte, de: la edad de los individuos estudiados, el lugar en el que viven (medio rural vs. urbano, condiciones ambientales y de higiene), el lugar de atencin mdica (nivel de atencin primaria -en donde la mayora de los casos son leves- vs. hospital de referencia -en donde los casos graves estn proporcionalmente mas representados-), etctera. De aqu la necesidad de contar con informacin actualizada sobre los agentes etiolgicos de las enfermedades diarreicas, y sobre todo de las diarreas con sangre, en diferentes poblaciones de diversas regiones (y niveles de atencin mdica) de nuestro pas y en las distintas estaciones del ao.
CUADRO 7 Leucocitos (polimorfonucleares) en heces en infecciones entricas.

HABITUALMENTE PRESENTES Shigella Campylobacter (productor de citotoxina) E. coli enteroinvasora

VARIABLE Salmonella Yersinia Vibrio parahemolyticus Clostridium difficile

AUSENTES Campylobacter (productor de enterotoxina) Vibrio cholerae E. coli enterotoxignica E. coli enteropatgena E. coli enterohemorrgica Adenovirus Rotavirus Coronavirus Virus Norwalk Astrovirus Giardia lamblia Entamoeba histolytica Staphylococcus aureus Clortridium perfringens Bacillus cereus

Al analizar las manifestaciones clnicas por microorganismo y por grupo de edad (Cuadro 9) apreciamos que en los infantes infectados con Shigella el episodio diarreico tuvo una duracin significativamente mayor y con ms das con diarrea con sangre que en los nios mayores con esta infeccin y en los propios infantes infectados con otros enteropatgenos. En total, 14% de los casos tuvieron diarrea persistente (mas de 14 das de duracin) y tan solo Shigella y E. coli enterohemorrgica constituyeron mas de la mitad de estos casos. De manera semejante, 16% de todos los casos fueron diarreas con mas de tres das con evacuaciones con sangre y en ellos Shigella fu la bacteria que mas frecuentemente se aisl (en 26% de los casos). La deshidratacin se present en menos de 20% de los casos y estuvo asociada mas bien a fiebre y a una deficiente ingesta de lquidos por anorexia, que con la prdida de lquidos por las evacuaciones. En el cuadro 10 se muestra el perfil de sensibilidad a diversos antibiticos de los aislados de Shigella, en estos nios.
CUADRO 8 Frecuencia de aislamiento de enteropatgenos en heces de nios con diarrea con sangre en Unidades de Atencin Mdica Primaria del IMSS, en la Ciudad de Mxico.1

MICRO-ORGANISMO

PORCENTAJE DE NIOS POR GRUPO DE EDAD <> 1 - 5 aos (51 nios) 35 12 8 20 29 6 - 15 aos (15 nios) 20 0 20 13 27 Total (134 nios) 21 19 16 15 33

Shigella spp2 Campylobacter spp Salmonella spp

4 3

10 29 22 13 38

E. Coli enterohemorrgica Sin patgeno identificado

1 2

Tomado de Torres J, et al.16 S. flexneri en 16 casos; S. sonnei en 8; S. boydii en 3 y S. dysenteriae en uno. 3 C. jejuni en 18 casos; C. coli en 8. 4 S. enteritidis en 13 casos y S. cholerasuis en 9.

En el cuadro 11, se muestra la frecuencia relativa de enteropatgenos aislados de heces en 67 episodios de diarrea con sangre en 367 nios menores de dos aos de edad, captados y estudiados a travs de un sistema de vigilancia activa mediante visitas domiciliarias cotidianas, en esta comunidad periurbana de la Ciudad de Mxico, en los aos de 1990 a 1991. Cabe sealar que en poco menos de la mitad de los episodios no se logr identificar microorganismo alguno y que la mitad restante correspondi mayoritariamente a infecciones entricas por Campylobacter y por

Shigella, ya que la amibiasis o la infeccin por alguna otra bacteria ocurri slo en uno de cada diez casos de diarrea con sangre.
CUADRO 9 Duracin del episodio diarreico y de las evacuaciones con sangre, en nios con diarrea con sangre, en relacin al enteropatgeno identificado y a la edad. Experiencia en Unidades de Atencin Mdica Primaria del IMSS.1

GRUPO DE EDAD <> MICROORGANISMO Diarrea Shigella Campylobacter Salmonella E. colienterohemorrgica Multinfeccin (2) Sin patgeno identificado 12 (3 - 20) 6 (3 - 16) 6 (2 - 15) 6 (3 - 7) 10 (3 - 17) 4.5 (1 -22) Sangre en heces 6 (1 - 5 ) 2 (1 - 3) 2 (1 - 5) 2 (1 - 4) 1.5 (1 - 12) 1 (1 - 8) 1 - 5 aos Duracin en das, mediana (intervalo) Diarrea Sangre en heces 5 (2 - 22) 1.5 (1 - 15) 3.5 (2 - 9) 5.5 (2 - 14) 10.5 (3 - 17) 7 (2 - 15) 8 (2 - 15) 1 (1 - 4) 2 (1 - 3) 1.5 (1 - 7) 2 (1 - 9) 2 (1 - 8)

1 2

Tomado de: Torres J, et al.16 6 casos asociados a Shigella.

CUADRO 10 Resistencia in vitro a diferentes antimicrobianos de 27 aislados de Shigella spp, de nios con diarrea con sangre, en diversas clnicas de atencin primaria del IMSS1

ANTIMICROBIANO Ampicilina Cloramfenicol

VALOR DE CORTE (g/ml) 16 16

% DE AISLADOS RESISTENTES 48 37

TMP/SMZ Furazolidona cido nalidxico Ciprofloxacina Norfloxacina

1

32 2 16 1 1

22 4 0 0 0

Tomado de O. Muoz y J. Torres.21

CUADRO 11 Enteropatgenos aislados en 67 episodios de diarrea con sangre, en 367 nios menores de 2 aos seguidos en la cohorte de San Pedro Mrtir: 1990-1991.

