PROTOCOLO DE DISPLASIA LUXANTE DE CADERA

OBJETIVOS Objetivos generales. Orientar la deteccin y tratamiento precoz de la DLC en el lactante, particularmente en aquellos que presentan factores de riesgo. Derivacin pertinente y oportuna desde el nivel primario de atencin ante la sospecha diagnstica de DLC. Contrarreferencia de los casos con diagnstico descartado por especialista. Contrarreferencia de los casos en tratamiento por especialista.

Objetivos especficos: Orientar la bsqueda activa de factores de riesgo en el recin nacido y su manejo desde el inicio de sus controles en APS. Mejorar el diagnstico precoz a nivel de centros de atencin primaria de DLC y unificar criterios para estudios diagnsticos y de derivacin. Disminuir los tiempos de acceso al especialista de los lactantes con sospecha diagnstica. Orientar el seguimiento de los lactantes que han sido tratados por una DLC.

USUARIOS Este protocolo est destinado a aquellos profesionales que participan de la atencin directa de pacientes con riesgo, sospecha o diagnstico de DLC: Matronas que realizan el control de RN Enfermeras que realizan el control de RN y lactantes Mdicos de APS que atienden RN y lactantes Mdicos ortopedistas que atienden los pacientes derivados de APS.

ESCENARIOS CLNICOS Escenario 1: Recin nacido o lactante, con factores de riesgo o examen fsico sospechoso de DLC.

Interconsulta inmediata a ortopedista

Importante. Debe ser hecha en forma inmediata por profesional donde se hizo la pesquisa.

Consulta por ortopedista

Examen fsico Ecografa (1 opcin) o radiografa de pelvis

Anormal

Normal

A su centro de salud con informe

Tratamiento: Arns de Pavlik con flexin y abduccin progresiva. Controles peridicos con ortopedista hasta la resolucin definitiva.

Escenario 2: Lactante 3 a 12 meses de vida con examen fsico, ecografa o radiografa alterados.

Interconsulta inmediata a ortopedista

Importante. Debe ser hecha en forma inmediata por profesional donde se hizo la pesquisa.

Consulta por ortopedista

Examen fsico Ecografa o radiografa de pelvis

Anormal

Normal

A su centro de salud con informe

Tratamiento: Depende de la edad del paciente y grado de su lesin. En el menor de 10 meses se intentar un tratamiento ortopdico con Arns de Pavlik o Cojn de Frejka . En el caso de la luxacin despus de 10 meses, se debe considerar la posibilidad de yesos y/o cirugas.

Escenario 3: Lactante mayor de 1 ao con DLC (displasia o luxacin) Sospecha diagnstica por: Inicio de la marcha con claudicacin RX de plvis AP alterada

Interconsulta inmediata a ortopedista

Importante. Debe ser hecha en forma inmediata por profesional donde se hizo la pesquisa.

Consulta por ortopedista

Examen fsico Radiografa de pelvis

TAC*

Anormal

Normal

A su centro de salud con informe

Tratamiento: Depende del grado de lesin. En general es quirrgico.

* Se solicita excepcionalmente. Junto a la artrografa pueden ser muy tiles para determinar plan quirrgico.

RECOMENDACIONES

Recomendaciones* Sospechar DLC en presencia de factores de riesgo: sexo femenino, presentacin podlica, antecedentes familiares de DLC, Signo de Ortolani-Barlow positivo, abduccin limitada, y presencia de otras malformaciones, especialmente alteraciones del pie. Derivar a todo RN con factores de riesgo a ortopedista. El ortopedista debe confirmar la sospecha diagnstica con el examen clnico, ecogrfico y/o radiolgico. Confirmar diagnstico con ecografa desde la tercera semana. Si no esta disponible el recurso, realizar Rx al mes. Realizar el screening con Rx pelvis AP, a los 3 meses de vida. Iniciar tratamiento ortopdico al comprobar existencia de DLC. Considerar como primera alternativa el tratamiento con aparato de Pavlik en el menor de 3 meses. Considerar botas con yugo y/o yeso en posicin humana si existe fracaso o no hay adherencia al mtodo anterior y en el post operatorio. Definir la tcnica quirrgica considerando las particularidades de cada caso. Incorporar a profesionales de rehabilitacin en la estrategia quirrgica.

Grado recomendacin

C C C C C C B C C C

* Segn Serie de guas clnicas Minsal 2009: Displasia luxante de caderas.

FLUJOGRAMAS / ALGORITMOS DE DECISIN RECIN NACIDO

Alta de Neo con Interconsulta a Ortopedista

SI

Con signos de riesgo*

NO

Alta de Neo. Control en APS

Evaluaciones por ortopedista con RX y/o ECO (segn disponibilidad).Entre 2 y 6 semana de edad.

