DOLOR 3 NEUROANATOMA DEL DOLOR

Klgo. Ariel Santos Briones FST 1 IP 2014

El conocimiento de la Neuroanatoma y de la Neurofisiologa del dolor constituyen las bases en las cuales se sustenta una correcta valoracin, entendimiento y posterior tratamiento del dolor, de ah la importancia clnica de conocer estos procesos y comprender los fenmenos que ocurren en la nocicepcin.

Va nociceptiva

La va nociceptiva se puede dividir en forma didctica para su mayor comprensin en dos partes: Va Nociceptiva Ascendente Vas Descendentes de Modulacin del dolor

Va Nociceptiva Ascendente

La Va Nociceptiva Ascendente se compone de tres niveles:

Nivel Perifrico; Es aquel donde los estmulos son recibidos por diferentes receptores (A, A y C), luego la informacin es conducida por fibras aferentes primarias hacia el asta dorsal de la medula espinal, especficamente a las laminas de Rexed.

1.

2.

Nivel Medular; Se llevan a cabo los procesos de trasmisin y modulacin que ocurren en el asta dorsal, en l, se localizan las neuronas de 2 orden y los diferentes tipos de interneuronas, ambas son activadas por inputs provenientes de las fibras aferentes primarias.

3.

Nivel Central; Esta constituido por las vas ascendentes (sistema antero lateral, sistema espinotalamico y espinoreticulotalamico) que conducen informacin a centros supramedulares (formacin reticular, tlamo, corteza). Ac se produce una sinapsis con una neurona de 3 orden que se proyecta a la corteza somato sensorial.

RECEPTORES PERIFERICOS

El dolor o la percepcin dolorosa se capta debido a la estimulacin de un grupo de receptores especficos llamados nociceptores Estos se encuentran distribuidos prcticamente por todo el organismo (piel, capsula, msculo, ligamentos etc.) y transmiten la seal dolorosa hasta el asta dorsal de la medula espinal y SNC, de acuerdo al tipo de estimulo y al grosor de la fibra, se distinguen algunos tipos de nociceptores.

Terminaciones Nerviosas libres;

Filogenticamente los mas antiguos. Responden a estmulos noxicos y no-noxicos, no son especficos, llamado polimodal, debe su nombre a que son activadas por estmulos mecnicos, qumicos y trmicos de alto umbral, Son los responsables del dolor protoptico no localizado (segundo dolor), estn asociados con las fibras C no mielinizadas. Velocidad 0.5-2 m/seg

Mecanoreceptores de alto umbral;

Llamado tambin bimodal, lleva informacin mecnica de alto umbral y trmica, tambin se denominan nociceptores especficos
Son los primeros en reclutarse encargados del dolor epicrtico localizado (primer dolor) El dolor solo dura el tiempo que se mantiene el estimulo, estn asociados con las fibras A () mielinizadas. Velocidad 30-35 m/seg

Mecanoreceptores de bajo umbral

Lleva informacin mecnica de bajo umbral y estmulos inocuos (tacto y presin),

estn asociados con las fibras A (). Velocidad 15 m/seg

FIBRAS NERVIOSAS AFERENTES

Los receptores perifricos se conectan con axones de neuronas aferentes primarias (neurona en T) que tienen su soma en el ganglio de la raz dorsal, situados a la salida de los agujeros de conjuncin, y su axon terminal har sinapsis en el asta dorsal de la medula espinal. Estas fibras aferentes primarias de pueden dividir de acuerdo a su estructura y su velocidad de conduccin del estimulo nervioso en tres grupos;

Las Fibras A () y C son las responsables de la transmisin del dolor, ya que sus axones estn conectados con los nociceptores bimodal y polimodal respectivamente. En condiciones normales el 80 % de la informacin dolorosa viaja por las fibras C, amielinicas y lentas, responsables de la sensacin de dolor difuso y desagradable El 20 % restante ser transmitido por A , mielinica y rpida, pudiendo de esta forma modular la intensidad y el carcter del impulso nervioso.

Fibras C

Son amielnicas, su dimetro es de 0.3 a 1.5 micrones su velocidad de conduccin es lenta va de 0.5 a 2 mt / seg., Es el grupo mas numeroso, informan sobre sensaciones de dolor quemante y de latencia mas larga, reciben aferencias polimodales y tienen umbral alto de estimulacin, llevan cerca del 70% de las aferencias nociceptivas.