Microorganismo Campylobacter sp. Shigella sp. Campylobacter + Shigella Amiba-quistes (nico) Salmonella sp. Otros Ninguno

Nm. episodios: 21 11 1 2 0 4 28

% 31 16 2 3 0 6 42

En poco menos de la mitad de los episodios no se logr identificar microorganismo alguno y la mitad restante correspondi mayoritariamente a infecciones entricas por Campylobacter y por Shigella, ya que la amibiasis o la infeccin por alguna otra bacteria ocurri slo en uno de cada diez casos de diarrea con sangre. Adems, 46% de los aislados de Shigella correspondieron a S. sonnei, 43% a S. flexneri, 11% a S.boydii y en ninguna ocasin se identific S. dysenteriae. En el cuadro 12 se muestra el perfil de sensibilidad a diversos antibiticos de estos aislados de Shigella. Llama la atencin que menos de 82% de los aislados estudiados

mostraron ser sensibles a ampicilina, cotrimoxazol, furazolidona o a cido nalidxico.

CUADRO 12 Porcentaje de cepas resistentes a antibiticos en 48 aislamentos se Shigella sp en nios menores de 2 aos, en la comunidad de San Pedro Mrtir: 1990-1991 PUNTO DE PORCENTAJE CORTE (mg/L) 32 4/76 2 32 4 16 21 37.5 25 19 10 4

ANTIBITICO Ampicilina TMP/SMZ Furazolidona Acido naldxico Ciprofloxacina Norfloxacina

IC95% 9.5, 32.5 24, 51 13, 38 8, 30 1.5, 18 0, 9,5

FIGURA 8

Gua diagnstica y teraputica en nios con sndrome disentrico y diarrea aguda con sangre. (Tomado de Muoz O. y col.17 TRATAMIENTO En la toma de decisiones sobre el uso o no de antibioticoterapia es conveniente hacer la shigelosis. Si a las 72 horas no se presentan datos de mejora han de considerarse dos posibilidades: a) en los menores de cinco aos de edad o mayores con fiebre y ataque

distincin entre nios con sndrome disentrico (de mayor gravedad) de los que tienen un sndrome de diarrea con sangre (relativamente ms benigno); ya que, como gua general, est indicado dar un antimicrobiano solamente en el primer sndrome, independientemente de la edad del nio. La figura 8 muestra un algoritmo construdo y sugerido por el mencionado grupo de investigadores del IMSS, quienes lo sustentan con observaciones de sus propios estudios clnicos y microbiolgicos en nios con diarrea con sangre y disentera.17 En caso de ser un sndrome disentrico, si se tienen exmenes de laboratorio disponibles, conviene hacer una citologa en el moco fecal, coprocultivo y bsqueda de trofozotos de E. histolytica; si el primero muestra abundantes polimorfonucleares o trofozotos, se justifica iniciar tratamiento con un antibacteriano o antiamibiano, segn el caso y continuar el primero cuando se aislaShigella o suspenderlo si se aisla cualquier otra bacteria. Como el tener un coprocultivo negativo no elimina la posibilidad de shigelosis, si ya se ha iniciado un antibitico conviene continuarlo (a completar cinco das) si ha habido una buena respuesta clnica. En caso contrario, una evolucin no satisfactoria a las 72 horas de iniciado el antibitico, es de sospechar la infeccin por una cepa de Shigella resistente y es recomendable cambiar el antibitico por uno que se prediga que existe mayor posibilidad de que la bacteria sea sensible. Idealmente, la eleccin de cul medicamento usar una vez que se ha decidido iniciar antibioticoterapia debe estar fundamentada por el conocimiento de la frecuencia de cepas de shigella resistentes a los diversos antimicrobianos en la localidad en la que ocurri la infeccin, as como en los inconvenientes (costos, efectos indeseables, toxicidad, facilidad de administracin, etc.) que conlleve la droga. Si se trata de un sndrome disentrico, pero no se cuenta con la facilidad de un laboratorio, se recomienda el iniciar, empricamente, antibioticoterapia como si se tratara de una

al estado general, que se trate de una cepa deShigella resistente al antibitico utilizado, o b) en mayores de cinco aos de edad, sin fiebre, que se trate de un caso de amibiasis. En los nios con diarrea aguda con sangre se recomienda mantener un periodo de vigilancia y las medidas teraputicas conocidas para todo caso de diarrea aguda (solucin de hidratacin oral, dieta normal y sintomticos en caso necesario) durante las primeras 48 horas. La recomendacin de, en estos casos, no dar antibioticoterapia se basa en la observacin de que en 134 nios con diarrea aguda con sangre, la presencia de esta ltima en las evacuaciones dur menos de tres dias en 84% de los casos, independientemente de si haban recibido o no un antimicrobiano; es decir, en esta ltima situacin la enfermedad se limit de manera espontnea y, en cambio, en los nios que recibieron el antibitico no se logr reducir significativamente la duracin de la diarrea ni de las evacuaciones con sangre. En quienes persista sangre en las heces se debe decidir un esquema de tratamiento antimicrobiano que dependa de si se cuenta o no con laboratorio, de manera semejante a las sugerencias antes mencionadas para los casos de sndrome disentrico y teniendo en cuenta que las especies de Shigella son la principal causa de la diarrea con sangre. Antibioticoterapia en shigelosis Se justifica dar un antibitico a los nios con enteritis inflamatoria producida por Shigella porque esta enfermedad es ms probable que se complique con eventos graves, e incluso fatales, que las enteritis inflamatorias asociadas a otros enteropatgenos invasores; riesgo que puede reducirse significativamente si se inicia de manera oportuna un antimicrobiano al cual sea sensible la cepa bacteriana infectante. Desafortunadamente, las opciones de antibiticos eficaces para el tratamiento de la shigelosis se han ido reduciendo considerablemente en los ltimos aos conforme la resistencia bacteriana ha aumentado.18,19

En muchas regiones del planeta la mayora de los aislados clnicos de S. dysenteriae tipo 1 y de S. flexneri son insensibles a la ampicilina y al cotrimoxazol