Interconsulta urgente a ortopedista

SI

Evaluacin por ortopedista con RX y/o ECO

En cualquier control antes de los 3 meses de edad. Hay sospecha clnica de DLC

NO
RX y/o ECO normal***

NO SI
Evaluacin por ortopedista RX a los 3 meses

RX de los 3m Normal

NO SI
Antecedentes familiares de DLC

T R A T A M I E N T O
NO

RX a los 3 m de edad

NO
RX a los 3m Normal

SI

SI

RX a los 6 meses normal

SI

NO ALTA ORTOPDICA
A su centro de salud con informe

FACTORES DE RIESGO ANAMNESIS Antecedentes familiares en primer grado. Presentacin podlica Ortolani-Barlow positivo. Abduccin limitada. Otras deformidades congnitas (pie talo, pie bot, tortcolis). Preferentemente debe ser un traumatlogo ortopedista infantil. El panel a cargo de la gua GES, considera tambin en este grupo a mdicos cirujanos infantiles y traumatlogos que atienden patologa infantil. ngulo acetabular menor de 30. Lnea de Perkins en tercio medio o externo de metfisis ngulo alfa mayor de 60. Graf I IIa.

EXAMEN FISICO

**ORTOPEDISTA

***RX NORMAL ECOGRAFIA NORMAL

INDICADORES DE MONITOREO Y EVALUACIN Se recomienda evaluar la adherencia a las recomendaciones del presente protocolo mediante los indicadores siguientes: Indicadores de proceso Nmero de recin nacidos con factores de riesgo derivados desde APS x 100 Nmero total de recin nacidos pesquisados Nmero de lactantes 1 a 3m derivados desde APS con sospecha x 100 Numero total de lactantes de 1 a 3m pesquisados con sospecha Nmero de lactantes 3 A 12m derivados desde APS con sospecha x 100 Numero total de lactantes de 3 A 12 m pesquisados con sospecha Indicadores de resultado Nmero de recin nacidos con factores de riesgo derivados desde APS x 100 Nmero total de recin nacidos atendidos por ortopedista

Nmero de lactantes 1 a 3m derivados con sospecha desde APS x 100 Numero total de lactantes de 1 a 3m atendidos por ortopedista Nmero de lactantes 3 a 12m derivados con sospecha desde APS x 100 Numero total de lactantes 3 a 12m atendidos por ortopedista Nmero de nios y nias derivados con sospecha desde APS x 100 Numero total de nios y nias atendidos por ortopedista

Requisitos de registro de datos para el monitoreo y evaluacin: Se requiere disponer Lista de Espera actualizada y digitalizada. Se requiere profesional a cargo de la priorizacin de pacientes con manejo del presente protocolo. Se requiere de informacin relacionada con la atencin de los pacientes derivados a especialista

REFERENCIAS DE LOS DOCUMENTOS FUENTE

Gua clnica Displasia luxante de caderas, Serie de Guas Clnicas MINSAL 2009

ANEXO: LA RADIOGRAFA DE PELVIS

Sigue siendo el mtodo de examen ms utilizado en nuestro pas para el diagnstico de DLC. Su resultado puede ser dudoso en los primeros 3 meses de vida, ya que gran parte de la articulacin es cartilaginosa y transparente a los rayos X. En las edades siguientes, cuando aparecen los ncleos de osificacin de la cabeza femoral, proporciona ms datos, pero debe ser muy bien tomada para que las mediciones sean confiables. CONDICIONES DE UNA BUENA RX DE PELVIS: Debe ser tomada en decbito dorsal, con los miembros inferiores en extensin, paralelos, con una ligera traccin, simtricos y con las rodillas al cenit (sin rotacin interna). Se centra el haz de rayos a una distancia estndar de 100 cm. Debe quedar simtrica, bien centrada, ni ante-vertida ni enderezada, las alas ilacas y los agujeros obturadores del mismo ancho y, estos ltimos, con predominio del largo sobre el ancho; con las metfisis proximales de fmur iguales y pudiendo visualizar los trocnteres menores.

A. Antevertidas: el borde superior del isquion aparece por sobre el borde superior del pubis.

E. Enderezadas o retrovertidas el borde superior del pubis aparece por sobre el borde del isquion.

Lnea de Hilgenreiner (H)

b a

PROYECCION CORRECTA: Los bordes superiores del isquion y del pubis estn a la misma altura. La altura entre la lnea H y el pubis (b) debe ser igual a la altura del agujero obturador (a).