Fibras A

Son mielinicas, su dimetro es de 1-5 micrones,

Su velocidad de conduccin es media va de 4 a 30 mt / seg.,

Conducen seales de dolor de corta latencia que precisan de respuestas rpidas, reciben aferencias nociceptivas y tienen umbral alto de estimulacin.

Fibras A

Son mielinicas, su dimetro es de 6-20 micrones,

Su velocidad de conduccin es alta va de 30 a 100 mt / seg.

Conducen aferencias somticas (mecnicas) en condiciones normales no conducen sensaciones de dolor y tienen un umbral bajo.

SINAPSIS CON LA SEGUNDA NEURONA

Las Fibras A y C entran por el Asta Posterior de la Medula Espinal y ya dentro de la sustancia gris, se ubican lateralmente en relacin a ella y sinaptan con una segunda neurona; Estas pueden ser activadas solo por estmulos nociceptivos teniendo el carcter de especificas y otras que no presentan esta especificidad y por lo tanto, llamadas de rango dinmico amplio o multirreceptivas.

La sinapsis de la neurona perifrica y las neuronas cuyo soma se encuentra en el asta posterior de la medula, se realiza en las laminas de Rexed, lamina I (lamina marginal de Waldayer), lamina II (sustancia gelatinosa) laminas II y III (zona gelatinosa de rolando). Rexed realizo una clasificacin cito arquitectnica de las neuronas de la sustancia gris de la medula espinal, dividindola en 10 laminas que se numeran de I a X.

De estas laminas, de la I a la V corresponden al asta posterior propiamente tal,

las laminas VI y VII a la regin intermedia y;

las laminas VII a la IX al asta anterior,

y la lamina X a la regin periependimaria.

Las Fibras C, al entrar a la sustancia blanca de la medula espinal (antes de su ingreso a la sustancia gris), emiten colaterales ascendentes y descendentes Estos colaterales constituyen la parte ms medial del haz de Lissauer (ubicacin dorso lateral en relacin al asta posterior)

Estas colaterales sinaptan entre si y se ha podido comprobar que por lo menos se prolongan varios segmentos medulares superiores e inferiores (hasta 6),
Esta interrelacin es de suma importancia pues un neurona T se puede propagar a races vecinas, hecho que podra en alguna medida explicar el dolor irradiado o referido.

Las Neuronas Nociceptivas especificas (NS)

O tipo III, reciben informacin proveniente de las Fibras A y C, es decir responden solo a estmulos dolorosos aplicados en la piel o en estructuras profundas, Tienen su soma en la Lamina I o lamina marginal de Waldayer.

Neuronas de Rango Dinmico Amplio (WDR)

O tipo II, Reciben informacin proveniente de las Fibras A, A y C, es decir responden a estmulos dolorosos, trmicos, qumicos y mecnicos de alto y bajo umbral, Tienen su soma en las II y III de rexed o sustancia gelatinosa de rolando

Neuronas de Bajo Umbral (LT)

O tipo I Reciben informacin proveniente de las Fibras A, es decir responden a estmulos mecnicos de bajo umbral e informacin inocua, esta puede ser da dos tipos; (LTM) Neurona mecanorreceptiva de bajo umbral, localizada en todas las laminas menos en la I (solo responde a estmulos tctiles), (LTT) Neurona termorreceptiva de bajo umbral localizada en las laminas superficiales del asta dorsal (responde a estmulos trmicos inocuos).

Del total de axones que ascienden hacia el tlamo, la informacin conducida por WDR constituye el 50 %, aquella transmitida por las NS un 30 %, y un 10 % proviene de la estimulacin de los tejidos profundos, y un 2 % de la conduccin de informacin desde estmulos tctiles inocuos.

VIAS ASCENDENTES
Sistema de Columna Dorsal- Lemnisco Medial
1. 2.

3.

4. 5.

- Formado por fibras mielinicas gruesas y propioceptivas. - Posee alto grado de rapidez y localizacin del estimulo (sensacin Epicritica) - Solo conduce sensaciones mecnicas (vibracin, presin, tacto y posicin) - Hace relevo en los ncleos bulbares Gracilis y Cuneatus. - Constituyen los cordones posteriores o haces de Goll y Burdach.