(trimetroprim-sulfametoxazol), antibiticos que hasta hace poco eran considerados como de primera lnea en estas infecciones. En cambio, el cido nalidxico, que era considerado como un antibitico de apoyo a los anteriores, en la actualidad ha venido a ser el de primera eleccin en varios sitios; sin bien, cada vez se detecta un nmero creciente de cepas resistentes. Por lo anterior, se han buscado alternativas y en la actualidad hay varios antibiticos que, si bien prometedores, no estn exentos de inconvenientes. Algunos de stos son: a) la ceftriaxona, una cefalosporina de tercera generacin de administracin nicamente parenteral; b) el pivmecilinam (un antibitico betalactmico) y c) las nuevas fluoroquinolonas (como norfloxacina, ciprofloxacina, ofloxacina u enoxacina). De hecho, estas ltimas (que son drogas emparentadas con el cido nalidxico) tienen una gran actividad bactericida contra las especies de Shigella y adems han probado ser eficaces en dosis nica (en las especies diferentes a S. dysenteriae tipo 1). Sin embargo, todos estos son medicamentos relativamente muy costosos y, en el caso de las fluoroquinolonas, en la actualidad an hay la preocupacin de que puedan daar el cartlago articular de los nios en etapa de crecimiento (miedo que se est evaluando para ver qu tan sustentable en realidad es). Finalmente, en la actualidad se estn probando la eficacia y seguridad de cefalosporinas de tercera generacin de administracin por va bucal. Los antimicrobianos que no deben usarse son metronidazol, estreptomicina, tetraciclinas, cloramfenicol y sulfonamidas, ya que Shigella suele no ser sensible a ellos; tampoco est justificado el dar nitrofuranos (nitrofurantona, furazolidona), aminoglucsidos (gentamicina, amikacina), cefalosporinas de primera y segunda generacin (cefalexina, cefamandol), ni amoxicilina, ya que si bien Shigella puede ser sensible a ellos, hay el riesgo de su ineficacia por penetrar insuficientemente a la mucosa intestinal, lugar donde se alojan estas bacterias invasoras; finalmente, varias de estas drogas tienen el potencial de efectos indeseables serios. Antibioticoterapia en infecciones por otras bacterias invasoras A pesar de que el inicio temprano de un antibitico en las diarreas inflamatorias producidas por estos grmenes pudiera tener un cierto efecto benfico (posiblemente marginal), no hay suficientes estudios clnicos metodolgicamente slidos que justifiquen su uso; adems, hay el inconveniente prctico de que no existe hasta este momento algn mtodo diagnstico rpido que ayude a su identificacin al momento de la decisin teraputica. De tal manera que no se justifica el prescribir un antibitico a ciegas cuando se sospecha alguna de estas infecciones. Antibioticoterapia para la amibiasis invasora Con el recordatorio de que esta entidad es muy rara en los nios, el metronidazol es la droga de eleccin y debe darse solamente cuando se documente la presencia de trofozotos de E. histolytica con eritrofagocitosis en una muestra fresca de heces, o bien, cuando no haya habido respuesta a un antibitico (como tratamiento de shigelosis) y el cuadro clnico sea compatible con amibiasis. Exceso en la prescripcin del metronidazol Es muy comn que se indique este antimicrobiano como una terapia emprica

(inicial) en los nios con diarrea con sangre, lo que es totalmente inadecuado por lo anteriormente ilustrado de que es muy poco probable que un nio mexicano con este tipo de enteritis tenga realmente amibiasis. El mdico debe tomar en cuenta que este medicamento no tiene actividad alguna en contra de Shigella ni contra ninguna de las otras bacterias invasoras, por lo que si lo d como nico antimicrobiano es muy posible que no vaya realmente a modificar el curso natural de la enfermedad. Rehidratacin Aunque la diarrea de tipo inflamatorio habitualmente no se acompaa de una prdida importante de lquidos y electrolitos por las heces, conviene no omitir el realizar una buena evaluacin del estado de hidratacin del nio. Si hay signos de dficit de agua, adems de corregirlo con los lineamientos convencionales, hay que tomar en cuenta que se est, por estar deshidratado, en mayor riesgo de complicaciones y conviene reevaluar a los dos dias siguientes. Alimentacin Es crucial el no suspenderla en todo caso de disentera; si bien, por la anorexia (que habitualmente no dura mas de uno o dos das de iniciado el antibitico) no es raro que sea necesario indicar a la madre que insista en que esto se logre mediante el ofrecimiento de raciones pequeas, pero ms frecuentes, de alimentos que le sean familiares al nio. Si se trata de un lactante hay que aconsejar a la madre que d pecho a libre demanda del infante. En el periodo de convalescencia del cuadro de enteritis es conveniente agregar una comida al da por lo menos durante dos semanas con el objeto de ayudar a la recuperacin nutricional. INDICACIN DE HOSPITALIZACIN Los nios con desnutricin grave estn en mayor riesgo de complicaciones graves de la diarrea con sangre y conviene referirlos de inmediato a un centro de atencin hospitalario, una vez iniciada la antibioticoterapia. Otras indicaciones de ello son los nios menores a un ao de edad, los deshidratados y los que hubieran tenido sarampin en los ltimas seis semanas. Una vez el nio en el hospital debe de evaluarse la posibilidad de co-infecciones (tales como neumona o infeccin de las vas urinarias), deshidratacin, desnutricin y de otras posibles causas no infecciosas de diarrea con sangre; adems de tomar una muestra de moco en heces para la bsqueda y cuantificacin de polimorfonucleares, trofozotos de amiba y coprocultivo con determinacin de la sensibilidad a antibiticos de los enteropatgenos aislados. Otros estudios importantes son una biometra hemtica, cuantificacin de la diuresis y creatinina srica (buscando un sndrome urmicohemoltico) y sdio srico (para detectar hiponatremia). Si se trata de un lactante hay que aconsejar a la madre que d pecho a libre demanda del infante. ANTIBIOTICOTERAPIA A pesar de que la mayora de las enfermedades diarreicas son de naturaleza infecciosa y, de hecho, producidas por bacterias, la terapia con antibiticos tiene un papel muy limitado. Las gastroenteritis son un tpico ejemplo de infecciones en las