El ancho de los agujeros obturadores debe ser simtrico (su relacin lo mas cercano a 1) INTERPRETACIN DE LA RADIOGRAFA DE PELVIS Previamente, hay que verificar que fue tomada en forma correcta. A los 3 meses de edad, generalmente no hay cabeza femoral visible pues es cartilaginosa, al igual que una buena parte del acetbulo. Por ello, se debe trazar varias lneas que pasan por lugares seos visibles y deducir el lugar donde est la cabeza en realidad Lnea de Hilgenreiner: lnea horizontal que pasa por los cartlagos trirradiados, tangente al borde inferior de la porcin iliaca del hueso ilaco. (Y-Y). Lnea tangente al acetbulo seo, partiendo del cartlago triradiado (C) Lnea de Perkins: lnea vertical que pasa por la parte ms externa del techo acetabular y que es perpendicular a la lnea de Hilgenreiner.( P) Con estas lneas se miden ngulos y distancias. Angulo acetabular (CDY): dado por la lnea de Hilgenreiner y la lnea tangente al acetbulo. Este ngulo mide 30 como promedio al nacer. Se considera patolgico (displsico) un ngulo mayor de 36 al nacer y mayor

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de 30 a los 3 meses de edad. El ngulo acetabular disminuye 0,5 a 1 por mes aproximadamente, lo que indica que el acetbulo se sigue desarrollando y que a los 2 aos debe estar por lo menos en 20. (Tachdjian ) Relacin de la lnea de Perkins con la metfisis femoral: La metfisis (si an no ha aparecido el ncleo epifisiario) se divide en tres porciones. Normalmente la lnea de Perkins debe cruzar la porcin media o externa. Si dicha lnea cae por la porcin medial (interna) hay subluxacin y si cae ms adentro, la cadera est luxada. Arco de Shenton o arco cervico-obturatriz (S-S): al prolongar la lnea curva que sigue el borde inferior del cuello femoral, debe seguir en forma armnica con el borde superior del agujero obturador. Si este arco est quebrado es signo de ascenso de la cabeza femoral.

Cuando aparece el ncleo de osificacin de la cabeza femoral, se relaciona su ubicacin con la lnea de Perkins y la lnea de Hilgenreiner. Estas 2 lneas forman 4 cuadrantes en el acetbulo y el ncleo debe estar ubicado en el cuadrante infero interno (procedimiento de Ombredanne). El ncleo de la cabeza femoral aparece habitualmente entre los 4 y 6 meses. Se habla de retraso en su aparicin, cuando no es visible a los 10 meses de vida. Si eso ocurre se debe investigar la causa, ej. Hipotiroidismo, displasia epifisiaria. Cuando ya ha aparecido el ncleo, la triada de Putti indica luxacin o subluxacin de cadera y consiste en: hipoplasia del ncleo, desplazamiento externo de la parte superior del fmur y mayor oblicuidad del techo cotiloideo (ngulo acetabular aumentado).

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Procedimiento de Ombredanne.

RADIOLOGA LUXACIN CONGNITA CADERA J. Gonzlez G. Tabla 1. Valores lmites normales del Indice Acetabular (Tnnis y Brunken 1968)

Gonzlez G Jaime. Pesquisa radiolgica de la luxacin congnita de cadera. Revista Chilena de Ortopedia y Traumatologa 1990; XXXI:91 -95.

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REQUERIMIENTOS PARA LA EJECUCIN DEL PROTOCOLO DLC

Capacitacin de todos los profesionales en los contenidos del presente protocolo, principalmente enfermeras, mdicos y tecnlogos. Capacitacin y/o actualizacin de todos los profesionales mdicos en informe de Radiografa de pelvis normal. Disponibilidad de cupos para informe (por Ortopedista o Radilogo) de radiografas dudosas. Disponibilidad de cupos para Radiografa de pelvis como principal medio diagnstico de apoyo y para controles. Disponibilidad de cupos para Ecografa de pelvis. Disponibilidad de cupos para atencin especializada por Ortopedista (Evaluacin inicial y controles) Disponibilidad de medios de tratamiento (Arns de Pavlik y Cojn de Frejka) para los casos que lo requieran.

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PROFESIONALES QUE LABORAN EL PROTOCOLO

Profesionales que participan en la elaboracin del presente protocolo: Dr.: Edwin Monnier Meier, Traumatlogo y Ortopedista, Hospital Hernn Henrquez Aravena. Dra. Vernica Olate Morales, Mdico General, Cesfam Nueva Imperial Dra. Elizabeth Acosta Prez, Mdico Familiar, Direccin Servicio de salud Araucana Sur.

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