Vas ascendentes

Las segundas neuronas cuyos somas se encuentran en el asta posterior, prolongan axones que cruzan la sustancia gris en la regin comprendida entre el canal central de la medula y la comisura gris anterior, al decuzarse en forma contralateral pueden dar origen a tres haces ascendentes, que tienen una ubicacin diferente segn la regin que proyectan hacia los centros superiores;

Sistema Antero lateral o extralemniscal

1. 2. 3.

4.

5.

3 Haces Espinotalamicos Formado por fibras mielinicas delgadas y pequeas Conduce informacin que no requiere un alto grado de especializacin de tiempo o espacio. Tiene la capacidad de transmitir un gran espectro de modalidades sensoriales (temperatura, dolor, sensaciones tctiles etc.) Involucra un componente ms afectivo y tiene una mayor participacin el sistema neurovegetativo ( sensacin protopatica).

Las vas ascendentes generalmente se engloban en el sistema Antero lateral, este a su vez esta formado por 2 tractos;

Tracto Espinotalamico

conduce informacin dolorosa hacia el encfalo y se compone de axones de neuronas Nociceptivas Especficas y de Rango Dinmico Amplio, posee dos vas:
Neoespinotalamica Paleoespinotalamico

Neoespinotalamica

Es el ms reciente, es lateral, la conduccin se proyecta directamente a los ncleos especficos del tlamo:
Ventral

Posterior y Ventral Postero-lateral: estos ncleos se proyectan a la corteza somestesica o corteza parietal, en las reas S1 y S2 entregando la ubicacin topogrfica del dolor.

Transmite dolor rpido y de tipo agudo, conduce aferencias de fibras delta.

Paleoespinotalamico

Es medial, la conduccin se proyecta en forma bilateral a los ncleos inespecficos del tlamo (Parafascicular, Reticular), luego se proyecta a la corteza no especifica, preferentemente a la corteza frontal y el sistema limbico, entregando el carcter cualitativo y emocional a la experiencia dolorosa. La transmisin del dolor es lenta con relevos sinpticos en la formacin reticular, se relaciona con el dolor crnico, difuso, poco localizado, conduce aferencias de fibras C.

Tracto Espinoreticulotalamico

Asciende por el cuadrante antero lateral de la medula terminando en la formacin reticular bulboprotuberancial, mesencefalica y sustancia gris periacueductal.
En el bulbo adquiere especial relevancia las conexiones con los ncleos del Rafe y ncleo Magnus, luego se proyecta al tlamo en forma bilateral hacia los ncleos inespecficos (Parafascicular, Ventrolateral anterior), difundindose a la corteza inespecfica, este tracto por sus abundantes sinapsis con la formacin reticular, aporta el componente afectivo al dolor.

Centros Suprasegmentarios

El tracto Neoespinotalamico sinapta con los Ncleos Ventral posterior y Ventral postero lateral del tlamo.
Desde all se proyecta a la corteza somestesica o parietal (S1-S2), cuya funcin es dar la ubicacin topogrfica del dolor

Centros Suprasegmentarios

El tracto Paleoespinotalamico sinapta con los Ncleos Inespecficos de la formacin reticular del tronco enceflico
Luego se proyecta hacia los ncleos del tlamo (Ncleos Paracentral y Central-lateral) desde ah la informacin se proyecta a la corteza frontal y sistema lmbico, cuya funcin es dar el carcter afectivo emocional del dolor.

Centros Suprasegmentarios

En el tracto espinoreticulotalamico se distinguen dos grupos:

Tracto Bulboprotuberancial: sinapta con los Ncleos de la Protuberancia y los ncleos Gigantocelularis, Reticular protuberancial caudalis y oralis, Paragigantocelularis y el ncleo subcoeruleus en el Bulbo destaca conexin con el Ncleo Magno del rafe, luego se proyecta al tlamo y desde all a la corteza somatosensorial primaria entregando la localizacin y caracterizacin del dolor.

1.