que su evolucin clnica (la gran mayora de las veces autolimitada en unos cuantos das) habitualmente no se ve significativamente modificada por el hecho de tratarlas con algun antimicrobiano; le demos o no un antibitico a un paciente con diarrea el tiempo en que logre recuperarse de la enfermedad, salvo contadas excepciones, ser el mismo. A continuacin se presentan tres aspectos fundamentales a tomarse en cuenta para lograr un uso racional de los antibiticos, en el manejo del paciente con gastroenteritis. Estos son: la identificacin de dos sndromes clnicos fundamentales que ayudan a sustentar un enfoque teraputico lgico, el conocimiento de los agentes infecciosos (y su sensibilidad antimicrobiana) mas frecuentes en el mbito de trabajo del mdico y el impacto que la creciente resistencia bacteriana ha tenido en la falta de xito de la antibioticoterapia y por ende en las decisiones de cul frmaco prescribir. SNDROMES DIARREICOS A grosso modo, las gastroenteritis pueden diferenciarse, con bases fundamentalmente clnicas y/o de ciertos exmenes de laboratorio sencillos, en dos tipos: la diarrea acuosa y la diarrea disenteriforme. Clnicamente se pueden identificar porque la primera se caracteriza por evacuaciones abundantes y de consistencia lquida, en contraste con la segunda, que se presenta con evacuaciones, tambien frecuentes, pero de poco volumen, con moco y/o sangre y habitualmente acompaadas de la sensacin de pujo y tenesmo. A pesar de que hay ocasiones en que la distincin no llega a ser tan clara, el aproximarse a ella puede significar, en la mayora de las veces, un primer paso muy til que suele culminar en una evaluacin y un manejo correcto del paciente con diarrea. En el cuadro 13 se muestran las principales caractersticas que ayudan a esta diferenciacin sindromtica. Por otra parte, cabe sealar que dentro de un mismo sndrome las manifestaciones clnicas son muy parecidas independientemente del agente infeccioso, ya sea viral, bacteriano o parasitario; de tal manera que es muy difcil predecir el enteropatgeno participante con base al cuadro clnico. Adems, salvo contadas excepciones, la justificacin de dar o no un antimicrobiano no es con base a la presencia de algn patgeno especfico (un mismo microrganismo puede dar diferentes presentaciones clnicas) sino con el tipo de dao que produce a nivel del intestino (lo que si es posible de predecir con base al tipo de sndrome). Cuando la diarrea es de tipo acuoso (o secretora) habitualmente la infeccin est localizada en el intestino delgado, a diferencia de la diarrea disenteriforme que es de origen colnico. El intercambio de agua es comparativamente mayor en el intestino delgado que en el grueso, lo que explica que sea mayor la prdida de lquido en la diarrea acuosa que en la disenteriforme. Una diferencia esencial entre ambos sndromes, y que tiene profundas implicaciones teraputicas, es su diferente patogenia. En la diarrea acuosa, la bacteria enteropatgena suele colonizar y quedar confinada, superficialmente, en el borde luminal de la pared del intestino y al no invadir el tejido no produce cambios estructurales (inflamacin, destruccin) en la mucosa, ni a otro nivel de la vscera. El dao que producen estos microrganismos es mas bien de tipo funcional, incrementando la secrecin e inhibiendo la absorcin de agua con un balance neto negativo (prdida de lquidos

y electrolitos del organismo humano). Los enteropatgenos prototipos de este tipo de patogenia son Vibrio cholerae, Escherichia coli enterotoxignica y Campylobacter jejuni enterotoxignico (comunes en nuestro medio) los cuales son capaces de producir una exotoxina (toxina citotnica) que se une a un receptor especfico, en las celulas epiteliales, lo que lleva a dichas alteraciones funcionales sin producir cambio morfolgico alguno.
CUADRO 13 Caractersticas de la diarrea lquida y disenteriforme

CARACTERSTICA Heces

DIARREA LQUIDA Lquidas, con frecuencia en gran volumen Pocas clulas

DISENTERA Contiene moco y a menudo sangre; menor volumen que las heces lquidas Contiene leucocitos y frecuentemente eritrocitos Colon Invasin, inflamacin, destruccin y ulceracin de la mucosa colnica

Examen microscpico de las heces Sitio de infeccin Mecanismo de diarrea

Intestino delgado secrecin absorcin de lquidos en el intestino delgado; habitualmente mediada por una toxina elaborada por el patgeno entrico infectante No No No o leve Comn No Comn No

Pujo y tenesmo Fiebre Anorexia Vmito Dolor al defecar Deshidratacin Leucocitosis en sangre perifrica

S S Puede ser severa No comn S Raro A veces

En estas condiciones, la administracin de un antibitico no revierte los efectos de la enterotoxina (que ya est nida al receptor) y cuando mucho lo que logra hacer

es erradicar a las bacterias presentes en la luz del intestino. Las principales, y ms temidas, complicacines de la diarrea de tipo acuosa son la deshidratacin y el desequilibrio cido-base secundarios a la prdida de lquido y electrolitos en las evacuaciones, lo que puede corregirse mediante el remplazo de agua con el uso de soluciones rehidratantes que contengan glucosa y sales ya sea por va oral, en los casos de deshidratacin leve a moderada, o por la va intravenosa, en los enfermos graves. En contraposicin a sto, la diarrea de tipo disenteriforme (o inflamatoria) es el resultado de la invasin y destruccin tisular de las clulas epiteliales por los enteropatgenos infectantes. Este proceso puede extenderse a la lmina propia y dar lugar a ulceraciones en el colon; incluso en el caso de Salmonella y de Yersinia enterocolitica ocurre invasin hasta a los tejidos linfoides del intestino. De tal manera que la infeccin por estos grmenes invasores puede derivar a una serie de complicaciones sistmicas potencialmente graves, que incluyen bacteriemia e infeccin en sitios distantes al intestino.
CUADRO 14 Patgenos comunes en la diarrea lquida

MICROORGANISMO Vibrio cholerae

COMENTARIO La causa prototipo de la diarrea de tipo secretor (o acuosa), provocando la ms voluminosa de todas las diarreas; los pacientes pueden eliminar ms de su peso corporal durante el curso de la enfermedad; la infeccin se relaciona con problemas en el abastecimiento de agua; Mxico es una zona endmica y la mayor parte de los casos ocurren en individuos de 25 a 64 aos de edad, siendo relativamente raro en los nios menores e infantes Produce diarrea por un mecanismo similar al del clera (la produccin de enterotoxinas) aunque habitualmente produce enfermedad menos grave; es de las causas ms comunes de la diarrea de los viajeros y de gastroenteritis en los nios pequeos Tambin produce una toxina parecida a la del clera, con cuadros clnicos menos graves. Es de las principales causas de diarrea en la comunidad en los nios mexicanos. Adems de alimentos y agua contaminados, se adquiere por contacto estrecho con aves e ingesta de pollo semi-cocido De las causas ms comunes de diarrea vistas en el hospital; se asocia con cuadros de mayor gravedad (deshidratacin) y mortalidad; induce cambios morfolgicos e inflamatorios en la

E. coli enterotoxignica

Campylobacter jejuni enterotoxignico

Rotavirus

mucosa del intestino delgado; es posible que en un futuro cercano se tenga una vacuna tetravalente efectiva disponible; se han identificado otras causas virales de diarrea, aunque menos frecuentes (virus Norwalk, adenovirus, astrovirus) Cryptosporidium parvum Protozoario que causa diarrea prolongada en pacientes con SIDA; se desconoce su real participacin como causa de diarrea en el nio en Mxico aunque no se ha identificado en poblaciones urbanas; es resistente al cloro por lo que puede encontrarse en los sistemas de abastecimiento de agua tratada Causa infeccin crnica a nivel del duodeno; Mxico es zona endmica; la flatulencia es un sntoma comn y la diarrea, despus del periodo inicial, habitualmente es poco voluminosa

Giardia lamblia

En este tipo de gastroenteritis el tratamiento con antimicrobianos puede lograr detener este proceso de inflamacin y muerte de clulas epiteliales, y, al menos en teora, prevenir las complicaciones sistmicas. En los cuadros 14 y 15 se enumeran los enteropatgenos por tipo de diarrea que suelen producir, volviendo a hacer la aclaracin de que un mismo microrganismo (como es el caso de Campylobacter jejuni y de Shigella spp.) puede producir diferentes cuadros clnicos, por razones an no bien definidas, que van desde el estado de portador asintomtico hasta el de una disentera grave, pasando por diarreas acuosas de intensidad diversa; de hecho, la disentera por Shigella ssp. puede cursar los primeros das como una tpica diarrea de tipo secretor. Sin embargo, sto no le quita que esta clasificacin, si bien simplista, es sumamente til para un manejo prudente de los antibiticos en las enfermedades diarreicas.
CUADRO 15 Patgenos en la diarrea con sangre y en el sndrome disenteriforme

MICROORGANISMO Shigella

COMENTARIO El prototipo de la etiologa de las diarreas de tipo inflamatorio; bacteria enteroinvasora causante de la disentera bacilar. Hay 4 especies: S. dysenteriaed los cuadros ms graves, y ocurre de manera epidmica; las otras 3 especies (S. flexneri, S. sonnei, S. boydii) dan cuadros mas leves de diarrea con o sin sangre, son las causantes de la shigelosis endemica y pueden haber nios portadores asintomticos. Con frecuencia se aislan cepas resistentes a varios antibiticos de uso comn

Campylobacter jejuni (enteroinvasor)

A diferencia de las cepas enterotoxignicas causantes de diarrea lquida, estas cepas enteroinvasoras producen diarrea de tipo inflamatorio mediante la produccin de una citotoxina. Junto con Shigella es de las bacterias mayormente aisladas de nios con diarrea con sangre Se adquiere por consumo de productos animales contaminados (huevo, leche) y es causa de brotes epidmicos de diarrea. La bacteria invade (o es captada) por clulas mononucleares del intestino, sin embargo es raro que produzcan ulceraciones o franca disentera; puede ocurrir bacteremia transitoria Causa colitis hemorrgica afebril por dao arteriolar en la mucosa del colon. Corresponde a serotipos especficos (clsicamente al serotipo 0157 : H7). Produce la verotoxina shiga tipo 1 (parecida a la de S. dysenteriae tipo 1) y la verotoxina Shiga Tipo 2. Puede dar lugar a sndrome urmico-hemoltico. La forma epidmica se adquiere por consumo de carne contaminada, semicocida, o por agua contaminada por excretas del ganado Se asocia al uso de antimicrobianos; aunque ms a ciertos antibiticos (clindamicina) que a otros, se puede presentar con cualquiera; la enfermedad est producida por una exotoxina (citotoxina A o B) y la sintomatologa vara de diarrrea acuosa a formas graves (colitis inflamatoria fulminante, colitis pseudomembranosa) Rara en nuestro pas. Es causa de brotes espordicos por consumo de alimentos contaminados; la patogenia y la sintomatologa son similares a los de las shigelosis Rara en nuestro pas, al menos en el medio urbano. Se asocia a adenitis mesentrica, una causa de sndrome de pseudoapendicitis; se adquiere por consumo de productos semicocidos del puerco A diferencia de Shigella y Campylobacter es causa rara de disentera en los nios y es ms bien comn en los adultos. Al igual que con E. coli enterohemorrgica y C. difficile no se observan leucocitos en heces. Recordar que hay colonizacin intestinal asintomtica por cepas no patgenas (E.dipar) indistinguibles morfolgicamente de las patgenas y que no requieren tratamiento