Tracto Mesencefalico:
sinapta con la Sustancia Gris Periacueductal (SGPA), luego se dirige al ncleo Gyrus Cingulado Anterior entregando el carcter afectivo emocional del dolor

MODULACION DEL DOLOR

Nivel 1. Perifrico: normalmente los receptores clasifican la informacin descargando el receptor correspondiente (filtro)
Nivel 2: Medular: Gate control o control de entrada, a nivel del asta dorsal donde un mecanorreceptor de bajo umbral (A) es capaz de activar una interneurona inhibitoria para las aferentes nociceptivas (C) .

Nivel 3. Central Descendente: Sistemas descendentes provenientes del tronco enceflico especficamente la SUSTANCIA GRIS PERIACUEDUCTAL (SGPA)
Nivel 4. Opiodes Endgenos

NEUROFISIOLOGA DEL DOLOR

Introduccin

Desde el punto de vista neurofisiolgico, la percepcin del dolor precisa de la participacin del sistema nervioso central (SNC) y del sistema nervioso perifrico (SNP).
Se desencadena una serie de reacciones en ambos sistemas que permite la percepcin del mismo, con la finalidad de disminuir la causa y limitar las consecuencias

Procesos Neurofisiolgicos Del Dolor

1. Activacin y sensibilizacin de los nociceptores perifricos. 2. Transmisin de los estmulos nociceptivos a travs de las aferencias primarias. 3. Modulacin e integracin de la respuesta nociceptiva a nivel del asta dorsal medular. 4. Transmisin por las vas ascendentes (espinoenceflicas). 5. Integracin de la respuesta en los centros superiores (estructuras enceflicas). 6. Control descendente por las vas encfalo-espinales.

NOCICEPCIN

Proceso por el cual el impulso doloroso generado en receptores perifricos es conducido y procesado hasta los niveles ms elevadas del SNC con el fin de convertir el estmulo nociceptivo en una sensacin dolorosa.

Fases de la Nocicepcin

1.
2. 3. 4.

Transduccin. Transmisin. Modulacin. Percepcin

1.-Transduccin

Es el proceso en que el estmulo nocivo es convertido en actividad elctrica a nivel de las terminales nerviosas.

Transduccin
Noxas

originan

Dao tisular

Promueve
Liberacin Local
Despolarizacin de nociceptores: creacin de impulso nervioso

Sustancias Alggenas

inducen

transmitido
Niveles superiores

Se crea un impulso nervioso que se transmite al resto del SNC

Despolarizacin: creacin de impulso nervioso.

Activacin de nociceptores perifricos

Dos tipos de respuestas: una fisiolgica de activacin ante los estmulos y otra de sensibilizacin que origina la hiperalgesia.
Puede realizarse directamente, pero normalmente se realiza a travs de diversos mediadores que ejercen una accin excitatoria o inhibitoria de las terminaciones nerviosas aferentes, actuando sobre receptores especficos o en los canales inicos de la membrana.

Sensibilizacin

Mediadores (la bradiquinina, citocinas, eicosanoides) Neurotransmisores (serotonina, noradrenalina) Iones potasio (K+) e hidrgeno (H+) Acido lctico, la histamina Sustancia P, opioides Prostaglandinas y los leucotrienos

Prostaglandinas, prostaciclinas, leucotrienos y tromboxanos

Tanto ellas como los radicales superxido liberados, son productores de dolor. Son mediadores comunes en la inflamacin (presente en la mayora de los procesos dolorosos). Son potenciadoras del dolor secundario. Sensibilizan los receptores y desarrollan hiperalgesia.

Sustancia P.

Polipptido que acta como neurotransmisor Liberado por la neurona sensitiva a nivel medular (neurona T) Sus axones se bifurcan hacia el asta posterior de la mdula y hacia la periferia Se encuentra en zonas inflamadas (promueve) Es bloqueada por los opiceos

Bradicinina

En exudados inflamatorios y en tejidos lesionados con gran capacidad de producir dolor.

Activa los nociceptores a travs de la fosfolipasa C (aumenta el calcio intracelular y los depolariza), y los sensibiliza mediante la fosfolipasa

Catecolaminas

Existe participacin de neuronas postganglionares simpticas y de noradrenalina, tan slo sobre los nociceptores que han sido excitados, y no sobre aqullos intactos.

Hidrogeniones y ATP.

Los hidrogeniones aumentan la conductancia inica al sodio y al calcio.

El ATP la aumenta al sodio, calcio y potasio, produciendo dolor agudo.

Opioides endgenos

Activan los receptores d (delta) y k (kappa) presentes en las terminaciones de neuronas postganglionares simpticas y bloquean la sntesis de prostaglandinas E2, reduciendo la hiperalgesia en reas inflamatorias y en tejidos lesionados

Cambios en Receptores

El estimulo repetitivo de receptores origina una disminucion en el umbral de activacion: Sensibilizacion Periferica.
Los cambios originados en las neuronas del SNC por el ingreso masivo de estimulos: Sensibilizacion Central.

AMBAS PERPETUAN E INCREMENTAN LA SENSIBILIDAD DOLOROSA!!

No slo tienen una funcin receptora!!

Son capaces de liberar neurotransmisores por activacin antidrmica.

Sustancia P (SP), el pptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) y el glutamato.

Cerca de los vasos sanguneos de pequeo calibre e inducen vasodilatacin y extravasacin plasmtica, con la aparicin de edema.

2.-Transmisin.
Se refiere a la propagacin del impulso a travs del sistema nervioso central.
Las vas de transmisin estn dadas por:
a) b)

c)

neuronas aferentes sensoriales primarias. neuronas ascendentes de relevo que se proyectan de la mdula hacia el tallo cerebral y el tlamo. neuronas talamocorticales.

Caractersticas de las Neuronas Nociceptivas de Primer Orden

A conduccin del dolor rpida, difusa, preparando a centros superiores para sensacin y activacin sistemas inhibidores. Utiliza el Glutamato.

C conduccin del dolor lento crnico. Utiliza la sustancia P.

Dolor Agudo

Transmisin

Neurona Nociceptiva 1er Orden

Neurona Nociceptiva 2do Orden

Sinapsis en Laminas de Rexed

Las fibras Ad llegan a las laminas I y V

Las fibras C llegan a las laminas I (ventral), II, III (dorsal)

Transmisin a nivel SNC

Neuronas nociceptivas de 2do orden envan sus axones a centros supraespinales, bulbares y talmicos.

complejo medular reticular complejo reticular mesenceflico sustancia gris periacueductal ncleo ventroposterolateral del tlamo.

Se transmite por vas cruzadas ascendentes, situadas en la regin anterolateral de la mdula espinal

Transmisin
Vas ascendentes

Haz NEOESPINOTALMICO

CORDON ANTEROLATERAL

Haz PALEOESPINORRETICULOTALMICO

Sinapsis de Neuronas Nociceptivas Especificas

Establecen conexiones a nivel medular con el sistema simptico toracolumbar. Establecen conexiones con las neuronas de la mdula ventrolateral y con la porcin caudal del ncleo del tracto solitario (la regulacin cardiorespiratoria).
Otras proyecciones al rea lateral parabraquial del mesencfalo y a sustancia gris ventrolateral periaqueductal (reacciones cardiovasculares ).

Transmision Talamo cortical

La sensacin de dolor comprende dos componentes: el discriminativo-sensorial y el afectivo.

Los elementos discriminativo-sensoriales estn integrados a nivel del complejo ventro-basal del tlamo y la corteza somatosensorial (reas S1 y S2).

Componente afectivo dolorosa podra estar localizado en los ncleos talmicos mediales y zonas de la corteza que incluyen las regiones prefrontales .

Vas ascendentes y estructuras subcorticales y corticales implicadas en la transmisin nociceptiva.

Sustancia gris periacueductal. Ncleo parabraquial de la protuberancia.
Hipotlamo. S1, S2 (reas somatosensoriales corticales). Area motor suplementaria Amgdala Cortex prefrontal

3.-MODULACIN

Es la modificacin del impulso nociceptivo por influencias neurales tanto a nivel perifrico, espinal y supraespinal.
Se trata de atenuar la intensidad del impulso nociceptivo modificando sus caractersticas. Son vas descendentes inician su actividad al mismo tiempo que sucede la transmisin.

Moduladores
1.