Salmonella no - typhi

E. coli enterohemorrgica

Costridium difficile

E. coli enteroinvasora

Yersinia enterocolitica

Entamoeba histolytica

ANTIBIOTICOTERAPIA EN LAS DIARREAS La mayora de las enteritis por bacterias, por ser diarreas de tipo secretor, no requieren tratamiento antibitico, pues con o sin ste se autolimitan en pocos das y de ninguna manera previene la deshidratacin (Cuadro 14); por ejemplo, se sabe que bacterias tales como Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Escherichia coli (enterotoxignica, enteropatgena, enterohemorrgica), son susceptibles in vitro a una variedad de antibiticos y sin embargo, en las enteritis comun y

corrientes producidas por estos grmenes no se ha demostrado que la antibioticoterapia modifique significativamente la duracin de la diarrea. Para otras infecciones, como las producidas por rotavirus o por Cryptosporidium parvum, no hay en el momento actual ningun frmaco con actividad antimicrobiana que sea accesible. En el caso de las infecciones entricas por Salmonella no-typhi el administrar un antibitico de hecho alarga el tiempo de su excrecin a travs de las heces, sin afectar la duracin de la sintomatologa. En el cuadro 17 se muestran las infecciones para las que puede estar justificado prescribir un antimicrobiano.
CUADRO 16 Infecciones entricas para las cuales la teraputica antimicrobiana habitualmente NO est indicada

PATGENO E. coli enterotoxignica y enteropatgena

COMENTARIO No se dispone de medios apropiados para diagnosticar estas infecciones de manera rutinaria; el tratamiento antimicrobiano tiene un efecto marginal en la duracin y gravedad de la diarrea El tratamiento con un agente macrlido (eritromicina o agentes similares) muy tempranamente (24 a 48 horas) en el curso de la enfermedad puede tener un efecto marginal; en estudios controlados el tratamiento despus de ese tiempo no muestra mayor beneficio que el placebo; debido a que los resultados de los cultivos comnmente no estn disponibles hasta despus de 72 horas, el tratamiento no se recomienda en la mayora de los casos, aunque se llega a administrar en pacientes con sntomas graves (disentera) No existen estudios controlados que muestren beneficios de la teraputica en casos comn y corrientes En casos no complicados el tratamiento no est indicado porque no modifica la evolucin clnica y, en cambio, puede prolongar el estado de portador; el tratamiento est indicado en circunstancias especiales: en infantes (<3> No existen datos de que la teraputica antimicrobiana acorte el curso de la enfermedad y se ha sugerido, a travs de estudios de casos y controles, que los antibiticos pudieran incrementar el riesgo de desarrollar el sndrome urmico hemoltico No se ha identificado una teraputica efectiva de rutina a pesar de su intensa bsqueda, motivada por la grave morbilidad de esta infeccin en pacientes con SIDA

Rotavirus y otros virus entricos No hay disponible ninguna teraputica eficaz.

Campylobacter jejuni

Yersinia enterocolitica Salmonella no typhi

E. coli enterohemorrgica

Cryptosporidium parvum

Sin embargo, el tratar de basar la decisin de si darle o no antibioticoterapia a un enfermo con diarrea, con referencia al agente infeccioso, conlleva una limitante muy importante de ndole prctica: la identificacin del enteropatgeno toma, en el mejor de los casos, de dos a tres das a partir de la fecha de la toma de la muestra de heces y no existen, en la actualidad, mtodos de diagnstico rpido fcilmente accesibles. De tal suerte que el clnico se ve obligado (ante dicha limitante y que, de estar justificado el iniciarlo, el antimicrobiano debe prescribirse el mismo da de la consulta) a tener que dar un tratamiento emprico, entendiendo a ste como el que est sustentado por informacin clnica, obtenida en el consultorio, antes de contar con cualquier dato del laboratorio de microbiologa. Por otra parte, como ya se mencion anteriormente, el tratar de predecir el agente etiolgico con referencia al cuadro clnico es sumamente inexacto y, por lo tanto, arriesgado. Cmo resolver entonces esta dificultad?: una estrategia es, justamente, justificar la antibioticoterapia con base a lo que uno como clnico, y con base a los hallazgos de la historia clnica, se imagine que pueda estar ocurriendo en el intestino del enfermo. Si la diarrea es acuosa (de tipo secretor) lo ms probable, en las circunstancias habituales, es que est producida por un germen que no produce algun dao estructural de la pared intestinal y que la diarrea es por el efecto, que tiende a resolverse espontneamente, de una enterotoxina, lo que no justificara el uso de un antibitico. Hay dos excepciones a esta manera de razonar: uno es el clera y otra, la giardiasis, situaciones en las que s se estara ofreciendo un beneficio clnico real al prescribir un antimicrobiano (Cuadro 17). Cmo saber si es sta la situacin de nuestro enfermo?: ayuda el tomar en cuenta el contexto epidemiolgico de ste; por ejemplo, un nio con diarrea profusa, signos de deshidratacin grave y el antecedente de convivencia con enfermos a quienes se les ha documentado clera justificara prescribir tetraciclinas o cotrimoxazol, o bien, en un nio con diarrea persistente y el antecedente de vivir en una zona endmica justificara iniciar metronidazol antes de documentar la presencia de trofozoitos de Giardia lamblia en una muestra de excremento.
CUADRO 17 Infecciones entricas para las cuales la teraputica antimicrobiana generalmente est indicada

PATGENO Vibrio cholerae

COMENTARIO El tratamiento antimicrobiano puede reducir a la mitad la duracin y el volumen de la diarrea cuando se administra en las primeras 48 horas de la enfermedad. La disentera comnmente se resuelve dentro de las 48 horas despus del inicio del tratamiento efectivo. En pacientes no

Shigella

tratados la disentera puede continuar por siete das o ms. El tratamiento antimicrobiano tambin reduce la incidencia de complicaciones sistmicas y la mortalidad por casos ms severos. En infecciones leves por S. sonnei, los sntomas pueden haber disminuido para cuando los resultados de los cultivos estn disponibles. Salmonella typhi El tratamiento acorta la duracin de la enfermedad y los riesgos de complicaciones, (tales como la perforacin), de recada y de eliminacin fecal prolongada del microorganismo. El tratamiento antimicrobiano es eficaz en la enfermedad intestinal y la extraintestinal. El tratamiento reduce los sntomas, aunque el ndice de recada es de 10% o ms; en sitios endmicos la reinfeccin es comn. El tratamiento es eficaz en la enfermedad leve y grave.