El GABA y la glicina: inhiben tanto el efecto excitador de las fibras gruesas Ab como a estas neuronas. La serotonina: su disminucin o deplecin por lesin de los ncleos del sistema nervioso central ricos en esta sustancia, disminuye el umbral doloroso y produce hiperalgesia. Se encuentra en el ncleo magno y reticular del rafe. La estimulacin de estos ncleos produce analgesia y liberacin de serotonina en el asta posterior de la mdula.

2.

3.

Catecolaminas: producen analgesia dependiente de la actividad de los receptores alfa-2 presinpticos. Pptidos opiodes endgenos (POE): los primeros descritos fueron la leucina y la metionina encefalina. Despus las beta-endorfinas. Se agrupan en tres familias: Proopiomelanocortina, Proencefalina A y Proencefalina B

4.

Se encuentran en el sistema nervioso central como neuromoduladores. Tienen gran afinidad por los receptores opiodes y al unirse a ellos se produce su accin inhibidora (disminuyen el paso de sodio a travs de su membrana). Tambin inhiben la liberacin de la sustancia P por fibras A-delta y C en el asta posterior. Los procesos dolorosos estimularn su sntesis a nivel medular

Modulacin
El sistema de control inhibitorio descendente va desde: Sustancia gris periacueductal, la formacin reticular enceflica, el bulbo rostral ventromedial y el tegmento pontino dorsolateral, Hasta las lminas superficiales del asta dorsal de la mdula

Sistema de Analgesia Central

Sustancia gris peri acueductal (Silvio) + reas periventriculares del mesencfalo. Ncleo magno del rafe. Complejo inhibidor del dolor en astas posteriores de ME. Endorfinas y Encefalinas Da inhibicin de fibras A y C. Probablemente en relacin a bloqueo de Ca++

4.-Percepcin.
Es el proceso final, donde la transduccin, la transmisin y la modulacin interactan con la psicologa propia del individuo para crear la experiencia final, subjetiva y emocional del dolor.

La corteza cerebral
-

Perceptivo: relacionado con la actividad de las reas somatosensoriales S1 y S2 de las regiones parietales parecentral e inferior. Afectivo: las regiones asociativas de los lbulos frontales, as como las regiones cingular y orbitofrontal. Mnsico: su sustrato anatmico cortical es la porcin inferointerna del lbulo temporal relacionado, con sectores corticales parietales y frontales. Viscero hormonal: regulada por fibras crtico-talmicas y tlamohipotalmicas.

Dolor Crnico

Qu modificaciones suceden en la origen del dolor crnico?

Dolor Crnico

En condiciones fisiolgicas existe un equilibrio entre lesin y dolor Estmulos nociceptivos muy intensos, prolongados o repetitivos, inducen alteraciones en este equilibrio dando lugar a variaciones en la intensidad y duracin de las respuestas nociceptivas.

Aparecen cambios persistentes en la integracin de la informacin nociceptiva y como consecuencia, se pierde toda relacin entre lesin tisular y dolor.

El impulso repetitivo origina cambios bioqumicos y estructurales en la neurona, perpetuando el dolor

Neuroplasticidad

1. 2. 3.

Capacidad de las neuronas de cambiar su estructutra, funcin o perfil gnico. Ocurre a todo nivel de la via de la nocicepcin. Sucede en tres etapas: Activacion. Modulacion. Modificacion.

Dolor Cronico
Por lo tanto:

Se pierde la estrecha correlacin entre la intensidad del estmulo y magnitud de la respuesta (dolor), persistiendo el dolor aun en ausencia de nueva lesin tisular.

Dolor Neuroptico

Aparece como resultado de una lesin y alteracin de la transmisin de la informacin nociceptiva. Puede darse en los niveles del Sistema Nervioso Perifrico (SNP) o Central (SNC). En este caso no existe relacin causal entre la lesin tisular y el dolor.

Fisiopatologia

Prdida de Estabilidad en el sistema ( manifestada por descargas y presencia de signos y sntomas espontneos anormales), Perdida y/o Alteraciones de la transmisin y recepcin de impulsos (representada por aparicin de sensaciones displacenteras anormales que no se perciban normalmente) Incapacidad de Neuromodulacin de esos impulsos anormales Hiperexcitabilidad desencadenada.

Patrones de Neuropata Diabtica