Entamoeba histolytica Giardia lamblia Clostridium difficile

Ahora bien, si la diarrea es de tipo disenteriforme, uno puede imaginar que est ocurriendo un proceso inflamatorio mas o menos importante a nivel del colon, lo que justificara el prescribir ampicilina, cotrimoxazol o cido nalidxico si la edad del nio y su contexto epidemiolgico (e incluso la presencia de leucocitos en heces) indican como altamente probable que se trate de una shigelosis; en cambio, si hay el antecedente de haber recibido clindamicina o algun agente quimioteraputico (y, nuevamente, la presencia de leucocitos en heces) justificara en iniciar metronidazol, pensando en una colitis por Clostridium difficile. Imaginemos a un nio con diarrea con sangre y la ausencia de leucocitos en heces: si pertenece a un nivel socioeconmico bajo justificara prescribir metronidazol (pensando en una amibiasis), pero si mas bien hay el antecedente de ingesta de carne en un restaurante de comida rpida, un buen clnico pensara en una infeccin por E. coli enterohemorrgica y nadie tendra razn en criticarle el que no hubiera indicado antibitico alguno. EPIDEMIOLOGA LOCAL DE LA RESISTENCIA BACTERIANA A LOS ANTIBITICOS Un aspecto de extrema importancia, y sin embargo frecuentemente olvidado, es que para lograr una buena eleccin del antibitico a usar (bajo una decisin de tipo emprico) es la necesidad de contar con informacin local confiable (y actualizada) de los perfiles de resistencia de las principales enterobacterias de la comunidad en que se trabaja (ya sea en un consultorio de atencin de primer nivel como en un hospital de referencia). Desgraciadamente, en nuestro medio es la excepcin, mas que la regla, el tener esta informacin (sobre todo a nivel comunitario); en los cuadros 10 y 12, se muestra la informacin sobre la sensibilidad a diversos antibiticos de las bacterias aisladas de nios con diarrea con sangre en varias partes de la ciudad de Mxico.
CUADRO 18 Agentes antimicrobianos recomendados en el tratamiento de los nios con diarrea.(1)

ETIOLOGA Clera (3,4)

ANTIBITICO DE ELECCIN(2) Tetraciclina(8) 12.5 mg/kg, 4 veces al da x 3 das

ALTERNATIVA (2) TMP/SMX TMP 5 mg/kg SMX 25 mg/kg, 2 veces al da x 3 das Furazolidona(5) 1.25 mg/kg, 4 veces al da x 3 das

Disentera por Shigella(3)

TMP/SMX TMP 5 mg/kg y SMX 25 mg/kg, 2 veces al da x 5 das

Ac. nalidixico 15 mg/kg, 4 veces al da x 5 das Ampicilina(7) 25 mg/kg, 4 veces al da x 5 das Ceftriaxona: 20 mg/kg I.V. 2 veces al da x 5 das

Amibiasis

Metronidazol(6) 10 mg/kg, 3 veces al da x 5 das (10 das en los casos graves) Metronidazol 5 mg/kg, 3 veces al da x 5 das

En casos graves, asociar dehidroemetina 1.0 a 1.5 mg/kg da (mximo 90 mg), I.M. x 5 a 10 das Quinacrina 2.5 mg/kg, 3 veces al da x 5 das

Giardiasis

(1) (2)

Tomado de O. Muoz y J. Torres21 Dosis por va oral (3) Indispensable conocer la resistencia antimicrobiana en el rea (4) El antibitico no es esencial para el tratamiento, pero acorta la duracin de la enfermedad y el periodo de excrecin del microrganismo (5) Eritromicina y cloramfenicol son otras alternativas (6) Puede utilizarse tinidazol u ornidazol (7) En nios mayores de 4 aos puede darse dosis nica de 100 mg/kg (mximo 4 g) (8) Debido a la corta duracin del tratamiento es poco probable su depsito en los dientes, en los nios menores de 7 aos.

EFECTO DE LA RESISTENCIA ANTIMICROBIANA SOBRE LAS RECOMENDACIONES DE LA ANTIBIOTICORTERAPIA En el cuadro 18 se muestran los antibiticos que se recomiendan para el manejo de

las diarreas de tipo secretor producidas (o que se piensa son producidas) por Vibrio cholerae o por Giardia lamblia as como los que se recomiendan para las diarreas de tipo inflamatorio (disentera) asociadas (o que se piensa que estn asociadas) a una infeccin por Shigella o por E. histolytica.20,21 Es de llamar la atencin que, en el caso del tratamiento de la disentera asociada a Shigella, a pesar de que el trimetropim-sulfametoxazol (el cotrimoxazol), la ampicilina y el cido nalidxico son considerados como los antibiticos de primera eleccin, en muchas partes del mundo (incluyendo muy posiblemente a muchas regiones de nuestro pas) la resistencia de Shigella a estos antibiticos es tan frecuente que los hace obsoletos. Este hecho plantea un verdadero problema mdico pues los que s pueden ser eficaces son muy caros y/o tienen el potencial de efectos indeseables importantes. Tal es el caso del uso de las fluoroquinolonas (ciprofloxacina, ofloxacina) y el temor de artropata en los nios. El porqu de este fenmeno creciente y alarmante solo puede explicarse como un evento complejo y multicausal. Parte de la explicacin es el uso masivo de antibiticos, tanto por los mdicos como por los veterinarios y agricultores, lo que ejerce una enorme presin selectiva para la aparicin y diseminacin de material gentico determinante de la resistencia (entre las bacterias tanto patgenas como comensales); todo esto inmerso en la posibilidad del intercambio de bacterias resistentes entre los seres humanos, como lo puede ser a travs de la contaminacin fecal del agua y alimentos que ingerimos. Un ejemplo de lo preocupante del asunto lo constituye un estudio epidemiolgico reciente en el que se observ que los nios sanos de la comunidad de San Pedro Mrtir, en la periferia de la ciudad de Mxico, suelen ser, muchos de ellos, portadores crnicos a nivel del colon de cepas de E. coli resistentes a una diversidad de antibiticos de uso comun;22 de tal suerte que sus intestinos son, por una parte, una fuente continua de transmisin de estas bacterias comensales (son parte de la flora entrica habitual) a otros miembros de la familia, y por la otra, un reservorio para la aparicin, conservacin y potencial transmisin a bacterias patgenas de genes determinantes de la resistencia (Cuadros 19 y 20). USO INDISCRIMINADO DE ANTIBITICOS EN EL MANEJO DE LAS ENFERMEDADES DIARREICAS De acuerdo a informacin obtenida, mediante otro estudio epidemiolgico en la anteriormente mencionada comunidad, sabemos que no es nada raro que los mdicos prescriban antibiticos innecesariamente (en diarreas de tipo acuosa), que no los usen cuando est indicado (en diarreas con presencia de sangre visible), a dosis incorrectas y por lapsos muy cortos, e incluso, frmacos que no son los recomendados.23,24
CUADRO 19 Frecuencia de muestras de heces con al menos una colonia de E. coli o Klebsiella spp. resistente a alguno de los 7 antibiticos probados.(1) ANTIBITICO NM. DE MUESTRAS (%)(2) con:

E. coli resistente(3) Ampicilina Trimetoprim Tetraciclina Cloranfenicol Gentamicina Nitrofurantona Norfloxacina

(1) (2)

Klebsiella spp resistente(4) NR (NR) 20 (8) 13 (5) 10 (4) 1 (<> 1 (<> 0 (0)

235 (90) 201 (77) 161 (62) 102 (39) 12 (5) 4 (2) 2 (1)

Tomado de J.J. Calva et al.22 Porcentaje del total de 260 muestras de heces obtenidas longitudinalmente en una cohorte de 20 nios menores de 2 aos, en San Pedro Martir, Tlalpan (3) En 260 muestras E. coli se aisl en la placa sin antibitico (4) En 54 de 260 muestras, Klebsiella spp se aisl en la placa sin antibitico NR = no reportado, pues esta bacteria es resistente (de manera natural) a la ampicilina

Este estudio consisti en la visita a 1 659 domicilios (seleccionados al azar) a travs de lo cual se obtuvo informacin acerca del uso de algn antimicrobiano (as como del haber enfermado de diarrea) en las dos semanas previas, en ms de 8 000 individuos de todas las edades. Uno de cada 20 individuos estudiados dijeron haber consumido algn antibitico, siendo la segunda razn (despus de las molestias de vas aereas superiores) justamente las enfermedades diarreicas. Cerca de la mitad de todos los episodios de diarrea se presentaron en nios menores de seis aos y en solo 5% se report la presencia de sangre en las heces; a pesar de ello, en 37% de los episodios se report el uso de al menos un antimicrobiano, habiendo sido en 61% de las ocasiones prescrito por un mdico.
CUADRO 20 Nmero de nios menores de 2 aos, en San Pedro Mrtir, Tlalpan, colonizados por E. coli resistente a alguno de los siete antibiticos probados. ANTIBITICO PERFIL DE COLONIZACIN Continuo Recurrente Intermitente Espordico Cualquiera Excrecin fecal por al menos 7 semanas 18 2 0 0 20 20 11 9 1 0 0 0 9 6 11 1 0 0 0 0 2 0 0 0 0 5 6 8 3 1 20 20 20 9 3 1 19 11 7 0 0 0

Ampicilina Trimetoprim Tetraciclina Cloramfenicol Gentamicina Nitrofurantona Norfloxacina

Tomando de J.J. Calva, et al.22

CUADRO 21 Uso de antibitico en 287 episodios de diarrea, de acuerdo a una encuesta domiciliaria en San Pedro Mrtir, D.F.(1) PORCENTAJE DE EPISODIOS DIARREICOS Vistos por el mdico n = 91 Uso de: Al menos un antibitico Ms de un antibitico Mal uso con respecto a: Sobre/sub-utilizacin Droga/dosis inadecuada Corta duracin(2) Al menos uno de los anteriores
(1) (2)

No visto por el mdico n = 196

Todos n = 287

65(3) 34
(4)

23 6

37 22

60(3) 64
(3)

25 83 95 26

37 72 73 39

53(4) 66
(3)

Tomado de R. Bojalil y J.J Calva.23 No evaluado en 11 pacientes (3) Porcentaje de todos los episodios (4) Porcentaje de slo los episodios tratados con antibiticos

Los antimicrobianos ms frecuentemente consumidos en los casos de diarrea fueron: tetraciclinas, metronidazol, neomicina as como la combinacin de sta con furazolidona; medicamentos que rara vez est justificado su uso. Adems, en dos terceras partes de los casos de diarrea estudiados, la antibioticoterapia dur menos de cinco das. En el cuadro 21 se muestran parte de estos datos y en donde se aprecia que en 111 de 287 (39%) episodios de diarrea estudiados se cometi al menos alguno de estos errores; lo ms interesante es que la probabilidad de que un nio recibiera uno o varios antibitico (la mayora de las veces, sin justificacin mdica) era mayor si era atendido por un mdico. Esto es una llamada ms de atencin del crucial papel (y responsabilidad) que tenemos los mdicos para alcanzar un uso racional de estos medicamentos. En la medida en que logremos corregir estos errores disminuiremos los costos de atencin mdica y los riesgos de efectos secundarios de los antibiticos, adems de contribur a preservar la sensibilidad de las bacterias, en general, a los antimicrobianos de uso actual. En conclusin, en el manejo de la gran mayora de las gastroenteritis la prescripcin de un antibitico se justifica solamente cuando: a) hay datos clnicos de un proceso inflamatorio en el colon (sndrome disentrico); b) hay la sospecha de que se trate de un caso de clera, por lo profuso de la diarrea y el contexto

epidemiolgico; c) existe la sospecha de amibiasis, por la presencia de trofozotos en heces y/o por una respuesta no favorable a la antibioticoterapia en el caso de disentera y d) se piensa en giardiasis, porque la diarrea se ha prolongado ms de dos semanas y se han identificado quistes o trofozoitos de G. lamblia en las heces.